UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

CURSO DE ESPECIALIZAO EM CLNICA MDICA
E CIRRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO EM CES

REVISO DE LITERATURA

Alessandra de Moura Palha Mondego

Rio de Janeiro, mar. 2007

ALESSANDRA DE MOURA PALHA MONDEGO

Aluna do curso Especialisao em Clinica Mdica e
Cirurgia em Pequenos Animaisdo da UCB

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO EM CES

REVISO DE LITERATURA

Trabalho monografico de concluso de

curso de Especialisao em Medicina
Veterinria , apresentado a USB como
requisito parcial para obteno de ttulo
de especializao em Clnica Mdica e
Cirurgica em Pequenos Animais sob
orientao do Dr. _________________

Rio de Janeiro, mar. 2007.

II

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO EM CES

REVISO DE LITERATURA

Elaborado por Alessandra Moura Palha Mondego

Aluna do Curso de Especializao em Medicina Vetrinria da UCB

Foi analizado e aprovado com grau:_____________

Rio de Janeiro, _________de_______________de_________

___________________________________
Membro

___________________________________
Membro

____________________________________
Orientador

Rio de Janeiro, mar. 2007.

III

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANN

Teste de Anticorpo Nuclear

Hora

LE

Lupus Eritematoso

LES

Lupus Eritematoso Sistmico

LED

Lupus Eritematoso Dicide

Mg

Miligramas

Kg

Kilogramas

PO

Via Oral

IV

SUMRIO

Introduo .............................................................................................................

1. Reviso de Literatura ........................................................................................ 4

1.1. Etiologia e Patogenia ..............................................................................

1.2. Epidemiologia .........................................................................................

1.3. Sinais Clnicos ........................................................................................

1.4. Diagnstico .............................................................................................

1.5. Tratamento ............................................................................................. 14

1.6. Prognstico ............................................................................................. 17
2. Concluso ........................................................................................................ 18
Bibliografia ............................................................................................................. 19

INTRODUO

O Lupus Eritematoso (LE) uma doena imunomediada e apresenta-se em

duas formas clnicas: O Lupus Eritematoso Sistmico (LES) e o Lupus Eritematoso
Discide (LED) (ROSENKRANTZ S. W., 2005).

O LED a forma benigna do LE observando-se despigmentao, eritema,

descamao do focinho e regio distal dos membros, genitais e cavidade bucal.
(IBICT).

Os achados histolgicos do LED caracterizam-se por dermatite de interface e

degenerao das clulas epidrmicas basais. (KENNETH P. D.; KWOCHKA K. W.,
2003).

As manifestaes clnicas para o Lupus Eritematoso Sistmico so

claudicao, poliartrite, polimiosite, sees cutneas, mal-estar, anorexia, fraqueza,
piroxia, glomerulonefrite, lceras orais e desordens neurolgicas. (HOGENESCH
HARM, 2005).

2
O diagnstico definitivo do LES ocorre pelo teste de anticorpo
antinuclear (ANN) positivo ou teste celular para lpus eritematoso ou ambos. Devese fazer diagnstico diferencial de doenas neoplasicas (IBICT).

Quando o diagnstico for positivo o hemograma demonstrar valores

correspondentes a um processo inflamatrio crnico e anemia regenerativa ou noregenerativa. A radiografia de articulaes revela artrite no erosiva sendo que na
artrocentese destas articulaes ocorre elevada contagem nuclear, com neutrfilos e
moncitos no degenerados. (ESCH H. H., 2003).

Nos casos de LES e LED deve-se evitar a exposio luz solar intensa
utilizando filtros solares tpicos e glicorticides tpicos ou sistmicos. Estes ltimos
devem ser usados em altas doses at as leses regredirem completamente e ento,
so lentamente reduzidas menor dose que mantenha a doena em remisso. Em
casos mais graves e refratrios, outras drogas citotxicas podem ser usadas como o
clorambucil. Pode-se administrar cidos graxos, vitamina E ou combinao com
niacinamida e tetraciclina (HALLIWELL, 1993; SCOTT et al, 1996).

