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ARTCULO ESPECIAL

Situacin actual de la hipocondra


C. Diez-Quevedo, T. Rangil Muoz y L. Snchez Planell
Unidad de Psiquiatra. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Espaa.

DEFINICIN Y COMPONENTES
Se han propuesto muchas definiciones para la hipocondra. El DSM-IV1 la defini como la preocupacin
por el miedo a tener, o la creencia de que se tiene, una
enfermedad fsica grave basndose en la interpretacin
errnea de sntomas corporales. Los exmenes fsicos y
las diferentes pruebas diagnsticas son negativos, a pesar de lo cual el paciente persiste en su convencimiento
de estar enfermo (sin llegar a tener caractersticas delirantes) y reacciona con alarma ante cualquier signo indicativo de enfermedad, observando constantemente el
funcionamiento de su cuerpo. Para poder considerar el
diagnstico, los sntomas deben ser suficientemente intensos para provocar malestar o deterioro del funcionamiento, y la duracin debe ser de al menos 6 meses consecutivos. Igualmente debe descartarse que sea debida a
otros trastornos mentales. Esta definicin operativa del
DSM-IV plantea una serie de problemas no resueltos,
tanto en cuanto a la integridad del concepto de hipocondra como a su separacin de otros trastornos.
En cuanto a la integridad del concepto, la hipocondra
viene definida por una sintomatologa polimorfa. Un
primer anlisis factorial2 apuntaba ya tres dimensiones
diferentes: a) preocupacin corporal; b) miedo a la enfermedad, y c) conviccin de enfermedad a pesar de la
falta de evidencias objetivas. Otras definiciones posteriores3-6 han convergido en esta lnea para sugerir la
presencia de una serie de componentes esenciales, con
una alta consistencia interna entre ellos3: a) conviccin
de enfermedad; b) miedo a la enfermedad; c) preocupacin corporal (atencin focalizada, inters y vigilancia
sobre funciones y sensaciones corporales); d) sntomas
somticos, y e) conductas hipocondracas (comprobaciones repetidas sobre la salud, incluyendo el diagnstico y la bsqueda de tranquilizacin). A continuacin se
repasan brevemente algunos aspectos controvertidos de
estos componentes de la hipocondra.

Correspondencia: Dr. C. Diez-Quevedo.


Unidad de Psiquiatra. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: psq@ns.hugtip.scs.es
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Conviccin de enfermedad. Hipocondra


y trastorno delirante
El DSM-IV plantea claramente una distincin categorial entre hipocondra y trastornos delirantes y, en efecto, aunque el contenido de las preocupaciones pueda tener alguna similitud, parecen claras las diferencias entre
ambos. Como seala Munro7, en el trastorno delirante
de tipo somtico las ideas delirantes se centran en temas
diferentes de los del hipocondraco no delirante: a) la
creencia de estar emitiendo un olor desagradable o de
presentar halitosis; b) la creencia de presentar manifestaciones dermatolgicas (sobre todo en la forma de infestaciones o parasitosis), y c) la conviccin de estar
transmitiendo determinadas enfermedades a los dems.
Por ello, Starcevic8 propone sustituir los trminos de
creencia o conviccin por el de sospecha de
enfermedad para definir este componente de la hipocondra. La sospecha refleja la incertidumbre del hipocondraco, una incertidumbre mal tolerada y que le impulsa
a seguir buscando evidencias para su enfermedad. Las
caractersticas de esa sospecha seran claramente las de
una idea sobrevalorada y no delirante4,9,10: ideas infundadas, que dominan la vida de la persona, egosintnicas,
habitualmente asociadas con emociones intensas, que
provocan malestar y con repercusiones conductuales.
Sin embargo, no todos los autores apoyan esta clara
distincin, aunque los estudios se hayan centrado sobre
todo en el trastorno dismrfico corporal11 ms que en la
hipocondra, salvo en una publicacin antigua sobre
buena respuesta a la imipramina en el trastorno delirante
de tipo somtico12.

