Disciplina da Sade da Mulher Iasmym Faccio 4ano

Aula 3 Prof: Antonio Marcos

Menstruao
04/08/2015
Esteroidognese
Definio: produo dos esteroides sexuais, feita nas clulas da granulosa
e na teca. A teca vai produzir os andrognios (estimulados pela LH), esse
andrognio entra nas clulas da granulosa onde sofrer aromatizao por
causa do estmulo de FSH (transformao do hormnio masculino em
estrognio). O colesterol entra na cadeia da esteroidognese e pode se
desviar para dois caminhos: delta 4 (produz progesterona como produto
intermedirio antes de chegar a androsteneidiona 2 fase do ciclo
realizada pelo corpo lteo) e delta 5 (no tem progesterona como produto
intermedirio, entra colesterol e sai androstenediona 1 fase do ciclo
realizada pela teca).
Antes da ovulao, utiliza-se a via delta 5, aps a ovulao, via delta 4. Por
isso somente produz progesterona aps a ovulao (progesterona, via delta
4, somente produzida no tecido luteinizado aps o pico de LH, as clulas
da granulosa adquirem capacidade enzimtica de produzir progesterona,
desviando para via delta 4).
Esses esteroides, que esto sendo produzidos pelo folculo ovariano, vo
cair na corrente sangunea. Esses hormnios sexuais na circulao vo agir
nas clulas alvo ao acoplar a um receptor especfico, que permite a
internalizao do hormnio para dentro da clula e do seu ncleo. Onde
age, ento, ativando uma sequencia gnica e tem como resultado final uma
protena.
Somente o estrognio livre capaz de realizar todo esse processo.
Geralmente, apenas um 1% do estrognio apresenta-se na forma livre, os
outros 99% esto ligadas SHBG (protena carreadora dos esteroides
sexuais). Quando o estrognio passa pelo fgado, ele conjugado a um
radical sulfnico ou ucornico (estrognio conjugado). Quando esse
estrognio conjugado passa pelo rim, ele eliminado (faz excreo somente
de hormnio anteriormente conjugado no fgado). Por isso, pessoas com
insuficincia heptica ou renal tem maior dificuldade de eliminar estrognio.

Menstruao
a exteriorizao peridica (cclica) de sangue pela vagina, proveniente da
cavidade uterina, no perodo reprodutivo.
A menstruao acontece graas a uma caracterstica especfica anatomica.
A artria uterina nasce da ilaca interna e vai entrar pelo paramtrio
(ligamento cardinal -> ao lado do colo uterino) e vai irrigar todo o tero.

Disciplina da Sade da Mulher Iasmym Faccio 4ano

Obs: Logo abaixo da artria uterina est o ureter (ponto de cruzamento).
Cuidado para no pinar ureter quando for cortar a artria uterina para
realizar uma histerectomia, por exemplo.
Depois que a artria uterina cruza e ureter e entra no tero pelo paramtrio,
ela dividida em dois ramos. O ramo que desce ir irrigar a regio cervical
e vaginal; o ramo que sobe lateralmente parede uterina vai emitindo
ramos que iro abraar o tero anteriormente e posteriormente medida
que ela sobe. Essas artrias que abraam o tero so denominadas de
artrias arqueadas.
As artrias arqueadas correm em sentido transversal e superficialmente na
parede anterior e posterior do tero, indo anastomosar-se com a artria
contralateral e neste trajeto vai dando ramos em direo cavidade
endometrial denominados de artrias radiais.
As artrias radiais atravessam o miomtrio em direo ao endomtrio, em
sentido radial, at a juno miomtrio-endomtrio e bifurca-se em duas
artrias distintas: artria reta (ou basal) e artria espiralada.
Obs: essas artrias radiais que so comprimidas no ps-parto, diminuindo a
hemorragia, por dar tempo para o mecanismo de homeostasia reparar
aquele vaso que est aberto.
A artria reta ficar na base do endomtrio e no responde aos estmulos
dos hormnios sexuais (portanto, base do estroma e o fundo das glndulas
estaro sempre recebendo oxigenao, sempre viveis). No descama,
mantm acamada basal irrigada.
A artria espiralada sobe ao longo de toda a espessura do endomtrio e
responde ao estmulo dos hormnios sexuais. Se der estrognio, a artria
cresce tanto que cresce mais do que a espessura do endomtrio e acaba se
espiralando, a glndula cresce e o estroma do endomtrio tambm cresce
fase proliferativa, fase estrognica do ciclo.
O sistema venoso coletor aumenta gradualmente. Corre paralelo
superfcie e segue em direo a basal. Na fase secretora forma lagos e
anastomoses arterio-venosas.
A estrutura do tecido endometrial como um todo dividida em trs
camadas distintas: basal (a. reta), esponjosa e compacta.
Somente a camada basal (profunda), em funo da artria reta, que no
necrosa/descama durante o perodo menstrual.
A camada mdia (esponjosa) denominada esponjosa porque tem estroma
e glndulas. E uma das camadas funcionais (modifica ao estmulo dos
esteroides sexuais) do endomtrio. Irrigada pela artria espiralada. Compe
a maior parte do endomtrio

