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Compendio de Ortopedia
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ndice
Compendio de Ortopedia
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Generalidades de Fracturas
La palabra ortopedia empez a usarse en el Siglo XVIII con la publicacin por Andry, en el ao 1743,
de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las deformaciones del cuerpo".
Este autor simboliz esta rama de la medicina con la figura de un rbol torcido, el cual, para
corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este smbolo
representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Cientficas que se preocupan
de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa.
Etimolgicamente la palabra ortopedia proviene del griego,
orthos = derecho y paidos = nio, basada en las frecuentes
deformaciones esquelticas en los nios debidas a
poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congnitas y otras.
Fractura: es la perdida de la continuidad de una estructura
sea, siendo la etiologa traumtica la
Ms frecuente aunque tambin puede ser patolgica.
Luxacin: perdida de la relacin anatmica de las estructuras
que la conformen, que puede ser congnita o traumtica. Esta
ltima es la ms frecuente.
Figura 1. rbol de Andry, smbolo de ortopedia y traumatologa
Para el diagnostico de una luxacin, se necesitan radiografas de ambos lados, para comparar entre
lo sano y lo lesionado.
Las luxaciones ms frecuentes, en orden son:
1. Hombro (Glenohumeral)
2. Codo (Humeroulnoradial)
3. Tobillo (Tibiofibulotalar)
4. Interfalngica
Esguince: Es la ruptura parcial o completa de
las fibras de un ligamento. El sitio ms
frecuente es el tobillo y, en segundo lugar la
rodilla.
Figura 2. A. Luxacin anterior de hombro derecho. B.
Fractura del tercio distal de la tibia izquierda.
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Rasgos de la fracturas
Longitudinal: fractura en 180
Transverso
Oblicuo: Largo y corto
Espiral o espiroidea
Conminuta: fractura de 3 o ms fragmentos, producida por impactos de alta energa.
Segmentaria: es la fractura de un hueso largo con 2 rasgos transversos y un segmento
intermedio largo.
En tallo verde: frecuente en nios
Torus
Deslizamiento epifisiario.
Fisura: es una fractura incompleta que solo fractura una cortical, a diferencia de la fractura
completa que abarca las 2 corticales. Todos los huesos largos son huecos, pero tienen ciertas
areas de mayor resistencia. Los huesos largos son: humero, radio, ulna, fmur, tibia y fbula.
Figura 5. A. Fractura angulada mas acabalgamiento del radio. B. Capas que revisten al hueso. C. Estructura
interna del hueso.
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Mecanismos de Fracturas
Directo: Fuerza aplicada en una pequea rea de un hueso largo.
Percusin: Frecuente a nivel del tercio medio de la tibia y de la ulna. En la ulna es llamado
night stick fracture
El rasgo de fractura es transverso, con escasa lesin de tejidos blandos.
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Penetrante: Producido por arma de fuego u objeto corto contundente. El rasgo de fractura
es conminuta. Se produce un extenso dao de tejidos blandos.
Todas las fracturas por arma de fuego se consideran fracturas de grado 3, segn la
clasificacin de Gustillo y Anderson. Si las fracturas por arma de fuego tienen compromiso
vascular se consideran fracturas grado 3c.
Indirecto: Se produce cuando 2 fuerzas aplicadas en los extremos de un hueso largo, provocando
inicialmente la deformacin del mismo y un rasgo de fractura de tipo transverso.
1. Traccin: Se produce por la contraccin violenta de un grupo muscular o ligamentoso,
el rasgo de fractura es transverso. En orden, los sitios de mayor frecuencia son:
a. La patela o rtula, por contraccin del msculo cudriceps femoral, es
comn en atletas
b. Troqun, por contraccin del msculo subescapular
c. Troquter, por contraccin del msculo supraespinoso
d. Olcranon, , por contraccin del msculo trceps braquial
2. Angulacin: El hueso es sometido a dos fuerzas en los extremos del hueso, el rasgo de
fractura es transverso y tiene escasa lesin de tejidos blandos. Ejemplo en el hmero y
el fmur.
3. Rotacin: Generalmente producido en patinadores y esquiadores, en los que se
produce un bloqueo del extremo distal del miembro inferior, o sea, que solo afecta los
huesos de la pierna. Provoca un rasgo de fractura espiral o espiroideo, y tiraje extenso
de tejidos blandos.
4. Compresin Vertical: Producida en personas que caen de
altura, cayendo de pie, provocndose con frecuencia dos
fracturas: De calcneo y de cuerpos vertebral de T12 - L1. Un
paciente con antecedentes de cada de altura y dolor lumbar,
se debe mandar a realizar dos radiografas: radiografa
toracolumbar AP y Lateral y radiografa de calcneo. Estas son
fracturas por acuamiento anterior.
Adems pueden presentarse fractura longitudinal de la tibia,
en los nios esta fractura es llamada fractura de Toddler y en
los adultos se conoce como fractura de Perkin.
Figura 8. Fractura de Toddler.
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Fracturas de Clavcula
Es la ms frecuente en nios seguido por las supracondileas de humero en difisis y parte de
fracturas obsttricas durante el parto.
La clavcula tiene forma de S itlica, que articula proximalmente con el esternn mediante la
articulacin esternoclavicular y distalmente articula con el acromion formando la articulacin
acromioclavicular.
Los msculos que se insertan en la clavcula
son:
Deltoides
Trapecio
Pectoral Mayor
Esternocleidomastoideo
Por debajo del 1/3 medio de la clavcula pasan los vasos subclavios y el plexo braquial es por esta
razn que unas de las complicaciones de las fracturas de clavcula son las lesiones del plexo
braquial y de los vasos subclavios (la clavcula protege estas estructuras).
Los factores vinculados en el desplazamiento en una fractura son:
la accin muscular
la gravedad
la intensidad y direccin de la fuerza en que se produce la fractura,
En el caso de la clavicula los factores producen un desplazamiento son la gravedad, la intensidad y
la fuerza muscular especialmente la que ejerce el musculo esternocleido -mastoideo.
Ligamentos que se insertan en la clavicula:
Ligamentos Coracoclaviculares: que van del
proceso coracoides al borde inferior de la
clavcula que son dos ligamentos el coracoides y
trapezoide. La distancia del proceso coracoides y
la clavcula es de 11 a 13 mm.
Ligamentos Acromioclaviculares: La articulacin
acromioclavicular tiene poco movimiento.
Cuando hay trauma de esta articulacin y
aumento de la movilidad nos indica que hay
lesin de los ligamentos.
Fractura de la Clavcula
La clavicula se puede fracturar mediante 2 mecanismos:
Trauma directo: en el que el paciente recibe un golpe directo sobre la clavcula.
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Trauma indirecto: cuando el paciente se cae y al caer impacta en la parte lateral del
hombro (hiperextension con leve abduccion)
Por la forma de S itlica la gran mayora de fracturas se presentan en el 1/3 medio de la
clavcula.
Frecuencia
Tercio medio de la clavcula 80%
Tercio distal de la clavcula 15%
Tercio proximal de la clavcula 5%
Clnicamente
El paciente adopta una posicin antilgica, llega sostenindose el miembro lesionando tirando el
tronco al frente y la cabeza flexionada hacia el lado de la clavcula lesionada. Esta posicin
antilgica no es exclusiva de la fractura de clavcula tambin la podemos encontrar en un paciente
con trauma de hombro y con fractura del 1/3 proximal del humero.
Al examinar al paciente encontramos crepitacin o movilidad anormal en la clavcula; al palpar la
clavcula hay dolor exquisito en el sitio de la fractura. Dolor y edema.
En una fractura desplazada, por la accin de la gravedad, el segmento distal de la clavcula es
descendido por el peso del miembro y el segmento proximal por la accin de los msculos
esternocleidomastoideo se va hacia arriba y por el pectoral mayor se va hacia adentro y por eso es
necesario neutralizar los factores que producen el desplazamiento.
Diagnstico
Radiografa AP de hombro: Buscamos en que sitio de la
clavcula se encuentra la fractura y buscamos si esta
desplazada o no y ya con esto hacemos el diagnostico
de fractura de clavcula.
Es importante que siempre se realice un examen
vascular (palpar pulsos) y hacer una evaluacin
neurolgica para descartar una posible lesin
neurovascular. Dichas lesiones varan segn la
gravedad de la fractura. Una fractura simple es poco
probable que tenga una lesin neurovascular pero una
fractura desplazada si puede causar estas lesiones.
Figura 3. Radiografa que muestra fractura del
tercio Medio de la clavicula.
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Lesiones acromioclaviculares
Existen 4 tipos de articulaciones en el hombro
Esternoclavicular 12%
Acromioclavicular 3 %
Glenohumeral, es la que ms frecuente se lesiona (luxacin) en 25%
Costoescapular, que es un articulacin virtual
Lesiones de la articulacin acromioclavicular
Esta se puede lesionar por dos mecanismos de la lesin:
Indirecto: cuando la persona se cae y apoya la mano en el piso. La fuerza es transmitida por
todo el brazo hasta la cabeza del humero, esta choca con la fosa glenoidea y entonces la
escapula tira hacia arriba presionando articulacin acromioclavicular.
Directo: la persona se cae y al caer impacta con el
hombro contra el suelo. Esta misma cada nos
podra provocar una factura de clavcula solo que
en el caso de la clavcula serio por mecanismo
indirecto.
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En pacientes atletas es muy difcil hacer el diagnostico entre si es una lesin tipo I o Tipo II; si el
paciente ha tenido un trauma severo, y al realizar una radiografa simple sale normal pero
clnicamente sospechamos que puede ser tipo III hacemos una radiografa en stress en el que se
amarra peso en las muecas del paciente para relajar los msculos y si hay luxacin observamos la
separacin de la clavcula en la radiografa. Es muy importante hacer el diagnostico correcto por
que el tratamiento no es el mismo la subluxacin el manejo es conservado solo se coloca un
cabestrillo por 6 semanas de duracin (la complicacin a largo plazo es una artrosis); en la luxacin
el tratamiento es quirrgico, es la nica luxacin de manejo quirrgico, ya que en el pasado se
trataba conservadoramente pero los resultados eran malos y se terminaba operando al paciente
para reparar el dao. No hay complicaciones inmediatas y la complicacin tarda es la artrosis.
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Las fracturas del tercio proximal del humero pueden estar localizadas en el cuello quirrgico, en el
cuello anatmico, en el troquiter o troquin. De las 4 localizaciones de las fracturas el lugar ms
frecuente de fractura es el cuello quirrgico del humero. En las tuberosidades se inserta musculo.
En el troquiter se insertan 3 msculos: el supraespinoso, infraespinoso, y el redondo menor. La
funcin de esos 3 msculos es la rotacin externa del hombro.
El supraespinoso junto con el deltoides tiene la funcin de la abduccin del hombro.
En el troquin se inserta el subescapular y su funcin es la rotacin interna. Por lo tanto a estos 4
msculos (supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor, subescapular) como tienen una funcin
rotadora se les conoce como el manguito rotador del hombro.
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Tambin hay que recordar la irrigacin que est dada por las arterias circunflejas humerales: una
anterior y una posterior que son ramas de la arteria axilar. Es importante recordar la irrigacin
porque de acuerdo a la localizacin de la fractura podemos tener complicaciones. Cuando hay una
fractura desplazada del cuello anatmico del humero, se va a interrumpir la irrigacin hacia la
cabeza humeral y va a haber una complicacin grave que se llama necrosis avascular, y esto tiene
mal pronstico.
Tambin tiene relacin el nervio axilar o circunflejo que va rodeando el cuello del humero. Por eso
en las fracturas graves donde hay desplazamiento puede haber lesin del nervio axilar, es una de
las complicaciones inmediatas de estas fracturas. Afortunadamente el 80% de estas fracturas son
fracturas no desplazadas, pero aunque la fractura no se desplace, si no son adecuadamente
manejadas en relacin con la rehabilitacin del hombro, pueden tener mal pronstico porque son
fracturas que se presentan ms en personas de edad. La rigidez articular tiene relacin directa con
la edad, entre mas edad mayor posibilidad de rigidez; raramente se da en un nio.
El 80% de estas fracturas no se desplazan porque las dems estructuras no se lesionan. Como se
presentan en personas de mayor edad no se necesita un trauma severo para fracturar el hueso
porque el hueso es osteoportico. El trauma no rompe ni lesiona otras estructuras (solo hueso) y
no permiten que se desplace la fractura, las 4 partes proximales permanecen unidas por los
tendones del manguito rotador.
No se desplazan por:
Insercin de tendones del manguito rotador
Capsula articular est intacta
Periostio intacto
Epidemiologia
Estas fracturas constituyen 4-5% de todas las fracturas y el 45% de las fracturas del humero.
Ms frecuente en mayores de 55 aos.
Mayor incidencia en mujeres por osteoporosis posmenopusicas
Generalmente por trauma de menor energa. Ejemplo golpe del hombro con una puerta.
Usualmente con mnimo desplazamiento (80%)
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Etiologa
Mecanismos de produccin:
Mecanismo directo: ms frecuente en jvenes, menores de 55 aos con buena calidad
sea. Gran mayora por accidentes automovilsticos o cadas de altura (golpe en cara
externa del hombro).
Mecanismo indirecto: en mayores de 55 aos, son fracturas no desplazadas. Ejemplo: el
paciente al caerse se apoya con la mano en el piso y el golpe se trasmite al tercio proximal.
Si una persona joven se cae y apoya la mano en el piso lo ms probable que pase es una
luxacin del hombro y no una fractura (mano en hiperextension, rotacin externa e
interna)
Mecanismo de arrancamiento por avulsin (Indirecto): una contraccin brusca de un
musculo puede arrancar la insercin al hueso. En este caso una contraccin brusca del
supraespinoso puede arrancar el troquiter, o la contraccin brusca del subescapular puede
arranar el troquin (se acompaa de luxacin del hombro, frecuente en atletas, lanzadores
de jabalina).
Manifestaciones Clnicas
Dolor y Cambios inflamatorios
Posicin antialgica: sostenindose el hombro, el miembro, cabeza rotada hacia el lado
lesionado y tronco hacia adelante
Edema y Sensibilidad aumentada
Equimosis: Cuando es una fractura grave con desplazamiento hay sangrado importante y
equimosis. En una fractura incompleta la equimosis aparece tardamente y por eso se dice
que muchas de las fracturas de tercio proximal son de consulta tarda, cuando reciben el
golpe sienten el dolor pero ven que pueden mover el miembro y no hay cambios pero a los
das aparece la equimosis y all se preocupan.
Perdida de funcin
Dependiendo de la severidad de la fractura vamos a encontrar los hallazgos clnicos. En una fractura
leve, no desplazada o incompleta los cambios que van a encontrar son mnimos, el paciente va a
llegar con dolor y funcin limitada. Muchas veces las fracturas incompletas los cambios son pocos y
pueden confundirse con un trauma del hombro. En una fractura grave, desplazada se va a
encontrar gran edema, puede haber equimosis y perdida de la funcin as que fcilmente se sabe
que hay una fractura (signo de Hennequin). La fractura incompleta se puede confundir con
contusin simple del hombro.
Se debe tomar RX AP y lateral. Con la RX:
Se localiza la fractura: si esta en cuello quirrgico, en cuello anatmico o en tuberosidades.
Ver si es una fractura nica o si hay varias
Ver si est o no desplazada
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A veces no se puede tomar la proyeccin lateral entonces se toma la proyeccin axilar o axial que
nos da la misma informacin que una proyeccin lateral.
Con la radiografa es importante determinar si la fractura esta o no desplazada porque eso nos va a
ser la gua para el tratamiento.
Parmetros de fractura desplazada:
Desplazamiento > 1 cm entre los fragmentos
Angulacin > 45 grados entre los fragmentos
Con cualquiera de estos parmetros presentes se dice que la fractura es desplazada.
Porque se desplaza la fractura: Por accin muscular
Pectoral mayor tira de la difisis del humero hacia adentro
En la cabeza quedan insertos los msculos rotadores, estos msculos mas el peso y la gravedad van
a desplazar hacia abajo.
Si hay una fractura desplazada, la reduccin por medio cerrado es casi imposible porque si la
cabeza esta rotada no hay manera de desrotarla; esto hace que el manejo conservador de la
fractura sea imposible. Toda fractura desplazada en tercio proximal de humero debe ser operada.
Clasificacin de las fracturas (NEER) o clasificacin de los 4 segmentos
Las clasificaciones se hacen con fines prcticos, de ello depende el tratamiento y el pronostico. Se
toma la radiografa, se ve cuantas fracturas hay, se ve cuantas fracturas estn desplazadas.
nicamente se basa en el nmero de fracturas desplazadas y no en el nmero de fracturas.
Podemos tener fracturas mas graves donde adems de la fractura hay una luxacin.
Segmento articular esta fuera de la superficie articular
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Estas son las fracturas de peor pronstico, al luxarse la cabeza hay problemas de irrigacin a la
cabeza humeral.
Se ve ms en poblacin joven.
Figura 8. Luxacin anterior de hombro con fractura por avulsin de tuberosidad mayor la cual queda
en posicin aceptable luego de la reduccin.
Incidencia
Fractura de 1 parte: 80%. Generalmente en poblacin mayor
Fractura de 2 partes: 10%
Fractura de 3 partes: 3%
Fractura de 4 partes: 4%
Fracturas que no estn en la clasificacin son las fracturas por compresin donde la cabeza choca
con la glenoides y se hunde, es una fractura por hundimiento (3%). Este tipo de fractura puede
terminar en luxacin.
Tratamiento
Es importante la clasificacin
NEER 1: Manejo conservador.
Inmovilizacin del miembro con cualquier vendaje (Marshall, Velpeau) o el ms simple que
es el cabestrillo.
Analgsicos, Aines.
Aqu el problema no es la fractura. El tercio proximal es hueso esponjoso que tiene alto
potencial de cicatrizacin (4-6 semanas estn bien). No nos preocupa la consolidacin sea
sino la rigidez articular que puede presentar; entre mas edad tiene el paciente hay mayor
incidencia de rigidez articular.
A mayor edad, ms rpido debemos empezar a realizar el movimiento del hombro
(fisioterapia). La nica tardanza es que pase la etapa aguda, si ya a al semana el paciente
puede mover el hombro, aunque tenga dolor si puede que lo mueva. El hecho que el
paciente mueva el hombro antes que haya cayo seo no hay problema, la fractura no se
desplaza.
La complicacin ms frecuente de estas fracturas es la rigidez articular.
NEER 2,3 y 4: Manejo quirrgico.
Cualquier fractura del tercio proximal que este desplazada tiene manejo quirrgico porque
el tratamiento conservador a dado malos resultados. En el pasado que se haca manejo
conservador, la gran mayora de veces no se lograba reduccin y terminaban operando, o
en la maniobra de reduccin provocaban lesin al plexo braquial o a los vasos, y las
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mnimas veces que lograban reducir algunas fracturas haba que inmovilizar al paciente con
aparato de yeso toracobraquial que inmovilizaba mueca, codo y hombro durante 6
semanas y al final el paciente tenia rigidez articular.
La clasificacin nos ayuda para ver que tipo de tratamiento quirrgico se va a utilizar.
NEER 1: Manejo conservador (Reduccin cerrada e inmovilizacin externa)
NEER 2: Osteosntesis (Reduccin abierta e inmovilizacin o fijacin interna con cuerpo
metlico). Luego se coloca cabestrillo.
NEER 3: Prtesis u osteosntesis dependiendo de la localizacin.
NERR 4: Prtesis de hombro
Una vez que cicatrice se inicia la fisioterapia.
Entre ms fragmentos tiene una fractura, mayor es la complicacin. La incidencia de rigidez
articular es mayor, posibilidad de necrosis avascular y artrosis.
Complicaciones
Lesin nervio axilar: Complicacin temprana ms frecuente
Rigidez articular: Complicacin tarda ms frecuente
Consolidacin viciosa
Pseudoartrosis: que no es tan frecuente porque es hueso esponjoso
Necrosis avascular: dependiendo de la localizacin, mas frecuente cuando es de cuello
anatmico que altera la circulacin hacia la cabeza humeral.
Osteoartritis
Miositis osificarte: En una factura con luxacin hay sangrado, se puede presentar una
calcificacin del hematoma, hace una calcificacin heterotpica. Si se presenta en musculo
hablamos de miositis osificante. No es una complicacin muy frecuente.
Iniciar fisioterapia tempranamente para evitar rigidez articular. Si no recupera la funcin del
hombro, el pronstico al final es malo. El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas es:
reduccin anatmica, consolidacin de la fractura y recuperacin de la funcin del miembro.
En una angulacin menor de 45 grados, tericamente no hay desplazamiento, se acepta ese grado
de desplazamiento porque el paciente recupera la funcin del hombro. Entonces se considera una
fractura no desplazada aunque tenga cierta angulacin pero esta debe ser menor de 45 grados.
Pronostico
Si se recupera la funcin el pronstico es bueno.
NEER 1: tienen buen pronstico.
NEER 4: mayor problema por las complicaciones que pueden darse. Por eso su tratamiento
de eleccin es la prtesis, el paciente no tiene buena funcin del hombro pero se evita
otras complicaciones.
Factores para consolidacin:
Edad: generalmente el nio consolida en la mitad del tiempo que el adulto.
Estado nutricional
Localizacin: epfisis, difisis (hueso esponjoso tiene gran capacidad de consolidacin)
Enfermedad subyacente: artritis, tumor seo
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Osteoporosis
Estado de irrigacin sea
Si esta expuesta o no: fractura cerrada consolida ms rpido. En la fractura expuesta al
haber lesin de tejidos blandos tarda ms en consolidar.
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Inmovilizacin de fracturas
Yeso: de 2, 3, 4, 5, 6 y 8 in. La esponja y el yeso deben colocarse de tal forma que al avanzar se
cobra la mitad de cada vuelta anterior, despus hacer un masaje en forma cilndrica alrededor de
todo el yeso para realizar un correcto moldeamiento. Algunos tipos son la inmovilizacin o frulas
antebraquiopalmar (del antebrazo a la mano), yeso circular largo o braquiopalmar,
antebraquiobraquial, espica de yeso (nios).
Inmovilizaciones externas: ms comnmente utilizados aparatos enyesados. Desde 1975 se utiliza
la fibra de vidrio.
Frmula del yeso: Sulfato hidratado de calcio
CaSO4H2O + H2O CaSO42H2O + calor
YESO
Ventajas
Desventajas
Barato
Pesado
Fcil de aplicar
Alergnico
Fcil de retirar
Los estudios
radiolgicos no
Fcil de aplicar
son confiables
en reduccin de
fracturas
Produce
disconfort en
reas anatmicas
FIBRA DE VIDRIO
Ventajas
Desventajas
Resistente
Cara
Resiste al agua
Difcil de retirar
Hipoalergnica
No se puede
aplicar en
Liviana
reduccin de
Se obtienen
fracturas
radiografas de
Provoca poca
control ntidas
ventilacin con
Permite apoyo
irritacin
precoz
(dermatitis
contacto)
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1. Necrosis de piel
2. Sndrome compartimetal
3. Laceraciones
En los adultos solo se aplica una traccin cutnea 24-48 horas previo a una ciruga, esto ocurre en
los hospitales privados en los que se realizar pronto la ciruga. En el HE se utiliza traccin
esqueltica porque el paciente ser operado muy tardamente.
Tracciones esquelticas
Funciones:
1. Alineamiento
2. Analgesia
3. Relajacin muscular
4. Mejorar irrigacin
Complicaciones:
1. Infeccin
Superficial: miositis o fasceitis
Profunda: osteomielitis
2. Fractura
3. Aflojamiento del clavo
4. Distraccin sea
Contraindicacin de traccin transtibial: lesin ligamentosa de la rodilla.
