Técnicas de Reproducción Asistida Documento Técnico

Documento Tcnico
TCNICAS DE REPRODUCCIN HUMANA

ASISTIDA
Revisado por: Martha Tarasco Michel Martha Hamill
de Correa
Centro de Anlisis y Propuesta Estratgica de

Familia
Mxico, 2011
NDICE
INTRODUCCIN .................................................................................................................................. 5
CAPTULO II. DESARROLLO HISTRICO DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA
(TRA) .................................................................................................................................................... 10
CAPTULO III. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y PROCESOS IMPLICADOS EN LAS TCNICAS
DE REPRODUCCIN ASISTIDA ........................................................................................................ 14
1. Definicin ................................................................................................................................... 14
2. Clasificacin de las tcnicas de reproduccin asistida ................................................. 15
3. Procesos implicados en las tcnicas de reproduccin asistida .................................... 16
A. Reproduccin humana y la fecundacin natural ....................................................... 17
B. Recoleccin de gametos .................................................................................................. 21
CAPTULO IV. CLASIFICACIN DE LAS TCNICAS DE FECUNDACIN ASISTIDA
INTRACORPREAS ............................................................................................................................ 26
1. Inseminacin artificial (IA) ...................................................................................................... 26
A. Factores de pronstico ...................................................................................................... 27
2. Transferencia intratubrica de gametos (GIFT, por sus siglas en ingls) ...................... 28
A. Variantes de la tcnica ..................................................................................................... 29
CAPTULO V. CLASIFICACIN DE LAS TCNICAS DE FECUNDACIN ASISTIDA
EXTRACORPREAS ........................................................................................................................... 31
1. Fecundacin in vitro con transferencia de embriones (FIV-TE) .................................... 31
A. Variantes de la tcnica ..................................................................................................... 31
2. Tcnicas de microinyeccin de espermatozoides ......................................................... 32
3. Implicaciones y procedimientos de la FIV-ICSI.................................................................. 33
A. Desarrollo in vitro del embrin .......................................................................................... 34
B. Fallo de fecundacin o baja tasa de fecundacin .................................................... 35
C. Fracaso de implantacin .................................................................................................. 35
D. Transferencia embrionaria................................................................................................. 37
E. Seleccin embrionaria ........................................................................................................ 38
F. Nmero de embriones a transferir .................................................................................... 40
G. Diagnstico Gentico Preimplantacional (DGP) ........................................................ 41
I. Nmero de ciclos de FIV-ICSI .............................................................................................. 41
CAPTULO VI. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN

ASISTIDA .............................................................................................................................................. 43
1. Sndrome de hiperestimulacin ovrica y riesgo de cncer ......................................... 43
2. Riesgos y complicaciones derivados de la aspiracin folicular .................................... 44
A. Hemorragia ........................................................................................................................... 44
B. Infeccin plvica ................................................................................................................. 45
C. Lesin plvica ...................................................................................................................... 45
3. Riesgos a nivel peditrico ...................................................................................................... 46
A. Riesgo de alteraciones genticas ................................................................................... 46
B. Riesgo de malformaciones congnitas .......................................................................... 47
4. Riesgos a nivel obsttrico ....................................................................................................... 48
A. Riesgo de embarazo ectpico ........................................................................................ 48
B. Riesgo de embarazo mltiple ........................................................................................... 49
C. Riesgo de embarazo pretrmino ..................................................................................... 50
D. Riesgo de aborto ................................................................................................................. 51
CAPTULO VII. DESTINO DE LOS EMBRIONES SUPERNUMERARIOS ............................................ 52
1. Crioconservacin de embriones .......................................................................................... 52
2. Investigacin biomdica ....................................................................................................... 54
CAPTULO VIII. LEGISLACIN DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA: CONTEXTO
INTERNACIONAL Y NACIONAL ....................................................................................................... 56
1. Contexto internacional ........................................................................................................... 56
ALEMANIA .................................................................................................................................. 56
ARGENTINA ................................................................................................................................ 57
AUSTRALIA .................................................................................................................................. 57
AUSTRIA ....................................................................................................................................... 58
BRASIL .......................................................................................................................................... 59
CANAD..................................................................................................................................... 59
ESPAA ....................................................................................................................................... 60
FRANCIA ..................................................................................................................................... 62
ITALIA ........................................................................................................................................... 63
REINO UNIDO ............................................................................................................................. 63
A. Sntesis de las regulaciones a nivel internacional ............................................................. 65

2. Contexto nacional ................................................................................................................... 67
CAPTULO IX. CONSIDERACIONES BIOTICAS DE LA REPRODUCCIN ASISTIDA ................. 72
1. Estatuto biolgico y ontolgico del embrin .................................................................... 74
2. Empleo de las tcnicas de reproduccin asistida y el derecho a tener hijos ........... 77
3. Valor tico de la sexualidad humana................................................................................. 80
ANEXO A. ESTADSTICAS DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA A NIVEL
MUNDIAL ............................................................................................................................................ 84
ANEXO B. ESTADSTICAS DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA EN EEUU ........... 88
ANEXO C. ESTADSTICAS DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA EN EUROPA .... 91
ANEXO D. ESTADSTICAS DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA EN
LATINOAMRICA ............................................................................................................................... 93
ANEXO E. LEYES DE CADA PAS PARA LAS TECNOLOGAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA 97
REFERENCIAS ................................................................................................................................... 103
INTRODUCCIN
Desde hace ms de un siglo se realizaron los primeros descubrimientos sobre los

mecanismos que sustentan las bases del proceso de fecundacin y de la
fisiologa reproductiva humana. Desde entonces, la investigacin de terapias
para la infertilidad ha pasado de los incipientes intentos de inseminacin
artificial, realizados a fines del siglo XVIII, al nacimiento de Louise Brown, la
primera nia concebida mediante fecundacin in vitro (fuera del cuerpo de la
madre) en 1978 (Edwards y Steptoe, 1978).
Este nacimiento, resultado de aos de investigacin por parte de Robert
Edwards (embrilogo) y de Patrick Steptoe (gineclogo), representa el punto
de partida de una nueva era en el sector de la medicina de la procreacin
humana. Por primera vez, se dispona de un medio (paliativo y no teraputico)
para remediar la frustracin de las parejas que enfrentaban problemas de
infertilidad.
Se estima que desde que naci Louise Brown, hace 34 aos, esta tecnologa ha
permitido el nacimiento de ms de 5 millones de nios en todo el mundo
(ESHRE, 2012b). Se calcula que nacen aproximadamente 350 mil nios
mediante tcnicas de reproduccin asistida (TRA) en todo el mundo (ESHRE,
2012b). Asimismo, se sabe que la mayor parte de los tratamientos de TRA se
aplican a mujeres de 30 a 39 aos de edad (ESHRE, 2010a).
Las TRA se presentan en varias formas y han ganado aceptacin rpidamente
a pesar del hecho de que la mayora de los pacientes deben pagar los costos
con sus propios medios y que estos tratamientos tienen bajas tasas de
efectividad1. Sin embargo, sigue pendiente la evaluacin sobre la finalidad que
se busca con la avalancha de nuevos conocimientos que han facilitado el
acceso a los procesos biolgicos para la procreacin.
Incluso, no se ha reflexionado lo suficiente acerca de las cuestiones ticas,
jurdicas y sociales implicadas en la reproduccin asistida. As, an permanece
1
La tasa media de partos por transferencia de embriones en el 2007 en Europa fue del 21,9% tras FIV y del
19,9% tras ICSI (ESHRE, 2012a). En Estados unidos fue de 33,3% FIV y 32.5% por ICSI (CDC, ASRM y SART,
2011).
la duda si la forma en cmo estas nuevas tecnologas estn siendo utilizadas

podra tener consecuencias a largo plazo, no slo para los individuos
implicados sino tambin para la sociedad (Belardinelli, 2005). Incluso, es
importante estar atento a las posibles consecuencias psicolgicas que en un
futuro tendrn los seres humanos concebidos de forma no natural.
CAPTULO I. EL PROBLEMA DE LA ESTERILIDAD Y DE LA INFERTILIDAD
La infertilidad es un problema que afecta un gran nmero de matrimonios. Se

estima que una de cada diez parejas, en el mundo, sufre algn tipo de
problema de infertilidad al menos una vez durante su vida reproductiva (WHO,
2002). La incidencia actual de infertilidad, durante al menos 12 meses y en
mujeres de 20 a 44 aos de edad es del 9% de promedio a nivel mundial
(ESHRE, 2010a).
En Mxico, se habla de cifras de infertilidad del 10 - 15 % de la poblacin frtil.
En otras publicaciones se habla incluso de un 20%. El Instituto Nacional de
Estadstica y Geografa (INEGI) indica que para el 2005 haba 34 millones de
habitantes en edad reproductiva. Segn la misma institucin existen ms de 1.5
millones de parejas que padecen infertilidad, lo que equivale a 4.4 por ciento
de la poblacin frtil.
La esterilidad se define como la incapacidad para concebir y la infertilidad
como la imposibilidad de llevar a trmino un embarazo a pesar de que haya
acontecido la fecundacin y la implantacin. Tanto la esterilidad como la
infertilidad pueden ser primarias (no han tenido hijos) o secundarias (la pareja
ha tenido otros hijos). En general, no se hace la diferencia y se habla
indistintamente de las dos (ESHRE, 1996; Habbema et al,. 2004).
La esterilidad y la infertilidad consisten en una problemtica morfolgica y/o
funcional que tiene como consecuencia una funcin generativa deteriorada o
inexistente que por diversas circunstancias patolgicas no puede completarse
satisfactoriamente de modo espontneo. Esto se debe a la ausencia o escasez
de gametos maduros, y/o a la existencia de defectos anatmicos que impiden
el encuentro de los mismos. Puede ser originada por causas genticas,
hormonales, infecciosas, inmunolgicas, psicolgicas, entre otras (Ramiro,
2000).
La investigacin de la infertilidad y esterilidad podra comenzar tras un ao de
relaciones sexuales sin proteccin. Segn la Sociedad Espaola de Fertilidad no
se debe hablar de una esterilidad absoluta, sino de distintos grados de
subfertilidad que pueden tener mayor o menor trascendencia en funcin del

tiempo de evolucin y la edad de la mujer.
El 20-30% de los casos de infertilidad estn relacionados con causas fisiolgicas
en los hombres, el 20-35% con causas fisiolgicas en las mujeres, y el 25-40% de
los casos se deben a un problema conjunto. En el 10-20% de los casos no se
identifica la causa. La infertilidad tambin est asociada a factores de estilo de
vida, como el tabaquismo, los problemas de peso, el estrs y la edad (ESHRE,
2010a).
Las causas pueden ser absolutas o relativas, y en este ltimo caso, la fertilidad
depender del otro miembro de la pareja. No siempre hay una nica causa de
la infertilidad, encontrndose dos o ms causas en casi un 30% de los casos
registrados (Rantala, 1988).
Algunas causas de infertilidad y esterilidad en la mujer pueden ser: problemas
ovulatorios, endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica, obstrucciones
parciales o totales de las trompas de Falopio o las adherencias periovricas,
anormalidades de la anatoma uterina, traumatismos cervicales (conizacin),
vaginitis o cervicitis, entre otros (Matorras, y Hernndez, 2007).
Algunas causas de infertilidad y esterilidad en hombre pueden ser: ciruga
testicular por criptorquidia, ciruga inguinal por hernias, otros procedimientos
quirrgicos plvicos, quimioterapia, exposicin a radiaciones, txicos
(herbicidas, pesticidas, drogas y alcohol), procesos inflamatorios (epididimitis y
orquitis), traumatismos testiculares, atrofias y estados obstructivos de las vas
seminales, entre otros (Matorras, y Hernndez, 2007).
Las posibilidades teraputicas que se ofrecen se pueden agrupar teniendo en
cuenta criterios diversos (Kistner y Patton, 1979):
a) Segn la causa: con este criterio de clasificacin podemos hablar de
tratamientos etiolgicos y tratamientos no etiolgicos. Los primeros se
caracterizan por restituir la situacin fisiolgica quitando la causa de la
infertilidad. Los no etiolgicos van dirigidos a posibilitar que el organismo del
hombre o de la mujer, dependiendo quin de los dos necesite la asistencia
mdica, mantenga unas condiciones que permitan la fecundacin de los

gametos, aunque sigue persistiendo la causa por la que la pareja no puede
procrear una vez que se suspenda el tratamiento. Un ejemplo de este tipo de
tratamientos sera la administracin de hormonas que provoquen la ovulacin
de la mujer cuando existan problemas de anovulacin.
b) Otra clasificacin posible es la que separa los tratamientos mdicos de los
tratamientos quirrgicos: los primeros consisten en el empleo de medicamentos
para resolver la infertilidad, antibiticos y hormonas principalmente. Los
tratamientos quirrgicos son los que se aplican mediante intervencin
quirrgica. Los tratamientos quirrgicos, tambin llamados intervencionistas, son
empleados en los casos en los que hay una alteracin anatmica que impide
el recorrido de los gametos antes de la fecundacin.
Evidentemente, se ha avanzado mucho en el campo de la medicina
reproductiva y, con el conocimiento de algunas enfermedades como son
algunas infecciones que causan esterilidad y la posibilidad de curarlas, se ha
podido disminuir el nmero de afectados por la esterilidad. De todas formas, el
desarrollo de nuevos tratamientos etiolgicos no soluciona todos los casos. Hay
un porcentaje de parejas estriles que aparentemente estn sanas y en ellas no
se puede determinar cul sea la causa de la infertilidad.
Como solucin, se ha recurrido a la adopcin y ms recientemente a la ayuda
de las tcnicas de reproduccin asistida que han ido apareciendo en los
ltimos aos. Estas tcnicas no curan pero permiten que los cnyuges logren la
descendencia deseada.
CAPTULO II. DESARROLLO HISTRICO DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN

ASISTIDA (TRA)
Los antecedentes de las TRA se remontan a un primer experimento de

trasplante de un embrin en conejos. Fue realizado por Walter Heape, en 1890,
y publicado un ao despus en Londres, en la seccin de Biologa de
Proceedings of the Royal Society (Heape, 1891). En su presentacin, Heape
observa que se trata de un reporte preliminar en el que se plantea la
posibilidad de usar el tero de una variedad de conejo para el crecimiento y
desarrollo fetal completo del embrin de otra variedad de conejo (LlerenaCano, 2011).
La tcnica de reproduccin asistida intracorprea ms antigua es la
inseminacin desarrollada por Spallanzani en 1777, con la intencin de
inseminar perros, y que mostr que deba existir contacto entre el vulo y el
esperma para que se desarrollar un embrin,
dando
validez a las
observaciones hechas por Pringlein desde 1856 acerca de la penetracin del
esperma en el vulo (Gil, 2005).
En los primeros aos del siglo XX, las manipulaciones primarias se fueron
orientando hacia la bsqueda del desarrollo embrionario extracorpreo. Albert
Brachet fue el pionero en experimentar con embriones de mamfero en cultivo.
Logr mantener un blastocisto de conejo vivo y en desarrollo durante 48 horas
fuera del cuerpo de la madre (Llerena-Cano, 2011). A finales de 1920, el mayor
xito en trminos de duracin del desarrollo in vitro era de Lewis y Gregory,
quienes lograron filmar el desarrollo embrionario en conejo desde las etapas
iniciales hasta blastocisto, sobre un portaobjetos de vidrio, usando el sistema
ptico de un microscopio (Lewis, 1929).
En 1951, dos investigaciones independientes explicaban la evidente necesidad
de un cambio fisiolgico en los espermatozoides de mamfero durante el paso
por el tracto genital femenino, antes de adquirir la capacidad de fertilizar un
vulo. En 1952, Colin Austin describe el trmino capacitacin como un
cambio fisiolgico en el espermatozoide, previo a la adquisicin de la
capacidad de penetrar un vulo y, en 1953, se informa sobre el primer
10
embarazo exitoso en humanos por inseminacin con espermatozoides

cropreservados, usando hielo seco para la congelacin y el almacenamiento
del semen (Llerena-Cano, 2011).
Los primeros nacimientos por fecundacin in vitro fueron conseguidos por Min
Chueh Chang y sus colaboradores, en 1959. Los resultados de su trabajo
mostraron 266 vulos recuperados de ovarios de coneja, 55 (21%) fecundados y
con desarrollo normal in vitro, 36 transferidos a hembras receptoras y 15 (42%)
nacidos vivos (Chang, 1959).
En los aos sesenta continu la sofisticacin de estos procesos. Se desarrollaron
tcnicas de cultivo y maduracin de ovocitos por estimulacin ovrica con
hormonas para provocar una sobre ovulacin lo cual maximiza las
probabilidades de fecundacin. Se mejor tambin la tcnica de
laparoscopia, con el fin de extraer ovocitos preovulatorios de forma ms
sencilla, hacindola cada vez menos invasiva; esta mejora tambin se dio en
las tcnicas de capacitacin de espermatozoides y se crearon medios de
cultivo que favorecen el desarrollo de gametos para la fecundacin in vitro
(Marc y Tarasco, 2001).
No es hasta 1972 que Whittingham logra el nacimiento de ratones despus de
la congelacin o crioconservacin del embrin durante cierto tiempo y su
posterior transferencia al tero (Betteridge, 1981).
Por su parte, R. Edwards y P. Steptoe consiguen un primer embarazo exitoso en
1976. Desafortunadamente, el embrin se haba implantado en la trompa de
Falopio y el embarazo tuvo que ser terminado. Finalmente, el 25 de julio de
1978, logran el primer nacimiento por fecundacin in vitro y transferencia
embrionaria, en Oldham, Inglaterra. Los detalles clnicos y embriolgicos del
procedimiento fueron publicados por separado, en 1980. Se realizaron ms de
cien intentos fallidos de FIV, llevados a cabo en 79 mujeres, obteniendo cuatro
embarazos que finalizaron en dos abortos y dos nacimientos, con lo que el
porcentaje de xito del estudio fue del 4.5% (Marc y Tarasco, 2001; LlerenaCano, 2011).
11
El tercer nacimiento humano obtenido por FIV-TE tuvo lugar unos meses ms
tarde. La nia naci en Melbourne, Australia y la fecundacin fue realizada por
Lopata y Johnston. En 1981, se repite este hecho en Francia a cargo del equipo
de Testard y Papiernik; en Estados Unidos en el mismo ao y en Espaa en 1984,
nacen una nia y gemelos como consecuencia de los intentos del Instituto
Dexeus. El mismo ao nacen los primeros cuatrillizos por FIV-TE (Marc y Tarasco,
2001).
En cuanto al desarrollo de embriones, en 1983 se realiz la primera donacin de
ellos (Botella, 1999). En abril de 1984, en Australia, nace la primera nia
procedente de un embrin congelado. En Sudfrica se da el caso de la
primera mujer que da a luz a sus nietos, en 1985, y en Espaa comienzan a
presentarse nacimientos de embriones congelados, en 1987 (Botella, 1999).
En este proceso de desarrollo de las tcnicas de reproduccin asistida, en 1990
se usa la FIV-TE por primera vez como mtodo para la seleccin de sexo en
caso de enfermedades, realizada por Winston y Handyside del Hospital de
Hammersmith de Londres. Mientras que en Madrid, en 1994, nace la primera
nia que procede de la seleccin de sexo para evitar enfermedades ligadas al
cromosoma X (Botella, 1999). Estos hechos polarizaron las opiniones al respecto
de los posibles usos de la FIV-TE para seleccionar el sexo.
Mientras tanto en Francia, en 1995, Dulioust analiza las consecuencias del
congelado de embriones, y demuestra claros daos en ellos, observando que
el fro produce consecuencias en algunos aspectos morfo-fisiolgicos, as como
alteraciones en el comportamiento, las cuales se manifiestan con la edad. Esto
tambin se identific en el primer mamfero clonado (la oveja Dolly) en 1997,
observando en ella un envejecimiento prematuro. (Botella, 1999). Por ello, se ha
planteado que adems de los riesgos para el individuo, existen riesgos que
podran aparecer en las generaciones de descendientes (Sommer y Bertomeu,
1998).
Tras conseguir el objetivo del nacimiento de un ser humano por la FIV-TE, se han
ido desarrollando mltiples variantes de las tcnicas descritas en la literatura
cientfica. Una de estas es la microinyeccin de espermatozoides, llevada a
cabo con xito, por primera vez, en ratones en 1966 (Marc y Tarasco, 2001).
12
La aplicacin y desarrollo de esta tecnologa ha impulsado la investigacin y la

aplicacin clnica de la tcnica para el tratamiento de la infertilidad humana,
dando lugar al inicio de la era de la tecnologa de reproduccin asistida para
la procreacin humana.
13
CAPTULO III. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y PROCESOS IMPLICADOS EN LAS

TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA
1. Definicin
Se entiende por TRA, al conjunto de mtodos biomdicos que facilitan o
sustituyen a los procesos biolgicos naturales que se desarrollan durante la
procreacin humana sexual (Santamara, 2001). Algunos de estos procesos
pueden ser: la deposicin del semen en la vagina, la progresin de los
espermatozoides a travs de las vas genitales femeninas, la capacitacin del
espermatozoide una vez eyaculado, la fertilizacin del vulo por el
espermatozoide, entre otros.
Hablar de mtodos de reproduccin artificial, segn Santamara, es
inadecuado debido a que no se sustituye al organismo masculino o femenino
en la funcin procreativa, mediante elementos artificiales o no biolgicos. Las
TRA pretenden ayudar o suplir, en parte, una funcin generativa deteriorada o
inexistente pero se siguen empleando elementos biolgicos masculinos y
femeninos (Santamara, 2001).
En las TRA, por tratarse de una tecnologa, se asume la utilizacin de procesos
de manipulacin sobre la realidad biolgica de la procreacin humana, en
donde ya no interviene de modo exclusivo la pareja en la generacin de una
nueva persona. La implicacin de terceros en la procreacin humana presenta
una gran cantidad de implicaciones bioticas que sern analizadas en los
prximos captulos.
Las TRA no pueden considerarse mtodos teraputicos en el sentido habitual ya
que no curan las diversas situaciones patolgicas de la infertilidad o esterilidad.
El paciente infertil o estril sigue con el mismo problema orgnico despus de su
utilizacin y tendr que volver a someterse a estas tcnicas si desea lograr otro
embarazo.
14
Por lo mismo, es equivocado presentar estas tcnicas como tratamientos o

terapias de la esterilidad e infertilidad masculina o femenina (Santamara,
2001).
Existen numerosas tcnicas de reproduccin asistida; algunas de ellas se
encuentran en proceso de experimentacin clnica y otras ms, ya se
encuentran en uso. Actualmente, se han desarrollado tambin mltiples
variantes de las tcnicas utilizadas. La determinacin del tipo de tcnica a
emplear en cada caso va a depender del tipo de patologa y/o necesidad de
la pareja y del equipo humano y tcnico disponible.
2. Clasificacin de las tcnicas de reproduccin asistida

Entre estas tcnicas es conveniente distinguir dos grupos diferentes: las tcnicas
intracorpreas o in situ y las tcnicas extracorpreas o in vitro. En el primer
grupo se incluyen los llamados procedimientos de inseminacin, basados en la
introduccin de los gametos masculinos en el interior del aparato genital
femenino para tratar de obtener una fecundacin dentro del cuerpo de la
mujer. A este grupo se le aade un tipo de inseminacin muy sofisticada que es
la transferencia intratubrica de gametos (GIFT, por sus siglas en ingls).
El segundo grupo est constituido por las tcnicas de fecundacin in vitro con
transferencia de embriones al aparato reproductor de la mujer. A estas
tcnicas se les llama extracorpreas debido a que la concepcin del nuevo ser
humano se produce en el laboratorio, es decir, fuera del cuerpo de la mujer.
Deben distinguirse tambin las tcnicas que utilizan los gametos propios de la
pareja interesada de las que provienen de donantes, es decir, en las primeras
la fecundacin se lleva a cabo con el espermatozoide y el vulo de los futuros
padres. A stas se les llama tcnicas homlogas. Las que utilizan gametos
provenientes de otras personas o donadores se les llama heterlogas.
As, tenemos la siguiente clasificacin (Santamara, 2001; Somkuti, 2007; Vontver
et al., 2007; Rahimian, 2008; Remoh, 2008; Bajo y Coroleu, 2009; Testa, 2011):
15
Tcnicas intracorpreas o in situ de reproduccin asistida: son todos aquellos

mtodos en los que, independientemente de las manipulaciones a las que
puedan verse sometidos los gametos, el proceso de fecundacin o fertilizacin
del vulo por el espermatozoide se efecta en el interior del aparato
reproductor femenino. Esto implica que el momento central de la procreacin,
la fecundacin, queda fuera del alcance de posibles intervenciones tcnicas.
Tcnicas extracorpreas o in vitro de reproduccin asistida: todas aquellas
modalidades de reproduccin asistida en las que la fecundacin se produce
en una caja petri, es decir, en el exterior del tracto reproductor femenino. Estas
tcnicas posibilitan la manipulacin del embrin previa a su implantacin,
tanto para fines diagnsticos, como eugensicos, experimentales o
teraputicos.
A su vez, ambas tcnicas pueden ser (Campagnoli y Peris, 1994; Somkuti, 2007;
Vontver et al., 2007; Rahimian, 2008; Remoh, 2008; Bajo y Coroleu, 2009; Testa,
2011):
A) Homlogas: cuando se realizan usando elementos biolgicos obtenidos de
la misma pareja.
B) Heterlogas: cuando se realizan usando uno o ms elementos biolgicos
ajenos a la pareja (gametos y/o para algunos de ellas, el tero).
3. Procesos implicados en las tcnicas de reproduccin asistida

Debido a que en las TRA se siguen varios pasos en un intervalo de
aproximadamente dos semanas, al procedimiento de TRA se le considera un
ciclo de tratamiento en lugar de un procedimiento nico (ASRM, 2008).
Un ciclo se inicia cuando una mujer comienza con el tratamiento para estimular
la produccin de vulos o inicia con un monitoreo ovrico para su produccin
natural. Se continua con la recoleccin de vulos y de espermatozoides para la
fertilizacin in vitro y para la GIFT. Una vez obtenidos los gametos se combinan
en el laboratorio. Si la fertilizacin tuvo xito, se seleccionan algunos embriones
16
para transferirlos a la mujer. En el caso de que algunos de los embriones se

logren implantar el ciclo progresar a embarazo clnico. Finalmente, si el
embarazo llega a trmino con uno o ms nacidos vivos se tomar por
concluido el ciclo (CDC, ASRM y SART, 2011).
Para poder entender cmo se llevan a cabo los diferentes ciclos de TRA es
necesario, primeramente, hacer una breve descripcin de los sucesos
biolgicos para la transmisin de la vida, es decir, el funcionamiento normal de
la reproduccin humana natural. As mismo, es imprescindible explicar los
mtodos para la obtencin y recoleccin de gametos femeninos y masculinos
necesarios para poder llevar a cabo la reproduccin asistida.
A. Reproduccin humana y la fecundacin natural

Para la procreacin de un nuevo individuo se requiere la participacin de dos
personas de diferente sexo. El hombre aporta el espermatozoide y la mujer
aporta el vulo. Estas dos clulas son complementarias y se han producido
especficamente para aportar su informacin gentica en la generacin de un
nuevo ser humano (Santamara, 2001, Somkuti, 2007; Vontver et al., 2007;
Rahimian, 2008; Remoh, 2008; Bajo y Coroleu, 2009; Testa, 2011).
Durante la relacin sexual, el hombre deposita en el fondo de la vagina el
lquido seminal que contiene millones de espermatozoides. Estos gametos
masculinos encuentran en el fondo de la vagina una secrecin que les permite
un fcil ascenso al aparato reproductor femenino. La secrecin es producida
por el cuello del tero y se le llama moco cervical (Campagnoli y Peris, 1994;
Somkuti, 2007; Vontver et al., 2007; Rahimian, 2008; Remoh, 2008; Bajo y
Coroleu, 2009; Testa, 2011).
El moco cervical va cambiando sus caractersticas segn los das del ciclo
menstrual de la mujer. Por ejemplo, en la fase de la ovulacin, los niveles altos
de estradiol (E2) en sangre provocan que el moco cervical sea de pH alcalino y
contenga nutrientes. Si en este momento tiene lugar el encuentro sexual, los
espermatozoides contarn con un medio ptimo para ascender por el cuello
uterino hacia las trompas de Falopio (Valencia, 2002).
17
La longitud del conducto cervical es de 24 a 30 mm., y la velocidad de

desplazamiento del espermatozoide en el moco de tipo ovulatorio se calcula
en 3 mm/min. Por consiguiente, en condiciones ptimas, los espermatozoides
son capaces de atravesar el conducto cervical en menos de 10 min. Es
necesaria la mediacin de la movilidad del cuello uterino para lograr un
desplazamiento tan rpido (Meyer, 1985; Somkuti, 2007; Vontver et al., 2007;
A mitad del ciclo menstrual el conducto cervical aumenta el nmero de
pliegues de su mucosa. Esos pliegues sirven de reservorios para un gran nmero
de espermatozoides. Teniendo en cuenta que el vulo no sobrevive pasadas
las 9 horas, el moco cervical aumenta las posibilidades de fecundacin
liberando constantemente espermatozoides (Meyer, 1985; Somkuti, 2007;
2011).
En su trayecto, los espermatozoides sufren de ciertas modificaciones en las
protenas que cubren su ncleo o cabeza, adquiriendo la capacidad de
fertilizar al vulo. A esto se le llama capacitacin natural. La capacitacin
consiste en un conjunto de cambios bioqumicos y antignicos que acontecen
en la membrana del espermatozoide y que le permiten pegarse a la zona
pelcida del vulo. La capacitacin precede y posibilita la reaccin
acrosmica2 (que se explicar un poco ms adelante) fundamental para que
se d la fecundacin (Valencia, 2002).
Treinta minutos despus de la eyaculacin, los espermatozoides llegan al istmo
uterotubrico y se introducen en la trompa; unos 40 minutos ms tarde, entre
100 y 200 gametos masculinos se encuentran en la ampolla de la trompa
uterina, en la que tiene lugar la fecundacin. El nmero de espermatozoides es
notable, si atendemos a las dificultades que han de superar para llegar a la
2
El acrosoma es la estructura especial de membrana en la parte delantera de la cabeza del espermatozoide. La

reaccin acrosmica se desencadena cuando el espermatozoide entra en contacto con algunas molculas de la zona
pelcida, que permiten el reconocimiento especfico entre gametos de la misma especie. Es un proceso especializado
de fusin de la membrana citoplasmtica con la membrana acrosomal externa del espermatozoide, originando la
liberacin de las enzimas almacenadas en el acrosoma y la exposicin de la membrana acrosomal interna. La
reaccin acrosmica es importante porque libera enzimas hidrolticas que son necesarias para que el espermatozoide
penetre la zona pelcida.
18
ampolla. Sin embargo, incluso en un momento posterior, tras la llegada de

nuevos espermatozoides, la cantidad de stos en la ampolla se mantiene ms
o menos igual, al verterse el exceso en la cavidad peritoneal 3(Meyer, 1985;
En las tcnicas in vitro, los espermatozoides necesitan una preincubacin para
penetrar en un vulo; la fecundacin no es posible sin la capacitacin de los
espermatozoides que ocurre en las trompas. Para que ocurra in vitro se requiere
un medio de cultivo adecuado. La capacitacin sucede al eliminarse un factor
inhibidor. El plasma seminal contiene este factor inhibidor para estabilizar la
membrana del espermatozoide, hasta que llegue al lugar donde contacte con
el vulo (Valencia, 2002).
Por su lado, el vulo despus de ser recogido por las fimbrias de las trompas,
desciende hacia el tero. El vulo u ovocito posee todo el material necesario
para el inicio y crecimiento del embrin (su citoplasma est lleno de nutrientes,
protenas, aminocidos, RNA, factores morfognicos, etc.). Esta clula posee
una membrana espesa llamada zona pelcida (ZP), esencial para la unin
especie-especfico del espermatozoide (los espermatozoides slo reconocen
vulos de su especie) y tambin para las primeras etapas del desarrollo y
diferenciacin del embrin pre-implantado. Tambin posee por fuera de esta
capa un estrato de clulas, llamada corona radiada. Alrededor de la corona
radiada se encuentra otro acmulo de clulas llamado cumulus oophurus
(Meyer, 1985; Valencia, 2002).
De entre el centenar de gametos masculinos que llegan activos a encontrarse
con el vulo, son contados los espermatozoides que se introducen en el
cumulus oophurus. El espermatozoide toma contacto con la corona radiada y
secreta enzimas lticas (de su acrosoma) capaces de dispersar las clulas de
esta corona radiada, para poder as alcanzar la ZP. Al tomar contacto con la
ZP se produce el reconocimiento especfico de la especie y luego el
espermatozoide libera otra enzima (de su acrosoma) que facilita su
Este mecanismo evita las fecundaciones de un vulo por varios espermatozoides: fecundaciones polisprmicas,
que ocurren con una frecuencia proporcional a la densidad de espermatozoides.
19
penetracin en la ZP, que le permite llegar a la membrana plasmtica del

ovocito (Valencia, 2002).
El espermatozoide slo se puede fijar y prenetrar la ZP si los dos gametos
pertenecen a la misma especie. Esta barrera zonal es fundamental para evitar
la fecundacin por espermatozoides de otra especie, que se hace posible in
vitro si se elimina la zona pelcida (Santamara, 2001).
Ayudado por los enzimas del acrosoma, un espermatozoide (a veces ms)
llega al espacio perivitelino y entra en contacto con la superficie vitelina del
vulo.
Una vez que toma contacto con la membrana funde su cabeza y es
englobada por el ovocito para que pueda ingresar completamente en su
citoplasma. Ah las membranas de los dos gametos se fusionan 4 (Valencia,
2002).
El contacto con la membrana induce de inmediato un fenmeno esencial, que
consiste en la inhibicin de la entrada de otros espermatozoides al citoplasma
ovular. Se evita as la poliespermia, que producira una fecundacin inviable.
La presencia del espermatozoide activa el metabolismo ovular. El vulo va a
completar entonces su segunda divisin meitica dando lugar al proncleo
femenino. El ncleo masculino que estaba inactivo se activa transformndose
en un ncleo funcionalmente activo, dando lugar al proncleo masculino
(Serra, 2000).
Ambos proncleos toman una posicin central dentro del vulo, las
membranas de ambas se degradan, los cromosomas se condensan y el
resultado es una clula que recupera el nmero cromosmico normal de la
especie humana llamado cigoto. A este proceso de fusin de los dos
proncleos se le llama singamia (Campagnoli y Peris, 1994; Somkuti, 2007;
Esta fusin de membranas se da siempre en la misma zona del espermatozoide: la regin situada por detrs del
acrosoma de la cabeza del espermatozoide. En el momento de la fusin, el acrosoma ya no existe pues ha vertido
previamente su contenido enzimtico.
20
2011).
El cigoto o embrin unicelular es nueva clula que comienza a operar como un
sistema nico; un ser viviente ontolgicamente unitario con toda la informacin
necesaria para su desarrollo (Serra, 2000; Lpez, 2010).
En las 36 horas siguientes a la penetracin del vulo por el espermatozoide y al
cabo de unas 24 horas de la singamia, tiene lugar la divisin del embrin
unicelular o cigoto. Se produce la primera mitosis de segmentacin. En los dos
das siguientes, las dos clulas se segmentan otras dos veces para formar una
mrula de 8 clulas. En un perodo aproximado de cinco das se da una rpida
multiplicacin celular y el embrin en estadio de mrula se convierte en
blastocisto, formado por alrededor de 64-128 clulas. Las clulas se compactan
y forman una esfera, las clulas de la parte externa se convertirn en
Trofoblasto que dar lugar a la placenta y las clulas internas formarn la masa
celular interna que conformar el cuerpo del embrin (Serra, 2000; Lpez,
2010).
Durante este proceso el embrin viaja por la trompa de Falopio hasta llegar al
tero. El embrin durante este viaje est protegido por la ZP que le impide
adherirse a las paredes de la trompa de Falopio. El blastocisto llega al tero
entre el 3 y 4 da. El 5 da sale o eclosiona de la ZP (Hatching) para poder
adherirse al epitelio endometrial uterino donde crecer y se desarrollar hasta
el parto (Serra, 2000).
B. Recoleccin de gametos
a) Obtencin y recoleccin de ovocitos
La obtencin de ovocitos comienza al someter a tratamiento hormonal o
estimulacin ovrica a una mujer. Este tratamiento no est exento de
complicaciones: debe de conocerse perfectamente la situacin endocrina de
la mujer y no puede repetirse de modo indiscriminado. Durante la estimulacin
ovrica, tambin conocida como induccin de la ovulacin, se utilizan
21
medicamentos o frmacos para estimular el crecimiento de varios vulos en

lugar del nico vulo que normalmente se desarrolla cada mes. Los frmacos
utilizados para la estimulacin ovrica son: Citrato de clomifeno, Letrozol,
Hormona foliculoestimulante (HFE), Gonadotropinas menopusicas humanas
(GMh), y Hormona luteinizante (HL) (Valencia, 2002; Somkuti, 2007; Vontver et
al., 2007; Rahimian, 2008; Remoh, 2008; Bajo y Coroleu, 2009; Testa, 2011).
La estimulacin ovrica controlada permite conocer en qu momento se debe
realizar la recoleccin de ovocitos, ya que la maduracin de stos y su
liberacin son controlados con el uso pautado de las hormonas. Con el uso de
ecografas y de anlisis de sangre, el mdico puede determinar cundo los
folculos estn listos para la recuperacin de vulos. Normalmente, los niveles
de estrgeno aumentan a medida que los folculos se desarrollan y los niveles
de progesterona son bajos hasta despus de la ovulacin. Por lo general, son
necesarios de 8 a 14 das (ASRM, 2008).
Cuando al menos dos folculos alcanzan un dimetro de 18 mm. se administra
Gonadotrofina Corinica humana (GCh), para provocar la ruptura folicular. La
recuperacin ovocitaria se hace despus de 33 a 35 hrs. En este momento se
5
realiza la extraccin de los ovocitos , procurando capturar el mayor nmero

posible de ovocitos maduros (Valencia, 2002; Somkuti, 2007; Vontver et al., 2007;
Hasta el 20% de los ciclos pueden ser cancelados antes de la recuperacin de
vulos debido a la baja respuesta a los frmacos para la ovulacin,
especialmente despus de los 35 aos (ASRM, 2008).
La recuperacin de vulos, generalmente, se lleva a cabo mediante aspiracin
por ecografa transvaginal, un procedimiento quirrgico menor que se puede
realizar en el consultorio del mdico o en un centro ambulatorio. Es comn que
se administre algn analgsico. Una sonda de ecografa se introduce en la
vagina para identificar los folculos, y una aguja es guiada a travs de la vagina
y al interior de los folculos. Los vulos son aspirados (retirados) de los folculos a
Cfr. CRAFT I. et al., Human pregnancy following oocyte and sperm transfer to the uterus, en Lancet (May1982), pp. 1031-3.
5
22
travs de la aguja conectada a un dispositivo de succin. La remocin de

mltiples vulos puede realizarse en menos de 30 minutos (ASRM, 2008).
En algunos casos, puede no tenerse acceso a uno o ambos ovarios a travs de
la ecografa transvaginal. Puede utilizarse entonces una laparoscopia para
recuperar los vulos usando un pequeo telescopio colocado en el ombligo
(Valencia, 2002).
La va transvaginal tiene las ventajas de no necesitar anestesia general y de
tener menos riesgos de infecciones y de las dems complicaciones de toda
ciruga. Se obtienen de 5 a 10 ovocitos segn la edad de la mujer y otros
factores (Marc y Tarasco, 2001; Somkuti, 2007; Vontver et al., 2007; Rahimian,
2008; Remoh, 2008; Bajo y Coroleu, 2009; Testa, 2011).
Una vez que los tcnicos han recogido los ovocitos, analizan su madurez,
separan los que son inmaduros y los que tienen alteraciones cromosmicas. La
valoracin de la calidad ovocitaria est basada en la morfologa del ovocito,
apariencia de su zona pelcida, espacio perivitelino, corpsculo polar,
membrana plasmtica (oolema) y citoplasma (ooplasma) (Valencia, 2002).
Se considera un ovocito morfolgicamente normal y, en consecuencia, de
buena calidad, aqul que presenta una zona pelcida proporcionada, bien
definida y regular, un espacio perivitelino virtual en el que cabe el corpsculo
polar, un corpsculo polar nico, ligeramente aplanado con forma esfrica, un
oolema regular y un ooplasma homogneo (Matorras y Hernndez, 2007).
Los ovocitos seleccionados se ponen en un medio de cultivo adecuado.
Algunos ovocitos presentan alteraciones cromosmicas por la utilizacin de
frmacos que aceleran su madurez y otros son daados durante la aspiracin.
Por un lado, la aspiracin puede afectar al ovocito alterando su capacidad de
fertilizacin o de divisin; y por otro lado, si se aspiran en exceso las clulas de
las granulosa que rodean a los ovocitos, se producirn cuerpos lteos
insuficientes que impedirn el desarrollo embrional (Marc y Tarasco, 2001;
23
b) Obtencin y capacitacin de los espermatozoides

Las posibilidades tcnicas para la recoleccin de espermatozoides son
mltiples. Despus de la relacin sexual puede ser con un condn perforado
que permite recoger una parte del semen, tomando el semen del fondo de la
vagina, obteniendo el semen que queda en la uretra masculina y en el caso de
la eyaculacin retrgrada, recogiendo el semen dentro de la vejiga. Al margen
de la relacin sexual por: masturbacin, extrayendo el esperma de la uretra
despus de una polucin involuntaria, con puncin del canal deferente o del
epiddimo, por biopsia testicular, por electroeyaculacin (EEY), aspiracin
epididimaria microquirrgica de espermatozoides (AEME), aspiracin
epididimaria percutnea de espermatozoides (AEPE) o la extraccin testicular
de semen (ETS) (ASRM, 2008).
La EEY puede ser una forma eficaz de recoger el semen en hombres con
lesiones de la mdula espinal. Durante la EEY, los impulsos elctricos de una
sonda colocada en el recto, cerca de la prstata, a menudo logran la
eyaculacin. La AEME se puede realizar para recuperar los espermatozoides
despus de la vasectoma o de una inversin fallida de la vasectoma y en
algunos hombres con ausencia de conductos deferentes. La ETS implica una
biopsia testicular y la recuperacin de espermatozoides directamente del tejido
testicular; se puede realizar en un consultorio con anestesia local. Los
espermatozoides obtenidos por estos mtodos pueden ser congelados,
almacenados y luego descongelados para las TRA. Su utilizacin depender de
las exigencias morales y de la fertilidad del hombre (ASRM, 2008).
La prctica habitual es obtener el semen producido por masturbacin
provocada dos horas y media antes de la recoleccin de los ovocitos.
Los pacientes que rechazan la masturbacin tienen la posibilidad de usar un
preservativo permeado, del cual se recoge una parte del semen depositado
en el acto sexual. Es conveniente que el varn se abstenga de actividad sexual
los tres das anteriores al da de la obtencin del semen.
24
Para poder realizar cualquier tcnica de reproduccin asistida es necesaria la

preparacin de los espermatozoides y provocar la capacitacin y la reaccin
acrosmica.
En la preparacin de los espermatozoides se busca (Snchez, et al., 2009):
1. Eliminar el plasma seminal que contiene sustancias inhibidoras de la
capacitacin, prostaglandinas, agentes infecciosos y protenas antignicas.
2. Separar los espermatozoides mviles de los inmviles, de los leucocitos, de las
clulas germinales inmaduras y de otras clulas redondas.
La finalidad de este proceso es seleccionar los espermatozoides mviles
morfolgicamente normales y mejorar la calidad de los mismos.
25
CAPTULO IV. CLASIFICACIN DE LAS TCNICAS DE FECUNDACIN ASISTIDA

