OBSTETRICIA (3)

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only learning

AQMED

Multpara de 37 aos de edad con antecedente de lupus eritematoso sistmico se

encuentra en sus 31 semanas de gestacin.
Tiene adems hipertensin crnica que est siendo controlada con metildopa.
Acude a la consulta diciendo que su feto no se est moviendo tanto como antes.

BIENESTAR FETAL Pruebas fetales anteparto

Muy precisas para CONFIRMAR bienestar fetal, pero POBRES predictoras de sufrimiento
o riesgo fetal. Las razones ms comunes para realizarlas: disminucin de MFs, DM, posttrmino, HTN crnica, RCIU.

AQMED

TEST NO ESTRESANTE (NST)

FCF monitorizada externamente (Doppler, monitor electrnico fetal): presencia/ausencia
de aceleraciones: incrementos sbitos de la FCF sobre la lnea basal, que duren < 2
minutos y sin relacin con contracciones.
Mediadas por el sistema nervioso simptico y siempre en respuesta a MFs.
Respuesta normal:
Antes de 30 sem: 10 lpm sobre lnea basal que dure > 10 segundos.
Despus de 30 sem: 15 lpm sobre lnea basal que dure > 15 segundos.

NST reactivo:
Requiere la presencia de 2 aceleraciones en 20 minutos.
Altamente predictivo de bienestar fetal. (muerte fetal: 0,3% en la siguiente semana).
Manejo: repetir NST semanal.
NST no reactivo:
Si algn criterio de reactividad no se cumple. (amplitud, duracin, nmero)
80% son falsos positivos (feto no est hipoxmico): sueo, prematuridad, EG < 30 sem,
drogas (sedante, narctico), anormalidades del SNC. Manejo: estimulacin vibroacstica
fetal; perfil biofsico; CST.

AQMED

NST Reactivo

NST no reactivo

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TEST ESTRESANTE (CST: Contraction Stress Test)

Evala la capacidad del feto para tolerar disminucin transitoria en el
flujo sanguneo intervilloso que ocurre con las contracciones uterinas. (disfuncin teroplacentaria)
Monitorizacin externa de FCF y contracciones uterinas, se basa en presencia/ausencia
de desaceleraciones tardas: disminuciones graduales de FCF por debajo de la lnea
basal, inicio a nadir 30 segundos, inicio y final retrasados respecto a contraccin.
Si 3 contracciones en 10 minutos no estn presentes espontneamente: pueden ser
inducidas con oxitocina IV o estimulacin del pezn.
*Costo, personal. Indicacin ms comn: PBF de 4 - 6
CST negativo:
Requiere la ausencia de desaceleraciones con contracciones.
Altamente predictivo de bienestar fetal. Manejo: repetir semanalmente.
CST positivo:
Desaceleraciones tardas asociadas con al menos 50% de las contracciones.
50% son falsos (+), asociados con buena variabilidad de la FCF.
Manejo: parto.
Contraindicaciones: Incisin de cesrea clsica previa, miomectoma previa, placenta
previa, crvix incompetente, RPM pre-trmino, parto pre-trmino.

AQMED

NST reactivo, CST negativo

NST no reactivo, CST negativo

Sugestivo de sueo fetal,

sedacin o anomala SNC

NST no reactivo, CST positivo

Compromiso fetal

AQMED

AQMED

AQMED

PERFIL BIOFSICO (BPP)

Mide 5 componentes del bienestar fetal: NST; volumen de lquido amnitico,

movimientos fetales, tono fetal en extremidades, movimientos respiratorios fetales (US)
Para cada componente:
8 10
46
02

score de 0 2, mximo: 10, mnimo: 0

Bienestar fetal, altamente predictivo. Repetir semanal.

Peligro. Manejo: parto si el feto 36 semanas o repetir BPP en 12
24 horas si < 36 sem. Alternativa: realizar CST.
Altamente predictivo de hipoxia fetal, baja probabilidad de falso (+).
Manejo: parto.

*Perfil biofsico modificado incluye slo el NST y volumen de LA. Su valor predictivo es
casi tan alto como el BPP completo.
*Considerar realizarlo semanal o 2 veces por semana en embarazos de riesgo durante el
III trimestre, hasta el parto.

AQMED

DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL

Mide el radio de flujo sistlico y diastlico en la arteria umbilical.

Circulacin umbilical normalmente es de baja resistencia: se espera flujo diastlico.
Radio S/D normalmente disminuye a lo largo del embarazo.
El test es predictivo de pobre pronstico fetal slo en fetos con RCIU.
Hallazgos anormales:
Flujo diastlico ausente
Flujo diastlico invertido

AQMED

AQMED

TOCOLOGA
Anatoma de la pelvis
Huesos:
Ileon Isquion pubis sacro (4 vrtebras) y coccix
*Promontorio: borde anterosuperior de la primera sacra.
Articulaciones:
Sacroiliacas bilaterales, sinfisis del pubis, sacrococcgea
Lnea terminalis: falsa/verdadera.
Falsa: vertebras lumbares, fosas iliacas, pared abdominal.
Verdadera: canal seo (posterior: sacro y coccix, lateral: isquion, anterior: pubis)
Ginecoide:
Clsica femenina, 50%. Ingreso: oval redondeado con mayor dimetro: transverso,
paredes laterales rectas, sacro curvo, arco subpbico 90. Parto OK.
Androide:
Tpica masculina, 30%. Ingreso: triangular con paredes laterales convergentes, curvatura
sacra escasa, arco subpbico estrecho. Restringida a todo nivel: detencin de descenso.
Antropoide:
Humanoide, 20%. Ingreso es mayor en AP con paredes laterales que convergen. Arco
subpbico estrecho. Cabeza encaja AP (posicin OP), parto difcil.
Platipeloide: (ginecoide aplanada)
Ingreso oval transverso. Paredes laterales rectas, curvatura sacra profunda, arco
subpbico amplio. Cabeza encaja transversal (posicin OT), parto difcil.

TOCOLOGA

AQMED

AQMED

TOCOLOGA
Cabeza ovoide:
9 x 13 cm.
Ceflica
Biparietal:
Bitemporal:

9,5 cm
8,5 cm

Vrtice (SOB)
9,5 cm.
Cara (SMB)
9,5 cm.
Frente(OM)
13,5 cm.
Bregmtica (OF) 12 cm.
*La mayora se convierten a vrtice.

Occipital
Mentn
Nariz
Fontanela Bregmtica

Podlica

Sacro
Bitrocantrico:

Biacromial:

9,5 cm.

12 cm.

Acromion

AQMED

AQMED

AQMED

AQMED

ORIENTACIN FETAL EN EL TERO

Situacin.
Orientacin del eje longitudinal del feto respecto a eje longitudinal del tero.
La ms comn: LONGITUDINAL
* Longitudinal: mismo eje vertical
* Transverso: ngulo recto
* Oblicuo: 45
Presentacin.
Parte fetal que se ofrece al estrecho superior. Ms comn: ceflica.
* Ceflica
* Podlica (3% - 75% cambian a ceflica a las 38 sem): Pies o nalgas:
Podlica franca: muslos flexionados y piernas extendidas (la nica potencial
parto vaginal)
Podlica completa: muslos y piernas flexionados.
Otra: muslos y piernas extendidas.
El mayor riesgo en parto vaginal: atrapamiento de cabeza.
* Compuesta: ms de una parte anatmica (e.g. cabeza y extremidad superior)
* Hombro

AQMED

ORIENTACIN FETAL EN EL TERO

AQMED

ORIENTACIN FETAL EN EL TERO

Posicin.
Relacin de una parte fetal con la pelvis materna.
Se expresa la parte fetal como anterior, posterior, izquierda o derecha.
La ms comn en el parto: occipucio anterior.
* Occipucio: con la cabeza flexionada (presentacin ceflica)
* Sacro: Presentacin podlica
* Mentn: Cabeza extendida (presentacin de cara)

AQMED

ORIENTACIN FETAL EN EL TERO

Actitud.
Grado de flexin-extensin de la cabeza fetal. La ms comn es en vrtice.
* Vrtice: mxima flexin.
* Militar (bregmtica): flexin parcial.
* Frente: extensin parcial.
* Cara: mxima extensin

Estacin.
Grado de descenso de la presentacin a travs del canal de parto; expresada en
centmetros por sobre o debajo de las espinas isquiticas maternas.
Sinclitismo.
Condicin de paralelismo entre el plano de la pelvis y el de la cabeza fetal.

AQMED

TOCOLOGA
Situacin:
eje longitudinal fetal/madre
L 99,5% T O* 0,5%

Presentacin:
CPH

al estrecho superior
L: ceflica 96%, podlica 3,5%
T O: hombro 0,5%
*Altura de presentacin: ,-1, espinas citicas 0, +1,
*Encajamiento:
Permetro mximo ha traspuesto
estrecho superior, a nivel de espinas citicas.
Posicin:
A, P, D, I

parte fetal/flanco materno

L: dorso, izq: 66% - der: 34%
T O: cabeza

OIIA
Actitud o hbito fetal:
flexin universal
2 polos; grandes y pequeas partes
Vrtice, sincipucio, frente, cara

TOCOLOGA

AQMED

AQMED

TOCOLOGA
Caractersticas de la contraccin uterina:
Intensidad
30 50 mmHg
Duracin
20 90
*Fase ascendente ms prolongada que descendente.

