FARMACOLOGA

COTRIMOXAZOL

ANTIBIOTICOS:

TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL...............................................................................4
MECANISMO DE ACCIN.......................................................................................... 4
CARACTRSTICAS FARMACOCINTICAS:...................................................................5
Espectro antibacteriano.......................................................................................... 6
Eficacia antimicrobiana de la combinacin de trimetoprim sulfametoxazol.........6
Resistencia bacteriana............................................................................................ 7
Aplicaciones teraputicas........................................................................................ 7
Infecciones de vas urinarias................................................................................7
Infecciones bacterianas de vas respiratorias.......................................................8
Infecciones de tubo digestivo...............................................................................8
Infeccin por Pneumocystis jiroveci.....................................................................8
Profilaxia en enfermos neutropnicos..................................................................9
Infecciones diversas............................................................................................. 9
Efectos adversos..................................................................................................... 9
RECOMENDACIONES:............................................................................................. 11

BASADRE

TRIMETROPIM............................................................................................................. 4

JORGE

SULFONAMIDAS.......................................................................................................... 3

NACIONAL

INTRODUCCION.......................................................................................................... 2

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INDICE

UNIVERSIDAD

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ANTIBIOTICOS:

NACIONAL

La introduccin del trimetoprim en combinacin con el sulfametoxazol constituy un

adelanto importante en la obtencin de antimicrobianos clnicamente eficaces y represent
la aplicacin prctica de una consideracin terica, es decir, si dos frmacos actan en fases
seriadas en la va de una reaccin enzimtica obligada en bacterias. el resultado de la
combinacin sera el sinergismo. En muchos pases, se conoce dicha combinacin como
cotrimoxazol. Adems de la combinacin con sulfametoxazol (BACTRIM, SEPTRA, otros), el
trimetoprim solo tambin se distribuye en presentaciones (PROLOPRIM, otros).

BASADRE

Las sulfonamidas fueron los primeros quimioteraputicos eficaces que se utilizaron por va
sistmica para prevenir y curar infecciones bacterianas en el ser humano. El advenimiento
de la penicilina y de los antibiticos disminuy la utilizacin de las sulfonamidas y, en la
actualidad, ocupan un sitio relativamente menor dentro del arsenal teraputico del mdico.
Aun as, la introduccin de la combinacin de trimetoprim y sulfametoxazol a mediados del
decenio de 1970 ha dado un nuevo realce al uso de las sulfonamidas en la profilaxia o
tratamiento de infecciones microbianas especficas.

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INTRODUCCION

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ANTIBIOTICOS:

SULFONAMIDAS

Para mantener la actividad antibacteriana es esencial que el grupo amino en posicin 4

quede libre. Las sustituciones en el radical sulfnido (SO2) no alteran la actividad
bacteriosttica sino que modifican las propiedades farmacocinticas. (2)
Las sulfonamidas tienden a ser mucho ms solubles al pH alcalino que al cido, Casi todas
se pueden preparar como sales de sodio, que se utilizan para la administracin intravenosa.

Las sulfamidas actan sobre bacterias en crecimiento inhibiendo la sntesis de cido flico,
por lo que producen un efecto bacteriosttico. (2)
Los microorganismos susceptibles a las sulfonamidas no pueden usar el folato exgeno, a
diferencia de los mamferos, sino que deben sintetizarlo a partir de PABA. Por tal razn, es
indispensable para la produccin de purinas y la sntesis de cidos nucleicos. (3)
Por su estructura anloga a la del cido para-aminobenzoico (PABA), las sulfamidas inhiben
competitivamente la incorporacin de PABA a la pteridina para formar el cido
tetrahidropteroico. El resultado ltimo es una disminucin de nucletidos, con inhibicin del
crecimiento bacteriano.
Se cree que tambin actan inactivando otras enzimas, como deshidrogenasa o carboxilasa,
produciendo una inhibicin del metabolismo intermediario bacteriano.(2)

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NACIONAL

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(3)

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Se obtienen sulfonamidas con propiedades fsicas, qumicas, farmacolgicas y

antibacterianas variables al aadir sustituyentes a los grupos amido (- S02-N H-R) o amino (NH2) del ncleo de sulfanilamida. (3)

