Causas

El choque hipovolmico es consecuencia de prdidas de lquidos internos o externos

por la disminucin de la masa de hemates y de plasma sanguneo por hemorragia o
por la prdida de volumen plasmtico como consecuencia del secuestro de lquido en el
espacio extravascular o de prdidas digestivas, urinarias o prdidas insensibles.
Las prdidas internas pueden deberse a una desviacin al tercer espacio, escape de
lquidos de los capilares del intestino hacia la luz intestinal, hemorragia interna y
deterioro del retorno venoso por obstruccin de la vena cava. Dos causas comunes de
la rpida prdida de sangre interna son las lesiones de rganos slidos y rotura de un
aneurisma artico abdominal. Un choque hipovolmico significativo puede ser el
resultado de prdida de fluidos, diferentes a la sangre. Dos ejemplos son la
gastroenteritis y las quemaduras extensas.
Las prdidas externas de lquidos se refieren al escape de lquidos, plasma o lquidos
del cuerpo, por hemorragia debido a heridas externas. La cantidad de sangre circulante
en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada cantidad de otros lquidos
corporales, como en las quemaduras, diarrea y vmitos. La prdida aguda de sangre
externa secundaria a trauma penetrante y trastornos de sangrado gastrointestinal
graves son las dos causas ms comunes de choque hemorrgico. El choque
hemorrgico tambin puede resultar de gran prdida interna sbita de sangre en las
cavidades torcica y abdominal.
Choque por prdida de plasma
Un ejemplo de posible choque hipovolmico por prdidas de lquidos corporales ocurre
en vctimas de quemaduras, como esta dama con quemaduras por radiacin de la
bomba nuclear en Japn, 1945.
La prdida de plasma del sistema circulatorio puede ser tan intensa como para reducir
el volumen total de la sangre causando de este modo, un choque hipovolmico tpico.
Se puede producir una prdida intensa de plasma sanguneo por estas tres
condiciones:

Obstruccin intestinal. La distensin del intestino origina la salida de lquido

desde los capilares intestinales hacia las paredes y la luz. Esto origina un
aumento de la presin capilar y el lquido contiene una gran cantidad de
protenas plasmticas, por lo que se disminuye el volumen plasmtico.

Heridas o quemaduras. Las personas que han sufrido quemaduras u otros

procesos que dejan desnuda la piel, pierde tanto plasma a travs de las zonas
expuestas que el volumen plasmtico cae considerablemente. En esta condicin
la viscosidad de la sangre se incrementa haciendo ms lenta la circulacin.

Deshidratacin. La prdida de lquido en todos los compartimentos vitales del

organismo puede disminuir el volumen de la sangre y causar choque de manera
muy parecida al causado por una hemorragia. Entre las causas se encuentran la
sudoracin, diarrea, vmito, prdida de lquido por riones nefrticos, ingreso
inadecuado de lquidos y electrolitos, destruccin de las cortezas suprarrenales,
con las consiguiente insuficiencia renal para reabsorber el sodio, cloruros y agua.

Choque por traumatismos

Los traumatismos tambin pueden ser causa de choque. Aunque muchas veces la
prdida de sangre es derivada de la hemorragia, tambin puede ocurrir sin prdida de
sangre. La contusin del cuerpo puede lesionar los capilares hasta el grado de permitir
una prdida excesiva de plasma hacia los tejidos promoviendo una disminucin del
volumen plasmtico. Este tipo de choque por traumatismo tambin puede incluir un
cierto grado de choque neurognico causado por el dolor, que es as mismo, un factor
agravante de este tipo de choque al inhibir el centro vasomotor, con lo que se eleva la
capacidad vascular y disminuye el retorno venoso.
Patogenia
El cuerpo humano responde ante una hemorragia aguda con la activacin de los
principales sistemas fisiolgicos: la hematolgica, cardiovascular, renal, y los sistemas
neuroendocrinos. Estos intrincados mecanismos son eficaces en el mantenimiento de la
perfusin de rganos vitales ante una grave prdida de sangre. Sin sangre y fluidos de

