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50-370-E-15
Remodelage et photorjuvnation
N. Fournier
S. Mordon
Rsum. Le relissage par lasers CO 2 (10,6 m) et Er:YAG (2,94 m) est un traitement bien tabli du
vieillissement cutan. Cette technique invasive au retentissement social important, et aux risques levs
deffets indsirables, donne des rsultats durables et trs satisfaisants. Elle permet de dtruire lpiderme et
une partie du derme, et engendre ainsi une cicatrisation type de rgnration avec une restitution ad
integrum du tissu. Plus rcemment, de nouvelles techniques appeles remodelage, permettent dinduire une
prolifration fibroblastique et une synthse de nocollagne dans le derme, en protgeant lpiderme grce
des systmes de refroidissement sophistiqus. Les lasers utiliss dans le remodelage ont pour cible soit leau du
derme lui-mme (mission infrarouge), soit la paroi des vaisseaux du derme (mission visible). Les rsultats
cliniques sont moins spectaculaires mais satisfont toute une catgorie de patients qui ne souhaitent pas
dviction sociale, ni dacte invasif. La photorjuvnation est une technique diffrente qui se pratique
uniquement avec des lampes intenses pulses couples des filtres restreignant leur spectre dmission. Leur
principe daction est assimil celui de la photothermolyse slective. La chaleur produite engendrerait une
dnaturation slective du collagne sans destruction pidermique et, par la suite, une nocollagense
dermique. Cette technique revendique aussi une action sur les stigmates vasculaires et pigmentaires du
vieillissement cutan. Comparativement au remodelage, les donnes de la littrature sont trs limites
propos de la photorjuvnation.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Depuis quelques annes, larsenal thrapeutique antivieillissement
sest enrichi de deux nouvelles techniques non invasives, le
remodelage et la photorjuvnation. Elles intressent une population
active dge moyen et plus, qui ne souhaite pas souffrir dviction
sociale, ni subir de traitement agressif irrversible. Elles ont permis
dlargir le traitement au cou, au dcollet et au dos des mains et
des avant-bras. Un grand nombre de lasers avec des longueurs
dondes varies et des systmes de refroidissement diffrents sont
utiliss pour le remodelage. Seules les lampes intenses pulses
couples aux filtres adapts permettent de raliser la
photorjuvnation.
Principe
REMODELAGE
N. Fournier (Dermatologue)
Centre laser dermatologie phlbologie, centre commercial La Croise, 34830 Clapiers, France.
S. Mordon (Directeur de recherche Inserm)
Adresse e-mail: mordon@lille.inserm.fr
UPRES EA 2689, Inserm IFR 114, Pavillon Vancostenobel, CHU, 59037 Lille cedex, France.
REMODELAGE
% de la rponse maximale
Inflammation
Prolifration
Remodelage
10
Dlai (jours)
1400
1200
Fentre optique
optimale
1000
800
600
400
200
0
1300
1400
1500
1600
Longueur donde (nm)
100
1000
1700
1800
Figure 2
nocollagne
Refroidissement
0.1
1600
zone
chauffe
Bases thoriques
Dermatologie esthtique
derme
lastosique
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Figure 3 Principe du remodelage laser (illustration S. Mordon). A. Avant traitement. B. Pendant lirradiation laser. C. Aprs traitement.
Dans ce cadre, trois conditions doivent tre remplies. Dabord il faut
choisir une longueur donde prfrentiellement absorbe au niveau
du derme superficiel. La profondeur de pntration de la lumire ne
doit pas dpasser 500 m. La profondeur de pntration de la
lumire dans la peau d (m) peut tre dtermine par la formule
mathmatique suivante [2] :
d = 1/
+ s .
On peut vrifier, par cette courbe, que le premier laser propos pour
le remodelage (laser Nd : YAG 1.32 m, CoolTouch) ntait
certainement pas le laser le mieux adapt car il agissait trop
profondment (Fig. 2).
Ensuite cette longueur donde choisie doit tre faiblement absorbe
par la mlanine pour rduire les risques de dyschromies
ractionnelles. Le coefficient dabsorption de la mlanine est dfini
par la formule suivante :
12 3,48
a = 1,70 10 k
Labsorption par la mlanine tend diminuer avec laugmentation
de la longueur donde. On peut ainsi calculer que labsorption par
la mlanine est 1,65 fois plus faible 1,54 m qu 1,32 m ; 4,8 fois
plus faible 1,54 m qu 0,98 m, et 20 fois plus faible 1,54 m
qu 0,65 m. [3]
Et enfin, lpiderme doit tre prserv par un systme de
refroidissement qui va protger celui-ci lors de lirradiation laser.
