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PENFIGO VULGAR
Mucocutnea. Autoinmune: Acs contra Ags en espacio intercelular
de clulas epidrmicas. *Pemphix: del griego burbuja.
Ms comnmente idioptico, pero IECA o penicilamina pueden causarlo ocasionalmente.
Clnica.
Vulgar: Pacientes jvenes (30-40s) Ms seria y potencialmente mortal que penfigoide.
Buloso: 70-80s
Ms prominentemente en la boca (a menudo empieza all): EROSIONES
Bulas muy delgadas y flcidas, se rompen fcilmente: prdida de grandes volmenes de
superficie corporal. DOLOROSAS, no prurticas.
SIGNO DE NIKOLSKY: fcil remocin de piel a la presin. Pnfigo vulgar, sndrome de piel
escaldada estafiloccica, necrolisis epidrmica txica.
Dg.
El ms preciso: biopsia: acantolisis + inmunofluorescencia
*Depsitos intercelulares de IgG y C3 en epidermis
Tto.
Glucocorticoides sistmicos (prednisona)
*Esteroides tpicos no suficientemente potentes.
*Si esteroides no tolerados o inefectivos: azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida.
*Rituximab, IVIG tambin efectivos.
Muerte: sepsis, deshidratacin.
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Formas de penfigo
Antigeno
Penfigo foliceo
Desmogleina 1
Penfigo vulgar
Desmogleina 3 y desmogleina 1
Penfigo paraneoplasico
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PENFIGO FOLICEO
A menudo asociada con otras autoinmunes o inducida por drogas: IECAs, AINEs.
Clnica: mucho ms superficial: bulas intactas muy difcilmente vistas. NO LESIONES
ORALES.
Dg. Biopsia
Tto. Esteroides sistmicos
PENFIGOIDE BULLOSO o AMPOLLOSO
Dos veces ms comn que pnfigo vulgar, ocurre en ancianos (60-80s); puede ser
inducido por drogas: sulfa (incluyendo furosemida), penicilamina.
Clnica: Defecto en la unin dermo-epidrmica (capa ms gruesa, menos rupturas),
HEMIDESMOSOMAS
Lesiones orales raras. La piel est ms protegida: menor prdida de fluido, menos
infecciones. Menor mortalidad.
Dg.
Biopsia + inmunofluorescencia: membrana basal.
Tto.
Esteroides sistmicos.
Alternativa: Tetraciclina o eritromicina + nicotinamida
*Se pueden usar esteroides tpicos slo si no hay lesiones orales.
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URTICARIA
Urticaria aguda: reaccin de hipersensibilidad mediada por IgE y mastocitos:
ppulas/placas y habones evanescentes. Anafilaxis cutnea, localizada.
*Generalmente rojo plido c/s centro blanco, desaparecen 24 48 hrs., bien demarcada
(bordes marcados pero no estables), no afeccin epidrmica, no cicatriz
*Dermatografismo, Signo de Darier (mastocitosis sistmica: urticaria pigmentosa)
Las ms comunes: medicamentos (aspirina, AINEs, morfina, codena, penicilinas,
fenitona, quinolonas, IECAs), picaduras, alimentos (man, mariscos, tomate, fresa),
emociones! contacto con ltex.
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URTICARIA
Clnica.
Antihistamnicos H1.
Severa, aguda: Difenhidramina, hidroxizina, ciproheptadina
Muy severa: H2 + corticoides
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RASH MORBILIFORME
Versin ms leve de hipersensibilidad.
Reaccin tpica contra drogas: mediada por linfocitos.
Clnica.
Se parece a sarampin. Usualmente 2ria a medicamentos: penicilina, sulfa, alopurinol,
fenitona.
Generalizada, maculopapular, blanquea con la presin.
Puede aparecer algunos das despus de la exposicin (incluso cuando se detuvo)
Tto.
Antihistamnicos. Esteroides raramente necesarios.
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ERITEMA MULTIFORME
Enf. Inflamatoria aguda, a veces recurrente.
Ms comn entre 10 30 aos
Infeccin HSV, medicamentos: penicilina, fenitona, AINEs, sulfa; enf. conectivas, Rt,
embarazo, NM, idioptica. LA MS COMN: reaccin a infeccin (Herpes simple,
Micoplasma)
Clnica. Puede ser precedida por malestar, fiebre, prurito y quemazn en lugar de
erupcin: Lesiones blanco en palmas y plantas, sbito: ppulas. (iris-like, dona) Bulas
no se encuentran uniformemente. No envuelve mucosas. Simtricas
*3 componentes concntricos:
disco central u ampolla, oscura, necrtica
anillo de edema plido
halo eritematoso perifrico
Superficies extensoras de miembros superiores lugar ms comn de lesiones.