Disciplina da Sade da Mulher Iasmym Faccio 4ano

A camada superficial (compacta) tem epitlio de revestimento na sua
superfcie que reveste a camada endometrial. Nessa camada tem os
orifcios glandulares. Ela tambm faz parte da camada funcional do
endomtrio.

Ciclo Menstrual
Ovulatrio
Se temos uma camada funcional que responde aos esteroides sexuais, na
medida em que o ciclo menstrual vai desenvolvendo-se, esse endomtrio
vai se modificando.
O ciclo comea como incio da menstruao e termina com a menstruao
subsequente (geralmente dura 28 dias e se tem de 300 a 400 ciclos durante
a vida). No incio do ciclo folculos primordiais j fora recrutados pelo FSH e
agora iniciaro o seu desenvolvimento (por estmulo FSH), como a produo
estrognica ainda baixa, o FSH comea a diminuir (feedback negativo) e
somente o folculo dominante comea a se desenvolver mais (porque tem
mais receptores de FSH) e consequentemente produz mais estrognio (por
maior capacidade de aromatizar os andrognios provenientes da teca).
medida que esse folculo dominante vai se desenvolvendo, mais ele vai
produzindo estrognio (quanto mais estrognio ele produz, mais receptores
de FSH ele possui) e mais vai caindo a concentrao de FSH, at que a
concentrao de estrognio ultrapasse o limite de 200 pg e, agora, o FSH e
o LH comeam a aumentar por feedback positivo. A produo do estrognio
aumenta tanto, ocorrendo um pico de estrognio e subsequente pico de LH
e de FSH (aps 14 a 24 horas do pico de estrognio). Devido alta
concentrao de estrognio, esse endomtrio funcional comea a responder
com proliferao endometrial (artria espiralada comea a crescer, estroma
comea a crescer e glndulas tambm comeam a crescer) fase
proliferativa.
O pico de LH faz com que ocorra a ovulao nas prximas 10 a 12 horas. O
LH em altas concentraes tambm faz com que haja luteinizao de todo o
folculo formando o corpo lteo(deposio de LDL nas clulas da granulosa
auto alimentao) que desvia a esteroidogenese para a via delta 4, tendo
agora a progesterona como produto intermedirio (antes de chegar a
androsteneidiona). A produo de progesterona to grande que nem toda
progesterona ir entrar no ciclo para ser transformada em estrognio
(estrona ou estradiol), parte dessa progesterona cai na circulao e vai agir.