Llvation de temprature induite au niveau de lpiderme par
labsorption de la lumire laser est ainsi compense par un
refroidissement pralable. Lpaisseur de tissu protg dpend de la
dure dapplication du refroidissement et de la temprature
paramtre. Idalement, llvation de temprature doit tre
confine dans une zone comprise entre 200 et 500 m sous la surface
de la peau (Fig. 3).
Deux techniques de refroidissement dcrites par Anvari et
Altshuler [4, 5] permettent datteindre cet objectif : la projection de gaz
cryognique, et le contact par une fentre en saphir refroidie pose
sur la peau.
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sanguins
Dans ce cas, le but est de provoquer une activation plaquettaire.
Aucun refroidissement nest ncessaire car la longueur donde
choisie est prfrentiellement absorbe par lhmoglobine. Les lasers
disponibles sont les suivants : colorant puls 585 nm impulsions
de 300 s 450 s, Nd : YAG doubl 532 nm impulsions de 2 ms.
Une tude ralise chez lanimal avec des paramtres proches de
ceux utiliss en clinique a montr que les plaquettes joueraient un
rle important dans ce phnomne de remodelage. [6] Il est possible
dobtenir leur activation sans formation de thrombus. La
transmigration des plaquettes entre les cellules endothliales, suivie
dune dgranulation conduit la libration de plusieurs facteurs de
croissance (platelet derived growth factor [PDGF], tranforming growth
factor [TGF]-b, ) qui pourraient provoquer une stimulation des
fibroblastes prsents dans le derme et par consquent une
production dun nocollagne. Laction sur dautres cellules (rle de
lhistamine sur les mastocytes, par exemple) pourrait renforcer cette
action. Dans ce cas prcis, la rponse serait directement lie au
relargage de mdiateurs vasoactifs par les cellules endothliales
(activation des plaquettes) et les cellules mastocytaires rsidentes.
Cette activation plaquettaire crerait la raction inflammatoire a
minima ncessaire pour induire les phases suivantes, notamment le
remodelage dermique.
Avec le laser colorant, la fluence utilise (2 J/cm2 5 J/cm2) est
beaucoup plus faible que lors du traitement dune lsion vasculaire
conventionnelle (8 J 10 J/cm2). Il en est de mme pour le laser
532 nm, les fluences utilises vont de 4 7 J/cm2, au lieu de 10
15 J/cm2 pour les traitements vasculaires.
PHOTORJUVNATION
Techniques de caractrisation
objective
De nombreuses tudes cliniques publies dans la littrature
internationale, concernant le remodelage et la photorjuvnation, ne
reposent que sur lobservation comparative par deux valuateurs
indpendants de photographies prises avant et aprs traitement.
Cela semble vraiment insuffisant pour quantifier lamlioration
obtenue. Les rsultats cliniques subjectifs obtenus aprs remodelage
et photorjuvnation sont souvent subtils, trs progressifs sur
plusieurs mois, et parfois difficilement quantifiables visuellement.
Des techniques de caractrisation objectives ont donc t
dveloppes pour mesurer le degr damlioration obtenu.
HISTOLOGIE. BIOPSIES
Figure 4
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Figure 5
Empreintes silicone
Une rplique de la surface cutane dune ride tmoin et de sa
priphrie est ralise par un moulage, dlimit par un illet rempli
dun lastomre de silicone mlang un catalyseur (Silflot, Flexico,
Monaco) selon la technique dcrite par Grove [10] Le reprage exact
de cette surface seffectue sur un calque souple lastique
reprsentant lensemble du visage.
Les chantillons sont illumins et films par une camra vido de
haute rsolution ayant une interface avec un ordinateur
4
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Figure 8
Laser
Aramis
Er : Glass 1,54 m (socit Quantel
Mdical).
Figure 9
Laser
(Socit Candela).
SmoothBeam
Figure 7 A. Ralisation des bulles de succion (Bjerring, 2002). B. Dosage du procollagne 72 heures aprs traitement ralis avec une lampe flash pulse 4 J/cm2 et
7 J/cm2 et un laser colorant puls 585 nm (3 J/cm2). les valeurs sont exprimes en
pourcentage daugmentation de procollagne par rapport une zone non traite (images P. Bjerring remises S. Mordon).
intense pulse. Un prlvement sur une zone non traite est aussi
ralis. Le fluide interstitiel de chaque zone est ensuite soumis un
dosage qui quantifie le procollagne gnr par le traitement de
remodelage ou de rjuvnation. Le taux de production de peptide
de procollagne de type III saccrot denviron 84,5 % (p = 0,011)
aprs une premire irradiation laser colorant puls sans aucun
signe clinique visible sur lpiderme.
