UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Ctedra de Gastroenterologa

HOSPITAL PABLO ARTURO

SUREZ

ENDOSCOPA TERAPUTICA
Lpez Castillo Estefana
Lpez Vsquez Erika
Mancheno Alejandra
Mrmol Samira
Morales Richard
Muoz Teresa
Navarrete Mara
Ortega Oscar
Pacheco Gina
Torres Klaus

SPTIMO SEMESTRE

2014 2015

EXTRACION DE CUERPOS EXTRAOS

La ingestin de cuerpos extraos esofgicos es muy frecuente en la prctica
mdica habitual, constituyendo la segunda indicacin de endoscopia alta
urgente tras la hemorragia digestiva.
La mayora de los casos de ingestin de cuerpos extraos ocurren en nios
con un pico de incidencia entre los 6 meses y 3 aos. En adultos hay que
destacar los pacientes psiquitricos, retrasados mentales y aquellos con
dentaduras o puentes dentales en los que la sensibilidad tctil durante la
deglucin est alterada por lo que presentan un mayor riesgo de ingestin
accidental.
En cada caso, se debe de evaluar el tipo de objeto, condiciones del paciente y
sntomas para decidir la actitud teraputica ms adecuada.
Los cuerpos extraos esofgicos se clasifican en orgnicos e inorgnicos. Los
orgnicos estn constituidos por carne, espinas o huesos y su ingesta suele ser
accidental. La lista de cuerpos extraos inorgnicos es infinita, destacando las
monedas, agujas, prtesis dentarias etc... siendoimportante su clasificacin en
productos txicos y no txicos
En pacientes adultos, tras la ingesta del cuerpo extrao se produce disfagia,
odinofagia, sialorrea y/o sensacin de cuerpo extrao o molestia a nivel cervical
o retroesternal que en muchas ocasiones se debe a la accin traumtica del
paso a travs del esfago del objeto ingerido. Los sntomas respiratorios
pueden ser resultado de la compresin de la traquea por el cuerpo extrao,
especialmente en nios en los que la traquea es elstica y fcilmente
compresible, por aspiracin de saliva o comida, o por obstruccin completa de
la va area.
Previa a la endoscopia, resulta imprescindible la realizacin de un estudio
radiolgico simple (proyecciones anteroposterior y lateral) para estudiar su
localizacin y descartar la existencia de complicaciones como una perforacin.
La mayora de los cuerpos extraos son radiopacos y pueden seridentificados
en radiografas simples de trax,cuello o abdomen; sin embargo objetos tales
como espinas de pescado, huesos de pollo, madera o cristal son difciles de
visualizar. Los estudios con contraste baritadono se deben de realizar de forma
rutinaria en pacientes con una alta sospecha de obstruccin aguda esofgica
por el riesgo de aspiracin; por otra parte la presencia de bario, dificulta y
retrasa la realizacin de la exploracin endoscpica. En caso de sospecha de
perforacin se debe realizar una TAC.

Antes de proceder a la endoscopia, es importante asegurarse de que se

dispone de todo el material necesario para la extraccin del cuerpo extrao y
personal auxiliar adecuado.
As mismo es necesario la firma del documento de consentimiento informado
por parte del paciente o del familiar responsable en caso de ser menor o
incapacidad.
La endoscopia es el mtodo ms seguro y efectivo para la extraccin de
cuerpos extraos localizados en el esfago.Se deben de utilizar endoscopios
de visin frontal, tanto fibroendoscopios como videoendoscopio, siendo stos
ltimos ms recomendables puesto que facilita la visin de las maniobras al
personal auxiliar. En ocasiones se puede utilizar un endoscopio con doble canal
de trabajo.
Es imprescindible disponer de una pinceria variada entre las que no deben de
faltar tipo dientes de ratn, cocodrilo, cesta de dormia, para extraer huesos,
monedas etc... Es importante comprobar el funcionamiento de todoel utillaje,
as como ensayar maniobras de agarre de la pinza sobre un objeto similar,
antes de introducir el endoscopio.
Entre los accesorios pueden ser muy tiles los sobretubos que permiten la
extraccin del endoscopio, protegiendo la va area; til en la extraccin
decuerpos extraos punzantes o cortantes o en aquellos casos que sea
necesaria la retirada e introduccin repetida del tubo, o bien las campanas de
goma o caucho, tiles para la extraccin de objetos punzantes localizados a
nivel gstrico, las cuales al ser retirado el endoscopio cambian de posicin al
ser abrazadas por el cardias, protegiendo as al esfago del cuerpo extrao.
Una vez que el diagnstico de la ingestin de cuerpo extrao se ha realizado,
el endoscopista debe de decidir la urgencia de realizar la exploracin
endoscpica, que viene determinada por la edad del paciente, condiciones
clnicas, tamao, forma y naturaleza del material ingerido, localizacin
anatmica del cuerpo extrao y por ltimo la habilidad tcnica del
endoscopista.
Se debe dar al paciente una informacin completa acerca de la maniobras que
se van a realizar, as como la necesidad de una perfecta colaboracin.
Habitualmente no es necesaria la sedacin, aunque en los casos de ingestin
voluntaria o falta de colaboracin sta se hace imprescindible. En nios es
importante garantizar la inmovilidad y en cualquier caso la actitud a tomar
siempre debe de ser valorada junto con el pediatra.
Se debe canular una va venosa para la administracin en algunos casos de
medicacin espasmoltica o reconsideracin de la sedacin.
Una vez localizado el cuerpo extrao debe de estudiarse su morfologa y los
puntos de agarre ms adecuados. En objetos alargados se debe de hacer
coincidir el eje longitudinal con la luz esofgica para evitar traumatismos de la
mucosa.

Toda tcnica endoscpica lleva asociada una serie de complicaciones debido a

la instrumentacin teraputica, siendo las ms importantes la hemorragia y la
perforacin, aunque por fortuna no dejan de ser poco frecuentes.

PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS
TERAPUTICOS EN ESFAGO
TRATAMIENTO DE VARICES ESOFGICAS
Son varias las opciones de tratamiento disponibles para el manejo de las
vrices y la hemorragia esofgica. Si bien son eficaces para detener el
sangrado, ninguna de estas medidas, a excepcin de la terapia endoscpica,
ha demostrado afectar la mortalidad.
Terapias locales
Escleroterapia
Ligadura endoscpica de las vrices (EVL)
Terapia de derivacin
Quirrgica o radiolgica (derivacin porto sistmica intraheptica
transyugular, TIPS)

ESCLEROTERAPIA
Procedimiento medico que consiste en la introduccin de una substancia
qumica intravenosa, que produce por distintos mecanismos sobre el endotelio,
la lisis del mismo y un fenmeno trombotico, dando lugar a la obliteracin y
fibrosis de los vasos tratados
Formas fsicas de aplicacin del esclerosante:
Se considera dos formas fsicas de aplicacin del esclorosante
a) Espuma: Esta forma de prepara mediante el mtodo de Tessari ( con la
llave de 3 vas ) con los siguientes gases .
Aire ambiente (70% de nitrgeno aproxi.)
Mezcla de CO2-O2
Oxigeno puro
Para dicha preparacin se usa 1 parte liquida esclorosante y 4 partes de
gas
b) Liquida
Indicaciones
La esclerosis puede ser aplicada en cualquier tipo de vena disfuncional,
varicosa o en caso de angiodisplasias o problema de angiogenesis
secundara.
a) Vasos Safeneanos y sus afluentes
b) Varices de tipo secundario :post quirrgico o post traumticos
c) Telangiectasias
d) Venas reticulares
e) Venas perforantes y tronculares

f)
g)
h)
i)

Varices vulvares y sndrome de congestin plvica

Hemorroides estadio I-II
Malformaciones vasculares con predominio venosos
Varices esofgicas

Contraindicaciones:
Absolutas
a) Alergia conocida al esclerosante
b) Enfermedad aguda grave del paciente
c) Insuficiencia arterial crnica, con ndice brazo-tobillo III-IV escala de
Fontaine
d) Trombosis venosa aguda o subaguda(menos de 6 meses)
e) Estado febril agudo
f) Enfermedades sistmicas descompensadas
g) Eccema aguda
h) Dermatosis infecciosa
i) Embarazo, usarse solo en caso de urgencia
j) Paciente inmovilizados
Esclerosantes
Se recomienda usar los siguientes esclerosantes:
Polidocanol (lauromacrogol)
Tetradecil sulfato de sodio
Glicerina crmica ( para telangiectasia )
Concentraciones
Dosis mxima de polidoconol: 2mg/ kg de peso.
Dosis mxima de tetradecil sulfato de sodio:4ml al 3%
Volmenes

Procedimiento

Se observa la aguja introducida en la varice

Se observa el retiro de aguja del inyector

Se procede a inyectar otra varice que presenta signos rojos

Sitio de inyeccin

Complicaciones

Escleroterapia endoscpica, empleada desde hace varias dcadas que ha

demostrado ser efectiva en el control del sangrado activo por vrices, en
prevenir la recurrencia de sangrado, sin embargo las complicaciones ocurren
en un 20% de los pacientes; fiebre, dolor torcico, derrame pleural, bacteremia,
ulceraciones profundas en el lugar de inyeccin de esclerosante, perforacin de
esfago, mediastinitis y estenosis de esfago.

LIGADURA ENDOSCPICA DE LAS VRICES (EVL)

La ligadura endoscpica de vrices de esfago es una tcnica desarrollada por
Stiegmann y colaboradores para el tratamiento de las
vrices sangrantes de esfago, que ha demostrado ser
tan efectiva como la esclerosis endoscpica, con menor
incidencia de complicaciones. Es una tcnica
desarrollada por los Dres. Stiegmann y Goff en 1986,
siguiendo los principios de ligadura de hemorroides
internas con banda elstica.

EQUIPOS UTILIZADOS
1) Videoendoscopio o el endoscopio de fibra.
2) Set de Ligadura Stiegmann Goff 7 fabricado por la compaa Bard
Interventional Products.
El set Stiegmann Goff esta compuesto de los siguientes elementos:
a) Tubo protector, de material plstico, tiene 25 cm. de largo y 20 mm. de
dimetro.
b) Cilindros: uno externo y otro interno, el externo o adaptador se coloca en la
punta del endoscopio; el cilindro interno que es ms pequeo, donde van las
bandas elsticas. Tiene una ranura interna donde se coloca el hilo de nylon.
c) Bandas elsticas o ligas, que van pre montadas al cilindro interno
d) Hilo de nylon, que tiene 2 extremos, el proximal con una barra que permite
retirar el cilindro interno del adaptador, y el distal con una pequea bolita que
fijar al cilindro permitiendo al traccionar del hilo, la salida de la banda elstica
a la vrice succionada

PROCEDIMIENTO
Los pacientes reciben la premedicacin y cuidados de endoscopa de rutina. Se
coloca el tubo protector al endoscopio con buena cantidad de lubricante, para
realizar primero la endoscopa diagnstica. Si est indicada la ligadura se
desliza el tubo protector sobre el endoscopio introducindolo al esfago hasta
que la boquilla quede colocada entre los dientes, quedando el tubo protector en
el esfago, que va a facilitar el ingreso del endoscopio repetidas veces para
ligar el mayor nmero de vrices. Luego de realizada la ligadura se retira el
endoscopio para colocar un nuevo cilindro con su banda elstica y continuar
con el procedimiento. Ultimamente se han fabricado accesorios para ligadura
continua que nos permiten colocar 3, 5 y hasta 6 bandas elsticas ingresando
solamente una vez al esfago.
Para preparar el set de ligadura en el endoscopio se procede de la siguiente
manera:
1) Se coloca el adaptador o cilindro externo al extremo distal del endoscopio
presionando suavemente.
2) Se pasa el hilo de nylon por el canal de biopsia del endoscopio, saliendo por
el orificio distal fijndolo en la ranura del cilindro interno.
3) Luego el cilindro se introduce dentro del adaptador, quedando el set armado,
listo para iniciar el procedimiento.
4) Se ingresa fcilmente con el endoscopio a travs del tubo protector,
acercndonos a las vrices que se va a ligar.
5) Presionando ligeramente el cordn varicoso se aplica succin continua, lo
que hace la vrice se introduzca dentro del cilindro, observando una visin rijiza
en todo el campo visual.
6) En este momento se tracciona rpidamente del hilo de nylon, lo que permite
la salida de la banda elstica, estrangulando a la vrice.
7) Finalmente se retira el endoscopia, extrayendo el cilindro interno para
envolver a amar el set y proceder de una nueva ligadura.

Paciente
masculino
de 40
aos, alcohlico,
tres meses continuos
haba estado ingiriendo una botella de licor cada da, dos horas previos al
ingreso inicia con severos vmitos sanguinolentos. En la imagen y el video se
aprecia vrices esofgicas y sangre color rojo claro

Otra imagen endoscpica del esfago con vrices y sangramiento agudo.

Se procede aplicar una bandas al vaso activo de la varice, se observa el

aparato trasparente el cual ha sido armado en el extremo distal del endoscopio,
succionamos la varice y dejamos ir la banda la cual al instante para dicho
sangrado.

Se aprecia la varice succionada a travs del aparato de bandas.

Se observan vrices recientemente ligadas.

Siete das despus se observan las vrices en estado necrtico, el tratamiento

ha sido un xito, estas cicatrizaran en un periodo de tres semanas.

COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser producidas por el tubo protector o por la banda
elstica. Se han reportado pocos casos de complicaciones producidas por la
introduccin del tubo protector, que han ocasionado laceraciones y hasta
perforaciones de la pared esofgica. El trauma es usualmente causado por
pinzamiento de la mucosa esofgica entre la pared interna del tubo protector y
el endoscopio. La solucin para este problema es colocar el tubo protector con
un dilatador tipo Savary, con la finalidad de llenar completamente el lumen del
tubo protector y facilitar la introduccin al esfago
Las complicaciones referidas a la ligadura se han reportado obstruccin
transitoria del esfago por el tejido ligado.
Las complicaciones pulmonares son menos frecuentes que despus de
escleroterapia. Probablemente el tubo protector usado con la ligadura
prevendra el riesgo de aspiracin.

DERIVACIN
PORTO
TRANSYUGULAR, (TIPS)

SISTMICA

INTRAHEPTICA

La modificacin de la hemodinmica local que se consigue en el sistema

venoso portal con la colocacin de derivaciones portosistmicas por va
transyugular (TIPS) hace esta modalidad de tratamiento muy atractiva en el
tratamiento de varices esofgicas.

Consiste en la creacin de una comunicacin por mtodos de radiologa

intervencionista entre la vena porta y la vena cava a travs del parnquima
heptico que, al producir un notable descenso del gradiente de presin portal,
es muy eficaz en el control de las complicaciones de la hipertensin portal.
Indicaciones aceptadas
Sangrado varicoso agudo refractario a la terapia mdica y endoscpica.
El sangrado varicoso es la principal causa de muerte en pacientes con
hipertensin portal. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cirrosis
heptica que desarrollan varices esofgicas presentarn eventualmente
sangrado varicoso. La tasa de mortalidad para un episodio inicial de sangrado
varicoso se encuentra entre el 40-70%. El cese espontneo del sangrado se
produce en un 60-70% de los casos; sin embargo la tasa de resangrado es
extremadamente alta, alrededor del 60% de los casos en la primera semana
tras el episodio inicial. El TIPS ha sido propuesto como tratamiento de eleccin
en pacientes con sangrado varicoso agudo que no se ha podido resolver con
tratamiento mdico o tcnicas endoscpicas .El TIPS puede ser til en
pacientes que sangran por una gastropata hipertensiva o por un lugar
inaccesible como varices gstricas e intestinales .Sangrado varicoso recurrente
refractario a la terapia mdica y endoscpica.
El TIPS es til en el tratamiento de pacientes que desarrollan un resangrado a
pesar de una adecuada terapia mdica o endoscpica . La opcin teraputica
alternativa en esta situacin es la creacin de una derivacin quirrgica. La
decisin de la mejor opcin teraputica para cada paciente necesita tomarse de
forma individualizada, teniendo en consideracin las condiciones y el
pronstico del paciente. En general, actualmente se acepta que un paciente
con una buena reserva heptica (Child-Pugh Clase A) debera ser tratado
mediante una derivacin o shunt quirrgico .El uso del TIPS es particularmente
interesante en pacientes que esperan un trasplante de hgado.

EVIDENCIA
ESCLEROTERAPIA vs. LIGADURA ENDSCOPICA
Las ventajas del tratamiento con ligadura sobre escleroterapia se muestran en
un estudio comparativo .65 pacientes fueron tratados con escleroterapia y 64
con ligadura endoscpica. El tratamiento fue continuado hasta conseguir la
erradicacin de las vrices con sesiones entre 5 a 21 das. El seguimiento fue
de 10 meses observando la incidencia de complicaciones, recurrencia de

sangrado, el nmero de sesiones realizadas y la sobrevida, expresado en el

siguiente cuadro.

Recurrencia de
hemorragia
Nmero de
sesiones
Mortalidad
Complicaciones

Esclerosis

Ligadura

48%
5+2
45%
22%

36%
4+2
28%
02%

Las complicaciones de escleroterapia fueron predominantemente, estenosis de

esfago, neumona y otras infecciones.
Otro estudio de 77 pacientes en forma randomizada comparando la esclerosis
y ligadura en pacientes con sangrado activo severo por vrices esofgicas. Los
pacientes del grupo de ligadura tenan mayor dao heptico, de acuerdo a la
clasificacin de Child. Ambos mtodos fueron igualmente efectivos en controlar
el sangrado, requirieron igual nmero de unidades de sangre para transfusin,
e igual nmero de das de hospitalizacin, la diferencia que encuentra entre
ambos procedimientos se muestra en el cuadro.

