sulfadoxinepyrimethamine

Sulfadoxinepyrimethamine, which has potent efficacy against chloroquine-resistant and

pyrimethamineResistant P. falciparum, became available in 1971 and became the standard second-line
therapy against chloroquine-resistant falciparum malaria. This combination acts
synergistically against folate synthesis, inhibiting dihydropteroate synthase and
dihydrofolate reductase. Although rare, idiosyncratic allergic reactions have occurred among
users of sulfa drugs, sulfadoxinepyrimethamine has otherwise offered superior safety and
tolerability, along with the advantage of single-dose therapy. However, resistance to
sulfadoxinepyrimethamine was recognized at the ThaiCambodian border in the 1960s, and
failures occurred in refugee camps in Thailand in the 1970s.
sulfadoksin-pirimetamin
Sulfadoksin-pirimetamin, yang memiliki khasiat ampuh melawan chloroquine-resistant dan
pirimetamin-Resistant P. falciparum, menjadi tersedia pada tahun 1971 dan menjadi standar
terapi lini kedua melawan malaria falciparum yang resisten klorokuin. Kombinasi ini
bertindak secara sinergis terhadap sintesis folat, menghambat sintase dihidropteroat dan
reduktase dihydrofolate. Meskipun jarang, reaksi alergi idiosinkratik telah terjadi di kalangan
pengguna obat sulfa, sulfadoksin-pirimetamin telah dinyatakan ditawarkan unggul
keselamatan dan tolerabilitas, bersama dengan keuntungan dari terapi dosis tunggal.
Namun, resistansi terhadap sulfadoksin-pirimetamin diakui di perbatasan Thailand-Kamboja
pada tahun 1960, dan kegagalan terjadi di kamp-kamp pengungsi di Thailand pada 1970-an.
The rates of parasitologic failure of treatment with sulfadoxinepyrimethamine in subSaharan Africa were relatively high in southern regions of holoendemic infection (>50
percent) and low elsewhere (<5 percent, except in Cameroon, where the rate of failure was
10 percent). The rates of clinical treatment failure in sub-Saharan Africa were similarly
distributed (<5 percent in the west and 8 to 34 percent in the east and south). Studies in
Southeast Asia indicated that the rates of parasitologic failure at day 7 and day 28 were 36
percent and 49 percent, respectively. Good efficacy (80 percent) persisted elsewhere in
uthwestern Asia and on the Horn of Africa, where no parasitologic failures were reported
among 362 evaluations ; in southern Asia, where the failure rate was 18 percent (of 339
evaluations) by day 28 ; and in South America, where the failure rate was 9 percent (of 50
evaluations) by day 7, 14 percent (of 42 evaluations) by day 14, and 6 percent (of 119
evaluations) by day 28. The risk of resistance to sulfadoxine pyrimethamine is relatively high
in Southeast Asia and eastern Africa.
Tingkat kegagalan parasitologis pengobatan dengan sulfadoksin-pirimetamin di sub-Sahara
Afrika relatif tinggi di wilayah selatan infeksi holoendemic (> 50 persen) dan di tempat lain
rendah (<5 persen, kecuali di Kamerun, di mana tingkat kegagalan adalah 10 persen ).
Tingkat kegagalan pengobatan klinis di sub-Sahara Afrika juga sama-sama didistribusikan
(<5 persen di barat dan 8-34 persen di timur dan selatan). Studi di Asia Tenggara
menunjukkan bahwa tingkat kegagalan parasitologis pada hari ke 7 dan hari ke-28 adalah 36
persen dan 49 persen, masing-masing. Efikasi yang baik (80 persen) tetap bertahan di
tempat lain - di Asia uthwestern dan di Tanduk Afrika, di mana tidak ada kegagalan
parasitologis dilaporkan antara 362 evaluasi; di Asia selatan, di mana tingkat kegagalan
adalah 18 persen (dari 339 evaluasi) pada 28 hari; dan di Amerika Selatan, di mana tingkat
kegagalan adalah 9 persen (dari 50 evaluasi) hari 7, 14 persen (dari 42 evaluasi) hari 14,
dan 6 persen (dari 119 evaluasi) pada 28 hari. Risiko resistensi terhadap sulfadoksin
pirimetamin relatif tinggi di Asia Tenggara dan Afrika timur.

