Intubation difficile : les

nouvelles
recommandations de la
SFAR

J. L. Bourgain

Intubation difficile : Les nouvelles recommandations de la SFAR Jean-Louis Bourgain

INTUBATION DIFFICILE
J.L.Bourgain .(Service danesthsie Villejuif)

!
Dix ans aprs la publication des premires recommandations de la confrence
dexperts sur lintubation difficile [1], il est apparu souhaitable de ractualiser le
message. La diffusion du masque laryng pour intubation (MLI) Fastrach, la mise en
vidence des difficults de ventilation au masque et doxygnation et les nouvelles
techniques danesthsie en ventilation spontane ont justifi cette actualisation. Les
discussions ont, par ailleurs, soulign limportance de la formation initiale et du
maintien des comptences qui permettent dutiliser ces techniques avec un maximum
defficacit et un minimum de complications. Nanmoins, deux aprs la publication du
texte court, peut-on se prononcer sur la prennit des messages noncs ?
Nous aborderons dabord les faits marquants depuis 2006 et nous y joindrons un
rsum du texte court afin que le lecteur puisse se pencher sur ce qui reste la
rfrence : ainsi, les diffrentes questions de la confrence seront rsumes en
soulignant les ides forces et en les justifiant par la littrature rcente.
Les faits marquants depuis 2006 :
Les performances des lames de laryngoscope usage unique se sont amliores
et beaucoup dentre elles prsentent les mmes avantages que les lames mtalliques
rutilisables. Ceci est dautant plus vrai que les circuits de strilisation altrent leurs
performances dans le temps.
Deux publications soulignent lintrt du rmifentanil au cours de lintubation
sous fibroscope : maintien de la conscience, gestion des apnes par la commande
verbale, ouverture de la glotte [2,3]. Nanmoins, ces sries sont trop courtes pour
mettre en vidence une diffrence sur la morbidit en termes de dsaturations,
dintubation impossible ou dimpact de la mmorisation
Plusieurs publications rapportent les avantages de lairtaq au cours de
lintubation difficile. Ces travaux sont convaincants mais nabordent pas les questions
fondamentales comme le maintien de loxygnation, les modalits de lanesthsie

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gnrale, les circonstances des checs et les mthodes pour y remdier. La aussi des
tudes sur des sries de patients plus nombreux sont ncessaires.
Une enqute britannique rcente a montr que, dans les services dORL et
chirurgie maxillo-faciale, la jet ventilation transtrachale dlivre de faon manuelle
tait iatrogne an comparaison avec la mme technique dlivre par un respirateur. Ce
travail souligne autant limportance de la technique que lexprience des quipes qui
lutilise [4].
1. QUELS SONT LES FACTEURS PREDICTIFS DE LINTUBATION DIFFICILE
(ID) ET DE LA VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE (VMD) ?
1.1 Dfinition
Une intubation est difficile si elle ncessite plus de deux laryngoscopies et/ou la
mise en uvre dune technique alternative aprs optimisation de la position de la tte,
avec ou sans manipulation larynge externe.
Une ventilation au masque est difficile [5] [6]:
- sil est impossible dobtenir une ampliation thoracique suffisante ou un volume
courant suprieur lespace mort (3 ml/kg), un trac capnographique identifiable, de
maintenir une SpO2 > 92% ;
- sil est ncessaire dutiliser loxygne rapide plusieurs reprises, dappeler un
autre oprateur ;
si
la pression dinsufflation est
suprieure
25
cmH2O.
Le dpistage de lID et de la VMD doivent tre systmatiques et documents
chaque fois quune intubation est prvue ou probable (consultation danesthsie,
admission en ranimation).
Dans les conditions durgence, le dpistage est plus difficile mais il doit tre
ralis chaque fois que cela est possible.
1.2 Critres prdictifs
1.2.1 Critres prdictifs de la VMD
Lge suprieur 55 ans, un index de masse corporelle (IMC) > 26 kg/m2,
labsence de dents, la limitation de la protusion mandibulaire, la prsence dun
ronflement et dune barbe ont t retrouvs comme facteurs prdictifs dune VMD
[6] (grade C). La prsence de deux de ces facteurs est prdictive dune VMD. Le
risque dID difficile est multipli par 4 chez les patients ayant eu une VMD (grade D).

