Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-306-A-10

50-306-A-10

Soins postopratoires aprs exrse

des lsions cutanes bnignes inesthtiques
M Fleischmann

Rsum. Les soins postopratoires aprs lexrse des lsions cutanes doivent favoriser les tapes de la
cicatrisation, savoir respecter le bourgeon charnu, maintenir une humidit de la plaie sans occlusion et
maintenir une oligosepsie propice la stimulation de la cicatrisation, ce qui vite lvolution vers une cicatrice
pathologique, hypertrophique ou achromique. Les soins locaux sont adapts aux techniques dexrse
chirurgicale, les divers pansements ou crmes cicatrisantes tant utiliss suivant leurs proprits et les
bnfices attendus, mais aussi suivant leur facilit dutilisation, et leur rythme dapplication, en privilgiant
une frquence minimale des manipulations. Le type de la lsion, sa profondeur, et sa localisation dterminent
la dure des soins.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : soins postopratoires, cicatrisation, bourgeon charnu, pansements.

Introduction
Lexrse des lsions cutanes bnignes inesthtiques peut tre faite
de manire chirurgicale, ou par destruction laser, cryochirurgie ou
lectrocoagulation. La nature bnigne et inesthtique de ces lsions
sous-entend quil nest pas indispensable mdicalement de les ter.
Il faut donc minimiser la ranon cicatricielle en utilisant des soins
postopratoires adapts afin dobtenir une bonne qualit de
cicatrisation.
Le sujet de cet article est dexposer ces soins postopratoires, suivant
la nature smiologique de la lsion et de son sige, mais galement
suivant la technique opratoire, aprs un bref rappel sur les tapes
de la cicatrisation.

Rappel des tapes de la cicatrisation

Diffrentes tapes se succdent sur plusieurs mois [2, 5, 10].
PHASE HMOSTATIQUE

Cest la premire tape, dbutant immdiatement aprs le

traumatisme, o le facteur essentiel est lactivation des plaquettes
par agrgation au contact des fibres de collagne lses, et
production de mdiateurs tels que la fibronectine, le fibrinogne, le
platelet derived growth factor (PDGF), le transforming growth factor
(TGF) alpha et bta, des facteurs chmotactiques des leucocytes et
des monocytes, induisant galement une migration des kratinocytes
et des fibroblastes.

Marc Fleischmann : Ancien interne-assistant des hpitaux de Nantes, ancien chef de clinique de la Facult.
Clinique dermatologique Pasteur, 6 bis, bd Pasteur, 44100 Nantes, France.
Service de dermatologie (Pr Dubertret), hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex
10, France.

PHASE INFLAMMATOIRE

Les polynuclaires neutrophiles assurent la dtersion de la plaie, et

les monocytes, en se transformant en macrophages, assurent la
production de cytokines activatrices notamment des fibroblastes,
dans une matrice qui senrichit en acide hyaluronique,
PHASE PROLIFRATIVE

Elle constitue le processus de reconstruction de la plaie, aboutissant

une rparation dermique (la novascularisation gnrant le tissu
de granulation, dont la contraction, par prolifration et
diffrenciation des fibroblastes en myofibroblastes, permet de
rduire la taille de la perte de substance), rparation plus lente que
celle de lpiderme o les kratinocytes, par leur multiplication et
leur migration, ralisent une rpithlialisation.
PHASE DE REMODELAGE

