ACN MODERADO

ENF INF MICROBIOL 2012 32 (2): 55-60

Acn moderado.
Utilidad del tratamiento combinado
con antibiticos

Vallejos Medic Clotilde*

Enrquez Guerra Miguel ngel*
Lpez Villegas Ma. del Rosario*
Valdz Garca Jess Antonio*
Ramrez Valverde Benito**
Zamora Ortz Roco***

Moderate acne, utility of combined

treatment with antibiotics

Fecha de aceptacin: septiembre 2011

Resumen
antecedentes. El acn vulgar es la patologa cutnea ms frecuente a nivel mundial, ya que afecta hasta el 80%
de la poblacin en algn momento de la vida. Su etiologa es multifactorial y el abanico de manifestaciones clnicas
abarca desde dermatosis leves hasta formas graves.

Estudio retrospectivo, mediante revisin de expedientes clnicos de pacientes diagnosticados

con acn en consulta dermatolgica del ISSSTEP [Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores al
Servicio de los Poderes del Estado de Puebla]. En el grupo de acn leve se estudi la respuesta tpica. En el grupo
de acn moderado se compararon tratamientos sistmicos.

material y mtodo.

Se estudi una poblacin total de 280 pacientes: 132 hombres (47.1%), 148 mujeres (52.9%), 146
pacientes (52.1%) presentaban acn moderado y 134 acn leve. En los casos de acn leve, 53 de 67 pacientes
(79.1%) presentaron una mejor respuesta al tratamiento tpico combinado y 29 de 67 (43.3%) a retinoides tpicos.
En el grupo de acn moderado 68 de 73 pacientes (93.2%) mostraron mejora con la terapia sistmica combinada
y 44 de 73 (68.5%) respondieron a retinoides.

resultados.

conclusiones. La teraputica combinada muestra mejor resultado que la monoterapia en pacientes que han progresado de acn no inflamatorio a inflamatorio, en administracin tpica como sistmica. Esto se puede explicar
por la sensibilidad de P. acnes a los antibiticos utilizados (tetraciclinas), recordando que P. acnes cumple un papel
fundamental en la patogenia del acn, induciendo inflamacin en las lesiones comednicas.

Palabras clave: acn, antispticos, antibiticos.

Abstract
Acne vulgaris is the most common skin disease worldwide. Its etiology is multifactorial and the clinical manifestations vary from mild to serious skin disease.
A retrospective study was conducted reviewing clinical records of patients seen in outpatient settings. Topical treatments were evaluated in the mild acne group, and systemic treatments in the moderate
acne group.

material and methods.

results. There were studied 280 patients: 132 men (47.1%), 148 women (52.9%), 146 patients (52.1%) had moderate acne and 134 mild acne. In cases of mild acne, 53/67 patients (79.1%) had a better response to combined
topical treatment and 29/67 (43.3%) with topical retinoid. In the group of moderate acne 68/73 patients (93.2%)
showed improvement combined with systemic therapy and 44/73 (68.5%) responded to retinoid.
conclusions. Combination therapy shows better results than monotherapy in patients who progress from the
non-inflammatory until inflammatory acne. This can be explained by the sensitivity of P. acnes to antibiotics used
(tetracycline).

Keywords: acne, antiseptic, antibiotics.

*Cuerpo Acadmico de Ciencias de la Salud

**Colegio de Posgraduados, Campus Puebla
***Mdico Pasante de Pregrado, FM, BUAP
Facultad de Medicina, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla,
Mxico.

