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DESEQUILIBRIO CIDO-BSICO
SISTEMAS BUFFER
AQMED
AQMED
No fuera
de rango
No fuera
de rango
AQMED
AQMED
pH calculado
Donde X
=
=
7,8 7,X
24 * pCO2
HCO3
ANION GAP
AQMED
Na+
Cl-, HCO35 11 mEq/L
AQMED
AQMED
ALCALOSIS
AQMED
METABLICA
Por cada incremento de 1 de HCO3, hay un incremento de 0,7 en el pCO2.
Contraccin de volumen de deshidratacin: aldosterona: alcalosis metablica. (excrecin de
H+ y K+)
Prdida de H+
Esteroides exgenos, prdidas GI (vmitos, succin NG), prdidas renales (Conn, Cushing,
ACTH, regaliz, Bartter), disminucin de ingestin de Cl-, diurticos.
Retencin de HCO3
Administracin de HCO3, alcalosis por contraccin, sndrome de leche alcalina.
Movimiento de H+ a las clulas:
Hipokalemia
RESPIRATORIA
Hiperventilacin de cualquier causa
Anemia, TEP, sarcoidosis, ansiedad, dolor.
*Progesterona, catecolaminas, hipoxia, cirrosis, embarazo, salicilatos: incrementan la
frecuencia respiratoria y ventilacin minuto: alcalosis respiratoria.
ACIDOSIS
AQMED
METABLICA
ANION GAP DISMINUIDO
Mieloma, hipoalbuminemia, litio
ANION GAP NORMAL
Diarrea, acidosis tubular renal, uretero sigmoidoscopia
*alcohol isoproplico
ANION GAP AUMENTADO
Lactato (sepsis, isquemia), aspirina, metanol, uremia, cetoacidosis diabtica (BHB y
acetoacetato), paraldehdo, etilen y propilenglicol.
RESPIRATORIA
Hipoventilacin de cualquier causa: EPOC, Pickwick, obesidad, sofocacin, opioides, apnea
del sueo, cifoescoliosis, miopatas, neuropatas, derrame, aspiracin, etc.
Orina cida
Orina alcalina
Orina cida
AQMED
AQMED
Orina alcalina
Orina cida
AQMED
1.
2.
3.
4.
AQMED
1.
2.
3.
4.
(B) Un PCO2 de 60 mm Hg, HCO3 debera ser aprox. 26 mEq/L en acidosis respiratoria aguda
(1 mEq/L por cada 10 mmHg) y 31 en la crnica. Por tanto, estos valores representaran
acidosis respiratoria aguda o metablica sobreimpuesta en respiratoria crnica.
1.
2.
3.
4.
(C) Acidosis respiratoria crnica o alcalosis metablica (aumento del HCO3 desde 26 a
32 mEq/L) sobreimpuesta en acidosis respiratoria aguda.
AQMED
1.
2.
3.
4.
De la historia:
1.
2.
3.
4.
DIAGRAMA DE
DAVENPORT
AQMED
AQMED
Buffer:
Protenas
FLUIDOS
AQMED
AQMED
AQMED
K+
Na+
Protenas
AQMED
AQMED
Cuando hay una ganancia neta de fluido corporal: LEC siempre se agranda.
Un prdida neta disminuye su volumen.
Aumento de osmolaridad LEC: disminuye volumen IC, y vicerversa.
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
Intoxicacin hdrica
Persona que ingiere un litro de agua pura.
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
Prdida de sal y lquido LEC. Reemplazo parcial de lquido y sal (dieta), pero
reemplazo de lquido excede el de sal: osmolaridad permanece baja.
AQMED
AQMED
ELECTROLITOS
AQMED
ADH
(pM)
ECFv
Thirst
0
130
135
140
145
PNa (mEq/L)
AQMED
Osmolalidad
Osmolalidad plasmtica:
Posm = 2 (Na) + glucose/18 + BUN/2,8
Normal = 2 (140) + 5 + 5 = 290 (275-290 mM)
Osmolalidad urinaria:
Normal: 400-500 mM
Maximal dilution 50-100 mM (USG 1.002-1.003)
Maximal concentration 900-1200 mM (USG 1.030-1.040)
HIPONATREMIA
AQMED
AQMED
HIPONATREMIA
AQMED
Etiologa.
Pseudohiponatremia.
Sodio total normal, srico artificialmente bajo.
*Hiperglicemia
Baja 1,6 mEq/L por cada 100 mg/dL de glucosa sobre normal. *Manitol.