Miembro inferior
A. Traccin transcalcnea
Se coloca un pin a nivel de la tuberosidad mayor del calcneo
Indicaciones:
1. Laceracin y edema intenso de pierna
2. Fractura conminuta de pierna
3. Fractura expuesta grado I, para vigilancia
4. Fractura segmentaria
Durante la aplicacin puede lesionarse el nervio tibial posterior.
B. Traccin transtibial
El pin se coloca entre la tuberosidad tibial anterior y la cabeza del peron.
Se utiliza como tratamiento inicial de:
1. Fracturas diafisiarias de fmur.
2. Fracturas de cadera.
3. Luxacin de cadera.
Nota: se utiliza como tratamiento inicial de estas lesiones debido a que el tratamiento definitivo es
quirrgico.
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CASO: Paciente que acude a la emergencia y presenta historia de traumatismo vial y que
clnicamente existe deformacin del muslo con edema intenso. Clnica y radiolgicamente tiene
fractura diafisiaria de fmur.
1. Cul es el manejo que debe hacerse en el HE? R/ Traccin transtibial, historia clnica y
exmenes de laboratorio para hospitalizar.
2. Cul es el tratamiento definitivo? Quirrgico
Complicaciones: Se puede lesionar el nervio tibial anterior (citico poplteo externo), este nervio
inerva los msculos dorsiflexores del pie, su lesin produce el pie cado o en gota y la marcha en
estapage.
C. Traccin suprancondilea femoral
Es una traccin longitudinal que se coloca a una o una y media pulgada por encima del borde
superior de la patela, en direccin de lateral a medial. Se coloca as porque pueden existir recesos
subsinoviales muy altos y al colocar el clavo se pueden introducir bacterias y producir osteomielitis
o artritis sptica.
Indicaciones:
1. Indicacin precisa: luxacin central de cadera, es la nica a la que se le puede aplicar 50 lb.
Si aun as no se consigue reduccin de la cabeza femoral debe colocarse una traccin
transtrocanterica (el pin va del trocnter mayor al menor) y se hace una traccin lateral.
CASO: Paciente que present una lesin central de cadera, que se le coloco una traccin
supracondlea femoral sin resultados exitosos. Qu hara usted? R/ Colocar traccin
transtrocanterica femoral.
2. La traccin supracondilea femoral se utiliza en la luxacin de una hemipelvis (Malgaigne)
3. En un adulto que presenta fractura del tercio proximal del fmur se indica la traccin
supracondilea femoral tipo 900-900 (900 de flexin de la rodilla, 900 de flexin de la cadera),
porque esta traccin evita que la fractura se exponga. En los nios el tratamiento
generalmente es conservador, es decir que fracturas diafisiarias del tercio medio, proximal
o distal del fmur se manejan con traccin supracondilea femoral 90 0-900, y a las 3 semanas
que se ha formado un callo blando se le coloca una espica de yeso.
Miembro superior
D. Traccin transolecraneana
Se coloca a travs del proceso olecraneano, de medial a lateral, para evitar la lesin del nervio
cubital (mano en garra)
Indicaciones
1. Paciente con fractura suprancondilea humeral con edema y laceracin intensa.
2. Fracturas diafisiarias de hmero en pacientes politraumatizados y con TEC abierto o
cerrado
3. Pacientes con incapacidad para ponerse de pie
4. Fracturas conminutas de hmero
Nota: El tipo de frula en doble plano tiene como objetivo principal mejorar el retorno venoso.
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Sndrome compartimental
Es el aumento de la presin de un compartimiento osteofacial cerrado. El sndrome compartimetal
(SC) se produce cuando se acumula lquido alta presin dentro de un espacio cerrado por fascias,
disminuyendo la perfusin capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad del tejido.
Condiciones predisponentes:
1. Traumtica, principalmente fracturas producidas por alta energa (conminutas) o que
tengan lesiones amplias de tejidos blandos (msculos, piel, nervios, vasos)
2. Vascular
3. Hematolgica
4. Neurolgica
5. Quemaduras
Desde el punto de vista ortopdico, el aumento de la presin del compartimiento es producido por
un sangrado masivo de origen seo o vascular. O por disminucin del continente, como ocurre con
la aplicacin de vendajes o yesos apretados.
Los compartimientos existen generalmente en los miembros.
Miembro inferior.
A nivel de la pierna existen 4 compartimientos (Anatoma de Moore dice que hay 3
compartimientos: anterior, lateral y posterior), el que ms suele afectarse es el compartimiento
anterior y sobre todo el tercio proximal. La presin normal en reposo de un compartimiento es de 0
mmHg, sin embargo si la presin aumenta a ms de 30 mmHg es diagnstico de sndrome
compartimental.
Signos y sntomas:
1. Dolor intenso tipo quemadura.
2. Parestesias, determinan la presencia de este sndrome.
3. Disminucin del pulso distal
Parestesia
Paresia
Pain
Pink, color rosado del miembro
Pulso
Presin, tensin palpable y dolorosa del compartimiento
El diagnstico es clnico y primordialmente se basa en parestesias y dolor intenso tipo quemadura.
Una fractura inestable es la que tiene deformidad grande y acortamiento, estas son susceptibles a
desarrollas SC. En el HE, todo paciente con fractura de pierna estable o inestable se le practica
reduccin cerrada y se inmoviliza con una bota larga de yeso.
CASO: Paciente que acude a la emergencia del HE, con fractura de pierna, edema intenso, se le
practico reduccin cerrada y se lo coloco una bota larga de yeso. A las 4 horas regresa con un dolor
intenssimo,
1. Cmo hara usted para explorar a este paciente si sospecha SC?
Compendio de Ortopedia
30
R/ Mediante la movilidad pasiva de los dedos del pie en flexin plantar, esta maniobra provoca
contraccin de los msculos del compartimiento posterior de la pierna y aumenta el dolor.
2. Qu hace usted con este paciente?
a. Bivalvar o retirar el yeso
b. Colocar el miembro en elevacin (frula de doble plano en elevacin)
c. Observacin
3. Qu fue lo malo que se hiso en este paciente?
R/ Despacharlo y no dejarlo en observacin
4. Si el paciente ya viene con parestesias (sndrome compartimental instalado). Qu hacer?
R/ Retirar el yeso y prepararlo para fasciotoma descompresiva.
Compendio de Ortopedia
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Fisiopatologa
La fractura de un hueso largo provoca la ruptura de la medula sea grasa, la cual se degrada en
cidos grasos que son transportados por los sinusoides venosos hacia la membrana alveolo capilar.
El trauma tiene como consecuencia CID, formando trombos que contribuyen a obstruir la
membrana alveolo capilar (Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto)
Tratamiento
1. Posicin Fowler
2. Administracin de O2 con mascarilla a 15 litro por minuto. Si no mejora la concentracin
de O2 se coloca cnula endotraqueal (por varios das puede lesionar la mucosa
respiratoria), se puede realizar traqueotoma.
3. Administracin de lquidos parenterales
4. Cmara hiperbrica (es el mejor manejo para aumentar al 100% la concentracin de O2)
5. Administrar esteroides (metilprednisolona) y heparina de bajo peso molecular.
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Deslizamiento Epifisiario
Son ms frecuentes en nios.
Todo hueso largo, consta de una epfisis, un disco de crecimiento, una metfisis y una difisis. Los
discos de crecimiento se encuentran entre las epfisis y las metafisis. Pueden haber discos de
crecimiento proximales y distales, segn cada huevo largo. El crecimiento de las mujeres es hasta
los 14 aos y de los hombres hasta los 16 aos. Entonces, las epfisis son la parte de los huesos
largos que entran en contacto con otro hueso, por medio de una articulacin
Zonas de fisis.
Comprenden 4 zonas:
1. Zona de clulas
cartilaginosas
2. Zona proliferativa
3. Zona hipertrfica
4. Zona de calcificacin
Figura 1. Estructura macroscpica de los huesos largos.
Compendio de Ortopedia
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Tipo B.
Presentan buena irrigacin. Esta cubierta solo por una parte de cartlago con irrigacin metaepifisiaria. La a travs de la metafisis y de la epfisis. Ejemplos, epfisis proximal de tibia y distal del
fmur, y todas las otras articulaciones. No se complican con necrosis avascular.
Los deslizamientos son ms frecuentes en las siguientes regiones:
1. Distal del radio en un 46%
2. Distal del humero en un 14%
3. Distal del peron en un 13%
4. Distal de la tibia en un 11%
Los mecanismos, por los cuales la fisis es sensible a lesiones son:
a. Cizallamiento (que es el ms frecuente) (tambin llamado Shear).
b. Flexin
c. Tensin
d. Compresin (en muy raras ocasiones)
Fisis
Zona de clulas cartilaginosas.
Tiene acumulacin irregular de matriz cartilaginosa y son frecuentes las clulas madres; condrocitos
que pueden dividirse hasta 19-20 veces hacia la siguiente capa. Tiene concentraciones hasta de un
20% de oxigeno, es decir que la lesin de esta capa producir paro de crecimiento.
Zona proliferativa.
Es el sitio donde hay mayor cantidad de matriz cartilaginosa, y hasta un 60% de concentracin de
oxigeno. Se ven imgenes de clulas apiladas como monedas (barras longitudinales), y es la que
proporciona mayor crecimiento.
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Zona hipertrfica.
Los condrocitos se vuelven tumefactos e hinchados (edematosos) y hay produccin abundante de
de colgeno y fosfatasa alcalina. No presenta crecimiento activo ya que solo hay aposicin de
clulas.
Zona de calcificacin provisional.
Existe transformacin de condrocitos en cartlago maduro y aposicin de clulas a hueso inmaduro.
No aporta crecimiento seo.
En nios se llama fractura y son el 15% de todas las fracturas de la infancia, es ms frecuente en
menores de 18 aos. Ms frecuente en pre/adolescencia, y tambin puede ser lesin obsttrica. Es
mas frecuente en el varn (2:1) y la Localizacin: ms frecuentes en el miembro superior (MS > MI)
(a) parte distal del radio, (b) falanges de los dedos, (c) tibia distal.
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Compendio de Ortopedia
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Tratamiento
Principios del tratamiento: (1) reduccin inmediata (porque la cicatrizacin es rpida) (2) no realizar
manipulacin forzada. (3) informar sobre las complicaciones.
Deslizamiento Epifisiario tipo II: El tratamiento para este tipo de deslizamiento epifisiario en
etapa aguda es reduccin cerrada e inmovilizacin con aparato enyesado.
Qu hacer si el paciente llega despus de los 15 das? No se reduce, se inmoviliza con una
frula de yeso (ej: antabraquio palmar, bota corta). Esto se hace as porque se causar
mayor dao tratando de reducir que dejndola as.
Paciente con deslizamiento epifisiario tipo III o IV: si el paciente llega a los 15 das debe
hacerse una reduccin abierta y fijacin con osteosntesis y aparato enyesado, porque este
deslizamiento es intraarticular y toda fractura intraarticular es de manejo quirrgico.
Factor Pronstico
Tipo de lesin de la placa epifisiaria, irrigacin, mtodos de reduccin, edad del nio (entre menor
edad, peor pronstico), lesin abierta o cerrada).
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Trauma de pelvis
La pelvis est formada por 2 huesos que se articulan
anteriormente entre si, por la snfisis del pubis
anteriormente y posteriormente con el sacro,
tambin consta de una serie de ligamentos. La
pelvis se considera un anillo y para fines prcticos
se considera que el sacro forma parte de este anillo.
Los ligamentos mantienen al anillo plvico, la
ruptura de uno de los ligamentos hace perder la
forma anular del anillo
Figura 1. Estructura anatmica de la pelvis.
Estabilidad de la pelvis:
Sentido rotacional:
Externo: Snfisis, lig. sacroilaco anterior, lig. sacroespinoso
Interno Lig. sacrotuberoso
Sentido vertical:
Lig. sacroiliaco posterior
Compendio de Ortopedia
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En un paciente poli traumatizado siempre debe sospecharse una fractura de pelvis, teniendo en
cuenta su principal complicacin que es la hemorragia, ya que el hueso esponjoso de la pelvis es
muy vascularizado. Esto genera una alta mortalidad de 10% en adultos y 5% en adultos
Resultado de un trauma plvico:
Lesiones asociadas (principalmente en crneo)
Sangrado plvico masivo (principal causa de muerte)
Shock renal
Shock hemorrgico
Causas de trauma plvico en adultos:
1. Accidente automovilstico: ms frecuente
a. Lesiones asociadas: TEC, trauma torcico y trauma abdominal
2. Atropellamiento
3. Cada de alturas
4. Deporte
5. Miscelneas: cadas en casa en pacientes de tercera edad, accidentes deportivos
Causas de trauma plvico en nios:
1. Atropellamiento: ms frecuente
2. Accidente automovilstico
3. Deportes
Ms del 60% de las fracturas de pelvis son estables osea que no hay ruptura de los ligamentos y no
necesitan estabilizacin por lo que tienen un buen pronostico.
Biomecnica de la pelvis
1. La pelvis es una estructura cilndrica que puede deformarse por una fractura o luxacin.
2. La estabilidad de la pelvis depende de la integridad del complejo sacroiliaco con los
ligamentos citico mayor y citico menor.
3. Depende de las fuerzas de rotacin interna, externa y cizallamiento
Las fuerzas mayores que actan sobre una hemipelvis en el trauma son:
1. Rotacin externa (hemipelvis se va hacia afuera)
Mecanismo Directo: trauma directo sobre la snfisis y la abre (trauma en la parte anterior
de la pelvis).
Mecanismo Indirecto: la fuerza del trauma se transmite al miembro inferior y este sufre
una rotacin externa y se transmite hacia la pelvis.
Causa: Atropellamiento, aplastamiento.
2. Rotacin interna (la pelvis se va hacia dentro)
Mecanismo Directo: el paciente recibe un trauma en la parte lateral de la pelvis causa
ruptura de los ligamentos.
Causa: Atropellamiento lateral
3. Cizallamiento:
La pelvis se desplaza hacia arriba, posterior a la ruptura todos los ligamentos, estos
producen una inestabilidad mayor por lo que son ms graves
a. Mecanismo: vertical, la persona cae de pie y se lleva la hemipelvis hacia arriba
Compendio de Ortopedia
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Tipo A: estables.
A1: fractura de la pelvis sin compromiso del anillo plvico: son todas aquellas fracturas que se
producen donde hay inserciones musculares. Ejemplo:
Fractura de la espina iliaca anterosuperior donde se inserta el musculo sartorio.
Fractura de la espina iliaca anteroinferior
donde se inserta el musculo recto femoral
Fractura del isquion donde se insertan los
msculos isquiotibiales.
Estas fractura se producen por contraccin brusca de los msculos y estos arrancan la insercin,
esto se observa frecuente en accidentes deportivos (carreras y saltos). Es ms frecuente en
adolescentes porque las espinas iliacas anterosuperior, anteroinferior e isquion son epfisis de
traccin y en los adolescentes estas todava no se encuentran slidamente fusionado la epfisis al
hueso, por lo que durante una contraccin fcilmente es arrancada la insercin sea.
A2: fractura sin desplazamiento o con desplazamiento mnimo, en esta pueden haber fracturas en
cualquier sitio de la pelvis Ejemplo:
Fracturas aisladas como la fractura del ala iliaca tambin llamada fractura de
Duvernay
Fractura de la rama ilioisquitica
Fractura de la rama iliopbica o isquiopbica
Compendio de Ortopedia
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En estas fracturas a pesar ser una fractura del anillo se mantiene la estabilidad y forma del anillo
porque no se rompen los ligamentos, estas son las fracturas ms frecuentes.
A3: fracturas del sacro.
Tipos A
Tile A1
Tipo B:
Tile A2
Tile A3
hay ruptura de los ligamentos que nos dan estabilidad rotacional, por lo que estas
fracturas son rotacionalmente inestables, verticalmente estables. (sacroiliaco posterior intacto)
B1: lesin open book (libro abierto), se da por compresin lateral por trauma directa o
indirecto por fuerza rotacional externa, la magnitud de la ruptura depender de la cantidad
de ligamentos rotos
B2: compresin ipsilateral por fuerza rotacional interna
B3: compresin contralateral (asa de balde o bucket handle) se da por golpe en la cara
lateral externa por lo que la pelvis se desplaza en rotacin interna, se fractura, se rompe el
ligamento y transmite la fuerza hacia la otra hemipelvis la cual se desplaza en rotacin
externa, provocando lesiones en los dos lados de la pelvis. Es tipo de fractura provoca una
lesin ms grande y mayor inestabilidad.
Figura 6. Fracturas
tipi B. A. Tipo B1.
B. Tipo B2
.
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Tipos B
Tile B1
Tile B2
Tile B3
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Tipos C
Tile C1
Tile C2
Tile C3
Fracturas de Malgaine
Examen de la pelvis
Cuando hay una lesin en la pelvis se pueden encontrar varios signos
Signos clnicos:
Destot: cuando se encuentra hematomas en el rea inguinal que se extiende al escroto o
labios mayores.
Roux: disminucin de la distancia entre el trocnter mayor del fmur y la snfisis del pubis
(comparado con el lado sano). Este indica una lesin inestable porque hubo
desplazamiento de la pelvis
FABER:
F: Flexin, AB: Abduccin, ER: Rotacin Externa: El paciente se
encuentra en decbito supino y se hace el signo del 4, se
coloca el tobillo del lado lesionada sobre la rodilla del lado
sano, esto genera dolor en la cadera. osea hay flexin de la
cadera, abduccin del miembro y rotacin externa del
miembro.
Figura 8. Maniobra de Faber.
Earle: Es cuando a travs del tacto rectal se palpan fragmentos seos o un hematoma en el
fondo de saco
Patrick: estando el paciente en decbito supino el mdico levanta el miembro inferior
sobre el plano de la cama, esto genera en el paciente dolor a nivel de la pelvis
Compendio de Ortopedia
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Maniobras plvica:
Luego de la sospecha de una fractura plvica ya sea por los signos clnicos o las maniobras plvicas,
el siguiente paso es la toma de radiografa AP de acuerdo a lo que se encuentre en esta, se
prosigue a la toma de otros estudios radiolgicos.
Estudios radiolgicos
Radiografa AP
Radiografa Proyeccin inlet para ver desplazamiento de la fractura
Radiografa Proyeccin outlet para ver desplazamiento de la fractura
Si la radiografa AP muestra fractura del acetbulo (sea una fractura C3) se piden dos
proyecciones especiales que son la Radiografas ALAR y la obturatriz que son radiografas
oblicuas y dan informacin adecuada de la fractura del acetbulo
Radiografa ALAR. (oblicua externa)
Radiografa Obturatriz. (oblicua interna)
TAC es el examen ideal a realizar despus de una radiografa AP pero en nuestro medio es de
difcil acceso
IRM nos muestra lesiones ligamentosas.
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Dficit neurolgico
Exposicin/ambiente
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Luego se realiza un examen general para detectar lesiones asociadas como lesiones de crneo,
columna, trax, abdomen. Luego un examen local en busca de signos clnicos de fractura de pelvis,
se realizan las maniobras plvica, luego se realizan los estudios radiolgicos y en casos de sospecha
de lesin de las vas urinarias se realizan estudios urolgicos. Luego se realiza el tratamiento
definitivo de la lesin plvica de acuerdo a la clasificacin.
En resumen:
1) Resucitacin temprana
2) Historia Clnica : AMPLIA
A: alergias
M: medicamentos tomados habitualmente
P: patologa previa/ embarazo
LI: libaciones y ltimos alimentos
A : ambiente y eventos relacionados con el trauma
3) Examen General y Local
4) Investigar Radiolgicos y Urolgico
5) Tratamiento
Tratamiento:
Si hay una pelvis inestable con rotura de ligamentos, con fractura desplazada, el objetivo del
tratamiento es la reduccin de los desplazamientos mediante:
Mtodos ortopdicos
Fijadores externos
Ciruga
Tipo A:
Tratamiento conservador; con reposo en cama, recordando que el paciente tiene que movilizarse lo
ms rpidamente posible para evitar las complicaciones, esperando que pase la etapa aguda, una
vez que el paciente tolera el dolor debe comenzar a movilizarse, y analgsicos, consolidacin de 46 semanas.
Tipo B1 (open book): Cerrar la fractura con
Hamaca plvica: es una fronda que se coloca en la pelvis, esta fronda se le coloca un peso
que ocasiona que el paciente se eleve sobre el plano de la cama. Debe colocarse durante
4 6 semanas, es ms utilizado en nuestro medio.
Spica bilateral de cadera: se hace la reduccin luego se coloca al paciente de lado y se le
coloca el yeso por 4 6 semanas
Fijadores externos: en nuestro medio el problema es el costo
Fijacin interna (Osteosntesis): es un mtodo quirrgico, es raro su uso en nuestro
medio, excepto cuando hay una lesin de vejiga en la que el urlogo debe reparar por lo
que se aprovecha la ciruga para colocar los fijadores internos
Tipo B2 (compromiso lateral ipsilateral):
Con mnimo desplazamiento: manejo conservador (reposo)
Con gran desplazamiento: reduccin cerrada bajo anestesia:
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Complicaciones
Tempranas:
Hemorragia : es la ms importante
Sd. Embolia grasa: 5-10% (2da. y 3ra. dcada de la vida), es ms frecuente como
consecuencia de fractura de huesos largos y fracturas de la pelvis
Lesin neurolgica (neuropraxia): por compresin de los nervios
Lesin tracto genitourinario: vejiga y uretra, si hay globo vesical y lesin de uretra se
realiza una puncin supra pbica, para vaciar la vejiga no se debe colocar sonda vesical.
Lesiones ginecolgicas (ruptura de tero)
Lesiones del aparato digestivo (recto y colon sigmoideo)
Perdida de la reduccin: por incumplimiento del tiempo de inmovilizacin
Tardas:
Osteoartritis o artritis post traumtica: se presenta en articulaciones como articulacin
sacro iliaca o de la snfisis del pubis
Consolidacin viciosa
Pseudoartrosis : es muy raro
Tromboflebitis
Sepsis : la mayora de los casos es por fractura expuesta
En mujeres embarazadas con antecedentes de fractura plvica, la cesrea est indicada si
la reduccin fue inapropiada o haya consolidacin viciosa.
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Secuelas:
Se presentan principalmente en lesiones tipo B o C
Deformidad plvica residual
Discrepancia de longitud de miembros: se presenta en su mayora en lesiones tipo C,
donde la pelvis asciende y el miembro queda acortado ms de 2.5 cm
Dolor sacroilaco: es la ms frecuente y se da como consecuencia de la osteoartritis y se
presenta en su mayora en lesiones tipo B3 y C
La inmovilizacin previene:
1. Sndrome de embolia grasa
2. Shock neurognico
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Es el ms frecuente.
Mecanismo: hiperextensin.
Hay cuadriplejia flcida, inicialmente flcida,
posteriormente espstica.
Control de vejiga tarda. Control de esfnter anal.
Sensibilidad y motricidad se recuperan
lentamente (aveces-10%)
Produce dao de hasta el 90%.
Figura. Hemorragia y edema de la medula central. Partes de tres tractos principales se hallan afectadas a
ambos lados. Las extremidades superiores se ven ms afectadas que las inferiores.
Compendio de Ortopedia
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Figura. Sndrome de la columna posterior (infrecuente). Prdida del sentido de la posicin por debajo de la
lesin; funcin motora y sensacin dolorosa conservadas.
Parlisis ipsilateral
Hiperestesia contralateral (dolor y temperatura)
Causa ms frecuente: herida por arma de fuego o herida cortante.
Seccin medular
Figuras. A. El examen rectal para verificar la funcin del esfnter y la sensacin perianal es
importante en todo paciente con lesin medular. Se examina introduciendo un dedo en el recto
del paciente y se pidindole que contraiga el esfnter. B. Prueba del reflejo Bulbocavernoso: la
traccin de una sonda Foley causa contraccin refleja del esfnter anal, que se examina con un
dedo introducido en el recto del paciente. Cuando el reflejo est presente, el Shock medular ha
resuelto.
