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Sade Pblica e Meio Ambiente: evoluo do

conhecimento e da prtica, alguns aspectos


ticos 1
Public Health and Environment: Evolution of the knowledge
and the practice, some ethical aspects
Helena Ribeiro
Professora titular do Departamento de Sade Ambiental da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
E-mail: lena@usp.br
1 Texto original apresentado em aula de erudio de concurso
para professor titular do Departamento de Sade AmbientalFSPUSP.

70 Sade e Sociedade v.13, n.1, p.70-80, jan-abr 2004

Resumo
O artigo enfoca a relao sade-meio ambiente e a rea
de Sade Ambiental. Apresenta as definies adotadas
pela Organizao Mundial da Sade para a Sade
Ambiental, destacando sua preocupao tanto com
estudos para verificar as possveis relaes entre os
fatores ambientais e a sade, quanto com a prtica de
propor formas de eliminar esses fatores de risco
sade. Aponta, a seguir, as diferentes questes da relao homem-meio, que ganharam destaque em diferentes momentos da histria humana. Faz um breve
relato da histria dessa relao, como campo de conhecimento e de prtica, partindo dos trabalhos de
Hipcrates e da concepo de sade dos gregos, passando pela civilizao romana, pela Idade Mdia e pelos progressos havidos nos sculos XVIII e XIX. No
sculo XIX, o novo-Hipocratismo designa as tendncias da Sade Pblica: a Reforma Sanitria, a sade
vista como um bem social, o desenvolvimento da engenharia de sade pblica, os progressos da microbiologia. Em seguida, descreve as atuais propostas do
setor sade para a Sade Ambiental, no mundo e no
Brasil, e sua relao com o desenvolvimento sustentvel. Apresenta alguns aspectos ticos em Sade
Ambiental, discutindo a incorporao dos conceitos
de desenvolvimento sustentvel e de eqidade nas
propostas de promoo da sade ambiental.
Palavras-chave: Sade Ambiental, Sade Pblica,
Meio Ambiente, tica.

Abstract
The article discusses the relation health/environment
and Environmental Health as a study field. Definitions
of Environmental Health adopted by World Health
Organization are presented. Secondly, there is a brief
description of the history of this relation as scientific and practical area, starting by Hypocrates works
and by Ancient Greece conception of health, passing
through Roman times, Median Age and the great
advances achieved during the 18th and 19th Centuries:
the Sanitary Reform, health as a social concern, advances in micro-biology. Continues by the description of the recent proposals of the Health Sector for
the Environmental Health area in the World and in
Brazil and presents some ethical aspects in Environmental Health. Finally, there is a discussion on the
adoption of the sustainable development and the
equity concepts in the proposals of Environmental
Health promotion.
Key Words: Environmental Health, Public Health,
Environment, Ethics.

Sade, Meio Ambiente e Sade Ambiental


A Sade Pblica abrange uma srie de sub-reas do
conhecimento e da prtica que lhe do uma rica e importante diversidade. Entretanto, a nfase relativa
dada s diferentes subreas tem variado ao longo da
histria, dependendo do momento poltico e das questes de sade mais relevantes, em cada perodo e local geogrfico.
Alm disso, Rosen ressalta a inter-relao existente entre todas as subreas envolvidas: atravs da histria humana, os principais problemas de sade enfrentados pelos homens tm tido relao com a vida
em comunidade, por exemplo, o controle de doenas
transmissveis, o controle e a melhoria do ambiente
fsico (saneamento), a proviso de gua e alimentos
em boa qualidade e em quantidade, a proviso de cuidados mdicos, e o atendimento dos incapacitados e
destitudos. A nfase relativa colocada em cada um
desses problemas tem variado de tempo a outro, mas
eles esto todos inter-relacionados, e deles se originou
a sade pblica como a conhecemos hoje (Rosen, 1958).
As preocupaes com a problemtica ambiental
esto inseridas na Sade Pblica desde seus primrdios, apesar de s na segunda metade do sculo XX
ter se estruturado uma rea especfica para tratar dessas questes. Essa rea que trata da inter-relao entre sade e meio ambiente foi denominada de Sade
Ambiental. Segundo definio estabelecida pela OMS:
Sade Ambiental o campo de atuao da sade
pblica que se ocupa das formas de vida, das substncias e das condies em torno do ser humano, que
podem exercer alguma influncia sobre a sua sade e
o seu bem-estar (Brasil-MS, 1999).
Trata-se, portanto, de um amplo campo de estudo,
que envolve profissionais de diversas formaes acadmicas e tcnicas, tanto das reas biolgicas quanto das cincias da natureza e das cincias exatas.
Em 1993, uma definio de Sade Ambiental, que
insere tambm os aspectos de atuao prtica, foi
apresentada na Carta de Sofia, produzida no encontro da Organizao Mundial de Sade, realizado na
cidade de Sofia:

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Sade ambiental so todos aqueles aspectos da


sade humana, incluindo a qualidade de vida, que esto determinados por fatores fsicos, qumicos, biolgicos, sociais e psicolgicos no meio ambiente. Tambm se refere teoria e prtica de valorar, corrigir,
controlar e evitar aqueles fatores do meio ambiente
que, potencialmente, possam prejudicar a sade de
geraes atuais e futuras (OMS, 1993).
O grande nmero de fatores ambientais que podem
afetar a sade humana um indicativo da complexidade das interaes existentes e da amplitude de aes
necessrias para melhorar os fatores ambientais determinantes da sade. Porm, os programas de melhorias no ambiente tm aes bastante diferenciadas
daquelas de ateno mdica, ainda que no possam
estar desvinculadas delas.
Como j mencionado, as preocupaes com aspectos ambientais, tanto em relao Sade Pblica
quanto em relao a outras caractersticas dos diferentes grupos sociais (organizao social, cultural e
econmica), existem desde os primrdios da histria
humana e constituram importante base analtica do
pensamento social no passado. Hoje, essas questes
voltam a chamar a ateno de diferentes cincias. Clarence Glacken (1967) sintetiza essas preocupaes em
trs grandes perguntas, que tiveram destaque em diferentes momentos da histria humana:
1. Qual o sentido da criao humana e qual a concepo
da terra? Ou seja, a terra foi criada para o ser humano?
2. Qual a influncia do entorno fsico do meio ambiente nas caractersticas do ser humano e das sociedades?
3. Como os seres humanos vm transformando a terra?
A primeira dessas questes est presente em quase todas as religies. O exemplo mais conhecido o
do catolicismo que usa a metfora de Deus criando o
mundo para os homens nele habitarem e se procriarem. No vamos discuti-la neste texto, por estar fora
do interesse do tema proposto.
A segunda questo j nos interessa de perto, pois
se preocupa com o impacto do meio ambiente sobre a
atividade humana e as sociedades. Essa preocupao
bastante antiga e est nas razes do determinismo
ambiental ou environmentalism. Um de seus expoentes mais notveis, j na Grcia Antiga, foi Hipcrates,
ainda que seja mais conhecido por seus escritos em
medicina, mais especificamente por seu juramento.

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Sua obra, denominada Dos Ares, das guas e dos Lugares, ilustra suas preocupaes com aspectos ambientais na determinao das doenas. A Sade Pblica, como disciplina prtica de poltica sociosanitria,
inclusive hoje em dia, herdeira do ambientalismo
Hipocrtico.
A terceira questo da maior relevncia na atualidade, consistindo na avaliao dos impactos das diferentes aes da humanidade sobre os ecossistemas.
No mbito da Sade Ambiental, tem ganhado destaque
nas ltimas dcadas, em decorrncia da verificao
do importante papel das transformaes ambientais
na modificao dos padres de sade e doena na face
da terra, em diferentes escalas geogrficas.

Breve Relato da Evoluo Histrica da


Relao Sade-Meio Ambiente e Prticas de Sade Ambiental
No incio do sculo V a.C., na Grcia, escritos da escola
Hipocrtica, sobretudo Sobre os Ares, as guas e os
Lugares, destacam a relao entre as doenas, principalmente as endmicas, e a localizao de seus focos.
O reconhecimento da influncia do lugar no desencadeamento de doenas permitiu o desenvolvimento de
uma nova viso intelectual da medicina que estudava,
refletia e criava hipteses sobre o papel do meio ambiente nas condies de sade das populaes (Barret,
2000). Reconhecia-se que diferenas geogrficas resultavam em diferentes padres de doenas, mas alguns elementos geogrficos eram mais valorizados,
tais como o clima, a vegetao e a hidrografia. Rosen
(1958) afirma que essa obra constituiu o primeiro trabalho sistemtico a apresentar uma relao causal
entre fatores ambientais e doenas e que por 2000
anos foi a base da epidemiologia, fornecendo os fundamentos do entendimento de doenas endmicas e
epidmicas. Alm disso, a cidade-estado grega provia
servios de sade para os pobres e os escravos e funcionrios das cidades eram designados para verificar
a drenagem pblica e o fornecimento de gua. Tulchinsky e Varavikova (2000) afirmam que Hipcrates
deu medicina um sentido cientfico e tico que perdura at o presente.
Segundo Lemkow (2002), o higienismo e os movimentos sanitaristas posteriores foram fortemente

influenciados pela obra de Hipcrates, e seus seguidores tm no meio ambiente a base para a identificao da origem e da soluo dos problemas de sade.
Quando Roma conquistou o mundo Mediterrneo
e herdou o legado da cultura grega, ela tambm aceitou as concepes de sade dos gregos, mas enriqueceu-as com trabalhos de engenheiros e administradores, na construo de sistemas de coleta de esgotos, banheiros pblicos e rede de abastecimento de
gua, para uma cidade que chegou a ter um milho de
habitantes no sculo II d.C. (Carcopino, 1975). Estimativas da gua disponvel, atravs dos 11 aquedutos,
indicam uma mdia de 40 gales por pessoa/dia, valores equivalentes ao consumo de um habitante norte-americano, na dcada de 1950, segundo Tulchinsky
e Varavikova (2000). Os pntanos eram drenados, para
reduzir o risco da malria e a disposio do lixo era
organizada. Seu exemplo marcante na histria da
sade pblica.
A desintegrao do mundo greco-romano causou
ao declnio da cultura urbana e a decadncia da organizao e da prtica da sade pblica. Houve uma valorizao de fatores espirituais no desencadeamento
e cura de doenas, com pouco espao para a higiene e
a sade pblica. S nos monastrios persistiram prticas de higiene e cuidados com a sade. Apesar disso, havia preocupaes com distribuio de gua no
poluda em fontes e poos nas cidades. A limpeza das
ruas e a disposio de lixo constituam problemas
graves, da as cidades terem sido acometidas por grandes epidemias, durante a Idade Mdia (Rosen, 1958).
O perodo do incio do sculo XVI a meados do sculo XVIII pode ser considerado um perodo de transio. A observao e a classificao das doenas permitiram melhor conhecimento das mesmas e permitiram a aplicao de conhecimento cientfico s necessidades de sade de uma comunidade e ganhou
contornos ideolgicos. Movimentos polticos passaram a reivindicar melhores condies de sade para
grupos menos favorecidos. A idia de que organismos
microscpicos poderiam causar doenas transmissveis comeou a se concretizar.
No entanto, at o sculo XVIII, os progressos nos
estudos do inter-relacionamento sade e ambiente
foram restritos, embora tenha ocorrido um grande
crescimento cumulativo do conhecimento, graas a
quatro desenvolvimentos:

a explorao martima e continental europia,


o renascimento humanstico da literatura clssica,
a experimentao cientfica;
a disseminao do conhecimento atravs da revoluo no processo de impresso.
No caso da Medicina, reforaram-se seus laos com
a Geografia, na medida em que se reafirmava a noo
da variabilidade espacial das condies nosolgicas,
a partir de quatro observaes:
1. Uma distino fundamental na classificao de doenas como endmicas ou epidmicas. Entretanto, s
em 1849, o patologista Rudolf Virchow elaborou a teoria de doena epidmica, como uma manifestao de
desajuste social e cultural;
2. Alguns locais, especialmente de trabalho, foram
associados a alguns tipos de doenas;
3. As doenas podiam ser melhor entendidas atravs
de monografias regionais, conhecidas como topografias mdicas;
4. O novo conhecimento geogrfico do mundo permitiu o reconhecimento de uma diferena observvel no
s no padro das doenas, mas tambm nas formas
de tratamento e nas variaes da dieta, que pareciam
afetar a sade (Barrett, 2000).
Usa-se a expresso novo-Hipocratismo para designar as tendncias da Medicina naquele perodo.
O entendimento da natureza e a causa de doenas
eram a base para uma ao preventiva e de controle e
constitua a base para a administrao da sade pblica. J no sculo XVII, na Inglaterra, foram feitas as
primeiras tentativas de aplicao de mtodos estatsticos sade pblica, em virtude do reconhecimento
do valor da sade e de sua fora de trabalho como fator de produo. O emprego de mtodos numricos de
registro mostrou-se muito promissor no estudo e no
desenvolvimento da sade pblica (Rosen, 1958). Entretanto, a aplicao efetiva de tais conhecimentos,
que levaria a atitudes preventivas, dependia de uma
variedade de fatores no-cientficos: polticos, econmicos e sociais. Desenvolveram-se, em decorrncia,
idias em defesa de uma poltica nacional de sade, a
partir do entendimento que os problemas de sade
eram um fenmeno social, de interesse tanto individual quanto de toda comunidade.
Portanto, a despeito do desenvolvimento acadmi-

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co nesse campo do saber, em termos concretos, a incorporao de aes sobre o meio ambiente, como parte de polticas de sade, s se deu a partir do sculo
XIX, na Inglaterra, com a Reforma Sanitria. Baseando-se, em grande medida, no relatrio de Edwin
Chadwick, The Sanitary Conditions of the Labouring
Population of Great Britain, de 1842, que divulgava a
idia de que a doena causava pobreza e que isso causava nus sociedade como um todo, no medo de revoltas populares e na necessidade de trabalhadores
sadios e fortes para a indstria, o Factory Act e o Public Health Act foram promulgados em 1833 e 1848
(Jones e Moon, 1987). A Reforma Sanitria obrigava
uma srie de intervenes, tais como o fornecimento
de gua pura e a disposio adequada de lixo e de esgotos. Entretanto, predominava ainda a teoria dos
miasmas que explicava a origem das doenas nos odores e vapores infecciosos que emanavam da sujeira das
cidades e que defendia que o melhor mtodo para a
preveno de doenas era limpar as ruas de lixo, esgotos, carcassas de animais. De fato, as condies
sanitrias das cidades inglesas eram terrveis. O livro de Engels, Situao da Classe Trabalhadora na
Inglaterra, publicado pela primeira vez em 1845, aps
sua visita Inglaterra, descreve bem o cenrio:
Todas as grandes cidades possuem um ou vrios
bairros de m reputao - onde se concentra a classe
operria.......Habitualmente, as prprias ruas no so
planas nem pavimentadas; so sujas, cheias de detritos vegetais e animais, sem esgotos nem canais de
escoamento, mas em contrapartida semeadas de charcos estagnados e ftidos. Alm disso, a ventilao torna-se difcil, pela m e confusa construo de todo o
bairro, e como vivem muitas pessoas num pequeno
espao, fcil imaginar o ar que se respira nestes bairros operrios (Engels, 1986, p.38).
Apesar de o movimento pela reforma Sanitria do
sculo XIX ter se iniciado na Inglaterra, pois a se iniciara a Revoluo Industrial e seus efeitos negativos
sade humana, em todos os pases nos quais o
industrialismo prosperou - Frana, Alemanha ou Estados Unidos-, as conseqncias foram semelhantes
e demandavam aes similares.
J nos anos 1840, Villerm havia publicado um relatrio sobre as taxas de mortalidade e morbidade de
diferentes setores de Paris, que indicava a relao
existente entre pobreza e doena. Mas foi o relatrio