Miedo a la enfermedad. Hipocondra


y nosofobia
La nosofobia ha sido considerada muchas veces como
una forma restringida de hipocondra, en la que el temor
a la enfermedad, pero no la conviccin de la misma,
sera su caracterstica fundamental. De hecho estos sujetos, utilizando la clasificacin del DSM-IV, seran diagnosticados de hipocondracos. Sin embargo, empricaPsiq Biol 2003;10(3):87-95

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mente parece quedar clara la distincin entre la autntica


hipocondra y la nosofobia. Desde un punto de vista semiolgico, el miedo hipocondraco de la enfermedad se
diferencia del miedo fbico en los siguientes aspectos8:
Los pacientes hipocondracos no consideran su
miedo como excesivo y/o irracional, los fbicos s.
Los pacientes hipocondracos no tienen miedo de
contraer una enfermedad en el futuro, como los fbicos,
sino de tenerla ya realmente en el presente y no haber
sido diagnosticados.
Los pacientes hipocondracos no tienen una
tendencia marcada a evitar mdicos y hospitales ni a
presentar una respuesta de ansiedad inmediata al
encuentro con mdicos.
Igualmente, diferentes estudios factoriales han
encontrado dos dimensiones distintas en la hipocondra:
la nosofobia, por una parte, y la conviccin de
enfermedad, por otra2,6. Hay tambin evidencias de que
las terapias conductuales basadas en la exposicin seran
ms eficaces en pacientes con un patrn fbico a la
enfermedad13, mientras que los tratamientos centrados
en los cambios cognitivos seran ms eficaces en
pacientes con conviccin de enfermedad14.
Por todo ello, ya Marks15 situaba la nosofobia como
un grupo diferenciado, y se haba propuesto en el grupo
de trabajo del DSM-IV que los sujetos con un
componente importante de miedo a contraer una
enfermedad, en los que las conductas de evitacin fueran
prominentes, se clasificasen junto a las fobias especficas
y no en el apartado de hipocondra 16 . De cualquier
forma, queda clara la necesidad de ms investigaciones
que aporten luz sobre este tema.

Sntomas somticos. Hipocondra


y trastorno de somatizacin
Las diferencias entre el trastorno de somatizacin y la
hipocondra son conceptualmente claras: en la hipocondra predominan los aspectos cognitivos y lo que preocupa no son los sntomas fsicos o su alivio, sino la enfermedad que los provoca y su diagnstico. Sin embargo, ambos trastornos estn estrechamente relacionados
en la prctica, con una asociacin consistente entre los
sntomas somticos, por una parte, y el miedo y el
convencimiento de enfermedad, por otra17,18. De hecho,
aproximadamente un tercio de los pacientes con sntomas somticos funcionales tienen preocupaciones hipocondracas19-22, mientras que los hipocondracos sin somatizaciones son una minora22,23. Adems, en un estudio familiar se demostr la asociacin entre hipocondra
y trastorno de somatizacin (este ltimo estaba presente
en el 12,5% de familiares de primer grado de hipocon88

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dracos frente al 3,1% de familiares de sujetos


control)24.
Cabe considerar que los pacientes con preocupaciones
por la salud y quejas somticas inexplicadas se sitan en
un continuo que va desde el malestar somtico puro, en
un extremo, hasta el malestar cognitivo y conductual
puro, en el otro. En el primer extremo se encuentran pacientes que se quejan nica y exclusivamente de malestar corporal, sin preocuparles el significado, la trascendencia o la posible evolucin. Es el caso del trastorno de
somatizacin. En el otro extremo se encuentran los pacientes preocupados predominante o exclusivamente por
pensamientos, ideas, creencias y temores con respecto a
sus sntomas somticos y que les provocan ansiedad,
siendo su malestar corporal relativamente banal en comparacin con su ansiedad. Es el caso de la nosofobia. La
hipocondra se sita a medio camino del continuo.

