Manual de Técnicas de Enfermagem

Manual prtico de Tcnicas de Enfermagem
SUMRIO
Conceitos Bsicos ............................................................... 06
ANOTAO DE ENFERMAGEM: .................................................. 06
EVOLUO: ............................................................................ 07
DIAGNSTICO: ........................................................................ 07
HIGIENE ORAL .................................................................... 07
Material: ........................................................................... 07
Procedimento (paciente com pouca limitao)................. 07
Procedimento (paciente com prtese) ............................. 08
BANHO NO LEITO ............................................................... 08
Material ............................................................................ 08
Procedimento: .................................................................. 08
RESTRIO ........................................................................ 09
Material (restrio mecnica) ........................................... 09
Procedimento ................................................................... 09
Observaes .................................................................... 09
SONDA NASOGSTRICA ................................................... 09
Material ............................................................................ 09
Procedimento ................................................................... 09
CURATIVO ........................................................................... 10
Material: ........................................................................... 10
Procedimentos ................................................................. 10
Observaes .................................................................... 10
LAVAGEM INTESTINAL....................................................... 10
Material: ........................................................................... 10
Procedimento: .................................................................. 10
SONDA NASOENTERAL ..................................................... 11
Material: ........................................................................... 11
Procedimento ................................................................... 11
CATTER NASOFARNGEO ............................................... 12
Material ............................................................................ 12
Procedimento ................................................................... 12
CNULA NASAL (CULOS) ................................................... 12
Material: ........................................................................... 12
Procedimento: .................................................................. 12
NEBULIZAO .................................................................... 12
Material ............................................................................ 12
Procedimento ................................................................... 12
INALAO ........................................................................... 13
Material ............................................................................ 13
Procedimento ................................................................... 13
ASPIRAO ........................................................................ 13
Material ............................................................................ 13
Procedimento: .................................................................. 13
Anotar .............................................................................. 13
SONDA VESICAL................................................................. 13
Material: ........................................................................... 14
SONDA VESICAL DE DEMORA .......................................... 14
Material ............................................................................ 14
Procedimento ................................................................... 14
RETIRADA DE SONDA ........................................................ 14
Material: ........................................................................... 14
Procedimento: .................................................................. 14
IRRIGAO CONTNUA ...................................................... 15
Material ............................................................................ 15
Procedimento: .................................................................. 15
RETIRADA DE PONTOS...................................................... 15
Material: ........................................................................... 15
Procedimento ................................................................... 15
TRICOTOMIA ....................................................................... 15
EXAME FSICO...................................................................... 16
CABEA E PESCOO ............................................................... 16
Couro cabeludo: ............................................................... 16
Olhos: ............................................................................... 16
Globo ocular: .................................................................... 16
Conjuntiva ocular e esclera: ............................................. 16
Iris e pupila: ...................................................................... 16
Conjuntiva palpebral: ....................................................... 16
Seios paranasais:............................................................. 16
Orelha: ............................................................................. 16
Boca: ................................................................................ 16
APARELHO RESPIRATRIO....................................................... 16
Inspeo esttica: ............................................................ 16
Regras obrigatrias de semiotcnica da inspeo esttica e dinmica:
Abaulamentos e retraes: .............................................. 17
Inspeo dinmica: .......................................................... 17
Freqencia respiratria: ................................................... 17
Palpao: ......................................................................... 17
Tcnicas: .......................................................................... 17
Percusso: ....................................................................... 17
Ausculta: .......................................................................... 17
Alteraes: ............................................................... 17
SISTEMA CARDIOVASCULAR ..................................................... 17
Posio ............................................................................ 17
Ausculta: .......................................................................... 17
APARELHO GENITO-URINRIO .................................................. 17
SISTEMA GASTROINTESTINAL ................................................... 18
Abdme ............................................................................ 18
Inspeo: ................................................................. 18
Ausculta: .................................................................. 18
Palpao superficial: ................................................ 18
Bao ................................................................................. 19
Palpao profunda e percusso: ............................. 19
Intestinos .......................................................................... 19
Palpao profunda: .................................................. 19
Fgado .............................................................................. 19
16
Palpao profunda: .................................................. 19

Posio para Exames .......................................................... 20
FOWLER .............................................................................. 20
SIMS ..................................................................................... 20
GENU-PEITORAL ................................................................ 20
GINECOLGICA.................................................................. 20
LITOTOMIA .......................................................................... 20
TREDELEMBURG ............................................................... 20
ERETA OU ORTOSTTICA .................................................. 20
TEORIA 20
SONDA NASOGSTRICA (S.N.G.) ............................................. 20
LAVAGEM GSTRICA ................................................................ 20
ASPIRAO GSTRICA ............................................................. 21
GAVAGEM SNG ...................................................................... 21
LAVAGEM INTESTINAL .............................................................. 21
CATETERISMO VESICAL ........................................................... 21
LAVAGEM DA SONDA APS QUALQUER ADMINISTRAO................................. 21
Observaes .................................................................... 21
RETIRADA DE SONDA NASOGSTRICA ........................... 21
LAVAGEM GSTRICA ......................................................... 21
TERAPUTICA MEDICAMENTOSA ..................................... 22
CINCO CERTOS ....................................................................... 22
VIAS MAIS COMUNS ................................................................. 22
VERIFICAO DOS SSVV .................................................. 22
Temperatura:.................................................................... 22
Respirao: ...................................................................... 22
Pulso: ............................................................................... 22
Presso arterial: ............................................................... 22
Frmulas 22
VELOCIDADE DE GOTEJAMENTO ............................................... 22
ADMINISTRAO DE INSULINA .................................................. 23
ESCALPE HEPARINIZADO (EV, IM, SC) ..................................... 23
PENICILINA ............................................................................. 23
MEDICAO PARENTERAL (ID, SC, IM, EV) .............................. 24
INJEO INTRADRMICA .......................................................... 24
INJEO SUBCUTNEA ............................................................. 24
INJEO INTRAMUSCULAR ....................................................... 24
Regio Deltide:............................................................... 24
Regio dorsogltea: ......................................................... 24
Regio ventrogltea (Hochsteter) .................................... 24
Regio face ntero-lateral da coxa: ................................. 24
INJEO ENDOVENOSA: ........................................................... 25
VENCLISE............................................................................. 25
Material: ........................................................................... 25
Procedimento ................................................................... 25
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM ..................................... 26
Problemas: Caquexia ....................................................... 26
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM (BASEADO EM CARPENITO, 2001)60
Angstia Espiritual ........................................................... 60

Ansiedade ........................................................................ 61
Dbito cardaco diminudo ............................................... 62
Disfuno na reao de pesar ......................................... 64
Dor crnica ....................................................................... 65
Medo: ............................................................................... 68
Mucosa oral alterada........................................................ 68
Obesidade ........................................................................ 68
Reao de pesar antecipada ........................................... 69
Risco para violncia: direcionada a si e aos outros ......... 70
Sndrome do trauma de estupro....................................... 71
Sndrome ps-trauma ...................................................... 72
Sistema Respiratrio ........................................................... 72
Sistema Digestivo ................................................................ 73
Sistema Nervoso .................................................................. 74
Sistema Tegumentar ............................................................ 74
Sistema Locomotor .............................................................. 75
Sistema Urinrio ................................................................... 75
rgos dos Sentidos ........................................................... 75
BOCA ..................................................................................... 75
OLHOS ................................................................................... 76
Terminologias ....................................................................... 76
*.*.*.*.*.* A *.*.*.*.*.* ........................................................... 76
*.*.*.*.*.* B *.*.*.*.*.* ........................................................... 77
*.*.*.*.*.* C *.*.*.*.*.* ........................................................... 77
*.*.*.*.*.* D *.*.*.*.*.* ........................................................... 78
*.*.*.*.*.* E *.*.*.*.*.* ........................................................... 79
Abreviaes utilizadas neste manual

C.D.: Caractersticas definidoras
F.R.: Fatores relacionados
P.E..: Problemas de Enfermagem
TCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM

Conceitos Bsicos
- lavar as mos;
- reunir o material;
- explicar o procedimento ao paciente;
- deixar o paciente confortvel;
- deixar a unidade em ordem;
- fazer as anotaes de enfermagem.
Anotao de Enfermagem:
Deve abranger todos os cuidados prestados como:
- Verificao dos sinais vitais;
- Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxlio);
- Massagem de conforto;
- Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);
- Aceitou ou no o desjejum;
-
Exemplo 1 dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e espao,

contactuando, corado, hidratado, pele ntegra, deambula sob superviso, mantm
venclise em MSE, realizado dextro (186mg/dl), aceitou parcialmente o desjejum,
refere ter dormido em. Diurese (+) espontnea. Fezes (-) ausente.
Exemplo 2 dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espao, calmo,

corado, deambula sem auxlio da enfermagem, apresenta equimoses em MMSS e
MMII, pele ressecada e descrita isquemao nas mos. Mantm scalp salinizado em
MSD, sudorese intensa e prudiro em panturrilha. Aceitou totalmente o desjejum,
refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. (seu nome).
Evoluo:
Deve abranger:
- Nvel de conscincia (sonolento, confuso);
- Locomoo (acamado, deambulando);
- PA (elevada, anotar valores SSVV);
- Mantendo jejum (sim ou no/24hs, se no porque?);
- Sono ou repouso (sim ou no/24hs, se no porque?);
- Inciso cirrgica (dreno, catter);
- Inciso cirrgica abdominal (aspecto da secreo drenada);
- Sondas (fechada ou aberta);
- Venclise e dispositivo de infuso (onde, tipo, perifrica: IC ou SCVD);
- Eliminaes urinrias e fecais (ausente, presente, quantos dias);
- Queixas (nuseas, dor, etc.)
-
Exemplo 1 dia: Paciente no 1 dia de internao por DM descompensada (+)

labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob
superviso, corado, hidratado, afebril, normocrdio, eupnico, hipertenso com
presso variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui
sem queixas e sem mese. Refere melhora da tontura. Acuidade auditiva e visual
diminuda. Ausculta pulmonar com presena de murmrios vesiculares s/ rudos
adventcios. Ausculta cardaca BRNF. Abdmen flcido, indolor a palpao com
presena de rudos hidroareos, perfuso perifrica normal. Mantm venclise em

MSE. Eliminaes fisiolgicas presentes. (seu nome).
-
Exemplo 2 dia: paciente no 2 dia de internao por DM descompensada e labirintite,

apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espao, contactuando,
deambula com auxlio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e
escamaes em dorso e palma das mos. Refere prurido em panturrilha,
esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantm
scalp salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35.5C) no perodo da
manh. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem
queixas, tontura, nuseas ou vmitos. Eliminaes fisiolgicas presentes (refere ter
evacuado s 22 horas de ontem). (seu nome).
Diagnstico:
Deve abranger:
- Controles (eliminaes, SSVV, peso e altura); Alimentao; Hidratao; Higiene;
Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientaes; Assistncia psicossocial e
espiritual; Encaminhamentos; Deixar claro o grau de dependncia (FAOSE); O verbo
deve iniciar a frase, sempre no infinitivo; Deve ser consico, claro e especfico; No
prescrever cuidados considerados rotinas.
HIGIENE ORAL
Material:
- escova de dente; dentifrcio; copo descartvel com gua; toalha de rosto; cuba-rim;
esptula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anti-septico oral (Cepacol); luva de
procedimento; gaze.
Procedimento (paciente com pouca limitao)
- em posio de Fowler e com a cabea lateralizada;
- proteger o trax com a toalha de rosto;
- colocar a cuba-rim sob a bochecha;
- solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxliio da esptula;
- utilizar a escova com movimentos da raiz em direo extremidade dos dentes. Fazer
cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfcie dental, com presso constante da escova;
- repetir esse movimento na superfcie vestibular e lingual, tracionando a lngua com esptula
protegida com gaze, s/n;
- oferecer copo com gua para enxaguar a boca;
- utilizar canudo s/n.
Procedimento (paciente com prtese)
- Solicitar que retire a prtese ou fazer por ele, utilizando a gaze;
- Coloc-la na cuba rim;
- Escovar a gengiva, palato e lngua, se o paciente no puder faz-lo;
- Oferec-la para que o paciente coloque-a ainda molhada.
BANHO NO LEITO
Material
- Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lenol de cima, lenol mvel, 01 impermevel,
01 lenol de baixo, fronha, seguindo esta ordem;
Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou

compressas; 01 camisola; 02 bacias de banho ou balde; jarro de gua quente; 01 sabonete
anti-sptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper.
Procedimento:
- colocar o biombo s/n;
- fechas janelas e portas;
- desocupar a mesa de cabeceira;
- oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;
- desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola,
deixando-o protegido com o lenol;
- abaixar a cabeceira da cama caso seja possvel;
- colocar o travesseiro sobre o ombro;
- ocluir os ouvidos;
- colocar a bacia sob a cabea;
- lavar os cabelos;
- fazer higiene oral;
- calcar as luvas de procedimento;
- molhar as luvas de banho retirando o excesso de gua;
- lavar os olhos do paciente do ngulo interno;
- lavar os olhos do paciente do ngulo interno para o externo;
- utilizar gua limpa para lavar cada olho;
- ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;
- colocar a toalha de bano sob um dos braos do paciente e lav-lo no sentido do punho para
as axilas em movimentos longos;
- enxaguar e secar com a toalha de banho;
- repetir a operao com o outro brao;
- colocar a toalha de banho sobre o trax do paciente, cobrindo-o at a regio pbica;
- com uma as mos suspender a toalha e com a outra lavar o trax e abdmen;
- enxaguar, secar e cobri-lo com o lenol;
- lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulaes, massagear as
proeminncias sseas e panturrilha;
- flexionar o joelho do paciente e lavar os ps, secando bem entre os dedos;
- colocar o paciente em decbito lateral, com as costas voltadas para voc, protegendo-a
com toalha, lavar, enxugar e secar;
- fazer massagem de conforto;
- colocar o paciente em posio dorsal;
- colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;
- oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene ntima (se tiver
limitaes, calar a luva e fazer a higiene para o paciente);
- lavar as mos;
- vestir a camisola;
- trocar a roupa de cama;
- recolocar o travesseiro e deix-lo em posio confortvel.
RESTRIO
Material (restrio mecnica)
- atadura de crepe; algodo, gaze, compressas cirrgicas; lenis; tala; fita adesiva;
braadeiras de conteno.
Procedimento
- proceder a restrio no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e
tornozelos, quadril e joelhos;
- ombros: lencol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na regio cervical;
- tornozelos e pulsos: proteger com algodo ortopdico, com a atadura de crepe fazer
movimento circular, amarrar;
- quadril: colocar um lenol dobrado sobre o quadril e outro sob a regio lombar, torcer as
pontas, amarrar;
- joelhos: com 02 lenis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E
sobre o joelho E e sob o D;
Observaes
- no utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm;
- evitar garroteamento dos membros;
- afrouxar a restrio em casos de edema, leso e palidez;
- retirar a restrio uma vez ao dia (banho);
- proceder limpeza e massagem de conforto no local.
SONDA NASOGSTRICA
(do nariz ao estmago)
Sonda aberta: drenagem
Sonda fechada: alimentao
Material
- sonda gstrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18);
- seringa de 20ml; copo com gua; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocana gel; fita adesiva;
estetoscpio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.
Procedimento
- Elevar a cabeceira da cama (posio Fowler 45) com a cabeceira inclinada para frente
ou decbito dorsal horizontal com cabea lateralizada;
- Proteger o trax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
- Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
- Medir a sonda do lbulo da orelha at a ponta do nariz e at a base do apndice;
- Marcar com adesivo;
- Calar luvas;
- Lubrificar a sonda com xylocana;
- Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir at a
marca do adesivo;
- Observar sinais de cianose, dispnia e tosse;
- Para verificar se a sonda est no local:
Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndice xifide, para
ouvir rudos hidroareos;
Ver fluxo de suco gstrico aspirando com a seringa de 20ml;
Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est na traquia.
Deve ser retirada.
Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobr-la para evitar a
entrada de ar;
Fech-la ou conect-la ao coletor;
Fixar a sonda no tracionando a narina.
CURATIVO
Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro
Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora.
Material:
- Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos:
- 1 pina anatmica; 1 pina dente de rato; 1 pina Kocher ou Kelly; tesoura estril s/n;
pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo; almotolia com ter ou
benzina; almotolia com solues anti-spticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura
de crepe ou gaze s/n; pomadas, seringa, algodo e esptula s/n; luvas de procedimento.
Procedimentos
- fixar o saco para lixo em loca conveniente;
- abrir o pacote estril com tcnica e dispor as pinas;
- colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo;
- remover o curativo com a pina dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma gaze
embebida em benzina ou SF (se houver aderncia);
- limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponvel;
- cobrir com gaze estril.
Observaes
- quando a ferida encontra-se com tecido de granulao (sensvel) contra-indicado
utilizao de gaze para a limpeza, neste caso, recomenda-se irrigar a ferida com SF; se
pacote de curativo apresentar 4 pinas, despreza-se as duas utilizadas para remover
curativo, se apresentar 03 pinas, despreza-se a dente de rato na cuba rim ou retira-se
curativo com a luva de procedimento;
a
o
o
o
LAVAGEM INTESTINAL
Material:
- irrigador com extenso clampada contendo soluo prescrita: gua morna, glicerina,
soluo salina, SF + glicerina, fleet enema, minilax;
- sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26);
- pincha para fechar o intermedirio; gazes; vaselina ou xylocana; cuba rim; papel higinico;
luva de procedimento; suporte de soro; comadre; biombo s/n; impermevel; lenol mvel;
soluo glicerinada ou fleet enema; saco para lixo.
Procedimento:
- abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha;
- colocar a soluo (SF + glicerina) dentro do irrigador;
- retirar o ar da borracha;
- colocar a xylocana numa gaze;
- colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto;
- proteger a coma com impermevel e lenol mvel;
- dependurar o irrigador no suporte de soro altura de 60cm do trax do paciente;
- colocar a comadre sobre os ps da cama;
- colocar a paciente em posio de Sims;
- tirar ar da sonda sobre a cuba rim;
- clampar a extenso do irrigador;
- lubrificar a sonda reta 5 cm;
- calar luvas;
- entreabrir as ndegas com papel higinico;
- introduzir a sonda de 5 a 10 cm, usando uma gze, pedir ao paciente que inspire
profundamente;
- firmar a sonda com uma mo e com a outra desclampar a extenso;
- deixar ecoar lentamente o lquido at restar pequena quantidade no irrigador;
- se a soluo no estiver sendo infundida, fazer movimentos rotatrios;
- clampar a extenso, retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim;
- orientar o paciente a reter a soluo, o quanto puder;
- oferecer comadre e papel higinico mo.
SONDA NASOENTERAL
(do nariz ao duodeno)
Somente estar aberta se estiver infundido.
Somente usada para alimentao.
Material:
- sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril);
- seringa de 20ml; copo com gua; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocana gel; fita adesiva;
estetoscpio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.
Procedimento
- Elevar a cabeceira da cama (posio Fowler 45) com a cabeceira inclinada para frente
ou decbito dorsal horizontal com cabea lateralizada;
- Proteger o trax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
- Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
- Medir a sonda do lbulo da orelha at a ponta do nariz e at a base do apndice
(acrescentar mais 10cm) ;
- Marcar com adesivo;
- Calar luvas;
- Injetar gua dentro da sonda (com mandril);
- Mergulhar a ponta da sonda em copo com gua para lubrificar;
Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir at a
marca do adesivo;
Retirar o fio guia aps a passagem correta;
Aguardar a migrao da sonda para duodeno, antes de administrar alimentao (at 24hs)
confirmada pelo RX;
Observar sinais de cianose, dispnia e tosse;
Para verificar se a sonda est no local:
Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndice xifide, para
ouvir rudos hidroareos;
Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est na traquia.
Deve ser retirada.
Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobr-la para evitar a
entrada de ar;
Fech-la ou conect-la ao coletor;
Fixar a sonda no tracionando a narina;
Colocar o paciente em decbito lateral direito para que a passagem da sonda at o
duodeno seja facilitada pela peristalce gstrica.
CATTER NASOFARNGEO
Material
- catter estril de 8 a 12;
- frasco umidificador de bolhas estril; extenso de borracha; fluxmetro calibrado para rede
de oxignio; esparadrapo; gaze com lubrificante; 50ml de gua destilada esterilizada.
Procedimento
- instalar o fluxmetro na rede de Oxignio e test-lo;
- colocar a gua destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conect-lo ao
fluxmetro;
- conectar a extenso plstica ao umidificador;
- identific-lo com etiqueta (data, horrio e volume de gua);
- medir o catter do incio do canal auditivo ponta do nariz, marcar com adesivo;
- lubrificar o catter e introduz-lo em uma das narinas, at aproximadamente 2 cm antes da
marca do adesivo;
- conectar o catter extenso;
- abrir e regular o fluxmetro (conforme prescrio);
Trocar o catter diariamente, rodiziando as narinas.
Trocar o umidificador e a extenso a cada 48hs.
CNULA NASAL (culos)
Material:
- cnula nasal dupla estril; umidificador de bolhas estril; extenso de borracha; fluxmetro
calibrado por rede de oxignio; 50 ml de AD esterilizada.
Procedimento:
- instalar o fluxmetro e test-lo;
- colocar gua no copo do umidificador, fech-lo e conect-lo ao fluxmetro;
- conectar a extenso ao umidificador;
- identificar o umidificador com etiqueta (data, horrio e volume de gua);
- instalar a cnula nasal do paciente e ajust-la sem tracionar as narinas;
- conectar a cnula extenso, abrir e regula o fluxmetro (conforme prescrio).
Trocar a cnula nasal diariamente.
Trocar o umidificador e extenso plstica a cada 48 horas.
NEBULIZAO
Material
- fluxmetro; mscara simples ou Venturi de formato adequado esterilizado;
- frasco nebulizador; extenso plstica corrugada (traquia); 250 ml de gua destilada
esterilizada; etiqueta e folha de anotaes de enfermagem.
Procedimento
- instalar o fluxmetro e test-lo;
- colocar a gua no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxmetro;
- conectar a mscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador;
- colocar a mscara no rosto do paciente e ajust-la, evitando compresses;
- regular o fluxo de Oxignio, de acordo com a prescrio;
- identificar o nebulizador com adesivo (data, hora e volume).
Trocar a gua do nebulizador 6/6hs, desprezando toda a gua do copo e colocando nova
etiqueta.
Trocar o conjunto a cada 48 horas.
INALAO
Material
- fluxmetro; micronebulizador, com mscara e extenso; 10ml de SF ou gua destilada
esterilizada; medicamento; etiqueta; gaze esterilizada; folha de anotaes;
Procedimento
- instalar o fluxmetro na rede de Oxignio ou ar comprimido e test-lo;
- abrir a embalagem do micronebulizador e reserv-lo;
- colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao
fluxmetro;
- conectar a mscara ao micronebulizador;
- regular o fluxo de gs (produzir nvoa 5L/min);
- aproximar a mscara do rosto do paciente e ajust-la, entre o nariz e a boca, solicitando
que respire com os lbios entreabertos;
- manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou at terminar a
soluo (quando possvel orient-lo a faz-lo sozinho);
- identificar com etiqueta (data, horrio de instalao);
- fechar o fluxmetro e retirar o micronebulizador;
- secar com gaze, recoloc-lo na embalagem e mant-lo na cabeceira do paciente.
Trocar o nebulizador a cada 48 horas.
ASPIRAO
Material
- sonda de aspirao de calibre adequado; intermedirio de conector Y; luva estril;
- aparelho de suco; frasco com gua (500ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito aps a
utilizao; gaze estril; mscara de proteo; seringa de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n;
ampola de SF s/n; saco de lixo.
Procedimento:
- colocar gua e sabo no frasco coletor;
- testar o aspirador;
- elevar a cabea do paciente e lateraliz-la;
- abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador;
- manter o restante da sonda na embalagem;
- colocar a mscara e a luva (considerar uma das mos estril e a outra no);
- introduza a sonda com a vlvula aberta, na fase inspiratria, abrindo o Y;
- aspire e retire a sonda com a mo estril;
- desprezar em caso de obstruo e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreo, instalando
2ml de SF);
- aspirar a boca e nariz com nova sonda;
- lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda;
- trocar todo circuito a 24hs.
Anotar
- data e hora;
- quantidade;
- caracterstica da secrees;
- reaes do paciente;
Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos.
SONDA VESICAL
Mulher: 14 a 16
Homem: 16 a 18
Material:
- pacote (cateterismo vesical) com:
- campo estril; cuba redonda ou cpula; 5 bolas de algodo ou gaze; pina Pean; cuba
rim; sonda vesical ou Nelaton; PVPI tpico; Luva estril; Saco para lixo;
- Recipiente para coleta de urina (clice graduado); Recipiente estril para coleta de amostra
de urina; Seringa 20 ml; Biombo s/n.
SONDA VESICAL DE DEMORA
Material
- gaze estril; seringa de 20 ml ou 10 ml; agulha de 40x20; ampola de AD 10 ml / SF
- xylocana gel lacrada; coletor de urina estril (sistema fechado); micropore; comadre; sonda
Foley; homem: uma seringa a mais (xylocana / gua).
Procedimento
- colocar o paciente em posio (mulher: ginecolgica; homem: pernas estendidas);
- biombo e foco de luz s/n;
- lavar as mos;
- abrir o coletor e fix-lo na cama, colocar a ponta da conexo sobr o campo fixando-o com
adesivo;
- abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal,
colocando uma das pontas sob a regio gltea (se paciente abitado, abrir em mesa
auxiliar);
- colocar PVPI na cuba redonda, que contm as bolas de algodo;
- abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze, agulha, seringa);
- colocar xylocana na gaze;
- abrir a ampola de gua;
- calar as luvas;
- testar o Cuff da sonda (fazer o balo inflar);
- aspirar 10 ml de gua destilada sem tocar na ampola;
- lubrificar 5 cm da sonda;
- homem: preparar seringa com 10 ml de xylocana;
- conectar a sonda ao coletor;
- fazer a anti-sepsia:
mulher: duas bolas de algodo entre a vulva e os grandes lbios, duas bolas de algodo
entre os pequenos lbios, uma bola de algodo no meato urinrio;
homem: afastar o prepcio e expor a glande, fazer antissepsia em movimentos circular
ou, do meato em direo a glande, elevar o pnis perpendicularmente ao corpo do
paciente, injetar 10 ml de xylocana no meato;
SONDA VESICAL DE ALVIO: No possui CUFF
SONDA VESICAL DE DEMORA:
- FOLEY de duas vias (01 para insulflar e outra para drenar);
- FOLEY de trs vias (igual a anterior + 01 para infundir soluo;
- Fazer o controle da irrigao.
RETIRADA DE SONDA
Material:
- saco de lixo; luva de procedimento; seringa.
Procedimento:
- verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);
- calar luvas de procedimento;
- aspirar o soro fisiolgico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado);
- retirar a sonda;
- desprezar no lixo.
IRRIGAO CONTNUA
Material
- sonda de 3 vias; SF para irrigao; Equipo de soro; Luvas de procedimento; Folha de
impresso; Coletor; Suporte de soro;
Procedimento:
- preparar a soluo;
- pendur-lo no suporte;
- s/n sonde o paciente;
- conectar a sonda ao equipo da soluo;
- substituir a soluo sempre que necessrio;
- controlar o gotejamento e observar a permeabilidade;
- calar luvas;
- medir volume drenado;
- VOL. DRENADO VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL
- Observar caractersticas;
- Anotar balano;
RETIRADA DE PONTOS
Material:
- 1 pina Kocker, 1 pina Kelly, 1 pina dente de rato e 1 anatmica;
- gazes esterilizados;
- soro fisiolgico;
- tesoura de iris ou lmina de bisturi ou gilete esterilizada;
- fita adesiva;
- saco plstico.
Procedimento
- faz-se a limpeza da inciso cirrgica, obedecendo a tcnica do curativo;
- umidea os pontos com soro fisiolgico, secar;
- com a pina anatmica, segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a parte
inferior do n;
- coloca-se uma gaze prxima inciso, para depoisitar os pontos retirados;
- aps o procedimento, fazer a limpeza local com tcnica assptica.
TRICOTOMIA
EXAME FSICO
Cabea e Pescoo
Couro cabeludo:
- problemas de enfermagem: dermatite, seborria, piolho, pediculose, foliculite, calvcie ou
alopcia;
Olhos:
- edema de plpebras;
- exantelasma (indica acmulos de colesterol);
- tersol ou blefarit (inflamao do foculo do clio);
- ptose palpebral (queda da plpebra cai as duas);
- miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contrao, uma plpebra cai);
- lagoftalmia (bolsa de gua).
Globo ocular:
- exoftalmia;
- enoftalmia.
Conjuntiva ocular e esclera:
- conjuntivite;
- ictercia;
- ptergeo (prega na conjuntiva ocular, carne esponjosa);
Iris e pupila:
- midrase (dilatao da pupila);
- miose: contrao da pupila, menos de 2 mm;
- anisocoria: quando um contrai e outro dilata, dimetros diferentes.
Conjuntiva palpebral:
- anemia,
- conjuntivite.
Seios paranasais:
- sinusite;
Orelha:
- otite;
Boca:
- lbios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina,
fissura com processo inflamatrio);
- gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites;
- lngua: lngua saborrosa (lngua branca), lngua acastanhada (marrom e seca);
Aparelho Respiratrio
Inspeo esttica:
- condies da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo),
cifoescoliose, abaulamentos e retraes;
Regras obrigatrias de semiotcnica da inspeo esttica e dinmica:
Trax descoberto ou nu;
Paciente em p ou sentado em atitude cmoda;
O examinador deve ficar a 2 mts de distncia para Ter uma viso panormica de todo
trax e aproximar;
Msculos relaxados, membros superiores cados ao longo das faces laterais do trax e
abdme;
Eliminao adequada;
Anormalidades assimtrica do trax.
Abaulamentos e retraes:
- inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;
Inspeo dinmica:
- existem 3 tipos de respirao: costo torcica, costo abdominal, mista;
Freqencia respiratria:
- 14 a 20 mov./min.
- movimentos >: taquipnia ou polipnia;
- movimentos <: bradipnia.
Palpao:
- examinar a sensibilidade, expanso e elasticidade torcica e vibrao.
Tcnicas:
- paciente sentado ou em p com os braos lateralizados;
- pesquisar alteraes isoladamente para os pices, regies intraclaviculares e bases;
Percusso:
- digito-digital.
Ausculta:
- paciente sentado ou em p, com o trax descoberto, respirando com a boca entreaberta,
sem fazer rudo;
- avaliar o fluxo de ar atravs da rvore traqueobrnquica, o espao pleural e identificar
presena de obstruo no pulmo;
- os movimentos respiratrios devem ser regulares e de igual amplitude;
- comparar regies simtricas, metodicamente, do pice at as bases pulmonares.
Alteraes:
Estertores secos: comagem (asma)
Estertores midos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes).
Sistema Cardiovascular
Posio
- o paciente posicionado em decbito dorsal elevado a 30, ficando o examinador do seu
lado esquerdo ou direito;
Ausculta:
- 1 foco artico: 2 espao intercosta; direito;
- 2 foco pulmonar: 2 espao intercostal esquerdo;
- 3 foco tricspede: 4 espao intercostal borda esternal esquerda;
- 4 foco mitral: 5 espao intercostal (ictus cordis);
- 5 foco artico acessrio: apndice xifide.
Aparelho Genito-urinrio
-
Caractersticas da urina: volume, cor, odor, turvao, precipitaes;

Alteraes miccionais: oligria, disria, anria, polatria, hematria, incontinncia urinria,
reteno urinria, inurese;
- Clicas renais;
- Percusso: Giordano - no deu clica; Giordeno +deu clica renal;
Sistema Gastrointestinal
Abdme
Inspeo:
- observar a forma, abaulamento, retrao, circulao colateral e localizao da cicatriz
umbilical.
- Parmetro normal: na posio em p em perfil e no decbito dorsal: apresenta a
hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminncia projetada na face
anterior do abdme.
Problemas de enfermagem:
- retrado: desedratao, caquexia;
- abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade;
- globoso: hrnia e eventrao umbilical, inguinal, deiscncia PO, acesso.
- Parmetro normal: o abdme deve ser plano e sua rede venosa superficial no deve ser
visualizada;
- Circulao colateral na ascite; hipertenso portal e obstruo da veia cava.
- Parmetro normal: a circulao mediana supra umbilical da aorta abdominal somente
observada em indivduos magros (aortismo);
- dilatao da aorta; arteriosclerose e aneurisma;
- Parmetro normal: normalmente a cicatriz umbilical apresenta-se mediana, simtrica, com
depresso circular entre a distncia xifo-pubiana.
- Desvio lateral: hrnia, retrao de cicatriz cirrgica, queimadura;
- Protundente: aumenta a presso intra-abdominal (ascite, tumor).
- Parmetro normal: o nus fechado em diafragma por pregas cutneas radiadas e
suaves.
- Puntiforme: fissura;
- Hipotnico: hemorridas;
- Deformado: cirurgias pregressa e leses inflamatrias;
- Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino).
Ausculta:
- Atravs do estetoscpio detecta-se os rudos peristlticos em toda extenso do abdme e
possibilita a avaliao de toda sua frequencia e caractersticas. Deve proceder a palpao e
a percusso, pois testes podem alterar os sons intestinais;
- Parmetro normal: os rudos intestinais so audveis no mnimo a cada dois minutos,
como resultado da interao do peristaltismo com os lquidos e gases.
- Borborigmo: ocluso intestinal por verminose, tumor, volvo.
- leo paraltico: ps-operatrios de cirurgias intestinais, inflamao.
Palpao superficial:
- Utiliza-se as mos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rpidos
nas regies do abdme. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatmica e a
tenso da parede abdominal.
- Parmetro normal: normalmente o peritnio indolor palpao, podendo ocorrer
contrao involuntria, devido a tenso e as mos frias do examinador.
- Hiperesia cutnea, hipertonicidade, inflamao.
Bao
Palpao profunda e percusso:
- Posicione o paciente em decbito lateral direito, mantenha-se direita com o dorso voltado
para a cabeceira da cama. Com as mos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde a
linha axilar mdia E, hipocndrio E at o epigastro. Esse rgo somente palpvel nas
esplenomegalias resultantes de alteraes patolgicas. No entanto, na percusso dgitodigital pode ser percebida a borda superior do bao, inclusive, nos pequenos aumentos de
volumes (06 cm2).
- Parmetro normal: o bao de consistncia mole, contorno liso, triangular e acompanha a
concavidade do diafragma.
- Consistncia mole e dolorosa: infeces agudas;
- Consistncia dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose heptica, leucemias e
linfomas.
Intestinos
Palpao profunda:
- Somente o ceco e o sigmide so palpveis devido sua localizao sobre o msculo
psoas. Posicione-se direita do paciente com as mos paralelas fletidas em garra. Na
expirao penetrar com as mos ao nvel da cicatriz umbilical at o msculo psoas. Deslizar
as mos obliquamente em direo regio inguinal direita. Se o paciente referir dor aps
essa manobra, poder apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para
palpao do sigmide, indicando presena de fecaloma.
Parmetro normal: o ceco possui a forma de pera, mvel e apresenta gargarejos. O

apndice vermiforme est posicionado base do ceco, no sendo possvel sua palpao.
- Dor na regio inguinal direita: apendicite;
- Presso ou irritao qumica inibem a peristalce e excitam a vlvula leocecal.
Parmetro normal: o sigmide est ao nvel da crista ilaca, curva-se para trs continuando
com o reto, onde as fezes ficam acumuladas at a defecao.
- Enterite: dor, flatulncias, diarrias, desidratao, enterorragia;
- Hbito irregular de alimentao: constipao;
- Ocluso intestinal: tumor, aderncia, verminoses, volvo, hrnia estranguladora.
Fgado
Palpao profunda:
- Deve-se permanecer direita do trax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira.
Colocar as mos paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a linha axilar anterior
deslizando cuidadosamente do hipocndrio direito at o hipocndrio esquerdo. Solicita-se
ao paciente para inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmtico,
o fgado desce facilitando a palpao da borda heptica.
- Parmetro normal: pode ou no ser palpvel, macio, tem superfcie lisa e borda fina. O
limite inferior no excede a dois ou trs dedos transversos abaixo da reborda costal.
- No palpvel: cirrose heptica avanada (hipotrofia do fgado);
- Palpvel: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor);
- Extra-heptica: enfisema pulmonar pressiona o fgado.
Posio para Exames

FOWLER
Paciente fica semi sentado. Usado para descanso, conforto, alimentao e patologias
respiratrias
SIMs
Lado direito: deitar o paciente sobre o lado direito flexionando-lhe as pernas, ficando a direita
semi flexionada e a esquerda mais flexionada, chegando prxima ao abdmen. Para o lado
esquerdo, basta inverter o lado e a posio das pernas. Posio usada para lavagem intestinal,
exames e toque.
GENU-PEITORAL
Paciente se mantm ajoelhado e com o peito descansando na cama, os joelhos devem ficar
ligeiramente afastados. Posio usada para exames vaginais, retais e cirurgias.
GINECOLGICA
A paciente fica deitada de costas, com as pernas flexionadas sobre as coxas, a planta dos ps
sobre o colcho e os joelhos afastados um do outro. usado para sondagem vesical, exames
vaginais e retal.
LITOTOMIA
A paciente colocada em decbito dorsal, as coxas so bem afastadas uma das outras e
flexionadas sobre o abdme; para manter as pernas nesta posio usam-se suportes para as
pernas (perneiras). Posio usada para parto, toque, curetagem.
TREDELEMBURG
O paciente fica em decbito dorsal, com as pernas e p acima do nvel da cabea, posio
usada para retorno venoso, cirurgia de varizes, edema.
ERETA ou ORTOSTTICA
O paciente permanece em p com chinelos ou com o cho forrado com um lenol. Posio
usada para exames neurolgicos e certas anormalidades ortopdicas.
TEORIA
Sonda Nasogstrica (S.N.G.)
- a introduo de uma sonda de calibre variado, atravs do nariz ou da boca, at a
cavidade gstrica.
- Tipos de sonda:
- Aberta: tem a finalidade de drenar secrees existentes na cavidade gstrica;
- Fechada: indicada para alimentar ou medicar paciente impossibilitado de dgluir;
- Aberta-sifonagem: tambm pode fazer ordenhagem em cirurgia do trax.
- Sonda para homem: n 26 a 28
- Sonda para mulher: n 14 e 16
Lavagem gstrica
- a introduo atravs da SNG, de lquido na cavidade gstrica, seguida de sua remoo.
- Observaes importantes:
- Deixar o paciente em jejum de 8 a 10 horas;
- Suspender anticolinrgicos por 48 horas, que inibe a secreo gstrica;
- Decbito lateral esquerdo, pela posio anatmica.
Aspirao gstrica
- a retirada de ar ou contedo gstrico, realiza-se de 2/2 horas, 4/4 ou sempre que
necessrio, diretamente na SNG;
Gavagem SNG
- consistem na introduo de alimentos lquidos no estmago atravs de um tubo de polivinil
colocado pelo nariz ou boca;
Lavagem intestinal
- a introduo de lquido no intestino atravs do nus ou da colostomia.
Tipo de clister:
- Antissptico: combate a infeco;
- Adstringente: contrair os tecidos intestinais;
- Carminativo: eliminar as flatulncias;
- Sedativo: aliviar a dor (C.A.);
- Anti-helmntico: destruir vermes;
- Emolientes: amolecer as fezes;
- gua gelada: diminuir a febre;
- Enema salena: eliminar as fezes;
Enema irritativo: irrita o intestino provocando eliminao das fezes (feita com sulfato de
magnsio).
Cateterismo Vesical
- a introduo de um catter estril atravs da uretra at a bexiga (atravs do orifcio
externo ou meato urinrio) com o objetivo de drenar a urina, sendo utilizado a tcnica
assptica.
LAVAGEM DA SONDA APS QUALQUER ADMINISTRAO
(Dieta ou Medicamento)
Observaes
- Orientar para que o paciente respire pela boca durante o procedimento;
- Se o medicamento a ser ministrado for comprimido, ele deve ser macerado.
RETIRADA DE SONDA NASOGSTRICA
-
apertar a sonda e pux-la rapidamente a fim de evitar a entrada de alimentos ou gua da

mesma traquia;
pedir para que o paciente prenda a respirao.
LAVAGEM GSTRICA
-
injetar SF a sonda e deixar drenar at a secreo ficar limpa;
TERAPUTICA MEDICAMENTOSA
Cinco certos
- paciente certo (nome e leito);
- medicamento certo (olhar na prescrio);
- dose certa;
- via certa;
- horrio certo.
Vias mais comuns
- ID, SC (horas);
- IM (15 a 30 minutos);
- EV (imediato).
VERIFICAO DOS SSVV
Temperatura:
- hipotermia: T 36 C;
- normotermia: T entre 36 e 37,4C;
- febrcula: T entre 37.5 e 37.7C;
estado febril: T entre 37.8 e 38C;

febre: T entre 38 e 39C;
pirexia: T enter 39 e 40C;
Hiperpirexia: T acima de 40C;
Desinfetar o termmetro.
Respirao:
- Eupneico: 16 a 22 mr/min;
- Bradipneico: < 16mr/min;
- Taquipneico: > 22 mr/min;
Pulso:
- P: 60 a 100 bat/min.;
Presso arterial:
- normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg
- hipotenso: < 90x60mmHg
- hipertenso: > 140x90mmHg
Frmulas
Velocidade de gotejamento
N de gotas: volume (ml)
Tempo (h) x 3
N microgotas: volume (ml)
Tempo (horas)
20 gotas: 01 ml.
03 microgotas: 1 gota.
250
ml
30
min.
1h
2h
4h
6h
8h
12h
24h
500
ml
30
min.
1h
2h
4h
6h
Got
as/
min
167
83
42
21
14
10
7
3
Got
as/
min
333
167
83
42
28
Gotejamento
15
gts 15
min. /min min.
42
500
125
21
250 62
10
125 31
5
62
15
3
42
10
2
31
8
2
21
5
1
10
3
Gotejamento
15
gts 15
min. /min min.
83
42
21
10
7
100
0
500
250
125
83
250
125
62
31
21
8h
21
12h 14
24h 7
100 Got
0ml as/
min
30
667
min.
1h
333
2h
4h
6h
8h
12h
24h
167
83
55
42
28
14
5
3
2
62
42
21
15
10
5
Gotejamento
15
gts 15
min. /min min.
167
83
42
21
14
10
7
3
200
0
100
0
500
250
167
125
83
42
500
250
125
62
42
31
21
10
Nvel normal de glicose no sangue: 80 a 100

