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REUMATOLOGA

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(Arthus)

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INMUNOFARMACOLOGA

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CICLOSPORINA
Se une a ciclofilina: disminuye calcineurina (fosfatasa citoplasmtica): menor activacin de
factores de transcripcin de clulas T: disminuye IL-2, IL-3 e interfern gamma.
*Tacrolimus: inhibe calcineurina (sin unirse a ciclofilina)
Uso:
Transplante (+/- micofenolato, esteroides, citotxicas). Tacrolimus ha sido usado alternativo
a ciclosporina en transplante renal y de hgado.
Micofenolato: inhibidor de sntesis de novo de purinas, acciones adjuntivas: permite
reduccin de dosis de ciclosporina: limitar toxicidad.
Efectos adversos: neuropata perifrica, nefrotoxicidad, hiperglicema, hiperlipidemia,
hirsutismo, hiperplasia gingival, colelitiasis.
AZATIOPRINA
Inmunosupresor convertido a 6-mercaptopurina: similares propiedades.
IG D (Rho)
Acs humanos IgG contra Ags Rho de clulas rojas.
Uso: Administrar a madre Rh(D)- dentro de 72 horas de parto de Rh+, para prevenir
enfermedad hemoltica de RN en embarazos posteriores.
Debe usarse tambin en abortos.

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EVALUACIN DE PACIENTE CON ARTRITIS

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Paciente se presenta con inflamacin articular:

1. Cul es la distribucin y cuntas articulaciones?


Compromiso poliarticular simtrico: AR, LES, parvovirus B19, hepatitis B.
Monoarticular: osteoartritis, inducida por cristales (gota, pseudogota), sptica
(gonococo), trauma, hemartrosis.
Artropata migratoria: fiebre reumtica, infeccin gonoccica diseminada, Lyme.
Oligoarticular asimtrica: espondiloartropatas (espondilitis anquilosante),
osteoartritis de articulaciones pequeas, gota poliarticular.
2. Sntomas agudos o crnicos?
Osteoartritis: crnico (meses, aos), sptica, cristales (das)

3. Sntomas sistmicos?
LES: pulmn (derrame), rion (proteinuria, falla renal), SNC (vasculitis, ACVs, cambios
de personalidad), piel (rash malar, fotosensibilidad), hematolgico (anemia
autoinmune, trombocitopenia)
Sjgren: keratoconjuntivitis sicca (ojos, boca secas), partida grande.
Esclerosis sistmica: piel, fenmeno de Raynaud
Wegener: sinusitis, rinitis; ndulos pulmonares, hemoptisis; renal (GMN necrotizante)

EVALUACIN DE PACIENTE CON ARTRITIS

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4. Hay evidencia de inflamacin articular?


Rigidez matutina mayor de 1 hora
Eritema y calor articular, VSG y PCR elevadas.
AR vs. OA

Varn de 62 aos con dolor de rodilla derecha.


Mujer de 24 aos con dolor e inflamacin de muecas, metacarpofalngicas e
interfalngicas proximales.
Varn de 32 aos con inflamacin de rodilla, luego de que Ud. lo evalu por dolor de
mueca izquierda el da de ayer, el que ahora est resuelto.
Varn de 29 aos con inflamacin de rodilla, derecha e inflamacin y dolor de cadera
izquierda.

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LABORATORIO EN REUMATOLOGA
Aspiracin articular. (lquido sinovial)
Si existe fluido en articulacin, debe ser analizado lo antes posible.
CONTEO CELULAR / CRISTALES / CULTIVOS Y GRAM
OA y artritis traumtica:
Inflamatorias (AR, gota)
Artritis sptica

200 2 000 clulas blancas/mm3


5 000 50 000 / mm3
ms de 50 000 / mm3

*Artritis sptica a veces con menos de 50 mil, si antibiticos administrados antes. Debe
considerarse como posibilidad siempre que ms de 5 mil + artritis monoarticular +
ausencia de cristales.
*Gota y pseudogota, con ms de 50 mil en ausencia de infeccin (si hay cristales)
*Cultivo es positivo slo hasta en 50% de artritis gonoccica.

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LABORATORIO EN REUMATOLOGA
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Se encuentran en pacientes cuyo sistema inmunolgico
este predispuesto a autoinmunidad.
LES, Sjgren, esclerosis sistmica, 5% de normales (usualmente ttulos bajos, < 1:80)
*Tcnicas fluorescentes (FANA test)
DIFERENTES PATRONES:
Homogneo
Moteado
Ms comn en normales.
Nucleolar
Asociado a esclerosis
Perifrico (anillo) Asociado a LES
Anti ds-DNA, anti-SM
Anti-histona

LES
lupus inducido por drogas

En general, ms del 95% de pacientes con LES tienen ANA +


ANA negativo es buen test de descarte!
Si positivo: contexto clnico (artritis, proteinuria y derrame pleural)

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Sup. izq.: homogneo o difuso: Acs contra nucleosomas: AR, LES, LES-drogas.
Sup. der.: perifrico (anillo): Acs contra dsDNA y cubierta nuclear: LES.
Inf. izq.: moteado: Acs contra Ags nucleares extraibles; eg Smith (SM), ribonucleoprotein
(RNP), Ro (SSA), La (SSB), otros: LES, Sjgren, esclerodermia, mononucleosis,
otras, normales (ttulos bajos).
Inf.der.: nucleolar: Acs contra ARN nucleolar: esclerodermia o sndrome de Raynaud.