Sesiones
realizadas
Resangrado
Estenosis de
esfago
lceras
complicadas

Esclerosis

Ligadura

6.2
44%
33%
15%

4.1
26%
00%
02%

Ligadura con bandas remontables en pacientes con varices esofgicas

sangrantes
Resumen
La hemorragia digestiva alta por sangrado variceal es una de las principales
complicaciones del dao heptico crnico. sta ocurre producto de la
hipertensin portal que desarrollan estos pacientes. La presencia de varices

aumenta segn la gravedad de la enfermedad, encontrndose en 40% de los

pacientes Child Pugh A y hasta en 85% de los Child Pugh C. El sangrado
variceal ocurre en 10 a 20% de los pacientes cirrticos al ao, y puede
asociarse a una mortalidad de 50% en el primer episodio y de 30% en
episodios subsecuentes en ausencia de un adecuado tratamiento. En los
ltimos 20 aos, la mortalidad del sangrado variceal ha disminuido
considerablemente por la implementacin de la terapia endoscpica, el uso de
drogas vasoactivas y la profilaxis antibitica. Actualmente, la ligadura variceal
endoscpica es el tratamiento de eleccin para la hemorragia variceal, lacual
ha demostrado lograr un control hemosttico precoz, con menos
complicaciones y menor recurrencia de sangrado que la escleroterapia
endoscpica
Al analizar el nmero de sesiones de ligadura necesarios para la erradicacin
de las varices segn el grado de insuficiencia heptica se observa que todos
los pacientes erradicaron las varices. Para esto se realizaron como promedio
3,71 sesiones de ligadura. El nmero de sesiones de ligadura necesarias para
erradicar las varices se encuentra dentro del rango del 2,7 al 4 %, que reporta
un metaanlisis de 5 series realizado por D Amico. Este factor se ha
relacionado con el sangrado por la escara de la lcera que produce la banda
en la mucosa esofgica. Tambin es importante el tiempo transcurrido entre
cada sesin, que en esta investigacin se tuvo encuentra un perodo de 30 das
entre sesiones, en este sentid el valor de los elementos tcnicos de la ligadura
y un mayor tiempo entre las sesiones. Los casos con la enfermedad en estadio
C de Child requirieron ms sesiones de ligaduras que aquellos con una reserva
funcional heptica mejor conservada.
En relacin a las complicaciones motivadas por la ligadura endoscpica, estas
fueronde presentacin inmediata. Tuvieron lugar en 5 pacientes (17,8%), tres
pacientescon dolor retroesternal, dos sangrados por cada del mun ligado y
que al explorarcon el endoscopio no existan signos de sangrado activo.

La anastomosis porto sistmica en comparacin con la escleroterapia y

colocacin de bandas disminuye las nuevas hemorragias por vrices,
pero aumenta la encefalopata heptica
Resultados principales:

Se incluyeron 22 ensayos que evaluaban a 1 409 pacientes . Todos los

ensayos tuvieron problemas metodolgicos. El tratamiento con anastomosis en
comparacin con el TE demostr significativamente menos nuevas
hemorragias (OR 0,24; IC del 95%: 0,18 a 0,30) a costa de un aumento
significativo de la encefalopata heptica aguda (OR 2,07; IC del 95%: 1,59 a
2,69) y la encefalopata crnica (OR 2,09; IC del 95%: 1,20 a 3,62). No hubo
diferencias significativas de la mortalidad (cociente de riesgos instantneos
1,00; IC del 95%: 0,82 a 1,21) y de la duracin de la estancia hospitalaria
(diferencia de medias ponderada 0,78 das, IC del 95%: -1,48 a 3,05). La
proporcin de pacientes con disfuncin u oclusin de la anastomosis fue 3,1%
(IC del 95%: 0,4% a 10,7%) despus de la AT (dos ensayos), 7,8% (IC del 95%:
3,8% a 13,9%) despus de la AERD (cuatro ensayos) y 59% (rango 18% a
72%) despus de la APIT (14 ensayos).
Conclusiones
Un tercio de las muertes por cirrosis de deben a la hemorragia por vrices.
Ensayos clnicos aleatorios compararon tres tipos de anastomosis
portosistmica por separado con el tratamiento endoscpico. Las anastomosis
incluidas en estos ensayos fueron anastomosis total portocava, anastomosis
esplenorrenal distal y anastomosis portocava intraheptica transyugular. Los
autores encontraron que al compararlas con el tratamiento endoscpico, los
tres tipos de anastomosis disminuyeron la tasa de nuevas hemorragias al coste
de una incidencia ms alta de encefalopata heptica, sin diferencias
estadsticamente significativas de la supervivencia.

Escleroterapia en hemorragia gstrica, lcera

duodenal sangrante y sangrado digestivo bajo
La hemorragia gastro-duodenal es una de las causas ms frecuentes de
hospitalizacin. El nmero de pacientes que ingresan por lceras

gastroduodenales ha disminuido en algunos pases, pero la mortalidad total, en

trminos generales, por hemorragia del tubo digestivo no ha cambiado durante
los ltimos decenios. En la actualidad las hemorragias se presentan con ms
frecuencia en los pacientes ulcerosos de ms de 60 aos de edad y los que
utilizan frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
Bajo esta tpico en los ltimos aos se han desarrollado diversas tcnicas
endoscpicas de hemostasia, cuyo valor teraputico est aprobado en la
actualidad; as como la sencillez y eficacia de la esclerosis endoscpica en la
hemorragia digestiva alta secundaria a ulcera pptica.
Aunque los mtodos para la hemostasia endoscpica son varios, la
inyectoterapia con sustancias vasoconstrictoras constituye una alternativa
relativamente fcil de aplicar y factible por sus menores requerimientos en
recursos.
Las tcnicas endoscpicas recomendadas para obtener la hemostasis en las
lceras son: electrocoagulacin bipolar, electroagulacin con calor, inyeccin
de esclerosantes y fotocoagulacin con lser.
Estas se pueden usar solas o en combinacin. Sin embargo, la ms fcil, ms
accesible y menos costosa es la escleroterapia.
La escleroterapia de lesiones sangrantes no variceales es un metodo efectivo y
seguro para el control de la hemorragia. Se recomienda la escleroterapia como
tratamiento endoscopico de primera linea ante un sangramiento digestivo
superior de origen no variceal.
Con el empleo de de esta tcnica se obtienen beneficios:

Detener la hemorragia
Reducir la ciruga de urgencia
Excluir la ciruga o programarla
Reducir el consumo de sangre
Disminuir los costos directos del hospital, sobre todo en pacientes de alto
riesgo, por la reduccin del nmero de operaciones y la estada hospitalaria

Para obtener hemostasis se han empleado etanol, solucin salina hipertnica

con epinefrina, polidocanol, etanol con solucin salina y epinefrina, epinefrina,
tetradecil sulfato de sodio, cianoacrilato, etc.; sin embargo, las tres soluciones
ms utilizadas son el etanol, el polidocanol y la epinefrina.
Recientemente el Instituto Nacional de la Salud Norteamericano estableci
como indicaciones de estas tcnicas endoscpicas en el manejo del paciente
con sangrado digestivo: las lesiones con sangrado activo (chorro arterial o
escurrimiento) o aquellas con alta probabilidad de volver a sangrar (vaso
visible, cogulo adherido, cogulo centinela) con el propsito de que el

procedimiento permita cambiar la historia natural de estas lesiones, ya que la

mortalidad global del sangrado digestivo es de 4 a 10% y del sangrado
recurrente es de 43%, y con la aplicacin de estas tcnicas endoscpicas se
reduce significativamente a 2 y 5% para la mortalidad global y para el sangrado
recurrente de 10 a 18%.

lcera duodenal con sangrado tipo Forrest. Vasocontriccin

con adrenalina.

Colocacin
de
clips
en
hemorragia
gstrica,
lcera
duodenal sangrante y sangrado digestivo bajo
Los mtodos endoscpicos de hemostasia que pueden utilizarse para tratar la
lcera sangrante incluyen:
Agentes esclerosantes, mtodos trmicos de contacto (sonda caliente,
electrocoagulacin bipolar) y de no contacto (coagulador de argn plasma) que
utilizan el tamponamiento y la coagulacin, mtodos mecnicos (hemoclips,
ligadura).
Respecto a los tratamientos endoscpicos para hemostasia, la evidencia
muestra que la inyeccin con adrenalina es til en el sangrado activo, para
mejorar la visualizacin de la lesin.
Se debe evitar el uso de adrenalina como monoterapia siempre que sea
posible. Se debe utilizar un segundo mtodo de hemostasia (terapia
combinada).
La terapia trmica, esclerosantes, clips y trombina/fibrina parecen ser
igualmente efectivos para lograr la hemostasia satisfactoria.

En sangrado recurrente, cuando sea posible, se debe preferir terapia con

clips/adrenalina, ya que causan menor dao tisular y reducen la posibilidad de
complicaciones (perforacin).
El mtodo mecnico con utilizacin de clips hemostticos es an poco
extendido. Pueden colocarse uno o mltiples en la misma sesin, procurando
hacerlo siempre sobre el vaso sangrante, o bien sobre el vaso visible situado
en el fondo de la lcera. En los casos de lesiones sangrantes activas es
preferible la inyeccin de adrenalina en la lesin antes de colocar el clip.
El hemoclip se puede utilizar si es colocado en un vaso visible y si la anatoma
lo permite.
El gran inconveniente de los clips es su colocacin cuando no se logra una
visin tangencial de la lesin o en lceras de base dura, en dnde se prefieren
los otros mtodos.
Es importante saber que la terapia doble o combinada (inyectable + trmico,
inyectable + mecnico o inyectables combinados) son claramente superiores a
los tratamientos individuales en lesiones con sangrado activo, logrndose una
superior hemostasia, disminucin del tiempo de hospitalizacin, de la
necesidad de ciruga y de la tasa de mortalidad.
Es primordial determinar cul combinacin es la ms adecuada segn la lesin
que se tiene en frente.
Se recomienda lo siguiente:

Sellantes de fibrina: Los sellantes de fibrina son agentes quirrgicos

hemostticos y adhesivos, derivados principalmente de productos de plasma
humano; contienen fibringeno, trombina, factor XIII, un agente antifibrinoltico
(aprotinina) y cloruro de calcio. Estos productos reproducen los pasos finales
en la cascada de coagulacin, formando un cogulo de fibrina estable,
deteniendo la prdida sangunea y ayudando en el proceso normal de
cicatrizacin (1-3).

Los cogulos sanguneos formados con estos agentes son similares a los
cogulos normales y como estos, son degradados naturalmente por las

enzimas corporales. Estos sellantes han sido utilizados principalmente en

ciruga para la hemostasia, el soporte de suturas o adhesin de tejidos,
utilizados para lograr hemostasia en un campo hemorrgico, particularmente en
situaciones donde las suturas no son apropiadas, utilizados tambin para
reducir el flujo sanguneo de rganos slidos, para sellar anastomosis o
filtraciones de rganos huecos, reemplazar suturas en procedimientos
quirrgicos, particularmente donde estas son difciles o imposibles.

Control endoscpico 48 horas

posterior a aplicacin de sellante
de fibrina.

Clips y sellante de fibrina en rafia

gstrica dehiscente.

DILATACIONES ESOFAGICAS CON BUJIAS DE

SAVARY- GUILLIARD
Las dilataciones esofgicas con bujas de savary es un procedimeinto utilizado
en diversas patologas, que pueden ser muy comunes o poco probables segn
la epidemiologia. A continuacin se presentan dos situaciones en los cuales el
uso de bujas de savary guilliard ha sido muy beneficioso.

ESTENOSIS POR CIRUGIA BARIATRICA

Los reportes recientes de la literatura cientfica demuestran un incremento
notorio de la obesidad en la poblacin a nivel mundial. Para su manejo, la dieta
y el tratamiento farmacolgico generalmente no son exitosos, particularmente
en el obeso mrbido. La derivacin gstrica es el nico tratamiento que ha
demostrado ser un mtodo efectivo para obtener una prdida adecuada de
peso a largo plazo y que enfermedades concomitantes como diabetes,
hipertensin arterial, apnea del sueo y otras, pueden desaparecer o tener un
mejor control mdico. La derivacin gstrica por laparoscopia en Y de Roux es
la operacin ms frecuente para el manejo de la obesidad mrbida.
Recientemente, se ha detectado un incremento de la demanda de ciruga
baritrica, que hagenerado el inters de los cirujanos por practicar este
procedimiento.Es importante para quienes realizan la ciruga baritrica, tambin
entender las complicaciones que se presentan y cmo manejarlas. Una de las
complicaciones que se puede presentar en el periodo posoperatorio es la
estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno. El no tratarla puede resultar en
deshidratacin y malnutricin. La incidencia reportada de estenosis de la
anastomosis gastro-yeyuno en pacientes sometidos a derivacin gstrica por
laparoscopia en Y de Roux, est entre 3 y 27 % de los pacientes. Para el
manejo de esta complicacin la endoscopia se considera el mtodo de
referencia como procedimiento diagnstico y teraputico, demostrando ser
seguro y efectivo. Es importante tener presente que esta anastomosis
gastrointestinal se confecciona deliberadamente de dimetro pequeo (10 a 12
mm), como uno de los mecanismos que contribuye a una mejor prdida de
peso, razn por la cual puede presentarse estenosis en algunos pacientes.
La estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno se defini como una
combinacin de los siguientes hallazgos: nuseas, vmito persistente,
regurgitacin, intolerancia a los slidos y evidencia de estrechez de la
anastomosis, observada en la endoscopia digestiva superior, determinada por
una anastomosis que no permita el paso del endoscopio para la visualizacin
del yeyuno; este ltimo criterio fue indispensable para hacer el diagnstico de
estenosis de la anastomosis. En todos los pacientes con estenosis de la
anastomosis gastro-yeyuno, se sugiere realizar endoscopia digestiva superior
bajo sedacin, por el mismo, para lo cual se utiliza un endoscopio flexible para

adultos, con el fin de visualizar el estado de la anastomosis. Una vez detectada

la estenosis de la anastomosis, se procede a avanzar una gua hidroflica a
travs de esta, colocndola en el segmento distal de yeyuno, usando como
orientacin la ausencia de resistencia al paso de la gua. En caso de haber
resistencia al avance, se repite el procedimiento hasta conseguirlo sin
dificultad. Se procede a dilatar con dilatadores de Savary-Gilliard en forma
progresiva, iniciando con el ms pequeo y avanzando hasta el nmero 12,
segn la resistencia. El tamao del dilatador inicial es ligeramente ms grande
que el dimetro de la estenosis y de forma seriada se incrementa el dimetro
hasta encontrar una resistencia moderada, sin sobrepasar los 12 mm. Una vez
encontrada esta resistencia, no se pasan msde tres dilatadores consecutivos.
La dilatacin hasta 12 mm es ptima. Ocasionalmente, se dilata hasta 14 mm.
Se hicieron un segundo o tercer procedimiento, cuando persisten los sntomas.
Los pacientes deben ser evaluados dentro de las dos semanas siguientes a la
primera dilatacin y se debe indagar sobre la persistencia de sntomas como el
vmito y la intolerancia a los alimentos slidos. Cuando los sntomas persisten
ms all de una semana (vmito persistente despus del consumo de
alimentos slidos), se programa una nueva dilatacin. Se recomienda hasta
cuatro dilataciones consecutivas, separadas por perodos de, al menos, una
semana, despus de lo cual se consideraba fallido el tratamiento con este
mtodo si persistan los sntomas.
Goitein, et al., propusieron una clasificacin de la estenosis de la anastomosis
segn su experiencia y la revisin de la literatura mdica. La estenosis de la
anastomosis gastro-yeyuno posterior a derivacin gstrica por laparoscopia en
Y de Roux puede clasificarse endoscpicamente en cuatro grados:
Grado I: estenosis leve, que permite el paso de un endoscopio de 10,5 mm.
Grado II: estenosis moderada, que permite el paso de un endoscopio
peditrico de 8,5 mm.
Grado III: estenosis grave, que permite el paso de una gua.
Grado IV: obstruccin completa o casi completa, la cual no es permeable.
Se recomienda que luego de llevarse a cabo la dilatacin, a los pacientes se
les realice seguimiento ambulatorio por el equipo multidisciplinario de
enfermeras, nutricionistas y mdicos que controlan su obesidad y estado
general.
Para algunos autores, la dilatacin con bujas rgidas de Savary-Gilliard ofrece
un mejor resultado que las dilataciones neumticas. Sin embargo, esto no ha
sido estudiado prospectivamente y, por lo tanto, se considera una impresin
nicamente. La dilatacin endoscpica es un mtodo habitual y eficaz para el
tratamiento de las estenosis esofgicas benignas y malignas, las estenosis de

estmago distal o bulbo duodenal y las estenosis de la anastomosis10. La tasa

de complicaciones reportada es de 2 a 5 %, incluyendo perforacin y desgarros
de la mucosa no transmurales, que resultan en hemorragia o hematomas
intramurales. La experiencia del endoscopista es crtica en el resultado de la
dilatacin.

ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS
GASTRO-YEYUNO

DILATADORES DE SAVARY-GILLIARD

SINDROME DE PLUMMER-VINSON
El sndrome de Plummer-Vinson es descrito como muy raro, pero su
reconocimiento es importante porque estos pacientes tienen mayor riesgo de
carcinoma epidermoide de esfago.
EPIDEMIOLOGIA
No hay datos recientes publicados en la literatura, solo se dispone actualmente
de reportes de casos ms que serie de pacientes. Por ello no hay datos
precisos sobre la incidencia y prevalencia del sndrome. En relacin a
morbilidad, est relacionada a anemia ferropnica y al hecho de someterse a
dilataciones esofgicas repetidas. En cuanto a mortalidad, no hay informacin
disponible pero se presume que sea baja. Se ha postulado que el sndrome

estara asociado a deficiencia nutricional de hierro y la mejora nutricional de la

poblacin en los ltimos decenios, como por ejemplo la masiva suplementacin
de productos con hierro, explicara la gran disminucin en la incidencia. Por
otro lado, en frica, continente con extrema pobreza y deficiencia en el aporte
de hierro casi endmica, el sndrome casi no se ha presentado, haciendo que
otros micronutrientes y/o un factor ambiental se tenga en cuenta.
ETIOPATOGENIA
La etiologa de la formacin de membranas y la disfagia es desconocida. Se
han investigado factores nutricionales, genticos y autoinmunes. Se ha
asociado la patognesis de las membranas probablemente a deficiencia de
hierro, pero otros estudios sugieren que el hierro no es suficiente ni necesario
para la formacin de membranas, haciendo esta teora controversial. En cuanto
a disfagia, la relacin de sta con deficiencia de hierro est documentada, pero
adems de estar relacionada a membranas, se postula que la ferropenia
producira alteraciones de la fibra muscular provocando cambios miastnicos
que llevaran a alteraciones de la deglucin y motilidad esofgica disminuida,
probablemente debido a la baja actividad de la xido ntrico sintetasa neuronal
y/o alteraciones de la funcin mitocondrial y dao del DNA. Las enzimas
dependientes de hierro rpidamente se pierden por la alta velocidad del
recambio celular del epitelio gastrointestinal, se especula que esto causara
degeneracin de la mucosa hiperplsica y formacin de membranas.
Es indispensable mantener niveles de hierro adecuados para conseguir
suficiente cantidad de enzimas para la oxidacin y reduccin de citocromos
implicados en la respiracin celular. La deficiencia de hierro produce un severo
cambio en la regeneracin celular, produciendo un adelgazamiento de la
mucosa y una alteracin del proceso de epitelizacin; llegando a ser
susceptible de dao por estimulo mecnico. El peristaltismo esofgico alterado
llevara a formacin de pliegues y membranas en la pared anterior, donde son
ms frecuentes. La atrofia y cambios ulcerosos que ocurren por lesiones del
esfago superior por trauma del alimento slido, condicionara la formacin de
membranas en esa zona, lo que llevara a estenosis y luego disfagia. La
manometra esofgica muestra la zona de mxima presin disminuida a nivel
farngeo, adems, ondas de contraccin de baja amplitud y presin durante
deglucin alta se han demostrado en cuerpo esofgico. En anemia ferropnica,
se ha demostrado una alteracin del trnsito farngeo y esofgico, con
contracciones esofgicas disminuidas que produciran disfagia, mejorando al
reponer hierro.
Enfermedades que han sido reportadas asociadas al sndrome de PlummerVinson son la enfermedad celiaca, que es la ms frecuentemente
asociada,seguido por incremento del flujo menstrual y hernia hiatal, anemia
perniciosa, artritis reumatoide y tiroiditis.

CARACTERSTICAS CLNICAS
El cuadro clnico se presenta en pacientes de 40 a 70 aos de edad, 75-90%
son mujeres de raza blanca. Se ha reportado casos de nios y adolescentes.
Los pacientes se presentan con disfagia alta, tipo orofarngea, no dolorosa,
intermitente, progresiva, crnica; predomina la dificultad para deglutir slidos.
Historia de prdida de peso y debilidad puede estar presente. Cabe resaltar
que el sndrome anmico puede ser el cuadro clnico predominante, siendo el
motivo de consulta, quedando la disfagia como sntoma secundario. Durante el
examen clnico, se evidencia estomatitis angular, glositis y coiloniquia. Puede
haber esplenomegalia (30%), bocio tiroideo, cada de los dientes, uas
quebradizas en manos y pies; adems conjuntivitis, dermatitis seborreica,
hiperqueratosis, queratitis, blefaritis y alteraciones visuales.
Hallazgos inusuales son: acropaquia y tortuosidad esofgica.
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Para el diagnstico se requiere la historia de disfagia, anemia por deficiencia
de hierro y membranas en esfago proximal. Se pueden documentar las
membranas con mtodos radiolgicos y/o endoscopia digestiva alta; se sugiere
iniciar el estudio con apoyo de imgenes, ir directo a la endoscopia puede no
evidenciar membranas porque stas pueden romperse accidentalmente
durante el examen y concluir que no hay lesin. La radiologa esofgica o
esofagograma con bario y la videofluoroscopia son los mtodos de eleccin.
La endoscopia alta es diagnstica y teraputica. La membrana no es lesionada
si se ingresa el instrumento cuidadosamente bajo visin directa. La lesin mide
de 1 a 2 mm, es horizontal, delgada, lisa, generalmente nica, raro mltiple, de
apariencia griscea, la mayora tienen la luz excntrica, raramente es central.
Se ubica con frecuencia debajo del musculo cricofarngeo, generalmente
protruye de la pared anterior extendindose lateralmente, raramente cruzan
hacia la pared posterior.Siendo la enfermedad celiaca frecuentemente
asociada, se recomienda tomar mltiples biopsias en duodeno durante el
procedimiento.
Otras causas de disfagia son anillos, retracciones, estenosis inflamatorias o
infecciosas, divertculos, alteraciones de la motilidad, compresin extrnseca de
un plexo venoso submucoso y neoplasia postcricoidea. Adems se debe tener
en cuenta el diagnstico diferencial de anemia microcticahipocrmica por
ferropenia: falta de ingesta o por prdidas gastrointestinales y/o ginecolgicas.
La importancia radica en buscar causas potencialmente tratables de anemia.

TRATAMIENTO
La reposicin de hierro es fundamental y mejorar el rgimen higinico diettico
es suficiente en sintomatologa leve. Generalmente mejora la disfagia con
hierro por va oral y parenteral. Tratar la causa de la anemia si es identificable.
La dilatacin mecnica endoscpica es til en pacientes con disfagia crnica y
severa y/o si no mejoran solo con hierro.La membrana usualmente ocluye gran
porcentaje del dimetro esofgico y no es distensible; se debe colocar una gua
y se pueden hacer dilataciones progresivas de hasta 17 mm. Varias sesiones
pueden ser necesarias, dado que es un procedimiento seguro y efectivo en el
manejo de la membrana.

DILATACIONES NEUMATICAS
La patologa en la cual la dilatacin neumtica con baln (DTB) presenta
mayores beneficios es en la ACALASIA, definindola como una enfermedad
rara y neurodegenerativa del esfago que involucra el plexo mientrico, los
troncos vagales, el ncleo motor dorsal del vago y el esfnter esofgico inferior
(EEI). Es un trastorno primario de motilidad esofgica con una alta correlacin
manomtrica, radiolgica y patolgica. Se caracteriza por la imposibilidad del
EEI de relajarse y la aperistalsis del cuerpo esofgico, lo cual produce disfagia
y otros sntomas asociados . Las terapias ms comnmente usadas en el
manejo de la acalasia son paliativas ya que buscan evitar la esofagectoma. El
7% de los pacientes inicialmente llevados a una miotoma quirrgica y el 2% de
los pacientes inicialmente llevados a endoscopia ms dilatacin neumtica con
baln (DNB) requieren, 10 aos despus, una esofagectoma . Algunos incluso
consideran a la esofagectoma como la nica medida curativa de la
enfermedad.
El tratamiento ideal debera disminuir la presin del EEI tanto en reposo como
en posdeglucin, aliviar la disfagia y resolver la obstruccin funcional, al tiempo
que previene una enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) . Adems,
dicha terapia debera practicarse en una sesin y permanecer en el tiempo.
Ninguna terapia mdica o quirrgica disponible ha logrado lo anterior. El
tratamiento de la acalasia contina siendo materia de controversia, ya que solo
existen unos pocos estudios con resultados epidemiolgicamente
significativos . Hasta el momento, la tcnica quirrgica ms comnmente
aceptada para el manejo de acalasia es la miotoma de Heller por laparoscopia
(MHL) . La DNB para acalasia es la alternativa endoscpica ofrecida con mayor
frecuencia a los pacientes ya que su eficacia es comparable a la MHL, con la
ventaja de ser un procedimiento ambulatorio, que se puede realizar bajo
sedacin, es menos costoso y no deja cicatrices. Sin embargo, se ha

cuestionado mucho la permanencia de sus resultados a largo plazo y la

necesidad de repetir el procedimiento para lograr el xito teraputico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Una de las metas en acalasia es resolver la disfagia pero sin provocar una
ERGE. La MHL acompaada de una fundoplicatura parcial, al parecer, cumple
con estos objetivos aunque la tasa de mejora de sntomas reportada es
variable, con rangos que van desde el 77% hasta el 100% y con desarrollo de
sntomas de ERGE hasta en el 44% (3). La tasa de perforacin esofgica en la
MHL es del 7%, mayor que la reportada en la DNB (3). La permanencia de los
resultados obtenidos es objeto de discusin ya que despus de 20 aos y con
diferentes tcnicas quirrgicas, los pacientes presentan deterioro clnico,
aumento de ERGE y esofagitis;incluso, con aparicin de esfago de Barrett.
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
La DNB con es el tratamiento no quirrgico ms efectivo para el manejo de la
acalasia. El objetivo de esta terapia es producir una ruptura controlada del EEI
para liberar la obstruccin esofgica distal y mejorar los sntomas. En varias
investigaciones se concluy que se logr una mejora de los sntomas en un
85% de los pacientes al mes de tratamiento y con seguimientos, irregulares e
incompletos, en solo 4 de 15 estudios, y que la tasa de xito empieza a declinar
a 74% en 6 meses, 68% en 12 meses y 58% en 36 meses. Nos parece
paradjico que, a pesar de las cifras anotadas, Campos y colaboradores
informen un 25% de pacientes que requirieron una dilatacin repetida y solo un
5% de pacientes en el que fue necesario el manejo quirrgico. No existe
consenso en la literatura en cuanto al tamao del dilatador y al tiempo que
debe durar la dilatacin. Tampoco en el nmero de sesiones de DNB
necesarias para determinar un fracaso teraputico. Esto ltimo ha generado la
percepcin, en algunos, que la necesidad de ms de una sesin de DNB es
inaceptable. Por el contrario, en nuestra opinin, la posibilidad de repetir el
procedimiento, a necesidad, es una de las bondades de la tcnica. Existe an
controversia con respecto al tratamiento con DNB en ciertos subgrupos, pues
sin evidencia fuerte se considera que no debera ser la primera lnea de
tratamiento en adultos jvenes de sexo masculino o en pacientes con un
esfago dilatado ms de 3 cm. El trabajo de Boeckxstaens y colaboradores
descart la edad como factor predictor de fracaso teraputico con la DNB y
gener dudas con respecto a si el dimetro del esfago, previo a la DNB,
verdaderamente importa. En cuanto a la morbilidad, an no se sabe con
certeza qu tan frecuente y tan severa es la ERGE posdilatacin endoscpica,
ya que no se documenta en la mayora de estudios; sin embargo, en algunos
se ha reportado hasta en un 33% . La perforacin esofgica se describe hasta
en un 1,6% de los casos tratados con DNB, porcentaje menor a la tasa de
perforacin reportada para la MHL. En cuanto al costo-efectividad, la DNB

permite al individuo retornar al trabajo inmediatamente, mientras que con la

MHL se tarda hasta 2 semanas. Al evaluar a largo plazo todos los mtodos
disponibles, la DNB es el menos costoso.

ACALASIA EN PEDIATRIA
La acalasia es una patologa muy infrecuente en pediatra, donde la incidencia
anual estimada es de 0,18 casos por cada 100.000 nios. Solamente en el 5%
de pacientes diagnosticados de acalasia la clnica comienza antes de los 15
aos, siendo los vmitos, la disfagia, la prdida de peso y la tos nocturna los
sntomas ms habituales. Su baja incidencia y la similitud clnica con otras
patologas ms frecuentes dificultan el diagnstico y su posterior manejo
teraputico. A pesar de la existencia de tratamientos menos agresivos, como
los inhibidores de los canales de calcio o la inyeccin de toxina botulnica, la
DN (DilatacionNeumatica)y la MH (Miotonia de Heller)laparoscpica son los
procedimientos ms defendidos en la actualidad por ser efectivos a la vez que
seguros. Sin embargo, la eleccin entre ambos se torna difcil en pediatra,
donde la baja incidencia no permite conseguir series de pacientes muy largas y
las decisiones deben ser basadas en resultados conseguidos en sujetos
adultos. As, el porcentaje de xito de la DN sobre el control de los sntomas en
el adulto (80-90%) y su aparente inocuidad, hicieron que se estableciera como
la primera opcin teraputica en pediatra, en un intento de huir de la
agresividad teraputica que supona la MH por abordaje abierto, sin embargo la
edad menor de 6 aos acta como factor predictivo negativo sobre el xito del
procedimiento.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA
ACALASIA: APLICACIN DE TOXINA
BOTULNICA
El tratamiento de la acalasia contempla un enfoque multidisicplinar segn las
caractersticas del trastorno (forma clsica, por compresin, espstica), la edad
y la decisin del paciente por alguno de los diferentes tratamientos existentes.
Se puede optar por ilatacion neumtica del cardias o una miotomia quirrgica,
adems de la inyrccionde toxina botulnica; esta ltima es menos agresiva y
tiene su utilidad en determinados subgrupos de pacientes. As en enfermos de
edad muy avanzada, con pluripatologa asociada o que no desean la dilatacin
o el tratamiento quirrgico es una buena opcin. Se utilizo toxinabotulnica en el
tratamiento de la acalasia por primeravez en 1992, pero el uso clnico de este
frmaco en otrasenfermedades neuromusculares caracterizadas por
hipertonicidady espasticidad fueron aplicados antes.
De las siete toxinas producidas por la cepa toxignica deClostridiumbotulinum
(serotipos A, B, C, D, E, F y G), laque se utiliza es la del serotipo A. Una vez
ingerida accidentalmenteo inoculada, esta toxina tiene una afinidadselectiva por
las terminaciones presinpticas perifricas.Slo en esta localizacin se
encuentran los receptoresespecficos, a los que se une penetrando en el
citoplasmade la motoneurona. Una vez en el interior, ejerce unaaccin
enzimtica sobre una protena de membrana, SNAP-25, y bloquea su
funcionamiento; esto impide quela protena permita el paso de la acetilcolina
del citosol,que atraviesa la membrana al espacio sinptico. Bloquea as la
salida de la acetilcolina y la parlisis flcida de laplaca neuromuscular. Esta
accin es extremadamenteeficaz y potente pero reversible en el tiempo, en
unos 3-4meses, ya que la placa es reinervada gracias al crecimientode nuevas
terminaciones nerviosas.
La justificacinpara la utilizacin de la toxina botulnica en la acalasiase basa
en la hiptesis de que la presin basal del esfnter esofgico inferior est
regulada por un equilibrio entre los componentesexcitadores (sustancia P,
acetilcolina) e inhibidores(xido ntrico, pptido intestinal vasoactivo). La
inyeccinde toxina botulnica reduce la liberacin local de acetilcolinay la
presin basal del esfnter esofgico inferior, consiguiendo el vaciamientodel
esfago por gravedad.
La forma de administracin es la dilucin de 100 U de la toxina en 5 cc de
suero fisiolgico (sin que se formen burbujas) para posteriormente inyectar 25
U en los cuatro cuadrantes justo por encima de la unin gastro-esofgica. Se
recomiendan agujas de esclerosis >= 4 mm de longitud para que penetren
profundamente en la submucosa. Se recomienda repetir la dosis a los 30 das
ya que de esta forma se incrementa la respuesta al 80 % (55 % si se administra
una sola inyeccin) durante 1 ao. Como efecto secundario destaca la
aparicin de dolor torcico tras la inyeccin (25 %). Su inconveniente es la
prdida de respuesta con el tiempo que obliga a nuevas inyecciones (75 % de
respuesta con la 2 inyeccin y menor en las siguientes) debido a la formacin

de anticuerpos con la T. botulnica. Los pacientes de edad avanzada y aquellos

con acalasia espstica (vigorosa) tiene una mayor respuesta mantenida. Es un
tratamiento ms caro que la dilatacin neumtica.

PROTESIS METALICAS AUTOEXPANSIBLES

El paciente diagnosticado de cncer de esfago avanzado y que ha sido
clasificado como inoperable, tiene la posibilidad de ser sometido a varias
opciones de tratamiento paliativo, el manejo de la obstruccin maligna que
produce esta patologa es un gran reto. Una de estas opciones y que ha tenido
gran desarrollo en los ltimos aos es el uso de prtesis esofgicas
autoexpandibles (PMAE).
Siendo que las dilataciones de las estenosis esofgicas malignas producen un
alto porcentaje de complicaciones sobre todo la perforacin, es lgico pensar
que la eliminacin de las dilataciones en las tcnicas de colocacin de las
prtesis disminuira notablemente este riesgo y adems la posibilidad de
migracin de la misma sera mnima, lo cual no se ha demostrado
suficientemente, ha permitido que las prtesis autoexpandibles (disponibles
desde 1991) sean al momento las ms idneas de usar en el tratamiento de las
estenosis malignas del esfago .
En la actualidad se estn comercializando bsicamente de dos tipos:
METALICAS (la mayora) elaboradas de acero inoxidable y nitinolNiTi S
(aleacin de nquel y titanio.) y PLASTICAS ultraflex y poliflex 2- 2. Se fabrican
de distintas longitudes de tal manera que pueden adaptarse y abarcar toda la
lesin, escoger prtesis ligeramente ms largas favorece el posicionamiento, el
acortamiento que se produce luego de la liberacin no es muy significativo y
adems reduce la posibilidad de migracin .Pero se debe tomar en cuenta que
escoger prtesis muy largas pueden causar serias molestias al paciente. El
dimetro que alcanzan una vez liberadas y completamente desplegadas va
entre 20 y 27 mm segn el modelo usado , en cuanto a la forma tambin
existen algunas variedades, se las puede conseguir de forma cnica con
variacin de calibre decreciente de proximal a distal , otras con zonas de mayor
calibre denominadas copas las mismas que pueden ser nicamente proximales
o proximales y distales al mismo tiempo, caractersticas que han sido
desarrolladas con el fin de evitar la migracin ya que una vez que han sido
liberadas quedan ancladas a ese nivel.
Para seleccionar la prtesis en forma adecuada se recomienda tomar en
cuenta algunos aspectos: Tipificar la lesin estentica es lo ms importante:
Medir con exactitud la longitud de la estenosis y escoger una prtesis que
tenga por lo menos 4 cm mayor a la longitud de la estenosis.