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ANTIBIOTICOS:

El trimetoprim, una trimetoxibenzilpirimidina, inhibe en forma selectiva a la reductasa de

cido dihidrof!ico bacteriana, que convierte dicho cido en el tetrahidroflico, un paso que
lleva a la sntesis de purinas y finalmente del DNA. (3)

NACIONAL

Inhibe la dihidrofolato reductasa de bacterias y protozoos, con una sensibilidad 50.000100.000 veces superior que la enzima de clulas humanas. De este modo interfiere en la
transformacin de dihidrofolato en tetrahidrofolato y, secundariamente, en la sntesis de
cido desoxitimidlico, resultando en una inhibicin de la sntesis de ADN y protenas
bacterianas.

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TRIMETROPIM

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TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL
Es la combinacin fija de sulfametoxazol con trimetoprima en proporcin 5:1, con la que se
alcanza en sangre una relacin 20:1 que in vitro es la ms eficaz. (2)

MECANISMO DE ACCIN.
La actividad antimicrobiana de la combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol se debe a su
accin en dos fases de la va enzimtica en la sntesis del cido tetrahidroflico. La
sulfonamida inhibe la incorporacin de PABA en el cido flico y el trimetoprim evita la

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ANTIBIOTICOS:

CARACTRSTICAS FARMACOCINTICAS:

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El cotrimoxazol puede administrarse por va intravenosa u oral. Las caractersticas

farmacocinticas de ambos componentes son similares y no se alteran sustancialmente por
su asociacin (2) En la tabla 65-9 se exponen los parmetros farmacocinticos de los
componentes del cotrimoxazol y en la tabla 65-10 el ajuste posolgico en caso de
insuficiencia renal.

BASADRE

Son importantes las propiedades farmacocinticas de la sulfonamida escogida para

combinar con trimetoprim porque se busca una constancia relativa de las cifras de ambos
compuestos en el cuerpo. (1)

JORGE

La toxicidad selectiva contra los microorganismos se logra de dos maneras. Las clulas de
mamfero utilizan folatos preformados que obtienen de alimentos pero no los sintetizan. An
ms, el trimetoprim es un bloqueador altamente selectivo de la reductasa de dihidrofolato
de microorganismos inferiores, y se necesita 100 000 veces ms frmaco para inhibir la
reductasa humana respecto a la necesaria para inhibir la bacteriana. La situacin
mencionada tiene vital importancia porque la funcin enzimtica es crucial para todas las
especies.

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reduccin del dihidrofolato a tetrahidrofolato (fi g. 65-3). Esta ltima es la forma de folato
esencial para las reacciones de transferencia de un solo carbono, por ejemplo, la sntesis de
timidilato a partir de desoxiuridilato.

Absorcin, distribucin y excrecin. Los perfiles farmacocinticos del sulfametoxazol y

del trimetoprim estn estrechamente relacionados (aunque no de manera perfecta) para
alcanzar una proporcin constante de 20:1 en sus concentraciones en sangre y tejido. La
proporcin en sangre suele exceder de 20:1 y la que se halla en tejidos suele ser menor (1).

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ANTIBIOTICOS:

Las sulfonamidas presentan alteraciones metablicas in vivo, en particular en el hgado.

Alrededor de 60% del trimetoprim y 25 a 50% del sulfametoxazol administrados se excretan
por la orina en cuestin de 24 h. Se ha observado que 66% de la sulfonamida no est
conjugada. Tambin se excretan metabolitos del trimetoprim.
Las velocidades de excrecin y las concentraciones de ambos compuestos en orina
disminuyen en grado relevante en personas con uremia. (1)

Espectro antibacteriano.
El espectro antibacteriano del trimetoprim es semejante al del sulfametoxazol, aunque el
primero tiene una potencia de 20 a 100 veces mayor que el segundo. Casi todos los
microorganismos gramnegativos y grampositivos son sensibles al trimetoprim, pero puede
surgir resistencia si se utiliza cada uno en forma independiente. Pseudomonas aeruginosa,
Bacteroides fragilis y enterococos suelen ser resistentes. Se advierte una variacin notable
en la sensibilidad de Enterobacteriaceae al trimetoprim en diversos sitios geogrficos por la
aparicin amplia de resistencia mediada por plsmidos y transposones.

