Universidad

Veracruzana

Facultad de Medicina Xalapa
Coordinacin de Enseanza

HISTORIA CLNICA

Servicio: Pediatra
HospitalCS: ISSSTE
Interrogatorio:
Directo

FICHA DE IDENTIFICACIN:

Nombre (Iniciales): AGJS

Ocupacin:
Grado de escolaridad:
Lugar de origen: XALAPA, VER

Edad: 1 AO 4 MESES
Fecha de Nacimiento: 06/05/14
Nacionalidad: MEXICANA
Lugar de residencia: XALAPA, VER

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Especficos:
Madre: DIABETES TIPO II, HIPERTENSIN
Padre: HIPERTENSIN
Abuelos Maternos: CANCER NO ESPECIFICO
Abuelos Paternos:
Hermanos:
Hijos:

Indirecto

Sexo: M
Estado Civil: SOLTERO
Religin:

Generales:
Diabetes
Hipertensin
Tuberculosis
Oncolgicos
Otras (

S
S
S
S

No
No
No
No
)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Caractersticas de vivienda, Servicios, Zoonosis, Alimentacin (cantidad, calidad y frecuencia); Higiene

(bao, cambio de ropa, higiene oral); Actividad fsica, tipo y frecuencia; Horas de sueo, Viajes recientes;
Tabaquismo (cantidad, frecuencia, inicio de consumo, ndice tabquico); Alcoholismo (cantidad, frecuencia,
tipo de alcohol, porcentaje, inicio); Toxicomanas (cantidad, frecuencia, tipo de droga, inicio); Tatuajes y
perforaciones; COMBE, Inmunizaciones, Exposicin a biomasa y sustancias qumicas, Medicacin diaria
(medicamento, dosis, horario, aos de consumo).
VIVIENDA: HABITA EN UNA VIVIENDA DE 4 CUARTOS, CON PAREDES DE CONCRETO, PISO DE
CONCRETO Y TECHO DE CONCRETO, CON AGUA POTABLE, DRENAJE SANITARIO CONECTADO A LA
RED PBLICA. CONVIVE CON 3 PERSONAS EN LA MISMA VIVIENDA.
ALIMENTACIN: SE ALIMENTA PRINCIPALMENTE DE POLLO, MAZ, FRIJOL, ARROZ, FRUTAS Y
VERDURAS. CONSUMO DE CARNE, PRINCIPALMENTE POLLO. ADECUADA EN CANTIDAD Y CALIDAD.
TOXICOMANAS: NO PADECE TOXICOMANAS.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Infancia: NEGADOS
Quirrgicos: NEGADOS
Traumatolgicos: NEGADOS
Crnico-degenerativos: NEGADOS
Transfusionales: NEGADOS
Odontolgicos anestsicos: NEGADOS
Hipersensibilidad / Alergias: NEGADOS
Hospitalizaciones previas: NEGADOS
Otros: NO HA PADECIDO NINGUNA ENFERMEDAD DE TIPO EXANTEMTICA, ALRGICAS O DE TORCH. NO HA SIDO

ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS

Menarca: N/P
Pubarca: N/P
Telarca: N/P
Gestas: N/P
Partos: N/P
Abortos: N/P
Inicio de vida sexual: N/P
No. de parejas sexuales: N/P
ITS: N/P
PAP: N/P
FUM: N/P
FPP: N/P
FUP: N/P
Climaterio: N/P
Cirugas ginecolgicas:

Ritmo menstrual (f/d/c): N/P

Cesreas: N/P
Mtodo anticonceptivo: N/P
Menopausia: N/P

ANTECEDENTES PEDITRICOS

Prenatales:
Nmero de gesta 3
Abortos previos negados
Control prenatal si
Medicacin durante el embarazo NO
Complicaciones en embarazos previos negado
Complicaciones durante el embarazo

Posnatales:
Incubadora negado
Hospitalizacin negado
Denticin normal
Ablactacin NORMAL
Lactancia materna exclusiva si
Desarrollo psicomotor

negado

Perinatales:

Parto/Cesrea parto
Trabajo de parto
Duracin del trabajo de parto 15 horas
Semanas de gestacin (Capurro/Ballard)
Complicaciones durante el trabajo de parto negadas
Caractersticas del lquido amnitico y de la placenta claro sin meconio
Peso & Talla 3.543 53 cm
Apgar 8
Silverman
Maniobras de reanimacin especiales negadas

PADECIMIENTO ACTUAL

En orden cronolgico, semiologa correcta y tecnicismos mdicos.