Compendio de Ortopedia
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Shock medular
Igual que seccin medular pero no tiene reflejos anormales (en un inicio si los tuvo).
Se recupera en 24-48 horas.
Estudios Radiolgicos
AP y lateral de cuello
o Anteroposterior: C2-C6
o Lateral: C1-C6
Figura. Lateral de cuello y AP longitudinal normal. Las apfisis espinosas se encuentran en una lnea recta. La
distancia entre estas apfisis deber ser aprox. igual.
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Siempre en una radiografa se debe evaluar la lordosis cervical y la distancia entre los procesos
espinosos, si estos estn ensanchados estn rotos: En fractura por aplastamiento anterior e
hiperextensin.
Ligamentos supraespinoso
Ligamento interespinoso
Figura. A. Lordosis cervical normal. B. Rectificacin de la lordosis normal C. y D. Rotura de los ligamentos
supraespinoso e interespinoso
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Tratamiento:
o Inicial: traccin craneal o cervical y acostarlo en decbito supino.
o Esteroides: el ms usado es Metilprednisolona. En el HE se utiliza Dexametasona:
Lesin grave: 8 mg IVc/8-12 h.
Lesin moderada: 8 mg IV c/12 h.
Lesin leve: 4 mg IV c/12 h.
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Fractura de Cadera
Se entiende por fractura de cadera a las fracturas del tercio proximal del fmur, que va desde la
cabeza del fmur hasta 5 cm por debajo del trocnter menor.
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En el extremo proximal del fmur hay un patrn trabecular, que se entrecruzan entre si y le dan
resistencia al hueso. A mayor edad van disminuyendo las trabculas por osteoporosis, y las reas
donde no hay trabculas se denominan Triangulo de Warthon, se van haciendo cada vez mayores.
Epidemiologia:
Mayor incidencia despus de los 55 aos, debido a la osteoporosis
Ms frecuente en mujeres (70-80%)
Ms frecuente en la 8ta dcada de la vida, porque es donde hay ms osteoporosis. Ha
aumentando la frecuencia porque ha aumentado sobrevida de las personas.
Ms frecuente en raza blanca (15%)
Causas:
1. Osteoporosis. La causa ms frecuente. Es por un trauma de baja energa porque ya hay una
fragilidad sea.
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Compendio de Ortopedia
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Se puede actuar sobre estos factores disminuyendo el tiempo de reposo en cama con el
tratamiento quirrgico. La edad en s, no es contraindicacin para la ciruga; Al menos que tenga
patologas agregadas.
Clnica:
Historia de haber sufrido una cada, no puede caminar. Presenta:
Dolor
Sensibilidad
Equimosis
Inflamacin
Falsos movimientos o movimientos
dolorosos y crpito
Si la fractura est desplazada lo caracterstica es deformidad o sea acortamiento y rotacin externa
Si no est desplazada o es incompleta entonces no presenta deformidad.
Estudios Radiolgicos:
AP y Lateral de cadera con el Miembro inferior en 20 de rotacin interna (porque el miembro esta
en rotacin externa, para as poder ver la fractura).
TAC sera lo ideal, pero aqu no se hace.
Scan con radioistopos, con el que se valora el estado circulatorio, no la fractura. (No hay en
Honduras)
Clasificacin: Segn la integridad de la circulacin a la cabeza del fmur y localizacin
A. Fracturas Intracapsulares:
Hay compromiso de la irrigacin de la cabeza del fmur.
Es de mal pronstico.
Se complica tardamente y muy graves con: Pseudoartrosis y Necrosis Avascular
Localizaciones:
Cuello de fmur (ms frecuente)
Cabeza de fmur
Subcapitales
B. Fracturas Extracapsulares
Ocurren donde hay hueso esponjoso
No se altera irrigacin hacia la cabeza del fmur.
Son de buen pronstico
La complicacin frecuente sera: Consolidacin viciosa
Incluyen:
Intertrocantricas (ms frecuente)
Peritrocantricas
Subtrocantricas
Trocanter mayor y menor: por movimiento brusco del psoas iliaco, mas frecuente en
jvenes que se dedican a deportes.
Compendio de Ortopedia
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Mecanismo:
Directo: Golpe en cadera. Ms frecuente en jvenes
Indirecto: Rotacin externa. Ms frecuente en edad avanzada. La cada es secundaria a la
fractura. El rasgo es Oblicuo o Espiral.
Clasificacin segn las caractersticas de la fractura
1. Localizacin:
a. Subcapital
b. Transcervical
c. Basicervical
2. Clasificacin de Pauwls: Segn la direccin del ngulo. Entre mayor es el ngulo mayor el
riesgo de Pseudoartrosis.
I: 30
II: 50
III: 70
3. Clasificacin de Garden: Es simple. Segn el desplazamiento del fragmento fracturado
Garden I: Fractura incompleta o impactada. Lesin enclavada en abduccin.
Garden II: Fractura completa No desplazada.
Garden III: Fractura completa con desplazamiento parcial.
Garden IV: Fractura completa con desplazamiento completo
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Tratamiento:
TIENE que ser Quirrgico. Porque con reduccin cerrada igual avanza la fractura. El manejo
conservador da malos resultados y mal pronstico.
Puede ser:
Osteosntesis: En menores de 55 aos de edad, tienen buena calidad sea. Finalidad: Unin
sea con viabilidad de la cabeza de fmur
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Ventaja de la Prtesis:
Rpida movilizacin del miembro
Disminucin de la morbilidad
Elimina complicaciones tardas de la fractura: Pseudoartorsis y necrosis avascular
Puede apoyar el miembro hasta los 3 meses
Desventajas de la Prtesis
La movilizacin del miembro aunque es buena no iguala la original
Mayor trauma quirrgico
Tipos de Prtesis
a. Parcial
Se sustituye la cabeza del fmur
Debe ser del mismo tamao a la original
La prtesis de metal articula con el acetbulo. Pero por el rose permanente el metal va
erosionando el cartlago, provocando complicaciones.
Complicaciones: Artrosis y Artritis degenerativa
Indicacin: Paciente con poco movilidad, por lo general mayores de 75 aos
Figura. La prtesis puede sustituir solamente la cabeza del fmur mediante un implante metlico de acero
inoxidable pulido que articular con el cotilo del coxal del paciente. Esta es la llamada Prtesis Parcial.
b. Total:
Prtesis de metal y en el acetbulo se coloca una capa de plstico que articula con el
metal; por lo que no hay desgaste articular ni Artrosis. En pacientes jvenes. Es ms
costosa.
Indicaciones:
a. Paciente entre 65-75 aos
b. Paciente joven con fractura conminuta o con cabeza
fragmentada, que imposibilite la reconstruccin
c. Paciente con artrosis
d. Artritis reumatoide
Figura. Prtesis total. El componente metlico sustituye a la cabeza del fmur y
se implanta en la extremidad superior de ste. El componente plstico sustituye
el cotilo del hueso coxal
Compendio de Ortopedia
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Fracturas intertrocantricas
Compendio de Ortopedia
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Se caracteriza por Equimosis (que no se ve en las de cuello de fmur, porque sangran poco)
4 veces ms frecuente que las fracturas de cuello de fmur
Pacientes de mayor edad que los de fracturas de cuello de fmur
Mayor morbilidad y mortalidad (porque son pacientes de mayor edad y sangran mas)
Deformidad clsica: Rotacin externa
Mecanismo:
Directo: Trauma sobre cadera
Indirecto: Golpe axial. Eje del fmur
Fuerzas que actan son: Msculos glteo medio, glteo menor y psoas ilaco; arrancando trocnter
menor o mayor, por una contraccin brusca.
Angulo cervicodiafisiario debe ser entre 120-130
Si es <120: coxa varo (acortamiento)
Si es >130: coxa valgo
En las fracturas desplazadas el ngulo se pierde por accin de la gravedad y traccin de los glteos
Tratamiento:
Quirrgico es de eleccin.
En ocasiones se usa el conservador:
Es traccin esqueltica y Espica de yeso
No se logra reduccin anatmica, entonces, puede quedar deformidad por perdida
ngulo normal, con acortamiento y rotacin externa.
Ocurre consolidacin viciosa
Objetivos del tratamiento quirrgico:
o Movilizacin temprana
o Mayor confort
o Disminuye mortalidad
o Disminuye tiempo de hospitalizacin
o Restablece funcin del miembro
o Fijacin de la fractura
del
Compendio de Ortopedia
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La fractura de cadera es una emergencia mediata (operados a las 36 a 48 horas), previo a la ciruga
hacer traccin esqueltica.
Compendio de Ortopedia
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Compendio de Ortopedia
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En los Mor de Nueva Zelanda y en los aborgenes australianos esta incidencia es bastante
superior.
La incidencia de la espondilitis (infeccin vertebral) pigena es estimada en 0.4-4/100000
habitantes por ao.
La frecuencia de osteomielitis por Stafilococcus aureus es de 75-80%
Compendio de Ortopedia
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Artritis sptica
Diseminacin Hematgena, extensin directa, inoculacin directa
Presencia de bacterias en articulacin
Respuesta inflamatoria
Edema de membrana sinovial
Aumento de liquido sinovial intraarticular
Crecimiento bacteriano
Por secrecin de enzimas lticas y que se unen a la respuesta inflamatoria se genera un
dao al tejido articular.
Factores Predisponertes:
Celulares
Traumas
Mediadores Celulares.
Vascular: recordar la clasificacin de acuerdo a la vascularizacin, tipo A cubiertas por
cartlago y solo reciben irrigacin por el anillo pericondrial, tipo B cubiertas parcialmente de
cartlago con arterias metafisiaria, epifisiarias y metaepifisiarias (la mayoras de los huesos).
Factores Celulares:
Secuestro: hueso necrtico o muerto, separado con su tejido de granulacin circundante.
Involucro: proceso reparativo en el periostio, con nuevo hueso vivo alrededor del muerto.
Anatoma Celular:
La metafisis es a celular en comparacin de la difisis
La respuesta inflamatoria proviene de las clulas del sistema retculo endotelial de la
difisis
Inicio de la fagocitosis por clulas del SER.
Formacin del Absceso Metaficiario:
El material purulento en la metafisis de los huesos largos
permite el paso al espacio subperiostal
Aumento de presin metafisiario, traslada el material
purulento por conductos de Harves, subperiostico iniciando
isquemia sea.
Produccin de fistulas en tejidos blandos
Mediadores Celulares:
Osteomielitis Hematogena Aguda:
o Interleucina 1
o Leucotrienos
o Prostagalndina E2
o Factor de necrosis tumoral alfa
Compendio de Ortopedia
67
o
o
Artritis Sptica
Tercio proximal del fmur
Tercio proximal del humero (humero)
Tercio proximal del radio (codo)
Tercio distal de tibia y fbula
Compendio de Ortopedia
68
o Streptocococ pneumoniae
Usuarisode drogas IV:
o Stafilococcus aureus
o Pseudomona auriginosa
Diagnostico:
Historia Clnica: tpica de huesos largos, fiebre, escalofros, malestar general
Examen fsico: dolor y edema, hipersensibilidad sea
En Lactante menor: se presenta como septicemia!, hay que hacer una hidratacin rpida y luego
mantenimiento, luego se busca la causa que generalmente es bronconeumona, glomerulonefritis y
hasta dias despus hay afeccin de las articulaciones por lo que el diagnostico pocas veces es
acertado. Recordar siempre que el foco de infeccin puede estar en las articulaciones especialmente
en cadera.
En lactantes mayores, preescolares, escolares y adolecentes adems de los signos de respuesta a la
sepsis encontramos:
En la artritis sptica: contractura en abduccin, flexin y rotacin externa dolorosa.
En la osteomielitis: dolor localizado a la digito presin en la metafisis del hueso afectado.
Criterios para el diagnostico de Osteomielitis Hematgena aguda:
Segn Peltola y Vahvamen:
o Aspirado purulento
o Cultivo bacteriano positivo de sangre o hueso
o Presencia de signos clsicos y sntomas de osteomielitis aguda
o Cambios radiogrficos tpicos de osteomielitis
Criterios para el diagnostico de Artritis Sptica:
T > 38
Edema articular
Dolor a la movilizacin
Manifestaciones sistmicas presentes
No hay otra patologa
Buena respuesta a terapia antimicrobiana
En neonato o en lactante menor la reaccin sistmica a la septicemia puede estar ausente o puede
ser mnima. Los signos ms frecuentes:
Irritabilidad
Puede o no estar febril
Rechazo al alimento
Prdida de peso
Afectacin sea y/o articular
Hallazgos laboratoriales:
Hemograma completo (desviacin de la curva hacia la izquierda).
PCR se eleva y cae con rapidez, indica actividad del proceso infeccioso (mas especifico)
VES aumentado
Hemocultivo + en el 40-50 % de los casos
Compendio de Ortopedia
69
Estudios de Imagen:
Radiologa bidimensional
Centellografia sea, es la ms especfica en preadolescentes
y adultos. ( como se muestra en la imagen)
Resonancia magntica, es el de eleccin en menores de 5
aos.
Tomografa computada
Ultrasonografia en artritis sptica por el material liquido
Radiolgico: si los signos y sntomas sugieren enfermedad se realizan Rx AP, lateral y oblicua.
Cambios radiolgicos segn evolucin:
Al inicio de la enfermedad solo se observara tumefaccin de las partes blandas, 1-2
semanas despus se observaran rarefaccin sea
3-5 dias: edema de tejidos blandos, densidad sea y muscular.
7-12 dias: rarefaccin sea
Por lo que el diagnostico en los primeros dias se basa en los datos laboratoriales, PCR + (se
positivisa en las 24-48 hrs. y es la primera en descender cuando la infeccin est controlada).
Fenmenos de Osteomielitis Crnica:
Esclerosis sea
Secuestro
Involucro
Osteolisis
El diagnostico ms precoz se realiza con la centellografia sea con Tc 99 que confirma el 95% de los
casos en las primeras 2448 horas, hay hipercaptacion en el sitio de la lesin.
Tratamiento:
Medidas generales de tratamiento.
o Lquidos IV
o Antipirticos
o Analgsicos
o Dieta rica en protenas.
Medidas especificas:
o Drenaje quirrgico:
Descompresin sea
Limpieza quirrgica
o Inmovilizacin:
Frula de yeso
Limpiezas repetidas
o Antibiticos
Compendio de Ortopedia
70
Agente Etiolgico
S. beta hemoltico
Medicamentos de eleccin
Peni G cristalina
S aureus
Cefadroxil + gentamicina
S. aureus
Gram -
Cefadroxil + gentamicina
Ceftriaxona o cefotaxima
H. influenzae
cefotaxima
2 meses a 3 aos
Preescolares y escolares
S. aureus
S. aureus
cefuroxima
cefuroxima
Uso de drogas IV
P. auriginosa
Ceftazidime + cloxacilina
Salmonella
Ceftriaxona + gentamicina
Menor de 2 meses
Compendio de Ortopedia
71
Diagnsticos Diferenciales:
Poliomielitis
Hiperostosis cortical inferior
Hipervitaminosis A
Sarcoma de Ewing
Fracturas por estrs
Fiebre reumtica (se diagnostica con ASO de 1500-2000)
Artritis reumatoide
Celulitis
Miositis
Leucemia aguda (anemia palidez en miembros y datos laboratoriales).
Cul es la causa ms frecuente de espondilitis (osteomielitis vertebral) en el campo?
R= Brucelosis. Sobre todo los que manipulan leche no pasteurizada. Tambin puede ser
por TB
Absceso de Broddi: en metafisis distal de la tibia.
Lugar ms frecuente de osteomielitis es la metafisis distal del fmur, en escolares y
adolecentes.
El carcinoma ms frecuente, relacionado con osteomielitis, es el de clulas escamosas 0.21.6%. tenemos tambin otros como: Tu de clulas reticulares, fibrosarcoma.
Compendio de Ortopedia
72
Compendio de Ortopedia
73
Fracturas expuestas
Definicin
Fracturas expuestas: Es la comunicacin de los fragmentos seos de una fractura o su hematoma al
medio externo con la existencia de lesiones variables de los tejidos blandos.
Historia
Compendio de Ortopedia
74
Desventajas
Aumenta el traumatismo dentro de la herido
durante la ciruga
Desgarro vascular de la cortical del hueso
Generalidades
Riesgo de Infeccin
Debido a la contaminacin por:
Grmenes de la piel
Grmenes del medio ambiente
Es importante saber el sitio en el que se produjo la herida que nos ayudara a saber que
tan contaminada esta la herida y el tipo de patgenos que debemos sospechar.
Factores a considerar en el riesgo de infeccin:
Tiempo (8 horas)
Extensin y compromiso
Compendio de Ortopedia
75
Mecanismo de Fracturas
Directo: producido por el trauma. El trauma rompe tanto la piel como el hueso
o Accidentes automovilsticos
o Cada de aceras
o Herida por arma de fuego.
Indirecto: cuando el hueso se desplaza y rompe piel.
Clasificacin:
Compendio de Ortopedia
76
Propuesta en1990
MESS > 7 = Amputacin o sujestiva.
Ms adecuada para miembros superiores e inferiores.
Se basa en:
a. Estado del tejido esqueltico/blando (1-4)
b. Isquemia del miembro (1-3)
c. Shock (0-2)
d. Edad del paciente (0-2).
FRACTURAS EXPUESTAS
Escala de evaluacin de extremidad severamente lesionada (MESS) (Johansen)
Categora a evaluar
Situacion
Puntaje
asignado
1
2
3
4
Baja energa
Moderada energa
Alta energa
Muy alta energa
Pulso disminuido o ausente con
1*
perfusin normal.
ISQUEMIA
Sin pulso con disminucin del
2*
llenado capilar.
Fria, paralizada, insensible, inmovil.
3*
Presin sistlica siempre > a
0
90 mmHg.
SHOCK
Hipotension transitoria.
1
Hipotension persistente.
2
<30 aos
0
EDAD
30-50 aos
1
>50 aos
2
*La categoria B recibe el doble de puntaje si ha pasado ms de 6 horas de evolucion.
Si el puntaje <7 el paciente puede salvar su extremidad, si es >7 se debe realizar la
amputacion.
ENERGIA IMPLICADA EN
LESION DE PARTES
ESQELICAS O BLANDAS
Compendio de Ortopedia
77
Clasificacin de Gustilo:
En 1976 describi una clasificacin en 3 grados. En 1984 subdividi el grado ms severo en 3
subtipos. Tiene connotacin de tratamiento y pronostico. Est en juego la vida, extremidad,
funcin y la esttica. Las fracturas de fmur pueden acumular el 20% de volemia y causar
inestabilidad hemodinmica
Tipo I:
Trauma de baja energa.
Herida de 1 cm puntiforme y es causada desde adentro
hacia afuera
Nivel de contaminacin bacteriana mnimo.(depender
de cmo y dnde se produjo la fractura )
Figura. Fractura Tipo I segn Gustilo y Anderson (Puntiforme)
Tipo II:
Escasa contusin o deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.)
Fractura de trazo simple, transversa u oblicua
Frecuente en Tibia y Ulna.
Tipo III:
Traumatismo de alta energa
Herida 5 cm, profunda y extensa asociada a lesin vascular y nerviosa.
III A:
Hueso fracturado con cobertura adecuada de partes blandas. Cobertura de hueso con
periostio.
Compendio de Ortopedia
78
III B
III C
Figura. A. Fractura tipo IIIA. B. Fractura tipo IIIB. C. Fractura tipo III C.
Se deben considerar siempre como Fractura expuesta tipo III: No se toma en consideracin el
tamao de la herida.
Fractura Segmentaria
Lesiones por accidentes agrcolas
Fractura Abierta ocurrida en agua de ros o lagos
contaminados
Lesiones por arma de fuego
Fractura con lesin Neurovascular
Amputaciones traumticas
Fractura expuesta con ms de 8 horas de evolucin
Fractura expuesta por lesiones en catstrofes
naturales o heridas de guerra.
Herida
Compromiso de
partes blandas
Fractura
Nivel de
contaminacin
1 cm,
Producida por
espcula sea
(desde dentro
hacia fuera)
Escaso
Rasgo simple,
mnima
conminacin
Bajo
Baja energa
Compendio de Ortopedia
79
II
Moderada
energa
1-5 cm producida
de fuera a dentro
III
Alta energa
5 cm producida
de fuera a dentro
Moderado, dao
muscular que
requiere
desbridamiento
mnimo a
moderado.
Severo, extenso
dao muscular
Moderada
conminacin
Moderado
Gran conminacin
Alto
Diagnostico:
La mayora es fcil de diagnosticar a la vista, usualmente se observa una laceracin sangrante sobre
o cerca de la fractura. En otros casos, se observa el hueso expuesto por la prdida de tejidos
blandos. Para que sea completo:
Tratamiento:
Objetivos del tratamiento:
Prevenir la infeccin (la ms importante).
Obtener la consolidacin de la fractura.
Restablecer la funcin de la extremidad.
Principios del tratamiento de fracturas expuestas:
Tratar las fracturas expuestas como urgencia quirrgica
Dirigir la evaluacin hacia el diagnostico de lesiones que amenacen la vida del paciente.
Antibioticoterapia.
Desbridamiento.
Estabilizar la Fractura.
Cierre apropiado de la herida.
Injerto precoz de hueso esponjoso.
Rehabilitacin de la extremidad afectada.
Rehabilitacin del paciente.
Terapia antibitica:
A mayor virulencia mayor riesgo de infeccin.
Compendio de Ortopedia
80
Esquema antibitico
1. Cefalosporina de tercera generacin.
Tipo 1 cefazolina 2g IV
Tipo 2-3 cefazolina
2. Penicilinas en caso de no contar con cefalosporinas
3. Aminoglucsidos
Debe administrarse el antibitico de acuerdo al tipo de fractura y al sitio en que ocurri para
sospechar los patgenos ms frecuentes en ese sitio.
Profilaxis antitetnica
Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.
Pacientes vacunados en los 5 ltimos aos usar refuerzo con Toxoide.
Pacientes no vacunados: Toxoide mas inmunoglobulina antitetanica.
Intervencin quirrgica
En Quirfano:
Retirar Apsitos,
Toma de cultivo,
Rasurado de piel
Escobillado
Irrigacin con suero fisiolgico:
o Tipo I con 2 litros,
o Tipo II y III con 5 10 litros. Se hace para que el efecto mecanico de arrastre del agua,
limpie lo mas posible la herida. Entre mas grave la fractura, mas agua utilizar.
Compendio de Ortopedia
81
Compendio de Ortopedia
82
Compendio de Ortopedia
83
Fijadores Externos
Se usan en fracturas expuestas con prdida de masa sea o infeccin
Politraumatizados con compromiso de conciencia
Elongacin de extremidades y otros
Evita el trauma quirrgico, preservando el flujo vascular
En Fracturas grado III
Que es una rodilla flotante: cuando se fractura tibia y femur.
Traccin Esqueltica
Es una fuerza aplicada sobre los
huesos largos a travs de clavos:
o Steiman
o kirschner
Perforan transversalmente el
hueso y sale de la piel
Figura. Tipos de traccin.
Compendio de Ortopedia
84
Cobertura de la Herida
Cierre Primario: Menor de 8 horas, (Fractura tipo I y II)
Indicaciones
o Herida de fractura expuesta tipo I
o Despus del desbridamiento e irrigacin adecuada
o Cuando se logra el cierre de la herida sin tensin
o Cuando no hay evidencia de contaminacin ni
componente de aplastamiento
o Si la herida no ha permanecido abierta ms de 8 hrs
Figura. Cierre primario de fractura expuesta.