Mefloquine

Mefloquine emerged as a successor to chloroquine in the 1980s. Resistance appeared in

regions at the border between Thailand and Cambodia within a few years, perhaps owing to
widespread use of quinine, to which it is structurally related. Resistance in that border region
remains high. However, in nearby regions resistance to mefloquine remains relatively low.
Smithuis et al. reported that, of 75 patients, more than 90 percent in the region of the
western border of Myanmar (Burma) responded to mefloquine (at a dose of 15 mg per
kilogram of body weight). In another study, of 79 patients hospitalized in Bangkok and
treated with mefloquine (25 mg per kilogram), 68 (86 percent) remained free of parasitemia
after 28 days.
86 Similar efficacy was observed in Bangladesh.56 However, a group of Dutch marines in
Cambodia who were receiving mefloquine prophylaxis during the 1990s had high attack
rates of falciparum malaria.87 In contrast, the protective efficacy of mefloquine among
Indonesian soldiers in western New Guinea here
the efficacy of chloroquine against P. falciparum and P. vivax approaches zero63 was 100
percent.88
The risk of the prophylactic or therapeutic failure of mefloquine in Southeast Asia appears to
be low
outside the shared borders of Thailand, Myanmar, and Cambodia. Few studies have
evaluated the effectiveness of mefloquine against falciparum malaria in Africa. In the mid1990s, Lobel et al.89 examined mefloquine prophylaxis among 140 Peace Corps volunteers
who were infected by P. falciparum. Poor adherence explained most of the infections, but in
five cases the resistance appeared to be genuine (i.e., parasitemia was present with >620
ng of mefloquine per milliter in plasma). Despite sporadic, well-documented failures of
mefloquine among travelers to Africa, the drug remains effective there. Studies conducted in
coastal Peru and in the Amazon Basin among 153 subjects with P. falciparum malaria who
were receiving mefloquine (at a dose of 15 mg per kilogram) revealed complete sensitivity.
Despite occasional reports of resistance in the Amazon basin, the available evidence shows
a low risk of resistance throughout South America. Mefloquine has received adverse
attention in the media in recent years. The drug has been blamed for suicides, homicides,
and other personal tragedieson the basis of anecdotal accounts, which, by their nature,
cannot establish cause and effect. Well-controlled trials consistently indicate that mefloquine
given as prophylaxis is as well tolerated as other antimalarial
drugs.92 Nonetheless, the drug has been linked with a higher risk of insomnia, fatigue, and
adverse neuropsychiatric effects (e.g., depression and anger) than other antimalarial
drugs.93-95 The risk appears highest among women, especially those taking the drug for the
first time and thosewith a low body-mass index.
Mefloquine
Mefloquine muncul sebagai pengganti klorokuin pada 1980-an. Perlawanan muncul di
daerah-daerah di perbatasan antara Thailand dan Kamboja dalam beberapa tahun, mungkin
karena meluasnya penggunaan kina, untuk yang secara struktural terkait. Perlawanan di
wilayah perbatasan yang tetap tinggi. Namun, di daerah-daerah terdekat resistensi terhadap
mefloquine masih relatif rendah. Smithuis et al. melaporkan bahwa, dari 75 pasien, lebih
dari 90 persen di wilayah perbatasan barat Myanmar (Burma) menanggapi mefloquine
(dengan dosis 15 mg per kilogram berat badan). Dalam studi lain, dari 79 pasien yang
dirawat di Bangkok dan diperlakukan dengan mefloquine (25 mg per kilogram), 68 (86
persen) tetap bebas dari parasitemia setelah 28 hari. Kemanjuran yang serupa diamati di
Bangladesh.56 Namun, sekelompok marinir Belanda di Kamboja yang menerima mefloquine
profilaksis selama tahun 1990-an memiliki tingkat serangan yang tinggi malaria.87
falciparum Sebaliknya, efektivitas perlindungan dari mefloquine antara tentara Indonesia di
bagian barat New Guinea - di sini kemanjuran klorokuin terhadap P. falciparum dan P. vivax
pendekatan zero63 - 100 persen. Risiko kegagalan profilaksis atau terapi mefloquine di Asia
Tenggara tampaknya rendah di luar perbatasan bersama Thailand, Myanmar, dan Kamboja.
Beberapa penelitian telah dievaluasi efektivitas mefloquine terhadap malaria falciparum di