INTRACORPREAS
1. Inseminacin artificial (IA)

La inseminacin artificial es un procedimiento utilizado en los programas de
reproduccin asistida como primera alternativa en el manejo de las parejas
estriles (cuando hay al menos una trompa de Falopio permeable) que no
hayan logrado un embarazo tras la aplicacin de tratamientos convencionales
tendentes a la correccin de los factores causales de esterilidad (Valencia,
2002; Somkuti, 2007; Vontver et al., 2007; Rahimian, 2008; Remoh, 2008; Bajo y
Consiste en depositar semen, procesado en el laboratorio con tcnicas
encaminadas a mejorar su calidad, en el tracto reproductor femenino.
Dependiendo del sitio donde se deposite el semen, la inseminacin artificial
puede ser: intravaginal, intracervical, intrauterina, intraperitoneal o
intratubrica, siendo la ms frecuente la intracervical (Campagnoli y Peris,
La inseminacin se realiza aproximadamente dos das antes de la ovulacin, la
cual pudo haber sido estimulada mediante la administracin de frmacos que
producen un pico de hormona luteinizante (HL). Mediante una ecografa
transvaginal y determinaciones del nivel de estradiol en sangre, se determina el
desarrollo folicular indispensable para calcular exactamente el momento de la
ovulacin, evitando que el moco cervical impida el paso de los
espermatozoides (Rehomi et al, 2005).
Finalmente, se depositan los espermatozoides mediante un catter, en
condiciones aspticas en el canal cervical o en tero, segn sea el caso,
evitando sangrado y contracciones uterinas (Valencia, 2002).
Tras la inseminacin se le da a la mujer un tratamiento hormonal basado en
progesterona con el fin de favorecer el desarrollo del endometrio y, por lo
26
tanto, facilitar la implantacin (Rehomi et al, 2005). Los espermatozoides nadan

hasta el vulo y la fecundacin se efecta de modo idntico a lo que sucede
en el proceso fisiolgico normal.
Antes de la inseminacin artificial se requiere estudiar el seminograma, la
recuperacin de espermatozoides mviles tras capacitado, hacer una
exploracin ginecolgica completa y ecografa transvaginal, confirmar de
permeabilidad tubrica, determinar hormonas en la mujer en el tercer da del
ciclo y estudiar la serologa de ambos cnyuges (RPR, HIV, Hepatitis B y C)
(Matorras y Hernndez, 2007).
La IA puede ser indicada ante la presencia de azoospermia, oligospermia,
vasectoma, impotencia, hipospadias severo, eyaculacin retrgrada y
disfuncin vaginal, paraplejia, existencia de anticuerpos contra el esperma,
causas genticas, hostilidad cervical. La efectividad depende de la causa de
la infertilidad y de si se utiliza semen fresco o congelado. Para incrementar el
porcentaje de xito se recomienda aumentar la cantidad de vulos en el
tracto genital femenino estimulando los ovarios con medicamentos que
inducen ovulacin mltiple (estimulacin ovrica) (Marc y Tarasco, 2001;
El fracaso de la inseminacin artificial ocurre en aproximadamente en un 3040% de las parejas que han sido sometidas a dicha tcnica. En algunos centros
el nmero mximo ptimo de ciclos a realizar es de 4 y en otros 6. Lo que s
parece claro es que no hay ninguna indicacin para realizar ms de 6 ciclos de
inseminacin (Ruiz et al., 1997; Matorras y Hernndez, 2007).
A. Factores de pronstico
Los diversos estudios publicados sobre las factores que influyen positiva o
negativamente sobre los resultados de la IA han sealado como factores
negativos: la edad de la mujer (+ de 38 aos), la reserva ovrica disminuida, la
presencia de factor tubrico,
antecedente de ciruga plvica, la
endometriosis, la calidad espermtica (REM + 6x106/ml), la duracin de la
27
infertilidad (+ 6 aos) y el nmero de ciclos de tratamiento (+ de 4) (Matorras y

Hernndez, 2007).
Se describen como factores positivos: la ovulacin multifolicular, la estimulacin
ovrica controlada, el factor cervical y la mejora de la calidad espermtica
mediante las tcnicas de preparacin seminal (Tomlinson et al., 1996; Steures,
El nmero de ciclos recomendados depende de diversos factores, como la
causa de la esterilidad, la edad de la mujer y la reserva folicular ovrica. En los
estudios publicados, la mayora de los embarazos que se obtienen se consiguen
en los cuatro primeros ciclos de tratamiento, por lo que existe evidencia
suficiente para sealar que las tasas de gestacin disminuyen
significativamente a partir del 4o ciclo de tratamiento (Remohi et al., 1995;
Agarval et al., 1996; Khalil et al., 2001; Aboulghar, 2001). Sin embargo, existen
otros estudios que demuestran tasas de embarazo estables hasta el 6o ciclo
(Albisu et al., 2004).
Debido a la tendencia actual a reducir el nmero de embarazos mltiples en
los programas de reproduccin asistida, la realizacin de inseminacin
intrauterina en ciclo espontneo, es decir, sin estimulacin ovrica controlada
(EOC), est cobrando relevancia en la prctica clnica (Matorras y Hernndez,
2007).
El objetivo de la estimulacin ovrica es alcanzar el desarrollo de 2-4 folculos
maduros, siempre que no estn acompaados de ms folculos pequeos.
La EOC comienza entre el 3o-5o da del ciclo, natural o inducido. El primer
control ecogrfico se realiza despus de 4-5 das de tratamiento. Si durante la
estimulacin se observa el desarrollo de ms de cuatro folculos se cancela el
ciclo o se valora su conversin a fecundacin in vitro.
2. Transferencia intratubrica de gametos (GIFT, por sus siglas en ingls)
28
La GIFT es una tcnica ginecolgica usada en casos de infertilidad en los que,

al menos, una de las dos trompas uterinas se mantiene ntegra. Consiste en
transferir al cuerpo de la mujer el vulo y los espermatozoides. La transferencia
se hace mediante un catter que se lleva hasta la porcin ampular de la
trompa de Falopio por va transvaginal, del vulo y los espermatozoides
(separados por una burbuja, para evitar una posible fecundacin dentro del
propio catter). En la zona ampular se liberan para que se produzca la
fecundacin de modo espontneo en su lugar fisiolgico (Marc y Tarasco,
2001).
Se inicia un tratamiento con progesterona a partir del tercer da despus de
haberse realizado la transferencia, y se mantiene hasta la octava o dcima
semana.
El primer signo que puede indicar que se ha producido la fecundacin y el
embarazo es la elevacin de la concentracin de la fraccin de la hormona
gonadotropina corinica humana a partir del undcimo da despus de la
GIFT; si este signo es positivo, suele hablarse de embarazo bioqumico hasta que
se objetive ecogrficamente la presencia de saco embrionario en el tero:
entonces se denomina embarazo clnico (Marc y Tarasco, 2001).
La GIFT se recomienda cuando las trompas de Falopio estn en condiciones
adecuadas y exista subinfertilidad masculina, endometriosis, factor cervical,
factores inmunolgicos, anovulacin, o no embarazo despus de tratamiento
quirrgico de las trompas. En la actualidad este mtodo es muy poco
practicado. (Campagnoli y Peris, 1994; Somkuti, 2007; Vontver et al., 2007;
A. Variantes de la tcnica
Existen algunas variantes de la tcnica dependiendo del lugar a donde se
transfieran los gametos (Marc y Tarasco, 2001):
29
a) Transferencia cervical-intratubrica de gametos (TC-GIFT)

Esta variante solo se diferencia de la GIFT normal en que la transferencia de
gametos a la trompa se realiza por va cervical.
b) Transferencia tubrica de ovocitos (TOT)
Es una variante que est indicada cuando no hay comunicacin entre los
ovarios y las trompas. Los ovocitos se obtiene por va laparoscpica, y se
depositan con una cnula en la parte alta de la trompa, en donde puede ser
fecundada por los espermatozoides en una relacin normal.
c) Transferencia intraperitoneal de espermatozoides y ovocitos (POST)
En esta variante, los ovocitos y los espermatozoides son depositados mediante
un catter en el saco de Douglas.
d) Transferencia uterina de gametos (GUT)
Consiste en la transferencia de ovocitos y esperma al tero, en vez de a la
trompa, y se utiliza para los casos en que existe oclusin tubrica bilateral o
daos irreversibles en las trompas.
30
CAPTULO V. CLASIFICACIN DE LAS TCNICAS DE FECUNDACIN ASISTIDA

EXTRACORPREAS
1. Fecundacin in vitro con transferencia de embriones (FIV-TE)

Es la tcnica principal dentro del grupo de las TRA extracorpreas. Posibilita la
manipulacin del embrin previa a su implantacin, tanto para fines
diagnsticos, como eugensicos, experimentales o teraputicos (Marc y
Tarasco, 2001).
Mediante este modo cada vulo se coloca en un medio de cultivo
conteniendo una concentracin adecuada de espermatozoides mviles
progresivos, previamente seleccionados, para que se produzca la
fecundacin.
Distintos autores parecen coincidir en que el nmero mnimo de
espermatozoides mviles tipo A por vulo es de 20,000, siendo el nmero
ptimo entre 140,000 y 160,000. Cifras superiores no son recomendables
(Verheyen et al., 1999; Tournaye et al., 2002). Por debajo de este nmero las
tasas de fecundacin descienden considerablemente y es preferible proponer
ICSI como tcnica o sugerir al menos un test FIV-ICSI (Matorras y Hernndez,
2007).
Los motivos ms frecuentes para indicar una FIV por factor femenino, lo
constituyen el factor tubrico, la endometriosis y el fracaso de la AI
(Campagnoli y Peris, 1994; Somkuti, 2007; Vontver et al., 2007; Rahimian, 2008;
Remoh, 2008; Bajo y Coroleu, 2009; Testa, 2011).
A. Variantes de la tcnica
a) Transferencia intratubrica de cigotos (ZIFT, por sus siglas en ingls): Es el
procedimiento mediante el cual uno o ms cigotos6 se transfieren a la trompa

6 Clula diploide resultante de la fecundacin de un vulo por un espermatozoide, la cual subsecuentemente se
divide para formar un embrin.
31
de Falopio, en vez de al tero, con lo que se obtiene un mayor porcentaje de

xitos en relacin a la FIV.
b) Transferencia intratubrica de embriones (TET, por sus siglas en ingls): En esta
variante, lo que se transfiere a la trompa son los embriones, obtenindose un
porcentaje de xitos semejante a la ZIFT.
c) Transferencia intratubrica en estado de proncleos (PROST, por sus siglas en
ingls): Aqu se hace transferencia de embriones en estadio de proncleo.
2. Tcnicas de microinyeccin de espermatozoides

Consisten en la microinyeccin de un solo espermatozoide mvil o de su ncleo
en el citoplasma de un vulo maduro o en su espacio perivitelino con ayuda de
un microscopio (Santamara, 2001).
El espermatozoide debe ser depositado en una zona concreta del vulo7.Para
ello, los vulos previamente decumulados, es decir, libres de todas las clulas
que hay a su alrededor y clasificados se sujetan con la pipeta llamada de
holding, por la aplicacin de una ligera presin negativa que sujeta al vulo a
modo de ventosa. El espermatozoide, despus de ser inmovilizado, se aspira
con la pipeta de ICSI y se inyecta en el vulo, evitando la zona del corpsculo
polar (Nagy et al., 1994; Blake et al., 2000). Si hay fecundacin se transfiere el
embrin al tero o a la trompa para llevar a trmino el embarazo. El xito de la
tcnica depende de la calidad de los gametos y de la metodologa.
Esta tcnica es indicada en las parejas con fallo de fecundacin en un ciclo
previo de FIV y por infertilidad masculina severa, oligospermia severa,
problemas de motilidad espermtica, teratozoospermia o cuando existen
niveles altos de clulas inflamatorias en el eyaculado (Marc y Tarasco, 2001).
7 Nagy ZP, Liu J, Devroey P. Time-course of oocyte activation, pronucleus formation and cleavage in human
oocytes fertilizated by intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1994; 9: 1743-8. Blake M, Garrisi J, Tomkin
G, Cohen J. Sperm deposition site during ICSI affects fertilization and development. Fertil Steril 2000; 73: 31-7.
32
Hay dos tipos bsicos de tcnicas de microinyeccin de espermatozoides: la

Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI, por sus siglas en ingls)
que consiste en la inyeccin del espermatozoide directamente en el
citoplasma del vulo, y la Inyeccin subzonal de espermatozoides (SUZI, por sus
siglas en ingls) que consiste en la inyeccin del espermatozoide en el espacio
perivitelino, por debajo de la zona pelcida (Santamara, 2001).
Tubo ms grande que

mantiene el vulo
inmvil.
Tubo pequeo de vidrio

a travs del cual el
espermatozoide
se
inyecta en el vulo
inmvil.
La ICSI es una tcnica agresiva para el vulo. Se debe realizar de forma suave y
el bilogo debe tener la suficiente experiencia y prctica. Todos los utensilios
necesarios para llevar a cabo la tcnica (microscopio, micromanipuladores,
micropipetas etc.) son de gran importancia para conseguir una buena tasa de
fecundacin, baja tasa de degeneracin y un buen desarrollo embrionario. En
el 13,3% de los casos de fracaso de fertilizacin en ICSI el espermatozoide no
logra penetrar el vulo (Rawe et al., 2000).
3. Implicaciones y procedimientos de la FIV-ICSI

La concepcin del nuevo ser humano en las TRA in vitro se produce en el
laboratorio, y el cigoto o el embrin obtenido es transferido a la mujer para que
contine su desarrollo en el tero hasta el nacimiento. Todo el ciclo presupone
una variedad de implicaciones y procedimientos complejos para poder llegar
a tener nios nacidos vivos. A continuacin se nombran los ms elementales.
33
A. Desarrollo in vitro del embrin

La fecundacin normal en la FIV-ICSI se confirma por la presencia de dos
proncleos y dos corpsculos polares, entre las 16-22 horas post inseminacin (o
microinyeccin). En el 80% de los ovocitos fecundados, aparecen 2 proncleos
entre las 12-16 horas, que tienden a desaparecer a partir de las 22 horas post
inseminacin (Matorras y Hernndez, 2007).
La nica diferencia de los vulos fecundados normalmente en FIV o en ICSI es
la cronologa. La aparicin de los proncleos se adelanta 2-4 horas en la ICSI
(Nagy et al., 1998).
Un proncleo se deriva del vulo y otro del espermatozoide. Aproximadamente
de 40% a 70% de los vulos maduros se fecundan despus de la FIV-ICSI. Se
pueden presentar tasas ms bajas si la calidad del espermatozoide y/o de los
vulos no es buena. Ocasionalmente, la fertilizacin no ocurre en absoluto,
incluso si se utiliz la ICSI (Matorras y Hernndez, 2007; Somkuti, 2007; Vontver et
al., 2007; Rahimian, 2008; Remoh, 2008; Bajo y Coroleu, 2009; Testa, 2011).
Los vulos fertilizados se cambian a otro medio de cultivo para eliminar los
espermatozoides que degradaran el medio; los embriones se desarrollan in vitro
durante dos a cinco das antes de transferirlos al tero. No todos los cigotos
formados logran dividirse, y de los embriones que se desarrollan algunos
presentan anomalas, ya que por causas desconocidas, el cultivo in vitro
deteriora los embriones, dando lugar a mayor nmero de alteraciones
teratognicas (alteraciones embrionarias en la etapa de organognesis). Por
ello, se hace una seleccin eliminando los embriones deteriorados y utilizando
los mejores para ser transferidos (Matorras y Hernndez, 2007).
Los embriones sobrantes o supernumerarios, que estn en buenas condiciones,
se crioconservan para su posterior utilizacin en el caso de que el
procedimiento no tenga xito, se donan a otras parejas o se utilizan para la
investigacin (Valencia, 2002).
34
B. Fallo de fecundacin o baja tasa de fecundacin

El fallo de fecundacin in vitro tras el proceso de FIV o ICSI, es un fenmeno
que ocurre entre un 11% y 15% de los ciclos con FIV y en un 3% tras ICSI. Sus
consecuencias son problemticas para la pareja afectada (Aboulghar, 1996;
Khamsi, 2001).
En los ciclos con FIV indicados por algn factor tubrico puro se produce un
12,5% de fallo de fecundacin. En estos casos, se recomienda repetir un nuevo
ciclo con ICSI a pesar de que la tasa de fallo puede llegar hasta el 3,6%
(Staessen, 1999).
En los ciclos FIV realizados en pareja con esterilidad de origen desconocido se
producen fallos de fecundacin entre un 11% y un 23% (Ruiz et al., 1997). Se
recomienda repetir un nuevo ciclo con ICSI demostrndose su efectividad
(Hershlag, 2002).
Las tasas de fecundacin por factor masculino son ms bajas en los ciclos de
FIV convencional que en los casos de ICSI. Posiblemente los embriones
obtenidos tras ICSI sean genticamente anmalos y su desarrollo se bloquee
posteriormente debido a las caractersticas de los espermatozoides (Liu et al.
1995; Tomas et al., 1998).
La mala calidad ovocitaria debida a edad avanzada de la mujer, estimulacin
ovrica incorrecta o bajo nmero de ovocitos recuperados, son algunos de los
factores ovocitarios responsables del fallo de fecundacin (Navot et al., 1991;
Borini et al., 1996). En estos casos la ICSI ha demostrado ser poco efectiva
(Sousa et al., 1994; Tesarik et al., 1995).
C. Fracaso de implantacin
El fallo de implantacin es actualmente el principal factor limitante del xito en
los ciclos de FIV e ICSI. La mayora de los tratamientos consiguen un nmero
aceptable de embriones de cuatro a ocho clulas; sin embargo, tan slo unos
35
pocos consiguen sobrevivir despus de ser transferidos (Matorras y Hernndez,

