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Nachlese zum Vortrag am 26. Juni 2009 im Rahmen der 5.

ÖGAM-Jahrestagung

KONGRESSBERICHT
DIABETES & DEPRESSION
Zusammenhänge zwischen
Diabetes mellitus und Depression

Autoren (in alphabetischer Reihenfolge)


Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian, Otto Wagner Spital, Wien | Dr. Erwin Rebhandl, Arzt für Allgemeinmedizin, Haslach |
Prim. Univ.-Prof. Dr. Christoph Stuppäck, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie I, PMU, Salzburg | Univ.-Prof.
Dr. Hermann Toplak, Univ.-Klinik für Innere Medizin, Graz | Prim. Dr. Andreas Walter, Geriatriezentrum am Wienerwald, Wien
Einleitung

DIE ÖSTERREICHISCHE MDDM-STUDIE

Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus (DM) leiden im Vergleich einstellung. Studien haben gezeigt, dass depressive Diabetiker
zur Normalbevölkerung etwa doppelt so häufig an einer Major körperlich weniger aktiv sind, weniger auf ihr Gewicht achten,
Depression (MD). Aktuelle Erkenntnisse über die Zusammen- den therapeutischen Empfehlungen ungenügend nachkommen
hänge der beiden Erkrankungen waren der Anlass für die und ihr Blutzuckermanagement vernachlässigen.1, 2
Diskussionsrunde im Rahmen der 5. Jahrestagung der Öster-
In Österreich leiden rund 500.000 Patienten an DM und
reichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin
400.000 an Depressionen. Schätzungsweise 100.000 Patienten
(ÖGAM) am 26. Juni 2009. Unter der Moderation von Frau
sind von beiden Erkrankungen betroffen. Um depressive dia-
Univ.-Prof. Dr. Anita Rieder diskutierten die österreichischen
betische Patienten zu identifizieren und ihnen die Chance einer
Experten OA Dr. Heidemarie Abrahamian, Univ.-Prof. Dr. Chris-
effektiveren Therapie zu ermöglichen, wurde eine österreich-
toph Stuppäck, Univ.-Prof. Dr. Hermann Toplak, Prim. Dr.
weite Studie in mehreren Diabeteszentren initiiert.3 Ziel dieser
Andreas Walter sowie Dr. Erwin Rebhandl, Präsident der ÖGAM.
Studie war es, Patienten mit Diabetes und Depression zu erken-
Die Inhalte der Diskussion finden Sie auf den nachfolgenden
nen, zu charakterisieren und einer adäquaten antidepressiven
Seiten zusammengefasst.
Therapie zuzuführen. Die geprüfte Hypothese lautete, dass eine
Das gleichzeitige Auftreten von einer Major Depression und effektive Therapie der Depression zu einer Verbesserung der
Diabetes mellitus („MDDM“) kann die Compliance reduzieren metabolischen Parameter führt.
und resultiert daher häufig in einer schlechteren Stoffwechsel-
64 Patienten mit Depression und Typ-2-DM wurden in die Stu-
die eingeschlossen. Die Diagnose der Depression wurde mit-
ABBILDUNG 1: tels eines strukturierten klinischen Interviews für DSM-IV und
Verringerung der depressiven Symptomatik (BDI) ICD-10 gestellt. Für den Schweregrad der Depression wurde das
BDI-Änderung aller 64 Patienten (ITT-Analyse) Beck Depression Inventory (BDI) verwendet.
 % Responder (≥ 50 % Verbesserung des Ausgangs-BDI) ––
 BDI
Die Behandlung des Diabetes erfolgte entsprechend den aktu-
30
ellen Leitlinien der Österreichischen Diabetesgesellschaft. Die
25
71,9 % Therapie der Depression wurde mit Milnacipran, einem selekti-
20
51,6 % ven Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
15
durchgeführt. Zu Beginn der Studie und nach 3 und 6 Monaten
10
20,3 % wurden die metabolischen Parameter Nüchtern-Blutzucker,
5
Body-Mass-Index, HbA1c, Serumlipide und Blutdruck bestimmt.
0
Beginn Monat 1 Monat 3 Monat 6 46 Patienten erzielten eine mindestens 50%ige Verringerung
der depressiven Symptomatik gemäß BDI (Abbildung 1). Durch
ABBILDUNG 2: die Therapie mit Milnacipran konnte jedoch auch eine signifi-
Verbesserung des HbA1c-Wertes kante Verbesserung von Stoffwechselparametern erzielt wer-
Medianwerte |  Responder (p<0,001)  Non-Responder (n. s.) den, wobei insbesondere HbA1c (Abbildung 2), Gewicht und
8,2 % Gesamtcholesterin signifikant verbessert werden konnten. Diese
8,0 % 8,1 Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung davon, bei diabeti-
7,8 % schen Patienten auch an eine depressive Symptomatik zu den-
7,6 %
7,4 %
7,65 7,4 ken und sie nach Diagnosestellung einer entsprechenden
7,2 % 7,1 antidepressiven Therapie zuzuführen.
7,25
7,0 %
6,8 % 6,9 Eine erfolgreiche Therapie der komorbiden Depression
6,6 % bei diabetischen Patienten kann wesentlich zur Verbes-
Monat 0 Monat 3 Monat 6
serung der Stoffwechseleinstellung beitragen.