*Hiperlipidemia
Artefacto de laboratorio.
Estados hipervolmicos. (LEC aumentado)
Disminucin del volumen intravascular: aumento de ADH (sndrome de secrecin
apropiada de ADH)
*Insuficiencia cardiaca congestiva.
*Sndrome nefrtico, hipoalbuminemia.
*Cirrosis
*Insuficiencia renal avanzada.
HIPONATREMIA
Etiologa.
Estados hipovolmicos (LEC disminudo)
Hiponatremia se desarrolla debido a la prdida de sodio y reemplazo con agua libre:
sudoracin causa hipernatremia, + agua libre.
*Prdidas GI: vmitos, diarrea, succin gstrica.
*Prdidas cutneas: quemaduras, sudoracin, fibrosis qustica
*Diurticos: reemplazo con agua.
*Prdida renal: por dao TCP
*Insuficiencia adrenal (Addison).
*IECAs: no se conoce etiologa.
AQMED
AQMED
HIPONATREMIA
Etiologa.
Estados euvolmicos.
No deshidratados ni sobrecargados. No edema, no ortostasis, no turgor disminuido.
*Polidipsia psicgena: 15 20 litros/da para sobresaturar la capacidad renal.
*Hipotiroidismo: desconocido
*Diurticos: hipo o euvolmico.
*IECAs: posiblemente a travs de incremento de ADH.
*Ejercicio de resistencia
*SIADH
AQMED
HIPONATREMIA
AQMED
Tratamiento:
Leve:
Restriccin de fluidos (ausencia de sntomas)
Moderada:
Administracin de suero salino normal + furosemida (prdida neta)
Severa: (120-125) Suero hipertnico (3%) sin importar causa.
Ritmo monitorizado para no causar MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL.
*Ocurre si el Na se corrige muy rpidamente.
*No debe exceder 0,5 1 mEq/hr, no ms de 12 mEq en 12 24 horas.
*Se puede corregir hasta 2 mEq/hr si paciente convulsionando (urgente)
*Fludrocortisona para enfermedad perdedora de sal cerebral.
*Demeclociclina, considerar cuando causa de fondo intratable (Ca de pulmn metastsico)
y restriccin de agua no aceptable para el paciente.
AQMED
HIPONATREMIA
SIADH
Etiologa: enfermedades SNC (infeccin, ACV, tumor, trauma, vasculitis), pulmonar
(neumona, TBC, TEP, asma), neoplsica (pulmn, pncreas, duodeno, timo)
Medicacin: ISRS, tricclicos, haloperidol, ciclofosfamida, vincristina, carbamazepina.
Presentacin: similar a hiponatremia.
Diagnstico: Osmolalidad urinaria elevada + sodio urinario elevado.
(inapropiado para hiponatrmico)
Rango urinario: 50 1 200 mOsm/L
> 100 en hiponatremia: SIADH
Ms preciso: nivel de ADH
Tratamiento:
Leve: restringir fluidos.
Severa: solucin hipertnica.
Enfermedad crnica en la que causa no puede ser corregida: demeclociclina o litio.
(Inhiben efecto de ADH en tbulo: diuresis de agua)
*Induccin de diabetes inspida nefrognica.
AQMED
AQMED
CONTROL
Osmolaridad y volumen del LEC
ADH es un controlador mayor de excrecin de agua y volumen de LEC.
Adems control osmolaridad
Los osmorreceptores son muy sensibles!
(Sin embargo, con deplecin de volumen, la osmorregulacin es 2ria al volumen: un retorno
del volumen circulante ocurrir aun si la osmolaridad disminuye!)
*Alcohol, Ingravidez
Ingesta de alcohol etlico o no gravedad: supresin de secrecin de ADH
Movimiento neto de sangre desde los miembros hacia abdomen y trax: mayor
estiramiento de receptores de volumen en grandes venas y aurculas.
Osmorreceptores hipotalmicos,
Cambio de 1% de osmolalidad LEC:
cambio en secrecin de ADH.
AQMED
Arginina-vasopresina
(AVP)
*Vasoconstrictor
(no importante)
Inhibicin
crnica
Colocacin de canales
de agua en membrana
luminal.
Urea
No electrolitos.
AQMED
SIADH
AQMED
Clnica.
RETENCIN DE AGUA Y EXPANSIN DE LEC (sin edema ni hipertensin, debido a
natriuresis).