Frecuencia (en 10)

3 5 (por lo menos c/3)
Tono
8 12 mmHg
Contractilidad
CU = Int x Frec: Unidades Montevideo
120 150 UM
Triple gradiente descendente:
fondo uterino cuello
Inicio, duracin, intensidad
Braxton-Hicks:
Semana 28
Palpables: 10 15 mmHg, cada hora
Indoloras (carecen de TGD): no dilatan.

AQMED

AQMED

PARTO
Proceso en el que contracciones uterinas regulares progresivamente dilatan cuello
uterino, resultando en el nacimiento del feto y expulsin de la placenta.
Contracciones por lo menos cada 5 minutos que duren 30 segundos.
El aumento de frecuencia de contracciones est asociado con mayor nmero de gap
junctions entre clulas miometriales, mayor nivel de oxitocina, PGs y receptores.
Cambios uterinos:
El segmento superior, contrctil, que contiene mayormente msculo liso, se vuelve ms
grueso progresivamente.
El segmento inferior: mayormente colgeno, pasivamente se adelgaza con contracciones.
Borramiento cervical:
Reblandecimiento y adelgazamiento ocurren con oxitocina y PGs: ruptura de enlaces
disulfuro en colgeno: aumento de contenido acuoso.
Borramiento 0% o no borrado, 2 cm. largo x 2 cm. ancho.
Dilatacin cervical:
Ocurre mientras el segmento inferior pasivamente es adelgazado y jalado hacia arriba
por las contracciones. En parto temprano (fase latente), es lenta; a 3 4 cm. de
dilatacin, se acelera. Completa: 10 cm.

PARTO: PRDROMOS

AQMED

Das u horas antes del INICIO de parto: sntomas y signos.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Descenso del fondo uterino (aligeramiento) 2 semanas antes

Parestesias en miembros inferiores, polaquiuria.
Aumento de flujo vaginal.
Reacciones vasomotoras del rostro.
Intensificacin de contracciones de B-H: sin dolor.
Irritabilidad del tero.
Eliminacin de tapn mucoso, limos: por cambio de posicin
del crvix: inicio inminente.

AQMED

TRABAJO DE PARTO:
VERDADERO vs. FALSO
Dolores

Verdadero

Falso

Localizacin

Espalda y
abdomen
Aumento
gradual
Acortamiento
regular
Aumentan al
caminar
No

Hipogastrio

Borramiento y
dilatacin
progresivos

Sin cambios

Intensidad
Intervalo
Relacin con
deambulacin
Efectos de
analgesia
Cambios en el
crviz

Estables
Largo
No aumentan al
caminar
Si

PARTO

AQMED

Oxitocina (materna y/o fetal), hormonas suprarrenales (meternas

y/o fetales), tono simptico.
Uteroinhibidores:
Hidratacin, reposo, progesterona.

*Reflejo de Ferguson: aumento de contractilidad tras estmulo

cervical.

AQMED

Inicio de parto?
Aumento de receptores
oxitocina (sensibilidad)
*Oxitocina: induce
Parto normal slo aparece
cuando feto esta en canal.
Relaxina
(Pptido ovrico)
*No esencial

Parto

Oxitocina no inicia
contracciones de parto!
Si en alumbramiento!!
PROSTAGLANDINAS!

AQMED

TRABAJO DE PARTO:
Diagnstico

1. Contracciones uterinas
1 2 / 10 / 25 30 / ++
2. Cuello uterino
Nulparas
1 o 2 cm.
Multparas
2 o 3 cm.
* Rotura de membranas

AQMED

AQMED

TRABAJO DE PARTO:
Escala de Bishop
0

DILATACIN

Cerrado

1-2 cm.

3-4 cm.

> 4 cm.

LONGITUD

P > 2 cm.
M > 3 cm.

P = 1-2 cm.
M = 3 cm.

P < 1 cm.
M < 3 cm.

Borrado

CONSISTENCIA

Rgido

Mediano

Blando

---

POSICIN

Posterior

Central

Anterior

---

Insinuada

Fija

Encajada

ENCAJAMIENTO Libre

Mayor de 9: buenas condiciones: madurez de las condiciones locales.

7 9: Regulares condiciones: maduracin transicional.
Menor de 7: Malas condiciones: inmadurez. No se aconseja induccin.

AQMED

TIEMPOS DEL PARTO

PRIMER TIEMPO: DILATACIN
Inicia con contracciones regulares y termina con dilatacin completa de 10 cm.
FASE LATENTE
Contracciones regulares aceleracin de dilatacin. Su propsito es preparar el crvix para la
dilatacin rpida. No descenso.
Duracin promedio: 6,4 hr en primpara, 4,8 hr en multpara.
Lmite mximo de duracin: hasta 20 hr en primpara, hasta 14 hr en multpara.
FASE ACTIVA
Aceleracin de dilatacin (3-4 cm.) dilatacin completa.
Ocurren los movimientos cardinales del parto (descenso inicia en la ltima parte de fase activa).
SEGUNDO TIEMPO: EXPULSIVO
Dilatacin completa nacimiento del feto. Propsito: descenso a travs de canal del parto + pujos
maternos. Duracin hasta 2 - 3 h en primpara, hasta 1 h en multpara (30 min).

TERCER TIEMPO: ALUMBRAMIENTO

Nacimiento expulsin de placenta (separacin por contracciones uterinas).
Signos: sangrado vaginal rojo, cambio de forma uterina (ascenso + globular y firme), cordn umbilical
se alarga. Duracin hasta 30 min.
CUARTO TIEMPO:
2 hr de observacin cuidadosa inmediatamente despus del parto: signos vitales, sangrado vaginal.
(inicio de preeclampsia o hemorragia post-parto)

AQMED

TIEMPOS DEL PARTO

AQMED

PARTO
DILATACIN
Desde el primer dolor verdadero de parto
Contracciones uterinas: modificaciones cervicales
Hasta 10 cm.
Nulparas
8 12 horas (Max. 20 hrs)
Borramiento dilatacin
Multparas
6 8 horas (Max. 14 hrs)
Borramiento Y dilatacin
*Bolsa de las aguas
Contracciones: (progresivas)
promedio:
2-3/10/40-60/30-50 mmHg

AQMED

AQMED

PARTO
DILATACIN
Fases:
Friedman: curva sigmoidea
FASE LATENTE:
Lenta dilatacin, hasta 3 cm.
Sensible a factores externos.
FASE ACTIVA:
3 10 cm.
Poco sensible a factores externos.
Velocidad promedio:
Dilatacin (activa)
Descenso de presentacin

1.2 2 cm/hr
1 2 cm/hr

AQMED

PARTO
EXPULSIVO

Nulparas
Multparas

hasta 2 3 horas (50 min)

hasta 1 hora (30 min)

Contracciones uterinas:
5/10/60-90/50mmHg
*Pujo: compresin del rectosigmoides.
*Coronacin: aparicin de eminencias parietales: occipucio ya
pas bajo arco pbico: Extensin: Rotacin externa.

PARTO: mecanismo

AQMED

Movimientos pasivos del feto por accin de contracciones uterina

y pujos, para atravesar estrechos de la pelvis.
EUTCICO:
1. Descenso
2. Encajamiento Simultneo
3. Flexin
4. Rotacin interna
5. Extensin
6. Rotacin externa
7. Expulsin

AQMED

PARTO: mecanismo

AQMED

1er tiempo: Acomodacin y orientacin (al E.S.)

1 Posicin: Transversa - Sutura sagital ocupa dimetro oblicuo.
75% OIIA
* Ms largo, forma uterina + dextrorrotacin
2 Actitud: Occipitofrontal (12 cm.) resistencia partes blandas
Flexin: SOB (9,5 cm.)

PARTO: mecanismo

2do tiempo: Descenso y encaje (E.M.)

Sigue el mismo dimetro oblicuo ES
OIIA
Descenso:
Sinclitismo
SS ocupa el eje plvico equidistante
snfisis/promontorio.
Asinclitismo SS no coincide con eje plvico.
Anterior:
SS ms prxima al promontorio.
(Naegele)
Presentacin parietal anterior
Posterior:
Snfisis, parietal posterior.
(Litzmann)
Presentacin de oreja.
Encajamiento:
Biparietal espinas citicas

AQMED

AQMED

PARTO: mecanismo

AQMED

3er tiempo: Rotacin interna (E.I.)

Para hacer coincidir su mayor dimetro con eje mayor de E.I.
Rota de transversa a anteroposterior.
SS: Anteroposterior: Occipital Snfisis: OP
OIIA 45 OP
OIDA
Simultneamente: 1er tiempo de hombros
Acomodacin y orientacin en el ES: Biacromial en el OTRO
dimetro oblicuo.

PARTO: mecanismo

4to tiempo: Extensin o cornada

Para atravesar E.I.: vencer la rodilla del parto (snfisis)
Mecanismo de vaivn hasta que se fija al E.I.:
Occipucio detrs de la snfisis.
Vulva rodea dimetro biparietal: eminencias parietales.
Coronacin
Frente nariz boca mentn.
Simultneamente: 2do tiempo de hombros
Descenso y encaje.

AQMED

PARTO: mecanismo

AQMED

5to tiempo: Rotacin externa (Restitucin)

Cabeza cambia de posicin espontneamente:
posicin transversa.
OIIT
cara fetal mira hacia el muslo materno del lado contrario al
de su posicin.

Simultneamente: 3er tiempo de hombros

Rotacin interna: Biacromial E.I.

PARTO: mecanismo

6to tiempo: Expulsin

Hombro anterior snfisis, luego el hombro posterior.
El resto: flexin lateral.
Simultneamente: 3er tiempo de hombros
Rotacin interna: Biacromial E.I.