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LABORATORIO EN REUMATOLOGA

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Factor reumatoide
Autoanticuerpo contra porcin Fc de IgG.
En 70% de pacientes con AR. No especficos. 5% de sanos. (Hasta 20% de mayores de 65!)
*Anti-CCP (pptido citrulinado cclico) tambin + en AR.
*No sensible ni especfico para AR.
Puede servir como pronstico: altos ttulos tienden a ser ms agresivos + extraarticulares.
Anticuerpos anticitoplasma neutrfilo (ANCA)
ANCA-c Patrn difuso, ms de 90% de pacientes con Wegener.
ANCA-p (perinuclear), localizado (mieloperoxidasa): PAN, Churg-Strauss (no
especfico)
Anticuerpos antifosfolpido (anticoagulante lpico, Acs anticardiolipina)
Estado hipercoagulable. No se sabe como los Acs lo causan.
PTT elevada, PRP o VDRL falsamente positivos.
Abortos espontneos en mujeres por lo dems sanas o tromboembolismo (TVP, TEP)
*2 abortos espontneos en primer trimestre: sospechar!

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ANCA-P

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ANCA-C

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Mujer de 26 aos sin historia anterior, se presenta con historia de 3 semanas de rigidez y
aumento de volumen articular.
Ella se seala todas sus articulaciones interfalngicas proximales, metacarpofalngicas y
muecas. Adems le informa que ha tenido rigidez por casi 2 horas cada maana, y que
sus molestias mejoran con el transcurso del da.
Niega rigidez o dolor de espalda. Tiene fatiga y fiebre de bajo grado.
Al examen, las articulaciones sealadas estn eritematosas y aumentadas de volumen en
ambas manos. Las interfalngicas distales estn normales. Hay fluido en las muecas.
El resto es normal.

ARTRITIS REUMATOIDE

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Enfermedad inflamatoria crnica multisistmica: principal objetivo: sinovia.


*SINOVITIS INFLAMATORIA, que se presenta en distribucin simtrica.
*Potencial destruccin de cartlago: erosiones seas y deformidades.
Etiologa/epidemiologa
Causa desconocida. Puede ser desencadenada como reaccin a agente infeccioso
(micoplasma, parvovirus) en huesped susceptible.
Ambientales: tabaquismo.
Mujeres afectadas 3 veces ms. 80% entre 35 y 50 aos.
Patognesis.
Fase de iniciacin: inflamacin no especfica
Fase de amplificacin: activacin de clulas T.
Inflamacin crnica: lesin tisular.

Clula infiltrante: linfocito T. *AR es muy rara en pacientes con HIV.


Cantidades excesivas de citoquinas pro-inflamatorias: TNF-a, IL-1, IL-6.

ARTRITIS REUMATOIDE
Presentacin
Criterios diagnsticos:
4
Rigidez matutina > 1 hr, por 6 semanas (crnico)
Inflamacin de las manos: muecas, MCFs o IFPs, por 6 semanas
Inflamacin de 3 articulaciones por 6 semanas
Inflamacin simtrica por 6 semanas
Erosiones seas O descalcificacin en rayos X (osteoporosis periarticular)
FR + (no especfico, + en 75%: tienden a tener forma ms severa)
Ndulos reumatoides (codo)
*NUNCA: IFDs, espalda baja!
* 2/3: sntomas constitucionales: fiebre, fatiga, anorexia, prdida de peso, debilidad.
Extraarticulares.
Dao a ligamentos y tendones: Desviacin radial de mueca y ulnar de dedos.
Deformidad en botn de camisa (Boutonniere)
Deformidad en cuello de cisne.
Ndulos reumatoides: Evento inicial, causado por vasculitis focal.
20 30% de pacientes con AR: usualmente en reas de stress mecnico.
(olcranon, occipucio, Aquiles)
*Metotrexate puede encender!
Sndrome de Felty (AR + esplenomegalia + neutropenia)
Sndrome de Caplan (AR + neumoconiosis)

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ARTRITIS REUMATOIDE

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Lab.
FR, anemia, VSG, Rayos X, anlisis de lquido sinovial.
Dg.

Criterios clnicos.

Tto.
Leve: AINEs, o hidroxicloroquina si AINE es inapropiado.
Ninguno de los AINEs ha mostrado ser mejor que la aspirina para AR, pero tienen
menores efectos GI. Todos son iguales.
COX-2 *rofecoxib, valdecoxib: duplican riesgo de IM y ACV.
*COX-2 crea cidos grasos protectores (?)
*Actualmente slo celecoxib.
Moderado a severo: AINEs, metotrexate
Otras: glucocorticoides, agentes modificadores de enfermedad: oro, sulfasalazina,
metrotrexate, inhibidores del receptor de TNF.
*Anti-TNF + metotrexate (o slos si metotrexate falla o contraindicado)
*Inmunosupresores si falla de metotrexate y etanercept.

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ARTRITIS REUMATOIDE

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ARTRITIS REUMATOIDE

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Agentes biolgicos
Inhibidores del TNF:
Alfa: citoquina pro-inflamatoria producida por macrfagos y linfocitos. En grandes
cantidades en articulacin reumatoidea (macrfagos sinoviales y linfocitos)
*Ensayos clnicos han confirmado su eficacia! para resolver sntomas y signos, y retrazo
de dao radiolgico.
*Han mostrado ser efectivas para pacientes que se crean resistentes a todo tratamiento.
*Seguridad a largo plazo an desconocida.

Infliximab (Remicade)
Infusin IV c/6 semanas
Anticuerpo monoclonal contra TNF-a.
Efectivo como monoterapia, pero pueden desarrollarse Acs anti-infliximab!
*Co-terapia con metotrexato recomendada.
*Sepsis, TBC miliar, infecciones oportunistas.