Afrika. Pada pertengahan 1990-an, Lobel et al.89 diperiksa mefloquine profilaksis antara 140
relawan Peace Corps yang terinfeksi oleh P. falciparum. Ketidakpatuhan menjelaskan
sebagian besar infeksi, tetapi dalam lima kasus resistensi itu tampaknya asli (yaitu,
parasitemia hadir dengan> 620 ng dari mefloquine per milliter dalam plasma). Meskipun
sporadis, kegagalan terdokumentasi dengan baik mefloquine antara para pelancong ke
Afrika, obat tersebut tetap berlaku di sana. Studi yang dilakukan di Peru pesisir dan di
Cekungan Amazon di antara 153 subyek dengan P. falciparum malaria yang menerima
mefloquine (dengan dosis 15 mg per kilogram) mengungkapkan sensitivitas lengkap.
Meskipun laporan sesekali perlawanan di cekungan Amazon, bukti yang ada menunjukkan
risiko rendah perlawanan di seluruh Amerika Selatan. Mefloquine telah mendapat perhatian
yang merugikan di media dalam beberapa tahun terakhir. Obat telah disalahkan untuk
bunuh diri, pembunuhan, dan tragedieson pribadi lainnya dasar rekening anekdot, yang,
menurut sifatnya, tidak dapat membangun sebab dan akibat. Percobaan terkontrol dengan
baik secara konsisten menunjukkan bahwa mefloquine diberikan sebagai profilaksis adalah
sebagai ditoleransi dengan baik sebagai antimalaria lainnya
drugs.92 Meskipun demikian, obat telah dikaitkan dengan risiko lebih tinggi dari insomnia,
kelelahan, dan efek samping neuropsikiatri (misalnya, depresi dan kemarahan) dibandingkan
lainnya antimalaria drugs.93-95 Risiko muncul tertinggi di antara wanita, terutama mereka
yang menggunakan obat untuk pertama kalinya dan thosewith indeks massa tubuh rendah.
quinine

Jesuit priests in Peru in the 1500s learned from the Incas that powder from the bark of the
cinchona tree relieved shivering with cold, and they supposed it would also offer relief from
the chills of malaria. Its activity against the parasite, later shown to be due to quinine, was
unknown to them. Resistance to quinine appears sporadically, and a moderate risk of
treatment failure appears to be limited to some regions of Southeast Asia and New Guinea.
Zalis et al.97 suggested that there might be a link between poor in vitro responses to quinine
and diminished clinical responsiveness in the Amazon basin, but without supporting clinical
data. Recent well-controlled trials of quinine monotherapy showed variable rates of efficacy
against P. falciparum: 92 percent in a group of 49 patients in Bangladesh, 56 67 percent
among 54 patients in western Thailand,98 and 80 percent among 30 patients in a clinic in
Bangkok.99 A seven-day regimen was more than 95 percent efficacious in Venezuela100 and
Equatorial Guinea.101 Rare reports of failure of intravenous quinine for the treatment of
severe or complicated malaria have appeared sporadically.102 Oral quinine is used to treat
uncomplicated malaria, generally over a period of three to seven days in combination with
another blood-stage schizonticide, typically tetracycline or doxycycline. Although one study
of 86 patients in Thailand showed the superiority of a seven-day regimen combined with
tetracycline (a 100 percent efficacy rate) as compared with a five-day regimen combined
with tetracycline (87 percent),103 studies performed elsewhere have shown complete
efficacy with shorter regimens combining quinine, doxycycline, and primaquine.88,104 Poor
adherence carries a high risk of treatment failure, particularly because quinine causes a
syndrome of adverse effects known as cinchonism, including primarily tinnitus, nausea, and
vertigo. A randomized trial in Thailand recorded a 71 percent rate of adherence.11 However,
in Cambodian villages, the rate of compliance with the same regimen was far lower 11 to
20 percent even after an intervention to raise awareness about the need for
compliance.105
kina
Jesuit imam di Peru pada tahun 1500-an belajar dari suku Inca yang bubuk dari kulit pohon
kina lega menggigil kedinginan, dan mereka seharusnya juga akan menawarkan bantuan
dari menggigil malaria. Aktivitas terhadap parasit, kemudian terbukti karena kina, adalah
tidak mereka ketahui. Resistensi terhadap kina muncul secara sporadis, dan risiko moderat
kegagalan pengobatan tampaknya terbatas pada beberapa wilayah Asia Tenggara dan New
Guinea. Zalis et al.97 menyarankan bahwa mungkin ada hubungan antara miskin in vitro
tanggapan terhadap kina dan respon klinis berkurang di cekungan Amazon, tapi tanpa data