2007).
En general, se considera fallo de implantacin cuando no se ha conseguido el
embarazo despus de transferir, en al menos tres ocasiones, un nmero
determinado de embriones de buena calidad.
Se trata, por tanto, de un diagnstico de exclusin: una vez obtenidos los
vulos, conseguida la fecundacin, comprobada la divisin embrionaria a las
24 horas y transferidos los embriones, slo queda que el endometrio materno y
el trofoblasto embrionario se adhieran y ocurra la implantacin.
Ante el fracaso de implantacin existe una serie de recomendaciones
diagnosticadas ampliamente y aceptadas que se deben realizar:
Estudio del cariotipo de la pareja, estudio de la cavidad uterina de la paciente
mediante histeroscopia, descartar presencia de hidrosalpinx 8.
Segn el caso, se sugieren las siguientes acciones (Matorras y Hernndez, 2007):
Salpinguectoma profilctica para pacientes con esterilidad de causa

tubrica en las que hay evidencia de hidrosalpinx.
Hatching asistido para ayudar al embrin a eclosionar o salir de la zona
pelcida para que logre implantarse.
Screening gentico preimplantacional para detectar con precisin
anomalas cromosmicas en los embriones.
Est claro que los fallos de implantacin representan una problemtica no

resuelta de las tcnicas de reproduccin asistida. Existen pocas opciones
teraputicas universalmente aceptadas y son necesarios amplios y rigurosos
estudios que nos permitan sacar conclusiones claras.
8 Es una alteracin de la trompa de Falopio, en la que sta se encuentra bloqueada, dilatada y con lquido en su
interior, generalmente debido a una infeccin previa en las trompas.
36
D. Transferencia embrionaria
La transferencia embrionaria es el ltimo paso del complejo proceso de la FIVICSI. Se ha postulado clsicamente que la meticulosidad en la transferencia
embrionaria es esencial en el xito de la FIV-ICSI. Sin embargo, la transferencia
embrionaria no ha evolucionado de forma paralela al resto de procedimientos
que se siguen en un ciclo de FIV-ICSI.
La implantacin embrionaria se sustenta en tres pilares: el embrin, la
receptividad endometrial y la tcnica de la transferencia (Matorras y
Hernndez, 2007).
A pesar de la progresiva mejora de los resultados de la FIV-ICSI sigue existiendo
una gran diferencia entre el nmero de embriones transferidos y los embarazos
obtenidos. Las tasas de implantacin entre el 20% y 30% son consideradas
normales en un programa de FIV-ICSI. Esta discrepancia se ha atribuido
fundamentalmente a anomalas cromosmicas de los embriones, a
alteraciones en la receptividad uterina y a las deficiencias en la tcnica de la
transferencia (Matorras y Hernndez, 2007).
En los ltimos aos, la ultrasonografa ha permitido observar las imgenes
intrauterinas de la transferencia, aumentando as el inters su metodologa. Por
tanto, son numerosos los autores que se han centrado en intentar definir una
metodologa lo ms adecuada posible.
La tcnica que se ha extendido ms en todos los centros de reproduccin
asistida es la transferencia embrionaria intrauterina a travs de canal cervical
(Somkuti, 2007; Vontver et al., 2007; Rahimian, 2008; Remoh, 2008; Bajo y
El tipo de catter usado en la transferencia puede influir en la tasa de
embarazo. Es difcil unificar criterios dada la amplia variedad de catteres de
transferencia embrionaria que hay en el mercado.
Respecto al grosor y las caractersticas del endometrio valorados por ecografa
el da de administracin de la gonadotropina corinica humana (hCG), existe
37
una gran controversia sobre el resultado de un ciclo de FIV-ICSI. Una serie de

estudios observacionales llegaron a conclusiones similares en cuanto a la
media de grosor endometrial, lmite que podra condicionar la implantacin;
este oscila entre 8,6 y 12 mm. (Matorras y Hernndez, 2007).
La necesidad de gua ecogrfica durante la transferencia embrionaria ha
suscitado la aparicin de diversos estudios para evaluar su conveniencia. Un
meta-anlisis que incluye en total 2.051 transferencias embrionarias, encontr
un aumento significativo de la tasa de embarazo con la realizacin de
transferencia ecoguiada (Kan et al., 1999; Garcia-Velasco et al., 2002; Sallam
2002).
Otro motivo de controversia es en qu da de desarrollo se deben transferir los
embriones: en fase de blastmero das 2-3, o en fase de blastocisto das 5-6. Un
meta-anlisis concluy que la tasa de embarazo por vulo recogido no
presenta diferencias significativas entre los dos grupos pero la tasa de
gestacin y de nios nacidos por transferencia fueron mayores en el grupo de
da 5/6 (Blake et al., 2002; Frattarelli et al., 2003).
E. Seleccin embrionaria
En todos los programas de reproduccin asistida extracorprea los embriones
producidos son clasificados y seleccionados para su transferencia. Es
importante tomar en cuenta que cada embrin producido es una persona
humana que debe de ser respetada y tutelada independientemente de las
condiciones que pueda presentar. Los programas de FIV-ICSI hablan de
calidad embrionaria para referirse a la capacidad de los embriones para
continuar con su desarrollo pero no se debe olvidar el valor intrnseco de cada
embrin como ser humano. Una de las principales problemticas ticas de las
TRA es la cantidad de embriones producidos destinados a morir. Se estima que
ms del 90% de los embriones humanos producidos a travs de FIV-ICSI mueren,
es decir, para que nazca un nio con estas tcnicas se sacrifican nueve. En el
lenguaje tcnico de la biomedicina es fcil hablar de embriones de buena y
de mala calidad o viables e inviables pero es fundamental no olvidar que se
38
est hablando de una persona humana a la que se le est condenando a

morir (Marc y Tarasco, 2001).
Segn los expertos el xito en un ciclo de TRA depende en la seleccin de los
embriones que tienen ms probabilidad de implantarse, con el fin de transferir
el menor nmero posible y as evitar el embarazo mltiple. El establecimiento de
ciertos patrones nucleares, como un nuevo criterio de calidad, ayuda a
predecir el comportamiento de un embrin y, si se suma a los criterios clsicos
de calidad embrionaria, se consigue seleccionar los embriones con mejores
tasas de implantacin (Matorras y Hernndez, 2007).
La seleccin de embriones humanos para transferir depende del examen de la
morfologa embrionaria en el da 2 o 3 postfertilizacin. Diferentes factores
afectan a la calidad embrionaria e influyen en la tasa de embarazo: el nmero
de clulas (blastomeras), tamao, forma, multinucleacin y porcentaje de
fragmentacin (Ziebe et al., 1997). Adems se deben tener en cuenta otros
factores como la morfologa de los cigotos y la divisin temprana (primera
divisin mittica).
Scott et al. en 1998 establecieron el primer sistema de evaluacin nuclear
observando la posicin y tamao de los proncleos, la distribucin, tamao y
nmero de nuclolos y la presencia de halo citoplasmtico. Tambin
consideraban la primera divisin embrionaria y establecan unos patrones
nucleares que se relacionaban directamente con la implantacin.
El embrin ptimo en D+2 y D+3 debe provenir de un cigoto con buena
morfologa (proncleos centrales, adyacentes y de tamao similar), teniendo
ste una mayor tasa de implantacin, embarazo y supervivencia a la
descongelacin (Tesarik et al., 2000).
La velocidad de divisin esperada es la siguiente (Sakkas, 1998; Bos-Mikich et
al., 2001; De Placido, 2002):
Da 0
Entre 16 y 18 horas despus de la FIV y entre 16 y 20 horas tras ICSI se observa la
fecundacin normal (2 proncleos y 2 corpsculos polares).
39
Da +1
Entre 25 y 27 horas en algunos embriones se produce la primera divisin
mittica, observndose 2 clulas. Si no es as, el embrin debe tener 2 clulas a
las 30 horas de la FIV o ICSI.
Da +2
Entre 40 y 44 horas despus de la fecundacin se espera que el embrin de
buena calidad se haya dividido en 4 clulas.
Da +3
A las 67-71 horas el embrin debe tener 8 clulas.
Los embriones que se dividen lenta o rpidamente tienen una tasa de
embarazo ms baja que los que se dividen a un ritmo normal. Los que se
dividen lentamente tienen, adems, mayor incidencia de anomalas
cromosmicas. Los embriones con divisin rpida, 9-10 clulas o ms en da +3,
presentan poca capacidad de formar blastocistos normales. Incluso estos
embriones tambin pueden tener altos niveles de aberraciones cromosmicas
(Munne et al 1998; Alikani et al., 2000).
F. Nmero de embriones a transferir

El embarazo mltiple (fundamentalmente el triple) es un efecto no deseable en
las tcnicas de fecundacin asistida. En pacientes menores de 35 aos se
aconseja la transferencia de un solo embrin (SET, por sus siglas en ingls). En
pacientes entre 35 y 37 aos con un buen pronstico se recomienda la
transferencia de dos embriones. Si el pronstico no es muy favorable, se
pueden transferir hasta tres embriones. Entre los 38 y 40 aos, en EEUU
aconsejan transferir hasta cuatro embriones (Matorras y Hernndez, 2007;
Las primeras experiencias con SET en Europa han demostrado que en grupos
selectos de pacientes, las tasas de embarazo despus de SET igualan a las
40
tasas de embarazo despus de la transferencia de dos embriones (DET, por sus

siglas en ingls) (Vilska et al., 1999; Gerris et al., 1999; Martikainen et al., 2001;
G. Diagnstico Gentico Preimplantacional (DGP)

El DGP es una tcnica para la seleccin de embriones que se utiliza en la
reproduccin asistida con la finalidad de detectar anomalas genticas en el
embrin. Se retiran una o dos clulas de los embriones en desarrollo y se les
realiza una prueba para detectar una enfermedad gentica especfica. Los
embriones que no tienen el gen asociado con la enfermedad son
seleccionados para su transferencia al tero (Matorras y Hernndez, 2007).
El DGP es una medida eugensica para distinguir entre los embriones sanos y
los embriones con alguna enfermedad gentica para transferir a la madre
solamente a los primeros. Para algunas parejas es preferible el beneficio de
examinar los embriones para detectar una enfermedad y as, evitar tener hijos
con alguna discapacidad.
I. Nmero de ciclos de FIV-ICSI

Se debe tener en cuenta, en cualquier programa de reproduccin asistida, el
nmero de ciclos fallidos previamente realizados. La efectividad de los prximos
tratamientos con tcnicas in vitro se ve afectada por la cantidad de ciclos
realizados anteriormente. As, las tasas de embarazo y de nacidos vivos
disminuyen conforme aumenta el nmero de ciclos realizados (Templeton,
En un estudio realizado en Inglaterra sobre un total de 35.714 pacientes que
realizaron FIV, se aprecia como la tasa de embarazo disminuye del 20,2% en el
primer ciclo a un 17,4% en el segundo, 16% en el tercero, 13,3% en el cuarto,
13,4 en el quinto, 12,7% en el sexto y 7,3 en el sptimo (Rufat, 1994). En otro
41
estudio similar en Australia, la diferencia es ms marcada entre el tercer y

cuarto ciclo, pasando de un 17,5% a un 6,2%. En otro estudio multicntrico y
retrospectivo llevado a cabo en EEUU, la diferencia es ms marcada a partir
del cuarto ciclo (De Mouzon et al., 1998).
Es evidente que a partir del 4o ciclo en adelante, las tasas de embarazo
disminuyen de forma ms marcada (Matorras y Hernndez, 2007; Somkuti, 2007;
2011).
42
CAPTULO VI. RIESGOS

REPRODUCCIN ASISTIDA
COMPLICACIONES
DE
LAS
TCNICAS
DE
1. Sndrome de hiperestimulacin ovrica y riesgo de cncer

El Sndrome de hiperestimulacin ovrica es la respuesta exagerada de los
ovarios a los tratamientos de estimulacin ovrica. Se caracteriza por presentar
inflamacin y dolor en los ovarios, y la acumulacin de lquido en la cavidad
abdominal y en el pecho. Hasta un 30% de las mujeres sometidas a
estimulacin ovrica muestran un leve caso de sndrome de hiperestimulacin
ovrica (SHO) que puede ser manejado de forma ambulatoria con analgsicos
(ASMR, 2008; ESHRE, 2012b).
En casos moderados de SHO, las mujeres acumulan lquido en la cavidad
abdominal y aparecer sntomas gastrointestinales. Hasta el 2% de las pacientes
desarrollan SHO grave, caracterizado por aumento de peso excesivo,
acumulacin de lquido en el abdomen y el pecho, alteraciones de electrolitos,
exceso de concentracin de la sangre y, rara vez, el desarrollo de cogulos de
sangre, insuficiencia renal o muerte (ASMR, 2008).
Puede ser mdicamente necesario drenar con una aguja el lquido del
abdomen si la respiracin se vuelve difcil. Las pacientes con SHO grave
requieren hospitalizacin hasta que los sntomas mejoren. Si se produce el
embarazo, el SHO puede empeorar. En ocasiones, debe considerarse la
terminacin del embarazo en los casos ms graves (Matorras y Hernndez,
2007).
Algunos estudios han sugerido que el uso de los frmacos empleados en la
induccin de la ovulacin conlleva a mayor riesgo de padecer distintos tipos
de cncer. Durante los tratamientos de infertilidad se alcanzan niveles tan altos
de estrgenos que se aumentan los riesgos de cncer de endometrio, mama,
de tero y crvix. La mayora de las investigaciones concluyen que se necesitan
estudios prospectivos, multicntricos y durante largos periodos de tiempo para
determinar la relacin entre el uso de los frmacos para estimular la ovulacin y
el riesgo de cncer (Ayhan et al., 2004; Matorras y Hernndez, 2007).
43
2. Riesgos y complicaciones derivados de la aspiracin folicular

Hasta la publicacin de Wickland et al., en 1985, la captacin de ovocitos para
FIV se realizaba va laparoscpica. Excepto en los centros en los que an se
sigue practicando la GIFT la recuperacin ovocitaria mediante puncin
folicular transvaginal ecoguiada ha desplazado a la va endoscpica casi
completamente.
Los principales problemas de la aspiracin son, por un lado, que puede afectar
al ovocito, alterando su capacidad de fertilizacin o de divisin; y, por otro, si se
aspiran en exceso las clulas de la granulosa que rodean a los ovocitos, se
producirn cuerpos lteos insuficientes que impedirn el desarrollo embrional
(Marc y Tarasco, 2001).
La simplicidad de la va vaginal hizo que esta tcnica fuese rpidamente
aceptada al ser mnimamente invasiva, con alta eficiencia y bien tolerada por
las pacientes (Acevedo et al., 2003).
A pesar de sus ventajas, la aguja de aspiracin puede producir lesiones en los
rganos plvicos provocando serias complicaciones. Las ms importantes son
hemorragia, lesiones de estructuras plvicas e infeccin plvica. Otras
complicaciones menos frecuentes son torsin de un anexo, ruptura de quistes
endometrisicos e incluso osteomielitis vertebral (Matorras y Hernndez, 2007).
A. Hemorragia
Es la complicacin ms comn de la puncin ovrica transvaginal, con una
frecuencia que se sita entre un 20-25 % de las punciones. Es consecuencia de
la lesin de los vasos de la vagina. Se puede minimizar evitando el movimiento
de la aguja en la pared de la vagina para no producir desgarros. Realizar un
solo punto de puncin en la cpsula del ovario tambin reduce el riesgo de
hemorragia (Tureck et al., 1993).
44
Un sangrado ms serio intra-abdominal es el hemoperitoneo y se da en 0.060.08% de los casos, consecuencia de lesiones sangrantes en el ovario o de
traumatismos de vasos y/o de rganos plvicos (tero, vejiga, colon) (Matorras
y Hernndez, 2007).
B. Infeccin plvica
Es la segunda complicacin en frecuencia. El riesgo de inoculacin de
grmenes a la cavidad abdominal por va vaginal es poco usual (0.3-0.5%)
(Tureck et al., 1993).
Existen varias vas para que se desarrolle la infeccin (Bergh, 1992; Evers, 1998):
La primera es por inoculacin directa de los microorganismos presentes en la
vagina. Disminuir el nmero de punciones a travs de la vagina puede servir
para disminuir el riesgo de infeccin.
La segunda se relaciona con historia previa de enfermedad inflamatoria
plvica. La reinfeccin puede ocurrir al puncionar un anexo infectado
crnicamente. Mientras algunos autores defienden la profilaxis antibitica
generalizada, otros la reservan para los casos con mayor riesgo como los de
enfermedad inflamatoria plvica previa o endometriosis, aunque no hay
consenso en cuanto al tipo de antibitico y duracin del tratamiento.
En tercer lugar, aunque menos probable, la infeccin puede
desencadenarse por puncionar un asa intestina, provocando un proceso
plvico infeccioso e inflamatorio.
Consecuencia de la infeccin plvica tras aspiracin folicular, se han descrito
abscesos ovricos, abscesos uterinos y salpingitis. La presencia de enfermedad
inflamatoria plvica en el momento de la implantacin, impide conseguir la
gestacin segn un estudio de Ashkenazi et al., 1994.
C. Lesin plvica
45
La aguja de puncin puede lesionar estructuras plvicas como intestino,

urteres, vasos plvicos o nervios. El riesgo de lesionar un asa intestinal es raro, y
quedara asociado a los casos con un cuadro adherencial importante. Se han
publicado casos de apendicitis perforadas tras la aspiracin folicular con
presencia de varios orificios en el apndice (Matorras y Hernndez, 2007).
3. Riesgos a nivel peditrico

A. Riesgo de alteraciones genticas
Tres de los mayores estudios realizados coinciden en sealar que existe un
aumento significativo de los cariotipos 9 con anomalas en nios concebidos
mediante microinyeccin intracitoplasmtica (entre 1.4% y 3.5% segn autores)
comparado con los estimados para la poblacin general (0.3-0.4%) (Aboulghar
et al., 2001; Jozwiak et al., 2004). Este incremento es resultado de:
un aumento de las anomalas heredadas, principalmente de origen paterno,
como consecuencia del mayor nmero de anomalas cromosmicas en
pacientes con factor masculino severo,
un aumento significativo de anomalas cromosmicas nuevas, principalmente
sexuales, en los nios concebidos mediante ICSI frente a los nios de la
poblacin general, la mayora de las cuales no presentan alteraciones fsicas
graves en el nacimiento (Bonduelle et al., 2002).
Un informe del Ministerio de Salud de Nueva Zelanda, en el 2005, recoge los
datos publicados en todos los pases sobre la salud de los nios generados por
FIV e ICSI y seala que estos ltimos tienen ms riesgo de tres a cuatro veces
mayor que los concebidos naturalmente de anormalidades cromosmicas. En
buena medida las alteraciones son heredadas de los gametos paternos
(Marjoribanks et al., 2005).
La edad de las mujeres que acuden a las TRA es generalmente mayor que las
que conciben espontneamente, por lo que los hijos tienen alteraciones
9 El cariotipo es el anlisis de los cromosomas. Es una herramienta importante de diagnstico gentico, al permitir
identificar alteraciones de los cromosomas, que se dividen en alteraciones numricas (cuando se tiene un nmero
diferente a 46) y estructurales (cuando se conservan los 46 cromosomas pero uno o ms de ellos presentan
alteraciones que afectan la distribucin o localizacin de los genes dentro de ellos).
46
cromosmicas en mayor proporcin. Sin embargo, se ha encontrado un

aumento significativo de aberraciones cromosomitas tras ICSI respecto a FIV en
un estudio que abarca el registro desde 19952000 en Dinamarca, incluso si la
madre era ms joven (Gjerris et al., 2008).
B. Riesgo de malformaciones congnitas

En general, se ha sugerido una asociacin entre las TRA y los siguientes defectos
especficos: hipospadias (Wennerholm et al., 2000; Ericson et al., 2001;),
defectos genitourinarios (Hansen et al., 2002; Wood et al., 2003), defectos del
tubo neural (Ericson et al., 2001; MRC 1990), defectos gastrointestinales (Ericson
et al., 2001), defectos musculoesquelticos (Anthony et al., 2002; Hansen et al.,
2002) y cardiovasculares (Anthony et al., 2002; Koivurova et al., 2002).
Los meta-anlisis de dos grupos diferentes establecen un riesgo superior para los
nios nacidos de TRA, con una OR (Odds Ratio) de 1.29 (95% IC 1,01-1,67) para
malformaciones mayores y de 1.40 (95% IC 1,28-1,53) para malformaciones
mayores y menores (Rimm et al., 2004; Hansen et al., 2005). Estos resultados se
han visto confirmados con posterioridad por dos estudios realizados con nios
concebidos mediante ICSI que han sido valorados a las 8 semanas de vida y a
los 5 aos de edad (Katalinic et al., 2004; Bonduelle et al., 2005).
Otro meta-anlisis sobre 19 estudios publicados en 2004 presenta el dato de un
incremento de aproximadamente el 29% de malformaciones en nios
generados in vitro (Rimm et al., 2004).
Varios estudios realizados entre el 2005 y el 2007 muestran un mayor riesgo de
malformaciones congnitas en los nios generados por las TRA en comparacin
de los nios concebidos naturalmente. Por ejemplo, un estudio de la
Universidad de Iowa encuentra defectos en un 6.2% de 1.500 nios concebidos
por FIV en contraste con un 4.4% de nios engendrados naturalmente
(Clementini et al., 2005; Klemetti et al., 2005; Merlob et al., 2005; Olson et al.,
2005; Green, 2006; Midrio et al., 2006; Zhu et al., 2006; Wood, 2007).
47
Un estudio multicntrico con los datos del Nacional Birth Defects Prevention
Study de Estados Unidos, en el periodo de Octubre de 1997 a Diciembre de
2003, expone una asociacin directa entre los nios nacidos por TRA y un mayor
riesgo de: malformaciones cardiacas, labio leporino, paladar abierto,
malformaciones anorectales y del esfago. Las diferentes malformaciones
tienen diverso nivel de riesgo (el factor de riesgo es 9.85 para las
gastrointestinales, 2.30 para las cardiovasculares y 1.54 para los defectos
musculoesquelticos) (Reefhuis et al., 2008).
Tambin se ha visto que diversas tcnicas tienen diferente factor de riesgo:
2.35% por la estimulacin ovrica, 2.89% para la inseminacin intrauterina y
3.45%, en la fecundacin in vitro (El-Chaar et al., 2008).
El sndrome Beckwith-Wiedeman se caracteriza por nacimiento prematuro, con
una lengua anormalmente larga, hernia umbilical, hipoglucemia neonatal, y
predisposicin a tumores, como hepatoblastoma y el tumor de Wilms (es la
forma ms comn de cncer del rin en la infancia y se estima que afecta a
un nio por cada 36.000 nacidos). Este sndrome afecta a uno nio por cada
12.000 nacidos. Sin embargo, algunos estudios muestran una asociacin ms
alta en los nacidos por las tcnicas de FIV (Lucifero et al., 2004). Se ha
encontrado en 3 de 65 nios nacidos por FIV en Estados Unidos (DeBaun et al.,
2003); en otro estudio se han detectado 6 de 149 nios del registro mdico de
Inglaterra y Francia nacidos por IVF y especialmente ICSI (Gicquel et al., 2003).
Otro sndrome raro que se asocia con las TRA es el sndrome de Angelman. Se
caracteriza por un retraso mental grave, excitabilidad, microcefalia,
movimientos espasmdicos, ausencia de habla, y un grave retraso mental. Se
presenta en uno por cada 10.000 a 30.000 nacidos. Un estudio realizado por
Ludwing et al. en el 2005, describe que la ICSI aumenta el riesgo de los defectos
de la impronta asociados a este sndrome (Lpez, 2009).
4. Riesgos a nivel obsttrico