Se resuelven en 2 semanas. (recurren en grupos hasta antes de 2 sem)
NO PROGRESIN A STEVENS-JOHNSON (SJS)
Tto. Leve: emolientes, antihistamnicos. Sev: prednisona (1-3sem), AINEs + tx de
infeccin. Azatriopina si no rpta. Levamisole en lesiones crnicas o recurrentes orales.
Aciclovir profilctico por 6 meses en caso de EM recurrente por HSV.
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Diagnstico.
Clnico. Ms preciso: BIOPSIA: necrosis epidrmica total.
*DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE REACCIN AGUDA INJERTO CONTRA HUSPED ES CASI
IMPOSIBLE!
Tratamiento.
Causa de muerte ms frecuente: sepsis.
*Antibiticos profilcticos sistmicos NO INDICADOS!
Esteroides sistmicos NO efectivos (incluso disminuyen supervivencia)
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ERITEMA NODOSO
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Ttulos ASLO.
Celulitis, trauma, tromboflebitis.
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PSORIASIS
Etiologa desconocida (Cel T).
Idioptica, crnica, benigna.
Predisposicin gentica.
Presentacin: Escamas argnticas (plata) con base eritematosa (placas) en extensoras.
Borde definido. Localizado o muy extenso.
Prdida de uas (+ artritis psorisica: dedos en chorizo).
Onicolisis
Fenmeno de Koebner (isomrfico: lesiones inducidas por traumatismo)
*Lquen plano, verruga vulgar, molusco contagioso, pitiriasis rosa.
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PSORIASIS
Tx.
cido saliclico para remover colecciones de escamas acumuladas, para que otras
terapias hagan contacto.
KOEBNER
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Dermatitis seborreica
Sobresecrecin de material sebceo y reaccin de hipersensibilidad a micosis
superficiales: Pityrosporum ovale.
Presentacin: caspa (dandruff), que puede ocurrir en la cara.
Piel escaldada, escamosa, grasosa; en base roja en cuero cabelludo, cejas, pliegues
nasolabiales.
Tratamiento: esteroides tpicos de baja potencia (hidrocortisona) o antimicticos tpicos
(shampoo: ketoconazol). Pitirionato de Zinc (shampoo)
Dermatitis por estasis
Hiperpigmentacin por hemosiderina tisular.
Ocurre en largo periodo, por incompetencia venosa de extremidades inferiores:
extravasacin microscpica de sangre en dermis.
Tratamiento: no se puede revertir. Prevencin (elevacin de piernas y medias especiales)
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Dermatitis de contacto
Exposicin a ciertas sustancias, puede originar inflamacin eczematosa aguda, subaguda
o crnica.
Reaccin de hipersensibilidad IV a jabones, detergentes, ltex, bloqueadores o
neomicina; sobre el rea de contacto. Joyera (nquel), aceite en hojas. Hx: ocupacin.
Presentacin: Intenso prurito, quemazn.
*Agudo: Vesculas lineales y erosiones, costras, como rayos; particularmente cuando es
por hiedra. (Patrn de lesiones usualmente refleja mecanismo de exposicin),
superimpuestas en placas eritematosas/edematosas
*Crnico: Hiperqueratosis y liquenificacin.
Diagnstico definitivo puede hacerse test del parche (cuero)
Tratamiento:
Identificacin de agente causal + antihistamnicos orales/tpicos y esteroides tpicos.
Compresas fras.
*En la cara tratar de no usar esteroides.
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LIQUEN PLANO
Autoinmune (T activados contra keratinocitos basales)
*Asociacin con enfermedades hepticas crnicas, en especial hepatitis C.
Intenso prurito
Papulas violceas poligonales:
Superficies extensoras (tibia), muecas, mucosa oral, pene
Estras de Wickham (blanquecinas): patognomnico.
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IMPTIGO
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Presentacin:
Material purulento fcilmente expresable por la superficie: lagrimeo, rezumante,
exudante, color miel. 2 tipos:
*No buloso, placa costrosa, color miel, puede diseminarse. S. aureus > Strepto.
*Buloso, principalmente infantil, siempre S. aureus coagulasa + (fago 2, 71)
Manifestacin localizada de SSSS.
