You are on page 1of 469

Coordonator:

Prof. Dr. Cristian Vldescu

SNTATE PUBLIC
I
MANAGEMENT SANITAR

Bucureti 2004
1

Autori:
Prof. Dr. Cristian Vldescu
Sef de lucrari Dr. Sorin Ursoniu
Sef de lucrari Dr. Virgil Ciobanu
Dr. Adina Bucur
Dr. Radu Ion
Dr.Aurora Dragomiristeanu
Dr.Dana Farcasanu
Dr. Emanuil Stoicescu
Dr.Daniela Valceanu
Dr. Paul Radu
Dr. Mona Moldovan
Dr. Cassandra Butu
Ec. Constanta Mihaescu-Pintia
Dr. Silviu Radulescu
Dr. Victor Olszavsky
Dr. Mihai Vasile

Editura Cartea Universitar


Str. Prof. Ion Bogdan, nr.11 A, sector 1, Bucureti
Tel: 021-211 01 54, Fax: 021-211 58 47
Email:cartea.universitara@pcnet.ro
www.carteauniversitara.ro
Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Consililul
Naional al Cercetrii tiiifice din nvmntul Superior
Descriere CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
VLDESCU, CRISTIAN
Sntate public i management sanitar /
Cristian Vldescu. Bucureti : Cartea Universitar, 2004
Bibliogr.
ISBN 973-731-073-X
614
65.012.:614
ISBN

CUPRINS
Cuvnt nainte..

PARTEA I
NOIUNI FUNDAMENTALE DE SNTATE PUBLIC
CAPITOLUL I
RELAIA DINTRE SNTATE-BOAL I
NGRIJIRILE DE SNTATE
Performana sistemelor de ngrijiri de sntate...
CACAPITOLUL II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN SNTATEA PUBLIC............................
I. Principiile generale ale cercetrilor clinice........................................................
A. Tipuri de studii
B. Scop.............................................................................................................
C. Principiile de proiectare a unui studiu.........................................................
D. Principii folosite n evaluarea datelor studiului..........................................
II. Proiectarea unor studii...
1. Studii observaionale.
2. Studii experimentale..
Strategii privind alegerea: cnd i ce metodologie se utilizeaz...........................
Meta-analiza..........................................................................................................
Erori poteniale n studiile epidemiologice...........................................................
III. Screeningul......................................................................................................
CAPITOLUL III
ANCHETA MEDICO-SOCIAL.
I. Problematica social i medico-social n sntatea public..
II. Tipuri de abordare.
III Etapele realizrii unei anchete sociale..
IV. Metode de administrare a chestionarului.
V. Etapele realizrii unui chestionar..
VI. Alte metode de culegere a datelor...................................................................
VII. Formele de anchet medico-social...
VIII. Asisten social...........................................................................................
CAPITOLUL IV
NOTIUNI DE DEMOGRAFIE.............................................................................
1. Istoric i definiie...............................................................................................
2. Teorii asupra populaiei.....................................................................................
3. Tranziia demografic
4. Statica populaiei
5. Dinamica populaiei..
6. Durata medie de via
MORBIDITATEA...........................................................................................
DEZVOLTAREA FIZIC..............................................................................
CAPITOLUL V
PROMOVAREA SNTII I EDUCAIA PENTRU SNTATE.............
1. Promovarea sntii .

11
16
19
19
19
19
19
21
21
21
30
34
34
35
37
45
45
45
46
46
47
49
51
52
54
54
55
60
60
66
78
78
82
84
84

2. Educaia pentru sntate ..................................................................................


APENDIX NR.1
GLOSAR DE TERMENI FOLOSII N PROMOVAREA SNTII...........
APENDIX NR.2
PROIECTAREA UNUI PROGRAM DE PROMOVARE A SNTII.........
CAPITOLUL VI
ETIC MEDICAL I DREPTURILE PACIENILOR....................................
I. Context general.................................................................................................
II. Etica medical: teorii, principii, reguli i judeci............................................
III. Analia etic......................................................................................................
IV. Utilizarea resurselor limitate i triajul medical...............................................
V. Cercetarea medical i nvmntul medical..................................................
CAPITOLUL VII
MEDICINA BAZATA PE DOVEZI SI GHIDURILE DE PRACTICA..
I. Introducere..
II. Ce nelegem prin Medicin Bazat pe Dovezi ?..............................................
III. De ce avem nevoie i de sim clinic i de dovezi tiinifice?...........................
IV. Necesitatea apariiei MBD...
V. Etapele practicrii MBD...
VI. Moduri de practic a MBD.
VII. Aspecte etice ale Medicinii Bazate pe Dovezi...
CAPITOLUL VIII
STAREA DE SNTATE IN ROMANIA..........................................................
I. Morbiditate.
II. Determinanii strii de sntate.
CAPITOLUL IX
SNTATEA PUBLIC SI INTEGRAREA EUROPEAN.
I. Libera circulaie a specialitilor n Uniunea European.....................................
II. Cadrul legal----------------------------------------------------------------------------III. Medicii generaliti--------------------------------------------------------------------IV. Specialitii----------------------------------------------------------------------------V. Msuri de protecie-------------------------------------------------------------------VI. Directivele n vigoare---------------------------------------------------------------VII. Implicaiile pentru asistena medical-------------------------------------------VIII. Aquisul comunitar------------------------------------------------------------------

86
100
101
103
103
105
109
110
112
124
124
124
125
127
130
146
146
148
151
152
154
157
158
159
160
160
160
161
162

PARTEA A II-A
POLITICI I SISTEME DE SNTATE
CAPITOLUL X
POLITICA DE SANATATE VERSUS POLITICA INGRIJIRILOR DE
SANATATE------------------------------------------------------------------------------CAPITOLUL XI
POLITICA I PLANIFICAREA SANITAR: DEFINIIE, PROCES SI
ACTORI-----------------------------------------------------------------------------------CAPITOLUL XII
TENDINE IDEOLOGICE I GRUPURI DE INTERESE N POLITICILE
SANITARE--------------------------------------------------------------------------------I. Raionalizarea serviciilor de sntate-------------------------------------------------

169

175

206
212

CAPITOLUL XIII
STATUL I SECTORUL SANITAR....................................................................
CAPITOLUL XIV
DESCENTRALIZAREA LA NIVELUL SISTEMELOR SANITARE: FORME
I MECANISME DE IMPLEMENTARE
1. Deconcentrarea..
2. Devoluia
3. Delegarea...
4. Privatizarea
CAPITOLUL XV
TIPOLOGII I CARACTERISTICI ALE SISTEMELOR DE SNTATE.......
1. Modelul cu plat voluntar "Din buzunar".
2. Modelul de asigurare obligatorie cu integrare ntre furnizare i asigurare
CAPITOLUL XVI
FINANAREA SERVICIILOR DE SNTATE................................................
Opiunea 1 Finanarea de la bugetul de stat
Opiunea 2 Asigurri private de sntate
Opiunea 3 Asigurri sociale de sntate
Opiunea 4: Plata directa de ctre consummator
Alte modaliti de colectare a fondurilor pentru finanarea serviciilor de
sntate
1. Managed care.
2. Concurena dirijat ("managed competition")
3. Depozite bancare de economii pentru sntate..
4. Mecanisme de alocare a resurselor: rambursare i remunerare..
Structura sistemelor de plat..
Alocarea resurselor orientat ctre populaie.
Mecanisme de plata
Plata per serviciu
Plata bazat pe diagnostic..
Capitaia..
Bugetul global.
Salariul
Plata dup timpul lucrat.
Principalele consecine ale diferitelor mecanisme de plat
Principii de realizare a sistemelor de plat.
CAPITOLUL XVII
COMPONENTE DE BAZA IN POLITICA MEDICAMENTULUI.....................

221

229
232
233
234
235
239
239
244
254
255
258
261
263
268
268
269
270
270
272
273
277
277
280
283
283
283
284
284
285
289

PARTEA A III-A
MANAGEMENT SANITAR
CAPITOLUL XVIII
MANAGEMENT GENERAL
I. Introducere n management
II. Managementul ca un sistem...
III. Funciile managementului
IV. Rolurile manageriale.
V.Managementul organizaional.

301
301
301
302
303
314

VI. Managementul echipei component a managementului culturii....................


VII. Managementul flexibilitii.............................................................................
VIII. Managementul timpului de lucru..................................................................
IX. Managementul schimbrii
X. Managementul proiectelor.
XI. Evaluarea concepte i metode
XII. Evaluarea interrelaiilor dintre componentele unui program de sntate.......
CAPITOLUL XIX
MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE
I. Locul managementului de resurse umane n cadrul organizaiei
II. Procesul de planificare a resurselor umane
III. Recrutarea i selectarea resuselor umane
IV. Angajarea.
V. Integrarea profesional.
VI. Pregtirea profesional
VII. Dezvoltarea resurselor umane.
VIII. Remunerarea..
IX. Lucrul n echip ntr-o organizaie...
CAPITOLUL XX
COMUNICAREA MANAGERIAL
I.Introducere
II. Conceptul de comunicare i aplicabilitatea sa la nivelul unei organizaii din
sectorul sanitar........................................................................................................
III. Concluzii...
CAPITOLUL XXI
NEGOCIEREA I MANAGEMENTUL CONFLICTELOR
I. Tipurile fundamentale de negociere..
II. Stilurile de negociere.
III. Atitudinea fa de conflict n procesul de negociere
IV. Argumentarea poziiilor de negociere.
VII. Managementul conflictelor.
CAPITOLUL XXII
MANAGEMENTUL CALITII.
I. Conceptul de calitate...
II. Ipostazele calitii..
III. Definirea calitii ngrijirii
IV. Managementul calitii serviciilor medicale.
CAPITOLUL XXIII
PRINCIPII DE ECONOMIE SANITARA PENTRU MANAGERI .
I. Introducere n economia sanitar.........................................................................
II. Sistemul pieei libere..
III. Piaa ngrijirilor de sntate..
IV. Cumprarea i contractarea serviciilor.
V.Evaluarea economic a ngrijirilor de sntate...
Bibliografie............................................................................................................

323
324
325
326
334
340
346
353
353
358
361
366
367
367
371
384
388
390
390
390
406
408
409
412
413
414
418
420
420
420
421
421
444
444
444
448
451
454
460

Cuvnt nainte

Sntatea public este un concept a crui semnificaie a evoluat de-a lungul


timpului de la preocuparea strict asupra controlului bolilor infecioase, sntii mediului,
ocrotirii sntii grupelor defavorizate i educaiei pentru sntate la o abordare
comprehensiv a strii de sntate a populaiei.
Prezentul manual ia n considerare conceptul cunoscut sub denumirea de noua
sntate public care se refer, conform definiiei lui Frenk (1993) la identificarea
nevoilor de sntate i organizarea de servicii de sntate comprehensive la nivel
populaional, incluznd astfel procesul de informare n vederea caracterizrii strii de
sntate a populaiei i mobilizarea resurselor necesare pentru a interveni asupra acestei
stri. Deoarece esena sntii publice este starea de sntate a populaiei, aceasta include
organizarea personalului i a unitilor medicale n vederea furnizrii tuturor serviciilor de
sntate necesare pentru promovarea sntii, prevenirea bolilor, diagnosticarea i
tratamentul bolilor i reabilitarea fizic, social i profesional.
Pe parcursul manualului sunt trecute in revista atat notiunile fundamentale clasice
ale snttii publice, i.e. epidemiologie, demografie, promovarea snttii si educatia
pentru sntate, determinantii starii de sntate, cat si aspecte legate de concepte care au
inceput sa fie considerate parte a noii sntati publice din ultima parte a secolului trecut,
precum managementul serviciilor de sanatate, medicina bazata pe dovezi sau politicile
sanitare. Un capitol separat este dedicat explicarii implicatiilor aderarii Romaniei la
Uniunea Europeana, din punctul de vedere al sanatatii publice; avand in vedere faptul ca
acesta este, dupa stiinta noastra, prima incercare de acest fel in cadrul invatamantului
medical romanesc, capitolul respectiv se doreste mai mult o introducere in tematica vasta a
implicatiilor apartenentei la UE, cei interesati urmand a putea intra in mai multe detalii (si)
pe baza referintelor bibliografice. In fine, cum scopul invatamantului medical in general si
al celui legat de disciplina de sanatate publica in particular, este de a fi inteles si apoi
aplicat intr-un anumit context specific, un capitol separat este alocat prezentarii
principalilor indicatori ai starii de sanatate din Romania.
Prezentul manual se doreste a fi util atat studentilor din invatmantul universitar
medical general, cat si celor care urmeaz diferite forme de invtamant postuniversitar, in
care sanatatea publica este obiect de studiu, de la cursurile de educatie medicala continua si
masterate pana la doctorate.

Prof. Dr. Cristian Vldescu,


Medic Primar n Sntate Public i Management
eful Disciplinei de Sntate Public, U.M.F. Victor Babes, Timioara

PARTEA I
NOIUNI
FUNDAMENTALE
DE
SNTATE
PUBLIC

10

CAPITOLUL I
RELAIA DINTRE SNTATE-BOAL I NGRIJIRILE DE
SNTATE
Analiza sistemelor i politicilor de sntate publica are la baz nelegerea noiunilor
de sntate i boal, precum i a relaiei acestora cu ngrijirile de sntate i ali factori care
le influeneaz. Motivaia acestui exerciiu este dat att de interesul pe care starea de
sntate sau boal le prezint pentru individ, colectivitate sau societate n ansamblu ct i
de volumul ridicat al resurselor pe care societile moderne le aloc producerii de ngrijiri
de sntate, percepute ca avnd o influen mare asupra sntii.
Organizaia Mondial a Sntii definea n urm cu peste 50 de ani sntatea ca
bunstare complet fizic, psihic i social, i nu doar absena bolii sau handicapului.
Abordarea OMS are meritul de a surprinde caracterul pozitiv i parial subiectiv al
conceptului de sntate. Aceast abordare reflect percepia conform creia sntatea
reprezint mai mult dect simpla niruire a unor negaii absena unor stri nedorite,
definite n mod obiectiv ca boli de ctre experi. Principalul dezavantaj al definiiei OMS
este lipsa de specificitate pe de o parte se terge limita dintre intervenii i politici n
domeniul sntii i ansamblul politicilor bunstrii, pe de alt parte se amestec atribute
individuale, fizice i psihologice, ale sntii, cu condiii sociale, care sunt mai curnd
factori determinani ai sntii. De asemenea, este surprins numai un pol al unui
continuum de nelesuri ale noiunii de sntate, care se ntinde de la definiia
atotcuprinztoare a OMS pn la simpla absen a unor stri biologice indezirabile boal,
durere, incapacitate, moarte. n fine, definiia OMS pune probleme din punct de vedere al
aplicrii practice chiar dac au devenit disponibile n ultimele trei decenii unele
instrumente de msurare ale dimensiunilor pozitive ale sntii, exist posibiliti mult mai
mari i mai puin costisitoare de a valorifica informaii de morbiditate i mortalitate pentru
fundamentarea politicilor de sntate. Chiar i n cele mai bogate societi, aspectele
negative ale sntii vor mai rmne nc pentru mult timp principalul obiect al
interveniilor din domeniul sntii. n acelai timp ns, crete importana definirii,
msurrii i influenrii sntii din perspectiva percepiei subiective a indivizilor i a
capacitii funcionale, influenate att de elemente biologice obiective ct i de percepii.
Oricare ar fi nivelul de definire al sntii, este important s se diferenieze aceast
discuie de problema factorilor determinani ai sntii. Tendina de a restrnge definiia
sntii la dimensiunile negative, de absen a bolii, asociat cu succesele nregistrate
ncepnd cu mijlocul secolului XIX de demersul tiinific de investigare aplicat n
medicin, au conferit serviciilor medicale un rol primordial n aplicarea practic a
metodelor bazate pe noile descoperiri.
Impactul major asupra combaterii bolii, avut de introducerea antisepsiei, vaccinurilor,
terapiei antibiotice i chimioterapiei a susinut generalizarea concepiei c ngrijirile
medicale reprezint principalul instrument de mbuntire a strii de sntate. Succesul
medicinei tiinifice n reducerea frecvenei i consecinelor multor boli sau chiar
eliminarea unora dintre ele, n special din categoria bolilor transmisibile, a servit ca baz
pentru influena enorm, intelectual i instituional, pe care furnizorii de servicii de
sntate au reuit s o exercite asupra restului societii, n rile dezvoltate economic, n
special dup al doilea rzboi mondial. n acea perioad lumea medical domina dezbaterea
n legtur cu ceea ce se nelege prin sntate i modul n care poate fi mbuntit
aceasta. Influena viziunii medicalizate asupra sntii a legitimat alocarea unei proporii
n cretere din avuia societilor ctre serviciile de sntate. Rolul societii n ansamblu, al
instituiilor statului n special, rmnea n acest context doar acela de a pune la dispoziia
medicinei tiinifice triumftoare suficiente resurse materiale pentru a aduce ntreaga
societate la starea de sntate ideal. Acest triumf este exprimat ntre altele prin creterea
proporiei din produsul intern brut alocate serviciilor de sntate n majoritatea rilor
OECD de la 3-5% la nceputul anilor 60 la 6-10% la nceputul anilor 80.

11

n mod paradoxal ns, succesul extraordinar al medicinei tiinifice att n privina


mbuntirii strii de sntate ct i pe plan economic, a provocat o reexaminare critic,
mai atent a influenei serviciilor medicale asupra sntii. Evenimentele cele mai
importante care au provocat tranziia la ceea ce unii autori (APC, 94) denumesc etapa
medicinei contestate au fost urmtoarele:
Incapacitatea serviciilor medicale curative de a stvili singure decesele i incapacitatea
datorat epidemiei bolilor netransmisibile, cronice, n special bolile cardiovasculare
i cancerul. Aceste boli au trecut n ultima jumtate de secol n prim-planul tabloului
morbiditii i mortalitii n rile cu o economie dezvoltat, n care stpnirea bolilor
transmisibile, cauzatoare de decese la vrste tinere, precum i mbuntirea condiiilor
de via n general au dus la o prelungire semnificativ a duratei vieii. Creterea
frecvenei i impactului acestor boli a devenit foarte evident, contrar ateptrilor
factorilor de decizie i ale populaiei, aproximativ n aceeai perioad (n special anii
60) n care n rile cu o economie dezvoltat a crescut cel mai rapid volumul
resurselor financiare, umane i materiale pentru servicii medicale, care se presupunea
c vor nvinge bolile i decesele premature.
Constrngerile macroeconomice provocate de ocurile petroliere de al nceputul anilor
70 aceste ocuri au stopat sau au ncetinit expansiunea economic nregistrat pn
atunci de economiile din OECD i CAER, expansiune pe fondul creia fusese posibil
pn atunci i creterea relativ rapid a proporiei din resursele societii alocate
sntii.
Evoluia demersului tiinific, prin apariia rezultatelor unor studii care demonstrau
existena unor factori diveri (de mediu, comportamentali, genetici, sociali) n legtur
cauzal cu declanarea unor boli. Exemplele cele mai notabile sunt legate de rolul
fumatului n apariia cancerului bronhopulmonar i afeciunilor cardiace ischemice sau
de intervenia hipercolesterolemiei i hiperglicemiei (determinate de comportamentul
alimentar sau de factori genetici), consumului de sare, exerciiului fizic n
etiopatogenia afeciunilor cardiovasculare.
Acumularea rezultatelor unor studii asupra eficacitii, eficienei i variabilitii
serviciilor medicale. Acestea studii au artat c uneori tratamente utilizate n practic
nu obin rezultatele pe care se presupune c ar trebui s le obin, c rezultate similare
n privina mbuntirii strii de sntate pot avea costuri foarte diferite i c frecvena
multor intervenii diagnostice sau terapeutice difer sensibil ntre diferite regiuni.
Diferenele observate sunt mult mai mari dect cele care ar putea fi explicate de
diferene de structur sau morbiditate a populaiei i reflect cel mai probabil
incertitudinea existent n numeroase situaii asupra practicii medicale optime
(Wennberg). Unul dintre ntemeietorii curentului medicinei bazate pe dovezi
(evidence based medicine) aprecia c la nivelul mijlocului anilor 80 numai
aproximativ 15% dintre procedurile diagnostice i terapeutice curente aveau la baz
evaluri tiinifice robuste metodologic. Aceasta nu nseamn c restul procedurilor nu
dau rezultate, sunt duntoare sau risipesc resurse, ci numai c nu exist suficiente date
care s susin sau dimpotriv s resping aceste posibiliti.
Toate acestea au dus la reconsiderarea relaiei dintre serviciile medicale i sntate,
precum i la elaborarea unor noi modele pentru nelegerea relaiilor diferitelor categorii de
factori cu starea de sntate.
Primul exemplu de fundamentare a unei strategii de sntate pe un model care s
recunoasc influena major asupra sntii a altor factori n afar de serviciile medicale, a
aprut n 1974, n documentul O nou perspectiv asupra sntii canadienilor, mai bine
cunoscut ca Raportul Lalonde (dup numele ministrului canadian al sntii de la acea
vreme). Modelul conceptual susinut de acest raport de referin a propus clasificarea
determinanilor sntii n patru categorii: comportamente, mediu, biologia uman i
ngrijiri de sntate (fig.1.1)

12

Comportamente

Biologia
uman

Stare de
sntate

ngrijiri de
sntate

Mediu
Figura 1.1 Modelul celor patru categorii de determinani ai strii de sntate

Acest model impune o difereniere ntre sistemul de sntate i sistemul ngrijirilor de


sntate. Dac prin sistem de sntate se nelege ansamblul elementelor i relaiilor care
influeneaz starea de sntate a indivizilor i populaiilor (fig.1.2), sistemul ngrijirilor de sntate
reprezint doar un subsistem al acestuia, cuprinznd ansamblul resurselor umane, materiale,
financiare, informaionale i simbolice utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i
servicii care au ca scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. Diferena dintre starea de
sntate prezent i cea ideal, dezirabil, reprezint o nevoie de intervenie.

Comportamente
Factori
biologici
Mediu fizic
i social

Stare de
sntate (t1)
Nevoie de
sntate

Sistem de
ngrijiri
de sntate

Stare de
sntate (t0)

Sistem de sntate
Figura 1.2 Distincia sistem de sntate sistem de ngrijiri de sntate

13

Modelul celor patru categorii de factori a reprezentat un evident progres n nelegerea


relaiilor care influeneaz sntatea i n fundamentarea unor noi tipuri de intervenii,
medicale i nemedicale. Argumente epidemiologice cantitative, care atribuie cea mai mare
influen potenial n mbuntirea strii de sntate modificrii factorilor
comportamentali, urmai de cei biologici, de mediu i abia apoi de organizarea ngrijirilor
medicale (Dever 1975), au motivat intervenii care au permis ncetinirea creterii sau chiar
reducerea frecvenei unor boli sau a consecinelor acestora. Succese n reducerea numrului
de decese premature i incapacitii au fost nregistrate de exemplu n ultimii 20-30 de ani
pentru bolile cardiovasculare, unele forme de cancer sau accidente n multe ri dezvoltate
economic i pot fi explicate ntr-o mai mic msur de progresele interveniilor medicale
curative, rolul modificrii comportamentelor fiind cel mai important.
Totui, acest model atribuie n continuare un rol dominant sistemului de ngrijiri de
sntate, care rmne instrumentul principal pentru tratarea unor boli definite ntr-un sens
mai larg: comportamente nesntoase (fumat, consum excesiv de grsimi de origine
animal) sau factori biologici (nivel ridicat al colesterolului). O asemenea focalizare
excesiv asupra unor factori individuali, care justific intervenii ale unor servicii de
sntate mai sofisticate adresate individului, susinute eventual i de campanii de educaie
ntreprinse de instituii din domeniul sntii publice, tinde ns s abat atenia i
eforturile de la influena pe care o au activitile marilor corporaii sau programele
economice i sociale ale guvernelor asupra strii de sntate. ncercarea de a ncadra strict
n patru categorii cauzele mortalitii, morbiditii sau utilizrii serviciilor de sntate este
simplist i a fost criticat (Gunning-Schepers 1987).
Un model actual al sistemului de sntate, care reflect mai bine nelegerea prezent a
determinanilor sntii, bazat pe rezultatele studiilor celor mai recente este prezentat n
Figura 1.3.

Mediu social

Mediu fizic

Zestre genetic

RSPUNS
INDIVIDUAL:
COMPORTAMENTE
BIOLOGIE

SNTATE
I
FUNCIONARE

Boal

Bunstare

Sistem de ngrijiri
de sntate

Prosperitate

Figura 1.3 Modelul actual al sistemului de sntate

14

Acest model face n primul rnd diferena ntre boal (recunoscut i tratat de
sistemul ngrijirilor de sntate) i sntatea i funcionarea adecvat (resimite de individ).
Aceast distincie permite ncadrarea n model a situaiilor n care suferina perceput de
indivizi (i de familii sau grupuri crora acetia le aparin) nu corespunde ntrutotul bolii,
aa cum este ea recunoscut de furnizorii de ngrijiri. Bolnavi foarte asemntori din punct
de vedere al profesionistului care judec mai ales din punct de vedere al parametrilor
biologici, prognosticului sau tratamentului pot diferi foarte mult n privina modului i
intensitii cu care resimt simptomele, sunt afectai de boal sau le este limitat capacitatea
de a funciona n diferite roluri sociale. Nici una dintre interpretri nu poate fi redus la
cealalt, nici una nu este mai corect, ele servind scopuri diferite. Clinicianul urmrete n
ultim instan fundamentarea unei intervenii, pacientul este interesat n cele din urm de
impactul bolii asupra vieii sale, impact care depinde numai parial de intervenia medical.
O a doua diferen fa de modelul precedent este recunoaterea faptului c o bun
stare de sntate nu reprezint singurul scop dezirabil al existenei, ci doar o component a
bunstrii n sens general. Diferenierea strii de sntate resimit de pacient ca lipsa
bolii, a incapacitii, handicapului sau a unor simptome ngrijortoare, precum i existena
unei capaciti depline de a funciona de noiunea de bunstare n general, depete
limitarea definiiei OMS, care este att de cuprinztoare nct poate fi propus drept el
pentru orice activitate uman, nu doar pentru politicile de sntate. Aceast difereniere
permite ncadrarea situaiilor n care tratarea bolii sau mbuntirea sntii intr n
competiie cu alte intervenii care cresc bunstarea, recunoscnd c alocarea de resurse tot
mai multe pentru servicii de sntate poate s aib dincolo de un anumit punct influene
nefavoraible asupra bunstrii n ansamblu. Modelul surprinde i competiia pentru resurse
ntre servicii de sntate i intervenii asupra altor factori cu efect favorabil asupra sntii,
cum ar fi programele de asisten social (venit minim garantat) sau de mbuntire a
calitii mediului fizic.
Modelul actual grupeaz diferit determinanii sntii. Se adaug conceptul esenial
de rspuns individual (al gazdei), care include nelesul epidemiologic clasic, dar reprezint
mai mult dect acesta. Comportamentul nu mai este vzut n acest model ca un factor
independent, care ar ine doar de libera alegere a individului, caz n care individul ar putea
fi blamat i fcut responsabil pentru alegerea unor comportamente nesntoase.
Comportamentul este considerat un rspuns individual la factori de mediu, n special de
natur socio-economic. Presiunea grupului social din care face parte individul sau
mijloacele economice de acesta care dispune, pot condiiona n mare msur alegerile
individuale n privina comportamentelor. De asemenea, modelul propune o reinterpretare
a categoriei factori biologici ca rspuns biologic individual la factori de mediu social i
fizic pe un anumit fond de receptivitate determinat genetic. Este demonstrat influena
evenimentelor din mediul social, procesate de sistemul nervos, asupra funcionrii
sistemului imun sau endocrin, care la rndul lor fac individul mai vulnerabil sau mai
rezistent la agenii declanatori ai multor boli.
Acest model sugereaz i mecanismele care ar putea explica creterea
spectaculoas a speranei de via n unele societi contemporane, chiar dac ele cheltuiesc
relativ puin pentru servicii de sntate (Iglehart, 1988). n cazul Japoniei de exemplu,
exist un nalt nivel de autoapreciere i ncredere la nivel individual i colectiv, bazate pe o
cretere economic susinut, nsoit de o cretere a veniturilor individuale, distribuite
relativ echitabil marii majoriti a membrilor societii, care au astfel posibilitatea unei
existene aductoare de tot mai multe satisfacii. Validitatea modelului este susinut i de
situaia opus, nregistrat n rile Europei Centrale i de Est, care au rmas tot mai mult n
urma Europei de Vest n privina speranei de via dup 1970. Insatisfacia i pesimismul
generalizat, determinate de contraperformanele economice i limitarea libertilor
individuale ar putea explica n acest model deteriorarea strii de sntate din aceste ri,

15

mai mare dect cea atribuibil diferenelor legate de factori comportamentali sau de mediu
mai nefavorabili (Hertzman, 1992, 1990).
Modelul actual al sistemului de sntate poate constitui o baz pentru dezvoltarea unor
politici de sntate care s aib n vedere complexitatea relaiilor ntre factorii care
influeneaz sntatea, multitudinea interveniilor posibile i echilibrul care trebuie gsit n
privina resurselor alocate acestor intervenii. Un demers strategic bazat consecvent pe
acest model ar reprezenta ns o desprindere semnificativ de la practica politicilor de
sntate din prezent, care sunt n cea mai mare parte politici ale serviciilor de sntate,
concentrate aproape exclusiv pe relaia ngrijiri de sntate boal i care susin n cel
mai bun caz unele intervenii asupra principalilor factori de risc pentru afeciunile majore.
Performana sistemelor de ngrijiri de sntate
Diferitele tipuri de valori reprezint fundamentul pentru definirea dimensiunilor
diferite folosite pentru evaluarea performanei sistemelor de ngrijiri de sntate.
Eficiena tehnic: Aceasta consider c indiferent ce producem, trebuie s-o facem cu
costuri minime. Aceasta implic folosirea unor resurse (medici, asistente, medicamente i
echipamente) ntr-o combinaie eficient, avnd n vedere ce avem de pltit pentru ele. Toi
consecvenialitii sunt n favoarea acestui lucru, de vreme ce este necesar s obinem cel
mai mare impact pentru dolarul cheltuit, indiferent cum msurm acest impact.
Cost-eficacitate: Aceasta consider c ar trebui s combinm aceste servicii produse
eficient de o manier care s mreasc la maxim un anumit indice al strii de sntate a
populaiei. Acesta este n mod clar un criteriu utilitarian obiectiv.
Eficiena alocativ: Aceasta este de fapt o alternativ la cost-eficacitate provenit din
domeniul tiinelor economice. Este un criteriu utilitarian subiectiv. El spune c ar trebui s
folosim resursele pentru a produce acele bunuri care vor satisface n cea mai mare msur
dorinele individului, bazate pe propriile lui gusturi i preferine.
Echitatea sectorului de sntate: Acesta este un criteriu care deriv din liberalismul
egalitarian. Acesta susine c efectele (starea de sntate) sau produsele (utilizarea
ngrijirilor de sntate) sau oportunitile (de cele mai multe ori numite acces) ar trebui s
fie corect distribuite. Crui aspect i se acord atenia, i ct de egal (sau inegal) este o
distribuie pentru a fi perceput ca fiind satisfctoare, depinde de punctul de vedere etic
specific fiecrei persoane.
Cost/sustenabilitate economic: Acesta este de asemenea un criteriu consecvenialist,
dar unul care introduce n discuie att rezultatele din afara sferei sntii ct i cele de
sntate. Acest criteriu susine c trebuie s avem n vedere posibilitatea c i un sistem
cost-eficace i eficient poate fi prea costisitor i de aceea s nu poat fi susinut economic.
Aceasta poate fi o problem legat de ceea ce va susine sistemul politic sau economic, dar
este i o problem de ceea ce are sens, date fiind costurile de oportunitate ale operrii
sectorului de sntate la un nivel dat.
Echitate economic: Se refer la distribuia poverii finanrii sectorului de sntate.
Observai c teorii diferite duc la diferite preri legate de ceea ce este echitabil. Utilitarienii
susin finanarea sectorului ntr-un mod care minimizeaz impactul total asupra bunstrii.
Liberalii spun s ne asigurm c finanarea este dreapt. Comunitarienii vor s fie
respectate normele comunitii. Atta vreme ct parte a finanrii este suportat de ctre
indivizi din propriile buzunare, echitatea include i protejarea oamenilor de riscul
pierderilor mari prin partajarea riscului mbolnvirilor grave.
Calitatea: Calitatea const de fapt n dou probleme distincte. Una ar fi calitatea
tehnic. Ct de bine funcioneaz sistemul din punctul de vedere al lurii de decizii i al
deprinderilor legate de oferirea ngrijirilor? Al doilea aspect al calitii este calitatea
serviciului incluznd accesibilitatea la servicii, nivelul facilitilor, comoditatea i felul n
care pacienii sunt tratai. Observai c, n ambele sensuri, calitatea nu este gratuit. Mai
mult calitate nu nseamn ntotdeauna mai bine. Problema este ce i poate permite o

16

societate? E de reinut faptul c utilitarienii obiectivi sunt mult mai concentrai asupra
calitii tehnice, n vreme cu utilitarienii subiectivi se preocup mai mult de oferirea
serviciilor pe care oamenii le doresc.
Eficiena n sistemele de ngrijiri de sntate
O alocare eficient a resurselor ndeplinete simultan urmtoarele trei cerine (Pauly,
1970; Culyer, 1985):
1) nu risipete resursele
2) produce fiecare rezultat cu un cost ct mai redus
3) produce tipurile i cantitatea de rezultate pe care oamenii le valorizeaz cel mai mult.
Primele dou cerine se refer numai la producie; cel de al treilea introduce consumul,
n acest fel aducnd la un loc cererea i oferta ca pri ale schimbului de rezultate.
(Conceptele de cerere i ofert sunt explicate n detaliu n capitolul de economie a
sntii).
nainte de a discuta mai n detaliu nelesurile noiunii de eficien, merit s ne oprim
pentru a reflecta asupra dimensiunilor problemei alocrii resurselor pe care o au n fa
societile atunci cnd se iau n considerare implicaiile resurselor limitate, competiiei
utilizatorilor pentru resurse i nevoile i dorinele aflate n conflict. Acestea sunt ilustrate n
figura 1.1 cu o referire special la rolul ngrijirilor de sntate i al sntii.
Figura 1.4 arat felul n care resursele pot fi folosite n moduri alternative pentru a
produce servicii de ngrijire a sntii, sntate i bunstare general. Conceptul de
eficien i nelesurile sale discutate mai jos pot fi aplicate fiecruia dintre acestea (Lavis i
Stoddart, 1994). Pentru c eficiena este un concept instrumental, este ntotdeauna necesar
s specificm clar rezultatul dorit sau ceea ce se produce.
n Figura 1.4 resursele pot fi folosite pentru o varietate de scopuri, mprite aici n trei
grupuri intitulate servicii de ngrijire a sntii, ali determinani ai sntii i ali
determinani ai bunstrii. Serviciile de ngrijiri de sntate contribuie la bunstarea
general prin intermediul efectului lor asupra sntii, la fel cum fac i ali determinani ai
sntii cum ar fi educaia, programele de securitate a veniturilor i locurilor de munc fr
risc. Aceti ali determinani ai sntii pot avea de asemenea un efect direct asupra
bunstrii generale. Cea de a treia categorie, ali determinani ai bunstrii, are n general
numai efecte directe asupra bunstrii, dei pot fi unele produse de consum mncarea, de
exemplu care pot afecta bunstarea indirect printr-un efect i asupra sntii.

17

SERVICII DE SNTATE
ngrijiri primare
servicii de spital
medicamente
etc.

ALI DETERMINANI AI
SNTII
educaia
RESURSE

programe de securitate a
veniturilor

SNTATE

STARE DE BINE
GENERAL

locuri de munc
nepericuloase
etc.
ALI DETERMINANI AI
BUNSTRII
produse de consum
transport
aprare
etc.

Figura 1.4 Dimensiunile problemei alocrii resurselor unei societi

18

CAPITOLUL II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN SNTATEA PUBLIC
I. Principiile generale ale cercetrilor clinice
A. Tipuri de studii. Studiile clinice sunt deobicei de dou tipuri:
1. Studiile observaionale folosesc fenomene existente n ncercarea de a nelege
aspecte ale sntii sau bolii. n aceste studii investigatorul nu controleaz nici
populaia, nici factorii la care aceasta este expus.
2. Studiile experimentale testeaz efectul unor intervenii asupra unui anumit aspect
al sntii sau bolii. n aceste studii, investigatorul controleaz att populaia ct
i factorii la care aceasta este expus.
B. Scop. Scopul de baz al cercetrilor clinice este de a asigura progresul cunotinelor
referitoare la sntate i boal. Prin natura lor, aceste studii necesit participarea
oamenilor sau cel puin analiza istoricului bolii. Obiectivele specifice ale studiilor
medicale pot fi:
1. Evaluarea strii de sntate sau a caracteristicilor clinice ale unei populaii
bine definite sau unui grup de subieci. Exemple:
a. Stabilirea strii de imunizare a copiilor dintr-o comunitate.
b. Stabilirea incidenei rabiei la nivelul unui jude.
2. Cercetarea istoriei naturale a bolilor. Exemple:
a. Evoluia clinic a retinopatiei diabetice n decursul unei perioade de urmrire
de 10 ani.
b. Urmrirea prognosticului la pacienii cu un nodul pulmonar solitar calcificat.
3. Analiza proceselor de luare a deciziei clinice. Exemple:
a. Stabilirea celor mai bune teste pentru screeningul i diagnosticul unui pacient
cu un nodul pulmonar solitar i a ordinii folosirii acestora.
b. Stabilirea celui mai bun test screening pentru glaucom n populaia general
care s poat fi folosit de medicul de familie.
4. Determinarea i evaluarea rezultatelor tratamentului. Exemple:
a. Evoluia tumorii laringiene la pacienii cu neoplasm dup radioterapie.
b. Beneficiul tratamentului medical fa de bypass-ul coronarian n tratamentul
anginei pectorale.
5. Identificarea i evaluarea factorilor de risc. Exemple:
a. Incidena cancerului pulmonar la fumtori comparativ cu nefumtori.
b. Probabilitatea cancerului colorectal la pacienii cu polipoz intestinal.
C. Principiile de proiectare a unui studiu.
1. Caracteristicile studiului care sunt determinate de informaiile clinice ar trebui
s includ:
a. Stabilirea tipului de studiu care va fi folosit.
b. Stabilirea manierei n care studiul va fi condus, inclusiv criteriile care vor fi
folosite pentru selecia subiecilor i pentru tratament, precum i modul n
care vor fi colectate i analizate datele.
2. Punctele forte i limitele unui studiu clinic sunt definite cu ajutorul metodologiei
de studiu, care la rndul ei influeneaz validitatea i posibilitatea generalizrii
rezultatelor i a concluziilor.
a. Fiecare studiu are anumite puncte forte i anumite slbiciuni bine definite i
recunoscute.
b. Metodele folosite n cadrul unui studiu pentru selecia i tratamentul
subiecilor, colectarea datelor i analiza acestora pot s varieze foarte mult,
mrind sau micornd punctele forte.
3. Consideraiile metodologice majore sunt importante n conducerea unui studiu,
n special cele legate de selecia subiecilor, strngerea datelor i analiza statistic.
a. Selecia subiecilor

19

4.

20

(1) Este important s se ia n considerare dac subiecii reprezint sau nu


populaia int.
(2) Modul n care se face selecia subiecilor este de asemenea important.
(a) De exemplu, dac selecia se face aleator, este important s se
determine dac toi subiecii eligibili au avut anse egale de a fi
inclui n studiu, cine a fost exclus, i cum cei care au fost exclui
pot s difere de cei care au participat.
(b) Dac subiecii nu au fost selectai aleator, au fost criteriile de selecie
suficient de obiective pentru a elimina o eroare sistematic?
(3) A existat un grup de control cu care s se compare rezultatele?
b. Colectarea datelor
(1) Colectarea prospectiv a datelor implic strngerea datelor dup ce
obiectivele i planul studiului au fost definite.
(2) Colectarea retrospectiv a datelor implic strngerea datelor din surse
care au existat nainte ca obiectivele i planul studiului s fi fost definite.
De obicei datele au fost strnse n cursul ngrijirilor medicale sau n alte
studii statistice i acum sunt revizuite.
(3) Metode de colectare a datelor
(a) Datele pot fi colectate direct prin examinarea pacienilor sau
indirect prin revizuire i sintetizare din evidenele primare (foi de
observaie).
(b) Tratamentele pot fi standardizate pentru eliminarea influenelor
posibile a erorii sistematice (bias).
(c) Observaiile i rezultatele pot fi standardizate pentru a preveni
eroarea sistematic.
(d) Tratamentele i alte intervenii pot fi alocate aleator, adic pacienii
s aib anse egale s aparin oricrui grup de indivizi tratai.
(e) Observatorii sau subiecii pot fi mascai sau orbii, pentru a fi
siguri c observaiile i tratamentele sunt administrate fr a
introduce o eroare sistematic.
(f) Poate exista sa nu un lot de control cu care cu care s se compare
rezultatele.
c. Analiza statistic
(1) Numrul subiecilor ar trebui s fie suficient de mare pentru a genera
suficient putere statistic pentru a determina o diferen adevrat care
ar fi putut s existe ntre grupurile care se compar. n caz contrar apare
o eroare de tip II (), care reprezint o greeal de detectare a unei
diferene adevrate atunci cnd ea exist, datorit faptului c eantionul
este prea mic.
(2) Ar trebui folosite teste sau metode statistice potrivite, bazate pe
caracteristicile datelor colectate, inclusiv dac distribuia variabilelor este
normal (gaussian) sau continu sau discret.
(3) Probabilitatea ca diferenele observate ntre dou sau mai multe grupuri
s fie ntmpltoare (adic s nu existe o diferen adevrat) ar trebui
determinat. Detectarea unei diferene atunci cnd ea nu exist se
numete eroare de tip I ().
Alte consideraii n evaluarea metodologiilor de studiu cuprind:
a. Limitele studiului toate studiile au limite; este important s se determine
dac aceste limite afecteaz validitatea cercetrii i posibilitatea generalizrii
rezultatelor.
b. Resursele care sunt disponibile.
c. Constrngerile etice impuse.
d. Populaia care n limite rezonabile se ateapt s participe la studiu.
e. Costurile i riscurile care trebuie luate n considerare.

D. Principii folosite n evaluarea datelor studiului


1. Eficacitatea descrie efectul real al tratamentului sau interveniei n condiii ideale.
2. Eficiena descrie efectul real al tratamentului sau interveniei n condiii clinice
sau n practica de rutin.
3. ncrederea (sigurana) descrie reproductibilitatea rezultatelor unui test.
4. Validitatea ne arat n ce msur un test msoar ceea ce trebuie s msoare.
5. Cauzalitatea ne arat efectul direct. Necesit criterii cum sunt plauzibilitatea
(admisibilitatea) biologic, reproductibilitatea, consistena, asociaia temporal.
Rareori pot fi definite cauza i efectul dup un singur studiu.
6. Eroarea sistematic (bias) este o eroare fcut n mod sistematic i neintenionat.
n studiile referitoare la efectele ngrijirilor de sntate bias-ul poate s apar n
urma unor diferene sistematice ntre grupurile care se compar (selection bias), n
legtur cu ngrijirea care este furnizat sau expunerea la ali factori dect cei
interesai (performance bias), retragerea sau excluderea unor persoane care au
fcut parte din studiu (attrition=uzur bias) sau datorit evalurii rezultatelor
(detection bias). Mai exist i un bias legat de publicare (publication bias) care
rezult din faptul c studiile cu rezultate pozitive au o probabilitate mai mare de a
fi publicate.
7. Sensibilitatea unui test identific corect pe cei pozitivi (cei cu adevrat bolnavi).
8. Specificitatea unui test identific corect pe cei negativi (cei care sunt sntoi).

Tipuri de studii
Studii observaionale
Studii descriptive
Studii analitice:
Ecologice
Transversale
Caz-control
Cohort
Studii experimentale
Trialuri
controlate
randomizate
Trialuri n teren
Trialuri comunitare

Denumire alternativ

Unitatea de studiu

Corelaionale
De prevalen
Caz-martor
De urmrire

Populaii
Indivizi
Indivizi
Indivizi

Studii de intervenie
Trialuri clinice

Pacieni

Studii
de
comunitare

intervenie

Oameni sntoi
Comuniti

Tabel 2.1: Principalele tipuri de studii epidemiologice

II. Proiectarea unor studii


1.
a.

Studii observaionale:
Studii descriptive
- se limiteaz la descrierea apariiei unei boli n rndul unei populaii i
reprezint adesea primul pas n cadrul unei cercetri epidemiologice;
- descrierea strii de sntate a unei comuniti, bazat pe date care sunt
disponibile n mod obinuit sau pe date care se obin n cadrul unei anchete
speciale;

21

- nu ncearc s analizeze legturile dintre expunere i efect;


n cadrul epidemiologiei descriptive toate datele se strng i sunt descrise n funcie de
timp, spaiu i caracteristici individuale.
Criteriul timp: an, sezon, luni, zile etc., ne ofer posibilitatea cunoaterii variaiilor
patologiei n timp. Astfel, trendul reflect schimbri ale modelelor distribuiei bolilor
(deceselor) n evoluia lor (frecven n cretere, scdere, prbuiri sau vrfuri n evoluie).
Trendul se folosete i pentru a face predicii n legtur cu evoluia viitoare a frecvenei
unor boli sau decese. Mai putem avea variaii ciclice (evoluii sinusoidale), mai ales n
cazul bolilor infecioase, precum i evoluii neateptate.
Criteriul spaiu: zone geografice, ri, regiuni etc., ne ofer posibilitatea cunoaterii
patologiei geografice. Prezint interes pentru c este posibil s se identifice zone cu o
frecven neateptat a bolilor sau diferene ntre regiuni. Descrierea distribuiei bolilor
(deceselor) se poate face n funcie de frontierele naturale (ruri, muni, mri etc.) sau
frontierele administrative.
Criteriul caracteristicilor individuale: vrst, sex, profesie etc., ne ajut s grupm
datele n funcie de aceste variabile. Msurarea distribuiei bolilor (deceselor) n funcie de
vrst se face n optic transversal. Rezultatul este ns influenat de efectul unor factori
care acioneaz asupra unor generaii care, de fapt, compun populaia investigat
transversal. Prin efect de cohort se nelege efectul pe care-l poate exercita o generaie
asupra distribuiei transversale pe grupe de vrst al unei anumite caracteristici. De
exemplu, dac am msura nivelul de cunotine n optic transversal, am observa c
nivelul intelectual scade o dat cu vrsta. Dac am compara nivelul intelectual al
persoanelor de 50-55 de ani de astzi, cu cel al persoanelor de aceeai vrst n urm cu 10
ani i cu cel din urm cu 20 de ani, am constata c de fapt nivelul intelectual crete. Acelai
raionament se aplic i bolilor care sunt influenate ntr-o proporie important de factori ai
mediului fizic i social, cum este cazul tuberculozei. Deosebirea dintre sexe n ceea ce
privete distribuia bolilor sau deceselor se msoar prin calcularea unor proporii simple,
indici de frecven sau de structur, indice de masculinitate etc. Caracteristicile sociale
personale sunt reprezentate de: locul naterii, categorie social, nivel de instruire, stare
civil, obiceiuri etc.
Prezentarea de caz reprezint un raport concis, obiectiv a caracteristicilor clinice sau
a rezultatelor provenind de la un singur subiect sau eveniment. O astfel de prezentare poate
s ridice aproape orice ntrebare sau subiect clinic. Este folosit de obicei pentru a raporta
evenimente neobinuite sau neateptate sau afeciuni sau caracteristici necunoscute ale
acestora. (De exemplu, raportarea unui caz de focomelie la un nou nscut a crui mam a
luat thalidomid n timpul sarcinii, ceea ce a dus ulterior la alte investigaii).
n acest scop, prima dat trebuie identificat evenimentul. Colectarea datelor este n
general retrospectiv. Nu se fac analize statistice i nu se folosesc grupuri de comparare.
Dei pot fi trase puine concluzii, prezentarea de caz asigur un prim raport a unor
descoperiri neateptate, precum i lansarea unor ipoteze care vor fi testate n studii
ulterioare.
Seriile de cazuri reprezint un raport obiectiv al caracteristicilor clinice sau al rezultatelor
aparinnd unui grup de subieci. Poate fi abordat orice subiect clinic, inclusiv rezultatele unui test
screening sau ale unui tratament sau probleme legate de istoria natural a unei boli. Totui, cel mai
adesea este folosit pentru a descrie caracteristici clinice cum sunt semne i simptome ale bolii sau
evoluia acesteia. (De exemplu, Gottlieb i colaboratorii au descris n 1981 cazurile a patru brbai
care prezentau semnele unei forme rare de pneumonie, deschiznd calea unor studii ulterioare care
au dus la descoperirea SIDA).
Subiecii trebuie identificai n legtur cu evenimentele clinice sau caracteristicile n
cauz. Colectarea datelor poate fi retrospectiv sau prospectiv, dar nu se face comparaia
cu un grup de control. Rezultatele obinute se compar de multe ori, n mod incorect, cu
cele obinute de alte studii similare. Datorit modului de selecie i absenei grupului de
control rezultatele nu pot fi generalizate, chiar dac numrul de subieci este mare.

22

Rezultatele devin mai valoroase atunci cnd se folosesc serii consecutive de cazuri (toi
subiecii eligibili) ntr-o anumit perioad de timp.
b. Studii analitice:
- studiile ecologice sau corelaionale compar frecvena unor evenimente care apar
la grupuri diferite.
Se compar date i se examineaz corelaiile n vederea emiterii unor ipoteze de
asociere. (De exemplu, asocierea ntre un aport alimentar sporit n grsimi i creterea
apariiei cancerului mamar este o ipotez important care a aprut n urma unui studiu
ecologic). Deoarece studiile ecologice compar grupuri i nu indivizi, este necesar
precauia atunci cnd se trag concluziile i se identific asocierile.
Apariia hazardului n interpretarea acestor studii se mai numete i eroarea
ecologic. Aceasta este o eroare care apare atunci cnd se consider c o asociaie
observat ntre variabilele existente ntr-un grup trebuie s existe i la nivel individual. (De
exemplu, o astfel de eroare a aprut n unele studii care au artat existena unei corelaii
ntre calitatea apei potabile i mortalitatea prin boli cardiovasculare).
Pe de alt parte, studiile ecologice sunt rapide, sunt uor de efectuat, folosesc date
disponibile i genereaz sau susin ipoteze noi.
- Studiile transversale evalueaz simultan expunerea i efectele la nivelul unei
populaii. Msoar prevalena bolii i sunt denumite adesea studii de prevalen.
Aceast abordare reprezint un pas important pentru evidenierea dovezilor n cazul
asociaiilor cauzale. (De exemplu, cazul n care unor femei li s-a fcut un examen citologic n
cadrul aceleiai examinri cnd s-a fcut o cultur pentru virusul herpetic. Dac a existat o asociere
semnificativ d.p.d.v. statistic ntre celulele cervicale premaligne i evidenierea virusului herpetic
n culturi, aceast descoperire ar putea fi important n ceea ce privete o asociere cauzal. Totui,
studiul transversal nu ne permite s decidem dac virusul a fost prezent nainte ca celulele s
devin premaligne sau dac celulele premaligne sunt susceptibile la infecie.) ntrebarea principal
este deci dac expunerea precede sau urmeaz efectul.
Studiile transversale sunt relativ uor de efectuat i nu implic cheltuieli importante.
Ele ne ajut s determinm gradul de extindere a unei epidemii n rndul populaiei,
precum i susceptibilitatea celor din populaia expus la risc. Aceast abordare nu este
potrivit pentru studierea evenimentelor rare, a celor cu durat scurt sau a evenimentelor
legate de expuneri rare. Mai mult, studiile transversale nu sunt potrivite pentru stabilirea
relaiei temporale ntre expunere i efecte.
n unele ri se efectueaz n mod regulat anchete de tip transversal pe eantioane
reprezentative de populaie, concentrate asupra caracteristicilor personale i demografice, a
obiceiurilor legate de boal i de sntate. Datele obinute contribuie la evaluarea nevoilor
de sntate ale populaiilor.
Anchetele transversale pot avea i un caracter descriptiv atunci cnd se studiaz numai
prevalena fr a se analiza asocierea bolii cu anumii factori de risc.
- Studiile de tip caz-control includ persoane care prezint o boal (sau o alt
variabil) care ne intereseaz i un grup de control (grup de referin sau de
comparaie) format din persoane care nu sunt afectate de boala respectiv (sau o
alt variabil pe care o studiem).
Se compar apariia cauzei posibile la cele dou grupuri. Ele sunt studii longitudinale (se
refer la un interval de timp) i retrospective deoarece cercettorul privete napoi, de la
boal spre o cauz posibil a acesteia. Se studiaz n special bolile cu o perioad lung de
laten (de ex. cancerul), cu o incubaie de durat sau care sunt rare. nc din faza de
proiectare a studiului se enun ipoteza anchetei.
O component important a acestei investigaii este selecia grupului de control sau
grupului de comparaie (lot martor). Grupul de control ne permite efectuarea unor
comparaii cu grupul la care a aprut efectul pentru a identifica diferenele cuantificabile
ntre cele dou grupuri care ar trebui s explice de ce a aprut efectul.

23

TIMP
direcia de desfurare

Expui
Neexpui
Expui

cazuri
(persoane care au
boala)
Populaie
martori
(persoane care nu
au boala)

Neexpui
Figura 2.1 Schema unui studiu de tip caz-control

Alegerea lotului test (lotul cazurilor)


Cea mai important operaiune nainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de
diagnostic. Pentru anumite boli exist criterii unanim acceptate, pentru altele ele trebuiesc
formulate de investigator n aa fel nct s nu fie interpretabile. Elementele incluse pot fi
histologice, clinice sau pot fi rezultatul unei codificri (ICD-10).
De asemenea este necesar delimitarea n spaiu i timp.
Sursa cazurilor trebuie i ea definit. Lotul cazurilor poate fi format din:
- bolnavi spitalizai;
- populaie int (bolnavi selectai din populaia general); n acest caz crete
reprezentativitatea, dar selecia este mai costisitoare i mai dificil;
- categorii speciale, de exemplu anumite boli profesionale.
Dac pentru unele afeciuni selectarea se limiteaz la anumite servicii de sntate,
atunci cazurile alese nu vor fi reprezentative pentru toate cazurile din populaie.
De obicei se selecioneaz cazurile noi de boal (cazuri incidente) i nu cele vechi,
deoarece pot s apar factori de distorsiune. n cazul n care boala este rar se iau n studiu
att cazuri noi ct i cazuri vechi (cazuri prevalente). Dac se introduc cazuri prevalente n
studiu acest lucru trebuie avut n vedere i specificat deoarece unii factori identificai de
studiu pot s nu fie direct asociai cu afeciunea n sine.
Alegerea lotului de comparare (de control)
Lotul test trebuie s fie similar cu lotul cazurilor, cu excepia bolii respective. Dac cazurile
provin dintr-un eantion al tuturor cazurilor dintr-o populaie, atunci ca lot martor vom
alege un eantion din populaia general din care provin cazurile. Este important s
eliminm factorii de risc care e posibil s se regseasc i n cazul martorilor. Acetia nu
vor trebui s aib afeciuni legate de expunerile care ne intereseaz. De exemplu, dac
ipoteza studiului verific relaia de asociere dintre o afeciune i alcool, nu se vor selecta
martori care s aib afeciuni care sunt de asemenea asociate cu consumul de buturi
alcoolice. n plus, pot s apar erori de selecie datorit cunoaterii incomplete a etiologiei
marii majoriti a afeciunilor.
Asemnarea dintre cele dou grupuri se asigur cel mai adesea prin metoda perechilor,
dup stabilirea unor criterii de similitudine cum sunt vrsta, sexul, categoria social etc.
mperecherea constituie o metod de cretere a eficienei studiului. Pentru a ne asigura c
avem un numr similar de cazuri i martori, vom mperechea pentru fiecare caz cte un
martor de acelai sex i vrst. Dac se folosesc prea multe criterii, mperecherea devine

24

dificil. Trebuie subliniat faptul c nu va fi studiat asocierea dintre boala i variabila


pentru care s-a fcut mperecherea.
Lotul martor poate fi format din:
- bolnavi internai n spital cu alt diagnostic
- un eantion din populaia general.
n general este bine s se utilizeze dou loturi martor: unul din bolnavii internai cu
alte afeciuni i unul din populaia general. Alegerea mai multor grupuri martor ne ajut s
verificm mai mult de o ipotez. De exemplu, putem alege un lot de martori sntoi i un
al doilea lot de pacieni cu ciroz atunci cnd avem un lot de cazuri cu cancer hepatic.
Acest lucru l putem face dac am dori s vedem dac factorii de risc acioneaz prin etapa
intermediar (ciroza) sau acioneaz independent de acest stadiu al afectrii ficatului. Pe de
alt parte, dac alegem dou grupuri de martori, iar rezultatele vor fi n final contradictorii,
va fi greu de stabilit care a fost varianta corect de grup martor.
Dac avem mai muli martori pentru un caz, puterea studiului va crete. Numrul
cazurilor este de obicei limitat (boala este rar de cele mai multe ori), dar martorii ar putea
fi orici. Creterea puterii statistice a studiului nu mai este la fel de spectaculoas atunci
cnd se depete un numr de patru martori la un caz. Cel mai frecvent cercettorii se
opresc la doi martori pe caz.
Estimarea expunerii se face prin una din urmtoarele metode:
- utilizarea de chestionare;
- cercetarea foilor de observaie, a registrelor de consultaie;
- recoltarea de probe biologice;
- intervievarea rudelor sau a altor persoane.
Cel mai important lucru n aceast etap este s se minimizeze erorile sistematice
(bias). n cazul bolnavilor acetia pot prezenta erori de memorie. Dac operatorul de
interviu cunoate cine este caz i cine este martor atunci pot apare erori de observaie. Deci,
culegerea de date i informaii trebuie s fie fcut ct mai riguros posibil. n plus, boala n
sine poate afecta datele legate de expunere. Aceasta este una din limitele studiilor de tip
caz-control, atunci cnd msurarea expunerii se face practic dup ce afeciunea s-a instalat.
Unica situaie n care acest lucru nu se produce este atunci cnd expunerea este reprezentat
de o component genetic, aceasta nemodificndu-se n timp.
Datele obinute n urma anchetei se introduc ntr-un tabel de contingen "2x2":
Expui
Neexpui
Total

Cazuri
a
c
a+c

Martori
b
d
b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

Tabel 2.2.

Frecvena factorului de risc n lotul cazurilor este:


f1 =a/a+c
Frecvena factorului de risc n lotul de control este:
f0 =b/b+d
Fora asociaiei se msoar cu riscul relativ (raportul dintre riscul bolii la cei expui i
riscul bolii la cei neexpui). n ancheta cazuri-control riscul relativ nu se poate calcula
direct pentru c nu se poate msura riscul bolii la expui i la neexpui.
n aceast situaie dovada forei de asociaie se face pe baza riscului relativ estimat (odds
ratio) care reprezint raportul ntre dou anse:
OR=a/c:b/d=axd/bxc
Riscul atribuibil (arat cu ct este mai mare riscul la expui fa de neexpui):
RA%=

(OR 1)
x100
OR

25

Impactul aciunii factorului de risc n populaie se msoar cu riscul atribuibil


populaiei.
RAP=

P 0(OR 1)
P (OR 1) + 1

n care: P0= prevalena expunerii la martori


P= prevalena expunerii n populaia general
Chiar dac prevalena expunerii n populaia general nu este cunoscut, riscul
atribuibil se poate msura deoarece deosebirea dintre P0 i P nu este prea mare (P0P).
Studiile de cohort sunt studii de natur prospectiv n care o populaie expus
unui presupus factor de risc este urmrit pentru a observa efectele. Se mai
numesc i studii de urmrire sau de inciden.

TIMP
direcia de desfurare

bolnavi
expui
populaie

sntoi

persoane
care nu
au boala

bolnavi
neexpui
sntoi

Fig 2.2 Schema unui studiu de cohort

Ele pornesc prin a lua n studiu indivizi pe care i clasific nc de la nceput n expui
i neexpui la factorul care va fi studiat. Acesta poate fi fumatul, expunerea la un poluant
industrial (clorura de vinil), un agent infecios (virusul hepatitei B), un factor biologic sau
social etc. Gradul de expunere poate fi total sau deloc, dar mai pot fi definite i diferite
niveluri de expunere. De exemplu, fumtorii pot fi clasificai n funcie de numrul de
pachete de igri fumate pe an.
Se constituie un eantion reprezentativ pentru populaia int care se mparte n dou
loturi: unul expus la factorul de risc, cellalt neexpus. Se urmresc n continuare persoanele
expuse i neexpuse, ateptndu-se apariia bolii.
Acest model se utilizeaz cnd factorul de risc este relativ frecvent n populaie.
Atunci cnd frecvena factorului de risc este mic se aleg dou eantioane - unul
cuprinznd persoanele expuse riscului, cellalt pe cei neexpui, fiecare eantion fiind
reprezentativ pentru cohorta respectiv. Cele dou loturi se urmresc apoi ateptndu-se
apariia bolii. De exemplu, expunerea la clorura de vinil este ceva rar la nivel populaional.
Dac cineva ar dori s demonstreze c expunerea la acest factor chimic ar produce o boal,
un studiu la nivel populaional ar avea o putere statistic foarte mic pentru a demonstra
acest efect. Cu toate acestea, dac se alege un grup de muncitori care lucreaz n mediu cu
clorur de vinil, n final exist posibilitatea de a explora mai multe efecte ale aceleiai
expuneri. Impactul la nivelul sntii publice privind aceast expunere va fi evident mic,
dar asocierea factorului cu boala (sau bolile) ne va oferi o nelegere mai bun a

26

mecanismelor biologice ale bolii sau posibil explicaie n ceea ce privete istoria natural a
bolii. De asemenea, expunerile la niveluri crescute ale unui grup de indivizi ne pot ajuta s
gsim explicaii privind expunerile la nivel mic din rndul populaiei generale. De exemplu,
multe dintre presupunerile noastre privind impactul expunerii la niveluri sczute de radiaii
n populaia general se bazeaz de fapt pe studii fcute pe persoane expuse la niveluri
foarte ridicate ale acestui factor (radiologi).
Un aspect esenial privind definirea expunerii se refer la faptul dac studiul este
efectuat n prezent sau este un studiu istoric de cohort. Confuzia este mare atunci cnd se
utilizeaz termenii de retrospectiv i prospectiv. Terminologia poate fi folosit att n sens
filozofic ct i temporal. n sens filozofic, studiile de tip cazuri-control sunt ntotdeauna
retrospective, ele plecnd de la boal la expunere, pe cnd studiile de cohort sunt din acest
punct de vedere prospective. Pe de alt parte, n termeni temporali, studiile de tip cazuricontrol pot fi denumite prospective, n cazul n care cazurile sunt strnse ntr-un lot pe
msur ce apar (cazuri incidente). Pe de alt parte, studiile de cohort pot fi retrospective
atunci cnd utilizeaz expunerea. n general, este bine s se descrie metodologia folosit,
astfel nct proiectarea studiului s fie clar definit.
Studiile istorice de cohort se bazeaz pe nscrierea n fie a expunerii n trecut a
indivizilor. Din aceast cauz pot s apar erori n ceea ce privete msurarea expunerii.
Marele avantaj este n acest caz este scurtcircuitarea studierii duratei de instalare a bolii
(multe neoplasme pot s apar abia dup decenii de expunere la un carcinogenetic).
n cazul studiilor de cohort contemporane, prospective, acestea beneficiaz de o
acuratee crescut, dar necesit un timp mai lung.
Mai exist o situaie cnd studiile de cohort sunt ambispective (istoric-prospective),
n care expunerea i rezultatul expunerii au aprut n trecut, dar se urmrete n continuare
apariia altor rezultate datorate aceleiai expuneri (studiul efectelor iradierii de la
Hiroshima).
Loturile selecionate trebuiesc examinate iniial pentru a elimina per-soanele bolnave
i pentru a evidenia factorul de risc i alte variabile care pot influena rezultatul.
Alegerea lotului test se poate face:
- n funcie de susceptibilitatea de a face boala, mai greu de realizat n cazul
bolilor cronice
- n urma unui examen medical de mas
- utilizarea unei "cohorte tip" ca n cazul studiului de la Framingham. Acest
studiu privind bolile cardiovasculare a nceput n anul 1949 i a constat n
msurarea mai multor factori (valorile tensiunii arteriale, ale colesterolului
sanguin etc.) la un numr de 5200 de locuitori ai acestei comunitI din statul
Massachusetts. Participanii la acest studiu au fost urmrii la fiecare doi ani
timp de mai mult de 40 de ani.
- grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional
- populaii "captive" (colari, militari)
Alegerea lotului martor
Acesta este format din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi:
- grup intern care s-a autoformat din cadrul aceluiai eantion (indivizi care
lucreaz n aceeai fabric, dar n locuri neexpuse)
- grup extern care provine din alt populaie
- grup mixt, cuprinde mai multe loturi de comparare
Urmrirea subiecilor trebuie s se fac prin aceleai procedee, att pentru cei
expui ct i pentru cei neexpui.
Durata urmririi depinde de frecvena ateptat a bolii n populaie, pn la atingerea
numrului de cazuri necesare din punct de vedere statistic, dac prevalena bolii este mic.
Informaiile legate de expunere se pot obine:
- direct prin:
- observare

27

- examen clinic, paraclinic


- interviu
- indirect prin:
- culegerea de date individuale din diverse formulare (foi de observaie,
fie de consultaie etc.)
- culegerea de date din formulare colective care se refer la expunerea n
comun a unei populaii la un anumit factor de risc.
Informaiile legate de rezultat (boal sau deces) pot fi culese prin:
- studierea certificatelor constatatoare de deces
- studierea foilor de observaie, fielor de consultaie, concediilor medicale sau
registrelor speciale (cancer, malformaii)
- examinarea periodic a cohortelor urmrite.
n timpul perioadei de urmrire pot s apar pierderi prin neparticipare sau deces.
Datele obinute n urma anchetei se introduc ntr-un tabel de contingen "2x2":
Expui
Neexpui
Total

Cazuri
a
c
a+c

Martori
b
d
b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

Tabel 2.3.
a=persoane care fac boala dintre cei expui
c=persoane care fac boala dintre cei neexpui
a+b=totalul celor expui
a+c=totalul celor bolnavi

b=persoane care nu fac boala dintre cei expui


d=persoane care nu fac boala dintre cei neexpui
c+d=totalul celor neexpui
b+d=totalul celor sntoi

Riscul bolii la cei expui e dat de raportul:


R1= a/ a + b
Riscul bolii la cei neexpui e dat de raportul:
R0= c/ c + d
Riscul relativ ne arat de cte ori este mai mare riscul bolii la expui fa de neexpui. Se
calculeaz cu formula:
RR= R1/R0
Riscul atribuibil (diferena de riscuri): Ne arat cu ct este mai mare riscul la cei
expui fa de cei neexpui. Acelai lucru se poate exprima i printr-o fracie care ne indic
ct la sut din riscul expuilor se datoreaz factorului de risc.
RA=R1 R0
RA%=

R1 R 0
x100
R1

Riscul absolut procentual se utilizeaz atunci cnd se presupune o asociere cauzal, iar
rezultatul se interpreteaz ca fiind proporia cazurilor din rndul expuilor, care se
datoreaz expunerii la factorul n cauz. Este considerat ca probabilitate, deoarece nu se ia
n considerarea frecvena expunerii la nivel populaional.

28

Interpretare:

Risc relativ
RR>1
RR=1
RR<1

Risc atribuibil
RA>0
RA=0
RA<0

Concluzie
Factor de risc
Factor indiferent
Factor de protecie

Tabel 2.4.

Riscul atribuibil n populaie estimeaz impactul ateptat n urma modificrii


distribuiei factorilor de risc la nivelul unei populaii. Este specific populaiei studiate, iar
generalizarea nu se poate face dect pentru populaii cu exact aceeai distribuie a factorilor
de risc.
RAP=R R0
unde: R este riscul (rata) n populaie, care este dependent de prevalena factorului de
risc n populaie; R0 este riscul (rata) la cei neexpui.
Fracia riscului atribuibil n populaie este proporia de cazuri din populaie, care
pe baza presupunerii unei asociaii cauzale se datorete expunerii:
FRAP=RAP/R sau FRAP=

R R0
R

Dac ns se cunoate numai un raport al riscurilor i proporia celor expui n rndul


populaiei, atunci se poate rescrie relaia:
FRAP=p(RR 1)/[p(RR 1) + 1]
Estimarea fraciei atribuibile populaiei i poate ajuta pe cei care fac politica sanitar s
planifice interveniile n domeniul sntii publice.
n anul 1953, Levin a propus pentru prima oar conceptul de fracie atribuibil
populaiei. De atunci termenii: "risc atribuibil populaiei", "proporia riscului atribuibil
populaiei", "fracia de exces", "fracia etiologic" au fost folosii pentru a desemna
proporia riscului de boal ntr-o populaie care poate fi atribuit efectelor cauzale ale unuia
sau mai multor factori de risc.
Fracia riscului atribuibil n populaie (FRAP) este cel mai adesea definit ca fiind
reducerea proporional a riscului mediu de boal ntr-un anumit interval de timp, care ar
putea fi realizat prin eliminarea expunerii (sau expunerilor) din populaie, n timp ce
distribuia celorlali factori de risc n populaie rmne neschimbat. Cu alte cuvinte, este
vorba despre proporia cazurilor de boal care ar putea fi prevenite ntr-o anumit perioad
de timp n urma eliminrii expunerilor, presupunnd c expunerile sunt cauzale.
Cel mai important aspect al estimrii fraciei atribuibile populaiei este interpretarea
corect a acesteia. Unii epidemiologi nsumeaz n mod greit FRAP-uri aparinnd cte
unui factor de risc n ncercarea de a obine FRAP total, atribuibil tuturor factorilor. n
acest fel se poate ajunge la o sum >1. Un FRAP de 0,25 nseamn c 25% din riscul unei
populaii de a face o anumit boal ar fi eliminat dac factorul de risc incriminat ar disprea
din populaie. Altfel spus, 25% din cazurile de boal ar putea fi prevenite n urma eliminrii
factorului de risc.
Din punctul de vedere al sntii publice, estimarea FRAP este cu adevrat
folositoare atunci cnd factorul incriminat este cauzal i cnd exist consens c se poate
interveni asupra expunerii. Trebuie luai n considerare numai factorii de risc modificabili,
iar nivelul de ne-expunere trebuie s fie realizabil de ctre categoria expus. n caz contrar,

29

FRAP poate avea doar valoare teoretic, fr s realizeze nici un beneficiu pentru sntatea
public.
2.

Studii experimentale:
Intervenia sau experimentarea implic ncercarea de a schimba o variabil la un grup
sau la mai multe grupuri de persoane. De exemplu, aceasta ar putea fi reprezentat de
eliminarea unui factor din dieta alimentar despre care se crede c provoac alergie,
testarea unui nou tratament asupra unui grup selecionat de pacieni, testarea eficacitii
unor vaccinuri noi, demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi.
Este cea mai complex dintre anchetele epidemiologice. Ea este singura metod
capabil s demonstreze relaia cauzal sau eficacitatea unei decizii terapeutice.
Aceste anchete sunt consumatoare de timp i costisitoare, de aceea se folosesc n
general n cazul unor afeciuni cu rspndire larg, avnd un impact social i economic
important.
n epidemiologia experimental factorul de risc este controlat de ctre investigator. Acesta
formeaz un lot martor i un lot test asemntoare. n acest caz factorul de risc este
modificat n mod activ sau manipulat n cadrul lotului test i este lsat nemodificat sau se
folosete terapia standard n cadrul lotului martor.
Populaia
studiat

Selecie n urma
unor criterii
Participani
poteniali

Neparticipani
(nu ntrunesc
criteriile de
selecie)

Invitaia de a
participa

Participani

Neparticipani

Randomizare

Control
Tratament
Fig 2.3 Schema unui randomizat controlat trial

30

Efectele unei intervenii se msoar prin compararea rezultatelor obinute n grupul


experimental cu cele obinute n grupul de control. Deoarece interveniile sunt determinate
strict prin protocol, consideraiile etice sunt de o importan capital cnd se proiecteaz
astfel de studii. De exemplu, nici unui pacient nu i se va refuza un tratament corespunztor
ca urmare a participrii sale la un experiment, iar tratamentul care este testat trebuie s fie
acceptabil n lumina cunotinelor curente.
Anchetele experimentale pot avea trei forme:
- trialul controlat randomizat (sau trial clinic randomizat)
- trialul n teren
- trialul n comunitate.
- Trialurile controlate randomizate sunt experimente epidemiologice concepute
pentru studiul unor regimuri de tratamente preventive sau curative.
n acest caz, persoane din populaie sunt alocate n mod randomizat unor grupuri,
denumite de obicei grupuri de tratament i grupuri martor, iar rezultatele sunt evaluate prin
compararea evenimentelor din cele dou (sau mai multe grupuri). Rezultatele care ne
intereseaz pot s varieze i pot consta din apariia unei noi boli sau restabilirea dup boal.
Alctuirea lotului martor i a lotului test este mai uoar n cazul metodei experimentale.
Avnd posibilitatea s controlm factorul de risc putem stabili de la nceput dou loturi
identice. Pentru a ne asigura c grupurile care se compar sunt echivalente, pacienii sunt
alocai celor dou grupuri n mod aleator (randomizat). n limitele ansei, randomizarea
asigur o posibilitate de comparare a celor dou grupuri la nceputul investigaiei. n aceste
fel, orice diferene care apar ntre grupuri sunt rezultatul ntmplrii, nefiind determinate de
eroarea contient sau incontient a cercettorilor.
Exist mai multe tipuri de trialuri clinice.
Faza I. Sunt primele studii fcute pe oameni atunci cnd este vorba de un medicament
nou sau un tratament nou. Sunt de obicei trialuri de mici dimensiuni care cuprind pn la
30 de pacieni. Ele se fac dup ce eficacitatea i sigurana au fost testate pe animale.
Aceast faz se concentreaz asupra siguranei noului produs. Se folosesc pentru a stabili
cantitatea care poate fi administrat fr a produce efecte adverse serioase i pentru a studia
metabolizarea medicamentului de ctre organismul uman. Trialurile se fac pe voluntari
sntoi, dar pot participa i persoane cu boli incurabile, ca de exemplu SIDA sau anumite
tipuri de cancer. Aceste trialuri sunt adesea nerandomizate i nici mcar nu exist un grup
de control. De cele mai multe ori este vorba de serii de cazuri n care participanilor li se
administreaz doze crescnde de medicament n timp ce sunt monitorizai cu atenie de
investigatori.
Faza II. Dup ce sigurana unui produs nou a fost testat se poate trece la faza
urmtoare n care administrarea se face la grupuri mici de pacieni cu o anumit afeciune.
Circa 70 din 100 de tratamente noi testate n faza I ajung n cea de-a doua faz. Numrul
participanilor este ceva mai mare n aceast faz, putnd merge pn la 50 de pacieni.
Scopul este stabilirea eficacitii diferitelor doze i frecvena administrrii. i n aceast
faz de multe ori nu se folosete randomizarea, mai ales cnd efectele terapeutice pot fi
msurate n mod obiectiv. De exemplu, dac un medicament nou a fost creat pentru
tratamentul unui anumit tip de cancer care are o mortalitate ridicat, pacienii vor fi
monitorizai pentru a vedea rspunsul tumorii, rata mortalitii i efectele adverse. Dac
medicamentul este considerat ineficient sau prea toxic, nu se vor face alte trialuri. Dac
rspunsul este favorabil se trece la faza urmtoare. Cnd efectele noului medicament sunt
evaluate folosind semne subiective (reducerea durerii n cazul unui nou analgezic),
investigatorii pot folosi randomizarea, comparnd efectele noului produs cu unul placebo
pentru a fi siguri c efectele observate la un grup mic de pacieni pot fi atribuite noului
medicament i nu altor factori (efectul placebo).
Faza III. n aceast faz se testeaz eficiena noului medicament prin compararea lui
cu un medicament cunoscut sau cu o intervenie care se tie c este eficient. Majoritatea

31

trialurilor n aceast faz sunt randomizate. Cteodat ele cuprind mii de pacieni n spitale
diferite i chiar n mai multe ri (trialuri multicentrice).
Faza IV. n acest caz vorbim de studii de mari dimensiuni care au ca scop
monitorizarea efectelor adverse ale noului medicament dup ce acesta a fost aprobat i
lansat pe pia. Se mai numesc i studii de supraveghere post-marketing. n majoritatea
cazurilor ele sunt anchete care rareori compar diferite intervenii.
Pentru eliminarea distorsiunilor experimentul trebuie s se fac prin metoda simplu
orb, dublu orb, triplu orb sau cvadruplu orb.
n metoda simplu orb se lucreaz cu dou loturi identice, crora li se administreaz
produsul activ i respectiv produsul placebo. Cel care administreaz produsele tie care
dintre ele este activ i care placebo, dar persoanele din cele dou loturi nu tiu acest lucru.
Datorit acestui fapt pot apare dou grupe de erori:
- atenia celui care administreaz produsele este mai mare fa de lotul test, fapt
care poate fi sesizat de persoanele din cele dou loturi i care poate determina
neobservarea anumitor aspecte care apar la lotul martor;
- modul de redactare i comunicare a rezultatelor obinute este influenat de
faptul c cel care administreaz produsele tie la ce efecte trebuie s se
atepte.
Din aceste motive se prefer experimentul dublu orb. n acest caz nici loturile nici
experimentatorul nu tiu care este produsul activ i care este produsul placebo.
Experimentatorul primete produsele n ambalaje identice, dar care au numere de serie
diferite.
n momentul comunicrii rezultatelor el indic i numrul de serie al produsului
administrat. Numai conductorul experimentului este n msur s separe fiele cazurilor
care au prim11it produsul activ de cele ale cazurilor crora li s-a administrat produsul
inactiv.
n cazul studiului triplu orb trei grupuri de indivizi implicai n trial nu cunosc intervenia
care se aplic fiecrui pacient. Aceste grupuri pot include participanii, investigatorii care
administreaz intervenia i cei care evalueaz rezultatele (dac ultimele dou grupuri sunt
diferite). O alt variant poate cuprinde participanii, investigatorii care evalueaz
rezultatele i cei care analizeaz datele.
Dac la grupurile menionate anterior se mai adaug unul trialul devine cvadruplu orb.
Acest lucru se poate realiza relativ uor dac cercettorii care redacteaz rezultatele
trialului nu cunosc intervenia care se aplic pn n momentul cnd finalizeaz
manuscrisul.
Marea majoritate a trialurilor se opresc la stadiul de dublu orb
Este important s ne asigurm c toi cei care au fost selectai pentru trial sunt urmrii
pn la formularea concluziilor. Analiza participanilor la sfritul trialului, n grupurile n
care au fost distribuii prin randomizare, chiar dac nu li s-a administrat intervenia
intenionat se numete analiza inteniei de tratament.
Se consemneaz apoi rezultatele obinute i se calculeaz la fel ca n cazul metodei
analitice riscul n cazul celor expui, riscul la cei neexpui, riscul relativ i riscul atribuibil.
Se face analiza i interpretarea acestor valori. Se face apoi testarea statistic a deosebirilor
constatate prin testul "t","2" etc.
Rata evenimentului reprezint proporia de pacieni dintr-un grup n care
evenimentul este observat. De exemplu, dac din 100 de pacieni, evenimentul este
observat la 27, rata evenimentului este de 0,27. Rata evenimentului la grupul de control
(control event rate - CER) i rata evenimentului la grupul experimental (experimental
event rate - EER) sunt folosite pentru a arta rata evenimentului n cele dou grupuri.
Rata ateptat a evenimentului la pacieni (patient expected event rate - PEER) se
refer la rata evenimentelor pe care o ateptm la un pacient care nu a fost tratat sau la care
s-a administrat terapia convenional.

32

Riscul relativ (risk ratio - RR) este dat de raportul dintre riscul la grupul
experimental (EER) i riscul la grupul de control (CER).
RR=EER/CER
I. Atunci cnd tratamentul experimental reduce probabilitatea unui rezultat
nefavorabil (nrutirea condiiei) avem:
Reducerea riscului relativ (relative risk reduction - RRR) = reducerea proporional a
rezultatelor nefavorabile ntre lotul experimental i lotul de control calculat ca EER - CER
/CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.(Diferena se calculeaz n modul este ntotdeauna pozitiv).
Exprim oare aceasta efectul tratamentului din punct de vedere al semnificaiei
clinice? Nu, fiindc RRR nu face diferena ntre efectele absolute ale tratamentului i
efectele nensemnate (valoarea sa rmne aceeai).
Ex: RRR= 9,6%-2,8%/9,6%= 96%-28%/96%=
=0,0096%-0,0028%/0,0096%=71%
RRR nu poate deci s diferenieze riscurile i beneficiile enorme de cele nensemnate.
Reducerea riscului absolut (absolute risk reduction - ARR)= diferena aritmetic
absolut ntre ratele rezultatelor nefavorabile ale lotului experimental i lotului de control,
calculat ca EER - CER i nsoit de un interval de ncredere de 95%.
ARR realizeaz delimitri clare ale valorilor extreme, ca de exemplu:
ARR=9,6% - 2,8%=6,8%
ARR=96% - 28%=68%
ARR=0,0096% - 0,0028%=0,0068%
Numrul pacienilor care necesit tratament (number needed to treat - NNT)= numrul
pacienilor care trebuie tratai pentru a obine un rezultat favorabil, calculat ca 1/ARR i
nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.
Exemplu: NNT= 1/ARR= 1/6,8%=14,715
Rezult, n acest caz, c la 15 pacieni tratai, apariia complicaiei va fi prevenit la un
pacient.
II. Atunci cnd tratamentul experimental crete probabilitatea unui rezultat favorabil
(de ex. creterea nivelului de hemoglobin) avem:
Creterea beneficiului relativ (relative benefit increase- RBI) = creterea proporional
a rezultatelor favorabile ntre lotul experimental i lotul de control calculat ca EER - CER
/CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.(Diferena se calculeaz n modul este ntotdeauna pozitiv).
Creterea beneficiului absolut (absolute benefit increase - ABI)= diferena aritmetic
absolut ntre ratele rezultatelor favorabile ale lotului experimental i lotului de control
calculat ca EER - CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%
Numrul pacienilor care necesit tratament (Number needed to treat - NNT)=
numrul pacienilor care trebuie tratai pentru a obine n plus un rezultat favorabil, calculat
ca 1/ARR i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.
III. Atunci cnd tratamentul experimental crete probabilitatea unui rezultat
nefavorabil (de ex. apariiei unor episoade de hipoglicemie) avem:
Creterea riscului relativ (relative risk increase- RRI) = creterea proporional a
rezultatelor nefavorabile ntre lotul experimental i lotul de control calculat ca EER - CER
/CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.(Diferena se calculeaz n modul este ntotdeauna pozitiv). Creterea riscului relativ este folosit i pentru a evalua impactul
factorilor de risc asupra bolii.
Creterea riscului absolut (absolute risk increase - ARI)= diferena aritmetic absolut
ntre ratele rezultatelor nefavorabile ale lotului experimental i lotului de control calculat
ca EER - CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%. Creterea riscului absolut
este folosit i pentru a evalua impactul factorilor de risc asupra bolii.

33

Numrul de pacieni necesari pentru efecte adverse (Number needed to harm - NNH)=
numrul pacienilor care, dac au primit tratamentul experimental, ar duce la obinerea n
plus a unor efecte adverse la un pacient, comparativ cu pacienii care au primit tratamentul
de control, calculat ca 1/ARI i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.
- Trialurile n teren spre deosebire de trialurile clinice, implic persoane care
nu prezint semne de boal, dar despre care se presupune c sunt expuse la
riscuri.
n acest caz, colectarea de date are loc n teren, de obicei de la persoane din
populaia general care nu sunt instituionalizate. Fiindc aceste persoane nu sunt bolnave,
iar scopul studiului este de a preveni apariia unor boli care pot avea o frecven redus,
trialurile n teren constituie uneori o sarcin dificil din punct de vedere logistic i
financiar. Unul dintre cele mai cunoscute exemple de trialuri n teren este cel prin care s-a
testat vaccinul Salk pentru prevenirea poliomielitei, n care au fost inclui peste un milion
de copii. n acest caz s-a folosit randomizarea pentru a aloca participanii la diferite grupuri
de tratament.
Trialurile n teren pot fi folosite pentru evaluarea interveniilor privind reducerea
expunerii, fr ca prin aceasta s se msoare n mod obligatoriu i apariia unor efecte n
ceea ce privete starea de sntate. n acest fel au fost testate diferite metode de protecie
mpotriva efectului pesticidelor, iar msurarea plumbemiei la copii a demonstrat c
eliminarea vopselelor care conin plumb folosite n scop casnic ofer protecie.
- Trialurile comunitare n acest tip de experiment, grupurile la care se
efectueaz tratamente sunt constituite din comuniti i nu din persoane.
Aceast abordare a problemelor este foarte bine adaptat pentru studiul acelor boli
care i au originea n condiiile sociale (ale comunitii), i care, la rndul lor, pot fi
influenate mai uor de interveniile ndreptate asupra comportamentului de grup, precum i
asupra comportamentului individual. Un exemplu l reprezint bolile cardiovasculare, care
se preteaz bine la trialurile de tip comunitar. Una din limite este aceea c ele nu pot
include dect un numr mic de comuniti i c nu se poate aplica randomizarea
comunitilor, fiind necesare alte metode pentru verificarea dac diferenele constatate la
terminarea studiului pot fi atribuite interveniei sau diferenelor inerente ntre comuniti.
Pe de alt parte, este dificil s se izoleze comunitile n care are oc intervenia de
schimbrile care pot s afecteze ntreaga societate.
Strategii privind alegerea: cnd i ce metodologie se utilizeaz
Timpul i natura expunerii i efectului sunt parametrii care determin modul de
alegere a anchetei.
n ceea ce privete timpul, putem msura expunerea i efectul simultan (anchete de
prevalen sau studii transversale, studii ecologice), mai nti expunerea i apoi efectul
(studiile de cohort), efectul determinat mai nti i apoi estimarea expunerii (anchete cazcontrol) sau putem face un studiu experimental, msurnd efectul n urma expunerii i nonexpunerii.
Referitor la natura expunerii i a efectului, primul aspect luat n considerare este
frecvena. Dac expunerea luat n studiu este rar n populaia general (de exemplu la
clorura de vinil), probabil design-ul cel mai fezabil este acela al utilizrii unei cohorte
ocupaionale. Cnd efectul/boala este rar() cea mai bun soluie este cea a unui studiu cazcontrol. Pentru studiile care urmresc efecte multiple, ca i pentru studiul relaiei temporale
dintre expunere i efect, alegerea obinuit este cea a unei anchete de cohort. Dac datele
individuale legate de expunere i efect nu sunt disponibile, sau imposibil de colectat, atunci
se poate opta pentru un studiu ecologic.
Meta-analiza
Este o form relativ nou de cercetare, care ncepe ns s fie folosit tot mai frecvent.
Ea ncearc s combine rezultatele ctorva studii clinice referitoare la acelai subiect pentru
a obine concluzii definitive n urma analizei unor rezultate variate, uneori contradictorii.

34

Termenul de meta-analiz a fost introdus de Glass n anul 1976. Scopul primar al metaanalizei este de a crete puterea statistic prin adunarea rezultatelor (pooling) unor trialuri
controlate randomizate de dimensiuni mici, cnd niciunul din acestea nu are un numr
suficient de cazuri pentru a avea o semnificaie statistic. Principalii pai care trebuie
urmai sunt:
1. definirea problemei;
2. stabilirea criteriilor pentru includerea unor studii n meta-analiz;
3. identificarea acestor studii;
4. clasificarea i codificarea fiecrui studiu n funcie de caracteristici relevante
pentru meta-analiz;
5. adunarea rezultatelor acestor studii;
6. asocierea rezultatelor adunate cu caracteristicile meta-analizei;
7. raportarea rezultatelor meta-analizei.
Cu toate c este un instrument nou important pentru studiile epidemiologice, meta-analiza
prezint unele limite. Una dintre ele, eroare de publicaie (publication bias) rezult din tendina
autorilor i editorilor de a publica studii care prezint rezultate favorabile i nu pe cele care nu
evideniaz prezena niciunei asocieri. Pe de alt parte, autorii au tendina de a selecta studii care
confirm propriul lor punct de vedere, susinndu-i astfel propriile idei.
Folosirea meticuloas a metodelor i procedeelor pentru fiecare meta-analiz este
astfel esenial. Dac exist incertitudini privind comparabilitatea studiilor, cercettorii care
le-au efectuat pot fi contactai pentru a oferi date suplimentare care nu au fost publicate.
Datele adunate sunt apoi analizate aplicnd metode statistice potrivite pentru evaluarea
asociaiei investigate.
Erori poteniale n studiile epidemiologice
Unul din scopurile studiilor epidemiologice este acela de a msura cu acuratee
apariia bolilor sau a altor evenimente. Cu toate acestea sunt posibile numeroase erori. Ele
nu pot fi niciodat complet eliminate, motiv pentru care se ncearc evaluarea importanei
lor. Erorile pot fi de dou feluri: ntmpltoare sau sistematice.
Erorile ntmpltoare reprezint neconcordanele dintre o observaie fcut pe un
eantion i valoarea real de la nivelul populaiei care se datoreaz exclusiv ntmplrii. Ca
o consecin apare o lips de precizie n msurarea unei asocieri. Exist trei surse
importante de erori ntmpltoare. Acestea sunt: variaia biologic individual, eroarea de
eantionare (mrimea eantionului) i eroare de msurare.
Erorile sistematice apar atuci cnd exist tendina de a se obine rezultate care sunt
diferite n mod sistematic de valorile reale. Un studiu cu o eroare sistematic mic este un
studiu cu acuratee mare. Acurateea nu este afectat de dimensiunea eantionului.
Erorile sistematice reprezint un risc special deoarece cercettorii nu au, n mod
obinuit, un control asupra participanilor, spre deosebire de situaia care se ntlnete n
experimentele de laborator. n plus, este adesea dificil s se obin eantioane
reprezentative ale populaiei de origine. Unele variabile, ca de exemplu tipul de
personalitate, consumul de alcool, expunerea n trecut la anumii factori de risc sunt dificil
de msurat, putnd duce la apariia erorilor sistematice.
Principalele tipuri de erori sistematice sunt: eroarea de selecie i eroarea de msurare.
Eroarea de selecie apare atunci cnd exist o diferen sistematic ntre caracteristicile
persoanelor selecionate pentru studiu i caracteristicile celor care nu au fost selecionai.
Una din sursele erorii de selecie este reprezentat de autoselectarea participanilor la
studiu, fie fiindc nu se simt sntoi, fie fiindc sunt foarte preocupai de riscul de
expunere. Dac persoanele care particip la un studiu prezint asocieri diferite fa de
persoanele care nu se angajeaz n studiu, va apare o eroare n estimarea asocierii ntre
expunere i rezultatul acesteia.
O eroare de selecie poate s apar i atunci cnd boala sau un alt factor studiat
determin persoanele s nu fie disponibile pentru studiu (de exemplu angajaii expui la o

35

nox profesional i care sunt cei mai afectai vor renuna la locul de munc, putnd astfel
modifica rezultatele prin neparticipare).
n cazul studiilor de epidemiologie profesional apare prin definiie o eroare de
selecie foarte important, denumit efectul muncitorului sntos. Grupurile cele mai
expuse sunt relativ sntoase, cel puin atunci cnd ncep s munceasc, ceea ce a dat
natere termenului menionat anterior, care indic faptul c populaia care muncete are o
morbiditate i o mortalitate mai redus dect populaia n ansamblul ei.
Eroarea de msurare apare atunci cnd msurtorile individuale sau clasificrile
bolilor sau expunerilor sunt inexacte. De exemplu, msurtorile biochimice sau fiziologice
nu sunt niciodat absolut exacte i laboratoare diferite dau rezultate diferite cnd este vorba
de aceeai prob care trebuie analizat.
O form de eroare de msurare foarte important n studiile de tip caz-control este
cunoscut sub numele de eroare de evocare. Aceasta apare cnd exist moduri diferite de
evocare a informaiei pentru cazurile studiate i pentru martori. De exemplu, cazurile vor
evoca cu mai mare probabilitate expunerile anterioare, mai ales dac se tie c acestea sunt
asociate cu boala studiat. Eroarea de evocare poate fie s determine o exagerare a gradului
de efect asociat cu expunerea, fie s subestimeze efectul, prin negarea unor expuneri
anterioare.
Dac eroarea de msurare apare n mod egal n cele dou grupuri care se compar
(eroare nedifereniat), aceasta va avea aproape ntotdeauna un efect de subestimare a
adevratei puteri de asociere.
Confuzia, care determin estimri greite ale efectelor, nu este rezultatul unei erori
sistematice a modelului de cercetare. Ea apare deoarece distribuia non-randomizat a
factorilor de risc n populaia de origine apare i n populaia care este studiat.
n cazul studiului asocierii dintre expunerea la un factor de risc i apariia bolii,
confuzia poate s apar dac mai exist i o alt expunere la populaia studiat i dac este
asociat att cu boala ct i cu expunerea cercetat. Confuzia apare atunci cnd efectele a
dou expuneri (sau factori de risc) nu au fost separate i se trage concluzia incorect, c
efectul este datorat mai curnd uneia dect celeilalte variabile. De exemplu, dac se
studiaz asocierea dintre fumat i cancerul pulmonar, vrsta poate fi un factor de confuzie
atunci cnd vrstele medii ale grupurilor de fumtori i de nefumtori din populaia studiat
sunt foarte diferite, fiindc incidena cancerului pulmonar crete o dat cu vrsta.
Confuzia poate merge pn la schimbarea direciei unei asocieri, o variabil cu rol
protector, ajungnd s fie considerat, dup ce s-a eliminat factorul de confuzie, ca fiind un
element vtmtor. Grija cea mai mare legat de confuzie este c poate s creeze aparena
unei relaii de tip cauz-efect, care nu exist n realitate. Pentru ca o variabil s poat
genera confuzie trebuie ca ea s fie, n sine, un determinant al apariiei bolii (factor de risc).
De exemplu, n cazul unui studiu privind influena radonului n determinarea cancerului
pulmonar, fumatul nu este un factor de confuzie dac acest obicei este identic la grupul
expus la radon i la martori.
Vrsta i categoria social sunt adesea factori de confuzie n cadrul studiilor
epidemiologice.
Exist cteva metode care permit controlul confuziei. Metodele folosite de obicei
pentru a controla confuzia atunci cnd se concepe studiul epidemiologic sunt urmtoarele:
- randomizarea
- restricia
- potrivirea.
n stadiul de analiz a rezultatelor, confuzia poate fi controlat prin:
- stratificare
- statistic.
Randomizarea este aplicabil numai n cadrul studiilor experimentale. Ea face ca
variabilele confuzionante s fie distribuite n mod egal ntre grupurile comparate.
Restricia poate fi folosit pentru a limita studiul la acele persoane care au anumite
caracteristici. De exemplu, n cazul unui studiu privind efectele consumului de cafea asupra

36

bolii coronariene, participarea la studiu poate fi limitat doar la acele persoane care nu sunt
fumtoare, nlturnd astfel efectul de confuzie potenial pe care l-ar introduce fumatul.
n cazul potrivirii, participanii la studiu sunt astfel alei nct variabilele potenial
confuzionante s fie distribuite n mod uniform n cadrul celor dou grupuri care sunt
comparate (metoda perechilor din studiile de tip caz-control). Metoda potrivirii poate duce
la probleme legate de selecionarea martorilor n cazul n care criteriile de potrivire sunt
prea stricte sau prea numeroase, fapt cunoscut i sub numele de over-matching (suprapotrivire).
n studiile de mari dimensiuni, este preferabil s se controleze confuzia n faza de
analiz, mai degrab dect n cea n care este planificat studiul. n acest caz, confuzia poate
fi controlat prin stratificare, ceea ce implic msurarea intensitii asocierilor n cadrul
unor categorii bine definite i omogene ale variabilei (straturi) ce prezint riscul de a crea
confuzii. Astfel, dac vrsta este o asemenea variabil, asocierea poate fi msurat pe grupe
de vrst de cte 5 ani. Dac sexul este variabila n cauz, asocierea se msoar n mod
separat la brbai i femei.
Cu toate c stratificarea este simpl din punct de vedere conceptual i relativ uor de
realizat, ea este adesea limitat de dimensiunea studiului i nu poate contribui la controlul
mai multor factori n acelai timp. n astfel de situaii se folosete modelarea matematic
(analiz multivariat), pentru a estima intensitatea asocierilor, fiind efectuat n acelai timp
i controlul unui numr de variabile confuzionante.
Aspecte de etic
Etica studiilor clinice se ocup cu stabilirea unui echilibru ntre riscurile i beneficiile
la care este expus un individ n timpul cercetrii. n societatea contemporan se presupune
c oamenii se ofer n mod voluntar s fie subieci de cercetare.
Declaraia de la Helsinki intitulat Ethics and Epidemiology: International
Guidelines, publicat de Consiliul pentru Organizaiile Internaionale de tiine Medicale,
conine ndrumri cu privire la atitudinea general care trebuie adoptat n domeniul
cercetrii biomedicale. Persoanele care au fost expuse la riscuri ce le pot afecta sntatea
trebuie s neleag c este posibil ca studiile epidemiologice la care particip s nu le
amelioreze situaia lor personal, dar pot contribui la protejarea sntii a multe mii de
persoane.
Participanii la studiile epidemiologice trebuie s fie informai cu privire la scopul
studiului i trebuie s-i dea consimmntul n mod liber i voluntar. Totodat, ei trebuie
s se poat retrage din studiu n orice moment n care doresc acest lucru. Uneori este
complicat s se cear acordul oficial atunci cnd se consult documente medicale de rutin.
Epidemiologii trebuie ns s respecte permanent caracterul confidenial al acestora i viaa
privat a celor studiai. Ei au obligaia s explice comunitii ce anume fac i din ce motiv
i de asemenea s transmit rezultatul studiilor, cu explicaia privind semnificaia lor,
comunitilor implicate. Toate propunerile privind studiile epidemiologice trebuie
prezentate comitetelor de etic constituite conform normelor legale, nainte de nceperea
studiului.
III. Screeningul
Screeningul este examinarea de mas care const n aplicarea unui ansamblu de
procedee i tehnici de investigaie unei populaii n scopul identificrii prezumtive a unei
boli, anomalii sau a unor factori de risc.
Dezideratul major al aciunii de screening este descoperirea precoce a bolilor,
evidenierea lor ntr-un stadiu incipient, ceea ce face ca eficacitatea i eficiena
interveniilor s fie mai mare. Totodat, tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii
sunt mai ieftine i mai eficace.
Screeningul pleac de la ipoteza c ntr-o populaie exist boli i bolnavi necunoscui
datorit unor nevoi neresimite, neexprimate sau nesatisfcute. El nu are ca scop fixarea

37

unui diagnostic, persoanele ale cror teste sunt pozitive urmeaz s fie supuse unor
examinri medicale complete n vederea stabilirii unui diagnostic pozitiv.
n funcie de mrimea colectivitii creia i se adreseaz sau de mijloacele de
investigare utilizate, screeningul, sau depistarea, poate fi n mas, selectiv sau intit i
multiplu.
Screeningul n mas const n folosirea unor mijloace de mare anvergur care se
adreseaz unor grupuri mari de populaie. A fost mult practicat n trecut, dar s-a dovedit
neeconomicos i parial ineficient, motive pentru care n prezent a fost abandonat.
Screeningul selectiv sau intit se adreseaz grupurilor de populaie expuse unor factori
de risc, fiind considerat astzi cel mai eficace i eficient mijloc de depistare att din punct
de vedere medical ct i din punct de vedere economic.
Menionm importana screeningului selectiv pe grupe de vrst pentru descoperirea
unor afeciuni precum: cardiopatia ischemic, diabetul zaharat, bolile pulmonare cronice
nespecifice etc.
O alt form de screening selectiv este cel efectuat n mediul profesional. El pune n
eviden pe cei expui noxelor specifice profesiunii lor.
Screeningul multiplu const n aplicarea simultan a dou sau mai multe teste unei
colectiviti restrnse. De exemplu, se efectueaz concomitent glicemia, colesterolemia, se
msoar greutatea, valorile tensiunii arteriale etc. Necesit un personal mai numeros i o
dotare tehnic superioar.
Scopurile screeningului:
- meninerea sntii i prevenirea bolii n cazul n care screeningul a avut ca scop
depistarea factorilor de risc
- depistarea precoce a bolilor
- determinarea prevalenei unor boli sau factori de risc
- diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti
- evaluarea unor aciuni, a unor programe
- determinarea prezenei unor asociaii.
Screeningul este urmat de dou faze:
- faza de diagnostic n care cei probabil bolnavi sunt supui unui test diagnostic pentru
confirmarea bolii suspectate
- faza terapeutic i de supraveghere medical.
Criteriile de alegere a bolilor care s fac obiectul unui screening:
- boala s constituie o problem de sntate
- boala s fie decelabil n etapa de laten sau de debut asimptomatic
- s existe probe capabile s evidenieze afeciunea
- testul screening s fie acceptat de populaie
- boala s fie bine cunoscut i neleas
- s existe servicii disponibile pentru cei care sunt depistai c ar avea boala
- tratamentul s fie acceptat de bolnavi
- costul aciunii s nu fie prea mare
- nelegerea de ctre medici a faptului c un examen de sntate reprezint nceputul
unui lung proces de supraveghere a celor bolnavi
- boala i strategia de tratament i supraveghere s fie agreate de administraia
sanitar.
Principiile screeningului:
s fie ntotdeauna nsoit de diagnostic, tratament i dispensarizare
orice test s fie verificat nainte de utilizare prin experimentarea sa pe un lot a crui
stare de sntate este cunoscut sau pe un lot pilot
s nu fie folosit prea des n aceeai colectivitate
rezultatele ei s fie comunicate ct mai repede persoanelor investigate
periodic s se fac o evaluare a aciunii de depistare prin aprecierea efectelor asupra
morbiditii i mortalitii populaiei examinate.

38

Pentru ca testele folosite n aciunea de screening s fie eficiente, ele trebuie s


ndeplineasc urmtoarele condiii:
- s nu fac ru
- s poat fi aplicate rapid
- s aib cost redus
- s fie simple
- s fie acceptate de populaie
- s aib o valabilitate corespunztoare
- s fie fiabile
- s aib randament mare
- s aib o valoare predictiv bun
Valabilitatea (validitatea) reprezint capacitatea unui test de a identifica corect ceea ce
este pus s identifice. Cu alte cuvinte, ea reprezint frecvena cu care rezultatele probei sunt
confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase. Se exprim i se msoar prin
sensibilitate i specificitate.
Sensibilitatea reprezint capacitatea unui test de a-i identifica n mod real pe cei care
au boala. Ea exprim proporia rezultatelor pozitive din rndul celor bolnavi. Este o
probabilitate condiionat probabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi bolnav.
Specificitatea ne arat capacitatea unui test de a-i identifica corect pe cei care nu au
boala. Ea exprim proporia rezultatelor negative din rndul celor sntoi. Este o
probabilitate condiionat probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a fi sntos.
Dac o metod de examinare este prea puin sensibil, vor scpa evidenei prea multe
cazuri de boal. n schimb, dac metoda de examinare este prea puin specific, numrul
fals-pozitivilor este prea ridicat, ceea ce nseamn c persoane sntoase sunt considerate
ca fiind bolnave i ndrumate apoi n mod inutil la examinri diagnostice.
Pe cnd n studiile epidemiologice se urmrete specificitatea unui test, n schimb n
cazul examinrilor n mas se pune accentul mai mult pe sensibilitate, deoarece dorim s ne
scape ct mai puin bolnavi.
Alegerea testului i determinarea validitii sale se fac nainte de declanarea
depistrii. Validitatea se determin prin aplicarea testului pe un eantion mic (100-200 de
persoane), cunoscndu-se care sunt pacienii care au boala care urmeaz s fie depistat.
Rezultatele obinute se introduc ntr-un tabel de contingen "2x2":

Rezultatul testului
diagnostic
Total

Pozitiv
Negativ

Boala vizat
Prezent
Absent
a
b
c
d
a+c
b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

Tabel 2.5 Exemplu de tabel de contingen

n care:
a=real-pozitivi (bolnavi la care rezultatele au fost pozitive)
b=fals-pozitivi (persoane sntoase la care rezultatele au fost pozitive)
a+b=pozitivi (persoane la care rezultatele au fost pozitive)
c=fals-negativi (bolnavi la care rezultatele au fost negative)
d=real-negativi (persoane sntoase la care rezultatele au fost negative)
c+d=negativi (persoane la care rezultatele au fost negative)
a+c=bolnavi
b+d=sntoi
a+b+c+d=efectivul eantionului
Sensibilitatea =

a
x 100
a+c
39

Specificitatea =

d
x 100
b+d

Indicele Youden = sensibilitate + specificitate 1. Acest indice trebuie s aib o


valoare mai mare dect zero.
Sensibilitatea nu este complementar cu specificitatea. Cnd sensibilitatea crete,
specificitatea scade, dar nu n aceeai msur. Sensibilitatea este complementar cu
proporia fals-negativilor, iar specificitatea este complementar cu proporia falspozitivilor.
Ratele probabilitilor (LR)
LR reprezint o modalitate de a uni sensibilitatea i specificitatea unui test ntr-o
singur unitate de msur. Ele sunt independente de prevalena unei boli n cadrul
populaiei.
LR+ (a unui test pozitiv) ne arat performana acestuia prin compararea situaiei cnd
boala este prezent cu situaia cnd boala este absent. Cel mai bun test pentru a confirma o
boal este cel cu valoarea cea mai mare a LR+.
LR- (a unui test negativ) ne arat performana acestuia prin compararea situaiei cnd
boala este absent cu situaia cnd boala este prezent. Cel mai bun test pentru a exclude o
boal este cel cu valoarea cea mai mic a LR-.
Raportul de probabilitate (rat) pentru un rezultat pozitiv al testului (likelihood ratio)
este:
LR+ =sensibilitate/(1 specificitate)
Raportul de probabilitate (rat) pentru un rezultat negativ al testului (likelihood ratio)
este:
LR =(1 sensibilitate)/specificitate
Valoarea predictiv este important pentru medicul interesat s adopte un test care s
aib ansa cea mai mare s identifice corect boala.
Valoarea predictiv pozitiv (valoarea predictiv a unui rezultat pozitiv) exprim
proporia real-pozitivilor n masa celor pozitivi. Ne arat probabilitatea de a fi bolnav cu
condiia de a fi pozitiv.
Valoarea predictiv pozitiv =

a
x 100
a+b

Valoarea predictiv negativ (valoarea predictiv a unui rezultat negativ) exprim


proporia real-negativilor n masa celor negativi. Ne arat probabilitatea de a nu fi bolnav
cu condiia de a fi negativ.
Valoarea predictiv negativ =

d
x 100
c+d

Probabilitatea pre-test (prevalena) = (a+c)/(a+b+c+d)


ansa pre-test = prevalena/(100 - prevalena)
ansa post-test = probabilitatea pre-test x LR+ (sau LR-)
Probabilitatea post-test = ansa post-test/(ansa post-test + 1)
Cnd un test are o sensibilitate foarte mare, un rezultat negativ exclude diagnosticul;
formula SnNout.
Exemplu: dispariia pulsaiei venei retiniene n hipertensiunea intracranian, un
rezultat negativ (prezena pulsaiei) exclude diagnosticul de hipertensiune intracranian
n mod similar, cnd un simptom are o specificitate ridicat, un rezultat pozitiv decide
efectiv diagnosticul; formula SpPin

40

Exemplu: semnul valului n ascit- un rezultat pozitiv decide efectiv diagnosticul de


ascit
Dac ntr-o curs de cai alearg 10 cai, iar dumneavoastr pariai pe un cal, ansele de
ctig (Odds) sunt 1:9 (calul d-voastr fa de ceilali). Probabilitatea ctigului este 1:10
(calul d-voastr fa de toi caii din concurs).
Ct de mult schimb LR-urile probabilitatea bolii?
Valori ale LR >10 sau <0,1 produc mari modificri
Valori ale LR 5-10 sau 0,1-0,2 produc modificri moderate
Valori ale LR 2-5 sau 0,2-0,5 produc modificri mici
Valori ale LR <2 sau >0,5 produc modificri foarte mici
Valori ale LR=1 nu produc nici o modificare
Exemplu:
- Diagnosticarea pancreatitei acute plecnd de la nivelul seric al lipazei pancreatice.
- Pe baza simptomatologiei clinice cu care se prezint un pacient considerai n urma
experienei clinice pe care o avei c probabilitatea pre-test ca acesta s aib
pancreatit acut este de 20%.
- Fcnd o evaluare a literaturii de specialitate constatai c nivelul lipazei serice are o
sensibilitate de 94% i o specificitate de 96%.
- Calculai:
LR+ = sensib/(1 - specific)=0,94/(1 - 0,96)=23,5
LR- = (1 - sensib)/specific=(1 - 0,94)/0,96=0,0625
ansa pre-test = 0,2/1-0,2=0,25
Cnd testul este pozitiv:
ansa post-test = 0,25x23,5=5,875
Probabilitatea post-test = 5,875/(5,875+1)=0,85
Cnd testul este negativ:
ansa post-test = 0,25x0,0625=0,015
Probabilitatea post-test = 0,015/(0,015+1)=0,015
Dac rezultatul testului este pozitiv, pacientul are o probabilitate post-test de 85% de a
avea pancreatit acut.
Dac rezultatul testului este negativ, pacientul are o probabilitate post-test de a avea
pancreatit acut de 1,5%.
Plecnd de la o probabilitate pre-test de 20% v simii mai n siguran acum cnd
tii c putei trata pacientul pentru pancreatit cu o probabilitate de 85%; totodat tii c
probabilitatea ca pacientul s aib pancreatit este de numai 1,5% dac testul este negativ.
Reproductibilitatea sau fiabilitatea unui test reprezint gradul de stabilitate al acestuia,
adic capacitatea lui de a da rezultate asemntoare atunci cnd este aplicat n condiii
similare, n aceeai populaie, de ctre persoane diferite.
Reproductibilitatea testului nu trebuie confundat cu acurateea sau exactitatea.
Acurateea ne arat gradul n care determinarea reprezint valoarea real a
caracteristicii msurate.
Acurateea = a+d/a+b+c+d
Pentru medicul practician este foarte important acurateea testului, iar pentru
epidemiolog reproductibilitatea probei.
Pentru ca un test s fie ct mai reproductibil este necesar ca:
- testul s fie standardizat
- personalul s fie antrenat
- s se asigure controlul
Msurarea reproductibilitii unui test necesit prezentarea datelor obinute de
observatori diferii ntr-un tabel de contingen "2x2":

41

Rezultate observator II
Total

Rezultate observator I
+

a
b
c
d
a+c
b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

Tabel 2.6. Datele obinute de doi observatori diferii

Exist mai multe modaliti de msurare a reproductibilitii:


Coeficientul simplu de reproductibilitate observat sau procentul de concordan este
raportul dintre suma rezultatelor concordante i numrul total de persoane examinate.
Coeficientul de corelaie intraclas sau coeficientul de concordan K:
K = P0 - Pc /1 - Pc
n care P0 = proporia observat a concordanei
Pc = proporia ateptat

a+d
a+b+c+d
(a + b)(a + c) (c + d )(b + d )
Pc =
+
a+b+c+d
a+b+c+d
P0 =

K poate avea valori cuprinse ntre 1 i +1


Interpretarea valorilor:
Dac K nregistreaz valoarea de +1 concordana este perfect. O valoare de zero
indic concordan ntmpltoare, iar valorile negative arat lipsa concordanei.
K= 1 nseamn lipsa total a unei reproductibiliti (discordan total)
0-0,20 concordan slab
0,21-0,40 concordan acceptabil
0,41-0,60 concordan moderat
0,61-0,80 concordan bun
0,81-1,00 concordan foarte bun
n prezent s-au stabilit noi criterii care s-i ajute pe cei care se ocup de politica
sanitar s decid dac efectuarea unui screening merit s fie fcut, iar pe indivizi sa-i
determine s decid dac s participe sau nu.
Aceste criterii sunt:
1. Exist dovezi n urma unor trialuri controlate randomizate (RCT) c
intervenii anterioare au dat rezultate?
Cu excepia situaiilor cnd beneficiile sunt foarte mari (de exemplu screeningul
pentru fenilcetonurie), RCT-urile sunt necesare pentru a evalua dac detectarea timpurie i
tratamentul sunt mai bune dect tratamentul aplicat mai trziu (cnd boala devine
simptomatic). n acest scop se pot folosi 2 design-uri:
- trialul evalueaz ntregul proces de screening (detectarea timpurie i intervenia
timpurie), aa cum se ntmpl n cazul screeningului cu ajutorul mamografiei
- trialul evaluez numai efectul tratamentului la cei la care rezultatul screeenigului a
fost pozitiv. Aa stau lucrurile n cazul screeningurilor pentru hipertensiune arterial
i hipercolesterolemie.
RCT-urile sunt necesare deoarece studiile observaionale pot fi afectate de erori, ca de
exemplu cea legat de momentul detectrii sau de durata bolii, fapt care poate face ca
detectarea timpurie i intervenia s par benefice chiar dac nu sunt. Astfel, dac
supravieuirea este msurat de la data diagnosticrii, boala care este detectat mai devreme

42

poate s par c are o supravieuire mai bun, cnd de fapt depistarea timpurie nseamn
doar c pacienii triesc mai mult timp cu acest diagnostic. De asemenea, bolile cu o
evoluie lent pot fi i ele detectate cu ajutorul screeningului cu o probabilitate mai mare
dect bolile cu evoluie rapid. Mai mult chiar, se tie c persoanele care se ofer n mod
voluntar s participe la screening sunt mai sntoase i au o perspectiv de supravieuire
mai bun dect cele care nu se ofer s participe.
2. Au fost datele identificate, selectate i combinate ntr-o manier care nu a
generat erori?
Datele aparinnd mai multor trialuri ar trebui s fie combinate sub forma unor revizii
sistematice.
3. Care sunt beneficiile?
n mod ideal ar trebui s se fac o estimare a beneficiilor. Acestea ar trebui exprimate
ca o reducere a riscului absolut, precum i ca o reducere a riscului relativ, deoarece ultima
pare s fie ntotdeauna mai impresionant i poate duce la concluzii eronate.
4. Care sunt prejudiciile?
Prejudiciile pot fi de natur fizic (risc de sngerare, perforaie intestinal sau deces n
urma colonoscopiei) sau psihologice (anxietate asociat unei mamografii patologice).
Beneficiile i prejudiciile se prezint mpreun ca n exemplul de mai jos.
Nr. de depistri

50.000

Nr. de evaluri suplimentare (alte teste)

2820

Nr. biopsii

300

Nr. cancerelor invazive

129

Nr. carcinoamelor in situ

28

Nr. de decese prevenite dup 13 ani

8,8

Tabel 2.7. Rezultatele anticipate dup zece ani de screening mamografic efectuat o dat la 2 ani la
10.000 de femei australiene cu vrsta mai mare de 40 de ani.