pendukung klinis. Terbaru percobaan terkontrol dengan baik kina monoterapi menunjukkan
tingkat variabel efikasi terhadap P. falciparum: 92 persen dalam kelompok 49 pasien di
Bangladesh, 56 persen di antara 67 54 pasien di Thailand barat, 98 dan 80 persen di antara
30 pasien di sebuah klinik di Bangkok.99 Sebuah rejimen tujuh hari lebih dari 95 persen
manjur dalam laporan Langka Venezuela100 dan Equatorial Guinea.101 kegagalan kina
intravena untuk pengobatan malaria berat atau rumit telah muncul sporadically.102 kina
oral digunakan untuk mengobati malaria tanpa komplikasi, umumnya selama periode tiga
sampai tujuh hari dalam kombinasi dengan yang lain skizontisida darah-panggung, biasanya
tetrasiklin atau doksisiklin. Meskipun salah satu penelitian terhadap 86 pasien di Thailand
menunjukkan superioritas rejimen tujuh hari dikombinasikan dengan tetrasiklin (tingkat
keberhasilan 100 persen) dibandingkan dengan regimen lima hari dikombinasikan dengan
tetrasiklin (87 persen), 103 penelitian yang dilakukan di tempat lain telah menunjukkan
lengkap efikasi dengan rejimen lebih pendek menggabungkan kina, doxycycline, dan
primaquine.88, 104 Ketidakpatuhan membawa risiko tinggi kegagalan pengobatan,
terutama karena kina menyebabkan sindrom efek samping dikenal sebagai cinchonism,
termasuk terutama tinnitus, mual, dan vertigo. Sebuah uji coba secara acak di Thailand
mencatat tingkat 71 persen adherence.11 Namun, di desa-desa Kamboja, tingkat kepatuhan
dengan regimen yang sama jauh lebih rendah - 11 sampai 20 persen - bahkan setelah
intervensi untuk meningkatkan kesadaran tentang perlunya kepatuhan.
Primaquine

Developed during World War II, primaquine remains the only licensed tissue-stage
schizonticide
(Fig. 2) for the prevention of relapse after infection (standard therapy) or as presumptive
therapy against relapse after exposure to the risk of infection, without evidence of infection
(terminal prophylaxis). Recently recommended for use as prophylaxis, 106 primaquine has a
uniquely broad spectrum, killing liver stages, asexual blood stages (of P. vivax31 but not P.
falciparum107), and sexual blood stages. In endemic regions, primaquine is widely used as a
gametocytocide to prevent infection of mosquitoes. Despite more than 50 years of use in
millions of people per year, primaquine is still shrouded in confusion and genuine mystery. At
least four different regimens, some prescribed for only one week and others for as long as
eight weeks, are aimed at the same objective of preventing relapse.108 Three factors largely
explain the lack of uniformity: first, the reluctance of health care programs to accept therapy
that has a duration of two weeks; second, perceived issues of toxicity and tolerability; and
third, the use of a total dose, rather than a dosing schedule, as the primary determinant of
efficacy. How the same total dose of a rapidly eliminated drug kills organisms irrespective of
whether it is delivered over a period of 7, 14, or 56 days defies explanation. Resistance is
not fully understood either. Resistance in asexual blood stages of P. vivax has long been
known109 but is of no clinical consequence. Reports of resistance to tissue-stage
schizonticidal activity fail to consider or describe patients adherence, to exclude the
possibility of reinfection, or to address the possible recrudescence of chloroquineresistant
strains. Lack of evidence of resistance to primaquine in liver stages probably reflects a
heavy burden of proof rather than an absence of resistance.
Primakuin
Dikembangkan selama Perang Dunia II, primakuin tetap satu-satunya berlisensi jaringantahap skizontisida (Gambar 2) untuk pencegahan kambuh setelah infeksi (terapi standar)
atau terapi sebagai dugaan terhadap kambuh setelah terpapar risiko infeksi, tanpa bukti
infeksi ( profilaksis terminal). Baru-baru ini direkomendasikan untuk digunakan sebagai
profilaksis, 106 primakuin memiliki spektrum yang unik luas, membunuh tahap hati, darah
tahap aseksual (P. vivax31 tetapi tidak P. falciparum107), dan tahapan darah seksual. Di
daerah endemik, primakuin banyak digunakan sebagai gametocytocide untuk mencegah
infeksi nyamuk. Meskipun lebih dari 50 tahun penggunaan dalam jutaan orang per tahun,
primakuin masih diselimuti kebingungan dan misteri asli. Setidaknya empat rejimen yang
berbeda, beberapa diresepkan untuk hanya satu minggu dan lain-lain selama delapan

minggu, yang ditujukan untuk tujuan yang sama untuk mencegah relapse.108 Tiga faktor
sebagian besar menjelaskan kurangnya keseragaman: pertama, keengganan program
perawatan kesehatan untuk menerima terapi yang memiliki durasi dua minggu; kedua,
dianggap masalah toksisitas dan tolerabilitas; dan ketiga, penggunaan dosis total, daripada
jadwal dosis, sebagai penentu utama keberhasilan. Bagaimana dosis total yang sama dari
obat dieliminasi dengan cepat membunuh organisme terlepas dari apakah itu disampaikan
selama 7, 14, atau 56 hari menentang penjelasan. Perlawanan tidak sepenuhnya dipahami
baik. Perlawanan di tahap darah aseksual P. vivax telah lama known109 tetapi tidak ada
konsekuensi klinis. Laporan perlawanan terhadap aktivitas schizonticidal jaringan-tahap
gagal untuk mempertimbangkan atau menggambarkan kepatuhan pasien, untuk
mengecualikan kemungkinan infeksi ulang, atau untuk mengatasi kemungkinan kambuhnya
strain chloroquineresistant. Kurangnya bukti perlawanan terhadap primakuin dalam tahap
hati mungkin mencerminkan beban berat bukti daripada tidak adanya perlawanan.