 Comprobar de forma precisa su colocacin con la ayuda de una gua metlica

rgida, una cnula o con la inyeccin de contraste que resalta la lesin.
La cnula nos dar una idea de la gravedad de la estenosis, permitir
comprobar que la gua est correctamente colocada y ayudara en un posible
recambio de la gua.
En muchas ocasiones se utiliza como punto de referencia la ADS lo cual es
poco confiable, pues los movimientos respiratorios del paciente pueden alterar
las mediciones.
No es imprescindible aunque si se recomienda que el endoscopio franquee la
estenosis, no recurrir a la dilatacin para conseguirlo
En estenosis con angulacin importante es preferible utilizar una gua ms
blanda pues mejora la navegacin a travs de la estenosis
Facilita la delimitacin de los bordes tanto proximal y distal del tumor lo que
se logra con marcas radiopacas pegadas sobre la piel o cuando es posible se
recurre a la inyeccin submucosa de material radiopaco en ambos bordes.
Si a pesar de una adecuada seleccin de la prtesis , de la utilizacin de una
gua rgida adems de una buena lubricacin para no forzar en exceso que
podra daar el sistema de liberacin , la navegacin es difcil a travs de la
estenosis y no es fcil su colocacin se puede proceder a dilatar hasta un
dimetro de 10 mm .( otros autores recomiendan hasta 12.8 mm , 39 Fr)
Una vez colocada es preferible realizar un esofagograma o introducir en
paralelo un endoscopio con el fin de: - evaluar su colocacin y - evaluar su
funcionamiento
Si el procedimiento fue exitoso se puede iniciar con lquidos claros y si hay
buena tolerancia se avanza a dieta licuada.
LIBERACION
Existen bsicamente dos mtodos de liberacin.
1.- Prtesis autoexpandibles plegadas y trenzadas con un hilo liberador que
permite iniciar la liberacin por el extremo distal o proximal segn sea
necesario. La desventaja es que una vez liberada no permite recolocarla.
2.- Las PAE envainadas en un catater plstico permiten nicamente una
liberacin distal, suele navegar mejor y en algunos casos permite reenvainar
las prtesis si el posicionamiento no es considerado ptimo. Hay otros
mecanismos de liberacin ms raros y complicados como prtesis envainadas
que se liberan mediante vueltas de tornillos.

Cualquiera que sea la forma de liberacin no se debe olvidar el acortamiento

de la prtesis durante la liberacin y la consiguiente variacin en el
posicionamiento final de la prtesis de lo cual depende la respuesta clnica, su
funcionamiento, duracin e incluso el confort del paciente. Una vez posicionada
la prtesis ser liberada considerando los siguientes aspectos.
1.- Liberacin lenta
2.- Tomar muy en cuenta el extremo de liberacin en relacin al tumor
3.- Verificar que el acortamiento de la misma no afecte el correcto
posicionamiento, es decir que la superficie til de la misma cubra toda la neo
formacin
4.- No es muy recomendable pasar el endoscopio a travs de la prtesis una
vez liberada, sobre todo en tumores con severa estenosis o tumores que
afectan al cardias pues hay peligro de desplazamiento.
INDICACIONES PARA LA COLOCACIN DE PROTESIS METALICAS
AUTOEXPANDIBLES
El mtodo preferido para el tratamiento paliativo de la disfagia asociada a
cncer de esfago es en la actualidad las prtesis metlicas autoexpandibles.
Su colocacin est indicada de primera intencin en las siguientes
circunstancias.
1.- Pacientes con estadio IV de la enfermedad quienes en general viven menos
de un ao
2.- Pacientes con una calificacin de acuerdo a la escala deKarnofsky igual o
mayor a 50
3.- Cuando la sobrevida probable es mayor de tres meses y menor de seis
meses y la utilizacin de algn mtodo que requiere de intervenciones
repetidas causa molestias al paciente
4.- Cuando existe fstula traqueo esofgica , en estas circunstancias los
pacientes a quienes no se les da tratamiento mueren en un tiempo promedio de
tres meses y el 85% de ellos debido a neumona por aspiracin ms que a
enfermedad metastsica
5.- Pacientes que presentan metstasis a distancia. En estas circunstancias es
importante el criterio mdico para determinar qu tipo de metstasis se est
valorando y la extensin de las mismas. Quizs si se coloca una prtesis en
pacientes con enfermedad metastsica masiva el beneficio de su colocacin
ser nulo.

6.- Persistencia de la actividad tumoral o recurrencia despus de RT o QT y

recurrencia tumoral posterior a ciruga
7.- Mal estado de salud que contraindique la ciruga (riesgo quirrgico IV)
8.- Condiciones generales que contraindiquen la radioterapia o quimioterapia
(Karnofsky menor de 70), falla renal o heptica
9.- Tumores circunferenciales, largos, tortuosos, de cualquier parte del
esfago(excepto cuando afectan el cricofarngeo)
CONTRAINDICACIONES
AUTOEXPANDIBLES.

PARA

LA

COLOCACION

DE

PROTESIS

1.- Esperanza de vida corta (un mes o menor)

2.- Tumor del tercio superior del esfago a 2 cm de distancia o menos del
rinofarngeo .En estas circunstancias la PMAE ocasiona una sensacin
permanente de cuerpo extrao en la faringe.
3.- Insuficiencia respiratoria o derrame pleural masivo que impide al paciente
adoptar la posicin de decbito para la colocacin de la prtesis y por otro lado
son premonitorios de muerte a corto plazo.
4.- Paciente con metstasis cerebrales. Estos pacientes tienden a presentar
trastornos de la deglucin y adems mueren pronto.
5.- El paciente no acepta este tratamiento.
COMPLICACIONES
En este tipo de procedimientos se han presentado reportes de entre 5 y 35%
de complicaciones (varios estudios).
1.- DURANTE EL PROCEDIMIENTO. Suceden durante la colocacin y pueden
estar asociadas a la sedacin, bronco aspiracin, neumona, sepsis, mal
posicionamiento de la prtesis y perforacin esofgica.
2.- INMEDIATAS O TEMPRANAS. Suceden antes de los 30 das despus de
ser colocada las PMAE Sensacin de malestar retroesternal, disconfort, dolor
que es frecuente tras la insercin, a menudo muy intenso que requiere
tratamiento analgsico adecuado, cuando el dolor es intratable puede llevar al
retiro de la prtesis para calmar el dolor (situacin que es recomendable no
antes de las 48 horas, ni tampoco despus de la semana de su colocacin.);
RGE, para lo cual se debe utilizar prtesis con mecanismo. La Hemorragia es
menos frecuente que aparezca precozmente, en ocasiones ocurre en forma
dramtica y tarda por rotura de vasos mediastnicos.

3.- COMPLICACIONES TARDIAS. Ocurren a los 30 das o despus de colocar

una PMAE La migracin, complicacin que raramente pone en peligro la vida
del paciente, es sobre todo importante cuando migra proximalmente y queda
atrapado en la faringe, que es una situacin de emergencia y que se resuelve
retirndole enrgicamente. La migracin distal es menos grave pues se puede
extraer prtesis desde el estmago o permitir que se desplace a travs del
duodeno y eliminarse por las heces.
La fractura de la prtesis es rara, y la migracin ms fractura es todava ms
rara. El principal signo en casos de fractura de la prtesis es la disfagia. El
diagnstico en la mayora de los casos es endoscpico y menos
frecuentemente por radiologa, los casos descritos son raros y una de las
causas de esta complicacin fue el uso de lser como tratamiento para el
crecimiento de tejido tumoral en la luz de la frula. La conducta en estos casos
es variada, no retirar el dispositivo daado y migrado, abandonarlo en el
estmago y esperar que se elimine

1.
2.
3.

4.

PMAE plegada
PMAE de acero inoxidable sin
cubierta
PMAE con cubierta fabricada
con nitinol
PMAE de nitinol sin cubierta

GASTROSTOMIA ENDOSCPICA PERCUTNEA

En 1980, Gauderer y Ponsky describieron la colocacin por va endoscpica y
percutnea de un tubo de Pezzer de 14 French como sonda de gastrostoma.
Desde entonces, la utilizacin y colocacin de sondas de gastrostoma por va
endoscpica y percutnea (GEP), ha tenido una gran difusin. La indicacin
principal de la colocacin de una sonda de gastrostoma es la de mantener una
Nutricin Enteral en pacientes con tubo digestivo indemne, pero que, por
problemas de deglucin, obstruccin u otras causas, no pueden mantener
dicha nutricin por va oral, y en los que se presupone que dicho soporte
nutricional deber mantenerse por un perodo superior a las 3-4 semanas.

Tcnica

Desde la descripcin inicial, la tcnica

ms extendida es la denominada
tcnica pull (traccin), que es una ligera
variacin sobre la original descripta por
Gauderer y Ponsky. La gua es
introducida en el estmago a travs de
una puncin en la pared abdominal (una
vez identificado por transiluminacin y
presin con el dedo, un punto de
contacto entre el estmago y la pared
abdominal),
retirada
por
va
endoscpica y atada al dispositivo de la
sonda, tirando del cabo distal de la gua
desde la pared abdominal, para
arrastrar la gua y la sonda por faringe, esfago, estmago, pared gstrica y
abdominal.
La tcnica tipo push (empujar) consiste
en empujar la sonda por la gua hasta
que aparece por la pared abdominal la
punta del dilatador, tirando desde este
punto. Otra innovacin descripta por
Russell es una variacin de la tcnica
de Seldinger, segn la cual se
introduce una gua en el estmago, se
dilata el trayecto y posteriormente se
pasa la sonda. No existen diferencias
significativas en cuanto a resultados o
complicaciones respecto a la utilizacin
de las diferentes variantes.

Indicaciones
Como se mencion anteriormente, la GEP se indica para mantener un acceso
enteral con el fin de nutrir a pacientes con sistema digestivo funcionante, pero
con incapacidad de tomar el alimento. Existen diversos tipos de indicaciones,
segn la situacin del enfermo y varias formas de clasificarlas.
ETIOLOGIA

Subgrupos
tratamiento

segn

intencin

del

1. Procesos neurolgicos, que

producen
disfagia
orofarngea
(Demencia Senil, ACV, Enfermedad
de Alzheimer, ELA, Esclerosis
Mltiple, Enfermedad de Parkinson,
Encefalopata Postanoxia, Tumores
y Traumatismos Craneales o
Parlisis Supranuclear Progresiva),
enfermedades de la cavidad
orofarngea (tumores, quemados,
traumatismos), enfermedades del
esfago
(tumores,
fstulas,
estenosis, custicos) y cuadros de
anorexia.

2. Pacientes con requerimiento

nutricional aumentado que no
pueden incorporarlo por va oral,
como en politraumatismos, grandes
quemados,
enfermedad
inflamatoria intestinal o fibrosis
qustica.
3. Alteraciones digesto-absortivas
que se benefician de la Nutricin
Enteral (sndrome de intestino
corto, enfermedad inflamatoria
intestinal, pancreatitis crnica o
enteritis actnica).
4. Miscelneas, formado por
pacientes con enfermedad cardaca
congnita,
insuficiencia
renal
crnica,
metabolopatas
congnitas, vmitos incoercibles
(hiperemesis gravdica).

1. Pacientes con enfermedad aguda,

potencialmente recuperable, y en
los que se prev que el soporte
nutricional se ha de mantener
durante un perodo superior a las 34
semanas:
traumatismos
y
hemorragias
cerebrales,
insuficiencias
respiratorias
que
precisan traqueostoma e intubacin
por perodos prolongados, grandes
quemados, procesos tumorales
bucofarngeos
que
recibirn
radioterapia o enfermedades del
sistema digestivo que se benefician
de dietas elementales por perodos
prolongados.
2. Pacientes
con
enfermedades
mayoritariamente
neurolgicas,
progresivas y que producen disfagia
neuromotora u obstructiva, en los
que la GEP se coloca con carcter
definitivo,
al
ser
procesos
irreversibles.
3. Ms
conflictivo,
formado
por
pacientes
con
un
proceso
patolgico crnico no evolutivo con
estados
vegetativos,
como
accidentes vasculares o postanoxia
o por encefalitis u otras causas, en
los que la gastrostoma no slo es
definitiva sino contribuir de forma
significativa a mantener o alargar la
expectativa de vida de estos
enfermos.
4. Pacientes con enfermedad crnica
estable, pero esperanza de vida
larga y adecuada calidad de vida,
como
disfagias
neuromotoras
postaccidentes
vasculares
y
estenosis
esofgicas
benignas
refractarias a tratamiento. En este
subgrupo, sin discusin, la GEP es
la tcnica de eleccin.
5. Un grupo aparte es la poblacin
peditrica, en la que podemos
encontrar indicaciones diferentes y
la GEP ocupa un lugar importante
para mantener el desarrollo y
crecimiento de los pacientes.

Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas a la colocacin de la GEP, aunque
existe un grupo de enfermedades asociadas que debido al riesgo de
complicaciones inmediatas y de fracaso de la tcnica se catalogan como
contraindicaciones relativas.
Estas seran la presencia de:
ascitis significativa
obesidad mrbida
neumona por aspiracin secundaria a reflujo gastroesofgico.
Otras contraindicaciones relativas que mencionan la mayora de los autores
son la presencia de coagulopata, hipertensin portal y ciruga gstrica previa.
En algunos casos la GEP no se puede realizar al no conseguir transiluminar o
identificar el estmago situado directamente sobre la pared anterior del
abdomen, debido a interposicin de otras vsceras (hepatomegalia, colon),
situacin anmala del estmago, ciruga previa, malformaciones, ascitis u
obesidad mrbida. La gastrostoma bajo control radiolgico o quirrgica son las
alternativas en estos casos.
Complicaciones

Complicaciones graves: peritonitis, hermorragia, fascitis necrotizante,

fistula gastrocolica.
Complicaciones leves: infecciones en la herida, ileo paralitico, dolor
abdominal, formacin de hematoma en la pared abdominal.

Mortalidad y factores de riesgo

La mortalidad asociada a la tcnica de colocacin de la GEP es de un 0,6-1% y
se relaciona con hipersedacin, aspiracin, laringoespasmo, peritonitis e
insuficiencia cardaca. Diversos estudios identificaron la edad avanzada, el
sexo masculino, la diabetes, aspiracin previa e infeccin urinaria como
factores predictivos de mortalidad a los 30 das. Parece prudente, por tanto, no
realizar una GEP a pacientes de edad, diabticos, con antecedentes de
aspiracin y que tengan una infeccin activa. Otros estudios identifican una
cifra baja de albmina srica como el nico factor de riesgo de mortalidad a los
30 das.
Comparacin con otras tcnicas
Las alternativas a la GEP son las gastrostomas quirrgicas (clsica o
laparoscpica) y la gastrostoma percutnea radiolgica. Comparando
resultados en relacin con la gastrostoma por va quirrgica, la utilizacin de la
GEP es ms econmica, disminuye el tiempo de intervencin, las necesidades
de anestesia y el tiempo de recuperacin en la mayora de los casos;
asimismo, la posibilidad de reiniciar la nutricin antes de las 24 hs. Por todo
ello, se considera que la GEP es preferible a la gastrostoma quirrgica clsica.

Con el desarrollo de la laparoscopa, la ciruga ofrece una nueva alternativa a la

colocacin de la sonda de gastrostoma, incorporando a las ventajas de una
tcnica quirrgica poco agresiva, la de poder realizar ciruga antirreflujo
asociada. La colocacin de la gastrostoma por va percutnea con control
radiolgico tiene como ventajas sobre la GEP, el precisar menos sedacin y
evitar las molestias y riesgos de la endoscopa. Aunque la radiologa
intervencionista est poco difundida en nuestro medio, esta tcnica tiene
indicaciones especficas, como las estenosis faringoesofgicas infranqueables
endoscpicamente.

MANOMETRIA DEL ESFINTER DE ODDI

Permite estudiar directamente la actividad motora del EO. Para ello se accede
al duodeno, para introducir un catter a travs de la papila de Vater bajo control
endoscpico. Se utilizan catteres perfundidos que transmiten las variaciones
de presin a transductores externos para ser registradas.