Datele prezentate mai sus indic faptul c dei multe dintre femeile care au fcut
mamografie au fost pozitive (adic au fost rechemate pentru teste suplimentare), doar un
numr redus dintre ele aveau cancer. Numai 4,6% dintre femeile investigate suplimentar
datorite unei mamograme patologice au avut cancer invaziv.
Prejudiciile pot fi i mai mari dac numeroase persoane sunt descoperite ca avnd o
boal fr importan (boal asimptomatic pn la deces).
5. Cum se compar beneficiile i prejudiciile la persoane diferite i n cazul unor
strategii de screeening diferite?
Beneficiile screeningului vor fi mai mari la cei care au un risc de boal mai mare. De
exemplu, persoanele care au boli cardiace vor beneficia mai mult n urma screeningului
pentru colesterol dect cei cu un risc sczut de boli cardiace. De asemenea, persoanele
aparinnd grupei de vrst 60-69 de ani vor beneficia mai mult n urma screeeningului
pentru cancerul colorectal dect cei cu vrsta 40-49 de ani.
Beneficiile i prejudiciile vor varia i n funcie de testele disponibile i de valorilelimit folosite.
6. Care este impactul valorilor i preferinelor pacientului?
S-ar putea s existe un echilibru ntre beneficii i prejudicii, astfel nct dac exist sau
nu un beneficiu net s depind de felul n care individul va evalua posibilele consecine ale
screeenigului.
S considerm, de exemplu, mai multe cupluri care trebuie s se decid asupra
screeningului antenatal pentru sindromul Down. Pacientele care vor fi depistate ca fiind

43

pozitive vor necesita amniocentez pentru a avea un rezultat definitiv i exist un risc de
circa 1% de pierdere a sarcinei ca urmare a amniocentezei. Vor exista persoane care vor
dori s participe la screeening i care vor recurge la avort dac copilul este afectat. Altele
vor prefera s fie avertizate nainte c vor avea un copil cu sindromul Down, chiar dac nu
vor face avort. Altele vor refuza screeningul deoarece nu doresc s tie dinainte i nu ar
recurge la avort chiar dac copilul ar fi afectat. Vor exista i persoane care nu vor dori s
recurg la screening datorit temerii ca o eventual amniocentez ar putea s duc la
pierderea sarcinei.
Iat deci c valoarea pe care oamenii o acord graviditii, unui copil afectat sau
neafectat poate influena decizia pe care o vor lua n privina beneficului screeningului.
7. Care este impactul incertitudinii?
Exist mult incertitudine atunci cnd vorbim de screening. Estimrile beneficiului
prezint intervale de ncredere largi deoarece exist trialuri puine, n cazul n care ele
exist. Date precise privind frecvena i severitatea prejudiciilor (n special a celor de
natur psihologic) sunt dficil de gsit. Este important s se sublinieze incertitudinea
estimrilor atunci cnd se dau informaii unor poteniali utilizatori ai serviciilor de
screening.
8. Care este raportul cost-eficacitate?
Depistarea n mas este costisitoare datorit numrului mare de persoane implicate i
costurilor care pot s creasc rapid. Chiar dac testul screening iniial este ieftin,
investigaiile de urmrire a celor pozitivi sunt n majoritatea cazurilor scumpe. Pentru a se
obine aceleai beneficii ca n RTC-uri, programele de screening trebuie s dispun de
servicii i faciliti similare care se pot dovedi costisitoare, att n ceea ce privete
nfiinarea, ct i ntreinerea lor.
Unele programe de screening pot avea un raport cost-eficacitate favorabil, ca de
exemplu testarea tinerelor femei pentru infecia chlamidian.
ntotdeauna cnd se ia o decizie referitoare la un program de screening trebuie s se
analizeze raportul cost-eficacitate al programului comparativ cu alte intervenii care ar
putea fi oferite n schimb.

44

CAPITOLUL III
ANCHETA MEDICO-SOCIAL
I. Problematica social i medico-social n sntatea public
Evoluia strii de sntate a populaiei i modul de organizare a ocrotirii sntii sunt
strns legate de problematica medico-social a populaiei. Aceast problematic poate fi
grupat astfel:
- corelaii ntre dezvoltarea social-economic i evoluia problematicii de sntate
public i a organizrii sanitare (probleme de macrosociologie);
- factorii sociali (i social-economici) n calitatea lor de factori de risc de mbolnvire
i factori de protecie a sntii;
- climatul din cadrul colectivitilor de lucru;
- problematica familiei;
- sociologia intern a unitilor sanitare;
- nivelul de cultur sanitar i comportamentul sanitar al populaiei.
Ancheta medico-social este o metod de culegere a informaiilor necesare pentru
descrierea cunotinelor, opiniilor, atitudinilor i comportamentelor oamenilor.
Caracteristici principale:
1. Obinerea de informaii cantitative sau numerice despre diverse aspecte ale
unei populaii
2. Colectarea datelor se face prin ntrebri, iar datele sunt reprezentate de
rspunsurile obinute
3. Datele se colecteaz dintr-un eantion i nu de la ntreaga populaie.
Metodele folosite de anchetele medico-sociale sunt de dou mari tipuri:
- cantitative datele sunt prelucrate statistic, iar rezultatele sunt exprimate numeric;
- calitative datele sunt analizate i interpretate de ctre investigator; prin anumite
procedee complexe pot i ele s fie prelucrate n acelai fel ca datele obinute din anchetele
cantitative (nregistrare, sortare, clasificare, codificare etc.).
Cele dou tipuri de anchete sunt considerate ca fiind complementare. Alegerea unui tip
sau a altuia este determinat de subiectul cercetat. Anchetele calitative le preced de obicei
pe cele cantitative. Acest lucru duce la o mai bun nelegere a temei studiate i la
cunoaterea populaiei luat n studiu. Metodele calitative ajut la interpretarea rezultatelor
obinute prin metodele cantitative.
II. Tipuri de abordare
1.
2.
3.
-

Analiza documentelor preexistente


cercetarea foilor de observaie
poate fi calitativ sau cantitativ
exemplu: utilizarea serviciilor medicale
avantaje: discret, non-reactiv, retrospectiv
dezavantaje: calitatea datelor (scopul nregistrrii datelor e posibil s fi fost
diferit), rezultatele nu se pot generaliza.
Prin ntrebri
chestionare, interviuri
n special cantitative, dar i calitative
exemplu: cercetarea nevoilor de sntate ale populaiei
avantaje: ntrebri directe, se poate cerceta o mare varietate de aspecte, se fac
msurtori standardizate
dezavantaje: calitatea eantionrii, realizarea chestionarului, metoda folosit
n anchet.
Prin observaie
folosit mai ales pentru studii de caz i studii n teren

45

4.
-

n special calitative, dar i cantitative


exemplu: observarea sistematic a relaiei medic- pacient
avantaje: generarea de ipoteze, studii calitative aprofundate a situaiilor
existente n viaa real
dezavantaje: rezultatele nu se pot generaliza, reactivitatea subiecilor fa de
observator, subiectivitate n interpretare
Controlul unor variabile
anchete controlate, cvasi-experimente
n special cantitative, dar i calitative
exemplu: msurarea eficacitii unui tratament
avantaje: concluzii asupra relaiei cauz-efect, control asupra variabilei
studiate
dezavantaje: pune probleme de etic, rezultatele nu se pot generaliza.
III Etapele realizrii unei anchete sociale

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Definirea obiectivelor
Stabilirea metodei de cercetare
Evaluarea resurselor necesare (toate tipurile de costuri, inclusiv timpul
necesar)
Stabilirea metodei de eantionaj i alegerea eantionului
Realizarea unor instrumente valide, fiabile, uor de administrat, scurte,
corespunztoare populaiei de interes, pentru culegerea datelor
Efectuarea unei anchete pilot
Culegerea datelor
Analiza i interpretarea datelor
Realizarea raportului final
IV. Metode de administrare a chestionarului

a) Interviu direct
Avantaje:
- se obine o rat mare de rspuns
- se obin informaii privind caracteristicile nonrepondenilor i a motivelor
nonrspunsurilor
- permite flexibilitate n realizarea chestionarului n ce privete lungimea
acestuia, formularea ntrebrilor
- reduce rata nonrspunsurilor la ntrebri
Dezavantaje:
- se pot obine rspunsuri distorsionate datorit influenei operatorului de
interviu asupra celui intervievat
- recrutarea i pregtirea operatorilor este costisitoare i ia timp.
b) Interviu prin telefon
Avantaje:
- rat ridicat a rspunsurilor
- se obin informaii privind caracteristicile nonrepondenilor i a motivelor
nonrspunsurilor
- reduce rata nonrspunsurilor la ntrebri
- operatorii sunt uor de selectat i pregtit
- este mai ieftin i mai rapid dect interviul direct sau trimiterea chestionarului
prin pot
Dezavantaje:
- este dificil de confirmat c se discut cu repondentul selectat
- nu se pot pune ntrebri complexe

46

- repondentul se poate consulta cu alii


c) Chestionar prin pot
Avantaje:
- d posibilitatea alegerii unui eantion mai reprezentativ
- costurile administrative sunt mici
- nu apar distorsiuni datorate prezenei operatorului de interviu
Dezavantaje:
- nu este posibil s se determine caracteristicile nonrepondenilor sau motivele
nonrspunsurilor
- sunt indicate numai chestionare scurte, cu ntrebri simple i n general cu
rspunsuri preformulate
- nu se poate controla secvena de rspuns la ntrebri
- repondenii pot omite citirea sau rspunsul la unele ntrebri
V. Etapele realizrii unui chestionar
1.
2.

3.
4.

5.

Se stabilete dac chestionarul este cea mai bun metod de culegere a datelor
pentru studiul n cauz.
Se formuleaz o introducere adresat repondentului n care se prezint studiul,
utilitatea sa, se dau asigurri privind confidenialitatea i informarea
repondentului despre rezultatele studiului, se mulumete i eventual se ofer
stimulente (de ex. acordarea unor premii prin tragere la sori).
Se face o list a ariilor majore care se doresc a fi acoperite.
Se formuleaz ntrebrile, analiznd coninutul i modul de exprimare al
acestora ca de exemplu:
Este necesar ntrebarea?
Este potrivit pentru populaia int?
Sunt necesare mai multe ntrebri pentru a obine date despre un anumit
subiect?
Repondenii au toate informaiile necesare pentru a rspunde la ntrebri?
Este un subiect cunoscut de ctre acetia?
S-ar putea s apar erori de interpretare, observare sau memorare?
Sunt necesare ntrebri alternative pentru a putea adapta chestionarul la
diverse tipuri de repondeni?
Este necesar reformularea mai precis a ntrebrii?
Ar putea ntrebarea s induc un anume rspuns?
ntrebarea se refer la o problem privat, jenant sau va determina rezisten,
rspunsuri incorecte, sustrageri? (La problemele n care sinceritatea
rspunsurilor trebuie pus sub semnul ntrebrii, se recomand utilizarea unor
ntrebri de control)
Este ntrebarea clar, inteligibil, neambigu?
Prezint ntrebarea o ncrctur emoional?
Este ntrebarea prea lung sau exist dou ntrebri n una singur?
Se stabilete secvena ntrebrilor (trebuie s fie logic, s motiveze
repondentul, rspunsul la o ntrebare s nu fie influenat de ntrebarea
precedent etc.).
Se determin forma rspunsurilor:

6.
1. Deschise
Avantaje:
- stimuleaz gndirea, memoria
- sunt utile n studiile exploratorii
Dezavantaje:
- pot apare dificulti de exprimare
- uneori rspunsurile sunt incomplete, incorecte

47

- sunt nerecomandate pentru chestionarele trimise prin pot


- scrisul ilizibil poate ngreuna interpretarea
nchise
a. cu rspunsuri ordonate
Avantaje:
- pot fi uor prelucrate din punct de vedere statistic
- sunt utile pentru determinarea intensitii sentimentelor, gradului de
implicare, frecvenei participrii
Dezavantaje:
- limiteaz rspunsul la unul specific, existnd pericolul omiterii unor aspecte
importante
b. cu rspunsuri neordonate
Avantaje:
- se pot lua n considerare mai multe aspecte
- sunt utile pentru selectarea prioritilor
Dezavantaje:
- sunt mai dificile dect cele cu rspunsuri ordonate, apar mai multe idei n
acelai timp.
2. Parial nchise
Avantaje:
- se pot obine informaii suplimentare
- se evit o list foarte lung de variante de rspuns
Dezavantaje:
- uneori nu se ia n seam partea deschis
Dichotomice/cu rspunsuri multiple
Se pot suprapune intervalele i se pot alege un numr insuficient de categorii
List de rspunsuri
Poate fi incomplet, cu greeli de succesiune.
7. Se face msurarea psihometric, cu evaluarea fiabilitii i validitii.
nainte de aplicarea unui instrument (chestionarul) trebuie s studiem proprietile
acestuia. n primul rnd el trebuie s dea aceleai rezultate la msurtori repetate ale
aceluiai fenomen sau la aceleai populaii, adic s fie fiabil. Avem urmtoarele tipuri de
fiabilitate:
- test-retest msoar stabilitatea n timp; este evaluat prin aplicarea repetat
a chestionarului la diferite intervale de timp, ideal 10-14 zile. Intervalul
trebuie s fie suficient de mare pentru ca repondenii s nu i aminteasc
rspunsurile de la prima testare, dar nici prea mare ca s nu apar modificri
reale. Se msoar cu ajutorul coeficientului de fiabilitate care poate avea
valori ntre 1 i +1, n funcie de corelaia scorurilor obinute la cele dou
administrri.
- fiabilitatea formelor echivalente/alternante este evaluat prin administrarea
a dou teste echivalente n acelai timp sau la perioade foarte scurte de timp.
- consistena intern estimeaz omogenitatea testului. Ea reprezint msura n
care ntrebrile specifice unei anumite dimensiuni (probleme) se coreleaz
ntre ele. Se poate realiza prin metoda njumtirii. n acest caz testul
(dimensiunea) se mparte n dou jumti (ntrebrile pare i impare).
Scorurile obinute la ntrebrile cu numr par se coreleaz cu cele obinute la
ntrebrile cu numr impar. Din aceeai categorie face parte i coeficientul
alfa a lui Cronbach care arat concordana diferitelor pri ale testului. Poate
avea valori cuprinse ntre 0 i 1. n general o valoare mai mare de 0,7 se
consider acceptabil.
- fiabilitatea ntre evaluatori reprezint consistena ntre rezultatele obinute
de doi sau mai muli operatori de interviu la aplicarea aceluiai chestionar, n
aceeai populaie, n aceleai condiii.

48

Fiabilitatea nu este ns suficient. Validitatea este o a doua proprietate important


care const n capacitatea instrumentului de a msura exact ceea ce trebuie s msoare.
Avem urmtoarele tipuri de validitate:
- de coninut se refer la msura n care ntrebrile care compun chestionarul
ating toate aspectele relevante ale atributelor pe care acesta trebuie s le
msoare. n acest caz nu exist uniti de msur. Aprecierile se fac pe baza
literaturii de specialitate sau cu ajutorul unui grup de experi n domeniul
studiat. Se aplic n primele faze ale realizrii unui chestionar.
n literatura de specialitate este ntlnit sub dou forme:
- validitate de suprafa msura n care testul pare valid la prima vedere
- validitate logic msura n care atributele msurate sunt reprezentative
pentru dimensiunea studiat.
- de criteriu arat msura n care rezultatele obinute corespund unui criteriu
de referin, ales n afara testului.
- predictiv msoar puterea predictiv a testului, fa de un criteriu care se
va msura n viitor, de ex. predicia unei boli.
- simultan se refer la corespondena rezultatelor obinute cu rezultatele
date de un test superior aplicat simultan, de ex. obiceiul
fumatului/nicotinemia.
- de construcie implic validarea simultan a testului i a ipotezelor generate
de cunotinele teoretice pe care se bazeaz realizarea testului.
- convergent arat corelaia dintre rezultatele testului i rezultatele altor
teste care sunt folosite pentru msurarea aceluiai atribut.
- discriminatorie arat lipsa corelaiei ntre rezultatele testului i rezultatele
altor teste care msoar alte atribute.
- diferenierea grupurilor testul ar trebui s fac diferenierea ntre grupuri
care difer prin caracteristica studiat (copii/vrstnici)
- intervenii experimentale scorurile obinute nainte i dup efectuarea unei
intervenii asupra variabilei studiate trebuie s difere
- analiza factorial metod statistic aplicat unui set de variabile pentru a
descoperi care variabile formeaz subseturi coerente, independente unele de
altele, obinndu-se astfel o simplificare a numrului de variabile i legturi
stabilite, testndu-se teorii despre natura proceselor fundamentale.
Fiabilitatea este o condiie necesar, dar nu suficient pentru o validitate ridicat.
Validitatea unui test este limitat de fiabilitatea sa.
Senzitivitatea este capacitatea unui instrument de a depista schimbarea.
8. Modificarea chestionarului dac este necesar.
VI. Alte metode de culegere a datelor
n afar de interviul individual structurat (cu ajutorul chestionarului), putem avea i
interviul nestructurat individual sau de grup. n acest caz informaiile sunt mai detaliate, dar
este mai dificil i mai costisitor. Etapele care se parcurg n cadrul interviului de grup sunt
urmtoarele:
a. selecia i convocarea grupului
b. contactul iniial cu:
- prezentarea tuturor celor de fa
- recunoaterea sacrificiului fcut de participani
- mulumire pentru participare
- descrierea cercetrii (scop, utiliti, obiective)
- sublinierea importanei opiniei participanilor
- asigurarea participanilor n privina confidenialitii
- descrierea metodei de lucru cu stabilirea unor reguli

49

c.

interviul propriu-zis
- ntrebri nespecifice
- ntrebri specifice
- observaii
d. discuii ntre membrii echipelor n vederea perfecionrii metodologiei
e. prelucrarea datelor
f. redactarea raportului.
Ancheta folosete prin definiie chestionarul. Interviul se poate desfura pe baza unui
ghid de interviu sau chiar fr un instrument de lucru.
Ancheta urmrete s satisfac cerina de reprezentativitate a eantionului n raport cu
o populaie. Tipurile de indivizi din eantionul anchetat trebuie s acopere tipurile ce apar
n populaie. Cei intervievai posed trsturi care de obicei i particularizeaz fa de masa
mare a celorlali (lideri formali sau informali, cu o anumit poziie etc.). Individul anchetat
este mediu, obinuit; cel intervievat este deosebit, atipic.
Ancheta se desfoar pe eantioane mari, pe cnd interviul se face pe un numr redus
de persoane (cteva zeci). Dac ancheta colecteaz informaii relativ simple, interviul
ncearc sondarea n profunzime, descoperirea motivaiilor, descrierea unor comportamente
relevante.
Ancheta presupune o evaluare statistic a rezultatelor, fapt care nu se ntmpl n cazul
interviului. Dac interviul folosete prin excelen tehnici orale, ancheta poate fi oral sau
n scris. Ancheta se aplic doar individual; interviul poate fi i de grup.
Operatorii de anchet este bine s fie persoane fr nici un interes tiinific sau de alt
natur, pe cnd n cazul interviului acesta trebuie realizat de cunosctori ai temei i
obiectivelor cercetrii.
Ancheta este o metod cantitativ, iar interviul o metod calitativ.
Sondajul de opinie este o form popular de anchet centrat pe o problem de interes
general, pe aspectul opional, cu caracter descriptiv, fr a da explicaii, ntr-un timp foarte
scurt, la comanda unui beneficiar, prezentat acestuia sau publicului larg ntr-o form
simpl (sub form de procente sau grafice).
Observaia ca metod tiinific de culegere a informaiilor din lume nconjurtoare,
const n urmrirea atent, prin toate simurile, conform unui plan i nregistrarea
sistematic a caracteristicilor i transformrilor unui obiect (persoan, lucru, fenomen) ori a
diferitelor manifestri de comportament ale unui individ sau ale unui grup de persoane,
mpreun cu contextul n care au loc.
Observaia tiinific, spre deosebire de cea empiric (care este ntmpltoare,
insuficient controlat) presupune:
- existena unui scop,
- ntocmirea unui plan, nainte de nceperea cercetrii,
- notarea sistematic a aspectelor urmrite,
- posibilitatea de repetare a sa, eventual n condiii schimbate, n alt moment, cu
ali subieci ori cu mai muli observatori plasai simultan n faa aceluiai fapt.
Observaia este percepia unui eveniment, a unei conduite, a unui document. Dar ea nu
se reduce la simpla lectur a faptului brut, la nregistrarea de date, ci se prelungete ntrun act de clasificare, de ncadrare a informaiei n anumite concepte i de anticipare a unei
relaii cauzale. Pe baza unei documentri prealabile se schieaz o gril de observare (o list
de rubrici care s ofere cadrul de clasificare a datelor brute), iar apoi pentru interpretare se
utilizeaz tabele de analiz a comportamentului.
Observaia simpl este o metod calitativ care se bazeaz pe notie, nregistrri audiovideo etc.
n cazul observaiei participative cercettorul ia rolul personajelor studiate. Prezint
avantajul c se pot descoperi lucruri pe care oamenii le fac zi de zi, la care nici nu se
gndesc atunci cnd sunt ntrebai sau cnd sunt pui s discute despre activitatea lor. Pe de
alt parte, exist diferene ntre ceea ce spun i ceea ce fac oamenii. Exist tentaia unora de
a afirma ceea ce cred c este acceptat din punct de vedere social, de a mini, de a exagera,

50

de a uita, de a nu observa ceea ce li se ntmpl, de a-i interpreta greit comportamentul


lor sau al altora. Un alt avantaj este cunoaterea limbajului folosit de un grup de oameni n
diverse situaii. Printre dezavantaje se numr costul ridicat, consumul de timp, faptul c nu
se pot observa dect un numr limitat de evenimente, influena observatorului asupra
comportamentului grupului etc.
VII. Formele de anchet medico-social
1. Ancheta colectiv
Ancheta colectiv se realizeaz prin investigarea social simultan a unui colectiv de
persoane. Aceast metod se aplic mai ales n coli, pentru a studia nivelul de cultur
sanitar a elevilor (n special cunotine privind regulile de igien, de prim-ajutor n caz de
accident etc.) sau pentru a obine date cu privire la alte probleme, ca de exemplu atitudinea
elevului fa de problemele familiale.
Avantajele metodei sunt:
- posibilitatea efecturii anchetelor n timp scurt i cu cheltuieli mici;
- certitudinea nelegerii din partea ntregului colectiv a sensului ntrebrilor i premisa
obinerii de rspunsuri complete i corecte, datorit prezenei anchetatorului i a
explicaiilor furnizate de acesta.
Dezavantajele i riscurile metodei sunt:
- imposibilitatea investigrii unor aspecte adncite, intime;
- riscul rspunsului colectiv, adic mai muli elevi rspund n acelai fel
consultndu-se ntre ei.
2. Ancheta prin coresponden
Ancheta prin coresponden se realizeaz prin trimiterea la domiciliul celor anchetai a
formularelor de anchet, nsoite de un plic timbrat pe care este nscris adresa
anchetatorilor. O variant a acestei metode este aceea n care formularele sunt nmnate
direct de anchetatori, iar rezultatele sunt ridicate tot de ei. Prin aceast metod se pot studia,
de exemplu, unele probleme ale familiei (bugetul de timp al familiei, preocupri de ordin
cultural-distractiv, msuri care se iau n familie pentru sntatea membrilor ei etc.), precum
i opinia familiei despre asistena medical, volumul i structura consumului medical al
familiei etc.
Avantajele metodei sunt:
- metoda este relativ economic, deoarece nu necesit intervenia unui corp de
anchetatori, ci doar cheltuieli potale;
- rspunsurile au mari anse s fie corecte, deoarece cel anchetat dispune de timp
suficient pentru a reflecta asupra fiecrei ntrebri.
Dezavantajele metodei sunt:
- riscul mare ca o parte din formulare s nu fie returnate;
- furnizarea de non-rspunsuri sau de rspunsuri greite, datorit absenei
anchetatorului n timpul completrii formularului.
Trebuie precizat c ancheta prin coresponden cere un nivel ridicat de cultur
general a celor anchetai, premis care nu este ndeplinit n toate situaiile.
3. Ancheta n instituiile sanitare
n acest caz ancheta se realizeaz n uniti ambulatorii, n spitale sau sanatorii etc.
Prin aceast metod pot fi studiai factorii de risc i de protecie n diferite boli, opinia
populaiei (a bolnavilor) despre asistena medical, nivelul de cultur sanitar a bolnavilor
etc. Ancheta se efectueaz mai ales de cadre medii sanitare.
Avantajele metodei sunt:
- se realizeaz uor, deoarece personalul de anchet nu trebuie s se deplaseze la
domiciliul sau locul de munc al anchetailor, pe care i are la ndemn;
- anchetaii rspund cu plcere cadrelor medico-sanitare, deoarece au i timpul
necesar;

51

- rspunsurile sunt n bun parte sincere, innd seama de ascendentul moral pe care l
au cadrele sanitare asupra bolnavilor.
Dezavantajele metodei sunt:
- bolnavii internai n spital sau cei care se adreseaz instituiilor de asisten
ambulatorie nu alctuiesc un lot reprezentativ al populaiei, ci doar al unor categorii de
bolnavi;
- rspunsurile pot fi deformate prin contagiune.
4. Ancheta n familie
Se realizeaz prin deplasarea anchetatorului n familiile vizate pentru anchet i
consemnarea rspunsurilor date de membrii familiei aflai la domiciliu, la problemele
studiate.
Avantajele metodei sunt:
- n majoritatea cazurilor, n familie exist condiii pentru a se purta discuii linitite i
a se obine rspunsuri complete;
- investigaiile fcute n familie pot fi adncite, se poate asigura reprezentativitatea
anchetei n cadrul populaiei, alegndu-se familii din cele mai diferite categorii;
- anchetatorul poate observa, paralel cu interviul propriu-zis, concordana sau
neconcordana unor rspunsuri fa de situaia real (de exemplu, venitul declarat de familie
i starea material a locuinei).
Dezavantajul metodei: este o metod scump.
5. Ancheta la locul de munc
Este reprezentat de interviuri efectuate ntr-un colectiv de munc. Astfel, pot fi
studiate, de exemplu, probleme legate de necesitile angajailor din cree, grdinie,
cantine, regimul de munc i odihn, relaiile interpersonale etc.
Avantajele metodei: se obin, de o manier concentrat, opiniile personalului
angajat dintr-un loc de munc, ceea ce permite aplicarea operativ a msurilor de
satisfacere a cerinelor.
Dezavantajele metodei: n timpul procesului de producie nu este permis sustragerea
angajailor de la munc, iar n pauze sau dup program acetia nu prea sunt dispui s se
supun anchetelor.
6. Ancheta n jurul cazului
Se utilizeaz n studiul unor probleme sociale (copil abandonat, btrn nengrijit,
delincven juvenil etc.) sau medico-sociale (alcoolism, infirm n familie, bolnav cronic
care necesit aciuni speciale de asisten social).
7. Ancheta repetat
Se aplic n studiile longitudinale ale familiei.De exemplu, dac se urmrete
cunoaterea evoluiei n timp a opiniei i a condiiilor familiei de la cstorie pn la o
anumit dat, se efectueaz o anchet social imediat dup cstorie i apoi se repet
ancheta cu o anumit periodicitate (de exemplu, o dat la trei ani), n aceleai familii.
8. Ancheta social combinat cu examinarea medical
Se folosete n cazurile n care anchetele sociale trebuie completate cu examinri
medicale.
VIII. Asisten social
Studiul problemelor sociale i medico-sociale nu poate constitui un scop n sine. El
urmrete rezolvarea problemelor i i propune s obin aceast rezolvare nainte ca ele s
prejudicieze grav viaa i sntatea persoanelor respective i a familiilor lor.
Rezolvarea problemelor medico-sociale se realizeaz prin dou ci principale.
Prima cale este cea a msurilor cu caracter general. Astfel, de exemplu, dac ntr-un
ora cu predominana industriei uoare se simte lipsa locurilor de cre i grdini, se
propune Consiliului Judeean construirea de noi uniti precolare.

52

A doua cale de rezolvare a problemelor sociale i medico-sociale este cea a msurilor


individualizate care ncepe cu depistarea i luarea n eviden a cazurilor. Depistarea
oricrei probleme se poate face n dou feluri: pasiv i activ.
Indiferent de calea depistrii, este necesar existena unei evidene clare a cazurilor
(familiilor) investigate. Astfel, se utilizeaz fie pentru problemele medico-sociale ale
familiilor. Aceste fie (completate) se pstreaz fie ntr-un sertar separat (la
nivelulcabinetului medicului de familie), fie mpreun cu fia de consultaie a capului
familiei.
Rezolvarea problemelor medico-sociale poate mbrca diferite forme, dintre care sunt
de reinut, n principal, urmtoarele:
- discuia individual cu sfaturi. n numeroase cazuri, discuia calm, uman, nsoit
de sfaturi, este deosebit de util. Aceast discuie poate s o poarte, n raport cu specificul
cazului, att medicul ct i cadrul mediu sanitar (instruit n acest scop);
- consultaia juridic. n lipsa unui serviciu de consultaii juridice special creat, de exemplu la
nivelul policlinicii, personalul serviciilor medicale de baz (dup un instructaj corespunztor fcut
de juriti) poate lmuri pe cetenii interesai cu privire la drepturile lor i la modul de a le obine
(cum se face o cerere, cui se nainteaz, ce acte trebuie anexate etc.);
- ajutorul social la domiciliu. Unele persoane, cum sunt bolnavii cu afeciuni cronice,
btrnii, infirmii i invalizii etc., adeseori nu reuesc s fac fa unor activiti elementare
din propria locuin. n aceste cazuri este deosebit de util un ajutor din partea unor persoane
bine intenionate, care vin din cnd n cnd n cas.
- acordarea asistenei medicale difereniate. n cazurile care prezint probleme
medico-sociale, intervenia serviciilor medicale poate mbrca forme variate. Astfel,
familiile cu muli copii i cu un mediu de via carenat trebuie vizitate mai des de asistenta
de ocrotire i trebuie s concentreze asupra lor n mai mare msur atenia medicului dect
alte familii fr asemenea probleme. Alte forme de asisten medical difereniat sunt
reprezentate de asigurarea tratamentelor la domiciliu n familiile cu probleme medicosociale, internarea n spital a unor bolnavi care, dac ar fi avut condiii de via i de
locuin bune, ar fi putut s se trateze la domiciliu, externarea bolnavilor din spital n raport
cu posibilitile de ngrijire ale familiei etc.;
- intervenia serviciilor sanitare pe lng diferite organe i instituii nemedicale. n
cele mai multe cazuri, rezolvarea problemelor sociale nu este de competena serviciilor
sanitare, ci a altor servicii sau organe. Datoria serviciilor sanitare este s sesizeze organele
n cauz sau s le recomande anumite msuri. Astfel, pentru copiii provenii din familiiproblem i nesupravegheai, apare necesitatea interveniei serviciilor sanitare pentru
ncadrarea acestora n cre, grdini, internat de coal etc.
Dac formele de asisten social anterior citate nu dau rezultatele scontate, este
necesar intervenia personalului medico-sanitar pentru rezolvarea cazurilor prin
instituionalizarea lor. Asemenea instituii pentru copii sunt: leagnul de copii, casa de copii,
cminul-spital pentru neuropsihici nerecuperabili, cminul-coal pentru deficieni motori i
pentru debilii mintal parial recuperabili, grdiniele de orbi i de surdo-mui, hipoacuzici,
ambliopi i coala ajuttoare pentru retardai mintal. Instituiile de ocrotire pentru btrni
sunt: cminul-spital pentru bolnavii cronici, cminul de btrni i cminul de pensionari.
Dintre instituiile de ocrotire social pentru aduli se pot aminti: casa orbilor, colile
profesionale speciale i colile tehnice speciale pentru surdo-mui, orbi, deficieni locomotori,
oligofreni, cminele atelier, coloniile de reeducare, cooperativele de invalizi etc.
Este de reinut c asistena medical este strns legat de asistena social i c
rezolvarea problemelor medicale, fr rezolvarea concomitent a componentelor lor
sociale, nu este dect o rezolvare incomplet. De aceea, datoria serviciilor sanitare, i mai
ales a reelei de ngrijiri primare (medicii de familie), este de a avea o preocupare
permanent pentru cunoaterea i rezolvarea problemelor de asisten social pe care le
implic diferitele cazuri medicale.

53

CAPITOLUL IV
NOTIUNI DE DEMOGRAFIE
1.

Istoric i definiie.
Demografia este o ramur a statisticii social-economice. Ea este considerat ca o
tiin social, denumirea ei derivnd de la grecescul demos = populaie, popor i graphos =
a descrie. n mod simplist demografia poate fi definit ca tiin a populaiei sau tiina
modificrilor cantitative i calitative ale populaiei supus unor cauze multiple.
Dup definiia Dicionarului statistico-economic (1962) demografia studiaz
numrul, structura i repartizarea teritorial a populaiei, precum i procesele demografice
care determin schimbrile acesteia (micarea natural i micarea migratorie). Ea
analizeaz legile dup care se produc fenomenele demografice, condiiile, cauzele i
efectele lor sociale i economice, privindu-le ca procese determinate de factorii socialeconomici.
Iar pentru noi: demografia este tiina care studiaz populaia i schimbrile acesteia,
n condiiile istorice concrete ale dezvoltrii sale sociale.
Rezult deci c n studiul populaiei va trebui s inem seama de faptul c fenomenele
demografice sunt fenomene sociale. n acelai timp ns, este de menionat, c fenomenele
demografice trebuie considerate ca fenomene sociale cu largi implicaii biologice. Astfel,
de exemplu, n analiza i interpretarea mortalitii trebuie s inem seama pe lng
aspectele social-economice ce determin acest fenomen demografic i de particularitile de
sex, grupe de vrst ale populaiei, n producerea i evoluia cauzelor de deces.
Demografia nu este o tiin nou. Dimpotriv se poate afirma c este veche,
pierzndu-se n negura vremii i purtnd pecetea ornduirii sociale n care a aprut i
evoluat. La nceput a avut un caracter net descriptiv, mrginindu-se la o simpl urmrire a
persoanelor tribului, mai trziu a oraelor, cetilor sau a statelor antice, pentru ncasri de
impozite.
Perioada dintre cele dou importante revoluii burgheze ale Europei apusene, cea
englez din 1642 i cea francez din 1789, cu profundele lor transformri socialeconomice, la care trebuie adugat dezvoltarea nsemnat a tiinelor naturii, este
considerat ca epoca n care ia natere i demografia.
Din aceast epoc trebuie menionat englezul John Graunt, care, prin lucrarea sa
aprut n 1662: Natural and political observations upon the bilets of mortality
(Observaii naturale i politice pe baza buletinelor de deces), aplic pentru prima dat la
calculul unor fenomene demografice, ca naterea i decesul, tehnica matematic, stabilete
legiti i elemente de prognoz n manifestarea fenomenelor de natalitate i mortalitate.
Tot n Anglia, n 1683, apare lucrarea lui Sir William Petty Five essays in Political
Arithmetic (Cinci eseuri de politic aritmetic), n care analizeaz sporul populaiei
Londrei pe lungi perioade de timp i n perspectiv. Meritul lui Petty const n utilizarea
economiei politice la interpretarea fenomenelor demografice, punnd astfel bazele
aritmeticii politice.
n Germania, influenat de Graunt i Petty, pastorul protestant J.P. Sssmilch, la
Berlin, n 1741, public: Die gttliche Ordnung in den Vernderungen des menslichen
Geschlechts, aus der Geburt, dem Tod und der Fortpflanzung desselben erwiesen,
(Modificrile neamului omenesc, rezultate din naterea, moartea i reproducerea acestuia),
considerat de unii ca primul tratat de demografie. Dei dominat de influene idealiste i
mistice, publicaia trebuie considerat ca o contribuie important la dezvoltarea
demografiei, al crui scop, pentru Sssmilch, l constituie cercetarea legilor dup care se
produce mortalitatea, fertilitatea i perpetuarea speciei, pentru a cror descoperire face apel
la statistic.
O dat important n demografie o reprezint lucrarea francezului Jean Moheau:
Recherches et considerations sur la population de la France, (Cercetri i consideraii
asupra populaiei Franei), aprut n 1778, n care, pe baza datelor furnizate de
recensminte, autorul caut s fixeze proporiile natalitii, cstoriilor i deceselor,

54

insistnd asupra necesitii sporirii populaiei, o populaie numeroas, constituind un indice


al prosperitii unei naiuni.
ncetul cu ncetul noua tiin ncearc s i defineasc coninutul i s i fixeze
metodologia. Totui ea rmne nc tributar unor discipline, mai mult sau mai puin
nrudite ca: statistica, sociologia sau istoria.
Este meritul statisticianului belgian Adolf Quetelet de a fi impulsionat, prin lucrrile
sale, dar mai ales prin prestigiul su, cercetrile demografice i de a fi contribuit n mod
hotrtor la apariia demografiei ca tiin independent.
Francezul Achille Guillard n publicaia sa: Elements de statistique humaine ou de
dmographie compare (Elemente de statistic uman sau de demografie comparat),
aprut n 1855, folosete pentru prima dat termenul de demografie, pe care dup propria
sa concepie o consider c: descrie masele cu ajutorul cifrelor i dup locul pe care-l
ocup; ea este o tiin a faptelor, care nu se mpac cu raionamentele abstracte. Ea ca i
toate tiinele nscute din observaii pozitive, are propriile sale principii, care se sprijin
exclusiv pe legea numerelor mari sau pe calculul probabilitilor.
Cu toate acestea, nici acum autonomia demografiei nu este nc pe deplin ctigat, iar
identificarea ei cu statistica este frecvent. De aceea n secolul al XIX-lea se vorbete
adeseori de coli de demografie ca: coala german, francez, englez, crora pe parcurs li
se adaug mereu altele noi: italian, rus, japonez, etc.
Pe parcurs ns demografia se dezvolt mereu, nct azi, se poate vorbi de o tiin
independent care are un obiect propriu: populaia sub toate aspectele ei i o metodologie
complex, care face apel la numeroase discipline de grani, n vederea studierii
fenomenelor, proceselor i legitimitii lor n domeniul numrului, structurii, repartizrii
teritoriale i dinamicii populaiei.
Pentru ntreg sectorul sanitar, dar mai ales pentru medici, cunoaterea i interpretarea
datelor demografice se impune ca ceva absolut necesar n cunoaterea strii de sntate.
Nici o activitate sistematic i planificat n domeniul ocrotirii sntii nu este posibil
fr utilizarea indicatorilor demografici referitori la populaia respectivului teritoriu.
n cunoaterea situaiei demografice a unei colectiviti se folosesc dou metode:
metoda static i metoda dinamic sau cinematic.
Rezult deci c demografia poate fi mprit n dou mari capitole: primul, acela de
studiere a populaiei, privind volumul acesteia i distribuia pe sexe, grupe de vrst, medii
(urban i rural), profesii, tiin de carte, etc. Reflectnd aspecte, la un moment dat, puse n
eviden cu ocazia recensmintelor, populaia ne apare ntr-o seciune transversal,
constituind, pentru unii demografi, aa numita demografie orizontal.
Al doilea capitol, cel de micare a populaiei, ne arat evoluia n timp a fenomenelor
demografice de-a lungul anilor, cuprinznd natalitatea, mortalitatea i mobilitatea.
Populaia de data aceasta ne apare ca ntr-o seciune sagital, aa numita demografie
vertical.
n afara acestor dou aspecte, de structur i micare a populaiei, nainte de a discuta
indicatorii demografici care le evideniaz, pentru o corect interpretare a fenomenelor
demografice, trebuie discutate teoriile privind evoluia populaiei, teorii care permit nu
numai aprofundarea i nelegerea fenomenelor demografice, ci i formarea i nsuirea
unei gndiri, a unei concepii demografice necesare, nu numai medicului, dar i oricrui
intelectual.
De altfel, omul fiind obiectul tuturor tiinelor umane, este normal, aa cum afirm
prof. t. Pascu n prefaa lucrrii sale: Populaia i Societate, c: demografia se afl la
ncruciarea celor mai diverse discipline; ea este un punct de jonciune a numeroase tiine:
istorie i geografie, sociologie i psihologie, dreptul i economia, igiena i medicina.
2. Teorii asupra populaiei.
De-a lungul timpului, dar mai ales n ultimele trei secole, numeroi cercettori s-au
ocupat de felul n care se produc i evolueaz fenomenele demografice. Abundena de idei
i de preri n aceast problem i gsete explicaia i n faptul c nici o gndire aplicat
dezvoltrii societii i nici o aciune politic important nu a putut face abstracie de

55

factorul demografic i ndeosebi de raportul dintre acesta i mijloacele de trai, raport care
ntotdeauna s-a impus ca o problem fundamental n viaa i evoluia colectivitilor
umane.
Pe de alt parte demografia, ca orice tiin, are ca sarcin descoperirea legitilor n
virtutea crora evolueaz procesele populaiei. De la nceput trebuie s menionm c n
legitile demografice se reflect numeroase legi cu caracter biologic, social, cultural, etc.,
n complexul crora rolul determinant aparine factorului economic.
Clasificarea doctrinelor demografice i a teoriilor privind populaia, cuprinde dou
grupe:
- Teoriile biologice,
- Teoriile eclectice (dup Smulevici) sau culturale dup Coonts i
n cele ce urmeaz vom cuta s punem n eviden trsturile fundamentale ale
acestora, insistnd, n cazul primelor dou, asupra principalelor teorii:
2.1.Teoriile biologice.
Esena oricrei teorii biologice despre populaie const n extinderea legilor care
regleaz creterea plantelor i animalelor la creterea colectivitii umane. Aceast idee se
obine prin suprabiologizarea fenomenelor demografice, accentund ceea ce este comun
ntregii materii vii cum sunt procesele i legitile biologice, de la embriogenez la ereditate
i minimaliznd nu numai deosebirile biologice eseniale dintre animal i om, dar mai ales
ceea ce este specific i propriu fiinei umane, ca rezultat al dezvoltrii sale prin munc, sub
influena unui complex de factori sociali.
Tendina de a asemna societatea uman cu un organism biologic este veche, ideea
ntlnindu-se deja n antichitate i fiind apoi reluat de Ibn Kahldoun i Machiavelli n
secolele al XIV-lea i respectiv al XV-lea. Tot la aceast asemnare se refer n publicaiile
lor Bacon, Hobbs, Locke, Rousseau, Condorcet i alii.
Ceea ce ns a dat un impuls hotrtor unor astfel de teorii au fost marile descoperiri
ale secolelor al XVIII-lea i al XIX-lea. Astfel, descoperirea celulei animale i vegetale,
legea conservrii i transformrii materiei, teoria darwinist despre originea i dezvoltarea
speciilor, pe lng covritoarea lor importan teoretic i practic, au contribuit ca unii
cercettori ai fenomenelor sociale s extind i s foloseasc, n domeniile proprii de
cercetare, unele aspecte specifice fenomenelor biologice.
Pe de alt parte la sfritul secolului al XVII-lea mortalitatea, datorit progreselor
medicinii, scderii frecvenei epidemiilor, dar mai ales progresului economic, diminu
simitor, n timp ce natalitatea i pstreaz valorile crescute. Din aceste motive se
nregistreaz o adevrat expansiune demografic, care face ca n secolul al XIX-lea s
asistm n Europa la o sporire a populaiei la mai mult dect dublu: de la 187 milioane la
481 milioane de locuitori.
Acesta este motivul pentru care evoluia demografic atrage tot mai mult atenia
filozofilor, oamenilor politici, economitilor, sociologilor i istoricilor.
Semnalul de alarm este tras de doi oameni politici i filozofi germani: Justus Moser i
Johann Brucker. Primul consider c o cretere prea rapid a populaiei prejudiciaz
moralitatea public i prosperitatea statului, ducnd la viciu, mizerie i criminalitate. Dup
J. Brucker n lucrarea sa: Theorie des tierischen Systems (Teoria sistemului animal),
oamenii ca i animalele nu se nmulesc dect n msura n care o permit condiiile naturale
i artificiale. De aceea cnd raportul normal fa de posibilitile de alimentaie este depit,
populaia descrete i piere. Ca atare nu este indicat ncurajarea creterii populaiei, ci
dimpotriv aceast cretere trebuie limitat, iar unele calamiti ca rzboaiele, foametea sau
epidemiile, contribuie n bun msur la limitarea creterii populaiei.
Asemenea concepii netiinifice i inumane gsesc numeroi adepi i constituie
embrionul numeroaselor teorii biologice, ce au luat natere, dea lungul timpului, pn n
zilele noastre.
Dintre acestea amintim:
2.1.1. Teoria lui Malthus sau maltusianismul, denumit astfel dup numele
ntemeietorului ei, clugrul englez Thomas Robert Malthus, care n lucrarea sa: Essay on

56

the principle of population, (Eseu cu privire la principiul populaiei) publicat n 1798,


susine c n timp ce populaia crete ntr-o progresie geometric, dublndu-se la fiecare
sfert de secol, mijloacele de trai nu cresc dect ntr-o progresie aritmetic. Rezult deci c
n evoluia unei populaii se va ajunge la un moment, cnd cantitatea mijloacelor de trai ce
revin pe cap de locuitor, va deveni insuficient, iar mizeria populaiei nu s-ar datora
condiiilor social-economice ci legilor naturii.
Dndu-i seama de caracterul artificial al teoriei sale, (admind bunoar teoria sa, sar ajunge ca ntr-un interval de numai dou secole, raportul dintre populaie i mijloacele de
trai s fie de 256 la 9), Malthus i corecteaz afirmaiile i invoc apariia unor obstacole
n limitarea creterii demografice. Aceste obstacole sunt de dou feluri: obstacole
distructive i obstacole preventive sau de constrngere moral i care determin, n mod
normal, restabilirea echilibrului.
Obstacolele distructive, care duc la mpiedicarea creterii populaiei, sunt marile
calamiti ca rzboaiele, foametea, epidemiile sau profesiunile nocive, munca grea,
insalubritatea marilor orae, srcia, etc., iar cele preventive: restrngerea voluntar a
naterilor prin cstorii la vrste naintate sau prin abstinen i cstorii caste.
Fa de asemenea situaii, pentru Malthus, sunt posibile dou soluii: ori creterea
mijloacelor de trai, ori limitarea sporirii populaiei. Deoarece prima nu este realizabil,
singurul remediu l constituie limitarea populaiei prin: interzicerea cstoriilor celor ce nu
pot asigura existena copiilor, sterilizarea prinilor sraci, exterminarea unor noi nscui,
practicarea avortului, etc.
Conform acestei teorii, suprapopularea i mizeria constituie pentru malthusianiti,
consecinele, nu a relaiilor social-economice, ci ale unor legi abstracte ale naturii.
Maltusianismul a fost combtut cu argumente puternice deja de la apariia acestuia i
pn azi de ctre numeroi gnditori cu idei progresiste. De altfel maltusianismul are o
dubl eroare iniial: una de fond, de coninut i alta de metodologie. De fond, fiindc
ncearc s explice procesele demografice pornind de la legile biologiei i de form,
fiindc, n expunerea teoriei sale, Malthus a studiat creterea populaiei n SUA, cretere
bazat aproape exclusiv pe imigrri i creterea mijloacelor de trai n Anglia. Bazndu-se
pe evoluia acestora, ntr-o perioad relativ scurt, de numai 25 de ani, el trage concluzii pe
care le consider general valabile.
Pe lng caracterul profund inuman, maltusianismul nu are nici o baz tiinific,
deoarece nu ine seama nici de progresele tiinei i nici de evoluia societii umane.
Din maltusianism au luat natere dou subteorii:
2.1.1.1. Teoria darwinismului social const n transpunerea teoriei darwiniste la
societate. n baza acestei teorii, nvinge cel mai dotat, fapt care ar asigura conservarea i
perfeciunea speciei.
Dar n societatea capitalist nu nvinge ntotdeauna cel mai bun, cel mai dotat,
existnd mii i mii de cazuri cnd oamenii talentai s-au pierdut fiind victime ale srciei i
mizeriei. n fond darwinismul social este lupta unuia contra tuturor i a tuturor mpotriva
unuia, cu un cuvnt, legea junglei aplicat la societate.
2.1.1.2. Neomaltusianismul, reprezentat mai ales prin Knowlton, autorul lucrrii
Fruts of Philosophy, const n utilizarea pe scar larg a anticoncepionalelor, n vederea
scderii natalitii.
2.1.2. Teoria principiului densitii este tot o teorie biologic, elaborat de M.T.
Sadler n lucrarea sa The law of population (Legea populaiei), n 1830, conform creia
legea principal a populaiei const n relaia de invers proporionalitate dintre natalitate i
densitatea populaiei. Susintorii acestei teorii consider c un anumit teritoriu nu poate
hrni dect un numr limitat de locuitori, neinnd seama de posibilitile pe care omul le
are, datorit tiinei i tehnicii de a crete producia n teritoriul respectiv.
2.1.3. Teoria principiului alimentaiei, a lui Thomas A. Doubleday care, prin lucrarea
sa din 1841, intitulat The true law of population (Adevrata lege a populaiei),
extrapolnd unele observaii din lumea animal la populaie, susine c o cretere a acesteia

57

este dependent de alimentaie, ntre ele exitnd un raport invers proporional, abundena
alimentaiei scade natalitatea, n timp ce subalimentaia stimuleaz reproducerea.
2.1.4. Teoria organic compar societatea cu un organism, de unde i vine i numele.
nc din secolul al- XII- lea, Salisbury caut s compare clerul cu sufletul, prinul cu capul
i ranii cu picioarele organismului social. La nceputul acestui secol s-a ncercat gsirea
unor argumente de natur medical n favoarea acestei teorii. Astfel, H. Maray aseamn
crizele economice cu bolile, militarismul cu cancerul, capitalul cu un antitoxic.
ntre cele dou rzboaie mondiale, americanii R. Pearl i L.J. Read, i italianul C.
Ginni compar societatea cu un organism viu, care se nate, are o copilrie, o adolescen,
apoi mbtrnete i moare. Datorit acestui fapt, n tineree populaiile au o natalitate
crescut, pentru ca pe msur ce mbtrnesc, aceasta s scad. Autorii acestei teorii s-au
bazat pe experiene efectuate pe microbi i pe musculia de oet (Drosophyla melanogaster).
Aceasta introdus ntr-un recipient, deci ntr-un spaiu limitat i cu o alimentaie suficient,
la nceput se nmulete mai ncet, apoi mai accentuat, iar dup o vreme dispare. Acestei
teorii i s-a dat i o interpretare matematic, prin aa numita curb logistic a creterii
populaiei.
Ginni consider c o populaie care i pstreaz spaiul vital, dar i modific stadiul
socio-economic poate urma una sau mai multe curbe logistice. El presupune c aa s-a
ntmplat cu populaiile, ncepnd de la comuna primitiv pn la societatea modern.
n aparen, teoria organic este opus maltusianismului, dar n realitate este un
maltusianism mascat, deoarece din cauza nmulirii populaiei ar apare o presiune
demografic, care ar duce la mizerie i n consecin ar justifica inegalitatea social i
necesitatea rzboaielor, epidemiilor, foametei, etc.
Teoria este un exemplu tipic de suprabiologizare a fenomenelor demografice, avnd
tendina de a le prezenta ca fiind determinate de legi abstracte ale naturii, nefiind cu nimic
supuse aciunii condiiilor social-economice.
Referitor la teoriile expuse se poate afirma, ca o concluzie, c negarea caracterelor
specifice evoluiei unei populaii i reducerea dezvoltrii acesteia la simple legi biologice
este netiinific.
2.2. Teorii eclectice sau culturale
Aceste teorii pornesc de la o concepie larg a noiunii de cultur, ca un ansamblu de
bunuri materiale i spirituale, axndu-se pe noiuni de civilizaie i considernd greit c
diferii parametrii, care determin i condiioneaz fenomenele demografice au valoare
egal.
n felul acesta se ajunge la crearea unor teorii valabile pentru un fenomen particular,
ca de exemplu urbanizarea, mentalitatea, tiina de carte, etc., autorii refuznd s admit
primordialitatea factorilor social-economici n studiul fenomenelor demografice.
Dac teoriile biologice reflect analogiile greite dintre dezvoltarea societii i natur,
teoriile eclectice sunt caracterizate prin interpretarea fenomenelor demografice rupte
aproape complet de suportul lor material, de viaa economic a societii.
Dintre teoriile eclectice menionm:
2.2.1. Teoria capilaritii sociale a lui A. Dumont, care n: Depopulation et
civilisation (depopulare i civilizaie) din 1890, pornind de la ideea c n societatea epocii
sale domin principiul toxic al idealizrii individualismului, consider c omul n
tendina a de a se ridica pe scara social o face n dauna procreaiei. n felul acesta
capilaritatea social este o aspiraie spre poziii superioare i este invers proporional cu
natalitatea.
Pentru adepii teoriei, energia de care dispune o populaie este egal cu suma energiei
indivizilor din care se compune aceasta. Energia, individul o cheltuiete, pe de o parte,
pentru dezvoltarea sa personal i pentru atingerea unui nivel material ct mai ridicat, iar pe
de alt parte, pentru procrearea de urmai. De aici organicitii trag concluzia c scderea
natalitii constituie rezultatul cheltuielii unei pri din ce n ce mai mari a energiei
populaiei pentru crearea de bunuri materiale i culturale, constituind astfel un semn de
belug. De aici concluzia c orice progres duce la denatalitate i c aceasta ar nsemna

58

bunstare. Faptul c pe baza acestei teorii, progresul devine posibil numai prin scderea
natalitii, confirm deducia maltusianist a avantajelor denatalitii.
Adepii teoriei capilaritii i argumenteaz ideile prin exemple, artnd c n
societate cu ct indivizii aparin unei pturi sociale mai nstrite i mai calificate, cu att
natalitatea este mai sczut i invers, trgnd de aici concluzia fals c scderea natalitii e
un semn i o urmare inevitabil a belugului.
Dimpotriv faptele arat c denatalitatea unei societi i are sursa n scderea
natalitii la cei mai muli i sraci supui mizeriei, foametei i srciei, deci datorit
cauzelor sociale-economice. Totul const n nlocuirea concepiei statice a problemei cu
una dinamic. n concepia static aparent i pentru moment clasele avute prezint o
natalitate mic, privit ns dinamic, n timp, denatalitatea este produs de ctre cei mai
muli i sraci. n felul acesta denatalitatea nu constituie rezultatul creterii belugului, ci a
srcirii.
2.2.2. Teoria optimului de populaie. Ideea i are originea din antichitate, pornindu-se
de la o deducie simpl: dac populaia poate fi prea mare sau prea mic n raport cu
mijloacele de trai, atunci exist pentru un anumit teritoriu, o cifr optim de locuitori.
Concepia modern a optimului de populaie a fost elaborat de economistul englez E.
Cannan i dezvoltat apoi de demografii francezi Landry i Sauvy, care definesc optimul de
populaie, ca cifra de locuitori care asigur la un anumit nivel al tehnicii i al tiinei, cel
mai mare venit pe cap de locuitor.
Teoria a luat natere ca o consecin a ncetinirii creterii populaiei ntr-o serie de ri
din apus i care ncep s fie ameninate de depopulare. Datorit acestui fapt, teoria
optimului de populaie ncearc s explice scderea populaiei, considernd c pentru
fiecare ar exist o cifr optim de locuitori, care ar duce maximum de bunstare i
fericire. Aceast cifr optim este condiionat de standardul de via. Ridicnd acest
standard putem crete i numrul optim de locuitori. n felul acesta orice situaie social
necorespunztoare poate fi oricnd explicat prin depirea acestui numr optim.
Dar viciul cel mai mare al acestei teorii l constituie faptul c venitul individului este
considerat ca o cifr medie, egal pentru toi membrii societii mprite n clase
antagoniste. Practic nici unul dintre adepii acestei teorii, cu toate ncercrile i formulele
preconizate, nu au putut calcula cifra optim a populaiei.
Au existat i exist demografi care caut s dea soluii, fie pentru evitarea diminurii
cifrei populaiei, fie pentru creterea acesteia. Ei pot fi grupai n dou categorii: natalitii i
vitalitii. Natalitii consider c totul poate fi rezolvat printr-o simpl cretere a natalitii,
iar vitalitii printr-o scdere a mortalitii i morbiditii, genernd implicit o urcare a
duratei medii de via. Indiscutabil c soluiile sunt bune, dar faptul c ele sunt privite
numai prin aspectul lor pur biologic, fr a fi corelate, dar mai ales fundamentate pe
parametri social-economici, le fac insuficiente i inoperante, nereuind s rezolve
problema.
De altfel modul subiectiv i unilateral al teoriilor eclectice de a trata problemele
demografice, reiese din lucrarea lui W. Sombart, care n: Lapoge du capitalism
(Apogeul capitalismului), din 1932, afirm greit c micarea populaiei este rezultanta
interaciunii egale a trei serii de cauze:
- cauze biologice i tehnologice, care cuprind nsuirile naturale ale populaiei i
mijloacele de protecie ale societii;
- cauzele psihologice care includ relaiile spirituale ale omului, poziia fa de
societate, profesie, familie, etc.;
- cauzele sociale, care cuprind relaiile economice.
Sombart insist chiar asupra faptului c factorii economici nu trebuie considerai
hotrtori.
Teoriile eclectice, a cror aport n analiza unor aspecte ale explicrii fenomenelor
demografice nu trebuie neglijat, prin faptul c au pus accentul fr discernmnt pe factorii
culturali i psihologici, nlturnd total uneori i minimaliznd alteori rolul fundamental al

59

factorului economic, nu au putut dezvolta o gndire i o tratare tiinific a dezvoltrii


populaiei.
3. Tranziia demografic
Tranziia demografic apare atunci cnd are loc o schimbare esenial n structura pe
grupe de vrst a populaiei. Sporul natural al populaiei este influenat n primul rnd de
natalitate i mortalitate, dar sunt i ali factori cum ar fi migrarea, rzboaiele, haosul politic,
foametea sau calamitile naturale care pot afecta structura populaiei. Schimbarea
profilului populaional nsoete i influeneaz dezvoltarea economic, proces cunoscut
sub denumirea de tranziie demografic. Acesta se caracterizeaz, dup Tulchinsky i
Varavikova, prin 5 stadii.
1. Stadiul tradiional: natalitate i mortalitate nalt stabil;
2. Stadiul de tranziie: scderea mortalitii i meninerea nivelului natalitii;
3. Stadiul de meninere la nivel jos al mortalitii i natalitii;
4. mbtrnirea populaiei: creterea proporiei de vrstnici urmare a scderii
mortalitii i natalitii i creterii longevitii vieii;
5. Regresarea: migrarea sau creterea mortaliti n rndul tinerilor, n urma
traumatismelor, SIDA, bolilor cardiovasculare sau rzboaielor se soldeaz cu un
declin stabil al longevitii vieii (regresare demografic).
Natalitatea, mortalitatea, profilul morbiditii i migraia sunt principalii factori ce
influeneaz tranziia demografic.
O alt stadializare privind evoluia, n timp, a fenomenelor demografice n tranziie
este fcut n anul 1840, de F. Notenstein i cuprinde trei etape:
- prima etap este caracterizat prin mortalitate i natalitate crescute, ceea ce se
traduce printr-o stare de relativ echilibru;
- a doua etap se caracterizeaz printr-o cretere rapid a numrului populaiei de pe
glob, ca urmare a mbuntiri condiiilor de via i ameliorrii asistenei medicale. n
aceast etap, mortalitatea este mai sczut, n timp ce natalitatea rmne crescut;
- a treia etap n care mortalitatea rmne constant, n timp ce natalitatea scade i ca
urmare a promovrii planificrii familiale.
La sfritul secolului al XX-lea, pe glob natalitatea a continuat s creasc cu o rat de 3%.
4. Statica populaiei
Studiul strii de sntate implic studiul fenomenelor demografice. n cele ce urmeaz
vom expune doar capitolele care au o tangen mai mare n analiza strii de sntate a
populaiei. n acest sens aspectele demografice pot fi grupate astfel:
Statica populaiei
- numrul i densitatea populaiei
- structura populaiei
Dinamica populaiei
- micarea natural
- micarea mecanic
4.1. Numrul i densitatea populaiei
4.1.1. Numrul populaiei
Din punct de vedere al strii de sntate orice studiu populaional ncepe cu
cunoaterea masei de locuitori, a densitii i a diverselor structuri ale populaiei.
Numrul populaiei este un element demografic ce trebuie cunoscut fiind necesar
politicii sanitare de normare a cadrelor i instituiilor sanitare pe de o parte, iar pe de alt
parte la calcularea diverilor indicatori demografici, prin care se apreciaz starea de
sntate a populaiei dintr-un teritoriu.
Aprecierea numrului de locuitori se face cu ocazia recensmntului la un interval de
circa 10 ani. ntre recensminte, calculul numrului de locuitori, acolo unde nu exist
organizate servicii de stare civil i nu exist nici migraii interne sau externe, se face prin
inter-sau extrapolare. Dac anul pentru care vrem s aflm cifra populaiei este plasat ntre

60

dou recensminte se utilizeaz interpolarea. Dac cifra populaiei anului cutat se gsete
naintea primului recensmnt sau dup al doilea recensmnt se utilizeaz extrapolarea.
Ritmul de cretere al populaiei difer de la o ar la alta, fiind mai mare n rile n
curs de dezvoltare dect n rile dezvoltate.
Perioada de dublare a populaiei n diferite zone ale globului a fost diferit. n timp ce
n Europa populaia s-a dublat n 80-90 de ani, iar n America de Nord n 50 de ani (n mare
msur i datorit imigrrilor), n regiunile n curs de dezvoltare din Africa i America
Latin dublarea s-a produs n mai puin de 40 de ani.
4.1.2. Densitatea populaiei
Se nelege prin densitatea populaiei numrul de locuitori pe km2. n raport cu natura
kilometrului patrat la care facem raportarea populaiei deosebim:
4.1.2.1. Densitatea geografic sau densitatea specific a populaiei, ce reprezint
numrul de locuitori pe km2, indiferent de relief. Formula de calcul este urmtoarea:

d=

L
S

d - densitatea;
L - numrul de locuitori;
S - suprafaa teritoriului.
ara noastr, cu 97,7 locuitori pe km2 se ncadreaz n rndul rilor cu densitate
mijlocie, gsindu-se sub media rilor Europene. Diferenele de densitate ntre diferitele
zone se datoreaz att micrii naturale a populaiei, ct i migraiei interne.
Densitatea geografic este important din punctul de vedere al politicii sanitare fiind
util la normarea cadrelor i instituiilor sanitare.
4.1.2.2. Densitatea fiziologic este dat de numrul de locuitori pe km2 de suprafa
locuit. Exprim mult mai real densitatea, deoarece se elimin zonele nelocuite.
4.1.2.3. Densitatea agrar (densitatea populaiei care triete din agricultur)
raporteaz populaia la km2 de suprafa cultivat.
4.1.2.4. Densitatea economic const n raportarea populaiei la resursele materiale ale
acelui teritoriu. Aceast raportare permite o interpretare mult mai real a fenomenelor
social-economice i implicit a celor demografice, dintr-o anumit colectivitate.
4.2. Structura populaiei
Cunoaterea structurii populaiei are o deosebit importan pentru analiza i
interpretarea strii de sntate a unei colectiviti, dar i din punct de vedere socioeconomic i cultural.
n cele ce urmeaz vom prezenta acele aspecte ale structurii populaiei, care au un
raport direct cu cunoaterea strii de sntate.
4.2.1. Structura populaiei pe medii
n prezent, n toate rile din lume se poate vorbi de un mediu rural i altul urban.
Diferenele din punct de vedere al condiiilor de via, cultur, accesibilitate la serviciile
medicale etc., ntre cele dou medii, sunt mai mari sau mai mici, de la o ar la alta. Aceste
diferene creeaz dispariti accentuate n cadrul fenomenelor demografice i de
morbiditate.
La noi n ar trebuie s mai semnalm un fenomen, i anume transformarea unor
localiti rurale n orae, fr s se schimbe radical condiiile de via i relaiile interumane
la nivelul acestora.
De asemenea trebuie s remarcm exodul populaiei din mediul rural, n mediul urban
odat cu industrializarea, cu o serie de consecine: locuine insuficiente sau improprii,
probleme de adaptare, supraaglomerare, poluare, etc., cu repercusiuni asupra strii de
sntate.
Aprecierea structurii populaiei pe medii se face cu ajutorul indicelui de urbanizare:

61

Iu =

Lu
100
L

Iu indice de urbanizare;
Lu nr. populaiei din urban;
L numrul populaiei la 01.07.a.c.
n Romnia, la nivelul anului 1992 erau 54,3% locuitori n mediul urban i 45,7% n
mediul rural.
4.2.2. Structura populaiei pe sexe
n general, n mai toate rile, populaia de sex feminin depete procentual pe cea de
sex masculin, dei la natere se nregistreaz mai muli biei dect fetie, respectiv 5152%. Pn la vrsta de 40 de ani se constat o supramortalitate la sexul masculin, datorat
unui determinism genetic, la care se adaug condiii de munc mai grele, vicii, astfel c la
aceast vrst se produce o egalizare procentual ntre cele dou sexe. Supramortalitatea
masculin se constat i n continuare, astfel c la vrste naintate raportul dintre femei i
brbai este n favoarea primelor.
n Romnia, la nivelul anului 1992 erau 49,3% brbai i 50,7% femei.
Raportul dintre cele dou sexe se exprim prin indicele (rata) de masculinitate,
respectiv de feminitate, care se calculeaz conform formulelor:

Lm
100
Lf
L
= f 100
Lm

Im% =
If %

Im% - indice de masculinitate;


Lm - nr. pop. de sex masculin;
If% - indice de feminitate;
Lf - nr. pop. de sex feminin
n ultimele decenii exist o tendin de scdere a indicelui de masculinitate.
Exist n lume regiuni n care indicele de masculinitate este supraunitar, ceea ce
nseamn c exist o supramortalitate la sexul feminin. Acest fenomen se observ n ri
subdezvoltate, unde femeile triesc i muncesc n condiii deosebit de grele i n care
asistena medical este ca i inexistent.
4.2.3. Structura populaiei pe grupe de vrst
Vrsta reprezint o caracteristic important nu numai din punct de vedere
demografic, dar i al sntii. De aceea, orice studiu trebuie s analizeze fenomenele i din
acest punct de vedere, pentru a elimina erorile de apreciere.
Grupa
vrst

de

Tip de populaie

ani

Tnr

Staionar

mbtrnit

0-14

30-40%

25%

10-20%

15-49

50%

50%

50%

50 i peste

10-20%

25%

30-40%

Tabel 4.1.

Pentru a interpreta structura populaiei pe grupe de vrst trebuie s lum n


considerare trei grupe mari de vrst: 0-14, 15-49 i 50 de ani i peste. n funcie de

62

raportul dintre acestea, aa cum se vede n tabelul de mai sus, exist trei tipuri de populaie:
tnr, staionar i mbtrnit.
Dac am dori s reprezentm grafic aceste tipuri de populaie, ele ar arta n felul
urmtor: populaia de tip tnr ar avea form de triunghi, cu baza larg i vrful ascuit,
populaia de tip staionar, form de clopot, iar populaia de tip mbtrnit, form de urn.

populaie tnr

populaie staionar

populaie mbtrnit

Figura 4.1.

O alt modalitate de reprezentare grafic o reprezint piramida vrstelor, n care sunt


prezentate att vrsta ct i cele dou sexe.
Structura populaiei pe grupe de vrst are implicaii demografice, medicale i socioeconomice.
Din punct de vedere demografic, structura pe sexe i vrste influeneaz reproducerea.
O populaie de tip tnr are o natalitate crescut, n timp ce una mbtrnit are o natalitate
sczut.
Din punct de vedere medical, structura populaiei determin un anumit tip de
morbiditate. Astfel, populaia de tip tnr este dominat de o patologie predominant acut,
pe cnd cea de tip mbtrnit de una cronic, degenerativ. n primul caz este nevoie de o
reea de pediatrie, bine pus la punct, de o bun supraveghere sanitaro-antiepidemic. n
cea de a doua situaie este nevoie de policlinici, de spitale de specialitate, de o reea
ambulatorie bine pus la punct, toate n ideea prevenirii, diagnosticrii i dispensarizrii
bolnavilor, pe ct posibil n faza funcional a bolii.
Din punct de vedere socio-economic, o populaie tnr nseamn for de munc, care
permite o bun dezvoltare a societii, n timp ce o populaie mbtrnit nseamn un
procent crescut de persoane neproductive, ce necesit protecie social i implicit cheltuieli
ridicate.
Pentru o mai uoar interpretare a structurii pe grupe de vrst se folosete indicele
populaiei de peste 60 sau 65 ani, raportat la populaia 0-14 ani, formula de calcul fiind:

I60 ( 65) =

L 60 ( 65)
L ( 0 14 )

100

I60(65) - indicele populaiei de peste 60/65 de ani;


L 60(65) - numrul populaiei de peste 60/65 de ani;
L(0-14) - numrul populaiei de 0-14 ani
Cu ct acest indice este mai ridicat, cu att structura populaiei este mai mbtrnit.
4.2.4.Populaia activ i pasiv
Dup locul pe care-l ocup n procesul economic, populaia se mparte n activ i
pasiv. Se nelege prin populaia activ, populaia productoare, adic persoanele care se
ntrein din ctigul ocupaiei lor. Prin populaie pasiv se nelege acea parte a populaiei
care este ntreinut de alii, stat, etc., deci este doar consumatoare (pensionari, casnice,
omeri, copii, etc.).

63

ntr-o colectivitate are loc permanent un proces de trecere a acestor dou categorii de
populaie dintr-una n alta, dei la natere toi sunt consumatori.
Populaia activ este cunoscut i ca populaie economic activ, iar procentul acesteia
fa de totalul populaiei se poate calcula cu ajutorul ratei de nlocuire, conform urmtoarei
relaii:

Ri =

IE
100
L

Ri - rata de nlocuire;
I - persoane intrate n categoria activ;
E - persoane ieite din categoria activ;
L - populaia la 01.07.a.c.
Acest indice difer de la o regiune la alta, indiferent dac este apreciat la nivel naional
sau internaional, fiind mai ridicat n regiunile dezvoltate economic.
De asemenea exist mari variaii ale acestui indice n funcie de grupa de vrst i sex,
o influen n acest sens avnd-o i legislaia n domeniul forei de munc, colarizarea, etc.
Pentru o apreciere mai bun a raportului dintre populaia activ i pasiv se folosete
indicele populaiei pasive, care se calculeaz conform relaiei:

Ip =

Pp
100
Pa

Ip - indicele populaiei pasive;


Pp - populaie pasiv;
Pa - populaie activ
Acest indice arat volumul sarcinii sociale, pe care o implic populaia consumatoare
asupra celei productoare.
n ceea ce privete populaia pasiv sau inactiv este foarte important structura
acesteia. Dac ponderea o au copiii, problemele nu sunt majore, pentru c acetia n timp i
n mod ealonat devin productori, dar dac ponderea foarte mare o au pensionarii i
omerii, acest lucru pune mari probleme societii.
4.2.5. Populaia apt de munc este considerat populaia cuprins ntre 16 i 60 sau
64 de ani (n funcie de legislaia rii respective), indiferent dac este ncadrat sau nu n
vreun sector de activitate.
Rezult deci c noiunile de populaie economic activ i populaie apt de munc
trebuie bine distinse, n sensul c populaia economic activ cuprinde numai o parte a
populaiei apte de munc, pe aceea care este efectiv ncadrat n vreunul din sectoarele
social-economice de activitate.
Raportul dintre populaia apt de munc i economic activ depinde de factori
numeroi i variai. n primul rnd acest raport depinde de gradul dezvoltrii economice al
unei ri. Cu ct acest grad este mai ridicat, cu att procentele celor dou noiuni se apropie.
Depinde apoi de proporia ncadrrii femeilor n activitatea social-economic a rii, de
intensitatea i extinderea gradului de colarizare la toate nivelele, de existena i proporia
omajului.
Tot aici trebuie menionat un indice important i anume raportul de dependen, care
ne arat numrul de tineri i vrstnici din populaie, sub limita apt de munc, ce revin la
1000 de persoane apte de munc.

Id =

L ( 0 15) + L ( 60 )
L (16 59 )

1000

Id - indice de dependen;
L(0-15) - numrul populaiei de 0-15 ani;
L (60) - numrul populaiei de peste 60 de ani;
L(16-59) - numrul populaiei de 16-59 ani

64

4.2.6. Structura populaiei economic active pe sectoare de activitate. Dup Collin


Clark ocupaiile se mpart n trei categorii de activitate:
- sectorul primar cuprinznd agricultura cu ramurile conexe i silvicultura;
- sectorul secundar format din industrie i construcii;
- sectorul teriar sau de prestaii de servicii alctuit din comer, administraie, ocrotirea
sntii, nvmnt, cercetare tiinific etc.
Azi se consider c o ar este cu att mai dezvoltat cu ct populaia ocupat n
sectorul teriar i secundar este mai mare. Din acest motiv n cadrul populaiei economic
active este util a fi cunoscut i structura acesteia pe cele trei sectoare de activitate.
4.2.7. Structura populaiei pe profesiuni const din repartizarea populaiei economic
active pe profesiuni. Profesiunea sau meseria unei persoane, conform Dicionarului
economic (1962), este un complex de cunotine teoretice i practice obinute n coli,
cursuri de calificare sau n timpul practicii n producie, care permit celui ce le profeseaz
anumite operaii de transformare i prelucrare a materiilor i materialelor sau s presteze
anumite servicii.
Prin loc de munc se nelege ntreprinderea, instituia sau orice alt unitate n care o
persoan i desfoar n mod obinuit activitatea, spre deosebire de ocupaie, care
cuprinde activitatea social util desfurat de o persoan ntr-una din ramurile socialeconomice i care constituie sursa de venit a respectivei persoane.
Pentru sectorul sanitar cunoaterea structurii pe ramuri economice i profesiuni este
necesar pentru analiza i interpretarea morbiditii generale i profesionale, pentru rolul pe
care l-ar putea avea asupra micrii populaiei i pentru desfurarea unei adecvate i
eficiente politici sanitare de cadre i uniti.
Atunci cnd apare necesitatea aprofundrii unor probleme de sntate public,
distribuia populaiei numai pe ramuri economice sau chiar pe profesiuni este insuficient,
fiind necesare studii n care trebuie s se in seama de structura populaiei pe loc de
munc.
4.2.8. Structura populaiei pe stare civil.
Acest indice prezint fr ndoial importan asupra strii de sntate a populaiei
avnd repercusiuni att asupra fenomenelor demografice (natalitate, mortalitate general i
infantil), ct i asupra celor de morbiditate.
Starea civil se apreciaz cu ocazia recensmintelor, cnd populaia se clasific n
cstorii, necstorii, divorai i vduvi, sau cu ocazia nregistrrii nscuilor vii la oficiul
de stare civil a copiilor i care poate fi: legitim, nelegitim, gsit sau necunoscut.
4.2.9. Structura populaiei dup tiina de carte.
Structura dup tiina de carte a populaiei, prin implicaiile multilaterale i complexe,
att social-economice, ct i medico-sanitare, constituie un alt aspect extrem de important
al structurii populaiei.
Din punct de vedere al ocrotirii sntii, nivelul cultural-sanitar are repercusiuni
serioase n atacarea i rezolvarea a numeroase probleme de sntate public. Participarea
activ a populaiei, n ocrotirea propriei ei snti, devine cu att mai posibil i eficient
cu ct nivelul de pregtire al individului i implicit al colectivitii este mai ridicat.
De aceea i noiunea de tiin de carte, la ora actual a devenit mult mai complex
nemaifiind limitat la cteva elemente de citit i de scris, ea trebuie neleas ca un bagaj de
cunotine sociale, culturale i politice, nsoit de completarea permanent a acestora prin
citirea de cri, reviste i ziare. Este i motivul pentru care tiina de carte se transform
ntr-o noiune nou, aceea de grad sau nivel de instrucie al populaiei.
Tot din acest motiv, al sensului mai complet al noiunii de tiin de carte, aprecierea
se face prin exprimarea negativ a fenomenului, deci a netiutorilor de carte, adic a
analfabeilor, i se raporteaz la 100 de locuitori trecui de 15 ani.
Un indice folosit pentru a caracteriza nivelul instructiv-educativ al
populaiei este indicele general de colarizare, ce exprim n procente, fa de populaia 624 ani, numrul de elevi i studeni.

65

Ic =

(elevi + student)
100
L ( 6 24 )

Ic - indice de colarizare;
L(6-24) - numrul populaiei de 6-24 de ani
5. Dinamica populaiei
5.1.Dinamica populaiei descrie micarea populaiei i are dou componente:
- natural;
- mecanic
Micarea natural
Micarea natural a populaiei sau reproducerea populaiei reprezint domeniul central
al demografiei, fiind de mare importan pentru sntatea public.
Reproducerea populaiei, n sens larg este un fenomen de regenerare a populaiei,
prin intrarea i ieirea n fiecare an a unei generaii. innd seam de acest fapt putem
spune c are dou componente:
- fora de reproducere;
- fora de mortalitate.
5.1.1. Fora de reproducere se poate aprecia printr-o serie de indicatori demografici,
dintre care i vom prezenta pe cei mai importani.
nainte de a face acest lucru considerm c este util definirea unor evenimente
demografice i ale unor noiuni utilizate n aprecierea forei de reproducere.
Produsul de concepie este rezultatul fecundrii unui ovul de ctre un spermatozoid,
care a parcurs perioada de gestaie i care se finalizeaz prin natere sau avort.
Nou nscutul viu se definete ca fiind orice produs de concepie, expulzat sau extras
complet din corpul mamei, indiferent de durata de gestaie, care prezint semne vitale:
respiraie, bti cardiace, pulsaia cordonului ombilical sau contracia unui muchi striat, fie
c a fost secionat sau nu cordonul ombilical i c placenta a rmas sau nu ataat.
Nscutul mort reprezint rezultatul sarcinii de minim 180 de zile, atunci cnd
produsul de concepie nu a prezentat nici un semn vital.
Avortul este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin cu durat mai mic de
28 de sptmni i care dup extragerea complet din corpul mamei nu prezint nici un
semn vital. Avortul poate fi spontan sau provocat.
Naterea este rezultatul expulzrii unui produs de concepie dup o perioad de
gestaie mai mare de 28 de sptmni.
Rangul naterii exprim a cta natere a mamei este cea n cauz.
Rangul nscutului arat al ctelea nscut viu sau mort este respectivul nscut n suita
celor pe care i-a nscut mama.
Intervalul protogenezic este durata medie dintre cstorie i naterea primului copil.
Intervalele intergenezice sunt duratele medii care separ ntr-o populaie naterile de
rang succesiv.
5.1.1.1. Natalitatea. Unul din aspectele demografice cele mai importante pentru o
societate l constituie natalitatea, care este i un criteriu de apreciere al gradului de
dezvoltare al respectivei societi.
Natalitatea exprim numrul nscuilor vii la 1000 de locuitori i se calculeaz
conform formulei:

N=

nv
1000
L

N - natalitatea;
nv - nou nscui vii;
L - numrul populaiei la 01.07.a.c.
Sursa principal a datelor pentru calculul natalitii este certificatul constatator al
naterii.

66

Exist o mare variabilitate a indicelui de natalitate ntre rile dezvoltate, cu indici mai
sczui i rile n curs de dezvoltare, cu indici de 3-5 ori mai mari.
Chiar i n interiorul aceleiai ri exist diferene importante, regionale sau pe medii,
urban sau rural.
n ara noastr exist o natalitate mare n partea de est (Moldova), o natalitate sczut
n zona de vest (n special judeele Arad, Timi i Cara-Severin) i o natalitate cu valori
ntre cele dou zone menionate, n Muntenia i Transilvania. De asemenea se nregistreaz
valori mai mari ale nataliti n mediul rural fa de mediul urban.
Aceste variaii se datoreaz faptului c natalitatea, care este un fenomen extrem de
complex este influenat de o mare diversitate de factori. n cele ce urmeaz vom insista n
prezentarea celor mai importani, care au contribuit la scderea natalitii, determinnd
apariia noiunii de denatalitate:
a. Factori biologici. Perioada de procreaie a femeii se consider a fi n general de 3035 de ani, ncepnd de al vrsta de 15 ani i terminndu-se la 45-50 ani. Dezvoltarea
morfofiziologic a femeii are un rol important n reproducere, perioada maxim a fertilitii
plasndu-se ntre 20-25 ani, dup care se produce o diminuare lent, dar sigur.
Exist un anumit procent de femei, variabil ca frecven, la care apare fenomenul opus
fertilitii i anume sterilitatea. Aceasta poate fi fie congenital, fie dobndit sau
secundar, aprut n timpul vieii, datorit anumitor stri patologice, ca boli ginecologice,
boli venerice, intervenii chirurgicale pe aparatul genital, provocarea de avorturi repetate
etc.
Tot odat se observ c procentul sterilitii este influenat de numrul naterilor. De
menionat c n afara sterilitii feminine un rol n procreare l are i sterilitatea masculin.
Asupra rolului avorturilor n scderea natalitii este greu de stabilit o concepie
unitar. Dup unii demografi, avortul nu trebuie considerat ca o cauz n sine a
denatalitii, ci ca un mijloc prin care femeia sau cuplul evit procrearea. Cifre exacte
asupra numrului de avorturi sunt dificil de obinut i cu att mai mult asupra raportului
dintre avorturi spontane i provocate.
b. Factori social-economici. Sunt elemente care trebuie neaprat luate n seam cnd
discutm nivelul i tendina natalitii i fr care aceasta nu poate fi interpretat sau
influenat. Astfel, pentru marea majoritate a rilor dezvoltate este valabil faptul c, odat
cu creterea nivelului de trai material i cultural, cu industrializarea i urbanizarea masiv,
care duce pe de o parte la tergerea diferenei dintre rural i urban i pe de alt parte la o
intens mobilitate social, natalitatea tinde s scad.
Faptul se explic prin elementele noi pe care factorii sociali-economici i aduc n viaa
omului modern, elemente care trebuie cunoscute i care nu pot fi deloc neglijate. Acestea
sunt:
- prelungirea duratei de colarizare i deci cstoria la vrste mai avansate, cu
ntrzierea procrerii;
- implicarea femeii din ce n ce mai mult n viaa social-economic a societii;
- dorina tinerelor cupluri de a tri mai bine, de a duce o via mai comod;
- ctigul insuficient, criza de locuine, etc.
Studii i cercetri efectuate n diferite ri, dar i la noi n ar arat c aspectele pur
economice (venitul, spaiul locativ, etc.) nu au un rol predominant n influenarea nivelului
natalitii.
c. Factorii culturali-psihologici. Ridicarea nivelului cultural i de instruire al populaiei
aduce un element nou, specific lumii moderne, rilor evoluate i anume c procrearea
devine un act contient, voluntar i volitiv al familiei, dar n special al femeii.
Din analiza celor trei categorii de factori prezentai rezult c natalitatea trebuie
considerat un fenomen social care are o individualitate proprie.
d. Comportamentul demografic este atitudinea contient a cuplului familial fa de
numrul de copii pe care dorete s-i aib. De-a lungul timpului s-au descris mai multe
tipuri de comportamente demografice:

67

- comportamentul demografic pozitiv const n procrearea de copii fr nici o


intervenie restrictiv din partea familiei. Acest tip de comportament a caracterizat
populaia secolului al XIX-lea, dar se mai ntlnete i astzi n unele zone ale globului i
chiar i n unele regiuni din ara noastr. Conform acestui tip de comportament dac nu ar
exista decese materne i decese ale copiilor sub 1 an s-ar produce o suprapopulare, ceea ce
ar nsemna un dezastru, innd cont c unei astfel de populaii nu i s-ar putea asigura
resursele necesare supravieuirii. Pe de alt parte, ns acest tip de comportamet a permis
perpetuarea speciei umane.
- comportamentul demografic negativ const n tendina cuplurilor de a-i limita
numrul de copii. Acest tip de comportament a aprut o dat cu evoluia societii umane,
cu creterea standardului de via i mbuntirea calitii asistenei medicale, fiind pe de
alt parte o frn n dezvoltarea armonioas a unei societi.
- comportamentul demografic optimal a aprut ca o necesitate de echilibrare a dou
tendine opuse, pe de o parte nevoia societii de for de munc i pe de alt parte tendina
cuplurilor de limitare a numrului de nateri. Conform acestui tip de comportament pentru
o dezvoltare armonioas a societii trebuie ca n fiecare familie s existe 2 pn la 4 copii
sau 1-2 fetie.
e. Planificarea familial este reflectarea comportamentului demografic optimal n
contiina cuplului. O planificare familial corect aplicat, neleas i acceptat de
populaie are drept consecine:
- procrearea unui numr optim de copii dorii;
- scderea numrului de avorturi;
- reducerea mortalitii materne la valori reziduale;
f. Factori legislativi. Exist o serie de reglementri legislative, precum Codul Familiei,
Codul Muncii, sistemul de alocaii pentru copii, programe pentru protecie a mamei i
copilului, etc., care influeneaz indicatorul de natalitate. Un exemplu n acest sens este acel
celebru Decret 770/1966 prin care s-a interzis avortul chirurgical. Urmare a acestei
msuri coercitive, n anul 1967 s-a nregistrat o cretere brusc a natalitii de la 14,3 la mie
la 27,4 la mie. n anii urmtori ns natalitatea a nceput s scad i n acelai timp s
creasc numrul de avorturi septice i de decese consecutive acestora.
Pentru evitarea fenomenului de denatalitate cercetri i politici demografice consider
c sunt necesare o serie de msuri cum ar fi:
- stimulare direct (alocaiile pentru copii, diverse ajutoare bneti, etc.);
- stimulare indirect (concedii, cree, grdinie, etc.);
- educaie, n general i pentru sntate, n special;
n afar de indicatorul de natalitate, dar legat de acesta se descriu 2 indici indireci ai
reproducerii populaiei i anume: indicele de nupialitate i indicele de divorialitate
5.1.1.1.1. Indicele de cstorie sau nupialitate arat numrul de cstorii ntr-un
interval de timp, raportat la populaie i se calculeaz conform formulei:

Ic =

Nc
1000
L

Ic - indice de cstorie;
Nc - numr de cstorii;
L - numrul populaiei la 01.07.a.c.
Indicele de nupialitate este considerat un indice pozitiv, pentru c se presupune c
realizarea cstoriei se face n scopul procrerii. S-a constatat c nu exist o corelaie
direct ntre nupialitate i natalitate. Acest indice este influenat de structura pe grupe de
vrst a populaiei, pe de o parte i de vrsta la care are loc cstoria, ca o consecin a
mentalitii i legislaiei n vigoare, pe de alt parte.
5.1.1.1.2. Indicele de divoruri sau divorialitatea arat numrul de divoruri raportat
fie la cifra populaiei, fie la numrul de cstorii, conform urmtoarelor formule:

68

Nd
1000
L
N
Id = d 100
Nc

Id =

Id - indice de divoruri;
Nd - numr de divoruri;
Nc - numr de cstorii;
L - numrul populaiei la 01.07.a.c.
Divorialitatea este considerat un indice negativ, constatndu-se c exist o corelaie
invers cu indicele de natalitate, deci cu ct crete numrul de divoruri cu att mai mult
scade numrul de nateri.
Cercetrile arat c numrul de divoruri este mai mare n mediul urban dect n
mediul rural.
5.1.1.2. Fertilitatea. Se nelege prin fertilitate numrul de nscui vii la o mie de femei
aflate n perioada fertil, deci ntre 15-49 ani i se calculeaz dup formula:

Id =

nv
F(15 49 )

1000

Ifert - indice de fertilitate;


nv - nou nscui vii;
F(15 49) - numr femei ntre 15-49 de ani
Indicele de fertilitate reproduce mai fidel, dect cel de natalitate, fenomenul naterii,
pentru c raporteaz nscuii vii numai la acea categorie de populaie care nate i nu la
toat populaia.
5.1.1.2.1. Fertilitatea specific pe grupe de vrst. Fertilitatea general ia n
considerare numrul total de femei ntre 15-49 de ani fr s in seama de structura pe
grupe de vrst sau de vrsta acestora, dei reproducerea nu este la fel la toate vrstele.
Atunci cnd se compar dou ri sau regiuni cu o structur pe grupe de vrst diferit, se
poate calcula pe grupe de vrst conform formulei:

Fgrv =

nv"x "
1000
F" x"

Fgrv - fertilitatea specific pe grupe de vrst;


nvx - nou nscui vii de mame de vrst x;
Fx - populaia feminin de vrst x
5.1.1.2.2. Rata total a fertilitii este un indicator ce corespunde numrului mediu de
copii nscui de o femeie n ntreaga ei perioad fertil 15-49 ani. Acest indice permite o
comparare mai corect ntre ri sau regiuni.
5.1.1.2.3. Indicele brut de reproducere este un alt indicator al intensitii naterilor, dar
mai ales al rennoirii generaiilor unei populaii. Se poate defini ca fiind numrul nscuilor
vii de sex feminin, ai femeilor n decursul ntregii perioade fertile 15-49 ani. Formula de
calcul este:
Rb = 0,488 D49
Rb - indice brut de reproducere;
D49 - descendena final (numrul de fete pe care l nate o femeie pn la
49 ani);
0,488 - rata de feminitate, indice ponderal al fetelor din totalul nscuilor
vii.
5.1.1.2.4. Indicele net de reproducere. n calcularea indicelui de fertilitate i a celui de
reproducere brut exist o eroare, n sensul c nu se ine seama de pierderile (decesele) care
au loc pe parcursul vieii femeilor ntre 15-49 ani. n aceste calcule se pleac de la ipoteza

69

c cele 1000 de femei de 15-49 ani rmn tot 1000 la grupa de vrst 45-49 ani. innd
seama de aceste pierderi, trebuie s admitem c i numrul nou nscuilor va fi mai mic.
Pentru a evita aceast eroare trebuie calculat fertilitatea specific numai la
supravieuitoarele fiecrei grupe de vrst. Pentru aceasta, se recurge la tabelul de
supravieuire ce va fi prezentat la capitolul mortalitii.
Formula indicelui net de reproducere este:
Rn = 0,488 (F15 S15 + F16 S16. + F49 S49)
Rn - indice net de reproducere;
F (15, 16, 49) - fertilitate specific pe ani de vrst;
S (15, 16, 49) - numrul supravieuitoarelor la vrsta respectiv;
Dac indicele net de reproducere este mai mic de 1 nseamn c nu se asigur nici
reproducerea simpl a populaiei, iar dac are valori peste 1 vorbim de o reproducere lrgit
a populaiei.
5.1.1.2.5. Indicele de fertilitate conjugal (legitim). Dac lum n considerare c nu
toat populaia feminin n vrst de 15-49 ani este cstorit, rezult o eroare i n cazul
indicelui de fertilitate, eroare ce ar trebui corectat, avnd n vedere naterile din afara
cstoriei. Aceast corecie e greu de realizat, deoarece situaia exact se cunoate cu
ocazia recensmintelor. Indicele de fertilitate conjugal se calculeaz dup formula:

Fleg =

nv l
Fc (15 49)

1000

Fleg - indicele de fertilitate conjugal;


nvl - nou nscui vii legitimi;
Fc(15-49) - numr femei cstorite cu vrsta 15-49 ani
Acest indice reflect comportamentul demografic al tinerelor cupluri, dorina lor de a
avea un numr de copii.
5.1.1.3. Fecunditatea. Indicele de fertilitate general arat capacitatea biologic a
femeilor ntre 15-49 ani de a procrea i reprezint numrul sarcinilor trecute de 2 luni, la
1000 de femei aflate n perioada fertil. Se calculeaz conform formulei:

Ifec =

S
F(15 49 )

1000

Ifec - indice de fecunditate;


S - numr sarcini;
F(15-49) - numr de femei cu vrsta 15-49 ani
Fecunditatea se poate calcula pe categorii: subgrupe de vrst, mediu, grad de
instruire, profesie etc.
Dac indicele de fertilitate se poate calcula uor, pentru c numrul nscuilor vii se
cunoate, calcularea fecunditii este mai dificil. De aceea acest indice se calculeaz
pentru colectiviti restrnse, prin anchete special organizate.
Analiza n paralel a fertilitii i fecunditii este deosebit de important n aprecierea
fenomenului reproducerii. Astfel, dac ntr-o populaie indicele de fecunditate are valori
mari, iar indicele de fertilitate este sczut putem s ne gndim c terminarea unui numr
mare de sarcini se face prin avort. Dac indicele de fecunditate este sczut i implicit i cel
de fertilitate putem s ne gndim c acest lucru se datoreaz unor factori biologici
(sterilitate), sau utilizrii pe acar larg a metodelor contraceptive.
5.1.2. Mortalitatea.
Mortalitatea reprezint componenta negativ a micrii naturale fiind fenomenul
demografic al deceselor dintr-o populaie dat, ntr-o perioad de timp de obicei (1 an).
Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul.
Studiul mortalitii prezint importan n sntatea public pentru c:
- mortalitatea este unul din indicatorii demografici utilizai n msurarea strii de
sntate a populaiei;
- permite aprecierea gradului de dezvoltare socio-economic al unei ri;

70

- permite identificarea problemelor de sntate i stabilirea prioritilor de aciune;


- permite planificarea sanitar a resurselor;
- permite stabilirea i ierarhizarea obiectivelor n cadrul programelor de sntate;
- permite evaluarea activitii sistemului de servicii sanitare;
Pentru aprecierea fenomenului demografic de mortalitate se utilizeaz mai muli
indici.
5.1.2.1. Mortalitatea general este a doua component principal, dup natalitate, ce
influeneaz structura populaiei n special pe grupe de vrst.
Rata mortalitii sau indicele brut sau general al mortalitii este rata de deces,
survenind ntr-un an calendaristic la o populaie expus riscului de moarte, dintr-un anumit
teritoriu, n aceeai perioad i se calculeaz conform formulei:

M gen =

D
1000
L

Mgen - mortalitatea general;


D - numr decese;
L - numrul populaiei la 01.07. a. c.
Sursele de informaii pentru msurarea mortalitii sunt:
- nregistrarea deceselor la serviciul de stare civil din cadrul primriilor;
- date privind numrul i structura populaiei (vrst, sex, mediu, etc.), de la serviciile
de statistic.
Analiza mortalitii se poate face transversal, adic ntr-un an calendaristic sau o
anumit perioad de timp, sau longitudinal, prospectiv sau retrospectiv, cnd se analizeaz
o cohort sau o generaie. Dei este mai puin exact, analiza transversal a mortalitii este
cel mai des utilizat, fiind mai simpl.
Mortalitatea general este un indicator sensibil la dezvoltarea socio-economic a unei
societi. n acest sens s-a constatat c n rile n curs de dezvoltare, o dat cu progresul
nregistrat, mortalitatea general a sczut. De asemenea n rile dezvoltate s-a constatat o
mbtrnire a populaiei, datorit creterii duratei medii de via, ca o consecin a
standardului de via crescut i a creterii calitii asistenei medicale.
Putem spune c exist o corelaie direct ntre venitul naional brut pe cap de locuitor
i durata medie de via, precum i ntre procentul alocat pentru sntate din venitul
naional i sperana de via la natere. n consecin, dac produsul naional brut crete, iar
procentul alocat pentru sntate rmne constant, fondul pentru sntate crete n valoare
absolut deci, crete i calitatea vieii i calitatea asistenei sanitare.
5.1.2.2. Mortalitatea specific pe sexe. n ceea ce privete mortalitatea pe sexe exist
diferene, n sensul c n mai toate rile din lume este o supramortalitate masculin. Astfel,
dei se nasc mai muli copii de sex masculin (51-52%) din cauza supramortalitii
masculine proporia ntre cele 2 sexe se egaleaz n jurul vrstei de 40 ani.
Supramortalitatea masculin se continu i dup aceast perioad, nct la vrste naintate
proporia ntre cele 2 sexe se schimb. Exist i situaii n care exist o supramortalitate a
sexului feminin, n zone n care se acord o atenie mai redus femeii, aceasta avnd o
alimentaie precar i fiind supus unor munci, n condiii grele.
Indicele de mortalitate specific pe sexe se calculeaz conform formulei:

M ( m,f ) =

D( m,f )
L( m,f )

1000

M(m, f) - indice mortalitate specific pe sexe (masculin sau feminin);


D(m, f) - nr. decese de sex masculin sau feminin;
L(m, f) - populaia medie de sex masculin sau feminin;
5.1.2.3. Mortalitatea specific pe grupe de vrst. Acest indice se calculeaz raportnd
decesele de o anumit vrst (sau grup de vrst) la populaia de aceeai vrst, conform
formulei:

71

Mx =

Dx
100
Lx

mortalitatea

mortalitatea

mortalitatea

Mx - mortalitatea specific a vrstei x;


Dx - decese ale vrstei x;
Lx - populaia de vrst x;
Exist diferene ntre nivelele mortalitii specifice a diferitelor vrste de la o ar
la alta i chiar de la o regiune la alta. n general, exist unele caracteristici comune:
mortalitate mai mare la copii, n special la cei sub 1 an, care apoi scade la valori mai mici,
ntre 5-14 ani, cu o cretere uoar pn pe la 50 ani, dup care creterea este mai
accentuat. Dac reprezentm grafic mortalitatea specific pe grupe de vrst, observm
existena a trei tipuri de curbe: una n forma literei J rsturnate sau L, una n forma literei U
i alta n forma literei J.

vrsta

vrsta

vrsta

Figura 4.2.

a. Curba n forma literei L indic valori foarte mari ale mortalitii infantile, urmat de
o diminuare vizibil, cu valorile cele mai mici ntre 10-14 ani, dup care tinde s creasc
treptat la vrste naintate, fr s ating valorile mortalitii infantile. Acest tip de
mortalitate se ntlnete n rile slab dezvoltate, cu condiii precare de via i asisten
medical de proast calitate. n aceste ri predomin bolile transmisibile, bolile careniale
i n general, afeciunile acute, care afecteaz vrstele tinere.
b. A doua reprezentare grafic, n forma literei U, arat un numr de decese mai sczut
sub vrsta de 1 an i o cretere a numrului de decese la vrste naintate, aproximativ la
acelai nivel cu cel al copiilor. Acest tip de mortalitate se ntlnete n ri n curs de
dezvoltare, n care standardul economic este mai ridicat i asistena medical mai bun.
Patologia este dominat de boli cronice, bolile acute fiind ntr-o oarecare msur stpnite,
cu posibiliti de scdere sau de eradicare a unora dintre ele.
c. Curba n forma literei J arat un nivel sczut al mortalitii infantile i valori foarte
mari ale mortalitii la vrste naintate. Este un model ce caracterizeaz rile dezvoltate, cu
o situaie socio-economic foarte bun i o asisten medical de calitate. n aceste ri se
acord o atenie deosebit mamei i copilului, iar durata medie de via este crescut.
Patologia este dominant de boli cronice degenerative.
5.1.2.4. Mortalitate specific pe cauze de boal. Unul din aspectele cele mai
importante ale mortalitii generale l constituie cunoaterea acesteia pe cauze.
Principalele cauze de deces difer de la o ar la alta i chiar de la o regiune la alta. Se
poate vorbi i de o schimbare a ierarhiei acestor cauze n timp, n funcie de evoluia socioeconomic i nivelul asistenei sanitare. Dac la nceputul secolului XX, decesele erau
cauzate, n special, de boli transmisibile, boli ale aparatului respirator, n ultimele 3 decenii
se constat o cretere important a deceselor prin tumori, prin accidente i boli cardiovasculare la adultul tnr i vrstnic.

72

Mortalitatea specific printr-o boal exprim numrul de decese printr-o boal, la suta
de mii de locuitori i se calculeaz astfel:

M cd =

D cd
100.000
L

Mcd - mortalitatea specific printr-o boal;


Dcd - decesele printr-o boal;
L - populaia medie;
5.1.2.5. Letalitatea (mortalitatea proporional) este un indicator care ne arat numrul
deceselor printr-o boal din totalul deceselor i se calculeaz conform formulei:

M prop =

D cd
100
D

Mprop - letalitatea;
Dcd - decesele printr-o boal;
D - total decese;
Letalitatea se poate calcula i pe sexe sau grupe de vrst, putnd scoate n eviden
decesele cu ponderea cea mai mare la diferite categorii de grupe de vrst i sex.
Letalitatea este un indicator care ne arat vrfurile de mortalitate, deci din ce cauz se
moare cel mai mult din totalul deceselor. Acest lucru este util n sntatea public la
stabilirea prioritilor de aciune n funcie de necesiti, dar i de posibiliti. n acelai
timp, letalitatea reflect eficiena i calitatea activitii sectorului sanitar.
5.1.2.6. Indicele de fatalitate evideniaz proporia deceselor de o anumit boal fa
de totalul cauzelor de mbolnvire de aceeai boal i se calculeaz conform formulei:

Ifat =

D cd
100
C

Ifat - indice de fatalitate;


Dcd - decese de o anumit boal;
C - numr de cazuri de aceeai boal;
5.1.2.7. Rata standardizat a mortalitii. Atunci cnd se studiaz acest fenomen,
comparativ pentru zone diferite, intervine o eroare n calcul, datorit neomogenitii
populaiei din punct de vedere al structurii sale pe grupe de vrste. Standardizarea
mortalitii reprezint modalitatea de eliminare a influenei pe care o exercit structura
diferit pe grupe de vrst a populaiei asupra mortalitii. Exist 2 procedee:
a. Metoda direct (metoda populaiei standard). Pentru aplicarea acestei metode se
alege o populaie de referin, ca populaie standard, cu o anumit structur pe grupe de
vrst. Acestei populaii i se aplic mortalitile specifice pe grupe de vrst reale, din
fiecare zon pe care o comparm, obinndu-se astfel ratele standardizate ale mortalitii
pentru zonele respective, rate ce exprim frecvena ateptat a deceselor n ipoteza c
fiecare zon ar avea aceeai structur pe grupe de vrst, respectiv structura populaiei
standard. Se calculeaz conform formulei:
RMs = ps mx
RMs - rata standardizat a mortalitii;
ps - populaia standard;
mx - mortalitate specific grupei de vrst;
b. Metoda indirect (metoda mortalitii standard). n aceast situaie se alege un
model de mortalitate specific pe grupe de vrst, drept model de referin standard. Acest
model se aplic la structura pe grupe de vrst real, a fiecrei zone pe care o comparm,
obinndu-se astfel frecvena ateptat a deceselor, n ipoteza unui model standard de
mortalitate specific. Aceast metod se recomand s fie utilizat atunci cnd se compar
mortalitatea n populaii cu efective mici. Se calculeaz conform formulei:
RMs = px ms
RMs - rata standardizat a mortalitii;
px - populaia;

73

ms - mortalitate standard;
5.1.2.8. Raportul standardizat al mortalitii reprezint raportul dintre numrul de
decese observate i numrul de decese ateptate. Acesta msoar excesul de mortalitate
nregistrat ntr-o populaie fa de un model standard de mortalitate specific i se
calculeaz conform formulei:

RSM =

Do
100
Da

RSM - raportul standardizat al mortalitii;


Do - decese observate;
Da - decese ateptate;
5.1.2.9. Tabela de mortalitate reprezint o metod de msurare, analiz i comparare a
mortalitii. Aceasta permite calcularea urmtorilor indicatori numii i funcii biometrice:
- lx sau Sx numr de supravieuitori;
- dx numr de decese (reprezint numrul de decese nregistrate n
generaia fictiv de 100000, dac aceast generaie ar fi fost supus riscurilor de deces, din
modelul de mortalitate nregistrat n anul de calcul);
- qx probabilitatea de deces;
- px probabilitatea de supravieuire;
- ex sperana de via la diferite vrste;
Capul tabelei de mortalitate cuprinde urmtoarele rubrici:
Grupa de
vrst

Ani

Populaia
real

px

Nr.
decese

Dx

Fraciune
trit

Mortalitate

mx

ProbabiDecese
SperanSupraAni de
litate
n
Ani trii
a de
vieuitori
trit
deces
interval
via

ax

qx

lx

dx

Lx

Tx

ex

Tabel 4.2.