Disciplina da Sade da Mulher Iasmym Faccio 4ano

Uma semana aps o pico de LH, o corpo lteo est com sua produo
mxima de progesterona e de estrognio, j recebendo estmulo suficiente
para comear a adquirir ao secretora (glndulas endometriais comeam a
secretar em funo dos hormnios sexuais). Esse progestognio passar a
agir no endomtrio que j foi proliferado pelo estrognio (o estroma tende a
ficar mais compacto, fazendo com que a arteria espiralada espirale ainda
mais e far a secreo das glndulas endometriais) fase secretora.
Quanto mais progesterona, mais secreo, mais estrognio e o endomtrio
continua crescendo pela ao desses hormnios, com uma caracterstica de
endomtrio secretor.
Obs: Se der progesterona, mas o endomtrio no tiver sido estimulado
adequadamente pelo estrognio, no ocorrer menstruaro porque a
progesterona, nessa fase inicial, por si s no tem o poder de proliferao.
O tempo que leva para o corpo lteo atingir sua produo mxima de
progesterona, uma semana, o mesmo tempo que o vulo fecundado leva
para chegar da trompa uterina ao tero chega na forma de blastocisto e
vai sair da zona pelcida e adquire capacidade de nidao e tem produo
de HCG.
A segunda fase do ciclo fixa 14 dias
O pico de LH faz o acmulo de colesterol no corpo lteo, portanto ele se
auto-alimenta (consegue produzir os hormnios sexuais atravs da gordura
acumulada nele), porque ele no estar recebendo gonadotrofina hipofisria
(inibida pela inibina e pela progesterona). Ele comea a regredir e, aps 14
dias, tranforma-se em corpo albicans (no tem colesterol, no tem
gonadotrofina), caem os nveis de progesterona e de estrognio (com a
queda da progesterona, juntamente do estrognio, o endomtrio no
consegue se manter e vai descamar toda a camada funcional).
Portanto, no ocorrendo gravidez, o corpo lteo involui porque as
gonadotrofinas hipofisrias esto suprimidas na segunda fase do ciclo pela
ao da progesterona e da inibina, e se no h fecundao, no h
produo de gonadotrofina corinica (pelo crio) para mant-lo.
Obs: Quando engravida, tem o trofismo da gnada (ovrio), mesmo com
baixos nveis de gonadotrofinas hipofisrias, por causa do HCG
(gonadotrofina corinica)
A reduo dos hormnios o ponto chave para a menstruao. Esse
endomtrio somente consegue se manter nessa espessura com alto nvel de
progesterona e de estrognio, quando esses hormnios caem (por causa da
involuo do corpo lteo), ele no consegue se sustentar, comea a
acontecer um fenmeno vascular. Como a reduo dos nveis hormonais,
essa rede de irrigao comea a abrir os shunts arterio-venosos, portanto, o
aporte sanguneo do topo do endomtrio desviado para o sistema de
drenagem venosa atravs dos shunts arterio-venosos, chegando menos
sangue na superfcie endometrial.

