Rhabilitation postopratoire

du concept la mise en
uvre pratique

M. Beaussier

Rhabilitation post-opratoire : du concept la mise en uvre pratique Marc BEAUSSIER

RHABILITATION POSTOPRATOIRE
M. BEAUSSIER (Hpital St-Antoine Paris)
*

*
La convalescence des patients est un processus complexe intgrant de trs nombreuses variables
(1,2). La qualit du geste opratoire reste bien entendu un facteur primordial. Mais pour un
mme rsultat chirurgical, le dlai de reprise dautonomie peut varier de faon importante en
fonction de paramtres trop longtemps jugs comme secondaires et qui prennent aujourdhui
toute leur importance du fait de lexigence croissante des patients quant aux rsultats
fonctionnels, darguments cliniques dmontrant les risques lis une prolongation inutile du
sjour lhpital et enfin de la pression conomique exerce par les tutelles.
Le concept de la rhabilitation a t jusqu prsent particulirement illustr en chirurgie
colique. Les mmes principes sappliquent galement la chirurgie gyncologique (3) et
urologique abdominale (4), ainsi qu la chirurgie orthopdique (5).
La chirurgie intra-abdominale entrane de fortes rpercussions fonctionnelles. La douleur
postopratoire aprs laparotomie est intense, de longue dure et est majores au moindre effort
de mobilisation ou de toux (6). Louverture de la cavit abdominale est responsable dun ilus
digestif rflexe de plus ou moins longue dure ainsi que dune dysfonction diaphragmatique. La
raction endocrino-mtabolique est aussi particulirement importante, conjuguant leffet du
stress opratoire et du jeun postopratoire. Cest aussi une chirurgie qui seffectue souvent
chez le sujet g et est frquemment carcinologique, ce qui doit tre pris en compte dans
lanalyse des suites fonctionnelles.
La rhabilitation aprs chirurgie abdominale peut tre acclre en associant de nombreuses
mesures visant amliorer la douleur, raccourcir le dlai de reprise du transit intestinal,
diminuer les rpercussions endocrino-mtaboliques et lincidence des complications mdicochirurgicales associe cette chirurgie. Un contrle optimal de lensemble de ces paramtres
permet de rduire considrablement les dures dhospitalisations, mme chez les patients les
plus fragiles (7,8) (figure 1).
Le chemin suivre, et lobjectif extrme de ces dmarche nous sont donnes par les travaux de
lquipe de H Kehlet, rapportant des dures dhospitalisation de 2 3 jours aprs chirurgie
abdominale lourde, au prix toutefois, dune organisation parfaite en aval de la sortie
(hospitalisation domicile) mais aussi dune incidence de rhospitalisation proche de 20%
(9,10). Actuellement, en France, la dure moyenne dhospitalisation aprs chirurgie colique est
de 10,7 jours, ce qui est discrtement plus long quaux Etats-Unis (7 jours), mais plus court que
dans certains pays voisins de lunion Europenne (11).

LA PERIODE PROPERATOIRE
Lors du premier contact avec le chirurgien, les indications opratoires doivent
systmatiquement prendre en compte les consquences fonctionnelles et valuer le rapport
bnfice-risque du geste envisag afin dpargner au malade une mauvaise rhabilitation
programme (12).
Ds cette tape, se dgagent quelques critres dchec des stratgies de rhabilitation. Le
manque dinformations sur la chirurgie et la priode pri-opratoire, la dure ainsi que
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lintensit (par exemple avant herniotomie) et la rptition des crises douloureuses (par
exemple avant cholcystectomie) avant la chirurgie exposent aux douleurs chroniques postopratoires et entravent par consquent la rhabilitation (13).

