HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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Dr. Enrique Bellasai B.- Dr. Flix Ibieta G.

DEFINICIN. Se define como hemorragia digestiva alta al sangrado reciente o antiguo

cuyo origen sea el tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ngulo de Treitz
INTRODUCCIN
La hemorragia digestiva alta constituye hoy en da una de las urgencias ms frecuentes
dentro del amplio espectro de enfermedades que se presentan en un servicio de
emergencias. El futuro del paciente depende de la causa de su sangrado, pero
fundamentalmente de la rapidez en el diagnstico, el manejo y tratamiento. La amplia
variedad de elementos diagnsticos y teraputicos que se nos ofrece en la actualidad, hace
de la hemorragia digestiva alta un reto donde el mdico puede vencer a la muerte. La
introduccin del endoscopio fue el gozne sobre el cual gir toda la historia del manejo de
los pacientes con sangrado digestivo. Este elemento nos permite identificar con seguridad
el sitio de sangrado y en la mayor parte de las ocasiones realizar la teraputica para cohibir
el sangrado. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes que se presentan con sangrado
digestivo alto presentarn resolucin espontnea de su sangrado en un 80%, la pregunta que
hasta hoy no es posible contestar con total seguridad es: cules sern los pacientes que
corresponden a ese 30 a 40% de resangrado, que son los que estarn en riesgo de perder su
vida y a cuyo manejo centraremos el captulo.
CUADRO CLNICO
Semiologa. Todo paciente que consulta por sangrado digestivo alto lo hace generalmente
con uno o ambos signos: expulsin de vmito con sangre (hematemesis) o defecacin de
heces negruzcas (melena) o con sangre roja rutilante (rectorragia), estos datos son de
entrada de suma importancia ya que un trabajo de la Sociedad Americana de Endoscopa
gastrointestinal demostr que el slo dato de asociacin de sangre roja rutilante por sonda
nasogstrica o hematemesis, sumado a rectorragia tiene una mortalidad del 30%. Lo
primero que hay que establecer en la consulta del paciente es la urgencia del cuadro, pues
puede presentarse entre los extremos de una prdida crnica de sangre en un paciente por
dems estable pero con anemia franca; o ser un paciente con sangrado agudo con datos de
hipotensin. El primer signo de descompensacin hemodinmica corresponde a la
taquicardia, la hipotensin no debe buscarse como demostracin de gravedad o no, ya que
en primeras etapas el paciente aunque est presentando un sangrado importante puede no
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estar hipotenso, mientras que si el paciente se presenta hipotenso debemos asumir que
ocurri una prdida sangunea de por lo menos un 40% del volumen circulante, la
hipotensin ortosttica, es decir un cambio de ms de 10 mm Hg en la posicin acostada
comparada con la posicin de pie nos habla tambin de un sangrado importante, por ello es
fundamental el pulso y la auscultacin de la frecuencia cardaca. Los datos de laboratorio,
si bien deben realizarse siempre al ingreso, no son de ayuda para determinar la gravedad del
sangrado ya que los datos de hematcrito y hemoglobina pueden subvalorar la prdida
sangunea, ya que la redistribucin sangunea en un paciente con hemorragia puede tardar
24 horas en total. Todo paciente con sangrado activo debera ingresar a una Unidad de
Cuidados Intensivos. Una vez que se logre la estabilizacin del paciente se debe pasar al
siguiente paso. La historia clnica nos ayuda a establecer una aproximacin diagnstica de
la fuente del sangrado, antecedentes de ingesta de AINES, Accidente vascular, estados de
estrs extremos, etc., consumo de alcohol agudo o crnico, dolores rimados y peridicos
epigstricos, antecedentes de lceras previas, antecedentes de ciruga oncolgica. Recordar,
sin embargo, que existen pacientes ulcerosos cuyo debut puede ser la hemorragia, aunque
no hayan tenido dolores previos y que pacientes, conocidos portadores de hipertensin
portal y vrices esofgicas, hasta un 30 % pueden tener sangrado de origen no varicoso.
Etiologa. Cul es la fuente de sangrado?, Para esto se recurre a la endoscopia digestiva
alta, es fundamental que el paciente est estable para plantearse la endoscopia, teniendo en
cuenta que el endoscopio finalmente es una prolongacin de la visin humana, se debe
tratar de lavar el estmago con una sonda nasogstrica y agua o suero fisiolgico a
temperatura ambiente (el fro no aporta ningn beneficio y podra acarrear efectos
indeseables como empeorar la capacidad de coagulacin y la irrigacin mucosa) para poder
extraer la mayor cantidad de restos hemticos en su interior y facilitar la labor y visin del
endoscopista. Adems, el aspirado nasogstrico nos da una idea del estado del sangrado, si
hay sangre roja rutilante, lo ms probable ser que el sangrado est activo, no as con
aspirado en posos de caf o aspirado claro.
Ya en esta etapa veremos que en nuestro pas la causa principal de sangrado digestivo alto
en los servicios de urgencias es por Enfermedad cido-Pptica, es decir lceras duodenales
y gstricas, siendo el sangrado de las gstricas algo ms frecuentes que las duodenales. Le
sigue en orden de importancia las vrices esofgicas secundarias a hipertensin portal, y
luego estn las lesiones agudas de la mucosa gstrica causadas por ingesta de AINES,
gastritis erosiva, estados de estrs (quemados, Accidentes vasculares, terapia intensiva,
etc.), el desgarro de Mallory Weiss, las malformaciones vasculares (lesin de Dielafoy),
neoplasias, etc. Desde el punto de vista prctico en un servicio de emergencias el slo dato
de descartar las vrices esofgicas como causa de sangrado es de invalorable ayuda para el
cirujano y su eventual abordaje si no se resuelve endoscpicamente el cuadro.
Desde el punto de vista endoscpico podemos dividir las fuentes de sangrado en dos
grandes grupos: a) los de origen varicoso b) los de origen no varicoso. Estos ltimos son los
ms frecuentes, pero recordar que aproximadamente entre un 30 a 40% de los casos
provendr de hipertensin portal.