ARTRITIS REUMATOIDE

Adalimumab (Humira)
Secuencia enteramente humana. Bloquea su interaccin con receptores p55 y p75.
Vida media de 2 semanas! Luego de dosis estndar de 40 mg. (SC/2 semanas)

Etanercept (Enbrel)
Fusin Fc + 2 dominios p75. Humana. Inyeccin SC 1- 2 veces por semana.
*TBC miliar ms comn con infliximab.
DESPISTAJE DE TBC LATENTE! ANTES DE CUALQUIER INHIBIDOR TNF.

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ARTRITIS REUMATOIDE

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Complicaciones/seguimiento.
Enfermedad agresiva:
Altos ttulos de FR, ndulos reumatoideos difusos, erosiones tempranas, edad
tarda de inicio, HLA-DR4.

Subluxacin atlantoaxial, cuando hay movimiento excesivo C1/C2.


*Incidencia de compromiso cervical en AR: 25 80% (panus entre C1, C2): neurolgicos.
*Comn: dolor occipital, dolor radicular C2 (parestesias de manos), mielopata.
*1ro: Rayos X cervical (mltiples incidencias, incluyendo boca abierta), luego TC o RMN.
TODO AR debe ser despistado con Rx antes de intubacin!
Ruptura de quiste de Baker
AR + pantorrilla dolorosa, aumentada de volumen.
*Extensin de sinovia inflamada hacia espacio poplteo.
Sndrome del tnel carpiano
Extra-articulares: neuropata, episcleritis, sndrome de Sjgren, fibrosis pulmonar,
hepatosplenomegalia, Hashimoto, pleuritis, ndulos pulmonares, pericarditis, miocarditis

ARTRITIS REUMATOIDE

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ARTRITIS REUMATOIDE

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Mujer de 35 aos de edad, trada para evaluacin de confusin durante todo un da.
Sus amigos y familia le informan que ella no saba como haba llegado a casa del
trabajo y que ltimamente no ha sido ella misma.
Ud. encuentra a la paciente con Pa elevada, disminucin del murmullo vesicular en la
base de pulmn derecho e inflamacin de ambas muecas y articulaciones
metacarpofalngicas bilaterales.
Laboratorio muestra creatinina de 2,4 mg/dL, y protenas presentes en el anlisis de
orina.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


Enfermedad sistmica: mltiples rganos y tejidos daados por
autoanticuerpos y complejos inmunes.
Etiologa.
Desconocida. 90% son mujeres.
Huesped susceptible + factores ambientales
*Luz UV-B es el nico conocido en causar episodios.
Presentacin clnica.

Criterios: 4/10

Rash malar
con UV-B, resuelve sin cicatriz.
Rash discoide
Fotosensibilidad difuso, maculopapular (con UV-B), sin cicatriz.
lceras orales
Artritis
variable: oligo o poli, asimtrica
Serositis (pleuritis o pericarditis)
Compromiso renal TODOS: biopsia antes de tto.
Desorden hematolgico (anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia)
Desorden inmunolgico (anti-ds DNA, anti-SM, ANA)
SNC: psicosis, cambio de personalidad.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

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GMN LPICA

Asociado con gran variedad en el grado de compromiso renal.


Puede haber proteinuria asintomtica, hematuria, enfermedad renal severa que requiera
dilisis.
DNA de doble cadena elevado, complemento bajo: marcador de severidad en estallidos.
EL ms preciso: biopsia.
ESENCIAL PARA GUIAR TERAPIA DE NEFRITIS LPICA.
Esclerosis: No necesita tratamiento: cicatriz
Enfermedad proliferativa: Esteroides + micofenolato (superior a ciclofosfamida)

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


Lupus discoide: rash circular con anillo elevado, en cuero cabelludo
y cara, puede ser desfigurante (atrofia central y cicatriz).
*Slo 5% de pacientes desarrollarn LES.
Endocarditis de Libman-Sacks: no infecciosa, raramente vista en pcientes con LES.
Diagnstico.

El mejor screening: ANAs


/ ANA + presente, pero no confirma.
Los Acs: anti ds-DNA, anti-SM, son especficos para LES!
*Anti ds-DNA
Sn 70%
*Anti-SM
Sn 25%
Complemento (C3, C4, CH50), estn disminuidos en pacientes con lupus activo.
Anti ds-DNA en lupus activo, correlacin con actividad y nefritis.
*cuando son +: muy especficos de LES, y aumentan la probabilidad de nefritis lpica.
*Lupus activo: baja C3 y C4, aumento de PCR y VSG.
*Exacerbacin: esteroides, hasta induccin de remisin.
*Sd. Antifosfolipdico: warfarina de por vida.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

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Tratamiento.
No hay cura para LES: control de sntomas
AINEs: artritis, serositis leve.
Cremas de esteroides: rashes de piel.
Hidroxicloroquina + corticoides orales: rashes, artritis que no responde a AINEs, serositis.
Citotxicos (azatioprina, ciclofosfamida): para severos: (nefritis lpica, pulmn, corazn,
anemia hemoltica, SNC) + corticoides.
TODOS: usar ropa protectora, lentes de sol, bloqueador de sol.

