2011/2012

Joana Bastos Pina Vaz

Fractura de Lisfranc: controvrsias

do diagnstico e tratamento

maro, 2012

Joana Bastos Pina Vaz

Fractura de Lisfranc: controvrsias

do diagnstico e tratamento

Mestrado Integrado em Medicina

rea: Ortopedia e Traumatologia
Trabalho efetuado sob a Orientao de:
Professor Doutor Manuel Antnio Pereira Gutierres

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

maro, 2012

Dedicatria
Em maio de 2009, a minha me teve um acidente, uma queda numas escadas em mauestado. Calava sapatos com um taco de 3 cm de altura, e tinha as mos ocupadas
pelo que no se conseguiu amparar. Queixava-se de muitas dores no p direito, e
quando se descalou pude verificar que estava muito edemaciado e doloroso
palpao, principalmente na regio mdia. Foi transportada ao Servio de Urgncia,
foi observada pelos especialistas, o p foi imobilizado e foi realizada uma radiografia
com incidncias antero-posterior e lateral, que revelou desvio medial dos 5
metatarsianos, com pequenos arrancamentos sseos em relao com inseres
ligamentares. No eram visveis fraturas associadas nos restantes ossos do p.
Foi ento realizada uma reduo fechada com fixao percutnea com fios de
Kirchner e imobilizado o p com gesso que manteve durante 5 semanas. Ao retomar a
marcha com apoio ainda sentia dores e dificuldades a caminhar.
Passados 5 meses, numa consulta de seguimento foi verificado que no conseguia
caminhar com o p em posio anatmica, mas apenas fazendo a sua abduo, de
outra forma claudicava. Tinha dores e uma deformao visvel ao nvel da primeira
articulao tarso-metatrsica. Foi realizada uma TAC que revelou desvio articular
(sub-luxaes lateral e dorsal) e esclerose da primeira articulao tarso-metatrsico.
Foi ento submetida a uma artrodese corretiva realizada no estrangeiro. Foi
conseguida a reduo anatmica da articulao e as queixas lgicas diminuram.
Passados 11 meses foi removido o material cirrgico que era incomodativo com o
calado, e neste momento j retomou as atividades dirias. Est impossibilitada de
realizar desportos, no consegue caminhar descala ou sobre pavimento irregular ou
instvel (areia), tem de usar calado confortvel, fechado e com uma boa base. Refere
dor e edema no final do dia, e rigidez articular aps perodos mais longos de
imobilizao/repouso.
Como apoiei a recuperao da minha me e todo este processo foi demorado e no
ficou concludo da forma desejada, desenvolvi um particular interesse por esta leso e
resolvi fazer este trabalho de reviso, de forma a perceber mais sobre o assunto.
Dedico portanto este trabalho minha me, que foi a fonte de inspirao e motivao
para o levar a cabo.

Queria deixar um sincero agradecimento ao Senhor Professor Doutor Manuel

Gutierres, cuja orientao foi preciosa na realizao deste trabalho e que alm de meu
professor, o meu paciente mdico.
Agradeo tambm minha amiga e colega Dra. Ins Videira pelos conselhos e ajudas
prestados, no s na realizao deste trabalho, como ao longo do curso. Agradeo
ainda aos meus pais, pelo carinho e apoio que me prestam sempre em tudo, e que se
reflete nesta monografia.
!

Fratura de Lisfranc:
controvrsias do diagnstico e tratamento

Lisfranc fracture:
controversies of diagnosis and treatment

Ttulo abreviado: Fratura de Lisfranc

Joana Pina-Vaz

Mestrado Integrado em Medicina

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Alameda Hernni Monteiro
4200-319 Porto
joanapinavaz@gmail.com
918137073

Conflito de interesses: Nada a declarar

! "!

Resumo
Objetivos: Estudar os tipos de fraturas de Lisfranc, os mtodos de diagnstico mais
adequados, e quais os tratamentos disponveis, mais eficazes e com melhor
prognstico.
Fontes dos dados: Utilizando a MEDLINE, procedeu-se pesquisa de artigos, usando
como query Lisfranc fracture-dislocation. Destes foram includos artigos de reviso,
ou sries de casos, os publicados aps 2004 e publicaes anteriores originais.
Sntese dos dados: Foram includos 36 artigos e um livro. Elabora-se uma sntese
acerca da anatomia da articulao de Lisfranc, epidemiologia, mecanismos,
classificao, mtodos de diagnstico, tcnicas de tratamento e prognstico da leso.
Concluses: A fratura de Lisfranc surge geralmente em contexto de urgncia, e
difcil de diagnosticar (20% dos casos). Alm da apresentao clnica devem ser
analisadas radiografias (antero-posterior, oblqua e lateral). O tratamento deve ser
iniciado precocemente e passa por uma reduo aberta com fixao interna com
parafusos, sendo fundamental a insero do parafuso de Lisfranc (orientado
obliquamente desde o cuneiforme medial at base do segundo metatarsiano). de
salientar a importncia da reduo do segundo raio da articulao tarsometatrsica,
uma vez que este que lhe confere maior estabilidade, conseguindo assim melhores
resultados teraputicos. Est demonstrado que os melhores resultados so atingidos
quando se consegue uma reduo anatmica da articulao.

Palavras-chave: Lisfranc, fratura, tarsometatrsico, luxao, reduo aberta

! #!

Abstract
Objectives: To study the types of Lisfranc fractures, the best diagnostic techniques,
and the treatments available, most efficient and with the best outcome for the patient.
Sources: The search was made using MEDLINE and the query: Lisfranc fracturedislocation. The inclusion criteria were: reviews or case series, publishing after 2004,
except for previous originals.
Results: 36 articles and one book were included. This paper reviews the anatomy of
the Lisfranc joint, the epidemiology, mechanisms, classification, means of diagnosis,
treatment techniques and lesion prognosis.
Conclusions: The Lisfranc fracture is usually a medical emergency, and is frequently
miss-diagnosed (20% of the cases). In addition to the typical clinical presentation, the
diagnosis is made through simple radiographs of the foot (anterior-posterior, oblique
and lateral projections). Treatment should be initiated as early as possible and the
best technique is an open-reduction with internal fixation with cortical screws. The
Lisfranc screw is the cornerstone of this technique (oriented obliquely from the
medial cuneiform to the base of the second metatarsal). It is also important to reduce
the second tarsometatarsal joint, which gives the joint its stability. It is demonstrated
that the best outcome is obtained when an anatomical reduction is achieved.

Keywords: Lisfranc, fracture, tarsometatarsal, dislocation, open-reduction

! $!

Introduo
O termo fratura-luxao de Lisfranc atribuvel a Jacques Lisfranc de Saint Martin
(1790-1847), cirurgio francs do exrcito de Napoleo, que descreveu a leso que
ocorria quando os soldados caam do cavalo com o p preso no estribo (1) e que
desenvolveu um mtodo de amputao rpido do p ao nvel da articulao
tarsometatrsica. (2; 3)
A articulao tarsometatrsica (TMT) um conjunto de articulaes sinoviais planas
entre os 5 ossos metatarsianos, os trs ossos cuneiformes e o osso cuboide. O primeiro
metatarsiano articula com o cuneiforme medial, o segundo metatarsiano articula com
o cuneiforme intermdio, o terceiro com o cuneiforme lateral, o quarto com o
cuneiforme lateral e o cuboide, e o quinto metatarsiano articula com o osso cuboide.
A primeira articulao TMT tem a sua prpria cpsula sinovial. As segunda e terceira
tm uma cpsula comum, e o mesmo acontece com as quarta e quinta articulaes (4),
da que em termos funcionais a articulao de Lisfranc dividida em trs colunas ou
raios: medial, intermdia e lateral. (5; 6) Cada coluna capaz de tolerar algum grau de
mobilidade, sendo que esta decresce latero-medialmente. Da que, aps leso
articular, com perda funcional ou artrite, menos provvel que haja instabilidade
residual nas colunas laterais. (6) Tendo em conta as diferenas de mobilidade das 3
colunas do p, aquando do diagnstico, o grau de desvio entre as estruturas articulares
tem diferentes graus de severidade e consequncias prognsticas muito dspares: a
gravidade de um desvio de 1 milmetro na coluna mdia corresponder gravidade de
um desvio de 2 a 3 milmetros entre o cuboide e a margem medial do 4 metatarsiano,
em termos prognsticos. (5)
A estabilidade da articulao TMT conseguida pela combinao das estruturas
sseas, com a sua forma caracterstica em cunha e articuladas em arco de tipo
romano, com as estruturas ligamentares. So eles, os ligamentos intermetatrsicos e
tarsometatrsicos, e cada um tem um componente plantar mais forte e um componente
dorsal ligeiramente mais frgil. H ligamentos TMT transversos que ligam apenas as
bases dos segundo a quinto metatarsianos, no h nenhum ligamento entre as bases do
primeiro e segundo metatarsianos. (7) O ligamento de Lisfranc, o mais forte, e
estende-se obliquamente desde a face lateral do cuneiformorme medial at ao ngulo
adjacente do segundo metatarsiano (4), e a nica ligao entre as colunas medial e