NOSOLOGA
Las manifestaciones hipocondracas pueden ser muy
amplias. Se ha sugerido que los fenmenos hipocondracos se distribuiran en un continuo de gravedad3,25-27.
En este contexto cabe citar el tema de las hipocondras
transitorias, identificadas por Barsky et al28: aunque se
asume que la hipocondra debe ser un trastorno de
evolucin crnica, es evidente, sin embargo, que existen
formas de evolucin aguda o subaguda, de duracin
inferior a 6 meses, muchas veces en el contexto de
factores estresantes. El grupo de pacientes con
hipocondras transitorias presentaba una sintomatologa
ms leve pero tena tambin una alta comorbilidad a lo
largo de la vida con otros trastornos psiquitricos y de
personalidad, as como un mayor nivel de amplificacin
somatosensorial, aunque de menor intensidad que las
hipocondras crnicas28,29.
Ya hemos considerado los aspectos nosolgicos
relacionados con los trastornos psicticos, la nosofobia
o el trastorno de somatizacin. A continuacin se
considerarn los relacionados con las llamadas
hipocondras secundarias, aquellas que aparecen en el
curso de otra entidad psiquitrica considerada
principal30,31. Las formas secundarias suelen ser menos
graves, ser transitorias y desaparecer al tratar la entidad
principal. Estas hipocondras secundarias son, sin
embargo, ms frecuentes que las primarias, e incluso
algunos autores plantean que la hipocondra primaria
realmente no existira y que todos los pacientes
presentaran formas secundarias 26-32 . Tanto si
consideramos esta distincin de primariedad o no, los
estudios sugieren que la mayora de los pacientes
hipocondracos (62-88%) presentan al menos otro
trastorno psiquitrico asociado33,34.
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Hipocondra y depresin
La hipocondra ha sido considerada por algunos autores como una manifestacin de depresin35. La relacin
entre ambos trastornos es estrecha: en pacientes depresivos hospitalizados, las tasas de hipocondra comrbida
oscilan entre el 18 y el 69%18,31,36-39. Sin embargo, pocos pacientes depresivos ambulatorios, aunque los sntomas hipocondracos son prominentes, cumplen criterios
diagnsticos de hipocondra40.
Por otro lado, la hipocondra parece asociarse primariamente con fenmenos ansiosos y somatomorfos ms
que con la depresin, asociacin esta ltima que sera
secundaria a la coexistencia de sndromes ansiosos y depresivos40-42. Igualmente, diferentes estudios sugieren
que hipocondra y depresin, aunque correlacionados,
son constructos independientes3,43.

Hipocondra y trastorno de pnico


Las fronteras entre hipocondra y trastorno de pnico
son tambin difusas. Fenomenolgicamente, la coocurrencia y el solapamiento de los dos trastornos ocurren
con una frecuencia elevada: los hipocondracos son temerosos, ansiosos y tienen una prevalencia alta de trastornos
de ansiedad comrbidos33,41,44. Igualmente, los pacientes
con trastorno de pnico tienen caractersticas hipocondracas prominentes y somatizan intensamente tanto durante
las crisis como entre ellas 30,45-48. Entre el 25 49 y el
50%46,47,50 de los pacientes con trastorno de pnico puede recibir un diagnstico asociado de hipocondra.
Sin embargo, la hipocondra secundaria al pnico es
diferente de la hipocondra primaria: en el trastorno de
pnico los pacientes interpretan como amenazantes slo
los sntomas fsicos autonmicos propios de la ansiedad
(frente a sntomas ms variados en el hipocondraco), se
centran en amenazas inmediatas para la salud (p. ej., situaciones cardiovasculares agudas, frente a las amenazas a ms largo plazo del hipocondraco, como neoplasias o sida), y desarrollan conductas de evitacin y huda (frente a las comprobaciones y bsqueda de
resultados mdicos del hipocondraco)51. Adems, la hipocondra asociada con el trastorno de pnico desaparece con la remisin de ste30,52. Por todo ello, parece que
las preocupaciones hipocondracas deben considerarse
en gran medida una parte integrante de la clnica del
trastorno de pnico, y no un trastorno asociado.