Pronstico.
Ha mejorado: mayor de 85% a 10 aos. Compromiso severo de SNC, rin, corazn,
pulmones. NEFRITIS LPICA: causa ms comn de discapacidad.
EMBARAZO.
Fertilidad: normal, pero abortos espontneos, recurrentes y bitos ms comunes.
*D/c antifosfolpido (infartos placentarios): Anticardiolipina, anticoagulante lpico.
Heparina BPM + aspirina
Empeora o mejora con embarazo? (1/3 mejora, 1/3 igual, 1/3 empeora)
Mejor pronstico si quiescente 6 meses, no compromiso renal, ni antifosfolpido.
En caso de episodio: esteroides.
Toda embarazada con LES: screening para Acs SSA/anti-RO: cruzan la placenta
(transfusin pasiva al feto): lupus neonatal: bloqueo cardiaco.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


Enfermedad sistmica crnica autoinmune: prdida de autotolerancia, produccin de autoAc.
Mujeres >> hombres (9/1), pico: 20 45 aos, afroamericanos > caucsicos.
AutoAc:

Ac antinuclear (ANA) > 95%


(DNA, histonas, protenas nucleares no histonas RNA)
Anti-dsDNA (40 60%), Anti-Sm (20 30%)
Mecanismo: hipersensibilidad II y III.

Hematolgico: anemia hemoltica, trombocitopenia, neutropenia, linfopenia.


Poliartralgia y sinovitis sin deformidad articular.
Piel: rash malar (mariposa), rash maculopapular, ulceraciones, bulas.
Rin (WHO)
Clase I: normal
II: nefritis lpica mesangial
III: GMN focal proliferativa
IV: GMN difusa proliferativa
V: GMN membranosa
(ms comn y severa)
Corazn: Endocarditis de Libman-Sacks (verrucosa no bacteriana)
Serosas: pericarditis, pleuritis, derrame pleural.
SNC: sntomas focales, convulsiones, psicosis.
Tto. Esteroides, agentes inmunosupresores.
Pronstico: crnico, curso impredecible con remisiones, recadas. Supervivencia a 10 aos: 85%. Muerte
frecuentemente debido a falla renal, infecciones.

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LUPUS INDUCIDO POR DROGAS

Efecto adverso de medicamentos: ms de 40 drogas!, las ms comunes:


HIDRALAZINA, PROCAINAMIDA, ISONIAZIDA, (QUINIDINA)
Sntomas ms comunes:
Artritis, fiebre, fatiga, pleuresa.
*No enfermedad de piel, renal, y sntomas ms leves que LES.
Desarrollan ANAs (asociado a quinidina a menudo son ANA negativos!)
Anti-histona
Marcador sensible para el diagnstico.
*Hidralazina: slo 1/3 los tendrn +.
Tto.
Al suspender medicacin: sntomas resuelven en 1 2 semanas.
*Esto confirma el diagnstico.

AQMED

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Mujer de 36 aos le consulta debido a aumento de grosor de su piel y dolor en la punta de


sus dedos cuando se expone al fro, desde hace ms de un ao.
El examen fsico muestra una PA de 165/100 mm Hg y piel brillante, engrosada difusa.
Laboratorio encuentra creatinina srica elevada.

ESCLERODERMIA

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Enfermedad multisistmica crnica: engrosamiento de piel por acumulacin de tejido


conectivo y compromiso visceral (TGI, pulmonar, renal)
Presentacin clnica.
TODOS: fenmeno de Raynaud (dao vascular) y engrosamiento de piel.
GI: dismotilidad esofgica y acalasia, hipomotilidad intestinal + sobrecrecimiento
bacteriano y malabsorcin, dilatacin de intestino grueso + divertculos.
Pulmn: fibrosis pulmonar + enfermedad restrictiva: cor pulmonale.
*Primera causa de muerte en SSc.
Renal: crisis renal esclerodrmica: HTN maligna (en das o semanas) + IRAg.
Tto.

IECAs (antes 1ra causa de muerte): revierten vasoconstriccin x angiotensina


*Pueden empeorar falla renal en el corto plazo: monitorizar
Nitroprusiato (HTN), generalmente 1 dosis.

ESCLERODERMIA

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Sndrome CREST:
Variante de esclerodermia: esclerodermia limitada (esclerosis cutneo-sistmica
limitada): no por encima de codo/rodilla, raro: cara.

Calcinosis

Depsitos de Ca: tej. blandos (dedos: PIP, rodillas, codos)


Cerca de piel, pueden ulcerarse e infectarse.

Raynaud
Esfago (dismotilidad)
S (esclerodactilia) Engrosamiento de piel en dedos.
Telangectasias
*Progresa lentamente, HTN pulmonar puede ocurrir en 25 50%, fibrosis intersticial 10%
*ANA es +: anticentrmero en 90%!, anti Scl-70 negativos. (positivos en difusa)

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ESCLERODERMIA

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Fenmeno de Raynaud (secundario) Sensibilidad al fro.


Episodios de palidez/cianosis en respuesta al fro o estmulo emocional.
Vasoconstriccin + desoxigenacin (flujo lento)
Luego de calentar: hiperemia!: rubor. *Dedos, orejas, nariz.
Ataques sbitos, precipitados por cambios de temperatura ambiental.
Inicia en un dedo, luego simtrico bilateral.
*Sntomas sistmicos o no respuesta a tx: buscar etiologa.

Enfermedad de Raynaud (primario) no otra enfermedad de fondo.