COMBINED THERAPIES AGAINST RESISTANCE

Combined therapies, which constitute a widely practiced strategy in the treatment of
diseases such as leprosy, tuberculosis, and infection with the human immunodeficiency virus
and which have long been known to be effective against malaria,110 have rarely been used
in its treatment until recently.111 The use of more than one agent successfully requires
separate mechanisms of action against the same stage of the parasite. Thus, because both
sulfadoxine and pyrimethamine are folate antagonists, they would not be considered a
combined therapy. Similarly, combining a blood-stage schizonticide with primaquine is not
considered combined therapy, because the drugs attack different stages of the parasite. The
fixed combination of atovaquonechloroguanide, which affects mitochondrial electron
transport and folate metabolism in asexual blood stages, represents true combination
therapy.112 Combined antimalarial therapies include old and new drugs old drugs in new
combinations (chloroquine and sulfadoxinepyrimethamine), an old drug combined with a
new drug (amodiaquineand artesunate), and new drugs in combination (lumefantrine and
artemether).113,114 Combination therapy that includes artemisinin appears to be potent and
particularly useful in endemic regions; extracted from the weed Artemesia annua, the
artemisinins (primarily artemether, artesunate, and dihydroartemisinin) were developed in
China during
the 1960s. The artemisinins act very rapidly, reducing parasitemia by a factor of 104 with
each cycle. Thus, for a parasite burden in the range of 1012, only three cycles are required to
abolish parasitemia. The artemisinins are rapidly eliminated, and daily administration for a
period of seven days (three cycles) is required. Episodes of recrudescence follow briefer
regimens, but a seven-day regimen is considered to be impractical. Therefore, treatment for
a period of three days with artemisinin combined with a slowly
eliminated companion blood-stage schizonticide has been adopted. This three-day regimen
of artemisinin reduces the parasite burden by a factor of 108 (leaving only 0.000001 percent
of parasites surviving to be abolished by mefloquine) (Fig. 3). The artemisinins also exert
activity against gametocytes, reducing the probability of transmission. The use of
combination therapies with artemisinin does not preclude the onset of drug resistance,
particularly since patients may not take the medication as directed. Thus, the multiple doses
needed with such combined therapies (typically six doses over a period of three days)
represent an important potential pitfall. The emergence of resistant strains may already be
in progress. In vitro studies indicate diminished susceptibility to artesunate among Asian
isolates.41 Isolates from western Cambodia, where combination therapies with artemisinin
derivatives are widely used, show diminished susceptibility to the combination of mefloquine
and artesunate, as compared with isolates from eastern Cambodia.115 In contrast, in the
1990s in some regions bordering western Thailand, combination therapies with artemisinin
derivatives were deployed as first-line therapy with excellent efficacy (more than 90
percent), and this success appears to be stable.116 Where more resources are
available,including medications, resistant strains have been slower to develop. Where both