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1.2.2 Critres prdictifs dune ventilation impossible

Une distance thyro-mentonnire < 6 cm et la prsence dun ronflement sont des
critres prdictifs dune ventilation impossible (grade C).
1.2.3 Critres prdictifs dune ID
Les critres suivants sont prdictifs dune ID et il est recommand de les
rechercher : antcdents dID, classe de Mallampati > 2, distance thyro-mentonnire
(DTM) < 6 cm et ouverture de bouche < 35 mm (grade C). Il est conseill galement
dapprcier la mobilit mandibulaire (test de morsure de lvre) [7], la mobilit du
rachis cervical (angle fait par la tte en extension maximum sur le cou et en flexion
maximum suprieur 90) (grade E).
Certaines situations cliniques augmentent le risque dID : un IMC > 35 kg.m-2, un
syndrome dapne du sommeil (SAOS) avec tour de cou > 45,6 cm, une pathologie
cervico-faciale (grade D) et un tat pr-clamptique (grade E). Lobsit en soit est
un facteur prdictif dID mais la valeur prdictive de ce signe pris isolment est
particulirement faible. Dans un groupe de patients obses, lge et non le poids est
prdictif dID[8].
Chez lenfant la classification de Mallampati nest pas valide (grade E). Les
critres prdictifs dune ID sont une dysmorphie faciale, une DTM < 15 mm chez le
nouveau-n, 25 mm chez le nourrisson et < 35 mm chez lenfant de moins de 10 ans,
une ouverture de bouche infrieure trois travers de doigt de lenfant et un
ronflement nocturne avec ou sans SAOS (grade E).
1.2.4 Critres prdictifs dune ID dans le contexte de lurgence
Les critres doivent tre recherchs dans la mesure du possible mais ils sont mal
adapts au contexte de lurgence. Certaines situations doivent alerter loprateur : un
traumatisme cervico-facial (traumatisme du rachis, traumatisme facial), une
pathologie ORL (cervico-faciale ou oropharyngolarynge) et la prsence de brlures
faciales (grade E).

2. DESATURATION ARTERIELLE EN O2 ET MAINTIEN DE LOXYGENATION

PENDANT LINTUBATION.
Tous les patients doivent tre pr oxygns, plus particulirement quand une ID
et/ou une VMD sont prvues [9] (grade C) et quand les patients sont risque de
dsaturation pendant lintubation. Les facteurs de risque de dsaturation pendant
lintubation sont : une intubation en urgence avec induction en squence rapide (ISR)
[10], une VMD prvisible [5], une ID prvisible, lobsit [11]et la grossesse[12], le
nourrisson et le nouveau-n [13], lenfant classe ASA 3 ou 4, lenfant ronfleur et

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lenfant avec infection des voies ariennes suprieures (VAS). Enfin le sujet g [14]
et le bronchopathe chronique [15] sont galement risque de dsaturation (grade D).
Lobse[11], la femme enceinte[12], le nourrisson[16], lenfant porteur dune
infection des VAS et linsuffisant respiratoire peuvent dsaturer malgr une pr
oxygnation bien conduite (grade A).
Chez lobse, lenfant et la femme enceinte, en raison de la diminution de la CRF,
la dnitrognation est plus rapide mais le temps dapne est plus court (grade B).
La frquence des checs de la pr-oxygnation a t value 25% [17] ; ces
checs sont lis des problmes techniques. Les manuvres de pr-oxygnation
doivent donc tre ralises avec un masque tanche, un dbit de gaz suffisant et un
ballon de taille adapte (grade D). La surveillance de la FeO2 est recommande, en
anesthsie, de mme que le monitorage de la SpO2 (grade E).
Il est recommand de raliser la pr-oxygnation FiO2 1 pendant 3 minutes
chez ladulte (grade B) et 2 minutes chez lenfant [18](grade C) ou en demandant au
patient de raliser huit respirations profondes avec un dbit de 10 l.min-1 doxygne
pendant une minute [19] (grade C).
Chez la femme enceinte [20], la technique de quatre capacits vitales pendant
30 secondes est une alternative la proxygnation standard (grade D).
Chez lobse, la position demi assise est recommande pendant loxygnation
[21](grade D).
Chez linsuffisant respiratoire [15], il est recommand de prolonger la
proxygnation sous contrle de la FeO2 (grade D).
Aprs induction, la pose dune canule oro-pharynge est recommande, car elle
facilite la ventilation au masque (grade C). L'utilisation du circuit principal est
recommande [22], car il permet la surveillance des gaz expirs, de la spiromtrie et
des pressions dinsufflation (grade D).
La ventilation au masque en pression ou en volume contrls [23], en utilisant le
circuit principal du respirateur, est une pratique encourager (grade D).
Il est recommand de ventiler un patient dont la SpO2 chute en dessous de 95
%, mme sil est estomac plein (grade D).
3. QUELLES TECHNIQUES DANESTHESIE LOCALE, LOCO-REGIONALE ET
DANESTHESIE GENERALE ?
3.1 Sdation et anesthsie locale pour intubation avec fibroscope
Une sdation ou une analgsie associe une ALR ou une AL amliorent le
confort du patient et les paramtres hmodynamiques (grade E). Le maintien de la
ventilation spontane est un impratif, principalement si la ventilation au masque est
prvue difficile (grade E). La sdation ou lanalgsie mal conduites peuvent rendre la
prise en charge des VAS plus difficile (grade E).