Eficacia antimicrobiana de la combinacin de trimetoprim sulfametoxazol.

Chlamydia diphtheriae y N. meningitidis son sensibles al trimetoprim-sulfametoxazol.
Aunque casi todas las cepas de S. pneumoniae son sensibles, se ha dado un incremento
inquietante en el nmero de casos de resistencia.

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El trimetoprim se distribuye y concentra rpidamente en tejidos y, en promedio, 40% queda

ligado a protenas plasmticas en presencia de sulfametoxazol. El volumen de distribucin
del primero es casi nueve veces mayor que el del segundo. El frmaco penetra fcilmente
en lquido cefalorraqudeo y esputo; en bilis tambin se identifican concentraciones grandes
de cada componente. En promedio, 65% del sulfametoxazol est ligado a protenas
plasmticas.

JORGE

Despus de una sola dosis oral de la combinacin, el trimetoprim se absorbe con mayor
rapidez que el sulfametoxazol. La administracin concomitante de ambos al parecer torna
lenta la absorcin del sulfametoxazol. Por lo comn, en cuestin de 2 h se alcanzan cifras
mximas de trimetoprim en sangre en casi todos los enfermos, en tanto que las de
sulfametoxazol se logran unas 4 h despus de una sola dosis oral. Las vidas son de
alrededor de 11 y 10 h, respectivamente.

NACIONAL

Por tanto, cuando se administra una parte de trimetoprim con cinco de sulfametoxazol (la
relacin en la frmula), la concentracin plasmtica mxima tiene una razn de 1:20, que
corresponde a la ptima para la combinacin de efectos de estos frmacos in vifro. (3)

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El trimetoprim se absorbe bien en el intestino y se distribuye de manera amplia en los

lquidos y tejidos corporales, incluido lquido cefalorraqudeo; como este frmaco es ms
liposoluble que el sulfametoxazol, tiene un volumen ms grande de distribucin que este
ltimo.

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La interaccin sinrgica entre los componentes del preparado se advierte incluso en caso de
microorganismos resistentes a una sulfonamida o con resistencia a ella y resistencia
moderada al trimetoprim.
Sin embargo, se produce un grado mximo de sinergismo cuando los microorganismos son
sensibles a ambos componentes (1). La resistencia a cotrimoxazol es menos frecuente y se
desarrolla ms lentamente que a cualquiera de sus componentes. Se debe
fundamentalmente a un cambio en la permeabilidad de membrana de las bacterias (2)

Resistencia bacteriana.
La resistencia bacteriana al trimetoprim-sulfametoxazol es un problema que est
aumentando pronto, aunque es menor en relacin con uno u otro de los frmacos solos. La
resistencia suele deberse a la adquisicin de un plsmido que codifica una reductasa de
dihidrofolato alterada. La aparicin de resistencia es un problema para el tratamiento de
muchas infecciones bacterianas. El surgimiento de S. aureus y Enterobacteriaceae
resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol es un problema especial en enfermos de SIDA que
reciben el frmaco para profilaxia de neumona por Pneumocystis jiroveci (antes
Pneumocystis carinii) (1).

Aplicaciones teraputicas.
El cotrimoxazol se utiliza en el tratamiento de infecciones agudas y crnicas del tracto
urinario, respiratorio, sinusitis, gastroenteritis e infecciones de cualquier otra localizacin
producidas por bacterias sensibles.
Es tratamiento de primera eleccin en las infecciones por Stenotrophomonas maltophilia

Infecciones de vas urinarias.

El tratamiento de infecciones no complicadas de las vas urinarias inferiores a base de
trimetoprim-sulfametoxazol suele ser muy eficaz contra bacterias sensibles. El preparado
produce un mejor efecto teraputico que uno u otro de sus componentes por separado
cuando los microorganismos infectantes pertenecen a la familia Enterobacteriaceae. Una

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Tambin muestran sensibilidad especies de Klebsiella, Brucella abortus, Pasteurella

haemolytica, Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica y Nocardia asteroides. Las
cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina a pesar de que tambin lo son al
trimetoprim o al sulfametoxazol por separado, pueden ser sensibles a ambos en
combinacin.