Ms frecuente en climas clidos, hmedos (pobreza, hacinamiento de nios). Brazos,
piernas, cara. Puede seguir a trauma. Empiezan como maculopapulas que rpidamente
progresan a lesiones pustulares o bullas. Costras mielicricas!. Sin tratamiento:
progresin a linfangitis, forunculosis o celulitis, GMN aguda. (no FR)
Es contagioso y autoinoculable.
Tratamiento:
Antibiticos tpicos para leves (mupirocina, bacitracina, retapamulina).
Si no es efectivo: ATBs orales (dicloxa o cefalexina), alrgicos a penicilina: clarito o azitro.
ERISIPELA
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CELULITIS
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Infeccin bacteriana de la dermis (limitado) y TCSC por Staph y/o Strep, predispuesta por
una ruptura cutnea.
< 2 a:
H. influenzae
> 2 a:
S. aureus
Presentacin:
Eritema, inflamacin (edema), calor y dolor de la piel. No hay drenaje de material, no
costras. No hay bordes laterales marcados.
Cultivo sanguneo o del lugar de inflamacin es positivo slo en 25% de casos.
(sensibilidad baja)
Tratamiento:
Obtener cultivos de sangre si signos de sepsis.
Si paciente no tiene apariencia txica: terapia oral (dicloxa o cloxa o Cef1)
Apariencia sptica (fiebre, hipotensin) u oral no efectiva: parenteral: oxacilina o
nafcilina.
FOLICULITIS
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FORNCULOS Y CARBNCULOS
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Cuando la foliculitis empeora de una infeccin superficial simple alrededor del folculo
piloso, se vuelve una pequea coleccin de material infectado: fornculo.
*La mayora: cara, cuello, axilas, nalgas, ingle.
Cuando varios fornculos confluyen en una lesin simple: carbnculo (absceso cutneo
localizado): fiebre, bacteremia, leucocitosis.
Foliculitis es raramente dolorosa, fornculos y carbnculos son muy dolorosos.
S. aureus; predisponentes: obesidad, hiperhidrosis, friccin, dermatitis pre-existente,
DM, malnutricin, inmunodeficiencia.
Tratamiento
Baos regulares con jabn antimicrobial, ropa suelta.
ATBs antiestafiloccicos sistmicos, si carbnculo: IV.
Dicloxacilina o cefadroxilo es aceptable.
Fornculo grande o carbnculo tambin requerirn drenaje quirrgico.
*Compresas calientes hmedas facilitarn el drenaje.
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Infeccin cutnea extremadamente severa. Empieza como una celulitis que diseca hacia
los planos fasciales. (Fuertemente asociada a injuria traumtica -50%-: profunda,
necrtica y sin salida a superficie: inyeccin IM!; PostQx -30%-)
Streptococo y Clostridium perfringens (80%) son los ms comunes (producen toxina que
empeora el dao de la fascia). Diabetes aumenta el riesgo.
*Herida profunda, muy contaminada (clavo oxidado, barro, heces)
Presentacin
(sepsis + necrosis muscular)
1 4 das de incubacin
Fiebre muy alta, puerta de entrada en la piel, dolor desproporcionado a apariencia
superficial, presencia de bulas, y crpitos palpables; insuficiencia renal: TARDOS
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Diagnstico
Gram: bacilos G+, no leucocitos!. Evidencia de fascitis necrotizante: elevacin de CPK
Cultivo: hasta 30% de heridas estn colonizadas por clostridium.
Rx, TC o RMN que muestre: aire en el tejido o necrosis: baja sensibilidad y especificidad.
Debridacin quirrgica es la mejor manera de confirmar: msculo plido, muerto, con
descarga marrn, olor dulce
Tratamiento
Ciruga.
+/-
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Transmitido por contacto fsico con los alrededores, mediado por toxina
(fago 2: toxinas A y B: epidermioltica o exfoliativa). Hematgena.
Ms comn en infantes y nios pequeos (menores de 5 aos),
y en inmunocomprometidos.
Presentacin:
Sntomas constitucionales (incluyendo fiebre)
Dolor de piel
Eritema escarlatiniforme difuso con inflamacin de conjuntivas, ampollas estriles
flcidas y erosiones. Prdida de capas superficiales de epidermis. Nikolsky +.
Denudacin.
*PA normal, no compromiso heptico, renal, MO o SNC.
Diagnstico:
Bullas intactas son estriles (dif. Imptigo bulloso)
Cultivos locales de cualquier lugar de infeccin + hemocultivos.
Tratamiento:
Unidad de quemados: soporte.