Capilaroscopa de lecho ungueal: gota de aceite en base de ua.
Capilares agrandados, dilatados o ausentes en autoinmunes.
5% de la poblacin tiene sntomas/signos consistentes con Raynaud. Es ms comn en
mujeres jovenes. 30% familiar de primer grado con Raynaud, la mayora primario.
Tratamiento.
No hay cura.
Piel: D-penicilamina
Raynaud severo: bloqueadores de Ca++ (nifedipino) +/- NTG. Aspirina?
HTN: IECAs

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ESCLERODERMIA (ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA)


Estimulacin de fibroblastos y deposicin de colgeno en piel y rganos internos.
Mujeres > hombres, edad rango: 20 55 aos.
Patognesis: activacin de fibroblastos por IL-1, PDGF y/o FGF: fibrosis.
Esclerodermia difusa:
Ac anti-DNA topoisomerasa (Scl-70) (70%)
Compromiso difuso de piel, y temprano de: esfago (disfagia), GI (malabsorcin), fibrosis
pulmonar (disnea de esfuerzo), cardiaca (arritmias), renal (insuficiencia)
Localizada (Sndrome CREST)
Ac anti-centrmero
Compromiso de piel de cara y manos, tardo de vsceras, curso relativamente benigno.
*CREST: Calcinosis, fenmeno de Raynaud, dismotilidad Esofgica, eSclerodactilia, Telangiectasia

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Mujer de 42 aos le consulta porque siente que hay algo constantemente en sus ojos,
como polvo. Adems dice que las comidas secas y slidas son dolorosas para tragar.
Al examinarla encuentra crecimiento bilateral de partidas, el resto es normal.
Un test para ANAs es positivo.
Qu ANA especfico esperara encontrar en esta paciente?

SNDROME DE SJGREN

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Enfermedad autoinmune crnica: infiltrado linfoctico de glndulas exocrinas: xerostoma


y ojos secos.
Puede ser primario o asociado con AR, LES, cirrosis biliar primaria.
*Al progresar: enfermedad sistmica: pulmones, riones, y puede convertirse
eventualmente en linfoproliferativa!
Presentacin.
Prurito ocular, polvo en sus ojos (disminucin de produccin de lgrimas y destruccin
de epitelio corneal: keratoconjuntivitis sicca), y dificultad/dolor al tragar.
Caries dental, candidiasis oral (hasta 70%), crecimiento de partidas.
Diagnstico.
Test de Schirmer: disminucin de lgrimas.
Tincin Rosa Bengala: ulceraciones corneales.
ANA+: especfico: Anti-Ro (SSA), anti-La (SSB)
Gold standard: biopsia de glndula salivar labial.
Tto.
No hay cura. Tratamiento sintomtico: lgrimas artificiales.

SNDROME DE SJGREN

SCHIRMER: Despus de 5 minutos: menos de


10 mm.

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SNDROME DE SJGREN (SICCA)


Destruccin de glndulas lacrimales y salivales: incapacidad de producir lgrimas ni saliva.
Clnica:
Mujeres > hombres, edad 30 50 aos.
Queratoconjuntivis sicca (ojo seco), lceras corneales, xerostoma (boca seca)
Sndrome de Mikulicz: agrandamiento de glndulas salivales y lacrimales.
A menudo asociada con artritis reumatoide y otras autoinmunes.
Acs anti-ribonucleoprotena: SS-A (Ro), SS-B (La)
Complicacin: mayor riesgo de desarrollar linfoma.

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TODAS LAS ENFERMEDADES REVISADAS TIENEN ARTRITIS SIMTRICA


Y POLIARTICULAR!
AR: COMPROMISO ARTICULAR MAYOR
LES, SSc, Sjgren: Artritis + sistmico
Otras:

Parvovirus B19, hepatitis B

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Varn de 27 aos se presenta quejndose de rigidez y dolor severo de espalda desde hace
5 aos. Le informa que la rigidez es mayor en las maanas cuando se levanta, y a veces
dura ms de 2 horas. Lo nico que mejora estos problemas es el ejercicio.
Al examen tiene un soplo 2/6 sobre el segundo espacio intercostal derecho y disminucin
del rango de motilidad articular de la espina lumbar.

ARTROPATAS SERONEGATIVAS

Espondiloartropatas: clnica + asociacin con el alelo B-27.

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ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

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Desorden inflamatorio de etiologa desconocida que afecta el


esqueleto axial y articulaciones perifricas.
Usualmente en la 2da o 3ra dcada (muy raro despus de los 40)
Hombres: 3 4 veces ms.
90% son positivos para el HLA B-27 (soporte a diagnstico, no confirma; peor pronstico)
Presentacin.
Dolor de espalda baja crnico en joven, rigidez matutina 1 hr, mejora con ejercicio.
Limitacin de movilidad torcica. Sntomas por > 3 meses.
Espina cervical raramente afectada, tardamente.
Extraarticulares: uveitis anterior, insuficiencia artica, bloqueo III grado, nefropata IgA
Examen: evidencia de menor movilidad espinal al test de SCHOBER (flexin espinal).
Obliteracin de la lordosis lumbar.
*Fracturas con trauma mnimo.
RX: sacroiletis (el hallazgo ms temprano), y eventual fusin de articulacin sacroiliaca.
Luego: columna de bamb y cuadratura de cuerpos vertebrales.
Dg.
Clnica + Rx columna lumbosacra (sacroilitis es indispensable para Dg).
Tto. AINEs, terapia fsica, ejercicio aerbico (natacin)
(Monitorizar VSG, Rx c/3 m (lumbar, cervical y pelvica). No menor expectativa de vida.
*bloqueadores TNF: recomendados para enfermedad axial.