! %!
mdia do p, logo qualquer disfuno resulta em instabilidade articular. (8) (Imagem
1)
difcil precisar a percentagem de fraturas de Lisfranc que no so diagnosticadas
nos servios de urgncia, mas em geral o valor encontrado na literatura disponvel
ronda os 20%. (7) Tal acontece devido complexa anatomia do p, difcil avaliao
em radiografia simples, ou simplesmente devido necessidade de rapidez na
abordagem de doentes politraumatizados. (5) A fratura de Lisfranc no-diagnosticada
citada como uma das causas mais comuns de processos litigiosos por m-prtica
mdica contra radiologistas e emergencistas. (7)

Mecanismos de leso
Os mecanismos de leso mais comuns so: acidentes de viao (alta energia) e quedas
de altura (baixa energia). A prevalncia de leses complexas do p e tornozelo tem
vindo a aumentar como resultado dos vrios sistemas de segurana dos automveis
que diminuem a mortalidade e protegem o tronco e estruturas vitais, mas no evitam
traumatismos dos membros inferiores. (9) As leses de alta energia so mais comuns
(58%) e o padro mais frequente so fraturas fechadas (87,5%). (2)
A articulao de Lisfranc sujeita a grande presso durante a fase de elevao do
calcanhar na marcha, pelo que a sua disfuno muito sintomtica. (8) As leses
geralmente ocorrem quando uma fora axial ou rotacional exercida a alta velocidade
sobre o p em hiperflexo. (10)
As leses podem ser diretas (crush injuries) com leso visvel e considervel dos
tecidos moles; (2) ou indiretas, que so as mais comuns (7) e geralmente ocorrem
devido a hiperflexo plantar do p, um excesso de fora ou carga realizado num p j
em flexo plantar mxima. Ou ento, movimentos de toro de elevada energia, num
p em hiperflexo plantar, como quando o cavaleiro cai do cavalo e o p fica preso no
estribo, (8) ou quando h um desnvel numa curva, por exemplo a descer um passeio
ou um degrau, e neste caso ocorre a chamada dorsal fold-over injury (7)
Um outro mecanismo muito comum so acidentes de viao, em que o p est
apoiado no pedal do travo e a fora do impacto resulta em hiperflexo plantar. (8)

! &!
A incidncia de leses de Lisfranc est a aumentar entre os atletas de alta-competio,
principalmente de futebol americano. Um tipo de leso especfica deste grupo
exclusivamente ligamentar e leva a instabilidade da coluna medial. Atualmente estes
atletas so mais altos, mais pesados e mais fortes do que no passado, logo as foras de
impacto e durante manobras agressivas so maiores do que anteriormente, agravando
este tipo de leses e as suas consequncias. (7)

Classificao da leso
Geralmente um sistema de classificao usado por clnicos para caracterizar uma
leso e determinar o melhor tratamento para a mesma. So ainda importantes para
comunicao e comparao de dados. (11)
A primeira classificao das fraturas de Lisfranc surgiu em 1909 por Qunu e Kss,
baseava-se na fora causadora da leso e deformao do p e dividia as leses em:
homolateral (todos os metatarsianos so desviados na mesma direo) (Imagem 2),
isolada (s uma das colunas deslocada, geralmente a medial) e divergente (a coluna
medial

desloca-se

medialmente,

os

restantes

metatarsianos

deslocam-se

lateralmente). (11)
Mais tarde Hardcastle e os seus colaboradores modificaram esta classificao,
agrupando as leses em 3 categorias: tipos A, B e C. A leso de tipo A caracteriza-se
por total deslocao de todos os metatarsianos ou incongruncia de todo o complexo
articular de Lisfranc, em qualquer plano ou direo. A leso de tipo B envolve a
deslocao de um ou mais metatarsianos, e incongruncia parcial do complexo
articular. No tipo C h deslocao divergente dos metatarsianos, isto as colunas
medial e lateral deslocam-se em direes opostas. (12) necessrio ter especial
ateno s leses divergentes, uma vez que aumentam o risco de fraturas associadas
do cuneiforme e/ou navicular. (7)
Esta classificao foi rearranjada por Myerson (et al), subdividindo o tipo B em B1
(incongruncia parcial em que h deslocamento isolado da coluna medial) e B2
(incongruncia parcial em que so deslocados em qualquer plano um ou mais dos 4
metatarsianos laterais). O tipo C tambm dividido em C1 (padro divergente, a

! '!
coluna medial desloca-se medialmente e os metatarsianos laterais deslocam-se noutro
plano resultando em incongruncia parcial), e C2 (padro divergente com
incongruncia total). (Imagem 3) (5)
Este sistema de classificao til para comunicao e comparao de dados, mas
no deve ser usado para definir teraputicas ou prever o seu resultado consoante o
padro de fratura. (5; 11)
Em situaes crnicas resultantes de traumatismo continuado como a que se verifica,
por exemplo, em atletas de alta competio, ocorrem leses de Lisfranc subtis sem
desvio, ou com desvio mnimo em radiografia em carga. Foi assim desenvolvido um
sistema adequado a estes casos, que integra os seguintes parmetros: anatomia da
articulao na radiografia, capacidade do doente para suportar carga, dor palpao
sobre o ligamento de Lisfranc e a coluna medial da articulao TMT. As leses foram
ento classificadas em diversos estadios:
1. O paciente capaz de suportar carga, mas no conseguiu retomar a prtica de
desporto aps a leso; tem dor palpao e a radiografia mostra diastase
superior a 2 mm entre os 1 e 2 metatarsianos na incidncia antero-posterior
(AP) em carga, mas ausncia de colapso do arco transversal na incidncia
lateral, em carga.
2. O doente suporta carga, tem dor, e a incidncia AP em carga revela diastase
entre 2 a 5 mm, sem no entanto se verificar colapso do arco transversal, apesar
da grande instabilidade verificada nas colunas mediais do p.
3. Diastase superior a 5 mm e colapso do arco, geralmente com interrupo da
linha cortical dorsal, desde o dorso do 1 metatarsiano at ao cuneiforme
medial, verificado na incidncia lateral em carga. (13)

Diagnstico
Os sinais patognomnicos da fratura de Lisfranc so: equimose plantar na regio
mdia do p, dor palpao e movimentao da articulao TMT e limitao ou
incapacidade de sustentao de peso. Em pacientes com sinais mais subtis deve

! (!
realizar-se a manobra provocadora de abduo passiva ou pronao da poro anterior
do p enquanto se fixa o calcanhar com a outra mo do operador. (14)
Quando se suspeita duma fratura de Lisfranc, os primeiros exames imagiolgicos
pedidos so radiografias com incidncias anteroposterior, oblqua a 30 e lateral. A
incidncia antero-posterior melhor para avaliar o alinhamento dos 2 primeiros
metatarsianos. Os restantes avaliam-se na projeo oblqua. (15) A incidncia oblqua,
aliada s AP e lateral, aumenta a sensibilidade diagnstica da radiografia
convencional

na

deteo

de

fraturas

do

tornozelo,

mas

em

pacientes

politraumatizados, e naqueles com fraturas cominutivas graves do tornozelo, o

posicionamento correto do p difcil. (9)
Os achados radiogrficos mais frequentes so: diastase das bases dos primeiro e
segundo metatarsianos. No entanto qualquer fratura das bases dos 3 primeiros
metatarsianos indicador de suspeio de uma fratura de Lisfranc. Qualquer desvio
superior a 2 mm entre as bases dos primeiro e segundo metatarsianos merece
avaliao mais cuidadosa e comparao com o p no lesionado. O bordo medial do
segundo metatarsiano deve alinhar com o bordo medial do segundo cuneiforme,
qualquer alterao neste eixo sugere leso. (16)
Na incidncia AP, a margem lateral do 1 metatarsiano deve alinhar com a face
medial do cuneiforme medial. Os 3 e 5 metatarsianos no so fceis de analisar
diretamente, devido a sobreposio de estruturas sseas na imagem a duas dimenses.
(7)
Na incidncia oblqua a 30, o bordo medial do cuneiforme lateral deve alinhar com a
face medial da base do 3 metatarsiano e a face medial do cuboide deve alinhar com a
face medial do 4 metatarsiano. Na incidncia lateral nenhum metatarsiano deve estar
mais superior ou inferior ao seu respectivo osso trsico. (10) Deve conseguir-se traar
uma linha contnua ao longo da superfcie dorsal do p. Isto porque neste tipo de leso
muito comum haver rutura dos frgeis ligamentos TMT dorsais, logo h deslocao
dorsal das bases dos metatarsianos. (7)
Um outro sinal de fratura o chamado sinal de floco (fleck sign) em que visvel
um fragmento sseo no espao entre as bases dos primeiro e segundo metatarsianos, e

