Captulo 5

Hemorragia Digestiva
INDICE
Generalidades
Diagnstico
Hemorragia digestiva alta
Varices esofgicas
Esofagitis
Sindrome de Mallory-Weiss
Hemorragia Digestiva Baja
Generalidades
Diagnstico
Tratamiento
Alergia a proteina lactea
Sindrome hemoltico urmico
Fisura anal
Plipos rectales
Divertculo de Meckel
Invaginacin intestinal
Bibliografa

Generalidades
Se entiende por hemorragia digestiva, la prdida de sangre que se origina en
cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser
alta o baja; la alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y la baja,
la que tiene su origen bajo l.
Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de
etiologa comprobada en el hospital, se puede observar que aproximadamente en
el 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistmica, ya sea
un trastorno hematolgico o una septicemia. En el resto de los casos, se
comprueban lesiones locales del tubo digestivo, siendo stas ms frecuentes en
las regiones ms distales. En cambio, en la consulta ambulatoria de

gastroenterologa, puede apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en

lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el porcentaje de ellas en
el colon, recto y ano (80% de los casos).
En la anamnesis es necesario considerar la edad del nio, la forma cmo se
exterioriza el sangramiento, la magnitud de la hemorragia y la presencia de otros
sntomas. En relacin a la edad, hay que tener en cuenta que hay causas que se
presentan ms comnmente en determinados grupos etarios (Tabla 1).
Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el jugo gstrico y el
contenido intestinal, la hemoglobina ser reducida a hematina, la que producir el
tpico color obscuro de la sangre eliminada. La presencia de hematemesis, indica
que la lesin es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el
esfago, estmago o duodeno. Deben tenerse presentes las causas
extradigestivas, como la hemoptisis o la epistaxis deglutidas y la deglucin de
sangre procedente del pezn materno en el nio alimentado al pecho.
La melena puede presentarse en forma aislada o acompaada de hematemesis. Se
origina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero puede
provenir de regiones inferiores del intestino delgado y an del colon derecho
(cuando el trnsito intestinal es lento). La hematoquezia (mezcla de sangre roja
con sangre negra), sugiere que la lesin se ubica distal al ngulo de Treitz,
habitualmente en el leon o colon proximal. La rectorragia indica en general que
la lesin es baja, habitualmente de colon o recto. Sin embargo, excepcionalmente,
la hematoquezia o la rectorragia pueden originarse en un sitio proximal al
ligamento de Treitz, lo que ocurre en menos del 5% de los casos, cuando la
hemorragia es masiva y provoca una hiperperistalsis, con un trnsito intestinal
muy rpido. Se calcula que la sangre procedente del duodeno o yeyuno necesita
de una permanencia de aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo, para
volverse negra. La eliminacin de gotas o estras de sangre roja, que cubren la
deposicin, es propia de las lesiones ubicadas en la regin anorrectal. Si la sangre
acompaa a la diarrea, hay que pensar en un cuadro inflamatorio o infeccioso que
compromete la mucosa intestinal (sndrome disentrico, colitis por enfermedad
inflamatoria crnica, invaginacin intestinal). Por ltimo, la hemorragia puede no
ser macroscpicamente visible, y slo manifestarse clnicamente por una anemia
ferropriva (hemorragia oculta).