reanimacin y/o correccin de la patologa subyacente que causa la hemorragia,

disminuye la perfusin cardiaca y se instala sin demora una insuficiencia multi-orgnica.
Respuesta hematolgica
La respuesta del sistema hematolgico ante una prdida de sangre aguda y grave se
basa en la activacin de la cascada de coagulacin y la vasoconstriccin de vasos
sanguneos sangrantes, fundamentalmente por medio de la liberacin local de
tromboxano A2. Adems, se activan las plaquetas, tambin bajo la direccin de la
liberacin local de tromboxano A2, y se forma un cogulo inmaduro en el sitio del
sangrado. El vaso daado expone el colgeno, que posteriormente causa la deposicin
de fibrina y la estabilizacin del cogulo. Son necesarias aproximadamente 24 horas
para completar la fibrinizacin del cogulo.
Respuesta cardiovascular
Inicialmente, el sistema cardiovascular responde ante un choque hipovolmico con el
aumento de la frecuencia cardaca, aumento de la contractilidad miocrdica, y la
vasoconstriccin de vasos sanguneos perifricos. Esta respuesta se produce como
consecuencia a un aumento en la liberacin de noradrenalina y la disminucin del tono
vagal, regulada por los baroreceptores en el cayado artico, seno carotdeo, aurcula
izquierda, y los vasos pulmonares. El sistema cardiovascular responde tambin con la
redistribucin de la sangre hacia el cerebro, corazn y los riones y menos hacia la piel,
msculo y tracto gastrointestinal.
Respuesta renal
El sistema renal responde ante un choque hemorrgico con la estimulacin de un
aumento en la secrecin de renina del aparato yuxtaglomerular. La renina convierte al
angiotensingeno en angiotensina I, que posteriormente es convertida a angiotensina II
en los pulmones y el hgado. La angiotensina II tiene dos efectos principales que
ayudarn a revertir el choque hemorrgico: vasoconstriccin del msculo liso arteriolar,
y la estimulacin de la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal. La
aldosterona es responsable de la reabsorcin activa de sodio y consecuente

conservacin del agua. La activacin del sistema renina-angiotensina es precoz y

sensible a prdidas hemticas relativamente pequeas.
Respuesta neuro-endocrina
El sistema neuroendocrino responde ante el choque hemorrgico, provocando un
aumento de circulante de hormona antidiurtica (ADH). El ADH se libera de la glndula
pituitaria posterior en respuesta a una disminucin de la tensin arterial, detectados por
barorreceptores, y una disminucin en la concentracin de sodio, detectados por
osmorreceptores. La ADH conduce a un aumento de la reabsorcin de agua y NaCl por
el tbulo contorneado distal y los tbulos colectores.
Exmenes de laboratorio
Los estudios iniciales de laboratorio suelen incluir el anlisis del hemograma, los niveles
de electrolitos, por ejemplo, sodio, potasio, cloro, bicarbonato, urea, creatinina y los
niveles de glucosa, exmenes de coagulacin como el tiempo de protrombina y el
tiempo de tromboplastina parcial activado, gasometra, anlisis de orina, especialmente
en pacientes con traumatismos, y una prueba de embarazo en orina. Casi siempre se
solicita un tipaje de la sangre y se prepara el banco de sangre para posibles
transfusiones.
Estudios de imagen
Los pacientes con una marcada hipotensin arterial y/o en condiciones inestables son
sometidos a medidas adecuadas de reanimacin. Este tratamiento tiene prioridad sobre
los estudios de imgenes y pueden incluir intervenciones quirrgicas inmediatas.
En el paciente con trauma y signos y sntomas de hipovolemia se enfoca hacia la
bsqueda de la fuente de la prdida de sangre. El paciente atraumtico con shock
hipovolmico requiere un examen ecogrfico en la sala de emergencia si se sospecha
un aneurisma artico abdominal. Otros exmenes radiolgicos tiles ante la sospecha
de un aneurisma incluyen la ecocardiografa transesofgica, la aortografa, o la TAC de
trax. Si se sospecha una hemorragia gastrointestinal, los especialistas colocan una
sonda nasogstrica debe ser colocado para realizar un lavado gstrico. Se solicita una

radiografa de trax en posicin vertical si una lcera perforada o el sndrome de

Boerhaave resulta ser una posibilidad. La endoscopia se puede realizar, por lo general
despus de que el paciente ha sido hospitalizado, para definir con mayor precisin el
origen del sangrado.
Se indica una prueba de embarazo en todas las pacientes del sexo femenino en edad
frtil. Si el paciente est embarazada y en estado de shock, se realiza una ecografa
plvica sin demora y puede ser llevada a una operacin exploratoria. El shock
hipovolmico secundario a un embarazo ectpico es comn, incluso se han reportado
embarazos ectpicos en pacientes con un test negativo de embarazo, aunque es un
hallazgo muy infrecuente. Las radiografas simples se emplean cuando se sospechan
fracturas seas.
Tratamiento
Aunque el organismo puede compensar la prdida de tensin por medio de reflejos
autnomos, en ocasiones la prdida de lquidos es tan extensa que es necesario aplicar
un tratamiento para corregir la situacin. El tratamiento mdico inicial para el choque
hipovolmico debe tener como finalidad el arreglo de tres reas principales: maximizar
el suministro de oxgenoasegurando una adecuada ventilacin, aumentando la
saturacin de oxgeno de la sangre, y restaurando el flujo sanguneo; el control de la
prdida de sangre; y la restitucin con lquidos.
Manejo de la volemia

Paquetes sanguneos para tratamiento de hipovolemia por prdida de sangre.