Cest la plus longue, pendant laquelle les fibroblastes fabriquent une

grande quantit de collagne, permettant daugmenter la rsistance
de la cicatrice et sa souplesse. Cest cette tape que le massage est
important, permettant une synthse de collagne I (le plus rsistant),
massage qui ne sera pas excessif, sous peine dinhiber les
fibroblastes et donc de ralentir le processus de cicatrisation. Cest
galement cette priode quapparaissent les cicatrices
hypertrophiques, par persistance prolonge de myofibroblastes dans
la cicatrice.
Pour favoriser les tapes de la cicatrisation, les soins postopratoires
doivent respecter ces phases, afin de limiter les cicatrices
pathologiques et les surinfections. Il faut viter les pansements
traumatisants (milieu gras ++ pour limiter larrachage lablation
des pansements) et rduire au maximum leur rythme de
renouvellement pour ne pas dtruire le bourgeon de granulation et
la migration kratinocytaire.
Il faut galement limiter lemploi des antiseptiques forts qui
dtruisent les kratinocytes, et enfin favoriser le massage prcoce
pour aider la phase de remodelage.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fleischmann M. Soins postopratoires aprs exrse des lsions cutanes bnignes inesthtiques. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et
Dermatologie esthtique, 50-306-A-10, 2003, 3 p.

Soins postopratoires aprs exrse des lsions cutanes bnignes inesthtiques

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Facteurs influenant le processus

de cicatrisation
TERRAIN

En fonction du terrain, des anomalies cicatricielles peuvent tre

craindre. Il faut se mfier en cas dantcdent de cicatrice chlode
ou hypertrophique, dantcdent de lchage de suture, et si terrain
acnique pour les sutures sur les zones sborrhiques.
Enfin, il faut viter les interventions ladolescence (risque accru de
cicatrices hypertrophiques), et tre trs prudent chez les sujets noirs
et asiatiques (risque de chlode).
TYPE DE LA LSION

Dermatologie esthtique

Soins postopratoires
Pour la plupart des lsions bnignes inesthtiques, les soins sont
faits par le patient lui-mme puisquil sagit de lsions de petite
taille. Une infirmire fait des soins journaliers en cas de lsion peu
accessible (dos, cuir chevelu), et chez les personnes ges ou
mobilit rduite. Le rythme des soins locaux dpend de la mthode
dexrse et de la surface traite. Ces soins seffectuent en diffrentes
tapes :
nettoyage de la peau ;
dsinfection ;
antibiothrapie locale ;
soins en ouvert ;
mthode des pansements ferms.

Lsions pidermiques (exemples : kratose

sborrhique, hamartome verruqueux)

Leur exrse entrane une perte de substance trs superficielle dont
la rparation seffectue en 3 7 jours, avec restitutio ad integrum de
lpiderme. Ceci suppose de ne pas dtruire le derme superficiel lors
de lexrse, afin dviter une achromie par destruction des
mlanocytes basaux.
Les soins postopratoires visent acclrer la rpidermisation en
maintenant la plaie en milieu relativement humide et oligoseptique.
Les pansements peuvent se faire en ouvert avec application de
crme cicatrisante (Cicalfatet (Avne), pithlialet (A Derma),
Cicamosat (Lutsine), Madcassolt, Junctumt ou de gel
hydrocollode ayant une action antiseptique et dhomostasie
cutane (Cicativet Uriage, Duoderm hydrogelt) ou par mthode
ferme (film de polyurthane Opsitet, Tegadermt, hydrocollode en
plaque Urgomedt, Algoplaque filmt, Duoderm extramincet)

Lsions dermiques (exemples : kyste sbac,

adnomes sniles, syringomes, hidradnomes,
xanthlama, naevus dermique, molluscum pendulum)
Leur exrse entrane une perte de substance dont la profondeur
dtermine le dlai de rparation et la qualit cicatricielle. Ces plaies
sont en gnral sutures, sauf en cas dablation au laser.
TOPOGRAPHIE

Zones risque cicatriciel lev

Certaines zones offrent de plus grands risques de mauvaise
cicatrisation, essentiellement cicatrices hypertrophiques et chlodes.
Il sagit des zones de flexion des membres et du cou (brides), des
paules, du sternum et des zones rtroauriculaires (chlodes).
Pour le dos, le risque rside dans llargissement trs frquent des
sutures, et laspect inesthtique important qui en rsulte. Il est
prfr ce niveau les exrses par shaving puis cicatrisation dirige
lorsque la taille et la nature de la lsion initiale le permettent.