Localizado: antiestafiloccico oral.
Sistmica: parenteral
ANTHRAX
Bacillus anthracis. Infeccin cutnea adquirida por contacto con ganado infectado.
Ocupacional. Bioterrorismo.
20% de casos no tratados son fatales.
Presentacin:
Ppula que se inflama y desarrolla necrosis central (negra).
Diagnstico:
Se confirma con Gram + cultivo de la lesin.
Tratamiento:
Exposicin ocupacional: penicilina V o doxiciclina
Bioterrorismo: ciprofloxacino (incluso en mujeres embarazadas!)
Alrgicos a cipro: doxiciclina.
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MOLUSCO CONTAGIOSO
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Una madre trae a sus 3 hijos debido a que todos tienen un rash prurtico que ha estado
presente por las ltimas 3 semanas. La madre dice que ella y su esposo tienen tambin un
rash similar que empez en los espacios interdigtiales y se ha diseminado a las muecas,
codos y axilas.
ESCABIOSIS
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ESCABIOSIS
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Diagnstico:
Confirmado por raspado el organismo luego de que se aplica aceita mineral a una
madriguera; sin embargo no es necesario.
Tratamiento:
Mayores de 2 meses: Permetrina o lindano tiene igual eficacia, pero mayor toxicidad
(neurolgica).
Menores de 2 meses: petrolatum.
TODO el vestido: lavado en agua caliente. Tratar a toda la familia!
Noruega: puede tratarse con ivermectina oral + permetrina.
PEDICULOSIS
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MICOSIS
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MICOSIS
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Tratamiento:
Onicomicosis o capitis: terbinafina oral o itraconazol, por 6 semanas
para uas de las manos y 12 semanas para uas de los pies.
*Terbinafina potencialmente hepatotxica (chequeo peridico)
*Griseofulvina debe usarse por 6 12 meses para manos y menos eficacia que
terbinafina, por lo que no se recomienda para onicomicosis de pies.
Tinea capitis: 6 8 semanas
Todas las dems: tpico: ketoconazol, clotrimazol, econazol, terbinafina, miconazol,
sertaconazol, sulconazol, tolnaftato o naftilina.
No hay diferencia clara en la eficacia o efectos adversos entre ellos.
Ketoconazol tiene ms efectos adversos cuando se usa en forma sistmica
(hepatotoxicidad, ginecomastia).
No hay forma tpica de fluconazol, es menos eficaz para dermatofitos de las uas
cuando se usa sistmicamente.
DERMATOFITOSIS
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TINEA VERSICOLOR
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DERMATOFITOSIS
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Microsporum
Malassezia furfur
Trichophyton
DERMATOFITOSIS
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Tinea capitis
T. Tonsurans
Placa circular eritematosa pequea con escamas.
Alopecia y prurito severo.
Tia con punto negro, reas de alopecia con cabellos rotos cerca al folculo.
Kerion: Respuesta inflamatoria severa, masa elevada, granulomatosa que no contiene
pus: NO INTENTAR INCISIN Y DRENAJE.
Puede dar: fiebre, dolor, adenopata, cicatriz permanente y alopecia.
Tratamiento:
Griseofulvina oral es de eleccin.
Tinea corporis
T. rubrum, tonsurans, mentagrophytes
Lesin ppulo-escamosa anular seca, borde eritematoso elevado, escamas, con
aclaramiento central y expansin perifrica.
Usualmente responde a tratamiento tpico (miconazol, clotrimazol o ketoconazol) por 4
8 semanas.
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DERMATOFITOSIS
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Tinea cruris
E. floccosum o T. rubrum
*Candida!
Inguinal y/o muslo interno, ms en adolescentes varones.
*Respeta testculos. Cndida no, + lesiones satlite.
Parches bilaterales, irregulares, borde agudo con centros hiperpigmentados, con
escamas. Inicialmente prurito severo.
Tratamiento tpico con imidazol o cremas de tolnaftato.
Tinea pedis (pie de atleta)
T. rubrum, mentagrophytes, E. floccosum (slo puede causarla en piel s/cabello)
Varones adolescentes.
Espacios interdigitales (3er, 4to), surcos subdigitales.
Fisuras con maceracin y descamacin de piel.
Dolor, prurito, mal olor.
Tratamiento:
Evitar calzado oclusivo.
Secado cuidadoso
Polvo absorbente antimictico (undecilenato de zinc) o spray de nitrato de
miconazol para casos leves.