Diagnstico

Al evaluar un nio con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente
que la deposicin negra o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La
ingestin de espinaca, o de medicamentos con hierro, carbn o bismuto, pueden
impartir un color negruzco a la deposicin, simulando una melena. Asmismo, la
ingestin de betarragas o de algunos alimentos con colorantes rojos, pueden
simular una rectorragia. Por ltimo, la bacteria Serratia mercescens , provoca una
coloracin rosada del paal, que puede hacer pensar en hemorragia.
Es difcil precisar a simple vista la cuanta de una hemorragia digestiva, por lo
que la apreciacin de los padres suele ser exagerada. Es til precisar este dato,
tratando de establecer si se trata de gotas, estras, o un volumen equivalente a una
cucharada, taza, etc. La gravedad de la hemorragia digestiva, est determinada
por el compromiso hemodinmico que produce. De acuerdo al volumen y
velocidad de la prdida de sangre y de su repercusin hemodinmica, la
hemorragia digestivapuede ser oculta cuando las deposiciones son de aspecto
normal; leve, cuando no tienen compromiso compromiso hemodinmico;
moderada si se acompaa de signos transitorios de hipovolemia, que se recuperan
rpidamente una vez que se repone el volumen, masiva si se cursa si con shock
hipovolmico, requiriendo de grandes volmenes para elevar la presin arterial.
La presencia de otros sntomas, como dolor abdominal, vmitos, constipacin,
fiebre, etc, nos ayudan a diagnosticar algunos cuadros clnicos que se acompaan
de sangramiento digestivo.
En el examen fsico debe buscarse aquellos signos que traducen el compromiso
hemodinmico o bien que nos orientan hacia determinadas etiologas (Tabla 2).
Por ltimo, cuando el sangramiento no es definitivo, es til colocar una sonda
nasogstrica, la que sirve para verificar la presencia de sangre en el estmago y
vaciar a este de sangre y cogulos como preparacin para el examen
endoscpico.

Hemorragia digestiva alta:

La lesin que origina la hemorragia se produce proximalmente al ngulo de
Treitz. Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta
como hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como
hematoquezia o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 das desde el

comienzo del sangramiento. Simultneamente, se produce un ascenso del

nitrgeno ureico, por absorcin de protenas desde el intestino delgado y
aparicin de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia.
Ocasionalmente se presenta como anemia crnica cuando el sangramiento es
oculto y persistente.
Causas ms frecuentes:
Vrices esofgicas
Esofagitis pptica
Sndrome de Mallory-Weiss
Lesiones agudas de la mucosa gstrica
Ulcera pptica
Etiologa del sangramiento:
En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de lcera
pptica, consumo de medicamentos (cido acetil saliclico, otros
antiinflamatorios no esteroidales), hipertensin portal, sangramiento digestivo
previo y vmitos persistentes. En el examen fsico se debe pesquisar la presencia
de lesiones vasculares cutneas o mucosas, signos de enfermedad heptica
crnica, hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.
El estudio endoscpico es el procedimiento ms til para el diagnstico
etiolgico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar
la causa del sangramiento y tambin efectuar medidas teraputicas endoscpicas
(esclerosis o diatermo-coagulacin).
El estudio radiolgico es de poca utilidad diagnstica. Si bien su rendimiento en
el estudio de vrices esofgicas es aproximadamente del 50-70%, la radiologa
convencional no tiene la sensibilidad suficiente como para diagnosticar, por otra
parte, las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, lceras
superficiales o lceras cubiertas por cogulos.
La angiografa selectiva y cintigrafa con glbulos rojos marcados: Tienen
indicacin en sangramientos persistentes o masivos, en los cuales la endoscopa
no ha logrado demostrar el diagnstico.

Varices esofgicas:
1) Generalidades: Al aumentar la presin del sistema venoso portal, se abren
comunicaciones portosistmicas (que habitualmente estn cerradas), dando
origen a colaterales que llevan a vrices esofagogstricas, hemorroides y
circulacin colateral del abdomen. La rotura de vrices - especialmente
esofgicas, pero tambin gstricas - ocurre con mucha frecuencia y constituye la
complicacin ms importante de la hipertensin portal.
El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en
pacientes con hipertensin portal, es la gastropata hipertensiva. Consiste en una
displasia vascular adquirida, con dilatacin difusa de los capilares de la mucosa
gstrica. Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva. una vez que
se obliteran las vrices.
2) Etiologa: Segn el sitio de la obstruccin, la hipertensin portal se clasifica
en: pre-heptica, intra-heptica y post-heptica. Sus causas ms comunes, por
orden de frecuencia son:
Cirrosis heptica
Trombosis de la vena porta
Trombosis de la vena esplnica
Obstruccin de las venas supra-hepticas
3) Cuadro clnico:
Hemorragia digestiva alta: Constituye la manifestacin clnica inicial ms
importante (80% de los pacientes). Es ms severa en los pacientes con
cirrosis heptica, en los cuales existen habitualmente trastornos de
coagulacin asociados.
Esplenomegalia asintomtica: Es la segunda manifestacin inicial ms
frecuente, despus de la hemorragia digestiva (aproximadamente 20% de
los casos).
Hiperesplenia: Es frecuente en la hipertensin preheptica de varios aos
de evolucin. Es habitualmente leve o moderada; es ms acentuada en los
casos de trombosis de la vena esplnica.