A. Riesgo de embarazo ectpico
48
El embarazo ectpico se define como la implantacin del vulo fecundado

fuera de la cavidad uterina. Alrededor del 95% de los embarazos ectpicos se
localizan en la trompa (Bouyer et al., 2002). El uso de las TRA ha provocado un
aumento de la incidencia de embarazos ectpicos triplicando el riesgo
respecto a la poblacin general (World Collaborative Report et al. 1994). Sin
embargo, en estudios ms recientes, la frecuencia de embarazo ectpico es
algo ms baja. As, segn el registro de la Sociedad Espaola de Fertilidad, en
el ao 2001 ocurri en el 2% de todos los embarazos de los ciclos FIV-ICSI
(Marqueta et al., 2005). Probablemente ello se deba a una menor frecuencia
de la patologa tubrica y a un mejor manejo de la transferencia embrionaria
en los ltimos aos.
Entre los factores de riesgo directamente relacionados con la FIV-ICSI son:
Los derivados de la transferencia embrionaria va transcervical (Knutzen

et al., 1992; Martinez et al., 1986; Chow et al., 1987; Nazari et al., 1993).
Al nmero de embriones que se transfieren, a mayor nmero, mayor
riesgo de embarazo heterotpico (Cartwright, 1988).
Los derivados de la estimulacin ovrica (Bajo y Coroleu, 2009; Testa,
2011).
B. Riesgo de embarazo mltiple

Se estima que aproximadamente un 20% de las gestaciones mltiples se
producen de forma espontnea, un 40% son debidas al uso de estimulacin de
la ovulacin, y el otro 40% a las tcnicas de reproduccin asistida, de las que
un 10% se relacionan directamente con el uso de FIV-ICSI (CDC, 2000).
Las complicaciones maternas ms importantes asociadas a la gestacin
mltiple son: la preeclampsia, la diabetes gestacional, el parto pretrmino y la
placenta previa. Adems, las tcnicas de reproduccin asistida se asocian con
un mayor riesgo de prematuridad, independientemente de la edad materna y
del nmero de fetos (Benirschke, 1995; Tallo et al., 1995; Moise et al., 1998)
49
Los riesgos fetales en la gestacin mltiple incluyen un riesgo aumentado de

aborto, defectos al nacer, partos prematuros, retraso en el crecimiento, la
asincronia en el desarrollo y problemas mentales y/o fsicos que pueden resultar
de un parto prematuro (DAlton et al., 1990). La muerte de uno o ms fetos es
bastante comn, alcanzando un 25% durante el primer trimestre de gestacin
(Corson et al., 1989; Skrablin et al., 2000).
En un intento de favorecer la evolucin del embarazo, se puede recurrir a la
reduccin embrionaria, donde se eliminan algunos de los embriones para
asegurar una mayor posibilidad de embarazo exitoso. La reduccin
embrionaria se realiza mediante la inyeccin de cloruro de potasio o de alguna
solucin salina en el saco gestacional, en el trax o en la cavidad cardiaca del
embrin para provocar su muerte (Berkowitz et al., 1988; Evans et al., 1993).
La prdida del total de embriones en los embarazos mltiples se sita entre 5 y
11%, y la reduccin espontnea de alguno de los sacos entre un 12 y un 36%
para los embarazos gemelares, y entre un 15 y un 53% para los triples (Dickey et
al., 2002), lo que para algunos autores justifica la espera hasta el final del primer
trimestre antes de plantearse la opcin de reduccin embrionaria. (Ulug et al.,
2004).
Por ltimo, no hay que olvidar el impacto econmico que supone un embarazo
mltiple: hospitalizacin materna, UCI neonatal, cuidados mdicos crnicos en
nios prematuros, entre otros.
C. Riesgo de embarazo pretrmino

Los nios nacidos tras FIV-ICSI tienen ms probabilidad de ser prematuros.
McGovern et al. en el 2004 realizaron un meta-anlisis con los trabajos
publicados desde 1965 al 2000. El resultado demuestra que el riesgo de
embarazo pretrmino se duplica tras tratamientos de FIV al compararlo con los
embarazos concebidos de forma natural.
Esto se debe a que la estimulacin con gonadotropinas produce un aumento
en los niveles de relaxina que persiste durante todo el embarazo. Este exceso
50
de relaxina, puede provocar de forma prematura los cambios en el crvix y en

consecuencia, un parto prematuro (Joffe y Li 1994; Mushayandebvu et al., 1998;
Wang et al., 2002).
Otra de las causas de este aumento de riesgo de prematuridad es iatrognica,
debido a la necesidad de adelantar el parto por el aumento de
complicaciones obsttricas que se asocian a las gestaciones obtenidas tras las
tcnicas de reproduccin asistida (Joffe y Li 1994).
D. Riesgo de aborto
El aborto espontneo se produce despus de la ecografa en casi el 15% de las
mujeres menores de 35 aos, en el 25% a la edad de 40, y en el 35% a los 42
aos despus de los procedimientos de TRA (ASRM, 2008).
Es sabido que hasta en un 60% de los abortos espontneos el feto presenta
alteraciones cromosmicas incompatibles con la vida (Lpez, 2009). Un estudio
compara un total de 277 casos de abortos espontneos de los que 133
proceden de las TRA y 144 son de parejas infrtiles, que conciben naturalmente
despus de tratamiento (Bettio et al., 2008).
La incidencia de aborto depende del periodo estacional y de la edad
materna, cuyo aumento tiene, principalmente, un efecto negativo sobre los
ovocitos y menor sobre la receptividad uterina (Tummers et al., 2003).
Algunos investigadores estiman que los embarazos obtenidos por medio de las
TRA tienen un 20% ms de riesgo de aborto espontneo a comparacin de los
embarazos naturales (Nybo et al., 2000).
51
CAPTULO VII. DESTINO DE LOS EMBRIONES SUPERNUMERARIOS
Uno de los principales conflictos ticos de las tcnicas extracorpreas son los
miles de embriones sobrantes o supernumerarios que se producen y la gran
cantidad de ellos destinados a morir.
Se calcula que en cada procedimiento de obtencin de vulos, un hombre y
una mujer pueden producir en promedio 6 embriones, pero en algunos casos se
pueden obtener hasta 10 embriones (Marc y Tarasco, 2001; Somkuti, 2007;
2011).
Lo embriones supernumerarios que se hayan clasificado como de buena
calidad son congelados para preservarlos o se pueden destinar a la
investigacin. Los dems embriones que no fueron seleccionados son
destruidos o usados para la experimentacin (Lpez, 2003).
1. Crioconservacin de embriones
La crioconservacin o criopreservacin consiste en la congelacin de
embriones para conservar los embriones sobrantes de un tratamiento de
reproduccin asistida. Con la congelacin se consigue detener por completo
la actividad enzimtica, la respiracin celular, el metabolismo, el crecimiento,
la multiplicacin etc.; los embriones se pueden mantener almacenados
durante un largo periodo de tiempo a -196C (Migueles et al., 2009).
Esta tcnica presenta una serie de limitaciones debido la escasa supervivencia
de los embriones o la escasa evolucin tras la descongelacin (Van den
Abbeel et al., 1997; Edgar et al., 2000).
En el proceso de crioconservacin es necesario un contacto inicial de los
embriones con soluciones crioprotectoras, su posterior congelacin y su
almacenamiento final. Una vez descongelados, hay que diluir y eliminar los
crioprotectores antes de pasar a las placas de cultivo donde stos volvern a
52
retomar el ciclo celular donde se detuvo con la congelacin (Migueles et al.,

2009).
En este proceso, los embriones son sometidos a un gran estrs (mecnico,
trmico y qumico) en el que en ocasiones no todas las clulas son capaces de
sobrevivir y en determinadas ocasiones, si lo consiguen, ven comprometida su
capacidad de divisin posterior a esta descongelacin (Migueles et al., 2009).
Actualmente, se debate cul es el mejor momento para congelar los
embriones. Algunos cientficos prefieren la crioconservacin durante la fase
pronuclear mientras que otros favorecen estadios ms tardos. Existe en la
actualidad un inters por la congelacin de blastocistos, ya que cuanto ms
avanzado est el desarrollo del embrin ms tarde se hace la seleccin, y se
podrn congelar los mejores de forma que muy pocos embriones pasen este
proceso de seleccin en esta etapa ms tarda (Lpez, 2003; Somkuti, 2007;
2011).
En cuanto al tiempo de congelamiento, existen escasos estudios en los que se

evalu la viabilidad embrionaria despus de largos periodos de
crioconservacin. Existe un caso de embarazo gemelar con embriones
descongelados despus de llevar 12 aos congelados (Revel et al., 2004).
La Federacin Francesa de embrilogos clnicos public los resultados de un
periodo de nueve aos, donde se trabaj con 102,821 embriones congelados.
La supervivencia a la descongelacin fue de un 55% (BLEFCO, 1996).
Segn la Sociedad Espaola de Fertilidad un 50-70% sobrevive tras la
descongelacin y son vlidos para su transferencia a la cavidad uterina (SEF,
2008).
Estos datos demuestran que la crioconservacin expone a los embriones a un
grave riesgo de muerte y puede daar su integridad ocasionando que se les
deseche. La congelacin implica cambios celulares y bioqumicos dramticos,
53
como desactivaciones enzimticas, trastornos inicos, formacin de radicales

libres, que pueden afectar a los genes (Marc y Tarasco, 2001).
Por tanto, la crioconservacin tiene importantes consecuencias ticas. Los
embriones humanos congelados tiene la vida detenida en el momento de la
congelacin. El embrin no est simplemente vivo, sino que tiene paralizados
todos sus procesos vitales, a la espera de su eventual descongelacin y
reanimacin para que reinicie su ciclo vital y pueda ser transferido al tero de
una mujer que le aporte el ambiente imprescindible para su gestacin. El
hecho de que estos embriones estn congelados no les resta su dignidad o
integridad como seres humanos (Lpez, 2003).
Adems de la problemtica que presenta el hecho de que varios de los
embriones congelados ya no son deseados para su transferencia por sus
padres y quedan injustamente abandonados a un proceso necesariamente de
deterioro irreversible, creando un dilema difcil de resolver sobre qu hacer con
ellos, sabiendo que son vidas humanas (Lpez, 2003).
2. Investigacin biomdica
Las TRA extracorpreas permiten obtener embriones destinados a la
experimentacin, siendo en algunos casos su fin primordial el obtener material
biolgico humano para la investigacin. En muchos pases es legal y se hace
con toda impunidad (Marc y Tarasco, 2001). En la legislacin espaola e
inglesa, los embriones sobrantes pueden ser utilizados para la experimentacin
despus de dos aos de ser crioconservados. Datos del Reino Unido revelan
que en el periodo de agosto de 1991 a marzo de 1998 se crearon 118
embriones directamente para la investigacin (Department of Health of UK
Government, 2000).
Es importante enfatizar que el ser humano nunca puede ser tratado como un
medio para la obtencin de conocimientos cientficos aunque estos puedan
conducir a avances significativos. El ser humano es el nico ser que vale por s
mismo y no pertenece a la categora de bienes tiles o instrumentales. Por lo
54
tanto, no es licito utilizar embriones humanos como objeto de investigacin o

experimentacin (Marc y Tarasco, 2001).
55
CAPTULO VIII. LEGISLACIN DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA:

CONTEXTO INTERNACIONAL Y NACIONAL
1. Contexto internacional
Cada pas tiene su propia forma de legislar las TRA. Existe una tendencia
internacional de regular las TRA por medio de leyes especficas o reglamentos
que cubren los diferentes procesos de las tcnicas y la proteccin de
embriones.
El objeto es el de fijar los lmites de las tcnicas, determinar qu usuarios tienen
derechos a ellas y establecer las prcticas permitidas sobre los embriones, as
como el destino final de los que sean supernumerarios. Por tanto, estas normas
determinan la admisibilidad de las tcnicas qu es permitido realizar, los
actos prohibidos qu es lo que no se puede hacer y las consecuencias
respecto del embrin, progenitores, familia y sociedad (Jnemann, 2009).
A continuacin se presenta una sntesis de las legislaciones de algunos pases
que se han considerado ms significativos para el propsito de este
documento, seguido de una tabla que hace una sntesis de las regulaciones a
nivel internacional.
ALEMANIA
El 13 de diciembre de 1990, Alemania adopt el Acta de Proteccin a los
Embriones. Para el Acta alemana, segn el Artculo 8, el embrin aparece tras
la fusin de los proncleos El mismo trmino se aplica a toda clula totipotente
extrada de un embrin, susceptible a dividirse si se renen todas las
condiciones necesarias, y desarrollarse hasta formar un individuo.
El Artculo 12 declara que la fecundacin in vitro solo puede tener por finalidad
provocar el embarazo en la mujer de quien proviene el vulo. Fecundar un
vulo con fines distintos es sancionado con una pena privativa de la libertad de
hasta tres aos o de una multa. En concordancia con este principio, se hace
56
obligatoria la transferencia a la madre de todos los embriones creados que no

pueden ser ms de tres en un mismo ciclo.
Se prohbe la modificacin deliberada de la informacin gentica de los
gametos en el Artculo 5.
Por ltimo, se proscribe la inseminacin artificial post-mortem de forma expresa
en el Artculo 4 fraccin 3.
ARGENTINA
La Provincia de Buenos Aires, Argentina, a finales del 2010, promulg la Ley
14.208 cuyo objeto es el reconocimiento de la infertilidad como enfermedad y
su cobertura. As, surge el Decreto N 2738 que promulga la Ley, el Decreto N
2980 del Departamento de Salud, que aprueba la Reglamentacin de la Ley y
designa la Autoridad de Aplicacin y la Normalizacin para la atencin de la
Pareja Infrtil que contiene todas las indicaciones para las parejas infrtiles.
La norma contempla la prestacin gratuita de los tratamientos en cinco
hospitales pblicos: San Martn de La Plata, Gemes de Haedo, Alende de Mar
del Plata, Penna de Baha Blanca y Eva Pern de San Martn y determina que
sus costos deben ser cubiertos por el Instituto Mdico Asistencial (IOMA), las
prepagas y otras obras sociales con afiliados en la provincia de Buenos Aires.
Las destinatarias debern tener entre 30 y 40 aos de edad y podrn tener
acceso hasta dos tratamientos de alta complejidad (a razn de uno por ao),
con la posibilidad de un tercero que deber ser analizado por un Consejo
Consultivo. Se da prioridad a las parejas que an no hayan tenido hijos.
AUSTRALIA
En Australia, las regulaciones sobre reproduccin asistida son complejas y
varan segn el estado. Por ejemplo, el diagnstico prenatal es permitido, bajo
condiciones muy estrictas, en todos los estados australianos con excepcin de
57
Australia Occidental. De acuerdo a la ley de Tecnologa Reproductiva de

Australia del Sur (South Australian Reproductive Technology Act 1988), las TRA
estn limitadas a las parejas infrtiles con riesgo de transmitir algn defecto
gentico a sus hijos. La ley de Tecnologa Reproductiva de Australia Occidental
(Western Australia Human Reproductive Technology Act 1991) penaliza la
realizacin de diagnsticos preimplantatorios a embriones humanos sin la
aprobacin previa del Consejo de Tecnologa Reproductiva.
La legislacin y los reglamentos ticos, en Australia, prohben la seleccin de
sexo si no es con propsitos mdicos. El estado de Victoria prohbe la
realizacin de TRAs con el objetivo de producir un nio de algn sexo en
particular y la sanciona con una multa administrativa y hasta dos aos de
prisin.
AUSTRIA
La ley austriaca "Reproductive Medicine Act" (Fortpflanzungsmedizingesetz),
que entr en vigor el 1 de julio de 1992, prohbe estrictamente el uso de clulas
que demuestren tener el potencial para desarrollar un individuo para cualquier
otro propsito que no sea la reproduccin asistida (9.1).
Adems, cualquier intervencin en la lnea germinal es inadmisible (9.2), lo
que significa que ningn embrin puede ser manipulado. La biopsia de cuerpo
polar, por otro lado, est permitida ya que los cuerpos polares son productos
de desecho de la meiosis.
Cualquier tecnologa de reproduccin asistida est permitida slo para parejas
heterosexuales certificadas notarialmente (2.1). Slo los gametos de la pareja
tratada pueden ser usados (3.1). La nica excepcin se da en el caso de que
el hombre sea incapaz de producir gametos (3.2). En detalle, esto significa
que se permite la inseminacin heterloga, pero no se permite la IVF/ICSI
heterlogas ni la donacin de ovocitos.
El comercio de clulas que muestren el potencial para desarrollo un individuo
de gametos est prohibida (21.1 - 3).
58
De acuerdo con el estatuto 2.3 los ovocitos y las clulas con algn potencial
de desarrollo (por ejemplo, embriones) slo pueden ser utilizados en el
paciente del que provengan o correspondan. Por lo tanto, la donacin de
ovocitos y la maternidad subrogada est prohibida en Austria.
En contraste, la inseminacin artificial por donante est permitida (3.2), si se ha
garantizado que slo un nmero limitado de parejas (n = 3) ser tratado con los
espermatozoides del mismo donante. A la edad de 14 aos, el nio tiene
derecho a obtener la informacin sobre el donante (20.2). En algunos casos
mdicos el guardin legal del nio puede solicitar el acceso a los archivos.
BRASIL
El Consejo Federal de Medicina, a travs de la Resolucin CFM 1358/92 instituy
las primeras normas ticas para la utilizacin de las TRA en 1992. En diciembre
del 2010 esta Resolucin fue abrogada y sustituida por la Resolucin CFM
1957/2010 sobre el mismo tema, actualizando y ampliando las cuestiones
ticas.
La medida prohbe la fecundacin de vulos humanos para cualquier otra
finalidad que no sea la procreacin humana. El nmero mximo de embriones
a transferir no puede ser mayor a cuatro. Se prohbe la seleccin embrionaria
en caso de embarazo mltiple, se permite la intervencin con fines de
diagnstico sobre los embriones y la maternidad subrogada.
CANAD
En este pas, el Acta sobre Reproduccin Huma Asistida de 2004, constituye la
primera ley comprensiva del pas sobre gentica humana y tecnologas
reproductivas. Prohbe las prcticas discriminatorias en la prestacin servicios
con fines reproductivos basadas en la orientacin sexual, el estado marital u
otras condiciones especficas.
59
El Acta proscribe de manera especfica: la clonacin humana, la creacin de

embriones humanos slo para fines de investigacin, las prcticas de seleccin
de sexo o tcnicas de identificacin en los embriones humanos, excepto con la
finalidad de evitar, diagnosticar o tratar desrdenes o enfermedades
vinculadas al sexo, los contratos de maternidad subrogada comerciales y la
compra de esperma u vulos de personas menores de 18 aos de edad
(Artculos 5-9).
Las actividades permitidas incluyen: la creacin de embriones humanos con
fines de reproduccin asistida, as como el empleo de embriones humanos
existentes para actividades de investigacin, incluyendo la investigacin con
clulas madre de embriones. Este tipo de actividades deben ser realizadas por
personas que dispongan de las debidas licencias, de acuerdo con las
regulaciones establecidas en el Acta (Artculos 10-13).
Asimismo, establece la Agencia Canadiense de Reproduccin Humana
Asistida, a la que se le asigna la responsabilidad de asesorar al Ministerio de
Salud sobre las cuestiones relacionadas a dicha acta, otorgar y revisar las
licencias, recolectar y analizar la informacin mdica y personal de los
donantes y de las personas que hayan recurrido a estas prcticas o hayan sido
concebidas a travs de procedimientos de reproduccin asistida; y la
aplicacin de las disposiciones del acta.
La donacin altruista de espermatozoides, vulos y embriones est permitida al
igual que la maternidad subrogada altruista.
ESPAA
La Ley 14/2006, del 26 de mayo, regula el marco normativo sobre tcnicas de
reproduccin humana asistida, permitiendo la inseminacin artificial; la
fecundacin in vitro e inyeccin intracitoplsmica de espermatozoides con
gametos propios o de donante y con transferencia de preembriones; y la
transferencia intratubrica de gametos.
60
En su Captulo II, Artculo 5 se establece que la donacin de gametos y de