5.1.2.10. Mortalitatea infantil. Dintre indicii demografici, n general, i cei ai


mortalitii, n special, mortalitatea infantil rmne cel mai sensibil indicator al strii de
sntate. El este folosit att la aprecierea calitii asistenei medicale, ct i la aprecierea
nivelului de dezvoltare socio-economic.
Calculul mortalitii infantile se face conform formulei:

M (0) =

d(0)
nv

1000

M(0) - indice de mortalitate infantil;


d(0) - numr decese sub 1 an;
nv - nou nscui vii;
n cazul mortalitii infantile, se studiaz separat: mortalitatea n prima sptmn de
via numit mortalitate neonatal precoce; mortalitatea primei luni de via numit
mortalitate neonatal; i mortalitatea dup prima lun de via, pn la 1 an numit
mortalitate postneonatal. Acestea se calculeaz conform urmtoarelor formule:

M (0 6) =

d (0 6)
nv

1000

M(0-6) - indice de mortalitate neonatal precoce;


d(0-6) - numr decese n prima sptmn de via;
nv - nou nscui vii;

M ( 0 27 ) =
74

d ( 0 27 )
nv

1000

M(0-27) - indice de mortalitate neonatal;


d(0-27) - numr decese din prima lun de via;
nv - nou nscui vii;

M ( 28 z 11luni ) =

d ( 28z 11luni )
nv

1000

M(28z-11 luni) - indice de mortalitate postneonatal;


d(28z-11 luni) - numr decese din lunile 1-11;
nv - nou nscui vii;
Mortalitatea infantil este influenat de o serie de factori, cum ar fi:
a. Mediul. n majoritatea rilor i la noi se constat valori mai crescute ale
mortalitii infantile n mediul rural dect n mediul urban i aceste diferene sunt cu att
mai accentuate, cu ct starea socio-economic este precar i cu ct calitatea asistenei
medicale este mai sczut. n mediul rural accesibilitatea i adresabilitatea la serviciile
medicale este mai sczut dect n mediul urban.
b. Sexul. n ceea ce privete aprecierea mortalitii infantile pe sexe se constat c
pn la vrsta de 1 an exist o supramortalitate la sexul masculin, atribuit n principal unor
factori genetici mai puini cunoscui, care acioneaz chiar i nainte de natere.
c. Starea civil a nou-nscutului. La nou-nscuii legitimi mortalitatea infantil
prezint valori mai sczute dect la cei nelegitimi. Un copil dorit, ntr-o familie organizat
este mai bine ngrijit.
d. Anotimpul. Se cunoate c n anotimpul rece predomin afeciunile acute ale
aparatului respirator, iar n sezonul cald cele ale aparatului digestiv. Dac n cele 2 sezoane
exist vrfuri mari de mortalitate nseamn c sunt deficiene n ceea ce privete asistena
medical, n special n sectorul medicinii preventive (imunizri deficitare, nesupravegherea
potenialelor focare epidemiologice, etc.).
e. Vrsta. Vrsta copilului sub 1 an se mparte n subgrupe, innd seama de
dezvoltarea psiho-somatic a acestuia i de complexitatea msurilor de ocrotire a sntii
lui. Aceste subgrupe de vrst sunt: sub 1 zi; 1-6 zile; 7-28 zile; 1-5 luni: 6-11 luni. Primele
3 subgrupe alctuiesc perioada neonatal, iar celelalte perioada postneonatal. Diferite
cercetri statistice efectuate n rile dezvoltate arat c cele mai dificile momente sunt n
perioada neonatal precoce (sub 7 zile), cnd se produc aproape 60% din decesele sub 1 an.
Valorile crescute ale mortalitii infantile din prima lun de via se datoreaz n mare parte
faptului c n aceast perioad zestrea imunitar a nou-nscutului este doar cea motenit
de la mam.
n rile subdezvoltate mortalitatea postneonatal nscrie valori mai mari, datorit
alimentaiei deficitare, condiiilor socio-economice precare, nestpnirii problemelor de
asisten medical i de ocrotire a mamei i copilului.
f. Cauze exogene i endogene. Cauzele exogene sunt cele pe care copilul le
ntlnete n mediul care triete, incluznd afeciuni respiratorii, digestive, infectocontagioase. Aceast categorie de cauze sunt controlabile i evitabile.
A doua categorie sunt cauzele endogene care cuprind prematuritatea, malformaiile
congenitale i traumatismele obstetricale. Aceast grup de cauze este mai greu de
controlat. Cauzele endogene le mai putem clasifica dup momentul apariiei, astfel:
- exist chiar din timpul concepiei (boli ereditare);
- dobndite n timpul graviditii (malformaii congenitale);
- apar n momentul naterii (traumatisme obstetricale);
5.1.2.11. Mortinatalitatea este un fenomen demografic care raporteaz nscuii mori
la 1000 de nateri i se calculeaz conform formulei:

Mn =

nm
1000
nm + nv

75

Mn - indicele de mortinatalitate;
nm - nscui mori;
nv - nscuii vii;
Aceast formul de calcul a nceput s se utilizeze de la 01.01.1979, pn
la acea dat la numitor fiind trecui numai nscuii vii (deoarece n unele ri nscuii mori
nu se declar). Cauzele mortinatalitii sunt numeroase i complexe, ceea ce d acestui
fenomen un vast coninut medico-social. Mortinatalitatea urmeaz, n general, evoluia
mortalitii infantile, dar mai ales a celei neonatale.
5.1.2.12. Mortalitatea feto-infantil. Pentru o interpretare corect a msurilor de
ocrotire a mamei i copilului se utilizeaz acest indice care exprim raportul dintre decesele
sub 1 an, la care se adaug nscuii mori la 1000 de nateri i se calculeaz conform
formulei:

M fi =

nm + d ( 0 )
nm + nv

1000

Mfi - indice de mortalitate feto-infantil


d(0) - numr decese sub 1 an;
nm - nscui mori;
nv - nscuii vii;
Se poate observa c, practic, mortalitatea feto-infantil se obine nsumnd valorile
mortalitii infantile cu cele ale mortinatalitii.
5.1.2.13. Mortalitatea perinatal este un indicator important, care ne furnizeaz
informaii privind ngrijirea pre-, intra- i postnatal. Se calculeaz conform formulei:

Mp =

nm + d ( 0 6)
nm + nv

1000

Mp - indice de mortalitate perinatal;


d(0-6) - decese din primele 6 zile;
nm - nscui mori;
nv - nscuii vii;
Mortalitatea perinatal, de fapt, nsumeaz decesele fetale tardive (nscuii mori) i
decesele din prima sptmn de via (decese neonatale precoce). Aceast noiune are un
suport tiinific, deoarece cauzele de deces sunt aceleai i pot fi grupate, n mare parte, pe
grupe nosologice identice. Cauzele mortalitii perinatale sunt: cauze materne, cauze fetale
i ale nou-nscutului, cauze obstetricale, cauze ovulare.
5.1.2.14. Mortalitatea matern. n conformitate cu definiia OMS, adoptat la Geneva,
n mai 1976, mortalitatea matern a fost definit astfel: decesul unei femei n cursul
sarcinii sau ntr-o perioad de 42 zile de la terminarea sa, oricare ar fi durata sau localizarea
sarcinii, prin orice cauz determinat sau agravat de sarcin sau de ngrijirile pe care le-a
solicitat, dar nici accidental, nici ntmpltoare. Altfel spus, prin mortalitatea matern se
nelege decesul mamelor, fie din cauza naterii, fie din cauza complicaiilor sarcinii,
naterii i luziei. Se calculeaz conform formulei:

Mm =

dm
100.000
nv

Mm - indice de mortalitate matern;


dm - numr decese mame prin complicaiile sarcinii, naterii, luziei;
nv - nscui vii;
Cauzele principale ale mortalitii materne sunt: febra puerperal, avortul septic i
accidentele din timpul naterii. Din punct de vedere medico-social, acest fenomen trebuie
s fie bine cunoscut i interpretat, deoarece are efecte sociale asupra familiei, reprezentnd

76

pierderea unor femei tinere. Experiena rilor dezvoltate arat c acest fenomen poate fi
controlat.
5.2. Micarea mecanic se refer la micarea generat de factori economici, sociali,
politici i migraie. n acest sens mobilitatea poate fi:
5.2.1. Profesional, cnd micarea se face n grupe profesionale, prin schimbarea
profesiei unei persoane, n timpul vieii sau schimbarea ntre generaii (ntre prini i
copii).
5.2.2. Social, cnd o persoan sau un grup de persoane trec dintr-o categorie social
n alta. Acest tip de mobilitate poate fi nsoit de ascensiune sau regresie social.
5.2.3. Spaial sau geografic, cunoscut sub numele de micare migratorie sau
migraie i const din deplasri de persoane sau grupe de populaie dintr-o zon n alta. n
raport cu localitatea de origine, exist migraie intern i migraie extern. Prin migraie
intern se nelege deplasarea dintr-o localitate n alta, pe teritoriul aceleiai ri, iar prin
migraie extern deplasarea dintr-o ar n alta.
Persoanele sau grupele de persoane ce vin ntr-o localitate sau ntr-o ar imigreaz, iar
cele ce pleac, emigreaz. Indiferent de natura deplasrii, intern sau extern, dar n funcie
de durata acesteia, migraia poate fi:
- definitiv, cnd schimbarea domiciliul se face pentru totdeauna;
- flotant, cnd deplasarea are loc ntr-un timp limitat, fr ca persoana respectiv s-i
schimbe domiciliul stabil;
- sezonier, const n deplasri n anumite perioade ale anului, de obicei pentru
anumite munci;
- pendular, cnd deplasarea are loc zilnic, din localitatea cu domiciliul stabil n
localitatea unde persoana i are locul de munc;
Creterea sau scderea numrului populaiei dintr-un teritoriu poate avea la baz
imigrarea i emigrarea. Aceast modificare a cifrei populaiei pe baza migraiei poart
numele de micare mecanic a populaiei. Aceasta nu este singura i cea mai important
modalitate de cretere sau scdere a numrului de locuitori, o pondere esenial avnd-o
natalitatea i mortalitatea. Jocul dintre natalitate i mortalitate constituie micarea natural
a populaiei. Aceste dou componente micarea mecanic i natural formeaz
micarea real a unei populaii. n mod obinuit, micarea unei populaii a unei
colectiviti are loc pe seama micrii reale.
6. Sporul natural
Sporul natural reprezint numrul locuitorilor cu care se modific populaia unei
colectiviti, datorit diferenei dintre nscuii vii i decese i se calculeaz conform
urmtoarelor formule:

Sn =

nv D
1000
L

Sn - indicele sporului natural al populaiei;


nv - numr nscui vii;
D - numr decese;
L - populaia la 01.07 a.c.;
Sn = N Mgen
Sn - indicele sporului natural al populaiei;
N - indicele de natalitate;
Mgen - indicele de mortalitate general;
n cazul n care numrul nscuilor vii este mai mare dect al deceselor, deci
natalitatea este mai mare dect mortalitatea general, avem un excedent natural al
populaiei. Dac natalitatea este mai mic dect mortalitatea general, avem un minus de
populaie, care poart denumirea de deficit natural sau dup exprimarea unor autori, spor
natural negativ. Dac cei doi indicatori evolueaz paralel, valorile sporului natural rmn
neschimbate.

77

7.

Durata medie de via


Durata medie de via este un indicator sintetic important, cunoscut i ca indicele
speranei de via la natere i care reflect att nivelul de trai al populaiei, ct i starea de
sntate a acesteia.
Aceast noiune se definete ca fiind numrul mediu al anilor, stabilit pe baza tabelei
de mortalitate, pe care l are de trit o cohort nscut n anul pentru care se calculeaz
acest indicator, dac ar tri toat viaa n condiiile care determin mortalitatea specific pe
vrste din anul respectiv.
Probabilitatea de supravieuire pentru fiecare an de vrst i sperana de via la
natere a unei populaii se calculeaz pe baza tabelelor de mortalitate (vezi tabela de
mortalitate 5.1.2.9). Aceste tabele se calculeaz cu ocazia recensmintelor populaiei, dar se
pot calcula i ntre recensminte, n cazul n care se cunoate an de an micarea natural i
mecanic a populaiei pe sexe i grupe de vrst.
Tabela de mortalitate descrie modul n care, o dat cu naintarea n vrst, are loc
dispariia prin deces a unei populaii, n condiiile regimului de mortalitate din anii pentru
care se face calculul.
Sperana de via la natere nu trebuie confundat cu vrsta medie, vrsta modal sau
longevitatea.
Vrsta medie este o medie a vrstelor persoanelor dintr-o colectivitate, iar vrsta
modal la deces corespunde cu vrsta la care se nregistreaz frecvena maxim a deceselor,
n repartiia lor n tabela de mortalitate.
Longevitatea este o caracteristic de persoan i corespunde vrstei maxime pn la
care poate tri omul, n cadrul unei populaii.
MORBIDITATEA
Morbiditatea constituie un criteriu important de apreciere al strii de sntate a unei
colectiviti.
Prin morbiditate se nelege totalitatea mbolnvirilor, cunoscute la un moment dat sau
ntr-o anumit perioad de timp, n cadrul unei populaii, ntr-un teritoriu bine delimitat, fie
c acestea au fost depistate n perioada respectiv, la data mbolnvirii sau ulterior, sau
depistarea a fost efectuat ntr-o perioad anterioar, dar boala exist i n perioada
prezent, fie c mbolnvirea s-a rezolvat sau nu n perioada la care ne referim.
Morbiditatea este un indicator mai greu de calculat dect mortalitatea, avnd un
caracter orientativ pentru unele afeciuni. Nivelul morbiditii este influenat de diveri
factori, cum ar fi: adresabilitatea populaiei, accesibilitatea acesteia la asistena medical,
calitatea asistenei medicale i nivelul de cultur sanitar al populaiei.
Desigur c, n teritoriile n care adresabilitatea populaiei la serviciile medicale este
sczut, morbiditatea are valori mari.
Acolo unde accesibilitatea este sczut, chiar dac exist adresabilitate mare,
morbiditatea prezint valori mai mari. Aceast situaie se ntlnete la noi n mediul rural,
unde acoperirea cu cadre medicale i uniti sanitare este deficitar. Putem vorbi despre o
accesibilitate sczut i n mediul urban, pentru anumite categorii de populaie, care nu-i
pot permite unele servicii sanitare, n pofida faptului c exist un sistem de asigurri sociale
de sntate.
O calitate sczut a asistenei medicale duce la scderea adresabilitii populaiei ctre
serviciile sanitare respective i, implicit la o cretere a morbiditii.
Nivelul sczut de cultur sanitar al populaiei face ca adresabilitatea ctre serviciile
de sntate s fie sczut sau tardiv, ceea ce atrage dup sine o cretere a nivelului de
morbiditate.
Morbiditatea se apreciaz printr-o serie de indici:
1. Morbiditatea general pune n eviden intensitatea mbolnvirilor, adic raportul
dintre numrul cazurilor de mbolnvire i populaie. Se calculeaz conform formulei:

78

Mg =

bn
1000
L

Mg - indice de morbiditate general;


bn - cazuri noi de mbolnvire;
L - populaia la 01.07. a. c.
Prin caz nou se nelege orice mbolnvire din momentul depistrii bolii pn n
momentul vindecrii sau decesului. Cazul nou nu trebuie confundat cu consultaia,
deoarece pentru un caz nou pot exista mai multe consultaii. De asemenea, cazul nou nu
trebuie confundat cu persoana, pentru c n decursul unui an, aceeai persoan poate
prezenta mai multe mbolnviri noi.
Morbiditatea general se poate calcula conform formulei de mai sus pe categorii de
populaie (vrst, sex, mediu, profesie, etc.) sau pe cauze de mbolnvire.
2. Incidena. Prin incidena morbiditii se nelege frecvena cazurilor noi, nregistrate
ntr-un anumit teritoriu i o anumit perioad de timp i se calculeaz conform formulei:

I=

bn
100.000
L

I - indice de inciden;
bn - cazuri noi de boal;
L - populaia la 01.07. a. c.
Acest indice se utilizeaz, n special, pentru afeciunile acute i se raporteaz la
100000, deoarece exist un numr mai redus de cazuri noi, iar dac s-ar raporta la 1000 de
locuitori, valorile calculate ar fi mai mici dect unitatea, cu numeroase zecimale, ce ar face
mai dificil interpretarea acestuia.
Folosind formula de mai sus, se pot calcula i indici de inciden specific ai
morbiditii (pe sexe, grupe de vrst, etc.), mai ales n bolile care afecteaz cu precdere
anumite grupe de vrst.
Incidena servete ca instrument de lucru pentru medicul care pune diagnosticul i
instituie tratamentul respectiv, acord concedii medicale, etc.
Pentru conducerea sanitar a unui teritoriu este o metod important n cunoaterea
strii de sntate i a eficienei activitii sanitare. Este vorba, n special, de incidena
bolilor acute, transmisibile i netransmisibile, care n teritoriile bine asigurate, cu toate
specialitile necesare i cu o bun adresabilitate poate evidenia o parte important din
morbiditate.
3. Prevalena. Nu ntotdeauna cazurile noi de mbolnvire permit aprecierea situaiei
reale a morbiditii dintr-o boal, pentru c exist i boli cronice, care sunt boli de lung
durat i nregistrarea numai a cazurilor noi ar nsemna s cunoatem numai o parte a
morbiditii respective.
Prevalena morbiditii cuprinde totalitatea bolilor care exist la un anumit moment
critic sau ntr-o anumit perioad de timp. Este un indice care se aplic n cazul bolilor
cronice, de lung durat i se calculeaz conform formulei:

P=

bn + bv
100
L

P - indice de prevalen;
bn - cazuri noi de o boal;
bv - cazuri vechi de o boal;
L - populaia la 01.07. a .c.
n cazul prevalenei, calculul se poate i trebuie fcut i pe grupe vrst, deoarece
bolile cronice apar, n general, la aduli i se accentueaz la vrstnici.
Indicele de prevalen, cunoscut i sub numele de indice de eviden sau de
extensibilitate, ne d posibilitatea s apreciem potenialul morbid al unei boli, spre
deosebire de indicele de morbiditate specific, care ne arat gravitatea bolii ntr-o
colectivitate.

79

4. Morbiditatea longitudinal sau succesiv const n a examina i a urmri


morbiditatea general i starea de morbiditate la acelai grup de persoane, considerat ca
eantion, timp de mai muli ani.
Studiul longitudinal al morbiditii permite gsirea legturilor de cauzalitate n
apariia, agravarea complicaiilor, asocierea i concomitena mai frecvent a bolilor. De
asemenea, permite cunoaterea acelor categorii de persoane care rmn sntoase an de an,
fr s se mbolnveasc.
Morbiditatea succesiv permite, de asemenea, cunoaterea eficienei activitii reelei
sanitare n ceea ce privete prevenirea cronicizrii, agravrii bolilor, n asanarea surselor de
contagiune, etc. n acest sens, un rol important l are cunoaterea proporiei de populaie
neprezentat la consult, acest fapt fiind considerat o deficien.
5. Morbiditatea pe contingente. Indicele de morbiditate pe contingente se refer la
persoanele bolnave i nu la cazurile noi de boal. De aceea, exist o diferen ntre numrul
cazurilor de boal i al bolnavilor, aceeai persoan putnd contracta una sau mai multe
afeciuni noi.
Acest indice se calculeaz dup formula:

Mc =

pb
100
L

Mc - indice de morbiditate pe contingente;


pb - numr de persoane bolnave;
L - populaia la 01.07. a. c.;
Aceast morbiditate se calculeaz i se interpreteaz att pe populaia global, ct i pe
medii, sexe i grupe de vrst.
n mediu urban, morbiditatea pe contingente este mai mare dect cea din mediul rural
i mai mare la sexul feminin, comparativ cu sexul masculin.
6. Morbiditatea cu incapacitate temporar de munc (ITM) completeaz studiul
morbiditii cu unele aspecte eseniale, cum ar fi gravitatea unor boli care determin
incapacitatea temporar de munc la personalul muncitor.
Calcularea acestui indicator se bazeaz pe prelucrarea certificatelor de concediu
medical, ce se acord salariailor bolnavi. n cadrul acestei morbiditi, unitatea statistic
este cazul de mbolnvire cu incapacitate temporar de munc.
Prin caz nou de incapacitate temporar de munc se nelege orice caz de mbolnvire
cu incapacitate temporar de munc, din ziua constatrii acesteia, pn n ziua relurii
lucrului. Cazul nu coincide nici cu bolnavul, nici cu mbolnvirea, ci se consider ca atare
ori de cte ori salariatul bolnav este incapabil de munc, chiar dac este vorba de aceeai
boal.
Morbiditatea cu incapacitate temporar de munc se exprim prin dou categorii de
indici: de structur i de dinamic.
6.1. Indicii de structur exprim fie numrul de cazuri de mbolnvire, fie numrul de
zile de incapacitate temporar de munc printr-o boal, la 100 de cazuri de mbolnvire,
respectiv 100 de zile de incapacitate.
Structura pe cauze se calculeaz astfel:

Isc =

bn
100
Tbn

Isc - indice de structur pe cauze;


bn - numr cazuri noi cu ITM de o anumit cauz;
Tbn - total cazuri noi cu ITM de toate cauzele.
Cu ajutorul acestui indice se pot stabili ntr-o ntreprindere bolile de care angajaii se
mbolnvesc mai frecvent. Cunoscnd vrfurile de morbiditate, se pot cunoate locurile de
munc cu noxe i se pot lua msuri de neutralizare sau eliminare ale acestora.
Structura pe zile de incapacitate se calculeaz conform formulei:

80

Zib
100
Zi

Iszi =

Iszi - indice de structur pe zile de incapacitate;


Zib - numr de zile de ITM printr-o boal;
Zi - total zile de incapacitate.
Nu ntotdeauna bolile cu inciden crescut dau i multe zile de incapacitate. De
exemplu gripa poate fi un vrf de morbiditate, dar s nregistreze un numr redus de zile de
incapacitate. De asemenea, o afeciune cum este tuberculoza, fr a fi un vrf de
morbiditate, poate determina un numr mare de zile de incapacitate.
De aceea utilizarea acestui indice ne atrage atenia asupra gravitii unor afeciuni sau
asupra deficienelor privind examenele medicale la angajare sau a celor periodice.
6.2. Indicii de dinamic pun n eviden frecvena i gravitatea mbolnvirilor i sunt
n numr de trei.
Indicele de frecven arat intensitatea mbolnvirilor personalului angajat ntr-o
ntreprindere i se calculeaz conform formulei:

Fitm =

Ci
100
Ps

Fitm - indicele de frecven cu ITM;


Ci - numr certificate de concediu medical iniiale;
Ps - numr mediu angajai cu drept de asigurare social.
Acest indice apreciaz intensitatea morbiditii, reflectnd ntr-o mare msur raportul
adresabilitate-accesibilitate, calitatea i eficiena asistenei medicale precum i condiiile de
munc ale angajailor.
Indicele de gravitate este dat de numrul zilelor de ITM, dintr-o anumit perioad de
timp, raportat la 100 de angajai i se calculeaz dup urmtoarea formul:

Gr =

Z( i + c )
100
Ps

Gr - indice de gravitate a ITM;


Z(i+c) - numrul de zile de concediu medical (iniial + continuare);
Ps - numr mediu angajai cu drept de asigurare social.
Acest indice pune n eviden gravitatea mbolnvirilor, gravitate care depinde de
promptitudinea cu care salariatul se adreseaz medicului, de precocitatea depistrii bolii, de
precizia diagnosticului, de promptitudinea tratamentului, dar i de eficiena msurilor de
protecia muncii.
Indicele de durat medie reprezint raportul dintre numrul zilelor de incapacitate
temporar de munc i numrul cazurilor de noi de mbolnvire, sau altfel spus raportul
dintre indicele de gravitate i indicele de frecven. Acest indice se poate calcula cu ajutorul
urmtoarelor formule:

Id =

Z( i + c )
Ci

Id - indicele de durat medie;


Z(i+c) - numrul de zile de concediu medical (iniial + continuare);
Ci - numr certificate de concediu medical iniiale.

Id =

Gr
Fitm

Id - indicele de durat medie;


Gr - indice de gravitate a ITM;

81

Fitm - indicele de frecven cu ITM.


Indicele de durat medie ne arat cte zile de incapacitate dureaz n medie un caz de
mbolnvire, punnd n eviden calitatea i eficiena asistenei medicale.
Pentru un studiu corect al morbiditii cu ITM, indicii mai sus prezentai trebuie
calculai pe sexe i pe grupe de vrst, avnd n vedere c acetia se pot schimba
semnificativ, dac se schimb structura demografic a personalului angajat. Se cunoate c
morbiditatea, cu sau fr incapacitate temporar de munc este mai mare la vrstele mai
mari i la sexul feminin.
n aprecierea indicilor de morbiditate cu ITM, nu exist criterii sau valori fixe. De
aceea interpretarea rezultatelor se face prin comparare cu ntreprinderi similare i cu
valorile indicilor din anii precedeni.
7. Morbiditatea spitalizat.
Exist ri n care nu se poate studia morbiditatea general i atunci se ia ca baz
morbiditatea din spitale i din alte uniti cu paturi.
Morbiditatea spitalizat nu poate caracteriza morbiditatea real a populaiei, deoarece
depinde de o serie de factori ca: accesibilitatea la unitile spitaliceti, adresabilitatea
populaiei, sistemul de asigurare a sntii populaiei. De asemenea trebuie avut n vedere
faptul c nu toate mbolnvirile se interneaz n spital.
Indicatorul prin care se calculeaz morbiditatea din spitale este frecvena spitalizrii i
are urmtoarea formul:

Fs =

b(a + i)
L

100

Fs - indice de frecven a spitalizrii;


b(a+i) - numr bolnavi aflai n spital la nceputul perioadei de referin +
bolnavi nou spitalizai n perioada respectiv;
L - numr populaie la 01.07. a. c.
DEZVOLTAREA FIZIC
Deoarece sntatea este o bunstare fizic, psihic i social este normal ca n
aprecierea ei s utilizm i indicii de dezvoltare fizic. Acetia sunt indicatori pozitivi, care
caracterizeaz n mod direct starea de sntate i pun n eviden aspectele pozitive ale
acesteia, fa de alii ca morbiditatea sau mortalitatea care apreciaz indirect starea de
sntate reflectnd aspectele ei negative.
Indicii dezvoltrii fizice fac parte din categoria indicilor globali, atotcuprinztori, a
cror nivele i tendine evideniaz aciunea complex i multilateral a factorilor biologici,
socio-economici, culturali i geografici asupra individului.
Avnd n vedere c dezvoltarea fizic a copiilor i tinerilor reflect n mare msur
gradul de dezvoltare a ntregii populaii i c la aceast categorie de populaie creterea are
loc mai intens, iar adaptarea la influenele mediului este maxim s-a considerat c
cercetarea dezvoltrii fizice este semnificativ i reprezentativ pentru ntreaga populaie,
chiar dac este efectuat pe grupele de vrst 0-18 ani.
Dup elementele care stau la baza aprecierii creterii i dezvoltrii, indicii dezvoltrii
fizice se mpart n trei grupe: indici somatoscopici, indici somatometrici i indici
fiziometrici.
Indicii somatoscopici sunt indici care dau informaii de ordin general, privind
organismul ca unitate morfofuncional, pe baza unor aprecieri senzoriale. La baza acestor
indici stau criterii calitative ce nu pot fi exprimate valoric.
Copilul se examineaz dezbrcat, examinarea fiind vizual sau/i palpatorie, n acest
fel apreciindu-se: dezvoltarea scheletului, dezvoltarea musculaturii, depunerile adipoase,
starea pielii i a mucoaselor, deformrile coloanei vertebrale, deformrile membrelor
inferioare i postura. Eventualele modificri constatate, pun n eviden existena, n

82

trecutul copilului sau n momentul examinrii, a unor afeciuni, a unor carene alimentare, a
unor poziii vicioase, care pot fi tratate, compensate sau corectate.
Aceti indici dei au o tent calitativ subiectiv permit o caracterizare de ansamblu a
organismului.
Indicii somatometrici sunt mai obiectivi, fiind obinui pe baza unor msurtori
comparate, ce permit o exprimare cifric a acestora. Dezavantajul n acest caz este c
cifrele obinute definesc numai aspecte ale creterii i dezvoltrii corpului, fr a putea
caracteriza integral organismul, de aceea este necesar corelarea cu indicii fiziometrici.
Cei mai importani indicatori somatometrici sunt: nlimea, talia, perimetrul toracic i
greutatea. Importana lor rezult din faptul c ntre aceti indicatori exist o corelaie
puternic i direct, ceea ce denot o dezvoltare fizic armonioas. Lipsa unei corelaii sau
o corelaie slab duce la o dizarmonie n dezvoltarea corporal.
Trebuie menionat faptul c msurtorile se efectueaz n anumite condiii: primvara
sau toamna cnd dezvoltarea se face mai ncet, dimineaa pe nemncate i cu subiectul
dezbrcat.
Rezultatele obinute n urma msurtorilor se compar cu valori etalon, aa numitele
valori normale, ce se gsesc n tabele i care au fost obinute prin studii pe eantioane
reprezentative. n urma acestei comparri putem spune dac subiectul investigat este sub-,
normo- sau supradezvoltat.
Indicii fiziometrici constau n aprecierea capacitii fiziologice, prin evaluarea
funcionalitii unor sisteme, aparate i organe cu ajutorul unor investigaii mai mult sau
mai puin specifice.
Dezavantajul utilizrii indicilor fiziometrici este legat de existena unei aparaturi
sofisticate i costisitoare precum i de prezena unui personal specializat. Acest lucru a dus
la limitarea aprecierii dezvoltrii fizice prin aceti indici, pe loturi reduse, eventual pe
grupuri int.
n ultimele decenii, datorit evoluiei tehnicii medicale i creterii calitii serviciilor
medicale, aceti indici sunt tot mai des folosii i la grupuri de subieci tot mai mari.

83

CAPITOLUL V
PROMOVAREA SNTII I EDUCAIA
PENTRU SNTATE
1.

Promovarea sntii
Promovarea sntii este procesul care ofer individului i colectivitilor
posibilitatea de a mri controlul asupra determinanilor sntii i prin aceasta i
posibilitatea de a-i ameliora sntatea.
1.1. Promovarea sntii reprezint:
- un concept unificator pentru cei ce recunosc necesitatea schimbrii stilului i
condiiilor de via;
- o strategie de mediere ntre indivizi i mediu, mbinnd opiunea personal cu
responsabilitatea social;
- o strategie nou n domeniul sntii i al serviciilor sociale care poate fi privit ca o
politic, prin prisma aciunii guvernului n domeniul sntii, sau ca o abordare ce
favorizeaz sntatea, fiind orientat ctre stilurile de via.
Principiile promovrii sntii:
- promovarea sntii lucreaz cu oamenii pentru oameni;
- este un proces ce se desfoar n cadrul comunitii locale;
- se adreseaz cu precdere cauzelor subiacente sntii;
- se adreseaz att individului, ct i mediului nconjurtor;
- scoate n eviden laturile pozitive ale sntii;
- implic i cuprinde toate sectoarele societii;
- implicarea ntregii populaii la aprarea propriei snti;
- dezvoltarea capacitii individului de a influena, n cunotin de cauz, factorii
determinani ai sntii;
- modificarea mediului pentru a ntri factorii ce favorizeaz un stil de via sntos i
ai elimina pe cei duntori.
1.2. Modele de abordare a promovrii sntii
Exist trei modele posibile de abordare a promovrii sntii i prevenirii bolilor.
1.2.1.Modelul bazat pe nelegerea etiologiei bolilor
Acest model al controlrii bolilor include n factorii etiologici i factorii de risc.
Mc Keown a grupat bolile n patru mari grupe:
- bolile prenatale determinate la fecundare. n aceast grup sunt cuprinse defecte i
afeciuni ale unei singure gene, ce produc aberaii cromozomiale, independent de mediul i
comportament i care nu pot fi influenate.
-boli determinate prenatal, dar dup fecundare. Sunt determinate n perioada
intranatal de unii factori infecioi fizici sau toxici, ceea ce nseamn c unele din aceste
afeciuni pot fi controlate.
- boli determinate postnatal, ca urmare a unor carene sau a agresiunii unor factori
exogeni. n aceast grup sunt incluse afeciunile ce determin nivelul morbiditii n rile
n curs de dezvoltare.
- boli postnatale determinate de inadaptarea organismului la un stil nou de via,
caracteristic rilor dezvoltate. Apar modificri de comportament i boli legate de stilul de
via.
n ara noastr, n ceea ce privete morbiditatea ntlnim toate cele patru grupe de boli.
Modelul epidemiologic
Modelul epidemiologic al bolilor transmisibile este modelul tradiional. Msurile de
intervenie se adreseaz verigilor lanului epidemiologic, prin ntreruperea cilor de
transmitere sau prin creterea rezistenei receptorului (specific i/sau nespecific). Acest
model ia n considerare att frecvena bolilor ct i factorii care condiioneaz fiecare clas
de boli, msurile de intervenie fiind selectate n funcie de aceti factori.
1.2.3. Modelul etapelor vieii

84

Acest model, fiind adaptat problematicii actuale a strii de sntate este utilizat cel
mai mult.
Ideea de start a fost c elementele nefavorabile apar la ntmplare, cu o probabilitate
diferit n diverse momente ale vieii, n funcie de o serie de condiii: biologice, medicale,
ocupaionale, etc.
Conform acestei abordri se pot elabora i aplica pachete de servicii preventive
specifice diferitelor grupe de vrst.
1.3. Strategii preventive
1.3.1. Strategia bazat pe demersul individual aparine exclusiv sectorului clinic,
adresndu-se individului cu boala sa. Este tipul de strategie conform creia medicul se
gndete la riscul relativ, ca expresie a forei asociaiei epidemiologice. Aceast strategie
este important pentru medicul practician, care n faa bolnavului i pune cteva ntrebri:
de ce a fcut boala?, de ce a fcut-o acum?, ce ar fi trebuit s fac bolnavul ca boala s nu
apar?.
1.3.2. Strategia populaional. Aceast strategie se bazeaz pe populaie interesnd
incidena bolii. De precizat c exist diferene ntre cauzele bolii i cauzele incidenei.
Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fa de boal, dar nu pot
explica frecvena bolii. Frecvena bolii este exprimat prin factori ambientali.
Strategia populaional este important pentru medicul de sntate public i poate fi
prezentat sub dou forme:
1.3.2.1. Strategia riscului nalt ce se bazeaz pe populaia la risc nalt. Primul pas n
cadrul acestei strategii const n identificarea persoanelor cu risc nalt, deoarece acestea
sunt cele mai susceptibile s fac boala. Pentru aceast identificare se utilizeaz teste de
screening populaional.
Avantaje:
- intervenia serviciilor de sntate servete intereselor individului;
- motivaia de a participa a individului i a medicului este mai mare
- raportul cost/eficacitate este favorabil (se limiteaz la persoanele la risc nalt);
- raportul beneficiu/risc este favorabil (sunt expui efectelor secundare numai cei
susceptibili).
Dezavantaje:
- dificultile i costurile legate de screening;
- efecte paleative i temporare. Este protejat doar grupul iniial, persoanele la risc nalt
care apar ulterior fiind ignorate.
- efectele pozitive sunt limitate la cei care fac obiectul interveniei, nu cuprind toat
populaia;
- limite de ordin comportamental, psihologic, pentru c se protejeaz numai o parte a
populaiei;
- ntr-o populaie dat persoanele la risc mic sau moderat, care sunt mai numeroase
dect cele la risc nalt, rmn neprotejate.
1.3.2.2. Strategia ecologic se adreseaz ntregului grup populaional.
Aceast strategie ncearc s scad incidena prin scderea factorilor de risc n
populaia general.
Avantaje:
- abordarea nu mai este paleativ;
- potenial mare;
- nu face nici o discriminare, deci e adecvat comportamental i psihologic;
- beneficii mari la nivelul populaiei.
Dezavantaje:
- avantaje mici pentru cei la risc nalt;
- motivaie sczut pentru individ i medic;
- presupune alt mod de abordare a serviciilor medicale;

85

- raportul beneficiu/risc este mai mic dect la strategia riscului nalt. Msurile
preventive aduc beneficii mari pentru populaia general i beneficii mici pentru indivizii la
risc nalt (paradoxul prevenirii).
Conduita cea mai bun ar fi de combinare a celor dou strategii, ele fiind
complementare.
1.4. Promovarea sntii i reforma serviciilor de sntate
Investiiile n promovarea sntii pot aduce o contribuie important la realizarea
celor mai importante scopuri ale reformelor de sntate. De aceea este necesar ca
promovarea sntii s fie bine organizat att la nivel naional ct i local.
1.4.1. Principalele probleme ce le ridic realizarea reformei i sistemelor de sntate.
Majoritatea rilor Europei sunt angajate n reformarea sistemelor de sntate. Dosarul
tehnic de la Ljubljana conine o prezentare a caracteristicilor reformelor diferitelor ri i a
problemelor care apar:
- alegerea metodelor de finanare a ngrijirilor medicale, bazate pe impozite sau
asigurare social, completat sau nu prin asigurare privat;
- limitarea costurilor, prin msuri ce acioneaz la nivelul cererilor de servicii de
sntate, a ofertei lor, a remunerrii celor ce le presteaz sau prin combinarea acestor
msuri;
- descentralizarea sau privatizarea, acestea neexcluzndu-se una pe cealalt;
- rolul opiniei i opiunii cetenilor, fapt ce conduce la probleme legate de libertatea
alegerii furnizorului sau asiguratorului de servicii de sntate de ctre consumator;
- ameliorarea strii de sntate reprezint un obiectiv al reformelor, ce se traduce prin
creterea rolului promovrii sntii;
1.4.2. Aciuni ce contribuie la promovarea sntii
n afara intereselor pur umanitare, promovarea sntii permite alocarea de resurse
sectorului de ngrijiri medicale, de o manier mult mai eficace dect sunt distribuite n alte
cazuri.
Membrii Comitetului European pentru Dezvoltarea Promovrii Sntii consider c
sunt cinci activiti care contribuie n cea mai mare msur la promovarea sntii:
- orientarea politicii din sectoarele sociale spre o ameliorare a sntii;
- crearea de condiii de munc i via care s favorizeze o stare de sntate mai bun;
- creterea capacitii colectivitilor locale n ceea ce privete asigurarea unei stri
bune de sntate populaiei lor;
- dezvoltarea aptitudinilor fiecrui individ de a avea grij de sntatea proprie;
- orientarea sistemelor de ngrijiri de sntate i ale serviciilor individuale spre
promovarea unei mai bune stri de sntate.
2. Educaia pentru sntate
Educaia pentru sntate se poate defini ca fiind un sistem ce include: contiina strii
de sntate; procesul de predare/nvare; participare.
Deci populaia trebuie s participe n mod activ i contient la rezolvarea problemelor
de sntate public. De aceea este imperios necesar ca educatorii s-i aduc contribuia la
antrenarea populaiei n ceea ce privete ocrotirea i promovarea propriei snti. Exist
numeroase probleme, att de ocrotire a sntii ct i ecologice din care amintim numai de
cteva, cum ar fi: meninerea sntii, prevenirea bolilor acute, msurile sanitarantiepidemice, ocrotirea mamei i copilului, prevenirea i combaterea bolilor cronice, care
nu pot fi rezolvate fr concursul populaiei.
De aceea culturalizarea sanitar se impune ca o necesitate, cuprinznd ansamblul
msurilor organizatorice, metodologice i tehnice care au drept scop: nsuirea de ctre
populaie a cunotinelor necesare n domeniul sanogenezei; formarea unor deprinderi
corecte care s promoveze sntatea; protecia mediului, igiena individual, igiena
alimentaiei, prevenirea mbolnvirilor, evitarea abuzului de medicamente, cunoaterea
principalelor semne de boal i acordarea n caz de nevoie a primului ajutor; crearea unei
poziii active fa de sntatea individual i colectiv.

86

n activitatea de educaie pentru sntate, trebuie precizate cteva principii de conduit


general:
- Educaia pentru sntate face parte din viaa cultural a fiecrei ri. Admiterea
acestei concepii determin concluzia c aceast educaie nu aparine exclusiv sectorului
medico-sanitar, deci n organizarea i propagarea noiunilor de ocrotire a sntii, a
sanogenezei trebuie s participe n egal msur i alte sectoare ca: nvmntul,
organizaii civice, biserica, asociaii de orice fel, uniti productive sau comerciale de stat
sau particulare etc., toate avnd anumite responsabiliti n acest sens. Nu trebuie uitat c
sntatea este un bun al tuturor, dar concomitent i o obligaie a tuturor, i prin urmare toi
cei care au anumite rspunderi n acest sens, vor trebui s acorde importana cuvenit
desfurrii unei activiti susinute i concrete de educaie pentru sntate.
Desigur c o asemenea orientare nu va trebui s conduc la concluzia transferrii
obligaiilor i competenei de educaie pentru sntate din sectorul medico-sanitar spre alte
sectoare medicul rmnnd pe mai departe fora i creierul ntregii activiti, dar ajutat i
mai ales neles de alte foruri i organisme.
Fr o astfel de orientare este greu de conceput c cele cteva zeci de mii de cadre
sanitare vor putea, n mod eficient, s rezolve numeroasele i complexele probleme de
educaie pentru sntate ale unei populaii de peste 22 de milioane de locuitori.
- Instituiile publice, ntreprinderile, societile particulare, dar mai ales unitile
sanitare i personalul lor trebuie s constituie exemple n cadrul procesului de educaie
pentru sntate. Este greu de nchipuit c masa mare de ceteni va putea accepta o serie de
aciuni, eforturi i recomandri a cror aplicare este neglijat sau nclcat n mod grosolan
tocmai de ctre cei care le propag.
- Dei nu constituie o tiin aparte, educaia pentru sntate trebuie s aib o aplicare
tiinific. n acest sens eforturile trebuie canalizate spre problemele prioritare, depistate
prin anchete efectuate pe eantioane reprezentative. Rezultatele acestor anchete trebuie s
stea la baza elaborrii programelor de educaie pentru sntate.
2.1. Abordri i direcii de orientare a educaiei pentru sntate
Abordrile posibile n educaia pentru sntate sunt:
- Medical;
- Educaional;
- Orientat spre individ (personalizare);
- Schimbare social.
Direciile de orientare ale educaiei pentru sntate se refer la:
- Dezvoltarea educaiei pentru sntate a familiei, punndu-se accentul pe pregtirea
copiilor i n mod aparte a tinerilor pentru cstorie i viaa de familie; consolidarea unei
opinii corecte de planificare a familiei; promovarea cunotinelor cu privire la ngrijirea
sntii femeilor, copiilor i adolescenilor;
- Antrenarea populaiei n activiti privind asanarea mediului fizic extern, igienizarea
i nfrumusearea localitilor, locurilor de munc i de via, evitarea polurii aerului, apei
i solului;
- mbuntirea, dezvoltarea i modernizarea educaiei pentru sntate n cadrul
colectivitilor pentru copii i tineret, n raport cu particularitile de vrst, sex, activitate,
pentru formarea i consolidarea deprinderilor unui comportament igienic i pentru
prevenirea mbolnvirilor;
- Extinderea educaiei pentru sntate la personalul din ntreprinderi, instituii de stat i
particulare, din asociaiile rurale, n scopul evitrii mbolnvirilor profesionale, a pstrrii
integrale a capacitii de lucru i stimulrii iniiativei personale privind participarea
acestora la aplicarea msurilor de promovare a sntii;
- ncurajarea aciunilor de prevenire i combatere a bolilor transmisibile, cu accent pe
bolile sociale (tuberculoza, bolile venerice);
- Susinerea aciunilor de prevenire i combatere a bolilor cronice prin sporirea
aportului educaiei pentru sntate n influenarea deprinderilor i comportamentului igienic

87

corect, organizarea regimului de via, promovarea unei alimentaii echilibrate, combaterea


abuzului de toxice de orice fel;
- Intensificarea educaiei pentru sntate n problemele de prevenire a accidentelor
(mai ales a accidentelor de circulaie), la domiciliu i la locul de munc i instruirea
populaiei n acordarea primului ajutor;
- Integrarea educaiei pentru sntate n cadrul programelor cultural-artistice pentru
populaie;
- propagarea cunotinelor pentru ngrijirea elementar a bolnavilor, pentru respectarea
indicaiilor de regim igieno-dietetic, n vederea refacerii sntii, a capacitii de munc, a
reabilitrii i a unei ct mai bune reintegrri sociale;
- Popularizarea sistemului de asigurare de servicii medicale pentru populaie, a noilor
metode i mijloace pe care medicina le pune la dispoziia populaiei;
- Considerarea educaiei pentru sntate ca cea mai puternic arm n promovarea
sntii, avnd totodat un caracter public, cetenesc i reprezentnd un factor important
n ridicarea nivelului general de cultur i civilizaie al populaiei;
- Dat fiind orientarea profilactic n ocrotirea sntii i a msurilor de sanogenez,
o direcie important a educaiei pentru sntate const n dezvoltarea interesului pentru
practicarea sportului i pentru folosirea factorilor naturali n scopul clirii i ntririi
organismului i a creterii duratei medii de via;
- Dezvoltarea rspunderii pentru sntatea proprie, familial i colectiv, parte
integrant din preocuprile ocrotirii sntii publice.
Activitatea de educaie pentru sntate trebuie s fie fundamentat pe date tiinifice,
verificate, s aib un coninut optimist, s promoveze formele i mijloacele moderne de
comunicare, cu larg accesibilitate i mare putere de penetraie n colectivitile umane.
Numeroasele direcii de orientare ale educaiei pentru sntate scot n eviden
complexitatea acestei activiti, i totodat atrag atenia asupra unor posibile dificulti n
ceea ce privete obinerea unor rezultate eficiente. Abordarea oricrei direcii impune
respectarea unei anumite conduite, fr de care atingerea obiectivelor de baz ale educaiei
pentru sntate sunt greu de ndeplinit. Nu trebuie uitat c n fond orice aciune de educaie
pentru sntate, indiferent de direcia de orientare, urmrete realizarea mai multor
obiective.
2.2. Obiectivele educaiei pentru sntate
Obiectivele pentru sntate prin prisma unor documente oficiale ale Organizaiei
Mondiale a Sntii prevd:
- s fac s se admit c sntatea este un capitol util pentru societate;
- s informeze populaia asupra a tot ce i-ar fi necesar i util s cunoasc n ceea ce
privete ocrotirea propriei sale snti;
- s contribuie la crearea unui comportament, a unei atitudini ferme i hotrte n acest
sens;
- s contribuie la formarea unei contiine de educaie pentru sntate, cu o cultur
sanitar optim, n sensul c fiecare din componenii unei colectiviti s fie convins c nu
exist dezvoltare socio-economic fr sntate;
- s ncurajeze crearea i utilizarea raional a serviciilor medicale.
2.3. Metodele educaiei pentru sntate
Educaia pentru sntate nu se face la ntmplare. nainte de a ncepe o aciune, o
campanie de educaie pentru sntate trebuie elaborat un program care poate fi pe termen
scurt, mediu sau lung.
Obiectivele programului definesc, n sens larg, intenia acestuia. Apoi, urmtorul pas
const n transformarea obiectivelor programului n obiective ale campaniei de promovare
a sntii.
Pentru realizarea obiectivelor propuse, trebuie s se in seama crui grup de populaie
i se adreseaz, care este nivelul de cultur sanitar al grupului respectiv, stabilindu-se
strategiile cele mai bune.

88

Utilizarea mecanic a unor forme educativ-sanitare (conferine, lecii, convorbiri etc.)


fr a ine seama unde ? cnd ? cui ? i se adreseaz, constituie un mod nerealist i ineficient
de a aborda culturalizarea sanitar a populaiei.
Metodele educaiei pentru sntate sunt:
2.3.1. Metode de cercetare
Abordarea tiinific a educaiei pentru sntate nu poate fi conceput fr cercetare.
Scopul cercetrii este de a afla care este nivelul de cultur sanitar al populaiei, att nainte
de demararea campaniei, ct i la sfritul campaniei, fiind i o modalitate de control a
eficienei aciunii.
Metodele de cercetare pot fi:
a) Cantitative - Analiza datelor statistice existente,
- Anchete prin chestionar.
b) Calitative - Metode rapide (R.A.P.),
- Observaia (direct sau participativ),
- Interviul (semistructurat, anamneza, n grup),
- Conversaia (individual, Focus grup).
Anchetele sunt utile i n selecionarea canalelor de comunicaie i activitilor
reelelor instituionale, care sunt preferate de grupurile int i care au cea mai mare
audien.
De asemenea de mare importan este folosirea anchetelor n pretestarea materialelor
educative, ntr-un grup dat de indivizi, selectai din grupul int, naintea difuzrii lor largi.
Este un mijloc ieftin de identificare a eventualelor greeli din procesul de comunicare.
Atenie ns: pretestarea poate fi un ndrumar util, dar nu poate prezice exact, nu poate
garanta succesul deplin.
Serviciul de Promovare a Sntii i Educaie pentru Sntate din cadrul Direciei de
Sntate Public poate ntocmi monografii privind nivelul de cultur sanitar al populaiei
judeului.
De asemenea pe baza rezultatelor anchetelor pe care le efectueaz, coordoneaz
activitatea educativ-sanitar elabornd programe, demarnd campanii de educaie pentru
sntate, evalund obiectivele prioritare i artnd formele corespunztoare de abordare a
acestora.
2.3.2. Metode de aciune
Metodele de aciune constau din sensibilizarea populaiei i penetrarea informaiei.
2.3.2.1. Sensibilizarea - se adreseaz unor mase largi de populaie, pe un interval scurt
de timp i are ca scop sporirea receptivitii populaiei asupra unor probleme de sntate.
Substratul acestei aciuni este informarea i implic furnizarea de date despre un subiect,
fr a se asuma responsabilitatea modului n care oamenii se hotrsc s foloseasc aceast
informaie.
Aciunile de sensibilizare se pot realiza prin multiple modaliti: postere, filme scurte,
conferine, sloganuri etc. Acestea au un caracter mobilizator i reuesc s creeze, n rndul
populaiei, un climat favorabil desfurrii activitilor ulterioare.
Tematica aciunilor de sensibilizare poate s cuprind o gam variat de probleme de
sntate public ca: afeciuni sezoniere (viroze), epidemii, recrudescena unor boli
(tuberculoza, sifilisul) sau apariia unor afeciuni (SIDA) mai puin cunoscute pn acum la
noi, etc.
2.3.2.2. Penetrarea informaiei - continu sensibilizarea pe un interval de timp mai
lung i se adreseaz unei populaii int. n acest caz, pe lng informare, se are n vedere
educarea i chiar consilierea pentru a determina populaia sau individul (dup caz) s se
comporte ntr-un anumit fel - deci s-i modifice stilul de via, lund deciziile
corespunztoare vis--vis de problemele sale prioritare.
De exemplu ntr-o comun cu un numr mare de avorturi, n aciunea de sensibilizare,
educatorul sanitar se va adresa ntregii populaii, pe cnd n cea de penetrare a informaiei
se va adresa femeilor fertile, crora le va prezenta n amnunt mijloacele de contracepie.

89

Deci aciunile de educaie pentru sntate ncep cu sensibilizarea i se termin cu


penetrarea informaiei.
2.3.2.3. Metode de formare de educatori
Cursurile de formare de educatori se adreseaz att cadrelor medico-sanitare ct i
altor persoane care vor s desfoare voluntar o activitate de educaie pentru sntate: cadre
didactice, sociologi, psihologi sau alte persoane care au un anumit bagaj de cunotine de
cultur general, sau n domeniul respectiv, i care dovedesc aptitudini de predare.
Aceste cursuri reprezint o form organizat a participrii active a populaiei la
rezolvarea propriilor ei probleme de sntate. Scopul este de a forma educatori de sntate,
care dup absolvirea acestor cursuri s desfoare o activitate eficient de promovare a
sntii prin educaie pentru sntate.
Instruirea acestora se face de ctre educatori sanitari, de obicei axat numai pe o
singur problematic (SIDA, educaie sexual, planificare familial etc.). Ei pot fi formai
i n cadrul unor asociaii, ligi sau alte organizaii cu caracter nonguvernamental i
nonprofitabil, la care pot adera i sub auspiciile crora s-i desfoare activitatea ulterior.
2.4. Mijloace de educaie pentru sntate
Mijloacele de educaie pentru sntate se refer la modalitile de transmitere a
mesajului de la comunicator la receptor. Acestea sunt numeroase i variate, putnd fi
folosite singure sau cel mai bine combinate.
n cele ce urmeaz vom prezenta succint trsturile i caracteristicile cele mai
importante ale mijloacelor de educaie pentru sntate.
2.4.1. Mijloace verbale sunt cele mai accesibile i mai rspndite mijloace de educaie
pentru sntate.
Ele includ: conferina, lecia i convorbirea. Indiferent care din aceste mijloace este
folosit exist cteva aspecte comune de care trebuie s se in seama:
- tema prezentat s fie una de interes pentru auditoriu;
- modul de prezentare al problemelor s fie de aa manier nct s capteze atenia;
- limbajul utilizat va ine seama de capacitatea de nelegere a auditoriului;
- comunicatorul s aib o inut decent, s-i priveasc n fa pe cei crora le
vorbete, s zmbeasc, s reziste la distragerea ateniei, s fie maleabil i s fie un bun
asculttor;
- expunerea propriu-zis, acolo unde este cazul, s nu depeasc 30 de minute.
2.4.1.1. Conferina este considerat foarte util de unii i depit, ca form de
educaie de ctre alii. Se pot realiza mai multe tipuri de conferine:
- conferine educativ-sanitare, propriu-zise organizate n sli publice i axate pe teme
medicale;
- cicluri de conferine ce constau n expuneri n serial cu abordarea aceleai
probleme n etape succesive;
- simpozionul educativ-sanitar n cadrul cruia expunerea este fcut de mai muli
medici, fiecare din ei avnd la dispoziie 10-15 minute.
- Seara cultural - sanitar - axat pe o tem de sntate public i la care pot
conferenia i ali specialiti, nu numai medici. Finalizarea aciunii se poate face printr-un
program artistic sau alte manifestri culturale.
2.4.1.2. Lecia - const n transmiterea dup un plan bine stabilit a unor cunotine
igienico-sanitare. Este folosit preferenial n uniti de nvmnt, dar poate fi folosit i
pentru alte grupuri. Aceasta are n general urmtoarea structur:
a. Recapitularea cunotinelor din lecia precedent (5-10 minute).
b. Expunerea noilor cunotine, uznd de diversitatea mijloacelor de predare i
materialelor didactico-demonstrative (mulaje, plane, schie, diapozitive, etc.) i care se
recomand s se ncadreze n aproximativ 30-40 minute. Expunerea trebuie s fie de
asemenea manier nct s fie accesibil cursanilor.
c. Recapitularea i fixarea cunotinelor prin ntrebri sau prin reluarea i clarificarea
unor aspecte nelmurite n totalitate (5-10 minute).

90

2.4.1.3. Convorbirea - urmrete lmurirea unor probleme neclare sau prea puin
cunoscute. Ea const dintr-o scurt expunere a educatorului, urmat de ntrebri i discuii
asupra temei propuse. Acest tip de comunicare se poate face:
a. De la individ la individ, putndu-se realiza la iniiativa educatorului sau a persoanei
care dorete informaia sau sfatul educatorului.
Locul de desfurare poate fi: dispensarul medical, cabinetul particular, cabinete cu
activitate specific de consiliere sau la domiciliu, n cadrul vizitelor efectuate periodic sau
la solicitarea pacientului.
b. Convorbiri n cadrul grupului.
Discuia n grup este o modalitate de lucru n care educatorul (liderul, consilierul)
dialogheaz cu participanii sau participanii dialogheaz ntre ei. Liderul discuiei
ndeplinete rol direct n continuitatea i orientarea discuiei.
Grupurile crora li se adreseaz aceast form de educaie pot fi din cele mai variate:
cu aceeai afeciune, cu aceleai preocupri la locul de munc sau n timpul liber (asociaii,
ligi etc.), grupuri de tineri sau de vrstnici, de femei sau de brbai etc.
Pentru crearea unui climat de ncredere i a unei apropieri ntre comunicator i grup,
v oferim cteva repere, care s v ajute n realizarea acestor deziderate:
- Grupul e de preferat s fie sub 15 persoane;
- Grupul s fie ct mai omogen;
- Reuniunile se vor ine acolo unde oamenii se simt bine, n siguran i intimitate, fr
riscul de a fi ntrerupi;
- Aezarea s se fac astfel nct fiecare membru al grupului s se simt egal, s aib
contact vizual cu ceilali i s poat vorbi fr greutate (exemplu: n cerc);
- Punei ntrebri deschise, care s stimuleze discuia;
- Nu forai participarea la discuie, dac membrii grupului nu doresc;
- ncurajai participanii s pun ntrebri. Nici o ntrebare nu este deplasat i toate
merit un rspuns;
- Respectai dreptul fiecruia de a avea o opinie, chiar dac sunt diferite;
- Confidenialitatea discuiilor, dac e cazul.
Un aspect particular l constituie convorbirile realizate n focare de boli transmisibile
ce nu trebuie s fie internate obligatoriu n spital, sau n focare parazitare, unde este
important ca familia s fie bine informat asupra situaiei respective i s contientizeze
rolul care i revine.
2.4.2. Mijloacele scrise sau tiprite
Mijloacele scrise sau tiprite reprezint unele din cele mai des utilizate forme de
ridicare a nivelului de cultur sanitar a populaiei. Prezentarea poate fi sub form de foaie
volant, flutura, pliant ilustrat, care au un caracter mai mult informativ, pn la broura
sau cartea cu caracter educativ.
2.4.2.1. Articolul, reportajul, interviul cu coninut educativ-sanitar i publicat n pres,
constituie un mijloc de informare a populaiei asupra unor probleme de sntate public. n
afar de apariii sporadice, se pot realiza rubrici permanente, n care se pot dezbate diverse
probleme n serial sau/i se poate rspunde la ntrebrile cititorilor, innd cont c sunt i
persoane mai timide, care doresc s-i pstreze anonimatul, dar care totodat doresc s-i
clarifice anumite probleme.
2.4.2.2. Memoratorul medical se adreseaz convalescentului, care prsete staionarul
sau bolnavului cronic, dispensarizat i care urmeaz un tratament ambulator.
Acesta cuprinde o serie de informaii utile privind regimul igieno-dietetic, ritmul
controalelor pe care trebuie s le respecte bolnavul, etc.
Principalul avantaj al memoratorului const n faptul c sfatul medical este
individualizat i adaptat la particularitile bolnavului.
2.4.3. Mijloace vizuale
Mijloacele vizuale, dac sunt bine realizate pot transmite mesajul mult mai uor i mai
eficient dect alte mijloace, mai ales spre acea categorie de populaie cu un grad mai redus
(sczut) de colarizare.

91

n realizarea acestora trebuie s se in seama de cteva elemente:


- s nu fie prea ncrcate;
- s fie clare;
- informaia s fie corect;
- textul, dac exist, s fie scurt, concis, intit.
Putem face o clasificare a mijloacelor vizuale dup forma lor astfel:
a. Forme plane: afiul, graficul, panoul, plana, fotografia, diapozitivul, diafilmul.
b. Tridimensionale: modelul, macheta, mulajul, preparatul natural, articole cu
inscripii (tricouri, fulare, sacoe, cutii de chibrituri etc.).
c. Forme combinate: colul sanitar, expoziia.
Dintre acestea accentum faptul c unele mijloace moderne de prezentare sunt de o
deosebit utilitate n cadrul leciilor i conferinelor, fcndu-le mult mai atractive.
De asemenea colul sanitar i expoziia educativ-sanitar, forme combinate i
complexe de educaie a populaiei, trebuie amplasate strategic n coli, cluburi, sli de
ateptare ale cabinetelor sau alte locuri frecventate de un numr mare de persoane.
Acestea pot avea un caracter temporar sau permanent, cu schimbarea i reactualizarea
unor pri, pentru a capta n permanen atenia.
2.4.4. Mijloace audio-vizuale
n cadrul mijloacelor audio-vizuale sunt cuprinse: filmul, televiziunea, radioul i
reprezentrile scenice.
Ele constituie mijloace, pe ct de utile, pe att de interesante n munca de difuzare a
informaiilor i mesajelor cu caracter educativ-sanitar ctre toate categoriile de populaie.
Reprezint totodat mijloace cu mare audien i receptivitate crescut la cea mai mare
parte a populaiei.
2.4.4.1. Reprezentrile scenice, sub forma monologului, scenetei, scheciului satiric,
pot fi folosite cu succes n ridicarea nivelului de cultur sanitar al populaiei.
Pentru precolari i colari, cu succes, se poate folosi teatrul de ppui i de marionete.
Aceste mijloace sunt mai dificil de folosit, datorit faptului c implic colaborarea cu
instituiile respective i este condiionat de receptivitatea acestora.
2.4.4.2. Filmul educativ-sanitar este o component important n munca de educaie
din mai multe motive:
- folosind mijloace artistice i tehnice de exprimare, este foarte agreat de public;
- se poate difuza naintea unor filme artistice, adresndu-se unui numr mare de
spectatori;
- filmele nregistrate pe videocasete sunt mai uor de realizat i de mnuit, ele fiind
extrem de utile n cadrul expunerilor;
- prin film mesajul este mult mai uor de transmis.
2.4.3.3. Televiziunea poate fi un factor decisiv n transmiterea unor mesaje, innd
cont c este recepionat de milioane de telespectatori. Modalitile de folosire ale
televiziunii sunt multiple:
- difuzarea repetat a unor spoturi educative la orele de maxim audien;
- realizarea de emisiuni cu invitai (personaliti) care s prezinte anumite probleme
sau/i s rspund la ntrebrile telespectatorilor;
- emisiuni pentru copii cu: scenete, teatru de ppui sau marionete, desene animate;
- prezentarea de filme documentare cu caracter instructiv-educativ.
2.4.4.4. Radioul de asemenea, prin realizarea unor emisiuni cu caracter educativsanitar, difuzate la ore de maxim audien, poate fi un factor esenial n ridicarea nivelului
de cultur sanitar al populaiei. Aceste emisiuni pot fi sub forma unor expuneri scurte,
sfaturi medicale, rspunsuri la ntrebri pe teme medicale sau concursuri. Ele se pot adresa
populaiei sntoase sau difereniat diferitelor categorii de bolnavi.
Datorit faptului c este mai accesibil, din punct de vedere material, are avantajul unei
audiene mai mari dect televiziunea, cuprinznd i categoriile sociale paupere, care de
obicei au i un nivel de cultur sanitar mai sczut.

92

2.5. Alte mijloace sau forme de educaie pentru sntate


Prezentarea de pn acum a mijloacelor i formelor de educaie pentru sntate are un
caracter didactic, pentru c n realitate munca aceasta, care are drept scop creterea
nivelului de cultur sanitar, mbin dou, trei sau mai multe mijloace.
Vom prezenta n continuare i alte forme de educaie adresate populaiei.
2.5.1. Instructajul sanitar la angajare
Se efectueaz persoanelor noi ncadrate, cu scopul de a le avertiza asupra unor
eventuale riscuri prezente la respectivul loc de munc i de a le instrui n ceea ce privete
normele de igien i de tehnica securitii muncii, pentru a preveni i combate accidentele
sau mbolnvirile profesionale.
Instructajul sanitar la angajare are n principal ca tematic: caracteristicile locului de
munc, existena noxelor profesionale, pericolul accidentelor, importana msurilor de
profilaxie etc.
Este indicat ca remprosptarea acestor cunotine s fie efectuat prin instructaje
periodice.
2.5.2. Cursurile de sanminim
Cursurile de sanminim se organizeaz pe profiluri de activiti avnd ca scop
pregtirea cursanilor pentru pstrarea i promovarea sntii lor i a celor cu care intr n
contact sau i deservesc, n cursul activitilor pe care le desfoar.
Aceste cursuri se desfoar sub form de lecii cu un coninut teoretic i practic, cu
rolul de a consolida cunotinele pe care participanii le au deja, dar i de a aduga altele
noi, precum i de formarea unor deprinderi igienice corecte.
Cursurile de sanminim, n raport cu profilul sectorului de activitate n care se
organizeaz, implic probleme i tematici diferite de predare. Redm mai jos cteva din
cursurile legate de anumite sectoare activitate, din care foarte important este cel al
serviciilor.
2.5.2.1. Cursurile pentru personalul unitilor de gzduire public, prevd n principiu
3-4 lecii teoretice cu 2 demonstraii practice.
Leciile teoretice au ca scop acumularea unor noiuni igienico-sanitare specifice
unitilor n care lucreaz. Demonstraiile practice trebuie s fie axate pe prezentarea
concret a diferitelor operaiuni de efectuare igienic a cureniei curente, a splatului
instalaiilor sanitare precum i a dezinfeciei i dezinseciei.
2.5.2.2. Cursurile pentru personalul bilor publice, piscinelor constau n 2-3 lecii
teoretice al cror coninut va fi axat pe probleme specifice: folosirea apei potabile pentru
baie, asigurarea unui microclimat corespunztor, att n vestiare ct i n ncperile cu
bazine, asigurarea unei temperaturi constante a apei, evacuarea corect a apelor reziduale,
ntreinerea igienic a bazinelor i a celorlalte dotri. n cazul piscinelor, traseul de intrare
i ieire din bazin va cuprinde obligatoriu trecerea pe la du. Lenjeria care se nchiriaz va
fi splat, fiart i clcat.
Demonstraiile practice vor urmri prezentarea la faa locului a msurilor de
ntreinere, curenie, dezinfecie a bazinelor, czilor i a celorlalte dotri existente.
2.5.2.3. Cursurile de sanminim cu personalul din unitile de nfrumuseare (frizerie,
coafur, cosmetic, manichiur, pedichiur). Pe durata a 2-3 lecii teoretice, se vor trata
teme comune tuturor acestor categorii privind: igiena personal i controlul medical
periodic, igiena localului, curarea i dezinfectarea instrumentelor de lucru, folosirea
corect a ervetelor i prosoapelor numai pentru o singur persoan, atitudinea fa de
clienii care prezint anumite afeciuni (dermatoze, micoze, parazitoze etc.) pentru a le
deosebi pe cele transmisibile de cele netransmisibile i a aciona n consecin.
Separat trebuie prezentate probleme specifice fiecrei profesii, cu incidentele i
accidentele ce pot apare i cu demonstraii practice privind msurile ce se vor lua n
situaiile respective. Acestea urmresc att protejarea lucrtorului ct i a clientului.
2.5.2.4. Cursurile de sanminim comunal se organizeaz cu populaia activ din mediul
rural. Leciile teoretice urmresc abordarea unor teme cu specific pentru locuitorii
comunelor privind: sursele de ap potabil (fntni, izvoare etc.), amplasarea latrinelor,

93

ndeprtarea i neutralizarea reziduurilor, igiena locuinei i gospodriei, toate avnd drept


scop formarea unor deprinderi corecte, pentru un trai igienic, civilizat.
Se pot face i demonstraii practice privind curirea i ntreinerea fntnilor,
dezinfecia latrinelor etc.
2.5.2.5. Cursurile de sanminim cu muncitorii din sectorul fito-sanitar au o importan
deosebit prin faptul c acetia manipuleaz o gam tot mai mare de substane cu grade
diferite de toxicitate. Scopul cursurilor este de a prezenta riscurile pe care le prezint aceste
substane i modul lor de aciune (pe aparatul respirator, digestiv, sistemul nervos, cutanat
etc.), precum i prezentarea eventualelor substane antidot i modul de folosire al acestora.
Demonstraiile practice se vor axa pe folosirea corect a echipamentului de protecie,
mnuirea corect a substanelor i igiena individual la terminarea lucrului cu aceste
substane.
2.5.2.6. Cursurile de sanminim alimentar se adreseaz tuturor persoanelor care
manipuleaz alimente: fie c le prepar, le transport sau le desfac.
Cursurile se vor organiza pe aceste profile i trebuie s abordeze urmtoarele teme:
a. Alimentaia raional: principalii factori nutritivi necesari organismului i rolul lor
n organism (proteine, glucide, lipide, vitamine, sruri minerale).
b. Noiuni de microbiologie privind condiiile necesare dezvoltrii i multiplicrii
germenilor precum i modalitile de distrugere a acestora.
c. Bolile transmisibile prin ap i alimente; toxiinfeciile alimentare; lanul
epidemiologic (surs, vectori, receptor).
d. Rolul insectelor i animalelor (roztoare n special) n transmiterea unor boli i
msuri de prevenire.
e. Circuitul igienic al alimentelor: prepararea i pstrarea corect a acestora.
f. Examenul organoleptic i caracteristicile diverselor alimente proaspete.
g. Normele igienico-sanitare privind buna funcionare a unitilor cu profil alimentar.
h. Igiena individual a persoanelor ce lucreaz n sectorul alimentar (minile,
mbrcmintea, echipamentul de protecie etc.).
i. Noiuni de imunitate i profilaxie prin vaccinri.
j. Importana efecturii examenelor medicale la angajare i apoi periodic, n
conformitate cu normativele n vigoare.
2.5.3. Cursurile coala mamei
Aceste cursuri sunt o form de educare i instruire, care se adreseaz att viitoarelor
mame ct i tinerelor mame. Ele au drept scop acumularea unui bagaj de cunotine privind
regimul de via, igiena femeii n perioada graviditii i luziei, alimentaia sugarului i
copilului mic, baia i nfarea sugarului, tulburri de digestie ale sugarului, afeciuni ale
nou nscutului i copilului mic, importana controlului medical att al gravidei ct i al
copilului sntos sau la apariia primelor semne de boal, importana vaccinrii etc.
Eficiena cursurilor crete foarte mult, dac sunt nsoite de filme tematice i
demonstraii practice prin care tinerele sau viitoarele mame s capete o oarecare
manualitate (cum s in copilul la sn, baia, nfatul etc.).
2.5.4 Discuia stimulativ de grup
Are drept scop esenial modificarea atitudinilor i comportamentului prin nlocuirea
prerilor i obinuinelor greite cu motivri corecte.
Grupurile crora li se adreseaz aceast modalitate de lucru pot fi: dintr-un loc de
munc comun (secie, atelier), dintr-o asociaie sau un club (de femei, de tineret etc.), n
general oameni care au ceva n comun.
n timpul desfurrii acestor discuii, liderul grupului trebuie s aib n vedere cteva
elemente importante:
- fiecare participant s aib posibilitatea sa ia cuvntul (chiar i cei mai timizi);
- s foloseasc metoda ascultrii active i ntrebrile deschise;
- s stimuleze ideile noi;
- s dea informaii clare, relevante;

94

- s axeze discuia pe teme majore i s ajute grupul s cad de acord asupra


prioritilor;
- s rezume i s sublinieze concluziile discuiilor.
2.5.5. Concursurile
Ca s fie ct mai atractive i s solicite interesul, de asemenea s beneficieze de o
participare ct mai numeroas, se recomand ca acestea s se finalizeze cu premierea
ctigtorilor.
Concursurile se pot organiza n diferite moduri. De exemplu, se stabilete o tem, un
termen de nscriere, data i locul desfurrii (o ntreprindere, o coal, un club etc.)
precum i bibliografia.
O alt form este cea care folosete presa, radioul sau televiziunea, prin care se
lanseaz ntrebri i se ateapt ntr-un termen bine stabilit rspunsurile populaiei. Dup
epuizarea termenului stabilit, o dat cu popularizarea i premierea ctigtorului, se ofer i
rspunsul corect. Premierea se poate face dup fiecare ntrebare sau dup un set de
ntrebri, n funcie de regula stabilit nainte de nceperea concursului.
Scopul acestor aciuni este de informare i educare a populaiei prin participarea activ
a acesteia.
2.5.6. Cursurile difereniate pe categorii de bolnavi
2.5.6.1. Sfatul medicului difereniat i individualizat
Practica a demonstrat c eficiena tratamentului unui bolnav crete atunci cnd att el,
ct i familia sa sunt instruii de ctre cadrele medico-sanitare n ceea ce privete
respectarea indicaiilor privind tratamentul propriu-zis, regimul igieno-dietetic i ngrijirea
corect a celui bolnav.
Sfatul difereniat se realizeaz prin convorbiri individuale cu bolnavul i membrii si
de familie, dup care li se ofer un memorator medical. Acest fel de convorbire este
deosebit de util, mai ales pentru bolnavii cu afeciuni cronice (ulcer gastro-duodenal, boal
hipertonic, diabetici, bolnavi cu afeciuni cardio-vasculare etc.).
2.5.6.2. Convorbirile pe teme de dietetic, urmate sau asociate cu demonstraii
practice, urmresc nlturarea tendinei bolnavului de a se limita numai la tratamentul
medicamentos, neglijnd regimul dietetic. Aceast form de educaie se adreseaz n egal
msur celor care ngrijesc bolnavii respectivi i celor care le prepar mncarea. Trebuie s
fie cunoscute exact att alimentele indicate ct i cele contraindicate, precum i prepararea
i pstrarea corect a acestora.
2.5.6.3. Consultaia profilactic pe grupuri omogene de bolnavi
Se poate realiza la nivelul dispensarului cu bolnavii cronici dispensarizai sau n
seciile de spital. Se recomand ca grupul s nu fie prea mare (8-10 bolnavi) i s cuprind
bolnavi cu aceeai afeciune.
Este de preferat ca aceast modalitate de educare s fie realizat de ctre un medic,
care va face o prezentare succint a bolii, a complicaiilor care pot surveni dac nu se
respect ntocmai recomandrile i va rspunde la eventualele ntrebri care i se pun de
ctre bolnavi.
Expunerea este mai eficient dac este nsoit de imagini (plane, diapozitive, filme
etc.).
n final se va nmna fiecrui participant un memorator cu sfaturi i indicaii
individualizate, eventual se pot purta i convorbiri individuale axate pe probleme specifice
ale fiecrui bolnav.
Aceast aciune se pregtete cu cteva zile nainte i se repet trimestrial sau
semestrial, n funcie de afeciunea respectiv.
2.6. Canale de comunicaie, reele de instituii, activiti n elaborarea strategiilor.
Canalele de comunicaie, reelele de instituii i programele de activiti constituie
elemente ale unei strategii concepute pentru influenarea i antrenarea grupurilor int.
Motivele care stau la baza selecionrii unor canale de comunicaie, reele i activiti sunt
comentate n rndurile care urmeaz.
2.6.1. Canale de comunicaie, reele de instituii

95

Metodele de lucru i sursele de comunicaii nu se bucur de aceeai receptivitate din


partea grupurilor int. Oamenii, n general dovedesc o anumit nclinaie pentru reelele de
instituii care intr n interesul lor, cum sunt unitile de nvmnt, organizaiile
religioase, cluburile sportive sau discotecile i prefer sursele informaionale cu care sunt
obinuii, cum sunt posturile de radio, ziarele sau n problemele de sntate, medicul de
familie.
Trebuie s ncercai s identificai preferinele de acest fel ale grupurilor int, pentru a
le putea folosi n scopul care v intereseaz.
Strategiile unui plan includ i aceast operaie de identificare a canalelor i instituiilor
preferate i modul n care pot fi combinate pentru a fi ct mai eficiente.
Datele privind canalele de informaie i instituiile de interes vor cuprinde i detalii
referitoare la amplasarea influenei lor asupra unor grupuri. Informaiile privind aceste
grupuri pot fi furnizate de unele instituii. Redaciile de ziare, posturile de radio i
televiziune, instituiile specializate n efectuarea de sondaje pot oferi date despre orele de
audien i vizionare maxim.
Uneori se instaleaz o impresie general asupra unor succese sau slbiciuni specifice
diferitelor canale de comunicaie, ns generalizarea, de exemplu, a succeselor unui canal
de comunicaie poate fi adesea derutant. Se impune o apreciere atent a canalelor de
comunicaie n comparaie cu ali factori de influen caracteristici culturii locale sau
regionale specifice. Un numr mare de lucrtori din domeniul promovrii sntii prefer
folosirea mai multor canale de informaii, oricum mai eficiente dect unul singur.
2.6.2. Canale interpersonale
Canalele interpersonale depind de interaciunea dintre dou sau mai multe persoane n
procesul de transmitere a mesajelor. Canalele interpersonale includ contactul de la persoan
la persoan, dintre lucrtorii din sfera socialului i sntii, profesori, confereniari,
formatori, conductori de grup, consilieri i alte surse care ofer informaii n cadrul
edinelor de antrenament, al discuiilor n grup, cursurilor sau vizitelor la domiciliu i
receptorii mesajului.
Canalele interpersonale:
- ofer informaii care presupun interaciunea cu o persoan, ca surs de informaie
demn de ncredere;
- faciliteaz discutarea unor probleme pe care oamenii le consider mai delicate sau
personale;
- ajut oamenii n adoptarea unor practici noi;
- contribuie la crearea unor grupuri omogene i la obinerea sprijinului comunitar
pentru idei i conduite noi.
Prin intermediul relaiilor interpersonale se pot promova metode noi n educaia pentru
sntate.
Astfel educatorii de sntate cu o pregtire special pot organiza dezbateri libere n
clinicile de dermato-venerologie, privind bolile cu transmitere sexual. O parte din
participani, care manifest un interes mai mare i sunt cunoscui ca fcnd parte din
grupuri cu risc crescut (prostituate, homosexuali, chiar dac la noi nu au nc statut legal)
pot fi recrutai i instruii ca educatori pentru difuzarea cunotinelor despre bolile cu
transmitere sexual i prevenirea lor, n grupul din care fac parte.
2.6.3. Mass-media
Mass-media cuprinde: radioul, televiziunea, ziarele, revistele i filmele.
Mass-media:
- reuete s transmit rapid informaii noi, repetate i pentru o bun parte din
ansamblul populaiei;
- contribuie la legitimarea dezbaterii problemelor de interes public i creeaz sprijinul
necesar desfurrii unor programe i activiti;
- consolideaz cunotinele i conduitele nou nsuite.

96

2.6.4. Mijloacele informative de format mic


Mijloacele informative de format mic: pliante, fluturai, afie, casete video,
diapozitive, benzi sonore, grafiti, expoziii, machete i articole cu inscripii (tricouri, fulare,
sacoe, cutii de chibrituri etc.) urmresc urmtoarele obiective:
- informeaz i reitereaz unele teme legate de scopul urmrit;
ofer informaii mai amnunite dect mass-media sau scurtele contacte
interpersonale;
- sprijin activitile ntreprinse, prin informaii asupra orei, locului, numerelor de
telefon etc.
2.6.5. Reele de instituii
Reelele de instituii includ ministerele i subunitile lor. De exemplu: spitalele,
colile, armata, poliia, organizaiile religioase, societile voluntare, organizaiile
nonguvernamentale, sindicatele, cercurile financiare i industriale, asociaiile profesionale
i grupurile comunitare (cluburi feminine i de tineret etc.).
Activitile de promovare a sntii includ:
- utilizarea canalelor diferitelor reele de comunicaii deja existente pentru difuzarea
mesajelor privind prevenirea sau combaterea;
- obinerea accesului la grupurile int, deja incluse n reelele instituionale i n
structurile, serviciile i programele acestora;
- folosirea experienei personalului i a voluntarilor din reele;
- integrarea mesajelor n activitile de informare, educare i servicii ale reelelor
cooperante, potennd astfel efectele iniiativelor de promovare a sntii.
O parte din aceste instituii, ca armata sau marile ntreprinderi, au posibilitatea s
finaneze i s aplice elementele eseniale din planul de promovare a sntii, n cadrul
propriilor lor instituii, incluznd, de exemplu: manifestri de genul Ziua Mondial fr
Tutun consacrat combaterii fumatului, sau consacrat discuiilor despre SIDA; nfiinarea
unui grup permanent de instruire i iniierea unor programe de consiliere individual.
Sistemele de acordare a serviciilor care rspund de punerea la dispoziie a articolelor i
serviciilor ce sunt promovate, prin programe, au rol hotrtor n susinerea activitilor de
instruire, educare i comunicare.
Oamenii nu vor adopta un produs nou, orict de bine ar fi susinut prin mass-media,
dac nu i-l pot permite sau nu exist pe pia, i nu vor accepta un serviciu care nu are
credibilitate, dac nu le este oferit de o manier competent i eficace.
2.6.6. Antrenarea grupurilor int
Pentru stabilirea unei comunicri eficiente care s duc la o interaciune productiv, se
impune implicarea populaiei n planificarea, proiectarea i aplicarea programelor.
Populaia vizat poate fi imediat antrenat n planificarea i aplicarea aciunilor locale de
promovare a sntii pentru sine i pentru alii. Ea poate fi ncurajat s aib diferite
iniiative, astfel nct proiectele la care particip s i aparin cu adevrat i s capete n
acest fel maximum de eficien.
Aciunile principale pentru obinerea colaborrii populaiei includ:
- vizite i consiliere a indivizilor: acas i la locul de munc, n centre de sntate,
grupuri ntmpltoare;
- ntlniri, discuii (n grup) ;
- orientare/pregtire (prin seminarii, cursuri, ateliere);
- manifestri publice/culturale (teatre, spectacole muzicale, srbtori tradiionale,
festivaluri, aniversri, spectacole sportive, concursuri);
- programe de autoajutorare (aciuni locale de grup, cu participarea n activiti de
planificare, aplicare i evaluare).
2.6.7. Conlucrarea activitilor de comunicare cu reelele instituionale
Pentru sporirea eficienei, fiecare canal de comunicaie presupune diferite abiliti,
contacte cu instituii, iniiative luate n scopul producerii de materiale i a crerii unor
condiii favorabile.

97

Eficiena activitii unui singur canal de comunicaie sau a unei reele instituionale
este sporit prin coordonarea cu toate celelalte uniti strategice. Prin urmare, se impune
punerea la punct a unei strategii globale.
Pentru selecionarea canalelor de comunicaie i a activitilor reelelor instituionale i
pentru elaborarea interaciunii lor, este necesar cunoaterea datelor privind preferinelor
grupurilor de populaie. Informaiile necesare pot fi culese cu prilejul studiilor preliminare
de evaluare.
2.6.8. Strategie integrat
Elaborarea strategiei trebuie s in seama de interaciunea diferiilor factori:
- caracteristicile i necesitile grupurilor int;
- obiectivele i performanele pe care i le propune un program;
- natura mesajelor;
- activiti, canale de comunicaii, reele instituionale prevzute ntr-un program.
O strategie integrat de promovare a sntii trebuie s foloseasc mesajele,
activitile, canalele de comunicaie i reelele instituionale, ntr-o mbinare care s se
dovedeasc cea mai adecvat specificului categoriilor de populaie vizate i condiiilor n
care acestea triesc.
2.7. Rspunderile promotorilor de sntate
Promotorii de sntate au cteva obligaii:
- S fie informai.
Datele informaionale se schimb mereu, iar noile descoperiri produc noi comentarii,
noi termeni, noi sperane. Promotorii de sntate trebuie s fie n pas cu noile date, s
cunoasc suficient de bine ansamblul problemelor, s poat explica oamenilor noutile n
domeniu, n aa fel nct ele s poat fi nelese i acceptate.
- S fie ndrznei.
Promotorii de sntate trebuie, s-i depeasc slbiciunile s-i nving propriile
prejudeci, s descopere noi resurse i s lucreze mpreun cu oameni pe care nainte nu-i
considerau importani.
- S fie explicii.
Oamenii nu trebuie derutai, folosind un limbaj ambiguu, cu jumti de adevr sau un
jargon tehnic. Limbajul folosit trebuie s fie clar, sincer i direct, spre a fi neles de cei
care trebuie s-i modifice comportamentul obinuit.
- S evite stereotipia i blamarea, mai ales dac este vorba de o afeciune transmisibil.
Bolile nu au preferine rasiale, religioase, etnice sau de sex.
- S-i concentreze eforturile pentru a schimba comportamentul n grupurile int.
Sfaturile cu caracter general i educaia larg a populaiei pot reduce teama i nltur
prejudecile, dar asupra comportamentului oamenilor au un efect minim. De exemplu, nu
este suficient s educi oamenii astfel nct 90% s tie c SIDA poate omor, dar numai 5%
din populaie cu risc de mbolnvire s aib un comportament sexual care s evite riscul
infeciei cu H.I.V.
- S activeze pe un front larg.
Numai o atitudine pozitiv fa de schimbarea comportamentului nu se dovedete
eficient. Omenirea este plin de fumtori, care tiu c fumatul duneaz sntii i totui
continu s fumeze. Modificarea comportamentului cere o ofensiv mult mai ampl;
promotorii de sntate trebuie s neleag motivele care i fac pe oameni s continue s se
poarte la fel, s gseasc alternative acceptabile i apoi s furnizeze resursele i sprijinul
necesar pentru acceptarea alternativelor. Numai frica, dup cum se vede, nu aduce
schimbrile dorite.
2.8. Evaluarea activitii de educaie pentru sntate
Specificul activitii de educaie pentru sntate a populaiei determin unele greuti
n elaborarea unor indicatori direci ai eficienei. Cei utilizai au mai mult un caracter
cantitativ i se refer la: numrul de conferine, cursuri, lecii etc. De aceea, aceti
indicatori trebuie completai cu ali indicatori, care reflect indirect eficiena activitii de

98

educaie pentru sntate, ca de exemplu: indicele comportamentului igienico-sanitar al


populaiei, indicele de depistare precoce a bolilor transmisibile i alii.
Pe baza evidenei activitii de educaie pentru sntate se pot calcula o serie de
indici care permit o apreciere mai bun a modului de efectuare cantitativ a educaiei
pentru sntate.
Redm mai jos civa din aceti indici:
- Indicele aciunilor de educaie pentru sntate organizate de Serviciul de Promovare
a Sntii i Educaie pentru Sntate din cadrul Direciei de Sntate Public, cu sprijinul
unitilor medicale, reprezint numrul aciunilor educativ-sanitare pe cap de locuitor i an.
Se calculeaz dup formula:

nr.actiuni de educatie pentru sanatate


100
nr.populatie
- Indicele absolvirii diferitelor cursuri cu coninut educativ-sanitar este dat de formula:

nr.persoane care au absolvit o forma organizata de educatie pentru sanatate


100
nr.total persoane din colectivitatea respectiva
- Indicele de absolvire a cursurilor de sanminim este dat de formula:

nr.absolventi ai cursurilor de sanminim de o perioada


100
nr.persoane indicate a fi instruite in aceeasi perioada
Indicele arat preocuparea sectorului sanitar n ridicarea nivelului de cultur sanitar
ntru-un anumit domeniu i trebuie s fie ct mai apropiat de 100%.
- Indicele de absolvire a cursurilor coala mamei se calculeaz dup formula:

nr.gravide si mame cu copii sub 1 an, absolvente ale cursurilor "Scoala mamei"
100
nr.gravide si mame cu copii sub virsta de 1 an
Pentru o ct mai bun pregtire a viitoarelor mame, n vederea ngrijirii copiilor lor, se
indic a se realiza un indice ct mai apropiat de 100%.
- Indicele comportamentului igienico-sanitar al populaiei rezult din formula:

nr.persoane cu comportament igienico sanitar corect


100
nr.total persoane din colectivitatea respectiva

Acesta reflect n mod indirect activitatea dus de personalul medico-sanitar, n snul


unui grup de populaie (elevi, muncitori etc.) n formarea unor deprinderi igienico-sanitare
corecte.
- Indicele utilizrii fondurilor destinate educaiei pentru sntate a populaiei (afie,
brouri, fluturai etc.) se calculeaz astfel:

suma in lei utilizata pentru educatia pentru sanatate


100
suma in lei repartizata pentru educatia pentru sanatate
Mai sunt o serie de indici care permit o apreciere indirect a activitii de educaie
pentru sntate i de culturalizare sanitar a populaiei, cum ar fi: indicele de depistare a
bolilor transmisibile, indicele de adresabilitate, indicele de izolare, indicele de prezentare la
vaccinri, indicele de deservire a sugarilor, indicele de depistare precoce a gravidelor etc.

99

APENDIX NR.1
GLOSAR DE TERMENI FOLOSII N PROMOVAREA SNTII
ACCES: posibilitatea de a recepiona un mesaj sau de a obine un serviciu.
AUDIENA: msura n care un canal de comunicaie i atinge inta.
AUDITORIUL PRIMAR: populaie care prezint aceleai caracteristici i de la care se
ateapt s adopte un comportament recomandat i creia i sunt adresate serviciile sau
materialele prevzute ntr-un program.
AUDITORIUL SECUNDAR SAU DE RANGUL II: populaie care prezint aceleai
caracteristici, i care influeneaz membrii auditoriului primar i i sprijin, fiind mai
bine informat.
BRAINSTORMING: tehnica provocatoare ce urmrete s mobilizeze participanii grupului
de lucru pentru gsirea unor soluii, sau pentru identificarea unor nevoi.
BRAINWRINTING: fiecare persoan din grupul de lucru i exprim ideile n scris, ntr-o
problem definit, iar dup trierea acestora se aduc la cunotina grupului.
CANAL DE COMUNICAIE: calea prin care este transmis un mesaj informaional (de
exemplu: prin cuvnt, prin scrisoare, radio, telefon, ziar, afi).
CANAL INTERPERSONAL: interaciunea dintre doi sau mai muli indivizi pentru
transmiterea mesajelor.
CONSILIERE: a da sfaturi indivizilor i/sau familiilor legate de problemele lor de sntate
fizic sau psihic, de situaia lor social i schimbarea comportamentului.
EDUCARE: implic introducerea informaiei specifice n contextul unor situaii particulare
care se ivesc n cursul dialogului interpersonal.
EVALUARE: procesul de adunare i analiz a datelor referitoare la efectele produse de
aplicarea unui program. Evaluarea cuprinde i aprecierea impactului produs de program
n scopul depistrii i soluionrii problemelor i ale planificrii viitoarelor programe.
EXPUNERE: timpul ct dureaz vizionarea sau ascultare unui mesaj de ctre un auditoriu
dat.
FORMAT: caracteristicile fizice ale materialelor de popularizare (de exemplu: forma,
mrimea, mod de prezentare).
GRUP FOCAL: un numr de membrii reprezentativi (de obicei 6-12) dintr-un grup int
crora li se cere s se pregteasc pentru ntrebri referitoare la un anumit subiect i sunt
ncurajai s rspund liber. Scopul este obinerea de date preliminare cu privire la
opiniile unui grup int asupra unui anumit subiect.
GRUP NOMINAL: tehnic prin care fiecare persoan din grup i exprim o prere n
legtur cu problema dat, iar educatorul grupeaz ideile comune.
GRUP INT: grup de populaie cu caracteristici comune, pentru care sunt n mod expres
concepute mesajele privind promovarea sntii.
INDICATOR: o mrime observabil i msurabil a procesului realizat n direcia
obiectivelor i performanelor urmrite.
INFORMAREA: implic furnizarea de date despre un subiect oarecare fr s se asume
responsabilitatea modului n care clientul se hotrte s foloseasc informaia.
MASS-MEDIA: canale de comunicaie majore cum sunt radioul, televiziunea, presa.
MATERIALE: produse de genul spoturilor publicitare prin radio, pliante, afie, benzi
desenate, manuale de instructaj, folosite pentru transmiterea mesajelor prin canalele de
comunicaie.
MESAJ: coninutul materialelor de comunicaie.
MIJLOACE DE COMUNICARE CU DIMENSIUNI REDUSE: canale de comunicaie de
dimensiuni mici (brourile, fluturaii, afiele, pliantele, benzile video, diapozitivele).
MONITORIZARE: aciunea de culegere i analiz a informaiei privind aplicarea
programului n scopul identificrii problemelor i a lurii de msuri corective.
MOTIVAIA: implic folosirea informaiei n aa fel nct s conving clientul s se
comporte ntr-un anumit fel.

100

OBIECTIV: rezultat final dorit i urmrit de una din componentele programului, necesar
pentru a realiza scopul programului.
PRETESTARE: aciunea de probare a mesajelor sau materialelor de popularizare naintea
distribuirii lor largi, n scopul de a le mri eficiena.
PROMOVAREA SNTII: procesul de folosire a informaiei, educaiei i canalelor de
comunicaie pentru a influena n mod pozitiv comportamentul fa de sntate al
indivizilor i grupurilor.
R.A.P.: metode rapide de cercetare.
SCOP: declararea n termeni generali a obiectivelor urmrite n program.
STRATEGIE: o coordonare a aciunilor dinainte conceput n vederea atingerii unui obiectiv.
Strategia promovrii sntii cuprinde definirea mesajelor potrivite i alegerea unei mbinri
adecvate de canale de comunicaie i activiti n vederea influenrii unui grup int.
TON: o anumit form, culoare, sunet i muzic, care adugate unui mesaj creeaz o
atmosfer i d via emoional unui mesaj.
INTA ACIUNII: un anume rezultat pe care o component din program i propune s-l
ating. Este o treapt intermediar care conduce la atingerea unui obiectiv.
APENDIX NR.2
PROIECTAREA UNUI PROGRAM DE PROMOVARE A SNTII
Elementele eseniale care trebuie avute n vedere n momentul n care se elaboreaz
un program n domeniul promovrii sntii sunt urmtoarele:
1. Motivaia programului.
2. Obiectivele generale ale proiectului.
3. Stabilirea grupului (grupurilor) int.
4. Caracteristicile grupului int:
a. Demografice: vrst, sex, mediu, stare civil, etnie, religie i altele.
b. Sociale: familie, comunitate, acces la transport, comunicaii i altele.
5. Cunotine, atitudini, credine i practici necesare rezolvrii problemei.
6. Stabilirea de metode de cercetare pentru identificarea cunotinelor, atitudinilor,
credinelor i practicilor actuale ale grupului int:
a. Cantitative - Analiza datelor statistice existente - Anchete prin chestionar
b. Calitative - Metode rapide (R.A.P.)
- Observaia: direct, participativ.
- Interviul: anamneza, semi-structurat, n grup.
- Conversaia: individual, n grup (Focus grup).
7. Identificarea cunotinelor, atitudinilor, credinelor i practicilor actuale ale
grupului int.
8. Stabilirea diferenelor existente ntre cunotinele, atitudinile, credinele i practicile
pe care le are grupul int i cele ce i sunt necesare rezolvrii problemei.
9. Elaborarea mesajelor informaionale i motivaionale ce trebuie transmise grupului
int pentru eliminarea lacunelor depistate.
10. Stabilirea obiectivelor msurabile specifice proiectului.
11. Stabilirea duratei de execuie a programului.
12. Revenirea asupra grupului int, obiectivelor, mesajelor i revizuirea lor pe
parcursul programului dac este necesar.
13. Strategiile de comunicare optime pentru realizarea obiectivelor proiectului:
a. Contientizarea (sensibilizarea)
b. Informarea
c. Motivarea
14. Canalele de comunicaii (accesibile, disponibile, credibile) i reelele de instituii:

101

a. Mass-media
b. Canalele interpersonale
c. Mijloace informative de format mic
d. Reele de instituii
- uniti ale diverselor ministere (spitale, coli, uniti militare, poliie, etc.)
- organizaii voluntare nonguvernamentale (N.G.O.)
15. Elaborarea de materiale informaionale i motivaionale i pretestarea lor.
16. Utilizarea sistemului feed-back pentru a urmri i monitoriza implementarea pas
cu pas a programului.
17. Derularea de mini-programe de pregtire a educatorilor i a voluntarilor
participani la program.
18. Promovarea participrii la program:
a. prin mass-media
b. stimularea moral i material
19. Urmrirea i evaluarea programului:
a. Pe parcurs
b. Final
20. Stabilirea calendarului activitilor.
21. Se va stabili cine va creea, produce, implementa i conduce fiecare din prile
proiectului
22. Bugetul programului calculat pe fiecare an pentru:
- personal
- echipament
- deplasri
- producerea materialelor audio-vizuale i tipriturilor
- cercetri
- evaluri
- comunicaii
- ntlniri, conferine, cursuri
- cheltuieli indirecte
- cheltuieli neprevzute

102

CAPITOLUL VI
ETIC MEDICAL I DREPTURILE PACIENILOR
Interesul, de dat relativ recent, artat eticii profesionale, n general, a dus la apariia
mai multor cursuri i lucrri de etic specializat:etica medical, etica profesiunii de
avocat, de ziarist, etica n afaceri etc. ntr-un mod sau altul, la un moment dat, fiecare dintre
noi poate fi afectat de modul n care se respect sau nu principiile etice ale unei profesiuni.
Organizaia Mondial a Sntii este din ce n ce mai preocupat de delicatele aspecte
ale aplicrii principiilor eticii n practica medical curent, organiznd dezbateri ample pe
acest subiect. Principala problem a fost de a gsi modalitile de asigurare a unui acces
echitabil la serviciile de sntate. Mai mult, numeroase programe organizate i desfurate
sub egida OMS au instituit propriile comitete de etic, respectarea principiilor de etic
medical devenind o preocupare prioritar pentru organizaie.
Progresul nregistrat de tiinele medicale, n general i de biologia molecular n
special, au modificat modelul tradiional al relaiei medic bolnav. Peste tot n lume este
resimit o presiune crescnd asupra medicilor, care sunt nevoii s in cont de factorul
economic, ceea ce poate, de multe ori, influena decizia lor, privind ceea ce consider c
este benefic pentru bolnavi.De aceea este mai mult dect necesar o corect informare
asupra principiilor etice, astfel nct fiecare medic s fie sigur c alegerea sa nu este dictat
exclusiv de constrngerile economice. La fel cum este important s se tie c utilizarea
unor tratamente sau investigaii costisitoare ar putea s limiteze accesul altor pacieni la
intervenii nu mai puin necesare, dar sigur mai puin costisitoare.
Astzi, lumea medical i nu numai, este contient de obligativitatea respectrii
principiilor eticii medicale n tot ceea ce nseamn cercetarea medical, accesul la serviciile
medicale, ingineria genetic, sntatea mintal, reproducerea artificial, transplant, sfritul
vieii, respectarea drepturilor pacienilor, etc.
Iat de ce introducerea eticii n programele de nvmnt devine una dintre
necesitile acestui moment. Bineneles c simpla studiere a eticii medicale nu va duce la
rezolvarea problemelor, dar i va ajuta pe cei direct interesai s-i dezvolte propriile
cunotine n domeniu, pentru a putea lua deciziile clinice n deplin cunotin de cauz.
Dilemele etice nu au rspunsuri preformulate.Tocmai de aceea, aducerea n discuie a
tuturor acestor aspecte critice i de cele mai multe ori particulare, trebuie fcut acum,
asigurndu-se participarea unor categorii ct mai largi de persoane. n aceast etap,
definirea oricrei politici naionale, n domeniul sntii, nu se mai poate face fr a ine
cont de principiile eticii medicale, ncercndu-se o adaptare la contextul social,
constrngerile economice i dezvoltarea tehnologic.
Sperm c n rndurile ce urmeaz se vor gsi mcar cteva idei care s incite la o
reconsiderare a eticii medicale i un studiu aprofundat a fascinantei sale problematici.
I. Context general
nceputurile eticii medicale nu sunt datate cu foarte muli ani n urm. Unii consider
c bazele au fost puse la Nuremberg, la sfritul celui de al doilea rzboi mondial, atunci
cnd au fost judecai medicii naziti, iar Codul de la Nuremberg ar reprezenta primul
document care reglementeaz etica cercetrii medicale.
Alii, consider ca moment de nceput data de 9 noiembrie 1962, cnd a fost publicat
articolul Ei decid cine triete i cine moare. Articolul cu pricina povestea istoria
comitetului de etic din Seattle, care era obligat s fac selecia celor care erau admii n

103

programul de dializ cronic. Cine are meritul nceputului are mai puin importan.
Esenial este c lumea modern se apleac tot mai mult asupra principiilor fundamentale
ale eticii i ale eticii medicale n particular.
Vorbind despre etic, n general, ajungem inevitabil i la o abordare din punct de
vedere filosofic, fr de care nu se poate trece la aspectele particulare care vor face
subiectul paginilor urmtoare.
Obiectul eticii pure este binele. Definind ce este binele se poate stabili ce este bine s
faci. Dei pare o chestiune uor abordabil, definirea binelui a constituit un obstacol de
multe ori de netrecut pentru filozofii mai scupuloi. De regul, atunci cnd se vorbete, la
modul general, despre bine, se face de fapt caracterizarea unor aciuni, care sunt
considerate ca fiind sau nu bune. Nimeni nu poate rspunde cu certitudine dac exist un
singur fel de bine, unanim acceptat ca atare. De fapt, binele nu poate fi analizat.
O alt dinstincie care este dificil de realizat este cea ntre etic i moral, termeni care
pot fi utilizai cteodat cu semnificaii identice. Cuvntul etic provine din limba
greac, de la ethos, care nseamn obicei, obinuin. Cuvntul moral provine din
limba latin, de la mores, care are tot semnificaia de obicei. n consecin, amndoi
termenii presupun un mod de comportare, includ aprobare sau dezaprobare pentru o
anumit comportare,exprimat prin cuvinte ca:bun(), corect, drept, valoros sau dimpotriv,
rea (ru), incorect, nedrept, fr valoare.
Pe de alt parte, exist anumite delimitri care se pot face ntre etic i moral. Etica
poate fi definit ca ramur a tiinelor sociale care stabilete normele i standardele de
comportament care se aplic n judecarea actelor umane.
n aceeai ordine de idei, morala este definit ca fiind cea care reflect binele i rul,
separ ceea ce trebuie fcut de ceea ce nu trebuie fcut n aciunile umane.
Morala este considerat ca fiind un produs al consensului social. Astfel, se pot cita
morala catolic i morala marxixt, chiar dac ntre ele este foarte greu s se identifice
punctele de legtur. Totui, au fost acceptate ca atare de societile respective.
Cretinismul a identificat cele ZECE PORUNCI, ca fiind codul moral al acelor
timpuri. Nerespectarea lor nu era pedepsit n mod direct i imediat. De aceea, atunci cnd
au fost prevzute i pedepsele primite de cei care nclcau poruncile, ele au devenit legi.
Regulile morale pot fi mprite n dou categorii:
a)
cele care previn n mod direct producerea rului i
b)
reguli care, atunci cnd nu sunt respectate, au efecte nedorite
Cele din prima categorie sunt :
s nu ucizi
s nu provoci durerea altuia (inclusiv aspectele care in de sntatea mintal)
s nu produci altuia infirmiti (inclusiv cele din domeniul psihiatriei)
s nu lipseti de plcere
s nu lipseti de libertate
Din cea de a doua categorie se pot aminti :
s nu decepionezi
s-i respeci promisiunile
s nu neli
s respeci legea
s-i faci datoria
Aceste reguli morale se aplic i n cazul eticii profesionale, inclusiv n cazul eticii
medicale. Se pot da cteva exemple. Astfel, pornind de la regula s nu provoci durerea
altuia i innd cont c medicul, de multe ori, are nevoie s afle, de la pacient, informaii

104

care in de intimitatea acestuia, se ajunge la obligaia oricrui medic de a pstra


confidenialitatea.
n cadrul principiilor eticii medicale, regula s nu neli devine obligaia
profesionitilor de a-i informa corect pacienii, de a le spune adevrul despre starea
sntii lor. n acest caz, n anumite circumstane, se permit excepiile.
S nu lipseti de libertate, are corespondent n etica medical prin necesitatea
obinerii consimmntului pacientului pentru orice act care are efect asupra strii sale de
sntate. Mergnd mai departe, este necesar s vorbim despre diferenele dintre bioetic i
etica medical. Bioetica se refer la tot ceea ce are via biologic. Etica medical se refer
la toate aspectele etice ale practicii medicale. Fr ndoial, etica medical reprezint
domeniul cel mai important al bioeticii.
II. Etica medical: teorii, principii, reguli i judeci
ncercnd o simplificare a problematicii eticii, n general, putem identifica patru
categorii distincte : teoriile etice, principiile etice, regulile etice i judecile etice.
Teoriile etice sunt acele entiti sistematizate, alctuite din principii i reguli.
Teorii consequenialiste- sunt cele care msoar valoarea unei aciuni prin finalitatea ei
-utilitarismul :scopul scuz mijloacele
-binele i drepturile individuale trebuie subordonate binelui i drepturilor societii
-cel mai mare bine pentru cel mai mare numr de oameni(apare riscul de oprimare
i injustiie pentru o minoritate)
Teoriile deontologice : datoria i obligaia trebuie s stea la baza oricrui act, nu
consecinele
-tradiiile religioase i poruncile divine
-aciune de dragul datoriei
Teoriile bazate pe virtui
-cinste
- compasiune
- onestitate
Principiile etice reprezint baza pentru regulile etice care orienteaz luarea deciziilor.
Respectarea autonomiei individului
Adesea se consider c acest principiu st la baza practicii medicale din rile
vestice. Altfel formulat, acest principiu spune c indiferent ce crede medicul c trebuie
fcut, pacientul este cel care are puterea de decizie. Este o abordare complet diferit de acel
las c tie medicul mai bine ce este de fcut, ce reprezenta un exemplu clasic de
paternalism.
Cu excepia situaiei n care poate produce ru altora, orice persoan cu
discernmnt are dreptul s decid ce va face n ceea ce privete sntatea sa. Orice aciune
mpotriva voinei unei persoane, este supus rigorilor legii. Din acest principiu, al
autonomiei, deriv i o bun parte din aspectele legate de consimmnt, confidenialitate.
Una dintre problemele delicat de rezolvat este cea a discernmntului. Cine l
stabilete? Care este vrsta minim pentru a fi considerat cu discernmnt? Cnd ncepem
s fim prea btrni pentru a mai avea discernmnt? Este evident c poate fi extrem de
dificil s stabileti, cu acuratee, discernmntul sau lipsa de discernmnt a unei persoane.
Sunt o multitudine de factori care pot influena decizia la un moment
dat:emoionali,consum de alcool, droguri, medicamente.

105

De aceea, se consider c deciziile unui individ trebuie s fie catalogate ca fiind


raionale sau iraionale. Este acceptat ca atunci cnd voina unui individ, privind aciuni
care afecteaz propria sntate, pare a fi complet iraional, ea s nu fie respectat. Oricum,
n astfel de circumstane decizia nu va fi uor de luat i este nevoie s nu fie o hotrre
individual, ci rezultatul unei voine colective, a unui comitet de experi, aa cum sunt
organizate comitetele de etic.
Din punctul de vedere a unor medici, aplicarea principiului autonomiei duce la
modificarea obinuinelor, ceea ce nu este nici uor de acceptat i nici uor de pus n
practic.
O relaie medic-pacient n care balana nclin spre medic, are anumite avantaje,
dar i puncte nevralgice.
Avantaje
-medicul poate alege cel mai bun tratament pentru boala n cauz
-medicul are control asupra timpului su i a resurselor
-medicul i poate folosi toat experiena acumulat
Dezavantaje
-lips de consideraie pentru opiniile pacientului, pentru temerile i convingerile sale
-decizia medicului poate fi influenat de factori biologici, care nu pot fi evitai:vrsta,
sexul
-ateptrile pacientului nu sunt aceleai cu ale medicului
-pacientul este mai puin compliant i nemulumit de serviciul primit
-potenial surs de plngeri i litigii
Pentru alegerea independent este necesar s se fac:
- prezentarea obiectiv a faptelor
- expunerea opiunilor posibile i a anselor
- expunerea prerii medicului, cu precauia de a nu se face nici un fel de presiuni n luarea
deciziei
n concluzie, autonomia individului trebuie s duc la o colaborare medic pacient,
bazat pe ncredere, n care fiecare ine cont de opinia i experiena celuilalt.
Principiul beneficienei (s faci bine)
Acest principiu se regsete, diferit exprimat i n jurmntul lui Hipocrate. Acolo
se spune :primum non nocere, adic n primul rnd s nu faci ru.
Aplicarea acestui principiu este vital. n acest fel medicii sunt obligai s aleag
ceea ce este mai bine pentru pacienii lor, fr s se decid cu precdere asupra celui mai
puin costisitor tratament.
Apare ns o alt dilem, asupra a ceea ce trebuie s primeze:binele general sau
individual.Principiul utilitarismului consider c trebuie ales ceea ce ofer ct mai mult
bine unui numr ct mai mare de oameni. Gndind aa, nu putem s nu ne ntrebm ct
beneficiaz i cte persoane utilizeaz resursele alocate programelor de transplant.
Alte moduri de abordare au la baz principiile datoriei, ale rezultatelor i
consecinelor. Un caz particular, interesant de altfel, este cel al cercetrii medicale. n
cercetare sunt inclui un numr mic de oameni, n timp ce de rezultatele experimentului vor
beneficia foarte muli. Dilema etic este rezolvat prin obinerea consimmntului liber
exprimat, n deplin cunotin de cauz.
n anumite mprejurri, acest principiu poate fi n contradicie cu cel al autonomiei.
Este evident c renunarea la fumat face mult bine, dar decizia nu poate fi impus.
Conceptul medicinei bazate pe dovezi, precum i ghidurile de practic, sunt
transpuneri n practica clinic a acestui principiu, al beneficianei.

106

Principiul non-maleficienei (al evitrii suferinelor )


Este principalul motiv care permite unui profesionist s nu in cont de voina
cuiva, n circumstane care ar produce ru altei persoane.
Exemplele pot fi cele ale unui epilectic cu crize la anumite ore i care va fi
mpiedicat s conduc, prinii care produc suferine unui copil pot fi deczui din drepturi,
un salariat HIV pozitiv nu va fi lsat s lucreze n sala de operaii etc.
Principiul dreptii i corectitudinii
Una dintre marile probleme ale momentului, nu numai la noi, este folosirea ntr-o
manier corespunztoare a resurselor disponibile pentru ngrijirile de sntate. Boala este
nedreapt. Dac unii dintre semenii notri ar putea fi mustrai pentru stilul lor de via,
nesntos, alii se nasc cu probleme genetice sau se mbolnvesc, dei au fcut tot ce se
putea pentru a evita acest lucru.
Serviciile de sntate trebuie s se supun principiilor enunate dreptate i
corectitudine. Cei care se mbolnvesc trebuie ajutai s ajung la potenialul lor maxim, nu
numai s depeasc momentul bolii. Principiile de mai sus se regsesc i n Programul
Organizaiei Mondiale a Sntii. Probabil c sunt prea ambiioase i nerealiste, de aceea,
poate, nici nu au fost realizate obiectivele iniiale ale acestui program.
Atunci cnd, cu resurse limitate la dispoziie, trebuie s te gndeti la toi, nu se
poate s nu renceap vechile controverse:prevenire sau tratare, ngrijiri pentru cazurile
acute sau pentru cele cronice, alternativele de ngrijire pe termen lung, etc.
Acest principiu este criticat de muli, considerndu-se inaplicabil. Pare a fi doar o
dezbatere filozofic, care poate aduce mai mult informaie teoretic, dar care nu poate fi
pus n practic, cel puin nu n lumea n care trim.
Regulile etice stabilesc dac anumite aciuni trebuie sau nu fcute, pentru c sunt
sau nu sunt bune.
Judecile etice reprezint nite concluzii specifice, nite verdicte.
De regul, atunci cnd facem referire la aspectele etice ale comportrii unor
indivizi sau grupuri, facem referire la seturile de reguli sau principii.
Trecnd la etica aplicat, specific unei anumite profesiuni, trebuie s amintim, pe
scurt, urmtoarele concepte : deontologia, codurile de comportament, codurile
deontologice.
Deontologia desemneaz reguli, datorii, obligaii, stabilete ceea ce trebuie fcut.
Codurile de comportament sunt specifice profesiunilor liberale. Ele cuprind
ansamblul ndatoririlor legate de exercitarea unei profesiuni.
Codurile deontologice sunt rezultatul unui consens al majoritii membrilor unui
grup profesional. Ele asigur un standard de calitate al profesiei respective.
n ceea ce privete profesiunea medical, unul dintre primele documente n
domeniu este cel cunoscut sub numele de jurmntul lui Hipocrate, jurmnt rostit de
fiecare absolvent de facultate i care ar trebui s-i cluzeasc ntreaga via profesional.
Jurmntul definete conduita profesional pe care trebuie s o aib un medic n decursul
carierei sale. Textul a cunoscut mai multe adaptri, versiunea care este acum n vigoare
fiind adoptat de Asociaia Medical Mondial, n cadrul Declaraiei de la Geneva din anul

107

1975. Actualitatea acestui text poate fi analizat de fiecare dintre noi, prerile fiind destul
de mprite.
Iat care este acest text:
Odat admis printre membrii profesiunii de medic:
M angajez solemn s-mi consacru viaa n slujba umanitii;
Voi pstra profesorilor mei respectul i recunotina care le sunt datorate;
Voi exercita profesiunea cu contiin i demnitate;
Sntatea pacienilor va fi pentru mine obligaie sacr;
Voi pstra secretele ncredinate de pacieni chiar i dup decesul acestora;
Voi menine prin toate mijloacele onoarea i nobila tradiie a profesiunii de medic;
Colegii mei vor fi fraii mei;
Nu voi ngdui s se interpun ntre datoria mea i pacient consideraii de
naionalitate, ras, religie,partid sau stare social;
Voi pstra respectul deplin pentru viaa uman de la nceputurile sale, chiar sub
ameninare i nu voi utiliza cunotinele mele medicale contrar legilor umanitii;
Fac acest jurmnt solemn, liber, pe onoare !
Furnizarea serviciilor medicale a evoluat, n ultimul secol, de la statutul de serviciu
social, oferit de cele mai multe ori de profesioniti individuali, la realizarea unui sistem
complex, cu servicii diversificate, furnizate n echip, de cele mai multe ori realizate n
cadrul unor uniti medicale, folosind tehnologie avansat.
Consecinele sunt evidente:

creterea constrngerilor financiare


tendina de consum n exces
existena unor resurse rare i limitate
divergene i tensiuni n determinara prioritilor stabilirea a ceea este n
interesul societii ca ntreg i a pacientului ca individ
Orice sistem de sntate ar trebui s in cont de urmtoarele principii etice
specifice:
1. Sntatea este unul dintre drepturile omului
2. Grija pentru pacient trebuie s ghideze furnizarea serviciilor medicale, dar
trebuie privit i aplicat n funcie de contextul general i de obligaia de a
asigura cel mai mare bine posibil pentru un numr ct mai mare de oameni
3. Responsabilitile oricrui sistem de sntate includ i prevenirea
mbolnvirilor i evitarea apariiei infirmitilor i handicapurilor
4. Obligativitatea cooperrii ntre specialitii din domeniu, precum i ntre acetia
i pacieni
5. Toi profesionitii din sistem au obligaia de a asigura o mbuntire continu
a calitii serviciilor furnizate.

108

Orice medic, n calitatea lui de membru al profesiunii pe care i-a ales-o, trebuie s
fie contient c are anumite responsabiliti nu numai fa de pacieni, ci i fa de
societate, de ceilali profesioniti din sistem i de sine nsui.
Acest lucru poate fi exemplificat prin principiile de etic medical, adoptate de
Asociaia Medical American:
1. Medicul este obligat s-i consacre activitatea pentru a oferi servicii
competente, manifestnd compasiune pentru bolnavi i respect pentru
demnitatea fiinei umane.
2. Medicul este obligat s se poarte cu corectitudine n relaiile cu pacienii i
colegii.
3. Medicul este obligat s dezvluie cazurile acelor confrai care se abat de la
normele profesionale sau care ncalc principiile morale sau etice.
4. Medicul este obligat s respecte legile, dar trebuie s fie contient de
responsabilitatea pe care o are n a face demersurile de schimbare a acelor
reglementri care sunt contrare beneficiului pacienilor.
5. Medicul este obligat s respecte drepturile pacienilor, ale confrailor i ale
celorlali profesioniti din sistem, asigurnd pstrarea confidenialitii n ceea
ce privete pacienii si, n limitele prevzute de lege.
6. Medicul este obligat s studieze permanent, s pun n practic cunotinele
acumulate, s pun la dispoziia pacienilor, a publicului i a celorlali colegi
informaiile relevante i s apeleze la ali profesioniti atunci cnd situaia o
cere.
7. Medicul este obligat s aleag cele mai bune soluii de furnizare a serviciilor
medicale n beneficiul pacienilor.El este liber s decid pe cine ia n ngrijire,
cu cine colaboreaz i unde i cum asigur serviciile solicitate. Singura
excepie admis este n cazul urgenelor.
8. Medicul este obligat s-i ndeplineasc responsabilitile pe care le are n
calitate de membru al comunitii n care triete.
III. Analiza etic
n practica medical curent se ntlnesc frecvent situaii care necesit o evaluare
din punctul de vedere al eticii medicale. Orice analiz etic a unui caz clinic trebuie s in
cont de urmtoarele patru elemente: indicaiile medicale, dorina pacientului, calitatea vieii
pacientului, contextul.
1.

2.

