22/9/2015

ManualdePediatra

NEUMOPATIASATIPICAS
Dr.IgnacioSnchezD.
Dr.NilsLinusHolmgrenP.
Sedefinecomoneumopatasatpicasaaquellasneumonasquenosiguenuncursoclnicoo
radiolgicohabitual,paradiferenciarlasdelasquesonproducidasporlosagentesbacterianos
clsicos.Dentrodelasetiologasmsfrecuentesseincluyen:
a. Mycoplasmapneumoniae
2. Chlamydiapneumoniae
3. Chlamydiapsittaci
4. Legionellapneumophila
Acontinuacinsedescribirnlosaspectosepidemiolgicos,caractersticasclnicasydelaboratorio,
mtodosdiagnsticosytratamientodecadaunadeestasneumopatasatpicas.Latabla1resumela
frecuenciadeestosagentesetiolgicosenlasneumopatasatpicasennios.

a)Mycoplasmapneumoniae:
Eslacausamsfrecuentedeneumopatasatpicasenniosyadultos.Elagente
etiolgicoesunorganismopleomrficocarentedeparedcelular,pertenecientealgnero
Mycoplasma,queseunealepiteliorespiratoriointroducindoseentrelosciliosdeste,
produciendodaodirectoaparentementeporlaproduccinderadicaleslibres.Estedao
celularinduceciliostasis,loqueexplicalatospersistentequeproducelainfeccinpor
estegermen.
Epidemiologa:Esungermenendmicoenreasurbanasyruralesconbrotesepidmicos
cada4a7aos.Lamayorincidenciaocurreenelgrupoetariode5a9aos,seguidopor
elgrupode10a14aos,yluegoporlosmenoresde5aos.Enelpasadoseconsideraba
quelaincidenciaenelgrupodemenoresde5aoseramuybaja,peroactualmentedebe
considerarsecomoagenteetiolgicoimportanteenestegrupodeedad.Laincidenciaen
menoresde6mesesesrealmenteinfrecuente.Superododeincubacinesde
aproximadamente3semanas.
Manifestacionesclnicas:Lasintomatologarespiratoriaeslamsfrecuente,siendola
neumonalamanifestacinprincipal.Elinicioesusualmentegradual(das)
presentndosecompromisodelestadogeneral,fiebre(37.839.5C)ycefalea.Latos
aparece3a5dasmstarde,siendoinicialmentenoproductiva,enparoxismosyms
tardeproductiva,consecrecinmucosa,avecesconestrasdesangre.Lacorizaesun
antecedenteinfrecuente.Otrossntomascomocalofros,odinofagia,dolortorcico,
nauseas,vmitosydiarreasonfrecuentesdeobservar.
Enelexamenfsicopulmonardestacalapresenciadehiperinsuflacin,consibilanciasy
crepitacionesgruesas.Usualmentelaescasasignologapulmonaresdiscordanteconel
compromisorespiratoriodelpaciente,hechoquesueleserunaclavediagnstica
importanteparasospecharenlapresenciadeinfeccinporMycoplasmapneumoniae.Se
puedeobservarlaaparicindepequeoderramepleuralmarginalhastaenel20%delos
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/neumopatatip.html