embriones es un contrato gratuito, formal y confidencial, concertado entre el
donante y el centro autorizado. La donacin slo se puede revocar cuando el
donante precisase para s los gametos donados, si en la fecha de la
revocacin todava estuviesen disponibles y bajo ninguna circunstancia puede
ser lucrativa o comercial. nicamente se pueden generar gastos de
desplazamiento y laborales y molestias fsicas.
La donacin debe ser annima y garantizar la confidencialidad de los datos de
identidad de los donantes.
Se permite el diagnstico preimplantacional para la deteccin de
enfermedades hereditarias graves, de aparicin precoz y no susceptibles de
tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos cientficos
actuales, con objeto de llevar a cabo la seleccin embrionaria de aquellos
viables para su transferencia.
En el Artculo 13 se fijan las tcnicas teraputicas permitidas en el embrin,
estableciendo que cualquier intervencin in vitro slo podr tener la finalidad
de tratar una enfermedad o impedir su transmisin, con garantas razonables y
contrastadas.
La legislacin busca que no se modifiquen los caracteres hereditarios no
patolgicos ni se busque la seleccin de los individuos o de la raza; que se
realice en centros sanitarios autorizados y por equipos cualificados y dotados
de los medios necesarios.
Por su parte, el Artculo 15 contempla que la investigacin o experimentacin
con embriones sobrantes se autoriza si se cuenta con el consentimiento escrito
de la pareja o, en su caso, de la mujer, previa explicacin pormenorizada de
los fines que se persiguen con la investigacin y sus implicaciones; que el
embrin no se haya desarrollado in vitro ms all de 14 das despus de la
fecundacin del ovocito, descontando el tiempo en el que pueda haber
estado crioconservado.
61
FRANCIA
Las tecnologas de reproduccin asistida estn contempladas por la Ley No.
2004-800 de Biotica del 2004 que regula la donacin y el uso de elementos y
productos del cuerpo humano, reproduccin humana mdicamente asistida y
diagnstico prenatal.
La Ley de Biotica cre la Agencia de Biomedicina Francesa, la cual es
responsable de evaluar la cualidad y la seguridad de las investigaciones y
prcticas mdicas y de asegurar su compatibilidad con el marco normativo
actual. La Agencia, tambin, tiene la facultad de emitir licencias a individuos y
a centros involucrados en tecnologas de reproduccin.
En Francia todas las TRA estn disponibles nicamente para parejas
heterosexuales en edad reproductiva, casadas o en concubinato por al menos
de dos aos (Artculo L-152-2).
Segn esta Ley slo se puede crear un embrin in vitro en el caso y en
concordancia con los objetivos de la procreacin mdicamente asistida. El
embrin debe de ser concebido con los gametos de al menos una parte de la
pareja (Artculo L-152-3) y se prohbe la produccin de embriones con fines de
investigacin o experimentacin (Artculo L-152-8).
Se permite la crioconservacin por un periodo mximo de 5 aos (Article L-1523) y se prohbe todo tipo de acuerdo de subrogacin.
El DGP est permitido para la seleccin de embriones sanos cuando alguno de
los padres o algn pariente cercano tenga alguna enfermedad gentica
grave. Sin embargo, el DGP con propsito de seleccin de sexo slo se permite
por razones mdicas y se prohbe por razones culturales y control familiar.
Los infractores de esta Ley son sancionados con prisin, multas o revocacin de
licencias.
62
ITALIA
La Legge sulla Procreazione Medicalmente Assistita 40/2004 le atribuye al
embrin humano el estatus de persona desde el momento de la fertilizacin por
lo que prohbe cualquier investigacin con ellos.
En el Artculo 13 se prohbe cualquier experimento con embriones humanos,
solo permitiendo la investigacin clnica o experimental en embriones humanos
condicionando de que se persiga una finalidad exclusivamente teraputica y
de diagnstico encaminado a la tutela de la salud del desarrollo del mismo
embrin y cuando no existan otras tcnicas alternativas.
Tambin se prohbe la produccin de embriones humanos para la
investigacin, la experimentacin o para cualquier otro fin no previsto; toda
forma de seleccin o finalidad eugensica de embriones o la intervencin de
gametos por tcnicas de seleccin, manipulacin o por procedimientos
artificiales dirigidos a alterar el patrimonio gentico del embrin o del gameto
a travs de la predeterminacin las caractersticas genticas, con la excepcin
de las intervenciones con finalidad teraputica o de diagnstico.
De igual forma se proscriben los procedimientos de clonacin mediante la
transferencia del ncleo o de escisin precoz del embrin o de ectognesis
con fines reproductivos de investigacin; la fecundacin de un gameto
humano con el gameto de una especie diversa, la produccin de hbridos o de
quimeras.
En el Artculo14 de la Ley se prohbe la crioconservacin y la reduccin de
embriones; la creacin de un nmero de embriones superior al que sea
estrictamente necesario para el implante, que no puede ser superior a tres.
REINO UNIDO
La regulacin de las tecnologas reproductivas en el Reino Unido se contempla
dentro del Acta de de Fertilizacin y Embriologa Humana, Acta HFE, por sus
63
siglas en ingls, que abarca, entre otras tcnicas, la fertilizacin in vitro y la

inseminacin de donantes.
El Acta prohbe crear, mantener o utilizar un embrin, si no cuenta con licencia
para hacerlo. Tambin se prohbe implantar en una mujer un embrin vivo que
no sea humano o transferir cualquier gameto vivo que no sea gameto humano.
De igual forma, prohbe el mantenimiento o utilizacin de un embrin despus
de la aparicin de la lnea primitiva; la colocacin de un embrin humano en
cualquier animal; el mantenimiento o utilizacin de un embrin humano en
cualquier circunstancia en la que el Reglamento prohba su mantenimiento o
uso; o el reemplazo del ncleo de una clula embrionaria con el ncleo de una
clula de otra persona o embrin.
Respecto a los gametos, se prohbe el almacenamiento de cualquier tipo de
gametos; la utilizacin de gametos de donantes y la mezcla de gametos
humanos vivos con gametos animales; con excepcin de contar con una
licencia o permiso.
La investigacin con embriones est permitida slo si promueve avances en el
tratamiento de la infertilidad, aumenta el conocimiento de las causas de
enfermedades congnitas, aumenta el conocimiento de las causas del aborto
espontneo, permita el desarrollo de anticonceptivos ms efectivos o permita
la deteccin de anormalidades genticas o cromosmicas antes de la
implantacin, para aumentar el conocimiento sobre el desarrollo del embrin.
Todos los proyectos de investigacin con embriones deben ser aprobados por
la HFEA del gobierno de Inglaterra. El Acta HFE cre la Autoridad HFE (HFEA, por
sus siglas en ingls), una agencia regulatoria nacional facultada para emitir
licencias y monitorear clnicas que lleven a cabo pruebas genticas. La HFEA
explcitamente prohbe la seleccin de sexo de los embriones por razones
sociales o culturales, as como el uso de tcnicas de seleccin de esperma
para la eleccin de sexo.
64
Asimismo, est prohibido mantener embriones in vitro por ms de 14 das, por lo

tanto los embriones usados para la investigacin deben ser destruidos despus
de 14 das de su fertilizacin.
A. Sntesis de las regulaciones a nivel internacional

La siguiente tabla fue extrada del documento Anlisis Comparativo de la
Reproduccin Mdicamente Asistida en la Unin Europea, realizado por la
Sociedad Europea de Reproduccin Humana y embriologa, 2008. La letra P
significa permitido y la F significa prohibido.
Significado de las abreviaturas:

AID Inseminacin artificial con semen de donante
AIH Inseminacin artificial con semen de la pareja
ED Donacin de embriones
FET Transferencia de embriones congelados
ICSI Microinyeccin intracitoplsmica de espermatozoides
IVF Fertilizacin In Vitro
IVM Maduracin In Vitro
MESA Aspiracin Microquirrgica de esperma del epiddimo
NIVF Ciclo natural en FIV
OD Donacin de ovocitos
PGD Diagnstico gentico preimplantacional
PGS Screening gentico preimplantacional
SET Trasferencia de un solo embrin
SD Donacin de esperma
TESE Extraccin testicular de esperma
PM Uso de embriones/gametos Post Mortem
S Subrogacin
65
66
2. Contexto nacional
Este apartado habla de los lineamientos legislativos en diferentes estados de la
Repblica Mexicana a travs de sus Cdigos Civil y/o Familiar. Cuando se trata
de Cdigo Civil se incluirn las siglas C.C., cuando sea Cdigo Familiar se
abreviar con C.F.
En Mxico, los estados de Coahuila (C.C.), Colima (C.C), Estado de Mxico
(C.C.), Jalisco (C.C), Michoacn (C.F.), Morelos (C.F) , Puebla (C.C), Quertaro
(C.C.), San Luis Potos (C.F.), Sonora (C.F), Tabasco (C.C.), Tamaulipas (C.C),
Zacatecas (C.F) y el Distrito Federal contemplan las tcnicas de reproduccin
asistida en sus Cdigos Civiles y Familiares, respectivamente.
Aguascalientes (C.C. Artculo 289), Michoacn (Artculo 261), Morelos (C.F.
Artculo 175) y Colima (Artculo 267) prevn el sometimiento a un mtodo de
reproduccin humana asistida sin el consentimiento de su cnyuge como
causal de divorcio.
Michoacn en el Artculo 150 de su Cdigo Familiar y Zacatecas en el Artculo
123 tambin de su Cdigo Familiar, permiten a los cnyuges la utilizacin de
cualquier mtodo de reproduccin asistida.
Todas las entidades contemplan la filiacin y los derechos que derivan de ella
como la presuncin y la no impugnacin de la paternidad, cuando se utilizan
las TRA.
El Distrito Federal (C.C. Artculo 293), Michoacn (Artculo 301) y Zacatecas
(Artculo 246), establecen el parentesco por consanguinidad entre el hijo
producto de reproduccin asistida y quienes la consientan.
Coahuila, Distrito Federal, Estado de Mxico, Quertaro, Sonora y San Luis
Potos son las entidades que contienen regulaciones ms amplias sobre el
tema.
Coahuila en el Artculo 482 de su Cdigo Civil, define a las TRA como las
prcticas clnicas y biolgicas que permiten la concepcin in vitro, la
67
transferencia de embriones y la inseminacin artificial, as como toda tcnica

de efecto equivalente que permita la procreacin fuera del proceso natural. Si
se interpreta este Artculo a la luz del Artculo 483 se puede asumir que estas
tcnicas deben realizarse de manera homloga salvo la excepcin que el
mismo Artculo describe.
La falta de una tcnica legislativa adecuada hace confusa la interpretacin
del Artculo 48310 relativo a los destinatarios de las TRA. Una interpretacin
estrictamente apegada a la letra de la Ley nos llevara a la conclusin que las
parejas con esterilidad o infertilidad mdicamente diagnosticada nicamente
tienen acceso a la inseminacin heterloga; por otro lado, atendiendo a la
finalidad de la legislacin, una interpretacin ms incluyente permitira concluir
que se les permitira, adems de las tcnicas mencionadas en el Artculo 482, la
inseminacin heterloga. Bajo este supuesto slo se permitira la donacin de
espermatozoides para realizar la inseminacin excluyendo la donacin de
vulos, embriones y todas las dems tcnicas de forma heterloga.
Se prohbe la fecundacin post-mortem por el Artculo 488 y la maternidad
subrogada por el Artculo 491.
El Distrito Federal en su Cdigo Civil, por medio del Artculo 162 permite a los
cnyuges el empleo de cualquier mtodo de reproduccin asistida, para lograr
su propia descendencia. El Artculo 293 establece el parentesco por
consanguinidad entre el hijo producto de reproduccin asistida y el hombre y
la mujer, o slo sta, que hayan procurado el nacimiento para atribuirse el
carcter de progenitores o progenitora. Aclarando que la donacin de
gametos no genera parentesco entre el donante y el hijo producto de la
reproduccin asistida.
10 ARTCULO 483. Slo podrn ser destinatarios de las tcnicas de reproduccin humana asistida, quienes se
encuentren unidos en matrimonio o concubinato, y que despus de cinco aos, por razones biolgicas, no hayan
podido engendrar o concebir, sin que sean estriles o infrtiles.
En caso de esterilidad o infertilidad, mdicamente diagnosticada, se permite a los cnyuges o concubinos la
inseminacin o fecundacin heterloga.
Se entiende por fecundacin homloga aquella en la que los gametos son aportados por ambos cnyuges o
concubinos y por fecundacin heterloga aquella en que por lo menos uno de los gametos es donado por un tercero.
68
El Estado de Mxico en Cdigo Civil prohbe la procreacin de seres humanos

idnticos por clonacin (Artculo 4.114) y la utilizacin de tcnicas de
reproduccin asistida en una mujer menor de edad o incapaz (Artculo 4.113).
El Artculo 4.16 permite el empleo de mtodos de reproduccin de
conformidad con las restricciones que al efecto establezcan las leyes y siempre
y cuando se cuente con el comn acuerdo de los cnyuges.
El Artculo 4.115 del Estado de Mxico prohbe investigacin de la paternidad y
dar a conocer el nombre del donador de gametos en los casos en que la
inseminacin artificial se efecte con esperma proveniente de bancos o
instituciones legalmente autorizadas. El Artculo hace referencia nula en los
casos en el que se empleen las dems tcnicas de reproduccin asistida
heterlogas.
El Cdigo Civil de Quertaro es el nico ordenamiento que regula, aunque
deficientemente, la adopcin de embriones, prohibiendo la seleccin del
embrin segn su sexo. Tambin prohbe la posibilidad de rechazar al beb si
nace con alguna enfermedad o defecto fsico (Artculo 400).
El nio resultante de las TRA heterlogas tiene el derecho imprescriptible de
conocer la identidad de sus padres biolgicos (Artculo 404).
Cabe mencionar que el artculo 400 prohbe la maternidad subrogada
nicamente en el caso de adopcin de embriones, sin pronunciarse en los
dems casos.
El Cdigo Familiar de Sonora permite las tcnicas de reproduccin asistida
heterlogas a los cnyuges o concubinos, las cuales generan un parentesco
voluntario (Artculo 206). Los nios nacidos mediante la donacin de gametos
podrn pedir informes sobre el padre biolgico al cumplir la mayora de edad
(Artculo 207)
Por su parte el Artculo 208 dispone que el consentimiento de los cnyuges o
concubinos equivale a la cohabitacin para efectos de la paternidad y por
tanto, son considerados como padres biolgicos del hijo engendrado a travs
de las TRA.
69
Las TRA homlogas crean una filiacin consangunea, entendindose como el

vnculo de parentesco que surge de la relacin gentica entre dos personas,
por el slo hecho de la procreacin (Artculo 213).
El Cdigo Familiar de San Luis Potos define y estipula las tcnicas de
reproduccin asistida que podrn practicarse en el estado (Artculos 236-238).
Podrn ser destinatarios de las TRA cnyuges o concubinos que padezcan y
cuestiones de esterilidad o infertilidad diagnosticadas. Se permite la
reproduccin heterloga slo cuando ha sido mdicamente diagnosticada, y
se compruebe fehacientemente que no existe otra opcin para realizarla
(Artculo 239).
El Artculo 243 establece que la maternidad substituta no produce efecto legal
alguno pues se considera jurdicamente inexistente. Desafortunadamente esta
disposicin tiene una visin muy limitada y no contempla la realidad de la
maternidad subrogada, pues olvida que independientemente de la voluntad
de las personas o licitud del hecho generado, se generan consecuencias de
derecho y la norma debe tener como finalidad principal la proteccin del nio
producido a travs de las TRA por el acuerdo de subrogacin.
Puebla en su Cdigo Penal (Cdigo de Defensa Social) cuenta con una
regulacin protectora de los embriones producidos mediantes las TRHA. Se
contempla como delito:
1. La creacin de ms de tres embriones por ciclo reproductivo, as como la
creacin de embriones para la investigacin, experimentacin u otro fin que no
sea la procreacin.
2. Alterar las caractersticas del embrin, la seleccin gentica de embriones
antes de su transferencia a la madre y toda prctica eugensica o forma de
discriminacin en razn del patrimonio gentico, el sexo, la raza, la existencia
de enfermedades congnitas, el aspecto morfolgico del embrin o cualquier
otro motivo;
70
3. Comercializacin de embriones con fines de lucro;

4. El diagnstico preimplantacional, la divisin, escisin embrionaria precoz,
crioconservacin, vitrificacin, experimentacin, eliminacin o destruccin de
embriones;
5. Clonacin de embriones humanos;
6.- La produccin de hbridos o quimeras.
Es evidente que las TRA representan un tema muy complejo en el que

convergen diversos factores que dificultan alcanzar una eficaz legislacin. La
falta de una adecuada tcnica legislativa crea lagunas jurdicas que
desprotegen al bien jurdico a tutelar, que es la vida desde la concepcin. El
diseo de las regulaciones existentes en Mxico limita la eficacia y eficiencia
de la aplicacin de la norma vulnerando el derecho de familia.
71
CAPTULO IX. CONSIDERACIONES BIOTICAS DE LA REPRODUCCIN ASISTIDA
El ser humano es un ser personal que no se encuentra subordinado a la utilidad

social, por el contrario, es la sociedad la que est al servicio del ser humano. Los
esfuerzos que la medicina hace para ayudar a superar las patologas que
causan los problemas de esterilidad e infertilidad, necesitan de lmites que
establezcan los criterios necesarios para proteger a las personas involucradas
en las tcnicas: principalmente los nios que nacen a travs de ellas y la mujer
que padece los estragos tanto fsicos como psicolgicos del procedimiento.
Los riesgos de las TRA son muy altos especficamente para los embriones que se
estn creando. De los embriones transferidos, aproximadamente el 90% muere
por causa de origen fisiolgico-cromosmico, muy posiblemente, originada por
un deficiente proceso madurativo del embrin a causa del tratamiento
hormonal previo, por endometrios no preparados para el implante, por daos
causados durante el proceso y/o el congelamiento, o bien por efectos de la
anestesia o ansiedad de la paciente (Serra, 2004).
Las TRA extracorpreas intervienen directamente en las barreras de seleccin
natural. Sucede en FIV-ICSI que los gametos con alguna anomala o defecto
que naturalmente seran desechados son empleados forzando una
fecundacin que tendr por consecuencia una descendencia con
malformaciones congnitas y alteraciones genticas y epigenticas (Lpez,
2009).
En un acto sexual que puede causar una fecundacin natural, se liberan ms
de doscientos millones de espermatozoides en la eyaculacin, y slo uno
penetrar en un ovocito. Es un mecanismo de seleccin, donde slo llegan
hasta el ovocito los espermatozoides genticamente ms perfectos, los ms
rpidos y capaces, mientras los anmalos quedan en el camino. Lo mismo
ocurre con los gametos femeninos, ya que al nacer hay dos millones de
folculos en los ovarios, de los cuales slo cuatrocientos ovulan, que son los ms
perfectos y capaces, mientras el resto van degenerando, de modo que en
cada ciclo se desarrollan unos veinte folculos y slo uno o dos ovulan. Esta
seleccin natural no es posible con las tcnicas de fecundacin in vitro.
72
Los embriones que no son transferidos quedan expuestos a ser utilizados como
material biolgico para la experimentacin o a ser congelados y almacenados
en bancos de embriones (Marc y Tarasco, 2001). El embrin es ya un ser
humano desde el momento mismo de la fecundacin, por lo tanto merece ser
tratado como corresponde a su dignidad. No puede ser manipulado como si
fuera un objeto porque estamos ante un sujeto.
As, se debe respeto al embrin humano con los derechos que merece todo
individuo de la especie humana en igualdad de condiciones y oportunidades
de vida. Los seres humanos no se utilizan, donan ni se compran (Serra, 2004).
Por otro lado, el desarrollo tecnolgico ha acostumbrado al hombre actual a
fabricar cualquier cosa, lo cual ha restado importancia a la gravedad que
supone crear una nueva vida humana fuera de la sexualidad conyugal, en
donde la pareja es insustituible. En este tipo de tcnicas se antepone el deseo a
ser padres biolgicos sobre el derecho del hijo a ser procreado de una forma
digna, esto es, de acuerdo a su esencia de persona, con unos padres
conocidos y a ser formado en una familia. El legtimo deseo de tener un hijo
debe ir acompaado de la responsabilidad para buscar las mejores
condiciones para su concepcin y su desarrollo como persona, no como
objeto, lo cual sera contrario a su dignidad (Marc y Tarasco, 2001).
Aunque el ser humano experimente un fuerte deseo psicolgico, realmente no
existe ninguna necesidad vital de procrear. Nadie muere, ni pone en peligro su
salud psquica o fsica por el hecho de no tener hijos. Su derecho a procrear no
pasa por encima del derecho que tiene el hijo de ser engendrado de acuerdo
a su dignidad humana; es decir en una relacin sexual humana, expresin de
un amor total entre hombre y mujer.
Nadie tiene tampoco un derecho absoluto e incondicionado a tener un hijo, ya
que ninguna persona es debida a otra como si fuese un bien instrumental. De
ello se deriva que no existe un derecho humano a transmitir la vida por
cualquier medio y a cualquier precio, ya que este derecho sera contrario a la
dignidad del hijo, que es un ser humano, portador de una dignidad y sujeto de
los mismos derechos de los padres.
73
Si es legtimo el deseo de tener un hijo, este deseo debera de ir acompaado

tambin de la responsabilidad para buscar el mejor bien para el hijo que se
desea. Este bien comienza ofrecindole, desde el inicio, las mejores
condiciones para su concepcin y su desarrollo como ser humano. Estas
condiciones se dan en la concepcin natural sexual, por la que se acepta al
nuevo ser, sin exigirle ninguna condicin previa. Slo el ser humano es
aceptado y amado por s mismo.
Slo el acto sexual humano implica la posibilidad de la vida a partir de la unin
espiritual y afectiva de la pareja. Por eso se dice que el ser humano procrea y el
animal se reproduce. El acto sexual del animal no exige la unin afectivaespiritual del macho y la hembra, pues slo busca la continuidad de la especie,
y en el ser humano para que el acto sexual sea legtimo, se pide que exista esta
unin espiritual-afectiva. La vida humana proviene naturalmente del amor que
se expresa sexualmente.
As, la valoracin biotica de las tcnicas de reproduccin asistida se centra en
tres temas fundamentales: el estatuto biolgico y ontolgico del embrin,
empleo de las tcnicas de reproduccin asistida y el derecho a tener hijos y el
valor tico de la sexualidad humana (Santamara, 2001; Serra, 2004).
1. Estatuto biolgico y ontolgico del embrin