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de Chadwick que provou que as doenas transmissveis estavam relacionadas s condies de sujeira no
ambiente, devido falta de drenagem, de abastecimento de gua e de coleta de lixo. Assim houve uma reorientao dos problemas de sade pblica para a engenharia. Mas, tambm, o despertar de preocupaes de
cunho social e a idia de que a sociedade tem a obrigao de proteger e garantir a sade de seus membros.
Outra vertente dos estudos em sade pblica, no
sculo XIX, foi a formulao da teoria dos organismos
microscpicos vivos, como causadores de doenas infecciosas, por Henle em 1840. Em 1861, Pasteur desenvolveu, na Frana, a teoria dos Germes, levando ao
processo de pasteurizao (mostrou como prevenir a
deteriorao do vinho pelo seu aquecimento a uma
certa temperatura). Em 1882, Koch descobriu o bacilo
da tuberculose e, em1883, o vibrio do clera. Estabeleceu-se a teoria dos germes e as bases cientficas da
bacteriologia. Os rpidos progressos da bacteriologia,
que se seguiram com a descoberta de organismos causadores de vrias doenas, propiciaram o desenvolvimento de dois conceitos importantes: o da etiologia
especfica - cada doena tinha uma nica causa identificvel - e o da bala mgica - cada doena podia ser
curada por um agente especfico - (Jones e Moon, 1987).
O prprio Pasteur comeou a trabalhar no desenvolvimento de vacinas para prevenir essas doenas.
Esses conceitos levaram a um refluxo nos estudos
da relao sade-ambiente, em grande parte, devido
ao grande sucesso obtido nas condies de sade pblica, com decrscimo das taxas de mortalidade, aumento da esperana de vida, desenvolvimento de tratamentos eficientes com antibiticos, melhores procedimentos cirrgicos, vacinas e alto nvel de confiana dos pacientes. De fato, as primeiras dcadas do
sculo XX testemunharam o controle de grande parte
das doenas infecciosas e o decrscimo das taxas de
mortalidade. Esses avanos na sade pblica, obtidos,
sobretudo na Europa e nos Estados Unidos, esto intimamente relacionados evoluo tecnolgica e industrial, que gerou acumulao de renda e permitiu
investimentos pblicos em polticas de sade e programas de saneamento bsico. No entanto, persistiram as desigualdades em sade, relacionadas a diferentes nveis socioeconmicos, em todo o mundo.
No mbito das cincias sociais (sociologia, antropologia e geografia), na segunda metade do sculo XIX

e incio do sculo XX, o paradigma possibilista passou a ser o dominante, deslocando o paradigma ambientalista. Segundo o paradigma possibilista, a humanidade usa, desenvolve e, por conseguinte, modifica o meio ambiente, sujeita a imperativos culturais e
sociais. Meio ambiente e recursos so termos culturais que expressam tanto capacidades tcnicas quanto valores sociais (Sauer, 1963).
Tambm no final do sculo XIX, a ecologia e disciplinas afins haviam se firmado como reas de estudo,
com um grande volume de conceitos ecolgicos e de
trabalhos descritivos de relaes entre organismos e
seus entornos. Investigavam-se as imbricadas relaes entre as espcies tais como a simbiose, o mutualismo, o comensalismo e o parasitismo. Em 1935, o
bilogo Arthur Tansley, inspirado no modelo termodinmico da fsica, introduziu o conceito de ecossistema que foi convertido no princpio organizador da
ecologia moderna. O ecossistema integrado por organismos, matria orgnica e hbitats, agrupados em
um conjunto funcional.
Nesse enfoque, o padro de distribuio de doenas num pas, ou numa regio geogrfica, depende de
vrios fatores ambientais que afetam cada membro
de sua populao, desde seu nascimento at sua morte. A resposta de indivduos a um aspecto nocivo do
ambiente depende, tambm, de sua constituio gentica. Os fatores ambientais podem ser: agentes fsicos, substncias qumicas, agentes biolgicos e fatores nutricionais. Eles esto relacionados s caractersticas geogrficas de uma regio, cultura dos
grupos, ao status socioeconmico e a fatores ocupacionais (Hutt e Burkitt, 1986).
Segundo Hutt e Burkitt (1986), nos pases desenvolvidos, nos ltimos 50 anos, houve melhoria generalizada das condies de vida e diluio das diferenas culturais. Esse processo se deu em decorrncia do
enriquecimento e da melhor distribuio de renda
entre suas populaes, do aumento da escolaridade e
da disseminao de informaes por veculos de comunicao. Como conseqncia, verificou-se certa
homogeneizao das causas de adoecimento e morte,
sobressaindo as doenas associadas ao modo de vida
ocidental: cardio e crebro-vasculares, neoplasias, diabetes, dentre outras, apesar de ainda haver muitas
disparidades entre os pases e no interior dos pases.
Nos pases em desenvolvimento, sobretudo nos

mais pobres, havia maior prevalncia das doenas infecciosas, at os anos 1960. Desde ento, com crescente industrializao de diferentes partes do mundo, tm
surgido novos padres de distribuio de doenas, com
uma ampliao de doenas crnico-degenerativas.
Em meados do sculo XX, houve uma volta s pesquisas sobre a relao sade e ambiente. Contribuiu
para isso a descoberta do primeiro caso de resistncia de Staphylococcus penicilina, em 1959. Em 1980,
trs quartos dos microorganismos norte-americanos
j eram resistentes penicilina. Alm disso, alguns
tratamentos mdicos mostraram-se iatrognicos e
algumas das principais causas de morte do sculo XX
(neoplasias) estavam tambm relacionadas a fatores
ambientais. Houve, ento, um crescente reconhecimento do papel das causas externas, sobretudo ambientais, na origem de muitas doenas, como o caso
do cncer (Jones e Moon, 1987). Surgiram e proliferaram crticas ao modelo biomdico de sade pblica.
No bojo desse processo, a sade ambiental ganhou
realce sob um novo enfoque, que visava identificar
impactos ambientais de aes humanas (contaminao, poluio, mudanas climticas, mudanas na cobertura vegetal, etc.) e suas repercusses na sade.
No estudo das afeces infecciosas, a ecologia das
doenas ou dos complexos patognicos (Sorre, 1967)
continuava a ser de interesse. Segundo Sorre, a rea
de extenso de um complexo depende em grande parte
das condies do meio, e a ecologia do grupo (sinecologia) resultante das ecologias individuais de seus
membros (p.44). Haveria uma geografia das enfermidades infecciosas no globo terrestre relacionada a faixas climticas (temperatura e umidade) e o controle
dos vetores se baseava em sua destruio, com emprego do DDT e a supresso dos bitopos que lhes servem de apoio (Sorre, 1967).