! )!
que corresponde avulso da base do segundo metatarsiano na insero do ligamento
de Lisfranc, que est presente em mais de 90% dos casos. (17)
Incidncias de comparao ou em carga podem ser teis se as 3 supra-referidas no
revelarem alteraes e o ndice de suspeio diagnstica for elevado. (17) Alguns
autores defendem que at 10% das leses TMT apenas so detetveis em incidncias
em carga, uma vez que leses subtis podem sofrer reduo espontnea em repouso.
(18; 19) Nas incidncias de carga, os critrios de alinhamento sseo so idnticos aos
das incidncias j referidas. (6) Ao realizar este exame deve pedir-se ao doente que
faa igual carga nos dois ps, porque a preferncia pelo lado assintomtico pode
conduzir a um resultado falso-negativo. (16) A realizao destes exames pode ser
muito dolorosa para o doente, logo importante fazer anestesia adequada, facto que
pe em causa o interesse da realizao deste exame. (6)
A TAC tem vrias vantagens em relao radiografia: obteno de imagens em curto
espao de tempo sem necessidade de especial ateno ao posicionamento do p,
visualizao de fraturas subtis, maior acuidade diagnstica, maior sensibilidade e
especificidade. (20) Tambm permite deteo de fragmentos sseos e tendes
deslocados que podem impedir uma reduo adequada. (7) Para obteno de imagens
diagnsticas em TAC, a imagem deve ser orientada segundo o eixo dos metatarsianos
quando estes se articulam com o tarso. No entanto, atravs do reajuste da orientao
do feixe de radiao, ou de reconstrues multiplanares, o doente pode ter o p em
flexo plantar, sentindo assim menos dor e desconforto. (7) As limitaes desta
tcnica so a difcil individualizao das estruturas ligamentares, mais visveis em
RMN. (7)
Devios minor podem s ser detetveis em TAC ou RMN, e quando efetuados estes
exames podem ainda ser encontradas, como achados ocasionais, fraturas ocultas da
articulao de Lisfranc, (20) portanto a TAC muitas vezes recomendada como
exame de segunda linha em pacientes politraumatizados, com leses de alta-energia.
(21)
A RMN tem maior acuidade para avaliar a integridade do ligamento de Lisfranc,
usando um plano axial oblquo possvel visualizar todo o trajeto do mesmo, no
entanto as fraturas so mais bem caracterizadas em TAC. Os ligamentos
intermetatrsicos dorsais so mais bem individualizveis no plano coronal usando
!

! *+!
cortes finos. Os ligamentos TMT so mais visveis no plano sagital. (7) tambm a
melhor tcnica para identificar pequenas avulses da base do segundo metatarsiano,
que so muito comuns em fraturas da articulao de Lisfranc e no so visveis em
radiografia convencional. (8)
A RMN o nico exame que permite visualizar edema da medula do osso, que pode
ser o nico sinal em leses de grau I ou entorses do p, ou pode ser um sinal indireto
de avulso subtil, no visualizvel nas outras tcnicas de imagem. (22)
Uma palavra para os TAC 3D e TAC com reconstruo multiplanar. Estas so
tcnicas que permitem um maior detalhe da anatomia neurovascular e podem ser teis
no planeamento cirrgico dos casos de fraturas de Lisfranc operveis. Como so
muito comuns leses da artria dorsal do p e do nervo peroneal profundo, estas
tcnicas de imagem podem ser utilizadas para perceber a extenso da leso. (17)
Estes mtodos de imagem permitem tambm visualizar deslocamentos dorsais da base
proximal do segundo metatarsiano, quando o p posicionado em flexo plantar
extrema em carga, o chamado dorsal step-off sign (8)
Uma nova tcnica o Multi-detector CT (MDCT), mais rpida, com melhor
resoluo espacial, temporal e de contraste, quando comparada com o TAC
convencional e comea a ser o mtodo de escolha em pacientes politraumatizados,
traumatismos de alta-energia, ou em pacientes com radiografia normal equvoca. (9;
21) No entanto, o exame de primeira linha continua a ser a radiografia simples. (9)
As principais desvantagens de MDCT em relao radiografia convencional o custo
elevado e a maior dose de radiao a que o paciente submetido. Em todo o caso
como acontece nas extremidades, na mesma considerado um exame de baixa dose
de radiao.(9)

Tratamento
Se no diagnosticadas ou tratadas corretamente estas leses condicionam ossificao
no anatmica, dolorosa e com perda de funo. (23)
O objetivo do tratamento duma fratura de Lisfranc a reduo anatmica e
estabilizao da articulao, independentemente do tipo de leso e sua classificao.
!

! **!
(2; 11) Os resultados so melhores nos pacientes tratados mais precocemente do que
naqueles cujo tratamento adiado. Isto porque, o atraso no tratamento contribui para
um alargamento das pores anterior e posterior do p, e estreitamento das dimenses
longitudinais. (24) Outras deformidades comuns so: p planus ou planovalgus,
devido abduo da poro anterior do p. (23)
O tratamento pode ser conservador ou cirrgico, e este por sua vez pode ser
percutneo ou invasivo. (2)
Tratamento Conservador:
O tratamento conservador passa por uma reduo fechada da articulao com
imobilizao do p com gesso, e repouso durante no mnimo 6 semanas, sem realizar
carga. (16) Este tratamento o indicado para leses em que se verifica um desvio
articular inferior a 2 mm, confirmado em radiografia em carga, (10; 16; 17) no
entanto, esta opo deve ser cuidadosamente ponderada, uma vez que aps resoluo
do edema das partes moles, a reduo inicial perdida e ineficaz. (2; 14) Devem ser
feitas radiografias de seguimento 2 semanas aps o incio do tratamento, para
verificar a eficcia da reduo e excluir diastase progressiva. Se forem detetadas
alteraes, a reduo deve ser corrigida e deve ser prolongado o perodo de
imobilizao. (17)
Esta teraputica est a cair em desuso, uma vez que o nmero de casos registados com
complicaes e deformidades dolorosas residuais tem aumentado. Um tero destas
situaes devida a erros de diagnstico, as restantes devem-se a m-consolidao
das superfcies articulares, por no se atingir a reduo anatmica. (23)
Tratamento Cirrgico:
Leses com diastase superior a 2 mm entre as bases dos 1 e 2 metatarsianos,
evidenciada em radiografia simples ou em carga, devem ser tratadas cirurgicamente,
(6) para evitar posterior artrose do midfoot ou agravamento do desvio articular. (10)
H vrias tcnicas cirrgicas disponveis e no h consenso na literatura, acerca da
sua eficcia, complicaes e resultados em termos funcionais. (2)

! *"!
As tcnicas mais utilizadas so: reduo fechada e fixao com fios de Kirchner
percutneos sob controlo fluoroscpico, ou reduo aberta e fixao interna com
parafusos ou fios de Kirchner. (2)
Reduo fechada com fixao percutnea: H casos em que no se consegue
reduo fechada por interposio de tecidos moles ou fragmentos sseos entre as
superfcies articulares. (10) A reduo fechada e fixao percutnea com fios de
Kirchner sob controlo radiolgico tem registado grande nmero de complicaes,
como: artrose dolorosa e deformidade residual. (23) A remoo precoce dos fios de
Kirchner pode tambm resultar em diastase subsequente ou re-desvio articular. (2)
(Imagem 4)
Por isso alguns autores defendem a substituio desta tcnica pela reduo aberta com
fixao interna com fios de Kirchner ou parafusos. A fixao das colunas medial e
intermdia com parafusos corticais, confere maior estabilidade biomecnica. (25) A
fixao interna com fios de Kirchner prefervel em pacientes politraumatizados,
quando os tecidos moles esto muito danificados e quando as bases dos metatarsianos
tm elevado grau de cominuo que no possibilita a colocao de parafusos corticais.
(23)
Reduo aberta com fixao interna: Nesta tcnica, feita uma inciso dorsal sobre
o primeiro espao intermetatrsico para visualizao direta das colunas mediais, e
outra, paralela primeira, entre as bases dos 3 e 4 metatarsianos, para abordagem da
3 articulao TMT. (26)
fundamental que a fratura seja reduzida anatomicamente e fixada com parafusos
corticais de 3,5 mm de comprimento, entre o metatarsiano e o respectivo cuneiforme,
sendo crucial a insero de um parafuso desde a base do cuneiforme medial at base
do 2 metatarsiano, o chamado parafuso de Lisfranc (26), que estabiliza o ligamento
de Lisfranc e possibilita a sua cicatrizao anatmica. (27) (Imagem 5)
Na coluna lateral so usados fios de Kirchner que atravessam longitudinalmente os 4
e 5 metatarsianos e os fixam ao cuboide. (10) Alguns ortopedistas apenas fixam a
coluna lateral quando esta revela instabilidade e atingimento lesional, outros fazem-no
por rotina. (2) Este mtodo de estabilizao permite manter algum do movimento