Indicaiile medicale
determinarea problemelor medicale, anamnez, diagnostic, prognostic
stabilirea tipului de afeciune:acut, cronic, urgen, stadiu depit
terapeutic
determinarea scopurilor tratamentului
care sunt probabilitile de succes
care sunt alternativele, n cazul unor tratamente ineficiente
care sunt beneficiile pentru pacient
Dorina pacientului
care sunt preferinele pacientului pentru conduita terapeutic
s se fac informarea pacientului asupra avantajelor i riscurilor
s se stabileasc, cu certitudine, c pacientul are deplin discernmnt

109

s se identifice eventualele preferine exprimate anterior


n caz de imposibilitate, dorina exprimat de reprezentantul legal al
pacientului
identificarea eventualelor influene nedorite asupra deciziei pacientului
3.
Calitatea vieii pacientului

care sunt estimrile, n cazul n care se va face tratament sau se va


renuna la el, pentru ntoarcerea la viaa de dinaintea episodului actual

care sunt riscurile de apariie a unui handicap n urma tratamentului

dac sunt posibile condiii care s determine pacientul s nu mai


doreasc s triasc n anumite condiii

care sunt posibilitle de ngrijiri paliative


4.
Contextul

dac exist influene familiale

dac exist influene la care sunt supui profesionitii

dac exist constrngeri economico-financiare

dac exist constrngeri religioase, culturale

dac exist condiii pentru nclcarea confidenialitii

dac sunt probleme legate de alocarea resurselor

care sunt posibilele implicaii juridice ale deciziilor terapeutice

dac este o eventual implicare n cercetarea medical sau procesul de


nvmnt medical

identificarea unor posibile conflicte de interes


Probabil c aceasta este ordinea corect n care trebuie abordate aceste elemente.
Dorina pacientului trebuie respectat aproape fr restricii, dar ea va fi analizat n condiiile
unor indicaii medicale realiste. Ceea ce se va ntmpla cu pacienii dup aceea nu poate fi
ignorat, calitatea vieii acestora fiind un alt element important n luarea unei decizii. n fine
contextul momentului a influenat, nu de puine ori, adoptarea unei anumite decizii. Cadrul
legislativ existent la un anumit moment, cunotinele medicale, posibilitile diagnostice i
terapeutice, credinele,tradiiile i motenirea cultural sunt aspecte care nu pot fi ignorate atunci
cnd se vorbete de o analiz etic.

IV. Utilizarea resurselor limitate i triajul medical


1. Utilizarea resurselor limitate
Orice medic are responsabilitatea de a face tot ceea ce i st n putere n folosul
pacienilor si. Politicile de alocare a resurselor, n general i a resurselor limitate, n
particular, pot induce constrngeri care s l mpiedice s-i duc la bun sfrit aceast
misiune. De aceea, decidenii trebuie s implice i reprezentanii corpului medical, atunci
cnd se stabilesc modalitile de acces la aceste resurse limitate.
Deciziile privind alocarea resurselor insuficiente trebuie s fie luate doar pe baza
considerentelor medicale, fr alte imixtiuni i discriminri de alt natur. n general,
criteriile luate n considerare pot fi:

110

certitudinea sau probabilitatea mare a unui beneficiu garantat pentru pacient


urgena
calitatea vieii (nainte i dup intervenia terapeutic)

meninerea n timp a beneficiului estimat


cantitatea de resurse necesare pentru un tratament cu succes
De obicei, atunci cnd trebuie selectat un numr limitat de pacieni, se consider ca
fiind relevante diferenele mari ntre pacieni. Cu ct aceste diferene sunt mai mari, cu att
se justific mai mult aplicarea acestor criterii de selecie.
n prima etap trebuie fcut o prioritate a pacienilor, n aa fel nct s fie evitate
cazurile n care sfritul letal este inevitabil sau cele n care rezultatele estimate sunt foarte
slabe. Doar dup aceast etap se poate lua n calcul calitatea vieii de dup intervenie i de
regul, doar atunci cnd sunt mari diferene ntre pacieni.
Urmtoarelor criterii trebuie evitate cu fermitate:
posibilitile de plat
vrsta
poziia social
utilizarea i n trecut a unor resurse similare
contribuia personal la mbolnvire (stil de via nesntos)
Decizia de a avea acces la aceste resurse limitate trebuie luat respectndu-se
individualitatea fiecrui pacient i particularitile fiecrui caz n parte.
Atunci cnd criteriile alese nu fac o diferen substanial ntre pacieni, trebuie s
se asigure mecanismele care s garanteze existena unor oportuniti egale pentru toi, cum
ar fi timpul de ateptare (gen primul venit, primul servit, dei o astfel de exprimare este
brutal) sau altele, n funcie de particularitile situaiei respective.
Procesul de luare a deciziilor nu se poate baza pe un singur mod de abordare. Acest
proces trebuie s fie obiectiv, flexibil i echitabil.
Medicul curant este obligat s susin interesele personale ale pacienilor si, de
aceea nu poate participa la procesul direct de selectare a celor care beneficiaz de aceste
resurse.
Pacienilor crora li s-a refuzat accesul la astfel de resurse, au dreptul s fie
informai asupra motivelor care au stat la baza deciziei.
Procedurile aplicate de diverse instituii i organizaii, n cazul seleciei pentru
alocarea resurselor limitate, trebuie s fie la dispoziia publicului, s fie deci transparente i
s fie, periodic, supuse evalurii reprezentanilor corpului profesional i adjustate, dac este
cazul.
2.Triajul medical
O aplicaie practic a alocrii resurselor limitate este problema triajului. Este vorba
de triajul care trebuie fcut n situaiile de maxim urgen, n cazul unor catastrofe sau
accidente colective. Din nefericire istoria recent ne face s ne reamintim c astfel de
evenimente rmn de actualitate.
n aceste situaii dramatice, este evident c resursele disponibile n acel moment,
fie c sunt resurse umane, echipamente, medicamente,etc. nu pot fi suficiente pentru a
acorda atenia cuvenit, n acelai timp, tuturor celor care sunt n situaii dificile. n acele
momente, cineva trebuie s ia decizia i s rspund la aceast tulburtoare ntrebare :Cine
trebuie s triasc, atunci cnd nu pot tri toi !?. Evident c singurul care poate decide
este medicul. Alegerea este dramatic, dar trebuie fcut rapid i cu detaarea necesar.

111

Avnd n vedere c supravieuirea unor oameni depinde de rapiditatea cu care se


face triajul victimelor, sunt, n general, acceptate urmtoarele etape:
stabilirea resurselor disponibile
stabilirea capacitior de de intervenie
determinarea nevoilor medicale immediate
situaia trebuie reevaluat periodic
Triajul va fi efectuat de un medic autorizat, cu experien, asistat de o echip
competent
Ordinea prioritilor va fi urmtoarea :
pacieni a cror via este n pericol iminent, dar care pot fi salvai dac se
acioneaz imediat
pacieni a cror via nu este n pericol imediat i care necesit tratament
urgent, dar nu imediat
pacieni cu probleme relativ minore, care pot fi temporizai
pacieni care necesit ajutor psihiatric (psihologic) sau sedare
pacieni care depesc posibilitile terapeutice sau care au suferit traume
ireversibile dincolo de posibilitile terapeutice de urgen
situaia trebuie reevaluat periodic
Un medic care acioneaz n acest fel, n nici un caz nu poate fi acuzat c a abdicat
de la principiul asistenei persoanei aflate n pericol de moarte, ci se consider c a
adoptat o atitudine corect n cazuri excepionale, n afara controlului uman. De altfel, nici
nu este etic ca un medic s persiste n a acorda ngrijiri unui pacient fr speran, irosind
astfel resurse necesare n alt parte. Oricum, trebuie subliniat c n astfel de situaii ntreaga
responsabilitate aparine medicului.
V. Cercetarea medical i nvmntul medical
Participarea pacienilor la cercetarea medical nu se poate face dect cu
consimmntul explicit exprimat al acestora. Problema consimmntului subiecilor
unor studii de cercetare s-a pus imediat dup cel de al doilea rzboi mondial. n timpul
procesului de la Nurenberg, atunci cnd au fost judecai medicii care au fcut experiene
pe subieci umani, n lagrele de concentrare, acuzarea a beneficiat de consilierea oferit
de 3 medici, care au furnizat procurorului american argumentele de ordin moral i etic
pentru suinerea rechizitoriului. Dup acest faimos proces, n 1947, a fost elaborat
Codul de la Nurenberg, prin care au fost stabilite, pentru prima dat, zece standarde pe
care trebuie s le respecte orice medic care efectuez studii cu subieci umani. Aceste
standarde sunt:
1. Consimmntul liber exprimat este obligatoriu
2. Experimentul trebuie s aduc elemente noi, benefice pentru societate i care
nu pot fi demonstrate prin alte metode.
3. Experimentul trebuie s se bazeze pe rezultatele unor studii anterioare fcute
pe animale.
4. Experimentul va fi astfel condus nct s se evite producerea oricrei suferine
inutile.
5. Nu va fi admis nici un experiment n care este evident existena riscului major
pentru subieci.
6. Gradul de risc acceptat nu va depi, sub nici o form, posibilele beneficii
aduse de rezultatele experimentului.

112

7. Se vor lua toate msurile necesare pentru protecia subiecilor


8. Experimentul va fi coordonat doar de persoane cu pregtire tiinific
corespunztoare.
9. n orice moment al experimentului subiecii pot decide s nu mai participe n
continuare
10. Cel care are responsabilitatea experimentului este obligat s decid ncetarea
cercetrii, dac are motive s cread c, n cazul continurii experimentului, exist
posibilitatea producerii unor efecte negative asupra subiecilor.
Dei nici o ar nu a adoptat formal acest Cod, prevederile lui sunt respectate
pretutindeni, atunci cnd se desfoar activiti de cercetare tiinific cu participarea
subiecilor umani.
n anul 1964 a fost adoptat, la Helsinki, Declaraia cuprinznd principiile etice ale
cercetrilor medicale care folosesc subieci umani. Principiile de baz sunt cele cuprinse n
Codul de la Nuremberg. Apar, totui, cteva elemente noi:

protejarea mediului nconjurtor


grija special pentru animalele care sunt folosite pentru experiment
obligativitatea existenei protocolului de experiment
obligativitatea avizului etic, acordat de un comitet independent
lipsa oricrui conflict de interese sau alt gen de dependen n cazul subiecilor
cuprini n studiu
subiecii cuprini n studiu trebuie s aib discernmnt deplin, n conformitate
cu prevederile legale din domeniu
publicarea rezultatelor trebuie fcut respectndu-se corectitudinea celor
constatate, specificndu-se aspectele financiare i eventualele conflicte de
interese
cercetarea se poate face n cadrul ngrijirilor medicale curente doar n cazurile
n care se demonstreaz potenialul profilactic al rezultatelor studiului
refuzul unui pacient de a participa la un studiu nu poate influena relaia sa cu
medicul curant

Declaraia de la Helsinki mai face referire la dou aspecte interesante i


importante, ale cercetrii medicale i practicii medicale curente. Primul se refer la
folosirea substanelor placebo, iar cel de al doilea face referire la permisiunea de a utiliza
tratamente sau alte metode terapeutice cu beneficii insuficient demonstrate.
n ceea ce privete primul caz, au existat i nc mai sunt, destule controverse. La
un moment dat s-a spus c nu este indicat folosirea substanelor placebo. Opiniile
experilor n etica cercetrii medicale au fost n favoarea comparrii unui nou tratament sau
alt metod terapeutic cu ceea ce exist mai bun la un moment dat. n condiii ideale,
acest lucru este de dorit. Consecina ar fi, ns, creterea foarte mare a costurilor legate de
cercetare, ceea ce ar face-o inabordabil pentru rile srace sau n curs de dezvoltare.
Acum s-a czut de acord c substanele placebo pot fi utilizate, n anumite circumstane:
folosirea substanelor placebo este strict necesar i obligatorie pentru
stabilirea eficacitii unui medicament i a siguranei utilizrii ulterioare n
scop profilactic, diagnostic sau terapeutic
studiul se face pentru testarea posibilitilor de intervenie n cazuri considerate
minore, iar utilizarea substanelor placebo nu produce nici un efect advers
asupra celor inclui n studiu

113

Cea de a doua situaie face referire la cazurile n care un pacient se afl ntr-o
condiie pentru care nu exist un tratament cu rezultate demonstrate. n acest context, medicul
i poate propune aplicarea unor metode terapeutice insuficient cercetate, dar despre care el
are credina c pot fi benefice pentru pacient. n cazul n care obine consimmntul
pacientului, dup ce s-a asigurat c l-a informat n detaliu asupra tuturor aspectelor, medicul
poate aplica tratamentul ales.
n aplicarea regulilor eticii n cercetarea medical, procedurile existente difer de
la ar la ar, dar tot mai mult se pune problema informrii complete a celor crora li se
propune s participe la diferite studii iinifice. Iat cum arat un model de formular, care
conine ceea ce ar trebui s cunoasc un potenial subiect al unui experiment medical :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.

Titlul studiului
Invitaia de participare
Scopul studiului
De ce a fost ales
De ce este bine s ia parte la studiu
Ce se ntmpl dac particip
Ce are de fcut
Ce medicament sau procedur se testeaz
Care sunt celelalte alternative pentru diagnostic sau tratament
Care sunt posibilele efecte secundare
Care sunt eventualele dezavantaje sau riscuri
Care sunt beneficiile
Ce se ntmpl dac apar informaii noi pe parcurs
Ce se ntmpl cnd se termin studiul
Ce se ntmpl n cazul unei greeli
Cum se garanteaz confidenialitatea
Ce se va ntmpla cu rezultatele studiului
Cine a avizat desfurarea studiului (instituia sau organizaia)
Cine organizeaz i finaneaz studiul
Cine poate oferi informaii ori de cte ori se solicit

1. Drepturile pacienilor:
Imediat dup cel de-al doilea rzboi mondial, naiunile lumii i-au concretizat
preocuparea tot mai intens pentru respectarea drepturilor omului. n anul 1948 a fost
elaborat i semnat Declaraia Universal a Drepturilor Omului. n anul 1994, la
Amsterdam, au fost definite principiile ce stau la baza drepturilor pacienilor i au fost
stabilite strategiile pentru punerea n practic a acestora. A fost astfel constituit un cadru
comun de aciune, avndu-se n vedere parteneriatul ce trebuie s existe ntre utilizatorii
serviciilor de sntate i cei care furnizeaz aceste servicii.
n fiecare ar situaiile difer, n funcie de cadrul legal existent, condiiile socioeconomice i valorile culturale, specifice fiecrui popor. Cu toate acestea, trebuie gsite
acele modaliti de aciune care pot fi adaptate contextului particular al fiecrei naiuni. n
acest sens, n Europa exist o strns colaborare ntre OMS, Uniunea European i
Consiliul Europei, din dorina de a sprijini aplicarea unor strategii coordonate de
implementare a drepturilor pacienilor.
Astfel, n 1996, la Viena au fost abordate problemele legate att de drepturile i
responsabilitile pacienilor, ct i cele ale furnizorilor de servicii. Se ncurajeaz alegerea

114

individual, de ctre fiecare pacient, fr a se uita respectul de care trebuie s aib parte
fiecare fiin uman, precum i asigurarea unui acces echitabil la serviciile medicale.
Progresele fcute de tiinele medicale, pe de o parte, precum i faptul c practica medical
este mult mai complex, dar i mai riscant, de multe ori, fac necesar s se acorde
recunoaterea cuvenit dreptului fiecrui individ la autodeterminare, n paralel cu
garantarea respectrii drepturilor pe care le are ca pacient.
n programul su intitulat Sntate pentru toi,Organizaia Mondial a Sntii a
fcut meniuni specifice privind drepturile de care trebuie s se bucure pacienii. ngrijirile
de sntate sunt reprezentate acum de o gam extrem de variat de servicii, dintre cele mai
diverse, care nu se limiteaz doar la cele aa zis clasice, de diagnosticare i tratament, ci
sunt extinse i la cele preventive, de ngrijiri propriu-zise i de recuperare.
n acest context, n care furnizorii de servicii medicale sunt n numr foarte mare,
deosebit de diveri i complexi, pacientul i depete clieul cu care eram obinuii,
avnd ipostaze diferite : persoan bolnav i dependent, persoan care i autoadministraz
ceea ce are nevoie, persoan care solicit i primete sfaturi. Diversificarea extrem a
serviciilor oferite face ca acum s apeleze la diversele servicii medicale att pacieni cu o
stare de sntate bun, care solicit servicii preventive sau de consiliere, ct i unii care au
deja o anumit invaliditate sau chiar cei aflai ntr-un stadiu terminal de boal.
Studii fcute relativ recent demonstreaz o modificare vizibil
a
comportamentului celor pe care i catalogm ca pacieni. Dac n urm cu 25 de ani
proporia celor interesai de ceea ce li se ntmpl, dornici s cunoasc totul despre
sntatea lor, astfel nct s aib o atitudine participativ, s se implice chiar i n
organizarea sistemului sanitar, n deplin cunotin de cauz, era de aprox. 1-2 %, acum
acest procentaj ajunge la 20-25%.Invers proporional s-a modificat numrul celor care
accept s fac ceea ce le spune medicul, fr a solicita informaii n plus : a sczut de la
58-59% (1975), la 15-20% (2000). Restul, sunt cei care sunt preocupai de starea lor de
sntate i doresc s aib informaii numai despre boala lor i alternativele pe care le au, cu
beneficii i riscuri. Aceste date sunt luate din dou studii publicate de Siegel (1988) i
Wahlstrom (1991).
O alt constatare, bazat tot pe rezultatele unor studii care au avut ca subiect
pacienii, este cea privind modul n care ei se identific n sistem : de la termenul clasic de
pacient devin tot mai mult consumatori de servicii medicale. De aici deriv
comportamentul lor :
-

doresc s aib o poziie egal cu cea a profesionitilor din sistem, s fie


consultai la luarea deciziilor care i afectez
- doresc s aib deplin libertate de alegere
- doresc s nu mai fie reprezentai de alii, ci s aib reprezentani proprii
- sunt preocupai de calitatea serviciilor medicale
- sunt preocupai de costurile serviciilor medicale
Vorbind n general despre drepturile pacienilor, le putem mpri n dou
categorii:
- drepturi sociale
- drepturi individuale
Drepturile sociale sunt cele derivate din obligaiile asumate de societate sau de
autoritile statale, de a furniza servicii medicale la care ntreaga populaie s aib un acces
echitabil. Ceea ce se poate oferi depinde de mai muli factori:economici, politici, sociali,

115

culturali. Discriminrile, de orice natur, trebuie eliminate. Aceste drepturi sociale sunt
influenate direct de nivelul de dezvoltare al societii i sunt decise de voina politic, care
trebuie s ia n considerare att contextul social, ct i prioritile momentului.
Drepturile individuale sunt exprimate n nite termeni concrei i pot fi aplicate n
nume individual. Elaborarea unor astfel de documente, acceptate i asumate ca atare de
multe ri, are la baz o serie de principii, cum ar fi:
- accesul la ngrijirile de sntate este un drept fundamental al fiinei umane
- pacientul este privit ca persoan, cu tot respectul la care are dreptul
- demnitatea i integritatea oricrui pacient trebuie protejat
- drepturile pacienilor trebuie avute n vedere la elaborarea oricrei politici de
sntate
- relaia dintre pacieni i furnizorii de servicii medicale trebuie s fie una activ,
cu implicarea ambelor pri
- orice sistem de sntate trebuie s fie focalizat spre pacient, assitena medical
s devin mai umanizat
- persoanele vulnerabile au cel puin aceleai drepturi ca i ceilali
Toate aceste principii ncearc s cuprind nevoile fiecruia, nu numai pentru a
primi ngrijiri medicale de o calitate mai bun, ci i pentru a le fi recunoscute drepturile pe
care le au ca pacieni. S-au avut n vedere nu numai drepturile pacienilor, ci i
responsabilitile acestora. Este de dorit contientizarea pacienilor cu privire la aportul pe
care l pot avea la buna funcionare a sistemului.Acest lucru se poate realiza prin
participarea lor activ. Mai mult, acceptnd s participe la procesul de nvmnt medical,
contribuie n mod direct la formarea generaiilor viitoare de specialiti. Pe de alt parte,
rolul lor n procesul de stabilire a unui diagnostic i conduite terapeutice este foarte
important. Este esenial ca pacienii s ofere profesionitilor toate informaiile necesare
pentru diagnostic i tratament, acest fapt fiind recunoscut ca o responsabilitate principal a
pacienilor.
n continuare vom face o scurt trecere n revist a celor mai importante drepturi
ale pacienilor.
1.Respectarea drepturilor fundamentale ale omului
Fiecare individ are dreptul la respect al propriei persoane ca fiin uman.
Fiecare individ are dreptul la autodeterminare.
Fiecare individ are dreptul la garantarea securitii propriei sale persoane, la
pstrarea integritii sale fizice i psihice.
Fiecare individ ar dreptul de a avea i a i se respecta propriile sale convingeri
religioase i morale, propriile sale criterii de valoare.
Fiecare individ are dreptul s-i fie protejat sntatea, n msura posibilitilor
existente, att prin msuri preventive, ct i msuri curative, astfel nct s
poat atinge cel mai bun nivel de sntate accesibil.
2. Informarea:
Toate informaiile privind serviciile de sntate trebuie s fie la dispoziia
publicului.
Orice pacient are dreptul la informaii complete privind starea lui de sntate.
Pacienii sunt ndreptii s cear i s primeasc orice informaie despre
diagnostic, evoluia bolii i prognostic i posibilitile terapeutice. Deasemenea
ei trebuie neaprat informai cu privire la orice metod terapeutic urmeaz a li

116

se aplica, beneficii i riscuri, alternative existente, precum i eventualele


consecine ale neefecturii interveniei sau tratamentului recomandat.
Pacienii au dreptul ca, la cererea lor expres, s nu fie informai.
Pot fi refuzate informaii numai n cazuri excepionale, atunci cnd este cert c
furnizarea acestor informaii produce mai mult ru dect bine.
Orice pacient are dreptul la a doua opinie, a unui alt medic.
n cazul n care doresc, pacienii au dreptul s desemneze o alt persoan care
s primeasc informaiile n locul lor.
Pacienii internai au dreptul s primeasc toate informaiile necesare despre
identitatea i calificarea personalului medical care i ngrijete, regulamentele
i instruciunile de ordine interioar care i afecteaz i pe ei.
La externare pacienii au dreptul s primeasc un sumar scris al diagnosticului,
tratamentului efectuat, precum i orice alt intervenie sau procedur urmate.
Toate informaiile furnizate trebuie s fie ntr-un limbaj accesibil capacitii de
nelegere a fiecrui individ, evitndu-se folosirea unui limbaj cu terminologie
tehnic.

3. Consimmntul:
Pentru absolut orice intervenie medical este necesar acordul informat al
pacientului.
Pacientul are dreptul s refuze o intervenie medical. n aceste condiii,
trebuie s i se explice, cu claritate, care sunt posibilele consecine ale deciziei
sale.
n cazuri excepionale, cnd pacientul nu este capabil s-i exprime dorina,
acceptul sau refuzul su pot fi deduse din eventuale exprimri anterioare.
n anumite cazuri n care pacientul nu-i poate exprima singur dorina, aceasta
este solicitat reprezentantului su legal.n aceste situaii, pacientul trebuie
oricum consultat n luarea deciziei, att ct i permite capacitatea sa de
nelegere.
Atunci cnd o intervenie este de maxim urgen, iar reprezentantul legal al
pacientului nu este prezent, intervenia se poate efectua.
n cazurile n care medicul consider o anumit intervenie ca fiind fr dubiu
n interesul pacientului, iar reprezentantul su legal refuz s-i dea acordul,
luarea deciziei trebuie transferat unui for de arbitraj (comitet de etic,
tribunal).
n situaiile n care pacientul nu-i poate exprima singur dorina i nici nu
exist un reprezentant legal, cei care sunt implicai n procesul de luare a
deciziei trebuie s ia n considerare tot ceea ce se tie cu siguran sau se
presupune, despre dorinele pacientului, n cazul particular respectiv.
Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru participarea la procesul de
nvmnt medical.
Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru includerea sa n orice
studiu sau cercetare tiinific. n cazul cercetrii tiinifice, un pacient nu
poate fi inclus n studiul respectiv, dac nu exist acordul su sau al
reprezentantului su legal.

117

4. Confidenialitatea:
Absolut toate informaiile privind starea de sntate a pacientului, datele
despre diagnostic, tratament, prognostic, precum i toate informaiile cu
caracter personal, trebuie pstrate secrete, chiar i dup moartea pacientului.
O informaie considerat confidenial poate fi divulgat numai dac pacientul
i d consimmntul n mod explicit sau dac exist o prevedere legal care
s menioneze n mod expres acest fapt.
n cazul n care informaiile sunt transmise altor furnizori de servicii medicale
implicai n tratamentul pacientului, consimmntul se poate presupune.
Datele de identitate ale pacientului trebuie protejate corespunztor. De
asemenea, produselor biologice care pot furniza date despre identitatea
pacientului trebuie protejate corespunztor.
Pacienii au dreptul de a accede la propriile lor dosare medicale i la orice date
care au legtur cu diagnosticul ce le-a fost stabilit, tratamentul urmat,
ngrijirile primite. Se exclude accesul la date privind tere persoane.
Pacienii pot solicita modificarea datelor personale nregistrate incorect,
precum i aducerea la zi a datelor privind situaia lor medical.
Imixtiunile n viaa privat a pacientului nu se pot face dect cu
consimmntul acestuia i doar atunci cnd este necesar pentru stabilirea
diagnosticului, pentru tratament sau ngrijiri.
Orice intervenie se va face respectndu-se intimitatea individului. n acest
sens, la efectuarea unei astfel de intervenii vor participa numai acele persoane
care sunt necesare pentru actul medical. Excepiile se fac doar la cererea
pacientului.
Instituiile cu paturi sunt obligate s asigure facilitile care s garanteze
respectarea confidenialitii.
5. Dreptul la ngrijiri i tratament:
Fiecare individ are dreptul s primeasc ngrijirile medicale adecvate strii sale
de sntate, incluzndu-se aici i serviciile preventive. Disponibilitatea acestor
servicii i accesul la ele trebuie s fie asigurate n mod echitabil, corespunztor
resurselor disponibile n societate i fr nici o discriminare.
Pacienii au dreptul de a fi reprezentai la fiecare nivel de organizare a
sistemului medical, pentru a fi consultai n problemele legate de limitele
serviciilor, calitatea i funcionarea serviciilor, planificare.
Serviciile furnizate trebuie s corespund att unor standarde tehnice, ct i din
punct de vedere al relaiilor medic-pacient.
Pacienii au dreptul la continuitatea ngrijirilor, acest fapt presupunnd inclusiv
colaborarea diverilor furnizori de servicii implicai n tratarea unui pacient.
Accesul la tratamente care exist n msur limitat trebuie s se fac oferinduse tuturor pacienilor, care au nevoie de tratamentul respectiv, o procedur de
selecie echitabil. Criteriile de selecie trebuie s fie cele medicale, fr nici o
discriminare.
Pacienii au dreptul s-i aleag i s schimbe medicul sau instituia medical,
cu condiia ca aceasta s funcioneze conform criteriilor i standardelor
sistemului medical respectiv.

118

Externarea sau transferul dintr-o unitate medical se poate face dup ce


pacientul primete explicaiile necesare pentru a nelege motivaia acestei
decizii.
Pacientul externat trebuie s aib la dispoziie, atunci cnd condiiile o cer,
servicii de ngrijiri comunitare.
Pacienii vor fi tratai cu respectul cuvenit pentru cultura i valorile lor.
n timpul ngrijirilor, pacienii au dreptul s beneficieze de prezena i sprijinul
familiilor, prietenilor.
Pacienii au dreptul la uurarea suferinelor lor, n conformitate cu cunotinele
tiinifice actuale.
Pacienii aflai n stare terminal au dreptul la ngrijiri terminale, fiind ajutai,
cu compasiune i respect pentru fiina uman, s moar cu demnitate.
6. Reguli generale:
Pacienii se bucur de aceste drepturi, fr discriminare.
Pacienii pot fi supui doar la acele limite care sunt compatibile cu Declaraia
Drepturilor Omului i n conformitate cu o procedur prevzut ca atare n
lege.
n cazul pacienilor care nu pot beneficia ei nii de aceste drepturi i nici nu
au un reprezentant legal desemnat, trebuie luate msuri suplimentare de
reprezentare a pacienilor.
Pacienii au acces la acele informaii i sfaturi care s le permit exercitarea
deplin a drepturilor stipulate.
Atunci cnd pacienii simt c drepturile nu le-au fost respectate, ei au dreptul
s fac plngere. n afar de tribunal, trebuie s existe mecanisme
independente, la nivelul diferitelor instituii i organizaii, care s asigure
procesul de arbitrare i judecare a plngerilor. Informaiile referitoare la
procedurile aplicate n cazul unei plngeri trebuie s fie la dispoziia
pacienilor. Pacienii au dreptul de a le fi luate n considerare plngerile i de a
li se comunica rezultatele evalurilor fcute.
Prin cunoaterea acestor drepturi, att de ctre pacieni, ct i de ctre
profesionitii din domeniu, se realizeaz premizele unei relaii pacient furnizor de servicii
medicale bazat pe sprijin i respect reciproc, toi fiind mai contieni de responsabilitile
lor atunci cnd solicit sau ofer ngrijiri medicale.
Evoluia acestui domeniu este impresionant. Apar concepte noi, se discut
deschis despre teme care alt dat preau intangibile, se accept lucruri care preau de
neconceput, iar diversitatea existent ntre diferitele ri europene ridic serioase semne de
ntrebare, din punct de vedere etic, avnd n vedere libera circulaie a persoanelor i
iminenta lrgire a Uniunii Europene.
Se discut acum nu doar de consimmntul informat, ci de consimmntul
ideal, care se realizeaz atunci cnd cel care furnizeaz informaiile necesare se asigur c
a transmis tot ceea ce trebuia, se convinge c pacientul a neles tot ceea ce i s-a transmis i
c are deplin discernmnt n a lua decizia n ceea ce l privete, evitnd totodat s fac
cea mai mic presiune asupra acestuia.
Nu mai exist nici o unitate medical serioas care s nu-i ia toate precauiunile
privind consimmntul la tratament. n ceea ce privete cercetarea medical, formularele

119

de accept devin din ce n ce mai complexe, acoperind toate aspectele, de la cele strict
tiinifice la cele administrative i financiare.
Atenia acordat pstrrii confidenialitii, n ceea ce privete informaiie legate de
pacieni, nu este nou. Meniuni n acest domeniu se gsesc i n texte foarte vechi, datnd de
la nceputul erei moderne, sec.I d.c. Texte aparinnd unor precursori din diferite coluri ale
lumii antice, fac referire la obligaia medicului de a nu divulga secretele ncredinate lui. n
texte vechi, din India, Persia, Israel, gsim formulri de genul:
obiceiurile casei pacientului nu vor fi fcute publice
nu vei dezvlui secretele ncredinate ie
un medic trebuie s respecte confidenele i s protejeze secretele pacientului
O consecin a vieii moderne o reprezint problematica confidenialitii n cazul
folosirii Internet-ului.Datorit posibilitilor multiple de a avea acces la informaii stocate
n format electronic, preocuparea pentru asigurarea confidenialitii n aceste cazuri este
mai mult dect justificat. De-a lungul timpului a fost demonstrat c exist suficiente
posibiliti de a identifica un anumit user, cu att mai mult existnd pericolul real de a fi
accesate bazele de date cu informaii despre pacieni. De aceea, preocuprile unor state, de
a asigura msuri de protecie mpotriva piratrii bazelor de date apare mai mult dect
justificat. Astfel, n SUA, n anul 1995 a fost adoptat legea privind Medical records
confidentiality.
n Europa, n acelai an se elaboreaz directiva 95/46/CE, privind protecia i
libera circulaie a datelor personale (intrat n vigoare n 1998). rile care nu aveau o
legislaie special n domeniu au fost nevoite s fac acest lucru.
Publicul, n general i pacienii, n special, doresc s li se respecte dreptul la
intimitate, la pstrarea secretului privind informaiile personale. Aceast dorin este
tot mai evident i este demonstrat de diverse studii care au fost fcute. Astfel, dac n
anul 1970 doar 34% dintre americani erau preocupai de modul n care li se respect
dreptul la confidenialitate, 25 de ani mai trziu aceast proporie a crescut la 80%. De
fapt, nc n anul 1890 Louis Brandeis a scris o carte intitulat The right to be let
alone, ceea ce s-ar putea traduce Dreptul de a fi lsat n pace.
Orice informaie i se transmite unui pacient, aceasta trebuie scris ntr-un limbaj
adecvat posibilitilor sale de nelegere, i redactat cu un scris ct mai lizibil.
Prescripiile medicale trebuie formulate ct mai clar, medicul asigurndu-se c a
fost bine neles.n jurisprudena din SUA exist cazuri n care medicii au fost condamnai
la plata unor sume importante, sentina fiind dat pentru scris ilizibil. Chiar dac, cel
puin ntr-unul dintre cazurile cunoscute, urmrile au fost dramatice pentru pacieni,
judectorul nu a considerat ca fiind un caz de practic medical greit, ci o consecin a
faptului c medicul nu s-a asigurat c ceea ce el a vrut s prescrie a fost corect neles. De
altfel, Asociaia Medical American recomand medicilor s utilizeze calculatorul sau
mainile de scris, pentru a evita producerea unor astfel de evenimente.
Interesant de amintit este faptul c, revenind la prescripia medical
(tradiionala reet), vom ntlni, n rile cu tradiie n respectarea principiilor eticii
medicale i a drepturilor pacienilor, formulare care nu au prevzut nici un spaiu
special pentru menionarea diagnosticului. Prescripia medical este un document la
care au acces mai multe persoane i s-a considerat c este suficient indicaia
medicului pentru un anumit tratament. Dac a ales bine, medicamentul sau dozele, este
responsabilitatea sa direct. Probabil c acelai lucru ar trebui s se ntmple i n cazul

120

altor documente medicale care, cel puin la noi n ar, conin informaii considerate n
alte pri ca fiind confideniale i pe care le pot afla o mulime de persoane, din afara
profesiei medicale, care au acces, prin natura serviciului, la acele acte.
Acum se nregistreaz un aspect particular al respectrii confidenialitii datelor
ncredinate medicului. Tot mai multor medici li se solicit de ctre companii de asigurri
de via date despre starea de sntate a unora dintre pacienii lor. n cazul n care pacienii
nu-i dau acordul, aceste date nu pot fi transmise, chiar dac pacientul n cauz nu mai este
n via. Un astfel de risc este asumat deliberat de companiile respective i nu este dreptul
nici unui medic s divulge date personale privind pe pacienii si. n condiiile n care
acetia i dau acordul, medicul este obligat s transmit numai acele date care sunt strict
necesare i s-i informeze pacientul asupra a ceea ce urmeaz a transmite. Pacienii au
dreptul s cunoasc aceste rapoarte medicale, nainte de a fi transmise. Dac nu sunt de
accord cu datele ce urmez a fi transmise au dreptul -i spun punctul de vedere i s fac
propriile lor completri i ajustri. Pacienii au dreptul s comunice direct obieciile lor
ctre cel care a solicitat datele respective.n condiiile n care pacientul este de acord cu
transmiterea informaiilor cerute, medicul nu are dreptul s omit sau s falsifice nici un
episod.
Bineneles c refuzul medicului de a transmite informaii, dac nu are acordul
pacientului, trebuie s acioneze chiar i dup moartea acestuia. n aceast mprejurare,
medicul poate furniza informaiile respective doar dac exist un acord prealabil exprimat
al pacientului n cauz.
Orice divulgare involuntar de informaii confideniale despre un pacient,
constituie abatere etic.
Excepii de la respectarea fr restricii a confidenialitii se pot face doar dac
acest lucru este n interes public, dac exist o prevedere legal n acest sens sau dac se
consider c nedivulgarea unor informaii pune n pericol o ter persoan. n aceste situaii
medicul este ndreptit s renune la principiul confidenialitii. Exemple se pot gsi n
practica psihiatric, n cazul bolilor contagioase, a celor cu potenial de rspndire n mas,
etc.
Exist mai multe domenii n care controversele etice au mprit lumea medical n
grupuri cu preri diferite.
Clonarea a iscat dezbateri aprinse, iar deciziile adoptate nu sunt aceleai, nici ntre
diferite ri, nici n aceeai ar, n cazul instituiilor diferite.
Descifrarea genomului uman deschide posibiliti nebnuite nc, cu implicaii
greu de imaginat acum i cu posibile consecine ireparabile.
Progresele mari fcute de tiina medical au indus ideea c totul este posibil, c
moartea poate fi nvins oricnd i c, dac se moare este din vina profesionitilor din
domeniu. Iat de ce sunt voci care ncep s considere moartea nu ca pe un eveniment ce
trebuie evitat cu orice pre, ci ca pe un proces normal, ce face parte, paradoxal, din via.
Legalizarea, n unele pri, a eutanasiei pare c este contrar nsi esenei
jurmntului pe care fiecare medic l rostete atunci cnd intr n profesie. Mai mult, se
public studii care analizeaz care este economia fcut prin scurtarea vieii unor bolnavi
aflai n stare terminal. Majoritatea organizaiilor profesionale sunt mpotriva acestei
acceptri a eutanasiei i totui, au fost politicieni care au considerat c dreptul persoanei la
autodeterminare trebuie considerat ca fiind suprem i au legalizat eutanasia.

121

De aceea, atingerea unor subiecte ca acesta, al drepturilor pacienilor, este


important i de neevitat n actuala etap a evoluiei sistemelor medicale i a tiinei, n
general.
7. Sigurana pacienilor internai:
Pacientul trebuie s fie n centrul preocuprilor tuturor celor care lucreaz n
sistemul ngrijirilor de sntate. Misiunea principal a unui spital este aceea de a-i ajuta pe
pacieni s-i recapete i s menin o stare de sntate corespunztoare.De aceea, multe
spitale din lume au preocupri deosebite n domeniu, cu scopul declarat de a fi permanent
n serviciul pacienilor lor i de a mpiedica producerea oricror evenimente nedorite pentru
acetia. Este adevrat, o astfel de atitudine este dictat, uneori i de competiia existent n
sistem.
Este bine tiut c partea strict medical are doar un impact terapeutic imediat.
Relaiile interpersonale cu profesionitii, precum i calitatea mediului spitalicesc, n care
sunt obligai s triasc o perioad de timp, au efecte demonstrate asupra modului de
recuperare.Este la fel de bine tiut c nu toi cei care lucreaz ntr-un spital au cunotinele
elementare privitoare la etica medical. De aceea, muli au considerat util elaborarea unui
ghid de bun purtare cu pacienii.
Un astfel de exemplu este spitalul Universitii din Lexington, statul Kentucky,
SUA. Spitalul a elaborat Standardele de comportament ale personalului medical n
procesul de ngrijiri medicale.
Principiile acestor standarde sunt :
A. orice pacient va fi considerat ca o persoan valoroas, unic, de nenlocuit

modul de adresare va fi ct se poate de reverenios

pacienii vor fi salutai politicos, dar fr efuziuni inutile

se va evita ntreruperea unor activiti pe care pacienii le pot considera


ca innd de intimitatea lor (vizitele familiei, masa, mbiatul)

atunci cnd se va referi la un pacient, personalul nu va folosi denumiri de


boal, organ bolnav, etc.

personalul va respecta valorile culturale i tradiiile fiecrui pacient


B. sigurana pacientului, sntatea i bunstarea sa vor fi protejate i nu vor fi
influenate de nici un interes legat de probleme organizaionale,educative, de
personal sau de cercetarea medical

pacientul trebuie informat corect asupra fiecrei activiti care este n


afara a ceea ce a fost indicat din punct de vedere strict medical, precum
i asupra dreptului su de a refuza s participe

consimmntul pacientului trebuie obinut doar pe formularele tipizate,


de fa cu martori; aceste formulare, odat completate i semnate devin
parte a dosarului medical

personalul este obligat s se prezinte la serviciu ntr-o bun form fizic


i psihic

personalul este obligat s raporteze orice boal de care sunt atini


C. intimitatea fiecrui pacient i confidenialitatea informaiilor personale trebuie
protejate

n spaiile publice sunt interzise discuiile despre pacieni

n timpul consultaiilor se va asigura protecia fonic i vizual

122

pentru efectuarea examenului fizic al pacientului sau pentru efectuarea


unor tratamente, la cererea acestuia, poate fi desemnat o persoan de
acelai sex

doar persoanele autorizate de spital i care sunt implicate n ngrijirea


pacientului, pot avea acces la dosarul medical

informaii privitoare la pacieni pot fi furnizate numai de ctre persoanele


special desemnate

la cererea pacientului, accesul vizitatorilor va fi limitat


D. pacienii sau reprezentanii lor legali vor fi informai n permanen cu privire la
personalul care i are n ngrijire, planurile terapeutice, serviciile i alte faciliti
ce pot fi oferite,precum i asupra responsabilitilor care le revin,n calitate de
pacieni

personalul trebuie s-i decline cu claritate identitatea i funcia

orice tratament, procedur, intervenie vor fi explicate pacienilor i familiei


i.
scopul i de ce este necesar
ii.
ce se ateapt de la pacient
iii.
la ce trebuie s se atepte pacientul
iv.
timpul necesar
v.
rezultatele estimate
vi.
dreptul pacientului de a refuza

nici o procedur, nici chiar cele de rutin, nu se va efectua fr o


atenionare prealabil
E. comportamentul ntregului personal angajat n procesul de ngrijire va fi orientat
spre satisfacerea nevoilor pacienilor, acionndu-se cu demnitate i
responabilitate, cu respect pentru pacieni i familiile acestora

personalul va raporta, persoanelor abilitate, orice abatere de la etica


medical, precum i omisiunile sau erorile aprute n ngrijirea pacienilor

personalul este obligat s fie punctual la orice ntlnire stabilit cu un


pacient

personalul nu are voie s discute cu pacienii probleme personale

personalul nu are voie s angajeze discuii contradictorii cu pacienii i


familiile acestora, precum nici controverse profesionale n prezena
acestora

personalul va evita intimiti nepotrivite cu pacienii


F. fiecare pacient trebuie s aib un medic care s fie responsabil cu urmrirea
zilnic a evoluiei, cu conceperea planurilor terapeutice, etc.

va fi cunoscut dup nume i figur

este responsabil cu informarea pacientului

este responsabil cu managementul planurilor terapeutice

va vizita pacientul cel puin odat pe zi


Din aceast simpl enumerare i sumar abordare a unor probleme ale eticii
medicale, se vede clar c nu pot fi date soluii universal valabile, c nu pot fi pregtite
rspunsuri ulterior aplicabile. Precum n medicina clinic, unde nu vorbim de boli, ci de
bolnavi, atunci cnd abordm aspecte cu implicaii etice trebuie s ne gndim la cazuri
particulare, cu analize particulare i cu decizii particulare.

123

CAPITOLUL VII
MEDICINA BAZATA PE DOVEZI SI GHIDURILE DE PRACTICA
I. Introducere
Termen aprut destul de curnd, fiind introdus ca atare la nceputul anilor 80 de ctre
profesorul Gordon Guyatt, a fost utilizat iniial ca strategie de nvare n cadrul procesului
de educaie clinic, destinat iniial studenilor Scolii de Medicin din cadrul Universitii
Mc Master-Canada, el i are rdcinile n curentele filosofice ale Parisului de la jumtatea
secolului al XIX-lea. Istoria medicinii abund de dogme conform crora cunoaterea n
medicin se bazeaz n principal pe prerea autoritilor n domeniu, pe tradiie i teorii
fiziopatologice. Inlocuirea dogmelor cu observaiile empirice s-a fcut lent, avnd
nceputurile n jurul anului 1536 cnd Ambroise Pare a nceput s testeze o serie de ipoteze
n cadrul unor observaii clinice planificate. Aceast abordare a fost denumit de ctre
Francis Bacon experien ordonat sau controlat, deoarece ea se bazeaz pe o
investigare metodic cu tendine spre obiectivitate, spre deosebire de experienele
obinuite care se bazeaz n general pe observaii ntmpltoare i cu valene puternice
spre subiectivism. James Lind, chirurg al flotei navale britanice, a continuat i dezvoltat
aceste eforturi pentru a mbunti evidena n medicin prin studiile sale, asemntoare
cu cele clinice controlate (ne-randomizate) din zilele noastre, cu privire la tratamentul
scorbutului nc din anul 1747. Pierre Luis, n anul 1836, publica bine-cunoscuta sa lucrare
despre evaluarea eficienei sngerrii ca metod de tratament n pneumonie.
II. Ce nelegem prin Medicin Bazat pe Dovezi ?
Termenul de Evidence Based Medicine poate fi tradus n limba romn sub forma
de medicin bazat pe evidene, medicin bazat pe argumente tiinifice sau de
medicin bazat pe dovezi (MBD). In continuare vom utiliza acest ultim termen. El a fost
definit n anul 1995 de W. Rosenberg i A. Donald ca fiind procesul sistematic de cutare,
evaluare i utilizare a rezultatelor cercetrii medicale pentru a folosi ca baz deciziei
clinice. David Sackett i colaboratorii si l-au definit, n anul 1997, ca fiind utilizarea
minuioas, explicit i neleapt a celei mai bune dovezi tiinifice, existente la un
moment dat, n procesul de ngrijire a unui anume pacient. Vom analiza mai atent aceast
definiie.
Utilizarea minuioas se refer la utilizarea cotidian, sistematic, susinut, cu
efort din partea celui care o practic, a celei mai bune dovezi tiinifice.
Utilizarea explicit implic existena unei descrieri, ct mai transparent posibil,
(ctre sine i ctre alii) a ntregului proces de identificare i utilizare a dovezilor regsite;
cu alte cuvinte sunt descrise pe larg dovezile analizate, modul n care s-a ajuns la aceste
dovezi, modul de evaluare critic precum i semnificaia i impactul acestor dovezi.
Utilizarea neleapt sau judicioas face referire la ipoteza c medicul practician
va utiliza cea mai bun dovad tiinific n acord cu ceea ce i spune, pe de o parte simul
clinic iar pe de alt parte, n funcie de valorile i preferinele pacientului pe care l
trateaz.
Ca o sintez a acestor idei, David Sackett (mpreun cu colaboratorii si) definete
MBD ca fiind procesul de integrare a trei concepte :
 cea mai bun dovad actual rezultat din cercetarea medical
 simul clinic al medicului practician
 valorile i preferinele pacientului
Cea mai bun dovad actual se refer la rezultatele relevante disponibile pentru
problema de rezolvat i care provin din studiul tiinific cel mai sus situat n ierarhia
studiilor tiinifice valabile la momentul respectiv (cunoscut i sub numele de piramida

124

dovezilor). Aceasta din urm reprezint ierarhizarea tuturor studiilor tiinifice n ordinea
descresctoare a valorii rezultatelor lor, n funcie de rigoarea metodologiei de cercetare
folosit.
Simul clinic este definit extrem de sugestiv de profesorul Pius Brnze ica fiind
capacitatea medicului de a-i utiliza abilitile clinice i experiena astfel nct s identifice
rapid starea de sntate i diagnosticul unui anumit pacient precum i s identifice, pe de o
parte, riscurile i beneficiile pentru acel pacient determinate de interveniile sale, pe de alt
parte, valorile i ateptrile acelei persoane.
Valorile pacientului se refer la preferinele, prioritile, interesele, ngrijorrile i
ateptrile pe care orice pacient le investete n orice relaie medic-pacient.
K.A. Mc Kibbon i colaboratorii au definit conceptul de evidence-based medicine ca
fiind o modalitate de a practica medicina care promoveaz interpretarea i integrarea
dovezilor rezultate fie din cercetare, fie direct observate de ctre clinician i care sunt
importante, valide i aplicabile pacientului n cauz. Cea mai bun dovad tiinific
disponibil la momentul respectiv, moderat de preferinele i circumstanele pacientului
este aplicat pentru a mbunti calitatea judecii clinice.
Termenul de MBD aparine unui termen mai larg de practic bazat pe dovezi care
reprezint o modalitate de luare a deciziei n care clinicianul utilizeaz cea mai bun
dovad tiinific, consultndu-se cu pacientul pentru a putea decide care opiune este cea
mai benefic pentru pacient (Muir Gray JA, 1997). Prin analogie cu definiia oferit de
David Sackett n anul 1997, ngrijirile de sntate bazate pe dovezi reprezint procesul de
utilizare susinut, explicit i judicioas a celei mai bune dovezi n procesul de ngrijire al
unor pacieni (Marwick C., 1997). Acest ultim termen extinde aplicarea principiilor MBD
n cadrul tuturor profesiilor asociate procesului de ngrijiri (educaia, managementul sau
economia sanitar).
III. De ce avem nevoie i de sim clinic i de dovezi tiinifice?
Pe de o parte deoarece, practica medical, n lipsa dovezilor care s sprijine deciziile
pe care le lum, devine depit i extrem de periculoas pentru binele pacientului, pe de
alt parte deoarece, atunci cnd nu se ine cont de simul clinic, practica medical decurge
dup nite abloane, fiind comparat cu practica medicinii dup o carte de bucate.
Shaugnessy i colaboratorii si au comparat practica medical cu muzica. (Shaugnessy A.
Slawson D. 1998) Astfel, practica necesit att deprinderi tehnice ct i experien i art
individual. Dintre genurile medicale, cea mai apropiat metafor se poate face cu jazz-ul,
gen muzical care mbin fericit tehnica cu improvizaia. O comparaie ntre cele dou tipuri
de cunoatere aplicabile n medicin: experiena clinic i aplicarea rezultatelor tiinei este
prezentat n tabelul urmtor :
Stiina
explicit (poate fi evaluat)
universal (bazat pe
studii populaionale)
abstract (reguli generale)
public /mpiedic
autonomia medicului
democratic

Experiena
implicit (nu poate fi evaluat)
personal (individualizat)
concret (privete un singur pacient)
tacit /baza autonomiei medicale
autoritar
Tabel 7.1.

Simul clinic este o metod de cunoatere care permite medicului experimentat s


ajung s pun un diagnostic doar dup cteva minute destinate anamnezei pacientului,
chiar dac i este dificil s reconstituie modul n care a ajuns la aceast concluzie. Ea are la

125

baz o practic ndelungat, deprinderi de a asculta cu atenie ceea ce spune pacientul


precum i o bun capacitate de nelegere a nevoilor pacientului.
In spatele metodei de cunoatere prin experien exist cteva semne de ntrebare:
 falsa atribuire a rezultatelor unei intervenii datorit lipsei grupului de control evoluia natural sau rezultatele interveniei ?
 uneori se poate presupune c pacientul a evoluat bine neprezentndu-se la medic.
 nu pot fi utilizate date i efectua analize statistice n vederea unor previziuni (Cum
se poate determina la ci pacieni tratamentul a dat rezultate bune?).
 cum pot fi generalizate rezultatele fr o testare tiinific riguroas?
 exista tendina de a aplica tratamentele noi, ale cror rezultate nu sunt sigure, n
cadrul unor grupuri de pacieni care au anse mai mari s rspund favorabil.
 uneori medicul vede ceea ce dorete s vad, iar pacientul spune ceea ce crede el c
dorete medicul ca rezultat al practicii sale.
Exist i cteva dezavantaje ale metodei de cunoatere tiinifice :
 de multe ori pacienii ntlnii n practica curent nu sunt identici cu cei din studiu
i de aceea, cunoscnd faptul c un tratament este eficace n cazul unui anumit tip
de pacient nu nseamn automat c el este util i n ngrijirea acordat urmtorului
pacient care se poate afla la extremitatea curbei de distribuie.
 relevana studiului are de suferit atunci cnd sunt excluse aspecte frecvent ntlnite
n practica curent iar pe de alt parte cea mai bun metod tiinific este cea
obiectiv, neputnd fi supus judecii.
 eficiena unor tratamente nu reprezint totul; trebuie luate n considerare i aspecte
precum cele economice, etice i personale. De exemplu, n Norvegia a fost
descurajat utilizarea unui agent antiosteoporotic de tipul alendronatului deoarece,
dei reduce riscul fracturii de old, doar la 90 de femei la risc, tratate timp de 3 ani,
a fost prevenit o fractur de old, cu nite costuri financiare imense, care pot
destabiliza echilibrul financiar al unui sistem de ngrijiri.
Cu alte cuvinte, nici simul clinic singur i nici dovezile ce provin din cercetarea
tiinific n exclusivitate nu pot produce hit-uri medicale. Sunt necesare astfel att
structura medicinii bazate pe dovezi tiinifice ct i improvizaia experienei clinice.
Venind n ntmpinarea acestei necesiti, este necesar s fie cutate acele dovezi care l
privesc direct pe pacient POEMs (Patient-Oriented Evidence that Matters). Aceste
dovezi sunt importante deoarece, atunci cnd sunt valide, pot schimba practicile curente
spre binele pacientului. POEMs reprezint acele studii care includ pacieni similari cu cei
tratai. Aceste studii i propun rezultate care s l vizeze direct pe pacient (reducerea
riscului de deces, evitarea invaliditii etc).
In comparaie cu POEMs exist DOE (Disease Oriented Evidence). DOE includ
studii desfurate n cadrul unor populaii nespecifice sau studii care urmresc rezultate
intermediare (de exemplu, modificri ale rezultatelor testelor de laborator, testelor
imagistice sau index-urilor fiziologice). Acest tip de informaii sunt utile pentru nelegerea
procesului i mecanismelor afeciunilor i reprezint un punct de plecare pentru studiile
care i propun s aduc dovezi de tip POEMs dar nu un substitut pentru datele aduse de
studiile ce privesc pacienii. Un exemplu de dovad de tip POEMs este cel reprezentat de
studiile comunitare cu privire la efectul tratamentului hipocolesterolemiant asupra
incidenei evenimentelor terminale cardiovasculare, n timp ce dovezi de tipul DOE pot fi
reprezentate de studii clinice de specialitate cu privire la efectul aceluiai tratament
hipocolesterelemiant asupra nivelului lipidelor totale serice. Dovezile de tip POEMs trebuie
s fie combinate cu experiena practic i trebuie s lase loc acesteia sau celor de tip DOE
doar atunci cnd ele nu sunt disponibile.

126

IV. Necesitatea apariiei MBD


1. Schimbarea modelului decizional n domeniul medical
Majoritatea medicilor privesc practica curent ca fiind deja bazat pe dovezi, prin
utilizarea unor metode tiinifice de luare a deciziilor n ceea ce privete diagnosticul i
tratamentul unei afeciuni. Dar, pn recent, practica medical se baza aptitudinile clinice
ale medicului, precum i pe inteligena i arta punerii diagnosticului deopotriv. In
majoritatea cazurilor se putea prevedea evoluia unui anume pacient doar prin prisma
observaiilor clinice nesistematice. Conform modelului clasic de luare a deciziei la nivel
clinic, cunoaterea fiziologiei i fiziopatologiei era suficient pentru a ghida practica
curent. Problemele neobinuite erau rezolvate prin sfaturile i ntrunirile medicale
colegiale.
O analiz mai atent a strategiilor de identificare a informaiilor utilizate zi de zi,
permite urmtoarea clasificare a acestora:
dm cu banul (poate fi util doar dac avem doar dou opiuni i le
cunoatem n prealabil pe amndou)
ghicim (util atunci cnd ne ncredem uor, dar ce ne facem atunci cnd
suntem ntrebai Pe ce ne bazm?)
s nu faci ru (Hippocrate) adic nu ncerca nimic periculos de inovativ
ne amintim cunotinele deprinse de-a lungul procesului de educare
profesional (n unele cazuri ceea ce era valabil n urm cu 10 ani)
ntrebm colegii (Care dintre ei merit ascultat?)
consultm tratatele medicale (Dar ct de vechi i ct de ncredere sunt?)
rsfoim revistele medicale (Mai bine, dar care dintre ele?)
cutm n bazele de date medicale (necesit o evaluare critic )
In concluzie, noul model de luare a deciziei are la baz conceptul conform cruia
educaia medical reprezint un proces continuu i orientat ctre soluionarea problemelor
pacientului.
La baza acestui nou model de luare a deciziei la nivel practic stau urmtoarele
principii :
 experiena clinic este important dar observaiile trebuie efectuate sistematic
i fr greeli
 fiecare afirmaie trebuie s aib o referin la literatura original
 rezultatele studiilor trebuie apreciate critic, n concordan cu nite reguli de
stabilire a evidenei.
Cu alte cuvinte, Medicina Bazat pe Dovezi produce o schimbare de paradigm
(model) de la cum s fiu la curent cu ultimele rezultate ale cercetrii medicale? la cu
care dintre aceste rezultate merit s fiu la curent?
Conform afirmaiei fcute de Archie Cochrane doar 15% din interveniile medicale au
la baz dovezi tiinifice solide. In sprijinul acestei afirmaii vin i rezultatele unor studii
conform crora, doar 21% din tehnologiile de diagnostic i terapeutice evaluate de US NIH
erau bazate pe dovezi tiinifice puternice.
Conform principiilor MBD, medicul trebuie s fie capabil s gseasc informaia
medical necesar lui sau pacientului su, ntr-o form util i la momentul n care este
nevoie de aceast informaie. Medicul trebuie s aleag ntre informaiile medicale
relevante i cele nerelevante, ntre informaiile de calitate i cele care nu sunt de calitate
precum i ntre informaiile de valoare i cele lipsite de valoare.

127

2. Motivele practice ale practicii bazate pe dovezi


In ultimul deceniu se observ o explozie a informaiei n toate domeniile tiinei. Nici
medicina nu face excepie de la aceast tendin general. A crescut numrul revistelor
publicate, numrul conferinelor n cadrul diferitelor specialiti, etc. Vechiul model al
procesului de luare a deciziei la nivel medical, bazat pe opinia medicului sau a colegilor
si, pe ipoteza conform creia cunoaterea mecanismelor fiziopatologice este suficient
pentru a putea practica medicina este depit iar n practica medical survin 2 mari
schimbri: pe de o parte medicul trebuie s aib mai multe cunotine iar pe alt parte
practica lui trebuie s fie mai eficient. Toate acestea, n contextul n care exist o
schimbare a comportamentului pacientului, care devine mai informat i doritor s se
implice mai activ n procesul de luare a deciziei. Tot odat, la nivelul politicilor din
sistemul medical, au survenit i continu s apar mari schimbri. In prezent medicul nu
mai are timpul necesar analizei muncii sale i de aceea apare necesitatea de a folosi la
maximum timpul pe care l are la dispoziie, punndu-i ntrebri i cutnd soluiile cele
mai bune la problemele pe care le are de rezolvat.
Ne aflm n faa unor provocri crora trebuie s le facem fa. Zilnic apar noi dovezi
care pot conduce la modificri majore ale practicii curente. Pe de alt parte, sunt necesare,
zilnic, informaii de calitate care s vin n sprijinul deciziilor care trebuie s fie luate. In
funcie de tipul de serviciu medical n care i desfoar activitatea, un medic vede zilnic
un numr de pacieni de ordinul zecilor. In cadrul procesului de ngrijire a acestora apar
inevitabil ntrebri (studiile relev apariia n medie a 2 ntrebri la 3 pacieni). De-a lungul
unui an de zile, un medic trebuie s ia cteva mii de decizii. Conform unui studiu efectuat
n anul 1985 de Covell i colaboratorii, 40 % din ntrebri sunt factuale (de tipul Ce doze
se administreaz ?), 43 % se refer la opiniile i aspectele medicale, iar 17 % nu sunt
medicale. O treime din ntrebri sunt adresate medicului la prima ntlnire cu pacientul.
Dei dovezile respective sunt necesare, nu se reuete ntotdeauna s fie gsite. De ce se
ntmpl acest lucru ? In mare parte datorit faptului c sursele tradiionale fie sunt depite
(cazul majoritii tratatelor medicale), fie sunt greite (prerile unor experi n domeniu),
ineficiente (cursuri i activiti n cadrul educaiei medicale continue), fie dovezile
respective sunt greu de utilizat i variabile ca validitate (cazul revistelor medicale).
In timp ce simul clinic i cunotinele cu privire la anumite practici se dezvolt odat
cu experiena, posibilitatea de a fi la curent cu noile dovezi tiinifice i eficacitatea
activitii scade odat cu trecerea timpului.
Medicul trebuie s fie informat i pregtit pentru a aprecia critic informaiile pe care i
le prezint pacientul. Astfel i mrete credibilitatea i vine n ntmpinarea dorinei
pacientului de a fi tratat de un medic bine informat i capabil s ofere explicaii clare i
amnunite. Pentru acestea, medicul practician ar trebui s citeasc n medie aproximativ 19
articole pe zi timp de 365 de zile pe an, n condiiile n care timpul alocat cititului este n
medie de 30 de minute pe sptmn. (Sackett D. i col. 1997).
3. Avantajele practicrii MBD
permite integrarea fireasc a educaiei medicale continue cu practica medical zilnic
poate fi nvat de persoane cu diferite specialiti i cu diferite nivele de pregtire
(momente din carier), de la studenii n medicin i pn la profesorii universitari,
inclusiv de ctre pacieni pentru a putea alege cea mai bun opiune
poate mbunti continuitatea i uniformitatea ngrijirilor printr-o abordare comun i
stabilirea unui limbaj comun n cadrul echipelor terapeutice
permite utilizarea judicioas a resurselor existente de ctre managerii sistemului de
sntate

128

Pentru medicul practician prezint urmtoarele avantaje :


permite nelegerea metodologiei procesului de cercetare tiinific
familiarizeaz medicul cu metodele de cercetare
dezvolt gndirea critic
permite medicului s-i identifice golurile din pregtirea medical
crete ncrederea medicului n corectitudinea deciziilor luate n practica curent
este benefic pentru dinamica de grup (grup de medici)
Avantajele pentru pacient ar fi reprezentate de:
comunicare mai bun ntre medic i pacient
complian mai bun a pacienilor
satisfacie mai mare a pacienilor

4. Limite ale aplicrii MBD


Unele dintre acestea sunt ntlnite frecvent n practica medical, nefiind specifice
Medicinii Bazate pe Dovezi. De exemplu:
lipsa unor dovezi coerente i consistente, care sunt suplinite de obicei prin experiena
clinic i judecata medicului practician. Cteodat ns dovezile dei exist, sunt
inconsistente, neconcludente sau de proast calitate. O posibil rezolvare a acestei
probleme este mbuntirea accesului i diseminarea sintezelor sistematice ale
literaturii medicale.
dificultile de aplicare a dovezilor n cazul pacienilor individuali. Pentru a veni n
ntmpinarea acestei critici, teoretic pot fi desfurate nite studii clinice randomizate,
particulare, intitulate studii N = 1, analize pe subgrupe, utilizarea unor indicatori de
tip number needed to treat sau number needed to harm. Valorile pacienilor pot fi
ncorporate prin desfurarea unor analize de decizie formale.
barierele practicrii medicinii de calitate n condiiile n care medicul vede mai muli
pacieni ntr-un timp mai scurt.
limitarea libertii clinice. In realitate, Medicina Bazat pe Dovezi permite finanarea
acelor terapii eficace i eliminarea interveniilor care au fost dovedite ineficiente sau
periculoase.
alte limite sunt reprezentate de: necesitatea dezvoltrii unor noi deprinderi, resurse
limitate i timp limitat. In ntmpinarea acestor probleme vin observaiile conform
crora medicii pot deprinde noile caliti necesare oricnd i n mai multe stadii ale
pregtirii medicale, iar resursele informative sunt n continu dezvoltare.
O ultim observaie ridicat ar fi aceea conform creia MBD nu funcioneaz. Dei
nu exist dovezi care s provin din studii randomizate, exist ns dovezi conform
crora pacienii care au primit terapii demonstrate a fi eficace au avut o evoluie mai
bun dect cei care nu le-au primit. Pe de alt parte, exist din ce n ce mai multe studii
care vin s demonstreze c Medicina Bazat pe Dovezi este practicat n mod curent i
cu rezultate n pediatrie, chirurgie sau medicina de familie (Dowell, Gill, Neal i
colaboratorii, 1996).
Exist ns i cteva limite care provin din proasta percepere a principiilor MBD:
denigrarea simului clinic
ignorarea preferinelor pacienilor
promovarea medicinii dup o carte de bucate
concept destinat doar medicilor cercettori

129

se refer doar la efectuarea cercetrii tiinifice i mai puin la utilizarea rezultatelor


studiilor n practic
doar studiile randomizate i sintezele sistematice reprezint dovezi n cadrul MBD
Acestea la un loc reprezint de fapt pseudolimitri, care provin n general din
necunoaterea sau nenelegerea definiiei MBD.
V. Etapele practicrii MBD

In general, paii parcuri pentru rezolvarea unei probleme n practica medical


curent, sunt:
a) contientizarea unei nevoi de informaii suplimentare recunoaterea acestei nevoi
depinde n primul rnd de atitudinea medicului n faa ridicrii unei probleme practice
b) formularea unei ntrebri la care s se poat rspunde
c) cutarea unor dovezi care s fac posibil rspunsul la ntrebarea respectiv
d) evaluarea validitii dovezilor respective
e) estimarea posibilitii aplicrii respectivelor dovezi n practica curent
f) msurarea rezultatelor utilizrii n practic a dovezilor respective
Ciclul informaiei cuprinde urmtoarele etape:
- recunoaterea de ctre medic a nevoii de informaii depinde aa cum am spus mai sus
de atitudinea acestuia n faa unor situaii neobinuite. De exemplu, un pacient care
prezint tuse persistent, diagnosticat cu bronit, revine la medicul su pentru
persistena simptomatologiei dup 2 zile de tratament cu eritromicin. In cazul n care
medicul nu gndete de dou ori nainte de a lua o decizie, pacientului i va fi recomandat
un alt antibiotic. Spre deosebire de acesta, un medic mai reflectiv ncearc s evalueze
din nou diagnosticul (Dac bolnavul nu are bronit?; Poate pacientul are un reflux
sau vreo alergie; Dac bronita este viral?). Pe lng formularea acestor ntrebri
multiple, medicul reflectiv are i posibilitatea practicrii unei medicini bazate pe nevoile
pacientului. Astfel nu este recomandat a se efectua un test antigenic pentru toi pacienii
care au grip. Acest lucru ar oferi prea multe ngrijiri pentru unii i prea puine pentru
alii. Din pcate, practica tradiional medical urmrete mai degrab cunoaterea
rspunsului corect dect formularea ntrebrilor corecte. Modelul paternalistic medical
trezete o team atunci cnd se descoper c nu se cunoate rspunsul la toate ntrebrile
i mpiedic recunoaterea acestui fapt. Una din modalitile prin care se evit pauza de
cteva minute pentru a gndi critic este aceea de a formula rspunsuri de genul urmtor:
Acesta este modul n care acionm noi, doctorii, de la Spitalul/Universitatea X i
acionnd aa toi pacienii au evoluat foarte bine..
- cutarea i urmrirea satisfacerii nevoii de informaii este un pas care ine cont de
atitudinea medicului, personalitatea, etica practicii sale, importana ntrebrii,
cunoaterea resurselor necesare precum i de unii factori de mediu, cum ar fi: accesul la
resurse, timpul avut la dispoziie etc.
- satisfacerea nevoi de informaie este dependent de: cunoaterea resurselor
informatice, deprinderea de a formula ntrebri i condiiile de mediu. Medicul practician
are tendina de a formula mai degrab ntrebri specifice pacientului pe care l ngrijete
dect ntrebri generale precum cele pe care le formuleaz cei care promoveaz
principiile Medicinii Bazate pe Dovezi. De exemplu, un medic de familie formuleaz
ntrebri de genul : Am un pacient de 38 de ani cu dispepsie al crui tat a decedat n
urma unui cancer de pancreas. Pacientul este ngrijorat s nu aib i el cancer i eu
trebuie s l asigur
c nu este adevrat. Care este cel mai bun test pentru a putea

130

exclude cancerul pancreatic n acest caz ? Ar trebui s i efectuez o ecografie ?. Un


epidemiolog sau un medic care practic Medicina Bazat pe Dovezi ar formula ns
ntrebarea n felul urmtor: Care este testul cu specificitatea cea mai mare pentru
cancerul pancreatic n cazul unor pacieni cu dispepsie ?.
- decizia de a implementa rspunsul la o ntrebare n practica de zi cu zi depinde de factori
de mediu precum costuri, constrngeri ale sistemului, acceptarea din partea pacientului,
modelele de practic, prerea colegilor, etc.

Pasii implicati in practicarea EBM

Problema clinica

Formularea unei intrebari concrete

Cautarea celei mai bune dovezi

Evaluarea critica a dovezii respective

.Aplicarea dovezii in cazul pacientului


nostru

Evaluarea rezultatelor

Figura 7.1.

1. Formularea ntrebrii clinice


Formularea ntrebrii reprezint primul pas prin care de obicei medicul transform
lipsa de cunoatere ntr-una sau mai multe ntrebri care trebuie s posede cteva caliti
obligatorii: ntrebarea trebuie s fie bine formulat, s fie relevant i, nu n ultimul rnd, s
aib o utilitate pentru practic/sau pentru pacient. In general, n practica medical exist
dou tipuri de ntrebri: un prim tip este reprezentat de ntrebrile generale sau de fond
(background questions); al doilea tip, de cele specifice sau de perspectiv (foreground
questions). In domeniul medical, ntrebrile pot fi formulate ca atare, direct, de ctre
pacieni sau familiile lor i adresate medicului curant, fie se nasc n cadrul unei iniiative de
grup, fie sunt vehiculate de mass-media (de exemplu, articole n ziar privind aspecte
controversate ale practicii medicale), fie, i nu n ultimul rnd, sunt ridicate de adoptarea
unor politici sau iniiative la nivel naional (de exemplu, programe de screening).
In general, n formularea unei ntrebri, trebuie s se in cont de urmtoarele 3
aspecte :
a) Care este problema?
b) Ce se dorete s se fac/s se ntreprind?
c) Unde se dorete s se ajung/ce se dorete s se obin?
Revenind la cele dou mari tipuri de ntrebri, cele de fond au i ele dou componente:
una care reprezint rdcina i care este compus dintr-o parte interogatorie (cine /ce /unde
/cnd /de ce?) i un verb, precum i o parte de ntrebare care se refer la o anumit

131

afeciune sau aspect specific al unei afeciuni. De exemplu: Ce cauzeaz boala Levy ? sau
cnd apar complicaiile pancreatitei acute?. Intrebrile generale acoper de obicei ntreg
spectru de valene ale unei afeciuni: biologice, psihologice sau sociologice.
Spre deosebire de acestea, exist ntrebri care se adreseaz unor aspecte specifice ale
procesului de ngrijire (diagnosticul, prognosticul i alternativele terapeutice adresate unor
pacieni cu o anumit afeciune, prevenia, precum i ntrebri strict adresate nevoii
medicului de a-i imbunatati cunotinele i de a avea o practic mai eficient, etc). Pentru
a exemplifica tipurile de ntrebri care pot s apar n practica curent, s presupunem c la
un serviciu de urgen se adreseaz un brbat de 65 de ani, cu un istoric de ciroz i ascit
secundare consumului de buturi alcoolice i care prezint hematemez. La examenul
general pacientul prezint o stare general alterat, dezorientat, cu o valoare a TA n
clinostatism de 90 cu 60 mmHg i de 70 cu 50 mmHg n ortostatism, cu o AV de 100
bti/minut. Intrebrile care se pot nate sunt urmtoarele :
a) aspectele clinice : Care este cel mai specific semn pentru ascit la examenul fizic:
semnul valului sau matitate abdominal variabil cu poziia ?
b) etiologie : - Sngerarea poate produce confuzie la un pacient cu ciroz i ascit
c) diagnostic diferenial : - La pacienii cu ciroz i ascit care este cea mai frecvent
cauz de hematemez: hemoragia varicelor esofagiene sau ulcerul peptic?
d) test diagnostic : - La pacienii cu istoric de abuz de buturi alcoolice, utilizarea
chestionarului CAGE este specific pentru diagnosticarea abuzului de alcool?
e) prognostic : - Hemoragia digestiv crete riscul de deces la un pacient cu ciroz?
f) tratament : - La un pacient cu ciroz i varice esofagiene care sngereaz tratamentul
cu somatostatin scade riscul de deces?
g) prevenia : - Tratamentul cu -blocante scade riscul de deces la un pacient cu ciroz,
ascit i varice?
h) perfecionarea medicului : - Ctig mai multe cunotine despre fiziopatologia ascitei
petrecndu-mi o or de studiu n bibliotec sau petrecndu-mi 15 minute consultnd
varianta pe CD- ROM a aceluiai tratat medical?
Intrebrile specifice au de obicei, conform modelului PICO, 3 sau 4 componente:
P (pacient)
Pacientul
sau
problema care
ne intereseaz

I (intervention)
Cum doresc s intervin ?
(test diagnostic, factor de
prognostic,
tratament,
percepia
pacientului
.a.m.d.)

C (comparison)

O (outcomes)

Cu ce m compar
? (atunci cnd
este cazul)

Care
sunt
rezultatele care ne
intereseaz pe noi
sau pe pacient ?

Tabel 7.2.

S lmurim cteva aspecte cu privire la componentele unei ntrebri formulate


conform modelului PICO aplicabil, n general, ntrebrilor cu privire la tratament, dar nu
numai. Astfel:
P (pacient sau problem) se refer la aspectele caracteristice i descrierea pacientului
sau a problemei pe care o avem de rezolvat. Ele pot diferi mult n funcie de situaiile
existente n cadrul comunitii din care fac parte pacienii sau n care apar problemele
respective. Pentru a putea contura acest termen al ntrebrii, ar trebui s se rspund la
ntrebrile:
Cum s-ar descrie un grup de pacieni similar cu pacientul respectiv? (vrst, sex,
ras etc)
Care sunt principalele caracteristice ale pacientului? (problema principal,
condiiile asociate etc)
Trebuie s evitm a fi prea specifici, pentru a nu pierde din vedere cteva dovezi
importante, i s meninem un echilibru ntre gsirea acelor dovezi care se refer la acelai
grup de pacieni ca i cel examinat i gsirea de dovezi cu privire la toate tipurile de
pacieni. De exemplu, n cazul unei paciente de 83 de ani cu ulcer gambier pe fondul unui

132

diabet non-insulinodependent neglijat, pacientul din ntrebare poate fi numit ca femeie la


post-menopauz cu ulcer gambier sau, la extrema cealalt, femeie de 83 de ani cu diabet
non-insulinodependent care locuiete singur i care are ulcer gambier. O formulare mai
echilibrat ar fi totui urmtoarea : femeie vrstnic diabetic cu ulcer gambier.
I (intervention. intervenie) trebuie ales cu grij n funcie de tipul de ntrebare.
Astfel:
Care este principala intervenie, expunere sau factor de prognostic care se dorete
s fie modificat()?
Ce se dorete s se fac pentru pacient? (S se prescrie un medicament?; S se
recomande un test de diagnostic?; S fie operat?; Care factor de prognostic
influeneaz evoluia pacientului naturali precum vrsta, sexul, rasa sau
intervenionali precum expunere la toxice, comorbiditi?).
In general, ntrebarea trebuie s fie formulat ct mai specific. De exemplu, n cazul
ntrebrii care se adreseaz cu privire la alternativele terapeutice, n cazul ngrijirilor
primare trebuie avute n vedere toate aspectele precum: modalitatea de administrare,
frecvena determinrilor de laborator necesare diagnosticului etc.
C (comparison, comparaie) nu este o component obligatorie dar atunci cnd este
necesar se refer, n general, la principala alternativ de tratament/diagnostic existent.
O (outcomes, rezultate) este o component a ntrebrii care trebuie s stabileasc
pentru ce merit s se depun efortul de cutare. Ce se dorete s se obin /msoare
/mbunteasc /modifice? Treptat, formularea ntrebrilor trebuie s fac trecerea de la
vizarea unor rezultate care s fie destinate identificrii unor dovezi orientate asupra
afeciunii (DOE) spre acel tip de ntrebri care se adreseaz nevoii de informaii care l
intereseaz direct pe pacient (POEMs) - boal, temeri i ngrijorri i care s fie totodat
importante pentru evoluia pacientului (de exemplu, riscul de deces i nu numai
normalizarea unor valori biologice sau a testelor imagistice).
La fel ca i ntrebrile generale i ntrebrile specifice se adreseaz unui spectru larg
de aspecte ale ngrijirilor, de la cele biologice la cele psihologice sau sociale.
In practica curent, este necesar formularea att a ntrebrilor generale ct i a celor
specifice, ntr-o proporie ns variabil n funcie de nivelul de experien al medicului n
raport cu o anumit afeciune. De obicei, atunci cnd experiena este limitat (cazul
studenilor n medicin), ntrebrile sunt generale. In schimb, pe msur ce experien se
mbogete (cazul medicului specialist), proporia ntrebrilor specifice crete. Oricum,
trebuie s reinem observaia ce aparine printelui MBD, David Sackett, conform creia
niciodat nu este prea trziu s formulm ntrebri specifice, dar n acelai timp nici destul
de trziu nct s evitm ntrebrile generale (de fond).
Exist cteva piedici n formulare unei ntrebri. In cazul unui pacient cu o situaie
complex, atunci cnd nu se tie de unde s se nceap, trebuie s se identifice care aspect
al ngrijirilor este mai puin cunoscut i unde exist o nevoie mai mare de informaii: n
interpretarea aspectelor clinice, n identificarea cauzelor afeciunii, n alegerea testelor
diagnostice etc. Atunci cnd apar probleme de formulare propriu-zis a ntrebrii, se poate
ncepe prin stabilirea problemei centrale i apoi, pe baza ei, s se alctuiasc anatomia
ntrebrii n cele 3 sau 4 componente. Deprinderea de a formula ntrebri la care s se poat
rspunde apare cu timpul. In rile n care principiile Medicinii Bazate pe Dovezi sunt
aplicate de ceva vreme n practica curent, se organizeaz periodic cursuri i sesiuni
practice de formulare a ntrebrii clinice destinate medicilor practicieni precum i
bibliotecarilor medicali. Atunci cnd sunt mai multe ntrebri dect timpul disponibil, ceea
ce reprezint o regul pentru medicul practician din zilele noastre (studiile recente arat c
n medie apar 2 ntrebri la fiecare 3 pacieni examinai iar timpul avut la dispoziie pentru
a rspunde acestor ntrebri este extrem de limitat : cteva secunde pentru fiecare pacient i
n jur de 30 de minute pe sptmn pentru documentare) trebuie s fie aleas o ntrebare la
care s se rspund iniial. Acest lucru poate fi realizat prin luarea n considerare a
urmtoarelor aspecte:
- Care ntrebare este mai important pentru binele pacientului?

133

- Care ntrebare este mai interesant pentru medic?


- La care ntrebare este probabil a gsi rspuns n timpul avut la dispoziie?
- Care ntrebare este mai probabil a fi ntlnit n practica curent viitoare?
Atunci cnd se formuleaz ntrebarea trebuie avut n vedere i perspectiva pacientului
i s se contientizeze faptul c uneori ntrebrile formulate de ctre medic nu sunt identice
cu cele pe care le-ar formula pacientul. Prentmpinarea acestei probleme se poate realiza
prin adresarea pacienilor a unor ntrebri de tipul: Care considerai c este problema
dumneavoastr ?, Care sunt alternativele de tratament de care a-i auzit/citit ?- situaii
din ce n ce mai frecvent ntlnite i n practica medical romneasc. De obicei, ntrebrile
pe care le adreseaz pacienii medicilor sunt, mai degrab, conforme cu experienele lor
legate de metode de diagnostic i tratamente dect cu percepia rezultatelor testelor sau
ngrijirii propriu-zise. Cercetarea calitativ este cea care exploreaz percepiile pacienilor
cu privire la o anumit afeciune, test diagnostic, terapie etc.
Formularea ntrebrii este un pas esenial n aflarea informaiilor necesare i de aceea
trebuie privit cu mare atenie de ctre medicii practicieni i exersat ori de cte ori este
posibil n cazul practicii de zi cu zi.
2. a) Documentarea medical
In prezent, asistm cu toii la o explozie informaional, descris de Mulrow, n 1995,
ca fiind un informational big-bang. Conform acestuia, anual sunt publicate 2 milioane de
articole n mai mult de 20000 de reviste biomedicale, ceea ce ar nsuma un munte de hrtie
de 500 de metri nlime. Decanul Scolii de medicin de la Harvard University, profesor
doctor Sydney Burwell, descria explozia informaional extrem de plastic: studenii mei
au rmas extrem de mirai atunci cnd le-am spus urmtoarele: peste 10 ani jumtate din
ceea ce a-i nvat pe bncile facultii va fi greit. Nenorocirea este c nici unul din
profesorii votri nu tie care este acea jumtate. Pe de alt parte, informaiile necesare pot
fi ascunse uneori n studiile nepublicate sau n cele nepopularizate, cunoscute ca literatura
cenuie n Europa sau neagr n S.U.A. Medicul practician care vrea s fie la curent cu
cele mai noi dovezi ale cercetrii medicale trebuie s deprind o abordare sistematic a
procesului de cutare i utilizare a celor mai bune resurse informaionale disponibile.
Prin resurse informaionale se nelege ntregul spectru de surse n i din care pot fi
descoperite informaiile, prezente sub diferite forme: tratate medicale , reviste, rapoarte,
organizaii, adresele de net ale unor asociaii profesionale i instituii educaionale, baze de
date computerizate etc.
Se impune lmurirea termenilor de date/ informaii/ informaii relevante/ informaii de
calitate/ cunoatere i nelepciune (nvtur).
Datele reprezint o sum de fapte sau evenimente msurate, numrate sau
cuantificate. Se ncepe prin colectarea de date, apoi acestea sunt sintetizate i analizate n
lumina ntrebrii care a determinat cutarea lor. In urma acestei analize se obin
informaiile.
Informaiile reprezint date ce au fost prelucrate de aa manier nct s fie utile celui
care le utilizeaz sau atunci cnd este determinat semnificaia datelor pentru o anumit
problem, pacient sau practician.
Informaiile relevante sunt acele informaii care cresc cunoaterea, scad incertitudinea
i care pot fi utilizate ca atare pentru scopurile propuse.
Informaiile de calitate sunt informaiile relevante care au suficient acuratee
(claritate), sunt suficient de complete, provin dintr-o surs de ncredere, sunt comunicate
persoanei potrivite, n timp util, conin un nivel corespunztor de detalii i, foarte
important, sunt nelese de utilizator. Pe baza informaiilor de calitate pot fi formulate
recomandri i concluzii.
In domeniul medical exist 4 mari tipuri de surse de informaii :
1. Cercetarea ngrijirilor medicale cu privire la efectul interveniilor medicale
asupra pacienilor sau populaiilor.
2. Cercetarea serviciilor de ngrijiri cu privire la costurile directe i indirecte ale
interveniilor i efectele lor asupra sistemelor de sntate.

134

3.

Observaii cu privire la practica medical, adic rezultatele examinrilor


clinice, testelor de laborator i a altor msurtori clinice.
4. Observaii cu privire la starea de sntate a unui pacient, respectiv
circumstanele, factorii de risc i preferinele fiecrui pacient n parte.
Primele dou tipuri de surse de informaii constituie ceea ce este cunoscut sub numele
de eviden extern care deriv din studierea sistematic a unor populaii bine definite de
pacieni i de practicieni. In timp ce medicul practician ncearc s aplice dovezile ce
provin din aceast eviden extern circumstanelor unor indivizi la un anumit moment
dat i ntr-un anumit loc, managerii din sistemul medical ncearc s analizeze modul de
aplicare a dovezilor ce provin din aceste surse de informaii n cazul unor populaii
specifice, dintr-o anumit regiune.
Ultimele dou tipuri de surse de informaii constituie aa numita eviden intern
care se constituie sau este alctuit din observaiile specifice cu privire la pacienii i
practicienii pentru care sunt luate deciziile respective. In timp ce practicienii folosesc
dovezile interne n cazul indivizilor, managerii analizeaz distribuia factorilor de risc i a
bolilor n cadrul populaiilor.
In funcie de tipul de surse de informaii, exist patru tipuri de sisteme de informaii :
- Sistem bazat pe cunoatere care culege, rezum i analizeaz ceea ce se
cunoate cu privire la efectele interveniilor medicale.
- Sisteme administrative care culeg informaii despre procesul de ngrijiri, n
ansamblul su i care permit formularea unor previziuni financiare i
calcularea costurilor legate de ngrijiri.
- Sisteme clinice care colecteaz, organizeaz i expun observaiile clinice
obinute din anamnez i examenul obiectiv precum i rezultatele testelor
diagnostice.
- Sisteme ale consumatorilor (pacienilor) care dei nu i-au fcut apariia n
practica medical din ara noastr, trebuie s colecteze, s organizeze,
interpreteze i nregistreze date ce provin de la pacieni (cu privire la starea
lor de sntate, preferinele i nevoile lor informati
Ciclul informaiilor n medicin are 5 etape :
cercetarea
ingrijirilor

cercetarea servicii
lor de ngrijiri

observaiile din
practic

observaiile asupra
indivizilor

estimarea nevoilor

formularea ntrebrii

colectarea informatiilor

evaluarea critic
aplicarea

Figura 7.2.

135

Integrarea sistemelor de informaii poate apare la anumite nivele prin:


- combinarea componentelor ntr-o singur form
- clasificarea care permite prezentarea unui anumit tip de informaii unui
anumit tip de utilizator
- analiza de context care conine cel puin 5 elemente: pacientul, practicianul,
problema, procedura sau politica
- cuplarea cunoaterii cu anumite observaii asupra unui anume eveniment
- inteligena artificial
Cunoaterea este sustras din informaii atunci cnd dovezile externe sunt utilizate
pentru a putea anticipa modul n care intervenii suplimentare pot modifica datele (de
exemplu, acte operatorii care se adreseaz semnelor clinice, tratamente care normalizeaz
rezultatele testelor de laborator i previn afeciunile).
Inelepciunea (nvatura) i face apariia atunci cnd datele interne i dovezile
externe sunt integrate cu preferinele, valorile pacientului i costuri pentru a determina cnd
i ce tip de intervenie primar trebuie efectuat ntr-un prim moment.
Paii care trebuie parcuri n procesul de documentare sunt:
Stabilirea tipului de ntrebare care a fost pus.
Stabilirea tipului de informaie care poate oferi rspuns ntrebrii formulate.
Identificarea tipului de studiu care conine informaiile necesare.
Identificarea tipului de resurse informaionale care ofer acces la rezultatele
acestor studii.
Identificarea celor mai bune informaii din resurse selectate.
Dup stabilirea tipului de ntrebare care a fost pus, atenia se ndreapt spre tipul de
informaie care este necesar.
2.b) Ce tip de informaie este necesar pentru a rspunde la ntrebare?
Tipul de informaii utilizat ca dovad pentru o ntrebare despre tratament nu este
identic cu cel necesar pentru a rspunde la ntrebri despre prognostic, cost-eficien sau
calitatea vieii. Cele mai bune dovezi cu privire la tratament sunt oferite de informaiile cu
privire la rezultatele ce decurg din utilizarea unei terapii n cadrul unui grup de pacieni n
comparaie cu neutilizarea acesteia n cadrul altui grup. Informaiile devin din ce n ce mai
bune pe msur ce erorile sunt diminuate prin randomizare, metode dublu-orb etc.
Intrebrile cu privire la prognostic au rspuns de obicei prin informaii de tipul ratelor
de supravieuire sau descrieri ale evoluiei bolii n cadrul unor populaii specifice.
Intrebrile cu privire la implicaiile economice ale terapiilor acordate necesit
informaii referitoare la cost i eficien.
In ceea ce privete ntrebrile cu privire la calitatea vieii pacientului, acestea necesit
luarea n calcul a unor aspecte sau factori calitativi precum valori, percepii, credine etc, de
cele mai multe ori, greu de cuantificat. De aceea, atunci cnd medicii trebuie s ia o decizie
cum ar fi, de exemplu, ngrijirile terminale trebuie s se in seama i de rezultatele
cercetrii calitative.
2.c) Ce tip de studiu ne ofer informaiile necesare ?
Ierarhizarea studiilor tiinifice n ordinea descresctoare a greutii sau valorii
tiinifice a rezultatelor lor este cunoscut sub numele de piramida dovezilor. Pe de alt
parte, ea ilustreaz i evoluia literaturii medicale. La baza piramidei se afl informaiile
care apar n urma unor idei sau observaii ale cercetrii de laborator. Pe msur ce aceste
idei se transform n teste diagnostice sau tratamente, ele sunt testate iniial n cadrul unor
modele de laborator, apoi pe animale i n final pe oameni. Testarea pe oameni poate
ncepe pe voluntari i parcurge apoi toate fazele studiilor clinice nainte de autorizarea
utilizrii la nivelul populaiei generale. Pe msur ce urcm n piramid literatura
disponibil scade dar crete relevana clinic i validitatea informaiilor pe care le aduc
rezultatele acestor studii.

136

Studiile sunt de dou tipuri:


- Primare (raporteaz direct rezultatele cercetrii)
- Secundare/ integrative (ncearc s rezume rezultatele studiilor primare)

Piramida dovezilor

- ierarhizarea studiilor in ordinea descrescatoare a greutatii


sau valorii stiintifice a rezultatelor lor
Studii randomizate
controlate dublu orb

Studii
controlate

Studii nerandomizate
Studii cohorta
Studii caz control
Serie de cazuri
Prezentare de caz
Editoriale, opinii experti
Studii experimentale pe animale
Studii experimentale in vitro

Figura 7.3.

Studiile primare, majoritatea cercetrilor publicate n revistele medicale, sunt de trei


categorii :
experimentale n care este realizat o manevr asupra unui animal sau
voluntar n condiii controlate n mod artificial
studii clinice n care o intervenie, precum un tratament, este oferit unui grup
de pacieni care sunt urmrii pentru a vedea ce se ntmpl cu ei
studii observaionale n care un atribut este msurat n cadrul unui grup de
pacieni/medici sau alte categorii sociale
Studiile secundare se mpart n:
sumare care se submpart n: sinteze nesistematice (rezum studiile primare)
i sinteze sistematice (rezum studiile primare ntr-un mod riguros i conform
unei metodologii precum meta-analiza care integreaz prin anumite metode
statistice toate rezultatele studiilor respective)
ghiduri - trag concluzii din studiile primare i ajut medicii practicieni s ia
decizii n cazul unor situaii complexe
analize de decizie - utilizeaz rezultatele studiilor primare pentru a crea
arborii de probabilitate care vor fi utilizai de medici sau pacieni
analize economice - utilizeaz studiile primare pentru a spune dac o anumit
desfurare a aciunii este urmat de o mai bun utilizare a resurselor

137

Datorit dominanei modelului terapeutic, de cele mai multe ori, informaiile care
provin din studiile randomizate dublu-orb sau din sintezele sistematice ale acestora
reprezint cele mai bune dovezi pentru toate tipurile de ntrebri. Dar nu ntotdeauna
lucrurile stau aa. Astfel: pentru ntrebrile cu privire la prognostic, studiile de cohort pot
oferi cele mai bune dovezi; prin analogie, atunci cnd dorim s aflm dovezi care s vin n
ntmpinarea nevoii de informaii despre riscuri sau reacii nedorite ale tratamentelor,
studiile de tip caz-control sunt cele mai indicate; pentru deciziile complexe, cum este cazul
ngrijirilor terminale, trebuie avute n vedere informaii variate precum practici, credine,
descrieri fenomenologice ale experienei de a muri, adic arsenalul cercetrilor calitative.
Studiile analitice ncearc s asocieze expunerea la un factor de risc unei anumite
afeciuni. In ierarhia studiilor analitice, studiile de tip experimental sunt mult mai de
ncredere i conforme cu principiile Medicinii Bazate pe Dovezi. Studiile experimentale de
tipul studiilor randomizate sunt considerate standarde de aur deoarece investigatorul
controleaz expunerea la factorul de risc. Atunci cnd nu pot fi realizate studii clinice
randomizate sunt de preferat studiile observaionale de tip caz-control sau de tip cohort.
Spre deosebire de studiile analitice, cele descriptive raporteaz n general rezultate precum
inciden, prevalen sau rate ale mortalitii printr-o anumit boal. Majoritatea
cercettorilor consider c studiile descriptive nu sunt conforme cu ideile i principiile
MBD deoarece nu ncearc s gseasc cauza sau efectul.
Sintezele sistematice Reprezint sinteze ale rezultatelor diferitelor studii care ncearc
s rspund unei singure ntrebri specifice. Constau n cutare sistematic, extins i
transparent a literaturii medicale. Studiile regsite sunt analizate, evaluate i rezumate
conform unor criterii bine definite.
Meta-analiza Se deosebete de sinteza sistematic a literaturii medicale prin faptul c
utilizeaz metode statistice care rezum rezultatele mai multor studii ntr-unul singur.
Studiile clinice randomizate In studiile randomizate dublu-orb, participanii sunt
mprii aleator,
printr-un proces formal (de ctre un computer) sau informal (n funcie de data
internrii, sex, data naterii etc) n dou grupuri. Intr-unul din grupuri se intervine printr-un
anumit tratament, n timp ce n cellalt se administreaz un tratament placebo - controlat
sau nu -, se administreaz un alt tratament sau nu se administreaz nimic. Loturile sunt
urmrite o perioad stabilit de timp, iar rezultatele sunt analizate (rata deceselor, a
infarctelor miocardice, nivele serice etc). Deoarece loturile, n principiu, sunt identice la
iniierea studiului, diferenele observate ntre rezultate se datoreaz, de principiu,
interveniei respective. Alte studii care compar interveniile n cadrul unui grup cu cele din
grupul de control, nu pot fi randomizate din diverse motive: imposibilitatea randomizrii,
aspectele etice etc (de exemplu, au fost ntrerupte studii care au dovedit mari diferene, pe
termen scurt, ntre grupul asupra cruia se acioneaz cu medicaie activ n comparaie cu
grupul de control).
Unele rezultate ale studiilor randomizate au o aplicabilitate limitat datorit criteriilor
de excludere, greelilor de includere (selectarea unor pacieni nereprezentativi pentru cei cu
o anumit condiie), refuzul unor pacieni de a fi inclui n studiu, stabilirea unor termene
predefinite, obiective, de finalizare a studiului dar care exclud anumite aspecte calitative ale
studiului i nu n ultimul rnd greelile de publicare (selectarea pentru a fi publicate doar a
rezultatelor pozitive).
Exist cteva avantaje i dezavantaje ale studiilor de tip randomizat :
Avantaje :

permit evaluarea riguroas a unei singure variabile n cadrul unui grup de pacieni
bine definit

138

designul de tip prospectiv (datele colectate fac referin la rezultate care se produc
dup nceperea studiului)
utilizeaz raionamente ipotetico-deductive (caut mai degrab s infirme dect s
confirme propriile ipoteze)
pot elimina erorile prin compararea unor grupuri identice
permit o analiza statistic a rezultatelor de tip meta-analiz
Dezavantaje :
timpul i efortul consumat
unele studii randomizate fie nu sunt realizate, fie au un numr limitat de pacieni,
fie sunt urmrii pe o perioad prea scurt
majoritatea sunt sponsorizate de organizaii mari tiinifice (universiti sau
sponsorizri guvernamentale), de companii de medicamente care pot s dicteze
agenda de lucru
termene de finalitate de tip surogat ce sunt preferate adevratelor rezultate clinice
greelile ascunse
randomizare imperfect
imposibilitatea randomizrii tuturor pacienilor eligibili (uneori este oferit intrarea
n studiu a acelor pacieni care sunt considerai de medic c rspund pozitiv la
iniiativa de tratament)
Studiile de cohort
Intr-un studiu de cohort, dou sau mai multe grupuri de indivizi sunt selectate pe
baza diferenelor care exist n expunerea la un agent particular precum un vaccin,
medicament sau toxic i care sunt urmrite pentru a vedea ci din fiecare grup dezvolt o
anumit afeciune. Erau cunoscute sub numele de studii de urmrire sau longitudinale.
Inainte de dezvoltarea bazelor de date computerizate, studiile de cohort erau sinonime cu
cele prospective. Azi, cercettorii pot efectua studii de cohort retrospective. De menionat
c, spre deosebire de studiile randomizate, care implic grupuri de pacieni (indivizi care au
deja o afeciune), studiile de cohort ncep pe indivizi care pot sau nu s dezvolte o
afeciune. Un tip special de studiu de cohort este utilizat pentru a determina prognosticul
unor anumii pacieni.
Studiile tip caz-control
In acest tip de studiu, pacienii cu o anumit afeciune sunt identificai i comparai cu
un grup de control format din pacieni cu alt afeciune, indivizi din populaia general etc.
Datele sunt mai apoi colectate (de exemplu cutnd n documentele medicale sau din
anamnez ) i se ncearc identificarea unei expuneri la un posibil agent etiologic. Erau
cunoscute sub numele de studii observaionale retrospective. Ca i studiile de cohort,
studiile de tip caz-control se refer, n general, la etiologia unei afeciuni i mai puin la
eficiena unui tratament. Deseori, acest tip de studiu este singurul disponibil, n special n
cazul afeciunilor rare. Unul din avantajele acestui tip de studiu este acela c este mult mai
rapid i mai puin costisitor n comparaie cu studiul de cohort. O surs important de
erori n studiile caz-control este reprezentat de definirea cazului, iar pe de alt parte
acest tip de studiu nu demonstreaz cauzalitatea ntre A i B , ci mai degrab asocierea ntre
cele dou entiti.
Studiile transversale
In acest tip de studiu un lot reprezentativ de indivizi din populaia vizat este
chestionat, examinat sau studiat n scopul aflrii rspunsurilor la unele ntrebri clinice
specifice. Datele sunt colectate la un moment dat, dar acestea se pot referi la experiene din

139

trecut. Ele rspund unor ntrebri de tipul urmtor: Care este nlimea normal a unui
copil de 3 ani?; Este adevrat c jumtate din diabetici sunt nediagnosticai ?, etc.
Seriile de cazuri i studiul de caz
In acest tip de studiu se raporteaz istoricul medical al mai multor sau doar a unui
singur pacient n scopul ilustrrii tabloului clinic al unei afeciuni, evoluiei sub tratament
sau reaciilor adverse la tratament. Deoarece nu utilizeaz grupuri de control, nu au
validitate statistic. Aceste studii, alturi de cercetarea din laborator i opinia colegiilor nu
sunt vzute de marea majoritate a cercettorilor ca fiind dovezi pe baza crora s poi lua o
decizie clinic.
2. d) Ce tip de resurse ofer accesul la informaiile necesare?
Tradiional, exist 2 tipuri de surse :
primare ( n cadrul crora se public studiile primare)
secundare (care ofer referine sau ofer acces bibliografic direct ctre referinele din
cadrul surselor primare de informaii)
Aceast distincie a rmas de domeniul trecutului deoarece majoritatea revistelor
medicale ofer i acces bibliografic.
Multe studii primare sunt publicate dar nu i popularizate. De obicei cele cu rezultate
neconcludente sau negative sunt respinse de ctre editori cu o mai mare probabilitate dect
cele cu rezultate pozitive i de aceea, uneori este extrem de greu s gsim ceea ce ne dorim.
In al doilea rnd exist studii care sunt publicate dar care nu sunt popularizate i de aceea
trebuie s inem seama i de resurse precum teze, dizertaii, circulare, rapoarte i alte
materiale care formeaz aa-zisa literatura gri. In al treilea rnd, studiile care au fost
acceptate spre a fi publicate pot s apar n reviste care au colective de apreciere critic i
evaluare a calitii materialelor pe care le ofer spre publicare. Numrul lor este foarte mare
i pe lng cele strict medicale exist cteva mii din domenii apropiate medicinii precum:
tiinele sociale, pedagogie sau psihologie care ofer informaii extrem de utile la un
moment dat. Extrem de utile sunt sintezele sistematice ale literaturii medicale precum i
ceea ce este cunoscut sub numele de literatur secundar. Ea cuprinde cri i reviste care
selecteaz i rezum cele mai importante i puternice studii. Aceste rezumate sunt publicate
n sperana c, deoarece altcineva a realizat selecia i rezumarea studiilor, medicul
practician va citi, analiza i utiliza informaiile n practic. Publicaiile secundare nu sunt
ceva nou. Ele au aprut nc de la jumtatea secolului al XVIII-lea, odat cu publicaia
trimestrial Medical and Philosophical Commentaries (Edinburgh). Avantajele acestui tip
de publicaii sunt:
restrngerea doar la studiile relevante
prezentarea informaiei sub forma unor rezumate structurate care ofer un sinopsis al
tuturor studiilor individuale sau sintezelor sistematice i care permite evaluarea rapid
a validitii i aplicarea rezultatelor n cazul pacienilor individuali
Revistele medicale au devenit valabile prin intermediul WWW n diferite forme:
format complet sau full-text, lista referinelor bibliografice, doar cteva numere valabile n
format complet, posibiliti de abonare etc.
In afar de revistele medicale, n cadrul surselor primare mai fac parte i urmtoarele:
- registre ale studiilor i cercetrilor care cuprind studii clinice randomizate,
studii controlate sau studii clinice
- buletine cu privire la eficiena unor intervenii care cuprind aceleai studii ca
i cele de sus i, n plus, cteodat, sinteze sistematice sau meta-analize
- buletine i rapoarte informative care pot cuprinde ghiduri de practic, sinteze
sistematice/ nesistematice ale literaturii, proiecte, tiri etc.

140

- rapoarte publicate
- literatura gri - dizertaii, teze, rapoarte, circulare etc.
- sinteze ale unor conferine
- baze de date nebibliografice
- INTERNET-ul
Sursele secundare sunt reprezentate de:
publicaiile secundare

bazele de date/ indexuri bibliografice sau full-text


cataloage ale bibliotecilor
Dup identificarea tipului de resurse care ofer acces la studiile care intereseaz, se
impune selectarea a ceea ce este mai bun din ceea ce a fost gsit.
In general, trebuie ales ntre :
a) universalitate - tot ce este posibil cu privire la toate aspectele care intereseaz, cu alte
cuvinte efectuarea unei cutri cu sensibilitate crescut i specificitate sczut
b) selectivitate - gsirea doar a materialului relevant, cu riscul ns de a pierde multe
informaii valabile printr-o cutare cu specificitate mrit i sensibilitate mic
Strategii de cutare
In general, nu exist o strategie de cutare perfect. Important este s gsim ceea ce
ne-am propus. Punctele cheie ale unei strategii de cutare de calitate, aplicabile bazelor de
date dar i altor surse de informaii, sunt reprezentate de deprinderi bune de cutare i
posibiliti de cutare concomitent n mai multe baze de date. Conform ecuaiei utilitii
informaiei oferite de Shaugnessy i colaboratorii si, informaia este util atunci cnd
raportul dintre validitatea i relevana informaiei i efortul depus pentru identificarea ei
este supraunitar :
Utilitatea = validitatea x relevana/ efortul depus
Dup mprirea ntrebrii n principalele componente, trebuie alei termenii care
urmeaz a fi cutai. Cutarea este un proces ciclic. O scanare rapid a titlurilor i
rezumatelor poate produce noi termeni. De obicei, este de preferat s fie utilizai mai muli
termeni nrudii, pentru a nu rata vreun termen relevant. Se poate recurge la strategii de
cutare utiliznd operatori Booleeni
(AND, OR, NEAR etc.) sau modaliti de trunchiere a finalelor de cuvinte sau
simboluri care pot nlocui litere. Pot fi utilizate diferite procedee de extindere sau
restrngere a cutrii (cutri nalt senzitive atunci cnd literatura cu privire la un subiect
nu este prea larg sau specifice n situaii opuse). Cutarea free-text sau natural
language are avantajul c identific acele documente ce au n titlu sau rezumat cuvntul
respectiv i nu neaprat documentele care au ca subiect principal acel cuvnt.
Deci, dup ce a fost formulat o cutare cu sensibilitate crescut iniial, se poate
ncepe restrngerea documentelor la acelea cu specificitate crescut. Aceasta se poate
realiza prin trei metode:
Prima ar fi aceea de reformulare a termenilor de cutare cu pstrarea doar a celor nali
relevani.
A doua - nlocuirea operatorului AND cu unul de tipul lui NEAR, care regsete
termeni strns legai n cadrul unei fraze.
Cea de a treia metod const n cutarea de tip Thesaurus sau MeSH (Medical
Subheadings).
Pot fi utilizate i diferite filtre metodologice care restrng documentele regsite n
funcie de tipul de studiu, anul de apariie, autor, etc. Acestea sunt extrem de utile atunci
cnd literatura este vast. Exist baze de date bibliografice, baze de date cu acces full-text,

141

baze de date selective cu un singur subiect principal (AIDSLINE, TOXLINE, AGELINE


etc.) Este bine s fie consultate mai multe tipuri de baze de date. Nu trebuie uitate i
indexurile citaiilor tiinifice Scientific Citation Index care ofer acces la descendenii
unui articol prin identificarea autorilor care l-au citat.
Prin analogie cu piramida dovezilor, se poate descrie i o piramid a resurselor
informatice n format electronic. Cele de la baza piramidei conin o cantitate mare de
documente dar cu relevan mic. In comparaie cu acestea n topul piramidei se afl
resurse puine la numr, deci uor de cutat i nalt relevante pentru practica medical.
Surse de informaii :
 Tratatele medicale
- majoritatea dintre ele sunt bine organizate, astfel nct sunt uor de utilizat n practica
de zi cu zi
- au ca dezavantaj faptul c uneori este imposibil s fie identificat actualitatea
informaiilor din unele capitole
- cu excepia aspectelor legate de fiziopatologie, restul (de etiologie, diagnostic,
tratament, prognostic) sunt depite extrem de rapid, uneori imediat dup publicarea
materialului
- un exemplu de tratat medical modern, conform principiilor MBD este cel intitulat
CLINICAL EVIDENCE, publicat de ctre BMJ Group i American College of
Physicians i care respect urmtoarele criterii:
este revizuit periodic (cel puin odat pe an)
prezint referine bibliografice puternice n special pentru informaiile legate de
diagnostic i tratament
fiecare afirmaie este nsoit de descrierea explicit a dovezilor tiinifice care stau
la baza ei
 Revistele medicale
- sunt extrem de numeroase i prezentate n diferite formate: electronic, printat
- din cele 100000 de reviste tiinifice existente n anul 1990, 90% din majoritatea
marilor descoperiri tiinifice se afl n 150 dintre ele, iar 80 % din citaiile cuprinse n
Scientific Citation Index se regsesc n mai puin de1000 dintre ele
- majoritatea revistelor au colective care se ocup de analiza metodologic i evaluarea
critic a articolelor publicate; exist ns unele controverse cu privire la factorii care
influeneaz aprobarea spre publicare a materialelor tiinifice
 Revistele medicale de tip EBM
- aceste reviste cuprind articole cu privire la diagnostic, prognostic, tratament, calitatea
ngrijirilor care ndeplinesc att standardele metodologice (astfel nct rezultatele lor s
fie valide), ct i criteriile de relevan clinic
- ele reduc cantitatea de informaii existent la momentul respectiv cu 98%, ajungnd
pn la 2% din totalitatea literaturii medicale care este riguroas din punct de vedere
metodologic i relevant clinic pentru medicul practician
- n aceste reviste dovezile tiinifice sunt prezentate sub forma unor rezumate bine
structurate astfel nct faciliteaz evaluarea de ctre cititor, dar conin i cteva
comentarii din partea unor experi permind astfel medicului practician s aprecieze
utilitatea informaiilor n contextul practicii sale
- numrul revistelor de acest tip este n continu extindere i acoper un numr mare de
specialiti medicale: Evidence Based Medicine, ACP Journal Club, Best Evidence,
Evidence-Based Cardiovascular Medicine, Evidence-Based Mintal Health etc.

142

 Baze de date tradiionale


unele sunt doar bibliografice, altele ofer acces n format complet la materialele
tiinifice
- exemple:
MEDLINE este cea mai cunoscut baz de date bibliografic a literaturii
biomedicale, cuprinde 3900 de reviste medicale, permite cutri controlate din
punctul de vedere al vocabularului, dar este extrem de greu de utilizat
EMBASE Excerpta Medica, ce permite un control al vocabularului
cutrilor, mai util atunci cnd sunt cutate dovezi despre medicamente
Current Contents produs de ISI, nu permite un control al vocabularului
utilizat, ceea ce i permite o vitez de cutare mult mai mare, o acoperire larg
a ultimelor studii aprute dar i extrem de greu de utilizat
 INTERNET-ul
- este un instrument util pentru generarea i diseminarea rezultatelor cercetrii
- ofer acces la baze de date de tip EBM precum Cochrane Library, reviste medicale etc
- este utilizat de organizaiile profesionale i guverne pentru diseminarea ghidurilor de
practic bazate pe dovezi National Guideline Clearinghouse, CPG Infobase etc
- conine i instrumente (CAT maker) care permit clinicienilor s realizeze scurte
rezumate ale articolelor relevante pentru practic Critical Appraisal Topic sau aa
numitele calculators care permit calcularea unor indicatori care s permit
interpretarea facil a unor articole despre diagnostic, tratament etc
- conin i adrese pentru pacienii care doresc informaii suplimentare etc.
 Baze de date de tip EBM
- COCHRANE LIBRARY este produsul unei organizaii internaionale care poart
numele unui renumit medic i epidemiolog Archie Cochrane i care a luat fiin n anul
1992 n Marea Britanie cu scopul declarat de a produce, colecta i disemina sinteze
sistematice ale literaturii medicale de nalt calitate
- iniial au fost analizate articole publicate i nepublicate care se refereau doar la terapii
dar ulterior au nceput s fie analizate i aspecte precum diagnosticul unor afeciuni
- baza de date conine i rezumate ale sintezelor sistematice publicate n afara
organizaiei respective (DARE): un registru al studiilor aflate n desfurare n cadrul
acestei organizaii, un ghid metodologic pentru realizarea sintezelor sistematice
precum i un manual al utilizatorului.
3. Aprecierea critic a literaturii medicale
Din pcate nu putem accepta faptul c, majoritatea articolelor publicate n reviste cu
reputaie, sunt de o calitate de nendoit, astfel nct putem s ne ncredem n ele oricnd i
n orice situaie. Evaluarea articolelor este realizat uneori de ctre voluntari care au un
timp redus la dispoziie. Pe de alt parte, cteodat, importana informaiei pe care o aduc
respectivele articole primeaz n faa calitii. De aceea, ntrebrile care pot fi puse pe
marginea unui articol, ar fi:
De ce este realizat acest articol? (importana problemei)
Care este principala ntrebare la care vrea s rspund studiul respectiv?
Ce tip de studiu a fost realizat?
Este original studiul respectiv?
A fost aleas metodologia adecvat?

143

Care a fost populaia pe care s-a desfurat studiul respectiv?


Care sunt rezultatele studiului?
Rezultatele sunt valide?
Rezultatele au relevan sau importan pentru practic?
Intrebrile pot continua. Materialul de fa nu i-a propus s intre n complexitatea
unei tiine n devenire, Evaluarea critic a literaturii medicale (n termen anglo-saxon
Critical Appraisal). Pentru evaluarea critic a literaturii de specialitate sunt necesare
noiuni de baz de epidemiologie clinic dar i mult efort (tradus prin foarte mult exerciiu)
din partea celui care dorete s poat citi cu un ochi critic ceea ce ntlnete ca literatur
medical. In rile n care se ncearc, de ceva vreme, aplicarea principiilor Medicinii
Bazate pe Dovezi, acestei etape i este destinat o mare atenie nc de pe bncile facultii.
David Sackett i colaboratorii si au dezvoltat i expus pe larg problemele pe care ncearc
s le rezolve dar i cele pe care le ridic aprecierea critic a literaturii medicale n cea mai
recent ediie a volumului su destinat nvrii i practicrii Medicinii Bazate pe Dovezi
Evidence - Based Medicine How to Practice and Teach EBM 2000, venind n sprijinul
ideii conform creia fiecare medic trebuie s poat aprecia critic ceea ce citete.
In continuare vor fi prezentate succint cteva aspecte privind aprecierea critic a
literaturii medicale, n funcie de tipul de articol. Astfel:
a) In cazul unui articol despre tratament, ntrebrile ar fi:
A fost realizat o randomizare real a pacienilor?
Urmrirea a fost suficient de lung i complet (>80%)?
Pacienii au fost analizai n cadrul grupurilor n care au fost inclui iniial?
A fost respectat regula dublu orb?
Grupurile au fost similare la debutul studiului?
Au fost tratate n mod egal grupurile respective (cu excepia interveniei
principale)?
b) In cazul articolelor privind diagnosticul, aspectele care trebuie s fie urmrite
sunt:
A fost realizat o comparaie independent cu un standard de referin sau
standard de aur?
Testul diagnostic a fost evaluat la pacieni identici cu cei regsii n practica
curent?
Testul de referin a fost aplicat indiferent de rezultatul testului de evaluat?
A fost validat acest test i n cadrul unui grup de pacieni, independent fa de
primul?
c) Studiile cu privire la prognostic trebuie s rspund la urmtoarele ntrebri:
A fost luat n studiu un eantion de pacieni aflai n acelai stadiu al evoluiei
afeciunii (de obicei la debutul ei)?
Urmrirea a fost suficient de lung i complet?
Au fost utilizate criterii obiective i neeronate pentru desemnarea rezultatelor?
In cadrul subgrupelor cu prognostic diferit a existat o ajustare a rezultatelor n
funcie de factorii de prognostic?
A existat o validare a rezultatelor n cadrul unui grup independent de pacieni?
d) Studiile despre etiologie sau reacii nedorite ale tratamentelor trebuie s fie
evaluate n ceea ce privete urmtoarele aspecte:
Au fost definite clar grupurile de pacieni din toate punctele de vedere, cu excepia
expunerii la tratament sau alte cauze?

