PROGRAMA DE PRODUCCIN SINTCTICA PARA LA AFASIA

I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL PROGRAMA DE PRODUCCIN SINTCTICA

PARA LA AFASIA
El objetivo funcional del Programa de Produccin Sintctica para la Afasia
(PPSA1) consiste en mejorar la capacidad de los sujetos con afasia no-fluida y
que muestran agramatismo cuando realizan declaraciones, hacen peticiones,
preguntan o conversan.
II. CANDIDATOS AL PROGRAMA DE PRODUCCIN SINTCTICA PARA LA
AFASIA
Una buena respuesta al PPSA se define como la mejora en la capacidad de
realizar declaraciones y peticiones, de hacer preguntas en entornos naturales y de
mantener una conversacin; en definitiva, no se trata slo de completar el
programa. Un candidato adecuado para el PPSA debe tener las siguientes
caractersticas:
- Produccin oral espontnea agramtica caracterizada por la emisin de palabras
de contenido o breves sintagmas en los que las palabras de funcin (como
artculos, preposiciones o pronombres personales) y las marcas morfolgicas
verbales se omiten2.
- Una comprensin auditiva preservada para palabras aisladas, aunque con
algunos problemas en la comprensin de oraciones y prrafos.
- Una potencial frustracin a consecuencia de la restriccin en su capacidad de
comunicarse, pero se muestra cooperativo, presenta una buena atencin y
memoria y entiende los objetivos del programa.
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROGRAMA
DE PRODUCCIN SINTCTICA PARA LA AFASIA
Utilizando la conceptualizacin de la terapia afsica presentada en el captulo 12,
el PPSA puede verse como un mtodo que trabaja dentro de la modalidad del
habla para construir un puente entre una capacidad pobre de producir una
diversidad de construcciones gramaticales y la necesidad y el deseo de utilizar el
lenguaje con propsitos comunicativos (Fig. 17.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA DE PRODUCCIN
SINTCTICA PARA LA AFASIA
Se han descrito dos tipos de trastornos gramaticales asociados a la afasia: el
paragramatismo y el agramatismo. El paragramatismo se presenta en las afasias

fluidas y se caracteriza por errores gramaticales, como la utilizacin de una marca

temporal incorrecta en los verbos o un uso inadecuado de un pronombre, en el
contexto de una amplia gama de construcciones sintcticas. El agramatismo es un
sntoma de las afasias no-fluidas que se caracteriza por la produccin de palabras
de contenido y breves sintagmas, y donde existe una omisin de palabras de
funcin -como artculos, preposiciones o pronombres- y de la flexin verbal (ver,
no obstante, la nota 2). De estas dos formas de trastorno gramatical, el
agramatismo plantea por lo general ms problemas para la comunicacin;
adems, los enfermos agramticos pueden constituir una amplia proporcin del
total de afsicos del grupo. Por este motivo, el tratamiento del agramatismo ha
recibido ms atencin que el tratamiento del paragramatismo.
En general, los programas para el agramatismo se han basado en factores
diversos, desde la facilidad de la comprensin sintctica en los sujetos normales,
hasta los modelos sobre la adquisicin del lenguaje o los mtodos de enseanza
del ingls como segunda lengua; sin embargo, creemos que el tratamiento se
debe basar en un anlisis cuidadoso de lo que el propio enfermo tiene preservado
y daado. As, para el tratamiento del agramatismo, nos hemos inspirado en el
estudio que, sobre agramatismo, realizaron Cleason, Coodglass, Creen, Ackerman
y Hyde (1975). En este estudio se utiliz una tcnica de completamiento de
historias para obtener muestras habladas de 14 construcciones sintcticas en
ocho pacientes con afasia de Broca que presentaban agramatismo: p. ej., para
inducir una oracin imperativa intransitiva el examinador poda decir Mi amigo
entra. Quiero que se siente. Qu le digo?; el paciente debera responder
Sintate!. A lo largo de las 14 construcciones, se demostr un orden de
dificultad: las oraciones imperativas intransitivas son las ms fciles de producir,
mientras que las oraciones de tiempo futuro son las ms difciles. A pesar de esta
jerarqua de dificultad, incluso los pacientes agramticos ms serios produjeron, al
menos, una respuesta correcta o casi correcta en cada construccin. Los autores
concluyeron que el problema de los pacientes no consista en una falta de
conocimiento sintctico, sino en un acceso deteriorado e inconsistente a ese
conocimiento.
Estos resultados sugieren que, en la prctica, los pacientes agramticos pueden
mejorar su capacidad de producir una amplia gama de emisiones sintctica- mente
correctas, con el objetivo de comunicarse. Es axiomtico en el tratamiento de la
afasia comenzar donde el paciente tiene ms probabilidades de tener xito con
poco esfuerzo para, a continuacin, progresar incrementando lentamente la
dificultad. Manteniendo esta filosofa, Helm realiz un programa piloto a partir de la
jerarqua de dificultad encontrada en el estudio de Gleason y cois. (1975),
comenzando a partir de las oraciones imperativas intransitivas. Adems de
incorporar el orden de dificultad, se adopt la tcnica de completar historias,
modificndola para proporcionar a los pacientes dos niveles de dificultad. Se
realizaron dos cambios adicionales, consistentes en aadir imgenes para reforzar
cada estmulo y en omitir los tres tipos de sintagmas sin sentido, utilizados en el
estudio de Cleason y cois. (1975). Este programa, denominado Programa de
Estimulacin Sintctica (PES) en un estudio de Helm-Estabrooks, Fritzpatrick y