Corregir la hipovolemia por hemorragia. El tratamiento tras una hemorragia

masiva incluye la administracin intravenosa de sangre total, eritrocitos en
paquete o productos de la sangre. Se requiere el uso de soluciones como la de
Ringer con lactato o una solucin salina al 0.9%.

Corregir la hipovolemia por prdida de lquidos. Se incluye la restitucin

intravenosa de lquidos con coloides como la seroalbmina, el hetaalmidn y

fraccin de protenas plasmticas. Tambin se usan soluciones como la de

Ringer con lactato y solucin salina al 0.9%
Sigue siendo cuestin de debate e investigacin si el uso de cristaloides o coloides es
el ms adecuado para la reposicin de lquidos en el paciente con hipovolemia severa.
Muchos de los fluidos estudiados para uso en la reanimacin incluyen la solucin
isotnica de cloruro de sodio, solucin de Ringer lactato, la solucin salina hipertnica,
albmina, fraccin de protena purificada, plasma fresco congelado, hetaalmidn,
pentaalmidn, y dextran 70.
Los proponentes de la reanimacin con coloides sostienen que el aumento de la
presin onctica producida con estas sustancias reduce el edema pulmonar. Sin
embargo, la vasculatura pulmonar permite considerable flujo de sustancias, incluyendo
las protenas, entre el espacio intravascular y el intersticio. El mantenimiento de la
presin hidrosttica pulmonar en menos de 15 mmHg parece ser un factor ms
relevante en la prevencin del edema pulmonar.[10]
Otro argumento es que se requiere menos coloide para aumentar el volumen
intravascular. Sin embargo, todava no se ha demostrado ninguna diferencia en el
resultado final con el uso de coloides comparados con los cristaloides.
Las soluciones coloidales sintticas, como hetaalmidn, pentaalmidn, y dextran 70,
tienen algunas ventajas en comparacin con los coloides naturales, tales como la
fraccin de protenas purificadas, plasma fresco congelado y la albmina. Tienen las
mismas propiedades expansoras de volumen, pero debido a sus estructuras y su
elevado peso molecular, permanecen mayormente en el espacio intravascular,
reduciendo la aparicin de edema intersticial. Aunque existen ventajas tericas, los
estudios no han logrado demostrar una diferencia en los parmetros ventilatorios, los
resultados de las pruebas de funcin pulmonar, los das usando un ventilador, el total de
das de hospitalizacin, o la sobrevida del paciente.
Manejo de la hipoxemia[editar]

Corregir la hipoxemia relacionada. La correccin de la hipoxemia suele requerir

la administracin de oxgeno ya que el paciente necesita una concentracin
adecuada de hemoglobina para transportar el oxgeno de manera eficaz. [11]

Las vas respiratorias del paciente son evaluadas inmediatamente despus de su

llegada a la sala de emergencias y se estabilizan en caso de ser necesario. La
profundidad y el ritmo de las respiraciones, as como sonidos respiratorios son
evaluadas por el mdico especialista. Si se encuentra que la patologa de base, por
ejemplo, un neumotrax, hemotrax, o trax inestable, interfiere con la respiracin, sta
es abordada de inmediato. Se administra un alto flujo de oxgeno a todos estos
pacientes con apoyo ventilatorio de ser requerido. El exceso de ventilacin a presin
positiva puede ser perjudicial para un paciente con shock hipovolmico y por lo general,
no se emplea.[10]
La colocacin de una va arterial se indica para los pacientes con hemorragia severas.
Para estos pacientes, la lnea arterial proporcionar la supervisin continua de la
presin arterial y tambin la facilidad de gasometra en sangre arterial.
Frmacos en el choque hipovolmico[editar]
La hipovolemia puede ser causa de varios equilibrios acidobsicos. La persona puede
tener al principio una alcalosis respiratoria que podr progresar en una acidosis
metablica. En estos casos se indica el uso de bicarbonato de sodio.
Pueden administrarse frmacos inotrpicos como la dopamina, dobutamina, epinefrina
y norepinefrina a dosis bajas para mejorar el gasto cardiaco y la contractilidad del
miocardio en pacientes con problemas de funcin cardiaca. [1] Los vasodilatadores como
la nitroglicerina dilatan las arterias coronarias para incrementar el aporte de oxgeno y
reducir la postcarga. An hoy existe controversia sobre el uso de los vasodilatadores y
vasopresores.[12]
La somatostatina es un polipptido natural aislado del pncreas, el hipotlamo y las
clulas epiteliales del estmago. La somatostatina disminuye el flujo sanguneo a la red
porta a causa de la vasoconstriccin. Tiene efectos similares como la vasopresina, pero

