SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Antecedentes

1886-1950: Modelo Higienista (toda la salud se ve afectada por el entorno en el que

viven las personas), Prevencin y Curacin a cargo del ciudadano, Estado se
concentraba en hacer saneamiento ambiental. Se cre el instituto Colombiano de
seguridad social (ICSS) y las cajas de previsin para empleados pblicos (empresa
creaba una para sus empleados).

1970: Se gener Sistema Nacional de Salud. En Seguridad Social se cre el sistema

Estado-Empleador-Empleado (muy similar al modelo actual). Subsidio a la oferta = El
estado est encargado totalmente del sistema de salud.

1990: Cambio en la reforma. Salud es un servicio pblico, entonces, el Estado debe

garantizarla. Estado colombiano = Estado Social de Derecho = Debe garantizar derechos
fundamentales como el de la vida = Salud est relacionado con el derecho a la vida
ergo es un derecho conexo = Por eso se puede tutelar J. Trabaj en conjunto con el
consenso de Washington: Ya no hay subsidios a la oferta sino a la demanda (hay
intermediarios), el Estado no se encarga de todo, relacin sistemas pblico-privado.
Sistema antes de la Ley 100: Cmo funcionaba?

Sistema descentralizado (nacional, regional, municipal).

Se divida en tres subcuentas: Seguridad Social (se afiliaban empleados privados por ISS
y pblicos por cajas de previsin), Rgimen Privado (alto poder adquisitivo iban a
entidades privadas), Sistema Pblico (Estado paga a IPS pblica para que la gente vaya
y la atiendan).
Modelo de Estado Benefactor: Encargado de salud de los afiliados, coordinar el sistema y
financiamiento

Inconvenientes: Muy baja cobertura (20%), Inequitativo, Ineficiencias administrativas y

de calidad, Desarticulacin de los sistemas (alto poder adquisitivo podra ir por
Sistema pblico y no pagaba), Orientacin curativa (no nos importa prevencin,
detectar rpido, mejor curar pero ms costos), Sistema no solidario (si no tienes
plata de malas).
Ley 100 del 1993: Competencia Regulada

Qu se pretenda?: Tener un sistema general no uno tripartito (unificacin del

sistema para que sea equitativo), Aumentar cobertura para que sea universal, Promocin
competencia regulada (afiliado elige la EPS que me de los mejores servicios, entonces
el sistema se regule sola, esto se supone que mejore accesibilidad y calidad de
servicios), Estudio carga epidemiolgica de la poblacin para establecer UPC (es como
hacer un promedio y calcular un valor que se le paga a la EPS, por persona, para que
sta atienda a todos los afiliados de forma equitativa casualmente es mayor para los
contributivos que para subsidiados).

En qu consiste? Es un sistema (conjunto de normas, procesos y procedimientos) que

garantiza que todas las personas tengan una vida y una calidad de salud dignas. Tiene
tres sistemas:
Sistema General de Pensiones: Manejo de pensiones por vejez, por riesgos, etc.
Riesgos profesionales: Qu es una enfermedad profesional, incapacidad, etc.
Sistema de Seguridad Social en Salud
Servicios sociales complementarios: Poblaciones especiales (ancianos, indigentes)
tenga vida digna y salud.

Antes haba una relacin directa Estado con prestadores. Ahora los aseguradores y
prestadores pueden ser de tres tipos (privado, pblico, mixto).
Cmo Funciona? Estado ya no es benefactor sino regulador (vigila y controla
intermediarios de manera transversal): Por parte de Ministerio de Salud y la
Supersalud Aseguradores = Intermediarios: Afilian a las personas, recaudan el
dinero, reciben UPC, garantizan que se les brinden los servicios = EPS, ARL
(Administradores de Riesgos Laborales), Administradoras de Pensiones Prestadores =
IPS = Prestan el servicio directamente a los usuarios.
Sistema Solidario: Rgimen contributivo financia el subsidiado (en teora) para que
stos no paguen nada.