AQMED

AQMED

PARTO
ALUMBRAMIENTO

5 15 minutos (activo)
Schultze: 80%

Central: hematoma retroplacentario:

Cara fetal

Duncan: 20%

Borde inferior:
Cara materna

Hemorragia fisiolgica: 300 500 ml.

AQMED

Primigrvida de 20 aos acude a la maternidad a sus 39 semanas de gestacin,

quejndose de contracciones uterinas regulares cada 3 minutos desde hace 6 horas.
Las contracciones se hacen cada vez ms frecuentes.
Niega cualquier prdida de fluido por va vaginal. Signos vitales: PA 125/75 mm Hg, pulso
80/min, respiraciones 17/min.
Al examen plvico el feto se encuentra en presentacin ceflica estacin -1. El crvix
dilatado 5 cm., 90% borrado, blando y en posicin anterior.
Monitorizacin electrnica fetal: FCF basal de 135 lpm con buena variabilidad,
aceleraciones frecuentes y no desaceleraciones.

AQMED

PARTO NORMAL
Parturienta no se admite hasta que dilatacin sea de por lo menos 3 cm. a menos que
haya RPM. Confirmar presentacin ceflica.
A la admisin:
Establecer va IV, lquidos orales claros pueden ser ingeridos. Se le permite a la paciente
cualquier posicin confortable (recomendar lateral izquierda)
Primer tiempo:
Evaluar FCF (MEF), seguir dilatacin y descenso a travs de exmenes vaginales
espaciados.
Amniotoma: se realiza en la fase activa cuando la cabeza fetal est bien aplicada contra
el crvix. Analgesia obsttrica si paciente lo desea.
Segundo y tercer tiempo:
Pujos maternos. Episiotoma no es de rutina, pero realizarla si indicada.
Luego de nacimiento de feto, alumbramiento espontneo de placenta, luego oxitocina IV
para prevenir atona y sangrado.
Recuperacin:
Observar cuidadosamente 2 hrs.

AQMED

TIEMPO

CARACTERSTICAS

I (Dilatacin)

Inicio de parto verdadero a < 20 hrs.

dilatacin completa
0 a 3 4 cm.
Variable
(lento, irregular)
3 4 cm. a completa
> 1 cm/hr.
(rpida, regular)

< 14 hrs.

II (Expulsivo)

Dilatacin completa a
expulsin de R.N.

30 min 3 hrs.

5 30 min.

III (Alumbramiento)

Nacimiento a expulsin de
placenta

0 30 min.

0 30 min.

IV (Postparto
inmediato)

Alumbramiento hasta
estabilizacin materna.

Hasta 48 hrs.

Hasta 48 hrs.

FASE LATENTE

FASE ACTIVA

Alteraciones:

NULIGRVIDA

MULTIGRVIDA

Variable

> 1,2 cm/hr.

Prolongacin (protraction) o detencin (arrest)

Causa ms comn: DCP (oxitocina contraindicada)
Parto precipitado: menos de 3 horas!

AQMED

Primigrvida de 20 aos con 39 semanas de gestacin est siendo observada en la

maternidad. Dice que ha tenido contracciones uterinas irregulares desde hace 24 horas,
pero la dilatacin permanece en 1 2 cm. Sus signos vitales son estables. Monitoreo fetal
es normal.

AQMED

FASE LATENTE PROLONGADA

Dilatacin 3 cm; fase de aceleracin no se ha alcanzado.
Duracin > 20 hrs en primpara o > 14 hrs en multpara
Causa
Anormalidades de la fase latente son causadas mayormente por analgesia.
Otras: hipotona (frecuencia, duracin o intensidad disminuidas) o hipertona (pero
inadecuada duracin o frecuencia)
Manejo
Reposo y sedacin.

AQMED

AQMED

Primigrvida de 20 aos con 39 semanas de gestacin ha progresado a 8 cm. de

dilatacin cervical pero no ha cambiado en 3 horas. Sus signos vitales son estables.
Monitoreo fetal es normal.

AQMED

FASE ACTIVA PROLONGADA / DETENIDA

Dilatacin 3 cm., o fase de aceleracin de la dilatacin se ha alcanzado.
Prolongacin: Si dilatacin cervical es
< 1,2 cm/hr en primpara o < 1,5 cm/hr en multpara.
Detencin: Si dilatacin no se ha modificado por ms de 2 hrs o no cambio en descenso
en 1 hr.
Causas
Feto: Tamao fetal excesivo, orientacin fetal anormal en el tero.
Pelvis sea.
Contracciones disfuncionales o inadecuadas.
Manejo
1ro: D/C Desproporcin cfalo-plvica: cesrea
2do: Evaluar la calidad de contracciones uterinas.
Deben ocurrir c/2 3 min, 45 60 seg, intensidad 50 mm Hg.
Si contracciones hipotnicas: oxitocina IV, gel de PGs, amniotoma
Si contracciones hipertnicas: morfina
Contracciones adecuadas: cesrea de EMG.

AQMED

AQMED

AQMED

AQMED

AQMED

Primigrvida de 20 aos con 39 semanas de gestacin ha progresado en el parto hasta 10

cm. de dilatacin, y ha estado pujando desde hace 3 horas sin descenso de la cabeza fetal
ms all de la estacin +2. Signos vitales estables, monitoreo fetal normal.

AQMED

EXPULSIVO PROLONGADO
Diagnstico
Demora en nacimiento de 2 hr en primpara o 1 hr en multpara.
*Con analgesia epidural adicionar una hora.

Causa
Las mismas que anormalidades de fase activa.

Manejo.
Evaluacin de contracciones uterinas y esfuerzo materno.
Usar oxitocina IV si es necesario.
Si ambas adecuadas: ver si la cabeza est encajada.
Si no encajada: cesrea de EMG.
SI encajada: considerar forceps o vacuum.

AQMED

Primigrvida de 20 aos, con 39 semanas de gestacin, ha dado a luz a una beb

saludable de 3 500 gr., 40 minutos atrs.
La placenta an no ha sido alumbrada. Signos vitales estables.

AQMED

ALUMBRAMIENTO PROLONGADO

Diagnstico.
Demora en alumbrar la placenta en 30 minutos.
Causa.
Puede ser por contracciones uterinas inadecuadas.
Si la placenta no se separa a pesar de estmulo oxitcico: pensar en implantacin anormal
de placenta (acreta, increta o percreta)
Manejo
Puede requerir remocin manual de placenta o raramente histerectoma.

AQMED

OXITOCINA
Observar hiperestimulacin uterina (dolor, frecuencia, incoordinacin), ruptura uterina,
intoxicacion hdrica (hiponatremia). Tto: descontinuar (t 1/2 = 10 min)
PGE2
Dinoprostona
Uso local para induccin de crvix; altamente efectiva en combinacin con oxitocina.
Puede causar hiperestimulacin uterina.
Misoprostol (PGE1), maduracin cervical, abortivo
(en conjunto con mifepristona: RU486)

Contraindicaciones para induccin/conduccin del parto

Placenta previa, vasa previa, prolapso de cordn umbilical, cesrea clsica previa,
situacin transversa, herpes genital activo, Ca cervical conocido, DCP conocida.
*Si en el momento de parto no hay lesiones de HSV, permitir parto vaginal. Aciclovir en
el ltimo mes de embarazo puede reducir riesgo de lesiones activas.

AQMED

COMPLICACIONES OBSTTRICAS DURANTE EL PARTO

Multigrvida de 34 aos con antecedente de septo uterino acude a la maternidad a sus

34 semanas de gestacin, quejndose de contracciones uterinas regulares.
En su anterior embarazo se le realiz una cesrea a las 37 semanas por presentacin
podlica.
Ud. encuentra que el feto est en podlica, y slo palpa un pie, el crvix est dilatado 6
cm. con membranas protruyentes.
Mientras la examina, la bolsa de las aguas sbitamente se rompe, y un asa de cordn
umbilical protruye a travs del crvix.

AQMED

PROLAPSO DE CORDN UMBILICAL

Emergencia obsttrica
Si el cordn se comprime, alteracin de la oxigenacin fetal.
Puede ser oculto: el cordn no ha salido a travs del crvix pero est
siendo comprimido entre la cabeza fetal y la pared uterina.
Parcial: entre la cabeza y el cuello dilatado pero no ha protruido a la vagina.
Completo: protrusin a la vagina.

F.R.
Ruptura de membranas con la presentacin fetal no aplicada firmemente al crvix.
Distocias de presentacin
Manejo
No tomar el cordn o tratar de regresarlo a la cavidad uterina.
Colocar a la paciente en posicin rodillas al pecho, elevar la presentacin, evitar palpar
el cordn y cesrea inmediata.

AQMED

Primigrvida de 20 aos, con 39 semanas de gestacin estaba pujando en el periodo

expulsivo de su parto, por 90 minutos y acaba de dar a luz a la cabeza fetal.
Sin embargo, a pesar de vigorosos esfuerzos, y traccin moderada de la cabeza, Ud. es
incapaz de desprender el hombro anterior.
Desde la salida de la cabeza han pasado 30 seg y la FCF es ahora de 70 lpm.

