Certificacin de asistentes de servicio

Garantas Explcitas en Salud (GES)

Preguntas Frecuentes GES

1) Mantienen los beneficios GES los pacientes que cambian su
contrato de Salud?
Cuando el paciente pasa de:
Carga a carga: Mantiene los beneficios.
Cotizante a carga: Mantiene los beneficios.
Carga a cotizante: No mantiene los beneficios.

2) Qu hacer al emitir un bono GES?

Revisar vigencia del beneficiario en ese contrato de salud.
Que el GES se encuentre en estado autorizado con canastas asociadas.
Que no se encuentre con trmino de cobertura en la ficha GES (trmino de
beneficios del contrato, cierre de caso por no cumplir condicin de acceso,
alta mdica, administrativas, etc.)

3) Puede la asistente cambiar el prestador red asignado?

La asistente de sucursal, tiene la posibilidad de cambiar el prestador de
inmediato si el problema de salud es de administracin del front.
Se permiten hasta dos cambios , luego se requiere justificar y evaluacin del
caso por su jefatura.
La normativa slo establece la posibilidad de cambio, si el prestador asignado
por la Isapre no cumpli con alguna de las garantas.
En patologas de administracin del back, se requiere carta fundamentada del
incumplimiento de parte del prestador para evaluar si procede el cambio de red.

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Preguntas Frecuentes GES

4) Qu hacer, si no entregan los medicamentos en Farmacias Ahumada,
porque el mdico tratante no se encuentra dentro del staff de la red?
Esto ocurre en aquellos casos en que el prestador de la red GES no informa al
Departamento de Convenios la incorporacin de un nuevo profesional.
El Asistente debe enviar requerimiento por mesa de ayuda al Dpto. de
Convenios, encargado del ingreso del mdico a la base de datos.
Para ello detallar: Nombre, Rut del mdico, patologa GES y nombre de la
Institucin donde se atiende.

5) Cundo un paciente se encuentra en lnea con farmacias Ahumada

para poder retirar el medicamento?
Cuando se encuentra el folio GES en estado autorizado y asociada una canasta
de tratamiento.

6) Qu hacer si el paciente indica que farmacia presenta discontinuado el

medicamento o fuera de Stock?
Dar aviso en forma inmediata al rea GES- CAEC por mesa de ayuda, para
coordinar con farmacias si es efectivo y dar solucin al despacho del
medicamento garantizado o autorizar el reembolso fuera de la red.

7) Cundo se inicia la contabilizacin de los copagos GES para la

acumulacin de deducible anual?
Se inicia desde el da en que se entera el primer copago de una prestacin, con
cargo a la cobertura GES.
La anualidad para la contabilizacin del deducible no se relaciona con la
anualidad del contrato, sino que con el pago del primer evento mdico GES y
se mantiene por lo aos que contine en uso.
Cuando existen varios eventos GES y CAEC, la contabilizacin de fecha para la
anualidad de deducible grupal, considera la fecha del primer copago efectuado
por alguno de los beneficios utilizados.
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Preguntas Frecuentes GES

8) Cundo abrir GES 24 por Prevencin de Parto Prematuro?
Cuando se trate de futura madre con sntomas de parto prematuro (SPP)
cursando embarazo entre 20 y 35 semanas.

9) Cundo abrir GES a Prematuros: 57 Retinopata, 58 Displasia

Broncopulmonar, 59 Hipoacusia neurosensorial Bilateral?
Cuando se trate de RN prematuro, que al nacer pesa menos de 1500 grs. y/o
cuya edad gestacional es menor de 32 semanas. En aquellos RN prematuros
que no cumplen requisitos anteriormente indicados, SLO ingresar CAEC.

10) Se puede abrir GES 02 Cardiopata congnita a nombre de la madre?

S, desde las 20 semanas de gestacin y se derivar a confirmacin
diagnstica PRENATAL. Para la apertura de la solicitud de derivacin
(formulario 1) se deber pedir algn antecedente mdico que haga sospechar
problema cardaco del feto.

11) Sirve este mismo GES para los gastos del Recin Nacido?
No, el de confirmacin tiene prestaciones diagnsticas efectuadas a la madre.
Se debe explicar a los padres que al nacer el hijo deben solicitar la apertura del
GES 02, a nombre del RN. para las prestaciones de la canasta que corresponda
otorgar
Se debe evaluar la necesidad de abrir CAEC cuando l RN tiene otras
patologas o malformaciones (por cada una) que requieren tratamientos y
continuar hospitalizacin.

12) Cundo ingresar GES 40 Distress respiratorio del RN?

A todo RN que presente Dificultad respiratoria, sea prematuro o de trmino,
cubre:
Enfermedad de la membrana hialina; Hernia Diafragmtica; Hipertensin
Pulmonar; Aspiracin de meconio y Bronconeumona (BNM)
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Preguntas Frecuentes GES

13) Cundo se autoriza tratamiento Catarata?

Cuando se recepciona en Dpto. GES CAEC un informe mdico indicando
agudeza visual (AV, igual o menor a 0.3.)

14) Quin entrega el sello ocular para tratamiento de estrabismo?

El prestador asignado es quien debe entregarlos. De lo contrario existe
convenio con farmacia Ahumada .

15) GES cubre el desprendimiento de retina ocasionado por un golpe o

traumatismo?
No. GES 32 cubre slo el ocasionado por patologas mdicas (Regmatgeno)
no traumticas.

16) Qu cubre el CAEC?

Radioterapia.
Las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes.
Drogas citotxicas aplicadas en ciclos quimioterapia para el tratamiento del
cncer.
Los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se
usan antes, durante o despus de los ciclos de quimioterapia que estn
considerados en los programas del Ministerio de Salud.
Las Prestaciones hospitalizadas.

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Preguntas Frecuentes GES

17) Cuales son las prestaciones que NO cubre el CAEC?

Todas y cada una de las patologas GES cuyo derecho es irrenunciable.
Las complicaciones y secuelas de tratamientos cosmticos o con fines de
embellecimiento.
Las hospitalizaciones psiquitricas y por adicciones.
Tratamientos por infertilidad.
Tratamiento de la obesidad mrbida y sus complicaciones (cubre slo la
ciruga en ciertas condiciones muy especficas)
Cualquier tratamiento esttico posterior a un tratamiento de obesidad.
Prestaciones dentales.
Prestaciones y frmacos experimentales.
Lo que no est registrado por el Instituto de Salud Pblica (ISP.) para
administrar en Chile.
La atencin y hospitalizacin domiciliaria (salvo excepciones).
Lo que no est codificado en el arancel del plan complementario.
Prestaciones fuera de la red y las que se realicen en el extranjero.
Los medicamentos ambulatorios si el plan de salud no los contempla (salvo
excepciones; inmunosupresores, drogas citotxicas para el ca y los
coadyuvantes de la quimioterapia).
Y todas las exclusiones del contrato de salud.

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