Administrao de Insulina
x= dose prescrita x seringa (1ml)
Dose do frasco
Escalpe heparinizado (EV, IM, SC)
- aspirar 0.1ml de heparina
- completar com 9.9 ml de gua destilada;
- em seringa de 10ml (5.000UI por ml)
Penicilina
Ao diluir a penicilina, injetar 8ml de diluente para aspirar 10ml de soluo final, o frasco ampola
j contm 2ml de p.
Medicao parenteral (ID, SC, IM, EV)
- frasco ampola: para retirar a medicao, injeta-se lquido no frasco e tira-se o ar, depois
injeta-se ar e tira-se lquido.
Injeo intradrmica
- soluo introduzida na derme para testes de sensibilidade e vacinas;
- volume mximo de 0.5ml;
- seringa e agulha de insulina (13x3.8);
- locais de aplicao: pouca pigmentao, poucos pelos, pouca vascularizao e fcil acesso.
- Aplicao: fazer a antissepsia no local com lcool, distender a pele no local, introduzir a
agulha paralela pele ou 15 com bisel para cima, injetar levemente (tem que fazer
ppula), deve doer, no pode massagear.
Injeo subcutnea
- soluo introduzida na tela subcutnea (tecido adiposo);
para soluo que no necessitem de absoro rpida mas sim contnua, segura, para que
passe horas absorvendo:
at 1.5ml de soluo no irritante;
tamanho da agulha: 10x6/7 (90), 20x6 (30), 20x7 (60);
no pode fazer ppula nem doer muito.
- locais de aplicao: toda tela subcutnea, preferencialmente parede abdominal, face
anterior da coxa e do brao, dorso superior, menos indicado o anterior do antebrao
porque tem grande chance de pegar um vaso;
- aplicao: pinar o local da aplicao com o polegar e o indicador, introduzir a agulha a 90
com a agulha curta, 30 em magros, 45 em normais e 60 em obesos; soltar a pele, aspirar
e injetar lentamente, no massagear, no doer.
Injeo Intramuscular
- introduo da medicao dentro do corpo muscular;
- para introduo e substncia irritante com doses at 5 ml, efeito relativamente rpido, pode
ser veculo aquoso ou oleoso;
- a seringa de acordo com o volume a ser injetado;
- a agulha varia de acordo com a idade, tela subcutnea e solubilidade da droga;
- agulhas: 25x7/8, 30x7/8;
- locais de aplicao: distantes vasos e nervos, musculatura desenvolvida, irritabilidade da
droga (profunda), espessura do tecido adiposo, preferncia do paciente.
Regio Deltide:
- Traar um retngulo na regio lateral do brao iniciando de 3 a 5 cm do acrmio (3
dedos), o brao deve estar flexionado em posio anatmica;
- No pode ser com substncias irritantes acima de 2 ml.
Regio dorsogltea:
- Traar linha partindo da espinha ilaca pstero-superior at o grande trocnter do fmur,
puncionar acima desta linha (quadrante superior externo);
- Em dorso lateral (DL): posio de Sims;
- Em p: fazer a contrao dos msculos glteos fazendo a rotao dos ps para dentro e
braos ao longo do corpo.
Regio ventrogltea (Hochsteter)
- Colocar a mo E no quadril D, apoiando com o dedo indicador na espinha ilaca nterosuperior D, abrir o dedo mdio ao longo da crista ilaca espalmando a mo sobre a base do
grande trocnter do fmur e formar com o dedo indicador um tringulo. Se a aplicao for
feita do lado esquerdo do paciente, colocar o dedo mdio na espinha ilaca ntero-superior e
afastar o indicador para formar o tringulo. A aplicao pode ser feita em ambos locais.
Regio face ntero-lateral da coxa:
- Retngulo delimitado pela linha mdia anterior e linha mdia lateral da coxa, de 12 a 15
cm abaixo do grande trocnter do fmur e de 9 a 12 cm acima do joelho, numa faixa de 7 a
10 cm de largura;
- Agulha curta: criana 15/20, adulto 25;
- Angulao oblqua de 45 em direo podlica;
- Aplicao: pinar o msculo com o polegar e o indicador, introduzir a agulha einjetar
lentamente a medicao, retirar a aguhla rapidamente colocando um algodo, massagear
por uns instantes.
Injeo endovenosa:
- Puno venosa a introduo de uma agulha diretamente na veia em geral, ns veias
superficiais dos membros superiores para colher sangue ou injetar solues;
- Para aes imediatas, medicamentos irritantes no tecido muscular, volume da
medicao;
- Locais de aplicao: mo, brao, perna, p.
- Aplicao: escolher o membro, garrotear e usar manobras (compressas, membro para
baixo, abrir e fechar as mos), comear a puncionar distal para proximal;
- Colocar a luva de procedimento, fazer antissepsia, puncionar a veia com agulha
inicialmente a 45 e dpeois paralelo a pele, o bisel deve ficar para cima, soltar o garrote,
administrar o medicamento lentamente, retirar a agulha, promover hemostasia. NO
REENCAPAR A AGULHA.
Venclise
Mtodo utilizado para infundir grande volume de lquido dentro da veia. Para administrar
medicamentos, manter e repor reservas orgnicas de gua, eletrlitos e nutrientes, restaurar
equilbrio cido-bsico, restabelecer o volume sanguneo.
Local de aplicao: de fcil acesso, evitando articulaes.
Material:
- soro;
- equipo;
- algodo com lcool;
- garrote;
- escalpe;
- adesivo;
- luvas de procedimento.
Procedimento
- Preparar o soro;
- Fechar o clamp do equipo, instalar o equipo, abrir e encher o equipo e fechar o clamp;
- Preparar rtulo do soro com os 5 cetos e assinar.
- Fazer tricotomia s/n;
- Garrotear o membro e fazer antissepsia;
- Colocar as luvas;
- Retrair a veia 4cm antes do local da puno;
- Retirar o garrote;
- Instalar o equipo, abrir o clampo;
- Fixar o escalpe;
- Fazer teste de refluxo e controlar o gotejamento.
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Taxonomia NANDA
APRESENTAO
Diante da necessidade que vi nos meus colegas em reproduzir uma adequada
prescrio de enfermagem, seu respectivo diagnstico, localizao dos problemas
relacionados e avaliao dos resultados, tive a iniciativa em buscar os diagnsticos de
enfermagem baseados em CARPENITO (CARPENITO, J.L. Manual de Diagnsticos de
Enfermagem, 8 ed., Porto Alegre, ArtMed Editora, 2001) que editar este manual de
tcnicas de Enfermagem incluindo os problemas e suas prescries de enfermagem,
diferente de plano de cuidados.
Com alegria, encontrei online todo o diagnstico de enfermagem (taxonomia NANDA)
reproduzido pelo Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre as Atividades de Enfermagem
NEPAE, com muito agradecimento ao GIDE-PB.
1 - PADRO DE RESPOSTA HUMANA TROCAR.

- Ingesto de dietas qualitativamente inadequadas.
1.1.2.2.- Nutrio Alterada: Ingesto Menor Que As Necessidades Corporais. .
Problemas: Caquexia
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo tem uma ingesto de nutrientes que no atende suas
necessidades metablicas.
Possveis Causas:
(caractersticas definidoras)
- Perda de peso, mesmo com a ingesto alimentar adequada;
- Peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal;
- Relato de ingesto inadequada de alimentos, menos do que a poro diria
recomendada;
- Fraqueza dos msculos usados na mastigao e na deglutio;
- Relato ou evidncia de falta de alimentos;
- Averso aos alimentos;
- Relato de alterao na sensao gustativa;
- Sensao incmoda de ingesto demasiada;
- Dor abdominal com ou sem patologia;
- Cavidade oral inflamada ou ferida;
- Fragilidade vascular;
- Clica abdominal;
- Diarria e/ou esteatorria;

- Aumento dos rudos hidroareos;
- Falta de interesse por alimentar-se;
- Inabilidade percebida para ingerir alimentos;
- Conjuntiva e mucosas plidas;
- Tnus muscular enfraquecido;
- Excessiva perda de cabelos.
FATORES RELACIONADOS:
- Inabilidade para ingerir ou digerir alimentos ou absorver nutrientes, devido a fatores
biolgicos, psicolgicos, econmicos e culturais;
- Falta ou dficit de informao sobre alimentao adequada;
- Conceitos errados sobre prtica alimentar.
1.1.2.3.- Nutrio Alterada: Potencial Para Ingesto Maior Do Que As Necessidades
Corporais.
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de experimentar uma ingesto de
nutrientes que excede as necessidades metablicas.
CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:
Presena de fatores de risco, tais como:
.*Obesidade relatada ou observada em um ou em ambos os pas;
.*Rpida transio alm dos percentuais normais de crescimento na criana;
.Relato do uso de alimentos slidos como a fonte de alimentao antes dos cinco
meses de idade;
.Uso observado de alimentos como recompensa ou medida de conforto;
.Peso acima da linha base observado ou relatado no incio de cada gestao;
.Disfuno do padro alimentar: o indivduo associa a alimentao com outras
atividades; concentra a ingesto de alimentos para o final do dia; alimenta-se em resposta a
situaes externas, tais como: hora do dia ou situao social; alimenta-se em resposta a
situaes internas outras que no sejam a fome (por exemplo: a ansiedade) .
1.2.1.1 - Potencial Para Infeco

DEFINIO:
Estado no qual o indivduo est com risco aumentado para ser invadido por
organismo patognico.
- Defesa primria insuficiente (soluo de continuidade da pele, trauma tissular,
diminuio da ao capilar, estase de lquidos corporais, mudana no pH das secrees,
peristaltismo alterado); (M)
- Defesa secundria insuficiente (por exemplo, diminuio da hemoglobina,
leucopenia, supresso de resposta inflamatria e imunossupresso); (M)
- Imunidade adquirida inadequada;
- Destruio de tecidos e exposio ambiental aumentada
- Doena crnica;
- Procedimentos invasivos;
- Desnutrio;
- Uso de agentes farmacolgicos (M)
- Trauma;
- Rotura precoce ou prematura das membranas ovulares; (M)
- Conhecimento insuficiente para evitar exposio a patgenos.
FATORES RELACIONADOS
- Vide presena de fatores de risco.
1.2.2.1 - Potencial para temperatura corporal alterada
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta risco para falha em manter a temperatura
corporal dentro da faixa normal.
.Extremos de idade;
.Extremos de peso;
.Exposio a ambiente frio ou muito frio, e quente ou muito quente;
.Desidratao;
.Inatividade ou atividade intensa;
.Medicamentos vasoconstrictores/vasodilatadores; (M)
.Metabolismo alterado; (M)
.Sedao; (M)
.Roupas inapropriadas para a temperatura ambiental;
.Doenas ou traumas que afetam a regulao da temperatura.
FATORES RELACIONADOS
.Vide presena de fatores de risco.
1.2.2.2 - Hipotermia
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta temperatura corporal abaixo da faixa normal.
(M)
Maiores:
.Reduo da temperatura corporal abaixo da faixa normal;
.Tremor (leve) ;
.Pele fria;
.Palidez (moderada) ;
.Bradicardia; (A)
.Hipertenso. (A)
Menores:
.Enchimento capilar lento;
.Taquicardia;
.Leito ungueal ciantico;
.Hipertenso;
.Piloereo.
.Exposio a ambiente frio ou muito quente;

.Doena ou trauma;
Leso do hipotlamo;
Incapacidade de tremer; (M)
M nutrio;
Vestimentas inadequadas;
Consumo de lcool;
Uso de medicao vasodilatadora(M)
.Evaporao atravs da pele em ambientes frios;
Metabolismo diminudo; (M)
Inatividade;
Envelhecimento.
1.2.2.3 - Hipertermia (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta elevao da temperatura corporal acima da
faixa normal. (M)
Maior:
.Aumento da temperatura corporal acima da faixa normal.
Menores:
.Rubor; (M)
.Pele quente ao tato;
.Freqncia respiratria aumentada;
.Taquicardia;
.Ataques ou convulses.
.Exposio a ambiente quente;
.Atividade intensa;
.Medicamentos ou anestesia;
.Vestimenta inapropriada;
.Metabolismo aumentado; (M)
.Doena ou trauma;
.Desidratao;
.Incapacidade ou capacidade diminuda para transpirar. (M)
1.2.2.4 - Termorregulao ineficaz (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta oscilaes da temperatura entre valores acima
e abaixo da faixa de normalidade. (M)
Maiores:
.Oscilaes da temperatura corporal entre valores acima ou abaixo da faixa normal;
(M)
.Vide tambm caractersticas maiores e menores presentes na hipotermia e na
hipertermia.
Trauma ou doena;
Prematuridade; (M)
Envelhecimento;
Variao da temperatura ambiental (M)
1.2.3.1 - Disreflexia (M) (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo, com leso da medula espinhal ao nvel de T7 ou acima,
experimenta uma ameaa decorrente do descontrole simptico a estmulos. (M)
Maiores: indivduo com leso da medula espinhal (T7 ou acima) com:
.Hipertenso paroxstica (repentina elevao peridica da presso sangnea, sendo
a presso sistlica acima de 140 mmHg e a diastlica acima de 90 mmHg);
.Bradicardia ou taquicardia (freqncia do pulso menos de 60 ou acima de 100
pulsaes por minuto) ;
.Diaforese (acima de leso) ;
.Palidez (abaixo da leso) ;
.Cefalia (uma dor difusa em diferentes partes da cabea e no restrita a qualquer
rea de localizao nervosa) .
Menores:
.Resfriamento;
.Congesto de conjuntivas;
.Sndrome de Honer (contrao da pupila, ptose parcial da plpebra, exoftalmia e, s
vezes, perda da sudorese sobre a face, do lado afetado) ;
.Viso turva;
.Dor torcica;
.Sabor metlico na boca;
.Congesto nasal;
.Parestesia; (A)
.Piloereo. (A)
.Distenso da bexiga;
.Distenso abdominal;
.Irritabilidade da pele;
.Falta de conhecimento do paciente ou da pessoa que cuida dele.
1.3.1.1 - Constipao (1975)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana nos hbitos intestinais
normais, caracterizado por uma diminuio na freqncia e/ou na eliminao de fezes
endurecidas e secas.
.Freqncia da eliminao menor do que o padro usual;
.Dificuldade na eliminao de fezes endurecidas;
.Massa palpvel;
.Relato de sensao de presso no reto;
.Relato de sensao de reto cheio ;

.Esforo para evacuar.
Outras possveis caractersticas:
.Dor abdominal;
.Apetite prejudicado;
.Dor nas costas;
.Cefalia;
.Uso de laxativos.
.Alterao no estilo de vida; (T de CD)
.Alterao no padro alimentar; (A)
.Alteraes antomo-fisiolgicas decorrentes da gravidez. (A)
1.3.1.1.1 - Constipao percebida (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo faz um autodiagnstico de constipao e mantm uma
eliminao diria, com o abuso de laxantes, enemas e supositrios.
Maiores:
.Expectativa de uma eliminao intestinal diria, resultante do uso exagerado de
laxantes, enemas e supositrios;
.Eliminao esperada de fezes, em uma determinada hora, todos os dias.
.Crenas de sade, culturais ou familiares;
.Carncia afetiva;
.Processo de pensamento prejudicado;
.Avaliao falha quanto ao prprio padro intestinal. (A)
1.3.1.1.2 - Constipao colnica (M) (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta padro de eliminao caracterizado por fezes
secas e endurecidas, resultantes da demora na eliminao dos resduos alimentares. (M)
Maiores:
.Freqncia reduzida; (M)
.Fezes secas e endurecidas;
.Esforo para evacuar;
.Evacuao dolorosa;
.Distenso abdominal;
.Massa palpvel.
Menores:
.Presso retal;
.Cefalia;
.Apetite prejudicado;
.Dor abdominal.
.Ingesto de lquidos menor do que a adequada;
.Ingesto de alimentos menor do que a adequada;

.Ingesto de fibras menor do que a adequada;
.Atividade fsica menor do que a adequada;
.Imobilidade;
.Falta de privacidade;
.Distrbios emocionais;
.Uso crnico de medicamentos e enemas;
.Estresse;
.Mudanas na rotina diria;
.Problemas metablicos (por exemplo, hipotireoidismo, hipocalcemia e hipocalemia).
Diarria
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana nos hbitos intestinais,
caracterizada por frequentes e inevitveis eliminaes e no formadas.
.Dor abdominal;
.Clica;
.Freqncia aumentada das eliminaes;
.Freqncia aumentada do peristaltismo;
.Fezes liquidas;
.Sensao de urgncia para evacuar. (M)
Outra possvel caracterstica:
.Mudana na colorao das fezes.
.A serem desenvolvidos.
Incontinncia intestinal
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana nos hbitos intestinais,
caracterizada pela eliminao involuntria de fezes.
.Involuntria eliminao de fezes.
.Leso da medula espinhal. (A)
Eliminao urinria alterada
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta um distrbio na eliminao urinria.
.Disria;
Freqncia da eliminao urinria aumentada ou diminuda;
.Tenesmo miccional; (M)
.Incontinncia;
.Nictria;
.Reteno;
.Sensao de urgncia para urinar. (M)
.Causas mltiplas, incluindo-se:
prejudicada, infeco do trato urinrio.
obstruo
anatmica,
sensibilidade
motora
1.3.2.1.1 - Incontinncia por presso (1986)

DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma perda da urina menor do que 50 ml,
acompanhada de aumento da presso abdominal.
Maior:
.Relato ou observao de mico, gota--gota com aumento da presso abdominal.
Menores:
.Mico imperiosa;
.Aumento da freqncia urinria (freqncia de esvaziamento inferior a duas horas) ;
(M)
.Superdistenso entre as eliminaes.(T de FR)
.Mudanas degenerativas nos msculos plvicos e dos suportes estruturais
associados com o aumento da idade;
.Presso intra-abdominal elevada (por exemplo: obesidade, gravidez);
.Disfuno do esfncter externo da bexiga;
.Enfraquecimento dos msculos plvicos e dos suportes estruturais.
1.3.2.1.2 - Incontinncia reflexa (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta perda involuntria de urina, ocorrendo a
intervalos at certo ponto previsveis, quando atinge um determinado volume vesical. (M)
Maiores:
.Ausncia da sensao de enchimento vesical; (M)
.Nenhuma urgncia para eliminao ou sensao de bexiga cheia;
.Incapacidade de inibir espasmo ou contrao a intervalos regulares.
.Danos neurolgicos (por exemplo: leso da medula espinhal, a qual interfere na
conduo de mensagens cerebrais acima do nvel do arco reflexo) .
1.3.2.1.3 - Incontinncia impulsiva (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma eliminao involuntria de urina,
ocorrendo logo depois de uma forte sensao de urgncia para urinar.
Maiores:
.Urgncia miccional; (M)
.Aumento da freqncia das mices (intervalos menores que duas horas) ; (M)
.Contrao ou espasmo vesical.
Menores:
.Nictria (mico mais de duas vezes por noite) ;
.Eliminao em pequenas quantidades (menos de 100 ml) ou em grandes

quantidades (mais de 550 ml) ;
.Incapacidade de chegar a tempo no vaso sanitrio.
.Diminuio da capacidade da bexiga (por exemplo: histria de doenas plvicas
infecciosas, cirurgia abdominal, cateterismo vesical) ;
.Irritao dos receptores de distenso da bexiga, causando espasmo (por exemplo:
infeco na bexiga) ;
.lcool;
.Cafena;
.Aumento da ingesto de lquidos;
.Elevao da concentrao urinria;
.Hiperdistenso da bexiga.
1.3.2.1.4 - Incontinncia funcional (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma involuntria e imprevisvel eliminao
urinria.
.Urgncia para mico ou contraes vesicais suficientemente fortes para resultar em
perda involuntria de urina. (M)
.Alterao ambiental;
.Dficit sensorial, cognitivo ou motor.
1.3.2.1.5 - Incontinncia total (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma continua e imprevisvel perda de urina.
Maiores:
.Constante fluxo de urina ocorrendo em perodos imprevisveis, sem ser precedido
por distenso, contrao ou espasmos incontrolveis da bexiga;
.Insucesso nos tratamentos de incontinncia refrataria;
.Nictria.
Menores:
.Falta de conscincia do enchimento perineal ou vesical;
.Falta de conscincia da incontinncia.
.Neuropatia que impede a transmisso do reflexo indicativo de bexiga cheia;
.Disfuno neurolgica causando inicio da mico em intervalos imprevisveis;
.Contrao autnoma do detrusor, devido a cirurgia; (M)
.Trauma ou doena afetando os nervos da medula espinhal;
.Dano de estrutura anatmica (por exemplo: fstula) .
1.3.2.2 - Reteno urinria (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta esvaziamento incompleto da bexiga.
Maiores:
.Distenso vesical;
.Eliminao frequente em pequena quantidade ou ausncia de dbito urinrio.
Menores:
.Sensao de bexiga cheia;
.Mico gota--gota;
.Urina residual;
.Disria;
.Perda involuntria do excesso.
.Presso uretral elevada, causada por enfraquecimento do detrusor;
.Inibio do arco reflexo;
.Contrao do esfncter;
.Bloqueio de fluxo.
1.4.1.1 - Perfuso Tissular Alterada (Renal, Cerebral, Cardiopulmonar, Gastrointestinal,
Perifrica) ++ (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta, ao nvel celular, uma diminuio na nutrio
e na oxigenao, devida a um dficit no suprimento sangneo capilar.
Probabilidade
de que a
caracterstica
esteja
presente
em
determinado
diagnstico.
Temperatura da pele:
extremamente fria;
Colorao da pele:
azulada ou
arroxeada; (M)
*Palidez elevao
com ausncia de
retorno da cor ao
abaixar as pernas; (M)
*Pulsaes arteriais
diminudas; ALTA
Qualidade da pele:
brilhante;
ALTA
Sensibilidade
e especificidade
estimadas.
Probabilidade
de que a
caracterstica
no esteja
clara ou no
seja
elucidada por
nenhum outro
diagnstico.
ALTA
BAIXA
MODERADA
BAIXA
ALTA
ALTA
ALTA
BAIXA
Falta de lanugem;
Escaras
arredondadas
(cobertas com pele
atrofiada);
ALTA
Gangrena; BAIXA
Unhas secas,
quebradias com
crescimento lento;
Claudicao; MODERADA
Presso
sangnea
variando em
extremos;
MODERADA
Rudos adventcios;
Lenta cicatrizao
de leses.
ALTA
ALTA
MODERADA
MODERADA
ALTA
ALTA
ALTA
MODERADA
MODERADA
MODERADA
MODERADA
BAIXA
.Interrupo do fluxo arterial;
.Interrupo do fluxo venoso;
.Problemas de trocas;
.Hipovolemia;
.Hipervolemia.
1.4.1.2.1 - Excesso do volume de lquido (1982)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta aumentada reteno de lquidos e edema.
.Edema;
.Infiltrao;
.Anasarca;
.Ganho de peso;
.Respirao curta;
.Ortopnia;
.Ingesto maior que a excreta;
.Sopro cardaco; (M)
.Congesto pulmonar ao raio X do trax; (M)
.Rudos adventcios, estertores (crepitantes) ; (M)
.Mudanas no estado mental;
.Hemoglobina e hematcrito baixos;
.Variao na presso arterial;
.Variao na PVC;
.Variao na presso arterial pulmonar;
.Ingurgitamento da jugular;
.Reflexo hepatojugular positivo;
.Oligria;
.Variao na densidade especfica da urina;
.Azotemia;
.Alterao de eletrlitos;
.Inquietao;
.Ansiedade.
.Comprometimento dos mecanismos reguladores;
.Excessiva ingesto de lquidos;
.Excessiva ingesto de sdio.
1.4.1.2.2.1 - Dficit do volume de lquidos (1978)

DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta volume vascular diminudo, desidratao celular
ou intersticial. (M)
Mudanas no dbito urinrio;
Mudanas na concentrao da urina;
Sbita perda ou ganho de peso;
Enchimento venoso diminudo;
Hemoconcentrao;
Alterao no sdio srico.
Outras possveis caractersticas:
Hipotenso;
Sede;
Freqncia do pulso aumentada;
Diminuio do turgor da pele;
Diminuio do volume e da presso do pulso;
Temperatura corporal elevada;
Pele seca;
Membranas mucosas secas;
Fraqueza; (M)
Mudana no estado mental.
Perda ativa de volume de lquido;
Falha nos mecanismos reguladores.
1.4.1.2.2.2 - Potencial para dficit do volume de lquidos (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de diminuio do volume vascular,
desidratao celular ou intersticial. (M)
Extremos de idade;
Extremos de peso;
Excessivas perdas de lquidos por vias normais (por ex.: diarria) ;
Perda de fludos atravs de vias anormais (por ex.: drenos) ;

Alteraes que afetam o acesso, a ingesto ou a absoro dos lquidos (por ex.:
imobilidade fsica) ;
Fatores que influem nas necessidades de lquidos (por ex.: estado hipermetablico) ;
Deficincia de conhecimentos ,relacionados com as necessidades de volume de
lquido;
Medicao (por ex.: diurticos) .
Vide presena de fatores de risco.
1.5.1.1 - Troca de gases prejudicada (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma diminuio na passagem de oxignio
e/ou dixido de carbono entre os alvolos pulmonares e o sistema vascular.
Confuso;
Sonolncia;
Inquietao;
Irritabilidade;
Inabilidade para remover secrees;
Hipercapnia;
Hipxia.
Desequilbrio na relao ventilao-perfuso.
1.5.1.2 - Eliminao traqueobrnquica ineficaz (M) (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo incapaz de eliminar secrees ou obstrues do trato
respiratrio, para mant-lo livre. (M)
Rudos adventcios (estertores, roncos) ; (M)
Alterao na freqncia e na profundidade da respirao;
Taquipnia;
Tosse produtiva insuficiente para desobstruir as vias areas; (M)
Cianose;
Dispnia.
Fadiga ou energia diminuda;
Secreo, obstruo ou infeco traqueobrnquica;
Problemas perceptivos ou cognitivos;
Trauma.
1.5.1.3 - Padro respiratrio ineficaz (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta um padro de inspirao e/ou expirao que
no produz enchimento ou esvaziamento pulmonar adequado. (M)
Dispnia;
Respirao curta;
`
Taquipnia;
Frmitos;
Alterao na gasometria arterial (M)
Cianose;
Tosse;
Alterao na expanso torcica; (M)
Batimento das asas do nariz; (M)
Respirao pela boca (como se estivesse soprando) ;
Fase expiratria prolongada;
Dimetro ntero-posterior aumentado;
Uso de msculos acessrios;
Movimentos torcicos alterados;
Ortopnia. (A)
Atividade neuromuscular prejudicada;
Dor;
Dano msculo-esqueltico;
Problemas perceptivos ou cognitivos;
Ansiedade;
Fadiga ou energia diminuda.
1`.6.1 - Potencial para injria (M( (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de injria, resultante da interao das
condies ambientais com os recursos adaptativos e defensivos. (M)
Presena de fatores de risco a) Internos, tais como:
Funo bioqumica e reguladora (disfuno sensorial, disfuno integrativa, disfuno
dos efetores; hipxia tecidual) ;
M nutrio;
Auto-imunidade;
Perfil anormal do sangue (leucocitose ou leucopenia; alterao nos fatores de
coagulao; trombocitopenia; clulas em forma de foice; talassemia; hemoglobina
diminuda) ;
Fator fsico (leso da pele, alterao na mobilidade) ;
Fator do desenvolvimento da idade (fisiolgico, psicossocial) ;
Fator psicolgico(afetividade, orientao) .
b) Externos, tais como:
Fator biolgico (nvel de imunizao da comunidade, microorganismos) ;
Fator qumico (poluentes, venenos, drogas, agentes farmacuticos, lcool, cafena,
nicotina, conservantes, cosmticos e tinturas) ;
Nutrientes (vitaminas, tipos alimentares) ;
Fator fsico (planta, estrutura, organizao da comunidade, construo e/ou
equipamentos) ;
Modalidade de transporte e/ou locomoo;
Tipo de trabalho (agentes nosocomiais; padro de horrio de trabalho; fatores

cognitivos, afetivos e psicomotores) .
1.6.1.1 - Potencial para sufocao (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de sufocao acidental (ar
disponvel inadequado para inalao) . (M)
Presena de fatores de risco a) Internos (individuais) , tais como:
Reduo da sensibilidade olfativa;
Reduo da habilidade motora;
Falta de educao na rea de segurana;
Falta de cuidados de segurana;
Dificuldade emocional ou cognitiva;
Doena ou processo de ferimentos.
b) Externos (ambientais) , tais como:
Travesseiro colocado no bero da criana;
Suporte de mamadeira pendurado no bero da criana;
Aquecimento de veculos em garagem fechada;
Criana brincando com saco plstico ou colocando pequenos objetos na boca ou no
nariz;
Refrigerador ou freezer fora de uso sem as portas removidas;
Criana deixada sozinha em banheiros e piscinas;
Vazamento de gs domiciliar;
Hbito de fumar na cama;
Uso de aquecedor que no tenha chamin;
Varal de roupas colocado muito baixo;
Pessoa que come com a boca muito cheia;
Criana com chupeta pendurada no pescoo.
1.6.1.2 - Potencial para envenenamento (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de exposio acidental ou
ingesto de drogas ou produtos nocivos em doses suficientes para causar envenenamento
(M).
Presena de fatores de risco:
a) Internos (individuais) , tais como:
Diminuio da acuidade visual;
Trabalho em local em que no h adequada proteo para produtos nocivos ; (M)
Falta de educao e de medidas de segurana contra as drogas;
Falta de cuidados adequados;
Dificuldades cognitiva e emocional;

Finanas insuficientes.
Estoque de medicamentos em casa;
Medicamentos guardados em armrio aberto e acessvel a crianas ou a pessoas
com problemas mentais;
Produtos nocivos colocados ou guardados ao alcance de crianas ou de pessoas
com problemas mentais;
Disponibilidade de drogas ilegais, potencialmente contaminadas por aditivos
venenosos;
Pintura ou reboco das paredes desprendendo-se onde estejam crianas;
Contaminao qumica de alimentos e de gua;
Contato, sem a devida proteo, com produtos qumicos e mentais pesados;
Tinta, resina, etc., em rea pouco ventilada ou sem proteo efetiva;
Presena de vegetais venenosos;
Presena de poluentes atmosfricos.
1.6.1.3 - Potencial para trauma (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de leso tecidual acidental (por
ex.: ferimento, queimadura, fratura). (M)
a) Internos (individuais) , tais como:
Fraqueza;
Diminuio de acuidade visual;
Dificuldade de equilbrio;
Reduo da sensibilidade ao calor ou ao tato;
Reduo pequena ou grande da coordenao muscular;
Reduo da coordenao olho/mo
Falta de educao em assuntos de segurana ambiental;
Falta de cuidados de segurana;
Recurso insuficiente para adquirir equipamentos de segurana ou uma manuteno
eficaz;
Dificuldade emocional ou cognitiva;
Histria de trauma anterior.
Pisos escorregadios (por ex.: molhado ou excessivamente encerados);
Tapete solto;
Banheira sem suporte de apoio ou sem equipamento antiderrapante;
Uso de escadas ou cadeiras em falso;
Entradas em locais sem iluminao;
Escadas com corrimo inseguro ou ausente;
Fios eltricos descobertos;
Lixo ou lquidos derramados nos assoalhos ou escadas;
Camas altas sem proteo adequada ; (M)
Crianas brincando no alto de escadas sem porto;

Corredores ou andares com passagem obstruda ; (M)
Janelas com proteo inadequada em casas com crianas pequenas;
Mecanismo de chamada no leito inadequado ou defeituoso ; (M)
Panelas com o cabo para fora do fogo;
Falta de observao prvia da temperatura da gua do banho ; (M)
Foges a gs com defeito nos acendedores, ou com vazamento de gs ; (M)
Manuseio de gasolina ou substncia qumica sem a devida proteo ; (M)
Aquecedores ou lareiras sem telas;
Material inflamvel (plstico, tecido ou papel) prximo do fogo ; (M)
Criana brincando com fsforo, vela ou com cigarro;
Combustveis ou corrosivos guardados inadequadamente (por ex.: fsforos, panos
sujos de leo, detergentes) ;
Brinquedo ou roupa de criana inflamveis ;
Caixa de fora sobrecarregada ;
Contato com maquinaria de movimento rpido, correias ou roldanas industriais;
Escorregamento sobre tecido ou superfcie spera; (M)
Grades da cama sem proteo para pacientes inquietos, agitados ou com distrbios
neurolgicos; (M)
Falta de proteo nas tomadas eltricas, fios desgastados ou dispositivos eltricos
com defeito; (M)
Contato com cidos ou lcalis;
Brincadeira com fogos de artifcio ou plvora;
Contato com o frio intenso;
Hiperexposio aos raios solares, radioterapia;
Uso de loua ou copo quebrado;
Facas guardadas descobertas;
Revlver ou munio guardados sem chave;
Exposio a maquinaria perigosa;
Criana brincando com brinquedo afiado;
Elevada criminalidade na vizinhana e clientes vulnerveis;
Veculo dirigido, sem segurana mecnica;
Veculo dirigido por motorista alcoolizado ou drogado;
Veculo dirigido com velocidade excessiva;
Veculo dirigido sem acessrios visuais;
Criana
no banco da frente do carro;
Fumar na cama ou prximo de oxignio;
Chave eltrica sobrecarregada;
Gordura acumulada no fogo;
Uso de pegador fino de panela, ou panela com cabo desgastado;
Falta de uso, ou uso incorreto de capacete para motoqueiro, ou crianas carregadas
em bicicletas de adultos;
Estradas ou cruzamentos sem condies de segurana;
Brincadeira ou trabalho prximos passagem de veculos (por ex.: rua, travessa,
linha de trem);
Falta de uso, ou uso incorreto de dispositivos de segurana no assento de veculo.
1.6.1.4 - Potencial para aspirao (1988)

DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de entrada de secrees
gastrointestinais, secrees orofarngeas, slidos ou lquidos na via traqueobrnquica. (M)
Diminuio do nvel de conscincia;
Depresso dos reflexos de tosse e deglutio;
Presena de traqueostomia ou tubo endotraqueal;
Reduo incompleta do esfncter esofageano;
Tubos gastrointestinais;
Tubos para alimentao;
Administrao de medicamentos;
Situaes que dificultam a elevao da parte superior do corpo;
Aumento da presso intragstrica;
Aumento do resduo gstrico;
Diminuio da motilidade gastrointestinal;
Esvaziamento gstrico retardado;
Deglutio prejudicada;
Trauma ou cirurgia facial, oral ou do pescoo;
Mandbula imobilizada.
1.6.1.5 - Potencial para sndrome do desuso (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de deteriorao de sistemas corporais,
como resultado de uma inatividade msculo-esqueltica inevitvel ou prescrita como
medida teraputica++
Paralisia;
Imobilidade mecnica;
Imobilidade prescrita;
Dor severa;
Alterao do nvel da concentrao.
1.6.2 - Proteo alterada (1990)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo tem diminuio da capacidade de defender-se de
ameaas internas ou externas tais como doena ou injria. (A)
++ Complicaes de imobilidade podem incluir lcera de presso, constipao, estase de secrrees pulmonares, trombose,
reteno ou infeco do trato urinrio, resistncia ou fora diminuda, Hipotenso ortosttica, diminuio da amplitude dos
movimentos das articulaes, Desorientao, alterao da imagem corporal e impotncia.
Maiores:
Imunidade insuficiente;
Cicatrizao prejudicada;
Coagulao alterada;
Resposta ineficaz ao estresse;
Alterao neuro-sensorial.
Menores:
Calafrios;
Perspirao;
Dispnia;
Tosse;
Prurido;
Inquietao;
Insnia;
Fadiga;
Anorexia;
Fraqueza;
Imobilidade;
Desorientao;
lceras de decbito.
FATORES RELACIONADOS: (A)
Extremos de idade;
Nutrio inadequada;
Abuso de lcool;
Perfis sangneos alterados
1.6.2.1 - Integridade tissular prejudicada (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta leso em mucosas, crneas, tecido cutneo ou
subcutneo. (M)
Tecido lesado ou destrudo (crnea, mucosas, pele ou subcutneo) . (M)
Circulao alterada;
Dficit ou excesso nutricional;
Dficit ou excesso de lquidos;
Dficit de conhecimento;
Mobilidade fsica prejudicada;
Irritantes qumicos ( incluindo-se medicamentos, excrees e secrees corporais) ;
Fator trmico (temperaturas extremas) ;
Fator mecnico (presso, corte, frico) ;
Radiao (incluindo-se teraputica de radiao) .
1.6.2.1.2.1 - Integridade da pele prejudicada (1975)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta alterao na integridade da pele. (M)
Soluo de continuidade da pele (M)
Destruio das camadas da pele;
Invaso de estruturas do corpo.
Externos (ambientais) , tais como:
Hipertermia ou hipotermia;
Substncia qumica;
Fatores mecnicos (conteno e adesivo que puxa os plos) p;
Radiao;
Imobilidade fsica;
Umidade.
Internos (somtico) , tais como:
Medicamentos de uso interno que podem causar reaes adversas na pele (por ex.:
urticria) ; (M)
Alterao no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ;
Alterao no estado metablico;
Alterao circulatria;
Sensibilidade alterada;
Pigmentao alterada;
Proeminncia ssea;
Fatores de desenvolvimento;
Dficit imunolgico;
Alterao no turgor e na elasticidade da pele.
1.6.2.1.2.2 - Potencial para integridade da pele prejudicada (M) (1975)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de sofrer uma soluo de continuidade
na pele. (M)
a) Externos (ambientais) , tais como:
Hipotermia ou hipertermia;
Substncias qumicas;
Fatores mecnicos (fora de cisalhamento, presso, restrio) ;(M)
Radiao;
Imobilidade fsica;
Excrees ou secrees;
Umidade.
b) Internos (somticos) , tais como:
Medicamentos de uso interno que podem causar reaes adversas na pele (por ex.:
urticria) ; (M)
Alterao no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ;
Alterao no estado metablico;
Alterao circulatria;
Sensibilidade alterada;
Pigmentao alterada;
Proeminncia ssea;
Fatores de desenvolvimento;
Alterao no turgor e na elasticidade da pele.
Fator psicognico;
Fator imunolgico.
2 - PADRO DE RESPOSTA HUMANA
COMUNICAR
2.1.1.1- Comunicao verbal prejudicada (1973)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta impedimento, diminuio ou ausncia na
habilidade de receber, processar, transmitir e usar um sistema de smbolos. (M)
.*Dificuldade de acompanhar/manter um padro usual de comunicao; (M)
.*Obstinao em no falar;
.Desorientao auto/alopsquica; (M)
.*Dificuldade de verbalizar ou falar expressa por afonia, disfonia, distrbio de ritmo,
dislalia ou disartria; (M)
.Dificuldades de expressar pensamento caracterizadas por afasia, disfasia, apraxia ou
dislalia; (M)
.Dficit auditivo parcial ou total; (A)
.Dficit visual parcial ou total; (A)
.Expresso facial/corporal de tenso; (A)
.Fcies inexpressivas; (A)
.Ansiedade/depresso. (A)
Diferenas culturais;
Diferenas relacionadas ao desenvolvimento e idade;
Barreira psicolgica;
Ao medicamentosa;(A)
Barreiras ambientais; (A)
Ausncia de pessoas significativas; (A)
Percepo alterada; (A)
Dficit de informao; (A)
Estresse; (A)
Alterao na auto-estima e no autoconceito; (A)
Condies fsicas:
-barreiras fsicas (traqueostomia);
-alteraes anatmicas (aparelho auditivo, visual, fonador) ; (A)
-alterao do sistema nervoso central (A)
-alteraes neuromusculares; (A)
-enfraquecimento msculo-esqueltico (A)
RELACIONAR
3.1.1- Interao social prejudicada (1986)