Los embriones humanos, desde el momento de la concepcin, son personas e
individuos de la especie humana y, por tanto, sujetos de derecho. Es ilcito
disponer de ellos como objeto de contratos. Por esto es importante recordar los
lineamientos fundamentales que esgrimen el porqu el embrin humano es
una persona y del cual, su estatuto biolgico y ontolgico reclama el
reconocimiento de todos los derechos fundamentales (Serra, 2000; Lpez,
2010).
El embrin, desde que se da la fusin de gametos, existe y acta como un ser
ontolgicamente unitario, y con una identidad propia. Posee polaridad y
asimetra de tal forma que l tiene trazados los ejes que establecern la
74
estructura corporal, mostrando as que se ha constituido mediante un proceso

de autoorganizacin del material biolgico desde la concepcin. Est
intrnsecamente orientado y determinado hacia un desarrollo bien definido.
Ambas caractersticas, identidad y orientacin, son esencialmente
consecuencia de la informacin gentica de la que est dotado. Esta
informacin -sustancialmente invariable-, es el fundamento de la pertenencia
del embrin a la especie humana y de su singularidad, individual o identidad.
Contiene un programa codificado completo que le dota de enorme
potencialidad morfogentica que se realizar autnoma y gradualmente
durante el proceso epigentico rigurosamente orientado (Serra, 2004, Lopez,
2011).
El embrin, desde que adquiere un genoma propio, se constituye como
individuo realmente autnomo que por s mismo y desde s mismo llevar a un
estado de actualidad sus operaciones propias. El ser que surge de la
fecundacin se desarrolla con continuidad y gradualidad. Si no fuera desde el
inicio un nuevo individuo de la especie humana, tendra que dar un salto
cualitativo para llegar a serlo y esto no se da (Lpez, 2010).
La evolucin del embrin es un proceso biolgico continuo que va dando lugar
a las distintas realidades fenotpicas de su desarrollo, dentro de la unidad vital
que lo identifica como un ser humano vivo, desde la penetracin del vulo por
el espermatozoide hasta su muerte natural. Existen mecanismos precisos que
regulan la fusin de la membrana de los gametos y que establecen la
estructura asimtrica del embrin de dos clulas, que viene determinada por la
lnea de divisin (plano de polarizacin de cigoto) que se establece entre el
punto por el que el espermatozoide penetra la capa pelcida del vulo para
fecundarlo y el ncleo polar del propio vulo (Aznar, 2010).
La Dra. Magdalena Zernicka-Goetz y el Dr. Richard Gardner han demostrado
que el plan bsico del embrin se empieza a establecer desde la fecundacin
y que, por lo tanto, el destino del embrin mamfero queda establecido desde
el primer momento del desarrollo. El cigoto no es una simple clula sino que el
vulo recin fecundado tiene un eje arriba-abajo definido, que determina el
eje cabeza-cola equivalente en el futuro embrin. Y con su primera divisin
asimtrica queda fijado el eje dorso-ventral. Este hecho permite definir con
75
claridad qu entidad biolgica es el estado unicelular de un organismo

pluricelular (Lpez, 2011).
Las investigaciones de Zernicka-Goetz revelaron que el punto de ingreso del
esperma determina el plano por donde se divide la clula la primera vez. En
experimentos posteriores descubrieron que las clulas del embrin de dos y de
cuatro, no slo son desiguales entre s, sino que adems lo son respecto al
cigoto del que proceden: poseen en su membrana componentes mediante los
que interaccionan especficamente constituyendo una unidad orgnica
bicelular. La interaccin clula-clula activa los caminos de sealizacin
intracelulares modificando el estado del genoma: informan a cada una de las
clulas de su identidad como parte de un todo bicelular. Por tanto, el embrin
temprano no es un conglomerado celular sin estructura organizada sino un
ente biolgico distinto a la madre. Cada una de sus clulas posee una historia
espacial y temporal especficas como clulas diferentes de un nico organismo
(Zernicka-Goetz, 2008; Zernicka-Goetz et al., 2009; Zernicka-Goetz, 2011).
La distribucin asimtrica de las clulas segn los ejes cabeza-cola, dorsoventral y derecha-izquierda da lugar a la forma corporal y a la ubicacin
precisa de los diferentes rganos en el cuerpo. As, la construccin del
organismo se ordena jerrquicamente en el espacio y el tiempo, con un
calendario natural de inicio y trmino para cada uno de los rganos, tejidos,
etctera siguen un proceso epigenetico definido (Lpez, 2011).
Este proceso epigentico
se caracteriza por las propiedades de la
coordinacin, la continuidad y la gradualidad (Romano, 2000):
La coordinacin: el desarrollo del embrin, desde la unin del vulo con el
espermatozoide, est coordinado por una actividad molecular y celular que es
modulada por comunicaciones intracelulares y extracelulares, controlados por
el nuevo genoma. Esto implica una unidad del organismo que desde la
fecundacin todas sus clulas estn ntimamente integradas en un dinamismo
que se traduce, en el tiempo y en el espacio, en el mensaje gentico para la
formacin de un organismo.
76
Continuidad: el desarrollo del embrin es un proceso continuo que procede sin

interrupciones; existe una secuencia en los eventos que estn todos
conectados. Desde la fusin de gametos el nuevo ser siempre ser el mismo
individuo humano que se constituye autnomamente siguiendo un programa
ya definido a travs de fases o estadios ms complejos.
Gradualidad: el desarrollo embrional se alcanza gradualmente, es decir, el
nuevo individuo adquiere su forma final a travs de una sucesin de formas
ms simples a ms complejas. El genoma propio de cada embrin asegura su
identidad, individualidad y unicidad a travs de todo el proceso de desarrollo,
siempre es el mismo idntico individuo.
El nuevo genoma del embrin proviene de la fusin de dos genomas humanos,
en base al proceso epigentico, el embrin humano adquiere la naturaleza de
ser humano y de persona desde la fusin del espermatozoide y el vulo (Lpez,
2010).
En conclusin, el embrin es un ser humano, por lo tanto merece ser tratado
como corresponde a su dignidad. No puede ser manipulado como si fuera un
objeto porque estamos ante un sujeto y como tal es poseedor de una dignidad
y un valor incuestionable, que exige que se le trate con el mismo respeto que se
pide para cualquier persona, por el slo hecho de serlo. El embrin humano
tiene desde el inicio de su existencia, es decir desde la fecundacin, el
derecho a la vida y a la integridad fsica (Honnefelder, 2004).
2. Empleo de las tcnicas de reproduccin asistida y el derecho a tener hijos

El derecho a tener hijos o a la reproduccin humana se ha intentado introducir
en el tema poltico como extensin a la libertad y al derecho a la salud sexual y
reproductiva. La Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo
de las Naciones Unidas (1994) considera a la salud reproductiva como: el
derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y
responsablemente el nmero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el
momento de tenerlos, y a disponer de la informacin y de los medios
necesarios para ello, y el derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud
77
sexual y reproductiva11. En realidad lo que se estipula en estos ordenamientos

internacionales es una libertad que atribuye el poder de controlar mediante
decisin propia la actividad procreativa estableciendo no solo el cundo, sino
el cmo procrear, cuntas veces y an si se desea procrear del todo
(Lecaldano, 2005).
El derecho a procrear, si existiera, significa afirmar la necesidad moral y legal de
tener hijos: cada uno de nosotros tiene el derecho a tener su propia
descendencia genticamente vinculada y, por tanto, los dems tienen el
deber moral de ayudarnos a alcanzar nuestra demanda, y el Estado tiene la
obligacin de crear instituciones y hacer disponibles los recursos para que cada
uno de sus ciudadanos pueda lograr este derecho positivo (Lecaldano, 2005).
Es evidente que esta afirmacin no puede ser inferida a partir de las
definiciones proporcionadas por los organismos internacionales.
El derecho a tener hijos impone una aceptacin conceptual, y por lo tanto
fctica, de la obligatoriedad a la procreacin, cuya concretizacin debe
realizarse ineludiblemente contra cualquier otro derecho que se interponga: el
derecho fundamental e inviolable a la vida, el derecho a la integridad fsica y
gentica, el derecho a la salvaguarda de la salud, el derecho a la procreacin
humana, el derecho a la identidad biolgica y social del hijo.
En este sentido, afirmar el derecho a la libertad procreativa significara la
misma negacin del mismo, debido a que entre las varias opciones de la
libertad procreativa se encuentra la completa negacin a procrear
(Lecaldano, 2005).
En Mxico, se ha tratado de plantear la existencia de un derecho a la
reproduccin como derivacin del derecho a la libre organizacin y desarrollo
de la familia, consagrado en el Artculo 4 de la Constitucin Mexicana 12 y
11 Captulo VII, Derechos reproductivos y salud reproductiva de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y
el Desarrollo celebrada en el Cairo en 1994.
12 Art. 4o.- El varn y la mujer son iguales ante la ley. Esta proteger la organizacin y el desarrollo de la familia.
Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y el espaciamiento
de sus hijos. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La Ley definir las bases y modalidades para el
acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la Federacin y las entidades federativas en materia
de salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin.
78
estipulado en varios tratados internacionales13 (Hurtado, 1999; Rodrguez, 2005;

Armbula, 2008).
El derecho de organizar y desarrollar una familia, en el marco jurdico
mexicano, se refiere a la libertad de las personas para tomar decisiones
familiares sin injerencias del Estado o de terceros (Rodrguez, 2005). En sentido
estrictamente jurdico, no existe el derecho absoluto a la reproduccin, debido
a que no existe regulacin alguna que as lo disponga. Lo cierto es que no se
puede equipar el derecho a organizar y desarrollar una familia al derecho a
tener hijos (Roca I Tras, 1988).
Por otro lado, el respeto y la proteccin del derecho a organizar y desarrollar
una familia se limita a una libertad para cuya efectividad es suficiente una
conducta de abstencin o de no intervencin en las elecciones individuales, y
no a una pretensin de tipo positivo donde el Estado tenga que proveer, de
algn modo, los procedimientos necesarios para lograr la reproduccin de sus
ciudadanos (Armbula, 2008). Se podra dar el caso, y de hecho existe, en el
que Estado cumpliendo con esta finalidad, permite el uso de tcnicas de
reproduccin humana asistida pero no existe la obligacin jurdica de
incorporarlas a sus polticas de salud (Rodrguez, 2005).
En resumen, dentro de la legislacin mexicana, se puede decir que la
procreacin no es un derecho en s mismo, en todo caso el derecho es el
ejercicio responsable de la funcin procreativa.
Adems, la existencia de tal tipo de derecho presupone un conflicto sobre el
derecho del hijo a ser considerado como valor en s mismo y no como objeto
de los derechos de sus padres (Pizzo, 2006; French National Assembly, 2006). Es
decir, el derecho a la reproduccin o a la procreacin, si existiera, implicara la
exigibilidad de los individuos de tener hijos, as, los hijos se convertiran en
objetos de un derecho subjetivo, lo cual estara en contradiccin de toda la
estructura legal (Ruiz Larrea, 1998).
13 La Declaracin Universal de los Derechos humanos, en el Pacto Internacional de los Derechos Civiles y
Polticos, Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, entre otros.
79
A su vez, se ha tratado de imponer un cierto derecho al acceso a las tcnicas

de reproduccin asistida para tratar la esterilidad y la infertilidad (Gmez, 1994).
De acuerdo con el artculo cuarto constitucional, toda persona tiene derecho
a la proteccin de la salud, esto significa que el Estado tiene la obligacin de
garantizar la existencia y el acceso a las instituciones de salud que brindan
atencin mdica. Con base a este derecho se ha propuesto la necesidad de
atender a los problemas relacionados con la esterilidad infertilidad en las
polticas pblicas de salud. As, el Estado mexicano deber brindar el
tratamiento mediante el uso de las tcnicas de reproduccin humana asistida,
como garanta para que todas las personas infrtiles o estriles puedan tener
acceso a la reproduccin biolgica (Hurtado, 1999).
Las tcnicas de reproduccin asistida sustituyen o facilitan la fecundacin pero
no son tcnicas curativas o correctivas de las problemticas de esterilidad y de
la infertilidad (Campagnoli y Peris, 1994). Las personas que acceden a ellas
permanecen con el mismo problema orgnico despus de su utilizacin. Su
funcin es el producir un ser humano pero no son mtodos teraputicos porque
no curan la infertilidad. Se logra un resultado, pero no se elimina la patologa.
Por esta razn, no hay motivo jurdico que comprometa al Estado a proveer en
sus centros de salud las tcnicas de reproduccin asistida.
En conclusin, el querer tener un hijo es algo bueno, pero este deseo bueno no
justifica que se use un medio que atenta contra la dignidad humana (se
fabrica un ser humano) y la vida de varios embriones humanos.
3. Valor tico de la sexualidad humana

Una dimensin fundamental de cada hombre y mujer es su sexualidad, que
afecta no slo su cuerpo sino tambin su espritu, debido a que el ser humano
es una unidad personal de ambos. La unin sexual es un acto de mutua
entrega entre hombre y mujer que se donan mutuamente. Naturalmente este
14
acto tiene en s mismo dos significados : unitivo y procreativo. La misma forma

de ser concebido evidencia la naturaleza humana (Santamara, 2001).
14 En los animales queda claro que el acto sexual slo tiene como fin la conservacin de la especie. El fin unitivo es
exclusivo del acto sexual humano.
80
En la deliberacin tica el paradigma de referencia est constituido del

horizonte de significado y del sentido que se le atribuye a la sexualidad. La
sexualidad es una dimensin propiamente humana que afecta a todos los
estratos del ser y que se halla vinculada a la esencia misma de la persona:
desde la inteligencia y la voluntad, hasta las dimensiones ms propiamente
corporales (Ruiz Retegui, 1987). Si se separan las dimensiones unitivas y
procreativas de la sexualidad de disocia toda la unidad ontolgica de la
persona.
La sexualidad humana no puede ser considerada solo a travs de la dimensin
de realizacin biolgicagenital, se debe considerar desde su valor unitivo de
la totalidad de los cnyuges como cuerpo, psique y espritu. El camino de la
tcnica reduce al hombre solo a su dimensin corprea distinguindola de la
psquica y espiritual, empobreciendo su significado ms profundamente
personal (Serra, 2004).
Se puede decir, que existe una nueva interpretacin de la sexualidad parecida
a la concepcin dualista del hombre de Descartes, donde el cuerpo humano
no necesita del alma y viceversa. As, se separa la genitalidad del aspecto
psico-emotivo y espiritual del amor conyugal. Si el paradigma antropolgico de
referencia es tal, el uso de cualquier tcnica se reviste del carcter de licitud
tica: el hombre pierde su dignidad intrnseca y se transforma en un mero
objeto (Serra, 2004).
La tcnica interviene en las dinmicas personales de la procreacin desde una
ptica sustitutiva de los actores principales que son alienados del proyecto que
se realiza a travs de una disociacin espaciotemporal del origen (Pessina,
1999). La tcnica, en el mbito de la procreacin asistida, podra ser
ticamente lcita, cuando no se sustituye o subrogan a los cnyuges, es decir,
cuando representa una ayuda a facilitar el acto conyugal y ayuda a alcanzar
sus objetivos naturales (Di Pietro, 1999). Por ejemplo, estimular la ovulacin en el
caso de una anovulacin, recurrir a la microciruga para corregir
malformaciones tubricas, corregir las alteraciones uterinas, practicar
hormonoterapia en las alteraciones secretoriales masculinas, son, todas stas,
81
tcnicas que ayudan, que no son sustitutivas y por tanto, moralmente lcitas
(Serra, 2004).
Al recurrir a los donadores de gametos se enfatiza el significado de un
procedimiento que confronta diferentes puntos de referencia de la identidad
procreativa humana y presupone un deseo desproporcionado de tener un hijo
aunque no se est vinculado genticamente a l (Finzi, 1997). Se desea no el
hijo sino un hijo, en cuanto la misma tecnologa usada contempla la absoluta
ausencia de participacin de parte de uno o de los dos cnyuges, la eleccin
de la paternidad gentica, es decir, la eleccin de los espermatozoides, de los
vulos y del embrin es funcin del gineclogo o bilogo. La pareja solicita al
tcnico que asegure la posibilidad de que tengan un hijo mediante un
procedimiento puramente tcnico, impersonal y sin ningn valor relacional (Di
Pietro, 1999).
El encuentro del hombre con la mujer no puede ser reducido a un simple
proyecto productivista o mecnico. La vida, la procreacin y la sexualidad son
realidades ntimamente ligadas en el ser humano. El acto sexual es el
encuentro entre un tu y un yo, que es un encuentro de amor y de vida, es la
dimensin de relacin constitutiva personal que representa la apertura humana
a los dems, donde se logra una unidad corprea, psquica y espiritual (Di
Pietro, 1999).
Es por eso que un hijo no podr ser nunca considerado como un objeto por
poseer, sino como una persona que se debe amar. De aqu se desprende la
profunda diferencia entre tener un hijo a toda costa y tener un hijo adoptado.
En la adopcin se evidencia el carcter explcitamente personal de los valores
fundamentales del acogimiento y de la afectividad, no de lo tecnolgico. Si,
de hecho, un hijo no fuera considerado como objeto de deseo, como un
producto que compensa la solitud, y si no fuera esencial, para estos padres,
generar fsicamente un hijo, bastara el componente moral y afectivo y se
recurrira a la adopcin (Pessina, 1999).
El ser humano debe ser engendrado partir de una unin biolgica-espiritual de
los padres. La reproduccin artificial busca un modo de procreacin que no
es fruto de la unin especficamente esponsal. Es decir, separa los dos actos o
82
significados. El ser humano debe ser fruto del amor, no de la posibilidad

tcnica15.
15 El nio tiene derecho a ser procreado en un mbito de amor, que slo se encuentra en la unin sexual que es
entrega mutua, entre hombre y mujer. La fecundacin in vitro no es un lugar digno para la concepcin de un nuevo
ser humano. Hay una distincin entre lo que le es digno al nio (condiciones que mantienen su vida, como el
derecho a casa, a ropa, a educacin, a trabajar), y su dignidad, (que esta intrnsecamente unida con su vida). Aunque
le falte lo que le es digno, no es menos humano ni se le debe rehusar su derecho a vivir. Poder comer es lo que es
digno al ser humano; no por la falta de recursos de comida, dejamos morir a las vctimas de grandes hambres. Ser
concebido en un mbito de amor es digno al ser humano; no por ello embriones humanos, concebidos en probeta, se
pueden usar, y no por ello hay que matar a un nio concebido en una violacin.
83
ANEXO A. ESTADSTICAS DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA A NIVEL