 Ascitis: Es una manifestacin tarda en cirrosis y enfermedad heptica

terminal. Es propia de la hipertensin intraheptica y supraheptica, pero
puede aparecer transitoriamente en la obstruccin venosa portal aguda.
Circulacin colateral del abdomen.
Hepatomegalia: Presente en hipertensin intra- o supra-heptica.
Estigmas de hepatopata crnica y alteracin de las pruebas de funcin
heptica.
4) Diagnstico: La demostracin de vrices esofgicas o gstricas se hace por
Endoscopia: Es el examen de mayor utilidad. Permite adems efectuar
tratamiento mediante escleroterapia endoscpica.
Ultrasonido (con doppler): Detecta las vrices y la magnitud del flujo
hepatofugal.
Otros exmenes: esplenoportografa y arteriografa (fase venosa), que
permiten: determinar el sitio de la obstruccin y orientarse respecto a la
anatoma, distribucin de las colaterales y la dinmica del flujo portal, en
pacientes con indicacin quirrgica.
5) Tratamiento (Manejo del episodio agudo): En el perodo agudo del
sangramiento, el tratamiento es fundamentalmente mdico y consta de:
a) Medidas generales, similares a otras causas de hemorragia digestiva alta. La
reposicin del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen
puede reiniciar el sangramiento. Con estas medidas, el sangramiento se detiene
espontneamente en la mayora de los casos, especialmente en la hipertensin
portal extraheptica.
b) Vasopresina: infusin endovenosa en suero glucosado por una vena
perifrica: 0.2 a 0.4 U/min por 20 a 40 min. La vasopresina produce
vasoconstriccin del territorio esplcnico, con lo que disminuye la presin portal.
Como efectos colaterales, puede haber vasoconstriccin en otras reas vasculares,
como cerebro, extremidades e intestino.
c) Escleroterapia de emergencia: Se utiliza slo en las vrices esofgicas (no en
las gstricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilizacin de
vasopresina.

d) Bloqueadores H2: para prevenir el sangramiento gstrico, provocado por la

gastropata hipertensiva.
e) Ligadura elstica de las vrices por va endoscpica.
f) Tratamiento quirrgico: Se hace ante el fracaso del tratamiento mdico.
Consiste en practicar una desconexin o una anastomosis portosistmica. Ambas
tcnicas tienen una alta mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. La tcnica
de ligadura directa de las vrices, que fuera utilizada durante muchos aos, no
debe efectuarse porque tiene un alto porcentaje de resangramiento.
5b) Tratamiento preventivo de la recidiva hemorrgica: No hay consenso sobre
cual es el mejor tratamiento para disminuir la frecuencia de hemorragias y
aumentar la sobrevida. El tratamiento y pronstico varan dependiendo de la
enfermedad subyacente. Las alternativas teraputicas son las siguientes:
a) Escleroterapia endoscpica: Es el tratamiento de eleccin. Se usa inyeccin
intra- o paravaricosa. Tiene muy baja mortalidad y disminuye la recurrencia de
sangramientos.
Fracaso: Sangramiento de vrices gstricas o gastropata hipertensiva.
b) Propanolol. Es un bloqueador beta adrenrgico no selectivo. Disminuye el
gasto cardaco y produce vasoconstriccin esplcnica. Se logra un efecto
favorable con l, al disminuir la frecuencia cardaca en un 25%. La dosis es de
0.5 a 3 mg/kg/da. Se administra por va oral y es bien tolerado. No disminuye la
perfusin heptica.
c) Tratamiento quirrgico: Debe postergarse lo mximo posible. En casos de
hipertensin preheptica mientras ms tiempo pase antes del tratamiento
quirrgico, es mejor, por la mayor posibilidad de que se desarrollen "shunts"
espontneos.
Desconexin portosistmica.
Anastomosis: Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este ltimo,
actualmente, es el procedimiento de eleccin porque altera menos la perfusin
heptica. La complicacin ms frecuente de las anastomosis es la trombosis del
"shunt".
Transplante heptico: Se ha efectuado en enfermedad heptica avanzada, con
hipertensin portal secundaria.