144

Au fost msurate tratamentele i expunerile precum i rezultatele ntr-un mod


similar n ambele grupe (a fost realizat o evaluare a rezultatelor att obiectiv
ct i independent de expunere)?
Urmrirea a fost complet i destul de lung?
Au fost ndeplinite criteriile?
1. Expunerea precede instalarea rezultatului?
2. Exist un gradient de tip doz-rspuns?
3. Exist o asociere consistent ntre rezultatele diferitelor
studii?
4. Aceast asociere are sens biologic (este plauzibil)?
In afar de aceste repere pe baza crora putem aprecia critic coninutul unor articole
medicale, exist i criterii pentru aprecierea critic a analizelor economice, a analizelor de
decizie, a sintezelor sistematice ale literaturii medicale precum i criterii de evaluare a
ghidurilor de practic.
4. Aplicabilitatea rezultatelor din literatura de specialitate n practica curent
Odat regsite dovezile cele mai valide, trebuie stabilit dac aceste rezultate sunt utile
sau nu. Pot fi ele extrapolate la pacient?
Cu alte cuvinte trebuie s se gseasc rspuns la ntrebrile:
a. In cazul articolelor despre tratament :
Este att de diferit pacientul meu de cel din studiu nct s nu pot aplica aceste
rezultate?
Este tratamentul fezabil cu situaia practic?
Care ar fi potenialele beneficii i reacii adverse ale tratamentului n cazul
pacientului meu?
Care sunt valorile i ateptrile pacientului meu cu privire att la ceea ce dorim s
obinem ct i cu privire la ce dorim s evitm prin tratament ?
b. In cazul articolelor despre diagnostic :
Acest test este disponibil, uor de realizat i precis?
Pot estima probabilitatea pretest a unei afeciuni?
Probabilitatea post-test a unei afeciuni mi afecteaz posibilitile de ngrijire ale
pacientului meu?
Dup gsirea unui articol a crui rezultate au fost apreciate ca fiind valide i utile se
recomand realizarea unui rezumat care s fie utilizat ulterior sau care s parvin i
colegilor. Una dintre metode ar fi aceea de a realiza un rezumat intitulat n literatura anglosaxon CAT (Critticaly Appraised Topic). Const n una sau dou pagini n care sunt
descrii succint toi paii implicai n aflarea dovezilor; trebuie s ofere acces imediat la
metodologia i rezultatele cercetrii. Are un titlu (identic cu ntrebarea clinic), autor,
sursele de informaii utilizate, strategia de cutare, numrul de citaii regsite i respectiv
selectate, data cutrii, citaiile, sumarul studiului (pe cine, ce, rezultate etc.), evaluarea
critic (validitatea i aplicabilitatea) etc.
5. Aprecierea performanelor profesionale dup aplicarea dovezilor
Medicul poate aprecia performanele sale profesionale analiznd dac ntrebrile sale
sunt bine formulate, dac au fost identificate rapid cele mai bune dovezi, dac a reuit s
evalueze critic dovezile regsite i dac este posibil o strategie de ngrijire bazat att pe
dovezile regsite ct i pe ceea ce i dicteaz experiena sa sau preferinele pacientului.
Acest proces nchide, de fapt, ciclul pailor destinai practicrii Medicinii Bazate pe
Dovezi, permindu-i clinicianului s se focalizeze asupra pailor iniiali care necesit
mbuntiri pe viitor.

145

VI. Moduri de practic a MBD


Atunci cnd urmrim s aplicm principiile Medicinii Bazate pe Dovezi n practica de
zi cu zi, putem alege 3 ci sau metode.
Prima cale ar fi aceea de a parcurge toi paii doing mode. Acest mod este de
preferat a fi utilizat atunci cnd n practica curent avem nevoie de cele mai noi informaii
iar domeniul la care fac referin respectivele informaii este unul n continu micare (de
exemplu, tratamentul anginei pectorale instabile). Insist foarte mult asupra aprecierii
validitii informaiei regsite i ncurajeaz medicii practicieni s citeasc literatura
medical primar i s o evalueze critic. Dei aparine nceputurilor Medicinii Bazate pe
Dovezi, atunci cnd se realizau sinteze sistematice prin parcurgerea tuturor acestor pai,
aceast metod de practicare rmne nc un colac de salvare pentru medicul de familie, de
exemplu sau pentru cazurile n care nu exist surse de informaie de tip secundar.
Al doilea mod ar fi acela de a cuta i identifica dovezile care sunt deja evaluate critic
de experi n domeniu, precum: Cochrane Library, Best Evidence, ghiduri de practic etc
aa numitul searching mode . Acest mod de a practica MBD poate fi aplicat atunci cnd
nu avem prea mult timp la dispoziie i situaiile la care fac referin sunt mai puin ntlnite
n practica curent. El insist mai puin asupra evalurii critice a dovezilor i aduce n prim
plan relevana studiilor regsite. Evolutiv, acest mod este posibil, mai de curnd, odat cu
apariia unor sisteme i surse de informaie care s descrie n mod explicit dovezile pentru
fiecare afirmaie. De aceea, acest mod este mai accesibil i util medicului practician din
epoca contemporan. E mult mai uor s caui n resurse de tipul Cochrane Library, Best
Evidence, InfoRetriever etc.
In cazul n care exist extrem de puine dovezi cu privire la un aspect al ngrijirilor
medicale, indiferent de calitatea i cantitatea informaiilor pe care le gsim, le utilizm
pentru a lua decizii. Acest mod este cunoscut ca fiind replicating mode i atinge acele
aspecte ale ngrijirii de tipul ngrijirilor acordate n cazul infeciei cu un germene
necunoscut nc, n cazul unui pacient cu neoplasm al unui organ transplantat. In acest caz,
medicul utilizeaz informaii care pot proveni att din cazuri similare ct i din rapoarte
izolate, serii de cazuri, preri ale unor experi etc.
VII. Aspecte etice ale Medicinii Bazate pe Dovezi
Din punct de vedere al eticii medicale, principalele argumente n vederea promovrii
MBD sunt: MBD permite identificarea i utilizarea metodelor de ngrijire medical cele
mai bine evaluate i luarea celor mai bune decizii de ctre medici i pacienii lor. MBD
este, ns, incapabil s rezolve competiia ntre diferitele interese de grup.
Medicina bazat pe dovezi reprezint un exemplu practic al consecvenionalismului
curent filosofic conform cruia calitatea unei aciuni se poate determina prin msurarea
consecinelor acelei aciuni. Acestui curent i-au fost aduse trei critici:
uneori rezultatele nu pot fi msurate
care interese trebuie avute n vedere atunci cnd sunt determinate rezultatele
poate s conduc la concluzii care nu sunt conforme cu principiile etice
Aceste critici pot fi extrapolate i Medicinii Bazate pe Dovezi. Ce spune aceasta ? Se
refer la dovezi i decide n acord cu aceste dovezi. Dar ce se ntmpl atunci cnd unele
rezultate nu pot fi msurate (de exemplu, dreptatea), sau msurarea lor este inadecvat (de
exemplu, durerea) iar altele, precum calitatea vieii, nici mcar nu pot fi definite.

146

A doua problem ridicat este aceea de a nu putea alege ntre mai multe interese
competitive ale diferiilor beneficiari. Pe de o parte, pacienii au puin de spus n alegerea
tematicii cercetrii medicale, pe de alt parte, dei MBD nu oferea importan prea mare
prerii experilor, uneori medicii determin obiectivele cercetrii, care interpreteaz
rezultatele cercetrii i care le implementeaz n practic.
Cteodat, n cadrul unor meta-analize sunt incorporate i studii nepublicate care nu
respect principiile etice. Studiile clinice randomizate ridic i ele cteva probleme:
selectarea pacienilor, randomizarea, modul de oprire a studiului, rezultatele studiilor
reprezint un efect mediu dar pot s existe indivizi care s aib de suferit.
Medicina Bazat pe Dovezi poate introduce o eroare sistematic de alocare a
resurselor ctre acele tratamente susinute de dovezi puternice cu privire la eficiena lor, n
loc s direcioneze finanarea ctre acele tratamente care trebuie finanate pentru a se
demonstra c sunt eficiente.
Medicina Bazat pe Dovezi nu este un domeniu esoteric, nc o tiin extrem de
complex i destinat n primul rnd cercettorilor, ci este o metod practic a gndirii
critice aplicate n medicin. Ea nu este rezervat doar unor centre universitare i instituii
nalt tehnologizate ci este, ntr-unul din cele trei forme de a practica MBD, o metod cu
valene de instrument, atunci cnd este exersat, pentru medicul practician de oriunde.

147

CAPITOLUL VIII
STAREA DE SNTATE IN ROMANIA1
Din punct de vedere demografic, n ultimii zece ani, Romnia se gsete ntr-un
proces de tranziie caracterizat prin scderea natalitii i creterea mortalitii generale, cu
consecine asupra sporului natural al populaiei care a devenit negativ ncepnd din 1992 i
cu o mbtrnire evident a populaiei. Aceast evoluie a determinat o inversare a
piramidei vrstelor, n prezent vrstele tinere fiind considerabil mai mici dect cele
vrstnice.

Figura 8.1.

Sporul natural al populaiei Romniei a nceput s scad din anul 1989 (cnd s-a
nregistrat valoarea de 5,3/1.000 locuitori), pentru ca n anul 2002, acest indicator s ating
valoarea de -2,7/1.000 locuitori, cea mai sczut valoare nregistrat de acest indicator dup
anul 1989. Cauzele principale ale scderii sporului natural au fost: creterea mortalitii
generale, scderea accentuat a natalitii, emigrarea n rile dezvoltate.
Natalitatea a nregistrat o scdere constant, de la 16 nou nscui/1000 de locuitori n
1989, la 9,7 nou nscui/1000 locuitori n anul 2002.
Mortalitatea general a nregistrat o cretere constant, de la 10,7/1.000 locuitori n
1989, la 12,4/1.000 locuitori n 2002, fenomen explicabil prin procesul de mbtrnire a
populaiei, nrutirea condiiilor de via i prin scderea eficienei serviciilor medicale.
Tendina celor trei fenomene descrise mai sus este prezentat n Figura 8.2.
Mortalitatea matern este nc ridicat, n anul 2002 nregistrndu-se 22,32 decese
materne la 100.000 nscui vii. Dei evoluia acestui indicator este pozitiv, Romnia
continu s se menin i n 2002 pe primele locuri n Europa n ceea ce privete nivelul
ratei mortaltitii materne.

Adaptat dupa Strategia Naional de Sntate Public, Ministerului Sntii, 2004

148

20

16
15

la 1.000 locuitori

13,6

10

10,7

10,6

11,9
10,9

11,6
11,4

11,6
11

12,7

12

11,7
10,9

10,4

10,2

12,4

10,5

12,4

12

11,8

11,4

10,5

10,4

10,5

11,6

9,8

9,7

5,3
3
1
-0,2

0
1989

1990

1991

1992

-0,6
1993

1994

1995

-0,8

-1,6

1996

-2,5

1997

1998

-1,9

1999

-1,5

-1,4

2000

2001

2002

-0,9
-1,8

-2,7

-5

Natalitatea

Mortalitatea

Sporul natural

Figura 8.2. Evoluia natalitii, mortalitii generale i a sporului natural n Romnia, n


perioada 1989 2002.

Fertilitatea a nregistrat o scdere continu ncepnd cu anul 1989 (66,3 nscui vii la
1.000 femei 15-49 ani), pentru ca n anul 2002 valoarea acestui indicator s fie de 37,3
nscui vii la 1.000 femei 15-49 ani, reprezentnd o scdere de 43,7% fa de anul 1989.
Sperana de via la natere n Romnia se nscrie pe o curb uor cresctoare, n
anul 2000 avnd valoarea de 71,25 ani n rndul populaiei generale. Populaia feminin
prezint o speran de via mai mare (74,82 ani) fa de cea masculin (67,81).
Comparativ ns cu celelalte ri europene din Centrul i Estul Europei, Romnia se
prezint cu o speran de via mai mic (Tabelul 8.1.).
Tara
Rusia
Moldova
Romania
Ungaria
Bulgaria
Croaia
Slovacia
Polonia
Cehia
Media Uniunii
Europene
Media rilor din
Centrul i Estul Europei

Sperana de via
65,43
67,75
71,25
71,5
71,71
73
73,45
73,95
75,21
78,65

Brbai
59,15
63,99
67,81
67,19
68,48
69,12
67,38
69,8
71,75
75,49

Femei
72,36
71,45
74,82
75,82
75,09
76,68
77,64
78,09
78,61
81,67

73,03

69,16

76,93

Tabelul 8.1. Sperana de via n cteva ri europene (2000)


Sursa: Health for All 2003

Mortalitatea infantil a diminuat semnificativ dup 1989: de la 26,9 decese 0-1 an la


1.000 nscui vii (1989), la 17,3 decese 0-1 an la 1.000 nscui vii (2002). Cu toate c acest

149

indicator a nregistrat o scdere continu, se menine totui la un nivel ridicat comparativ cu


celelalte ri europene (Figura 8.3.).

18

17,3
16,4

16

14,6

14,4

decese la 1.00 nascuti vii

14

11,9
12

11,6

10

8,6
8,1

8,1

8
6

3,9
4
2

C
eh
ia

P
ol
on
ia

U
ng
ar
ia

S
lo
va
ci
a

A
lb
an
ia

U
cr
ai
na

B
ul
ga
ria

Fe
d.
R
us
a

M
ol
do
va

R
om
an
ia

Figura 8.3. Mortalitatea infantil n unele ri europene (2002 sau 2003)


Sursa: Health for All 2003

Mortalitatea pe cauze a relevat n anul 2003 c principalele cauze de deces n


Romania sunt bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli digestive, leziuni
traumatice i otrviri i bolile aparatului respirator (Figura 8.4.).
Structura deceselor pe cauze, Romania, 2003
1%
1%
1%

2%

5%
5%

boli aparat circulator


tumori

6%

boli aparat digestiv


leziuni traumatice/otraviri
boli aparat respirator
boli infectioase si parazitare
boli aparat genitourinar
16%

boli endocrine/de nutritie/metab


63%

altele

Figura 8.4. Structura deceselor pe cauze, Romnia, 2003


Sursa: Anuar de statistic sanitar, 2003, Ministerul Sntii, Centrul de Calcul Statistic Sanitar
i Documentare Medical

150

Trebuie amintit faptul c ratele specifice de mortalitate nu demonstreaz i povara


bolii, msurat printr-un indicator sintetic care ine cont att de anii de via pierdui prin
deces prematur ct i de anii de via trii n incapacitate. Acest indicator numit Disability
Adjusted Life Years (DALY) pune n eviden o alt ierarhie a poverii bolii n Romnia
(Tabel 8.2.).
Grupa de boli
Boli cardiovasculare
Tumori maligne
Tulburri mentale/de comportament
Accidente, traumatisme, otrviri
Boli ale Sistemului Nervos Central
Boli aparat digestiv
Boli aparat respirator
Boli infecioase
Alte boli

DALY la 1000 locuitori


60
18,97
18,79
16,73
13,67
11,89
10,77
3,67
33,61
188,1

% din total DALY


31,88
10,1
9,98
8,89
7,26
6,32
5,72
1,95
17,86
100

Total DALY
Tabel 8.2. Structura DALY pe cauze, Romania, 1998
Sursa: Studiu efectuat de Institutul de Sntate Public Bucureti, 1999

I. Morbiditate
In Romnia modelele de morbiditate i mortalitate au suferit modificri importante n
ultimele decenii, n sensul creterii prevalenei bolilor cronice i a mortalitii de aceste
cauze, n contextul creterii ponderii populaiei vrstnice, asociat cu aciunea multipl a
factorilor de risc biologici, de mediu, comportamentali i cu influena condiiilor socioeconomice i de asisten medical.
Informaiile de rutin referitoare la morbiditatea bolilor netransmisibile subestimeaz
mult nivelul real al fenomenului. Date de bun calitate s-au obinut numai din anchetele
strii de sntate efectuate de Ministerul Sntii prin Centrul de Calcul, Statistic Sanitar
i Documentare Medical. Ultima anchet efectuat a avut loc n 1997.
Pe de alt parte, informaiile de rutin referitoare la morbiditatea bolilor transmisibile
au o calitate mult mai bun, deoarece este funcional un sistem de supraveghere al bolilor
transmisibile, aflat n prezent n plin proces de restructurare. Dintre bolile transmisibile care
reprezint prioriti ale sntii publice putem aminti: tuberculoza (Romnia se afl pe
primul loc n Europa n ceea ce privete nivelul incidenei tuberculozei), bolile cu
transmitere sexual (incidena sifilisului a crescut de 3 ori n 2003 fa de 1989), infecia
HIV/SIDA (4679 cazuri de SIDA n 2003), infeciile nosocomiale (datele de care dispunem
n prezent nu reflect nivelul real al fenomenului).

151

II. Determinanii strii de sntate


1. Factori comportamentali
Aa cum arat evidenele, factorii comportamentali cu impactul cel mai puternic
asupra strii de sntate sunt: fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri, dieta,
inactivitatea fizic.
Fumatul a luat amploare n Romnia dup 1990, att n rndul brbailor ct i al
femeilor, dar mai ales n rndul tinerilor. Ancheta strii de sntate a populaiei din 1997 a
artat c 46% dintre brbaii i 13 % dintre femeile de peste 18 ani fumeaz n mod regulat.
Este o valoare mare dac o comparm cu media rilor din Uniunea European, dar similar
cu cea a rilor din Centrul i Estul Europei. Fumatul n spaiile publice a fost reglementat
prin lege n decembrie 2002.
In ceea ce privete consumul de alcool, aceeai Anchet a strii de sntate a
populaiei din 1997 a artat c 56,2% dintre persoanele de peste 15 ani erau consumatori de
alcool, dintre care 3,7% dependeni de alcool. Consumul de alcool este cel mai frecvent la
grupa de vrst 25-44 ani (66,3%).
Consumul de droguri este un fenomen care a aprut n Romnia numai dup 1990.
Diferite studii efectuate n Romnia au furnizat estimri foarte diferite ale prevalenei
consumului de droguri intravenoase. De exemplu, un studiu al Institutului Naional de
Cercetare i Dezvoltare n Sntate a estimat c n 1998 existau n Romnia 1000 de
consumatori de droguri intravenoase. Pe e alt parte, un raport preliminar al unui studiu
efectuat de UNICEF a estimat la 30.000 numrul consumatorilor de droguri intravenoase n
2002, numai n Bucureti. Este nevoie i de alte studii care s ajung la nite concluzii mai
ferme.
2. Factori socio-economici
Factorii sociali i economici au contribuit i ei la deteriorarea strii de sntate a
populaiei din Romnia dup 1990 fie direct, fie indirect prin aciunea asupra altor factori
cu influen asupra strii de sntate. Factorii socio-economici cu un impact deosebit
asupra strii de sntate sunt: nivelul srciei, rata omajului, structura cheltuielilor n
gospodrie, excluziunea social.
Nivelul srciei n 2002 era estimat la 27%, iar cel al srciei extreme la circa 11%,
conform raportului Bncii Mondiale din Septembrie 2003. Situaia prezint cea mai mare
gravitate n regiunea de nord-est a rii, n care rata srciei depete 40%. Categoriile
populaioanle cele mai afectate de srcie sunt: copii abandonai, neglijai sever, abuzai,
trind n srcie extrem; familii n omaj cronic; familii cu muli copii; femei victime ale
violenei domestice, victime ale traficului de persoane, exploatrii sexuale; populaia din
zone defavorizate economic; populaia rom srac.
Rata omajului n Romania a fost de 7% n decembrie 2003. Aceast valoare include
numai omerii nregistrai oficial. Grupa de vrst cea mai afectat de omaj este cea sub 25
de ani, la care nivelul ratei omajului a atins n decembrie 2003 valoarea de 18,5%.
Structura cheltuielilor n gospodrie reflect n general nivelul de bunstare al unei
familii. Dei populaia Romniei cheltuiete lunar mai puin pe alimente n 2002 (35,8%
din totalul cheltuielilor pe gospodrie) dect n 2000 (38,5%), aceast valoare este nc
suficient de mare pentru a plasa populaia Romniei aproape de limita srciei (dac se
consider aceast limit la 40% cheltuieli cu alimentele n gospodrie). Pentru sntate, o
gospodrie cheltuiete n medie numai 3,6% din totalul cheltuielilor.
3. Factori de mediu
Mediul nconjurtor este un factor cu un impact deosebit asupra strii de sntate,
influennd apariia multor boli, cum ar fi: afeciunile respiratorii cronice, cardiovasculare,
alergice, endocrine, de metabolism i nutriie, bolile psihice i nu n ultimul rnd bolile
neoplazice. In aceast grup de determinani ai strii de sntate trebuie s se ia n
considerare: calitatea aerului, a apei, a solului, a alimentelor, a locului de munc, a
aezrilor umane i factori fizici cum ar fi zgomotul i radiaiile.

152

Conform rapoartelor publicate de Ministerul Mediului i al Gospodririi Apelor, s-a


putut observa n ultimii ani o uoar mbuntire a calitii aerului datorat pe de o parte
diminurii activitilor economice i realizrii programelor de retehnologizare i
modernizare de la nivelul unor uniti industriale, i pe de alta intensificrii activitii
Inspectoratelor de Protecia Mediului. Dac n 1995 existau numai 474 de staii de
monitorizare a calitii aerului, n 2002 numrul lor a ajuns la 700. Din datele raportate de
Ministerul Mediului i al Gospodririi Apelor se poate observa o scdere a emisiilor totale
anuale de gaze cu efect de ser, dintre care putem meniona scderea emisiilor de CO2 (de
la 194,8 ktone n 1989 la 66,8 ktone n 2000) i CH4 (de la 2,3 ktone n 1989 la 1,2 ktone n
2000). Au sczut uor i emisiile de NO2 (de la 362 ktone n 1996 la 332 ktone n 2000) i
de SO2 (de la 898 ktone n 1996 la 773 ktone n 2000). Din aceleai date a rezultat c n
anul 2000, circa 18 mii ha de teren agricol au fost contaminate prin acoperirea terenurilor
cu deeuri i reziduuri solide, terenuri scoase din circuitul agricol.
Conform datelor publicate de Ministerul Transporturilor, Construciilor i Turismului,
transportul pasagerilor s-a intensificat n anul 2003 fa de 2002, mai ales n transportul
rutier (de la 5,2 milioane pasageri-km n 2002 la 9,4 milioane pasageri-km n 2003).
Modurile de transport mai puin poluante pentru mediu (fluvial, aerian) au marcat
diminuri ale traficului.

153

CAPITOLUL IX
SNTATEA PUBLIC SI INTEGRAREA EUROPEAN
Uniunea European reprezint familia rilor democratice europene, dedicat
eforturilor comune pentru meninerea pcii i prosperitii. Nu este un stat care s
nlocuiasc statele existente, dar este mai mult dect orice alt organizaie internaional,
Uniunea European fiind unic din acest punct de vedere. Statele membre au constituit
instituii comune, crora le deleag o parte din suveranitatea lor, astfel nct deciziile n
probleme specifice de interes comun pot fi luate n mod democratic la nivel European.
Aceast extindere a suveranitii este de fapt ceea ce este cunoscut sub termenul de
integrare european
Rdcinile istorice ale Uniunii Europene i au originea n timpul celui de- al doilea
rzboi mondial. Ideea integrrii europene a fost conceput pentru ca astfel de crime i
distrugeri s nu se mai produc. A fost propus pentru prima dat de Ministrul Afacerilor
Externe al Franei Robert Schuman ntr-un discurs din 9 mai 1950. Aceast dat,
considerat data naterii a ceea ce este acum Uniunea European, este celebrat acum ca
Ziua Europei.
n 1950 Robert Schuman a propus unificarea industriilor crbunelui i oelului din
Europa de Vest. Ca rezultat, n 1951, a fost nfiinat Comunitatea European a Crbunelui
i Oelului (ECSC), cu 6 ri membre: Belgia, Germania de Vest, Luxemburg, Frana, Italia
i Olanda. Puterea de decizie privind industria crbunelui i oelului n aceste ri se afla n
minile unui independent, un organism supranaional numit nalta Autoritate. Jean
Monnet a fost primul preedinte al acesteia.
ECSC a fost aa un succes nct n civa ani, aceleai ase ri au decis s mearg mai
departe i s integreze i alte sectoare ale economiei.
n 1957 au semnat tratatul de la Roma crend Comunitatea European de Energie
Atomic (Euratom) i Comunitatea Economic European. Statele membre au ndeprtat
barierele de schimb dintre ele formnd o pia comun.
n 1967 instituiile celor trei Comuniti Europene s-au unit, aparand astfel o singur
Comisie i un singur Consiliu de Minitri, la fel ca si Parlamentul European.
Iniial, membrii Parlamentului European erau alei de parlamentele naionale, dar n
1979 s-au inut primele alegeri directe, permind cetenilor statelor membre s voteze
candidatul dorit. De atunci, alegerile directe se desfoar din 5 n 5 ani.
Tratatul de la Maastricht (1992) a introdus noi forme de cooperare ntre guvernele
statelor membre ca exemplu n aprare i n domeniul justiiei i afacerilor interne. Prin
adugarea acestei cooperri interguvernamentale la sistemul comunitar existent, Tratatul de
la Maastricht a creeat notiunea de Uniunea European, inclusiv cu aparteneta cetatenilor la
acest spatiu comun.
n 1992 Uniunea European a decis pentru o uniune economic i monetar (EMU),
implicnd introducerea unei monede europene unice manageriat de Banca Central
European. Moneda unic euro- a devenit realitate la 1 ianuarie 2002 , cnd bancnotele i
monedele euro au nlocuit moneda naional n 12 din cele 15 ri ale Uniunii Europene
(Belgia, Germania, Grecia, Spania, Frana, Irlanda, Italia, Luxemburg, Olanda, Austria,
Portugalia i Finlanda).
Uniunea European s-a mrit prin mai multe valuri succesive de aderare. Danemarca,
Irlanda i Marea Britanie au aderat n 1973 urmate de Grecia n 1981, Spania, Portugalia i
Austria n 1986, Finlanda i Suedia n 1995.

154

Uniunea European a mai primit 10 noi ri n 2004: Cipru, Republica Ceh, Estonia,
Ungaria, Letonia, Lituania, Polonia, Malta, Slovacia i Slovenia. Bulgaria i Romnia se
ateapt s adere peste civa ani, iar Croatia i Turcia sunt tari candidate, asemenea in
proces de negociere a aderarii.
Pentru a se asigura c Uniunea European poate s funcioneze eficient cu 25 sau mai
muli membri, sistemul de luare a deciziilor a trebuit s fie (re)organizat. De aceea Tratatul
de la Nisa a stabilit noi reguli n ceea ce privete mrimea instituiilor Uniunii Europene i
modul lor de lucru. A intrat n vigoare la 1 februarie 2003. Din 2004 tarile membre au votat
la Roma prima constitutie a UE.
Legislaia este fundamental pentru Uniunea European. Toate procedurile si deciziile
Uniunii Europene se bazeaz pe tratate, care sunt acceptate de toate rile membre ale
Uniunii Europene.
n anii de nceput, majoritatea cooperrilor ntre rile europene era bazat pe
schimburi i economie, dar acum Uniunea European se ocup de multe alte subiecte de
importan major pentru viaa de zi cu zi, cum sunt: drepturile cetenilor, securitatea i
justiia; creerea de noi locuri de munc; dezvoltarea regional; protecia mediului;
realizarea globalizrii muncii pentru fiecare.
Uniunea European a oferit jumtate de secol de stabilitate, pace i prosperitate. A
ajutat la creterea nivelului de via, construind o singur pia european, lansnd o
singur moned european, euro, i ntrind vocea UE n lume.
Mecanismele juridice prin care aceste structuri opereaz sunt reprezentate de tratate,
regulamente, directive, decizii, opinii si recomandri. Tratatele au putere de lege n toate
statele membre i dau UE competene n anumite domenii n care poate emite regulamente
i directive. Regulamentele (dispoziiile) au aplicabilitate direct i imediat. Directivele
sunt adaptate la nivel naional ntr-un interval fix. Deciziile au aceai putere ca
regulamentele, doar pentru.anumite state, organizaii sau indivizi ctre care sunt
direcionate. Opiniile i recomandrile pot fi adoptate de Consiliul de Minitri, dar nu au
putere de lege. Se poate spune c baza legislaiei comunitare se sprijin pe tratate,
regulamente i directive; interpretarea detaliat a acestora se face pe baza cazurilor judecate
de ctre Curtea European de Justiie.
Cadrul instituional care asigur funcionalitatea UE este reprezentat de Consiliul de
Minitrii al Uniunii Europene care este format din guvernele statelor membre, aprob
legislatia cu vot majoritar (piata interna) sau unanim (sntate public - tutun)- Parlamentul
European ales direct de ctre cetenii statelor membre la fiecare 5 ani- Comisia European
care iniiaz legislaia secundar- Curtea European de Justiie care este arbitrul final i
Curtea de Conturi.
Tratatele UE care au definit baza legala pentru piata comuna au ca scop apararea
celor patru libertati de miscare: a persoanelor, a capitalului, a serviciilor si a bunurilor.
Sntatea este mentionata n art. 36 al Tratatului Unic European din 1985, care d dreptul
statelor membre s limiteze comerul bunurilor, acolo acest lucru se justific pe baza
proteciei sntii i vieii umane. Libera circulaie a persoanelor are implicaii att pentru
profesionistii sanitari ct i pentru pacieni; libera circulaie a serviciilor poate avea implicaii
pentru. asigurrile de sntate; libera circulaie a bunurilor include produsele medicale, n special
medicamentele i consumabilele.
Chiar dac problemele de sntate public erau pe masa de lucru a Comisiei Europene
naintea conferinei interguvernamentale asupra uniunii monetare si politice, finalizate prin Tratatul
de la Maastricht, doar n acesta din urm apar referiri specifice la domeniul sntii publice n art
129. Unul din cele mai importante paragrafe din acest articol se refer la protecia sntii i
cerina ca aceasta s se aplice la toate celelalte politici i programe ale UE. Aceasta clauz este

155

foarte clar statuat i va trebui avut n atentie nu doar de statele membre ci i de cele candidate,
precum Romnia, atunci cnd dezvolt programe n alte domenii dect cel sanitar, dar care pot
avea consecine asupra sntii populaiei.
n esen, dei nu exist cerine ale UE ca sistemele sau reformele sistemelor de sntate s
aib o structur anume, conform principiului convergenei rezultatele acestora ar trebui s fie
aceleai asupra strii de sntate a cetenilor Uniunii Europene. Acest aspect, face neproductiv
cutarea unui sistem de sntate european n ale crui tipare s se ncerce realizarea sistemului
de sntate ideal. Pentru Romnia acest lucru are cu att mai mult relevan cu ct n perioada
actual sistemul naional de sntate trece prin cele mai radicale schimbri de structur din
ultimii 50 de ani; practic, conform cerinelor UE, important nu este modelul ales pentru
furnizarea serviciilor de sntate, ci rezultatul acestui sistem astfel nct starea de sntate a
populaiei s nu aibe de suferit n urma alegerii fcute.
n capitolul de fa se vor analiza succint implicaiile libertii de micare pentru
pacieni i personalul medical.
Fa de standardele empirice ale rilor europene, densitatea medical este sczut,
constatndu-se un deficit de 35.6% fa de rile UE, i de 38.4% fa de rile CEE.
Romnia (1999) ..191.4 medici la 100000 locuitori
UE (1996) . 297.5 medici la 100000 locuitori
CEE (1996) .. 311.1 medici la 100000 locuitori
n ceea ce privete structura pe specialiti medicale, exist importante diferene
ntre Romnia i rile europene, att n ceea ce privete tipul i denumirea specialitilor,
ct i n repartiia medicilor pe specialiti (tabelele 9.1. si 9.2.).
Tara
Letonia
Rusia
Moldova
Slovacia
Olanda (1997)
Slovenia
Estonia
Elvetia
Lituania
Ungaria
Turcia
Cehia
Croatia
Portugalia
Romania
Italia (1997)
Germania (1997)
Franta (1997)
Belgia

Total MG
489
34260
1674
2160
6997
933
789
4250
2345
6766
42937
6992
3066
6841
18333
53880
6703
84776
15633

MG%000 loc.
19.97
23.38
38.94
40.07
44.82
47.26
54.42
59.78
63.34
67.04
67.67
67.92
68.12
68.55
81.47
93.71
103.32
148.52
153.22

Locuitori/1 medic
5008
4277
2568
2496
2231
2116
1838
1673
1579
1492
1478
1472
1468
1459
1227
1067
968
673
653

Tabel 9.1. Numarul total si indicele de asigurare cu medici de medicin general (asistena primar)
n cteva ri europene, 1998
Sursa: Baza de date Health-for-All, 2000

156

Tara

Total medici spital Procent medici spital

Franta (1997)
Cehia
Moldova
Bulgaria
Belgia
Romania (1997)
Lituania
Elvetia
Estonia
Ucraina
Rusia
Georgia (1997)
Germania
Slovenia
Finlanda
Ungaria
Croatia
Slovacia
Portugalia

39880
8141
5092
9796
16020
16313
6273
10113
1912
67266
284326
11555
135854
2251
7808
18646
5393
10970
22501

22.5
26.1
33.8
34.4
39.8
40.4
42.9
44.0
44.4
46.0
46.1
47.1
47.3
50.0
50.6
51.7
52.4
57.6
72.3

Locuitori/ 1medic
spital
1470
1265
844
843
637
1382
590
703
758
744
515
467
604
877
660
541
835
491
444

Tabel 9.2. Numrul i procentul medicilor care lucreaz n spital n ri europene, 1998

I. Libera circulaie a specialitilor n Uniunea European


Specialitii din domeniul sntii au o poziie privilegiat. Lor le-au fost ncredinate
de ctre stat anumite drepturi care le sunt refuzate altora (cum ar fi prescrierea de
medicaie, n cazul medicilor i, n anumite ri, al asistentelor), i tot ei au dreptul exclusiv
de a fi angajai n anumite posturi. n schimb, au i anumite responsabiliti. Ca indivizi, ei
trebuie s se asigure c i mbuntesc n mod constant competenele i cunotinele,
deoarece ei trebuie s respecte anumite standarde etice, n special cele care privesc evitarea
unor situaii n care poziia lor n relaia cu pacienii ar putea fi exploatat. mpreun,
specialitii din domeniul sntii joac un rol important n stabilirea amplorii i naturii
pregtirii profesionale, n stabilirea unui cadru pentru nvarea continu, n monitorizarea
calitii practicii clinice i n asigurarea aplicrii unor nalte standarde etice.
Aceste responsabiliti colective sunt asumate la nivelul fiecrui stat membru al
Uniunii Europene (UE). Mecanismele folosite difer n mod considerabil, reflectnd
diferenele istorice ntre instituiile implicate (universiti, administraie, organizaii
profesionale etc.) i relaia dintre specialitii din domeniul sntii i stat. n esen,
legislaia european asupra circulaiei specialitilor nu reflect aceste diferene, prevederile
sale fiind bazate pe principiul recunoaterii reciproce. Dac un program de formare se
conformeaz unui standard de baz, definit n mod obinuit prin durata procesului de
formare, se presupune c absolvenii programului respectiv au atins un nivel de competen
care le permite s lucreze oriunde n Uniunea European.
Este evident c se vor obine anumite beneficii din promovarea liberei circulaii.
Oferta de munc n domeniul specialitilor din domeniul sntii este extrem de
neuniform n Europa, n unele ri existnd surplus, iar n altele fora de munc din acest

157

domeniu este insuficient. Dei reprezint o potenial problem, diversitatea modurilor n


care se asigur asistena medical, creeaz i numeroase oportuniti pentru schimbul de
exemple de bune practici. Cu toate acestea, exist o oarecare ngrijorare n acest sens. n
primul rnd, exist o convingere foarte puternic, n sensul c nu n toate rile
competenele dobndite sunt echivalente, existnd adesea diferene n ceea ce privete
timpul petrecut n contact direct cu pacienii i experiena practic rezultat de aici. Aceste
convingeri pot aciona ca o barier n calea mobilitii i, dei sunt ilegale, este posibil s se
foloseasc forme indirecte de discriminare. n al doilea rnd, dezvoltarea rapid a
cunotinelor din domeniul asistenei medicale face ca o persoan care s-a calificat n acest
domeniu cu zece ani n urm s fie foarte repede depit dac nu ia anumite msuri pentru
a fi la curent cu progresul. Aceast situaie a fost motivul pentru care unele guverne au
introdus un sistem de reconfirmare, conform cruia calificrile unei persoane rmn
valabile atta timp ct persoana respectiv poate dovedi c este capabil s practice
respectiva profesie. Cu toate acestea, ntregul domeniu al formrii profesionale continue
cunoate variaii enorme n Europa.
Astfel, provocarea este identificarea modalitilor prin care s se promoveze libera
circulaie, promovnd n acelai timp i nalte standarde de cunotine profesionale, att n
momentul calificrii iniiale, ct i pe ntreg parcursul carierei.
II. Cadrul legal
Dei Tratatul de baza al UE instituie un cadru general n ceea ce privete libera
circulaie a specialitilor din domeniul sntii, prevznd posibilitatea de coordonare a
regulilor care reglementeaz activitile independente, s-a hotrt c pentru specialitii din
domeniul sntii este nevoie de o atenie special. Legislatia specifica a UE prevede c
"n cazul profesiei medicale, al profesiunilor adiacente i al farmacitilor, abolirea
progresiv a restriciilor se face n funcie de coordonarea condiiilor pentru exercitarea
acestor profesiuni n diversele state membre". Acesta este motivul pentru care profesiunea
de medic i celelalte profesiuni din domeniul asistenei medicale au fost printre primele
profesiuni pentru care au fost elaborate reglementri specifice la nivelul Comunitii
Europene. (Lonbay, 2000; Richards, 2000).
Calificrile profesionale pot fi recunoscute prin dou modaliti n toate rile membre
ale UE, i exist dou tipuri de directive care stabilesc criteriile ce stau la baza recunoaterii
profesionale.
Directivele sectoriale se aplic anumitor profesiuni cum ar fi cele de arhitect, moa,
farmacist, medic, asistent medical pentru asisten general, stomatolog i medic
veterinar; aceste directive sunt puse n aplicare pe baza recunoaterii reciproce a
diplomelor.
Toate celelalte profesiuni sunt ncadrate ntr-un sistem general de recunoatere a
profesiunilor care funcioneaz conform principiului reglementrii sau nereglementrii unei
anumite profesiuni.
ntr-o ncercare de a facilita libera circulaie a specialitilor din domeniul sntii, au
fost adoptate aa numitele "directive ale medicilor" 75/362/CEE i 75/363/CEE (Consiliul
Uniunii Europene, 1975a i b); directivele au fost adoptate n 1975 i sunt n vigoare de la
nceputul anului 1976, cu mult nainte de realizarea pieei comune. Aceste directive le
asigur medicilor dreptul de a fi recunoscui ca atare n orice stat membru al UE dac
ndeplinesc concomitent condiiile de mai jos:
- sunt ceteni ai unui stat membru;
- au absolvit studii fundamentale ntr-un stat membru i au o diplom recunoscut.
Prima directiv 75/362/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1975a) se refer la
recunoaterea reciproc a calificrilor din domeniul medical, acestea fiind separate n trei
categorii:
- diplome, certificate sau alte dovezi ale calificrii formale n domeniul medicinii
generale ;

158

- documentele referitoare la specializrile n medicin care sunt comune tuturor


statelor membre ;
- documentele referitoare la specializrile n medicin specifice pentru dou sau mai
multe state membre .
Fiecare stat membru are obligaia de a recunoate calificrile precizate n aceast
directiv, acordnd aceleai drepturi, n baza acestor calificri, pe teritoriul su ca i pe
teritoriul statului membru care a acordat documentul respectiv. Recunoaterea specializrii
este un aspect mai complex dect recunoaterea studiilor fundamentale. Dac un medic a
urmat o specializare ntr-o specialitate comun tuturor statelor membre i cuprins n lista
din directiv , atunci acel medic are dreptul s fie recunoscut ca specialist oriunde n cadrul
UE. De asemenea, specializrile care sunt comune pentru dou sau mai multe state membre
trebuie recunoscute pe tot cuprinsul UE . Totui, aceste prevederi nu acoper toate
specializrile, iar procesul de obinere a recunoaterii pentru specializrile mai puin
comune poate fi extrem de lent.
Directiva 75/363/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1975b) prevede coordonarea
cursurilor din cadrul nvmntului medical. Statele membre au obligaia de a asigura
garanii conform crora, pe parcursul pregtirii, indivizii vor dobndi:
- cunotine corespunztoare n tiinele care stau la baza medicinii i o bun nelegere
a metodelor tiinifice;
- o nelegere suficient a structurii, funciilor i comportamentelor persoanelor
sntoase i bolnave, precum i a relaiilor dintre starea sntii i mediul fizic i social al
fiinei umane;
- cunotine corespunztoare despre disciplinele i practicile clinice;
- experien clinic adecvat n spitale, sub supraveghere corespunztoare.
n ceea ce privete pregtirea specialitilor, pentru fiecare specializare sunt prevzute
perioadele minime de pregtire.
O directiv ulterioar, 86/457/CEE, (Consiliul Uniunii Europene, 1986: 26) se refer
la standardele pentru practica general, dar aceast directiv nu a fost pus complet n
aplicare dect n ianuarie 1995. Scopul su este de a compensa dezechilibrele considerabile
care exist ntre standardele pentru practica general din statele membre.
Toate aceste trei directive au fost abrogate i codificate, cu diverse modificri pentru
mai multe specializri, prin Directiva Consiliului 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene,
1993a). Obiectivul principal al Directivei 93/16/CEE este de a stabili standardele minime
de pregtire care sunt necesare i suficiente pentru recunoaterea reciproc a diplomelor
medicale. n afar de acest aspect, organizarea i coninutul pregtirii medicale sunt, n cea
mai mare parte, responsabilitatea fiecrui stat membru. De asemenea, directiva are rolul de
a stabili regulile referitoare la schimbul de informaii dintre comisiile de
autorizare/disciplinare din statele membre despre medicii care au oferit tratament neadecvat
din cauza neglijenei, a calificrii necorespunztoare sau a unor probleme de sntate
mintal, inclusiv alcoolismul sau alte dependene.
Conform aceleiasi directive, statele membre au obligaia de a recunoate diplomele
enumerate la articolul 3, care au fost acordate n conformitate cu prevederile articolului 23.
Articolul 23 stipuleaz faptul c pregtirea medical trebuie s cuprind un curs cu durata
minim de ase ani, cu 5500 de ore de pregtire teoretic la nivel universitar. Directiva se
refer i la pregtirea medical specializat.
III. Medicii generaliti
ncepnd cu luna ianuarie 1990, statele membre trebuie s instituie nivele minime
suplimentare de pregtire. Din ianuarie 1995, medicii care doresc s devin practicieni
generaliti n sisteme cum este Serviciul Naional de Sntate (National Health Service) din
Marea Britanie trebuie s urmeze o pregtire profesional cu durata minim de doi ani, sub
supravegherea autoritilor competente; aceast pregtire trebuie s fie mai mult practic

159

dect teoretic. Aceast pregtire profesional suplimentar trebuie s cuprind i angajarea


cursantului n activiti profesionale sau asumarea de responsabiliti fa de persoanele cu
care lucreaz.
IV. Specialitii
Specializrile enumerate n articolul 5 sunt recunoscute de ctre toate statele membre,
iar cei care dein diplomele relevante au dreptul s fie recunoscui automat, n baza faptului
c specializrile enumerate n articolul 7, i care sunt comune pentru dou sau mai multe
state membre, sunt recunoscute automat de ctre statele membre enumerate n acest articol.
Conform articolului 8, cetenii UE care vin din alte state membre care nu asigur pregtire
n specializrile menionate n articolele 4 i 6, dar care doresc s obin o diplom de
specialist, trebuie s urmeze pregtirea cerut de ctre statul gazd, dac le este recunoscut
pregtirea din domeniu pe care au urmat-o deja.
V. Msuri de protecie
Directiva le permite statelor membre gazd s solicite informaii referitoare la
caracterul i reputaia medicilor imigrani, dac respectivul stat solicit astfel de referine i
pentru proprii si medici Prin Decizia Consiliului 75/364/CEE (Consiliul Uniunii
Europene, 1975 c) a fost instituit un Comitet Consultativ pentru pregtirea medical
(ACMT - Advisory Committee of Medical Training) care are rolul de a asigura respectarea
unor standarde la fel de exigente att n privina pregtirii fundamentale ct i a celei
continue. De asemenea, a fost nfiinat un Comitet de Funcionari Superiori n Sntate
Public (Committee of Senior Officials on Public Health) care s adapteze directivele la
condiiile n permanent schimbare dar, aceste schimbri se produc att de rapid nct este
dificil ca directivele s poat fi actualizate n acelai ritm (Lonbay, 2000).
Directiva 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1993 a) a fost recent modificat i
completat, fiind chiar i n prezent supus unor noi modificri i completri. n 1998,
Comisia European a prezentat un proiect legislativ care viza actualizarea mai multor
directive ale UE referitoare la recunoaterea reciproc a calificrilor profesionale. Aa
numita directiv SLIM, parte a iniiativei Legislaie Simplificat pe Piaa Intern (Simpler
Legislation in the Internal Market), avea rolul de a cuprinde modificrile i completrile la
"Directiva Medicilor", precum i pe cele referitoare la diplomele de asistent medical,
moa, stomatolog, medic veterinar i arhitect. n mai 2001, Comisia European a adoptat o
nou directiv (2001/19/CE) (Parlamentul European i Consiliul Uniunii Europene, 2001
b), prin care se modificau directiva 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1993 a),
precum i alte directive referitoare la profesiunile de asistent medical n asistena
general, stomatolog, medic veterinar, moa, arhitect, farmacist i medic.
VI. Directivele n vigoare
Pentru ca prevederile pieei unice n privina specialitilor din domeniul sntii s
aduc beneficii tangibile pentru sistemele de sntate din Europa, acestea trebuie s
faciliteze circulaia la un nivel care s permit redresarea diferenelor considerabile n
oferta de munc din ntreaga Europ. Exist prea puine dovezi c s-a reuit acest lucru
(Jinks et al., 2000). Dei este posibil ca specialitii din domeniul sntii s aib o poziie
mai bun dect alii n ceea ce privete transferul competenelor lor dintr-o ar n alta,
amploarea circulaiei n UE a fost extrem de limitat. Mobilitatea medicilor a fost cea mai
studiat. De exemplu, n Marea Britanie, care este prin tradiie cel mai mare importator de
specialiti din domeniul sntii, n parte datorit utilizrii pe scar larg a limbii engleze,
au fost atrai relativ puini medici din alte ri (Brazier et al., 1993; Lonbay, 2000). n 1998,
411 medici au venit n Marea Britanie din Germania. Lor li s-au adugat 291 de medici din

160

Grecia, apoi din Italia i Irlanda, din fiecare venind sub 200 de persoane (Lombay, 2000).
n acelai an, 219 medici au migrat n Grecia (156 din Italia i 43 din Germania).
Eecul directivei pentru medici de a promova mobilitatea a fost atribuit barierelor
culturale, sociale i instituionale (inclusiv problemei lingvistice) i meninerii politicilor
naionale restrictive. Nu toate statele membre au pus n aplicare directiva n toate
domeniile. n 2000, Comisia European a deferit Olanda, Irlanda i Portugalia Curii
Europene de Justiie pentru c nu au implementat Directiva 98/21/CE, care modific i
completeaz Directiva 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1993a) privind medicii
specializai n medicina ocupaional. De asemenea, Comisia a trimis un aviz nsoit de
justificri Olandei, Irlandei, Spaniei i Portugaliei n privina neimplementrii Directivei
98/63/CE pentru modificarea i completarea Directivei 93/16/CEE (Consiliul Uniunii
Europene, 1993a), modificnd lista diplomelor medicilor specializai recunoscui n
ntreaga Uniune European (Comisia European, 2000a).
O alt problem este aceea c directivele de recunoatere reciproc se aplic numai
diplomelor obinute n statele membre ale Uniunii Europene, i nu acoper diplomele din
ri tere. Acest lucru ridic probleme n ri cum ar fi Marea Britanie, unde foarte muli
medici s-au specializat n ri tere (n special n zona Indiei), dar ale cror calificri au fost
recunoscute i aprobate de ctre GMC (organismul de reglementare al medicilor).
Majoritatea acestor medici au obinut, de asemenea, calificri suplimentare n Marea
Britanie. Deoarece calificrile lor sunt recunoscute de organismul de reglementare din
Marea Britanie, se argumenteaz c acestea ar trebui recunoscute i de celelalte state
membre. Este programat extinderea legislaiei care s oblige organismele de nregistrare
s ia n considerare experiena dobndit n ri tere de ctre medicii nregistrai i care
practic n cadrul SEE (Spaiul Economic European), astfel nct fiecare caz s poat fi
tratat individual, dei anumite ri s-au opus (Richards, 2000).
VII. Implicaiile pentru asistena medical
Dup cum precizam anterior, directivele medicale stabilesc doar un set minim de
standarde de instruire. Dei aceste standarde pot fi puse n aplicare, modul oarecum vag n
care sunt definite , n principal pe baza duratei pregtirii i fr precizri n privina
coninutului acesteia, nseamn c exist variaii considerabile la nivelul amplorii i naturii
pregtirii necesare n diferitele state membre. n prezent, nu exist nici un fel de apropiere
legislativ n ceea ce privete compoziia, funcia sau metodele de lucru ale autoritilor
naionale competente care rspund de supervizarea pregtirii. De asemenea, nu exist nici
un forum european n care acestea s se reuneasc pentru a discuta probleme de pregtire i
de asigurare a calitii (McKee, 2004). Problema pregtirii medicale de specialitate are
implicaii aparte pentru serviciile medicale, deoarece medicii care se formeaz sunt
implicai att n roluri din domeniul pregtirii, ct i n roluri din domeniul asistenei
medicale. Din perspectiv istoric, durata pregtirii de specialitate variaz considerabil de
la o ar la alta, avnd o durat semnificativ mai lung n Marea Britanie i Irlanda. n
prezent, ambele ri au redus aceste perioade, ceea ce a avut implicaii importante pentru
asigurarea personalului din spitale, n special la nivelul spitalelor mai mici, care s-au bazat
foarte mult timp pe un flux continuu de studeni care asigurau o proporie nsemnat din
ngrijirile medicale i chirurgicale, n special seara i la sfrit de sptmn. Reducerea
perioadelor de pregtire, completat de trecerea de la componenta servicii la componenta
pregtire, a ameninat viabilitatea unor spitale, avnd implicaii asupra distribuiei
geografice a unitilor medicale. Aceast situaie va fi influenat n plus, dup aplicarea
directivei asupra orelor de munc pentru tinerii medici (Consiliul Uniunii Europene,
1993b). Cu toate acestea, cea mai important consecin a acestei directive este
presupunerea c specialitii din domeniul sntii care satisfac standardele minime
prevzute n directive sunt specialiti suficient de calificai pentru a practica.
Exist astfel, mai multe probleme nerezolvate, a cror importan se amplific pe
msur ce un numr tot mai mare de pacieni sunt tratai n alte state membre i, n special,

161

n cazurile n care autoritile din domeniul medical i fondurile de asigurri medicale


ncheie contracte cu furnizori din alt stat membru. Formal, poziia legal este evident,
adic cei care ncheie contracte cu furnizori nu pot impune condiii care sunt, n mod direct
sau indirect, discriminatorii. Acest lucru nseamn c specialitii din domeniul sntii din
celelalte state membre trebuie s respecte orice sisteme de formare profesional continu i
reconfirmare care sunt n vigoare n primul stat membru. Totui, acest lucru nseamn c
este posibil ca specialitii din domeniul sntii care se angajeaz n acest tip de contracte
s trebuiasc s respecte mai multe regimuri de reglementare diferite i costurile financiare
i de timp care decurg din acestea.
O problem suplimentar apare atunci cnd un specialist din domeniul sntii fie nu
reuete s obin reconfirmarea n ara sa, fie este radiat din registrul profesional relevant.
Atta vreme ct exist sisteme, dei imperfecte, care se ocup de a doua problem, este
foarte posibil ca o persoan s aib permisiunea de a practica ntr-un alt stat membru, dar
nu i n statul su.
n rezumat, accentul pe care directivele l pun pe promovarea liberei circulaii este
perceput a fi n detrimentul preocuprii de a asigura o calitate constant a specialitilor
implicai. Pe msur ce statele membre trec de la un model n care calificarea ca specialist
n domeniul sntii i d unei persoane dreptul de a profesa pe via, la un sistem bazat pe
dovedirea formrii profesionale continue, va fi nevoie s se introduc n mod explicit
aspecte legate de calitatea profesional.
In ceea ce priveste statutul profesionistilor medicali din Romania, este important de
mentionat ca, in cadrul procesului de negociere a aquisului comunitar (vezi mai jos), a fost
agreeata formula: 2+2+3 ani in ceea ce priveste libertatea de miscare a profesionistilor.
Acest lucru inseamna ca in primii doi ani de la aderare un stat membru poate refuza
acordarea dreptului de practica, daca considera ca acest lucru va distorsiona piata muncii;
in urmatorii doi ani poate face acelasi lucru, insa cu instiintarea argumentata a Comisiei UE
si in fine poate refuza dreptul de practica si pentru urmatorii trei ani, de data aceasta insa
doar cu acordul Comisiei UE.
VIII. Aquisul comunitar
Pentru a fi pregtii pentru aderare, noii membrii trebuie s adopte aa-numitul acquis
comunitar care nseamn aplicarea a 80,000 de pagini de legislaie UE, fcnd structurile
lor birocratice i administrative mai eficiente, ntrind sistemul lor juridic i crescnd
securitatea la graniele estice, etc. Acestea devin acum graniele externe ale unei Uniuni a
25 de ri. Frontierele externe sunt o precondiie necesar pentru a menine deschise
frontierele interne ale UE. UE a oferit asisten considerabil att material ct i tehnic i
consultan pentru a aduce controalele la frontier la standardele UE.
Condiiile de baz pentru calitatea de membru sunt:
- existena unor instituii stabile care s garanteze democraia;
- regula legii, respectrii i protejrii drepturilor omului i a minoritilor
- existena unei economii de pia funcionale
- capacitatea de a face fa forelor pieei i presiunilor competiionale n cadrul UE
- abilitatea de a-i asuma obligaiile de membru, incluznd unificarea economic i
monetar
Sunt 31 de capitole pe care un stat trebuie s le negocieze n vederea aderrii la
Uniunea European si pe care pentru mai multa acuratete le vom prezenta in denumirea
oficiala din engleza.
 Cap. 1 Free Movement of Goods
 Cap. 2 Free Movement for Persons
 Cap. 3 Freedom to Provide Services
 Cap. 4 Free Movement of Capital
 Cap. 5 Company Law
 Cap. 6 Competition Policy

162

 Cap. 7 Agriculture
 Cap. 8 Fisheries
 Cap. 9 Transport Policy
 Cap. 10 Taxation
 Cap. 11 European Monetary Union
 Cap. 12 Statistics
 Cap. 13 Social Policy
 Cap. 14 Energy
 Cap. 15 Industrial Policy
 Cap.16 Small and Medium Enterprises
 Cap. 17 Science and Research
 Cap.18 Education and Training
 Cap. 19 Telecommunications and Info
 Cap.20Culture and Audivisual Policy
 Cap. 21 Regional Policy and Co-ordination
 Cap. 22 Environment
 Cap. 23 Consumers and Health Protection
 Cap. 24 Justice and Home Affairs
 Cap. 25 Customs Union
 Cap. 26 External Relations
 Cap. 27 Common Foreign and Security Policy
 Cap. 28 Financial Control
 Cap. 29 Finance and Budgetary Provisions
 Cap.30 Institutions
 Cap. 31 Other Negotiations & Pre-Accession Coordination
Dupa cum se observa din cele 31 de capitole ale aquisului nici-unul nu este explicit
legat de sanatate. Trebuie de asemenea subliniat de la nceput c n actul fondator al
Comunitii Europene, tratatul de la Roma, nu exist nici o referire concret la sntate sau
probleme legate de sntate. EEC i-a dezvoltat programele i politicile economice fr s
fac nici o cerin explicit referitoare la consecinele lor pentru sntate. Un exemplu
concret este agricultura: politica din acest domeniu avea scopul de a se dezvolta astfel nct
s produc suficiente cantiti de produse care s conduc la sigurana alimentar pentru
populaie i venituri suficiente pentru fermieri. Un rezultat al acestei politici a fost ca
productorii de tutun au primit subvenii substaniale, chiar i azi acestea fiind, per ha, mai
mari dect pentru orice alt cultur, impactul acestei politici asupra sntii fiind evident.
ncepnd din anii 1970 minitrii sntii, la iniiativa celui belgian au nceput s se
ntlneasc pe o baz regulat: aceste reuniuni au devenit cunoscute drept consiliul
sanitar. n anii 1980 statele Comunitii Europene au nceput s colaboreze n cadrul a
diferite programe pe baza dezbaterilor i deciziilor adoptate de acest consiliu i au cerut
Comisiei Europene s furnizeze suport administrativ i s sprijine implementarea acestor
programe. n acest fel au demarat programe ca Europa contra cancerului i Europa
contra SIDA. Sprijinul administrativ a venit din partea unei uniti de sntate public
dezvoltate n cadrul Direciei de Sntate i Securitate la locul de munc, ca o parte a DG5,
n Luxemburg.
Ca atare problemele de sntate public erau pe masa de lucru a Comsiei Europene
chiar naintea conferinei interguvernamentale asupra uniunii monetare i politice finalizate
prin Tratatul de la Maastricht. n acesta din urma apar referiri specifice la domeniul
sntii publice n art 129.

163

1. UE trebuie s acioneze astfel nct s asigure un nalt nivel de protecie a sntii


umane prin ncurajarea cooperrii ntre statele membre i, dac este necesar, prin
sprijinirea activitilor lor.
Activitatea Comunitii va fi ndreptat spre prevenirea mbolnvirilor, mai ales
problemele de sntate majore, inclusiv dependena de droguri, prin promovarea
cercetrii etiologiei lor i a transmiterii, la fel ca i informaii i educaie pentru i despre
sntate.
Cerinele referitoare la protejarea snttii vor trebui s reprezinte o parte de baz a
politicilor comunitare din celelalte domenii.
2. Statele membre, mpreun cu Comisia, vor trebui s coordoneze ntre ele politicile i
programele n domeniile menionate n paragraful 1. Comisia poate, n strns cooperare
cu statele membre, s iniieze orice activitate pe care o consider util n promovarea
unei asemenea coordonri.
3. Comunitatea i statele membre vor trebui s dezvolte cooperarea cu tere state i
organizaiile internaionale n sfera sntii publice.
4. Pentru a realiza atingerea obiectivelor menionate n acest articol consiliul:
- acionnd n concordan cu procedurile descrise n art.189b, dupa consultarea
comitetelor economice i sociale i a celor regionale, va adopta msuri de stimulare,
excluznd orice armonizare a legilor i reglementrilor din statele membre.
- acionnd, la propunerea Comisiei, cu o majoritate calificat va adopta recomandri.
Tabel 9.3. Tratatul de la Maastricht, art. 129, sntatea public.

Acest paragraf se refer specific la domeniul preveniei, dar exclude serviciile de


sntate per se ca domeniu asupra crora institutiile UE pot avea vreo autoritate. Totui
prevenia nu este clar definit. Prevenia primar care const n modificarea mediului n
care oamenii triesc astfel nct probabilitate mbolnvirii s fie ct mai mic este clar
inclus. Probabil prevenia secundar, bazat pe screeningul populaiei pentru depistarea
timpurie a bolilor este de asemenea inclus. Totui cnd anumite afeciuni sunt depistate
acestea trebuie corectate cu ajutorul serviciilor terapeutice medicale. Prevenia teriar
include acele activiti care au ca scop restaurarea acelor funcii fizice i psihice afectate de
procesul patologic. n esen este vorba de procesul de reabilitare care de cele mai multe ori
ine de serviciile terapeutice. Din acest punct de vedere nu exist o limit clar a locului
unde se termin activitile preventive, singurele care sunt de competena UE conform art.
129. al Tratatului de la Maastricht.
Unul din cele mai importante paragrafe din acest articol se refer la protecia sntii
i cerina ca aceasta s se aplice la toate celelalte politici si programe ale UE; pn acum
implementarea acestei clauze nu a artat prea multe rezultate. Cu toate acestea, aceast
clauz este foarte clar statuat i merit avut n atenie nu doar de statele membre ci i de
cele candidate precum Romnia atunci cnd dezvolt programe n alte domenii, dect cel
sanitar, dar care pot avea consecine asupra sntii populaiei.
La cteva zile de la data de implementare a tratatului, Comitetul Parlamentului
European asupra mediului, sntii publice i proteciei consumatorului a produs un
Raport ce include recomandri referitoare la activiti n domeniul sntii publice, n
lumina art.129. Astfel Comisia trebuie s creeze/organizeze o unitate de investigaii
epidemiologice, cu misiunea de a realiza i menine o baz de date de sntate public
comun pentru statele UE. A fost de asemenea realizat un raport care detaliaz criteriile
dup care problemele de sntate vor fi considerate de competena i pentru intervenia la
nivelul UE (tab. 9.3).

164

Urmtoarele sunt criteriile pentru identificarea bolilor sau ameninrilor la adresa


sntii care necesit intervenia comunitii:
1. Boli care cauzeaz, sau pot cauza n absena unor intervenii, mortalitate prematur
semnificativ(ani de via pierdui) i/sau au rate globale de mortalitate nalte.
2. Boli care cauzeaz, sau pot cauza n absena unor intervenii, morbiditate
semnificativ datorat prevalenei crescute sau cu potenialul de a cauza morbiditate
crescut i/sau handicapuri(disabiliti) serioase(ani de viata fr handicap pierdui).
3.Boli care au implicaii semnificative pentru calitatea vieii ca si efecte socio-economice
importante, cum ar fi costuri ridicate pentru tratamente, sau absenteism crescut i
incapacitate de munca.
4. Boli pentru care exist msuri practice de prevenie.
5. Boli pentru care msuri de intervenie la nivel comunitar ar duce la ctiguri si valoare
adaugata la nivel european, mai ales prin economiile de scala.

Tabel 9.4. Criterii pentru identificarea bolilor ce necesit intervenia comunitar.

Este interesat de notat paragraful referitor la valoarea adaugat la nivel european .


Implicaia acestui paragraf este ca pentru anumite probleme de sntate public aciunea la
nivelul UE ar fi mai eficace i eficient dect aciunea la nivelul statelor membre n mod
individual.
n acelasi document sunt indicate opt domenii pentru dezvoltarea de politici selectate
iniial (tabel 9.5.). Unele reflect doar continuarea unor activiti n derulare pentru anumite
programe (de ex. cele referitoare la droguri, promovarea sntii, SIDA i bolile
transmisibile, cancerul). Altele necesit dezvotarea unor noi politici, mai ales n domenii
precum dezvoltarea unor sisteme de baze de date adecvate, accidente, boli legate de poluare
si boli rare.
Comisia a decis s clasifice programele proprii n programe verticale(de ex. cele
legate de anumite boli sau grupuri de boli precum cancerul) i programe orizontale, precum
promovarea sntii i sistemele de date de sntate.
Domeniile considerate ca prioritare pentru activitatea viitoare a Comunitii n domeniul
sntii publice pot fi acum determinate. Aceste domenii vor fi subiectul pentru
propunerile Comisiei pentru programe multianuale comprehensive, cu obiective clar
stabilite i care vor respecta principiile deja menionate n acest document, inclusiv cel al
subsidiaritii. Aceste programe vor fi introduse pe o perioad de trei ani i, pe baza
experienei acumulate pot continua pn la cinci ani. Programele se vor adresa
urmtoarelor categorii:
- promovarea sntii, educaie i pregtire
- date i indicatori de sntate, monitorizarea i supravegherea bolilor
- cancer
- droguri
- SIDA i alte boli transmisibile
- accidente i traumatisme
- boli legate de poluare
- boli rare
Pe baza experienei acumulate i evoluiei incidenei bolilor n UE, Comisia poate
propune programe referitoare i la alte subiecte considerate ca ameninri la adresa
sntii.
Tabel 9.5. Probleme de sntate public prioritare pentru aciune comunitar.

165

n esen, conform principiilor UE, dei nu exist cerine ca sistemele sau reformele
sistemelor de sntate s fie identice, conform principiului convergenei, rezultatele
acestora ar trebui s fie aceleai asupra strii de sntate a cetenilor. Acest aspect,
subliniat de numeroi cercettori n domeniu, face neproductiv cutarea unui sistem de
sntate european n ale crui tipare s se ncerce realizarea sistemului de sntate ideal.
Totusi, in anul 2001, Comisia UE a definit un set minimal de obiective pentru sanatate care
ar trebui sa fie avute in vedere in dezvoltarea politicilor publice de santate si, subsecvent a
sistemelor de santate publica, asa cum sunt prezentate mai jos.
Garantarea accesului la asistenta sanitara de buna calitate pentru toti cetatenii
Ameliorarea transparentei si calitatii sistemelor de asistenta sanitara
Asigurarea viabilitatii financiare a sistemelor sanitare
Important nu este modelul ales pentru furnizarea serviciilor de sanatate, ci
rezultatul acestui sistem astfel nct starea de sntate a populaiei sa nu aibe de
suferit in urma alegerii facute

166

PARTEA A II-A
POLITICI
I
SISTEME
DE
SNTATE

167

168

CAPITOLUL X
POLITICA DE SNTATE
VERSUS POLITICA INGRIJIRILOR DE SNTATE
n procesul de adoptare a celor mai bune soluii care s asigure o sntate optim
pentru populaie, decidenii i cercettorii din acest domeniu ncearc s gaseasc cel mai
potrivit raport ntre rspunsul prompt la nevoile de sntate - n continu modificare
cantitativ i calitativ - i constrngerile organizaionale i financiare ce presupun
dezvoltarea un sistem administrativ complex, deseori cu un grad redus de flexibilitate i cu
o mare rezisten la schimbare. De aceea, independent de opiunile de politic sanitar pe
care o anumit ar le adopt, gsirea structurii optime a sistemului de sntate s-a dovedit
a fi o ntreprindere deosebit de dificil i aproape totdeauna o tem extrem de
controversat.
Inainte ns de trece la analiza propriu-zis a domeniului legat de politicile de sntate,
vom ncerca s explicitm unii dintre termenii cel mai des folosii n aceast lucrare, ncepnd
acest demers cu termenul de sntate .
Sntatea este un cuvnt larg folosit dar care are mai multe interpretri - fiecare cu
implicaii diferite referitor la rolul diferiilor actori i n principal al statului n ceea ce
privete politica sanitar. n primul rnd, este important s se recunoasc diferena dintre
sntate i asisten sanitar, termeni care sunt adeseori (i incorect) folosii unul n
locul celuilalt. Din aceast abordare se deduce i diferena politicilor ce reglementeaz cele
dou arii, i.e. politica sanitar (sau de sntate cum se poate ntlni mai ales n literatura
anglo-saxon) i politica de ngrijiri de sntate, care definete strict acele politici care
reglementeaz sistemul de servicii medicale. Termenul de sntate se refer la o stare fie
a unei persoane, fie a unei comuniti. Starea de sntate poate fi influenat de o serie de
factori, unul dintre acetia fiind i asistena sanitar. Totui, exist numeroi ali factori care
influeneaz semnificativ sntatea, precum srcia, nivelul de educaie, obiceiurile
alimentare, accesul la ap potabil i salubritate, condiiile de locuit etc. Sintetiznd, se
poate spune c sntatea are determimani comportamentali, biologici, de mediu (fizic sau
social) i sanitari. Dei, atunci cnd este vorba despre meninerea sntii, majoritatea
resurselor se ndreapt spre serviciile medicale, se apreciaz c acestea nu influeneaz
dect cu maximum 25% starea de sntate la nivel populaional (Maxwell RJ, 1988).
Legturile dintre sntate i, consecutiv politica de sntate i serviciile medicale, cu
politicile subiacente sunt reprezentate schematic n fig. 1.1.
Politica de sntate

comportament
biologie

Sistem
de asisten
sanitar

mediu
- social

Politica
de ngrijiri
sanitare

- fizic
Figura 10.1. Determinaii strii de sntate i politicile corespunztoare

169

Potrivit celui mai limitat concept despre sntate, aceasta este funcie de starea
organelor i sistemelor din organismul uman. Individul nu este sntos dac o parte a
corpului nu funcioneaz corespunztor. O definiie mai cuprinztoare dar nrudit, vede
sntatea nu numai n termenii mecanicii diverselor organe ale corpului, ci n capacitatea
corpului de a funciona ca un tot. Aceast abordare este cunoscut ca i definiia
negativ a sntii, i.e. care o definete prin absena strii de sntate sau prin apariia
bolii. Prin contrast, n abordarea pozitiv , definiia sntaii dat de OMS ca starea de
bunstare fizic, psihic i social i nu simpla absen a bolii sau a infirmitii indic
ndeprtarea de definiiile anterioare, organice sau funcionale, mai limitate, date sntii
spre o concepie holistic. Aceasta consider c sntatea individului sau a comunitii
privete nu numai starea fizic (sau psihic), dar i relaiile economice i sociale, innd
cont de ponderea determinanilor strii de sntate
Modul n care este considerat sntatea va afecta tipul de intervenie sanitar ca i
politica elaborat n acest sens. Cele mai limitate definiii sunt strns legate de modelul
medical al sntii, n care rolul serviciilor sanitare este vzut ca esenial n restabilirea
funcionrii organismului bolnav.
Sntatea ca un drept. Sntatea este, n opinia unora, un drept, analog cu justiia sau
libertatea politic. Constituia OMS precizeaz c ... beneficierea de cel mai ridicat
standard de sntate posibil reprezint unul dintre drepturile fundamentale ale fiecrei fiine
umane, fr deosebire de ras, religie, convingeri politice, stare economic sau social
(OMS, 1981). Sntatea este vzut ca un drept de o importan primordial, nct
constrngerile n calea atingerii ei complete trebuie s fie minimalizate, ceea ce implic i
asigurarea accesului universal la asistena medical. n mod logic, implic i angajamentul
pentru a ndeprta toate celelalte constrngeri n calea unei snti depline, deoarece
asistena medical este, dup cum am menionat anterior, numai unul din factorii care
afecteaz sntatea individului.
Asistena medical ca un drept. A doua poziie consider accesul la asistena
medical, mai degrab dect obiectivul greu de atins al sntii egale, ca un drept adecvat.
Statul este vzut ca avnd responsabilitatea de a asigura acest drept, comparabil cu rolul
su de a asigura justiie egal pentru toi cetenii si. Potrivit acestei opinii, guvernul va fi
preocupat ndeosebi de aspecte legate de echitate n asistena medical. Accesul la asisten
medical poate fi considerat ca similar cu accesul la un nivel minim de hran i adpost. O
variant frecvent a acestei atitudini este aceea c exist dreptul la asisten medical de
baz i nu la toate nivelurile de asisten medical.
Sntatea ca un bun de consum. Pentru alii, sntatea este vzut ca un obiectiv
individual important, care nu este comparabil cu justiia, ci mai degrab cu aspectele
materiale ale vieii. O astfel de opinie se poate referi la sntate sau asisten medical ca
un bun de consum. Statul nu are n acest caz responsabiliti speciale pentru promovarea i
asigurarea sntii, ci las individul s ia decizii n acest domeniu. Conform acestei opinii,
rolul statului ar putea s se limiteze la garantarea calitii adecvate a asistenei medicale
(cum ar fi prin garantarea meninerii unor standarde profesionale), n acelai mod n care
monitorizeaz calitatea oricror mrfuri sau servicii, de exemplu, alimentele.
Sntatea ca o investiie. n fine, o alt opinie consider sntatea important datorit
impactului pe care l are asupra capacitii de producie a forei de munc. Boala poate influena
producia total, fie prin absenteism fie prin diminuarea productivitii. Strategiile de dezvoltare
pentru multe ri (coloniale i postcoloniale) n anii 50 i 60 au considerat creterea Produsului
Intern Brut (PIB) ca factor esenial i indicator al dezvoltrii. Aceste strategii au fost reflectate n
accentul pe care l-a pus statul pe sectoarele productive - industrie, agricultur i extracia de

170

minereu. Pentru a atrage atenia (i finanarea), efectele bolii asupra productivitii au fost
adeseori subliniate de susintorii sectorului sanitar (dei legturile au fost slab evideniate).
Opiniile contradictorii de mai sus referitoare la sntate i asisten medical au fost
descrise ca existnd n mod izolat. n practic ns, este puin probabil ca vre-un un guvern sau
societate s subscrie la o prere simplist care s includ numai una dintre aceste abordri. n
plus, atitudinile pot varia n funcie de diverse tipuri de asisten medical: este probabil ca
interveniile care salveaz viaa s fie privite diferit de chirurgia cosmetic, iar asistena
medical preventiv pentru copii, precum vaccinurile, s fie privit diferit fa de operaiile de
nlocuire a oldului la persoanele n vrst. Aceste atitudini pot fi vzute ca i componente ale
unei atitudini i mai complexe fa de sntate i demonstreaz c este foarte probabil ca
guvernele cu opinii diferite referitoare la sntate (legate de ideologiile lor) s perceap
responsabilitile lor fa de sectorul sanitar n moduri extrem de diferite. Astfel, guvernele de
dreapta sunt nclinate s vad sntatea ca pe o responsabilitate individual, statul jucnd un rol
minor, n timp ce guvernele de stnga pot considera accesul la asisten medical ca pe un drept,
statului revenindu-i n acest caz un rol important n promovarea acesteia.
Un al doilea domeniu care necesit clarificri se refer la termenii de planificare,
stabilire a politicii i, uneori, chiar i cel de management ; acetia sunt adeseori legai i
utilizai n mod interschimbabil. Pe parcursul acestui capitol vom ncerca s clarificm
diferenele specifice ca i aspectele comune implicate de aceti termeni, cu toate c nu
exist definiii universale corecte. Vom meniona ns de la nceput c activitatea de
planificare i cea de elaborare a politicilor de sntate se ntreptrund i intercondiioneaz
reciproc. Astfel, dei elaborarea politicilor pune accentual pe judeci de valoare, ea nu
poate apare i/sau implementa n vid, ci doar pe baza analizei situaiei existente i a unor
estimri pentru viitor, caracteristici eseniale ale procesului de planificare.
Exist adeseori o suprapunere de neles i ntre planificare i management. n ultimii
ani, termenul de management a fost folosit din ce n ce mai mult pentru a-l nlocui pe cel de
administrare. Managementul este n general vzut ca incluznd drepturi atribuite, n timp
ce administrarea se refer la aplicarea legilor i a reglementrilor stabilite la nivel superior.
Managementul este procesul general de luare a deciziilor ntr-o organizaie. Unul din
aspectele sale privete ns i deciziile care se iau n legtur cu viitorul , i.e. planificarea.
Pe de alt parte planificarea are sens numai dac conduce la o implementare cu succes, cea
din urm reprezentnd un aspect al managementului. Ele sunt deci activiti care se
suprapun i sunt legate n mod intrinsec, principala diferen privind natura viitoare a
deciziilor de planificare (Vldescu, C. 2000). Toi aceti termeni sunt utilizabili att pentru
demersuri la nivel general (sistem de sntate, n cazul nostru), ct i la nivel micro
(organizaional, uniti sanitare), capitolul de fa concentrndu-se mai ales pe explicitarea
dimensiunii generale, macro- sistemice.
Un sistem de sntate ar trebui s fie un mijloc pentru atingerea unor anumite
obiective. La modul teoretic, majoritatea rilor definesc pentru sistemele lor sanitare
urmtoarele trei obiective:

acces universal i echitabil la un pachet rezonabil de servicii de sntate,

libertatea opiunilor pentru consumatorii i furnizorii serviciilor de sntate

utilizarea eficient a resurselor disponibile i controlul costurilor serviciilor


sanitare.
Figura de mai jos prezint schematic obiectivele sistemelor sanitare.

171

LIBERTATEA
OPIUNILOR

ECHITATE
geograficeconomicorganizaionalsocio-culturalEFICIENA

libertatea
consumatorului
satisfacia
populaiei
satisfacia
profesionitilor

Figura 10.2. Obiectivele sistemelor sanitare

Cu tot acest relativ consens asupra obiectivelor de atins prin funcionarea diferitor sisteme
sanitare, atunci cnd este vorba de stabilit ponderea i prioritatea acestora apar dificulti n
majoritatea rilor care doresc s-i reformeze sistemul de sntate. Acest aspect poate fi atins
numai dup ce au fost clar stabilite obiectivele i prioritile socio-economice ale unei ri, astfel
nct sistemul de sntate dorit s poat funciona eficient i n concordan cu acestea .
Trebuie subliniat c nici-un sistem de sntate nu poate atinge simultan, n proporie
maxim, toate obiectivele menionate anterior. Astfel atunci cnd exist o mare libertate
de alegere, att din partea consumatorilor (pacienii) ct i din partea profesionitilor
sanitari(medicii) apar frecvent probleme legate de costuri(care cresc considerabil). n
acelai timp i accesibilitatea poate fi ngrdit semnificativ datorit faptului c
libertatea de alegere este nsoit de regul de costuri ridicate ce trebuiesc suportate de
pacieni.
Astfel, un sistem de sntate care pune un accent deosebit pe libertatea opiunilor este
cel al SUA i care de altfel demonstreaz efectele nedorite menionate anterior (n ciuda
calitii crescute a serviciilor oferite i a faptului c SUA cheltuie 14% din P.I.B. pentru
sntate, exist circa 35 milioane de ceteni americani care nu au acces n mod constant la
asistena medical, nefiind asigurai).
Un acces crescut la asistena medical, cu echitatea consecutiv, duce la limitarea
opiunilor, a libertaii de alegere, ntr-un grad mai mare sau mai mic, n funcie de
resursele utilizate de respectivul sistem de sntate. Spre exemplu sistemul de sntate
britanic (NHS) asigur un acces general pentru populaie, fiind unul dintre sistemele de
sntate cele mai puin costisitoare din Uniunea European (UE). Acest lucru se face ins
cu limitarea posibilitilor de alegere, listele de ateptare fiind un factor definitoriu al
sistemului de sntate britanic (peste un milion de pacieni sunt pe liste de ateptare pentru
diferite tipuri de intervenii medicale). Altfel spus pentru a avea acces universal (pentru
toi cetenii) echitabil, cu libertate total de alegere a unor servicii i a furnizorilor de
servicii medicale de calitate, sunt necesare costuri foarte ridicate, pe care practic nici-o
ar nu i le poate permite; ca o consecin a acestui fapt alegerea politicilor i sistemelor de
sntate va duce la preponderena unora din obiectivele menionate anterior n defavoarea
altora. Aceste opiuni depind de o serie de factori ideologici, politici, economici, sociali,
culturali ce vor fi prezentai pe parcursul acestei lucrri
Factorul istoric are de multe ori relevan n explicarea unui anumit model sanitar,
experiena istoric a unei societi putnd influena modul in care arat un anumit sistem de
sntate. Rdcinile actualelor sisteme de sntate pot fi gsite n Evul Mediu la nivelul
breslelor. Membrii acestor structuri puneau mpreun fonduri pentru sprijinirea btrnilor i

172

bolnavilor, realizndu-se astfel solidaritatea intre membrii breslei n ceea ce priveste


asistena unor membrii cu nevoi socio-sanitare. Acest model cu participare individual i
responsabilitate comun este similar cu principiile de baz ale sistemelor de asigurri de
sntate din zilele noastre, acest aspect explicnd n parte i apariia sistemelor de asigurri
n zone cu mare dezvoltare a breslelor (Germania, Frana).
Tot in Evul Mediu un alt precursor al sistemelor de sntate a fost reprezentat de ctre
organizaiile i activitile de caritate, de cele mai multe ori dezvoltate de sau n preajma
unor instituii religioase, fiind vorba n majoritatea cazurilor de asistena medical
preponderent ancorat n realitatea comunitar, fr existena unor politici sau planuri de
amploare national. Pentru o lung perioada de timp instituiile i activitile de caritate au
reprezentat cel mai important actor din domeniul medical. Acest patern s-a modificat
substanial spre sfaritul secolului 19, consecutiv revoluiei industriale. In Germania,
cancelarul Bismarck a instituit primul sistem de sntate modern. In acesta era asigurat
asisten medical gratuit pentru muncitorii industriali, pe o schem de asigurri de
sntate, motiv pentru care asemenea sisteme se mai numesc i astazi sisteme de tip
Bismarckian. O abordare asemntoare a aprut i n Anglia, unde la nceputul sec. 20 au
fost introduse asigurri de sntate obligatorii pentru mineri. Peste ocean, pe acelai fundal
se dezvolt primul plan de asigurri sociale de sntate, organizate de ctre Henri Kaiser, i
care de atunci poat numele de organizaiile medicale Kaiser Permanente i care au in
prezent cateva milioane de asigurai n SUA.
Odat cu emergena statului bunstrii sociale au loc mutaii i la nivelul sistemelor de
sntate, n sensul asumrii de ctre stat i societate a responsabilitii pentru asistena
sanitar a populaiei. Dup cel de-al doile rzboi mondial apare sistemul de sntate britanic
(NHS), organizat de ctre lordul Beveridge (de unde i denumirea de sisteme de tip Beveridge
pentru toate sistemele bazate pe aceleai principii). In Europa de Est este generalizat modelul
sovietic de sntate, numit de tip Semasko, dup numele celui care a organizat asistena
medical in fosta URSS in anii 30 ai secolului XX i care avea la baz principiile politicilor
socialiste, cu un sistem ierarhic, puternic centralizat, in proprietatea statului, cu puine
alternative pentru individ i cu acces universal la o serie de servicii sanitare.
Dup schimbarea regimurilor comuniste n Europa de Est, majoritatea rilor din
aceast zon se ndreapt ctre sisteme de tip Bismarckian, acest fapt putand fi explicat i
prin faptul c in prima parte a acestui secol aceste ri au fost puternic influenate de
experiena german (i) n acest domeniu.
Un alt important factor pentru dezvoltarea sistemelor de sntate este factorul ideologic i
politic. Acest factor este de fapt complementar cu cel istoric de vreme ce politica de astzi reprezint
istoria de mine, aa cum noteaz Roemer, unul din cercettorii cei mai cunoscui din zona
sistemelor de sntate. In esen majoritatea dezbaterilor din aceast zon se poart ntre adepii
liberei iniiative ca baz a funcionrii sistemului sanitar i susintorii planificrii guvernamentale ca
principal mijloc al funcionrii sistemului, o prezentare mai detaliat a acestui subiect fiind fcut n
seciunea rezervat principalelor tendine ideologice din sectorul sanitar. Desigur c i factorii socioeconomici au un rol important n determinarea politicii de sntate, a tipului de sistem sanitar adoptat
i a performanelor acestuia. Sunt descrise o serie de corelaii interesante ntre o serie de indicatori
economici i indici sanitari, independent de tipul de sistem de sntate care funcioneaz ntr-o
anumit ar. Astfel, exist o relaie direct ntre PIB pe cap de locuitor i sperana medie de via sau
mortalitatea infantil. Sunt documentate i influenele altor indicatori socio-economici asupra strii de
sntate precum gradul de colarizare i n special cel al populaiei feminine -, statutul profesional,
distribuia venitului n populaie, proporia omerilor etc.

173

Un alt obstacol major n calea gsirii unui rspuns ferm la ntrebarea referitoare la cel
mai bun sistem de sntate este cel reprezentat de lipsa informaiilor adecvate despre
funcionarea i performanele diferitelor sisteme de sntate.
n fine, indiferent de tipul de sistem sanitar predominant, majoritatea rilor din Uniunea
European au aderat la urmtoarele principii ca baza pentru politicile lor sanitare:
- acces universal i echitabil la un pachet minim de servicii de sntate;
- eficien macro-economic: costurile asistenei de sntate nu trebuie s depeasc o
proporie rezonabil din resursele rii respective (n general "rezonabilul" n aceste ri
variaz ntre 7% i 9% din PIB);
- eficien micro-economic: gama serviciilor oferite trebuie s garanteze, pentru un cost
minimal, rezultate bune n planul sntii si al satisfaciei pacienilor;
- libertate de alegere din partea pacienilor;
- autonomia prestatorilor/furnizorilor de servicii de sntate;
- protecia veniturilor: pacienii nu trebuie s plateasc servicii medicale prea scumpe n raport
cu veniturile lor, preurile acestor servicii ar trebui s fie legate de capacitatea lor de plat,
ceea ce nseamn prevenirea situaiilor n care costul unui tratament ar putea amenina
existena normal a unui individ sau a unei familii;
- implicarea statului n piaa serviciilor medicale i responsabilitatea sa, n diferite grade,
pentru asistena sanitar a propriilor ceteni.
Majoritatea statelor dezvoltate economic i-au elaborat politicile sanitare pe bazele
acestor principii comune, diferite fiind doar modalitaile de punere a acestor principii n
practic, i.e. tipul de sistem de sntate adoptat.
Trebuie menionat c toate aceste dileme i incertitudini stau de fapt la baza politicilor
prin care diferii actori ncearc s-i impun propria viziune asupra celui mai adecvat
sistem de sntate. n continuare vor fi dezbtute modalitaile prin care politicile de
sntate pot duce la atingerea obiectivelor sistemelor sanitare, att la nivel naional ct i la
cel comunitar.

174

CAPITOLUL XI
POLITICA I PLANIFICAREA SANITAR:
DEFINIIE, PROCES SI ACTORI
Pentru nceput ar trebui definit unul din termenii ce vor fi des utilizai n aceast
lucrare, i anume politica. Cu toate c muli specialitii au ncercat s defineasc sensul
noiunii de politic, nu exist un acord n nelegerea acestui termen. Ca punct de plecare
vom folosi activitatea lui David Easton, care a argumentat c activitatea politic poate fi
caracterizat prin preocuparea sa pentru "alocarea autoritar a valorilor" n societate
(Easton,1953,p136). Easton atribuie valorilor un sens mai larg pentru a include toat gama
de recompense i sanciuni pe care cei aflai n poziii de autoritate public le pot distribui.
Valorile sunt alocate prin sensurile politicilor, i pentru Easton "politica... const ntr-o
multitudine de decizii i aciuni care aloc ...valori" (Easton,1953, p.130). Valorile sunt
reprezentate de ceea ce are semnificaie pentru membrii societii. Acestea pot fi bunuri
materiale sau servicii(de sntate sau educaie ca ex.) sau pot fi simbolice ori
spirituale(dreptul la liber exprimare, dreptul de a avea acces la mijloace abortive atunci
cnd o sarcin nu este dorit etc). Politica este aadar procesul prin care autoritile decid
ce valori s aloce i cui anume. Acest proces este necesar deoarece numrul de valori ce pot
fi alocate este mai mic dect numrul de valori existente, fapt ce duce la insuficiena i
competiie ntre valori i destinatarii lor. Aceast insuficien poate fi de natur fizic
(economia nu are suficiente resurse pentru a furniza toate bunurile i serviciile dorite de
ceteni), fie de natur spiritual (idei diferite ale oamenilor n legtur cu ceea ce este
considerat a fi bun sau acceptabil social). De aceea autoritile trebuie s ia decizii att
referitoare la bunurile fizice ct i la cele spirituale (de ex. dreptul la avort la cerere sau
dreptul la asistena de sntate universal)
Se pot face mai multe precizri despre aceast definiie. Astfel, studiul politicii
examineaz att decizii oficiale ct i aciuni. O decizie prin ea nsi nu este o aciune, ns
reprezint selecia dintre mai multe alternative. Ce se ntmpl n practic poate diferi de
ceea ce s-a intenionat prin luarea unei decizii, i este important de urmrit ce se ntmpl
dup luarea unei decizii. Altfel spus, trebuie avut n vedere cum este implementat politica
enunat.
A doua precizare din definiia lui Easton sugereaz c politica poate implica o serie de
decizii mai degrab dect una singur. Dou aspecte trebuie avute n vedere n acest
context. Mai nti, actorii care iau decizia sunt rar aceiai cu cei care sunt responsabili de
implementare. Al doilea aspect este chiar la nivelul elaborrii politicii: politica nu este
trasat printr-o singur decizie. Exist tendina de a fi definit n termenii unei serii de
decizii, care luate mpreun nseamn mai mult sau mai puin o nelegere comun a ceea ce
este politica.
A treia precizare, politicile se schimb invariabil cu timpul. Declaraiile de intenie de ieri
pot s nu mai fie la fel astzi, fie din cauza ajustrilor incrementale a primelor decizii sau din cauza
schimbrilor majore ale direciei. De asemenea, experiena implementrii unei decizii poate
influena prin feed-back procesul elaborrii deciziei, conducnd astfel la schimbri n alocarea
valorilor. Aceasta nu vrea s semnifice c politicile se schimb mereu, ci pur i simplu c procesul
politicii este mai degrab dinamic dect static i c trebuie s fim contieni de schimbarea
definiiilor aspectelor luate n calcul.
A patra precizare, corolarul ultimului punct, este nevoia de a recunoate c studiul
politicii are ca una din cele mai importante preocupri examinarea non-deciziei i
inaciunii. Dei neinclus n definiia lui Easton, conceptul de non-decizie a devenit tot mai

175

important n ultimii ani i centrarea pe acest concept a fost criticat pentru ignorarea
activitilor de rutin ce conduc la meninerea politicii i chiar la inerie. ntr-adevr s-a
comentat c o mare parte din activitatea politic se preocup de pstrarea status quo-lui i
astfel rezist la ncercrile de re-alocare a valorilor, aceasta fiind una din explicaiile cele
mai frecvente legate de rezistena la diferite reforme politice. Analiza acestei activiti este
o parte necesar a examinrii dinamicii procesului politic, cu att mai mult atunci cnd se
preconizeaz sau sunt propuse modificri de politic majore (Bachrach i Baratz, 1970).
n final, definiia lui Easton ridic ntrebarea dac politica poate fi vzut ca aciune
fr luarea unei decizii. n timp ce Easton dorete sublinierea faptului c politica e mai mult
dect o decizie legal i formal, se poate de asemenea considera adecvat punctul de vedere
c pot exista politici n absena deciziilor, aa cum se afirm c pot exista i decizii
neurmate de aciuni concrete de transpunere n practic(aa-numitele politici simbolice).
De aceea se poate spune c aciunile ca i deciziile pot fi o int potrivit analizei
politice. n concordan, aceast parte a lucrrii se ocup att cu procesul de elaborare a
politicii la nivelul guvernului ct i cu examinarea implementrii politicilor determinate
central ca i influenele locale asupra procesului de elaborare a politicilor de sntate.
Procesul politic. Discuia poate urma un stadiu suplimentar prin luarea n considerare
a unui cadru pentru analizarea procesului politic. nc o dat, cercetrile lui Easton
furnizeaz un punct de referin valoros i analiza sa privind activitatea politic n termenii
teoriei sistemelor poate ajuta la clarificarea domeniului complex al fenomenului investigat.
Easton, spre deosebire de ali analiti politici, nu a luat ca punct de plecare doar analiza
distribuiei puterii n sistemele politice. El consider acest lucru de importan secundar n
comparaie cu ntrebarea privind modul cum persist i se schimb n timp aceste sisteme
politice. Analiza puterii presupune existena unei activiti politice relativ stabile i nu ia n
considerare n ce condiii aceast activitate este capabil s continue. Este ultima ntrebare
care l preocup pe Easton, care caut s dezvolte o teorie general a vieii politice (Easton,
1953; 1965a; 1965b). La baza teoriei lui Easton st presupunerea c activitatea politic
poate fi analizat n termenii unui sistem care conine un numr de procese care trebuie s
rmn n echilibru, dac activitatea trebuie s supravieuiasc. Paradigma pe care o ia n
calcul este aceea a unui sistem biologic ale crui procese interacioneaz unul cu altul i cu
mediul pentru a produce o schimbare, dar nu afecteaz n nici un caz stabilitatea corpului
respectiv. Sistemele politice sunt precum cele biologice, argumenteaz Easton, i exist
ntr-un mediu care conine o varietate de alte sisteme, incluznd sistemele sociale i pe cele
ecologice. Unul din procesele cheie ale sistemelor politice este reprezentat de intrri, care
iau forma cererilor i a aciunilor de suport. Cererile implic aciuni ale indivizilor i
grupurilor care caut alocarea cu autoritate a valorilor de la autoriti. Aciunile de suport
includ activiti cum ar fi votarea, respectarea legii i plata taxelor. Acestea alimenteaz
cutia neagr a procesului lurii deciziilor, cunoscut de asemenea ca proces de conversie,
pentru a produce ieiri (output). Acestea sunt n mod esenial reprezentate de deciziile i
politicile autoritilor. Ieirile se disting de rezultate (outcome) care sunt efectele sau
impactul acestor politici asupra cetenilor. Analiza lui Easton nu se oprete aici, deoarece
n cadrul sistemelor se permite feed - back - ul prin care realizrile sistemului politic
influeneaz intrrile n sistem. ntregul proces este reprezentat n figura 11.1, iar principale
surse de input-uri politice n Caseta 11.1 , o analiz mai detaliat a acestora realizndu-se
pe parcursul lucrrii.

176

1. GRUPURI DE PRESIUNE
Organizatiile productorilor de servicii de sntate vs. organizatiile consumatorilor
Organizaii interne vs. organizaii internaionale
2. PARLAMENT
Comisii de specialitate, grupuri parlamentare, partide politice
3. MASS-MEDIA
surse de informare, ageni de presiune, socializare, mecanisme de propagand.
4. AUTORITI SANITARE
Ministerul Sntii, Autoritile Sanitare Locale, Companiile de Asigurri Publice,
Fucionarii Publici, Birocraia.
5. ROLUL IDEILOR
-tendine ideologice:politici conservatoare, liberale, radicale
Caseta 11.1. Surse pentru input-uri politice n domeniul sanitar

CERERI
SPRIJIN

SISTEMUL POLITIC

DECIZII I
ACIUNI

Outputs

Inputs

Suportul n sistemele politice este reprezenat de trei entiti. n primul rnd sunt
autoritile, reprezentate de cei ce dein puterea oficial la un moment dat. n al doilea rnd este
regimul politic sau setul de aranjamente constituionale n cadrul crora poate avea loc
activitatea politic. n al treilea rnd, este comunitatea politic, prin care Easton nelege
disponibilitatea membrilor unui sistem politic de a coopera n rezolvarea problemelor politice.
Easton noteaz c pot apare tensiuni dintr-un declin al suportului sau din presiuni ale cererilor.
Tensiuni din partea cererii pot fi produse prin modificarea volumului de cereri ce au loc n
sistemul politic sau prin coninutul acestor cereri. Astfel, autoritile se pot confrunta cu un
volum mai mare de cereri dect cel la care pot face fa, sau cu cereri care sunt inacceptabile n
termenii sistemului lor de valori. Tensiuni pot apare chiar i cnd procesul de rezolvare a
cererilor este n lucru servind la reducerea presiunilor asupra autoritilor. Tensiuni din partea
aciunilor de suport pot rezulta din neglijarea cererilor de ctre autoriti sau prin eecul de a
satisface cererile. n analiza lui Easton, una din caracteristicile sistemelor politice este
capacitatea lor de a rspunde i de a se adapta la stress.
Rspunsurile pot lua forma:
alocrilor cu autoritate a valorilor,
schimbrii autoritilor sau
adaptarea la regim.
Cu alte cuvinte, pot fi schimbri n politici, schimbri de personal sau alteraii
fundamentale ale ordinii constituionale, incluznd crearea de noi structuri politice. Acest
din urm caz apare n mod excepional, de aceea merit subliniat c n Romania, imediat
dup 1989 am avut de-a face cu o asemenea situaie, urmrile acesteia avnd repercusiuni
la nivelul politicii sanitare cu mult mai trziu ns. Sistemele politice sunt capabile s se
dezvolte n aceste moduri fr a amenina comunitatea politic. Sistemele sunt astfel
responsive, dinamice i deschise la influenele largi din mediu.

Figura. 11.1. Model simplificat al sistemului politic


Sursa: Easton (1965a)

177

Un numr de cercettori au gsit cadrul teoretic al lui Easton ca un instrument foarte util n
analiza procesului politic, abordarea teoriei sistemelor avnd meritul de a oferi un mod de
conceptualizare a ceea ce este un fenomen politic complex. Teoria sistemelor este de asemenea
valoroas n accentuarea interdependenelor variatelor procese care compun activitatea politic
i n artarea modului n care aceste procese se potrivesc mpreun pentru a forma un ntreg. Un
punct forte particular abordrii lui Easton este analiza detaliat a cererilor i a procesului de
reglementare a cererilor prin bariere la intrare i prin excluderi culturale. Mai mult, dei Easton
este cel mai interesat de persistena i stabilitatea sistemelor politice, el este capabil s
demonstreze cum stabilitatea se poate menine prin schimbare.
Aceast demers sistemic dezvoltat de Easton poate fi complementat ns i cu alte
abordari n domeniu. Astfel, din perspectiva procesului de luare a deciziei, a aparut un nou
concept "intrari din interior sau, specific pentru domeniul sanitar, de cerere creat de
ofertant, i.e., autoritile nsele pot fi sursa cererilor, respectiv cerere pentru anumite tipuri
de servicii medicale create de furnizorii acestor servicii (i ca atare alocarea resurselor
conform acestui patern).
Cererile politice pot fi induse de lideri care astfel creeaz condiiile pentru propria lor
aciune (Edelman, 1971). Prin manipularea limbajului i crearea crizelor, autoritile pot
impune propria lor definiie a problemelor i pot astfel influena direct agenda politic a
momentului. Recunoaterea acestor procese este o corecie important a presupunerii legate
de raionalitatea procesului politic pe baza unor cereri obiective aa cum apare el n
abordarea sistemic.
n plus, un alt aspect important ce este necesar s complementeze teoria general a
sistemelor se refer la analiza celor care ctig i a celor care pierd din alocarea autoritar
a valorilor, i.e. distribuia puterii.
Teoria sistemelor scoate n eviden importana central a procesului de conversie,
cutia neagr a procesului de luare a deciziei, dar i acord o importan relativ mic n
comparaie cu analiza detaliat a cererilor i a aciunilor de suport. Desigur, pentru anumii
cercettori, procesul de conversie rmne o cutie neagr datorit dificultilor de penetrare
a activitilor de luare a deciziilor ale ageniilor guvernamentale. Tradiional, luarea n
calcul a organizaiilor guvernamentale centrale a fost limitat la descrierea formal a
instituiilor majore cum ar fi Guvernul i Parlamentul. n ultimii ani totui, colectarea
experienelor a numeroi demnitari a furnizat noi puncte de vedere din interiorul cutiei
negre, puncte de vedere care au putut duce la explorarea mainriei de elaborare a
politicilor, inclusiv din sistemul sanitar.
n acest context planificarea este privit ca un demers esenial n procesul politicilor
de sntate, fiind deseori, aa cum am menionat la nceputul acestui capitol, privit ca o
parte implicit sau explicit a procesului de dezvoltarare a politicilor de sntate.
Planificarea are de multe ori nelesuri diferite pentru cei ce utilizeaz acest termen.
n general prin planificare se nelege " o metod sistematic de a ncerca atingerea unor
obiective viitoare clare, prin folosirea eficient i adecvat a resurselor existente n
prezent i pe viitor (Rathwell, T). n domeniul sanitar sunt descrise diferite tipuri de
procese de planificare: planificare pentru rezolvarea problemelor, planificare de programe,
pentru alocarea resurselor, pentru standardizarea procedurilor de lucru. De obicei toate
aceste forme implic trei dimensiuni: planificare operaional, tactic i strategic
(Blum,M.L).
Indiferent de abordarea utilizat, obiectivul final al planificrii serviciilor sociosanitare este oferirea unor prestaii de sntate ctre populaie mai eficiente dect n cazul
unor aciuni randomizate, aleatorii. Pentru aceasta, este necesar:
s se clarifice ce anume se dorete a se mbunti

178

s se identifice statusul socio-sanitar prezent


s se realizeze deficienele (insuficienele actuale)
s se sugereze cum se pot aborda aceste probleme
s se sugereze gradul de mbuntire a situaiei pe care planificarea
aciunilor l poate aduce (Baranowski et al.).
n principal, planificarea din domeniul sanitar poate fi considerat c se ncadreaz n
dou tipuri principale - planificarea activitii i a repartiiei.
Planificarea activitii se refer la stabilirea unor programe care pot fi
controlate pentru realizarea activitilor pre-stabilite, care are multe puncte
commune cu managementul sanitar.
Partea mai complex i controversat a planificrii i care prezint interes
pentru aceast capitol, se refer la planificarea repartiiei - luarea deciziilor
referitoare la modul n care ar trebui alocate resursele.
Planificarea n sine include un sistem de luare a deciziilor cu privire la modul n care
organizaia va i va utiliza resursele n i pentru viitor. De remarcat totui faptul c
definiia de mai sus nu limiteaz planificarea la efectuarea schimbrii numai cu resursele
proprii ale organizaiei. O organizaie poate stimula schimbarea prin schimbri directe n
serviciile pe care le ofer ea nsi, sau provocnd schimbri n alte organizaii. Acest
aspect va fi abordat ulterior, cu referire special la rolul dublu al statului n planificarea
serviciilor pe care le ofer n mod direct i n reglementarea serviciilor i a standardelor
celorlalte organizaii, inclusiv ale sectorului particular.
Planurile, rezultatul acestor decizii de planificare, sunt aadar declaraii de intenie
referitoare la modul n care vor fi utilizate resursele pentru realizarea obiectivelor
organizaiei.
Necesitatea acestor decizii pornete de la recunoaterea faptului c resursele sunt
limitate. La nivel individual, nu este greu de recunoscut c de multe ori avem dorine care
depesc resursele de care dispunem i c trebuie s alegem ntre acestea. i organizaiile
trebuie s fac aceste opiuni. De exemplu, organizaiile productoare trebuie s ia decizii
cum ar fi aceea privitoare la caracterul adecvat al gamei lor curente de produse n viitor. De
asemenea, ele trebuie s decid dac se vor dezvolta, restrnge sau fuziona. Asemenea
organizaii au la dispoziie fonduri limitate pentru a investi n activiti noi i trebuie s
opteze. Organizaiile care furnizeaz servicii - aa cum este sectorul sanitar - trebuie s
examineze cu atenie dac gama curent de servicii oferite ar trebui schimbat pentru a
satisface viitoarele cerine, precum i dac amplasarea i mijloacele de asigurare a serviciilor
sunt adecvate. Nu toate cerinele vor putea fi satisfcute i sunt de asemenea necesare decizii
legate de ierarhizarea acestora. Aceste decizii de stabilire de prioriti i au din nou originea
n resursele limitate la care ne-am referit mai sus.
Dup cum s-ar exprima economitii, resursele sunt puine n comparaie cu utilizrile
pe care societatea sau organizaiea dorete s le dea. n cadrul sectorului de sntate,
resursele disponibile sunt insuficiente pentru a satisface toate cerinele sau cererile
asistenei medicale pe care societatea ar dori n mod ideal s le satisfac. Aceast lips nu
se limiteaz la rile n curs de dezvoltare, conceptul putnd fi aplicat n egal msur
rilor dezvoltzte. n Marea Britanie, de exemplu, se cheltuiesc anual peste 1,300 USD
pentru asistena medical a fiecrui cetean, i totui rmn nesatisfcute cerine
importante de sntate - aa cum demonstreaz, de exemplu, listele de ateptare pentru
operaii - iar specialitii din domeniul sntii aduc argumente puternice pentru fonduri
suplimentare; in SUA, desi se cheltuiesc pentru sntate de peste doua ori mai multe
resurse pe cap de locuitor decat in Marea Britanie raman peste 35 de milioane de cetateni

179

fara acces la asistenta medicala de baza; n Romania, dei se cheltuie doar 60USD/locuitor,
legal toi cetenii au acces la aproape toate serviciile medicale disponibile fr costuri
suplimentare oficiale directe, fapt greu de realizat i care duce la diferite efecte secundare
(pli neoficiale, limitarea accesului la asistena medicala etc.). Cu toate c aceast
discrepan exist si n ri cu resurse bogate, ea este mult mai mare n ri cu resurse
limitate, aa cum se prezint n Tabelul 11.1.

ri

Romania
Africa sub-saharian
India
China
Alte ri i insule din Asia
America Latin i Caraibe
Orientul Mijlociu
Fostele economii socialiste din
Europa
Economii de pia stabilite
Mondial

60
24
21
11
61
105
77
142

4.1
4.5
6.0
3.5
4.5
4.0
4.1
3.6

Rata
mortali-tii
infantile
(decese per
1000 sub 5
ani)
20
175
127
43
97
60
111
22

1860
323

9.6
8.0

11
96

Cheltuieli
pentru
sntate
pe locuitor
($)

Cheltuieli
pentru
sntate
(% din PIB)

Sperana de
via la
natere
(ani)
69
52
58
69
62
70
61
72
76
65

Tabelul 11.1. Indicatori ai resurselor i cerinelor de sntate: ri i regiuni selectate


Sursa: Raportul asupra dezvoltrii mondiale (WB, 1993) i baza de date a O.M.S.

Dei acesta poate fi un fapt greu de acceptat politic, se recunoate tot mai mult c nici
un sistem de asisten medical nu poate satisface toate cerinele de sntate ale cetenilor
si i, prin urmare, trebuie s fie luate decizii de ierarhizare i de raionalizare a resurselor,
ceea ce reprezint cel mai dificil i provocator aspect al planificrii din domeniul sntii,
dar care ofer potenial cele mai mari satisfacii atunci cnd resursele sunt dirijate cu succes
de la utilizri cu prioritate redus la unele cu prioritate mare. Figura 11.2. prezint cteva
exemple ale opiunilor pe care trebuie s le fac sectorul sanitar la diferite nivele.
Aadar, planificarea este o activitate pe care o desfoar toate organizaiile mai mult
sau mai puin explicit. n plus, aa cum am vzut, planificarea este o activitate care nu se
limiteaz la sectorul public. n cadrul sectorului particular, spitalele particulare trebuie s
planifice dac se vor extinde sau nu i n ce zone, de unde va proveni personalul, ce taxe
vor percepe, i aa mai departe. Gradul n care ne referim n mod normal la aceste decizii ca
planificare graviteaz n bun msur n jurul gradului n care decizia a fost deschis i
clar, i.e. explicit sau doar implicit.
Gama de alternative disponibil i, n consecin, gradul de libertate cu care poate
aciona persoana sau organizaia este crucial pentru importana real a planificrii pentru
acea organizaie. Gama poate fi redus din interior n cadrul organizaiei (de exemplu,
structura sa constitutiv sau prin atitudinea profesional), sau din exterior (de exemplu, prin
restricii legislative). Planificarea este perceput ca un mijloc de minimalizare a efectelor
influenelor exterioare asupra organizaiei, care ar putea produce abateri de la traiectoria sa
optim. Ea este prezentat uneori ca o tentativ de minimalizare a gradului de nesiguran
sau risc cu care se confrunt organizaia din partea mediului exterior. Uneori, o situaie de
incertitudine mare este folosit ca argument mpotriva planificrii. i totui, tocmai n
aceste mprejurri este deosebit de necesar o opinie clar asupra direciei n care dorim s

180

ne deplasm pentru a putea reaciona adecvat la schimbrile din mediul exterior, fr a


pierde din vedere obiectivele sectoriale. n aceste condiii, este evident necesar dorina de
a schimba strategiile pe termen scurt ca rspuns la schimbare, precum i un sistem de
planificare suficient de flexibil care s permit acest demers.
Fonduri guvernamentale

Distribuia ntre diverse sectoare?

Educaie

Aprare

Sntate

Dezvoltare
economic

Altele

Distribuia ntre asisten medical


curativ i preventiv?

Asisten
curativ

Distribuia ntre asisten medical


primar i secundar?

Spitale

Cabinete
medicale
e

Asisten
preventiv

Distribuia ntre strategiile de


prevenie personale i de sntate
public?

Prevenie
personal

Strategii
de
sntate
public

Ce specialiti?
Ce probleme medicale?
Pediatrie Obstretic

Diverse
Tuberculoz Hepatita

SIDA Accidente
de
circulaie

Figura 11. 2 Exemple de opiuni n alocarea resurselor n sectorul public de sntate

181

Sunt, aadar, necesare decizii prezente legate de aciuni care vor afecta viitorul. n
cazul unei persoane, aceste decizii pot fi luate n oarecare msur subcontient, i ca atare
implic o examinare mai puin clar a alternativelor. Totui, n cazul organizaiilor care includ
grupuri de oameni, fiecare cu propriile valori i interese, este necesar un grad mai mare de
transparen n legtur cu aceste decizii, i n acest sens, planificarea este inevitabil.
Organizaiile au desigur alternative reale de a aciona i acestea le vor afecta viitorul. Atta
vreme ct trebuie s fie fcute (sau create) opiuni, luarea de decizii este inevitabil.
n acelai timp pentru a explica coninutul, ritmul i consecinele anumitor decizii
politice sunt descrise trei tipuri posibile de teorii ale procesului politic ca baz a
planificrii: incremental, raional i mixt, n continuuare fiind realizat o dezbatere a
ctorva dintre aspectele caracteristice fiecrei abordri. Trebuie subliniat aici c aceast
abordare descris pentru dezvoltarea politicilor sanitare poate sta i la baza demersurilor de
planificare, de multe ori, din considerente contextuale (ideologice, culturale, istorice etc.),
cei doi termeni fiind socotii echivaleni.
Modelul raional pornete de la premiza c elaborarea politicii i subsecvent,
planificarea este un proces logic i secvenial care presupune:
i)
cunoaterea tuturor alternativelor,
ii)
cunoaterea consecinelor,
iii)
ordonarea dup preferine i selectarea variantei optime.
Practica curent poate sugera c orice decizie legat de viitor necesit o
succesiune de etape logice cum sunt cele prezentate n Fig. 11.3. Aceast serie de etape este
descris adeseori ca un ciclu continuu. n continuare sunt stabilite scopurile (unde dorim s
fim). Sunt enumerate i evaluate modurile posibile de a aciona cu privire la fezabilitatea
lor i la capacitatea de realizare a scopurilor. n cele din urm, dup ce s-a stabilit care este
cea mai potrivit alternativ, sunt luate msuri de implementare a sa. Ciclul rencepe n
continuare cu reconsiderarea sau evaluarea situaiei. Este greu de criticat o asemenea serie
de etape logice i puine din persoanele care se ocup de dezvoltarea politicilor vor dori s
conteste c acest proces (tipic pentru ce este cunoscut drept abordare raional) este de dorit
ntr-o lume ideal.

Care este
situaia?

Luare de
msuri

Care este cea


mai bun
alternativ?

Unde dorim
s ajungem?

Ce alternative
posibile de aciune
exist?