Figure 1 : Facteurs influenant la convalescence postopratoire. Traduction daprs (14)

Mme sil est vident que les antcdents mdicaux des patients retentissent sur les suites
postopratoires, il est inexact de penser que les stratgies de rhabilitation sont rserves aux
patients ASA 1 et ncessitent une slection propratoire stricte des patients (8). Par contre,
ladhsion du patient la dmarche est absolument indispensable afin de sassurer de sa
participation active.
Lors de la consultation propratoire, lanesthsiste va pouvoir optimiser la prparation du
patient et adapter la prise de ses ventuels mdicaments. Larrt du tabac suffisamment
lavance, ainsi que le sevrage de lintoxication thylique acclrent la convalescence en
rduisant la morbidit postopratoire (1). Le choix des mdicaments arrter ou au contraire
garder durant la priode opratoire peut avoir un impact. Ainsi, la poursuite de certains
mdicaments antihypertenseurs en priode priopratoire peut contribuer faire diminuer la
morbidit cardiovasculaire periopratoire (15).
La consultation danesthsie est galement le moment idal pour informer le patient sur la
stratgie anesthsique la plus adapte et sur le droulement de lacte. Cette information,
lorsquelle saccompagne dlments personnaliss, peut tre considre comme une vritable
prparation psychologique lintervention, dont le bnfice a t montr sur lacclration de
la convalescence (16). Le seul fait dinformer les patients sur la prise en charge analgsique,
tmoignant de lintrt port par lquipe mdicale ce sujet, peut diminuer de 30% la
consommation morphinique aprs cholcystectomie (17). A lextrme, lorsque cette information
est dlivre avec un support audio-CD associant des techniques de relaxation et de prparation
psychologique, lintensit douloureuse ressentie est considrablement diminue et le dlai de
reprise du transit intestinal aprs chirurgie colorectale est trs significativement raccourci (58 vs
92h) (18).
Dans la priode propratoire immdiate, la dure de jene ne doit pas tre inutilement
prolonge (19). Un dficit volmique propratoire important, que lon peut observer aprs un
jene hydrique de 12 h associ une prparation colique, peut tre un facteur de risque de
nause-vomissements postopratoires et retentit pjorativement sur la vitesse et la qualit du

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rveil (20). Laccs un volume limit de liquide clair (eau, jus de fruit, caf, th), jusqu 2h
avant une anesthsie pourrait prsenter un intrt sans pour autant augmenter le risque
dinhalation bronchique peropratoire. Un apport glucidique propratoire (G12,5% 800 ml la
veille au soir et 400 ml 2 h avant lanesthsie) amliore le confort des patients (rduction de la
sensation de faim et de lanxit propratoire) (21) et diminue significativement lincidence de
NVPO sur les 24 premires heures postopratoires (22) par rapport un groupe de patients
recevant le mme volume deau. Par ailleurs, cet apport glucidique propratoire a un effet
bnfique sur la rgulation mtabolique postopratoire en rduisant linsulinorsistance qui
caractrise cette priode (23).
Des donnes rcentes illustrent lintrt, mme chez les patients non dnutris, dune
prparation nutritionnelle active dans le processus de rhabilitation. Ainsi, la consommation
propratoire dacides gras poly-insaturs, riches en omga-3, rduit la raction inflammatoire
et amliore la fonction immunitaire aprs une chirurgie abdominale carcinologique (24). Il est
possible que cette voie de recherche prenne une plus grande importance dans lavenir.
Il est habituel de ne pas donner de prmdication chez les patients inclus dans un programme de
rhabilitation rapide. Leffet anxiolytique pouvant tre obtenu par des moyens non
pharmacologiques (information) et les effets sdatifs parfois prolongs de la prmdication
pouvant retentir ngativement sur la vitesse et la qualit du rveil. Par contre, ladministration
propratoire de certaines molcules peut prsenter un intrt en priode postopratoire. Il en
est ainsi des corticodes (dexamethasone) qui donnes avant cholcystectomie par clioscopie
diminuent la douleur, la fatigue postopratoire , lincidence de NVPO et acclrent par
consquent la convalescence (25). Ladministration propratoire dun AINS slectif de la cyclooxygnase 2 a un effet dpargne morphinique de prs de 60% sur les 24 premires heures et
amliore conjointement la douleur et la fonction ventilatoire aprs chirurgie colorectale, sans
entraner deffets indsirables (26).