1/6

22/9/2015

ManualdePediatra

casos(utilizandolatcnicaradiolgicaendecbitolateral).Dentrodelasmanifestaciones
extrapulmonaressedescribenmltiplesalteraciones,comolaotitismediaagudao
miringitisbulosa,exantemamculopapularyvesicularquepuedenllegarhastaeleritema
multiforme.Lapresenciadeeritemamultiformeduranteodespusdeunaneumonaes
altamentesugerentedeinfeccinporMycoplasmapneumoniae.
Otrasmanifestacionesimportantessonlasneurolgicas(meningoencefalitis),
cardiolgicas(miocarditis),gastrointestinales(disfuncinheptica),hematolgicas
(anemiahemoltica),musculoesquelticas(artralgias)ygnitourinarias(glomrulonefritis
aguda),lasquepuedenobservarsedurante,ohasta3semanasdeiniciada,la
sintomatologapulmonar.Laevolucindelossntomasrespiratoriossintratamiento
apropiadoesde3a4semanas.
Exmenesdelaboratorio:
i. Loshallazgosradiolgicossonvariablesynoespecficosypuedenincluirvarias
caractersticas,dentrodelasquehayquedestacar:
1. Imgenesderellenoalveolardeltiponeumona,siendodepreferencia
unilateral(87%),localizadaconmayorfrecuenciaenlasbasespulmonares.
Atelectasiaslinealesdegradovariable,quepuedencomprometeratodoun
lbulopulmonar.
Infiltradonodular(infrecuente).
Adenopatashiliares(infrecuente),enlasquehayqueconsiderarla
tuberculosiseneldiagnsticodiferencial.
ii. Hemograma:Esinespecfico,elrecuentoleucocitariopuedesernormaloestar
moderadamenteelevado(neutrofilia).Enlaetapaagudadelaenfermedad,laVHS
puedeestarmoderadamenteelevada.
3. ElTestdeCoombs,anticuerposantinuclearesyVDRLpuedenestarpositivosen
formainespecfica.
Diagnstico:
i. Cultivo:estcnicamentedifcilderealizarynoseocupacomoherramienta
diagnsticaenlaprcticaclnica.
2. Reaccindepolimerasaencadena:poseeunasensibilidadde73%yuna
especificidadde94%.Estabajasensibilidadseexplicaraporlapresenciade
inhibidoresdelaDNApolimerasaenlasmuestrasobtenidas.
3. Serologa:
a. Crioaglutininas:MideautoanticuerposcontraIgM,loscualesaglutinan
eritrocitosalatemperaturade4gradosC.Entreel30a75%delospacientes
conneumonaporMycoplasmapneumoniaetendrnpositivoesteexamen.
Tiendenaserpositivasapartirdelaprimerasemanayadesapareceralcabo
de2a3meses.Lascrioaglutininassepuedenrealizarenformacuantitativa
enlaboratorio(considerndosecomopositivovaloresde1/32osuperiores),
oenformacualitativaalladodelacamadelenfermo.Nivelesde1/64enla
tcnicacuantitativasecorrelacionanconnivelespositivosenlacualitativa.
Laformaderealizarlatcnicacualitativaconsisteencolocar0.30.4mlde
sangredelpacienteycolocarloenuntuboconanticoagulante(tapaazul).La
relacinsangreanticoagulantedebeserde1/1.Luegosecolocaenhieloyse
observalaaglutinacin,lacualdebeserreversibleunavezrecalentadoel
tubo.
2. ELISA:midenivelesdeIgMeIgGespecficosparaMycoplasma
pneumoniae,eselmtodomsutilizadoenlaactualidad,conbuenos
resultadosapartirdelos57dasdeenfermedad.
3. Fijacindecomplemento:poseebajasensibilidadennios.Sebuscaun
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/neumopatatip.html

2/6

22/9/2015

ManualdePediatra

ascensode4vecesenlosttulosdeanticuerposparaconsiderarlopositivos.
Tratamiento:
Eritromicina50mg/kg/da,dosificadocada6horaspor14das(mximo2gr/da)o
claritromicina15mg/Kg/da,c/12hx14das.Otrosesquemasdetratamientoque
incluyenroxitromicinayazitromicina(10mg/kg/dapor5das)sehanpostulado
comoefectivos,sinembargolostrabajosquedemuestranestoenlapoblacin
peditricasonescasos.