! *#!
caracterstico da coluna lateral, que tem um papel importante no amortecimento das
foras de trao. (17)
Uma tcnica alternativa fixao interna com parafusos pode ser a fixao com
placas dorsais, com resultados idnticos em termos de reduo anatmica e
estabilidade articular. Esta tcnica tambm minimiza leso adicional dos tecidos
moles adjacentes, bem como o desgaste intra-articular causado pelos parafusos
corticais. A grande desvantagem desta tcnica ser mais demorada e invasiva e
implicar tempos cirrgicos mais longos. (28)
Em relao ao perodo ps-operatrio h consenso sobre a necessidade de proteo da
reduo e fixao por um perodo mnimo de 6 semanas, com imobilizao com gesso
e sem realizar carga. (2)
Remoo do material cirrgico: H alguma controvrsia sobre a necessidade de
remoo do material cirrgico. (29) Por um lado, as complicaes mais comuns deste
tipo de leses e seu tratamento so as relacionadas com o material cirrgico que pode
deslocar-se, partir ou causar dor e irritao ssea. (2; 27) sabido que uma fixao
intra-articular rgida pode causar leso da cartilagem. (1) Por outro lado o doente tem
de ser submetido a nova interveno cirrgica, com todos os riscos e custos que tal
acarreta, incluindo a perda da reduo e recidiva do desvio articular. (27)
Alguns autores defendem ainda que os parafusos apenas devem ser removidos em
atletas de alta competio: para os que pesam menos de 90 Kg, a remoo deve ser
feita entre as 12 e 16 semana ps-operatrias; para os mais pesados, deve esperar-se
at 24 semana aps a cirurgia. (16)
Tcnicas alternativas fixao rgida: Para ultrapassar esta questo, alguns
ortopedistas adotaram uma tcnica de utilizao de parafusos absorvveis. (2) Outros
utilizam outro tipo de materiais no-absorvveis mas com menor risco de
complicaes, como por exemplo a sutura interssea com endobuttons, o chamado
Arthrex Mini Tight-Rope (Arthrex, Inc., Naples, FL). Este material consiste numa
sutura de polyester a envolver um ncleo constitudo por um polietileno de alto-peso
molecular (UHMWPE). A sua constituio torna-o muito resistente, reduzindo a
incidncia de complicaes como desgaste ou quebra, o que exclui a necessidade da
sua remoo. tambm muito flexvel, permitindo um ligeiro grau de movimento,

! *$!
assemelhando-se mais a um ligamento saudvel. (27) As desvantagens desta tcnica
em relao fixao com parafusos so: custos elevados do material, possibilidade de
diastase tardia devido constituio do material, maior curva de aprendizagem da
tcnica, risco de quebra na insero das suturas uma vez que a rigidez do fio guia no
suficiente para penetrar o osso, incongruncia da sutura em relao ao tnel sseo,
que pode ficar mais largo devido a over-drilling. (30) Anteriormente era tentada
uma reduo no rgida, fazendo ligamentoplastia com os tendes da pata de ganso ou
do msculo peronial longo. Esta tcnica permite uma reduo no rgida, evitando a
seco dos referidos msculos, com todas as co-morbilidades que tal acarretaria. (1)
Os endobuttons podem tambm ser de ao inoxidvel cirrgico ou de titnio, e a
escolha deve ser feita tendo em conta o restante material utilizado na reparao da
leso. (27) Numa srie de casos limitada, os resultados foram muito promissores: os
pacientes eram capazes de iniciar fisioterapia e tolerar carga no p intervencionado,
bem como regressar s suas atividades regulares e desportivas, mais cedo do que o
relatado com as tcnicas clssicas. (27) No entanto ainda no h estudos suficientes
para tirar concluses objetivas e afirmar com certeza a superioridade desta tcnica em
relao fixao interna com parafusos. (2)
Estudos em cadveres provaram que no h diferenas estatisticamente significativas
na estabilidade da fixao conseguida com parafusos interfragmentares e sutura com
endobutton. (31) Talvez uma combinao das duas tcnicas consiga eliminar as
desvantagens de cada uma isoladamente e obter resultados mais satisfatrios para os
doentes, mas ainda no h resultados que o comprovem. (30)
Complicaes: Alteraes degenerativas ps-traumticas, que resultam em alteraes
radiogrficas, dor e colapso do arco transversal do p, so comuns em leses da
articulao de Lisfranc, mesmo aps tratamento com reduo anatmica. (19) A
artrose ps-traumtica deve ser tratada inicialmente com anti-inflamatrios noesteroides, palmilhas e calado confortvel. (32) Se o tratamento conservador falhar,
deve proceder-se artrodese das articulaes TMT afetadas. (33) Este tratamento
pode ser realizado por artroscopia, que alm de ser menos invasivo, consegue um realinhamento da poro anterior do p. (32)
A tcnica consiste em fundir os 3 raios mediais da articulao, que so geralmente as
mais afetadas por artrose ps-traumtica e considerados imveis ou no essenciais e

! *%!
poupar a coluna lateral, cujo grau de mobilidade fisiolgica importante para uma
boa funo do p na marcha e suporte de carga. (32; 33) Em casos de artrose dolorosa
da coluna lateral, prefervel realizar ligamentoplastia em vez de artrodese, de forma
a manter algum grau de mobilidade da articulao. (32)
A tcnica de artrodese primria reduz significativamente o nmero de cirurgias de
follow-up, uma vez que com a reduo aberta com fixao interna com parafusos h
muitas vezes necessidade de remoo do material cirrgico e em casos de
complicaes pode ser necessrio um terceiro tempo cirrgico para uma artrodese
corretiva, portanto esta tcnica foi proposta como tratamento de primeira linha. (33)
No entanto, pacientes tratados com reduo aberta com fixao interna recuperam
maior funcionalidade sem dor, e mais rapidamente, do que aqueles tratados com
artrodese secundria a complicaes ou erros diagnsticos. (23) A fuso da
articulao TMT resulta em aumento da rigidez do midfoot, o que leva a perda de
funo, como dificuldade a caminhar em piso irregular e dificuldades na marcha com
calado convencional. (23) O elevado grau de satisfao dos pacientes aps artrodese
pode dever-se ao alivio da dor crnica sentida at ento. (23)
A artrodese primria dos 2 ou 3 raios mediais do p est ento indicada para fraturas
cominutivas ou com elevado grau de desvio (10) ou ainda para leses puramente
ligamentares. (34) Neste caso, o processo de recuperao mais lento e geralmente
requer um perodo mais longo sem realizar carga. (27)

Prognstico
A reduo anatmica precoce da leso o fator mais determinante para uma boa
recuperao funcional, com baixo risco de complicaes. Como j referido as
principais complicaes so: m-consolidao, dor crnica, artrose, deformidade do
p, leses dos tecidos moles e perda de funo devido a instabilidade ligamentar
residual (alteraes da marcha, incapacidade de sustentao de carga, intolerncia
com calado) (7; 8; 17) (Imagem 6)
H vrios fatores que contribuem para as comuns falhas no diagnstico inicial:
desconhecimento da anatomia detalhada da articulao TMT, dificuldade na obteno