Correspondencia: Clotilde Vallejos Medic

Facultad de Medicina, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla,
Mxico.
Direccin electrnica: titavame@hotmail.com

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, vol. 32, nm. 2, abril-junio 2012

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ARTCULOS ORIGINALES

ENF INF MICROBIOL 2012 32 (2): 55-60

Introduccin
El acn vulgar es la patologa cutnea ms frecuente a nivel
mundial, ya que afecta hasta el 80% de la poblacin en
algn momento de la vida. Su etiologa es multifactorial,
el abanico de manifestaciones clnicas abarca desde dermatosis leves hasta formas graves. Por ello es importante
comprender su magnitud considerando que en ocasiones
el tratamiento resulta incorrecto e inclusive contraproducente, encontrando lesiones cicatriciales prevenibles.
Epidemiologa
El acn vulgar es la dermatosis ms frecuente en el mundo
y se reporta as en Estados Unidos de Norteamrica, con
una afeccin de ms de 17 millones de habitantes, equivalente a ms del 10% de la poblacin que tiene contacto
con el primer nivel de atencin.1 Esta afeccin tiene mayor
prevalencia en el grupo de adolescentes y adultos jvenes,
disminuyendo su incidencia con la edad: de 43 a 51% de
los 20 a 29 aos, 20 a 25% de los 30 a los 39 aos.2 De
acuerdo con el gnero, el acn vulgar predomina en varones adolescentes, y tiende a persistir en la mujer despus
de dicho periodo.3
Patognesis
Aunque la patogenia del acn vulgar no ha sido del todo
esclarecida, se reconoce la multifactoriedad en su etiologa, involucrando cuatro factores principales: hiperqueratosis de retencin, produccin sebcea dependiente de
andrgeno incrementada, inflamacin del folculo piloso
y sobreproduccin de bacterias, principalmente Propionibacterium acnes, seguida de Staphylococcus epidermidis,
Peptostreptococcus y Staphylococcus aureus.4
El microcomedn representa la primera lesin del
acn vulgar, y resulta del primer cambio reconocido en la
unidad pilosebcea: la hiperqueratinizacin. sta a su vez,
es resultado del incremento sebceo y de la disminucin
de la descamacin de los queratinocitos en el orificio folicular, lo cual forma un tapn hiperqueratcico. El proceso
de su ocurrencia es desconocido.
Estos factores causan lesiones no inflamatorias
como los comedones, sin embargo, la produccin sebcea incrementada facilita el medio para el crecimiento de
Propionibacterium acnes, bacteria anaerobia componente
de la flora cutnea, que al proliferar, mediante la hidrlisis
de triglicridos en cidos grasos libres y glicerol, induce la
aparicin de mediadores inflamatorios, por lo que el organismo libera factores quimiotcticos que atraen neutrfilos, los cuales a su vez liberan enzimas hidrolticas (proteasas y elastasas). Estas enzimas junto con la irritacin que
provoca la oxidacin de los cidos grasos libres, lesionan
y debilitan la pared folicular, provocando la ruptura de su
epitelio y con ello la formacin de ppulas o ndulos.5
La hiperandrogenemia que genera la produccin
sebcea se sustenta en el hallazgo de niveles plasmticos
incrementados de dehidroepiandrosterona (DHEA). Esto
se explica a su vez por una hiperactividad gonadal o suprarrenal. Sin embargo diversos estudios sostienen que
el factor primordial subyacente no es la sobreproduccin
andrognica sino ms bien, un fenmeno de hipersensi-

56

bilidad junto con una respuesta glandular exagerada a

andrgenos.6
Dependiendo del grado de hiperqueratinizacin
folicular, produccin sebcea, y proliferacin de P. acnes,
el microcomedn se convertir en comedn cerrado no
inflamatorio. Con la distensin continua del orificio folicular,
este comedn cerrado se convertir en comedn abierto.
La reaccin inflamatoria que a continuacin se genera junto
con la ruptura y descarga de su contenido en la dermis circundante, contribuye a la formacin de ppulas o pstulas
inflamatorias o inclusive ndulos.7
Existen adems otros factores relacionados con
el acn, como por ejemplo la predisposicin gentica.8
Existen medicamentos como los corticoesteroides, los
antidepresivos tricclicos, fenilhidantonas, litio y derivados
de la vitamina B implicados en la patogenia del denominado acn iatrognico. Enfermedades sistmicas, factores
ambientales que producen sudoracin excesiva, as como
factores externos, entre los que destacan el uso de cosmticos a base de aceites, manipulacin cutnea (exfoliacin),
estrs, entre otros, han demostrado su influencia en la exacerbacin de esta dermatosis.9,10 El papel de la dieta en el
acn vulgar sigue siendo controversial.
Formas clnicas y clasificacin
Las lesiones elementales del acn se asientan sobre una piel
seborrica, en aquellas reas corporales con mayor nmero
de glndulas sebceas: cara, cuello, trax, dorso y brazos.
Las primeras lesiones del acn son las lesiones
retencionales, siendo la ms precoz el microcomedn,
elevacin con un punto negro en su centro (corresponde
al orificio del folculo pilosebceo con queratina). A esta
lesin le siguen los comedones, constituidos por sebo y
queratina, se consideran lesiones no inflamatorias y pueden ser de dos tipos: comedones cerrados y comedones
abiertos.
La presencia de P. acnes favorece la evolucin de
los comedones a las llamadas lesiones inflamatorias,
las cuales se dividen en lesiones superficiales (ppulas y
pstulas) y profundas (ndulos y quistes).
Las ppulas representan los primeros indicios de
inflamacin, ya que muestran eritema alrededor de las lesiones comednicas. Las pstulas indican un estado inflamatorio moderado a severo y contienen pus en su interior.
Los ndulos son el resultado de inflamacin crnica y se
manifiestan por la encapsulacin del folculo piloso con
formacin de abscesos y reaccin de cuerpo extrao. Los
quistes resultan de la ruptura y necrosis de los ndulos,
contienen restos de las glndulas sebceas infectadas,
clulas inflamatorias y tejido drmico. Contrariamente a las
lesiones inflamatorias superficiales, las profundas tienden
a la evolucin cicatricial.11
Existen varias clasificaciones del acn, una de las
ms tiles y sencillas clasifica al acn en no inflamatorio
o comednico e inflamatorio, el cual incluye las lesiones inflamatorias superficiales y profundas del acn. Otra
clasificacin de las ms utilizadas se basa en una revisin
metodolgica por Lehmann HP realizada en el 2002, la cual

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, vol. 32, nm. 2, abril-junio 2012

ACN MODERADO

Vallejos Medic y cols.

divide al acn en: leve: ms de 20 comedones, menos

de 15 ppulas, con un total de menos de 30 lesiones;
moderado: 20 100 comedones y/o 15 a 50 ppulas o
pstulas, con un total de 30 125 lesiones; severo: ms
de 5 ndulos/quistes, ms de 100 comedones o ms de 50
ppulas o pstulas, con un total de ms de 125 lesiones; y
muy severo: acn ndulo-qustico severo y desfigurante,
cubre la mayor parte de la cara y abarca trax y espalda.
Deben considerarse adems las variantes ms severas de
acn, llamadas acns feroces, dentro de las que encontramos el acn conglobata, acn fulminans, acn necrtico
o de Broq, pioderma facial y acn tropical.
Respecto al acn vulgar, el sistema para clasificacin ms comn se basa en el tipo de lesiones y se estatifica en grados; no considera el nmero de lesiones y difiere
mnimamente en la clasificacin de Lehmann:
Grado I: Leve. Acn comednico, de tipo no
inflamatorio
Grado II: Moderado. Acn principalmente papuloso, inflamacin mnima
Grado III: Severo. Acn ppulo-pustuloso con
inflamacin severa a moderada. Riesgo de formaciones cicatrzales
Grado IV: Muy severo. Acn ndulo qustico.
Suele presentar cicatrices profundas12,13
Las cicatrices son la principal complicacin del acn y
pueden abarcar una extensa gama de aspectos, desde las
cicatrices deprimidas, hipertrficas, de bridas, quistes residuales hasta las cicatrices queloides. Otras complicaciones
locales son el edema facial y los osteomas.14 Existen tambin
complicaciones sistmicas, excepcionalmente descritas,
entre las cuales la ms frecuente es el llamado reumatismo
acnico, cuyo mecanismo permanece desconocido.
Evaluacin diagnstica y diagnstico
diferencial del acn
La evaluacin del paciente debe iniciarse con una historia
clnica completa que permita excluir patologas sistmicas
como causa del acn. La anamnesis pondr de manifiesto
los antecedentes heredofamiliares as como la cronicidad
de las lesiones. As mismo excluir los medicamentos bien
conocidos que causan, como efecto secundario, lesiones
acneiformes. La exploracin fsica debe realizarse detalladamente con el fin de establecer la localizacin y tipo de
las lesiones, adems de poner de manifiesto cicatrices y
pigmentaciones, o inclusive manifestaciones endocrinolgicas como hirsutismo o virilizacin, las cuales indicaran
una evaluacin ms profunda.15
El diagnstico del acn juvenil es clnico y resulta
difcil confundirlo con otras dermatosis, sin embargo es importante advertir algunas patologas cutneas con las que
puede confundirse. Uno de los diagnsticos diferenciales
ms importantes es con la roscea, errneamente llamada
con anterioridad acn roscea. La diferencia radica en
que esta afeccin no presenta comedones (lesin elemental y sine qua non del acn), adems de los importantes
aspectos inmunolgicos considerados en su fisiopatologa.
Como diagnstico diferencial no se puede considerar a toda lesin papulosa facial como acn; tambin merecen ser

sealadas las foliculitis faciales pigenas o candidisicas,

dermatitis perioral granulomatosa, y en el hombre la llamada foliculitis de la barba, ya que tienen en comn con el
acn las lesiones ppulo-pustulosas.
Es importante tener presente que la etiologa del acn vulgar difiere de la del acn iatrognico o medicamentoso y del acn secundario a patologas sistmicas (sndrome
de Behet, lupus eritematoso generalizado, sndrome de
ovario poliqustico, hiperplasia suprarrenal congnita) o
aquellas que presenten pseudoacn (sfilis secundaria, sarcoidosis micronodular, esclerosis tuberosa de Bourneville).
Tratamiento del acn
El tratamiento del acn incluye terapias tpicas y sistmicas y suele determinarse por el tipo, cantidad y variedad de
lesiones clnicas presentes. La primera lesin del acn, el
microcomedn, tarda en madurar 8 semanas, por lo tanto
la evaluacin de la eficacia de cualquier tratamiento slo
es posible si se le da una continuacin ms all de este
tiempo.
En caso de acn leve, donde slo se encuentran
comedones y no existen cambios inflamatorios, se utilizan
agentes tpicos, ya sean retinoides, antibiticos o ambos.
Los retinoides tpicos son los nicos agentes que
afectan la diferenciacin terminal del epitelio folicular, deteniendo la progresin de comedones no inflamatorios a
inflamatorios a travs de la normalizacin en la queratinizacin. Evitan tambin la formacin de nuevos comedones.16
Como principales efectos secundarios presentan irritacin
cutnea y fotosensibilidad, por lo que se recomienda el uso
diario de protectores solares durante el tiempo de uso. Los
principales retinoides tpicos usados son el cido retinoico
al 0.25% y 0.5%, el cido 13-cis retinoico o isotretionina al
0.05%, el adaftaleno al 0.1%. Otros agentes tpicos con
actividad comedoltica y tiles en pacientes que no toleran
los retinoides tpicos son el cido acetilsaliclico, el cido
azelico, cido gliclico.
La mayora de los pacientes que presentan acn
inflamatorio leve a moderado suelen responder a la terapia
con perxido de benzoilo o en casos necesarios a antibioticoterapia tpica. El perxido de benzoilo ha mostrado
propiedades antibacteriales y comedolticas, pudiendo
utilizarse en combinacin con antibiticos tpicos.17
Los antibiticos tpicos tienen como fin eliminar la
sobrepoblacin de P. acnes y de esta forma disminuir la
inflamacin folicular. Los antibiticos tpicos podran provocar la aparicin de cepas resistentes de P. acnes, pero
esto parece reducirse cuando se combinan con perxido
de benzoilo.
Los principales antibiticos tpicos utilizados en el
tratamiento del acn, debido a su efectividad y tolerancia,
son la clindamicina (en forma de fosfato al 1%) y la eritromicina (al 1, 1.5 y 2% en solucin y al 3% en gel. Al parecer,
la combinacin con perxido de benzoilo muestra mejores
resultados.
El uso de antibiticos y/o retinoides orales se reserva
para aquellos casos de acn moderado que no responde
a terapia tpica, o bien a acn severo o generalizado. Los
antibiticos orales mejoran el acn inflamatorio a travs de
la inhibicin del crecimiento de P. acnes, mostrando mejores
resultados que los tpicos. Los antibiticos de eleccin

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, vol. 32, nm. 2, abril-junio 2012

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ARTCULOS ORIGINALES

ENF INF MICROBIOL 2012 32 (2): 55-60

son las tetraciclinas, ya que han demostrado propiedades

antiinflamatorias. Otros antibiticos sistmicos actualmente utilizados son la doxiciclina, minociclina, eritromicina,
clindamicina y trimetoprim con sulfametoxazol. Una de las
mayores desventajas que muestra el tratamiento sistmico
radica en el incremento de la resistencia antibitica de P.
acnes en pacientes con acn.18
La isotretionida, retinoide oral por excelencia, representa el tratamiento ms agresivo para el acn. Sus mltiples y potencialmente graves efectos adversos, dan a este
medicamento indicaciones mdicas precisas, principalmente acn severo ndulo-cstico, acn cicatrizante, acn
que afecte psicolgicamente al individuo, acn conglobata
y acn fulminante. La isotretionina disminuye la produccin
sebcea y con ello evita la proliferacin de P. acnes. Es
adems antiinflamatorio e inhibe la comedognesis. Si al
inicio del tratamiento el acn empeora, pueden utilizarse
corticoesteroides sistmicos por un periodo corto. El tratamiento dura por trmino medio de 6 a 8 meses.19
Los esteroides y la terapia hormonal mediante estrgenos o antiandrgenos ofrecen una alternativa a la terapia
sistmica con isotretionina en aquellas mujeres cuyo acn
no responde a otros mtodos de tratamiento. En el caso
de tratamiento hormonal se requiere mnimamente un
periodo de 3 a 6 meses de terapia para evaluar la eficacia.
Existen otros mtodos para el tratamiento del acn,
como la terapia con luz azul, aprobada por la FDA en el
caso de acn inflamatorio moderado, o la terapia con lser,
cuya eficacia an se encuentra en discusin.20,21
En este estudio se evalu la respuesta de la terapia
combinada con antibiticos y retinoides contra monoterapia a base de retinoides, tanto tpica como sistmica, en
pacientes con acn leve y moderado, en el periodo de enero a diciembre de 2010 en pacientes atendidos en consulta
externa.

a base de minociclina 50 y 100 mg dosis diaria y limeciclina

150 y 300 mg dosis diaria.
Se realizaron revisiones mensuales de los pacientes
y su respuesta al tratamiento, la evolucin fue reportada en
la historia clnica.

Resultados
La poblacin total fue de 280 pacientes, 132 hombres
(47.1%) y 148 mujeres (52.9%). (Grficas 1 y 2). Segn grupos de edad, se encontraron 97 pacientes de 15 a 20 aos
(34.6%), 39 mujeres (40.2%), 58 hombres (59.8%); 105 pacientes de 21 a 25 aos (37.5%), 56 mujeres (53.3%) y 49
hombres (46.7%); 49 pacientes de 26 a 30 aos (17.5%),
33 mujeres (67.3%) y 16 hombres (32.7%) y nicamente
29 pacientes (3.9%) con edad comprendida entre 31 y 35
aos, 20 mujeres (69.0%) y 9 hombres (31.0%), teniendo
como resultado la mayor afeccin entre el grupo de adultos
jvenes, donde predomin el gnero femenino, seguido de
los adolescentes, en el cual predomin el gnero masculino.
(Grfica 2)
Grfica 1
ACN: distribcin segn gnero.
Hombres
47%

53%

Material y mtodo

58

Grfica 2
ACN: distribcin segn grupo etreo y gnero.

Nmero
pacientes

Estudio retrospectivo, descriptivo, comparativo y observacional mediante revisin de expedientes clnicos, en el Servicio de Dermatologa del Hospital ISSSTEP durante el periodo
de un ao (enero a diciembre 2010). Se seleccionaron 280
expedientes clnicos con diagnstico de acn, pidindose
autorizacin a los pacientes para ser incluidos en el estudio. Se les clasific en dos grupos segn el tipo de acn de
acuerdo a su severidad en leve y moderado. No se incluy
el grupo de acn severo, puesto que los pacientes fueron
tratados con diferentes esquemas, todos ellos consistentes
en terapia combinada.
A los pacientes con acn leve se les dividi a su vez
en dos grupos de 67 pacientes cada uno, de los cuales
uno recibi nicamente tratamiento con retinoides tpicos
(adapalene) y otro recibi tratamiento tpico combinado
(adapalene y clindamicina).
El grupo de pacientes con acn moderado tambin se subdividi en dos grupos de 73 pacientes cada
uno. A quienes se les indic tratamiento sistmico con
isotretinona de 10 - 20 mg, o bien, adems del tratamiento
con isotretinona se les indic antibioticoterapia sistmica

Mujeres

80
60
40
20
0

15 a 20
aos

21 a 25
aos

26 a 30
aos

31 a 35
aos

Masculino

58

49

16

Femenino

39

56

33

20

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, vol. 32, nm. 2, abril-junio 2012

ACN MODERADO

Vallejos Medic y cols.

La mayor frecuencia de la afeccin se encontr en frente

y mejillas con 50.4%, seguida de afeccin nasal con un
22.9% y mentn con 21.1%. El porcentaje de afeccin en
que nicamente se involucraron mejillas fue de 3.6% y
aquel en que el trax se vio implicado con mayor intensidad
(sin afeccin facial significativa) fue de 2.1%. (Grfica 3)
Grfica 3
ACN: localizacin corporal predominante.
2%
Frente-mejillas
Nariz
21%
4%

Mejillas
50%

Conclusiones
El acn es una enfermedad frecuente entre los adolescentes y los adultos jvenes, por lo que siempre se est
innovando con nuevos tratamientos. Como se ha documentado, la teraputica combinada suele mostrar mejores
resultados que la monoterapia. Esto se puede explicar con
la posible sensibilidad de P. acnes a los tratamientos utilizados. No olvidemos que P. acnes es el organismo predominante de la flora de la piel, y cumple un papel fundamental
en la patogenia del acn, induciendo inflamacin en las
lesiones comednicas.
Es as que concluimos que la terapia combinada
resulta ms efectiva que la monoterapia en pacientes que
han progresado de acn comednico no inflamatorio a
lesiones inflamatorias.

Mentn

Referencias

Trax

23%

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De acuerdo con el tipo de acn, el moderado fue el que con

mayor frecuencia afect a nuestra poblacin estudiada en
146 pacientes (52.1%).
De acuerdo con la evaluacin de los casos de acn
leve, 53 de 67 pacientes (79.1%) presentaron una mejor
respuesta al tratamiento tpico combinado, y 29 de 67
pacientes (43.3%) a la monoterapia basada en retinoides
tpicos. En el grupo de acn moderado 68 de 73 pacientes
(93.2%) mostraron mejora con la terapia sistmica combinada, mientras 50 de 73 pacientes (68.5%) respondieron
adecuadamente a retinoides. (Grfica 4)

Tratamiento

Grfica 3
ACN: Monoterapia vs. Terapia combinada

Sistmico

Tpico
0%

20%

40%

60%

80%

100%

Tpico

Sistmico

T. combinada

79.1%

93.2%

Monoterapia

43.3%

68.5%

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