Esofagitis (ver captulo 9, "Reflujo Gastroesofgico"):

La esofagitis y las ulceraciones esofgicas pueden producir hemorragia digestiva
macroscpica, con hematemesis y melena, o bien microscpica (hemorragia
oculta). La etiologa ms frecuente es la esofagitis pptica, secundaria a reflujo
gastroesofgico no tratado. Otras causas son la esofagitis infecciosa (Candida o
herpes), la medicamentosa, y las lesiones (ulceraciones) qumicas producidas por
la escleroterapia.
1) Sintomatologa:
Acidez y ardor (pirosis), que el enfermo localiza en el epigastrio y en la
regin retroesternal.
Regurgitaciones cidas o vmitos, crnicos.
Dolor retroesternal.
Disfagia.
Otros sntomas de reflujo gastroesofgico.
2) Diagnstico: La sospecha de esofagitis es esencialmente clnica. El
procedimiento de eleccin para confirmar la esofagitis, es la esofagoscopia con
biopsia de la mucosa esofgica.
3) Tratamiento:
Tratamiento del reflujo gastroesofgico (ver captulo respectivo) y de otras
causas especficas de esofagitis.
Bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina) o inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol). El tratamiento debe ser prolongado (entre dos y tres
meses) y la respuesta clnica va a depender de la intensidad de la
esofagitis. Ante el fracaso del tratamiento mdico de la esofagitis pptica,
debe plantearse el tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico.
Hemorragia digestiva: Ver captulo de Hemorragia digestiva alta.

Sindrome de Mallory-Weiss:
Se caracteriza por laceraciones no penetrantes de la mucosa del esfago distal o
del estmago proximal. Se presenta despus de eventos que provocan un
aumento sbito de la presin abdominal, habitualmente por vmitos, y con menor
frecuencia por nuseas, tos o convulsiones. El reflujo gastroesofgico puede ser
un factor predisponente. Habitualmente los pacientes relatan haber presentado
nuseas y vmitos no hemticos, que precedieron a la hematemesis. El
sangramiento puede variar desde un episodio limitado de hematemesis, hasta una
hemorragia masiva con melena y shock. El mejor mtodo diagnstico es la
endoscopia precoz, que permite confirmar la presuncin diagnstica y adems
efectuar una intervencin teraputica. El esfagograma, el estudio con glbulos
rojos marcados y la angiografa tienen una menor sensibilidad diagnstica. En la
mayora de los pacientes, el sangramiento se detiene espontneamente y aparte
del apoyo hemodinmico, no se requiere de ninguna terapia adicional. Si en el
momento del examen, se comprueba la presencia de un sangramiento activo,
puede efectuarse una escleroterapia endoscpica o una electrocoagulacin. Si el
sangramiento es masivo e impide una visualizacin adecuada de la lesin, se
puede inyectar epinefrina en el rea que la rodea, para permitir la
electrocoagulacin. Muy ocasionalmente, en casos de no poderse controlar el
sangramiento, es necesario efectuar un tratamiento quirrgico.