LA PRIODE OPRATOIRE
a) La technique chirurgicale
De trs nombreuses avances chirurgicales ont permis de diminuer les rpercussions
fonctionnelles des actes et dacclrer la rhabilitation des patients (27). Le stress chirurgical
et la gense de la douleur sont indissociables de la chirurgie. Le choix de la voie dabord
chirurgicale revt une place particulire dans le gense de la douleur post-opratoire. Les
incisions transversales sont rputes moins douloureuses que les mdianes. Il faut minimiser le
dcollement parital et lusage des carteurs auto statiques. La finesse du geste technique tient
une place particulire. Le respect de linnervation, la dlicatesse et la limitation du
dcollement, la protection du tube digestif par des compresses humides, sont autant de mesures
qui permettent de diminuer la douleur post-opratoire. Au cours de la clioscopie, lutilisation
de pressions dinsufflation basses et lvacuation de tout le gaz de la cavit abdominale
rduisent la douleur postopratoire et la consommation dantalgiques (28).
Le caractre mini-invasif de la chirurgie clioscopique est indniable mais ne doit pas tre
surestim. Pour ce qui est des procdures diagnostiques, lintrt de la clioscopie ne se
discute plus. Elle entrane moins de douleur, moins de consommation antalgique, moins de
fatigue postopratoire et permet une reprise plus rapide de la dambulation. Pour les
procdures thrapeutiques lourdes, la clioscopie a probablement particip lvolution de
chirurgie laparotomique conventionnelle (taille de lincision et importance des dissections), ce
qui fait que les diffrences entre ces deux voies, en terme de stress opratoire , se sont
considrablement rduites au cours du temps (29). Ainsi, lheure actuelle, les rpercussions
endocrino-mtaboliques et inflammatoires de la chirurgie colorectale sont peu rduites par
labord clioscopique par rapport la laparotomie conventionnelle (10,30). Il en est de mme
en chirurgie gyncologique pour les procdures thrapeutiques telles que lhystrectomie ou la
chirurgie des annexes (31,32). Cest pourquoi, les travaux rcents montrent quaprs chirurgie
colorectale, la consommation de morphine, la reprise du transit intestinal et mme les dures
de sjour diffrent peu entre les deux techniques chirurgicales (33,34). La douleur durant les
premires heures postopratoires aprs clioscopie est souvent sous-estime (35). En

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particulier, pour la chirurgie colorectale, le bnfice de la voie clioscopique par rapport la