Compendio de Ortopedia
85
De la lesin
Del paciente
De la familia
Osteomielitis
Retardo de la unin
Pseudoartrosis
Consolidacin viciosa
Artrosis
Tejidos blandos:
Infeccin
Distrofia
Contracturas
Compendio de Ortopedia
86
En la parte distal del humero se encuentran dos prominencias seas conocidas como trclea o
cndilo medial y el cndilo o cndilo lateral, estos articulan con la ulna y el radio respectivamente.
Por encima y lateral a el cndilo se encuentra una saliente sea conocida como epicndilo; es aqu
donde en su parte posterior se originan los msculos extensores de antebrazo. De la misma
manera, medial a la trclea, se encuentra la epitrclea, donde en su parte anterior se originan los
msculos flexores del antebrazo.
Por encima de la trclea, en la cara anterior del humero se encuentra la fosa coronoides, que
permite la entrada de la apfisis coronoides al momento de que el antebrazo realiza un flexion
completa. De la misma manera, en la parte posterior, se encuentra la fosa olecraneana, la mayor de
las depresiones del humero distal, que permite la entrada del olecranon al momento que el
antebrazo realiza una extensin completa.
La porcin distal del humero ensanchada lateral y medialmente es bastante dbil en su parte
superior (regin supracondilea) aqu la fosa olecraneana posterior y la fosa coronoidea por delante
adelgazan esta regin y solo tiene un grosor de 2-3cm, por lo que en los nios las fracturas
supracondleas , junto con las claviculares, son las fracturas ms frecuentes.
Compendio de Ortopedia
87
Desde el punto de vista topogrfico la regin supracondilea se considera la que se encuentra 1-2cm
por encima de los epicondilos del humero (regin extraarticular).
Triangulo de Nelaton: Formado por una linea horizontal que une los epicondilos humerales y
adems por las lneas que unen a los epicondilos con el olecranon (triangulo equilatero).
Fractura supracondilea humeral: no se altera el triangulo.
Luxacion de codo: se altera este triangulo.
Son fracturas extra articulares en las cuales el sitio de la fractura es una zona delgada entre
las columnas mediales y lateral distal del humero.
Se localizan en el tercio distal del hmero (zona ms susceptible del hmero).
El Rasgo de fractura suele ser Transverso.
Epidemiologia
Mecanismo de lesin
Segn la posicin del antebrazo en relacin con el momento del traumatismo y el desplazamiento
del fragmento distal. Se dividen en:
a. Mecanismo por Extensin o indirecto: Cada con la mano en hiperextensin. Es el
mecanismo ms frecuente: 95 98 %. El Desplazamiento del fragmento distal ocurre en
sentido posterior. La lesin del nervio radial es frecuente.
b. Mecanismo por Flexin o Directo: Cada con el codo en flexin. Representa de 2 5 %. El
Desplazamiento del fragmento distal en sentido anterior
Compendio de Ortopedia
88
Angulo de Baumann
Formado por el eje longitudinal
del humero y le linea fisial
(linea que cruza el condilo
lateral y la metafisis humeral
distal)
Angulo metafisiariodiafisiario:
Determinado por la lnea que
cruza longitudinalmente el
humero con la lnea que
conecta los puntos ms
anchos de la metafisis del
humero.
Compendio de Ortopedia
89
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Clnica en general
o Edema difuso en el codo.
o Prdida de los puntos de orientacin del codo tales como
cndilos y olcranon.
o Crpitos.
o Inestabilidad clnica evidente.
o Posicin antialgica.
o
Clnica en extensin:
Acortamiento del antebrazo
Prominencia del pliegue anterior del codo.
Edema difuso.
Actitud en semiflexin del codo.
Lesin aguda del nervio radial. (lesin frecuente)
Desplazamiento anterior del fragmento
distal en fracturas en flexin
Clnica de en flexin
Suelen asociarse a lesiones abiertas
El codo se encuentra en flexin
El paciente se resiste a la extensin.
La prominencia posterior se encuentra ausente.
Hipersensibilidad a la palpacin.
Estudios radiolgicos
Placas AP y lateral de la parte distal del hmero. Los Hallazgos pueden ser:
o Lnea de fractura desplazada o no.
o El fragmento distal descansa medial o lateral a la difisis del humero.
o Desplazamiento marcado, hay rotacin axial.
Compendio de Ortopedia
90
Tratamiento
Puede ser conservador o quirrgico.
La eleccin del tratamiento depende de:
o Grado de desplazamiento (GARTLAND)
o Grado de tumefaccin de tejidos blandos
o Trastorno neurovascular
De urgencia
Reduccin cerrada
Inmovilizacin braquiopalmar : Frula simple o yeso, evaluacin neurovascular
En adultos, las fracturas supracondileas de humero, el tratamiento es quirrgico; con placas y
tornillos.
En nios:
Gartland Tipo I: yeso braquiopalmar (en flexin de 90) por 4-6 semanas y luego una frula
hasta las 6 semanas. Del tercio medio del brazo hasta el 2do pliegue palmar.
Gartland Tipo II y III: reduccin cerrada (primero traccin-contratacin, luego se reduce el
desplazamiento distal) mas fijacin percutnea con 2 pines metlicos, colocacin de yeso
braquiopalmar 6-8semanas.
Nios: fijacin de pines percutneos
Adultos: fijacin con placas y tornillos
Compendio de Ortopedia
91
La complicacin ms frecuente durante la colocacin de los pines es la lesin del nervio ulnar. Si
existe edema intenso y no se puede reducir en forma cerrada debe utilizarse una traccin
olecraneana alzenit (al cielo).
En nios, el tratamiento quirrgico est indicado en:
1. Lesin neurovasculas
2. Fracturas expuestas
3. Fracturas irreductibles
Fracasos en el tratamiento:
1. Prdida de la reduccin
2. Infeccin superficial y profunda
3. Rigidez del codo
Consolidacin viciosa.
Pseudoartrosis
Paro de crecimiento: 1. cubitovaro (ms frecuente) 2. cubitovalgo
Infeccin superficial o profunda a nivel de los pines.
Osteomielitis (mas grave)
Rigidez post-traumtica.
Complicaciones tempranas:
Lesin Neurolgica
En extensin:
Lesin del nervio radial (45)
Lesin del nervio mediano (32%)
Lesin del nervio ulnar o cubital(23%)
En flexin: Lesin del nervio mediano
Compendio de Ortopedia
92
Lesin Vascular
Cuando hay desplazamiento de la fractura tambin puede haber lesin de la arteria braquial.
Isquemia de
neurovascular:
Complicaciones tardas:
Ms frecuentes
Consolidacin Viciosa con deformidades angulares (ms frecuente)
Prdida de movilidad/ rigidez
Consolidacin Viciosa
Deformidad en varo
Deformidad en valgo
La deformidad cubito varo o valgo son consecuencia de la unin defectuosa, no de trastorno en el
crecimiento seo. Si la deformidad en varo o valgo del codo es mayor y ocasiona problemas
estticos y funcionales se pueden corregir quirrgicamente.
Rigidez Articular
La rigidez articular es la perdida de movimiento que se produce en fracturas supracondileas,
generalmente no excede los 5-10 y se corrige poco a poco por remodelamiento seo.
Complicaciones Menos Comunes
Pseudoartrosis
Miositis osificarte
Retardo en la consolidacin
Necrosis avascular
Rigidez postraumtica
Isquemia tarda
Compendio de Ortopedia
93
Fig. 1.1: A. Anatoma de la escpula y del hmero en vista anterior formando la articulacin escpulohumeral.
Compendio de Ortopedia
94
Esta articulacin est estabilizada por muchos ligamentos. Entre ellos estn:
a. ligamento Coracoacromial.
b. Ligamento Coracohumeral.
c. Ligamento Coracolcavicular (trapezoide y conoide).
d. Ligamento transverso superior de la escpula.
Dentro de la capsula articular hay ligamentos que tienden a ayudar a estabilizar ms la articulacin
glenohumeral; estos son:
a. Ligamento glenohumeral superior.
b. Ligamento glenohumeral medio.
c. Ligamento glenohumeral inferior.
Compendio de Ortopedia
95
.A.
B.
Fig. 1.2: A. Imagen anatmica donde se muestran los diferentes ligamentos fuera de la cpsula articular que
dan estabilidad a esta articulacin glenohumeral. B. imagen anatmica donde se muestra los ligamentos que
ayudan aun ms a la estabilidad de esta articulacion glenohumeral, que estn dentro de la cpsula articular.
Compendio de Ortopedia
96
El deltoides es un msculo triangular que tiene una forma de letra delta invertida, tiene
tres partes: la porcin clavicular que se origina en el tercio lateral de la clavcula, la porcin
acromial que se origina en el acromion y la porcin espinal que se origina en el borde
inferior de la espina de la escpula. Todas estas porciones se insertan en la tuberosidad
deltoidea (bolsa subdeltoidea entre el msculo y el tubrculo mayor. Cada una de estas
partes le da diferentes funciones: la porcin clavicular es la aproximacin, rotacin medial y
anteversin; la porcin acromial es la separacin hasta el plano horizontal; y la porcin
espinal es la aproximacin y separacin, rotacin lateral, retroversin. Todas dan soporte
del peso al mismo miembro. Est inervado por el nervio axilar (plexo braquial, porcin
infraclavicular).
Compendio de Ortopedia
97
Compendio de Ortopedia
98
Fig. 1.4: Fotografa anatmica donde se muestra la inervacin de los msculos del hombro.
Compendio de Ortopedia
99
Luxacin glenohumeral
Es el desplazamiento de tipo traumtico de la cabeza humeral, cuya superficie articular pierde
contacto con la cavidad glenoidea de la escpula.
Epidemiologa
Lesin de Bancart
Es en un 80-90%. Se presenta despus de una Luxacin Anterior del Hombro con inestabilidad por
separacin del borde antero-inferior glenoideo y que afecta el ligamento glenohumeral inferior.
Fig. 1.6: A. Fotografa donde se muestra una articulacin normal y la otra con desprendimiento del ligamento
glenohumeral inferior. B. El labrum glenoideo es un anillo fibroso que aumenta la profundidad de la cavidad
glenoidea y que permite la fijacin de los ligamentos glenohumerales y el tendn del bceps en su parte
superior
Compendio de Ortopedia
100
Fig. 1.7: Fotografa en rayos X axilares donde se muestra que hace falta una parte de la cabeza del hmero
caracterstico de una lesin de Hill Sachs.
Subclavicular: la cabeza del hmero est en plano ms elevado, bajo la clavcula y por
dentro de la apfisis coracoides.
Compendio de Ortopedia
101
Fig. 1.8: Clasificacin de la luxacin del hombro anterior. A. subcoraoidea, B. Subglenoidea, C. subclavicular y
D. Intratorcia.
Manifestaciones clnicas
Paciente con el brazo flexionado sostenido por su mano sana.
La cabeza y el trax se inclinan hacia el hombro daado.
Puede haber aumento de volumen y equimosis del hombro.
Signo de vaco de la cavidad glenoidea.
Palpacin de la redondez de la cabeza humeral bajo el hombro.
Signo de Berger: El paciente no puede acercar el codo hacia el trax lo que equivale que
la abduccin es irreductible.
Signo de la charretera: el hombro va a
perder el contorno normal (redondez
del hombro) viendo el acromion con
ms prominencia (98%). En otras
palabras es el proceso acromial
prominente y depresin de la cabeza
humeral que lleva a la prdida de la
convexidad del hombro quedando
cncavo. Es tambin llamado el signo
de golpe de hacha por debajo del
acromion.
Posicin antalgica
Fig. 1.9: Imagen donde se muestra el signo de la charratera con la prominencia del acromion y sin la redondez
del hombro.
Compendio de Ortopedia
102
El paciente llega a la emergencia con el brazo flexionado, en abduccin y rotacin externa. Siempre
comparar con el hombro sano a la inspeccin.
Diagnstico
a. Clnico
Anamnesis
Examen fsico
Posicin Antlgica en rotacin externa del hombro y brazo.
Impotencia funcional para movilidad activa o pasiva
Signo de la charretera
Proceso Acromial Prominente (98%).
b. Radiolgico
Cavidad glenoidea vaca.
Cabeza humeral subcoracoidea, subglenoidea, subclavicular e intratorcica.
Cabeza humeral visible en la cara anterior de la glenoides.
Curva de Moloney ensanchada.
Fig. 1.10: Imagen donde representa la curva de Moloney donde la B y B muestran la dislocacin posterior y
anterior.
Esta curva se ve en proyeccin AP (antero-posterior) y est formada por el borde interno del tercio
proximal del hmero y el borde externo de la escpula. Cuando es una luxacin anterior esta curva
va a estar ensanchada.
Ms que todo el diagnstico de una luxacin anterior del hombro es ms clnico, la radiografa sirve
para confirmar este diagnstico y para ver si hay lesiones asociadas como fracturas.
En una radiografa en proyeccin AP se mira el desplazamiento lateral o media y en una proyeccin
lateral o axial se mira el desplazamiento de la cabeza del hmero si est posterior o anterior.
Tratamiento
Reduccin
Inmovilizacin
Rehabilitacin
Tcnicas de reduccin cerrada manualmente con anestesia o analgesia:
1. Maniobra de Hipcrates.
2. Maniobra de Kocher.
3. Maniobra de Milch.
Compendio de Ortopedia
103
Para poder realizar la reduccin cerrada el paciente tiene que tener el mnimo dolor, porque el
paciente al sentir dolor se resiste a la fuerza. Por esto la reduccin se hace con sedacin o anestesia
general.
Se dice que una luxacin de hombro es antigua cuando ha pasado ms de tres semanas. Antes de
las tres semanas se puede realizar la reduccin cerrada. Para la sedacin se unas el Diacepam que
tiene como accin la relajacin muscular y Lisalgil como analgsico. Siempre ver la condicin del
paciente ver si los msculos son potentes (fisicoculturistas).
Maniobra de Hipcrates
El cirujano coloca el pie descalzo sobre la cavidad axilar
luxada estando el paciente en decbito supino, ejerce una
traccin longitudinal sobre el brazo en ligera abduccin la
cual hace que se separe la cabeza del hmero de la
coracoides a la vez que el pie impulsa la cabeza del
hmero fuera hasta la reduccin.
Dentro de las
complicaciones de estas tenemos:
Lesin del Plexo Braquial
En pacientes de la tercera edad es frecuente:
Fractura del tercio proximal del hmero.
Ruptura de vasos axilares.
Fig. 1.11: Imagen donde se muestra la maniobra hipocrtica.
Maniobra de Kocher
Se hace una traccin del hmero con el codo en ngulo recto y ligera abduccin del
hombro.
Se hace una rotacin externa del brazo.
Se lleva el codo en abduccin hasta cerca de la lnea media del tronco manteniendo el
brazo en rotacin externa.
Se hace girar el brazo en rotacin interna colocando la mano sobre el hombro opuesto.
Lo que se pretende con esta maniobra es movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir la
trayectoria inversa de lo que el paciente refiri al momento de la luxacin. Se ocupa una traccin y
una contratraccin con un ayudante. Esta tiene como complicaciones:
Fractura del tercio proximal del hmero.
Ruptura de capsula anterior que es la ms frecuente.
Dao de vasos axilares y plexo braquial.
Compendio de Ortopedia
104
Maniobra de Milch
Ocupa un ayudante que halando el trax del
paciente hacia l con una manta ejerza la
contratraccin mientras el cirujano est realizando
la traccin.
Cuidados post-reduccin
Control de Rx para verificar adecuada reduccin. Pero con la clnica est la ausencia del dolor.
Revisin neurolgica de la sensibilidad y motricidad de los 5 nervios mayores del miembro
superior.
Evaluar Pulsos distales.
Integridad del manguito rotador por medio de ejercicios isomtricos en rotacin externa y
abduccin
Proteccin articular. (vendaje Velpeau). Se coloca el miembro a 90o pegado al trax. Tiene
que quedar contrario a los movimientos que provocaron la luxacin. Si la luxacin se dio en un
movimiento de abduccin y rotacin externa, el miembro tiene que quedar en aduccin y
rotacin interna. Inmovilizado de 2-5 semanas (promedio 3 semanas) en pacientes jvenes y
en ancianos es menos tiempo porque puede crear rigidez articular.
Rehabilitacin y fortalecimiento muscular.
Complicaciones inmediatas
Parlisis del N. axilar. Es la complicacin nerviosa ms frecuente y debe de ser evaluada antes y
despus de la reduccin. Se produce una alteracin en la inervacin motora del deltoides y la
sensibilidad cutnea a lo largo de la cara posterointerna de la regin deltoidea y la mitad del
brazo.
Ruptura del manguito rotador.
Dao de la A. axilar o sus ramas.
Complicaciones tardas
Luxacin recidivante (es la ms frecuente- entre ms joven ms las recidivas).
Miositis osificante.
Artritis postraumtica.
Rigidez articular.
Indicaciones quirrgicas de la luxacin anterior del hombro
1. Irreductibilidad por maniobras cerradas:
Interposicin de tejidos blandos
Fractura del troquiter
Fractura del glenoides
Estas dos fracturas quedan dentro de la articulacin.
2. Luxacin antigua (>3sem)
Compendio de Ortopedia
105
Fig. 1.13: A. Imagen de una subluxacin de hombro posterior tipo subglenoidea. B. Subluxacin de hombro
posterior tipo subacromial.
Mecanismo de la lesin
Directo
Es la fuerza aplicada al hombro que desplaza la
cabeza del hmero.
Cada o golpe en la cara anterior del hombro, que
empuja la cabeza del hmero fuera de la cavidad
glenoidea.
Indirecto
Es el ms frecuente.
Cada sobre la mano con el brazo en rotacin interna
con aduccin y flexin forzada.
Fig. 1.14: Imagen que representan el mecanismo directo e indirecto.
Clnica
Dolor intenso.
Movilidad limitada.
Brazo fijo en aduccin y rotacin interna.
Abduccin y rotacin externa limitada.
Compendio de Ortopedia
106
Radiologa
Permite conocer:
Direccin de la luxacin
Existencia de fracturas asociadas
Barreras para la reduccin
Evaluacin post reduccin
Proyecciones utilizadas
AP
Lateral transtorcica
Axial
La radiografa de gran ayuda es la lateral, tomarla obligatoriamente. Porque el diagnstico no es
tanto clnico como en la anterior, para salir de la duda con una posterior es tomando la radiografa
lateral, trastorcica o axial. La AP solo sirve para ver que la cabeza est fuera de la glenoides.
Tratamiento
Reduccin cerrada bajo anestesia y analgesia. La Complicaciones en esta reduccin son las
lesiones neuromusculares (arteria axilar).
Inmovilizacin: abduccin y rotacin externa (3-6 semanas, dependiendo si es un anciano
es menos tiempo). El mecanismo de la luxacin es aduccin y rotacin interna, por eso se
inmoviliza a lo contrario.
Fisioterapia.
El Tratamiento quirrgico no es muy usado debido a que en la reduccin cerrada la
articulacin es estable. Las indicaciones solo son las mismas que en la luxacin anterior del
hombro.
Complicaciones
INMEDIATAS
1. Lesin de vasos axilares.
2. Lesin del nervio axilar (10-20%).
3. Ruptura del manguito rotador.
4. Luxacin irreductible
TARDIAS
1. Lesiones recidivantes.
2. Miositis osificante: Formacin metaplsica de tejido seo donde no es el hueso como en el
msculo estriado.
3. Artritis postraumtica.
4. Rigidez articular.
POR MANIOBRAS DE REDUCCIN
1. Fractura del tercio proximal del humero.
Compendio de Ortopedia
107
Mecanismo
La cabeza humeral se desprende de la cavidad glenoidea y se trae consigo periostio y
cpsula de la superficie anterior del cuello escapular.
La cpsula no cicatriza adecuadamente y por tanto fcilmente recidiva.
Factores contribuyentes a las recidivas
Ruptura de los ligamentos
Ruptura de la cpsula articular
Desprendimiento de la cpsula articular de la glenoides.
Fractura por hundimiento.
Desprendimiento de la glenoides.
Cuando hay un desprendimiento de la cpsula articular se inmoviliza para que esta articulacin
cicatrice (solo el hueso es el que consolida). Entonces cuando un paciente no termina o no cumple
el tiempo de la inmovilizacin es ms propensa a la luxacin recidivante.
Compendio de Ortopedia
108
Tratamiento
Acudir a un especialista para que valore el tipo de lesin y el movimiento de la actividad
deportiva habitual.
Reduccin cerrada bajo analgesia.
Inmovilizacin: Ser respetuoso con el tiempo de inmovilizacin para no dejar unos
ligamentos laxos y elongados.
Cabestrillo: en jvenes por 4 semanas. En personas mayores de 2-3 semanas para evitar
la rigidez articular.
Si ya son varias veces que presenta el mismo problema el tratamiento definitivo es
quirrgico. Antes que todo un estudio radiolgico para ver qu es lo que le est
causando estas recidivas (lesin de Bancart, o de Hill-Sachs). La REM solo sirve para
saber si hay ruptura o desprendimiento de la cpsula articular.
Si en una radiografa se ve una fractura del troqun hay que pensar en una luxacin posterior del
hombro. Si hay una fractura del troquiter hay que pensar en una luxacin anterior del hombro.
Porque los msculos que se insertan all crean contraccin brusca. Estas son luxaciones
irreductibles, porque son luxo-fracturas cuyo tratamiento es el quirrgico.
Hay luxacin del hombro por contracciones brusca de los msculos del hombro. Los msculos
rotadores externos producen una luxacin posterior, estos son en pacientes psiquitricos que
reciben electrochoque, pacientes epilpticos o personas que reciben descargas elctricas.
Compendio de Ortopedia
109
Pseudoartrosis
El Hueso Compacto - Peristico est compuesto histolgicamente por:
Matriz Orgnica 30%
Sales Clcicas 70%
El hueso tiene la capacidad de absorcin y reabsorcin que le permite que haya reparacin despus
de una fractura sino el hueso no recupera su estado normal, la PSEUDOARTROSIS es el resultado de
un proceso reparativo anormal.
La Matriz Orgnica est compuesta por:
1. Fibras de Colgeno 95%, colgeno tipo 1 que se presenta en fibrillas estriadas, su funcin
principal es dar fuerza de extensin a los tejidos
2. Sustancia Fundamental (5%), contiene liquido extracelular, muco protenas, sulfato de
condroitina y acido hialurnico. sirven para proporcionar resistencia mecnica a los tejidos.
Compendio de Ortopedia
110
Fase Reparativa, (40%) dura 8- 10 Das las clulas involucradas en la fase reparativa son de origen
Mesenquimal y pluripotencial de la misma procedencia histolgica del colgeno cartlago y hueso.
El Microambiente que propicia la fase de reparacin depende de:
1. Organizacin del Hematoma
2. PH cido alrededor del dao tisular, EL PH normal seo es alcalino se vuelve acido para
producir una respuesta celular aumentada. Se forma un campo elctrico negativo que
estimula la formacin de osteoblastos si el campo es electropositivo entonces se forma
osteoclastos que degradan el hueso
3. Una Actividad Celular Aumentada
4. Aumento de la concentracin de oxigeno.
5. Cambio del potencial elctrico ( + a -) Se forma un campo elctrico negativo que estimula la
formacin de osteoblastos si el campo es electropositivo entonces se forma osteoclastos
que degradan el hueso
6. Stress mecnico.
Compendio de Ortopedia
111
Fase de Remodelacin (70%) En el adulto 8% del tejido seo es renovado anualmente. Se lleva a
cabo mediante la accin sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma
superficie sea. Esta fase toma un periodo prolongado que puede ser de 6 a 9 aos.
Fase de Remodelacin se lleva a cabo formacin del callo seo a traves de la Invasin Celular al
Hematoma constituido por: Tejido Fibroso, ccartlago y fobras seas Inmaduras el resultado final
de esta fase es Hueso Funcional.
