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MANUAL

DE DROGODEPENDENCIAS
PARA ENFERMERA

MANUAL
DE DROGODEPENDENCIAS
PARA ENFERMERA
Mario Martnez Ruiz
Gabriel Rubio Valladolid
(Directores)

Mario Martnez Ruiz y Gabriel Rubio Valladolid, 2002

Reservados todos los derechos.


No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico,
por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Daz de Santos, S. A.


Juan Bravo, 3-A. 28006 MADRID
Espaa
E-mail: ediciones@diazdesantos.es
Internet://http:www.diazdesantos.es/ediciones

ISBN: 84-7978-514-4
Depsito legal: M. 9854-2002
Diseo de Cubierta: ngel Calvete
Fotocomposicin: Fernndez Ciudad, S. L.
Impresin: Fernndez Ciudad, S. L.
Encuadernacin: Rstica-Hilo, S. L.
Impreso en Espaa

Directores
Martnez Ruiz, Mario. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Interna.
Servicio de Medicina Interna Hospital del Aire. Madrid. Profesor de Drogodependencias de la Escuela Universitaria de Enfermera. Universidad San Pablo
CEU. Madrid.
Rubio Valladolid, Gabriel. Doctor en Medicina. Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Autores
Aguilar Ros, Antonio. Doctor en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Profesor de Farmacologa. Universidad San Pablo CEU.
Beneit Montesinos, Juan Vicente. Catedrtico de Farmacologa. Director de la
Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Universidad
Complutense. Madrid.
Doadrio Marsal, Javier. Farmacutico. Especialista en Anlisis Clnicos. Servicio de Laboratorio y Toxicologa del Centro de Instruccin de Medicina Aeroespacial (CIMA). Madrid.
Escobar Dez, Yolanda. Enfermera. Unidad de Cardiologa. Comunidad Autnoma de Madrid.
Fraile Martn, Alicia. Psiquiatra. Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata Mara Ana. Madrid.
Galdmez Nez, Encarnacin. Enfermera. DUE de Empresa. Especialista en
Toxicomanas. Universidad Complutense. Madrid. Tcnico en Prevencin de
Riesgos Laborales.
Garca Carrin, Carmen. Profesora Titular de Drogodependencias. Universidad
Complutense. Madrid.
Hernndez Rodrguez, Covadonga. Psicloga. Complejo Asistencial Benito
Menni. Madrid.
Ladero Quesada, Jos Mara. Profesor Titular de Medicina. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.
Manzanares Robles, Jorge. Neuropsicofarmaclogo. Hospital 12 de Octubre.
Madrid.
Martnez Ruiz, Mario. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Interna.
Servicio de Medicina Interna Hospital del Aire. Madrid. Profesor de Drogodependencias de la Escuela Universitaria de Enfermera. Universidad San Pablo
CEU. Madrid.
VII

VIII

AUTORES

Mnguez Garca, Pablo. Mdico Internista. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Pascual Arriazu, Jess. Doctor en Medicina. Grupo de Expertos en Conductas
Adictivas. Madrid.
Rubio Valladolid, Gabriel. Doctor en Medicina. Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Rubio Valladolid, M.a Carmen. Enfermera. Unidad de Pacientes Judiciales.
Hospital Provincial. Valencia.
Salado Rodrguez, Julio. Psiquiatra. Complejo Asistencial Benito Menni. Ciempozuelos. Madrid.

ndice

Prlogo ......................................................................................................... XIII


Presentacin ................................................................................................

XV

Introduccin ................................................................................................ XVII


1. Concepto y clasificacin de las drogas. G. Rubio Valladolid, J. Pascual Arriazu, J. V. Beneit Montesinos .................................................

2. Historia general de las drogas. J. Pascual Arriazu, G. Rubio Valladolid .....................................................................................................

3. Aspectos biopsicosociales de las drogodependencias. G. Rubio Valladolid .................................................................................................

19

4.

Epidemiologa. M. Martnez Ruiz .......................................................

31

5. Farmacologa bsica en drogodependencias. M. Martnez Ruiz, A.


Aguilar Ros ..........................................................................................

37

6. Bases cientficas de la drogadiccin. G. Rubio Valladolid, M. Martnez Ruiz .............................................................................................

51

7.

Alcohol (I). G. Rubio Valladolid ........................................................

57

8. Alcohol (II). Intoxicacin alcohlica. Diagnstico del alcoholismo.


A. Fraile Martn, P. Mnguez Garca, G. Rubio Valladolid ................

69

IX

NDICE

9. Alcohol (III). Complicaciones crnicas del alcoholismo. Sndrome de abstinencia alcohlica. M. Martnez Ruiz ...............................

89

10. Alcohol (IV). Tratamiento del alcoholismo. G. Rubio Valladolid,


C. Hernndez Rodrguez, J. Manzanares Robles ................................

95

11.

Opiceos (I). Historia, concepto, clasificacin, farmacologa y


patrones de abuso de la dependencia a opiceos. G. Rubio Valladolid..................................................................................................

105

12. Opiceos (II). Etiologa, diagnstico y evolucin de la dependencia


a opiceos. G. Rubio Valladolid ..........................................................

117

13. Opiceos (III). Tratamiento y complicaciones orgnicas de la dependencia a opiceos. J. Salado Rodrguez, G. Rubio Valladolid .....

131

14. Papel de la enfermera en el tratamiento de la dependencia a opiceos. G. Rubio Valladolid, J. Escobar Dez .........................................

145

15. Tranquilizantes. Barbitricos y benzodiacepinas. M. Martnez


Ruiz ......................................................................................................

149

16.

Cocana. M. Martnez Ruiz, C. Garca Carrin ..................................

157

17.

Anfetaminas. M. Martnez Ruiz ..........................................................

165

18.

Drogas de sntesis. J. Salado Rodrguez, G. Rubio Valladolid ..........

169

19.

Cafena y nicotina. M. Martnez Ruiz ................................................

183

20. Dependencia nicotnica (I): Tabaco y enfermedad. M. Martnez


Ruiz .......................................................................................................

189

21. Dependencia nicotnica (II): Tratamiento del tabaquismo. M. Martnez Ruiz ..............................................................................................

203

22. Alucingenos o psicodislpticos. M. Martnez Ruiz, J. Pascual Arriazu, G. Rubio Valladolid ........................................................................

219

23. Cannabis. J. Pascual Arriazu, G. Rubio Valladolid, M. Martnez Ruiz.

231

24.

Inhalables. M. Martnez Ruiz, J. M. Ladero Quesada ........................

241

25. Complicaciones orgnicas de las drogodependencias. M. Martnez


Ruiz ......................................................................................................

249

26. Comorbilidad psiquitricas y abusos de drogas. G. Rubio Valladolid, Y. Escobar Dez .............................................................................

259

NDICE

XI

27. Urgencias en drogodependencias. M. Martnez Ruiz, E. Galdmez


Nez ...................................................................................................

265

28. Enfermera Materno-Infantil y abuso de drogas. M. C. Rubio Valladolid, G. Rubio Valladolid ..............................................................

279

29. Prevencin de las drogodependencias. E. Galdmez Nez, M. Martnez Ruiz .............................................................................................

289

30. Proceso de atencin de enfermera en drogodependencias (I): Valoracin. E. Galdmez Nez .............................................................

299

31. Proceso de atencin de enfermera en drogodependencias (II):


Diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. E. Galdmez
Nez ...................................................................................................

311

32. Biotica y drogodependencias. E. Galdmez Nez, M. Martnez


Ruiz ......................................................................................................

319

33. Anlisis de drogas de abuso. Programas de deteccin. J. Doadrio


Marsal ..................................................................................................

327

34. Legislacin y drogodependencias. M. Martnez Ruiz, E. Galdmez


Nez ...................................................................................................

339

ndice analtico ............................................................................................

347

Prlogo

La consideracin del drogodependiente como un enfermo, es probablemente


una de las perspectivas que de forma ms directa incide en el tratamiento actual de
las drogodependencias. As es como se enfoca la poltica en esta materia en la Comunidad de Madrid, y as es como podremos ir ganando poco a poco la batalla contra esa dura realidad que constituye el mundo de las drogas.
Desde luego que el drogodependiente, es un enfermo, pero presenta algunas
particularidades que hacen necesaria cierta especializacin y el conocimiento de
una serie de factores que lo singularizan. Es un enfermo que vive preso de su enfermedad y que en muchas ocasiones no encuentra la fuerza de voluntad necesaria
para poner fin a una larga vida de consumo de sustancias que van minando lenta
pero inexorablemente su salud. Es en definitiva un enfermo difcil de tratar, que necesita mucho apoyo por parte de los profesionales sanitarios para encontrar soluciones a su grave problema social y sanitario.
Desde la profesin de enfermera, sin duda, se pueden proporcionar valiosas
aportaciones a este mbito. Sin embargo, el mundo de la enfermera, probablemente, se encuentra con grandes dificultades a la hora de abordar el tratamiento del
drogodependiente. Necesita, de eso no hay duda, informacin y formacin especializada, adaptada a las especiales condiciones patolgicas y psicolgicas del enfermo. Es por ello que hay que apostar por una formacin integral que contemple
todas y cada una de las facetas que presentan las drogodependencias para poder desarrollar una labor asistencial y psicosocial con garantas.
Consciente de estas necesidades, la Consejera de Sanidad de la Comunidad
de Madrid a travs de la Agencia Antidroga, viene demostrando su claro y decidido compromiso con todas aquellas actividades formativas que estn dirigidas a
mejorar la cualificacin profesional en un mbito tan complejo como ste, y
por ello, precisamente, aplaudimos, apoyamos y recibimos con el mximo inters
cuantas iniciativas enriquecen el panorama editorial y ofrecen nuevas herraXIII

XIV

PRLOGO

mientas para los profesionales sanitarios que trabajan en el mbito de las drogodependencias.
En este marco, la publicacin de este manual es, desde luego, una buena noticia, no slo porque viene a llenar un vaco en la bibliografa especializada en esta
materia aplicada al mbito de la enfermera, sino porque estamos ante una obra que
nace avalada por un grupo de profesionales de reconocido prestigio, donde colaboran, bajo la direccin de los doctores Mario Martnez Ruiz y Gabriel Rubio
Valladolid, mdicos, psiclogos, enfermeros..., todos ellos vinculados muy directamente con el mundo de las drogodependencias. Si a esto aadimos un tratamiento amplio y comprensivo de muchos aspectos, su carcter prctico en muchas
ocasiones y el abordaje de cuestiones legales, bioticas y analticas, que no suelen
estar presentes en manuales de estas caractersticas, pero que tienen una enorme
importancia, nos encontramos con una buena herramienta de trabajo que ayudar
sin duda a mejorar la formacin y a enriquecer la prctica asistencial del personal
de enfermera que trabaja con drogodependientes.
Por todo ello, slo me resta recomendar su lectura, reconocer a todos los que
han participado en la elaboracin de este manual el esfuerzo realizado, y animar a
otros a seguir esta lnea de trabajo, publicando y enriqueciendo este mbito del conocimiento cientfico.
Jos Ignacio Echniz Salgado
Consejero de Sanidad
de la Comunidad de Madrid

Presentacin

Las drogas de abuso constituyen un grave problema social que es preciso abordar desde diferentes ngulos, pero hoy en da resulta evidente que el aspecto sanitario constituye un elemento fundamental, mxime si tenemos en cuenta que las polticas de reduccin de dao cobran importancia en todo el mundo de forma
progresivamente acelerada.
Dentro de la esfera sanitaria, el Diplomado Universitario de Enfermera tiene un
papel esencial. Los equipos multidisciplinares que evalan y tratan al drogodependiente estn en nuestro medio integrados, entre otros, por estos profesionales de
cada vez mayor cualificacin. Sus cometidos son amplios y de importancia bsica:
desde realizar valoraciones del paciente y asesoramiento respecto a su manejo, hasta la realizacin de labores de coordinacin, educacin y formacin sanitaria, pasando por un amplio abanico de competencias que incluyen el control y dispensacin de la medicacin, la realizacin de curas, y un amplio etctera.
Dentro de esta importancia creciente del DUE, aparece ntidamente la necesidad de una formacin de calidad en drogodependencias. A ello va a contribuir de
manera decisiva este manual, que cubre una autntica necesidad formativa, y cuya
calidad viene avalada por la solvencia y prestigio de sus autores.
Auguro por tanto un seguro xito a este manual, por la utilidad, oportunidad y
calidad del mismo, y felicito a sus autores por tan meritorio esfuerzo.

Jos Manuel Torrecilla Jimnez


Director Gerente de la Agencia Antidroga
de la Comunidad de Madrid

XV

Introduccin

Las drogodependencias constituyen un fenmeno de enorme impacto sanitario, social, econmico, legal y poltico. Los avances cientficos, pese a sucederse
a un ritmo creciente, no parecen cambiar la imagen que del drogodependiente tiene la sociedad y los mismos profesionales sanitarios. An cuando cientficamente parece probado que el drogodependiente es un enfermo, una vctima, todava hay quien niega de forma excluyente esta cualidad, que sustituye por la de
delincuente o vicioso. Y es que, lo trgico de esta enfermedad es eso: la droga.
Las drogas de abuso crean dependencia y bsqueda compulsiva; pero la obtencin de la droga, a cualquier precio, puede exigir, muy a menudo, actos delictivos.
Para mayor complejidad del problema, la disponibilidad de las drogas ilegales
precisa de una figura clave en el proceso: el traficante de drogas, y con l las redes internacionales de trfico de drogas, de laboratorios clandestinos y de blanqueo de dinero.
Frente a estos hechos, y aunque pudiera parecer paradjico, el personal mdico,
farmacutico y de enfermera adolecen de una falta de informacin y de formacin
multidisciplinar. Se ha llegado a decir que las drogodependencias forman parte de
una asignatura pendiente, demandada por la propia sociedad. Las drogodependencias, como disciplina independiente, se estudian desde hace pocos aos en la
universidad espaola. En la Licenciatura de Medicina y de Farmacia como asignatura optativa; en la Diplomatura Universitaria de Enfermera incluso como asignatura obligatoria. Suele existir, adems, como asignatura del programa de Doctorado de Medicina y de Farmacia, y, tambin, como Ttulo Propio de algunas
universidades espaolas (ttulos de Magister Universitario y Experto Universitario).
Existen otros diplomas no universitarios, acreditados o no por el Ministerio de Sanidad, que slo sirven como herramienta de Formacin Continuada, y que son impartidos por la propia Administracin, por Organismos Gubernamentales, por Colegios profesionales o por Organizaciones No Gubernamentales.
XVII

XVIII

INTRODUCCIN

Sin embargo, es el carcter obligatorio, en el plan de estudio oficial, el que confiere seriedad y solidez a una disciplina, y eso, por ahora, es privativo del Diploma
Universitario en Enfermera de ciertas escuelas. sta es una de las razones que justifica este Manual: la docente universitaria. Como tal se ha escrito este libro. Para
ello se ha contado con unos autores de gran prestigio profesional y experiencia docente, y se han tenido en cuenta los programas, objetivos docentes y experiencias
acumuladas relativas a la asignatura Drogodependencias de las Escuelas Universitarias de las universidades Complutense, Autnoma y San Pablo CEU de
Madrid.
Pero este libro no slo est enfocado y dedicado para el estudiante de Enfermera. Tambin lo est para el profesional de la Enfermera, especialmente para el
que se dedica profesionalmente a este campo, bien en ambiente hospitalario o
bien en ambiente ambulatorio (Atencin Primaria, Centros de Ayuda de la Administracin Local o Autonmica, ONG, etc.).
El trmino manual indica las pretensiones de este libro. Es un libro prctico,
claro y conciso. No es, ni pretende ser, un tratado. Se ha utilizado un lenguaje sencillo, pero cientfico. Creemos que el Diploma Universitario en Enfermera en
Espaa es un ttulo que debe garantizar una slida formacin cientfica universitaria y asegurar la profesionalidad en los estudiantes que lo obtienen. Por todo ello
hemos querido que los contenidos, an siendo claros y elementales, estn al nivel
cientfico ms alto posible.
Los directores y autores agradeceramos cualquier sugerencia para futuras ediciones.
Mario Martnez Ruiz

1
G. Rubio Valladolid, J. Pascual Arriazu, J. V. Beneit
Montesinos

Concepto y clasificacin
de las drogas

CONCEPTOS BSICOS EN DROGODEPENDENCIAS


El concepto de droga est influido por contextos socioculturales. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud, droga es toda sustancia que, introducida en el
organismo puede modificar la conducta del sujeto y provocar un impulso irreprimible a tomar la sustancia de forma continuada o peridica, a fin de obtener sus
efectos, y a veces, de evitar el malestar de su falta. En sentido amplio, se trata de
una sustancia que afecta las funciones corporales y la conducta.
A continuacin se indican algunos de los conceptos ms utilizados en este
rea de conocimientos.
Adiccin o toxicomana, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), es
un estado de intoxicacin peridica o crnica producida por el consumo repetido de
una droga, que se caracteriza por: a) Compulsin: deseo invencible o una necesidad
irreprimible de continuar consumiendo la droga y de obtenerla por cualquier medio;
b) Tolerancia: tendencia al aumento de la dosis; c) Dependencia, de tipo psquico y
generalmente fsico respecto a los efectos de la droga; d) Efectos Perjudiciales:
puede haber efectos perjudiciales para el sujeto, para la sociedad o para ambos.
La dependencia, estara caracterizada por un estado psquico y a veces fsico,
resultante de la interaccin entre un organismo vivo y una droga, caracterizado por
cambios en el comportamiento y otras reas, que incluyen siempre la compulsin a
tomar drogas de forma continuada y peridica, con el fin de experimentar sus
efectos psquicos y en ocasiones de evitar la incomodidad de su ausencia.
La aparicin de dependencia a una droga, en una persona determinada, est en
funcin de la accin conjugada de varios factores: 1. Factores biolgicos, que
pueden estar determinados genticamente y que determinan la vulnerabilidad a la
dependencia de las drogas. 2. Variables psicolgicas que influyan en las expectativas de los efectos de las drogas o modulen los efectos de las mismas. 3. La natu1

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

raleza de su ncleo sociocultural general y del ms inmediato. 4. Las caractersticas


farmacodinmicas de la droga en cuestin, teniendo en cuenta: a) La sustancia empleada. b) La cantidad utilizada. c) La frecuencia del uso. d) La va de administracin. e) La finalidad.
Aunque en teora es imposible poner el lmite entre la dependencia fsica y la
psicolgica, en la prctica puede ser til ya que nos permite planificar adecuadamente el tratamiento.
La dependencia psquica representa una situacin en la que hay un sentimiento de satisfaccin cuando se toma una droga, o un impulso psquico que requiere su
administracin peridica o continua, para reproducir la sensacin de placer y evitar
las sensaciones de malestar que se presentan en caso de ausencia de la droga.
En la dependencia fsica hay un estado de adaptacin que se pone de manifiesto
al producirse intensas alteraciones corporales (sndrome de abstinencia) cuando se
suspende la administracin de una droga.
La Tabla 1.1 recoge las caractersticas de la dependencia producida por las diferentes drogas de abuso.
Como ya se ha sealado los dos fenmenos ms caractersticos presentes en la
dependencia son la tolerancia y el sndrome de abstinencia.
La tolerancia puede definirse como la necesidad de aumentar de forma notable
las dosis, para conseguir los efectos deseados o notable disminucin de los efectos
al utilizar las mismas dosis de forma regular, o tambin, la habituacin fsica a una
cantidad determinada de droga, de forma que se necesita aumentar continua y
gradualmente la dosis, para conseguir los mismos efectos. La rapidez de aparicin
Tabla 1.1.

Caractersticas de la dependencia segn el tipo de sustancia

Cocana

Anfetaminas

Estimulante

Estimulante Depresor

Depresor
y estimulante

Depresor

Depresor

DepenS
dencia psicolgica

Dependencia
fsica

Discutida

Discutida

Sndrome
de abstinencia

Discutido

Discutida

Discutida

Accin
farmacolgica

Tolerancia Discutida

Barbitri- Cannabis
cos BDZ

Opiceos Inhalables

CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LAS DROGAS

de la tolerancia vara segn las drogas, el individuo y las dosis administradas. Se


entiende la tolerancia cruzada como el fenmeno por el que el consumo de una
droga, origina la aparicin de tolerancia, no slo a esa droga, sino a otras del mismo o de diferente grupo farmacolgico.
El sndrome de abstinencia es el conjunto de sntomas que se producen, cuando se suprime bruscamente el consumo de una droga. Puede hablarse de sndromes
de abstinencia especficos o inespecficos. Los primeros son aquellos que definen
tpicamente la droga de la que se depende (opiceos y alcohol son los ejemplos ms
claros), los segundos no permiten discriminar la droga de la que se ha estado abusando (nicotina, caf, cocana).
Otro trmino muy utilizado es el de abuso. Con l se indica que: a) Una droga
est siendo utilizada por alguna(s) persona(s); b) Este uso es enjuiciado por algn
grupo como incorrecto (ilegal o inmoral) y/o peligroso para el usuario o para la sociedad; c) El consumo de la droga sobrepasa los lmites aceptados como normales
por el medio cultural; d) El consumo de la droga se hace fuera de las normas que la
sociedad impone; e) Las consecuencias txicas del consumo de la droga, trastornan
gravemente la salud y modifican desfavorablemente las relaciones sociales en sus
distintos campos.
La conceptualizacin de los trminos como hbito o habituacin es poco clara,
aunque la OMS seala que dichos estados se caracterizan : a) Deseo, pero no
compulsin, de seguir tomando la droga a causa de la sensacin de bienestar que
produce; b) Tendencia escasa o nula a aumentar las dosis; c) Una cierta dependencia psquica respecto a los efectos de la droga, con ausencia de dependencia fsica y en consecuencia del sndrome de abstinencia; d) Los efectos perjudiciales, en
el caso de que existan, se refieren ante todo al individuo. La Tabla 1.2 recoge las
diferencias entre el hbito y la dependencia.
Existen otros trminos utilizados fundamentalmente en la literatura anglosajona como el de mal uso. Segn el Instituto para el estudio de la dependencia de
drogas (ISDD, 1996) este trmino incluye la utilizacin de una sustancia de una
manera socialmente inaceptable o que produzca consecuencias legales o dainas
para el individuo.
Tabla 1.2.

Diferencias entre hbito y adiccin

HBITO O HABITUACIN

ADICCIN O TOXICOMANA

Deseo

Compulsin

Tolerancia escasa

Tolerancia

Dependencia psquica escasa

Dependencia psquica siempre

Dependencia fsica escasa o nula

Dependencia fsica siempre

Efectos perjudiciales para el sujeto

Efectos perjudiciales para el sujeto,


la sociedad o ambos

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Dado el gran nmero de trminos que pueden utilizarse, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda utilizar los siguientes:
a) Uso ilegal, cuando la droga no est aprobada por la sociedad.
b) Uso peligroso, cuando entraa daos o disfunciones en el individuo.
c) El uso disfuncional, conlleva un deterioro psicosocial del sujeto.
d) Uso perjudicial, cuando la droga produce consecuencias mdicas o psiquitricas.
e) Dependencia, cuando existe un patrn de conducta de forma que el sujeto
tiene dificultades para controlar el uso de la sustancia.
CLASIFICACIN DE LAS DROGAS
Es evidente la necesidad por razones metodolgicas y didcticas de las clasificaciones, y por supuesto la necesidad de clasificar las drogas.
La primera clasificacin clnica de las drogas fue formulada por Lewin en
1924. Distingua los siguientes cinco grupos:
1. Euphorica. Calmantes de la actividad psquica. Opio, morfina, herona,
coca, cocana, etc. Producen en el sujeto un estado de bienestar fsico y psquico.
2. Phantastica. Alucingenos, mescalina, cannabis, etc. Son las que deforman
las sensaciones.
3. Inebrantia. Sustancias embriagantes: ter, cloroformo, alcohol, etc. Tras
una primera fase de excitacin cerebral dan lugar a una depresin de dicha excitabilidad.
4. Hypnotica. Inductores del sueo: barbitricos, bromuro, cloral.
5. Excitantia. Estimulantes psquicos: cafena, nuez de cola, cacao, t, tabaco,
arsnico, procuran un estado de estimulacin cerebral subjetiva.
Llama la atencin que Lewin situara la cocana entre los euforizantes al igual
que el opio, ya que al ser un estimulante debiera estar en el grupo de los excitantes.
A pesar de todo fue la primera clasificacin de los psicotropos y constituy el punto de partida para muchos autores.
Existen otras clasificaciones no cientficas, sino que pertenecen al acerbo
cultural y sobre las que es necesario hacer algunas aclaraciones. Se habla de
drogas duras y blandas, pero es este un trmino impreciso propio de mbitos
legales e incluso periodsticos, donde se hace hincapi en las consecuencias sociales del uso; de drogas institucionalizadas y no institucionalizadas; de
drogas ms peligrosas y menos peligrosas, distincin tambin discutible
que llev, en su momento, a hablar de cuatro grupos de drogas segn su peligrosidad (OMS):
I.
II.
III.
IV.

grupo 1 (opiceos);
grupo 2 (alcohol y tranquilizantes);
grupo 3 (cocana y anfetaminas);
grupo 4 (LSD, cannabis, etc.).

CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LAS DROGAS

La clasificacin actual propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud


est recogida en la Tabla 1.3.

Tabla 1.3.

Clasificacin de las drogas segn la Organizacin Mundial


de la Salud

1. Tipo de Alcohol: bebidas alcohlicas de cualquier clase.


2. Tipo de Anfetamina: anfetamina, dexanfetamina, metamfetamina, metilfenidato y fenmetracina.
3. Tipo de Barbitrico: barbitricos y algunos otros frmacos de efectos sedantes como el
hidrato de cloral, el clordiacepxido, el diacepan, el meprobamato y la metacualona.
4. Tipo de Cannabis: preparacin de la cannabis sativa, como marihuana (bhang, daggam, kif, maconha) ganja y hachs (Charas).
5. Tipo de Cocana: cocana y hojas de coca.
6. Tipo de Alucingeno: dimetiltriptamina (DMT), lisrgida (LSD), mescalina, peyote, psilocibina y estramonio.
7. Tipo de Khat (*): preparaciones de Catha Edulis Forsk.
8. Tipo de Opiceo: opio, morfina, herona, codena, y productos sintticos con efectos
morfnicos como la metadona y la petidina.
9. Tipo de Solventes Voltiles (producto de inhalacin): tolueno, acetona, gasolina y tetracloruro de carbono, e igualmente ciertos agentes anestsicos como el ter, el cloroformo y el xido nitroso.
(*) Arbusto de Arabia y Etiopa. Masticada como la cocana, produce una agradable excitacin que permite combatir la fatiga, el sueo y el hambre. ntimamente unida a la religin.

VAS DE ADMINISTRACIN DE LAS DROGAS


Las vas ms frecuentes de administracin son la oral, fumada, inhalada e inyectada. Es importante conocer la va utilizada para entender la rapidez con la que
se instauran los efectos fsicos y psicolgicos.
La va oral es utilizada para lquidos como el alcohol, la metadona o infusiones
realizadas con caf, t, hojas de coca o cannabis; as como para slidos como los
comprimidos o los hongos. Los efectos psicolgicos tardan en aparecer ya que la
sustancia ha de pasar, antes de llegar al sistema nervioso central, por la barrera intestinal y el filtro heptico.
La va fumada o inhalada es utilizada para el tabaco, el cannabis y en ocasiones
la herona o cocana. Los efectos psicolgicos se producen con gran rpidez, ya que
la droga pasa rpidamente al territorio arterial.
La va esnifada utiliza la mucosa nasal para la absorcin de la sustancia. Suele
utilizarse preferentemente para la cocana.
Aunque la va inyectada puede ser subcutnea, intramuscular o intravenosa, la
ms frecuente es la intravenosa, particularmente en los casos de administracin de
herona o cocana.

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Bibliografa
SANTO-DOMINGO J, CUADRADO P, MARN J. J, MARTNEZ J, MEGAS E, RUBIO G.,
Curso sobre alcoholismo y drogodependencias. Madrid, Fundacin de Ayuda
contra la Drogadiccin y Fundacin Ciencias de la Salud, Madrid, 1998.

2
J. Pascual Arriazu, G. Rubio Valladolid

Historia general de las drogas

EVOLUCIN HISTRICA GENERAL DE LAS DROGAS DE ABUSO


Las drogas existen desde que existe el hombre, le han acompaado siempre en
su evolucin, lo siguen haciendo y es de temer que en un futuro ser igual. La aproximacin al estudio de las dependencias pasa por conocer su historia, ya que de esta
manera, al conocer su evolucin, podemos entender mejor el estado actual de las
toxicomanas.
Es de suponer que la primera droga que utiliz el hombre fuese el resultado de la
fermentacin de algn fruto, para lo que es evidente que tuvo que haberse inventado el recipiente, la vasija y por supuesto existir la vid. Se piensa que es el Cucaso
meridional la regin originaria de la vitis vinifera, vid capaz de producir vino para el
consumo humano. Por descubrimientos arqueolgicos sabemos de la existencia de
vasijas, unos 8.000 aos a.C. As pues una sociedad organizada, dedicada a la
agricultura y quizs a la ganadera, que ya conoca la vasija, pudo conocer la fermentacin. Las primeras suposiciones sobre la existencia de alcohol las podemos cifrar en el quinto milenio antes de Jesucristo. Se sabe, por pinturas rupestres encontradas en la Cueva de la Araa, en Valencia (donde se ve a unas mujeres recogiendo
miel), que se recoga miel y se almacenaba. Por tanto, podemos suponer que en un
momento determinado esta miel ferment, que alguien la prob y que le gustaron
los efectos que le produjo, o al menos que el fenmeno se le hizo tan extrao que lo
consider mgico. Tambin se puede suponer que esta miel fermentada, muy espesa, resultara ms agradable al paladar si se le aada agua, con lo que tenemos el
nacimiento de la aguamiel, del que con mucha probabilidad se puede decir que
fue el primer alcohol para el consumo humano. Los efectos psicotrpicos hicieron
que su utilizacin se reservase para ritos religiosos.
Casi todas las sustancias de abuso han sido utilizadas en un principio con
otros fines que no son los de drogarse. Todava se pueden encontrar ejemplos de
7

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

esto en algunas sustancias, por ejemplo, el peyote empleado por las Iglesias Nativas Americanas, que comulgan con una especie de disco del peyote y cuyo envo y
consumo est regulado por leyes, o el uso de las hojas de coca en algunos pases de
hispanoamrica, para mitigar el hambre y el cansancio.
La primera droga de la que se tiene constancia por escrito, es la cerveza, y se
hall en la pirmide de Saqqara (Egipto), cuatro mil aos antes de Jesucristo, en un
texto encontrado en dicha pirmide. Se cita que a la cerveza se le aada jarabe de
dtiles para reforzarla y de casia para su conservacin. De aqu hasta la aparicin
de las llamadas drogas de sntesis o de la utilizacin de los esteroides anabolizantes, hay todo un largo camino que se intentar resumir.
Las guerras han sido una constante en el desarrollo de las drogas. Las famosas
legiones romanas conseguan aumentar su valor por el vino ingerido antes de entrar
en combate, por eso extendieron el cultivo de la vid a todos los pases conquistados. Los hititas danzaban alrededor de una hoguera de cannabis antes de entrar en
combate. Los rabes en su expansin por todo el mundo civilizado destruyeron las
vides. Los japoneses en la segunda guerra mundial suplan la falta de sueo mediante el uso de las anfetaminas y los kamikazes obtenan su valor suicida de
ellas. Tambin se supone que en la segunda guerra mundial se dio LSD a los soldados aliados.
Las creencias religiosas han tenido un importante papel en la utilizacin de las
drogas. Las primeras tribus sustituyeron el uso de sangre de animales en sus ritos
sagrados por el vino, sustancia mgica, ya que algo tan dulce como el mosto,
cuando pasaba un tiempo se converta en una sustancia con poderes mgicos.
Para ellos el proceso de la fermentacin del mosto era incomprensibe. Los primeros cristianos utilizaron el vino para la celebracin de la eucarista y en la Edad Media el cultivo del vino estuvo en poder de los obispos (tenerlo supona poder) y de
los monasterios, para hacer perfumes y destilados. Los rabes en su guerra santa
destruan todas las vides que encontraban. La ley seca, deriv de las ideas moralizantes sobre el alcohol, reinantes en aquella poca.
Las principales etapas en las que ha evolucionado la produccin de sustancias
qumicas capaces de provocar dependencia se representan en la Tabla 2.1.
EVOLUCIN ESPECFICA DE DIFERENTES DROGAS DE ABUSO
Historia del alcohol
Ya se ha sealado que las primeras suposiciones sobre la aparicin del alcohol
proceden del descubrimiento de la hidromiel. Cuatro mil aos a.C. los egipcios tenan estipulado el consumo para los escolares, la racin diaria era de tres panes de
trigo y dos jarras de cerveza, que la madre tena que llevar al nio a la escuela.
Adems conocan el vino perfectamente y lo cultivaban, su comercio era controlado por el Estado y su consumo sometido al pago de impuestos. Era utilizado casi
exclusivamente por las clases sociales acomodadas, la corte y en los cultos sagrados, el pueblo lo beba en las grandes fiestas anuales. El vino Egipcio era muy apreciado por otros pases, en especial el vino de palma, sin embargo los egipcios
consuman y apreciaban ms la cerveza.

HISTORIA GENERAL DE LAS DROGAS

Tabla 2.1.

Principales etapas evolutivas en la produccin de las drogas

Momento

Tcnica de produccin

Difusin

Ejemplos

Finales siglo XIX

Extraccin natural de
plantas

reas localizadas

Opio, morfina, coca

Principios siglo XX

Semisntesis qumica

Progresivamente
expansiva

Herona, cocana

Tras II Guerra
Mundial

Sntesis qumica legal

Ilimitada

Psicofrmacos:
barbitricos,
anfetaminas,
benzodiacepinas,
etc.

A partir aos 60

Sntesis qumica ilegal

Ilimitada

LSD, metanfetamina
y drogas de sntesis
(MDMA, etc.)

Principios siglo XXI


Sntesis no qumica
(p. ej. Biotecnologa)

Sntesis qumica total

Ilimitada
Ilimitada

Cocana, herona
Todo tipo de drogas

En la Biblia las menciones al alcohol son abundantes, pero hay que destacar dos
de ellas, ambas del Gnesis. La primera se refiere a No, a quien se considera el
inventor de la vinicultura, que bebi hasta emborracharse, quedando desnudo ante
sus hijos. La otra es de Lot, al que sus hijas, tras la destruccin de Sodoma y Gomorra y creyndose solas en la tierra, emborracharon para acostarse con l y as poder tener descendencia. Ya en el Nuevo Testamento vemos como el primer milagro
de Jess es el de las bodas de Can, donde convierte el agua en vino.
Los griegos, en La Ilada (donde Hctor ruega a su madre que no le d para beber vino, porque le enerva y le hace perder valor y fuerza), y en La Odisea de Homero (donde el gigante Polifemo es emborrachado por Ulises), ya escriban sobre
el vino y sus efectos. Para los griegos fue Dionisios el inventor del vino y le nombraron dios del vino; las fiestas dionisacas se celebraban por la noche, en la montaa, al ritmo de la msica, los participantes, por lo general mujeres, danzaban y beban hasta caer en un xtasis que culminaba con el despedazamiento de un animal
vivo, que se coman en crudo. Por lo general los griegos eran ms sobrios y beban
el vino diluido con agua, normalmente cinco partes de agua por dos de vino, esta
costumbre de amerar el vino poda ser debido no slo a su sobriedad, sino a lo espeso que era el vino, o tambin a lo embriagante que era, probablemente debido a
la adicin de sustancias psicoactivas obtenidas de la fermentacin de otras hierbas
que se aadan al caldo de la uva. Plutarco en sus Vidas Paralelas describa un concurso de beber en el que el vencedor bebi unos trece litros de vino sin diluir, muriendo al cabo de tres das como consecuencia del exceso. Se saba que el vino pro-

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MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

vocaba alteraciones en el organismo, pero tambin se deca que tena propiedades


curativas y diurticas. Otro juego, el ctabo, consista en tomar un trago de vino de
una copa con asas, ancha y baja y luego tirar el vino sobrante en un recipiente metlico colocado sobre un soporte a cierta distancia, si se acertaba, el plato metlico
caa al suelo lo que se interpretaba como una muestra de la sinceridad de la amante. Los griegos usaban tambin el vino para reuniones sociales, los symposia. Un
simposium era una reunin de varias personas para beber y charlar, tena dos
partes, la primera se dedicaba al placer de la comida, y el segundo de mayor duracin se dedicaba a beber vino, cerveza e hidromiel, y a las relaciones sociales,
como hablar de filosofa o de poltica, or msica o poesa. Estos banquetes estaban
muy bien organizados, de tal manera que exista una persona, el symposiarca que
se encargaba del vino, de rebajarlo con agua, del nmero de copas que beba cada
participante, etc.
En cuanto a los romanos, fueron los difusores de la vid por todo el mundo y
adems los primeros que hicieron leyes sobre su cultivo y comercio. En Roma se
beba fundamentalmente en los banquetes, de forma especial la nobleza, pero
las clases sociales bajas tenan las tabernas llamadas thermopolia, en las que se beba e incluso se poda comer. Tambin se beba en las collegia que eran asociaciones que reunan a los miembros de una misma profesin. Virgilio en su libro,
Gergicas, hablaba de un concurso que se celebraba entre campesinos que se llamaba odre engrasado y que consista en mantenerse el mayor tiempo posible, sin
caerse, sobre un odre untado de grasa y lleno de vino, el que ms tiempo se mantena se llevaba como premio el odre. En Roma se celebraban dos fiestas, en las
que era imprescindible el uso del vino, la Bacanalia en honor de Baco (dios del
vino) y la Saturnalia en honor de Saturno. Estaban reguladas por el senado debido
a los graves abusos que se producan. En las bacanales al principio slo participaban mujeres, pero los desrdenes pblicos que se producan eran tan importantes, que tras un proceso en el que fueron ejecutadas miles de personas, tuvieron
que ser prohibidas. En la Saturnalia participaban los esclavos, que aquel da podan beber y que adems tomaban el papel de amos, siendo servidos por estos. En
la Vida de los Doce Csares, escrita por Suetonio, se sealaba que a Cesar Tiberius Claudius Nero sus compaeros de milicia le llamaban Biberius Caldius
Nero, (Bebedor de caldo negro), por su gran aficin al vino tinto. Los romanos
llevaron el vino en sus conquistas y lo fueron extendiendo por todos los territorios
conquistados, estableciendo un importante comercio en torno al vino por toda Europa, tanto, que en las Galias, habitadas por los celtas, stos comenzaron el cultivo de la vid, y acabaron por superar las extensiones de los romanos, mejorando la
calidad de las vides y del vino, ellos fueron los inventores del tonel. La calidad de
estos vinos super tan ampliamente la de los romanos, que el emperador Domiciano para proteger a los comerciantes de vino romanos, de los comerciantes galos, prohibi plantar ms viedos en aquel imperio y orden destruir la mitad de
los que haba.
Fueron los rabes sobre el ao 800 quienes descubrieron la destilacin del vino
y obtuvieron bebidas de ms alto contenido en alcohol. No se sabe exactamente a
quien atribuir la invencin del alambique, segn algunos autores existira ya en
Egipto, aunque sin los mtodos de enfriamiento que introdujeron los rabes. Sea
como fuese, con los rabes floreci la destilacin del alcohol. Fue el espaol Ra-

HISTORIA GENERAL DE LAS DROGAS

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mn Llull (1233-1315) el primero que describi el proceso de la destilacin del alcohol. No hay que olvidar que en el siglo VII, Mahoma prohibi a sus discpulos el
consumo del vino, lo que limit bastante su consumo debido a la gran cantidad de
terrenos bajo su dominio, pero esta prohibicin y otras medidas tomadas, no fueron capaces de hacer desaparecer el consumo de vino.
En la Edad Media el vino estuvo en poder de la Iglesia. Fueron los obispos y
los monjes de los monasterios los que controlaban el vino. Tener viedos era imprescindible para obtener el vino necesario para la celebracin de la eucarista y no
verse obligados a comprarlo ni a importarlo. Tambin era una fuente evidente de
ingresos y por tanto de poder, as como un medio de poder ofrecerlo en su misin
de hospedaje. Esto hizo que en la Edad Media los monasterios, en especial en Francia, fueran los autnticos centros de comercio del vino y de los diferentes licores
creados con finalidad medicinal.
En el siglo XVII comenz la comercializacin del vino. Se saba que el vino natural no se poda trasladar debido a que durante su transporte se estropeaba, pero se
descubri que mezclando varios vinos diferentes, el vino soportaba el transporte y
los cambios de temperatura. Desde el momento en que se aislaron los destilados y
con ello la capacidad del alcohol de ser trasladado de un lugar a otro, con diferentes temperaturas, y abundantes trasiegos, el alcohol se encontr disponible en
cualquier sitio y se hizo asequible a todo el mundo.
En el siglo XIX se produjo un incremento notable del consumo de alcohol debido fundamentalmente a la mejora en la comercializacin del alcohol y a la revolucin industrial. La comercializacin favoreci su transporte, la revolucin industrial determin la emigracin hacia los ncleos urbanos, crendose determinadas
condiciones sociales que favorecieron su consumo abusivo. Un estudio realizado en
Inglaterra en 1881, dejaba constancia de que la clase trabajadora gastaba en bebidas
alcohlicas el 14% del total de sus ingresos, mientras que en carne gastaba el
11.8% y en pan el 8.8%.
Recorriendo la historia del alcohol no puede ser pasado por alto uno de los episodios ms controvertidos en la historia del alcohol, la ley seca. En 1918, entr en
vigor en EE UU la prohibicin constitucional del consumo y venta de bebidas alcohlicas con ms de un 0.5% de alcohol, dicha ley fue derogada en 1933 y sus
efectos todava son discutidos. Mientras que para unos se evit que el pas entero
se alcoholizara, para otros fue perjudicial, porque foment el uso del alcohol. Las
consecuencias ms destacadas fueron el incremento del trfico ilegal de alcohol y
de las enfermedades derivadas del etanol adulterado. Se generaliz el uso de la petaca para poderlo llevar escondido, as como la invencin del cocktail para disimular el mal sabor de algunos alcoholes. Proliferaron los gnsters, crendose las
mafias organizadas y aumentando la delincuencia, las arcas del estado dejaron de
recaudar los impuestos del alcohol, millones de dlares que fueron a manos de los
gnsters. El contrabando de alcohol con otros pases se desat. La corrupcin de
polticos y policas era moneda de uso diario. El ciudadano perdi su fe en las leyes. Como ancdota, sirva decir que uno de los congresistas (el de Texas) que redact la ley seca, fue detenido a las pocas semanas por haber instalado una destilera en su rancho.

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Historia de los Opiceos


Por los descubrimientos efectuados en cuevas, es posible saber que comenzase
a utilizarse 2.000 aos a.C. Las primeras referencias fiables de la existencia de una
dependencia al opio son de 1515-1588 y se refieren a Turqua y Persia. Los holandeses en 1624 llevaron a Java la costumbre de fumar tabaco mezclado con
opio; de ah pas a China, donde en 1650, se prohibi el uso del tabaco, lo que redujo el consumo de opio y en 1729 se prohibi tambin el consumo de opio.
Cuando los ingleses llegaron a la India, promocionaron el cultivo de opio, pero en
1773 ante los estragos que produca entre los trabajadores y para evitar responsabilidades, lo declararon monopolio del gobernador britnico de Bengala. En 1838,
el gobierno chino, apelando a la virtuosa, moral y cristiansima reina Victoria, intent que los ingleses abandonasen el cultivo del opio, pero el gobierno ingls, por
boca de la Cmara de los Comunes, contest; que era inoportuno abandonar una
fuente de ingresos tan importante como el monopolio del opio. En 1839 los chinos
intervinieron en el puerto de Cantn un cargamento de opio ingls, lo que declar
la denominada primera guerra del opio, que determin la ocupacin de HongKong. Los europeos coaligados tomaron en 1857 Cantn, obligando a los chinos a
firmar un tratado, por el que impusieron el opio como mercanca libremente admitida por su pas y adems les obligaron a aceptar a los misioneros cristianos, de
esta forma los chinos pasaron de tener dos millones de opimanos en 1850, a
ms de 120 millones en 1878, es decir, en 28 aos hubo un aumento del 6.000%. El
opio pas a convertirse en el pilar econmico del imperio britnico, que adems lo
utilizaba al igual que el resto de Europa, como remedio curativo, analgsico, antidiarreico y sedante. Cualquier ciudadano poda comprar opio libremente como remedio curativo. Pronto pas a utilizarse de forma ldica, como lo demuestra el frecuente uso por parte de los escritores como Thomas de Quincey.
Fue despus del ltimo tratado de 1860 cuando los chinos introdujeron el cultivo del opio en su pas para evitar las importaciones. Con la corrupcin de la Repblica de ChiangKaisehk y la guerra japonesa de 1936, se instalaron en China
(montados por los japoneses) los grandes laboratorios para la transformacin del
opio en morfina y herona. Al mismo tiempo que esto suceda en China, Turqua,
pas tradicionalmente productor, iniciaba la expansin del cultivo a pases como
Egipto, Irn, Thailandia, Vietnam, Laos y Camboya. El uso de la morfina, tuvo un
desarrollo importante con el descubrimiento de la jeringuilla hipodrmica; la herona, prototipo de los opiceos la descubri Dreyer en 1898, pensando que era un
analgsico potente y poco adictivo.
Historia de la Cocana
En Per, 500 aos a.C., ya se utilizaba la coca de forma ritual unida a actos religiosos, ya que para los incas representaba la divinidad. Su uso, hasta la llegada de
los espaoles, estaba reservado a las clases altas, con los espaoles, se extendi a
todas las clases sociales, de tal forma que en 1567, la Iglesia Catlica prohibi mascar coca bajo pena de excomunin. La medida fue poco eficaz, debido a que el trabajo forzado de los indios, en las minas y plantaciones se sola pagar con hojas de

HISTORIA GENERAL DE LAS DROGAS

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coca. Pese a los muchos intentos de impedir el consumo de hojas de coca a los indios, esta costumbre ha llegado hasta nuestros das. Los indios mastican el acullico, que es una pequea bola formada por la mezcla de hojas de coca, cal y ceniza vegetal.
En 1858 se aisl la cocana, en el mismo ao Freud public un trabajo sobre la
cocana y sus efectos antidepresivos, reconociendo que l la utilizaba. En aquellos
aos se utilizaba para combatir la morfinomana. Ms tarde se descubri su utilidad
como anestsico local, en especial en ciruga ocular. A principios de siglo comenz a utilizarse esnifada, ms tarde lo utilizaron los combatientes en la Primera Guerra Mundial. Al comenzar el uso masivo de la herona, disminuy mucho su prctica y el nmero de cocainmanos descendi en todos los pases. Hoy en da su uso
est muy extendido en el mundo occidental.
Historia de las Anfetaminas
Los chinos, 3.000 a.C. utilizaban una confera de bayas rojas, las efedras,
como remedio antiasmtico. Los arios, 2.000 a.C. ya utilizaban con fines religiosos
la amanita muscaria. La sntesis de las anfetaminas se realiz en los aos 30, tras
la sntesis de la efedrina (feniletilaminopropanol), que abri el camino para el
descubrimiento de las aminas simpaticomimticas. En 1910 Barger y Dale sintetizan la benzedrina. Gordon Alles sintetiz en 1927 la primera anfetamina (fenilaminopropano), que apareci en el mercado en 1932 como principal ingrediente de
un inhalador para la congestin nasal. Ms tarde se les encontraron otras aplicaciones teraputicas como la obesidad, el agotamiento, la depresin, el alcoholismo,
la epilepsia y los trastornos del comportamiento en los nios. Hoy en da slo se
utilizan para esta ltima aplicacin.
En la dcada de los 30 se sealaron los primeros casos de abuso de anfetaminas. Los casos de uso no mdico de las anfetaminas se dieron en principio entre los
universitarios, los atletas y los camioneros, pero en ellos el fenmeno de la dependencia era poco frecuente, ya que se utilizaban con un fin que no era el de drogarse, y adems durante un periodo de tiempo corto.
Uno de los hitos de la gran expansin de las anfetaminas lo constituy la Segunda Guerra Mundial, ya que los ejrcitos de todos los participantes en la contienda las distribuyeron con facilidad y en grandes cantidades a sus soldados,
siendo Japn el ms perjudicado. Los japoneses las utilizaron para administrrselos
a los kamikazes, pero el exceso de confianza en s mismos hizo que en algn
caso un avin japons aterrizase en un campo enemigo convencido de que lo estaba haciendo en su campo de aviacin. Tras la guerra, la industria militar pas a manos de los civiles y salieron al mercado libre las que se haban fabricado para la
guerra, con lo que el consumo aument de forma alarmante. Cuando se empezaron
a ver sus efectos perjudiciales, tuvieron que publicar leyes muy severas penalizando
el consumo de las mismas.
Adems de las guerras, las campaas publicitarias tambin tuvieron su importancia. Por ejemplo en Suecia, un anuncio de radio deca, hablando de una anfetamina, dos comprimidos son ms eficaces que un mes de vacaciones. En Espaa,
en los aos 60 una de ellas se anunciaba en un spot de televisin para adelgazar. En

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los aos cuarenta su uso se extendi mucho debido a la facilidad con que se conseguan. En los aos cincuenta su uso comenz a decaer, en parte por la aparicin
de nuevas drogas con los mismos efectos teraputicos y en parte a la conciencia
adquirida por los mdicos de los riesgos de estos frmacos. En Inglaterra en los
aos 60 se podan adquirir de forma legal 15 marcas de anfetaminas, se tomaban
adems mezcladas con barbitricos, lo que haca que fuera una doble adiccin; su
uso actual es muy variado, dependiendo de cada substancia, hoy en da estn en
baja, probablemente debido a la aparicin de otras drogas sintticas.
Historia del Cannabis
La Cannabis sativa probablemente es originaria de Asia. Su cultivo se extendi
debido a que sus fibras, el camo, fue muy utilizado para hacer alpargatas, cuerdas, sacos, ropas, velas de barcos, etc., al proliferar las fibras artificiales el cultivo
del camo ha disminuido para tal fin, pero se ha incrementado el cultivo de las variedades ricas en sustancias psicoactivas. Testimonios arqueolgicos permiten
constatar que la cannabis ya era empleada como fuente de fibras textiles, hace
6.000 aos en el noreste de Asia. Como medicamento se utilizaba en la antigua
China en el 2.000 a. C. Los hindes la consideraban una planta sagrada y preparaban un brebaje macerando la planta en los ritos dedicados a la diosa Shiva y tambin en las meditaciones msticas. En el norte de frica sustituy en cierta medida
al alcohol, por su consumo social. Sin embargo fue Herodoto, quien ms claramente habl de su uso por los escitas en sus ritos funerarios, despus de los funerales y para purificarse. Hacan una hoguera y echaban semillas de camo, que
producan una humareda muy densa, aspirando el humo. Aunque era conocida por
los griegos y los romanos, sin embargo fueron estos ltimos quienes la difundieron
ms claramente. Los espaoles la llevaron al Nuevo Mundo y los ingleses la introdujeron en Canad.
La marihuana con fines no mdicos, entr en Europa a finales del siglo XIX y la
introdujeron las tropas de Napolen al volver de su campaa de Egipto. Su uso en
principio se limit a crculos culturales (escritores franceses), su difusin se produjo
despus de la obra publicada por un psiquiatra francs, que escribi Los Parasos
Artificiales una de las obras que ms han contribuido a la difusin del tema de las
toxicomanas. Esta obra cal en los ambientes bohemios e hizo que se creara el
club del hachs en Pars, al cual pertenecan Baudelaire, Balzac, Dumas, Gautier,
etc.
En Europa el consumo de hachs qued relegado a los ambientes intelectuales
marginales y no fue hasta los aos 60 cuando a travs de la msica rock se extendi su uso social a todos los niveles (hippies, amor libre, marihuana), inicindose
as su expansin a ambientes juveniles universitarios. En Espaa, a partir de los
aos 70 se generaliz su uso, extendindose a todas las capas sociales y se aceptndose como una cosa normal. En el momento actual es la droga ilegal ms frecuentemente consumida por la poblacin general.

HISTORIA GENERAL DE LAS DROGAS

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Historia de los Alucingenos


El trmino alucingeno se utiliza de forma incorrecta ya que casi todas las sustancias psicotropas (alcohol, herona, LSD, anfetaminas, haschisch, cocana, etc.), en
un determinado momento y dependiendo de la susceptibilidad individual, tienen capacidad de producir alucinaciones (alteraciones de la sensopercepcin, con descenso
del nivel de conciencia y producciones onricas). A continuacin se sealan algunos
hechos de los alucingenos ms conocidos.
1. Psilocibina. Es un alucingeno, que se encuentra en setas y hongos, especialmente en Mxico. El ms conocido es la Stropharia cubensis, cuyos dibujos caractersticos se reflejan en el arte popular mexicano. Se encuentra de preferencia en
los excrementos de los animales y suele recogerse de madrugada, despus de la humedad de la noche. Se caracteriza por su inestabilidad, aun fabricado sintticamente, lo que explicara su ausencia en el mercado europeo. En poco tiempo (horas), pierde su actividad. Su uso ha sido siempre religioso, por lo que no ha
generado importantes problemas de adiccin. Su uso est restringido a esa zona
mexicana, debido a su inestabilidad fundamentalmente. Rara vez produce reacciones adversas, consumido con fines religiosos. Pueden presentarse problemas en
algunos individuos jvenes que lo toman con fines experimentales.
2. Mescalina. Es un alucingeno que procede del cactus peyote, Lophophora
williamsii. Fue muy utilizada por las tribus indias con fines puramente religiosos.
Del culto al peyote han nacido las actuales Iglesias Nativas Americanas, legales en
EE UU, que comulgan con unos pequeos discos marrones, secos, botones de
mescal, que se conservan durante mucho tiempo, con un dimetro de 4 a 7 cm, fciles de transportar, y cuyo transporte por correo en EE UU es legal, siempre que se
enven de una Iglesia Nativa a otra. Dadas las caractersticas del cactus, cuando se
ha cortado un botn, pueden renacer otros nuevos. En Espaa es muy difcil encontrarlo.
3. Estramonio. Es un alucingeno que procede de la Datura stramonium. Es
una planta que se encuentra, muy frecuentemente en nuestros campos, fue trada
por los conquistadores de Amrica sobre 1557, lo utilizaban los aztecas, con fines
adivinatorios o mgicomedicinales. Su inters radica en que se ha puesto de moda
desde hace varios aos, debido a la facilidad con la que se encuentra y se recolecta, es muy abundante y se puede hallar fcilmente al borde de los caminos. Se utilizaba en la Edad Media en brujera, se usaba en forma de tintura que se aplicaba
sobre todo el cuerpo. Se recolecta cuando la planta est ms inmadura, porque es
ms rica en alcaloides. Actualmente se usa en medicina naturista y se encuentra en
cualquier herbolario, en sobrecitos o en hierbas para hacer infusiones, que sirven
para tratar el asma y los ahogos.
4. Dietilamida del cido Lisrgico (LSD). Es un alcaloide que se halla en el
cornezuelo del centeno, Claviceps purpurea, junto con otros alcaloides. Se descubri en 1938 y pasaron algunos aos antes de que se descubrieran sus efectos alucingenos. Inicialmente fue utilizada por parte de los psiquiatras, que lo tomaron en
la creencia de que as entenderan mejor a los psicticos. Tras algunos aos, el entusiasmo se convirti en reserva y esta en prudencia. Se intent ms tarde encontrarle un uso teraputico que tampoco tuvo xito. De aqu pas a ser utilizado en la

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MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

poblacin, para lo que se le dio una aureola de producto revestido de cualidades


trascendentales. Se comenz a fabricar en laboratorios clandestinos y fue utilizado
en ambientes contraculturales y de ah se extendi a todos los ambientes.
5. Polvo de ngel. Es el hidrocloruro de fenciclidina. No se usa actualmente
en la especie humana y s en veterinaria para inmovilizar a los grandes animales.
Historia de los Inhalables
Aunque son muy variados, los ms utilizados son los denominados Poppers.
Se trata de nitritos, fundamentalmente nitrito de amilo y nitrito de butilo. Su uso teraputico era para el tratamiento de la angina de pecho. Esta sustancia llam la
atencin en 1980 al equipo que se dedicaba a investigar los primeros casos de
SIDA, ya que dicha droga era frecuente en crculos homosexuales. En Espaa
era una sustancia que estaba en desuso, pero que desde hace unos aos ha aumentado su venta y consumo. Se encuentra en las tiendas dedicadas a artculos sexuales, existiendo distintos colores de pegatina de los envases segn el preparado. Son
utilizados por los toxicmanos debido a su presunta accin euforizante y afrodisaco, pero fundamentalmente son utilizados por los homosexuales debido a su accin relajante sobre la musculatura lisa del esfnter anal, y a su accin vasodilatadora.
Historia de las Drogas de Sntesis
El prototipo de este tipo de drogas es el xtasis o MDMA (3,4 metilenedioximetanfetamina). Fue sintetizada en Alemania en Diciembre de 1912 por los laboratorios Merck, como una sustancia que disminua el apetito, pero a pesar de eso en
Alemania nunca lleg a comercializarse. Fue en 1978 cuando un americano, Shulgin,
public un trabajo sobre ella en el que deca, que el xtasis tena un efecto teraputico como ayudante en psicoterapia, ya que facilitaba la capacidad de introspeccin
del paciente. En los aos 70-80, tuvo un amplio eco en determinados ncleos mdicos como coadyuvante de la psicoterapia, basndose en que su uso aumentaba la empata. Adems un laboratorio americano lo venda libremente acompaado de un folleto explicativo sobre sus cualidades y forma de uso, hasta que fue prohibido en
1985. La primera noticia en Espaa, sobre el xtasis, es de 1987, cuando fueron decomisadas en Ibiza 120 cpsulas. En el momento actual suele utilizarse en durante
los fines de semana y asociada a determinados ambientes musicales.
Historia del Tabaco
El tabaco era conocido en toda la Amrica precolombina, desde Canad hasta la
Argentina. Se cultivaban varias especies pero en especial la Nicotiana tabacum.
Las formas de consumo eran diferentes, los antillanos fumaban las hojas de tabaco
enrolladas, los indios de Norteamrica fumaban en pipa, los mayas mascaban el tabaco, los indios del sur lo aspiraban pulverizado, en forma de rap.

HISTORIA GENERAL DE LAS DROGAS

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Tras el descubrimiento del nuevo mundo, los espaoles difundieron el hbito de


fumar habanos, Rodrigo de Jerez pasa por ser el primer fumador occidental, en
Francia se utiliz fundamentalmente en forma de rap, los ingleses lo fumaban en
pipa, los holandeses lo mascaban (en especial los marinos). A pesar de que se
prohibi en toda Europa no se consigui evitar su difusin. En Turqua se les decapitaba, en Rusia se les torturaba. Estuvo prohibido en muchos pases. A los
vendedores se les consideraba como traficantes, no como comerciantes, pero ninguna de las medidas propuestas pudo impedir la rpida propagacin del uso del tabaco, lo cual nos da una idea de lo intenso de la dependencia que produce. Los pases se decidieron entonces a crear monopolios y gravar el tabaco con impuestos.
Es durante el siglo XX, cuando se ha extendido el uso del tabaco al salir a la
venta el cigarrillo, debido a que es fcil de llevar y que no hay que prepararlo.
Bibliografa
RUBIO G, LPEZ-TRABADA JR, PASCUAL J, SANTO-DOMINGO J, Utilizacin de las
drogas de abuso en el tratamiento de las enfermedades mentales. En: LpezMoz F, lamo C (eds). Historia de la psicofarmacologa. Madrid, Eurobook,
1998, 325-346.
ARQUIOLA E, MARTNEZ PREZ J, GONZLEZ DE PABLO A, Historia de las drogas:
del xtasis divino a la enfermedad y el delito I y II. Jano 1989, vol. 36, pginas
383-424 y 961-1013.

3
G. Rubio Valladolid

Aspectos biopsicosociales
de las drogodependencias

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DEPENDENCIA


Y ABUSO DE SUSTANCIAS
El diagnstico constituye la piedra angular de la prctica clnica ya que permite identificar la patologa y elegir el tratamiento adecuado. Las clasificaciones
ms utilizadas son la dcima edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) y la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales (DSM-IV). En este captulo hemos seguido los criterios de la
ltima clasificacin, que aparecen recogidos en la Tabla 3.1.
En el Captulo 1 se hizo la distincin entre tolerancia y sndrome de abstinencia.
Los dems criterios estn relacionados con las consecuencia fsicas, psicolgicas y
sociales relacionadas con el consumo de drogas. Pese a la claridad de los criterios
expresados, no siempre es posible realizar correctamente el diagnstico. Hay que
tener en cuenta que las clasificaciones referidas (DSM-IV y CIE-10) son categoriales, es decir que sealan que el individuo cumple o no criterios de un determinado diagnstico. En la prctica clnica, la realidad es distinta y se puede estar frente a un paciente que an sin cumplir criterios de dependencia, optemos por tratarlo
como si as fuese, ya que la dependencia de las drogas es un estado donde, a veces,
es difcil poner el lmite. Es decir: se trata de un contnuum dinmico que evoluciona con el curso del sujeto. Desgraciadamente no se dispone de clasificaciones
dimensionales que permitan un diagnstico ms preciso.
Un aspecto relevante para los clnicos, al margen de reconocer los criterios
diagnsticos, es el de entender el proceso de la dependencia. Suelen considerarse
cuatro etapas: uso experimental o social; problemas por el uso o abuso; dependencia; recuperacin/recada.
Cada una de estas fases presenta caractersticas de consumo y de problemas distintas, y tambin son diferentes las intervenciones, que suelen ser preventivas al ini19

20

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 3. 1. Criterios del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales


sobre dependencia y abuso de sustancias
Criterios de dependencia de sustancias

Criterios de abuso de sustancias

Presencia de al menos tres de los siguientes


criterios en los ltimos 12 meses:
1. Tolerancia.
2. Sndrome de abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia
en cantidades mayores o durante un periodo
ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos
infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia.
6. Reduccin de importantes actividades
sociales, laborales o recreativas debido al
consumo de la sustancia.
7. Se contina tomando pese a los problemas fsicos o psicolgicos derivados de su
consumo.

Presencia de uno o ms de los siguientes


criterios:
1. Consumo recurrente que da lugar al incumplimiento de obligaciones laborales o
escolares.
2. Consumo recurrente de la sustancia en
situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso.
3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia.
4. Consumo continuado a pesar de los
problemas sociales o interpersonales relacionados con su uso.

cio y teraputicas cuando surgen los diferentes problemas. Durante el periodo de


uso experimental o social, el consumo se hace de forma ocasional, y en contextos
familiares o con amigos. Las razones para el consumo suelen ser para satisfacer la
curiosidad, por la presin del grupo de amigos, para conseguir aceptacin social,
como medida de desafo a las normas familiares, para aparentar madurez, aliviar
determinados estados emocionales o conseguir sensaciones placenteras. Los efectos referidos durante esta fase son la consecucin de euforia, control o pertenencia
al grupo. Las consecuencias del consumo no suelen ser muy evidentes en este momento del proceso evolutivo.
Durante la fase de uso o abuso, la frecuencia del consumo se hace ms regular y
en compaa de amigos o familiares, aunque a veces se tienda hacia el consumo en
solitario. Los motivos para consumir suelen relacionarse con el manejo de estados
emocionales displacenteros, de ah que se refieran efectos tales como la euforia y la
reduccin de la ansiedad. Las consecuencias ms evidentes son las dificultades en el
trabajo o en la escuelas (segn la edad del sujeto), alteraciones en el humor, cambio
en el crculo de amistades y disminucin en las actividades de ocio. Algunas de las
actividades del individuo comienzan a centrarse en la obtencin de la droga.
En la fase de dependencia el consumo suele ser continuo, la obtencin de la
droga se realiza por medios legales o ilegales y el consumo se realiza en solitario.
Los motivos para consumir estn relacionados con la evitacin del sndrome de
abstinencia o de estados emocionales desagradables. Existen consecuencias psi-

ASPECTOS BIO-PSICOSOCIALES DE LAS DROGODEPENDENCIAS

21

colgicas (ansiedad, depresin, conductas disruptivas), fsicas (prdida de peso, enfermedades) y sociales: problemas familiares, laborales y legales.
Es importante reconocer estas fases para establecer una adecuada intervencin.
FACTORES BIOLGICOS, PSICOLGICOS
Y SOCIALES IMPLICADOS EN LAS ADICCIONES
Factores biolgicos
Cuando se hace referencia a los factores biolgicos relacionados con las adicciones se entienden los determinantes genticos y/o de neurotransmisin implicados en estas patologas. Son cada vez ms frecuentes los estudios que han establecido la presencia de factores genticos. Los estudios en gemelos indican mayor
grado de concordancia entre gemelos homocigticos que heterocigticos para el alcoholismo (54% versus 28% en el caso del alcoholismo). Los estudios de adopcin
tambin sealan la importancia de factores genticos. Estudios de riesgo indican
una asociacin familiar de la patologas adictivas. As las dependencias al alcohol
y otras drogas son frecuentes entre familiares de individuos dependientes del alcohol, del mismo modo que entre familiares de primer grado de dependientes a los
opiceos tambin son frecuentes el alcoholismo y otras dependencias (40%).
En estudios animales se ha comprobado que determinadas cepas comparten una
tendencia a la autoadministracin de drogas como el alcohol, opiceos y cocana.
Los factores genticos pueden intervenir en varios aspectos a la hora de determinar
el riesgo al abuso de drogas: alteraciones en los genes responsables de las vas de
metabolizacin de las drogas; alteraciones en los genes responsables del funcionalismo de neurotransmisores en el SNC; alteraciones en los genes responsables de
caractersticas de personalidad relacionadas con el abuso de drogas.
Las drogas ejercen sus efectos a travs de la actuacin sobre diferentes sistemas
de transmisin. De forma genrica podemos decir que los efectos agudos de una droga producen una alteracin en la disponibilidad de uno o varios neurotransmisores.
La utilizacin continuada de la droga producir cambios en el nmero de receptores
sobre los que interactan los neurotransmisores. Si una droga determinada produce
un aumento en la disponibilidad de un neurotransmisor se altera la homeostasis de
dicha va. En un intento por recuperar una situacin de equilibrio se producir una
disminucin en el nmero de receptores. Esto har que hagan falta dosis mayores
para producir el mismo efecto (tolerancia). Cuando la droga deje de administrarse
nos encontraremos con una va hipofuncionante. Por contra, si la droga produce inhibicin de un sistema, este efecto se contrarrestar con un aumento del nmero de
receptores, de forma que cuando falte la droga estaremos frente a un sistema con un
gran nmero de receptores responsables de la hiperactivacin de dicha va.
Factores psicolgicos
Es sabido que no todo el que consume una droga tiene el mismo riesgo de desarrollar dependencia de la misma. Se han considerado diferentes teoras desde la

22

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

psicologa, para explicar la vulnerabilidad y el mantenimiento de la conducta adictiva.


Las investigaciones ms clsicas intentaron demostrar una serie de caractersticas de personalidad que distinguieran al adicto del que no lo era. En este sentido se lleg a hablar de personalidad prealcohlica. Esta concepcin de que el
adicto deba tener una alteracin de la personalidad estaba enraizada en la teora
psicoanaltica. No obstante, estudios de cohortes no han podido demostrar la
presencia de esas caractersticas diferenciadoras. Los resultados ms consistentes
en lo que se refiere a considerar la personalidad como factor etiolgico son los
que relacionan las dependencias con el trastorno de personalidad antisocial. Sin
embargo, los adictos que adems presentan dicho trastorno de personalidad suelen
comenzar tempranamente los problemas con las drogas, por lo que en muchos casos es difcil saber si la dependencia es causa o consecuencia del consumo de drogas. Diferentes estudios han intentado identificar los rasgos de personalidad que
pudieran incrementar el riesgo para el desarrollo de conductas adictivas. Dichos
estudios han encontrado que factores como la baja tolerancia a la tensin, la impulsividad, hiperactividad, ansiedad, depresin y baja autoestima pueden modular
el abuso de drogas.
Las teoras del aprendizaje han ayudado a comprender los procesos de adquisicin y mantenimiento del consumo de drogas. Desde esa ptica se considera que la
conducta de consumo de sustancias se rige por las mismas leyes que las otras conductas. El condicionamiento clsico o pauloviano se ha relacionado ms con el
proceso de recadas y el condicionamiento operante con el inicio y mantenimiento
del abuso. Segn este segundo modelo, la probabilidad de que una conducta ocurra
est determinada por sus consecuencias. A los estmulos que aumentan dicha probabilidad se les llama reforzadores. Las drogas de abuso se comportaran como reforzadores del sistema de recompensa cerebral (reas tegmental ventral, ncleo
acumbens y crtex prefrontal). Desde esta perspectiva, el individuo comenzara su
consumo por curiosidad, presin social, bsqueda de placer o mejora del rendimiento, o por mitigar diversos estados afectivos. Una vez consumida la sustancia se
ponen en marcha una serie de mecanismos adaptativos a la misma, desarrollndose
as la tolerancia a determinados efectos de las drogas. El consumo progresivo hace
que aparezcan una serie de sntomas y signos, cuando los efectos de la drogas desaparecen. Esta sintomatologa de abstinencia aumenta la probabilidad de un nuevo
consumo con la finalidad de aliviarla y as sucesivamente. La tolerancia puede estar
mediada por: desensibilizacin receptorial a la accin de los neurotransmisores
implicados en las acciones de las drogas; puesta en marcha de mecanismos de degradacin de la drogas; puesta en marcha de unos mecanismos que contrarresten los
efectos de la droga (tolerancia conductual). La tolerancia conductual consiste en que
los individuos que consumen drogas adaptan sus expectativas de lo que debe ser el
funcionamiento normal, al que tienen bajo los efectos de las mismas. As, cuando no
estn bajo los efectos de las mismas, encuentran que su grado de funcionamiento
no es el adecuado. Otra hiptesis para explicar la tolerancia proviene del condicionamiento clsico. Se considera que el organismo puede poner en marcha una serie de mecanismos fisiolgicos que tienden a antagonizar el efecto de la droga,
para intentar mantener la homeostasis, lo que induce al sujeto a incrementar su consumo.

ASPECTOS BIO-PSICOSOCIALES DE LAS DROGODEPENDENCIAS

23

El condicionamiento operante explica la conducta de consumo de drogas como


el resultado de obtener una recompensa o estado afectivo positivo (refuerzo positivo), o bien por la evitacin de un estado afectivo o fsico negativo, como ocurre
en el sndrome de abstinencia (refuerzo negativo).
Ahora bien, no slo sentirse bien puede actuar como reforzador, sino el
percibir que los otros te aceptan y perciben bien tambin es otro reforzador, independientemente de la respuesta fisiolgica secundaria a la sustancia. La conducta
de utilizar sustancias para enfrentarse a situaciones agradables o desagradables, se
aprende fcilmente, especialmente cuando dicha conducta es aceptada por la cultura o subcultura en la que el individuo se desenvuelve.
Si el consumo se ha asociado a determinadas seales ambientales o internas, la
presencia de alguna de ellas puede favorecer el deseo de consumo y propiciar
una recada en el consumo, independientemente del tiempo que el sujeto hubiera
permanecido abstinente.
La teora del aprendizaje social de Bandura tambin es til para explicar el proceso de inicio y mantenimiento del consumo. Segn esta teora el consumo de drogas es adquirido y mantenido mediante el modelado, el refuerzo social y la anticipacin que los sujetos hacen de los afectos de las drogas. La conducta imitativa se
desarrolla por lo aprendido en la familia y con los grupos sociales con los que se interacciona. La conducta de los sujetos que ejercen el liderazgo en dichos grupos
son de capital importancia para explicar la curiosidad por el consumo de drogas.
Las expectativas que las personas tienen sobre los efectos de las drogas, aunque no
las hayan consumido antes, pueden hacer que se mantengan pautas de consumo,
aunque sean problemticos.
En resumen, las teoras psicolgicas intentan explicar la vulnerabilidad al consumo por la presencia de rasgos de personalidad o por una historia de aprendizaje
que favorezca la rapidez y/o la intensidad del aprendizaje de la conducta de consumo de droga.
Factores sociales
Pueden distinguirse entre factores macrosociales y microsociales. Los primeros
representan una serie de condiciones econmicas, culturales, geogrficas y legales,
que aunque no estn prximos al acto mismo de consumir, pueden influir en el mismo. La influencia del entorno sociocultural suele traducirse en la actitud social hacia el consumo, actitud social hacia los problemas originados por el consumo y los
mecanismos de satisfaccin alternativos al consumo de drogas que se ponen a
disposicin de los individuos.
Este tipo de factores sirven para explicar la respuesta social frente al alcohol en
culturas mediterrneas vitivincolas. En estas culturas se valora positivamente el
consumo de alcohol, utilizndolo en todo tipo de celebraciones, se minimiza la utilizacin del mismo por los jvenes y existe cierta tolerancia hacia determinados
problemas relacionados con el consumo. De hecho, se legisla sobre situaciones en
las que el uso del alcohol deriva en perjuicio de terceros. Por contra, en nuestra cultura, el uso de herona es valorado negativamente, la tolerancia social es mnima y
se penaliza la posesin, independientemente de que exista problemas con terceros.

24

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Los factores microsociales representan condiciones ms prximas al consumo.


As se sabe que determinados patrones de consumo de alcohol en los jvenes
(consumo de fin de semana) parece estar relacionado con la aparicin de problemas
mdicos y sociales agudos. Tambin se conocen cmo la presin grupal o la tolerancia familiar hacia el consumo de drogas hace que aumente el riesgo de consumo
de drogas en los adolescentes.
En los ltimos aos, han surgido corrientes integradoras de los diferentes fenmenos relacionados con la dependencia: biolgicos, psicolgicos y sociales.
Desde dicha ptica, la dependencia se debe a la interaccin de factores constitucionales (genticos y biolgicos), psicolgicos (historia de aprendizaje) y sociales
(disponibilidad, patrn cultural de uso). Los posibles factores precipitantes deben
considerarse de forma independiente de los que posteriormente determinan el
mantenimiento. En algunos casos los factores sociales pueden ser muy relevantes
en el inicio, en la curiosidad del sujeto por el consumo, pero posteriormente, factores biolgicos o psicolgicos pueden adquirir mayor importancia para explicar las
recadas o el cese del consumo.
MODELOS DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS RELEVANTES
PARA ENFERMERA
Los modelos o las teoras contribuyen a ordenar los conceptos y las ideas sobre
una determinada rea de la ciencia. Estos modelos pueden ser simples o complejos
segn su capacidad explicativa. Los primeros explican la asociacin de dos fenmenos a un nivel bsico, mientras que los segundos intentan ofrecer una visin ms
general sobre la relacin de varios fenmenos. En el rea de las adicciones han surgido diferentes modelos y teoras que explican las adicciones, todas ellas se han utilizado en la investigacin y formacin del personal de enfermera, y escasamente
en la prctica clnica.
En prximos aos debera hacerse un esfuerzo por adaptar los aspectos ms relevantes de las teoras sobre la adiccin a la prctica de enfermera para mejorar la
toma de decisiones, as como incrementar los estudios sobre la aplicaciones tericas a la prctica clnica. Estos hechos permitirn describir mejor la naturaleza
multidimensional de la dependencia de drogas y ajustar las intervenciones desde
enfermera.
Diferentes modelos han intentado explicar por qu las personas consumen
drogas. Estas teoras aportan datos sobre el inicio del uso de drogas y los procesos
involucrados en la adiccin. Sin embargo las razones por las que las personas
empiezan a utilizar drogas no son las mismas por las que continan tomndolas.
Modelos conceptuales de la dependencia de drogas
Han sido bastantes los modelos utilizados para explicar el abuso de drogas. La
Tabla 3.2 recoge los ms caractersticos. De forma resumida pude decirse que todos
ellos pueden agruparse en cuatro: modelo moral, mdico, psicolgico y sociocultural.

ASPECTOS BIO-PSICOSOCIALES DE LAS DROGODEPENDENCIAS

Tabla 3.2.
Modelo

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Modelos conceptuales de los problemas por el alcohol


Factor causal

Intervenciones propuestas

MORAL

La responsabilidad individual

Sanciones para evitar el consumo

TEMPERANZA

El alcohol

La prohibicin del alcohol

ESPIRITUAL

Alejamiento de las normas que fundamentan la religiosidad de las personas

Propiciar la maduracin espiritual

DISPOSICIONAL

Alteracin constitucional que predispone al consumo de alcohol

Identificar factores de riesgo y


aconsejar la abstinencia

EDUCATIVO

Insuficiente informacin

Divulgar los efectos y consecuencias del alcohol

CARACTERIAL

Rasgos de personalidad predisponentes al consumo

Psicoterapia

CONDICIONAMIENTO

Condicionamiento clsico y operante del consumo de alcohol

Tcnicas de condicionamiento

APRENDIZAJE
SOCIAL

Habilidades sociales inapropiadas

Entrenar en habilidades sociales

COGNITIVO

Expectativas y creencias errneas

Reestructuracin cognitiva de las


expectativas positivas hacia el alcohol

SOCIOCULTUAL

Disponibilidad y normas culturales


de uso

Subir los precios y disminuir la


disponibilidad

TEORA GENERAL DE SISTEMAS

Interacciones familiares que propician su utilizacin y dificultan la


recuperacin

Tratamiento de la familia

BIOLGICO

Genes implicados en procesos que


favorecen la capacidad de recompensa del alcohol

Identificar sujetos de riesgo, asesoramiento gentico, utilizacin


de frmacos para disminuir el refuerzo

PSICOFARMACOLGICO

Las acciones del etanol sobre el sistema de recompensa

Modificar los patrones de uso


para que sea menos reforzantes y
utilizar frmacos para impedir la
dependencia

SALUD PBLICA

Agente (alcohol), husped (individuo) y medio (ambiente)

Analizar el impacto sobre las poblaciones de las diferentes medidas preventivas surgidas

BIO-PSICOSOCIAL

Relaciones entre los efectos del alcohol y su funcin psicolgica y


ambiental

Integrar medidas de varios modelos previos

Modificado de Miller y Hester, 1995.

26

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Segn el modelo moral, el sujeto es el responsable de su conducta y del uso de


las drogas. En este sentido, el dependiente es contemplado como una persona con
una voluntad dbil y las intervenciones deben ir dirigidas a reforzarla a travs de
orientacin espiritual.
El modelo mdico fue inicialmente sugerido por Jellinek (1960) para explicar el
alcoholismo. Se entiende la dependencia como una enfermedad crnica y progresiva, resultado de alteraciones genticas que se expresan a travs de alteraciones
biolgicas que modulan el metabolismo del alcohol, la neurotransmisin neuronal
implicada en los mecanismos de recompensa o en las caractersticas de la personalidad.
El modelo psicolgico incluye aspectos de las teoras del condicionamiento, sistmica y de las corrientes basadas en la personalidad. Segn el modelo del condicionamiento clsico, el aprendizaje es la base para la conducta de consumir drogas
y para explicar el deseo del consumo. Segn el condicionamiento operante, si el
consumo de una droga lleva aparejado una recompensa, es probable que se vuelva
a consumir. Entre las posibles recompensas estn la disminucin de la tensin, la
euforia y/o el refuerzo del grupo social. El modelo del aprendizaje social pone el
acento en la influencia del grupo sobre la conducta de utilizar drogas, particularmente en la imitacin y en el modelado. Tambin se asume que el sujeto puede tomarlas para afrontar determinadas situaciones o aliviar el estrs psicolgico. De hecho los investigadores han puesto de relieve cmo los compaeros de los bebedores
provocaban un aumento en el consumo. Este modelo enfatiza la importancia de las
habilidades sociales, de forma que sea capaz de afrontar las situaciones en las
que antes se consuma drogas. Los modelos cognitivos estn basados en el estudio
de los procesos mentales que guan nuestra conducta. De esta forma las expectativas sobre los efectos de las drogas constituyen el elemento central de su formulacin. Las expectativas positivas sobre sus efectos determinarn que un individuo las
consuma.
Los modelos socioculturales enfatizan la importancia de la disponibilidad, las
normas culturales y la permisividad. Se sabe que la mayor disponibilidad de una
droga favorece su uso y por tanto incrementa el riesgo de abuso y dependencia. Determinadas normal culturales tambin pueden incrementar dicho riesgo. As en
nuestra cultura vitivincola se propicia su utilizacin y es tolerante con el consumo
de alcohol aunque no con la embriaguez. Por el contrario, el consumo de hachs no
est integrado en nuestra cultura, no tolerndose el uso ni sus consecuencias.
Otros factores como el desempleo, el aislamiento social, la pertenencia a clases sociales desfavorecidas o a etnias minoritarias tambin se han relacionado con un incremento de vulnerabilidad para el abuso de sustancias.
En los ltimos aos han surgido diferentes modelos integradores, los ms caractersticos son el de Salud Pblica y del biopsicosocial.
El modelo de salud pblica considera que la enfermedad aparece por la interaccin de tres elementos: el husped, el agente y el ambiente. Este modelo fue utilizado en el rea de las adicciones de forma que se haca especial hincapi en los
factores biolgicos, psicolgicos, farmacolgicos y sociales. Desde este modelo el
husped es el individuo, el agente es la droga y el ambiente modula elementos
como la disponibilidad, y las normas que regulan su consumo. Dicho modelo es interesante para establecer estrategias preventivas, basndose en el estudio de la

ASPECTOS BIO-PSICOSOCIALES DE LAS DROGODEPENDENCIAS

27

vulnerabilidad biolgica y psicolgica del individuo; en la capacidad adictiva de la


sustancia y en los aspectos culturales que regulan el consumo.
El modelo biopsicosocial abarca tres elementos claves en la gnesis de la adiccin. Las causas biolgicas de la adiccin incluyen los elementos de vulnerabilidad
hereditaria y de los mecanismos biolgicos relacionados con el refuerzo. Las causas psicolgicas comprenden los procesos relacionados con las expectativas de uso
y con los factores implicados en la continuacin del consumo. Por ltimo dentro de
los factores sociales se estudian los elementos sociales que favorecen el aprendizaje
de su uso y lo refuerzan.
Chatos y Jaffe (1994) han descrito un modelo biopsicosocial desarrollado tanto para adolescentes como para adultos. En dicho modelo pueden contemplarse los
elementos de investigacin, de tratamiento y de prevencin (Figura 3.1), as como
los aspectos claves del modelo que son los predisponentes, el uso de drogas y la
permisibilidad del sistema. La predisposicin representa los aspectos genticos,
constitucionales, psicolgicos y socioculturales. Por uso de drogas se entiende
los factores que influyen en la iniciacin al consumo y en el mantenimiento del
mismo. Habitualmente se considera que en la progresin hacia la adiccin aparecen
4 o 3 etapas, segn se trate de adolescentes o adultos, respectivamente; stas son el
uso experimental, uso regular, preocupacin diaria y dependencia. En adultos, las
etapas son el uso social o experimental, el abuso y la dependencia. La permisividad
del sistema incluye la importancia de la familia, los compaeros, la escuela, el trabajo y la comunidad. Aunque este modelo no incluy la influencia de la patologa
psiquitrica, los autores entienden que la presencia de un trastorno psiquitrico puede influir como factor predisponente, como factor que complica la evolucin de la
dependencia y como elemento que contribuye a la permisividad para la utilizacin
de drogas.

Investigacin

Tratamiento

Prevencin

Antecedentes

PREDISPOSICIN

Prevencin primaria

+
Acontecimientos

USO DE DROGAS
+

Prevencin secundaria

Mantenimiento

PERMISIVIDAD

Prevencin terciaria

DEPENDENCIA

Figura 3.1. Modelo biopsicosocial de la adiccin. Se recogen las reas de investigacin,


tratamiento y de prevencin, as como los diferentes factores implicados. En el apartado de
antecedentes se hace referencia a los factores de vulnerabilidad o predisposicin, el rea de
acontecimientos concomitantes se refiere a los factores relacionados con el inicio y la progresin del consumo de drogas, por ltimo la permisividad del sistema se refiere a los factores ambientales que favorecen el mantenimiento del uso de drogas

28

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Modelos bsicos para los cuidados de enfermera


Aunque los cuidados de enfermera estn dirigidos a abordar los problemas
que surjan en los pacientes con conductas adictivas, es importante que se disponga de un modelo que recoja los elementos bio, psico y sociales y que sirva
para dar una respuesta adecuada a las diferentes situaciones emergentes en esta
poblacin. El primer modelo propuesto para enfermera se conoce con las siglas
de LIGHT y fue propuesto por Anderson y Smereck (1989). Parte del supuesto
de que la enfermedad es el resultado de la interaccin del individuo con el ambiente, y de que la enfermera colabora con el paciente para mejorar el estado de
bienestar individual. Todo esto se desarrolla a travs de cuidados y de acciones
personalizadas. De esta manera el personal de enfermera planifica todo el proceso (valoracin, listado de necesidades, desarrollo de objetivos, intervencin y
evaluacin de las acciones) y ayuda al paciente a conseguir los objetivos propuestos.
Este modelo tiene dos diferentes supuestos, segn el grado de participacin
del paciente. El primero, denominado personalizacin de cuidados, donde todas
las acciones son seleccionadas por el personal de enfermera; y el segundo o de
acciones personalizadas, donde las actuaciones estn seleccionadas por el paciente, segn el anlisis que se haya realizado de sus necesidades. En el primer
caso las letras LIGHT significan: L (love the client): cario hacia el paciente, I
(intend to help): intencin de ayuda, G (give care gently): cuidados; H (help the
client improve his o her well-being): ayudarle a mejorar su bienestar, T (teach the
personalized action process to the client): ensearle el proceso de personalizacin
de los cuidados. En el caso de que se est actuando en el modelo de acciones personalizadas las letras significan: cario hacia los dems, identificacin de un
problema, propiciar una meta u objetivo, proporcionar confianza y realizar acciones para conseguir el objetivo. Estos modelos se desarrollaron para involucrar
a los pacientes en el proceso de recuperacin de forma que tuvieran una actitud
positiva y adquieran confianza en s mismos. Un objetivo bsico suele ser el de
eliminar los estados emocionales que suelen asociarse al consumo de drogas. El
personal de enfermera ayuda al paciente a identificar diferentes reas problema
y a planificar soluciones. Las intervenciones de enfermera han de tener en cuenta los objetivos del paciente y sus posibilidades de llevarlos a cabo. Este modelo
ha sido evaluado en los servicios de urgencia y ha demostrado ser eficaz en reducir el uso de drogas por va parenteral y en proporcionar un mayor bienestar a
los pacientes.
El segundo modelo propuesto para enfermera est relacionado con el manejo
de la vulnerabilidad y se implant en programas de mantenimiento con metadona
para pacientes heroinmanos. Al igual que el modelo anterior, ste se basa en la
presencia de tres procesos paralelos entre el paciente y el personal de enfermera.
Los tres estadios son: conocer los elementos de vulnerabilidad, aceptar y vivir de
acuerdo a este conocimiento, superar los problemas. Las condiciones que se requieren para llevar a cabo este modelo son la dispensacin de medicacin, una actitud teraputica de neutralidad y la existencia de una comunicacin efectiva en el
equipo. En el primer estadio el personal de enfermera intenta disminuir el sentimiento de vulnerabilidad, mediante:

ASPECTOS BIO-PSICOSOCIALES DE LAS DROGODEPENDENCIAS

29

explicndole las normas del tratamiento y de las diferentes intervenciones,


analizando los motivos por los que se realizan los diferentes controles
(para disminuir el consumo de drogas ilegales),
estudiando la disponibilidad de tiempo (la agenda) de los pacientes,
estableciendo la pauta de medicacin prescrita.
Durante este periodo el paciente aprende a sentirse ms seguro en tanto en
cuanto que se siguen las recomendaciones realizadas por el personal de enfermera.
En un segundo momento de este proceso, el paciente se estabiliza y se monitorizan las intervenciones. El paciente aprende a asumir su propia vulnerabilidad y
entiende el significado de las intervenciones tendentes al control del consumo de
drogas. En la etapa final, el personal de enfermera ensea al paciente las tcnicas
de resolucin de problemas en las que se incluye la deteccin de problemas, planificacin de metas y desarrollo de acciones para conseguirlas, as como para manejar situaciones de crisis. Este modelo nicamente ha sido implantado en programas de mantenimiento con agonistas, pero tiene cualidades para ser extendido a
otras conductas adictivas.
Bibliografa
Asociacin Psiquitrica Americana. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Cuarta edicin. Barcelona. Masson, 1995.
ANDERSON M, SMERECK G, Personalized nursing LIGHT model. Nursing Science
Quarterly, 1989, 2: 120-130.
CHATLOS C, JAFFE S, A developmental biopsychosocial model of adolescent addiction. En: Miller NS (ed.), Principles of addiction medicine. Chevy Chase,
MD: American Society of Addiction Medicine, Inc., 1994.
CHERNITZ C, Managing vulnerability: Nursing treatment for heroin addicts. Image:
Journal of Nursing Scholarship, 1989, 21: 210-214.

4
M. Martnez Ruiz

Epidemiologa

El fenmeno de las drogodependencias es internacional. Esta universalidad


plantea una serie de problemas, como son:

Necesidad de considerar el fenmeno a nivel mundial.


Imposibilidad de impermeabilizar un pas o una comunidad autnoma.
Libre trnsito de personas y mercancas entre los miembros de la UE.
Los patrones de consumo tienen un cierto mimetismo de unos pases a otros.
Ritmos de cambio mayores y ms rpidos.
Intercambio muy intenso de conocimientos y comportamientos.
Importancia de los sistemas de vigilancia internacional.
Conocer la evolucin del fenmeno en otros pases, permite planificar el
nuestro.
Problemas que conlleva el consumo de drogas: expansin del SIDA y otras
enfermedades, pobreza, conflictos, blanqueo de dinero, corrupcin y financiacin de grupos terroristas.
En el ao 2000 hay unos 180 millones de drogadictos en el mundo, cifra que representa el 4,2% de la poblacin mundial mayor de 15 aos, segn el Informe
Mundial sobre Drogas de la ONU hecho pblico el 22 de enero del 2001 en Viena
(informe realizado por la Oficina para el Control de Drogas y la Prevencin de la
Criminalidad ODCCP de la ONU).
La globalizacin ha provocado una proliferacin en el trfico y rutas de la droga, de forma que el nmero de pases en que se consume se ha incrementado de
120 en 1980 a 170 en 1998. El incremento en el nmero de drogodependientes est
relacionado sobre todo con el mayor consumo de anfetaminas, como el xtasis o la
metanfetamina. Sin embargo, a pesar del elevado nmero de drogodependientes, el
nmero de los pases que las producen es cada vez ms reducido.
31

32

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

En cuanto al tipo de drogas consumido, el cannabis encabeza la lista, con 144


millones de consumidores, seguido por las anfetaminas (29 millones), la cocana
(14 millones) y los opiceos (13,5 millones, incluyendo 9 millones de adictos a la
herona).
EVOLUCIN DEL CONSUMO DE HERONA
Los estudios mediante encuestas de consumo son tiles en un instante determinado, mientras que la monitorizacin de indicadores indirectos permiten conocer
el ritmo evolutivo.
La morfina por va parenteral tuvo su mximo auge en ambientes blicos (guerra de secesin americana y guerra franco-prusiana). De hecho, el morfinismo fue
considerado como la enfermedad del soldado, en cuanto al sndrome de abstinencia a morfina.
La herona tuvo un incremento espectacular a partir de la guerra de Vietnam,
con una explosin epidmica en Estados Unidos en los aos 60 y 70. Se acompa
de modelos sociales, al principio en estratos sociales elevados, dando lugar a la
cultura de la herona. En los aos 80 irrumpe con fuerza en Espaa, resto de Europa, pases del Este y pases asiticos (antes productores, ahora consumidores).
En la actualidad, en Estados Unidos el problema est estabilizado, incluso reducido, y controlado. La herona est desprestigiada y marginada.
En la UE el fenmeno de la herona, aunque ms tardamente que en EE UU,
tambin se ha estabilizado e incluso reducido. En la actualidad el principal consumo parenteral de herona es marginal. El miedo al SIDA ha hecho que otras vas
estn de moda entre los consumidores de herona, es el caso de la inhalatoria
(chinos).
A nivel mundial la produccin de opio descendi en ms de un 17% slo durante el ao 2000. La produccin de opio se limita ahora prcticamente a Afganistn y Birmania, de los que sale cerca del 90% de la produccin ilcita.
Un clculo indirecto de poblacin consumidora consiste en considerar el porcentaje que se supone se detecta respecto de la cantidad confiscada, transformar esa
cantidad en dosis diarias, teniendo en cuenta que la pureza de la calle es la mitad de
la confiscada y dividir este resultado por el consumo medio de la poblacin (entre
1
/4 y 1/2 gramo diario, es decir 350 mg/persona/da). Por ejemplo, supongamos
que en un pas reconoce detectar slo el 5% de los decomisos, y que se incautan en
un ao 365 kg de herona. Si esta cifra representa el 5% de la realidad, tendramos
que suponer que la herona que entra realmente representa 7.300 kg, lo que representa unos 20.000 gramos/da de una pureza entre 40-50%, es decir unos 40.000
gramos/da de una herona de pureza de calle ya adulterada, que trasladados a
posibles consumidores de entre 250 y 500 mg/da, supondra una poblacin de entre 80.000 y 160.000 heroinmanos (120.000 como media). En Espaa se supone
que se detecta entre un 10 y un 15% de lo que se incauta.
En Europa, las principales caractersticas de la dependencia a herona son:
Los consumidores pertenecen a grupos marginales.
Globalmente disminuye el consumo y el nmero de inicios.

EPIDEMIOLOGA

33

Aumenta la edad de inicio.


Cambio del patrn de consumo: de intravenosa a inhalada.
Incremento de la mortalidad por intoxicacin aguda.
Politoxicomana (con cocana o benzodiacepinas), a diferencia de EE UU.

En Espaa el nmero de primeros casos no aumenta, sino todo lo contrario (en


1996 la herona fue responsable del 61,5% de las urgencias hospitalarias por consumo de drogas, frente al 53% en 1997, 44% en 1998 y 42% en 1999); pero s que
aumentan las consecuencias fatales de los consumidores iniciados hace aos (mortalidad por patologa infecciosa). En 1999 la herona continuaba siendo la sustancia ms relevante en lo que se refiere a admisiones a largo plazo (73%), as como
que provoc el mayor porcentaje de admisiones sin tratamiento previo; pero fue superada por primera vez por la cocana en relacin con las urgencias hospitalarias
(42% herona frente a 48% cocana).
EVOLUCIN DEL CONSUMO DE COCANA
La cocana merece una reflexin especial sobre la imagen social que suscita. En
EE UU la cocana irrumpi con mucha fuerza en los aos 75 y 80 como droga de
xito. Como consecuencia se multiplic por 3 la produccin de Amrica Latina,
siendo la va principal de consumo la esnifada o parenteral. En Europa es frecuente la asociacin de herona y cocana intravenosas. La aparicin del crack, supuso
la entrada de una va sin riesgo de SIDA (fumada), pero con efectos rpidos, intensos, breves, muy dependientes y graves en cuanto a las consecuencias txicas,
con elevada mortalidad.
En la UE la cocana irrumpi con fuerza desde la dcada de los 80, hasta llegar
a ser epidmica, se consume mucho y va ligada a valores imperantes. Pero el hecho de que el cocainmano sea considerado normal socialmente, plantea problemas de identificacin y cuantificacin: consumidores de estratos sociales elevados que representan modelos sociales, no marginales; escasa demanda
asistencial durante los primeros aos de consumo (gran silencio clnico), a diferencia de la herona, y durante el cual no han existido urgencias ni problemas socio-familiares; patrn de consumo diferente a la herona, con consumo peridico,
pero no diario.
La produccin de hoja de coca y de cocana ya manufacturada se ha reducido
en un 20% en el periodo 1992-1999. La produccin se limita ahora prcticamente
a Colombia, del que surgen los dos tercios de la totalidad de la hoja de coca en el
mundo.
En Espaa, como en Europa, el consumo de cocana es elevado, superando incluso al de herona; pero no as el de crack, al menos no como fenmeno epidmico. En nuestro pas, la cocana fue en 1999, por primera vez, la droga que provoc el mayor nmero de urgencias hospitalarias despus del alcohol (entre cuatro
y cinco de cada diez urgencias hospitalarias por el consumo de drogas psicoactivas). En el mismo ao, la cocana fue responsable del 31,5% de las admisiones sin
tratamiento previo, llegando al 50% en Catalua, Murcia y Valencia, frente al
53% de la herona.

34

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Como con la herona, pases antes productores ahora son tambin consumidores (es el caso de Bolivia o Thailandia). A nivel mundial se deca que el Norte consuma y el Sur produca; ahora esta simplificacin se ha invertido.
EVOLUCIN DEL CONSUMO DE DROGAS DE SNTESIS
La evolucin de estas drogas llamadas tambin drogas de diseo ha sido espectacular. La posibilidad de poder sintetizar en un pequeo laboratorio clandestino una cantidad enorme de pastillas, a partir de sustancias lcitas, hace difcil su intervencin y atractiva su produccin.
En Espaa, las drogas de sntesis fueron responsables de 1,6% de las urgencias
hospitalarias por consumo de drogas en 1996, frente al 3% registrado en 1997,
1998 y 1999.
FUENTES DE DATOS EN ESPAA
Los datos los obtenemos de cinco fuentes principales: cantidad de drogas decomisadas por las fuerzas de seguridad del Estado; detenidos y procesados; encuestas de consumo; indicadores indirectos (mortalidad, demanda asistencial, urgencias, patologa orgnica asociada, patologa peditrica); y pureza y precio de la
droga en la calle.
Desde 1985 contamos en Espaa con el Plan Nacional Sobre Drogas (PNSD) y
desde 1987 con el Sistema Estatal de Informacin de Toxicomanas (SEIT) que recoge datos de: demanda asistencial, urgencias y mortalidad. Las memorias e informes del PNSD, a travs del programa de encuestas domiciliarias sobre drogas,
del Instituto de Toxicologa (que incluye las sustancias aprehendidas por los medios policiales y las remitidas por va judicial), de la Direccin General de la
Guardia Civil, de los Planes Autonmicos y Municipales contra las drogas y las del
Observatorio Espaol sobre Drogas (OED), permiten conocer las evoluciones y
tendencias de consumos (Tablas 4.1 y 4.2). Hay que tener en cuenta la magnitud de
los datos que, en el caso de las encuestas domiciliarias sobre drogas alcanz la cifra de 12.488 entrevistas en 1999. Estos datos son contrastados con las diferentes
instituciones internacionales que vienen trabajando en este campo (National Institute on Drug Abuse NIDA, Grupo Pompidou, Observatorio Europeo de la
Droga y las Toxicomanas).
El anlisis de los resultados del ltimo informe del OED permite formular algunas conclusiones generales:
1.o) Se observa el fin de un ciclo expansivo, con la estabilizacin y el ligero
retroceso en los consumos de la mayor parte de las drogas de abuso. Dicho de otra
forma: parece evidente que el ciclo expansivo de los consumos de drogas ilcitas ha
tocado techo.
2.o) Existe una estabilizacin de las edades de inicio al consumo y el aumento de las mismas en el caso del xtasis y la cocana.
3.o) Se observa una reduccin de los niveles de experimentacin con las sustancias (indicador consumo alguna vez en la vida).