b)Chlamydiapneumoniae:
Lachlamydiapneumoniaehaadquiridogranimportanciadentrodelosagentesque
producenneumonasatpicas.Esunabacteriaportadoradeparedcelularcarentede
peptidoglicano,quepertenecealgrupode"parsitos"intracelularesexclusivos.Muchos
detallesdesupatognesissedesconocen,perosesabequeesteagentesemultiplicaa
niveldelosmacrfagosalveolares,clulasmusculareslisasyclulasendoteliales.La
infeccinporChlamydiapneumoniaetiendeadejarunainmunidadparcial.
Epidemiologa:Seconsideraenlaactualidadcomopatgenohumanoexclusivo,no
habindoselogradoidentificaranreservorioszoonticos.Supatrndetransmisinpor
elmomentonoestcompletamenteclaro,perosesuponequeesatravsdeaerosolesy
fomites.Estadsticaseuropeasdemuestranquealrededordel6a19%delasneumonas
comunitariassonprovocadasporestabacteria.Parecenoexistirvariacinestacionalenla
incidenciadeestainfeccinexistenbrotesocasionalesdependiendodelaubicacin
geogrfica.Estudiosserolgicosrevelanquealrededordel50%delosadultosenJapny
EstadosUnidospresentanIgGpositivaparaestabacteria,loquesugierequelas
infeccionesporChlamydiapneumoniaesonfrecuentes,ymuchasvecessubclnicas.As
tambien,debetenerseencuentaquealrededordel50%delosniosmenoresde12aos
quepresentaninfeccinporestabacterianotienenrespuestainmunolgicadetectablecon
losmtodosactuales.
Manifestacionesclnicas:Lagranmayoradelasinfeccionessonusualmenteleveso
asintomticas.EstudiosrealizadosenFinlandiaenunapoblacindereclutasmilitares,
demuestranquesloel10%presentanmanifestacionesclnicas.Lasneumonas
primariassuelenpresentarseennios(usualmentemayoresde7aos)yadultosjvenes.
Laneumonaporreinfeccintiendeaocurrirenancianos.Elperododeincubacinse
estimaenaproximadamenteunmes.Lossntomasusualmentetienenuniniciogradual,
peropuedeserdepresentacinaguda,locualsugierecoinfeccinconotrogermen.Es
frecuenteobservarinicialmentesntomasrespiratoriosaltos(odinofagiaydisfona),alos
quesiguen1a4semanasdefiebre,compromisodelestadogeneral,toscon
expectoracinmucosaycefalea.Muchasveceslossntomasrespiratoriosaltoshan
desaparecidoaliniciarselossntomasdelaneumona.Enlamayoradeloscasoslas
neumonassonleves,perosehandescritocasosdeextremagravedadanenpersonas
inmunocompetentes.
Exmenesdelaboratorio:Lasmanifestacionesradiolgicassonmuyvariables,sinun
patrnradiolgicocaractersticoquepermitadiferenciarladeotrasbacterias.Vandesde
lacompletanormalidadhastacompromisointersticial,queinvolucraatodosloslbulos
pulmonares.Laalteracinpulmonartiendeasermsfrecuentehacialasbases.Enlos
exmenesgeneralesdelaboratorioseapreciaunrecuentoleucocitariousualmente
normal,conelevacinvariabledelaVHS.Lasfosfatasasalcalinasestnfrecuentemente
aumentadas.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/neumopatatip.html

3/6

22/9/2015

ManualdePediatra

Diagnstico:
i. Cultivo:Serealizaencultivoscelulares,obtenindoselamuestrapreferentemente
delanasofrinx.
2. Reaccindepolimerasaencadena:esuntestpromisorio,presentaun84%de
sensibilidady99%deespecificidad,peroannoestampliamentedisponible.
3. Serologa:Fijacindecomplementoymicroinmunofluorescencia.Seconsidera
comoinfeccinagudaunaumentodemsde4vecesparaIgG,ylosttulos
aisladosdeIgMde1/16odeIgGde1/512.Enlaprimoinfeccin,elalzadeIgM
ocurrealrededordelas3semanasyladeIgGalrededordelas6a8semanas.
Tratamiento:
Enniosmenoresde8aos:eritromicina50mg/kg/dadosificadocada6horasdurante3
semanas,ycomoalternativalaclaritromicina15mg/kg/dadosificadocada12horaspor
21das.Enelcasodeniosmayoresde8aosyadultoslasalternativassoneritromicina
endosissimilarespor3semanasydoxiciclina100mg/dadosificadocada12horaspor3
semanas.Laduracindeltratamientoprobablementetraerproblemasdeadherenciasin
embargo,lasterapiasabreviadaspresentanelproblemaderecadadelossntomas.

c)Chlamydiapsittaci:
EstegermenpertenecealgneroChlamydia,aligualqueChlamydiapneumoniae,
compartiendoconste,caractersticasmorfolgicasybioqumicas.
Epidemiologa:Chlamydiapsittaciposeeunampliorangodehuspedes,tantoavescomo
mamferos,siendolasavespertenecientesprincipalmentealasfamiliasdelospavosy
psitcidos(ej:loros).Lasinfeccioneshumanassoninfrecuentesyalocurrirestn
asociadasconelcontactoconpsitcidosopalomas.
Manifestacionesclnicas:Elperododeincubacinoscilaentre521dasposteriormente
alaexposicin(promedio15das).Elinicioesusualmenteagudosepresentafiebrealta
asociadafrecuentementeacalofros,tosnoproductivaycefalea,lacualsuelesermuy
intensa,loquehaceplantearmuchasveceseldiagnsticodiferencialconmeningitis.La
tosesgeneralmentenoproductivayenelexamenpulmonaresfrecuenteencontrar
crepitacionesdifusasyescasasignologaobstructiva.
Exmenesdelaboratorio:Loshallazgosradiolgicossuelenservariables,coninfiltrados
nocaractersticosenalgunospacientessepuedeencontrarderramepleuralmarginal.El
hemogramasuelemostrarunrecuentoleucocitarionormalolevementeelevado.Las
pruebashepticassuelenestaralteradaspuedeserfrecuenteencontraraumentosde
bilirrubina,fosfatasasalcalinasyaspartatoaminotransferasa.
Tratamiento:Ennioselesquemaindicadoeseritromicina,50mg/kg/dacada6horas
por10das.Lasdosisenadolescentesyadultossontetraciclina,500mgcada6horaspor
10dasyeritromicina,500mgcada6horaspor10das.