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Le propofol [24] et le rmifentanil administrs de faon continue sont les agents

de choix (grade C). Ils doivent tre titrs et ladministration objectif de
concentration est recommande [25] (grade C). La concentration initiale est basse
puis augmente progressivement par palier jusqu obtention de leffet recherch
(grade C). Les concentrations cibles sont fonction des modles pharmacocintiques
utiliss. Pour le propofol, une concentration cible au site daction de 2 g.ml-1 peut
tre recommande avec le modle de Schnider ; elle est de 1,5 ng.ml-1 pour le
rmifentanil avec le modle de Minto-Schnider (grade D). Ladministration conjointe
de ces deux agents est dconseille en raison de la majoration du risque dapne
(grade C) bien que chez des patients acromgale, cette association sest avre
efficace et sans apne [26]..
Lanesthsie par inhalation avec le svoflurane est la mthode de rfrence chez
lenfant. Elle reprsente galement une alternative chez ladulte [27] (grade D) ; la
Fesevo doit tre titre en fonction de leffet recherch (grade E). Le risque de cette
technique est la perte de la libert des VAS qui compromet ladministration du
svoflurane (grade E).
Lanesthsie locale peut tre ralise soit avec des techniques tages, soit avec
un arosol de lidocane 5 % avec un dbit doxygne de 5 l.min-1 (grade D). La dose
maximale est de 4 6 mg.kg-1 chez ladulte et 3 mg.kg-1 chez lenfant. Laugmentation
de la concentration de lidocane 4% napporte aucun bnfice en comparaison avec la
lidocane 2% [28]. Lanesthsie topique du nez doit tre associe un
vasoconstricteur.
Les seuls blocs recommands sont le bloc bilatral des nerfs laryngs et le bloc
trachal par injection de lidocane au travers de la membrane intercrico-thyrodienne
(grade E).
3.2 Anesthsie pour ID prvisible (hors fibroscopie)
Lanesthsie gnrale peut tre envisage selon le contexte (grade D). Le choix
ou non du maintien de la ventilation spontane doit tenir compte de la possibilit de
ventiler au masque et dutiliser les techniques doxygnation recommandes (grade E).
La profondeur de lanesthsie et le relchement musculaire doivent tre suffisants
pour optimiser les conditions dintubation [29] (grade D). Lanesthsie doit tre
rapidement rversible (grade E).
Le propofol et le svoflurane sont les agents de choix, en labsence de risque
dobstruction des VAS (grade C). Ladjonction dun morphinique optimise les conditions
dintubation mais expose un risque de dpression respiratoire et dapne (grade C).
Ladministration des agents objectif de concentration est recommande (grade C).
Si la curarisation savre ncessaire, seule la succinylcholine peut tre
recommande en labsence de contre-indication (grade C).