Figura 11. 3. Etape n abordarea raional

182

n practic apar totui o serie de dificulti n ceea ce privete aplicarea acestui mod de
abordare.
Abordarea propune cicluri de evenimente ordonate cronologic, fiecare pornind
inexorabil de la cel anterior. n practic este foarte probabil s fie stabilit o serie de subcicluri i ntr-adevr diferite activiti pot s apar n paralel. De exemplu, obiectivele
fixate pot fi modificate n lumina discutrii implicaiilor diferitelor opinii asupra
resurselor cu nelegerea faptului c obiectivele au fost prea ambiioase sau excesiv de
prudente. n mod similar, pot apare activiti de evaluare n orice punct din procesul de
planificare. Aceste modificri ale modelului simplu nu schimb ipotezele de baz i
susinerea logic a modelului. Etapele rmn, dei ntr-o ordine diferit i mai complex.
Exist dificulti mai mari care pun sub semnul ndoielii chiar fezabilitea unui
asemenea mod de abordare. Aceste preocupri se refer la imposibilitatea de a realiza, n
viaa real, o list de operaii att de cuprinztoare i exhaustiv. De exemplu, ntregul
proces prezentat mai sus necesit evaluarea tuturor opiunilor alternative. Totui, numrul
opiunilor potenial disponibile n elaborarea, de exemplu, a unui plan naional de
sntate este foarte mare. Cerinele informative de examinare a implicaiilor detaliate ale
fiecrei opiuni sunt vaste i nu pot fi evaluate n practic. Abordarea a fost n cele din
urm abandonat ca inaplicabil n forma original, n bun msur ca rezultat al
cerinelor uriae ale procesului n sine, n ceea ce privete resursele umane i informatice.
Modelul mixt recunoate dificultile de operare ale unui sistem att de cuprinztor
precum cel sanitar. n acest caz, a fost luat o decizie atent pentru a restrnge sfera de
micare, concentrnd atenia asupra zonelor de interes selectate. O faz iniial din ciclul
modificat (vezi Fig. 11.4.) cuprinde stabilirea prioritii sau a domeniilor problem de
elaborare a politicilor i de planificare, cu examinarea opiunilor chiar n cadrul acestora.
Examinarea mixt (Etzioni 1967) este denumit astfel deoarece susine o privire larg
asupra ntregul sector de sntate, de la care se pornete n continuare n examinarea mai
amnunit a zonelor alese pentru aciunea de planificare. Acest mod de abordare este mai
puin costisitor n ceea ce privete resursele informaionale i de timp. Alegerea zonelor
prioritare pentru alternative reflect n mod cert realitatea limitrii resurselor, dar ridic
totui o problem fundamental: pe ce baz va apare aceast examinare?

Care este situaia n


linii generale?

Luare de msuri

Unde dorim s
ajungem?

Care sunt zonele


prioritare?

Care sunt cele mai


bune alternative?
Care sunt
alternativele
de aciune n zonele
prioritare?
Figura 11. 4. Ciclul modelului mixt

183

Criteriile trebuie se fie stabilite cu privire la ce constituie o problem sau prioritate i


merit o atenie deosebit. De ce s ne concentrm, de exemplu, asupra sntii mamei i a
copilului, a spitalelor sau asupra structurii organizatorice a sistemului sanitar? Prin natura
lor, aceste decizii - luate ntr-o etap a procesului de planificare n care nu a avut loc o
examinare n detaliu - vor include un grad mare de instinct, intuiie sau experien. Aceste
decizii includ n ultim instan aprecieri subiective cu privire la zonele prioritare i, n
consecin, nu mai fac parte din procesul raional (aparent) obiectiv descris anterior
(raionalism ).
Aceasta ridic una din principalele probleme ale acestor modele: msura n care
ipotezele sau sistemele de valori care susin deciziile adoptate sunt clare i recunoscute n
procesul decizional.
Planificarea alocativ este interesat de posibilitatea schimbrii. Dac planificarea a
fost interesat numai de meninerea situaiilor existente, atunci va fi redus numai la
planificarea activitii. Schimbarea (i posibilitatea de schimbare) n cele mai multe situaii,
va avea ctigtori i perdani i astfel susintori i adversari ai planului. Pentru ca
planificarea alocativ s reueasc, este necesar o analiz a efectelor asupra diferitelor
grupuri de diferite propuneri i a susinerii sau opoziiei care rezult din aceasta. Au fost
elaborate tehnici specifice n acest scop precum analiza acionarilor(stakeholders analysis)
i harta politic (political mapping) (Reich 1994).
O serie de cercettori, care au examinat n detaliu ntregul proces de stabilire a
prioritilor i alocare a resurselor, susine c planificarea nu poate fi niciodat o activitate
tehnic, absolut obiectiv, deoarece necesit judeci de valoare de baz care susin
tehnicile. Cu toate c aceast lucru este poate mai evident, prin procesul de selecie, n cazul
abordrii mixte, este valabil i n cazul raionalismului, n ciuda preteniei de obiectivitate
absolut (ilustrat de cuvntul raionalitate, care sugereaz absena oricrui factor
subiectiv de judecat de valoare).
Modelul incremental recunoate natura politic a lurii deciziilor n general i a
planificrii n particular, mult mai deschis dect oricare dintre abordrile anterioare.
Termenul politic este utilizat aici n sens larg i, cu toate c include ideologia i parial
politica, nu se limiteaz la acestea, ci este folosit pentru a prezenta i aciunile care
recunosc natura i efectul unor grupuri de interese diferite din societate, indiferent dac se
bazeaz pe clas, serviciu sau afacere, zon de locuit, asociaie profesional sau sindicat,
religie, caracter etnic, gen sau orice ali factori care determin valorile, ndatoririle i
aciunile individului. Figura 11.5 prezint schematic cteva dintre principalele grupuri i
sub-grupuri care manifest se pot implica n deciziile de politic i planificare sanitar, o
discuie mai ampl pe aceast tem fiind fcut n seciunea referitoare la grupurile de
interese i la actorii din domeniul sanitar.
Aa cum este vzut n aceast a treia abordare a fost descris ca un proces de a o
scoate la capt (Lindblom 1959) sau sau ca o serie de etape incoerente care se
deplaseaz i se acumuleaz ctre scopul stabilit, mrimea acestei micri fiind determinat
n orice moment de contextul politic aa cum a fost definit mai sus.
La prima vedere, incrementalismul este mai degrab descrierea realitii unei activiti
mari de planificare dect prescrierea normativ a modului n care s se planifice. El
recunoate c n planificarea care se ocup de probleme sociale care afecteaz grupuri de
oameni, nu exist obiectivitate, sau ipoteze mprtite unanim. Membrii diferitelor grupuri
(oricum ar fi definite) vor avea opinii diferite referitor la oportunitatea aciunilor
planificate. Un plan care pare complet raional i rezonabil pentru factorul de decizie, poate
fi privit cu suspiciune, sau chiar cu opoziie de unele grupuri care s-ar putea s i se opun.
n consecin, planurile se desfoar rar n linie dreapt spre obiectivul stabilit. Un
exemplu n acest sens poate fi dezbaterea referitoare la avort. Susintorii acestuia

184

argumenteaz pe libertatea de opiune a femeii referitoare la propriul corp, n timp ce


opozanii suin dreptul la via al produsului de concepie, indiferent de vrsta.
Raionalitatea contradictorie a fiecrui grup se sprijin pe i i are originea n valorile lor
diferite.

Comunitate
clas

gen
vrst
Firme
amplasare particulare

ONG-uri
Care ofer servicii
de sntate
Altele

Care ofer
servicii de
sntate
Altele

Guvern
Politicieni
Alte ministere

Ministerul

Specialiti din domeniul


Directori
Alt personal
Donatori externi

Figura 11. 5. Grupuri implicate n procesul de decizional din domeniul sanitar

Incrementalismul este vzut de o manier mai prescriptiv de ctre unii


cercettori, care propun ca persoanele care se ocup de elaborarea de politici i de
planificare s ia n considerare aceste fore politice i s-i adapteze planurile n consecin.
Aceast abordare a fost comparat cu navigaia care se bazeaz pe fora vntului. Marinarul
care nu ia n considerare direciile dominante ale vntului i care ncearc s piloteze nava
urmnd o traiectorie n linie dreapt se va rsturna. Marinarul priceput navigheaz rareori
direct ctre destinaia dorit, el recunoate mai degrab direcia vntului i se fixeaz pe
destinaia dorit, aa cum se prezint n Fig. .8. n aceast situaie este perfect fezabil s se
adopte o propunere de plan care pare s fie incompatibil cu obiectivul final cutat, dac
aceast micare este considerat ca o etap intermediar necesar pentru a ine seama de
contextul politic i de realitate. Msura n care un plan se poate desfura constant n linie

185

dreapt ctre obiectivul dorit, fr abatere, depinde n mare msur de gradul n care planul
are suficient susinere politic direct pentru a nfrnge forele care se opun (A. Green,
1999).
Cureni
politici

Obiectiv
dorit

Poziie actual
Figura 11. 6. Reprezentarea schematic a incrementalismului, modificat dup A. Green, 1999

Acest mod de abordare poate fi considerat n contradicie cu acela al raionalismului


absolut, potrivit cruia planificarea este un mar comandat ctre obiectivul fixat, folosind
cea mai scurt distan dintre punctul de origine i ultima destinaie i care nu va
recunoate necesitatea unor abateri pe termen scurt de la aceast traiectorie.
Concepia incrementalist a politicii i planificrii poate fi aadar o descriere corect a
realitii dintr-o bun parte a activitii de planificare. Accentul pe care l pune pe aspectele
politice este un memento util al naturii inerent politice a lurii deciziilor i a planificrii,
ns prea mult atenie acordat analizei politice ar putea nbui posibilitatea unei
schimbri radicale necesare n multe ri cu niveluri foarte sczute ale statutului de sntate
i resurselor i mpovrate cu o structur inadecvat a asistenei medicale. n locul unei
aciuni radicale, ea poate ntri noiunea de planificare ca i un fenomen de robinet care
picur. S-ar putea ca n aceast situaie s fie n definitiv mai uor s se adopte n
permanen linia minimei rezistene i s se piard din vedere obiectivele pe termen lung
din sectorul de sntate. n aceast situaie, planurile pot s devin doar o simpl oglindire
a forei relative a unor grupuri speciale i ca atare pot asigura meninerea status quo, sau
consolidarea poziiei celor puternici.
n practic, nici un sistem de planificare nu se supune unuia din modelele absolute de mai
sus. Totui sistemele de planificare pot fi analizate i se pot constata n cadrul lor unele tendine
ntr-o direcie sau alta. Unele din modelele foarte raionale i tehnocrate utilizate mai ales n
rile n curs de dezvoltare au euat n parte datorit cerinelor informaionale i accentului
pus pe tehnici n contrast cu procesul i politicile. Pe de alt parte, procesul mangerial al
OMS pentru dezvoltare sanitar naional (vezi Fig. 9) dei propune o secven clar de
msuri care urmresc cadrul de baz al planificrii prezentat anterior n acest capitol,
admite natura inerent politic a planificrii prin accentul pus pe susinerea politic n
diverse etape ale procesului.
O politic sanitar reuit trebuie s combine cunotine tehnice solide cu
recunoaterea procesului politic. n toate etapele procesului, nu trebuie scpat din vedere
fezabilitatea oricreia dintre aciuni nu numai n ceea ce privete factorii tradiionali
(resurse i factori tehnici), dar i a procesului politic mai larg.

186

Elaborarea i
executarea bugetului
pentru program

Sistemul sanitar i
sisteme socioeconomice nrudite

Programare general

Programare detaliat

Suport informaional

Stabilirea politicilor
sanitare naionale

Evaluare

Realizare

Reprogramare

Figura 11. 7. Procesul managerial pentru dezvoltare sanitar naional. W.H.O. 1981

Figura 11.8. prezint principalele etape pe care este de ateptat s le urmeze un


asemenea proces raional. Reprezentarea schematic a planificrii ca un set de activiti
ciclice se ntlnete n mod frecvent. De fapt, ar fi poate mai exact s fie descris ca o
spiral de planificare, punctul final al fiecrui ciclu formnd punctul iniial al urmtorului
ciclu, dar pe un plan superior. Vom descrie pe scurt fiecare etap a acestei spirale,
menionnd din nou c n multe situaii acest demers este utilizat (i) pentru descrierea
elaborrii i implementrii politicilor sanitare la modul general.
Analiz
situaional (2)
Analiz
situaional
Evaluare
Stabilirea prioritilor

Realizare i control

Evaluarea
Programare

Figura 11. 8. Spirala planificrii n politicile sanitare

187

Analiz situaional. Prima etap n acest proces implic evaluarea situaiei prezente.
Aceasta este adeseori denumit analiz situaional i analizeaz situaia actual din diverse
perspective:
Examineaz caracteristicile curente i cele estimate ale populaiei inclusiv demografia
acesteia.
Examineaz caracteristicile fizice i socio-economice ale zonei i infrastructura
acesteia.
Analizeaz politica i mediul politic, inclusiv politicile sanitare existente.
O parte esenial este analiza cerinelor medicale ale populaiei.
Examineaz de asemenea, serviciile prestate att de sectorul non-sanitar ct i de
sectorul sanitar propriu-zis. Cel din urm se va concentra asupra unitilor existente,
discrepanelor ntre utilizarea acestora i servicii, precum i asupra msurilor
organizatorice.
Analiza situaional va examina de asemenea resursele utilizate pentru asigurarea
serviciilor, precum i eficiena, valabilitatea, echitatea i calitatea curent a serviciilor.
De remarcat c analiza situaional efectuat pentru sectorul de sntate trebuie s
acopere sectorul sanitar n ntregime i s nu se rezume numai la serviciile asigurate direct
de sectorul public. Muli cercettori afirm c esena politicilor de sntate n general i a
planificrii sanitare n particular este identificarea corect a nevoilor populaiei, i.e.
identificarea nevoilor i utilizarea lor ca obiective n stabilirea prioritilor pentru ca
alocarea resurselor s in cont de cele mai acute/stringente nevoi. Aadar evaluarea
nevoilor sanitare reprezint o etap esenial a unei planificri sanitare eficiente.
Sociologii, economitii, medicii, administratorii i politicienii au analizat "nevoile" din
prisma domeniului lor de activitate. S-a spus c acest concept are o caracteristic esenial:
"nevoia" era sinonim cu opinia expertului. Conceptul tradiional de nevoie se refer la
diferena dintre starea existent i cea dorit a statusului de sntate. Aceast diferen care
este n principiu msurabil devine "nevoie" n contextul politicii sociale atunci cnd,
potenial, poate fi prevenit sau ameliorat prin utilizarea serviciilor sanitare, sau intr-un
context mai larg, servicii sociale(Abramhson, J.H)
Apare astfel evident c baza deciziei referitoare la existena unui deficit sau la
capacitatea unei anumite intervenii de a-l mbunti va diferi ntre variatele grupuri
implicate n respectivul proces.Medicii consider stabilirea prioritilor ca fiind promordial
o problem legat de o corect definire a mortalitii i morbiditii. Politicienii consider
esenial n acelai domeniu rspunsul dat precepiilor populaiei referitor la ce consider ea
ca important. Administratorii vd prioritile mai ales din punctul de vedere al
disponibilitii metodelor tehnice de control ale problemei. Economitii vor accentua mai
ales dimensiunile legate de costuri (Culyer, A., Lavers, R.J. and Williams, A). n acest mod
fiecare parte ncearc s-i sublinieze propria contribuie n determinarea "nevoilor" i ca
atare i serviciile pe care le pot oferi n acest sens.
Vom prezenta n continuare punctele de vedere cele mai rspndite referitoare la o
definire ct mai "obiectiv" a acestui aspect.
La nivel populaional "nevoia" este reprezentat de suma nevoilor individuale. La nivel individual
Kalimo distinge ntre "nevoi resimite" i "nevoi neresimite". El a definit "nevoia" ca diferena
dintre nivelul ideal i cel observat al sntii. Cum orice nevoie poate avea o component
medical sau social predominant, Kalimo a descris 8 grupuri tipologice (tabelul 11.2).
Nevoile grupurilor din grupa A i H sunt clare: indivizii cu condiii extreme de
boal sau sntate. Pentru celelalte categorii din tabelul 1 exist grade variate de dificultate
n evaluarea nevoilor. Grupul B reprezint persoane cu nevoi sociale, dar fr necesiti

188

medicale clar definite (btrni singuri de ex.). Cei din grupul C nu sunt contieni de
statusul lor medical: ei pot avea o boal pe care (nc) nu o percep (cancer asimptomatic).
n grupul D sunt persoane la care bolile sunt ntr-un stadiu mai avansat. Persoanele din
grupurile E i F reprezint cazuri de nevoi "nejustificate". Ei simt c au anumite nevoi
medicale, dar opinia lor nu este sprijinit de raionamentul profesionitilor; diferena dintre
E i F este dat de gradul alterrii funciei lor sociale. Grupul G reprezint o parte
important a populaiei : dei au o afeciune medical real, comportamentul lor societal
normal nu este alterat (ex.: bolnavii cronici care au o via cvasi-normal.).
Nevoie Definit Medical
Nu
Da
Nevoie determinat social
Nu
Da
Nevoi
Nu
sociale nejustificate
Nevoie
Nici o
fr
D nevoie A medical,
perceperea nevoii H
Perceput
Nevoie
Nevoie
resimit
medical justificat,
Da nejustificat nevoie social

Nevoie determinat social


Nu
Da
Nevoi medicale
Nevoi
inaparente
medicale
i sociale C
B nepercepute
Nevoie
Nevoi
F
G
Medical
general
resimit fr
admise
modificri comportamentale

Tabel 11. 2. Tipologia nevoilor pentru servicii de sntate la nivel populaional

Sursa: Kalimo, 1979


Abordarea sociologic a nevoilor este exemplificat de Bradshaw, care a creat patru
categorii n acest domeniu:
a) Nevoia normativ. Bradshaw sugereaz c indiferent de ce intenioneaz s fac
cineva n legtur cu anumite deficiene legate de sntate, acestea exist i pot fi descrise
(ex.: fracturi, IMA, lipsa imunizrii, etc). Aceste nevoi au fost definite de
profesioniti/experi care definesc respectiva "nevoie" ca o deviaie de la "normal".
Problema care se pune este cea a "normalului": normalitatea variaz cu vrsta, sexul, dar i
cu o mulime de ali factori determinai de cultura i filozofia predominent n societate. De
asemenea, acest concept de "nevoie normativ" identific o ter parte: experii i/sau
profesionitii din domeniu. Acest aspect poate conduce la multiple variaii n definirea unei
"nevoi normative", deoarece diferii profesioniti pot avea opinii diferite despre acelai
aspect legat de starea de sntate/boal. Aceast situaie implic i faptul c nu exist o
"nevoie normativ" absolut; ridic de asemenea ntrebri referitor la cine ar trebui s fie
considerat "judectorul legitim" n ceea ce privete procesul de planificare sanitar doctorii, managerii, politicienii etc! sau dac fiecare are un rol legitim n acest proces, care
este acel rol?
b) Nevoia resimit este deseori echivalat dorinei. Astfel cnd se evalueaz nevoile
pentru un anumit serviciu de sntate, cetenii sunt ntrebai dac ei consider c au nevoie
de respectivul serviciu. Dar acest rspuns poate fi influenat de muli factori, unul dintre ei
fiind auto-percepia i cunoaterea: care ar fi probabilitatea ca cineva s solicite ceva dac
nu este contient de existena unei probleme sanitare sau de posibilitatea existenei unui
serviciu medical care s mbunteasc/rezolve respectiva problem? Reciproc o fals
opinie/percepie poate fi creat despre nevoi de sntate care nu exist, sau despre remedii

189

pentru asemenea nevoi nedezvoltate nc. Se poate astfel afirma c "nevoile resimite" sunt
puternic influenate de percepia individual a problemei.
c) Nevoi exprimate (sau cerere) sunt nevoile resimite puse n aciune/
operaionalizate. Cererea reprezint utilizarea unui serviciu de ctre consumator. n
sistemele sanitare n care pacienii pltesc direct pentru serviciile medicale, cererea
reprezint puterea de cumprare efectiv. n rile cu asigurri obligatorii generalizate
aceste considerente economice nu mai sunt concludente (dar pot apare alte "costuri"
precum timpul de ateptare pentru un anumit serviciu sau plata "pe sub mas"). Cererea
este afectat de numeroi factori/fore, dar cel mai important pare a fi disponibilitatea fizic
a serviciilor, cuplat cu prezena sau absena unor bariere n calea utilizrii serviciilor
respective. Exist numeroase exemple care suin legea lui Roemer "cererea creaz oferta n
domeniul medical". S-a constatat de exemplu c mai muli chirurgi i mai multe paturi de
spital chirurgicale vor duce la mai multe intervenii chirurgicale i zile de spitalizare
chirurgical, fr existena unei mbuntiri consecutive a strii de sntate a populaiei,
fenomen cunoscut sub numele de "hazard moral".
d) Nevoile comparative se stabilesc/definesc prin studierea caracteristicilor populaiei
ce beneficiaz de anumite servicii. Conform acestui concept atunci cnd exist populaii cu
caracteristici similare dar care nu primesc un anumit serviciu medical, atunci ele sunt n
situaia de a avea o "nevoie" sanitar. Poate fi ns argumentat c o utilizare crescut a unui
anumit serviciu poate semnifica uneori supra-utilizare nejustificat, n timp ce o utilizare
redus poate reflecta o folosire adecvat a serviciilor sanitare. De aceea utilizarea "nevoilor
comparative" poate fi primejdioas, deoarece dac se consider ca standard nivelele ridicate
ale serviciilor medicale rezultatul poate fi o escaladare a costurilor asistenei sanitare fr
mbuntirea consecutiv a strii de sntate a populaiei.
Opinia lui Bradshaw este c numai considernd toate aceste 4 forme de nevoi se poate
avansa n direcia msurtorii "nevoilor reale" de sntate.
Un stadiu suplimentar legat de nevoi este modul n care acestea sunt sau pot fi
msurate n sntate.
Tehnici de msurare utilizate n evaluarea nevoilor de sntate. Nu doar definirea
conceptual a nevoii de sntate este laborioas ci i operaionalizarea sa, i.e. utilizarea
celor mai adecvate instrumente pentru msurare i cuantificare, ca suport al planificrii
sanitare. Cele mai utilizate metode asociate cu politicile de sntate sunt descrise n
continuare.
1. Anchetele: se bazeaz pe realizarea unui eantion al comunitii studiate i
analizarea datelor obinute din acel studiu al eantionului. Realizat corect aceast metod
poate furniza informaii valide despre nevoile sanitare ale unei comuniti(Reinke,A.R.).
Sunt descrise mai multe tipuri de anchete utlizabile n evaluarea nevoilor de sntate:
anchete descriptive, care analizeaz boala n relaie cu persoana, locul i timpul;
furnizeaz preponderent informaii descriptive (ex: cte persoane cu o anumit
afeciune se gsesc la un moment dat ntr-o anumit populaie); din punct de vedere
al procesului de planificare anchetele descriptive furnizez cadrul de la care se
pornete; "unde ne aflm acum".
anchete analitice, ce pot fi orientate spre grupuri sau spre indivizi; n esen ele
sunt comparaii ntre grupuri populaionale, utiliznd informaii despre rate/proporii
(n primul caz) sau informaii despre fiecare individ din grup.
Asemenea tipuri de anchete sunt utilizate frecvent de agenii publice, locale sau
naionale, pentru msurarea i satisfacerea nevoilor grupurilor populaionale din zone
specifice. Informaiile obinute din asemenea anchete sunt considerate a fi utile n:

190

identificarea unor grupuri int cu nevoi de sntate specifice, informaiile obinute


fiind apoi utilizate n elaborarea de programe pentru satisfacerea respectivelor nevoi
identificarea utilizatorilor serviciilor de asisten sanitar specific (Muton, P.H.)
Majoritatea rilor realizeaz att anchete ale furnizorilor ct i ale consumatorilor
pentru a evalua ct mai corect nevoile de servicii de sntate , putndu-se clasifica astfel
aspecte importante legate de nevoile pentru asistena medical. Sunt descrise astfel
numeroase astfel de anchete elaborate /efectuate pentru estimarea nevoilor de sntate
"reale" ale populaiei ca baz pentru stabilirea cantitii i tipului de resurse sanitare
necesare pentru furnizarea serviciilor medicale dorite.
Asemenea studii au ncercat:
a. s analizeze caracterul i amplitudinea morbiditii n populaia int - morbiditate ce
poate fi: fie "perceput" de indivizi, fie "definit" de ctre profesionitii medicali;
b. s transforme informaia legat de morbiditate n anumite nevoi pentru servicii sanitare
specifice.
Spre exemplu, o astfel de anchet a implicat cteva zone urbane i rurale n care
experii n furnizarea de servicii de sntate au considerat c cererea pentru asistena
sanitar era satisfcut, i.e. nu existau liste de ateptare pentru spitalizri sau consultri
medicale; pentru realizarea anchetei fiecare membru al comunitii a primit o fi pe care
au fost nregistrate toate serviciile de sntate utilizate, ntr-o anumit perioad de
timp(Muton, P.H). Dup aceast anchet de utilizare a serviciilor sanitare a fost efectuat
de specialitii medicali o anchet referitoare la starea de sntate a populaiie. Obiectivul
acestor anchete masive a fost de a determina "icebergul nevoilor de sntate", partea
ascuns ca i cea vizibil, pe baza definiiei medicale a nevoilor. Pe baza comparaiilor
ntre aceste dou anchete despre "utilizare" i "nevoi" s-au elaborat estimri legate de
"suprautilizare", "subutilizare" i "greit utilizare" a resurselor de sntate.
O alt zon a planificrii sanitare ce beneficiaz de utilizarea anchetelor este cea
referitoare la grupurile la risc; n acest sens, prin corecta identificare a indivizilor celor
mai predispui la anumite condiii, resursele de sntate pot fi utilizate direcionat i mult
mai eficient.
Se poate aprecia c, realizate corect, anchetele pot furniza cele mai valide i utile
informaii referitoare la nevoile sanitare ale unei comuniti.(Beauchamp, D.E.). Aceast
abordare este flexibil, putnd fi utilizat mpreun cu alte metode de evaluare a nevoilor
sanitare. Unul din principalele dezavantaje ale acestor anchete este c sunt printre cele mai
costisitoare abordri, necesitnd i o echip cu persoane special pregtite, motiv pentru
care sunt utilizate mai ales n rile dezvoltate economic.
Abordarea demografic, se bazeaz pe date demografice care depind de gradul de
complexitate al sistemului de sntate public i de nregistrare al unei ri. De obicei sunt
utilizate, n evaluarea nevoilor sanitare, urmtoarele tipuri de date:
date rutiniere de statistic vital, relizate de autoritile centrale i locale; aceste
date sunt orientate spre boli i nu dau o imagine a regiunii; de asemenea, acolo unde
exist un deficit de medici, greita clasificare a cauzelor de mortalitate este comun;
date de morbiditate rutiniere: n unele ri doar bolile transmisibile sunt raportate
rutinier;
date orientate spre servicii: pot folosi nu doar la evaluarea problemelor legate de
boli, dar i la cele referitoare la furnizarea de servicii de sntate; aceste tipuri de
date fiind ntlnite doar n rile dezvoltatee din punct de vedere al serviciilor
medicale furnizate (n general n OECD);

191

date legate de anumite programe (screening pentru cancer de sn, tbc, etc.),
furniznd informaii extinse pentru o singur boal/afeciune.
Deseori ns planificatorii sanitari utilizeaz, complementar cu datele anterioare,
anchete ale utilizatorilor i furnizorilor.
Abordarea indicatorilor sociali se bazeaz pe inferenele referitoare la nevoile de
sntate ce se pot face pe baza datelor aflate n nregistrrile i rapoartele oficiale. Ipoteza
acestei abordri este c se pot face estimri ale nevoilor de sntate (i de bunstare social)
ntr-o comunitate pe baza analizei unor factori anumiti, care se consider c au o puternic
corelaie cu persoanele cu nevoi sanitare; astfel, respectivele date statistice sunt considerate
ca indicatori ai nevoilor de sntate.
Un exemplu de aplicaie practic a acestei abordri este formula RAWP, elaborat n
Marea Britanie ca o ncercare de a rspunde variaiilor nevoilor de sntate n funcie de
localizarea geografic; se analizeaz diferenele n vrst, sex i status marital, ca i a ratei
standardizate a mortalitii, ca indicatori specifici. Se poate realiza astfel o comparaie a
nevoilor de sntate ntre diferite regiuni, estimarea nevoilor este urmat de realocarea
resurselor n concordan cu variaiile nevoilor populaiei, la nivel regional.
Abordarea indicatorilor sociali se bazeaz pe inferenele referitoare la nevoile de
sntate ce se pot face pe baza datelor aflate n nregistrrile i rapoartele oficiale. Ipoteza
acestei abordri este c se pot face estimri ale nevoilor de sntate (i de bunstare social)
ntr-o comunitate pe baza analizei unor factori anumiti, care se consider c au o puternic
corelaie cu persoanele cu nevoi sanitare; astfel, respectivele date statistice sunt considerate
ca indicatori ai nevoilor de sntate.
Un exemplu de aplicaie practic a acestei abordri este formula RAWP, elaborat n
Marea Britanie ca o ncercare de a rspunde variaiilor nevoilor de sntate n funcie de
localizarea geografic; se analizeaz diferenele n vrst, sex i status marital, ca i a ratei
standardizate a mortalitii, ca indicatori specifici. Se poate realiza astfel o comparaie a
nevoilor de sntate ntre diferite regiuni, estimarea nevoilor este urmat de realocarea
resurselor n concordan cu variaiile nevoilor populaiei, la nivel regional.
Metodele de cutare a consensului constituie o alt modalitate utilizat n evaluarea
nevoilor i problemelor de sntate (Pineault R, Daveluy C.). Metoda se bazeaz pe ideea
c un consens, obinut de un grup de persoane care cunosc bine comunitatea si problemele
studiate, este suficient de fiabil pentru ca rezultatele lui s poat fi utilizate n mod
avantajos. In primul rnd trebuie reunite persoanele, care pot fi ceteni sau factori
decideni, care vin frecvent n contact cu un mare numr de rezideni din comunitate, sau /i
experi n problema respectiv. Acestui grup de persoane i se cere apoi s ajung la un
consens referitor la nevoilor sanitare ale populaiei.
Una dintre tehnicile cele mai utilizate n acest context este cea a grupului nominal.
Aceast metod folosete un proces de reflectare tcut care permite s se depeasc
constrngerile legate de participarea la grup, favoriznd astfel concentrarea asupra
sarcinilor care trebuie ndeplinite n cadrul grupului. In timpul acestei faze de reflectare
tcut membrii grupului sufer o anumit tensiune care i determin s se concureze
reciproc pentru a gsi idei bune. Aceast utilizare ajut grupul s evite argumentele
superficiale, clieele i ideile preconcepute.
In ceeace privete tehnicile care folosesc grupuri interactive, cum sunt forumul
comunitar i "brainstorming-ul", ele se caracterizeaz printr-un schimb liber i deschis ntre
participani. Grupurile interactive au totui inconvenientul de a inhiba pe unii dintre
participani pentru care mediul social al grupului este un obstacol n calea sarcinii pe care o
au de ndeplinit. Organizarea unor astfel de grupe trebuie s in seama de factorii
interpersonali; de exemplu, pentru a evita tensiuni inutile, se va ncerca a se crea grupuri

192

omogene din punct de vedere al competenei, dar avnd puncte de vedere diferite.
Animatorul trebuie s favorizeze participarea, insistnd asupra importanei contribuiei
fiecrui participant, ca i asupra importanei de a face critici constructive respectnd
punctele de vedere ale celorlali.
Abordarea prin informatori-cheie. Prin informatori-cheie se definesc acele persoane
care sunt rezidente sau care lucreaz n comunitate i despre se tie c au o bun cunoatere
a acesteia. Aceast bun cunoatere a mediului este n funcie de natura contactului cu
rezidenii, pe de-o parte, i de durata experienei lor de via i de lucru n aceast
comunitate, pe de alt parte. Din cauza acestor caracteristici astfel de persoane sunt
interesante a fi consultate n cadrul unui studiu al nevoilor de sntate, ceea ce explic
faptul c diferite tehnici le solicit opinia. Exist astfel tehnici denumite de grup nominal i
de grup Dephi care, fr a se limita la acest fel de respondeni i folosesc adesea pentru a
forma grupe de studiu sau de lucru.
Metoda de mai sus presupune totui o ntrevedere individual cu fiecare din aceste
persoane pentru a cunoate impresiile lor asupra unui subiect dat. Trebuie s precizm c,
n contrast cu tehnicile de grup nominal i de grup Delphi, abordarea prin metoda
informatorilor cheie nu urmrete atingerea unui consens printre participani deoarece n
cadrul acestui tip de studiu nu exist nici-un fel de schimburi ntre ei. Dac n cele din urm
se stabilete un consens aceasta nseamn c exist o concordan ntre ideile exprimate de
diferiii participani.
Procedura care trebuie adoptat pentru a face o anchet cu informatorii-cheie este
descris mai jos.
1. Definirea obiectivelor. Grupul de planificare trebuie mai nti s se pun de acord
asupra obiectivelor studiului. Poate fi vorba de identificarea problemelor de sntate, de
grupele de risc, cile de intervenie, etc..
2.Elaborarea chestionarului. Odat ce obiectivele au fost clar identificate, se trece la
pregtirea chestionarului care va servi drept baz pentru interviu. Trebuie s se in seama
nu numai de modul de colectare a datelor, ci i de forma de ntrevedere aleas: structurat,
semi-structurat, prin telefon, prin coresponden sau personal ?
3. Selecionarea si contactarea participanilor. Pornind de la ntrebrile alese se
determin tipul de informaii utile anchetei. In cazul unui studiu cu privire la nevoile de
sntate poate fi vorba de manageri, de planificatori, sau de reprezentani ai diverselor
grupuri i asociaii. O anchet cu informatori-cheie poate de asemenea s cuprind orice
alt persoan pertinent pentru obiectivele studiului. (comerciant, preot, persoan care nu
este implicat oficial n organismele comunitii etc). Selecionarea se poate face fie n mod
aleator, pornind de la o list de nume ale persoanelor care corespund definiiei
informatorului-cheie, fie prin numire direct cu ajutorul persoanelor-resurse, sau prin
tehnica eantionajului n avalan n care persoanele ntlnite identific unul din
informatorii poteniali si aa mai departe. Aceast ultim metod este cea mai puin
recomandabil din cauza evidentelor erori subiective pe care le determin.
In funcie de mrumea comunitii studiate, numrul de respondeni recomandat este
de 10-15 persoane pentru un teritoriu mic, dar poate ajunge la 300 cnd este vorba de
totalitatea unui jude.
4. Intrevederea cu participanii. Aa cum s-a menionat n etapa a 2-a ntrevederea se
poate face personal, prin telefon sau prin pot. In acest ultim caz rata rspunsurilor risc s
fie mai mic. O ntrevedere semi-structurat permite celui care face interviul s culeag
infroamii despre aspecte care nu au fost atinse n chestionar. Pentru a facilita munca de
compilare i de analiz este de dorit s se nregistreze ntrevederile cu ajutorul
reportofonului.

193

5. Analiza rezultatelor ntrevederilor. Fiecare dintre ntrevederi este ascultat si


rezumat. Sunt identificate principalele teme i comentariile care sunt regrupate n cadrul
acestor teme. Aceasta permite identificarea elementelor prioritare de sntate n funcie de
ansamblul respondenilor.
6. Redactarea raportului final. Rezultatele studiului sunt prezentate ntr-un raport final
care cuprinde att elurile fixate, ct i modalitile de abordare i metodologia folosit.
Avantajele si dezavantajele anchetei cu informatori-cheie. Interesul acestui tip de
studiu este c, n msura n care selecia fcut a permis s se ating diferitele sectoare ale
grupurilor din comunitate, metoda permite s se identifice o gam a nevoilor de sntate
existente n comunitate. Pe de alt parte, ea permite adesea identificarea elementelor unei
strategii de ameliorare a situaiei i are ca efect secundar implicarea informatorilor-cheie n
procesul de planificare i, uneori, n punerea n lucru a programelor de sntate care vor
decurge din studiu. In fine, acest tip de studiu este relativ simplu si puin costisitor.
n aceast abordare, bazat pe percepiile respondenilor este totui posibil ca incidena
si prevalena real a problemelor de sntate s nu fie ntru totul conform cunotinelor pe
care le au informatorii-cheie, activitatea acestora punndu-i n contact nu cu ansamblul
populaiei, ci cu clientela care utilizeaz serviciile asociaiilor sau organizaiilor lor. Din
acest motiv respondenii trebuie s fie chestionai n legtur cu nevoile identificate de ei n
cadrul propriilor lor servicii sau activiti, mai curnd dect cu ansamblul nevoilor
comunitii, despre care s-ar putea s nu dispun de date pertinente. Din acest punct de
vedere selecia informatorilor este o problem primordial, deoarece n cazul omisiunilor,
anumite grupuri au riscul ca nevoile lor s nu fie reprezentate.
Trebue s subliniem pe de alt parte c un studiu bazat pe percepii si impresii nu ia n
consideraie dect n foarte mic msur nevoile viitoare ale indivizilor; un astfel de studiu
se refer, n primul rnd, la situaia prezent. Este deci mai puin probabil ca problema
"preveniei", de exemplu, s aibe dimensiunea corespunztoare. Aceasta din urm este
adesea uitat deoarece datele culese se refer la problemele actuale, desigur mai importante
deoarece sunt mai prezente n activitatea sau sfera de interes a informatorilor, dect cele
care vor apare mai trziu. De aici importana completrii acestui tip de studiu cu metode
cantitative pentru ca anumite aspecte ale nevoilor sanitare s fie cunoscute decidenilor.
Tehnica Delphi este o alt metod consensual care are drept scop cunoaterea
opiniei anumitor persoane n legtur cu problemele prevalente n comunitate. Putnd s se
adreseze la fel de bine informatorilor-cheie ca si experilor, tehnica Delphi se deosebete de
metoda care folosete informatorii-cheie n sensul c ea const ntr-un proces de grup.
Chiar dac nu comunic direct ntre ei, membrii unui grup Delphi reacioneaz fa de
informaia emis de ali participani n aa fel nct ajung la un consens fr ca ntre ei s fi
avut loc discuii. De fapt aceast metod folosete o serie de chestionare adresate prin
pot. Fiecare din chestionare este formulat pornind dela rspunsurile date n chestionarul
precedent. Cercetarea se ncheie n momentul n care s-a ajuns la un consens si cnd
informaia obinut este suficient. Formarea unui grup Delphi este de asemenea interesant
pentru gsirea de idei si de soluii. Aceast metod permite s se stabileasc un contact cu
persoane care sunt n posesia unor informaii de prim ordin, care nu sunt nc disponibile n
literatur, fr ca s fie nevoie ca respectivele persoane s se deplaseze pentru a le
transmite.
Procedura Delphi trece prin etapele urmtoare:
1. Formularea ntrebrii
Este vorba de a circumscrie subiectul studiului. Care este informaia dorit? Ce se va face
cu aceast informaie? Odat ce s-a czut de acord asupra tipului de rspuns dorit este mai
uor s se formuleze ntrebarea. Problemele pot fi de orice natur: fizic, psihologic sau

194

socio-economic. In general ntrebarea trebuie s permit respondentului s dea prin


rspuns o informaie precis si concis
2. Alegerea respondenilor. Ca i n metoda descris nainte, participanii la grupul Delphi
pot fi ceteni, utilizatori, decideni, experi, etc. Desigur c alegerea fiecruia dintre
respondeni depinde de interesul acestuia pentru subiectul studiat, de pertinena informaiei
pe care o pot deine, de disponibilitatea lor ca i de profitul pe care-l pot avea ca urmare a
participrii lor la un astfel de studiu. Mai mult dect n orice alt tehnic este important ca
membrii grupului Delphi s fie motivai s participe, deoarece interesul lor trebue s fie
pstrat pe toat durata anchetei, care poate s se ntind pe o perioad de 45-70 de zile.
Odat ce au fost definite caracteristicile pe care trebuie s le aibe respondentul, este
posibil s se treac la determinarea dimensiunilor grupului. Numrul de participani poate
varia. Este sigur c, innd seama de importana sarcinii de analiz asociat cu o astfel de
metod, se va ncerca limitarea participanilor la un numr minim. Dac grupul este
omogen pot fi suficieni 30 de participani. Un grup mai mare va genera puine idei noi
suplimentare. Dac ns respondenii provin din grupuri de referin diferite va fi necesar s
se creasc numrul lor.
3. Compunerea si expedierea scrisorii de introducere i a primului chestionar. Primul
chestionar trebuie desigur s fie nsoit de o scrisoare de introducere. Aceasta va conine
elementele urmtoare: mulumiri adresate persoanei pentru participarea sa, explicaii asupra
importanei ajutorului su i informaii despre utilizarea ulterioar a rezultatelor activitii
grupului Delphi, instruciuni cu privire la etapele de urmat si stabilirea datei la care trebuie
expediat rspunsul. Anumite puncte sunt importante n ceea ce privete succesul
chestionarului, cum ar fi: absena greelilor tehnice, att n ceea ce privete scrisoarea ct i
chestionarul, o prezentare agreabil i personalizat, claritatea informaiilor i rapiditatea
transmiterii chestionarului ca urmare a acceptrii primite prin telefon. Aceste dou
instrumente, scrisoarea si chestionarul, trebuie s fie pre-testate cu respondenii care nu fac
parte din grupul oficial.
4. Analiza rezultatelor primului chestionar.Aceast analiz trebuie s permit s se ajung
la o list de elemente i de comentarii fcute de respondeni. Lista trebuie s reflecte
opiniile respondenilor, dar s fie n acelai timp suficient de scurt pentru a facilita analiza
i critica. In acest scop membrii grupului de analiz nscriu fiecare din problemele
prezentate de fiecare dintre respondeni, pe o fi. Enunurile echivalente sunt grupate sub
un nume(tem) comun, pe baza nelegerii ntre membrii grupului; apoi, fiecare din aceste
nume este enunat sub forma unei fraze complete, uor de neles de ctre respondeni.
Aceste fraze vor constitui coninutul celui de-al doilea chestionar. Trebue deci s se ajung
la categorii care acoper ansamblul aspectelor, rmnnd n acela timp diferite.
5. Compunerea si expedierea celui de-al doilea chestionar. Cel de-al doilea chestionar cere
participantului s-i manifeste acordul sau dezacordul n legtur cu fiecare nevoie sau
problem, pe care le poate de asemenea clarifica, dac va considera c acest lucru este
necesar. I se cere de asemenea s clasifice informaiile n ordinea importanei, selecionnd
cele mai importante 10 aspecte, cifra cea mai mare fiind atribuit aspectului cel mai
important. Aspectele trebuie prezentate n chestionar sub form de fraze complete suficient
de descriptive, rspunsurile date la primul chestionar servind acestui scop. Nu trebuie s se
rezume ntr-un singur cuvnt comentariile fcute de respondeni. Cu toate acestea trebuie s
fim ateni ca ntregul chestionar s poat fi completat n 30 de minute. Scrisoarea de
nsoire d instruciuni cu privire la felul n care trebuie s se procedeze; ea are de
asemenea rolul de a ncuraja participanii s continue experiena nceput. Pentru a favoriza
returnarea unui numr ct mai mare de rspunsuri se sugereaz s se adreseze o scrisoare de

195

rapel personalizat, sau chiar s se telefoneze celor care ntrzie cu trimiterea rspunsurilor
dincolo de data limit specificat.
6. Analiza celui de-al doilea chestionar. Aceast analiz are drept scop compilarea
rezultatelor votului asupra problemelor sau nevoilor prioritare si s rezume comentariile
primite cu privire la acestea din urm. Fiecare din voturi este nregistrat pe o foaie de
pontaj pe care se gsesc: numrul de probleme, numrul de respondeni care au votat pentru
problema respectiv, numrul de clasament dat de fiecare dintre respondeni la fiecare din
probleme i votul total. In cazul n care comentariile sunt prea numeroase este posibil ca ele
s fie rezumate, fie prin selecionarea a cte unui exemplu din fiecare comentariu, fie
enunnd un paragraf care condenseaz diferitele comentarii.
7. Elaborarea si trimiterea celui de-al treilea chestionar (ultimul chestionar). Acest
chestionar final permite participanilor s-i revad rspunsurile i s se pronune asupra
importanei fiecrei probleme n lumina votului total i a comentariilor prezentate de
ceilali membri ai grupului. Vom regsi deci, pentru fiecare din problemele reinute n
prealabil, enunul problemei, rezultatul votului preliminar, un rezumat al comentariilor si
un spaiu pentru indicarea votului final, acordnd un punctaj mai mare pentru problema cea
mai important. Pentru a restrnge lista problemelor prioritare se poate cere s se voteze
doar 5-7 probleme. Acest chestionar, ca si precedentele, nu trebue s necesite mai mult de
30 de minute pentru a fi completat. O scrisoare de nsoire adresat respondentului specific
ce anume se ateapt de la acesta.
8. Analiza celui de-al treilea chestionar. Analiza acestui chestionar folosete aceleai
procedee ca pentru cel de-al doilea. Trebuie s se in seama c informaia compilat va fi
difuzat unor persoane care nu au participat la studiu i din acest motiv formularea
rezultatelor trebuie s fie clar si uor de neles.
9. Redactarea raportului final. Raportul final trebuie s conin, printre altele, elementele
urmtoare: scopul studiului, metoda folosit i rezultatele obinute. Pe de alt parte, atunci
cnd se folosete metoda Delphi pentru identificarea problemelor, ordinea prioritilor
permite s se fac sugestii sau recomandri decidenilor cu privire la programele de
sntate care ar trebui s fie dezvoltate n viitorul apropiat sau mai ndeprtat. Este evident
c participanii trebuie s primeasc raportul sau rezumatul rezultatelor obinute la ultimul
chestionar. Acest raport nu le va fi adresat numai n semn de mulumire pentru faptul c au
acceptat s foloseasc timpul lor personal, dar i pentru c se gsesc n poziii care le
permit s acioneze ca ageni pentru promovarea viitoarelor programe de sntate. Din acest
punct de vedere este util ca participanii s fie informai n legtur cu acele probleme
susceptibile s duc la o intervenie.
Avantajele si inconvenientele tehnicii Delphi. Tehnica de grup Delphi prezint mai multe
avantaje.In primul rnd las timp de gndire. Pe de alt parte anonimatul procedurii evit
infleunarea participanilor de ctre ceilali membrii ai grupului; n acest fel tendina unor
indivizi de a se conforma opiniei grupului este diminuat. Ansamblul punctelor de vedere
exprimate este cunoscut de participani deoarece toate informaiile le sunt returnate n mod
sistematic. Respondentul este liber s rspund la momentul convenabil, n interiorul
datelor limit, i nu este obligat s se deplaseze; persoane ndeprtate pot fi contactate.
Dup unii specialiti, principalul dezavantaj al tehnicii Delphi este legat de informaia
privitoare la procedura nsi, care nu precizeaz anumite detalii; de exemplu, anonimatul
care exist pentru respondeni trebuie s se aplice i la membrii grupului de analiz? Care
este numrul minim de respondeni necesar atunci cnd este vorba de un grup heterogen?,
etc. Obligaia de a ajunge la un acord are ca efect abandonarea poziiilor extreme, chiar
dac acestea din urm reprezint idei interesante. Principala limitare este ns legat de

196

durata procesului care este relativ lung; riscul de pierdere a participanilor este mai mare
dect n cazul n care s-ar recurge la ei o singur dat.
Anumite condiii sunt deci eseniale pentru succesul grupului Delphi. In orimul rnd
este nevoie s dispunem de un timp relativ ndelungat (45-70 de zile). Participanii trebuie
s tie cum s comunice n scris si s manifeste un interes susinut deoarece vor trebui s
rspund la trei chestionare succesive. Pe de alt parte, procesul necesit o investiie relativ
important din partea persoanelor implicate, n afara respondenilor, cu alte cuvinte
decidenii i personalul nsrcinat cu ancheta. Acesta din urm trebuie de asemenea s dea
dovad de competen n interpretarea rezultatelor obinute.
Tehnica grupului nominal are ca el identificarea problemelor si nevoilor i
clasificarea lor n ordinea importanei. Trebuie s subliniem c aceast metod este util
att pentru determinarea prioritilor, ct i pentru dezvoltarea planului i evaluarea
programelor. Principiul de baz al tehnicii grupului nominal este c procese de grup diferite
trebuie s fie folosite pentru faza de generare a ideilor i de evaluare. Intr-adevr, se pare c
reflectarea n tcere este mai bun pentru generarea ideilor, n timp ce interaciunea este
mai util pentru evaluare. Dup autorii acestei tehnici un grup nominal, adic un grup
format din persoane care nu comunic ntre ele (un grup care nu are dect numele) produce
mai mult n ceea ce privete studiul dimensiunilor unei probleme i a calitii sugestiilor
pentru soluii, n comparaie cu un grup care interacioneaz n aceast faz de identificare a
faptelor i de generare a ideilor. Conform acestui principiu, tehnica grupului nominal este
completat cu o faz de reflectare colectiv i printr-un vot personal cu privire la
elementele identificate de ctre grup. Este deci, nainte de toate, un proces structurat de
schimb de informaii.
Procedura de urmat n cazul utilizrii tehnicii grupului nominal.
Etapele de pregtire.In vederea redactrii ntrebrii care urmeaz a fi dezbtut de grup
sunt recomandate urmtoarele patru etape:
1. Determinarea cu echipa de planificare a obiectivului reuniunii grupului nominal.
2. Definirea nivelul de abstracie sau de specificitate cutat.
3. Dezvoltarea diferitelor alternative n chestiune.
4. Testarea acestor ntrebri cu un grup-martor.
Ca urmare participanii pot fi selecionai i convocai. Participanii la tehnica grupului
nominal au de obicei aceleai caracteristici ca cei din tehnica Delphi i a informatorilorcheie: ei trebuie s fie interesai de subiectul studiat i experiena pe care o au i fac s fie
resurse utile pentru planificare. Trebuie de asemenea s menionm c, de regul, au
avantajul de a folosi acela limbaj. Grupul nu trebuie s fie prea heterogen, si nu va trebui
s aibe mai mult de 7-10 participani. Trebuie menionat c logistica unor astfel de ntlniri
necesit nu numai o sal de reuniuni ci si material necesar tehnicii propriu-zise
(retroproiector, flipchart, fie, etc.).
Sedina de lucru
1. Redactarea ideilor n tcere. Dup ce animatorul a prezentat ntrebarea el va cere
fiecrui participant s rspund prin fraze scurte; aceast etap dureaz 10-15 minute.
Animatorul nu trebuie s dea exemple de rspuns, ci mai curnd s-i incite pe membrii
grupului s scrie ceea ce le vine n mod spontan n minte. Se cere fiecruia s lucreze n
tcere i n mod autonom. Aceast etap tcut este urmat de o prezentare a rezultatelor
refleciei personale.
2. Enunarea ideilor pe rnd. Fcnd ocolul mesei se cere fiecrui participant s enune una
din ideile coninute n lista sa. Animatorul nscrie ideea pe o foaie mare de hrtie,
continund cu persoana urmtoare pn la epuizarea tuturor ideilor. Aceast procedur
poate s necesite 30-60 de minute, sau mai mult, n funcie de tipul de ntrebare care s-a pus

197

i de numrul de idei care au fost generate. Ideile pot fi nscrise, dar nu este permis pentru
moment s se comenteze sau s se discute ideile. Aici se va face doar enumerarea lor cu
cuvintele folosite de participant. Aceast procedur poate duce la 20-25 de item-uri. In
cazul n care mai multe grupe nominale sunt angajate n paralel pe aceiai tem procedura
poate duce la identificarea a sute de nevoi.
3. Perioada de discuii. Discuia are drept scop clarificarea, adugarea sau eliminarea
anumitor idei. Este posibil, dar nu obligatoriu, s se justifice alegerea fcut i s se
comenteze importana elementelor de pe list. Fiecare element este studiat pe rnd pentru a
se nelege bine semnificaia sa, logica i argumentele pentru i contra. Cu acordul
participanilor este atunci posibil ca enunurile care se refer la aceiai idee s fie fuzionate.
4. Votarea importanei item-urilor. Se cere apoi fiecrui participant s aleag 5-9 itemuri
din lista total. Aceasta se poate face n cinci minute. In cazul n care criteriile nu au fost
alese n prealabil de grup, i dac acesta consider c este necesar , animatorul trebuie s
precizeze pe ce baz poate fi apreciat importana item-urilor. Fiecare din nevoile alese este
nscris de fiecare participant pe o fi separat. Se cere apoi fiecruia s claseze fiele n
ordinea importanei, acordnd cifra cea mai mare subiectului cel mai important, si aa mai
departe. Toate operaiile din aceast etap se fac individual si anonim. In cea mai mare
parte a situaiilor procedura se ncheie prin compilarea voturilor. Este totui posibil s se
obin o evaluare mai clar organiznd o ultim discuie asupra rezultatelor votului
preliminar si efectund un vot final.
In rezumat, tehnica grupului nominal cuprinde patru etape, si anume:
1. nregistrarea n tcere a ideilor
2. enumerarea ideilor pe rnd pn la epuizarea listei
3. discutarea si mprtirea informaiilor
4. votarea pentru a seleciona elementele prioritare.
Avantajele si inconvenientele tehnicii de grup nominal. Tehnica grupului nominal este
o metod util n situaiile complexe n care trebuiesc luate decizii. Ea permite participarea
persoanelor care au experien diversificat. Deoarece studiaz orice idee exprimat,
tehnica grupului nominal ofer tuturor participanilor posibilitatea s-i exprime opiniile,
fr s intre n concuren unii cu alii, aa cum este cazul cu grupele interactive. Pe de alt
parte metode duce la generarea unui numr mare de idei fr s fie nevoie de manipulri
matematice si statistice complicate. Tehnica grupului nominal poate fi utilizat n diferite
etape ale procesului de planificare, de exemplu pentru definirea criteriilor, pentru stabilirea
prioritilor, generarea de soluii sau evaluarea rezultatelor.
Principalul dezavantaj al acestei metode este lipsa de precizie. Este posibil s
rmnem la un nivel superficial al enunului ideii, afar de cazul n care toate item-urile
enunate sunt listate pentru a defini fiecare din nevoile identificate. Un alt inconvenient este
legat de procesul de vot i clasificare; acesta oblig, la fel ca tehnica Delphi, s se
selecioneze ideile astfel c poziiile extreme sunt respinse, chiar dac este vorba de idei
novatoare. Tehnica de grup nominal este un proces foarte structurat; anumii participani
pot s se simt manipulai dac nu sunt familiarizai cu metode att de formalizate. In acest
sens unii experi subliniaz c aceast tehnic poate s declaneze anumite conflicte la
grupele care se afl n stare de concuren pentru aceleai resurse. In ceea ce privete
animatorul se pare c este mai uor s se controleze procesul cnd avem un expert extern
dect atunci cnd un lider local se gsete printre persoane cunoscute. Pe de alt parte
tehnica grupului nominal nu se adreseaz dect unei singure probleme n acela timp, i
prin comparaie cu tehnica Delphi, necesit deplasarea participanilor.
Tehnica 'brainwriting' face si ea apel la o edin de reflectare tcut, dar se deosebete
de tehnica de grup nominal prin aceea c ideile de pornire cu privire la probleme si soluii

198

posibile sunt scrise n prealabil de ctre animator si aezate n centrul mesei. Procedura
const n urmtoarele: se cere n primul rnd fiecrui participant, n numr de 6-8, s scrie
propriile sale idei n tcere. Dac nu mai are idei personale, schimb lista proprie cu una
din mijlocul mesei. Adaug la aceasta din urm alte idei si aa mai departe pn la
epuizarea ideilor. Dup aceea este posibil s se procedeze la fel ca la grupul nominal, adic
un tur de mas al ideilor, urmat de o discuie i n cele din urm de clasificarea n ordine a
subiectelor.
Brainstorming-ul este o alt tehnic utilizat pentru identificarea problemelor de
sntate. Cunoscut de aproape 50 de ani ea pare deosebit de util pentru generarea ideilor,
i este deci recomandat pentru analiza problemelor sanitare i pentru explorarea
alternativelor de intervenie. Atunci cnd se studiaz nevoile de sntate, tehnica de
brainstorming favorizeaz identificarea elementelor pe baza crora sunt definite
problemele. Aceast tehnic necesit aplicarea urmtoarelor dou principii: orice form de
judecat trebuie s fie evitat n timpul sesiunii i, cu ct cantitatea ideilor emise este mai
mare, cu att mai mult va crete i calitatea lor. Deoarece procesele mentale de evaluare i
de creativitate sunt, se pare, incompatibile, membrii grupului de brainstorming nu trebuie
s in seama, n aceast etap, de acceptabilitatea sau de importana ideilor emise. In afar
de aceasta, animatorul va recomanda s se emit un numr ct mai mare de idei, fornd
astfel participanii s depeasc nivelul ideilor mai convenionale pentru a ajunge la idei
originale si novatoare. La aceste dou principii se adaug nevoia de a combina si de a
rafina pe ct posibil ideile emise.
Procedura de urmat n tehnica de brainstorming. Grupul se compune din persoane
care au cunotiine sau/i experien n legtur cu subiectul care va fi studiat. Se
recomand ca grupul s cuprind 12 participani. Un secretar va nregistra ideile prezentate.
Pentru a aminti membrilor grupului modul n care se va proceda se sugereaz ca sesiunea
s nceap cu un exemplu care va nclzi atmosfera. Dup aceia animatorul va anuna
subiectul edinei i va ncuraja un "foc continuu" de sugestii, fiecare avnd dreptul la a
face o singur sugestie odat. Se va aminti participanilor s nu critice ideile emise;
evaluarea sugestiilor va avea loc ntr-o edin ulterioar. Dac apar perioade de pauz
animatorul va putea prezenta propriile sale sugestii, sau va introduce variaii la una din
sugestiile emise deja. Sesiunea va dura n total 30-60 de minute.
Avantajele si inconvenientele tehnicii de brainstroming. In comparaie cu grupurile n
care critica este permis, grupul de brainstorming este mai inovator i rezultatele sunt de
calitate mai bun. Aceast tehnic este simpl si accesibil si nu cere dect puin timp de la
participani. Brainstorming-ul poate s par mai puin formal si, ca o consecin, mai puin
serios n ochii participanilor. Pe de alt parte obligaia de a nu emite judeci poate s fie
greu de respectat. Aa cum s-a artat mai sus, rezultatele brainstorming-ului trebuie s fie
evaluate i/sau criticate ntr-o sesiune ulterioar. Dac procesul nu a fost completat,
reluarea ideilor emise poate s devin o problem.
Forumul comunitar definete o adunare deschis tuturor membrilor dintr-o
comunitate dat. S-ar mai putea folosi termenul de "audien public". Forumul comunitar
se deosebete de celelalte metode prin aceia c nu limiteaz n nici-un fel participarea.
Fiecare membru al comunitii este considerat ca o resurs important i este ncurajat s se
exprime public n legtur cu un subiect dat, n acest caz fiind vorba de nevoile de sntate
ale populaiei. Forumul poate s fie organizat ca atare, sau n combinaie cu alte metode. In
cazul n care este folosit ca atare, forumul servete la identificarea problemelor i nevoilor
de sntate n acelai mod ca i grupul nominal, grupul Delphi, sau informatorii-cheie. El
poate fi ntrunit dup ce una din aceste metode a fost deja aplicat n comunitatea
respectiv, n acest caz servind la o mai bun definire a naturii nevoilor anumitor grupe

199

care sunt identificate ca fiind la risc. O alt formul posibil este de a forma grupe
nominale, sau altfel de grupuri, cu participanii la forum. Att ntr-un caz, ct i n altul,
procedura forumului comunitar este relativ asemntoare.
Procedura de urmat n cazul forumului comunitar favorizeaz exprimarea unui numr
ct mai mare de opinii asupra subiectului n studiu. Cu ct reprezentarea diverselor
elemente ale comunitii este mai larg, cu att rezultatele sunt mai credibile. Pentru a
asigura aceast reprezentare este necesar s se fac un efort publicitar pentru ca toate
persoanele i toate grupurile s fie informate despre edina forumului. Trebuie s se
foloseasc diferitele medii de comunicare, n limbile vorbite de rezidenii comunitii(acolo
unde este cazul). Aceste mesaje trebuie s enune clar locul, data, ora i scopul pentru care
se ine forumul. De asemenea trebuie menionat numele organizatorilor. Trebuie s
subliniem c logistica trebuie s fie pregtit mpreun cu persoane bine informate despre
comunitate. Adunarea se va ine n teritoriu 'neutru' iar preedintele ei va fi ales dintre
membrii cei mai respectai ai comunitii. Pentru a permite unui numr ct mai mare de
persoane s se exprime asupra subiectului n studiu , i deoarece un forum dureaz n
general 3-4 ore, se pot utiliza anumite reguli simple de adunare, cum ar fi, de exemplu, s
se cear celor care iau cuvntul s nu vorbeasc mai mult de 3 minute, s lase locul celor
care nu au avut nc prilejul s vorbeasc, etc. In mod ideal consultarea ar trebui s se fac
pe grupuri mici pentru a ncuraja participarea individual, iar ideile i comentariile ar trebui
de asemenea s fie nregistrate. Succesul forumului nu se limiteaz la inerea adunrii, ci
depinde de asemenea de urmarea pe care dorim s o dm acesteia. In acest scop se poate
adresa o scrisoare participanilor pentru a le mulumi pentru participare i pentru a-i
informa asupra urmrilor imediate ale forumului. Indivizii sau grupurile care au comunicat
c sunt disponibili pentru etapele ulterioare ale procesului trebuie s fie ntlnii ct mai
curnd posibil pentru ca interesul lor s nu dispar.
Avantajele si inconvenientele forumului comunitar.In comparaie cu alte metode,
forumul comunitar este economic si relativ uor de organizat, cu att mai mult cu ct unele
sarcini pot fi ndeplinite de voluntari din comunitate. Deoarece este deschis tuturor
membrilor comunitii, forumul permite exprimarea unei game largi de nevoi, cu condiia
ca el s permit a se lua contactul cu persoane i grupuri care folosesc rareori sau deloc
serviciile de sntate. Forumul permite indivizilor, grupurilor si organizaiilor s se
sensibilizeze fa de nevoile comunitii. In cele din urm forumul ofer organizatorilor
posibilitatea de a identifica pe cei care sunt interesai s participe la planificarea si la
punerea n lucru a programelor susceptibile s satisfac aceste nevoi.
Nu toi membrii comunitii particip sau se exprim n cadrul forumului, astfel nct
unele puncte de vedere sunt fie sub- fie supra-reprezentate. In acest caz imaginea nevoilor
nu este conform totalitii nevoilor comunitii. Pe de alt parte, unele persoane sau
grupuri pot s se serveasc de forum pentru a se plnge sau pentru a prezenta probleme care
nu au dect o legtur indirect cu subiectul studiat, sau pentru care organizaiile respective
nu poart o responsabilitate direct.Interesul si entuziasmul create de forum pot, pe de alt
parte, s suscite ateptri nerealiste cu privire la programele ce se vor adopta n viitor. In
acest caz populaia poate s devin refractar fa de programele care vor fi implementate
n realitate. Un ultim inconvenient este legat de datele care se nregistreaz cu ocazia unui
forum. In cea mai mare parte a cazurilor este vorba de impresii si de preri, rareori de fapte
- altfel dect sub o form anecdotic. Pe de alt parte nu exist nici un fel de garanie c
ceea ce se spune este reprezentativ pentru toate grupurile din comunitate. Pentru aceste
motive unii specialiti susin c tehnica forumului nu trebue s fie folosit dect ca un
complement al celorlalte metode pentru a construi 'un consens de sprijin al programului'.

200

Acesta este de altfel modul n care abordarea denumit 'impresiile comunitare' trateaz
problema.
Abordarea numit impresii comunitare este de fapt o combinaie de metode
diferite. Ea permite s se integreze informaii obinute din sursele oficiale existente, cu cele
obinute de la membrii comunitii. Este probabil metoda care permite s se mearg cel mai
departe n ceea ce privete ansamblul problematicii, cu alte cuvinte pentru identificarea
problemelor, a nevoilor, a grupurilor-int i pentru explorarea naturii, cauzelor i
consecinelor posibile ale problemelor identificate. Aceast metod cuprinde trei etape: 1)
ntrevederea cu informatori-cheie, 2) compilarea datelor pornind de la indicatori i anchete
de sntate cu privire la utilizarea serviciilor, i 3) forumul comunitar cu sub-grupurile
identificate ca avnd cele mai mari nevoi. Iniiind acest proces de rspuns la nevoi
identificate, procedura ne permite s completm i procesul de evaluare a nevoilor.
Procedura de urmat n tehnica impresiilor comunitare cuprinde urmtoarele etape.
Intrevederea cu informatorii-cheie. Dac se prevede c se vor ine mai multe forumuri
comunitare este foarte important ca ntrevederile cu informatorii-cheie s fac s apar
grupurile cu cele mai mai riscuri, astfel nct s se poat organiza un forum pentru fiecare
din aceste grupuri specifice. Informaiile culese vor putea fi, la nevoie, nregistrate pe o
hart geografic a comunitii care va permite s se vizualizeze sectoarele cele mai
defavorizate n materie de sntate.
Integrarea datelor obinute din surse oficiale cu impresiile informatorilor-cheie.
Aceast a doua faz are drept scop integrarea informaiilor culese de la informatorii-cheie
cu tot ceea ce exist deja din punct de vedere al datelor despre sntate si despre utilizarea
serviciilor.
Forumul comunitar. Se planific apoi un forum comunitar, organizat pentru fiecare
din grupurile sau sectoarele comunitii care au fost identificate ca avnd cele mai mari
nevoi de sntate. Obiectivul acestor forumuri este n acelai timp s confirme i s infirme
observaii relative la nevoi, precum i s completeze analiza asupra ansamblului
problematicii. Pe de alt parte aceste forumuri au avantajul de a implica persoane direct
preocupate de definirea propriilor lor nevoi i, n mod secundar n cutarea soluiilor pentru
problemele lor
Avantaje si dezavantajele metodei 'impresii comunitare'. Dat fiind bogia de
informaii care pot fi dobndite, aceast metod este relativ puin costisitoare. In
comparaie cu metodele care se folosesc izolat, aceasta are avantajul de a combina date de
natur faptic cu date perceptuale cu privire la nevoi. Are de asemenea avantajul c face s
participe persoane direct interesate, aciunea care implic informatorii-cheie permind o
selecie a grupurilor-int. In plus, permite profesionitilor ca i rezidenilor din comunitate
s lucreze la un proiect comun i s amelioreze astfel comunicarea.
In ciuda avantajelor menionate trebuie subliniat c aceast metod se bazeaz totui
n mare parte pe impresii. In msura n care aceste impresii sunt confirmate de date oficiale
(ceea ce nu este totdeauna cazul) se pun mai puine ntrebri despre fiabilitatea si despre
validitatea metodei. Este posibil pe de alt parte ca unele date oficiale s nu fie reinute de
forumul comunitar, unele probleme, foarte importante, nefiind percepute n cadrul
preocuprilor cotidiene ale participanilor la studiu. Aa cum stau lucrurile cu orice alt
metod, nu putem fi niciodat siguri c am identificat toate problemele i toate nevoile.
Numeroi cercettori au argumentat c o analiz i imagine rezonabil a nevoilor de
sntate poate fi obinut doar printr-o combinare a mai multor asemenea tehnici.
MacStarvick a enumerat patru tehnici: anchete ale populaiei, analize demografice, analiza
de utilizare i tehnici consensuale, considerndu-le ca indispensabile i complementare

201

pentru o analiz eficient a nevoilor de sntate ale unei populaii n procesul de planificare
sanitar.
Din aceast discuie se poate admite c, dei exist dificulti n interpretarea i
definirea conceptului de "nevoi de sntate", se poate spune c "nevoile" pot fi percepute
sau nu. Nevoia perceput pote fi exprimat sau nu. Nevoia exprimat se transform n
cerere. Cererea poate fi satisfcut sau nesatisfcut, n funcie de oferta de servicii de
sntate; relaiile ntre toate aceste elemente sunt schiate n figura 11.9.
Din aceast figur se poate aprecia c nevoia, cererea i oferta se ntreptrund,
genernd opt cmpuri, inclusiv un cmp extern, unde un serviciu sanitar potenial nu este
necesar, cerut sau furnizat. Idealul pentru un sistem sanitar ar fi suprapunerea acestor
cmpuri, astfel ca nevoia, cererea i oferta de servicii de sntate s coincid.

Nevoie

Cerere

Nevoie - ceea ce aduce beneficii


populaiei
Cerere - ceea ce populaia solicit
Ofert - ceea ce este oferit

Ofert

Figura 11.9. Nevoie, Cerere si Ofert n Sectorul Sanitar

1.
2.
3.
4.
5.

Servicii necesare care nu sunt cerute sau furnizate


Cerere nejustificat, nesatisfcut
Servicii neutilizate
Servicii necesare, cerute, dar care nu sunt oferite/furnizate
Servicii furnizate pentru satisfacerea unei cereri nejustificate (din punct de vedere al
nevoilor)
6. Servicii furnizate necesare, dar neutilizate
7. Nevoia i cererea satisfcute prin ofert
8. Servicii care nu sunt necesare, nesolicitate i nefurnizate
Surs: Stevans & Gabbay, 1991 (modificat)
Stabilirea prioritilor. A dou etap a spiralei de planificare include stabilirea unei
ierarhii ntre scopurile, obiectivele i sarcinile unei organizaii - cu alte cuvinte, ce dorete
s realizeze. Aceasta va fi influenat de analiza situaional, n special de cerinele
medicale i de obiectivele politice mai largi ale organizaiei sau ale statului. Orice sistem de
planificare realist trebuie s asigure c prioritile stabilite sunt fezabile n cadrul climatului
social i politic i n contextul resurselor disponibile. n practic, aceasta nseamn c
numai unele probleme sunt abordate n cadrul oricrei perioade de planificare i sunt
necesare criterii clare de selecie pentru aceste probleme prioritare care ar trebui s includ
fezabilitatea politic.
Pentru selectarea interveniilor prioritare n cadrul instituiilor de sntate publice sunt
utilizate anumite criterii precum cele ce urmeaz:

202

capacitatea de a reduce semnificativ o anumit patologie;


existena unei relaii cost-eficien rezonabile;
concordana cu dorinele publicului.
Pentru a fi implementate, prioritile selectate astfel trebuie s ndeplineasc trei
criterii de fezabilitate:
s fie vorba de intervenii care pot fi realizate la un nivel calitativ rezonabil de sistemul
sanitar existent
s poat fi disponibile pentru majoritatea celor ce au nevoie de ele, innd cont de
resursele existente i/sau proiectate
s reflecte un consens politic rezonabil referitor la necesitatea introduceri lor
Atunci cnd se stabilesc noi prioriti sanitare ce trebuiesc implementate este posibil
ca noi mecanisme de alocare a resurselor i de reglementare a raporturilor dintre actorii
sistemului sanitar s fie necesare.
Dei la nceput, stabilirea prioritilor n domeniul sanitar pe baze explicite a
beneficiat de cteva experimente n unele din rile membre OECD. Astfel, spre exemplu,
n Olanda un comitet guvernamental a analizat, n lumina resurselor limitate disponibile,
ierarhizarea serviciilor de sntate n cadrul pachetului de servicii de sntate oferite la
nivel naional. Pentru a fi incluse n pachetul de baz, procedeele medicale trebuiau s
treac 3 teste/ntrebri:
sunt necesare din punct de vedere al comunitii?
sunt eficace i eficiente?
pot fi sau nu lsate n responsabilitatea personal a pacienilor?
Dac serviciile de sntate treceau de aceste teste, ele deveneau responsabiliti
colective, care trebuiau furnizate n cadrul pachetului de servicii universale, restul
serviciilor trebuind s fie cumparate de indivizi cu propriile resurse (Ham, C.J, 1995)
n acelasi domeniu, in Suedia, o comisie parlamentar a stabilit c raionalizarea
serviciilor medicale trebuie s aibe la baz urmtoarele 3 principii etice:
principiul demnitii umane: toate fiinele umane au demnitate egal i aceleai
drepturi, independent de caracteristicile lor personale sau de statutul social;
principiul nevoii i al solidaritii: resursele trebuie direcionate ctre acele domenii n
care sunt cele mai mari nevoi, o atenie special trebuind acordat acelor grupuri care au
mai puine anse n a-i face auzite opiniile i a-i exercita drepturile;
principiul cost-eficienei: n alegerea diferitelor opiuni, trebuie avut n vedere o relaie
rezonabil ntre costuri i efectul produs; acest principiu trebuie folosit doar n cazul
comparaiilor ntre diferite tratamente pentru aceeai boal.
Aceste principii sunt ierarhizate n ordinea prioritii, astfel c principiul costeficienei are prioritate practic sczut.
Aceeai comisie a stabilit i criteriile care nu pot fi acceptate ca baz a raionalizrii
serviciilor medicale:

vrsta naintat

rnile/traumatismele autoprovocate

poziia social
Cele dou abordri prezentate au dus la definirea anumitor servicii prioritare i a altora
neprioritare, din punct de vedere al cheltuielilor publice.
Astfel n Olanda serviciile stomatologice pentru aduli, medicina homeopatic i
fertilizarea n vitro au fost scoase din pachetul esenial de servicii de sntate. n Suedia cea
mai mare prioritate a fost acordat tratamentului afeciunilor acute care primejduiesc viaa,
tratamentului bolilor cronice i mentale, urmate de serviciile de prevenire i reabilitare, cu
prioritatea cea mai sczut atribuit afeciunilor autolimitante pentru care auto-ngrijirea
este suficient. Un aspect important al ambelor abordri const n efortul dedicat consultrii
publicului n aceste domenii.

203

n Romania, ca de altfel n toate fostele ri socialiste europene, stabilirea prioritilor,


n ceea ce privete serviciile de sntate la care exist acces universal, este o problem de
mare actualitate. Acest lucru decurge din el puin dou aspecte:
mai nti, bugetele alocate pentru asistena de sntate sunt att de reduse nct fac
practic imposibil furnizarea tuturor serviciilor de sntate cerute de medici i populaie
apoi, multe intervenii eficiente i din punct de vedere economic i medical sunt
neglijate, sub-finanate sau furnizate la standarde calitative reduse, cnd tocmai acest gen
de intervenii ar trebui s aibe o prioritate sporit i s beneficieze de resurse mai
importante, avnd certitudinea unui impact pozitiv asupra strii de sntate a populaiei.
n general discuiile despre prioritile n acest domeniu au fost limitate ca amploare, de
obicei excluzndu-se din pachetul de servicii eseniale doar prestaii marginale ca
amploare, precum chirurgia cosmetic.
Trebuie reiterat c prioritile din sectorul sanitar nu se pot stabili n vacuum, ele trebuie
s fie congruente cu principiile i valorile societale ca i cu obiectivele politice dominante.
Cadrul instituional i legislativ al sistemului sanitar stabilete limitele n care prioritile
sanitare sunt elaborate precum: restrngerile bugetare, cererea i implementate. De
asemenea aceste prioriti sunt influenate la rndul lor de o serie de ali factori pentru
serviciile sanitare i implicarea politic, asa cum reiese i din figura de mai jos.
VALORILE I PRINCIPIILE SOCIETALE REFERITOARE
LA SNTATE

POLITICA SANITAR
Eficien
alocativ

Echitate

Criterii
tehnice

Determinani
dinamici
1. cererea
pentru
asistena
sanitar
2. presiuni
politice
3.influene
externe
4.altele

Inerie
bugetar

Eficien
tehnic

Prioritile
sanitare
curente

1. satusul
sanitar
2. costeficiena
interveniei
3. preferinele
comunitare

Satisfacie
comunitar

Calitate

Cerine de
fezabilitate
1.
capacitatea
sistemului
sanitar
2.
considerentele
financiare
3. consensul
politic

Noile
prioriti
sanitare

Implementare

CADRUL INSTITUIONAL I LEGAL AL SISTEMULUI


SANITAR
Figura 11.10. Dezvoltarea politicilor sanitare la nivel naional. Sursa: W.H.O., 1997

204

Evaluarea opiunilor. A treia etap cuprinde generarea i evaluarea (adeseori


denumit evaluarea opiunilor) diferitelor opiuni de realizare a obiectivelor i sarcinilor
stabilite. Fiecare sarcin poate fi realizat n mai multe feluri. De exemplu, dac sarcina
este reducerea cu 25% n termen de 5 ani a nivelurilor de mortalitate infantil, va exista o
diversitate de modaliti de realizare - cum sunt scheme de alimentaie suplimentar,
dotarea seciilor de neonatologie sau programe de educaie a mamelor. Dei apariia n
aceast etap a unei diversiti de idei creatoare este adeseori util i productiv, este
important ca acest set de opiuni s fie redus rapid, fr o analiz prea complicat, la o list
rezonabil a celor selectate. Aceste criterii preliminare sunt deseori aplicate n practic n
mod incontient, de exemplu, n aceast etap se poate renuna la opiuni prin recunoaterea
implicaiilor pe care le au resursele mari, caracterul lor politic sau social inacceptabil, sau
imposibilitii realizrii lor tehnice.
Fiecare dintre opiunile rmase pe lista celor selectate este examinat i evaluat pe
rnd n trei feluri:
Este examinat impactul fiecreia pentru a vedea ce efect are asupra
obiectivului sanitar stabilit. Fiecare variant de abordare va avea un efect
diferit asupra problemei sanitare (n ceea ce privete momentul i gradul) - n
acest exemplu, cauzele de deces infantil
Sunt examinate implicaiile resurselor, att n ceea ce privete eficiena cu
care fiecare alternativ poate satisface sarcinile (cunoscut drept eficiena
costurilor sale) ct i pentru a stabili dac n general opiunea poate fi aleas,
date fiind restriciile legate de resurse.
Este examinat fezabilitatea fiecrui mod de abordare pentru a vedea dac
exist alte bariere n calea succesului su (cum ar fi constrngeri politice sau
tehnice).
Programare i stabilirea bugetului. Etapa de evaluare a opiunilor duce la alegerea
unor opiuni preferate (sau o combinaie ntre abordri) care vor forma ulterior o parte a
planului. Procesul va fi realizat pentru fiecare zon prioritar i este asociat cu un set de
sarcini. Etapa de programare transpune rezultatele deciziilor anterioare ntr-o serie de
programe, fiecare cu un buget. n urma acestei aciuni se obine un document de plan, care
este o declaraie de intenie privitor la activitile din perioada cuprins n plan. Pe msur
ce planificarea din sectorul public devine mai descentralizat, planificarea se concentraz
pe zone geografice specifice fiecare n limita resurselor lor.
Realizare i control. Penultima etap include realizarea planului, o parte neglijat i
totui esenial a planificrii . Aceasta cuprinde transformarea programelor generale n
seturi de sarcini i activiti cu un buget i o programare mai specifice, precum i
elaborarea unui plan mai operaional sau a unui plan de lucru. Controlul realizrii acestor
activiti este o parte esenial a procesului.
Evaluarea. n sfrit, procesul de evaluare a planului ofer baza pentru urmtoarea
analiz situaional i n consecin un nou indiciu n spirala de planificare pe care am
prezentat-o i, implicit, n dezvoltarea unei anumite politici sanitare.

205

CAPITOLUL XII
TENDINE IDEOLOGICE I GRUPURI DE INTERESE
N POLITICILE SANITARE
Aa cum am menionat anterior unul din factorii ce influeneaz major structura unei
politici sanitare i a unui sistem de sntate este cel numit convenional "factor ideologic",
adic altfel spus, concepiile dominante despre rolul diferitilor actori n structura social si
economic a unui stat, acestea bazate la randul lor pe convingeri mai profunde despre
valori sociale,umane, morale etc. Din acest punct de vedere, una din cele mai simple, dar
totodat i cele mai cuprinztoare abordri, clasific politicile de sntate n trei mari
categorii (Ellencweig, 1992):
1. conservatoare
2. liberal
3. radical
1. Abordarea 1conservatoare implic intervenia guvernului doar pentru meninerea
legii; suveranitatea consumatorului este atributul de baz derivat din aceast concepie,
fiind acceptate ca legitime doar interveniile ce sprijina egalitatea in fata legii "a tuturor
cetenilor. Planificarea in domeniul sanitar este respins ca o intervenie ce poate periclita
mecanismele pieei; se susine o pia liber cu doar doi actori importani: vnztorii de
servicii de sntate i cumprtorii acestor servicii, acionind pe baza cererii i ofertei.
2. Abordarea liberal consider c Guvernul este o for mediatoare ce nsumeaz
preferinele individuale ntr-o politic ce reflect interesele unor sectoare largi ale
populaiei, guvernul asumndu-i astfel responsabilitatea furnizarii unor servicii ctre
populaie., contrastnd din acest punct de vedere cu concepia conservatoare de
neintervenie. Scopul global al acestei politici este de a obine o "egalitate a anselor". Se
accept faptul c piaa medical nu este o pia liber. De aceea, realizarea "egalitii
anselor" nu poate fi lsat doar pe seama pieei i necesit intervenia statului pentru a
spori raionalitatea n procesul de alocare a resurselor, a promova responsabilitatea
succeselor i insucceselor n sistemul sanitar. Principiul de baza al interveniei este
imbuntirea sntii populaiei. In mod practic acest lucru implic adoptarea unui sistem
naional de sntate sau a unor agenii de asigurri sociale, ghidate de ctre stat.
3. Abordarea radical se preocup mai mult de obiective dect de mijloace,
justificnd astfel intervenia statal, orict de masiv i cu indiferent ce costuri pentru
realizarea scopului ultim: "egalitatea rezultatelor".
Echitatea este garantat prin
planificarea centralizata i mobilizarea tuturor resurselor de catre stat. Att input-urile ct i
output-urile sunt strict controlate, toti profesionitii medicali avnd statut de salariat.
Socializarea profesionitilor duce la diminuarea autonomiei profesionale i a libertii de
luare a deciziilor.
Ca o exemplificare concret a modului n care o anumit orientare ideologic poate
influena politica sanitar i structura sistemului sanitar vom prezenta impactul pe care
ideologia de dreapta (conservatoare) la avut n anii 80 asupra sistemului din S.U.A i a
celui britanic, mai ales n ceea ce privete mixul public-privat.
Astfel, reducerea rolului statului i privatizarea serviciilor publice in general i a celor
sanitare n particular a fost una dintre componentele de baza ale guvernelor bazate pe
ideologii de dreapta ; cele mai cunoscute in acest sens sunt exemple reprezentate de
guvernul conservator britanic Thatcher i de Executivul American condus de republicanul
Ronald Reagan. In cazul SUA privatizarea serviciilor de sntate nu implica modificari
eseniale, practica privat - cuplat cu asigurrile de sntate private - reprezentnd norma,

206

modificarile introduse de administratia republicana fiind indreptate catre sectorul


dereglementarii si al sporirii rolului pieei n cadrul serviciilor sanitare (de exemplu s-a
renuntat la asa numitul certificat de nevoicare restriciona construcia de spitale sau
dotarea cu aparatura de nalt performan n funcie de anumite condiii administrative),
concomitent cu ncercrile de a reduce influena medicilor asupra sistemului.
In cadrul Marii Britanii impactul ideologiei in ceea ce priveste serviciile sanitare a
fost ns mult mai important, innd cont de faptul c sistemul sanitar era in proporie de
90% public. Valorile politice i ideologice ale guvernelor de dreapta au inclus prezumpia
c statul este n mod inerent ineficient i ca atare rolul su trebuie redus ct mai mult, astfel
nct fiecare individ s fie obligat s-i asume mai mult responsabilitate pentru sine,
inclusiv n ceea ce privete serviciile de sntate. De asemenea ideologia conservatoare a
guvernelor Thatcher (i apoi Major) a avut ca principiu central deviza "piaa este cea mai
bun", ns acest lucru nu poate fi echivalat cu reducerea rolului guvernului. Dup cum
Klein (1989) afirma: "ntr-un anume mod Guvernul Conservator poate fi vzut ca un
echivalent al monarhiei Tudorilor, sporind puterea Statului pentru a moderniza o ar
dominat pn atunci de interese i feude locale; pentru a dispersa grupurile corporatiste
care au creat consensul postbelic n slujba propriilor interese statul trebuie s-i utilizeze
ntreaga autoritate. Ca urmare Guvernul are nevoie de mai mult putere pentru a sparge
monopolul unor asemenea interese corporatiste i astfel s fie modernizat economia i
societatea britanic". De aceea era nevoie de mai multe reglementri i control de la centru
pentru a diminua puterea grupurilor de interese. Atacul guvernului Thatcher asupra
principiului autonomiei profesionale poate fi considerat ca parte a acestui proces de slbire
a acelor structuri cu suficient influen politic i resurse ca s se poat opune i
obstruciona programele Guvernului. Un alt element major al "Thatcherismului" a fost
retorica consumatorismului i a opiunilor, a liberei alegeri a consumatorilor, cu accentul
pus pe libertatea pieei i pe competiie. S-a argumentat c piaa servete la protecia
libertii individuale, aceasta fiind echivalat cu libertatea de a alege i cumpra bunuri i
servicii. In acelai timp ideologia "noii drepte" denun "statul doic" pentru birocraia sa
ineficient i pentru cheltuielile n cretere.
Serviciile de stat dau prea mult putere profesionitilor (ca de ex. medici); aceste
grupuri de interese exercit o presiune excesiv asupra sistemului politic pentru a obine
drepturi speciale care sunt costisitoare i, ca o consecin, cheltuielile publice devin prea
mari. Din aceste considerente statul ar trebui s se retrag din scena politicilor sociale,
lsnd consumatorii s decid singuri, cu minimum de intervenie din partea autoritilor
publice. Consecutiv, privatizarea este un aspect de interes public deoarece "readuce puterea
i demnitatea n minile consumatorilor, prin faptul c le d libertatea de a alege serviciile
dorite" (Jones K, 1992). Un alt aspect derivat din ideologia noii drepte a fost acela c
impozitarea redus va duce la profituri crescute, recompensndu-i astfel pe cei mai
ntreprinztori; n timp, acest aspect va duce la un stat mai bogat, n beneficiul tuturor
cetenilor si. Ca urmare a acestor principii anii '80 i '90 au fost marcai de schimbri
majore. Un consens ce dura de peste 4 decenii n legtur cu statul bunstrii sociale a fost
abandonat. Noi principii de operare au fost adoptate: individualism n locul
colevctivismului, independen i interes individual mai degrab dect preocupare pentru
comunitate i aspecte sociale.
In acest context n care toate domeniile sociale au suferit serioase reduceri bugetare
Sistemul Sanitar Britanic(NHS) s-a dovedit a fi cel mai rezistent sector la ofensiva
guvernului conservator. Astfel, cu excepia unei reduceri minore la nceputul anilor '8o,
NHS-ul a meninut o cretere bugetar inecremental anual (Harrison, 1988), fapt datorat
faptului c NHS-ul este domeniul care se bucura de cel mai mare prestigiu n rndul

207

britanicilor: serviciile de sntate sunt considerate ca "bijuteria coroanei" statului bunstrii


sociale.
O alt explicaie se gsete n puterea deinut de medici. Astfel acetia constituie un
puternic grup de presiune. Asociaiile lor naionale (B.M.A. i Colegiile Regale) sunt bine
organizate i dispun de resurse considerabile, ctigndu-i cu mult timp n urm dreptul de
a fi consultate oricnd este vorba de modificri ce se doresc a fi aduse de ctre Guvern
NHS-ului. Aceast component a puterii medicale este cunoscuta sub termenul de "macroputere". Dar medicii sunt de asemenea puternici i ca indivizi la nivelul local (al
pacientului). Aceast putere deriv din doctrina "libertii clinice" care spune c medicul
are dreptul de a practica liber de ingerine ierarhice manageriale, dreptul de a refuza
anumii pacieni, dreptul de a coordona i conduce celelalte profesiuni medicale i de a
considera cunotiinele medicale ca un cumul al celorlalte discipline (Harrison S. 1998).
Medicii controleaz internrile i externrile diagnosticul i alegerea tratamentului adecvat
pentru pacieni. La acest micro-nivel medicii s-au dovedit mult mai puternici i rezisteni la
schimbare dect orice alt profesiune (categorie profesional)
Tinnd cont de toate acestea i de asemenea de nalt stim acordat medicilor chiar
premierul britanic a declarat c "NHS-ul este n siguran cu noi la putere" nc din 1982,
factor ce poate fi luat n considerare pentru a explica dificultatea Guvernului de a restrnge
cheltuielile publice pentru sntate.
In acelai timp, datorit unor multipli factori s-a ajuns la declaraia medicilor c NHSul este subfinanat. Cum guvernarea de dreapta din Marea Britanie a declarat permanent din
1979 c un obiectiv prioritar este reducerea fiscalitii, nu au existat opiuni prea mari
pentru obinerea de resurse suplimentare semnificative pentru sntate
Pe baza acestei ideologii au avut loc modificari semnificative n sistemul sanitar
britanic: astfel au fost introduse noi modalitati de furnizare a serviciilor de sntate att la
nivelul asistenei primare, cat si la nivelul spitalelor si al asigurarilor de sntate. La nivelul
primar au aparut medicii generaliti deintori de bugete (GP fund-holders) din care
trebuiau s acopere asistena pacienilor nu doar la nivelul asistentei primare ci i, pe baze
contractuale, la nivelul specialistior din ambulator sau spitale. La nivelul spitalelor au fost
dezvoltate modalitati noi de furnizare a serviciilor si de gestiune a resurselor aparand asanumitele trusturi, spitale publice cu larga autonomie. In esenta s-au promovat principii (si
personal) ale managementului privat in cadrul unor institutii publice(asa-numitul nou
management). Ca exemple: externalizarea serviciilor auxiliare (hrana, reparatii, intretinere
etc), posibilitatea unor unitati publice de a obtine imprumuturi bancare pe baza unor
proceduri competitive, contractarea unor servicii medicale din afara spitalului, inclusiv din
zona privata (atunci cand exista liste lungi de asteptare) sau oferirea de servicii catre piata
privata, atunci cand erau solicitate. Concomitent au fost introduse reglementari financiare
care favorizau sporirea sigurarilor medicale private, prin oferirea de deduceri atat pentru
firme cat si pentru angajatii care contractau asemenea asigurari suplimentare. In toate
exemplele anterioare temelia schimbrilor din politica sanitar a fost reprezentat de
conceptul supremaiei consumatorului i al libertii de alegere a acestuia, prin opoziie cu
statul, sau o structura similar, care era cel care decidea n numele pacienilor pn atunci.
Grupuri de Interese. Elaborarea politicii de sntate, sau a oricrei politici publice n
general, este influenat i deseori condiionat de rolul i poziia ocupat de aa-numitele
grupuri de interese sau de presiune. Principalele caracteristici ale unor asemenea
organisme sunt enumerate n continuare:
a. sunt organizaii independente, autonome, private
b. au scopul declarat al realizrii sau atingerii anumitor obiective

208

c. n acest proces nu se implic ca parte formal a administraiei


guvernamentale
Altfel spus, GI nu sunt interesate de obinerea puterii politice formale. Dac se ajunge
la un asemenea stadiu, grupul de interese devine parte a structurilor i procesului de
guvernare, de cele mai multe ori transformndu-se n partid politic i participnd la
procesul de luare a deciziilor din interiorul sistemului.
Grupurile de Interese pot avea origini foarte diferite , de regul fiind vorba de un
grup de oameni care sunt preocupai cu rezolvarea unei cauze comune.
Unii cercettori dau o definiie larg activitii grupurilor de presiune ca: "toate
interaciunile prin care indivizi sau grupuri particulare ce nu dein autoritate
guvernamental ncearc s influeneze procesul politic, mpreun cu acele interaciuni ale
oficialilor guvernamentali care ncearc s-i exercite influena n afara domeniului lor de
autoritate specific" (Walt G., Gilson L. 1994)
Conform acestei definiii chiar anumite structuri guvernamentale pot aciona ca i grupuri de
interese atunci cnd ncearc s influeneze decizii politice ce nu in de sfera lor de competen
imediat. Un astfel de exemplu ar putea fi reprezentat de ncercarea reprezentanilor Ministerului
Sntii de a modifica politica comercial n domeniul produselor pe care la consider duntoare
sntii, fapt care de altfel s-a petrecut n multe ri.
innd cont de toat aceast tipologie o clasificare exhaustiv este dificil de realizat.
Un exemplu este nfiat mai jos, n care clasificarea se face n funcie de obiectivul
declarat al grupului de interese.
Obiectivele grupului
1.Obiectivul principal este s protejeze interesele
membrilor; exercitarea de presiune politic este
secundar i subsecvent; apartenena este
restricionat pe anumite criterii
2. Obiectivul principal este de a promova o anumit
cauz; apartenea este deschis pentru toi cei
care susin respectiva cauz

Denumirea grupului
Parial
Sectorial
Al Productorilor
Exclusiv
Promovnd o cauz
Al Consumatorilor

Caseta 12.1. Clasificarea Grupurilor de Interese


Sursa: Walt, G., 1997

Primul tip de Grup de Interese (al productorilor, al unor interese specifice, particulare) se
bazeaz pe o agregare a unor indivizi cu un rol similar n societate i care pot negocia cu
guvernul avnd o poziie relativ puternic n faa acestuia, putnd amenina cu anumite sanciuni
n caz de nenelegeri majore. Un exemplu comun al unui asemenea Grup de Interese este
reprezentat de sindicate.
Profesionitii din domeniul sanitar reprezint un caz particular al unui asemenea Grup de
Interese. Pn de curnd, la nivel european, medicii erau considerai ca avnd o poziie
dominant, monopolistic chiar, n cadrul sistemului sanitar; ei aveau un control considerabil n
ceea ce privete reglementrile i formarea profesional a propriilor membrii, precum i
capacitatea de a domina celelalte profesii medicale. Mai mult medicii erau/sunt percepui ca
avnd un statut deosebit att de ctre majoritatea guvernanilor ct i de ctre publicul larg.
De la sfritul anilor 1980 aceast imagine a nceput s se modifice. Statutul privilegiat al
profesiei medicale a nceput s fie contestat la fel ca i "modelul medical" al sntii, care
explica boala preponderent n legtur cu factori biologici. Asistena de sntate primar a fost o
parte a acestei noi abordri de politic sanitar, cu accentul pe ngrijirile de baz i controlul

209

unor factori din afara medicinei alopate, ca un pas important n mbuntirea strii de sntate a
populaiei.
De asemenea, creterea costurilor asociate ngrijirilor sanitare a dus la considerarea n
multe ri europene a medicilor cu principali "risipitori" de resurse; ca atare multe guverne au
nceput, din anii 80, s ncerce s reduc puterea organizaiilor medicale, care au nceput s-i
piard poziia privilegiat n elaborarea politicilor de sntate.
Interesant de precizat n acest context poziia diferit a acestor Grupuri de Interese n dou
ri cu sisteme sanitare asemntoare ca structur, dar cu importante diferene de cultur politic
specific. Astfel, n Anglia, Asociatia Medicala Britanica (B.M.A.) se ncadreaz n acest trend
de reducere a influenei politice n ultimii 10 ani, introducerea, demararea reformelor SSN fiind
fcut de Guvernul Thatcher fr consultarea acestora, fapt fr precedent n istoria britanic; n
plus coninutul acestor reforme, dac va fi realizat, va duce practic la diminuarea controlului
medicilor asupra resurselor i sporirea puterii autoritilor sanitare i a managerilor unitilor
medicale.
In Romnia, dup 1989 ca i nainte, medicii au avut putere politic mai ales la nivel
individual, majoritatea poziiilor de decizie din Ministerul Sntii fiind ocupate de medici.
Dup 1996, odat cu nfiinarea Colegiului Medicilor, medicii se organizeaz ca un clasic Grup
de Interese (intrare restricionat, interese specifice sectoriale, statut neguvernamental) i
ncearc s joace un rol important n politica sanitar, reuind s influeneze multe din deciziile
politicii sanitare majore din ultimii ani. Romnia pare astfel s repete experiena vestic, fiind
din punct de vedere al puterii de influen a medicilor la nivelul anilor premergtori introducerii
reformelor structurale n diferite sisteme sanitare din UE, prnd a se ndrepta spre o soluie de
tip corporatist n domeniul politicii de sntate.
Al doilea tip de Grup de Interese (al consumatorilor) i alege membrii dintr-o mas
mult mai mare de ceteni i are ca obiectiv promovarea unor probleme ce sunt de un interes
(mai) general i nu cantonate neaprat la interesele membrilor grupului. Ca exemple pot fi date,
n domeniul sntii, grupurile ce militeaz pentru persoanele cu SIDA sau alte afeciuni
specifice i care pot fi alctuite din persoane ce nu au respectiva afeciune. Grupurile
Consumatorilor, ce au ca scop protejarea intereselor consumatorilor, militeaz pentru
modificarea politicilor specifice n diferite domenii (ca de exemplu furnizarea de indicaii
adecvate pe etichetele produselor farmaceutice i al alimentelor).
O alt clasificare a Grupului de Interese se refer la modul n care sunt percepute de
autoriti. Din acest punct de vedere pot exista dou categorii de Grupuri de Interese: agreate i
neagreate de Guvern (Walt G., 1994).
Grupurile de Interese agreeate sunt considerate ca legitime i acceptate ca parteneri de
dialog de ctre autoriti n ceea ce privete elaborarea politicilor de sntate. Uneori asemenea
Grupuri de Interese sunt chiar invitate s fac parte din anumite comitete consultative i s
participe direct la procesul de luare a deciziei. Acest procedeu este folosit uneori pentru
beneficiu mutual, fiind prevenite sau reduse eventualele conflicte. Asemnea Grupuri de Interese
cheltuie uneori timp i energie considerabil pentru a-i prezerva acest statut de partener
favorizat, una din cele mai uzitate tehnici fiind cooptarea n rndurile membrilor a unor nali
funcionari publici, retrai din activitate ca i organizarea de ntlniri periodice cu nali
funcionari n funcie (att de la nivel Ministerial ct i de la cel Parlamentar).
In Romnia exemplul tipic este reprezentat de Colegiul Medicilor, dar i alte grupuri pot fi
ncadrate n aceast tipologie. In Marea Britanie reprezentantul tipic al unui asemenea Grup de
Interese agreat este Asociaia Productorilor Britanici de Produse Farmaceutice i desigur
Asociaia Medicilor Britanici(BMA)
Grupurile de lobby se definesc ca acele grupuri de profesioniti care au ca scop
persuadarea i convingerea politicienilor de a promova orice cauze. Aceste Grupuri de Lobby
sunt grupuri profesioniste, n sensul c sunt pltite pentru activitatea desfurat de ctre cei a
cror cauz o promoveaz. De multe ori Grupurile Lobby sunt angajate de diferite Grupuri de
Interese pentru a le promova interesele specifice (sau pentru a le proteja/menine pe cele deja
obinute). Ca i n cazurile anterioare tehnicile de lucru variaz de la atragerea n rndul

210

personalului propriu a unor personaliti publice sau foti politicieni, pn la organizarea de


conferine sau vizite pentru promovarea intereselor clienilor.
In Romnia, dup 1989, n domeniul sanitar, activitatea de lobby profesionist, n sensul
artat mai sus, practic nu a existat. Se poate ns aprecia c a existat "lobby" din convingere pe
diferite domenii ale politicii sanitare, de la promovarea sntii pn la introducerea asigurrilor
de sntate, rezultatele nefiind, n general ncurajatoare.Un caz aparte n acest domeniu este
reprezentat de companiile farmaceutice(productori i/sau distribuitori) ale cror demersuri pot
fi mai mult sau mai putin integrate n activitatea de lobby, dar care au avut impact asupra acestui
sector mai ales datorit sistemului de reglementare fragmentar din aceast zon(liste de
medicamente compensate cu puine criterii clare de includere sau excudere, transparen redus
n luarea deciziilor, impact mediatic semnificativ etc.).
Aceast succint prezentare a coninutului conceptului de Grup de Interese a ncercat s
evidenieze faptul c aceste grupri sunt o parte intrinsec i legitim a reelelor de influenare a
politicii de sntate. Chiar dac Guvernul i autoritile publice sunt n centrul procesului de
luare a deciziei n domeniul politicii de sntate, Grupuri de Interese de la diferite nivele pot
influena, stimulnd sau blocnd, politica sanitar; sensul acestei influene poate fi determinat
doar printr-o cunoatere a fenomenului i prin angajarea n dialog cu diferitele Grupuri de
Interese. De menionat c, n cadrul Grupului de Interese, se pot include att organisme ce
acioneaz la nivel naional, local sau central, ct i la nivel internaional. Mai mult, organime
internaionale pure, sunt privite uneori ca i Grupuri de Interese.
Figura 12.1. prezint schematic principalii actori din sistemele de sntate incluznd aici i
grupurile de interese care pot avea structuri diferite n funcie de paticularitile naionale i
locale.

Statul
Partide politice

Furnizori
Patronat

Case de Asigurri

Organizaii internaionale

Grupuri de interese
Organizaii

profesionale
mass-media

Sindicate

Productori i distribuitori de medicamente i echipamente medicale


Asociaii ale pacienilor
ONG-uri

Figura 12.1 Actorii din sistemele de sntate

n funcie de politica sanitar, de cultura organizaional i de structura sistemelor sanitare


aceti actori pot avea reprezentri diferite. Spre exemplu n cazul Romania atunci cnd
menionm statul, ne putem referi la diferite structuri de la nivel central sau local care au funcii
n sntate : Ministerul Sntii, Direciile de Sntate Public, Casa Naional de Asigurri de
Sntate, Casele Judeene de Asigurri de Sntate sau Primriile i Consiliile Judeene i ele cu

211

anumite responsabiliti pe linie de sntate. n cadrul organizaiilor profesionale un rol


primordial revine Colegiului Medicilor i Colegiului Farmacitilor, att la nivel central ct i la
nivel judeean ; dup cum am artat anterior aceste colegii pot fi ncadrate i n cadrul grupurilor
de interese specifice, la fel ca i productorii i distribuitorii de medicamente sau anumite ONGuri. Printre organismele internaionale cu rol major n politica sanitar din Romania pot fi citate
Banca Mondial, Organizaia Mondial a Sntii sau UNICEF.
Aa cum am menionat la nceputul acestui capitol exist o intercondionare ntre
obiectivele sistemelor de sntate, structura acestor sisteme i politicile de sntate dezvoltate.
Practic, politicile de sntate care duc la o anumit structur a sistemului sanitar sunt influenate
i rspund obiectivelor pe care decidenii politici vor s le ating n ceea ce priveste asistena
medical a populaiei. Nu poate exista o politic de sntate i un sistem de sntate care s
asigure un acces universal, pentru toat populaia unei ri, la toat gama de servicii de nalt
calitate i care s asigure limitarea costurilor, att la nivel macro-sistemic ct i micro-sistemic.
Acest lucru se poate traduce prin imposibilitatea universalitii i echitii n ceea ce privete
accesul la servicii comprehensibile i cu costuri sczute. n ceea ce privete mecanismele
utilizate n elaborarea politicilor de alocare a resurselor n sntate, trebuie subliniat faptul ca
practic in toate tarile in care plata pentru serviciile medicale nu se face direct, apare fenomenul
de raionalizare a serviciilor, aspect ce va fi analizat n continuare.
I. Raionalizarea serviciilor de sntate
In orice sistem in care exist un ter pltitor pentru asistena sanitar, aceasta va fi
raionalizat, adic nu toat lumea va primi toate serviciile medicale solicitate, la momentul
dorit. Ca atare acest fenomen, raionalizarea, apare att in sistemele finanate prin impozite
generale ct i n cele finanate prin asigurri de sntate, publice sau private (Saltman RB,
von Otter C.). Se poate spune astfel c acest fenomen nu este nou, ci doar c dezbaterile,
academice i politice, sunt mai intense acum. Trebuie subliniat c dei acest proces de
raionalizare este vechi, abordarea explicit, cea de care m voi ocupa n continuare, nu este
la fel de comun, cu alte cuvinte au existat puine politici sanitare explicite n acest sens,
care s stabileasca clar cine la ce servicii are dreptul. Astfel, n sistemele de tip naional, ca
cel al Marii Britanii de ex., existau mecanisme implicite i mai puin explicite: medicii
generaliti acionau ca "portari" fa de asistena secundar, trimiind la asistena de
specialitate doar anumii pacieni, iar in ce privete asistena de specialitate, ambulatorie
sau spitaliceasc, raionalizarea era fcut prin intermediul listelor de ateptare. Acest
proces era unul implicit, atta vreme ct nu existau reglementari clare care sa stabileasc
volumul i calitatea serviciilor medicale la care se pot atepta pacienii, incluznd aici i
timpul de ateptare pentru intervenii medicale specifice. In urma reformelor ce au loc in
Marea Britanie, aceste decizii tind s devin explicite, prin intermediul contractelor
negociate intre furnizorii de servicii si cei ce le platesc, stabilindu-se mai clar numrul
pacienilor ce vor fi tratai ca i calitatea i volumul respectivelor servicii.
Fenomenul raionalizrii serviciilor medicale apare i n cadrul sistemelor bazate pe
asigurri de boal, publice sau private. Aici ns raionalizarea are mai frecvent o abordare
explicit, existnd de obicei contracte detaliate ntre casa de asigurri i furnizorii de
servicii medicale n care se specific ce servicii sunt acoperite de polia de asigurare,
incluznd i criteriile dup care respectivele servicii vor fi produse (calitate, timp de
ateptare, costuri suplimentare pentru pacieni etc.)
n acest context se poate aprecia c n Romania la ora actual mecanismele
raionalizrii sunt implicite, neexistind practic o politica oficial care s statuteze faptul c

212

anumite servicii nu sunt disponibile pentru toat populaia n mod gratuit, sau c pentru
anumite intervenii sunt necesare anumite condiii (vrsta, timp de ateptare, pli etc). Cu
toate acestea, nenumrate articole si dezbateri arat ca raionalizarea exist, de cele mai
multe ori fiind fcut la nivelul medicilor care decid ce pacieni s trateze i cum anume,
fr a avea ins criterii explicite pentru aceste decizii, chiar dac insuficiena resurselor
face inevitabile asemenea decizii.
Aceasta situaie poate sa fie pe placul celor ce elaboreaz politicile sanitare i decid ce
i cte resurse s fie investite in diferite arii ale sectorului sanitar, de vreme ce pot s fac
acest lucru fr sa fie nevoie sa justifice deciziile luate pe baza unor criterii obiective i clar
motivate.
Daca ns raionalizarea va ajunge sa fie o parte explicit a diferitelor politici sanitare,
anumite ntrebri vor trebui sa capete rspuns (Harrison S, Hunter DJ.):
cine ar trebui s elaboreze deciziile legate de raionalizarea serviciilor medicale?
ce mecanisme ar trebui utilizate n elaborarea i implementarea acestor decizii ?
ce criterii ar trebui s stea la baza acestor decizii?
Restul acestei seciunii va ncerca s rspund acestor ntrebri, intenia fiind de a lista
principalele alternative cu principalele avantaje i dezavantaje pentru fiecare. Trebuie ns
subliniat c aceste ntrebri nu definesc totdeauna stagii distincte, anumite decizii legate de
raionalizare putndu-se adresa mai multor faze (de exemplu utilizarea autonomiei clinice
va defini att pe cel ce va lua deciziile ct i mecanismul).
Luarea deciziilor. n esen exist patru grupuri principale care pot lua decizii legate
de raionalizare in sfera politicilor i a serviciilor sanitare:
politicienii,
administratorii sanitari,
profesionitii medicali i
publicul (Klein, RE.).
Politicienii. Este evident c politicienii sunt cei mai ndreptii s ia decizii, atta
vreme ct raionalizarea serviciilor de sntate este n esen un exerciiu politic, adic
implic alocarea autoritar a valorilor (Heginbotham C.). Acest aspect este cu att mai
evident n cazul unui sistem bazat pe impozite, ca cel al Romaniei sau al Marii Britanii,
unde acest sector intr n competiie cu celelalte obiective/sectoare ale cheltuielilor publice.
Fr modificarea mecanismului de finanare, deciziile politicienilor, din parlament sau
Guvern, n legtur cu resursele disponibile pentru sntate vor fi imposibil de evitat. Cu
toate acestea dou opiuni politice rmn nedeterminate n acest context. Mai nti,
necesitatea ca guvernanii s fac opiuni explicite n ce privete alocarea resurselor ntre
diferite domenii nu duce obligatoriu i la decizii legate de prioritile din cadrul sectorului
sanitar. Astfel dac de multe ori s-au anunat "prioriti" pentru asistena sanitar, rareori
politicienii au anunat care ar fi domeniile neprioritare, probabil datorit sensibilitii
electorale a unor asemenea decizii. Cu alte cuvinte posibilitatea ca responsabilii politici s
stabileasca ce anume servicii sunt furnizate prin sistemul public a ramas neutilizat, chiar
dac discuii despre un "pachet de servicii" national se poarta n multe alte ri occidentale
(Saltman R.B.). n Romania pachetul de servicii s-a ncercat a fi definit prin intermediul
unor proiecte finanate de Banca Mondial i UE, dorina fiind ca rezultatul s fie inclus n
"contractul cadru", document care ar trebui s decid ce anume servicii vor fi oferite celor
care sunt cuprini n Sistemul de Asigurri Sociale de sntate. Din motivaii att politice
ct i tehnice nu s-a luat o decizie clar n acest domeniu, mai multe detalii despre acest
proiect fiind oferite n studiul de caz referitor la Romania.