O paradigma dominante era o do Hospedeiro


Agente Meio ambiente.
Esta forma de luta tambm mostrou-se bastante problemtica. Os vetores desenvolveram resistncia ao
DDT que, por sua vez, freqentemente, tinha resultados mais negativos que a prpria doena que se pretendia exterminar. As contaminaes tornaram-se freqentes, sobretudo no mbito dos profissionais de
sade. Mas o meio ambiente foi o principal prejudicado e a avifauna, a mais afetada. Era urgente a necessi-

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dade de um novo modelo de sade ambiental, que enfocasse aspectos preventivos.


Na dcada de 1970, desenvolveram-se importantes
programas de combate poluio do ar e da gua em
todo mundo industrializado, seguindo modelo norteamericano. Estabeleciam-se padres de qualidade
para o ar e a gua, com controle das emisses industriais e municipais: Clean Air Act, em 1970, e Water
Pollution Control Act, em 1972. Estabeleceram-se, tambm, linhas de crdito e emprstimos para projetos
de tratamento de emisses. Esses esforos legislativos
e de fiscalizao, que foram aperfeioados e tornados
mais rigorosos com o passar dos anos, trouxeram resultados bem-sucedidos na diminuio de poluentes
do ar e das guas continentais (Rabe, 1997).
Posteriormente, houve a ampliao do conceito de
sade ambiental, sobretudo a partir da primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Otawa, Canad, em 1986. At ento, principalmente o controle de doenas transmitidas por
vetor e de veiculao hdrica era feito mediante aes
ambientais. A carta de Otawa definiu, como uma de
suas linhas de atuao, a criao de ambientes favorveis sade, os chamados ambientes saudveis.
Inmeras conferncias internacionais sobre o tema
se sucederam desde ento e vm influenciando polticas de sade coletiva dos mais diversos pases.
A nova Sade Ambiental ampliou seu potencial e
seus horizontes, ao mesmo tempo que desenvolveu
sua base cientfica e pragmtica. Concomitantemente,
vem fornecendo uma base mais slida para a efetividade de polticas e programas de sade coletiva no
enfrentamento dos complexos problemas cientficos,
sociais e administrativos, visando nveis mais altos
de sade para a totalidade das populaes.
O paradigma hospedeiroagente meio ambiente
se expandiu, com um alargamento da definio de
cada um dos componentes, em relao tanto s doenas infecciosas quanto s doenas crnicodegenerativas. As intervenes para mudar os fatores
relativos aos hospedeiros, aos agentes ou aos ambientes constituem a essncia da nova sade pblica.
A sade dos indivduos afetada por fatores de risco intrnsecos quela pessoa e por fatores externos.
Adota-se a abordagem de risco, que seleciona grupos
populacionais na base de risco e auxilia a determinao de intervenes prioritrias para reduzir a morbi-

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dade e a mortalidade. A medida de risco sade tida


como um proxy para necessidade. Ou seja, a abordagem de risco pressupe algo para todos, principalmente para aqueles que mais sofrem, em proporo quela necessidade e que, em termos epidemiolgicos, so
aqueles com maior risco relativo. A Organizao Mundial da Sade criou o Environmental Risk Assessment
Programme, na dcada de 1980, visando ao gerenciamento de riscos em Sade Ambiental, sobretudo aqueles relacionados a poluio do ar, poluio industrial,
rudo, radioatividade e lixo radioativo, segurana qumica, emergncias ambientais e gerenciamento de
demanda de gua (CEHA/WHO, 2003).
Outro ponto importante nas concepes de sade
pblica mais recentes, representadas pela declarao
de Alma-Ata, produzida em evento cientfico realizado
pela OMS, em 1978, e o documento da Organizao
Mundial de Sade - Sade para Todos no Sculo XXI -,
de 1997, que teve como objetivo fornecer subsdios para tornar uma realidade a viso elaborada na conferncia de Alma, a reafirmao de que a sade um direito humano fundamental. Ambos os documentos (a
Carta de Alma-Ata e o Sade para todos no Sculo XXI)
reconhecem as enormes disparidades existentes no
estado de sade dos povos, principalmente entre pases desenvolvidos e subdesenvolvidos, assim como no
interior de cada pas. A reduo das desigualdades
(iniqidades) aparece como a base fundamental para
as polticas de sade, preconizadas pela OMS e a tica
como um pano de fundo (WHO, 1997).