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Un RN tiene placas blancas en su mucosa bucal que son difciles de retirar con un baja
lenguas. Cuando son removidas, una pequea cantidad de sangrado es observado por la
enfermera. El infante haba recibido un curso de ATB emprico para una infeccin
sospechada por Streptococo beta hemoltico del grupo B.
CANDIDIASIS
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ASPERGILOSIS
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Diagnstico.
Depende del tipo de enfermedad.
Rx trax, aspergillus en esputo.
Elevacin de marcadores de alergia/asma: eosinfilos, IgE.
Pruebas cutneas positivas.
Micetoma: esputo anormal: cultivo/precipitinas sricas/Rx
Invasivo: cultivo de esputo no es suficiente: biopsia.
TC, a veces en Rx: signo del halo (zona de atenuacin alrededor de lesin nodular),
hallazgo temprano de aspergillosis pulmonar invasiva.
ASPERGILOSIS
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Terapia.
Depende del sndrome (enfermedades distintas)
*Alrgico: esteroides, antiasmticos (no antifngicos)
*Micetoma: remocin quirrgica.
*Invasivo: (API)
Anfotericina tradicional.
Actualmente de eleccin: voriconazol (azol de amplio espectro): menor tasa de fallas.
Itraconazol para enfermedad leve o luego de tratamiento inicial con anfotericina.
Caspofungina es activa contra Aspergillus y podra ser superior a anfotericina. (toxicidad
casi inexistente)
BLASTOMICOSIS
Diagnstico.
Aislamiento del hongo en esputo, biopsia.
Tratamiento.
Anfotericina prolongada para enfermedad severa (8-12 semanas).
Itraconazol o ketoconazol para enfermedad leve (6 12 meses)
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CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS
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Diagnstico:
Aglutinacin latex: antgeno criptoccico en suero; ms til para infecciones de LCR.
Tinta china, para LCR es menos til que cultivo y deteccin de Ag.
Tratamiento:
Fluconazol oral por 3 6 meses si inmunocompetente y enfermedad leve.
Anfotericina B + flucitosina si no.
En HIV: profilaxis con fluconazol (?)
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Un nio de 10 aos se presenta al mdico con sntomas gripales por los ltimos 6 das. Su
madre nota fiebre, tos y malestar. Adems dice estar molesto porque le gusta jugar en las
cavernas de la montaa con sus amigos y no ha podido hacerlo por estar enfermo.
HISTOPLASMOSIS
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HISTOPLASMOSIS
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Una paciente de 14 aos que vive en Arizona se presenta al mdico por 10 das de fiebre,
cefalea, malestar, dolor de pecho y tos seca. Actualmente est en NY visitando familiares
y es acompaado por su ta. Al examen fsico tiene un rash maculopapular y eritema
nodoso tibial.
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Queratosis actnica
Queratosis seborreica
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Cornu cutaneum
MELANOMA
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CA DE CLULAS ESCAMOSAS
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VITILIGO
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LCERAS DE DECBITO
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CABELLO
Alopecia areata.
Autoinmune (Ac contra folculo piloso)
Tratamiento:
La mayora se resuelven espontneamente.
Inmediata con inyeccin local de esteroides.
Telogen effluvium.
Prdida de cabello en respuesta a gran stress fisiolgico (cncer, malnutricin)
Tratamiento de la causa-
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ACN
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ACN
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Tratamiento
Individualizar
Limpieza con jabn poco irritante.
*Enfermedad leve (comedones, papulopustular): antibiticos tpicos (clindamicina,
eritromicina, sulfacetamida), bacteriosttico: gel de benzoilperxido.
Retinoides tpicos aplicados si los intentos de control local de bacterias no son efectivos
*Tretinona (Retin-A): agente simple ms efectivo para acn comedonal)
*Moderada: benzoilperxido + retinoides (tazaroteno, tretinoina, adapaleno).
ACN
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Antes de prescribir isotretinona (Accutane) a una mujer en edad frtil, debe tener 2
pruebas de embarazo negativas:
Una en el momento de consulta
La siguiente en el 2do da de su siguiente periodo, 11 das despus de su
ltimo contacto sexual sin proteccin (la ms tarda)
Adems la paciente debe usar 2 mtodos anticonceptivos por lo menos 1 mes antes de
iniciar el tratamiento y 1 mes despus de descontinuarlo.
*Slo est indicada en acn nodular severo recalcitrante.
*Obtener valores basales de: lpidos, CPK, PFH y glucosa.
*Disminucin de la visin nocturna.
ROSACEA
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