Preparacin del paciente

Debe estar en ayunas desde al menos 8 h antes y sin que se encuentre bajo
los efectos de ningn medicamento que pueda alterar la motilidad digestiva. La
premedicacin se limita a benzodiacepinas, puesto que el diazepam no
interfiere con la actividad motora del EO. A esta limitacin en la sedacin se
atribuye la mayor tasa de fracasos tcnicos de la manometra del EO, que
alcanza hasta el 20%, incluso en manos expertas. El uso de midazolam es
controvertido; no afecta la motilidad del EO cuando es normal9, pero disminuye
la presin basal en pacientes con disfuncin del EO10. Se ha comunicado que
la asociacin de meperidina a dosis de 1 mg/kg, sin exceder los 75 mg, no
altera significativamente la presin basal del EO, pero s las caractersticas de

las ondas fsicas. Del efecto sobre la motilidad del EO de otros frmacos,
como el propofol, que permiten una sedacin ms ptima, se sabe muy poco.
Tcnica
El procedimiento consta de un tiempo endoscpico para acceder y cateterizar
la papila de Vater bajo control visual, seguido de un tiempo manomtrico para
registrar la actividad motora.
tiempo endoscpico: duodenoscopio de visin lateral.
Tiempo manometrico: se compone de un polgrafo, transductores de
presin, una bomba hidroneumocapilar para la perfusin del catter al
flujo de 0,25 ml/min y el catter de registro. Adems, debe contarse con
un sistema para la aspiracin manual del lquido de perfusin del
catter.

PASOS:
1. El paciente se sita en decbito lateral izquierdo o decbito prono.
2. Tras insertar el endoscopio, alcanzar el duodeno e identificar la papila
de Vater, se introduce el catter de registro por el canal del endoscopio
hasta que su extremo se enfrenta con la papila de Vater y registra la
presin duodenal.
3. Inmediatamente despus se cateteriza la papila de Vater dirigiendo el
catter hacia la va deseada (coldoco o conducto pancretico),
intentando introducir todos los orificios de registro.
4. La identificacin del ducto canulado se puede hacer valorando
radiolgicamente la orientacin del catter, por el color del lquido
aspirado por una de las luces del catter (amarillo si procede del
coldoco e incoloro si es pancretico), aunque el mtodo ms fiable es
inyectar una pequea cantidad de contraste; en tal caso, es aconsejable
esperar al drenado total del contraste antes de iniciar el registro, para
evitar que la hipertensin intraductal producida por la inyeccin altere la
motilidad del EO.
5. Se ha comunicado que este aumento de presin es transitorio y que la
colangiografa realizada inmediatamente antes de la manometra pocas
veces altera significativamente la presin basal del EO a efectos
clnicos, mejorando la eficiencia de la tcnica, dado que en el mismo
acto endoscpico permite excluir alteraciones orgnicas y realizar
electivamente la manometra.

6. Una vez situado adecuadamente el catter en el conducto excretor se

registra su presin y despus se procede a su retirada lenta, a intervalos
de 1 mm (ancho de las marcas) hasta que se identifica la zona de alta
presin correspondiente al EO que se registra durante 2-3 min.
7. De ser posible, se procede a un segundo registro del EO. Es deseable
explorar los 2 segmentos del EO (biliar y pancretico), lo que se hace de
forma consecutiva, dado que la alteracin motora puede estar confinada
a uno de ellos, existiendo discordancia entre la presin basal de uno y
otro segmentos14-16.

Valores de normalidad y anormalidad utilizados en la manomtria del esfnter

de Oddi

Indicaciones
La indicacin clnica primordial y prcticamente exclusiva es el diagnstico de
la disfuncin del EO. Puede resultar til en casos seleccionados, para
investigar que la esfinterotoma ha sido completa. No est indicada en el
diagnstico del dolor abdominal de origen incierto que no hace sospechar
disfuncin del EO
Complicaciones
La complicacin ms grave es la pancreatitis aguda, especialmente cuando se
estudia el segmento pancretico; la tasa de complicaciones, que puede llegar
hasta el 30%, disminuye si se mantiene una aspiracin del lquido de perfusin
del catter.
El diagnstico de disfuncin tiene inters en la medida que sirve para la toma
decisiones teraputicas y la esfinterotoma es la ms efectiva, si bien est
gravada con muchas ms complicaciones que cuando se indica por
coledocolitiasis. Por esto es racional limitar la indicacin de manometra a los
pacientes con sospecha formal de disfuncin y se debe evaluar individualmente
la relacin riesgo-beneficio y siempre que exista intencin teraputica cuya

decisin exija objetivar dismotilidad del EO, lo que es prescindible en la

disfuncin tipo I, recomendable en la disfuncin tipo II, donde tiene un alto valor
predictivo del resultado de la esfinterotoma, y necesario en la disfuncin tipo
III.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LESIONES

PRENEOPLSICAS Y TUMORES DIGESTIVOS
Las tcnicas endoscpicas utilizadas para la reseccin de lesiones digestivas
son, de menor a mayor complejidad: polipectoma, mucosectoma y diseccin
submucosa.

POLIPECTOMIA ENDOSCPICA

Existen diversas formas de plipos: los neoplsicos incluyen fundamentalmente

los adenomas, mientras que los no neoplsicos abarcan los hiperplsicos, los
inflamatorios y los hamartomatosos, pero son los adenomatosos los que
pueden evolucionar con mayor frecuencia hacia el cncer; por esta razn una
manera de prevenir el cncer colorrectal es detectar y extirpar los plipos antes
de que se conviertan en lesiones malignas. De todos modos, el crecimiento de
los adenomas suele ser lento; y aunque no se conoce con precisin, se estima
en 5 y 10 aos el tiempo necesario para que un plipo menor de 1 cm se
transforme en un tumor invasivo.
La polipectoma endoscpica es tcnica relativamente simple que se considera
el procedimiento de eleccin en el tratamiento de la mayor parte de los plipos

colnicos y gstricos, ssiles y pediculados y generalmente permite la

remocin de la totalidad del tejido neoplsico y de una adecuada clasificacin
histolgica; se realiza con la ayuda de corriente elctrica y utilizando un asa o
una pinza caliente; otras veces, cuando son pequeos, se pueden extirpar sin
corriente elctrica. La polipectoma endoscpica permite la extirpacin del 9097% de los plipos colnicos y puede emplearse tambin para resecar plipos
(fundamentalmente pediculados) en otras localizaciones del tubo digestivo.
Las complicaciones principalmente son: sangrado y perforacin, poco
significativo con respecto a la morbilidad de los procedimientos quirrgicos a
los cuales han sustitudo. Su uso ha permitido un descenso importante en la
incidencia esperada de carcinomas rectales. No puede ser usada en plipos de
gran tamao, o en aquellas que son ssiles de base muy ancha, en cuyo caso
una alternativa es el uso de pinzas, de biopsia caliente, que permite la
penetracin de las lesiones.

Hoy da se dispone de suficientes pruebas para afirmar que la polipectoma

endoscpica del colon (PEC) disminuye la incidencia de cncer colorrectal y
que la remocin de plipos reduce la probabilidad de evolucionar hacia el
cncer en 70 a 90 %. Todas estas consideraciones han hecho que actualmente
la polipectoma endoscpica sea el mtodo idneo para detectar y tratar los
plipos del tracto digestivo, principalmente los colorrectales.

MUCOSECTOMA ENDOSCPICA

La mucosectoma endoscpica consiste en la reseccin de porciones de

mucosa, tras la inyeccin previa de lquido en la submucosa (el ms frecuente
y clsico, es el suero salino) para facilitar la extirpacin completa y prevenir las
complicaciones.
Se emplea especialmente para lesiones planas, pero la inyeccin de suero
salino en la submucosa tambin puede emplearse en lesiones polipoides, ya
que puede facilitar su extirpacin con mayor eficacia y seguridad. Con esta
tcnica se pueden extirpar en bloque lesiones de hasta 20 mm. Actualmente se
utiliza una tcnica de succin, ya sea empleando capuchas plsticas
exclusivamente o mediante la colocacin de bandas elsticas. A pesar de que
las tcnicas de succin son mucho ms fciles de aplicar, con ellas no se
pueden extirpar en bloque lesiones de ms de 15 mm. Las tcnicas de
aspiracin no suelen usarse en el colon, por el mayor riesgo de perforacin,
aunque la tcnica de bandas es especialmente til para la reseccin de
pequeos carcinoides rectales.

DISECCIN ENDOSCPICA SUBMUCOSA

La diseccin endoscpica submucosa (DES) es una tcnica que consiste en

realizar
inicialmente
un
corte
circunferencial
(o
en
ocasiones
semicircunferencial) seguido de la diseccin de la capa submucosa, para
conseguir resecar en bloque lesiones prcticamente sin lmite de tamao. Esta
tcnica se propuso inicialmente para el tratamiento de lesiones gstricas
superficiales, empleando un bistur con una bola de cermica en su extremo
(IT-knife).
Posteriormente se han desarrollado nuevos bisturs y accesorios, y se ha
aplicado en otras localizaciones del tubo digestivo, incluyendo esfago,
duodeno y colon. Adems de los bisturs, es necesario un completo utillaje que
incluye capuchas blandas transparentes para facilitar la diseccin, y pinzas
especiales de coagulacin para tratar la hemorragia. Adems, para la inyeccin
submucosa se emplean soluciones diferentes al suero salino (cido hialurnico,
glicerina al 10%, metilcelulosa, etc.) con las que la elevacin de la mucosa es
ms duradera. La DES puede considerarse una de las tcnicas endoscpicas
ms complejas, siendo la fase de diseccin la ms difcil de completar y en la
que aparecen complicaciones con mayor frecuencia.
Las fases de la DES son:
a) identificacin del margen de la lesin (habitualmente con la ayuda de
cromoendoscopia)
b) marcaje con puntos de coagulacin alrededor de la lesin (no necesario
en el colon)
c) inyeccin
d) incisin inicial
e) corte circunferencial, o semicircunferencial segn los casos
f) diseccin.
Los expertos recomiendan emplear insuflacin con dixido de carbono en la
DES, especialmente en la colorrectal. Esto mejora la tolerancia al

procedimiento, y facilita el tratamiento endoscpico de las perforaciones si

ocurren, al limitarse la distensin abdominal en comparacin con la insuflacin
habitual con aire ambiente.

Caractersticas de las tcnicas de resecin endoscpica

DISECCIN
POLIPECTOMIA MUCOSECTOMA
SUBMUCOSA
Plipos ssiles o
Plipos ssiles o
Plipos
planos
planos
Lesin
pediculados
Tumores
Tumores
submucosos
submucosos ?
Resecin de una
Si
No (cuando >2cm)
Si
sola pieza
Inyeccin
No
Si
Si
submucosa
Asa de
Asa de
polipectoma
Instrumentos
Bistur elctrico
polipectoma
Capuchn
Bandas

Lesiones neoplsicas y tumores digestivos potencialmente susceptibles

de tratamiento endoscpico
Lesin
Adenoma
Cncer precoz

Lesiones subepiteliales

Pediculado
Ssil
Plano
Displasia de alto grado
Carcinoma intramucoso
Carcinoma con invansin diminuta de la
submucosa en ausencia de otros factores
histolgicos de riesgo
Carcinoide
GIST
Otros

La utilizacin generalizada de la colonoscopia bien sea como una herramienta

diagnstica o de tamizacin, ha aumentado la deteccin de plipos colnicos,
as como tambin los cnceres del colon en estadios tempranos. La remocin
de los plipos del colon ha demostrado que disminuye la incidencia del cncer
de colon y es tambin una modalidad teraputica para el cncer temprano de
colon. Hoy en da, el manejo de la mayora de los plipos de colon se hace por
va endoscpica.
Los retos teraputicos exigentes son los plipos grandes (> 2 cm) ssiles
(altura mayor a 2,5 mm) y planos (altura menor a 2,5 mm), ya que estos
presentan ms frecuentemente displasia de alto grado, plipo maligno o
adenocarcinoma y adems mayor tasa de complicaciones durante o despus

de la reseccin,
postpolipectoma.

tales

como

hemorragia,

perforacin

sndrome

Dos tcnicas existen para el manejo endoscpico de los plipos del colon, la
reseccin mucosa endoscpica o mucosectoma y la diseccin endoscpica de
la submucosa (DES). Sin embargo, la reseccin endoscpica utilizando la
tcnica de inyectar la submucosa para separarla de la muscular propia, se ha
convertido en la tcnica estndar para resecar plipos grandes del colon ya
que puede tener igual desempeo que la DES en lograr la reseccin completa
de la mayora de las lesiones si se siguen las recomendaciones de los
estndares de calidad. Con esta tcnica de inyectar y cortar se logra la
reseccin in toto de la mayora de las lesiones y as hacer una adecuada
evaluacin histolgica y poder determinar con exactitud si la reseccin fue
completa, sin tejido adenomatoso residual, ya que de esa manera se evitan las
recurrencias de los adenomas y en caso contrario se sigue corriendo el riesgo
de transformacin maligna del adenoma residual. El manejo de los plipos con
tcnicas de polipectoma estndar ha mostrado deficiencias en el objetivo
principal que es la de interrumpir la cadena de adenoma-cncer.

TUMORES PERIAMPULARES

mpula de Vater normal

Aunque el cuadro clnico de los pacientes con un tumor periampular est bien
definido, as como la utilidad de ciertos exmenes complementarios como la
elevacin de la bilirrubina srica, la fosfatasa alcalina y las transaminasas
hepticas, existen otros estudios, como los marcadores tumorales en el suero,
cuya utilidad diagnstica se discute en la actualidad. Entre estos ltimos,
podemos citar el antgeno carcinoembrionario (CEA); CA19-9; Alpha-

fetoprotena y el antgeno oncofetal pancretico; todos ellos, aunque pudieran

elevarse en presencia de un cncer de pncreas, frecuentemente no se
detectan en caso de tumores pequeos y en estadios iniciales, o pudieran estar
presentes en tumores gastrointestinales de localizacin distinta a la del
pncreas, por lo cual disminuye su sensibilidad. No obstante, han sido
utilizados para evaluar el pronstico de estos pacientes en el posoperatorio.
CPRE fue el examen de diagnstico de mayor sensibilidad (94 %), seguida por
la TAC (83 %) y el US (78 %); estos 2 ltimos, sobre todo la TAC, son tiles
para determinar la presencia de metstasis heptica o invasin local (a venas
mesentrica superior o porta), sobre todo si la tomografa se realiza con el uso
de contraste por va oral o endovenosa. En el caso de la CPRE, adems de su
elevada sensibilidad, permite visualizar y tomar biopsia en los tumores
ampulares y del duodeno y puede ofrecernos la posibilidad de evaluar el
conducto de Wirsung y de colocar una endoprtesis para derivar la bilis al
intestino. Se seala como desventaja de este proceder la potencial introduccin
de sepsis en la va biliar.
En muy pocos casos se realiza la colangiografa percutnea transheptica
(CPTH), pues la realizacin de este proceder depende en gran medida del
grado de dilatacin de las vas biliares. El uso preoperatorio de endoprtesis se
discute en la actualidad como elemento para mejorar el estado general del
paciente antes de la ciruga; no obstante, parece estar indicado sobre todo en
pacientes con desnutricin avanzada y sepsis.Adems, es muy til como
proceder paliativo definitivo. Otro aspecto discutido es el uso preoperatorio de
la biopsia aspirativa con aguja fina (BAFF), ya que puede tener el
inconveniente de alta frecuencia de fracasos, as como la diseminacin del
tumor en el trayecto de la aguja o intraperitonealmente. (Savio, 2001).
Se concluye que la endoscopia es un buen mtodo diagnstico y permite
paliacin, pero requiere perfeccionamiento como la ultrasonografa endoluminal
sobre todo si, considerando la elevada morbimortalidad de la
pancreatoduodenectoma, se pretenden tratamientos conservadores. (De la
Torre, 2001)
Los TBP son ms frecuentes en mayores de 70 aos y en hombres. Las
neoplasias de la cabeza del pncreas son las ms frecuentes dentro de este
grupo y la CPRE constituye el principal estudio para el diagnstico y
tratamiento paliativo de estas afecciones, con pocas complicaciones
relacionadas con el proceder. (Montes de oca, 2013)

Tratamiento endoscpico
Tumores benignos

Si bien el tratamiento curativo de las

neoplasias ampulares (incluso de los
adenomas benignos) es esencialmente
quirrgico, la evidencia de que las
resecciones locales presentan un bajo ndice
de morbimortalidad con aceptable tasa de
recurrencia, han motivado el desarrollo de
esta tcnica por va endoscpica.

La
tcnica
resultante
es
conocida actualmente como ampulectoma endoscpica y se realiza en el
contexto de una CPRE. En la actualidad a pesar de existir varios reportes de
series con escaso nmero de pacientes, este abordaje es muy controvertido,
particularmente en cuanto a la seleccin de pacientes. Esta tcnica fue
descripta a finales de la dcada del 80', y uno de los primeros artculos
publicados fue el de Shemesh y col. Binmoeller y col. recin en 1993
describieron en detalle la tcnica. Estos autores trataron 25 pacientes de los
cuales 23 requirieron 1 sola sesin. Hubo 6 pacientes(24%) que presentaron
recidivas y 3 (12%) que presentaron complicaciones.
Las complicaciones reportadas son: sangrado, perforacin y pancreatitis. La
reseccin endoscpica actualmente podra tenerlugar en lesiones benignas
pediculadas y de pequeo tamao. No se aconseja en lesiones voluminosas o
ssiles. En 9 series publicadas entre 1989 y 2002 involucrando 118
ampulectomas endoscpicas hubo una tasa de complicaciones del 12%,
siendo la pancreatitis responsable del 80%, pero todos los casos fueron leves a
moderados. La tasa de mortalidad fue del 2% y la tasa de recidiva oscila entre
el 26 y 29%.

Tumores de la va biliar distal

La ciruga actualmente constituye la nica posibilidad de curacin que se les
puede ofrecer a los pacientes con colangiocarcinoma.