EPIDEMIOLOGA

Tabla 4.1.

35

Evolucin de las prevalencias de consumo de drogas


en Espaa 1995-1999
ltimos
12 meses

Alguna vez

ltimos
30 das

Diario

1995 1997 1999 1995 1997 1999 1995 1997 1999 1995 1997 1999
Tabaco

68,3 65,1

40,6 39,8 34,8 32,9 32,6

Alcohol

89,9 87,1 68,2 77,8 74,7 53

60,7 62,7 14,6 12,9 13,7

Cannabis

13,5 21,7 19,5

44,9 43,7

6,8

7,5

6,8

3,1

4,0

4,2

xtasis

1,9

2,5

2,4

1,2

1,0

0,8

0,3

0,2

0,2

Cocana

3,2

3,2

3,1

1,8

1,5

1,5

0,4

0,5

0,6

Alucingenos

2,6

1,9

0,9

0,6

0,2

0,2

Anfetaminasas

2,5

2,2

0,9

0,7

0,3

0,1

Inhalables

0,7

0,6

0,2

0,1

0,1

0,1

Herona

1,0

0,5

0,4

0,5

0,2

0,1

0,3

0,2

0,1

Base/crack

0,4

0,3

0,1

0,2

<0,1

0,1

0,7

0,9

1,1

Notas: Datos de 1995 referidos al grupo de edad de 15-65 aos. (*) Datos no disponibles para la Encuesta
Domiciliaria de 1995.
Fuente: DGPNSD. Observatorio Espaol sobre Drogas (OED).

4.o) Los mayores niveles de experimentacin se registran en 1999 entre los


varones de 20-24 aos, en el caso de la cocana y el xtasis, y de 30-34, seguidos de
los 20-24 aos, en el del cannabis.
5.o) En el intervalo de 15-19 aos los porcentajes de chicas que han consumido alguna vez en la vida cannabis, xtasis o cocana son superiores en 1999 a los
observados a sus homlogos varones.
6.o) Los consumos habituales de cannabis son especialmente significativos en
los grupos de edades de 20-24 y 15-19 aos, que casi triplican y duplican, respectivamente, las prevalencias generales de consumo.
7.o) Las mayores prevalencias de consumidores habituales de xtasis se localizan en los grupos de 15-19 y 20-24 aos, sin que se registren consumidores a
partir de los 35 aos.
8.o) Los consumos habituales de cocana son claramente superiores entre los
varones en todos los intervalos de edades, alcanzndose sus mayores prevalencias
entre los 20-24 aos (con un 3,3% de consumidores habituales).

36

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 4.2.

Edad de inicio del consumo de drogas en Espaa 1996-1999


Edad media (aos)
1995*

1997

1999

Primer cigarrillo

16,0

16,6

16,7

Consumo diario de tabaco

18,4

18,5

18,6

Alcohol

**

16,8

16,9

Cannabis

18,1

19,1

19,2

xtasis

21,0

19,9

20,7

Cocana

21,1

21,3

21,6

Herona

20,1

20,4

18,9

Notas: (*) Datos referidos al grupo de edad de 15-65 aos. (**) Datos no disponibles en la Encuesta Domiciliaria de 1995.
Fuente: DGPNSD. Observatorio Espaol sobre Drogas (OED).

9.o) Existe una mayor sensibilizacin de los ciudadanos respecto a los riesgos
que entraa para la salud el consumo, tanto el habitual como el menos frecuente, de
drogas.
10.o) Se reduce la importancia que los ciudadanos atribuyen al problema de
las drogas ilegales en su entorno prximo.
11.o) Se reduce la disponibilidad percibida de las sustancias.
12.o) Existe un alto nivel de coincidencia entre las acciones propuestas por los
ciudadanos para resolver los problemas que generan las drogas y las actuaciones
institucionales.
Bibliografa
Observatorio Espaol sobre Drogas. Informes n.o 2, n.o 3 y n.o 4 del OED. Delegacin del Gobierno para el Plan sobre Drogas. Madrid.
SNCHEZ PARDO, L, Situacin actual y evolucin de los consumos de drogas ilcitas en Espaa. Trast Adictivos 2001; 3: 85-94.

5
M. Martnez Ruiz, A. Aguilar Ros

Farmacologa bsica
en drogodependencias

INTRODUCCIN
La Farmacologa es la parte de las ciencias biolgicas que se ocupa de los frmacos, medicamentos y drogas, entre otros. La primera distincin surge del concepto de los tres trminos citados:
a) Frmaco: cualquier sustancia pura que al interaccionar con el organismo
vivo produce un efecto, beneficioso o txico.
b) Medicamento: frmaco con efectos beneficiosos, aunque tambin produzcan efectos secundarios, colaterales o txicos. Es una sustancia para prevenir,
diagnosticar, curar, controlar la natalidad o eliminar el dolor.
c) Droga: en sentido estricto, es la sustancia tal y como se encuentra en la naturaleza, sin manipulaciones. En s sera droga el opio, y no la morfina. Generalmente son plantas. Sin embargo, el concepto de droga es ms amplio que el de
principio activo, al cual deben la eficacia las drogas.
Droga, en el sentido de sustancia capaz de crear abuso o dependencia, se entiende como frmaco que posee las siguientes propiedades:
Capacidad de producir dependencia, psicolgica o fsica.
Capacidad para deteriorar el organismo que la consume.
Carecer de utilidad teraputica.
A nivel internacional la distincin no es tan clara entre estos trminos. De hecho el trmino ingls drug se puede entender, muchas veces, como frmaco y
medicamento. Otros trminos utilizados frecuentemente en el campo de las drogodependencias son:
37

38

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

d) Estupefaciente: sustancia capaz de producir estupor (somnolencia, semicoma). Son estupefacientes los depresores del SNC, si bien una sustancia estimulante a dosis muy elevadas puede llegar al estupor y coma.
e) Narctico: sustancia capaz de producir sueo. Son narcticos los depresores del SNC (opiceos).
Es importante tener en cuenta que la desviacin del uso teraputico conduce a
las drogodependencias. De hecho, la herona, la cocana, el LSD y el xtasis han
sido frmacos antes que drogas. La herona se utilizaba como analgsico, la cocana como anestsico local, el LSD como psicofrmaco y el xtasis como reductor
del apetito.
El hecho de que las drogas puedan ser consideradas como frmacos hace que su
estudio incluya las mismas bases farmacolgicas.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS
Los efectos adversos pueden deberse a:
a) Sobredosificacin: equivale a la intoxicacin aguda o sobredosis. Puede ser
absoluta por incremento real de la dosis, o relativa porque ha disminuido la tolerancia por interrupcin del consumo continuado.
b) Efectos colaterales: debido en parte a los contaminantes o adulterantes.
c) Efectos secundarios: efectos indirectos, pero propios de la sustancia.
d) Idiosincrasia: sensibilidad peculiar a una sustancia. Se debe a factores genticos (enzimas). Es una respuesta anormal a una sustancia. Puede ser normal,
como la propia de la edad; pero puede tambin llegar a ser patolgica, como las
personas que metabolizan de forma alterada sustancias como el alcohol (personas
acetiladoras lentas inactivadores y acetiladores rpidas activadores).
e) Alergia: es la reaccin adversa a un frmaco o sustancia por sensibilidad
(sensibilizacin) previa, aunque sta a veces sea desapercibida. Se puede deber a un
aumento del consumo, automedicacin, asociacin de medicamentos, excipientes,
adulterantes, etc. Se habla de hipersensibilidad ante una reaccin esperada cualitativamente; de hipersusceptibilidad ante una reaccin esperada cualitativamente,
pero no cuantitativamente; y de anafilaxia ante una situacin extrema.
f) Tolerancia y dependencia:
Tolerancia consiste en la disminucin de los efectos con la administracin
crnica de la sustancia, o bien, el incremento de dosis para conseguir los efectos esperados. Pueden existir dos tipos:
cruzada: con sustancias del mismo grupo (por ejemplo de la herona con
la metadona),
inversa: con menores dosis mayores efectos (por ejemplo, el cannabis).
La tolerancia tiene lugar de dos maneras distintas en el organismo: la tolerancia
del tipo de la morfina (tolerancia farmacodinmica), en la que desciende el nmero de receptores presinpticos y aumenta la densidad de enzimas-protenas regula-

FARMACOLOGA BSICA EN DROGODEPENDENCIAS

39

doras intracelulares postsinpticas, y la tolerancia del tipo de los barbitricos (tolerancia farmacocintica), en la que aumenta la cantidad de enzima para la degradacin de la sustancia en el hgado (induccin enzimtica), de manera que la sustancia se metaboliza y excreta ms rpidamente.
Dependencia fsica es el estado que acontece con la supresin de una sustancia, alterndose las funciones orgnicas y desarrollndose una autntica
enfermedad: el sndrome de abstinencia.
Dependencia psquica o psicolgica es la sensacin de incomodidad por deseo compulsivo (compulsin), irresistible por sentir los efectos, generalmente gratificantes, de una sustancia. El exceso de consumo de medicamentos puede llegar a convertirse en drogodependencia.
g) Cancerognesis: capacidad de producir tumores malignos. Es poco frecuente y fcilmente detectable. La comercializacin de una sustancia garantiza este
efecto.
h) Teratogenia o dismorfogenia. Teratogenia hace referencia a las malformaciones fetales por el consumo de una sustancia (por ejemplo la talidomida). Dismorfognesis existe cuando existen alteraciones de la forma o morfolgicas. La
conclusin es que, ante dudas, una mujer gestante no debe tomar ningn medicamento (existe peligro a partir de los 20 das, es decir a partir de la primera falta
menstrual).
EXPERIMENTACIN ANIMAL TOXICOLGICA
Los procedimientos experimentales en el animal de laboratorio son fundamentales para comprender los mecanismos y peculiaridades de la dependencia. La
experimentacin puede ser:
a) Aguda: como determinacin de la dosis letal 50 (DL50).
b) Subaguda: la administracin de una sustancia a una poblacin y estudio
evolutivo de los efectos durante unas semanas.
c) Crnica: administracin de una sustancia durante meses o un ao, con
posibilidad de estudiar los efectos sobre la reproduccin.
d) Especial: mediante estudios metablicos, fisiopatolgicos, histoqumicos,
etc.
FARMACOLOGA DE LAS DROGAS
Vas de administracin
Las drogas, como frmacos, se pueden estudiar con arreglo a las propiedades de
stos. En este sentido, conviene recordar que la va de administracin (intravenosa,
intraarterial, subcutnea, intramuscular, oral, sublingual, rectal, inhalatoria, esnifado, cutnea o tpica) y la forma galnica (solucin oral, cpsulas, comprimidos),
influyen de manera fundamental a la hora de esperar concentraciones sanguneas y

40

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

su evolucin con el tiempo. Por ejemplo, la cocana administrada por va i.v. adquiere una concentracin sangunea mxima en el mnimo tiempo (8-12 segundos),
pero tambin decae bruscamente (tras unos 10-30 segundos); mientras que si se
consume por va oral, la concentracin sube gradualmente, hasta alcanzar unos niveles de concentracin medios, para bajar tambin gradualmente. Por tanto, los
efectos con la va intravenosa son ms intensos y breves que, por ejemplo, la va
oral o rectal, que son menos intensos, pero ms duraderos.
De los trminos anteriores conviene aclarar la diferencia que existe entre va inhalatoria y esnifado. La va inhalatoria, inhalacin o fumado, consiste en la introduccin de gases o lquidos voltiles (inhalables) en el rbol bronquial para su absorcin a travs de la membrana alvolo-capilar: inhalacin de herona cuando sta
se dispone sobre papel de aluminio y se calienta con un mechero regulado para que
se produzca una llama alta chino, inhalacin con pipa de agua de crack o la
inhalacin de cigarrillos de herona sugarettes o de cocana cocquerettes. Al inhalar, la absorcin es mnima.
Mientras que el esnifado, consumo nasal, es la absorcin a nivel de la mucosa
nasal, a travs de los capilares. Se esnifa aproximadamente un tercio de sustancia
hidrosoluble en pocos minutos. Cualquier preparacin nasal puede tambin inyectarse. El esnifado tpico es el de la cocana, pese a que tambin la herona pueda esnifarse.

Concentracin

i.v.
i.m.
Oral

Tiempo

Figura 5.1. Curso temporal de la concentracin tras diferentes formas de consumo


(Tomado de: Seidenberg A, Honegger U. Metadona, herona y otros opioides. Madrid.
Ediciones Daz de Santos. 2000, p. 32).

Farmacocintica
Mientras que la Farmacodinamia estudia el efecto de los frmacos sobre el organismo, la Farmacocintica se encarga del efecto del organismo sobre los frmacos.
Las fases farmacocinticas son: absorcin, distribucin y eliminacin (generalmente se utiliza el acrnimo ADME, para referirse a absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin). La absorcin y la distribucin determinan la presencia
de la droga en el lugar del efecto (invasin o flooding). El abandono de la droga del
lugar de accin (evasin) est prcticamente determinado por la eliminacin.

FARMACOLOGA BSICA EN DROGODEPENDENCIAS

41

El modo de inicio del efecto de una droga depende en gran medida de cmo se
consume la sustancia en cuestin. Las sustancias de accin rpida slo necesitan un
corto periodo de invasin (periodo de latencia) para acceder al lugar de accin.
Cuando la droga alcanza rpidamente y a altas concentraciones dicha localizacin,
los adictos sienten un gran placer llamado flash. La pendiente de la curva concentracin-tiempo (la inclinacin que marca el aumento de la concentracin en el
SNC) y la amplitud relativa (el aumento, relativamente grande, de la concentracin
en comparacin con la curva correspondiente al consumo previo), determinan el alcance subjetivo del flash, como expresin de la percepcin de un cambio en el
efecto. Con la las inyecciones intravenosas, inhalaciones de chinos o en pipas de
agua pequeas, es posible conseguir un flash.
Cuando el tiempo de invasin dura ms de unos pocos segundos, pero menos
de un cuarto de hora, no se experimenta un flash, sino un flooding. ste ltimo es
un sentimiento muy dominante cuando se fuman sugarettes, y algo menor cuando
se ingiere metadona.
Absorcin
Es el paso de la sustancia hasta la sangre. En la va intravenosa no hay absorcin, pero en la va oral los pasos son mltiples: intestino-porta-hgado-circulacin.
El frmaco o la droga debe pasar, para conseguir el efecto deseado, por una serie de barreras o membranas biolgicas. Unas membranas son porosas, por ejemplo
los capilares, pero otras son compactas, por ejemplo la mucosa oral, necesitando el
frmaco disolverse en la membrana.
Dado que las membranas son lipdicas (contienen lpidos o grasas), los frmacos
que atraviesen barreras compactas debern ser liposolubles, soluble en lpidos. Hay
frmacos que siempre son liposolubles independientemente del medio, y otros que
nunca lo son. En general, los cidos son liposolubles en medio cido, mientras
que las bases son liposolubles en medio alcalino o bsico. Si un cido est en medio
bsico no ser liposoluble, sino hidrosoluble (soluble en agua), y viceversa.
La absorcin depende de la formulacin del principio activo (excipiente). Por
ejemplo, la nicotina es una base, el humo es alcalino o bsico, dado que una base
en medio bsico es liposoluble, la nicotina se absorbe directamente por va oral. Por
el contrario, los cigarrillos cidos precisan llegar al alvolo para absorberse. Otro
ejemplo, la cocana masticada se comporta como una base, que se absorbe en la
mucosa oral en medio bsico. Si el excipiente se cambia, como sucede en el crack,
la cocana se absorbe por va inhalatoria.
Distribucin
Es la difusin de la droga de la sangre a los tejidos y a otros fluidos, como el lquido cefalorraqudeo (LCR), y de stos a la sangre. Depende de las caractersticas
fisicoqumicas del frmaco, de la difusibilidad del tejido, de la unin a protenas y de
la apetencia de cada tejido por el frmaco. Esta apetencia de los tejidos puede ser
de tipo inico (pH) o de tipo protenico, a travs de protenas fijadoras de frmacos.

42

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

El SNC es la diana de las drogas. Pero el SNC es un tejido difcil de llegar porque es una barrera compacta, que precisa que la droga sea liposoluble, y carece de
protenas transportadoras. Ello quiere decir que las drogas deben ser liposolubles y
atravesar muy bien la barrera sangre-SNC (barrera hematoenceflica). Si atraviesan
esta barrera atravesarn muy bien todas. Luego la inmensa mayora se absorbern
muy bien por todas las vas, atravesando todas las barreras, incluyendo la barrera
fetoplacentaria (peligro en embarazadas alcohlicas o heroinmanas de sndrome
alcohlico fetal o sndrome de abstinencia de herona en el recin nacido, respectivamente) e incluso la secrecin lctea (sobre todo las drogas alcalinas, porque el
pH de la leche es algo ms cido que el plasma).
Membranas biolgicas
Como ya se ha dicho, la droga debe pasar, para conseguir el efecto deseado, por
una serie de barreras o membranas biolgicas: membranas celulares, paredes capilares, barrera hematoenceflica y barrera fetoplacentaria.
Membranas celulares: estn constituidas por dos capas de molculas lipdicas
complejas llamadas fosfolpidos, que contienen en su interior colesterol y protenas.
Cada molcula de fosfolpido tiene una cabeza y varias ramificaciones. La disposicin espacial de los fosfolpidos es tal que, dos molculas en el mismo eje se
aproximan por las ramificaciones, quedando a ambos extremos las cabezas. Las cabezas de los fosfolpidos forman una capa ms o menos continua, a modo de un
empedrado, que tapizan tanto la parte exterior como la interior de la membrana celular. Por lo tanto, el interior de la membrana celular estara compuesta por un magma de lpidos (cadenas de fosfolpidos y molculas de colesterol) en cuyo seno se
encuentran suspendidas las protenas (globulares y espirales). La estructura as configurada es lo que se denomina modelo de fluido en mosaico. Algunas estructuras
proteicas son el lugar de accin de las drogas (por ejemplo, representando receptores proteicos de transmembrana).
Esta estructura, proteica y lipdica, provoca que la membrana celular sea una
barrera fsica permeable a pequeas molculas de drogas liposolubles; pero impermeable a grandes molculas no liposolubles. La penetracin de una molcula de
droga a travs de la membrana, y as a la clula, est determinada por la liposolubilidad de la droga.
Estas membranas celulares son importantes en el paso de las drogas: a) desde el
estmago e intestino al torrente sanguneo; b) desde el lquido intersticial que rodea
y limita las clulas de los tejidos al interior de las clulas; c) desde el interior de las
clulas al agua corporal; y d) desde los riones al torrente sanguneo.
Capilares: son vasos diminutos y cilndricos cuyas paredes estn formadas
por una pequea y simple capa de clulas firmemente unidas una a otras, si bien
existen entre ellas pequeos poros que permiten el paso de pequeas molculas entre el torrente sanguneo y los tejidos. La mayora de las drogas pasan libremente
por estos poros en virtud del gradiente de concentracin hasta alcanzar el equilibrio
entre las concentraciones de la droga en la sangre y en los tejidos y agua corporal.

FARMACOLOGA BSICA EN DROGODEPENDENCIAS

43

El transporte de las molculas de la droga a travs de los poros de las membranas capilares es independiente de la liposolubilidad, porque los poros son lo suficientemente grandes como para dejar pasar incluso molculas no liposolubles. Sin
embargo, estos poros no son lo suficientemente grandes como para dejar pasar glbulos rojos y protenas plasmticas. Por tanto, las nicas drogas que no atravesarn
los poros capilares son aquellas esencialmente proteicas y las que van unidas a protenas plasmticas. En estos casos, las drogas unidas a protenas quedan materialemente atrapadas en el torrente sanguneo y no difunden a los tejidos.
La velocidad del paso de las molculas de las drogas a los tejidos especficos
depende de dos factores: de la velocidad del flujo sanguneo a travs del tejido, y
de la facilidad con la que las molculas atraviesen las membranas capilares. Dado
que la velocidad del flujo sanguneo es mayor en el cerebro y mucho menos en
huesos, articulaciones y depsitos grasos, la distribucin generalmente seguir un
patrn similar. No obstante, algunos capilares (como los cerebrales) tienen propiedades estructurales especiales que pueden limitar la difusin de la droga al cerebro.
Barrera hematoenceflica: est formada por clulas especializadas en el cerebro dispuestas alrededor de los capilares. En la mayora del resto del organismo, las
membranas capilares tienen poros; en el cerebro, sin embargo, las membranas capilares estn fuertemente unidas y cubiertas de una barrera grasa llamada vaina de
mielina, originada de clulas prximas llamadas astrocitos.
As, una droga que salga de los capilares cerebrales tiene que atravesar dos barreras antes de pasar a las clulas cerebrales: la propia membrana del capilar (porque no tiene poros) y las membranas de los astrocitos. La velocidad de paso depender de la liposolubilidad de la droga. Todas las drogas psicoactivas son
liposolubles, porque ejercen sus acciones slo tras haber pasado la barrera hematoenceflica.
Barrera fetoplacentaria: es una barrera nica que separa dos seres humanos
con diferente composicin gentica, respuestas fisiolgicas y sensibilidades a las
drogas. El feto obtiene sus nutrientes esenciales y elimina sus productos metablicos de desecho a travs de la placenta, sin depender de sus propios rganos,
muchos de los cuales todava no funcionan. Esta dependencia, del feto hacia la madre, sita al feto a merced de la placenta cuando drogas o txicos se encuentran en
la sangre materna.
La placenta consiste en un espacio formado una maraa de vasos baados en
sangre materna en la que se mezclan prolongaciones o vellosidades, a modo de
dedos, formadas por capilares del feto. El oxgeno y los nutrientes viajan de la
sangre materna a la del feto, mientras que el dixido de carbono y otros productos de desecho viajan de la sangre fetal a la de la madre. Las membranas que separan la sangre fetal de la materna en la placenta siguen el patrn de las membranas biolgicas del resto del organismo. En otras palabras, la droga cruza la
placenta, primero, por difusin pasiva. Las drogas, al ser liposolubles, difunden
rpidamente y sin limitacin. De hecho, el concepto de que la placenta es una barrera para las drogas es inexacto. El feto est expuesto a todas las drogas que consuma la madre.

44

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Eliminacin
Comprende la biotransformacin o metabolismo y la excrecin.
Metabolismo
El metabolismo es la transformacin del frmaco en una sustancia intermedia,
metabolito, que puede ser eliminado o metabolizado de nuevo. Esta transformacin
tiene lugar fundamentalemente en el hgado. En general, los metabolitos son ms
hidrosolubles que los frmacos originales, de esa forma se excretan mejor, por
ejemplo por el rin. Pero tambin suelen ser menos activos y txicos que el frmaco primitivo. Incluso algunos, que son activos, se transforman en otros activos
(la morfina, por ejemplo).
Excrecin
La excrecin es utilizada por las drogas en todas sus vas. La va ms importante es la renal. El alcohol, que es liposoluble, se biotransforma en el hgado
para hacerse hidrosoluble y poder ser eliminado por va renal (orina).
El hecho de que las sustancias hidrosolubles se excreten bien por el rin tiene
tambin otra aplicacin en la variacin del pH. Por ejemplo, la anfetamina (base o lcali) atraviesa la barrera compacta del gomrulo renal, al ser liposoluble en medio alcalino, se filtra y se reabsorbe sin eliminarse por orina. Si acidificamos la orina, medio
hidrosoluble, entonces no hay reabsorcin y se elimina por orina. Por el contrario, si
alcalinizamos la orina, al tratarse de una base en medio alcalino, ser liposoluble, se reabsorber y no se eliminar por orina. Lo contrario pasar con el fenobarbital (cido).
La medicin de la eliminacin, velocidad de eliminacin, puede no ser constante, como ocurre con la mayor parte de los frmacos, sino depender de la concentracin sangunea de la droga (cintica lineal o de primer orden); pero, en otras ocasiones alcohol, por ejemplo, la velocidad de eliminacin es constante en el
tiempo, independientemente de la cantidad del frmaco que an est disponible (cintica de orden cero). Por eso hablamos mejor de vida media o semi-vida de eliminacin, y no de concentracin, como tiempo en reducirse la concentracin a la mitad.
El descenso de los niveles sanguneos de una droga sigue una curva de tipo exponencial. Como todas las curvas de tipo exponencial, si los mismos datos los representramos en papel semilogartmico, o sea, expresando en las ordenadas los logaritmos de las concentraciones y en las abscisas el tiempo a escala normal, esta
curva se transformara en una recta (que representa la tangente de la curva en el papel decimal). Pues bien, la recta resultante de la expresin semilogartmica del descenso de la concentracin plasmtica, como por ejemplo tras la administracin de
una droga por va intravenosa, consiste de hecho en la yuxtaposicin de dos rectas
distintas que reflejan dos procesos exponenciales distintos: la primera parte, de
cada muy rpida, sera expresin de la difusin de la droga hacia los distintos espacios orgnicos, mientras que la segunda representara su gradual eliminacin por
inactivacin y excrecin. Dicho de otro modo, la curva de eliminacin de una droga oculta en realidad dos curvas distintas, una primera de cada brusca (difusin)
y una segunda de cada progresiva (eliminacin).

Concetracin

FARMACOLOGA BSICA EN DROGODEPENDENCIAS

45

10

10

20
Tiempo

Figura 5.2. Dos sustancias con diferentes vidas medias plasmticas


(Tomado de: Seidenberg A, Honegger U. Metadona, herona y otros opioides. Madrid.
Ediciones Daz de Santos. 2000, p. 37).

La vida media de eliminacin tiene importancia prctica debido a que:

Concentracin

1. Indica el tiempo que necesita un frmaco para ser eliminado del organismo.
Este tiempo es igual a cinco-seis veces la vida media de eliminacin del frmaco:
tras la primera vida media se ha eliminado el 50% y queda el otro 50%, tras la segunda se ha eliminado el 75% y queda el 25%, tras la tercera se ha eliminado el
87,5% y queda el 12,5%, tras la cuarta se ha eliminado el 93,8% y queda el 6,2%,
tras la quinta se ha eliminado el 96,9% y queda el 3,1%, y tras la sexta se ha eliminado el 98,4% y queda el 1,6%de la concentracin inicial (Fig. 5.2).
2. Indica la velocidad de acumulacin del frmaco en administraciones mltiples y el tiempo que tarda en alcanzar el equilibrio estacionario. Este tiempo tambin
es igual a cinco-seis veces la vida media de eliminacin del frmaco. Una consecuencia de ello es que, cualquier cambio en la dosis o en la eliminacin, conllevar un
tiempo, igual a cinco veces la vida media, en alcanzar el nuevo equilibrio estacionario (Fig. 5.3).
Fase de
acumulacin

Estado de
equilibrio
Efecto de la
dosis unitaria
(Amplitud)
Acumulacin

Tiempo

Figura 5.3. Acumulacin (Tomado de: Seidenberg A, Honegger U. Metadona, herona


y otros opioides. Madrid. Ediciones Daz de Santos. 2000, p. 38).

46

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Farmacodinamia
La Farmacodinamia estudia los efectos de los frmacos sobre el organismo.
Hay drogas que actan de una manera inespecfica, mientras que otras lo hacen de
una manera especfica sobre determinados receptores. Precisamente lo importante de
las drogas especficas radica en la utilidad teraputica de antagonistas especficos.
Los efectos de los frmacos se miden en forma de curvas dosis-respuesta o dosis-efecto. En abscisa situamos la dosis administrada, su logaritmo o el logaritmo
de la concentracin sangunea. Mientras que en ordenadas situamos el efecto alcanzado, desde 0% al 100% o efecto mximo. La curva resultante tiene una forma
de S. Los parmetros a tener en cuenta en esta curva son: la potencia, la pendiente,
la eficacia mxima y la variabilidad. La situacin de una curva dosis-efecto a lo largo de del eje de las dosis es la expresin de la potencia de una droga, que no debe
confundirse con la eficacia de una droga. La pendiente de la porcin central ms o
menos lineal de la curva tiene una importancia ms terica que prctica, pero
puede orientar sobre el margen de seguridad de una droga. La eficacia mxima producida por una droga puede depender de sus propiedades peculiares y puede representarse como una meseta en la curva dosis-efecto. La variabilidad biolgica,
que explica efectos distintos de una droga al actuar sobre varios o un mismo consumidor, no es representada en una curva dosis-efecto (Fig. 5.4).

e
nt
nd

ie

50%
Pe

Efecto

100%

Eficacia
Log. dosis

Log. dosis

Potencia
Log. dosis

Figura 5.4. Relacin dosis-efecto (Tomado de: Seidenberg A, Honegger U. Metadona,


herona y otros opioides. Madrid. Ediciones Daz de Santos. 2000, p. 27).

Existen frmacos inespecficos como el alcohol, y frmacos especficos como


los aminocidos, vitaminas, oligoelementos y opiceos.
Los receptores farmacolgicos son los lugares de fijacin del frmaco para producir un efecto. A los frmacos de gran efecto mximo se les denomina frmacos
muy activos. Las drogas, todas con mucho efecto, se dice que son muy activas.
Mientras que los frmacos que precisan dosis pequeas para producir un efecto se
dice que son muy potentes. Algunas drogas precisan dosis muy pequeas para producir un efecto, entonces se dice que son muy potentes (LSD). Se entiende por potencia la dosis necesaria para producir la mitad del efecto mximo.
Las propiedades de los receptores son dos:
1. Afinidad: apetencia del frmaco por los receptores o capacidad de unin a
los receptores farmacolgicos.

FARMACOLOGA BSICA EN DROGODEPENDENCIAS

47

2. Actividad intrnseca: efecto farmacolgico que sigue a la unin del frmaco


con su receptor.
En las figuras anteriores, pueden verse cuatro tipo de curvas. Ntese que una
droga, que presente la mayor actividad intrnseca, equivale aqu al mximo afecto
o mxima actividad. Mientras que otra droga que tiene ms afinidad, es decir, que
precisa menos dosis, equivalente aqu a potencia.
Segn las propiedades anteriores los frmacos pueden ser de cuatro tipos:
A) Agonista: es el frmaco que produce un efecto al unirse al receptor. Presenta actividad intrnseca y afinidad. En un ejemplo grfico, si nos imaginamos al
frmaco como una bombilla o una llave, y al receptor como su casquillo o su cerradura, respectivamente. Cuando se unen convenientemente (afinidad= mismo
paso de rosca o mismo perfil) se produce el efecto (actividad intrnseca = iluminacin o apertura).
B) Antagonista: es una sustancia que evita el efecto de un agonista. A su vez
puede ser de dos tipos:
Antagonista competitivo: sustancia con afinidad, pero sin actividad intrnseca. En el smil de la bombilla y su casquillo, sera una bombilla fundida del mismo paso de rosca del casquillo que, al unirse a l, impedira
que la bombilla correcta produjera su efecto, al estar ocupado ya el casquillo por la fundida. Es el caso de la naloxona y de la naltrexona con respecto a los opiceos. La mayora de los antagonistas son reversibles,
quiere esto decir que se puede llegar a evitar su efecto y volver a la situacin primitiva de agonismo (aumentando la dosis del agonista, por
ejemplo); y desde esta situacin volver a la primitiva de antagonismo nuevamente (disminuyendo la dosis del agonista, por ejemplo). Un antagonista competitivo desplaza la curva dosis-respuesta del agonista paralelamente hacia la derecha.
Antagonista no competitivo: no es reversible, ni superable. Se une al receptor
en sitios diferentes de donde lo hace el agonista. No evita la unin de ste a
su receptor, pero disminuye o evita la actividad de ste ltimo por el agonista. Un antagonista no competitivo disminuye la pendiente de la curva dosisrespuesta y el efecto mximo del agonista.
C) Agonista parcial: entre agonista completo y un antagonista competitivo.
Tiene afinidad por el receptor y tiene una pequea actividad intrnseca. Puede
competir como agonista (a bajas concentraciones del agonista puro) o antagonista
competitivo (a altas concentraciones del agonista puro), dependiendo de la concentracin del agonista puro. Es el ejemplo de la buprenorfina, un analgsico
opiceo semi-sinttico con propiedades agonistas o antagonistas segn dosis del
opiceo (agonista puro), o de la nicotina, que es agonista de los receptores muscarnicos y nicotnicos.
D) Agonista-antagonista: es la droga que acta como agonista para un tipo de
receptor y como antagonista para otro. Es el caso de otro opiceo sinttico, la
pentazocina, que es agonista de los receptores opioides mu () y antagonista de los
kappa ().

48

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

BASES FARMACOLGICAS DEL SISTEMA NERVIOSO


Hay frmacos que inhiben la conduccin, como los anestsicos locales.
Pero otros modifican la neurotransmisin, al actuar sobre la sntesis, el almacenamiento, la liberacin, la accin, la recaptacin o la metabolizacin de
neurotransmisores. Por ejemplo, con la noradrenalina, existen frmacos que disminuyen su sntesis, otros que disminuyen su almacenamiento (reserpina),
otros que aumentan su liberacin (anfetaminas), otros que antagonizan sus
efectos (antagonistas de los receptores alfa y beta o alfa y beta bloqueantes, respectivamente), y otros que impiden su recaptacin (cocana). Y es que los
neurotransmisores son el sitio ideal de accin de los frmacos que actan sobre
el sistema nervioso.
Neurotransmisor es una sustancia que se libera en una neurona y produce un
gran efecto sobre otra. Los criterios que debe cumplir una sustancia para ser considerada como neurotransmisor son:
1. Estar contenido en la terminacin presinptica.
2. Ser liberado de la terminacin con estimulacin nerviosa.
3. La administracin del supuesto neurotransmisor debe reproducir la accin sinptica que ocurre tras la liberacin del transmisor normal.
4. Debe existir algn mecanismo (enzimtico o de otra ndole) que limite o finalice la accin del transmisor.
5. Las drogas que interfieren con las acciones del transmisor propuesto deben
ejercer una accin idntica en la sinapsis nerviosa.
Neuromodulador es una sustancia neurotransmisora, pero que produce pequeos efectos sobre otra neurona.
Hormona local es una sustancia que acta sobre una neurona, pero que no se libera por stas.
Son ejemplos de neurotransmisores:
a) Aminas: acetilcolina (ACh), catecolaminas (noradrenalina y dopamina), serotonina (5-HT) e histamina.
b) Aminocidos: inhibidores, como el GABA (cido gamma-aminobutrico)
y la glicina; excitadores, como el cido asprtico y el cido glutmico o glutamato.
c) Polipeptdicos: taquininas (sustancia P), colecistoquinina (CCK) y pptidos opioides endgenos (encefalinas, endorfinas y dinorfinas).
La unin de un frmaco agonista a su receptor va a conducir, rpida o lentamente, pero ineludiblemente, a la produccin de un efecto biolgico. Es lgico,
por tanto, pensar que diferentes mecanismos de transduccin median entre la activacin de un receptor por un frmaco agonista y su efecto farmacolgico. Generalmente los receptores estn acoplados a canales inicos de la membrana o a
una serie de protenas (protenas G) que regulan enzimas y mensajeros celulares
(cAMP).

FARMACOLOGA BSICA EN DROGODEPENDENCIAS

49

Bibliografa
SEIDENBERG A, HONEGGER U, Aspectos bsicos de la farmacologa. En: Metadona,
herona y otros opioides. Daz de Santos, S.A. Madrid, 2000.
JULIEN RM, Principles of drug action. En: A primer of drug action. New York,
W.H. Freeman & Co. 1999.

6
G. Rubio Valladolid, M. Martnez Ruiz

Bases cientficas de la drogadiccin

BASES NEUROBIOLGICAS DE LA DEPENDENCIA


La dependencia de las drogas es un fenmeno bio-psico-social. No obstante
cuando se habla de la neurobiologa de la dependencia se hace referencia al circuito
neuroanatmico sobre el que influyen las drogas de abuso y a una serie de neurotransmisores implicados en los efectos de las mismas. El circuito anatmico ms
estrechamente relacionado con el refuerzo es el formado por el rea tegmental ventral, el ncleo accumbens y la corteza prefrontal (Figura 6.1). Se trata de un circuito
dopaminrgico, donde las drogas de abuso producen un efecto activador (aumento
de la disponibilidad de dopamina en las terminaciones neuronales). La utilizacin continuada ocasionar un estado de hipodopaminergia que se traduce clnicamente en un deseo por consumir la sustancia. Junto a estos fenmenos, ligados
exclusivamente a los efectos reforzantes de las sustancias, no debe olvidarse que las
drogas suelen producir otros efectos sobre diferentes sistemas de neurotransmisn
como el sistema noradrenrgico, gabargico, serotoninrgico, glutamatrgico y
opioidrgico.
De forma genrica podemos decir que los efectos agudos de una droga producen una alteracin en la disponibilidad de uno o varios neurotransmisores.
La utilizacin continuada de la droga producir cambios en el nmero de receptores sobre los que interactuan los neurotransmisores. Si una droga determinada
produce un aumento en la disponibilidad de un neurotransmisor se altera la homeostasis de dicha va. En un intento por recuperar una situacin de equilibrio se
producir una disminucin en el nmero de receptores. Esto har que hagan falta dosis mayores para producir el mismo efecto (tolerancia). Cuando la droga deje
de administrarse nos encontraremos con una va hipofuncionante. Por contra, si la
droga produce inhibicin de un sistema, este efecto se contrarrestar con un aumento del nmero de receptores, de forma que cuando falte la droga estaremos
51

52

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

frente a un sistema con un gran nmero de receptores responsables de la hiperactivacin de dicha va.
rea tegmental
ventral

Ncleo accumbens

Corteza prefrontal

Activacin celular

Aumento de liberacin
de dopamina

Aumento de la liberacin
de dopamina

Opiceos
Etanol

Opiceos
Estimulantes
Etanol
Nicotina

Estimulantes

Figura 6.1. Circuitos cerebrales de la dependencia. El circuito primario es la va


dopaminrgica mesolmbica que discurre desde el rea tegmental ventral (ATV) a travs
del ncleo accumbens hasta la corteza prefrontal. La mayora de las drogas de abuso (salvo las benzodiacepinas) actan sobre esta va. Algunas drogas como la cocana actan sobre las terminales dopaminrgicas mientras otras como los opiceos incrementan la activacin celular a nivel de los cuerpos neuronales. Durante el sndrome de abstinencia de
las drogas existe una transmisin DA disminuida que se relaciona con el deseo de consumir drogas.

Desde una perspectiva psicofarmacolgica (Figura 6.1) la conducta de bsqueda de sustancia est controlada por cuatro factores fundamentales: los efectos
aversivos, los discriminativos, los reforzantes y los estmulos condicionados a los
mismos. Los primeros disminuyen las propabilidades de administracin, los discriminativos son los responsables de la capacidad para poder discernir qu tipo de
droga se est consumiendo. Los estmulos condicionados favorecen el deseo de
consumir la droga nuevamente y tienen especial relevancia en los procesos de recadas. Por ltimo, los efectos reforzantes constituyen un factor esencial en el desarrollo de la dependencia. Los efectos asociados comnmente al consumo de
drogas estn relacionados con la produccin de euforia, sedacin, mejora del funcionamiento y alivio de la sintomatologa de abstinencia. Los mecanismos neuronales incluyen las alteraciones ejercidas por las drogas sobre las monoaminas o sobre los neuropptidos. En este sentido, las drogas de abuso ejercen su accin,
directa o indirectamente, sobre la va dopaminrgica mesolmbica. Entre las variables moduladoras estaran factores ambientales como el patrn de uso social de
una droga, la presin de grupo para el consumo, la historia previa de uso de drogas,
la historia de aprendizaje del sujeto y los factores genticos que pueden alterar su
respuesta a una determinada droga.

BASES CIENTFICAS DE LA DROGADICCIN

53

CONDUCTA DE BSQUEDA DE SUSTANCIA

Efectos
aversivos
de las drogas

Efectos
discriminativos
de las drogas

Efectos
reforzantes
de las drogas

Estmulos
condicionados
de las drogas

Mecanismos
conductuales

Mecanismos
neuronales

Variables
moduladoras

Efectos positivos
Monoaminas.
Alivio de la ansiedad. Neuropptidos.
Mejora.
del funcionamiento.
Supresin.
de los sntomas.
de abstinencia.

Ambiente.
Genotipo.
Historia de aprendizaje.
Uso previo de drogas.

Figura 6.2. Modelo psicofarmacolgico de la dependencia

LA DROGODEPENDENCIA COMO ENFERMEDAD CEREBRAL


Los ltimos avances cientficos han puesto de manifiesto que la drogodependencia es una enfermedad crnica y recidivante causada por los efectos prolongados de las drogas sobre el cerebro. Como muchas otras enfermedades cerebrales, la
drogodependencia comprende aspectos sociales y conductuales que forman parte
importante de la propia enfermedad. De hecho, los tratamientos ms eficaces incluyen componentes biolgicos, conductuales y sociales. El reconocimiento de la
drogodependencia como un trastorno cerebral crnico y recidivante, caracterizado
por la bsqueda compulsiva y el consumo de droga, puede ayudar a una mejor
comprensin social del problema, a un mejor diseo de estrategias polticas y a una
ayuda ms eficaz para disminuir los costes sanitarios y sociales asociados con el
abuso y dependencia de droga.
En el terreno neurobiolgico se han identificado los circuitos neuronales implicados y la va comn de las drogodependencias (el sistema dopaminrgico mesocorticolmbico), receptores y ligandos, cascadas intracelulares y diferencias marcadas
entre cerebros de drogodependientes y no drogodependientes. Sin embargo, estos
avances han tenido escasa repercusin en la apreciacin por la sociedad y en su aplicacin en el diseo de estrategias de poltica socio-sanitaria. Todava se contempla,
por muchos, a la drogodependencia como problema social tratable mediante soluciones sociales y legales, mientras que, para otros, se tratara de un problema de salud. La consideracin de la drogodependencia como enfermedad crnica recidivante es importante a la hora de cambiar la actitud frente al drogodependiente.
Indudablemente el abuso de drogas y la drogodependencia son problemas de
salud pblica, de salud individual (fsica y mental) y de salud colectiva o social (in-

54

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

fecciones y orden pblico). Los dispositivos encaminados a la reduccin del dao


son prueba de la percepcin de las drogodependencias como un problema de salud
pblica. Debido a que las caractersticas tradicionales de la drogodependencia, la
dependencia psicolgica y la fsica, no son universales ni definitorias entre las drogas de abuso, en la actualidad las caractersticas ms importantes de la drogodependencia son la bsqueda compulsiva y el consumo de droga.
La justificacin de que la drogodependencia es una enfermedad cerebral, y no
slo mental, viene de la comprobacin de la afectacin de la va nerviosa comn, el
sistema dopaminrgico mesocorticolmbico de recompensa, y de cambios estructurales y funcionales neuronales. El sistema dopaminrgico de recompensa se extiende desde el segmento ventral (rea tegmental ventral) al ncleo accumbens, a la
amgdala, al sistema lmbico y al crtex orbitofrontal. Todas las drogas capaces de
provocar dependencia afectan, directa o indirectamente, a este circuito (Fig. 6.3).
Pero, adems de afectarse esta va comn, el consumo y abuso prolongado de
drogas produce cambios moleculares, celulares, estructurales y funcionales neuronales. De ah que hablemos del cerebro adicto, que presenta modificaciones, especficas a ciertas drogas o comunes a todas ellas, en la actividad metablica cerebral, en la disponibilidad de receptores, en la expresin gentica y en la respuesta
a factores ambientales.
Sin embargo, evidentemente no es slo una enfermedad cerebral. La enorme importancia del tejido social y las experiencias con los cambios ambientales y de lugares de residencia (sirva como ejemplo las experiencias americanas con heroinmanos veteranos de Vietnam), hacen que la influencia social sea fundamental en la
iniciacin y perpetuacin de la drogodependencia. Reconocer a la drogodependencia
como problema biopsicosocial de primera magnitud parece a todas luces evidente.
En el aspecto biopsicolgico se han postulado una serie de hiptesis que parecen ya probadas. La ms importante se basa en comprender a la drogodependencia
como una disregulacin hednica, o trastorno en la regulacin del placer, segn el
cual el inicio de la drogodependencia viene condicionado por un estrs (anticipacin, preocupacin) que, con sucesivas experiencias se convertira en una espiral
de distrs, trastorno creciente del estrs, en el que experiencias positivas (intoxicacin), se sucederan con experiencias negativas (abstinencia), lo que originara
una sensibilizacin, con hiperactividad del sistema mesolmbico de recompensa,
del sistema serotoninrgico, opiodrgico y adrenal, seguido de una contra-adaptacin (tolerancia), con hipoactividad del sistema dopaminrgico mesolmbico y
activacin del sistema lmbico, hipotlamo-hipfisis-adrenal y noardrenrgico. Es
importante que nos fijemos en la participacin, comn para todas las drogodependencias, del eje hipotlamo (liberador del factor estimulante de la corticotropina,
CRF) hipfisis (liberadora de la hormona estimulante las hormonas crtico-suprarrenales, ACTH) glndula suprarrenal (liberadora de hormonas suprarrenales,
como son los glucocorticoides implicados en el estrs).
Esta adaptacin de la teora del proceso oponente a la fisiopatologa es importante porque se concede claramente una importancia capital al sndrome de abstinencia como causa de la drogadiccin. Esta abstinencia supondra un refuerzo
negativo que, unido a un cambio en el punto de equilibrio de la homeostasis,
equilibrio fisiolgico, provocara una prdida de control en el consumo, consumo
compulsivo y el desarrollo de dependencia.

BASES CIENTFICAS DE LA DROGADICCIN

55

Por ltimo, la drogadiccin tambin provoca modificaciones y adaptaciones celulares y moleculares todava difcil de valorar, pero que sugieren un sustrato neurolgico de enorme y desconocida dimensin. Dos sistemas se encuentran disregulados con el consumo y abuso de drogas: la va del segundo mensajero del
AMP cclico (cAMP) y la de las protenas G acopladas a receptores.
BASES TERAPUTICAS DE LA DROGODEPENDENCIA
Tales hallazgos, han supuesto un claro avance en el abordaje teraputico de la
drogodependencia mediante el uso de medicamentos utilizados en la desintoxicacin y deshabituacin mediante agonistas, antagonistas, agonistas-antagonistas, frmacos que bloquean el metabolismo del alcohol, anti-compulsivos y vacunas.
La clonidina es en la actualidad el nico alfa-2 agonista comercializado en Espaa y eficaz en la desintoxicacin opicea. En la desintoxicacin tabquica utilizamos nicotina, y en la alcohlica benzodiacepinas.
Como frmacos agonistas tenemos a la nicotina (tabaco) y al grupo de opiceos sustitutivos: metadona, LAAM, buprenorfina y tramadol.
Como antagonistas de los opiceos la naltexona.
Entre los frmacos agonistas-antagonistas tendramos a la asociacin de la nicotina con la mecamilamina para el tratamiento de la dependencia tabquica.
Entre los frmacos anticompulsivos tendramos al bupropin, solo o asociado a
la nicotina, para el tratamiento del tabaquismo; y a la naltrexona, nalmefene,

Liberacin
de dopamina en el
N. Accumbens

Opioides
Cocana
N.A.

Va meso
l

b
m

Alcohol
Anfetamina

i ca

de

Pptidos
endgenes
opioides

Benzodiacepinas

la

GABA

na
mi
pa
do

Noradrenalina

Nicotina
THC

Figura 6.3. Va mesolmpica de la dopamina (Tomado de: Seidenberg A, Honegger U.


Metadona, herona y otros opioides. Madrid. Ediciones Daz de Santos. 2000, p. 53).

56

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

acamprosato o naltrexona asociada a acamprosato, para el tratamiento de la dependencia alcohlica, con claros efectos reductores de la compulsin y recadas.
Como bloqueantes del metabolimo del etanol tenemos al disulfiram, utilizado
como aversivo del alcohol.
En cuanto a las vacunas, su utilizacin se encuentra todava en fases de experimentacin animal con buenos resultados para la dependencia a opiceos y cocana.
Bibliografa
Artculo de revisin: LESHNER AI, KOOB GF, LE MOAL M., NESTLER EJ, AGHAJANIAN GK, OBRIEN C Frontiers in neuroscience: The science of substance abuse. Science, 1997, vol. 278, 45-70.

7
G. Rubio Valladolid

Alcohol (I)

EPIDEMIOLOGA DEL CONSUMO DE ALCOHOL


En el Captulo 2 se recogieron de forma amplia los hechos histricos relacionados
con el alcohol, descrito ya en los textos bblicos del Antiguo y Nuevo Testamento,
aqu se indicarn los aspectos relacionados con la evolucin del consumo en la historia reciente de nuestro pas. Espaa tiene una cultura vitivincola en la que el patrn
de consumo y de consecuencias ha variado notablemente a travs las ltimas dcadas.
Durante los aos 50, el consumo de vino estaba ampliamente distribuido en todas las capas de la poblacin. En aquella estructura social, el alcohol no era percibido como factor distorsionante, existiendo una falta de percepcin y por tanto de
respuesta colectiva para los problemas alcohlicos sanitarios y sociales ya existentes entonces. Entre los aos 50 y 60, se produjo un importante incremento de las
complicaciones sanitarias, posiblemente derivadas de las modificaciones en el patrn de uso acordes a los cambios sociales (mayor industrializacin y emigracin
rural). Durante las dcadas de los 60 y 70, continu el aumento y el cambio en los
patrones de consumo, consolidndose la creciente utilizacin del alcohol como droga de ajuste. El cambio de patrones de bebida, con un aumento muy importante del
consumo de las bebidas destiladas, que se aadi al tradicional de vino, fue fomentado, en trminos de consumo, a favor de la gran disponibilidad de alcohol
existente. En la dcada de los 70, irrumpieron de forma importante los consumos
de otras sustancias txicas fundamentalmente ilegales pero tambin legales, cuyo
uso y abuso vino a imbricarse con el del alcohol.
En los ltimos veinte aos se ha asistido a una estabilizacin en el consumo entre poblacin adulta masculina, aunque han surgido determinados problemas que
configuran el panorama actual: la forma de uso de los grupos ms jvenes, la
progresin en el consumo de las mujeres y la aparicin de alcoholismo entre las
personas mayores.
57

58

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

PREVALENCIA DEL CONSUMO DE ALCOHOL


Y DE LOS PATRONES DE USO
Consumo de alcohol
Segn los datos de World Drinks Trends del ao 1996, Espaa figuraba
como el 5.o pas consumidor de alcohol, con 10,2 litros per cpita en 1995. Diferentes fuentes estiman que durante la dcada de los noventa el consumo en nuestro
pas se ha estabilizado entre los 9-10 litros de etanol por habitante al ao.
Abstemios, bebedores habituales y bebedores excesivos
Los datos de la ltima Encuesta Domiciliaria sobre consumo de drogas realizada en 1997 (DGPNSD, 1998) sealan que el 89,9% de los espaoles entre 15 y
65 aos han tomado alguna bebida alcohlica a lo largo de su vida. El 23% de la
poblacin son bebedores habituales y 9,9% tiene un consumo por encima de los lmites de riesgo (Tabla 7.1). El grupo de los varones es el que ms das bebe (13,6
das/mes), con predominio de los grupos de edad comprendidos entre los 40-50
aos. Los jvenes concentran sus consumos en los fines de semana y los adultos a
lo largo de la misma.
Tabla 7.1.

Tipos de bebidas alcohlicas consumidas en das laborables y de fin


de semana, segn edad y sexo

Grupos

Grupo de edad
Jvenes (15-28 aos
Laborable
Fin de semana
Adultos (29-65 aos)
Laborable
Fin de semana
Sexo
Varones
Laborable
Fin de semana
Mujeres
Laborable
Fin de semana

Vino

AperiCerveza
tivos

Combinados

Licores
Licor
de alta
de
graduafrutas
cin

6,7
15,7

16,2
41,2

1,0
5,7

3,3
36,8

1,3
9,8

1,1
5,8

27,7
37,7

21,8
33,6

1,7
6,4

2,7
12,3

1,0
3,5

2,6
6,4

28,2
35,9

30,2
46,7

2,0
6,6

4,7
27,5

1,5
5,4

3,7
10,0

13,1
23,7

9,8
25,8

0,9
5,7

1,1
13,9

0,7
5,9

0,4
2,5

Fuente: Encuesta domiciliaria sobre consumo de drogas, 1997 (DGPNSD, 1999).

ALCOHOL (I)

59

Embriagueces
Tomando como fuente la encuesta referida anteriormente (DGPNSD, 1998), de
quienes afirman haber consumido alcohol en el ltimo ao, el 75% reconoce no haberse emborrachado nunca, el 12% al menos una vez al ao, el 9% una vez al mes
y el 4% semanalmente. Del total de la poblacin, bebedores y no bebedores, el
1,1% se embriaga a diario (291.000 personas). El perfil sociodemogrfico de los
que se embriagaban era el de un varn de edad comprendida entre 19-28 aos, bebedor diario o de 1-2 veces por semana.
Bebidas consumidas
Nuestro pas ha sido tradicionalmente un importante productor y consumidor de
vino. Las preferencias actuales sealan que la cerveza (36,3%), el vino (29,8%) y
los combinados (20,7%) son las bebidas ms consumidas durante los fines de semana, mientras que el vino (20,6%) y la cerveza (20,0%) se mantienen preferentemente de lunes a jueves. Los jvenes suelen beber cerveza y combinados, mientras que los adultos vino y cerveza. Todos los tipos de alcoholes son utilizados por
los hombres ms que por las mujeres a excepcin de los licores de frutas, durante
los fines de semana.
En sntesis, en el momento actual sigue aumentando el consumo de cerveza y
disminuyendo el de vino, permaneciendo estables o en reduccin muy suave, el
consumo de destilados.
Consumo de alcohol en mujeres, jvenes y mayores
Prcticamente todos los estudios realizados desde hace ya dcadas, coinciden
en sealar la creciente importancia del consumo de alcohol en la mujer espaola,
sobre todo en los grupos jvenes de poblacin.
La mujer perteneciente a niveles socioeconmicos altos, bebe ms que las de
niveles ms bajos. Tambin en trminos generales, la mujer bebe menos frecuentemente y menos cantidades, aunque las ltimas encuestas sobre consumo de drogas sealan que los grupos jvenes de mujeres tienen patrones de bebida en frecuencia y cantidad, cada vez ms cercanos a los hombres de los mismos grupos
(DGPNSD, 1999).
Respecto de los jvenes, todos los datos apuntan a un cambio en la forma de
beber de la juventud hacia el modelo nrdico, que lleva incluido la preferencia
por la cerveza. Tambin en los jvenes se comprueba una cierta radicalizacin,
cada vez son ms los abstemios y los que beben utilizan mayores cantidades.
Las consecuencias del consumo de alcohol en los jvenes son evidentemente
diferentes que en el adulto. Una de las ms significativas es la mortalidad por accidentes de trfico, que es la primera causa en el grupo de edad de 1 a 34 aos.
El grupo de personas mayores, a partir de los 65 aos, es el de menor consumo,
todava menor en las mujeres. Es el grupo en el que existen ms ex-bebedores, frecuentemente hombres bebedores antiguos, sobre todo de vino, que dejaron de beber

60

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

principalmente por indicacin mdica. Estudios realizados en otros pases, apuntan


que puede estar producindose un aumento de los bebedores primarios entre las
personas mayores, dada por una parte la mayor longevidad y su capacidad adquisitiva; y por otra el acceso a una calidad de vida mejor, que incluye ms ocasiones
de contactar y consumir alcohol. En cualquier caso, el consumo de alcohol en mayores es un tema insuficientemente investigado en Espaa.
CONCEPTO DE ALCOHOLISMO
A lo largo de la historia ha sido difcil definir qu era el alcoholismo y todava
hoy es un concepto que est en continua revisin. La trascendencia de este ltimo
aspecto es enorme, ya que en el campo de la salud, es necesario definir lo que se
est estudiando para poder realizar con xito las tareas de prevencin, diagnstico,
pronstico y tratamiento.
Por eso, antes de adentrarnos en la definicin actual de alcoholismo, merece la
pena hacer un recorrido histrico para poder entender las vicisitudes por las que ha
atravesado este concepto, y as entender mejor la situacin actual. De forma didctica se abordar la evolucin de los conceptos en diferentes periodos tomando
como referencia a Jellinek, considerado el impulsor de la alcohologa cientfica.
Periodo anterior a Jellinek
El concepto de dependencia es un concepto reciente en medicina, aunque han
existido culturas antiguas como la egipcia que daban normas sobre cmo beber a las
personas que tuvieran problemas con determinadas sustancias como la cerveza.
Hacia el siglo XVIII, se comenz a estudiar a las personas que abusaban del alcohol como individuos cuyo trastorno consista en que haban perdido la capacidad
de beber moderadamente. En esa poca se conocan los fenmenos de la prdida de
control, como los estados relacionados con el sndrome de abstinencia ocasionados
por el opio, comenzndose a distinguir entre el deseo de consumir y la voluntad de
inhibir este deseo.
Durante el siglo XIX, se describi el hbito de la embriaguez como una enfermedad de la mente. Autores como Esquirol clasificaron la apetencia irresistible por
el alcohol como una monomana. Las dificultades de la voluntad para inhibir estas
tendencias, fueron incluidas como un rasgo de la personalidad caracterstico de la
insania moral. En 1948 el mdico noruego Magnus Huss introdujo por primera
vez el trmino de alcoholismo para designar las secuelas neurolgicas debidas al
abuso del etanol, as como determinados aspectos de la conducta de estos pacientes.
El enfoque de Huss implicaba la medicalizacin del sndrome y, consecuentemente, el alejamiento de la perspectiva moralista vigente.
En el siglo XIX, coincidieron factores sociales, culturales y polticos que determinaron movimientos de opinin y de accin, referidos sobre todo al alcohol y al
opio. El movimiento pblico de higiene social y salud pblica se plante la prevencin del alcoholismo como una actuacin para evitar la degeneracin de la especie, de forma que se propusieron medidas de actuacin educativas, sobre las fa-

ALCOHOL (I)

61

milias para impedir la descendencia de los alcohlicos. Se inici as la participacin


de instituciones pblicas, gobiernos, sindicatos, asociaciones de temperancia como
el Ejercito de Salvacin y asociaciones cientficas en la lucha contra el alcoholismo.
En resumen, previamente a Jellinek se entenda por alcoholismo: a las consecuencias mdicas de la alcoholizacin; una enfermedad mental primaria (dipsomana) o secundaria a trastornos como la epilepsia o la depresin.
El concepto de alcoholismo en Jellinek
Jellinek fue consultor de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), trabaj
en estrecha relacin con el movimiento de Alcohlicos Annimos y sus trabajos
sentaron las bases del estudio cientfico del alcoholismo. En un principio Jellinek
(1946) estableci cuatro tipos de alcoholismo que se conocen como alcoholismo
tipo alfa, beta, gamma y delta. Tres fueron los aspectos fundamentales de su formulacin: 1) consider que alcohlico era todo aquel que encajase en cualquiera de
sus tipos definidos; 2) distingua el alcoholismo crnico, del adicto. Este ltimo se caracterizaba por el deseo irrefrenable de beber y el primero por las consecuencias fsicas o sociales del uso del alcohol; 3) la enfermedad era progresiva
(en caso de no abandonarla) de forma que aunque se iniciara con cualquiera de los
tipos por l descritos, acababa en un deterioro intelectual, moral y social, en el que
el sujeto centraba todas sus actividades en la obtencin del alcohol.
Aos despus (Jellineck, 1960), en su obra maestra The disease concept of alcohololism, seal que slo poda conceptualizarse como adiccin alcohlica,
cuando los sujetos tuviesen tolerancia fsica, prdida del control o incapacidad para
abstenerse de beber. As, la adiccin alcohlica era un trastorno susceptible de tratamiento mdico-psiquitrico, mientras que otras formas de abuso o consumo podran tratarse mejor con medidas de ndole social. Las ideas de Jellinek fueron recogidas en 1952 por la OMS, que introdujo el concepto de dependencia alcohlica
y tipific el alcoholismo sintomtico (fuese regular o irregular) y la adiccin al alcohol. La Asociacin Psiquitrica Americana, tambin en 1952, incluy el concepto de adiccin al alcohol en el DSM-I.
Periodo post-Jellinek: Vigencia de los conceptos de tolerancia y de abstinencia
El periodo posterior a Jellinek estar caracterizado por la continuacin y profundizacin de tres lneas o races de investigacin que han permitido el avance en
otros sentidos. La primera raz procede del concepto de alcoholismo en el sentido
de Magnus Huss, es decir en las consecuencias fsicas y sociales del alcohol. Esta
lnea de investigacin ha posibilitado los estudios sobre las consecuencias sanitarias, psiquitricas y sociales en relacin con el alcohol. Dio origen a la creacin del
trmino de problemas relacionados con el alcohol, ha propiciado las actuaciones
desde Atencin Primaria para la deteccin precoz y la prevencin de complicaciones sanitarias, as como a una despsiquiatrizacin del alcoholismo.
La segunda raz viene del concepto de la mana de beber, de la alcoholomana como trastorno mental. De esta lnea han derivado los trabajos tendentes a in-

62

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

vestigar la presencia de una personalidad previa pre-alcoholmana; los estudios que


han relacionado el alcoholismo con otros trastornos psiquitricos, tambin llamada
patologa dual.
La tercera lnea de investigacin procede del concepto de Jellinek en el que la dependencia es una consecuencia de la conducta de beber. En este sentido se desarrollaron los trabajos sobre neuroadaptacin al alcohol, surgieron conceptos como el de
sndrome de dependencia y las clasificaciones de abuso y dependencia recogidas en
las diferentes versiones de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) y
del Manual Diagnstico y Estadstico de enfermedades mentales (DSM).
En 1977, la Asociacin Mdica Americana (American Medical Association,
AMA), defini el alcoholismo como una enfermedad caracterizada por una significativa alteracin en el rea de salud fsica, psicolgica o en el funcionamiento social, todo ello directamente asociado al consumo excesivo de alcohol. Subyacan en
dicha doctrina conceptos como el de discapacidades y consecuencias del consumo,
que ms tarde acab popularizndose como problemas relacionados con el alcohol, que no siempre suponan la existencia de la dependencia.
Edwards y Gross (1976) presentaron una descripcin provisional de lo que llamaron Sndrome de dependencia al alcohol. Consideraban que la dependencia al
alcohol surge como consecuencia de la neuroadaptacin al alcohol, donde la tolerancia y el sndrome de abstinencia tenan un papel primordial. Una vez establecida se desarrolla a travs de un continuum de severidad. Los autores distinguieron
este sndrome del concepto de problemas relacionados con el alcohol, donde no
se presupona necesariamente el fenmeno de la neuroadaptacin al txico. Aunque
esta formulacin ha sido fuertemente contestada por algunos autores, los planteamientos del grupo de Edwards sobre el sndrome de dependencia al alcohol fueron
incorporados por la OMS a la CIE-9.
Unos aos ms tarde los modelos diagnsticos de la escuela de St. Louis se incorporaron a la tercera edicin de la clasificacin americana de enfermedades mentales (DSM-III). Agruparon todos los sntomas y conductas habituales en pacientes
alcohlicos en cuatro grupos. El diagnstico de alcoholismo era positivo si el sujeto
tena uno o ms sntomas de tres de los cuatro grupos sealados. El diagnstico no se
centraba exclusivamente en la sintomatologa propia del sndrome neuroadaptativo,
sino que inclua aspectos conductuales. Establecan dos diagnsticos en relacin al
uso del alcohol: abuso y dependencia. La dependencia en el DSM-III se caracterizaba
de un lado, por la tolerancia aumentada y por el sndrome de abstinencia, y de otro
por los patrones de bebida y el funcionamiento social del sujeto. No se establecan
conexiones entre abuso y dependencia, ni se incida en el concepto de severidad. La
formulacin dejaba atrs el concepto de progresin y se decantaba por el de categoras (si se cumplan varios criterios se haca el diagnstico y si no se cumplan, no).
Ampliacin del concepto de dependencia: Fin de la vigencia de los criterios
de tolerancia y de sndrome de abstinencia en diagnstico de dependencia
La revisin del DSM-III (DSM-III-R) constituy el inicio de una nueva etapa
en la era del alcoholismo. Estableca un criterio temporal para el diagnstico de dependencia (al menos un mes) y de no cumplirse el criterio se catalogaba como abu-

ALCOHOL (I)

63

so. Adems, el concepto de dependencia, aunque inclua alteraciones conductuales


en los reas laboral, familiar y social, stas no se consideraban como criterios a no
ser que el sujeto abandonase su responsabilidad en esas reas para consumir alcohol. En esta clasificacin el abuso del alcohol pas a ser una categora menor de
la de dependencia y el aspecto ms revolucionario de la DSM-III-R era que se poda diagnosticar dependencia sin que estuvieran presentes los criterios de tolerancia y de sndrome de abstinencia.
La CIE-10 (1992) sigui la orientacin apuntada en el DSM-IIIR en cuanto al
concepto de dependencia, aunque introdujo el concepto de uso perjudicial que
puede entenderse como una forma inicial de dependencia, pudindose intuir as la
existencia de un contnuum entre este concepto y el de dependencia.
La ltima clasificacin de la DSM, la DSM-IV (APA, 1994), incluye cuatro diagnsticos en el captulo dedicado a los trastornos relacionados con el alcohol: dependencia, abuso, intoxicacin y sndrome de abstinencia. Junto a las pequeas modificaciones en los criterios, aparecen otras dos novedades en esta cuarta edicin. La
primera se refiere a una subclasificacin de la dependencia, y la segunda a las consideraciones sobre el curso. La dependencia al alcohol puede subclasificarse en
dependencia con y sin dependencia fsica, segn estn o no incluidos los criterios
de tolerancia y sndrome de abstinencia. En lo referente al curso, se pueden considerar dos tipos de remisin: temprana/mantenida y parcial/completa. La posibilidad
de diferenciar entre dependencia con y sin dependencia fsica presenta algunas ventajas como son sus implicaciones teraputicas. En el primer caso se requerirn, por lo
menos en un primer momento, frmacos que eviten o mitiguen estos sntomas, as
como dispositivos asistenciales adecuados para este tipo de tratamiento. Por el contrario, en el caso de la dependencia de caractersticas ms conductuales o psicolgicas, se necesitarn intervenciones psicoteraputicas de tendentes a disminuir el riesgo de recadas. Un inconveniente de esta clasificacin es la vuelta a la divisin de lo
fsico y de lo psquico en un rea donde estn claramente imbricados.
METABOLISMO DEL ALCOHOL
El alcohol se comporta en el organismo como cualquier frmaco, de forma que
sus efectos estn en funcin de la dosis. Los niveles de alcohol en sangre o alcoholemia, estn condicionados por la farmacocintica del alcohol, de forma que en los
primeros 15-30 minutos se produce un rpido ingreso en el torrente sanguneo, enlentecindose posteriormente. El alcohol etlico se absorbe rpidamente en el duodeno y yeyuno, vindose modificada su absorcin por diferentes factores (graduacin
de la bebida, ingestin de comida, estado del tracto digestivo, sexo y cantidad de azcar o anhdrido carbnico presentes en la bebida). Se oxida principalmente en el hgado por tres sistemas enzimticos: el del alcohol-deshidrogenasa, el sistema microsomal y el de la catalasa. De su metabolismo se produce acetaldehido, que tras la
accin de la acetaldehido deshidrogenasa se transforma en acetato y acetil CoA.
La cantidad de alcohol excretada por el rin, pulmn, sudo, leche y saliva es
exigua. El 98% del alcohol se metaboliza en el hgado. El ritmo de metabolizacin
es constante y se admite que el promedio para un sujeto adulto de 70 kg es de 8
g/hora de alcohol.

64

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Neurobiologa del etanol


El etanol aumenta la fluidez de la membrana plasmtica y por tanto el movimiento de los fosfolpidos en la membrana neuronal. Este efecto podra alterar la
excitabilidad neuronal y contribuir a las acciones inhibidoras del etanol.
Uno de los efectos de la exposicin aguda al etanol es la inhibicin de los canales del calcio sensible a variaciones de voltaje. Estos participan en la transmisin
del impulso nerviosos y en la liberacin de neurotransmisores.
El etanol aumenta la actividad de la serotonina, la acetilcolina y el GABA. Por
el contrario disminuye la accin excitatoria del glutamato, al actuar el etanol sobre
el receptor NMDA. Tambin se ha hipotetizado que el etanol directamente o algunos de los productos de su metabolismo pueden actuar sobre el sistema opioide,
produciendo cierta sensacin de euforia.
En resumen, los efectos agudos de la ingesta de alcohol se caracterizan por los
efectos sedativos, al potenciar los neurotransmisores inhibitorios (GABA) y disminuir la actividad de los excitatorios (Glutamato). La utilizacin crnica del etanol contribuye a la tolerancia de dichos efectos y a la puesta en marcha de mecanismos de homeostasis, de tal forma que cuando se interrumpe el consumo de
alcohol o los niveles de alcoholemia disminuyen dicha situacin se traducir en una
falta de la accin inhibitoria, es decir menos sedacin, y un incremento de los efectos excitatorios que estaban siendo controlados por el etanol. En definitiva, se
traduce en un estado de irritabilidad neuronal con sus correspondientes manifestaciones de ansiedad, que se traducen en el sndrome de abstinencia por alcohol.
Como se ha sealado en captulos anteriores (Captulo 6) los efectos reforzantes del alcohol estn mediados por sus acciones sobre el sistema mesolmbico dopaminrgico, aunque tambin son relevantes sus acciones sobre el sistema serotoninrgico y gabargico.
EFECTOS Y MITOS DEL ALCOHOL
El alcohol es un depresor-tranquilizante del sistema nervioso central. A pequeas dosis disminuye la ansiedad y si se aumenta la dosis produce una desinhibicin, junto a una disminucin del nivel de conciencia y de la coordinacin motriz.
Si incrementamos la dosis de alcohol se puede llegar a producir el coma y la
muerte por depresin respiratoria.
Aunque los efectos del alcohol sobre los rganos corporales son descritos en
otro captulo, es importante conocer una serie de efectos que podran ser la base de
determinados mitos en torno a esta droga.
El alcohol produce tolerancia y sndrome de abstinencia y es, con diferencia,
una de las drogas ms nocivas para el organismo. Prcticamente altera y lesiona todos los rganos corporales. Entre los efectos a largo plazo del alcohol sealaremos
los ms importantes:
Sobre el sistema nervioso: produce alteraciones neurolgicas en nervios perifricos y en el cerebro produce muerte celular y alteraciones en la memoria y en la
coordinacin de movimientos.

ALCOHOL (I)

65

Sobre la boca: inflamacin de encas por dficits vitamnicos.


Sobre el esfago: incrementa el riesgo de cncer de esfago cuando se asocia al
tabaco.
Sobre el hgado: produce degeneracin grasa, hepatitis y cirrosis.
Sobre el estmago: produce gastritis y agrava las lceras.
Sobre el intestino: disminuye la absorcin de nutrientes y produce diarreas.
Sobre el pncreas: produce pancreatitis aguda y crnica.
Sobre la sangre: ocasiona anemias por falta de hierro y vitaminas.
Sobre la inmunidad: disminuye las defensas y favorece la vulnerabilidad a las
infecciones.
Pese a los efectos comentados, nuestra cultura todava mantiene una serie de
mitos en torno a su uso, los ms conocidos son los siguientes:

El alcohol es un alimento.
El alcohol estimula el apetito.
El alcohol aumenta el rendimiento fsico.
El alcohol calienta.
El alcohol es una medicina (dolores, resfriados, etc.)
El alcohol es un afrodisaco.

Es cierto que el alcohol aporta una serie de caloras como resultado de su metabolizacin, pero no tienen un valor nutricional.
El alcohol no incrementa el apetito. Pequeas cantidades de alcohol pueden estimular el apetito, pero en los alcohlicos el apetito est disminuido y estn desnutridos.
El etanol es un sedante, de ah que no pueda hablarse de una mejora en el rendimiento fsico ni intelectual.
El alcohol hace que fluya ms sangre hacia la periferia (hacia la piel) lo que
provoca una sensacin de calor, pero a la vez aumenta las prdidas de calricas, ya
que cuanto mayor es la cantidad de sangre que alberga el tejido drmico, mayores
son las prdidas.
Aunque se haya podido utilizar como medicina para los dolores, es un mal analgsico.
Sus efectos sobre la funcin sexual son claramente inhibitorios, dados sus
efectos sedantes.
Algunas personas consideran que el alcohol es til en casos de hipotensin,
pero no es cierto. Dosis bajas de alcohol aumentan la frecuencia cardaca y respiratoria, y dan sensacin de euforia que contrasta con el estado de cansancio de las
personas hipotensas.

CARACTERSTICAS DE LAS BEBIDAS ALCOHLICAS


Son diversas la variedades de bebidas alcohlicas que se encuentran en nuestro
entorno, pero stas pueden clasificarse en fermentadas y destiladas.

66

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

En las primeras, el etanol que llevan se obtiene por fermentacin de los azcares. Habitualmente su grado alcohlico no supera lo 16 grados. Al sobrepasar
esta graduacin, la accin antisptica del etanol sobre las levaduras frena la fermentacin. Entre las bebidas fermentadas ms comunes tenemos el vino que se obtiene por la fermentacin del mosto; la cerveza por la fermentacin del lpulo de la
cebada; la sidra por fermentacin de los azcares de la fruta.
Las destiladas se obtienen destilando una bebida fermentada, eliminando por
evaporacin una parte de agua, y concentrando as el contenido etlico. La cantidad
de etanol de una bebida destilada se puede aumentar por adicin directa de ms etanol. Entre las destiladas ms conocidas estn los aguardientes (40-42 grados) y licores (20-40 grados).
Los recipientes de bebidas alcohlicas suelen indicar la proporcin de alcohol
mediante la graduacin, as en las cervezas suele indicar 5 grados %. Esto indica
que el 5% del contenido es etanol. El clculo de lo ingerido en una caa (200 cc)
cerveza es fcil. Habr que multiplicar el contenido de la caa (200 cc) por la concentracin de alcohol de la cerveza (5 grados) y por la densidad del alcohol. Esta
cifra, dividida por 100 representa los gramos de alcohol ingeridos. Otra forma de
calcular la cantidad ingerida es convertir los gramos en Unidades de bebida estndar (1 Unidad de bebida en nuestro pas equivale a 10 gramos de etanol), como
aparece en la tabla de equivalencias (Tabla 7.2).
Una de las consecuencias fatales del consumo de alcohol son los accidentes de
trfico. De hecho, en nuestro pas, se estima que entre cuatro y ocho de cada diez
fallecidos presentan alcoholemias superiores a 0,5 g/l. En este sentido, desde 1999
las tasas mximas permitidas de alcoholemia en Espaa se han fijado en 0,5 g/l
para conductores en general y 0,3 g/l para conductores principiantes y profesionales. Dependiendo del tipo y cantidad de bebida alcohlica ingerida, de la presencia
o no de alimento en el estmago y del peso y sexo del sujeto, es posible calcular la
alcoholemia aproximada en todo momento (Tabla 7.3).

Tabla 7.2.
Bebidas

Equivalencias en Unidades de bebida estndar


Unidades de bebida estndar

1 vaso pequeo de vino

1 caa de cerveza

1/2 whisky

1 copa de coac

1 combinado

1 litro de vino

10

1 litro de cerveza

ALCOHOL (I)

Tabla 7.3.

67

Alcoholemia estimada (G/L), despus de una hora, en ayunas

BEBIDA
o

VARONES
MUJERES
60 kg 70 kg 80 kg 50 kg 60 kg 70 kg

Tipo

N. vasos

CERVEZA
Lata 33 cl

1
2
3

0,4
0,7
1

0,3
0,6
0,8

0,2
0,5
0,7

0,5
1
1,5

0,5
0,8
1,2

0,4
0,7
1,1

VINO CAVA
100 ml

1
2
3

0,3
0,5
0,7

0,2
0,4
0,6

0,2
0,4
0,6

0,4
0,7
1,1

0,3
0,6
0,9

0,2
0,5
0,8

APERITIVOS
70 ml

1
2
3

0,3
0,5
0,7

0,2
0,4
0,6

0,2
0,4
0,6

0,4
0,7
1

0,3
0,6
0,8

0,2
0,5
0,7

LICORES
45 ml

1
2
3

0,2
0,5
0,6

0,2
0,4
0,5

0,1
0,3
0,4

0,3
0,6
0,9

0,2
0,5
0,8

0,2
0,4
0,7

BRANDY
45 ml

1
2
3

0,3
0,7
1

0,3
0,6
0,9

0,2
0,5
0,8

0,5
1
1,5

0,4
0,8
1,3

0,4
0,7
1,1

COMBINADOS
70 ml

1
2
3

0,5
1
1,6

0,4
0,9
1,3

0,4
0,8
1,2

0,8
1,5
2,3

0,6
1,3
1,9

0,5
1,1
1,7

Nota 1: Con alimentos, la tasa de alcoholemia podra disminuir, como mximo, a la mitad.
Nota 2: Sin sombrear se indican las tasas de alcoholemia <0,3 g/l, aptas para todos los conductores; con sombreado intermedio se indican las tasas entre 0,3 y 0,5, aptas para todos los
conductores, excepto noveles y profesionales; en sombreado oscuro se indican las tasas >0,5
g/l, no aptas para ningn conductor.
Nota 3: Por regla general, cada hora se metaboliza una media de 0,15 g/l:
2
3
4
5
6
N.o de horas desde inicio de primera bebida: 1
Alcohol metabolizado:
0,15 0,30 0,45 0,60 0,75 0,90
Clculo de alcoholemia:
Ejemplo: varn de 70 kg que ha bebido 3 combinados en 4 horas. Alcoholemia segn tabla = 1,3 g/l. Restar alcohol metabolizado en 4 horas
(0,60). El resultado de la alcoholemia tras 4 horas sera: 1,3 0,6 = 0,7 g/l
(tasa todava por encima del nivel mximo permitido).

68

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Bibliografa
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Criterios diagnsticos y estadsticos
de los trastornos mentales (DSM-III). Barcelona, Masson S.A., 1983.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Criterios diagnsticos de los trastornos mentales. Revisin de la Tercera Edicin (DSM-III-R). Barcelona. Masson S.A., 1988.
AMERICAN PSYCHYATRIC ASSOCIATION (APA). Criterios diagnsticos de los trastornos mentales. Cuarta edicin. Barcelona. Masson S.A., 1995.
DELEGACIN DEL GOBIERNO PARA EL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS (DGPNSD).
Observatorio Espaol, Informe 1. Madrid, 1998.
Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (DGPNSD). Observatorio Espaol, Informe 2. Madrid, 1999.
RUBIO G, SANTO-DOMINGO J. El concepto de alcoholismo desde Magnus Huss
hasta la actualidad. Anales de Psiquiatra. 10: 406-412, 1994.
VARIOS. En: RUBIO VALLADOLID G. y SANTO-DOMINGO CARRASCO J. (eds.). Gua
prctica de intervencin en el alcoholismo. DuPont Pharma, Agencia Antidroga
de Madrid e Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid. Madrid, 2000.
EDWARDS G et al. Alcohol y salud pblica. Barcelona, Prous Science. 1997.
PORTELLA E et al. El alcohol y su abuso: impacto socioeconmico. Madrid, Editorial Mdica Panamericana, S.A. 1998.

8
A. Fraile Martn, P. Mnguez Garca, G. Rubio Valladolid

Alcohol (II)
Intoxicacin alcohlica.
Diagnstico del alcoholismo
INTOXICACIN ALCOHLICA
La intoxicacin alcohlica aguda es un cuadro muy frecuente en nuestro medio
y de sobra conocido en los servicios de urgencias. Aunque en la mayora de los casos se trata de una patologa menor que no requiere grandes medios teraputicos
para su manejo, es importante que la altsima frecuencia de intoxicaciones etlicas
atendidas en su inmensa mayora, sin repercusiones no nos haga olvidar que
este cuadro puede poner en peligro la vida del paciente. Esta potencial gravedad
hace que sea necesario conocer con detalle la clnica, diagnstico y manejo de la intoxicacin por alcohol.
Clnica
La ingesta de alcohol produce un conjunto de sntomas y signos que siguen una
secuencia determinada y que se pueden agrupar en las siguientes fases (Tabla 8.1):
Fase de excitacin
Es la primera fase; aparece poco tiempo despus de haber ingerido alcohol (el
momento exacto depende de la cantidad consumida, el tiempo empleado y la velocidad de absorcin, modulada a su vez por distintos factores). Corresponde a una
concentracin de alcohol en sangre (alcoholemia) de aproximadamente 0.5 g/l. El
individuo habla ms de lo habitual, expresa fcilmente sus sentimientos (como seala el viejo aforismo latino in vino veritas) y puede estar eufrico, con mucha seguridad y confianza en s mismo. Esto ltimo, unido a la prdida de inhibiciones
69

70

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 8.1.

Fases de la intoxicacin alcohlica

FASES INTOXICACIN AGUDA:


1)
2)
3)
4)

FASE DE EUFORIA Y EXCITACIN


FASE HIPNTICA O DE CONFUSIN
FASE ANESTSICA O DE ESTUPOR Y COMA
FASE BULBAR O DE MUERTE
Fase de excitacin (alcoholemia: 0.5 g/l)
locuacidad
euforia
prdida de inhibidiones
conductas impulsivas, agresividad
Fase hipntica (alcoholemia: 2 g/l)
irritabilidad, agitacin
disartria, ataxia, dismetra
somnolencia, cefalea
nuseas y vmitos
Fase anestsica (alcoholemia: 3 g/l)
lenguaje incoherente
nivel de conciencia (obnubilacin-coma)
tono muscular
incontinencia de esfnteres
dificultad respiratoria
Fase bulbar (alcoholemia: 5 g/l)
shock cardiovascular
inhibicin del centro respiratorio
parada cardio-respiratoria: muerte

que produce el alcohol, puede provocar conductas impulsivas potencialmente peligrosas: conduccin temeraria, actos arriesgados (por ejemplo, saltar desde gran altura: el sujeto est seguro de que puede hacerlo sin problemas), agresividad e incluso intentos de suicidio no premeditados provocados por frustraciones o
sentimientos de tristeza momentneos.
Fase hipntica
Aparece cuando la alcoholemia alcanza un nivel de 2 g/l. Las alteraciones
emocionales y de conducta de la fase anterior se transforman en irritabilidad y clera fcil, llegando a la agitacin psicomotriz y agresividad. Estn presentes, adems, otros sntomas y signos fsicos correspondientes a alteracin del cerebelo: habla farfullante, pronuncia mal, omite slabas/letras (disartria), alteraciones del
equilibrio, se tambalea, anda con las piernas separadas aumentando as la base de
sustentacin (ataxia), calcula mal las distancias, incapaz de tocarse la punta de la

ALCOHOL (II)

71

nariz con los ojos cerrados (dismetra). Asimismo son frecuentes otros sntomas
como cefalea, nuseas y vmitos, somnolencia, disminucin de la frecuencia respiratoria y del pulso.
Fase anestsica
Se corresponde con una alcoholemia de 3 g/l. Mucho ms grave que las anteriores, el paciente est adormilado, el lenguaje que emite es escaso e incoherente y
no controla esfnteres. En la exploracin aparece supresin de los reflejos y disminucin del tono muscular que puede llegar hasta la atona. Finalmente entra en
coma, de grado variable segn la cantidad de alcohol ingerida y el estado general:
no responde a estmulos verbales, ausencia de movimientos espontneos, respiracin estertorosa, etc.
Fase bulbar
En el bulbo raqudeo estn los centros nerviosos que controlan la respiracin y
el sistema cardiovascular. Cuando la alcoholemia llega a 5 g/l estos centros se alteran, sobreviniendo la muerte por parada cardio-respiratoria. En alcohlicos crnicos con estado general comprometido la muerte puede ocurrir con alcoholemias mucho menores (~ 3 g/l), mientras que otros sobreviven con niveles ms altos
porque han alcanzado gran tolerancia metablica.
Diagnstico
El diagnstico de la intoxicacin alcohlica es fundamentalmente clnico, por
los sntomas y signos correspondientes a cada fase, as como la informacin proporcionada por el paciente o acompaantes. Siempre hay que preguntar por el
consumo concomitante de otras sustancias, especialmente depresores del SNC
que potencian los efectos txicos del alcohol. Un dato muy importante para el diagnstico de intoxicacin etlica aguda es el olor: puesto que el etanol se elimina en
parte mediante el aire espirado, el aliento del paciente huele a alcohol. Sin embargo, si el explorador ha consumido alcohol no percibir el olor del paciente sino el
suyo propio. La cifra de alcoholemia, en el caso de que dispongamos de ella rpidamente, slo tiene un valor orientativo: por ejemplo, una alcoholemia de 2 g/l puede corresponder a una intoxicacin en remisin o bien un cuadro potencialmente
grave si la absorcin est enlentecida por determinados factores (como ingesta concomitante de grasas); adems, la presencia de tolerancia metablica y su ausencia hace que la cifra de alcoholemia sea poco fiable para valorar la gravedad de
la intoxicacin (Tabla 8.2).
El diagnstico diferencial suele ser sencillo: el olor inconfundible, la clnica caracterstica del cuadro y la informacin proporcionada por el propio individuo o sus
acompaantes suelen ser suficientes. Cuadros clnicos muy similares a la intoxicacin alcohlica (con ataxia, disartria, somnolencia, etc.) pueden estar provocados

72

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 8.2. Correspondencia entre consumo de unidades de bebida estndar


(UBEs), alcoholemia y manifestaciones clnicas (adaptado de Segal B, Duffy LK.
En: Niesink RJM, Jaspers RMA, Kornet LMW y van Ree JM (eds.).
Drugs of abuse and addiction. Neurobehavioral toxicology. Boca Raton (Florida),
CRC Press. 1999)
ALCOHOLEMIA

N.o UBEs

1-2

3-4

5-6

7-8

9-10

CLNICA

g/l

mg/dl

0.01-0.04

0.1-0.4

10-40

Juicio
Desinhibicin

50-60

Alt. Conducta
Coordinacin
Sociabilidad
Euforia y cordialidad
Mental

70-100

Psicomotor
T. Reaccin
Conduccin
Excitabilidad
Marcha torpe
Irritabilidad
Visin
Intelectual

110-160

Alt. Equlibrio
Alt. Lenguaje
Visin borrosa
Juicio
Coordinacin
Intelectual

170-200

Ataxia
Torpeza
Irritabilidad
Visin doble

0.05-0.06

0.07-0.10

0.11-0.16

0.17-0.20

0.5-0.6

0.7-1

1.1-1.6

1.7-2

11-15

0.21-0.39

2.1-3.9

210-390

Funcin motora
Intelectual
Control social
Estupor/confusin
Alboroto/violencia
Agresividad
Accidentes
Aislamiento

16-25

0.40-0.50

4-5

400-500

Conciencia
Shock

26 +

0.51 +

5.1 +

510 +

Coma
Muerte

Nota: 1 UBE = 330 ml cerveza 5 % v/v (50 g/l), 100 ml de vino de 14 % v/v (140 g/l) o 30 ml de
alcohol destilado.
Velocidad de eliminacin del alcohol: 150 mg/kg/h = 0.15 g/l/h = 0.015 %/h

ALCOHOL (II)

73

por frmacos depresores del Sistema Nervioso Central, por ejemplo benzodiacepinas y frmacos anticonvulsivantes como la carbamazepina y los barbitricos.
Para llegar a un diagnstico correcto en estos casos hay que tener en cuenta la informacin suministrada por paciente y acompaantes (si es posible) y la ausencia
del olor caracterstico del alcohol.
Manejo
Las estrategias de intervencin estn recogidas en la Tabla 8.3. En las intoxicaciones leves (fase de exaltacin e hipntica) basta con comprobar que las
constantes vitales (pulso, respiracin, presin arterial) del paciente son normales y mantenerle cierto tiempo en observacin con el objeto de constatar la mejora. Lo mejor es tumbarle en una cama, con barras de proteccin si es necesario (las alteraciones del equilibrio provocan cadas). Cuando el paciente
presenta alteraciones de conducta graves como agresividad hacia l mismo o
hacia otros, hay que conseguir la seguridad de todos mediante sedacin (con
neurolpticos como el haloperidol, no se deben emplear benzodiazepinas por el
riesgo respiratorio) y sujecin mecnica cuando no se pueda controlar al paciente de otro modo.
En las intoxicaciones graves el primer requisito es que el paciente mantenga estables las funciones cardiovascular y respiratoria: esto supone realizar una exploracin clnica rpida con toma de constantes y asegurar que la va area est libre;
Tabla 8.3.

Manejo de la intoxicacin etlica aguda

Intoxicacin leve (fases de exaltacin e hipntica)


Comprobar constantes vitales.
Descartar ingesta de otras sustancias o frmacos.
Descartar problemas concomitantes (TCE, otras enfermedades).
Impedir cadas y lesiones secundarias (barras de proteccin, etc.).
Alteraciones de conducta graves: sedacin, sujecin mecnica.
Vigilancia hasta mejora del cuadro.
Intoxicacin grave (fases anestsica y bulbar).
Comprobar funciones vitales (respiratoria y cardiovascular).
Lavado gstrico si ingesta reciente.
Posicin: decbito lateral para evitar aspiracin.
Descartar otros problemas (especialmente TCE).
Canalizar va venosa: extraccin para anlisis.
Medicacin: tiamina 100 mg i.v. o i.m. Despus, glucosa 25-50 g.
Reposicin de fluidos i.v.
Prevenir hipotermia (ambiente clido, mantas).
Vigilancia estrecha hasta mejora del cuadro.
TCE: Traumatismo Crneo-Enceflico

74

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

en ocasiones es necesario realizar intubacin endotraqueal. Despus hay que comprobar que no existan enfermedades subyacentes (p.ej. coma diabtico) ni otros
problemas asociados como traumatismos (estos pacientes son muy propensos a caerse y las lesiones en cabeza y cuello son especialmente frecuentes) y consumo
concomitante de otras drogas o frmacos.
Si no ha transcurrido mucho tiempo desde la ingesta se puede realizar lavado
gstrico para intentar disminuir la absorcin del alcohol; siempre que el paciente
est inconsciente hay que colocarle en decbito lateral para prevenir aspiracin
(muy frecuente) del contenido gstrico hacia los pulmones.
Se debe canalizar una va venosa y tomar muestras de sangre para determinacin de alcoholemia (si est disponible) y parmetros metablicos; a continuacin
hay que administrar a todos los pacientes 100 mg de vitamina B1 (tiamina) por va
i.v. o i.m., seguidos de 25-50 g de glucosa, para prevenir la aparicin del sndrome
de Wernicke-Korsakoff. Es frecuente que estos pacientes estn deshidratados y
requieran aporte de fluidos por va parenteral. Asimismo hay que prevenir la hipotermia manteniendo al paciente en un ambiente clido, con mantas si es necesario, especialmente cuando hace mucho fro (es probable que el paciente haya pasado mucho tiempo en el exterior sin ropas adecuadas) o se ha mojado (ver
Captulo 27).
Hay que vigilar estrechamente al paciente. Si no se observa mejora o bien
cuando el nivel de consciencia disminuye an ms, debemos sospechar ingesta concomitante de otras sustancias o traumatismo crneo-enceflico, y tomar las medidas
oportunas.
DIAGNSTICO DEL ALCOHOLISMO
El diagnstico de alcoholismo es fundamentalmente clnico: los marcadores
biolgicos no son patognomnicos sino relativamente inespecficos y considerados
de forma aislada, son los menos fiables para diagnosticar alcoholismo; ninguna
prueba de laboratorio puede sustituir al juicio clnico.
Lo ms importante para el diagnstico es una buena historia clnica, recogiendo todos los datos pertinentes. Es esencial preguntar por el consumo de alcohol a
todos los pacientes, siempre con tacto, sin adoptar un tono moralista, de modo que
el paciente entienda que no le estamos juzgando sino preguntndole por temas de
salud. Esto resulta an ms importante en el caso de las mujeres, en las que el consumo de alcohol es socialmente mucho menos aceptado que en los hombres: hay
que comenzar preguntando por hbitos socialmente bien vistos (beber vino en las
comidas) y continuar indagando el posible consumo en otros momentos del da
(aperitivos, licores digestivos); en todos los casos hay que dejar para el final la
pregunta sobre la ingesta de alcohol poco despus de levantarse: probablemente
avergence al paciente porque representa un dato prcticamente inequvoco de dependencia (bebe para evitar sntomas de abstinencia).
Una vez recogida la informacin relevante, hay que distinguir entre bebedor
moderado, consumo de riesgo, consumo perjudicial y alcoholismo. Se llama bebedor moderado a aquel cuyo consumo es inferior al considerado de riesgo
(<40 g/da para los hombres y <24 g/da para las mujeres). Cantidades mayores de

ALCOHOL (II)

75

las referidas que no han provocado problemas se denominan consumo de riesgo.


Consumo perjudicial significa problemas fsicos o psquicos relacionados con el
consumo de alcohol, independientemente de la cantidad ingerida. El trmino de alcoholismo debe emplearse como sinnimo de dependencia, no en las otras tres situaciones mencionadas: su diagnstico se basa no tanto en la cantidad consumida
como en la presencia de tolerancia, abstinencia y otros problemas, que constituyen
los criterios diagnsticos de alcoholismo establecidos en las clasificaciones ms utilizadas (vase ms adelante).
A diferencia de otras enfermedades mdicas, en el diagnstico del alcoholismo
las pruebas complementarias no son determinantes. Es frecuente encontrar alteraciones en distintos parmetros de la analtica de sangre (hemograma, bioqumico):
estas alteraciones constituyen los llamados marcadores biolgicos, que se explican
ms adelante. Las pruebas de imagen no tienen ningn papel en el diagnstico de
alcoholismo en s mismo, pero son muy importantes para detectar trastornos asociados frecuentes (ecografa abdominal para lesiones de hgado y pncreas, TAC
craneal para descartar hematomas subdurales).
Un arma muy til en la deteccin de alcoholismo es el empleo de cuestionarios,
que si bien no sustituyen nunca al diagnstico clnico, s poseen cierto valor como
herramientas de deteccin rpida del problema.
Criterios diagnsticos
Los criterios de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10.a edicin
(CIE-10) son breves y sencillos, con una versin clnica corta y de fcil manejo.
As, define el alcoholismo como la presencia de tres o ms de los siguientes criterios (Tabla 8.4): tolerancia (necesidad de ingerir cantidades crecientes para conseguir intoxicacin o bien disminucin del efecto conseguido con la misma cantidad),
sntomas de abstinencia (temblor en las manos, insomnio, nuseas y vmitos, alucinaciones, ansiedad...), disminucin de la capacidad de controlar lo que bebe,
abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, seguir bebiendo a pesar de las consecuencias perjudiciales y deseo intenso o vivencia de una compulsin (necesidad imperiosa que el sujeto no puede controlar) a beber. La CIE-10
tambin define el consumo perjudicial de alcohol como una forma de consumo que,
Tabla 8.4.

Criterios diagnsticos de dependencia de la CIE-10 (simplificados)

Se cumplen tres o ms de los siguientes criterios:


Deseo intenso o vivencia de una compulsin a beber.
Disminucin de la capacidad para controlar el consumo (cantidad o tiempo empleado).
Sntomas de abstinencia.
Tolerancia.
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones.
Seguir bebiendo a pesar de las consecuencias perjudiciales.

76

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aun no cumpliendo criterios de dependencia, est afectando ya a la salud fsica y


mental (no se consideran las intoxicaciones agudas ni las resacas como suficiente
evidencia por s mismas de dao para la salud).
El Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales, 4.a edicin
(DSM-IV), realizado por la Asociacin Americana de Psiquiatra, propone
unos criterios muy similares para la dependencia, pero no recoge el diagnstico de consumo perjudicial de alcohol como la CIE-10, sino que establece otra
categora similar denominada abuso (Tabla 8.5) cuyos criterios son ms amplios que los de consumo perjudicial, incluyen incumplimiento de obligaciones
laborales, escolares o domsticas por consumir alcohol, problemas legales, interpersonales y sociales repetidos relacionados con el consumo y que ste tenga lugar en situaciones en las que puede ser peligroso, como conducir bajo los
efectos del alcohol.
Tabla 8.5.

Criterios diagnsticos de abuso de alcohol


segn el DSM-IV

Abuso de alcohol: patrn desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o


malestar clnicamente significativo, expresado por uno o ms de los siguientes
puntos:
consumo recurrente de alcohol que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el
trabajo, el colegio o en casa.
consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso.
problemas legales repetidos relacionados con el alcohol.
consumo continuado de alcohol a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes, o bien problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos del alcohol.

Marcadores biolgicos
Los marcadores biolgicos son una serie de datos (obtenidos a travs de
pruebas de laboratorio como hemograma, bioqumica de sangre y otros) que
apoyan o desmienten un diagnstico determinado con mayor o menor exactitud:
un ejemplo de marcador biolgico bastante exacto es el antgeno prosttico especfico (PSA) en el diagnstico de cncer de prstata. Desgraciadamente, en
psiquiatra no existen apenas marcadores biolgicos de enfermedad y en el
caso concreto del alcoholismo, aunque s existen, no son patognomnicos, es
decir, su hallazgo no es diagnstico por s mismo (ver Tabla 8.6). Son tiles en
el diagnstico de sospecha, especialmente cuando el paciente no puede ofrecer
la informacin requerida (por ejemplo, por prdida de memoria o porque est
inconsciente) y para vigilar la abstinencia. Se pueden dividir en dos grandes
grupos: marcadores directos, que miden la presencia de alcohol en el organismo
y marcadores indirectos, relacionados con los daos tisulares provocados por el
alcohol.