Ley de Wolff (1892)
La Arquitectura del Sistema Esqueltico corresponde a las necesidades mecnicas de este sistema
.Un hueso sometido a estrs, la electropositividad ocurre en la superficie convexa (osteoclastica); y
electronegatividad ocurre en la superficie cncava (osteoblastica), esta corriente produce un efecto
Piezoelctrico. (Paso de pequeas corrientes elctricas en el hueso, se acompaan de actividad
osteoblstica en el polo negativo).
En electropositividad en la superficie convexa hay absorcin sea, y existe un sitio de tensin
En electronegatividad en la en Superficie cncava hay formacin sea, y existe un Sitio de
Compresin.
Compendio de Ortopedia
112
9.
10.
11.
12.
13.
Anticoagulantes
Grado del Trauma Local
Perdida sea
Grado de Involucin
Tumores o malignidad en el sitio de la lesin
Pseudoartrosis o no unin
Es el Fracaso de una fractura para consolidar y producir una Unin Completa, Firme y
Estable luego del periodo establecido para cada hueso. (7 a 9 meses)
Ej. Patela 6 8 semanas. Humero 6 semanas
Se caracteriza por excesiva movilidad en el sitio de Fractura, Creando una Falsa Articulacin
o pseudoartrosis.
Incidencia
Cuello de Fmur
Tercio Distal de la Tibia
Escafoides Carpiano
Astrgalo
Difisis del Humero
Difisis del Cubito
Clavcula
Difisis del Radio
Causas de pseudoartrosis
Inmovilizacin inadecuada
Fijacin Insegura
Inmovilizacin por tiempo insuficiente
Tratada por fijacin Interna
Distraccin por Traccin por placas y tornillos
Manifestaciones Clnicas
Movilidad Anormal
Excepcionalmente: Dolor; excepto en Miembros inferiores por soporte de peso.
Atrofia muscular
Compendio de Ortopedia
113
Deformidad
Disminucin de la movilidad articular.
Clasificacin de Pseudoartrosis
Avasculares
Por Defecto
Conminuta
En Cua de Torsin
Atrficas
Hipervasculares
Pata de Elefante
Casco de Caballo
Oligotrficas
Pseudoartrosis hipervasculares
Pata de Elefante
Poseen Bastante callo seo. Se debe a fijacin insegura o apoyo prematuro de una fractura
reducida. Frecuente en huesos largos (fmur y radio)
Casco de Caballo
Son poco Hipertrficas, pobres en callo. Se debe a una fijacin un tanto inestable con placas y
tornillos. Los fragmentos presentan callo seo insuficiente para que se unan y con un poco de
esclerosis sea.
Oligotrficas
No son Hipertrficas, no tienen Callo seo. Ocurren tras Desplazamiento de fracturas grandes,
Distraccin de Fragmentos o fijacin interna sin oposicin exacta de los Fragmentos.
Compendio de Ortopedia
114
Pseudoartrosis avasculares
Por Defecto:
Hay prdida de un fragmento de las Difisis, Los Extremos de los Fragmentos son Viables pero no se
pueden unir a travs del defecto. Luego estos extremos se atrofian. Fracturas segmentarias y
fracturas por reseccin de tumor seo.
Conminuta:
Hay fragmentos intermedios y necrosados. En las radiografas no se observa formacin callosa
Causan rotura de toda placa que se utilice para estabilizar la fractura aguda.
En Cua de Torsin:
Presencia de un Fragmento intermedio con poca o nada de irrigacin, a veces soldado con un
fragmento principal pero no con el otro. Se da en Fracturas que tienen Fragmentos en Mariposa.
Atrficas:
Se dan cuando faltan fragmentos intermedios y en su lugar un tejido cicatrizar que no tiene
potencial ontognico. Los extremos de la fractura son en punta, osteoporticos, atrficos y no
estn en contacto.
Hallazgos Radiolgicos
Esclerosis de bordes de las Fracturas Cierre del canal medular
Atrofia sea por Abajo y Arriba del sitio de la Fractura.
Agudizacin de Extremos seos (Avasculares).
Callo seo excesivo en sitios de Fractura (Hipervasculares).
Angulacin Gradual de la Fractura.
Tratamiento
Pseudoartrosis Hipervasculares : Reduccin abierta fijacin con placas de compresin
dinmica.
Pseudoartrosis avasculares: Quirrgico con compresin transfragmentaria mas injerto.
Compendio de Ortopedia
115
En las avasculares hay que utilizar injertos en las hipervasculares no se utiliza injertos.
Tipos de Injertos:
Autoinjertos: Injertos tomados de un sitio de una persona. Injertos colocados en otro sitio
de la misma persona.
Halo injertos: Injertos transferidos de una persona a otra. Genticamente diferentes de la
misma especie.
Iso injertos: Injertos transferidos de una persona a otra. tienen antgenos de
Histocompatibilidad idnticos. Ejemplo: Gemelos Idnticos
Xeno Injertos: Injertos Transferidos de un miembro de una especie a otra especie diferente.
Compendio de Ortopedia
116
Luxacin de codo
Anatoma
La articulacin del codo est formada por tres huesos:
1. Humero
2. Radio
3. Cubito
Humero
La epfisis distal o inferior del humero est formada por la trclea, el cndilo, la epitrclea
(epicondilo medial) y el epicondilo (epicondilo lateral). La epitrclea apunta ms o menos en la
misma direccin de la cabeza del humero, es rugosa en su parte anterior y da origen a los msculos
flexores del antebrazo; por atrs de ella, en el canal epitrocleoolecraniano, se encuentra y puede
palparse el nervio cubital (ulnar). El epicondilo da origen al musculo supinador corto y a los
extensores del antebrazo. As como al anconeo. El resto de la epfisis inferior incluye la trclea, el
cndilo y las fosas coroideas, olecraneana y radial.
Radio
La epfisis proximal o superior consta de una cabeza, cuello y tuberosidad. Proximalmente la cabeza
es cncava y se articula con el cndilo del humero. Su circunferencia es ms ancha hacia adentro,
donde se articula con el cubito.
Cubito
Es el hueso ms largo e interno del brazo, se articula con el humero por arriba, el disco articuclar
por abajo y el radio por afuera. La epifisis proximal incluye al olecranon, la apfisis coronoides, y las
cavidades sigmoideas mayor (escotadura troclear) y menor (escotadura radial). El olecranon es la
prominencia dorsal del codo donde se inserta el musculo Triceps.
Tipos de articulaciones:
Anteartrosis
Diartrodica
Enartrosis
Dentro de las diartrodicas hay una extensa clasificacin
Enartrosis
Troclear
Condilar
El codo tiene una articulacin Diartrodica: articulacin de amplia movilidad con fijacin sinovial.
Condilotroclear.
Su verdadera relacin anatmica es entre el humero y la ulna. La trclea humeral (cndilo medial)
es intrarticular y la fosa sigmoidea mayor. La articulacin es condilotroclear porque se articula la
troclea con la fosa sigmoidea mayor y el cndilo humeral con la fosita radial. Hay una tercera
articulacin la radioulnar proximal que permite la extensin y discreta inclinacin lateral y medial.
Para la flexin extensin del codo estn las fosas olecraneanas, que permite que el olecranon
penetre dentro de esa fosa y da una extensin de 0 a 110 grados, pero para lograr que la flexin
Compendio de Ortopedia
117
llegue a 120 grados esta la fosa coronoidea y aqu penetra el proceso coronoideo entonces la
distancia entre la fosa olecraenana y el proceso coroideo es de 1 a 2 mm el codo es sumamente
dbil.
Solo hay 2 eminencias seas la trclea y el cndilo y extrarticularmente los epicondilos medial y
lateral.
Radio y humero: Articulacin condilar
Fosa sigmoidea y trclea humeral: Troclear
Ligamentos:
Ligamento colateral ulnar o medial
Ligamento colateral radial o lateral
La capsula.
Insercion de musculos: tendon del biceps
que se inserta en la tuberosidad bicipital
del radio. Musc flexor y supinador.
Compendio de Ortopedia
118
Figura. A. Circulacin del brazo. B. Arteria Radial superficial. C. Art. Radial profunda
Compendio de Ortopedia
119
Inervacin de la articulacin
Esta dada por 4 nervios:
Musculocutaneo
Mediano
Ulnar
Radial
La importancia de la irrigacin si hay fractura lo primero que se hace es revisar los pulsos para ver si
no hay lesin de algn vaso importante.
Compendio de Ortopedia
120
Caso clnico: Paciente que sufre una cada sobre el codo y clnicamente tiene luxacin de codo
distalmente hay frialdad, llenado capilar lento, pulso lento. Qu hacer? El Tratamiento:
1. Reduccin cerrada inmediata
2. Corroborar inmediatamente la irrigacin distal
3. Colocar inmovilizacin
4. Tomar Rayos X
Con 2 horas de isquemia ya hay lesin a nivel intracelular demostrado que hay lesin mitocondrial.
Figura. A. Musculos de la region anterior del codo. B. Musculos de la region posterior del codo.
Regla:
N radial: Extensor
N mediano: Flexor
N. Ulnar: Flexor y extensor.
Compendio de Ortopedia
121
Figura. Msculos
pronosupinadores
Compendio de Ortopedia
122
Generalidades:
Mecanismo
Directo: Cuando existe una fuerza directa de direccin posterior sobre el codo ligeramente
flexionado. Ms frecuente luxaciones anteriores.
Indirecto: Cuando se sufre una cada apoyndose con la mano y el miembro superior en
hiperextensin. Ms frecuentes Luxaciones posteriores.
Clasificacin
Clasificacin:
1. Posterior: que puede ser: Lateral o Medial.
2. Medial.
3. Lateral.
4. Anterior.
5. Divergente: que puede ser: Anteroposterior y Mediolateral.
Compendio de Ortopedia
123
Fractura asociada: Fractura del cndilo humeral y epicondilo con penetracin en la articulacin
La irreductibilidad de luxacin del codo significa que despus de 2 a 3 intentos de hacer una
reduccin cerrada bajo neuroelectroanalgesia esta ya no se puede reducir ya se interpone algo.
Tratamiento: reduccin abierta y fijacion.
Compendio de Ortopedia
124
Compendio de Ortopedia
125
Mtodo de reduccin
No se debe realizar la reduccin con el brazo en extensin porque puede haber lesin del N.
mediano
Extensin o hiperextensin suave ( para desenganchar el proceso coronoide )
Traccin longitudinal y luego flexin
Para desenganchar el proceso coronoide fuera de la fosa olecraneana o un saco distal del hmero
un asistente debe ayudar con el codo en flexin.
Debe reducirse tan rpidamente sea posible despus de la lesin.
No solo para aliviar el dolor, excesivo edema, cambios circulatorios y dao cartlago
adicional articular.
La reduccin ocurre con un audible click de luxacin posterior de codo. Es necesario
asegurar la reduccin que sea estable con movimientos de flexo extensin.
En pocas palabras el asistente tracciona y el que reduce pone sus dedos pulgares sobre el proceso
olecranon y empuja hacia abajo y siente un chasquillo audible.
Figura.
Como en
la primera imagen no debe hacerse, Porque puede lesionar el nervio mediano. Como en la segunda imgenes
es lo que se debe hacer
Complicaciones inmediatas:
Lesin del nervio ulnar.
Complicaciones tardas:
Rigidez articular
Compendio de Ortopedia
126
Inmovilizacin
Yeso braquiopalmar en flexin menor de 90
Fracturas Asociadas:
Fractura del proceso Coronoides
Fractura de la Epitroclea
Fractura de Epicndilo lateral
Fractura de la cpula radial
Fractura del capitellum o cndilo humeral lateral
Luxacin irreductible
1.
2.
3.
4.
Complicaciones inmediatas
Lesin del nervio mediano: como se observan en las imgenes de abajo.
Lesin de la arteria Braquial
Irreductibilidad
Compendio de Ortopedia
127
Complicaciones tardas
Rigidez Articular (mas frec): Calcificacin de los ligamentos.
Formacin heterotpica de hueso
o Calcificaciones de ligamentos
o Miositis Osificante
Luxacin recidivante
Calcificacin significa luxacin antigua y el manejo que debe darse es nada
Miositis osificante
Es la presencia de calcificacin e inflamacin del musculo por la luxacin. Es indicativa de luxacin
antigua de codo.
Factores
Retardo en el tx
Dao extenso de los tejidos blandos
Alargamiento pasivo para obtener movimiento
Periodo muy corto de inmovilizacin
Ciruga tarda.
Luxacin recidivante
Es la complicacin usual de luxacin posterior
Causas:
1. Defecto en la superficie articular de la trclea
2. Atenuacin de ligamentos colaterales
3. Fallo en la unin con el coronoide.
4. Prdida de la capsula anterior
5. Cavidad semilunar poco profunda (congnita)
6. Trauma recurrente.
Tratamiento luxacin recidivante:
Colocacin de bloque de hueso en el rea del proceso coronoide transferida al tendn de insercin
del bceps dentro del proceso coronoide y reconstruccin del ligamento colateral.
Pronostico luxacin recidivante:
Bueno, excelente del 60 al 80 % si el paciente es joven y si la reduccin e inmovilizacin ha sido de
manera adecuada.
Factores pronsticos:
Edad del paciente
Presencia de fracturas asociadas
Evolucin de la lesin
Lesin neurolgica
Fractura expuesta
Luxacin irreductible
Interposicin de partes blandas
Compendio de Ortopedia
128
Las fracturas de la difisis del hmero son ms frecuentes en la porcin de aplanamiento distal,
sobre todo en pacientes con desmineralizacin sea.
Contenido de los compartimientos musculo-tendino-aponeurticos del brazo
1. Anterior: bceps braquial, coracobraquial y braquial anterior; arteria y vena braquial, nervio
mediano, musculocutneo y ulnar.
2. Posterior : trceps braquial y nervio radial
El nervio musculocutneo, que es rama terminal del plexo braquial inerva a los msculos bceps
braquial, braquial anterior (msculos flexores del codo) y al coracobraquial (abductor del codo).
Lesin del nervio radial produce: Mano en flexin (mano en gota)
Lesin del nervio mediano produce: Mano del predicador
Lesin del nervio cubital produce: Mano en garra.
El trceps braquial es un musculo que consta de dos cabezas cortas y una larga, las cortas van de la
pared medial o lateral del humero al proceso olecraneano de la ulna y la cabeza larga que viene
desde el reborde infraglenoideo de la escapula, es inervado por el nervio radial y junto con el
musculo Ancneo producen la extensin codo.
Compendio de Ortopedia
129
Las fracturas de difisis del hmero tienen una frecuencia del 3%.
Mecanismos de fractura directos/indirectos
Cadas de altura
Torsin (rasgo espiral o helicoidal)
Golpe directo
Angulacin (rasgo oblicuo)
Lesin vial
Aplastamiento por maquinaria
Misiles
La angulacin puede ser en varo (hacia adentro) o valgo (hacia afuera). Produce un rasgo de
fractura oblicua y a veces con fragmento en mariposa.
Rasgos de la fractura de la difisis del humero pueden ser: longitudinal (raro),
transversal (muy frecuente), oblicuo largo o corto, espiral, conminuta,
segmentaria.
Las fracturas conminuta ocurren por heridas por arma de fuego y traumas a alta
velocidad.
Si a las fracturas de rasgo transverso (se produce por mecanismo de angulacin)
se les aplica la fuerza d la gravedad se produce distasis = separacin entre
extremos seos; requiere coaptacin (intimo contacto de los fragmentos) de lo
contrario se puede complicarse con pseudoartrosis.
El problema fundamental es que el nervio radial que es medial va por la parte
posterior y sale lateralmente y hay un desdoblamiento del periostio y forma una
especie de cavidad por donde esta el nervio radial; al estar fijo el nervio radial el
extremo distal del hueso desplazado, tracciona el nervio y lo lesiona.
Figura. Traccin del nervio Radial.
Compendio de Ortopedia
130
En toda fractura donde hayan ms de dos fragmentos (por ejemplo en las fracturas conmunita o ala
de mariposa) el proceso reparativo es ms lento, tiene mayor tendencia a complicarse con necrosis
en uno de los bordes, esto puede llegar a consolidar y producir una pseudoartrosis en cua de
torsin.
Las fracturas que tiene un rasgo muy largo, tiene una superficie de contacto larga y eso permite que
haya mejor consolidacin sea por lo que el proceso reparativo es ms fcil y ms rpido, como es
el caso de las oblicuas no as en el rasgo transverso.
En las fracturas de rasgo transverso esta contraindicado el tratamiento conservador porque se
complican con pseudoatrosis, no consolidan por mecanismo de distraccin sea.
Clasificacin topogrfica de las fracturas diafisiarias de hmero:
Proximales
Medias
Distales
Clnica
Compendio de Ortopedia
131
La exploracin de las fracturas expuestas grado I incluye la inyeccin de SSN en el hombro o el codo
para ver si hay compromiso intraarticular (si sale SSN por sitio de exposicin se dice que es
expuesta).
Radiografas
AP y lateral del brazo en flexin de 90, que incluyan hombro/codo (paciente de pie) por
las lesiones asociadas.
Lesiones asociadas: Luxacin de hombro, Luxacin de codo, Fracturas supracondleas o
intercondleas, Fractura del 1/3 proximal del Humero no desplazada.
Tratamiento
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Yeso colgante
Frula en U
Vendaje toracobraquial
Spika de yeso
Frula funcional dinmica tipo Sarmiento
Traccin transolecraneana
Yeso colgante
Consiste en la aplicacin del un yeso braquiopalmar que se coloca
aproximadamente a 2cm por encima del foco de fractura, con el
codo en ngulo de 90o luego se coloca un cabestrillo para
mantener la posicin.
Figura. Yeso colgante.
Requisitos: que el paciente pueda estar en posicin de erecta o sentada ya que el aliniamiento de la
fractura se produce bajo el efecto de la gravedad, de lo contrario la fractura se desplaza y se
angula. Se considera que aunque tenga ciertas angulaciones los resultados son buenos por
ejemplo: angulacin en varo de 30o (fragmento distal se va hacia adentro, no se nota); angulacin
anterior de 20O, angulacin posterior de 20O y acortamiento de hasta 3cm con respecto al otro
brazo.
Indicacin absoluta de uso de yeso colgante en el Hospital Escuela: fracturas Diafisirias
del 1/3 distal del Humero de rasgo oblicuo largo o espioideo.
Porque las superficies de contacto son grandes y es fcil que consoliden; tambin est indicado en
pacientes con fractura cabalgada y edema.
Contraindicacin: pacientes politraumatizados o con TEC, por ausencia del efecto de la gravedad.
Compendio de Ortopedia
132
Frula en U
Consiste en tomar un yeso de 6 pulgadas, se mide desde el borde interno de axilar y va por debajo
del olecranon hasta el proceso acromial, se hacen por lo menos diez tiras de yeso, se mide la guata
y se coloca primero, luego se moja el yeso, se le coloca y se le pone otra guata encima, se coloca en
flexin de 900. La Frula en U permite la flexo-extensin del codo. La frula en U y el Yeso colgante
pueden ser usados como tratamiento inicial o definitivo de una fractura diafisirias de humero y a
las 2-3 semanas, cuando el edema a cedido, se utiliza el tratamiento definitivo: frulas funcionales
dinmicas tipo Sarmiento y Osteosntesis.
Desventajas Frula en U y Yeso colgante:
Perdida de la extensin del codo
Irritacin axilar (sudor)
Disconfort del paciente
Frula muy pesada
Rigidez del hombro, en personas de edad avanzada; por lo
que se recomiendan ejercicios pendulares.
Est contraindicada la frula en U y el Yeso colgante en
fracturas de rasgo transverso.
Figura. Frula en U
Vendaje Toracobraquial
Normalmente se utiliza en pacientes que tiene problemas en la piel como los ancianos y los nios,
la piel de las personas que estn en los extremos de la herida se esfacela o se agrieta mas
fcilmente. Consiste en la aplicacin de un estoquinete acolchado (media de algodn) la cual se fija
al trax, mantiene el brazo adosado al trax, este es liviano puede fcilmente revisarse
constantemente y esta indicado en nios, ancianos y pacientes psiquitricos. Es una inmovilizacin
blanda.
Spika de Yeso
Contraindicado en pases tropicales porque produce mucha sudoracin y
el cloruro de sodio contenido en el sudor produce irritacin y laceracin
del a piel.
Se utiliza en pases templados.
Es muy pesada y difcil de colocar
Produce disconfort
Reduccin cerrada en abduccin y rotacin externa
Figura. Spika de Yeso.
Compendio de Ortopedia
133
Tratamiento quirrgico
Clavo Endomedular Bloquedo
En los pases industrializados desde el ao 1987 se utiliza el clavo endomedular bloqueado, antes
de esta fecha se usaba la placa de compresin dinmica con tornillos y esta dejaba una gran
cicatriz. El clavo endomedular bloqueado es el tratamiento de eleccin en pacientes adultos
jvenes o en personas en la vida reproductiva.
El clavo endomedular bloqueado permite (principios de una osteosntesis):
1. Mantiene la longitud normal de miembro
2. Evita la rotacin de los fragmentos
3. Movilizacin temprana del miembro
4. Evita la rigidez del hombro y del codo
5. Adems puede disminuir el tiempo de consolidacin de la fractura
Con el clavo endomedular bloqueado se consigue una consolidacin sea en el 98% ; y con yeso
colgante, frula en U y con frula dinmica tipo Sarmiento es de 90%.
Compendio de Ortopedia
134
Compendio de Ortopedia
135
Anatoma de la cadera
La articulacin Coxofemoral es una articulacin esfrica que consiste en la relacin de la cabeza del
fmur con la cavidad acetabular de la pelvis, es una articulacin de tipo diartrosis - enartrosis. La
articulacin est cubierta por una capsula de tejido conectivo elstico, junto con la musculatura que
le rodea. La capsula est formada por un conjunto de fibras que van en forma longitudinal. Esta
articulacin soporta el cuerpo en posturas estticas y dinmicas.
La articulacin tiene un reforzamiento que le permite estar fija. Tiene una estructura capsular y
una ligamentosa. La estructura ligamentosa anterior esta fusionada y eso le permite ser ms
resistente, siendo ms gruesa la parte anterior que la posterior por lo que la luxacin posterior es
ms frecuente que la anterior.
Esta articulacion es una articulacion de carga por lo que es mas estable que opotras articulaciones
conmo la del hombro
Las Superficies Articulares son:
a. Cavidad acetabular: el acetbulo est
formado por la confluencia de 3 huesos el
ilion, isquion y pubis.
b. cabeza y cuello del fmur.
c. Labrum o rodete cotiloideo: da mayor
amplitud al acetbulo, permite darle una
cobertura casi completa a la cabeza del
fmur
Figura. Configuracin anatmica de la cadera.
Ligamento Pubofemoral :
Ligamento Isquifemoral
Los ligamentos intrarticulares son:
Ligamento teres
Ligamento Transverso
Figura. Ligamentos de la cadera.
Compendio de Ortopedia
136
Estructuras Musculares
Se puede observar que en la parte posterior hay mas estructuras muscules para reforzar la capsula
posterior entre ellos:
Musculo piriforme o piramidal
Obturador interno
Gemelo superior
Gemelo inferior
Cuadrado femoral
Por lo que frecuentemente en las luxaciones se rompen las inserciones musculares de los msculos
anteriores.
Irrigacin de la cadera
Compendio de Ortopedia
137
Generalidades
Definicin de Luxacin de Cadera: Es la prdida de relacin o congruencia de la articulacin
coxofemoral
Subluxacin: cuando la cabeza del fmur se sale parcialmente desde la cavidad acetabular
Luxofractura: ocurre cuando la luxacin se asocia a una fractura
Etiologa
Paralitica
Patolgica
Congnita
Traumtica
Luxacin Traumtica de Cadera: Es una lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una
separacin total y no reversible naturalmente de las superficies articulares. (Coxofemoral).