! *&!
de radiografias com qualidade e na sua interpretao, devido ao difcil
posicionamento do doente, e sobreposio ssea nas imagens a duas dimenses, e
baixo ndice de suspeio clnica, sobretudo em doentes politraumatizados. (7)
As complicaes desta leso a curto ou longo-prazo, devem-se principalmente
complexa anatomia da articulao TMT, principalmente o recesso intercuneiforme
que aloja a base do segundo metatarsiano, bem como a angulao especfica de todas
as estruturas sseas na formao do arco transverso do p. Devido a esta intrincada
anatomia, qualquer grau de incongruncia articular ir causar instabilidade e sequelas
para o doente. (35)
A principal alterao ps-traumtica encontrada a artrose da articulao TMT,
avaliada radiograficamente desde alteraes degenerativas at perda completa do
espao articular. (34) Estas alteraes so mais comuns quando a leso no foi
devidamente diagnosticada, se foi parcialmente tratada, se no se atingiu uma reduo
anatmica, ou se a leso era puramente ligamentar. (2) Muitas vezes h j leso
significativa da cartilagem aquando da leso, e essa no tida em conta properatoriamente como um fator agravante do prognstico e predisponente para
artrose. (2) No h uma relao direta entre a extenso das alteraes radiogrficas
sugestivas de artrose e a intensidade dos sintomas, bem como da necessidade
posterior de se proceder a uma artrodese corretiva. (14)
Vrios estudos foram realizados para avaliar o prognstico das fraturas-luxaes de
Lisfranc, numa tentativa de selecionar a melhor abordagem teraputica em cada tipo
de leso. (36)
A American Orthopeadic Foot and Ankle Society (AOFAS), criou uma escala de
avaliao funcional do midfoot (tabela 1), cujos parmetros so: intensidade da dor
residual, limitao funcional, necessidade de calado especial, limitaes na marcha
consoante o tipo de piso e a distncia realizada, eficcia da reduo anatmica, e
capacidade de sustentao de carga no p lesionado. O resultado varia entre 0 a 100.
No entanto, esta escala foi utilizada em vrios estudos para comparar as tcnicas de
reduo fechada com fixao percutnea por fios de Kirchner, e reduo aberta com
fixao interna, e no se obtiveram resultados estatisticamente significativos. (37)

! *'!
Pacientes com tratamento cirrgico tardio tm pior prognstico, e atingem valores
inferiores a 60 na escala da AOFAS. (24)
As leses de tipo B so geralmente as que revelam pior prognstico, com resultados
abaixo de 70 na escala da AOFAS, uma vez que se a incongruncia articular parcial,
sendo esta muito subtil, pode no ser visualizvel macroscpica ou radiologicamente.
Ao passo que as leses de tipo A e C so mais exuberantes, h uma deformao
exterior visvel da anatomia do p. (24)
Um resultado acima de 75 na escala da AOFAS o esperado em doentes tratados
precoce e adequadamente, mas no claro at que ponto este resultado corresponde a
capacidade do doente retomar o seu estilo de vida anterior. Talvez fosse mais
interessante desenvolver escalas de avaliao prognstica, tendo em conta o grau de
satisfao dos pacientes com o tratamento, e ainda a sua capacidade de voltar s suas
atividades profissionais, bem como desportivas, aps a recuperao da leso. (2)
Em termos de escolha teraputica, a reduo fechada com imobilizao por gesso, ou
com fixao percutnea com fios de Kirchner, devem ser abandonadas e substitudas
por uma reduo aberta. Esta pode ser fixada com fios de Kirchner, com parafusos
interfragmentares de 3,5 mm ou com suturas endobutton, e apesar de ainda no haver
resultados estatisticamente significativos, os vrios estudos realizados parecem
apontar para a superioridade da fixao rgida com parafusos, sendo de salientar a
importncia da reduo do segundo raio da articulao TMT.
Para leses puramente ligamentares, a recuperao funcional mais difcil, dada a
demorada cicatrizao dos tecidos tendinosos, a taxa de complicaes mais elevada
e o tratamento de eleio acaba por ser a artrodese primria. (27)

Concluso
A fratura de Lisfranc uma leso que surge geralmente em contexto de urgncia, em
pacientes politraumatizados ou atletas de alta competio em desportos violentos. O
seu diagnstico pode passar despercebido, uma vez que as leses so por vezes subtis,
ou porque em contextos de emergncia por traumas violentos, dada prioridade s
funes vitais, passando as leses dos membros para segundo plano.

! *(!
O diagnstico essencialmente feito pelo reconhecimento de determinados sinais
caractersticos: dor e edema marcados na regio mediotrsica, equimose plantar,
deformidade anatmica do p. Para o confirmar devem ser efetuadas radiografias com
as seguintes incidncias: antero-posterior, oblqua a 30 e lateral. Para uma melhor
caracterizao da leso, pode complementar-se o estudo com TAC com reconstrues
3D ou RMN.
A leso deve ser reparada o mais precocemente possvel, sendo o objetivo a obteno
de uma reduo anatmica das estruturas. A reduo aberta com fixao interna , por
isso a mais preconizada na literatura. de salientar a preocupao especial com a
reduo do 2 raio, que deve ser fixado com parafusos, e no com fios de Kirchner
que aumentam o risco de luxao ps-operatria. As redues fechadas, com fixao
percutnea ou com imobilizao com gesso, caram em desuso, uma vez que
acarretam pior prognstico.
Com os sistemas de avaliao prognstica disponveis at data, ainda no possvel
prever com grande acuidade o outcome dos pacientes com leso de Lisfranc. Os
vrios questionrios no conseguem obter uma correlao efetiva entre o tipo de
leso, a opo teraputica e o resultado final. Est demonstrado, no entanto, que os
melhores resultados so atingidos quando se consegue uma reduo anatmica da
articulao.

Agradecimentos
Queria deixar um sincero agradecimento ao Senhor Professor Doutor Manuel
Gutierres, cuja orientao foi preciosa na realizao deste trabalho e que alm de meu
professor, o meu paciente mdico.
Agradeo ainda aos meus pais, pelo carinho e apoio que me prestam sempre em tudo,
e que se reflete nesta monografia.

! *)!
Bibliografia
(1) Brin YS, Nyska M and Kish B. Lisfranc injury repair with the TightRope device: a short-term case
series. Foot Ankle Int. 2010; 31: 624-7.
(2) Stavlas P, Roberts CS, Xypnitos FN and Giannoudis PV. The role of reduction and internal fixation
of Lisfranc fracture-dislocations: a systematic review of the literature. Int Orthop. 2010; 34: 1083-91.
(3) Khan W, Oragui E and Akagha E. Common fractures and injuries of the ankle and foot: functional
anatomy, imaging, classification and management. J Perioper Pract. 2010; 20: 249-58.
(4) Standring S. Gray's Anatomy. 39th ed. Elsevier; 2005.
(5) Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR and Kenzora JE. Fracture dislocations of the tarsometatarsal
joints: end results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle. 1986; 6: 225-42.
(6) Sands AK and Grose A. Lisfranc injuries. Injury. 2004; 35 Suppl 2: SB71-6.
(7) Gupta RT, Wadhwa RP, Learch TJ and Herwick SM. Lisfranc injury: imaging findings for this
important but often-missed diagnosis. Curr Probl Diagn Radiol. 2008; 37: 115-26.
(8) Kalia V, Fishman EK, Carrino JA and Fayad LM. Epidemiology, imaging, and treatment of
Lisfranc fracture-dislocations revisited. Skeletal Radiol. 2012; 41: 129-36.
(9) Haapamaki VV, Kiuru MJ and Koskinen SK. Ankle and foot injuries: analysis of MDCT findings.
AJR Am J Roentgenol. 2004; 183: 615-22.
(10) Scolaro J, Ahn J and Mehta S. Lisfranc fracture dislocations. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469:
2078-80.
(11) Talarico RH, Hamilton GA, Ford LA and Rush SM. Fracture dislocations of the tarsometatarsal
joints: Analysis of interrater reliability in using the modified Hardcastle classification system. J Foot
Ankle Surg. 2006; 45: 300-3.
(12) Hardcastle PH, Reschauer R, Kutscha-Lissberg E and Schoffmann W. Injuries to the
tarsometatarsal joint. Incidence, classification and treatment. J Bone Joint Surg Br. 1982; 64: 349-56.
(13) Nunley JA and Vertullo CJ. Classification, investigation, and management of midfoot sprains:
Lisfranc injuries in the athlete. Am J Sports Med. 2002; 30: 871-8.
(14) Myerson M. The diagnosis and treatment of injuries to the Lisfranc joint complex. Orthop Clin
North Am. 1989; 20: 655-64.
(15) Pearse EO, Klass B and Bendall SP. The 'ABC' of examining foot radiographs. Ann R Coll Surg
Engl. 2005; 87: 449-51.
(16) Lattermann C, Goldstein JL, Wukich DK, Lee S and Bach BR, Jr. Practical management of
Lisfranc injuries in athletes. Clin J Sport Med. 2007; 17: 311-5.
(17) Desmond EA and Chou LB. Current concepts review: Lisfranc injuries. Foot Ankle Int. 2006; 27:
653-60.
(18) Arntz CT, Veith RG and Hansen ST, Jr. Fractures and fracture-dislocations of the tarsometatarsal
joint. J Bone Joint Surg Am. 1988; 70: 173-81.
(19) Arntz CT and Hansen ST, Jr. Dislocations and fracture dislocations of the tarsometatarsal joints.
Orthop Clin North Am. 1987; 18: 105-14.
(20) Hawkes NC, Flemming DJ and Ho VB. Radiology corner. Answer to last month's radiology case
and image: Subtle lisfranc injury: low energy midfoot sprain. Mil Med. 2007; 172: xii-xiii.