ALCOHOL (II)

77

Tabla 8.6. Marcadores biolgicos de alcoholismo


(se destacan en negrita los ms tiles)
Marcadores directos:
Alcoholemia
CDT (en 90% de alcohlicos)
Marcadores indirectos:
Enzimas hepticas: GGT, GOT, GPT (GOT/GPT>1)
VCM
Lpidos plasmticos: triglicridos, colesterol-HDL

Directos
Muestran directamente la presencia de alcohol. Son dos: la alcoholemia y la
transferrina deficiente en carbohidratos (CDT).
La alcoholemia no tiene ningn papel en el diagnstico del alcoholismo, puesto que slo determina consumo agudo.
El segundo marcador directo, recientemente desarrollado, ofrece muchas ms
ventajas: se trata de una isoforma de la transferrina (protena que transporta el hierro) con menos hidratos de carbono, cuya concentracin aumenta de forma paralela
al consumo de alcohol. El nivel de CDT sobrepasa los lmites establecidos, segn
la tcnica de laboratorio, si el individuo ha consumido al menos 50-80 g de alcohol
diariamente durante una semana como mnimo. Es una herramienta muy valiosa en
la deteccin de alcoholismo, recadas, consumo de riesgo y vigilancia de la abstinencia, si bien su inconveniente es que cantidades de alcohol menores de las reseadas no elevan el nivel de CDT: de nuevo hay que enfatizar la importancia de
contar con la clnica y no fiarse exclusivamente de los marcadores.
En distintos estudios se ha constatado que la CDT como marcador de alcoholismo es ms eficaz en varones, jvenes y consumos elevados, y menos en ancianos. La sensibilidad de la prueba ha resultado ser muy variable segn las
muestras (desde el 31% hasta el 81%), si bien su especificidad es muy alta (7299%). Hay que tener en cuenta que la CDT puede estar elevada en enfermedades
hepticas graves, durante el embarazo y en ciertas variaciones genticas de la
transferrina.
Indirectos
Consisten en datos de laboratorio muy simples, obtenidas mediante las pruebas
habituales (hemograma o sistemtico de sangre, bioqumica plasmtica), relacionados con los daos que provoca el alcohol en el organismo. Son poco sensibles,
ya que sus valores pueden estar aumentados por mltiples causas. Sin embargo,
cuando otras pruebas de laboratorio son normales, la causa ms frecuente de su elevacin es el alcohol.

78

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Los ms importantes son tres enzimas hepticas (GOT, GPT y GGT), el volumen de los hemates (VCM) y los lpidos plasmticos.
a) GGT (gamma-glutamil transpeptidasa): es la ms sensible de las tres enzimas para detectar consumo excesivo de alcohol, especialmente si ste supera los 60
g/da. Puede estar elevada y no significar consumo de alcohol en hepatopatas, insuficiencia cardiaca y en el tratamiento con frmacos antiepilpticos y anticonceptivos orales. Con la abstinencia su valor disminuye progresivamente, hasta
normalizarse en 6-8 semanas.
b) GOT y GPT: estas siglas corresponden a dos enzimas hepticas (glutmicooxalactico transaminasa y glutmico-pirvico transaminasa, respectivamente.
Tambin se las denomina AST y ALT). Son muy sensibles en la deteccin del dao
heptico, aunque no existe una buena correlacin entre su valor y el consumo de alcohol y no detectan consumos bajos. En caso de hepatopata por alcohol sus valores plasmticos no suelen superar los 500 U/l; la GOT suele estar ms alta que la
GPT (como marcador de alcoholismo es til conocer que el cociente GOT/GPT es
mayor que 1).
c) VCM (volumen corpuscular medio): mide el volumen que tienen de media
los hemates. Es menos sensible que la GGT y puede permanecer elevado mucho
tiempo despus de la abstinencia, por lo que resulta poco valioso en el diagnstico
y seguimiento del alcoholismo.
d) Lpidos plasmticos: el consumo de alcohol altera el metabolismo lipdico.
Es frecuente encontrar en pacientes alcohlicos aumento de triglicridos, que se
normaliza tras varias semanas de abstinencia. Tambin aumenta el colesterol unido a las lipoprotenas de alta densidad (C-HDL), pero si existe enfermedad heptica
grave su valor ser normal aunque el individuo consuma alcohol.
Tomados en su conjunto, los marcadores biolgicos ms tiles en la prctica
clnica diaria son la combinacin de GGT, GOT y VCM, que permite identificar un
porcentaje muy alto (cercano al 80%) de los alcohlicos. Adems, estn disponibles
en prcticamente todos los servicios de salud, por lo que son muy valiosos para la
deteccin de problemas por alcohol y la vigilancia de la abstinencia.
Cuestionarios
Los cuestionarios o tests consisten en un nmero variable de preguntas; segn
la respuesta se asigna una puntuacin prefijada, de modo que el resultado del
cuestionario es la suma de las puntuaciones de todas las preguntas. Para hallar el
punto de corte, es decir, el valor de la suma que indica la existencia del problema
tratado por el cuestionario, es necesario pasar el test a un gran nmero de personas,
y cotejar sus resultados con otros mtodos diagnsticos bien establecidos (proceso
conocido como validacin). De esta forma se obtienen no slo el valor del punto de
corte, sino tambin otros datos valiosos como la sensibilidad y especificidad de la
prueba. Adems, hay que tener en cuenta que muchos cuestionarios estn creados
en lenguas distintas de la castellana, por lo que es preciso validar una traduccin
adecuada antes de que ese cuestionario pueda ser empleado como herramienta

ALCOHOL (II)

79

eficaz de deteccin. Otro dato importante a tener en cuenta cuando se emplean


cuestionarios auto-aplicados (aquellos que el paciente contesta solo) es averiguar
con tacto si el individuo sabe leer antes de entregarle el test. Si no es as, se introduce un factor de confusin: por ejemplo, si alguien de su familia le lee las preguntas el sujeto puede mentir acerca del problema porque le avergenza reconocerlo. Asimismo es importante valorar el grado de veracidad de las respuestas del
paciente; el cuestionario puede arrojar fcilmente falsos negativos en caso de que el
paciente mienta o minimice su consumo de alcohol, pero tambin falsos positivos
cuando el individuo entiende mal las preguntas o tiene problemas de memoria, por
ejemplo. Una puntuacin por debajo del punto de corte nunca puede anular una alta
sospecha clnica.
Los cuestionarios son tiles como herramientas de deteccin, para cribar a un
gran nmero de sujetos. Sin embargo, no son diagnsticos en s mismos y no
pueden sustituir al diagnstico clnico. Aquellos individuos que punten por encima del punto de corte requieren entrevistas clnicas ms extensas y detalladas
para recoger los datos relevantes a los criterios diagnsticos anteriormente explicados.
Existen muchos cuestionarios de deteccin de alcoholismo, aunque slo algunos estn validados en Espaa. En este captulo slo nos referiremos a dos de
ellos, el CAGE y el AUDIT, que a nuestro juicio son los ms apropiados para su
empleo por el personal de Enfermera ya que su brevedad y sencillez permiten
aplicarlos en relativamente poco tiempo y resultan eficaces para la deteccin del
problema.
CAGE
Su nombre corresponde a las siglas (en ingls) de las palabras clave de las cuatro preguntas que lo forman (Cut, Annoyed, Guilty and Eye-opener): se recomienda que stas sean incluidas en una entrevista ms extensa, pues el tipo de preguntas
puede inducir al entrevistado a no responder o mentir. Fue creado en 1970 para la
deteccin de alcoholismo y es probablemente el ms conocido en nuestro medio. El
entrevistador realiza las siguientes preguntas:

Alguna vez
Ha pensado que debera reducir su consumo de alcohol?
Se ha molestado porque la gente ha criticado su manera de beber?
Se ha sentido culpable o mal por haber bebido?
Se ha tomado una copa por la maana al despertarse para aliviar la resaca o calmar los nervios?

Una respuesta positiva indica la posibilidad de que exista un problema por alcohol. Dos o ms respuestas positivas sealan una alta probabilidad de alcoholismo.
Sus ventajas son la rapidez (<1 minuto), bajo coste y que no requiere personal
cualificado, junto con una alta sensibilidad (65-100%) y especificidad (88-100%),
aunque su mayor inconveniente es su alto nmero de falsos positivos. Resulta
muy valioso como aproximacin diagnstica al problema del alcoholismo.

80

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)


Es un cuestionario auto-aplicado que consta de diez preguntas (vase Anexo 1),
creado conjuntamente por investigadores de seis pases con distintas caractersticas
culturales a instancias de la Organizacin Mundial de la Salud. Ha sido validado recientemente en Espaa. Est diseado para la deteccin precoz de consumo de riesgo (>4 U/da para varones; >2.4 U/da para mujeres. 1 Unidad = 10 g de alcohol
puro) y consumo perjudicial. Sus principales ventajas son la brevedad (1-2 minutos), sencillez y alta sensibilidad (80%) y especificidad (90%).
Las respuestas se puntan de 0 a 4 para cada pregunta. El punto de corte para
deteccin de problemas relacionados con el alcohol es de 8; una puntuacin mayor
de 20 indica dependencia.
Su diseo, orientado hacia la deteccin precoz de problemas relacionados con
el alcohol, y sus caractersticas de brevedad y sencillez hacen que el AUDIT sea
probablemente el cuestionario ms til en la prctica clnica, especialmente en
Atencin Primaria.
Los Anexos 1, 2 y 3 incluyen instrumentos de evaluacin frecuentemente utilizados en este campo.
Bibliografa
MORALES A, RUBIO G. Diagnstico y tratamiento de los problemas relacionados
con el alcohol en Atencin Primaria. Medicina de Familia 1997; 7: 211-225.
RUBIO G, MARTNEZ M. Utilidad de la transferrina deficiente en carbohidratos en
los problemas por uso de alcohol. An. Med. Intern. 14: 473-477, 1997.
Varios. En: Rubio Valladolid G. y Santo-Domingo Carrasco J. (eds.). Gua prctica de intervencin en el alcoholismo. Madrid, DuPont Pharma, Agencia Antidroga de Madrid e Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid. 2000.

ALCOHOL (II)

81

Anexo 1
AUDIT (alcohol use disorders identification test)
A continuacin encontrar unas preguntas sobre cmo es su consumo de bebidas alcohlicas. En ellas se entiende que una bebida alcohlica es el equivalente a una caa de cerveza, un vaso de vino o media copa de licor (brandy, ginebra, whisky).
1) Con qu frecuencia toma alguna bebida alcohlica?
Nunca Menos de una al mes
2 o 3 veces al mes
na
4 o ms veces por semana

2 o 3 veces por sema-

2) Cuntas consumiciones de bebidas alcohlicas suele realizar en un da de


consumo normal?
1o2
3o4
5o6
7o9
10 o ms
3) Con qu frecuencia toma seis o ms bebidas en una sola ocasin?
Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes
Una vez a la semana
A diario, o casi a diario
4) Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao se ha sentido incapaz de parar de
beber una vez que haba empezado?
Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes
Una vez a la semana
A diario, o casi a diario
5) Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no pudo hacer lo que se esperaba
de usted porque haba bebido?
Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes
Una vez a la semana
Diariamente o casi
6) Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha necesitado beber en ayunas
para recuperarse despus de haber bebido mucho el da anterior?
Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes
Una vez a la semana
A diario, o casi a diario
7) Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa despus de haber bebido?
Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes
Una vez a la semana
A diario, o casi a diario
8) Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no ha podido recordar lo que le sucedi la noche anterior porque haba estado bebiendo?
Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes
Una vez a la semana
A diario, o casi a diario
9) Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted haba bebido?
No
S, pero no en el curso del ltimo ao
S, el ltimo ao
10) Algn pariente, amigo, mdico o profesional sanitario han mostrado preocupacin por su consumo de bebidas alcohlicas o le han sugerido que deje de beber?
No
S, pero no en el curso del ltimo ao
S, el ltimo ao
Las 8 primeras preguntas se puntuarn 0, 1, 2, 3 o 4; las dos ltimas preguntas se puntuarn 0,
2 o 4.
Una puntuacin superior a 8 indica que existe un riesgo de que el paciente tenga trastornos por uso
de alcohol.

82

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Anexo 2
Escala de intensidad de la dependencia alcohlica (EIDA)
Intente recordar un periodo de tiempo en los ltimos seis meses en los que usted haya bebido mucho.
Ahora marque (X) en la casilla correspondiente la frecuencia con que las siguientes manifestaciones le ocurrieron durante ese periodo.
Durante ese periodo de tiempo que beba mucho:

1. Me despertaba sudando.
2. Me temblaban las manos a primera
hora de la maana.
3. Tena nuseas a primera hora de la
maana.
4. Todo mi cuerpo temblaba violentamente, si no beba algo.
5. Me despertaba completamente baado en sudor.
6. Tema que llegase la hora de levantarme.
7. Tema encontrarme con alguien a
primera hora de la maana.
8. Me senta prximo a la desesperacin al despertarme.
9. Me senta muy nervioso al despertarme.
10. Me senta asustado al despertarme.
11. Me gustaba beber alcohol por la maana.
12. Tena ganas de beber alcohol al despertarme.
13. Me tomoba lo antes posible y de un trago las primeras copas de la maana.
14. Beba por la maana para calmar los
temblores.
15. Senta una fuerte necesidad de beber
alcohol al despertarme.
16. Beba ms de 4 copas de licor al da
(el equivalente es una botella de
vino o 8 caas de cerveza).

Nunca
o casi
nunca

A veces

FrecuenCasi
temente siempre

ALCOHOL (II)

17. Beba ms de 8 copas de licor al da


(el equivalente son dos botellas de
vino o 16 caas de cerveza).
18. Beba ms de 16 copas de licor al
da (el equivalente son 3,5 botellas
de vino o 32 caas de cerveza).
19. Beba ms de 32 copas de licor al
da (el equivalente son siete botellas de vino o 64 caas de cerveza).
20. Llegaba a beber en menos de una
hora 8 copas de licor (el equivalente
son dos botellas de vino o 18 caas
de cerveza).
21. Despus de haber tomado algunas
copas me apeteca seguir bebiendo.
22. Cuando comenzaba a beber me resultaba muy difcil parar hasta que
no estaba bastante bebido.
23. No beba alcohol hasta despus de
haber finalizado mis tareas (trabajo, estudio, reuniones, etc.).
24. Si beba alcohol, no sobrepasaba el
lmite que me haba propuesto.
25. Haba das en los que consegua no
beber en absoluto.

83

Nunca
o casi
nunca

A veces

FrecuenCasi
temente siempre

Imagnese la siguiente situacin:


1) Ha conseguido dejar de beber durante algunas semanas.
2) Y tiene una recada en la que bebe bastante durante dos das consecutivos.
Cmo se sentira por la maana, despus de haber pasado esos dos das bebiendo bastante?

26.
27.
28.
29.
30.

Por la maana comenzara a sudar.


Tendra temblor en las manos.
Tendra nuseas.
Mi cuerpo temblara.
Mis deseos por beber seran.

Nada

Un poco

ModeraBastante
damente

84

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Subescalas:
1. Sntomas fsicos:
2. Sntomas psicolgicos:
3. Conductas para disminuir
la sintomatologa:
4. Consumo:
5. Control:
6. Sintomatologa tras recadas:
TOTAL:

__
__
__
__
__
__
__

Todas las preguntas se puntan de 0-3 segn intensidad (desde Nunca hasta
Casi siempre), excepto las preguntas 23 y 25 que lo hacen en sentido inverso. Una
puntuacin inferior a 21 indica dependencia leve, entre 21-29 moderada y superior
a 37 grave.

ALCOHOL (II)

85

Anexo 3
Escala del Instituto clnico para la valoracin del sndrome
de abstinencia al alcohol (ClWA-Ar)
[Versin espaola]
Paciente:

Fecha:
Hora:

Frecuencia cardiaca:

Tensin arterial:

NUSEAS O VMITOS-Observar si tiene nuseas o vmitos.


0 no tiene ni nuseas ni vmitos
1 tiene nuseas pero sin llegar al vmito
2
3
4 nuseas espordicas con arcadas
5
6
7 nuseas constantes con frecuentes arcadas y vmitos
TEMBLORES-Observacin de temblores en las manos/dedos al extender las
palmas y separar los dedos.
0 no hay temblor
1 no es visible, pero el paciente puede sentirlo en los dedos
2
3
4 moderado, teniendo las palmas extendidas
5
6
7 intenso, incluso sin tener las palmas extendidas
SUDORACIN PAROXSTICA-Observacin de sudoracin.
0 no se aprecia sudoracin
1 apenas perceptible, salvo que las palmas estn hmedas
2
3
4 gotas de sudor en la frente
5
6
7 sudor a chorros

86

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

ANSIEDAD-Preguntarle si se siente nervioso.


0 no presenta ansiedad manifiesta
1 levemente ansioso
2
3
4 moderadamente ansioso o en estado de alerta
5
6
7 equivalente a los estados de angustia vistos en los delirium o en las reacciones
psicticas
AGITACIN-Observacin de la actividad motriz.
0 actividad habitual
1 presencia de una actividad superior a la normal
2
3
4 moderadamente nervioso e inquieto
5
6
7 cambios de postura durante la mayor parte de la entrevista o dar vueltas constantemente
ALTERACIONES TCTILES-Preguntarle si siente sensaciones de pinchazos, hormigueos, quemazn, entumecimiento o acorchamiento en alguna regin
de su piel.
0 ninguna
1 ligersima sensacin de ________
2 ligera sensacin de _________
3 moderada sensacin de _________
4 moderadas alucinaciones tctiles
5 intensa alucinaciones
6 extremadamente intensas alucinaciones
7 continuas alucinaciones
ALTERACIONES AUDITIVAS-Preguntar si est oyendo sonidos a su alrededor,
si stos son bruscos, si se asusta de orlos, si escucha ruidos de cosas que no estn
ah. Observar su comportamiento.
0 no estn presentes dichas alteraciones
1 apenas asustado o temeroso
2 ligeramente asustado o temeroso
3 moderadamente asustado o temeroso
4 alucinaciones moderadamente intensas
5 alucinaciones intensas
6 alucinaciones extremadamente intensas
7 alucinaciones constantes

ALCOHOL (II)

87

ALTERACIONES VlSUALES-Preguntarle si le parece que la luz es muy brillante, o de color distinto, o si est viendo algo que le resulta extrao y que sabe
que no est all. Observar el comportamiento.
0 no estn presentes
1 ligersimas alteraciones de la sensibilidad visual
2 ligeras alteraciones de la sensibilidad visual
3 moderadas alteraciones de la sensibilidad visual
4 alucinaciones de intensidad moderada
5 intensas alucinaciones
6 alucinaciones extremadamente intensas
7 alucinaciones constantes
DOLOR U OPRESIN DE CABEZA-Preguntarle si tiene molestias o la sensacin de tener como una cinta alrededor de su cabeza, as como por la presencia de
mareos o vrtigos.
0 no estn presentes
1 molestias muy ligeras
2 ligeras
3 moderadas
4 moderadamente intensas
5 intensas
6 muy intensas
7 extremadamente intensas
ORIENTACIN Y DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA-Preguntarle la fecha, dnde est y si reconoce a la gente de alrededor.
0 est orientado y puede realizar clculos consecutivos
1 no puede realizar clculos consecutivos y duda sobre la fecha
2 desorientado para la fecha en unos dos das
3 desorientado en la fecha en ms de dos das
4 desorientado en lugar y/o en reconocer a la gente
Puntuacin total (Mximo posible 67): _____
CIWA < 10: Sndrome de abstinencia leve.
CIWA 10-20: Sndrome de abstinencia moderado.
CIWA > 20: Sndrome de abstinencia grave.

9
M. Martnez Ruiz

Alcohol (III)
Complicaciones crnicas
del alcoholismo. Sndrome
de abstinencia alcohlica
El abuso crnico de alcohol tiene consecuencias negativas sobre prcticamente todos los rganos, aparatos y sistemas. El nmero de enfermedades directamente
atribuibles o indirectamente relacionadas con el alcohol es muy amplio, tanto
como que el alcohol es el txico que ms repercusiones tiene sobre la salud.
En este captulo estudiaremos la intoxicacin crnica de alcohol, en el sentido
de las consecuencias orgnicas derivadas consumo y abuso crnico del mismo.
INTOXICACIN CRNICA DE ALCOHOL
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Hepatopata alcohlica
Destaca el dao del alcohol sobre el hgado, lugar donde se metaboliza principalmente por la va de las enzimas alcohol deshidrogenasa (ADH) y aldehdo
deshidrogenasa (ALDH), si bien existen otros sistemas enzimticos (sistema microsomal de oxidacin del etanol MEOS y catalasa) que, aunque menos importantes, pueden intervenir en determinadas situaciones (el sistema MEOS adquiere notable importancia en el consumo crnico de alcohol). Recordemos que la
cadena enzimtica de la ADH y ALDH es la siguiente:
ETANOL

ADH

ACTALDEHDO

ALDH

ACETATO

Ms de la mitad de los cirrticos lo son por el alcohol, lo que prueba que


existe una idiosincrasia personal de riesgo. Esta predisposicin es gentica e implica una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de cirrosis. De esta manera, sa89

90

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

bemos que, en personas predispuestas, el consumo habitual de ms de 40 g/da


(hombre) o de ms de 20 g/da (mujer) conlleva un riesgo elevado de desarrollar cirrosis, riesgo que es directamente proporcional a la cantidad consumida. Consumos
menores de estos lmites no implican riesgo.
En el desarrollo de la cirrosis se pueden observar cuatro fases evolutivas:
a) Hepatitis de cambios mnimos: existen lesiones microscpicas hepticas.
Suele tratarse de personas jvenes, de abdomen prominente, con enrojecimiento
facial, cara brillante y grasa, ojos brillantes o irritados, con mejor humor despus de
beber, etc. Analticamente destaca una elevacin reversible de la GGT y del VCM.
b) Hgado graso (esteatosis heptica): las clulas hepticas son incapaces de
eliminar la grasa. En esta fase ya existen alteraciones clnicas y analticas ms evidentes. Clnicamente se observa hapatomegalia, dolor en hipocondrio derecho,
subictericia o ictericia mnima. Analticamente, adems de estar elevadas la GGT y
la VSG, estn elevadas el resto de transaminasas hepticas (GOT o ASAT y GPT
o ALAT). Todava esta fase es reversible, aunque de manera no absoluta. Aquellas
personas predispuestas a la cirrosis presentan en esta fase una fibrosis caracterstica en la biopsia heptica, dato que permite confirmar la predisposicin cirrtica y
la irreversibilidad del cuadro.
c) Hepatitis alcohlica: es la inflamacin heptica. Aunque rara, suele aparecer a raz del abuso masivo de alcohol y, sobre todo, en mujeres. Puede llegar a ser
muy grave y, eventualmente, mortal. Existe gran ictericia, fiebre, dolor heptico,
coma y gran elevacin de las transaminasas hepticas. Puede dejar lesin heptica
persistente.
d) Cirrosis heptica: slo se da en un 15% de los alcohlicos crnicos. El concepto de cirrosis es histolgico y no clnico. Dicho de otra manera, para confirmar el
diagnstico se requiere biopsia heptica. Clnicamente son frecuentes las araas vasculares en piel (spiders), ascitis, dilataciones venosas abdominales, atrofia de la mucosa
lingual, color rojizo de las palmas de las manos, atrofia muscular y genital, etc.
Pancreatitis
La pancreatitis aguda es grave y se acompaa de una gran tasa de mortalidad. La
pancreatitis crnica se da con mucha frecuencia en alcohlicos adictos a opiceos.
La pancreatitis aguda cursa con dolor intenso en epigastrio, que se irradia a
flancos (en cinturn), con defensa abdominal, nuseas y vmitos, y con sntomas
vegetativos como sudoracin e hipotensin. El cuadro, que puede simular un infarto agudo de miocardio, precisa ingreso hospitalario y tratamiento urgente para
sedacin, analgesia y nutricin parenteral. Posteriormente, segn la evolucin, la
nutricin ser enteral mediante sonda naso-yeyunal, para evitar el duodeno, zona
donde desembocan los conductos pancreticos. Las pruebas diagnsticas suelen incluir: analtica (hemograma, coagulacin, amilasas y otras enzimas pancreticas,
enzimas hepticas, CPK y otras enzimas cardiacas, glucosa, iones y gasometra),
ECG y radiologa (RX simple abdomen, ecografa abdominal, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica CPRE, tomografa axial computarizada
TAC y resonancia magntica RM abdominales).

ALCOHOL (III)

91

La resolucin del cuadro agudo puede ser completa o quedar daado el pncreas de forma crnica (pancreatitis crnica), con calcificaciones, pseudoquistes e
insuficiencia, en cuyo caso se sucedern cuadros recurrentes de pancreatitis y
otras complicaciones.

Otras enfermedades digestivas


Son frecuentes las estomatitis (inflamacin de la mucosa de la boca), esofagitis
y gastritis. Las enfermedades intestinales incluyen cuadros de diarrea y malabsorcin, lo que hace que en el tratamiento mdico siempre deban cuidarse los aportes
nutritivos, especialmente el aporte de vitaminas y minerales.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Incluye enfermedades del msculo cardiaco (miocardiopata alcohlica), arritmias cardiacas, cardiopata isqumica, hipertensin arterial, arteriosclerosis y accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA).
La miocardiopata alcohlica ocurre con ms frecuencia con el abuso crnico
de bebidas de alta graduacin (bebidas destiladas). Es grave y potencialmente
mortal al evolucionar a insuficiencia cardiaca congestiva severa. Aqu no hace falta predisposicin gentica.
Se ha comentado el efecto preventivo, beneficioso y saludable que el consumo
moderado de alcohol tiene sobre las enfermedades cardiovasculares. Y eso es
cierto para la mayora de los casos, siempre que el consumo sea menor de 30
g/da. La razn viene apoyada por el hecho de que con estos consumos se suele elevar el colesterol HDL srico, factor protector de la arteriosclerosis.

ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Las principales enfermedades neurolgicas son la neuropata alcohlica y la encefalopata de Wernicke. Se deben fundamentalmente al dficit nutricional de vitamina B1. La polineuropata alcohlica puede llegar a producir cuadros severos de
alteraciones de la sensibilidad y prdida de fuerza en extremidades, sobre todo inferiores, con intenso dolor y dificultad para la marcha.
La encefalopata de Wernicke cursa con alteraciones oculomotoras (con nistagmo y parlisis de los msculos oculomotores externos), ataxia y confusin.

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS
Las principales enfermedades psiquitricas son la demencia alcohlica y el
sndrome de Korsakoff. La demencia alcohlica se da entre un 10 y un 50 % de los
alcohlicos y cursa con un deterioro intelectual y conductual general.

92

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

La psicosis de Korsakoff es la fase tarda de la encefalopata de Wernicke. Cursa con prdida de la memoria prxima que impide el aprendizaje.
Un cuadro especial es la denominada intoxicacin patolgica, entidad que
puede aparecer tras un consumo muy moderado de alcohol y que se debe a una susceptibilidad alterada al alcohol, que se puede dar en bebedores habituales, aunque
lo normal es que se presente en abstemios ex-alcohlicos.
ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Incluyen atrofia genital, con impotencia en varones e infertilidad en mujeres,
osteoporosis, alteraciones metablicas (diabetes, hiperuricemia, etc.), etc.
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Incluye anemia megaloblstica, con incremento del volumen corpuscular medio, y anemias carenciales por dficit de hierro, vitamina B12 y cido flico, principalmente.
ENFERMEDADES ONCOLGICAS
En el alcoholismo crnico aumenta la incidencia de determinados cnceres, especialmente los de boca, esfago y estmago.
SNDROME ALCOHLICO FETAL
La mayora de los estudio admiten que un consumo diario igual o superior a 40
g/da tiene efectos teratgenos y fetotxicos. Adems, son ms frecuentes los
abortos y muertes perinatales.
El sndrome alcohlico fetal (SAF) consiste en retraso de crecimiento y desarrollo (bajo peso al nacer, etc.), alteraciones del sistema nervioso central (retraso
mental), malformaciones (microcefalia, microftalmia) y anomalas congnitas
(cardiopata congnita, etc.).
SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICO
Clnica
Al suspender el consumo crnico de alcohol, o un consumo corto pero abusivo,
suelen aparecer unas manifestaciones neurolgicas derivadas de la dependencia fsica del alcohol. Aparecen temprana (temblor, alucinaciones y convulsiones) o tardamente (delirium tremens).
En el sndrome de abstinencia alcohlico (SAA) se describen dos formas: la
menor y la mayor (alucinosis alcohlica aguda, convulsiones y delirium tremens).

ALCOHOL (III)

93

a) Forma menor del SAA: para algunos se trata de la denominada resaca. Sin
embargo, es ms frecuente que el alcohlico, tras el exceso de bebida, se levante
con temblores que, si no se tratan, se acompaarn de sudoracin y ansiedad creciente. El cuadro es autolimitado y cura espontneamente tras 2 o 3 das. La resaca y los temblores suelen revertir con ms consumo de alcohol.
b) Forma mayor del SAA: incluye tres cuadros:
Alucinosis alcohlica aguda: con alucinaciones auditivas, algunas de contenido incluso musical, generalmente vocales. Es poco frecuente. Hay que hacer el diagnstico diferencial con la esquizofrenia paranoide. El sntoma
clave es que el esquizofrnico oye dentro de su cabeza; mientras que en la
alucinosis alcohlica aguda, el alcohlico oye fuera de su cabeza.
Convulsiones: tienen lugar no slo en el SAA, donde son frecuentes, sino
tambin en intoxicaciones agudas.
Delirium tremens: con alucinaciones y delirio ocupacional, junto a agitacin
psicomotora intensa, con cortejo vegetativo importante (sudoracin, piloereccin, midriasis) y gran ansiedad.
Alucinaciones: microzopsicas (visin de animales, animalillos o bichos, de menor tamao que el habitual).
Delirio ocupacional: gestos y acciones que se corresponden con la profesin habitual.
El delirium tremens se suele acompaar de fiebre, tanto asociada al propio
delirio e hiperactividad, como desencadenada por una enfermedad intercurrente (infeccin aguda) que ha provocado la abstinencia.
El delirium tremens es siempre una urgencia mdica que requiere tratamiento intensivo. Puede durar varios das y no suele coincidir con las otras
dos formas mayores del SAA (alucinosis y convulsiones).
Tratamiento
La forma menor es tratada por algunos pacientes consumiendo pequeas cantidades de alcohol. En algunos casos se pueden administrar ansiolticos suaves
(benzodiacepinas).
Cuando existan convulsiones se requiere la utilizacin de anticonvulsivantes,
slo mientras duren stas. En el delirium tremens se utilizan sedantes potentes
(benzodiacepinas por va intravenosa y a altas dosis) y medicamentos especficos:
clometiazol intravenoso (Distraneurine : un hipntico y sedante de accin breve
con efectos anticonvulsivos) y tetrabamato (Sevrium ). Este ltimo retirado del
mercado dado el riesgo de toxicidad heptica y cutnea. El clometiazol se suele
administrar con una dosis de choque (3-7 ml/min), durante un periodo corto de
tiempo, seguida de una infusin de mantenimiento (0,5-1 ml/min). Se debe mantener a los enfermos en decbito lateral, con el fin de prevenir la obstruccin de las
vas areas, dndoles la vuelta cada 2 horas. En todo momento se debe garantizar la
existencia de un sueo poco profundo y una respiracin espontnea adecuada. En

94

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

cuanto sea posible se pasar a la forma oral de clometiazol. El tetrabamato slo


poda administrarse por va oral. Tambin sola utilizarse una dosis de choque, seguida de una de mantenimiento para evitar recadas.
Bibliografa
RODS J, URBANO-MRQUEZ A, BACH I BACH L. Alcohol y enfermedad. Barcelona,
J.R. Prous Editores. 1990.

10
G. Rubio Valladolid, C. Hernndez Rodrguez,
J. Manzanares Robles

Alcohol (IV)
Tratamiento del alcoholismo

TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
EN LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
La dependencia del alcohol es una enfermedad mdica en cuyo curso suelen
alternarse periodos de abstinencia y de consumo de alcohol. Las intervenciones,
tanto farmacolgicos como psicosociales, deben orientarse a que el sujeto pueda permanecer el mayor tiempo posible abstinente, de ah que los tratamientos
farmacolgicos sean de dos tipos: desintoxicacin y para la prevencin de recadas.
Las reas problema as como las intervenciones por parte de enfermera en los
dependientes del alcohol aparecen en la Tabla 10.1.
Tratamientos de desintoxicacin
La desintoxicacin es un tratamiento destinado a controlar las complicaciones
mdicas y psicolgicas que pueden ocurrir despus de un periodo de consumo importante de alcohol. Esta puede realizarse en dos contextos distintos: ambulatorio y
hospitalario.
Los objetivos de estos tratamientos son: mitigar la sintomatologa del sndrome
de abstinencia, la prevencin de complicaciones y la preparacin para la deshabituacin.
El trastorno que debe ser controlado durante la desintoxicacin es el sndrome
de abstinencia. El sndrome de abstinencia ocurre a las 6-24 horas de la ltima ingesta etlica, alcanzando su mayor intensidad a las 24-48 horas. Los signos y sntomas del sndrome de abstinencia pueden agruparse en los siguientes cinco apartados:
95

96

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 10.1. reas problema y planificacin de intervenciones


de enfermera en pacientes con problemas por el alcohol
Problemas
Desnutricin y otras
patologas mdicas

Intervencin de enfermera
Valoracin del estado
nutricional y de salud.

Resultado esperado
Mejora de la desnutricin
y de las otras funciones
alteradas.

Informacin sobre los efectos Disminucin del consumo


del alcohol sobre la salud
de alcohol.
(Intervenciones breves).
Miedo al sndrome de
abstinencia

Informacin y consejo sobre Disminucin


los aspectos relacionados con de la sintomatologa
el sndrome.
de abstinencia.

Baja autoestima

Informacin y consejo
clnico.

Mejora de la autoestima por


adoptar actitudes ms
positivas.

Escasa asertividad

Consejo y puesta en marcha


de tcnicas conductuales.

Desarrollo de conductas
asertivas.

Ansiedad

Informacin y consejo para


el manejo del estrs.

Mejor control de la ansiedad.

Apata/Aburrimiento

Consejo para participar en


actividades de ocio.

Disminucin de dichos
estados emocionales.

Desintoxicacin

Explicacin del proceso y de


la importancia del tratamiento
farmacolgico en el control
de los sntomas.

Mejora de la ansiedad,
de la intensidad del sndrome
de abstinencia y del
cumplimiento teraputico.

Recadas

Explicacin del proceso de


recadas y de las tcnicas
utilizadas.

Disminucin de las recadas.

Hiperactividad autonmica: taquicardia, hipertensin, diaforesis, temblor,


fiebre, alcalosis respiratoria.
Alteraciones del sueo: insomnio, aumento de la fase REM (rapid eye movement), disminucin de las fases 3 y 4.
Alteraciones gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitos.
Manifestaciones psicolgicas: ansiedad, agitacin, inquietud, irritabilidad,
distraibilidad, falta de concentracin, alteraciones de la memoria y del juicio, alucinaciones.
Convulsiones tnico-clnicas.
Algunos pacientes pueden tener sntomas ms graves como disminucin del nivel de conciencia y alucinaciones, denominndose delirium tremens. Este tipo de
complicaciones requieren obligatoriamente el tratamiento hospitalario, ya que

ALCOHOL (IV)

97

pueden existir complicaciones mortales para el sujeto. La sintomatologa del sndrome de abstinencia suele desaparecer en el transcurso de 5-7 das tras la supresin de la ingesta etlica.
La valoracin del sndrome de abstinencia debera incluir:
Historia de consumo y de gravedad de la dependencia. Debe preguntar
por el tipo, cantidad y frecuencia del consumo de alcohol. La presencia de
sintomatologa de sndrome de abstinencia por las maanas o beber a horas
fijas para evitar la aparicin de dicha sintomatologa, suele asociarse a dependencia moderada o grave. Como instrumento de evaluacin puede utilizarse la Escala de intensidad de la dependencia del alcohol (EIDA) (ver
Anexo 2).
Gravedad del sndrome de abstinencia. La intensidad de la sintomatologa del
sndrome de abstinencia por alcohol puede determinarse mediante la CIWA
(Anexo 3). Dicho instrumento puede servir para monitorizar el tratamiento.
Historia de complicaciones mdicas y psiquitricas. La presencia de este
tipo de complicaciones debe orientar el tratamiento hospitalario.
Existencia de apoyos familiares.
Antecedentes de intentos previos de desintoxicacin.
Si est de acuerdo en realizar la desintoxicacin.
La desintoxicacin ambulatoria permite evaluar qu factores suelen preceder a
la conducta de beber y qu tipo de estrategias pone el sujeto en marcha para evitar
el consumo. Aunque son menos eficaces que las realizadas en el hospital, por el
contrario proporcionan seguridad de que el sujeto es capaz de abandonar el consumo en su ambiente, sin recurrir al ingreso. Los beneficios de este tipo de abordaje
son los siguientes: aumento del apoyo familiar; el desarrollo de estrategias de
afrontamiento del deseo de beber; una menor estigmatizacin asociada con el ingreso psiquitrico o en unidades especficas; la posibilidad de iniciar el tratamiento de forma ms rpida, sin listas de espera; el paciente puede trabajar durante las
intervenciones.
Las condiciones que se suelen exigir para este tipo de abordajes son las siguientes: existencia de apoyo familiar, que no se prevean complicaciones importantes mdicas o psiquitricas durante el sndrome de abstinencia y que el sujeto
est motivado para realizarla. La desintoxicacin hospitalaria debera reservarse
para sujetos con historia de antecedentes de complicaciones psiquitricas, antecedentes de episodios de delirium tremens previos, antecedentes de convulsiones o
epilepsia, falta de apoyo familiar, fallos en los intentos de desintoxicacin previos,
estar poco motivado para realizar el tratamiento de forma ambulatoria.
Papel del personal de enfermera durante la desintoxicacin ambulatoria
Normalmente se consideran cuatro estadios en la actuacin del personal de enfermera durante la desintoxicacin: toma de contacto, identificacin de los problemas, puesta en marcha de las intervenciones y finalizacin del proceso.

98

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Suele ser el personal de enfermera el encargado de explicar los detalles de la


desintoxicacin, as como de llevar a cabo el seguimiento. Es importante que tanto el paciente como el familiar entiendan bien el papel de cada uno de ellos durante la desintoxicacin. Los mensajes han de ser claros y es conveniente analizar
los problemas ms frecuentes, como son los derivados del deseo de salir slo de
casa por parte del paciente y del excesivo celo que algunos familiares poner en el
control de las actividades del individuo que se est desintoxicando. Es recomendable que no hayan bebido nada la maana que empieza la desintoxicacin, y que
sta se inicie los primeros das de la semana. De esta forma se cubrirn mejor las
posibles complicaciones que pudieran aparecer durante el tratamiento. Deben
conocer los riesgos derivados de la medicacin que estn tomando para evitar la
conduccin de vehculos o incluso para el desempeo de su actividad profesional.
Durante las primeras 72 horas, es recomendable la valoracin diaria por parte de
enfermera.
Durante los das que se prolongue el tratamiento, es fundamental reforzar adecuadamente los logros conseguidos por el paciente y la familia, as se incrementar la autoestima del individuo y las expectativas de xito. Tambin se aprovechar
para establecer una adecuada alianza teraputica imprescindible para el proceso de
rehabilitacin.
Papel del personal de enfermera durante el tratamiento
de desintoxicacin hospitalaria
El paciente estar en una habitacin iluminada y tranquila. La dieta se establecer segn la tolerancia del sujeto. Es importante el control de las constantes vitales, la diuresis y el nivel de conciencia, para seguir el curso del cuadro y prevenir
posibles complicaciones. Por lo general no suele ser necesaria la reposicin de lquidos por va intravenosa, esta va suele aumentar el riesgo de sobrehidratacin
que favorece las lesiones edematosas cerebrales. La administracin de soluciones
glucosadas antes de la reposicin de tiamina provoca la aparicin del sndrome de
Wernicke ya que la glucosa acelera la metabolizacin de la vitamina. Para la reposicin vitamnica, se administrarn 100 mg de tiamina por va intramuscular durante tres das y posteriormente por va oral durante 10 das.
Durante los das del ingreso se procurar motivar al paciente para que acuda al
centro correspondiente donde realizar el tratamiento de rehabilitacin.
Frmacos utilizados durante la desintoxicacin
Los frmacos ms utilizados en el sndrome de abstinencia del alcohol son
los sedantes. Consiguen el alivio sintomtico, disminuyen la agitacin, la hiperactividad vegetativa y previenen la evolucin a delirium tremens (DT) por lo
que deben utilizarse precozmente. Los sedantes ms utilizados son las benzodicepinas, clometiazol, tiapride y los anticonvulsivantes. Como norma hay que
procurar una sedacin importante y rpida para evitar, en lo posible, la progresin al DT.

ALCOHOL (IV)

99

Las benzodiacepinas constituyen la alternativa ms eficaz cuando en el tratamiento hospitalario y tambin pueden utilizarse en las crisis convulsivas. El uso de
benzodiacepinas de vida media larga evita las fluctuaciones plasmticas y asegura
un mejor control sintomtico. Las ms utilizadas son el diacepam y el cloracepato
dipotsico. Cuando existan problemas hepticos y haya que utilizar benzodiacepinas de vida media corta se podr recurrir al lorazepam. En los tratamientos ambulatorios suelen preferirse frmacos que no potencien los efectos del alcohol como el
tiapride, tetrabamato o clometiazol.
Cuando aparecen complicaciones como convulsiones o DT debe solicitarse la
valoracin del neurlogo y del intensivista.
Tratamientos farmacolgicos para la prevencin de recadas
La fase de deshabituacin suele realizarse en Atencin especializada, y consiste
en tratamientos multimodales enfocados a la rehabilitacin y la prevencin de recadas.
Como se ha sealado en captulos previos, el consumo de alcohol produce
una serie de acciones sobre diferentes sistemas. Se comporta como un agente gabargico y opioidrgico, disminuye el efecto del glutamato sobre los receptores
NMDA y su uso habitual ocasiona una disminucin de la funcin serotoninrgica
y dopaminrgica. El etanol produce acetaldehido en su proceso de metabolizacin.
Las alternativas teraputicas consiguen, de una u otra manera, evitar el consumo
por alguna de las siguientes estrategias: a) hacer que el consumo de alcohol sea
aversivo, mediante la utilizacin de inhibidores de la metabolizacin del acetaldehido, como el disulfiram y la cianamida clcica; b) que disminuyan los signos y
sntomas de abstinencia condicionados a las situaciones de consumo, de manera
que el deseo de beber ser menos intenso y evitable. Este efecto se consigue con la
utilizacin de acamprosato; c) que el consumo de alcohol, si se produce, sea menos
reforzante. Este efecto se puede conseguir bloqueando las acciones opioidrgicas
del etanol con naltrexona y bloqueando los receptores dopaminrgicos con tiapride; d) disminuyendo la sintomatologa depresiva que en ocasione suele preceder a
la recada, con frmacos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina o el litio.
Tratamientos psicolgicos en los problemas por uso de alcohol
El tratamiento de desintoxicacin debe seguirse, sin solucin de continuidad, de
un abordaje para la rehabilitacin y prevencin de las recadas, al tiempo que se
van tratando el resto de problemas asociados. Por ello, se hace preciso evaluar las
caractersticas que indiquen la necesidad de un abordaje especializado para la
deshabituacin, indicar la derivacin, si procede, lo antes posible, y elegir los frmacos para la desintoxicacin en funcin de los antecedentes del pacientes y las
complicaciones previsibles a corto y medio plazo.
Las intervenciones psicolgicas en los problemas por uso de alcohol pueden ser
muy variadas. En este captulo se sealan con mayor extensin aquellas en las que

100

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

el personal de enfermera tiene un papel ms relevantes. Segn el tipo de problema,


as ser la intervencin. Cuando se trata de consumo de riesgo o uso perjudicial la
tcnicas de eleccin son las denominadas intervenciones breves. En los casos de
dependencia, los tratamientos est orientados a la consecucin de la abstinencia y
las tcnicas ms extendidas son la prevencin de recadas y los grupos de autoayuda (alcohlicos annimos y asociaciones de exalcohlicos).
Intervenciones breves
Este tipo de intervenciones parten de un modelo de cambio de la conducta basado en el reconocimiento de los problemas derivados de dicha conducta y de las
ventajas obtenidas por el cambio. La formulacin de Prochaska y DiClemente, establece cinco estadios:
Precontemplacin. En esta fase el individuo entiende que su consumo de alcohol no representa ningn problema. Considera que bebe lo normal y se muestra incapaz de relacionar su consumo con los problemas mdicos o de otro tipo que
pudieran aparecer.
Contemplacin. La persona se da cuenta de que existe un problema con su consumo pero an no est preparado para afrontarlo. Al abordar esta etapa hay que recordar que el establecimiento de un hbito de vida obedece siempre a unas causas,
por eso habr que explorar con el paciente qu factores influyeron en su adquisicin, qu funciones tiene para l, qu conflictos crea y cules son los motivos para
cambiarlo.
Disposicin para la accin. En ella se formula un compromiso explcito o
implcito de cambio en un futuro inmediato. El sujeto ya est preparado para
ello.
Accin. Esta es la fase en la que el sujeto acomete el cambio. El profesional
suele colaborar proponiendo una serie de alternativas que le ayuden a beber menos.
Mantenimiento. Esta fase se caracteriza, como su propio nombre indica, por el
mantenimiento de los cambios alcanzados. En esta etapa y en la anterior son fundamentales las visitas de seguimiento, inicialmente con periodicidad mensual o bimensual y posteriormente 1 o 2 al ao.
Hay que enmarcar en este flujo de etapas el problema de las recadas. De alguna manera suponen una contemplacin inversa en la que el sujeto evala su
nueva realidad, no encuentra ventajas o estas son superadas por los inconvenientes
y se decide a volver a la situacin inicial. Lgicamente el individuo se pone en un
punto parecido al del inicio del proceso y deber pasar nuevamente por las etapas
conocidas. De esta manera, el modelo lineal se convierte en un crculo que se
puede recorrer repetidas veces.
La recada por tanto constituye otra etapa ciertamente esperable al tratarse de un
proceso crnico. Al igual que el hipertenso, el enfermo pulmonar crnico o el diabtico que en un momento determinado abandonan la medicacin y otras medidas
teraputicas, el bebedor excesivo suele abandonar el tratamiento.

ALCOHOL (IV)

101

Tipos
La literatura sobre este tema recoge la distincin entre intervenciones breves,
muy breves y el consejo mdico. De forma prctica podemos decir que en el consejo mdico, subyace el propsito por parte de quien lo ofrece de que el paciente tenga conocimiento de que su consumo representa o puede representar un problema. Dicha intervencin no va acompaada de material de lectura, ni tampoco la
metodologa de la intervencin est basada en el modelo de los estadios del cambio.
Este tipo de intervencin surge de forma casual cuando el mdico detecta la relacin
entre un determinado problema de salud y el consumo de alcohol. Las otras dos intervenciones, la breve y muy breve, tienen los mismos componentes, y las diferencias
residen en la duracin de la intervencin y en la existencia de material de apoyo. Las
intervenciones breves pueden durar hasta 60 minutos, surgen de un planteamiento
preventivo, de forma que se ponen en marcha con un objetivo claro: el disminuir los
problemas por el uso del alcohol en un grupo poblacional. La filosofa de la intervencin est basada en el modelo de los estadios del cambio, de ah que el objetivo
a corto plazo sea el de motivar para el cambio, mientras que a medio y largo plazo se
busca una disminucin en el consumo por debajo de los niveles de riesgo y que el sujeto adopte y mantenga unos hbitos de vida saludables. Estas intervenciones pueden
ser realizadas por mdicos o personal de enfermera, el seguimiento de la intervencin asegura la eficacia de la misma y van acompaadas de un folleto donde se explica los efectos del consumo sobre la salud, los beneficios de la reduccin del consumo e incluye un auto-registro del consumo semanal, as como informacin para
conseguir disminuir la ingesta de alcohol. Aunque no existe consenso sobre el tipo
de sujetos que mayor beneficio puede obtener de estas intervenciones, parece razonable pensar que sean los que presenten tanto consumo de riesgo como uso perjudicial.
Las intervenciones muy breves, a diferencia de las anteriores, suelen durar de
10 a 15 minutos y no todas utilizan material de apoyo. El tipo de folleto que se adjunta a las intervenciones muy breves recoge los efectos nocivos del alcohol y los
valores del consumo de riesgo. Estas intervenciones tambin pueden ser llevadas a
cabo por mdicos y personal de enfermera. Posiblemente sean los bebedores de
riesgo quienes ms se beneficien de esta prctica.
Aunque la gran heterogeneidad de las intervenciones breves no ha permitido obtener perfiles de intervencin para optimizar el coste de las mismas, parece razonable pensar que las intervenciones breves tengan una mejor relacin coste-beneficio
cuando se empleen en sujetos con consumos ms elevados o con uso perjudicial,
mientras que las intervenciones muy breves o el consejo mdico maximizen dicha relacin en individuos con niveles moderados de consumo de riesgo.
Componentes
Para que una intervencin tenga un nivel adecuado de eficacia, debe tener en
cuenta una serie de aspectos, que con el tiempo acaban formando parte de su actuacin. Dichos elementos estn recogidos en la Tabla 10.2.

102

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 10.2.

Elementos de las intervenciones breves

Dar informacin sobre riesgos, problemas o pruebas realizadas.


nfasis en la responsabilidad personal en el proceso de cambio.
Consejo explcito de cambio.
Dar alternativas o estrategias.
Empata.
Insistir en la capacidad de xito e inspirar optimismo.

Tcnicas cognitivo-conductuales para prevencin de recadas


Terapia de exposicin
Los sujetos dependientes del alcohol pueden referir la aparicin de un importante
deseo de beber alcohol cuando acuden a los lugares donde antes solan tomarlo, ante
la presencia de determinadas situaciones, personas o estados emocionales. Este deseo
se elicita por condicionamiento de la ingesta etlica con las situaciones antes sealadas. El objetivo de la tcnica es el reducir la respuesta condicionada (el deseo) mediante la exposicin sistemtica a dichas situaciones en un contexto teraputico.
Prevencin de recadas
Se considera el consumo de alcohol como una conducta sobreaprendida y la dependencia es funcionalmente un aspecto relacionada con las dificultades para
afrontar determinados problemas. Dicha tcnica pone el esfuerzo en conseguir la
capacitacin del individuo para afrontar las situaciones de riesgo.
Se abordan las siguientes reas: mejorar la capacidad de exposicin del individuo a las drogas; propiciar la motivacin para la abstinencia mediante la exploracin
de las consecuencias positivas y negativas del consumo; identificacin de las situaciones que pueden constituir un riesgo de recada como son los estados emocionales, personas o ambientes concretos; reconocer cundo aparece el deseo de beber
y qu estrategias pueden desarrollarse para evitarlo o atenuarlo; identificar los procesos del pensamiento que pueden incrementar las recadas; prepararse para situaciones de urgencia en las que el deseo sea importante, as como para afrontar el posible consumo. Se sabe que este tipo de tratamiento es til para reducir la gravedad
de las recadas, intensifica la durabilidad de los efectos, y en dependencias graves.
Intervenciones cognitivo-conductales multimodales
Se trata en realidad del tipo de intervencin ms difundida. Se parte de la concepcin de que el consumo de alcohol es una conducta desadaptativa en la que influyen las expectativas del uso del alcohol y las habilidades para afrontar determinadas situaciones. En este tipo de tratamiento se incluyen los siguientes mdulos de

ALCOHOL (IV)

103

tratamiento: entrenamiento en habilidades sociales, resolucin de problemas, relajacin, manejo de la ansiedad y de la tristeza y la reestructuracin cognitiva.
Programas de bebida controlada
Se trata de programas tiles en sujetos con dependencia leve y que no presenten
contraindicaciones para este tipo de intervenciones. Terapeuta y paciente establecen
los lmites sobre el consumo y el seguimiento se realiza mediante un diario de consumo y del deseo de beber. Los pacientes deben aprender a manejar el deseo de beber
en determinadas situaciones ambientales y ante determinados estados emocionales.
Programas de refuerzo comunitario
Se basa en los principios del aprendizaje instrumental y se pone el acento en
manejar reforzadores familiares, laborales y ambientales para conseguir y mantener
la abstinencia. Inicialmente se puso en marcha en contextos residenciales, pero ha
demostrado su utilidad en el marco ambulatorio para pacientes con muchos problemas asociados a su consumo.
Intervenciones familiares
Las intervenciones familiares o de pareja constituyen una formula de abordaje
que puede llevarse a cabo desde distintos paradigmas. As desde el modelo de la
transmisin familiar del problema, se centran en la funcin de la familia para facilitar el proceso patolgico, desde el modelo sistmico, se aborda la funcin del consumo de sustancias en trminos de dinmica familiar, y desde una perspectiva
conductual se intentan establecer las conductas familiares que favorecen la abstinencia del individuo.
Grupos de autoayuda
Una gran parte de los grupos de autoayuda no son, en s mismos, un tipo de tratamiento. Se trata de asociaciones de individuos con un problema comn: el de la
dependencia del alcohol.
Son muy conocidas y estn muy extendidas en nuestro pas. Los ms representativos son Alcohlicos Annimos y las Asociaciones de Exalcohlicos. Las
ventajas de este tipo de intervenciones es que son gratuitas y suelen prestar su atencin todos, o casi todos, los das de la semana.
Suelen proporcionar un apoyo crtico a los pacientes en proceso de recuperacin. En estos grupos reciben apoyo, se repasan las consecuencias negativas que el
alcohol ocasiona en la vida del alcohlico, se refuerza la abstinencia y la asistencia
al grupo, se reciben consejos sencillos y tiles para la resolucin de problemas que
han servido a otros con problemas parecidos, y se favorece la interaccin social.

104

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Las caractersticas comunes a los grupos de auto-ayuda son las siguientes: experiencias comunes a los integrantes, prestacin de ayuda mutua, el principio de
ayuda, la constitucin de unas creencias, la fuerza de voluntad colectiva y la construccin de metas compartidas.
Cuando se enve un paciente a una de estas asociaciones debe recordarse que se
aumentar la eficacia de la derivacin si se contacta con la asociacin para especificar el da en que acudir el paciente, si se le explica en qu consiste este tipo de
asociaciones, se analizan con el paciente sus dudas o preocupaciones por acudir, si
se le describe una sesin tpica y si se pacta una visita para comentar la reunin en
el grupo de autoayuda.
No se debe remitir a un paciente a un determinado grupo de auto-ayuda y
prescindir de realizar el seguimiento, ya que de ser as estaremos desperdiciando un
recurso teraputico.
Bibliografa
MORALES A, RUBIO G. Diagnstico y tratamiento de los problemas relacionados
con el alcohol en Atencin Primaria. Medicina de Familia 1997; 7: 211-225.
RODRGUEZ-MARTOS A. Tratamiento del sndrome de dependencia alcohlica. Papel de la Atencin Primaria. Atencin Primaria 1995; 15: 44-57.
SWIFT RM. Tratamiento farmacolgico del alcoholismo. New Eng. J. Med. 1999,
340, 19.
VARIOS. En: RUBIO VALLADOLID G. y SANTO-DOMINGO CARRASCO J. (eds.). Gua
prctica de intervencin en el alcoholismo. DuPont Pharma, Agencia Antidroga
de Madrid e Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid. Madrid, 2000.

11
G. Rubio Valladolid

Opiceos (I)
Historia, concepto, clasificacin,
farmacologa y patrones de abuso
de la dependencia a opiceos
HISTORIA
La historia de la utilizacin del opio es casi tan antigua como la del hombre.
As lo prueban los hallazgos de semillas y frutos de adormidera fosilizados en viviendas lacustres prehistricas (ver Captulo 2).
Los sumerios, asirios y egipcios la mencionaban en sus escritos. La primera referencia escrita sobre el opio es un idiograma sumerio que puede traducirse como la
planta de la alegra. En el clebre papiro de Ebers (siglo XVI a.C.) el opio estaba incluido entre los productos medicinales. Las referencias ms claras las tenemos en la
obra de Hipcrates (460-376 a.C.) quien lo llam Divinum Opus est sedare dolorem. Mdicos como Nicander (135 a.C.) difundieron sus propiedades analgsicas,
Celsus (25 a.C.) sus cualidades hipnticas y Scribonius Largus (47 d.C.) lo recomendaban en los clicos. En la medina galnica, la triaca magna contena un
gran contenido de opio. Dioscrides compuso su diacodin a base de lgrimas de
adormidera. Aparte de utilizar el opio como medicina y para el uso recreativo tambin se emple como veneno. Vespasia, segunda mujer de Claudio, utiliz el opio
para intentar envenenar a Britnico y a Nern. La utilizacin mdica de la triaca y del
diacodin fue recogida en las farmacopeas europeas de principios del siglo XX.
El uso del opio se extendi desde Oriente Medio con la expansin del Islam.
Fue llevada a la India por mercaderes rabes en el siglo IX y desde all hasta China,
donde fue tomado inicialmente como medicina y consumido oralmente. Despus,
cuando el consumo del tabaco fue prohibido por el emperador chino en 1644, se
hizo popular el consumo de opio fumado. La invasin de la Pennsula Ibrica por
los rabes trajo consigo la introduccin en Espaa, antes que en Europa, de la utilizacin mdica del opio.
Los rabes comerciaron con el opio, puesto que esta sustancia no estaba prohibida por el Corn. En el inicio del siglo XVI, los europeos tomaron conciencia de la
105

106

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

importancia del opio como medicina por los viajes del mdico suizo Paracelso,
quien lo denominaba piedra de la inmortalidad. Rpidamente el opio entr a formar parte de diferentes elixires, siropes y pronto lleg a utilizarse para todo tipo de
afecciones con diversas presentaciones farmacolgicas. Sydenham en 1680 estandariz la presentacin del opio en forma de tintura.
El punto ms controvertido de la historia del opio ocurri a mediados del XIX.
Durante todo el siglo XVIII el consumo de opio en China se haba incrementado de
forma alarmante, hasta el punto que el emperador opt por disminuir las importaciones que eran realizadas por compaas britnicas (Compaa de las Indias
Orientales). Empujado por la opinin pblica y por intereses econmicos, el gobierno britnico declar la guerra a China (Guerras del Opio), que se sald con una
serie de importantes privilegios para Gran Bretaa como fue la administracin de la
isla de Hong Kong.
Durante los siglos XVIII y XIX el opio se extendi por Inglaterra sin que se elucidara su capacidad de producir dependencia. Los comentarios que en China se
hacan de la droga llegaron a hacer pensar a los britnicos que los chinos eran especialmente susceptibles a esa droga. Pronto tuvieron noticias de casos de dependencia a esta droga. El supuesto uso recreativo del opio se inicia en Gran Bretaa en el siglo XVIII, por la influencia colonial, anteriormente los adictos al opio
prescrito por un mdico eran notorios en el medio social alto o en el marginal. Si
bien es cierto que Richelieu trataba sus lceras con cantidades excesivas de opio
y que existen descripciones de turcos opimanos en 1546, son los britnicos, y en
especial Thomas de Quincey, los que inician la nueva mitologa a principios del
XIX. Algunos aristcratas britnicos y marinos en los puertos coman opio y en
Francia la colonizacin de Indochina introdujo en los puertos los fumaderos de
opio.
El control de las drogas y frmacos por parte de los mdicos no lleg hasta los
tiempos modernos, de ah la frecuente autoadministracin del opio. La morfina apareci a principios del XIX y qued bajo el control mdico, de ah que los morfinmanos pertenecieran a la clases acomodadas que podan pagar al mdico, mientras
que los opimanos solan ser de clases bajas.
La morfina, en honor al dios del sueo Morfeo, se aisl en 1816 por Frederick
William Sertrner, un farmacutico de Einbeck en Hanover, y la codena en 1832.
Durante el siglo XIX el opio fue sustituido por la morfina y la codena. Tanto en el
mundo industrializado como en las colonias, el consumo de opio origin problemas
al salirse del marco teraputico. En 1868 el parlamento britnico aprob la Pharmacy Act por la que la venta de opiceos quedaba restringida a las farmacias. En
1908 se iniciaron los primeros intentos por el control internacional.
En Estados Unidos, una buena parte de los morfinmanos del siglo XIX fueron
iniciados en el uso de la morfina en hospitales militares. Con todo, es dudoso que
la guerra civil americana fuese la causa de drogadiccin. El opio era conocido con
anterioridad, pero tras la guerra se aceler la venta masiva con finalidad teraputica. Los intereses por controlar la prescripcin llevaron al Congreso americano a
aprobar, en 1914, la Harrison Narcotics Act por la que se ilegalizaban los opiceos
(morfina y opio) y la cocana, pero omitieron la herona.
La diacetilmorfina (herona), el primer opiceo semisinttico, fue obtenido de
la combinacin de la morfina con el anhdrido actico en 1874, en el Hospital Saint

OPICEOS (I)

107

Mary de Londres. Unos aos ms tarde la Bayer la comercializ bajo el nombre de


herona, como antitusgena, pero posteriormente fue utilizada por algunos mdicos
para deshabituar a los morfinmanos. Si bien la dependencia a opiceos fue reconocida en 1700, hasta finales del XIX no constituy un verdadero problema sanitario.
En la actualidad los opiceos de abuso ms frecuentes en el mundo occidental
son: la herona, la morfina, la codena, la metadona y meperidina.
CLASIFICACIN DE LOS OPICEOS
En la Tabla 11.1 tenemos lo opiceos ms conocidos con algunas de sus particularidades.
El opio se obtiene actualmente de las adormideras cultivadas principalmente en
Oriente Medio, Extremo Oriente, Afganistn y Mjico. El jugo lechoso extrado de
las adormideras se deja secar y queda una sustancia gomosa de color marrn de la
que posteriormente se obtiene el opio. Hoy en da apenas es utilizado con fines mdicos. Es el opiceo ms consumido en Asia, donde se administra en forma inhalada.

Tabla 11.1. Caractersticas de los opiceos


Nombre
en mg (1)

Dosis
horas

Va administracin
abuso

Duracin

Potencial

OPIO

15

inyectada, oral, fumada

4-5

Moderado/alto

MORFINA

inyectada

4-5

Alto

CODEINA

120

oral, inyectada

3-4

Alto

HEROINA

inyectada, fumada

3-4

Alto

HIDROMORFONA

inyectada, oral

4-5

Alto

HIDROCODONA

5-10

oral

4-8

Moderado

OXICODONA

10-15

oral, inyectada

4-5

Moderado

OXIMORFONA

inyectada

4-5

Alto

LEVORFANOL

1-2

inyectada, oral

4-5

Alto

METADONA

10

oral, inyectada

24-36

Alto

PROPOXIFENO

60-120

oral, inyectada

4-5

Bajo

MEPERIDINA

60-100

inyectada, oral

2-4

Alto

0.01-0.05

inyectada

0.5-1.5

Alto

30-50

inyectada, oral

3-4

Bajo/Moderado

FENTANIL
PENTAZOCINA

(1) Dosis equivalentes a morfina subcutnea

108

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

La morfina se presenta en forma de cristales blanquecinos o como preparados


farmacuticos (comprimidos Sevredol y solucin parental Oglos).
La codena suele formar parte de jarabes antitusgenos, compuestos antigripales o presentarse en forma de fosfato.
La herona es el opiceo ilegal ms consumido en Occidente. Se trata de un polvo blanquecino de sabor amargo y que en la calle puede tener diferentes colores
que oscilan entre el blanco y el marrn oscuro, debido a las impurezas y a los adulterantes.
La hidromorfona es un compuesto semisinttico, muy parecido a la herona, y
unas cinco veces ms potente que la morfina. Suele utilizarse en el tratamiento del
dolor postoperatorio y en pacientes terminales. Produce menos nuseas y vmitos
y menos sedacin que la morfina.
La metadona suele utilizarse en los programas de mantenimiento para dependientes de la herona. Tiene una vida media prolongada y se presenta en preparaciones para uso oral. La levo-alfa-acetil-metadol o levacetilmetadol (LAAM)
es similar a la metadona, aunque con una vida media superior. Sin embargo, desde enero de 2000, el Ministerio de Sanidad prohibi comenzar ningn nuevo tratamiento con Orlaam (levacetilmetadol) utilizado para deshabituacin de toxicmanos adictos a la herona. Esta medida se adopt despus de la notificacin de
casos de pacientes que haban sufrido alteraciones cardiacas potencialmente
mortales.
La meperidina o petidina es otro analgsico sinttico que puede ser tomado
oralmente. Es uno de los narcticos ms utilizados por los profesionales de la salud.
La pentazocina es un analgsico sinttico con algunas propiedades antagonistas.
Hace unos aos era la primera causa de toxicomana opicea yatrognica.
La oxicodona, al igual que la codena, se prescribe ampliamente como analgsico.
El propoxifeno es un analgsico que bastantes heroinmanos emplean como
sustitutivo.
La buprenorfina (Buprex), agonista parcial muy utilizado en nuestro pas
como sustitutivo por los heroinmanos.
Una de las clasificaciones ms prcticas posiblemente sea la derivada de sus
acciones sobre los receptores opioides. En este sentido estaran los agonistas puros: morfina, herona, codena, metadona, LAAM, propoxifeno, meperidina,
oxicodona. Todos ellos imitan la accin de la morfina, produciendo un cuadro similar de dependencia. Activan un mismo tipo de receptor. Agonistas/antagonistas mixtos: Nalbufina, butorfanol, pentazocina. Son agonistas en otro receptor
opioide diferente del activado por la morfina, y antagonistas competitivos a nivel
del receptor activado por la morfina. Agonistas parciales: buprenofina, profadol.
Actan sobre el receptor opioide ms especfico de la morfina pero con actividad
intrnseca menor, en presencia de sta pueden comportarse como antagonistas.
Antagonistas: naloxona y naltrexona. Su actividad intrnseca es nula sobre receptores opioides.

OPICEOS (I)

109

FARMACOLOGA DE LOS OPICEOS


Farmacocintica
Aunque diferentes opiceos tengan similares propiedades farmacodinmicas, en cuanto a su lugar de accin, estos pueden diferir en su farmacocintica.
As, ni la codena ni la herona son activas frente a los receptores, y no realizaran accin alguna si no fueran convertidas en morfina. Sus efectos tambin dependen de la va de administracin, ya que la va oral favorece la inactivacin de
codena y morfina en el hgado. La herona administrada por va endovenosa produce una accin muy intensa entre los 2-15 minutos de la administracin. La capacidad metablica del organismo hace que la vida media de la mayor parte de
los opiceos sea de 2-5 horas (morfina, herona, codena, meperidina). Debido a
ello, los adictos tienen que consumir una media de 4-6 veces al da. La excrecin
de los opiceos se realiza principalmente por el rin, y en forma de morfina. De
tal manera que pueden detectarse en orina entre 48-72 horas tras la ltima administracin. La metadona tiene una vida media de 24-36 horas y tarda ms tiempo
en eliminarse.
La gran liposolubilidad de la herona (diacetilmorfina) hace que esta droga se
absorba bien por cualquier va de entrada, de manera que la absorcin puede ser gatrointestinal (va oral), mucosa nasal (esnifada), pulmonar (inhalada), subcutnea e
intravenosa (i.v.). Sin embargo, la va i.v. es la de eleccin debido a la obtencin de
efectos ms rpidos e intensos.
La herona (diacetilmorfina) administrada por va i.v., con una vida media 3 minutos, es hidrolizada rpidamente a monoacetilmorfina (M.A.M.), de vida media 3
minutos, y sta, a su vez, se desacetila dando lugar a morfina, de vida media 2-3
horas. Esta biotransformacin explica que en sangre no se detecte herona ni monoacetilmorfina, como tales, incluso en los casos en que se encuentra el cadver
con la jeringuilla clavada.
Herona, monoacetilmorfina, morfina se distribuyen rpida y ampliamente por
todo el organismo (cerebro, rin, hgado, bazo, pulmn), sin tendencia a la acumulacin, eliminndose en un plazo de tiempo que puede oscilar entre dos y cinco
das. La distribucin en el cerebro, donde se encuentran la mayor parte de los receptores opioides y donde la herona ejerce su accin ms importante, es mucho
ms rpida para la herona y monoacetilmorfina que para la morfina, debido a que
las dos primeras son ms liposolubles que sta ltima, lo que facilita su paso a travs de la barrera hematoenceflica.
En cuanto a la eliminacin, alrededor del 90% de la herona se elimina por orina, en su mayor parte como glucornido de morfina (60-80%) y un pequeo porcentaje como morfina libre (7-15%) y otros metabolitos minoritarios (monoacetilmorfina, codena). Por heces se elimina entre un 5-14% en forma de glucornido de
morfina, procedente del hgado a travs de la va biliar. Parte de este glucornido
de morfina sufre una reabsorcin enteroheptica, volviendo a la circulacin sangunea y eliminndose por va renal. Este proceso justifica la posibilidad de detectar
glucornido de morfina en sangre hasta 12-24 horas despus de la administracin
de herona.

110

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Farmacodinamia:
receptor opioide y ligandos endgenos
El descubrimiento de ligandos endgenos se produjo tras observar que los
opiceos sintetizados en el laboratorio se unan con bastante especificidad a determinadas zonas cerebrales. En 1973 se identificaron los receptores cerebrales y se
pens en la posibilidad de que existieran sustancias capaces de interaccionar con dichos receptores. Estas sustancias eran los opioides endgenos. Estos derivan de tres
molculas precursoras: 1) la proopiomelanocortina, de la que derivan la hormona
adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona estimulante de melanforos alfa (alfaMSH), que es el precursor de la beta-endorfina; 2) la proencefalina es el precursor
de la met-encefalina y la leu-encefalina; 3) la prodinorfina que es la precursora de
las dinorfinas A y B. Las tres familias de opioides endgenos estn ampliamente
distribuidas por el cerebro, teniendo cada una de ellas una localizacin especfica
en el SNC.
Durante los ltimos aos se han descrito varios tipos de receptores para la actuacin de los opiceos y opioides endgenos (Tabla 11.2):
Receptores mu (), sobre los que actan opiceos clsicos como la morfina. Se
subdividen en 1, responsables de la analgesia supraespinal y de la euforia, y 2,
responsables de la depresin respiratoria y de las acciones gastrointestinales.
Receptores kappa (), al que se unen drogas como el butorfanol y la nalbufina,
con influencia sobre la analgesia espinal, disforia y efectos psicomimticos.
Receptores delta (), que parece ser el lugar preferido por los opioides endgenos como la metencefalina y varios opiceos sintticos, con actividad en analgesia espinal y suprespinal y sedacin.
Receptores sigma (). Son estimulados por agonistas/antagonistas como la ciclazocina y pentazocina, relacionados con efectos psicomimticos. Se ha relacionado con los sntomas psicticos producidos por altas dosis de pentazocina.

Tabla 11.2. Receptores opioides


Receptor

Localizacin

Efectos

Mu

Corteza cerebral, tlamo,


sustancia gris periacueductal

Mu-1: analgesia; Mu-2: depresin


respiratoria, dependencia fsica

Delta

Corteza frontal, sistema


lmbico, tubrculo olfatorio

Analgesia, depresin respiratoria,


euforia, dependencia

Kappa

Mdula espinal

Analgesia espinal, sedacin, baja


dependencia fsica

Sigma

Psicomimticos, alucinaciones,
disforia. Taquicardia, hipertensin,
estimulacin respiratoria
y vasomotora

OPICEOS (I)

111

Los receptores opioides se localizan frecuentemente en la porcin final del axn


presinptico de la neurona y modulan la liberacin de los neurotransmisores, generalmente disminuyendo la cantidad de sustancia transmisora liberada. El efecto
de este receptor opioide es muy marcado en las clulas transmisoras del dolor (nociceptoras), donde la liberacin de la sustancia transmisora del dolor o sustancia P
se inhibe, lo que explica el efecto analgsico de los opiceos. De esta forma anloga, la transmisin de la seal a travs del neurotransmisor dopamina se inhibe
presinpticamente en el rea de recompensa mesolmbica (Fig. 11.1).
Las acciones de los agonistas mu se ejercen primariamente sobre el SNC,
SNA y clulas blancas de la sangre. Los agonistas inducen tolerancia y cambios
neuroadaptativos en el SNC que son los responsables del sndrome de abstinencia
a opiceos (SAO) cuando el agonista es interrumpido.
Muchos de los opiceos que se asocian con el abuso y dependencia son agonistas y tienen perfiles farmacolgicos similares a la morfina aunque difieren en
la farmacocintica. As, la morfina y los metabolitos de la herona y de la codena
realizan sus efectos a travs de los receptores . Por el contrario, las drogas que se
unen sobre receptores kappa producen disforia y analgesia, pero no cambios pupilares. La metadona es un agonista de vida media larga, al igual que el LAAM. La
meperidina acta sobre receptores y . Uno de sus metabolitos es la normeperidina, tiene propiedades convulsivantes y los adictos que la toman en grandes cantidades pueden presentar delirium y convulsiones.
La tolerancia y la dependencia fsica parece ser especfica para cada receptor. As, cuando se desarrolla tolerancia para una accin desarrollada por el
receptor , se crea tolerancia cruzada para otros agonistas de este receptor.
Adems, la dependencia fsica y el SAO de los agonistas difiere de la
desarrollada por los agonistas . En animales de experimentacin, cuando
Neurona
receptora

Transmisores
varios

Neurona
aferente

Pptidos
opioides

Neurona
opidrgica

Figura 11.1. Inhibicin presinptica de una neurona opiodrgica sobre una neurona
aferente (nociceptora o GABArgica) (Tomado de: Julien RM. A primer of drug action.
New York. Freeman. 1999, p. 291).

112

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

la dependencia ha sido desarrollada para agonistas , el SAO parece similar al


de los agonistas .
Varios analgsicos actan sobre ms de un receptor, en algunos casos como
agonistas de un receptor y en otros como antagonista de otro. Por ejemplo la pentazocina tiene propiedades reforzantes en modelos animales y para algunas personas, pero no tiene tolerancia cruzada con los agonistas , no suprimiendo el SAO
en grado significativo. Parece ser un agonista y antagonista o debilmente
agonista mu. La buprenorfina es un agonista parcial , comportndose como agonista cuando no hay otro opiceo en el organismo, y como antagonista en presencia
de otro con mayor afinidad por los receptores . No produce efectos ni tampoco
SAO en pacientes que estn en programas de mantenimiento con metadona a los
que se les administra cantidades inferiores a 30 mg/da y s produce SAO para dosis de metadona por encima de 60 mg/da.
Neurobiologa de los opiceos
Vamos a continuar con el ejemplo de la herona. Sabemos que la herona se metaboliza en el organismo a morfina. Ser esta ltima la responsable de la accin. La
morfina es un agonista especfico de los receptores , y tambin acta sobre los
y los . Estos receptores pueden considerarse como los lugares directamente implicados en la adquisicin y mantenimiento de la adiccin a opiceos, as como de
las posteriores recadas en su consumo.
Mecanismos de tolerancia y neuroadaptacin
Se han sugerido diferentes mecanismos para explicar la observacin de que la
tolerancia y la dependencia fsica se desarrollen en paralelo y que el SAO tiende a
estar en direccin opuesta a los efectos producidos por las drogas. Entre los mecanismos propuestos, los ms estudiados hasta ahora son: a) cambios en la concentracin de Ca++ intracelular, b) variaciones del nmero de receptores o en la
afinidad por el receptor, c) cambios en los mecanismos de unin del receptor con
los canales inicos o con los segundos mensajeros, d) alteraciones en vas neuronales, e) aumento de antagonistas opioides endgenos. Estos mecanismos no son
excluyentes, es ms, parecen ser complementarios.
La administracin crnica de opiceos produce sensibilizacin, especialmente de
circuitos dopaminrgicos y noradrenrgicos. Los opiceos tambin inhiben la actividad
de las neuronas noradrenrgicas del locus coeruleus (LC). Estos y otros hallazgos sugieren que las neuronas noradrenrgicas del SNC desarrollan sensibilidad a la accin de
los opiceos y la actividad incrementada juega un importante papel en muchos sntomas del sndrome de abstinencia a opiceos (SAO). De ah que los agonistas alfa-adrenrgicos (clonidina) se utilicen en el tratamiento sintomtico del SAO.
Es decir, la administracin crnica de opiceos ocasiona fenmenos de sedacin que el organismo intenta contrarrestar (fenmeno de tolerancia) de forma
que cuando el consumo de opiceos es inferior a la dosis habitual o se interrumpe
la administracin del mismo se produce la sintomatologa propia del sndrome de
abstinencia a opiceos, que se caracteriza por una hiperactividad noradrenrgica.

OPICEOS (I)

113

Opiceos y sistemas de recompensa


Las reforzadores naturales suelen tener dos tipos de propiedades: incentivas y
consumatorias. Las primeras estn relacionadas con aspectos preparatorios al consumo, como la identificacin y la bsqueda. Para ello se requiere de la puesta en
marcha de sistemas de alerta y de activacin motriz, lo que implica activacin simptica. La va dopaminrgica mesolmbica parece ser la ms implicada en el sistema central de recompensa. De otro lado, las caractersticas consumatorias estn
ms relacionadas con las consecuencias fisiolgicas y metablicas de la interaccin
con el reforzador, es decir con aspectos como la sedacin y activacin parasimptica. El sistema opioide endgeno parece ser el sistema de recompensa relacionado
con estas propiedades.
Aunque los opiceos estn clasificados como narcticos, tambin producen acciones estimulantes. La euforia producida es independiente de sus efectos analgsicos. Al igual que otras drogas de abuso, actan sobre el sistema de recompensa,
de manera que mimetizan los mecanismos naturales de recompensa. Los opiceos
actan sobre la va dopaminrgica mesolmbica en el rea tegmental ventral, producindose una liberacin de dopamina en el ncleo accumbens (Fig. 11.2).
La dopamina parece estar implicada en los aspectos incentivos de la recompensa y, por lo tanto, en el mecanismo de autoadministracin de los opiceos. Es
decir que tras la administracin del opiceo se producira una liberacin de DA en
el rea mesolmbica. Una vez adquirido el hbito, su mantenimiento estar relacionado no slo con los aspectos incentivos, sino con las propiedades consumatorias del estmulo opiceo, que pueden ser independientes de la dopamina. El comportamiento de bsqueda del opiceo se mantendr tanto por las propiedades
reforzantes de la droga (reforzante positivo) como por la evitacin de la aparicin
de los sntomas de abstinencia (reforzante negativo). Durante la abstinencia se produce una disminucin de la actividad dopaminrgica en el sistema mesolmbico, lo
que se traduce en un aumento del deseo de consumir opiceos.
Al ncleo accumbens
y otras estructuras
Opioides

DA

Gaba
Receptores
m

Figura 11.2. Estimulacin de las neuronas dopaminrgicas por los opioides, al


inhibir stos a las neuronas Gabargicas. Los opioides reducen la inhibicin ejercida por
el Gaba sobre las neuronas dopaminrgicas. (Tomado de: Julien RM. A primer of drug
action. New York. Freeman. 1999, p. 302).

114

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

La estimulacin de los receptores opioides hacen de los opiceos un tipo de


droga que simulara perfectamente un reforzador natural, con importantes propiedades incentivas (estimulacin de va dopaminrgica) y consumatorias (estimulacin de sistema opioide).
EFECTOS DE LOS OPICEOS
El consumo de opiceos produce los siguientes efectos en nuestro organismo en
las siguientes acciones:
Efectos sobre el Sistema Nervioso Central
Analgesia perifrica y central.
Euforia / Disforia.
Sedacin.
Depresin respiratoria.
Tolerancia.
Anticonvulsivante, pero algunos pueden producir convulsiones.
Miosis, o midriasis.
Efectos sobre el Sistema Nervioso Perifrico
Bradicardia, pero algunos producen taquicardia.
Disminucin de la tensin arterial.
Estreimiento.
Otras acciones farmacolgicas
Aumento de hormonas como la prolactina, la del crecimiento, y la antidiurtica.
Disminucin de hormonas como la luteoestimulante y la adenocorticotropa.
EPIDEMIOLOGIA Y PATRONES DE USO
En nuestro pas, la herona es el principal opiceo de abuso. La prevalencia del
consumo de herona en poblacin general es del 0,5% (Plan Nacional sobre Drogas,
1998). No debemos olvidar que el grupo mayormente afectado es el de los jvenes
(16-25 aos). El perfil de paciente que acude a los centros de tratamiento de nuestro pas es el de varn (4:1), de 25 -7 aos de edad, que consume una media de 300
mg de herona callejera, principalmente por va inhalada e intravenosa. Ms del
50% de ellos presentan positividad al VIH (Plan Nacional sobre Drogas, 1998).
La va de administracin puede ser endovenosa (mediante jeringa de insulina),
puede tambin aspirarse (esnifar), fumarse, inhalar el humo de su combustin (cazar
el dragn) y administrarse incluso subcutneamente en inyectable (skin-popping).

OPICEOS (I)

115

Bibliografa
CADAFALCH J, CASAS M. El paciente heroinmano en el Hospital General. Madrid,
Plan Nacional sobre Drogas. 1993.
ESCOHOTADO A. Historia de las drogas (vols. 1-3). Madrid. Alianza Editorial.
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alfa-dos agonistas en el sndrome de abstinencia a opiceos. Psiquis 13: 143156, 1992.

12
G. Rubio Valladolid

Opiceos (II)
Etiologa, diagnstico y evolucin
de la dependencia a opiceos
ETIOLOGA DE LA DEPENDENCIA A OPICEOS
La dependencia es vista como el resultado de la interaccin de mltiples factores:
sociales, psicolgicos, culturales y biolgicos. El proceso, en algunos casos, lleva a
una prdida de la flexibilidad de la respuesta y al uso repetido, siendo esta la caracterstica de la dependencia. Desde esta perspectiva biopsicosocial, las acciones de la
sustancia son crticas, pero no todas las personas que se hacen dependientes experimentan los efectos de la misma manera o estn influidos por el mismo nmero de
factores. Con los opiceos, como con otras drogas, existe una larga lista de factores
sociales y culturales que influyen la disponibilidad y el uso inicial. La presin del
grupo y determinados modelos suelen ser decisivos en el consumo inicial, pero
posteriormente los factores farmacolgicos y los efectos iniciales de la droga juegan
un papel importante en la perpetuacin y progresin hacia la dependencia.
Los opiceos tienen potentes acciones euforizantes en humanos y son potentes
reforzadores en modelos animales. Esto es particularmente cierto cuando los efectos son rpidos como en el caso de la administracin inyectada o fumada. La administracin repetida del opiceo induce una neuroadaptacin que resulta en el sndrome de abstinencia (efecto aversivo) cuando los niveles de opiceo descienden.
Este efecto aversivo juega un importante papel en la perpetuacin del uso de opiceos y en las recadas tras perodos de abstinencia.
Factores farmacolgicos
Debido a sus efectos reforzantes y a su capacidad de inducir tolerancia y fenmenos de neuroadaptacin, estos factores juegan un importante papel en la gnesis
de la dependencia.
117

118

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tolerancia. La tolerancia no se desarrolla uniformemente para todas las acciones de los opiceos. Puede haber niveles de tolerancia para algunas acciones y
no para otros. Para los opiceos, es reseable la tolerancia a las acciones analgsicas, depresin respiratoria y sedacin, menos importante para acciones como la
miosis y el estreimiento. Grados intermedios de tolerancia se desarrollan para acciones endocrinas y parece que hay poca tolerancia para la disminucin del umbral
cerebral a la estimulacin elctrica. Los opiceos que ocupan el mismo receptor exhiben un considerable grado de tolerancia.
Neuroadaptacin. Constituye un cambio en los sistemas biolgicos inducido
por las drogas. Como hemos visto anteriormente, el consumo prolongado de opiceos produce una serie de alteraciones de forma que cuando los niveles son bajos o
son desplazados de sus receptores aparece la sintomatologa propia del sndrome de
abstinencia.
El aprendizaje y el condicionamiento tambin juegan un papel importante en la
tolerancia a los opiceos, y probablemente tambin en la dependencia. Los animales
que tienen una marcada tolerancia a los efectos de los opiceos cuando se les administra en un mismo lugar, pueden sufrir efectos txicos cuando se les administra en
un lugar nuevo. Es decir, presentan adaptaciones a nivel celular y funcional.
La administracin crnica de cocana tambin produce un aumento de receptores y y estos cambios pueden podran explicar la disforia cuando dicha droga deja de administrarse.
Opiceos como reforzadores. Como se seal anteriormente, los opiceos
son drogas que mimetizan perfectamente a los reforzadores naturales, estimulando
la va dopaminrgica (propiedades incentivas) y al sistema opioide (propiedades
consumatorias). En estudios experimentales los animales se autoadministran agonistas y pero no as los . Una vez que el individuo se ha administrado la herona refiere una disminucin de la ansiedad, aumento de la autoestima, y una mayor capacidad para enfrentarse con los problemas diarios y disminuye el
aburrimiento. Administrada intravenosamente produce una rpida sensacin placentera o flash focalizada en el abdomen y que muchos consideran ms placentera
que el orgasmo. Esta sensacin no dura ms de uno o dos minutos y nicamente es
percibida cuando se administra de forma rpida a travs de la va intravenosa o pulmonar. Cuando un individuo se auto-administra herona durante varias semanas se
produce tolerancia a los efectos y van apareciendo quejas como disforia y ansiedad.
Los individuos continan administrndose la herona para evitar estos sntomas y
tambin para notar los breves efectos euforizantes que se dan durante la inyeccin
de herona, pese a la tolerancia a los mismos.
Los opiceos presentan sinergismo con las anfetaminas y la cocana ya que disminuyen el umbral de autoestimulacin e inducen euforia. Algunos heroinmanos
combinan herona y cocana (speedball), ya que se desarrolla poca tolerancia a la
disminucin del umbral para efectos euforizantes.
Factores sociales y ambientales
El ambiente social, el grado de desaprobacin de una droga, la presin del grupo y la disponibilidad son los determinantes ms importantes que llevan al indivi-

OPICEOS (II)

119

duo a la experimentacin de la droga. Generalmente el consumo del tabaco, el alcohol y el cnnabis precede al uso de la herona, aunque la mayora de ellos continan consumindolos por lo que en realidad se tratara de politoxicmanos.
Quienes continan consumiendo drogas desaprobadas socialmente, tales como la
herona, suelen proceden de familias disruptivas, tiene relaciones familiares conflictivas y baja autoestima. Un nmero importante de heroinmanos presenta trastorno de personalidad antisocial antes del consumo de drogas. La importancia de la
disponibilidad en el abuso de drogas pudo observarse durante la guerra del Vietnam. Al incrementarse la demanda de herona en el pas, aument el trfico de drogas a travs de la frontera con Mjico. Entre las familias de traficantes americanomejicanos era frecuente encontrar dependencia de los opiceos entre los traficantes
y sus hermanos.
La presencia de un nmero importante de heroinmanos crea una subcultura
que apoya la experimentacin y el uso continuado. En lugares donde la disponibilidad de los opiceos es alta suele haber un incremento de la delincuencia, desempleo y sistemas de escolarizacin desmoralizantes. Estos factores contribuyen a la
desesperacin y a la baja autoestima que reduce la resistencia a la droga y dificulta el pronstico una vez que la dependencia se ha desarrollado.
Factores psicolgicos
Desde una perspectiva psicodinmica, la psicopatologa es la motivacin
subyacente para el consumo inicial, el desarrollo de la dependencia y las recadas. Recientes formulaciones psicodinmicas postulan que un yo dbil se
manifestara por la incapacidad para manejar los afectos dolorosos como la ansiedad, angustia y la culpa. Algunos adictos tambin parecen tener gran dificultad para describir y distinguir sus sentimientos, esto es lo que se ha llamado
alexitimia (dificultad para manifestar los sentimientos). Se ha postulado que farmacolgicamente y simblicamente los opiceos ayudaran al yo a controlar
los afectos, de manera que la droga es contemplada como una forma de automedicacin.
Desde una perspectiva conductual, los opiceos son reforzadores positivos de la
autoadministracin (refuerzo operante). Tambin pueden reforzar conductas aversivas previas al consumo, como las situaciones de dolor, ansiedad o depresin (refuerzo negativo). En algunas situaciones sociales, el uso de la droga puede estar reforzado, si del consumo resulta una ganancia de estatus social entre los amigos. El
refuerzo social puede servir para mantener el uso de la droga hasta que los efectos
farmacolgicos jueguen su papel. Tpicamente, cada vez que se consume herona,
aparece el refuerzo. Este puede consistir en la aparicin de efectos como el flash, la
euforia, la mejora de las alteraciones emocionales o el alivio de la sintomatologa
del SAO, o la combinacin de ellos. El uso de opiceos de vida media corta,
como la herona, causa este reforzamiento varias veces al da, desarrollndose un
potente patrn de refuerzo. Eventualmente, la parafernalia asociada al consumo
(utensilios, rituales) suelen ser reforzadores secundarios, tambin lo son las seales
que indican disponibilidad de la droga (tener dinero, ver a traficantes), en su presencia el deseo de consumir aumenta.

120

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Adems del refuerzo operante, el condicionamiento clsico pauloviano puede


jugar un papel importante en las recadas. Los sntomas del sndrome de abstinencia pueden haberse asociado al ambiente o a estmulos interoceptivos (molestias,
dolores, ansiedad). La presencia de ellos (lugares, gente, molestias fsicas) pueden
elicitar el deseo de consumo.
En diferentes estudios se ha visto que las personas dependientes de los opiceos tienden a valorar ms la independencia y menos los logros acadmicos. Suelen
ser ms tolerantes con las conductas alejadas de la norma y suelen haber tenido antecedentes de conductas antisociales. No obstante no se conoce una personalidad
pretoxicmana. La coexistencia de trastornos psiquitricos y dependencia de los
opiceos, no implica causalidad, ya que el abuso de opiceos aumenta el riesgo
para presentar diferentes trastornos, que si no se tratan, empeoran el pronstico de
la adiccin.
Factores familiares
Los factores familiares estudiados son: las conflictividad familiar, la presencia
de trastornos psiquitricos familiares y factores hereditarios.
Ms del 50% de los heroinmanos proceden de familias en las que falta uno
de los padres. Tpicamente, incluso cuando estn presentes ambos padres, las relaciones con el familiar del sexo opuesto son muy conflictivas y el otro (padre o
madre) suele ser distante, ausente o punitivo. La discapacidad del adicto a menudo es el foco de comunicacin entre los miembros de la familia y se ha postulado que la adiccin es el principal motivo para permanecer juntos. Desde esta
perspectiva, el equilibrio familiar puede verse amenazado por la recuperacin del
adicto.
Pese a parecer rebeldes e independientes al medio familiar, suelen ser dependientes y permanecen en el hogar hasta edades tardas. No es extrao ver cmo muchos adictos y sus familiares consideran una de las obligaciones de la familia es
proporcionarles el dinero para su consumo habitual.
La prevalencia de trastornos psiquitricos entre familiares dependientes de
opiceos es mayor que la de la poblacin general. Los estudios familiares llevados
a cabo en este tipo de poblacin indican que entre familiares de primer grado son
muy frecuentes la presencia de otras adicciones como el alcoholismo y otras drogas
(40%), los trastornos depresivos (25%), trastornos de personalidad (14%) y trastornos de alimentacin (3%).
Con el surgimiento de marcadores biolgicos se ha sugerido que alteraciones en
los genes que codifican el receptor D2 dopaminrgico podran ser un elemento de
vulnerabilidad para el abuso de drogas en general.
DIAGNSTICO Y CUADROS CLNICOS
En la Tabla 12.1 aparecen los trastornos relacionados con el consumo de
opiceos. A continuacin se van a entresacar los aspectos ms relevantes de los
mismos.

OPICEOS (II)

121

Tabla 12.1. Trastornos relacionados con opiceos en el DSM-IV


Trastornos por consumo de opiceos
304.00 Dependencia de opiceos.
305.50 Abuso de opiceos.
Trastornos inducidos por opiceos
292.89
292.0
292.81
292.1
292.84
292.89
292.89
292.9

Intoxicacin por opiceos.


Abstiencia de opiceos.
Delirium por intoxicacin por opiceos.
Trastorno psictico inducido por opiceos.
Trastorno del estado de nimo inducido por opiceos.
Trastorno sexual inducido por opiceos.
Trastorno del sueo inducido por opiceos.
Trastorno relacionado con opiceos no especificado.

TRASTORNOS POR CONSUMO DE OPICEOS


Dependencia y abuso
Los criterios de abuso y dependencia de opiceos son comunes a los de las otras
sustancias (ver tablas correspondientes).
La dependencia a opiceos incluye signos y sntomas que reflejan una compulsiva y prolongada administracin con finalidades no mdicas, o, si hay una enfermedad mdica que requiere tratamiento con opiceos, stos se utilizan a dosis
mayores de las requeridas para aliviar el dolor. Los individuos con dependencia
tienden a presentar patrones de consumo compulsivos y toda su actividad est dirigida a la obtencin y administracin de la droga. La dependencia se infiere por
parte del clnico cuando aparecen una serie de conductas que indican una disminucin del control sobre el uso de la droga. Debido a la tolerancia a los efectos, estos no suelen ser muy visibles, de forma que pueden pasar desapercibidos al clnico.
El abuso constituye un patrn desadaptativo de uso de opiceos que conlleva a
un deterioro clnico significativo o distrs durante un periodo de 12 meses, sin que
se den criterios de dependencia.
TRASTORNOS INDUCIDOS POR LOS OPICEOS
Intoxicacin por opiceos
Los criterios del DSM-IV para la intoxicacin aparecen en la Tabla 12.2. La caracterstica esencial de la intoxicacin es la presencia de cambios psicolgicos o
comportamentales desadaptativos clnicamente significativos que aparecen du-

122

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 12.2.

Criterios DSM-IV para el diagnstico de intoxicacin por opiceos

A. Consumo reciente de un opiceo.


B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de opiceos.
C. Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicacin grave) y uno o ms de los siguientes signos:
1) somnolencia;
2) lenguaje farfullante;
3) deterioro de la atencin o de la memoria.
D. Los sntomas no son debidos a una enfermedad mdica ni se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.

rante o poco tiempo despus del consumo de opiceos. La intoxicacin se acompaa de miosis y uno o ms de los siguientes signos: somnolencia o incluso coma,
lenguaje farfullante, disartria y disminucin de la memoria y de la atencin. La importancia de las alteraciones comportamentales y psicolgicas resultantes del consumo de opiceos depende de las dosis y de las caractersticas del sujeto. Los
sntomas de intoxicacin por opiceos se prolongan habitualmente durante horas,
de acuerdo con la vida media de los opiceos. El grado de severidad depender de
la dosis y de la tolerancia desarrollada. En casos de sobredosis suele haber coma,
depresin respiratoria intensa, pupilas puntiformes (no con meperidina) y edema
pulmonar. El efecto txico cardiopulmonar ms grave debido a la intoxicacin aguda por herona, corresponde al edema agudo de pulmn. El edema pulmonar es un
efecto que tambin puede aparecer en sobredosis de opiceos prescritos para uso
mdico. Dependiendo del tiempo transcurrido el paciente puede estar ciantico y
con frialdad en extremidades. La tensin arterial est descendida y slo cae dramticamente cuando se produce una severa anoxia, que se acompaar de dilatacin pupilar. Las arritimias cardacas se han relacionado con la anoxia y con la presencia de quinina como adulterante de la droga.
El peligro ms importante de la sobredosis lo constituye la depresin respiratoria, que tiene su punto mximo a los 7 minutos de la autoadministracin intravenosa, a los 30 de la administracin intramuscular y 90 de la administracin
subcutnea. El cuadro remite, en caso de no fallecer, despus de 2-3 horas. Como
se dijo anteriormente la tolerancia de un consumidor habitual de herona es alta, y
por lo tanto es difcil que en ellos se produzca la sobredosis. Esta complicacin es
ms frecuentes en sujetos deshabituados que se administran dosis semejantes a las
que se administraban cuando estaban consumiendo, sin tener en cuenta que en el
momento actual han perdido la tolerancia a la droga. Las muertes por sobredosis no
son frecuentes, ya que la dosis letal mnima ms frecuente citada es de 200 mg. No
obstante, un heroinmano que haya adquirido cierto grado de tolerancia podr
administrarse sin riesgo hasta diez veces ms.
Cuando la intoxicacin ha sido por codena, propoxifeno o meperidina, suelen
ser frecuentes las arritmias cardacas y las convulsiones.

OPICEOS (II)

123

Intoxicacin por opiceos con alteraciones perceptivas


Este diagnstico puede realizarse cuando los criterios coinciden con intoxicacin por opiceos y aparecen alucinaciones con juicio de realidad conservado
o ilusiones auditivas, visuales o tctiles y en ausencia de delirium. Si el juicio de
realidad no est intacto debe considerarse el diagnstico de trastorno psictico
inducido por sustancias.
Sndrome de abstinencia a opiceos
El sndrome de abstinencia a opiceos (SAO) aparece cuando un individuo ha
adquirido tolerancia a los opiceos e interrumpe de forma absoluta o relativa la administracin de esa sustancia. Los criterios del DSM-IV aparecen en la Tabla
12.3. La intensidad del SAO puede variar dependiendo de la dosis utilizada, el grado de accin sobre el SNC, la duracin de la utilizacin crnica y de la proporcin
de receptores que van quedndose desocupados.
El SAO suele aparecer a la hora en la que tena prevista la dosis de droga (6 horas de la ltima dosis, en el caso de la herona). Su intensidad depende de la dosis
habitualmente administrada, de la idiosincrasia personal del toxicmano, del aprenTabla 12.3.

Criterios DSM-IV para el diagnstico de abstinencia de opiceos

A. Alguna de las siguientes posibilidades:


1) interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o ms) de opiceos;
2) administracin de un antagonista opiceo despus de un consumo de opiceos.
B. Tres o ms de los siguientes signos y sntomas, que aparecen tras varios minutos
o varios das despus del criterio A:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

humor disfrico;
nuseas o vmitos;
dolores musculares;
lagrimeo o rinorrea;
dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin;
diarrea;
bostezos;
fiebre;
insomnio.

C. Los sntomas del criterio B provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.

124

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

dizaje social que ste haya adquirido con relacin a la droga y por el medio sociocultural en que se haya ubicado.
A continuacin sealamos los signos/sntomas del SAO en relacin a la herona (Tabla 12.4).
Tabla 12.4. Sndrome de abstinencia a opiceos (SAO)
Fase inicial
8-15 horas

Fase intermedia
16-24 horas

Fase tarda
48-72 horas

Retardada
(meses)

Lagrimeo

Midriasis

Insomnio

Trastornos
conductuales

Rinorrea

Diaforesis

Febrcula

Intolerancia al estrs

Sudoracin

Piloereccin

Naseas

Hipersusceptibilidad

Ansiedad

Algias difusas

Vmitos

Pobre autoestima

Bostezos

Anorexia

Diarrea

Craving

Irritabilidad

Taquipnea

Escalofros

Abdominalgia
HTA

Fase inicial del SAO: bostezos, lagrimeo, rinorrea, sudoracin, ansiedad.