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3.3 Dans le cas dune ID non prvue

Une profondeur danesthsie et un relchement musculaire suffisants doivent
tre maintenus le temps que les manuvres dintubation sont poursuivies (grade E).
3.4 Chez lenfant
Lanesthsie par inhalation avec le svoflurane est la technique de rfrence
face une ID prvisible (grade D).La mise en place dune voie veineuse avant
linduction est conseille (grade E). La profondeur de lanesthsie et le relchement
musculaire doivent tre suffisants pour prvenir le risque de laryngospasme (grade
E).
3.5 En mdecine durgence et en ranimation
En dehors de larrt cardio-respiratoire, lintubation doit tre ralise aprs
anesthsie gnrale (grade E). La persistance dune ractivit larynge entrane une
dgradation des conditions dintubation et augmente le risque de complications graves
(grade E).
Lanesthsie doit tre ralise selon une induction en squence rapide (grade B).
Ltomidate et la ktamine sont recommands (grade D). Le curare de choix est la
succinylcholine en labsence de contre-indication (grade E). Lanesthsie doit tre
maintenue et approfondie si le patient prsente des signes de rveil. Une nouvelle
injection de succinylcholine peut tre ralise si le patient prsente des signes de
dcurarisation qui compromettent lintubation (grade E).

4. QUEL MATERIEL DINTUBATION ET DE VENTILATION, COMPOSITION

DU CHARIOT DID.
Le choix des dispositifs constituant un chariot dID doit tenir compte des
algorithmes de lquipe danesthsie et doit permettre de faire face toutes les
situations. La formation de tous les oprateurs susceptibles de les utiliser est
imprative (grade E). Une lame mtallique doit tre prfre une lame plastique
usage unique en cas de laryngoscopie prvue difficile ou dintubation en urgence
(grade C).
Parmi, les dispositifs supraglottique, seuls le masque laryng, le fastrach et trs
rcemment le proseal ont t utiliss avec succs [30]. Une rcente mta-analyse a
montr la difficult prouver la supriorit dune technique par rapport une autre
en labsence dtudes multicentriques bases sur une mthodologie standardise [31].
Pour raliser une oxygnation transtrachale, il est recommand de nutiliser que
du matriel conu et valid pour cet usage (grade E).

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Lemploi de matriel usage unique doit tre privilgi niveau de performance

technique et de scurit dutilisation quivalent celui des dispositifs rutilisables.
Le matriel de prise en charge dune ID doit tre regroup dans un chariot ou dans
une valise facilement identifiable et utilisable tout moment du jour et de la nuit
(grade E). La composition du chariot dID recommande par le groupe dexperts figure
en annexe.
En pdiatrie, le matriel doit tre adapt la taille de lenfant, chez le
nourrisson la lame droite de Miller peut tre utile. Le masque laryng pour intubation
(MLI type Fastrach) ne peut tre utilis qu partir de 30 kg. Loxygnation
transtrachale et la cricothyrodotomie ne sont pas conseilles chez le trs jeune
enfant (grade E).
Un set de cricothyrodotomie est conseill dans la mallette dID en mdecine
durgence (grade E).
5. STRATEGIES ET ALGORITHMES
Llaboration dalgorithmes sinscrit dans une dmarche de matrise du risque.
Llaboration dune stratgie de prise en charge permet danticiper une situation
critique. Cette stratgie de prise en charge est centre sur le maintien de
l'oxygnation du patient. Face une ID prvue, il faut anticiper les ventuelles
difficults d'oxygnation et s'assurer de la disponibilit des moyens pour la maintenir
pendant les manuvres d'intubation : ventilation au masque et/ou techniques de
secours.
Des algorithmes dcisionnels d'intubation et d'oxygnation ont t labors ; Ils
permettent la prise en charge de ces diffrentes situations cliniques : ID prvue ou
non et VMD et ont t dj valids par des tudes portant sur un grand nombre de
patients. Ils sont prsents en fin de chapitre. Lalgorithme en cas de difficults
doxygnation repose en premier lieu sur lutilisation du fastrach qui a montr une
relle efficacit en dehors de la pathologie ORL [32]. La ventilation transtrachale en
anesthsie et la crico-thyrodotomie en urgence sont utiles en cas de contre
indication ou dchec du fastrach. Ces techniques requirent une bonne exprience
pour limiter les complications en particulier baro-traumatique [33]. Dans une tude
postrieure la confrence dexperts portant sur 36999 patients, la jet ventilation
trans-trachale de sauvetage effectue sur 26 patients au cours dune intubation
difficile avec difficults de ventilation a permis doxygner tous les 26 patients sans
complication autre quun emphysme sous-cutan cervical.
Lalgorithme publi en 1996 lors de la premire confrence dexperts sur
lintubation difficile a t valid dans une tude prospective portant sur une centaine
de patients. Lutilisation du long mandrin souple (ou bougie de Eschmann ou mandrin de
Macintosh) et du fastrach a permis de rgler lensemble des cas rapports sans
complication [34].

