Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-370-G-10

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Lasers pigmentaires (Alexandrite QS,

Rubis QS, YAG QS): tatouages
T Fusade

Rsum. Les lasers Q-switched ou dclenchs sont utiliss depuis 1983 dans les procdures de
dtatouage. Leur utilisation permet de faire disparatre les tatouages sans cicatrices squellaires ; le nombre
de passages ncessaires dpend de la faon dont a t initialement ralis le tatouage. Lapparition de
nouveaux pigments de structures molculaires complexes rend actuellement les rsultats plus alatoires et le
retour lutilisation des lasers abrasifs est parfois incontournable.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : lasers dclenchs, tatouages.

Introduction
On dsigne comme tatouage toute inclusion de pigment dans le
derme ou lhypoderme, quelle soit volontaire ou accidentelle,
laissant une trace visible et indlbile. En dehors des tatouages
accidentels, le souhait de dtatouage peut tre dict par des
motivations aussi diverses que llimination dun signe distinctif
tmoignant dun pass judiciaire charg, par une ncessaire
intgration socioprofessionnelle ou encore un souci de purification
religieuse. La salabrasion, la dermabrasion, llectrochirurgie,
lexcision chirurgicale et plus rcemment le laser CO2 ont permis de
retirer les tatouages au prix de cicatrices variables mais toujours
prsentes [11]. En 1983, lutilisation dun laser Rubis dclench
(Q-switched) permettait dobtenir un dtatouage avec un excellent
rsultat cosmtique [17]. Ce type dappareil allait ouvrir la voie deux
autres types de laser dclenchs, YAG (yttrium-aluminium-grenat)
et Alexandrite.

Lasers de dtatouage
DFINITION DES LASERS DCLENCHS

Les lasers dclenchs se caractrisent par une dure dimpact se

situant entre 10 et 100 ns. Selon le principe tabli de
photothermolyse slective, lobtention dun impact dune dure
infrieure au temps de relaxation thermique de la cible permet, lors
du tir laser, de transfrer la motte pigmentaire une importante
quantit nergtique qui sy trouve confine [3]. Laugmentation
rapide et importante de la chaleur de la cible provoque une
augmentation de la pression interne et linduction dune onde de
choc, provoquant sa fragmentation par effet thermomcanique [21].
Produire des temps dimpulsion courts ncessite lobtention de
puissances de fonctionnement laser leves, suprieures au
mgawatt (106 W). Parvenir ces niveaux de puissance est rendu
possible par lutilisation du mode dclench qui gnre des

Thierry Fusade : Dermatologue, 20, avenue du Gnral-de-Gaulle, 94160 Saint-Mand, France.

impulsions laser courtes mais de grandes amplitudes. Au sein de la

cavit optique maintenue ferme est obtenue une surtension
amenant la quasi-totalit des atomes ltat excit ; louverture
rapide de lobturateur de cette cavit provoque la libration
instantane dun faisceau de photons dun niveau nergtique lev.
DIFFRENTS TYPES DE LASERS DCLENCHS

Tous les lasers pigmentaires permettent de dtatouer :

le laser YAG QS met 1 064 nm ; en doublant sa frquence, on
obtient une longueur donde complmentaire de 532 nm ;
rcemment, ladjonction de lentilles de colorant solide a permis
dobtenir des longueurs donde de 585 et 650 nm ou un spectre
continu de 570 700 nm ; le temps dimpulsion obtenu stablit entre
5 et 10 ns ;
le laser Rubis QS met 694 nm et est utilis des temps
dimpulsion stablissant entre 25 et 40 ns ;
le laser Alexandrite QS met 755 nm avec des impulsions de
lordre de 100 ns.
Plusieurs tudes ont cherch comparer lefficacit et les effets
secondaires des diffrents lasers dclenchs. Il apparat en fait
aujourdhui que, sur les tatouages bruns, les rsultats sont peu
prs comparables, avec toutefois une vitesse destompage un peu
plus rapide pour le Rubis aux dpens dune incidence plus leve
dhypochromie [15, 16].

Histologie
Dans un tatouage professionnel, les dpts de pigments sont denses
et situs la jonction du derme papillaire et du derme rticulaire
mais peuvent parfois descendre dans le derme moyen. Les tatouages
amateurs sont de distribution plus hasardeuse, stendant dans le
derme papillaire et dans le derme profond, voire lhypoderme [6, 7, 21].
En microscopie optique, les pigments se retrouvent principalement
au sein de phagosomes se rpartissant dans le cytoplasme des
fibroblastes privasculaires et plus rarement dans les macrophages
et les mastocytes [6, 21]. La majorit des granules de pigments ont une

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fusade T. Lasers pigmentaires (Alexandrite QS, Rubis QS, YAG QS): tatouages. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-370-G-10, 2000, 5 p.