voie laparotomique conventionnelle, en terme de rhabilitation, disparat totalement quand
sont appliques des procdures de rhabilitation actives (analgsie optimale, renutrition et
mobilisation rapide) (10). De plus, le bnfice de la clioscopie sur les complications
chirurgicales, mme paritales, napparat pas aussi clairement quil est considr gnralement
(36). Pour lhystrectomie, lusage de la clioscopie que ce soit pour labord abdominale ou
pour la prparation abdominale labord vaginale est associe une amlioration de la douleur
postopratoire, une rduction de la dure de sjour, mais aussi un nombre plus important de
complications chirurgicales postopratoires (37).
b) Anesthsie et ranimation peropratoire
Durant la priode opratoire, de trs nombreux paramtres vont pouvoir influencer les suites
chirurgicales.
Lhypothermie mme relativement modre (35,5C) augmente lincidence de complications
cardiovasculaires chez les patients risque, augmente les besoins transfusionnels peropratoires
et le risque dinfection de paroi, ralentit la cicatrisation et finalement aboutit une
prolongation de la dure dhospitalisation (38). Lhypothermie est un facteur de risque
clairement identifi de prolongation de la dure de lilus digestif postopratoire (39). Il existe
actuellement de nombreux moyens pour prvenir efficacement cet vnement indsirable
frquent devant tre considr comme grave.
Ladministration dune antibioprophylaxie adapte contribue rduire la morbidit infectieuse
postopratoire. Il en est de mme pour la prophylaxie thrombo-embolique et le risque de
thrombose veineuse postopratoire.
La compensation des pertes liquidiennes est une question importante en chirurgie abdominale.
Le dficit hydro-lectrolytique li au jene propratoire, la prparation digestive,
lvaporation par la cavit abdominale (environ 125 ml/h), lexsudation plasmatique dans le
champs opratoire (100 200 ml/h) et la constitution ddmes secondaires la manipulation
des viscres, justifie dadministrer systmatiquement, indpendamment de toute perte
hmorragique, une compensation volmique. On considrait jusqu prsent quun volume
denviron 10 ml/kg/h devait tre systmatiquement perfus. Plusieurs travaux ont montr que
la rduction de lapport volmique ( moins de 5 ml/kg/h) permettait de diminuer les
complications mdicales et chirurgicales postopratoires, et dacclrer la convalescence des
patients (40,41). Au travers de ces tudes, cest plus le risque de lexcs de remplissage
vasculaire que lintrt dune stratgie restrictive qui est illustr. Une compensation volmique
trop importante, surtout si elle est base sur des solutions cristallodes, entrane des oedmes
responsables dun dfaut doxygnation tissulaire, avec comme consquences une plus grande
incidence dinfection, un dfaut de cicatrisation retrouv mme au niveau des sutures
digestives, et un allongement du dlai de reprise du transit intestinal. A linverse, une stratgie
restrictive trop agressive, responsable dune hypovolmie, retentie galement ngativement sur
les suites postopratoires au travers dune hypoperfusion tissulaire (42). La part joue par ce
paramtre dans lensemble du processus de convalescence est difficile isoler. Linfluence de la
stratgie de remplissage vasculaire (stratgie restrictive vs stratgie librale ) sur les
suites postopratoires en chirurgie abdominale disparat lorsque sont appliqus les programmes
de rhabilitation rapide (43).
Il apparat de plus en plus clairement que la gestion de lanalgsie peropratoire influence sur la
douleur postopratoire. Par exemple, en chirurgie abdominale lourde, lusage peropratoire du
remifentanil est associ une douleur postopratoire plus intense et plus difficile soulager
quavec le sufentanil (44). Lutilisation peropratoire dune analgsie pridurale pourrait avoir
un effet de prvention sur la douleur postopratoire moyen et long terme (45), bien que ceci
ait t remis rcemment en question (46). Il en est de mme pour des molcules telles que la
ktamine (47) et la gabapentine (48), qui donnes ds la phase propratoire exerceraient un
effet intressant sur la douleur postopratoire aprs chirurgie colorectale.