PACIENTE FEMENINO DE 1 AO 4 MESES DE EDAD, EL CUADRO CLNICO INICIA EL 7 DE SEPTIEMBRE,
CON FIEBRE DE 38.5 C, SIN NINGN OTRO SIGNO, POR LO CUAL SE LE ADMINISTRA PARACETAMOL,
EL CUAL NO DISMINUYE LA SINTOMATOLOGA, MOTIVO POR EL CUAL SE LE REFIERE AL HOSPITAL DE
MISANTLA EL 8 DE SEPTIEMBRE, DONDE SE ENCUENTRA YA UN EXANTEMA PALMAR Y PLANTAR Y
LESIONES EN LABIOS SANGRANTES. SU MADRE REFIERE QUE SE LE DIO TRATAMIENTO NO
ESPECIFICADO POR PRESUNTA REACCIN ALRGICA. SIN MEJORA, INICIA EL 12 DE SEPTIEMBRE CON
VOMITO DE CONTENIDO GASTROINTESTINAL Y EVACUACIONES DIARREICAS SIN MOCO NI SANGRE,
POR LO CUAL SE LE REFIERE AL ISSSTE.

SNTOMAS GENERALES

Se refiere a sintomatologa inespecfica que no entra en interrogatorio por aparatos y sistemas.

Fiebre recurrente, acompaada por exantema.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo:

VMITO Y DIARREA NO MUCOSANGUINOLENTA.

Aparato
cardiovascular: NO REFIERE MODIFICACIONES O ALTERACIONES.

Aparato respiratorio:

No presenta: Rinorrea, epistaxis, disfona, tos, dolor toracico, hemoptisis, cianosis, sibilai

Aparato urinario:

NO REFIERE MODIFICACIONES O ALTERACIONES

Aparato genital:

LESIONES EN LABIOS, SANGRANTES; EXANTEMA EN PALMAS Y PLANTAS.

Aparato hematolgico:

no presenta: hemorragias

Sistema osteomuscular: no presenta ganglios inflamados

Sistema nervioso:

No presenta: cefalea, prdida de la conciencia, vrtigo convulsiones

Sistema sensorial:

LESIONES EN LABIOS, SANGRANTES; EXANTEMA EN PALMAS Y PLANTAS.

Psicosomtico:

NO REFIERE MODIFICACIONES O ALTERACIONES

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA

FC
85

FR
23

TA
130/80

Temperatura
38.1 C

Talla

Peso actual
8.560 kg

Peso anterior

Peso ideal

PACIENTE
FEMENINO DE
1 AO 4
MESES DE
INSPECCIN GENERAL
EDAD, EL

CUADRO
Habitus exterior completo.
CLNICO INICIA
PACIENTE MASCULINO, DE EDAD APARENTE DE 1 A 2 AOS, SE ENCUENTRAEL
ENCAMADO,
NORMOLINEO
7 DE
PESO Y TALLA ADECUADOS PARA LA EDAD (PESO: 10 KG; TALLA: 80 CM), ACTUALMENTE
AFEBRIL
SEPTIEMBRE,
CON FIEBRE
DE 38.5 C, SIN
EXPLORACIN FSICA
NINGN OTRO

SIGNO, POR
Cabeza
LO CUAL SE LE
Crneo y cara: Simetra, Lesiones, Ojos (pupilas, reflejos, movimientos, conjuntivas,
fondo de ojo); Odo
ADMINISTRA
(pabellones, implantacin, CAE, membrana timpnica; Nariz (permeabilidad);
Boca (Mucosa, encas,
PARACETAMO
lengua).
L, EL CUAL NO
Normocfalo, Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclertica normal. DISMINUYE LA
SINTOMATOLO
NO SE PRESENTAN MODIFICACIONES EN CABEZA Y CARA. EN BOCA SE PUEDEN
OBSERVAR ERITEMA
GA, MOTIVOSE DETECTA
LABIAL CON FISURAS. NO EXISTE LENGUA AFRAMBUESADA NI FARINGE ERITEMATOSA.
POR EL
CUAL
UNA ADENOPATIA CERVICAL UNILATERAL EN EL GANGLIO CERVICAL POSTERIOR
DEL
LADO IZQUIERDO.
SE LE
REFIERE AL
HOSPITAL DE
MISANTLA EL 8
DE
SEPTIEMBRE,

EXPLORACIN FSICA

Cuello:
Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin
No se palpan ganglios.
Glndula tiroides normal.
No se auscultan soplos.