HIPONATREMIA, OSMOLARIDAD URINARIA > 300 mOsm, no deshidratacin.
*Menos de 120, o aguda: edema cerebral: irritabilidad, confusin, convulsiones, coma.
SIADH
AQMED
Dg.
Na < 130 mEq/L, OsmP < 270 mOsm/kg.
Na urinario > 20 mEq/L (natriuresis inadecuada), hipervolemia, supresin del sistema
renina-angiotensina, no concentracin equivalente de peptido natriurtico atrial.
BUN bajo, creatinina baja, cido rico bajo, albumina baja.
Tto.
De la causa.
AQMED
SIADH Ddx
Intracranial disease
Pulmonary disease
Chest wall disorder (surgery, VZV)
Severe pain or emotional distress
Severe N/V
Ectopic ADH: Small cell lung cancer
Drugs: opiods, carbamazepine, chlorpropamide,
cyclophosphamide, cisplatin, vincristine, vinblastine,
amitriptylline, SSRI, neuroleptics, bromocriptine, ecstasy
(MDMA)
SIADH
Diagnosis
Treatment
Fluid Restriction
Oral Salt, Hi-protein diet or Urea(30 g/d): promote solute diuresis
Lasix 20 mg po od-bid: Loop direct diminishes medullary gradient
Demeclocycline 300-600 mg bid (can be nephrotoxic)
Lithium (induces NDI)
IV salt solution:
Rarely if ever needed (i.e. only if symptomatic with SZ/coma)
Solution given must be of greater OSM than UOSM or in long run will just make
hyponatremia worse (often IV NS not sufficient)
AQMED
AQMED
SIADH: Example
UOSM fixed 600 mM due to ADH action
1L NS given: 300 mM (154 mM each of Na and Cl)
All sodium will be excreted as renal sodium handling is intact in
SIADH.
300 mmoles of osmols given excreted in 500cc urine
(300mmoles/500mL = 600 mM)
Therefore net gain of 500 cc free water!
1L 3% saline given: 1026 mmoles
Excreted in 1.7L to keep UOSM 600 mM
Therefore net loss of 700 cc free water!
NOT advocating use of any IV NS (0.9% or 3%) in SIADH unless
absolutely neccesary (i.e. SZ, coma). Most SIADH hyponatremia is
chronic and should be corrected slowly with fluid restriction ONLY.
AQMED
Reset Osmostat
25-30% of circumstances which cause SIADH
Downward resetting of the threshold for both ADH release
and thirst.
Mild asymptomatic hyponatremia (Na 125-135 mEq/L)
Distinguish from SIADH by observing response to water
load (10-15 mL/kg po or IV)
Normal subjects and those with reset osmostat will
secrete the entire water load over 4h without any
worsening of the hyponatremia
Attempts to correct hyponatremia in reset osmostat are
not needed and will cause severe thirst
Rx with IV NS:
Start with 0.9% NS (as per hypervolemic therapy to prevent cerebral
vasospasm)
If hyponatremia worsens on 0.9% NS (due to an SIADH component to
hyponatremia) consider switch to 3% NS
Goal: 0.5 mEq/L/h (only if symptomatic 1-2 mEq/L/h)
Fludrocortisone
0.1-0.4 mg/d
May also be beneficial in recalcitrant cases to alleviate CSW.
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
Treatment:
Volume for volume replacement of urine Na losses
When dcd from hospital, most will still need oral
Na supplementation for a period of time
AQMED
AQMED
CSW
Serum Na
ECFv
Normal
UNa
UOSM
Urine volume
N or
Serum urate
N or
Urine urate
N or
Hyponatremia
AQMED
Serum OSM
Low
Hypotonic
Hyponatremia
Normal
High
Marked hyperlipidemia
(lipemia, TG >35mM)
Hyperproteinemia
(Multiple myeloma)
Hyperglycemia
Mannitol
ECFv *
Low
Normal
Hypothyroidism
AI
SIADH
Reset Osmostat
Water Intoxication
1 Polydipsia
TURP post-op
High
CHF
Cirrhosis
Nephrosis
Rx Hyponatremia
Na deficit = 0.6 x wt(kg) x (desired [Na] - actual [Na])
(mmol)
AQMED
Rx Hyponatremia (Example)
Na deficit (mmol) = 0.6 x wt(kg) x (desired [Na] - actual [Na])
AQMED
Rx Hyponatremia
Rx slowly (correct < 0.5 mEq/L/h, 10-12 mEq/L/d)
Symptomatic/Acute: rapid Rx has resolved symptoms and brought
serum Na up to 120 mEq/L
Asymptomatic, mild, chronic hyponatremia
Want to prevent myelinolysis
Increased risk: Women, alcoholics, malnourished
ECFv contracted
Bolus NS until BP, HR, JVP stable
Then correct slowly with 0.9% NS or po salt
AQMED
HIPERNATREMIA
AQMED
AQMED
Etiologa:
Prdidas insensibles: extrarrenales sin ingesta de fluidos hipotnicos, cutneas (sudoracin,
quemaduras, fiebre, ejercicio), infecciones respiatorias.