Barresi (1981), se denomina ahora Programa de Evocacin para la Estimulacin

de la Sintaxis de Helm (PEESH3; Helm- Estabrooks, 1981).
Los resultados con un grupo de estudio formado por seis pacientes agramticos
crnicos demostr la efectividad del PEESH (Helm-Estabrooks y Ramsberger,
1986b). Con el tratamiento PEESH, estos pacientes manifestaron cambios
significativamente positivos en la longitud de las producciones conversacionales,
en la descripcin de la lmina El robo de las galletas, del Test de Boston para el
Diagnstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA;
Goodglass y Kaplan, 1983) y en las puntuaciones de expresin verbal del
Northwestern Syntax Screening Test; Lee, 1969). Adems, el PEESH se puede
utilizar va telefnica para tratar a enfermos que no se pueden desplazar a la
consulta (Helm-Estabrooks y Ramsberger, 1986a).
Helm-Estabrooks y Nicholas (2000) revisaron y actualizaron el PESSH,
fundamentndose en estudios de sujetos agramticos y en los cambios en los
sistemas de prevencin de salud. Este programa revisado se denomina Programa
de Produccin Sintctica para la Afasia (PPSA). El PPSA difiere del PEESH en
varios aspectos: se incluyen nuevos materiales y dibujos estimuladores, es ms
corto y ms fcil de realizar, y est diseado haciendo hincapi en la
comunicacin funcional.
El nmero de tipos de oraciones en el PPSA se ha reducido a 8 de las 11
utilizadas en el PEESH. Se han eliminado aquellas construcciones que son poco
tiles para la comunicacin funcional y otras que se sabe que plantean una
dificultad particular en los enfermos agramticos (p. ej., oraciones pasivas,
oraciones con objetos directos e indirectos, oraciones con marcadores de tiempo
futuro y clusulas de relativo). El nmero de ejemplos de cada clase sintctica es
uniforme (15 para cada una) y la eleccin del gnero masculino para los papeles
temticos de actor se ha eliminado. Otros cambios incluyen una gran variedad de
preguntas de prueba y dos conjuntos de preguntas QU (quin/qu y
dnde/cundo4), tomando en consideracin el trabajo de Thompson y
colaboradores (Thompson y Shapiro, 1994; Thompson, Shapiro y Roberts, 1993).
A diferencia del PEESH, el PPSA hace uso de una asignacin uniforme de
caracteres (las familias Smith, Perry y Carra) que incluyen personajes con
diferentes edades y etnias. Las interacciones verbales de estos caracteres reflejan
intercambios comunicativos funciona- les de la vida diaria.
V. METODOLOGA DEL PROGRAMA DE PRODUCCIN SINTCTICA PARA
LA AFASIA
A. VISIN GENERAL
El PPSA es un programa estructurado jerrquicamente para mejorar la capacidad
de produccin sintctica en sujetos con afasia no-fluida. Contiene ocho clases de
oraciones, cada una con 15 estmulos presentados en dos niveles de dificultad,
formando un total de 120 estmulos. Las pruebas del nivel A requieren que el

paciente repita un estmulo con la ayuda de un modelo como res- puesta a una
pregunta. Las pruebas del nivel B requieren que los pacientes completen una
historia utilizando el estmulo pretendido sin beneficiarse del modelo.
Un dibujo acompaa cada presentacin. Las historias y las oraciones del PPSA
van aumentando la prominencia y la funcionalidad, representando interacciones
verbales de los miembros de las tres familias que participan en actividades de la
vida diaria.
B. PREPARACIN DE UNA SESIN CON EL PROGRAMA DE PRODUCCIN
SINTCTICA PARA LA AFASIA
La versin publicada del PPSA (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000) contiene todos
los materiales necesarios para efectuar el programa. Los estmulos, las historias y
los dibujos (Fig. 17.2) se presentan en un cuaderno con espirales. En el manual
tambin hay hojas de respuesta o de puntuacin. A pesar de esto, el PPSA puede
realizarse sin este programa publicado, mediante la creacin de historias y dibujos
estimuladores, siguiendo la jerarqua en los tipos de oraciones y los niveles
descritos ms abajo. En cualquier caso, el terapeuta debe acudir a cada sesin
preparado con 15 ejemplos, incluyendo las historias y los dibujos, para las
diferentes fases que deben examinarse en cada sesin, as como con una hoja de
calificacin para anotar y puntuar cada respuesta. En algunas ocasiones, un
paciente podra alcanzar el criterio de puntuacin para pasar a la siguiente
tipologa de oracin, antes de acabar una sesin de una hora. Adems,
recomendamos a los terapeutas que crean sus propios estmulos, que estn
preparados para trabajar con dos tipos de oraciones en una misma sesin.
C. PRESENTACIN DE LOS ESTMULOS
PRODUCCIN SINTCTICA PARA LA AFASIA