Cuando La luxacin de cadera se encuentra asociado a una fractura de la difisis del fmur se
pierde en cuadro clnico de la luxacin por lo que el diagnostico de la misma se retrasa en el 50%
de los casos
Compendio de Ortopedia
138
La fractura en libro abierto es la lesin de pelvis que se relaciona con la luxacin de cadera.
Clasificacin
Posteriores: 80-85%
Anteriores : 15%
Central: 5%
Epidemiologa
Ms frecuente en jvenes y adultos de los cuales el 75% son sexo masculino, la causa ms
frecuente son los accidentes viales, el 50% son pacientes politraumatizados . Existe lesin del nervio
citico en el 10 -20% de las luxaciones posteriores.
Diagnstico
Radiologa: se debe evaluar la relacin de
las siguientes lneas.
Hilgenreiner
Perkins
Shenton : es la ms importante y se
considera una relacin cervicocefalico-obturatriz
En la radiografa de bebe observar la cabeza
del fmur en el cuadrante inferior interno.
Figura. Lneas para evaluar luxacin de cadera.
Mecanismo de produccin:
Indirecto: Por un trauma de alta energa. El ms frecuente es por una Compresin axial aplicada
sobre la cara anterior de la rodilla flexionada, con la cadera en varios grados de flexin. Cuando
las rodillas pegan contra el tablero de un automvil, durante una colisin frontal por lo que se le ha
denominado luxacin del tablero del automvil.
Compendio de Ortopedia
139
A.
B.
C.
D.
E.
Clasificacin de Pipkin
Es una clasificacin para las luxaciones tipo V (no entra en el examen segn el Dr. Melara)
TIPO 1
Luxacin con fractura de la cabeza femoral distal a la fovea capitis
Tipo 2
Luxacin con fractura de la cabeza femoral proximal a la fova capitis
Tipo 3
Tipo 1 2 asociada a la fractura del cuello femoral
Tipo 4
Tipo 1 2 asociada a la fractura de la ceja acetabular
Cuadro clnico
El miembro afectado se encuentra:
1. Acortado
2. Flexin
3. Aduccin
4. Rotacin interna
Cuando se sospecha una luxacin posterior de
cadera se debe realizar:
Evaluacin Del nervio citico:
Ya que este nervio se lesiona en el 10
20% de los casos, si hay lesin del
nervio el paciente presenta dolor
intenso en pierna y pie
Evaluacin vascular:
Llenado capilar y pulsos.
Compendio de Ortopedia
140
Estudios radiolgicos
Radiografa A.P. de pelvis:
Permite valorar el tamao de las cabezas femorales, cuando la cabeza femoral se encuentra
luxada se observa de menor tamao que la no luxada
Lnea de shenton debe ser lisa o continua: cuando existe una luxacin hay perdida de la
continuidad
Permite valorar Rotaciones de la cabeza femoral
Permite valorar el cuello femoral
Radiografa Lateral de Pelvis
Sirve para distinguir una luxacin anterior de una luxacin posterior
Radiografa X oblicuas
Permiten distinguir la presencia de fragmentos osteocondrales
Sirve para evaluar Integridad del acetbulo
Permite observar los Espacios interarticulares
Tomografa computarizada
Para visualizar fragmentos seos o fracturas no desplazadas post-reduccin
Resonancia Magntica
Permite valorar fracturas de cartlago
Lesiones asociadas
Tratamiento
Reduccin cerrada bajo anestesia general: Se realiza en la sala de Rayos X con anestesia general o
neuroleptoanalgesia, se toma la Rx Control inmediatamente despus de la reduccin.
Debe hacerse la reduccin lo ms rpido posible para disminuir la frecuencia de complicaciones
tardias como la necrosis avascular y la artrosis degenerativa que se presentan a veces hasta 5 aos
despus.
Compendio de Ortopedia
141
Tcnicas de reduccin
Tcnica de Allis
El paciente en decbito supino, un ayudante estabiliza la pelvis, subido sobre la camilla, coloca sus
manos sobre las espinas iliacas anteriores y ejerce presin hacia abajo. El mdico que realiza la
reduccin se sube a la mesa, toma la rodilla y la coloca en flexion de 90 de la cadera y rodilla del
paciente y hace una traccin longitudinal hacia arriba, luego hace movimientos de lateralizacin de
medial y lateral, se escucha un chasquido al reducirse la luxacin. Luego se estira el miembro y se
compara su longitud con el miembro sano, deben ser iguales.
En este momento se hace la Rx de
control. Debe estabilizarse la
reduccin con algo que fije ambas
piernas, ejemplo una sabana para
no luxar de nuevo al movilizar al
paciente.
El siguiente paso es colocar una
traccin esqueltica transtibial por
2 a 3 semanas.
Figura. Tcnica de Allis.
Tcnica de Stimson:
No es muy recomendada. Se puede hacer
poniendo la rodilla del paciente sobre el
hombro del mdico mientras se levanta
(por el peso del paciente.)
Maniobra de Bigelow:
Se complica con fractura de cuello de femur en pacientes mayores de 50 aos y sobre todo cuando
tienen osteoporosis
Compendio de Ortopedia
142
Complicaciones
Inmediatas
Lesin del nervio citico:(10-15%)
Luxacin irreductible: (5-15%)
Lesin ligamentosa de rodilla.
Compendio de Ortopedia
143
Tardas
Necrosis avascular: entre 2 a 5 aos despus.
15% reduccin cerrada
90% reduccin abierta
Artritis post-traumtica
Miositis osificante
Luxacin recurrente
Pronostico
Depende de:
Severidad del trauma
Retardo en la reduccin
Intentos repetidos de reduccin: solo se hacen 2 intentos.
Lesiones asociadas
El retraso en el diagnstico se da en el 50% de los casos de fractura diafisiaria de fmur.
Se sospecha luxacin de cadera si la fractura diafisiaria de fmur esta fija en abduccin.
Mecanismos de produccin
Trauma indirecto:
Ms frecuente.
Accidente vial en la cual existe trauma a
nivel de la cara medial de las rodillas en
el tablero del automvil, con la cadera
en flexin y abduccin.
Trauma directo:
Cada de altura secundaria a trauma de cara posterior de cadera mientras el paciente se
encuentra en cuclillas. Frecuente en Honduras por cadas de los rboles o de los
trabajadores de limpieza o pintura en edificios.
Luxacin bilateral: Rotacin forzada de ambas piernas en flexin abduccin y rotacin
externa. En crisis epileptgenas y electroshocks.
Clasificacin de Epstein
Tipo I: Superior
a. Luxacin Pbica: Porque est en la lnea horizontal del pubis
b. Luxacin Subespinal: bajo la espina iliaca anterosuperior
I A: sin fracturas asociadas
I B: fractura asociada o impactacin de la cabeza del fmur.
I C: fractura asociada del acetbulo.
Compendio de Ortopedia
144
Diagnstico clnico
En la luxacin superior anterior hay: Miembro en extensin, Rotacin externa de la cadera y
Alargamiento
Luxacin anterior Inferior
La cadera esta abducida.
Rotacin externa.
Varios grados de flexin.
Acortamiento
Estudios radiolgicos
Rayos X A.P. y Lateral de Pelvis, para comparar ambos lados y saber cuando es
anterior o posterior
Resonancia Magntica
Tratamiento
Tratamiento de la luxacin anterior de la cadera
Mtodo de la gravedad de Stimson
Maniobra de Allis
Maniobra reversa de Bigelow
Manejo despus de la reduccin
Debe instalarse una traccin por un perodo de 8 das o 4 a 6 semanas despus de una
luxacin simple
Movilidad controlada es instalada durante este perodo para ayudar a la nutricin del
cartlago articular
Complicaciones
Tempranas
1. Lesiones neurovasculares del nervio femoral que inerva el cudriceps femoral. El nervio
femoral puede quedarse atrapado en la cabeza o tendn del recto femoral y el sartorio.
Compendio de Ortopedia
145
2. Irreductiblidad por interposicin del msculo recto femoral que se origina en la espina
iliaca anteroinferior.
Tardas
1. Luxacin recurrente
2. Necrosis avascular
3. Artritis post-traumtica
Mecanismo de produccin
Directo: Trauma sobre la cara lateral de la cadera en el trocnter mayor transmitiendo esa
fuerza al acetbulo.
Indirecto: Compresin axial sobre la rodilla con la cadera en abduccin, rotacin externa y
flexin. Crisis epileptognica
Presentacin clnica
Espasmo muscular
Dolor severo
Posicion antialgica, flexion ipsilateral del muslo afectado y apoyandolo en la pierna normal
Ligero acortamiento en abduccion y rotacion externa.
Impotencia para estar de pie o caminar
Edema
Diagnostico clnico
Equimosis a nivel del trocanter mayor del femur
Hemorragia severa
Examen neurolgico necesario para descartar una posible lesion del nervio citico
Espasmo a la movilidad, ligero acortamiento del miembro afectado
Compendio de Ortopedia
146
Estudios radiolgicos
1. Radiografa AP de pelvis
2. Proyeccin Oblicua de
Cadera: para ver el
estado del acetbulo
3. Tomografa
Axial
Computarizada 3D: Ver
fragmentos oseos
Figura: A) Rx AP de pelvis, Luxofractura central en cadera izquierda,
(B) radrigrafia Oblicua,
Tratamiento
Complicaciones
Tardas
Artritis post traumtica
Necrosis asptica 26%
Pseudoartrosis
Inmediatas
Paresia del nervio citico mayor
Lesiones de la art. gltea superior
Obstruccion Intestinal
Tromboflebitis
Infeccin 36%
Necrosis avascular
Luxacin central recurrente
Miositis osificante 5%
Pronostico en general
La luxacin simple de cadera (sin fractura asociada), tiene mejor pronstico: 50-75% de los
casos
La luxacin anterior tiene mejor pronstico que la posterior
Aproximadamente la mitad de los pacientes con luxacin posterior simple y un 25% de los
que sufren una luxacin posterior poseen una evolucin regular o mala.
Compendio de Ortopedia
147
Fracturas de Antebrazo
Anatoma del antebrazo
El antebrazo est compuesto por dos huesos largos: (1) La ulna (antes llamada cbito) y (2) El radio.
Estos dos huesos del antebrazo consta de 3 tercios: proximal, medio y distal; y sus articulaciones
con el hmero son los cndilos, trclea y epitrclea. La ulna es un hueso recto, donde la mayor
funcionalidad es proximal por ser ms grueso y ms ancho proximalmente (el radio es distal). Se
articula con el hmero proximalmente y con el radio distalmente. Es decir se articula con el hmero
por arriba, con el disco articular por abajo y el radio por afuera. Distalmente el radio se hace ms
prominente que en su parte proximal formando el proceso olecraneano, al contrario, la ulna lo es
proximalmente. Ambos huesos estn fijados entre s por la membrana intersea, la que a su vez
permite la pronosupinacin. Esta membrana intersea bloquea y estabiliza el antebrazo para que
solo rote 1100. Pronacin indica que el radio rota medialmente, este se mueve sobre la ulna y la
ulna se mantiene fija.
En el antebrazo se forman varios compartimentos anteriores y posteriores. Cuando hay una
fractura por aplastamiento es muy frecuente que ocurra un sndrome compartamental, siendo el
ms afectado el compartimento profundo. La enzima que se aumenta en fracturas por
aplastamiento es la CPK (Creatin fosfoquinasa).
Fig. 1: esquema de los huesos ulna y radio con sus diferentes caras. Recuerden que el radio es el que rota
sobre la ulna.
Los msculos del antebrazo se dividen en un grupo anterior y uno posterior. Los msculos
epitrocleares o los del grupo anterior son flexores de la mano con respecto a la mueca y de los
Compendio de Ortopedia
148
dedos, as como los pronadores; y los msculos epicondilares o los del grupo posterior son
extensores de la mano con respecto a la mueca y los dedos, as como los supinadores.
Los msculos dorsales o posteriores del antebrazo se pueden dividir en siete msculos superficiales
y cinco profundos. La mayor parte de los del grupo superficial se originan en la cara posterior del
epicndilo por medio de un tendn comn. Los msculos estn inervados por el nervio radial o por
su rama profunda (o por el nervio interseo posterior). Estos msculos son:
A. Grupo superficial:
1. Supinador largo.
2. 1er. y 2do. Radial externo.
3. Extensor comn de los dedos.
4. Extensor propio del meique.
5. Cubital posterior.
6. Ancneo.
B. Grupo profundo:
1. Supinador corto.
2. Abductor largo del pulgar.
3. Extensor corto del pulgar.
4. Extensor largo del pulgar.
5. Extensor propio del meique.
Los msculos ventrales o anteriores del antebrazo se pueden dividir en cinco msculos superficiales
y tres profundos. El superficial se origina en su mayor parte en la cara anterior de la epitrclea del
hmero por medio de un tendn comn y en la fascia adyacente, y est inervado principalmente
por el nervio mediano. El grupo profundo recibe la mayor parte de su inervacin del nervio
interseo anterior, rama del nervio mediano. Los msculos de ambos grupos que no estn
inervados por el nervio mediano lo estn por el nervio ulnar. Estos msculos son:
A. Grupo superficial:
1. Pronador redondo.
2. Palmar mayor.
3. Palmar menor.
4. Cubital anterior.
5. Flexor superior comn de los dedos.
B. Grupo profundo:
1. Flexor profundo de los dedos.
2. Flexor largo del pulgar.
3. Pronador cuadrado.
Los msculos estabilizadores del antebrazo son:
a. Pronador Redondo
b. Pronador Cuadrado
c. Supinador Corto
d. Supinador Largo (Braquiradial)
Compendio de Ortopedia
149
La irrigacin del antebrazo se obtiene de las arterias braquial, radial y ulnar y sus ramas (arterias
interseas). Si se sospecha una lesin vascular se hace una arteriografa en la arteria braquial, para
ver si hay lesin en codo que comprime dicha arteria y entra en isquemia. Entonces lo que se hace
en una fractura de antebrazo o una luxacin de codo con ngulo de 15 0 y distal isqumico es una
reduccin inmediata y volver evaluar la irrigacin distal. La inervacin es dado por los nervios
mediano, ulnar y radial.
Lesin del nervio ulnar da mano en garra.
Lesin del nervio mediano da mano del predicador.
Lesin del nervio radial da mano en gota o en flexin.
En las fracturas de antebrazo en la mayora de las veces se fracturan los dos huesos.
Los flexores del la mano son inervados por el nervio mediano
Las articulaciones del antebrazo son de tipo diartrdica, es decir, que tienen una amplia movilidad.
Estas son:
a. Hmeroradial (proximal)
b. Hmeroulnar (proximal)
c. Radioulnar (distal)
d. Radiocarpiano (distal con los huesos escafoides y semilunar).
El antebrazo tiene funciones motoras gruesas y motoras finas. La funcin principal de la mano es la
prensin, entre otras como la flexin y extensin. Los movimientos de la mano son: flexin dorsal,
flexin palmar, inclinacin radial y la inclinacin ulnar. El antebrazo tiene el movimiento de
pronacin (por el pronador redondo y el pronador cuadrado), supinacin (por el supinador corto y
largo), abduccin y aduccin.
Compendio de Ortopedia
150
Compendio de Ortopedia
151
una lesin de mueca o de codo como una luxacin de codo o un deslizamiento epifisiario tipo I.
Los rasgos asociados a esta fracturas son en angulacin, acortamiento, conminuta y segmentarias.
Lesiones asociadas
o Deslizamiento epifisiario.
o Luxacin del codo ms frecuente la posterolateral.
Tratamiento
No desplazado: Conservador:
Yeso braquipoalmar por 4 semanas
El tratamiento conservador es insatisfactorio en un 71%. Tienen un mayor riesgo de pseudoartrosis
y consolidacin viciosa. Pero est indicado en ciertas situaciones como:
a. EPOC.
b. ICC.
c. Secuelas de infeccin cerebrovascular.
d. Alteraciones genticas.
e. IRA.
f. Enfermedades geritricas.
g. Politraumatismo con TEC (no se pueden anestesiar).
h. Sndrome de Distrss Respiratorio del adulto.
i. Falla multiorgnica.
El tratamiento conservador consiste en:
a. Reduccin cerrada
b. Inmovilizacin con yeso braquiopalmar segn su localizacin
c. Radiografa de control despus de la inmovilizacin.
d. Rayos X AP y lateral cada semana durante 4 semanas.
e. Vigilar por signos de compresin.
Desplazada
Nios menores de 3 aos: tratamiento conservador con reduccin cerrada, inmovilizacin con yeso
braquiopalmar 4 a 6 semanas y Rx de control 1 por semana. Si vuelve a desplazar el tratamiento es
quirurgico
Nios mayores de 3 aos y adultos: Quirrgico:
o Reduccin abierta y fijacin interna
o Osteosntesis con placas y tornillos en adultos y en nios con clavos endomedulares.
El tratamiento de eleccin en fracturas de antebrazo es el quirrgico, siendo el mejor manejo es el
clavo endomedular bloqueado (para fracturas de huesos largos).
Imagen. Fractura de la difisis del radio y ulna con angulacin, acortamiento y cominucin del radio.
Compendio de Ortopedia
152
Complicaciones
Tempranas o agudas
Limitacin de la pronosupinacin por reduccin anatmica incompleta. (ms frecuente)
Sndrome compartamental por el mecanismo de aplastamiento.
Embolia grasa.
Fractura expuestas.
Lesin neurovascular (rotura de la arteria radial, rotura de la arteria ulnar y lesin del
nervio medial, ulnar y radial.)
Tardas
Atrofia muscular.
Limitacin del flexo-extensin del codo.
Retardo de consolidacin.
Consolidacin viciosa.
Rigidez postraumtica de codo y mueca.
Osteomielitis
Refractura.
Pseudoartrosis.
Callos viciosos.
Sinostosis radioulnar. (rara) Sinostosis es la
fusin espontnea de dos huesos con
calcificacin.
Cuando ocurre un sndrome compartamental se
caracteriza por un dolor quemante, se realiza lo
siguiente:
a. Se quita el yeso.
b. Fasciotoma compresiva.
c. Fijador externa.
Imagen. Consolidacin en la posicion. Perdida de la cuvatura normal del radio y estrechamiento del espacio
interseo, el cual dificulta enormemente la pronacin y supinacin del antebrazo.
Compendio de Ortopedia
153
Variantes de fracturas
a. Luxofractura de Monteggia: es una fractura diafisiaria del tercio proximal de la ulna
angulada, ms una luxacin de la cpula (cabeza) radial.
b. Luxofractura de Galeazzi: es una fractura diafisiaria de radio con angulacin, ms una
luxacin radioulnar distal.
Fi.7: anatoma de la articulacin del radio con el escafoides y semilunar. A. palmar. B. Dorsal.
Es alineada al eje longitudinal del radio con 14 0 de inclinacin volar o palmar medial y 220 de
inclinacin ulnar. La articulacin de la mueca es de tipo diartrdica enartrdica.
Compendio de Ortopedia
154
Fig.8: Normalmente la superficie articular distal del radio presenta una inclinacin palmar de unos 11-140 y
normalmente la apfisis estiloides del radio se encuentra 1cm distal a la articulacin radiocubital y la
0
superficie articular del radio se inclina medialmente unos 22-23 .
La funcin de la mano es la prensin y el dedo pulgar se interpone con los otros dedos para hacer
esta funcin. Para saber si hay una angulacin normal posterior a la reduccin hay que comparar
con la otra mano.
Clasificacin de las fracturas metafisiarias distales del radio
1. Fractura de Potteau (Colles)
2. Fractura de Smith (Colles invertida)
3. Fractura de Barton
4. Fractura de Hutchinson (del proceso estiloides de la ulna).
Las fracturas de Smith, Barton y Hutchinson ocurren ms frecuentemente en jvenes.
Fig. 8: Vista lateral de la fractura de Colles que muestra el signo de deformidad en dorso de tenedor con
desplazamiento dorsal y proximal del fragmento distal.
Consideraciones generales
La descripcin histrica de la fractura se atribuye a Potteau (1783) y a Colles en 1874 y
clsicamente es as denominada. Otras descripciones se la han atribuido a Barthon en 1838, Smith
Compendio de Ortopedia
155
Clnica:
Deformidad en dorso de tenedor
Hipersensibilidad
Crpito seo
Edema
Limitacin funcional de los dedos
Acotamiento de la mano
Desviacin radial
Angulacin dorsal
Dolor
Entumecimiento
Movilidad anormal
Se acompaa con frecuencia de fracturas del estiloides ulnar y del escafoides carpiano en
un 60%.
Caractersticas de la fractura de Colles
Es un desplazamiento dorsal arrastrando mano y carpo.
Angulacin dorsal del radio.
Compendio de Ortopedia
156
Angulacin ulnar.
Ascenso de la apfisis estiloides radial con impactacin del fragmento.
Supinacin o rotacin externa.
Puede acompaarse a menudo de fracturas del estiloides ulnar.
Diagnstico
Clnica: realizar la valoracin neurovascular, sobre todo del nervio mediano; porque la angulacin
de la luxacin del fragmento distal del radio puede comprimir este nervio. La compresin del nervio
mediano es una complicacin aguda de esta fractura que en forma tarda se llama sndrome del
tnel carpiano que es frecuente en personas que trabajan en computadoras, maquinas de escribir,
donde el esfuerzo es mnimo y atrofia los msculos.
Radiografas: AP y lateral de mueca; donde en AP se observa el desplazamiento radial y en la
lateral se observa el desplazamiento dorsal.
Clasificacin
1.
2.
3.
4.
Fig.9: Radiografa de mueca. Muestra las tpicas desviaciones de epfisis distal del radio, propias de una
fractura de Colles. La epfisis est impactada en la metfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y
radializada (deformacin "en bayoneta").
Tratamiento
Conservador:
Reduccin cerrada, bajo anestesia.
Inmovilizacin con yeso braquiopalmar (primero brazo elevado por 48 a 72 horas) por 3
semanas.
Radiografa control 3 das despus y 1 semana despus.
3 semanas despus yeso antebraquiopalmar por 3 semanas para evitar la rigidez del codo.
Radiografa control.
El yeso se usa solo si la fractura es estable; si es inestable se usa el fijador externo.
Compendio de Ortopedia
157
Es quirrgico cuando:
Expuesta.
Conminuta.
Intrarticular.
Lesin neurovascular.
Irreductible y/o inestable.
Se usan: pines percutaneos, placas, tornillos y fijadores externos.
Complicaciones
Agudas:
Sndrome compartamental-edema compresivo dentro del yeso.
Rigidez secundaria al edema.
Lesin neurovascular, ms del nervio mediano.
Lesin inadvertida.
Intolerancia al yeso.
Crnicas:
Sndrome de rigidez hombro-mano.
Consolidacin viciosa dolorosa de la mueca porque se acort el radio.
Distrofia simptico-vascular refleja
Artrosis radiocubital inferior.
Limitacin o prdida de la prensin.
Atrofia muscular.
Atrofia de Sudek (descalcificacin agresiva o rpida).
Sndrome del tnel del carpo (atrapamiento del nervio mediano).
Deformidad residual.
Fractura de Smith
Es una fractura con fragmento distal del radio desplazada hacia la cara palmar de la misma.
Tambin es llamado fractura de Colles o Potteau invertida. Necesita mayor impacto de fuerza que
la fractura de Colles.
Compendio de Ortopedia
158
Generalidades
Es una fractura metafisiaria desplazada anteriormente con angulacin palmar. El mecanismo es una
cada con la mano en flexin palmar. Es una deformidad en vientre de tenedor o en pala de
jardinero como el signo patonogmnico. Tiende a presentar edema y equimosis.
Incidencia
Se presenta en paciente jvenes.
Menos frecuente que la fractura de Colles.
Suelen acompaarse de luxacin radiocarpiana.
Suele colocarse frula de yeso para hacer ciruga selectiva porque necesita una placa en T.
Es una fractura muy inestable y el manejo definitivo es quirrgico.