Hipocondra y trastorno
obsesivo-compulsivo
Basndose en supuestas similitudes fenomenolgicas y
teraputicas la hipocondra ha sido considerada por algu35

nos un trastorno del espectro obsesivo53. Sin embargo,


parece que hipocondra y trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) tienen una frontera clara. Desde un nivel descriptivo, las ideas difieren en varios aspectos: mientras que los
hipocondracos consideran que sus miedos y creencias
sobre la enfermedad son realistas (egosintnicas), la ideacin del paciente con TOC se experimenta como un episodio mental anmalo y carente de sentido54. Consecuentemente el paciente hipocondraco no experimenta ninguna resistencia interna hacia sus pensamientos sobre la
enfermedad. Adems, en el hipocondraco los pensamientos relacionados con la salud constituyen un principio organizativo: una forma de entender la salud, la enfermedad
y las sensaciones corporales. Por el contrario, los pensamientos obsesivos son ideas aisladas e inconexas.
Los pacientes hipocondracos muestran varias conductas relacionadas con la salud que son caractersticas: conductas de autoverificacin y autoexploracin, bsqueda
de tranquilizacin, investigacin sobre la enfermedad
sospechada y bsqueda de ayuda mdica. Al igual que
las compulsiones, estas conductas tienen una cualidad de
necesidad e irresistibilidad, son excesivas y se enmarcan
en un intento de aliviar la ansiedad y el miedo. No obstante, la actitud del paciente hacia estas conductas difiere: el hipocondraco apenas intenta moderar su conducta,
mientras que el paciente con TOC hace enormes esfuerzos por resistirse a su compulsin.
Desde un punto de vista de comorbilidad los datos
son contradictorios, con cifras altas de TOC entre hipocondracos en algunos estudios 33,35 y nulas en
otros34. Tambin son frecuentes las obsesiones de contenido somtico en el TOC55, aunque en casi todos los
casos se acompaan de otros pensamientos obsesivos o
de compulsiones y rituales de comprobacin. Por ltimo, un estudio familiar encuentra tasas significativamente superiores de hipocondra en familiares de primer grado de pacientes obsesivos56.

Hipocondra y personalidad
Los trastornos de personalidad son hasta tres veces
ms frecuentes en pacientes hipocondracos que en otros
enfermos mdicos33. Como algunos estudios sugieren,
la tendencia a percibir, expresar y preocuparse sobre
sntomas fsicos refleja un rasgo o grupo de rasgos, por
lo que algunos autores plantean que la hipocondra tambin podra ser un rasgo en vez de un estado57. En este
mismo sentido iran los trabajos sobre personalidad hipocondraca58,59. Esto explicara en parte la cronicidad
de la hipocondra, y por ello habra que reconsiderar su
ubicacin actual en el eje I y tal vez considerarlas manifestaciones de un trastorno del eje II60.
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EPIDEMIOLOGA
Prevalencia
Existen pocos datos sobre prevalencia de la hipocondra. Slo conocemos dos estudios comunitarios, uno en
Florencia (Italia), donde encontraron una prevalenciaao del 4,5%61, y otro en Canad, con una prevalencia
transversal de slo el 0,2% (aunque aumentaba al 1,3%
si se utilizaban criterios abreviados y al 6% si se consideraban preocupaciones por la enfermedad)62. En otro
estudio, en este caso entre sujetos mayores de 65 aos
de edad, se hall un 1,1% de hipocondra en Liverpool
(Reino Unido) y un 1,8% en Zaragoza (Espaa)63. Por
ltimo, en un estudio sobre familiares de pacientes no
hipocondracos de medicina general se encontraron cifras del 7,7% de hipocondra64.
En el caso de la fobia especfica a la enfermedad, estudios comunitarios la cifran en el 4%65.
En la poblacin de atencin primaria, las tasas de prevalencia se sitan entre el 2,2 y el 6,3% cuando se utilizan
entrevistas estructuradas y diagnsticos categoriales (en algn caso66 considerando cuadros subsindrmicos64,67,71),
siendo las cifras en general superiores cuando se utilizan
cuestionarios como instrumentos de deteccin20,72-76.
En poblacin psiquitrica la prevalencia se sita en el
1,6%, y es ms elevada en personas de edad avanzada77.
Estos pacientes suelen ser grandes consumidores de recursos sanitarios78, aunque tal vez sea el componente
somatizador el que contribuya fundamentalmente a este
hecho ms que el componente hipocondraco cognitivo79; adems, pueden existir diferencias de sexo80.