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Plusieurs points importants doivent tre souligns. Le rveil du patient ou le

report de lintervention doivent tre envisags chaque tape (grade E). Dans ltude
de X Combes, seuls deux patients ont t rveills pour tre reprogramms [34].
Lappel laide ds les premires tapes de lalgorithme est recommand (grade E). Il
est recommand de ne pas sobstiner intuber et de passer ltape suivante aprs
deux checs et de maintenir loxygnation entre les tentatives (grade E).
Il nest pas recommand denvisager la pratique dune laryngoscopie pour valuer
la difficult relle dune ID prvue sans avoir planifi une stratgie de prise en
charge (grade E). De mme, il n'est pas recommand d'envisager la ralisation d'une
ALR sans avoir prvu une alternative en cas d'chec, le contrle des voies ariennes
en cas de difficult d'oxygnation et le report de l'intervention si les conditions
requises la ralisation d'une sdation ne sont pas runies.
Il est recommand dinformer le patient de la survenue dune difficult
dintubation ou de ventilation au masque et de le mentionner dans le dossier mdical
Lenqute SFAR-INSERM sur la mortalit dorigine anesthsique donne un
regard original sur le problme de lintubation difficile. 17 cas ont t rapports, soit
une incidence de 1 pour 198000 anesthsies avec intubation. Le plus souvent, il sagit
de patients ASA 1 ou 2. La recherche de critres prdictifs est absente ou
incomplte dans la presque totalit des cas :
-

Lintubation difficile prvue nest pas exempte de mortalit :

Toxicit systmique des anesthsiques locaux
Difficult de ventilation dans 2 cas sur 3
Maintien de la chirurgie sous masque facial ou laryng
Absence de renfort disponible

Dans cette enqute, un cas clinique est particulirement dmonstratif : il sagit

dun homme de 48 ans, gros fumeur, opr dune chirurgie majeure pour un cancer de
la langue. Lanesthsie et la chirurgie nont pas pos de problme. A J+3, il est not un
hmatome cervical trait par corticodes. La dcision doprer est prise le lendemain
matin du fait de la persistance dune dysphonie. A J+4, jour fri au milieu des
vacances dt, un seul anesthsiste est disponible dans ltablissement. Lanesthsie
gnrale comporte du midazolam + alfentanil + propofol + atracurium. La ventilation au
masque est difficile et lintubation impossible. Rapidement, une hypoxie sinstalle et
une trachotomie est ralise par le chirurgien ORL. Le patient dcde aprs un coma
Postopratoire.
Les causes ayant favoris cet accident ont pu tre dtermines grce une
analyse rtrospective :
Erreur de communication entre lanesthsiste et le chirurgien
Le chirurgien a pris la dcision de roprer le patient J3

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Lanesthsiste nen a t inform que le lendemain, au moment o le patient tait

transport au bloc
Pression du chirurgien pour dmarrer rapidement
Je veux tre rentr chez moi pour le djeuner
Pas de prparation en vue dune intubation difficile alors que le diagnostic est
vident
Aucune aide disponible car jour chm et vacances dt
Organisation habituelle : 3 mdecins anesthsistes pour 5 salles dopration
et 2 IADE uniquement en SSPI
Lanesthsiste tait dastreinte la nuit prcdente et tait fatigu

Dans le cadre de lurgence, lISR avec manuvre de Sellick est la technique de

rfrence (grade C). La cricothyrodotomie est prfre loxygnation
transtrachale (grade D). Lintubation en obsttrique pose le double problme du
risque dinhalation et du risque de souffrance ftale. Loxygnation doit tre
privilgie (grade D).
En ranimation, loxygnation doit tre favorise mme au dtriment du risque
dinhalation (grade E). Le fibroscope est recommand en prsence dune difficult
prvisible dintubation (grade E). Dans ce contexte, la VNI peut tre intressante
[35](grade D).