Diagnstico radiolgico
Radiografa AP y lateral que incluya codo y mueca.
Lesiones asociadas
a. Fractura del estiloides ulnar que es la ms frecuente.
b. Fractura del escafoides carpiano.
Clasificacin
1. Intrarticulares. (peor pronstico)
2. Extrarticulares.
3. Fractura del estiloides ulnar (ms frecuente se asocia con Colles).
4. Conminuta. (peor pronstico)
Tratamiento
Extraarticular el manejo es conservador
Intrarticular es quirrgico
Fractura del estiloides ulnar conservador.
Conminuta: tratamiento quirrgico con fijadores externos. Estas tienen pero pronstico.
Tratamiento conservador de las fracturas extraarticulares
Compendio de Ortopedia
159
Indicaciones quirrgicas
a. Fracturas expuestas
b. Rasgos conminuta
c. Fracturas intraarticulares
d. Lesin neurovascular
e. Irreductible/inestable.
f. Fracturas del carpo
g. Luxacin de codo
Para ello se usan: Pines percutneos, Placas, Tornillos, Fijadores externos.
Complicaciones
Agudas:
a. Lesin neurovascular
b. Sndrome compartamental
c. Lesiones inadvertidas o desapercibidas
d. Fracturas expuestas
e. Interposicin de partes blandas.
f. Intolerancia al yeso
Crnicas
a. Consolidacin viciosa de la mueca
b. Acortamiento radial
c. Angulacin radial
d. Dorsiflexin del segmento distal
e. Rigidez articular
f. Artritis postraumtica
g. Prdida de la aprehensin
h. Mano rgida, sndrome de hombro mano
i. Debilidad asociada con inmovilizacin.
j. Sndrome de rigidez
k. Limitacin o prdidad de la prensin
l. Atrofia muscular
m. Atrofia de Sudek (descalcificacin agresiva o rpida)
n. Sndrome del tnel carpiano (atrapamiento del nervio mediano)
o. Deformidad residual.
Fractura de Monteggia: Es una fractura diafisiaria del tercio proximal de la ulna angulada,
con luxacin de la cpula radial.
Compendio de Ortopedia
160
Fractura de Galeazzi: es una fractura diafisiaria del radio distal con luxacin radioulnar
distal.
El mecanismo es por cada con la mano en hiperextensin con marcada pronacin del
antebrazo.
El diagnstico es por medio de radiografas AP y lateral de antebrazo que incluya codo y
mueca.
El tratamiento es qiuirrgico.
Caso Clnico
Paciente con trauma de antebrazo del tarcio proximal de la ulna con angulacin de 10 a 15 grados.
Se hace una radiografa lateral que incluya codo. Por qu?: porque puede haber una lesin
asociada como la fractura de Monteggia. Si la angulacin hubiera sido distal se hace una radiografa
de mueca (fractura radio angulada) que indica una lesin asociada de fractura radio carpiana
asociada a una luxofractura de Galeazzi.
Compendio de Ortopedia
161
Trauma de tobillo
Consideraciones anatmicas y funcionales
La articulacin del tobillo es una compleja articulacin compuesta por tres huesos:
a. Tibia
b. Peron o fbula
c. Astrgalo
Fig. 1: (A) Radiografa normal del tobillo. (1) Fbula o Peron. (2) Tibia. (3) Articulacin tibioperoneal. (4)
Articulacin del Tobillo. (5) Malolo Externo. (6) Malolo Interno. (7)Promontorio. (8) Fosa maleolar. B.
Imagen donde ejemplifica una articulacin tipo mortaja y la radiografa de la articulacin del tobillo.
Es una articulacin en tipo de mortaja (una caja en piezas de madera donde se une una pieza con
otra donde queda ajustada). Los extremos distales de la tibia y el peron forman las estructuras en
formas de mortajas, en la cual se ajusta muy estrechamente el astrgalo, con la peculiaridad que el
astrgalo en su cabeza tiene una circunferencia mayor hacia el lado externo que al lado interno
permitiendo que el peron rote externamente cuando la planta del pie realiza la flexin dorsal. La
articulacin del tobillo es muy dbil, cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre otra,
aunque esta sea mnima, rompe la correspondencia que existe entre la articulacin.
La tibia se contina con el malolo interno y la fbula se contina con el malolo externo. La tibia
tiene cinco superficies: anterior, posterior, superior, interna y externa. La importancia de estas
Compendio de Ortopedia
162
superficies es que son el inicio de los ligamentos de insercin que le dan la estabilidad a la
articulacin. En la superficie externa de la tibia se originan los ligamentos tibioperoneo anterior y
tibioperoneo posterior. El malolo interno es la superficie interna de la tibia que tiene tres
superficies: anterior, posterior y un surco intermedio que es el da origen al ligamento medial, este
es el principal ligamento que brinda estabilidad al tobillo en la parte medial.
En el peron de su extremo distal parten muchos ligamentos y va a formar la superficie lateral del
tobillo. El peron tiene tres superficies: lateral y medial que se continua con el malolo externo
donde se insertan los ligamentos tibioperoneo anterior, astrgaloperoneo, calcneoperoneo,
astragaloperoneo anterior, tibioperoneo posterior y el tibioperoneo interseo. Estos mantienen la
estabilidad entre el peron, la tibia y el astrgalo.
El astrgalo es el hueso que forma la base de la articulacin que se articula con su cabeza con el
peron y la tibia, est casi cubierto por cartlago y no tiene inserciones ligamentosas ni musculares.
Fig. 3: anatoma sea del pie, donde muestra la vista lateral y medial del hueso astrgalo.
Compendio de Ortopedia
163
Ligamentos
Los ligamentos que le dan soporte a la estructura del tobillo se dividen en tres grandes grupos:
a. Ligamentos sindesmticos.
b. Ligamentos colaterales externos (brinda la estabilidad lateral al tobillo)
c. Ligamentos colaterales internos o ligamento deltoideo medial (brinda la estabilidad al
tobillo medialmente).
La sindesmosis tibioperoneal o los ligamentos sindesmticos es una unin fibrosa en la que
interviene el tejido conectivo formando una membrana o ligamento interseo y que esta reforzada
por:
a. Ligamentos tibioperoneos (tibiofibular)
Anterior
Posterior
b. Ligamento o membrana Interseo
Estos ligamentos mantienen la integridad de la articulacin. El ligamento interseo une las
superficies rugosas adyacentes de la tibia y el peron y ayuda a mantener los malolos aplicados
contra el astrgalo. Esta articulacin sindesmtica tibiofibular est reforzada por delante y por atrs
por bandas fibrosas resistentes, los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior. Un ligamento
transverso adicional se origina en la fosa maleolar del peron junto con el ligamento
peroneoastragalino posterior de la articulacin del tobillo y se extiende hacia la cara posterior de la
tibia, por detrs del astrgalo.
Fig. 4: anatoma de la articulacin del tobillo, donde muestran los ligamentos que lo estabilizan, en una vista
medial.
Compendio de Ortopedia
164
la articulacin. Las porciones de la cpsula situadas entre estos ligamentos son muy delgadas. El
ligamento peroneoastragalino anterior va del malolo externo al cuello del astrgalo. El ligamento
peroneoastragalino posterior es una banda fibrosa completamente independiente que se origina
en la fosa maleolar, junto con el ligamento transverso. Se extiende hasta la apfisis posterior del
astrgalo. El ligamento calcneoperoneo situado entre los dos, presenta crestas debidas a la
presencia de tabiques que se extienden entre l y el ligamento anular externo.
Fig.5: anatoma de la articulacin del tobillo en una vista medial donde muestra los ligamentos
estabilizadores.
Compendio de Ortopedia
165
ms profunda, del ligamento deltoideo desciende hasta la cara interna del astrgalo. La parte
intermedia se extiende hacia abajo hasta el sustentaculum tali. Entre la cara profunda del
ligamento anular interno y la superficial del ligamento deltoideo se extiende fuertes tabiques
fibrosos que forman conductos para el paso de los tendones, vasos y nervios. Debido a esto, la cara
superficial del ligamento deltoideo presenta crestas y surcos.
Tendones
Las inserciones tendinosas que estn en la articulacin son 13 tendones, pero los ms importantes
son los que brindan la estabilidad:
a. Tendn de Aquiles o del calcneo. Es el principal tendn que brinda la flexin dorsal.
b. Tendn tibioperoneo anterior
c. Tendn tibioperoneo posterior
Inervacin
Est dado por los siguientes nervios: Sural, Tibial, Peroneo, Peroneo Superficial, Peroneoprofundo
Profundo
Irrigacin
Est dado por las arterias popltea anterior y posterior y el drenaje venoso por la vena safena
interna o magna y la vena safena externa o parva.
Movimientos de la articulacin del tobillo
La articulacin produce movimientos:
a. Flexin dorsal: es cuando el pie gira en torno a un eje transverso. El pie se levanta y se
acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ngulo de 20 0 a 300.
b. Flexin plantar: el pie gira hacia abajo entorno al mismo eje transversal pero se forma una
angulacin de 300 a 400.
c. Inversin: se realiza cuando el pie gira por medio de un eje en la articulacin
subastragalina. El pie gira en un eje anteroposterior en una angulacin de 10 0 a 400.
d. Eversin: el pie gira en torno al eje anteroposterior pero se inclina inverso. La angulacin
es de 300 a 600.
e. Pronacin
f. Supinacin
Los ltimos 4 movimientos se realizan en conjunto con otras articulaciones como la subastragalina
y las articulaciones del tarso.
Fig. 6: imagen donde muestra los diferentes movimientos realizados por la articulacin del tobillo.
Compendio de Ortopedia
166
Generalidades
Esguinces
Es el estiramiento de ligamentos que produce la rotura parcial o completa de etiologa traumtica.
Causas
Actos deportivos
Deslizamienos
Subir o bajar escalones
Uso de calzado inadecuado
Compendio de Ortopedia
167
La lesin de la vaina del tendn perono muy raro. El perono astragalino anterior y el perono
calcneo son sinergistas. El perono astragalino anterior es e! primero en romperse en flexin
plantar. Luego se rompe el ligamento perono calcneo con una lesin leve del perono astragalino
posterior.
Lesiones del ligamento astragalino anterior
Usualmente se encuentra fusionado con la capsula anterior, producindose ruptura capsula
ligamentosa. Similarmente asociacin cerrada, del ligamento perono calcneo.
Es el ligamento estabilizador ms importante del tobillo.
Se ve afectado en el 85% de las lesiones laterales.
Debido a que se encuentra fusionado con la capsula anterior, se produce una rotura
cpsulo-ligamentosa. Hay una asociacin cercana con el ligamento peroneo calcneo.
Esguince de la sindesmosis
Representan el 1% de todos los esguinces del tobillo. Pueden presentarse sin una fractura. Suele
reducirse espontneamente e inmediatamente. La mayora no son diagnosticados y caussan dolor
crnico en el tobillo. Su mecanismo de lesin es una hiperdorsiflexin y rotacin externa.
Compendio de Ortopedia
168
Tipo o Grado III: Rotura ligamentosa en un 75-100% de sus fibras. Se rompen todos los ligamentos
laterales y mediales. Clnica:
Hipersensibilidad severa.
Edema severo.
Dolor difuso.
Limitacin funcional.
Equimosis inframaleolar o medio pie.
Evaluacin clnica
1.
2.
3.
4.
Pruebas clnicas
1. Maniobra del cajn anterior y posterior: evalan la
estabilidad del tobillo. No son tan confiables. En la
maniobra del cajn anterior se toma del calcneo y
se hace un movimiento hacia adelante y para
valorar el cajn posterior el movimiento es hacia
atrs. Siempre sosteniendo con la otra mano la
tibia y el peron a una distancia de 6cm. Esto es til
para valorar si la lesin es a nivel de los ligamentos
del tobillo o de la sindesmosis. La rotura del
ligamento peroneoastragalino anterior en un 85%
provoca la prueba del cajn anterior positiva.
Fig.10: Fotografa donde se muestra la maniobra del cajn anterior.
Compendio de Ortopedia
169
Estudios radiolgicos
Compendio de Ortopedia
170
Fig.13: Imgenes donde se muestra las radiografas AP, lateral de tobillo y un ngulo abierto que indica lesin.
Radiografas en estrs con pruebas de inversin o eversin. Se usan para descartar inestabilidad.
Stress en inversin y estrs anterior. Un estrs en inversin sobre el rea calcnea cuboidea y rayos
X muestran una inclinacin astragalina de 15 grados, indica ruptura ligamentosa completa. La
inclinacin talar de 10-15 grados indica:
o Ruptura del ligamento peroneocalcneo.
o Ligamento perono astragalino anterior.
Otra forma de la radiografa en estrs es que se lleva el retropi a la supinacin forzada,
observndose en los casos positivos, un ngulo abierto hacia fuera formado por la superficie
inferior de la tibia y la superior del astrgalo.
Artrografa: salida del medio de contraste al haber un ligamento roto.
TAC.
REM: Utilizadas en lesiones ligamentosas no resulta muy especfica, ya que solamente en
50% de rupturas de ligamento perono astragalino anterior es positiva. Sin embargo
combinada con artrografa fue segura 100%. Por su alto costo y especificidad no se
recomienda en lesiones de tobillo. Estas tambien sirven para:
a. Lesiones ligamentosas crnicas.
b. Fracturas osteocondrales.
c. Fracturas por estrs.
d. Lesiones ligamentosas agudas.
Fig.15: A. Imagen donde se muestra la radiografa en estrs en otra posicin. B. Imagen donde se muestra
una artrografa de tobillo, la primera normal y la segunda muestra una lesin del ligamento
peroneoastragalino anterior.
Compendio de Ortopedia
171
Reglas de Ottawa
Estas sirven para decidir si el paciente requiere o no una radiografa. Son tres reglas:
Regla 1: dolor hasta la base del quinto metatarsiano o en el escafoides al palpar 6cm
distales del borde posterior de la tibia y el peron.
Regla 2: a la palpacin digital en el rea medial del mesopie hay presencia de dolor o
aumento de la sensibilidad en el escafoides del tarso o en la base del quinto metatarsiano
en el rea lateral del mesopie.
Regla 3: incapacidad para soportar el peso corporal inmediatamente despus de ocurrida la
lesin, o incapacidad para deambular ms de 4 pasos durante la exploracin fsica en
urgencias.
Fig.17: se ejemplifican las zonas de exploracin clnica en las dos primeras reglas de Ottawa a travs de
digitopresin del mesopie en sus reas medial (interna = escafoides del tarso) y lateral (base del quinto
metatarsiano) y maleolar, a seis centmetros distales de la tibia y el peron (medial y lateral), que forman la
articulacin del tobillo.
Lesiones a descartar:
Sndrome del tnel tarsiano
Fractura de la base del quinto metatarsiano
Fractura del escafoides
Fractura de la apfisis anterior del calcneo
Fractura de la apfisis lateral del astrgalo
Fractura del malolo posterior
Tratamiento
Conservador (90%) buen pronstico. Tiene como objetivos:
a. Controlar la inflamacin.
b. Controlar el dolor.
c. Proteger de la carga de peso.
Primera etapa
1. Inmovilizacin del tobillo con bota corta de yeso.
2. Control cuidadoso y continuidad en la evolucin.
3. Atencin a los signos de compresin por el edema en el tobillo y pie.
4. AINES.
Compendio de Ortopedia
172
Segunda Etapa
1. Despus de desaparecer los signos de inflamacin aguda se retira la bota de yeso entre 5 a
10 das despus del trauma y;
2. Se coloca bota corta de yeso ambulatoria con taco de marcha por 4 a 6 semanas.
Complicaciones
a. Esguinces recidivantes.
Prevencin
a.
b.
c.
d.
Compendio de Ortopedia
173
Grado I
+
Normal
Normal
de Leve
No hay
*Medico
Grado II
++
Limitada
Claudica
Moderado
Grado III
+++
Muy limitada
No se apoya
Severo
Puede haber o no
*Ortopdico
(incapacidad por 15
das).
*Inmovilizacin s o
no.
*Apoyo asistido.
*Reduccin cerrada.
+++
*Ortopdico (Imagen
R.M.).
*Quirrgica.
*Bola de yeso x
semanas, sin apoyo.
*Fisioterapia.
*Incapacidad
6-8
semanas.
Clasificacin
a. Clasificacin de Lauge-Hansen.
b. Clasificacin de Wiles-Adams.
c. Clasificacin de Weber. (importancia en el tratamiento).
Compendio de Ortopedia
174
Clasificacin de Lauge-Hansen
Basada en el mecanismo de accin del traumatismo, deduciendo de ste el tipo de lesin y su
magnitud. Tambin en la posicin del pie en supinacin y pronacin o la direccin de la fuerza
deformante. Estas pueden ser:
Fracturas por abduccin.
Fracturas por aduccin.
Fracturas por rotacin externa o eversin con distasis tibioperonea inferior, en que hay
pronacin del pie (las ms frecuentes).
Fracturas por rotacin interna o inversin, con supinacin del pie.
Clasificacin de Dannis-Weber
Es de todas la ms simple.
Se basa en el nivel de la fractura del peron con respecto a la sindesmosis.
Se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de las partes blandas, e
integridad de la articulacin tibio-peronoanterior.
Representa una gua para el tratamiento.
El riesgo de ruptura sindesmtica e inestabilidad asociada es mayor cuanto ms proximal es
la fractura.
Provee una categorizacin completa de todos los daos que ocurren a nivel del tobillo.
Tipo A de Weber
Son fracturas debajo del nivel distal de la fbula y tibia. Su mecanismo de lesin es supinacin
(inversin) y aduccin forzada del tobillo. No est rota la sindesmosis. Esta clasificacin se
caracteriza por las siguientes fracturas:
a. Rotura del ligamento externo o laterales.
b. Fractura del vrtice del maleolo externo (peron) 95%.
c. Fractura transversal a nivel de la articulacin del tobillo-infradesmal del maleolo externo.
Compendio de Ortopedia
175
d.
e.
f.
g.
Fig.19: esquema donde se muestra luxofracturas de tobillo Weber tipo A. Radiografa donde muestra una
fractura bimaleolar. Esquema donde se muestran los diferentes tipos de fracturas tipo A de Weber.
Tipo B de Weber
Son fracturas a nivel de la sindesmosis, cuyo mecanismo es la supinacin (eversin) y rotacin
externa. Puede o no haber ruptura de la sindesmosis. En esta se encuentran las siguientes
fracturas:
a. Fractura espiroidea oblicua del extremo distal del peron (malolo externo).
b. Fractura transversal del maleolo interno.
c. Rotura del ligamento deltoideo o fractura del malolo tibial ms frecuente en jvenes.
d. 50% del desgarro del lig. Tibioperoneo anteroinferior.
e. Generalmente es bimaleolar ms frecuente en adultos.
Fig. 20: esquema de la fracturas de tobillo tipo B de Weber. Radiografa en estrs donde se muestra una
angulacin que indica ruptura de ligamentos. Radiografa de fractura bimaleolar a nivel de la sindesmosis.
Compendio de Ortopedia
176
Tipo C de Weber
Son fracturas que ocurren sobre la sindesmosis. Su mecanismo es pronacin (eversin) y rotacin
externa. Hay rotura siempre de la sindesmosis. Estas fracturas son:
a. Fractura espiroidea u oblicua del peron por encima de la sindesmosis.
b. Fractura transversal del maleolo interno o tibial.
c. Rotura del ligamento deltoideo.
d. Hay rotura de membrana intersea.
Fig.21: esquema de las fracturas tipo C de Weber. Radiografa donde muestra fractura diafisiaria del peron
por encima de la sindesmosis.
Fig. 22: Variante de la tipo C de Weber, Maissonnneuve. Radiografa donde se muestra fractura del tercio
proximal del peron y la diastasis tibiofibular.
Compendio de Ortopedia
177
Clnica
Antecedentes orientadores:
Peso corporal.
Carga de peso en el momento del accidente.
Actividad que se desarrollaba en ese instante.
Intensidad del dolor que puede llegar a lipotimia.
Rapidez del aumento de volumen y equimosis; su intensidad.
Posibilidad de caminar.
Dolor intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la
presin del sitio de la lesin y la impotencia funcional.
Examen Fsico del tobillo
1. Determinar el estado de:
Piel: Comprobar la existencia o no de una herida abierta, alteraciones en la coloracin,
reas isqumicas, equimosis tardas y submaleolares.
Tejidos blandos: puede haber inflamacin circunferencial o local significativa. Aumento de
volumen, instantneo y progresivo.
Estructuras neurovasculares: Color de la piel, palpacin de pulso pedio dorsal, palpacin de
pulsos tibiales posteriores, perfusin capilar distal y determinar sensibilidad del pie
(compresin del nervio tibial posterior)
De Huesos y ligamentos: determinar si hay deformidad del pie: Desplazamiento lateral,
posterior o interno, flexin dorsal y plantar de los dedos y palpacin: dolor y peloteo
astragalino.
2. Examen del peron proximal. (fractura C de weber)
3. Examen de la tibia proximal. (malolos)
4. Valorar inflamacin y equimosis sobre la parte interna del tobillo.
Estudios Radiolgicos
El estudio estndar incluye una vista anteroposterior, una lateral y una de la mortaja
(inversin a 200) tibioperoneal talar.
Deben practicarse las medidas correspondientes y si es necesario se tomaran del tobillo
contralateral para comparacin.
La vista AP evala:
Evala:
Facturas de los maleolos medial y lateral.
Fractura anterolateral de la tibia.
Fractura proximal de la fbula.
Fractura osteocondral del talus o la tibia.
Compendio de Ortopedia
178
Complicaciones
Tempranas
Sndrome compartamental
Lesin desapercibida.
Tardas
Consolidacin defectuosa
Pseudoartrosis
Retardo en la consolidacin
Infeccin
Dehiscencia de la herida
Movilidad reducida
Artrosis de Tobillo o rigidez articular
Lesin vascular. (Lesin anterior o posterior)
Atrofia muscular.
Tratamiento
Considerar dos momentos distintos:
1. Tratamiento de Urgencias.
2. Tratamiento Definitivo.
Tratamiento de urgencia
Considerar:
1. Circunstancias del accidente
2. Intensidad de la sintomatologa
3. Gravedad de la posible lesin
Compendio de Ortopedia
179
Compendio de Ortopedia
180
Fig.24: Imgenes donde se muestra la colocacin de una bota corta de yeso como tratamiento conservador.
Compendio de Ortopedia
181
Traumatismo de rodilla
Anatoma
La rodilla es una articulacin diartrdica, tipo troclear bocondlea. Se caracteriza porque sus
superficies articulares son de gran tamao que permiten la flexin y extensin de la pierna y
algunos grados de rotacin externa y la rotacin interna, siempre que la rodilla este flexionada. La
rodilla es la articulacin que ms sufre porque est entre dos huesos largos. Las superficies
articulares de la rodilla son los cndilos del fmur, los cndilos de la tibia y la rtula.
Rtula
La rtula o patela tiene una cara anterior y posterior. Es un hueso sesamoideo, el ms grande de los
huesos sesamoideos del cuerpo, hueso libre en relacin con los otros huesos, es decir, no tienen
fijacin articular; es mvil. Es un hueso sesamoideo (tambin hay huesos sesamoideos en el pulgar,
en la mano, en el pie) de forma triangular, con dimetro aproximado de 5 cm, incluido en el tendn
de insercin del msculo cuadrceps crural. Cuando este msculo est relajado se puede mover la
rtula de un lado a otro y, en menor grado, hacia arriba y abajo. Se articula hacia atrs con la
trclea del fmur. La rtula tiene dos caras anterior y posterior o articular; tres bordes superior o
base, interno y externo y un vrtice. La cara anterior es convexa en todos sentidos. Presenta
numerosas crestas verticales y muchos orificios pequeos para los vasos nutricios. Est cubierta por
una parte del tendn de insercin del cudriceps crural. Esta parte del tendn se contina del
vrtice de la rtula a la tuberosidad de la tibia y se llama ligamento rotuliano. Una cresta vertical
redondeada en la superficie articular divide a sta en una carilla articular externa, ms grande, y
una interna ms pequea. La porcin no articular de la cara posterior se relaciona con el cojinete de
grasa infrarrotuliana y da insercin al ligamento rotuliano. El borde superior o base se inclina hacia
abajo y adelante. Los bordes externo e interno se renen en el vrtice.