d)Legionellapneumophila:
CorrespondeaunbaciloGramnegativoaerobionoformadordeesporas,dedifcil
cultivo,querequieremediosespecialesparasucrecimiento.Seleencuentrade
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/neumopatatip.html

4/6

22/9/2015

ManualdePediatra

preferenciaenlagos,lagunas,tanquesdeaguacaliente,yaireacondicionado.Su
incidenciaenlapoblacinpeditricasedesconoce,peroestudiosserolgicosenniosde
5aosrevelanqueentreel20a50%delosniospresentanttulossignificativosde
anticuerposcontraLegionella,loquesepuedeexplicarporinfeccionessubclnicas.
Sepostulaqueelmecanismodetransmisinesatravsdeaerosoles.Elingresoalos
pulmonespuedeserporaspiracin,precedidaonoporcolonizacindeorofaringe,
inhalacindirectaoporvahematgenaapartirdeotrosfocosdeinfeccin.
Manifestacionesclnicas:Laneumonaseacompaadefiebrealta,tos,dolorpleurtico,
disnea,dolorabdominal,diarreaycefaleadesdeelinicio.Estossntomaslohacen
indistinguibledeunaneumonabacterianahabitualgrave.Lainsuficienciarespiratoria
puedepresentarseenformafrecuente.
Exmenesdelaboratorio:Elhemogramamuestraleucocitosisydesviacinaizquierda.
Lasimgenesradiolgicasdemuestranusualmenteconsolidacinlobar,derrames
pleuralesy,ocasionalmentecavitacin.
Diagnstico:Elmtodomsespecficodediagnsticoeselaislamientodelabacteria
desdelaexpectoracinuotramuestradelavarespiratoria,pormediodelcultivo.Se
describeladeteccindirectapormediodeanticuerposfluorescentes.Laserologase
utilizaenestudiosepidemiolgicos,nosiendotilenclnicaporsulatenciayporla
posibilidaddereaccionescruzadasconotrasbacterias.
Tratamiento:Sesugiereelusodeeritromicina15mg/kgdosiscada6horasporva
intravenosa,durante21dasdeacuerdoalaevolucinsepuedecambiaralavaoral.En
loscasosgraves,serecomiendaagregarrifampicina15mg/kg/da.Otrasalternativas,
comotrimetroprim+sulfametoxazol,quinolonas(ciprofloxacino)ylosnuevos
macrlidos,parecenpromisorias.
TABLA1.
Frecuenciarelativadelosagentesetiolgicosmscomunesenlasneumonasatpicas
ennios.
Agente

01ao

15aos

616aos

Mycoplasma
pneumoniae

++

+++

Chlamydia
pneumoniae

+++

+++

Chlamydia
psitacci

Legionella

Coxiellaburnetii

BIBLIOGRAFIA
1. HammerschlagMR.Atypicalpneumoniasinchildren.AdvPediatrInfectDis199510:139.
2. BroughtonR:InfectiousduetoMycoplasmapneumoniaeinchildhood.PediatrInfectDisJ
19865:7185.
3. NelsonCT.MycoplasmaandchlamydiapneumoniainPediatrics.SeminRespirInfect
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/neumopatatip.html

5/6

22/9/2015

ManualdePediatra

200217:104.
4. KauppinenM,SaikkuP:PneumoniaduetoChlamydiapneumoniae:Prevalence,clinical
features,diagnosis,andtreatment.CID199521(Suppl3):S244S252.
5. YungAP,GraystonML.Psittacosis:areviewof135cases.MedJAust1988:148:228233.
6. PrincipiN,EspositoS.EmergingroleofMycoplasmapneumoniaeandchlamydiapneumonia
inpediatricrespiratorytractinfections.LancetInfectDis20011:33444
7. BlasiF,TarsiaP,ArosioC,FagettiL,AllegraL.Epidemiologyofchlamydiapneumonia.Clin
MicrobiolInfect19984:S1S6.
8. HammerschlagMR.Mycoplasmapneumoniaeinfections.CurrOpinInfectDis200114:1816.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/neumopatatip.html

6/6