Curso y pronstico
La hipocondra suele iniciarse en la tercera dcada de
la vida y su evolucin es crnica, aunque pueden existir
formas transitorias relacionadas con perodos de estrs.
En general el diagnstico es estable, hasta dos terceras
partes de los pacientes siguen cumpliendo criterios al
cabo de un ao, mientras que el tercio restante sigue
presentando sntomas hipocondracos81.
A pesar de esta supuesta, aunque ampliamente aceptada, cronicidad y refractariedad al tratamiento de la hipocondra, se sabe muy poco sobre su curso. Los predictores de peor pronstico encontrados son parcialmente
diferentes segn los autores:
Mayor gravedad de los sntomas, mayor duracin
del trastorno y coexistencia de otros trastornos psiquitricos, as como puntuaciones altas de neuroticismo81.
Mayor morbilidad mdica y mayor comorbilidad de
trastornos ansiosos y depresivos29.
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Mayor conviccin de enfermedad y ms somatizaciones, y menor morbilidad mdica, mayor durante el


seguimiento de 4-5 aos, pero sin influencia de la comorbilidad psiquitrica82.
Somatizaciones, amplificacin de sensaciones corporales y atribucin de sntomas ambiguos a enfermedad, todos estos factores de forma conjunta en el mismo
individuo83.
Mayor gravedad de hipocondra, ms somatizaciones, mayor psicopatologa general (SCL-90R), ms cogniciones disfuncionales sobre funcionamiento fsico,
mayor deterioro psicosocial y mayor utilizacin de recursos sanitarios, pero sin influencia de la comorbilidad
con otros trastornos mentales ni de la cronicidad84.

INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Como instrumentos utilizados para la medicin de hipocondra cabra destacar una entrevista estructurada y
varios cuestionarios autoadministrados. La Entrevista
Diagnstica Estructurada para la Hipocondra (Structured Diagnostic Interview for Hypochondriasis SDIH)
fue desarrollada por el grupo de Barsky85 y es considerada el estndar para el diagnstico categorial siguiendo
criterios DSM.
En cuanto a los cuestionarios autoadministrados, el
Whiteley Index fue el primero en ser desarrollado2,86.
Est formado por 14 tems que han dado lugar empricamente a tres factores87: a) preocupacin corporal; b)
miedo a la enfermedad, y c) conviccin de enfermedad.
ltimamente se ha validado una versin de 7 tems de
este cuestionario88.
De este cuestionario surgi posteriormente, aadiendo
otros tems para medir actitudes y preocupaciones de
enfermedad, el Cuestionario de Conducta de Enfermedad89 (Illness Behaviour Questionnaire IBQ), con 62
preguntas distribuidas en siete factores86,90: hipocondra
general; conviccin de enfermedad; percepcin de enfermedad psicolgica frente a somtica; inhibicin afectiva; alteracin afectiva; negacin, e irritabilidad. Adems, genera otras cuatro puntuaciones: el Whiteley Index, dos factores de segundo orden (afirmacin de
enfermedad y estado afectivo) y una funcin discriminante llamada de conversin. Este cuestionario ha sido
criticado por algunos autores91 porque slo recoge dos
aspectos no conductuales de un concepto mucho ms
complejo, y por no considerar el efecto de la presencia
de enfermedad fsica92.
Otra lnea de desarrollo del Whiteley dio lugar a la
Escala de Preocupacin por la Enfermedad (Illness
Worry Scale)20,93, con nueve de los tems del Whiteley
Index, despus de eliminar los que estn influenciados
por sntomas de enfermedades fsicas.
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Otro cuestionario antiguo, la Escala de Actitud ante la