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structure circulaire avec un diamtre moyen stablissant entre 0,5

et 4 m et une situation paranuclaire ou priphrique.
En microscopie lectronique, les granules de pigments peuvent tre
constitus de trois types de particules groupes en amas. Les plus
frquentes mesurent 40 nm de diamtre, certaines plus denses font
entre 2 et 4 nm de diamtre, enfin, dans le dernier groupe, elles
mesurent prs de 400 nm et prsentent une structure cristalline [21].
Lors du traitement par laser dclench, on observe des modifications
dermopidermiques. Macroscopiquement, se forment la surface de
la peau des papules de teinte cendre qui disparaissent
progressivement en quelques minutes.
En microscopie, les effets pidermiques associent en fonction des
longueurs dondes une ballonnisation mlanocytaire et
kratinocytaire et des dcollements situs au niveau de la lamina
lucida [5, 6, 21].
Au niveau du derme, lirradiation laser provoque la formation de
vacuoles supposes contenir du gaz libr par la phase de
compression-expansion entrane par londe de choc. Le plissement
macroscopique de la teinte blanchtre correspond au remplissage
de ces vacuoles par du liquide extracellulaire. Ces vacuoles sont
intracellulaires ou extracellulaires. Intracellulaires, elles sassocient
des dommages membranaires et nuclaires et une effraction de
pigments en priphrie. Extracellulaires, elles sont surlignes par un
liser priphrique constitu des dbris cellulaires et de particules
de pigments.
partir de la 24e heure, un infiltrat inflammatoire neutrophilique
apparat transitoirement et les particules pigmentaires rsiduelles
sont rintgres dans les cellules mononucles ; des particules
dencre sont retrouves dans les crotes superficielles. En
microscopie lectronique, on retrouve alors les trois types de
particules prcdemment dcrits auxquels sajoutent des particules
moins denses daspect lamellaire, fruit de la dgradation
pigmentaire. Dans un dlai de 1 mois, les vacuoles disparaissent
ainsi que linfiltrat inflammatoire. Une fibrose cicatricielle peut alors
parfois sobserver [6]. La pntration du faisceau laser augmente avec
la fluence et avec la longueur donde utilise. Ainsi, 1 064 nm et
10 J/cm2, la profondeur maximale de vacuolisation stablit aux
alentours de 2 mm [6].

Dermatologie esthtique

*
A

*
B
1

A. Tatouage amateur avant traitement.

B. Tatouage amateur aprs trois passages de laser dclench Nd-YAG.

rituels [21] et les pigments organiques et minraux utiliss dans les

tatouages professionnels et cosmtiques. Ceux-ci prsentent des
structures molculaires complexes liant des noyaux benzniques et
des atomes de fer, brome, aluminium, titane ou chrome.

Taille des particules de pigment

Critres pronostiques du dtatouage

RAPIDIT ET QUALIT DU DTATOUAGE

Elles sont tributaires de plusieurs paramtres.

Densit du pigment dermique

Plus le pigment est en quantit importante, plus le nombre de
passages pour obtenir sa disparition est lev.

Profondeur du pigment
Pour optimiser leur stabilit dans le temps, les pigments doivent
tre placs dans le derme. Les tatouages professionnels ornementaux
ou cosmtiques sont gnralement effectus la jonction du derme
papillaire et du derme rticulaire, cette profondeur dpendant en
fait du rglage pralable du dermographe ; elle peut parfois tre plus
importante.
linverse, les tatouages amateurs, effectus main leve,
prsentent des profondeurs variables qui peuvent tre apprhendes
lexamen en fonction de laspect du trait : discontinu lorsque le
tatouage a t ralis trs superficiellement, il est empt sil est
dermique profond ou hypodermique.
La profondeur des dpots traumatiques est encore plus variable.

Nature du pigment
On peut opposer les pigments constitus de carbone ou de graphite
amorphes prsents dans la majorit des tatouages amateurs et
2

Les particules de pigments retrouves dans les tatouages prsentent

des tailles variables : plus leur diamtre est important, moins le
pigment est susceptible dtre rsorb naturellement. nature
chimique quivalente, les pigments utiliss pour les tatouages
ornementaux professionnels ont un diamtre plus important que
ceux utiliss dans les tatouages cosmtiques, ce qui explique la
rsolution progressive et spontane attendue pour ces derniers.
PRATIQUE DU DTATOUAGE EN FONCTION
DU TYPE DE TATOUAGE