AQMED

DISTOCIA DE HOMBROS
Desprendimiento de hombros retrasado luego del de la cabeza.
Usualmente asociado con hombros fetales en plano AP, con hombro anterior impactado
en snfisis pbica.
1% de partos, puede resultar en dao neurologico permanente en 2% de los casos.
F.R. DM, obesidad, post-trmino (macrosoma), historia previa, pelvis inadecuada.
Riesgo aumenta con peso fetal, pero la mitad ocurren en fetos < 4 g. (no macrosmicos)
Diagnstico.
2do tiempo prolongado + retraccin de cabeza (signo de la tortuga) hacia canal vaginal
despus de cada pujo.
Manejo. 1. Decirle a la mama que no puje
2. Ayuda para flexin y apertura de muslos maternos (maniobra de McRoberts) +/episiotoma +/- presin suprapbica.
3. Rotacin interna de los hombros fetales al plano oblicuo (maniobra del sacacorchos de
Wood), alumbramiento manual del brazo posterior. (primero hombro posterior)
4. Madre de rodillas e intentar parto de hombro posterior.
5. Maniobra de Zavanelli (reemplazo ceflico + cesrea urgente) (tiempo de seguridad ~ 7 min)

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LACERACIONES OBSTTRICAS

Laceraciones perineales son clasificadas por la extensin de disrupcin de tejido entre el

introito vaginal y el ano.

Primer grado: slo mucosa vaginal. Sutura a menudo no necesaria.

Segundo grado: Vagina y msculos del cuerpo perineal, no esfnter anal. Sutura.
Tercer grado: Vagina, cuerpo perineal, esfnter anal; no mucosa rectal. Sutura para evitar
incontinencia anal.
Cuarto grado: Envuelve toda la va desde la vagina hasta la mucosa rectal.
Complicaciones incluyen fstula rectovaginal.

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EPISIOTOMA

Incisin quirrgica hecha en perineo para agrandar la apertura vaginal y asistir en el

parto.
No practicado de rutina pues los argumentos a favor no han sido demostrados.

Falsos argumentos: menor dolor perineal, retorno a actividad sexual ms rpido, menor
incontinencia urinaria, menor prolapso plvico.
Desventajas: mayor dolor perineal que con laceraciones, mayor tiempo para retorno a
actividad sexual, mayores extensiones a esfnter anal y recto.
Indicaciones posibles:
Distocia de hombros, monitoreo fetal anormal, parto con forceps o vacuum, parto vaginal
de presentacin podlica, canal de parto estrecho.

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Primigrvida de 20 aos de edad, con 39 semanas de gestacin en parto activo con 7 cm.
de dilatacin cervical.
La monitorizacin electrnica fetal muestra lnea basal de FCF de 175 lpm, y la
variabilidad es de 7 lpm, desaceleraciones tardas repetitivas se ven luego de cada
contraccin. No se ven aceleraciones.

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MONITORIZACIN FETAL INTRAPARTO

MONITORIZACIN DE LA FCF
Hallazgos normales son altamente predictivos de bienestar fetal. Anormales son pobres
predictores de compromiso fetal.
El uso amplio de monitores electrnicos de la FCF no ha disminuido incidencia de
parlisis cerebral (eventos intraparto mms que anteparto)
Modalidades de monitorizacin:
Equivalente en prediccin de pronstico fetal:
Auscultacin intermitente de FCF, con fetoscopio, conteo al azar durante 10 15 seg.
Monitorizacin electrnica: mide los milisegundos entre ciclos cardiacos consecutivos y
muestra FCF continua e instantnea.
Internas: Colocados a travs de cuello dilatado.
Ventaja: seal ptima, no afectada por obesidad materna.
Desventajas: limitacin a dilatacin y ruptura de membranas.
*Fetal: Electrodo directo a cuero cabelludo mide precisamente cada complejo QRS.
Complicaciones: trauma, infeccin
*Contracciones: Catter de presin intrauterina (IUPC), en cavidad uterina, registra
precisamente los cambios hidrostticos con cada contraccin.

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EVALUACIN DE TRAZOS DEL MONITOREO FCF

FCF basal
Promedio durante 10 minutos, excluyendo cambios peridicos.
Valor normal:
110 160 lpm

Bradicardia
FCF < 110 lpm
Razones no hipxicas:
Maternas: medicacin: b-bloqueadores, anestsicos locales.
Arritmia fetal: bloqueo cardiaco congnito (asociado con lupus materno)
Interpretacin: Bradicardia inexplicada es peligrosa.
Taquicardia
FCF > 160 lpm (severa si > 180 lpm)
Razones no hipxicas:
Maternas: medicacin: b-agonistas (terbutalina, ritodrina), fiebre, tirotoxicosis
Fetal: Aceleraciones repetitivas por MFs, arritmia fetal, prematuridad
Interpretacin: Taquicardia inexplicada es peligrosa.

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CAMBIOS PERIDICOS
Variaciones visualmente aparentes, temporales, de la FCF basal. A menudo relacionadas
a contracciones. Incluyen aceleraciones y desaceleraciones.
Aceleraciones
Incrementos abruptos de la FCF sobre la lnea basal, que duran < 2 min y no relacionadas
con contracciones. Varan con EG. Mediadas por SNS en respuesta a MFs.

Desaceleraciones tempranas
Disminucin gradual en la FCF debajo de la lnea media, empiezan y terminan
simultneamente con la contraccin. Mediadas por estmulo vagal, ocurren en respuesta
a compresin de cabeza fetal.
Interpretacin: no impacto en pronstico.

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CAMBIOS PERIDICOS
Desaceleraciones variables
La anormalidad ms comn.
Decremento abrupto de FCF debajo de lnea basal de por lo menos 15 lpm, con inicionadir < 30 seg. Variables en relacin a contracciones. Retorno similar en la mayora.
Mediadas por estimulo vagal, en respuesta a compresin de cordn umbilical.
Leves: caen 15 40 lpm, moderadas 40 60 lpm, severas > 60 lpm 60 seg.
Interpretacin: leves y moderadas no impacto, severas: pueden estar asociadas con
acidosis fetal.
Manejo: resucitacin intratero c/s Sat fetal, pH fetal.
Desaceleraciones tardas
Disminucin gradual en FCF debajo de lnea basal, inicio-nadir 30 seg.
El inicio y final estn retrasados en relacin a contracciones. Mediadas por estimulacin
vagal o depresin miocrdica, en respuesta a insuficiencia teroplacentaria.
Interpretacin: hipoxia, acidosis fetal. Si son repetitivas y severas: parto inmediato.
Manejo: resucitacin intratero + tocolisis, si persisten: pH fetal.

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Desaceleraciones tempranas
Compresin ceflica

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Desaceleraciones variables
Compresin de cordn

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Desaceleraciones tardas
Insuficiencia teroplacentaria

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EVALUACIN DE TRAZOS DEL MONITOREO FCF

VARIABILIDAD
Describe las fluctuaciones de la FCF basal en amplitud y frecuencia de 2 ciclos/min.
Variabilidad es un reflejo de la interaccin normal y saludable entre sistema simptico y
parasimptico.
Criterios de clasificacin:
Ausente:
Mnima:
Moderada:
Marcada:

Variabilidad indetectable. Hallazgo peligroso.

5 lpm
6 25 lpm. Considerada normal.
> 25 lpm

Variabilidad anormal: considerar chequear pH fetal.

+ Desaceleraciones tardas o variables: parto.

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EVALUACIN DE TRAZOS DEL MONITOREO FCF

Los trminos TRAZO NORMAL y DISTRESS FETAL son imprecisos e inespecficos y no
deberan ser usados.
Es mejor usar los trminos: reassuring/nonreassuring fetal status, seguido de
descripcin de los hallazgos.
Criterios reassuring

FCF basal entre 110 160 lpm

Aceleraciones presentes
Desaceleraciones ausentes
Variabilidad presente
Criterios nonreassuring
FCF basal muestra taquicardia o bradicardia sin explicacin.
Aceleraciones ausentes
Desaceleraciones variables repetitivas, y severas.
Desaceleraciones tardas repetitivas de cualquier magnitud.
Variabilidad ausente.

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RESUCITACIN INTRAUTERINA
Disminuir contracciones uterinas: Detener cualquier infusin IV de oxitocina o
administrar terbutalina 0,25 mg. SC para aumentar el flujo sanguneo intervilloso.
Aumentar volumen de fluidos IV: Infundir 500 mL bolo de SF normal, rpidamente,
para aumentar flujo teroplacentario.

Administrar oxgeno en alto flujo: 8 10 L O2 por mscara facial.

Amnioinfusin: til para eliminar o reducir la severidad de desaceleraciones variables.
Cambiar de posicin: remover a la parturienta de la posicin supina disminuye la
compresin de VCI y aumenta RV y GC a la placenta. Mover a parturienta de una posicin
lateral a la otra podra aliviar compresin de cordn.
Examen vaginal: Realizar examen digital para d/c posible prolapso de cordn.
Estimulacin digital de cuero cabelludo: observar aceleraciones, lo que sera de mejor
pronstico.

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EVALUACIN DE pH FETAL
Intraparto - pH de cuero cabelludo fetal
Puede usarse en el trabajo de parto si la monitorizacin electrnica fetal es equvoca.
Prerrequisitos: dilatacin cervical, membranas rotas, descenso adecuado.
Contraindicaciones: discrasia sangunea fetal sospechada.
Incisin pequea y superficial: sangrado capilar: colectar sangre en tubo heparinizado:
laboratorio para anlisis de gases. pH normal 7,20

Postparto pH de arteria umbilical

Se usa para confirmar el status fetal en el momento del parto.
Obtener muestras de sangre arterial y venosa de cordn umbilical.
Los valores de pH, PCO2 y HCO3 arteriales son mayores que venosos, pero PO2 es menor.
pH normal fetal 7,20

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Primigrvida de 20 aos de edad, con 39 semanas de gestacin en parto activo con 7 cm.
de dilatacin cervical.
La monitorizacin electrnica fetal muestra lnea basal de FCF de 175 lpm, y la
variabilidad es de 7 lpm, desaceleraciones tardas repetitivas se ven luego de cada
contraccin. No se ven aceleraciones.

