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REGISTRO
6. NACIONALIDAD
Ven
7. FECHA DE NACIMIENTO
DA
MES
Ext
15.- ESTADO
3. - SEGUNDO NOMBRE
8. EDAD
9. SEXO
M
AO
16.- MUNICIPIO
17.- PARROQUIA
5. SEGUNDO APELLIDO
12. N HIJ
II DATOS OCUPACIONALES
24. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
DA
MES
AO
AOS
MESES
DIA
MES
AO
PERODO:
28.- JORNADA:
HORARIO DE TRABAJO:
32.- CODIGO
35. SECTOR
39. FRANQUICIA
37. TIPO
45.- ESTADO
46.- MUNICIPIO
44. N DE TRABAJADORES
47.-PARROQUIA
50.- TELFONO 1
51.- TELFONO 2
DIA
MES
59.- HORA
(MILITAR)
AO
HORA
HORAS
61. DA DE LA SEMANA
MINUTOS
64.- MUNICIPIO
65.-PARROQUIA
LLENAR LOS CODIGOS DE ACUERDO CON LOS CDIGOS DE REGISTRO ESTABLECIDOS POR EL INPSASEL
69.- CD. TIPO DE LUGAR
LA CASILLA 69 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA TIPO DE LUGAR
71.- CD. ACT. FS. ESP.
LA CASILLA 71 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA ACTIVIDAD FSICA ESPECFICA
73.- CD. TIPO DE TRABAJO
LA CASILLA 73 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA TIPO DE TRABAJO
75.- CD. AGENTE MATERIAL
LA CASILLA 75 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA AGENTE MATERIAL
77.- CD. TIPO DE ACCIDENTE
LA CASILLA 77 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA TIPO DE ACCIDENTE
79.- CD PARTE DEL CPO LES.
LA CASILLA 79 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA PARTE DEL CUERPO LESIONADA
82.- LESIONES
LEVE
MODERADO
GRAVE
MUY GRAVE
MORTAL
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIN DE HABITACIN:
TELFONO:
CEDULA DE IDENTIDAD
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIN DE HABITACIN:
TELFONO
86. NMERO DE REGISTRO DEL SERVICIO PROPIO O MANCOMUNADO DE SALUD Y SEG. EN TRABAJO
PBLICO:
PRIVADO
92.- LUGAR:
SEMI-PRIVADO:
HOSPITAL
AMBULATORIO
DISPENSARIO
CLNICA
FECHA DE RECEPCIN
NOTA IMPORTANTE:
El empleador o empleadora ser responsable de elaborar y consignar el presente formato, dentro de las 24 horas siguientes a
la ocurrencia del hecho, ante las unidades tcnico-administrativas del Inpsasel o Unidades de Supervisin del Ministerio del
Poder Popular para el Trabajo y la Seguridad Social. Este documento, conforme a lo establecido en el artculo 73 de la Ley
Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, se constituye en la declaracin formal del accidente de
trabajo. El incumplimiento de esta declaracin, en las condiciones establecidas, es considerado en el articulo 120, numeral 6
como una infraccin muy grave, quedando sujeto el empleador o empleadora a las sanciones de multa de entre 76 y 100
Unidades Tributarias o cierre de la empresa hasta por 48 horas, sin perjuicio de la pena corporal contemplada en la disposicin
transitoria dcima, por suministrar datos, informaciones o medios de prueba falsos, de la mencionada Ley.
Se Invita a los empleadores y empleadoras a inscribirse en el Registro de Usuarios para la Declaracin en Lnea de Accidentes
de Trabajo, a fin efectuar la Declaracin Formal de Accidentes va Web, para lo cual deben revisar el procedimiento que se
encuentra en la pgina Web del Inpsasel.
http://www.inpsasel.gov.ve.
200
300
400
500
CDIGO
DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
A Agricultura, Ganadera, Caza y Silvicultura
B Pesca.
C Explotacin de minas y canteras
D Industrias manufactureras
E Suministro de electricidad, gas y agua
F Construccin
G Comercio al por mayor y al por menor; reparacin de vehculos automotores, motocicletas, efectos
personales y enseres domsticos
H Hoteles y restaurantes
I Transporte, almacenamiento y comunicaciones
J Intermediacin financiera
K Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler (Divisiones 70 a 74)
L Administracin pblica y defensa; planes de seguridad social de afiliacin obligatoria
M Enseanza
N Servicios sociales y de salud
O Otras actividades de servicios comunitarios, sociales y personales
P Hogares privados con servicio domstico
Q Organizaciones y organos extraterritoriales
Pulsando en los
+ -
smbolos
y con el
clic del ratn se
desplegarn o
contraern los grupos
de actividad para que
pueda seleccionar el
que le corresponda.
00 Ninguna informacin
00 Ninguna Informacin
10 Operaciones con mquinas - Sin especificar
20 Trabajos con herramientas manuales - Sin especificar
30 Conducir/estar a bordo de un medio de transporte - equipo de carga - Sin especificar
40 Manipulacin de objetos - Sin especificar
50
60
70
99
10
11
12
13
14
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16
17
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20
99
10
20
30
40
50
60
70
Cabeza/cara
Cuello (Incluye la Garganta)
Tronco
Espalda (incluye la columna vertebral, mdula espinal y msculos adyacentes).
Extremidades Superiores
Extremidades Inferiores
Ubicaciones mltiples
Lesiones Generales (Sistemas Orgnicos)
Partes del Cuerpo No Clasificada Bajo Otro Epgrafe
Ubicaciones no especificadas
2500
2600
Efectos Nocivos de las Radiaciones (Excluye el Eritema Solar y las Quemaduras Debidas
a Radiaciones Solares)
2700
2800
2900
3000
3100
3200
3300
3400
3500
3600
3800
NOTA:
MORTAL:
Lesiones que impliquen la muerte en el momento del accidente o posteriormente.
Los criterios de clasificacin propuestos son una gua para estimar la gravedad del
accidente, pero debe aplicarse de acuerdo con las circunstancias del caso. Una herida,
dependiendo de la profundidad o de la extensin puede ser clasificada como leve,
moderada o grave.