medication and an effective health care infrastructure are present, resistance can be
controlled. Such economic and personnel issues may explain the contrasting findings with
regard to rates of resistance to combination therapies with artemisinin derivatives.117 Thus,
supplying these therapies in the setting of an adequate health care infrastructure would
seem the best way to prevent the onset of resistance. Patients with severe or complicated
malaria often cannot take oral medication, and parenteral quinine has been the standard
approach to therapy. Rectal artesunate may radically improve the care of such patients,
especially across the geographic expanses of regions of endemic infection where parenteral
medications are neither available nor practical.
Clinical trials indicated that rectal artesunate (combined with another blood-stage
schizonticide) cleared parasitemia more quickly than parenteral quinine and with equal
efficacy
TERAPI GABUNGAN TERHADAP TAHANAN
Terapi gabungan, yang merupakan strategi dipraktekkan secara luas dalam pengobatan
penyakit seperti kusta, TBC, dan infeksi dengan human immunodeficiency virus dan yang
telah lama diketahui efektif terhadap malaria, 110 jarang digunakan dalam perawatan
sampai baru-baru ini. 111 Penggunaan lebih dari satu agen berhasil memerlukan mekanisme
terpisah tindakan terhadap tahap yang sama parasit. Dengan demikian, karena kedua
sulfadoksin pirimetamin dan merupakan antagonis folat, mereka tidak akan dianggap
sebagai terapi kombinasi. Demikian pula, menggabungkan skizontisida darah-panggung
dengan primakuin tidak dianggap terapi kombinasi, karena obat menyerang berbagai tahap
parasit. Kombinasi tetap atovaquone-chloroguanide, yang mempengaruhi transpor elektron
mitokondria dan metabolisme folat dalam tahap darah aseksual, merupakan kombinasi yang
benar therapy.112 terapi antimalaria Gabungan termasuk obat lama dan baru - obat lama
dalam kombinasi baru (klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin), sebuah obat tua
dikombinasikan dengan obat baru (amodiaquineand artesunat), dan obat-obatan baru dalam
kombinasi (lumefantrine dan artemeter) .113,114 Terapi kombinasi yang mencakup
artemisinin tampaknya ampuh dan sangat berguna di daerah endemik; diekstrak dari annua
gulma Artemesia, para artemisinin (terutama artemeter, artesunat, dan dihydroartemisinin)
dikembangkan di Cina selama tahun 1960-an. The artemisinin bertindak sangat cepat,
mengurangi parasitemia dengan faktor 104 dengan setiap siklus. Dengan demikian, untuk
beban parasit di kisaran 1012, hanya tiga siklus yang diperlukan untuk menghapus
parasitemia. The artemisinin dengan cepat dihilangkan, dan administrasi sehari-hari selama
tujuh hari (tiga siklus) diperlukan. Episode kambuhnya mengikuti rejimen singkat, tetapi
rejimen tujuh hari dianggap tidak praktis. Oleh karena itu, pengobatan untuk jangka waktu
tiga hari dengan artemisinin yang dikombinasikan dengan pendamping darah-tahap
skizontisida perlahan-lahan dihilangkan telah diadopsi. Ini rejimen tiga hari artemisinin
mengurangi beban parasit dengan faktor 108 (hanya menyisakan 0.000001 persen parasit
hidup untuk dihapuskan oleh mefloquine) (Gambar 3). The artemisinin juga mengerahkan
aktivitas terhadap gametosit, mengurangi kemungkinan penularan. Penggunaan terapi
kombinasi artemisinin dengan tidak menghalangi timbulnya resistensi obat, terutama
karena pasien mungkin tidak minum obat seperti yang diarahkan. Dengan demikian,
beberapa dosis yang dibutuhkan dengan terapi gabungan tersebut (biasanya enam dosis
selama tiga hari) merupakan suatu perangkap potensial yang penting. Munculnya strain
yang resisten mungkin sedang dalam proses. Dalam studi vitro mengindikasikan berkurang
kerentanan terhadap artesunat antara isolates.41 Asia Isolat dari barat Kamboja, di mana
terapi kombinasi dengan turunan artemisinin secara luas digunakan, acara berkurang
kerentanan terhadap kombinasi mefloquine dan artesunate, dibandingkan dengan isolat dari
Cambodia.115 timur Berbeda , pada 1990-an di beberapa daerah yang berbatasan dengan
Thailand barat, kombinasi terapi dengan derivatif artemisinin dikerahkan sebagai terapi lini
pertama dengan efikasi yang sangat baik (lebih dari 90 persen), dan keberhasilan ini
tampaknya stable.116 mana lebih banyak sumber daya yang tersedia, termasuk obatobatan , strain resisten telah berkembang lebih lambat. Dimana kedua obat dan

infrastruktur perawatan kesehatan yang efektif yang hadir, resistensi dapat dikendalikan.
Isu-isu ekonomi dan personil tersebut dapat menjelaskan temuan kontras berkaitan dengan
tingkat resistensi terhadap terapi kombinasi artemisinin dengan derivatives.117 Dengan
demikian, penyediaan terapi ini dalam pengaturan infrastruktur perawatan kesehatan yang
memadai akan tampak cara terbaik untuk mencegah timbulnya resistensi. Pasien dengan
malaria berat atau rumit sering tidak dapat minum obat oral, parenteral dan kina telah
menjadi pendekatan standar untuk terapi. Artesunat dubur dapat secara radikal
meningkatkan perawatan pasien tersebut, terutama di hamparan geografis daerah infeksi
endemik di mana obat parenteral yang tidak tersedia dan tidak praktis. Uji klinis
menunjukkan bahwa artesunat dubur (dikombinasikan dengan yang lain skizontisida darahtahap) dibersihkan parasitemia lebih cepat daripada kina parenteral dan dengan khasiat
yang sama