MUNDIAL
La Sociedad Europea de Reproduccin Humana y Embriologa (ESHRE, por sus
siglas en ingls) public en junio del 2010 los siguientes datos, a nivel mundial,
sobre las tcnicas de reproduccin asistida.
1. Nmero de ciclos/tratamientos
Europa est a la cabeza mundial en materia de tratamientos de TRA, ya que en
ese continente se realizan en torno al 54% del total de ciclos de TRA
recopilados.
En 2006, se registraron 458,759 ciclos en 32 pases europeos. En Estados Unidos se
practicaron 138,198 ciclos, y en Australia y Nueva Zelanda 53,543. El nmero de
ciclos realizados en muchos de los pases desarrollados ha aumentado un 5-10%
anual durante los ltimos 5 aos.
En Francia (65,749 ciclos), Alemania (54,695), Espaa (49,943) y el Reino Unido
(43,953) se realizaron un 56% del total de ciclos iniciados en Europa.
Otros pases europeos realizan un nmero significativo de ciclos, como Italia
(40,748), Turqua (37,468), Blgica (22,730), Rusia (21,274) y Holanda (17,770).
El nmero de ciclos de TRA realizados en Europa en 2006 supuso un incremento
del 9,7% con respecto al ao anterior. Esto se debe en parte a que un mayor
nmero de clnicas aportaron sus datos. La reduccin en los reembolsos de los
gastos de TRA provoc una drstica reduccin de los ciclos realizados en
Alemania entre 2003 y 2004 (de 102,000 a 57,000). El nmero de ciclos realizados
en 2006 fue an menor, con casi 55,000 ciclos.
En los 28 pases europeos que declararon los partos resultantes de FIV, ICSI y
transferencia de embriones frescos, nacieron 87,705 nios. No se conoce el
nmero real de nios europeos nacidos tras TRA, pues no todas las clnicas
facilitan sus datos.
84
Se realizaron 117,318 tratamientos estndar de FIV, 232,844 ciclos de ICSI, 86,059

ciclos de transferencia de embriones congelados (criotransferencia), 12,685
ciclos de donacin de vulos, 6,561 ciclos de diagnstico/screening gentico
preimplantacional (PGD/PGS), y 241 ciclos de maduracin in vitro (MIV).
22 pases facilitaron los datos sobre inseminaciones intrauterinas (IIU), y
realizaron 134,261 ciclos utilizando esperma de la pareja y 24,339 ciclos de
inseminacin artificial con semen de banco (IAD).
2. Disponibilidad de TRA
Por primera vez en 2006, la EIM inform sobre el resultado de los ciclos
(embarazos y partos) en funcin de la edad reproductiva. Los pases nrdicos
tienden a tener la mayor asequibilidad a TRA en trminos de ciclos por milln
de mujeres de 15 a 45 aos de edad. Dinamarca tuvo la mayor asequibilidad,
con 10,132 ciclos por milln de mujeres en esa categora, seguida de Blgica
(9,383), Finlandia (7,827), Suecia (7,337) e Islandia (7,088). Austria (2,582),
Alemania (2,843), Italia (2,993) y el Reino Unido (3,039), en comparacin, tienen
una baja incidencia de tratamientos de TRA.
En Europa, la media de ciclos de tratamiento por milln de habitantes es de
1,127. En cambio en 2006 en Estados Unidos se administraron un promedio de
463 tratamientos por milln.
El porcentaje de nios nacidos a partir de TRA fue del 3% en la mayor parte de
los pases nrdicos, mientras que en los pases europeos ms grandes
(Alemania, Francia y Reino Unido) el porcentaje vari entre el 1,0% y el 1,7%. Las
tcnicas de TRA ayudaron a traer al mundo al 4,1% de todos los nios nacidos
en Dinamarca, al 3,3% en Blgica y Finlandia, al 3,4% en Finlandia, al 3,3% en
Suecia, al 2,8% en Noruega, al 1,6% en Francia, al 1,7% en el Reino Unido, y al
1,5% en Alemania. En Italia, slo el 1% de los nios se conciben con TRA. En
comparacin con los 54.656 nios nacidos con esta tecnologa en Estados
Unidos, el CDC estima que esta cifra representa poco ms de un 1% del total
de nacimientos en ese pas.
85
3. Tasas de embarazo/parto
La tasa media de embarazos por transferencia de embriones fue del 32.4% tras
FIV, del 33.0% tras ICSI, del 21.6% tras criotransferencia, y del 43.5% tras la
donacin de vulos.
En las mujeres menores de 40 aos sometidas a inseminacin intrauterina, la
tasa de partos fue del 9.2% para la IIU con esperma de la pareja y del 13.3%
para la inseminacin artificial de donante (IAD). Por encima de los 40 aos, las
tasas fueron del 4.4% y del 4.1% respectivamente.
4. Embarazos mltiples
Se observan grandes disparidades entre los pases europeos por lo que se
refiere a los partos mltiples. No obstante, se identifica una tendencia
constante a la transferencia de un menor nmero de embriones. La tasa global
de partos mltiples por transferencia de embriones ha disminuido regularmente
desde el 2000, pasando del 26.9% al 20.8% en 2006 (19.9% mellizos, 0.9% trillizos).
La tasa de partos mltiples por criotransferencia, es del 13.8% en Europa,
asciende al 24% en Estados Unidos.
El nmero de embriones transferidos en ciclos de FIV e ICSI vara
sustancialmente de un pas a otro. El promedio de transferencias de un solo
embrin aument del 20% en 2005 al 22.1% en 2006, mientras que las
transferencias de dos embriones aumentaron ligeramente del 56.1% en 2005 al
57.3%, en 2006.
La proporcin de transferencias de tres y cuatro embriones ha seguido
bajando, y en 2006 se situaba en el 19% y el 1.6% respectivamente. 12 pases
dejaron de transferir cuatro o ms embriones; en los dems pases, las
proporciones variaban del 0.1% (Irlanda) al 60.9% (Albania). La proporcin de
transferencias de tres embriones variaba del 0% en Suecia al 79.9% en Lituania.
En Italia, las transferencias de un solo embrin representaron el 18.7% del total,
las transferencias de dos, el 30.4%, las de tres, el 50.9%, y las de cuatro
86
embriones, el 0%. Estos datos reflejan probablemente el efecto de una ley del
2004 que obligaba a transferir todos los embriones, hasta un mximo de tres.
Estas cifras podran cambiar en series de datos futuras debido a un cambio en
la legislacin del 2009.
La tasa de embarazos mltiples tras la inseminacin artificial con esperma de la
pareja, entre mujeres menores de 40 aos, fue del 10.6% para mellizos y el 0.6%
para trillizos. En las mujeres de ms de 40 aos, las cifras son del 8.9% y del 0%
respectivamente.
La proporcin de partos triples en Europa habra sido mayor de no ser por los
466 casos de reduccin fetal, declarados en su mayora en el Reino Unido (102),
Espaa (95), Repblica Checa (89) y Ucrania (78). Varios pases no declaran las
reducciones fetales, por lo que es probable que la cifra sea una subestimacin.
5. Complicaciones de las TRA

Se registraron 2,753 casos de sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) en
26 de los 32 pases que declaran el SHO, representando el 0.6% de los ciclos
declarados por dichos pases. Los pases con el mayor nmero de casos de SHO
fueron el Reino Unido (589), Rusia (410) y Turqua (393). Italia, que en 2005 tuvo el
mayor nmero de casos de SHO (670), logr una drstica reduccin en 2006
(161).
87
ANEXO B. ESTADSTICAS DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA EN EEUU

Los siguientes datos fueron registrados en Estados Unidos en el 2009 por la
Sociedad para la Tecnologa de Reproduccin Asistida (Society for assisted
reproductive technology, SART).
TIPO DE PROCEDIMIENTO
IVF
>99%
GIFT
<1%
ZIFT
ICSI
<1%
64%
Sin estimulacin
1%
PGD
Subrogacin
4%
<1%
Transferencia de un solo embrin
3%
Total de Ciclos:142,241
FRECUENCIA DE DIAGNSTICO
Factor tubrico
7%
Disfuncin ovulatoria
Reserva ovulatoria disminuida
7%
15%
Endometriosis
4%
Factor uterino
Factor masculino
1%
17%
Otro factor
8%
Factor desconocido
Factor mltiple
12%
Femenino nicamente
11%
Femenino y masculino
18%
Embriones frescos Edad de la mujer

provenientes
de
<35
35-37
vulos no donados
38-40
41-42
88
Nmero de ciclos
39,465
20,545
20,911
9,389
38.9
30.1
20.5
31.7
22.3
12.6
(31.1 - 32.4)
(21.7 - 22.9)
(11.9 - 13.2)
Porcentaje
de
recolecciones de
44.6
ovocitos resultantes
en nacidos vivos
35.5
25.9
15.2
Porcentaje
transferencias
resultantes
nacidos vivos
38.2
28.3
17.0
Porcentaje
de
ciclos
con
un 7.2
embrin transferido
4.0
1.2
0.5
Porcentaje
cancelacin
ciclos
de
de 7.1
10.6
13.9
17.3
Tasa
implantacin
de
26.1
17.1
9.1
2.3
2.7
3.1
27.4
20.9
15.8
1.5
1.7
0.5
Porcentaje de ciclo
que resultaron en 47.6
embarazos
Porcentaje de ciclo
que resultaron en 41.4
nacimientos vivos
(Rango
fiabilidad)
de
(41.0 - 41.9)
de
en
47.5
35.6
Porcentaje
de
embriones
2.1
transferidos
Porcentaje
de
gemelos
nacidos 32.9
vivos
Porcentaje
trillizos
o
de
1.6
ms
89
nacidos vivos
Embriones
descongelados
<35
provenientes
de
vulos no donados
35-37
38-40
41-42
Nmero
trasferencias
de
10,757
5,519
4,065
1,305
Porcentaje
transferencias
resultantes
nacidos vivos
de
35.6
30.9
26.1
22.1
Porcentaje
embriones
transferidos
de
2.0
2.0
2.1
2.3
en
Ovocitos donados
Embriones frescos
(todas las edades)
Embriones
descongelados
Nmero
trasferencias
de
9,485
5,614
Porcentaje
transferencias
resultantes
nacidos vivos
de
55.1
33.8
Porcentaje
embriones
transferidos
de
2.0
2.1
en
90
ANEXO C. ESTADSTICAS DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA EN

EUROPA
Los siguientes datos fueron registrados por la Sociedad Europea de

Reproduccin Humana y Embriologa (ESHRE) en el 2006.
RO - Recoleccin de ovocitos
ER - Porcentaje de embarazos por recoleccin
NP - Porcentaje de nacimientos por recoleccin
D - Descongelamientos de embriones crioconservados
E - Porcentaje Embarazos
N - Porcentaje nacimientos
IVF
Transferencia
embriones
congelados
ICSI
de
Nios
nacidos
por TRA
Nios
nacidos
por TRA
(%)
nacion
al
10 427
1.5
1041
1.3
3.3
Pas
Ciclos
IVFICSI
RO
ER
(%)
NR
(%)
RO
ER
(%)
NR
(%)
E (%)
N
(%)
Alemania
39 769
10 276
29.9
18.8
27 789
28.0
18.4
14
926
18.1
10.8
Austria
4951
1207
32.9
3 571
32.8
3619
28.3
21.0
11 928
27.2
18.4
6
620
13.6
8.7
4019
21.3
601
30.9
25.3
93
22.6
7.5
374
745
37.9
143
21.7
Blgica
Bulgaria
1276
601
29.0
Chipre
Dinamarca
1182
377
30.0
9936
5290
27.8
21.1
4351
25.9
20.1
2515
15.5
10.2
2674
4.1
Eslovenia
2199
646
31.1
26.0
1418
27.8
22.9
590
18.8
12.7
672
3.6
Espaa
Finlandia
32 538
3479
34.9
30.6
25 972
34.0
17.6
8203
21.7
12.1
11 302
4776
2770
27.0
21.0
1885
26.8
21.6
3561
19.9
15.2
1908
3.3
20 409
24.2
18.7
30 367
25.8
20.3
13 480
1.6
Francia
Grecia
3509
1146
26.5
19.0
1984
26.5
22.0
310
13.0
9.1
932
Hungra
2608
471
21.7
17.6
2028
32.0
26.8
641
17.8
9.5
869
Irlanda
Italia
2592
1299
30.9
26.3
880
29.1
24.3
636
17.6
12.7
787
36 866
7429
21.4
13.4
25 392
21.1
12.3
905
16.0
9.3
5322
Letonia
168
105
68.6
63
41.3
87
10.3
1.0
91
Lituania
345
165
32.1
Noruega
5061
2607
30.6
Pases
bajos
14 850
7727
4126
168
34.5
25.7
2240
28.4
24.1
29.9
22.2
6076
32.9
25.8
314
34.1
29.9
3711
35.2
28.7
1737
3386
1056
34.8
26.3
2034
28.5
22.8
Reino
Unido
33 818
15 530
28.9
25.7
16 138
30.1
26.5
Repblica
Checa
9222
2208
31.4
6631
37.6
Rusia
17 254
10 365
34.8
22.2
6 312
33.7
Suecia
10 088
4917
32.5
25.4
4579
Suiza
4060
749
24.2
16.6
Total
283
493
109
374
29.0
21.5
Polonia
Portugal
68
11.8
2
054
15.8
32
11.5
1660
2.8
19.2
4448
2.4
16.8
13.6
1686
380
19.2
14.2
964
7943
20.1
17.5
12 698
3560
23.3
20.2
2
910
21.6
13.3
5424
30.2
23.9
4695
23.8
17.0
3417
3.3
3002
26.3
19.1
3049
17.7
12.2
1241
1.7
223
541
29.9
18.4
66
354
19.1
12.7
87 705
1.7
92
ANEXO D. ESTADSTICAS DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA EN

LATINOAMRICA
Los siguientes datos fueron registrados por la Red Latinoamericana de

Reproduccin Asistida (RED LARA) en los aos 2003-2004.
1. Tendencias regionales
La edad promedio de las mujeres sometidas a FIV, ICSI, FIV+ICSI, HA, GIFT/SOFT
ha aumentado constantemente, especialmente en base a un aumento en la
proporcin de mujeres entre 35 y 39 aos.
ICSI es la forma ms usada de fecundacin. En la actualidad representa un
74.3% de los procedimientos de fertilizacin.
La media de embriones transferidos en ciclos frescos no donados ha disminuido
levemente en los ltimos aos. Sin embargo el efecto ha sido mnimo,
especialmente en mujeres jvenes.
Las tasas globales de partos por transferencia de embriones (frescos,
congelados y OD) ha aumentado en los ltimos cinco aos en rangos que van
entre un 3 y 5%.
A diferencia de las tendencias mundiales, la frecuencia de multigestacin y
proporcin de bebs nacidos de partos mltiples no ha disminuido en los
ltimos aos.
Durante el periodo 2000-2004, de un total de 9,415 bebs evaluados, se
reportaron 160 bebs vivos que presentaron alguna malformacin (1.7%).
2. Registro de informacin del 2003 2004
93
El nmero de centros reportando al RLA aument de 117 en 2003 a 128 en 2004.

El nmero de procedimientos experiment un incremento por ao de 11.7%
hacia el 2003 y un nuevo incremento de 16.9% en el 2004, con un total de
24,588 procedimientos de reproduccin asistida.
La contribucin relativa de los pases al RLA vara notoriamente. El 64.6% de los
procedimientos se realizan en Brasil y Argentina.
3. Procedimientos de reproduccin asistida
El 76.0% de las transferencias embrionarias realizadas durante el 2003 y 2004
correspondi a la transferencia de embriones frescos no donados; el 10.5% a la
transferencia de embriones descongelados y el 13.5% a embriones producto de
OD.
El 60% de los ciclos de hiperestimulacin ovrica incluy el uso de agonista de
GnRH y el 30% a antagonista, FSH recombinante (50% FSH solo y 30% asociado a
HMG); el 11% utiliz solamente HMG y el 5% solo FSH urinaria.
La principal va de administracin de soporte de fase ltea fue con
progesterona por va vaginal (56.0% en el 2003; 62.4% el 2004).
El 48.1% de las transferencias de embriones frescos fue en mujeres 34 aos. Este
grupo represent tambin el 57.6% de las transferencias de embriones
descongelados, y el 13.1% de las transferencias de embriones producto de OD.
El grupo de mujeres 40 aos represent el 15.9% de las transferencias de
embriones frescos, el 9.4% de transferencias de embriones descongelados, y el
61.8% de las transferencias de embriones producto de OD.
En el 2003 y 2004 las tasas de parto por transferencia de embriones frescos no
donados fueron 25.8% y 24.5%. Las tasas de parto por transferencia de
embriones descongelados fueron 12.5% y 14.3%; y las de embriones producto
de OD fueron 28.7% y 30.7%.
94
Las tasas de implantacin por transferencia en FIV e ICSI fueron semejantes. Por
otra parte, la categora diagnosticada no influy en el resultado, excepto la
categora de factores mltiple que lo afect negativamente.
En los ciclos de transferencia de embriones frescos no donados, las medias de
embriones transferidos fueron 3.0 y 2.9 el 2003 y 2004 respectivamente. El 67.3%
incluy la transferencia de al menos 3 embriones, independiente de la edad de
la mujer. La mayora de las transferencias son a las 72 horas post aspiracin.
4. Embarazos, partos y neonatos

En el 2003, se reportaron 5849 embarazos, que resultaron en 4,582 partos 1RN
vivo, y en el nacimiento de 6,268 neonatos vivos. En el 2004, se reportaron 6,969
embarazos, que resultaron en 5233 partos 1RN vivo, y en el nacimiento de 6973
neonatos.
El 77.7% de los bebs naci luego de la transferencia de embriones frescos no
donados, 16.2% luego de la transferencia de embriones producto de OD y 6.1%
de la transferencia de embriones crioconservados.
En el 2003 y 2004, las tasas de multigestacin en ciclos frescos no donados
fueron 31.4% y 29.0% respectivamente. La transferencia de 3 embriones en
ciclos de FIV, ICSI, FIV+ICSI, HA, GIFT/SOFT se asoci a un 33.3% de
multigestacin.
De los bebs nacidos por procedimientos de reproduccin asistida realizadas el
2003 y 2004, el 51.5% fueron nicos, el 36.3% gemelos, el 12.2 % triples y
cudruples.
La tasa de aborto vari segn el tipo de procedimiento y la edad de la mujer.
La tasa de aborto en embarazos con embriones frescos fue 16.7% y en
embarazos producto de OD fue 18.0%. La tasa de aborto en embarazos con
embriones crioconservados fue 25.8% y 21.2% si los embriones eran producto de
OD.
95
La tasa global de prematuridad fue de un 31.1%; de ellos, cerca de una quinta

parte fueron partos con <32 semanas de gestacin. El 14.9% de los embarazos
nicos fue prematuro, el 62.2% de los embarazos gemelares, el 92.1% de los
triples y el 95.5% de los cudruples.
5. Abortos y malformaciones
En el ao 2003 y 2004, un 8.8% de los abortos fue estudiado, detectndose 35
casos con anomala cromosmica. Las trisomias 21, 16, 18 y 22 fueron las
alteraciones reportadas con mayor frecuencia.
De 5048 neonatos observados, se report un total de 79 casos de bebs con
malformacin congnita; 33 fueron producto de tcnicas de reproduccin
asistida realizadas en el 2003, y 46 de las realizadas en el 2004.
96
ANEXO E. LEYES DE CADA PAS PARA LAS TECNOLOGAS DE REPRODUCCIN

ASISTIDA
Pas
Legislacin
Alemania
Embryonenschutzgesetz EschG, 1990

(Acta de Proteccin a los Embriones, Embryos Protection)
Diskussionsentwurf zu einer Richtlinie zur Primplantationsdiagnostik,
2000
Deutscher Bundestag, Shlussbericht der Enquete-Kommission,
Rechet und Ethik der modernen Medizin, 2001
German National Ethics Council (Nationaler Ethikrat), Genetic
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125

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TCNICAS DE REPRODUCCIN HUMANA

Centro de Anlisis y Propuesta Estratgica de

CAPTULO VI. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN

A. Sntesis de las regulaciones a nivel internacional ............................................................. 65

Desde hace ms de un siglo se realizaron los primeros descubrimientos sobre los

la duda si la forma en cmo estas nuevas tecnologas estn siendo utilizadas

CAPTULO I. EL PROBLEMA DE LA ESTERILIDAD Y DE LA INFERTILIDAD

La infertilidad es un problema que afecta un gran nmero de matrimonios. Se

subfertilidad que pueden tener mayor o menor trascendencia en funcin del

mdica, mantenga unas condiciones que permitan la fecundacin de los

CAPTULO II. DESARROLLO HISTRICO DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN

Los antecedentes de las TRA se remontan a un primer experimento de

embarazo exitoso en humanos por inseminacin con espermatozoides

La aplicacin y desarrollo de esta tecnologa ha impulsado la investigacin y la

CAPTULO III. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y PROCESOS IMPLICADOS EN LAS

Por lo mismo, es equivocado presentar estas tcnicas como tratamientos o

2. Clasificacin de las tcnicas de reproduccin asistida

Tcnicas intracorpreas o in situ de reproduccin asistida: son todos aquellos

3. Procesos implicados en las tcnicas de reproduccin asistida

para transferirlos a la mujer. En el caso de que algunos de los embriones se

A. Reproduccin humana y la fecundacin natural

La longitud del conducto cervical es de 24 a 30 mm., y la velocidad de

El acrosoma es la estructura especial de membrana en la parte delantera de la cabeza del espermatozoide. La

ampolla. Sin embargo, incluso en un momento posterior, tras la llegada de

penetracin en la ZP, que le permite llegar a la membrana plasmtica del

medicamentos o frmacos para estimular el crecimiento de varios vulos en

realiza la extraccin de los ovocitos , procurando capturar el mayor nmero

travs de la aguja conectada a un dispositivo de succin. La remocin de

b) Obtencin y capacitacin de los espermatozoides

Para poder realizar cualquier tcnica de reproduccin asistida es necesaria la

CAPTULO IV. CLASIFICACIN DE LAS TCNICAS DE FECUNDACIN ASISTIDA

1. Inseminacin artificial (IA)

tanto, facilitar la implantacin (Rehomi et al, 2005). Los espermatozoides nadan

infertilidad (+ 6 aos) y el nmero de ciclos de tratamiento (+ de 4) (Matorras y

2. Transferencia intratubrica de gametos (GIFT, por sus siglas en ingls)

La GIFT es una tcnica ginecolgica usada en casos de infertilidad en los que,

a) Transferencia cervical-intratubrica de gametos (TC-GIFT)

CAPTULO V. CLASIFICACIN DE LAS TCNICAS DE FECUNDACIN ASISTIDA

1. Fecundacin in vitro con transferencia de embriones (FIV-TE)

procedimiento mediante el cual uno o ms cigotos6 se transfieren a la trompa

de Falopio, en vez de al tero, con lo que se obtiene un mayor porcentaje de

2. Tcnicas de microinyeccin de espermatozoides

Hay dos tipos bsicos de tcnicas de microinyeccin de espermatozoides: la

Tubo ms grande que

Tubo pequeo de vidrio

3. Implicaciones y procedimientos de la FIV-ICSI

A. Desarrollo in vitro del embrin

B. Fallo de fecundacin o baja tasa de fecundacin

pocos consiguen sobrevivir despus de ser transferidos (Matorras y Hernndez,

Salpinguectoma profilctica para pacientes con esterilidad de causa

Est claro que los fallos de implantacin representan una problemtica no

una gran controversia sobre el resultado de un ciclo de FIV-ICSI. Una serie de

est hablando de una persona humana a la que se le est condenando a

F. Nmero de embriones a transferir

tasas de embarazo despus de la transferencia de dos embriones (DET, por sus

G. Diagnstico Gentico Preimplantacional (DGP)

I. Nmero de ciclos de FIV-ICSI

estudio similar en Australia, la diferencia es ms marcada entre el tercer y

CAPTULO VI. RIESGOS

1. Sndrome de hiperestimulacin ovrica y riesgo de cncer

2. Riesgos y complicaciones derivados de la aspiracin folicular

La aguja de puncin puede lesionar estructuras plvicas como intestino,