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TRAZADO FETAL ANORMAL

La mayora de trazados anormales NO son causados por hipoxia fetal. Plausibilidad
biolgica?
Examinar cuidadosamente la tira de MEF: FCF basal, grado de variabilidad, presencia
de cambios peridicos (aceleraciones, desaceleraciones)
Confirmar hallazgos anormales usando los criterios sealados anteriormente.
Identificar causas no hipxicas que podran explicar los hallazgos.
Iniciar medidad de resucitacin intrauterina descritas para aumentar perfusin
placentaria y oxigenacin fetal.
Observe normalizacin del trazado de MEF.
Preparar para parto si las medidas de resucitacin no lo normalizan.

Intervenciones especficas si parto inmediato est indicado:

En primer periodo de parto (dilatacin): cesrea de emergencia.
En segundo periodo de parto: Parto vaginal asistido (forceps, vacuum) podra ser
apropiado, o cesrea de emergencia.

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FRCEPS OBSTTRICOS
Instrumentos de metal usados para traccionar, rotar o ambas a la cabeza fetal.
SIMPSON: Usado slo para traccion.
KJELLAND: Usado para rotacin y traccin.
PIPER: Usado para parto en podlica
BARTON: Occipucio-transversa en pelvis
platipeloide.
Indicaciones:
Segundo tiempo prolongado (la ms comn)
MEF anormal, sugiere no tolerancia de parto
Evitar pujos maternos:
(e.g. cardiacas, pulmonares, neurolgicos)
Presentacin podlica: disminuye tiempo de
expulsin de la cabeza.
Prerrequisitos:
Pelvis adecuada, operador experimentado,
dilatacin completa, cabeza encajada,
orientacin fetal conocida.
Riesgos: Laceraciones, compresin, trauma.

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EXTRACCIN CON VACUUM

Instrumento similar a copa (plstico, metal), que se aplican contra la cabeza fetal con
succin, luego traccin; + pujos maternos resulta en descenso de la cabeza y parto
vaginal.
Ventajas sobre frceps
Orientacin de cabeza fetal: no se requiere conocimiento preciso de posicin y actitud.
Espacio requerido: no ocupa espacio adyacente a la cabeza fetal.
Trauma perineal: Menos laceraciones de 3er y 4to grado.
Rotacin de cabeza: Ocurre espontneamente.
Desventajas
Traccin excesiva puede llevar a descompresin sbita.
Trauma de cuero cabelludo, hemorragia subgaleal (rara), ictericia neonatal.
Indicaciones: similares a frceps.
Prerrequisitos: similares a frceps + EG 34 semanas.
Complicaciones:
Laceraciones vaginales por atrapamiento de mucosa, cefalohematoma y laceraciones de
cuero cabelludo, hematoma subgaleal y hemorragia intracraneal (raras, pero asociadas
con duracin mayor de 10 min)

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CESREA
Procedimiento en el que el feto nace a travs de incisiones en la pared abdominal
anterior y pared uterina. Incidencia aprox. 29%
Riesgos.
Mayor morbimortalidad materna que con vaginal, en especial en cesreas de EMG
durante parto. Mortalidad materna largamente relacionada a anestesia. (25/100 000)
* Hemorragia, prdida sangunea es el doble que en parto vaginal (1 L)
* Infeccin: endometrio, herida abdominal, pelvis, tracto urinario, pulmones.
* Injuria visceral: intestino, vejiga, urteres.
* Trombosis: TVP aumentada en venas plvicas y de MsIs.
Incisiones uterinas
* Segmentaria: segmento inferior, no contrctil. La ms comn. Vejiga debe disecarse.
Tiene baja probabilidad de ruptura uterina en parto subsecuente (0,5%)
Ventajas: parto subsecuente seguro, riesgo de sangrado y adherencias es bajo.
Desventajas: feto debe estar en longitudinal, segmento inferior debe estar formado.
* Clsica: en fondo uterino. Tcnicamente sencilla, no diseccin vesical. Riesgo de ruptura
uterina antes y despus de subsecuente parto: 5%, por lo tanto cesrea electiva.
Ventajas: cualquier feto sin importar situacin, varicosidades o miomas de segmento
inferior. Desventajas: embarazos siguientes no seguros. Mayor riesgo de sangrado y
adherencias.

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CESREA

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CESREA
Indicaciones para cesrea primaria
* Desproporcin cfalo-plvica: es la indicacin ms comn. En prctica actual: indica
comnmente falla de progreso adecuado del parto (puede ser disfuncin uterina u
orientacin de cabeza fetal subptima)
* Fetales: Distocia de presentacin, distress (MEF anormal), prolapso de cordn,
eritroblastosis fetal.
* Otras: herpes genital activo, Ca cervical, trauma/muerte materna, PP/DPPNI

Versin ceflica externa

Consiste en manipular abdomen grvido sin anestesia, para voltear al feto de transversa o
podlica a ceflica.
El tiempo ptimo es a las 36 - 37 semanas, xito en 60 70% de los casos.
Riesgos potenciales: compresin de cordn umbilical o DPPNI: cesrea de EMG. Feto
DEBE ser monitorizado despus del procedimiento, consentimiento para cesrea.

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CESREA

Parto vaginal despus de cesrea previa

Criterios para prueba de trabajo de parto:
Consentimiento de paciente, no indicacin para cesrea, 1 o 2 incisiones segmentarias
transversas previas, pelvis adecuada, no otras cicatrices uterinas ni ruptura previa,
mdico capaz de monitorizar trabajo de parto y realizar cesrea de EMG, anestesia y
personal disponible para la misma.

Riesgo: ruptura uterina 0,2 1,5%, falla de prueba: mayor riesgo de infeccin y
morbilidad.
Beneficios: si es exitosa, menor morbilidad que con cesrea electiva repetida.
Exitoso en 60 - 80% en pacientes seleccionados adecuadamente.

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CESREA ELECTIVA

Cesrea a pedido de la madre

Consenso del NIH (2006)
La informacin disponible que compara los riesgos y beneficios de la cesrea a
pedido materno vs. parto vaginal planeado, no brindan bases para
recomendacin en ninguna direccin.
Recomendaciones:
Individualizar consejera a cada mujer: riesgos y beneficios.
Mujeres que estn considerando tener ms de 2 hijos deben saber que la
cesrea causa cicatriz uterina, y deberan evitarla.
Mujeres no deben tener cesrea electiva antes de las 39 semanas.

CESREA

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ANESTESIA OBSTTRICA

* Alivio del dolor de contracciones uterinas y dilatacin en

el primer tiempo envuelve races torcicas: T10 a T12.
* Alivio de dolor por distensin perineal en segundo tiempo
comprende races sacras: S2 a S4.

Embarazo predispone a hipoxia debido a disminucin de CRF.

Transferencia placentaria de medicacin expone feto a sustancias liposolubles aninicas
Anticidos deben ser dados profilcticamente debido a retraso de tiempo de vaciamiento
gstrico en embarazo.
tero debe ser desplazado lateralmente para evitar compresin de VCI.

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ANESTESIA OBSTTRICA
Opciones anestticas durante el parto:
Agentes IV:
Narcticos, sedantes; frecuentemente usados en la fase activa.
Ventajas: facilidad de administracin, costo.
Desventajas: depresin neonatal si se dan cerca al nacimiento, puede requerir
adiminstracin de naloxona para revertir.
Bloqueo paracervical:
Anestesia conductiva que comprende inyeccin local transvaginal bilateral para bloquear
el ganglio de Frankenhauser lateral al crvix. Se administra en la fase activa del parto.
Desventajas: niveles temporalmente altos de anestsico local en el tero que pueden
llevar a bradicardia fetal transitoria: manejo conservador.

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ANESTESIA OBSTTRICA
Bloqueo pudendo:
Anestesia conductiva, inyeccin de anestsico local bilateral para bloquear nervio
pudendo en su paso por las espinas isquiticas. Se administra en el segundo tiempo del
parto, provee anestesia perineal.

Bloqueo epidural:
Anestesia conductiva: inyeccin de anestsico local en espacio epidural:
bloqueo de races lumbosacras durante estados 1 y 2.
Ventajas: se puede usar en vaginal o cesrea.
(4 5cm dilatacin)
Desventajas: bloqueo en partes debido a distribucin no uniforme de
anestsico.
Complicaciones: hipotensin (dilatacin vascular por bloqueo simptico), cefalea,
sangrado, infeccin (raros). Hipotensin se trata con fluidos IV y efedrina IV. Cefalea
espinal: hidratacin, cafena.