Fase intermedia: midriasis (8 mm), piel de gallina, sensacin brusca de calor
y de fro, sudoracin, taquicardia, dolores musculares, temblores, inquietud motriz,
irritabilidad, falta de apetito, insomnio.
Fase tarda: calambres musculares, fiebre, nauseas, vmitos, diarrea, eyaculacin espontnea.
En el caso de la herona, la fase de mayor intensidad del SAO aparece entre las
36-72 horas de la ltima dosis y la duracin total del SAO oscila entre los 7-10
das. Es infrecuente que los pacientes presenten los sntomas de la fase tarda. Finalizada esta fase aguda del SAO (una semana), suele ser frecuente la permanencia
de sntomas como insomnio, malestar general, disminucin de la capacidad para tolerar el estrs y pobre imagen corporal. Durante esta fase denominada sndrome de
abstinencia prolongado, determinados parmetros fisiolgicos alcanzan sus valores
normales la hiperactividad noradrenrgica (v. Tabla 12.4).
Cuando el sujeto estaba tomando drogas de vida media ms larga como la
metadona o el LAAM (l-alfa-acetil-metadol) los sntomas tardan de 2-3 das en
aparecer. La mayor intensidad de los sntomas aparece entre los das 3-8 y pueden
durar varias semanas.
El SAO de agonistas , como la pentazocina o la nalbufina, tienen un rpido
comienzo, no suelen ser muy intensos y duran pocos das. Aunque puede parecerse al de los agonistas tiene algunas diferencias. Por ejemplo no se asocia a deseo
de bsqueda de la sustancia. El hecho de que en el sndrome de abstinencia de la

OPICEOS (II)

125

pentazocina presente deseo de bsqueda hace pensar en una posible accin sobre
receptores . El sndrome de un agonista parcial como la buprenorfina (dosis de
mg/d) es de intensidad moderada, con una duracin de 7-10 das. Se caracteriza por
dolores musculares, disforia e insomnio.
Otros trastornos inducidos por opiceos
Los siguientes trastornos inducidos por opiceos estn descritos previamente ya
que comparten idnticas caractersticas fenomenolgicas: delirum por intoxicacin
por opiceos, trastorno psictico inducido por opiceos, trastorno del estado del
nimo inducido por opiceos, trastorno sexual inducido por opiceos y trastorno
del sueo inducido por opiceos.
La elevada comorbilidad psiquitrica, o tambin denominada patologa dual,
entre adictos a opiceos ha sido constatada en diferentes estudios clnicos y epidemiolgicos. Los ltimos han puesto de relieve que ms del 50% de los dependientes de opiceos tiene adems otro trastorno psiquitrico. Este grupo de pacientes tienen:

13.4 veces ms riesgo para trastornos de personalidad,


6.2 veces para esquizofrenia,
4.7 para depresin y
2.5 veces trastornos de ansiedad.

Los estudios clnicos sobre comorbilidad psiquitrica en adictos a los opiceos,


tanto en nuestro pas como en otros, han confirmado dicha asociacin. Los estudios
de prevalencia puntual en pacientes que acuden a tratamiento por su dependencia a
opiceos sealan que el 20-30% presenta un diagnstico adicional de alcoholismo
y el 17-20% un trastorno depresivo. Ahora bien, la prevalencia a lo largo de la vida,
en estos pacientes, para los trastornos depresivos es del 70%, del 13-25% para los
trastornos de ansiedad, del 27-37% para el alcoholismo y del 17-30% para el trastorno de personalidad.
Los sntomas depresivos de stos pacientes suelen ser de breve duracin y
los episodios son leves o moderados. Estos sntomas reflejan un trastorno del
estado de nimo inducido por opiceos o la exacerbacin de un trastorno depresivo primario previo. Los periodos depresivos son especialmente frecuentes
durante la intoxicacin crnica, o pueden ir asociados al estrs psicosocial relacionado con la dependencia de los opiceos. El insomio es frecuente, especialmente durante la abstinencia. Una historia de trastorno disocial en la infancia o adolescencia parece ser un factor de riesgo relevante para la aparicin de
trastornos relacionados con sustancias, especialmente en el caso de la dependencia a opiceos.
Diagnstico diferencial
El diagnstico de dependencia a opiceos puede ser relativamente sencillo si el
paciente quiere ser sincero, por el contrario, puede ser agotador en los casos en los

126

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

que obtienen la prescripcin de opiceos por parte del mdico, simulando o exagerando una dolencia.
El diagnstico de sndrome de abstinencia es fcil cuando el opiceo es de vida
media corta y se acompaa de evidentes signos fsicos. Este no suele ser el caso tpico, lo ms frecuente es que el mdico se encuentre ante un paciente que manifiesta mltiples quejas como malestar, dolores, ansiedad e insomnio en ausencia de
signos claros de abstinencia. Es importante recordar que este tipo de molestias aparece unas horas antes que los signos fsicos, y que en algunos casos los pacientes
suelen exagerar para obtener del mdico algn frmaco con el que paliar su malestar. Las personas dependientes de los opiceos pueden ocultar informacin sobre
el uso de otras drogas. Sospecharemos la existencia de una dependencia al alcohol
o a las benzodiacepinas cuando junto a la sintomatologa del SAO nos encontramos
signos como temblores, disminucin del nivel de conciencia o convulsiones. En estos pacientes la ansiedad y el insomnio no suelen controlarse con la medicacin habitual. Aunque la ansiedad e inquietud asociadas a la abstinencia a opiceos se parecen a los sntomas de la abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos, sin
embargo en estos ltimos no aparece rinorrea ni dilatacin pupilar. La dilatacin de
las pupilas observada en la abstinencia a opiceos puede verse tambin en la intoxicacin por alucingenos, por anfetaminas y por cocana. Sin embargo, en estos
casos faltan signos como las nuseas, vmitos, diarreas, rinorrea o lagrimeo.
La intoxicacin por opiceos debe ser diferenciada de otras intoxicaciones donde el opiceo es una droga ms pero no la principal, como en los casos de intoxicaciones por alcohol, sedantes, hipnticos o ansiolticos. En ellos no suele estar presente la miosis y hay una falta de respuesta a dosis moderadas de naloxona. Algunos
pacientes, frecuentemente ancianos, pueden responder a dosis teraputicas de agonistas con episodios breves de disforia y confusin. Los agonistas-antagonistas
tambin pueden producir cuadros parecidos que deben ser considerados como intoxicaciones atpicas y no como psicosis o delirium inducidos por opiceos. Una excepcin a esto son los cuadros de intoxicacin tpica por meperidina, donde los sntomas estn producidos por metabolitos de dicha sustancia.
EXPLORACIONES Y LABORATORIO
El abuso o la dependencia de los opiceos no tiene porque presentar alteraciones en la pruebas de laboratorio. Las determinaciones de opiceos en orina suelen
detectar la presencia de droga que se eliminan como morfina (morfina, codena,
herona). Los opiceos de vida media corta suelen encontrarse en orina transcurridas 12-36 horas desde el ltimo consumo. Sustancias como el fentanil, dextropropoxifeno, metadona o la buprenorfina no suelen detectarse con los mtodos habituales.
Las personas que han utilizado drogas por va intravenosa, suelen presentar positividad a las de serologa vrica heptica o al virus VIH. Las enzimas hepticas estarn elevadas si el individuo tiene una hepatopata. La positividad a las pruebas serolgicas para la deteccin de sfilis no son orientativas ya que la lesin de los
tejidos por la utilizacin de la va endovenosa suele dar falsos positivos. Las exploraciones radiolgicas suelen ser normales, salvo en casos de TBC pulmonar, o de fi-

OPICEOS (II)

127

brosis pulmonar entre quienes se hayan inyectado materiales cristalinos o algodonosos.


Durante el sndrome de abstinencia hay leucocitosis y aumento del cortisol
plasmtico y alteraciones de la temperatura corporal.
Entre los consumidores por va oral no son frecuentes la presencia de signos fsicos. La utilizacin de la va nasal puede producir irritacin de la mucosa nasal. En los
individuos que se inyectan la droga por va endovenosa pueden detectarse seales en
manos, brazos, pies, piernas, cuello y genitales. Las infecciones repetidas, la esclerosis venosa y la obstruccin linftica produce un edema en manos y pies. Puede haber
abscesos en piel o escaras en zonas accesibles como resultado de la falta de higiene
cuando se inyectan subcutneamente. Puede haber endurecimiento de tejidos subcutneos y musculares tras repetidas inyecciones de meperidina. La endocarditis puede
producir fiebre y alteracin de los ruidos cardacos. Pueden encontrase un importante diversidad de lesiones neurolgicas por la utilizacin de la va intravenosa.
CURSO Y PRONSTICO
Suele creerse que el probar drogas como la herona conduce invariablemente a
la dependencia. Es conocido que slo una parte de los que la han probado durante
un breve periodo de tiempo desarrollan problemas serios. Es probable que algunos
de los que desarrollan algn grado de dependencia se recuperen sin necesidad de
solicitar tratamiento. En el estudio epidemiolgico ECA, el 20% de los que haban
tenido historia de abuso de opiceos a lo largo de la vida presentaban algn sntoma en el ao previo a la entrevista. Algunas personas, pueden consumir opiceos
ocasionalmente, sin finalidad teraputica, durante meses o aos sin llegar a desarrollar dependencia. Normalmente tras un consumo ininterrumpido de 20-40 das el
sujeto comienza a notar sintomatologa de abstinencia. Cuando la dependencia se
ha desarrollado, el curso de la adiccin depender de factores ambientales, caractersticas del sujeto, va de administracin y tipo de opiceo utilizado.
Los heroinmanos que buscan tratamiento suelen presentar una gran heterogeneidad en su estilo de vida, en sus actitudes haca los valores convencionales y en
la actividad delictiva. Podemos encontrarnos pacientes con empleo, que comparten
los valores convencionales y sin conductas delictivas. En el otro extremo estaran
quienes se identifican con la subcultura del mundo de la droga, y que obtienen la
droga mediante el trfico a pequea escala (trapicheo) o por actividades delictivas.
No es infrecuente que los mendigos puedan presentar problemas con los opiceos,
aunque rara vez solicitan tratamiento. Por ltimo, los profesionales de la salud y los
adictos yatrognicamente constituyen grupos con caractersticas diferenciales.
Quin solicita tratamiento?
La evolucin de quienes han desarrollado su dependencia en el contexto de un
tratamiento mdico, depender de los problemas mdicos que generaron el uso del
opiceo, de la voluntad del mdico a continuar con la prescripcin y si de la droga
es administrada por va oral o intravenosa. Los que utilizan la va oral suelen tener

128

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

pocas interferencias en su funcionamiento durante algunos aos. Cuando el dolor


no es controlado por la dosis y ante la demanda de un aumento de la misma, se les
suele practicar ms pruebas exploratorias u otro tipo de intervenciones. En estos pacientes es frecuente la existencia de trastornos depresivos durante la evolucin.
Los profesionales de la salud suelen ponerse en tratamiento cuando son descubiertos por sus compaeros o superiores. Bajo supervisin, muchos pueden volver
a su actividad previa. Sin embargo, en las especialidades en las que el acceso a los
opiceos es fcil, el riesgo es mucho mayor.
La mayor parte de los adictos a los opiceos que acuden a tratamiento lo hacen
cuando se presenta algn problema: familiar, legal, econmico o fsico. En nuestro
pas, suelen estar consumiendo una media de tres aos antes de solicitar tratamiento.
Recadas
Durante los primeros aos de tratamiento el curso ms habitual es el de intercalar frecuentes episodios de consumo y abstinencia. Entre quienes solicitan tratamiento, el 75% suele tener alguna recada en los tres primeros meses de tratamiento. Han de concienciarse de las diferentes situaciones de riesgo y de los
motivos para mantenerse abstinentes. Es importante comunicar al paciente y sus familiares el curso de la adiccin para evitar situaciones conflictivas. La familia y el
paciente deben saber que cualquier consumo, independientemente del tiempo que
lleve en abstinencia, puede llevarle a una recada. No deber considerarse que un
tratamiento ha fracasado por la existencia de una recada. Lo importante de una recada no es su aparicin sino que el individuo no sepa reaccionar y permanezca
consumiendo durante largo periodo de tiempo. Habitualmente tras varios tratamientos exitosos las recadas suelen espaciarse en el tiempo y acortarse en su duracin.
Una vez que la dependencia se ha establecido, cualquier consumo de opiceos
incrementa el deseo de volver a consumir, de modo que tras varios consumos
ste llega a ser comparable al que senta durante el sndrome de abstinencia, con lo
que se incrementa el riesgo de continuar consumiendo.
Las recadas no son una inevitable consecuencia de la dependencia. Tras la experiencia de la guerra del Vietnam sabemos que el 88% de los soldados americanos
que all eran adictos, no tuvieron ningn problema de drogas en los tres aos siguientes a su regreso y el 56% no haba vuelto a consumir ningn tipo de droga
opicea.
Pronstico a largo plazo
Los estudios de seguimiento indican que la adiccin a opiceos desaparece entre quienes han logrado sobrevivir. Esta es as, independientemente de si han solicitado tratamiento o no. Los seguimientos prolongados (24 aos) indican que el
30% de los adictos a opiceos suelen abandonar su consumo.
En relacin a la influencia de la comorbilidad psiquitrica sobre la evolucin de
la adiccin a opiceos, los estudios prospectivos indican que la presencia del tras-

OPICEOS (II)

129

torno de personalidad o trastornos depresivos dificultan la rehabilitacin psicosocial, la presencia de los trastornos de ansiedad disminuye la estancia en programas
libres de drogas. Los dependientes de opiceos sin patologa dual (sin comorbilidad
psiquitrica) tienen un mejor funcionamiento psicosocial, permanecen ms tiempo
abstinentes y tienen menos problemas mdicos. No hay datos sobre la influencia de
patologas como el trastorno bipolar o la esquizofrenia.
Bibliografa
ASOCIACIN PSIQUITRICA AMERICANA. Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales DSM-IV. Cuarta Edicin. Barcelona. Masson, 1994.
CADAFALCH J, CASAS M. El paciente heroinmano en el Hospital General. Madrid.
Plan Nacional sobre Drogas. 1993.

13
J. Salado Rodrguez, G. Rubio Valladolid

Opiceos (III)
Tratamiento y complicaciones
orgnicas de la dependencia
a opiceos
TRATAMIENTOS DE LA INTOXICACIN, DESINTOXICACIN
Y DESHABITUACIN
En este captulo abordaremos las diferentes alternativas teraputicas destinadas
a lograr el cese en el consumo de la droga, el mantenimiento de la abstinencia y la
prevencin de las recadas. Adems nos referiremos al tratamiento especfico de la
intoxicacin aguda o sobredosis de opiceos (Tabla 13.1).
Tabla 13.1.

Programas de tratamiento en la dependencia de opiceos

Prog. Desintoxicacin

Prog. Mantenimiento

Sustitutivo Opioide

P.M. con Agonistas

Sustitutivo no Opioide

P.M. con Agon./Antagonistas

La intoxicacin aguda por opiceos, cuando es de carcter leve o moderado, no


suele requerir tratamiento especfico. La sobredosis, sin embargo, debe ser considerada en general como un cuadro grave, potencialmente mortal y su tratamiento se
realizar siempre en un medio hospitalario y, a ser posible, en una Unidad de
Cuidados Intensivos con monitorizacin continua. Recordemos antes que el concepto de sobredosis es enormemente variable, dependiendo no slo de la dosis de
droga administrada y de la pureza de sta, sino tambin del estado fsico previo del
paciente, de la presencia de otros txicos, y de la tolerancia desarrollada a los efectos de la droga. As, cuadros de intoxicacin severa se dan con frecuencia en sujetos que, tras un periodo de abstinencia prolongado, vuelven a consumir herona a
las dosis a las que anteriormente estaban habituados.
131

132

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Otra variable a considerar en el tratamiento de la intoxicacin aguda por opiceos es el tipo de droga utilizada. En el caso ms frecuente de la herona, con una
vida media relativamente corta (3-4 horas) el tratamiento puede realizarse en una
sala de urgencias, y, de no aparecer ms complicaciones mdicas o psiquitricas, se
puede proceder al alta hospitalaria del paciente en pocas horas. Para otros opiceos de vida media ms larga, como la metadona (Metasedin 30 y 40 mg) o el
LAAM (Orlaam, solucin oral), el periodo de observacin en hospital recomendado es al menos de 24 horas.
Entre las medidas teraputicas generales a tomar en caso de sobredosis de
opiceos est el asegurar la permeabilidad de la va area, procediendo a la intubacin y ventilacin asistida en los casos de depresin respiratoria. Si existe disminucin del nivel de conciencia se debe prevenir la broncoaspiracin colocando al
paciente en posicin decbito lateral. Cuando la ingesta se ha realizado por va oral
(en el caso de la metadona, o, en ocasiones, de la herona, como forma de eludir registros policiales), el lavado gstrico es til dentro de las seis primeras horas. Se
aconseja tambin la determinacin de la glucemia capilar en todos los pacientes.
La sobredosis intencionada con opiceos (tentativa de suicidio) debe ser siempre
valorada por un psiquiatra, antes del alta hospitalaria del paciente.
El tratamiento especfico de la intoxicacin por opiceos consiste en la administracin de naloxona (Naloxone). La naloxona es un antagonista opioide que
revierte de forma rpida los efectos producidos por los agonistas opioides puros
(herona, morfina, metadona, codena, dextropropoxifeno, etc.), precisando ms
tiempo y dosis para revertir los efectos de agonistas opioides mixtos (buprenorfina, pentazocina). La dosis inicial recomendada es de 0.01 mg por kg de peso, administrada va i.v. Una respuesta positiva, caracterizada por aumento de la frecuencia y el volumen respiratorios, elevacin de la presin arterial sistlica y
dilatacin pupilar, debe aparecer en un plazo de dos minutos. Si no hay respuesta,
puede administrarse una dosis igual o superior (hasta 0.8 mg) hasta dos veces ms,
a intervalos de cinco minutos; tambin se utilizan dosis menores (0.2 mg) repetidas cada 2-3 minutos, hasta la recuperacin del nivel de consciencia y de una ventilacin espontnea adecuada. No debe superarse la dosis total de 10 mg de naloxona; y en caso de que persista la falta de respuesta tras estas dosis se debe
sospechar otra etiologa simultnea (o totalmente diferente) como causa del cuadro. Otros problemas frecuentemente implicados en estos cuadros que cursan
con bajo nivel de consciencia y otros signos de depresin del sistema nervioso
central, incluyen la ingesta de otros txicos (psicofrmacos, drogas de abuso), accidentes cerebrovasculares, lesiones traumticas, etc. Se aconseja, en caso de no
respuesta a naloxona, la administracin de flumazenil (Anexate), antagonista de
las benzodiacepinas, ya que a menudo stas aparecen en intoxicaciones mixtas con
herona.
Dado que la vida media de la naloxona es menor que la de la herona (15-60
minutos frente a 3-4 horas) debe vigilarse la posibilidad de una nueva depresin
respiratoria tras la respuesta positiva inicial. En este caso se deber mantener una
perfusin continua de naloxona intravenosa regulando la dosificacin segn la
respuesta del paciente (nivel de conciencia, ventilacin). Algunos protocolos recomiendan, desde el principio, una pauta de mantenimiento con naloxona (por
ejemplo 0.4-0.8 mg/hora en perfusin i.v.).

OPICEOS (III)

133

La administracin de naloxona provoca en el paciente, de forma casi invariable,


un sndrome de abstinencia intenso. En estas condiciones, cuando el paciente recupera el nivel de consciencia, suele exigir el alta hospitalaria, impidiendo as
mantener siquiera el mnimo periodo de observacin necesario. En tal caso se
debe valorar su retencin involuntaria con autorizacin judicial (especialmente en
menores de edad) o su alta voluntaria (firmada por el paciente).
Los tratamientos para la desintoxicacin de opiceos, como para cualquier
otro txico, tienen como principal objetivo lograr el cese del consumo de la droga
evitando, o reduciendo al mnimo, el sndrome de abstinencia asociado a ste.
Por eso aqu nos referiremos a stos tambin como tratamientos de la abstinencia a
opiceos. Al contrario que en el caso de la sobredosis, el riesgo de muerte o complicaciones graves asociado a la abstinencia de opiceos es prcticamente inexistente (excepto en recin nacidos o enfermos con graves complicaciones mdicas); por lo que el tratamiento de ste puede en general llevarse a cabo en el
medio ambulatorio, aunque en ocasiones, diversas circunstancias pueden aconsejar
que se inicie en un medio hospitalario (problemas mdicos o psiquitricos concomitantes, falta de apoyo familiar o social que garantice el control del tratamiento,
fracasos repetidos en intentos ambulatorios previos, etc.) (Tabla 13.2).
Tabla 13.2. Desintoxicacin: criterios de eleccin
Dx. ambulatoria

Buen estado de salud.


No psicopatologa.
Apoyo externo.
Seguimiento diario.
Nunca recetas.
Valorar dosis.
Valorar politoxicomana.

Dx. ingreso

Existencia de patologas asociadas.


Embarazo.
Carencia de apoyo externo.
Altas dosis.
Valorar politoxicomana.

La desintoxicacin es un paso previo indispensable para posteriores abordajes


teraputicos. Cuanto ms eficaz sea sta, y cuanto mejor tolerada sea por el paciente tanto ms fcil ser luego la adhesin de ste a los siguientes programas de
deshabituacin y rehabilitacin.
Existen bsicamente cuatro estrategias farmacolgicas, aconsejadas por la
APA (Asociacin Americana de Psiquiatra) para el tratamiento de la abstinencia a
opiceos.
A. Tratamiento sustitutivo con metadona. El clorhidrato de metadona es un
agonista opiceo que comparte los mismos mecanismos de accin y efectos que la
herona, por lo que la sustitucin de uno por el otro, a dosis equivalentes, no se
acompaa de ningn sndrome de abstinencia. Las principales ventajas son la vida
media ms larga de la metadona (que se traduce en una mayor duracin y estabilidad de sus efectos), su administracin por va oral, y su menor potencial sedante o
euforizante, por lo que a las dosis habituales no produce ninguna alteracin en la
capacidad intelectual. La desintoxicacin de opiceos con metadona se inicia ad-

134

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

ministrando una dosis que alivie los primeros sntomas de la abstinencia (2 mg de


herona equivalen a 1 mg de metadona), teniendo en cuenta que la pureza de la herona callejera es del 10-30%, un sujeto que consuma 1 gramo diario, recibe entre
100-200 mg de herona, por lo que podr ser sustituida por aproximadamente
unos 50 mg de metadona. Progresivamente se va ajustando la dosis con aumentos
o disminuciones de 5-10 mg, segn persistan signos de abstinencia o aparezcan signos de intoxicacin, respectivamente. Los aumentos de dosis deben realizarse con
precaucin y nunca con una frecuencia inferior a las 4-5 horas, pues debido a la larga vida media de la metadona, sta se va acumulando durante la primera semana de
tratamiento hasta alcanzar una concentracin plasmtica estable, existiendo un
mayor riesgo de sobredosificacin en este periodo. Desde el principio del tratamiento se debe tener en cuenta si el objetivo de ste va a ser el mantenimiento con
metadona dentro de un programa de deshabituacin, o la desintoxicacin completa de opiceos. En el primero de los casos se determinar la dosis de mantenimiento
adecuada para cada paciente (como veremos posteriormente) que se mantendr
durante un tiempo indefinido. En el segundo caso, se procede a la disminucin progresiva de la dosis inicial de metadona. sta se puede realizar a un ritmo ms o menos rpido, en funcin de las necesidades asistenciales (en el caso de desintoxicaciones hospitalarias sta puede completarse en una semana) y de la disposicin del
paciente (reducciones ms lentas son mejor toleradas). Habitualmente se aconseja
una disminucin de la dosis en un 10% diario, para completar la desintoxicacin en
10 das. Si aparecen sntomas de abstinencia durante el proceso de retirada de
metadona es preferible manejarlos mediante la combinacin de otros tratamientos
coadyuvantes (clonidina, benzodiacepinas, etc.).
Adems de la metadona se emplean para el tratamiento de desintoxicacin
otros agonistas opiceos como el dextropropoxifeno o la codena. El primero se inicia a una dosis aproximada de 500-1300 mg/da, y el segundo a 500 mg/da. La
pauta de descenso es similar a la comentada para la metadona. En general, las desintoxicaciones realizadas con agonistas opiceos ambulatoriamente tienen unas tasas de abandono y recada muy elevadas, a menos que se motive al paciente lo suficiente para completar el tratamiento.
B. Desintoxicacin facilitada con agonistas alfa-adrenrgicos. Hasta hace
poco, el frmaco ms usado era la clonidina (Catapresn), sustancia no opicea,
utilizada como antihipertensivo, que acta estimulando los receptores adrenrgicos
alfa-2. Con este efecto se disminuye la hiperactividad del sistema noradrenrgico
que es la responsable de muchos de los sntomas asociados a la abstinencia de opiceos. En concreto, los sntomas que los agonistas alfa-adrenrgicos disminuyen eficazmente son las nuseas y vmitos, diarrea, espasmos, sudoracin y rinorrea.
Sin embargo tienen escaso o nulo efecto en el control de otros sntomas de la deprivacin como los dolores musculares, el insomnio, el malestar subjetivo y el deseo de la droga (craving), por lo que no suelen ser eficaces en el tratamiento de sujetos con adicciones intensas. Entre sus efectos secundarios ms comunes estn la
somnolencia, sequedad de boca, astenia y el sndrome de piernas inquietas.
Adems tienen, sobre todo la clonidina, un potente efecto hipotensor que contraindica su uso en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Algunos pacientes sanos son tambin muy sensibles a este efecto por lo que se recomienda
iniciar la administracin de clonidina con una dosis baja de prueba. Otras con-

OPICEOS (III)

135

traindicaciones a su uso son la existencia de insuficiencia heptica o renal grave; la


existencia de patologa psiquitrica de tipo psictico (ya que puede ser reactivada
por este tratamiento); y el abuso concomitante de cocana o alcohol.
La pauta de administracin de clonidina consiste generalmente en la administracin el primer da de una dosis baja (0.1-0.3 mg repartidos en tres dosis va oral);
que se aumenta el segundo da segn la tolerancia del paciente, hasta que disminuyan los sntomas de abstinencia (no ms de 0.9-1.5 mg/da). A partir del tercer
da se va disminuyendo progresivamente la dosis hasta su suspensin completa, que
suele ser posible a los 4-6 das, en los tratamientos para la desintoxicacin de herona (algo ms para la desintoxicacin de metadona). En paciente hospitalizados,
con control de la hipotensin, se pueden utilizar dosis mayores desde el principio.
Si la presin arterial desciende por debajo de 90/60 se suspender la toma siguiente, hasta que se recuperen las cifras tensionales.
Los agonistas adrenrgicos presentan ciertas ventajas respecto a los agonistas
opiceos en el tratamiento de desintoxicacin: no producen tolerancia ni dependencia fsica; no aparece el rebote de los sntomas de abstinencia asociados al descenso de metadona; y los pacientes que completan este tratamiento pueden entrar
inmediatamente en un programa de deshabituacin con antagonistas opioides (naltrexona). El tratamiento con estos frmacos puede efectuarse ambulatoriamente,
aunque requiere un control riguroso por personal experimentado; adems, el porcentaje de pacientes que completan el tratamiento ambulatorio con stos es relativamente bajo (comparable al conseguido con metadona).
En Espaa se utiliz (en la actualidad ya no est comercializado) otro frmaco
alfa-adrenrgico, la guanfacina (Estulic , comprimidos de 2 y 4 mg), que a dosis
de entre 3 y 4.5 mg/da, se utilizaba a partir del tercer da con disminucin progresiva de la dosis, como en el caso de la clonidina, pero con menores efectos secundarios. Otros frmacos de accin similar tambin utilizados en el tratamiento de
la abstinencia a opiceos son lofexidina y guanabenz.
C. Desintoxicacin rpida con clonidina-naltrexona. Se ha demostrado que el
empleo combinado de clonidina y el antagonista opiceo naltrexona es seguro y eficaz para una desintoxicacin rpida de pacientes con dependencia a herona o
metadona. El tratamiento consiste en provocar un sndrome de abstinencia mediante la administracin de naltrexona, y tratar ste con clonidina, con la posibilidad de aadir otros tratamientos sintomticos como antiemticos y benzodiacepinas. Dada la gravedad de los sntomas de abstinencia inducidos por la naltrexona,
esta tcnica requiere una vigilancia exhaustiva durante el primer da; y una monitorizacin frecuente de la presin arterial durante todo el tratamiento, de ah que se
recomiende en un mbito hospitalario. Con esta tcnica se consiguen desintoxicar
eficazmente a ms del 80% de los pacientes tratados.
D. Desintoxicacin con buprenorfina. La buprenorfina (Buprex) es un agonista
opioide parcial. A dosis de 2-4 mg/da (va sublingual) se comporta como un agonista, aliviando, como la metadona, los sntomas de la abstinencia; sin embargo, a
dosis superiores (8 mg/da) no produce un mayor efecto subjetivo ni existe riesgo de
depresin respiratoria, incluso puede comportarse como un antagonista opioide,
bloqueando los efectos de la herona, e incluso precipitando un cuadro de abstinencia. El tratamiento consiste en la sustitucin de la herona por buprenorfina a baja dosis, lo que no se suele asociar a un sndrome de abstinencia importante. Durante los

136

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

tres primeros das se aumenta progresivamente la dosis de buprenorfina (2, 4, 8


mg/da respectivamente); para luego mantener la dosis de 8 mg durante un tiempo
variable, desde unas semanas a periodos ms prolongados, dentro de un programa de
deshabituacin (la buprenorfina actuando como antagonista opiceo, igual que la naltrexona, bloquea los efectos producidos por agonistas opiceos). La suspensin del
tratamiento con buprenorfina slo produce unos sntomas de abstinencia leves que no
precisan tratamiento. La ventaja de este tratamiento es la posibilidad de utilizar un
mismo frmaco en la desintoxicacin y en la deshabituacin, con una va de administracin fcil y, en general, con pocas complicaciones.
El tratamiento de deshabituacin para cualquier droga tiene tres objetivos fundamentales: mantener la abstinencia a largo plazo, prevenir las recadas, y rehabilitar al paciente. Aunque en algunos sujetos la abstinencia completa de la droga no llega a conseguirse ms que por periodos muy breves de tiempo, una disminucin en la
frecuencia e intensidad del consumo puede asociarse con una significativa mejora en
la funcin psicolgica y social-adaptativa de estos pacientes, y en una reduccin importante de la morbilidad y mortalidad asociada al consumo de la droga.
La eleccin del contexto de tratamiento depender de varios factores: las caractersticas clnicas y las preferencias del paciente, las necesidades de tratamiento detectadas por los profesionales, y la disponibilidad de recursos. Muchos de estos pacientes necesitan un periodo inicial de tratamiento en un contexto
estructurado (como una comunidad teraputica), en el que se disponga de un alto
grado de experiencia del personal para afrontar la ambivalencia del paciente frente a la decisin de abandonar el consumo. En diferentes estudios a gran escala y
con un seguimiento superior a los diez aos, el tratamiento en comunidades teraputicas ha demostrado los resultados ms favorables en el tratamiento de mantenimiento de sujetos con dependencia a opiceos.
Todos estos programas requieren un tratamiento integrado que incluya un seguimiento mdico y psicolgico junto a intervenciones sobre el medio social y familiar. Son tiles diversas modalidades de tratamiento psicoteraputico, como
tcnicas cognitivo-conductuales, terapias de favorecen la introspeccin, tanto a nivel individual como en grupo. Adems todos los programas incluyen los necesarios
controles analticos peridicos para detectar el consumo ilegal de opiceos. En
cualquier plan de tratamiento se establece el llamado contrato teraputico donde se
formalizan al inicio del tratamiento las condiciones del mismo, los deberes y responsabilidades del paciente y de los profesionales, las consecuencias del incumplimiento teraputico, etc.
Muchos programas de tratamiento a largo plazo incluyen el empleo de frmacos para favorecer el mantenimiento de la abstinencia. Bsicamente se distinguen
dos posibilidades farmacolgicas: el mantenimiento con agonistas opiceos (metadona), y el tratamiento con antagonistas opiceos (naltrexona).
Tratamiento de sustitucin con agonistas. En muchos pacientes con una dependencia crnica y recidivante, el tratamiento de eleccin es el mantenimiento con
opioides de accin prolongada. De stos, el ms estudiado y utilizado es la metadona (PMM: programas de mantenimiento con metadona). Este tratamiento se ha
demostrado eficaz para reducir la morbilidad mdica (infeccin por VIH, hepatitis,
etc.) y los problemas psicosociales (delincuencia, etc.) asociados al consumo de la
droga (Tabla 13.3). No hay una dosis de metadona que sea ptima para todos los

OPICEOS (III)

Tabla 13.3.

137

P.M.M.: Criterios de inclusin

> 18 aos.
Dependencia de varios aos de evolucin y con fracasos repetidos en otras modalidades de tratamiento.
Embarazo.
Psicopatologa asociada.
Patologa orgnica severa.

pacientes. En general se distinguen dos modelos de tratamiento con metadona, en


funcin de las dosis empleadas, pero sobre todo, en relacin a los objetivos deseados. Por una parte, los llamados programas de alta exigencia, que emplean en general dosis bajas de metadona (20-40 mg/da), durante un tiempo limitado, con la
intencin de completar la desintoxicacin y conseguir la abstinencia de todo tipo de
opiceos. Estos programas requieren un estricto control analtico (determinacin
frecuente de txicos en orina) y la recada suele implicar el alta forzosa del programa y la inclusin del paciente en otros de menor exigencia.
Los tratamientos de mantenimiento con metadona de baja exigencia no estn
orientados a conseguir una abstinencia completa de opiceos, sino a captar al mayor
nmero de pacientes posible para reducir las diferentes complicaciones asociadas al
consumo ilegal de herona. El tratamiento se plantea, en principio, de forma indefinida, hasta que el paciente decida suspenderlo y pasar a otro programa con frmacos
antagonistas, o sin medicacin. Aunque generalmente dosis de metadona de 40-60
mg/da son suficientes para evitar sntomas de abstinencia, se ha demostrado que dosis superiores (hasta 120 mg/da) disminuyen el deseo subjetivo de droga ms eficazmente, y se asocian a una mayor permanencia del paciente en el programa y a
unos mejores resultados globales. Inicialmente la metadona se dispensa en un centro especializado donde el paciente debe acudir diariamente, y all la toma bajo la supervisin del personal sanitario. Esta es una excelente oportunidad para establecer
una relacin teraputica y abordar los diferentes problemas mdicos, psiquitricos y
sociales del paciente, y educarle en hbitos higinicos y de salud (tarea en la que es
fundamental la participacin del personal de enfermera). Progresivamente, se van
dispensando dosis de metadona para que el sujeto las tome en casa y pueda realizar
una vida ms normalizada sin tener que acudir diariamente a un centro. Si el paciente lo desea, puede intentarse la reduccin y retirada del frmaco, aunque esto se
acompaa de una alta tasa de recadas, por lo que se debe mantener una supervisin
estrecha y volver a ofrecer al paciente el tratamiento con metadona si lo precisa. Los
porcentajes de mantenimiento en estos programas con metadona llegan al 80% de
los pacientes en 6 meses, y aunque algunos pacientes mantienen un consumo de herona espordico o incluso continuo junto con el tratamiento sustitutivo, la permanencia del sujeto en el programa se asocia con una menor incidencia de problemas
mdicos y sociales. Entre los inconvenientes del uso de metadona a largo plazo se
plantea el hecho de que esta sustancia tambin posee un potencial de abuso (aunque
en menor medida que la herona) y un riesgo de toxicidad en sobredosis.
Otro agonista opioide utilizado en tratamientos de deshabituacin es el LAAM
(levo-alfa-acetilmetadol o levacetilmetadol). La principal ventaja respecto a la

138

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

metadona es su larga vida media, con una duracin de su efecto de hasta 92 horas,
lo que permite su toma en das alternos (a dosis de 60-400 mg/semana), facilitando
as el control de su administracin en un centro especfico. Con esto se evitan tambin los problemas de derivacin del frmaco al mercado ilegal, que ocurren frecuentemente con la metadona cuando se dispensa para su toma domiciliaria. Su inconveniente es el tiempo requerido para alcanzar una dosis estable (dos o tres
semanas), periodo en el que suelen aparecer sntomas de abstinencia que llevan al
paciente a abandonar el tratamiento. Sin embargo, desde enero de 2000, el Ministerio prohibi comenzar ningn nuevo tratamiento con Orlaam (levacetilmetadol)
utilizado para deshabituacin de toxicmanos adictos a la herona. Esta medida se
adopt despus de la notificacin de casos de pacientes que haban sufrido alteraciones cardiacas potencialmente mortales.
Mantenimiento con antagonistas opioides. Tiene por objetivo bloquear los efectos de los opiceos de abuso, lo que facilita la desaparicin del deseo de consumo de
stos. Estas sustancias ocupan los receptores opiceos del sistema nervioso sin producir ninguna accin sobre ellos, pero impidiendo que la herona pueda actuar sobre
ellos; as, si se consume esta droga durante el tratamiento con antagonistas no se obtendrn los efectos deseados, con lo cual no se reforzar ms el consumo.
El frmaco ms utilizado es la naltrexona. Requiere una seleccin cuidadosa de
los pacientes, alta motivacin por parte de stos, cierta estabilidad socio-familiar y
psicolgica y que no consuman otros txicos. Para iniciar el tratamiento es preciso la
desintoxicacin previa del paciente, preferiblemente con alfa-agonistas (tambin
con las pautas ms rpidas antes comentadas que utilizan naltrexona desde el principio). Despus de una semana de abstinencia se realiza una prueba de provocacin
con naloxona (0.8 mg subcutneos); si sta no provoca sntomas de abstinencia se
puede iniciar el tratamiento con naltrexona. Durante las primeras semanas se aconseja su administracin diaria a dosis ascendentes (desde 12 a 50 mg/da por va oral);
para pasar a partir de la tercera semana a su administracin en das alternos (tpicamente lunes, mircoles y viernes, a dosis de 100, 100 y 150 mg respectivamente).
Generalmente la duracin prevista de este tratamiento es de seis a doce meses. Los
efectos adversos ms frecuentes de la naltrexona son ansiedad y molestias digestivas.
Si se administra a sujetos con una dependencia fisiolgica de opioides provoca un intenso sndrome de abstinencia (por eso se realiza una prueba con naloxona que garantice la desintoxicacin previa al inicio del tratamiento con naltrexona). La naltrexona est contraindicada en embarazadas y en pacientes hepatpatas.
Aunque el tratamiento con antagonistas es enormemente eficaz si se utiliza segn lo prescrito, su utilidad se ve muy limitada por el escaso grado de aceptacin
entre la poblacin toxicmana, la falta de cumplimiento y la baja permanencia en
los programas de mantenimiento.
PROBLEMAS ORGNICOS DERIVADOS
DEL CONSUMO DE OPICEOS
Los opiceos son bastante seguros, ahora bien cuando se utilizan por va inyectada y con escasas condiciones de asepsia se generan diferentes problemas
(Tabla 13.4).

OPICEOS (III)

Tabla 13.4.

139

Complicaciones mdicas de la dependencia de los opiceos

CARDIOVASCULARES
Endocarditis
Miocarditis
Tromboflebitis
Arteritis
Angeitis necrotizante
Hipo o hipertensin
GASTROINTESTINALES
Pancreatitis
Diarrea/estreimiento
HEPTICAS
Hepatitis
Cirrosis
SISTEMA REPRODUCTOR
Dismenorreas
Oligoazoospermias
PULMONARES
Neumonas y TBC
Microinfartos
Fibrosis crnica
Granulomas
Edema pulmonar

HEMATOLGICAS
Bacteriemias
Depresin medular
Anemia aplsica
GENITOURINARIAS
Enfermedades de transmisin
sexual
Sndrome nefrtico
NEUROLGICAS
Neuritis perifrica
Mielitis
Rabdomiolisis
Epilepsia
Meningitis/abscesos
Demencia
Delirium
OSTEOARTICULARES
Artritis sptica
Osteomielitis
INMUNITARIAS
Infeccin por VIH

Desde un punto de vista pedaggico, puede dividirse este apartado en: Complicaciones mdicas de la sobredosis de opiceos; infeccin por VIH y otras infecciones en sujetos con abuso de drogas por va parenteral (ADVP), tambin denominados usuarios de drogas por va parenteral (UDVP).
Respecto a los sntomas de la sobredosis de opiceos slo los repasaremos brevemente pues ya han sido tratados en otros captulos. Las complicaciones mdicas
de la intoxicacin aguda por opiceos derivan de la accin de stos como depresores de sistema nervioso central y del centro de control de la respiracin. Adems
de la depresin respiratoria pueden aparecer otras complicaciones ms difciles de
tratar. La hipoxia prolongada puede producir una hipotensin severa y ms signos
de colapso cardiorrespiratorio, siendo precisa en estos casos la administracin de lquidos i.v. y de frmacos cardiotnicos. En estos casos de hipoxia severa es frecuente encontrar una midriasis (dilatacin pupilar) en vez de la caracterstica miosis asociada a la intoxicacin por opiceos. La depresin respiratoria severa
frecuentemente se complica con edema agudo de pulmn, que no responde a la administracin de diurticos ni de naloxona, y cuyo tratamiento requiere la administracin de oxgeno al 100% y ventilacin asistida con presin positiva. Otras complicaciones descritas con sobredosis de opiceos son la hipotermia (favorecida

140

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

por la vasodilatacin perifrica y la hipotona muscular); la necrosis muscular


(rabdomilisis) que suele complicarse con insuficiencia renal; y las convulsiones
(ms frecuentes con metadona o dextropropoxifeno).
Actualmente la principal complicacin mdica del consumo de herona es la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El VIH es un retrovirus
que invade preferentemente (pero no exclusivamente) los linfocitos T4 o CD4, provocando su destruccin, y con ella, un estado de debilitamiento del sistema inmune
que hace al paciente vulnerable a infecciones por microorganismos que normalmente no producen patologa en un individuo sano. El mecanismo de contagio ms
frecuente en los toxicmanos adictos a drogas por va parenteral (ADVP), es a travs
del contacto directo con sangre, al compartir jeringuillas con sujetos enfermos. La
prevalencia de la infeccin por VIH entre sujetos ADVP en nuestro pas se calcula en
un 60%.
Desde el punto de vista clnico, los pacientes con infeccin por VIH se presentan con diversos sntomas o sndromes que se deben a infecciones oportunistas,
tumores, o a la propia infeccin por el VIH. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes en nuestro medio son:
A) Problemas pulmonares: junto con las patologas digestivas y neurolgicas
es la afectacin ms frecuente en estos pacientes. La infeccin por Pneumocystis
carinii es la ms caracterstica, cursando con disnea, fiebre y tos seca. Le siguen las
infecciones por M. tuberculosis y otras micobacterias. Entre las patologas no infecciosas que afectan al pulmn destacan los linfomas y el sarcoma de Kaposi.
B) Trastornos neurolgicos: el sistema nervioso puede ser afectado por invasin directa del propio VIH o por diferentes infecciones oportunistas y/o tumores.
De las infecciones oportunistas la ms frecuente es la encefalitis por toxoplasma.
Tambin producen cuadros de encefalitis el citomegalovirus y el herpes simple. La
leucoencefalopata multifocal progresiva es tambin una encefalitis de origen vrico. El criptococo produce meningitis y lesiones focales. Linfomas primarios y
metastsicos, sarcoma de Kaposi e infartos spticos tambin producen cuadros neurolgicos focales. La infeccin del sistema nervioso central por el propio VIH
produce un cuadro de demencia progresiva denominado complejo demencia-SIDA,
encefalopata por VIH, etc.
C) Trastornos digestivos: el sndrome ms comn es la diarrea crnica, que
puede estar causada por el propio VIH, o por otros agentes patgenos infecciosos
(citomegalovirus, isospora, cryptosporidium, etc.) o tumorales. La esofagitis, que
cursa con disfagia y dolor retroesternal, est causada generalmente por candida albicans, aunque tambin pueden causarla diferentes virus. La candidiasis oral (muguet) es an ms frecuente y su existencia no implica el diagnstico de SIDA, se
caracteriza por lesiones blanquecinas en la lengua que sangran con el raspado.
D) Trastornos hematolgicos: muy frecuentemente aparecen citopenias sanguneas, especialmente trombopenia. Son de etiologa multifactorial. La plaquetopenia
aparece precozmente y sigue un curso crnico que no implica un peor pronstico.
E) Trastornos oculares: la afectacin ms frecuente es la retinitis por citomegalovirus o toxoplasma. Produce una disminucin variable de la visin.
F) Lesiones cutaneomucosas: el sarcoma de Kaposi es un tumor que puede
afectar tanto a la piel como a diferentes rganos. Es menos frecuente en pacientes

OPICEOS (III)

141

que se han infectado por uso de drogas parenterales que en homosexuales. En la


piel toma el aspecto de placas violceas. El herpes zster es a menudo la primera
manifestacin de inmunodepresin en pacientes infectados. En la mucosa oral
son frecuentes la candidiasis, herpes simple y la leucoplasia oral peluda (lesiones
blanquecinas elevadas en los bordes de la lengua, no dolorosas).
G) Linfadenopatas: bien en relacin con la propia infeccin por VIH (desde
fases tempranas); o por diferentes infecciones (hongos, toxoplasma, micobacterias,
etc.) o tumores (linfomas, sarcoma de Kaposi).
H) Sndrome febril prolongado: en nuestro medio la etiologa ms frecuente es
la infeccin tuberculosa. Le siguen P. carinii, citomegalovirus, otras bacteriemias, tumores, y el propio VIH.
El tratamiento de la infeccin por VIH consiste en la actualidad en la combinacin de frmacos antirretrovirales, generalmente tres, con diferentes mecanismos
de accin, asociando el tratamiento especfico de las distintas infecciones oportunistas que puedan aparecer.
Adems de la infeccin por VIH, los sujetos ADVP adquieren otras muchas infecciones a travs de las lesiones drmicas producidas por las repetidas inyecciones. Bsicamente existen cuatro mecanismos que determinan la inoculacin de microorganismos en el toxicmano ADVP:
1. Por la contaminacin de la droga, el material de inyeccin o los disolventes.
Diferentes microorganismos procedentes del medio ambiente contaminan la herona o los materiales durante su manipulacin. Los ms frecuentemente implicados
son bacterias (estafilococos, estreptococos) y hongos (cndida, sobre todo en consumidores de herona marrn).
2. A partir de la piel del sujeto. Este es el origen de las infecciones por Staphylococcus aureus, que en heroinmanos (como en diabticos tipo 1, o insulinodependientes, o en pacientes en hemodilisis) colonizan la piel en una tasa significativamente mayor a la de la poblacin general y que se autoinoculan por un
fenmeno de arrastre.
3. A travs de la sangre. Como consecuencia de compartir material contaminado con la sangre de otros sujetos infectados se pueden transmitir infecciones vricas (hepatitis B, C, VIH, citomegalovirus, etc.), y con menor frecuencia infecciones por protozoos (paludismo, toxoplasmosis) o bacterias (sfilis).
4. Infecciones no directamente relacionadas con la metodologa de la drogadiccin, sino con el estilo de vida de estos sujetos. As, son ms frecuentes en estos individuos las enfermedades de transmisin sexual, la tuberculosis (favorecida por la malnutricin y falta de higiene), las infecciones pulmonares por
aspiracin (asociadas a episodios de disminucin del nivel de consciencia debidos
a la droga), etc.
Las manifestaciones clnicas de estas infecciones en diferentes rganos y aparatos son las siguientes:
A) Infecciones de partes blandas: como flebitis, linfangitis o abscesos, que con
frecuencia precisan drenaje quirrgico, adems de tratamiento antibitico. La ce-

142

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

lulitis y los abscesos superficiales y profundos son las infecciones bacterianas


ms frecuentes en estos pacientes. Las lesiones se localizan en los puntos de inyeccin. S. aureus es el microorganismo ms frecuente. Si existe necrosis tisular
pueden desarrollarse infecciones por Clostridium tetani (ttanos). Precisamente el
ttanos es una de las complicaciones ms graves en estos sujetos, y se asocia a la
inyeccin subcutnea de la droga. Siempre que sea posible es conveniente realizar
toma de muestra para cultivo mediante puncin-aspiracin del absceso tras desinfeccin cutnea local o directamente del material purulento tras el desbridamiento.
Entre las complicaciones locales, sobre todo en formas evolucionadas, es conveniente descartar la presencia de osteomielitis o artritis de vecindad. Las complicaciones metastsicas a otros niveles son el absceso de pulmn o SNC, endocarditis,
etc. En este apartado hay que mencionar una patologa propia de individuos ADVP
consistente en una combinacin de foliculitis, condritis y endoftalmitis por Candida
albicans, por colonizacin del hongo en el limn utilizado para facilitar la disolucin de la herona.
B) Infecciones endovasculares: Endocarditis infecciosa, generalmente de la
vlvula tricspide sana, y frecuentemente complicada con embolismo pulmonar
sptico. Tromboflebitis sptica, que suele localizarse en extremidades superiores, se
caracteriza por fiebre y signos inflamatorios locales.
C) Infecciones pulmonares: en general secundarias a embolismos spticos
(desde endocarditis o tromboflebitis). Recordemos tambin la alta frecuencia de
neumonas aspirativas y tuberculosis. Se ven facilitadas por la disminucin del reflejo de la tos y estornudo, del reflejo del cierre de la glotis, la mala higiene bucal
con caries destructivas intensas y a la narcolepsia.
D) Infecciones osteoarticulares: en la mayora de los casos debidas a bacteriemias, aunque en ocasiones por diseminacin directa desde un foco infeccioso
prximo. La artritis sptica suele afectar a la columna vertebral y otras articulaciones del esqueleto axial (snfisis pbica, sacroilacas, esternoclaviculares). La osteomielitis tambin afecta preferentemente a la columna. Los grmenes responsables son generalmente cocos grampositivos o bacilos gramnegativos.
E) Hepatitis: las hepatitis vricas son unas de las infecciones ms habituales en
los drogadictos. Los virus B, C y delta son los ms frecuentes. La infeccin ms
grave es la coinfeccin simultnea por virus B y delta, que puede producir una hepatitis aguda fulminante con insuficiencia heptica y muerte del paciente.
F) Infecciones del sistema nervioso central: meningitis y abscesos cerebrales y
epidurales, producen un estado estuporoso que hay que diferenciar de la intoxicacin aguda por opioides no complicada. Retinitis y endoftalmitis aguda, menos frecuentes, debidas a diseminaciones hematgenas.
Cuando un toxicmano consulta por un episodio febril agudo es muy importante saber si existe drogadiccin activa o infeccin por VIH. Slo en el primero de
los casos existe el riesgo de desarrollar alguna de las infecciones expuestas previamente. Por otra parte, si el paciente est infectado por el VIH, especialmente en
fases avanzadas (SIDA), se deben tener en cuenta las diversas complicaciones infecciosas o neoplsicas secundarias a la inmunodepresin. En general, ante un
sujeto ADVP activo con fiebre, se buscar el foco infeccioso y el agente causal mediante la anamnesis, exploracin y pruebas complementarias (hemograma, radio-

OPICEOS (III)

143

loga, cultivos). Sin embargo, en las fiebres de menos de 24 horas de evolucin tras
una inyeccin, la etiologa ms probable es la relacionada con reacciones a cuerpos
extraos (fibra de algodn, adulterantes), y el cuadro se autolimita espontneamente en unas horas. Si por el contrario la fiebre dura ms de 24 horas, es probable
que nos encontremos ante una bacteriemia, por lo que se debe ingresar al paciente
e instaurar tratamiento antibitico.
Bibliografa
CADAFALCH J, Casas M. El paciente heroinmano en el Hospital General. Madrid.
Plan Nacional sobre Drogas. 1993.

14
G. Rubio Valladolid y J. Escobar Dez

Papel de la enfermera en el tratamiento


de la dependencia a opiceos

PAPEL DE ENFERMERA EN EL PROCESO TERAPUTICO


Evaluacin
El objetivo de la evaluacin es identificar la naturaleza y gravedad de los problemas que presenta el dependiente de opiceos para establecer un plan de cuidados
adecuado a sus necesidades mdicas, psicolgicas y sociales. La evaluacin es algo
ms que un conjunto de datos, se trata de un proceso continuo que ofrece la oportunidad de entender los efectos de las drogas sobre la conducta y de proporcionar
ayuda para disminuir los riesgos asociados a su uso.
Este tipo de pacientes suelen faltar a las citas de ah la necesidad de iniciar desde el principio la educacin sanitaria. La utilizacin de tcnicas motivacionales
para la entrevista permiten obtener la informacin de una forma ms sincera, ya
que el paciente podr hablar de los aspectos negativos y positivos relacionados con
las drogas, as como de cules son sus metas, de esta forma el profesional de enfermera podr incrementar la motivacin para hacer cambios en el estilo de vida.
Una correcta evaluacin pasa por conocer los problemas y los recursos asistenciales del barrio, pueblo o ciudad donde vive el sujeto. En un primer momento es preciso conocer aquellos aspectos que puedan ser relevantes para el tratamiento de desintoxicacin o para el programa de mantenimiento, posteriormente se profundizar
en otros temas como las patologas mdicas no urgentes o las complicaciones psicosociales.
Informacin bsica para la historia de enfermera: tipos de drogas que
consume el sujeto (opiceos, cocana, alcohol, etc.), dosis, coste econmico,
frecuencia de consumo, tiempo que lleva consumiendo, va de administracin, seales de venopuncin, presencia de sintomatologa de abstinencia o de
intoxicacin.
145

146

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Desintoxicacin
Segn la gravedad de su problema, podr realizarse una desintoxicacin ambulatoria, hospitalaria o pasar a un programa de mantenimiento con agonistas
(metadona o buprenorgina). En el caso de que se haya optado por una desintoxicacin ambulatoria se prestar especial atencin a los siguientes aspectos:
Grado de motivacin para este tipo de desintoxicacin: se precisarn los motivos por los que desea que se realice ambulatoriamente, as como las expectativas
de la intensidad del sndrome de abstinencia. Es importante asegurarse de que
exista un apoyo familiar eficaz y de que el paciente adquiere el compromiso de seguir las recomendaciones realizadas por el equipo de enfermera. Se recomienda
que el sujeto se desprenda de las drogas de abuso que habitualmente utiliza y que
tuviera guardadas en casa.
Informacin sobre la desintoxicacin. Se intentar desmitificar el sndrome
de abstinencia, se especificar el tipo de tratamiento farmacolgico que va a tomar, as como los sntomas que van a remitir, los que van simplemente a aliviarse y los efectos secundarios del tratamiento. Se planificarn actividades
diarias para que el paciente pueda estar ms entretenido. No es aconsejable que
est todo el da auto-observndose, ya que se potencian los sntomas de abstinencia. Las familias deben ser aleccionadas para apoyar al paciente durante la
desintoxicacin, procurando disminuir el nmero de reproches y mostrar inters
porque se realice el tratamiento normalmente. Suele ser eficaz especificar las
funciones del familiar durante la desintoxicacin delante del paciente. El familiar
debe responsabilizarse de que la administracin de la medicacin, as como de
facilitar informacin al equipo teraputico sobre la actitud del paciente durante el
tratamiento. Es importante que desde un primer momento se refuercen aquellos
cambios positivos en la conducta del paciente (puntualidad, aseo, buenos modales).
Durante el periodo de la desintoxicacin deber prestarse una especial atencin
a la evolucin del sndrome de abstinencia (ver Tabla 14.1) y a los efectos secundarios del tratamiento. Se recomienda monitorizar la tensin arterial, la frecuencia
cardiaca, el peso y la realizacin de controles toxicolgicos de orina. Debe aprovecharse la relacin teraputica durante este proceso para aumentar la motivacin y la necesidad de continuar con la deshabituacin.
En el caso de que la desintoxicacin se lleve a cabo en una unidad hospitalaria es fundamental que conozca y acepte las normas de dicha unidad. Es razonable registrar al paciente y sus pertenencias antes del ingreso, ya que el temor al
sndrome de abstinencia les lleva a intentar introducir droga en el hospital. Se les
explicar, como en el caso anterior, el efecto del tratamiento y los efectos secundarios. Tener informacin del proceso hace que acepten mejor cualquier
eventualidad de las que se le haya informado, como el insomnio o la ansiedad.
No suelen permitirse visitas de la familia durante los das del ingreso. Durante
este periodo se realizar el seguimiento del sndrome de abstinencia y se motivar al paciente para que, tras el alta, acuda al centro correspondiente de tratamiento.

PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA A OPICEOS

Tabla 14.1.

147

Escala de gravedad del sndrome de abstinencia a opiceos (SAO)


Das de duracin del sndrome de abstinencia

Sntomas

Malestar
Estornudos
Rinorrea
Lagrimeo
Fotofobia
Midriasis
Bostezos
Sudores
Escalofros
Flashes calor-fro
Piel de gallina
Disminucin del apetito
Nuseas
Vmitos
Retorcijones
Diarrea
Tensin muscular
Calambres
Palpitaciones
Inquietud
Deseo de consumir
Dificultad de conciliar el
sueo
Dolores
Interrupcin del sueo
Despertar precoz
Pesadillas
Total
Gravedad de los sntomas: 0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderado), 3 (intenso).

10

11

148

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Programas de mantenimiento con agonistas o antagonistas


Durante este tipo de programas el papel de la enfermera es doble: de un lado el
control de la medicacin administrada y de otro favorecer que el sujeto acuda al
sistema sanitario para tratar los frecuentes problemas mdicos de esta poblacin
como las hepatitis vricas, la infeccin por VIH y otras.
Apoyo psicosocial
Los dependientes de opiceos tienen tendencia a valorar sus problemas de una
perspectiva farmacolgica, presionando al personal que los atiende a que les administren los frmacos por ellos demandados. De ah que sea necesario crear una
relacin emptica, de respeto y de confianza, para ayudarles a afrontar los distintos
estados emocionales adecuadamente. Es importante informarles que tras el sndrome de abstinencia o durante el periodo de deshabituacin pueden persistir problemas como el del insomnio, depresin o ansiedad. Dichos estados emocionales
pueden ser normales y en muchos casos no requerirn ser abordados farmacolgicamente. Otros problemas como los surgidos en la familia o en su lugar de trabajo
tambin suelen necesitar de un adecuado asesoramiento.
Bibliografa
Desintoxicacin ambulatoria y otras intervenciones sanitarias. Plan Regional sobre Drogas. Comunidad de Madrid. 1995.

15
M. Martnez Ruiz

Tranquilizantes. Barbitricos
y benzodiacepinas

INTRODUCCIN
Los depresores del SNC denominados tanquilizantes o hipntico-sedantes son
un grupo de frmacos que deprimen la actividad del SNC, de manera que provocan,
con dosis crecientes, ansiolisis, desinhibicin, sedacin, somnolencia y sueo, pudiendo llegar a producir anestesia general, coma y muerte. Una caracterstica comn a todos los depresores del SNC es que los efectos de stos (ej. benzodiacepinas) potencian los de cualquier otro depresor del SNC (ej. alcohol). Pero una
caracterstica especfica de los tranquilizantes es la supra-adiccin, esto es, la depresin que sufre un consumidor que ha tomado ms de una droga es mayor que la
esperada por la suma de ellas. Tal depresin, que puede llegar a ser tan intensa
como letal, es impredecible e imprevista, por lo que la combinacin de tranquilizantes, salvo por la indicacin y control de un mdico, debe evitarse, especialmente
si una de las drogas es el alcohol.
Todos los depresores del SNC (desde el alcohol a las benzodiacepinas) producen dependencia fsica, dependencia psicolgica y tolerancia. La dependencia fsica
se caracteriza por sntomas y signos de abstinencia cuando no se consume la droga.
La clnica del sndrome de abstinencia es variable, desde trastornos del sueo a
convulsiones. La dependencia psicolgica es consecuencia de los efectos reforzadores positivos de estas drogas. La tolerancia ocurre como resultado de la induccin, por estas drogas, de enzimas hepticas encargadas de metabolizarlas y de la
adaptacin celular en el cerebro. Puede tambin ocurrir la denominada tolerancia
cruzada, en la que la tolerancia a una droga provoca una respuesta disminuida a
otra. La dependencia cruzada tambin explica cmo una droga puede prevenir
los sntomas de abstinencia debidos a la dependencia fsica de otra droga. Esta ltima observacin justifica el uso de benzodiacepinas en el tratamiento de la abstinencia alcohlica.
149

150

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

HISTORIA
En 1912 el fenobarbital (Luminal ) fue introducido en medicina como tranquilizante, el primero de una clase de frmacos denominados barbitricos. Entre
1912 y los aos 50, cientos de barbitricos fueron investigados y, aproximadamente, unos 50 fueron comercializados. Antes de 1960 los barbitricos eran los
tranquilizantes, denominados mayores, ms utilizados.
En 1961 apareci la primera benzodiacepina, el clordiazepxido (Librium ). Con
las benzodiacepinas se inaugura una clase de tranquilizantes, llamados menores,
de un uso masivo y de efectos ms seguros y especficos que los barbitricos. De hecho, el consumo social de las benzodiacepinas releg al de los barbitricos a un segundo plano, de manera que stos ltimos, en la actualidad, slo se utilizan como anticomiciales o antiepilpticos y en sedacin hospitalaria (induccin de coma
barbitrico, anestesia, etc.).
BARBITRICOS
Los barbitricos fueron utilizados para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio durante unos 50 aos, aproximadamente desde 1912 a 1960. Desgraciadamente, durante este periodo se cre una leyenda negra entorno a ellos, debido a su
relacin con casos de suicidio, muertes accidentales, adiccin severa y abuso, e interacciones graves con otras drogas y con el alcohol. Sin embargo, los barbitricos
constituyen el prototipo clsico de tranquilizantes con el que se comparan los nuevos
tranquilizantes. En la actualidad, y en Espaa, los barbitricos no son considerados
como drogas de abuso por lo que su descripcin en este libro ser muy somera.
Los barbitricos se clasifican de acuerdo a su farmacocintica. Los hay de
vida media corta, como el tiopental utilizado en anestesia; de vida media larga,
como el amo-, pento- y secobarbital, utilizados en insomnio extremo; o vida media
muy larga, como el fenobarbital, utilizado en epilepsia.
Por va oral, las barbitricos son rpida y completamente absorbidos y distribuidos en todos los tejidos. Los de vida media muy corta son muy liposolubles,
cruzan la barrera hematoenceflica rpidamente e inducen sueo en segundos.
Los de ms larga accin son ms solubles en agua y penetran ms lentamente en el
SNC con efectos residuales importantes (resaca).
Los barbitricos pueden ser detectados en orina mediante anlisis de drogas.
Dependiendo del tipo consumido, los anlisis pueden ser positivos desde un da a
semanas despus del consumo.
Los barbitricos actan sobre el receptor GABA, en un lugar distinto del utilizado por el GABA y las benzodiacepinas. Como consecuencia de la unin con su
receptor barbitrico, se prolonga la accin del GABA sobre su propio receptor,
mantenindose ms tiempo abierto el canal interno del cloro (Cl), prolongndose
as el flujo de entrada de este ion a la neurona. A dosis elevadas, los barbitricos
pueden abrir directamente el canal inico del cloro.
Los barbitricos poseen un bajo grado de selectividad y de indicacin teraputica. As, no es posible conseguir ansiolisis sin sedacin. Adems, los efectos esperados y los adversos no son predecibles y dependen de cada persona. Actan al-

TRANQUILIZANTES. BARBITRICOS Y BENZODIACEPINAS

151

terando la arquitectura del sueo fisiolgico, provocando sueo de rebote durante


la abstinencia. Los efectos residuales de resaca son muy importantes y duraderos.
A dosis habituales tienen mnimos efectos sobre la respiracin, pero a dosis elevadas o combinados con el alcohol pueden producir la muerte. No parecen afectar
al aparato cardiovascular, gastrointestinal y renal, pero a nivel heptico, los barbitricos son inductores enzimticos, por lo que estimulan la sntesis de enzimas encargadas no slo de metabolizar a los propios barbitricos, sino a otras drogas, lo
que provoca fenmenos de tolerancia.
BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas o benzodiazepinas son compuestos sintticos con una
estructura qumica similar, que actan sobre unos mismos receptores nerviosos, los
receptores benzodiacepnicos, y con efectos miorrelajantes, ansiolticos, hipnticos,
amnsicos y anticonvulsivantes. Tambin se les denomina tranquilizantes menores,
en comparacin con los barbitricos o tranquilizantes mayores, hoy no considerados como drogas de abuso y de uso mdico restringido (crisis epilpticas y sedacin hospitalaria). El trmino ansioltico es sinnimo de benzodiacepina. Es uno de
los grupos farmacolgicos ms consumidos por la poblacin espaola, en especial
por la poblacin geritrica. Son frmacos que precisan receta mdica y en su envase llevan el smbolo indicativo del su carcter psicotropo (crculo dividido o con
un semicrculo en negro) y, por tanto, de la posibilidad de crear dependencia y tolerancia. De hecho, en general no se debieran utilizar durante ms de un mes y
siempre bajo control mdico. El nombre del principio activo suele terminar en el
sufijo zepam o cepam, indistintamente.
Por tanto, las indicaciones principales de las benzodiacepinas sern:

Trastornos de ansiedad por su accin ansioltica.


Insomnio por su accin inductora del sueo o hipntica.
Contracturas musculares por su accin miorrelajante.
Crisis convulsivas por su accin anticonvulsivante.

MECANISMO DE ACCIN
Las benzodiacepinas actan sobre los receptores benzodiacepnicos (BZ u )
que se encuentran en ciertas reas del cerebro y de la mdula espinal. Estos receptores, de varios tipos (principalmente BZ1 y BZ2), forman parte de un gran complejo que contiene otros receptores: para el GABA (el neurotransmisor inhibitorio
por excelencia), para los barbitricos y para el alcohol y otros anestsicos. El
complejo GABA presenta un poro o canal central para el ion cloro (Cl), que se
abre al unirse el GABA a su receptor. De esta manera entra el Cl al interior de la
neurona postsinptica disminuyendo su excitabilidad e inhibiendo la transmisin sinptica. Pues bien, las benzodiacepinas, de forma parecida a los barbitricos y el alcohol, potencian la accin inhibitoria del GABA, facilitando la apertura del canal
Cl, si bien a grandes dosis podran directamente abrirlo. Como sucede con los
receptores BZ, existen varios tipos y subtipos de receptores GABA, siendo el re-

152

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

ceptor GABAA el mejor estudiado. Ntese que, mientras que los barbitricos prolongaban la apertura del canal de ion cloro inducida por el GABA, las benzodiacepinas incrementan el efecto del GABA sobre este canal (Fig. 15.1).
Cl

1
GABA

GABA
1

1
BARB

2
BDZ

Extracelular

Intracelular
Canal inico

Figura 15.1.

Modelo del receptor GABA (Tomado de: Zorumski CF, Isenberg KE.
American Journal of Psychiatry. 1991, p. 168).

Zolpidem (Stilnox, Dalparan, Zolpidem EFG) y zaleplon (Sonata) son unos


anlogos de las benzodiacepinas o hipnticos no benzodiacepnicos (con estructura imidazopiridina y pirazolopirimidina, respectivamente) que actan selectivamente
(como agonistas) sobre determinado subtipo de receptor cerebral (GABAA-1) o receptor benzodiacepnico tipo 1 subtipo omega-1 (1), lo que les conferira un predominio de la accin hipntica de vida media corta (2,5 h. en el caso de zolpidem, y
1 h. en el de zaleplon) y sin metabolitos activos (similar, por tanto, a triazolam
Halcion). Otro anlogo de las benzodiacepinas (una ciclopirrolona) es zopiclona
(Limovan, Datolan), tambin de accin predominantemente hipntica, pero con
vida media intermedia y sin metabolitos activos.
Flumazenil (Anexate) es un antagonista benzodiacepnico que acta bloqueando de modo competitivo el receptor BZ (GABAA). Su uso es frecuente por los
servicios hospitalarios de Urgencias, UVI y Anestesia. Se presenta en ampollas
para uso intravenoso. La dosis habitual es de 0,3 mg cada 3 minutos hasta la recuperacin clnica o hasta alcanzar una dosis total de 2 mg.
FARMACOCINTICA
Las benzodiacepinas son muy liposolubles. Se absorben bien por va oral. Generalmente alcanzan el pico plasmtico en una hora. Algunas (lorazepam, por ejemplo)
son absorbidas ms lentamente que otras de absorcin rpida (triazolam, por ejemplo).
El metabolismo es muy complejo. Lo ms destacable del metabolismo de las
benzodiacepinas es la produccin de metabolitos activos, dotados de actividad farmacolgica y de vida media de eliminacin propia. Ello tiene inters si se tiene en

TRANQUILIZANTES. BARBITRICOS Y BENZODIACEPINAS

Tabla 15.1.

153

Tipos de benzodiacepinas segn su duracin de accin

Accin larga

Accin intermedia

Accin corta

Camazepam (Albego)

Alprazolam (Trankimazin,
Alprazolam EFG)

Bentazepam (Tiadipona)

Clobazam (Noiafren,
Clarmyl)

Bromazepam (Lexatin)

Brotizolam (Sintonal)

Clonazepam* (Rivotril)

Flunitrazepam (Rohipnol)

Clotiazepam (Distensan)

Clorazepato dipotsico
(Tranxilium, Dorken)

Ketazolam (Sedotime)

Loprazolam (Somnovit)

Clordiazepxido (Librium, Lorazepam (Orfidal,


Huberplex)
Idalprem)

Midazolam (Dormicum)

Diazepam (Valium,
Diazepam EFG)

Lormetazepam (Noctamid,
Triazolam (Halcion)

Loramet , Lormetazepam EFG)

Flurazepam (Dormodor)

Nitrazepam (Mogadon)

Zolpidem*** (Stilnox,
Dalparan, Zolpidem EFG)

Halazepam (Alapryl)

Oxazepam (Adumbran)

Zaleplon*** (Sonata)

Quazepam (Quiedorm)

Pinazepam (Duna)

Zopiclona*** (Limovan,
Datolan)

Tetrazepam** (Myolastan)
* Indicado slo como antiepilptico.
** Indicado slo como miorrelajante de accin central.
*** Hipntico anlogo de las benzodiacepinas.

cuenta la duracin esperada de los efectos (importante para poder ejercer determinadas tareas de responsabilidad) y la posibilidad de la acumulacin en tratamientos
prolongados (deteccin en orina semanas despus de interrumpirlo). De acuerdo con
todo ello, las benzodiacepinas se dividen segn su accin en: benzodiacepinas de accin larga, intermedia y corta (Tabla 15.1). Se acepta que las benzodiacepinas
de accin corta, indicadas sobre todo como hipnticos, provocan mayor dependencia
que las de accin intermedia y corta, indicadas preferentemente como ansiolticos.
ABSORCIN Y DISTRIBUCIN
Las benzodiacepinas se absorben bien por va oral; los picos plasmticos se logran en una hora, aproximadamente. Algunas (ej. lorazepam) son ms lentamente
absorbidas que otras (ej. triazolam). El clorazepato es metabolizado en el jugo gstrico a una metabolito activo (nordiazepam) que es completamente absorbido.
METABOLISMO Y EXCRECIN
Generalmente, las drogas son metabolizadas a productos farmacolgicamente
inactivos e hidrosolubles que son excretados en la orina. Esto tambin es verdad

154

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

para ciertas benzodiacepinas, pero varias de ellas son primero biotransformadas a


productos o metabolitos intermedios que son farmacolgicamente activos, cuya
vida media o semivida se suma a la benzodiacepina original (ej. Nordiazepam, vida
media 60 horas) (Figura 15.2).
DROGA ACTIVA
Diazepam
Clordiazepxido
Clorazepato
Halazepam
Prazepam

METABOLITO ACTIVO

Nordiazepam

Oxazepam

METABOLITO INACTIVO

Metabolito glucornido-conjugado
(inactivo)

Lorazepam

Figura 15.2. Metabolismo de las benzodiacepinas

INDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS


La mayor indicacin de las benzodiacepinas es el tratamiento de los trastornos
de ansiedad y el insomnio. Tambin se utilizan como relajantes musculares, inductores de anestesia, desintoxicacin de drogas, epilepsia, agitacin psicomotriz, trastorno por dficit de atencin, depresiones leves y otros cuadros psiquitricos. En psiquiatra son utilizados, solos o en unin a otros medicamentos, con
extraordinaria frecuencia. En el rea de Urgencias se utilizan para yugular crisis
epilpticas y estados de agitacin.
Los efectos secundarios suelen ser dosis-dependientes e incluyen sedacin,
somnolencia, ataxia, letargo, confusin mental, deterioro cognitivo y motor, desorientacin, lenguaje incomprensible, amnesia e induccin o aumento de los sntomas de demencia. A ms altas dosis el deterioro contina y llega a estar dominado
por una disfuncin mental y psicomotora creciente que progresar a la hipnosis.
Las benzodiacepinas no provocan depresin respiratoria.
El consumo crnico de benzodiacepinas provoca, en la poblacin anciana,
adems de la dependencia y tolerancia, efectos demenciales, especialmente los que
afectan al conocimiento y la memoria. La amnesia de fijacin, tan tpica de esta poblacin, puede agravarse por el consumo de estas sustancias.
DEPENDENCIA Y TOLERANCIA
Una de las benzodiacepinas ms conocida en el mundo de las drogas de abuso
es el flunitrazepam (Rohipnol) conocido popularmente como Roche. Rohipnol
es un excelente hipntico, slo comercializado en Europa, que, seguramente por el
azar, se ha convertido en paradigma de las benzodiacepinas de abuso. De hecho figura como droga de club (club drug) por la Administracin Americana (ver Captulo 18). Rohipnol se disuelve fcilmente en bebidas carbnicas. Los efectos sedantes y txicos son agravados por el consumo simultneo de alcohol. Se consume

TRANQUILIZANTES. BARBITRICOS Y BENZODIACEPINAS

155

preferentemente por va oral y produce profunda amnesia antergrada, de ah su referencia americana como pldora del olvdame (forget-me pill). Otros efectos
adversos incluyen: disminucin de la presin arterial, somnolencia, alteraciones visuales, mareo, confusin, trastornos gastrointestinales y retencin urinaria.
El consumo crnico de benzodiacepinas crea una gran dependencia y tolerancia. El sndrome de abstinencia por benzodiacepinas o sndrome de privacin por
benzodiacepinas (SPBZD) consiste, en las primeras etapas, en una intensificacin del estado previo de la ansiedad para la que fueron prescritas, seguido de fenmenos de rebote con insomnio, inquietud, agitacin, irritabilidad y pesadillas,
todo ello de carcter transitorio (mximo 3 o 4 semanas; v. Tabla 15.2). En casos
extremos pueden existir alucinaciones, psicosis y crisis comiciales. La mayora de
los sntomas de abstinencia duran entre una y cuatro semanas.
Tabla 15.2.

Benzodiacepinas. Sndrome de abstinencia

Crisis de ansiedad.
Irritabilidad.
Hipercinesia.
Insomnio.
Temblor.
Taquicardia.
Hipotensin ortosttica.
Estado confusional.
Crisis convulsivas.

Por el contrario, los sntomas de recidiva y recurrencia no superan la lnea de


base, y no varan espontneamente a lo largo del tiempo. En este sentido, entendemos como recidiva la reaparicin de la sintomatologa del episodio actual, y
como recurrencia la aparicin de un nuevo episodio similar al episodio pasado en
un momento posterior.
Los factores que condicionan el fenmeno de dependencia son los siguientes:
1. Duracin del tratamiento: por encima de los 3-4 primeros meses de tratamiento, la dependencia est establecida en la mayora de los pacientes.
2. Dosis de mantenimiento total diaria y velocidad de retirada: mientras que la
dosis de mantenimiento no parece ser relevante en el desarrollo de dependencia, la
velocidad de retirada s que es importante ya que, disminuciones demasiadas bruscas de la medicacin resultan en SPBZD ms aparatosos, estando recomendada la
suspensin gradual de 6-8 semanas.
3. Potencia y vida media del frmaco: cuanto menor es la vida media y mayor
es la potencia del frmaco, la duracin necesaria del tratamiento para que aparezca
un SPBZD tras su interrupcin es menor. As, el SPBZD es ms intenso con triazolam o con alprazolam, que con diacepam o con el clorazepato. Por eso han desaparecido del mercado presentaciones de triazolam con mayores dosis (hoy slo se
encuentra comercializado con 0,125 mg por comprimido), y se han desarrollado
preparados de liberacin mantenida en el caso del alprazolam (formas retard).

156

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

4. Presencia de comorbilidad: la presencia de comorbilidad puede ser determinante en el resultado de un tratamiento de un trastorno de ansiedad con benzodiacepinas (fracasos teraputicos, duraciones excesivas de tratamiento, dosis elevadas). El
empleo de tratamientos combinados puede tener importantes riesgos, como la inhibicin del metabolismo heptico que puede incrementar los niveles plasmticos de
benzodiazepina (por ejemplo: fluoxetina o Prozac + alprazolam o Trankimazin).
La presencia de alcoholismo en un cuadro de ansiedad desaconseja el empleo prolongado de benzodiacepinas (potenciacin de efectos y potencial de abuso).
PAPEL DE LA ENFERMERA
Las benzodiacepinas son muy utilizadas por la poblacin general. Su uso y abuso est muy extendido entre la poblacin adulta (estrs del trabajo, ansiedad) y anciana (insomnio). En la medida de lo posible se debera evitar o demorar su consumo hasta haber agotado otras posibilidades teraputicas inocuas:
a) Cambios en los hbitos de vida: evitar sedentarismo, practicar deporte lejos del
horario de sueo, cenar temprano y con dieta ligera, evitar alcohol y estimulantes.
b) Tcnicas de higiene del sueo: intervalos regulares de vigilia-sueo, supresin de excitantes, regular la temperatura, ventilacin y humedad del dormitorio.
c) Tcnicas de relajacin: bao nocturno sin temperaturas extremas, bebidas
calientes como leche antes de dormir.
d) Tcnicas de control de estmulos: acostarse slo cuando se est somnoliento,
emplear la cama slo para dormir, levantarse de la cama rpidamente al despertar.
e) Terapia de restriccin de sueo: limitar la permanencia en cama para que
coincida con la duracin actual de sueo y ajustar ste a la fase de sueo nocturno
f) Entrenamiento posicional para evitar ronquidos y apneas posturales.
g) Empleo de sustancias naturales relajantes (infusiones o valeriana, por ejemplo).
Si se indica el uso de benzodiacepinas, stas siempre deben utilizarse bajo indicacin y supervisin mdica. La dosis debe ser la mnimamente eficaz y siempre
se debe consumir durante el mnimo tiempo posible. Se debe prohibir el consumo
concomitante de alcohol, as como, al menos en los primeros das, la prctica de tareas que requieran atencin (conduccin, ciertos trabajos de responsabilidad). Si se
prescriben como hipnticos, se debe recomendar tomarlos justo al acostarse y durante no ms de unas semanas.
Las benzodiacepinas administradas durante el primer trimestre de embarazo
pueden causar anormalidades fetales.
Bibliografa
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Informe del Grupo de Trabajo sobre Dependencia de la Benzodiacepinas. Benzodiacepinas: dependencia, toxicidad y
abuso. Barcelona, EDIDE. 1994.
OLIVEROS S, HERNNDEZ C, BACA E. Uso racional de benzodiacepinas. Inf Ter Sist
Nac Salud 1997; 21: 113-126.

16
M. Martnez Ruiz. C. Garca Carrin

Cocana

HISTORIA
Por lo que se sabe, el consumo ritual y teraputico de la masticacin de las hojas de coca, se remonta a las culturas preincaicas. La coca era para los incas una
sustancia sagrada, utilizada ritualmente en ceremonias mgico-religiosas. Los conquistadores espaoles intentaron inicialmente prohibir su uso alegando propiedades
demonacas (Concilio de Lima en 1567), pero finalmente lo aceptaron y extendieron por Europa. De hecho, el t o mate de coca se utilizaba para evitar el soroche o
mal de las alturas.
A finales del siglo XVI se utiliza en Espaa con finalidad teraputica y social en
virtud de sus efectos afrodisacos. As, en 1580 el mdico espaol Nicols Monardes
realiz la primera descripcin botnica de la planta de la coca. En 1786 Lamarck clasific a la planta como Erythroxylum coca. En 1859 el qumico alemn Niemann asla la cocana. Tambin a mediados del siglo XIX, hacia 1863, es reintroducida en Europa por el qumico corso Angelo Mariani, en forma de vino de coca (vino Mariani),
vino que goza de consumidores de indudable categora social (Len XIII, Thomas
Edison, Julio Verne, el zar Alejandro II, el Prncipe de Gales, etc.). Durante un
cierto tiempo, la coca fue utilizada con fines mdicos, primero como anestsico y
despus como tratamiento psiquitrico. El mismo Freud la recomendara, a finales
del siglo XIX, antes de comprobar los efectos adictivos, para tratar las adiccin a los
opiceos, escribiendo numerosos artculos sobre la utilidad teraputica de la coca. En
la literatura es ilustrativo el cocainismo del personaje de ficcin Sherlock Holmes.
A finales del XIX, en 1886, en Atlanta (EE UU), el comerciante John Smith
Pemberton fabric y comercializ una bebida tonificante a la que denomin vino
francs de cola. En 1888 Asa Griggs Candler adquiri los derechos de Pemberton
e introdujo la Coca-Cola como tnico contra el cansancio. Poco despus sustituira
el alcohol por azcar, aadiendo otros extractos vegetales y agua carbonatada.
157

158

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Era el inicio de la Coca-Cola. En 1900 la Coca-Cola contena 4,5 mg de cocana


por botella. En 1906 el gobierno americano descocainiz la coca-cola, elaborndose desde entonces con cafena y otros extractos legales.
OBTENCIN
La cocana es el principal alcaloide de la hojas del arbusto Erythroxylon coca,
que crece en estado silvestre y cultivado, sobre todo en bancales de las altiplanicies
peruanas y bolivianas, a ms de 1.500 metros de altura, con gran humedad, temperaturas constantes y mucho nitrgeno (frecuentes tormentas elctricas). Es de hoja
caduca y su vida puede llegar a 50 aos. Hay dos especies principales: la variedad
peruana y la boliviana. En la actualidad los cocales estn en lugares recnditos para
evitar ser descubiertos por las brigadas de erradicacin. Estas brigadas se encargan
de llevar a cabo la poltica gubernamental e internacional de desarrollo o cultivos alternativos a la coca, por ejemplo cultivando legalmente palmito o banano.
A los 18 meses de ser plantada la semilla la planta alcanza una altura de 50 cm. Su
coloracin vara segn la composicin del suelo. Cuando la planta llega a los tres o
cuatro aos de edad puede empezar a cosechar la hoja, operacin que se repite cuatro
veces al ao, pudiendo continuarse a este ritmo durante unos 50 aos. La hoja es de color verde en su haz y mate en el envs, disponiendo de dos nervios paralelos al central.
Una vez recogidas las hojas, se ponen a secar antes de su transporte en fardos o
sacos. La hoja es convertida en pasta y luego en clorhidrato de cocana o cocana,
operacin que suele realizarse en pases prximos como Colombia y Ecuador. De
una tercera parte de hectrea de cultivo se obtienen unos 300 kg de hojas, con los
que se fabrican 3 kg de pasta de coca que, a su vez, sirven para obtener 1 kg de
clorhidrato de cocana.
Las hojas pueden ser directamente mascadas por los coqueros, en cuyo caso
las suelen mezclar con cal o yeso para mejorar la absorcin oral. La pasta base o sulfato de cocana se obtiene despus de dejar macerar las hojas secas con agua caliente, cido sulfrico, permanganato potsico y amonaco, se fuma. El basuko es la
pasta base a la que se aade gasolina, se fuma (para muchos la pasta base es sinnimo de basuko). La adicin de acetona o ter, con posterior filtrado, y ms tarde de
etanol y cido clorhdrico, sirve para la obtencin de clorhidrato de cocana o simplemente cocana o coca (nieve en el argot), que se esnifa o se administra por va
intravenosa. La cocana base, base libre o free base se obtiene a partir del clorhidrato de cocana mediante la adicin de ter y calentamiento a unos 800o C, se fuma.
El denominado crack o rock se obtiene a partir del clorhidrato de cocana aadiendo amoniaco y bicarbonato sdico, calentando la solucin a unos 98o C (Fig. 16.1).
Pasta base o sulfato de
cocana
Basuko
Clorhidrato de cocana o
cocana
Base libre o free base
Crack o rock

Alcalohide+cido sulfrico
Fumada
Alcaloide+c. sulfrico+gasolina- Fumada
Alcaloide+cido clorhdrico
Intranasal o intravenosa
Alcaloide+ClH+ter+ oC
Inhalada
Alde.+ClH+NH3+CO3HNa+ oC Inhalada

COCANA

Macerar
en agua.
Aadir
keroseno

hojas
de coca

Cocana
en solucin
cida
(sin impurezas)

Aadir
amonaco.
Filtrar

Solucin
de
keroseno
y cocaina

Aadir solucin
cida y
permanganato
potsico

Cocana
base

159

Aadir
cido
sulfrico

Pasta de coca.
Cocana cruda

Aadir ter, acetona


y cido clorhdrico.
Filtrar y secar

Cocana
en
solucin
cida

Aadir cal o
agua con
amonaco.
Filtrar

Clorhidrato
de cocana

Figura 16.1. Produccin del clorhidrato de cocana

Las diferentes presentaciones suponen diferencias no slo en cuanto a la va de


administracin, sino tambin de accin, capacidad adictiva y riesgos para la salud.
Sirvan como ejemplo las principales diferencias entre el clorhidrato de cocana y el
crack, considerado ste ltimo como el sueo del traficante y la pesadilla del
adicto:
Tabla 16.1.

Principales diferencias entre el clohidrato y cocana y el crack


Clorhidrato de cocana (coca,
cocana, polvo de nieve o nieve)

PH
Tiempo medio para la adiccin
Pureza
Coste
Forma de consumo
Aparicin de efectos
Duracin de efectos
Bajada o cada de los efectos
Intensidad de efectos
Otros factores

cido
3 aos
Muy variable (10-95 %)
Elevado
Esnifada e intravenosa
30 segundos
40 minutos
Lenta
10 %
Peligro SIDA en forma i.v.

Crack
Alcalino
6 meses
30-35 %
Barato
Inhalada
5 segundos
4 minutos
Muy rpida
100 %
No peligro SIDA

PATRONES DE CONSUMO
1. Recreativo o social: consumo con ocasin de fiestas o fines de semana.
Autolimitado, dosis y concentraciones elevadas en breve espacio de tiempo.
2. Compulsivo: consumo diario o casi diario. Ms frecuente si va intravenosa
o crack.

160

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

3. Policonsumo: con alcohol, cannabis, herona (speed ball), anfetaminas, alucingenos o benzodiacepinas.
Los nombres callejeros ms frecuentes de la cocana son: blanca, perico,
coca, farlopa, pasta y nieve. La forma ms comn de administrar el clorhidrato de cocana es esnifar la droga por las fosas nasales, absorbindola en el flujo sanguneo a travs de las membranas mucosas de la nariz. Normalmente se coloca en un espejo pequeo o una superficie lisa y no porosa, se corta hasta producir un
polvo fino y se coloca en lnea con una hoja de afeitar. Dicha raya se esnifa a travs de una paja, un tubo de cristal o un billete enrollado, normalmente de un valor
alto. La cocana tambin puede inyectarse, pero esta va destruye el tejido cutneo rpidamente y causa ulceracin. El crack se pude fumar en cigarrillos o pipas despus
de mezclarlo con tabaco o marihuana. Los consumidores prefieren fumarlo mediante una pipa de agua (cachimba). El proceso de fumar la cocana base y el crack
se conoce como freebasing.
FARMACOCINTICA
La cocana, metilster de benzoilecgonina, benzoilmetil-ecgonina o metilbenzoilecgonina, con frmula emprica C17H21NO4, se absorbe por todas las vas. Las
propiedades farmacocinticas dependen de la va de administracin y de los tipos
de preparacin. Una vez en el torrente circulatorio, la cocana es metabolizada directamente en el plasma sanguneo por unas enzimas especiales. El resto se metaboliza en el hgado para eliminarse principalmente por va renal.
FARMACODINAMIA
La cocana es uno de los estimulantes naturales del sistema nervioso central
(SNC) ms potentes que se conocen. La cocana acta a nivel de la sinapsis inhibiendo la recaptacin de noradrenalina (NA) y dopamina (DA), dando como resultado la acumulacin de estos neurotransmisores estimulantes en el espacio sinptico,
con el consiguiente efecto estimulatorio del SNC. Es decir, la cocana bloquea la reentrada presinptica de NA y DA permitiendo su salida. De la misma forma, tambin
inhibe la recaptacin de serotonina (5-HT), neurotransmisor inhibitorio, pero en este
caso sin acumulacin de sta en el espacio sinptico, sino todo lo contrario: una rpida
deplecin (Fig. 16.2).
EFECTOS
Los principales efectos de la cocana tienen lugar sobre el SNC, y en menor
medida sobre el sistema nervioso autnomo, aparato cardiovascular y otros. Los
efectos sobre el SNC, mentales, son explicados por el aumento de DA y 5-HT en el
mbito, sobre todo, del sistema lmbico: euforia, efectos gratificantes, estimulacin,
energa, anorexia, insomnio, alucinaciones, delirios, psicosis, crisis de angustia,

COCANA

161

Botn sinptico

1
Axn
2

10

Mitocondria

9
3

Hendidura sinptica
8
7
4

Vesculas sinpticas

Dendrita
6

Figura 16.2. Dibujo esquemtico de una sinapsis de una neurona dopaminrgica en


el SNC. Los pasos de la neurotransmisin estn numerados en el orden que tiene lugar.
La cocana bloquea el paso 9. Las anfetaminas inician el paso 4. Explicacin en el texto.
(Tomado de: Julien RM. A primer of drug action. New York. Freeman, 1999, p. 127.)

trastornos de la conducta, etc. El resto de los efectos se explican por el aumento de


NA: midriasis, hipertensin arterial, taquicardia, arritmias, hipertermia, temblor,
convulsiones, sudoracin, etc.
SNDROME DE ABSTINENCIA A COCANA
Aunque poco expresivo y conocido, el sndrome de abstinencia a cocana
(SAC) se desarrolla en tres fases, que se intercalan, de esta manera, entre el excesivo consumo y la abstinencia completa.
Fase 1: Crash (9 horas 4 das)
Existe un hundimiento psquico y fsico, con reduccin progresiva del craving. A su vez se puede dividir en otras tres fases:
Temprana: agitacin, depresin, anorexia, craving.
Intermedia: fatiga, depresin, insomnio, no craving.
Tarda: agotamiento, somnolencia, hambre, no craving.
Durante la fase temprana son frecuentes las recadas.
Fase 2: Abstinencia (1-10 semanas)
Abstinencia retardada en la que vuelve a aparecer el craving. A su vez se divide en otras dos fases:
Temprana: sueo normal, humor normal, leve ansiedad, bajo craving.

162

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Media y tarda: ausencia de placer, falta de respuesta a estmulos, ansiedad,


intenso craving.
Al final de la fase 2, y antes de entrar en la fase 3, son frecuentes las recadas.
Fase 3: Extincin
Respuesta al placer normal, humor normal, craving condicionado (crisis episdicas de craving).
Al final de la fase 3, y antes de llegar a la abstinencia completa, son frecuentes
las recadas.
COMPLICACIONES
Infarto agudo de miocardio, angina de pecho y muerte sbita.
Intoxicacin aguda: reaccin simptica muy intensa (hipertensin, palpitaciones, arritmias, temblores, sudoracin, convulsiones, hipertermia, alucinaciones, delirios y psicosis txica).
Complicaciones de patologas previas: convulsiones en epilpticos; hemorragias cerebrales en hipertensos o en portadores de aneurismas.
Complicaciones por los adulterantes.
Dosis de despedida (tanking up).
Tormenta adrenrgica: hipertermia, hipertensin y agresividad.
Complicaciones de la va nasal: perforacin del tabique nasal, rinitis, etc.
DIAGNSTICO
El reconocimiento del consumo por parte del consumidor, junto a la clnica evidente suelen bastar para emitir el diagnstico de sospecha de intoxicacin por cocana. Puede ser til el anlisis de cocana en orina. Existen kits rpidos cualitativos
que muestran positividad frente a cocana cuando el consumo se ha realizado dentro de 48-72 horas del anlisis.
TRATAMIENTO
En la intoxicacin aguda suele bastar la sedacin mediante diazepam (Valium) (5-10 mg) o cloracepato dipotsico (Tranxilium) (15-50 mg) por va
oral. Se debe prestar atencin a la ventilacin, tensin arterial, pulso y temperatura corporal. Se tomar va venosa y se solicitar analtica urgente en
sangre (hemograma, glucosa, iones, gasometra y enzimas cardacos) y orina
(drogas). Se practicar ECG con tira de ritmo. Se debe estar preparado para la
RCP bsica y traslado a UVI. Tener en cuenta que no existen antagonistas especficos. Si presenta convulsiones se administrar diacepam intravenoso. Las
arritmias se suelen tratar con propranolol (Sumial) intravenoso. Las crisis

COCANA

163

hipertensivas suelen requerir nifedipino sublingual (Adalat) o, incluso, nitroprusiato. En cuadros psicticos se utilizar haloperidol intramuscular. La
hipertermia se trata mediante mtodos fsicos con o sin paracetamol. Si el
consumo ha sido con herona, podra administrarse naloxona, pero cuidado si
existe agitacin, convulsiones, hipertensin arterial o sndrome de abstinencia.
El sndrome de abstinencia se controla con benzodiacepinas.
El tratamiento de deshabituacin es ambulatorio y se basa en psicoterapia (individual, de grupo y familiar). Se debe comprobar la abstinencia mediante
anlisis de cocana en orina. Suelen utilizarse antidepresivos.
Bibliografa
OCHOA E. Tratamiento farmacolgico de la drogadiccin Inf Ter Sist Nac Salud
1992; 16: 161-169.