Disciplina da Sade da Mulher Iasmym Faccio 4ano

Por chegar menos sangue na superfcie, comea a faltar O2 e a clula no
consegue realizar o ciclo de Krebs (quebra uma glicose e forma 32 ATPs),
para se manter. Ento, comea a fazer respirao anaerbica (pela quebra
de uma glicose forma-se apenas 2 ATPs), que tem como produto o cido
ltico. A acidose um processo irritativo/inflamatrio, que faz com que haja
liberao de prostaglandina. A inflamao altera o metabolismo do acido
araquidnico e o balano entre prostaciclinas e tromboxanos se invertem, o
aumento de prostaglandinas acarretar em vasoespasmos, diminuindo o
aporte sanguneo da superfcie do endomtrio, aumentando ainda mais a
resposta isqumica do tecido e ele comea a necrosar e rompe a parede da
artria espiralada (necrobiose estroma e epitlio comeam a se deteriorar
e a artria espiralada se rompe, ento a parte funcional do endomtrio
comea a se descamar).
O tecido da camada basal (fundo das glndulas e artria reta) servir de
substrato para um novo ciclo comear.
Ciclo Anovulatrio
Em algumas situaes, a mulher perde a capacidade de menstruar
normalmente, tendo perodos anovulatrios, perde a capacidade cclica.
Ocorre esporadicamente em todas as mulheres, mas mais frequente nos
extremos reprodutivos (por exemplo: nos primeiros anos aps a menarca a
menina apresenta ciclos anovulatrios porque ainda no tem maturidade do
eixo HHO; na perimenopausa ocorre porque j est esgotando os folculos).
Anovulao: ausncia de corpo lteo, sem progesterona, sem involuo do
corpo lteo, portanto sem privao progestnica.
Se esses folculos que esto comeando a se desenvolver no tiver um
folculo que apresentar dominncia, no conseguir aromatizar todos os
andrognios, portanto, no haver grande quantidade de estrognio e ter
alta concentrao de andrognio. Andrognio no folculo faz com que ele
atresie.
Se no h grande produo de estrognio, ele no ultrapassa a zona crtica
dos 200 pg, ento os nveis de FSH e de LH vo diminuindo. Portanto, no
ocorre o pico de LH, no h ovulao. Essa mulher perde a capacidade
cclica e esse estrognio vai permanecer com uma concentrao contnua
abaixo da zona de 200 pg. Esse estmulo contnuo de estrognio faz com
que haja ausncia de transformao secretora do endomtrio e ausncia de
sangramento por supresso estrognica e progestognica (no tem
progesterona para diminuir).
Obs: o LH tende a estar mais elevado do que do FSH (geralmente ao
contrrio) porque os folculos produzem mais andrognios, que tem relao
com o LH.
Por causa do estmulo endometrial, a camada funcional do endomtrio vai
crescendo (veia, estroma, glndula) e no descama porque no h formao

Disciplina da Sade da Mulher Iasmym Faccio 4ano

de corpo lteo (por no ter pico de LH) e consequentemente, no h
produo
de
progesterona
(necessria
para
a
descamao
endometrial/menstruao).
A proliferao do endomtrio por estmulo estrognico deixa o endomtrio
mais frouxo (quem compactaria seria a progesterona). O endomtrio se
prolifera tanto, que o estroma vai ficando mais frgil/frouxo e no consegue
se sustentar. A artria espiralada fica instvel, h incapacidade de manter
fluxo em pontos da superfcie endometrial e consequentemente, tem-se
isquemias focais destes pontos com sangramentos focais irregulares (artria
espiralada se rompe e sangra). Esse mecanismo no por privao do
estrognio e de progesterona (ciclo normal), ocorre por ruptura estrognica.
Depois de um tempo, esse ponto instvel acaba se estabilizando e para de
sangrar, porm, outro ponto fica instvel e sangra -> isso vai acontecendo
em pontos isolados do endomtrio (diferente da menstruao
descamao universal).
A mulher, ento, apresentar intervalos que deixam de ser cclicos, com
durao maior (cada dia sangra uma parte) e com volume menor.
Obs: mulheres anovulatrias apresentam mais hirsutismo e deposio de
gordura no padro masculino (gordura visceral) porque tem menos
aromatizao de andrognios (hormnio masculino) em estrognio.
Pode-se tratar ciclos anovulatrios ao administrar progesterona e depois
retirar (quando quiser menstruar isso pode ser conseguido ao administrar
ACO com concentraes progestognicas) ou ao estimular FSH endgeno
Terminologias do Ciclo Mentrual

Alterao para
Menor

Ciclo
EUMENORREICO

Alterao para
Maior

Polimenorreia
< 25 dias

Intervalo
Do ciclo
25 a 35 dias

Oligomenorreia
> 35 dias

Hipomenorreia
< 3 dias

Durao
Do Fluxo
3 a 8 dias

Hipermenorreia
> 8 dias

Hipomenorragia
Pequeno volume

Volume
Do Fluxo
30 a 80 ml

Menorragia
Grande volume

Amenorreia = ausncia de menstruao por perodo correspondente

a 3 ciclos ou 6 meses (para ciclos irregulares)

Disciplina da Sade da Mulher Iasmym Faccio 4ano

Metrorragia
menstrual

sangramento

uterino

independente

Sinusorragia = sangramento desencadeado pelo coito

Espaniomenorreia = ciclo longos (oligomenorreia)

do

perodo