Tatouages ornementaux
La facilit obtenir un dtatouage rsulte de la combinaison des
facteurs dcrits (cf supra).
Les tatouages amateurs, lorsquils sont superficiels et peu denses,
seffacent rapidement en un trois passages (fig 1) [1, 14, 19, 22] . Le
tatouage idal est ainsi ralis laide dune seule aiguille en un
passage unique en utilisant des pigments carbons comme le
charbon ou lencre de Chine [7, 14]. lexamen, son trait est pointill.
loppos, un tatouage profond peut laisser des particules
squellaires au-del de la limite de pntration du faisceau [6].
Les tatouages professionnels sont effectus laide dun
dermographe. Cet appareil est constitu dun moteur mettant en
vibration un bras oscillant sur lequel sont fixes des aiguilles
soudes permettant dobtenir diffrentes paisseurs de traits. La
course des aiguilles peut tre rgle, lattaque se situant aux
alentours de 2 mm. Si les tatouages professionnels taient, il y a
quelques annes, raliss lencre de Chine, les pigments sont

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Lasers pigmentaires (Alexandrite QS, Rubis QS, YAG QS) : tatouages

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*
A

Effectus dans beaucoup de peuplades travers le monde et

correspondant des rites initiatiques et des coutumes religieuses,
ils sont souvent raliss base de terre ou de poudre dantimoine
(khl) pour les pays du Maghreb, de terres rouges ou de charbons
vgtaux en Afrique noire. Un deux passages sont en gnral
suffisants pour les faire disparatre (fig 3).

Tatouages cosmtiques
Prenant le nom de maquillage permanent, ils disparaissent en rgle
spontanment en quelques annes. Ils sont raliss pour la plupart
base doxydes de fer en suspension dont la granulomtrie est plus
fine que les pigments de tatouages ornementaux, ce qui peut
expliquer leur moins grande stabilit naturelle dans le temps. Un
phnomne frquemment rencontr est le virage noir des oxydes de
fer par rduction lors du tir laser, motivant un impact test avant
deffectuer le traitement (cf infra) (fig 4). Lorsque ce phnomne nest
pas rencontr, les tatouages sestompent en deux cinq passages [9].

Tatouages traumatiques
Ces tatouages correspondent des inclusions de pigments qui ont
t, soit projets, soit inclus dans une peau abrase suivie dune

A. Tatouage polychrome professionnel.

B. Aspect en cours de traitement aprs quatre passages
2 mois dintervalle.

*
B

actuellement beaucoup plus varis. Les tatouages professionnels,

lorsquils sont raliss avec des pigments carbons, ncessitent de
cinq dix passages. Les tatouages polychromes posent des
problmes supplmentaires lis la nature des suspensions utilises.
Il a t admis pendant de nombreuses annes que le potentiel de
disparition dun coloris tait tributaire de la longueur donde utilise [12] :
les YAG tant moins efficaces sur les verts et les bleus, et les Rubis et
Alexandrite sur les jaunes et les rouges [6, 15]. Il semble en fait que ce
concept doit tre rvis, le potentiel de disparition dun pigment tant
galement tributaire de sa nature molculaire et de sa granulation. La
multiplication des teintes utilises par les tatoueurs peut ainsi poser
des problmes : leur disparition difficile entrane une inflation de
passages et un cot de traitement en rapport. Dans ce contexte, le
risque de persistance dun tatouage doit tre connu (fig 2).
Devant un tatouage professionnel multicolore aux teintes intenses,
un test sur une petite surface permet dapprcier son potentiel de
disparition. Si lestompage apparat trop lger, il semble raisonnable
denvisager avec le patient labstention ou lutilisation dune autre
technique, comme lemploi combin dun laser abrasif.

Tatouages rituels

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*
A
3

*
B

A. Tatouage rituel ralis au khl.

B. Rsultat aprs deux traitements.

rpithlialisation sans brossage thrapeutique pralable. Les

inclusions peuvent revtir des natures minrales aussi diverses que
les terrains sur lesquels elles se sont produites mais sont le plus
souvent constitues dasphalte ou de terre. Les diamtres
particulaires varient considrablement et peuvent stendre de
quelques micromtres jusqu des fragments pouvant atteindre le
millimtre. Les lasers dclenchs se sont rvls tre trs efficaces et
plusieurs tudes rapportent la rapidit du traitement avec une
moyenne de 1,7 traitements dans une srie de 51 cas. Il semblerait
que les tatouages les plus anciens ncessiteraient un nombre moins
important de passages du fait de la rsorption spontane du
pigment [1, 20].
part, les tatouages accidentels par inclusions de poudre de pistolet
dalarme utilis bout portant qui ne peuvent tre dtatous par
lasers dclenchs. Tout usage de ce type de laser entrane la
formation de puits transpidermiques provoquant des cicatrices
dprimes et une diffusion du pigment en surface. Ce phnomne
3

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A. Tatouage iatrogne
par hydroxyde ferrique.
B. Rsultat obtenu
aprs trois traitements.