O prognstico para LES depende do envolvimento orgnico e da

gravidade das anormalidades hematolgicas. O tratamento se faz necessrio por
toda vida, sendo que existem casos onde a evoluo das leses tornam-se fatais
(GERONYMO V. V.; TOFANIN A.; ALMEIDA R. M. A.; et al, 2005).

3
Tendo em vista a importncia do LES, o objetivo deste trabalho foi
realizar uma reviso bibliogrfica sobre o assunto visto que, na literatura nacional
praticamente no trabalhos publicados sobre a doena em ces (IBICT).

1 REVISO DA LITERATURA

1.1 Etiologia e Patogenia

Existem duas formas de Lpus (LEC), o Lpus Eritemaoso Discide e o Lpus

Eritematoso Sistmico (LES) (ROSENKRANTZ S. W., 2005)..

O Lpus Eritematoso Discode, considerado uma variante benigna de

LES, envolvendo predominantemente o plano nasal, face, orelhas e mucosas;
raramente ocorre em outras reas. (GROOTERS, A., 2003).

O Lpus eritematoso sistmico de etiologia desconhecida. A LES

uma doena imunolgica rara, que ocorre tanto em ces como em gatos.
(WILKINSON, HARVEY, 1997).

O LES uma doena polimorfa, multifatorial e de limites clnicos

bruxuleantes, a que se dirigem diversas abordagens etiopatognicas. uma doena
que se opera por imunocomplexos, envolvendo crioglobulinas e anormalidades do
sistema do complemento, induzindo leses na dependncia do depsito de
imunocomplexos de diversas propriedades biolgicas e fsico-quimicas; assestandose em possveis gentipos permissivos, cursando com eventos imunolgicos
imbricados como anormalidades da imunidade humoral e da mediada por clulas,

5
inclusive anticorpos antiflamatrios; guardando relao com fatores endcrinos
admitindo indutores exgenos (HOULI JACQUES 1984).

A etiologia do lpus eritematoso sistmico parece ser um distrbio

imunolgico (deficincia de clulas T supressoras; hiperatividade das clulas B;
deficincias de componentes do complemento) multifatorial, com predileo
gentica, desempenhando um papel a infeco viral a modulao hormonal e luz
ultravioleta. A hiperatividade das clulas B resulta em uma pletora de autoanticorpos formados contra inmeros constituintes corpreos (MULLER & KIRK,
1996).

Uma caracterstica tpica do LES o desenvolvimento de auto

anticorpos contra antgenos no ncleo celular (ANN), sendo o mais importante as
histosinas (TIZARDI. R. IAN, 1998).

Esses ANN formam imunocomplexos, que se depositam na membrana

basal glomerular, membrana sinovial, pele, vasos sanguneos e outros locais
(HOGENESCH HARM, 2005).

Os ANN tambm se conjugam com numerosas clulas de degenerao

produzindo corpsculos de DNA conjugados com anticorpos, conhecidos como
corpsculos de hematoxilina. Dentro da medula ssea, esses ncleos opsonizados
podem ser fagocitados, dando origem s clulas de lpus eritematoso (LE). As
clulas de LE so encontradas predominantemente na medula ssea e, menos
comumente no sangue (TIZARDI. R. IAN, 1998).

Em humanos relatado que a presena de imunocomplexos nos

pacientes com LES em atividade e fora de atividade e uma diminuio da fagocitose
por neutrfilos no grupo de pacientes com LES em atividade ocorrendo altas taxas
de mortalidade nestes pacientes (VOLTARELLI J. C.; STRACIERI B. P. L.;
OLIVEIRA M. C. B. ET AL, 2005).

A imunopatologia do LES est ligada presena de complexos

antgenos anticorpo circulante e/ou presena de molculas de anticorpo com
especificidade

pelas

clulas

hematopoticas

(eritrcitos,

leuccitos

ou

trombcitos)(IBICT).