Kongressbericht Diabetes & Depression


Vortrag

MDDM-PATIENTEN
CHARAKTERISTIK UND PROFIL
Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian, Otto Wagner Spital, Wien

Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus treten depressive Der Zusammenhang zwischen Depression, Diabetes mellitus
Verstimmungen und Depressionen relativ häufig auf. Im Ver- und Qualität der Stoffwechseleinstellung ist in zahlreichen
gleich zur nichtdiabetischen Population (9 %) liegt die Prä- Studien beschrieben.8, 9, 10 Insbesondere wird eine hohe posi-
valenz mit 18 % doppelt so hoch, wobei Frauen häufiger tive Assoziation zwischen HbA1c und BMI mit dem Schwere-
betroffen sind als Männer.4 grad der Depression beschrieben. Ebenso findet man bei
längerer Diabetesdauer, reduzierter körperlicher Bewegung,
Eine möglichst frühzeitige Diagnose der Depression ist inso-
Arbeitslosigkeit, Ruhestand und bestimmten Komorbiditäten
fern von großer Bedeutung, depressive Patienten mit dem
vermehrt Patienten mit Depression. Auswirkungen auf die
Selbstmanagement des Diabetes mellitus häufig überfordert
Lebensqualität sind evident.
sind und aus dieser Überforderung nicht selten Resignation
und Vernachlässigung der Stoffwechselerkrankung resultie- Diese Erkenntnisse sollten Ärzte dazu motivieren, Dia-
ren.5 Die Folgen von schlechter Therapieadhärenz sind häufi- betiker im Rahmen der jährlichen Untersuchung auch
geres Auftreten von Akutkomplikationen und eine höhere auf das Vorliegen einer Depression zu screenen.
Frequenz von diabetischen Spätschäden.6

Eine schlechte metabolische Kontrolle hat verschiedene Ursa-


chen, wobei eine wesentliche Ursache die reduzierte Selbst-
fürsorge der Patienten darstellt. Die Selbstfürsorge wird
wiederum von zahlreichen Faktoren beeinflusst: Diabetes-
dauer und Diabetestyp, Komorbiditäten, Spätschäden, die
bereits vorhanden sind, psychosoziale Faktoren, sozioökono-
mischer Status, Stress im Alltag sowie existenzieller Stress,
Resilienz (Widerstandsfähigkeit gegen „Widrigkeiten“ des
Lebens), weibliches Geschlecht, Bewegungsarmut sowie
frühere Depression.7

ABBILDUNG 3: Der typische MDDM-Patient

 Adipositas
 Hyperglykämie
 Hyperlipidämie
 Hypertonie
 Bewegungsarmut
 Antriebslos, fatalistisch bis ängstlich
 Unzufrieden mit der ärztlichen Behandlung
 Geringe Krankheitsakzeptanz & Compliance
Vortrag