Tumores duodenales de la segunda porcin

La teraputica adecuada para el adenocarcinoma de duodeno es la reseccin
quirrgica radical. Cuando esta no es posible se deber realizar un by-pass
duodenal mediante unagastro-entero anastomosis. (Ferraro, 2009)

INFUNDIBULOTOMA
La
Infundibulotoma
o
coldocoduodenostoma endoscpica es una
alternativa a la anastomosis biliodigestiva quirrgica por obstruccin del
ducto-biliar comn, en la ampolla de
Vater, en los cuales ocasionalmente la
esfinterotoma endoscpica por el orificio
natural se dificulta. Adems se describe
suindicacin
como
mtodo
de
tratamiento paliativo en pacientes
ancianos y/o en alto riesgoquirrgico con
obstruccin maligna de la porcin distal
del ducto biliar comn. (Aparcero, 1989)

COLOCACIN DE STENT PLSTICO

La implantacin de stent plstico es un
mtodo paliativo viable para el manejo
de la obstruccin biliar maligna
irresecable. La sobrevida total y hasta la
obstruccin con el uso de stent plstico
en pacientes con estenosis distal
comparado con la obstruccin proximal
no es significativamente diferente.
Permeabilidad del stent y sobrevida
La mediana de permeabilidad del stent
es de 81 75 das y el tiempo de sobrevida promedio es de 126 83 das. Sin
embargo, a pesar de que no hubo diferencia al final del seguimiento, las
grficas de sobrevida muestran diferencias parciales.
Complicaciones tempranas
Se definen las complicaciones tempranas como las complicaciones que
ocurrieron dentro de 30 das despus de la colocacin del stent: estenosis
distal y estenosis proximal.
Complicaciones tardas
Se definen las complicaciones tardas como las complicaciones que ocurrieron
despus de 30 das de la colocacin de PP. La obstruccin del stent es la ms
importante, ocurriendo en 23 de los pacientes (32,9%). La segunda categora
de complicaciones tardas fue la presencia de obstruccin gstrica. (Castao,
2011)

Prtesis metlicas auto-expandibles (PMAE)

La insercin de una PMAE es un procedimiento de mnima invasin que ha

demostrado ser un tratamiento paliativo efectivo y una alternativa para reducir
la formacin de ostomas reduciendo costos y complicaciones.
PMAE duodenales
La colocacin de una PMAE ha mostrado buenos resultados en la paliacin de
la obstruccin maligna gastroduodenal, ya que evita derivaciones quirrgicas y
permite un retorno ms rpido a la va oral, menor costo y estancia hospitalaria,
mnima morbilidad y mortalidad. En los tumores irresecables de la regin
antropilrica, la obstruccin maligna se presenta en 15% de los pacientes,
mientras que la morbilidad de una derivacin quirrgica es de 20% a 25% con
una mortalidad perioperatoria del 2%. La gastroenteroanastomosis como
mtodo de derivacin gstrica ya sea por laparotoma o laparoscopia, ha sido
tradicionalmente considerada como el mtodo preferido de paliacin, logrando
un xito tcnico en el 90% de los casos y una mejora clnica del paciente en el
78%, pero con un 59% de pacientes que quedan con retardo en el vaciamiento
gstrico, mientras que los pacientes a quienes se les coloca una prtesis
pueden comer al da siguiente en ms del 60% de los casos. El xito tcnico
del procedimiento de insercin de una PMAE duodenal en la literatura mundial
est alrededor del 95%. Las complicaciones relacionadas con la insercin de
prtesis son: sangrado, oclusin por comida, perforacin, necrosis tumoral con
formacin de fstulas y sobrecrecimiento tumoral con obstruccin de la luz de la
prtesis. Las causas de fracaso posterior a la colocacin de una prtesis
expandible se deben a la migracin (20%), progresin de la enfermedad (61%)
y complicaciones del procedimiento (15%); adems de una mala colocacin o
expansin de la prtesis. Se conoce que hasta en el 17% de los pacientes hay
crecimiento del tumor dentro de la prtesis o en los extremos de ella. Mucho
ms rara es la obstruccin de la va biliar que se puede presentar en menos del
1% de los casos. En cuanto a la estancia hospitalaria, se encuentra en la
literatura que puede extenderse hasta 2 semanas cuando se realiza derivacin
quirrgica, mientras que la hospitalizacin promedio para los pacientes a
quienes se coloca una prtesis es de 3,1 das. En nuestro estudio tuvimos

igualmente un promedio de 3,1 das de estancia hospitalaria lo que est en

relacin con la literatura mundial. La sobrevida media despus de la colocacin
de una prtesis gastroduodenal es de 90 das y hasta un 80% de los pacientes
viven al menos 1 mes. Se ha reportado una mejora en el ndice de Karnofsky
de 40% a 60% un mes despus de la insercin de una prtesis expandible. Los
pacientes deben ser bien seleccionados, ya que el uso de PMAE no es
recomendable en pacientes cuya esperanza de vida sea menor de un mes.
(Wilches,2014)

PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS DE
DRENAJE
En la actualidad, las tcnicas para la colocacin endoscpica de sondas de
drenaje biliar interno se hallan bien establecidas, y este procedimiento
desempea un papel importante en el tratamiento paliativo de los pacientes
ancianos con alto riesgo quirrgico y obstruccin biliar debida a un proceso
maligno inoperable.
Existen 2 tipos de drenaje por va endoscpica: drenaje nasobiliar y colocacin
de prtesis.
El drenaje nasobiliar endoscpico: es un drenaje externo, en el que se utiliza
catteres de un dimetro de 5-7 Fr.
Sus ventajas son:
No requiere se esfinterectomia previa
Se puede realizar lavados para mantener permeable el catter e inyectar
medio de contraste y obtener imgenes de control.
Desventajas relativas:
La molestia que manifiestan los pacientes al tener la salida del catter
por la nariz.
Movilizacin o extraccin del drenaje en forma accidental, obstruccin,
torsin o colapso del catter y prdida de electrolitos.

El drenaje endoscpico interno: Es la colocacin de prtesis plsticas como

medida alternativa en el manejo paliativo de neoplasias que obstruyen la va
biliar.
Equipo y preparacin
La indicacin se discute detalladamente con el paciente o sus familiares,
quienes deben otorgar su consentimiento. Primero que todo, se indica al
paciente una biometra hemtica y tiempos de coagulacin, y se inicia una

profilaxis con antibiticos de amplio espectro aproximadamente 1 hora antes de

la exploracin.
Los endoscopios deben estar desinfectados a fondo por los procedimientos
habituales, y todo el material auxiliar ha de estar correctamente esterilizado.
Deben tomarse precauciones al manipular los catteres y las guas metlicas,
con el fin de reducir al mnimo la contaminacin. La colocacin de sondas de
drenaje interno requiere una fluoroscopia de alta calidad, para poder seguir los
desplazamientos de la gua; es esencial disponer de enfermeras ayudantes,
debidamente adiestradas.
El tubo de drenaje se desliza (mediante un impulsor) sobre un catter-gua
interno que, a su vez, se encuentra sobre una gua metlica flexible
normalizada (0,035 pulgadas [0,875 mm] de dimetro). Esta ltima ha de tener
una punta corta y flccida, y una longitud mnima de 350 cm. El catter-gua
interno de polietileno es de calibre 5-6,5 F Y de 280 cm de longitud; posee un
adaptador extrable para inyectar contraste.
Los tubos de drenaje tienen una punta ligeramente afilada, aletas de fijacin
cerca de cada extremo para impedir su desplazamiento hacia arriba o abajo, y
una ligera curvatura en el extremo inferior para acomodarse a la anatoma del
coldoco. Puede haber uno o ms orificios laterales adicionales cerca del
extremo superior del tubo. La longitud de estas sondas debe medirse entre las
dos aletas de fijacin.

Tcnicas para la insercin de las sondas de drenaje interno

Se realiza un cateterismo inicial y las radiografas de la CPRE con un duodenoscopio convencional para observar la anatoma y confirmar la necesidad de
colocar una sonda de drenaje, se realiza una pequea esfinterotoma para facilitar el nuevo cateterismo y el paso de catteres de mayor calibre; se extrae el
endoscopio y se reemplaza por el instrumento adecuado para colocar tubos de
drenaje.
El cateterismo se realiza inicialmente por medio de un catter (preferiblemente
con extremo metlico, radiopaco) lo bastante grueso para permitir el paso de la
gua metlica estndar. Se introduce el catter (lleno de contraste) en el orificio
del conducto biliar y se obtienen radiografas. Si es posible, se pasa el catter
directamente a travs de la estenosis, hacia el interior del sistema biliar dilatado
por encima de aquella. Una vez conseguido esto, se debe aspirar bilis para
impedir la sobredistensin del rbol biliar y seguidamente se inyecta el
contraste. Hay que obtener muestras de bilis para cultivo y citologa.
Si el catter no puede superar la estenosis, se insertar una gua metlica,
cuyo paso por el catter es ms fcil si se lava ste con una pequea cantidad
(1-2 ml) de suero fisiolgico, para eliminar el contraste, que es viscoso.

Eleccin de un tubo de drenaje interno y paso a travs del

endoscopio
El objetivo es colocar un tubo de drenaje de modo que su aleta de fijacin
superior se encuentre por encima de la estenosis, y la inferior inmediatamente
por fuera de la papila, dejando generalmente un margen aproximado de 1 cm
para permitir cierta movilidad y espacio para el crecimiento del tumor. En las
radiografas de la CPRE existe normalmente un factor de amplificacin del 30
%. As, una estenosis cuyo margen superior se encuentre a 8 cm por encima
del orificio papilar requerir una sonda de drenaje que mida 7 cm entre las
aletas (8 cm - 30% = 6 cm; aadir 1 cm de seguridad). Anlogamente, una
longitud medida de 15 cm requerira un tubo de drenaje de 11-12 cm.
La gua metlica y el catter-gua que la cubre deben situarse ampliamente por
encima de la estenosis, a ser posible en un conducto intraheptico principal. El
tubo de drenaje se pasar sobre el catter interno con la porcin que debe
quedar dentro de la va biliar hacia abajo y dentro de la abertura del canal de
biopsia.
La aleta de fijacin proximal del tubo debe quedar aplanada en el interior del
canal de biopsias, lo que puede conseguirse simplemente presionando con un
dedo, aunque algunos equipos van provistos de un manguito introductor. Se
hace avanzar luego el tubo impulsor sobre el catter interno, hasta el tubo de
drenaje, y a continuacin se emplea para empujar a ste a lo largo del
endoscopio. En este mtodo existe un grado considerable de friccin, de modo
que el movimiento del impulsor tiende a hacer avanzar el catter interno (y la
gua metlica). Este riesgo se reduce al mnimo si se lubrifica la parte exterior
del catter interno (el suero fisiolgico estril parece ser tan eficaz como la
silicona lquida) y se trata de inmovilizar el catter por medio del deflector del
canal operativo colocado en flexin. Hay que comprobar a menudo por
fluoroscopia que la gua y el catter se mantienen en su posicin correcta en el
hgado.
De hecho, con esta maniobra lo que se consigue es simplemente mantener el
catter interno y la gua de alambre en la misma posicin en el hgado,
mientras avanza el tubo de drenaje.
Insercin del tubo de drenaje.
Es importante actuar con precisin y mantener la punta del endoscopio cerca
de la papila, sin permitir que se incurve el catter.

Una vez a punto -material y personas- se extiende el deflector del canal

operativo y se empuja el extremo del tubo de drenaje 1-2 cm en el duodeno
bajo visin endoscpica. Se avanza luego la sonda al interior de la papila, para
lo cual hay que levantar el deflector y angular hacia arriba el extremo del
endoscopio en pequeos movimientos repetidos, a saber: extensin del
deflector, empujar la sonda de drenaje para que sobresalga 1 cm, flexin del
deflector, extremo arriba (flexin) para colocar el tubo de drenaje, deflector
extendido, etc
Durante este proceso y para reducir la friccin, el ayudante (mientras observa
la pantalla radioscpica) mantiene fijo el catter interno. Cuando el tubo de
drenaje penetre la estenosis, se apreciar una resistencia. A partir de ese
momento, los movimientos han de ser ms pausados, ya que no puede
retirarse un tubo de drenaje tras haber salido demasiado del endoscopio.
Cuando se vea la aleta de fijacin inferior del drenaje en el duodeno, junto a la
papila, el proceso de insercin habr terminado. Si es preciso inyectar ms
contraste, puede hacerse a travs del catter interno, despus de retirar la gua
metlica. En caso contrario, el ayudante retirar los dos en bloque, mientras el
mdico endoscopista mantiene el tubo impulsor contra el de drenaje. Satisface
ver la salida de un chorro de bilis al duodeno al separar ambos tubos.

Rectificacin de un bucle.
Siempre hay que tratar de prevenir la formacin de bucles. Si, se forman, es
necesario extraer completamente el endoscopio y reiniciar el proceso. Sin
embargo, a veces es posible eludir esta maniobra si se introduce ms
profundamente el extremo del endoscopio en el duodeno, con lo cual se consigue la rectificacin del tubo de drenaje. A continuacin hay que flexionar el
extremo del endoscopio (arriba) y hacer retroceder todo el instrumento. Esta
maniobra puede originar la suficiente fuerza en direccin al eje del drenaje
como para hacerlo avanzar a travs de la estenosis.

Esfinterotoma para colocar un drenaje?

Una pequea esfinterotoma como parte del proceso de colocacin de un
drenaje biliar. Los riesgos de este mtodo no son grandes, si bien se ha
observado que es innecesario en la mayora de los casos, incluso con sondas
de drenaje del calibre 11,5 F. Sin embargo, a veces hay que recurrir a la
maniobra de retirada brusca para poder pasar la punta de la sonda a travs del
esfnter. Se realizar la esfinterotoma cuando haya que colocar ms de un
drenaje (como en algunas estenosis hiliares). Algunos autores recomiendan
tambin la esfinterotoma para facilitar el reemplazamiento posterior del
drenaje.
Si la esfinterotoma se realiza antes de colocar el drenaje, es cmodo utilizar un
esfintertomo con gua metlica para no perder el cateterismo inicial. Se inserta
una gua metlica a travs del catter estndar profundamente en el coldoco,
se retira luego el catter y se reemplaza por el esfintertomo. Se extrae ste
despus de la esfinterotoma y se sustituye sin retirar la gua por el catter
interno del equipo de un tubo de drenaje.

Dilatacin sistemtica de las estenosis malignas antes de

introducir la sonda de drenaje?
Habitualmente es posible pasar una sonda de drenaje de calibre 10 o 15 a
travs de estenosis malignas sin dilatacin previa. Sin embargo, algunas
estenosis, especialmente las situadas en el hilio, son particularmente esclerosas, y es ms difcil pasarlas porque no es posible aplicar mucha fuerza a
distancia. Por tanto, es aconsejable pasar un dilatador a travs de las lesiones
altas antes de colocar un drenaje. Puede utilizarse para ello un manguito del
calibre 10 F pasado sobre el catter gua interno o un dilatador escalonado
(calibres de los pasos: 5. 7 Y 9 F) directamente sobre la gua metlica.

Cuidados tras la colocacin del drenaje

En la mayora de las ocasiones la colocacin de una sonda de drenaje es
sencilla y bien tolerada. Los pacientes pueden tomar lquidos a las pocas horas
de finalizado el procedimiento. Se ha de continuar la administracin de
antibiticos hasta el da siguiente y se da el alta con una dieta normal ese
mismo da si no se han producido complicaciones. Si todo ha ido bien, no suele
ser necesario comprobar de modo inmediato el funcionamiento del drenaje.
Habitualmente hay que controlar al paciente al cabo de una semana, momento
en el que el color de las heces y de la orina ha de ser normal, y el nivel de
bilirrubina, notablemente ms bajo. Se debe efectuar este control si aparecen
dolor o fiebre.
El dolor o la fiebre suelen indicar que el drenaje no funciona de modo
adecuado. Para comprobarlo se realizarn sucesivos anlisis de funcin
heptica y una radiografa simple de abdomen, que debe mostrar aire en el
sistema biliar si el tubo de drenaje es permeable. El nico modo de aclarar
definitivamente las dudas es repetir la CPRE e inyectar contraste en el propio
tubo de drenaje (mediante un catter de punta adelgazada y con cuidado de no
empujar el drenaje). A menudo se observa que el tubo es permeable y est
correctamente situado; en estos casos la lentitud en el descenso de la
bilirrubina del paciente suele atribuirse al carcter prolongado de la obstruccin,
con la consiguiente insuficiencia hepatocelular. En raras ocasiones el tubo est
obstruido por un cogulo, que puede eliminarse por lavado. A veces se observa
que el tubo est mal colocado (p. ej., en el conducto cstico), por lo que debe
tirarse y volver a situado correctamente.

Complicaciones precoces
La principal complicacin tras colocar un drenaje biliar interno es la infeccin,
que nicamente se presenta cuando el drenaje es insuficiente. El tratamiento
consiste en proseguir con una cobertura antibitica amplia y conseguir el
drenaje por medios endoscpicos, percutneos o quirrgicos. La pequea
esfinterotoma que se realiza a veces para facilitar la insercin del tubo de
drenaje no es un riesgo de hemorragia o perforacin. Sin embargo, es posible
perforar con la gua un tumor del conducto biliar, aunque este hecho no parece
tener consecuencias de importancia.