JORGE

Se sabe que de 50 a 95% de las cepas de Staphylococcus aureus, Staphylococcus

epidermidis, S. pyogenes, el grupo viridans de estreptococos, E. coli, Proteus mirabilis,
Proteus morganii, Proteus rettgeri, especies de Enterobacter, Salmonella, Shigella,
Pseudomonas pseudomallei, Serratia y especies de Alcali genes son inhibidas por el
frmaco.

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ANTIBIOTICOS:

El trimetoprim-sulfametoxazol resulta eficaz en exacerbaciones agudas de bronquitis

crnica.
La administracin de 800 a 1 200 mg de sulfametoxazol en combinacin con 160 a 240 mg
de trimetoprim, dos veces al da, parece ser eficaz para disminuir fiebre, purulencia,
volumen de esputo y flemas, as como la cuantificacin bacteriana en stos. El trimetoprimsulfametoxazol no debe utilizarse para tratar la faringitis por estreptococos porque no los
erradica, pero muestra eficacia contra la otitis media aguda en nios y contra la sinusitis
aguda de maxilar superior en adultos, causadas por cepas sensibles de H. influenzae y S.
pneumoniae.

Infecciones de tubo digestivo

Es un frmaco de segunda eleccin (los medicamentos preferentes son ceftriaxona o una
fluoroquinolona) contra la tifoidea, pero la resistencia se ha vuelto un problema creciente.
En adultos, el trimetoprim-sulfametoxazol parece ser eficaz en dosis de 800 mg del
segundo, y de 160 mg del primero cada 12 h, durante 15 das. Esta parece ser eficaz en el
tratamiento de portadores de cepas sensibles de Salmonella typhi y otras especies de
Salmonella (1).
La enteritis causada por Shigella o la diarrea del viajero por E. coli se tratan con
cotrimoxazol, 160/800 mg cada 12 h durante 5 das (2).
Sin embargo, la enfermedad diarreica debida a E. coli entero-hemorrgica puede aumentar
el riesgo de sndrome hemoltico-urmico, quiz al incrementar la liberacin de toxinas de
Shiga por las bacterias (1).

Infeccin por Pneumocystis jiroveci.

La combinacin de dosis altas de los dos frmacos (trimetoprim, 15 mg/kg/da y
sulfametoxazol, 100 mg/kg/da en tres o cuatro dosis) resulta eficaz contra la infeccin grave
por el microorganismo mencionado en sujetos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Desde el comienzo de la teraputica contra Pneumocystis, hay que administrar

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Infecciones bacterianas de vas respiratorias.

JORGE

Tambin se han observado niveles teraputicos de trimetoprim en las secreciones

prostticas y la combinacin con sulfametoxazol resulta eficaz para combatir la prostatitis
bacteriana.

NACIONAL

La combinacin al parecer muestra eficacia especial en infecciones crnicas y recurrentes de

vas urinarias. Quiz resulten eficaces dosis pequeas (200 mg de sulfametoxazol y 40 mg
de trimetoprim diariamente, o dos a cuatro veces dichas dosis, una o dos veces por semana)
para disminuir el nmero de infecciones recurrentes en las vas urinarias en adultos. El
efecto anterior tal vez dependa de concentraciones teraputicas de trimetoprim en
secreciones vaginales. Es posible eliminar a Enterobacteriaceae que rodean al orificio uretral
o disminuir su nmero en grado extraordinario, y con ello aminorar la probabilidad de una
reinfeccin ascendente.

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sola dosis (320 mg de trimetoprim y 1 600 mg de sulfametoxazol en adultos) ha sido eficaz

en algunos casos de infecciones agudas no complicadas de vas urinarias.

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Profilaxia en enfermos neutropnicos.

Varios estudios han mostrado la eficacia de la teraputica de dosis bajas a base de 150
mg/m2 de superficie corporal de trimetoprim y 750 mg/m2 de superficie corporal de
sulfametoxazol en la profilaxia de la infeccin por P. jiroveci. Se observ adems proteccin
notable contra la sepsis por bacterias gran-negativas al usar la combinacin (800 mg de
sulfametoxazol ms 160 mg de trimetoprim) dos veces al da, en individuos fuertemente
neutropnicos. La aparicin de bacterias resistentes puede limitar el uso de la mezcla como
profilctico en la proporcin mencionada.