LEICHTE UND MITTELSCHWERE DEPRESSIONSFORMEN


ERKENNEN UND BEHANDELN
Prim. Univ.-Prof. Dr. Christoph Stuppäck, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie I, PMU, Salzburg

Zur Diagnose einer Depression sind mindestens zwei der drei Für die Behandlung leichter bis mittelschwerer Depressionen
Hauptsymptome sowie mindestens zwei aller anderen Symp- ist die Kombination von psychopharmakologischen und psy-
tome, die bei depressiven Menschen häufig zu beobachten chotherapeutischen Strategien indiziert.
sind, notwendig (Abbildung 4).
Je leichter eine Depression ist, desto eher wird psychothe-
Bereits bei leichten und mittelschweren Depressionen können rapeutisches Handeln im Vordergrund stehen, das bei schwer
neben psychischen Symptomen wie Interessenverlust, affek- ausgeprägten Depressionen zumindest im Akutstadium

ABBILDUNG 4: Diagnosekriterien der Depression nach ICD-10

Hauptsymptome
• Gedrückte, depressive Stimmung
2 2 3
• Interessenverlust, Freudlosigkeit
• Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit + + +

Zusatzsymptome 2 3–4 ≥4
• Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
• Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
• Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
• Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Symptome ≥ 2 Wochen
• Suizidgedanken/-handlungen
• Schlafstörungen
• Verminderter Appetit leichte mittelgradige schwere

depressive Episode

tive Verflachung und frühmorgendliches Erwachen mit mor- naturgemäß kaum mehr möglich ist. Für die medikamentöse
gendlichem Pessimum, auch körperliche Symptome beobachtet Therapie ist zu beachten, dass sich die Dosierungen für die
werden wie z. B. Gewichtsverlust und die Beeinträchtigung der unterschiedlichen Ausprägungen der Depression grundsätz-
Sexualität. lich nicht voneinander unterscheiden. Gerade die Behand-
lung leicht ausgeprägter Depressionen wird zu selten
Trotz der klaren Diagnosekriterien ist es im klinischen Alltag oft
ausgeführt.13
schwierig, Depressionen richtig zu diagnostizieren, da Patien-
ten sich eher mit körperlichen Symptomen präsentieren. Die Neben diesen therapeutischen Ansätzen gibt es eine Reihe
Folge sind oft jahrelange Nicht- oder Fehlbehandlungen. ergänzender Behandlungsoptionen wie Sport- und Bewe-
gungstherapien, künstlerische Therapien (Musik, Malerei,
Für den Verlauf einer Depression sind neben subjektiv ver-
Tanz). Selbst Homöopathie und Akupunktur können (wohl-
spürten Symptomen auch somatische (Begleit-)Erkrankun-
gemerkt nur ergänzende) Therapieoptionen sein.
gen entscheidend. Eine komorbide Depression stellt nicht
nur für den Verlauf, sondern auch für die Entstehung soma- Im Feld der Komorbidität von körperlicher Erkrankung und
tischer Erkrankungen eine häufig unterschätzte Komponente Depression besteht ein enormer Bedarf daran, die Einstel-
dar. Dies gilt besonders für kardiovaskuläre Erkrankungen lungen zu ändern, die zu einem therapeutischen Nihilismus
wie Myokardinfarkt11 und chronische Schmerzsyndrome, die führen („wer so krank ist, muss ja depressiv sein“).
in hohem Maße mit Depressionen assoziiert sind.12 Hier
Das Stichwort „Gesamtbehandlungsplan“ hat im beson-
besteht ein enger Zusammenhang zwischen erfolgreicher
deren Maße für die Komorbiditäten körperliche Erkran-
Behandlung beider Erkrankungen und deren Verlauf sowie
kung und Depression Gültigkeit.
der Lebensqualität der Patienten.