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ARTRITIS REACTIVA

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Complicacin de infeccin (genitourinaria o GI, la ms comn: Clamidia)


HLA-B27 (+) en ms del 80%
*Sndrome de Reiter, luego de uretritis no gonoccica (clamidia, ureaplasma)
(Triada: uretritis + uveitis + espondiloartropata)
Keratoderma blenorrgica, balanitis circinada, lceras orales o genitales, conjuntivitis,
artritis.
*Luego de diarrea infecciosa, Campilobacter, Shigella, Salmonella (enteroinvasivas)
Rayos X: compatible con espondiloartropata seronegativa.
Tto.
Igual a EA + antibiticos + sulfazalasina (no respuesta: metotrexate)
*Hay estudios que muestran recuperacin acelerada (clamidia), usando tetraciclina por 3
semanas.
ATBs tempranos en uretritis disminuyen posibilidad de Reiter.
Forma severa descrita en HIV.
Manifestaciones cutneas agresivas, mejoran con antirretrovirales.

AQMED

AQMED

ARTRITIS PSORISICA
Comnmente compromete articulaciones IFDs cuando se asocian con enfermedad
psoritica de las uas (remocin): dedo de chorizo

ARTROPATA ENTEROPTICA
Colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn.
A veces artritis ocurre con episodios de EII.
No hay uretritis ni conjuntivitis.
Lesiones cutneas caractersticas: pioderma gangrenoso, eritema nodoso.
*Usar AINES con precaucin: asociados con exacerbacin de CU.

ARTROPATA INDUCIDA POR CRISTALES

AQMED

Monourato de Na+, pirofosfato de Ca++, oxalato de Ca++,


hidroxiapatita de Ca++. Depsito de microcristales en articulaciones.
Presentaciones clnicas idnticas: anlisis de lquido sinovial!

GOTA
Hombres de edad media. Monoartritis aguda
*Mujeres: 5 15%
Al hacerse crnica: mltiples articulaciones, depsito en tejido conectivo (tofos) y riones
(nefrolitiasis, nefropata por uratos)
1ra articulacin metatarsofalngica!: PODAGRA
Otras: rodilla, tobillo, interfalngicas.
*El primer episodio usualmente ocurre durante la noche: dolor articular severo que
despierta al paciente: articulacin caliente, roja y dolorosa (igual que celulitis).
Sin tratamiento, el dolor desaparece espontneamente en 3 14 das.
*Precipitantes: exceso de purinas (alcohol, carne), trauma, ciruga, infeccin, drogas,
deshidratacin (diurticos: HCTZ), antiTBC: pirazinamida, etambutol.
Ataques subsecuentes pueden presentarse en forma aditiva: oligoartritis.
Cristales de MUS: proceso inflamatorio: rayos X de una articulacin que ha sufrido
mltiples ataques de gota: CALCIFICACIONES EROSIVAS.

GOTA
Dg.
*cido rico srico durante ataque agudo puede estar normal o bajo!
*Muchos tienen hiperuricemia y nunca desarrollan gota.
ANLISIS DE LQUIDO SINOVIAL!
Cristales de MUS: birrefringentes negativos y en forma de aguja.
El nmero de GsBs debe estar entre 5 000 y 50 000/mm3

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GOTA

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Tto.
Artritis gotosa aguda: Disminuir inflamacin, prevenir erosiones y
destruccin articular.
EVITAR FLUCTUACIONES EN CIDO RICO SRICO.
AINES: indometacina 50 mg. c/8 hrs. (No usar aspirina)
Colchicina: 0,6 mg c/hora hasta resolucin o distress GI.
Esteroides: intraarticular u oral (ancianos que no pueden tolerar AINEs o
colchicina, pacientes con falla renal)
Terapia hipouricemiante crnica: (profilaxis)
Disminuir cido rico: usualmente de por vida, se inicia en pacientes que tienen ataques
recurrentes (3) a pesar de DIETA BAJA EN PURINAS (huevos, queso, fruta, vegetales),
LIMITACIN DE ALCOHOL, NO DIURTICOS.
Nivel de cido srico til en seguimiento.
Secrecin de cido rico en orina de 24 hrs:
Probenecid: en los secretores bajos (>80% de adultos)
< 250 mg/24 hrs
Uricosrico, contraindicado si Hx de litiasis renal.
Alopurinol: Sobreproductores, secretores bajos, falla renal o litiasis renal.
> 750 mg/24 hrs

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Varn de 32 aos de edad acude por historia de inflamacin de tobillo derecho desde la
noche anterior. El ha notado que si tobillo estaba rojo, tibio y muy doloroso.
No tiene historia mdica anterior, y no toma medicacin.
Al examen encuentra el tobillo inflamado con evidencia de derrame. El rango de
movilidad articular est restringido.
Cul es el primer paso en este paciente?
ASPIRACIN
(puede ser: gota, artritis sptica, Lyme, trauma)
Qu hara luego de confirmar el diagnstico?
TRATAR CON AINEs

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Seis meses despus del primer episodio, vuelve a consultarle por aumento de volumen de
la rodilla izquierda. Al examen Ud. la encuentra eritematosa y caliente.
Cul sera el primer paso?

Aspiracin

Qu hara luego de confirmar el diagnstico?


TRATAR CON AINEs

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En un chequeo de rutina, el mismo paciente le informa que ha tenido 4 episodios


documentados de gota a pesar de limitar el alcohol y dieta.
Cul sera el primer paso?

Considerar alopurinol y probenecid

Ud. ha decidido indicarle 300 mg. de alopurinol por da. El paciente va muy bien por ms
de 2 aos (sin ataques). Luego, el paciente experimenta otro episodio de inflamacin de
tobillo derecho.
Qu hara Ud.?

Aspiracin, AINES y continuar alopurinol.

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PSEUDOGOTA

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Depsito de cristales de pirofosfato de Ca++, comn en ancianos y


personas con dao articular previo.
Pequeo % con anormalidades metablicas asociadas. 4Hs: hiperparatiroidismo,
hemocromatosis, hipofosfatemia, hipomagnesemia.
*Pseudogota en < 50 aos.