213

Trebuie subliniat faptul c atunci cnd ne referim la politicieni i guvernanti avem n


vedere att pe cei de la nivel central, ci i pe cei de la nivel local care de multe ori pot avea
un rol important n realizarea anumitor politici sanitare, de exemplu n Romania fiind
responsabile de cumprarea asistenei sanitare pentru populaia arondat, e drept in limita
bugetului aprobat central, putnd s integreze serviciile ce afecteaz sntatea i s permita
si o mai mare participare directa a cetaenilor la luarea deciziilor ce-i privesc direct.
Autoritile sanitare: n sistemele sanitare de tip naional, precum cel din Romania,
autoritile sanitare sunt rspunztoare de asistena sanitar a unei populaii dintr-o arie
geografic definit. Pentru realizarea acestei atribuii autoritile sanitare trebuie s
realizeze o raionalizare a serviciilor sanitare, atta vreme ct bugetul lor este finit i trebuie
s decid ce anume servicii s fzrnizeze. Din punct de vedere legal autoritatea sanitar
local ( Direcia de Sntate Public n Romania) este un reprezentant al Ministerului
Sntii, fiind alctuit din membrii numii, care au la dispoziie personal administrativ.
n general autoritile sanitare au ncercat s evite raionalizarea explicit a unor
tratamente sau investigaii anume, ndreptndu-se spre alocarea de resurse mai degrab unor
domenii medicale mai largi. Studiile au artat c discuiile referitoare la disponibilitatea
anumitor servicii medicale s-au purtat mai ales pe tema unor servicii marginale (ca de ex.
fertilizarea in vitro, chirurgia plastic pentru nlturarea tatuajelor sau cosmetica
rinofacial) i mai puin n legtur cu pachetul de servicii comprehensive ce ar trebui s fie
disponibil (Wistow G, Harrison S.). Cu toate acestea, pe msura avansului tehnologic i a
creterii solicitrilor din partea populaiei, sunt indicii c autoritile sanitare vor trebuii s
ia din ce n ce mai multe decizii legate de serviciile pe care le vor furniza.
Desi s-ar prea ca autoritaile sanitare se bucur de mai mult suport public ca
raionalizatori ai serviciilor medicale, prin comparaie cu politicienii, marea problema
pentru aceste structuri este lipsa lor de legitimitate. Astfel, autoritile sanitare din
majoritatea rilor cu servicii naionale de sntate nu sunt nici alese si nici nu rspund
direct n faa electoratului pentru care iau decizii; n acelasi timp nu posed nici tipul de
legitimitate pe care l acord pacienii i publicul medicilor, n virtutea rolului lor direct n
furnizarea asistenei medicale. Cu alte cuvinte autoritilor sanitare le lipsete att
autoritatea deontic recunoscut politicienilor ct i cea epistemic, asociata profesionitilor
medicali. Ca atare autorittile sanitare ocolesc luarea unor decizii explicite ce ar putea duce
la reducerea anumitor tipuri de servicii n favoarea altora, ns aceast abordare devine din
ce n ce mai dificil pe msur ce restriciile bugetare i oblig s decid ce anume s ofere
populaiei de care rspund.; n viitor creterea rolului decizional n raionalizarea medical
pentru autoritile sanitare va necesita fie aplicarea unor anumite mecanisme de legitimare
(alegerea direct sau consultarea extensiva a publicului, aspecte detaliate n seciunea
dedicat descentralizrii) fie stabilirea unor criterii clare care s stea la baza deciziilor
manageriale de raionalizare.
Medicii Medicii au fost pn n prezent principalul actor n procesul de raionalizare a
serviciilor medicale, cel puin n ceea ce privete hotrrile referitoare la care sunt
tratamentele disponibile la un moment dat i cine s beneficieze de ele. Procednd astfel sar prea c ei acioneaz cu o mare doz de legitimitate. Nu numai c profesiunea medical
este plasat printre cele mai stimate profesii n sondajele de opinie, dar diferite studii i
identific pe medici drept cei mai potrivii factori ce ar trebui s raionalizeze serviciile
disponibile n cadrul Sistemului Sanitar.
Acest aspect permite politicienilor s exploateze deferena public faa de medici i s
evite deciziile dificile (electoral) pe care ar trebui s le ia ei ca reprezentani legitimi ai
populaiei. Un asemenea comportament prezint, n opinia noastr, dou tipuri de
neajunsuri. Primul este de ordin pragmatic: necesit cooperarea doctorilor. Cum n urma

214

reformelor ce au loc n prezent n majoritatea sistemelor occidentale medicii sunt supui


unei puternice presiuni manageriale, nu este sigur c o asemenea cooperare mai poate
continua, mai ales innd cont de pesimismul manifest legat de resursele disponibie pentru
sntate n viitor. Mai mult, este dificil de evaluat cum medici cu anumit specialitate ar
putea lua decizii rezonabile referitoare la alocarea resurselor ntre diferite specialiti
medicale, mai ales n contextul noilor performane tehnologice i n acelai timp al
insuficienei resurselor.
Al doilea neajuns este principial: dac raionalizarea este delegat medicilor, criteriile
utilizate de acetia vor fi greu evaluabile i nu vor exista mecanisme pentru a fi fcui
responsabili pentru deciziile luate.De exemplu clinicienii pot decide pe baza nevoii pe care
ei o constat, sau a eficitii tratamentului, dar n aceeai msur pot avea n vedere judeci
sociale (ca de exemplu vrsta i apartenena social) sau doar dorina lor de a aplica sau nu
un anume tratament (Harrison S.).
Paradoxul poziiei doctorilor i politicienilor este astfel evident. Cei din urm, din
punct de vedere constituional cel puin, ar trebui s ia deciziile legate de raionalizarea
asistenei medicale, lucru pe care nu l fac, situaie ce pare a avea i suportul publicului. Pe
de alt parte medicii sunt cei ce fac "raionalizarea" serviciilor medicale, beneficiind de
suportul public pentru aceasta, dei din punct de vedere constituional nu ar fi cei
ndreptii s o fac.
Publicul. Una din noile abordri legate de raionalizarea serviciilor sanitare este aceea
c autoritaile sanitare ar trebui s consulte populaia de care rspund n legtur cu
prioritile asistenei medicale, adic altfel spus cu deciziile legate de raionalizarea
asistenei sanitare; aceast abordare poate avea oarecare atracie n furnizarea legitimitii
pentru decizii care altfel ar putea fi considerate incerte ca legitimitate. ns aici apar din nou
o serie de neajunsuri. Primul este de consiten: atta vreme ct guvernanii ignor
evidenele substaniale care arat c publicul ar dori mai multe resurse pentru sntate
(Jowell R, Witherspoon S, Brook L.), pare oarecum inconsistent s solicii aceeasi opinie
referitor la alocarea acestor resurse.
n al doilea rnd exista dubii serioase legate de dorina publicului de a fi implicat n
asemenea decizii. O serie de cercetri au evideniat o aparent lips de dorin din partea
publicului pentru a lua decizii dificile (Bowling A, Jacobson B, Southgate L.), iar diferite
anchete au artat c subiecii din rndul medicilor i al managerilor sanitari au rspuns mult
mai frecvent dect subiecii din rndul publicului c deciziile de raionalizare ar trebui luate
de ctre public.
n al treilea rnd nu exist nici un mod pentru a ti ce criterii vor fi utilizate n luarea
unor asemenea decizii de ctre public. Spre exemplu ar trebui ca tratamentul gratuit s fie
oferit doar victimelor SIDA "inocente" ? Sau ar trebui ca transplantul hepatic s nu fie
oferit celor ce au ca etiologie a bolii lor abuzul de alcool? innd cont de asemenea
incertitudini nu este surprinztor c deciziile legate de pedepsele corporale i pedeapsa
capital, ca ex., sunt luate n Marea Britanie pe baza democraiei reprezentative i nu prin
cea participativ direct (plebiscitar) (Klein RE.).
Desigur nu poate fi exclus orice form de participare a publicului la luarea unor
decizii de raionalizare care l privesc direct, dar n general sunt propuse forme precum
paneluri reprezentative de respondeni sau aa numitele quasi-jurii ale publicului, toate
aceste abordri ncercnd s reduc influenele legate de asimetria informaional dintr-un
asemenea domeniu precum cel medical (Dimond B.).
Mecanismele. Sunt descrise ase principale mecanisme care sunt, sau ar putea fi,
utilizate ca instrumente ale politicilor sanitare:

215

plile,
utilizarea asistenei medicale primare ca "portar",
listele de ateptare,
regulile explicite i
informarea pacienilor (Harrison, S).
Nu sunt trecute pe aceast list factori care dei sunt cunoscui c pot avea rol de
mecanisme de raionalizare a serviciilor medicale, cu greu pot fi considerai ca opiuni politice.
Aici pot fi trecui factori ca inaccesibilitatea fizic a facilitilor medicale (datorit localizrii,
transportului dificil etc.) i bariere sociale sau psihologice, precum cele legate de
comportamentul personalului medical.
Plile. Plile pentru serviciile medicale pot lua diferite forme: plata unor sume fixe pentru
serviciile medicale primite, indiferent de valoarea acestora, plata unor procente din costul
servicilor medicale (numit i coasigurare) sau plata primelor "x" lei din costul serviciilor (spre
exemplu primele 5000 de lei din costul medicamentelor prescrise trebuie suportate de pacieni,
restul fiind apoi pltit de casa de asigurri). n Sistemele Naionale de Sntate plile sunt mai
ales sub forma sumelor fixe i sunt utilizate n special pentru plata medicamentelor prescrise i a
tratamentelor stomatologice, cu excepia persoanelor cu venituri sczute, cum ar fi cazul
omerilor i al pensionarilor, care sunt exceptate de la aceste pli (total sau parial). n acest
context poate fi amintit c n Romania, dei se afirm c asistena medical este gratuit, plile
suplimentare suportate de pacieni, pentru ngrijirile sanitare sunt considerate mai mari dect n
multe ri occidentale, ajungnd conform unor studii, la 25-30% din costurile medicale, fiind
vorba, mai ales de al doilea tip de pli procentuale (World Bank Report) (ntlnite mai ales
pentru medicamente, dar n forme mai mult sau mai puin reglementate oficial i pentru plata
anumitor prestaii medicale n sistemul public). Efectul acestor pli asupra comportamentului
pacienilor este foarte dezbtut i controversat, ns este evident c acesta poate fi un mecanism
de raionalizare a serviciilor medicale, efectele cele mai puternice ntlnindu-se ns la cei cu
venituri modeste care de obicei sunt i cei care au cele mai mari nevoi sanitare, motiv pentru
care acest mecanism trebuie relaionat cu atenie de posibilitatea de plat (Appleby, J.).
Selecia la nivelul asistenei medicale primare. Accesul la asistena medical secundar,
alta dect cea de urgen, n Sistemele Naionale de Sntate ca cel din Romania sau Anglia de
ex., era i este controlat de medicii de medicin general, care sunt cei care selecioneaz
cazurile ce trebuiesc trimise spre investigaii i tratament la ealoanele medicale superioare.
Acest mecanism reduce cererea de servicii medicale secundare, fapt evident din comparaiile cu
sistemele unde accesul la asistena de specialitate este liber (Maxwell RJ.). n Romania, dei
legal situaia este aceeai (adic nu au acces la asistena secundar dect pacienii care au fost
trimii de ctre medicul generalist din cadrul reelei de asisten primar), de multe ori sistemul
este scurtcircuitat, mai ales n cazul spitalelor unde admiterea se poate face sub forma urgenelor
medicale (formale) care nu mai necesit trimiteri.
Listele de ateptare. Listele de ateptare pentru asistena medical (secundar n
special), comune n multe ri, ex. tipic fiind Marea Britanie, par a avea mai multe roluri, nu
toate recunoscute oficial. Sunt astfel un tampon ntre cererea de servicii i capacitatea de a le
satisface, permit condiiilor medicale auto-limitante s se manifeste i pot avea chiar un efect
placebo. E probabil ca aceste liste s influeneze i comportamentul medicilor: cu ct listele de
ateptare pentru o anumit intervenie sunt mai lungi, cu att trimiterea pentru acea procedur va
fi mai improbabil (Goldacre MJ, Lee A, Don B.).
Autonomia profesional. Autonomia profesional a medicilor este o alt instituie ce
ndeplinete mai multe funcii. Ea duce la ncrederea pacienilor c deciziile legate de
tratamentul lor sunt luate pe criterii strict medicale i nu administrative i permite medicilor s

216

se opun interveniilor administrativ-manageriale n activitatea lor. Dar serveste i ca un


mecanism de a refuza anumite tratamente care nu pot fi satisfcute cu resursele existente. Acest
mecanism face ca deciziile de raionalizare s devin mai puin evidente pentru pacieni, public,
poate chiar i pentru medici uneori (Aaron HJ, Schwartz WB). Avantajele unui asemenea
mecanism "invizibil" pentru ceilali actori implicai n procesul de raionalizare sunt evidente,
fiind ns dependente de dorina de colaborare a medicilor, dup cum am artat anterior.
Reglementri explicite.Este posibil s previzionm crearea de reglementri explicite
despre ce tratamente trebuie sau nu furnizate de sistemul de santate; asemenea reguli pot
include referiri la anumite circunstane n care un anumit tratament poate fi oferit sau
refuzat.Desi asemenea reglementri sunt rare in sistemele finanate prin impozite (n general este
vorba despre reguli referitoare doar la sigurana medicamentelor i a echipamentelor medicale),
tendina este de a intoduce contracte explicite ntre autoritile sanitare i unitile medicale
furnizoare, care s evidenieze ce anume se ofer pacienilor i n ce condiii. Din punct de
vedere al politicii sanitare problema rezid n justificarea unor asemenea msuri, att din punct
de vedere al legitimitaii procesului de luare a deciziilor (vezi discuia anterioar) ct i al
criteriilor ce stau la baza acestor decizii, dupa cum voi arta mai jos.
Informarea pacienilor.Cererea pentu servicii medicale poate fi influenat i de tipul si
forma informaiilor puse la dispoziia pacienilor. Exceptnd eforturile individuale ale medicilor
exist puin experien legat de utilizarea acestor informaii n forma unei politici sistematice.
Cea mai avansat ar n acest domeniu este SUA cu programe speciale pentru diferite tipuri de
intervenii medicale, cu avantajele i dezavantajele fiecruia; introducerea unui asemenea
program n Marea Britanie, cu benzi video adresate potenialilor pacieni pentru chirurgia
prostatei a dus la o reducere a cererilor pentru asemenea operaii, ns experimentul este abia la
nceput nct datele disponibile nu sunt foarte concludente (Wennberg J.).
Criteriile. Sunt descrise trei criterii generale care pot influena deciziile de
raionalizare a serviciilor medicale ntr-un sistem sanitar n care exist un ter pltitor:
principiul "salvrii",
eficiena,
echitatea.
Lista aceasta pare a omite dou criterii care sunt descrise n mod frecvent: dreptul la
asisten sanitar pe baza plii unei taxe i "nevoia". Primul este omis chiar dac este frecvent
resimit de pacieni i public, ns contrazice toat noiunea de ter pltitor, fiind ntlnit doar sub
forma pltilor directe, relativ rare in Europa occidental. Al doilea principiu nu este de fapt omis
din discuie; noiunea de nevoie definit ca i capacitatea individului de a beneficia de tratament
medical este incorporat n discuia despre eficien, n timp ce noiunea de nevoie social e
inseparabil de principiul echitii, o discuie mai ampl a acestui aspect fiind realizat la
nceputul capitolului.
Principiul salvrii: n termeni generali acest principiu afirm c sistemul sanitar trebuie s
ncerce s-i ajute pe cei aflai la nevoie, acordnd prioritate celor aflai n circumstane ce le
amenin viaa (Harrison, S., 1997).
Acest principiu este decelabil i n alte arii ale vieii publice sau chiar private, fiind privit ca
unul din elementele definitorii ale civilizaiei moderne. O caracteristic a acestui principiu este
c pune cel puin la fel de mult accentul pe actul de a ajuta n sine, adic pe proces, ca i pe
rezultatul acestui ajutor.
Acest fapt face ca acest principiu s fie greu de utilizat ca un criteriu de raionalizare. Dei
nu este nimic evident greit n utilizarea acestui principiu este dificil de a-l operaionaliza astfel
c nu se pot dezvolta din el instrumente care s arate cnd ar trebui ncetate eforturile pentru
meninerea unui pacient n via, spre exemplu. Astfel, costul oportunitilor asociat cu utilizarea

217

acestui principiu poate fi extrem de ridicat (altfel spus: ci ali pacieni ar fi putut beneficia de
resursele utilizate cu un singur pacient, avnd rezultate cel puin la fel ca pentru acesta?)
Eficiena. Dac ar trebui stabilit care este criteriul de raionalizare a asistenei medicale cel
mai des menionat n literatura de specialitate probabil c acesta ar fi eficiena. n Marea Britanie
are loc o ntreg micare centrat pe acest criteriu (Cochrane AL.), eficiena fiind de altfel unul
din principiiile pe care Serviciul Sanitar Britanic (NHS-ul) declar c l are n vedere atunci cnd
stabileste prioritile la nivelul sistemului sanitar britanic; n termenii economitilor, actorii ar
trebui s fie interesai de asistena medical eficient, i.e. acea asisten pentru care exist " o
probabilitate rezonabila de a avea un impact pozitiv asupra sntii lor " (Andersen TF,
Mooney G.). Din pcate chiar i aceasta formulare tehnic face ca deciziile de rationalizare s
aib o component subieciv, atta vreme ct nu este clar definit care ar fi o probabilitate
"rezonabil" i cine ar trebui s o determine.
O modalitate de a ncerca rezolvarea, mcar parial, a problemei legate de eficiena
anumitor tratmente sau procedee medicale const n a le compara costurile asociate. Deoarece
deciziile de raionalizare trebuie s opteze pentru anumite tratamente n defavoarea altora,
trebuie gsite uniti de msur pentru eficiena respectivelor tratamente. O tehnic care
coreleaz eficiena tratamentului cu costurile asociate este QALY (Quality Adjusted Life Years,
adic ani de via ajustai din punct de vedere al calitii). Este o metod destul de laborioas
care ncearc s sumarizeze beneficiile interveniilor medicale din punct de vedere al anilor de
via salvai ca i al calitii vieii salvate. Informaiile legate de costuri pot fi adunate ulterior i
astfel costurile pentru anii de via ctigai, ajustai din punct de vedere al calitii, pot fi
calculate. Utiliznd aceste procedeu pentru mai multe tratamente se poate obine un tabel ca cel
de mai jos pentru diferite tratamente utilizate pentru una sau mai multe boli, avnd la baz cele
mai ridicate costuri pentru anii ctigati, la aceeai calitate, iar n vrf cele mai sczute costuri.
Avantajul teoretic al unui asemenea tabel este c poate furniza celor ce iau deciziile de
raionalizare o regul de lucru care s maximizeze numrul de ani de via ctigai, ajustai din
punct de vedere calitativ, utiliznd un buget fix (Gerard K, Mooney G.). Spre exemplu se poate
demonstra astfel c dializa intraspitaliceasc este mai puin eficient din punct de vedere al
costurilor dect transplantul renal, n timp ce implanturile de pacemkeri cardiaci sunt cu mult
mai eficiente dect celelalte proceduri, din punct de vedere al abordrii QUALY, (Drummond
M, Torrance G, Mason J.).
In practic trebuie avut n vedere c luarea unei decizii de politic, chiar sanitar, este un
proces cu mai multe faete i cu mai muli actori, care nu poate fi redus la o singur formul, de
altfel aceast abordare fiind controversat i departe de a avea o recunoatere universal ca
mecanism pentru raionalizarea serviciilor medicale. Amintim totusi c abordarea QALY a fost
utilizat ntr-un important i faimos experiment de raionalizare a serviciilor medicale n statul
Oregon din SUA, care a ncercat s defineasc serviciile ce ar trebui finanate din bugetul
public.
Oricum, adoptarea unei politici de raionalizare bazate pe o asemenea abordare ar trebui s
aibe n vedere rspunsul la dou ntrebri eseniale. Mai nti, este avut n vedere creterea
eficienei globale a serviciilor sanitare dintr-o ar? Dac acesta ar fi rezultatul unei asemenea
politici, un efect care nu ar fi luat n consideraie deloc ar fi distribuia acestei eficiene ntre
diferitele grupuri sociale (vezi mai jos).
n al doilea rnd, sunt dispui cei ce iau deciziile s rezume la o singur formul problema
complex a vieii i a calitii acesteia, ignornd problemele sanitare care pot afecta i viaa altor
persoane n afara pacienilor (ca de ex. rudele sau cei care au grij de pacieni), mai ales c o
asemenea formul face abstracie de avantajele legate de sntate ce ar putea deriva din alte
politici dect cea sanitar, cum ar fi msuri de redistribuire a veniturilor sau mbuntirea
condiiilor de locuit si transport (Carr-Hill, R.A.).

218

Echitatea n timp ce eficiena se refer la obinerea celor mai ridicate rezultate medicale cu
un un anumit nivel al cheltuielilor, echitatea are n vedere mai ales distribuia acestor rezultate.
Echitatea implic tratament egal al persoanelor cu nevoi egale (echitatea orizontal) i n mod
corespunztor tratament difereniat pentru persoane cu nevoi diferite (echitate vertical)
(McClelland A.).
Pentru cei ce iau deciziile este necesara stabilirea unei definiii operaionale a echitii, iar
pentru aceasta este nevoie de definirea a dou dimensiuni distincte ale acestei noiuni.
Mai nti, deoarece decidenii politici nu pot s se ocupe practic de echitatea referitoare la
indivizi, ce grupuri sociale ar trebui comparate? Exemplele cele mai frecvent utilizate par a fi
clasa social, sexul, apartenena etnic i localizarea geografic (Whitehead M.).
n al doilea rnd politica sanitar ar trebui s aibe n vedere echitatea la nivelul resurselor, al
proceselor (tratamente) sau al rezultatelor msurate din punct de vedere al strii de sntate? O
asemenea abordare este ns insuficient, atta vreme ct persist inechitti semnificative n ceea
ce priveste mortalitatea i morbiditatea, n special ntre clase sociale diferite, fapt ce implic
existena unor nevoi inegale, diferite pentru sntate. Ca atare politicienii ce urmresc echitatea
n domeniul rezultatelor, adic diminuarea diferenelor n starea de sntate ntre diferite grupuri
sociale, pot s aibe n vedere o abordare care pornind de la acest nivel s se ocupe de
identificarea serviciilor sanitare necesare pentru reducerea acestor diferene i pe aceast baz s
stabileasc o repartizare a resurselor care s susin un astfel de patern.
Avnd n vedere c serviciile sanitare nu sunt singurul sau cel mai important determinant al
strii de sntate (Lalonde M.), o asemenea abordare ar trebui s includ o arie mai vast de
preocupri care s cuprind aspecte legate de politici de mediu favorabile sntii i politici
sociale cu impact important la nivelul sntii(ca de exemplu cele referitoare la la locuine i la
distribuia veniturilor) Trebuie s scoatem n eviden n acest context c o particularitate a
sectorului de sntate. Indiferent de gradul de descentralizare si de raportul public-privat de pe
piaa serviciilor de sntate, statul are un rol important in ceea ce priveste planificarea
serviciilor de sntate, n condiiile in care resursele nu sunt nicieri in lume la nivelul cererilor
de ingrijiri medicale, aspect ce a fost dezbatut in seciunea dedicat planificarii i, implicit,
raionalizarii serviciilor de sntate. Lund n considerare chiar i SUA (unde se ntlnete cel
mai ridicat nivel de privatizare n sntate) nici un sistem de sntate nu este bazat numai pe
piaa privat, fr nici o intervenie din partea guvernului. Sunt cteva cauze pentru acest
lucru,detaliate mai jos. Tranzaciile pentru ngijirile de sntate mediate pe pia sunt
problematice datorit asimetriei informaiilor dintre furnizorii, consumatorii i finanatorii
ngrijirilor de sntate. Mai mult, dac este n interesul lor, medicii pot s conving pacienii s
urmeze tratamente care pot s nu fie necesare dar care le aduc lor profituri (aa numitul "hazard
moral"), deoarece piata serviciilor medicale nu functioneaza ca alte piete. Ea este caracterizata
prin asimetrie informaional privind pacientii care adesea sunt incapabili s stabileasc dac
simptomele lor sunt grave sau nu. In plus, de obicei ei nu cunosc nivelul i forma tratamentului
necesar i, n general, au puine informatii despre eficacitatea tuturor tratamentelor existente.
Pentru o mai clar explicitare a acestui fenomen putem face o analogie cu sectorul economic sau
al altor servicii. Astfel un client care dorete s cumpere un televizor, cu un comportament de
pia normal, va decide ce tip de televizor dorete, cu ce dimensiuni, caracteristici tehnice (albnegru, color, numr de canale, rezoluie, sunet etc.) i la ce pre (suma total, ealonarea plii ).
Va cuta apoi furnizorul care rspunde cel mai bine nevoilor sale i condiiilor stabilite de ctre
el anterior i va alege cea mai bun ofert dintre cele existente pe o pia concurenial.
Translatnd acest comportament la nivelul ngrijirilor sanitare ne putem imagina situaia unui
bolnav (consumator de servicii medicale) care are, spre exemplu, o cefalee. Pentru a avea un
comportament tipic de pia ar nsemna ca pacientul s tie de ce anume servicii medicale are
nevoie, s spunem o tomografie computerizat de o anumit rezoluie i la un anumit pre, dup

219

care s nceap s caute furnizorul care i ofer cel mai bun serviciu la cel mai mic pre, lucru
care n mod evident nu se ntmpl frecvent la nivelul pieei serviciilor de sntate.
Complexitatea datelor, multitudinea alegerilor si starea psihic proast a multora care
descoper c sunt bolnavi, au drept rezultat ncrederea consumatorului (pacient) n furnizor
(medic) pentru a primi informaii. Aceasta a condus la situaia atipic pentru o pia liber
n care medicul ia decizii referitoare la folosirea serviciilor medicale n numele pacientului,
ntlnindu-se un fenomen specific pieei medicale "cererea creat de ofert". n plus
firmele particulare de asigurri sunt interesate s evite clientela considerat riscant (aa
numita "selecie advers") i care rmne astfel neasigurat sau are de pltit prime de
asigurare ridicate.

220

CAPITOLUL XIII
STATUL I SECTORUL SANITAR
Exist mai multe categorii de activiti necesare pentru funcionarea unui sistem
sanitar , precum stabilirea politicii sanitare, finanarea, asigurarea calitii serviciilor de
sntate, definirea de standarde i controlul respectrii acestora, iar statul, n diferite ri, i
poate asuma diverse tipuri i roluri dintre cele menionate. n continuare vor fi trecute n
revist cteva dintre rolurile cel mai des asumate de ctre stat n sectorul sanitar.
Statul i stabilirea politicii sanitare. Primul potenial rol pentru guvern este acela de
stabilire a politicii sanitare. Este de ateptat ca un guvern care consider sntatea sau
accesul la asistena medical ca un drept s joace un rol principal n stabilirea politicii
acestui sector ca un ntreg. Elementele acestei politici se pot ntinde de la declaraii
generale referitoare la rolul n sectorul sanitar al diferitelor organizaii de asisten medical
cum sunt spitalele particulare, la stabilirea unor condiii pentru persoanele care presteaz
servicii sanitare legate de aspecte cum ar fi amplasarea unitilor sanitare i aspecte
medicale tehnice (de exemplu, grafice de vaccinare, standarde i pregtire profesional,
medicamente). Un guvern care consider asistena medical ca un bun de consum, fr
caracteristici speciale, poate totui s stabileasc politica pentru modul de operare al pieei
medicale, de exemplu prin asigurarea unei funcionri corecte a mecanismelor de stabilire a
preului i aplicarea unor hotrr legate de acreditarea specialitilor din domeniul sanitar.
Statul i finanarea asistenei medicale. Finanarea asistenei medicale poate fi
realizat n mai multe feluri. n fond, oricare sistem este folosit, cetenii unei ri sunt cei
care pltesc pentru asistena medical din acea ar. Totui, mijloacele i repartizarea
responsabilitii de plat au implicaii importante. Indivizii pot plti direct, atunci cnd
consum asisten medical (prin preurile sau onorariile percepute pentru servicii) n mai
multe modaliti, sau se pot asigura fa de aceste note de plat printr-o form de plat
anticipat. Ca alternativ, statul i poate asuma responsabilitatea finanrii asistenei
medicale printr-un mecanism centralizat de finanare, cum este impozitarea sau asigurrile
sociale, care nu are nici o legtur cu nivelul sau tipul de serviciu personal prestat.
(Variante mai complexe ale acestor abordri sunt prezentate n Berciu. I. i Vldescu., C.
1999).
n cazul abordrii pieei particulare, statul are un rol minim n generarea efectiv de
fonduri pentru asistena medical, dei ar putea avea un rol de reglementare prin garantarea
faptului c au fost fixate costurile pentru asistena medical i c acestea sunt administrate
corect. n cazul unui mecanism de finanare mai colectiv, statul exercit un rol mai activ n
strngerea resurselor financiare pentru asistena medical (prin impozite sau contribuii de
asigurri) i distribuirea lor la prestatorii de servicii. Acest sistem permite strngerea i
cheltuirea echitabil a fondurilor, deoarece statul ncheie contracte cu organizaii de
asisten medical de stat (i/sau particulare) pentru a acorda asisten medical n
condiiile pe care le fixeaz.
Statul ca furnizor de servicii. Ne-am referit mai sus la rolul statului n finanarea
asistenei medicale. Urmtoarea potenial responsabilitate include asigurarea efectiv a
asistenei medicale. Guvernele multor ri n curs de dezvoltare, precum i economiile n
tranziie din Europa central i de est joac n mod curent un rol important prin asigurarea
direct a asistenei medicale, proprietate asupra unitilor sanitare i angajarea personalului
medical. n unele ri, aceasta reprezint o motenire din perioada colonial, cnd
ministerul sntii era direct rspunztor de asistena medical a unor anumite grupuri de
oameni (funcionari de stat, funcionari guvernamentali i armata). n Europa central i de
est, aceasta este motenirea fostei politici comuniste. n unele ri, este rezultatul unei
decizii politice curente deliberate, bazat pe convingerea c este de dorit ca asistena
medical s fie controlat de stat.

221

n alt parte, statul i poate gsi un rol propriu n organizarea i finanarea asistenei
medicale, dar consider c activitatea de asigurare a serviciilor de sntate este realizat cel
mai bine de organizaii care nu sunt de stat (sectorul particular sau de voluntari). n cadrul
acestui scenariu, statul, n calitate de finanator (i n fond, cumprtor) al asistenei
medicale, poate s exercite totui un control important asupra naturii i direciei
prestatorilor de asisten medical.
Statul ca factor de control. n cele din urm, statul poate avea un rol de reglementare
a tipului i calitii asistenei medicale prestate. Funcia de control este, n mare msur,
opusul funciei de stabilire a politicii. Ea este mecanismul care garanteaz c politicile
stabilite sunt realizate. Ca atare, au putut fi stabilite reglementri referitoare la orice aspect
al asistenei medicale, complexitatea i profunzimea acestui rol depinznd din nou de
opinia pe care o are statul despre sntate i n consecin, rolul su n aceast privin.
Astfel, a putut fi stabilit un control n diverse zone cum ar fi taxe pentru asisten medical,
standarde pentru asigurarea asistenei medicale, amplasarea unitilor sanitare, tipul i
mrimea unitilor sanitare permise, precum i standarde profesionale. Capacitatea
guvernelor de a realiza aceste funcii de control va depinde att de resursele pe care le poate
dedica funciei, adeseori subdimensionate n trecut, ct i de puterea sa politic.
Figura 13.1. prezint o matrice cu posibile combinaii diferite ale rolului statului n
dou din aceste roluri, finanare i asigurare.

Finanare

Statul ncheie contracte cu


organizaii particulare sau de
voluntari
de exemplu, contracte
ncheiate de guvern cu ONGuri pentru anumite tipuri de
servicii

Statul finaneaz i asigur


direct asistena medical
de exemplu, NSH (Serviciul
naional de asisten
medical) din Marea Britanie

Asigurare

Organizaii sau persoane


particulare solicit plata de la
beneficiarii de asisten
medical
de exemplu, medicii sau
instituii medicale private

Ingrijiri sanitare asigurate


de stat, costul complet fiind
perceput de la pacient, de ex.,
coplile pentru anumite
servicii medicale sau condiii
hoteliere deosebite n uniti
publice

De stat

Particular

Colectiv

Individual
Figura 13.1. Combinaii ale finanrii i asigurrii asistenei medicale

Am folosit termenul de stat pentru a ne referi la organizaii care sunt direct


controlate de guvern, cu toate c trebuie recunoscut faptul c graniele nu sunt ntotdeauna
bine definite. Unele instituii, cum este ministerul sntii, se ncadreaz n mod cert n
definiie, ns situaia este mai puin clar n cazul altora. n aceast capitol, termenul de
stat este folosit pentru a face referin la organizaii pentru care guvernul are puterea
final de a controla direcia strategic.

222

Din prezentarea anterioar rezult c guvernele pot interveni n sectorul sanitar in


multiple modaliti (de la monitorizarea numrului i activitii medicilor, prin impunerea
de limite privind achiziionarea de tehnologii medicale, prin controlul investiiilor de
capital pentru ngrijirile de sntate, prin standarde n acordarea licenei pentru personalul
medical i prin limitarea veniturilor medicilor, etc.). Alturi de autoriti n acest proces pot
fi implicai i reprezentani ai societii civile , n continuare ncercnd s facem o scurt
prezentare a unor asemenea actori mai puin analizai n literature de specialitate din
Romania, i.e. organizaiile neguvernamentale (ONG)
Organizaiile neguvernamentale (ONG-uri)
Nu exist o definiie clar a ceea ce reprezint exact o organizaie neguvernamental,
diferenele fiind mari de la ar la ar. n unele ri, nsui termenul folosit este diferit, ali
termeni utilizai incluznd denumiri ca organizaii voluntare particulare (PVO),
organizaii voluntare i organizaii de caritate. Cu toate c aceste diferene ntre ri nu
prezint importan pentru obiectivul de stabilire a politicii interne a statului, este important
ca cel puin n cadrul unei ri s fie adoptat i respectat o definiie de lucru.
n cadrul prezentului capitol, ONG-urile sunt definite ca organizaii care au trei
caracteristici principale distinctive:
motivele lor sunt promovarea bunstarii (sau, n sens restrns, sntii) i nu
realizarea profitului
sunt n mare msur autonome de stat n luarea deciziilor
sunt organizaii oficial constituite.
Desigur c nici-unul dintre aceste criterii nu este absolut i nici nu poate fi operaional
cu uurin. De exemplu, nici o organizaie nu poate fi complet autonom fa de stat, ca
organ legislativ suprem i nici conceptul de profit nu este clar definit n unele situaii.
Totui, lsnd de o parte unele organizaii care nu se ncadreaz exact n grupul ONGurilor, aceste criterii vor permite s se fac deosebirea ntre majoritatea prestatorilor de
asisten medical din sectorul care nu este de stat.
ONG-urile joac de muli ani un rol important n sectorul sanitar. ntr-adevr,
serviciile de asisten medical din multe ri s-au dezvoltat pornind de la asistena sanitar
furnizat de misionari, care avea adeseori motive duble: de a oferi ngrijiri pentru misionari
i angajaii acestora (i mai trziu, pentru congregaiile acestora) i de a servi ca mijloc
pentru rspndirea propriei religii.
n multe ri, asistena sanitar legat de biseric formeaz nc o bun parte a ntregului
sector, cu toate c motivele misionare au fost adeseori minimalizate sau nlocuite de preocupri
mai generale cum ar fi furnizarea de asisten sanitar pentru grupurile dezavantajate. Apariia
ONG-urilor laice reprezint o contribuie de dat mai recent. Acestea au fost iniial organizaii
predominant internaionale, cum sunt Organizaia Societilor de Cruce i Semilun Roie,
Fondul Salvai Copiii sau Medecine sans Frontieres. Organizaii autohtone din diverse ri (dei
adeseori cu puternice legturi internaionale) au devenit tot mai reprezentative. Adeseori, aceste
organizaii sunt tot mai puin implicate n furnizarea de asisten sanitar general n spitale,
dispensare i clinici, n modul n care au fost deseori organizaiile legate de biseric i pot avea
funcii, roluri i grupuri specifice care au fost altfel neglijate. n practic, ONG-urile din multe
ri, mai ales dintre cele n curs de dezvoltare, sunt angajate ntr-o gam larg de activiti.
Tabelul 13.1. prezint exemple ale tipurilor de activiti din sectorul sanitar n care ONG-urile se
pot implica.
Una dintre cele mai frecvente dezbateri legate de ONGuri se refer la ntrebarea dac
i n ce zone, aceste organizaii au un avantaj fa de stat. n particular, exist motive

223

inerente pentru care organizaiile particulare cu scop lucrativ sau ONG-urile pot furniza
servicii mai eficiente sau de mai bun calitate?
Activiti
Furnizare de servicii,
cuprinznd:
Asisten medical general
Asisten de specialitate
Pilot, originale
Sensibile la politic

Educarea publicului
Cercetare
Asisten pentru stat
Colectare de fonduri
Coordonarea celorlalte ONGuri

Furnizare de servicii de asisten medical pentru


populaie n general, sau pentru anumite grupuri
ale populaiei:
Asisten medical pentru populaia dintr-o
zon n spitale, dispensare i clinici
Asisten medical pentru grupuri int, cum
sunt asisten medical pentru pacieni cu boli
psihice sau SIDA
Proiecte de dimensiuni mici pentru testarea
unor noi forme de furnizare a asistenei
medicale
Furnizarea de servicii acceptabile sau nu
pentru stat, dar care sunt considerate c sunt
sensibile la politic, statul neputnd fi asociat
direct acestea, de exemplu asisten medical
pentru refugiai, sau planning familial n
cadrul anumitor culturi
Programe educaionale pe teme sanitare care
se adreseaz publicului
Activiti de cercetare care pot fi raportate la
programe pilot sau la activiti de susinere, aa
cum au fost prezentate mai sus
Consultan pentru stat pe anumite domenii ale
politicii. Aceste organizaii pot aciona ca grupuri
de presiune n numele unor anumite cauze
Colectarea de fonduri de la public, fie pentru
organizaia propriu-zis sau pentru subvenionarea
altor organizaii
Exist o diversitate de organisme de coordonare
care ofer o gam de funcii, de la coordonarea
politicii la perfecionare, furnizarea unor servicii
de asisten, achiziionare mixt i asisten pentru
stat n probleme de ONG-uri

Tabel 13.1. Activiti ale organizaiilor neguvernamentale

n ultimii zece ani interesul fa de ONG-uri a crescut rapid, i n bun parte, s-a
manifestat ca apologie necritic acestora. ONG-urile sunt adeseori menionate ca:
mai eficiente dect serviciile sanitare de stat
cu o for de munc mai motivat
mai flexibile dect statul
capabile de a lucra mai strns cu comunitile
posesoare a unei experiene specifice dobndit prin contactul cu experiena
internaional
capabile de a genera sau a ctiga acces la resurse inaccesibile statului

224

pregtite s lucreze n domenii, locuri sau cu grupuri int nepopulare.


Afirmaii similare au fost fcute i despre sectorul particular cu scop lucrative (pentru
profit), cu accent deosebit asupra presupusei sale eficiene i a receptivitii
consumatorului.
Cu toate acestea au fost elaborate puine studii de ar pentru a se testa aceste afirmaii
generale i, mai mult, nu exist dovezi care s indice c toate ONG-urile sau organizaiile
particulare au unele dintre aceste caracteristici, chiar dac unele dintre ele le mprtesc. O
a doua etap n realizarea politicii necesit, dup cum am menionat n prima parte a cestui
capitol, evaluarea avantajelor comparative prezente i poteniale ale sectorului. n scopul
stabilirii politicii, este de asemenea necesar o evaluare a motivelor pentru fiecare dintre
aceste avantaje comparative. Este oricare dintre avantajele comparative rezultatul direct al
naturii inerente a sectorului, sau este numai reflecia poziiei curente? De exemplu este
posibil ca un spital patronat de biseric s furnizeze n mod curent servicii mai eficiente
dect unul de stat. Aceasta n sine nu dovedete c situatia este fie inevitabil sau viabil i
ar putea fi, de exemplu, rezultatul unor anumite caracteristici ale ONG-urilor (cum este
motivaia), sau poate reflecta punctele slabe curente din funcionarea spitalelor de stat, cum
ar fi un management greit, care pot fi corectate. n cele ce urmeaz sunt prezentate unele
domenii n care se susine c ONG-urile au un avantaj comparativ fa de sectorul de stat.
Eficien. Organizaiile din sectorul care nu este de stat sunt adeseori expuse ca
modele de eficien i n multe cazuri chiar aa i sunt. Este demn de remarcat faptul c
eficiena este msura raportului dintre input i rezultat. Unele ONG-uri au acces la resurse
(adeseori ascunse, sub forma de subvenii, donaii sau personal liber din strintate) care,
dac sunt evaluate n ecuaia intrri-ieiri, vor reduce eficiena lor perceput.
Totui, chiar ignornd aceti factori, sectorul care nu este de stat poate susine n
continuare c este mai eficient dect sistemele administrative aparent ineficiente ale unor
state din mai multe motive, printre care:
n primul rnd, motivaia i calitatea personalului este considerat adeseori
superioar aceleia a personalului echivalent din sectorul de stat i duce la
disponibilitatea de a lucra ore suplimentare i la o productivitate mai ridicat.
Personalul unor ONG-uri poate fi motivat de obiectivele organizaiei lor, dei nu
ntreg personalul ONG-urilor se identific cu scopurile organizaiei lor. La fel ca i
personalul din sectorul particular, ei pot considera organizaia n care lucreaz ca o
alternativ i probabil, ca pe un patron mai stimulativ. Cu toate acestea, personalul
care activeaz n cadrul ONG-urilor i a sectorului particular nu are neaprat o
pregtire mai bun dect aceea a omologilor lor de la stat, care ar putea avea un
acces mai bun la programe de perfecionare.
n al doilea rnd, s-a sugerat c natura ONG-urilor precum i structurile particulare
organizatorice i de management permit reacii mai rapide i mai flexibile la situaii
specifice, iar dimensiunile mai mici ale organizaiilor permit o flexibilitate de
rspuns mai mare din partea acestora. De remarcat, totui c unele ONG-uri (i
ndeosebi cele internaionale) sunt organizaii mari, cu proceduri birocratice aproape
tot att de greoaie ca i acelea din sectorul de stat.
O examinare atent indic faptul c particularitile pozitive de mai sus nu sunt
obligatoriu caracteristici ale tuturor organizaiilor care nu sunt de stat i nici nu duc
neaprat la organizaii mai eficiente dect cele ale organizaiilor de stat. De exemplu, este
posibil ca, prin structuri de stimulare i procese de selecie adecvate, s fie recrutat personal
extrem de motivat n serviciul de stat. n plus, dimensiunile mici ale unor organizaii
neguvernamentale pot duce la o eficien redus datorat incapacitii lor de a avea

225

avantajele financiare (preuri reduse pentru volum mare) pe care le au instituiile de stat n
domenii cum ar fi servicii de cumprare, pregtire i n general auxiliare.
n sfrit, trebuie s se fac distincia ntre eficiena intern a unei instituii (cum este
spitalul) i aceea a sectorului luat ca un ntreg. Cu toate c teoria de pia consider c
eficiena este sporit de concuren, exist argumente n cadrul sectorului sanitar c
eficiena global a sectorului este promovat mai bine prin colaborare. Instituiile separate
pot, n limitele n care funcioneaz, s fie ct se poate de eficiente. Acolo unde sectorul de
sntate este fragmentat n instituii necoordonate izolate, eficiena global poate fi redus.
De exemplu, supervizarea (sau trimiteri din partea) unitilor sanitare de asisten primar
poate fi fcut cu ajutorul (sau la) spitalelor (spitalele) din aceeai organizaie dect de (sau
la) cea mai apropiat unitate tehnic competent. Cumprarea poate de asemenea s nu fie
coordonat i astfel s nu se realizeze economii prin reducerile care se practic la
achiziionare n vrac.
ntr-adevr, este posibil ca, folosind politicile de descentralizare elaborate in mod
adecvat, sectorul public s poat combina avantajele date de mrime cu cele ale
flexibilitii realizat prin operaii mici.
Generarea de resurse. Sectorul particular cu scop lucrativ s-a bazat n mod
tradiional pe costurile percepute de la utilizatori, drept principal surs de venit. Dei, pn
nu de mult, numeroase state nu au dorit s utilizeze acest mecanism de finanare, att
datorit implicaiilor de echitate ct i nepopularitii sale, situaia se schimb, n parte
datorit presiunilor externe, acest avantaj aparent comparativ al sectorului particular
disprnd astfel.
ONG-urile sunt n msur s genereze resurse (financiare sau n natur) la care statul
nu are acces. Acestea pot crete prin colectare public de fonduri, sau, n cazul ONG-urilor
cu legturi internaionale, prin sprijin din surse din strintate, care nu sunt disponibile
pentru state. n plus, acestea sunt mai puin limitate de politicile centrale n zone cum ar fi
recuperarea costurilor.
Folosirea de voluntari. Legat de cele de mai sus, ONG-urile utilizeaz voluntari, fie
la nivelul stabilirii politicii (de exemplu, ca membri ai consiliului director sau ai
comitetului de administraie), sau la nivel direct, sau de furnizare a unor servicii de sprijin.
Voluntarii reprezint de fapt un exemplu particular de generare de resurse la care au acces
ONG-urile, dar pe care statul sau alte sectoare nu i pot recruta cu atta uurin.
Furnizarea de servicii sensibile din punct de vedere politic. Unele guverne prefer
ca alte organizaii s ofere anumite servicii pe care ar dori s le vad asigurate, dar pe care,
din motive politice, nu sunt pregtite s le furnizeze ele nsele. Exemplele includ oferirea
de servicii pentru refugiai politici, sau de servicii de planing familial n cadrul anumitor
culturi. n unele cazuri, statul poate chiar s angajeze pentru aceste activiti ONG-urile,
acordndu-le subvenii pentru a desfura anumite activiti.
Domenii de activitate specializate. Unele ONG-uri pot ctiga experien prin
operaiile lor internaionale care pot fi aplicate ulterior n alt parte. Unele ONG-uri (de
exemplu, Crucea Roie i Mdecins sans Frontires) i-au dobndit renumele de a activa n
domeniul de ajutor de urgen. Este posibil ca rile care nu sunt expuse n mod obinuit la
dezastre s aib o experien proprie redus a acestei activiti n cadrul statului, iar
specialitii ONG-urilor internaionale pot avea un avantaj comparativ clar n acest domeniu.
Capacitatea de a lucra n domenii nepopulare. ONG-urile sunt adeseori menionate
ca fiind gata (i n unele cazuri mandatate prin structura lor) s acioneze n zone sau
domenii nepopulare. Astfel, anumite organizaii pot s lucreze cu grupuri int specifice,
care ar fi altfel neglijate (de exemplu, persoanele cu handicap psihic, sau pacienii cu

226

SIDA), sau n zone ndeprtate defavorizate, ceea ce nu este cazul organizaiilor particulare
dornice de profit.
Abordare multisectorial. Organizaiile neguvernamentale pot fi mai puin
constrnse de restriciile sectoriale ridicate n jurul ministerelor de stat, care le pot limita
capacitatea de a stabili strategii multisectoriale de promovare a sntii. O serie de ONGuri al cror obiectiv general este, de exemplu, dezvoltarea comunitii, pot include aici o
gam de activiti de la generarea venitului, educaie i locuine pn la asisten medical.
Este mai puin probabil ca, date fiind obiectivele sale, sectorul particular cu scop lucrativ s
adopte acest punct de vedere holistic mai general asupra sntii.
Organizaii la nivelul comunitii. ONG-urile au renumele de a se apropia de
comuniti i deci de a fi mai eficiente att n ceea ce privete activitile generale de
promovare a sntii, ct i n realizarea unei participri reale a comunitii. Mai mult, o
serie de ONG-uri sunt angajate n mod explicit n lucrul cu membrii defavorizai ai
comunitilor. Cu toate acestea, dei acest lucru este foarte adevrat pentru o serie de
organizaii, exist altele care sunt foarte centraliste, dar, din nou, este imposibil s facem
afirmaii generale de acest fel despre toate ONG-urile.
Trebuie amintit aici c organizaiile din sectorul particular cu scop lucrative (pentru
profit) sunt considerate aprioric ca fiind mai receptive la cerinele celor care beneficiaz de
serviciile lor, ca o component esenial de a atrage clienii, fapt deseori infirmat de
realitile din sectorul sanitar, motivele fiind n mare msur legate de caracteristicile
particulare ale pieei n sntate..
Pentru a contrasta avantajele comparative poteniale de mai sus, exist i o serie de
posibile probleme, care includ dup cum urmeaz.
Motivaie. Cea mai mare dificultate a sectorului particular cu scop lucrativ i are
probabil originea n motivaia de cutare de fonduri, care poate veni n contradicie cu
obiectivele sanitare mai largi ale comunitii. Unele ONG-uri pot avea de asemenea
motivaii care duc la activiti sau servicii incompatibile cu politicile de stat - de exemplu,
serviciile sanitare asigurate de biseric, motivate n primul rnd de scopuri evanghelice i
nu de obiective sanitare pot veni n contradicie cu politicile generale de stat. Un exemplu
n ceea ce privete aceste diferene poate fi lipsa de dorin din partea unor anumite biserici
de a lucra n domeniul planingului familial.
Fragmentarea din cadrul sectorului. Am discutat deja dac concurena dintre
furnizori duce la eficien sectorial sau la ineficien mai mare. n timp ce pentru
organizaiile particulare motivul profitului va duce la o astfel de concuren, aceasta poate
fi de asemenea valabil pentru ONG-uri care au motive diferite. Un rezultat negativ datorat
potenial naturii individualiste a multor ONG-uri este posibilitatea de concuren i nu de
colaborare dintre ele. n situaia n care exist o penurie de resurse, este foarte probabil ca
aceast concuren s fie contraproductiv i s nu determine eficiena, din lipsa unor
economii care decurg din anvergur i a beneficiilor care apar ca urmare a distribuiei
planificate a facilitilor.
Ineficien organizaional i managerial. Eficiena aparent a ONGurilor poate fi
parial rezultatul dimensiunilor lor mici i a capacitii lor de a opera cu structuri
nestandardizate (cu birocraie limitat) de management. Asemenea structuri devin
nepotrivite pentru organizaii mari i pe msur ce organizaiile mici de succes se dezvolt,
se pot confrunta cu dificulti n a face tranziia necesar la cerinele manageriale i
organizaionale ale unei funcionri pe scar mai mare.
Schimbarea destinaiei personalului. Capacitatea unor organizaii care nu sunt de
stat de a oferi salarii mai atractive sau avantaje suplimentare a dus n unele ri la un exod
important al personalului din sectorul public.

227

Diversitatea experienei. Listele de mai sus cuprinznd avantaje comparative i


probleme nu sunt exhaustive, ci numai ilustrative i, mai important, fiecare exemplu trebuie
s fie vzut numai ca avantaj sau dezavantaj potenial. Este foarte probabil ca fiecare ar,
regiune i district dintr-o ar s aib experiene diferite cu sectorul particular i ONG-urile.
ntr-adevr, aceast diversitate de experiene face dificil generalizarea n ceea ce privete
politica i impune ca o cerin esenial ca planificarea de sntate din sectorul public s
examineze caracteristicile specifice ale sectorului, att ca ntreg ct i pe fiecare din
membrii si constitutivi, nainte de a stabili politica i planurile.
La finalul acestei seciuni tabelul 13.2. prezint schematic diferitele roluri ale statului
n sectorul sanitar, aa cum au fost descrise anterior, cu meniunea c arareori statul -i va
asuma toate aceste roluri concomitent.
A. Definirea de standarde referitoare la
pachetele de servicii oferite
grupul int
calitatea serviciilor
B. Monitorizarea actorilor principali (furnizori + teri pltitori)
C. Evaluarea procedeelor diagnostice i terapeutice admise
D. Colectarea centralizat a informaiilor despre serviciile de sntate
E. Acreditarea
profesionitilor medicali
furnizorilor
instituiilor de sntate
terilor pltitori
F. Finanarea serviciilor de sntate
pentru anumite grupuri de afeciuni (pachete de servicii predefinite)
pentru anumite grupuri populaionale
G. Furnizarea de servicii de sntate
proprietarul institutiilor medicale
organizarea activitatilor sanitare
plata institutiilor si/sau profesionistilor
H. Managementul direct al sistemului si al serviciilor de sntate
selectionarea conducatorilor unitatilor sanitare
elaborarea si aplicarea normelor de performanta individuale
monitorizarea procesului si/sau rezultatelor manageriale
I. Planificarea paternului dorit al serviciilor de sntate
evaluarea nevoilor
alocarea resurselor: principii, criterii, mecanisme
raionalizarea serviciilor
evaluarea rezultatelor i a impactului acestora
Tabel 13.2. Rolul statului pe piaa serviciilor de sntate
Sursa: Vladescu, C.(1998)

In funcie de rolul pe care i-l asum statul, att n relaie cu sectorul particular,
fie el pentru profit sau nu, ct i n relaie cu strucurile locale decizionale se poate vorbi de
politici i sisteme de sntate cu un grad de centralizare sau descentralizare mai mare sau
mai mic, aspect care va fi abordat n ultima parte a acestui capitol.

228

CAPITOLUL XIV
DESCENTRALIZAREA LA NIVELUL SISTEMELOR SANITARE: FORME I
MECANISME DE IMPLEMENTARE
Descentralizarea serviciilor de sntate este considerat ca un concept cheie in
reformarea sistemelor sanitare din numeroase ri, inclusiv Romania. Este considerata ca un
mijloc eficient de stimulare a iniiativei locale/individuale care s faciliteze astfel o mai
bun alocare a resurselor in conformitate cu nevoile de sntate, ducnd, prin implicare
comunitar, la luarea mai eficient a deciziilor si la reducerea inechitatii in asistenta de
sntate. Trebuie insa evitata considerarea descentralizarii ca un panaceu universal pentru
problemele structurale ale unui sistem sanitar si trebuie avute in vedere si posibilile
dezavantaje ale unei asemenea abordari, ca de exemplu fragmentarea si duplicarea
serviciilor ca si costurile crescute. Interesul crescut in descentralizarea autoritatii centrale se
considera c apare ca urmare a trei forte convergente:
i)
deziluzia aparuta in legatura de rezultatele planificarii si controlului
centralizat in sectorul public in ultimii 40-50 de ani;
ii)
conceptia conform carei complexitatea crecinda a societatilor moderne nu
mai poate fi administrata eficient de la centru;
iii)
dificultatea din ce in ce mai mare pentru mobilizarea sprijinului in
favoarea unor actiuni determinate central (Galinowska S, 1995).
Dei des menionat, descentralizarea serviciilor sanitare are deseori nelesuri diferite
pentru diferitii actori implicati in sfera politicilor de sntate; de multe ori cele patru mari
forme ale descentralizarii (deconcentrarea, delegarea, devolutiunea, privatizarea) sunt
desemnate prin acelasi termen generic al descentralizarii, desi exista diferente majore intre
ele. In continuare vom analiza succint acest concept n domeniul serviciilor de sntate.
Formele tradiionale ale descentralizrii n domeniul serviciilor sanitare au fost
definite prin intermediul analizei rolului administraiei publice, aceast abordare
concentrndu-se pe modul n care o structur politic naional se relaioneaz cu
distribuia autoritii i responsabilitii pentru serviciile de sntate la nivel teritorial.
n mod tradiional tendina predominant a studiilor n domeniu era aceea c
descentralizarea duce n mod automat la atingerea unor obiective majore pentru sistemele
de sntate: echitate, calitate sporit, eficien i, n afara acestor obiective specifice, chiar
mbuntirea procesului democratic.
Experiena acumulat n ultimii ani pare s sugereze ns c exist numeroase cazuri
cnd descentralizarea serviciilor sanitare euez n a-i atinge scopurile sau le atinge pe
unele n dauna altora (OMS, 1996).
n plus, aproape fr excepie, se remarc c descentralizarea serviciilor de sntate
publice i funcionarea lor ca atare, sunt mai costisitoare ( World Bank, 1993); acest aspect
singur nu este per se un argument contra descentralizrii, dar este important de avut n
vedere n cazurile n care se preconizeaz descentralizarea serviciilor de sntate n condiii
de restricii bugetare majore.
n ceea ce privete analiza procesului politic al descentralizrii serviciilor de sntate
exist relativ puine studii despre cum i de ce diferite guverne adopt i implementeaz
anumite programe de descentarlizare, ce grupuri de interese stau n spatele acestor decizii,
care sunt principalii actori implicai, etc. n mod tradiional se consider c descentralizarea
este o metod de organizare administrativ local, care const n garantarea autonomiei
unitilor locale pentru rezolvarea problemelor recunoscute ca avnd interes local.

229

Conform dreptului administrativ, pentru a se putea vorbi de descentralizare trebuie s


fie ndeplinite urmtoarele condiii:
i)
existena unei comuniti locale cu propriile mijloace materiale necesare
sub forma bugetului propriu;
ii)
organe de conducere locale alese de ctre comunitatea local i nu de
ctre organele centrale;
iii)
girare administrativ, exercitat de ctre organul central, care urmrete
ca s nu fie depit limita ntre problemele locale i cele de interes
general (Fesler,J).
Din punct de vedere politic, termenul de descentralizare se refer la organizarea local
opus centralizrii (care neag existena interesului specific al comunitilor locale, acestea
din urm fiind conduse prin funcionari publici, numii de ctre organul central). n general,
descentralizarea nu este un scop in sine nsi, ci este mai degrab un mijloc pentru
atingerea anumitor obiective: ca o regul, descentralizarea este o parte component a mai
multor procese de reform comprehensive .
Ar trebui fcut aici o distincie ntre centralizare - descentralizare i concentrare
- deconcentrare; aceasta din urm sugernd anumite modaliti ale sistemului centralizat. n
cazul descentralizrii, prerogativele administrrii centralizate de stat sunt atribuite unui
numr de funcionari publici, care sunt apropiai, teritorial vorbind, de oamenii pe care-i
conduc (Gosselin, R, 1984).
Concentrarea atribuie toat puterea administraiei centrale oraului capital.
Exemple tipice pentru asemenea modaliti administrative sunt:
primarul: autoritate descentralizat
prefectul: autoritate deconcentrat.
Prefectul reprezint guvernul central la nivel local (districtual, judeean n cazul
Romniei). Acesta coordoneaz toate activitile serviciilor de stat la acest nivel. Personalul
local al diferiilor funcionari publici aparinnd de diferite ministere este, de obicei,
responsabil n faa prefectului pentru activitatea zilnic.
Primarul, ales direct de ctre ceteni, este preedintele consiliilor (sau altor structuri
de putere echivalente) locale. Aceste consilii locale sunt independente, fiind i ele alese
direct, i reprezint nivele separate de guvernmnt asupra crora autoritile centrale
exercit un control limitat i nu direct (Elliot, M.J, 1981).
O form particular a descentralizrii administraiei de stat este individualizarea
anumitor servicii sub forma instituiilor publice: aceasta este aa-numita descentralizare
prin servicii sau descentralizarea funcional care difer complet de descentralizarea
administrativ-teritorial (geografic), care nu ine de resortul procedurilor electorale
(Smith,B.C.,1985). n cadrul descentralizrii funcionale exist un transfer de autoritate
ctre biroul local implicat n rezolvarea unor sarcini specifice.
Din punct de vedere organizaional, anumii autori definesc descentralizarea ca
modalitatea de distribuie a puterii ntre grupuri cu interese diferite, n care cel puin un
grup reprezint organismul central, Guvernul. Din acest unghi, deconcentrarea este vzut
ca distribuirea puterii n cadrul unui grup cu interese comune, structura politic n acest caz
reprezentnd interesul unui grup particular. n acest mod autorii fac distincie ntre
descentralizare i deconcentrare ca dou procese distincte de distribuie a puterii
(MacMsod, J., 1983).
Ali autori argumenteaz c din punct de vedere organizaional exist dou forme de
descentralizare :
descentralizarea vertical cu dispersarea puterii n jos pe lanul autoritii;

230

descentralizarea orizontal, cu manageri avnd oarecare putere decizional, n


primul rnd informal, n interiorul sistemului autoritar formal, dar care poate
implica persoane din afara organizaiei (specialiti ,experi). n acest caz, se
consider c aceti outsideri au suficient putere de-a influena deciziile
(Mintzberg, H., 1979).
Dei, aa cum am artat mai sus, exist o diferen ntre descentralizare i
deconcentrare, n realitate, deconcentrarea este curent vzut ca o form iniial de
descentralizare, n particular de descentralizare funcional, form de cel mai mare interes
n sistemele de sntate.
Recent ns att tendinele ideologice ct i eforturile de reform sanitar din lume, cu
accentul sporit acordat mixului public/privat, au dus la o diversificare i chiar la o
perspectiv diferit asupra descentralizrii. Aceast nou abordare se bazeaz pe un "model
de pia" care sugereaz c principiile descentralizrii ar trebui s depeasc sfera
principiilor administraiei publice. Conform acestei abordri instituia sanitar (spitalul,
centrul de sntate, cabinetul medical) este un actor principal al sistemului i ar trebui s
aibe delegat suficient autonomie nct s poat reaciona la stimulii pieei. O variant mai
radical a acestei abordri susine c pacientul este/ar trebui s fie de fapt subiectul
descentralizrii serviciilor sanitare, el trebuind s poate alege totalmente liber serviciul
medical, furnizorul sanitar sau schema de asigurri dorit. ns chiar i n aceast abordare,
rmn important de analizat i utilizat principiile administraiei publice, atta vreme ct
administraia public are un rol major pentru corectarea imperfeciunilor pieei n sectorul
sanitar, aspect ntlnit n toate tipurile de sisteme sanitare, indiferent de gradul i forma de
descentralizare adoptat. Conform acestei din urm abordri rolul Guvernului este mai mult
de putere ce reglementeaz activitatea n domeniul sanitar, motiv pentru care aceast din
urm form este denumit i a "pieelor sanitare reglementate".
Aceste dou tipuri de abordri ale descentralizrii ( din perspectiva administraiei
publice i din cea a pieei) nu trebuie privite ns drept incompatibile una cu alta, ele fiind
de obicei complementare; astfel se discut frecvent despre modul n care descentralizarea
administraiei publice ar putea s conduc la servicii de sntate care s aibe eficiena pieei
private n domeniul sanitar i, n acelai timp, cum poate fi organizat piaa privat de
servicii de sntate nct s pstreze unele din atributele serviciilor administrate public,
precum echitatea i universalitatea accesului
n general, se consider c descentralizarea poate lua 4 forme majore:
deconcentrarea (se refer la un transfer parial al autoritii administrative centrale
ctre biroul local al unui minister, i.e. Ministerul Sntii i Direcia de Sntate
local)
devoluia (aceast form implic crearea sau consolidarea nivelului administrativ
sub-naional autonom, care trebuie s beneficieze de o mai mare independen fa de
ealonul naional, respectivele autoriti fiind alese la nivel local i nu numite de ctre
centru).
delegarea(aceast metod se bazeaz pe transferul responsabilitilor manageriale
ce aparin unui numr de poziii bine-definite, unei anumite organizaii -denumit
uneori 'parastatal'- aflat n afara structurii administrative centrale i care este
controlat indirect de cea de a doua)
privatizarea (descentralizarea procesului de luare a deciziilor prin utilizarea unui
sistem de preuri ca un set de 'semnale' pe care consumatorii i productorii le pot
utiliza pentru a lua decizii. (Mills, A ., 1990).

231

Aceast taxonomie ncearc s utilizeze att abordarea administraiei publice ct i pe


cea mai recent legat de rolul pieei libere n asistena de sntate. Diferena ntre aceti
patru termeni depinde n special de cadrul legal al descentralizrii, dar un anumit rol poate
fi jucat de ali factori ca: resurse, suport politic, acordul cetenilor (OMS,1996).
Clasificarea de mai sus i poate dovedi utilitatea n clarificarea termenilor, mai ales din
punct de vedere teoretic. n practic, totui, este dificil s ntlneti situaii ce permit o
delimitare clar, dac se ine seama de multitudinea de mecanisme adoptate pentru
descentralizare uneori chiar n interiorul aceluiai sector . n continuare vor fi analizate
succint cele patru forme ale descentralizrii din prisma sectorului sanitar.
1. Deconcentrarea. Se refer la un transfer parial al autoritii administrative
centrale ctre biroul local al unui minister (n cazul Romniei - Ministerul Sntii). n
cazul deconcentrrii poate fi o delegare parial a puterii, n timp ce responsabilitatea real
continu s rmn la persoana sau instituia investit prin lege cu prerogativele n cauz
(adic Ministerul Sntii). Instituia n cauz poate s restrng n orice moment
prerogativele delegate autoritii locale (Rodinelli,D.A.,1987). Uneori, deconcentrarea este
mai degrab transferul muncii de la nivelul central ministerial al guvernului la propriul
personal situat n birouri din afara capitalei, fr transferarea autoritii de-a lua decizii sau
de-a avea libertate n ndeplinirea lor(Cheema, G.S.,and Rodinelii, A.D., 1983). Din
punctul de vedere al Ministerului Sntii, aceast form implic nfiinarea unor autoriti
locale de sntate(Direcii Sanitare Judeene n Romania), cu funcii bine definite i cu o
anumit autonomie, aa nct angajaii sntii la acest nivel s rezolve problemele locale
fr un acord permanent de la nivelul central, ministerial.
Pot exista dou tipuri diferite de autoriti locale deconcentrate:
a) structura "vertical" sau " administraia local neintegrat"
b) administraia local "integrat" sau "prefectorial" (Smith, B.C. 1979).
n cazul aa numitei structuri "verticale" fiecare angajat este responsabil fa de
ministerul de care aparine. n aceast situaie personalul local al structurilor centrale i
personalul administrativ local opereaz independent unul de cellalt. Ambele grupe de
oficiali sunt responsabile n faa autoritilor centrale, dar ele nu au putere oficial unul
asupra celuilalt iar coordonarea se face informal. Totui n unele ri au fost create structuri
de coordonare local cu scopul de a mpiedica organizaiile locale s-i ignore activitile
de la acelai nivel. n plus fa de reprezentani ai administraiei locale aceste comitete au
printre membrii politicieni, membrii ai parlamentului, etc. Uneori, bugete speciale sunt
acordate comitetelor locale, ca o msur pentru rezolvarea nevoilor locale. Totui, de obicei
aceste comitete au numai o funcie consultativ, de obicei fiecare agenie "tehnic" opend
n concordan cu liniile de aciune pregtite de supervizorii centrali (Rodinelli, D.A.,
1987).
n cazul tipului "integrat" sau "prefectorial" reprezentantul local al administraiei
centrale (de ex, prefectul sau guvernatorul) este nsrcinat cu toate funciile administrative
dintr-un anumit teritoriu, dar acesta este rspunztor la rndul su unui organism central
(Ministerul de Interne sau Ministerul Administraiei Locale). Dei personalul local poate fi
angajat, pltit, instruit, promovat i transferat de ctre ministerul local, funcionarii sau
personalul local acioneaz ca personal tehnic pentru prefect i sunt responsabili n faa
acestuia pentru modalitatea n care rezolv problemele locale, n timp ce ministerul exercit
doar o supervizare tehnic. Ei primesc de la minitri de care aparin doar instruciuni legate
de probleme tehnice i de politic general (Furnis, N., 1974).
Deconcentrarea n sectorul de sntate implic crearea unor nivele suplimentare cu
putere managerial (de ex: la nivel de comitat, district, regiune) i cu delegarea funciilor

232

administrative la aceste niveluri. Schematic, numrul minim de elemente implicate n


deconcentrarea sectorului sanitar sunt:
o arie geografic i o populaie distinct pentru care exist o structur de
conducere;
personal cu pregtire specific nsrcinat cu administrarea asistenei sanitare
ntr-o zon anume, care a primit puteri bine definite;
buget i personal bine definite;
un mecanism care s permit planificatorilor de la nivel central s fie
informai despre nevoile de asisten medical de la nivel local (Mills, A. and
al.,1990)
Cnd descentralizarea serviciilor de sntate implic o politic de deconcentrare se
ateapt ca Ministerul Sntii s joace un rol important. Autoritile sanitare locale se
bazeaz pe resursele financiare furnizate de administraia central prin Ministerul Sntii.
n general bugetele sunt aprobate la nivel central, i manevrarea sumelor de ctre
autoritile locale este foarte limitat n ceea ce privete schimbarea destinaiei cheltuielilor.
Chiar cnd autoritile locale de sntate sunt libere s angajeze personal, nivelul salariului
este subiectul verificrii centrale. La fel, i investiiile n sntate sunt de regul, decise la
nivel central (Vaughan, J.P.,1984)..
ntr-un sistem de sntate deconcentrat planificarea este responsabilitatea Ministerului
Sntii. Uneori judeele/districtele sunt solicitate s fac planuri locale care vor servi ca
propuneri pentru planul central, dar decizia final este luat tot de centru iar
judeelelor/districtelor li se cere s implementeze planul central (Mills, A.and al., 1990).
2. Devoluia. Aceast form implic crearea sau consolidarea nivelului administrativ
sub-naional autonom,(i.e. administraia local) care trebuie s beneficieze de o mai mare
independen fa de ealonul naional.
n principiu, asemenea niveluri administrative au statut legislativ definit, cu
recunoaterea hotarelor geografice. Acestora le sunt ncredinate sarcini specifice i sunt
mputernicite s stabileasc impozite locale i s fac anumite cheltuieli. Dei asemenea
organisme sunt numai rareori complet autonome, ele dispun de mijloace proprii ce le
confer o mare marj de manevr n aria lor de responsabilitate, situaie care nu este
ntlnit la unitile administrative subordonate n cazul deconcentrrii (Rodinelli,
D.A.,1981).
Astfel, devoluia implic o restructurare mai radical a serviciilor de sntate. n
general vorbind, este necesar la nivel local o infrastructur administrativ puternic,
pentru ca devoluia serviciilor de sntate s fie eficient.
Dup cum am menionat mai sus administraia local are dreptul s adopte acte
legislative i s colecteze impozite locale i s aib propriul buget, pe care s-l utilizeze n
conformitate cu nevoile de sntate locale. Rolul organismelor naionale, ca Ministerul
Sntii este doar acela de-a stabili politica naional i de-a furniza suport tehnic. Totui,
pot apare probleme importante cnd administraiilor locale li se ncredineaz
responsabiliti n domeniul ngrijirilor de sntate. n primul rnd, sectorul sanitar are
cheltuieli importante. Dei autoritile locale pot stabili taxe, n general este foarte dificil
pentru ele s fac fa singure costurilor pe care le implic funcionarea optim a sistemului
de sntate.
Astfel apare tendina de finanare a serviciilor de sntate de la
administraia central (care aloct fonduri administraiei locale); ca rezultat, autoritile
locale vor fi dependente de centru, i autonomia local va fi n consecin diminuat
(Lowndes, S.,1991)..
Alt problem este c devoluia poate s complice eforturile de construire a unei
structuri ierarhice logice a serviciilor de sntate, precum i crearea structurilor regionale.

233

Astfel independena organizaiilor de ngrijiri de sntate poate duce la structuri paralele,


mai multe organizaii de sntate din aceeai arie funcionnd fr coordonare i
independent una fa de alta. Ca rezultat, resursele alocate pentru ngrijirile de sntate nu
vor fi ntotdeauna utilizate pentru rezolvarea problemelor prioritare ale strii de sntate.
Multe decizii de la nivel local nu iau suficient n considerare politicile generale de sntate
i funcionarea coerent i comprehensiv a serviciilor de sntate (Longest, B.B.,1990).
Trebuie subliniat c atunci cnd descentralizarea este rezultatul devoluiei, membrii
autoritii locale sunt, ca o regul general, alei. Cu toate acestea organizaiile locale pot
sau nu avea un consiliu local de sntate cu responsabiliti pentru ngrijirile locale de
sntate, care poate avea de asemenea membrii alei sau numii de ctre organele locale. n
multe cazuri, asemenea personal lipsete datorit insuficienei personalului calificat pentru
acesta la nivel local. Mai mult, devoluia prezint riscul unei largi dispersii a abilitilor
manageriale i crete de asemenea numrul de salariai cu capaciti manageriale, att la
nivel naional (nivelurile administrative superioare necesit venirea n contact cu un numr
crescut de organe locale) ct i la nivel local.
De asemenea, lipsa personalului calificat apare ca rezultat al devoluiei care implic o
mai larg autonomie n planificarea, dezvoltarea, ndeplinirea programelor, innd de
ansamblul serviciilor publice locale pe baza politicii globale i strategiei la nivel local.
Pentru aceasta o pre-condiie a devoluiei este existena unui sistem administrativ local bine
consolidat, cu personal bine instruit n procesul de planificare sanitar (Rodinelli, D.A., et
al.,1983).
Pentru a prevenii asemenea probleme urmtorele abordri au fost menionate:
dezvoltarea unui sistem de evaluare i control pentru monitorizarea
implementrii corecte a libertii acordate nivelurilor locale
aceast sistem de evaluare necesit dezvoltarea unui sistem informaional
coerent i bine dezvoltat;
stabilirea unui set de norme i standarde acceptate naional
instruirea unui personal adecvat cerut de noile niveluri de descentralizare
(dup corecta estimare a numrului personalului care va fi necesar) (Mills, A.
and al. 1990).
Toate acestea indic c descentralizarea serviciilor de sntate prin devoluie la nivelul
structurilor locale necesit un angajament financiar considerabil din partea statului i de
asemenea o foarte bun cooperare cu autoritile locale pentru a asigura servicii de sntate
specializate. Toate acestea fac devoluia o alegere dificil pentru descentralizarea
sistemului de sntate n rile n curs de dezvoltare sau cu resurse financiare puternic
limitate unde metoda cea mai frecvent folosit a fost deconcentrarea (Cheema, G.S.,and
Rodinelli, A.D.,1983).
3. Delegarea se bazeaz pe transferul responsabilitilor manageriale ce aparin unui
numr de poziii bine-definite, unei anumite organizaii (denumit uneori 'parastatal')
aflat n afara structurii administrative centrale i care este controlat indirect de cea de a
doua. De asemenea, autoritatea pentru anumite funcii specifice este, de obicei, transferat
prin delegare, guvernul central meninndu-i ns responsabilitatea ultim pentru acele
funcii (Rodinelli, D.A.,1981)..
Unii autori prefer s utilizeze termenul 'descentralizare funcional' n loc de
delegare (Leonard, D.K.,1982) argumentnd c acest termen este mai semnificativ i
comparndu-l cu noiunea de "descentralizare spaial" ce se refer la deconcentrare i
devoluie. In domeniul sntii, delegarea este aplicat serviciilor de sntate finanate prin
sistemul asigurrilor sociale; aceeai formul poate fi ntlnit i n cazul managementului
spitalelor universitare (Mills, A. and al.,1990).

234

Finanarea se bazeaz n special pe o tax (asigurare) perceput pe salarii. Astfel de


organizaii parastatale au propriul statut legal, i controleaz personalul i, de obicei, dein
proprietatea asupra echipamentelor i a localurilor n care funcioneaz. Au un consiliu de
administraie; membri acestui consiliu pot fi alei dintre membri organizaiei sau pot fi
numii de autoritile centrale sau locale. Ei rspund de managementul organizaiilor lor i,
de obicei, sunt subordonai att guvernului ct i populaiei asigurate (Ellencweig
A.Y.,1992).
Dar aceste organizaii parastatale pot s nu fie ele nsele descentralizate, deoarece
autoritatea lurii deciziilor poate fi extrem de centralizat n cadrul organizaiei, de regul
consiliul de administrai fiind cel ce deine responsabilitatea. Aceasta este de altfel o
problem comun tuturor formelor de descentralizare, i anume, pn la ce grad poate fi
relizat descentralizarea i la ce nivel al organizaiei trebuie s fie oprit acest proces.
Cnd managementul unui ntreg sistem naionalizat al sntii este asigurat (prin
delegare) de un organism parastatal distinct, rolul Ministerului Sntii este axat pe
problemele de strategie i de politic general. Practica actual este de a delega unele
funcii ale asistenei de sntate, cum ar fi serviciile de sntate numai pentru angajaii
asigurai. Dar i n acest caz pot s apar probleme n coordonarea serviciilor de sntate
finanate direct de ctre Ministerul Sntii cu cele furnizate categoriilor ce sunt acoperite
de asigurrile de sntate(OMS, 1978)..
4. Privatizarea reprezint cea de a patra form de descentralizare se refer la. Unii
autori contest privatizarea ca form specific a descentralizrii serviciilor de sntate, pe
motiv c transferul autoritii ctre sectorul privat semnific mai degrab o modificare i un
transfer ctre un tip de sistem managerial diferit i nu un transfer ntre diferite forme de
management din interiorul aceluiai system (Collins, 1996). Vom include totui
privatizarea printre formele descentralizrii considernd c obiectivul general al sistemului
n care opereaz rmne acelai, i.e. furnizarea serviciilor de sntate ctre pacieni. In
acelai timp trebuie menionat c, chiar i n aceast abordare nu se poate vorbi de o
descentralizare total: unele funcii rmn n continuare n minile unor organisme nonprivate, astfel c nu exist la ora actual un sitem de sntate complet privat(izat). Mai
mult, exist cazuri n care furnizarea serviciilor sanitare este privat, dar o parte important
a costurilor este pltit din fonduri publice (ca n cazul Canadei sau chiar al SUA).
Privatizarea implic ideea ca guvernele s renune la unele sau toate responsabilitile
legate de anumite funciuni, fie prin transferarea lor unor organisme neguvernamentale, fie
prin permisiunea acordat unor intreprinderi particulare, profit sau non profit, de a
indeplinii aceste funcii n cadrul unor nelegeri mai mult sau mai puin oficiale.
Unii economiti au argumentat c cea mai bun definiie a privatizrii n asistena de
sntate (sau n orice alt domeniu) este descentralizarea procesului de luare a deciziilor prin
utilizarea unui sistem de preuri ca un set de 'semnale' pe care consumatorii i productorii
le pot utiliza pentru a lua decizii (Donaldson, C., and Gerard, H., 1992).
S-a argumentat c atunci cnd sistemele planificate n mod public i/sau centralizat
eueaz sau par s eueze n realizarea necesitilor legate de sntate, privatizarea (i n
consecin concurena) este soluia viabil pentru realizarea sau alinierea nevoilor
consumatorilor la posibilitile sistemului general (Iglehart,J.K.,1992). Astfel, privatizarea
i subordonarea fa de forele pieei sunt, uneori, considerate ca avnd potenialul de a
mbunti eficiena sistemelor de sntate, de a obine venituri suplimentare din surse
private sau ambele (Immergut,E.M.,1992).
n acelai timp s-a afirmat c privatizarea serviciilor de sntate sporete posibilitatea
de alegere a consumatorului i duce la limitarea creterii exponeniale a costurilor pentru
ngrijirile de sntate. Ambele aseriuni sunt discutabile; muli autori au artat c

235

privatizarea nu mbuntete libertatea de alegere a pacienilor; n timp ce sistemul bazat


pe practica privat i pe asigurarea particular permite doctorilor s prescrie tratamente fr
a lua n considerare costurile, acesta nu ofer o adevrat libertate de alegere
consumatorilor de servicii de sntate neinformai sau dezorganizai (Enthoven, A.,1986).
Un exemplu al acestui trend este reprezentat de ctre furnizarea de servicii de sntate de
anumite organizaii de sntate private din SUA(numite HMO) n cadrul crora libertatea
de alegere este puternic restricionat, chiar mai mult dect n cazul multor sisteme
publice(criteriul esenial fiind aici cel al eficienei economice).
Din aceste cauze, n diverse ri a aprut un amalgam de de servicii de sntate publice
i private mai degrab dect o privatizare total, cu un accent deosebit pus pe noiuni ca
pieele de ngrijiri de sntate interne sau 'administrate. Trebuie menionat c, din
perspectiva autorului, privatizarea serviciilor de sntate nu poate fi privita ca un scop n
sine, ci mai degrab ca un mijloc de atingere a unor obiective prestabilite. Acest lucru are
implicaii importante n definirea modalitilor de introducere a practicii private n
domeniul sanitar, avnd n vedere c atingerea a diferite tipuri de obiective poate conduce
la acceptarea anumitor modaliti de privatizare n defavoarea altora. Spre exemplu coplile pot fi introduse, paradoxal la prima vedere, fie pentru a crete accesul la anumite
servicii care sunt solicitate n exces, fie pentru a reduce cererea pentru ele (in funcie de
opiune, se alege o soluie specific). De asemenea privatizarea poate avea ca prioritate
sporirea fondurilor care se indreapt spre sectorul sanitar sau reducerea resurselor publice
ctre acest sector etc. n esen privatizarea este un mijloc pentru atingerea unui scop
prestabilit, atunci cnd se doreste realizarea unei strategii coerente, iar, ca regul general,
privatizarea care nu asigur competiie poate fi mai nociv dect lipsa privatizrii.
Un aspect special legat de privatizarea servciilor de sntate n general, i n particular
de finanarea privat, este cel al coplilor i pe care, dat fiind larga discuie n jurul
acestui subiect n Romania, vom ncerca s-l abordm mai pe larg din perspectiva
experienei internaionale existente n acest domeniu in capitolul destinat integral
descrierii fiinatarii serviciilor de sanatate.
Putem spune la finalul seciunii dedicate privatizrii c, n multe ri, privatizarea
serviciilor de sntate a cptat o conotaie ideologic, susintorii economiei de pia
considernd privatizarea ca forma optim de descentralizare i eficien. Acest proces al
privatizrii poate fi considerat ca o parte a apariiei neo-consrvatorismului n anii '80 i
'90(aa cum am menionat n seciunea despre rolul ideologiei n politica sanitar). Totui, o
alt dimensiune din afara scenei politice poate s ajute la explicarea acestui fenomen, cum
ar fi faptul c unele sisteme de sntate nu sunt destul de eficiente n ceea ce privete att
accesibilitatea la asistena medical ct i calitatea serviciilor oferite; drept rezultat,
publicul este tot mai puin satisfcut de asistena de sntate public i caut surse
alternative pe piaa particular; privatizarea i concurena pot apare ca reacie la aceste
presiuni (Inglehart, J.H.,1990). Tabelul 14.1. sintetizeaz prezentarea de pn acum
referitoare la descentralizare.
O etap important n procesul de operaionalizare a politicilor de sntate este
reprezentat de faza implementrii; n continuare vom aborda acest proces cu accentul pus
pe politica de descentralizare, ca mecanism prioritar n adecvarea deciziei la nevoile
comunitare.
n general, s-a reinut faptul c procesul de descentralizare ar trebui s nceap
prin sensibilizarea opiniei publice n scopul de a crea o opinie general favorabil reformei.
In ceea ce privete dezvoltarea acestui proces, exist cteva strategii generale:
procesul poate s fie ndeplinit de sus n jos sau de jos n sus;
procesul poate s fie iniiat din interiorul sau din exteriorul sectorului sntii;

236

procesul poate fi realizat utiliznd n principal un canal politic sau unul


managerial (Berman, P.,1978).
FUNCII
Legislativ
Colectare de
fonduri
Elaborare de
politici
Planificarea
resurselor
Managementul
-personalului
-bugetului
-procurrii de
materiale
Pregtirea
personalului

DECONCETRARE
-*

DEVOLUIE
**
**

DELEGARE
-**

PRIVATIZARE
-***

--

**

**

**

**

**

***

***

*
**
*

**
**
**

***
***
***

***
***
***

**

***

***

Legenda: *** Responsabiliti extinse ** Unele responsabiliti


* Responsabiliti limitate - Nici-o responsabilitate
Tabel 14.1. Funciile sistemelor de sntate la nivel local n diferite forme de descentralizare
Sursa: Vladescu, C. 1999

De sus n jos: modalitatea cea mai des folosit. Aceast strategie este bun n special
n cazul rilor cu resurse puine, ce trebuie s fie alocate extrem de judicios. Pentru a avea
succes acest tip de abordare sunt necesare o serie de precondiii:
1. circumstanele externe organismului care face implementarea unei anumite
politici sanitare s nu impun constrngeri invalidante pentru procesul dorit.
2. resurse necesare i timp suficient sunt disponibile programului.
3. s existe nu doar resursele generale solicitate, dar, la fiecare etap a procesului
de implementare, s fie disponibile resusele n mixul dorit.
4. opiunea politic ce se dorete a fi implementat se sprijin pe o solid baz
teoretic, cu relaii explicite n ceea ce privete cauzalitatea fenomenelor.
5. s existe un singur organism responsabil de implementarea politicii sanitare
care s nu depind de alte organisme pentru succesul aciunii, sau dac alte
organisme sunt implicate, dependena s fie minim.
6. s existe nelegere i acord deplin asupra obiectivelor de atins; aceste aspecte
s se menin pe ntreaga perioad de implementare
7. pe parcursul procesului de implementare s poat fi clar definite, detaliat i
secvenial, sarcinile fiecrui participant
8. s existe comunicare i coordonare perfect ntre diferitele elemente implicate
n program
9. cei care dein autoritatea pot solicita i obine ascultarea perfect (Ham, C i
Hill, M, 1992).
De jos n sus: aceast strategie, aplicabil n special rilor bogate, necesit structuri
locale puternice prevzute cu personalul necesar ducerii la ndeplinire a acestui proces.
Din interiorul sectorului de sntate: modalitatea cea mai frecvent folosit, avnd
diverse variante; poate fi ndeplinit fie ca o iniiativ local, fie de la nivel central.
Din afara sectorului: aceast strategie implic existena unor grupuri de iniiativ
care au putere de influen i puterea de luare a deciziilor i care sunt interesate n
reformarea sistemului de sntate. De fapt, acesta implic cooperarea strns cu autoritile
centrale (Baret, C. and Hill, D.,1987).

237

Canalul politic: dei s-ar prea c deciziile politice au importan capital, este posibil
ca descentralizarea s nu fie ntotdeauna realizat pe o fundamentare politic (n special n
cazul deconcentrrii). Cnd factorii politici (fie locali sau centrali) nu cunosc problemele ce
aparin sntii i cnd ei nu confer prioritate acestor probleme, procesul nu poate fi
demarat prin utilizarea acestei strategii. Pentru a fi siguri de reuita acestei aciuni ar trebui
s existe o voin politic ce favorizeaz descentralizarea. n general, trebuie s se rein
faptul c descentralizarea sistemelor de sntate necesit timp iar politicienii sunt, de
obicei, implicai n aciuni ale cror rezultate sunt repede i uor de observat de ctre
electorat (Blum, H.L.,1974).
Canalul managerial; acesta are avantajul c, n general, managerii nu sunt alei (aa
cum sunt politicienii) i din aceast cauz pot asigura continuitatea i uniformitatea
procesului. Totui i aceast strategie are nevoie de sprijin politic (Majone, G., and
Wildansky, A.,1978).
In general, descentralizarea sistemului de sntate ar trebui demarat n zonele n care
pot s apar rezultate n timpul cel mai scurt posibil, urmate de zonele care au nevoie de o
perioad de timp mai mare pentru realizarea unor rezultate bune.
Cele 4 tipuri de descentralizare discutate n acest capitol nu trebuie s fie considerate
drept modaliti clar delimitate una de cealalt. In realitate, fiecare sistem de ngrijiri pentru
sntate poate avea trsturi caracteristice pentru toate cele 4 tipuri de descentralizare.
Se poate spune c formele administraiei locale ce permit o autonomie lrgit sunt
mai puin prezente n rile n curs de dezvoltare (unde forma cea mai frecvent de
descentralizare este deconcentrarea) n comparaie cu rile dezvoltate. Dar forma i gradul
de descentralizare difer chiar i n acelai grup de dezvoltare economic i aceasta datorit
unei game vaste de factori printre care cei mai importani sunt:
dimensiunea rii n care are loc procesul;
nivelul la care este ndeplinit descentralizarea;
responsabilitile i compoziia autoritilor locale descentralizate;
implicarea publicului n procesul de luare a deciziilor,
mecanismul de finanare;
metodele de control i evaluare;
responsabilitile n termenii planificrii;
cultura politic;
colaborarea intersectorial (Mills, A. and al.,1990).
Se poate astfel aprecia c formularea i implementarea descentralizrii, n cadrul
ntregii structurii a serviciilor de sntate trebuie s fie examinat din punct de vedere critic
pentru a se putea asigura contribuia sa efectiv la mbuntirea strii de funcionalitate a
serviciilor de sntate . Ca o contribuie la acest gen de analiz, caseta 14.1 prezint 10
ntrebri fundamentale ce ar trebui avute n vedere de ctre cei ce traseaz orientarea
politic pentru introducerea unei descentralizri efective la nivelul serviciilor de sntate.

De ce este introdus descentralizarea ?


Ce form va lua descentralizarea i cum vor fi instituite legturile cu autoritatea ?
La ce nivel al sistemului guvernamental ar trebui s fie efectuat descentralizarea resurselor,
aciunilor i a autoritii ?
Care este rolul Ministerului Sntii n cadrul sistemului descentralizat ?
Ce resurse, funciuni i autoriti vor fi descentralizate ?
Ct de adecvat este descentralizarea pentru dezvoltarea planificrii naionale a sntii?
Ce msuri au fost luate pentru a se asigura compatibilitatea descentralizrii cu
principiul echitii ?
Este programul de management al sntii consolidat i este sprijinit n unitatea descentralizat ce
va fi dezvoltat ?
Faciliteaz descentralizarea democratizarea managementului i planificrii sntii ?
Contribuie descentralizarea la dezvoltarea coordonrii intersectoriale ?

Caseta 14.1. 10 ntrebri fundamentale necesare unei formulri i implemenri eficiente a


descentralizrii n cadrul sistemelor de sntate
Sursa : Collins, C, Green, A. 1989 (modificat).

238

CAPITOLUL XV
TIPOLOGII I CARACTERISTICI ALE SISTEMELOR DE SNTATE
Un sistem sanitar poate fi analizat i caracterizat innd cont de dou aspecte
importante: fluxul financiar i organizarea sa.
Din punct de vedere al fluxului financiar, indiferent de tipul sistemului sanitar exist
trei mari actori: terul pltitor, furnizorul,i consumatorul sau pacientul, aa cum este
reprezentat n schema. n funcie de diferitele tipuri de relaii care se realizeaz ntre acetia
se pot descriere mai multe tipuri de sisteme sanitare. O analiz fcut de OECD a
identificat 7 asemenea modele ce vor fi descrise n continuare(OECD, 1992, The Reform of
Health Care Systems: A Comparative Analysis of Seven Countries, Paris). Descrierea
detaliat a caracteristicilor i consecinelor modalitilor de colectare a fondurilor i plat a
furnizorilor cuprinse n aceste modele va fi fcut ulterior, n seciunea referitoare la
finanare.
1. Modelul cu plat voluntar "Din buzunar"
Figura 15.1. descrie prima i cea mai simpl form a pieii sanitare private, fr
asigurri, cu plata direct, din buzunar, pe baza tranzaciilor directe ntre consumatorii i
furnizorii de servicii medicale. Liniile continue arat fluxul serviciilor, cele ntrerupte pe
cel al banilor, iar cea curbat pe cel al trimiterilor. Furnizorii sunt schiai ca multipli pentru
a arta c exist competiie ntre ei, indus de consumatori (deseori ns existnd
reglementri restrictive).

Furnizori de
prim nivel

Consumatori
(pacieni)

Plata per act, voluntar

Furnizori de la
al doilea nivel

Fluxul Serviciilor
Fluxul Financiar
Fluxul Trimiterilor

Figura 15.1. Plata Voluntar, din buzunar pentru asistena sanitar

Plata serviciilor depinde de capacitatea de plat. Atunci cnd veniturile sunt insuficiente,
sau cnd cheltuielile sanitare sunt neateptat de mari, modelul nu asigur un acces adecvat i
echitabil la asistena sanitar. De asemenea, eficiena micro i macroeconomic este dubitabil.
Chiar dac consumatorii au libertate de alegere deplin, suveranitatea pacientului este
discutabil datorit existenei unei puternice asimetrii informaionale ntre pacieni i medici, ca

239

i datorit monopolului deinut de furnizorii medicali. Acest model este satisfctor doar pentru
interveniile minore sau de sau de rutin.
Acest model joac doar un rol minor, suportiv n cadrul altor sisteme. Este utilizat mai
ales pentru plata medicamentelor, n totalitate sau parial. De asemenea consultaiile
medicale private pot fi pltite astfel. Aproape toate principiile ce stau la baza politicilor de
sntate moderne ar rmne nesatisfcute prin utilizarea unui astfel de mecanism de plata.
Modelul de asigurare voluntara cu rambursarea pacienilor
Funcionarea pieelor medicale private poate fi ntrit prin introducerea asigurrilor
de sntate voluntare, rmnnd ns n continuare efecte secundare nedorite. Figura 15.2.
arat acest model cu rambursarea pacienilor pentru cheltuielile medicale, total sau parial,
i cu o interferen minim n tranzaciile medic/pacient. Modelul implic:
plata direct, per act a furnizorilor
competiie ntre companiile de asigurare
prime n funcie de riscurile individuale
nu exist legturi ntre furnizori i asiguratori
rambursarea banilor pacienilor pentru serviciile medicale acoperite de poliele
lor de asigurare

Asigurri Voluntare
i n funcie de riscuri

Companii de
Asigurare
Voluntar

Furnizori de
prim nivel

Populaie i
ntreprinderi

Rambursarea
Pacienilor

Plata per act, voluntar

Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel

Figura 15.2. Asigurare voluntar cu returnarea banilor pltii de pacieni

Poate exista mprirea costurilor ntre pacieni i asiguratori. n diagram se poate


remarca distincia ntre pacienii care utilizeaz serviciile i populaia care pltete taxele.
Acest model este considerat superior plaii directe, pacienii putndu-se asigura
mpotriva unor cheltuieli medicale neateptate prin intermediul primelor pltite. Totui
costurile administrative dintr-un asemenea sistem adaug cca 10% la costurile primelor
medicale actuariale. De asemenea mai exist descrise dou alte dezavantaje. Mai nti,
atunci cnd consumatorul este protejat de aceste asigurri, apare fenomenul de hazard
moral: nu exist stimulente pentru reducerea cererii, care poate fi indus chiar de ctre
furnizori (medici). Al doilea dezavantaj major const n apariia inechitii sistematice,
accesul la asigurri i deci la asistena medical, va fi n relaie cu capacitatea de plat.
Companiile private de asigurare vor ncerca s scape de persoanele cu risc crescut de
mbolnvire sau s le stabileasc prime mari: ca atare persoanele cu afeciuni pre-existente

240

i cu venituri reduse vor avea mari dificulti/vor fi excluse de la asigurrile private de


sntate, aprnd fenomenul seleciei adverse.
Este modelul "convenional" pentru SUA, dar rar pentru Europa.
Modelul este utilizat preponderent pentru alte sectoare dect cel medical (asigurri de
via, de bunuri, etc.). Se ntlnete pentru piaa privat din Anglia i Olanda.
Modelul de asigurare obligatorie cu rambursarea pacienilor
Problemele legate de echitate i selecia riscurilor ntlnite n modelul anterior pot fi
diminuate prin introducerea obligativitii asigurrilor n funcie de venituri (o cot
procentual din venitul individual), fapt ce duce la fenomenul "solidaritii", cei "bogai"
cotiznd i pentru cei cu venituri mai reduse. Figura 15.3. descrie acest model cu aceleai
mari principii ntlnite i anterior:
plata direct (per act) a medicilor de ctre pacieni;
prime obligatorii n funcie de venituri;
fonduri finanatoare care nu sunt n competiie
nu exist conexiuni ntre furnizori/finanatori;
rambursarea cheltuielilor fcute de pacieni n concordan cu cele prevzute n
schema de asigurare.
poate de asemenea exista mprirea costurilor ntre pacient i asigurator (co-pli).

Asigurri
Voluntare
Contribuii
i n obligatorii
funcie de riscuri
legate de venit

Companii de
asigurare
publice sau fonduri
financiare
Furnizori de
prim nivel

Populaie i
ntreprinderi

Rambursarea
Pacienilor

Plata per act, voluntar

Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel

Figura 15.3. Asigurare obligatorie cu returnarea banilor pltii de pacieni

Dei pot exista multiple fonduri de boal (dup localizarea geografic, profesiune etc)
i chiar libertatea cetenilor de a alege ntre fonduri, trebuie s existe prime uniforme i
subsidiaritate ntre fonduri pentru a prezerva principiul solidaritii amintit anterior, deci
competiia nu poate avea loc.
Dei prin acest model se poate obine o anume echitate n accesul la serviciile sanitare
i plata lor, continu s persiste unele din problemele ntlnite la modelul privat echivalent:
hazardul moral, cererea indus de ofert i tendina spre costuri administrative mari. Din
nou, hazardul moral poate fi contrabalansat prin introducerea co-plilor.
Elemente din acest tip de model se ntlnesc n Belgia i Frana.
Modelul de asigurare voluntar contractual

241

Pieele private europene au realizat de mult vreme aranjamente de asigurare voluntar


care implic relaii contractuale ntre asiguratori i furnizorii independeni: aceste
aranjamente permit anumitor furnizori s realizeze servicii medicale parial sau total
"gratuite" pentru membrii asigurai. Figura 15.4. arat un astfel de model cu:
servicii furnizate liber pacienilor asigurai
competiie ntre companiile de asigurare
prime de asigurare fixe, comunitare de obicei
plata per act sau capitaie prin intermediul terului pltitor
competiia ntre furnizori (linia punctat) este dirijat de asiguratori i nu de
pacienii individuali.
Prime
vluntare
i n
Asigurri
Voluntare
de riscuri
ifuncie
n funcie
de riscuri

Asiguratori
voluntari

Furnizori de
prim nivel

Populaie i
ntreprinderi

Rambursarea
Pacienilor

Plata per act, voluntar

Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel

Figura 15.4. Asigurare voluntar cu contracte furnizor/asigurator

Acest model a fost sau este ntlnit n diferite variante:


asiguratorul poate fi controlat de consumatori (precum era situaia n Europa anilor
'20-'40), de doctori sau ali furnizori (azi n IPA-SUA), de organizaii private independente
att ale furnizorilor ct i ale consumatorilor.
Aceste scheme pot acoperi practica primar ca i pe cea spitaliceasc. Caracteristicile
eseniale ale acestui model sunt:
opiunea consumatorilor este de obicei restrns de contractele ncheiate cu
anumii furnizori;
asiguratorul are att stimulentul ct i mijloacele de a negocia servicii economice
dar i de calitate bun pentru consumatorii care cotizeaz.
Dac asistena spitaliceasc este furnizat sub acest model, atunci medicii din asistena
primar acioneaz, de obicei, ca un filtru pentru pacieni.
Acest model poate fi unul mai eficient, datorit puterii deinute att de asigurator ct i
de rolul de filtru al medicului de asisten primar. Atunci cnd doctorii sunt i proprietarii
companiei de asigurare acest avantaj potenial se diminueaz mult. Exist de asemenea
potenialul de a avea costuri administrative mai sczute ca n modelul de asigurare
convenional, de asemenea calitatea prestaiilor fiind prezervat. Dezavantajele majore sunt
legate de capacitatea redus n realizarea echitii i solidaritii.

242

n Europa au fost abandonate deoarece se adresau n principal celor ce lucrau, lsnd


neacoperit o parte important a populaiei. De asemenea erau nepopulare printre doctori
datorit puterii financiare locale care ngrdea sensibil veniturile medicilor, fiind nlocuite de
fondurile de asigurare obligatorie cu remuneraia medicilor per act, cu tarife negociate central.
Modelul public contractual
Acest model se regsete frecvent n schemele de asigurri obligatorii europene.
Figura 15.5. evideniaz:
servicii furnizate consumatorilor eligibili n mod liber
contribuii obligatorii, legate de venituri
plata per act sau capitaie prin intermediul fondurilor de asigurare ctre furnizorii
independeni
Taxe specifice
Asigurri
Voluntare
obligatorii
de
i n funcielegate
de riscuri
venit sau impozite
generale

Asigurari publice
sau fonduri
finanatoare

Furnizori de
prim nivel

Populaie i
ntreprinderi

Rambursarea
Pacienilor

Plata per act, voluntar

Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel

Figura 15.5. Asigurare obligatorii cu contracte ntre asigurator i furnizor

i acest model poate avea mai multe variante.


Sursa de finanare poate fi impozitul general i nu doar primele de asigurare. Terul
pltitor poate fi, n locul fondurilor de boal guvernul central sau local sau chiar doctorii de
prim nivel pentru cei de la al doilea nivel. Spitalele pot fi organisme publice.
Principalele caracteristici ale acestui model sunt:
terul pltitor este un organism public, care are relaii contractuale cu furnizorii;
altfel spus exist o separare ntre finanatori i pltitori.
frecvent metoda de plat este dependent de cantitatea i calitatea muncii
prestate.
Este (era) comun pentru furnizorii europeni aflai n acest tip de sistem s fie liberi s
fac contracte cu orice fond de asigurri, pe baza principiului "libertii de alegere". Acest
aspect sporete opiunile pacienilor, prin comparaie cu modelul voluntar, dar cu preul
transformrii fondurilor de boal locale n simple oficii de plat pasive. Acest aspect reduce
puterea local a fondurilor (monopson). Ca rezultat, negocierea tarifelor are loc de regul
ntre reprezentanii regionali sau naionali ai furnizorilor i finanatorilor. Acest lucru
combinat cu libertatea alegerii furnizorului duce la competiie condus de pacient fa de
cantitatea i calitatea serviciilor, dar nu i asupra preului.

243

Modelul contractual public are multe din caracteristicile versiunii private. Menine
libertatea de alegere a furnizorilor de ctre pacieni, dei acest lucru depinde de natura
clauzelor contractuale. Nu ofer de regul libertatea alegerii asiguratorului. Eficiena
macro-economic tinde s devin responsabilitatea guvernului, existnd i un grad sporit de
micro-eficien. Dac plata e prin capitaie, se pot face economii substaniale prin
comparaie cu modelul bazat pe rambursarea cheltuielilor. De asemenea, costurile
administrative sunt mai sczute. Fiind obligatoriu asigur acoperire universal i nivelul de
echitate dorit.
Este modelul dominant pentru asistena primar n Germania, Irlanda, Anglia i pentru
spitale n Germania, Belgia, Olanda, Anglia. E utilizat parial i pentru asistena primar n
Frana i Belgia.
Este totodat modelul n jurul cruia se centreaz multe din reformele sistemelor de
sntate contemporane.
Modelul de asigurare voluntar cu integrare ntre furnizor i asigurator
La nceputul dezvoltrii pieei medicale private europene unele grupuri de asiguratori
au considerat mai util s angajeze medici cu salariu i s fie i proprietarii facilitilor
medicale, mai ales pentru asistena primar.
Caracteristicile acestui model sunt:
servicii furnizate liber pacienilor
competiie ntre asiguratori
prime voluntare, fixe
integrare vertical ntre asiguratori i furnizori, cu plata prin salarii i bugete
prospective
libertatea de alegere a medicului de ctre pacieni este limitat de alegerea
companiei de asigurare
Astfel acest model prezerv libertatea alegerii companiei de asigurare, dar restrnge
scala furnizorilor. Are un bun potenial pentru eficien micro- i macro-economic prin:
stimulentele competiiei
managementul furnizrii serviciilor medicale (prin "filtrele" asistenei primare i
contractele la angajare
economii administrative prin integrare vertical.
Dei pot exista stimulente pentru subutilizarea serviciilor, acestea sunt contrabalansate
de nevoia companiei de asigurare de a atrage i menine consumatorii ntr-o pia liber
competitiv. Ca orice model voluntar i cu acest model este dificil de obinut protecia
grupurilor vulnerabile; acest lucru deoarece dobndirea asigurrii este dependent de
capacitatea de plat, iar grupurile la risc vor trebui s plteasc mai mult.
Este tipul utilizat n SUA n HMO (organizaii integrate de furnizare a serviciilor de
sntate), fiind puin utilizat n Europa.
2. Modelul de asigurare obligatorie cu integrare ntre furnizare i asigurare
Varianta public a modelului anterior a fost larg adaptat n sistemele obligatorii.
Caracteristicile acestui model:
- servicii furnizate liber pacienilor
- teri pltitori organizai de organisme finanatoare publice, de obicei autoritile
publice centrale sau locale
- finanare prin contribuii legate de venituri, obligatorii, deseori via impozite generale
- plata medicilor se face de obicei prin salarii i bugete prospective.
n general n acest model Guvernul este att asiguratorul ct i furnizorul principal
(chiar i n SUA, unde exist Departamentul de Stat pentru Veterani, ca exemplificare a
acestui model). Pot exista i aici variante ale modelului, incluznd finanarea prin asigurri
sociale. n general consumatorii nu au libertatea de alegere a asiguratorului.
Versiunea public a modelului integrat duce la limitarea libertii alegerii att a
furnizorilor ct i a asiguratorilor. Prin comparaie cu modelul integrat privat, tendina de
subutilizare a serviciilor nu mai e contrabalansat de necesitatea de a atrage i menine noi

244

clieni, de vreme ce asigurarea este obligatorie. Comparativ cu modelul contractual public,


alegerea de ctre pacient a medicului de asisten primar i de ctre acesta a spitalului,
dei exist teoretic, practic este ineficient. Banii nu urmeaz pacientul cnd plata se face
prin salarii i bugete globale. Astfel furnizorii eficieni sunt "stimulai" prin mai mult
munc, dar nu i prin resurse sporite. Furnizorii ineficieni sunt recompensai printr-o via
linitit i aceleai resurse. "Coada" pentru servicii este frecvent, iar pacienii sunt tratai
ca i recipieni pasivi i nu ca i "clieni" ce trebuie mulumii.

Asigurri
Voluntare
Taxe obligatorii
i n funcie de riscuri
legate de venit sau
impozit general

Companii publice
de asigurare sau
fonduri finanatoare

Furnizori de
prim nivel

Populaie i
ntreprinderi

Rambursarea
Pacienilor

Plata per act, voluntar

Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel

Figura 15.6. Asigurare obligatorie cu integrare ntre furnizare i asigurare

Lipsesc i stimulentele pentru ca furnizorii s-i minimizeze costurile. De exemplu,


cheltuielile reduse ale unui spital nu pot fi pstrate, ci de obicei sunt urmate de o reducere a
bugetului pentru anul urmtor.
Eficiena macro-economic este responsabilitatea Guvernului i, datorit naturii
integrate a modelului, acestuia i este relativ simplu s controleze cheltuielile sanitare, la
nivelul dorit. De asemenea, acest model este capabil s realizeze i economii administrative
mai mari fa de modelul contractual. Datorit obligativitii poate asigura acoperirea
universal a populaiei i nivelul dorit de echitate.
Este modelul dominant n Spania i pentru spitalele publice n Frana i Irlanda, ca i
pentru spitalele din Anglia nainte de reforma actual. A fost de asemenea comun fostelor
regimuri socialiste.
Un alt criteriu care trebuie s fie analizat atunci cnd se discut despre alegerea
unui tip de sistem de sntate este rolul pe care statul, prin diferite sale agenii, l are.
Aceast parte a lucrrii propune o tipologie a sistemelor sanitare bazat pe rolul statului n
finanarea i organizarea asistenei medicale (Rodwin, V, Vldescu,C.,1995). Matricea
prezentat aici (tabelul urmtor) arat c nu exist sisteme "pure": nici un sistem total
naionalizat, nici n ntregime privatizat . Din acest punct de vedere se pot descrie sisteme
liberale, sisteme naionalizate i sisteme intermediare.
Sistemele liberale au ca exemple SUA i Elveia (pn n momentul introducerii
obligativitii asigurrilor). Sistemele liberale se caracterizeaz n esen, printr-o adeziune
voluntar la asigurrile de sntate, o descentralizare important a politicilor sanitare i o
organizare pluralist a medicinei dominat n sectorul ambulatoriu, de medicina liberal(

245

medici cu practici private, remunerai per act). n acelai timp, chiar i n acest model,
sectorul public are un rol important. Astfel, o treime din paturile spitalelor din SUA aparin
sectorului public (tabelul urmtor). Spre deosebire de Elveia, unde 85% din paturile
spitalelor sunt n sectorul public, majoritatea paturilor spitaliceti din SUA (56%) se afl n
sectorul privat non-profit; n acelai timp, n SUA exist i un important numr de paturi
ce revin sectorului privat pentru profit (11%). Contrar Elveiei, unde majoritatea asistenei
pentru profit este organizat n clinici particulare, n SUA acest sector este organizat sub
form de reele naionale cotate la burs.