Machines utilises
LASERS
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Refroidissement
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Figure 12 A. Ceralas D15 (Socit Ceramoptec). B. BuffLighty
Thermal Facialy (socit Ybeamtechnologies Inc.).
Laser
Temps
B
Figure 10
Figure 11 Laser
CoolTouch
Nd : YAG 1,32 m (socit Laser
Aesthetics).
Les lampes flash pulses (IPL) sont des sources de lumires pulses
de haute intensit, polychromatiques large spectre dmission
allant de 515 1 200 nm. Les filtres ajouts sur ces lampes
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B Figure 13
A. Spectre
dmission de la lampe (documentation Spectrapulse).
B. Spectre dmission de la
lampe (documentation Lumina).
A
3,5
Intensit
2,5
1,5
0,5
00
12
00
11
10
00
0
90
80
0
0
70
60
0
55
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
LuxY
LuxR
LuxRs
LuxG
LuxB
LuxV
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
Figure 14
Exemples de bandes dmission des lampes. Dans le cas de la photorjuvnation, on utilise deux bandes spectrales (500-650 nm et 870-1 400 nm) : Lux G (documentation Palomar).
Rflecteur elliptique
Lampe
flash
Filtre
Figure 15
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Rsultats
REMODELAGE
Rsultats cliniques
De nombreuses tudes ont t publies avec les lasers infrarouges et
visibles. [15]
Les patients dcrivent une amlioration discrte de la profondeur
des rides, du teint, une sensation de meilleure lasticit, une tension
plus importante de leur peau, un aspect de bonne mine .
Nanmoins les rides ne disparaissent pas compltement, et les
modifications ne sont pas du tout spectaculaires. De plus, ces
bnfices ne sont perus que plusieurs semaines aprs le dbut des
sances. Un pourcentage variable selon les tudes entre 20 et 30 %
na pas damlioration visible mme plusieurs mois aprs la fin du
traitement. Certain(e)s patient(e)s subissent ce traitement
uniquement dans un but prventif pour retarder les stigmates du
vieillissement cutan. La satisfaction gnrale des patients envers ce
type de traitement, rsultats obtenus et confort de traitement
confondu, reste leve dans la majorit des cas. Cela est li des
effets secondaires minimes ou absents, et au respect complet dune
vie sociale normale. Une slection rigoureuse des patients est
ncessaire pour obtenir un degr de satisfaction lev. Cette
technique reprsente une alternative moins agressive au relissage
(mais avec des rsultats moins visibles aussi) pour les patients qui
ne souhaitent pas dviction sociale. La phase de remodelage dure
en moyenne 12 mois, et les patients doivent tre prvenus de la
lenteur habituelle de lamlioration clinique. Quant lpiderme
affect par les stigmates du vieillissement, il peut tre amlior par
8
Dermatologie esthtique
Dermatologie esthtique
Remodelage et photorjuvnation
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Figure 17 A. Zone priorbitaire avant traitement. B. Mme zone 6 semaines aprs le quatrime traitement (laser 1,54 m-24 J/cm2). C. Zone priorale avant traitement.
D. Mme zone 6 semaines aprs le quatrime traitement (laser 1,54 m- 40 J/cm2) (photographies du Dr Fournier).
appropris pour maximiser cette production de collagne entre
100 et 500 m sans dtruire les structures environnantes.
Aprs traitement par le laser Nd : YAG 1 320 nm lpiderme est
paissi, la membrane basale plus ondule, et les fibres de collagne
dermique sont augmentes. Lespace interfibrillaire est diminu et
les fibres sont plus horizontales. [ 3 2 ] Menaker confirme ces
amliorations du derme, mais lhomognisation du collagne
disparat 3 mois aprs larrt du traitement. [21]
Paradoxalement, le laser Diode 1 450 nm a fait lobjet dtudes
histologiques plus pousses dans le traitement de lacn active que
dans lindication remodelage antige. Ltude de Ross dcrit une
nocollagense dermique. [31] Alster retrouve aussi une amlioration
histologique sur les rides du cou traites. [33] Aucune notion de
longvit nest dcrite.