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PRIODE POSTOPRATOIRE
En priode postopratoire, cest principalement lincidence des complications chirurgicales qui
va conditionner la dure dhospitalisation (49). Cependant, pour une chirurgie non complique,
le contrle actif de nombreux facteurs, correspondant lapplication de ce qui est frquemment
dnomm protocole de rhabilitation active va pouvoir raccourcir significativement la dure
dhospitalisation (9,50). Il sagt principalement dobtenir une analgsie optimale en rduisant le
recours aux morphiniques, de renourrir et de mobiliser rapidement les patients, de rduire la
dure de lilus digestif et les drainages inutiles.
a) Rduire les drainages inutiles
La reprise rapide de lautonomie des patients passe par la rduction des drainages inutiles. En
particulier, lusage systmatique de la sonde daspiration nasogastrique, qui est une pratique
trs ancre chez les chirurgiens franais (11), doit tre reconsidr. Une rcente mta-analyse a
clairement montr que lusage systmatique de la SNG retarde la reprise du transit intestinal,
ne rduit pas le risque de fistule digestive, mais par contre augmente sensiblement le risque de
complications pulmonaires postopratoires (51). En dehors des cas particuliers de syndromes
occlusifs rsiduels ou de patients trs gs, particulirement exposs au risque dinhalation
bronchique lors de la survenue de vomissements, on considre quenviron seulement 10% des
patients aprs chirurgie colorectale vont avoir besoin de la pose dune aspiration gastrique, et
que ce chiffre naugmente pas mme si une renutrition entrale prcoce est applique (50). Il
en est de mme pour la sonde urinaire, qui peut la plupart du temps tre retire la 24me
heure postopratoire, mme si le patient bnficie dune analgsie pridurale. Enfin, la Socit
Franaise de Chirurgie Digestive recommande clairement de rserver les drainages abdominaux
des cas particulier et ne plus en mettre aprs anastomose colorectale intrapritonale (52).
b) Analgsie postopratoire
Le contrle de la douleur postopratoire permet une meilleure mobilisation des patients et la
rduction des complications cardiovasculaires, cognitives et endocrino-mtaboliques chez les
patients risques (53,54). De plus, une prise en charge insuffisante de la douleur postopratoire
immdiate expose au risque de chronicisation de la douleur aprs chirurgie (13,55). Lensemble
de ces arguments font du traitement de la douleur postopratoire un lment primordial de la
rcupration postopratoire. La douleur est dailleurs frquemment retrouve comme cause
directe du retard la reprise de lactivit quotidienne et professionnelle aprs chirurgie (56). La
stratgie analgsique postopratoire doit rsoudre lquation difficile entre le meilleur
soulagement possible et le moindre recours aux drivs morphiniques. En effet, lutilisation de
morphiniques, que ce soit par voie pridurale ou systmique est associe la survenue deffets
indsirables retardant la convalescence des patients (57). Ladministration conjointe dAINS
permet une pargne morphinique suffisamment importante pour diminuer lincidence des NVPO
et de la sdation (58,59). Aprs chirurgie abdominale, les AINS amliorent la qualit du sommeil
postopratoire et acclrent la reprise du transit intestinal (60,61). Cest pourquoi, dans le
respect des prcautions demploi habituelles (et en particulier en dehors de toute insuffisance
rnale) ils sont souvent administrs dans le cadre de lanalgsie multimodale applique aux
procdures de rhabilitation.
Lanalgsie pridurale est ce jour la technique analgsique la plus efficace pour soulager la
douleur, et surtout la douleur la mobilisation aprs chirurgie abdominale (62). Le travail
princeps de Liu et coll (63) montrait que le bnfice escompt sur la douleur la mobilisation
est statistiquement significatif par rapport la morphine intraveineuse sur les 48 premires
heures postopratoires. Lefficacit de la pridurale est lie ladministration danesthsiques
locaux (63). Lemploi de drivs morphiniques trop fortes concentrations est responsable de la
survenue deffets indsirables ralentissant la rhabilitation par rapport la perfusion seule dun
anesthsique local (64). De plus, pour certains auteurs, une partie des effets bnfiques de la