! "+!
(21) Haapamaki V, Kiuru M and Koskinen S. Lisfranc fracture-dislocation in patients with multiple
trauma: diagnosis with multidetector computed tomography. Foot Ankle Int. 2004; 25: 614-9.
(22) Crim J. MR imaging evaluation of subtle Lisfranc injuries: the midfoot sprain. Magn Reson
Imaging Clin N Am. 2008; 16: 19-27, v.
(23) Rammelt S, Schneiders W, Schikore H, Holch M, Heineck J and Zwipp H. Primary open
reduction and fixation compared with delayed corrective arthrodesis in the treatment of tarsometatarsal
(Lisfranc) fracture dislocation. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90: 1499-506.
(24) Gaweda K, Tarczynska M, Modrzewski K and Turzanska K. An analysis of pathomorphic forms
and diagnostic difficulties in tarso-metatarsal joint injuries. Int Orthop. 2008; 32: 705-10.
(25) Lee CA, Birkedal JP, Dickerson EA, Vieta PA, Jr., Webb LX and Teasdall RD. Stabilization of
Lisfranc joint injuries: a biomechanical study. Foot Ankle Int. 2004; 25: 365-70.
(26) Rajapakse B, Edwards A and Hong T. A single surgeon's experience of treatment of Lisfranc joint
injuries. Injury. 2006; 37: 914-21.
(27) Cottom JM, Hyer CF and Berlet GC. Treatment of Lisfranc fracture dislocations with an
interosseous suture button technique: a review of 3 cases. J Foot Ankle Surg. 2008; 47: 250-8.
(28) Alberta FG, Aronow MS, Barrero M, Diaz-Doran V, Sullivan RJ and Adams DJ. Ligamentous
Lisfranc joint injuries: a biomechanical comparison of dorsal plate and transarticular screw fixation.
Foot Ankle Int. 2005; 26: 462-73.
(29) Coetzee JC and Ly TV. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary
arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. Surgical technique. J Bone Joint Surg
Am. 2007; 89 Suppl 2 Pt.1: 122-7.
(30) Ahmed S, Bolt B and Mcbryde A. Comparison of standard screw fixation versus suture button
fixation in Lisfranc ligament injuries. Foot Ankle Int. 2010; 31: 892-6.
(31) Panchbhavi VK, Vallurupalli S, Yang J and Andersen CR. Screw fixation compared with suturebutton fixation of isolated Lisfranc ligament injuries. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: 1143-8.
(32) Lui TH. Arthroscopic tarsometatarsal (Lisfranc) arthrodesis. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2007; 15: 671-5.
(33) Henning JA, Jones CB, Sietsema DL, Bohay DR and Anderson JG. Open reduction internal
fixation versus primary arthrodesis for lisfranc injuries: a prospective randomized study. Foot Ankle
Int. 2009; 30: 913-22.
(34) Ly TV and Coetzee JC. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary
arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study. J
Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 514-20.
(35) Cook KD, Jeffries LC, O'connor JP and Svach D. Determining the strongest orientation for
"Lisfranc's screw" in transverse plane tarsometatarsal injuries: a cadaveric study. J Foot Ankle Surg.
2009; 48: 427-31.
(36) Nithyananth M, Boopalan PR, Titus VT, Sundararaj GD and Lee VN. Long-term outcome of
high-energy open Lisfranc injuries: a retrospective study. J Trauma. 2011; 70: 710-6.
(37) Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS and Sanders M. Clinical rating
systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994; 15: 349-53.

! "*!

Tabela 1: Escala de avaliao funcional do midfoot

Sintoma

Gravidade

Resultado

Dor

Nenhuma

40

Leve, ocasional

30

Moderada, diria

20

Grave, quase sempre presente

Sem limitaes, sem apoio

10

Limitao apenas para actividade recreativas, sem apoio

Limitao diria e para actividades recreativas, bengala

Limitao diria grave e para actividades recreativas,

Funo

andarilho, muletas ou cadeira de rodas

Calado

Qualquer tipo de calado

Calado confortvel apenas

Calado modificado

Distncia de

Mais de 1 km

10

marcha mxima

500 m 1 km

(km)

100 500 m

Menos de 100 m

Caractersticas do

Sem dificuldades em qualquer superfcie

10

terreno

Alguma dificuldade em terreno irregular, inclinado, escadas

Muita dificuldade em terreno irregular, inclinado, escadas

Alteraes na

Nenhuma, ligeira

10

marcha,

bvia

claudicao

Marcada

Alinhamento /

Bom, sem deformidade, consegue apoiar o p todo no cho

15

deformidade do p

Franco, deformidade moderada, apoia o p com dificuldade

Mau alinhamento, deformidade grave, incapacidade de

apoiar o p todo no cho

! ""!
Imagem 1

! "#!
Imagem 2

! "$!
Imagem 3

! "%!
Imagem 4

! "&!
Imagem 5

! "'!
Imagem 6

! "(!

Legendas das imagens:

Imagem 1: Radiografia dorsoplantar do p direito com representao esquemtica das
estruturas ligamentares das articulaes TMT: as linhas mais espessas entre o
primeiro cuneiforme e o segundo metatarsiano ilustram o ligamento de Lisfranc
orientado obliquamente; as linhas finas horizontais entre as bases dos metatarsianos
(do 2 ao 5) correspondem aos ligamentos intermetatrsicos; as linhas verticais
correspondem aos ligamentos TMT dorsais. 1 cuneiforme medial, 2 cuneiforme
intermdio, 3 cuneiforme lateral, 4 navicular, 5 cuboide. (7)
Imagem 2: Fratura de Lisfranc do p direito, com desvio lateral das colunas mdia e
lateral (tipo B2).
Imagem 3: Classificao das fraturas-luxaes de Lisfranc de Myerson et al. (2)
Imagem 4: Radiografia ps-operatria de reduo fechada com fixao percutnea
com fios de Kirchner da fratura documentada na Imagem 2.
Imagem 5: Radiografia do p que mostra a colocao do parafuso de Lisfranc, desde o
cuneiforme medial at base do segundo metatarsiano, bem como a fixao do
segundo raio da articulao TMT. So ainda visveis parafusos a fixar os 1 e 3 raios,
e um fio de Kirchner na coluna lateral.
Imagem 6: TAC que evidencia ligeira subluxao lateral das 2 a 5 articulaes
tarsometatrsicas; discreta subluxao da articulao entre o primeiro cuneiforme e o
primeiro metatarsiano, com ligeiro desvio dorsal do cuneiforme, responsvel pela
deformidade do dorso do p perceptvel inspeco.

Direitos de autor das imagens apresentadas:

As imagens 2, 4, 5 e 6 so provenientes de casos clnicos observados, tendo sido
obtida autorizao dos pacientes para as utilizar.
Em relao imagens 1 e 3, o pedido de autorizao foi enviado aos autores, no
entanto a resposta no chegou a tempo da impresso deste trabalho.

NORMAS DE PUBLICAO
Informaes Gerais
A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia a publicao
cientfica da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (SPOT).
A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia publica artigos na
rea da Ortopedia, Traumatologia e cincias afins.
A lngua oficial da Revista o portugus e a publicao dos artigos
bilingue em portugus e ingls. Os textos publicados em lngua portuguesa
esto em conformidade com as regras do novo Acordo Ortogrfico da
Lngua Portuguesa e so convertidos pelo programa Lince (ILTEC
2010).

Reviso Editorial
Os artigos submetidos para publicao so avaliados pelo Conselho de
Redaco da Revista que faz uma reviso inicial quanto aos padres
mnimos de exigncia da Revista Portuguesa de Ortopedia e
Traumatologia e ao cumprimento das normas de publicao. O Conselho
de Redaco solicita a apreciao do artigo por Revisores especialistas
externos (Peer review). Os Revisores so sempre de instituies
diferentes da instituio original do artigo e -lhes ocultada a identidade
dos autores e a sua origem.
O artigo poder ser:
- Aceite para publicao, sem modificaes;
- Devolvido aos autores com proposta de modificaes;
- Recusado para publicao, sem interesse para a Revista Portuguesa de
Ortopedia e Traumatologia.
No caso de serem propostas modificaes, estas devem ser realizadas pelos
autores no prazo de trinta dias.
As provas tipogrficas sero enviadas ao(s) autor(es), contendo a indicao
do prazo de reviso, em funo das necessidades de publicao da Revista,
que no deve, no entanto, ultrapassar os cinco dias teis. O desrespeito
pelo prazo desobriga da aceitao da reviso dos autores, sendo a mesma
efectuada exclusivamente pelos servios da Revista.