A deposio de complexos imunes nos glomrulos renais resulta

tipicamente numa glomerulonefrite membranosa e nos casos graves, pode progredir
para a glomerulonefrite mesangioproliferativa (THOMPSON, J. P., 1997).

1.2 Epidemiologia

As raas Shetland Sheepdogs, Collies, Afghan Hounds, Beagles,

Setters Irlandeses, Old English Sheepdogs, Poodles e Pastores Alemes podem
estar mais significamente representados nos estudos publicados. A mdia de idade
dos ces afetados de aproximadamente 6 anos (THOMPSON, J. P., 1997).

7
Segundo Shaw e Ihle (1999), o LES ocorre mais comumente em ces a
partir dos 8 meses at 14 anos.

1.3 Sinais Clnicos

Os sinais clnicos associados ao LES so variados e mutveis. Por

causa desta fenomenal variabilidade clnica e capacidade de mimetizar inmeras
doenas, o lpus eritematoso sistmico foi denominado de o grande imitador
(MULLER & KIRK 1996).

Os sinais clnicos associados ao LES podem ser sbitos ou insidiosos,

quanto ao surgimento. Freqentemente os sinais da molstia surgem e
desaparecem, e um lapso de tempo considervel poder transcorrer, antes que o
paciente seja apresentado para exame. Aproximadamente 75% dos ces exibiro
poliarttrite em alguma ocasio durante a progresso da molstia (THOMPSON, J. P.,
1997).

Os achados clnicos so separados em: sinais maiores e

sinais

menores. Os sinais maiores so: Poliartrite no erosiva, polimiosite, dermatite

bolhosa, proteinria, ou leucopenia.Os sinais menores so: febre de origem
desconhecida, ulcerao oral, pleurite, miocardite, pericardite, linfadenopatia
perifrica, demncia e convulses (THOMPSON J. P., 1997).

8
As manifestaes cutneas do lpus eritematoso canino mais comuns
so de Piodermatite, seborria, ulceraes, prurido e eritema (BISTER; FORD,
1997).

Distrbios cutneos ou mucocutneos vesicobolhosos, hiperceratocose

nos coxins, piodermites bacterianas secundrias refratrias, paniculite e dermatite
nasal tambm so sinais clnicos de LES (MULLER & KIRK, 1995).

Manifestaes clnicas comuns em ces com LES incluem claudicao

causada por poliartrite, petquias e equimoses causadas por trombocetopenia ou
vasculite, membranas mucosas ictricas resultantes de hemlise imunomediata, e
edema ou ascite causadas por hipoalbuminemia (NELSON & COUTO, 2006). As
leses cutneas so simtricas ou focais, caracterizadas por eritrema, descamao,
ulceraes e alopecia; leses orais so freqentes, febre, linfadenopatia e
hepatoesplenomegalia, letargia, anorexia, claudicao com alternncia de patas e
comportamento alterado. As articulaes podem estar tumefeitas e dolorosas
(HOGENESCH HARM, 2005).

possvel observar desordens neurolgicas (SNC), miosites e

pleurites,

alm

de

urticria,

erupes

vesiculares

conjuntivite

(www.ammvepe.com/articulos/dermatosis.html).

Nos ces, o LES atinge o plano nasal com despigmentao, presena

de eritrema e descamao (RHODES, 1998).

9
Entre 20% e 30% dos animais afetados pelo LES, apresentam leses
cutneas que se caracterizam por eroses, lceras e crostas localizadas
principalmente do rosto do animal, lbios, nas patas, pavilho auricular e plano nasal
(http:www3.unileon.es/personal/wwdmvjrl/dermatopatias/lupus.htm).

Alm disso, os ces com LES geralmente apresentam pirexia,

linfadenopatia, esplenomegalia, gamopatias policlonais, ou a combinao dessas
doenas (NELSON & COUTO, 2006).