NETTOYAGE

Il est possible sous la douche, en utilisant un pain surgras non

dtergent, et en vitant de tremper la plaie, ou en utilisant un spray
deau thermale strile (Avnet, Biodermat) ou non (Roche Posayt,
Uriaget, St Gervaist). Il faut scher le plus doucement possible
(sche-cheveux tide).
DSINFECTION

Elle est indispensable, surtout en cas de plaie laisse en cicatrisation

dirige, mais ncessite dutiliser des antiseptiques aqueux
(Diaseptylt) ou en solution peu alcoolise (Biseptinet,
Hexomdinet), ou drivs iods (Btabinet), et sur une priode
courte pour ne pas dtruire le nopiderme, les kratinocytes tant
trs fragiles et rapidement inhibs par ces produits.
Les eaux thermales (Avnet (strile ++), Roche Posayt, Uriaget, St
Gervaist) prsentent galement un grand intrt par la diminution
de linflammation et lamlioration de la qualit cicatricielle.
ANTIBIOTHRAPIE LOCALE

En pratique, il sagit de lutilisation dAuromycinet, Fucidinet ou

Mupidermt en crme ou pommade. Nous sommes plutt contre une
antibiothrapie locale systmatique du fait des risques de
sensibilisation locale, avec eczma de contact souvent aigu
(Auromycinet ++) ou dirritation et sensation de brlure avec la
Fucidinet applique sur une plaie abrase. Enfin, il existe un risque
de limiter la prolifration des bactries saprophytes cutanes avec
retard de cicatrisation, ou de slectionner un germe rsistant. En
revanche, en cas de traitement proche des orifices narinaires, une
dsinfection pralable des gtes microbiens par antibiotiques locaux
dans les narines est recommande.
SOINS PAR MTHODE OUVERTE

Tronc et membres

Le but est de maintenir la plaie en milieu gras afin de limiter

lasschement de la surface et les crotes qui en dcoulent,
favorisant un rythme prolong et parfois une dyschromie. On
utilise la vaseline strile en pommade (Cooper), la Fucidinet
pommade (avec les restrictions exposes prcdemment), diverses
crmes cicatrisantes (pithlialet, Cicalfatet, Dermocuivret,
Cicamosat Cicatrylt, Junctumt, Madcassol t), ou des gels
hydrocollodes : Cicactivet, Duoderm hydrogelt
Les applications doivent tre rgulires toutes les 2-3 heures, ce qui
est contraignant pour le patient et favorise les surinfections par des
manipulations frquentes. Cependant, certaines localisations, ne
permettant pas lapplication correcte de pansements (zones
priorificielles, paupires, ) ne peuvent pas tre traites autrement.

La pauvret en annexes, et le plus grand nombre de zones risque

cicatriciel (paules, sternum, base du cou et plis en gnral) incitent
faire des soins postopratoires plus prolongs, de mme, les
sutures sont laisses 2 3 fois plus longtemps (intrt du surjet
intradermique).

Le but est de permettre une pidermisation plus rapide en milieu

physiologique , avec une contrainte moindre pour le patient et
un risque limit de surinfection. Cette mthode permet dviter les

Visage
Les multiples annexes folliculaires et sbaces permettent une
rparation de bonne qualit partir de ce rservoir de cellules
pidermiques et mlaniques. Le risque de cicatrice dprime ou
achromique est faible en cas de perte de substance superficielle. Les
soins sont assez courts, et les sutures laisses moins de 1 semaine (il
sera prfr un plan profond uniquement et des strips en surface
pour ne pas marquer la peau).