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ANESTESIA OBSTTRICA

Bloqueo espinal:
Anestesia conductiva, anestsico local a espacio subaracnoideo para bloquear races
lumbosacras. Se usa como bloqueo en silla de montar para segundo tiempo y para
cesrea. Ventajas: predecible. Complicaciones: hipotensin (ms comn), interferencia
con pujos, cefalea espinal (rara), sangrado, infeccin (raras)

Anestesia general:
Raro. Indicaciones: emergencia, condiciones mdicas maternas:
discrasia sangunea. Complicaciones: aspiracin, atelectasia, atona
uterina (asociada con agentes inhalatorios), agentes cruzan placenta

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FISIOLOGA POST-PARTO
Cambios en el tracto reproductivo:
Loquios. Capas superficiales de decidua endometrial que salen a travs de la vagina
durante las primeras 3 semanas post-parto. Los primeros das son de color rojo (lochia
rubra), cambian durante la siguiente semana a rosado (lochia serosa), y terminan con un
color blanquecino (lochia alba) al final de la segunda semana.
Dolor abdominal.
Contracciones miometriales luego del parto cierra los senos venosos uterinos y previenen
hemorragia. Estos clicos mediales inferiores pueden ser dolorosos: analgsicos.
Dolor perineal.
Disconfort por la episiotoma o laceraciones perineales puede minimizarse en las
primeras 24 horas con hielo (disminuye el edema inflamatorio). Lmpara de calor o
baos de asiento ayudan ms despus del primer da (ayudan a movilizar los fluidos
tisulares)

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FISIOLOGA POST-PARTO
Cambios del tracto urinario:
Vejiga hipotnica: Trauma intraparto puede resultar en mayor residuo postmiccional. Si
el volumen es mayor de 250 mL, el detrusor puede estimularse con betanecol
(Urecholine). Ocasionalmente catter Foley puede requerirse por algunos das.
Disuria: Puede aparecer debido a irritacin uretral debido a cateterizaciones frecuentes
intraparto. Manejo conservador. Ocasionalmente analgsico urinario.
Cambios del tracto GI:
Constipacin: Disminucin de la motilidad del tracto GI: por dolor perineal y movilizacin
de fluidos. Manejo: hidratacin oral y ablandadores de heces.
Hemorroides: Segundo tiempo prolongado (pujos), pueden exagerar hemorroides preexistentes. Manejo: hidratacin oral, fibra, ablandadores de heces.
*Postpartum telogen effluvium: fase telogena (2 6 meses postparto), prdida difusa
(150 400 cabellos por da). Resolucin espontnea eventual.

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FISIOLOGA POST-PARTO
Problemas psicosociales:
Adhesin (Bonding): Alteracin de lazo madre-hijo se puede ver en primeros das postparto. Falta de inters o emociones por el R.N. Mayor riesgo si el contacto con el R.N. es
reducido (NICU), pobre soporte social. Manejo: evaluacin y soporte psicosocial.
Tristeza (Blues): Post-parto es muy comn (70%) en las primeras sem (3-5d, puede
durar semanas). Hiperreactividad psicolgica: cambios de humor, llanto; actividad fsica
normal, autocuidado y cuidado del R.N. normales. Manejo: conservador, soporte social.
Depresin: Comn (8-20%), pero se ve hasta un mes despus del parto. Sentimientos de
desesperanza y desesperacin. Paciente usualmente no sale de su cama: no autocuidado
ni del R.N. Manejo: psicoterapia y antidepresivos (s/metab activos, t1/2 corta).
Si historia previa: 50 100%! Si depresin previa no asociada a parto: 20 30%
Psicosis: Rara, dentro de las primeras semanas (3 sem) post-parto. Prdida del sentido
de la realidad, alucinaciones. Comportamiento puede ser extrao.
Manejo: Hospitalizacin, antipsicticos, psicoterapia. F.R. trastorno bipolar.
*Mayora de psicotrpicos se excretan en leche materna.

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FISIOLOGA POST-PARTO

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ANTICONCEPCIN E INMUNIZACIONES POST-PARTO

Anticoncepcin:
Lactancia materna: Asociada con anovulacin temporal, el uso de anticonceptivos se
puede deferir por 3 meses. Otro mtodo debe usarse luego de ese periodo.
Diafragma: vaginal, realizar luego de involucin de cambios del embarazo, usualmente en
la visita post-parto de 6 semanas.
DIU: Mayor incidencia de retencin, menos expulsiones; se ven si se coloca en la 6ta
semana post-parto.
Mtodos combinados: Estrgeno-progestina (pldoras, parche, anillo vaginal) NO deben
usarse si LM (estrgeno disminuye produccin de leche).
Mujeres que no dan de lactar: empezar luego de 3 semanas post-parto (permitir
reversin del estado hipercoagulable del embarazo)
Progestina: (Mini-pldora, Depo-provera, Implanon) No disminuyen produccin de LM.
Puede empezarse inmediatamente despus del parto.
Inmunizaciones:
RhoGAM: Si madre es Rh(D)(-), y beb Rh(D)(+): 300 ug IM dentro de 72 hr del parto.
Rubeola: Si madre Rubeola IgG(-): inmunizar (viva-atenuada). Evitar embarazo 1 mes.

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HEMORRAGIA POST-PARTO
> 500 mL durante vaginal > 1 L durante cesrea; antes, durante o despus del
alumbramiento. Examen plvico masaje oxitocina/PGF-2/metilergonovina Qx
Atona uterina (50%, otros: 75%!)
La causa ms comn.
F.R.: Parto precipitado/prolongado (ms comn), corioamnionitis, medicacin (sulfato de
Mg, b-agonistas, halotano), sobredistensin uterina, miometrio exhausto, gran multpara.
Clnica: tero blando (se siente como pasta) palpable sobre el ombligo.
(5 o ms)
Manejo: Masaje uterino vigoroso + oxitocina; metilergonovina -si no es HTN- o
carboprost (PGF-2a) si no asmtica-, misoprostol). Histerectoma.

Laceraciones (20%)
F.R.: Parto vaginal no controlado (lo ms comn), parto dificultoso, instrumentado.
Clnica: Laceracin identificable (crvix, vagina, perineo) en presencia de tero contrado.
Laceraciones vaginales, cervicales, vulvares y perineales deben ser reparadas luego del
parto. Perineales se clasifican en grados:
Primer: mucosa vaginal, conservador si no sangrado.
Segundo: + msculos de cuerpo perineal, no esfnter anal.
Tercer: + esfnter anal, no mucosa rectal.
Cuarto: + mucosa rectal. (Sutura por capas para prevenir formacin de fstula)

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HEMORRAGIA POST-PARTO
Placenta retenida (10%)
(Retardada)
F.R.: Lbulo accesorio (ms comn), invasin trofoblstica anormal (acretismo), cesrea
previa, curetaje. Clnica: tero contrado, faltan cotiledones en la placenta. US.
Manejo: Remocin manual o curetaje uterino bajo gua US. Acretismo: histerectoma.

CID (rara), vWD

F.R.: DPPNI (ms comn), preeclampsia severa, embolismo de lquido amnitico,
retencin prolongada de feto muerto.
Clnica: sangrado resumante generalizado de vas IV, de laceraciones; tero contrado.
Manejo: remocin de tejidos del tero; soporte y terapia en UCI.
Inversin uterina (rara)
F.R.: Debilidad miometrial (ms comn), inversin uterina previa, iatrogenia.
Clnica: masa sangrante en la vagina + imposibilidad de palpar tero.
Manejo: Reemplazo uterino, elevando fondos de saco vaginales y tero hacia su posicin
anatmica, luego oxitocina IV.

Inexplicada
A pesar de bsqueda cuidadosa: no causa corregible hemorragia contina.
Puede ser necesario laparotoma + ligadura de arteria uterina. Histerectoma es el ltimo
recurso.

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HEMORRAGIA POST-PARTO
Sndrome de Sheehan (Hipopituitarismo post-parto)
La causa ms comn de insuficiencia pituitaria anterior en mujeres adultas.
Ocurre secundario a isquemia pituitaria, usualmente como resultado de prdida de
sangre post-parto e hipotensin.
Sntoma de presentacin ms comn: incapacidad para dar de lactar (por disminucin de
prolactina). Gradual: involucin mamaria rpida, amenorrea, prdida de vello pbico y
axilar, depigmentacin de piel, anorexia, letargia, prdida de peso,.
Puede no ser reconocida por muchos aos.
Al examen: piel grasosa, edema periorbitario, hipopigmentacin.
*Puede haber diabetes inspida.
Deficiencias: Mayora: GH > ACTH > hipogonadismo > hipotiroidismo.

*Otra forma: Hipotensin y shock por insuficiencia suprarrenal.

Tto. Reemplazo hormonal

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FIEBRE POST-PARTO
Por lo menos 2 das consecutivos (?)