Clnica.
Puede tener presentacin aguda similar a gota (menos severa) asintomtica crnica.
Articulacin ms comnmente afectada: RODILLA (> 50%), mueca, hombro, tobillo.
Diagnstico.
Definitivo: CRISTALES BIRREFRINGENTES POSITIVOS, rectangulares, romboideos.
Rx: puede revelar depsitos radiodensos lineales en meniscos articulares o cartlago
articular (condrocalcinosis)
Tto.
Igual a gota.
Prevencin de recurrencias: dosis bajas de colchicina.

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CONDROCALCINOSIS

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Varn de 64 aos acude para evaluacin de dolor de rodilla.


Dice que ha tenido este dolor por muchos aos, pero que recientemente ha empeorado.
Niego sntomas sistmicos y dolor en otras articulaciones, excepto por sus segunda y
tercera interfalngicas distales.
Niega rigidez matutina.
Al examen, Ud. oye crepitaciones con el movimiento de su rodilla derecha, por lo dems
no hay evidencia de inflamacin, calor ni eritema.
Laboratorio dentro de rangos normales.

OSTEOARTROSIS

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La enfermedad articular ms comn. Destruccin del cartlago articular,


remodelacin secundaria e hipertrofia sea. No inflamatoria!
La mayor causa de discapacidad en ancianos: OA de rodilla!
FR: edad, sexo femenino, genticos, trauma articular mayor, stress repetitivo, obesidad.
Clasificacin:
*Patolgicamente iguales
Idioptica, ms comn, no factor predisponente evidente.
Secundaria, atribuible a: otras artropatas, endocrinas (DM, acromegalia), depsito
(hemocromatosis), mecnicos: deformidades en valgo o varo, tamao desigual de
extremidades).
Ms comn: rodilla, base de pulgar.
Presentacin.
Peso: cadera, rodilla; pequeas de los dedos.
Patrn oligoarticular-asimtrico o monoarticular.
Lento, progresivo e irreversible. Dolor articular se incrementa con ejercicio y calma con
reposo. Rigidez matutina siempre < 20 30 minutos.
Crepitaciones al movilizar. No manifestaciones sistmicas.

OSTEOARTROSIS

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Lab.
Siempre normales, en especial ndices de inflamacin: VSG, PCR.
Rayos X.
Osteofitos, alteracin del espacio articular (desigual), hueso subcondral denso
*Esfuerzos reparativos del hueso:
IFP:
nodos de Bouchard
IFD:
nodos de Heberden
Dg.
Clnica + Rx
Tto.
Reduccin de dolor + mantener mobilidad.
No farmacolgicas: Reduccin de la carga articular: correccin de postura, prdida de
peso.
Terapia fsica y programas de ejercicios para mantener movilidad y fortalecer msculos
periarticulares.

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OSTEOARTROSIS

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Drogas.
Paliativa: ningn agente ha demostrado modificar el curso natural.
*Efectos condroprotectores de algunos AINEs?
En estudios doble ciegos, randomizados: no hubo diferencia en alivio de dolor entre
acetaminofen (hasta 4 g/d), ibuprofeno a dosis analgsica (1 200 mg/d) y dosis
antiinflamatoria (2 400 mg/d).
Dolor severo: 40 mg Triamcinolona intraarticular.
*Precaucin en ancianos: GI : COX-2 (celecoxib)
Otra modalidad: crema de capsaicina 0,025%(deplecin de sustancia P de terminaciones)
Ciruga ortopdica: artroplasta: para casos en que terapia mdica agresiva no til, en
especial si su calidad de vida ha disminudo.
Inyeccin intraarticular de cido hialurnico: aprovado para OA de rodilla que no
responde a farmacolgico. Eficacia cuestionada (estudio grande no demostr
superioridad sobre inyeccin intra-articular de suero)
Glucosamina, condroitin sulfato: 4 ensayos clnicos recientes: no ms efectivos que
placebo.
*Glucosamina condroprotector?

OSTEOARTROSIS

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VASCULITIS

Proceso inflamatorio de vasos sanguneos: disminucin de lumen: isquemia.

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GRANULOMATOSIS DE WEGENER

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Vasculitis de pequeos vasos: cualquier sistema, pero principalmente:


tracto respiratorio: senos, nariz, trquea, pulmones; y riones.

El signo ms comn: compromiso de tracto respiratorio superior (casi todos los


pacientes): rinitis, sinusitis, raramente lceras nasales.
*Rinitis crnica que no responde a tratamiento usual y empeora.
Pulmones: en la mayora, a pesar de asintomticos. *Tos, hemoptisis, disnea.
Rin: ms del 80%: morbimortalidad.
Artritis en 60%
Usualmente:

ANCA-C + (no es diagnstico)


BIOPSIA: septo nasal, etc. : vasculitis y granulomas.

Tto.
Glucocorticoides (prednisona) + inmunosupresor (ciclofosfamida)
90% mejoran marcadamente
80% supervivencia

POLIARTERITIS NODOSA

Arterias pequeo y mediano, musculares.


Sts. inespecficos: Fiebre, malestar, prdida de peso, anorexia, dolor abdominal.
CUALQUIER TEJIDO, EXCEPTO PULMONES!
Predisposicin por: piel, rin, nervios, TGI (dolor, hemorragia)
*70% tienen neuropatas perifricas (mano, pies), mononeuritis (pie cado)
*Varones en edad media.
Diagnstico.
BIOPSIA (piel, nervios, msculo):
Cambios patolgicos en arterias de mediano calibre
Angiografa abdominal: aneurismas renales, TGI.
Tto.
Altas dosis de esteroides + ciclofosfamida
Pronstico pobre.