Complicaciones tardas
La oclusin del drenaje constituye el principal problema a largo plazo. Los
tubos de calibre 10-11,5 F siguen permeables durante un plazo medio de 6
meses aproximadamente (lmites 3-9 meses), mientras que en los de menos
calibre este plazo raras veces alcanza los 3 meses. El fracaso del drenaje biliar
se produce tambin aunque raramente causa su desplazamiento hacia arriba
o hacia abajo.
El fracaso funcional del drenaje se manifiesta por la aparicin de ictericia y por
fiebre en picos. Si se practican determinaciones sucesivas de la fosfatasa
alcalina, se observa un cierto ascenso de las cifras. Los pacientes tienden a
agravarse rpidamente por colangitis supurada. Se les tiene que advertir
acerca de los sntomas precoces, de la necesidad de acudir inmediatamente a
un centro hospitalario si aparecen estos sntomas. Debido a la potencial
gravedad de esta complicacin, se ha de considerar el cambio del drenaje biliar
al cabo de unos 4 meses, este cambio debe realizarse siempre en los
pacientes con estenosis benignas, y se ha de considerar en los pacientes con
procesos malignos que, en cualquier estadio, tengan un estado general
aceptable, lo que sucede aproximadamente en una cuarta parte de las
pacientes con tumores malignos del pncreas y de las vas biliares.
Generalmente es sencillo extraer una sonda de drenaje obstruida o
desplazaday reemplazarla. Hay que coger con un asa o con una cesta la
porcin del drenaje que emerge de la papila y extraer ste por la boca.
Despus se colocar un nuevo tubo mediante la tcnica habitual. Es
aconsejable observar el aspecto endoscpico que ofrece la papila antes de
retirar el drenaje, ya que la extraccin puede ocasionar algn traumatismo y
hemorragia, lo que dificulta despus el hallazgo del orificio para introducir el
nuevo tubo. Si fracasa esta insercin, se ha de realizar inmediatamente un
procedimiento alternativo de drenaje.
Los tubos que se han desplazado hacia arriba son ms difciles de extraer, ya
que su extremo no asoma por la papila. Sin embargo, suele ser posible cogerlo
con una cesta o hacerlo bajar al hinchar una sonda baln que se habr
introducido hasta por encima de su extremo superior Si fracasan estas
tcnicas, es eficaz generalmente colocar otro tubo al lado del primero.
En ocasiones el extremo duodenal del drenaje lesiona la pared intestinal y
provoca hemorragias o inclusa perforacin, aunque estas complicaciones son
muy raras cuando se emplea una tcnica adecuada.
Indicaciones para la colocacin endoscpica de sondas de drenaje interno biliar

NEOPLASIAS MALIGNAS
La tasa de xitos de la colocacin de un tubo de drenaje supera el 90%, y las
complicaciones graves relacionadas can el procedimiento son inferiores al 1 %.
Obstruccin biliar distal: Incluye las neoplasias de la cabeza de pncreas, de la
va biliar distal y de la papila.

Obstruccin biliar proximal: Incluye al colangiocarcinoma, neoplasia de vescula

biliar y lesiones metastsicas.
Son lesiones muy difciles de tratar porque se encuentran mas lejos del
endoscopio, con el cual se aplica la fuerza.
Se clasifica en tres niveles:
Nivel I: Cuando la lesin compromete al heptico comn sin obstruir la
bifurcacin.
Nivel II: cuando hay compromiso de la bifurcacin y los conductos hepticos
derecho e izquierdo estn separados.
Nivel III: Obstruccin de la bifurcaciones secundarias de los conductos
hepticos y se presentan mltiples obstrucciones intrahepaticas.

NEOPLASIAS BENIGNAS
Estenosis benigna de la va biliar: Esta tcnica permite dilatar y colocar una
endoprtesis.

Fstulas biliares: El manejo de las fistulas biliares, ya sean fugaces del cstico o
de un conducto de Lushka en el lecho vesicular, se realiza disminuyendo la
presin en el coldoco. Esto se logra corrigiendo una obstruccin distal y

extrayendo clculos si los hay o por medio de una papilotoma o una

endoprtesis.

Coldocolitiasis complicada: La utilizacin de endoprtesis para el drenaje de la

va biliar en forma temporal.

COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA
ENDOSCPICA
Esta prueba denominada tambin como CPRE es unaintervencin
mixta endoscpica y radiolgica, utilizada para estudiar y,
principalmente tratar, Las enfermedades de los conductos biliares
y del pncreas. (Coldoco y Wirsung).
Estos dos conductos se unen en un mismo lugar para verter en el
duodeno las secreciones necesarias para la digestin. Este lugar se
llama papila de Water. La papila tiene un esfnter o msculo circular,
que se abrey cierra cuando es preciso verter la bilis y la secrecin
pancretica al duodeno. En algunasocasiones, el pncreas vierte casi
todas sus secreciones en el duodeno por un conducto accesorio,que
no desemboca como el conducto principal deWirsung en la papila.
TCNICA
Es importante resaltar la importancia del manejo correcto por todo el equipo de
los accesorios de radioproteccin, tales como delantales de plomo, protectores
de tiroides y eventualmente de lentes con cristales plomados. A excepcin del
chaleco plomado hay una subutilizacin de las medidas de radioproteccin
(fsicas y dosimetra personal). La sedacin debe ser adecuada y
sistematizada, de acuerdo a los protocolos de cada centro. La posicin del
paciente vara de acuerdo a la preferencia del endoscopista, aunque las
posiciones ms habituales son el decbito prono y el lateral izquierdo, o incluso
una posicin intermedia entre las dos anteriores. Luego de posicionado el
paciente, el duodenoscopio debe ser introducido siguiendo el eje longitudinal
del enfermo, sin forzar para evitar perforaciones o laceraciones en el trayecto.
Ante la menor resistencia deben de considerarse la existencia de alteraciones
anatmicas como divertculos esofgicos, hernia hiatal o estenosis. En esas
situaciones un aparato de visin frontal es siempre til para el correcto
diagnstico.
Una vez en el estmago, se insufla la menor cantidad de aire que permita la
visualizacin y se realiza un correcto aspirado del contenido gstrico para evitar
una posible broncoaspiracin. Se debe flexionar el endoscopio hacia abajo y
avanzar hacia el antro, para finalmente alcanzar el ploro. Una vez situados
encima del ploro, cuyo orificio se ver en el borde inferior, un ligero giro del
mando lateral del duodenoscopio hacia abajo permitir la entrada al duodeno.
Se identifica la papila de Vater, la cual presenta un pliegue longitudinal por
abajo y uno transverso en su porcin proximal. Finalmente se procede a la
canulacin de la papila. Dos situaciones son claves a la hora de lograr el xito
de dicha maniobra, por un lado la posicin del endoscopio y por otro la
aproximacin a la papila. Hay diferentes tcnicas de canulacin en funcin del
uso o no de gua. En caso de canular con gua, debe introducirse mnimamente
el papiltomo en el orificio papilar, con la orientacin adecuada y avanzar la
gua. Por la posicin que adopta la misma, generalmente es reconocible qu
conducto se ha canalizado, ya sea el coldoco o el conducto pancretico. Si se
est en el coldoco la gua se desplaza hacia arriba en forma tangencial al
endoscopio; por el contrario si se est en el Wirsung, la gua se cruza sobre la

columna vertebral sobre L4-L5. La cateterizacin selectiva debe ser realizada

de acuerdo con la indicacin del procedimiento. La pancreatografa puede ser
obtenida con el catter posicionado perpendicularmente a la papila, hacia la
hora 1. La canulacin de la va biliar debe ser realizada con la papila
visualizada de abajo hacia arriba, algo desplazada hacia la izquierda, con el
catter en una posicin que apunte hacia la hora 11. Se debe tener precaucin
de no introducir el catter o papiltomo ms de 2 cm para evitar la lesin del
conducto. La inyeccin de contraste debe ser realizada lentamente, bajo control
fluoroscpico, confirmando la posicin en el conducto biliar o en el conducto
pancretico.
En caso de no conseguir la canulacin selectiva de la va biliarpor acceso
repetido de la gua al conducto pancretico se pueden intentar diferentes
maniobras o trucos. Uno consiste en dejar la gua en el conducto pancretico,
extraer el papiltomo y volver a introducirlo con otra gua montada e intentar la
canulacin de la va biliar con esa otra gua, esperando que la ocupacin del
acceso al conducto pancretico de la primera, facilite el acceso al coldoco de
esa segunda gua (tcnica de doble gua). Otra posibilidad, con el mismo
fundamento, es colocar un stent pancretico de fino calibre (3 o 5 Fr). Esta
segunda opcin tiene la ventaja de que el stent pancretico temporal es una
medida que disminuye el riesgo de pancreatitis post-CPRE en caso de
canulaciones difciles y puede ayudar a orientar la direccin del corte de una
fstuloinfundibulotomia (precorte).
La CPRE es un procedimiento que requiere de una tcnica compleja, para lo
cual es imprescindible un adecuado entrenamiento y un profundo conocimiento
de las maniobras a realizar. El uso de equipos e instrumentales diferentes a la
endoscopa convencional le otorgan caractersticas propias que deben ser
conocidas y dominadas por quien realiza esta tcnica. A su vez, la CPRE
requiere el uso de rayos, para lo cual se debe estar familiarizado con la
fluoroscopa, conociendo sus potenciales riesgos y dominando la interpretacin
de las imgenes radiolgicas. Ciertamente la CPRE es un procedimiento con
innumerables tcticas a ser aprendidas, la cual ha evolucionado de un estudio
diagnstico a un procedimiento cada vez ms teraputico.

INTERVENCIONES TERAPUTICAS
Antes de que se haya indicado una CPRE, se han realizado otro tipo de
exploraciones(anlisis, ecografa, ecoendoscopa, resonancia magntica, etc.)
en las quese ha diagnosticado una enfermedad del coldoco o del pncreas.
Generalmente, se tratade una obstruccin de uno de estos conductos, o bien
ocurre que sus lquidos se viertenen el interior del abdomen y no en el intestino.
Esto ltimo es lo que se denominafstula biliar (del coldoco) o fstula
pancretica (del Wirsung). La mayora delas CPRE tienen un fin teraputico:
solucionar fstulas u obstrucciones.
Una de las maniobras teraputicas ms frecuentes es seccionar (cortar) el
msculoesfinteriano de la papila para agrandar su abertura al duodeno. Es lo
que se denominaesfinterotoma o papilotoma, que puede hacerse en la
vertiente del coldoco (esfinterotomabiliar), en la del pncreas (esfinterotoma

pancretica), o en las dos. La esfinterotomase realiza pasando una corriente

elctrica a travs de un catter especial denominadoesfinterotomo para cortar
la papila. El orificio papilar puede tambin agrandarse dilatndolo con un
baln., procedimiento que se denomina esfinteroplastia.
Algunas otras de las mltiples intervenciones que pueden llevarse a cabo en la
CPRE son: extraccin de piedras en el coldoco (coledocolitiasis), colocacin
de tubosplsticos o metlicos (prtesis o stents) en el coldoco o pncreas
para tratar estenosis, fstulas u otros problemas que afecten a los conductos.
Estas prtesispueden ser temporales o permanentes, segn el tipo de
obstruccin.
Resumiendo la CPRE esta generalmente indicada:
1- En pacientes con sndrome ictrico obstructivo
2- En pacientes sin ictericia a quien en los hallazgos clnicos y/oparaclnicos
sugieren pancreatitis biliar.
3- En pacientes con obstruccin maligna de la va biliar o
lesionesperiampulares evidenciada en estudios como ecoendoscopia, RMN.
4- Evaluacin de pancreatitis de origen desconocido.
5- Evaluacin preoperatoria del paciente con pancreatitis crnica
opseudoquiste pancretico.
6- Evaluacin de disfuncin del esfnter de Oddi.
7- Para realizar esfinterotomia endoscopica en pacientes con: Coldocolitiaisis,
Colangitis, estenosis o disfuncin del esfnter de Oddi,colocacin de stent Biliar,
Sndrome de sumidero, Coledococele,Carcinoma periampular.
8- Evaluacin del conducto pancretico.
9- Manejo paliativo de las neoplasias periampulares.
10- Manejo del pseudoquiste pancretico
PREPARACIN DEL PACIENTE
El tubo digestivo alto debe estar completamente vaco. Por lo general, no se
permite comer ni beber 8 horas antes de la CPRE.
Los pacientes deben informar Al mdico sobre cualquier afeccin mdica que
tengan, sobre todo si son problemas del corazn y los pulmones, diabetes y
alergias. Los pacientes tambin deben informar sobre todo medicamento que
estn tomando. Se le puede pedir al paciente que deje de tomar por un tiempo
corto ciertos medicamentos que afecten la coagulacin sangunea o que
interactan con sedantes.
Los medicamentos y vitaminas que podran prohibirse antes y despus de la
CPRE incluyen:
Antiinflamatorios no esteroides, tales como aspirina, ibuprofeno y
naproxeno.
Anticoagulantes.
Frmacos para la presin arterial.
Antidiabticos.
Antidepresivos.
Suplementos dietticos

SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo
La CPRE debe utilizarse durante el embarazo slo cuando se plantea una
intervencin teraputica. La pancreatitis biliar, la coledocolitiasis sintomtica, o
la colangitis son indicaciones habituales ya que pueden conducir a la prdida
del feto si no se tratan adecuadamente. Se debe cuidar en minimizar la
exposicin a la radiacin del feto y la madre, as como documentar el tiempo de
exposicin. Utilizando una tcnica adecuada y minimizando la exposicin a la
radiacin para el feto la CPRE es segura durante el embarazo. Para minimizar
los riesgos durante la esfinterotoma, se aconseja colocar la placa de tierra del
electro-bistur de manera que el tero no quede entre el papiltomo y dicha
placa, de manera que el flujo de corriente elctrica a travs del lquido
amnitico sea mnimo.
Nios
Las indicaciones principales son la coledocolitiasis, la evaluacin por sospecha
de quistes de coldoco y la pancreatitis aguda recurrente. El procedimiento
debe ser explicado a los nios de una manera apropiada para su edad y etapa
de desarrollo, recabando el consentimiento segn corresponda en la legislacin
correspondiente. Hay que prestar especial atencin a las medidas de
radioproteccin, siendo fundamental el trabajo conjunto con el gastroenterlogo
pediatra y el equipo de radiologa.
Existen duodenoscopios peditricos, pese a ello en la mayora de los pacientes
los duodenoscopios de adultos pueden ser utilizados, prestando especial
precaucin al realizar la rectificacin en el duodeno de manera de minimizar los
eventuales riesgos por el equipo.
COMPLICACIONES
Es de vital importancia para el endoscopista conocerlas potenciales
complicaciones de la CPRE, las tasas deincidencia y los factores de riesgo. El
mejor tratamiento para cualquiera de lascomplicaciones es su prevencin.
Las complicaciones de la CPRE segn Freeman son:pancreatitis, hemorragia,
perforacin, infecciones ycardiopulmonares.

ESFINTEROTOMA ENDOSCPICA
Equipo
La esfinterotoma endoscpica (EE) se lleva a cabo mediante duodenoscopios
normalizados de visin lateral, esfintertomos apropiados y una fuente de
electrociruga. Por lo que respecta a esto ltimo, son adecuadas las mismas
unidades de electrociruga utilizadas para la polipectoma; las que se emplean
en los quirfanos son innecesariamente potentes y pueden ser peligrosas si se
carece de los debidos conocimientos.

Esfintertomos
Existen en el comercio una desconcertante variedad de esfintertomos
(papiltomos). El diseo original Demling-Classen (tipo traccin) es todava el
ms popular, pero existen muchas variantes. Las principales diferencias
residen en la longitud del alambre de diatermia que se encuentra expuesto, y la
del catter entre su extremo distal y el inicio del alambre de esfinterotoma
denominado morro del esfintertomo.
Un morro relativamente corto (5,8 mm) es conveniente para el cateterismo. La
punta puede introducirse en la papila sin la interferencia del alambre, y la
tensin ejercida sobre ste se usa para arquear la punta segn el eje correcto.
Esta facilidad para el arqueamiento se pierde si el esfintertomo tiene un morro
largo (2-5 cm ms all del alambre), dado que el alambre de diatermia, sobre el
cual se ejerce la tensin que origina el arqueamiento) permanece
invariablemente dentro del endoscopio hasta que se ha logrado el cateterismo
profundo. La nica ventaja de estos esfintertomos de morro largo es que el
cateterismo no se pierde al retira el alambre durante la esfinterotoma. A veces
se emplean esfintertomos sin morro para el precorte; en ellos el alambre de
diatermia llega hasta la propia punta del catter.
En el esfintertomo estndar original la longitud expuesta del alambre era de
unos 35 mm. En la actualidad se dispone de versiones en las que dicha
longitud oscila ente los 15 y los 40 mm. La mayora de los endoscopistas
realizan la esfinterotoma con solo 5-8 mm de alambre en contacto con la
mucosa, por lo que parece ilgico dejar expuesta una longitud mucho mayor de
alambre, especialmente si se tiene en cuenta que es esencial evitar que la
punta del endoscopio se ponga en contacto con el extremo proximal del
alambre durante la aplicacin de la corriente de diatermia.
Lamentablemente los intentos por lograr unos esfintertomos de alambre corto
que sean eficaces no han tenido un xito completo. En efecto, los modelos
actuales tienden a deslizarse hacia un lado, sobre todo en la direccin horaria
de las 3, mientras que los esfintertomos con alambre ms largo siguen la
curva natural del endoscopio y del elevador, y suelen penetrar en la papila en
direccin correcta (entre las 11 y la 1 del reloj). Todos los esfintertomos suelen
funcionar mejor si se preforman antes de usarlos. A este fin hay que incurvar la
punta para que el alambre entre y salga del catter por su lado izquierdo. Los
ayudantes deben conocer el hecho de que los esfintertomos con alambre
corto requieren un trayecto mucho ms breve del mango de control para
conseguir el arqueamiento; si, debido a desconocer este detalle, cierran en
exceso, se produce una flexin del esfintertomo. Todos los catteres de
esfintertomos han de ir provistos de una abertura distal o lateral para la
inyeccin de contraste.
PREPARACIN PARA LA ESFINTEROTOMA ENDOSCPICA (EE)