GI: diarrea osmtica (lactulosa, malabsorcin), algunas infecciosas.
Transcelulares: Rabdomiolisis o convulsiones.
Renal:
Diabetes inspida nefrognica: secundaria a enfermedad renal, hipercalcemia,
hipopotasemia, litio, demeclociclina, clulas falciformes, otras.
DI Central: idioptica, trauma, infecciosa, tumor, granulomatosa, dao cerebral hipxico o
de neurociruga.
Diuresis osmtica: cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar no cetsico, manitol,
diurticos.
Presentacin:
Neurolgica
Letargia, debilidad, irritabilidad, convulsiones, coma (severa)
Diabetes inspida presenta diuresis diluda de 3 20 L/da.
AQMED
AQMED
HIPERNATREMIA
AQMED
Tratamiento:
Aguda: Fluidos isotnicos EV.
Correccin no mayor de 1 mEq cada 2 horas o 12 mEq/da. Complicaciones: edema
cerebral, dao neurolgico permanente, convulsiones.
*Tan rpido como 1 mEq/hora aceptable si convulsiones activas.
DIC
Corregir causa
Administrar vasopresina (ADH), puede ser SC, IV, IM o spray nasal.
DIN
Corregir causa
Diurticos o AINES (inhiben PGs: alteracin de habilidad para concentrar orina)
Incrementarn accin de ADH en rin.
DIABETES INSIPIDA
AQMED
DIABETES INSIPIDA
AQMED
Diagnstico.
OSMOLARIDAD PLASMTICA / OSMOLARIDAD URINARIA
Respuesta luego de inyeccin de vasopresina.
Tto.
Central: Reemplazo: vasopresina SC o desmopresina SC, oral o intranasal.
*Estmulo de secrecin o liberacin de ADH: clorpromazina, clofibrato, carbamazepina)
Nefrognica: hidroclorotiazida, amilorida, clortaladiona: aumentan reabsorcin de agua
en tbulo proximal. Corregir Ca++ y K+.
DIABETES INSIPIDA
AQMED
AQMED
AQMED
Diabetes Insipidus
Polyuria: > 3 L/d
Ddx
Diabetes Mellitus
Hypercalcemia
Solute diuresis:
Volume expansion 2 saline loading
High-protein feeds (urea as osmotic agent)
Post-obstructive diuresis
Diabetes Insipidus:
Central (CDI)
Nephrogenic (NDI)
Infiltration
Fe, Sarcoid, Histiocytosis X
AQMED
Nephrogenic (NDI)
X-linked recessive
Hypokalemia
Hypercalcemia (2 to HPT in
particular)
Renal disease: after ATN,
postobstructive uropathy, RAS,
renal transplant, amyloid,
Sickle cell anemia
Sjogrens
Drugs:
Lithium, 20% of chronic users
Demeclocycline, amphotericin,
colchicine
1)
2)
3)
4)
Complete DI
Defective osmoreceptor, normal AVP release to ECFv contraction
High-set osmoreceptor: AVP release is sluggish/delayed
AVP release at normal Posm but subnormal in amount
AQMED
AQMED
Diabetes Insipidus
Intact thirst & access to water
AQMED
Diabetes Insipidus
Healthy out-patients
DI with Intact thirst or access to water
Hi-normal serum sodium (142-145 mEq/L)
Polydipsia (crave cold fluids)
Polyuria, Nocturia sleep disturbance
1 Psychogenic Polydipsia
Low-normal serum sodium (135-137 mEq/L)
Anxious middle-aged women
Psychiatric illness, phenothiazine (dry mouth)
AQMED
1 Polydipsia
AQMED
Give DDAVP 10 ug IN
CDI: UOSM by 100-800% (complete CDI), by 15-50% (partial CDI)
with absolute UOSM > 345mM
NDI: UOSM by up to < 9%, sometimes as high as 45% but absolute
UOSM always < isotonic (290 mM)
AQMED
Diabetes Insipidus
Back to in-patients!