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SANGRADO DIGESTIVO ALTO DE ORIGEN VARICOSO

Constituye un ominoso futuro para el paciente, se sabe que el 30% de los pacientes con
vrices esofgicas sangrarn por ao, y que el 30% de los mismos fallecern en ese primer
episodio elevndose el ndice de mortalidad conforme avance el nmero de sangrado. Las
vrices esofgicas se forman por obstruccin al sistema venoso portal que hace al flujo
venoso encontrar vas alternas de drenaje a la circulacin general. El sistema venoso del
esfago es uno de ellos obtenindose las vrices esofgicas cuando se rebasa el umbral de
presin de 12 mm Hg. El mismo origen presentan las vrices gstricas, las cuales se
encuentran en su mayora en fundus gstrico y alrededor de la regin cardial. Insistimos
que en ms de la mitad de los pacientes cirrticos conocidos con sangrado digestivo la
fuente de sangrado ser no varicosa, por lo cual es fundamental realizar el estudio del
origen del sangrado.
Una vez que se determina el sangrado activo de origen varicoso, el endoscopista realiza el
intento de controlar el sangrado por medio de una serie de posibilidades teraputicas, la
ms ampliamente aceptada y probada es la infiltracin de las vrices con aguja y sustancias
esclerosantes, las cuales son muchas con mayor o menor variacin en su composicin y
resultados, la mayor parte de las veces es posible controlar el sangrado. Otra posibilidad de
tratamiento es la ligadura con banda elstica de las vrices que tambin tienen el mismo
ndice de control del sangrado activo y con menores efectos colaterales.
Si el sangrado no es posible de cohibir en el momento, se puede recurrir a la sonda de
Sengstaken Blakemore la cual es utilizada durante 24 horas, insuflada, logrando xito en
cohibir el sangrado, al trmino de las cuales puede volver a intentarse tratamiento
endoscpico.
Cuando se realiza endoscopia en un paciente y no se observa signo de sangrado activo, pero
se tiene la seguridad de que el paciente present sangrado alto, existen datos indirectos que
hablan de la probabilidad que las vrices esofgicas hayan sido la causa del sangrado, estos
datos que todo endoscopista debe evaluar son: tamao de las vrices, color de las mimas,
presencia de signos rojos, hematoquistes, imgenes de vrices sobre vrices, protrusin o
envergadura de la vrice dentro de la luz esofgica, etc. A todo ello se le da un valor
numrico y no permite establecer un ndice relativo de riesgo de sangrado y decidir
teraputica. Esto es de suma importancia ya que aquellos pacientes con vrices esofgicas
sin riesgo de sangrado no deben recibir tratamiento profilctico, ya que no se ha
demostrado la efectividad del mismo y sin embargo se han producido complicaciones por el
intento, aunque en la actualidad con el advenimiento de las bandas mltiples esto est en
revisin.