Principios SGSSS:
Universalidad (todos estn afiliados)
Solidaridad (los de mayores ingresos apoyen econmicamente a los de menores ingresos)
Igualdad (todos sean atendidos sin discriminacin)
Obligatoriedad (una persona TIENE que estar afiliada al POS, el resto es por aadido)
Calidad (servicio oportuno, seguro, etc.)
Equidad (todos tengan la misma oportunidad de acceder al servicio segn las necesidades
de cada quien)
Enfoque Diferencial (poblacin de riesgo debe ser atendida de manera preferencial, como
las embarazadas, A. mayores, nios < 5 aos)
Prevalencia de derechos (deben dar el servicio si lo necesito)
Eficiencia (con los recursos que se tienen se ofrezca salud de calidad para todos)
Participacin Social (todos participen en el sistema activamente, incluso los usuarios)
Progresividad (actualizacin del servicio)
Derecho a la libre escogencia (el usuario = cliente elige a dnde est afiliado y dnde
se atiende)
Irrenunciabilidad (relacionada a obligatoriedad)
Prevencin (Atencin Primaria)
Sostenibilidad del sistema (que sea estable).

Regmenes del Sistema

Contributivo: Todos los que tienen trabajo formal (12,5%, una parte del empleador otra
por el empleado). Esa plata se va al FOSYGA y ste la retorna una parte a la EPS en
forma de UPC.
Subsidiado: Que no tienen los recursos, no tienen cmo pagar el sistema de salud.
Entidades territoriales identifican esta poblacin (SISBEN).
Vinculado/Transitorio: No tienen recursos para acceder, no estn en el rgimen
subsidiado pero igual deben ser atendidos. Estado financia este rgimen vulnerable.
Se maneja a la oferta
Excepcin: Ecopetrol, Fuerzas armadas, Universidades Pblicas, etc. No hacen parte del
SGSSS porque no lo necesitan. Se financian con recursos propios. Contratan a las
redes que trabajan en el sistema.

Planes de Beneficio
Plan de Atencin Bsica = Planes Nacionales de Salud Pblica: A cargo del gobierno
es su financiacin. Promocin y Prevencin, vacunas, enfermedades de inters de salud
pblica (leishmaniasis, toxoplasmosis, etc.)
Planes Obligatorios de Salud (C y S, contributivo y subsidiado): Es diferente para
cada rgimen, aunque se ha buscado unificar los servicios (medicamentos,
procedimientos, atencin embarazo, licencia maternidad). El problema es que UPC del
contributivo es mayor que la del subsidiado (para igualarlos debe dar plata el
estado).
Planes Adicionales: Medicina Prepagada, Plizas de salud, Servicios adicionales, etc.
Atencin en Accidentes de Trnsito y Eventos Catastrficos: Sub-cuenta del FOSYGA
Accidentes del Trabajo y Enfermedad Profesional: Lineamientos de estas cosas.

Discapacidad, accidentes, etc.

Atencin Inicial en Urgencias: EPS garantiza esta atencin de los afiliados siempre.
Cuando hay traslados hay un periodo de carencia (sin aporte) pero la urgencia mata a
la carencia. Ley antitrmites: que no haya problemas en la atencin de urgencias para
nadie.

Financiacin del Sistema: Tiene muchas fuentes

Por parte del estado: Recursos del departamento, Rentas cedidas, Sistema General de
Participaciones, etc. Va al municipio y se utiliza para programas de promocin y
prevencin
Por parte de los usuarios: Salario de los contribuyentes, Aportes patronales pagos de
bolsillo, cuotas moderadoras, etc. Van al FOSYGA para financiar la atencin del
subsidiado, contributivo y Salud Pblica. El caso, esa plata llega a las IPS para que
atiendan a la gente.
Cotizacin del rgimen especial/excepcin: Van derecho a la atencin de este rgimen
(algo se va tambin al FOSYGA para los programas de Salud Pblica).
Contributivo: Paga a EPS, la plata va a la subcuenta de compensacin del FOSYGA (Son
12%: 1% se va a la subcuenta de solidaridad para darle al subsidiado, 0,5% va a la
subcuenta de promocin y prevencin).
Subsidiado: La plata se saca de la subcuenta de solidaridad y as se financia este
rgimen. A la subcuenta de solidaridad llegan tambin otras fuentes como el impuesto
a armas de fuego.

Y qu pasa con los servicios No POS?