no causa vasoconstriccin coronaria. Es rpidamente retirada de la circulacin, con una

vida media inicial de 1-3 min. En pacientes adultos se indica un bolo de 250 g
intravenoso, seguido de 250-500 g/h en infusin continua po 2-5 das en caso de que
sea efectiva.[10]
Supervisin hemodinmica[editar]
La hemodinmica es el anlisis del flujo de sangre y de los factores que puede
influenciarla. El estudio de la hemodinmica incluye el corazn y el sistema circulatorio,
y los pulmones se incluyen a menudo tambin, pues la enfermedad que involucre en
parte importante a los pulmones pueden inhibir la oxigenacin de la sangre. Usar
medidas tales como presin arterial ayudan a que el medico pueda recopilar la
informacin sobre el sistema circulatorio de un paciente para determinar el grado de
gravedad de una manera objetiva y esencial. Porque el sistema cardiovascular es tan
crtico a la salud general, los perfiles hemodinmicos se hacen a menudo en
situaciones donde la enfermedad del paciente ponga en tal riesgo su vida que al
determinar dichos parmetros se haga una evaluacin rpida y se ahorre tiempo en la
atencin primaria para mejorar su pronostico. Los elementos mas utilizados para valorar
a un paciente son: - Los invasivos: Colocacin de una linea arterial, catter de SwanGanz, catter central, presin intra-abdominal, presin intracraneal. - Los no invasivos:
Presin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y ms
recientemente la escala anloga del dolor. Todos ellos aportan cifras que ayudan en el
tratamiento as como el la toma de laboratoriales en sangre, o lquido especfico.

Actitud de Enfermera segn el tipo de shock

I. SHOCK HIPOVOLMICO
1. Actuacin inmediata
o Valoracin general. Verificar la fase del shock
o Colocacin del paciente tumbado sin incorporarse.
o Monitorizar: TA, FC, SatO2.
o Administracin de Oxigeno mediante mascarilla
o Venoclisis: coger vas intravenosas de grueso calibre, posteriormente se coger
una va central.
o Analtica: Hemograma, iones, urea, gasometra arterial.

o Medicin de diuresis por sondaje vesical.

2. Preparacin del material y procedimientos
o Preparacin del material para la va central y PVC
o Disponer a mano del carro de paradas y material para intubacin.
o Sondaje vesical
o Cateterizacin via central
o Disponer de bombas de perfusin
o Utilizar protocolo para la administracin de sangre y hemoderivados.
3. Tratamiento
o Inicio inmediato de administracin de sueros
o Valoracin de las prdidas
o Restaurar la volemia con lquidos de relleno vascular
La eleccin del lquido (sangre completa, concentrado de hemates,

plasma, coloides, cristaloides) depender de la etiologa, valores del

hematocrito, hemoglobina y el hemograma sanguneo.
Sangre o concentrado de hemates en el caso de shock
hemorrgico
Coloides en el caso de necesidad de llenado rpido o de
hipovolemia con hematocrito normal.
Cistaloides cuando el shock es como consecuencia de una
prdida de agua y sal
La cantidad de lquido a administrar depender de la evolucin de
los signos del shock y de las cifras de la PVC y TA
Se debe procurar la administracin de lquidos templados.
4. Otras medidas
o Mantenimiento de una ventilacin correcta
o Correccin de los trastornos hidroelctrolticos y cido-base
o Mantenimiento de los valores de hematocrito y hemoglobina dentro de los lmites

normales.
5. Registrar
o Posibles prdidas
o Aportes de lquidos
o Constantes vitales.
o Nivel de conciencia
6. Observaciones de Enfermera
o Saber conocer un estado de shock: cada de TA, aumento de FC, alteraciones
del nivel de conciencia, disminucin de la diuresis, etc.
o Vigilancia continua de las constantes vitales de la monitorizacin cardiaca y de la
hemodinmica
o Observacin continua de las zonas de sangrado, drenajes
Vigilar el ritmo de las perfusiones prescritas en funcin de la medida de la PVC