Hemorragia Digestiva Baja

a) Generalidades:
Se caracteriza por la prdida de sangre por el recto, originada distalmente al
ngulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangramiento microscpico,
hasta la hemorragia exsanguinante. Las causas pueden separarse en dos grupos,
segn se acompaen o no de diarrea (Tabla 5.2).
Tabla 5.1
Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad
A cualquiera edad

Fisura anal

Recin nacidos

Alergia a
protena lctea

Lactantes

Preescolares y
escolares

Divertculo de Meckel Plipos juveniles

con mucosa ectpica

Infeccin enteral por

enteropatgenos (colitis
infecciosas)

Enterocolitis
necrosante

Invaginacin intestinal Prpura de

Schnlein-Henoch

Colitis asociada a
antibiticos

Sndrome hemoltico
urmico

Colitis ulcerosa

Malformaciones vasculares
del intestino

Hiperplasia nodular
linfoide

Enfermedad de
Crohn

Poliposis familiares

Fiebre Tifoidea

Tabla 5.2
Causas de Hemorragia Digestiva Baja

Fisuras anales
Poliposis rectales y de colon
Poliposis familiar de Peutz-Jeghers
Divertculo de Meckel
Invaginacin intestinal
Prpura de Schoenlein-Henoch
Vlvulo intestinal
Malformaciones intestinales
Colitis ulcerosa

b) Diagnstico:
1) Historia clnica: Mientras ms distal es la lesin y mayor es la velocidad de
trnsito intestinal, ms rojo es el color de la sangre eliminada. La presencia de
deposiciones formadas, mezcladas de sangre roja que se elimina al final de la
defecacin, sugieren una patologa orificial; en cambio, la melena que precede a
la hematoquezia o rectorragia, en un paciente con historia compatible con
patologa ulcerosa o ingestin de medicamentos ulcerognicos, debe hacer
descartar una hemorragia digestiva alta. La constipacin y el dolor al defecar, por
otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.

Si la sangre acompaa a deposiciones diarreicaa, debe pensarse en un cuadro

infeccioso o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal (diarrea
bacteriana o parasitaria, colitis pseudomembranosa, enterocolitis necrotizante,
alergia a la protena de leche de vaca, sndrome hemoltico urmico, enfermedad
inflamatoria intestinal).
La presencia de dolor abdominal y vmitos, debe hacer pensar en un cuadro de
subobstruccin o de obstruccin intestinal: invaginacin o vlvulo intestinal,
prpura de Schoenlein-Henoch, etc. La presencia de fiebre sugiere un cuadro
infeccioso o una enfermedad inflamatoria intestinal.

2) Examen fsico: La melanosis cutnea o de mucosas orienta al diagnstico de

Sndrome de Peutz-Jeghers, en cambio, la presencia de telangiectasias en labios y
mucosas, sugiere la enfermedad de Rendu-Osler.
La inspeccin anal externa y el tacto rectal, aportan datos acerca de las
caractersticas de las deposiciones (diarrea y/o sangre) y pueden poner en
evidencia alguna patologa orificial o rectal baja (plipo rectal o fisura anal).

3) Sonda nasogstrica: Si al aspirar contenido gstrico se obtiene sangre, se

confirma el diagnstico de hemorragia digestiva alta. El lquido bilioso, sin
sangre, hace improbable el origen alto de la hemorragia

4) Mtodos especiales de diagnstico:

a) Rectosigmoidoscopia: Es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la
sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visin del recto y
de parte del sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que
provocan rectorragia (plipos rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa). Permite
obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitolgico directo,
coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histolgico.
b) Fibrocolonoscopia: Es el procedimiento de eleccin en los casos de
hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopia normal. Adems de lograrse
una visin completa del colon, permite ver parte del leon, mediante una
ileoscopia retrgrada, y realizar tcnicas diagnsticas como las descritas