DEFINIO:
Estado no qual o indivduo participa de relacionamento social em quantidade insuficiente
ou excessiva, ou em qualidade ineficaz.
Maiores:
.Desconforto verbalizado ou observado em situaes sociais;
.Inabilidade verbalizada ou observada para receber ou comunicar uma sensao
gratificante de pertencer, cuidar, interessar-se, ou compartilhar com os outros;
.Uso observado de comportamentos de interao social fracassados;
.Disfuno interativa com seu grupo etrio, famlia e/ou outros
Menor:
Relato familiar de mudanas no estilo ou padro de interao.
Dficit de conhecimento ou habilidade para aumentar a interao;
Barreiras de comunicao;
Distrbio de autoconceito;
Ausncia de pessoas significativas ou grupos significativos disponveis;
Limitao de mobilidade motora;
Teraputica de isolamento;
Desigualdade scioeconmico-cultural (M)
Barreiras ambientais;
Alterao do processo do pensamento.
3.1.2Isolamento social (1982)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta solido, percebida como uma imposio dos
outros e como um estado negativo e ameaador.
Objetivas:
*Ausncia do suporte significativo de outros (familiares, amigos e colegas) ;
Afeto triste e embotado;
Interesses ou atividades inapropriadas ou imaturas para a idade ou estgio de
desenvolvimento;
Sem comunicao, isolado, sem contato olho-a-olho;
Preocupao com os prprios pensamentos, atos repetitivos sem significado;
Hostilidade projetada na voz e no comportamento;
Procura viver sozinho ou em uma subcultura; (M)
Evidncia de deficincia fsica ou mental, ou estado de bem-estar alterado;
Comportamento no aceito pelo grupo cultural dominante.
Subjetivas:
*Sentimentos expressos de solido imposta por outros;
*Sentimentos expressos de rejeio;
Experincia de sentimento de ser diferente dos outros;
Experincia de inadequao, por ausncia de propsitos significativos na vida;
Sentimentos expressos de inabilidade para apresentar-se em pblico; (M)
Valores expressos aceitveis para o grupo de subcultura, mas inaceitveis para o grupo
cultural dominante;
Interesses expressos inapropriados para a idade ou estgio de desenvolvimento.
Fatores contribuindo para a ausncia de relacionamento pessoal satisfatrio, tais como:
-Demora em atingir etapas do desenvolvimento;
-Interesses imaturos;
-Alteraes na aparncia fsica;
-Alterao no estado mental;
-Alterao no bem-estar;
-Recursos pessoais inadequados;
-Inabilidade para engajar-se em relacionamento pessoal satisfatrio.
3.2.1- Desempenho de papel alterado (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo evidncia distrbio na maneira de perceber o desempenho de
seu papel.
Mudanas na percepo do prprio papel;
Negao do papel;
Mudanas na percepo do papel de outros;
Conflito de papeis;
Mudana na capacidade fsica para reassumir o papel;
Falta de assimilao ou conhecimento do papel; (M)
Mudana no padro usual de responsabilidade.
Dificuldades cognitivo-perceptivas; (A)
Retardo mental; (A)
Crises de desenvolvimento; (A)
Carncia de modelo de papel; (A)
Ambigidade do modelo de papel; (A)
Suporte inadequado. (A)
3.2.1.1.1- Paternidade ou maternidade alterada (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o pai ou a me experimenta uma inabilidade para criar um ambiente que
promova um timo crescimento e um timo desenvolvimento de outro ser humano.+
Abandono;
Fuga;
Inabilidade para controlar crianas s com palavras;
Incidncia de trauma fsico e psicolgico;
Ausncia de vnculo afetivo; (M)
+ importante dizer, como prefcio deste diagnstico, que o ajustamento para paternidade ou maturidade, em geral um
processo de amadurecimento normal que evidncia comportamentos de enfermagem de preveno de problemas potenciais e
promoo da sade.
Estimulao visual, ttil e auditiva inapropriada;

Identificao negativa de caracterstica da criana;
Constante verbalizao de desapontamento com o sexo ou caractersticas fsicas da
criana;
Verbalizao de ressentimento com a criana;
Verbalizao de inadequao no papel;
*Falta de ateno s necessidades da criana;
Insatisfao verbalizada com as funes do corpo da criana;
Negligncia nos cuidados de sade pessoais ou da criana; (M)
*Comportamentos de cuidados pessoal inapropriados (higiene, sono, repouso e
alimentao) ;
Prticas de disciplinas inapropriadas ou inconsistentes;
Freqentes acidentes;
Freqentes enfermidades;
Atraso no crescimento e/ou no desenvolvimento da criana;
*Histria pessoal de maltrato ou abandono, quando criana, por pessoa significativa; (M)
Verbalizao do desejo de que a criana o chame pelo primeiro nome, ao invs de
cham-lo de acordo com as tendncias tradicionais da cultura;
Cuidado de mltiplas pessoas com a criana, sem considerao pelas suas
necessidades;
Compulsiva busca de aprovao do papel pelos outros;
Falta de respostas, ou respostas inapropriadas da criana ao tratamento relacionado. (T
de FR)
Falta de modelo no papel disponvel;
Modelo de papel ineficaz;
Falta de suporte entre os pais ou de pessoas significativas;
Figuras paterna ou materna que no tiveram suas necessidades de maturao social e
emocional atendidas;
Interrupo do processo de formao de laos (por ex.: maternal, paternal, outros) ;
Expectativas irrealistas para si, para o filho, ou para o cnjuge;
Ameaa percebida sobrevivncia fsica ou emocional;
Doena fsica e/ou mental;
Presena de estresse provocado por crise situacional; (M)
Falta de conhecimento;
Limitao da funo cognitiva;
Falta de identidade do papel;
Mltiplas gestaes, multiparidade, intervalo interparto inferior a dois anos, e paridade
precoce ou tardia; (A)
Fatores scio-econmico-culturais. (A)
3.2.1.1.2- Potencial para paternidade ou maternidade alterada (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o pai ou a me apresenta inabilidade para criar um ambiente que
promova um timo crescimento e um timo desenvolvimento de outro ser humano.+
Ausncia de vnculo afetivo; (M)
Estimulao visual, ttil e auditiva inapropriada;

Identificao negativa de caractersticas da criana;
Constante verbalizao de desapontamento com o sexo ou caractersticas fsicas da
criana;
Verbalizao de ressentimento com a criana;
Verbalizao de inadequao no papel;
*Falta de ateno s necessidades da criana;
Insatisfao verbalizada com as funes do corpo da criana;
Negligncia nos cuidados de sade pessoais ou da criana; (M)
*Comportamentos de cuidados pessoal inapropriados (higiene, sono, repouso e
alimentao) ;
Prticas de disciplinas inapropriadas ou inconsistentes;
Freqentes acidentes;
Freqentes enfermidades;
Atraso no crescimento e/ou no desenvolvimento da criana;
Histria pessoal de maltrato ou abandono, quando criana, por pessoa significativa; (M)
Verbalizao do desejo de que a criana o chame pelo primeiro nome, ao invs de
cham-lo de acordo com as tendncias tradicionais da cultura;
Cuidado de mltiplas pessoas com a criana, sem considerao pelas suas
necessidades;
Compulsiva busca de aprovao do papel pelos outros;
Falta de modelo de papel disponvel; (T de FR)
Modelo de papel ineficaz; (T de FR)
Abuso fsico ou psicossocial das figuras paterna e materna; (T de FR)
Falta de suporte entre os pais ou pessoas significativas; (T de FR)
Figuras paterna ou materna que no tiveram as suas necessidades de maturao social
e emocional atendidas; (T de FR)
Interrupo no processo de formao de laos (por ex.: maternal, paternal, outros) ; (T
de FR)
Expectativas irrealistas para si, para o filho ou para o cnjuge; (T de FR)
Ameaa percebida sua prpria sobrevivncia fsica e/ou emocional; (T de FR)
Doena fsica e/ou mental; (T de FR)
Presena de estresse provocado por crise situacional; (T de FR)
Falta de conhecimento; (T de FR)
Limitao da funo cognitiva; (T de FR)
Falta de identidade do papel; (T de FR)
Falta de resposta ou resposta inapropriada da criana ao tratamento relacionado. (T de
FR)
Mltiplas gestaes, multiparidade, intervalo interparto inferior a dois anos, e paridade
precoce ou tardia; (A)
Fatores scio-econmico-culturais. (A)
Vide presena de fatores de risco. (A)
3.2.1.2.1- Disfuno sexual (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana na funo sexual que vista
como insatisfatria, no compensadora e inadequada.
Verbalizao do problema;
Limitao real ou percebida da resposta sexual imposta pela doena ou terapia;
Inabilidade para alcanar a satisfao sexual;
Relato de dificuldade, limitaes na atividade sexual. (T de 3.3)
Vulnerabilidade;
Falta de privacidade;
Alterao na estrutura do corpo ou funo (gravidez, puerprio, drogas, cirurgias,
anomalias, processo de doena, trauma, radiao) ; (M)
Dficit no conhecimento ou habilidade para respostas alternativas a transio
relacionada sua sade, ou alterao de funo e estrutura corporal, doena ou tratamento.
(T de 3.3)
3.2.2Processo familiar alterado (M) (1982)
DEFINIO:
Estado no qual uma famlia, que normalmente funciona, efetivamente experimenta uma
disfuno.
Sistema familiar incapaz de atender as necessidades fsicas de seus membros;
Sistema familiar incapaz de atender as necessidades emocionais de seus membros;
Sistema familiar incapaz de atender espirituais de seus membros;
Falta de respeito dos pais aos respectivos pontos de vista, em relao educao dos
filhos;
Inabilidade para expressar ou aceitar uma ampla faixa de sentimentos;
Inabilidade para expressar ou aceitar sentimentos dos membros da famlia;
Incapacidade da famlia de atender as necessidades de segurana de seus membros;
Inabilidade dos membros da famlia para relacionarem-se entre si e para propiciar
crescimento e
amadurecimento mtuos; (M)
Falta de envolvimento da famlia em atividades da comunidade;
Inabilidade para aceitar ou receber ajuda;
Rigidez nas funes e nos papeis;
Falta de respeito da famlia pela individualidade e pela autonomia de seus membros
Incapacidade da famlia para adaptar-se as mudanas ou para lidar construtivamente
com experincia traumtica;
Falha familiar em atingir etapas de desenvolvimento passadas ou recentes;
Processo de deciso insatisfatrio da famlia;
Falha em enviar e receber mensagens claras;
Manuteno inadequada dos limites da famlia;
Comunicao inapropriada ou ineficiente dos smbolos, dos rituais e das regras
familiares;
Incompreenso dos mitos familiares; (M)
Nvel e direo da energia inapropiados.
Situao de transio ou crise.
3.2.3.1-
Conflito no desempenho de papis dos pais (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o pai ou a me experimenta confuso e conflito de papel em resposta
crise.
Maiores:
Preocupao e sentimento, expressos pelo pai ou pela me, de inadequao para
prover necessidades
fsicas e emocionais da criana, durante a hospitalizao ou em
casa;
Modificao na rotina de cuidados; (M)
Preocupao expressa pelo pai ou pela me relativa mudanas no papel paterno ou
materno, no funcionamento familiar, na comunicao e na sade familiar.
Menores:
Preocupao relativa a perda percebida do controle das decises relacionadas s
crianas;
Relutncia em participar dos cuidados usuais, mesmo com encorajamento e com
suporte;
Verbalizao e demonstrao de sentimento de culpa, de raiva, de medo, de ansiedade
e/ou frustraes com a consequncia de doena da criana no processo familiar.
Separao da criana, devido a doena crnica;
Ameaa de procedimentos invasivos ou restritivos, (isolamento, entubao) ; (M)
Cuidado domiciliar de uma criana com necessidade especiais (por ex.: drenagem
postural, hiperalimentao) ;
Mudana no estado civil.
3.3- Padro de sexualidade alterado. (M) (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo expressa preocupao relativa sua sexualidade.
Alterao no alcance do papel sexual percebido; (M) , (T de 3.2.1.2.1)
Conflito envolvendo valores; (T de 3.2.1.2.1)
Busca de confirmao de ser desejvel; (M) , (T de 3.2.1.2.1)
Alterao no relacionamento com pessoas significativas; (M) , (T de 3.2.1.2.1)
Mudana de interesse por si e pelos outros; (T de 3.2.1.2.1)
Relato de mudanas no comportamento sexual. (M)
Alterao biopsicossocial da sexualidade; (T de 3.2.1.2.1)
Modelo de papel ausente ou ineficaz; (T de 3.2.1.2.1)
Abuso fsico; (T de 3.2.1.2.1)
Conflitos de valores; (T de 3.2.1.1.2.1)
Falta de pessoa significativa;
Modelo inefetivo ou ausente;
Conflito com orientao sexual e preferncia; (M)
Medo de gravidez e DST; (M)
Relacionamento prejudicado com pessoa significativa.
VALORIZAR

ESCOLHER
5.1.1.1- Estratgias ineficazes de resoluo individual (M) (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo demonstra dificuldade para apresentar comportamentos
adaptativos e habilidade na resoluo de problemas para atender as demandas e os papis da
vida. (M)
*Verbalizao ou demonstrao de inabilidade para resolver problemas ou para pedir
ajuda; (M)
Inabilidade para atingir as expectativas dos papis;
Inabilidade para satisfazer as necessidades bsicas;
Alterao na participao social;
Comportamento destrutivo dirigido para si ou para os outros;
Uso inapropriado de mecanismos de defesa;
Mudana nos padres usuais de comunicao;
Manipulao verbal;
Doenas freqentes;
Acidentes freqentes.
Crises existenciais;
Crises situacionais;
Crises de desenvolvimento;
Vulnerabilidade pessoal;
Distrbio da auto-estima. (A)
5.1.1.1.1- Adaptao prejudicada (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo incapaz de modificar seu estilo de vida ou comportamento,
de modo compatvel com uma mudana no seu estado de sade. (M)
Maiores:
Verbalizao de no aceitao da mudana no estado de sade; (M)
Inabilidade, ou habilidade mal sucedida para envolver-se na soluo de problemas ou
fixao de metas; (A)
Inabilidade para efetuar mudanas no estilo de vida. (T de FR)
Menores:
Falta de empenho para torna-se independente;
Perodo prolongado de choque, raiva relacionado a mudana no estado de sade; (M)
Ausncia de planos para o futuro. (M)
Sistemas de suporte inadequados;
Dficit de conhecimento; (M)
Sobrecarga sensorial;
Agresso a auto-estima;
Foco de controle alterado;
Conflito no resolvido.
5.1.1.1.2- Estratgias defensivas de resoluo (M) (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo, repetidamente, projeta uma auto-avaliao falsamente
positiva, baseada em um padro de autoproteo, que o defende de ameaas subjacentes e
percebidas sua auto-estima. (M)
Maiores:
Negao de problemas ou fraquezas bvios;
Projeo de culpa ou responsabilidade;
Racionalizao de fracassos;
Hipersensibilidade a desprezo ou criticismo;
Arrogncia, presuno ou pretenso.(M)
Menores:
Dificuldade em estabelecer ou manter relacionamento;
Riso hostil ou ridicularizao de outras pessoas; (M)
Dificuldades nos testes de percepo da realidade;
Falha da continuidade ou da participao no tratamento ou terapia.
Capacidade reduzida para enfrentar com eficcia os problemas da vida; (A)
Conflitos internos no resolvidos; (A)
Sistema de suporte psicossocial inadequado ou ineficaz, traduzido por relaes
interpessoais
insatisfatrias; (A)
Encorajamento do indivduo, por pessoas significativas, para solucionar simbolicamente
os
problemas. (A)
5.1.1.1.3- Negao (M) (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo, consciente ou inconscientemente, tenta negar o
conhecimento ou significado de um evento, com o objetivo de reduzir a ansiedade ou medo,
em detrimento de sua sade. (M)
Maiores:
Adiamento na procura, ou recusa de assistncia, em detrimento da sade; (M)
Falta de percepo da relevncia dos sintomas graves ou do risco pessoal. (M)
Menores:
Uso de automedicao para aliviar sintomas; (M)
Negao do medo da morte ou da invalidez;
Minimizao de sintomas;
Deslocamento da fonte dos sintomas para outros rgos;
Incapacidade de admitir o impacto da doena no padro de vida;
Gestos ou comentrios indicando rejeio, ao falar sobre eventos desagradveis; (M)
Deslocamento do medo do impacto da situao; (M)
Demonstrao de afeto inadequado.