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pridurale sur les paramtres de rhabilitation serait lie leffet systmique antiinflammatoire des anesthsiques locaux (65).
La pridurale exerce un effet bnfique sur la rponse mtabolique la chirurgie (66). Cet effet
nest pas seulement dpendant de lefficacit analgsique, car analgsie constante il
sobserve avec lutilisation danesthsiques locaux et non pas de morphiniques, tayant
lhypothse dune action lie un blocage des voies neurovgtatives (67,68). Aprs chirurgie
colique, ladministration pridurale danesthsiques locaux diminue la phase catabolique et
permet de positiver la balance azote en rduisant la fonte musculaire [66].
La pridurale, pourvu que soient utiliss des anesthsiques locaux exerce un effet bnfique sur
la dysfonction diaphragmatique postopratoire (69). Les effets sont lis la conjonction de
lanalgsie et du blocage du rflexe lorigine de la dysfonction diaphragmatique. Enfin, sur le
plan cardiovasculaire, des arguments permettent de penser que la pridurale rduit
lhypercoagulation postopratoire (70) et les contraintes myocardiques chez les patients
risques oprs de chirurgie abdominale (71). Ces bnfices de lanalgsie pridurale ont permis
dexpliquer la rduction des complications pulmonaires postopratoires (72) et plus globalement
de la mortalit, mise en vidence dans les annes 80 chez les patients risques (73). Depuis
cette priode, lavance des connaissances sur les rpercussions de la chirurgie, les progrs de
la ranimation per et postopratoire et loptimisation de la prparation des patients
lintervention ont diminu la part relative du bnfice de la pridurale sur la morbidit
periopratoire globale aprs chirurgie abdominale. Sur de grandes sries de patients, lanalgsie
pridurale ninfluence plus significativement la morbidit cardiovasculaire, la survenue de
dfaillance rnale, de sepsis ni la mortalit globale periopratoire (74), mme dans une souspopulation de patients ASA 3 et 4, particulirement risques (75). Seule persiste dans ces
travaux une rduction modre, mais significative, de lincidence de survenue de dfaillance
respiratoire (ODDS ratio de 0,7 [0,52-0,95]).
Il nen reste pas moins que la pridurale exerce des effets bnfiques sur la convalescence
postopratoire aprs chirurgie abdominale. Elle permet notamment une rduction importante de
la dure de lilus digestif postopratoire (76). Une fois de plus, cette proprit ne sobserve
que si des anesthsiques locaux sont administrs pendant au moins 48h et si la pridurale est
positionne un niveau thoracique moyen, correspondant aux mtamres intresss par la zone
chirurgicale. Par ses effets mtaboliques, elle diminue la fatigue postopratoire et rduit la
phase catabolique, permettant une reprise de lactivit physique plus prcoce et plus
importante (77). La conjonction dune analgsie postopratoire optimale, et dune reprise plus
rapide des activits permet davoir une rcupration fonctionnelle, mesure par des chelles de
qualit de vie, significativement amliore jusqu la 6me semaine postopratoire par rapport
lanalgsie par voie intraveineuse (77).
Il ressort des travaux consacrs linfluence de lanalgsie pridurale sur la convalescence des
patients que plus que la technique analgsique par elle mme, cest la mise profit des
bnfices procurs (analgsie, reprise rapide du transit intestinal, rduction de la phase
catabolique) qui permet dacclrer la rhabilitation des patients. De nombreux travaux
confirment que la pridurale seule, si elle nest mise profit, ninfluence pas la dure
dhospitalisation (62). Ainsi, dans une population de patients oprs de chirurgie colique et
bnficiant tous de lanalgsie pridurale, la dure dhospitalisation nest rduite que chez ceux
ayant par ailleurs une mobilisation active et une renutrition rapide (78). Par ailleurs, il est
important de noter que le bnfice de lanalgsie pridurale ne sexprime pratiquement plus
lorsque la chirurgie est ralise par voie clioscopique (79).
Ladministration de morphine intrathcale pour lanalgsie aprs chirurgie abdominale est une
pratique courante (80). La dure de lilus digestif aprs chirurgie colorectale nest pas
raccourcie par la morphine intrathcale (81). Dans une population de patients gs, cette
technique ne permet pas un retour des fonctions cognitives plus rapide ni une rduction de
lincidence dpisodes confusionnels, ni une reprise plus rapide de la dambulation, malgr une
baisse significative de la consommation de morphine systmique par rapport un groupe
recevant uniquement de la morphine intraveineuse par PCA (81). Par ailleurs, il a t montr en
chirurgie vasculaire, chez des patients risques, que linjection de morphine intrathcale
nentranait aucune rduction de la morbidit postopratoire cardiovasculaire, pulmonaire ou