Outras caractersticas clnicas so: arritmias, sopros cardacos e atritos

pleurais de frico (associados miocardite, pericardite ou pleurite) e perda
muscular (HOGENESCH HARM, 2005).

1.4 Diagnstico

O diagnstico de LES estabelecido aps avaliao cuidadosa dos

resultados clnicos, hematolgicos e bioqumicos do soro, assim como dos
resultados dos testes imunolgicos (NELSON & COUTO, 1998).

Os diagnsticos diferenciais incluem outras enfermidades autoimunes,

infecciosas, parasitrias, enfermidades neoplsicas e desordens metablicas
(http://www.ammvepe.com/articulos/dermatosis.html).

10
Em

ces,

AAN

demonstrado

por

imunoflorescncia

usado

principalmente como um indicador para o diagnstico principal para LES. O teste

AAN por fluorescncia indireta menos temporrio, e a terapia com esterides
tende a no influenciar os resultados dos testes (THOMPSON J. P., 1997).

A clula do lpus eritematoso (LE) testada pode apresentar um

resultado positivo em at 60 % dos pacientes, mas varivel de um dia para o outro,
lbil aos esterides e possui falta de sensibilidade e de especificidade ( SCOTT, el
al. , 1996).

As clulas de LE se parecem com clulas binucleadas por serem

neutrfilos polimorfonucleares e podem ser detectadas na medula ssea. No entanto
geralmente necessrio produzi-las in vitro. Mas o diagnstico pela LE no constitu
caracterstica confivel de LES, pois existe uma alta incidncia de resultados falsopositivos e falso-negativo (TIZARDI. R., 1998).

O diagnstico definitivo ocorre se os testes de AAN ou de clula de LE

forem positivos (ou ambos) e dois sinais principais ou um sinal principal e dois sinais
secundrios. O diagnstico provvel ocorre quando os testes de AAN ou de clulas
LE positivo (ou ambos) e um sinal principal ou dois sinais secundrios
(HOGENESCH HARM, 2005).

O diagnstico diferencial do Lpus eritematoso sistmico cutneo

extenso, devido s manifestaes do distrbio (MULLER & KIRK, 1996).

11
A erliquiose canina, o mieloma mltiplo e a endocardite bacteriana so
os principais diagnsticos diferenciais nos ces acometidos. O diagnstico de
erliquiose canina pode ser excludo aps realizao de testes sorolgicos; e a
excluso de mieloma mltiplo ocorre aps aspirao de medula ssea, radiografia
esqueltica e eletroforese de protenas sricas (NELSON & COUTO, 2005).

importante descartar doena infecciosa, porque LES tratado com

medicamentos imunossupressores (HOGENESCH HARM, 2005).

As articulaes podem estar distendidas e doloridas, podem estar

evidentes as dores musculares e leses cutneas e sero observadas em
aproximadamente 50% dos ces, podem apresentar distribuio simtrica ou focal
de leses afetando qualquer parte do corpo, mas comumente afetando as junes
mucocutneas e as cavidades orais (HALLIWEL REW, 1989).

Se suspeitar de LES em um co, so indicados os seguintes testes e

procedimentos: Radiografia de articulaes para excluir poliartrite erosiva;
artrocentese para avaliao citolgica, teste de coombs direto (se a anemia estiver
presente); aspirao de medula ssea (se o co tiver anemia no regenerativa,
neutropenia ou trombocetopenia); aspirao de linfonodo ou esplnica (NELSON &
COUTO, 2006).

O hemograma completo geralmente revela anemia hemoltica,,

trombocitopenia, neutropenia. Se houver glomerulonefrite grave, a nefropatia com
perda de protena pode provocar hipoproteinemia. As mudanas no perfil bioqumico

12
srico so variveis e incluem hipoalbunemia, hiperglobunemia, hiperbolirrubinemia,
azotemia e elevao nas atividades enzimticas do fgado. A urinlise pode revelar
proteinria , com ou sem bilirrubinria ( NELSON; COUTO, 1994).