La exploracin del paciente, as como su preparacin y sedacin, son similares

a las que se utilizan para la CPRE diagnstica. Deben comentarse
detalladamente con el paciente los objetivos, riesgos y alternativas de la
tcnica, para que el consentimiento que otorgue sea verdaderamente
informado. Es til a este respecto la entrega de una hoja informativa. Hay que
investigar el estado de la coagulacin (tiempo de protrombina, recuento de
plaquetas y tiempo de tromboplastina parcial) y corregido si es necesario.
Tambin hay que averiguar el tiempo de hemorragia si existen antecedentes
hemorrgicos o el paciente ha tomado aspirina u otros antiagregantes
plaquetarios. Debido a sus riesgos potenciales, la esfinterotoma se ha de
efectuar con el paciente hospitalizado -en una institucin capaz de afrontar
cualquier situacin urgente.
La mayora de los especialistas recurren de forma sistemtica al empleo de
antibiticos, iniciando su administracin 1 hora, des de cualquier procedimiento
teraputico de CPRE. Es adecuada una cobertura con antibiticos de amplio
espectro.
De nuevo hay que insistir sobre la importancia de disponer de unos ayudantes
cualificados, as como sobre la desinfeccin a fondo de los endoscopios y de
todos los elementos auxiliares.
TCNICA DE LA ESFINTEROTOMA BILIAR
La mayora de los endoscopistas usan un catter de diagnstico para realizar la
colangiografa antes de tomar en consideracin e iniciar la EE. Si se ha logrado
el cateterismo profundo (especialmente si ha sido difcil), es mejor emplear un
esfintertomo con gua metlica. Para ello se pasa una gua de alambre de
0,035 pulgadas (0,875 mm) a travs del catter de diagnstico; se retira luego
el catter dejando la gua colocada profundamente en el conducto, y se desliza
a continuacin el esfintertomo sobre la gua. Otro mtodo consiste en retirar el
catter de diagnstico, elegir un esfintertomo estndar y efectuar una
canulacin profunda del coldoco.
Es posible tambin utilizar un esfintertomo estndar para el cateterismo
biliar inicial y el colangiograma. Este recurso es apropiado para abreviar
cuando existe una indicacin fundamentada para la esfinterotoma (p. ej., si se
conoce la presencia de clculos en el conducto). A veces es ms fcil lograr el
cateterismo profundo con un esfintertomo que con un catter estndar ya que
la punta de aqul es algo ms rgida y adems puede emplearse la traccin del
alambre de esfinterotoma para modificar el ngulo de aproximacin. La punta
del esfintertomo se ha de insertar en el margen ceflico del orificio y en
direccin de abajo hacia arriba. El cateterismo profundo suele lograrse mejor si
se levanta la punta del esfintertomo con el deflector y se retira algo el endoscopio, con lo que se dirige mejor la punta hacia el eje del endoscopio. Los
intentos por lograr el cateterismo profundo por simple presin suelen ser
infructuosos (y contraproducentes), ya que as lo nico que se consigue es
forzar la punta hacia la pared duodenal del conducto o entre los pliegues
mucosos de la regin del esfnter. Puede confirmarse que el esfintertomo se
encuentra en el conducto biliar mediante la inyeccin de contraste. Si se ha

practicado anteriormente una pancreatografa, es posible establecer la posicin

del esfintertomo si se le imprimen movimientos oscilatorios; si la punta se
encuentra dentro del conducto pancretico, ste se mover sincrnicamente.
Una vez conseguida la canulacin profunda del coldoco con el esfintertomo y
confirmada la indicacin de la esfinterotoma, ha llegado el momento de
comprobar que el equipo de electrociruga se encuentra debidamente
conectado y de valorar las limitaciones anatmicas que va a presentar la
tcnica. El tamao de la papila y de cualquier clculo que est presente, y la
morfologa de la parte distal del conducto biliar son factores que pueden
determinar la longitud apropiada (y segura) que ha de alcanzar la incisin.
Hay que retirar lentamente el esfintertomo, bajo control visual y radioscpico,
hasta que el extremo proximal del alambre se haga visible por fuera de la
papila. El alambre ha de apuntar hacia una posicin horaria situada entre las 11
y la 1, preferiblemente a las 12. No debe practicarse la EE si no puede
colocarse el alambre entre los lmites mencionados, ya que entonces es mucho
ms fcil que se produzca la perforacin de la ventana duodenal
especialmente si el esfintertomo acta ms all de las 3 horas del orificio. Un
modo de mover el alambre en sentido antihorario consiste en empujar la punta
del endoscopio ms profundamente en el duodeno, al tiempo que se angula
hacia arriba. Si no puede lograrse una buena orientacin mediante la manipulacin de la punta del endoscopio, es posible que haya que cambiar e!
esfintertomo.
Los especialistas emplean muchos mtodos distintos para efectuar la incisin,
pero la mayora se sirven nicamente de un ligero arqueamiento con poca
longitud de alambre (5-8 mm) en contacto con la mucosa para cortar la papila
por etapas y ascender por el coldoco.
El comienzo de la incisin ha de ser enrgico y lento, mediante la elevacin
progresiva del esfintertomo para alcanzar la presin necesaria. El principal
objetivo es usar el esfintertomo como un termocauterio corto, al que se hace
ir hacia arriba desde el extremo del orificio papilar. El techo de la ampolla
queda as abierto, con exposicin de la mucosa de la parte distal del conducto
biliar.
Los parmetros elctricos utilizados varan segn los diferentes especialistas y
el equipo empleado. Sin embargo, la eficacia e inocuidad de la esfinterotoma
dependen mucho ms de la longitud del alambre que est en contacto (y, por
tanto, de la densidad de la corriente), que de los parmetros precisos que se
empleen. El error ms corriente es dejar demasiada longitud de alambre en el
interior de la papila (en parte por miedo de salirse) y aplicar demasiada tensin
de arqueamiento. Nada se observa al aplicar la corriente -o slo una lenta
coagulacin, que aumenta los riesgos de una subsiguiente pancreatitis-.
Debido a ello, el endoscopista se ve tentado a aumentar los parmetros de la

corriente y la presin ejercida, con lo que despus, de manera sbita, se

cortar a una velocidad alarmante a travs de la zona coagulada, con riesgo de
que se produzca una hemorragia intensa (la cremallera). As pues, si no parece
ocurrir nada al aplicar la corriente, es mucho mejor reducir la longitud del
alambre en contacto con la mucosa, lo que aumenta la densidad local de la
corriente v facilita que se inicie la incisin

Momento de detener la incisin

El tamao de la EE se ha de ajustar al del conducto biliar y al del clculo, y
queda influido en cierta medida por la forma y direccin de la parte terminal del
conducto biliar con respecto al duodeno. Las esfinterotomas ms sencillas, y
probablemente las ms seguras, son las que se realizan en los pacientes que
tienen (o han tenido) un clculo enclavado por encima del orificio; en estos
casos la papila es grande y edematosa, se corta fcilmente sin sangrar y la
terminacin del conducto biliar dilatado se realiza en un infundbulo muy corto.
La esfinterotoma es algo ms peligrosa en los pacientes con una papila
relativamente pequea y un conducto que no est dilatado o con un infundbulo
que se adelgaza distalmente.
Debido a este motivo, el riesgo de perforacin es significativamente mayor
cuando la esfinterotoma se indica por estenosis papilar, si se compara con la
efectuada por litiasis coledociana.
La decisin de cundo hay que interrumpir la seccin es crucial, y para ella no
hay una respuesta unvoca: algunos endoscopistas confan en los puntos de
referencia externos y afirman que es seguro cortar hasta el pliegue del
capuchn proximal, pero no ms all. Lamentablemente, este pliegue tiene un
tamao y una posicin variables, y guarda poca relacin con la anatoma
subyacente. Es ms importante el tamao de la propia papila, y si puede o no
visualizarse el conducto biliar intramural desde el duodeno. Habitualmente es
posible cortar con seguridad hasta la pared duodenal, pero -a pesar de que
cabe realizar un corte impresionantemente largo sobre la superficie- es posible
que no se alcance la parte superior del esfnter biliar. Habitualmente es
necesario cortar algo ms en el seno del conducto. A menudo el esfintertomo
se desplaza hacia el interior del conducto biliar cuando se aborda el esfnter
superior y fluye bilis por la incisin.
Probablemente es seguro cortar hasta donde se estima que llega la pared
duodenal, pero el esfnter superior no queda, por ello, cortado con seguridad.
Un signo til de que la EE es suficiente consiste en observar que el
esfintertomo, parcialmente arqueado, se desliza fcilmente hacia delante y
atrs a travs del orificio. Tambin puede medirse el tamao del orificio mediante el empleo de catteres con un baln en la punta.

Esfinterotomas difciles
Existen algunas circunstancias en las que el acceso al conducto biliar y la EE
consiguiente son predeciblemente ms difciles de lo habitual; en estos casos
puede ser necesario poseer ms destreza y capacidad de juicio para
resolverlos.

Divertculos peripapilares
Muchos pacientes con clculos del conducto biliar presentan divertculos en la
regin de la papila. El cateterismo y la EE pueden ser extremadamente difciles
cuando la papila est dentro de un divertculo. La mejor manera de descubrir la
localizacin de la papila es seguir el pliegue longitudinal hacia arriba. Habitualmente puede conseguirse que la papila salga del divertculo; para ello hay que
ejercer presin en sentido lateral (con un catter o el esfintertomo) sobre los
pliegues duodenales que desembocan en el divertculo. No se ha demostrado
que la EE sea ms peligrosa en presencia de un divertculo. La direccin del
conducto biliar es un tanto impredecible (a menos que pueda verse su trayecto
a travs del suelo del divertculo), pero el esfintertomo sigue necesariamente
dicha direccin.
Clculo enclavado
El enclavamiento de un clculo en la papila da lugar habitualmente a que esta
estructura abombe en el duodeno y que el orificio quede dirigido hacia abajo.
La cateterizacin puede conseguirse mediante un esfintertomo arqueado,
cuya punta se introduce formando un gancho hacia el orificio. De forma
alternativa se puede utilizar un catter tipo bistur elctrico para seccionar la
pared de la papila sobre el clculo.
Precorte
El precorte consiste en iniciar la incisin sin haber logrado el cateterismo biliar
profundo. No es una maniobra que pueda realizar un endoscopista inexperto.
Se trata de un procedimiento sin control, en el que si no puede completarse la
esfinterotoma, el paciente queda peor que antes.
Para el precorte se emplean tipos especiales de esfintertomos. Uno de ellos
es una variante del esfintertomo habitual, en el que el alambre de corte se
extiende hasta el extremo distal del catter. Se coloca en el coldoco (segn se
juzgue por la inyeccin de contraste) y se aplica la corriente de diatermia
ejerciendo con el catter una firme presin hacia arriba. Esto debiera permitir el
cateterismo biliar profundo, pero existe el riesgo de pancreatitis, por quedar
electrocoagulado el orificio del conducto pancretico. Otra posibilidad es utilizar

el catter tipo bistur elctrico. Se inserta el alambre al descubierto en el

orificio papilar, y se aplica diatermia, acompaada de presin, en la direccin
horaria de las 12. El orificio del conducto biliar se identifica habitualmente en el
fondo de la incisin, ya sea inmediatamente o al da siguiente. A veces cabe
utilizar el bistur elctrico para practicar una fstula biliar suprapapilar por
encima de la papila hasta llegar al interior de un conducto biliardilatado o de la
cara de una papila inflamatoria o prominente (como ocurre cuando hay un
clculo enclavado o un coldococele).
El precorte es ms peligroso que una esfinterotoma normal. No debe usarse
como mtodo sustitutivo de un adiestramiento adecuado ni de la adquisicin de
experiencia en las tcnicas estndar, y se ha de reservar para especialistas en
endoscopia y slo en los pacientes con riesgo elevado e indicacin imperiosa
para la prctica de una esfinterotoma y en quienes han fracasado las tcnicas
habituales y las dems estratagemas. El precorte no puede justificarse como
medio de acceso diagnstico al conducto biliar.
Resultados, problemas y complicaciones
La EE habitual (con extraccin de un clculo) debera realizarse en menos de 1
hora, de principio a fin. Hay que mantener al paciente hospitalizado durante
la noche siguiente para vigilado atentamente. Se suele administrar lquidos la
misma tarde, y se da el alta al da siguiente si no se han producido reacciones
adversas y despus de haber tolerado, al menos, una comida.
Las tasas de xito para la esfinterotoma y la extraccin de clculos varan de
un centro a otro, segn el nivel de experiencia y la seleccin de los pacientes.
En las mejores series la esfinterotoma se consigue en ms del 95 % de los
casos (sin recurrir al mtodo combinado percutneo-endoscpico), y la
extraccin de clculos al menos en el 90%, siguiendo mtodos estndar.
La EE es la tcnica con mayor riesgo de entre todas las realizadas actualmente
por los endoscopistas. Los porcentajes habituales de morbididad y mortalidad
se sitan alrededor del 10% y el1 %, respectivamente. Estas cifras varan algo
segn la experiencia del endoscopista, pero se encuentran influidas tambin
por los criterios que las definen. A este respecto hemos propuesto
recientemente una definicin de los criterios de las distintas complicaciones y
su gravedad.
Las cuatro complicaciones principales son: perforacin, hemorragia,
pancreatitis e infeccin (sobre todo colangitis). El riesgo de hemorragias graves
se reduce al mnimo si se secciona con energa y lentitud, evitando la rpida
incisin tipo cremallera. Las hemorragias que no llegan a enturbiar el campo
de visn se controlan generalmente con la inyeccin de adrenalina (1:10 000)
en los bordes denudados de la herida de esfinterotoma, mediante una aguja

de escleroterapia. Si la hemorragia impide la imagen en el plazo de 1-2 min, es

poco probable que cese espontneamente. En estos casos puede ser eficaz la
prctica de una embolizacin angiogrfica. Si hay que recurrir a la ciruga, es
aconsejable utilizar hilos de sutura no reabsorbibles y considerar la ligadura del
vaso aferente principal.
Es ms fcil que se produzca la perforacin si el coldoco es de pequeo
calibre y las incisiones se realizan fuera del centro (ms all de la posicin
horaria de las 2). Si la perforacin se reconoce cuando todava hay clculos en
el coldoco, lo lgico es practicar la intervencin (a menos que el paciente
tenga un gran riesgo quirrgico) para completar el procedimiento (con exploracin del coldoco y colocacin de un tubo en T) y drenar el espacio
retroperitoneal. Cuando no haya clculos, se puede tratar con xito a muchos
pacientes por medios conservadores: sonda de drenaje nasobiliar (con aspiracin continua), aspiracin contnua a travs de sonda nasogstrica, dieta y
antibiticos. Esta conducta slo debe llevarse a la prctica tras considerar
cuidadosamente el caso y consultar con ciruga, y nicamente se continuar si
el paciente responde favorablemente. Puede ser necesaria la intervencin (o
colocar catteres percutneos, o ambas cosas) para drenar derrames y abscesos retroperitoneales.
Es imposible eliminar el riesgo de la pancreatitis postesfinterotoma.
Probablemente puede disminuirse si se reduce al mnimo el nmero de
inyecciones del conducto pancretico y la intensidad de coagulacin. Algunos
de los casos ms graves de pancreatitis han sido consecuencia de utilizar
equipo contaminado (especialmente por Pseudomonas). La pancreatitis se
trata segn los protocolos habituales.
La colangitis no debe presentarse si se consigue el drenaje, ya sea por
extraccin de los clculos o mediante una sonda nasobiliar. La infeccin se
tratar con antibiticos adecuados y drenaje (percutneo o quirrgico).
Los dems riesgos de la esfinterotoma son los propios de la endoscopia y la
CPRE -adems de otros problemas a largo plazo.
Indicaciones para la esfinterotoma biliar
En general, la esfinterotoma se realiza por dos motivos principales: aliviar la
estenosis y tener acceso al coldoco. La estenosis orgnica de la papila,
correctamente diagnosticada, se trata de modo adecuado por medio de una
cuidadosa esfinterotoma. La disfuncin del esfnter de Oddi es ms difcil de
definir, y es probable que los resultados de la esfinterotoma sean peores.
Conviene recordar que los riesgos de la EE son mayores en la estenosis de la
papila que en los pacientes con clculos.

La EE para tener acceso al coldoco se realiza principalmente con el objeto de

extraer clculos, pero tambin para facilitar la insercin de tubos de drenaje de
tamao considerable y (ms raramente) para realizar una coledoscopa peroral
directa.
La EE constituye actualmente el tratamiento inicial de la litiasis coledociana en
la mayora de los contextos clnicos, ya sea como procedimiento urgente o
electivo.
Puede ser preferible un mtodo percutneo con control radiolgico en
pacientes con clculos residuales postcolecistectoma y que sean an
portadores de un tubo en T adecuado; sin embargo, la esfinterotoma es una
alternativa eficaz y segura cuando las condiciones son desfavorables para
practicar el mtodo anterior o cuando ste fracasa. El tratamiento quirrgico
para la coledocolitiasis queda restringido actualmente a los pacientes que
precisan la colecistectoma y a aquellos en los que fracasa el tratamiento
endoscpico o produce determinadas complicaciones.
La EE puede emplearse tambin en pacientes seleccionados con obstruccin
biliar por tumores de la papila. Su finalidad puede ser aliviar la ictericia como
medida preoperatoria o como mtodo paliativo permanente en pacientes que
no sean aptos para la ciruga o tengan metstasis conocidas. La EE practicada
a causa de un tumor conlleva un riesgo algo ms elevado de hemorragias (rara
vez graves) y es posible que tenga que repetirse al crecer el tumor.

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