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rnale [81]. Ainsi, la morphine intrathcale aprs chirurgie abdominale lourde ne prsente pas
dintrt en terme de rhabilitation.
La pridurale nest pas une technique simple mettre en place et peut tre contre-indique
chez certains patients. Chez les patients pouvant en bnficier, elle est associe un taux
dchec denviron 30%, conscutif une erreur technique lors de la pose, un dplacement
secondaire du cathter ou une analgsie imparfaite (82). Il est par consquent lgitime de
tenter de trouver des moyens analgsiques alternatifs. Compte-tenu de la part importante joue
par les affrences paritales dans la douleur postopratoire aprs chirurgie laparotomique, les
techniques dinfiltration locale peuvent apporter une solution analgsique sduisante. Outre
leffet purement local, il a t montr que les stimulations nociceptives somatiques
exacerbaient la douleur viscrale de distension colique (83). On peut donc esprer, mais ceci
reste dmontrer, que le blocage des affrences paritales a un effet bnfique sur les
douleurs viscrales profondes. De plus, il a t montr que lincision abdominale et la
manipulation des viscres entranaient des modifications comportementales importantes avec
rduction de la prise alimentaire, en partie prvenues par une infiltration locale cicatricielle de
bupivacane (84).
Compte-tenu de lintensit et de la dure de la douleur aprs chirurgie abdominale, linfiltration
en bolus unique a peu de chance dtre efficace. La mise en place dun cathter cicatriciel, par
le chirurgien en fin dintervention permet ladministration continue de lanesthsique local
durant 24 72h. La position pr-pritonale du cathter, cest dire entre le pritoine et le
plan aponvrotique permet de couvrir les aponvroses et le feuillet parital du pritoine qui
sont des composantes importantes de la douleur. La perfusion continue prpritonale de
ropivacane 0,2% apporte un bnfice analgsique significatif, rduit considrablement la
consommation de morphine, amliore la qualit du sommeil postopratoire, raccourci la dure
de lilus rflexe et finalement rduit de plus de 24 h la dure dhospitalisation aprs chirurgie
colorectale par laparotomie (85). Linstillation intrapritonale danesthsiques locaux durant
la cholcystectomie par clioscopie a fait la preuve de son efficacit analgsique (28).
Lorsquelle est associe une infiltration cutane des sites de trocards, elle permet une
rduction significative des douleurs, de la consommation de morphine et de lincidence de
nauses/vomissements sur les 24 premires heurs postopratoires.
c) Dlai de reprise du transit intestinal
Le dlai de reprise du transit intestinal est un des paramtres qui conditionnent le plus la dure
dhospitalisation aprs chirurgie abdominale. La prolongation de lileus postopratoire au del
de la 72me heure doit tre considr comme un vnement presque vitable, mme aprs
chirurgie colique (86). Tous les efforts permettant de rduire la consommation de morphiniques
vont se traduire par une reprise plus rapide du transit intestinal. Lassociation dAINS permet
une reprise plus rapide du transit intestinal (61). Nous avons vu que lanalgsie pridurale
utilisant des anesthsiques locaux, pourvu quelle soit pose un niveau mtamrique
thoracique et maintenue au moins 48 h permet de rduire considrablement le dlai de reprise
du transit (87). Associe la mobilisation, la renutrition prcoce et lusage de laxatifs, elle
permet une reprise normale du transit intestinal (value par marqueur isotopique) 48 h aprs
une chirurgie colique (88). Une partie de ces effets est li leffet systmique des
anesthsiques locaux, qui administrs directement par voie intraveineuse acclre la reprise du
transit intestinal et rduisent la dure de sjour (89). Ladministration dantagonistes de la
morphine qui ne traversent ni la barrire digestive pourrait tre efficace pour acclrer la
reprise postopratoire du transit intestinal sans entraver lanalgsie procure par les
morphiniques (90). Ces nouvelles modalits dadministration des antagonistes morphiniques font
encore lobjet de recherche mais paraissent prometteuses.
d) Renutrition postopratoire prcoce
La renutrition postopratoire nest envisageable que chez un patient dont lilus postopratoire
est en voie de rsolution. Cette dmarche sinscrit donc, en priode postopratoire immdiate,
dans une stratgie globale visant acclrer la reprise du transit intestinal. Par ailleurs, une
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reprise rapide de lalimentation peut acclrer directement la reprise du transit parce que des
boucles rflexes neuro-endocriniennes, entranant des contractions propulsives du tube digestif,
sont actives par la mastication et lalimentation (91). La dite calorique frquemment
prolonge aprs chirurgie colorectale a pour consquences la prennisation des ractions
cataboliques postopratoires, la fatigue et finalement la prolongation de la dure
dhospitalisation (92). La renutrition entrale prcoce aprs chirurgie abdominale, lorsquelle
est possible, diminue la fatigue, augmente la capacit leffort et contribue raccourcir la
dure dhospitalisation (77,78,93). De plus, elle amliore la fonction immunitaire et rduit les
complications infectieuses postopratoires (94,95). Cette nutrition orale prcoce (dans les
premires heures postopratoires) est possible dans environ 80% des cas aprs chirurgie
colorectale (93) et semble ne pas entraner de complications spcifiques. Elle doit tre rserve
aux patients parfaitement conscients et sans risque occlusif. Elle consiste le plus souvent en un
mlange liquide contenant des hydrates de carbone et des protines. Aprs chirurgie
gastrointestinale, lalimentation liquide par la sonde gastrique peut tre commence
prcocement (25 ml/h pendant 4 h ds la deuxime heure postopratoire puis 100 ml/h) sans
complication et avec un bnfice sur la balance azote et la vitesse de rcupration
postopratoire (96). Contrairement une opinion largement rpandue, ladministration prcoce
dacides amins, associe des calories glucido-lipidiques, saccompagne dun bilan azot
quilibr ds la 24me heure postopratoire (97).
e) Autres paramtres
Enfin, des dtails, tels que lenvironnement htelier, peuvent exercer une influence
considrable sur les suites postopratoires. Pour une mme chirurgie, pratique par les mmes
acteurs, et toutes conditions gales par ailleurs, la vue par la fentre en secteur
dhospitalisation, lorsquelle donne sur un jardin arbor permet de rduire la consommation de
morphine et la dure dhospitalisation par rapport des patients dont les chambres donnent sur
un mr sombre (98).