En resumen, van por parte del estado.
Subsidiado: IPS no niega el servicio Le generan factura a los entes municipales
correspondientes Los entes le pasan la cuenta al estado al Sistema General de
Participaciones La plata va del Estado a los Entes y de los entes a la IPS. Eso
puede durar mucho tiempo lo que causa un Desequilibrio en las carteras (no les
pagan a tiempo y tienen un dficit).
Contributivo: IPS no niega el servicio Le generan factura a las EPS (ellos utilizan
sus CTC para ver si el tratamiento No POS es pertinente) Le pasan la cuenta al
FOSYGA FOSYGA hace auditora tcnica y ellos generan el recobro (EPS le presta
plata al FOSYGA y luego ste debe devolvrsela).

Modificaciones al SGSSS (No son modificaciones de fondo, no son contundentes)

Ley 1122 de 2007: Creacin de la CRES (que luego muere y corre por el ministerio),
define qu es el aseguramiento en Salud (EPS debe garantizar que el sistema de salud
sea estable financieramente, que los que puede ser POS lo sea), Riesgo transferido
por el usuario, Superintendencia de Salud (vigilancia, control y todo eso de
regulacin, ah llegan las quejas LOL).
Ley 1438 de 2011: Fortalece atencin primaria en salud, Unificacin de planes de
beneficio (toda poblacin del subsidiado tenga la misma atencin del contributivo)

Mejoras en la Atencin
Ya no hay multas econmicas para atencin primaria en citas programadas
Ley anti-trmites: Reducir tiempo de afiliacin para acceder a los servicios.
Subsidio desempleo y capacitacin para reinsercin laboral
Servicios de salud fsica y mental gratuitos para mujeres (y nios) vctimas de
violencia fsica y/o sexual
Si no tienes plata porque te quedaste sin trabajo las EPS deben afiliarte al RS
Promocin y Prevencin para disminuir costos en atencin (antes de que se vuelva ms
costoso el tratamiento)
EPS deben denunciar negligencia familiar a menores de edad al estado
Multas de control y vigilancia a intermediarios y prestadores

 Unificacin de los servicios de salud en un solo sitio

Retos y Logros
Ha aumentado la cobertura del 22% a casi el 92%, pero hay ms gente en el rgimen
subsidiado que en el contributivo (Cmo se ha sostenido hasta hoy?)
Implicaciones Macroeconmicas: Est por fuera del Sistema de Salud (no hay garanta de
empleo formal, ms empleos informales, entonces no hay gente que pueda pagar)
Hubo unificacin en los servicios del POS contributivo y subsidiado desde el 2008.
Incremento en gasto en salud por parte del estado debido a tutelas y aumento del No POS
(CTC). En parte porque no est actualizado el plan de beneficios, es decir, tambin
es culpa del estado.
Integracin vertical de las EPS (no estn controladas L) y no hay pago a las IPS
(dficit de cartera)
Calidad del servicio ha mejorado, pero no hay consenso de esto (hay pros y contras)
An hay diferencias en acceso rural y urbano, ha mejorado pero no se ha solucionado por
completo.

Preocupaciones
Aumento en el nmero de tutelas (como salud es derecho conexo, puedo tutelarla), debido
a que aumentaron las tutelas por salud.
El FOSYGA tiene una subcuenta de previsin para el gasto por No POS pero en un punto
aument los gastos sobrepasaron esta previsin.
Por qu las tutelas? Casualmente, la mayora de tutelas son por servicios incluidos en
el POS, de enfermedades relativamente comunes, y del rgimen contributivo (Por qu
se est recobrando?)

Brechas del sistema

Inclusin del rgimen privado no ha mejorado calidad del servicio, lo privado se
fortalece y lo pblico se debilita.
La libre escogencia no est especificada (no se sabe qu beneficios te da elegir cul
EPS) entonces esa autorregulacin del mercado no se logra.
Las incidencias macroeconmicas del desempleo y evasiones de impuesto
Qu ha hecho el estado? Polticas de regulacin de precios (sobre todo de
medicamentos, que es relativamente fcil de controlar), Intervencin de EPS (para que
controlen bien sus finanzas y calidad), Actualizacin del POS (lo ideal es que sea
segn carga de enfermedad, ahora lo que hacen es incluir lo que se tutela al POS),
Aprobar decreto de biotecnolgicos (que tengamos biosimilares), Regulacin de
compradores administrativos