17
M. Martnez Ruiz

Anfetaminas

INTRODUCCIN HISTRICA
Las anfetaminas son sustancias sintticas estimulantes del SNC y del sistema autnomo simptico (simpaticomimticas) desarrolladas en Alemania a finales del siglo XIX. Durante la Segunda Guerra Mundial se suministraron a muchos soldados
comprimidos de anfetaminas para combatir la fatiga provocada por las batallas. Su
uso teraputico es en la actualidad muy restringido (trastornos del sueo, depresiones, problemas de atencin en nios, obesidad). Sin embargo, en la dcada de los 60
y 70, existan muchos preparados en las Oficinas de Farmacia que, pese a precisar
receta oficial, se podan conseguir con relativa facilidad. Ello condujo a situaciones
de dependencia en enfermos que abusaban de estas sustancias al consumirlas como
anorexgenos (pldoras para adelgazar), como estimulantes de la atencin y memoria (para exmenes y oposiciones), o como estimulantes frente al esfuerzo (sustancias dopantes en el deporte). Algunos nombres comerciales han sido muy famosos
entre la sociedad: Centramina, Captagn, Katovit, Minilip, Dexedrina,
Bustaid, etc. Hoy sabemos que ciertas conductas violentas y agresivas han sido explicadas al comprobarse estar bajo los efectos de las anfetaminas.
Todas tienen una estructura qumica similar relacionada con la fenilisopropilamina, que tiene poderosas acciones estimulantes sobre el SNC y sobre el sistema
nervioso simptico (son, por tanto, simpaticomimticas). Son activas por va oral y
endovenosa. Atraviesan la barrera hematoenceflica y fetoplacentaria.
MECANISMO DE ACCIN
Actan liberando catecolaminas (noradrenalina y dopamina) de las neuronas
presinpticas dopaminrgicas. Ntese que, a diferencia de la cocana, las anfeta165

166

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

minas no evitan la recaptacin de catecolaminas, sino que aumentan la liberacin


de stas (Fig. 16.2). Hoy se utilizan en contadas indicaciones:
1. Tratamiento de la congestin nasal y del asma.
2. Aumento de la estimulacin del SNC (accin sobre los niveles de alerta, humor y de despertar), como en el tratamiento de la narcolepsia (hipersomnolencia).
3. Aumento del rendimiento fsico e intelectual (disminucin de la sensacin
de fatiga, mayor atencin o concentracin, pero con posibilidad de aumentar la
agresividad a dosis altas).
4. Tratamiento de la hipercinesia infantil (nios hiperactivos y con dficit de
atencin), probablemente por aumento de la atencin.
Los neurolpticos (Haloperidol, etc.) son sustancias que bloquean los receptores de la dopamina (dopaminrgicos) y/o de la noradrenalina (noradrenrgicos),
actuando como antagonistas competitivos de las anfetaminas. La administracin
conjunta evita los sntomas y signos de la intoxicacin anfetamnica; pero no evita el poder adictivo de las mismas.
EFECTOS
En la experimentacin con animales, y como paradigma de sustancias psicoestimulantes, las anfetaminas producen estimulacin de la conducta ms probable,
con accin reforzadora a los estmulos. De esa manera, el animal de laboratorio se
autoadministra anfetaminas de modo creciente, sin llegar a alcanzar una meseta
como sucede con los opiceos, sino que va aumentando la dosis hasta llegar al agotamiento, a la heterotipia, con cada y rebote. Las anfetaminas presentan el fenmeno de taquifilaxia (tolerancia aguda), que consiste en la produccin de respuestas menores o nulas con la administracin continua, debido al vaciamiento de
los neurotransmisores adrenrgicos y dopaminrgicos, para recuperarse la respuesta tras un periodo sin administracin de anfetaminas.
En los humanos se produce: abuso a dosis teraputicas (pero sin fenmeno de
escalada por va oral, ni cambio a va intravenosa); escalada, o incremento de dosis
progresivas, cuando se administran por va intravenosa.
Las principales acciones farmacolgicas son: vasoconstriccin perifrica, aumento de la presin arterial, aumento de la frecuencia cardiaca, arritmias a dosis
elevadas, midriasis, disminucin del tono y del peristaltismo intestinal, broncodilatacin, contraccin del esfnter de la vejiga, estimulacin del sistema nervioso
central (SNC) con aumento de la actividad psquica (rendimiento intelectual),
conducta estereotipada (movimientos repetitivos), euforia, disminucin de la sensacin de fatiga, retraso del sueo, accin analptica (estimulante de la respiracin
y antidepresor), y disminucin del apetito.
PELIGROS
A dosis teraputicas los efectos secundarios son los propios de los simpaticomimticos (taquicardia, boca seca). A dosis excesivas se produce estimulacin
del SNC o cuadros de hipomana, pudiendo llegar a desorganizacin con ideas de-

ANFETAMINAS

167

lirantes, hipertensin, hipertermia, convulsiones, complicaciones cardacas en cardipatas (arritmias, infarto, angina) y muerte. Otros peligros son los cuadros psicticos (esquizofrnicos) y trastornos irreversibles en el SNC por afectacin del sistema de recompensa mesocorticolmbico de la dopamina.
DEPENDENCIA Y TOLERANCIA
La dependencia psquica generalmente es muy intensa, debido a su poder reforzante. Existe tolerancia al bienestar, pero no a la conducta estereotipada. Ms
que tolerancia, existe sensibilizacin. No existe una clara dependencia fsica, pero
existe una cada en picado despus de la excitacin (depresin de rebote).
PATRONES DE CONSUMO
La anfetamina ms corriente es el sulfato de anfetamina (Centramina), conocido como speed. Se presenta en forma de comprimidos, cpsulas o mayoritariamente en polvo, con diferentes texturas y colores. La pureza es variable, pero
contiene muchas impurezas como resultado del proceso de produccin, aparte de
otras sustancias que son aadidas ms tarde. Puede consumirse por va oral, inyectada o esnifada.
El sulfato de dexanfetamina (Dexedrina) es otra anfetamina que, en su forma
bsica, es un polvo cristalino o blanco sucio, con gusto ligeramente amargo y salado.
La metilenanfetamina o metanfetamina es una droga relacionada qumicamente con el sulfato de anfetamina, pero significativamente ms activa. El mtodo de
administracin es similar al del sulfato de anfetamina, pero el polvo de la metanfetamina mezclado con tabaco puede ser fumado, si bien la mayor parte de la
droga se destruye por la alta temperatura antes de inhalarse el humo.
Las formas de abuso ms frecuentes son:
Ocasional: por los que buscan mejorar el rendimiento fsico (deportistas), evitar el cansancio y el sueo (conductores y pilotos), o aumentar su actividad
intelectual (estudiantes, artistas).
Habitual: por los que buscan euforia, bienestar, actividad, placer sexual,
fuerza y estimulacin. Se suelen consumir durante toda una noche o durante
un fin de semana. Al final se llega a un gran deterioro individual y social.
Teraputico: por los que siguen sin control mdico tratamiento de la obesidad, de la depresin y de la narcolepsia
OTROS ESTIMULANTES:
1) ICE
Es una forma de base libre (free base) de la metanfetamina, una droga ms potente que la dextroanfetamina que es fcilmente sintetizada en laboratorios clan-

168

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

destinos (droga de sntesis). En el argot, adems del nombre ice, se le conoce


como hielo, speed, crystal, crank y go. Sin embargo, y dado que esos
otros nombres pueden ser dados a otras anfetaminas, es ice el que significa la
forma fumable de la metanfetamina. Del mismo modo que como sucede con la cocana, la metanfetamina (en forma salina) debe ser convertida en base para que se
puedan inhalar sus vapores. La forma salina es consumida por va oral, intravenosa o inhalada; mientras que la forma de base (ice) es fumada en una pipa redonda especial. Tienen una caa de aproximadamente 150 mm de largo, con un agujero de ventilacin entre el cuenco y la boquilla que permite la liberacin de los
gases calientes. Un cristal pequeo de hielo se coloca en la cmara principal y se
calienta hasta que se derrite. Durante este tiempo, las aperturas del cuenco y de
ventilacin se cierran con los dedos. Entoces se inhalan los vapores.
Ice es a la metanfetamina como el crack es a la cocana, la forma fumada
base libre (free base), concentrada y de alta potencia. Pero, a diferencia del crack,
la metanfetamina tiene una larga vida media (ms de 11 horas), lo que condiciona
una intensa accin que puede persistir durante muchas horas.
Los efectos son muy parecidos a los de la cocana. Ambos son potentes estimulantes y reforzadores del SNC.
2. CATINA (Khat)
La catina (norpseudoefedrina) es el alcaloide de las hojas del Khat (Catha
edulis), un arbusto originario del noroeste de frica. Los efectos son similares a los
de las anfetaminas, y se deben al metabolito catinona. Las hojas de khat se pueden
consumir en infusiones (es el t de los abisinios) o, incluso, en chicles masticables.
Bibliografa
JULIEN RM. Amphetamines and related drugs. En: A primer of drug action. 8th edition. New York, WH Freeman & Co. 1999, 138-157.

18
J. Salado Rodrguez, G. Rubio Valladolid

Drogas de sntesis

CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LAS DROGAS DE SNTESIS:


El concepto de droga de sntesis o droga de diseo fue introducido por el
farmaclogo americano Gary Henderson en 1988. Con este trmino se haca referencia a una gran variedad de sustancias sintetizadas qumicamente de forma
ilegal, a diferencia de las drogas ms antiguas obtenidas a partir de productos vegetales (cannabis, cocana, herona). En su origen, el trmino fue acuado para
designar a los anlogos sintticos del opiceo fentanilo; para posteriormente
abarcar a otros productos sintticos, como el MPPP y el MPTP (derivados de la
meperidina), el aminorex, o la metcatinona (derivado del khat) (Tabla 18.1). Sin
embargo, el concepto de droga de sntesis se aplica hoy fundamentalmente a los
anlogos sintticos de la anfetamina (a los que nos referiremos como anfetaminas
de sntesis), de los que se conocen ms de cincuenta sustancias diferentes y entre
las que se encuentran algunos de los txicos de consumo ms extendidos en la actualidad. La mayor parte de estas drogas fueron inicialmente diseadas por laboratorios farmacuticos con diversos fines teraputicos, siendo posteriormente
descartadas para el uso mdico por su toxicidad o escasa eficacia, a la vez que se
descubra su uso recreativo y pasaban al mercado ilegal. Otro concepto, unido al
de drogas de sntesis, es el de drogas de club (club drugs) entendiendo por stas a las que se consumen de manera predominante en discotecas nocturnas y after-hours. La Administracin Americana (National Institute on Drug Abuse,
NIDA) incluye como drogas de club al MDMA, GHB, Rohipnol, ketamina,
metanfetamina, y LSD. Existe una pgina web del NIDA para este tipo de sustancias (http://www.clubdrugs.org).
Revisaremos brevemente algunas de las drogas de sntesis no anfetamnicas
para posteriormente dedicar el resto del captulo exclusivamente a las anfetaminas
de sntesis.
169

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MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 18.1.

Drogas de sntesis: clasificacin

1. ANLOGOS DE LA ANFETAMINA
1.1. FENILETILAMINAS (anfetaminas sintticas)

TMA-2 (2,4,5-trimetoxianfetamina)
DOM (4-metil-2,5-dimetoxianfetamina), STP
PMA (parametoxianfetamina)
DOB (4-bromo-2,5-dimetoxianfetamina)
2CB-MFT (4-bromo-2,5-dimetoxifenilanfetamina, after burner
MDA (3,4-metilendioxianfetamina, tenanfetamina), droga del amor
MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina), xtasis, XTC, Adn
MDEA (3,4-metilendioxietilanfetamina), Eva

1.2. OTROS SIMPATICOMIMTICOS


Metcatinona o efedrona
Aminorex
4-metilaminorex, U4Euh
2. OPICEOS
2.1. ANLOGOS DEL FENTANILO (heronas sintticas)
AMF (alfametil-fentanilo), China white, Blanco de China
3MF (3-metil-fentanilo)
1.2. ANLOGOS DE LA PETIDINA O MEPERIDINA
MPPP (1-metil-4-fenil-4-propionoxipiperidina)
MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina)
PEPAP (1-fenetil-4-fenil-4-acetoxipiridina)
3. ARILHEXILAMINAS
PCP (fenciclidina, fenilciclohexil-piperidina), polvo de ngel, pldora
de la paz
PCC (piperidino-ciclohexano-carbonitrilo)
TCP (tiofeno-fenciclidina)
PCE (n-etil-fenciclidina)
PHP (fenilciclohexil-pirrolidina)
4. ANLOGOS DE LA METACUALONA
Meclocualona
Nitrometacualona
5. ANLOGOS DEL GABA
GHB (gamma-hidroxibutirato u oxibato), xtasis lquido

DROGAS DE SNTESIS

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Entre los anlogos opiceos sintticos utilizados como drogas de abuso destaca el TMF (3 metilfentanilo, china white), derivado del opiceo legal fentanilo,
frmaco usado en anestesia (Fentanest) y analgesia (Durogesic en parches
transdrmicos y Actiq por va oral). El consumo de TMF tuvo cierta relevancia
en los aos 70 y 80 en los Estados Unidos, donde se le relacion con ms de 100
casos de muerte, la mayora entre adictos a la herona que utilizaron esta droga y
fallecieron por sobredosis. Otro nuevo derivado del fentanilo utilizado en anestesia
humana es el remifentanilo (Ultiva).
El MPPP, anlogo del analgsico opiceo meperidina, y sintetizado ilegalmente desde 1977, se ha asociado con la aparicin de cuadros neurolgicos similares a la enfermedad de Parkinson. Esta enfermedad aparece tanto en los consumidores como en los manipuladores de esta sustancia, y se ha demostrado su
relacin con la contaminacin del MPPP por MPTP (otro anlogo de la meperidina que aparece durante la produccin industrial del MPPP en malas condiciones).
El MPTP es captado por las neuronas de la sustancia negra cerebral produciendo la
muerte de estas clulas al interferir en los mecanismos de produccin energtica.
La destruccin de estas neuronas supone una disminucin de la neurotransmisin
dopaminrgica que se traduce en una sintomatologa similar a la de la enfermedad
de Parkinson.
El aminorex, un simpaticomimtico indlico, fue comercializado en Europa en
los aos 60 como frmaco anorexgeno. Su relacin con casos de hipertensin pulmonar hizo que pronto se retirara del mercado, pero paralelamente se extendi su
uso ilegal como psicoestimulante. El 4-metilaminorex o U4Euh es un derivado del
aminorex.
La metcatinona o efedrona es otra sustancia estimulante diseada a partir de la
catinona, principal principio activo del khat (droga de abuso obtenida a partir de la
planta Catha edulis). Su uso se inici en Rusia y se extendi en los aos 80 a los
Estados Unidos. Sus efectos son similares a los de otras drogas de accin psicoestimulante.
La ketamina (special K, K, vitamina K, Cat Valiums) es un anestsico
inyectable aprobado para el uso humano y animal desde 1970 (Ketolar). Alrededor del 90% de la ketamina legal proviene hoy en da del uso en veterinaria. La ketamina gan popularidad en los aos 1980, al provocar efectos similares a la fenciclidina (PCP), tales como somnolencia y alucinaciones. Como el PCP, la
ketamina puede consumirse accidentalmente como droga de falsificacin. Suele
presentarse en forma lquida o como un polvo blanco que es a menudo inhalado o
fumado con marihuana o tabaco, si bien puede tambin ser inyectado por va i.m. A
altas dosis causa delirio, amnesia, prdida de la funcin motora, elevacin de la
presin arterial, depresin respiratoria y del SNC. A bajas dosis produce disminucin del nivel de atencin, de la capacidad de aprendizaje y de la memoria.
El gammahidroxibutirato, GHB o xtasis lquido, es un precursor del GABA
que, aunque hoy en desuso, se habra utilizado como anestsico, para el tratamiento de la narcolepsia, para facilitar el parto (dilata el cuello uterino) y para el
tratamiento de la adiccin al alcohol y la herona. Posteriormente, su uso se extendi en gimnasios y culturistas, por sus propiedades anabolizantes. Produce importante depresin del SNC, convulsiones y coma. GHB puede ser fabricado en
casa a partir de ingredientes disponibles en internet. Otra posibilidad es el consumo

172

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

de precursores del GHB, como es el caso del gamma-butirolactona (GBL) y de 1,4butanediol, que se transforman en el organismo en GHB, y que son ingredientes comunes en suplementos dietticos tipo fitness utilizados en gimnasios de musculacin. El GHB se presenta en forma lquida en pequeas botellas con capacidad
entre 5 y 10 ml (biberones).
Dentro ya de las anfetaminas de sntesis, el representante ms popular del grupo es el MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina), conocido como xtasis o
Adn. El MDMA fue sintetizado en Alemania por los laboratorios Merck en
1912, y se patent en 1914 como frmaco supresor del apetito. Hacia 1950 fue evaluado por el ejrcito norteamericano por sus propiedades psicotrpicas, aunque
pronto se desestim su uso militar debido a su toxicidad. En la dcada de los 70 el
MDMA fue redescubierto en los Estados Unidos por un grupo de psiquiatras que lo
utilizaron como psicofrmaco supuestamente facilitador de procesos psicoteraputicos. Su uso se extendi rpidamente y se acu el popular nombre de xtasis. En
1986, tras una investigacin desarrollada por la agencia americana antidrogas
(DEA) el xtasis fue finalmente clasificado dentro de las drogas de uso ilegal.
MDMA es similar al estimulante anfetamina y al alucingeno mescalina. De
hecho puede producir efectos tanto estimulantes como alucingenos.
En nuestro medio el MDMA es la anfetamina de sntesis ms utilizada, con una
prevalencia estimada de consumo habitual superior al 1% entre los jvenes de 18 a
24 aos. En diferentes encuestas poblacionales se ha detectado que entre un 4 y un
13% de la poblacin mayor de 15 aos reconocen haber consumido xtasis al
menos una vez; y entre un 0.7 y un 2% lo haban hecho en el ltimo mes. La edad
media de inicio del consumo est en torno a los 18 aos, con un predominio de varones (60-70 % de los casos). La mayora de los consumidores utilizan el xtasis de
forma espordica y con intencin recreativa, generalmente los fines de semana y en
discotecas o fiestas, aunque hasta un 20% de los consumidores lo toman entre semana, en solitario o en otros ambientes distintos de los habituales. Cada vez es ms
frecuente su uso dentro de un patrn de policonsumo, en el que se asocian al xtasis otras drogas como (por orden de frecuencia) alcohol, cannabis, cocana y otros
estimulantes y alucingenos.
Algunos estudios en Espaa han identificado cuatro perfiles de consumidores
de anfetaminas de sntesis: 1) Sujetos entre 15 y 18 aos, con abuso de alcohol y
cannabis y consumo espordico de drogas de sntesis; tienen poca consciencia
del problema; 2) Consumidores habituales de drogas de sntesis, alcohol y cannabis; uso ocasional de cocana; presentan frecuentemente alteraciones psicopatolgicas; 3) Sujetos con abuso de cocana y alcohol, que puntualmente usan otras drogas como anfetaminas o herona; es un grupo de mayor edad que los anteriores;
tienen mayor consciencia del problema; 4) Individuos con largo historial de abuso
de diferentes drogas que utilizan las anfetaminas de sntesis exclusivamente de forma experimental. Cada uno de estos grupos de consumidores requerir unas estrategias teraputicas especficas.
Otras drogas de uso comn pertenecientes a este grupo son el MDA (3,4 metilendioxianfetamina), la primera de esta clase sintetizada (en 1910). Conocida
como droga del amor, actualmente su consumo en Espaa ocupa el tercer lugar
entre estas sustancias. El MDEA (3,4 metilendioxietanfetamina) o Eva, es actualmente la segunda en importancia por su consumo, y se encuentra frecuente-

DROGAS DE SNTESIS

173

mente en asociacin con el MDMA en el mismo comprimido. Otras anfetaminas de


sntesis de menor uso son el DOM (4 metil 2,5 dimetoxianfetamina); el DMA (2,5
dimetoxianfetamina) y el DOET (4 etil DMA). La metanfetamina (speed, ice,
meth, crystal o crank) es un derivado anfetamnico que afecta a muchas reas del SNC. Esta droga puede sintetizarse fcilmente en laboratorios clandestinos a
partir de precusores presentes en ingredientes de medicamentos sin receta (EFP).
Puede ser fumada, inhalada, inyectada o consumida por va oral. Es un polvo
blanco cristalino que se disuelve fcilmente.
La va usual de administracin de estas sustancias es la oral, aunque ocasionalmente pueden utilizarse por va intranasal o rectal, e incluso intravenosa. Habitualmente se presentan en forma de pastillas con diferentes dibujos (conejo Playboy, dragn, correcaminos, etc.) que los fabricantes van cambiando de ao en ao
y por los que se suele denominar a los comprimidos en los ambientes de consumo.
La absorcin se realiza en el estmago, y es ms rpida si ste est vaco. Los efectos aparecen en 20-60 minutos en el caso del xtasis (algo ms rpido con el
MDEA), y alcanzan su pico mximo en aproximadamente dos horas.
Todas estas drogas atraviesan con facilidad la barrera hematoenceflica pasando
al sistema nervioso central. Su metabolismo es heptico, aunque una gran parte se
excreta a travs de la orina sin metabolizar. El pH cido de la orina acelera su eliminacin renal por lo que la acidificacin forzada de la orina se ha empleado
como procedimiento teraputico en casos de intoxicacin.
Las dosis habituales varan segn la sustancia. En el caso del xtasis oscilan
entre los 50 y 150 mg (cada comprimido suele contener entre 85 y 100 mg de sustancia activa, y la mayora de los consumidores no suelen tomar ms de dos pastillas cada vez). Las dosis para el MDEA y MDA son similares que para el xtasis,
mientras que el DOM es hasta 10 veces ms potente.
Los adulterantes generalmente hallados en estas drogas suelen consistir en cafena en pequeas cantidades y carecen de relevancia toxicolgica. Con menos frecuencia se encuentran piracetam, lidocana, paracetamol o cido acetilsaliclico. En
cuanto o los diluyentes o excipientes el ms utilizado es la lactosa. Adems se detectan a menudo impurezas debidas a imperfecciones en el proceso de sntesis, algunas de las cuales son a su vez sustancias activas.
La determinacin de estas sustancias en orina suele ser posible hasta pasados
tres das de su consumo. La determinacin analtica de las anfetaminas de sntesis
es compleja debido a la gran variabilidad en la composicin de las muestras, a la
falta de especificidad de las denominaciones empleadas para los diferentes compuestos, y a la frecuente mezcla de varias sustancias anfetamnicas en los comprimidos. Actualmente se aconseja en Espaa el uso de al menos dos tcnicas de determinacin diferentes. El Instituto Nacional de Toxicologa combina una tcnica
de enzimoinmunoensayo con otra de cromatografa de gases-espectrometra de
masas (CG-MS). La primera tcnica es muy sensible aunque menos especfica (son
frecuentes los falsos positivos para diferentes sustancias que contienen un grupo
amino). La segunda tcnica confirma los hallazgos de la primera y los cuantifica
cuando es posible. Otro problema habitual es la dificultad de obtener resultados
cuantitativos vlidos para niveles bajos de droga (como ocurre en la mayora de los
casos). La tcnica CG-MS es la ms aceptada actualmente para la determinacin de
niveles mnimos de droga.

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MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

MECANISMO DE ACCIN Y CLNICA DE LA INTOXICACIN POR


XTASIS (MDMA)
Como sealamos anteriormente, el xtasis y sus anlogos son todos ellos variantes sintticas de la molcula original de anfetamina. Mediante la sustitucin en
esta molcula de diferentes grupos de tomos se han ido obteniendo drogas con
propiedades algo distintas. As, la sustitucin de un grupo metilo en la molcula de
anfetamina convierte a sta en metanfetamina (de la que a su vez se deriva el xtasis), con una mayor actividad sobre el sistema nervioso central y un mayor potencial de abuso que la sustancia original.
Todas las anfetaminas de sntesis comparten, en grado variable, las propiedades
psicoestimulantes de la anfetamina y las propiedades alucingenas o psicotomimticas de drogas como el LSD. El DOM y el MDA, por ejemplo, tienen un escaso efecto psicoestimulante, mientras que sus acciones alucingenas son ms potentes que las de la mescalina. Por el contrario, el MDMA xtasis apenas
posee propiedades alucingenas, y un derivado suyo, el MBDB, carece por completo de ellas.
Estas diferencias en cuanto a su accin y efecto subjetivo percibido se han confirmado en pruebas con animales de laboratorio. En estudios de discriminacin
(donde el animal aprende a distinguir una droga respecto de otra o de placebo),
animales habituados al xtasis no sustituan esta droga por otras anfetaminas de sntesis.
El xtasis ha sido calificado como sustancia empatgena o entactgena, en
referencia a su supuesta capacidad para facilitar estados de introspeccin, confianza
y comunicacin (acciones por las que fue hace aos utilizada con fines teraputicos
por algunos psiquiatras). No obstante son tambin importantes sus propiedades psicoestimulantes y, como ya dijimos, una cierta capacidad para producir alteraciones
en la sensopercepcin.
El mecanismo de accin de las anfetaminas de sntesis no est an completamente aclarado. Se han descrito varios mecanismos que implican diferentes sistemas de neurotransmisin: serotoninrgico, noradrenrgico, y dopaminrgico.
La transmisin serotoninrgica se ve facilitada mediante distintas acciones.
Por una parte estas drogas favorecen la liberacin de serotonina (5HT) desde las
terminales nerviosas que la contienen. Adems estas sustancias se comportan
como agonistas de los receptores serotoninrgicos 5HT2, a los que estimulan de
forma especfica (mecanismo compartido con el LSD y otras drogas alucingenas).
Otros mecanismos de accin son similares a los de diferentes frmacos de accin
antidepresiva: la inhibicin de la recaptacin presinptica de serotonina (con lo que
sta permanece en mayores concentraciones en la hendidura sinptica), y la inhibicin de la enzima monoaminooxidasa (MAO), que degrada e inactiva la noradrenalina y la dopamina, adems de la serotonina. En el caso concreto del xtasis,
se ha comprobado su accin estimulante de la liberacin de serotonina al espacio
sinptico; sin embargo su afinidad por los receptores 5HT2 es escasa, lo que probablemente se relaciona con su menor actividad alucingena. A pesar de su inicial
actividad serotoninrgica, se ha demostrado en animales de laboratorio que el xtasis produce una rpida, aunque en principio reversible, depleccin de serotonina
tras su administracin aguda, precisamente debida a la masiva liberacin de la se-

DROGAS DE SNTESIS

175

rotonina intracelular. La serotonina est implicada en numerosas funciones cerebrales como la regulacin del estado de nimo, la ansiedad, el control de los impulsos, el apetito, la temperatura, y diferentes procesos cognitivos, por lo que las alteraciones de este sistema se reflejarn en todas estas reas.
Estas sustancias tambin facilitan la transmisin noradrenrgica y dopaminrgica a travs del aumento de la liberacin presinptica de estos neurotransmisores,
y en el caso de la noradrenalina (no para la dopamina), mediante el bloqueo de su
recaptacin.
A diferencia de otros derivados anfetamnicos, cuyos efectos sobre los sistemas
serotoninrgicos y dopaminrgicos son similares en importancia, el MDMA ejerce
una accin ms intensa sobre las neuronas serotoninrgicas.
Las acciones de estas drogas sobre los sistemas dopaminrgicos son fundamentales en los procesos de refuerzo asociados a su consumo. En concreto, la va
dopaminrgica mesolmbica est implicada en los denominados procesos de recompensa que provocan la mayor parte de las drogas de abuso. El xtasis, como el
alcohol, la cocana y otros txicos, induce una liberacin de dopamina en el nucleo
accumbens, del que a su vez parten axones hacia la corteza cerebral y otros ncleos. A su vez todas estas vas estn complejamente moduladas por diferentes sistemas que utilizan una gran variedad de neurotransmisores. La sinapsis dopaminrgica que tiene lugar en el ncleo accumbens es, entre todos estos circuitos,
fundamental en el sistema de recompensa, pues all se integran los estmulos
sensoriales producidos directamente por el txico con los circuitos implicados en
el tono emocional, y que traducen las sensaciones provocadas por la droga como
placenteras.
Los efectos asociados al consumo de xtasis se manifiestan tanto en sntomas
psquicos como somticos.
Manifestaciones psicolgicas
En general, todas estas drogas comparten unos efectos psicoactivos que se
manifiestan como sentimientos de euforia y bienestar, con elevacin del estado de
nimo y facilidad para la comunicacin interpersonal (de ah su denominacin de
sustancias empatgenas). Prcticamente el 100% de los individuos consumidores en diferentes estudios describen sensaciones emocionales positivas, que describen subjetivamente como autoconfianza, felicidad, paz interior o deseo
de conectar. A dosis mayores, sobre todo con las anfetaminas DOM o MDA (a
veces llamadas anfetaminas alucingenas), aparecen distorsiones perceptivas
que no son verdaderas alucinaciones (alteraciones en los colores, texturas, formas,
etc.). Algunos autores han dividido la aparicin de sntomas psquicos tras el consumo de xtasis en tres fases consecutivas en las que se van aadiendo diferentes
efectos. Se describe una primera fase de desorientacin que aparece de forma
brusca a los 20-60 minutos de la ingesta y que se caracteriza por sensacin de confusin, disminucin de la capacidad de atencin y concentracin, y alteracin en la
percepcin temporo-espacial. Le sigue una segunda fase en la que aparecen los sentimientos de euforia ya mencionados; y una tercera en la que se suma la caracterstica sociabilidad exagerada. Este ltimo efecto es a menudo confundido con la

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MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

accin afrodisaca supuesta a esta sustancia. A este respecto existen discrepancias


entre los diferentes estudios realizados, e incluso en algunos se ha demostrado que
el xtasis no slo no aumenta el deseo sexual sino que se dificulta el orgasmo y la
capacidad erctil en los varones.
Tras estos efectos agudos pueden aparecer sntomas residuales que se prolongan
durante varios das despus del consumo y que suelen consistir en insomnio o somnolencia excesiva, dolores musculares, prdida de apetito, cefalea, inestabilidad y
fatiga.
En los casos de sobredosis aguda, las complicaciones neuropsiquitricas aumentan significativamente. Aparecen entonces con frecuencia verdaderas alucinaciones visuales (que como sealamos antes son extremadamente raras a las dosis
habituales, excepto en individuos especialmente susceptibles, sobre todo aquellos con antecedentes psiquitricos), caractersticamente formas geomtricas. An
ms frecuentes son las alteraciones en forma de distorsiones del tamao o forma de
los objetos, las percepciones de movimiento en la periferia del campo visual, la duplicacin de objetos, etc. Las alucinaciones auditivas y tctiles autnticas son infrecuentes, pero s aparecen sensaciones anormales transitorias en estos sentidos.
Entre los sntomas psicticos pueden aparecer adems ideas delirantes de tipo paranoide, generalmente poco elaboradas. Adems de estos sntomas son relativamente frecuentes las reacciones de ansiedad, a veces en forma de verdaderas crisis
de angustia.
Manifestaciones fsicas
En cuanto a la sintomatologa fsica que acompaa al consumo de xtasis, los
efectos ms comunes a las dosis habitualmente usadas son elevaciones moderadas
de la presin arterial y la frecuencia cardiaca, visin borrosa y dificultades en la
acomodacin, ataxia o descoordinacin en los movimientos, bruxismo (o rechinar
de dientes) y trimus (o tensin mandibular). A dosis mayores aparecen ms sntomas asociados a la hiperestimulacin del sistema nervioso simptico (a travs de
los receptores adrenrgicos alfa y beta): temblores y rigidez muscular (que tpicamente empieza en la mandbula, para extenderse despus a los prpados y posteriormente generalizarse), hiperreflexia, midriasis (dilatacin pupilar), nuseas y
anorexia, aumento de la temperatura corporal (que pude llegar a ser muy importante, llegando a la hipertermia maligna o golpe de calor, con consecuencias potencialmente fatales), etc.
Entre la complicaciones fsicas ms graves asociadas a la sobredosis aguda de
xtasis se incluyen convulsiones, arritmias cardiacas, hemorragias cerebrales (secundarias a bruscas elevaciones de la presin arterial), rabdomiolisis (destruccin
muscular), hipertermia maligna, que puede conducir a un cuadro de coagulacin intravascular diseminada (CID), fracaso renal agudo, necrosis hepatocelular, distrs
respiratorio, coma y finalmente muerte. Los casos ms graves (como para los sntomas neuropsiquitricos) se asocian a dosis mayores, uso concomitante de otros
txicos, e individuos con patologas preexistentes.
Se han comunicado casos de hepatotoxicidad aguda en relacin con el uso de
xtasis, incluso tras consumos aislados de pequeas dosis, y en ausencia de otros

DROGAS DE SNTESIS

177

txicos. El mecanismo causal no est claro y se atribuye a reacciones idiosincrticas a la droga o a algn contaminante asociado. La clnica consiste en un cuadro de
malestar general, nuseas y vmitos, ictericia y hepatomegalia, con elevacin de la
bilirrubina y enzimas hepticas.
Los primeros casos de muerte en relacin con el xtasis se describieron en 1987
en los Estados Unidos; en estos casos la causa de la muerte fueron problemas
cardiovasculares y los individuos afectos padecan previamente enfermedades cardiorrespiratorias severas. El riesgo de complicaciones fatales es especialmente
importante en sujetos con cardiopata isqumica, arritmias, prolapso de la vlvula
mitral o miocardiopatas. Igualmente, la existencia de anomalas cerebrovasculares
(aneurismas congnitos u otras malformaciones arteriovenosas, lesiones traumticas, etc.) suponen un riesgo aumentado de hemorragia intracerebral. El riesgo de
complicaciones graves tambin depende en numerosas ocasiones de las condiciones ambientales. Prcticamente todos los casos de muerte asociada con hipertermia
maligna se han descrito en sujetos que se encontraban en ambientes poco ventilados (discotecas principalmente), con una sudoracin importante (baile, aglomeracin, alta temperatura ambiental), y que no haban repuesto las prdidas hdricas o
haban consumido adems alcohol. Por el contrario, la ingesta excesiva de agua
que, con fines preventivos, realizan algunos consumidores de xtasis, se ha relacionado con la aparicin de cuadros de hiponatremia (depleccin del sodio plasmtico). Adems, una alteracin en la secrecin de ADH (hormona antidiurtica)
provocada directamente por el txico, contribuye a la aparicin de este cuadro, que
se caracteriza clnicamente por cefalea, nuseas, convulsiones y alteraciones del nivel de consciencia hasta llegar al coma.
Con respecto a las otras sustancias del grupo su toxicidad est menos documentada que la del MDMA. Se han descrito varios casos de muerte asociados al
consumo de MDA y MDEA; y los efectos de la intoxicacin aguda son similares a
los vistos con el xtasis.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN AGUDA
En el tratamiento de la intoxicacin aguda por xtasis deben valorarse tanto sus
complicaciones somticas como psquicas.
Si la va de administracin ha sido oral (como suele ser habitual), la primera
medida a tomar debe ser el lavado gstrico, que es eficaz slo en las dos primeras
horas tras el consumo de la droga. Despus de esto, o en su lugar, se aconseja la administracin de carbn activado, a dosis de 1 gramo por kg de peso. Dependiendo
del estado mental del paciente puede ser necesaria su sedacin previa (si est muy
agitado), para poder proceder con estas medidas. Por otra parte, si el paciente se encuentra con una disminucin del nivel de consciencia se debe asegurar la permeabilidad de la va area lo que puede requerir su intubacin.
La ansiedad y agitacin en estos sujetos se deben tratar preferentemente con
benzodiacepinas. En caso de que stas sean insuficientes pueden emplearse neurolpticos por va parenteral ( haloperidol como primera opcin; la clorpromazina
y otros antipsicticos pueden retrasar la eliminacin del txico), con la precaucin
de que estos frmacos disminuyen el umbral convulsivo y pueden precipitar la apa-

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MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

ricin de crisis. La existencia de sntomatologa psictica florida tambin es indicacin de tratamiento neurolptico. En todo caso las medidas ambientales son
fundamentales en el control de los sntomas psicolgicos asociados a la intoxicacin. La colocacin del paciente en un lugar tranquilo, sin ruidos, y preferiblemente
acompaado por alguien de confianza favorecer su recuperacin disminuyendo la
necesidad de sedacin farmacolgica.
Si aparecen convulsiones el tratamiento de primera eleccin es el diazepam, administrado por va intravenosa lenta, en una dosis de 5 mg que se puede repetir al
cabo de unos minutos. Si esto no es eficaz se utilizar fenitona (difenilhidantona)
intravenosa.
La taquicardia responde generalmente bien a frmacos beta-bloqueantes como
el propranolol; sin embargo el uso de estos frmacos presenta el inconveniente de
producir un mayor estmulo alfa-adrenrgico, que provocar un aumento de la
presin arterial. La hipertensin arterial se tratar segn su repercusin sistmica y
el riesgo de complicaciones. Se pueden administrar vasodilatadores como el nitroprusiato o antagonistas alfa-adrenrgicos como la fentolamina, precisndose
en cualquier caso monitorizacin electrocardiogrfica.
La hipertermia en estos pacientes debe ser tratada de forma rpida debido a las
graves complicaciones con las que se puede asociar (destruccin muscular, CID, fallo renal agudo, etc.). Las medidas teraputicas inmediatas para bajar la temperatura
corporal deben consistir en llevar a la persona a un lugar fresco y ventilado y
aplicar paos hmedos. Adems, siempre que el sujeto est consciente, se rehidratar por va oral, si es posible con una solucin isotnica. En los casos de rigidez
muscular generalizada se pueden utilizar relajantes como el dantroleno o el pancuronio, aunque su eficacia en estos cuadros est en controversia.
La acidificacin de la orina, utilizando cido ascrbico vitamina C-, facilita la
eliminacin renal de la droga, aunque este procedimiento tiene el riesgo de poder
producir ms dao renal al precipitar en los tbulos renales la mioglobina liberada
por la rabdomiolisis.
Los casos de intoxicacin aguda no complicados suelen resolverse en las primeras 24 horas aun cuando suelen persistir durante algunos das ms efectos residuales como alteraciones del sueo y apetito, taquicardia y temblores.
COMPLICACIONES DEL CONSUMO Y ABUSO DE XTASIS
Estudios con animales de experimentacin han demostrado que la administracin
repetida de dosis de xtasis produce una toxicidad neurolgica que se refleja en una
disminucin de la funcin serotoninrgica, y que esta disfuncin puede tardar muchos
meses en recuperarse a pesar de haberse suspendido la administracin de la droga. La
neurotoxicidad inducida por xtasis vara en diferentes especies animales, siendo
mayor a medida que se asciende en la escala evolutiva. As, en ratas, esta neurotoxicidad parece estar limitada a las terminales axnicas de las neuronas, mientras que en
primates las lesiones neuronales son ms extensas (no se han realizado estudios histopatolgicos en humanos en este sentido). Adems, la regeneracin neuronal que en
ratas puede tardar hasta un ao en producirse, lleva mucho ms tiempo en primates, y
en algunos casos los cambios histolgicos detectados en stos son permanentes.

DROGAS DE SNTESIS

179

Los mecanismos subyacentes a la neurotoxicidad inducida por xtasis implican


la captacin del txico en las terminales nerviosas serotoninrgicas, causando
(como ya vimos anteriormente), una depleccin aguda de serotonina. Tras esta primera fase, sucede una segunda fase de reduccin de los niveles de serotonina, posiblemente debida a la formacin de metabolitos txicos o a la generacin de radicales libres que causan la destruccin de las terminales axnicas serotoninrgicas
durante semanas o meses, dependiendo de la dosis de droga administrada y de la
especie animal estudiada. La dopamina y el glutamato, un neurotransmisor excitatorio, tambin intervienen en los mecanismos neurotxicos asociados al xtasis.
As, se ha comprobado que la administracin de sustancias que disminuyen la liberacin de dopamina inducida por el xtasis o de sustancias antagonistas del receptor de glutamato NMDA puede inhibir o atenuar los cambios neurotxicos inducidos por el xtasis. Adems de stos, otros compuestos se han demostrado
eficaces en la prevencin a largo plazo de los cambios neurotxicos producidos en
las neuronas serotoninrgicas de animales de experimentacin. Entre stos se incluyen los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina,
citalopram); el antagonista serotoninrgico ritanserina; los antagonistas dopaminrgicos como el haloperidol; y el inhibidor de la enzima MAO-B deprenilo (que
acta como neuroprotector al disminuir la peroxidacin de los lpidos de la membrana neuronal). Por el contrario, sustancias que potencian la liberacin de dopamina inducida por el MDMA, y agonistas del receptor serotoninrgico 5HT2 aceleran e incrementan el dao neuronal asociado al uso del xtasis. La temperatura
tambin parece ser una variable importante en la mediacin de la neurotoxicidad
por MDMA. Se ha comprobado que a temperaturas bajas el MDMA produce en
menor dao en las neuronas serotoninrgicas.
Como vemos, mltiples estudios han confirmado que el xtasis produce importantes cambios en los sistemas serotoninrgicos cerebrales. Sin embargo, an no
se ha podido demostrar que estos cambios se traduzcan en alteraciones funcionales
o comportamentales en los animales de laboratorio. Tampoco los efectos neuropsiquitricos que aparecen en consumidores crnicos de xtasis han podido relacionarse con la neurotoxicidad de ste (recordemos que en seres humanos an no se
ha establecido la toxicidad del MDMD en estudios histolgicos).
Respecto a la capacidad de regeneracin de las neuronas daadas por los efectos del xtasis, ya vimos como en algunas especies se ha comprobado una regeneracin en apariencia normal de los axones serotoninrgicos destrudos. Parece
que el dao selectivo de estas fibras serotoninrgicas y el consiguiente descenso de
los niveles de serotonina activara, a nivel genmico, mecanismos de reparacin y
regeneracin axnica. Sin embargo, si bien esta regeneracin parece estructuralmente normal, estudios recientes sugieren que estas fibras regeneradas no son capaces de restablecer los contactos sinpticos previos correctamente. El grado de repercusin funcional de estas alteraciones bioqumicas an no est aclarado.
El xtasis no es la nica sustancia capaz de afectar a largo plazo la funcin serotoninrgica. La fenfluramina, frmaco ampliamente comercializado como anorexgeno en el tratamiento de la obesidad, comparte muchos de los efectos a largo
plazo de las anfetaminas de sntesis. En efecto, estudios preclnicos han identificado
fenmenos de neurotoxicidad serotoninrgica en animales de laboratorio tratados
con fenfluramina; en concreto disminuciones de los niveles de serotonina cerebral

180

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

y de 5HIAA cido 5-hidroxi-indol-actico, el principal metabolito de la serotonina similares a los vistos con el xtasis. A pesar de estos efectos y de la capacidad de abuso comprobada de la fenfluramina, su prescripcin y uso an no ha
sido limitada de ninguna forma.
Como sealamos anteriormente, en los seres humanos la toxicidad del MDMA
no se ha comprobado an. Los niveles del metabolito de la serotonina 5HIAA medidos en lquido cefalorraqudeo (LCR) de consumidores se han encontrado disminudos en algunos estudios, pero no en todos. De forma inesperada, un estudio
detect una disminucin de estos niveles slo en los consumidores de xtasis que
presentaban poca hostilidad e impulsividad (recordemos que tanto en pacientes depresivos como en la poblacin normal, los niveles bajos de 5HIAA en LCR se han
relacionado con conductas agresivas). Otros estudios han sealado diferentes disfunciones serotoninrgicas reflejadas indirectamente por respuestas neuroendocrinas anormales. Tambin se ha observado en consumidores crnicos de xtasis
una disminucin de la fase II del sueo y del tiempo de sueo total; aunque este
efecto parece de poca magnitud si tenemos en cuenta el papel fundamental de la serotonina en la regulacin de las fases del sueo. Estudios ms recientes, utilizando
tcnicas de neuroimagen funcional (PET), han encontrado en consumidores crnicos de xtasis una disminucin del metabolismo de la glucosa en distintas reas
cerebrales. Sin embargo, el hecho de que estos individuos tambin consuman
otras drogas limita las conclusiones sobre la toxicidad del xtasis. En definitiva, las
alteraciones observadas en seres humanos reflejan indudablemente cambios en la
funcin serotoninrgica cerebral inducidos por el xtasis, pero no necesariamente
implican un proceso neurotxico.
Clnicamente, los efectos txicos relacionados con el uso crnico de xtasis
suelen consistir en trastornos psiquitricos de caractersticas psicticas, en los que
predominan tpicamente los sntomas paranoides. Estos cuadros pueden durar varias semanas incluso tras la abstinencia del txico, pero se consideran totalmente reversibles y con una buena respuesta al tratamiento neurolptico. En caso de prolongacin del cuadro psiquitrico por ms de unas semanas y pobre respuesta
teraputica habr que sospechar la existencia de un trastorno psictico de base (del
mismo modo que cuando aparece una clnica psictica florida tras consumos de pequeas dosis). Fenomenolgicamente, los sntomas de los cuadros psicticos asociados al consumo de xtasis son indistinguibles de los que aparecen en otros
trastornos psicticos como la esquizofrenia o las psicosis afectivas, por lo que
slo la evolucin del cuadro permitir el diagnstico definitivo. Adems siempre
hay que tener presente la probabilidad del consumo aadido de otras sustancias que
tambin induzcan cuadros psicticos (cocana, cannabis, alucingenos, etc.). Respecto a las hiptesis etiopatognicas que explicaran la aparicin de estos sntomas
se ha postulado el estado hiperdopaminrgico inducida por la droga; la estimulacin de los receptores 5HT2; la sensibilizacin de los receptores dopaminrgicos
D2 en la regin lmbica por un mecanismo de kindling (autoencendido); y,
desde un paradigma cognitivo-conductual, por factores derivados del ambiente y de
las caractersticas del consumo, as como de las complicaciones sociales, familiares y econmicas asociadas con el abuso de la droga.
Adems de estos cuadros psicticos, el consumo prolongado de xtasis se ha relacionado con algunos casos de cuadros depresivos y trastornos de ansiedad cr-

DROGAS DE SNTESIS

181

nicos. Del mismo modo que para los trastornos psicticos, la cronicidad en estos
cuadros sugiere una vulnerabilidad individual de base, ya que las reacciones depresivo-ansiosas agudas asociadas al consumo son autolimitadas y de corta duracin. De nuevo, la existencia de antecedentes psiquitricos personales y familiares
orientar el diagnstico, pero slo la evolucin podr confirmarlo. El tratamiento de
eleccin para estos cuadros son los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de
serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc.), cuya eficacia se ha demostrado
no slo en los trastornos depresivos sino tambin en algunas formas de trastornos
de ansiedad, y que incluso (como se ha comprobado en estudios experimentales)
pueden ejercer un papel neuroprotector frente a la toxicidad inducida por el xtasis.
Respecto a otras sustancias como las benzodiacepinas, presentan adems la ventaja de no plantear problemas de abuso.
Al contrario que con otros txicos, no se ha encontrado evidencia de alteraciones cognitivas crnicas con el uso de xtasis, si bien stas aparecen frecuentemente
durante la intoxicacin aguda en forma de alteraciones de la atencin, memoria,
etc. La aparicin de estas alteraciones en consumidores de xtasis fuera de los cuadros de intoxicacin requiere la investigacin sobre el consumo de otros txicos
(cannabis, cocana, y por supuesto alcohol) y problemas mdicos asociados (complejo demencia-SIDA en adictos a opiceos, etc.).
La dependencia de estas drogas es fundamentalmente de tipo psicolgico, por
lo que la abstinencia de ellas no se asocia con complicaciones mdicas de gravedad. S se ha observado que tras un uso prolongado y una suspensin brusca aparecen sntomas depresivos y ansiosos, fatiga, hipersomnia y aumento del apetito,
que remiten espontneamente en pocos das y no requieren ningn tratamiento especfico. En vista de esto no hay motivos para aconsejar que la retirada de estas
drogas se haga de forma gradual. Como ya sealamos anteriormente, las intervenciones teraputicas destinadas a conseguir la deshabituacin de estas drogas dependern fundamentalmente de las caractersticas del consumidor, patrones de
uso y problemas asociados. Los tratamientos abarcan diferentes abordajes psicoteraputicos, a nivel individual, familiar y grupal. Slo en caso de complicaciones
psiquitricas suele ser necesario el uso coadyuvante de psicofrmacos.
Bibliografa
BOBES J, LORENZO P, SIZ PA. xtasis (MDMA): Un abordaje comprehensivo.
Barcelona. Masson, 1998.
RUBIO G, ALAMO C. xtasis: Una droga para la controversia. Valencia. Promolibro. 1998.

19
M. Martnez Ruiz

Cafena y nicotina

CAFENA
La cafena es la droga estimulante ms popular consumida en el mundo. Se encuentra en concentraciones significativas en el caf, t, bebidas con cola, chocolate y cacao. Una taza de caf contiene entre 50 y 150 mg de cafena. Una taza de t
entre 30 y 50 mg. Una taza de cacao unos 5 mg. Una bebida de cola contiene entre
35 y 55 mg de cafena. Qumicamente, la cafena es una metilxantina, como por
ejemplo la teofilina, concretamente la 1,3,7-trimetilxantina.
El caf es la bebida que se obtiene a partir de las semillas del cafeto (arbusto)
tostado y molido. Tambin se denomina as a las casas donde se vende y toma caf
(el primer caf se abri en Londres en 1652). El caf, oriundo de Arabia, se extendi por todo Oriente desde el siglo XV. En el siglo XVII pas de Europa a las Antillas francesas, desde no tard en extenderse por Amrica del Sur. Hoy da son los
principales productores Brasil, Colombia, Mxico, Venezuela, las Antillas, las repblicas de Centro Amrica y Angola.
Farmacocintica
Por va oral, la cafena es rpidamente absorbida, de forma que existen niveles
sanguneos significativos a los 30-45 minutos. La absorcin completa ocurre a los
siguientes 90 minutos, con el pico plasmtico a las 2 horas. La cafena se distribuye por todo el organismo, de manera que su concentracin es prcticamente igual
en todos los rganos y tejidos (incluyendo leche materna), atravesando la barrera
hematoenceflica y fetoplacentaria. La mayor parte (90%) de la cafena es metabolizada en el hgado antes de ser excretada por los riones. La vida media de la
cafena es de 3,5 a 5 horas en la mayora de los adultos; pero es mayor en nios,
mujeres embarazadas y ancianos, y ms corta en fumadores.
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MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de la cafena se basa en el bloqueo de los receptores de
adenosina del SNC. De hecho, la cafena es considerada un antagonista competitivo
de los receptores de adenosina, localizados en las membranas celulares del SNC y
del sistema nervioso perifrico. La adenosina se comporta como un autacoide (neuromodulador), esto es, una especie de neurotransmisor que regula las funciones celulares. La adenosina, al actuar sobre receptores especficos de la superficie de
ciertas clulas, produce sedacin, regula la entrega de oxgeno a las clulas, dilata
los vasos sanguneos cerebrales y coronarios, produce broncoespasmo (asma) y regula otros procesos metablicos. Las neuronas que liberan adenosina constituyen un
importante sistema depresor del SNC, que es bloqueado por la cafena.
No parece que exista una va de la adenosina en el SNC; ms bien, la adenosina a travs de su acoplamiento en receptores sensibles a la cafena, indirectamente
inhibe la liberacin de muchos tipos de neurotransmisores (noradrenalina, dopamina, acetilcolina, glutamato y GABA). El bloqueo de los receptores de adenosina
por la cafena parece aumentar la actividad de esos neurotransmisores, especialmente de la dopamina y la acetilcolina. Dicho de otro modo, la administracin oral
de cafena aumenta la liberacin de dopamina y de acetilcolina por antagonismo de
los receptores locales de adenosina. El aumento de actividad dopaminrgica explica
los efectos reforzadores de la cafena. El aumento de la actividad colinrgica explicara los efectos psicoestimulantes de la cocana.
El consumo crnico de caf puede incrementar el nmero de receptores de adenosina en el SNC (tolerancia).
Efectos farmacolgicos
De todo lo anterior se deduce que la cefena es un psicoestimulante eficaz, que se
ingiere para obtener un efecto de recompensa, generalmente descrito como una sensacin de mayor alerta y competencia. La corteza cerebral, ms sensible a la cafena
que el resto de estructuras cerebrales, se afecta primero. Slo dosis txicas (2 a 5 gramos) pueden llegar a estimular la mdula espinal. La estimulacin cortical cerebral
provoca una mayor alerta mental, mayor rapidez y claridad en el flujo de ideas, insomnio y agitacin; lo cual no significa un mayor rendimiento cuando se realizan tareas delicadas, precisas o aritmticas. La fatiga disminuye y se retrasa la necesidad de
dormir. La dosis letal de la cafena es de unos 10 gramos (100 tazas de caf).
El cafeinismo, sobredosis de cafena, cursa con ansiedad, insomnio y cambios
de humor. Los sntomas perifricos incluyen: taquicardia, hipertensin, arritmias
cardacas y trastornos gastrointestinales. El cafeinismo ocurre con consumos crnicos del orden de 500 a 1.000 mg (1 gramo) diarios (5 a 10 tazas de caf diarias).
Dependencia y tolerancia
El consumo crnico de cafena produce dependencia y tolerancia, y su interrupcin provoca un sndrome de abstinencia caracterizado por cefalea, somno-

CAFENA Y NICOTINA

185

lencia, fatiga, depresin, prdida de rendimiento intelectual y motor, dificultad de


concentracin y compulsin. El hecho de que la cafena pueda incrementar el nmero de receptores de adenosina en el SNC, explica el aumento de la sensibilidad
a la adenosina y la tolerancia.
NICOTINA
Junto a la cocana y el alcohol, la nicotina es una de las tres drogas psicoactivas
ms importantes de nuestra sociedad. Pese a que la nicotina carece de nula o escasa aplicacin teraputica en medicina, sus efectos son devastadores. As, la nicotina y otros ingredientes del tabaco son responsables de numerosos problemas de salud pblica. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el tabaquismo es
responsable de 4 millones de muertes anualmente, cifra que previsiblemente ir en
aumento y ser de unos 10 millones en el ao 2030. Cada ao, el tabaquismo
ocasiona unas 50.000 muertes en Espaa. Adems, los fumadores tienen un riesgo
aumentado de presentar cncer, especialmente broncopulmonar, enfermedades
cardiovasculares y enfermedades respiratorias, principalmente, generando elevadsimos costes sanitarios a la sociedad.
La nicotina es la sustancia responsable y la principal razn de por qu la gente
fuma. Sin embargo, la nicotina es slo 1 de los 4.000 compuestos liberados del
humo del tabaco. La nicotina es nicamente responsable de los efectos farmacolgicos agudos de fumar y de la dependencia tabquica, los efectos adversos a largo plazo, como los cardiovasculares, pulmonares y cancergenos, son debidos a
otros compuestos presentes en el humo del tabaco (ver Captulo 20).
Historia
La planta del tabaco es originaria de Amrica. El tabaco fue introducido en Europa tras el descubrimiento del Nuevo Mundo por Cristbal Coln en 1492. La denominacin botnica de la planta de tabaco es Nicotiana tabacum, en honor a
Jean Nicot de Villemain, el primero que sugiri unos efectos farmacolgicos de la
planta (tratamiento de la jaqueca). En 1512 Juan Ponce de Len llev el tabaco a
Portugal. En 1556 se introduce el tabaco en Francia. En 1558 el tabaco es cultivado en Portugal y, en el mismo ao, Francisco Hernndez de Toledo introduce el tabaco en Espaa. En 1559 Jean Nicot describe las propiedades de la planta y, en el
mismo ao, Francisco Hernndez, mdico privado de Felipe II, cultiva la planta en
Espaa. En 1565 se introduce en Gran Bretaa y en Suiza. En 1573 se cultiva en
Inglaterra. Entre 1603 y 1617 se introduce en Turqua. En 1828 la nicotina fue aislada del tabaco por Posselt y Reinmann.
Farmacocintica
Qumicamente, el alcaloide lquido natural nicotina es una beta-piridil-alfa-Nmetil-pirrolidina, concretamente 1-metil-1-(3-piridil)pirrolidina. La nicotina se ab-

186

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

sorbe rpida y completamente desde pulmones, mucosa nasal y bucal, piel y tracto
gastrointestinal. De ah el abuso de esta sustancia y la posibilidad de utilizar la nicotina, como tratamiento de deshabitiuacin, en forma de chicles, parches o sprays.
La nicotina est suspendida en el humo del cigarrillo en forma de diminutas
partculas que son inhaladas y rpidamente absorbidas desde los pulmones hacia el
torrente circulatorio. La mayora de los cigarrillos contienen entre 0,5 y 2 mg de nicotina, dependiendo de la marca. Aproximadamente un 20% (entre 0,1 y 0,4 mg)
de la nicotina presente en un cigarrillo es inhalada y absorbida.
La nicotina es rpidamente distribuida por todo el cuerpo, incluyendo leche materna, atravesando con facilidad la barrera fetoplacentaria y la barrera hematoenceflica. De hecho, la nicotina alcanza el cerebro en 7 segundos tras la inhalacin del
humo del cigarrillo. La prctica totalidad (80-90%) de la nicotina es metabolizada
en el hgado y excretada por los riones. La vida media de eliminacin de la nicotina, en un fumador crnico, es de unas dos horas, necesitando de la administracin
frecuente de la droga para evitar el sndrome de abstinencia o la compulsin.
Mecanismo de accin
La nicotina se une a ciertos receptores especficos de la acetilcolina, los receptores nicotnicos, del SNC y del sistema nervioso perifrico. En el sistema nervioso perifrico, la activacin de estos receptores provoca aumento de la presin arterial y de la frecuencia cardaca, liberacin de adrenalina por las glndulas
suprarrenales y aumento del tono y actividad del tracto gastrointestinal.
En el SNC, la activacin de los receptores nicotnicos desencadenan diversas
reacciones bioqumicas y la liberacin de diversos neurotransmisores como la dopamina, noradrenalina y serotonina. Estas sustancias tienen como denominador comn la accin que ejercen sobre el sistema dopaminomesolmbico o sistema de recompensa, responsable de los efectos placenteros. La activacin del sistema
dopaminomesolmbico desempea una funcin de reforzamiento y establecimiento de dependencia (ver Captulo 21).
Dependencia y tolerancia
La nicotina no parece inducir un grado pronunciado de tolerancia biolgica. Los
fumadores parecen aprender a mantener su nivel sanguneo de nicotina de una manera estable (30-40 nanogramos por mililitro). Para mantener esta concentracin
pueden fumar entre 10 y 50 cigarrillos diarios, como resultado de muchas variables
asociadas al autoconsumo a travs de la inhalacin.
La nicotina claramente induce dependencia fsica y psicolgica. El sndrome de
abstinencia se caracteriza por irritabilidad, ansiedad, mal humor, dificultad de
concentracin, agitacin, impaciencia, aumento de apetito e insomnio. El periodo
del sndrome de abstinencia puede ser intenso y persistente, a menudo persiste durante meses. Muy a menudo los fumadores abstinentes tienden a aumentar el consumo de caf, de esta manera la distincin entre sntomas de abstinencia nicotnica
e intoxicacin cafenica puede llegar a ser confusa.

CAFENA Y NICOTINA

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Tratamiento farmacolgico de la dependencia a la nicotina


El tratamiento puede ser sustitutivo o no sustitutivo. La terapia sustitutiva con
nicotina (TSN) se basa en reemplazar la nicotina del tabaco por nicotina en chicles,
parches transdrmicos, sprays nasales o inhaladores. El tratamiento no sustitutivo
puede ser inespecfico o especfico. Los tratamientos inespecficos tratan de controlar los sntomas de la abstinencia (agitacin, ansiedad, depresin y trastornos del
sueo) mediante clonidina, ansiolticos o antidepresivos. El tratamiento especfico
se basa, desde 1997, en el uso de bupropin (Zyntabac y Quomem), originalmente comercializado para el tratamiento de la depresin, que no contiene nicotina. Se desconoce el mecanismo por el cual bupropin acta como ayuda en la deshabituacin tabquica. Probablemente se debe a su accin dopaminrgica y
noradrengica; esta accin simula los efectos que ejerce la nicotina y hace que disminuya la ansiedad por fumar o, lo que es lo mismo, que atene el sndrome de
abstinencia. Bupropin, adems de ser un antagonista de los receptores nicotnicos
cerebrales, es un inhibidor selectivo de la recaptacin neuronal de catecolaminas
(noradrenalina y dopamina) con un mnimo efecto sobre la recaptacin de indolaminas (serotonina) y que no inhibe la accin de la monoaminooxidasas (los inhibidores de la monaminooxidasa, llamados IMAO, son un grupo de antidepresivos
de primera generacin, de uso muy restringido, que estn contraindicados en la administracin conjunta de bupropin).
El tratamiento con bupropin se asocia a un menor aumento de peso, pero
este efecto se pierde al dejar el tratamiento (que suele durar entre 7 y 9 semanas).
En los casos de gran dependencia, los resultados pueden ser ms alentadores si
la TSN se une a tratamiento con bupropin (ver Captulo 21).
Bibliografa
Ver Bibliografa del Captulo 21.

20
M. Martnez Ruiz

Dependencia nicotnica (I):


Tabaco y enfermedad

INTRODUCCIN
El tabaquismo es una enfermedad adictiva crnica y recidivante que, en ms del
80 por ciento de los casos, se inicia antes de los 18 aos de edad, y que produce la
muerte prematura en ms de la mitad de los que la padecen. El tabaquismo es, por
tanto, la principal causa de muerte, la mayora prematuras, y de enfermedades
evitables. Ocasiona anualmente unos 50.000 fallecimientos en Espaa, 600.000 en
Europa y unos 4.000.000 en el mundo. El tabaco es responsable de ms muertes
que las que origina el alcohol, el resto de drogas, la tuberculosis, los accidentes de
trfico, los incendios, los homicidios, los suicidios y el SIDA, considerados conjuntamente. En realidad, el ndice de mortalidad de los fumadores triplica al de los
no fumadores, lo que determina que un 30 a 35% de los fumadores fallezca antes
de cumplir los 65 aos de edad.
De acuerdo a las estimaciones de la OMS, hay ms de 1.200 millones de fumadores en el mundo, aproximadamente la tercera parte de la poblacin global de
edad igual o superior a 15 aos. De estos, 1.000 millones corresponden a pases desarrollados. Los datos sugieren que, globalmente, aproximadamente el 47% de los
hombres y el 12% de mujeres fuman. En los pases en desarrollo lo hacen casi un
50% de los hombres y hasta un 10% de las mujeres, mientras que en los pases desarrollados un 42% de los hombres y un 24% de mujeres fuman. Hacia el ao 2020
la transferencia de la epidemia de tabaco, de los pases ricos a los pobres, estar
muy avanzada, con slo un 15% de los fumadores que a nivel mundial vivan en pases ricos. En Espaa fuman unos 12 millones de individuos, es decir, un 36% de
las personas adultas (un 47% hombres y un 28% mujeres), el porcentaje ms alto
de la Unin Europea.
En el curso de los ltimos aos numerosos estudios clnicos y epidemiolgicos,
apoyados por minuciosas investigaciones de laboratorio, han demostrado clara189

190

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

mente que el hbito de fumar cigarrillos es tan perjudicial para la salud que hace
necesario hallar medios para combatirlo. El tabaco mata a 10.000 personas cada da
en el mundo. Cada diez segundos una persona muere en el mundo por consumo de
tabaco. Si el tabaco causaba 3 millones de muertes al ao a principios de los 90,
posteriormente esta cifra ha seguido incrementndose de manera progresiva hasta
llegar a los 4 millones en el 2000. Si no se pone freno a esta situacin, 10 millones
de personas morirn cada ao hacia el ao 2020 o principios del 2030. El 70% de
estas muertes ocurrirn en pases en desarrollo.
En efecto, se ha comprobado que el consumo de cigarrillos interviene en gran
medida en la aparicin de numerosas enfermedades, de las cuales las ms importantes son la cardiopata isqumica, el cncer de pulmn y la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC). Aparte de esta enfermedades, que constituyen causas
importantes de mortalidad, el hbito de fumar cigarrillos origina numerosos y lamentables casos de morbilidad con gran impacto sobre la salud laboral, adems de
aumentar la morbimortalidad causada por otros procesos.
Si hablamos en trminos exclusivos de poltica sanitaria, hemos de reconocer
que los efectos del tabaco se limitan fundamentalmente al propio fumador y que,
aunque son graves, slo se manifiestan al cabo de aos de fumar y, por lo tanto, no
se establece una relacin evidente y absolutamente directa de causa-efecto. Por otro
lado, como las ventajas econmicas, derivadas del cultivo, elaboracin, comercio y
renta del tabaco, son enormes, los gobiernos han vacilado en adoptar medidas firmes contra un hbito cuyos peligros todo el mundo reconoce.
No se pueden imponer unas normas para la reduccin del consumo de cigarrillos a una poblacin que no est dispuesta a aceptarlas. Por consiguiente, es esencial hacer todo lo posible para estimular a los fumadores a que abandonen su hbito, o por lo menos a que reduzcan su racin diaria de tabaco, y que los jvenes no
empiecen a fumar.
Estudios retrospectivos y prospectivos han permitido clarificar los efectos perjudiciales del hbito de fumar cigarrillos sobre la mortalidad global y sobre ciertas
enfermedades relacionadas. Este captulo pretende detallar las conclusiones de
tales estudios.
COMPONENTES DEL HUMO DEL TABACO
La combustin del tabaco genera miles de sustancias txicas (se han identificado unas 4.500), tanto en fase gaseosa como en fase de partculas. Tales sustancias
tendrn no slo una accin local, a nivel de la orofaringe y del tracto respiratorio,
sino tambin una accin sistmica, al ser absorbidas y transportadas por la sangre
a diferentes tejidos. De entre ellas, la nicotina, el monxido de carbono, los radicales txicos de oxgeno, la nitrosamina y el benzopireno son los ms destacados.
Bsicamente, los componentes del humo del tabaco los podemos dividir en cuatro
apartados con sus principales consecuencias:
Alquitrn Cncer
El alquitrn incluye sustancias cancergenas, es decir, sustancias capaces de
inducir en las clulas cambios tumorales (la ms conocida es el benzopireno).

DEPENDENCIA NICOTNICA (I): TABACO Y ENFERMEDAD

191

Las nitrosaminas y el benzopireno son los responsables de la mayora de las


enfermedades tumorales derivadas del tabaco (cncer de cavidad oral, laringe, esfago y de pulmn).
Irritantes Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Son sustancias presentes en la fase gaseosa (fenoles y benzoquinona, entre
otras) y en la fase de aerosol (como los aldehdos y el cido cianhdrico). Los
radicales txicos del oxgeno producen la disminucin de los cilios pulmonares, encargados de la eliminacin de la mucosidad; su menor tamao facilita las infecciones, el enfisema y las bronquitis crnicas.
Monxido de carbono Enfermedades cardiovasculares
El CO es un gas que tiene una afinidad por la hemoglobina 240 veces mayor
que el oxgeno. Por tanto, el CO se une con la hemoglobina, desplazando al
O2, formando carboxihemoglobina. Esto provoca hipoxia en los tejidos, especialmente en el cerebro y en el corazn. En cada inhalacin, un fumador introduce en sus pulmones 400 partes por milln de CO. La carboxihemoglobina produce dao endotelial arterial, favorece la adhesin plaquetaria en la
lesin endotelial, lo que a su vez favorece la formacin de placas de ateroma.
Nicotina Dependencia + enfermedades cardiovasculares
La nicotina es una sustancia adictiva. Se dice que la capacidad de adiccin de
la nicotina es cuatro veces superior a la de la herona. Es el alcaloide del tabaco. Desde el pulmn, la nicotina es absorbida y transportada por la circulacin pulmonar al resto del organismo. En apenas 10 segundos, la nicotina
alcanza los receptores nicotnicos cerebrales, de modo que el pico plasmtico
mximo se obtiene en los primeros minutos del consumo. La nicotina es
metabolizada fundamentalmente en el hgado pasando a cotinina, su principal
metabolito. La deteccin de cotinina en sangre, orina y saliva, permite valorar la exposicin al humo del tabaco.
EL CONSUMO DE TABACO Y LA MORTALIDAD GLOBAL
Los estudios prospectivos a gran escala han demostrado que el exceso de mortalidad de los fumadores de cigarrillos depende del hbito de fumar, ya que guarda
una estrecha relacin con el nmero de cigarrillos fumados, con la edad de comienzo del hbito y con la costumbre de inhalar el humo, y disminuye en los sujetos que dejan de fumar. Parte de ese exceso de mortalidad podra deberse a que
los fumadores de cigarrillos heredan al mismo tiempo una susceptibilidad mayor a
diversos procesos patolgicos y la predisposicin a fumar cigarrillos. Sin embargo,
la hiptesis gentica no explica en absoluto el gran aumento de la incidencia de
cncer de pulmn que se ha observado en todas las poblaciones que han empezado
a fumar cigarrillos, ni las marcadas diferencias de mortalidad observadas entre fumadores y no fumadores, ni tampoco explica el hecho de que, cuando se abandona
el hbito de fumar tabaco, sus efectos nocivos van reducindose gradualmente.
Las conclusiones objetivas de los estudios de investigacin dejan bien claros los
siguientes puntos:
1. La mortalidad del conjunto de fumadores de cigarrillos es de un 30 a un
80% ms elevada que la de los no fumadores.

192

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Las razones de mortalidad (riesgo relativo) de los hombres fumadores de cigarrillos para todos los niveles de consumo en conjunto son de alrededor de 1,7
(70% de exceso de mortalidad en comparacin con los no fumadores).
2. El exceso de mortalidad aumenta con el consumo de cigarrillos.
Los fumadores de dos paquetes al da presentan una razn de mortalidad de 2,0
en comparacin con los no fumadores.
3. La mortalidad atribuible al tabaquismo es una mortalidad prematura.
Por edades, el exceso de mortalidad alcanza su mximo entre los 45 y 54 aos.
En cifras absolutas, el exceso de mortalidad de los fumadores de cigarrillos es ms
elevado entre las personas de edad, ya que en este grupo la mortalidad es ms alta.
4. El exceso de mortalidad es mayor entre los sujetos que empezaron a fumar
ms jvenes que entre los que empezaron ms tarde.
Las razones de mortalidad global son directamente proporcionales a la duracin
del consumo de cigarrillos. Cuanto ms tiempo se ha fumado mayor es el riesgo de
muerte.
5. La mortalidad es ms elevada entre los fumadores de cigarrillos que inhalan
el humo que entre los que no lo hacen.
6. Los fumadores que abandonan el hbito tabquico tienen una mortalidad
ms baja que los que siguen fumando, y la mortalidad de los primeros va aproximndose a la de los no fumadores a medida que aumenta la duracin de la abstinencia.
A los 15 aos del abandono del hbito, las razones de mortalidad de los ex-fumadores son parecidas a las de los que nunca fumaron.
7. Los fumadores de pipa o de cigarros puros, por los general, apenas tienen
una mortalidad ms elevada que los no fumadores.
La mayora son fumadores moderados que no inhalan el humo. Los que fuman
mucho o inhalan el humo tienen una mortalidad del 20 al 40% ms elevada que los
no fumadores. De hecho, los individuos que cambiaron los cigarrillos por la pipa o
el cigarro puro presentaron un exceso de mortalidad intermedio entre los que fuman
slo pipa o cigarro y los que fuman cigarrillos.
8. El exceso de mortalidad de las fumadoras de cigarrillos es todava inferior al
de los hombres.
Hasta fechas relativamente recientes, las mujeres tendan a empezar a fumar
ms tarde, consuman menos cigarrillos e inhalaban menos el humo. Pero incluso
entre grupos que a este respecto parecan tener hbitos similares, el exceso de
mortalidad de las fumadoras era inferior al de los fumadores. Esta situacin est
cambiando en el presente podra cambiar ms en el futuro.
9. Los fumadores de cigarrillos presentan una expectativa de vida reducida.
Los fumadores de cigarrillos pierden 5,5 minutos de expectativa de vida por cada
cigarrillo fumado.
10. Las razones de mortalidad global se incrementan con el contenido de alquitrn y nicotina.
Los fumadores de menos de 1,2 mg de nicotina y de 17,6 mg de alquitrn tienen una mortalidad un 15 al 20% ms baja que el resto, pero un 50% ms elevada
que los no fumadores.
11. El exceso de mortalidad entre los fumadores de cigarrillos se debe a un aumento de la incidencia de numerosas enfermedades.

DEPENDENCIA NICOTNICA (I): TABACO Y ENFERMEDAD

193

Sin embargo, un 80% aproximadamente del exceso de mortalidad est relacionado con el cncer de pulmn, la bronquitis crnica, el enfisema pulmonar, la cardiopata isqumica y otras enfermedades del sistema vascular.
12. La mortalidad por otras muchas enfermedades es ms alta entre los fumadores de cigarrillos que entre los no fumadores.
Merecen especial atencin la lcera pptica y el cncer de laringe, de cavidad
oral, del esfago y de vejiga. Sin embargo, las tasas de mortalidad por estas enfermedades en fumadores y no fumadores son tan bajas que apenas contribuyen al exceso de mortalidad de los fumadores de cigarrillos. Estas enfermedades slo son
responsables de un 20% del exceso de mortalidad.
PORCENTAJE DE MUERTES ATRIBUIBLES AL TABACO

85% de muertes por cncer de pulmn.


80% de fallecimientos por cncer de laringe y esfago.
30% de las muertes por cncer de vejiga.
75% de fallecimientos por enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC).
25% de las muertes por cardiopata isqumica.
50% de casos de muerte sbita en varones menores de 45 aos.

EL CONSUMO DE TABACO Y LAS ENFERMEDADES


RELACIONADAS
El humo del tabaco, producido por la combustin incompleta de la hoja, contiene ms de 4.000 sustancias, todas irritantes de las mucosas y destructoras de los
mecanismos de arrastre del moco protector que tapiza las vas respiratorias, de dos
tipos: gases y partculas. Las partculas son fundamentalmente una mezcla de hidrocarburos aromticos y componentes orgnicos (alquitrn, nicotina y agua). Entre los gases destacan las nitrosaminas, xido de nitrgeno, acetaldehdo y cido
cianhdrico.
Existe una fuente principal o directa del humo, que se origina a nivel de la boquilla durante las caladas, y otra fuente secundaria o lateral que se origina, adems de en la boquilla, en el extremo encendido y que se inhala entre las caladas.
Esta ltima es consumida tanto por el fumador como por las personas prximas a l.
El gas txico ms importante del humo del tabaco es el monxido de carbono,
un gas que altera el transporte y la utilizacin del oxgeno por las clulas humanas.
Las partculas ms nocivas del humo del tabaco son el alquitrn y otras sustancias
relacionadas que provocan directa o indirectamente cncer (carcingenos como arsnico, potasio radiactivo, nquel e hidrocarburos, de los que el 3-4 benzopireno es
el ms abundante).
La nicotina es la responsable de la adiccin. Es una verdadera droga. Es muy
txica, produce mxima dependencia fsica, dependencia psicolgica y tolerancia,
y es responsable de un enorme dao individual y social. Un fumador de un paquete diario realiza ms de 70.000 inhalaciones al ao, y las mucosas de la boca, nariz,
faringe y rbol traqueobronquial resultan expuestas y daadas de forma repetida al

194

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

humo del tabaco. Algunos componentes del tabaco actan localmente sobre la
mucosa, pero otros lo hacen a travs de la sangre, saliva o aparato digestivo.
El tabaco es la causa conocida o probable de alrededor de 25 enfermedades de
un impacto global enorme. A continuacin revisaremos las principales enfermedades relacionadas con el tabaquismo.
CONSECUENCIAS SANITARIAS DEL HBITO DE FUMAR:
MORBILIDAD

Cardiopatas.
Accidentes cerebrovasculares.
Otras enfermedades vasculares.
Cncer.
Enfermedad Pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Efectos nocivos para mujeres embarazadas.
Otras.

CNCER DE PULMN
El tabaco es la causa de casi un 90% de los carcinomas bronquiales (un 30% de
las neoplasias del varn y quizs ya el cncer ms frecuente en la mujer). Adems
es un factor causal de primer orden, tanto en hombres como en mujeres, en otros
muchos tumores, como los de laringe, esfago, cavidad oral, vejiga, etc.
Todos los pases han comprobado un notable aumento de la mortalidad por cncer de pulmn. Este aumento, ms significativo en el hombre que en la mujer, ha
ido precedido del incremento del consumo de cigarrillos, primero por los hombres
y despus por las mujeres.
Todos los estudios retrospectivos han puesto de manifiesto que el riesgo de cncer de pulmn aumenta en relacin directa con el nmero de cigarrillos fumados.
Los grandes fumadores tienen un riesgo de 15 a 30 veces ms elevado que los no
fumadores. Este riesgo aumenta con la inhalacin del humo, con el comienzo
temprano del hbito, con la cantidad de caladas que se da a cada cigarrillo, con
el hbito de fumar cigarrillos sin filtro, con la costumbre de conservar el cigarrillo
en la boca entre las caladas, y con la de volver a encender los cigarrillos apagados. Esta relacin entre la mortalidad por cncer de pulmn y la dosis de cigarrillos
se ha puesto de manifiesto tanto en el hombre como en la mujer, si bien en esta ltima las tasas de mortalidad son ms bajas que en el primero para un consumo dado
de cigarrillos. En cuanto al modo de fumar, la mayor parte de los estudios retrospectivos y la totalidad de los prospectivos han puesto de manifiesto un aumento relativamente pequeo de la mortalidad por cncer de pulmn en los fumadores de
pipa o de cigarros puros.
En estudios necrpsicos se ha podido observar que los fumadores de cigarrillos
presentan en sus bronquios amplios cambios metaplsicos, de carcter precanceroso, cuya gravedad est relacionada con el nmero de cigarrillos fumados. Estos
cambios son especialmente extensos en los sujetos con cncer de pulmn y, por el
contrario, son raros en los no fumadores o en antiguos fumadores, donde incluso se

DEPENDENCIA NICOTNICA (I): TABACO Y ENFERMEDAD

195

observan degeneraciones de clulas metaplsicas que tal vez indican regresin de


alteraciones precancerosas.
Lo que tambin se demuestra, en estudios retrospectivos y prospectivos, y es el
mensaje ms positivo y esperanzador que debemos transmitir a la poblacin fumadora, es que el abandono de hbito de fumar cigarrillos puede reducir la mortalidad general por cncer de pulmn.
Por ltimo, los fumadores tienen mayor riesgo a padecer cncer de pulmn si
fuman en reas con contaminacin ambiental. La polucin urbana o la contaminacin industrial incrementan an ms el riesgo de cncer de pulmn en los fumadores.
Conclusin: El cncer de pulmn es poco frecuente entre los no fumadores. El
hbito de fumar cigarrillos aumenta en gran medida la incidencia del cncer de pulmn. El abandono del hbito de fumar cigarrillos implicara una detencin y retroceso de una epidemia mundial que cada ao causa millones de fallecimientos entre los fumadores.
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
La bronquitis crnica y el enfisema pulmonar, que en su conjunto forman la denominada enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), el asma y otras enfermedades que cursan con obstruccin crnica de la va area, son enfermedades
claramente relacionadas con el tabaquismo. De la misma manera, infecciones respiratorias del tipo tuberculosis pulmonar, neumona o gripe, son ms frecuentes y
severas en pacientes fumadores.
La EPOC aparece en un 15 a 20% de los fumadores y su morbimortalidad es
muy importante. En Espaa afecta a un 9% de la poblacin de ms de 45 aos y a
un 20% de la de ms de 65 aos.
La prevalencia de tos, expectoracin, disnea, disfuncin pulmonar, hipoxemia e infecciones recurrentes de vas respiratorias, tanto en el hombre como en la
mujer, dependen estrechamente del nmero de cigarrillos fumados. La reversibilidad de la clnica depende del grado de lesin alcanzado.
Los estudios prospectivos han demostrado un aumento constante de la mortalidad por cncer y enfisema en relacin con el aumento del consumo de tabaco, con
tasas inferiores en los fumadores de pipa y de cigarros puros. La mortalidad de los
fumadores de 20 cigarrillos o ms era unas 15 veces superior a la de los no fumadores, disminuyendo con el abandono del hbito.
Los estudios postmortem han demostrado la existencia de una estrecha relacin
entre la gravedad de las alteraciones bronquticas y enfisematosas y la cantidad de
cigarrillos fumados.
La contaminacin urbana e industrial aumentan todava ms el riesgo de padecer EPOC en sujetos fumadores.
Conclusin: El 80-90% de los casos de EPOC son atribuibles al tabaco. El consumo de cigarrillos tiene la mxima importancia como factor predisponente de la
bronquitis crnica y el enfisema. Si se dejara de fumar se podran evitar gran par-

196

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

te de asistencias sanitarias, de incapacidades laborales y de fallecimientos prematuros atribuibles a estas dos enfermedades.
CARDIOPATA ISQUMICA
En todos los estudios prospectivos se llega a la conclusin de que la mortalidad
por cardiopata isqumica (CI) es ms elevada entre los fumadores de cigarrillos
que entre los no fumadores, que aumenta con el nmero de cigarrillos consumidos,
con la prctica de inhalar el humo y con la precocidad en adquirir el hbito, y que
disminuye si se abandona ste. Los fumadores de pipa y de cigarros puros apenas
tienen un riesgo ms elevado que los no fumadores.
En las mujeres, sobre todo las de menos de 65 aos, las tasas de mortalidad por
CI son mucho ms bajas que en los hombres, pero proporcionalmente la influencia
del hbito de fumar cigarrillos es semejante a la que se observa en el hombre.
Los estudios prospectivos han demostrado una relacin entre el hbito de fumar y
la incidencia de accidentes fatales y no fatales de CI.
Los estudios necrpsicos han establecido una relacin directa entre el consumo
anterior de cigarrillos y la frecuencia y gravedad de las lesiones ateromatosas coronarias.
Pese a que el riesgo de CI aumente asimismo con la hipertensin arterial, la
obesidad, la diabetes, la hiperlipidemia, el sedentarismo, las alteraciones de la
funcin pulmonar y la personalidad, el consumo de cigarrillos est relacionado con
la mortalidad por CI con independencia de todos estos factores.
Conclusin: El tabaco es el factor de riesgo modificable ms importante de la
CI, una de las principales causas de fallecimiento en los pases desarrollados. La CI
es un 70% ms elevada en fumadores. El riesgo es proporcional al nmero de cigarrillos fumados, al inicio precoz del hbito y a la profundidad de la inhalacin. La
tasa de mortalidad por CI quedara considerablemente reducida si desapareciera el
hbito de fumar cigarrillos, sobre todo entre los hombres de media edad.
ENFERMEDADES VASCULARES
El hbito de fumar no aumenta directa y significativamente la incidencia de la
hipertensin arterial, pero hay pruebas de que el consumo de cigarrillos favorece el
desarrollo de arteriosclerosis generalizada, que puede ser la causa de invalidez o de
fallecimiento al dificultar la circulacin arterial en las piernas (arteriopatas perifricas ) o en el cerebro (accidente cerebral).
Se ha observado que entre los fumadores es ms elevada la tasa de mortalidad
por ictus y por aneurisma artico. Los fumadores de cigarrillos presentan un mayor
riesgo de sufrir hemorragia subaracnoidea. En las mujeres, el consumo de cigarrillos y de anticonceptivos orales parecen, de modo sinrgico, incrementar el riesgo
de hemorragia subaracnoidea.
La claudicacin intermitente es tambin ms frecuente entre los fumadores
que entre los no fumadores. En estos pacientes la prevalencia del tabaquismo es su-

DEPENDENCIA NICOTNICA (I): TABACO Y ENFERMEDAD

197

perior al 90% con un riesgo relativo de 11.53 para fumadores de una cajetilla al da
y un 15.56 en los de dos cajetillas. La enfermedad de Buerger (vasculopata obstructiva que afecta a arterias y venas de los miembros inferiores) es tambin agravada por el tabaquismo.
En la patogenia de las enfermedades cardiovaculares en los fumadores influyen
varias consecuencias negativas del tabaco. El consumo de cigarrillos o la inyeccin de
nicotina estimula la liberacin de catecolaminas que aumentan la adhesividad plaquetaria (favoreciendo la trombosis), disminuyen la concentracin de colesterol HDL
y aumentan la concentracin de lpidos aterognicos (favoreciendo la formacin de
ateroma), aumentan la tensin mural miocrdica y acentan la tendencia a las arritmias cardacas (que pueden ser la causa de muerte sbita). Incluso mientras un sujeto est fumando un cigarrillo ya se pueden percibir efectos transitorios de la liberacin
de catecolaminas: taquicardia, aumento del gasto cardaco e hipertensin arterial ligera. Estos trastornos pueden carecer de importancia en sujetos sin cardiopata previa,
pero se ha observado que pueden provocar la aparicin de insuficiencia cardaca en
personas que hayan sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio.
La otra va por la que el tabaquismo favorece las enfermedades cardiovasculares es la del monxido de carbono (CO) que provoca un aumento de carboxihemoglobina (hasta el 10%) lo cual, aunque puede no influir sobre la eficacia de un
corazn normal, puede reducir hasta un punto crtico el suministro de oxgeno al
msculo cardaco isqumico.
Conclusin: El tabaquismo es uno de los factores de riesgo cardiovasculares
evitables ms importantes.
OTRAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TABAQUISMO
Existe una correlacin entre la aparicin de cnceres de boca, laringe y esfago
y el hbito de fumar cigarrillos, en pipa o puros (la tasa de mortalidad es unas cuatro
veces ms elevada entre los fumadores). Tambin los cnceres de vejiga y otros nefrourolgicos, de estmago y de pncreas son ms frecuentes entre los fumadores.
Tanto los estudios retrospectivos como prospectivos han puesto en evidencia
una clara asociacin entre el hbito de fumar y la enfermedad ulcerosa. La clnica
de los pacientes ulcerosos que fuman es ms severa y con mayor tasa de mortalidad
(3 a 4 veces superior a la de los no fumadores). Por contra, el tratamiento antiulceroso es menos eficaz, retrasndose la cicatrizacin de las lceras.
Los nios nacidos de mujeres que han fumado durante el embarazo pesan,
por trmino medio, de 150 a 240 g menos que los nacidos de madres no fumadoras
y que la proporcin de prematuros es de dos a tres veces mayor entre las madres fumadoras. Tambin las probabilidades de aborto, de parto de feto muerto o de
mortalidad neonatal son aproximadamente el doble que las de las no fumadoras.
Por ltimo, en caso de toxemia pre-eclmpsica de la madre el riesgo para el nio es
muy superior si sta ha fumado.
Otras enfermedades que se pueden agravar en los fumadores son las alrgicas,
otorrinolaringolgicas (sinusitis crnica), odontolgicas (enfermedad periodontal), etc.

198

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Conclusin: La lista de enfermedades relacionadas con el tabaquismo puede


ser tan extensa como se pueda imaginar y lo permita la investigacin.
HOY LO DEJO
Los beneficios de abandonar el hbito de fumar
Tiempo sin fumar
20 minutos
8 horas
24 horas

48 horas
72 horas
2-12 semanas
3-9 meses

5 aos
10 aos

Cambios beneficiosos para la salud


La tensin arterial y el ritmo del pulso retornan a los niveles normales.
Los niveles de nicotina y monxido de carbono se reducen a la mitad, los niveles de oxgeno vuelven a la normalidad.
Se elimina del cuerpo el monxido de carbono. Los pulmones comienzan a eliminar el mucus y otros restos producidos por el consumo de tabaco.
No queda nicotina en el cuerpo. Mejora la capacidad de gusto y de
olfato.
Resulta ms fcil respirar a medida que el rbol bronquial comienza a relajarse y se incrementan los niveles de energa.
Mejora la circulacin.
La tos, los problemas de jadeo y los respiratorios, mejoran debido
a que el funcionamiento de los pulmones aumenta hasta un diez
por ciento.
El riesgo de sufrir un paro cardaco se reduce a la mitad de un fumador.
El riesgo de sufrir cncer de pulmn se reduce a la mitad de un fumador. El riesgo de sufrir un paro cardaco se reduce hasta coincidir con el de una persona que no ha fumado nunca.

Fuente: XII Seminario sobre Informacin de Salud.

TABAQUISMO PASIVO
La contaminacin ambiental por el humo del tabaco (CAHT) supone un riesgo
muy importante para la salud y se encuentra muy extendida (hogar, lugar de trabajo, edificios pblicos). Numerosos estudios de investigacin han confirmado que
las personas obligadas a respirar en ambientes contaminados por el humo del tabaco (fumadores pasivos, tabaquismo pasivo o involuntario), presentan mayor
riesgo de padecer diversas enfermedades. Las evidencias de la CAHT sobre la salud han probado, no slo las acciones irritantes locales y efectos negativos sobre la
mucosa de las vas respiratorias altas, sino la relacin causa-efecto entre el tabaquismo pasivo y el cncer de pulmn en no fumadores, la cardiopata isqumica,
las infecciones respiratorias, el asma y otra serie de importantes enfermedades. La
composicin del humo del tabaco es una mezcla compleja de al menos 4.500 productos, muchos de ellos txicos o farmacolgicamente activos. Algunos de estos
componentes son capaces de generar efectos negativos sobre la salud, de tipo mu-

DEPENDENCIA NICOTNICA (I): TABACO Y ENFERMEDAD

199

tagnico, citotxico, antignico o proinflamatorio. Tales efectos, con la inhalacin


continuada, incluso involuntaria y en cantidades pequeas, puede tener importantes y desagradables consecuencias para el fumador pasivo.
La CAHT es el humo existente en los lugares cerrados que inhala una persona de
modo involuntario y que procede de la contaminacin ambiental generada por el fumador activo. La CAHT procede de cuatro fuentes: el humo de la corriente primaria
que exhala el fumador tras una chupada, el humo que se genera de la combustin espontnea del cigarrillo, los contaminantes emitidos al aire durante las caladas y,
por ltimo, los contaminantes que se difunden a travs del papel del cigarrillo entre
las caladas. Estos tres ltimos se incluyen dentro de la llamada corriente secundaria.
La corriente secundaria es causa del 80% de la CAHT, es decir el humo emitido por la combustin del cigarrillo cuando ste se consume de modo espontneo.
La corriente secundaria muestra una concentracin y variedad de elementos txicos
mucho mayor que la que contiene la corriente principal, que es la que procede de la
boquilla del cigarrillo cuando el fumador efecta una calada. En efecto, la corriente secundaria tiene un mayor contenido en monxido de carbono, nicotina,
amonaco, benzopireno, nitrosaminas, acrolenas, polonio y cadmio. Adems, el tamao de las partculas, al ser una combustin incompleta, es menor, lo que hace
que penetren hasta zonas ms distales del pulmn.
Los efectos de la CAHT son difciles de cuantificar, ya que existen mltiples
variables como el tiempo de exposicin, el grado de ventilacin del local, el nmero de fumadores activos, las dimensiones de los espacios cerrados, etc. No
obstante, existen dos mtodos que objetivan las consecuencias del tabaquismo
pasivo y el grado de exposicin de la CAHT: los que valoran la exposicin reciente
(marcadores biolgicos) y los que permiten evaluar la exposicin crnica (mtodos
epidemiolgicos).
Entre los marcadores biolgicos destaca la cotinina. La cotinina, un metabolito de la nicotina, es el marcador ms especfico de la CAHT. Se puede detectar en
sangre, saliva, orina y lquido amnitico (al atravesar la barrera placentaria). Los hijos de padres fumadores presentan mayores niveles de cotinina en orina que aquellos cuyos padres no fuman. La cotinina en el lquido amnitico de gestantes fumadoras es hasta ocho veces superior que en las no fumadoras y hasta 2,5 veces
superior en las gestantes expuestas a la CAHT que en las no expuestas.
Entre los mtodos epidemiolgicos destaca el ndice ao-fumador, que se obtiene de multiplicar el nmero de convivientes fumadores por los aos de convivencia y que, pese a sus limitaciones constata una asociacin positiva entre la exposicin a la CAHT y la presencia de determinadas enfermedades.
Los efectos de la exposicin a la CAHT sobre la salud los podemos dividir en
tres, segn la edad:
Sobre el feto
Evidentemente el feto no se encuentra expuesto a la corriente secundaria,
como es habitual en el resto de los fumadores pasivos, pero s a las sustancias
txicas que desde la sangre materna atraviesan la barrera placentaria. Por ello,
se pueden producir parecidos efectos que los que sufren las embarazadas que
fuman: mayor riesgo de abortos espontneos, menor peso fetal al nacer, embarazos ectpicos, partos prematuros y mayor morbimortalidad perinatal.

200

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Edad infantil
El tabaquismo pasivo domstico afecta a la salud de los hijos que crecen en
estos ambientes. Existe un mayor riesgo de muerte sbita del lactante, de aparicin de enfermedades respiratorias (tos crnica, bronquitis, sibilancias,
asma) y de otitis media, adems de un mayor absentismo escolar.
En el adulto
Cncer:
Nadie pone en duda la relacin directa entre tabaquismo activo y cncer
de pulmn. Pues bien, se ha comprobado que el riesgo de padecer cncer
de pulmn es mayor del 30 por ciento en los que conviven con fumadores
en comparacin con las personas no expuestas, como tambin se ha comprobado que el riesgo relativo de padecer cncer de pulmn es 3,8 para
los no fumadores cuyo esposo o esposa consume ms de 20 cigarrillos al
da. La CAHT es el contaminante ambiental con mayor poder cancergeno. Su capacidad implica un riesgo de cncer de 50 veces superior al estimado a la contaminacin por asbesto, arsnico, benceno, cloruro de vinilo y radn. De lo que se deduce que la exposicin a la CAHT en el lugar
de trabajo deba de ser considerada como un riesgo laboral asociado.
Cardiopata isqumica:
La CAHT afecta a los lpidos y a la agregacin plaquetaria, siendo capaz
de agravar o incluso de favorecer la aparicin de una angina de pecho o
un infarto agudo de miocardio preexistente.
En cuanto a la legislacin que afecta al fumador pasivo en nuestro pas, existen
decretos que regulan el tabaquismo en lugares y transportes pblicos y en los lugares de trabajo (RD 1293/99), en los que se advierte que en caso de conflicto, el
derecho a la salud de los no fumadores, prevalecer siempre sobre el derecho de los
fumadores a consumir tabaco en aquellos lugares o circunstancias en que pueda
afectarse al derecho a la salud de los primeros (RD 192/88).
Conclusiones: El tabaquismo pasivo es, detrs del tabaquismo activo y el alcoholismo, la tercera causa de muerte susceptible de prevencin en los pases occidentales. Constituye una prioridad establecer polticas preventivas para evitar la
exposicin a la CAHT, muy especialmente en hospitales, colegios, hogares, lugares de trabajo, transporte pblico y centros de atencin al pblico. El derecho a respirar un aire sin humo debe garantizarse de forma universal. Se debe informar a la
poblacin sobre la legislacin existente y los peligros del tabaquismo pasivo, con el
mensaje claro de que no existe un nivel de exposicin mnimo que sea seguro. Se
debe exigir el cumplimiento estricto de la ley.
Bibliografa
OMS. Consecuencias del tabaco para la salud. Informe Tcnico N.o 568. Ginebra,
OMS 1975.

DEPENDENCIA NICOTNICA (I): TABACO Y ENFERMEDAD

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VAN LANCKER JL. Smoking and disease. En: M.E. Jarvik et al., (eds.) Research on
Smoking Behavior (NIDA Research Monograph n.o 17). Washington, DC:
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normal blood pressure control and in hypertension. En: LARAGH J.H., BRENNER
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York, NY: Raven Press; 1990.
JULIUS S. Sympathetic hyperactivity and coronary risk in hypertension. Hypertension 1991; 21: 886-893.
CISNEROS ANT JL. Enfermedades respiratorias y cardiovasculares asociadas al tabaco. Psiquiatra y Atencin Primaria 2001; Suplemento I: 1-4.

21
M. Martnez Ruiz

Dependencia nicotnica (II):


Tratamiento del tabaquismo

INTRODUCCIN
Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el mundo habra ms de 1.200 millones de fumadores, es decir, un tercio de la poblacin mundial mayor de 15 aos. En Espaa fuman 12 millones de personas, lo que representa el 36% de la poblacin adulta. A nivel mundial, y por sexos, ello representa
que el 47% de los hombres y el 12% de las mujeres sean fumadores. El comienzo
temprano del hbito de fumar incrementa el riesgo de muerte y adelanta las complicaciones. En este sentido, el 50% de los fumadores morirn a causa de una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco, la mitad de estos lo harn a edades tempranas (35-69 aos) y la otra mitad a edades tardas (70 o ms aos). En
1990 el tabaco caus tres millones de muertes. En el ao 2000 murieron cuatro millones, esto es, 10.000 muertes diarias en el mundo. Hacia el ao 2020 el tabaco
causar unos 10 millones de muertes.
Ms de la mitad de los adolescentes europeos de 15 aos ya han probado el tabaco y, en la mayor parte de los Estados comunitarios, las mujeres ms jvenes fuman diariamente ms que los varones. En Europa fallecen cada ao 600.000 personas por enfermedades derivadas directamente del consumo de tabaco. En Espaa
el 40% de la poblacin comprendida entre los 18 y 24 aos fuma. En los ltimos 50
aos se han producido ms de 1.250.000 muertes en Espaa por tabaco, de las que
700.000 han ocurrido antes de los 70 aos. Ello significa que, en Espaa, se producen 50.000 muertes anuales por causa del tabaco. Por actividad laboral, es el colectivo sanitario es el que, paradjicamente, representa el de mayor consumo de tabaco, sobre todo el personal de enfermera.
El tabaco es la principal causa evitable de muerte en los pases desarrollados. El
ndice de mortalidad en general es, en los fumadores, el triple que en los no fumadores. Como drogodependencia, el tabaco ocasiona ms muertes que la suma de las
203

204

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

muertes por alcohol, resto de las drogas de abuso, SIDA, tuberculosis, accidentes
de trfico, incendios, homicidios y suicidios. As, de cada mil fallecimientos en
nuestro pas, uno es causado por la herona, dos por el SIDA, 20 por accidentes de
trfico y 135 por enfermedades derivadas del consumo de tabaco. La adiccin al tabaco es el problema ms importante de salud pblica en nuestro pas. A partir del
ao 2002 el tradicional mensaje de fumar perjudica seriamente la salud, presente
en las cajetillas de tabaco, pasa a ser del tipo el tabaco mata o fumar mata cada
ao a medio milln de personas en la UE, con un mensaje aadido relativo a los
fumadores pasivos.
El componente altamente adictivo, la nicotina, debe ser la diana donde dirigir
los esfuerzos teraputicos. Tratar la dependencia de la nicotina es evitar un riesgo
seguro de muerte y enfermedad. Cnceres (boca, laringe, pulmn, estmago, vejiga, etc.), enfermedades respiratorias (EPOC) y enfermedades cardacas (infartos,
angina, muerte sbita) y vasculares (accidentes cerebrovasculares, hipertensin arterial, isquemia de miembros inferiores) son los principales problemas de salud,
problemas que tambin sufre la poblacin fumadora pasiva. En efecto, el 20% de
los fumadores padecen EPOC y el 30% padecen enfermedades cardiovasculares o
cncer de pulmn, de hecho el 90% de los cnceres de pulmn se relacionan con el
tabaquismo activo. Si la nicotina es el alcaloide responsable de la dependencia, con
mximos criterios de dependencia psicolgica, fsica y tolerancia, el alquitrn es el
responsable del potencial cancergeno del tabaco. Tratar la dependencia tabquica
o nicotnica es tratar el mayor problema de mortalidad y de enfermedad de los pases industrializados. El esfuerzo bien vale la pena: tras 10 aos de abstinencia, el
riesgo de padecer cncer de pulmn se reduce un 50% y el de padecer un infarto
agudo de miocardio un 10%.
NICOTINA
La nicotina es el alcaloide presente en las hojas de la planta del tabaco Nicotiana tabacum. La nicotina se absorbe con facilidad en las vas respiratorias, la mucosa bucal y la piel. Por ser una base relativamente fuerte, su absorcin en el estmago es limitada, a menos que el se eleve el pH gstrico. La absorcin intestinal es
mucho ms eficaz. Un cigarrillo promedio contiene 8 9 mg de nicotina, y descarga cerca de 1 mg de sta por va general en el fumador; si bien la disponibilidad
se puede incrementar hasta el triple, segn la intensidad de la aspiracin y la tcnica del fumador.
La nicotina se metaboliza principalmente en el hgado, y en escasa proporcin
en rin y pulmn. La cotinina es el metabolito principal. La vida media de eliminacin de la nicotina es de cerca de dos horas. Tanto la nicotina como sus metabolitos se eliminan con rapidez por el rin. La tasa de excrecin urinaria de la nicotina dependen del pH urinario; la excrecin disminuye cuando la orina es
alcalina. La nicotina se excreta tambin por la leche materna.
La nicotina acta sobre el receptor colinrgico nicotnico. Se denomina as porque sobre l tambin acta la acetilcolina (ACh). El receptor nicotnico es del
tipo de receptor de canales de iones de compuerta de ligando (nicotina y ACh), parecido al del GABA, glutamato o serotonina. Se compone de distintas subunidades

DEPENDENCIA NICOTNICA (II): TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

205

que, a modo de los ptalos de una azucena, rodean un canal central para el paso de
cationes (Na+ y Ca2+) desde el exterior al interior de la neurona.
Existen receptores nicotnicos en la mdula suprarrenal, unin neuromuscular,
ganglios autonmicos y SNC. Los receptores neuronales del SNC (nAChRs) implicados en la adiccin son principalmente los que contienen la subunidad 2. La nicotina
activara as sobre los receptores nicotnicos presentes en el rea ventral tegmental, lo
que provocara, entre otras acciones, la liberacin de dopamina por el ncleo accumbens. Dicho de otro modo, la nicotina acta sobre el sistema mesolmbico de la dopamina, el sistema de recompensa comn a todas las drogas (ver Captulo 6).
NICOTINA
Receptor colinrgico nicotnico
nAChR
rea ventral tegmental
Hipotlamo
Amgdala
Hipocampo

Ncleo
accumbens
(shell)

Corteza
prefrontal

DOPAMINA

TIPOS DE CIGARRILLOS Y CONTENIDO DE NICOTINA


Y ALQUITRN
Los cigarrillos son las principales labores de tabaco consumidas por la poblacin
fumadora. El mensaje de los profesionales sanitarios a la poblacin general debe ser
claro: no hay cigarrillos seguros, el fumador debe dejar de fumar. Fumar menos es
algo, pero, a la larga, el fumador tender a mantener sus necesidades de nicotina, en
sangre y en el sistema nervioso central, consumiendo ms tabaco mediante aspiraciones ms potentes, profundas y frecuentes. Por tanto, el contenido declarado en nicotina y alquitrn de los distintos cigarrillos, no refleja la exposicin verdadera a la
que se ve sometido el fumador. De hecho, y paradjicamente, los cigarrillos con mayor contenido declarado de nicotina y alquitrn, representan una exposicin inferior
a estos componentes que las marcas con menores contenidos. Los cigarrillos lights
y ultra lights no representan una menor exposicin a alquitrn, pese a su menor contenido en alquitrn y nicotina, de ah que a partir del ao 2003 se suprima en la UE
la publicidad engaosa (tabaco bajo en nicotina), de estas formas de labores.
Los mecanismos de adiccin llevan al fumador, que cambia a cigarrillos de
bajo contenido en nicotina, a modificar su patrn y forma de fumar para mantener
los niveles de nicotina en sangre estables, provocando mayor exposicin a alquitrn y otros productos nocivos del tabaco (acrolena, monxido de carbono y
otros compuestos inhalables). La Tabla 21.1 representa los contenidos de nicotina
y alquitrn y la exposicin diaria a alquitrn de un fumador adicto a 10 mg diarios
de nicotina, segn consumo de diversas marcas comerciales de cigarrillos en Espaa (datos de Novartis Consumer Health de 1997, estimados mediante mquinas

206

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 21.1. Contenidos de nicotina y alquitrn, de diversas marcas comerciales


de cigarrillos en Espaa, y probable exposicin diaria a alquitrn de un fumador
adicto a 10 mg diarios de nicotina
Marca

Alquitrn
declarado (mg)

Nicotina
declarada (mg)

Exposicin diaria
a alquitrn (mg)

15
10
15
10
4
15
10
15
10
14
8
15
9

1,1
0,8
0,9
0,6
0,3
1,3
0,8
1,1
0,8
1,0
0,6
1,0
0,7

136
125
166
166
133
115
125
136
125
140
133
150
128

Ducados
Ducados bajo
Coronas
Coronas lights
Coronas ultra lights
Habanos
BN
Fortuna
Fortuna lights
Marlboro
Marlboro lights
Winston
Winston lights

simuladoras de fumar). Ntese que cigarrillos con mayor contenido declarado en


nicotina y alquitrn, como es el caso de Habanos, representan exposiciones menores al alquitrn con respecto a otras marcas de menores contenidos tanto de nicotina como de alquitrn, como por ejemplo BN. El caso de Coronas, que
ofrece tres versiones, es todava ms concluyente: la versin lights, respecto de la
normal, no representa menor exposicin a alquitrn; mientras que la versin ultra
lights, an cuando supone menor exposicin que la versin normal de la misma
marca, representa una mayor exposicin que Habanos.
HISTORIA CLNICA DEL FUMADOR
Una historia clnica completa del fumador debe registrar los siguientes datos:
1) IDENTIFICACIN
2) ANAMNESIS
a) Antecedentes patolgicos
b) Antecedentes de tabaquismo
c) Edad de inicio
d) Intentos previos
I) Cuntos?
II) Periodo ms largo de abstinencia.
III) Fecha del ltimo intento.
IV) Motivo de la recada.
V) Tratamientos utilizados.