Trax:
Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin
TRAX NORMOLINEO SIMTRICO, CON MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS SIMTRICOS, VOLUMEN
SIMTRICO Y NORMAL, RESONANCIA BILATERAL SIMTRICA. BASE PULMONAR LOCALIZADA A NIVEL DE
LA 9T. EL PACIENTE PRESENTA RESPIRACIN COSTAL INFERIOR. A LA PERCUSIN SE ENCUENTRAN
CLAROS PULMONARES SIMTRICOS. A LA AUSCULTACIN NO SE PERCIBEN SIBILANCIAS NI
CREPITACIONES. MURMULLO VESICULAR PRESENTE. SE PALPA EL CHOQUE DE PUNTA EN EL 5

Abdomen y pelvis:
Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin
ABDOMEN PLANO, SIMTRICO, SIN CICATRICES POSTQUIRRGICAS. A LA AUSCULTACIN SE ESCUCHAN
RUIDOS PERISTLTICOS PRESENTES Y NORMALES. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS
ANORMALES A LA PALPACIN NI ORIFICIOS HERNIARIOS. MATIDEZ Y TIMPANISMO NORMALES.

Genitourinario, rectal y vaginal

Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin
SE DENOTA UN ERITEMA EN EL REA GENITAL E INGUINAL DESCAMATIVO.

Extremidades y columna vertebral

Reflejos osteotendinosos, Escala de Daniels, llenado capilar, pulsos pedios, tibiales, femoral, poplteos;
edema deformidad, simetra, tono. Integridad vertebral (lordosis, xifosis, escoliosis)
MIEMBROS SUPERIORES NTEGROS, CON BUENA COLORACIN, TEMPERATURA Y SENSIBILIDAD,
PULSOS NORMALES Y SIMTRICOS DE BUENA INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR DE LAS MANOS NORMAL.
SE DENOTA EN PALMAS ERITEMA. MIEMBROS INFERIORES NTEGROS, CON BUENA COLORACIN,
TEMPERATURA Y SENSIBILIDAD, PULSOS NORMALES Y SIMTRICOS DE BUENA INTENSIDAD, LLENADO
CAPILAR DE LAS MANOS NORMAL. SE DENOTA EN PLANTAS ERITEMA.

Sistema nervioso
Pares craneales, escala de Glasgow, tono muscular, fuerza coordinacin, marcha.
Paciente orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales sin particularidades.
Motilidad tono y trofismo conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
Taxia y Praxia sin particularidades.

DIAGNSTICOS

ENFERMEDAD

DE KAWASAKI.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO Y GABINETE

Descripcin e interpretacin de los mismos.

Se realiza Biometra Hemtica Completa que resulta normal. La medicin de electrlitos, nitrgeno urico
sanguneo y creatinina tambin normales. El hemocultivo resulta negativo.
LEUCOCITOS: 12,000
NEUTROFILOS: 37%
LINFOCITOS: 43%
HEMOGLOBINA: 9.5 G/DL HEMATOCRITO: 30.5%
PLAQUETAS: 118,000 TIPO DE SANGRE: A(+)
GLUCOSA: 92
GLUCOSA: 92
UREA: 14.98 CREATININA: 0.35 BUN: 7
NA: 136 MEQ K: 4.6 MEQ CL: 102 MEQ

PRONSTICO Y EVOLUCIN

Favorable para la vida y para la funcin

PLAN TERAPUTICO

Posologa y medidas generales.

CIDO ACETILSALICLICO 100 MG/KG EN BOLO, DOSIS NICA V.O.; GAMMAGLOBULINA IV 2 G/KG EN
INFUSIN PARA 12 HRS, DOSIS NICA.

INFORMACIN DEL ALUMNO

Nombre del elaborador: Gonzlez Cortes Francisco Rafael

Fecha de elaboracin: 14/ 09/ 15
Supervisor de hospital: PEDITRIA
Turno de campo clnico: MATUTINO
Da de asistencia a campo clnico: LUNES- VIERNES

Firma del Alumno