DPP 0: Atelectasia
F.R.: anestesia general + dolor incisional (ms comn), tabaquismo.
Clnica: Fiebre de bajo grado, hallazgos auscultatorios, paciente no puede respirar
profundo.
Manejo: Ejercicios pulmonares (espirometra de incentivo), ambulacin. Rx innecesarios.
DPP 1 2: ITU
F.R.: Cateterizaciones intraparto mltiple, examenes vaginales debido a parto
prolongado.
Clnica: fiebre, disuria. Anlisis de orina (+)
Manejo: ATB

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FIEBRE POST-PARTO
DPP 2 3: Endometritis o endomiometritis
La causa ms comn de fiebre post-parto.
F.R.: Cesrea de EMG luego de RPM prolongada, examenes vaginales mltiples en parto.
Clnica: Fiebre 38,6 sin causa aparente + dolor uterino exquisito.
NO signos peritoneales ni disminucin de peristaltismo. Loquios malolientes.
Examen plvico para d/c hematoma o membranas retenidas. CBC, urianlisis + cultivos.
Manejo: Cultivos (endom, vag, sangre, orina), ATB (genta + clinda): flora genital
polimicrobiana, hasta que paciente est afebril por 24 hr (vaginal) o 48 hr (cesrea)
Si la fiebre no baja con ATBs de amplio espectro:
1. Progresin a absceso plvico, 2. tromboflebitis plvica

Realizar TC plvica: absceso (drenaje)

Si no hay nada en la TC: pensar en tromboflebitis plvica (fiebres en pico persistentes +
no respuesta a ATBs: dar heparina)

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FIEBRE POST-PARTO
DPP 4 5: Infeccin de herida
F.R.: Cesrea de EMG luego de RPM prolongado o parto prolongado.
Clnica: fiebre en picos, persistente + eritema, fluctuacin o drenaje de herida.
Manejo: ATB si celulitis. Drenaje de herida + curacin hmeda 2/da + cierre en 2da
intencin.
DPP 5 6: Tromboflebitis sptica
F.R.: Cesrea de EMG luego de RPM prolongada o parto prolongado.
Clnica: Fiebre persistente a pesar de ATB de amplio espectro + examen fsico y plvico
normal. Manejo: Heparina IV por 7 10 das (mantener TPT 1,5 2x)
DPP 7 21: Mastitis
(usualmente en los primeros 2 meses)
Celulitis de tejido periglandular.
F.R.: Trauma de pezn + grietas, S. aureus penetra ductos y lbulos mamarios.
Clnica: Fiebre de grado variable (alta); dolor mamario localizado, unilateral, eritema y
edema. Fluctuacin, falla en defervescencia en 48-72h: absceso: incisin + drenaje.
Descartar LM 24h. Dg. Cultivos de LM, CBC.
Manejo: di/cloxacilina o eritro oral x 7 10d. LM puede continuar (o expresin manual)
*Ingurgitacin: dolor generalizado, firme + fiebre bajo grado; 1 2 sem PP.
*Obstruccin de ducto: dolor localizado, firme + fiebre bajo grado; 1 2 sem PP.

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EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO

EMG obsttrica, rara; incidencia 1 cada 8,000-30,000 embarazos.
LA, clulas fetales, cabello u otros detritus.
Datos actuales sugieren anafilaxis ms que embolismo!: Sd. anafilactoide del embarazo
Dg. Autopsia: clulas escamosas fetales en circulacin pulmonar materna. (Falsos +)
Diagnstico de exclusin:
Durante o post parto (30 min): Disnea aguda, taquipnea, dolor torcico + hipotensin +
hipoxia; rpidamente convulsiones, PCR y coagulopata, la mayora fallecen 1 hora
despus del inicio.
Shock sin hemorragia visible (otras: inversin uterina, ruptura uterina)
Rx: edema pulmonar
Mortalidad materna 80%.
Lab.
AGA: Consistente con hipoxia
Prolongacin de TP, disminucin de fibringeno

Tto. Soporte

AQMED

Mujer de 24 aos, G2 P1, en sus 28 semanas de gestacin por fechas, acude al hospital
quejandose de contracciones uterinas irregulares cada 7 10 minutos.
Ella es fumadora y tiene HTN crnica.
Adems no se ha sometido a controles prenatales.
Al examen, su altura uterina es de 35 cm.
Su embarazo anterior termin en un parto vaginal espontneo a las 30 semanas.

AQMED

PARTO PRETRMINO
Causa ms comn de morbimortalidad perinatal.
12% de embarazos. Muchas pueden tener contracciones
pretrmino pero no parto. Criterios:
*Edad gestacional: embarazo 20, pero < 37 sem.
*Contracciones uterinas: por lo menos 3 en 30 min.
*Cambios cervicales, dilatacin o borramiento, o simple: dilatacin 2 cm.
F.R.: Embarazo mltiple, anomalas uterinas, RPM, parto pretrmino previo. Otros:
pielonefritis, corioamnionitis, tabaquismo, actividad fsica intensa, polihidramnios, Qx
abdominal, plvica; enfermedad periodontal, vaginosis, tricomoniasis, longitud cervical
por US menor de 25 mm.
Sntomas
Dolor abdominal bajo, o presin plvica, dolor de espalda baja, aumento de descarga
vaginal, o sangrado. Particularmente en primigrvidas, los sntomas pueden estar
presentes horas a das sin ser reconocidos como contracciones por la paciente.
D/C insuficiencia cervical, contracciones pre-trmino (no dilatacin)

PARTO PRETRMINO

AQMED

Diagnstico.
Obtener US: verificar EG, presentacin fetal, ILA.
Confirmar: contracciones regulares, 3 contracciones, 30 c/u en 30 min + cambio
cervical en menor de 37 sem.
*Fibronectina fetal, detectada en secreciones vaginales de mujeres con sntomas o
signos de parto pretrmino.
NEGATIVA entre 22 34 sem: muy baja probabilidad de parto en siguientes 2 semanas

Tratamiento.
Hidratacin + reposo en cama (decbito lateral) + oxgeno
Esteroides +/- tocolisis (b2-agonita o MgSO4) (si no hay contraindicacin)
*Puede ser dada de alta con tocolticos orales.
*Penicilina o ampicilina para profilaxis SGB.
Contraindicaciones de tocolisis. (daino para madre o bebe, o ftil)
*Obsttricas: DPPNI severa, RPM + corioamnionitis.
*Fetales: anomala letal (anencefalia, agenesia renal), muerte fetal o riesgo
(desaceleraciones tardas repetitivas), RCIU
*Maternas: eclampsia, preeclampsia severa, dilatacin avanzada (> 4 cm), enfermedad
cardiaca, HTN, DM, hemorragia.

PARTO PRETRMINO

AQMED

Tocolticos
Parenterales pueden prolongar embarazo, pero no ms de 72 hrs: 1) betametasona IM,
2) transporte a UCI neonatal. Orales no son ms efectivos que placebo.
*Sulfato de Mg++: inhibidor competitivo de Ca++.
Monitoreo clnico: disminucin pero mantener ROT detectables.
PRIMER SIGNO DE TOXICIDAD: hiporreflexia
RAM: debilidad, depresin respiratoria, edema pulmonar.
Sobredosis: detenerla + gluconato Ca++ IV. CIs: Insuficiencia renal, miastenia gravis.
*b-adrenrgicos: terbutalina. (depende de actividad b2 miometrial).
RAM CV: HTN, taquicardia (b1), otros: hiperglicemia, hipoK+, edema pulmonar.
CIs: enf. cardiaca, DM, HTN no controlada.
*BCC:
RAM: taquicardia, hipotensin, depresin miocrdica. CIs: hipotensin.
*Inhibidores de sntesis de PGs: indometacina (disminuyen motilidad lisa)
RAM: oligohidramnios, cierre de ductus, NEC neonatal. CIs: edad gestacional mayor de 32

AQMED

PARTO PRETRMINO
Manejo
*Confirmar parto (3 criterios)
*d/c contraindicaciones de tocolisis.
*Iniciar hidratacin IV (isotnicos)
*Iniciar SULFATO DE MG: 5g IV por 20 min, luego 2 g/h.
*Obtener cultivos cervicales y de orina antes de dar penicilina G IV (o eritro) para
profilaxis de sepsis por GBS.
*Administrar betametasona IM, para estimular neumocitos II, si EG 24 o 26 - 34 sem
inmadurez (amniocentesis: L/E < 2 fosfatidilglicerol negativo)
Prevencin
Inyecciones IM semanales de 17-OH progesterona caproato, empezar a las 20 semanas
ha demostrado que disminuye partos pretrmino en mujeres con historia de partos
pretrmino idiopticos.

PRETRMINO
AQMED
Prematuro
menos de 37 semanas de la FUM.
Bajo peso al nacer 2 500 gr.
(prematuridad, RCIU o ambos)
*Distress respiratorio, hemorragia intraventricular, retinopata de la prematuridad,
enterocolitis necrotizante, muerte.
Grande para edad gestacional macrosoma fetal
Peso al nacer
> 4 500 gr. a trmino
Factores predisponentes: obesidad, diabetes.
Mayor incidencia de lesiones de nacimiento y anomalas congnitas.
POST-TRMINO
Nacidos despus de 42 semanas.
CUANDO EL PARTO SE RETRAZA 3 SEMANAS del trmino: significativo incremento de
mortalidad.
Mayor peso al nacer
Ausencia de lanugo
Vermix ausente/disminuido
Piel descamada, plida, suelta
Abundante cabello, uas largas
*Si insuficiencia placentaria: puede estar manchado con meconio.

AQMED

Primigrvida de 22 aos, en sus 33 semanas de embarazo acude al hospital debido a que

2 horas atrs tuvo un chorreo de fluido por su vagina.
Niega sangrado vaginal o contracciones uterinas. El perineo aparece hmedo a la
inspeccin. Al examen tiene temperatura de 38,8 grados.

ROTURA DE MEMBRANAS

AQMED

AQMED

RPM

Antes de inicio de trabajo de parto, puede ser a trmino o pre trmino.

F.R.: Infeccin ascendente es el ms comn. (ITS)
Otros: defectos locales, tabaquismo, nivel SE bajo, edad materna corta.
Presentacin.
Historia tpica: chorro sbito de fluido vaginal copioso. Al examen externo: fluido claro.
Oligohidramnios en US. (ILA)
Diagnstico.
1. Espculo esteril:
*Pooling (+): fluido amnitico claro, acuoso en fondo de saco posterior.
Observar dilatacin cervical.
*Nitrazina (+): pH a color azul (LA alcalino)
*Helecho (+): patrn en helecho bajo microscopio una vez que LA seca.
2. Realizar US (ILA, EG, anomalas)
3. Gram y cultivo de LA: negativo: reposo + observacin, positivo para SGB: amoxi o ampi
aunque est asintomtica.