DEPENDENCIA NICOTNICA (II): TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

207

VI) Historia familiar de tabaquismo.


VII) Se fuma en el lugar de trabajo?
e) Tabaquismo actual.
I) N cigarrillos/da.
II) Inhala siempre el humo?
III) Se despierta por las noches para fumar?
IV) Tiene dificultad para estar 2 horas sin fumar?
V) Cunta nicotina tienen sus cigarrillos habituales?
3) EXPLORACIN
a) Constantes: peso corporal, pulso y T.A.
b) Cooximetra (niveles de monxido de carbono, CO, en aire espirado).
c) Espirometra (diagnstico precoz de EPOC).
d) Nivel de cotinina (metabolito de la nicotina en orina o en saliva).
e) Puntuacin Sndrome de Abstinencia (opcional y variable).
f) Puntuacin Test de Fagerstrm de Dependencia de Nicotina (TFDN).
g) Puntuacin Escala de Estrs percibido (opcional y variable).
h) Puntuacin Motivacin (opcional y variable).
i) Eleccin Fecha de abandono: da D.
Nota: Algunos datos analticos de la Exploracin (cooximetra, niveles de cotinina) slo estn disponibles en Unidades de Tabaquismo. Lo mismo sucede
con la Escala de Estrs percibido y de Motivacin.
4) DIAGNSTICO
5) TRATAMIENTO
PROCESO DE ABANDONO DEL TABAQUISMO: FASES
Dejar de fumar es la etapa final del proceso de abandono del consumo de tabaco en el que suceden intentos, decisiones, fracasos, recadas y abstinencia. Por
tanto, ante un fumador que pretende dejar de fumar, lo primero que debemos saber
es la etapa en la que se encuentra. Las preguntas claves son: es usted fumador?,
cuntos cigarrillos consume al da?, quiere dejar de fumar en los prximos
seis meses?, se plantea Vd. la posibilidad de dejar de fumar en los prximos 6
meses desde hace ms de dos aos?, intentar dejarlo en el prximo mes? ,
intent dejarlo en otras ocasiones?.
Las respuestas a estas preguntas permiten situar al fumador, en proceso de
abandono del consumo de tabaco, en una de las cuatro fases definidas por Prochasca y DiClemente:
1) Fase de precontemplacin: Aproximadamente un 10% de fumadores se
encuentran en ella. Son sujetos que no se plantean el abandono del hbito tabquico
en los prximos 6 meses.
2) Fases de contemplacin: Alrededor del 60-70% de fumadores estn en esta
etapa. Son individuos que han intentado dejar de fumar en varias ocasiones y que no
lo han conseguido, generalmente por sufrir intenso sndrome de abstinencia. No obstante, son receptivos a hacer un nuevo intento de abandono en los prximos 6 meses.

208

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Es usted fumador?

No

Felicitacin

No

Fase de precontemplacin

No

Fase de contemplacin

S
Intentar dejar de fumar
en los prximos 6 meses?
S
Intentar dejar de fumar
en el prximo mes?
S
Fase de preparacin

3) Fase de preparacin: El 10% de los fumadores estn en este estadio. Son


sujetos que se plantean abandonar el consumo de tabaco en el prximo mes.
4) Fase de accin: Son exfumadores de menos de 6 meses de evolucin, con
un alto grado de sufrir recadas y volver a fases ms primitivas del proceso. Pero
cuando superen la barrera de los 6 meses sin fumar, entrarn en una etapa de
mantenimiento en la cual an sigue existiendo riesgo de recadas, pero en mucha
menor intensidad.
Contemplacin
(Decide intentar)

Fumador
consonante

Precontemplacin
(Desea dejar)

Recae

Accin
(Deja)

Preparacin
(Intento/Fracaso)
Mantenimiento
(Abstinencia consolidada)

TRATAMIENTO
El tratamiento del tabaquismo depender de la fase en la que se encuentre el fumador.
1) Fase de precontemplacin
Lo que caracteriza a los fumadores en esta fase es la poca o errnea informacin sanitaria que tienen acerca del tabaquismo, llegndose a plantear ms ventajas
que inconvenientes. En todo caso, la actitud ms general es la de no hacer nada
hasta no sufrir alguna enfermedad que justifique el abandono del hbito.
En la fase de precontemplacin el tratamiento consistir nicamente en ayudar
a los pacientes a que progresen a etapas ms avanzadas dentro de su proceso de
abandono del tabaco. De esta forma se multiplica por dos sus posibilidades se dejar de fumar a los seis meses de nuestra intervencin.

DEPENDENCIA NICOTNICA (II): TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

209

Por tanto, el tratamiento en esta fase se limita a dos acciones:


Consejo sanitario
El consejo sanitario sobre abandono de consumo de tabaco debe ser serio,
sencillo, breve, personalizado y no impositivo, sino amistoso, claro e informativo.
Se deben buscar siempre los aspectos positivos que, sobre su salud y su enfermedad, obtendr al dejar de fumar. Es ms eficaz en enfermos respiratorios, cardipatas y embarazadas, sobre todo primparas.
En los sujetos que todava no tengan intencin de fumar (consonantes) tendremos que aumentar su motivacin fundamentalmente con argumentos como el de
las ventajas que reporta dejar de fumar, o el de que dejar de fumar es posible y
siempre es rentable.
Folleto informativo
Tendrn informacin acerca de qu es el tabaco, cules son las sustancias txicas
presentes en el humo del cigarrillo, cmo estas sustancias producen enfermedad y cules son stas. De la misma manera que el consejo sanitario, el folleto deber incidir sobre los beneficios que el abandono del tabaco representa a la salud. Existen folletos
editados por la Administracin Central o Autonmica que pueden servir como material divulgativo de soporte. Tambin se pueden obtener folletos divulgativos a partir
de direcciones de internet que incluyan informacin sobre tabaquismo. En cualquier
caso, la Unidad de Tabaquismo del centro de salud, si existiera, o el Servicio de Medicina Preventiva, el Servicio de Neumologa, o el Comit de Seguridad e Higiene, o
cualquier otro Servicio, Unidad o Comit creado a tales efectos, puede elaborar su material propio. Aadido al consejo sanitario, el folleto aumenta la tasa de xitos.

2) Fase de contemplacin
Como se ha dicho, los fumadores de esta fase estn decididos a dejar de fumar
en los prximos seis meses, pero no en el prximo mes. Generalmente son conscientes del dao del tabaco y han tenido ya alguna experiencia personal, familiar o
personal, en este sentido. La fase de contemplacin se caracteriza por la frustracin
y falta de confianza que presentan los fumadores que intentaron dejar de fumar y
no lo consiguieron. El personal sanitario debe brindar su apoyo a este tipo de pacientes hacindoles ver, con optimismo y confianza, la posibilidad real del abandono definitivo (esta vez s lo lograr). Se deben valorar muy bien los problemas
derivados del sndrome de abstinencia.
El tratamiento de los fumadores en esta fase se basa en:
Consejo sanitario
De iguales caractersticas que en la fase anterior, pero dirigido a incrementar la
autoconfianza del fumador. Se debe insistir en que los intentos fallidos son positivos para el aprendizaje y que, lejos de suponer un fracaso, suponen un medio excelente para aprender nuevos trucos y experiencias para dejar de fumar.

210

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Folleto informativo
De iguales caractersticas que en la fase anterior.
Gua prctica para dejar de fumar
Es un documento escrito que contiene informacin prctica sobre cmo realizar
un serio intento para dejar de fumar. En general, se propone un plan entres fases:
preparacin para dejar de fumar, qu hacer el primer da de abandono y cmo
mantenerse sin fumar. Decidido y fijado el primer da de abandono del consumo de
tabaco, da D, el consejo y el seguimiento darn paso a la siguiente fase de prevencin de recadas para el establecimiento de la abstinencia. Existen guas editadas
por la Administracin Central o Autonmica que pueden servir como material de
soporte. En cualquier caso, la Unidad de Tabaquismo del centro de salud, si existiera, o el Servicio de Medicina Preventiva, el Servicio de Neumologa, o el Comit de Seguridad e Higiene, o cualquier otro Servicio, Unidad o Comit creado a tales efectos, puede elaborar su material propio. La Tabla 21.2 es un ejemplo de
gua editada por la Sociedad Espaola de Patologa del Aparato Respiratorio (SEPAR). Tambin en Internet es posible encontrar guas en las pginas sobre tabaquismo.
Tabla 21.2.

Declogo para dejar de fumar (SEPAR)

PREPARACIN

Piense por qu fuma cada vez que enciende un cigarrillo, e infrmese sobre el tabaco.
Busque sus motivos para dejar de fumar y escriba una lista.
Evite las situaciones que se asocien con fumar y elija ambientes sin humo.
Decida el da en que va a dejar de fumar y dgaselo a sus familiares y amigos, si lo
cree oportuno.

PLAN DE ACCIN. QU HACER EL PRIMER DA?


Levntese un poco antes y haga ejercicio fsico; beba zumos y agua.
Debe estar lo ms activo posible durante todo el da, de manera que sus manos y boca
estn ocupadas.
Decdase a no fumar, aunque slo sea el da de hoy.
CMO MANTENERSE SIN FUMAR?
Practique alguna actividad fsica, mejor en grupo, y tome una dieta rica en frutas y verduras. Relea su lista de motivos para dejar de fumar.
Si siente un deseo muy fuerte de fumar, no se preocupe; reljese, respire profundamente y concntrese en lo que est haciendo. Tambin puede consultar a los profesionales sanitarios.
No ceda ni por slo un cigarrillo. Recuerde que el deseo de fumar disminuye despus
de la segunda a tercera semanas. FELICTESE POR CADA DA QUE PASA SIN
FUMAR.
NIMO! NO QUEME SU VIDA! ESTA VEZ, SEGURO QUE LO CONSEGUIR!

DEPENDENCIA NICOTNICA (II): TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

211

3) Fase de preparacin
En la fase de preparacin el tratamiento consistir en ayudarles a que dejen definitivamente de fumar. De esta forma se multiplican por cinco sus posibilidades de
abandonar definitivamente el hbito de fumar a los seis meses despus de nuestra
intervencin.
La caracterstica principal de los fumadores en esta fase es que estn dispuestos
a realizar un serio intento de abandono del tabaco de manera inmediata. El principal objetivo del profesional sanitario con ellos ser evitar que sufran recadas a partir del da D. El diagnstico y tratamiento precoz de stas es prioritario.
CAUSAS DE RECADA
Las principales causas de recada son:
a) Ganancia de peso.
b) Ansiedad.
c) Sndrome de abstinencia.
El incremento de peso es de 3 a 5 kg como promedio. Se trata mediante consejo
diettico y ejercicio fsico. Esta ganancia de peso no suele ser evidente si se utiliza
tratamiento farmacolgico del hbito tabquico con bupropin. La ansiedad se
valora mediante cuestionarios especficos, como el test del estrs percibido, y se
trata mediante apoyo psicolgico y, si se precisa, frmacos ansiolticos. El sndrome de abstinencia se valora por el test de Fagerstrm de dependencia nicotnica
(TFDN) y se trata principalmente con frmacos anticompulsivos como bupropin
(Zyntabac, Quomem) (BUP) y/o terapia sustitutiva con nicotina (TSN) en forma de chicle, comprimido, parche, spray nasal o inhalador, haciendo un seguimiento intenso que impida la recada (Fig. 21.1).
La Tabla 21.3 contiene un test del estrs percibido para el diagnstico de la ansiedad por dependencia psicolgica o compulsiva. Los sujetos que muestren puntuaciones altas pueden tener cuadro de ansiedad que les facilite la recada. En
ellos est indicada la psicoterapia o el tratamiento farmacolgico.
La Tabla 21.4 contiene el TFDN modificado para el diagnstico de la dependencia fsica por la nicotina. Los fumadores con 1 a 3 puntos tendrn bajo grado de dependencia (generalmente corresponde a unos 10-19 cigarrillos/da), de 4 a 6 puntos
moderado grado (20-30 cigarrillos/da) y 7 o ms puntos alto grado (ms de 31 cigarrillos/da). Los fumadores de baja-moderada dependencia pueden ser tratados en el
mbito de la Atencin Primaria. Los fumadores de moderada-alta dependencia deben
ser tratados en Consultas Especializadas. En general, se admite que todo fumador que
consuma 20 o ms cigarrillos al da, que fume su primer cigarrillo en la primera media hora despus de levantarse y que sea ese el cigarrillo que ms le gusta, est considerado como una persona con alta dependencia fsica por nicotina. En estos caso, la
mejor forma de tratar el sndrome de abstinencia es mediante BUP y/o TSN.
La Tabla 21.5 es un ejemplo de tabla para valorar la intensidad del sndrome de
abstinencia. La Tabla 21.6 trata de medir el grado de motivacin.

212

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Fase de
precontemplacin

Folleto
informativo

Fase de
contemplacin

Consejo
mdico

Tabla 21.3.

Gua
prctica

Fase de
preparacin

Seguimiento

Test del estrs percibido

Las preguntas de este cuestionario se refieren a sus sentimientos y pensamientos


durante el ultimo mes.
Por favor, marque UNA de las casillas por cada pregunta indicando con qu frecuencia ha tenido ese sentimiento o pensamiento.
1. Durante el ltimo mes, con qu frecuencia ha pensado que no poda controlar
las cosas importantes de su vida?

Nunca
Casi nunca
A veces
Bastantes veces
Casi siempre

0
1
2
3
4

2. Durante el ltimo mes, cuntas veces se ha sentido confiado en su capacidad


para resolver sus problemas personales?

Nunca
Casi nunca
A veces
Bastantes veces
Casi siempre

4
3
2
1
0

3. Durante el ltimo mes, cuntas veces ha pensado que le estaban saliendo bien
las cosas?

Nunca
Casi nunca
A veces
Bastantes veces
Casi siempre

4
3
2
1
0

4. Durante el ltimo mes, cuntas veces ha tenido dificultades tan grandes que
no las haya podido superar?

Nunca
Casi nunca
A veces
Bastantes veces
Casi siempre

0
1
2
3
4

DEPENDENCIA NICOTNICA (II): TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Tabla 21.4.

213

Test de Fagerstrm de dependencia nicotnica (TFDN) modificado

1. Cunto tiempo tarda en fumar su primer cigarrillo despus de despertarse?


< 5 minutos 3
6-30 minutos 2
31-60 minutos 1
> 60 minutos 0
2. Encuentra dificultad para no fumar en los lugares en que est prohibido (cine,
iglesias, bibliotecas, transportes pblicos, etc.)?
S
1
No
0
3. A qu cigarrillo le costara ms renunciar?
El primero del da1
Otro
0
4. Cuntos cigarrillos fuma cada da?
< 11
0
11-20
1
21-30
2
> 30
3
5. Fuma ms durante las primeras horas tras despertarse que durante el resto del
da?
S
1
No
0
6. Fuma si est tan enfermo que ha estado en la cama la mayor parte del da?
S
1
No
0
Nota: Se indican las posibles respuestas y su valoracin en forma de puntos. La puntuacin oscila de 0
a 10. Un fumador con alta dependencia de la nicotina es aquel que tiene una puntuacin de 6 o ms.

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN)


Consiste en la administracin, a todo fumador que quiere dejar de serlo, de una
cantidad de nicotina, por una va diferente a la del consumo de un cigarrillo, suficiente como para evitar los sntomas del sndrome de abstinencia, pero insuficiente
como para causar dependencia. Existen cinco tipos de TSN: chicle, parche, aerosol
o spray nasal, inhalador bucal y comprimidos para chupar (Nicotinell Mint).
Pueden requerirse dos mtodos simultneos (parches y chicles o spray en los momentos de intenso craving).
La TSN est contraindicada en infarto agudo de miocardio reciente, arritmias
cardacas severas, angina inestable, embarazo, lactancia, lcera gastroduodenal
activa, enfermedades mentales y otras drogodependencias.

214

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 21.5. Valoracin del sndrome de abstinencia nicotnico


No
0

Leve
1

Moderado
2

Intenso
3

Craving/Ganas de fumar
Irritabilidad
Ansiedad/Nerviosismo
Dificultad de concentracin
Cansancio
Cefalea
Estreimiento
Incremento del apetito
Depresin
Trastornos del sueo/Insomnio
Nota: puntuar los sntomas del 0 al 3 segn se valoren como: ausencia de sntoma, con presencia leve,
con presencia moderada y con presencia grave del mismo. Los sntomas se valorarn con la periodicidad conveniente, indicando la fecha de la valoracin. Se indicar siempre el total de puntos.

Tabla 21.6.

Motivacin

Econmica.
El tabaco est daando mi salud.
El tabaco daar mi salud.
El tabaco daa la salud de otros.
Mal ejemplo.
Hbito sucio.
No quiero que el tabaco me domine.
Otros quieren que lo deje.
Hbito no social.
No me apetece fumar.

Nota: puntuar los motivos del 1 al 4 segn el paciente los valore como: no importante, poco importante, importante y muy importante.

1. Chicle de nicotina
Contiene 2 4 mg de nicotina (Nicorette chicles 2 y 4 mg, Nicotinell chicles 2 mg). Se utiliza en sujetos con moderada-alta, dependencia segn el TFDN.
El sujeto que quiere dejar de fumar mastica el chicle, de 2 4 mg, dependiendo del
grado de dependencia, hasta sentir un fuerte sabor de nicotina (liberacin de la nicotina del chicle), momento en el cual parar de masticar y guardar el chicle entre
su mejilla y la enca (absorcin de la nicotina). Una vez absorbida en la mucosa de
la boca, la nicotina pasa a sangre y, en 1-2 minutos, estimular los receptores
nerviosos nicotnicos. Este tiempo de latencia es importante porque el fumador

DEPENDENCIA NICOTNICA (II): TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

215

debe saber que estos receptores se estimulaban en tan slo siete segundos despus
de encender el cigarrillo.
Se recomiendan chicles de 2 mg, uno cada 45-60 minutos mientras el sujeto
est despierto y en fumadores con baja dependencia, sin superar los 30 chicles diarios; y chicles de 4 mg, uno cada 60 90 minutos en fumadores de moderada o de
alta dependencia, respectivamente, sin superar nunca los 20 chicles diarios. La duracin del tratamiento suele ser de 8 a 12 semanas, con reduccin progresiva de la
dosis a partir de la 4.a (baja dependencia, TFDN3), 6.a (moderada dependencia,
TFDN= 4-6) u 8.a semana (alta dependencia, TFDN7), si bien el tratamiento
debe mantenerse entre 6 y 12 meses.
Puede producir molestias dentarias, lceras en la lengua y en mucosa bucal, dolor de garganta y mandbular, hipo, ardor de estmago, nuseas y mal sabor de
boca. Est contraindicado en casos de problemas dentarios, trastornos de la articulacin tmporo-mandibular y en procesos inflamatorios bucofarngeos.
2. Parche de nicotina
Libera un promedio de 0,3, 0,6 0,9 mg de nicotina por hora (Nicorette parches 5 mg/16 h, 10 mg/16 h 15 mg/16 h, para administracin cada 16 horas; Nicotinell TTS 10, 20 30, para administracin cada 24 horas). Consiste en un dispositivo transdrmico que est cargado de nicotina y que el sujeto fumador, que
quiere dejar de serlo, debe poner todos los das al levantarse, en una zona de su piel
que est limpia, seca, sin pelo y sin heridas (las mujeres no deben aplicarse el parche sobre el pecho), y lo retira al acostarse ese mismo da, si el parche es de 16 horas, o al da siguiente al levantarse, si es que el parche es de 24 horas.
La liberacin de nicotina, desde la piel a la sangre, ocurre de manera sostenida, mantenindose unos niveles constantes de nicotina en sangre. Es ideal para fumadores con baja-moderada dependencia nicotnica. La dosis ms habitual es la de
15 mg/16h (baja dependencia, TFDN3) 20-30 mg/24 h (moderada-alta dependencia). No obstante, la utilizacin exclusiva de parches de nicotina no est indicada en fumadores de alta dependencia y es dudosa su eficacia en moderada dependencia. En estos casos sera conveniente la utilizacin simultnea de chicles de
nicotina.
El tratamiento suele durar entre 8 y 12 semanas, con reduccin progresiva de la
dosis a partir de la cuarta semana de tratamiento. Puede producir picor, eritema,
exantema, cefalea, mialgia, mareos y dispepsia. Est contraindicado en enfermedades dermatolgicas generalizadas.
3. Spray nasal de nicotina
Consiste en un dispositivo de administracin intranasal que est cargado de una
solucin isotnica acuosa de nicotina (Nicotrol spray nasal, con 500 mcg de nicotina por nebulizacin). Se administra haciendo una nebulizacin cada fosa nasal,
lo que supone 1 mg de nicotina (0,5 mg en cada fosa). Est indicado en fumadores
de alta dependencia fsica ( 7 puntos en el TFDN), elevados niveles de cotinina

216

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

salivar (450 ng/ml o ms) y alta motivacin para dejar de fumar (pese a los efectos
adversos frecuentes).
La utilizacin del spray nasal en fumadores entre 20-30 cigarrillos/da no debe
utilizarse como primera opcin teraputica, excepto si han fracasado otras alternativas. Se utiliza a la dosis de 1-3 mg/hora mientras el sujeto est despierto, sin
pasar de una dosis superior a 5 mg/hora o 40 mg/da. El tratamiento suele durar entre tres y seis meses, con reduccin progresiva de la dosis a partir del tercer mes.
Puede producir irritacin de mucosa nasal, picor, estornudos, obstruccin nasal, rinitis y conjuntivitis. Est contraindicado en enfermedades graves de las fosas nasales.
4. Inhalador de nicotina
Se trata de un inhalador que permite la saturacin del aire inspirado, con nicotina, al ser utilizado. Puede producir tos e irritacin de garganta. Est contraindicado en casos de hiperrreactividad bronquial.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO NO SUSTITUTIVO (BUP)
Nos referimos fundamentalmente a bupropin o amfebutamona (Zyntabac o
Quomem en Espaa, comprimidos de liberacin prolongada de 150 mg). Su
mecanismo de accin se basa en el efecto inhibidor selectivo de la recaptacin neuronal de noradrenalina, dopamina y, en menor proporcin, de serotonina, aumentando los niveles de dichos neurotransmisores en las sinapsis neuronales del sistema de recompensa, con lo que disminuye el sndrome de abstinencia y atena la
ansiedad y la compulsin por el tabaco, dado que el sndrome de abstinencia se debera, en parte, a un descenso de estos neurotransmisores en las sinapsis neuronales. Tambin acta como antagonista de los receptores nicotnicos cerebrales.
Bupropin se absorbe por va oral y no se afecta por la toma conjunta de alimentos. Se metaboliza en el hgado a tres metabolitos activos, excretndose stos
por orina (87%) y heces (10%). Atraviesa la barrera hematoenceflica y se encuentra tambin en la leche materna. Su vida media de eliminacin es de 20 horas.
A nivel clnico, diversos estudios han demostrado que las tasas de abstinencia
a las cuatro semanas, a las seis semanas y al ao son significativamente mayores
con Bupropin que con placebo y con TSN, incluyendo fumadores con patologa
orgnica secundaria al tabaquismo. En fumadores de alta dependencia, los resultados mejoran al asociarse terapia sustitutiva con nicotina (parches de nicotina).
El tratamiento con bupropin puede ser utilizado en fumadores de ms de 10
cigarrillos al da, con independencia de los resultados del TFDN. El tratamiento
suele durar entre 7 y 9 semanas (existen experiencias con tratamientos prolongados
meses en Estados Unidos y Canad). La decisin de dejar de fumar se debe tomar
durante la segunda semana de tratamiento, de forma que durante la primera semana no se tiene que abandonar, aunque disminuya, el hbito tabquico. A partir del
da acordado para dejar de fumar, en la segunda semana de tratamiento, ha de su-

DEPENDENCIA NICOTNICA (II): TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

217

primirse totalmente el consumo de tabaco. La dosis habitual es de 1 comprimido de


150 mg dos veces al da, maana y tarde, con un intervalo entre dosis de ocho horas (de esa manera se evita el insomnio secundario). Sin embargo, la dosis durante
los seis primeros das debe ser de un comprimido al da (maana).
Los efectos secundarios atribuibles a bupropin ms frecuentes son: insomnio,
sequedad de boca y otros menos frecuentes (cefalea, nuseas, ansiedad, irritabilidad, hipertensin arterial, confusin, anorexia, alteraciones visuales y reaccin
alrgica). Bupropin no debe administrarse simultneamente con antidepresivos
tipo inhibidores de la MAO (IMAO), betabloqueantes (utilizados en cardiopata isqumica, arritmias, hipertensos, temblor senil, migraa), antipsicticos, levodopa
(utilizada en la enfermedad de Parkinson), antiarrtmicos (arritmias cardacas) o anticomiciales (epilepsia). Est contraindicado en cardipatas, en pacientes con trastornos convulsivos actuales o pasados, o con umbral convulsivo bajo (deshabituacin alcohlica), as como en pacientes con cirrosis heptica grave, alteraciones
mentales bipolares, bulimia, anorexia nerviosa o con hipersensibilidad demostrada
al frmaco o a cualquiera de sus excipientes.
Como conclusin, bupropin es ms eficaz que los parches de nicotina; es la
primera terapia sin nicotina en comprimidos que acta sobre la biologa de la
adiccin a la nicotina; ayuda a reducir el craving y los sntomas de abstinencia producidos por la dependencia de la nicotina; y presenta un perfil de seguridad favorable (Figura 21.7).

Fumador
Seguimiento

Da D

Consejo diettico
Ejercicio fsico

Ganancia
peso

Apoyo psicolgico
Frmacos

Ansiedad

Da D

Prevencin
recadas

Sndrome
abstinencia

ABSTINENCIA

BUP y/o TSN


+
seguimiento

Recada

% sustitucin
TSN
+
BUP
+
seguimiento

Recada

Figura 21.7. Algoritmo para dejar de fumar

Buscar
nuevo
da D

218

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Bibliografa
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22
M. Martnez Ruiz, J. Pascual Arriazu, G. Rubio Valladolid

Alucingenos o psicodislpticos

CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Introduccin
Los alucingenos, psicodislpticos o drogas psicodlicas, son sustancias que
tienen la capacidad de producir alucinaciones, entendiendo por alucinaciones, un
error de la mente en cuanto a la percepcin de los sentidos, no fundado en una
realidad objetiva, experimentando sus consumidores una separacin con la realidad.
El trmino alucingeno se utiliza de forma incorrecta ya que casi todas las sustancias psicotropas (alcohol, herona, LSD, anfetaminas, hachs, cocana, etc.), en
un determinado momento y dependiendo de la susceptibilidad individual, tienen capacidad de producir alucinaciones (alteraciones de la percepcin sensorial, con descenso del nivel de conciencia y producciones onricas).
Se admite que cuanto menor es la confusin y mayor la capacidad del sujeto
para comunicar la experiencia alucingena, durante o despus de los efectos del
producto, con un intervalo corto de tiempo, mayor efectividad alucingena tiene el
producto. El LSD tiene una alta capacidad alucingena y el alcohol baja.
Estas sustancias pueden alterar, adems de la esfera perceptiva o sensorial, la
esfera psquica, produciendo, en algunos casos, conductas similares a las observadas en pacientes psicticos (drogas psicomimticas). Sin embargo, muy a menudo se etiqueta a determinadas sustancias de alucingenos, aun cuando lo que produzcan sean simples ilusiones (drogas ilusiognicas) o distorsiones perceptivas.
Un trmino ms real que el de alucingenos, y utilizado cada vez con ms frecuencia, es el de drogas perturbadoras o perturbadores del SNC.
La mayora de los alucingenos son naturales, mientras que otros son sintetizados de forma clandestina. El consumo de alucingenos naturales es tan antiguo
como ciertas culturas basadas en experiencias msticas, religiosas o mgicas.
219

220

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

La estructura de la mayora de los alucingenos recuerda a la de uno de los cuatro neurotransmisores: acetilcolina, dos catecolaminas (noradrenalina y dopamina)
y serotonina. Por ello, la clasificacin (Tabla 22.1), aunque difcil, permite distinguir tres grupos segn su analoga con estos neurotransmisores: anlogos de la acetilcolina, anlogos de las catecolaminas y anlogos de la serotonina. Un cuarto grupo incluye a aquellos alucingenos no relacionados estructuralmente con los
neurotransmisores antes citados. Los derivados del cannabis (hachs, marihuana)
forman un quinto grupo, si bien merecen un captulo aparte.
Tabla 22.1. Clasificacin de los alucingenos
1. ANLOGOS A LA ACETILCOLINA: ANTICOLINRGICOS
Escopolamina
2. ANLOGOS A LAS CATECOLAMINAS
Mescalina
Anfetaminas de sntesis: DOM, MDA, DMA, MDMA, TMA, MDE
Miristicina y elemicina
3. ANLOGOS A LA SEROTONINA

Dietilamida del cido lisrgico (LSD)


Dimetiltriptamina (DMT)
Psilocibina y psilocina
Bufotenina
Ololiuqui
Harmina

4. ANESTSICOS
PCP
Ketamina
5. CANNABINOIDES
Tetrahidrocannabinol (THC)

De cualquier forma, de forma esquemtica, y segn los efectos que producen,


podramos hablar de cuatro grupos de perturbadores del SNC:
1)
2)
3)
4)

Alucingenos (LSD, etc.).


Derivados del cannabis (hachs, marihuana). (Se estudian en el captulo 23)
Inhalables. (Se estudian en el captulo 24)
Drogas de sntesis (xtasis, etc.). (Se estudian en el captulo 18)

ALUCINGENOS O PSICODISLPTICOS

221

ANLOGOS DE LA ACETILCOLINA:
ANTICOLINRGICOS ALUCINGENOS
La acetilcolina (ACh) se sintetiza segn la reaccin: Acetil CoA + colina Acetilcolina + CoA. En el axn terminal de la neurona colinrgica, la ACh se encuentra
almacenada en las vesculas sinpticas. Cuando un potencial elctrico estimula una
neurona colinrgica, las vesculas sinpticas se acercan a la membrana, se funden
con sta, se abren al exterior y liberan la ACh, que pasa al espacio sinptico para
llegar a los receptores de la siguiente neurona. La ACh se metaboliza, por la va de
la acetilcolinestarasa (AChE), a colina y cido actico (ACh AChe colina + cido actico).
Son anlogos de la acetilcolina:
a) Los inhibidores de la AChE (anticolinestersicos).
Por la gravedad de los efectos secundarios no suelen consumirse como
drogas de abuso. Son ejemplos de este grupo la fisostigmina (inhibidor reversible de la AChE) y ciertos inhibidores irreversibles sintticos de la AChE:
Diisopropil fluorofosfato (DFP), Malation y Paration (los tres son insecticidas
agrcolas), y los gases Sarin y Soman (utilizados como agentes de guerra
qumica).
La fisostigmina, principal alcaloide de la Physostigma vennosum, una leguminosa que se encuentra fundamentalmente en frica, ha tenido utilidad teraputica en el glaucoma y, a travs de sus derivados, en la miastenia.
b) Los agonistas de los receptores de la ACh (muscarnicos).
Los Agonistas de los receptores de la ACh (muscarnicos), tienen en la
muscarina su principal representante. La muscarina, es un alcaloide de la
Amanita muscaria (agrico de la mosca), un hongo alucingeno utilizado
con fines mstico-religiosos desde la ms remota antigedad. Se encuentra
sobre todo en Europa y Siberia. Para muchos sera el soma. La muscarina
se elimina sin metabolizacin. Este grupo, como el anterior, no tienen potencial de dependencia.
c) Los antagonistas de los receptores ACh.
Estos ltimos son, sin embargo, los nicos anlogos que pueden considerarse como drogas de abuso. Pertenece a este grupo el estramonio.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ACh
(ANTICOLINRGICOS ALUCINGENOS)
Los anticolinrgicos impiden la transmisin entre las neuronas colinrgicas. Los
principales representantes de este grupo son:
Escopolamina
En drogodependencias la escopolamina, un antagonista del receptor de ACh, es
el ejemplo clsico de alucingeno anticolinrgico. La escopolamina se encuentra

222

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

ampliamente distribuida en la naturaleza, en especial en las siguientes plantas


solanceas: Atropa belladona, Datura stramonium (estramonio) y Mandragora officinarum (mandrgora).
El estramonio es un alucingeno que procede de la Datura stramonium, que es
una planta que se encuentra, muy frecuentemente en nuestros campos. Fue trada
por los conquistadores de Amrica sobre 1557. Lo utilizaban los Aztecas, con fines
adivinatorios o mgicomedicinales. Su inters radica en que se ha puesto de moda
desde hace varios aos, debido a la facilidad con la que se encuentra y se recolecta; es muy abundante y se puede hallar fcilmente en nuestros campos, al borde de
los caminos. En Espaa se lleg a utilizar en brujera, se usaba en forma de tintura
que se aplicaba sobre todo el cuerpo, su nombre vulgar es hierba del diablo. Actualmente se usa en medicina naturista y se encuentra en cualquier herbolario, en
sobrecitos o en hierbas para hacer infusiones, que sirven para tratar el asma y los
ahogos. El cuadro por intoxicacin es verdaderamente grave, despus de la ingestin de la infusin aparece, gran sequedad de garganta y dificultad para tragar, intensa midriasis, vrtigos, zumbidos y visin borrosa, puede haber o una gran crisis
de furia, o intensa depresin que se acompaan de vividas alucinaciones, existen
autores que piensan que tienen mayor plasticidad que las producidas por LSD. Las
alucinaciones persisten durante 48-72 horas, al contrario que el LSD, exigen un
clima tranquilo, habitacin en penumbra, ya que las estimulaciones como en el
LSD, a base de luces o ruidos o msica, hacen que se tengan crisis de agitacin,
peligrosas para el consumidor y para los que estn a su alrededor, incluso puede
producirse una repentina taquicardia con parlisis respiratoria. Es curioso observar
que una vez pasada la crisis el individuo no tiene conciencia de la gravedad de la
misma.
Atropina
Es otro anticolinrgico presente en las plantas que contienen escopolamina. Su
nombre viene del dios griego Atropo, del que pende el hilo de la vida, y de la palabra belladona (mujer bella), porque la midriasis que produce era signo de belleza
en la mujer griega y romana. La Atropa belladona, el estramonio y la mandrgora
son plantas solanceas.
Los anticolinrgicos actan sobre el sistema nervioso perifrico produciendo
midriasis, visin borrosa, disminucin de la secrecin salivar y de la sudoracin, elevacin de la temperatura corporal y taquicardia. Sobre el SNC es ms potente la escopolamina (la atropina atraviesa dbilmente la barrera hemato-enceflica) produciendo depresin del SNC, confusin, somnolencia, fatiga, delirio, euforia y
amnesia. Su utilizacin como alucingeno queda relegada a la historia (venenos). En
caso de intoxicacin se debe utilizar, como antagonista, la fisostigmina.
ANLOGOS DE LAS CATECOLAMINAS
(CATECOLAMINAS ALUCINGENAS)
Las principales catecolaminas son: adrenalina, noradrenalina (norepinefrina) y
dopamina. Las sustancias que actan como las catecolaminas reproduciendo sus

ALUCINGENOS O PSICODISLPTICOS

223

efectos, como las anfetaminas, se denominan simpaticomimticas. Mientras que la


adrenalina se encuentra a nivel perifrico, la noradrenalina y la dopamina se encuentran, como neurotransmisores, en neuronas catecolaminrgicas del sistema nervioso central. Su sntesis tiene lugar a partir del aminocido tirosina, segn la siguiente reaccin: Tirosina DOPA Dopamina Noradrenalina. Como
suceda con la acetilcolina, las catecolaminas se almacenan en vesculas, evitando
as su metabolismo. Los efectos simpaticomimticos son los propios del sndrome
de supervivencia o de lucha/evasin/miedo.
El metabolismo de la dopamina y de la noradrenalina se realiza gracias a dos
enzimas, MAO y COMPT, convirtindose en cido homovinlico y cido vanilmandlico, respectivamente. Las drogas que impidan su almacenamiento en las vesculas, como la reserpina, cierto hipotensor, favorecern su metabolismo, mientras
que los inhibidores de la MAO, como ciertos antidepresivos, lo evitarn. Las anfetaminas aumentarn la liberacin de noradrenalina y dopamina, mientras que la
cocana y los antidepresivos tricclicos, inhiben su recaptacin por la neurona presinptica. En ambos casos aumenta la cantidad de noradrenalina y dopamina en el
espacio sinptico de las neuronas catecolaminrgicas.
Estructuralmente, las catecolaminas alucingenas difieren de la noradrenalina, de
la dopamina y de las anfetaminas por la adicin de uno o ms grupos metoxi
(OCH3) en el anillo bencnico de su estructura comn. Esta metilacin parece conferir propiedades alucingenas aadidas a las propias estimulantes. Las propiedades
alucingenas de las catecolaminas se deben a la estimulacin indirecta de los receptores de serotonina, comportndose como agonistas indirectos de la serotonina.
Los derivados metoxilados de las anfetaminas principales son: mescalina, drogas de sntesis o de diseo (DOM tambin denominada STP MDA, MDMA
xtasis, MMDA, DMA) y ciertas drogas que son obtenidas de la nuez moscada (miristicina y elemicina).
Mescalina
La mescalina es un alcaloide que se extrae del cactus peyote (Lophophora williamsii). Fue muy utilizada por las tribus indias. Se utiliz tambin con fines puramente religiosos y sus efectos son similares a los de la psilocibina (ver ms
adelante). Del culto al peyote han nacido las actuales Iglesias Nativas Americanas,
legales en EE UU, que comulgan con unos pequeos discos marrones, secos, botones de mescal, que se conservan durante mucho tiempo, con un dimetro de 4 a
7 cm fciles de transportar.
Este cactus dispone de unos pequeas coronas, o botones, ricas en mescalina.
La mescalina es una feniletilamina natural, es decir, una anfetamina natural, con
propiedades alucingenas. Fue identificada en 1896, si bien no fue hasta 1918
cuando se reconoci su similitud con la noradrenalina y se produjo sintticamente.
Se absorbe rpidamente y sus efectos comienzan a los 30 90 minutos, durando
unas 10 horas. Los efectos son parecidos a los propios de las catecolaminas: midriasis, hipertensin arterial, taquicardia, hipertermia y alerta, a los que hay que
aadir alucinaciones. No cursa con delirio, ni con obnubilacin, ni tampoco con
amnesia. La dosis habitual es de 5 mg/kg.

224

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Drogas de sntesis (feniletilaminas o anfetaminas de sntesis, derivados


sintticos anfetamnicos)
DOM, MDA, DMA, MDE, TMA y MDMA estn estructuralmente relacionados con la mescalina y metanfetamina, produciendo efectos similares. A bajas
dosis poseen moderados efectos estimulantes, pero, como con el LSD, los efectos
alucingenos son dominantes con dosis crecientes. Globalmente son ms potentes
y ms txicos que la mescalina.
1. DOM (di-metoxi-metanfetamina) tiene efectos similares a la mescalina; a la
dosis de 1-6 mg produce euforia, seguida de alucinaciones durante unas 6-8 horas.
Es 100 veces ms potente que la mescalina, pero mucho menos potente que el
LSD. Su consumo se asocia con alta incidencia de sobredosis (movimientos convulsivos, depresin del SNC y muerte sbita).
2. MDA (metilen-dioxi-anfetamina, o droga del amor), DMA (dimetoxi-metil-anfetamina), MDE (metilen-dioxi-etilanfetamina, o Eva), TMA (trimetoxi-anfetamina), y otras variantes estructurales de la anfetamina son catalogadas como
alucingenos de sntesis o de diseo (designer drugs). MDA es tambin un metabolito del MDMA, y muchos de los efectos del MDMA pueden deberse a la presencia de MDA. En general, los efectos farmacolgicos de estas drogas se encuentran a caballo entre los de la mescalina y el LSD, y representan las
interacciones entre catecolamina y serotonina. Los efectos adversos y fatales son similares a los descritos para el MDMA.
3. MDMA (metilen-dioxi-metanfetamina, tambin denominado xtasis o
Adn) tiene una estructura similar al MDA, pero con menos accin alucingena.
Es metaboliozada a un metabolito intermedio activo: MDA. MDMA produce liberacin de serotonina y depleciona o vaca los depsitos de este importante neurotansmisor en ciertas reas cerebrales. El consumo de MDMA, que suele ocurrir
en ambientes de discotecas, conlleva una clnica bastante llamativa: hipertermia, taquicardia, desorientacin, midriasis, convulsiones, contracturas con dao muscular
y fracaso renal.
El personal de enfermera debe dar la importancia que se merece a toda intoxicacin aguda por MDMA. Signos agudos de hipertermia, ictericia y trastornos del
estado de nimo (ansiedad, crisis de pnico, intento de suicidio, euforia) o de la
personalidad (despersonalizacin, reacciones psicticas agudas), asociados a consumo de pastillas (pastis o pirulas en el argot, con logotipos impresos de
moda que les da el nombre, como Calvin Klein o Mitsubishi ), deben valorarse
como potencialmente graves: se han publicado casos de accidentes mortales incluso
con la primera dosis.
Miristicina y elemicina
La miristicina y la elemicina son los ingredientes activos, y los responsables de
las propiedades alucingenas, de la nuez moscada (Myristica fragans) y del mace.
Dosis elevadas producen, a las 2-5 horas de su ingestin, euforia, alucinaciones vi-

ALUCINGENOS O PSICODISLPTICOS

225

suales, reacciones psicticas agudas y sensaciones de peligro inminente, despersonalizacin e ilusin. Su consumo como alucingenos es escaso, debido a los
efectos secundarios que ocasionan las dosis necesarias para experimentar esos
efectos: nuseas, vmitos y temblores.
ANLOGOS DE LA SEROTONINA
Los anlogos de la serotonina incluyen: dietilamida del cido lisrgico (LSD),
psilocibina y psilocina (ambas del hongo Psylocibe mexicana), dimetiltriptamina
(DMT), ololiuqui, harmina, ibogana y bufotenina. Dado que estas sustancias presentan una estructura qumica parecida al neurotransmisor serotonina (5-HT o 5-hidroxitriptamina), se ha sugerido que su mecanismo de accin se base en una interaccin con este neurotransmisor, concretamente con sus receptores.
LSD
Se trata de la dietilamida del cido lisrgico. Es un alcaloide que se halla en el
cornezuelo del centeno, Claviceps purpurea, junto con otros alcaloides. Es una droga de enorme potencia y poder alucingeno y cuyo consumo experiment un auge
extraordinario durante la dcada de los 60 y principios de los 70 (movimientos contraculturales y hippies). Dosis infinitesimales pueden causar importantes cambios
psicolgicos.
LSD fue sintetizada en 1938 por Albert Hoffmann, un qumico suizo, durante
los estudios conducentes a experimentar la utilidad teraputica de los compuestos
qumicos obtenidos del ergot. De hecho, su primer uso fue por parte de los psiquiatras, que lo tomaron en la creencia de que as entenderan mejor a los psicticos. En 5 aos, el entusiasmo se convirti en reserva y sta en prudencia. Se intent
ms tarde encontrarle un uso teraputico que tampoco tuvo xito. De aqu se pas
a utilizarlo en la poblacin, para lo cual se le dio una aureola de producto revestido de cualidades trascendentales. Se comenz a fabricar en laboratorios clandestinos. Pas a ser utilizado en ambientes contraculturales y de ah se extendi a
todos los ambientes.
El ergot es otro producto natural derivado del hongo Claviceps purpurea o cornezuelo del centeno, que parasita ste y otros cereales. Las sustancias activas que
son extradas del ergot (ergotamina y otras) son derivados del cido lisrgico. Estas sustancias generalmente no producen alucinaciones, pero s vasoconstriccin y
contraccin uterina, de ah su utilidad teraputica en las cefaleas y en las hemorragias del postparto, y de ah tambin los efectos nocivos experimentados por el
consumo accidental de grano contaminado durante la Edad Media.
LSD (cido, tripi) es un alucingeno, y como tal provoca anormalidades
en las percepciones sensoriales. Los efectos son impredecibles y dependen de la
cantidad consumida, del entorno en el que se consume, de la suceptibilidad, personalidad, humor y expectativas del propio consumidor.
La accin alucingena de la LSD tiene lugar tras su ingestin oral de slo 25
microgramos (la dosis usual oscila entre 25 y 300 microgramos). Tngase en

226

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

cuenta que un microgramo es una millonsima de gramo. Por ello se suele consumir en un vehculo como azucarillos o pegatinas (LSD se absorbe por todas las
vas). Se absorbe en 60 minutos, mantenindose los niveles mximos en sangre durante 3 horas. Se distribuye rpida y eficazmente, cruzando la barrera hematoenceflica y la fetoplacentaria. Es metabolizada en el hgado, antes de ser eliminada.
La duracin usual de la accin es de 6 a 8 horas. Mediante urianlisis toxicolgico
especfico puede detectarse LSD en la orina de consumidores, hasta 30 horas despus de su ingestin.
La experiencia alucingena del xtasis se llama viaje (trip en ingls, de ah
que la dosis se llamen trippies o tripis en el argot). La experiencia alucingena suele ocurrir en tres fases:
1. La fase somtica o fsica ocurre tras la absorcin de la droga y consiste en la
estimulacin del SNC y cambios en el SNA, predominantemente de accin simpaticomimtica (hipertermia, midriasis, taquicardia, hipertensin, hiperglucemia,
vrtigo, estupor y nuseas).
2. La fase sensorial o perceptiva est caracterizada por distorsiones sensoriales y pseudoalucinaciones, que son los efectos deseados por los consumidores.
3. La fase psquica representa el mximo efecto de la droga y consiste en cambios de humor, desorganizacin del proceso de pensamiento, percepcin alterada del
tiempo, despersonalizacin, verdaderas alucinaciones y episodios psicticos. La
experiencia de esta fase es considerada como un mal viaje (bad tryp).
LSD produce tolerancia, incluso cruzada con otros alucingenos; pero produce
prcticamente nula dependencia. Las reacciones adversas pueden ser de cinco tipos,
si bien son la psicosis persistente y el trastorno perceptivo persistente alucinatorio
(flasbacks) los ms importantes:
a) estados psicticos crnicos o intermitentes,
b) trastornos afectivos mayores (depresin, por ejemplo) persistentes o recurrentes,
c) exacerbacin de enfermedades psiquitricas previas,
d) desorganizacin de la personalidad o sndrome cerebral crnico (burnout),
e) trastorno perceptivo post-alucingeno (fenmenos de flashbacks o de
reexperimentacin caracterizados por alucinaciones experimentadas tras
meses o aos de haber cesado de consumir LSD).
Atencin de Enfermera
El 2,6% de la poblacin espaola reconoce haber consumido LSD alguna vez
en la vida, el 0,89% en el ltimo ao y el 0,23% en el ltimo mes. Su patrn de
consumo es ocasional, producindose fenmenos de tolerancia sin sndrome de abstinencia. Entre sus efectos destacan las alteraciones de la percepcin, fundamentalmente visual. Rara vez se presentan alucinaciones auditivas, aunque es frecuente la hiperacusia. Las respuestas emocionales son muy variadas, algunos

ALUCINGENOS O PSICODISLPTICOS

227

pueden sentir una profunda sensacin de calma y otros por el contrario un estado de
desesperacin insoportable.
Evaluacin y diagnstico
El diagnstico de consumo de LSD se realiza a partir de la informacin que
aporta el paciente o el acompaante. Si el consumo se ha producido poco antes de
la consulta se puede observar midriasis, taquicardia e hiperreflexia. No se suelen
pedir determinaciones de metabolitos del LSD en lquidos corporales. Entre las claves para distinguir las consecuencias del consumo del LSD de otras sustancias
como el cannabis, anfetaminas o de los trastornos esquizofrnicos hay que destacar
que los episodios psicticos relacionados con el cannabis pueden cursar con diferentes grados de sedacin, a diferencia del estado de hipervigilancia ocurrido con
LSD. En la psicosis anfetamnica existe cierta dificultad para discriminar las alteraciones perceptivas de la realidad, mientras que los consumidores de LSD son
habitualmente conscientes de la diferencia. Por ltimo en los trastornos esquizofrnicos hay un predominio de las pseudoalucinaciones auditivas, as como antecedentes psiquitricos.
Tratamiento de los trastornos por uso de LSD
Como se ha comentado anteriormente el LSD es una droga de consumo ocasional que no se asocia a sndrome de abstinencia. Es raro que se consulte exclusivamente por el consumo de dicha droga. La solicitud de asistencia mdica suele
ocurrir en el rea de urgencias cuando se ha producido una intoxicacin de LSD o
cuando ha existido un mal viaje.
Tratamiento de las consecuencias
Las consecuencias ms frecuentes son los conocidos como malos viajes. Ocurren en personas que acuden con cierto temor al consumo de dicha sustancia o que
presentan cierta dificultad en manejar las alteraciones perceptivas ocasionadas
por la droga. Suelen ser reacciones disfricas o de ansiedad que se prolongan durante horas, ya que el LSD se metaboliza y se excreta en menos de 24 horas. Es frecuente que se asocien sntomas como ideacin paranoide, tristeza, alucinaciones y
raramente aparece confusin. Lo fundamental es convencer al paciente de que se
encuentra protegido y si fuese necesario se administrarn benzodiacepinas.
En algunos sujetos el consumo de LSD puede producir consecuencias duraderas tales como alteraciones de la personalidad, y trastornos esquizoides que necesitan un abordaje psicoteraputico prolongado; en ocasiones no difiere del tratamiento de los trastornos esquizofrnicos. Otras veces pueden ocurrir estados de
ansiedad o depresivos prolongados que necesitaran la introduccin de antidepresivos. Los flashbacks, al igual que los sealados en el caso del cannabis, pueden requerir la utilizacin de benzodiacepinas.

228

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

DMT
DMT (dimetiltriptamina) es un compuesto natural alucingeno de corta accin
emparentado con la serotonina. Es un ingrediente activo de ciertas plantas olorosas
sudamericanas (mimosa, virola, piptadenia), pero tambin puede sintetizarse qumicamente en el laboratorio. No se absorbe por va oral, por lo que su consumo se
limita a la va fumada o esnifada. Se metaboliza por la accin de la enzima MAO
(efectos adversos potenciales en pacientes tratados con antidepresivos tipo inhibidores de la MAO IMAO-). DMT produce hipertensin, taquicardia, hipertermia,
midriasis y alucinaciones.
Bufotenina
Bufotenina (5-hidroxi-DMT) es otro potente alucingeno agonista serotoninrgico. El nombre viene de su origen natural: un sapo del gnero bufo, cuyas secreciones de la piel producen efectos alucinatorios si se consumen. Se metaboliza
por la accin de la enzima MAO. Bufotenina es tambin un metabolito que puede
originarse por tratornos o errores del metabolismo de la serotonina y cuya presencia podra indicar la existencia de ciertas enfermedades y trastornos psiquitricos
(uso como marcador).
Psilocibina y psilocina
Psilocibina (4-fosforil-DMT) y psilocina (4-hidroxi-DMT) son dos alucingenos
presentes en muchas especies de setas del gnero Pislocybe, Panaeolus, Copelndia y
Conocybe, especialmente en Mxico. El ms conocido es la Stropharia cubensis,
cuyos dibujos caractersticos se reflejan en el arte popular mexicano; se encuentra de
preferencia en los excrementos de los animales y suele recogerse de madrugada, despus de la humedad de la noche. Produce una desorganizacin total de las conductas
aprendidas e incluso de las instintivas. Se caracteriza por su inestabilidad, aun fabricado sintticamente, lo que explicara su ausencia en el mercado europeo. En poco
tiempo (horas), pierde su actividad, su accin se conserva mucho tiempo si inmediatamente despus de recogido, se deseca por medios naturales. Su uso ha sido
siempre religioso, por lo que no constituye un problema de toxicomana.
Psilocibina y psilocina son aproximadamente 1/200 tan potentes como LSD y sus
efectos duran entre 6 y 10 horas. Se absorben por va oral. Las setas son comidas directamente para experimentar los efectos (setas mgicas). Psilocibina se metaboliza
en el organismo a psilocina, el metabolito psicoactivo. Los efectos de la Psilocybe mexicana forman parte de folclore indio. Los efectos son parecidos a los del LSD.
Ololiuqui
Ololiuqui (en semillas de la gloria de la maana morning glory) es
otro alucingeno natural utilizado por los indios nativos de Amrica Central y Su-

ALUCINGENOS O PSICODISLPTICOS

229

damrica. Las semillas son consumidas en determinados ritos y sirven para alcanzar un xtasis. Hofmann identific varios componentes; el principal era la amida
del cido lisrgico (no confundir con LSD), 1/10 tan activa como LSD. Produce
nuseas, vmitos, cefaleas, hipertensin arterial, midriasis y somnolencia. El consumo de 100 o ms semillas produce somnolencia, distorsin sensorial, alucinaciones y confusin. Pueden existir fenmenos de flashbacks.
Harmina
La Harmina es un alucingeno natural que se obtiene de semillas de la Peganum harmala, una planta nativa del Oriente Medio. Estas semillas se han consumido durante siglos como txicos. La intoxicacin cursa con nuseas, vmitos, sedacin y sueo. Las alucinaciones visuales son similares a las del LSD.
La harmina tambin est contenida en ciertas plantas indgenas de Brasil y de la
cuenca del Amazonas. stas, cuyo alucingeno activo recibe el nombre de hoasca
o ayahuasca, adems de harmina, contienen dos compuestos relacionados: harmalina y tetrahidroarmina. Se han utilizado en ceremonias religiosas durante siglos,
como sucede con el peyote.
Ibogana
Es un alucingeno estructuralmente similar a la harmina. La ibogana es un alcaloide natural obtenido del Thabernanthe iboga, un arbusto nativo del Oeste de
frica. Tiene propiedades estimulantes, alucingenas y afrodisacas, y ha sido
utilizado durante siglos en rituales por tribus africanas. Fue aislada en 1901. Hoy
podra utilizarse como frmaco anti-compulsin (anti-craving) en el alcoholismo.
ALUCINGENOS ANESTSICOS: FENCICLIDINA Y KETAMINA
Fenciclidina (PCP, polvo de ngel) y una sustancia relacionada, la ketamina, son
alucingenos anestsicos. Sus estructuras qumicas no se relacionan con los anteriores
grupos, y sus mecanismos de accin no incluye a las neuronas serotoninrgicas.
Fenciclidina fue desarrollada en 1956 como un potente agente analgsico-amnsico-anestsico. Su uso en humanos fue breve al comprobarse reacciones psiquitricas adversas graves (agitacin, excitabilidad, delirio, desorientacin, alucinaciones). Por todo ello, la fenciclidina slo se usa con fines veterinarios como
anestsico y paralizante en grandes animales (Sernyl).
A mediados de los 60, PCP (por entonces pldora de la paz) irrumpi en el
mercado clandestino. Hoy todava existe, con oscilaciones cclicas donde resurge
tras pocas de menor consumo. En Espaa su consumo actual es escaso, si bien podra considerarse como droga de falsificacin, dado que en el mercado ilcito se
encuentran muestras conteniendo PCP en drogas que supuestamente no la debieran
contener. Es posible que en un futuro aumente el consumo de PCP, cuyos anlogos
forman parte de las drogas de sntesis.

230

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

PCP se absorbe por va oral, inhalada o inyectada. En el mercado ilcito existe


como polvos, comprimidos, papelinas o como pequeos cristales. La dosis usual en
la calle es de 5 mg (la pureza oscila desde el 90% al 10%, segn la presentacin).
Cuando se fuma los efectos mximos se experimentan a los 15 minutos (con un
40 % de la dosis en sangre). Si se absorbe por va oral los efectos mximos ocurren
a las 2 horas. Su metabolismo es lento y se basa en un proceso denominado recirculacin enteroheptica, donde la droga sufre una reabsorcin intestinal y nuevamente es metabolizada en el hgado. Presenta una semivida de eliminacin de 18
horas, con un rango de 11 a 51 horas. Puede detectarse PCP en la orina de consumidores cuyo consumo ha ocurrido la semana previa.
PCP y ketamina actan sobre unos receptores postsinpticos especficos: los
receptores NMDA. En realidad, PCP es un antagonista del receptor NMDA (N-metil-D-aspartato). Este receptor tiene un poro central atravesado por iones calcio.
PCP tapona el poro central, bloqueando el flujo de los iones calcio. Sobre este receptor acta el glutamato como neurotransmisor endgeno. Los receptores NMDA
permiten el flujo de calcio y son cruciales para la eficacia de la sinapsis, que se traduce en aprendizaje y memoria.
PCP provoca una disociacin entre el individuo y el medio ambiente (anestsico disociativo), con intensa analgesia y amnesia. En efecto, produce una falta de
coordinacin entre las vivencias internas y la sensibilidad externa. Esta ausencia de
conexin entre el cuerpo y la mente, provoca un estado emocional, que desemboca en un autntico estado de paranoia del propio cuerpo, que se vive como extrao
y hostil a la propia persona. Los dems efectos se parecen a los de una intoxicacin
alcohlica. Presenta dependencia y tolerancia. El tratamiento de la intoxicacin
debe incluir reposo en ambiente tranquilo, sedacin (lorazepam) y un anti-psictico (haloperidol, clozapina u olanzapina) si se precisa. La hipertermia, hipertensin,
convulsiones, fracaso renal y otras complicaciones deben tratarse por personal
especializado.
Bibliografa
JULIEN RM. Psychedelic drugs: mescaline, LSD, phencyclidine, and other hallucinogens. En: Julien RM (ed.), A primer drug action, 8th ed. New York; WH
Freeman & Co., 1999, 350-378.

23
J. Pascual Arriazu, G. Rubio Valladolid, M. Martnez Ruiz

Cannabis

GENERALIDADES
Introduccin
El trmino cannabis hace referencia a la planta Cannabis sativa, aunque tambin suele considerarse sinnimo de los preparados de esta planta ms populares
(hachs o marihuana) e, incluso, del componente qumico de mayor potencia psicoactiva obtenido de la planta, y que qumicamente corresponde al 9 - tetrahidrocannabinol o delta-9-tetrahidrocannabinol (9-THC o THC), descubierto en 1964.
El trmino cannabinoide, ms general, describe el grupo de compuestos qumicos, unos ochenta, entre los que se encuentra el THC, presentes en la Cannabis
sativa, as como sus anlogos y derivados. Otros cannabinoides presentes en la
planta y que tambin han sido estudiados son: el 8-THC, el cannabinol y el cannabidiol. Los cannabinoides, presentes en la planta Cannabis sativa, varan en
nmero y cantidad dependiendo del clima, tipo de suelo, variedad cultivada y forma de cultivo, parte de la planta utilizada para la extraccin, modo de preparacin
de la droga para su consumo y condiciones en las que haya producido su almacenamiento.
Descripcin botnica
La planta Cannabis sativa, o camo, es una planta anual diica, es decir, con
variedades masculina y femenina diferenciadas que crecen por separado, de gran
resistencia, y cuya semilla es un pequeo caamn ampliamente utilizada en alimentacin animal y humana. Puede medir, en condiciones ideales ambientales
hasta unos 6 metros de altura, siendo las hembras ms frondosas y duraderas. La
231

232

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

planta macho suele morir despus del ciclo de floracin, aunque tiene mayor tamao que la hembra.
Es una planta fcilmente identificable por sus hojas lanceoladas, con bordes serrados, de color verde oscuro (ms claro el envs) y dispuestas en forma de palma,
generalmente en nmero impar (siete es lo ms frecuente), con las ms grandes en
el centro. La superficie de las hojas est cubierta por unos pelos secretores, ms numerosos en el envs.
Prcticamente crecen en todo el mundo, si bien con ligeros matices diferenciales segn el hemisferio. Cuando la planta se cultiva de modo tradicional, la mayor parte de los cannabinoides (ms de 70 conocidos) se encuentran en las flores de
la planta hembra, seguida por las hojas y tallos. Sin embargo, la tendencia actual
hacia el cultivo domstico de la planta, ha desarrollado variedades sinsemilla,
con mayor riqueza en cannabinoides que las silvestres.
Los productos principales derivados del cannabis son:
1. Marihuana o marijuana (mara, hierba): preparado a base de picadura de hojas secas, flores y pequeas ramas de las plantas masculinas y femeninas. Con un 510% de THC. Se fuma sola o mezclada con tabaco.
2. Hachs o hashish (chocolate, costo): preparado de resina segregada por las
hojas y flores femeninas o hirviendo la planta. Contenido de THC entre un 10-20%.
Se presenta en forma prensada, en pastillas o tabletas (talegos), para su consumo en
forma de cigarrillo mezclado con picadura de tabaco (porro, canuto, petardo).
3. Aceite o resina de hachs: preparado mediante la destilacin de la planta en
disolventes orgnicos. Con THC entre un 20-30%.
Otras formas de consumo, fuera de nuestro pas, son: kif (Marruecos), a base de
picadura de los extremos de las hojas, brotes y partes ms nobles de la planta; grifa, compuesta por la picadura del resto de la planta (hojas, rama y frutos de las flores de la planta femenina), una vez obtenido el hachs. Las denominaciones en India son: charas (parecido al hachs), bhang (similar a marihuana) y ganja (similar
a sinsemilla). La variedad sin semilla (sinsemilla), preparada a partir del secado
del material obtenido en las parte ms alta de la planta femenina, tiene una riqueza
en THC parecida a la marihuana (5-10%).
El cannabis, mejor el THC, es difcil de clasificar. A bajas dosis se comporta
como un depresor del tipo alcohol o benzodiacepina; pero a mayores dosis lo
hace como un alucingeno del tipo LSD. Pero entre las acciones depresoras y
alucingenas existen otras muchas acciones dispares que pueden afectar a la atencin, a la memoria, a la conciencia, a la analgesia, a los movimientos e, incluso, al
sistema inmune. Algunas de estas acciones pueden tener inters teraputico.
La estructura qumica es nica y no recuerda ni a los depresores, ni a los alucingenos.
Historia
Existen evidencias de consumo de Cannabis sativa desde el siglo XXVII a.C. Sin
embargo, en la cultura occidental, el consumo de cannabis no llega a ser popular
hasta el siglo XX, durante los aos 60, con un progresivo aumento a partir de esta

CANNABIS

233

dcada. El cannabis debe su difusin al islam. El discurso sobre la legalizacin o no


del cannabis es universal y crnico.
METABOLISMO
Mecanismo de accin
Los cannabinoides actan sobre un receptor especfico: el receptor cannabinoide, identificado en 1990. Adems de en el cerebro, se han descrito receptores
cannabinoides en rganos del sistema inmune, como el bazo, y en otros menos especficos (corazn, pulmones, sistema endocrino y rganos reproductores). En
efecto, se han identificado y clonado dos subtipos diferentes de receptor para cannabinoides, el receptor cerebral (CB1), que est localizado en clulas nerviosas, y el
receptor perifrico (CB2), localizado preferentemente en clulas del sistema inmune
(amgdalas, bazo, timo, leucocitos).
La existencia de este receptor, como sucede con otras drogas, implica la de un
ligando natural o de un cannabinoide endgeno o THC natural. Este cannabinoide
endgeno fue identificado en 1992, recibe el nombre de anandamida (araquidonil
etanolamida). Concretamente se han identificado dos grupos de ligandos endgenos
para los receptores de cannabinoides (las anandamidas y el 2-araquidonil-glicerol).
Investigaciones, actualmente en curso, estn explorando en los aspectos bioqumicos y farmacolgicos de este nuevo sistema (Fig. 23.1).
Estos recientes descubrimientos representan que los cannabinoides no son slo
constituyentes psicoactivos de una droga de abuso como la marihuana, sino que
constituyen un sistema endgeno (ligandos endgenos + mecanismos de trans-

N-terminal
EXTRACELULAR
Q
L
A
R K D S
H
I 120-1,36
P
F
A
187-3,23
V
L V
F H 175-2,62 F V N
L S
L
T 125-1,41 D
I
L
F
K F
G
S
L
T
Y
F
G 194-3,30
V
V G
V T
I F
T
E L
S V
S A
G
F
L N
136-1,52
164-2,51
L
L
T 201-3,37
L
S A
L V
A D
V
C
V
V
G
A
L S
L I
S L
L F
S H
I G
A T
S R
H F
L
Y 153-2,40
D I 212-3,48
R
R
Y
146-1,62
S
I
C R P
S
I
H R
P

INTRACELULAR

C S D

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H
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I
M N K
L
D
L
G K
K
E
I
V F
K
D
T
E 258-4,67
T
275-5,39
365-6,57
Y
C
L Y
V
V
M
M
W N
F
G
I
A F
W
L
A
F
I
L
C 382-7,38
G 281-5,45
P L
L 250-4,59
P L
M S
357-6,49
T V
G
S
A V
W
C L
V
V I
I C
L L
L L
I
N
A I
F L
I
V L
T S
I
T
V
V
V
L
N 393-7,49
Y 292-5,56
MW
L 239-4,48
I P
L I
Y A M
V 346-6,38
I
L
Y
F C
Y
L A
V A
K T
L I
A
W
S R
A V
R L
A K
P K 232-4,41
401-7,57
I
R
D
K
T
V
H 302-5,66
L D
M 337-6,29
H R
I
A
S
R
R F
R
P
D
H
Q A
M S
423-7,69 P F
R
K
A
S
L A Y
T
V
V
C
R
E
Q
M
G
V
Q I
R
G
K
G
T
D
Q
E
K S I
I I H T S
S

C-terminal

Figura 23.1. Representacin bidimensional del receptor anandamida.


(Tomado de: Julien RM. A primer of drug action. New York. Freeman, 1999, p. 323.)

234

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

duccin acoplados a receptores) que podra jugar un papel en diversos procesos fisiolgicos, principalmente en el cerebro. En base a la distribucin de la unin y del
ARN mensajero para el receptor de cannabinoides y considerando los efectos farmacolgicos de los cannabinoides vegetales y sintticos, se ha propuesto que el sistema cannabinoide endgeno estara implicado en la regulacin de la conducta motora, conocimiento, aprendizaje y memoria, control neuroendocrino y
anticoncepcin, as como que podra jugar un papel en el desarrollo cerebral. Un
objetivo futuro ser, pues, aclarar el papel de este sistema en estos procesos. Adems, los cannabionoides endgenos (endocannabionoides) podran ser una nueva
familia de compuestos susceptibles de ser modificados qumicamente y usados con
un objetivo teraputico en la fisiopatologa de estos procesos.
Farmacocintica
La forma habitual de consumo de cannabis en Espaa es el hachs, en forma de
cigarrillo o porro, mezclado con tabaco. Como es propio de las drogas inhaladas, la
absorcin del cannabis es rpida y completa. El comienzo de los efectos es inmediato, alcanzndose rpidamente el pico de concentracin plasmtica (aproximadamente a los 10 minutos). La duracin de los mismos, dependiendo de la cantidad
fumada, puede llegar a 3-4 horas. Adems de los efectos sobre el SNC, se observa
elevacin de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, mientras que la temperatura corporal desciende.
El THC tambin se absorbe por va oral, pero la absorcin es lenta e incompleta. El comienzo de accin es entre 30 y 60 minutos, con un pico tras la ingesta
en torno a las 23 horas. El THC es tres veces ms eficaz cuando es fumado que
que cuando es consumido por va oral.
Dado que el THC es apenas soluble en agua, una vez absorbido es distribuido a
rganos y tejidos, especialmente los que tienen concentraciones significativas de
materia grasa, penetrando rpidamente en el cerebro y cruzando la barrera hematoenceflica (cerebro) y fetoplacentaria (feto). THC se encuentra tambin, en concentraciones importantes, en hgado, riones, bazo, pulmones y testculos.
Es completamente metabolizado por enzimas hepticas a metabolitos farmacolgicamente activos, que posteriormente son convertidos en inactivos para as ser
excretados. El metabolismo del THC es bastante lento, con una vida media de eliminacin aproximada de 30 horas, si bien algunos investigadores llegan a considerarla de hasta 4 das.
Por todo ello, el THC puede persistir en el cuerpo de varios das a semanas.
Ello conduce a fenmenos de acumulacin, con prolongacin e intensidad de los
efectos, con consumos repetidos. Otra consecuencia es la posibilidad de detectar en
orina metabolitos de THC tras das y semanas del consumo. As, un consumo
nico y ocasional puede detectarse en orina pasados 1 a 3 das; pero en fumadores
crnicos (2 a 3 canutos semanales) es posible que los anlisis sean siempre positivos. Cuando un fumador importante y crnico suspende el consumo, puede que los
anlisis sigan siendo positivos durante semanas, incluso un mes despus de haber
cesado el consumo. Por lo tanto, un simple urianlisis positivo no significa necesariamente que una persona est bajo la influencia del hachs o la marihuana.

CANNABIS

235

EFECTOS FARMACOLGICOS
En el hombre, el THC afecta al funcionamiento del SNC, aparato cardiovascular, aparato respiratorios, sistema inmune y sistema reproductor.
a) Sistema Nervioso Central (SNC)
Los efectos varan con la dosis, va de administracin, experiencia del consumidor, vulnerabilidad a los efectos psicoactivos, y situacin de consumo. En general todos los sentidos pueden estar aumentados, y la percepcin del tiempo est
alterada. Los consumidores refieren una sensacin aumentada de bienestar, cierta
euforia, relajacin y alivio de la ansiedad. Los efectos subjetivos incluyen disociacin de ideas y, en menor grado, ilusiones y alucinaciones.
A grandes dosis pueden aparecer reacciones psicticas (depresin, pnico, paranoia, alucinaciones, confusin, desorientacin, despersonalizacin, reviviscencias
falshbacks, alteracin de la percepcin y prdida de la ideacin). Naturalmente, en
estos casos es importante los factores predisponentes o previos, como trastornos de
la personalidad o esquizofrenia.
Los efectos sobre el conocimiento, aprendizaje, memoria y atencin son objeto de investigacin, y pueden representar los efectos adversos ms importantes del
THC.
Tpicamente se ha descrito un sndrome amotivacional asociado al consumo
crnico de hachs o marihuana, caracterizado por una conducta de abandono por
prdida de inters (pasotas). Son tambin frecuentes los trastornos depresivos y
otros trastornos afectivos.
b) Sistema Cardiovascular
Se produce un aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial. Se
puede producir vasodilatacin de los vasos corneales y conjuntivales, con aspecto
de ojos inyectados en sangre. Los consumidores refieren aumento de apetito,
boca seca, con ocasionales crisis de mareo y nuseas. No se observa depresin respiratoria.
c) Aparato Respiratorio
Los componentes, tanto gaseosos como en partculas, del cigarrillo de hachs o
marihuana son similares a los del tabaco, con la excepcin del contenido de THC
en los porros, y de nicotina en el cigarrillo de tabaco. Por tanto, fumar preparados de cannabis tiene el mismo potencial de riesgo pulmonar que el tabaco, incluyendo el potencial cancergeno, si bien ste ltimo no ha sido probado, al menos
como causa directa.
d) Sistema Inmune
Como ya se ha dicho, existen receptores cannabinoides en el sistema inmune.
Los consumidores crnicos de cannabis presentan cierto grado de inmunosupresin, hacindose ms susceptibles a infecciones o enfermedades. El cannabis, por
tanto, bajo ciertas circunstancias puede comportarse como un inmunosupresor
(como sucede con otros depresores como el alcohol, barbitricos, benzodiacepinas
y opiceos).

236

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

e) Sistema Reproductor
El THC induce supresin de la funcin sexual y reproductora al actuar sobre el
eje hipotlamo-hipfisis-gonadal. Los fumadores crnicos de hachs y de marihuana pueden reducir sus niveles de testosterona y de lquido espermtico, disminuyendo la fertilidad masculina y la potencia sexual. En mujeres, se produce una
disminucin de los niveles de FSH, LH y de prolactina, con lo que pueden existir
trastornos menstruales e, incluso, ciclos anovulatorios, aumento de abortos y embarazos ms prolongados. Todas estas acciones son reversibles al suspender el consumo.
El THC cruza la placenta, por lo que debe ser prohibido fumar durante el embarazo. No existen efectos teratognicos descritos, pero los efectos del cannabis sobre el desarrollo cerebral no son bien conocidos.

Efectos secundarios y toxicidad


El problema del cannabis es que, evidentemente, adems de no ser letal, presenta escasa toxicidad aguda. Sin embargo, cada vez se tienen ms evidencias de la
toxicidad crnica.
Los efectos sobre el SNC hacen que, como sucede con el alcohol, no se deba
conducir bajo los efectos del cannabis. Por otra parte, es frecuente el policonsumo,
asocindose alcohol y otras drogas (cocana, etc.) al consumo de cannabis.
Un problema importante en los consumidores de cannabis es el de la comorbilidad psiquitrica, debido a que el cannabis puede precipitar o exacerbar episodios
psicticos.

TOLERANCIA Y DEPENDENCIA
El cannabis produce tolerancia, que se desarrolla tan rpidamente como desaparece.
La dependencia fsica es escasa, pero existe cierto sndrome de abstinencia en
consumidores habituales o compulsivos, caracterizado por intranquilidad, irritabilidad, agitacin, insomnio, trastornos del sueo, nuseas, calambres y compulsin. Este sndrome aparece a las pocas horas del abandono del consumo, y puede
durar unos 4-6 das.
El cannabis crea dependencia psquica o psicolgica dado que induce:
a) preocupacin por y con la adquisicin de la droga,
b) consumo compulsivo de la droga,
c) recadas o consumos recurrentes de la droga.
Tales trastornos no revisten problemas teraputicos; pero de nuevo llamamos la
atencin sobre la frecuente comorbilidad psiquitrica.

CANNABIS

237

USOS TERAPUTICOS
Un aspecto controvertido del cannabis y derivados es el de su posible aplicacin teraputica. Las posibilidades de uso teraputico de los cannabinoides van desde el uso como analgsicos, antiemticos o supresores de nusea y vmito (especialmente en tratamiento quimioterpico), antipirticos y antiinflamatorios, hasta el
uso como reductores de la presin intraocular (en el tratamiento del glaucoma), inmunosupresores, antiasmticos, antidepresivos, estimulantes del apetito, anticonvulsivantes y relajantes musculares.
Naturalmente, estos posibles usos teraputicos pueden justificar el consumo de cannabionoides sintticos y puros con estos fines, pero lo que no justifican es el supuesto
beneficio de fumar hachs o marihuana. As se ha utilizado, en EE UU, el Dronabinol
o Marinol, un THC semisinttico a partir del aceite de ssamo, para estimular el apetito
en pacientes con SIDA o para el tratamiento de las nuseas y vmitos (antiemtico) secundarios a la quimioterapia en pacientes oncolgicos. Otro cannabinoide sinttico es
la Nabilona (Nabilone) o Cesamet, autorizado en Canad y Reino Unido, utilizado
como antiemtico oral para el control de las nuseas y vmitos inducidos por la quimioterapia oncolgica. Desde el ao 2001, ciertas Comunidades Autnomas (Catalua, por ejemplo) de nuestro pas han autorizado el uso de Nabilona para tratar los vmitos secundarios a la quimioterapia en pacientes oncolgicos.
La identificacin de tipos y subtipos de receptores CB y de anandamidas, permite vislumbrar vas de investigacin sobre futuros agonistas o anlogos de andamida y de antagonistas de receptores CB selectivos.
ATENCIN DE ENFERMERA
El cannabis es la droga ilegal ms consumida de nuestro pas. Suele tratarse de
resina de hachs que se mezcla con tabaco para ser fumada. Hasta los aos sesenta
se consuma grifa, pero fue sustituida por la resina. Se trata de una sustancia cuyo
consumo est muy extendido no slo en poblacin general sino en sujetos con otras
adicciones y en individuos con otros trastornos mentales distintos a las toxicomanas. Su expansin se ha producido entre la poblacin adolescente.
Raramente los consumidores de cannabis utilizan exclusivamente esta droga, lo
habitual es que tambin tomen alcohol u otros drogas. De hecho es la droga que
ms frecuentemente aparece referida por dependientes de otras sustancias. Los factores que se asociaban al uso frecuente del cannabis entre los dependientes de otras
drogas eran la disponibilidad, los rasgos esquizotpicos de la personalidad y las expectativas de uso como las de disminuir la tensin y encontrarse bien.
Entre los sujetos con trastornos psiquitricos, el grupo mejor estudiado es el de
los diagnosticados de esquizofrenia. Aunque las tasas de prevalencia son muy variables, no slo entre pases, sino dentro de un mismo pas (por la diferente disponibilidad de la droga), se estima que entre el 30-50% de estos pacientes consumen
cannabis. Se ha sugerido que el consumo de cannabis podra mitigar determinados
sntomas psicolgicos o efectos secundarios de la medicacin, aunque tambin es
posible que el consumo se realice en funcin de sus expectativas de uso y de la disponibilidad del cannabis.

238

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Historial natural del consumo de cannabis


Como se asocia al consumo de otras drogas, no son frecuentes los estudios sobre la historia natural de la dependencia al cannabis. Se cree que aproximadamente el 10% de la gente que ha probado el cannabis contina su consumo regular durante aos, y que alrededor del final de la segunda dcada de vida o en el inicio de
los treinta dejan de consumirlo.
Evaluacin y diagnstico
La exploracin fsica en sujetos que utilizan casi exclusivamente el cannabis
suele ser muy anodina. Es posible encontrar inyeccin conjuntival y problemas respiratorios. No obstante entre los consumidores de otras sustancias es frecuente la
presencia de otras patologas. Dada la elevada prevalencia del policonsumo es
necesario preguntar sobre la cronologa de los consumos de diferentes drogas.
Durante algunos aos, se ha considerado que el consumo habitual de cannabis
produca escasos fenmenos tpicos de dependencia. En este sentido, diferentes trabajos coinciden en que el consumo continuado ocasiona tasas de dependencia por
encima del 5% entre los jvenes y del 80% entre otros grupos de mayor edad. Los
sntomas ms frecuentes observados durante el sndrome de abstinencia del cannabis son: cansancio, debilidad y sueo; ansiedad, inquietud e irritabilidad; dificultades en la concentracin; bostezos; alteraciones del apetito; depresin; alteraciones del sueo; alucinaciones visuales o auditivas; temblores; lagrimeo o
rinorrea; sudoracin o hipertermia; taquicardia; dolores musculares; nuseas o
vmitos; dolores estomacales y diarrea. La duracin de los sntomas es variable
aunque no suele sobrepasar las 48 horas.
Pruebas de laboratorio, como la determinacin de metabolitos en orina, pueden
ser de utilidad para el diagnstico bien del abuso como de la dependencia. Dicho
metabolitos pueden ser detectados en orina hasta varias semanas despus del ltimo consumo.
Tratamiento de los trastornos por uso de cannabis
La intoxicacin por cannabis no suele requerir ningn tipo de abordaje salvo
que se asocie alguna de las complicaciones como estados de crisis de angustia, trastorno psictico inducido o trastorno confusional. El abuso de cannabis requiere de
intervenciones psicoteraputicas orientadas a concienciar al sujeto de los riesgos del
consumo, as como a proporcionarle metas alcanzables que conlleven la disminucin y/o cese de su uso.
Tratamiento de las complicaciones psiquitricas por cannabis
Las crisis de angustia y los estados de ansiedad son las complicaciones ms frecuentes entre los consumidores de cannabis. Es frecuente que aparezcan en perso-

CANNABIS

239

nas con una cierta predisposicin a las crisis de angustia, as como en personas que
la consumen por primera vez y tienen cierto temor a sus efectos. Para su tratamiento se recomiendan benzodiacepinas como el loracepam o el diacepam.
Los episodios de flashbacks consisten en reviviscencias transitorias de sensaciones y percepciones experimentadas bajo la influencia de la sustancia. Suelen
producirse en situaciones de estrs o fatiga y su intensidad es variable. Su nmero
e intensidad disminuyen con el tiempo. Puede estar indicada la utilizacin de sedantes como las benzodiacepinas o los neurolpticos.
Los trastornos psicticos inducidos por cannabis aparecen con el consumo y
suelen incluir ideas delirantes de contenido persecutorio. Su duracin es autolimitada, no sobrepasando las 24-48 horas. Otros sntomas frecuentes son la ansiedad,
labilidad emocional y la amnesia posterior del episodio. Las alucinaciones son infrecuentes. Se ha relacionado con el consumo de dosis elevadas, la presencia de
psicopatologa previa y ambientes amenazantes. Se ha considerado la utilizacin de
frmacos ansiolticos o neurolpticos como tratamiento de estos episodios.
Los cuadros confusionales o delirium por cannabis tambin aparecen en el
contexto de las intoxicaciones. No sobrepasa las cuatro horas de duracin y como
tratamiento se ha propuesto la utilizacin de ansiolticos y neurolpticos.
Bibliografa
CABRERA J, RAMOS JA. En: Cannabis Hasta dnde! Agencia Antidroga de Madrid. Madrid. Harcourt, S.A. 1999.

24
M. Martnez Ruiz, J. M. Ladero Quesada

Inhalables

INTRODUCCIN
Existe la creencia, y en cierta medida es real, de que el consumo de inhalables
est reducido a la poblacin ms marginal, razn por la que a este tipo de sustancias se le conoce como drogas de la pobreza. Sin embargo, su uso est ms extendido de lo que a primera vista pudiera parecer. Su legalidad, economa, facilidad
de consumo y de transporte, junto a sus efectos gratificantes, son cada vez ms
atractivos para la juventud no marginal.
Los inhalables forman parte de las sustancias denominadas perturbadoras del
SNC, en el sentido de no tener una especial caracterstica (depresora o estimulante), sino de provocar un estado de confusin y, en ciertos casos, alucinatorios.
HISTORIA
La inhalacin de sustancias en busca de experimentar efectos agradables es
conocida y practicada desde antiguo. En la cultura cristiana es conocido el uso del
incienso. La inhalacin del xido nitroso (gas hilarante o gas de la risa) y, posteriormente, del ter sulfrico (cloroformo) ha sido relativamente frecuente en
ciertos estratos sociales del siglo XIX. En el siglo XX, el progreso de la industria
qumica y la crisis sociocultural hacen que sustancias como disolventes, pegamentos y propelentes adquieran la condicin de drogas. La primera referencia de
inhalacin de gasolina data de 1934, de 1945 la de cloroformo y la de pegamentos de 1957.
Generalmente asociado a poblacin muy joven, marginada y de baja nivel sociocultural, el consumo y abuso de sustancia voltiles no ha perdido actualidad. Estas sustancias, para muchos drogas de la pobreza, tienen una importantes con241

242

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

secuencias para la salud. La prevalencia es difcil de cuantificar, pero lo que no hay


duda es de que su crecimiento es lentamente progresivo.
SUSTANCIAS INHALABLES O VOLTILES
Las sustancias inhalables o voltiles, se denominan as por desprender vapores
a temperatura ambiente. Suelen ser hidrocarburos cclicos o alifticos, muchas veces halogenados. La Tabla 24.1 corresponde a la clasificacin qumica ms utilizada. Los productos de consumo ms frecuente y su composicin se sealan en la
Tabla 24.2. No obstante de lo anterior, la lista de sustancias inhalables puede llegar a ser ilimitada, toda vez que existen ejemplos de inhalacin de cualquier sustancia susceptible de serlo, lo que plantea problemas aadidos de toxicidad y de
identificacin y control. El componente nico o fundamental de pegamentos y disolventes es el tolueno o metilbenceno. Los propelentes ms habituales de sprays
y aerosoles son los hidrocarburos halogenados, ms concretamente fluorocarbonos. Otras sustancias inhalables, pero que no son solventes, son el xido nitroso y
los nitritos.

Tabla 24.1. Clasificacin de los inhalables


1. Hidrocarburos alifticos y aromticos
Hexano, Nafta, Destilados del Petrleo, Gasolina, Benceno, Xileno yTolueno.
2. Tricloetileno (Anestsicos)
Metilcloroformo, Tetracloruro de carbono, Dicloruro de etileno, Cloroformo, Halotano y Freones (FC11, FC114, crioflurano, FC12).
3. Nitritos alifticos
Nitrito de amilo y Nitrito de isobutilo.
4. Cetonas
Acetona, Ciclohexanona, Metil-etilcetona, Metil-isobutilcetona, Metil-butilcetona y
Metil-amilcetona.
5. Estres
Acetato de etilo, Acetato de amilo y Acetato de butilo.
6. Alcoholes
Alcohol metlico (metanol) y Alcohol isoproplico.
7. Glicoles
Acetato de metilcelulosa y Etilenglicol.
8. teres (Anestsicos)
9. Gases (Anestsicos)
xido nitroso

INHALABLES

243

Tabla 24.2. Productos de consumo ms frecuentes y su composicin


Productos

Composicin

Pegamentos y colas

Tolueno y acetona

Sprays en aerosol
Pinturas

Tolueno

Insecticidas:
Odorizantes
Desodorantes
Lacas para el cabello
Extintores
Medicamentos

Diversos fluorocarbonos

Carburantes:
Gasolina
Gas para encendedores
Otros productos:
Quitamanchas
Correctores tipogrficos
Disolventes de pintura
Disolventes limpiadores
Lquidos para refrigeracin
Quitaesmaltes

Hidrocarburos alifticos
Tetraetil de plomo
Butano
1,2 dicloropropano
Tricloroetano
Tricloroetileno
Hidrocarburos alifticos
Tolueno
Fren
Acetona

xido nitroso

xido nitroso

Nitritos voltiles (poppers)

Nitrito de amilo
Nitrito de butilo

Patrn de consumo
El inhalador tipo es un nio-adolescente, de entre 8 y 14 aos, de nivel socioeconmico y cultural bajo. La inhalacin suele realizarse en grupos poco numeroso de personas (alrededor de cuatro) del mismo sexo. Generalmente el consumo se
condiciona a la pertenencia al grupo, por lo que cesa al abandonarlo por razones
sociales, de edad, de madurez o de inicio de otras dependencias. La presin de grupo, la relacin coste-eficacia, la fcil disponibilidad, el empaquetado conveniente,
la elevacin del humor, el curso rpido de la intoxicacin, la legalidad, la duracin
variable de los efectos segn la dosis y la escasa resaca, son algunos de los factores
que dificultan el control de estas sustancias.
La tcnica de inhalacin consiste en verter el producto en una bolsa, ajustando
el orificio a la boca y nariz para aspirar los vapores desprendidos. Otra forma de
consumo consiste en inhalar los vapores del envase original o empapando trapos
con el producto. En todos los casos, el calentamiento incrementa la liberacin de
vapores.

244

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Efectos
La va inhalatoria permite evitar el filtro heptico y garantizar un acceso casi
instantneo al cerebro. La liposolubilidad de estas sustancias facilita su penetracin en el tejido cerebral. No existen receptores especficos. Aqu la accin es global sobre todo el cerebro, y naturalmente sobre el resto de rganos, propios y fetales.
La clnica de la intoxicacin aguda es similar a la de la embriaguez alcohlica.
En realidad el alcohol etlico o etanol es tambin una sustancia que puede ser inhalada, como en queimadas gallegas o en ciertas saunas finlandesas. Hay una primera fase de estimulacin, con euforia, sociabilidad, alucinaciones y trastornos de
conducta, que se suelen acompaar de inestabilidad, lagrimeo, rinorrea e iritacin de las vas respiratorias. Generalmente el cuadro se detiene en esta fase, cediendo pronto y sin apenas dejar resaca. Cuando por la cantidad o tipo de droga
consumida, o por policonsumo con alcohol, tabaco u otras drogas, o por susceptibilidad, se supera esta primera fase, se alcanza una segunda, que sucede a la primera sin un patrn fijo, es la de depresin, con tres grados:
1. grado I: con confusin, visin borrosa, diplopia, cefalea y prdida de autocontrol,
2. grado II: con mayor deterioro del estado de conciencia, ataxia y disartria,
3. grado III: con convulsiones, estupor y coma.
El consumo habitual provoca nula o escasa dependencia fsica, pero s cierto
grado de tolerancia.
Complicaciones agudas
Las consecuencias fatales son frecuentes, y ello es as debido en parte porque a
que a la toxicidad directa se une otra indirecta de gravedad tan incierta como severa. Las causas de muerte ms frecuentes son:
a) Por efecto directo de la sustancia inhaladas
La causa ms frecuente es la cardaca. En efecto, el tolueno, el tricloroetano y el
tricloroetileno (correctores tipogrficos) y los fluorocarbonos (aerosoles) ejercen un
efecto sensibilizante sobre el corazn para la accin de las catecolaminas, cuya liberacin se ve incrementada por el ejercicio fsico. Se producen as arritmias muy
graves.
Otra causa es la asfixia producida al permanecer la cabeza del sujeto inconsciente dentro de la bolsa utilizada para inhalar la sustancia.
b) Por aspiracin del contenido gstrico
Producida por el mismo mecanismo de la asfixia.
c) Por accidentes
Es el caso de actos violentos y accidentes.

INHALABLES

245

Consecuencias crnicas
Generalmente se producen en consumidores que continan consumiendo en la
edad adulta, lo que sucede en un nmero escaso.
a) Estigmas externos
Es caracterstico el eritema perioral o incluso facial, por el uso de bolsas.
b) Secuelas neurolgicas
Son caractersticas las del tolueno, que alcanza fcilmente el SNC y se acumula
en l. Su abuso crnico causa disfuncin multifocal progresiva del SNC, con afectacin (disfuncin) cerebelosa (ataxia, disartria), prefrontal (deterioro intelectual y
trastornos de la conducta) y sensorial (vas visuales y auditivas). Las pruebas de imagen (TAC, RM o PET) pueden demostrar atrofia difusa a lo largo de todo el SNC.
La inhalacin de n-hexano y de vapores de gasolina es causa frecuente de polineuropata.
c) Trastornos psiquitricos
Desde alucinaciones transitorias a cuadros de psicosis esquizofrnica.
d) Trastornos gastrointestinales
Los consumidores crnicos suelen presentar nuseas y vmitos por la accin
irritante de estas sustancias. En casos graves pueden existir cuadros de dolor abdominal y de hemorragia digestiva.
e) Miopa
La rabdomilisis, con elevacin de la CPK, es frecuente en el consumo crnico de vapores de tolueno o de gasolina. Puede deberse a dao txico directo muscular, a la hiperactividad, a la compresin muscular durante estados de semi-inconsciencia o inconsciencia y, por limo, a alteraciones hidroelectrolticas.
f) Alteraciones metablicas
Es frecuente la acidosis metablica, no slo por el acmulo de metabolitos cidos (el cido benzoico y el cido hiprico son metabolitos del tolueno), sino tambin por acidosis tubular renal. La hipopotasemia y la hipofosfatemia son tambin
hallazgos frecuentes.
g) Trastornos renales
Desde una proteinuria asintomtica al sndrome hemoltico-urmico (como el
descrito en inhaladores crnicos de quitamanchas, cuyo propelente es el 1-2 dicloropropano).
h) Alteraciones fetales
Aparecen en casos de exposicin laboral al tolueno durante la gestacin, pero
pueden aparecer en adictas que no interrumpen el abuso durante el embarazo. Las
consecuencias sobre el feto son parecidas a las descritas en sndrome alcohlico fetal (microcefalia, disfuncin del sistema nervioso central, retraso de desarrollo f-

246

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

sico e intelectual, y malformaciones leves disminucin de la hendidura palpebral


y dedos en esptula con uas hipoplsicas).
i) Cncer
Estas sustancias actan sobre mecanismos enzimticos celulares que pueden activar rutas metablicas con sustancias pro-cancergenas o cancergenas, que ocasionen o favorezcan lesiones neoplsicas.
NITRITOS VOLTILES: POPPERS
Se conoce como poppers o snappers, generalmente en el argot de ciertos homosexuales masculinos, a las ampollas de nitrito de amilo y al nitrito de butilo.
Ambas sustancias son vasodilatadores coronarios e hipotensores utilizados en tratamientos mdicos, si bien es posible encontrarlos en perfumes, ambientadores y en
productos de la industria qumica.
Los poppers provocan vasodilatacin perifrica, favoreciendo la ereccin y
relajacin de esfnteres, facilitando el acto sexual entre la poblacin homosexual.
Hoy tambin son utilizados por poblacin heterosexual por los efectos supuestamente afrodisacos, depresores, euforizantes y alucinatorios.
Pueden provocar cefalea intensa y pulstil, trastornos hidroelectrolticos (metahemoglobinemia), hipotensin arterial, sncope, ataxia y cuadros de delirio. En su
metabolismo se liberan sustancias carcingenas (nitrosaminas).
XIDO NITROSO
El xido nitroso, junto con el ter y el cloroformo, forman parte del tro clsico
de productos inhalables en drogodependencias. El xido nitroso es el gas hilarante utilizado sobre todo el siglo XIX con fines recreativos. Es un anestsico muy utilizado por dentistas americanos, que nutren as a una gran parte de poblacin
adicta. El consumo crnico provoca dao sobre SNC y sobre mdula sea.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La prevencin primaria, orientada a impedir que la poblacin susceptible inicie
el abuso, se basa en medidas que dificulten el acceso a estos productos, fundamentalmente legales industriales (retirar los solventes ms txicos, normas publicitarias
y de etiquetado claras, precisas y supervisadas por la Administracin, adicin de repelentes y eliminacin de residuos y de envases usados, entre otras) y escolares
(programas educativos a padres, profesores y alumnos, mejoras sociales y legislacin ms restrictiva). Llama la atencin la ausencia de control legal en la dispensacin de correctores tipogrficos a base de tricloetano (el famoso Tipp-Ex).
La prevencin secundaria, que trata de apartar al ya drogodependiente, se basa
en desaconsejar los inhalables ms peligrosos, escolarizacin especial, medidas tutelares y otras medidas encaminadas a la reduccin del dao.

INHALABLES

247

El consumo de inhalables suele ocasionar cuadros transitorios y en sus fases


ms precoces no suelen ser causa de urgencias. Si el cuadro se complica, la atencin en el rea de urgencias pasa por garantizar la permeabilidad de la va respiratoria, reposo y vigilancia, junto a las medidas sintomticas oportunas. El cuadro
suele ceder pronto y apenas deja resaca. Considerar siempre la posibilidad de policonsumo.
Bibliografa
BLUM K. Solvent and aerosol inhalants (glue sniffing). En: Handbook of abusable drugs. NY. Gardner Press 1984. Cap. 10, pgs.: 211-236.
LADERO QUESADA JM et al. Abuso de solventes e inhalantes: consecuencias orgnicas. Sandorama 4: 5-9, 1986.

25
M. Martnez Ruiz

Complicaciones orgnicas
de las drogodependencias

MECANISMOS DE TOXICIDAD
Las drogas son txicas por cualquiera de los mecanismos siguientes:

Efecto txico directo.


Metabolitos.
Impurezas, diluyentes y adulterantes.
Va de administracin.
Policonsumo.
Susceptibilidad.
Comorbilidad.