anteriormente en la letra A (rectosigmoidoscopia), as como tcnicas teraputicas

como polipectoma y electrocoagulacin. La colonoscopia no impide estudios
posteriores con bario o estudios angiogrficos.
c) Cintigrafa con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99m): Es el examen de
eleccin ante la sospecha de divertculo de Meckel sangrante. Se basa en que el
divertculo de Meckel que sangra se encuentra tapizado casi siempre (90% de los
casos) por mucosa gstrica heterotpica, que concentra el radioistopo. Similar
es la situacin de la duplicacin intestinal con reas de mucosa gstrica
heterotpica.
d) Estudio cintigrafico con globulos rojos marcados: El uso de glbulos rojos
marcados con pertecnectato de Tc 99m permite detectar hemorragias activas de
hasta 0.1 ml/min (5 veces ms sensible que la angiografa). No permite establecer
la causa del sangramiento, pero s su localizacin aproximada, orientando al
endoscopista, angiografista, o cirujano.
e) Estudio angiogrfico: Tiene indicacin cuando la hemorragia es masiva, pues,
para tener rendimiento, requiere que la velocidad de sangramiento sea superior a
0.5 ml/min. Habitualmente no demuestra etiologa, sino que slo la cuanta y
localizacin del sangramiento (salvo en casos de malformaciones vasculares.
f) Enteroscopia: Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de
Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores.
g) Estudio radiolgico: Si los estudios cintigrficos o angiogrficos no son
posibles, como tampoco la derivacin del paciente a un centro terciario, el
trnsito de intestino delgado y el enema baritado pueden aportar alguna
informacin til para una decisin teraputica.
c) Tratamiento:
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja vara de acuerdo a la
magnitud del sangramiento y a la etiologa.
1) Pacientes estables o con sangramiento crnico: Debe hacerse un estudio
etiolgico de acuerdo a los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento
depender de la causa de la hemorragia.
2) Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben
estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos,
durante la fase de la estabilizacin hemodinmica. La vasopresina, colocada
mediante una infusin endovenosa en solucin glucosada, por una vena

perifrica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su

efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min
por 20 a 40 min. Produce vasoconstriccin del territorio esplcnico. Debe usarse
con cautela, porque puede producir vasoconstriccin de otras reas vasculares,
tales como cerebro, extremidades e intestino.

Alergia a proteina lactea:

Es un cuadro relativamente frecuente que se ve en el recin nacido o lactante que
ha recibido frmulas artificiales. Se ha descrito muy rara vez en nios
alimentados al pecho, en los cuales el antgeno podra pasar a travs de la leche
materna. Su presentacin suele ser monosintomtica, de mnima repercusin en
el paciente, y autolimitada. Sin embargo provoca considerable ansiedad en los
padres. Las deposiciones suelen ser de consistencia normal o ser algo
disgregadas, con mucosidades, y contienen gotas o estras de sangre fresca o
pequeos cogulos. Rara vez, estos nios presentan, adems, eccema, dolor
abdominal clico, distensin abdominal y vmitos. El diagnstico es difcil de
confirmar con exmenes de laboratorio, de manera que, cuando se sospecha el
cuadro, y una vez descartados los agentes infecciosos, se puede suspender la
frmula lctea, con lo que debieran desaparecer los sntomas. Para reemplazar la
frmula lctea se puede usar frmulas de soya. La reintroduccin de la leche
debe hacerse con cautela, ojal meses ms tarde, vigilando la aparicin de
cualquiera manifestacin adversa. En oportunidades en que se ha realizado
biopsia endoscpica a estos pacientes, se confirma la inflamacin inespecfica en
el colon distal.
Sindrome hemoltico urmico (SHU):
Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clsicamente por
anemia hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clnico
es precedido habitualmente por un sndrome diarrico agudo, con fiebre, dolor
abdominal, vmitos y deposiciones alteradas, generalmente con sangre. Despus
de algunos das de iniciado el cuadro diarrico, aparece palidez y oliguria o
anuria, y el hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemoltica.
El sangramiento masivo es una complicacin ocasional del sndrome. Las causas
ms frecuentes del SHU son infecciones por bacterias patgenas, particularmente
la Escherichia coli 0157:H7, aunque tambin puede ser producido por Shigella y
otros agentes. En el tratamiento, el elemento ms importante a considerar es el
manejo de la insuficiencia renal.