Enfermedad (Illness Attitude Scales IAS), fue desarrollado por Kellner hace 20 aos72 para medir psicopatologa que tiende a asociarse con hipocondra y que
puede ser responsable de la conducta anormal de enfermedad. Consiste en 27 preguntas que se distribuyen en
varias subescalas: preocupacin sobre enfermedad; preocupaciones sobre dolor; hbitos de salud; creencias hipocondracas; tanatofobia; fobia a la enfermedad; preocupaciones corporales, y experiencia con el tratamiento.
Por ltimo, se han desarrollado ms modernamente
otros tres instrumentos: La Encuesta de Actitud ante la
Salud (Health Attitude Survey)94, una escala con tems
sobre distrs psicolgico, presentacin de sntomas somticos y utilizacin de recursos sanitarios; la Escala de
Amplificacin Somatosensorial (Somatosensory Amplification Scale SSAS), desarrollada por Barsky95 para
medir aspectos de su modelo terico, y el Inventario de
Ansiedad por la Salud (Health Anxiety Inventory
HAI), diseado como instrumento de cribado e inicialmente con buenas caractersticas psicomtricas96.

ETIOPATOGENIA
Los estudios sobre las bases genticas de la hipocondra son escasos. Slo conocemos un estudio familiar en
el que no se encontr una agregacin familiar para la hipocondra, aunque sta s se asociaba con el trastorno de
somatizacin24. Otro estudio56 encontr una agregacin
familiar de hipocondra en familiares de pacientes obsesivos. Los escasos estudios gemelares tampoco parecen
ofrecer resultados positivos97. Por ltimo, la nosofobia
parece agregarse en familias, aunque fundamentalmente
gracias al ambiente compartido y no a los factores genticos98.
Desde el punto de vista de los modelos explicativos,
las hiptesis planteadas son diferentes respuestas a la
gran pregunta subyacente: qu es fundamentalmente la
hipocondra, un trastorno del procesamiento y reconocimiento de las sensaciones corporales, una forma de
pensar y comprender sobre la salud y la enfermedad, o
simplemente un trastorno por ansiedad, alarma y temor
excesivos en el que, por razones fortuitas, el foco principal de la atencin resulta hallarse en los problemas de
salud y la enfermedad?
Algunos autores han dado especial importancia a la
percepcin y evaluacin distorsionadas de los estmulos
somatosensoriales. En este sentido se desarroll el concepto de amplificacin somatosensorial para explicar
el proceso por el que el malestar psicolgico lleva a tener una mayor sensibilidad a los sntomas fsicos99,100, o
incluso a una mayor reactividad fisiolgica101. A travs
de esta focalizacin selectiva en sensaciones nocivas, el
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malestar inespecfico se canalizara en sntomas fsicos.


Este modelo cognitivo-perceptual de la hipocondra102,103 plantea que la hipocondra resulta de un crculo autoperpetuado y autovalidado de amplificacin
perceptual y cognitiva. De acuerdo con el modelo, una
sensibilidad extrema al malestar corporal da lugar a sntomas somticos, los cuales son tan nocivos que activan
esquemas cognitivos latentes de que el sujeto est enfermo. Estos esquemas apoyan un sesgo confirmatorio en
el que otras sensaciones corporales benignas (previamente no percibidas, ignoradas o rechazadas) son ahora
reinterpretadas como evidencias adicionales de la enfermedad sospechada.
Otros autores plantean un modelo que sugiere que la
caracterstica central de la hipocondra es una tendencia
duradera a malinterpretar sntomas y signos fsicos inocuos como evidencia de enfermedades graves44,104. Tales interpretaciones de una amenaza grave a la salud se
asocian con ansiedad, que a su vez lleva a una serie de
cambios, como una bsqueda repetida de tranquilizacin, conductas de evitacin y seguridad, comprobaciones corporales, aumento de la focalizacin en el cuerpo
y atencin selectiva a informaciones relacionadas con la
enfermedad. Todos estos factores sirven para mantener
la ansiedad y hacer ms probable otras malinterpretaciones de sntomas inocuos, completando de esta manera
un crculo vicioso. Tambin se sugiere que los hipocondracos tienen una serie de asunciones errneas sobre
salud y enfermedad que los hacen ms vulnerables a
malinterpretaciones subsecuentes105. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que estas interpretaciones
catastrficas de quejas somticas menores no son exclusivas de la hipocondra sino que aparecen tambin en los
trastornos con somatizaciones106.
Tambin se ha examinado el papel de la personalidad
en la formacin y expresin de sntomas fsicos. Buena
parte de esta investigacin se ha llevado a cabo con una
disposicin emocional llamada afectividad negativa.
Efectivamente, las diferentes medidas empricas que se
han desarrollado para evaluar este rasgo correlacionan
significativamente con los sntomas fsicos57,107. Los
sujetos con alta afectividad negativa parecen ser hipervigilantes sobre sus cuerpos y tener un umbral ms bajo
para percibir y expresar sensaciones corporales sutiles.
As, al tener una visin general pesimista, tambin estn
ms predispuestos a interpretar y preocuparse ms por
las implicaciones de sus sntomas.