CONCLUSION
Il serait faux de croire que quelques recettes miraculeuses suffisent amliorer la
convalescence des patients aprs chirurgie abdominale. Comme nous lavons vu, cest un
ensemble de dmarches cohrentes, rflchies et adaptes la structure de soin qui vont
permet dacclrer la rcupration postopratoire. Certains paramtres sont facilement
contrlables, dautres le sont moins et obligent modifier nos habitudes. Aprs chirurgie
abdominale, une stratgie associant une prparation du patient, une chirurgie mini-invasive, une
analgsie optimale, une renutrition rapide, une mobilisation prcoce et la rduction de la dure
de lilus rflexe et des autres complications postopratoires permet de rduire
considrablement la dure dhosspitalisation. Les rsultats extraordinaires relatant des dures
dhospitalisation de 48h aprs chirurgie abdominale lourde sont extrmement intressants et
instructifs mais doivent tre interprts avec certaines rserves. Ils proviennent dquipes
portant une attention particulire aux soins priopratoires depuis maintenant plus de 20 ans et
ne sont obtenus quau sein dun environnement particulirement favorable (personnel infirmier
en nombre, prsence de kinsithrapeutes auprs des patients, rseau de suivi dhospitalisation
domicile performant, slection et ducation des patients.). Plus que ltablissement dun
nouveau gold-standard , ces travaux ont vocation stimuler les quipes mdico-chirurgicales
en montrant le chemin suivre, et souder des liens transversaux dvolus lamlioration des
pratiques. Plus que jamais, le binme anesthsiste-chirurgien, largi aux nutritionistes,
kinsithrapeutes et aux infirmires, se doit de fonctionner en parfaite harmonie.

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