SUMMARY
A global public health threat due to the resurgence of malaria stems from a general collapse
of vector control operations and from resistance to chloroquine or sulfadoxine
pyrimethamine. Recent surveys show rates of treatment failure higher than 50 percent for
chloroquine in most affected regions, as well as poor efficacy of sulfadoxinepyrimethamine
in sub-Saharan Africa and Southeast Asia. Quinine and mefloquine remain effective
therapies everywhere except in some regions bordering Thailand. Resistance to primaquine
the only drug for preventing relapse probably occurs but has notyet been confirmed.
New drugs should be effective among the poor, self-treating rural populations in regions of
endemic disease and should be provided through programs that address issues of
availabilityand cost, onvenience and adherence, safety and tolerability, and quality
assurance. The combination therapies with artemisinin derivatives represent the present
best efforts toward providing such therapeutic agents. These drugs deliver an inhibitory
effect that substantially reduces the probability of selection for resistant parasites, as
compared with traditional monotherapies. However, widespread distribution without
complementary capabilities in the delivery of health care places the clinical usefulnessof
these critical drugs in doubt.
RINGKASAN

Sebuah ancaman kesehatan masyarakat global karena munculnya malaria

berasal dari gagalnya pengendalian vektor dan dari resistensi terhadap
klorokuin atau sulfadoksin-pirimetamin. Survei terbaru menunjukkan tingkat
kegagalan pengobatan yang lebih tinggi dari 50 persen untuk klorokuin di
daerah-daerah endemik, sama halnya dengan buruknya efikasi sulfadoksinpirimetamin di sub-Sahara Afrika dan Asia Tenggara. Quinine dan mefloquine
tetap terapi yang efektif di mana-mana kecuali di beberapa daerah yang
berbatasan dengan Thailand. Resistensi terhadap primakuin - satu-satunya
obat untuk mencegah kekambuhan - mungkin terjadi tetapi belum
dikonfirmasi. Obat baru mungkin efektif di kalangan orang miskin, penduduk
pedesaan yang melakukan pengobatan sendiri tanpa bantuan petugas
kesehatan di daerah endemik penyakit dan harus dibuktikan melalui
program-program yang membicarakan mengenai biaya dan ketersediaan,
kesediaan dan kepatuhan, keamanan dan tolerabilitas, dan jaminan kualitas.
Terapi kombinasi dengan turunan artemisin merupakan upaya terbaik
sebagai agen terapeutik. Obat ini memberikan efek penghambatan yang
secara substansial mengurangi kemungkinan untuk parasit resisten,

dibandingkan dengan monoterapi tradisional. Namun, distribusi luas tanpa

diimbangi kemampuan dalam pendistribusian ketempat-tempat pengobatan,
membuat kegunaan obat-obat penting ini diragukan.
The views expressed here are those of the author and do not necessarily
reflect or represent those of the U.S. Navy or the Department
of Defense.
I am indebted to Dr. Stephen L. Hoffman (Rockville, Md.) and Dr.
Chansuda Wongsrichanalai (Bangkok) for thoughtful reviews of
this manuscript, and to Zoila Pretell at the Naval Medical Research
Center Detachment, Lima, Peru, for research resources.

Pandangan yang diungkapkan di sini adalah dari penulis dan tidak selalu mencerminkan
atau mewakili orang-orang dari Angkatan Laut Amerika Serikat atau Departemen
Pertahanan. Saya berhutang budi kepada Dr Stephen L. Hoffman (Rockville, Md) dan Dr
Chansuda Wongsrichanalai (Bangkok) diulas bijaksana naskah ini, dan untuk Zoila Pretell di
Naval Medical Research Pusat Detasemen, Lima, Peru, untuk sumber daya penelitian.

Figure 3. Combination Therapies with Artemisinin

Derivatives.
The figure illustrates the rationale behind the use of an
artemisinin derivative combined with a slowly excreted
drug such as mefloquine for therapy against falciparum
malaria over a period of five weeks. Panel A shows plasma
levels of mefloquine (blue line) and relatively high
levels of parasitemia caused by strains resistant to
mefloquine (solid red line) and sensitive to mefloquine
(dashed red line). Prescribed therapy eliminates the sensitive
but not the resistant infection. Panel B shows the
importance of parasite burden as a determinant of drug
effectiveness, indicating the elimination of both sensitive
and resistant infections at lower levels of burden. Panel C
shows the quick inhibitory effect of a short regimen of an
artemisinin derivative (black line), but, owing to its short
plasma half-life, the drug cannot completely eradicate the
parasite. Panel D shows the effect of combining an artemisinin
derivative (black line) with a drug such as mefloquine
(blue line): a quick knockdown of the parasite
burden by the artemisinin derivative allows the sloweracting
and more slowly excreted mefloquine to exert activity
against a greatly diminished parasite burden.