Kongressbericht Diabetes & Depression


ZUSAMMENHÄNGE AUF STOFFWECHSELEBENE
IMPLIKATIONEN FÜR THERAPEUTISCHE MASSNAHMEN
Univ.-Prof. Dr. Hermann Toplak, Univ.-Klinik für Innere Medizin, Graz

Psychosoziale Belastungen aufgrund von Anforderungen im sion wirksam werden: Einerseits wird durch das metabolische
modernen Leben („Hamster im Laufrad“) führen zu einem Syndrom die depressive Symptomatik verschlechtert, ande-
Kontinuum im psychischen Empfinden von Patienten und rerseits bedingt diese eine Potenzierung der somatischen Mor-
beeinflussen letztlich deren Verhalten. So entstehen vor und bidität. In letzter Konsequenz können sich Depression und
in frühen Phasen einer Depression häufig Kompensations- metabolisches Syndrom im Sinne eines Circulus vitiosus wech-
und Belohnungsmechanismen. selseitig verstärken.16

Chronischer Stress ist u. a. mit erhöhter viszeraler Fettvertei- Dieser Teufelskreis gilt auch für Diabetes mellitus mit komor-
lung, Bluthochdruck, erhöhter Herzfrequenz und im weiteren bider Depression, die sich ebenfalls durch Faktoren wie Inak-
Sinne mit dem metabolischen Syndrom assoziiert. tivität, Gewichtszunahme, metabolische Parameter und
Non-Compliance wechselseitig verstärken.
Obwohl die pathophysiologischen Zusammenhänge zwischen
Diabetes mellitus und Depression noch nicht zur Gänze geklärt Medizinstudenten und Ärzte sollten eine positive und empa-
sind, ist bekannt, dass Depressionen eine fehlgesteuerte thische Haltung gegenüber psychisch kranken Menschen
Stressantwort zur Folge haben, d. h., es kommt zu einer Akti- entwickeln.17 In Zukunft muss es gesichert werden, dass
vierung des sympathischen Nervensystems und einer Hyper- Studenten und Ärzte eine empathische und positive Haltung
aktivität des HPA-(hypothalamic-pituitary-adrenocortical-) zu Patienten mit diesen Krankheiten und ihren Therapien ent-
Systems. Dies bewirkt eine verstärkte Ausschüttung von Glu- wickeln.
kokortikoiden, Katecholaminen, Wachstumshormonen und
Therapeutische Maßnahmen müssen daher simultan die
Glukagon. Als Antwort auf Stress führt die vermehrte Aus-
somatische Erkrankung und die psychische Störung
schüttung von Adrenalin und Glukagon zu einem Anstieg des
berücksichtigen, mit dem Ziel, eine Remission der
Blutzuckers, während die Kombination von Glukokortikoiden
Depression herbeizuführen und den Patienten in die
und Wachstumshormonen diesen Anstieg über Stunden ver-
Lage zu versetzen, die täglichen Herausforderungen des
längert.14
Diabetes mellitus eigenverantwortlich zu meistern.
Die stressinduzierte Glukokortikoid-Erhöhung steigert die
Blutzuckerkonzentration durch vielfache Mechanismen, wobei
ABBILDUNG 5:
die Synergie mit anderen regulierenden Hormonen eine Gly-
Wechselwirkungen zwischen Depression und
kogenolyse, Glukoneogenese, Lipolyse und Hemmung des
metabolischem Syndrom
peripheren Glukosetransports sowie deren Verwertung stimu-
liert.15
Depression
Aufgrund dieser Stoffwechselkonstellation besteht ein erhöh-
tes Risiko für die Entwicklung eines metabolischen Syndroms • Somatische Komplikationen: • Behaviorale Faktoren: Rauchen,
mit verschlechterter Glukosetoleranz, Insulinresistenz, Dysli- kardiovaskuläre Ereignisse, Alkohol, Fehlernährung, Non-
Mikro- und Makroangiopathie Compliance, sozialer Rückzug
pidämie und einer Zunahme viszeraler Fettgewebskomparti- • Körperliche Inaktivität • Pathophysiologische Faktoren:
• Leidensdruck, Insulinresistenz, Hyperkortiso-
mente.16 Dabei kommt dem viszeralen Fettgewebe eine lismus, sympathische Aktivie-
psychosozialer Stress
besondere Bedeutung zu: Depressive Menschen sind häufig • Stigmatisierung, Schamgefühle rung, Entzündung, infraabdo-
minelles Fett
adipös und weisen ein erhöhtes Volumen viszeraler Fettkom- • Gewichtszunahme
• Antidepressive Medikation:
ponenten auf. Dies wiederum stellt ein erhöhtes Risiko für Gewichtszunahme, Hyperpro-
laktinämie
die Entwicklung eines metabolischen Syndroms und eines Dia- • Genetische Faktoren
betes mellitus sowie kardiovaskulärer Erkrankungen dar.