Dermatologie esthtique

Complications
CICATRICES

Elles sont souvent lies des passages trop rapprochs ou

lutilisation de puissances trop leves mais peuvent aussi apparatre
lors de traitement de zones cutanes satures en encre. Ainsi,
lexamen de certains tatouages professionnels, lexcessive quantit
de pigment provoque un relief, lencre injecte soulevant lpiderme
sus-jacent : la disparition du tatouage, un aspect fltri cicatriciel
peut persister dfinitivement.

*
A
HYPERCHROMIES

Une incontinence pigmentaire post-inflammatoire peut apparatre

dans les semaines suivant le traitement. Survenant plus volontiers
chez les sujets de phototype lev ou en cas dexposition solaire,
elle est toujours rsolutive.
HYPOCHROMIES

Elles peuvent survenir chez les phototypes III IV ; elles sont dues
linteraction comptitive du faisceau laser avec les mlanocytes et
les kratinocytes chargs en mlanine de la rgion suprabasale et
sobservent surtout lusage du laser Rubis et du YAG 532 nm. Il
est toutefois possible denvisager un dtatouage chez un patient de
phototypes V et VI en utilisant la longueur donde la moins
susceptible dinterfrer avec la mlanine, en loccurrence 1 064 nm,
avec la pratique pralable dune zone test [10, 13].
SYNDROME DES LOGES

*
B

Aprs dtatouage, ldme ractionnel parfois important peut

entraner, sur des zones peu extensibles comme le poignet ou la
cheville, un syndrome des loges ncessitant un dbridement
chirurgical en urgence. Le risque est limit en vitant des traitements
demble extensifs sur les localisations risque [18].

est vraisemblablement provoqu par linduction de microexplosions

des fragments de poudre lors du transfert nergtique [18].
CONDUITE DU TRAITEMENT

Le dtatouage est un acte assez douloureux, surtout lorsque le

pigment est dense. Il seffectue avec ou sans lutilisation dune crme
anesthsiante, applique sous occlusion 2 heures avant le traitement.
En fonction des lasers utiliss, la taille du spot peut varier de 2
5 mm. Le passage sur lensemble du tatouage est effectu en points
jointifs ou lgrement chevauchants. Limpact laser entrane, selon
les cas, un blanchiment immdiat de couleur cendre ou un
purpura. Aprs une douzaine dheures, des crotes superficielles se
forment. Lutilisation de fluences plus leves entrane un
saignement par rupture des capillaires papillaires dermiques. Les
suites sont simples puisque ne ncessitant au plus que des
pansements gras maintenus jusqu la chute des crotes qui stablit
aux alentours du dixime jour. Le palissement du tatouage se
poursuit au-del de ce dlai, mais de faon moins sensible. Il est
communment admis quun intervalle dau moins 2 mois doit tre
maintenu entre deux sances afin de limiter le risque de squelles
cicatricielles ; ce dlai peut tre allong si une inflammation ou des
modifications tgumentaires persistent ce terme. Au fur et
mesure de la disparition du tatouage, les fluences sont
graduellement augmentes afin datteindre les pigments plus
profondment situs, lutilisation trop prcoce de fluences leves
pouvant conduire des phnomnes de cavitation importants.
Lviction de toute exposition solaire est conseille jusqu la
rsolution complte de lrythme inflammatoire.
4

VIRAGE DE PIGMENT

Sur certains tatouages, surtout cosmtiques, un virage au noir des

pigments blanc, chair et rose par rduction de pigments doxyde
ferrique en oxyde ferreux peut se produire. Ce phnomne est
transitoire mais peut persister quelques mois, contre-indiquant la
tentative deffacement. La prvention passe par la ralisation dun
impact test dont le virage peut tre valu dans les secondes
suivantes [2].
RACTIONS ALLERGIQUES

Un pisode durticaire aigu et un autre deczma dissmin ont t

rapports aprs tentative de dtatouage par laser YAG et Rubis
dclenchs. Toutefois, la chronologie des vnements ne permet pas,
dans un cas comme dans lautre, daffirmer le rapport de cause
effet entre lutilisation du laser et les manifestations cutanes
observes [4].

Conclusion
Les lasers pigmentaires ont apport un rel progrs dans la qute dune
disparition complte des tatouages sans reliquats.
Malgr laspect magique de ces disparitions dans la plupart des cas,
la technique prsente parfois des limites quil convient de connatre
pour rpondre au mieux aux demandes des patients.

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