TRATAMIENTO
Un aspecto fundamental del tratamiento es conseguir
una buena alianza teraputica, alianza que no suele existir
habitualmente108. Algunos autores109 plantean que para
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ello debe cambiar la mentalidad del mdico, cuyo objetivo debe desplazarse desde la curacin de los sntomas a
la ayuda al paciente para que pueda manejarlos mejor. El
tratamiento del hipocondraco debera siempre acarrear
empata, aceptacin, comprensin, explicacin y educacin por parte del terapeuta, quien debera ser accesible,
fiable, flexible, consistente y predecible en su conducta,
adems de claro y preciso en su expresin110. Lipsitt111
propone una serie de principios de abordaje de la relacin
mdico-paciente, algunos de los cuales citamos a continuacin: a) respetar los sntomas del paciente y reconocer
su validez; b) evitar la tentacin de etiquetar a los pacientes cuando el diagnstico es incierto; c) llevar a cabo una
exploracin fsica y complementaria estndar, incluso con
pacientes hipocondracos conocidos, pero saber tambin
hasta dnde hay que llegar con las exploraciones; d) citar
al paciente para el seguimiento en intervalos regulares de
tiempo, sin que las citas dependan de la continuidad o
empeoramiento de los sntomas; e) tratar adecuadamente
la tranquilizacin del paciente en cuanto a la ausencia de
enfermedades orgnicas, un tema discutido y ampliamente revisado por Starcevic112; f) refrenar el impulso de traducir rpidamente los sntomas fsicos en explicaciones
psicolgicas que el paciente no acepta, y g) explorar la
historia psicosocial de forma lenta y progresiva, cuando
el paciente ya est preparado para ello en un marco de relacin confiado con el mdico.
Una vez establecida una buena alianza teraputica, la
psicoterapia cognitivo-conductual parece ser el mejor
abordaje para estos pacientes, tanto en forma individual84,113-116 como en grupos teraputicos117,118 o incluso en grupos psicoeducativos119. Esta terapia debe incluir tcnicas cognitivas y conductuales que aborden: a)
la reestructuracin cognitiva120, as como la identificacin y la modificacin de las creencias disfuncionales;
b) la modificacin de las conductas que mantienen los
sntomas, con tcnicas de exposicin y prevencin de
respuesta13, y c) el entrenamiento para el control y modificacin de sensaciones corporales, como pueden ser
tcnicas de relajacin. Como ya hemos comentado previamente, parece que el componente nosofbico respondera mejor a las tcnicas conductuales de exposicin,
mientras que el componente de conviccin lo hara a las
tcnicas de modificacin cognitiva 14. Igualmente se
plantean otras tcnicas como el entrenamiento atencional121, aunque todava estn pendientes de ser replicadas
en otros estudios.
En esta lnea, Barsky109 propone la educacin del paciente para moderar cuatro factores que amplifican el
malestar somtico y las preocupaciones hipocondracas
por la salud: a) la atencin que prestan a los sntomas;
b) los pensamientos que tienen sobre ellos; c) el contexto en el que aparecen, y d) las emociones asociadas.
Ms recientemente ha sugerido que hay que incluir otro
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aspecto sobre la comprensin y percepcin que estos pacientes tienen del riesgo, ya que puede ser una de las
distorsiones cognitivas implicadas en la hipocondra122.
Desde el punto de vista psicofarmacolgico, se tiene
la impresin de que algunos pacientes hipocondracos
responden a tratamientos antidepresivos, en especial a
los inhibidores de la recaptacin de serotonina. Este enfoque teraputico fue sugerido inicialmente por la supuesta cualidad obsesiva de los miedos hipocondracos
y compulsiva de sus conductas ante la enfermedad, junto con la frecuente presencia de sntomas manifiestos de
depresin y ansiedad. Sin embargo, los datos empricos
publicados son extraordinariamente escasos: se recogen
en la bibliografa descripciones de casos tratados con
antidepresivos tricclicos como imipramina123,124 y clomipramina125,126, as como con inhibidores selectivos de
recaptacin de serotonina, como fluvoxamina127 y fluoxetina54,128. Igualmente se han publicado estudios prospectivos abiertos, no controlados, con imipramina129,
fluoxetina130, fluvoxamina131,132, paroxetina133, y nefazodona134.
Sin embargo, slo hemos encontrado un ensayo clnico doble ciego controlado con placebo, con fluoxetina,
del que aparentemente slo se han publicado resultados
preliminares127. Este estudio, y aunque con una muestra
pequea (10 pacientes en cada grupo), ofreca unas tasas
de respuesta esperanzadoras, del orden del 80% a las
6 semanas de tratamiento con fluoxetina, tal vez demasiado esperanzadoras, y teniendo en cuenta adems que
la respuesta a placebo fue del 50%.
En la mayora de estas publicaciones, los inhibidores
de recaptacin de serotonina se han utilizado siempre a
dosis altas, similares a las empleadas en el tratamiento
del trastorno obsesivo-compulsivo127. En definitiva, se
tiene la impresin (no la confirmacin) de que una parte
sustancial, aunque desconocida, de pacientes hipocondracos responden positivamente a estos frmacos.