AQMED

AQMED

RPM
Manejo
Si ocurren contracciones uterinas: tocolisis est contraindicada.

Si corioamnionitis: obtener cultivos cervicales, empezar ATBs de amplio espectro IV

(ampicilina + gentamicina), e iniciar parto (no importa EG).
Si no hay signos de infeccin:
*Antes de viabilidad (antes de 24 semanas), pronstico malo.
Inducir parto o manejar con reposo en cama ambulatorio. Riesgo de hipoplasia pulmonar
fetal es alto.
*Viabilidad pretrmino (24 33 semanas): manejo conservador.
Hospitalizar + reposo en cama, betametasona IM si menor de 32, obtener cultivos
cervicales, iniciar curso de 7 das de ampicilina y eritromicina profilcticas. +/- tocolisis.
*A trmino (mayor de 34): hospitalizar + esperar inicio de parto (hasta 6 8 horas)
signos de infeccin.
Si se espera parto vaginal: usar oxitocina o PGs. Cesrea.

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AQMED

CORIOAMNIONITIS
Infeccin del corion, amnios Y lquido amnitico; diagnosticada durante parto.
(Endometritis es despus)
F.R. RPM prolongada; examenes vaginales mltiples durante parto.
Diagnstico:
FIEBRE sin causa aparente + 1 de:
Taquicardia materna o fetal
Dolor abdominal (tero doloroso, irritable)
Lquido amnitico maloliente
Leucocitosis
*Clnicamente con TODOS los siguientes criterios:
Fiebre materna + dolor uterino en presencia de RPM confirmado + ausencia de ITU o
IRA.
Tratamiento:
1. Gram y cultivo de LA
2. ATBs (ampicilina) hasta que paciente est afebril por 24 horas luego del parto.
3. Parto (no necesariamente cesrea)
*Consecuencias: sepsis neonatal, sepsis materna, endomiometritis.

AQMED

Primigrvida de 21 aos, a sus 42 semanas de gestacin por fechas, acude a consulta.

Ella ha estado siendo vista en controles prenatales desde las 12 semanas, confirmadas
por US temprana.
Dice que los movimientos fetales han ido disminuyendo.
Altura uterina es de 42 cm. Crvix largo, cerrado, posterior y firme.
Test no estresante es reactivo, pero el ILA es de 4 cm.

AQMED

EMBARAZO POST-TRMINO
Acadmica: embarazo que continua 40 semanas o 280 das postconcepcin.
Practica: 42 semanas o 294 das luego de primer da de ltima regla.
*Generalmente, 50% dan a luz a las 40s, 75% 41, 90% 42. Asumiendo que ovulacin
ocurri en da 14 de ciclo de 28 das.
Etiologa
La causa ms comn es idioptica. Ocurre ms comnmente en primigrvidas jvenes,
raramente en deficiencia de sulfatasa placentaria.
Embarazos con fetos anenceflicos son los ms prolongados reportados.
Mortalidad perinatal est aumentada 2 3 veces. Resultado directo de cambios en
funcin placentaria.
*Macrosoma: en la mayora, funcin placentaria contina: feto saludable pero ms
grande. Tasa de cesreas aumenta debido a parto prolongado o detenido. Distocia de
hombros es ms comn: hipoxemia fetal, lesin de plexo braquial.
*Dismaturidad: Minora, funcin placenta declina: infartos, envejecimiento: cicatrices,
prdida de tejido SC: puede llevar a asfixia.
Cesreas aumentadas debido a patrones de FCF. Oligohidramnios: compresin de cordn.
Hipoxia: acidosis, meconio intrauterino.

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EMBARAZO POST-TRMINO
Manejo.
*Confianza en las fechas.
*Favorabilidad del crvix: induccin de parto (dilatacin, reblandecimiento, posicin,
consistencia, estacin)

Fechas seguras, cuello favorable:

Manejo agresivo. No beneficio de continuar embarazo: Inducir parto con oxitocina IV y
ruptura artificial de membranas.
Fechas seguras, cuello no favorable:
Manejo controversial. 1) Agresivo: maduracin de cuello iniciado con PGE2 vaginal o
cervical seguido de oxitocina IV, 2) Conservador: Test no estresantes 2 veces/semana e
ILA en espera de parto espontneo.
Fechas no seguras:
Manejo es conservador. Realizar TNS 2/semana e ILA (PBF) para asegurar bienestar fetal,
esperar por parto espontneo. Si riesgo fetal identificado: parto.
*A las 43 semanas, la mayora de obstetras inducen parto o cesrea.

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Escala de Bishop
0

DILATACIN

Cerrado

1-2 cm.

3-4 cm.

> 4 cm.

LONGITUD

P > 2 cm.
M > 3 cm.

P = 1-2 cm.
M = 3 cm.

P < 1 cm.
M < 3 cm.

Borrado

CONSISTENCIA

Rgido

Mediano

Blando

---

POSICIN

Posterior

Central

Anterior

---

Insinuada

Fija

Encajada

ENCAJAMIENTO Libre

Mayor de 9: buenas condiciones: madurez de las condiciones locales.

7 9: Regulares condiciones: maduracin transicional.
Menor de 7: Malas condiciones: inmadurez. No se aconseja induccin.

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EMBARAZO POST-TRMINO
Meconio
Recomendaciones previas para prevenir SAM:
*Parto: amnioinfusin (salino infundido a travs de catter intrauterino) para diluir
meconio + colchn para prevenir compresin de cordn.
*Luego de salida de la cabeza: succin de nariz y faringe.
*Luego de salida de resto del cuerpo: visualizar cuerdas vocales con laringoscopio para
remover meconio.

Nuevos estudios (AHA, AAP):

*Amnioinfusin podra ser til para prevenir SAM.
*Succin de nariz y faringe fetales no hace diferencia, no de rutina.
*Visualizacin laringoscpica de cuerdas vocales slo est indicado si el neonato est
deprimido, realizar selectivamente.

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CRECIMIENTO FETAL DESPROPORCIONADO

RCIU (Restriccin)
Feto con peso estimado < percentil 10 para EG. Asume que feto no est creciendo a su
potencial gentico. Sospechar si diferencia entre AU y EG es > 2 cm.
*Otra: < 2 500 gr al nacer. Morbilidad y mortalidad claramente afectadas.
Sin embargo, 70% de estos fetos son constitucionalmente pequeos.
EG: Precisin es esencial.
US temprana (< 20 sem) es lo ms preciso si edad concepcional es desconocida.
NO CAMBIAR EG BASNDOSE EN US TARDA.

Causas fetales:
Aneuploida (T21,18,13), infeccin (TORCH: CMV > toxo), anomalas estructurales
(cardiacas, tubo neural, pared abdominal). Tpicamente originan RCIU simtrico.
Causas placentarias:
Infarto, DPPNI, transfusin feto-fetal, insersin velamentosa de cordn. RCIU asimtrico.
Causas maternas:
HTN, enfermedad de vaso pequeo (LES, DM I largo plazo), malnutricin, tabaco, alcohol,
drogas (herona, cocana). Trombofilia materna. RCIU asimtrico.
US: DBP, CC, CA, LF.

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CRECIMIENTO FETAL DESPROPORCIONADO

RCIU simtrico
TODOS los parmetros US (CC, DBP, CA, LF) son ms pequeos de lo esperado.
Etiologa: disminucin del potencial de crecimiento (aneuploida, infeccin temprana)
W/U: US detallada, cariotipo, screen de infecciones fetales.
Pruebas ante-parto usualmente normales.
RCIU asimtrico
Parmetros US muestran respeto por la cabeza, pero el abdomen es pequeo.
Etiologa: disminucin de perfusin placentaria debido a enfermedad materna crnica
(HTN, DM, LES, CV) o placenta anormal (circunvalata, infarto)
ILA a menudo disminuido, en especial si insuficiencia uteroplacentaria es severa.
Monitoreo: US seriados, NST, ILA, BPP, Doppler arterial umbilical.
Tratamiento:
Enfocarse en prevencin: dejar de fumar, control de PA, cambios en dieta. US cada 3 4
semanas para evaluar crecimiento. Parto una vez que embarazo alcance el trmino.
*Doppler de A. umbilical: flujo diastlico ausente o revertido sugiere pobre condicin
fetal: parto. Normal: seguimiento frecuente.

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CRECIMIENTO FETAL DESPROPORCIONADO

AQMED

CRECIMIENTO FETAL DESPROPORCIONADO

MACROSOMA
Feto con peso estimado > percentil 90 95 para EG. Peso de nacimiento > 4 4,5 g.
Peso fetal estimado por US. Su precisin en estimar el peso de nacimiento es pobre.
Errores en prediccin son +/- 400 gr.

F.R. DM, gestacin prolongada, aumento de IMC (obesidad), mayor ganancia de peso en
embarazo, multiparidad, feto masculino.
*Riesgo materno: cesrea, laceraciones perineales, hemorragia post-parto (atona),
lesin de piso plvico.
*Riesgo fetal: Distocia de hombros, lesiones traumticas, asfixia.
*Riesgo neonatal: NICU, hipoglicemia, lesin de plexo braquial (Erb-Duchenne, Dejerine).
Prevencin: No hay forma precisa de predecir o prevenirla actualmente.
Manejo: Considerar cesrea electiva (si peso estimado > 4,5 g en madre diabtica o > 5
g en no diabtica) o induccin temprana.