Fisura anal (ver captulo 1, "Constipacin"):

Constituye una causa muy frecuente de hemorragia digestiva a cualquiera edad.
Se asocia habitualmente a constipacin y, con menos frecuencia, a diarrea. El
sangramiento es escaso, en forma de estras o gotas de sangre roja, que se
eliminan con la deposicin, o despus de defecar, y se acompaa de dolor anal.
El diagnstico se hace por la simple inspeccin anal y el tratamiento consiste en
corregir el trnsito intestinal y en mantener una higiene perianal adecuada, con lo
cual la fisura mejora rpidamente en la mayora de los casos. Si no cicatriza
luego, pasa a constitur una causa de constipacin por retencin voluntaria de
deposiciones por el dolor.
Plipos rectales:
Junto con la fisura anal, constituyen una de las causas ms frecuentes de
hemorragia digestiva en el nio. Son lesiones prominentes de la superficie de la
mucosa rectal, muy frecuentes (se pueden encontrar en el 1% de los preescolares
o escolares), y benignas (ha habido comunicaciones aisladas que informan del
desarrollo de un adenocarcinoma a partir de un plipo juvenil, pero esta
complicacin es excepcional). Generalmente son nicos, aunque pueden ser
numerosos y se localizan en la regin rectosigmoidea, especialmente en los
ltimos centmetros del recto.
El cuadro clnico es muy tpico. Se presenta en nios mayores de 2 aos y se
caracteriza por la eliminacin indolora de pequeas cantidades de sangre fresca, a
veces con cogulos, al final de la defecacin. Muy excepcionalmente el
sangramiento es masivo y puede conducir a la anemia aguda. Su crecimiento es
autolimitado, ya que al aumentar su tamao no aumenta en igual forma su
irrigacin, lo que lleva a la amputacin espontnea y a la eliminacin del plipo.
El tratamiento es la reseccin endoscpica, para prevenir nuevos sangramientos.
Cuando los plipos son numerosos, debe hacerse el diagnstico diferencial con
las poliposis hereditarias (poliposis familiares y Enfermedad de Peutz-Jeghers).
En la poliposis familiar existen plipos adenomatosos en el colon que presentan
tendencia a la malignizacin. En el Sindrome de Peutz-Jeghers existen
hamartomas que se localizan en cualquier parte del tubo digestivo. El diagnstico
se sospecha por la presencia de manchas melnicas en labios y mucosa bucal.

Divertculo de Meckel :
Es un cuadro mucho menos frecuente que los analizados anteriormente.

El cuadro clnico constituye con frecuencia una emergencia mdica, pues

provoca hemorragias masivas, con anemia aguda y shock. La sangre eliminada
presenta con frecuencia las caractersticas de hematoquezia, es decir una mezcla
entre melena y rectorragia. Es la causa ms frecuente de sangramiento digestivo
grave en lactantes previamente sanos, sin sntomas de obstruccin intestinal.
Ante la sospecha de este cuadro, debe efectuarse un estudio cintigrfico con
tecnecio marcado, que es captado por la mucosa gstrica heterotpica del
divertculo sangrante. Si la historia clnica es caracterstica y no se dispone de
este procedimiento, debe recurrirse a la laparotoma exploratoria para su
confirmacin y tratamiento, que es siempre quirrgico.

Invaginacin intestinal:
Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes,
especialmente en los menores de un ao.
A diferencia del divertculo de Meckel, en el cual el sangramiento no va
acompaado por sntomas de obstruccin intestinal, en este caso s hay un
sndrome de obstruccin intestinal, con dolor abdominal habitualmente intenso,
intermitente, acompaado de vmitos. En las primeras 24 horas de iniciado el
cuadro doloroso, aparecen deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de
color rojo obscuro (con aspecto de "jalea de grosella")
Con fines de diagnstico y tratamiento, la enema baritada permite visualizar la
detencin del medio de contraste en el sitio de la invaginacin, que generalmente
es la regin ileoclica, y en los casos de corta duracin, reducirla. Tambin se
puede efectuar la reduccin con aire. Si no se logra la reduccin con este
procedimiento, debe practicarse la intervencin quirrgica inmediata.

Bibliografa
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