Infecciones diversas.
Las nocardiosis han sido tratadas con buenos resultados, pero se ha sabido de fracasos. Se
considera que el tratamiento ms indicado en la brucelosis es la combinacin de doxiciclina
y estreptomicina o gentamicina, pero trimetoprim-sulfametoxazol puede ser un sustitutivo
eficaz de la combinacin con doxiciclina. El trimetoprim-sulfametoxazol tambin se ha
utilizado con buenos resultados en el tratamiento de enfermedad de Whipple, infeccin por
Stenotrophomonas maltophilia, y los parsitos intestinales Cyclospora e Isospora.
Tambin se ha usado trimetoprim-sulfametoxazol contra cepas de S. aureus resistentes a
meticilina (1).
El cotrimoxazol tambin puede estar indicado en infecciones gonoccicas orofarngeas
producidas por N. gonorrhoeae productora de penicilinasas, a dosis de 560/2.800 mg, en
dosis nica diaria durante 5 das. Puede considerarse como tratamiento alternativo en
infecciones por Brucella, Nocardia, Legionella yListeria (2).

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Entre las de mayor relevancia cabe destacar la neumona por Pneumocystis carinii. El
cotrimoxazol es el tratamiento de eleccin en estos pacientes; se utiliza a dosis de 20
mg/kg/da de trimetoprima y 100 mg/kg/da de sulfametoxazol en cuatro dosis al da durante
14-21 das, por va oral o intravenosa. Como profilaxis se administran 5 mg/kg de
trimetoprima y 25 mg/kg de sulfametoxazol al da. En el 70-80% de los pacientes se produce
curacin de la enfermedad. En el sida resulta menos txica la pentamidina. En el resto de los
pacientes o cuando el diagnstico no est del todo claro se prefiere el cotrimoxazol dada su
tolerancia (menos efectos adversos y menos graves) y su mayor espectro de accin (2).

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glucocorticoides como frmaco coadyuvante en individuos con PO2, menor de 70 mmHg o

un gradiente alveolo- arterial mayor de 35 mmHg. Sin embargo, la incidencia de efectos
adversos es grande con tales regmenes. Se ha utilizado con buenos resultados en
individuos con SIDA y neumona menos grave (PO2 mayor de 60 mmHg) una dosis oral
menor, como la combinacin de 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprim, dos
veces al da. La profilaxia con las dosis mencionadas, una vez al da o tres veces por
semana, evita la neumona causada por Pneumocystis en pacientes con el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (1).

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ANTIBIOTICOS:

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ANTIBIOTICOS:

Las reacciones del sistema nervioso central (SNC) consisten en cefalalgia, depresin y
alucinaciones que se sabe son producidas por sulfonamidas. Las reacciones hematolgicas,
adems de las mencionadas, incluyen varios tipos de anemia (aplsica, hemoltica y
macroctica); trastornos de la coagulacin, granulocitopenia, agranulocitosis, prpura,
prpura de Henoch-Schnlein y sulfahemoglobinemia.
Puede haber perturbacin permanente de la funcin renal con el uso de trimetoprimsulfametoxazol en personas con nefropata, y en individuos con funcin renal normal se ha
observado una disminucin reversible en la depuracin de creatinina.
Los enfermos de SIDA a menudo manifiestan hipersensibilidad al recibir trimetoprimsulfametoxazol. Estas reacciones adversas comprenden exantema, neutropenia, sndrome
de Stevens-Johnson, sndrome de Sweet e infiltrados pulmonares. Es posible continuar el
tratamiento por medio de desensibilizacin por va oral rpida.
AGUNAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
En ancianos en tratamiento con diurticos tiazdicos, principamente en ancianos puede
aumentar la incidencia de trombocitopenia con prpura.
El cotrimoxazol inhibe el metabolismo de la fenitona, aumenta el de la ciclosporina A y
puede potenciar su nefrotoxicidad (2).
Ciclosporina: eleva el riesgo de rechazo al transplante.
Puede potenciar los efectos txicos de metotrexato.
Mayor riesgo de hapatotoxicidad con: amiodarona, andrgenos, AINEs, estrgenos,
Fenitona, Fluconazol, halotano, isoniazida, paracetamol, rifampicina cido valproico.