EN

EL

PROGRAMA

DE

Las historias del PPSA deben leerse lentamente, pero con un tono de voz natural,
pausado y con una buena inflexin. Cuando se presentan las pruebas del nivel A,
el terapeuta debe realizar una pausa antes de articular el estmulo, de forma que
la atencin del paciente recaiga en la narracin actual. Para las pruebas del nivel
B, el terapeuta debe finalizar la narracin con una entonacin interrogativa, de
manera que los pacientes se vean obligados a completar la historia. Si en
cualquier nivel existe la certeza de que el paciente no ha odo o no ha prestado
atencin, se repetir una vez. Si el paciente ha comprendido y ha atendido a la
prueba, pero no puede producir correctamente el estmulo, el terapeuta deber
anotar la respuesta, puntuar de manera acorde y presentar el siguiente estmulo.
Cuando el paciente haya respondido correctamente a una prueba del nivel A, hay
que presentar de inmediato la prueba del nivel B. Una vez que se consigue
alcanzar el grado (85%) como respuesta a las pruebas del nivel B, deben
presentarse otra vez los 15 tipos de oraciones, pero slo en el nivel B, antes de
pasar a la siguiente clase.

D. VISIN GENERAL DEL SISTEMA DE PUNTUACIN EN EL PROGRAMA DE

PRODUCCIN SINTCTICA PARA LA AFASIA
Las hojas de puntuacin (u hojas de respuesta) se utilizan para valorar la
ejecucin en el PPSA. Cada ejemplo para cada tipo de estmulo se debe listar en
stas. Todas las respuestas se anotan literalmente y se puntan de acuerdo con
los criterios siguientes:
Se anota 1 punto en las siguientes situaciones:
Respuestas totalmente correctas.
Respuestas autocorregidas que se autoinician y se completan tras un error
inicial.
Respuestas correctas, aunque aumentadas, que son totalmente gramaticales y
que contienen el estmulo pretendido ms algunas palabras adicionales con
significado (p. ej., Ven aqu, perrito!, para el estmulo Ven aqu!).
Respuestas completamente gramaticales que mantienen la sintaxis del estmulo,
pero sustituyen algunas palabras de contenido por otras tambin apropiadas (p.
ej., Cundo llegaremos? por Cundo aterrizaremos?).
Se anotan 0,5 puntos en los casos que se enumeran a continuacin:
Respuestas en las que slo se ha omitido una palabra pero con una destruccin
de la sintaxis correcta de la frase (p. ej., Qu mirando? por Qu ests
mirando?).
Respuestas que contienen una palabra inadecuada que cambia el significado de
la frase (p. ej., Ella cultiva rosas por Ella cultiva orqudeas),
0 puntos se anotan en los dos casos siguientes:
Respuestas que incluyen dos o ms palabras errneas u omitidas (p. ej.,
Hospital? Por Dnde est el hospital?).
Fallos en la presentacin del estmulo y la sustitucin por emisiones de una
palabra.
Se debe anotar NA cuando no se puede efectuar:
Marcar NA si la prueba del nivel B no se ha podido realizar, como con- secuencia
de un fallo especfico en la produccin de la respuesta correcta en la prueba del
nivel A.

Criterios para progresar. Debe alcanzarse un nivel de ejecucin del 85% sobre el
total de puntos para un tipo oracional en los niveles A ms B, o slo B, antes de
pasar a la siguiente clase de oracin. Si se han utilizado los 15 ejemplos de un tipo
de frase, entonces se debe haber alcanzado una puntuacin de 13.
E. TIPOS DE ORACIONES Y PASOS DEL PROGRAMA DE PRODUCCIN
SINTCTICA PARA LA AFASIA
En el PPSA se administran ocho clases de oraciones de construcciones sintcticas diferentes. La tabla 17.1 presenta cada uno de estos tipos junto con un
ejemplo del estmulo y la historia de la prueba para cada tipo de oracin, segn el
programa publicado (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000). Los terapeutas pueden
utilizar estos ejemplos como una gua para hacer o encargar sus propios estmulos
en pacientes concretos.