Sade Ambiental no Brasil


No Brasil, os enfoques na abordagem de problemas de
sade relacionados ao meio ambiente seguiram, em
linhas gerais, os mesmos enfoques internacionais.
No seria possvel, nesse, texto, descrever um histrico dessa relao em nosso pas. Por isso, a anlise se
limitar aos anos mais recentes.
As preocupaes com os problemas ambientais e
sua vinculao com a sade humana foram ampliadas no Brasil, inclusive, a partir da dcada de 1970.
Durante essa dcada, foi criada a SEMA (Secretaria
Especial de Meio Ambiente) e, a exemplo dos EUA, foram estabelecidos os Padres de Qualidade do Ar e das
guas. No estado de So Paulo, foi criado um rgo
de controle ambiental, visando controlar, num primei-

ro momento, a poluio de origem industrial e, da dcada de 1980 em diante, tambm a poluio causada
por veculos. A despeito de ser uma poltica setorial,
desvinculada do setor sade, ela trouxe alguns resultados positivos, com reflexos nas condies de sade.
A Constituio Federal, de 1988, expressa essa
preocupao em diversos de seus artigos:
Art. 196 define sade como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e
de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio
s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao;
Art. 225 diz: todos tm direito ao meio ambiente
ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do
povo e essencial sadia qualidade de vida, impondose ao Poder Pblico e coletividade o dever de defendlo, preserv-lo para as presentes e futuras geraes;
Art. 200, incisos II e VIII, fixam, como atribuio
do Sistema nico de Sade SUS -, entre outras, a execuo de aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador e colaborar
na proteo do meio ambiente, nele compreendido o
do trabalho.
Juntamente com a evoluo da legislao, ampliouse a conscincia de que a sade, individual e coletiva,
nas suas dimenses fsica e mental, est intrinsecamente relacionada qualidade do meio ambiente. Essa
relao tem se tornado mais evidente para a sociedade devido sensvel reduo da qualidade ambiental,
verificada nas ltimas dcadas, conseqncia do padro de crescimento econmico adotado no pas e de
suas crises.
O modelo de crescimento econmico brasileiro tem
gerado fortes concentraes de renda e de infra-estrutura, com excluso de expressivos segmentos sociais
de um nvel de qualidade ambiental satisfatrio, com
decorrentes problemas de sade, tais como doenas
infecto-parasitrias nos bolses de pobreza das cidades e do pas, onde so precrias as condies sanitrias e ambientais. Uma parcela da populao que vive
em condies precrias mais vulnervel s agresses ambientais, propiciadoras de doenas. Esses fatores, agravados pela falta de infra-estrutura e de servios de saneamento nas reas mais pobres, levam a
uma sobrecarga do setor sade com pacientes acometidos de doenas evitveis.

Tambm como fruto do modelo de desenvolvimento econmico, coexistem, atualmente, no pas, processos produtivos com riscos tecnolgicos bastante complexos, que constituem riscos sade humana e ao
meio ambiente. Como menciona o documento Hacia
un nuevo enfoque en Salud Ambiental en el sector
salud en las Americas, da OPAS,
Os problemas de sade ambiental da Amrica
Latina e Caribe esto dominados tanto por necessidades no atendidas, enquanto saneamento ambiental
tradicional, como por necessidades crescentes de proteo ambiental, que tm se tornado mais graves devido urbanizao intensiva em um entorno caracterizado por um desenvolvimento econmico lento
(OPAS, 1994).
Mesmo assim, tem havido um aumento da expectativa de vida no pas, a despeito dos idosos e crianas constiturem os grupos de maior risco para os efeitos negativos da poluio ambiental.
Na populao brasileira h o reflexo das situaes
apontadas anteriormente, traduzindo-se na coexistncia de doenas infecto-contagiosas e crnico-degenera tivas, ambas vinculadas aos fatores ambientais. As
primeiras, relacionadas presena de vetores e contaminao das guas, e as crnico-degenerativas, fundamentalmente, poluio ambiental, m qualidade dos alimentos e ao estresse. Cresce, tambm, os
bitos e leses causados por acidentes e violncia,
especialmente entre os jovens (Brasil-MS, 1999).
Em decorrncia desses problemas, o setor sade
vem se mobilizando para promover mudanas na forma de resolver os problemas. Em 1998, o Ministrio
da Sade, por meio de sua Secretaria de Polticas,
montou um grupo de trabalho, com participantes das
principais universidades do pas, de rgos ambientais e da Organizao Pan-americana de Sade- OPAS
- para elaborar uma Poltica Nacional de Sade Ambiental. O documento preliminar ficou pronto em junho de 1999. Seu propsito era: a preveno de agravos sade decorrentes da exposio do ser humano
a ambientes nocivos e a reduo da morbi-mortalidade por doenas transmissveis, crnico-degenerativas
e mentais mediante, sobretudo, a participao do setor sade na criao, na reconstituio e na manuteno de ambientes saudveis, contribuindo, assim,
para a qualidade de vida da populao brasileira
(Brasil-MS, 1999, p. 15).

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Tambm a Abrasco (Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva) reconheceu a importncia de organizar um Grupo Temtico Sade e
Ambiente, no V Congresso Brasileiro de Epidemiologia, de 2002, para, de maneira mais organizada, participar da luta pelo desenvolvimento sustentvel, atravs da ao poltica no campo da sade coletiva, em
busca de ambientes saudveis e da promoo da sade (Augusto e col., 2003). O grupo reconheceu dois eixos principais para o desenvolvimento das polticas de
sade e ambiente: Desenvolvimento/sustentabilidade
voltado para aes intersetoriais e interdisciplinares e
aes em sade e ambiente, de carter mais setorial.
Segundo Cmara e Tambellini, nas Amricas, a
Sade Ambiental, antes relacionada quase que exclusivamente ao saneamento e qualidade da gua, incorporou outras questes que envolvem poluio qumica,
pobreza, eqidade, condies psicossociais e a necessidade de um desenvolvimento sustentvel que possa
garantir uma expectativa de vida saudvel para as geraes atuais e futuras (Cmara e Tambellini, 2003).
O Ministrio da Sade vem estruturando a rea de
Vigilncia e, em 2003, criou a Secretaria de Vigilncia
em Sade (SVS), na qual est inserida uma Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade. A Vigilncia Ambiental em Sade tem como objetivo geral
prevenir e controlar fatores de risco de doenas e de
outros agravos sade, decorrentes do ambiente e das
atividades produtivas. Um de seus objetivos especficos identificar os riscos e divulgar, para o SUS e a
sociedade, as informaes referentes aos fatores
ambientais condicionantes e determinantes das doenas e outros agravos sade. A Vigilncia Ambiental
em Sade foi definida pela Fundao Nacional de Sade Funasa - como um conjunto de aes que proporciona o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio
ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle
dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou outros agravos sade (Brasil-MS, 2001).