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SNDROME DE CHURG-STRAUSS

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Similar a PAN: cualquier rgano.


Manifestaciones cardinales: ASMA, EOSINOFILIA, PULMN
Pan para el asmtico
Paciente de edad media con asma de reciente o nuevo inicio.
*Sntomas de asma pueden empezar mucho antes del inicio de la vasculitis!
Otros: mononeuropata, infiltrados pulmonares transitorios, anormalidades de senos
paranasales, plipos nasales, rinitis alrgica.
Dg.
BIOPSIA
Tto.
Similar a PAN: prednisona + citotxico

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Mujer de 72 aos acude a consulta debido a cefalea del lado derecho por las ltimas 4
semanas.
Nunca ha tenido cefaleas migraosas, niega visin borrosa, nausea o vmitos.
La cefalea no empeora en ningn momento especfico del da.
Adems ha notado sensacin de alza trmica y rigidez de la cadera junto con la cefalea.
Cul es el primer paso?
VSG: si elevada: prednisona 60 mg. al da

ARTERITIS TEMPORAL

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Arteritis de clulas gigantes: vasculitis de grandes vasos que


irrigan la cabeza, ojo y nervios pticos.
Debut de cefalea en mayores de 50 aos!
Si no se trata: puede llevar a prdida permanente de visin.
(neuropata ptica isqumica anterior)
Presentacin.
Cefalea en uno o ambos temporales. Dolor de cuero cabelludo (al peinarse), claudicacin
mandibular, disminucin de visin o visin borrosa, adormecimiento de lengua.
A veces: rigidez proximal (cuello, brazos, caderas): polimialgia reumtica (coexistente con
AT) *25% de pacientes con AT tienen polimialgia reumtica.
VSG siempre aumentada en AT (100% sensibilidad)
Confirmatorio: BIOPSIA de arteria temporal: clulas gigantes.
Tto.
Sospecha de AT: si VSG elevada: empezar corticosteroides inmediatamente.
Criterios (ACR): 3 de:
edad > 50 / cefalea debut / anormalidad de arteria temporal (dolor o
disminucin de pulsatilidad) / VSG > 50 mm/hr / biopsia positiva.

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Mujer de 42 aos es admitida a su servicio con debilidad proximal severa de 2 meses de


duracin. Al examen Ud. encuentra una erupcin difusa color lila sobre reas expuestas al
sol. La fuerza es 3/5 en los msculos proximales superiores e inferiores.

Cul es el primer paso?

Pedir CPK y aldolasa

MIOPATAS INFLAMATORIAS

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Enfermedades musculares inflamatorias que se presentan con debilidad muscular


progresiva, incluyen: polimiositis, dermatomiositis e miositis por cuerpos de inclusin.
Clnica.
Mujer, 40s. Dificultad con tareas que envuelven msculos proximales: levantar objetos,
peinarse, levantarse de la silla.
Habilidades finas distales (escribir) slo se afectan en fases avanzadas.
Msculos oculares NUNCA comprometidos. (miastenia gravis, Lambert-Eaton)
Dermatomiositis: rash heliotropo: decoloracin prpura-lila de la cara, prpados y reas
expuestas. Ppulas de Gottron: lesiones escamosas sobre nudillos (patognomnicas),
manos de mecnico, telangiectasias periungueales.
Lab.
Elevacin de CPK y aldolasa (a veces hasta 50 veces ms!): el test ms sensible. Anti-Jo-1
Dg.
Electromiografa: potenciales miopticos (unidades de corta duracin y baja amplitud)
Tto.
Esteroides (poli y dermato)
Miositis por cuerpos de inclusin es resistente a terapia inmunosupresiva
*Si anciano(a): buscar malignidad!

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Criterios DM:
Gottron (ppulas o signo) o
rash heliotropo +

4 de 8:
1. Debilidad muscular proximal
2. Elevacin srica de aldolasa o CK
3. Dolor muscular espontneo o a
la prensin.
4. Cambios miognicos en EMG.
5. Anti-Jo-1 +
6. Artritis no destructiva o artralgias
7. Signos inflamatorios sistmicos
(T, PCR, VSG)
8. Hallazgos patolgicos compatibles
con miositis inflamatoria.

AQMED

FIBROMIALGIA

POLIMIOSITIS

POLIMIALGIA
REUMATICA

Edad clsica /
sexo

Mujer (90% de casos)


adulta joven

Mujer de 40 60
aos

Mujer mayor de 50
aos

Localizacin

Varios (dolor difuso),


fatiga en 90%

Msculos
Cinturas plvica y
proximales (debilid) escapular, cuello

VSG (mm/hr

Normal

Elevada

Marcadamente
elevada (>40-100)

Biopsia
Normal
muscular/EMG

Anormal

Normal

Hallazgos
clsicos

Ansiedad, stress,
insomnio, puntos
dolorosos simtricos
sobre msculos
afectados; Lab (-), Rx (-)

CPK elevada, EMG


y biopsia
anormales;, mayor
riesgo de Ca.

Arteritis temporal,
gran respuesta a
esteroides, VSG
muy alta, paciente
anciano

Tratamiento

ISRS, AINEs, ATCs en


bajas dosis, reposo?

Esteroides

Esteroides
(pred 10-20mg/d)

FIBROMIALGIA
9 pares de puntos
dolorosos.
11 de 18
3 meses
sobre y bajo cintura.
*fatiga, alt. sueo
*30% depresin
coexistente
*CBC, TSH, VSG, CK