Kombinasi Gambar 3. Terapi dengan Artemisinin

Derivatif.
Angka tersebut menggambarkan alasan di balik penggunaan
artemisinin derivatif dikombinasikan dengan perlahan diekskresikan
obat seperti mefloquine untuk terapi melawan falciparum
malaria selama lima minggu. Panel A menunjukkan plasma
tingkat mefloquine (garis biru) dan relatif tinggi
tingkat parasitemia yang disebabkan oleh strain yang resisten terhadap
mefloquine (garis merah solid) dan sensitif terhadap mefloquine
(Garis putus-putus merah). Terapi ditentukan menghilangkan sensitif
tetapi tidak infeksi tahan. Panel B menunjukkan
pentingnya beban parasit sebagai penentu obat
efektivitas, menunjukkan penghapusan kedua sensitif
dan infeksi tahan di tingkat bawah beban. Panel C
menunjukkan cepat efek penghambatan rejimen pendek dari
artemisinin derivatif (garis hitam), namun, karena yang pendek
paruh plasma, obat tidak dapat sepenuhnya membasmi
parasit. Panel D menunjukkan efek menggabungkan artemisinin
derivatif (garis hitam) dengan obat seperti mefloquine
(Garis biru): cepat "knockdown" dari parasit
beban dengan turunan artemisinin memungkinkan sloweracting yang
dan lebih lambat diekskresikan mefloquine untuk mengerahkan kegiatan
terhadap beban parasit sangat berkurang.

* The predominant determinants, according to available data, are listed.

The mutation is associated with increased sensitivity to this drug.

* Faktor penentu dominan, menurut data yang tersedia, tercantum.

mutasi ini dikaitkan dengan peningkatan kepekaan terhadap obat ini.

* Unless otherwise indicated, the cost shown is the cost, in 2003 U.S. dollars, of medication for one adult treatment
regimen,
purchased in bulk, according to the International Drug Price Indicator Guide (IDPIG) (http://erc.msh.org/
mainpage.cfm?file=1.0.htm&module=dmp&language=English).
U.S. commercial sources were surveyed; the cost is not available from the IDPIG.
The cost shown is from the IDPIG; the combination is available through the World Health Organization (WHO) to
qualified
purchasers at a cost of $2.40 per adult treatment regimen.
The cost shown is from the WHO.
The cost shown is from Arrow et al.
cuali dinyatakan lain, biaya yang ditampilkan adalah biaya, pada tahun 2003 dolar AS, obat untuk satu rejimen
pengobatan dewasa,
dibeli dalam jumlah besar, menurut International Drug Harga Indicator Guide (IDPIG) (http://erc.msh.org/
mainpage.cfm? berkas = 1.0.htm & module = dmp & language = English).
sumber komersial AS yang disurvei; biaya yang tidak tersedia dari IDPIG.
Biaya yang ditampilkan adalah dari IDPIG tersebut; kombinasi tersedia melalui Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
untuk memenuhi syarat
pembeli dengan biaya sebesar $ 2,40 per rejimen pengobatan dewasa.
Biaya yang ditampilkan adalah dari WHO.
Biaya yang ditampilkan adalah dari Panah et al.

Figure 2. Antimalarial Drug Activity in the Life Cycle of Plasmodia.

Tissue-stage schizonticides kill the asexual stages developing in the liver, including
liver schizonts (all species) and quiescent hypnozoites (
Plasmodium
vivax
and
P. ovale
), thus preventing primary or secondary attacks (relapses) of
clinical malaria. Blood-stage schizonticides interrupt asexual schizogony (mitotic
division) in red cells, preventing or terminating clinical attacks of malaria.
Gametocytocides kill or sterilize sexual stages in the blood, thus preventing
infection of mosquitoes and transmission of the disease. Another class of
drugs, the sporontocides (which kill forms developing in the mosquito, including
the sporozoites that infect humans), is not represented here, because
none are available for clinical use.
Gambar 2 antimalaria Kegiatan Drug. Dalam Siklus Hidup Plasmodium. Skizontisida jaringan-tahap membunuh
tahap aseksual berkembang di hati, termasuk skizon hati (semua jenis) dan hypnozoites diam (Plasmodium vivax
dan P. ovale ), Sehingga mencegah serangan primer atau sekunder (kambuh) dari malaria klinis. Skizontisida darahtahap mengganggu aseksual skizogoni (mitosis
divisi) dalam sel darah merah, mencegah atau mengakhiri serangan klinis malaria. Gametocytocides membunuh
atau mensterilkan tahap seksual dalam darah, sehingga mencegah infeksi nyamuk dan penularan penyakit. Kelas
lain dari obat-obatan, sporontocides (yang membunuh bentuk berkembang di nyamuk, termasuk sporozoit yang
menginfeksi manusia), tidak diwakili di sini, karena
tidak ada yang tersedia untuk penggunaan klinis.