La mayora de las drogas son txicas, entendiendo por toxicidad los efectos perjudiciales que para la salud tiene su consumo. Uno de estos efectos, la dependencia,
implica una forma de toxicidad sobre el sistema nervioso central. Sin embargo, es
comn referirse a la toxicidad para asociarla a aquellos efectos que, adems, tienen
consecuencias a distancia sobre otros rganos, aparatos y sistemas. Esta toxicidad,
que indudablemente depender del tipo de droga y de la dosis, puede ser aguda, subaguda o crnica. As, sern comunes los efectos txicos cardiovasculares de los
estimulantes, los efectos hepticos y neurolgicos del alcohol, los efectos neurotxicos y sobre constantes (temperatura, pulso, tensin arterial) del xtasis, etc.
En el mercado callejero lo comn es que la droga contenga adulterantes, impurezas y diluyentes en un porcentaje elevado, con lo que la riqueza del principio
activo rara vez supera el 50%, siendo habitual porcentajes en torno al 25%, dependiendo del tipo de droga.
Las impurezas son componentes naturales del material de base o materiales de
transformacin que permanecen en el producto final, y que en algunos casos son
249

250

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

sustancias farmacolgicamente activas: ecgonina y derivados en el caso de cocana,


codena y derivados, as como otros opiceos naturales, en el caso de la herona.
Los diluyentes son sustancias farmacolgicamente inactivas, excipientes, adicionadas al producto final para aumentar el volumen (azcares, como glucosa, manitol, lactosa o sacarosa, empleados en el caso de la cocana o el xtasis).
Los adulterantes son sustancias farmacolgicamente activas que se aaden despus de finalizar el proceso de conversin de una droga. A este ltimo proceso se le
conoce en el argot del trfico clandestino como cortar la droga. A continuacin se
citan algunos de los adulterantes ms analizados en muestras clandestinas de drogas,
teniendo en cuanta que lo ms habitual es encontrar dos o tres adulterantes por muestra. Los adulterantes ms frecuentes que se encuentran en pastillas de xtasis y anlogos son: cafena, anfetaminas, efedrina, codena, quinina, paracetamol y piracetam.
Entre los adulterantes ms habituales encontrados en muestras de herona tenemos: cafena, paracetamol, piracetam, salicilatos, metacualona, griseofulvina y lidocana.
En muestras de cocana: anestsicos locales (procana, lidocana, benzocana), piracetam, efedrina, analgsicos (paracetamol principalmente) y cafena. En el cannabis el
principal adulterante encontrado es la resina de Colofonia, que tiene efectos irritantes
sobre las mucosas, careciendo de toxicidad general significativa.
La va de administracin es otro factor implicado en la toxicidad de la droga. La
va intravenosa es fuente de mecanismos de toxicidad infecciosa y por sobredosis.
La va intranasal por sobredosis. La va inhalada es fuente de patologa pulmonar.
Mientras que la va oral es la que menos toxicidad representa.
Otro motivo de toxicidad lo tenemos si existe policonsumo. En estos caso la toxicidad no es siempre sumatoria, sino que en ocasiones es exponencial. Casos
como el consumo de herona con cocana (speed ball), herona o pentazocina con
ciertos antihistamnicos (Ts & Blues y Blue Velvet, respectivamente), cocana
con alcohol (que da lugar al metabolito txico cocaetileno), xtasis con alcohol,
cannabis y otros alucingenos con alcohol, etc., aaden un potencial txico adicional a las drogas incluidas en la combinacin.
Los efectos de las drogas surgen de una interaccin entre sta y el individuo, de
ah que la susceptibilidad individual tenga que ser tenida en cuenta a la hora de investigar mecanismos de toxicidad. Los mecanismos de susceptibilidad mejor estudiados son los que provienen de la regulacin gentica y enzimtica del metabolismo
del alcohol (los denominados acetiladores rpidos o lentos tienen ms o menos dotacin enzimtica para metabolizar el alcohol: alcohol deshidrogenasa, aldehdo deshidrogenasa y CYP2E1) o del xtasis (hasta el 10% de la raza blanca carecen de la enzima CYP2D6 responsable de desmetilar la MDMA, por lo que estos individuos
metabolizaran ms lentamente la MDMA y as estaran expuestos a toxicidad aguda).
La comorbilidad, existencia de patologa previa, es otro de los factores implicados en la toxicidad. En drogodependencias la comorbilidad ms frecuente es la
psiquitrica. En estos casos el potencial de abuso es mayor, adems del policonsumo con medicamentos psiquitricos.
CUADROS CLNICOS
Las manifestaciones clnicas de las complicaciones orgnicas de las drogodependencias pueden ser debidas a:

COMPLICACIONES ORGNICAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS

251

Intoxicacin aguda sobredosis. Cuyo mximo exponente es la sobredosis,


real por incremento de la dosis o mayor riqueza o relativa por disminucin de la tolerancia tras una desintoxicacin. En la sobredosis el efecto es mximo, intoxicacin aguda, con un dao agudo y severo para la salud,
la mayora de las veces mortal.
Sndrome de abstinencia. La clnica del sndrome de abstinencia o de deprivacin suele estar representado por unos efectos contrarios al efecto (contraefecto) buscado por el principio activo de la droga. De esta manera tendremos
un sndrome estimulante en el sndrome de abstinencia de depresores y un sndrome depresor en el de los estimulantes, si bien ello depender de la fase evolutiva en el que se encuentre el sndrome de abstinencia. Las manifestaciones
clnicas del sndrome de abstinencia suponen la existencia de dependencia fsica y a menudo son agudos y severos.
Intoxicacin crnica morbilidad. Sin embargo, cuando hablamos de complicaciones orgnicas de las drogodependencias nos referimos a las derivadas
del consumo crnico, intoxicacin crnica, o a aquellas complicaciones que,
derivadas de un abuso agudo o subagudo, tienen carcter crnico.
COMPLICACIONES PSIQUITRICAS
Las complicaciones psiquitricas son muy frecuentes con el consumo crnico
de drogas. Al hablar de complicaciones psiquitricas hemos de estar seguros de que
no exista una patologa psiquitrica previa o asociada. A veces es difcil saber qu
fue primero: la droga o la enfermedad psiquitrica. En el Captulo 26 se revisa el
tema de la comorbilidad psiquitrica. En cualquier caso, las complicaciones psiquitricas ms frecuentes son:
Trastornos de personalidad. Los denominados trastornos de la personalidad
son la norma en los drogodependientes. Prcticamente todos ellos cumplen
criterios suficientes definitorios.
Sndrome amotivacional. Es el sndrome tpico de los consumidores habituales de cannabis y est caracterizado por apata, desinters, pobre concentracin, introversin y comportamiento antisocial. Tambin se ha descrito en
otros alucingenos como LSD.
Flashbacks, recurrencias o reexperimentaciones. Son frecuentes en alucingenos tipo LSD. Consiste en experimentar los efectos del LSD sin su
consumo. Se experimentan escenas retrospectivas vividas durante consumos
anteriores, y ello tras das, meses o aos del ltimo consumo. Se suelen desencadenar espontnemente, con ocasin de consumo de cannabis o de
otros alucingenos, con situaciones de estrs o voluntariamente tras consumir fenotiazinas. Se han descrito casos de flasbacks en consumidores de xtasis.
Trastornos de ansiedad. Son frecuentes entre los consumidores de estimulantes, pero, en realidad, cualquier droga puede llegar a provocar ansiedad. La
dependencia psicolgica y la compulsin son formas que expresan diferentes
grados de ansiedad.

252

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Crisis de pnico. Son trastornos de la ansiedad que se describen con frecuencia en consumidores de estimulantes como el xtasis y las anfetaminas.
Trastornos depresivos. Se describen mayoritariamente en los consumidores
de estimulantes, como xtasis, anfetaminas y cocana.
Delirio. Como el delirio por intoxicacin alcohlica, el delirio por abstinencia alcohlica, el delirio cannbico y el delirio por intoxicacin cocanica.
Trastornos psicticos. La psicosis paranoide del xtasis y de la cocana, la
psicosis cannbica, la psicosis alcohlica de Korsakoff y la psicosis anfetamnica, son algunos de los episodios psicticos descritos como secundarios a
la intoxicacin aguda o crnica de drogas.
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Miocardiopatas (alcohol, estimulantes).


Arritmias (alcohol, estimulantes, inhalables).
Cardiopata isqumica (alcohol, estimulantes).
HTA (alcohol, estimulantes).
Ictus (alcohol, estimulantes).
Arteriosclerosis (tabaco).
Diseccin artica (estimulantes).
Endocarditis (ADVP).

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DE LAS PRINCIPALES


DROGODEPENDENCIAS
Complicaciones cardiovasculares por Alcohol
Miocardiopata alcohlica. Caracterizada por deberse al efecto txico sobre
membranas, producirse ante un consumo acumulado de 7 kg de alcohol puro
por kg de peso, remitir tras abstinencia y responder a la vitamina B1.
Arritmias cardacas. Caracterizadas por la prolongacin intervalo Q-T en el
ECG. Es tpico, segn el patrn de consumo actual, el denominado corazn
de fin de semana.
Cardiopata isqumica. La prevalencia de cardiopata isqumica (infarto
agudo de miocardio, angor) sigue un perfil en U, donde un consumo moderado de alcohol se asocia con una menor prevalencia de cardiopata isqumica, y donde nulos o excesivos consumos se asocian a una prevalencia
elevada. Ello es especialmente interesante en pases, como Francia, donde,
pese al gran contenido de grasa animal en la dieta, la prevalencia de cardiopata isqumica se corrige debido al consumo elevado de vino. Es la
denominada paradoja francesa. En cualquier caso, se ha establecido
como consumo aterognico aquel que supere los 60 g de alcohol/da.
Hipertensin arterial. Si el consumo de alcohol es superior a 25-30 g/da, por
cada incremento de 10 g de alcohol se eleva la presin arterial sistlica o mxima entre 1-2 mm Hg, y la presin arterial mnima o diastlica 1 mm Hg.
Ictus.

COMPLICACIONES ORGNICAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS

253

Complicaciones cardiovasculares en ADVP


Endocarditis infecciosa. Caracterizada por asentar preferentemente sobre
vlvula tricspide sana, ser debida en la mayor parte de los casos grmenes
como Sf. aureus y hongos, producir con frecuencia casos de sepsis y embolismos pulmonares, y presentar generalmente una menor mortalidad que en
no adictos.

Complicaciones cardiovasculares por estimulantes


Dolor torcico.
Presente en un 40% de los casos.
Cardiopata isqumica.
El infarto agudo de miocardio aparece en un 6% de los casos que cursan con
dolor torcico. Otras complicaciones son angor y la muerte sbita.
Arritmias cardacas.
Son caractersticas las asociadas al consumo simultneo de cocana y alcohol,
debido al metabolito cocaetileno. En estos casos se debe tener en cuenta
que los betabloqueantes estn contraindicados, debido a que frenaran la estimulacin beta, pero no la alfa.
Miocarditis y miocardiopatas.
Rotura y diseccin artica.
Ictus.
Hipertensin arterial.

Complicaciones cardiovasculares por inhalables


Arritmias.
Muerte sbita.

COMPLICACIONES NEUROLGICAS

Encefalopatas (opiceos, solventes, alcohol).


Convulsiones (opiceos, estimulantes, solventes).
Infecciones (ADVP).
Plexopatas (opiceos).
Mono y polineuritis (opiceos, alcohol, solventes).
Disautonomas (alcohol).
Ictus (alcohol, estimulantes).
Demencia (alcohol, estimulantes, solventes).

254

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

COMPLICACIONES NEUROLGICAS DE LAS PRINCIPALES


DROGODEPENDENCIAS
Alcohol
Sndrome de Wernicke-Korsakoff.
Encefalopata de Wernicke.
Cursa con alteraciones oculomotoras, ataxia y confusin.
Psicosis de Korsakoff.
Es caracterstica la amnesia antergrada.
Degeneracin cerebelosa.
Ambliopa alcohol-tabaco.
Pelagra. Cuadro que cursa con la trada caracterstica: dermatitis-diarrea-demencia.
Enfermedad de Marchiafava-Bignami. Propia del consumo de vino tinto.
Cursa con reas desmielinizacin en el cuerpo calloso cerebral. Existe una
forma aguda, con coma; y otra crnica, con demencia.
Mielinsis central de la protuberancia. Debido a la alteraciones hidroelectrolticas. Es caracterstico el denominado sndrome locked-in.
Demencia alcohlica.
Polineuropata alcohlica. Presente en un 30% pacientes alcohlicos. Suele ser mixta, de predominio distal, simtrica, y afectar a miembros inferiores.
Disautonoma alcohlica. Se trata de una polineuropata que afecta al sistema nervioso perifrico, por lo que cursa con trastornos del aparato cardiocirculatorio, digestivo, gnitourinario, y alteraciones de la sudoracin y pupilares.
Opiceos

Encefalopata postanxica. Por sobredosis.


Oftalmopleja internuclear. Por sobredosis.
Convulsiones.
Mielopata. Como la mielitis transversa aguda.
Afectacin sistema nervioso perifrico. Como plexopatas, polirradiculoneuropatas y mononeuropatas.

Estimulantes

Cefaleas.
Ictus.
Convulsiones.
Sndrome de hipertermia maligna.

COMPLICACIONES ORGNICAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS

255

Inhalables
Disfuncin multifocal progresiva. Puede afectar al cerebelo, con ataxia y
disartria; al rea prefontral, con deterioro intelectual y alteraciones de la
conducta; al rea motora, con afectectacin piramidal; y al rea sensorial, con
afectacin de vas visuales y auditivas.
Alteraciones n. ptico y olfatorio.
Encefalitis.
Demencia.
Neuropata perifrica simtrica.
Convulsiones.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Uvulitis, rinosinupatas (cannabis, coca), perforacin del tabique nasal
(coca).
EPOC y bronquiectasias (herona, coca, cannabis).
Asma (herona, cocana y cannabis).
Infecciones (ADVP, cannabis aspergilosis).
Barotraumas (crack, cannabis).
Edema agudo de pulmn y sndrome de distrs respiratorio del adulto (herona, cocana).
Granulomatosis pulmonar (ADVP talco).
Isquemia y hemorragia (pulmn de crack: dolor torcico, hemoptisis e infiltrados alveolares difusos).
Hipertensin pulmonar (herona, estimulantes).
Cncer (tabaco, cannabis).
COMPLICACIONES DIGESTIVAS

Sndrome dispptico (todas las drogas).


Gastritis (alcohol).
Ulcus (alcohol, estimulantes, inhalables).
Alteraciones del trnsito intestinal (opiceos, alcohol).
Malabsorcin intestinal (alcohol).
Isquemia intestinal, isquemia mesentrica (estimulantes).
Hepatopatas (ADVP, alcohol, estimulantes, inhalables).
Pancreatopatas (opiceos, alcohol).
Cncer (alcohol, tabaco).

COMPLICACIONES DIGESTIVAS DE LAS PRINCIPALES


DROGODEPENDENCIAS
Alcohol
Gastritis.
Malabsorcin intestinal.

256

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Alteraciones motilidad intestinal.


Hepatopata alcohlica. Con las fases progresivas de esteatosis o hgado graso, hepatitis, fibrosis y cirrosis.
Pancreatitis alcohlica. Tanto pancreatitis aguda como pancreatitis crnica.
COMPLICACIONES MSCULO-ESQUELTICAS

Sndrome msculo-esqueltico articular (herona marrn).


Rabdomilisis (opiceos, estimulantes).
Miopatas (alcohol, inhalables).
Osteoporosis (alcohol).
Osteonecrosis (alcohol).
Sndrome de hipermovilidad articular (alcohol).
Gota (alcohol).
Infecciones articulares (ADVP, alcohol).
Reumatismo de partes blandas (alcohol-Dupuytren).

COMPLICACIONES INFECCIOSAS: ADVP

Bacteriemias.
Infecciones de tejidos blandos.
Infecciones osteoarticulares.
Infecciones respiratorias.
Endocarditis.
Hepatitis.
SIDA.

OTRAS COMPLICACIONES
Renales
Necrosis tubular renal (opiceos, estimulantes).
Nefropata por herona marrn (herona).
Isquemia renal (estimulantes).
Insuficiencia renal (inhalables).
Endocrinas
Eje hipotlamo-hipfisis-gonadal (opiceos, alcohol, estimulantes, cannabis).
Eje hipotlamo-hipfisis-tiroideo (alcohol).
Eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal (alcohol).
Metablicas
Alteraciones nutritivas (alcohol).
Hipertermia (estimulantes).
Trastornos hidroelectrolticos (inhalables).
Hematolgicas
Vasculitis (opiceos).
Anemia (alcohol, (inhalables).

COMPLICACIONES ORGNICAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS

257

Depresin mdula sea (alcohol, inhalables).


Coagulacin Intravascular Diseminada CID (estimulantes).
Inmunolgicas
Alteraciones del sistema inmune (opiceos, alcohol, cannabis).
Cutneas
Madarosis (crack).
Sndrome de Magnam (cocana).
Acn (cannabis).
Dermatitis (inhalables).
lceras, infecciones y flebitis (ADVP).
Cncer
Tabaco.
Alcohol.
Alucingenos (?)
Inhalables.
Fetales
Alcohol (Sndrome Alcohlico-Fetal SAF).
Cocana.
Alucingenos (?)
Inhalables.

Bibliografa
CAMBRONERO JA, NEVADO E, TRASCASA M. Complicaciones mdicas por el consumo de drogas de uso ldico. Revista Clnica Espaola 2000; 200: 432-434.

26
G. Rubio Valladolid, Y. Escobar Dez

Comorbilidad psiquitricas
y abuso de drogas

INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha prestado un especial inters a la comorbilidad psiquitrica de las adicciones o tambin llamada patologa dual. Han sido varios los
factores que pueden ayudar a explicar este fenmeno. En primer lugar, los tratamientos farmacolgicos y psicosociales son cada vez ms eficaces propiciando que
los enfermos mentales puedan vivir en la comunidad. Esto favorece el uso y abuso
de drogas y por tanto el riesgo de los trastornos relacionados con dichas sustancias.
En ocasiones, los enfermos mentales crnicos se encuentran menos estigmatizados
entre quienes consumen drogas, propiciando a su vez el uso de sustancias. Por ltimo, los individuos en tratamiento por enfermedades mentales tienen ms riesgo
de utilizar determinadas drogas para contrarrestar de un lado los efectos secundarios de los psicofrmacos y para aliviar, de otro lado, determinados sntomas psicopatolgicos como la ansiedad o la tristeza.
Las teoras que se han propuesto para explicar dicho fenmeno han centrado su
inters en los efectos de las drogas como origen de los trastornos psiquitricos o en
la utilizacin de drogas para aliviar determinados sntomas psicopatolgicos (teora de la automedicacin). Segn la primera propuesta, se entiende que el abuso de
drogas provoca una serie de cambios biolgicos, psicolgicos y sociales que propician la aparicin de trastornos psiquitricos. Los efectos txicos de las drogas sobre la neurotransmisin cerebral o sobre otros rganos, pueden representar un
riesgo para los trastornos depresivos, de ansiedad o psicticos. Se sabe que el
consumo continuado de drogas como el alcohol, la cocana o la herona produce
una disminucin del funcionalismo de los sistemas de neurotransmisin dopaminrgica, serotoninrgica y noradrenrgica similar al encontrado en las depresiones.
De otro lado, estos cambios suelen traducirse en alteraciones emocionales y en una
disminucin de la autoestima. Con el tiempo, el consumidor de drogas se asla de
259

260

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

su grupo de referencia, de su familia y sufre una serie de prdidas en su relacin familiar y laboral que constituyen tambin factores de riesgo para los trastornos
psiquitricos.
La teora de la automedicacin intenta explicar el consumo de drogas pariendo
del supuesto de que el sujeto utiliza las mismas como una forma de aliviar sus sntomas psicopatolgicos o los efectos secundarios de los tratamientos farmacolgicos. As, se sabe que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia incrementan su
consumo de tabaco y de caf para disminuir los efectos de los neurolpticos, o de
cocana y cannabis para reducir su sintomatologa negativa (apata, embotamiento
afectivo, retraimiento). Una vez que la dependencia se establece, el sujeto continuar consumiendo la droga aunque se deriven otros efectos perjudiciales. Ambas
teoras no son excluyentes, y posiblemente cada una de ellas permita entender
gran parte de los que se observa en la clnica.
Qu se entiende por patologa dual?
Se trata de dos trastornos coexistentes, independiente uno de otro que influyen
en la evolucin de ambos. Los dependientes del alcohol que presentan trastornos
depresivos durante su curso suelen tener ms recadas en su dependencia y en su
trastorno depresivo, as como otras complicaciones como las tentativas de suicidio
o la necesidad de ingreso hospitalario.
La prevalencia de la comorbilidad entre ambos trastornos es muy diversa, segn
el tipo de droga y de trastorno psiquitrico, aunque se admite que ms del 50% de
los enfermos mentales presenta a lo largo de su vida algn trastorno por uso de drogas. Los sujetos diagnosticados de esquizofrenia tienen tres veces ms riesgo de
abusar o depender de las drogas que los que no tienen ningn trastorno psiquitrico. El trastorno psiquitrico ms frecuentemente diagnosticado entre quienes abusan de las drogas por va parenteral es el trastorno de la personalidad antisocial.
Como resumen puede sealarse que los pacientes con diagnstico dual pueden
caer en alguna de las siguientes categoras:
a) El trastorno psiquitrico es primario, es decir aparece antes, y el abuso de
drogas es secundario. Este es el caso de los trastornos de la personalidad que se
complican con el abuso de drogas.
b) El trastorno por abuso de drogas es primario y el psiquitrico secundario,
como en los casos de dependencia por alcohol y que tras varios aos de evolucin
aparecen episodios depresivos.
c) Es posible que ambos trastornos sean concomitantes y que simplemente se
den juntos sin ningn tipo de implicacin causal.
d) Otros pacientes suele tener una experiencia traumtica (trastorno por estrs
postraumtico) a partir de la cual surgen la dependencia y otro trastorno psiquitrico como la depresin.
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA ENFERMERA
EN SALUD MENTAL
Estos pacientes constituyen un desafo para la enfermera de Salud Mental. Son
pacientes con ms complicaciones de tipo mdico, psiquitrico y social. Por ejem-

COMORBILIDAD PSIQUITRICAS Y ABUSO DE DROGAS

261

plo, los pacientes esquizofrnicos que abusan de las drogas tienen una mayor actividad clnica puesta de manifiesto por sus ideas delirantes y sus pseudoalucinaciones, pero adems presentan ms ideas de suicidio, conductas violentas y desarraigo
familiar. El grado de cumplimiento del tratamiento farmacolgico y psicolgico disminuye, por lo que son frecuentes los ingresos hospitalarios y las recadas.
Otra dificultad en el manejo de estos pacientes se deriva de la tendencia de
quienes abusan de las drogas a ocultar, negar o minimizar sus consumos cuando
son entrevistados por el personal sanitario. A este hecho se le une que muchos profesionales suelen pasar por alto estos temas, dado el difcil manejo de ambos trastornos y otras veces por la insuficiente formacin para abordar este tipo de pacientes. Estos hechos derivan en una falta de deteccin de los problemas y por tanto
una demora en la instauracin de los tratamientos ms adecuados.
Otras veces, aunque se haya identificado el uso de drogas, resulta difcil distinguir si la sintomatologa del paciente est causada por la droga o se debe al trastorno psiquitrico.
El ejemplo ms caracterstico es el del paciente que acude a la urgencia manifestando cierta angustia, desesperacin y verbalizando ideacin autoltica. La anamnesis
pone de relieve que se trata de un dependiente del alcohol que ha incrementado su
consumo de forma importante en los ltimos meses, y como consecuencia ha perdido
el trabajo y ha tenido importante problemas familiares. En un primer momento, es posible que el episodio se haya visto influenciado por la accin txica del etanol, en el
contexto de los problemas familiares y laborales sufridos, y que dicha sintomatologa
desaparezca cuando deje de beber. Aunque tambin podra tratarse de un episodio depresivo que se ha instaurado en las ltimas semanas, independientemente de la accin
del etanol. En este segundo supuesto los sntomas depresivos no desapareceran con la
abstinencia, y habra que instaurar un tratamiento antidepresivo.
En resumen, los problemas ms frecuentemente asociados a la patologa dual
son:
Violencia, ideas de suicidio, peor cumplimiento del tratamiento y prdida de
las relaciones familiares y sociales.
Mayor nmero de recadas, en la dependencia y en el trastorno psiquitrico.
Dificultades con el diagnstico.
Actitudes negativas por parte de los profesionales sanitarios.
ATENCIN A PACIENTES CON TRASTORNOS DUALES
El abuso de drogas por parte de los enfermos mentales ms que una excepcin
es la norma, de ah que el personal de enfermera tenga que jugar un papel activo
en conocer las necesidades de estos pacientes. Aunque pudiera pensarse que estos
pacientes van a recibir una mejor asistencia en los centros de atencin para drogodependientes, algunos estudios indican que estos enfermos reciben un tratamiento
ms integral en los centros de salud mental. Para algunos de estos pacientes acudir
a los centros de drogodependencias supone un estigma ms y una fuente de estrs.
Adems, en algunos lugares se les induce a que no tomen determinados psicofrmacos, con lo que se puede producir una recada.

262

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Uno de los problemas que surge al abordar el tratamiento de este tipo de pacientes es si debe de realizarse de forma integrada por un mismo equipo teraputico, si debe de iniciarse el tratamiento de un trastorno y posteriormente el del otro
(modelo secuencial) o si por el contrario se deben abordar a la vez pero en diferentes dispositivos y por distintos equipos (modelo en paralelo). En los ltimos
aos se ha hecho hincapi en que el tratamiento de los trastornos duales en dispositivos distintos (en paralelo) era inadecuado. Varios son los problemas que conlleva dicho planteamiento. Cuando se trabaja en paralelo suele haber cierta desconfianza entre los profesionales que trabajan en dispositivos de salud mental y en
los relacionados con las dependencias. Este fenmeno dificulta la coordinacin y la
recuperacin de los pacientes. En muchos casos, es frecuente que se les den a los
pacientes mensajes contradictorios, ya que algunos tienden a minimizar determinados aspectos que para otros son de la mayor relevancia. Mientras que para algunos clnicos, determinados trastornos psiquitricos, distintos a los de la adiccin,
son consecuencias del consumo, otros pueden interpretar el abuso de drogas como
un intento de aliviar los sntomas psicopatolgicos. De esta forma, los sujetos
con diferentes trastornos comrbidos tienen un importante riesgo de no estar correctamente atendidos.
A la vista de las dificultades del tratamiento en paralelo o secuencial se ha venido optando por el tratamiento integrado de los trastornos relacionados con las
drogas y de los otros trastornos psiquitricos comrbidos en programas integrados.
Esto significa que los tratamientos de ambos trastornos se realizan simultneamente
y por el mismo equipo. En la mayora de los modelos se tiende a incluir el manejo
de casos, las intervenciones en grupo, el entrenamiento en habilidades sociales, programas educativos sobre aspectos relacionados con las drogas y con el trastorno
psiquitrico comrbido, intervenciones sobre la motivacin, intervenciones familiares. Tambin se incluyen intervenciones orientadas a manejar el deseo y las recadas en el consumo.
En definitiva, lo esencial es crear un ambiente en el que el sujeto se sienta confiado y donde pueda ser motivado para disminuir el consumo de drogas.
Papel de la enfermera
El personal de enfermera constituye grupo de contacto muy estrecho con estos
pacientes de ah que dispongan de una situacin privilegiada para detectar el uso de
drogas, iniciar programas de disminucin de uso de drogas y motivar para que acudan a tratamiento.
Fases en el cuidado de pacientes con patologa dual
Los cuidados que deben recibir estos pacientes dependern de su situacin
clnica: aguda, subaguda o estabilizada.
Fase aguda: Se trata de dar una respuesta rpida a las manifestaciones que presenta el paciente, ya sea de tipo fsico, psiquitrico o relacionados con la intoxica-

COMORBILIDAD PSIQUITRICAS Y ABUSO DE DROGAS

263

cin o abstinencia de la droga. Se incluyen lesiones, intoxicaciones, sintomatologa


de abstinencia o alteraciones de conducta. La estabilizacin de estos sntomas
suele requerir ingreso psiquitrico y tratamiento farmacolgico. Hay que tener en
cuenta determinados riesgos a la hora de utilizar los siguientes frmacos:
El etanol y las benzodiacepinas causan tolerancia para algunos antidepresivos, anticonvulsivantes y neurolpticos.
El etanol interfiere con el centro termorregulador, al igual que los neurolpticos, de ah que quienes toman ambas sustancias tengan ms dificultad para
regular su temperatura corporal en situaciones extremas.
Los estimulantes como la cocana y anfetaminas, en combinacin con antidepresivos del tipo inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOs) producen
crisis de hipertensin.
El etanol y la cocana aumentan la depresin respiratoria provocada por los
opiceos, neurolpticos y fenotiacinas. Este efecto puede aumentar el riesgo
de sobredosis.
El cannabis tiene efectos anticolinrgicos, de ah que en combinacin con el
trihexifenidilo o el biperideno pueda exacerbar los sntomas psicticos.
Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia suelen descompensarse de su
trastorno durante el sndrome de abstinencia del alcohol, opiceos o benzodiacepinas.
Los neurolpticos y los antidepresivos disminuyen el umbral para las convulsiones, por lo que constituyen un riesgo durante el sndrome de abstinencia del alcohol y/o de los sedantes.
La intoxicacin y el sndrome de abstinencia por alcohol alteran el balance
hidroelectroltico aumentando la toxicidad del litio (sustancia muy utilizada
en el tratamiento del trastorno bipolar).
Fase de estabilizacin subaguda: suele ser necesario atender problemas tales
como ansiedad, insomnio, alteraciones del estado de nimo y manifestaciones tardas del sndrome de abstinencia. El tratamiento de estas manifestaciones no siempre requiere un abordaje hospitalario.
Fase de estabilizacin a largo plazo: Puede hacerse en rgimen de ingreso o
ambulatorio y est orientada a mejorar el cumplimiento teraputico, disminuir las
recadas del trastorno psiquitrico y del trastorno por uso de drogas, as como a favorecer los procesos de rehabilitacin.
DETECCIN Y EVALUACIN
La historia de enfermera psiquitrica debe incluir aspectos relacionados con su
trastorno psiquitrico y con el abuso de drogas, as como problemas sociales y fsicos frecuentes en estos pacientes.
El objetivo de la valoracin ser el recoger informacin en las siguientes reas:
Drogas: tipo de droga, dosis, frecuencia, duracin del consumo, forma de uso,
efectos, complicaciones y presencia de sndrome de abstinencia.

264

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Historia psiquitrica: tipo de trastorno y de tratamientos realizados, as como si


la enfermedad est relacionada con el uso de drogas o, por el contrario, si es independiente.
Evaluacin del estado mental: se incluir la apariencia, alteraciones del habla
y lenguaje, alteraciones humor, ideas de suicidio, problemas con el sueo, apetito
y relaciones sexuales, alteraciones del pensamiento y conciencia de enfermedad.
La evaluacin es un proceso orientado a identificar los diferentes problemas
para establecer el tratamiento ms adecuado. Algunos pacientes presentan un grado de actividad psicopatolgica que dificulta la valoracin del uso de drogas, por lo
que ser conveniente retasar dicha evaluacin hasta que su situacin clnica lo permita.
Con relacin a los instrumentos de deteccin de trastornos por uso de drogas en
enfermos mentales, el grado de especificidad no suele ser adecuado, aunque pueden
utilizarse el CAGE o el AUDIT, para los trastornos por uso de alcohol.
Bibliografa
RUBIO G. Tratamiento de los trastornos psiquitricos comrbidos con las patologas adictivas. En: CABRERA J. (ed.). Patologa dual. Agencia Antidroga de la
Comunidad Autnoma de Madrid. 103-122. 1998.
DRAKE RE, HAAS J, TEAGUE GB. Treatment of substance abuse in severely mentally ill patients. J. Nerv. Ment. Dis. 1993; 182: 69-79.

27
M. Martnez Ruiz, E. Galdmez Nez

Urgencias en drogodependencias

INTRODUCCIN
Un amplio porcentaje de las urgencias estn relacionadas con el abuso de drogas. El alcoholismo figura en primer lugar pero, dependiendo de las reas, centros,
edades de poblacin atendida e incluso pocas o das de la semana, otras drogas
ocupan un lugar tambin relevante en la atencin de urgencias.
Los problemas que plantean los drogodependientes de urgencia pueden ser de
dos tipos:
1) Directos: problemas originados por efecto directo de la(s) droga(s) sobre el
organismo.
2) Indirectos: problemas originados por las complicaciones secundarias derivadas del consumo de droga(s), como la va de administracin, los contaminantes
y las infecciones.
Si tenemos en cuenta slo los efectos directos, los drogodependientes pueden
llegar al rea de urgencias bajo tres tipos de manifestaciones:
a) Predominantemente fsicas: como en las intoxicaciones por opiceos y
otros depresores del SNC, en las que el fenmeno principal es la disminucin del
nivel de conciencia; en el sndrome de abstinencia por opiceos, por estimulacin del SNC y sistema nervioso autnomo; en la intoxicacin por cocana,
donde pueden existir convulsiones o dolor torcico; y en la intoxicacin por anfetaminas de sntesis (xtasis), en las que puede existir una hepatitis fulminante
o hipertermia.
b) Predominantemente psquicas: como en intoxicaciones crnicas y en la
abstinencia por estimulantes (cocana y anfetaminas), en las que pueden existir alu265

266

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

cinaciones y cuadros psicticos; y en las intoxicaciones por alucingenos y cannabis, donde pueden ocurrir crisis de pnico.
c) Mixtas: como en el sndrome de abstinencia alcohlico (delirium tremens) o
de tranquilizantes; y en los delirios por intoxicacin por estimulantes, antidepresivos, drogas de sntesis, o por alucingenos.
VALORACIN
La recogida de datos debe incluir:
1) Entrevista: en el sujeto consciente son datos importantes los antecedentes
personales y la historia del consumo actual de drogas. Los datos aportados por terceros se deben incluir en la historia.
2) Exploracin: incluye las constantes vitales y la exploracin por aparatos y
sistemas, entre los que destaca el SNC.
Constantes vitales
1) Pulso: taquicardia en la intoxicacin por estimulantes y en la abstinencia por
depresores; bradicardia en la intoxicacin por depresores.
2) Presin arterial: hipertensin en la intoxicacin por estimulantes; hipotensin en la intoxicacin por depresores.
3) Temperatura: hipertermia en la intoxicacin por anfetaminas de sntesis
(xtasis) y en la abstinencia de alcohol; hipotermia en la intoxicacin por alcohol y
tranquilizantes.
SNC
1) Nivel de conciencia: deprimido o exaltado.
2) Alteraciones mentales: alucinaciones, ideas delirantes.
3) Pupilas: midriasis en la intoxicacin por estimulantes, alucingenos o en la
abstinencia de depresores; miosis en la intoxicacin por opiceos.
Otros
1) Piel: marcas de punciones (venopuncin), heridas e infecciones de la piel en
heroinmanos; enrojecimiento facial y palmar, y araas vasculares en alcohlicos.
2) Aparato respiratorio: cianosis y disnea en la intoxicacin por depresores.
3) Aparato cardiovascular: arritmia y dolor torcico en la intoxicacin por
estimulantes y anfetaminas de sntesis.
4) Abdomen: hepatoesplenomegalia en alcohlicos.
5) ORL: perforacin del tabique nasal en intoxicacin crnica por cocana.
6) Oftalmologa: enrojecimiento conjuntival, como en la intoxicacin alcoh-

URGENCIAS EN DROGODEPENDENCIAS

267

lica, o ictericia como en hepatitis por usuarios de drogas por va parenteral o en intoxicacin por xtasis.
La recogida de datos deber incluir tambin los resultados analticos toxicolgicos. Existen, para el rea de urgencias, kits rpidos para el anlisis cualitativo de
drogas en orina y saliva. El personal de enfermera deber estar familiarizado con
la utilizacin de tales procedimientos.
OPICEOS
Intoxicacin aguda por opiceos
La intoxicacin aguda o sobredosis por opiceos es una causa frecuente de
atencin en el rea de Urgencias. Puede producir la muerte en pocos minutos, aunque tratada adecuadamente y a tiempo, rara vez es mortal.
La sobredosis ms frecuente de este grupo es la producida por la herona, pero
tambin son posibles las intoxicaciones agudas por otros opiceos, como la metadona, el dextropropoxifeno o la buprenorfina.
Causas
DOSIS
Una dosis masiva de herona es causa suficiente, aunque no siempre nica, para
explicar el fenmeno de sobredosis
PUREZA
La riqueza de la herona que se vende en la calle es muy variable (entre un 15 y
un 30%); por ello, cualquier herona con mayor riqueza de la habitual puede ser el
origen de una sobredosis. El peso de la muestra suele oscilar entre 50 y 150 mg
(papelinas).
ADULTERANTES E IMPUREZAS
Los adulterantes ms comunes son: cafena, paracetamol y piracetam. En menor
medida: salicilatos, metacualona, griseofulvina y lidocana. Las impurezas, procedentes de los procesos de fabricacin, elaboracin o sntesis, suelen ser: codena,
acetilcodena, monoacetilmorfina, papaverina, noscapina, etc.
ENFERMEDAD
La enfermedad orgnica puede ser un factor predisponente (SIDA).

268

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

DESINTOXICACIN
Los heroinmanos desintoxicados que recaen, al haber perdido la tolerancia que
haban desarrollado durante la dependencia, son mucho ms sensibles a las dosis
habituales de herona. De hecho, muchos heroinmanos deciden desintoxicarse, no
para abandonar la dependencia, sino para precisar consumir menos, y ms barata,
cantidad de droga.
DESHABITUACIN
Los homenajes, que espordicamente se dan ciertos heroinmanos en periodo de deshabituacin con naltrexona o metadona, es tambin causa de sobredosis
por prdida de tolerancia.
POLICONSUMO
Los efectos de los opiceos pueden potenciarse con los de otras sustancias
depresoras, como el alcohol, u otros frmacos psicoactivos, como por ejemplo las
benzodiacepinas.

ENTORNO
Los heroinmanos, y en general cualquier consumidor de drogas de abuso, pueden perder la tolerancia por mecanismos psicolgicos, ambientales y conductuales,
existiendo un mayor riesgo de sobredosis cuando se administran la droga en lugares o condiciones no habituales.

Sntomas
TRADA CLSICA
Depresin del SNC coma
En urgencias es frecuente que la depresin del SNC alcance su grado mximo,
es decir, el estado de coma.
Depresin respiratoria parada
El problema clnico ms urgente es el enlentecimiento o irregularidad del ritmo
respiratorio que suele preceder a la parada respiratoria y, posteriormente, a la cardaca.

URGENCIAS EN DROGODEPENDENCIAS

269

Miosis
La miosis puntiforme constituye el signo ms precoz para el diagnstico diferencial con la intoxicacin por otras drogas, si bien en ocasiones puede estar ausente (hipoxia extrema, intoxicaciones por ciertos opiceos sintticos, etc.).
OTROS SNTOMAS Y SIGNOS: hipotermia, hipotensin, bradicardia, hipotona
muscular, hiporreflexia, cianosis, disnea y disminucin de la motilidad intestinal.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias de rutina en rea de urgencias deben incluir:

Analtica de urgencias (hemograma, glucosa, iones, gasometra).


Anlisis de drogas en orina o en otras muestras disponibles.
RX de trax y de abdomen.
ECG.

Tratamiento
VENTILACIN
El tratamiento se basa en evitar la depresin respiratoria como causa de parada
cardirrespiratoria y muerte. Se debe comprobar la permeabilidad de la va area y
la frecuencia respiratoria. La ventilacin asistida y las medidas de soporte vital son
las primeras medidas. La sobredosis debe ser considerada como una urgencia muy
grave que requiere tratamiento en UCI.
NALOXONA
La naloxona, un antagonista especfico de los opiceos, es el tratamiento de
eleccin en caso de sobredosis. Se comercializa en ampollas de 1 ml con 0,4 mg y
puede ser administrada por va intravenosa, intramuscular, subcutnea o endotraqueal (Naloxone). Una vez garantizada la ventilacin, o si el paciente respira espontneamente, se administrarn entre 0,4 y 0,8 mg de naloxona por va intravenosa, y se observar la evolucin durante unos 3 minutos. Cualquier cambio en el
tamao de las pupilas, frecuencia respiratoria o estado de la conciencia debe ser
considerado como una respuesta positiva. Si la primera dosis de naloxona no provoca ninguna respuesta, se administrarn nuevas dosis de 0,4-0,8 mg de naloxona
cada 3 minutos hasta que aparezca respuesta o hasta un mximo de 10 mg de naloxona. Dado que los efectos de la naloxona intravenosa slo duran unos 10 minutos, es necesario administrar dosis repetidas a intervalos frecuentes (0,4-0,8 mg

270

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

de naloxona cada hora en perfusin i.v.), o bien una perfusin i.v. continua con 1,2
mg de naloxona diluidos en 250 cc de suero glucosado, pasados a un ritmo de 7 gotas/minuto. En caso de intoxicacin por otros opiceos, como la morfina o la metadona, puede ser necesario instaurar una perfusin continua de 4 mg/h o ms de
naloxona (por ejemplo 4,8 mg en 500 ml de suero fisiolgico a 100-120 ml/h, 3040 gotas/min).
La eficacia clnica de la naloxona en la sobredosis por herona es espectacular
y es comn que el paciente recobre rpidamente la conciencia. Entonces, el paciente puede estar violento y no es raro que desee irse inmediatamente, aunque se
procurar retenerlo con el fin de descartar un edema pulmonar asociado o una posible reaparicin del coma o de la depresin respiratoria. Dado que la vida media de
la naloxona es de 1 hora, el paciente se debe mantener en observacin durante 1
2 horas. Sin embargo, lo recomendable es la observacin durante 48 horas.
Dosis elevadas de naloxona pueden desencadenar un sndrome de abstinencia
agudo. Los sntomas pueden durar de minutos a horas e incluyen: agitacin psicomotriz, agresividad, clico abdominal, vmitos, diarrea, sudacin, lagrimeo, bostezos, piel de gallina y midriasis.
OTROS TRATAMIENTOS
Ante sospecha de intoxicacin por alcohol, se deber administrar 100 mg de tiamina o vitamina B1 (Benerva), junto a la naloxona.
Si se comprueba hipoglucemia o sospecha, se administrar 50 ml de glucosa al
50% por va intravenosa (Glucosmn).
Si se sospecha sobredosis de benzodiacepinas, o consumo mixto de ambas
sustancias, se debe administrar flumazenil (Anexate) a la dosis de 0,2 mg por va
i.v. a pasar en 15 segundos. Si hay respuesta positiva, se mantendr la perfusin
continua con dicho frmaco a razn de 0,2 mg/hora; si no hay respuesta se intentar
con nuevos bolos de flumazenil hasta una dosis mxima total de 1 mg.
Sndrome de abstinencia a opiceos (SAO)
En un paciente heroinmano, a las 4-8 horas de la ltima dosis comienza el intenso deseo por la droga, junto con ansiedad, unindose a ello a las 8-12 horas bostezos, sudacin, lagrimeo y rinorrea; a las 12-14 horas insomnio, midriasis, piel de
gallina, temblores, escalofros, dolores seos, musculares y anorexia; a las 18-24
horas pueden aumentar la presin arterial, el pulso, el ritmo respiratorio y la temperatura, junto con nuseas y agitacin; a las 36-72 horas todos estos sntomas alcanzarn su grado mximo, pudiendo asociarse vmitos, diarreas y espasmos abdominales. Todo esto ir decreciendo hasta su desaparicin en 7 10 das,
pudiendo persistir cierto insomnio y malestar durante semanas.
El tratamiento de la abstinencia ir dirigido al heroinmano hospitalizado. Ya
que slo de forma excepcional se llega a un grado extremo en la intensidad de la
abstinencia y dado que no es una patologa que sea amenazante para la vida, no se
requiere el ingreso hospitalario de forma urgente. No debe pautarse desde el ser-

URGENCIAS EN DROGODEPENDENCIAS

271

vicio de urgencias un tratamiento con frmacos especficos para la desintoxicacin,


como la clonidina. El tratamiento ser sintomtico, utilizando ansiolticos (diazepam, 10 mg por va oral), analgsicos no opiceos (paracetamol), betabloqueantes
(propranolol, 20 mg por va oral, si predominan los sntomas vegetativos) y difenoxilato (para la diarrea).
En el paciente hospitalizado, el propsito es atender ms a los signos que a los
sntomas. Se requiere el consentimiento informado del paciente. Se le debe informar sobre la posibilidad de que pueda notar una serie de sntomas. No se le debe
informar sobre los frmacos que se van a emplear. Conviene que el ambiente sea de
calma y distendido. No se permiten visitas excepto de familiares prximos implicados en el proceso teraputico. Se debe explicar que tras la desintoxicacin debe
seguir un programa de mantenimiento o de deshabituacin, informando al paciente sobre las distintas posibilidades, en cuyo caso deber existir un contrato teraputico.
El personal de enfermera debe tener formacin y experiencia en el manejo de
estos pacientes. Los controles de sntomas y signos del SAO seguirn una hoja especfica evolutiva. Para la medicacin se seguir un control de constantes vitales
por turnos.
El tratamiento habitual del SAO puede ser sustitutivo (con metadona o dextropropoxifeno), especfico no sustitutivo (con clonidina), inespecfico ( con benzodiacepnicos o neurolpticos) y sintomtico (con antidiarreicos, analgsicos o antiemticos, por ejemplo). El tratamiento farmacolgico incluye una serie de
medicamentos:
Clonidina (Catapresn, comprimidos de 0,150 mg)
Se utiliza para disminuir la descarga de adrenalina que tiene lugar durante el
SAO. Produce gran sedacin e hipotensin (suspenderlo y avisar al mdico si la TA
es menor de 90/60). Alivia poco el insomnio, reservndose para pacientes sanos y
de adiccin poco importante. La dosis depende del peso del paciente y suele seguir
un protocolo decreciente durante unas dos semanas. La administracin es oral y se
pauta a razn de 1-2 comprimidos cada 6-8 horas, en dosis decrecientes.
Dextropropixifeno (Deprancol, comprimidos de 150 mg)
Es un analgsico opiceo, y por tanto sustitutivo de la herona. Su administracin es oral, cada 8 horas, en dosis decreciente durante unos 10 das.
Metadona (Metasedin, comprimidos de 30 y 40 mg)
Es un opiceo sinttico. Se administra segn el consumo previo de herona y los
sntomas y signos del SAO. La dosis vara entre 10 y 40 mg repartidos cada 8-12
horas, si bien pueden existir dosis extras, reducindose lenta y progresivamente a lo
largo de los das (usualmente 5 mg/da).

272

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Benzodiacepinas
Son hipnticos, sedantes y ansiolticos. Aunque inespecficas en el SAO, suelen
utilizarse como tratamiento coadyuvante para el tratamiento del insomnio y ansiedad, sobre todo si existe consumo asociado de las mismas o de alcohol. Pueden utilizarse varios tipos segn la respuesta que se pretende alcanzar (cloracepato =
Tranxilium, lorazepam = Orfidal, flurazepam = Dormodor o lormetazepam =
Noctamid, por ejemplo).
Neurolpticos
Slo como coadyuvantes en caso de insomnio resistente, pero no son bien tolerados. Pueden ser tiles 10-15 gotas de levomepromacina (Sinogn).
ALCOHOL
Intoxicacin alcohlica aguda
La intoxicacin alcohlica aguda o borrachera es la responsable o contribuyente
de muchas conductas violentas y de mltiples accidentes de trfico y laborales. El
alcohol interviene en alrededor del 50% de los accidentes de trfico con vctimas
mortales, especialmente entre la juventud. Para los Servicios de Urgencia, tanto
hospitalarios como extrahospitalarios, el alcohol etlico o etanol constituye la primera causa de urgencia toxicolgica.
Segn la cantidad y la graduacin de las bebidas alcohlicas ingeridas, el etanol
puede producir grados diversos de depresin del SNC, siendo los efectos proporcionales a la concentracin en sangre o alcoholemia, si bien los sujetos bebedores
excesivos regulares son ms tolerantes que los bebedores espordicos. Estos ltimos pueden presentar sntomas de intoxicacin a partir de concentraciones en
sangre de 100 mg/dl. El consumo de 1-2 bebidas puede dar lugar a unas concentraciones en sangre de 10-40 mg/dl (una bebida equivale a 10 gramos de alcohol
puro, cantidad conocida como unidad de bebida estndar -UBE-, presente en 30 ml
de licor, 100 ml de vino o 330 ml de cerveza). El consumo de 3-4 bebidas puede
dar lugar a alcoholemias de 50-60 mg/dl; el de 5-6 UBE = 70-100 mg/dl; 7-8
UBE = 110-160 mg/dl; 9-10 UBE = 170-200 mg/dl; 11-15 UBE = 210-390 mg/dl;
16-25 UBE = 400-500; >26 UBE = >510 mg/dl. La alcoholemia depende adems
de si la ingestin de alcohol se ha realizado en ayunas o mezclada con alimentos.
Un ejemplo: 44 g de alcohol en ayunas produce una alcoholemia de 67-92 mg/dl,
mientras que si esta misma cantidad se mezcla con alimentos slidos, la alcoholemia puede reducirse a 30-53 mg/dl.
Clnica
Excitacin, prdida de las inhibiciones, locuacidad, lenguaje pastoso o farfullante, prdida de equilibrio y ataxia, incoordinacin motora, dificultad en la aten-

URGENCIAS EN DROGODEPENDENCIAS

273

cin y aliento etlico caracterstico (fetor enlico). Los vmitos, el enrojecimiento


conjuntival y los movimientos oculares involuntarios son frecuentes. El cuadro de
intoxicacin puede progresar con irritabilidad, somnolencia, incontinencia de esfnteres, estupor y coma. Algunos pacientes, sobre todo jvenes y adolescentes,
pueden desarrollar una hipoglucemia, hipotermia, hipoventilacin, trastornos del
equilibrio cido-base y broncoaspiracin del contenido gstrico.
A pesar del aliento y de los signos inespecficos, en todo coma etlico deben
destacarse, sistemticamente, otras causas alternativas o complementarias del estado de estupor o coma (hipoglucemia, cetoacidosis diabtica, traumatismos crneo-enceflicos, ingesta simultnea de psicofrmacos, etc.).
Hay que desarrollar la entrevista de forma no amenazante, sin censuras ni
confrontaciones. Pueden ser tiles para tranquilizar al paciente la presencia de
personal de seguridad y el ofrecimiento de cigarrillos, comida o entorno tranquilo
y la administracin de un ansioltico (por ejemplo 1 o 2 comprimidos de lorazepam
= Orfidal). En caso de excesiva violencia o agitacin, sern precisas la sujecin
mecnica y la administracin de un neurolptico (1 ampolla de haloperidol intramuscular o intravenoso, que puede repetirse a los 30-60 minutos si no cede).
Tratamiento
Desde el punto de vista teraputico, ante un cuadro de coma etlico, se garantizar, en primer lugar, la estabilizacin de las funciones cardiovascular y respiratoria. Se obtendr una muestra de sangre para la determinacin de alcoholemia y
para el reconocimiento de las posibles alteraciones metablicas: glucosa, iones, gasometra; y una muestra de orina para anlisis completo de drogas de abuso (existen en el mercado kits para el anlisis de alcohol en saliva). En pacientes no estuporosos la alcoholemia puede estimarse indirectamente con un medidor del aire
espirado.
No existen, hasta el momento, tcnicas o frmacos que faciliten la eliminacin
o antagonicen los efectos del alcohol. En los caso con una disminucin del nivel de
conciencia debe administrarse 50 cc al 50% de una solucin de glucosa intravenosa
(Glucosmn) con 100 mg de tiamina intramuscular (Benerva) para prevenir la
hipoglucemia y la encefalopata de Wernicke-Korsakoff, respectivamente. En los
casos leves no es necesario administrar ninguna medicacin.
La intoxicacin patolgica es la aparicin brusca de un comportamiento agresivo y violento, que surge tras el consumo de pequeas cantidades de alcohol. El
abordaje de este cuadro consiste en lograr un ambiente tranquilo, no contradecir al
paciente, no hacerle sentirse amenazado, y si se precisa la sedacin se utiliza haloperidol o diazepam (Valium) intravenoso (10 mg durante 1-2 minutos) junto a
sujecin mecnica. Hay que descartar alteraciones cerebrales.
Abstinencia alcohlica
La abstinencia al alcohol comienza, en los dependientes de alcohol, antes de las
ocho horas de la ltima ingesta. Siempre indica consumo duradero e importante de

274

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

alcohol y su intensidad depende de la cantidad de alcohol ingerido las ltimas semanas. Hay una gran variabilidad de sntomas: desde la abstinencia no complicada
de inicio temprano hasta la severa de inicio tardo complicada con delirium tremens. Puede tambin asociarse a convulsiones, alucinosis, sndrome de Wernicke
o enfermedades mdicas subyacentes.
En la abstinencia no complicada existe temblor generalizado asociado a uno o
ms de los siguientes signos: nuseas o vmitos, malestar o cansancio, alteraciones
del estado de nimo (ansiedad, depresin o irritabilidad), hiperactividad, alucinaciones o ilusiones, cefalea o insomnio.
La evaluacin siempre es necesaria. La hospitalizacin es obligatoria si existen
antecedentes previos de problemas relacionados con la abstinencia alcohlica.
Para la abstinencia de cualquier grado, el tratamiento deber incluir lo siguiente:
1) Vitaminas: 100 mg de tiamina (Benerva) intramuscular o intravenosa en el
primer momento y cada 24 horas, pasando a oral cuando se tolere; folatos (Acfol
1 comp/da, Lederfolin 1 comp/da o Isovorin 7,5 1 comp/da) y polivitaminas
que contengan sales minerales, magnesio y zinc (Supradyn Activo 1 comp/da).
2) Hidratacin: abundante por va oral en forma de zumos azucarados; sueros
intravenosos si agitacin, vmitos, fiebre o importante sudacin (2-3 litros/da, alternando suero salino y glucosado, segn iones). Siempre, antes de dar sueros
glucosados, hay que dar tiamina.
3) Sedacin: alivia los sntomas y disminuye el riesgo de convulsiones o de delirium tremens. Se utilizarn benzodiacepinas de vida media larga (diazepam = Valium, cloracepato = Tranxilium), reservando las de vida media ms corta (lorazepam = Orfidal) para ancianos o enfermedad heptica significativa. Se pueden
pautar 25-50 mg de cloracepato, 5-20 mg de diazepam o 1-2 mg de lorazepam con
la frecuencia necesaria para controlar los sntomas sin provocar letargia. Una vez
controlados los sntomas, se fraccionar la dosis total de 24 horas en cuatro tomas,
reduciendo la dosis progresivamente en los das sucesivos.
La aparicin de convulsiones tnico-clnicas indican un mal pronstico por frecuente progresin a delirium tremens. Se tratan con diacepam intravenoso lento (510 mg).
Ya en planta, el tratamiento del delirium tremens puede incluir clotimazol
(Distraneurine), primero intravenoso y luego por va oral. El efecto buscado
con Distraneurine es la sedacin mediante la aparicin de un sueo superficial, por
ello se vigilar muy especialmente el nivel de conciencia y la permeabilidad de la
va area.
COCANA
Intoxicacin cocanica
El peso de la muestra ms frecuentemente encontrado es de entre 50 y 500 mg. Los
adulternates ms frecuentes son: anestsicos locales (procana, lidocana, benzocana),
piracetam, efedrina, analgsicos (paracetamol) y cafena. En las muestras de cocana,

URGENCIAS EN DROGODEPENDENCIAS

275

adems, encontramos otras sustancias supuestamente inocuas llamadas diluyentes y


que en su mayora estn constituidas por azcares (glucosa, manitol, lactosa, sacarosa).
En cuanto a las impurezas encontradas tenemos: ecgonina metil ster, anhidroecgonina
metil ster, ecgonina, benzoilecgonina, ciscinamoilcocana, transcinamoilcocana, etc.
El cuadro ms frecuente de presentacin en urgencias es el trastorno mental caracterizado por agitacin con hiperactividad psicomotora, supresin del apetito, insomnio y sensacin subjetiva de sobreestimulacin, con prdida de control de la
personalidad, que puede conducir a una crisis de pnico. Tambin puede acudir con
sntomas fsicos aislados muy diversos, secundarios a la estimulacin simptica,
como hipertensin, hipertermia, dolor torcico, sncope, palpitaciones, midriasis,
convulsiones o disnea. En estas situaciones se requiere una monitorizacin intensiva para la evaluacin de las funciones neurolgicas y cardacas, hidratacin
agresiva y tratamiento de la hipertermia. Paradjicamente, tras unos das o semanas
de consumo masivo y repetitivo, los cocainmanos pueden caer en una profunda
crisis depresiva que requiera tratamiento.
El tratamiento depende del estado del paciente. En la mayora de los casos no
se requiere hospitalizacin, por lo que se resuelve la situacin en poco tiempo dada
la vida media corta de la cocana. El tratamiento de la sobredosis consiste, en primer lugar, en establecer medidas de reanimacin para, posteriormente, tratar las diversas complicaciones.
1) Cuidados generales, control de temperatura, pulso y de presin arterial.
2) Hidratacin
3) Peticin de analtica sangunea urgente (glucosa, iones, gasometra, enzimas
hepticos y cardacos), ECG y RX de trax y abdomen.
4) Naloxona si el paciente presenta signos de venopuncin y disminucin del
nivel de conciencia, al ser cada vez ms frecuente la combinacin de herona con
estimulantes.
5) Enfriamiento rpido en caso de hipertermia (bao con agua fra).
6) Sedacin mediante benzodiacepinas (diazepam o cloracepato dipotsico) en
caso de agitacin o convulsiones.
7) Antihipertensivos en hipertensin arterial (nifedipino Adalat sublingual).
8) Otros: antiarrtmicos en arritmias (propranolol Sumial). Ingreso en
UVI si infarto agudo de miocardio, hemorragias intracraneales o infartos cerebrales. Neurolpticos (haloperidol) si aparece un cuadro psictico.
Una vez resuelta la intoxicacin hay que valorar la aparicin de un sndrome
depresivo en la abstinencia, con posibles intentos de suicidio y sobredosis de alcohol y sedantes.
La cocana puede resultar letal, especialmente en sujetos susceptibles con ciertas alteraciones enzimticas, cuando se fuma en forma de base libre o se administra por va intravenosa, cuando se emplea con herona y cuando se rompen los envoltorios que se degluten o se esconden en cavidades corporales (body-packers).
La mayora de las muertes por cocana se han atribuido a convulsiones generalizadas, insuficiencia respiratoria, arritmias cardacas, cardiopata isqumica o accidentes isqumicos cerebrales.

276

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Abstinencia cocanica
No plantea problemas en urgencias. Existe un sndrome de abstinencia por
cocana, caracterizado por una fase de estimulacin o de subida, seguida de una depresiva o de cada; pero su intensidad no impone la necesidad de un tratamiento de
urgencias, sino de medidas encaminadas al tratamiento de mantenimiento, en cuyo
caso se utilizarn antidepresivos y ansiolticos (benzodiacepinas).
Anfetaminas y drogas de sntesis
En las muestras de anfetaminas, los adulterantes ms habituales son: cafena, piracetam y analgsicos. En las drogas de sntesis suele tratarse de cafena.
La intoxicacin aguda por anfetaminas y derivados presenta una gran variedad
de manifestaciones derivadas de la sobreestimulacin simptica de origen central y
perifrica, dependiendo tambin de la dosis ingerida, de la susceptibilidad del
consumidor y del ambiente. Una de las principales diferencias clnicas de las anfetaminas, en comparacin con la cocana, es su mayor vida media en el organismo
y, por tanto, la mayor prolongacin de sus efectos.
Las anfetaminas pueden tambin producir reacciones indeseables de tipo
psiquitrico, anlogas a las que se han descrito para la cocana (euforia-depresin, ansiedad y agitacin). Las reacciones leves pueden ser tratadas con benzodiacepinas, si bien, generalmente, son reacciones autolimitadas que se recuperan a lo largo de las 24 horas siguientes. Las ilusiones remiten al cabo de
pocas horas y, a veces, van seguidas de una fase de somnolencia. Por otra
parte, el abuso de anfetamnicos puede provocar un cuadro de psicosis txica o
de reaccin psictica, que precisa tratamiento con neurolpticos (haloperidol intramuscular).
La sobredosis propiamente dicha puede cursar con un grado de agitacin variable, confusin, dolor torcico, temblores, bruxismo (rechinar de dientes), reflejos tendinosos hiperactivos, midriasis, ictericia, taquicardia, hipertensin
arterial, arritmias, hipertermia y sudacin. Una de las complicaciones principales la constituyen las convulsiones, debidas no slo a la hipertermia, sino
tambin a las propias drogas. Se han descrito casos severos y mortales de coagulacin intravascular diseminada, fracaso renal, hepatitis fulminante y fallo
multiorgnico.
El tratamiento de la sobredosis consiste, en caso necesario, en establecer las
medidas de reanimacin para, posteriormente, tratar sintomticamente las diversas complicaciones, en forma anloga a como se hace con la cocana. Hay
que lograr, en primer lugar, un ambiente tranquilo con mnima luz y sonido. Dar
confianza al paciente y, a ser posible, con una persona conocida. Si se necesita
sedacin se utilizan las benzodiacepinas (diazepam oral), y si el paciente presenta sntomas psicticos intensos se usa haloperidol intramuscular. Debe evitarse la sujecin mecnica. Si no procede la psicosis se proceder a la hospitalizacin. Especialmente, en nuestro medio, tiene inters el enfriamiento en caso de
hipertermia, siempre con monitorizacin de la temperatura. No existe antdoto
especfico.

URGENCIAS EN DROGODEPENDENCIAS

277

Alucingenos
Una alucinacin viene definida como una percepcin sensorial inexistente o
muy distorsionada. El LSD, la psilocibina y la mescalina son sustancias con actividad psicoestimulante y con unos efectos alucinatorios o alucingenos.
Los efectos agudos duran unas 6-8 horas y pueden persistir durante 12 horas o
ms. Los viajes alucinatorios inducidos por estas sustancias contienen numerosas alucinaciones visuales, pero el paciente suele ser consciente de que est bajo los
efectos de la droga. En contraposicin, las reacciones txicas agudas indeseables
consisten en crisis de pnico (mal viaje) con ilusiones terrorficas, despersonalizacin, prdida de la conciencia de que los sntomas son inducidos por la droga y
absoluta extraeza y desconfianza en las personas que estn en el entorno. Las reviviscencias (flashbacks) son las reapariciones de los sntomas de la intoxicacin
sin consumo, duran poco tiempo y no suelen requerir tratamiento. Tambin pueden
aparecer cuadros psicticos agudos.
En la exploracin fsica, se comprueba la presencia de midriasis, hiperreflexia
y temblores, aumento de la presin arterial y taquicardia, moderada hipertermia, rubor facial y piloereccin. Pueden existir nuseas, vmitos, sudacin y dolor abdominal.
El tratamiento debe dirigirse a a frenar la escalada de ansiedad. Es necesario un
ambiente silencioso y tranquilo. La agitacin grave puede ser tratada con clorpromazina i.m., diazepam oral o i.m., o haloperidol i.m. Las convulsiones se tratan con
diacepam i.v.
La intoxicacin por cannabinoides raramente requiere atencin sanitaria, y
menos urgente. El principal adulterante es la resina de Colofonia, de efectos
irritantes sobre las mucosas, pero sin toxicidad sistmica. La intoxicacin
aguda cursa con taquicardia sin cambios en la presin arterial, broncodilatacin, tos, miosis, congestin conjuntival, disminucin del lagrimeo, fotofobia,
mareo, euforia, intensificacin de la conciencia sensorial, distorsin del tiempo y del espacio, afectividad alterada, sinestesias, despersonalizacin y todo
tipo de alucinaciones. El abuso de cannabinoides origina varios sndromes
psiquitricos: sndrome amotivacional, reacciones de ansiedad y psicosis
cannbica.
Un grupo particular de alucingenos utilizados en nuestro medio son las
plantas con alcaloides anticolinrgicos (datura, por ejemplo). Con diversas
partes de estas plantas se preparan infusiones que se consumen por va oral
con finalidad alucinatoria. El cuadro clnico viene marcado por intensas alucinaciones visuales, agitacin y manifestaciones anticolinrgicas (midriasis,
sequedad de boca, enrojecimiento cutneo, retencin fecal y urinaria, etc.).
Aunque el cuadro ceder espontneamente en horas, es necesario sedar al
paciente con benzodiacepinas. Existe un antdoto especfico, la fisostigmina o
eserina, que no slo hace desaparecer las alucinaciones, sino tambin el sndrome anticolinrgico. Se administra por va intravenosa lenta (2 mg cada 510 minutos) hasta que revierta el cuadro. Se aconseja realizar una monitorizacin ECG durante la administracin del antdoto, ya que puede inducir
bradicardia. Como la vida media de la fisostigmina es muy corta, puede ser
necesario repetir la dosis.

278

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Bibliografa
NOGU XARAU S, CAM MORELL J. Sobredosis por drogas de abuso. En: BORRS
GAJU A. (ed.). Manual de medicina de urgencias. Barcelona, Mira, S.L. 1999.
LAGUNA DEL ESTAL P. Sndrome de abtinencia alcohlica. En: MOYA MIR M.S.
(ed.). Guas de actuacin en Urgencias. Madrid, McGraw-Hill/Interamericana.
1999.
LAGUNA DE ESTAL P. Sndrome de abstinencia alcohlica. En: MOYA MIR M.S.
(ed.). Normas de actuacin en urgencias. Madrid, IM&C, S.A. 2000.
SOPELANA P. Cmo atender de urgencia a un drogodependiente? Manual prctico. Barcelona, Mayo, S.A. 1993.

28
M. C. Rubio Valladolid, G. Rubio Valladolid

Enfermera materno-infantil
y abuso de drogas

INTRODUCCIN
La enfermera materno-infantil ha cambiado radicalmente a lo largo de los
aos. La economa de la salud, las tendencias sociodemogrficas, la tecnologa y
las preferencias de las mujeres, han tenido un impacto que ha sido asumido por el
sistema sanitario en general y por la enfermera en particular.
Los retos en los enfermera materno-infantil incluyen a poblaciones que requieren cuidados especiales, como mujeres embarazadas, nios, adolescentes, madres y nios contagiadas con el virus del SIDA. Cuando estas familias se ven
afectadas por los efectos de las adicciones perinatales, los resultados son a menudo
trgicos. En los ltimos aos, las familias afectadas por el complejo asunto del abuso de sustancias perinatales han recibido diversos grados de atencin de la sociedad. En este captulo se abordarn: 1) los aspectos sociodemogrficos de los cuidados materno-infantiles de pacientes con abuso de drogas; 2) la magnitud de las
adicciones perinatales; 3) se discutirn las respuestas de la enfermera al problema
de las adicciones perinatales.
EVOLUCIN DE LAS TENDENCIAS SOBRE CUIDADOS MATERNOINFANTILES EN PACIENTES CON ABUSO DE DROGAS
Tendencias sociodemogrficas
Pese a que la natalidad en nuestro pas es una de las ms bajas de los pases de
nuestro entorno, la previsin sobre los futuros nacimientos expuestos a las drogas
coinciden en sealar que el 11,9% de los nacimientos podrn tener un problema de
exposicin a drogas, de ah que se considere que los problemas perinatales rela279

280

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

cionados con las drogas constituirn un problema importante en los prximos


aos.
En los ltimos aos, parcialmente debido a las preferencias personales y a la
tecnologa mdica, las mujeres han retrasado el comienzo de su edad gestacional,
por lo tanto, la edad de tener hijos puede no comenzar hasta los 30, 40 o incluso
ms tarde. Esta ampliacin en la edad de procreacin se traduce en una mayor probabilidad de que las mujeres abusen de drogas durante dicho periodo.
Factores que influyen en la enfermera materno-infantil
Dado que la mayor prevalencia del consumo de drogas ocurre en grandes ncleos urbanos, es posible que la demanda de personal de enfermera conocedor de
estos problemas se realice en centros hospitalarios de grandes ciudades. Otro factor
a tener en cuenta es la preferencia de las mujeres embarazadas porque el personal
materno-infantil tambin lo sea. Las posibilidades de elegir mdico, as como la habilidad mostrada por el personal femenino para establecer relaciones cordiales
con los pacientes, ser ms empticas y dedicar ms tiempo, tambin pueden contribuir a incrementar las demandas de profesionales femeninas en este sector.
En los casos de mujeres con problemas de abuso de drogas, suele ser frecuente
que tengan miedo a ser identificadas en el sistema sanitario por temor a perder a sus
hijos. En este contexto el personal de enfermera puede desempear un importante
papel de educar a las familias sobre los beneficios y ventajas del cuidado prenatal y
del cuidado del beb, as como discutir los riesgos y peligros de la adiccin prenatal.
Cuidados de salud preventivos
Hay numerosas reas de cuidado de salud preventivo que mejoran la calidad de
vida y disminuyen los costes sanitarios. En el rea de la planificacin familiar, los
consejos sobre anticoncepcin y sobre prevencin de enfermedades de transmisin
sexual pueden disminuir el nmero de embarazos no deseados, as como las complicaciones de los mismos. En este tipo de tarea las enfermeras materno-infantiles
pueden desempear un papel fundamental.
Los componentes de los cuidados anticonceptivos incluyen: valoracin del
riesgo, promocin de la salud, e intervenciones especficas. En cada una de estas
categoras el personal de enfermera puede intervenir en cualquiera de los siguientes cometidos:
Valoracin de riesgos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Condiciones sociales y familiares.


Problemas de salud.
Conductas de riesgo.
Condiciones psicolgicas.
Condiciones medioambientales.
Dificultades para la planificacin familiar.

ENFERMERA MATERNO-INFANTIL Y ABUSO DE DROGAS

281

Promocin de la salud:
1.
2.
3.
4.

Promocin del hbitos saludables.


Asesoramiento social, econmico y laboral.
Educacin para la planificacin familiar.
Identificacin de dificultades para recibir asistencia .

Intervenciones:
1. En tratamientos mdicos.
2. Remitir para tratamiento de las conductas de riesgo relacionadas con el
uso de drogas.
3. Vacunacin de hepatitis y rubola.
4. Disminucin del riesgo psicolgico.
5. Consejo nutricional.
6. Visita domiciliaria.
7. Servicios de planificacin familiar.
En resumen, el rea de la enfermera marterno-infantil, en relacin a las adicciones perinatales, est enormemente influenciada por las tendencias demogrficas, por las preferencias de las mujeres y por la modernizacin en la atencin a las
mujeres embarazadas. El personal de enfermera podr realizar tareas de prevencin en la comunidad, detectando trastornos por uso de drogas durante el embarazo y educando a las familias sobre los riesgo del consumo, as como de las medidas para disminuir dichos riesgos. Una vez hospitalizadas y despus del parto, la
enfermera con formacin en este campo, puede asesorar y/o educar sobre determinados aspectos de la medre y del nio que pueden verse alterados por el abuso
de drogas.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Adicciones y embarazo
Una fuente de inestimable valor epidemiolgico procede del estudio llevado a
cabo en 1994 sobre abuso de drogas en mujeres. De 26.615 mujeres comprendidas
entre 18 y 44 aos, un total de 1.067 estaban embarazadas en el momento del estudio. De ellas, el 13,4% eran bebedoras ligeras, el 0,1% moderadas, el 1,3% bebedoras excesivas y el 0,3% importantes (CDC, 1994).
El Instituto Americano para el estudio del Abuso de drogas llev a cabo otro estudio sobre la frecuencia real de abuso de drogas entre mujeres embarazadas. Se
dispuso de los datos de un muestreo de 2.613 mujeres que haban dado a luz durante 1992-93 en 52 hospitales pblicos americanos. Las estimaciones estaban
basadas en autoinformes e incluan el uso de drogas ilcitas, cigarrillos, alcohol, y
ciertas prescripciones de medicamentos. Se determin el predominio de las drogas
segn el tipo, el tiempo de uso, principales grupos tnicos, grupos de edad, y va-

282

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

riables demogrficas. Teniendo en cuenta que dicho muestreo representaba aproximadamente unos 4 millones de mujeres que haban dado a luz en Estados Unidos
durante ese periodo, se estim que unas 221.000 mujeres (5,5%) consumieron alguna droga ilcita durante el embarazo. El 2,9% refiri haber consumido cannabis
(marihuana), el 1,1% cocana, el 18,8% alcohol y el 20,4% tabaco. El 32% de quienes dijeron haber consumido una droga, tambin eran consumidoras de tabaco y alcohol. Por otro lado, de aquellas que dijeron no haber consumido ni alcohol ni cigarrillos, slo el 0.2% consumi marihuana y el 0.1% consumi cocana. De las
consumidoras de tabaco y alcohol, el 20.4% tambin consumi marihuana y el
9,5% cocana. Este estudio pona de manifiesto que desde el punto de vista de la
Salud Pblica, el tabaco y el alcohol eran las de mayor uso durante el embarazo.
Teniendo en cuenta diferentes factores sociodemogrficos, las solteras, las menores de 16 aos y las pertenecientes a grupos sociales ms desfavorecidos eran las
que ms riesgo de consumo de drogas tenan.
En nuestro pas se estima que alrededor del 5-10% de las mujeres embarazadas
consumen alcohol de forma que ponen en peligro al feto. Dicho riesgo se incrementa si tenemos en cuenta que raramente se consume una nica droga, pontencindose as los efectos nocivos.
Motivos para el consumo de drogas en mujeres embarazadas
Suele asumirse que la mujer que utiliza las drogas durante el embarazo no ha
planificado su embarazo o que no quiere a su hijo y que no ser capaz de cuidarlo.
Estos prejuicios suelen ser falsos y contribuyen an ms a estigmatizar a las mujeres que utilizan drogas durante el embarazo.
Con relacin a por qu toman drogas la mujeres durante el embarazo cabe sealar que algunas las utilizan para estimularse, por placer o para combatir los estados de ansiedad o depresin. Algunas mujeres experimentan sentimientos ambivalentes hacia el embarazo, es posible que se sientan felices, plenas o ansiosas y
temerosas por todos los cambios que conlleva la nueva situacin: abandono de antiguo rol, por la responsabilidad de la maternidad y los temores de ser las madres
adecuadas para el bebe.
Algunas mujeres pueden tener una baja autoestima, tristeza y culpa que se
agravarn si la situacin econmica y/o familiar no es segura. Esta situacin puede
hacer que la mujer embarazada que abusa de drogas incremente dicha conducta
para afrontar las dificultades emocionales. De forma indirecta, disminuir los controles ginecolgicos dado que la bsqueda de la droga suele restarle tiempo para
consultar, e incluso porque algunas de ellas no suelen darse cuenta de que estn
embarazadas hasta que no han pasado varios meses, debido a que tienen escasos
contactos sexuales, a los desarreglos menstruales que ocasionan algunas drogas y a
la creencia de que si consumen drogas no van a quedarse embarazadas. En aquellas
que utilizan las drogas como mtodo para afrontar sus problemas es poco realista
pensar que el embarazo les har cambiar su estilo de vida, de ah que se tenga que
adoptar una actitud tendente a disminuir los riesgos y a que contacten cuanto antes
con el sistema sanitario. Algunas temen perder sus hijos si consultan al mdico y
evitan dicha situacin.

ENFERMERA MATERNO-INFANTIL Y ABUSO DE DROGAS

283

En otras mujeres, el embarazo causa un choque emocional que cambia radicalmente su estilo de vida previo.
INTERVENCIONES
La Tabla 28.1 recoge las actuaciones que deben realizarse segn el punto de entrada de la paciente, ya se trate del periodo prenatal, postparto o neonatal. Como
puede verse, independientemente del estado gestacional, es propiciar el contacto
con el sistema de salud, donde se realizaran controles tanto de su estado de salud,
como del feto. Durante este proceso se animar a la paciente a que disminuya el
consumo de drogas y a que contacte con el dispositivo encargado del tratamiento
de los trastornos por uso de drogas.
a) Periodo prenatal.
Todas las mujeres deben recibir informacin sobre los riesgos del uso de
drogas, sean consumidoras o no de las mismas. El uso de anfetaminas, cocana y
benzodiacepinas pueden ser ms peligrosas que el de opiceos. Junto a las evaluaciones recogidas en la Tabla 28.1, hay que procurar que los horarios de las
consultas sean a horas en las que puedan acudir. No parece muy adecuado citar a
primera hora, para control ginecolgico, a una mujer que abusa de la herona, ya
que la sintomatologa del sndrome de abstinencia o el hecho de tener que estar
consiguindose su dosis matinal dificultar que acuda. Es recomendable evitar, en
estas pacientes, largos periodos en salas de espera, ya que la aparicin de la sintomatologa de abstinencia puede hacer que abandonen la consulta y por tanto el
seguimiento. Aquellas que dependan de drogas por va parenteral debern ser advertidas de en qu visitas se les va a extraer sangre, ya que pueden vivir dicha situacin, si es repentina, con especial ansiedad. Es recomendable solicitar determinaciones para conocer la serologa vrica heptica, si ha existido contacto con
el virus del SIDA y de otras enfermedades de transmisin sexual. La determinacin de drogas en orina no suele realizarse salvo que est realizando un programa
de tratamiento.
Las Tablas 28.2 y 28.3 recogen las complicaciones ms frecuentes de las drogas
sobre la madre y sobre el feto. Todas ellas ocasionan dificultades en el desarrollo
fetal. Cuando la madre no ha dejado de consumir la droga hasta el momento del
parto, el recin nacido presentar el sndrome de abstinencia de la droga que se administra la madre. Dado que el alcohol es la sustancia ms comnmente ingerida
por las embarazadas, el sndrome alcohlico fetal es una de las complicaciones ms
graves y frecuentes que pueden darse en la clnica. Las manifestaciones estn recogidas en la Tabla 28.3.
En la Tabla 28.4 aparecen los datos ms relevantes de la historia de enfermera en mujeres que abusan de drogas, as como las recomendaciones teraputicas
ms comunes en cada una de las drogas. No suele iniciarse el tratamiento de su dependencia en la urgencia hospitalaria. En muchos casos se recomienda su ingreso
y la interconsulta con el servicio de psiquiatra. Como norma se procurar evitar la

284

Tabla 28.1.
Embarazo y abuso de sustancias: Procesos de actuacin
Pacientes

Entrada
prenatal

Identificacin de problemas mdicos y


psicosociales
Ofrecer oportunidades para educacin
para la salud
Solicitar drogas en
orina
Remarcar la importancia de otros servicios disponibles
Animar e implicar al
padre u otra persona
significativa
Reforzar la importancia del sexo seguro
Repetir pruebas de
laboratorio

Reparto
de cuidados
prenatales
Historia completa fsica y conductual
Preguntar por el uso
reciente de drogas
Repetir analtica hepatitis B si fue negativa
Solicitar drogas en
orina
Seguir precauciones
universales
Notificar a pediatra
y servicios sociales

Cuidados
postpartos
Animar a continuar
tratamiento de abuso/dependencia de
drogas
Animar y educar
acerca de planificacin familiar
Permitir la alimentacin con pecho en
madres mantenidas
con Metadona
Revisar plan de cuidados, fecha y educacin
Animar e implicar al
padre u otro familiar

Adictas con VIH po- Valoracin de enfer- Reforzar importan- Dar especial cuidado Alimentacin con pesitivo y embarazadas medades infecciosas cia de atencin para
al cordn, placenta y cho contraindicada
y tratamiento mdilas enfermedades in- neonato
Animar a participar
co de VIH
fecciosas
en el seguimiento del
Cambio de conducta Repetir cada trimesnio y madre por
general
tre el CD4
parte del especialista
Obtener el nmero Seguimiento pedien VIH
de CD4
trico
Planificacin familiar
Repetir CD4

Neonatal

Tratamientos en diferentes
dispositivos especializados

Solicitar drogas en Tratamientos en salud


orina
mental y/o en centros
Monitorizar efectos de drogas
de las drogas en el
Valoracin
bebe
Tipo de droga
Tratamiento adecua Psicosocial
do segn droga
Salud mental
Revisar el caso y
Desintoxicacin
educarla para los cui Alcohol
dados del nio
Opiceos
Animar a implicar al
Cocana
padre u otro familiar
Metadona
Asegurar el segui Sedantes e hipnticos
miento peditrico
Tratamiento
Mantener con Metadona
Internamiento
Paciente en consulta
externa
Seguimiento
Consejo individual y
familiar
Apoyo de grupo
Educacin en grupos
Toxicidad en orina

Otros dispositivos a los


que puede ser derivada:
Sociales
Vivienda, dinero,
transporte, familias,
educacin, empleo,
ayuda al nio
Salud mental
Psicosis posparto
Abuso psquico, fsico o sexual
Etico / Legal
Confidencialidad
Proteccin menores
Consentimiento del
paciente
Implicacin judicial

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Mujeres embarazadas Historia de salud


con uso de sustancias completa
Historia psicosocial
y uso de drogas
Examen fsico
Historia familiar
Analtica de rutina y
drogas en orina
Prueba de tuberculina
Ecografa
Remitir a tratamiento de su trastorno por
uso de drogas y a
servicios sociales.
Dar informacin sobre prcticas sexuales
Dar educacin respecto al sexo seguro

Seguimiento
prenatal

ENFERMERA MATERNO-INFANTIL Y ABUSO DE DROGAS

285

sintomatologa de cualquier sndrome de abstinencia. En el caso del alcohol deben


monitorizarse dichos sntomas y dar las dosis de benzodiacepinas que favorezcan
la sedacin de la paciente mientras dure la sintomatologa. Deben evitarse los
aversivos (disulfiram y cianamida) como tratamiento de la dependencia. Una actitud similar se tendr en el caso de abuso de cocana o de benzodiacepinas.
Cuando la paciente dependa de los opiceos, no se recomienda la desintoxicacin,
sino la utilizacin de metadona hasta despus del parto. Debe instaurarse una
pauta que evite el sndrome de abstinencia as como la sedacin. Es conveniente
repartir la dosis total de metadona en dos tomas al da, y no conviene que las compaeras de habitacin sepan si est tomando metadona o no. La confidencialidad
de su problema ha de ser una mxima a cumplir por parte los profesionales que la
atienden.
Antes de ser dada de alta, si continua con el tratamiento de metadona, se habr
contactado con el centro correspondiente para evitar la discontinuidad del tratamiento.

Tabla 28.2. Posibles efectos maternales de las drogas y el alcohol


COMPLICACIONES MATERNALES POR CONSUMO EXCESIVO
DE ALCOHOL
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Deficiencias nutricionales.
Pancreatitis.
Cetoacidosis metablica.
Cirrosis/hepatitis alcohlica.
Deficiente eyeccin de leche.
Mayor trabajo de parto.

COMPLICACIONES MATERNALES POR USO DE OPICEOS.


1. Alimentacin pobre.
2. Anemia.
3. Complicaciones mdicas por uso frecuente de agujas usadas (lceras,
abscesos, tromboflebitis, hepatitis, endocarditis, bacteriana.)
4. Enfermedades de transmisin sexual.
5. Toxemia.
6. Retardo del crecimiento intrauterino.
7. Aborto.
8. Rotura prematura de membranas por mayor trabajo de parto.
COMPLICACIONES MATERNALES POR USO DE COCANA.
1.
2.
3.
4.

Retardo del crecimiento intrauterino.


Placenta previa.
Mayor trabajo de parto.
Aborto espontneo.

286

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 28.3. Posibles efectos en el feto/nio de las drogas y el alcohol


EFECTOS POSIBLES EN FETO/NIO POR EXPOSICIN AL ALCOHOL
1. Sindrome fetal alcohlico (SAF),
Retardo de crecimiento prenatal/postnatal,
SNC deficitario, incluyendo, desarrollo retrasado y dao neurolgico e intelectual.
Anomalas faciales incluyendo microcefalea.
2. Efectos alcohlicos fetales
Anomalas cardiacas.
Irritabilidad neonatal e hipotonia.
Hiperactividad.
Anomalas genitourinarias.
Anomalas musculoesqueleticas.
Problemas oculares.
Hemangiomas.
No efectos.
POSIBLES EFECTOS EN FETO/NIO POR EXPOSICIN A OPICEOS
1. Bajo peso al nacer.
2. Prematuriedad.
3. Sindrome de abstinencia neonatal.
4. Aborto.
5. Sndrome de muerte sbita.
6. No efectos.
EFECTOS POSIBLES EN FETO/NIO POR EXPOSICIN A COCANA
1. Aumento de anomalas congenitas.
2. Neurodisfuncin leve.
3. EEG anormales transitorios.
4. Infarto cerebral y ataques.
5. Sindrome de trastorno vascular.
6. Sindrome de muerte sbita en nios.
7. Permetro ceflico disminuido.

b) Durante el parto
Las mujeres en tratamiento con metadona deben continuar con el tratamiento
durante el periodo del parto. Si tuviera dolores estara indicada la analgesia convencional, pese estar recibiendo un opiceo. No est contraindicada la cesrea en
las pacientes que abusan de drogas. El problema ms frecuente en este periodo es
la aparicin de sintomatologa de abstinencia, con las complicaciones que de ello se
derivan para el feto como la asfixia y la aspiracin de meconio. De ah lo relevante de la monitorizacin ecocardiogrfica de las constantes del feto y del seguimiento del sndrome de abstinencia materno.

Tabla 28.4
Evaluacin y tratamiento de mujeres embarazadas con abuso de drogas
Pacientes

Tratamiento y desintoxicacin
Sedantes Hipnticos
Dispositivo en rgimen de ingreso bajo
supervisin mdica
Monitorizacin de
sntomas serios: ataques, delirios, muerte
Determinar riesgo/beneficio del uso de
medicacin
Solicitar txicos en
orina.
Monitorizacin cuidados prenatales

287

Opiceos
Cocana
Metadona
Uso/ abuso drogas Alcohol
Dispositivo
Dispositivo
Dispositivo
Dispositivo: como en
Historia
Paciente internada y El internamiento es Puede realizarse en la columna de opi Duracin del uso
rgimen de ingreso o ceos.
bajo supervisin m- muy efectivo.
Frecuencia de uso
Medicacin con- ambulatorio.
dica
Desintoxicacin no
Tipo de uso
Monitorizar signos y traindicada excepto Suele estar contrain- recomendada
Cantidad
Reconocimiento fsi- sntomas del sndro- en casos de extrema dicada la desintoxi- Solicitar drogas en
cacin.
agitacin
me de abstinencia
orina
co y analtica
Determinacin de La utilizacin de Iniciar el tratamiento El tratamiento de Monitorizacin de
aversivos como el de su dependencia lo eleccin es el mante- cuidados prenatales
drogas en orina.
nimiento con Meta Remitir a cuidados Antabs est con- antes posible.
Si puede mantener dona y el apoyo psitraindicada
prenatales
Intentar desintoxica- abstinente podr ser colgico
Psicosocial
cin, lo antes posible tratada ambulatoria- Realizar controles de
Historia familiar
drogas en orina
Apoyos familiares Una vez desintoxica- mente
da podr ser dada de Realizar controles de Monitorizacin de
Educacin
cuidados prenatales
alta y realizar el tra- drogas en orina
Empleo
Abuso: fsico, men- tamiento ambulato- Monitorizacin de
riamente siempre que cuidados prenatales.
tal, sexual
pueda mantenerse
Crisis actual
Actitudes acerca del abstinente.
Realizar controles de
embarazo
drogas en orina
Salud mental
Monitorizacin de
Evolucin
cuidados prenatales.
Estado mental
Historia de enfermedades mentales familiares
Antecedentes de enfermedades mentales
Tratamiento recomendado

ENFERMERA MATERNO-INFANTIL Y ABUSO DE DROGAS

Mujeres
embarazadas con uso
de sustancias

Valoracin

288

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

c) Cuidados postparto y neonatales


Si la madre ha estado recibiendo metadona, el sndrome de abstinencia de la
misma puede aparecer en la madre y en el recin nacido hasta en las 72 horas posteriores a la ltima administracin. De ah la conveniencia que madre e hijo permanezcan ingresadas el tiempo necesario para descartar dicha situacin. La madre
debe recibir informacin sobre qu drogas se eliminan por la leche materna, as
como de las medidas de contracepcin. Previamente al alta se recomienda concertar una fecha con el centro de tratamiento correspondiente. Es importante que durante todo el proceso de cuidados pre y neonatales se motive a la madre para realizar el tratamiento de su dependencia, as como implicar a la familia en la
rehabilitacin de la madre.
LAS ADICCIONES EN ADOLESCENTES
El abuso de drogas es hecho de particular relevancia durante la adolescencia por
cuanto retrasa los procesos de maduracin, se asocia a fracaso escolar y a trastornos
psicolgicos, as como a mortalidad por accidentes de circulacin y a embarazos no
deseados. El personal de enfermera puede cumplir un importante papel desde
Atencin primaria detectando el consumo de drogas a travs de los diferentes
problemas relacionados con l y dando la informacin y asesoramiento necesario
para que las intervenciones se realicen de forma precoz.
Bibliografa
CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Alcohol consumption Statistics among women of
childbearing age. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1994; may, 13.
REDDING BA, SELLECK CS. Perinatal subdtance abuse: Assessment and management of the pregnant woman and her chidren. Nurse Practicioner Forum 1993;
4: 216-223.

29
E. Galdnez Nez, M. Martnez Ruiz

Prevencin de las drogodependencias

INTRODUCCIN
Las drogodependencias constituyen un fenmeno de enorme trascendencia
en el entorno personal, social y laboral. La lucha contra las drogas y sus efectos, por afectar a toda la sociedad, requiere los esfuerzos de todos los profesionales, encuadrados en forma de equipos multidisciplinarios (personal mdico y de enfermera de diferentes especialidades, farmacuticos, abogados,
socilogos, trabajadores sociales y fuerzas de seguridad, principalmente). Sabemos tambin que debemos dirigir nuestros esfuerzos a disminuir al mximo
el nmero de personas que en el futuro se vean afectadas. Para ello hay que poner el nfasis en la prevencin, entendiendo por prevencin el conjunto de actividades o medidas adoptadas o previstas con el fin de evitar o disminuir los
riesgos.
La Administracin Central (Plan Nacional sobre Drogas), Autonmica (Planes
Regionales sobre Drogas y Agencia Antidroga en el caso de la Comunidad Autnoma de Madrid) y Municipal (Planes Municipales sobre Drogas), el Ministerio de
Defensa (Plan General de Prevencin de Drogodependencias, que unifica los planes de prevencin y control de cada uno de los tres ejrcitos), las Organizaciones
No Gubernamentales (Proyecto Hombre, Cruz Roja, etc.) y las propias empresas,
dedican importantes recursos humanos y materiales a la prevencin del consumo de
drogas.
El Plan Nacional sobre Drogas, vigente desde 1985 depende en la actualidad
del Ministerio del Interior (en los primeros aos de funcionamiento lleg a depender del de Sanidad). Los planes autonmicos y municipales de prevencin
del consumo de drogas dependen de la consejera o la concejala de salud respectiva.
289

290

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

CLASIFICACIN DE LAS DROGAS


A los efectos de la prevencin, las drogas las podemos clasificar, segn la
predominancia de los efectos que producen en:
Depresoras del SNC
En este grupo incluimos al alcohol, los opiceos y los tranquilizantes, tanto barbitricos como no barbitricos (benzodiacepinas).
Estimulantes del SNC
Incluimos en este grupo a la cocana, las anfetaminas, la nicotina, el khat y la
cafena.
Perturbadoras del SNC
Mejor esta denominacin que la de alucingenas, dado que no siempre provocan verdaderas alucinaciones y s distorsiones sensoriales o pseudoalucinaciones.
Incluimos a alucingenos tipo LSD y tipo no LSD como el cannabis y derivados, a
los inhalables y a las drogas de sntesis.
FACTORES DE RIESGO Y CONSUMOS DE DROGAS
La prevencin del consumo de drogas debe realizarse sin olvidar la interrelacin entre los tres componentes principales en el proceso de adquisicin de las drogodependencias, conocido como el tringulo de las tres S: Sustancia (droga)
Sujeto (persona, consumidor, drogodependiente) Situacin (ambiente, familia,
grupo, trabajo, ocio).
Sustancia

Sujeto

Situacin

Por todo ello, los factores de riesgo pueden ser:


1) Factores vinculados a la sustancia
Entre ellos tenemos: la accesibilidad, las propiedades farmacolgicas, la va
de administracin y las creencias y atribuciones asociadas a la sustancia y a
su consumo.
2) Factores de carcter personal
Incluimos: los factores de tipo fsico (edad, sexo y factores genticos) y los
factores relacionados con el desarrollo y personalidad del sujeto (experi-

PREVENCIN DE LAS DROGODEPENDENCIAS

291

mentacin temprana con drogas, ausencia o pobreza de identidad personal y


situaciones crticas vitales).
3) Factores microambientales o de carcter microsocial
Entre los que tenemos: familiares (estilo educativo de los padres, antecedentes familiares de adiccin, estructura, relaciones y modelo familiar), escolares (estilo educativo del centro escolar, integracin escolar), de grupo
(dependencia, presin y estilo del grupo) y laborales (organizacin del proceso productivo, caractersticas del puesto y/o tarea, ambiente laboral).
4) Factores macroambientales o de carcter macrosocial
Como por ejemplo: el sistema de valores dominantes, las actitudes sociales,
la presin del entorno social, la ausencia de control normativo y disponibilidad de drogas, la ausencia de vnculos sociales o de lazos colectivos, la escasez de alternativas de ocio, la imagen que los medios comunicacin proyectan, la publicidad y las situaciones de marginacin y de precariedad
econmica.
CONSECUENCIAS SOCIALES DEL CONSUMO DE DROGAS
Principalmente son:

ausencias, absentismo y retrasos escolares y laborales;


reduccin del rendimiento escolar y laboral;
problemas disciplinarios en la escuela y en el trabajo;
conflictos escolares y laborales;
abandono de estudios;
despidos profesionales;
rotacin de personal laboral;
daos y desperdicio material;
accidentalidad;
aumento de las bajas por enfermedad;
mala calidad de trabajos;
problemas con compaeros y mandos;
jubilaciones anticipadas en el trabajo;
incremento costes sanitarios.

NIVELES DE PREVENCIN
Primaria
Realizada sobre poblacin sana o de riesgo. Basada en la promocin y proteccin de la salud. y educacin para la salud.
Son muy importantes:
A. Educacin para la salud: educacin sanitaria de la poblacin en general y
de ciertos grupos bien determinados (estudiantes, maestros, padres, etc.).

292

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

B. Programas de prevencin de riesgos, para evitar situaciones especficas de


riesgo de consumo.
C. Represin del trfico ilcito.
D. Programas de reduccin de daos. Se comentan en el punto siguiente.
Secundaria
Realizada sobre consumidores incipientes. Basada en la deteccin y el tratamiento precoz de las drogodependencias.
Incluye medidas como:
A. Programas de reduccin de daos para disminuir los efectos negativos del
consumo de drogas. Se encuentra a caballo de la prevencin primaria y secundaria. En parte es prevencin primaria porque trata de prevenir las consecuencias del consumo indiscriminado y no responsable de drogas. Pero es
prevencin secundaria porque parte del supuesto de admitir el consumo de
tales sustancias. Suelen enfocarse a grupos concretos de drogas (drogas de
sntesis, alcohol, etc.). Uno de los programas de reduccin de daos pionero
en Espaa fue el propuesto por la Junta de Andaluca en 1995, que incluy la
edicin de un folleto tipo comic informativo sobre las drogas de sntesis.
B. Entrevistas y cuestionarios diagnsticos.
C. Determinaciones analticas (marcadores biolgicos y anlisis de drogas en
lquidos biolgicos).
D. Apoyo psicolgico.
E. Tratamiento farmacolgico precoz.
F. Programas de prevencin de recadas. Vlidos como prevencin secundaria y como prevencin terciaria. Se basan en dotar al drogodependiente de
herramientas psicolgicas para evitar recadas (tcnicas de afrontamiento y
control de problemas y de estrs).
Terciaria
Realizada sobre el drogodependiente crnico. Basada en el tratamiento, la rehabilitacin y la reinsercin socio-laboral de los drogodependientes ya establecidos.
Incluye medidas como:
A. Programas de prevencin de recadas: ya comentados en el punto anterior.
B. Programas de reduccin de daos (ver captulo 32).
C. Centros de Ayuda al Drogodependiente: son dispositivos monogrficos,
municipales o autonmicos, para el tratamiento integral de las drogodependencias. Esto significa que en l se realizan labores de:
1.
2.
3.
4.

Acogida.
Evaluacin.
Desintoxicacin.
Deshabituacin.

PREVENCIN DE LAS DROGODEPENDENCIAS

293

5. Rehabilitacin.
6. Reinsercin.
7. Seguimiento.
C. Unidades de desintoxicacin: dispositivo especfico asistencial, normalmente ubicado dentro de un recinto hospitalario, destinado al internamiento de sujetos drogodependientes, durante el periodo de desintoxicacin.
La desintoxicacin hospitalaria est particularmente indicada, o est contraindicada la desintoxicacin ambulatoria, en tres tipos de drogodependientes:
1. Sujetos con graves patologas orgnicas.
2. Toxicmanos con patologas cardiovasculares.
3. Drogodependientes embarazadas.
D. Unidades o salas de venopuncin higinica o estril: dispositivo asistencial
para que el ADVP pueda autoinyectarse su droga en ambiente higinico y
bajo vigilancia mdica y de enfermera. Adems de captar a drogodependientes marginales y facilitar la venopuncin en condiciones higinicas, se
ofrece informacin sobre dispositivos asistenciales, as como la posibilidad
de identificar la sustancia consumida, previo consentimiento del drogodependiente. En el momento actual existe un amplio discurso social y poltico
sobre estas salas de venopuncin, conocidas popularmente como narcosalas. De hecho, mientras que los sectores ms conservadores dudan de su
eficacia, los ms progresistas piden que en las mismas salas se dispensen
drogas para su administracin parenteral. La primera sala de venopuncin
en Espaa fue inaugurada en el ao 2000 bajo los auspicios de la Agencia
Antidroga de la Comunidad Autnoma de Madrid.
E. Comunidad teraputica: dispositivo especfico en rgimen externo e interno, donde determinados drogodependientes realizan una parte concreta de
su tratamiento. Las Comunidades Teraputicas pueden ser con nimo de lucro o sin nimo de lucro (ONGs). En este sentido, la ONG ms conocida en
este campo es Proyecto Hombre. El programa teraputico utilizado en estas comunidades es el programa libre de drogas.
MODALIDADES DE PREVENCIN
Inespecfica
Prevencin sin incidir directamente en las drogas, mediante maniobras que
disuadan su consumo y potencien habilidades y actitudes sanas (educacin para la
salud).
Especfica
Prevencin que incide directamente sobre las drogas. La informacin y educacin se basa en el conocimiento sobre las acciones negativas de las drogas. Los pro-

294

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

gramas de prevencin de riesgos, de prevencin de recadas y de reduccin de daos son muy utilizados en la poblacin de riesgo.
En el diseo de programas escritos (folletos divulgativos) se debe de contar con
profesionales muy expertos en educacin y comunicacin para evitar que el material no sea contrapreventivo, e incite al consumo cuando lo que persigue es todo lo
contrario. Esta situacin se puede dar en materiales divulgativos para escolares.
Pormenorizar exhaustivamente las diferentes drogas y sus efectos puede atraer la
curiosidad de los jvenes.
DIFICULTADES PARA DESARROLLAR PROGRAMAS
Los profesionales sanitarios que decidan iniciar un programa preventivo de drogas en su ambiente laboral, deben saber que muy probablemente se debern enfrentar a ciertas dificultades. Entre stas tenemos:
1) La inadecuada actitud de agentes sociales frente a consumo drogas.
2) El inadecuado tratamiento legal de drogodependencias en medio laboral.
3) Los problemas de imagen de la empresa ante reconocimiento explcito del
problema.
4) El temor a incremento costes produccin por polticas de intervencin en
drogodependencias.
PROCESO PARA ESTABLECER UNA POLTICA ANTIDROGA
EN EL MBITO DE LA ENFERMERA
Una vez superadas las dificultades, se debe disear un protocolo en el que
participen todas las partes implicadas del centro de trabajo. Las etapas seran:
1) La toma de decisin inequvoca por los responsables sociales y laborales de
intervenir frente al problema.
2) La designacin de un comit/equipo responsable del diseo de acciones a
desarrollar (valorar incluir asesores externos).
3) Conseguir la participacin y el apoyo de los agentes sociales.
4) Redaccin escrita de los acuerdos alcanzados.
5) Establecer los procesos y mecanismos para la ejecucin de los programas.
6) Garantizar la formacin de responsables (formadores).
7) Disear los mecanismos de evaluacin, seguimiento y actualizacin de
programas.
PLANIFICACIN DE ACTUACIONES PREVENTIVAS
EN EL CAMPO DE LA ENFERMERA
Para planificar adecuadamente las acciones preventivas se debe:
integrar las actuaciones preventivas en el marco de polticas generales de salud y seguridad laboral;

PREVENCIN DE LAS DROGODEPENDENCIAS

295

integrar las actuaciones preventivas en el plan ante drogodependencias;


definir el marco terico orientador de las actuaciones preventivas y las estrategias preventivas a impulsar;
determinar el equipo responsable del desarrollo de las actuaciones preventivas y las estructuras participantes;
planificacin de la intervencin.