Os testes de imunofluorencncia direta ou imunohistoqumico revelam

depsito de imunoglobulinas ou de complemento ou de ambos na zona da
membrana basal (TIZARD, 2002).

Ocorre presena de imunocomplexos nos pacientes com LES em

atividade e fora de atividade e uma diminuio da fagocitose por neutrfilos no grupo
de pacientes com LES levando a alta mortalidade por infeces nesses pacientes
(FORTE; ALMEIDA; BIZUTI; FORTE et al, 2003).

A variabilidade nos resultados positivos reflete diferenas nas tcnicas

de laboratrio, seleo da leso (idade e atividade da leso), tratamento prvio ou
atual com glicocorticides e possivelmente outros fatores (SCOTT, et al., 1987).

A artrocentese em pacientes com claudicao ou articulaes

tumefeitas; contagem de clulas alta, com neutrfilos e moncitos no degenerados
e baixa viscosidade, um achado caracterstico (HOGENESCH HARM, 2005).

A urinlise pode revelar proteinria, com ou sem sedimento benigno.

At 50% dos casos exibiro evidncia de glomerulonefrite, detectada pela presena
de proteinria no elimina a possibilidade de LES (THOMPSON, 1998).

13
A bipsia em pacientes com leses de pele deve-se conservar a
amostra em formalina tamponada a 10% (para exame histopatolgico) e soluo de
Michel (para prova de imunofluorencncia) (LEWIS & PICUT, 1989).

Bipsia de medula ssea em pacientes com anemia no regenerativa

revela excesso de deposio de ferro, anemia de doena crnica (FELSBURG,
1986).

Os

resultados

das

anlises

bioqumicas

variam

amplamente

dependendo dos rgos afetados. A relao protena urinria; creatinina urinria alta
(>1) indica proteinria verdadeira, que pode ser provocada por glomerulonefrite.
Pacientes com anemia hemoltica podem ter bilirrubinria (HOGENESCH HARM,
2005).

O paciente canino com duas ou mais das seguintes manifestaes

deve ser considerado portador de LES e tratado adequadamente: citopenia no
sangue perifrico, oligoartrite ou poliartrite, glomerulonefrite, sinais focais ou
multifocais de comprometimento do sistema nervoso central dermatite, polimiosite,
miastenia gravis, ou vasculite, juntos com teste AAN positivo (NELSON; COUTO,
1994).

Portanto, um ttulo AAN positivo deve sempre ser interpretado luz de

outros dados histricos, fsicos e laboratoriais crticos (MULLER & KIRK, 1996).

14
O veterinrio deve confiar na identificao da doena multissistmica
(especialmente articulao, pele, rim, mucoso bucal e sistema hematopotico).
Resultados de AAN positivos e achados confirmatrios histopatolgico e
imunopatolgicos da pele ou na mucosa bucal envolvidas, ou em ambas (SCOTT, et
al., 1987).

1.5 Tratamento

Para manejo inicial, pode ser necessria hospitalizao (pacientes com

crises hemolticas); o manejo ambulatorial geralmente possvel. Indica-se repouso
forado durante episdios de poliartrite aguda (HOGENESCH HARM, 2005).

O tratamento do lpus eritematoso sistmico deve ser individualizado.

O agente inicial de escolha provavelmente compe-se de grandes doses de
glicocorticides sistmicos (MULLER, et al., 1989; SCOTT, et al., 1987; SCOTT, et
al., 1983).

O objetivo consiste em reduzir a inflamao tecidual. Tambm

importante o tratamento da insuficincia orgnica associada, para que sejam
evitadas infeces bacterianas, e tambm o tratamento de qualquer infeco
identificada por procedimento especfico e agressivo (THOMPSON, 1997).

Deve-se evitar a exposio luz solar intensa utilizando filtros solares

tpicos e glicorticides tpicos ou sistmicos

em doses altas at as leses

15
regredirem completamente reduzindo ento o glicorticide para uma menor dose
que mantenha a doena em remisso (GERONYMO V. V.; TOFANIN A.; ALMEIDA
R. M. A.; et al, 2005).