Tipos de artigos publicados

Artigos Originais: incluem estudos controlados e randomizados, estudos
de testes diagnsticos e de triagem e outros estudos descritivos e de
interveno, bem como pesquisa bsica com interesse para a Ortopedia e
Traumatologia. O texto deve ter entre 2.000 e 4.000 palavras, excluindo
tabelas e referncias. O nmero de referncias no deve exceder 30.
Casos Clnicos: incluem relatos de casos clnicos ou situaes singulares,
doenas raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de
diagnstico ou tratamento. O texto composto por uma introduo breve
sobre a importncia do assunto e objectivos da apresentao do(s) caso(s);
por um relato resumido do caso; e por comentrios que discutem aspectos
relevantes e comparam o relato com outros casos descritos na literatura.
O nmero de palavras deve ser inferior a 2.000, excluindo referncias e
tabelas. O nmero de referncias no deve exceder 15.
Artigos de Reviso: incluem revises crticas e actualizadas da literatura
em relao a temas de importncia clnica. Nesta categoria incluem-se os
estudos de meta-anlises. So em geral escritos mediante convite do
Editor, podendo ser propostos pelos autores. Devem limitar-se a 6.000
palavras, excluindo referncias e tabelas. As referncias bibliogrficas
devero ser actuais e em nmero mnimo de 30 e mximo de 100.
Artigos de Ensino: incluem temas essencialmente didcticos dedicados
formao ps-graduada nas reas de Ortopedia e Traumatologia. So em
geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos
autores.
Artigos de Investigao: incluem a apresentao de trabalhos de
investigao bsica ou clnica nas reas de Ortopedia e Traumatologia ou

afins.
Notas Tcnicas: incluem a descrio de detalhada de tcnicas cirrgicas
ou de outra natureza relacionada com a rea de Ortopedia e Traumatologia.
Artigos Estrangeiros: so escritos a convite por Redactores Estrangeiros
sobre temas da sua rea de especializao.
Artigos Especiais: so textos no classificveis nas categorias acima, que
o Conselho de Redaco julgue de especial interesse para publicao. A
sua reviso admite critrios prprios.
Cartas ao Editor: devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados
na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. O tamanho mximo
de 1.000 palavras, incluindo no mximo seis referncias bibliogrficas.
Sempre que possvel, uma resposta dos autores ser publicada junto com
a carta. O Conselho de Redaco tambm solicita aos Coordenadores das
Seces e Presidentes das Sociedades afins da SPOT um comentrio
crtico a artigos seleccionados que foram publicados na Revista sob a
forma de Fogo cruzado.

Instrues aos autores

Orientaes gerais
O artigo (incluindo tabelas, ilustraes e referncias bibliogrficas) deve
estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos
submetidos a revistas biomdicas (Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), publicado pelo Comit
Internacional de Editores de Revistas Mdicas (ver a ltima actualizao,
de Abril de 2010, disponvel em http://www.icmje.org).
Recomenda-se que os autores guardem uma verso do material enviado.
Em ambas as situaes de submisso (correio electrnico ou correio
postal), os materiais enviados no sero devolvidos aos autores.
Instrues para submisso online
1. A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia d preferncia
submisso online de artigos no site da Sociedade Portuguesa de Ortopedia
e Traumatologia.
2. Para submisso online os autores devem aceder ao site www.spot.pt,
seleccionar a rea da RPOT e seguir integralmente as instrues
apresentadas.
Instrues para envio por correio electrnico
1. A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia aceita a submisso
de artigos por correio electrnico.
Enviar para: rpot@spot.pt
2. Assunto: Escrever o ttulo abreviado do artigo.
3. Corpo da mensagem: Deve conter o ttulo do artigo e o nome do autor
responsvel pelos contactos pr-publicao, seguidos de uma declarao
em que os autores asseguram que:
a) o artigo original;
b) o artigo nunca foi publicado e, caso venha a ser aceite pela Revista
Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, no ser publicado noutra
revista;
c) o artigo no foi enviado a outra revista e no o ser enquanto em
submisso para publicao na Revista Portuguesa de Ortopedia e
Traumatologia;
d) todos os autores participaram na concepo do trabalho, na anlise
e interpretao dos dados e na sua redaco ou reviso crtica;
e) todos os autores leram e aprovaram a verso final;
f) no foram omitidas informaes sobre financiamento ou conflito
de interesses entre os autores e companhias ou pessoas que possam
ter interesse no material abordado no artigo;
g) todas as pessoas que deram contribuies substanciais para o artigo,
mas no preencheram os critrios de autoria, so citadas nos
agradecimentos, para o que forneceram autorizao por escrito;

Volume 18

Fascculo II 2010

213

Normas de Publicao

h) os direitos de autor passam para a Sociedade Portuguesa de

Ortopedia e Traumatologia, caso o artigo venha a ser publicado.
NOTA: Caso o artigo seja aceite para publicao, ser solicitado o
envio desta declarao com a assinatura de todos os autores.
4. Arquivos anexados: Anexar arquivos que devem permitir a leitura
pelos programas do Microsoft Office, contendo respectivamente:
a) Arquivo de texto com pgina de rosto, resumo em portugus e
ingls, palavras-chave, keywords, texto, referncias bibliogrficas e
ttulos e legendas das figuras, tabelas e grficos;
b) Arquivo de tabelas, figuras e grficos separados. Caso sejam
submetidas figuras ou fotografias cuja resoluo no permita uma
impresso adequada, o Conselho de Redaco poder solicitar o envio
dos originais ou cpias com alta qualidade de impresso;
c) Sugere-se fortemente que os os autores enviem os arquivos de texto,
tabelas, figuras e grficos em separado. Deve ser criada uma pasta
com o nome abreviado do artigo e nela incluir todos os arquivos
necessrios. Para anexar mensagem envie esta pasta em formato
comprimido (.ZIP ou . RAR).
Instrues para envio por correio postal
1. Enviar para:
Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
SPOT Rua dos Aventureiros, Lote 3.10.10 Loja B
Parque das Naes
1990-024 Lisboa - Portugal
2. Incluir uma carta de submisso, assinada por todos os autores,
assegurando que:
a) o artigo original;
b) o artigo nunca foi publicado e, caso venha a ser aceite pela Revista
Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, no ser publicado noutra
revista;
c) o artigo no foi enviado a outra revista e no o ser enquanto em
submisso para publicao na Revista Portuguesa de Ortopedia e
Traumatologia;
d) todos os autores participaram na concepo do trabalho, na anlise
e interpretao dos dados e na sua redaco ou reviso crtica;
e) todos os autores leram e aprovaram a verso final;
f) no foram omitidas informaes sobre financiamento ou conflito
de interesses entre os autores e companhias ou pessoas que possam
ter interesse no material abordado no artigo;
g) todas as pessoas que deram contribuies substanciais para o artigo,
mas no preencheram os critrios de autoria, so citadas nos
agradecimentos, para o que forneceram autorizao por escrito;
h) os direitos de autor passam para a Sociedade Portuguesa de
Ortopedia e Traumatologia, caso o artigo venha a ser publicado.
3. O original deve ser enviado numa cpia impressa em folha de papel
branco, tamanho A4 (210x297mm); margens de 25mm; espao duplo;
fonte Times New Roman, tamanho10 ou 12; pginas numeradas no canto
superior direito, a comear pela pgina de rosto. No usar recursos de
formatao, tais como cabealhos e rodaps. Utilizar preferencialmente
formato Word, podendo utilizar tambm PDF, Text, ou RTF.
4. Enviar uma cpia do original em disquete ou CD, que contenha apenas
arquivos relacionados ao artigo.
Orientaes para cada seco do material a submeter
Cada seco deve ser iniciada numa nova pgina, na seguinte ordem:
pgina de rosto, resumo em portugus incluindo palavras-chave, resumo
em ingls incluindo keywords, texto, agradecimentos, referncias
bibliogrficas, tabelas (cada tabela completa, com ttulo e notas de rodap,
em pgina separada), grficos (cada grfico completo, com ttulo e notas
de rodap em pgina separada) e legendas das figuras.