Capacidade reduzida para enfrentar com eficcia os problemas da vida; (A)
Conflitos internos no resolvidos; (A)
Encorajamento do indivduo, por pessoas significativas, para solucionar simbolicamente
os
problemas; (A)
Crises situacionais; (A)
Sistema de suporte ineficiente. (A)
5.1.2.1.1- Estratgias ineficazes de resoluo familiar: incapacidade. (M) (1980)
DEFINIO:
Estado no qual pessoa significativa (membro da famlia ou outra pessoa) demonstra
comportamento primrio que anula as suas prprias capacidades e as do cliente para,
efetivamente, enfrentar questes essenciais adaptao de ambas ao desafio da sade. (M)
Negligncia no atendimento s necessidades humanas bsicas do cliente, ou no
tratamento da
doena; (M)
Distoro da realidade relacionada ao problema de sade do cliente, incluindo extrema
negao
sobre a existncia ou gravidade da doena; (M)
Intolerncia;
Rejeio;
Abandono;
Fuga;
Continuidade das rotinas usuais, desconsiderando-se as necessidades do cliente;
Psicossomatizao;
Apropriao dos sintomas da doena do cliente;
Decises e aes da famlia que so prejudiciais ao seu bem-estar econmico e social;
(M)
Agitao, depresso, agressividade ou hostilidade; (M)
Reestruturao prejudicada de uma vida pessoalmente significativa;
Individualidade prejudicada;
Super-preocupao prolongada pelo cliente;
Negligncia no relacionamento com outros membros da famlia;
Desenvolvimento, no cliente, de uma atitude de desamparo e dependncia total. (M)
Pessoas significativas com sentimentos crnicos e no expressos de culpa, ansiedade,
hostilidade, desespero, etc;
Dissonante discrepncia entre pessoas significativas e o cliente (ou entre pessoas
significativas) ,
nas formas de agir para enfrentar tarefas adaptativas; (M)
Arbitrria conduta de resistncia da famlia ao tratamento, que tende a solidificar a
estratgia
defensiva e no permite a resoluo adequada da ansiedade subjacente; (M)
Conhecimento inadequado sobre a doena ou o tratamento. (A)
5.1.2.1.2- Estratgias ineficazes de resoluo familiar: comprometedoras. (M) (1980)
DEFINIO:
Estado no qual uma primria (membro da famlia ou amigo ntimo) , usualmente de
apoio, est provendo apoio, conforto, assistncia ou encorajamento insuficientes, inefetivos ou
comprometedores, os quais podem ser necessrios para o cliente resolver ou superar tarefas
adaptativas relacionadas ao seu problema de sade. (M)
Subjetivas:
Preocupao ou queixa do cliente sobre a resposta de pessoas significativas ao seu
problema de sade;
Preocupao de pessoa significativa com a sua reao pessoal (por ex.: temor, pesar
antecipado, culpa, ansiedade pela doena ou deficincia do cliente, ou por outra crise
situacional ou de desenvolvimento) ;
Descrio ou confirmao de entendimento, ou descrio ou confirmao de base
inadequada de
conhecimento, os quais interferem nos comportamentos de apoio ou na
assistncia efetiva.
Objetivos:
Pessoa significativa tenta comportamentos de assistncia e apoio com resultados no
satisfatrios;
Pessoa significativa se isola, ou assume comunicao limitada ou temporria com o
cliente, em momento de necessidade; (M)
Pessoas significativas demonstram comportamento protetor desproporcional (muito
pouco ou
demais) habilidade ou necessidade de autonomia do cliente. (M)
Informao ou compreenso inadequada ou incorreta de pessoa significativa; (M)
Preocupao temporria de pessoa significativa, que vivncia conflitos emocionais ou
problemas pessoais e est, por isso, incapacitada para atuar efetivamente no atendimento s
necessidades do cliente; (M)
Temporria desorganizao familiar e mudanas de papis;
Outras crises situacionais ou de desenvolvimento, ou situaes-problema que pessoa
significativa possa estar enfrentando; (M)
Pouco suporte dado pelo cliente, por seu turno, para pessoa significativa; (M)
Doena prolongada ou incapacidade progressiva que esgota a capacidade de apoio das
pessoas
significativas. (M)
5.1.2.2- Estratgias de resoluo familiar: potencial para crescimento (M) (1980)
DEFINIO:
Estado no qual membro da famlia envolvido com problema de sade do cliente exerce
efetivo domnio em questes adaptativas, e demonstra desejo e disposio para promover a
sade e o crescimento, tanto em relao a si prprio quanto ao cliente. (M)
Membro da famlia tenta descrever a dimenso do impacto da crise sobre seus prprios
valores,
prioridades, metas ou relacionamentos; (M)
Membro familiar direcionando-se para um estilo de vida de melhoria e promoo da
sade, que d
apoio e acompanha processos de maturao, examinado e negociando
programas de tratamento, e
escolhendo experincias que optimizam o bem-estar; (M)
Pessoa expressando interesse em manter contato, de forma individual ou em grupos de
ajuda, com outra pessoa que tenha vivenciado uma situao similar. (M)
Necessidade bsica suficientemente satisfeita e tarefas adaptativas abordadas de
maneira eficaz,
possibilitando a emergncia de metas de auto-realizao. (M)
5.2.1.1- Recusa (especificar) (1973)

DEFINIO:
Estado no qual o indivduo resolve, deliberadamente, no aderir a recomendao
teraputica. (M)
*Comportamento indicativo de falha em aderir a teraputica recomendada (por
observao direta, ou por afirmao do paciente ou de outras pessoas significativas) ;
Testes objetivos revelando o no seguimento da teraputica (medidas fisiolgicas,
deteco de marcadores) ; (M)
Evidncia do desenvolvimento de complicaes;
Evidncia de exarcerbao dos sintomas;
Falha no comparecimento s consultas; (M)
Falha na evoluo. (M)
Sistema de valores do paciente: crenas sobre sade, influncias culturais, valores
espirituais;
Relacionamento inadequado estabelecido entre o cliente e o profissional. (M)
5.3.1.1- Conflito de deciso (especificar) (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo verbaliza ou demonstra incerteza a respeito do curso de ao
a ser tomado, quando a escolha entre aes competitivas envolve risco, perda ou desafio aos
valores pessoais. (M)
Maiores:
Verbalizao de incerteza a respeito das escolhas;
Verbalizao de conseqncias indesejadas de aes alternativas que esto sendo
consideradas; (M)
Vacilao entre escolhas alternativas;
Adiamento da tomada de deciso. (M)
Menores:
Verbalizao de sentimento de angstia durante o processo de tomada de deciso; (M)
Concentrao em si mesmo; (M)
Sinais fsicos de angstia ou tenso (freqncia cardaca aumentada, tenso muscular
aumentada, inquietao, etc.) ;
Questionamento de valores pessoais e crenas, ao tentar uma deciso. (M)
Sistema de valores e crenas pessoais no claros; (M)
Percepo de ameaa ao sistema de valores;
Falta de experincia ou interferncia no modo de decidir;
Falta de informaes relevantes;
Sistema de suporte deficiente;
Fontes de informaes mltiplas ou divergentes;
Distrbio da auto-estima; (A)
Excesso de dados sobre a situao. (A)
5.4- Comportamento para elevar nvel de sade (especificar) (1988)

DEFINIO:
Estado no qual o indivduo em boas condies de sade est, efetivamente, buscando
formas de alterar hbitos pessoais de sade ou do meio-ambiente, para atingir um nvel mais
elevado de sade.+ (M)
Maiores:
Desejo expresso ou observado de empenhar-se em alcanar um nvel mais elevado de
bem-estar, aumentando prticas de controle de sade; (M)
Manifestao de preocupao relativa a influncia das condies ambientais
prevalecentes sobre o
estado da sade; (M)
Desejo expresso ou observado de buscar maior familiaridade com os recursos de bemestar comunitrios; (M)
Desejo expresso ou observado de conhecer comportamentos de promoo da sade.
(M)
MOVER
6.1.1.1- Mobilidade fsica prejudicada (1973) +
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma limitao na habilidade para movimentos
fsicos independentes.
Inabilidade para movimentao significativa dentro do ambiente fsico, inclusive no leito,
transferncia e deambulao;
Relutncia em tentar movimentar-se;
Amplitude limitada de movimento; (M)
Fora, controle ou massa muscular diminudas;
Restrio dos movimentos impostas por prescrio, razes mdicas ou mecnicas; (M)
Coordenao prejudicada.
Intolerncia `atividade fsica; (M)
Fora e resistncia diminudas;
Dor ou desconforto;
Dano perceptual ou cognitivo;
Enfraquecimento neuro-muscular;
Enfraquecimento msculo-esqueltico;
+ Boa condio de sade definida como idade apropriada para atingir medidas de preveno de doena. O cliente relata boa
ou excelente sade. Sinais e sintomas de doena, se esto presentes, esto controlados.
+ Sugesto de cdigo para classificao do nvel funcional:
0 = Completamente independente;
1 = Requer uso de equipamento ou aparelho;
2 = Requer ajuda de outra pessoa para assistncia, superviso ou ensino;
3 = Requer ajuda de outra pessoa e uso de equipamento ou aparelho;
4 = Dependente, no participa da atividade.
HEW,
(Cdigo adaptado de E. Jones et al. Patient Classification for Long-Term Care: Users Manual.
Publication No HRA - 74-3107, November 1974)
Depresso ou ansiedade severa.

6.1.1.2- Intolerncia atividade (1982)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo tem energia psicolgica ou fisiolgica insuficiente para
desempenhar ou completar as atividades dirias requeridas ou desejadas.
*Verbalizao de fadiga, fraqueza ou desnimo; (M)
Alterao da freqncia cardaca ou da presso sangnea, em resposta atividade;
Desconforto ou dispnia de esforo;
Alteraes eletrocardiogrficas refletindo arritmia ou isquemia;
Letargia ou indiferena. (A)
Repouso no leito ou imobilidade;
Fraqueza generalizada;
Estilo de vida sedentria;
Desequilbrio entre suprimento e demanda de oxignio e glicose; (M)
Depresso. (A)
Problemas de Enfermagem (baseado em CARPENITO, 2001)
Amamentao ineficaz
Estado no qual a me e/ou a criana experimentam insatisfao ou dificuldade com o

processo de amamentao.
C.D.: Insatisfao no processo de amamentao; constatao de percepo de
suprimento inadequado de leite; inabilidade da criana para pegar corretamente o seio
materno; ausncia de sinais de liberao de ocitocina; sinais observveis de ingesto
inadequada no infante; inconstncia da suco do seio; esvaziamento incompleto das mamas a
cada amamentao; agitao e choro manifestados pela criana na primeira hora aps a
amamentao; falta de respostas da criana a outras medidas de conforto; contrao da
mandbula e arqueamento da criana, chorando ao seio.
F.R.: Prematuridade; anomalia da criana; anomalia do seio materno; oportunidade
insuficiente para a amamentao no seio; ferimento persistente do mamilo, depois da primeira
semana de amamentao; cirurgia da mama, anterior amamentao; histria prvia de
fracasso na amamentao; suplementao alimentar artificial com mamadeiras; reflexo de
suco da criana enfraquecido; falta de apoio do cnjuge e/ou da famlia; dficit de
conhecimento; Interrupo da amamentao; ansiedade materna.
Angstia Espiritual
Estado no qual o indivduo experimenta uma ruptura no princpio de vida, o qual permeia
todo o seu ser, integra e transcende sua natureza biolgica e psicossocial.
C.D.: preocupao expressa com o significado da vida ou da morte e/ou com sistema de
crenas; raiva de Deus; questionamento do significado do sofrimento; verbalizao de conflito
ntimo sobre crenas; questionamento do significado da prpria existncia; incapacidade para
participar de prticas religiosas usuais; busca de assistncia espiritual; questionamento das

implicaes morais ou ticas de condutas teraputicas; humor negro; deslocamento da raiva
para representantes religiosos; descrio de pesadelos ou distrbios do sono; alterao de
comportamento ou humor evidenciado por raiva, choro, isolamento, preocupao, ansiedade,
hostilidade, apatia, etc.
F.R.: separao de laos religiosos ou culturais; desafio ao sistema de crenas e valores
relacionado, por exemplo, s implicaes morais ou ticas da terapia ou a intenso sofrimento.
Ansiedade
Estado subjetivo no qual o indivduo experimenta um sentimento de incmodo e
inquietao, cuja fonte , frequentemente, inespecfica ou desconhecida por ele.
C.D: Tenso aumentada; Apreenso; incapacidade aumentada dolorosa e persistente;
incerteza; medo; espanto; remorso; excitao excessiva; tagarelice; angstia; nervosismo;
sentimento de inadequao; tremores; temor de conseqncias inespecficas; preocupaes
expressas de novas mudanas em eventos da vida; preocupao; impacincia; inquietao;
insnia; olhando ao redor; pobre contato olho-a-olho; tremor das mos; movimentos de
automatismo (movimentos evasivos do p, movimentos da mo ou do brao); tenso facial; voz
trmula; ateno aumentada; respirao aumentada.
F.R..: conflitos inconscientes de valores e metas essenciais da vida; ameaa no
autoconceito; ameaa de morte; ameaa ou mudana no estado de sade; ameaa ou
mudana na funo do papel; ameaa ou mudana no ambiente; ameaa ou mudana na
interao dos padres; crise situacional ou existencial; contgio ou transmisso interpessoal;
necessidades no atendidas.
Baixa auto-estima
Estado no qual o indivduo apresenta auto-avaliao negativa dos sentimentos e da
capacidade pessoal em resposta a uma perda ou a uma mudana quando, anteriormente, tinha
uma auto-avaliao positiva.
C.D.: ocorrncia de episdios de auto-avaliao negativa em resposta a situaes da
vida, em uma pessoa com uma auto-avaliao anteriormente positiva; verbalizao de
sentimentos negativos em relao a si (por ex.: inutilidade, desamparo). auto-verbalizao
negativa; expresses de vergonha ou culpa; auto-avaliao como incapaz de lidar com
situaes-problemas; dificuldade para tomar decises. verbalizao negativa sobre si mesmo;
Expresso de vergonha ou culpa; Auto-avaliao como incapaz de lidar com situaesproblema; Racionalizao contrria ou rejeio de feedback positivo e exagero de feedback
negativo sobre si; Medo de tentar situaes novas; superacomodao na dependncia da
opinio de outros; indeciso; Busca excessiva de afirmao.
Crescimento e desenvolvimento alterados
Estado no qual o indivduo demonstra desvios no crescimento ou no desenvolvimento, em
relao a sua faixa etria;
C.D.: Retardamento ou dificuldade no desempenho de habilidades (motora, social ou
expressiva) tpicas de sua faixa etria; Alterao no crescimento fsico; Inabilidade para o
desempenho do autocuidado ou autocontrole das atividades apropriadas para a idade. Afeto
embotado; Desateno, respostas diminudas.
F.R.: Cuidado inadequado; Indiferena; Responsabilidade inconsistente; Cuidados por

mltiplas pessoas; Separao de pessoas significativas; Deficincia da estimulao e do
ambiente; Consequncias de incapacidade fsica; Dependncia prescrita.
Deambulao prejudicada
Dbito cardaco diminudo

Estado no qual o indivduo apresenta uma reduo na quantidade de sangue
bombeado pelo corao, insuficientemente para atender as necessidades dos tecidos
corporais.
C.D.: variao nas verificaes da presso sangnea; arritmias; fadigas; estase
jugular; mudanas de colorao na pele e membranas mucosas; oligria; pulso perifrico
diminudo; pele dormente e fria; estertores; dispnia, ortopnia; inquietao, mudanas no
estado mental; respirao curta; sncope; vertigem; edema; expectorao espumosa; ritmo
de galope; fraqueza.
F.R..: no desenvolvido.
Dficit de conhecimento (especificar)
Estado no qual o indivduo no tem a informao correta ou completa sobre aspectos
necessrios para manter ou melhorar seu bem-estar.
C.D.: Verbalizao de problema; Dificuldade de seguir instrues; Desempenho
incorreto de teste; Comportamentos inapropriados ou exagerados (por ex.: histrico, hostil,
agitado, aptico).
F.R.: Falta de experincia prvia; Dificuldade de memorizao; Interpretao errada de
informao; Limitao cognitiva; Falta de interesse em aprender; Falta de familiaridade com
recursos de informao.
Dficit de lazer
Estado no qual o indivduo experimenta uma diminuio na estimulao, no interesse ou no
engajamento em atividades recreativas ou de lazer.
C.D.: verbalizao de tdio; Desejo de ter alguma coisa para fazer; desejo de ler, etc.;
impossibilidade de realizar, no hospital, os hobbies usuais.
F.R.: Falta de atividade de lazer no ambiente, durante hospitalizao prolongada, ou em
tratamentos longos e freqentes.
Dficit do volume de lquidos
Dficit no autocuidado (especificar): alimentao, banho/higiene, vestir-se/arrumar-se,

higiene ntima
Estado no qual o indivduo experimenta uma habilidade prejudicada para realizar ou

completar, por si mesmo, atividades de vestir-se e/ou arrumar-se.
C.D.: Habilidade prejudicada para vestir ou retirar as roupas; habilidade prejudicada para
obter ou repor as roupas; habilidade prejudicada para abotoar as roupas; Inabilidade para
manter a aparncia a um nvel satisfatrio.
F.R.: Intolerncia atividade fsica; fora e resistncia diminudas; Dor ou desconforto;
Enfraquecimento perceptual ou cognitivo; enfraquecimento neuromuscular; enfraquecimento
msculo-esqueltico; depresso ou ansiedade severa.
Deglutio prejudicada
Estado no qual o indivduo tem diminuda sua habilidade para a passagem voluntria de
lquidos ou slidos da boca para o estmago.
C.D.: Evidncia observada da dificuldade de deglutio (por ex.: estase da comida na
cavidade oral, tosse ou sufocao); Evidncia de expirao.
F.R.: Enfraquecimento neuromuscular (por ex.: ausncia ou diminuio do reflexo de
deglutio, fora diminuda ou falta de controle dos msculos envolvidos na mastigao,
percepo enfraquecida, paralisia facial); Obstruo mecnica (por ex.: edema, tubo
traqueostomia, tumor); Fadiga; Nvel de conscincia afetado; Cavidade orofarngea irritada,
inflamada.
Dentio alterada
Deprivao do sono
Estado no qual o indivduo apresenta alterao no perodo do sono, causando
desconforto ou interferido no estilo de vida desejado.
C.D.: Queixas verbalizadas de dificuldades para adormecer; acorda mais cedo ou mais
tarde do que a hora desejada; sono interrompido; queixa verbal de no sentir-se bem
repousado; mudana no comportamento e desempenho (irritabilidade aumentada,
inquietao, desorientao, letargia, desateno); sinais fsicos (nistagmo leve e passageiro,
leve tremor da mo, plpebras cadas, fcies inexpressivas, olheira, freqentes bocejos,
postura alterada); fala grossa, com pronncia confusa e palavras incorretas.
F.R.: alteraes sensoriais internas (doenas, estresse psicolgico) ; e/ou externas
(mudanas ambientais, situaes sociais) .
- Desempenho de papel alterado

Desesperana
Estado subjetivo no qual o indivduo v escolhas pessoais disponveis limitadas, ou sem
alternativas, e est incapaz de mobilizar energia em seu prprio favor.
C.D.: Passividade; Verbalizao diminuda; Afeto diminudo; Uso constante de
negativas. Falta de iniciativa; Resposta diminuda ao estmulo; afeto diminudo; mutismo;
olhos fechados; Encolhimento dos ombros em resposta ao interlocutor; apetite diminudo;
Sono aumentado ou diminudo; falta de envolvimento no cuidado, ou passividade em permitir

o cuidado.
F.R.: Prolongada restrio de atividade, favorecendo o isolamento; condio de
enfraquecimento ou deteriorao fisiolgica; Estresse prolongado; Abandono; Perda da crena
em valores transcendentais ou em Deus.
-
Diarria
Disfuno na reao de pesar

Estado no qual o indivduo experimenta prolongadas respostas anormais ou alteradas
que acompanham as perdas de afeto ou de pessoas queridas, de funes ou parte do corpo,
ou de bens materiais.
C.D.: Expresso verbal de angstia diante da perda; Negao de perda; Expresso de
culpa; Expresso de conflitos no resolvidos; Raiva prolongada; Tristeza prolongada; Choro
prolongado; Dificuldade em expressar a perda; Alterao em hbitos de comer, padro do
sono, padres de sonho, nvel de atividade, libido; Idealizao do objeto de perda; Recordao
de experincias passadas; Interferncia nas atividades cotidianas; Regresso no
desenvolvimento; Afeto lbil; Alteraes na concentrao e/ou no desempenho de tarefas.
F.R.: Perda real ou percebida de objeto (a palavra objeto usada no sentido mais amplo
incluindo pessoas, bens, trabalho, status, lar, ideais, partes e processos do corpo, entre
outros); Doena crnica fatal.
-
Disfuno sexual
Disrreflexia
Distrbio da auto-estima
Distrbio da identidade pessoal
Distrbio da imagem corporal