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SANGRADO DIGESTIVO ALTO DE ORIGEN NO VARICOSO

lcera Pptica
Denominada as por el papel de la pepsina en su origen. Corresponde a la principal causa de
sangrado digestivo alto en nuestro pas. La localizacin de la lcera determina su
peligrosidad, ya que las lceras gstricas localizadas en la curvatura menor y las duodenales
localizadas en cara posterior inferior son las que tienden a presentar sangrados ms
importantes, el tamao de las mismas tambin es predictor de resultado. Normalmente al
hacer diagnstico de que la lcera es la fuente de sangrado, el endoscopista recurre a las
caractersticas de la misma para determinar el riesgo de resangrado. El tratamiento mdico
conservador se ha intentado con varios esquemas, el clsico antiguo de lavado con agua fra
no ha demostrado ningn efecto beneficioso. El lavado con sustancias vasoconstrictoras
tambin fue un fracaso. El uso de protectores de la mucosa gstrica no ha tenido mejoras
en lo que se refiere a control del sangrado activo y prevencin de resangrado, el uso de
sustancias intraarteriales tiene utilidad limitada al igual que la arteriografa, la cual debe
utilizarse si el paciente es el indicado y despus de la falla teraputica endoscpica.
Entonces, ante un paciente con sangrado de origen ulceroso, el primer paso es para el
sangrado, si no existiera sangrado activo es determinar el riesgo potencial de resangrado,
para ello se recurre a la clasificacin de Forrest.

CLASIFICACION DE FORREST
Forrest I = Sangrado activo
I-A
sangrado pulstil, arterial
I-B
sangrado en napa, venoso
Forrest II = no hay sangrado activo en el momento del estudio
II-A
vaso visible
II-B
coagulo adherido
II-C
manchas hipercromticas en base ulcerosa
Forrest III = Base de fibrina limpia

1. Las posibilidades teraputicas endoscpicas son:

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Termales. Comprenden, el lser, la sonda trmica o Heater Probe, El Bi-Cap, todas

tiene en comn el mismo principio que el electrocoagulador quirrgico.

No termales. Inyeccin de sustancias, adrenalina, alcohol, etc.; y actualmente el uso

de clips endoscpicos, los cuales tienen amplia aceptacin ya que tienen el menor
ndice de resangrado.

2. Si el sangrado no puede cohibirse por medios endoscpicos el paciente debe ser

sometido a ciruga, el estado del paciente, la edad, la causa de la lcera y los hallazgos
quirrgicos determinarn el tratamiento adecuado para cada paciente.
3. Prevencin de resangrado. Existen datos disponibles, que aunque no sean
concluyentes, el uso de bloqueadores de la bomba de protones y sustancias que
aumenten el pH gstrico, tienden a presentar menor ndice de resangrado, algunos
trabajos demuestran que la terapia de erradicacin para H. Pylori tiene similares
acciones, esto ltimo discutible y sin aceptacin generalizada.

LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GSTRICA

El uso indiscriminado de antiinflamatorios, el alcohol, estados de estrs intensos como
quemaduras, terapia intensiva etc., es factor fundamental en el desarrollo de lesiones de la
mucosa gstrica o duodenal. Estas lesiones, si bien no son profundas, son generalmente
mltiple ampliando la superficie de sangrado y limitando las posibilidades endoscpicas, ya
que usualmente son mltiples las fuentes de sangrado y determinan cual de ellas debe
focalizarse como blanco endoscpico es casi siempre imposible, la mejor teraputica en
estos casos es la prevencin.
Se ha demostrado que el uso de prostaglandinas (misoprostol) reduce el ndice de
formacin de lesiones agudas pero no ha tenido mayor suerte en la prevencin de
sangrados. Adems de caro presenta efectos colaterales indeseables donde la diarrea juega
un papel preponderante para la poca aceptacin de los pacientes.
El uso de bloqueantes de la bomba de protones es una efectiva medida de prevencin, una
vez establecido el sangrado, el uso de sustancias vasoconstrictoras por va intraarterial por
arteriografa ha tenido xito. Sin embargo, contar con el medicamento y con la persona
entrenada capaz de cateterizar el vaso es un lujo que no disponemos.
La ciruga debe dejarse como ltima opcin en caso que ninguna de las posibilidades
previas hayan resuelto el problema, aunque el resangrado an despus de la ciruga es alto,
si aunamos que en general estos pacientes estn en grave estado hay que tomar en cuenta
que una gastrectoma es un ciruga inmensa para estos pacientes.
DESGARRO DE MALLORY WEISS
Se conoce as a la entidad nosolgica en la cual existe una solucin de continuidad
(desgarro) de la mucosa de la transicin esfago gstrica o inmediatamente cercano a ella.
Esto ocurre en pacientes en los que se present esfuerzos intensos de arcadas, con aumento
brusco de la presin intrabdominal que lleva a la disrupcin y en algunos casos incluso a la
perforacin esofgica. Las posibilidades teraputicas endoscpicas son las mismas que para
la lcera pptica, caso contrario la ciruga es una opcin definitiva.

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