ACCIONES PREVENTIVAS (INTERVENCIONES)


Pueden ser:

Investigadoras.
Informativas y/o sensibilizadoras.
Formativas.
Normativas (control oferta).
Participativas.
Educativas.
Otras intervenciones.

INTERVENCIONES PREVENTIVAS ESPECFICAS


EN ENFERMERA
Pacientes VIH
El personal de enfermera que trabaja con drogodependientes infectados por el
VIH debe garantizar la continuidad del tratamiento por las diferentes Unidades o
Servicios por los que el paciente inevitablemente pasa (Infecciosos, Medicina Interna, Psiquiatra, Psicologa, Unidad de Drogodependencias), as como la atencin
integral del mismo, advirtiendo al personal mdico de los problemas derivados de
la coordinacin entre los diferentes profesionales implicados en el proceso asistencial y teraputico.
En el caso de los pacientes infectados pero sin infecciones oportunistas o enfermedades asociadas, ni bajo tratamiento retroviral, es decir, los llamados seropositivos, el personal de enfermera debe realizar actuaciones preventivas encaminadas a evitar las reinfecciones y la transmisin de la infeccin a las personas
que les rodean (jeringuillas desechables, uso de preservativos).
Las intervenciones preventivas tambin deben de incluir a la poblacin no infectada, pero que convive con pacientes infectados (higiene, preservativos).

Pacientes con problemas hepticos


Se les debe orientar sobre una dieta alimenticia de proteccin heptica, en
evitar la automedicacin y en evitar el consumo de alcohol.

296

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Pacientes con problemas psiquitricos


Muy a menudo, el drogodependiente presentar problemas psiquitricos sobreaadidos a su drogodependencia. En el captulo dedicado a la comorbilidad psiquitrica
se hace referencia a ellos. En lo que al personal de enfermera se refiere, este tipo de
pacientes precisa de las intervenciones generales de los pacientes psiquitricos (prevencin de intentos de evasiones, agresiones o de suicidio, ambientes tranquilos,
control especial de medicamentos, vigilancia extrema diurna y nocturna, etc.).
Educacin para la salud
Mediante sesiones informativas, individuales o en grupo, en un lenguaje claro
y sencillo, con el fin de que el paciente y sus familiares aprendan a llevar una vida
sana, a adoptar unas medidas simples y bsicas en alimentacin, a hacer ejercicio,
a tener unos hbitos correctos de sueo, a practicar relaciones sexuales sin riesgo,
a seguir una planificacin familiar, a llevar a cabo un calendario de vacunaciones,
a revisarse peridicamente por un mdico, a lavarse los dientes, etc., de forma que
mejore su calidad de vida y nivel de salud. Estas medidas, en el drogodependiente,
ayudan a mejorar su aspecto externo, su autoestima y su calidad de vida, hacindole
comprender las carencias y recuperar los hbitos perdidos.
Veamos, por ejemplo, un modelo de educacin para la salud en ADVP. En este
caso, la tcnica de la inyeccin i.v. podemos descomponerla en cuatro momentos:
preparacin de la dosis, preparacin de la piel, bsqueda de la vena y finalizacin.
Cada uno de ellos contiene sus propios riesgos como consecuencia de un aprendizaje inadecuado. Este aprendizaje se transmite de consumidor a consumidor. Es
responsabilidad del profesional de enfermera garantizar un aprendizaje correcto
mediante tcnicas de conocimiento, habilidades y actitudes basadas en el conocimiento cientfico.
Primer momento: preparacin de la dosis
Objetivo

Riesgo

Manos limpias

Tcnica de menos riesgos


Lavar las manos

Disolver

Agua bidestilada > Agua hervida > Agua de


grifo

Acidificar la solucin

Acido ctrico, brico > Limn pasteurizado


(envasado para cocina) > Limn recin partido
Calentar si es herona

Disolver mejor
Elegir jeringuilla y aguja

Infeccin

Abrir un kit estril > Limpiar con agua abundante y enjuagar con leja, despus y antes de
cada inyeccin > probar bisel con toalla

Llenar la jeringuilla

Trombos

Filtro estril > Filtro limpio > Filtro de cigarrillo limpio

PREVENCIN DE LAS DROGODEPENDENCIAS

297

Segundo momento: preparando la piel


Objetivo

Riesgo

Tcnica de menos riesgos

Encontrar un vaso

Variados

Abrigar o calentar zona de puncin

Limpiar la piel

Infeccin

Lavar con jabn y yodo en espiral > Lavar


con jabn > Limpiar con toallita del kit >
Lavar con agua

Tercer momento: buscando la vena


Objetivo
Canalizar vaso permeable

Riesgo
Callo
Trombosis
en falanges

Facilitar inyeccin

Flebitis

Tcnica de menos riesgos


Alternar zonas de puncin
Diferenciar arteria/vena: localizacin, color
y presin
Quitar torniquete tras canalizar
Inyectar en direccin al corazn

Evitar coagular dosis

Trombos

Evitar flash (aspirar/inyectar)

Cuarto momento: final


Objetivo

Riesgo
Hematoma

Tcnica de menos riesgos


Presionar tras retirar aguja

No dejar marcas
Infeccin

Lavar con jabn > Limpiar con antisptico >


Lavar con agua > Nunca chupar
Comunicar a alguien el consumo

Evitar sobredosis

Muerte

Conocer naloxona
No cambiar de punto de venta
No tomar pastillas + herona

Evitar riesgos

Preparar material asptico para prxima inyeccin

Nutricin del drogodependiente


En el proceso teraputico del drogodependiente, la alimentacin es una medida
clave, sobre todo si tenemos en cuenta que la norma general es que el drogodependiente presente algn grado de nutricin inadecuada o insuficiente. La adquisicin de la adiccin en edades tempranas de la vida hace que los problemas nutritivos tengan una mayor importancia en el desarrollo del drogodependiente. La

298

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

drogodependencia desva hacia la droga toda la atencin, de manera que la nutricin correcta, sana y equilibrada dejar de existir. Los problemas derivados de la
nutricin inadecuada o insuficiente redundarn en la propia evolucin clnica del
drogodependiente. De hecho, las carencias vitamnicas sern la causa de ciertas
complicaciones, muy tpicas en el caso del alcohol, mientras que el desequilibrio en
el aporte de hidratos de carbono, grasas y protenas, provocarn mayores efectos txicos y complicaciones orgnicas.
A menudo hay que ensear a comer al drogodependiente partiendo de cero. Los
objetivos de la dieta son: proporcionar los nutrientes necesarios para reparar el dao
originado por el consumo prolongado de las drogas, mantener al paciente bien nutrido, reducir el deseo compulsivo de consumir drogas y evitar el cambio de adiccin.
La dieta debe ser equilibrada, con alimentos frescos y variados. Se debe comer
poca cantidad, pero con frecuencia. Siempre se aadirn suplementos polivitamnicos y minerales. En casos necesarios de malnutricin se debern asociar suplementos proteicos.
Bibliografa
VARIOS. En: Informacin general para la prevencin de drogodependencias. Madrid. Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin (FAD) (Ed.). 1997.
PALACIOS GARCA FA, y FUERTES ROCAN JC. En: Aydenme! Tengo un drogodependiente en la consulta. Manual para el manejo de los trastornos relacionados con sustancias en atencin primaria. Agencia Antidroga. Comunidad de
Madrid (Ed.). Madrid, 1998.
FUERTES ROCAN JC, Palacios Garca FA. En: Carpe Diem (ed.). Hablemos sobre
las drogas!. Madrid, Arn Ediciones S.A. 2000.
NAVARRO BOTELLA J, GMEZ GONZLEZ E. En: Madrid (ed.). La incidencia de las
drogas en el mundo laboral en la Comunidad de Madrid. Agencia Antidroga.
Madrid, Cauce Editorial. 1998.
SNCHEZ PARDO L. En: Manual para profesionales de los Servicios de Salud Laboral. Fundacin Mapfre Medicina (Ed.). Madrid, Mapfre, S.A. 1996.

30
E. Galdmez Nez

Proceso de atencin de enfermera


en drogodependencias (I): Valoracin

INTRODUCCION
La atencin de enfermera a drogodependientes no se aparta del marco o modelo establecido por Virginia Henderson, segn el cual, el individuo, aqu drogodependiente, es considerado como un todo completo que presenta las necesidades
fisiolgicas y vitales, que debe satisfacer. La finalidad, de los cuidados de enfermera, consiste en conservar o restablecer la independencia del drogodependiente
en la satisfaccin de sus necesidades. De ah que el rol del personal de enfermera
consista en ayudar al drogodependiente a recuperar o mantener su independencia,
suplindole en aquello que l no puede realizar por s mismo para responder a sus
necesidades. Es un rol, por tanto, de suplencia.
El marco conceptual de Virginia Henderson se fundamenta en la presencia de
un ser humano con ciertas exigencias fisiolgicas y aspiraciones, que ella denomina
necesidades fundamentales. Una necesidad fundamental es una necesidad esencial
que tiene el ser humano para asegurar su bienestar y preservarse fsica y mentalmente. Cada una de estas necesidades est relacionada con las distintas dimensiones del ser humano: biolgica, psicolgica, sociolgica, cultural y espiritual. De
este modo, una necesidad fundamental puede encuadrarse en una o a varias dimensiones.
El drogodependiente, es un enfermo ms, con ciertas peculiaridades, pero un
enfermo ms. Las drogodependencias llegan a ser enfermedades mentales, cerebrales, crnicas y recidivantes, por ello se deben de evitar ciertos prejuicios e ideas preconcebidas cuando se tienen que prestar cuidados de enfermera. El drogodependiente puede, en ocasiones, ser adems un delincuente o un enfermo
psquico, pero su drogodependencia, al margen de cualquier otra consideracin, es
por s misma una enfermedad susceptible de justificar asistencia sanitaria especializada.
299

300

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA


El proceso de atencin de enfermera (PAE) aplicado a las drogodependencias
(PAED), es el sistema de la prctica de la enfermera en este campo, en el sentido
de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de enfermera utiliza sus
opiniones, conocimientos, habilidades y actitudes para conocer, comprender, diagnosticar y tratar la respuesta del drogodependiente a los problemas reales o potenciales derivados del consumo de drogas, con el fin de mejorar la calidad de vida o
conseguir el bienestar ptimo de ste.
El objetivo del PAED es proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir
las necesidades individuales del drogodependiente, de la familia y de la comunidad.
Recordemos siempre las tres S implicadas en el proceso de adquisicin y perpetuacin de las drogodependencias: sujeto, sustancia y situacin (ver Captulo 29).
Como el PAE, el PAED se divide en cinco fases, interrelacionadas e interdependientes, basadas en las etapas del proceso cientfico:

Recogida de datos (Valoracin).


Anlisis e interpretacin (Diagnstico).
Planificacin de los cuidados (Planificacin).
Ejecucin.
Evaluacin.

La valoracin, o recogida de datos, es la primera fase del PAED. Sus actividades se centran en la obtencin de informacin relacionada con el drogodependiente y su entorno social, laboral y familiar. Permite hacer un inventario de todo lo
que se refiere al drogodependiente, su o sus dependencias, sus hbitos de vida, el
grado de satisfaccin de sus necesidades fundamentales. Los datos se recogen de
forma sistemtica, utilizando la entrevista, observacin, la exploracin fsica, los resultados analticos, deteccin de las necesidades del drogodependiente, y otras
fuentes registradas en la historia de enfermera.
El diagnstico, o anlisis e interpretacin de los datos recogidos de la historia
clnica del drogodependiente, permiten esclarecer su problema especfico y extraer conclusiones en relacin con la fuente de dificultad que lo provoca, esto es, el
diagnstico de cuidados. Se identifican los diagnsticos de enfermera y se disea
un plan de cuidados, que se ejecuta y evala.
La planificacin permite determinar los objetivos que deben perseguir los cuidados de enfermera, con el fin de suplir lo que el drogodependiente no puede llevar a cabo por s mismo para satisfacer sus necesidades, y resolver su problema de
dependencia. En esta fase se desarrollan estrategias para evitar, reducir al mnimo
o corregir los problemas identificados en el diagnstico de enfermera. Tiene dos
vertientes: la elaboracin de los objetivos de los cuidados, esto es, el resultado que
se quiere conseguir en el drogodependiente, y la planificacin de las intervenciones,
esto es, las acciones que el personal de enfermera ha de poner en prctica para
conseguir ese resultado. La fase de planificacin incluye cuatro etapas:
1.a) establecimiento de prioridades para los problemas diagnosticados;
2.a) fijar resultados con el drogodependiente para corregir, reducir al mnimo o
evitar los problemas derivados del consumo o abstinencia de drogas de abuso;

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN DROGODEPENDENCIAS (I): VALORACIN

301

3.a) escribir las actuaciones de enfermera que conducirn a la consecucin de


los resultados propuestos;
4.a) registro organizado de los diagnsticos de enfermera, de los resultados y
de las actuaciones de enfermera en el plan de cuidados.
La ejecucin es la puesta en prctica, por parte del personal de enfermera, del
plan de intervenciones elaborado, esto es, del rol de suplencia del personal de enfermera, para conseguir los resultados definidos en la etapa de planificacin.
Consiste en la comunicacin del plan, e implicacin en el mismo, a todos los que
participan en la atencin del drogodependiente: personal sanitario, trabajadores sociales, familiares o responsables prximos. El personal de enfermera continuar recogiendo datos relacionados con la situacin del drogodependiente y su interaccin
con el entorno. La ejecucin incluye tambin el registro de la atencin al drogodependiente en los documentos adecuados dentro de la historia de enfermera para
su validacin y evaluacin posterior.
La evaluacin de los cuidados consiste en volver hacia atrs para evaluar si el
proceso que se ha seguido y los resultados obtenidos son vlidos o no. Esta revisin
continua, permite comprobar si se han conseguido los objetivos, y si es necesario
incorporar nuevos datos o medidas correctoras surgidas de la evolucin del estado
del drogodependiente. Se inicia as un proceso cclico.
Valoracin
La valoracin es el primer paso del PAED. En el caso que nos ocupa, se puede
definir como el proceso organizado y sistemtico de recogida de datos, procedentes de diversas fuentes, para analizar el estado de salud del drogodependiente.
Por considerarla fase clave en el PAED le dedicaremos mayor extensin que al resto de fases. La valoracin consta de dos componentes: recogida de datos y documentacin.
Recogida de datos
En el contexto del PAED, se pueden definir los datos como informacin especfica obtenida acerca del drogodependiente. Durante la valoracin, el profesional
de enfermera recoge, de manera sistemtica y continua, cuatro tipos de datos: subjetivos, objetivos, histricos y actuales.
Por ejemplo: Paciente de 20 aos que ingresa en Urgencias de un hospital
en estado de prdida de conciencia (dato actual). Es trado por policas municipales que afirman tratarse de un heroinmano encontrado en la calle junto a
otros drogadictos (datos subjetivos, fuentes secundarias). La exploracin fsica
revela la existencia de coma, hipotensin, bradicardia, palidez de piel y mucosas, depresin respiratoria y miosis (datos objetivos). El drogodependiente,
segn consta en la historia clnica, tiene, en efecto, antecedentes personales de
politoxicomana, hepatitis crnica por virus B y C e infeccin por VIH (datos
histricos).

302

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

El protocolo de recogida de datos por el personal de enfermera debe utilizar un


sistema de prioridades basado en la jerarqua de necesidades humanas, desarrollado por Maslow (1943) y modificada por Kalish (1983) que, de menor a mayor jerarqua incluye las siguientes necesidades fisiolgicas:
Supervivencia (alimentos, aire, agua, temperatura, eliminacin, descanso y
dolor).
Estimulacin (sexo, actividad, exploracin, manipulacin, novedad).
Seguridad (invulnerabilidad, seguridad, proteccin).
Amor, pertenencia y proximidad.
Estima.
Autorrealizacin.
El drogodependiente va subiendo en la jerarqua cuando intenta satisfacer sus
necesidades. En el ejemplo anterior, el paciente tiene necesidades prioritarias de supervivencia basadas en los datos objetivos de la historia de enfermera. Superada
esta fase de urgencia vital, el drogodependiente requerir satisfacer sus necesidades
del escaln superior: alteraciones en la esfera sexual, intranquilidad, dificultad de
movimiento, aseo, falta de atencin, todas ellas necesidades de estimulacin. Aqu
los datos deben prestar especial atencin a la aparicin de sntomas o signos caractersticos del sndrome de abstinencia. Posteriormente, sus necesidades incluirn
datos relativos a la falta de recursos econmicos, temor al nuevo ambiente, inseguridad, inmunodepresin (necesidades de seguridad). Despus tendr necesidades
sociales de amor y pertenencia como las de fracaso en relacin amorosa con seres
queridos, problemas de comunicacin interpersonal, hospitalizaciones frecuentes.
Un paso ms en la satisfaccin de necesidades estar ocupado por los datos de automarginacin, sentimiento de vergenza o culpa, apata (necesidades de estima).
Por ltimo, el drogodependiente requerir satisfacer necesidades de autorrealizacin.
Se utilizan tres mtodos principales para obtener informacin durante una valoracin del drogodependiente por parte del personal de enfermera: entrevista, observacin y exploracin fsica.
ENTREVISTA
La entrevista permite adquirir la informacin especfica necesaria para el diagnstico y la planificacin de la asistencia, facilitando la relacin entre el personal de
enfermera y el drogodependiente, la participacin activa de ste ltimo en los objetivos y la investigacin en el proceso de la valoracin. Es un proceso diseado
para permitir que tanto el profesional de enfermera como el drogodependiente den
y reciban informacin. Durante la entrevista es muy importante crear un ambiente
idneo en cuanto a espacio, luz, intimidad, colocacin, consuelo y ruido. Existen
tcnicas verbales que valoran tanto las preguntas abiertas, cerradas o sesgadas,
como las reflexiones o declaraciones complementarias. Pero tambin existen tcnicas no verbales que valoran la expresin adecuada, los gestos, la ausencia de contacto visual, el contacto, el tono, el silencio o la escucha activa.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN DROGODEPENDENCIAS (I): VALORACIN

303

Se deben tener en cuenta las habilidades sociales, o conductas adecuadas para


la consecucin del objetivo ante situaciones especficas. Estas habilidades sociales
sern la base para el correcto consejo teraputico o consejo asistido (counselling).
El counselling es un mtodo de trabajo que facilita el seguimiento del tratamiento.
Es una herramienta para establecer una adecuada relacin interpersonal entre el
profesional y el paciente. Se basa en el mtodo de hacer algo con alguien en lugar del modelo clsico de hacer o decir algo a alguien. Es el arte de hace reflexionar a una persona, por medio de preguntas, de modo que pueda llegar a tomar
las decisiones que considere adecuadas para l y para su salud. El counselling se
sustenta en cuatro pilares:
1.
2.
3.
4.

Habilidades de comunicacin asertiva.


Soporte emocional.
Modelo de resolucin de problemas y de toma de decisiones.
Autocontrol.

Las habilidades de comunicacin se deben basar en las actitudes positivas que


favorezcan la comunicacin, especialmente mediante una comunicacin asertiva y
emptica:
a) Por parte del que habla: expresar la opinin de forma clara y coherente, despus de haber pensado lo que realmente se quiere decir; adaptarse a la capacidad de
comprensin de los dems; expresar el pensamiento tras seleccionar los puntos y
razones del principales; recalcar y aclarar las ideas principales; no intentar imponerse a los dems al expresarse, ni defender sus puntos de vista como los nicos
posibles; callar antes de dar una opinin no madurada; ser objetivos, reconociendo
las aportaciones positivas de los dems y pasando por alto detalles intrascendentes;
respetar y no herir los sentimientos de los dems; autorizar la comunicacin incorrecta o errnea.
b) Por parte del que escucha: poner inters, atencin y actividad, sin interrumpir constantemente al hablante; pasar por alto defectos del comunicante, comprender antes que refutar sus ideas; adoptar una actitud de empata o de buena qumica; evitar prejuicios e intentar ser objetivo; aceptar pensamientos distintos
como enriquecedores; aceptar ideas y soluciones de terceros, aunque sean distintas
o contrarias a las propias.
Las habilidades de comportamiento se deben basar en el comportamiento asertivo, esto es, el que implica la expresin directa de los propios sentimientos, necesidades, derechos legtimos u opiniones, sin amenazar o castigar a los dems y sin
violar los derechos de las personas. Se deben, por tanto, evitar otros estilos de comportamiento (inhibido, agresivo, coercitivo). El comportamiento asertivo debe tener
claro el objetivo de lo que queremos, buscar el momento y disponibilidad del otro
y mantener el control emocional en todo momento. En este tipo de comportamiento, la conducta verbal debe ser clara (informacin), persistente, debe basarse
en el respeto y la empata, sin discusiones ni contraataques, sin excusas y llegando
siempre a un acuerdo. La conducta no verbal debe basarse en mirada directa, tono
firme y audible, expresin facial no crispada, distancia y gestos adecuados a la si-

304

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

tuacin. Algunas tcnicas pueden ser de ayuda, especialmente cuando queremos


decir no ante peticiones de otra persona: la tcnica disco rayado consiste en repetir una y otra vez lo que queremos; la del banco de niebla trata de hacer frente a trampas verbales, presiones o chantajes emocionales, sin apartarnos de nuestro
objetivo, para lo cual se ha de reconocer la verdad (es cierto que...) y la posibilidad (puede que tengas razn) sin comprometernos (lo pensar). Otras tcnicas, como la de utilizacin de mensajes yo, que consiste en hablar por uno mismo de forma respetuosa y persuasiva, son tiles cuando pretendemos que el
interlocutor se haga cargo del problema.
En algunas ocasiones podemos encontrar una reaccin hostil o agresiva en el
otro. En estos casos conviene recordar el patrn de activacin emocional de una reaccin hostil o enfado para manejar la situacin y ayudar a la otra persona a disminuir la activacin emocional:
Fase 1. Nivel racional: Estado emocional adecuado.
Fase 2. Salida: La persona se dispara y ataca dando rienda suelta a sus
emociones. En esta fase lo mejor es escuchar y aguantar el tirn.
Fase 3. Enlentecimiento: Si no hay provocaciones, la Fase 2 se agotar por s
sola.
Fase 4. Afrontamiento: Es el momento de decir algo tratando de empatizar y
ser comprensivo con el otro. De no ser as corremos el riesgo de conseguir el
efecto contrario y activar an ms la hostilidad contraria.
Fase 5. Enfriamiento: Si la fase 4 es correcta, la persona se va calmando cada
vez ms.
Fase 6. Solucin de problemas: Nuevamente en la Fase 1 para resolver el
problema.
El proceso de la entrevista consta de tres partes: introduccin, cuerpo y cierre.
En la introduccin, tanto el profesional de enfermera como el drogodependiente comienzan a desarrollar una relacin teraputica en un ambiente de confianza, confidencialidad y sensibilidad.
En la segunda parte de la entrevista, cuerpo de la misma, el dilogo debe
versar sobre reas concretas dirigidas a obtener los datos necesarios. Puede tener
formato libre, o mejor un enfoque ms estructurado y protocolizado. Los formatos
estructurados se basan en formularios con listados que garantizan el abordaje
completo de la entrevista. En este caso suelen estar informatizados y las respuestas se expresan en forma de campos o variables del tipo S, No, o especificando
cantidades, frecuencias, caractersticas, etc. La eleccin depender, en parte, del
ambiente donde se desarrolle: hospitalario, ambulatorio, en centros de ayuda,
etc. En el caso de formato libre conviene seguir al menos un cierto orden en la exposicin:
1.o) perfil o informe breve del drogodependiente (sexo, edad, aos de evolucin
de consumo de drogas de abuso, etc.);
2.o) motivo de la asistencia (urgencias, interconsulta, cita previa, etc.);
3.o) enfermedad actual (intoxicacin aguda, sndrome de abstinencia, desintoxicacin, deshabituacin, enfermedad asociada, etc.);

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN DROGODEPENDENCIAS (I): VALORACIN

305

4.o) antecedentes personales (especialmente enfermedades psiquitricas, infecciones y enfermedades de transmisin sexual);
5.o) antecedentes familiares (especialmente enfermedades nerviosas o mentales
y dependencia o abuso a drogas legales o ilegales);
6.o) historia medicamentosa (incluyendo consumo actual o pasado de sustancias utilizadas en el tratamiento de las drogodependencias);
7.o) historia toxicolgica (alcohol, tabaco, drogas);
8.o) historia social (familiar, laboral, religiosa, econmica, policial o judicial);
9.o) hbitos o costumbres cotidianas (nutricin, higiene, ejercicio fsico, ocio,
ritmo sueo-vigilia).
En la historia toxicolgica (punto 7.o) hemos de precisar ao y tipo de droga de
inicio en el consumo, fecha y cantidad de ltima dosis, cantidades de consumo habituales o actuales, tipos de drogas consumidas, frecuencias y patrones de consumo,
antecedentes previos de desintoxicacin o deshabituacin (tipos de programas utilizados y resultados), antecedentes previos de sndromes de abstinencia, asociadas
a las drogodependencias (especialmente si se trata de usuarios de drogas por va parenteral), etc.
Es importante que pensemos en el drogodependiente como un enfermo ms.
Por ello no conviene focalizar la entrevista en las drogodependencias. Tambin son
importantes otros datos o problemas que el drogodependiente tenga en relacin o
no con su dependencia o abuso. En este sentido siempre hemos de tener en cuenta
que, en el drogodependiente, la mentira es la norma. No debemos dar por ciertas
muchas de las afirmaciones y promesas.
Hemos de tener en cuenta que la mayora de los drogodependientes pueden ser
agrupados en tres grupos:
Grupo I: Caractersticas: psicopatologa previa, traumatismo psicolgico
importante (violencia familiar, enfermedad grave, maltrato, muerte o separacin del padre o de la madre, dificultad escolar, tratamiento psicolgico),
trastorno de la personalidad y peor adaptacin social. Lo determinante es el
problema psiquitrico.
Grupo II. Caractersticas: historia delictiva, sin alteraciones psicolgicas
importantes, personalidad antisocial y mejor adaptacin social. Lo determinante es la conducta antisocial.
Grupo III. Caractersticas: conjuncin de factores pro-adictivos (disponibilidad, presin de grupo, potencia adictiva de la sustancia), conducta delictiva o
psicopatolgica secundaria, menos trastornos de la personalidad y mejor
adaptacin social. Lo determinante es la adiccin; pero, establecida sta, las
alteraciones psquicas o la actividad criminal son similares a los grupos I y II,
respectivamente.
El cierre de la entrevista concluye con un breve resumen de los problemas de
drogodependiente, incluyendo las actuaciones de enfermera esperada. Conviene
documentar la informacin lo antes posible.
A menudo, en Unidades de Drogodependencias, se utilizan Cuestionarios diseados para la deteccin tanto de los problemas, es el caso de los utilizados en el

306

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

alcoholismo (CAGE, MAST, AUDIT), como de la severidad de los mismos en relacin con el consumo de drogas, como es el caso del Indice de Severidad de la
Adiccin (Addiction Severity Index, ASI). El ASI es una entrevista basada en un
cuestionario que evala informacin sobre siete reas problemticas frecuentemente afectadas en los consumidores de drogas: condicin mdica general, situacin laboral y econmica, problemas legales, consumo de alcohol, consumo de drogas, relaciones familiares y sociales y, por ltimo, estado psicolgico. La escala de
valoracin del paciente vara entre cuatro valores: 0=nada; 1=poco; 2=moderado;
3=considerable; 4=extremo. La escala de severidad obtenida a partir de la evaluacin del entrevistador vara entre los valores 0 (no es necesario ningn tratamiento) y 9 (tratamiento necesario). Para la realizacin del ASI se suele requerir un
tiempo de unos 45 minutos (mnimo 30 y mximo 60).
OBSERVACIN
El segundo mtodo de recogida de datos durante la fase de valoracin es la observacin. Es una habilidad que requiere disciplina y prctica en la utilizacin de
los sentidos (vista, odo, tacto y olfato). Estas observaciones pueden ser positivas o
negativas, sin que por ello pierdan valor. En drogodependencias son importantes
los siguientes datos observables:
Vista: abrasiones, vendajes, hemorragias, fornculos, abscesos, lceras, marcas
o picaduras, convulsiones, llanto, cianosis, mirada, pupilas, dentadura, sudoracin, diarrea, babeo, rinorrea, equimosis, edema, enrojecimiento, heces, marcha, actitud, herpes, dispositivos intravenosos, ictericia, tatuajes, tiritona, nerviosismo, cicatrices, estornudos, tos, rascado, palidez, vmitos, bostezos, etc.
Odo: eructos, tos, llanto, alteraciones del habla, ronquidos, jadeo, hipo, ruidos intestinales, tartamudeo, rechinamiento, etc.
Tacto: aspereza, frialdad, sequedad, edema, carne de gallina, dureza, calor, relajacin, enfisema subcutneo, humedad, etc.)
Olfato: alcohol, olor axilar, halitosis, lacas, perfumes, sudoracin, tabaco, etc.
EXPLORACIN FSICA
El tercer mtodo principal de recogida de datos durante el proceso de valoracin es la exploracin fsica. Durante la misma se utilizan cuatro tcnicas: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
La inspeccin es una observacin visual orientada, sistemtica, detallada y
especfica (con informacin sobre tamao, localizacin, aspecto, forma, etc.). En
ocasiones puede requerir instrumental bsico, como linterna (pupilas, boca), depresor (caries, lengua, orofaringe), otoscopio, oftalmoscopio (por el mdico) o rinoscopio (para el caso de exploracin del tabique nasal en el caso de consumo de
cocana mediante esnifado).
La palpacin es el uso del tacto para determinar la estructura corporal por debajo de la piel. Puede ser superficial y profunda. Nos dar informacin sobre ta-

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN DROGODEPENDENCIAS (I): VALORACIN

307

mao, forma, consistencia, movilidad, adherencia y dolor de las lesiones encontradas (por ejemplo, adenopatas, celulitis, absceso, etc.).
La percusin consiste en golpear la superficie corporal con los dedos para
provocar sonidos e informarnos as sobre la localizacin, lmites y caractersticas
sonoras de la zona explorada (sonidos mates, sordos, resonantes o timpnicos), por
ejemplo en el caso de hepatomegalia en hepatitis crnica en ususarios de drogas por
va parenteral (UDVP).
La auscultacin consiste en auscultar sonidos corporales, directamente o, como
es habitual, a travs de un estetoscopio o fonendoscopio. Sabremos as frecuencia,
intensidad, calidad y duracin de sonidos cardacos, pulmonares o intestinales
auscultados. Los UDVP tienen alto riesgo de padecer enfermedades infecciosas, no
slo sistmicas (Sida), sino tambin cardacas (endocarditis), pulmonares (neumonas, tuberculosis), etc.
Documentacin
El segundo componente de la valoracin del drogodependiente es la documentacin de la base de datos. El formato para el registro de datos para la valoracin de enfermera vara entre los distintos marcos de prestacin. Muchos formatos
estn informatizados y permiten el tratamiento computarizado de los datos en terminales que son manejados por el personal de enfermera. En Espaa, y en el
mbito de la red hospitalaria del INSALUD, existe el denominado Sistema Estatal
de Informacin sobre Toxicomanas (SEIT), que registra y centraliza los datos procedentes de las urgencias hospitalarias por drogodependencias, ingresos en unidades de desintoxicacin y altas por defuncin. Tambin en Espaa, pero en la red
hospitalaria militar, se cuenta con otro sistema, plan Malta, de informacin informatizada que permite el acceso a la historia clnica desde cualquier hospital militar.
En drogodependencias existen unos modelos generalmente establecidos en las
unidades especializadas de asistencia. Los modelos suelen corresponder a:

Hoja de ingreso.
Protocolos teraputicos en unidades de desintoxicacin.
Hoja de contrato teraputico.
Hoja de seguimiento clnico de sndromes de abstinencia (por opiceos, por
alcohol, etc.) (Tabla 30.1).
Hoja de control de tratamiento de sndromes de abstinencia (por opiceos, por
alcohol, etc.).
Pero, independientemente del modelo aplicado, existen algunas normas comunes que conviene tener siempre en cuenta:
1.o) Escribir las anotaciones de forma objetiva, sin sesgos, juicios de valor ni
opiniones personales. Por ejemplo, en el caso de sospechar una intoxicacin alcohlica, el personal de enfermera se debe limitar a describir los sntomas y signos
encontrados (inestabilidad de la marcha, lenguaje incoherente, aliento con olor a alcohol), sin mencionar otras valoraciones.

308

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Tabla 30.1.
Hoja de registro de sntomas y signos de abstinencia
de opiceos (SAO)
Enfermo: ................................................................................................. Edad: ..........................
Fecha: ............................ N.o historia cnica: ........................ N.o afiliacin: ...............................
Domicilio: ....................................................................................................................................
Telfonos y personas de contacto: ...............................................................................................
Sntomas y signos de abstinencia

Ingreso

12 h

24 h

48 h

SI

NO

SI

NO

SI
SI

NO
NO

Deseo de opiceos
Ansiedad
Bostezos
Sudoracin
Lagrimeo
Rinorrea
Sueo interrumpido con frecuencia
Midriasis
Piloereccin (piel de gallina)
Temblores
Flashes de calor y fro
Dolores seos y musculares
Anorexia
Aumento de la T.A.
Insomnio
Aumento de la temperatura
Aumento de la frecuencia y profundidad respiratorias
Taquicardia
Intranquilidad o agitacin
Nuseas
Facies febril
Vmitos
Diarrea
Disminucin de peso
Eyaculacin espontnea
Hemoconcentracin
Leucocitosis
Eosinopenia
Aumento de la glucemia
Positividad de las pruebas de laboratorio para
drogas
Marcas de pinchazos y/o tromboflebitis o callos
venosos
Otras alteraciones (especificar al margen en caso
afirmativo)
Existencia de T.C.E. reciente

72 h

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN DROGODEPENDENCIAS (I): VALORACIN

309

2.o Incluir informacin o declaraciones del propio paciente o del acompaante.


Por ejemplo, entrecomillar comentarios como he bebido mucho alcohol o le vimos beber alcohol en exceso.
3.o Aportar informacin suficiente para apoyar las interpretaciones sobre el
drogodependiente. Por ejemplo, describa su conducta durante la valoracin, su estado de nimo, su disposicin, etc. Cuanto ms datos, mejor.
4.o Evitar generalizaciones. Por ejemplo, no incluya trminos cuyo significado
pueda ser comprometido cuando sea ledo por otra persona. Trminos como moderado, razonable, normal, bueno o habitual, pueden ser malinterpretados.
5.o Describir los hallazgos de la forma ms completa posible. Por ejemplo, describa forma y tamao de la lesin, etc.
6.o Documentar los datos de forma clara y posible. Por ejemplo, no incluya texto engorroso o excesivamente literario.
7.o Escribir anotaciones de forma legible. No corrija con lquido corrector,
goma o tachado.
8.o No manipular el registro clnico. Hacerlo supone incurrir en un acto grave
deontolgico con implicaciones legales.
9.o Escribir las anotaciones de modo correcto, ortogrgica y gramaticalmente.
Evite abreviaturas no universales o no aprobadas. Tampoco utilice trminos en argot, excepto en las declaraciones del propio drogodependiente relativas a denominaciones de drogas, en cuyo caso las entrecomillaremos: speed, xtasis, tripi, caballo, hierba, etc.
10.o No dejar espacios en blanco que permitan a otras personas introducir o
modificar el registro.
11.o Identificar correctamente anotaciones posteriores. En caso de que existan,
stas deber identificarse como tal, con la hora y fecha de la anotacin y en la hoja
evolutiva o en el espacio destinado para ello.
12.o Documentar con meticulosidad la informacin comunicada al mdico.
Por ejemplo: por indicacin del Dr. X, se le administr al paciente 0,4 mg. de Naloxone s.c.
13.o Proporcionar descripciones completas en el caso de que el drogodependiente no coopere o prefiera abandonar el tratamiento o incumplir el contrato teraputico. Por ejemplo: el paciente muestra su disconformidad con el tratamiento y
manifiesta su deseo de solicitar el alta voluntaria. Se le advierte e informa sobre los
riesgos que puede correr, etc..
Bibliografa
IYER PW, TAPLICH BJ, BERNOCCHI-LOSEY D. Proceso y diagnstico de enfermera,
3.a edicin. Mxico, McGraw-Hill/Interamericana. 1997.
PHANEUF M. El proceso de atencin de enfermera. Madrid, McGraw-Hill/Interamericana. 1993.

31
E. Galdmez Nez

Proceso de atencin de enfermera


en drogodependencias (II): Diagnstico,
planificacin, ejecucin y evaluacin
En este captulo se revisan el resto de fases del PAED.
DIAGNSTICO
El proceso diagnstico de enfermera en drogodependencias es la impresin o
juicio clnico que el personal de enfermera emite sobre las respuestas, reales o potenciales, o sobre el estado de bienestar, que el individuo, familia o comunidad padece, o puede desarrollar, ante problemas de salud o procesos vitales como consecuencia del consumo de drogas de abuso. En esta fase, que sigue a la valoracin,
los datos son procesados, clasificados, interpretados y validados. En las etapas del
proceso diagnstico pueden influir varios tipos de errores, como los datos errneos o incompletos, la interpretacin errnea de los datos, o la falta de conocimiento
o de experiencia, que pueden conducir a diagnsticos de enfermera no adecuados.
En drogodependencias es muy frecuente la negacin de consumo, abuso o dependencia a sustancias. En otras ocasiones se infravalora el consumo, o se exagera para incorporarse a un programa teraputico. En cualquier caso, el drogodependiente suele ser el ltimo en aceptar su problema como tal. Ntese que diagnstico
no es sinnimo de diagnstico definitivo y comprobado, sino de una impresin o
juicio diagnstico. Ntese tambin que en el diagnstico de enfermera, contrariamente al diagnstico mdico:
no identifica una enfermedad concreta, sino una respuesta real o potencial a
la enfermedad;
no indica una necesidad mdica, sino una necesidad de enfermera;
no implica intervenciones mdicas asociadas, sino intervenciones de enfermera asociadas.
311

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MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

El diagnstico en drogodependencias carece en muchas ocasiones de una uniformidad de criterios. Las definiciones y la terminologa aplicada son confusas
(Tablas 31.1 y 31.2). Conceptos como dependencia, adiccin y toxicomana son
prcticamente sinnimos, pero se prefiere el primero. Dependencia es un diagnstico clnico, de carcter psiquitrico, y por tanto es el mdico especialista el
que debe realizarlo en base a un protocolo de criterios contrastados internacionalmente (OMS, CIE, DSM, ya comentados en el Captulo 1) que engloban, a su
vez otros trminos como: dependencia psquica, manifestada por la compulsin
(craving) o uso compulsivo; dependencia fsica, manifestada por sndrome de
abstinencia o por deprivacin; y tolerancia (Tablas 31.3, 31.4 y 31.5). Otros conceptos como consumo, uso y abuso implican cantidades y frecuencias de contacto con drogas de abuso, sin clara dependencia. Precisamente, el trmino drogas
de abuso se emplea para referirse a drogas ilegales o no institucionalizadas por la
sociedad.
Tabla 31.1.

Criterios de la intoxicacin por sustancias

A) Presencia de un sndrome reversible especfico de una sustancia debido a su ingestin reciente (o su exposicin).
B) Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el SNC que se presentan durante el
consumo de la sustancia o poco tiempo despus.
C) Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la
presencia de un trastorno mental.

Tabla 31.2.

Criterios de la abstinencia por sustancias

A) Presencia de un sndrome especfico de una sustancia debido al cese o reduccin de


sus consumo prolongado y en grandes cantidades.
B) El sndrome especfico de la sustancia causa u malestar clnicamente significativo
o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras reas importantes de la actividad del individuo.
C) Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la
presencia de un trastorno mental.

Los diagnsticos de enfermera son el resultado del proceso diagnstico y


suelen constar de dos enunciados, una respuesta humana y un factor relacionado o
de riesgo, unidos por las palabras relacionado con. Por ejemplo: ansiedad relacionada con (r/c) abstinencia alcohlica; deterioro de la comunicacin verbal r/c intoxicacin alcohlica; hipertermia r/c intoxicacin anfetamnica, etc. En la redaccin de un diagnstico de enfermera se deben tener en cuenta las siguientes
directrices:
Escribir el diagnstico pensando en la respuesta del drogodependiente, y no
en las necesidades de enfermera.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN DROGODEPENDENCIAS (II): PLANIFICACIN... 313

Utilizar relacionado con, en lugar de debido a o causada por, para conectar los dos enunciados del diagnstico.
Escribir el diagnstico en trminos legalmente aconsejables.
Escribir el diagnstico sin hacer juicios de valor.
Evitar la inversin de los enunciados de diagnstico.
Tabla 31.3. Criterios DSM-IV para el diagnstico de dependencia y abuso
de sustancias psicoactivas
A) Como mnimo, tres de los sntomas siguientes:
1) con frecuencia, el uso de sustancias se hace en mayor cantidad o por un periodo
ms largo de lo que se pretenda;
2) un deseo persistente o uno o ms esfuerzos intiles para suprimir o controlar el
uso de la sustancia;
3) una gran parte del tiempo se emplea en actividades necesarias para obtener la
sustancia (por ejemplo, el robo), consumirla (por ejemplo, fumando en cadena),
o recuperarse de sus efectos;
4) intoxicacin frecuente o sntomas de abstinencia cuando el sujeto tiene que
desempear sus obligaciones laborales, escolares o domsticas (por ejemplo, no
va al trabajo a causa de la resaca, va al trabajo o a la escuela colocado
(high), est bajo los efectos de la intoxicacin mientras cuida a sus hijos), o
cuando el uso de la sustancia es fsicamente arriesgado (por ejemplo, conduce
bajo los efectos de la intoxicacin);
5) reduccin considerable o abandono de actividades sociales, laborales o recreativas a causa del uso de la sustancia;
6) uso continuado de la sustancia a pesar de ser consciente de tener un problema
social, psicolgico o fsico, persistente o recurrente, que est provocado o estimulado por el uso de tal sustancia (por ejemplo, el sujeto sigue consumiendo herona a pesar de las discusiones familiares que provoca su consumo, de la depresin inducida por cocana, o de tener una lcera que empeora con el alcohol);
7) tolerancia notable: necesidad de incrementar considerablemente las cantidades
de sustancias (al menos, en 50%) para conseguir el efecto deseado o la intoxicacin, o una clara disminucin de los efectos con el uso continuado de la
misma cantidad de sustancia.
Nota: Los siguientes tems no pueden aplicarse al cannabis, los alucingenos o la
fenciclidina (PCP):
8) sntomas de abstinencia caractersticos (vase los sndromes especficos de
abstinencia en los trastornos mentales orgnicos inducidos por sustancias psicoactivas);
9) a menudo se consume la sustancia para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.
B) Algunos de los sntomas de la alteracin han persistido durante un mes como
mnimo, o han aparecido repetidamente a lo largo de un periodo prolongado de
tiempo.

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MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Evitar el uso de indicios aislados en la primera parte del enunciado del diagnstico.
Los dos enunciados del diagnstico no deben significar lo mismo.
Expresar el factor relacionado en trminos que puedan ser modificados.
No incluir diagnsticos mdicos en el diagnstico de los dos enunciados
del diagnstico de enfermera.
Exponer el diagnstico de forma clara y sencilla.
El diagnstico de enfermera debiera ser validado por el propio drogodependiente, cuando sea posible, y ser documentadas en el lugar reservado para ello de la
historia clnica los dos enunciados del diagnstico.
Tabla 31.4.

Criterios para la gravedad de la dependencia de sustancias


psicoactivas

LEVE: Pocos, o ningn sntoma, adems de los requeridos para establecer el diagnstico. Estos sntomas tan slo provocan un leve deterioro de la actividad laboral o de las
actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems.
MODERADO: Sntomas o deterioro conductual entre leve y grave.
GRAVE: Muchos sntomas, adems de los requeridos para establecer el diagnstico.
Los sntomas interfieren considerablemente en la vida laboral o en las actividades sociales habituales o en las relaciones con los dems.
EN REMISIN PARCIAL: Ha habido un consumo moderado de la sustancia y algunos sntomas de dependencia durante los pasados seis meses.

Tabla 31.5.

Criterios para el diagnstico de abuso de sustancias


psicoactivas

A) Un modelo desadaptativo de uso de sustancias psicoactivas caracterizado como


mnimo por uno de los sntomas siguientes:
1) Uso continuado, a pesar de que el sujeto sabe que tiene un problema social, laboral, psicolgico o fsico, persistente o recurrente, provocado o estimulado por
el uso de la sustancia psicoactiva.
2) Uso recurrente de la sustancia en situaciones en que ste es fsicamente arriesgado (por ejemplo, conducir estando intoxicado).
B) Algunos de los sntomas de la alteracin han persistido durante un mes como
mnimo, o han aparecido repetidamente a lo largo de un periodo prolongado de
tiempo.
C) El cuadro nunca reuni los criterios para el diagnstico de dependencia de sustancia psicoactiva para el caso de esta sustancia.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN DROGODEPENDENCIAS (II): PLANIFICACIN... 315

PLANIFICACIN
La planificacin consiste en la elaboracin de estrategias diseadas para reforzar las respuestas del individuo sano (prevencin primaria) o para evitar, reducir o
corregir las respuestas del drogodependiente, identificadas en el diagnstico de enfermera. Esta fase comienza despus de a formulacin del diagnstico y concluye
con la documentacin real del plan de cuidados.
Durante la fase de planificacin se elaboran los objetivos y las intervenciones
de enfermera. La planificacin consta de cuatro etapas:
a) Establecimiento de prioridades (segn lo expuesto en el Apartado 1.1).
b) Redaccin de los objetivos (metas mensurables, claras y posibles, obtenidas
a partir del diagnstico de enfermera).
c) Desarrollo de las intervenciones de enfermera (interdependientes o independientes).
d) Documentacin del plan de cuidados (diagnstico, objetivos e intervenciones de enfermera).
Ntese que, al referirnos a las indicaciones a las intervenciones de enfermera,
lo hacemos distinguindolas de las indicaciones del mdico. Estas ltimas, que se
pueden delegar en el personal de enfermera, se escriben en una hoja de rdenes
(medicacin, pruebas diagnsticas, nutricin, controles, tratamientos); mientras
que las intervenciones de enfermera (educacin, tratamientos, medidas preventivas, valoraciones, interconsultas de enfermera y otros), que se pueden delegar en
el personal auxiliar, se documentan en el plan de cuidados o en documentos estandarizados tipo Kardex.
En unidades de drogodependencias pueden existir documentos especficos
para el plan de cuidados, incluso pueden ser multidisciplinares o consensuados (ver
pg. 307).
EJECUCIN
Consiste en la puesta en marcha del plan de cuidados de enfermera para conseguir los objetivos. Se divide en tres etapas:
Preparacin (revisin de las intervenciones, anlisis de los conocimientos y
habilidades exigidas, reconocimiento de las complicaciones potenciales, proporcionar los recursos necesarios).
Intervencin (refuerzo de cualidades, ayuda en las actividades de la vida diaria,
supervisin del trabajo de otros miembros del equipo de enfermera, comunicacin con otros miembros del equipo de atencin sanitaria, educacin y prestacin de cuidados para conseguir los objetivos del drogodependiente).
Documentacin (grficas narrativas, registros orientados al problema, grfica Focus, grficas por excepcin y registros informatizado).
En la preparacin es importante tener en cuenta que, al igual que ocurre con el
personal mdico, la asistencia a drogodependientes exige una especializacin ade-

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MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

cuada. En la actualidad las drogodependencias son estudiadas en Espaa como


asignaturas optativas o de libre configuracin (licenciatura y doctorado en Medicina y en Farmacia, ciertas Escuelas de DUEs), o troncales u obligatorias (en ciertas
Escuelas de Enfermera), existiendo adems unos ttulos propios universitarios
multidisciplinarios para la obtencin del grado de Magister o Experto en Drogodependencias. Igualmente, y respecto a la prestacin de los recursos necesarios, se ha
de tener en cuenta el crear un verdadero entorno teraputico (agradable y seguro).
En la intervencin, el personal de enfermera debe tener en cuenta el grado de
deterioro fsico y mental del drogodependiente, la marginacin social, la baja autoestima, la participacin de la familia o de amigos, la capacidad de aprendizaje, las
posibilidades futuras de rehabilitacin y reinsercin, etc.
Como ya se ha dicho anteriormente, en drogodependencias es posible que
existan, dependiendo de la unidad de asistencia, documentos propios para el seguimiento de los sntomas, signos y tratamientos de drogodependientes. Si los
hay, stos suelen tener el aspecto de grficas narrativas en las que los hallazgos se
describen cronolgicamente. Si no existieran grficas protocolizadas, un buen sistema de seguimiento es el de registros orientados por problemas. Aqu se utiliza un
listado de problemas relacionados con el drogodependiente (agitacin, ansiedad, hipertermia, diaforesis, etc.), que se someten a un protocolo de notas de evolucin
(SOAP), de frecuencia variable, en el que se registran los datos subjetivos (S), los
datos objetivos (O), la valoracin (A, del ingls Assessment) y el plan (P). Las siglas SAOPIE o SOAPIER son variaciones que incluyen las intervenciones (I), eficacia (E) y revisiones (R) de las mismas. En la grfica Focus suelen figurar los
datos en tres columnas: fecha/hora, enfoque (problemas actuales o potenciales) y
notas DAR (D= datos, A= accin o intervencin, y R= respuesta). Menos utilizadas
son las grficas por excepcin como las hojas de curso clnico de indicaciones de
enfermera y mdicas.
No se debe olvidar asesorar al drogodependiente en fase de deshabituacin farmacolgica sobre los posibles riesgos en caso de precisar asistencia. El empleo de
tarjetas, incluso metlicas, donde se informe del tratamiento seguido puede evitar
errores diagnsticos o teraputicos. Por ejemplo: en el caso de heroinmanos bajo
tratamiento con naltrexona, el diseo de la tarjeta debiera incluir cierta informacin
en caso de emergencia mdica con los siguientes aspectos, adems de los propios
de identificacin, domicilio, telfonos y centro asistencial responsable:
Este paciente est siendo tratado con naltrexona, un antagonista opioide
oral.
En caso de que este paciente necesite analgesia, deber utilizarse un frmaco
no opiceo.
En caso de utilizar un opiceo, se requerirn dosis mayores de las habituales y,
por tanto, la depresin respiratoria resultante sera ms profunda y prolongada.
El paciente debe permanecer bajo vigilancia de personal capacitado.
La asignacin de tareas, de equipo y, sobre todo, de control de casos, as como
la atencin enfocada al drogodependiente son mtodos de prestacin de cuidados
de enfermera. Es importante la especializacin del personal de enfermera en
drogodependencias, la formacin continuada, el intercambio de opinin, etc.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN DROGODEPENDENCIAS (II): PLANIFICACIN... 317

En cuanto al control analtico toxicolgico (ver captulo 33) se deber garantizar la recogida correcta de la muestra, generalmente orina, y la cadena de custodia,
adems de tener en cuenta el tiempo pasado desde el ltimo consumo (Tabla
31.6).
Tabla 31.6. Drogas de abuso detectables en orina
Droga

Tiempo detectable en orina

Alcohol
Anfetaminas
Barbitrico

7- 12 h
48 h
24 h (accin corta)
3 semanas (accin larga)
3 das
6-8 h (2-4das metabolitos)
48 h
36-72 h
3 das-4 semanas (segn uso)
3 das
7 das
48-72h
8 das
6-48 h

Benzodiacepinas
Cocana
Codena
Herona
Marihuana
Metadona
Metacualona
Morfina
Fenciclidina
Propoxifeno

EVALUACIN
Es la fase final y ms compleja del PAED. Es un proceso sistemtico y continuo, utilizado para juzgar cada componente del PAED, para lo que conviene plantearse una serie de preguntas:
Se consigui el objetivo?
Si la respuesta es NO: Era adecuado el objetivo?
Se resolvi el diagnstico de enfermera?
Si la respuesta es NO: Eran adecuadas las respuestas humanas? Eran adecuados los factores relacionados?
Eran adecuadas las actuaciones?
Si la respuesta es NO: Necesita ser revisado el plan de cuidados?
Pero la evaluacin, adems de serlo del proceso, tambin lo es de la calidad de
los cuidados, lo que permite cambiar y mejorarlos de manera conveniente. El profesional de enfermera destinado en unidades de drogodependencias debiera seguir
un plan de formacin continuada y de especializacin en estas reas. El intercambio con otros profesionales del mismo centro y de otros, bien sea mediante publicaciones cientficas, reuniones, congresos o por Internet, son obligaciones ticas del
personal de enfermera. Como la medicina, la enfermera basada en la evidencia y
en la experiencia nacional e internacional es la base del ejercicio cientfico y eficaz.

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MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Bibliografa
IYER PW, TAPLICH BJ, BERNOCCHI-LOSEY D. Proceso y diagnstico de enfermera,
3.a edicin. Mxico, McGraw-Hill/Interamericana. 1997.
PHANEUF M. El proceso de atencin de enfermera. Madrid, McGraw-Hill/Interamericana. 1993.

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E. Galdmez Nez, M. Martnez Ruiz

Biotica y drogodependencias

HISTORIA
La historia de la tica mdica es tan antigua como la medicina misma. Desde
los textos clsicos hipocrticos, pasando por la lnea argumental de Beauchamp y
Childress, padres de la tica Mdica, hasta los modernos Cdigos Deontolgicos
de los Colegios Oficiales de Mdicos y de Enfermera, siempre el acto mdico y el
de enfermera, en cuanto a la relacin con el ser humano enfermo, han estado
vinculados, aun sin denominacin, a la biotica.
Las antiguas Escuelas de Ayudantes Tcnicos Sanitarios (ATS), creadas a mediados de los aos 50 incluan, entre sus libros de texto, el de Moral Profesional
del A.T.S., de Rey J. Moral, cargado de intereses religiosos y polticos del momento. En 1976, Marciano Vidal publica Moral Profesional para A.T.S., y en
1978, Javier Gafo publica Nuevas perspectivas de la Moral Mdica-Moral profesional para A.T.S.
La Biotica, como disciplina acadmica, comienza su desarrollo en Espaa
alrededor del ao 1975, fecha en la que se inaugura en Barcelona el Instituto
Borja de Biotica, adscrito a la Facultad de Teologa. En 1977 la Enfermera se
transforma en titulacin universitaria. En 1985 comienzan los Seminarios Interdisciplinarios de Biotica impartidos por la Ctedra de Biotica de la Universidad Pontificia de Comillas. En 1989 Diego Gracia, Catedrtico de Historia
de la Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), promueve
un nuevo ttulo acadmico propio de la UCM, el de Magister Universitario en
Biotica. A partir de 1990 se crea la asignatura tica y Legislacin, de 2
crditos, como materia troncal obligatoria en todos los planes de estudio conducentes a la obtencin del ttulo oficial de Diplomado Universitario en Enfermera, y una optativa de Biotica en los planes de estudio de varias Universidades.
319

320

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Los objetivos generales de la formacin en biotica son:


a) Capacitar a los profesionales sanitarios para reconocer los aspectos ticos de
su prctica profesional, sabiendo identificar los conflictos morales y los valores en
juego en dichos conflictos.
b) Equipar a los profesionales sanitarios con conocimientos que les permitan
analizar crtica y sistemticamente estos aspectos.
c) Proporcionar a los profesionales habilidades prcticas para integrar estas dimensiones en el proceso continuo de toma de decisiones y ser capaces de argumentar racionalmente estas ltimas.
BIOTICA Y DROGODEPENDENCIAS
Las drogodependencias no suponen ni requieren unos principios distintos de los
universales de la Biotica. Lo nico que debemos de tener en cuenta es la aplicacin
de stos a un tipo de pacientes complicado. Muchos de estos pacientes sern conflictivos, algunos sern delincuentes, otros plantearn problemas sociales y laborales y,
por ltimo, un porcentaje importante estar infectado por el VIH o por otros grmenes, o padece una enfermedad agravada o relacionada con su drogodependencia.
Debemos de luchar contra los juicios preconcebidos, contra los estigmas sociales.
Para gran parte de la poblacin los drogodependientes son delincuentes, son una lacra social que requiere su extirpacin mediante acciones policiales y legales. Existe
un importante distanciamiento entre los avances cientficos en drogodependencias,
que prueban su identidad como verdadera enfermedad, y la percepcin social del problema. Incluso dentro de los sanitarios no existe una absoluta y cientfica postura.
Nuestro deber es el de ser profesionales y, por supuesto, humanos. Hoy sabemos que
la drogodependencia es una enfermedad con un sustrato orgnico que precisa tratamiento mdico. El drogodependiente es, ante todo, un enfermo y que, como tal, precisa asistencia y respeto. Esa es la nica verdad, por encima de cualquier argumento
social, que los profesionales de la salud debemos tener en cuenta.
PRINCIPIOS DE BIOTICA
Los clsicos principios de tica biomdica de Beauchamp y Childress son cuatro:
1.
2.
3.
4.

Respeto a la autonoma.
No maleficencia.
Beneficencia.
Justicia.

Respeto a la autonoma
El respeto a la autonoma personal es el respeto al autogobierno, al derecho de
libertad, a la intimidad, a la eleccin individual, a la libre voluntad, a la eleccin del
propio comportamiento o a ser dueo de uno mismo. Una persona autnoma debe

BIOTICA Y DROGODEPENDENCIAS

321

tener capacidad de autogobierno y de eleccin independiente. Tales exigencias,


como parece obvio, suponen, en el caso del consentimiento informado y el contrato
teraputico, claridad en la informacin presentada. El objetivo es preparar al paciente para dejar de ser dependientes y conseguir todo el control posible o deseado
de la situacin. Algunas reglas morales pueden ser tiles:
a)
b)
c)
d)
e)

Decir la verdad.
Respetar la intimidad de los dems.
Proteger la informacin confidencial.
Obtener el consentimiento de los pacientes para el tratamiento.
Ayudar a los dems a tomar decisiones importantes, cuando se nos pida.

El paradigma del respeto a la autonoma es el consentimiento informado. Por


ejemplo, los hospitales slo pueden realizar la prueba del VIH justificadamente si
obtienen el consentimiento explcito del paciente. El consentimiento informado
consiste en una toma temporal de decisiones conjunta entre el sanitario y el paciente. Consta de dos elementos: el informativo y el de consentimiento. Los componentes analticos del consentimiento informado son:
1)
2)
3)
4)
5)

competencia (para entender y decidir);


exposicin (de la informacin material);
comprensin (de la exposicin y de la recomendacin del plan);
voluntariedad (al decidir);
consentimiento (decisin y autorizacin del plan elegido).

Otro problema es el de la competencia o incompetencia del paciente. En general, una persona es considerada competente cuando es capaz de comprender en qu
consiste un determinado tratamiento o proyecto de investigacin, de ponderar los
posibles riesgos y beneficios y de tomar una decisin sobre esta reflexin.
De todo lo anterior surgen algunas aplicaciones prcticas deontolgicas:
Respetar la autonoma es dar valor a las opiniones de las personas.
Mostrar falta de respeto es negar a un individuo la libertad de actuar.
Debemos proteger a aquellas personas con autonoma disminuida e incapaces
de tomar sus propias determinaciones.
Debemos respetar el derecho a la informacin, y slo se puede informar hacindose entender.
Slo la verdadera informacin nos hace autnomos y solidarios.
Ciertos derechos slo pueden ejercerse despus de la informacin.
Cuando el paciente no es totalmente competente siempre hay que recurrir a la
familia.
No se puede realizar ninguna intervencin, con ningn fin, en ningn paciente sin su consentimiento.
No maleficencia
Este principio obliga a no hacer dao intencionadamente y a no someter a los
dems a tales riesgos, mientras que el principio de beneficencia obliga a prevenir el
dao, a evitar o rechazar el dao y a hacer o promover el bien. Por dao nos refe-

322

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

rimos al dao fsico (dolor, incapacidades y muerte) y mental. El principio de no


maleficencia plantea problemas en actos asistenciales como los de: no inicio y retirada de soporte vital, tratamientos extraordinarios (o heroicos) y ordinarios, alimentacin artificial y tcnicas de soporte vital, efectos intencionados y efectos meramente previstos, muerte mdicamente asistida.
En los casos ms dramticos y extremos, convienen tener en cuenta las condiciones que debe cumplir el sustituto, del paciente incompetente, para la toma de
decisiones:
1) capacidad para realizar juicios razonados (competencia);
2) conocimientos e informacin adecuados;
3) estabilidad emocional;
4) estar comprometido con los intereses del paciente, siempre que no exista
conflicto de intereses ni se deje influir por aquellos que podran no actuar en beneficio del paciente.
De lo anterior surgen algunas aplicaciones prcticas deontolgicas:
Lo primero es no hacer dao.
No hacer dao es previo a procurar el bien y la prevencin consiste en evitar
el dao.
Nada justifica un mal, excepto que no tolerarlo ocasione un mal a muchos.
Respetar la intimidad.
No denunciar un mal, nos hace cmplices de l.
El deber de formacin es prioritario, personal e institucional.
No formarse debidamente puede contribuir al mal.
Debemos pedir consejo o ayuda aunque ello menoscabo nuestro rol profesional.
Beneficencia
Este principio obliga a ayudar a otros a promover sus importantes y legtimos
intereses. Ejemplos de reglas de beneficencia son:
a)
b)
c)
d)
e)

proteger y defender los derechos de otros;


prevenir que suceda algn dao a otro;
suprimir las condiciones que puedan producir perjuicio a otros;
ayudar a las personas con discapacidades;
rescatar a las persona en peligro.

Si las reglas de no maleficencia consistan en prohibiciones negativas de accin,


que deben ser obedecidas imparcialmente, y que se basan en normas legales y de
conducta, las de beneficencia presentan demandas positivas de accin, que no
siempre tienen que ser obedecidas imparcialmente y que rara vez ofrecen razones
para la sancin legal cuando se fracasa en cumplirlas. Se prohibe moralmente
causar dao a nadie y se permite ayudar o proteger a otros. Los problemas que se

BIOTICA Y DROGODEPENDENCIAS

323

plantean son el paternalismo, los anlisis coste-efectividad y coste-beneficio y la estimacin de los aos de vida ajustados por calidad.
Algunas aplicaciones prcticas deontolgicas de este principio son:
Promover la salud individual y familiar del drogodependiente implica proteger el ncleo familiar.
Prevenir es cuidar, es hacer el bien.
Educar es prevenir.

Justicia
Los principios de justicia distributiva son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

A cada persona una parte igual.


A cada persona de acuerdo con la necesidad.
A cada persona de acuerdo con el esfuerzo.
A cada persona de acuerdo con la contribucin.
A cada persona de acuerdo con el mrito.
A cada persona de acuerdo con los intercambios de libre mercado.

Las aplicaciones prcticas deontolgicas de este principio son:


Tratar a todos los drogodependientes con igual consideracin y respeto,
puesto que todos tenemos la misma condicin humana.
Ser hombre significa ser persona, y proteger al drogodependiente de tratos y
humillantes y ofensas a su dignidad, es tratarlo con respeto.
Tratar a cada drogodependiente de acuerdo a sus necesidades individuales.
Respetar la intimidad de una persona tiene sus lmites cuando se puede lesionar el bien de muchos.
El bien universal tiene prioridad sobre el bien individual.
Cada profesional debe esforzarse y contribuir al proceso de atencin segn
sus medios y posibilidades.
La enfermera en equipo impone deberes de formacin.

Relaciones profesionales entre el sanitario y el paciente


Otro aspecto de inters lo constituye las relaciones entre el sanitario y el paciente. En cuanto a los principios que deben regular las relaciones entre los profesionales y los pacientes, tendramos:
a)
b)
c)
d)

Veracidad.
Privacidad.
Confidencialidad.
Fidelidad.

324

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Los problemas que plantean estos principios en el caso de los drogodependientes son mximos al repercutir la drogodependencia en el medio familiar, social
y laboral. Al sanitario se le plantean cuestiones ticas de enorme importancia al tener que respetar, por un lado la privacidad y confidencialidad, y por otro lado la salud pblica. Se debe ayudar al drogodependiente; pero tambin es nuestro deber
prevenir las consecuencias sobre los familiares, la pareja o el compaero de trabajo. Es una tarea difcil que sin duda pasa por concienciar al paciente sobre estos aspectos. Si creamos un ambiente de absoluta confianza no habr problemas.
Programas de reduccin de daos
Son el conjunto de medidas sociosanitarias individuales y colectivas, dirigidas
a minimizar los efectos fsicos, psquicos y sociales negativos asociados al consumo de drogas. Los objetivos generales de estos programas son:
1. Reducir la morbimortalidad.
2. Prevenir las enfermedades infectocontagiosas.
3. Mejorar la calidad de vida.
4. Incrementar la accesibilidad y el contacto entre las redes asistenciales y los
drogodependientes.
Contrariamente a los programas libres de drogas (aquellos que buscan la abstinencia como forma de vida y la rehabilitacin), los programas de reduccin del
dao ponen el nfasis en la propia sustancia, el tratamiento se plantea con objetivos
parciales, como intervenciones concretas con recursos definidos, se sita en la
esfera de la intervencin sanitaria y/o biolgica y su direccin es compartida por el
paciente, no se cuestiona el consumo y, por ltimo, se acepta la demanda inicial de
tratamiento propuesta por el consumidor (ver captulo 29).
Los tipos de programas son:
a) Mantenimiento con opiceos: metadona (PMM), LAAM, buprenorfina o herona
Aunque los resultados son significativamente positivos, los PMM todava adolecen de algunos defectos: persistencia del consumo endovenosos, incremento de
otras drogodependencias, desvo de metadona al mercado ilegal, necesidad de
programas complementarios, intoxicaciones accidentales y falta de evidencias sobre la modificacin de conductas de riesgo en los hbitos sexuales. Los programas
con LAAM se encuentran prohibidos en la actualidad en nuestro pas. Los programas de mantenimiento con herona se encuentran en fase de experimentacin en
nuestro pas (por el momento en ciertas Comunidades Autnomas y slo para casos
terminales controlados como uso compasivo).
b) Distribucin/Intercambio de jeringuillas
Consisten en facilitar el material estril necesario para el consumo de droga por
va parenteral. De esa manera se potencia el contacto con drogodependientes acti-

BIOTICA Y DROGODEPENDENCIAS

325

vos, se fomentan los hbitos y conductas saludables, se potencia el cambio de va


de consumo y de la utilizacin del preservativo en las relaciones sexuales.
c) Programas de salud
Para conocer y disminuir la incidencia de la patologa asociada al consumo de
drogas y prevenir la extensin de enfermedades infectocontagiosas, mediante la deteccin y tratamiento precoz de las mismas (tuberculosis, hepatitis, SIDA, enfermedades de transmisin sexual).
d) Atencin sociosanitaria urgente
Asistencia inmediata multidisciplinar.
e) Programas con agentes de salud
Consisten en la formacin de consumidores activos como agentes de salud.
f) Sexo seguro
Talleres de formacin donde se explica el impacto y la prevencin de enfermedades de transmisin sexual y SIDA.
g) Venopuncin higinica
Talleres de formacin de ADVP activos donde se les proporcionan los conocimientos necesarios para la inyeccin higinica con el menor riesgo posible.
h) Salas de venopuncin higinica o steril
Conocidas popularmente como narcosalas son salas controladas por personal
sanitario y de seguridad para garantizar la inyeccin higinica, con posibilidad del
anlisis cualitativo y cuantitativo de la droga administrada, facilitndose la captacin de ADVP marginal para otros programas. En Espaa, la Agencia Antidroga de
Madrid fue la primera en instaurar, en el ao 2000 este tipo de dispositivo.
Bibliografa
BEAUCHAMP TL, CHILDRESS JF. Principios de tica biomdica. Barcelona. Masson,
S.A. 1999.
VARIOS. Las drogas a debate: tica y programas de sustitucin. Fundacin Ciencias de la Salud. Doce Calles, S.L.. Madrid. 1999.
VARIOS. La educacin en biotica de los profesionales sanitarios en Espaa. Asociacin de Biotica Fundamental y Clnica. Madrid. 1999.
GRACIA GUILLN D. Fundamentos de Biotica. Eudema Universidad. Madrid. 1989.
GALDMEZ NEZ C. Manual de biotica clnica-prctica. Fundacin para el desarrollo de la Enfermera (FUDEN). Madrid. 1998.

33
J. Doadrio Marsal

Anlisis de drogas de abuso.


Programas de deteccin

INTRODUCCIN
El abuso de sustancias psicoactivas se remonta al origen de la humanidad,
pero es en el pasado siglo y en el comienzo de ste, cuando el arsenal teraputico
general ha aumentado de forma considerable, y algunas de las nuevas sustancias
producidas con potencial abusivo se han sumado a las utilizadas tradicionalmente.
En los ltimos aos, el campo de la toxicologa clnica se ha dividido en dos
reas de trabajo diferentes:
Papel tradicional de anlisis de drogas txicas realizados en los servicios de
urgencia hospitalarios o de aplicacin en la medicina forense.
Programas de investigacin de drogas de abuso en sujetos con alta responsabilidad, como pilotos de aeronaves, bomberos, transportistas, Fuerzas de
Seguridad del Estado, deportistas, reclusos, toxicmanos, etc. Es decir, sectores implicados en la seguridad o la salud pblica, o demandados por la sociedad.
Es importante sealar, que el anlisis de drogas de abuso en sujetos por motivo
de su trabajo, o como parte de los programas de rehabilitacin, difiere del anlisis
en la clnica, ya que, en el primer caso, los resultados pueden usarse con fines administrativos (disciplinarios) o laborales, en lugar de con fines teraputicos. Esto
exige proporcionar resultados no solo cientficamente, sino tambin legalmente defendibles.
Por tanto, los anlisis de drogas en poblacin laboral, son considerados como un
valioso instrumento preventivo seguro y eficaz, adems de ser utilizado como herramienta de control, siempre y cuando se realicen siguiendo una metodologa rigurosa, en el sentido de la fiabilidad. El empleo de sofisticadas tcnicas de laboratorio
327

328

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

se complementa con la manipulacin de las muestras bajo aplicacin de estrictas medidas de seguridad. Sin stas, cualquier resultado analtico podra ser invalidado. El
objetivo de las pruebas de deteccin de este tipo de sustancias es identificar correctamente las muestras de individuos consumidores de algn tipo o varios tipos de drogas, mientras que el fin ltimo es, precisamente, eliminar el abuso.
El desafo tcnico estriba en proporcionar metodologas que sean suficientemente sensibles y especficas para detectar la sustancia de una forma fiable.
Grupos de aplicacin
Aunque en el laboratorio todas las muestras son procesadas de la misma manera, en su procedencia pueden variar los criterios que se utilicen para la toma de
las mismas. De esta forma surgen los llamados grupos de aplicacin, que se diferenciarn, entre otras cosas, por el contexto legal en el que se incluye la realizacin
del anlisis. No es lo mismo incluir en un programa de anlisis a toda una poblacin (por ejemplo todo el personal laboral de una determinada empresa), sea cul
sea su cometido, que pretender un control antidroga efectivo para aquellos individuos con tareas especficas (por ejemplo solamente el personal administrativo de
dicha empresa). As mismo, tampoco es lo mismo incluir en dicho programa un seguimiento a individuos drogodependientes en tratamiento de deshabituacin ambulatoria.
Los diferentes grupos de aplicacin se clasifican en relacin al tipo de procedimiento que se emplea para la eleccin de los individuos que van a ser sometidos
a estos programas de deteccin. As tenemos:
Sin procedimientos aleatorios: No se recurre a procedimientos aleatorios
para la seleccin de los individuos. Aqu se pretende analizar a la totalidad de
individuos que componen un grupo determinado. Dentro de este apartado,
existen los siguientes subgrupos:
Anlisis de seleccin para aspirantes a ingreso en determinadas empresas
privadas o de la administracin pblica. Aqu el anlisis de metabolitos de
drogas de abuso figura entre las condiciones de seleccin de la empresa u
organizacin en cuestin y se considera como una prueba ms de las
pruebas de aptitud incluidas en el reconocimiento mdico.
Anlisis dirigidos o motivados: Se realizan tras episodios desencadenantes (investigaciones tras un accidente laboral, alteraciones en la conducta,
etc.).
Anlisis de seguimiento: Para el personal que est bajo tratamiento de desintoxicacin o deshabituacin.
Con procedimientos aleatorios: La imposibilidad de realizar continuadamente anlisis a la totalidad de individuos pertenecientes a una empresa, se
soluciona realizando una seleccin representativa mediante el empleo de
procedimientos aleatorios. Dentro de este apartado, existen los siguientes subgrupos:

ANLISIS DE DROGAS DE ABUSO. PROGRAMAS DE DETECCIN

329

Anlisis en grupo general: En el caso del personal total de una empresa u


organizacin.
Anlisis en puestos especficos: En el caso de personal con tareas especficas de determinada responsabilidad o peligrosidad dentro de la empresa u organizacin.
Es importante sealar que la inclusin de un individuo en uno u otro grupo, puede variar el contexto legal en el que se incluye la realizacin de la prueba analtica.
En base a lo dicho podemos enumerar las siguientes reas de aplicacin de estas pruebas:

En los servicios de urgencia hospitalarios.


En medicina forense.
En instituciones penitenciarias.
En control antidoping.
En programas teraputicos de rehabilitacin o desintoxicacin de drogodependientes.
En empresas privadas o pblicas como medida de control y disuasin al consumo.
Sustancias a detectar
De las innumerables sustancias utilizadas como drogas de abuso, tanto lcitas
como ilcitas, solamente unas pocas se utilizan en los programas de deteccin de
drogas de abuso. Las ms habituales son las siguientes:

Anfetaminas y metanfetaminas. Drogas de sntesis de tipo anfetamnico.


Cannabinoides (componentes psicoactivos de la planta Cnnabis sativa sp).
Cocana (principio activo del Erytroxilon coca sp).
Opioides (naturales derivados del Papaver somnipherum sp, semisintticos y
sintticos).
Etanol.
Benzodiacepinas.
Barbitricos.
LSD (diamina del cido lisrgico del cornezuelo del centeno).
Otras.

La inclusin de una u otra en un panel o perfil debe basarse en criterios epidemiolgicos particulares o locales. En la mayora de los casos el perfil elegido es el
de los 5 grupos de drogas primeros.
En el caso de control de dopaje en competiciones deportivas, los perfiles pueden ser mucho ms extensos e incluir anlisis para un grupo mayor de estimulantes,
-bloqueantes, diurticos, esteroides anabolizantes, etc.
Muestras utilizadas
Se han utilizado y de hecho se utilizan los siguientes especmenes: suero, plasma, sangre total, aliento, saliva, orina, pelo, sudor y leche materna. La orina es la

330

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

muestra de eleccin en los anlisis de drogas de abuso, exceptuando el etanol, el


cual se determina en sangre, en aire alveolar espirado (Etilotest) o saliva (OnSite), si bien recientemente se han comercializado tests para la deteccin de
drogas en saliva (Cozart, LifePoint). Tambin se utiliza a veces el bulbo piloso
para determinacin de cannabinoides y cocana.
ltimamente se est utilizando el sudor, recolectado por parches epidrmicos
especiales (Pharmcheck), en analticas de monitorizacin o seguimiento en pacientes en tratamiento. Dicho parche se compone de una lmina translcida que se
adhiere a la piel mediante un adhesivo hipoalergnico de uso comn hospitalario.
Debajo de la lmina est situada una almohadilla de absorcin, que al estar en contacto con la piel, es la encargada de absorber el sudor y una vez desprendida, pasado el tiempo recomendado de permanencia (de 1-15 das), se enva al laboratorio
para analizarlo en una bolsa especial y a temperatura ambiente. Los lmites de deteccin son excelentes, comprobndose los siguientes estndares de rendimiento
(Tabla 33.1):
Tabla 33.1.
Lmites de deteccin para el parche Pharmcheck
Droga
Cocana
Herona
Cnnabis (THC)
Anfetaminas
Benzodiacepinas

Lmite de deteccin
(ng/ml)
10
10
1.5
10
10

La orina es la muestra de eleccin en la mayora de los casos, aunque no la nica, por las siguientes ventajas:
Procedimiento de muestreo no invasivo.
Posibilidad de obtener grandes volmenes.
Presencia de concentraciones de metabolitos elevadas, ya que la principal va
de excrecin de las drogas ms comunes es la renal.
Mayor disponibilidad de reactivos comerciales.
Por el contrario, debe tenerse en cuenta la mayor facilidad de adulteracin o falsificacin de la orina (dilucin con agua, adicin de sustancias interferentes que
provoquen resultados falsos negativos, sustitucin por otra muestra negativa, etc.).
Adems, debido a las diferencias individuales en el flujo de orina, pH de la misma
y metabolismo de cada droga, los resultados en orina slo indican la presencia o ausencia de la droga medida, por encima o por debajo del punto de corte o cut-off de
la tcnica analtica, por lo que no pueden deducirse interpretaciones fidedignas o
exactas de las dosis administradas o el tiempo transcurrido desde que se produjo la

ANLISIS DE DROGAS DE ABUSO. PROGRAMAS DE DETECCIN

331

toma. Si se pueden deducir rangos de periodos aproximados desde el consumo hasta su deteccin, dependiendo de las dosis ingeridas, del estado de salud del individuo, caractersticas farmacocinticas de la droga en cuestin, sensibilidad del mtodo analtico utilizado, etc. De esta forma, se puede obtener informacin del
consumo ocasional que puede haber antecedido 48-72 horas antes de la obtencin
de la muestra de la orina, a excepcin de los derivados del cnnabis, en los que, debido a su carcter lipoflico y la consiguiente capacidad de acumulacin tisular, la
deteccin de los metabolitos urinarios (principalmente el 11-nor-9-THC-COOH)
puede prolongarse ms de 1 semana o incluso ms de 1 mes si el consumo ha sido
frecuente y en dosis elevadas (Tabla 31.6 y 33.2):

Tabla 33.2.
Caracteres farmacocinticos de determinadas drogas
Semivida
plasmtica
(horas)

Principales metabolitos urinarios

Tiempo
deteccin
en orina

Benzoilecgonina
Ecgonina metil ster

48-72 h

2-3

Morfina

48-72 h

Codena

2-4

Codena
Morfina

48-72 h

Diazepam

20-100

Oxazepam
Nordiazepam
Temazepam

48-72 h

THC

14-38

11-nor-9-THC-COOH

Cocana

0.7-1.5

Morfina

12 das-1 mes

RECOGIDA DE MUESTRAS, MANIPULACIN


Y ALMACENAMIENTO. CADENA DE CUSTODIA
Todo el proceso de control de drogas de abuso debe cumplir estrictamente
una serie de procedimientos con el fin de asegurar la integridad de la muestra,
salvaguardar en todo momento la confidencialidad y garantizar la validez de los
resultados. Todo ello se consigue respetando los procedimientos de cadena de
custodia, que implican el seguimiento administrativo de todos los pasos en el
manejo y almacenamiento de las muestras, desde su recogida hasta su eliminacin. En el caso de programas aleatorios annimos en empresas o grupos determinados con fines epidemiolgicos no es necesario la aplicacin de estos procedimientos.
Hay que tomar una serie de precauciones para evitar que la muestra de orina no
sea adulterada o falsificada:

332

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

El paciente debe entrar en el lugar de recogida de muestra con el mnimo de


pertenencias personales (bolsos, abrigos, etc.).
El lugar de recogida no contenga grifos y que cuente con agua teida en la
cisterna.
Inspeccin del color y temperatura de la muestra.
Medida de la densidad (rango de normalidad entre 1.003-1.035, pH (rango de
normalidad entre 4.6-8) y temperatura (rango de normalidad entre 32.5-37 oC).
Para dilucidar sobre el efecto de la concentracin/dilucin de la orina sobre
los resultados, es conveniente correlacionar el resultado obtenido con la
concentracin de creatinina, cuya excrecin es prcticamente constante:
Droga (ng/ml orina)
Creatinina (mg/ml orina)
Este valor no se ver alterado por eventuales variaciones de la concentracin
de la muestra de orina, pero s por las posibles nuevas ingestas de la droga en
cuestin.
Si la muestra no se analiza inmediatamente deber conservarse en refrigeracin
entre 1-5 oC o en congelacin a 20 oC para periodos mayores.
En algunos casos, cuando existe un procedimiento legal, pueden exigirse un
duplicado de muestras para un posible contraanlisis (muestras A y B), as como el
envasado y precintado de las mismas, siguiendo las normas de cadena de custodia
especficas para ello.
Las muestras recogidas se enviarn al laboratorio para su posterior anlisis. En
el transporte y posterior entrega es importante la eficacia en relacin a:
Recepcin en el laboratorio de las muestras en ptimas condiciones de estabilidad trmica (refrigeracin), mediante la utilizacin de contenedores isotermos especiales.
Documentos de cadena de custodia adjuntos si procede.
Empleo de envases seguros y estancos para muestras biolgicas.
Mxima rapidez (tiempo mximo de 24 horas).
Una vez, las muestras en el laboratorio, se debe realizar un seguimiento de las
mismas dentro de l:

Recepcin en zona restringida y separada para tal efecto.


Comprobacin de la documentacin.
Registro de entrada.
Almacenamiento de muestras bien en refrigeracin (1-5 oC) o en congelacin
(< 18 oC).
Anlisis de las muestras.
Destruccin de las muestras negativas.
Almacenamiento de las muestras positivas en congelacin durante 6 mese si
el proceso lo requiere.
Emisin de resultados confidencial.
Archivo de la documentacin pertinente durante 5 aos.

ANLISIS DE DROGAS DE ABUSO. PROGRAMAS DE DETECCIN

333

DOCUMENTACIN DE LOS PROTOCOLOS


Y CADENA DE CUSTODIA. CONTROL DE CALIDAD
Los protocolos de anlisis iniciales y de confirmacin deben estar escritos. Se
deben mantener archivados los resultados, y la documentacin de la cadena de custodia, as como los registros de control de calidad interno y externo. Los documentos de cadena de custodia que deben de utilizarse, son:
Libro confidencial de registro de toma de muestras.
Etiqueta identificativa para el envase con datos objetivos. No incluir nombre
y apellidos del paciente.
Documento de registro de envo de muestras al laboratorio.
Documento de registros de cambios de estado y transporte.
Por las posibles implicaciones legales, hay casos en los que se requiere una demanda ms estricta de control de calidad debido a que todas las actividades deben
estar perfectamente documentadas. La validez de los resultados implican por tanto,
establecer procedimientos de control de calidad pre y postanalticos, tanto internos
como externos. Incluso la acreditacin o certificacin laboratorial es indispensable
para tal caso.
TCNICAS ANALTICAS. PRUEBAS PRESUNTIVAS
El anlisis de drogas de abuso en orina se basa en una analtica bifase: prueba
presuntiva inicial y prueba de confirmacin de las muestras presuntivas positivas.
Estas dos etapas son un todo indivisible y el resultado final viene determinado por
el conjunto de las dos y no de una sola aislada. Ambas pruebas deben de utilizar
tcnicas basadas en un principio qumico diferente.
La funcin de las pruebas iniciales o de despistaje es descartar las muestras negativas, que normalmente constituyen una gran proporcin, en especial cuando se
analizan un gran volumen proveniente de programas de muestreo aleatorio. El
anlisis confirmativo posterior sirve para asegurar que no hay resultados falsos positivos debidos a la inespecificidad de las pruebas de despistaje.
Un aspecto importante es el de tratar las caractersticas de los diferentes mtodos, caractersticas como:
Sensibilidad: capacidad de un sistema analtico de identificar la sustancia
buscada en todas las muestras que realmente las contenga. Cuanto ms sensible sea el mtodo, ms pequea ser la cantidad de sustancia detectada.
N.o Posit. Verdaderos
100 = Sensibilidad (%)
N.o Posit. Verdaderos + N.o Falsos Posit.
Especificidad: Capacidad de un sistema analtico de no dar positividades en
muestras que no contengan el analito a determinar. Esta caracterstica est intimamente ligada pues a la reactividad cruzada.

334

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

N.o Neg. Verdaderos


100 = Especificidad (%)
N.o Neg. Verdaderos + N.o Falsos Posit.
Precisin: Un sistema analtico es preciso cuando es reproductible, es decir,
capaz de que determinaciones repetidas de una misma muestra den siempre el
mismo valor.
Exactitud: Un mtodo es exacto si es capaz de dar resultados lo ms prximos posible al valor verdadero.
Fiabilidad: Por ltimo, un sistema es fiable si es capaz de mantener la precisin y la exactitud a lo largo del tiempo.
Para las pruebas presuntivas son preferidas en la actualidad los inmunoanlisis
(enzimoinmunoanlisis, radioinmunoanlisis, inmunoanlisis con partculas de ltex, etc.). La mayora de estas pruebas no son especficos para una simple droga, ya
que los anticuerpos a menudo dan reacciones cruzadas con sustancias relacionadas.
La concentracin del analito a detectar suele medirse en nanogramos (billonsima parte del gramo) por mililitro de muestra lquida (ng/ml).
El valor umbral o de corte (cut-off) de una prueba de este tipo, establece qu
concentracin de la sustancia a detectar debe estar presente antes de que la muestra
sea sealada como positiva por el sistema o equipo de anlisis. Esto significa que
una muestra considerada negativa, en realidad puede contener la droga o su metabolito, pero en una concentracin inferior al cut-off. Es obvio que el valor de dicho
cut-off debe mantenerse por encima del valor de sensibilidad declarado para el mtodo en cuestin. En la Tabla 33.3 se observan los puntos de decisin o corte recomendados por el Instituto Nacional de Drogas de Abuso (NIDA) de EE UU, para
los procedimientos presuntivos iniciales y confirmativos posteriores.
Tabla 33.3.
Cut-offs en ng/ml del NIDA de EE UU

Cnnabinoides (THC)
Cocana
Opioides
Anfetaminas/metanfetaminas
Fenciclidina (PCP)
Barbitricos

Anlisis presuntivo

Anlisis confirmativo

50
300
300
1000
25
200

15
150
300
500
25
200

Estas tcnicas inmunoqumicas son tcnicas fundamentalmente cualitativas,


aunque en algunos casos pueden llegar a ser semicuantitativas. Estos mtodos
permiten la ejecucin rpida del anlisis para un perfil completo de drogas de
abuso. La buena automatizacin permite adems ser utilizados por personal no especializado. En fin la simplicidad de su uso se traduce en un ahorro notable de

ANLISIS DE DROGAS DE ABUSO. PROGRAMAS DE DETECCIN

335

tiempo y trabajo, minimizando adems el grado de manipulacin y con ello los


consiguientes riesgos de errores humanos. Por tanto podemos enumerar las siguientes ventajas y por el contrario las siguientes desventajas (Tabla 33.4):
Tabla 33.4.
Ventajas e inconvenientes de los mtodos inmunoqumicos
Ventajas

Objetivacin de los resultados


Buena sensibilidad
Posible semicuantificacin
Requerimientos tcnicos sencillos
Rapidez en los anlisis
Moderado coste de reactivos

Inconvenientes
Reacciones cruzadas
Manipulaciones fraudulentas de la muestra
Cobertura parcial de reactivos en el comercio

El principio qumico inspirador de estos mtodos es el de la competicin


entre un antgeno marcado y no marcado por el sitio de unin de un anticuerpo
especfico. Las diferencias peculiares entre los diversos sistemas disponibles,
consiste en el trazador, radioactivo en el radioinmunoensayo (RIA), enzimtico en
el enzimoinmunoensayo (EIA), fluorescente en el inmunoensayo de polarizacin
fluorescente (FPIA) o mediante interaccin-aglutinacin de micropartculas
(KIMS).
Entre los ms utilizados se encuentran:
Enzimoinmunoensayo homogneo (EMIT, Syva). Es el de mayor difusin
actualmente. Es un mtodo sencillo, adaptable a muchos analizadores, rpido
y fiable. Es un anlisis espectrofotomtrico homogneo, que no requiere separacin de las fracciones ligada y libre. Los anticuerpos estn marcados con
una enzima, la cual cataliza una reaccin coloreada, medible.
Inhibicin de la aglutinacin de partculas de ltex (ONTRAK, Roche). Es
un anlisis adecuado para laboratorios pequeos o con pocas muestras, ya que
los anlisis se realizan de forma individualizada en placas. Emplea los principios de la tcnica de inhibisin de la aglutinacin de partculas de ltex.
Cuando se visualiza en un display una aglutinacin el resultado es negativo,
mientras que si aparece una inhibicin de la misma, el resultado es positivo.
Inmunoanlisis de polarizacin de fluorescencia (FPIA, Abbott). Estas
pruebas tampoco requieren separacin fsica del complejo antgeno-anticuero de los constituyentes no fijados. Los anticuerpos estn marcados con
fluorescena, molcula que emite fluorescencia al ser expuesta a la luz. Se utilizan analizadores para grandes volmenes de muestras.
Inmunoanlisis con partculas de ltex (ONLINE, Roche). Se basa en el
mismo principio que el ONTRAK pero es automatizable en diversos analizadores.

336

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Multienzimoinmunoanlisis con anticuerpos inmovilizados (Triage, Merck).


Permite la deteccin simultnea de 7 drogas. Las muestras se procesan individualmente en placas. Su interpretacin es fcil y muy til en los servicios
de urgencia de los hospitales.
Inmunoensayo por inhibicin por captura competitiva de micropartculas
(Testcup, Roche). Permite la deteccin simultnea de 5 drogas. Las muestras se procesan en el mismo envase de toma de muestras, lo que le hace muy
til en anlisis de urgencias. Este test se basa en la competicin entre la
droga, que debe estar presente en la muestra que va a ser analizada, y el conjugado de la misma, inmovilizada en una membrana depositada en la cmara de reaccin situada en la pared del envase de toma de la orina.
En el caso del etanol, droga de abuso integrada socialmente en nuestra cultura y
por tanto legalizada, su metodologa para ser detectado es amplia. Sin embargo, la tcnica mas utilizada de muestreo es la tcnica de deteccin cualitativa y semicuantitativa
contenido en aire alveolar espirado. Es un mtodo qumico de oxidorreduccin con
cambio de color de amarillo a verde si el aire espirado, que pasa a travs del Etilotest, de Red Line, contiene alcohol, en un gel reactivo introducido en un tubo de vidrio acoplado a una punta especial por donde se insufla el aire al soplar el individuo
en su interior. Existe una correlacin entre el nivel de etanol en el aire mencionado y
en sangre (tasa de alcoholemia). Existen diferentes lmites de tasa de alcoholemia reglamentada, segn la actividad donde se aplique (seguridad vial, medio laboral, fuerzas de seguridad del Estado, etc.), siendo la ms comn la de 0.5 g/l.
TCNICAS ANALTICAS. PRUEBAS CONFIRMATIVAS
Para poder validar los resultados obtenidos con los mtodos inmunoqumicos
de rastreo, es necesario utilizar a continuacin mtodos o tcnicas que posean
una sensibilidad similar o superior y que se basen en principios fisicoqumicos diferentes. En este contexto, las tcnicas cromatogrficas ocupan un lugar privilegiado, y en particular la cromatografa de gases con espectrmetro de masas (GCMS) es la tcnica de anlisis confirmativo por excelencia. Suma la capacidad
resolutiva de la cromatografa de gases con la sensibilidad y especificidad de la espectrometra de masas. Incluso, algunos Organismos la han designado como la nica tcnica aceptable de confirmacin.
En general las tcnicas cromatogrficas se basan en la separacin de los compuestos objeto del anlisis al hacerlos pasar o transportar en una fase mvil-fase estacionaria. La columna de separacin, separa los diversos analitos presentes en la
muestra, de acuerdo con las caractersticas fisicoqumicas de cada sustancia. Estos
analitos se identifican y cuantifican sucesivamente mediante diferentes aparatos detectores. Existen muchas tcnicas cromatogrficas, como son, la cromatografa
en capa fina (TLC), la cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC) y la cromatografa gaseosa (GC). Sin embargo, no todo son ventajas, presenta desventajas
como son la exigencia de analizar las muestras de una en una, la necesidad de disponer de personal experto en el mantenimiento y reparacin de los equipos, as
como en la interpretacin de los resultados y en el montaje de las tcnicas.

ANLISIS DE DROGAS DE ABUSO. PROGRAMAS DE DETECCIN

337

Con independencia del mtodo utilizado, es necesario proceder a la extraccin


de la sustancia analizada dentro de la matriz biolgica. Esta extraccin representa
la fase ms crtica del proceso, ya que un bajo rendimiento en la misma, puede resultar negativo en el resultado posterior.
En cuanto a las ventajas e inconvenientes de estos mtodos, se resean en la
Tabla 33.5.
Tabla 33.5.
Ventajas e inconvenientes de los mtodos cromatogrficos
Ventajas

Alta especificidad
Sensibilidad ptima
Posible cuantificacin
Bajo coste de reactivos

Inconvenientes

Personal altamente cualificado


Interpretacin subjetiva resultados
Alto coste instrumentacin
Alto tiempo de anlisis

En la tcnica GC/MS, una muestra compleja es separada en sus componentes


mediante el cromatgrafo de gases, y posteriormente los componentes son ionizados e identificados mediante el espectro caracterstico obtenido por el espectrmetro de masas (huella dactilar de la sustancia). El resultado final aporta la
identidad y cantidad de la droga encontrada en la muestra. Una droga determinada
o sus metabolitos, deben presentar los siguientes parmetros caractersticos para ser
considerada presente en la muestra:
Tiempo de retencin: es el intervalo transcurrido entre la inyeccin de la
muestra en el cromatgrafo y el punto de mxima respuesta del detector o espectrmetro de masas.
Naturaleza de los iones formados.
Proporcin de dichos iones.
CONCLUSIONES
La ayuda del laboratorio en el diagnstico etiolgico de las patologas por intoxicacin es de suma importancia clnica. Resultan muy tiles estos mtodos en el
caso de pacientes ambulatorios sometidos a controles de deshabituacin del consumo de drgas. No obstante, estas pruebas pueden acarrear consecuencias legales
especiales, que conviene tener en cuenta, especialmente cuando se realizan este tipo
de pruebas en trabajadores o en individuos sanos bajo especiales condiciones jurdicas o penitenciarias.
El gran avance de las tcnicas permite con enorme seguridad detectar e identificar la mayora de las drogas de abuso en muestras biolgicas. La rapidez y eficacia de alguno de los mtodos de inmunoanlisis hace que el laboratorio clnico
desempee un papel importante de ayuda, permitiendo una toma de decisiones clnicas ms racional.

338

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA ENFERMERA

Por todo ello, cabe enumerar las principales aplicaciones de estos programas de
deteccin como conclusin final:

Deteccin precoz de consumidores.


Herramienta de diagnstico clnico y de seguimiento o monitorizacin.
Instrumento mdico-legal en medicina forense.
Herramienta de control y disuasin en el medio laboral y deportivo.

Bibliografa
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Aspectos sociolaborales. Madrid. Fundacin Laboral Servicios Asistenciales.
1993.
BORQUE DE LARREA L, RUIZ R. Drogas de abuso en orina. Barcelona. Qumica Farmacutica Bayer, S.A. 1995.
BASELT RC. Abused Drugs Monograph Series. Illinois. Abbot Park. 1988.
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BOGUSZ M, ADERJAN R, SCHMITT G et al. The determination of drugs of abuse in
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patients dy sweat and urine testing. Anal. Toxic. 1999; 23, 5:313-322.

34
M. Martnez Ruiz, E. Galdmez Nez

Legislacin y drogodependencias

INTRODUCCIN
El tratamiento legal de las drogodependencias depende del mbito de aplicacin
y afecta a diferentes textos legislativos. A continuacin se detallan los principales
elementos legislativos:
1. Derecho Civil:
Cdigo Penal.
Cdigo Civil.
2. Derecho Laboral:
Estatuto de los Trabajadores.
Ley de Prevencin de Riesgos Laborales.
3. Derecho Militar:
Cdigo Penal Militar.
Rgimen Disciplinario de las Fuerzas Armadas.
Cuadro Mdico de Exclusiones del Servicio Militar.
4. Legislacin especfica:
Ley sobre Trfico y Reglamento General de la Circulacin.
Ley General de Sanidad y Reglamento sobre la Receta Mdica.
Cdigos Deontolgicos de Colegios Profesionales.
CDIGO PENAL
Es indudable que el consumo de drogas es fuente de peligrosidad y delincuencia.
La delincuencia puede ser inducida por la droga, funcional y relacional (Tabla 34.1).
339

340

MANUAL DE DROGODEPENDENCIAS PARA E