6. EXTUBATION : CRITERES DEXTUBATION GESTION DUNE SITUATION

A RISQUE
Les complications respiratoires reprsentent la cause la plus frquente des
rintubations en postopratoire (grade C). Les complications de lextubation sont lies
le plus souvent une obstruction mcanique des VAS ou une dysfonction
respiratoire [36] (grade D).
Aprs une ID, lextubation doit tre ralise en prsence dun mdecin senior
(grade E). Les critres conventionnels dextubation doivent tre respects
particulirement un rveil complet et une dcurarisation confirme par un rapport
T4/T1 suprieur 90% (grade D).
Le test de fuite nest pas prdictif dune extubation risque en anesthsie
(grade D). La mise en place prventive dun guide changeur nest pas justifie sauf si
laccs aux voies ariennes est rendu difficile par lacte opratoire (grade E).
7. QUEL ENSEIGNEMENT ET QUELLE FORMATION ?
Tous les praticiens susceptibles de raliser une intubation doivent se former aux
techniques recommandes dans les algorithmes de prise en charge (grade E).

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La formation par simple compagnonnage ne doit pas dbuter sur le patient. La

formation doit comporter un apprentissage sur mannequin et puis sur patient (grade
E). Lentretien des connaissances peut faire appel la formation sur mannequin.
Lenseignement de certaines techniques comme lutilisation dun ML ou
lintubation avec un MLI peut se faire au bloc opratoire aprs apprentissage sur
mannequin (grade E). Dautres techniques comme loxygnation transtrachale et la
fibroscopie ont des indications cliniques plus limites. Il peut tre fait appel
dautres spcialistes comme les pneumologues ou les ORL (grade E).
Lintubation difficile fait lobjet dune recommandation daudit cibl auprs du
CFAR. En voici les grandes lignes :
Objectif 1 : s'assurer de la diffusion des recommandations dictes par la
Confrence dexperts concernant l'intubation difficile.
Critre organisationnel (vrifi une fois):
Le texte court de la confrence dexpert est disponible, sur le site concern.
Objectif 2 : prdire et dfinir la VMD et l'ID
Critres de pratique (vrifis sur chaque dossier d'anesthsie) :
1) Durant la consultation d'anesthsie, une valuation de la difficult de
l'intubation et de la ventilation au masque est ralise. Il en est fait mention dans le
dossier d'anesthsie.
2) On retrouve dans le dossier d'anesthsie : la classification de Mallampati, la
distance thyromentale, et l'ouverture buccale.
Objectif 3 : prvenir la dsaturation artrielle en oxygne et maintenir
l'oxygnation pendant l'intubation
Critre organisationnel (vrifi 1 fois)
- Chaque site o est pratique une induction d'anesthsie gnrale dispose d'un
moniteur permettant de surveiller la FeO2 en se connectant sur le circuit principal ou
le filtre antibactrien du patient.
Critre de pratique (vrifi sur chaque dossier d'anesthsie)
- La ralisation systmatique d'une proxygnation avant toute induction
d'anesthsie gnrale, est consigne dans le dossier d'anesthsie.
Objectif 4 : assurer la qualit de la technique anesthsique utilise
d'ID

en

cas

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Critre organisationnel (vrifi 1 fois)