Sade, Desenvolvimento Sustentvel


e tica
Hoje, diante da expressiva degradao ambiental que
o processo de desenvolvimento ocasionou, h um de-

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sejo de reorientao de suas formas. A proposta de desenvolvimento sustentvel, empunhada pelos ambientalistas, vem recebendo grande nmero de adeptos.
No mbito da ecologia social, o conceito de desigualdade ambiental vem sendo inserido na fundamentao dos estudos e pesquisas. Segundo Torres, a desigualdade ambiental a exposio de indivduos e
grupos sociais a riscos ambientais diferenciados. Os
indivduos no so iguais do ponto de vista do acesso
a bens ambientais, tais como ar puro, reas verdes,
locais salubres para moradia, embora muitos desses
bens sejam pblicos (Torres, 1997). Essa discusso
traz o debate para o tema da tica.
No entanto, o espectro ideolgico do ambientalismo altamente complexo, indo de uma abordagem
mais naturalista e ecocntrica, passando pela ecologia social, at o eco-socialismo (Diegues, 1994).

Aspectos ticos da Sade Ambiental


Numa vertente mais preocupada com os aspectos sociais, os princpios ticos baseiam-se no conceito de
justia ambiental, explicitado por Martinez-Alier
(1999), que descreve alguns movimentos ambientais
dos pobres. Martinez-Alier e Jusmet (2001) desmistificam a relao que se faz entre pobreza e degradao ambiental, mostrando que a riqueza e no a pobreza que causa o esgotamento dos recursos naturais. No entanto, a riqueza permite escapar da degradao, exportando-a para outros locais. J os pobres
dependem mais dos recursos locais porque no tm
poder de compra para participar do comrcio internacional, nem para habitar em condies de menor
risco sua sade por conta de contaminao e degradao ambientais.
A justia ambiental, segundo Porto (2004), entendida como um conjunto de princpios e prticas
que asseguram que nenhum grupo social suporte uma
parcela desproporcional das conseqncias ambientais negativas de operaes econmicas, decises de
polticas e programas, ou a ausncia delas, assegurando o acesso justo e eqitativo aos recursos ambientais do pas.
A Constituio Brasileira, ao incluir a idia de que
sade e meio ambiente constituem direitos do povo
brasileiro, faz com que as polticas de meio ambiente
sejam focadas na atenuao das disparidades regio-

nais em termos de salubridade ambiental, para que


todos os indivduos estejam sujeitos a semelhantes
fatores ambientais de risco de agravos sade.
A Sade Ambiental atual baseia-se no reconhecimento da existncia e das necessidades de todos os
seres humanos e no encontro de solues dentro dos
princpios de eqidade e de universalidade.
Mappes e Zembaty (1977) defendem que o direito a
um ambiente saudvel um direito humano:
Cada pessoa tem esse direito enquanto ser humano porque um ambiente propcio vida essencial
para que desenvolva todas suas capacidades. Dados
os perigos ao ambiente hoje e, em conseqncia, o perigo prpria existncia, o acesso a um ambiente saudvel deve ser concebido como um direito que impe
sobre cada um obrigao a ser respeitada.
Tradicionalmente, os direitos humanos ou direitos
inalienveis do ser humano eram: eqidade, liberdade,
felicidade, vida e propriedade. Hoje em dia, um meio
ambiente salubre no s visto como um elemento
da qualidade de vida, mas como um direito humano
ou um direito inalienvel, portanto sujeito ao princpio universal de igualdade e a receber um status legal formal, uma vez que constituiria um direito legal.
As pesquisas em Sade Ambiental tm buscado
subsidiar polticas, programas e aes que visem garantir maior justia ambiental e esse direito inalienvel do ser humano, apesar das dificuldades, por exigir transformaes nos prprios homens.
Como afirmou Gracia (2003), professor de biotica:
Se algo me ensinou a experincia de mais de 20 anos
no curso mdico, esse algo no a necessidade de aquisio de novos conhecimentos e habilidades, seno de
algo mais profundo, uma procura de transformao
do prprio ser.....o que demonstra que ensinar tica, e
mais em concreto biotica, muito difcil...

BARRET, F . Disease and geography: the history of an


idea.. 23. Toronto:York University, 2000. (Geographical Monographs n. 23)
BRASIL. Ministrio da Sade. Atuao do setor sade
em saneamento. Braslia: Fundao Nacional de
Sade, 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica nacional de sade ambiental para o setor sade. Braslia: Secretaria de Polticas de Sade,1999.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de vigilncia
em sade. Braslia, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema nacional de vigilncia ambiental em sade. Braslia: Fundao
Nacional de Sade, 2001.
CMARA, V. M.; TAMBELLINI, A. T. Consideraes sobre o uso da epidemiologia nos estudos de Sade
Ambiental. Revista Brasileira de Epidemiologia. S.
Paulo: v. 6, n. 2, p. 95-104, jun. 2003.
CARCOPINO, J. Daily life in ancient Rome. 25th ed. London: Yale University Press, 1975.
CENTRE FOR ENVIRONMENTAL HEALTH ACTIVITIES. CEHA Programme and Activities. Disponvel
em: <http://www.emro.who.int/ceha/index.asp.>
Acesso em: nov.2003.
COMISSO DAS NAES UNIDAS PARA O MEIO AMBIENTE E DESENVOLVIMENTO. Nosso Futuro Comum. Rio de Janeiro: Fundao Getlio Vargas,
1987.
CORVEZ, A; VIGNERON, E. Sant Publique et Amnagement du Territoire. Actualit et Dossier en Sant
Publique. n. 29. Paris: Ministre de lEmploi et de
la Solidarit, 1999.
DIEGUES, A C S. O mito moderno da natureza intocada.
So Paulo: NUPAUB- Universidade de So Paulo,
1994.