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La nusea y el vmito son las reacciones gastrointestinales ms frecuentes y la diarrea es

infrecuente.La glositis y estomatitis son relativamente comunes. A veces surge ictericia leve
y transitoria y al parecer posee las caractersticas histolgicas de la hepatitis colestsica
alrgica.

JORGE

En el uso diario, la combinacin parece ser poco txica. Cerca de 75% de los efectos
adversos se manifiestan en la piel. La dermatitis exfoliativa, el sndrome de Stevens-Johnson
y la necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell) son infrecuentes y afectan ms bien a
personas de edad avanzada.

NACIONAL

No hay datos de que la administracin de trimetoprim-sulfametoxazol en las dosis

encomendadas induzca deficiencia de folato en personas normales. No obstante, es
relativamente pequeo el margen entre la toxicidad para las bacterias y la correspondiente
a seres humanos cuando las clulas del paciente muestran deficiencia de folato. En tales
casos, la combinacin mencionada puede causar o desencadenar megaloblastosis,
leucopenia o trombocitopenia.

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Efectos adversos.

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ANTIBIOTICOS:

Mayor riesgo de hemlisis con agentes hemolticos como: hipoglucemiantes orales,

metildopa, nitrofuranos.

Rifampicina: disminuye su vida media y aumenta la eliminacin de trimetoprina

RECOMENDACIONES:
En el embarazo: Atravieza la placenta. Se estima que el frmaco puede interferir en el
metabolismo del cido flico en el feto. Est contraindicado en el embarazo a trmino. No se
ha establecido la seguridad de su uso durante la gestacin por lo cual no se debe utilizar ,
para tal motivo evaluar criterio riego/ beneficio.
Durante la lactancia: Se excreta en la leche materna. Puede producir kernicterus, e interferir
en el metabolismo del cido flico, en aquellos con deficiencia de G6PD es capaz de producir
anemia hemoltica. Est contraindicado durante la lactancia.
En pediatra: Est contraindicado en menores de dos meses.
En geriatra: son ms sensibles a la depresin de la mdula sea, trompocitopenia con o sin
prpura y reacciones cutneas graves.
En insuficiencia renal ajustar dosis
En insuficiencia heptica: administrar con precaucin en pacientes ancianos con alcoholismo
crnico, por el riesgo de acentuar los efectos mieloides. Se puede producir necrosis heptica
fulminante.

BASADRE

Agentes antagonistas del folato: puede provocar anemia megaloblstica.

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Anticonceptivos orales como estrgeno: puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos

orales.

NACIONAL

Anticonvulsivos tipo hidantona: aumento de las concentraciones sricas de los mencionados

medicamentos.

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Mayorr riesgo de sangrado con Warfarina.

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ANTIBIOTICOS:

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NACIONAL

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1. Ronald D. Miller. Miller Anestesia. 7ma ed. Madrid. Elsevier;2010

2. Luna Ortiz, P.; Hurtado Reyes, C.; Romero Borja, J. El ABC de la anestesiologa. 1era
Ed. Mxico D. F. editorial El Alfil; 2011.
3. Antonio Aldrete, J.; Guevara Lopez, U.; Capmourteres, E. Texto de Anestesiologa.
Terico-Prctico. 2da Ed. Mxico D. F. editorial El Manual Moderno; 2004
4. Eduardo Bumaschny; Carlos Ignacio Raffa; Pablo Reichman. Evaluacin Pre
operatoria del paciente Quirugico. En: F. Galindo Y Colab. Enciclopedia Ciruga
Digestiva. 1era ed. Buenos Aires. 2009. Disponible en: www.sacd.org.ar
5. Cabo de Villa, E.; Gmez Brito, C.; Alvares Brzaga, M.; Sainz Cabrera, H.; Molina
Lois, R. Anestesiologa Clnica. 1era Ed. La Habana: editorial Ciencias Mdicas; 2006.

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BIBLIOGRAFA

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