- En cas d'intubation difficile prvue le matriel permettant de raliser une
anesthsie objectif de concentration et/ou une induction par inhalation de
svoflurane est disponible.
Critres de pratique (vrifis sur chaque dossier d'anesthsie)
1) Lors dune intubation sous fibroscopie, l'absence ou la prsence d'un pisode
de dsaturation est consign dans le dossier danesthsie.
2) Si une anesthsie locale est ralise, la forme de lidocaine utilise et la dose
totale estime sont consignes dans le dossier danesthsie.
3) Lors dune intubation difficile prvue, si une curarisation savre ncessaire,
seule la succinylcholine est utilise en l'absence de contre-indication.
4) En cas dintubation difficile prvue, une aide exprimente doit tre
disponible pour seconder lanesthsiste ranimateur en charge du patient. Le nom de
cette aide est consign dans le dossier danesthsie.
5) En urgence, lintubation doit tre ralise en utilisant une induction en
squence rapide associant un hypnotique et un curare (succinylcholine en labsence de
contre-indication).
Objectif 5 : assurer la mise disposition et la maintenance du matriel
d'intubation et de ventilation .
Critres organisationnels (vrifis 1 fois)
1) Un chariot ou une mallette regroupant tous les dispositifs ncessaires la
prise en charge des situations de ventilation et dintubation difficile est disponible
tout instant.
2) Une vrification quotidienne du chariot dintubation difficile est ralise et
note.
3) Pour chaque dispositif de ce chariot d'intubation difficile, il existe une fiche
rsumant les principes dutilisation et de maintenance.
Objectif 6 : assurer la qualit et la scurit de la prise en charge de l'intubation
difficile
Critres organisationnels (vrifis 1 fois)
Il existe un protocole crit, dat et valid par les quipes concernant
la stratgie
de prise en charge de l'ID.
Le protocole de prise en charge de l'ID est disponible dans chaque site o est
pratique une anesthsie.
3) Il existe un support crit informationnel (exemple : carte ID) remettre au
patient ayant prsent une ID.
4) Toute situation rencontre d'intubation difficile prvue ou imprvue fait
l'objet d'un signalement, sur un support choisi et archiv par l'quipe (registre
papier, informatique, fiche de signalement, etc ...)

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Critres de pratique (valus sur chaque dossier d'anesthsie)

1) Les lments concernant les modalits de prise en charge des voies ariennes
du patient sont nots dans le dossier d'anesthsie (dispositifs utiliss, taille, voie)
2) La facilit ou la difficult d'intubation et/ou de ventilation sont notes dans
le dossier d'anesthsie.
3) En cas d'ID, les causes retrouves et la stratgie adopte sont notes dans le
dossier d'anesthsie.
4) En cas d'ID, il est signal dans le dossier d'anesthsie qu'une information
crite a t donne au patient.
Objectif 7 : assurer la scurit de l'extubation.
Critre organisationnel (vrifi 1 fois)
Le protocole crit de prise en charge mentionne la stratgie utiliser pour une
extubation prsume risque.
Critre de pratique (valu sur chaque dossier d'anesthsie).
En cas dutilisation dun curare, le retrait de la sonde d'intubation est prcd
d'une mesure de la dcurarisation, (adapte au produit utilis) qui est note dans le
dossier d'anesthsie du patient.

8. ASSURER L'ENSEIGNEMENT ET LA FORMATION A L'INTUBATION

DIFFICILE
Critres organisationnels (vrifis 1 fois) :
Les mdecins en formation ralisent un apprentissage des techniques d'ID sur
mannequin avant de passer l'tape clinique. (note : pas de rponse possible si pas de
mdecin en formation).
Le matriel ncessaire la formation concernant une nouvelle technique
d'intubation difficile est disponible ou mis disposition au moment de la
formation (mannequin appropri, documentation, enregistrement vido, ...).
Dans le protocole crit de prise en charge de l'intubation difficile, il est prcis
quelles sont les techniques qui doivent tre matrises par l'ensemble des praticiens.
La formation de l'ensemble des praticiens aux techniques d'ID devant tre
matrises (cf. protocole de prise en charge) est assur

CONCLUSION

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La confrence dexperts rpond la majorit des problmes et des situations

qui peuvent se prsenter en pratique quotidienne. Il demeure nanmoins certaines
situations o le jugement clinique doit prvaloir et o le choix dune stratgie de prise
en charge se fait en terme de bnfices/risques. Lvolution des techniques a permis
de simplifier la gestion dune ID. Llaboration dalgorithmes par une quipe est la
pierre angulaire de la prise en charge condition que les techniques soient connues de
tous et ralisables tout moment. La prise en charge dune ID passe par llaboration
dune stratgie au pralable.

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Annexes :
Algorithme dintubation difficile prvue

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Algorithme appliqu en cas de difficults doxygnation

Intubation difficile : Les nouvelles recommandations de la SFAR Jean-Louis Bourgain

Algorithme en cas dintubation difficile non prvue