Abbildung 5 illustriert Mechanismen und Faktoren, die bei Metabolisches Syndrom


der Ausbildung eines metabolischen Syndroms mit Depres-
Vortrag

MDDM-PATIENTEN IN DER PRAXIS


FRÜHERKENNUNG UND BETREUUNG
Prim. Dr. Andreas Walter, Geriatriezentrum am Wienerwald, Wien

Depressionen werden häufig nicht als solche erkannt, da nur zwei Fragen, basierend auf den wesentlichen Kriterien einer
wenige Patienten ihre psychischen bzw. depressionstypischen depressiven Episode. Werden von einem Patienten beide Fra-
Beschwerden präsentieren. Die überwiegende Mehrzahl der gen mit „Ja“ beantwortet, sollte nach weiteren Symptomen
Patienten klagt über somatoforme Symptome wie Schmer- gefragt werden.
zen, Schlafstörungen, Abgeschlagenheit und Müdigkeit, wie
Liegen psychosomatische Komorbiditäten vor, bedeutet dies,
eine große Untersuchung von Simon et al.18 ergeben hat.
dass somatische Erkrankungen das Risiko, an einer Depres-
Demnach suchen 69 % der Patienten ausschließlich aufgrund
sion zu erkranken, erhöhen können und umgekehrt. Darüber
von körperlichen Beschwerden einen Arzt für Allgemeinme-
hinaus verschlechtert eine Depression den Verlauf somati-
dizin auf, bei näherem Nachfragen zeigt sich jedoch, dass
scher Erkrankungen. Diabetiker mit komorbider Depression
die körperlichen Symptome eine Depression maskieren.18 Die
haben häufig eine unzureichende Stoffwechseleinstellung.
Hälfte der depressiven Patienten gab mehrere somatische
Daher ist es wichtig, beide Krankheiten simultan zu behan-
Symptome an, 11 % verneinten eine direkte Frage nach
deln. Idealerweise verbessert sich dadurch die depressive
depressiven Symptomen.
Symptomatik ebenso wie die metabolischen Parameter.
In den letzten 15 Jahren wurde eine Reihe von Fragebögen
In Studien bei diabetischen Patienten mit Depression mit
entwickelt, mit deren Hilfe depressive Patienten in der all-
unterschiedlichen Antidepressiva wie Sertralin, Escitalopram,
gemeinmedizinischen Praxis identifiziert werden können,
Paroxetin sowie Fluoxetin konnte zwar die depressive Symp-
allerdings sind diese meist sehr zeitaufwändig. Daher wurde
tomatik signifikant verbessert werden, jedoch war der Ein-
1997 ein strukturiertes klinisches Interview (SKID) entwi-
fluss der antidepressiven Therapie auf die metabolische
ckelt, das der Erfassung und Diagnostik ausgewählter psy-
Kontrolle nicht signifikant.21, 22, 23, 24 Lediglich die Behand-
chischer Syndrome und Störungen dient, wie sie im DSM-IV
lung mit Bupropion ging auch mit signifikanten Verbesse-
definiert werden (Abbildung 6).19, 20 SKID besteht aus nur

ABBILDUNG 6: SKID – strukturiertes klinisches Interview für DSM-iV

Während der letzten 4 Wochen, gab es da eine WENN JA:


Zeitspanne, in der Sie sich fast jeden Tag nahezu Wie lange hielt dies an?
durchgängig niedergeschlagen oder traurig  mindestens 2 Wochen
gefühlt haben?