SOINS PAR MTHODE FERME

Dermatologie esthtique

Soins postopratoires aprs exrse des lsions cutanes bnignes inesthtiques

crotes, de prvenir la gne la migration des kratinocytes et la

mort cellulaire, mais galement de lutter contre les infections, de
diminuer les sensations de brlures et les douleurs, et daugmenter
la synthse des facteurs de croissance par les macrophages, ce qui
diminue le temps de rpithlialisation, et terme diminue la dure
de lrythme.
Divers pansements peuvent tre utiliss :
tulles vaselins Vaselitullet, Jelonett (mieux que le tulle gras qui
sche trop vite avec risque darrachement lors du retrait du
pansement), qui ncessitent un renouvellement quotidien par
infirmire, avec un risque de macration sous le pansement en cas
de plaie suintante ou dutilisation prolonge, pouvant gnrer
notamment des folliculites et milliums ;
tulles enduits dhydrocollode (Urgotullet, Physiotullet), les
hydrofibres (Aquacelt), les hydrocollodes extraminces (Algoplaque
filmt, Duoderm extramincet, Urgomedt) ;
films de polyurthane transparent : ces pansements permettent les
changes gazeux tout en tant impermables leau (Opsitet,
Tegadermt). Le renouvellement nexcdera pas 2 fois par semaine
et lapplication est plus facile par le patient.
Lavantage des films de polyurthane est leur grande finesse les
rendant trs conformables, y compris dans les zones de plis, mais ils
ne sont pas absorbants, ce qui ncessite une parfaite hmostase. Les
hydrocollodes minces sont un peu absorbants, limitant la
macration en cas de petit suintement, mais sont moins
conformables. Il existe moins de risque de macration et rarement
de surinfection sous ces pansements.
En cas de plaie trs suintante, les hydrocellulaires en mousse
(Mepilext, Lumidermt) sont particulirement adapts les 3 premiers
jours, car ils ne collent pas la plaie et sont trs absorbants, mais ils
ncessitent dtre maintenus sur la peau par des sparadraps ou par
un filet de maintien pour le visage, ce qui rend indispensables des
soins infirmiers journaliers.

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Aprs lpidermisation de la plaie, il semble intressant de masser

partir de j15 avec les crmes cicatrisantes dj cites, afin de stimuler
les myofibroblastes, ralisant une cicatrice plus souple (massages
sans excs pour ne pas les inhiber ++).
En cas dvolution pigmentaire chez un patient de phototype lev,
un massage avec un dermocorticode classe II prcoce partir de la
3 e semaine est prconis, pour lutter contre lincontinence
pigmentaire postinflammatoire [6].
En cas de cicatrice hypertrophique, les plaques de silicone port
permanent (Cicacaret, Medical Zt), et plus tard les injections de
corticodes retard (Kenacort retardt) tous les mois [3] permettent le
plus souvent de la faire rgresser.
Dautres complications sont possibles mais rares, telles que la
surinfection qui se traite par antiseptiques locaux ou antibiotiques
locaux (rarement par antibiothrapie gnrale type pnicilline M,
acide fucidique ou prystinamycine). Il en est de mme pour le risque
hmorragique, trs faible pour des lsions superficielles, et qui ne
ncessite quune simple compression prolonge. Le risque
dhmatome vacuer est exceptionnel.
Enfin, une photoprotection est indispensable, surtout en cas de
traitement de zones tendues ou exposes, protection qui est
vestimentaire et par crans extrmes type Anthelios XL (Roche
Posayt), Avne 60B, Photoderm max (Biodermat), Roc 60B, Uriage
90B, etc. On proposera galement lutilisation de crme la vitamine
C qui permettrait de diminuer lrythme des zones traites (Active
C de Roche Posayt ou Advanced C crmet de Mene et Moy). Un
camouflage est galement recommand ds la cicatrisation pour
masquer les dyschromies (Couvrance Avne, Unifiance Roche Posay,
stick teint Lutsine).

Conclusion

En pratique
Les plaies laisses en cicatrisation dirige sont traites par mthode
ferme le plus souvent possible, et par mthode ouverte ds lors
quun pansement correct est difficile raliser du fait de la
localisation.

Les soins postopratoires aprs exrse des lsions cutanes bnignes

inesthtiques ncessitent de respecter les tapes de la cicatrisation et de
favoriser le maintien dun milieu favorable aux changes cellulaires,
afin de limiter au mieux les cicatrices anormales.

Rfrences
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