Corticosterides visam os objetivos, so base do tratamento

(prednisona, na dose 1-2 mg/kg PO a cada 12 h). Medicamentos citotxicos
imunossupressores devem-se adicionar, quando a prednisona fracassar como
Azatioprina, administrada via oral, na dose de 2,2 mg/kg cada 24 horas, em seguida
a cada 48 horas (LORENZ, 1996; HOGENESCH HARM, 2005).

Pode-se reduzir a prednisona para 0,5- 0,1 mg/kg PO q 12 h; usar

azatioprina (ces, 2 mg/kg PO q 24 h) ciclofosfamida ( ces, 50 mg/m2 PO , por 4
dias consecutivos, interrompendo a administrao por 3 dias; repetir semanalmente
(HOGENESCH HARM, 2005).

Em casos mais graves e refratrios, outras drogas citotxicas podem

ser usadas como o clorambucil PO, na base 0,2 mg/kg a cada 24 horas ( SCOTT et
al., 1996).

Ciclofosfamida pode induzir cistite hemorrgica e supresso de medula

ssea. Tratamentos com imunossupressores aumentam o risco de infeco grave
(LEWIS, PICUT, 1989).

16
Uma vez alcanada remisso, reduzir a dosagem imunossupressora
at a mais baixa dose possvel, que controle clinicamente a molstia (THOMPSON,
1997).

Para articulaes doloridas, pode administrar aspirina (para ces, 1025 mg/kg PO q 12 horas) (HOGENESCH HARM, 2005).

A aspirina pode ser administrada, com o objetivo de proporcionar alvio

analgsico, antipirtico, e antiinflamatrio adicional. Contudo, o clnico deve lembrar
que o tratamento com aspirina est contra-indicado na presena de trombocitopenia
e ulcerao gastrointestinal (THOMPSON, 1997).

A terapia tpica com piomecrolimus em humanos mostrou ser eficiente

para o tratamento de inflamaes cutneas em caso de LES refratria a esterides
sistmico e tpico. O Piomecrolimus um prottipo da classe dos agentes
imunosupressores, sendo uma opo de uso em caso de uso prolongado de
corticosterides tpicos causando efeitos adversos cutneos (RANGEL; SANTIAGO
J.M.; SOUZA; NASCIMENTO; SANTIAGO).

O transplante de clulas-tronco hematopoiticas foi utilizado em

humanos tendo como resultado remisses prolongadas no LE justificando o nicio de
estudos prospectivos comparando-o com a terapia convencional otimizada
(VOLTARELLI J. C.; STRACIERI A.B. P. L.; OLIVEIRA M. C. B.; et al, 2005).

17
1.6 Prognstico

O prognstico para LES depende do envolvimento orgnico e da

gravidade das anormalidades hematolgicas. No caso do LES, as leses cutneas,
por vezes mltiplas com comprometimento visceral, com intensidade e evolues
variveis (aguda, subaguda ou crnica) e esporadicamente at fatais (LARSSON,
OTSUKA, 2000).

O prognstico reservado; aproximadamente 40 % dos ces morrem

dentro de um ano, de broncopneumonia, septicemia, e pancreatite induzida por
esteride. Grave disfuno orgnica torna pior o prognstico, e a presena de
infeco grave justifica o prognstico sombrio (THOMPSON, 1997).

18

2. CONCLUSO

Pode-se concluir que o Lupus Eritematoso Sistmico uma doena

crnica imunomediada, na qual o diagnstico principal feito pela associao dos
sinais
clnicos ao exame de ANN por imunoflorescncia positivo.
O tratamento feito basicamente com uso de corticosterides com
doses rerdutoras at a remisso da doena obtendo-se, altas taxas de mortalidade
por infeces graves e por imunodeficincias, causadas pelo uso crnico de
corticides .

19

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