Estado no qual o indivduo experimenta mudana na maneira de perceber sua prpria
imagem corporal.
C.D.: Falta de parte do corpo; Real mudana de estrutura ou funo; No olhar para
uma parte do corpo; No tocar uma parte do corpo; Esconder ou expor demais uma parte do
corpo (intencional ou no intencionalmente); Trauma por no funcionamento de parte do corpo;
Mudana no envolvimento social; Mudana na habilidade para avaliar a relao especial do
corpo no ambiente. Mudana no estilo de vida; Temor de rejeio ou reao de outros;
Focalizao na aparncia, funcionamento ou vigor do passado; Sentimentos negativos em
relao ao corpo; Sentimento de desamparo, desesperana ou impotncia; Preocupao com
a mudana ou com a perda; nfase no vigor remanescente e nas elevadas realizaes;
Extenso dos limites do corpo para incorporar objetos do ambiente; Recusa verificao de
mudana real.
F.R.: Biofsico; Perceptivo ou cognitivo; Psicossocial; Cultural ou espiritual.
Distrbio do campo de energia

Distrbio no padro de sono
Dor
Estado no qual o indivduo experimenta e relata a presena de severo desconforto ou
uma sensao desconfortvel.
C.D.: Comunicao verbal ou no verbal de dor. Comportamento defensivo e protetor;
Introspeco; Focalizao limitada (percepo alterada do tempo, isolamento de contato social,
dificuldade no processo de pensamento); Comportamento compatvel com desconforto (gemer,
chorar, caminhar, solicitar apoio de outras pessoas, inquietao); Expresso facial de dor (olhar
sem brilho, abatido, fixo ou com movimentos dispersos, careta); Alterao no tnus muscular
(podendo passar de relaxado a rgido); Respostas autnomas no vistas em dor crnica
estvel (diaforese, mudana na presso arterial e no pulso, dilatao pupilar, freqncia
respiratria aumentada ou diminuda).
F.R.: Agentes de injria (biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos) .
Dor crnica
Estado no qual o indivduo experimenta dor que continua por mais de seis meses.
C.R.: Relato verbal ou evidncia observada de dor experimentada por mais de seis
meses, Temor de reincidncia da dor; Isolamento fsico e social; Habilidade alterada para
continuar atividades prvias; Anorexia; Mudanas de peso; Mudana no padro de sono;
Expresso facial; Movimento de autoproteo.
F.R: Incapacidade fsica ou psicossocial crnica.
Eliminao traqueobrnquica ineficaz

Eliminao urinria alterada
Estratgias de resoluo comunitria: ineficazes
Estratgias defensivas de resoluo
Estratgias ineficazes de resoluo familiar
Estratgias ineficazes de resoluo familiar: comprometedoras
Estratgias ineficazes de resoluo familiar: incapacitantes
Estratgias ineficazes de resoluo familiar: potencial para crescimento
Estratgias ineficazes de resoluo individual
Excesso do volume de lquidos
Fadiga
Estado no qual o indivduo experimenta uma sensao constante de sobrecarga, de exausto e
diminuio da capacidade para o trabalho fsico e mental.
C.D.: verbalizao de uma contnua e esmagadora falta de energia; inabilidade para
manter as rotinas usuais; necessidade de energia adicional para realizar tarefas rotineiras;
aumento de queixas fsicas; Irritabilidade ou labilidade emocional; habilidade prejudicada para
concentrao; desempenho diminudo; letargia ou indiferena; desinteresse pelo ambiente ou
introspeco; libido diminuda; tendncia a acidentes.
F.R.: Metabolismo energtico aumentado ou diminudo; sobrecarga de demanda
psicolgica ou emocional; aumento da energia necessria para desempenhar atividades
cotidianas; excessivas demandas sociais e/ou de papis; estados de desconforto; alterao

qumica do corpo (por ex.: medicamentos, abstinncia de drogas, quimioterapia); depresso.
Fracasso em prosperar, adulto
Manuteno do lar prejudicado

Estado no qual o indivduo, ou membro da famlia, apresenta inabilidade para manter,
independentemente, um ambiente seguro que promova o crescimento imediato.
C.D.: Dificuldade expressa por membro da famila em manter o lar num padro
confortvel; necessidade de assistncia para manuteno da moradia; dbitos significativos ou
crise financeira relatados por membros da famlia; Ambiente desorganizado; equipamentos de
cozinha, roupas pessoais, ou de cama, sujos ou no disponveis; acumulao de sujeira, restos
de comida ou lixo; odores desagradveis; Temperatura do ambiente inapropriada; membro da
famlia sobrecarregado (por ex.: exausto, ansioso); Falta de equipamento necessrio ou de
apoio; presena de insetos e roedores; repetida desordem de higiene, infestao ou infeco.
F.R.: Doena ou injria do indivduo ou membro da famlia; organizao ou
planejamento familiar insuficiente; finanas insuficientes; falta de contato com os recursos da
comunidade; funo emocional e cognitiva prejudicada; falta de conhecimento; falta de modelo
de papel; sistemas de apoio inadequados.
- Gerenciamento ineficaz do regime teraputico: comunidade

- Gerenciamento ineficaz do regime teraputico: famlia
- Gerenciamento ineficaz do regime teraputico: indivduo
- Habilidade de transferncia prejudicada
- Hipertermia
- Hipotermia
Impotncia
Estado no qual o indivduo tem a percepo de que o que ele pode fazer no altera,
significativamente, um resultado, uma falta percebida do controle de uma situao corrente, ou
de um acontecimento repentino.
C.D.: Expresses verbais relativas falta de controle ou de influncia sobre uma
situao; Expresses verbais relativas falta total de controle ou de influncia sobre um
resultado; Expresses verbais relativas falta total de controle sobre o autocuidado;
Depresso causada pela deteriorao que ocorre, apesar de estar cumprindo as condutas
determinadas; Apatia. Indiferena ao cuidado ou ao processo de deciso quando h
oportunidade; Expresses de insatisfao e frustrao pela inabilidade no desempenho de
tarefas e/ou atividades prvias; Falta de controle no progresso pessoal; Expresso de dvida
acerca do desempenho do papel; Relutncia para expressar os verdadeiros sentimentos,
demonstrando medo de ser separado das pessoas que lhe prestam cuidado; Inabilidade para
buscar informaes acerca do cuidado;
F.R.: Meio-ambiente de cuidado da sade no teraputico; Interao interpessoal
inadequada; Falta de controle sobre a conduta relacionada doena; Estilo de vida de
desamparo; Doena crnico-degenerativa.
Inatividade (sedentarismo)
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de experimentar insuficiente energia fisiolgica ou
psicolgica para desempenhar ou completar as atividades dirias requeridas ou desejadas.
C.D.: Presena de fatores de risco, tais como:histria de prvia intolerncia; estado de
no condicionamento fsico; presena de problemas circulatrio e/ou respiratrio; Inexperincia
com atividades.
F.R.: Vide presena de fatores de risco.
- Incapacidade de manter ventilao espontnea

- Incontinncia funcional
- Incontinncia intestinal
- Incontinncia urinria impulsiva
- Incontinncia urinria por presso
- Incontinncia urinria reflexa
- Incontinncia urinria total
- Integridade da pele prejudicada
- Integridade tissular prejudicada
- Interao social prejudicada
- Intolerncia atividade
- Isolamento social
Manuteno da sade alterada
Estado no qual o indivduo apresenta inabilidade para identificar ou resolver problemas de
sade, ou para buscar ajuda para manter a sade. (M)
C.D.: Falta demonstrada de conhecimento sobre as prticas bsicas de sade; Falta
demonstrada de comportamentos adaptativos a mudanas ambientais internas ou externas;
Inabilidade observada ou relatada para assumir responsabilidade de atender prticas
bsicas de sade, em uma ou todas as reas dos padres funcionais; Histria de falta de
comportamento em busca da sade; Desinteresse expresso em comportamentos de promoo
da sade; Falta observada ou relatada de equipamento, de finanas ou de sistemas de apoio
pessoal.
F.R.: Falta ou alterao significativa das habilidades de comunicao (escrita, verbal, e
ou mmica); Falta de habilidade para tomar decises ou fazer julgamentos;
Dificuldade perceptual ou cognitiva (completa ou parcial falta de habilidade motora
brusca ou delicada) ;
Estratgias ineficazes de resoluo individual; (M)
Experincia de pensar;
Etapas do desenvolvimento no atingidas;
Estratgias ineficazes de resoluo familiar; (M)
Angstia espiritual que torna a pessoa incapacitada ou invlida;
Falta de recursos materiais
Medo:
Estado no qual o indivduo apresenta um sentimento de temor relacionado a uma fonte
identificvel que ele pode verificar.
C.D.: Habilidade para identificar o objeto do medo; apreenso; comportamento de
fuga; uso de mecanismo de defesa; culpa; imaginao aumentada; ao intencional/deliberada
em direo ao objeto do medo; tremores; diaforese; hipervigilncia; palpitaes;
hiperventilao; vergonha.
F.R.: morte e doena; possibilidades de mudanas fisiolgicas (taquicardia, perda da
viso, perda da audio, perda de uma membro, paralisia); separao de pessoas
significativas, numa situao potencialmente ameaadora (por ex.: hospitalizao,
tratamento prolongado, priso, etc.) ;
Memria comprometida
- Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada
- Mobilidade fsica prejudicada
- Mobilidade no leito prejudicada
Mucosa oral alterada
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana na estrutura e funo da
mucosa oral.
C.D.: dor ou desconforto oral; lngua saburrosa; xerostomia (boca ressequida);
estomatite; leso ou ulcerao oral; diminuio ou falta de salivao; placa branca; edema;
hiperemia; placa oral; descamao; vesculas; gengivite hemorrgica; halitose.
F.R.: condies patolgicas da cavidade oral (radiao sobre a cabea ou sobre o
pescoo); desidratao; dentes cariados; trauma (qumico, por ex.: comidas cidas, drogas,
agentes nocivos, lcool; mecnico, por ex.: dentaduras que no se encaixam bem, suporte,
tubos endotraqueal, ou nasogstrico, cirurgia na cavidade oral) ; dieta oral zero por mais de
24 horas; higiene oral inefetiva; respirao pela boca; m nutrio; infeco; diminuio ou
falta de salivao; medicamento.
- Nusea
- Negao
- Negligncia unilateral
- Nutrio alterada: ingesto maior do que as necessidades corporais
- Nutrio alterada: ingesto menor do que as necessidades corporais
- Nutrio alterada: risco para ingesto maior do que as necessidades corporais
Obesidade
C.D.: peso 10% acima do ideal para a idade, sexo, altura e estrutura; peso atual 20%
acima do ideal para a idade, sexo, altura e estrutura; prega cutnea do trceps maior que
15mm nos homens e 25mm nas mulheres.
F.R.: atividade sedentria; disfuno do padro alimentar observado ou relatado:
associa a alimentao a outras atividades; concentra a ingesto para o final do dia;
alimenta-se como resposta a uma situao externa, tal como: a hora do dia ou a situao
social; alimenta-se em resposta a uma situao interna que no seja fome (por exemplo:
ansiedade);
Padro de alimentao do lactente ineficaz

Padro de sexualidade alterado
Padro respiratrio ineficaz
Paternidade ou maternidade alterada
Perfuso tissular alterada (especificar): cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal,
perifrica, renal
- Pesar crnico
- Potencial para promoo de bem-estar espiritual
- Potencial para promoo de comportamento infantil organizado
- Potencial para promoo de estratgias de resoluo comunitria
- Processo familiar alterado
- Processo familiar alterado, alcoolismo
Processos de pensamento alterados
Estado no qual o indivduo experimenta uma ruptura nas operaes e atividades
cognitivas.
C.D.: Interpretao incorreta do ambiente; Falta de concentrao; Dficit ou problemas
de memria remota, recente ou imediata; Egocentrismo; Hipervigilncia ou hipovigilncia;
Pensamento inapropriado, baseado na irrealidade.
F.R.: Mudanas fisiolgicas; Conflitos psicolgicos; Distrbio do sono; Processo de
julgamento alterado.
-
Proteo alterada
Reao de pesar antecipada

Estado no qual o indivduo sofre, por antecipao, a possibilidade de perdas de afetos
ou de pessoas queridas, de funes ou parte do corpo, ou de bens materiais. (A)
C.D.: Verbalizao de possibilidade de perda de objetos significativos; Expresso de
angstia diante da possibilidade da perda; Negao do potencial para perda; Culpa; Raiva;
Tristeza; Conflitos de sentimentos; Mudanas nos hbitos de alimentao; Alteraes no
padro de sono; Alteraes no nvel de atividade; Libido alterada; Padro de comunicao
alterado.
F.R.: Potencial para perda real ou percebida de objeto (a palavra objeto usada no
sentido mais amplo incluindo pessoas, bens, trabalho, status, lar, ideais, partes e processos do
corpo, entre outros); Doena crnica fatal;
Recuperao cirrgica retardada

Recusa (especificar)
Resposta de alergia ao ltex
Resposta disfuncional ao desmame ventilatrio
Reteno urinria
Risco para alterao no vnculo pais/recm-nato, filho.
Risco para angstia espiritual
Risco para aspirao
Risco para comportamento infantil desorganizado
Risco para constipao
Risco para dficit do volume de lquidos
Risco para desenvolvimento alterado
Risco para desenvolvimento alterado
Risco para desequilbrio do volume de lquidos
Risco para disfuno neurovascular perifrica
Risco para disrreflexia autonmica
Risco para envenenamento
Risco para infeco
Risco para injria
Risco para injria no posicionamento perioperatrio
Risco para integridade da pele prejudicada
Risco para intolerncia atividade,
Risco para paternidade ou maternidade alterada
Risco para resposta de alergia ao ltex
Risco para sndrome do desuso
Risco para sndrome ps-trauma
Risco para solido
Risco para sufocao
Risco para temperatura corporal alterada
Risco para tenso do papel de cuidador
Risco para trauma
Risco para violncia: direcionada a si e aos outros

Estado no qual o indivduo apresenta comportamentos que podem ser dolorosos para si
e/ou para os outros. (M)
C.D.: Presena de fatores de risco, tais como linguagem corporal - punhos cerrados,
expresso facial tensa, postura rgida, indicando esforo para controlar-se; verbalizaes
hostis e ameaadoras, verbalizao de ter previamente agredido outros; Aumento de atividade
motora, caminhar de um lado para outro, demonstrar excitao, irritabilidade, agitao; Atos
agressivos e manifestos como destruio dirigida a objetos no ambiente; Posse de
instrumentos agressivos como revlver, faca, munio; Fria; Comportamento autodestrutivo
e/ou atos ativos de agresso suicida; Desconfiana dos outros, idia paranide, desiluso,
alucinaes; Abuso de drogas ou isolamento; Nveis de aumentados de ansiedade; Temor de
si e dos outros; Inabilidade para verbalizar sentimentos; Verbalizaes repetidas: contnuas

queixas, solicitaes e demandas; Raiva;Baixa auto-estima; Depresso
F.R.: idem aos fatores de risco descritos acima.
- Risco para violncia: direcionada aos outros

Senso-percepo alterada (especificar): visual, auditiva, cinestsica, gustativa, ttil,
olfativa
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana na quantidade ou no tipo de
estmulos percebidos, acompanha por uma resposta diminuda, exagerada, distorcida ou
enfraquecida a tais estmulos.
C.D.: Desorientao no tempo, no espao ou com pessoas; Abstrao alterada;
Conceptualizao alterada; Mudana na habilidade de resolver problemas; Mudana
verificada ou relatada na acuidade sensorial; Mudana no padro de comportamento;
Ansiedade; Apatia; Mudana na resposta usual ao estmulo;
Indicao e alterao na
imagem corporal; Inquietao; Irritabilidade; Padres de comunicao alterados; queixas
de fadiga; alterao na postura; mudana na tenso muscular; respostas inapropriadas;
Alucinaes.
F.R.: Estimulao ambiental alterada, excessiva ou insuficiente; Recepo,
transmisso e/ou integrao sensorial alterada; Alteraes qumicas, endgena (eletroltica)
, exgena (drogas, etc.); Estresse psicolgico.
Sndrome de interpretao ambiental, comprometida

Sndrome de relocao do estresse
Sndrome do trauma de estupro+

Estado no qual o indivduo vtima de penetrao sexual forada, violncia, contra a sua
vontade e consentimento. A sndrome traumtica, a qual se desenvolve a partir deste assalto
ou tentativa de assalto, inclui uma fase aguda de desorganizao do estilo de vida da vtima e
um processo prolongado de reorganizao deste mesmo estilo.
C.D.: Reaes emocionais (raiva, embarao, temor de violncia fsica e de morte,
humilhao, vingana, auto-acusao); mtiplos sintomas fsicos (irritabilidade gastrointestinal,
desconforto geniturinrio, tenso muscular, distrbio no padro de sono, mudanas no estilo de
vida (mudana de residncia; pesadelos repetitivos e fobias; busca de apoio familiar; busca de
apoio no circulo social) .
+ Esta sndrome inclui os trs seguimentos subcomponentes: trauma do estupro, reao composta e reao silenciosa. No texto, cada um aparece como um
diagnstico distinto.
Sndrome ps-trauma
Estado no qual o indivduo sofre uma intensa resposta emocional a um evento
traumtico esmagador. (M)
C.D.: Repetio da experincia de um evento traumtico, o qual pode ser identificado
em atividades cognitivas, afetivas e/ou sensomotoras (surgimento repentino de lembranas do
passado, pensamentos intrusos, sonhos e pesadelos repetidos, excessiva verbalizao do
evento traumtico, verbalizao de culpa por ter sobrevivido, ou culpa acerca de
comportamento requerido para sobreviver; entorpecimento psicossocial (interpretao
prejudicada da realidade, confuso, dissociao ou amnsia, impresso vaga e imprecisa
sobre o evento traumtico, afeto embotado); estilo de vida alterado (autodestrutividade
expressa, por exemplo, atravs do uso e abuso de drogas, tentativa de suicdio ou outra
demonstrao comportamental, dificuldade em relacionamento interpessoal, desenvolvimento
de fobia de trauma, fraco controle de impulso ou irritabilidade e explosividade).
F.R.: Desastres, guerras, epidemias, estrupo, assalto, tortura, doena catastrfica ou
acidente.
Tenso do papel de cuidador

Termorregulao ineficaz
Troca de gases prejudicada
Terminologia prpria de cada sistema do organismo
Sistema Respiratrio
Aerofagia: deglutio anormal de
ar, provocando eructao freqente
Anoxia: reduo do suprimento de

oxignio nos tecidos
Apnia: parada dos movimentos
respiratrios
Asfixia: sufocao, dificuldade da
passagem do ar
Binasal: referente a ambos os
campos visuais nasais
Cianose: colorao azulada por
falta de oxignio
Dispnia: dificuldade respiratria
Estertorosa: respirao ruidosa
Expectorao: expelir secreo
pulmonar (escarro)
Hemoptise: hemorragia de origem
pulmonar, escarro com sangue
Hemotrax: coleo de sangue na
cavidade pleural
Hiperpnia: respirao anormal,
acelerada,
com
movimentos
respiratrios exagerados
Ortopnia: acentuada falta de ar
em decbito dorsal
Taquipnia:
movimentos
respiratrios acelerados
Sistema Digestivo
Anorexia: perda do apetite;
Afagia: impossibilidade de deglutir;
Azia: sensao de ardor estomacal, eructao azeda e cida.
Bilioso: referente a bile; peculiar a transtornos causados por excesso de bile;
Bulimia: fome exagerada;
Clica: dor espasmdica:
Colostomia: abertura artificial para sada de fezes a nvel do colo.
Constipao: demora anormal na passagem das fezes;
Coprlito: massa endurecida de matria fecal nos intestinos;
Desidratao: perda exagerada de lquido no organismo;
Diarria: evacuaes freqentes e lquidas;
Disfagia: dificuldade de deglutir;
Distenso: estiramento de alguma fibra muscular, entumecimento ou expanso;
mese: ato de vomitar;
Enema: clister, lavagem, introduo de lquidos no reto;
Enteralgia: dor intestinal;
Eventrao: sada total ou parcial de vsceras na parede abdominal, mas a pele
continua ntegra;
Eviscerao: sada das vsceras de sua situao normal;
Flatulncia: distenso do intestino pelo acmulo de fezes e gazes;

