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Dr Carlo Marino
Cuando se enfrenten a un paciente con abdomen agudo tienen que tener tres aspectos
bien claros en mente; primero establecer un diagnostico diferencial y el plan que nos va a
llevar a hacer el diagnostico correcto. Segundo, determinar si este abdomen agudo
necesita o no de ciruga y tercero es preparar al paciente para ciruga analizando la
morbimortalidad que pueda tener.
que son cuadros que tienen una forma de presentacin pero que vara de un paciente a
otro, son sntomas menos claros, dolores abdominales que no son muy bien
caracterizados. Un hecho muy importante es que la concordancia interobservador al
examinar un paciente con abdomen agudo es menos al 50%, estamos hablando de
anamnesis y examen fsico.
El sntoma cardinal del paciente es el dolor, como todo dolor hay que evaluarlo en forma
detallada.
En cuanto al inicio podemos decir varias cosas, cuando uds se enfrenten a un dolor que
inici en forma sbita no son buen augurio y se puede asociar a aneurisma de aorta
abdominal roto, perforacin de vscera hueca y en mujeres a embarazos ectpicos rotos.
Los dolores que son rpidamente progresivos nos dan un poco mas de tiempo y suelen
presentarse en colecistitis aguda y pancreatitis aguda. Los dolores de inicio gradual nos
dan mucho mas tiempo para evaluacin y manejo y se asocian con apendicitis,
diverticulitis, etc.
Los dolores que son intermitentes son caractersticos de obstrucciones de intestino y
conductos ms pequeos como coldoco, vescula y urteres. Se perciben como
profundos y mal localizados y esto es por la inervacin que tiene el peritoneo visceral que
es autonmico, es un dolor bastante difuso.
Los pacientes con obstruccin estn inquietos, no logran una posicin cmoda para
quedarse, la obstruccin de los conductos pequeos es la ms mal tolerada.
La localizacin del dolor es solo aproximada, entre otras cosas porque pueden producirse
patrones atpicos, por inervacin visceral y somtica del peritoneo, la inervacin del
peritoneo visceral autonmica con dolor mal definido, y la inervacin somtica del
La irradiacin tambin es importante, pero no mas que la ubicacin primaria del dolor.
Hay que investigar los factores atenuantes y agravantes del dolor. Por ejemplo un
paciente que no se mueve puede corresponder a una peritonitis, o un paciente que el
dolor que se exacerba en decbito supino y se atena al estar sentado puede ser una
pancreatitis aguda debido a que est inflamado el retroperitoneo.
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La fiebre es un sntoma tardo en cuadro de abdomen agudo, son pocas las patologas
que se presentan con fiebre sin que el paciente ya est mal con una peritonitis declarada.
Sugiere un cuadro inflamatorio, puede estar ausente en los pacientes de edad e
inmunocomprometidos y fiebre alta mas calofros indican infeccin bacteriana.
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Ahora segregado por edad, en los menores de 50 aos sigue el dolor inespecfico como la
causa ms frecuente, seguido por la apendicitis. En los mayores de 50 aos vara donde
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El examen fsico abdominal parte por la inspeccin, luego auscultacin y palpacin para
el final. La percusin es poco til para abdomen agudo, sirve para neumoperitoneo, esto
se refleja como ausencia de la matidez heptica.
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El signo de Fhotergill es una masa abdominal que no cruza la lnea media y que no
desaparece con la contraccin de rectos abdominales, refleja una masa en la pared
abdominal, es clsico de hematoma de rectos.
Grey Turner es equimosis en flancos que se asocia a pancreatitis necrohemorragica.
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Los exmenes son para confirmar algn diagnostico que tengamos en mente. Dentro del
laboratorio, perfil hematolgico, hematocrito bajo cuando sospechamos un sangrado,
leucocitos con desviacin a la izquierda, pruebas de coagulacin, la PCR no es muy til
pero nos informa acerca de inflamacin, funcin renal por evaluacin general del
paciente, adems que nos gustara tener creatinina normal para meterle medio de
contraste para una imagen. Pruebas hepticas, sobretodo en evaluacin de dolor de
hipocondrio derecho, amilasa y lipasa para pancreatitis aguda, gases venosos, arteriales
y lactato para evaluar desde el punto de vista metablico y el sedimento de orina como
diagnstico diferencial de patologa urolgica.
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En lo que a imgenes se refiere tenemos varias, primera la radiografia que nos sirve para
ver neumoperitoneo, para esto sirve la radiografia de torax, no de abdomen simple. La Rx
de torax tambin sirve para descartar neumonas basales.
La Rx de abdomen simple sirve para ver niveles hidroaereos en caso de obstruccin
intestinal.
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Luego hay que categorizar al paciente en una de estas 4 categoras, abdomen agudo
quirrgico, abdomen subagudo quirrgico, abdomen agudo que requiere observacin o
abdomen agudo no quirrgico.
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Dentro del abdomen agudo quirrgico son pocas las patologas que requieren ciruga
inmediata, siempre hay tiempo para estabilizar, evaluacin rpida, algunos exmenes y
siempre tratar de establecer un diagnostico. Los ejemplos que requieren un manejo
quirrgico rpido son el aneurisma roto, el embarazo ectpico y la rotura
hepaticoesplenica espontanea.
Los abdomen subagudo quirrgico son los pacientes que no tienen urgencia de llegar a
pabelln pero igual van a terminar operados antes de 4 horas Los indicadores son
resistencia muscular, dolor progresivo, distensin abdominal progresiva, sepsis, cada del
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En abdomen agudo que requiere observacin, es cuando despus de todo nos quedamos
con la duda, los observamos hospitalizados, requieren exmenes y examen fsico seriado
ojala con el mismo mdico. Algo controvertido es el uso de analgesia, eso s se ha visto
que no interfiere en el anlisis. El nico que puede alterar el examen fsico son los
opioides. Conviene evitarlos cuando no disponemos de imgenes. Ejemplos son las
obstrucciones intestinales por bridas, siempre que no haya evidencia de isquemia.
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Cuando no hemos podido resolver nuestra duda diagnostica tenemos la opcin de hacer
una laparoscopia diagnostica.
Y por ltimo el abdomen no quirrgico es difcil de diferenciar del quirrgico, puede llegar
a una laparoscopia diagnostica en blanco, ejemplos son el envenenamiento por plomo, la
porfiria, anemia falciforme y adenitis mesentrica.
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CIRUGA 2014: ABDOMEN AGUDO