Prin impozit
Sistem fiscal
de Stat

FINANTARE
Prin Cotizaii
Sistem
Parafiscal
Asigurari
Sociale

A
Public
Privat nonprofit
Privat
pentru
profit

Organizare

Prin prime
voluntare de
asigurri de
boala
Sistem privat
sau mutual

Taxe de
utilizare
Plata directa a
tilizatorilor

1
5

2
6

3
7

4
8

10

11

12

Tabel 15.1. Organizarea i finanarea sistemelor de sntate


Sursa: Rodwin, V. i Vladescu, C., 1991

Public
Privat
non-profit
Privat
pentru
profit

Sisteme Publice
Marea Suedia
Britanie
92,0% 92,4%
7,6%

Germania

Sisteme Intermediare
CanaFrana Japoda
nia

Olanda

Sisteme Private
ElveSUA
ia

51,0%

98,0%

63,0%

33,0%

15,0%

85,0%

33,0%

35,0%

2,0%

11,0%

67,0%

85,0%

6,0%

56,0%

14,0%

26,0%

8%

11%

8%
-

Tabel 15.2. Organizarea spitalelor prin prisma raportului numrului de paturi din sectorul
public i cel privat
Sursa: Vladescu, C. Rodwin, V., 1994

Asistena ambulatorie, att n SUA ct i n Elveia, este furnizat mai ales de medici
generaliti i specialiti lucrnd n cabinete private i n serviciile de consultaii externe ale
spitalelor, precum i n serviciile spitaliceti de urgen.
Exist, de asemenea, centre de sntate n majoritatea oraelor ca i un sistem de
dispensare pentru serviciile de sntate public. Inovaia cea mai important n organizarea
sanitar din SUA este reprezentat de sistemele de asisten medical coordonat (HMO).
n esen, aceast structur reunete att finanatorii ct i furnizorii de servicii medicale, cu

246

scopul de reduce cheltuielile; n general, n aceste organizaii medicii sunt pltii prin
salarii, cu posibilitatea obinerii unor bonificaii anuale, n funcie de eficiena respectivelor
instituii, circuitul financiar caracteristic fiind descris anterior n seciunea rezervat
modelului de asigurare voluntara cu integrare ntre furnizor i asigurator. Pacienii
americani pltesc direct 23% din cheltuielile sanitare, fata de 31% n Elveia. Asigurrile
private americane finaneaz 31% din cheltuielile sanitare; n Elveia cifra echivalent este
de 41%. n ceea ce privete cheltuielile guvernamentale (sistemul fiscal), cele din SUA
depesc cu mult pe cele din Elveia: 42% fa de 25%, participarea guvernului federal al
SUA la finanarea asistenei sanitare fcndu-se prin intermediul Administraiei de
Finanare a Asistenei Medicale (HCFA) prin dou programe naionale de asigurri de
boal: Medicare, care acoper populaia de peste 65 ani, pe bolnavii cu insuficien renal
ca i pe invalizi, i Medicaid ce se adreseaz grupurilor sociale cele mai defavorizate;
ambele programe sunt finanate prin cotizaii sociale, ca i prin contribuii ale guvernelor
locale i federal i prin prime voluntare. n ce privete companiile de asigurri din SUA,
majoritatea sunt companii private pentru profit, spre deosebire de Elveia unde sunt nonprofit. Asigurrile private sunt finanate prin cotizaii voluntare (opionale) pltite att de
salariai ct i de patroni (coloana C din tabelul anterior), cuantumul primelor variind n
funcie de serviciile asigurate.
Sistemele naionalizate au ca exemplul tipic Marea Britanie. Aceste sisteme (uneori
numite i socializate) se caracterizeaz prin universalitatea acoperirii populaiei cu asisten
medical, o structur organizatoric ce reglementeaz accesul la medicul specialist i o
finanare majoritar din impozite de stat (prin sistemul fiscal). Exist i un sector privat
"pentru profit", att n planul asigurrilor, ct i al prestaiilor medicale.
Ca i n Suedia, spitalele din Marea Britanie aparin sectorului public. Spre deosebire
de Suedia, unde sectorul privat este majoritar non-profit, n Marea Britanie exist un sector
sanitar privat pentru profit, ca i un sector privat n interiorul spitalelor publice .
Paturile pltite din spitalele publice reprezint 2% din totalul numrului de paturi ale
Serviciului Naional de Sntate (NHS), tratnd 2% din cazurile netratate n NHS. n 1992
existau 192 de spitale private cu 97772 paturi, de trei ori mai mult ca paturile pltite din
interiorul NHS. Aceste dou tipuri de paturi (8% din capacitatea spitaliceasc) asigur
asistena medical pentru circa 11% din populaia britanic, care este acoperit prin
asigurri de sntate private. n acelai timp asistena medical furnizat n mod privat nu
reprezint dect 4% din cheltuielile naionale sanitare britanice. Cu toate acestea se
consider c practica privat permite rezolvarea cererilor nesatisfcute de NHS, permind
i evitarea listelor de ateptare pentru diferite tipuri de servicii medicale deficitare.
Din 1990 NHS-ul este angajat ntr-o reform organizaional: n esen este vorba de
introducerea unor mecanisme de pia n interiorul unui sistem public. Autoritile sanitare
districtuale se transform, din gestionari, n cumprtori de servicii sanitare pentru
populaia arondat; medicii generaliti, care reprezint filtre n calea asistenei
specialitilor, pot deveni gestionari de fonduri din care s plteasc serviciile medicale ale
pacienilor de pe listele lor. n fine, spitalele publice pot deveni trusturi independente, libere
s-i stabileasc politicile de personal i s ncheie contracte pentru serviciile furnizate att
cu autoritile sanitare districtuale, ct i cu medicii generaliti deintori de fonduri. Aceste
caracteristici au fost meninute n liniile caracteristice i dup schimbarea puterii politice.
Ca i n Suedia, Marea Britanie este finan majoritar prin sectorul public. Contrar
modelului britanic, caracterizat prin centralism ierarhic, Suedia are o mare descentralizare
la nivelul fiecrei regiuni. Finanarea NHS provine mai ales din impozite generale (79%);
ponderea asigurrilor sociale este de 16%,iar 5% reprezint finanarea direct a
utilizatorilor; nu exist alte forme de plat pentru utilizarea serviciilor medicale publice. n
schimb este solicitat o plat minimal pentru prescripiile medicamentoase. Generalitii
sunt pltii pe baza capitaiei, n funcie de numrul persoanelor nscrise pe listele lor. n
afara acestei capitaii, generalitii mai primesc o alocaie n funcie de locul unde-i
desfoar activitatea i o sum (cam 30% din venitul total) pentru acte de medicin

247

preventiv i servicii precum vizitele la domiciliu sau cele din cursul nopii; medicii din
spitale sunt pltii prin salariu.
Sistemele intermediare prin definiie, combin anumite caracteristici ale celorlalte
dou tipuri de sisteme, respectiv universalitatea accesului, organizarea pluralista a
sistemului medical, practica medical liberal i o finanare pluralist (coloanele de la A la
D) dar bazat mai ales pe cotizaii sociale (coloana B, tabelul anterior).
n ce privete asistena spitaliceasc, exist o mare diversitate a ponderii sectorului
public sau privat. Astfel, rolul sectorului public variaz de la un maximum n Canada la un
minimum n Olanda. Sectorul privat pentru profit atinge maximum n Frana (26%). n
modelul francez 63% din paturile de spital aparin sectorului public. Restul asistenei
spitaliceti (37%) aparine sectorului privat; din acesta, 68% din paturi sunt n clinici pentru
profit. Serviciile ambulatorii franceze sunt furnizate de medici lucrnd n cabinete private,
n mai mare parte chiar dect n SUA. Exist i servicii ambulatorii n spitalele publice,
furnizate de medicii spitalelor ca i de medicii "asociai" din sectorul privat.
Prin comparaie cu celelalte dou tipuri de sisteme, taxele suportate direct de cetenii
din sistemele medicale intermediare sunt inferioare celor din sistemele liberale i
superioare celor din cele naionalizate . Astfel, cu excepia Canadei, cotizaiile sociale
obligatorii domin finanarea acestor sisteme. Aceast dominaie variaz de la 74% n
Frana, la 60% n Germania i la 56% n Japonia. Rolul statului n finanarea sistemelor
intermediare variaz de la 74% n Canada, la 31% n Japonia, la 21% n Germania i 1,1%
n Frana(tab.3); cotizaiile sociale de boala sunt pltite, n proporii ce variaz n funcie de
tara i de casa de asigurare, att de patroni cat i de salariai.
n mod tradiional ns, n funcie de sursele finanare, au fost descrise trei tipuri de
sisteme de sntate:
Sistemul de Asigurri Sociale de Sntate, numit i Sistem Bismarkian dup
numele celui care l-a introdus n Germania la sfritul secolului XIX, bazat pe prime
obligatorii de asigurare, dependente de venituri i nu de starea de sntate a celor asigurai.
Sistemul Naional de Sntate, numit i model Beveridge, de asemenea dup numele
celui ce l-a introdus n Anglia dup cel de-al doilea rzboi mondial, finanat prin impozite.
Sistemul Voluntar de Asigurri, caracteristic pieei private de sntate, cu finanare
privat, primele de asigurare fiind corelate cu riscurile asigurailor.
Trebuie ns amintit c modul de strngere a fondurilor reprezint doar o parte a unui
sistem sanitar, modul de distribuire a acestora ctre furnizori fiind de fapt cel care determin
performana sistemului.
Astfel, principalele surse de colectare a fondurilor pentru asistena sanitar sunt
urmtoarele:
* impozitele generale, care sunt colectate la bugetul statului i apoi distribuite
sectorului sanitar conform bugetului aprobat de organismul abilitat (de obicei este vorba de
Parlament, ca n cazul Romniei);
* prime de asigurare obligatorii pentru toat populaia, indiferent de starea de
sntate a celor ce pltesc; aceste prime reprezint un procent fix din venitul celor asigurai,
nefiind corelate cu riscurile de mbolnvire a celor ce se asigur. De obicei primele respective
reprezint un procent fix din venitul salariailor i din cel al firmelor, fiind denumite Asigurri
Sociale de Sntate.
* prime de asigurare voluntare (opionale), care sunt corelate cu starea de sntate a
persoanelor asigurate, sau altfel spus cu riscul de a se mbolnvi, sau cu riscurile unei anumite
comuniti; datorit acestui aspect primele de asigurare pltite variaz, ducnd la apariia
fenomenul cunoscut sub numele de " selecie advers ", adic la formarea a dou pool-uri: unul
alctuit din cei cu riscul de boal ridicat ce ar trebui s plteasc prime foarte mari, pe care nu i
le pot permite i altul format din cei care au riscul de a se mbolnvi foarte sczut i care
consider primele de asigurare prea mari pentru starea lor de sntate i ca atare nu subscriu la
acest sistem de asigurri, ambele grupe rmnnd neasigurate;
* plata direct a serviciilor medicale, " din buzunar " n momentul utilizrii lor, acest
tip fiind n prezent rar ntlnit n rile vestice, de obicei fiind vorba de co-pli (adic de

248

acoperirea unui procent limitat din costul serviciilor medicale care nu este acoperit de asigurarea
de baz).
n ceea ce privete modul de plat al furnizorilor de asisten sanitar exist
numeroase mecanisme (per capita, bugete globale, per act, salarii, etc.), ns nu exist o legtur
direct ntre modul de strngere a fondurilor i felul n care banii sunt redistribuii; n esen
principalele mecanisme de redistribuire a banilor ctre furnizorii de servicii sanitare sunt
urmtoarele:
* plata prin salariu, n care personalul este pltit n funcie de numrul de ore lucrate
i al crei dezavantaj major const n lipsa de corelare dintre volumul i calitatea muncii depuse
i venitul realizat, n plus neexistnd o cointeresare a medicului fa de procedurile medicale mai
eficiente din punct de vedere economic; avantajul principal const n relativa simplitate a
administrrii unui astfel de sistem.
* plata per capita, prin care fiecare medic primete o sum fix pentru fiecare
cetean ce se nscrie pe lista sa, indiferent dac acesta se va mbolnvii sau nu, sumele variind
n funcie de diferii parametrii (vrsta celor nscrii, zona geografic n care este situat
respectivul cabinet medical, etc.); ca avantaj al acestei metode este considerat faptul c medicii
pltii prin capitaie vor intra n competiie pentru a atrage ct mai muli clieni pe listele lor,
ceea ce va duce la creterea calitii actului medical; ca dezavantaj se citeaz creterea
numrului de trimiteri ctre asistena medical secundar, medicii ncercnd astfel s reduc
volumul de munc propriu.
* plata per act, n care medicii sunt pltii pentru fiecare activitate medical prestat
cu o sum de bani prestabilit; principalul avantaj al acestei metode este c asigur o
remuneraie n concordan cu volumul de munc depus, dezavantajul constnd n inflaionarea
actelor medicale i n costurile ridicate necesare administrrii unui asemenea sistem.
Mecanismele menionate anterior se refer la modalitatea de plat a furnizorilor individuali
de servicii medicale (medicii), plata instituiilor medicale (spitale) fcnd apel i la alte
mecanisme mai complicate, precum plata pentru ziua de spitalizare, n funcie de secie, plata
pentru anumite grupe de boli (mecanism cunoscut sub abrevierea de DRGs, de la "diagnosisrelated-groups"), acordarea de bugete globale anuale spitalelor, o analiz mai detaliat a acestor
mecanisme fiind realizat n alte seciuni ale acestei lucrri.
Dei nu exist o intercondiionare direct, se constat c sistemele bazate pe impozitele
generale ca surs de finanare, folosesc mai ales salarizarea i plata per capita pentru plata
medicilor, n timp ce sistemele bazate pe asigurri ( obligatorii sau nu ) utilizeaz preponderent
plata per act; o explicaie pentru acest aspect este faptul c n sistemele naionale de sntate este
(mai)dificil de introdus prestaia pe baz contractual, care este regula n sistemele bazate pe
asigurri. La fel ca i n cazul finanrii, trebuie ns menionat c nu exist sisteme care s
utilizeze doar unul din aceste mecanisme.
Indiferent de tipul de sistem sanitar predominant, majoritatea rilor OECD au aderat la
urmtoarele principii de funcionare pentru politicile lor sanitare:
- acces universal i echitabil la un pachet minim de servicii de sntate;
- eficien macro-economic: costurile asistenei de sntate nu trebuie s depeasc o
proporie rezonabil din resursele rii respective (n general "rezonabilul" n aceste ri variaz
ntre 7% i 9% din PIB);
- eficien micro-economic: gama serviciilor oferite trebuie s garanteze, pentru un cost
minimal, rezultate bune n planul sntii i al satisfaciei pacienilor;
- libertate de alegere din partea pacienilor;
- autonomia prestatorilor/furnizorilor de servicii de sntate;
- protecia veniturilor: pacienii nu trebuie s plteasc servicii medicale prea scumpe n
raport cu veniturile lor, preurile acestor servicii ar trebui s fie legate de capacitatea lor de plat,
ceea ce nseamn prevenirea situaiilor n care costul unui tratament ar putea amenina existena
normal a unui individ sau a unei familii;
- implicarea statului n piaa serviciilor medicale i responsabilitatea sa pentru asistena
sanitar a propriilor ceteni.

249

Majoritatea statelor dezvoltate economic i-au elaborat politicile sanitare pe bazele acestor
principii comune, diferite fiind doar modalitile de punere a acestor principii n practic.
Trebuie menionat c nici o ar nu-i finaneaz serviciile sanitare exclusiv printr-un
singur mecanism, ci c unul din urmtoarele mecanisme este predominant la un moment dat:
- finanare guvernamental pe baza impozitelor, fie ele naionale sau locale
- asigurare social de sntate
- asigurare privat de sntate
- plata direct a serviciilor de ctre pacieni.

ALTERNATIVE N FINANAREA ASISTENEI SANITARE


SURSE

PRINCIPALE METODE DE COLECTARE


A FONDURILOR
Impozit general

PUBLICE

Impozit specific
Asigurare Obligatorie

Asigurare Opional

PRIVATE

Plata Direct
Figura 15.7. Alternative n finanarea asistenei medicale

n continuare sunt prezentate principalele modaliti de finanare ntlnite n unele ri


occidentale, n funcie de aceste tipuri de colectare a fondurilor definindu-se trei tipuri mari
de sisteme de sntate:
- Sisteme Naionale de Sntate, unde predomin finanarea prin impozite globale,
redistribuite prin bugetul de stat;
- Sisteme de Asigurri Sociale pentru sntate, bazate pe contribuiile obligatorii
(prime) ctre unul sau mai multe fonduri speciale pentru sntate;
- Sisteme de Asigurri Private, bazate pe prime de asigurare voluntare.
Utiliznd aceast clasificare rile din Europa Occidental i America de Nord pot fi
grupate astfel:
- Sisteme Naionale de Sntate: Spania, Anglia, Irlanda, Norvegia, Suedia,
Finlanda, Islanda, Danemarca, Grecia, Canada;
- Sisteme de Asigurri Sociale de Sntate: Germania, Frana, Belgia, Austria,
Olanda, Luxemburg, Elveia;
- Sisteme de Asigurri Private: SUA.
Aceast clasificare are n vedere doar modul n care sunt colectai banii de la
populaie, de aceea poate prea surprinztoare clasificarea Canadei n cadrul Serviciilor
Naionale de Sntate, de obicei Canada fiind cunoscut ca aparinnd Sistemelor de
Asigurri Sociale, acest fapt bazndu-se pe existena caselor de asigurri ce redistribuie
banii colectai prin impozite generale i alocai respectivelor case prin decizii ale
Parlamentului (federal i provincial).

250

n ceea ce privete argumentele n favoarea unuia sau altuia din sistemele prezentate
succint anterior, majoritatea studiilor au indicat urmtoarele aspecte.
Ca principale avantaje pentru Sistemele de Asigurri Sociale de Sntate (SASS) sunt
citate:
* creterea descentralizrii sistemului datorit faptului c plata actelor medicale nu
mai revine Ministerului Sntii ci unor organisme (case de asigurare) independente.
* mrimea fondurilor destinate sectorului sanitar este independent de schimbrile
prioritilor politice, importante mai ales n rile cu fragmentare politica, unde majoritatea
este greu de obinut.
* de asemenea, calitatea asistenei medicale poate spori, avnd n vedere c
organismele pltitoare pot impune standarde de calitate ce trebuiesc respectate de medicii
cu care se afl n relaii contractuale, aspect ce duce la competiie ntre furnizorii de
asisten medical.
* definirea clar a pachetului serviciilor de sntate ce urmeaz s fie furnizat
populaiei ce pltete primele de asigurare, att n termeni cantitativi (pachetul de servicii
oferite) ct i calitativi.
* sprijin stabilirea drepturilor pacienilor n calitatea lor de clieni ai furnizorilor de
servicii de sntate.
* stabilirea de relaii de colaborare fr ncrctura politic cu membrii organizaiilor
medicale reprezentative, atta vreme ct acestea se refer exclusiv la probleme profesionale
(pachet de servicii, norme contractuale referitoare la calitate, strngerea de informaii
medicale etc.).
* fondurile strnse de casele de asigurri pot fi investite eficient, producnd dobnzi,
dividende etc. (n funcie de legile ce definesc clar ce tipuri de tranzacii financiare sunt
permise cu fondurile de rezerv).
* SASS permite o mare diversitate n ceea ce privete furnizarea ngrijirilor medicale:
pot exista furnizori publici i privai pltii din fondurile de asigurri sociale i/sau n
acelai timp s existe i furnizori independeni pltii din alte fonduri (direct de ctre
pacieni, de anumite ntreprinderi, de companii de asigurri private etc).
* un alt efect descris al nfiinrii SASS este cel asupra forei de munc; spre exemplu
un fond cu 15 milioane de membrii va necesita circa 15.000 angajai, pltii din fondurile
proprii. n plus va fi necesar personal suplimentar la nivelul unitii furnizoare (Weber,A i
Normand,C.).
* n general la nivel local i regional se constat o mbuntire a infrastructurii ca
urmare a introducerii asigurrilor de sntate (pentru colectarea datelor i rambursarea
cheltuielilor sunt necesare sisteme de informatizare i comunicaie moderne, achiziionate
de multe ori din alte fonduri dect cele provenite din contribuiile membrilor, de obicei prin
implicarea comunitii locale).
* crete frecvena fondurilor disponibile pentru sntate att n valoare absolut ct i
ca procent din PIB.
* separarea strict a bugetelor face ca contribuiile s nu poat fi folosite pentru alte
obiective n afara asigurrilor de sntate, aspect esenial pentru planificarea sanitara i
important mai ales n rile cu restricii bugetare, n care exist tendina de a utiliza
fondurile pentru "urgene".
* luarea deciziilor manageriale este mai puin dependent de schimbrile politicii
guvernamentale;
* structura i managementul pot fi mai eficiente, fiind de obicei mai apropiate de
funcionarea sectorului privat dect de modelul administraiei publice.
* n acelai timp i Ministerul Sntii are de ctigat n urma introducerii unui
asemenea sistem, nemaifiind nevoit s rspund solicitrilor salariale (care se realizeaz
acum prin negocieri directe ntre casele de asigurri i organizaiile profesionale), putnduse concentra pe problemele de politic i strategie sanitara.
* raionalizarea serviciilor medicale, inevitabil n orice sistem cu buget limitat,
este/poate fi explicit, realizndu-se prin intermediul contractelor dintre casele de

251

asigurri/clieni i furnizori; acest lucru, raionalizarea, este dificil de realizat ntr-un sistem
naional de sntate unde deciziile ar trebui s fie luate de ctre politicieni, ntr-un domeniu
cu mare sensibilitate electoral (acesta este de altfel i motivul pentru care n majoritatea
rilor unde exist sisteme naionale se afirm comprehensivitatea serviciilor medicale
(populaia are dreptul la ntreaga gam de servicii disponibile).
* un alt avantaj ar putea fi considerat larga acceptare a acestui sistem de ctre corpul
medical, sondajele din Europa Central i de Est artnd c majoritatea medicilor
chestionai doresc un sistem de asigurri sociale de sntate.
* transparena fluxului banilor din sistemul sanitar.
Ca principale dezavantaje ale SASS sunt citate:
* dificultatea stabilirii primelor ce trebuie pltite de ctre cei ce lucreaz pe cont
propriu, avnd n vedere c aceste prime sunt legate de veniturile realizate, iar acestea tind
s fluctueze n funcie de diferite aspecte;
* necesitatea acoperirii din alte fonduri a celor ce nu sunt salariai: omeri, elevi,
pensionari etc., fapt dificil de realizat mai ales n perioade de recesiune i care poate duce
n ultim instana la necesitatea subveniilor masive din partea bugetului de stat;
* asigurrile de sntate sunt o form de tax pe munc i un cost adiional pentru
firme, ceea ce duce la creterea costului muncii pentru firme i astfel se (poate) ajunge la
introducerea acestor prime n costul produselor, astfel cumprtorii acestor produse
suportnd o parte din costul asigurrilor de sntate al firmei i al salariailor acesteia. Se
poate aduga la aceste poteniale dificulti, descrise pe larg n literatur, i faptul c, pentru
un sistem de asigurri, costurile administrative sunt substanial crescute fa de un sistem
bazat pe impozite generale, mai ales n perioada de nceput cnd trebuie realizat
infrastructura; totui multe din aceste posibile dificulti pot fi depite prin msuri
legislative adecvate (de ex. reduceri de impozite pentru sumele pltite de patroni pentru
asigurarea salariailor, fapt ce poate descuraja includerea acestora n costurile de producie).
n ceea ce privete celelalte dou tipuri de sisteme sanitare, se consider c tipul de
sistem bazat pe contribuii voluntare (privat) are ca avantaj major stimularea competiiei
ntre furnizorii i finanatorii serviciilor medicale care au interesul s atrag ct mai muli
bani i deci ci mai muli clieni, fapt ce duce la sporirea ofertei cantitative i calitative
oferite pacienilor.
Principalele dezavantaje al acestui model se refer la:
- slaba acoperire a populaiei, n special a celei cu venituri mai modeste i/sau cu
probleme de sntate, avnd n vedere c primele de asigurare sunt stabilite n funcie de
starea de sntate a persoanei i nu n funcie de capacitatea de plat ca n cazul SASS.
De asemenea, acest sistem este puternic inflaionist, crescnd accentuat costurile
sanitare (ca exemplu SUA cheltuie cca. 3000 US $ per capita/an fa de media de 1900 US
$ pentru ansamblul rilor OECD). Apariia fenomenului ce este cunoscut sub numele de
selecie adversa.
n ceea ce privete tipul Beveridge, n care finanarea este predominant de la bugetul
de stat, se consider ca un avantaj major costul mai redus al administrrii unui asemenea
sistem, asociat ns cu o eficien sczut a gestionrii fondurilor. Ca i n sistemul de tip
Bismarkian acoperirea populaiei este general, ns spre deosebire de acesta de obicei
pachetul de servicii oferit populaiei nu este clar definit, n mod tradiional neexistnd
relaii contractuale clare ntre furnizorii, pltitorii i clienii serviciilor sanitare, de regul
statul fiind att cel ce pltete ct i cel ce furnizeaz asistena de sntate, fapt ce a fost
considerat rspunztor de calitatea mai sczut a serviciilor sanitare n aceste tipuri de
sisteme. Un alt punct considerat n genere defavorabil acestui tip de sistem este faptul c
dei sursele financiare ce pot fi puse la dispoziia sistemului pot fi n teorie consistente,
avnd n vedere faptul c procentul alocat sntii este votat de Parlament, unde intra n
competiie cu alte sectoare bugetare ca aprare, industrie, interne etc., n practic aceste
sume sunt mai mici dect cele strnse prin primele de asigurri, mai ales c rezultatele
investiiilor n acest sector nu sunt vizibile pe termen scurt; n plus se consider c lipsa
unei implicri directe n finanarea asistenei sanitare a indus la o mare parte a publicului

252

ideea c sntatea nu cost i ca atare i comportamentul n favoarea unui mod de viata mai
sntos e mai dificil de indus n asemenea sisteme.
Ceea ce se poate constata n ultima vreme este o tendin de apropiere a acestor tipuri
de sisteme sanitare, ncercndu-se combinarea avantajelor din fiecare sistem i eliminarea
sau reducerea dezavantajelor. Astfel, n sistemele de tip Beveridge se ncearc introducerea
unor mecanisme concureniale, specifice pn acum sistemelor de asigurri de sntate;
unul din exemplele cele mai cunoscute este cel al sistemului britanic, unde, dei forma de
proprietate a rmas neschimbat, s-a introdus o aa-numit competiie intern n interiorul
sistemului, anumite uniti sanitare (trusturi) avnd dreptul s intre n competiie pentru
atragerea de poteniali clieni, n esen producndu-se o separare a furnizorilor de
cumprtorii de servicii de sntate, cu o diminuare a organismelor statale de la toate
nivelurile administraiei publice. n acelai timp, se poate remarca introducerea unor
mecanisme de reglementare n special fiscal, mai accentuate din partea autoritilor statale
n sistemele bazate pe asigurri, chiar i n cele n care preponderente sunt companiile
private. Ar trebui amintit c, indiferent de tipul sistemului de sntate, exist diferene
notabile n ceea ce privete modul de lucru al unitilor i furnizorilor de servicii sanitare,
aceasta putndu-se face pe baze contractuale obligatorii sau pe baza plii per act (aceast
modalitate este utilizat mai ales pentru medicii lucrnd n afara spitalelor) sau pe baze de
finanare integrat, situaie ntlnit n cazul n care aceeai entitate (statul sau comunitatea
local) joac dublul rol de cumprtor i de furnizor de servicii de sntate.
Ca o remarc general, se poate aprecia c toate tipurile de finanare au avantaje i
dezavantaje, n practic existnd posibilitatea de a se combina elemente ale mai multor
sisteme pentru atingerea obiectivelor dorite. Spre exemplu, n cazul sistemelor de asigurri
sociale de sntate, n multe ri o surs de venituri suplimentare pentru fondurile de
asigurri este reprezentat de taxe asupra unor produse considerate ca potenial duntoare
sntii, care merg direct n fondurile caselor de asigurri (spre exemplu, o anumit cot
din impozitele pe tutun, alcool, asigurarea automobilelor). n capitolele urmtoare vor fi
detaliate principiile financiare i economice care stau la baza funcionrii sistemelor de
sntate.

253

CAPITOLUL XVI
FINANAREA SERVICIILOR DE SNTATE
1. Finanarea ngrijirilor de sntate aspecte conceptuale
Serviciile de sntate, spre deosebire de alte servicii, sunt cerute de un numr foarte mare
de persoane dar, cel mai adesea, ngrijirea sntii cost foarte muli bani. Dac fiecare individ
ar fi lsat liber s decid asupra consumului su de ngrijiri medicale i s plteasc pentru
acestea, consumul medical ar fi foarte diferit de la un individ la altul, n condiii egale de boal,
n funcie de capacitatea de plat a fiecruia. Din motive de echitate, n aproape toate rile
exist o politic naional sanitar care stabilete cum se face accesul la consumul de ngrijiri
medicale i cine pltete pentru acestea. Mecanismul de finanare reprezint instrumentul
pentru punerea n practic a acestei politici. Acest mecanism cuprinde: colectarea resurselor
pentru plata ngrijirilor medicale, alocarea lor i plata factorilor de producie.
Deciziile referitoare la opiunile de colectare a veniturilor pentru sectorul sanitar au
consecine importante asupra volumului de resurse generate, asupra consumului i produciei.
Schemele de finanare a sntii, indiferent c sunt publice sau private, afecteaz bugetul de
stat, costul cu factorul de producie munc i implicit ocuparea, importurile, exporturile i
competitivitatea unei ri.
n limbajul curent, termenul de finanare este utilizat generic, cu mai multe nelesuri: de
colectare a fondurilor pentru plata serviciilor de sntate, de alocare a acestor fonduri la nivel
regional sau ctre diferii prestatori de servicii de sntate sau de remunerare a factorilor de
producie (n special a personalului medical i sanitar). Prezentm n continuare coninutul
fiecrei componente a mecanismului de finanare a sntii.
2. Colectarea fondurilor destinate finanrii serviciilor de sntate. Acest aspect al
finanrii se refer la modul n care pot fi colectate resursele financiare pentru plata serviciilor de
sntate. Resursele financiare pot fi colectate pe mai multe ci: prin plata direct a serviciilor de
ctre pacieni, din contribuii voluntare la asigurri private de sntate, din contribuii obligatorii
la asigurri sociale de sntate, prin impozite directe (impozit pe venit, impozit pe profit) sau
impozite indirecte (TVA, accize), prin constituirea de depozite bancare cu destinaie precis
pentru sntate. Modul de colectare a fondurilor determin tipologia sistemelor de sntate.
Astfel, ntlnim sisteme de tipul: sisteme naionale de sntate finanate din impozite directe i
indirecte, sisteme de asigurri sociale de sntate finanate din contribuii obligatorii ale
persoanelor asigurate, sisteme private de asigurri finanate din prime de asigurri voluntare,
sisteme de pia liber finanate prin plata direct de ctre consumator.
3. Alocarea fondurilor (resurselor) ctre prestatorii de servicii de sntate. Acest aspect
se refer la alocarea fondurilor, colectate printr-unul din mecanismele amintite anterior, n plan
regional, ctre sectoarele de sntate (nivelul primar, secundar, teriar) i ctre prestatorii de
servicii de sntate (spitale, dispensare, policlinici, cabinete private). Alocarea ctre regiuni se
poate face pe baze istorice sau pe baza unei formule de alocare care s ia n considerare nevoile
populaiei dintr-o anumit regiune. Alocarea ctre sectoare de asisten se poate face n funcie
de obiectivele de politic sanitar. Alocarea fondurilor la nivel microeconomic se refer la
criteriile dup care sunt acordate fondurile prestatorilor de servicii de sntate. Exemplele de
mecanisme de alocare ctre prestatori includ: plata anticipat n funcie de cazuistica anticipat
(se acord o plat pentru fiecare caz tratat n funcie de un cost prestabilit), buget defalcat pe
categorii (se stabilete volumul principalelor elemente de cheltuieli personal, medicamente,
alimente, materiale, capital), buget global (se aloc o sum global pentru realizarea unui volum
prestabilit de activiti), buget de practic (un grup de medici generaliti pot s obin un buget
pentru deservirea cu asisten medical a unui anumit numr de pacieni).
4. Plata factorilor de producie. Ne vom referi n special la modul de remunerare a
personalului din sectorul sanitar. Dac personalul mediu este pltit cel mai adesea prin salariu,
medicii pot fi pltii prin mai multe moduri: salariu, plata per serviciu (pentru fiecare serviciu se
primete un tarif sau un punctaj care ulterior se transform n echivalent bnesc), plata per capita
(pentru fiecare pacient ngrijit pe parcursul unei perioade se primete un tarif sau punctaj), plata

254

n funcie de o scar de valori relative (fiecare medic este pltit n funcie de poziia pe care o
ocup ntr-o scar relativ de valori stabilit pe baza anilor de pregtire necesari, dificultii
specialitii, riscului i costului practicii). Modul de plat a medicilor are implicaii foarte mari
asupra costurilor totale cu ngrijirea sntii. S-a observat c rile care utilizeaz plata per
serviciu ca modalitate de plat a medicilor au cunoscut n ultimii douzeci de ani o cretere mult
mai mare a costurilor cu sntatea dect cele care pltesc medicii prin salariu. Alegerea unui
anumit mecanism presupune un compromis ntre interesele medicilor (care cel mai adesea
prefer plata per serviciu) i interesele guvernului (care urmrete limitarea costurilor).
Combinaiile dintre cele trei aspecte menionate mai sus colectare, alocare, remunerarepot fi diferite de la un tip de sistem sanitar la altul. Cel mai simplu caz este acela al unui sistem
pur privat, n care consumatorii achit pe loc costul serviciilor sanitare. n acest caz se suprapun
generarea de resurse cu alocarea lor i plata prestatorilor. Cel mai adesea, ins, ne confruntm
cu o separare a dou sau a tuturor celor trei aspecte. Statul intervine cel mai adesea n generarea
veniturilor (cazul finanrii de la buget sau al asigurrilor de stat), dar este adesea prezent i n
alocarea acestora i stabilirea regulilor de remunerare a factorilor de producie. Acest capitol i
propune s analizeze mecanismele alternative de finanare prin prisma avantajelor i
dezavantajelor lor.
5. Colectarea veniturilor O palet larg de opiuni
Sistemele de sntate pot fi finanate din mai multe surse, att publice ct i private.
Fondurile colectate din aceste surse pot fi administrate de instituii publice (ministere, fonduri
publice de asigurri ) i private (case private de asigurri, organizaii patronale sau sindicale,
organizaii non profit) i pot fi cheltuite pe serviciile medicale oferite de instituii publice i
private. Vom analiza n continuare urmtoarele modaliti de finanare (generare a veniturilor):
venituri provenite din impozite ncasate la bugetul de stat, din asigurri private de sntate, din
asigurri sociale de sntate, aranjamente tip managed competition, depozite bancare cu
destinaie specific pentru sntate, plata direct de ctre pacieni.
Pentru a alege ntre diferitele modaliti de finanare a sistemului sanitar sunt necesare
criterii obiective, care s le ierarhizeze n funcie de performanele pe care acestea le obin.
Principalele criterii care s-au impus n literatura de specialitate vizeaz sustenabilitatea i
echitatea generrii veniturilor, eficiena produciei de servicii de sntate i nivelul sau evoluia
strii de sntate. Aceste criterii sunt prezentate n Tabelul 16.1.
Ne propunem s analizm diferitele alternative de generare a veniturilor n special prin
prisma primelor dou seturi de criterii, legate de generarea de venituri i producia de
servicii.
OPIUNEA 1 FINANAREA DE LA BUGETUL DE STAT
Finanarea sntii din veniturile generate din impozite i taxe reprezint o
caracteristic a sistemelor de sntate de tipul sistem naional de sntate. Un astfel de
sistem exist n ri precum Marea Britanie, Italia, Spania, Danemarca.
Finanarea
sntii n Romnia pn n 1997 s-a asemnat foarte mult cu cea din rile menionate.
Chiar i n prezent, n condiiile actualului sistem de asigurri sociale, Romnia continu s
aib o component important de finanare de la bugetul de stat.
Criteriile de apreciere a unui sistem de generare a veniturilor bazat pe impozite i taxe
sunt:

Eficiena economic: sistemul de impozite nu trebuie s interfereze cu alocarea


eficient a resurselor.

Echitate: sistemul de impozitare trebuie s-i trateze egal pe toi indivizii

Administrare simpl: sistemul de impozitare trebuie s poat fi administrat uor


i ieftin.
1. Eficiena economic.
Ori de cte ori guvernul utilizeaz impozitarea progresiv sau proporional pentru a
obine venituri de la sectorul privat, exist un cost economic care diminueaz efectul util al
veniturilor colectate. Acest cost suplimentar este cunoscut sub numele de costul de

255

eficien sau povara excesiv a impozitrii2. Impozitele distorsioneaz deciziile firmelor n


legtur cu producia, schimbul i investiiile, precum i deciziile gospodriilor n legtur
cu consumul i economiile. Acestea nu se vor mai situa la un nivel optimal, care
maximizeaz nivelul produciei msurat n uniti de utilitate. Ramurile supuse impozitrii,
se vor confrunta cu o cretere a costurilor, vor reduce producia bunurilor impozitate i vor
spori preul acestora, comparativ cu situaia n care nu exist impozite. Consumatorii vor
rspunde la preurile crescute prin diminuarea consumului (deplasare ctre stnga pe curba
cererii). Rezultatul este suboptimal deoarece numai o parte a surplusului economic rezultat
n absena impozitrii este creat de mecanismul economic. Prin impozitare, o parte din
surplusul consumatorului i productorului sunt colectate de ctre stat dar, prin efectul
inhibitor asupra produciei, o parte a surplusului se pierde. Din punct de vedere economic,
acesta are trebui dedus din valoarea resurselor colectate prin impozite i taxe.
Generarea de venituri

Producia de servicii

Starea de sntate

Probleme

Probleme

Probleme

Eficien, stabilitate i
sustenabilitate n generarea
de venituri; eficacitate n
mprtierea riscurilor i
redistribuire

Eficien n producie; acces;


calitate; satisfacia pacienilor;
posibilitatea pacienilor de a
alege prestatorul de servicii.

Factorii care influeneaz


sntatea, cum ar fi serviciile
de sntate, stilul de via,
condiiile de locuit, mediul,
alimentaia

Instrumente de intervenie

Instrumente de intervenie

Instrumente de intervenie

Impozitarea sau taxarea,


distribuia banilor publici,
gradul de acoperire a
populaiei

Costul unitar per serviciu,


sistemul de plat, organizarea
i managementul

Reducerea ratei mortalitii i


morbiditii, creterea speranei
de via, reducerea mortalitii
infantile

Tabel 16.1. Modaliti de msurare a performanei finanrii sntii3

Impozitele care nu modific deciziile de producie sau consum sunt rare. Aici se
ncadreaz taxele sau impozitele n sum fix, precum taxele de timbru, taxele locale de
salubrizare etc. Majoritatea impozitelor i taxelor depind ns fie de nivelul produciei sau
vnzrilor (precum ICM, accizele sau taxele vamale), al consumului (precum TVA) sau al
veniturilor (precum impozitul pe salarii, pe ctiguri, pe profit sau pe dividende). Deci,
majoritatea impozitelor i taxelor utilizate sunt generatoare de costuri de eficien. Ele sunt
utilizate, n ciuda acestui argument de economie pozitiv, deoarece pot asigura respectarea
principiilor de echitate.
2. Echitatea n impozitare
Echitatea are dou dimensiuni: echitatea orizontal i echitatea vertical. Echitatea
orizontal presupune tratarea egal a indivizilor cu acelai venit. Conform acestui
principiu, toi indivizii sau gospodriile aparinnd aceleai clase de venit ar trebui s
contribuie la formarea veniturilor statului n mod egal. Echitatea vertical presupune
tratarea difereniat a indivizilor cu venituri diferite adic, distribuirea poverii impozitelor
n funcie de capacitatea indivizilor de a plti. Conform acestui principiu, indivizii (sau
gospodriile) mai bogai ar trebui s contribuie mai mult dect cei sraci la constituirea
2
Dup Schieber G. i Maeda A., A Curmudgeons Guide to Financing Health Care n Developing
Countries, n Innovationsi Health Care Financing, World Bank Discussion Paper no. 365, July 1997
3
Dup Schieber G. i Maeda A., A Curmudgeons Guide to Financing Health Care n Developing
Countries, n Innovations in Health Care Financing, World Bank Discussion Paper no. 365, July 1997

256

veniturilor statului. Noiunea de echitate vertical este strns legat de aceea de


redistribuire, concept specific statului bunstrii, dar care se refer la alocarea resurselor
publice. Redistribuirea are loc atunci cnd segmentele bogate ale societii finaneaz
prin intermediul statului fie consumul, fie veniturile altora i n special al celor sraci.
Orice stat ndeplinete i funcii sociale prin care ncearc protejarea pturilor srace
ale societii, printr-o combinaie de impozite progresive i prestaii sociale pentru cei
sraci. n rile cu un sistem fiscal ineficient, care sufer de evaziune sau care arunc
povara fiscal n mod inegal, asupra unei baze de impozitare reduse, utilizarea sistemului
de impozite pentru redistribuirea veniturilor de la bogai ctre sraci este dificil.
Dificultatea rezult, n primul rnd, din faptul c o parte important din veniturile celor
bogai provin din capital, dividende i acestea sunt mai greu de msurat i impozitat. n al
doilea rnd, fenomenele evazioniste sunt greu de detectat i se amplific. n fine, sunt
multe categorii de venituri sau active care nu sunt supuse impozitrii, ceea ce conduce la
meninerea unei baze de impozitare restrnse. De aceea muli consider c n rile cu
sisteme fiscale incapabile s reduc evaziunea n limite tolerabile, impozitele sunt un
instrument foarte slab pentru redistribuirea veniturilor.
O alt posibilitate de a evalua echitatea ntr-un sistem de finanare a sntii este
principiul beneficiului, conform cruia cei care beneficiaz de un serviciu trebuie s i
plteasc. n sectorul de sntate principiul beneficiului se poate msura printr-o rat
marginal pozitiv a contribuiei raportat la consumul medical. Conform acestui principiu,
un individ bogat cu o anumit boal ar trebui s plteasc pentru serviciile de sntate la fel
ca un individ srac suferind de aceeai boal. Aceast msur este totui interpretabil.
Indivizi identici pot plti, pentru acelai tip de boal, sume diferite, sau pot primi
diagnostice i implicit tratamente diferite. Relaia de mai sus este stocastic, permind
abateri individuale dar rmne valabil pentru mrimile medii.
Principiul beneficiului intr n contradicie cu principiile echitii verticale i
orizontale, conform crora individul bogat ar trebui s plteasc mai mult dect individul
mai srac pentru aceeai boal i c cei cu acelai venit ar trebui s plteasc la fel,
indiferent de boal. La un moment dat, o societate va urma unul dintre cele dou principii,
n funcie de considerente de economie normativ.
O alt problem legat de echitatea modului de generare a veniturilor o constituie
regresivitatea sau progresivitatea acestuia. Alternativele de generare a veniturilor au
implicaii diferite din punctul de vedere al principiului echitii. Un sistem de generare a
veniturilor n care indivizii cu venituri mici pltesc o fracie mai mare din venitul lor dect
pltesc indivizii cu venituri mari este regresiv. Astfel, plata direct a serviciilor i
asigurrile private de sntate fac ca cei cu venituri mici s suporte o povar mai mare
(relativ la venitul lor) pentru plata asistenei medicale comparativ cu cei cu venituri mari.
Sistemele de finanare n care ponderea contribuiilor n venit este mai mare n cazul
indivizilor cu venituri mari dect n cazul indivizilor cu venituri mici este un sistem
progresiv. Impozitul pe venit este adesea progresiv.
3. Administrarea veniturilor din impozite i taxe
Colectarea impozitelor i taxelor presupune costuri de administrare. Costurile
administrrii depind de complexitatea impozitelor, de personalul i echipamentul necesar,
de informaiile care se doresc colectate, de ratele de difereniere ntre indivizi i categorii de
venituri. Simplicitatea sistemului de taxe este un principiu fundamental pentru o
impozitare efectiv. Literatura definete o structur optim de impozite i taxe ca fiind
aceea care maximizeaz bunstarea social a unei ri i realizeaz recunoaterea general a
utilitii compromisului la care s-a ajuns ntre eficien i echitate.
Capacitatea unei ri de a genera venituri depinde de venitul pe cap de locuitor, de
distribuia venitului i de capacitatea administrativ. De regul, exist o relaie de direct
proporionalitate ntre nivelul de dezvoltare al unei ri i capacitatea sa de a colecta
impozite i taxe. rile n curs de dezvoltare prezint unele caracteristici instituionale care
reduc capacitatea de a genera venituri (Schieber,1997). Acestea sunt:
mare parte di1n populaie este rspndit pe arii largi n mediul rural;

257

majoritatea populaiei lucreaz pe cont propriu n agricultur unde venitul este n


special n natur; nivelul redus de educaie face ca evidenele contabile s fie slabe
iar impozitul pe venit greu de determinat astfel;
n mediul urban exist un sector informal de dimensiuni mari;
produsele agricole i resursele minerale (care sunt de multe ori principala avuie a
rilor n curs de dezvoltare) sunt expuse impreviziunilor pieei mondiale;
dualismul ntre un sector modern urban i un sector rural tradiional creeaz o
segmentare a pieei i distorsioneaz pieele de bunuri i piaa muncii;
n cazul unei pronunate inegaliti a veniturilor, se recurge la rate ale impozitrii
mai mari aplicate sectorului formal, crete presiunea fiscal asupra acestuia i se
dezvolt evaziunea fiscal; aceste fenomene conduc la pierderi de eficien mai
mari;
politicile comerciale eronate taxe vamale foarte mari la importuri, contingentarea
importurilor sau exporturilor, taxe la export, cursuri de schimb difereniate
determin alocare ineficient de resurse i inechitate;
influena marilor ntreprinderi de stat determin de multe ori decizii greite de
investiii;
capacitatea de administrare a impozitelor i taxelor este limitat.
Multe din caracteristicile menionate mai sus sunt valabile i n cazul Romniei.
Problemele cu care se confrunt procesul de generare a veniturilor din impozite i taxe se
rsfrng i asupra sistemului de sntate dac finanarea acestuia se realizeaz din astfel de
venituri. Astfel se explic neajunsurile cronice ale finanrii sntii n Romnia: resurse
insuficiente, ntrziere n cunoaterea resurselor disponibile pentru anul urmtor (adoptarea
legii bugetului de stat s-a fcut cel mai devreme n luna mai a anului bugetar n curs),
acumularea de datorii mari pe parcursul anului din cauza ntrzierilor n colectarea
veniturilor, aglomerarea veniturilor alocate de la buget la sfritul exerciiului bugetar, cnd
nu se mai pot face cheltuieli sau se fac fr a mai respecta criterii de eficien.
OPIUNEA 2 ASIGURRI PRIVATE DE SNTATE
ntr-un sistem de asigurri private indivizii opteaz voluntar pentru plata unei prime
actuariale de asigurare stabilit n funcie de riscul individual sau de grup. n ri precum
SUA i Elveia asigurrile private de sntate reprezint principala modalitate prin care
sunt finanate serviciile de sntate.
Termenul de asigurare poate avea nelesuri diferite. Asigurarea poate fi definit ca
(a) un mecanism care ofer indivizilor protecie mpotriva riscurilor sau ca (b) un
mecanism actuarial4. Prima, definete asigurarea n termeni de obiective, a doua n termeni
de metod prin care pot fi atinse obiectivele. Chiar i atunci cnd nu vorbim de asigurri n
sensul definiiei (b), putem folosi termenul de asigurare dac aceasta protejeaz indivizii
mpotriva riscurilor (cum este cazul asigurrilor sociale).
Daca un individ este adversar al riscului, atunci incertitudinea i poate cauza utilitate
negativ. Certitudinea este marfa care produce utilitate marginala pozitiv i pentru care
individul adversar al riscului este dispus s plteasc un pre pozitiv.
Preul asigurrii (prima actuarial de asigurare) ntr-un mecanism de pia este dat de
relaia
P = p*L + T
(1)
unde p este probabilitatea ca riscul s aib loc, L este mrimea pierderii cauzata de risc
iar T este costul de tranzacie (costul administrativ plus profitul normal). P este preul
asigurrii pe o pia concurenial.
Condiii pentru funcionarea asigurrilor private.
4

Barr, N. 1993, The Economics of the Welfare State, Stanford University Press,
Stanford, California

258

Prima actuarial din ecuaia (1) se bazeaz pe un numr de condiii. Aceste condiii
sunt:
Probabilitatea evenimentului asigurat pentru un individ s fie independent de a
celorlali. Aceast condiie este necesar deoarece asigurrile se bazeaz pe existena, ntro anumit perioad, a unui numr previzibil de indivizi care ctig i a unui numr de
indivizi care pierd. Dac probabilitile are fi relaionate, atunci, cnd o persoana sufer o
pierdere, la fel se va ntmpla cu toate celelalte. Aceasta explic de ce, de exemplu, inflaia,
nu este un eveniment care s poat fi asigurat.
Probabilitatea trebuie s fie mai mic dect unu. n caz contrar, ecuaia (1) se
transform n:
P=L + T > L
(2)
i prima actuarial depete pierderea asigurat. n acest caz nu exist nici o
posibilitate pentru dispersarea riscurilor i nici o firm privat de asigurri nu va acoperi un
astfel de risc. Acesta este cazul bolilor cronice sau congenitale pentru care nici o firm
privat de asigurri nu va dori s ofere asigurare deoarece probabilitatea de a necesita
tratament este aproape sigur egal cu unu.
Probabilitatea unui anumit eveniment trebuie cunoscut sau uor de estimat. Dac nu
se respect aceast condiie, compania de asigurri nu poate calcula prima din ecuaia (1)
fcnd imposibil funcionarea asigurrilor private.
Lipsa seleciei adverse i a hazardului moral 5. Selecia advers survine din
cauza asimetriei informaionale care ia natere ca urmare a faptului c asiguratul are
informaii mai bune despre riscul individual dect asiguratorul. Dac compania de
asigurri nu poate s disting ntre un risc sczut i un risc mare atunci, va stabili o prim
de asigurare bazat pe riscul mediu. Ca urmare, indivizii cu risc sczut vor fi confruntai cu
o prim de asigurare prea mare i pot decide s nu se asigure. Hazardul moral survine n
doua moduri: a) cnd asiguratul poate influena probabilitatea p din ecuaia (1) i b) cnd
asiguratul poate influena mrimea pierderii L. Asigurrile private de sntate sunt cele
mai expuse la aceste probleme majore cauzate de asimetria informaional.
Ca urmare a importanei acestor dou fenomene n sectorul asigurrilor de sntate
facem n continuare o scurt descriere a lor.
Hazardul moral reprezint riscul ca indivizii s-i schimbe comportamentul ca urmare
a asigurrii. Odat asigurat, consumatorul are un cost mult mai mic n momentul utilizrii
serviciilor medicale i ar putea abuza de sistem, sporindu-i excesiv cererea de servicii sau
preocupndu-se mai puin de prevenirea mbolnvirii. Deoarece asigurarea reduce
considerabil costul privat al tratamentului, indivizii tind s consume mai multe servicii
medicale dect dac nu ar fi asigurai i, deoarece costul utilizrii excesive a serviciilor se
disperseaz asupra tuturor celor asigurai, ei au puine stimulente financiare pentru a-i
reduce cererea. Similar, ei pot fi mai puin grijulii cu starea lor de sntate consumnd mai
puine servicii preventive i lund mai puine precauii pentru evitarea accidentelor sau
deteriorrii strii de sntate.
Hazardul moral se ntlnete la toate tipurile de asigurri private, sociale, voluntare
sau obligatorii. Acest aspect intervine ori de cte ori n relaia pacient-prestator de ngrijiri
medicale intervine un ter pltitor (statul prin bugetul public, fondul de asigurri publice de
sntate, casele private de asigurri, organizaiile non-profit).
Casele private de asigurri sunt cele mai preocupate de combaterea hazardului moral.
Ele combat fenomenul prin stabilirea unui plafon asupra consumului de servicii medicale i
prin plasarea unui cost financiar asupra asiguratului n momentul consumului (tarif pe
consumul medical). Chiar i sistemele publice de sntate tind s utilizeze astfel de msuri
prin care oblig consumatorul s suporte o parte din cost. Argumentele n favoarea

Termenii au fost definii iniial de coala anglo-saxon sub denumirea de adverse


selection i moral hazard

259

instituirii obligaiei consumatorilor s suporte o parte din cost n momentul utilizrii


serviciilor sunt:
contientizarea oamenilor de costul serviciilor i sporirea responsabilitii pacienilor;
reducerea cererii nenecesare;
atragerea de surse suplimentare n sistem.
O serie de studii referitoare la folosirea tarifelor pe consum au artat c efectivitatea
acestei metode este mult mai redus comparativ cu anticiprile iniiale create de modelul
teoretic. Un experiment major realizat n SUA a evideniat faptul c un tarif asupra
consumului de ngrijiri medicale i determin pe oameni s renune n aceeai msur att la
serviciile necesare ct i la cele nenecesare. Argumentul c pacienii ar trebui s renune la
serviciile nenecesare atunci cnd trebuie s plteasc o tax n momentul consumului pare
corect din punct de vedere intuitiv, dar rezultatele empirice arat c pacienii nu se
comport n acest mod. Acest comportament vine n sprijinul ideii c piaa serviciilor de
sntate nu poate fi analizat n acelai mod ca piaa pentru celelalte bunuri de consum.
Deoarece oamenii nu au suficiente informaii pentru a lua decizii raionale n legtur
cu consumul medical, este posibil ca oamenii s renune mai uor la serviciile preventive
sau la ngrijirile primare atunci cnd trebuie s plteasc un tarif pentru acestea.
Pe de alt parte, tarifele asupra consumului s-ar putea s reduc n principal consumul
acelor indivizi care sunt sensibil afectai dac ar trebui s plteasc un pre pentru serviciile
de sntate. S-a observat c impunerea unui tarif pe consum are un impact deosebit n
special asupra celor cu venituri mici.
Criticii utilizrii tarifelor pe consum susin c, chiar dac aceast modalitate reduce
cererea nenecesar, cei care suport n ultim instan costul unei astfel de msuri sunt cei
cu adevrat bolnavi i care au nevoie ntr-adevr de ngrijiri medicale. Tariful pe consumul
de servicii medicale devine astfel o tax pe boal.
Selecia advers. Stabilirea unei prime de asigurare bazate pe riscul mediu face ca
indivizii cu risc mic s plteasc o prim mai mare dect prima actuarial care ar
corespunde grupului lor de risc. Acest lucru poate destabiliza piaa asigurrilor private
voluntare deoarece i poate determina pe indivizii cu risc mic s nu se asigure. Ca urmare,
asiguratorii vor trebui s creasc primele pentru cei care decid s se asigure. S-ar putea
ns ca la noul pre s creasc numrul celor care decid s renune la asigurare.
Spre deosebire de vnztorii de bunuri obinuite, asiguratorii privai de sntate au
motive serioase s se preocupe de cei care cumpr produsele lor. Aproape 72% din
cheltuiala anual cu sntatea este atribuit unui segment care reprezint doar 10% din
totalul populaiei (cei cu riscurile cele mai mari). Companiile private de asigurri, pentru a
supravieui pe o pia liber i pentru a-i proteja pe cei care doresc s cumpere asigurarea
mpotriva unor costuri excesive, trebuie s ncerce s acopere persoane cu o probabilitate
redus de a necesita ngrijiri medicale (selecia riscurilor favorabile) i s le evite pe cele
care au o probabilitate mare de a necesita ngrijiri. Ele vor ncerca s gseasc proporia
adecvat ntre cele dou componente.
Companiile private de asigurri ncearc s rezolve problema seleciei adverse prin:
obinerea de informaii despre riscul medical al fiecrui individ i neacoperirea unora dintre
riscuri. Companiile de asigurri pot s obin informaii despre trecutul medical al unei
persoane astfel nct s stabileasc o prim corespunztoare sau s exclud anumite riscuri
procednd la o selecie a riscurilor. Selecia riscurilor se poate face pe baza obligativitii
examenelor clinice, instituirii listelor de ateptare, excluderii de la asigurare a anumitor
boli, evitrii unui angajament ferm pentru rennoirea poliei de asigurare i prin refuzul de a
asigura anumite persoane.
Strategiile de evitare a riscurilor nefavorabile, prin care se ncearc asigurarea celor
sntoi i evitarea celor bolnavi, au determinat n SUA costuri de tranzacie foarte mari,
care sunt invocate adesea pentru a justifica creterea rapid a cheltuielilor pentru sntate n
ultimii 20 ani. Dac exist reglementri legale care interzic selecia riscurilor, companiile
de asigurri trebuie s perceap prime mai mari. Se poate ajunge astfel ca unele persoane

260

care nainte i permiteau s plteasc primele de asigurare, acum s nu mai doreasc s se


asigure sau s amne cumprarea asigurrii pn n momentul n care se mbolnvesc.
Un sistem de sntate bazat n ntregime pe asigurri private nu exist n nici o ar
tocmai din cauza neajunsurilor semnalate mai sus. Nici chiar n SUA, adic acolo unde
asigurrile de sntate private sunt cele mai dezvoltate, 37 milioane de persoane sub 65 ani
nu au nici un fel de acoperire cu servicii medicale (nu sunt inclui aici btrnii i sracii
care beneficiaz de acoperire prin dou programe publice, Medicare i Medicaid). Pentru
categoriile care nu doresc s se asigure ntr-un sistem privat sau nu-i permit, sau sunt
respinse de ctre companiile private, de cele mai multe ori intervine statul pentru a garanta
accesul la ngrijiri medicale. Acest lucru se ntmpl mai ales n rile unde statul
bunstrii este o noiune larg rspndit i acceptat, precum rile din Europa de Vest.
Problemele discutate mai sus pot genera alocarea ineficient a resurselor i inechitate
i pot face imposibil funcionarea unei piee private a asigurrilor de sntate. n aceste
condiii este justificat intervenia guvernamental sub forma finanrii publice, produciei
i organizrii asigurrilor sociale sau sub forma reglementrii asigurrilor private.
OPIUNEA 3 ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE
Aceast modalitate de colectare a fondurilor pentru finanarea sntii presupune
obligativitatea achitrii unei contribuii de asigurri pentru sntate de ctre angajat i de
ctre patron. Un astfel de sistem de finanare a sntii exist n Germania, Austria,
Belgia, Frana, Luxemburg, Olanda.
Toate sistemele de asigurri din Europa, ca urmare a evoluiei istorice asemntoare,
au cteva elemente cheie comune:

asigurarea include prestaii similare pentru toi contribuabilii;

fondurile sunt administrate i controlate public;

asigurrile sociale nu presupun excluderea asigurrile private, n aproape toate


rile respective existnd asigurri private complementare;

primele de asigurare sunt n funcie de venit i nu n funcie de riscurile


individuale;

contribuiile sunt pltite de patron i de salariat.


Principiile care stau la baza unui sistem de asigurri publice de sntate sunt:
Autonomia. Fondurile de asigurri de boal i organizaiile lor sunt independente.
Fondurile (casele) de asigurri au dreptul s strng contribuiile i s fac contracte cu
prestatorii de ngrijiri de sntate. Aceste drepturi sunt specificate n statutul caselor de
asigurri. Autonomia deriv din principiul subsidiaritii6.
Solidaritatea. Acest principiu presupune stabilirea contribuiilor individuale nu n
funcie de riscurile individuale asociate vrstei, sexului sau morbiditii, ci n funcie de
venitul individului (echitate vertical). Pe de alt parte, serviciile medicale sunt acordate
indivizilor potrivit nevoilor i independent de valoarea contribuiei pltite (echitatea
orizontal).
Obligativitatea. Acest principiu presupune c este obligatoriu pentru anumii
membri ai societii s contribuie la un fond (cas) de asigurri. Acest principiu nu
contravine posibilitii de a alege ntre diferite fonduri.
1. Stabilirea contribuiei de asigurare pentru sntate
Contribuiile sunt pltite cel mai adesea parial de salariat i parial de patron. n cele
mai multe ri contribuiile sunt stabilite n funcie de nivelul salariului.
Avantajul contribuiei bazate pe salariu este c ia n considerare capacitatea de plat a
fiecrui individ, i astfel oricine i poate permite asigurarea de sntate ntr-un sistem social.
Dezavantajul contribuiei bazate pe salariu l reprezint faptul c pot exista diferene
foarte mari ntre cuantumul contribuiei diferiilor salariai. Pentru a nltura acest
6

Potrivit acestui principiu, statul nu trebuie s-i asume nici o funcie pe care individul, familia sau
organizaiile private pot s o rezolve mai bine sau cel puin la fel de bine prin propriile lor eforturi asumndu-i
propria lor responsabilitate.

261

dezavantaj ar putea s existe un plafon care s limiteze cuantumul contribuiei. Acest


lucru ar face ca numai salariile i veniturile pn la un anumit plafon s fie luate n
considerare n stabilirea contribuiei iar dup acest plafon s nu se mai plteasc nici o
contribuie. Unele ri utilizeaz un astfel de plafon (Germania) n timp ce altele nu (de
exemplu, Frana).
Avantajul stabilirii unui plafon este c ajut la meninerea unui anumit echilibru ntre
nivelul contribuiei i prestaiile primite. n lipsa unui astfel de plafon, persoanele cu
venituri mari ar trebui s plteasc contribuii care ar fi mult mai mari dect valoarea
anticipat a prestaiilor. Acest lucru ar putea crea probleme de echitate i acceptabilitate
pentru un sistem de asigurri. Un studiu privind echitatea vertical n finanarea serviciilor
de sntate7 arat c sistemele de sntate finanate prin impozite din bugetul public tind s
fie progresive, sistemele publice de asigurri sunt regresive iar cele private chiar mai
regresive. Plile fcute direct de ctre pacieni pentru plata serviciilor sunt cea mai
regresiv metod de atragere de fonduri n sectorul sanitar.
2. Pay-as-you-go versus capitalizare
Capitalizarea se folosete de obicei atunci cnd beneficiile se anticipeaz a se obine
pe termen lung. Contribuiile individuale sunt acumulate ntr-o rezerv i sunt pltite peste
un numr de ani mpreun cu o dobnd garantat acumulat. Asigurarea de via
reprezint un exemplu tipic.
Asigurarea de sntate furnizeaz de asemeni beneficii pe termen lung dat fiind c
aproape 70% din cheltuielile pentru sntate ale unei persoane se consum n ultimii ani de
via. Cu toate acestea, asigurrile publice de sntate sunt organizate cel mai adesea pe
principiul pay-as-you-go. Conform acestui principiu, toate cheltuielile sunt pltite din
veniturile curente obinute din contribuii. Dac cheltuielile depesc veniturile, atunci
deficitul ar putea fi acoperit prin transferuri de la bugetul de stat, sporirea contribuiilor,
suportarea unei pri din cost de ctre pacieni, etc. Dac modalitatea de acoperire a
deficitului unui fond de asigurri o reprezint transferurile din bugetul public, atunci
autonomia unui astfel de fond poate fi afectat. Cu o astfel de problem s-au confruntat
rile din Europa Central care au optat pentru introducerea unui sistem de asigurri sociale
de sntate (Cehia, Ungaria).
3. Incidena contribuiei pltite de patron
Una din dificultile legate de un sistem de asigurri o constituie incidena contribuiei
pltite de patron8: este aceasta un cost pentru patron (aa cum pare s fie), sau se rsfrnge
asupra consumatorilor prin preuri mai mari, sau asupra salariailor sub forma salariilor mai
mici i reducerii ocuprii? Prerea unanim a economitilor care au examinat aceast
problem este c n cele din urm este un cost al muncii indiferent de cine l pltete9.
Patronii consider contribuia pentru asigurarea de sntate ca pe un cost salarial. Pe o
pia a muncii concurenial, patronii sunt preocupai de costul global al folosirii factorului
de producie munc i privesc costul asigurrii medicale ca pe un cost salarial. O cretere a
nivelului contribuiei i poate determina pe angajatori s substituie factorul de producie
munc cu factorul capital, afectnd ocuparea. Dac substituirea factorilor n producie nu
este uor de realizat, atunci angajatorii vor ncerca s reduc salariile. Dac, din cauza
legislaiei sau a puterii sindicale nu reuesc acest lucru, firmele vor da faliment sau, pe o
pia neconcurenial, sau vor transfera povara asupra consumatorilor prin preuri mai mari.
Asigurrile obligatorii pot fi o modalitate eficient de corectare a eecului pieelor de
asigurri private. Ele trebuie ns analizate prin prisma considerentelor de echitate i de
ocupare.

Wagstaff, A., Equity in the finance of health care, Journal of Health Economics 11 (1992), 361-387,
North Holland
prin patron nelegem persoana fizic sau juridic care angajeaz mn de lucru salariat.
9
Donaldson, C., Economics of Health Care Financing. The Visible Hand. Macmillian Press Ltd, 1993,
pag. 51-67
8

262

OPIUNEA 4: PLATA DIRECTA DE CTRE CONSUMATOR


ntr-un astfel de sistem consumatorii ar trebui s plteasc pentru servicii n mod
direct (fr a apela la un intermediar financiar de genul guvernului sau unui fond
privat/public de asigurri) ori de cte ori utilizeaz serviciile. Din motive de echitate, n
nici o ar, serviciile de sntate nu sunt organizate doar prin acest sistem pentru c el
depinde foarte mult de capacitatea de plat a indivizilor.
Cu toate acestea, n multe ri, inclusiv n Romnia, exist cabinete private, policlinici
sau spitale private unde pacienii au acces direct n schimbul achitrii integrale a preului
serviciilor. Preurile n acest caz sunt determinate de pia. Problema care se pune este
aceea dac toate serviciile de sntate ar putea fi alocate prin mecanismul pieei la fel ca
orice alte bunuri sau servicii. Exist un numr de constrngeri fundamentale care fac
imposibil alocarea tuturor resurselor de sntate prin intermediul mecanismului de pia
liber i care fac din piaa serviciilor de sntate un exemplu tipic de eec al pieelor.
1. Constrngerile care cauzeaz eecul unei piee libere a serviciilor medicale
Nu toi oamenii ar putea s-i permit s aib acces la servicii medicale. Aceasta este
o problem legat de distribuia venitului. Deoarece venitul este distribuit inegal, unii
indivizi pot s-i permit un tratament mai bun dect alii iar cei mai sraci s nu-i permit
deloc. Conceptul de echitate care este adesea invocat n sectorul sanitar recomand accesul
la ngrijirile medicale n funcie de nevoi i nu de capacitatea de plat.
Incertitudinea n legtur cu anticiparea nevoilor medicale. Este foarte dificil
planificarea bugetului pentru consum medical. Cu excepia cazurilor cronice este foarte
dificil pentru un individ s estimeze riscul de a se mbolnvi.
Externaliti. Unele servicii de sntate genereaz o serie de beneficii nu numai
pentru pacieni dar i pentru cei din jurul lor. Dac cineva se vindec de o boal
infecioas, beneficiaz nu doar persoana respectiv ci i cei din jur care ar fi putut fi
contaminai. Externalitile pozitive n sectorul sanitar pot fi foarte mari. Dac bolnavii
trebuie s plteasc costul tratamentului, ei ar putea decide, mai ales dac sunt sraci, s nu
se mai trateze. Ei ar putea s nu ia n considerare efectele negative pe care boala lor le-ar
putea produce i asupra altor indivizi. Piaa liber, care urmrete ndeosebi beneficiile i
costurile private, va produce prea puine servicii medicale n prezena externalitilor.
Lipsa de informaii complete (Ignorana pacienilor). O pia concurenial poate
funciona numai dac clienii au suficiente informaii pentru a alege. n cazul ngrijirilor
de sntate este foarte dificil pentru consumatori s fie corect informai din cauza costului
foarte mare al informaiei. Exist o asimetrie informaional foarte mare: cei mai informai
sunt medicii care pot astfel, induce comportamentul consumatorilor10. Consumatorii de
servicii medicale se bazeaz cel mai adesea pe informaiile date de medic. n cazul
existenei unei piee libere a serviciilor medicale, problemele care pot apare ca urmare a
acestei lipse de informaii sunt:
1.
Medicii ar putea recomanda un tratament mai scump dect ar fi necesar
sau companiile farmaceutice ar putea convinge pacienii de superioritate produselor de
marc n detrimentul unor produse generice similare dar mai ieftine.
2.
Pacienii ar putea s nu consulte medicul dect ntr-un stadiu foarte
avansat al bolii cnd ar putea fi prea trziu s mai fie vindecai sau prea scump pentru a-i
mai putea permite tratamentul.
Situaia de oligopol. Dac medicii i spitalele acioneaz pe o pia liber urmrind s
maximizeze profitul, este puin probabil ca preul serviciilor s scad ca urmare a
concurenei. Mai degrab, ne putem atepta la o cooperare tacit ntre medici i spitale
pentru fixarea unor preuri standard i pentru protejarea veniturilor lor (situaie de
concuren imperfect). Chiar dac medicii ar concura liber, este puin probabil ca

10

Cererea indus de ofert (Supply induced demand) este un concept des ntlnit pe piaa serviciilor
medicale, n industria medicamentelor i industria tehnologiei medicale de vrf i este cauzat n special de lipsa de
informaii complete a cumprtorilor

263

pacienii s fie informai astfel nct s aleag serviciul cu cel mai bun pre i cea mai bun
calitate.
Constrngerile care fac ca un mecanism de pia liber n alocarea resurselor sanitare
s eueze nu reprezint un argument convingtor c intervenia statului i oferirea gratuit a
serviciilor ar fi cea mai bun alternativ. De cele mai multe ori, soluiile la eecul pieei
libere se concretizeaz prin intervenia guvernului care, subvenioneaz consumul de
servicii medicale, reglementeaz comportamentul productorilor de servicii medicale
(medici, spitale) sau impune taxe pe consum de tipul co-plii si care sunt descrise in
continuare.
2. Coplile sunt pli suplimentare facute de pacieni, de obicei in momentul
consumului, pentru serviciile pe care le primesc in cadrul asigurarii sau sistemelor de
sntate finanate prin taxe. In ultimii ani au fost introduse sau extinse astfel de pli intr-un
numar de tari, fiecare in vederea cresterii veniturilor sau ca un mecanism de alocare a
resurselor pentru a descuraja folosirea nenecesara a resurselor medicale limitate.
Coplile sunt numai unul dintre diferitele mecanisme pe care tarile le pot folosi pentru
finantarea privat a sistemelor lor de sntate. Alte surse de finantare sunt: (i) impozitare
generala (pe venit personal, profituri comune, TVA, etc.); (ii) impozite specifice (ex.:
accize pe marfuri); (iii) contributii de asigurari sociale; (iv) prime de asigurari private; i
(vi) contributii caritabile. Cele mai multe tari finanteaza asistenta medicala printr-o
combinatie a unora din aceste surse diferite.
Pentru ca toate formele de finantare au atat avantaje cat i dezavantaje, este important
ca o tara sa ajunga la combinatia pe care o considera corecta. In general, aceasta va
insemna combinatia care indeplineste cel mai bine un numar din urmtoarele obiectivele :
- nivel de finantare adecvat i capacitate de sustinere a furnizarii serviciilor
medicale;
- niveluri adecvate ale eficientei tehnice i de alocare;
- echitate in distribuirea beneficiilor medicale i presiunii finantarii;
- acceptabilitatea consumatorului, profesionala i politica; si
- impact benefic maxim asupra starii de sntate a populatiei.
Nu exista combinatii corecte universale, trebuind cntrite argumentele pro i contra
variantelor adoptate, n cazul de fa ncercnd s aplicm acest demers asupra coplilor.
O varietate de argumente au fost luate in considerare in literatura internationala
pentru a justifica i susine folosirea coplilor in serviciile de sntate. Aceste
argumente accentueaza in general cresterea potentiala a veniturilor din copli sau a
beneficiilor lor ca un mecanism de alocare eficienta a resurselor.
Astfel, introducerea sau creterea taxelor la serviciile de sntate finanate public
genereaza mai multe venituri pentru serviciile de sntate. Pe scurt, veniturile din copli
pot fi folosite pentru a acoperi o parte din costurile de functionare ale programelor curente,
in special acelea care acorda ingrijiri curative simple. In mare, mai multe venituri permit ca
servicii de sntate de baza subfinantate, dar cu eficacitate, sa se extinda i astfel ajuta
guvernele sa imbunatateasca alocarea resurselor.
Preturile sunt adesea susinute pentru ca ele incurajeaza o alocare mai rationala a
resurselor limitate. Ele pot ajuta la prevenirea folosirii serviciilor de sntate nenecesare
sau fara importanta, De exemplu, un pret mic stabilit pentru un serviciu medical intr-un
spital dar care ar putea fi furnizat i n ambulator ar putea ajuta la descurajarea pacienilor
care ar putea fi tratati in asistenta medicala primar la costuri mai scazute. Taxe diferite
pentru diferite tipuri de servicii pot de asemenea sa arate consumatorilor importanta unor
anumite feluri de ingrijiri (ex.: acelasi dispensar poate taxa puinsau deloc asistenta
prenatala i poate avea o taxa mai mare pentru consultatiile obisnuite). Toate aceste
argumente presupun ca suveranitatea consumatorului este predominanta pe piata ingrijirilor
de sntate.
Coplile pot de asemenea sa ncurajeze eficiena n domeniul furnizrii. Medicii pot
fi mai precauti la prescrierea in plus sau folosirea nerationala a serviciilor daca stiu ca
pacienii vor trebui sa plateasca direct. Ei vor deveni, in mod esential, mai responsabili fata

264

de interesele i necesitatile pacienilor lor, mai ales atunci cnd pacienii pot schimba
medicul curant i cnd venitul acestuia depinde de pacieni
Unii autori sustin de asemenea c coplile pot ajuta la imbunatatirea echitatii.
Aceasta este din cauza ca asistenta gratuita acorda avantaje mai mari celor cu venituri
ridicate, din moment ce ei au o mai mare posibilitate sa-si permita costuri de calatorie i de
timp i deci sa faca uz mai mare de servicii. Impunerea coplilor face posibila, pentru
autoritatile finantatoare, generarea de venituri pentru extinderea serviciilor adecvate la cei
cu venituri scazute. Aplicarea coplilor adecvate, elimina de asemenea multe din
subventiile injuste inerente in asistenta gratuita.
Coplile pot de asemenea sa ajute la descentralizarea i sustinerea serviciilor de
sntate publice in 2 moduri: prin rationalizarea sistemelor de trimitere prin semnalele
preturilor astfel incat pacienii sa fie orientati catre serviciile mai ieftine din judetele lor; i
prin introducerea taxelor care se retin la unitatea sanitara, schimband astfel partial controlul
problemelor bugetare de la nivelul central la comunitatile judetene i locale. Mobilizarea
resurselor locale poate contribui de asemenea la sustinerea serviciilor medicale cele mai
adecvate, o problema cheie in tarile in care resursele sunt reduse.
Coplile pentru serviciile publice ar putea ajuta sa stimuleze dezvoltarea
sectorului medical privat. Cand taxele sunt uzuale in sectorul public, familiile sunt
interesate mai mult de modalitati alternative de plata pentru servicii de sntate (ex.:
asigurari de sntate private). Astfel, se poate sustine, ca cresterea coplilor intr-un sistem
finantat prin taxe sau de asigurari sociale, conduce la dezvoltarea unei piete a asigurarilor
private i a unui sector privat puternic independent de sectorul public. n sfarsit, se afirma
ca in unele tari (ex.: economii foste socialiste), pacienii platesc deja pe sub masa
personalului medical i administrativ. Aceste pli au numai puine legturi necesitatea,
felul i calitatea ingrijirilor. Introducerea coplilor intr-un sistem de asigurari sociale ar
ajuta deci la oficializarea plilor pe sub masa care creeaza distorsiuni profunde in
acordarea ingrijirilor. Aceste argumente pledeaza pentru taxarea pacienilor la locul unde
primesc ingrijiri.
Totusi, exista unele contraargumente importante, care trebuie luate in considerare
daca urmeaza sa fie dezvoltata o strategie de coplat coerenta.
Astfel, coplile acoper doar o mic parte a costurilor. Adesea este subliniat c, n
ciuda creterii coplilor din ultimii ani n multe ri cu sisteme de sntate publice, acestea
acoper numai o mica parte a costurilor de functionare. Aceasta reprezinta nu mai mult de
5% din totalul cheltuielilor. De aceea, o tara care urmareste sa creasca rolul coplilor nu ar
trebui sa le vada ca pe un panaceu pentru problema subfinanrii finantarii serviciilor de
sanatatii.
Coplile nu duc automat la creterea veniturilor, mai ales datorit faptului c
acestea sunt vzute adesea de catre guvernele care le promoveaz sau susin ca un
instrument care va facilita un nivel mai scazut al cheltuielilor publice pentru serviciile de
ngrijiri medicale. Aceasta nseamn c totalul veniturilor pentru sistemul de sntate ar
putea sa scad n ciuda creterii coplilor.
Ar trebui de asemenea amintit ca schemele coplilor au propriile costuri
administrative. Un sistem de copli cu un domeniu larg al scutirilor i/sau subveniilor
implica costuri administrative mari, care trebuiesc deduse din veniturile antecalculate.
Un argument puternic mpotriva coplilor, este c acestea lovesc n cei care sunt cel
mai puin protejati - cei cu venituri sczute i bolnavii, de unde apariia unor probleme
serioase legate de echitate. Faptul c n toate societile, cei cu venituri sczute tind s fie
i cei mai puin sntoi, face aceasta problem s fie cea mai grav. De aceea, teoria
economica i practica sugereaza ca, coplile vor avea un efect in detrimentul nivelurilor de
consum de ingrijiri de sntate al persoanelor mai puininstarite i care, de regul, au i cele
mai mari nevoi de sntate. Totusi, este important sa se observe ca asistenta medicala este
un bun eterogen, semnificand ca aceste argumente se pot aplica la unele forme de ingrijiri
medicale, dar nu la toate. De exemplu, cel mai cuprinzator studiu despre efectele impartirii
costurilor asupra consumului de servicii medicale - experimentul RAND privind asigurarile

265

de sntate in SUA - a aratat ca reducerea cererii pentru serviciile ambulatorii a fost mai
mare pentru cei cu venituri scazute decat pentru cei bogati, n timp ce contrariul a fost
adevarat pentru serviciile spitalicesti.
Rspunsul politicilor de sntate la situaia de mai sus a fost acela de a crea scutiri de
copli pentru cei cu venituri scazute. Totui, aceia care sunt impotriva coplilor sustin ca
scutirile necesit un sistem de nregistrare i verificare complex. n plus, invariabil, se
susine, cei care beneficiaz de scutiri sau subvenionri ale coplilor tind s fie sub
numarul persoanelor care au dreptul la aceste scutiri. De exemplu, se estimeaz c
prescripiile gratuite, n sistemul naional de sntate din Anglia, sunt solicitate de 50 - 60%
din cei care au dreptul la scutire. De asemenea este o problema faptul c cei bogati i
informai pot sa gaseasca modalitati de a obtine exceptri de pli, n timp ce aceia crora le
este destinata, nu le obin. Mai mult, n cazurile n care scutirile vor trebui extinse pentru a
proteja toate grupurile dezavantajate, veniturile din copli vor tinde s fie mult mai scazute
dect se astepta.
O problem ulterioar, este aceea c, coplile pot duce la utilizarea cu ntrziere a
serviciilor. De exemplu, daca exista taxe pentru consultatii n asistena primar, unii
indivizi pot decide s nu mearg la doctor. Starea lor de sntate se poate deteriora i cnd
eventual se vor prezenta singuri la medic, ei vor avea nevoie de tratamente mai costisitoare.
Acest argument sugereaz ca medicina primar, cel puin, ar trebui s nu fie obiectul
taxelor.
Probabil c unul din cele mai puternice argumente mpotriva coplilor este acela c
piaa serviciilor medicale nu funcioneaz ca alte piee. Aa cum am artat anterior ea este
caracterizata prin asimetrie informaional privind pacienii care adesea sunt incapabili s
stabileasca dac simptomele lor sunt grave sau nu. In plus, de obicei ei nu cunosc nivelul i
forma tratamentului necesar i n general, au puine informaii despre eficacitatea tuturor
tratamentelor existente. Complexitatea datelor, multitudinea alegerilor i starea psihic
proast a multora care descoper c sunt bolnavi, au drept rezultat ncrederea
consumatorului in furnizor pentru a primi informaii i de a lua decizii referitoare la
consumul de servicii medicale. Dar pacientul i nu medicul, suport efectele coplilor. De
aceea, utilizarea este improbabil sa fie astfel moderat i piaa serviciilor medicale nu va fi
mai eficient dect atunci cnd coplile au fost absente.
Testul final al modelului coplii este efectul asupra strii de sntate a pacienilor.
Unii autori au sugerat c dac coplile conduc la o reducere n utilizarea serviciilor de
sntate, atunci ele vor produce un declin al starii de sntate. Surprinzator, exist ns
foarte puine dovezi solide n aceast problem. Studiul RAND menionat anterior a stabilit
c utilizarea redus a serviciilor a avut un mic efect sau nici un efect advers asupra sntii
pentru persoane obinuite. Studiul a stabilit de asemenea c sntatea bolnavilor cu venituri
scazute - aproximativ 6% din populaie - a fost afectat negativ. Astfel, coplile par s nu
afecteze sntatea majoritii populaiei, dar ele sunt dunatoare celor mai dezavantajai.
Argumentele de mai sus sugereaza necesitatea unei analize mai amnunite a
serviciilor de sntate i a diferitele tipuri de copli corespunztoare existente. Schemele
coplilor sunt variate, conform naturii aranjamentelor financiare, dar in general au 5 forme
.
Prima este o suma fixa, indiferent de costul serviciului furnizat. Spre exemplu, un
produs farmaceutic va fi taxat cu aceeasi sum de 5.000 lei, indiferent dac costul su este
10.000 sau 100.000 lei .
Al doilea tip este o plat procentual n funcie de preul sau costul serviciului
furnizat. Aceast msur se aplic n mod curent n Romania pentru medicamentele
prescrise, pentru care pacienii pltesc ntre 25-75% din preul medicamentului. Acesta ar
putea fi aplicat de asemenea, altor forme de ingrijiri (ex.: un procent din taxa zilnica pentru
spitalizare intr-un spital care are contract cu fondul de asigurri).
A treia opiune este pentru plata din partea pacienilor a unei sume deductibile (de
ex.: persoanele pltesc 100% din costul tratamentului ntr-o anumit perioad, dup care
asiguratorul va plti celelalte costuri). Asemntoare cu aceasta este plata pentru serviciile
ce depesc o anumita limit, unde pacientul pltete surplusul costului peste un maximum

266

prevzut de agenia finanatoare. Acest model este folosit n sistemele preului de referin
pentru medicamente, cum este cazul n Germania i Olanda, unde este stabilit un pret
standard pentru un grup de medicamente i pacienii platesc diferenta intre pretul de
referinta i pretul cu amanuntul al medicamentului respectiv, daca pretul lui este ridicat.
In final, a cincea optiune este exceptarea unor tratamente particulare de la
acoperirea acordat de fondul de asigurare. Tipurile de ingrijiri de sntate exceptate n
sistemele de sntate moderne includ de regul servicii precum rezervele cu un pat,
ochelari i proteze dentare. n mod asemanator, sunt excluse adeseori, medicamentele cu
valoare terapeutic limitat. n toate aceste cazuri, pacientul pltete costul ntreg al
serviciului in momentul consumului.
Ar trebui observat ca sunt posibile combinaii ale acestor forme de coplat. Astfel, de
exemplu, un pacient ar putea plti 50% din pre pentru primele 5 consultatii de asistenta
primara intr-un anumit an, iar dup aceea nu mai pltete nimic. O astfel de msur ar fi
destinat s protejeze bolnavii cronici care utilizeaz mai mult ngrijirile de sntate.
O ntrebare care apare imediat cnd se concepe o strategie de copli, este ce tipuri de
ngrijiri de sntate se taxeaz? Chiar i aceia care sunt impotriva utilizrii coplilor ar
putea fi de acord c sunt unele servicii care sunt bune canditate pentru copli. De exemplu,
nu exist nici un motiv pentru care saloanele particulare din spitalele publice nu ar trebui s
fie taxate suplimentar. Acelai lucru poate fi spus cu privire la costul pentru meniuri la
alegere i altor servicii hoteliere pentru cei internai. Sau pentru serviciile acordate in afara
programului de lucru pentru cei care sunt dispusi s plteasc i doresc s evite cozile.
Totui, acestea sunt subiecte minore atunci cnd este vorba de un sistem de sntate global.
Cele mai multe ri folosesc coplile mai ales pentru medicamentele prescrise. Se
consider c medicaia prescris n ambulator permite pacienilor, cu excepia anumitor
categorii defavorizate i subvenionate, s fac fa costurilor fr s amenine efectuarea
tratamentul prescris i deci starea de sntate. Mai mult, cheltuielile cu medicamentele sunt
o problema mare a bugetelor de sntate i de aici nevoia de acoperire a costurilor. Totui,
se susine c sistemul de coplat ar trebui astfel dezvoltat nct sa permita un tratament
preferenial bolnavilor cronici, in special celor care au nevoie de medicamente esentiale.
De asemenea exista o explicatie raional pentru introducerea unei copli n cazul
naterilor, acestea fiind un eveniment care poate fi prevzut. Aceasta inseamn ca,
consumatorii potentiali pot face economii in vederea plii la momentul nasterii (dac acest
fapt nu intr n contradicie cu politicile naionale n domeniu, i.e. pronataliste). In mod
similar, serviciile care pot fi amanate pana cand banii sunt disponibili, sunt canditate bune
pentru coplat. Acesta este cazul celor mai multe servicii stomatologice. In final, in
interesul eficientei, pacienii care ocolesc sistemul de trimitere, mergnd direct la spitale
sau aceia care nu sunt urgene autentice, se consider c ar trebui s suporte o coplat.
Aceasta necesit ca ingrijirile primare, care ofer asistena gratuit sau aproape gratuit, sa
fie uor accesibile.
Oportunitatea coplii pentru alte tipuri de ngrijiri de sntate este mai puin indicata,
totui, se poate observa ca servicii cum ar fi furnizarea de ochelari, proteze i fizioterapie
sunt invariabil subiectul coplii in tarile europene. Serviciile preventive, procedurile de
diagnostic i spitalizarea, pe de alta parte, sunt taxate mult mai rar .
Dificultatea fundamentala a oricarui sistem de taxe, este cum s scuteasca pe cei cu
venituri scazute i alte grupuri dezavantajate. A susine c cei care pot s-i permit ar
trebui s plateasc costul ntreg al serviciilor curative pe care le folosesc i c persoanele cu
venituri sczute ar trebui protejate printr-un sistem diferit de copli, este facil in teorie, dar
foarte dificil n practic. Exist dificulti n stabilirea persoanelor care au dreptul la
tratament mai favorabil, mai ales n cazul rilor n care economia paralel, evazionist
fiscal, este important aa cum este i cazul Romaniei. Mai mult, consimirea plii nu este
neaprat o dovad a posibilitii de a plti. Persoanele pot s ctige bani in timp de criz
dar la un cost considerabil pentru ei i familiile lor. Ei pot renuna n acest scop la alte
bunuri, precum hrana, care este la fel de important pentru meninerea unei bune snti.
Scutirile de coplat pentru grupurile cu venituri scazute, pot duce de asemenea, la

267

stigmatizarea sau pierderea respectului de sine, care poate impiedica oamenii s solicite
tratamente difereniate.
Cu toate acestea, dac un guvern consider oportune coplile n ngrijirile de sntate,
atunci aceste probleme trebuie depite. Cu privire la cei cu venituri sczute, sunt descrise
4 strategii eseniale pe care un guvern le poate urmri:
i. s diferenieze coplile n funcie de venitul beneficiarului i, sub o anumit limit,
s se renune la tax;
ii. s li se dea posibilitatea celor cu venituri sczute s acopere coplata de la o instituie
specializat, ca Ministerul Muncii i Proteciei Sociale;
iii. s acorde tuturor asigurailor un voucher care poate fi folosit n loc de bani pentru
obinerea unui numar minim de servicii de sntate;
iv. s se asigure prin impozitele generale redistributive, sau prin politicile de ajutoare
bneti, ca toate familiile s aibe resurse suficiente pentru a obine un nivel de baz
al serviciilor pe care le doresc.
Totui, nu numai cei cu venituri sczute trebuie protejai. Exist o situaie evident
pentru renunarea la copli pentru bolile cronice i cererile pentru ingrijiri de sntate
foarte scumpe (de ex. anumite transplanturi de organe). In mod asemntor, un guvern
poate dori s acorde stimulente pentru anumite grupuri in vederea consumrii de ngrijiri de
sntate specifice (ex.: copii i gravide).
Ca un comentariu final la aceast seciune am putea spune c dac folosirea coplilor
pentru ngrijirile de sntate este soluia, care este exact problema? Susintorii folosirii
coplilor le recomand mai ales n dou situaii. Prima este atunci cnd cheltuielile pentru
sntate n totalitate sunt sczute sau prbuite-coplile sunt recomandate ca o cale de a
mobiliza mai muli bani pentru ngrijirile de sntate fa de ct pot furniza sursele
existente. A doua situaie, se ntlnete, n mod paradoxal, atunci cnd cheltuielile pentru
sntate sunt ridicate sau cresc rapid, iar coplile sunt recomandate ca o cale de
mbuntire a eficienei prin moderarea cererii i a costurilor. Indiferent de problema la
care ncearc s rspund, este important ca aceasta s fie clar identificat i coplile s fie
conforme cu problema la care se dorete rezolvarea. n Romania subiectul coplilor a
nscut numeroase dispute, dar o politic coerent n acest sens este nc inexistent, dei la
ora actual ntre 20% i 30% din costurile asistenei medicale sunt suportate prin pli
private directe de ctre pacieni, fie prin pli oficiale fie informale, un procent mare, chiar
comparat cu tendinele europene n domeniu.
ALTE MODALITI DE COLECTARE A FONDURILOR PENTRU
FINANAREA SERVICIILOR DE SNTATE
Primele trei opiuni menionate mai sus venituri de la bugetul de stat, asigurri
private, asigurri sociale sunt cel mai des ntlnite ca modalitate de finanare a serviciilor
de sntate. n ultimii ani, multe din tarile care folosesc una din cele trei opiuni, au
ncercat forme inovative de finanare n ncercarea de a opri escaladarea costurilor cu
sntatea, a largi accesul la ngrijiri medicale al populaiei neasigurate, a spori concurena
ntre case de asigurri i ntre prestatorii de servicii, pentru a-i recompensa pe cei cu
performante mai bune n termeni de pre, calitate i satisfacie pentru pacieni. Astfel de
mecanisme inovative sunt: Organizarea tip HMO (Managed Care), concurena dirijat
(Managed Competition) i depozitele de economii cu destinaie special pentru sntate.
1. Managed care
Managed care este un concept nou, care integreaz finanarea cu furnizarea de servicii
de sntate i care presupune furnizarea serviciilor ntr-un sistem integrat, cuprinztor,
responsabil i competitiv. Iglehart definete managed care ca fiind o varietate de metode
de finanare i organizare a furnizrii de ngrijiri de sntate cuprinztoare, n care se
ncearc realizarea controlului costurilor prin controlul furnizrii de servicii.
Principiile care stau la baza organizrii i funcionrii managed care sunt urmtoarele:
- selectarea furnizorilor de servicii i stabilirea unor contracte cu acetia;

268

negocierea plilor;
managementul utilizrii (acceptarea de ctre furnizori a unor modaliti expli-cite de
utilizare a resurselor pentru a rezulta costuri ct mai sczute);
- managementul calitii.
Reprezentantul tipic al organizaiilor care furnizeaz ngrijiri de sntate n sistemul
managed care este HMO ("health maintenance organization").
Un HMO este de obicei o organizaie care, n schimbul unei prime, furnizeaz polie
de asigurare prin care se angajeaz s acopere pentru asigurai o gam foarte larg de
servicii: ambulator, spital, laborator, alte tipuri de investigaii, medicamente cu reet etc.
Uneori exist anumite copli pentru asigurai, n momentul primirii de servicii de sntate.
HMO contracteaz cu patronii sau cu asiguraii individuali, care pltesc o sum fix
per capita, indiferent de riscul de boal al fiecrui angajat i de nivelul ngrijirilor pe care le
vor primi, i se angajeaz n schimb s asigure pacienilor ngrijiri cuprinztoare.
Pe de alt parte, HMO contracteaz servicii cu furnizorii, de obicei prin sistemul per
capita, dar i prin plat per serviciu la un tarif mai redus. Indiferent cum sunt pltii
furnizorii, HMO ine fiele tuturor pacienilor i poate observa costurile per pacient. Dac
un furnizor apare ca fiind prea costisitor n urma risipei, nu se mai rennoiete contractul cu
el.
De obicei, accesul la spital se face avnd acceptul medicului de ngrijiri primare, iar
pacientul se poate adresa doar spitalelor cu care HMO are contracte (cu excepia cazurilor
de urgen). Contractele cu spitalele sunt fie per caz tratat, fie per capita, situaie n care
spitalul mparte riscul financiar cu HMO. Uneori spitalele pot aparine chiar de HMO.
Cu toate c sunt din ce n ce mai rspndite, ngrijirile de sntate sub formula
managed care sunt foarte controversate. Criticile cele mai frecvente vin din partea
doctorilor, care sunt preocupai de faptul c plata prin capitaie ar stimula n fapt o
"subfurnizare" de servicii de sntate (efect contrar celui de "suprafurniziare" specific plii
per serviciu). Studiile fcute pn acum nu au evideniat ns diferene semnificative ntre
calitatea ngrijirilor furnizate n sistemul tradiional i cel al managed care.
2. Concurena dirijat ("managed competition")
Concurena dirijat este un mecanism de finanare a sntii care a aprut iniial n
SUA i s-a adoptat ulterior n Olanda i Rusia. A aprut n SUA ca o ncercare de rezolvare
a problemelor fundamentale din sistemul american (n SUA, acoperirea cu ngrijiri
medicale este strns legat de locul de munc i nu este universal; 37 milioane de
americani sub 65 de ani nu au nici un fel de asigurare medical. Aceasta afecteaz
mobilitatea muncii, ca urmare a riscului de a pierde asigurarea medical atunci cnd se
schimb locul de munc. Costurile cu sntatea au crescut foarte rapid n ultimii 20 de ani,
ajungnd la 14% din PIB n 1995, ca urmare a faptului c mecanismul de plat a
prestatorilor conine stimulente care i determin s ofere prea multe servicii. Casele private
de asigurri urmresc creterea profiturilor mai mult prin excluderea indivizilor cu risc
sporit de mbolnvire dect printr-o mai mare eficien).
Acest mecanism reprezint o form de organizare a pieei asigurrilor medicale. Prin
acest mecanism, se creeaz un fel de cooperativ care coordoneaz cumprtorii de servicii
medicale (casele de asigurri) dintr-o regiune. Obiectivul principal l constituie organizarea
pieei asigurrilor, astfel nct: a) indivizii s fie mai bine informai atunci cnd cumpr
polia de asigurare i b) indivizii s fie mai responsabili din punct de vedere financiar
atunci cnd consum serviciile medicale (combaterea hazardului moral).
Printr-un astfel de mecanism, cooperativele asigur: definirea unui pachet
comprehensiv standard de servicii pentru regiunea pe care o deservesc, garantarea accesului
persoanelor la nscrierea la orice cas de asigurri, eliminarea seleciei riscurilor, garantarea
rennoirii poliei de asigurare, informaii complete despre performanele diverselor case de
asigurri. Astfel de cooperative au fost asemnate cu un supermarket n care consumatorii
(informai i contieni de costuri) compar preurile i serviciile nainte de a cumpra
asigurarea de sntate. Acest model determin i casele de asigurri s fie eficiente atunci
cnd cumpr servicii de la prestatorii de ngrijiri medicale.

269

Acest model a fost destinat s rspund problemelor americane, dar el s-a dovedit
relevant i pentru alte ri. Olanda, care a iniiat o reform n sensul promovrii concurenei
ntre casele de asigurri, n cadrul unui sistem social de asigurri cu acoperire universal, a
urmrit corectarea comportamentului caselor de asigurri, n sensul eliminrii seleciei
riscurilor, adic eliminarea procesului prin care casele de asigurri selectau persoanele cu
riscuri mici i le respingeau pe cele cu risc sporit de mbolnvire.
Pentru ca un astfel de mecanism s funcioneze efectiv, este nevoie ca veniturile care
alimenteaz sistemul (indiferent de surs) s fie colectate ntr-un singur fond, care s fie
apoi distribuit ctre casele de asigurri pe baza unei scheme ajustate n funcie de risc
(casele de asigurri s primeasc un volum mai mare de resurse pentru persoanele cu risc
sporit). Numai astfel casele de asigurri pot fi determinate s asigure persoanele cu risc
sporit.
3. Depozite bancare de economii pentru sntate
Acest model este utilizat n SUA i Singapore. El presupune ca indivizii s
economiseasc bani ntr-un cont special din care s plteasc ngrijirile medicale. Printr-un
astfel de mecanism, la fel ca i n cazul plii directe a serviciilor de ctre consumatori,
indivizii devin foarte contieni de costul serviciilor i astfel problema hazardului moral
este combtut. De asemenea, prin astfel de depozite de economii, indivizii au libertatea de
a alege furnizorul de servicii. n plus, prin ncurajarea economiilor, pot fi atinse i alte
obiective legate de dezvoltarea economic.
Unul din avantajele importante ale acestui sistem este c ncurajeaz prudena n
consumul medical, deoarece sumele necheltuite sunt folosite n interesul titularului de
depozit, i nu n interesul companiei de asigurri sau al guvernului. Astfel, sumele
necheltuite pot fi folosite pentru consum nonmedical, pentru a fi transferate n bani lichizi
urmailor sau pentru a fi transferate de la an la an pentru cheltuieli medicale viitoare.
Acest model nu este folosit pentru acoperirea tuturor serviciilor medicale, ci mai
degrab ca un mecanism complementar. n SUA, ca urmare a scutirilor de impozit care se
aplic la depozitele de economii pentru sntate, acest mecanism a cptat extindere mai
larg. Este evident c un astfel de mecanism de asigurare mpotriva riscului de mbolnvire
poate fi folosit numai de cei care doresc i au posibilitatea s economiseasc.
4. Mecanisme de alocare a resurselor: rambursare i remunerare
Fondurile pentru sntate, odat colectate printr-unul din mecanismele prezentate n
seciunea anterioar sunt alocate prin diferite mecanisme instituiilor furnizoare de servicii
de sntate, o parte important fiind folosit pentru remunerarea personalului. Alocarea
fondurilor ctre furnizorii instituionali i remunerarea personalului reprezint de fapt
ambele procese de alocare la nivele diferite. Uneori, existena mai multor nivele de
intermediari financiari (teri pltitori) introduce o etap suplimentar de alocare ntre
intermediari responsabili pentru acoperirea unor populaii, definite pe criterii cum ar fi
rezidena sau ocupaia. Alocarea fondurilor implic oferirea resurselor necesare
organizaiilor de ngrijiri de sntate sau intermediarilor financiari de nivel inferior pentru a
desfura o palet general de activiti legate de sntate. Remunerarea reprezint un
aspect mai restrns, care se refer numai la activitatea de compensare a profesionitilor din
domeniul sntii pentru timpul i efortul investit n furnizarea ngrijirilor. Cteodat
aceste etape pot fi combinate n aceeai tranzacie. Alocarea fondurilor i remunerarea
coincid, de exemplu, cnd un ter pltitor pltete unui medic independent un onorariu
pentru un serviciu. Dar n general este important s se analizeze difereniat alocarea
fondurilor i remunerarea, deoarece modul de alocarea fondurilor pentru o organizaie de
ngrijiri de sntate poate fi diferit de modul de remunerare ales de organizaie pentru
personalul su. Totui, deoarece att alocarea fondurilor ct i remunerarea sunt legate de
problema asigurrii resurselor pentru organizaiile de ngrijire a sntii i pentru
personalul de ngrijiri n schimbul unei activiti, ambele se supun multora dintre aceleai
principii. De aceea cnd se vor prezenta aspecte care se refer att la alocarea fondurilor ct

270

i la remunerare se va folosi termenul general de plat. Cnd distincia este necesar pentru
analiz se vor folosi termenii specifici de alocare a fondurilor i remunerare.
Un sisteme de plat este constituit din dou componente de baz care pot fi combinate
ntr-o varietate de moduri. Prima component este mecanismul de plat, care se refer la
bazele pe care banii sunt schimbai ntre cele dou pri ntr-un sistem de plat. Plata per
serviciu, salariul i capitaia sunt trei exemple dintre cele mai folosite mecanisme de plat.
A doua component este reprezentat de prile care fac schimbul. Partenerii care apar
frecvent n sistemele de plat sunt guvernul, reprezentat de obicei de instituii specializate
de la nivel central i local, asigurrile de sntate, personalul, instituiile furnizoare de
servicii de sntate i beneficiarii.
Alegerile fcute n privina sistemelor de plat influeneaz n foarte mare msur
sustenabilitatea, echitatea i eficiena unui sistem de ngrijiri de sntate. Sistemul de plat
creeaz stimulente financiare n privina categoriei de personal care furnizeaz anumite
servicii, tipului, cantitii i calitii serviciilor furnizate, instituiei i nivelului de ngrijiri
unde sunt furnizate serviciile i cui sunt acestea oferite.
Pentru caracterizarea celor dou componente de baz ale unui sistem de plat trebuie
s se rspund urmtoarelor trei ntrebri importante:
CINE este pltit? Plata se face ctre o structur guvernamental de la nivel local
sau regional, o organizaie de asigurri intermediar, o instituie furnizoare de servicii,
direct personalului medical sau chiar beneficiarilor de servicii?
Pentru CE ACTIVITATE se pltete? Se pltete pentru suportarea riscului
acordrii de ngrijiri dac acestea sunt solicitate, pentru responsabilitatea asigurrii
accesului la ngrijiri, pentru furnizarea efectiv a ngrijirilor sau eventual pentru o
combinaie a acestora?
CARE este UNITATEA de plat? Este vorba de un serviciu individual, un episod
de ngrijiri, un beneficiar?
Rspunsuri diferite la cele trei ntrebri descriu moduri diverse n care anumite aciuni
ntreprinse de ctre anumii actori declaneaz un flux de fonduri i deci pot explica cine
este interesat financiar s desfoare anumite activiti n sistemul de ngrijiri de sntate.
De exemplu, alocarea fondurilor pentru ngrijiri primare folosind ca mecanism de plat
metoda plii per serviciu ctre medic (n care un medic primete o plat de fiecare dat
cnd execut un serviciu rambursabil) are drept consecine: a. descurajarea folosirii oricrui
personal n afara medicilor, deoarece numai medicii pot emite o not de plat ctre terul
pltitor; b. ncurajarea furnizrii unui volum crescut de ngrijiri (deoarece se pltete numai
pentru ngrijiri ca atare), dar c. descurajarea furnizrii de ngrijiri care nu sunt definite ca
servicii n schema de plat (deoarece numai serviciul acoperit este o unitate de plat).
Modificarea sistemului de plat astfel nct un centru de ngrijiri primare i nu medicii ca
atare s fie entitatea pltit per serviciu pstreaz stimulentul de a furniza doar ngrijiri
definite ca fiind servicii acoperite n lista de tarife, dar ncurajeaz producerea ngrijirilor
att de medici ct i de ne-medici. Modificnd acest sistem i mai mult, n aa fel nct un
centru de ngrijiri primare s fie pltit per capita, situaie n care organizaia furnizoare
primete o sum fix de bani n fiecare perioad pentru fiecare persoan nregistrat n
schimbul satisfacerii anumitor nevoi de ngrijiri de sntate definite ale celor nregistrai, se
pstreaz stimulentul de a utiliza medici ct i ne-medici n acordarea ngrijirilor, dar
instituia furnizoare de ngrijiri are acum stimulente pentru a crete numrul de persoane
nregistrate i de a se abine de la furnizarea de servicii care nu sunt neaprat necesare
celor nregistrai. De fapt, n absena unui control eficace al calitii i al trimiterilor, exist
stimulentul de a nu furniza servicii suficiente sau de trimite n mod nejustificat pacienii
ctre alte nivele de ngrijire. Acest exemplu se dorete o ilustrare a modului n care
modificarea entitii care este pltit, a activitii i unitii pentru care este pltit are
efecte importante asupra stimulentelor create pentru diferiii actori din sistemul de ngrijiri
de sntate.

271

STRUCTURA SISTEMELOR DE PLAT


Dintre numeroasele entiti care pot interaciona n cadrul unui sistem de plat,
majoritatea se ncadreaz ntr-una sau mai multe din urmtoarele categorii: beneficiari,
furnizori (individuali sau instituionali) i intermediari financiari (teri pltitori).
Beneficiarii sunt persoanele acoperite de un plan de ngrijiri de sntate, de ex. rezidenii
unei uniti administrativ-teritoriale n cazul unui sistem finanat predominant din impozite
sau asiguraii nscrii la o instituie/firm n cazul unui sistem finanat predominant din
asigurri sociale sau private. Furnizorii sunt acei indivizi sau instituii care ofer ngrijiri de
sntate ce pot fi utilizate de beneficiari. Un intermediar financiar este o organizaie care
colecteaz sau primete bani care sunt folosii pentru a finana asigurrile de sntate i
serviciile de ngrijiri de sntate i pentru a remunera furnizorii. Fluxul monetar trece pe la
intermediar ca o parte a sistemului de generare i alocare a veniturilor. ntr-un sistem
finanat public, un intermediar financiar va fi n mod normal o agenie guvernamental sau
o organizaie non-guvernamental non-profit care administreaz fondurile la nivel central,
regional sau local. n sistemele private, acesta poate fi un angajator care colecteaz i
pltete primele n numele angajailor si sau un asigurtor privat. Pot exista mai multe
nivele de intermediari financiari n cadrul unui sistem de alocare a fondurilor i remunerare.
Figurile 4.1 (i)-(iii) descriu cteva aranjamente mai frecvent ntlnite ale
participanilor la sistemele de plat. Sgeile din figuri descriu fluxul banilor ntre entitile
sistemului. Figura 4.1 (i), de exemplu, descrie un sistem n care beneficiarii individuali
pltesc furnizorilor direct. Figura 4.1 (ii) descrie un sistem n care cel puin unele dintre
fonduri trec pe la un intermediar financiar (sgeata b) nainte de a ajunge la furnizori
(sgeata c). Intermediarul financiar poate fi o agenie privat, un angajator, o instituie
public autonom sau o structur n cadrul guvernului. Figura 4.1 (iii) descrie un flux mai
complex al fondurilor n care exist mai multe nivele de intermediari financiari, unii dintre
acetia primind fonduri de la mai multe pri. ntr-un sistem public, de exemplu,
intermediarii de nivel I pot fi reprezentai de guvernul central, n timp ce intermediarii de
nivel II pot fi o structur de guvernare regional sau local; ntr-un sistem privat,
intermediarii de nivel I pot fi angajatorii, iar cei de nivel II organizaiile de asigurri.
Sistemele de generare i alocare a fondurilor din viaa real pot fi mult mai complexe dect
cele descrise aici i fiecare subsistem (de exemplu, bazat pe angajator, pentru funcionarii
publici, publicul general etc.) dintr-o ar poate avea propria lui schem.
Aceste scheme exemplific de asemenea dou alternative de baz pentru alocarea
fondurilor: cea orientat ctre furnizor i cea orientat ctre populaie. n cazul alocrii
bazate pe furnizor fluxul banilor este direct ctre furnizori. n cazul alocrii bazate pe
populaie, banii sunt ataai nominal de beneficiari, astfel nct ntr-un sens, ei ajung
oriunde se duc acetia indiferent de distribuia furnizorilor. Cantitatea de bani pe care o
primete un intermediar financiar de nivel 2 (de ex. administraia de la nivelul local sau
regional) sau o organizaie furnizoare de ngrijiri de sntate este legat direct de numrul
de indivizi pentru care au responsabilitatea. Deci, n cazul sistemelor bazate pe populaie,
chiar dac o unitate teritorial (district, jude) nu are furnizori de ngrijiri de sntate,
resurse de ngrijiri de sntate sunt alocate acelei uniti, permind ca locuitorii acestuia s
obin servicii de sntate de la furnizorii din alte uniti teritoriale. n timp, un asemenea
sistem poate stimula atragerea furnizorilor n zone n care iniial nu existau furnizori. n
contrast, n cazul aranjamentelor bazate pe furnizor, banii merg acolo unde se afl acetia,
ceea ce nu nseamn neaprat c merg i acolo unde se afl nevoile de sntate (cu alte
cuvinte, beneficiarii). Aceasta este o problem major pentru zonele rurale, localitile
izolate sau cele cu un nivel ridicat al srciei, care datorit condiiilor mai puin atractive au
puini furnizori n ciuda unor nevoi de sntate peste medie. n asemenea condiii sunt
foarte dificil de atins obiective de echitate a distribuiei furnizorilor i a accesului la servicii
al indivizilor. (Birch et al., 1994).

272

(a)

Sistemul (i)

Beneficiari

Furnizori

(a)

Sistemul (ii)

Beneficiari

Furnizori

(b)

(c)
Intermediari
financiari

Beneficiari

(b)

(a)
(g)

Sistemul (iii)

Intermediari financiari de
nivel 1

(c)

Furnizori

(f)
(d)

(e)
Intermediari
Financiari de
nivel 2

Figura 16.1. Ilustrarea unor sisteme de plat

ALOCAREA RESURSELOR ORIENTAT CTRE POPULAIE


n situaiile n care anumii intermediari financiari de nivel inferior sau furnizori de
servicii au responsabilitatea finanrii sau furnizrii serviciilor pentru o populaie definit
(de ex. prin reedina ntr-o anumit zon geografic, prin acoperirea de ctre un anumit
asigurtor, etc.) se pune problema principiilor i metodelor care s fie folosite pentru
alocarea resurselor financiare ctre acetia.

273

Pentru componentele sistemului de plat care sunt reglementate pe principii de pia,


alocarea se face n mod implicit ca urmare a opiunilor consumatorilor. Astfel, de ex. dac
este permis concurena ntre fonduri de asigurri, volumul resurselor financiare ale
fiecrui fond va depinde de numrul i mrimea contribuiilor asigurailor pe care acesta
reuete s i atrag. Similar, pentru acei furnizori de servicii de sntate pe care pacienii i
pot alege liber, fondurile pe care le primesc de la intermediarii financiari sau direct de la
beneficiari depind de numrul i tipul de utilizatori atrai.
Aa cum se arat ns n alte seciuni, finanarea i furnizarea serviciilor de sntate nu
se poate baza n totalitate pentru alocarea resurselor pe mecanismele pieei libere. n funcie
de sistemul de valori dominant, reglementarea oricrui sistem de ngrijiri de sntate se
bazeaz ntr-o msur mai mare sau mai mic i pe principii tehnocratice, legitimate de
considerente utilitarian obiective sau egalitariene i care urmresc s reduc din
consecinele nedorite ale funcionrii pieelor libere. n practic, aceasta se poate traduce n
existena unor mecanisme de redistribuire ntre intermediarii financiari, a unor formule
explicite de alocare a resurselor financiare de la nivelele centrale ctre cele locale sau de la
finanatorul de servicii ctre furnizori care au responsabilitatea de a oferi anumite categorii
de servicii unei populaii definite, a crei libertate de alegere a furnizorului poate fi limitat
n mod explicit prin reglementri.
Obiectivul unor intervenii de tipul celor enumerate mai sus este acela de a mbunti
echitatea sistemului de ngrijiri. Definiia operaional cea mai acceptat a echitii
sistemului de sntate este cea de asigurare a unui acces egal la servicii celor cu nevoi de
sntate egale. O condiie necesar realizrii accesului egal este aceea c resursele
financiare disponibile n medie pentru o persoan s fie similare pentru populaiile sau
grupurile de asigurai ntre care se dorete garantarea accesului egal.
Reglementri fundamentate pe principii tehnocratice pot avea ca obiectiv i
mbuntirea eficienei sistemului de ngrijiri, avnd n vedere faptul c funcionarea
imperfect a mecanismelor de pia n serviciile de sntate conduce la o alocare
ineficient. Creterea eficienei alocative i a cost-eficacitii se poate realiza prin plata de
ctre finanatori la nivele cu att mai stimulative a serviciilor cu ct raportul cost-eficacitate
este mai favorabil (variant mai apropiat de logica pieei) sau prin includerea n categoria
serviciilor acoperite ("pachetul de servicii") numai a unor servicii, considerate a fi suficient
de cost-eficace (variant mai apropiat de logica tehnocrat). De asemenea, transferarea
riscului financiar ntr-o ct mai mare msur ctre furnizor, prin utilizarea metodelor de
plat prospective poate contribui la creterea eficienei tehnice.
Unitile de alocare posibile pot fi deci diferite: furnizori, populaii/persoane acoperite
de un anumit intermediar financiar, servicii de sntate (intervenii) sau perechi problem
de sntate-intervenie.
a. Alocarea n funcie de nevoi
Cnd scopul principal al alocrii este mbuntirea echitii n privina accesului la
servicii, care este o condiie a funcionrii oricrui sistem de sntate care urmrete s
satisfac principiul solidaritii, alocarea resurselor ntre populaii de beneficiari trebuie
fcut n funcie de nevoile de servicii de sntate ale acestora. n acest context se nelege
prin nevoie de servicii de sntate capacitatea de a beneficia de pe urma unei intervenii.
Intensitatea acestei nevoi pentru o anumit populaie este msurabil prin ecartul dintre
indicatorii de nivel al strii de sntate i de factori determinani ai acesteia, n comparaie
cu nivelul acelor indicatori considerat acceptabil ntr-o societate sau comunitate. n practic
se pot lua ca etalon pentru un subgrup populaional indicatorii nregistraii la nivelul
ntregii populaii creia acesta i aparine (de ex. indicatorii strii de sntate ai populaiei
unei regiuni n raport cu cei ai populaiei ntregii ri).
Indicatorii alei pentru a aprecia nevoile de sntate depind de modul de
operaionalizare a conceptului de echitate n raport cu sntatea. Aceasta poate s se refere
la egalitatea n privina strii de sntate, a capacitii de a beneficia, a capacitii de a

274

beneficia n raport cu costul obinerii unui anumit beneficiu sau a intensitii utilizrii
serviciilor de sntate.
Un exemplu practic de alocarea a fondurilor pentru populaii definite geografic i/sau
administrativ este formula RAWP (Resource Allocation Working Party), aplicat n Anglia
ncepnd cu 1976 pentru o alocare a fondurilor ajustat n funcie de nevoile populaiei, de
la nivelul central ctre cele 14 regiuni ale Sistemului Naional de Sntate. Aceast formul
a fost mbuntit la nceputul anilor 90, aplicarea ei fiind extins i la alocarea fondurilor
ctre districtele n care sunt mprite regiunile, districte care cuprind populaii de ordinul
sutelor de mii de locuitori.
n aceast formul se folosesc indicatori care se consider c prezint o bun asociere
cu nevoile de servicii de sntate, ncercndu-se de asemenea s se foloseasc un numr ct
mai mic de indicatori, disponibili de rutin, fr mari cheltuieli suplimentare, la un nivel de
agregare suficient de detaliat i care s fie pe ct se poate independeni ntre ei, pentru a
evita un exces de ajustare.
Practic fondurile sunt mprite n funcie de:
numrul populaiei
volumul estimat de servicii necesare estimat pe baza structurii pe sexe i grupe de
vrst i a ratelor de utilizare de la nivel naional i
Raportul Standardizat al Mortalitii (RSM), acesta fiind folosit ca indicator de rutin,
uor disponibil, de estimare a morbiditii.
Pentru unele tipuri de servicii, pentru care RSM nu este un bun indicator de
aproximare a morbiditii, se folosesc ali indicatori, cum ar fi rata natalitii pentru nevoile
de servicii obstetricale, proporia persoanelor cstorite pentru nevoile de servicii de
sntate mental sau frecvena accidentelor rutiere pentru nevoile de servicii de urgen.
Alocarea fondurilor pe regiuni la niveluri care s-au apropiat gradat, pe parcursul unei
perioade de aproximativ 15 ani de cele optime obinute prin aplicarea formulei RAWP a ters
aproape complet inechitile n privina fondurilor disponibile pentru servicii de sntate ntre
diferitele regiuni ale Sistemului Naional de Sntate din Anglia.
Formule similare se folosesc i pentru realocarea fondurilor ntre case de asigurri sociale
de sntate, atunci cnd se urmrete respectarea principiului solidaritii ntre grupuri
populaionale nscrise la case de asigurri diferite. O dat cu relaxarea constrngerilor cu
privire la alegerea de ctre asigurat a casei de asigurri (avnd ca urmare introducerea unui
grad de competiie ntre asigurtori), Germania a introdus i un mecanism de redistribuire care
ine seama de numrul de asigurai i costul total al serviciilor necesare, estimat pe baza
structurii pe grupe de vrst, sexe i prezen a invaliditii pentru asiguraii fiecrei case i a
costului mediu msurat la nivel naional, pentru serviciile acordate n funcie de aceleai
caracteristici. Cehia folosete un mecanism similar de redistribuire, administrat de Casa
General (Naional) de Asigurri, pentru ajustarea n funcie de numrul de asigurai i de
structura riscurilor acestora a fondurilor disponibile ale tuturor caselor de asigurri sociale de
sntate, aflate n competiie. n cazul redistribuirii ntre case de asigurri, deoarece nu se
urmrete doar o alocare a fondurilor care s permit finanarea unui acces echitabil la servicii,
ci i o generare a fondurilor echitabil, se ine seama n plus n procesul de alocare i de nivelul
mediu al contribuiei pe persoan asigurat, aa nct povara susinerii financiare s fie
distribuit ct mai just.
b. Alocarea n funcie de eficien
Rspunsul societii la problema volumului limitat al resurselor financiare disponibile
pentru acoperirea costului n cretere al serviciilor de sntate poate s se ncadreze n
diferite modele: (i) creterea volumului resurselor alocate pentru sntate, n cantitate
absolut i/sau ca proporie din totalul resurselor disponibile ale societii; (ii) limitarea
implicit a consumului, prin acceptarea ca cel puin pentru o parte a serviciilor accesul s
fie determinat pe baza disponibilitii de a plti a utilizatorilor, apelnd la plata direct sau
asigurri voluntare; (iii) limitarea consumului printr-un control rigid asupra unor factori
necesari producerii serviciilor (infrastructur, echipamente, personal); acest control

275

limiteaz capacitatea furnizorilor de a oferi servicii, situaie n care pot exista liste de
ate