Referncias

ENGELS, F. A situao da classe trabalhadora na Inglaterra. So Paulo: Global, 1985.

AUGUSTO, L.G. S. et al. Sade e ambiente: uma reflexo da Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva- ABRASCO. Revista Brasileira de
Epidemiologia. So Paulo. v. 6, n.2, p.87-94, 2003.

GLACKEN, C. J. Traces on the Rhodian shore. California: University of California Press, 1967.

BARATA, R. B. tica e pesquisa epidemiolgica. Informe Epidemiolgico do SUS. Braslia, v.5, n. 4, out./
dez., 1996.

GRACIA, D. Apresentao. Biotica. v.11, n.2, p. 1, 2003.


HUTT, M. S. & BURKITT, D.P. The geography of noninfectious disease. Oxford: Oxford University
Press. 1986.

Sade e Sociedade v.13, n.1, p.70-80, jan-abr 2004 79

JONES, K; MOON, G. Health, disease and society: an


introduction to medical geography. New York:
Routledge & Kegan Paul/ Methuen, 1987.
LEMKOW, L. Sociologia ambiental. Pensamiento
sociambiental y ecologia social del riesgo. Barcelona: Icaria Editorial, 2002.
LITMAN, T.J.; ROBINS, L. S. Health politics and policy.
New York: Delmar Publishers, 1997.
MAPPES, T. A ; ZEMBATY, J. S. Social ethics: morality
and social policy. New York: Mc Graw-Hill, 1977.
MARTINEZ-ALIER, J. Justia ambiental (local e global).
In CAVALCANTI, C.(org.) Meio ambiente, desenvolvimento sustentvel e polticas pblicas. Recife:
Cortez/Fundao Joaquim Nabuco, 1999.
MARTINEZ-ALIER, J.; JUSMET, J. R. Economia ecolgica y poltica ambiental. corregida y aumentada.
Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 2001.
NAREDO, J. M. y VALERO, A . (Dir.) Desarrollo econmico y deterioro ecolgico. Madrid: Fundacin
Argentaria, 1999.
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD.
Hacia um Nuevo Enfoque de la Salud Ambiental en
el Sector Salud en la Regin de las Amricas. Washington D.C., 1994.
ORGANIZACN MUNDIAL DE LA SALUD Y PROGRAMA DE LAS NACIONES UNIDAS PARA EL
DESARROLLO. El Camino Salutable hacia um Mundo Sostenible. Genebra, 1995. WHO/EOS/95.21.
ORGANIZATION MONDIAL DE LA SANT. La Sant
pour tous au XXIe Sicle, 1997. Disponvel em: <
http://who-hp-policy.who.ch/cgi-bin/folio.> Acesso
em:5 abr. 1998.
PORTO, M. F. S. Sade pblica e (in)justia ambiental
no Brasil. In ACSELRAD, H.; HERCULANO, S.;
PDUA, J.A.(Org.) Justia ambiental e cidadania.
Rio de Janeiro: Relume Dumar, 2004.

Recebido em: 22/05/2004


Aprovado em: 22/06/2004
80 Sade e Sociedade v.13, n.1, p.70-80, jan-abr 2004

PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO PAULO. PROAIM- Programa de Aprimoramento de Informaes


de Mortalidade. Secretaria da Sade. Estatsticas.
Disponvel em: < http://www.prefeitura.sp.br >.
Acesso em: ago.2004
PROGRAMA DE LAS NACIONES UNIDAS PARA EL
MEDIO AMBIENTE Y FIOCRUZ. Evaluacin Integrada de la Salud y Ambiente en Amrica Latina y
Caribe (Borrador). Rio de Janeiro, 2004.
RABE, B.G. The Politics of environmental health. In
LITMAN, T.J. & ROBINS, L. S. Health Politics and
Policy. Washington: Delmar Publishers, 1997.
RIBEIRO, H. Meio ambiente e sade das populaes. O
Mundo da Sade. So Paulo, v.28, n.1, p. 21-26, jan./
mar., 2004.
ROSEN, G. A history of public health. New York: MD
Publications, 1958. 551p.
SANTOS, M. A natureza do espao. So Paulo: EDUSP,
2002.
SAUER, C. O . Land and life. Berkeley: University of California Press, 1963.
SORRE, M. El hombre en la tierra. Espana: Ed. Labor,
1967.
TORRES, H. G. Desigualdade ambiental na cidade de
So Paulo. Campinas, 1997. Tese (Doutorado em
Cincias Sociais) Instituto de Filosofia e Cincias
Humanas, Universidade de Campinas.
TULCHINSKY, T. H.; VARAVIKOVA, E. A . The new
public health An introduction for the 21st Century.
London: Academic Press, 2000.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition of
Environmental Health developed at WHO
consultation in Sofia, Bulgaria. 1993. Disponvel
em: < http://health.gov/environment/Definition
sofEnvHealth/ehdef2.htm > Acesso em: jul. 2003.