CONCLUSIONES
La hipocondra se define como la preocupacin
por el miedo a tener, o la creencia de que se tiene, una
enfermedad fsica grave basndose en la interpretacin
errnea de sntomas corporales, convencimiento que se
mantiene a pesar de la negatividad de las pruebas diagnsticas. Sin embargo, hay muchos problemas no resueltos en cuanto a la integridad del trastorno y a su separacin de otras alteraciones. En este sentido se ha revisado
en este artculo la relacin de la hipocondra con el trastorno delirante, la nosofobia, el trastorno de somatizacin, la depresin, el trastorno de pnico y el trastorno
obsesivo-compulsivo, sugiriendo en general la validez
nosolgica del constructo hipocondraco.
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Existen pocos datos sobre la epidemiologa de la hipocondra. Su prevalencia en poblacin general podra
situarse entre el 1 el 4%, siendo superior en poblaciones
asistenciales. Estos pacientes suelen ser grandes consumidores de recursos sanitarios. Se considera que su evolucin es crnica.
Los modelos etiopatognicos de la hipocondra, aunque todava poco desarrollados, giran alrededor de la
distorsin en la percepcin y evaluacin de los estmulos somatosensoriales y de la interpretacin errnea catastrfica de estos sntomas y signos fsicos como evidencia de enfermedades graves.
Por lo que respecta al tratamiento, se ha hecho hincapi
en la necesidad de establecer una adecuada alianza teraputica con el paciente, destacando como tratamiento de
primera lnea el abordaje cognitivo-conductual, sin olvidar la posibilidad de utilizar tratamientos farmacolgicos
inhibidores de la recaptacin de serotonina, aunque los
datos empricos que los justifican son todava escasos.
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