Compendio de Ortopedia
182
Ligamentos
Los ligamentos extraarticulares de la rodilla son:
Compendio de Ortopedia
183
a. Ligamento colateral medial, interno o tibial: es una banda fibrosa ancha y aplanada que se
extiende del epicndilo interno del fmur a la cara interna de la tibia. Este puede
desgarrarse o distenderse por la accin de una fuerza que produzca abduccin de la tibia.
b. Ligamento colateral externo peroneo: ms redondeado y en forma de cordn, se extiende
del epicndilo externo del fmur a la cabeza del peron.
Estos evitan la hiperextensin de la rodilla.
Estructuras intrarticulares:
Ligamento cruzado anterior.
Ligamento cruzado posterior.
Menisco lateral y medial.
Capsula articular.
Los ligamentos intrarticulares de la rodilla son:
a. Ligamento cruzado anterior.
b. Ligamento cruzado posterior.
Estos dos ligamentos se extienden de la superficie sea adyacente a la fosa intercondlea del fmur
a la tibia, por delante, y por atrs de la eminencia intercondlea respectivamente. Se llaman
anterior y posterior segn su insercin en la tibia. Los dos ligamentos se cruzan entre s de manera
parecida a las ramas de una X. Probablemente controlan la rotacin de la tibia. El ligamento
cruzado posterior es ms delgado que el anterior, es por eso que se lesiona con mayor frecuencia.
Compendio de Ortopedia
184
Compendio de Ortopedia
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El cuerpo adiposo de Hoffman o infrarotuliano es importante porque en las mujeres con periodo
premestrual y menstrual sienten dolor a nivel de la articulacin de la rodilla por acmulo de lquido
no inflamatorio al usar tacones.
La lesin de los ligamentos intrarticulares puede provocar hemartrosis de la rodilla. Las estructuras
que pueden provocar hemartrosis son:
a. Rotura de meniscos.
b. Rotura de ligamentos cruzados.
c. Lesin de la membrana sinovial (sangran mucho).
d. Lesin osteocondral.
Aunque el diagnstico ms probable en la hemartrosis es sinovitis traumtica o lesin de la
membrana sinovial.
Los movimientos de la rodilla:
a. Flexin desde 00 a 1200, con hiperlaxitud que puede llegar hasta 1400.
b. Rotacin de 80 a 120.
En base a los movimientos se lesiona la rodilla: extensin, flexin, rotacin interna y externa, varo y
valgo.
Fractura de patela.
Lesin de ligamento colateral tibial (medial, interno).
Lesin del ligamento colateral fibular (peroneal, lateral, externo).
Lesin de ligamento cruzado anterior y posterior.
Lesin o rotura del tendn patelar.
Lesin o rotura del tendn cudriceps femoral.
Luxacin traumtica de la rodilla.
Lesin de meniscos.
Compendio de Ortopedia
186
Clnica
Defecto palpable a nivel del tendn (se palpa un hundimiento por encima de la rtula).
Hipersensibilidad a la palpacin o movilidad.
Prdida de la extensin de la rodilla y que se mantiene en flexin por accin de los
msculos antagonistas o flexores los cuales son:
a. Bceps femoral.
b. Semitendionoso.
c. semimembranoso.
En posicin supina no puede levantar la pierna, y Semiflexin de rodilla.
Hay prdida de los surcos de los vastos, aplanamiento, descenso de la patela, inflamacin y
equimosis.
Si el diagnstico es tardo el paciente puede deambular con rigidez de la rodilla y elevacin
de la cadera, porque el origen del recto anterior es en el hueso coxal de la espina iliaco
anterosuperior.
Radiografas
En la radiografa lateral de la rodilla muestra la patela baja de su posicin normal y cambios
tardos de degeneracin condral (signo del diente).
En la REM se ve degeneracin del tendn.
La rotura puede ser parcial o completa. Es completa cuando el paciente no pueda extender la
pierna en posicin supina y ser parcial cuando el paciente pueda extender la rodilla, pero lo har
de una manera lenta y dificultosa.
Tratamiento
Toda herida articular despus de suturar se inmoviliza, porque las fuerzas de distraccin producen
inflamacin. En esta lesin se hace tenorrafia (quirrgico) y despus de hecho esto se inmoviliza
con un cilindro de yeso por 6 semanas.
Compendio de Ortopedia
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Radiografas
La radiografa lateral de rodilla muestra la patela alta de lo normal a veces asociado a avulsin
(arrancamiento) mnimo del polo inferior de la patela.
Tratamiento
Reparacin quirrgica (tenorrafia).
Inmovilizacin con cilindro de yeso por 6 semanas.
Rehabilitacin para el fortalecimiento del cudriceps y flexin de la rodilla en forma
progresiva.
Compendio de Ortopedia
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Compendio de Ortopedia
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Diagnstico
Las pruebas son estudios de rayos X en estrs en valgo que se realiza en:
a. Rotura del ligamento colateral medial.
b. Rotura ligamentosa lateral del tobillo.
Al realizar el estrs hay desplazamiento de los bordes.
Clasificacin de la lesin
Grado I: 25% de las fibras.
Grado II: 25-50% de las fibras.
Grado III: >75% de las fibras.
Segn la distancia en la radiografa entre el cndilo tibial y el
femoral en radiografa en estrs en valgo:
Grado I: desplaza 5mm.
Grado II: desplaza 10mm.
Grado III: desplaza >10mm.
Fig. 9. Grados de lesin ligamentosa de rodilla.
Tratamiento
Los Grados I y II es conservador con cilindro de yeso por 6 semanas y para el grado III es quirrgico.
Complicaciones
Inestabilidad en varo o en valgo.
Artrosis.
Fig. 10: Imagen donde muestra el mecanismo y la lesin del ligamento colateral medial de la rodilla.
Compendio de Ortopedia
190
Fig. 11: Imagen de lesin ligamento cruzado anterior y en una vista de atroscopa.
Compendio de Ortopedia
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Clnica
El signo patognomnico es el chasquido.
Se inicia con una historia de una serie de eventos alrededor de la lesin, la desaceleracin
brusca con o sin contacto, a menudo asociado a un chasquido y edema presente.
Dolor intenso, el deportista no puede continuar con el evento deportivo.
Imposibilidad funcional.
Derrame articular. La hemartrosis siempre est presenta aunque presente otra lesin.
Aumento de volumen.
Equimosis.
Diagnstico
Anamnesis y examen fsico.
La prueba ms exacta en un 87% es la prueba de Lachmann clnicamente.
Tambin por la prueba de cajn anterior y posterior.
Resonancia Magntica es el examen ms exacto y sensible.
Artroscopia.
Tratamiento
Medidas Generales:
Analgesia
Medios fsicos.
Soporte mecnico
Apoyo asistido.
Medidas Especficas:
Estudio de lesiones asociadas
Quirrgico: Artroscpica como reparacin con injerto de hueso-tendn-hueso o injerto
semitendinoso.
Complicaciones
Inestabilidad de rodilla pseudobloqueo.
Atrofia muscular.
Artrosis.
Ligamento cruzado posterior
El ligamento cruzado posterior mide 38mm de longitud y
15mm de anchura. Su primera funcin es prevenir el
desplazamiento posterior de la tibia en un 95%
secundariamente la cpsula posterolateral y el tendn
poplteo. Son poco frecuentes.
Mecanismo: fuerza posterior directa en la tibia proximal
con hiperextensin y abduccin, rotacin externa (trauma
en cara anterior de pierna).
Pruebas: Lachmann y cajn posterior.
Clnica
abrasiones y contusiones en cara anterior de tibia.
Equimosis o hematoma en el rea popltea.
Lachmann positivo.
Compendio de Ortopedia
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Compendio de Ortopedia
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Tratamiento: quirrgico.
Fig. 15: Imagen donde muestra luxacin de la rodilla posterior con lesin de la arteria popltea.
Lesiones meniscales
Los meniscos son cartlagos semilunares y extensiones de la articulacin tibial de la rodilla.
Aumentan la superficie articular de la tibia. Son estabilizadores de la rodilla y soporte o sostn.
Absorben aproximadamente el 40 al 50% del peso del fmur y distribuyen las fuerzas al cartlago
distal minimizando el punto de contacto. Frecuentes en adultos jvenes.
Mecanismo de la lesin: la rotura ocurre con fuerzas rotacionales (interna y externa) con la rodilla
en flexin, ocurre en deportes de contacto.
Clnica
Diagnstico
Anamnesis.
La prueba ms confiable para el diagnstico clnico de lesin meniscal es el signo o prueba
clnica de McMurray (boca arriba). Este consiste en manipular la rodilla en flexin y
rotacin y estrs en varo o valgo explorando la lnea articular medial o lateral buscando
palpar un chasquido o dolor en la misma. Otras pruebas:
Apley (boca abajo).
Stein.
Artrografa.
Resonancia Magntica que el ms confiable.
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Fig. 16: Fotografa donde se muestra la realizacin de la prueba de McMurray que indica lesin meniscal.
Tratamiento
Emergencia:
Analgsicos.
Medios fsicos.
Vendajes.
Sostn: Fortalecimiento muscular.
Definitivo: Artroscopia: Sutura meniscal y reseccin parcial o total (meniscectoma parcial o total).
Complicaciones
Hemartrosis. (Frecuente)
Dao condral.
Osteoartritis.
Hipotrofia del cudriceps.
Artrosis degenerativa.
Fractura de patela
Constituye el 1% de todas las fracturas esquelticas. Es ms frecuente en hombres de 40-50 aos
(en Honduras ms frecuente en mujeres).
Mecanismo de lesin
Indirecto: se presenta una cada parcial, en la cual la fuerza intrnseca excede la fuerza del
msculo tendinoso, el resultado es una fractura transversal. Traccin (+ frecuente en
atletas). El rasgo transverso es ms frecuente en menores de 40 aos.
Directo: provocado por un objeto slido o una herida abierta, el resultado en una fractura
incompleta o conminuta. Cada en flexin (es el ms frecuente). La conminucin depende
de la intensidad del trauma (traumatismo de alta energa) y de osteoporosis.
Clasificacin
1. Polo Inferior (son las que menos llevan artrosis).
2. Polo Medio.
3. Polo Superior.
Compendio de Ortopedia
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4.
5.
6.
7.
Diagnstico
Clnico.
Rayos X AP y lateral de rodilla: la vista lateral es ms til y muestra fragmentos desplazados
de la patela, as como la superficie articular. La vista axial es de ayuda para descartar
fracturas que usualmente son no desplazadas. En los hallazgos radiolgicos se encuentran
fracturas del polo superior, tercio medio y el polo inferior y ascenso del fragmento proximal
en Rayos X lateral.
Tratamiento
Conservador: En fracturas no desplazadas. Manejo conservador con compresas y hielo que
disminuye la inflamacin, cilindro de yeso por 4 semanas, inmovilizacin desde la ingle
hasta el tobillo con la rodilla en extensin en fracturas de patela menor de 3mm y luego
fisioterapia.
Quirrgico: En fractura desplazada >4mm, fractura conminuta y heridas abiertas
contaminadas (oseteosntesis).
Complicaciones
Tempranas
Infeccin. (Ms frecuente)
Distraccin de fragmentos.
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Tardas
Atrofia muscular.
Perdida de flexo-extensin.
Artrosis post-traumtica.
Necrosis avascular. (Ms frecuente en conminucin).
Fig. 17: Imagen donde muestra la clasificacin de la fractura de patela con su tratamiento especfico.
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Lesiones asociadas
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Fig. 4: A y B. radiografa donde se muestra una fractura diafisiaria de fmur asociada a fractura de tibia
ipsilateral con rodilla flotante. C. arteriografa de la arteria femoral donde se observa lesin a nivel del canal
de los abductores como una falla en el llenado.
Cuadro clnico
Dolor intenso a la palpacin pasiva y activa.
Deformidad en varo o valgo.
Acortamiento del muslo.
Edema difuso.
Estado de preshock.
Signos graves del fmur
Edema con equimosis pueden ser signos de disrupcin plvica o fractura de cadera.
Flexin y aduccin de la cadera indica luxacin posterior.
Diagnstico
Anamnesis.
Examen fsico:
Valoracin neurolgica (Citico, obturador y femoral).
Valoracin vascular (arteriografa).
Valoracin de tejidos blandos.
Valoracin de la rodilla (lesin del ligamento colateral medial).
Radiologa:
AP y lateral de muslo con inclusin de la rodilla y la cadera.
AP de cadera con el fmur proximal rotado internamente.
AP de pelvis.
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AP de rodilla.
PA de trax para valoracin cardiolgica.
Clasificacin
a. Cerradas
b. Expuestas
c. Topogrficamente:
1/3 proximal
1/3 medio
1/3 distal
Rasgos de las fracturas
Transverso.
Oblicuo.
Espiral.
Segmentara.
Conminuta.
Lesiones del paciente politraumatizado:
Trauma craneoenceflico.
Trauma torcico.
Trauma de pelvis.
Trauma de miembros superiores.
Trauma abdominal cerrado.
Grados de conminucin
Grados
I
II
Extensin de la lesin
Fragmento mariposa menor al 25% del espesor del hueso, es una fractura
estable.
Fragmento en mariposa ms largo, 50% del espesor del hueso, se considera
estable.
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III
IV
V
Fragmento mayor del 50% del espesor del hueso, tiene un segmento mayor de
conminucin, hay contacto cortical entre los fragmentos, se considera inestable.
No hay contacto seo entre los fragmentos proximal y distal, se considera
inestable.
Hay perdida de segmento sea, se considera inestable.
Tratamiento
Lo ideal en un rea privada en salud el manejo conservador en nios y adultos con traccin
cutnea de Bryant y Buck y ciruga 24-48 horas despus. Tiene como desventaja esta
traccin que crea sndrome compartamental, necrosis de la piel y rigidez articular.
Traccin esqueltica supracondlea femoral o transtibial.
En los nios el manejo es conservador: se coloca una traccin esqueltica supracondlea femoral
con flexin de la rodilla y cadera 900-900; cuando ya se forma el callo blando se le coloca una espica
de yeso despus de tres semanas (plvico muslopodlico) que se deja cabalgado 1cm, ya que
estimula la irrigacin y produce sobre crecimiento de manera que los miembros quedan simtricos.
En los adultos cuando hay fracturas del tercio proximal se le coloca una traccin supracondilea
femoral de tipo 900-900 para evitar que se vuelva una fractura expuesta, porque los msculos
rotadores ecternos e internos contraen y rompen la piel y se expone. En el tercio medio y distal
preferible una traccin esqueltica transtibial.
Complicaciones de la traccin esqueltica:
a. Rigidez de la rodilla.
b. Artritis sptica.
c. Retardo de la consolidacin por distraccin.
d. Acortamiento de fracturas conminutas.
e. Mal alineamiento rotacional.
f. Prdida de la flexin.
g. Discrepancia de los miembros.
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Tcnica quirrgica
En fracturas con lesiones vasculares se usa el fijador externo.
Placas y tornillos usado desde 1970 tiene como ventaja que disminuye el tiempo de
hospitalizacin, el acortamiento, disminuye la consolidacin viciosa y la rigidez articular.
Placas y tornillos con injerto de hueso.
Clavo endomedular de Kuntcher para 1/3 medio y clavo endomedular bloqueante para 1/3
proximal y distal.
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Fig. 9: Imagen donde se muestra una fijacin externa indicada para lesiones vasculares, pero puede crear
infeccin de los clavos y prdida de la movilidad de la rodilla. En la siguiente es una radiografa donde se
muestra las placas y tornillos.
Complicaciones
Inmediatas o agudas:
Embolia grasa.
Sndrome de Distres respiratorio.
FalIa multisistmica o insuficiencia multiorgnica.
Shock hipovolmivo.
Tardas:
Pseudoartrosis.
Refractura.
Acortamiento.
Osteomielitis.
Consolidacin viciosa.
Enfermedad de la fractura.
Osificacin heterotpica.
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Compartimiento de la pierna:
Anterior.
Posterior superficial.
Posterior profundo.
Lateral.
El compartimento anterior de la tibia que posee el msculo tibial anterior, msculo extensor comn
de los dedos y msculo perono anterior. En este compartimento es el sitio ms frecuente que
Compendio de Ortopedia
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ocurra un sndrome compartamental secundario a fracturas del tercio proximal. Las fracturas del
tercio medio y distal se complican con pseudoartrosis, no con el sndrome compartamental.
Fig. 11: Imagen donde se muestra los diferentes conpartimentos de la pierna en un corte transversal.
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Fig. 12: Imagen donde se muestran los msculos de cada regin de la pierna.
Compendio de Ortopedia
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Riego sanguneo
Arteria nutricia, rama de la tibial posterior hacia el endosito con 3 ramas, 1 ascendentes y 1
descendente.
Arterias periostales ramas de la tibial, tienen un riego sanguneo abundante.
El 1/3 distal tiene menor irrigacin y si se fractura queda sin irrigacin y se puede complicar con
retraso en la consolidacin o psudoartrosis.
Consideraciones Generales
Fracturas diafisiarias de la tibia son las ms frecuentes de los huesos largos por ser
subcutnea, ya que es prismtica y en el tercio medio se vuelve cilndrica.
La superficie anteromedial es subcutnea.
El tratamiento es conservador es yeso tipo sarmiento el cual es el ms utilizado.
Algunos manejos propuestos son el yeso cerrado, frula funcional, reduccin abierta,
fijacin con placas y tornillos y el clavo endomedular bloqueado.
Mecanismo de Fracturas
Por estrs.
Torsional.
Percusin.
Aplastamiento.
Angulacin.
Penetrante.
Se considera la severidad y la energa del impacto:
a. Mecanismo indirecto: por cada con torsin (esauiadores).
b. Mecanismo directo: por trauma en accidentes automovilsticos.
Clasificacin de Fracturas de tibia segn ELLIS
Fractura severidad menor: No desplazada con conminucin menor, fractura expuesta G1.
Fractura de severidad moderada: Describe desplazamiento total o angulacin con un
pequeo grado de conminucin o fractura expuesta menor.
Fractura de severidad mayor: Indica desplazamiento completo de los fragmentos de la
fractura con dao mayor de tejido blando.
Caracterstica
Desplazamiento
Conminucin
Tipos de herida
Energa del impacto
Rasgo de fractura
Menos
0-50% dimetro
Minima
Expuesta G-I
Baja
Espiral
Moderada
50-100%
Fragmento mariposa
Expuesta G-II
Moderada
Oblicuo-Transverso
Mayor
100%
2 o mas fragmentos
Expuesta G-III o IV
Alto + aplastamiento
Transverso fragmentado
Compendio de Ortopedia
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Desplazamiento de fractura de tibia: se expresa como un porcentaje en relacin con el dimetro del
fragmento proximal: 25%, 50%y un 100%.
Fig. 13: Imagen donde se muestra las diferentes rasgos de la tibia y la fbula.
Compendio de Ortopedia
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Diagnstico
1. Radiologa:
AP de pierna con inclusin de rodilla y tobillo.
Lateral en toda su extensin.
AP pelvis.
AP fmur.
Oblicuas para evaluar consolidacin.
2. Scan sea con tecnecio 99
3. TAC
4. REM para valorar lesin de ligamentos.
5. Angiografa
6. Ultrasonido.
Fig. 14: A. radiografa donde se muestra fractura de tibia en valgo segmentado con fragmento en mariposa.
B. radiografa donde muestra fractura de tibia desplazada transversa. C. radiografa donde muestra fractura
de tibia con rasgo oblicuo. D. radiografa donde muestra fractura de tibia con rasgo segmentario.
Tratamiento
Tratamiento para Fracturas de pierna en hospital Escuela:
Reduccin cerrada bajo neuroleptoanalgesia o anestesia general.
Inmovilizacin con bota larga de yeso.
Si no hay desplazamiento y el edema ha cedido cambiar a bota tipo Sarmiento a las 3
semanas con apoyo de carga.
Control clnico y radiolgico de la consolidacin.
Despus de colocacin de bota tipo sarmiento a las 3 semanas se basa en la ley de Pascal.
La bota tipo sarmiento se basa en la ley de Pascal: el incremento de presin aplicado a una
superficie de un fluido incompresible (lquido), contenido en un recipiente indeformable, se
transmite con el mismo valor a cada una de las partes del mismo. La ventaja de esta bota tipo
sarmiento es que ayuda al apoyo precoz y a la movilidad o flexin de la rodilla.
Otros:
a. Ortesis de patela tendn con carga (artroplastia y movilidad interna).
Compendio de Ortopedia
212
b. Uso de traccin transcalcnea para edema intenso, vigilancia fracturas expuestas grado I y
fracturas conminutas. Contraindicada cuando existe lesin ligamentaria de la rodilla
ipsilateral.
c. Fijacin interna con clavo endomedular bloqueado. (clavos endomedulares: tcnica abierta
o cerrada, clavo endomedular bloqueado, fijacin con placas y tornillos)
d. Fijacin externa.
e. Frula dinmica.
Una fractura inestable es la que tiene desplazamiento y acortamiento. En el hospital escuela se
realiza una reduccin cerrada y bota larga de yeso. La bota larga de yeso no brinda comodidad.
Tambin est la bota de Cast Brace tipo sarmiento que inmoviliza con frula dinmica que aplica
presin sobre el 1/3 medio de la pierna.
Fig. 15: A. imagen de una bota de yeso tipo sarmiento. B. imagen donde se muestra una bota de yeso larga.
Imagen donde se muestra una bota tipo Caste Brace tipo sarmiento como una frula dinmica.
Traccin esqueltica transclacnea se coloca bajo el malolo tibial previniendo una lesin de
ligamentos o vasos. No lesionar la arteria y nervio tibial posterior.
Fijacin externa principios:
a. El fijador debe plantear bajo riesgo a las estructuras viables.
b. Debe permitir el acceso fcil a heridas externas.
c. Debe ser mecnicamente adecuado.
Fijacin interna
Uso de placas y tornillos.
Clavos endomedulares no bloqueados (Lottes, Kuntcher).
Uso de clavos endomedulares bloqueados.
Clavo endomedular bloqueado
Es el tratamiento de eleccin en fracturas de pierna en un lugar privado.
Indicaciones:
Fracturas tibiales cerradas
Fracturas tibiales desplazadas
Fracturas tibiales transversales con poca conminucin
Ventajas
Pacientes con rodilla flotante
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Sndrome compartamental:
El anterior de la pierna: es el ms frecuente ya sea en fracturas cerradas o expuestas o por
hemorragia o por ejercicio prolongado.
El 1/3 proximal de la tibia es ms frecuente el Sndrome cornpartamental anterior por ser
vascularizado y es hueso esponjoso.
Se presenta lesin del nervio tibial anterior.
Complicaciones
Agudas:
Embolia grasa.
Sndrome compartamental.
Sndrome de distrs respiratorio.
Infeccin superficial o profunda.
Lesin neurovascular.
Tardas:
Pseudoartrosis.
Retardo de consolidacin.
Osteomielitis.
Sinostosis tibial.
Consolidacin viciosa.
Acortamiento.
Anquilosis y rigidez articular.
Distrofia refleja simptica.
Refractura.
Casos en los cuales una fractura de pierna se maneja conservadoramente y que llega a
pseudoartrosis:
a. Fractura con rasgo transverso con peron intacto, producir distraccin de la tibia.
b. Consolidacin precoz del peron.