Le laser Er : Glass 1 540 nm a fait lobjet dtudes animales sur le rat
hairless qui ont montr quavec des paramtres particuliers, on
obtenait une zone de nocollagense dans le derme superficiel et
moyen, dlimite la surface traite, et avec un piderme
prserv. [3] Ensuite, une tude de Levy a permis daffiner les
paramtres sur peau humaine pour reproduire leffet histologique
recherch. [34] Une tude multicentrique a ensuite t ralise en
France par Fournier. Sur les histologies, les coupes avant remodelage
retrouvent un important remaniement lastosique du derme. On
observe, aprs un seul traitement, une disparition progressive des
amas de fibres lastosiques ds la 1 r e semaine, puis un
paississement de la bande de collagne superficiel 2 mois. [16] Ces
rsultats sont confirms par une tude amricaine de Lupton qui
dmontre la prennit de cette amlioration dermique 6 mois aprs
larrt du traitement, suggrant ainsi une efficacit long terme. [18]
Le laser Diode 980 nm na fait lobjet que dune tude histologique
non significative par Muccini. [23]
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Rsultats cliniques
Les tudes cliniques publies avec les lampes intenses pulses sont
peu nombreuses dans la littrature internationale. [11, 38, 39, 40] Elles
montrent une amlioration globale de laspect de la peau traite
qualifie de faible modre. Cette amlioration concerne les
ridules, la taille des pores, les tlangiectasies et les dyschromies
actiniques. Elle survient aprs une srie de deux trois (voire plus)
traitements espacs de 1 semaine 1 mois selon les auteurs. Des
rsultats intressants ont t obtenus plus particulirement sur les
aspects vasculaires et pigmentaires du vieillissement cutan dans
une population asiatique [39] et dans une population hispanique. [38]
Les effets secondaires les plus frquents sont un rythme transitoire
de quelques heures quelques jours, des bulles, des crotelles,
disparaissant en quelques jours. La douleur est relativement
importante avec certaines machines et peut constituer un motif
dchappement du patient. Une photoprotection est recommande
aprs le traitement pendant quelques semaines particulirement en
cas de bulles ou de crotelles. La protection oculaire du patient et
du mdecin est obligatoire. Malgr cette protection oculaire, il existe
un indniable inconfort avec lutilisation dune lampe intense pulse,
li au flash intense lors du tir qui est blouissant malgr les
paupires fermes et recouvertes de lunettes quasi noires. Il est
lgitime de se poser la question de la scurit oculaire de ce type de
machines. Lintrt clinique de ces machines rside actuellement
dans lamlioration visible des stigmates pigmentaires et vasculaires
du vieillissement cutan.
Rsultats histologiques
Les observations restent contradictoires dans la littrature publie.
Zelickson a montr une augmentation de 18 % de collagne type I
dans le derme papillaire par hybridation in situ (contre 23 % avec
un laser colorant puls) et une augmentation des enzymes
collagne transcriptases de 32 % (contre 40 % avec un laser
colorant puls). [11]
Hernandez Perez trouve une amlioration lgre des critres
suivants : atrophie pidermique, hyperkratose, perte de polarit,
ncrose cellulaire basale, lastose, dme, tlangiectasie, et
inflammation. [38] La diminution de llastose et le dpt de collagne
associ y sont anecdotiques. Nanmoins la taille de son chantillon
de population nest pas suffisante pour tre significatif.
Negishi retrouve un dpt de collagne significatif de type I et III
par immunomarquage dans la zone des 300 m. [39]
Bitter confirme la prsence dans toute la hauteur du derme de
nocollagne. [40]
Nanmoins une tude rcente de Prieto et Sadick macro- et
microscopique sur un grand nombre de biopsies dmontre labsence
en quantit et qualit de dpt de collagne, dlastine ou de
rticuline. [41] La microscopie lectronique ne montre aucune
modification du collagne ou de llastine, et de la membrane basale
aprs traitement, mme plusieurs semaines aprs. Ces auteurs
suggrent quun autre mcanisme physiopathologique que celui
dune noproduction de collagne soit propos pour expliquer
laction de la photorjuvnation.
Dermatologie esthtique
CONSULTATION PRTRAITEMENT
Autres indications
CICATRICES
Dermatologie esthtique
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Conclusion
Le remodelage et la photorjuvnation sont des techniques qui ont su
trouver une place dans larsenal thrapeutique antivieillissement. Elles
ne remplacent pas les techniques de resurfacing car leurs bnfices
cliniques sont moindres. Nanmoins, par leurs effets indsirables
discrets, elles sont devenues trs populaires auprs des patients et des
mdias. Elles ncessitent cependant un praticien bien form au
maniement des machines. Leur avenir dpendra dune meilleure
comprhension des interactions tissus lasers et dune optimisation des
protocoles de traitement, pour obtenir une amlioration maximum avec
un minimum deffets secondaires.
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