Während der letzten 4 Wochen, haben Sie das WENN JA:


Interesse oder die Freude an fast allen War dies fast jeden Tag der Fall?
Aktivitäten verloren, die Ihnen normalerweise Wie lange hielt dies an?
Freude machen?  mindestens 2 Wochen

Kongressbericht Diabetes & Depression


rungen des HbA1c und des BMI einher, wobei die Reduktion In dieser Hinsicht hat sich Milnacipran, ein Serotonin-Nor-
der depressiven Symptome mit niedrigeren HbA1c-Werten adrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), in der österrei-
korrelierte.25 chischen MDDM-Studie als vorteilhaft erwiesen, da es keine
Interaktion mit dem Cytochromsystem P450 besitzt, keine
Die Erfahrung zeigt jedoch, dass es für Diabetiker bestimmte
Wirkung auf den Lebermetabolismus zeigt und kein kardio-
Medikamente gibt, die sich für die antidepressive Behandlung
vaskuläres Risiko darstellt sowie keine Gewichtszunahme zur
besser eignen als andere, da sie in Bezug auf die Stoffwech-
Folge hat.
selsituation neutraler sind. Bei diabetischen Patienten ist es
besonders wichtig, dass das verordnete Antidepressivum Bei Patienten mit Diabetes mellitus und einer komorbi-
gewichtsneutral ist, kein Interaktionspotenzial mit den meist den Depression sollte die antidepressive Behandlung mit
zahlreichen anderen Medikamenten, die der Patient bereits einem wirksamen und gut verträglichen Antidepressi-
einnimmt, aufweist und zudem auch Leber, Herz und Blut- vum wie z. B. Milnacipran parallel zur Diabetes-Behand-
druck nicht negativ beeinflusst. lung erfolgen.

RELEVANZ DER ERKENNTNISSE


FÜR DIE ALLGEMEINMEDIZIN
Dr. Erwin Rebhandl, Arzt für Allgemeinmedizin, Haslach

Der Arzt für Allgemeinmedizin ist bei chronischen Erkrankun- denen die Depression als Begleitung chronischer Erkrankung
gen nicht nur primärer Ansprechpartner, sondern auch Lang- vertraut ist, wurde in der Diskussion wieder bestätigt. Mit den
zeitbetreuer. 75 % der Diabetes-Patienten werden vorrangig in zwei Fragen des SKID steht ein hochsensitives Screening-Ver-
der allgemeinmedizinischen Praxis betreut. Von diesen leiden fahren (96 %) zur Verfügung, um depressive Diabetes-Patien-
laut Statistik 25 % auch an einer Depression. ten in relativ kurzer Zeit identifizieren zu können. Ergänzend
dazu, wird von der ÖGAM schon seit mehreren Jahren der „Fra-
Ärzte für Allgemeinmedizin müssen sich daher bewusst sein,
gebogen zu Ihrer Gesundheit“ aufgelegt, der im Rahmen der
dass – wie bei anderen chronischen Erkrankungen – auch bei
Vorsorgeuntersuchung verwendet werden kann und einen spe-
Diabetikern an eine Depression gedacht werden muss, wenn
ziellen Fragenblock in Bezug auf psychologische Gesund-
der Patient dem typischen Profil (siehe Abbildung 3) ent-
heitsparameter beinhaltet. Der Fragebogen kann im ÖGAM
spricht. Dies gilt v. a. für jene Diabetiker, die trotz intensiver
Sekretariat bestellt werden (E-Mail: office@oegam.at).
Lebensstilberatung keine Änderung des Ernährungsverhal-
tens durchführen, das empfohlene Bewegungsprogramm nicht Erst die erfolgreiche Behandlung der Depression ermög-
umsetzen und daher über keine entsprechende Stoffwechsel- licht es dem Patienten, den Empfehlungen für die Dia-
kontrolle verfügen. Die Bedeutung der Allgemeinmediziner, betes-Therapie zu folgen!
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Lektorat: Ursula Sorz | Druck: Druckerei Piacek Ges.m.b.H. | Auflage: 3.000 | Erscheinungsweise: unregelmäßig
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