214

Pgina de rosto
A pgina de rosto deve conter todas as seguintes informaes:
a) Ttulo do artigo, conciso e informativo, evitando abreviaturas;
b) Ttulo na lngua inglesa;
c) Ttulo abreviado (para constar no cabealho das pginas), com
mximo de 100 caracteres, contando os espaos;
d) Nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o ltimo
sobrenome devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos
os demais nomes aparecem como iniciais);
e) Titulao mais importante de cada autor;
f) Nome, endereo postal, telefone, fax e endereo electrnico do autor
responsvel pela correspondncia;
g) Nome, endereo postal, telefone, fax e endereo electrnico do
autor responsvel pelos contactos prvios publicao;
h) Identificao da instituio ou servio oficial ao qual o trabalho est
vinculado;
i) Declarao de conflito de interesse (escrever nada a declarar ou
declarar claramente quaisquer interesses econmicos ou de outra
natureza, que se possam enquadrar nos conflitos de interesse);
j) Identificao da fonte financiadora ou fornecedora de equipamento
e materiais, quando for o caso;
Resumo
O resumo deve ser submetido em duas lnguas: portugus e ingls. O
resumo deve ter no mximo 250 palavras. Todas as informaes que
aparecem no resumo devem aparecer tambm no artigo.
Abaixo do resumo, devem constar trs a dez palavras-chave que auxiliaro
a incluso adequada do resumo nas bases de dados bibliogrficas. As
palavras-chave em ingls (keywords) devem preferencialmente estar
includas na lista de Medical Subject Headings, publicada pela U. S.
National Library of Medicine, do National Institute of Health, e disponvel
em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html
O resumo deve ser estruturado conforme descrito a seguir:
Resumo de artigo original:
Objectivo: Informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as
hipteses iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o
objectivo principal e os objectivos secundrios mais relevantes.
Material e Mtodos: Informar sobre o desenho do estudo, o contexto ou
local, os pacientes ou materiais e os mtodos de trabalho e de obteno de
resultados.
Resultados: Informar os principais dados, intervalos de confiana e
significado estatstico.
Concluses: Apresentar apenas concluses apoiadas pelos dados do estudo
e que contemplem os objectivos, bem como sua aplicao prtica.
Resumo de artigo de reviso:
Objectivo: Informar por que a reviso da literatura foi feita, indicando se
foca algum factor em especial, como etiopatogenia, preveno,
diagnstico, tratamento ou prognstico.
Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de
dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critrios de
seleco de artigos e os mtodos de extraco e avaliao da qualidade das
informaes.
Sntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa, sejam
quantitativos ou qualitativos.
Concluses: Apresentar as concluses e suas aplicaes clnicas, limitando
generalizaes aos domnios da reviso.
Resumo de caso clnico
Objectivo: Informar por que o caso merece ser publicado, com nfase nas
questes de singularidade ou novas formas de diagnstico e tratamento.
Descrio: Apresentar sinteticamente as informaes bsicas do caso, com
nfase nas mesmas questes singularidade.
Comentrios: Concluses sobre a importncia do caso clnico e as
perspectivas de aplicao prtica das abordagens inovadoras.

REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Normas de Publicao

Texto
O texto dos artigos originais deve conter as seguintes seces, cada uma
com o seu respectivo subttulo:
a) Introduo: sucinta, citando apenas referncias estritamente
pertinentes para mostrar a importncia do tema e justificar o trabalho.
No final da introduo, os objectivos do estudo devem ser claramente
descritos.
b) Material e Mtodos: descrever a populao estudada, a amostra e
os critrios de seleco; definir claramente as variveis e detalhar a
anlise estatstica; incluir referncias padronizadas sobre os mtodos
estatsticos e informao de eventuais programas de computao.
Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser
descritos com detalhes suficientes para permitir a reproduo do
estudo. Deve incluir-se declarao de que todos os procedimentos
tenham sido aprovados pela comisso de tica da instituio a que est
vinculado o trabalho.
c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objectiva e
com sequncia lgica. As informaes contidas em tabelas ou figuras
no devem ser repetidas no texto. Deve-se preferir o uso de grficos
em vez de tabelas quando existe um nmero muito grande de dados.
d) Discusso: deve interpretar os resultados e compar-los com os
dados j descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e
importantes do estudo. Devem-se discutir as implicaes dos achados
e as suas limitaes, bem como a necessidade de pesquisas adicionais.
As concluses devem ser apresentadas no final da discusso, levando
em considerao os objectivos iniciais do estudo.
O texto dos artigos de reviso no obedece a um esquema rgido de
seces.
O texto dos casos clnicos deve conter as seguintes seces, cada uma com
o seu respectivo subttulo:
a) Introduo: apresenta de modo sucinto o que se sabe a respeito da
patologia em questo e quais so as prticas actuais de abordagem
diagnstica e teraputica.
b) Descrio do(s) caso(s): o caso apresentado com detalhes
suficientes para o leitor compreender toda a evoluo e os seus
factores condicionantes. Quando o artigo descrever mais de um caso,
sugere-se agrupar as informaes em tabela.
c) Discusso: apresenta correlaes do(s) caso(s) com outros descritos
e a sua importncia para a prtica clnica.
Agradecimentos
Devem ser breves e objectivos, somente a pessoas ou instituies que
contriburam significativamente para o estudo, mas que no tenham
preenchido os critrios de autoria. Os integrantes da lista de agradecimento
devem dar a sua autorizao por escrito para a divulgao de seus nomes,
uma vez que os leitores podem supor seu endosso s concluses do estudo.
Referncias bibliogrficas
As referncias bibliogrficas devem ser numeradas e ordenadas segundo
a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos
algarismos rabes respectivos entre parntesis. Se houver mais de 6
autores, devem ser citados os seis primeiros nomes seguidos de et al. Os
ttulos de revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no
ndex Medicus,. Uma lista extensa de peridicos, com as suas respectivas
abreviaturas, est disponvel atravs da publicao da NLM List of Serials
Indexed for Online Users em http://www.nlm.nih.gov/tsd/journals.
As referncias bibliogrficas devem estar em conformidade com os
requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomdicas
(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals), publicado pelo Comit Internacional de Editores de Revistas
Mdicas (esto disponveis exemplos de referncias bibliogrficas em:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html)
Listam-se em seguida alguns exemplos de referncia bibliogrfica:
1. Artigo padro

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in

HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.
2. Livro
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical
microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
3. Captulo de livro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in
human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The
genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93113.
4. Teses e dissertaes
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of
Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central
Michigan University; 2002.
5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado)
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Kozas computational
effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller
J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP
2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic
Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer;
2002. p. 182-91.
6. Artigo de revista eletrnica
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA
acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the internet]. 2002 Jun
[cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://
www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.
7 Stio na Internet
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association
of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16;
cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.
Artigos aceites para publicao, mas ainda no publicados, podem ser
citados desde que seguidos da indicao in press. Observaes no
publicadas e comunicaes pessoais no podem ser citadas como
referncias; se for imprescindvel a incluso de informaes dessa
natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observao
observao no publicada ou comunicao pessoal entre
parnteses no corpo do artigo.
Tabelas
Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem
de aparecimento no texto, e com um ttulo sucinto, porm explicativo.
Todas as notas explicativas devem ser apresentadas em notas de rodap e
no no ttulo, identificadas pelos seguintes smbolos, nesta sequncia:
*,,,,||,,**,,. As tabelas no devem conter linhas verticais ou
horizontais a delimitar as clulas internas.
Figuras (fotografias, desenhos, grficos)
Todas as figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto.
As notas explicativas devem ser apresentadas nas legendas. As figuras
reproduzidas de outras fontes j publicadas devem indicar a fonte e ser
acompanhadas por uma carta de permisso de reproduo do detentor dos
direitos de autor. As fotografias no devem permitir a identificao do
paciente ou devem ser acompanhadas de autorizao por escrito para
publicao.
As imagens em formato digital devem ser anexadas nos formatos TIFF ou
JPEG, com resoluo entre 300 e 600 ppp, dimenso entre 15cm e 20cm
e a cores, para possibilitar uma impresso ntida. As figuras sero
convertidas para o preto-e-branco s para efeitos de edio impressa. Caso
os autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida,
solicita-se contacto com os editores. As imagens em formato de papel
devem conter no verso uma etiqueta com o seu nmero, o nome do
primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima.

Volume 18

Fascculo II 2010

215

Normas de Publicao

Legendas das figuras

Devem ser apresentadas em pgina prpria, devidamente identificadas
com os respectivos nmeros.
Abreviaturas, smbolos e acrnimos
Devem ser evitados, principalmente no ttulo e resumo. O termo completo
expandido deve preceder o primeiro uso de uma abreviatura, smbolo ou
acrnimo.
Unidades de medida
Devem ser usadas as Unidades do Sistema Internacional (SI), podendo
usar-se outras unidades convencionais quando forem de uso comum.

216

REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA