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Morfologia:

El LES es una enfermedad sistmica con manifestaciones proteicas. Los cambios


morfolgicos en el LES son, por consiguiente, extraordinariamente variables y
dependen de la naturaleza de los autoanticuerpos, del tejido sobre el que se depositan
los inmunocomplejos, y del curso y de la duracin de la enfermedad. Los cambios
morfolgicos ms caractersticos son el resultado del depsito de inmunocomplejos en
una variedad de tejidos. En cualquier tejido puede haber una vasculitis necrosante
aguda que afecta a las pequeas arterias y arteriolas. La arteritis se caracteriza por
necrosis y por depsitos fibrinoides en el interior de las paredes vasculares que
contienen anticuerpo, ADN, fragmentos del complemento y fibringeno; con frecuencia
hay tambin un infiltrado leucocitario transmural y perivascular. En los estadios
crnicos, los vasos muestran engrosamiento fibroso con estrechamiento luminal. La
afectacin renal es una de las caractersticas clnicas ms importantes del LES, y la
insuficiencia renal es la causa de muerte ms comn. El foco aqu est en la patologa
glomerular, aunque en el LES tambin se observan lesiones intersticiales y tubulares.
La patogenia de todas las formas de glomerulonefritis en el LES implica el depsito de
complejos ADN/anti-ADN en el interior de los glomrulos. Estos inmunocomplejos
provocan una respuesta inflamatoria que puede causar proliferacin de las clulas
endoteliales, mesangiales ylo epiteliales y, en los casos graves, necrosis de los
glomrulos. Aunque el rin tiene un aspecto normal por microscopia ptica en el 25 al
30% de los casos, casi todos los casos de LES muestran una cierta anomala renal si
se investiga por inmunofluorescencia y microscopia electrnica. De acuerdo con la
clasificacin morfolgica de la Organizacin Mundial de la Salud, hay cinco patrones
de enfermedad glomerular en el LES (ninguno de los cuales es especfico de la
enfermedad): clase I, normal por microscopia ptica, electrnica e
inmunofluorescencia (menos del 5% de los pacientes con LES); clase II,
glomerulonefritis lpica mesangial; clase III, glomerulonefritis focal proliferativa; clase
IV, glomerulonefritis difusa proliferativa, y clase V, glomerulonefritis membranosa.
La glomerulonefritis mesangial lpica (clase II) se observa en el 10 al 25% de los
casos y se asocia con sntomas clnicos leves. Los inmunocomplejos se depositan en
el mesangio, con un ligero aumento en la matriz mesangial y en la celularidad. La
glomerulonefritis focal proliferativa (clase II) se observa en el 20 al 35% de los casos y,
tal como sugiere su nombre, las lesiones se observan slo en porciones en menos de
la mitad de los glomrulos. Habitualmente, uno o dos focos en el interior de un
glomrulo por lo dems normal muestran tumefaccin y proliferacin de las clulas
endoteliales y mesangiales, infiltracin por neutrfilos ylo depsitos fibrinoides con
trombos capilares.

Nefritis
lpica,
A,
glomerulonefritis
proliferativa foca l, con dos lesiones
focales necrosantes en las posiciones
horarias de las 11 y las 2 (tincin de H y
E),

La glomerulonefritis focal suele asociarse con slo hematuria microscpica y


proteinuria; una transicin a una forma ms difusa de afectacin renal se asocia con
enfermedad de mayor gravedad.
La glomerulonefritis difusa proliferativa (clase IV) es la forma ms grave de las
lesiones renales en el LES y tambin la ms frecuente, con un 35 al 60% de los
pacientes afectados. La mayora de los glomrulos muestran proliferacin endotelial y
mesangial que afecta a la totalidad del glomrulo, lo que lleva a hipercelularidad difusa
de los glomrulos produciendo en algunos casos semi lunas epiteliales que llenan el
espacio de Bowman. Cuando son extensos, los inmunocompiejos crean un
engrosamiento global de la pared capi lar y parecen asas de alambre rgidas en la
microscopia ptica habitual. La microscopia electrnica pone de manifiesto unos
inmunocomplejos subendoteliales electrodensos (entre el endotelio y la membrana
basal; los inmunocomplejos pueden visualizarse por tincin con anticuerpos
fluorescentes dirigidos contra las inmunoglobulinas o complemento, lo que da lugar a
un patrn de tincin fluorescente granular. Con el tiempo, la lesin glomerular da lugar
a cicatrizacin (glomerulosclerosis). La mayora de estos pacientes tienen hematuria
con proteinuria de moderada a intensa, hipertensin e insuficiencia renal.

Nefritis
lpica,
glomerulonefritis
proliferativa
difusa,
Obsrvese
el
aumento de la celularidad en todo el
glomrulo (tincin de H y E).

Nefritis lpica que muestra un glomrulo


con varias lesiones en asa de alambre
que representan extensos depsitos
subendoteliales de inmunocomplejos
(tincin de cido perydico-Schiff).

Microfotografa electrnica de un asa


capilar de un glomrulo renal de un
paciente
con
nefritis
lpica. Los
depsitos
densos
subendoteliales
corresponden a asas de alambre
observadas por microscopia ptica.

Depsito de anticuerpo IgG con un patrn


granular,
detectado
por
inmunofluorescencia. B, membrana basal;
End, endotelio; Ep, clula epitelial con
podocitos; Mes, mesangio; RBe, hemate
en la luz capilar; US, espacio urinario, "
depsitos electrodensos en una situacin
subendotelial.

La glomerulonefritis membranosa (clase V) se produce en ello al 15% de los casos y


es la designacin dada a la enfermedad glomerular caracterizada por un
engrosamiento generalizado de la pared capilar. La glomerulonefritis membranosa
asociada con LES es muy similar a la que se observa en la nefropata membranosa
idioptica. El engrosamiento de las paredes capilares est causado por un depsito
aumentado de material similar a la membrana basa l. as como por acumulacin de
inmunocomplejos. Los pacientes con esta alteracin histolgica casi siempre tienen
proteinuria intensa con sndrome nefrtico manifiesto.
La piel se halla afectada en la mayora de los pacientes; se observa una erupcin
eritematosa o maculopapular caracterstica sobre los malares y puente de la nariz
patrn en alas de mariposa en aproximadamente la mitad de los pacientes. La
exposicin a la luz solar (luz UV) exacerba el eritema (denominado fotosensibilidad) y
puede haber una erupcin similar en cualquier otra localizacin de las extremidades y
del tronco, frecuentemente en reas expuestas al sol. Histolgicamente, hay una
degeneracin liquenoide de la capa basal de la epidermis, edema en la unin
dermoepidrmica e infiltrados de clulas mononucleares alrededor de los vasos
sanguneos y anexos cutneos. La microscopia de inmunofluorescencia pone de
manifiesto depsito de IgA y complemento en
la unin dermoepidrmica; tambin
puede haber depsitos similares de IgA y complemento en la piel aparentemente no
afectada. La afectacin articular es frecuente pero, por lo general, no se asocia con
cambios anatmicos llamativos, ni con deformidad articular. Cuando est presente,
consta de tumefaccin e infiltracin mononuclear inespecfica en las membranas
sinoviales.

LES que afecta a la piel. A, seccin teida


con H y E que muestra degeneracin
liquenoide de la membrana basal de la
epidermis
y
edema
en
la
unin
dermoepidrmica.

B. Microfotografa de inmunofluorescencia
teida con IgG que pone de manifiesto
depsitos de Ig a lo largo de la unin
dermoepidrmica.

La erosin de las membranas y la destruccin del cartlago articular, como sucede en


la artritis reumatoide, es extraordinariamente infrecuente. La afectacin del sistema
nervioso central (SNC) es tambin muy comn, con dficits neurolgicos focales y/o
sntomas neuropsiquitricos. La enfermedad del SNC se atribuye con frecuencia a
lesiones vasculares que causan isquemia o microinfartos cerebrales mltiples. La
angiopata de pequeos vasos con proliferacin no inflamatoria de la ntima es la
lesin anatomopatolgica ms frecuente; es infrecuente una vasculitis franca. La
angiopata puede ser consecuencia de trombosis causada por anticuerpos
antifosfolipdicos. Se produce una aterosclerosis prematura, y puede contribuir a
isquemia del SNC. Tambin se ha postulado que los anticuerpos antineuronales
causan disfuncin neuronal, pero esta hiptesis est por demostrar.
Manifestaciones clnicas
El diagnstico de LES puede ser fcil en una mujer joven con la clsica erupcin en
alas de mariposa en la cara, fiebre, artriris, dolor pleural y fotosensibilidad. Sin
embargo, en muchos pacientes la forma de presentacin del LES es sutil y misteriosa,
adoptando formas como fiebre de origen desconocido, hallazgos urinarios anormales o
manifestaciones neuropsiquitricas, incluida psicosis. Una variedad de hallazgos
clnicos puede apuntar a la afectacin renal, como son la hematuria, cilindros
hematcos, proreinuria y, en algunos casos, el clsico sndrome nefrrico. Puede
producirse insuficiencia renal, especialmente en pacientes con glomerulonefritis
proliferativa difusa, membranosa, O ambas.
Las alteraciones hemarolgicas mencionadas pueden, en algunos casos, ser la
manifestacin de presentacn, as como el problema clnico dominante. Se pueden
encontrar ANA en la prctica totalidad de los pacientes, pero tambin en pacientes con
otros trastornos autoinmunitarias; no obstante, los anticuerpos anti-dsDNA y los
anticuerpos frente al denominado antgeno de Smith (Sm) son considerados muy
diagnsticos de LES. Las concentraciones s ricas del complemento son muy bajas,
habitualmente como resultado del depsito de inmunocomplejos. El curso del LES es
extraordinariamente variable. Aun sin tratamiento, algunos pacientes tienen un curso
relativamente benigno, con slo manifestaciones cutneas y/o hematuria. Casos raros
progresan rpidamente a la muerte en meses. Las exacerbaciones agudas suelen
controlarse con esteroides u otros frmacos inmunosupresores. Globalmente, con los
tratamientos actuales se puede esperar unas tasas de supervivencia del 90% a los 5
aos y del 80% a los 10 aos.

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