Impaired thirst or access to water
Elevated serum sodium/OSM
UOSM < 500 mM, USG < 1.017
AQMED
Pituitary Surgery
Triphasic response to surgery
Phase 1: DI
Axonal injury 2 surgery/swelling
Begins after POD #1 (pre-existing DI can occur earlier)
Lasts 1-5d
Phase 2: SIADH
Axonal necrosis of AVP secreting neurons with uncontrolled
AVP release
Lasts 1-5 days
Phase 3: DI
Axonal death with cessation of AVP production
Usually permanent
PNa
AQMED
(mEq/L)
U/O
(cc/h)
400
150
U/O #1
100
100
50
U/O #2
11
POD #
50
PNa
AQMED
(mEq/L)
Na #1
150
U/O
(cc/h)
400
U/O #1
100
100
50
50
11
POD #
PNa
AQMED
(mEq/L)
U/O
(cc/h)
400
150
Na #2
100
100
50
U/O #2
11
POD #
50
#1 DI
#2 Normal
PNa
(mEq/L)
Na #1
150
U/O
(cc/h)
400
Na #2
U/O #1
100
100
50
U/O #2
11
POD #
50
Treatment of DI
Rx Dehydration
NS initially if ECFv contraction
Then IV D5W or enteral free water to lower serum [Na]
1-2 mEq/h if Na > 160, symptomatic (coma, SZ), acute
Otherwise 0.5-1.0 mEq/h
DDAVP (Desmopressin)
Reduces U/O and therefore simplifies fluid therapy
Long t: duration 8-12h, up to 24h
AQMED
Treatment of DI
AVP, Aqueous vasopressin (Pitressin)
Only parenteral form, 5-10 U SC q2-4h
Lasts 2-6h
Can cause HTN, coronary vasospasm
AQMED
AQMED
Sin cambios
Secrecin
excesiva de ADH.
DI
SIADH
CSW
Urine Output
polyuric
decreased
polyuric
Serum Na
high
low
low
Urine Na
low
high
high
Serum osm
high
low
Can be low or
normal
Urine osm
low
high
Can be low or
normal
CVP
Can be normal
or low
high
low
AQMED
AQMED
HIPOKALEMIA
AQMED
HIPOKALEMIA
AQMED
Lab.
ECG: aplanamiento de T, ondas U (indica repolarizacin de fibra de Purkinje), QT largo
(aumenta riesgo de Torsada de puntas).
Tto.
Correccin de causa.
Reposicin:
IV: mximo 10 20 mEq/h
No usar dextrosa: aumentan insulina: bajan potasio.
Oral: No hay mximo (autorregulacin intestinal)
Lenta, no dextrosa: entrada de K+ a clulas.
Complicacin potencial de reposicin rpida: arritmia.
Cantidades muy grandes de potasio pueden ser necesarias para elevar el potasio corporal
incluso 1 o 2 puntos. El requerimiento total corporal es 4 5 mEq/kg/punto.
HIPERKALEMIA
AQMED
Etiologa:
HIPERKALEMIA
Presentacin:
Debilidad muscular (usualmente empieza con K+ > 6,5)
Anormalidades de la conduccin cardiaca, hipoventilacin.
Diagnstico:
ECG: T picudas, P planas, QRS amplio, QT corto, PR prolongado: bloqueos
Tratamiento:
1. Cloruro o gluconato Ca++: estabilizacin membrana (EMG), inmediato, tiempo corto.
2. Dx + insulina: efecto temporal (demoran 30, duran poco)
Bicarbonato Na+: alcalosis mueve K+ dentro de clulas (30 60 para actuar)
Diurticos, beta agonistas (albuterol)
3. Resina de intercambio catinico (Kayexalate), absorbe 1 mEq K+ por gramo, libera 1
mEq de Na+. Dado con sorbitol para prevenir constipacin. Debe ser administrado
conjuntamente con los anteriores: slo causan redistribucin de K+ (no lo remueven),
demora 1 4 hrs para actuar, puede repetirse c/6 hrs.
*Puede darse como enema de retencin para aquellos que no toleran va oral.
Dilisis, para pacientes con falla renal o anteriores inefectivas.
AQMED
AQMED
AQMED
Insuficiencia cardiaca
Edema