Gastralgia: dor de estmago;
Halitose: mau hlito;
Hematmese: vmitos com sangue;
Hipermese: vmitos excessivos ou incoercveis;
Inapetncia: falta de apetite, anorexia;
Melena: fezes escuras e brilhantes, com presena de sangue;
Nuseas: desconforto gstrico com impulso para vomitar;
Pirose: sensao de ardncia do estmago garganta;
Pleniturde gstrica: sensao de ardncia do estmago garganta.
Polidipsia: sede excessiva;
Regurgitao: volta de comida do estmago boca;
Sialorria: salivao excessiva;
Sialosquiese: salivao deficiente (boca seca);
Sistema Nervoso
Apalestesia: perda do sentido das vibraes
Astasia: incapacidade de permanecer em p por incoordenao motora
Coma: estado de inconscincia
Convulso: contraes violentas e involuntrias do msculo, agitao desordenada
Diplegia: paralisia bilateral
Ecopraxia: repetio dos movimentos ou maneirismo de outra pessoa
Estutor: inconscincia total ou parcial
Estupor: inconscincia total ou parcial, mutismo sem perda da percepo sensorial
Hemiplegia: paralisia dos MMII
Hemicrncia: enxaqueca, dor (em metade do crnio)
Hemiparesia: fraqueza muscular em um lado do corpo
Hiperalgesia: sensibilidade exagerada dor
Hipersnia: sonolncia excessiva
Hipoestesia: diminuio da sensibilidade
Hipotonia: tonicidade muscular diminuda
Parestesia: alterao da sensibilidade, desordem nervosa, com sensaes anormais
Paresia: paralisia incompleta
Paralisia: diminuio ou desaparecimento da sensibilidade e movimentos
Reflexo: contrao muscular, resposta involuntria a um estmulo
Tetraplegia: paralisao dos quatro membros
Sistema Tegumentar
Acromia: falta de melanina, falta de pigmentao, albinismo;
Apelo: 1) sem pele, no cicatrizado, aplicado a feridas. 2) desprovido de prepcio,
circuncidado;
Cloasma: manchas escuras na pele, principalmente na face da gestante;
Dermatite: inflamao da pele;
Dermatose: doena de pele;
Equimose: extravasamento de sangue por baixo dos tecidos, manchas escuras ou
avermelhadas;
Eritema: vermelhido na pele;

Erupo na pele: vermelhamento de sangue por baixo dos tecidos, manchas escuras
ou avermelhadas;
Erupo: leses visveis na pele;
Escabiose: molstia cutnea contagiosa, caracterizada por leso multiformes,
acompanhadas por prurido intenso.
Esclerodermia: afeco cutnea com endurecimento da pele;
Esclerose: endurecimento da pele, devido a uma proliferao exagerada de tecido
conjuntivo. Alterao de tecido ou rgo caracterizado pela formao de tecido fibroso;
Escoriaes: perda superficial de tecidos;
Estrfulo: dermatose benigna comum no recm-nascido;
Exantema: deflorncia cutnea, qualquer erupo cutnea;
Fissura: ulcerao de mucosa;
Flictema: levantamento da epiderme, formando pequenas bolhas;
Mcula: mancha rsea da pele sem elevao;
Petquias: pequenas hemorragias puntiformes;
Pstula: vescula cheia de pus.
lcera: necrose parcial do tecido com perda de substncias;
Urticria: erupo eritematosa da pele com prurido;
Vesculas: bolhas;
Sistema Locomotor
Ancilose: imobilidade de uma articulao;
Acinesia: lentido dos movimentos ou paralisia parcial;
Agrafia: no consegue escrever;
Ambidestro: habilidade de usar as duas mos.
Ataxia: No coordena os msculos e a locomoo;
Sistema Urinrio
Anria: Ausncia de eliminao urinria
Colria: Presena de bilirrubina ou blis na urina
Diurese: volume de urina coletado
Enurese: incontinncia urinria
Hematria: presena de sangue na urina
Mico: ato de urinar
Mictria: mico freqente noite
Oligria: deficincia de eliminao urinria, escassz
Piria: presena de pus na urina
Polagiria: eliminao freqente da urina
Poliria: excessiva eliminao urinria
Reteno urinria: incapacidade de eliminar a urina
Xantorria: corrimento vaginal
rgos dos Sentidos
Boca
Afasia: impossibilidade de falar ou entender a palavra falada
Afagia: impossibilidade de deglurir
Afonia: perda mais ou menos acentuada da voz

Anodontia: ausncia congnita ou adquirida dos dentes
Aposia: Ausncia de sede. Adipsia
Aptialismo: deficincia ou ausncia de saliva
Sialorria: salivao excessiva
Olhos
Anisocoria: desigualdade de dimetro das pupilas
Ablepsia: cegueira
Ambliopia: diminuio da acuidade visual
Aniridia: ausncia ou falha da ris
Blefarite: inflamao das plpebras
Diplepia: viso dupla
Midrase: dilatao da pupila
Miose: contrao da pupila
Ptose palpebral: queda das plpebras
Terminologias
*.*.*.*.*.* A *.*.*.*.*.*
Algia: dor em geral
Abcesso: coleo de pus externa ou internamente
Abduo: afastamento de um membro do eixo do corpo
Abraso: esfoladura, arranho
Absoro: penetrao de lquido pela pele ou mucosa
Abstinncia: conteno, ato de evitar
Acesso: repetio peridica de um fenmeno patolgico
Acinsia: impossibilidade de movimentos voluntrios, paralisia
Acne: doena inflamatria das glndulas sebceas
Adenosa: tumor de uma glndula e que reproduz a estrutura dela
Adiposo: gordura
Aduo: mover para o centro ou para a linha mediana
Afebril: sem febre, apirtico
Afluxo: vinda para determinado lugar
Algidez: resfriamento das extermidades
Algido: frio
Alopcia: queda total ou parcial dos cabelos
Aloplasia: (prtese) substituto de uma parte do corpo por material estranho
Alucinao: percepo de um objeto que na realidade no existe
Amenorria: falta de menstruo
Analgesia: abolio da sensibilidade dor
Anasarca: edema generalizado
Anemia: diminuio dos nmero de hemceas
Aniantrose: articulao que se movimenta muito pouco. Ex.: Falange
Anoretal: regio referente ao nus e reto
Anorexia: falta de apetite, inapetncia
Anosmia: diminuio ou perda completa do olfato
Anoxia: falta de oxignio nos tecidos
Anquitose: diminuio ou supresso dos movimentos de uma articulao

Anterior: a parte da frente
Anuperineal: regio referente ao nus e perneo
Anria: ausncia de urina
nus: orifcio de sada retal
Aptico: sem vontade ou intersse em efetuar qualquer esforo fsico ou mental
Apeplexia: perda sbita dos sentidos, com elevao da temperatura, mas sem
hemiplegia
Apirtico: sem febre
Apirexia: ausncia de frebre
Apnia: ausncia de movimentos respiratrios
Astasia / Abasia: impossibilidade de ficar em p e andar
Astasia: incoordenao motora que torna impossvel ao paciente permanecer em p
Astenia: enfraquecimento, fraqueza, cansao.
Astice: edema localizado na cavidade peritonial com acmulo de lquidos
Ataxia: incoordenao motora
Atresia: ausncia ou fechamento de um orifcio natural
Atrofia: diminuio do tamanho ou peso natural de um rgo ou tecido
Auricular: referente a orelha
*.*.*.*.*.* B *.*.*.*.*.*
Belanice: inflamao da glande ou da cabea do pnis
Balanopostite: inflamao da glande e do prepcio
Bandagem: enfaixe.
Benigno: que no ameaa a sade nem a vida; no maligno como certos tumores,
incuo
Bilateral: relativo a ambos os lados
Bipsia: extirpao de um fragmento de tecido vivo com a finalidade diagnstica; a
pea extirpada desta maneira
Blenoftalmia: secreo mucosa dos olhos
Blenorria: secreo abundante das mucosas, especialmente da vagina e uretra
Bcio: hiperplasia da glndula tireide
Borra de caf: aspecto do vmito ou da defecao que contm sangue
Bradicardia: diminuio dos batimentos cardacos
Braquialgia: dor no brao
Bucal: oral, referente a boca
Bulimia: fome excessiva e patolgica
Bursite: inflamao da bolsa sinovial
*.*.*.*.*.* C *.*.*.*.*.*
Calafrio: contraes involuntrias da musculatura esqueltica com tremores e bater
dos dentes;
Cacofonia: voz anormal e desagradvel;
Cibra: contrao muscular, espasmdica e dolorosa;
Caquexia: desnutrio adiantada, emagrecimento severo;
Cefalia: dor de cabea;
Choque: sndrome que se manifesta com pele fria, queda de temperatura, cianose e
morte;
Cianose: cor azulada da pele por falta de oxignio no sangue;
Ciantico: com cianose;
Cirrose: fibrose com destruio do tecido;
Cistite: inflamao da bexiga;
Cistocle: hrnia da bexiga;
Cistostomia: abertura de comunicao da bexiga com o exterior;
Claudicao: fraqueza momentnea de um membro;
Clister: introduo de pequena quantidade de gua, medicamento ou alimentao no
intestino;
Coagulao: espessamento de um lquido formando cogulo;
Colecistectomia: remoo da vescula biliar;
Colecistite: inflamao da vescula biliar;
Clica: dor abdominal;
Colpoperineorrafia: operao reparadora em torna da vagina e do perneo;
Congnito: doena herdada no nascimento;
Congesto: acmulo anormal ou excessivo de sangue numa parte do organismo;
Constipao: reteno de fezes ou evacuao insuficiente;
Contaminao: presena de micrbios vivos;
Contratura: rigidez muscular;
Convalescente: caminha para o reestabelecimento.
Cordialgia: dor no corao;
Costal: relativo s costelas;
Coxa: parte do membro inferior acima do joelho;
Curativo compressivo: curativos nas feridas que sangram.
Curativo frouxo: curativo em feridas que suturam;
Curativo seco: feito apenas com gaze;
Curativo mido: quando h aplicao de medicamentos lquidos ou midos;
Cutneo: referente a pele;
Ctis: derma;
*.*.*.*.*.* D *.*.*.*.*.*
Dactilite: inflamao de um dedo ou artelho

Debilidade: fraqueza, falta de foras
Debridamento: limpeza de um tecido infectado ou necrtico de um ferimento
Decbito: posio deitada
Deglutir: engolir
Deltide: msculo do brao onde se aplicam injees intramusculares
Dentro: cito direita
Desidratao: diminuio anormal dos tecidos do organismo
Desmaio: lipotinea, ligeira perda dos sentidos
Diaforese: sudorese excessiva
Disfagia: dificuldade na deglutio
Disfonia: distrbio na voz
Dismenorria: menstruao difcil e dolorosa

Dispnia: falta de ar, dificuldade para respirar
Dispnico: com dispnia
*.*.*.*.*.* E *.*.*.*.*.*
Edema: Reteno ou acmulo de lquido no tecido celular;

Entrico: relativo ao intestino;
Enurese: incontinncia de urina;
Enxaqueca: dor de cabea unilateral;
Epigastralgia: dor no epigastro;
Epigastro: poro mdia e superior do abdome;
Episiorrafia: sutura no perneo ou dos grandes lbios;
Episiotomia: inciso lateral do orifcio vulvar para facilitar o parto;
Epistaxe: hemorragia nasal;
Episttomo: contraes musculares generalizadas com encurvamento do corpo para
a frente;
Eplancnoptose: queda de uma ou mais vsceras;
Equimose: pequeno derrame de sangue debaixo da pele;
Eructao: emisso de gases estomacais pela boca, arroto;
Erupo: leso amarela ou enegrecida que se forma nas queimaduras ou feridas
infectadas;
Escara de decbito: lcera perfurante entre a reio de proeminncias sseas;
Esclerose: endurecimento dos vasos ou perda de elasticidade;
Escoriaes: abraso, eroso, perda superficial dos tecidos;
Esctomo cintilante: pontos luminosos no campo visual, na hipertenso arterial.
Esctomo: ponto cego no campo visual;
Escrotal: relativo ao escroto;
Escrotite: inflamaso do escroto;
Escroto: saco de pele suspenso na regio do perneo e que aloja os testculos e os
epiddimos;
Escrotocele: hrnia do escroto;
Esfacelo: necrose, gangrena;
Esfacelodermia: gangrena da pele;
Esfenoidal: referente ao esfenide;
Esfenide: osso situado no centro do assoalho do crnio;
Esficterosplastia: reparao cirrgica de um esfncter;
Esfigmico: relativo ao pulso;
Esfigmocardiolgrafo: aparelho que registra graficamente os movimentos do pulso e
do corao;
Esfignomanmetro: aparelho para verificar a presso arterial;
Esfimgrafo: aparelho que registra graficametne os movimentos do pulso;
Esfincter: msculo circular que constri o orifcio de um rgo;
Esfregao cervical: esfregao das secrees mucosas do colo do tero;
Esfregao: material espalhado numa lmina de vidro para exame;
Esmalte: camada externa dos dentes;
Esmegma: secreo caseosa em redor do precio uo dos pequenos lbios.

Esofagismo: espasmo do esfago;
Esfago: tudo longo situado atrs da traquia e pelo qual caminham os alimentos
para irem ao estmago;
Esofagocele: hrnia do esfago;
Esofagomalcia: amolecimento do esfago;
Esofagoptose: prolapso do esfago;
Esofagoscpio: instrumento para exame visual do esfago;
Esofagostenose: estreitamento do esfago;
Esofagostomia: abertura de cmunicao entre o esfago e o exterior. Formao de
uma fistula esofagiana;
Esofagotomia: inciso do esfago;
Espasmo: contraes involuntrias e brusca dos msculos lisos, violenta e repentina
de um msculo ou grupo de msculos; pode acometer as vsceras ocas como estmago
e os intestinos;
Espasmdico: rgido, com espasmos;
Espasmofilia: tendncia aos espasmos e s convulses;
Espasmoltico: medicamento que combate o espasmo;
Espasticidade: capacidade de entrar em espasmo;
Espstico: em estado espasmdico;
Especfico: Remdio que age de maneira especial, curando determinada doena;
Espculo: instrumento para examinar o interior de cavidades como a vgina, reto,
nariz, ouvido.
Esperma: lquido especulado durante o ato sexual pelos animais machos;
Espermatite: inflamao do canal eferente;
Espermatocele: cisto em uma parte do epiddimo;
Espermatocistite: inflamao da vescula seminal;
Espermatorria: incontinncia de esperma;
Espermatria: presena de esperma na urina;
Espermicida: que destri o espermatozide;
Espirmetro: aparelho que mede a capacidade respiratria dos pulmes;
Esplncnico: relativo s vsceras;
Esplncnocele: hrnia de uma vscera ou de parte dela.
Esplenectopia: queda do bao;
Esplenelcose: lcera do bao;
Esplnico: relativo ao bao;
Esplenite: inflamao do bao;
Esplenocele: hrnia de bao;
Esplenocmegalia: aumento do volume do bao;
Esplenoctomia: extirpao de bao;
Esplenodimia: dor no bao;
Esplenomalcia: amolecimento do bao;
Esplenopatia: afeco do bao;
Esplenopexia: fixao cirrgica do bao;
Esplenoptose: queda do bao;
Esplenotomia: inciso no bao;

Espondilalgia: dor nas vrtebras;
Espondilartrite: inflamao das articulaes vertebrais;
Espondilite: inflamao de uma ou mais vrtebras;
Esprometria: medida da capacidade respiratria dos pulmes;
Esputo: escarro, material expectorado, pode ser muctico, mucopurulento,
henorrgico, espumoso;
Esqueleto: o arcabouo sseo do corpo.
Esquinncia: qualquer doena inflamatria da garganta;
Estado de mal asmtico: ataque severo de asma, que dura mais de 24 horas e quase
impede a respirao;
Estado de mal: crises contnuas, uma se emendando na outra;
Estado epilptico: uma sucesso de ataques epilpticos graves;
Estado: perodo, fase;
Estafiledema: edema da vula;
Estafilete: inflamao da vula;
Estafilococemia: presena de estafilococus no sangue;
Estafilococos: bactrias em forma de cachos de uva;
Estafiloma: protuso da crnea ou da esclertica em caso de inflamao;
Estafiloplastia: cirurgia plstica da vula;
Estafilorrafia: sutura da vula;
Estase intestinal: demora excessiva das fezes no intestino;
Estase: estagnao de um lquido anteriormente circulante;
Esteatoma: lipoma, tumor de tecido gorduroso;
Esteatorria: evacuao das vezes descoradas, contendo muita gordura;
Esteatose: degenerao gordurosa;
Estenose do piloro: estreitamento do piloro;
Estenose: estreitamento;
Esterclito: feclito, massa dura e compacta de fezes. Cbalo;
Estereognose: reconhecimento de um corpo pelo tato;
Estril: incapaz de conceber ou fecundar em cirurgia, livre de qualquer micrbio;
Esterilidade: a condio de ser estril;
Esterilizao: operao pela qual uma substncia ou um objeto passa a no conter
nenhum micrbio;
Estermal: relativo ao osso esterno;
Esternalgia: dor no esterno;
Esterno: o osso chato do peito;
Esternutao: espirro;
Esternutatrio: que provoca espirro;
Estertor: rudo respiratrio que no se ouve auscultao no estado de sade. Sua
existncia indica um estado mrbito;
Estetoscpio: aparelho para escuta, ampliando os sons dos rgos respiratrios ou
circulatrios;
Estomacal: estimulante do estmago;
Estmago: a poro dilatada do canal digestivo onde vo ter os alimentos que
passam pelo esfago;

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Manual prtico de Tcnicas de Enfermagem

Palpao profunda: .................................................. 19

Angstia Espiritual ........................................................... 60

Abreviaes utilizadas neste manual

TCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM

Exemplo 1 dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e espao,

Exemplo 2 dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espao, calmo,

Exemplo 1 dia: Paciente no 1 dia de internao por DM descompensada (+)

presena de rudos hidroareos, perfuso perifrica normal. Mantm venclise em

Exemplo 2 dia: paciente no 2 dia de internao por DM descompensada e labirintite,

Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou

Caractersticas da urina: volume, cor, odor, turvao, precipitaes;

Parmetro normal: o ceco possui a forma de pera, mvel e apresenta gargarejos. O

Posio para Exames

apertar a sonda e pux-la rapidamente a fim de evitar a entrada de alimentos ou gua da

injetar SF a sonda e deixar drenar at a secreo ficar limpa;

estado febril: T entre 37.8 e 38C;

Nvel normal de glicose no sangue: 80 a 100

1 - PADRO DE RESPOSTA HUMANA TROCAR.

- Diarria e/ou esteatorria;

1.2.1.1 - Potencial Para Infeco

.Exposio a ambiente frio ou muito quente;

.Relato de sensao de reto cheio ;

.Ingesto de alimentos menor do que a adequada;

1.3.2.1.1 - Incontinncia por presso (1986)

.Eliminao em pequenas quantidades (menos de 100 ml) ou em grandes

1.4.1.2.2.1 - Dficit do volume de lquidos (1978)

Perda de fludos atravs de vias anormais (por ex.: drenos) ;

Tipo de trabalho (agentes nosocomiais; padro de horrio de trabalho; fatores

Dificuldades cognitiva e emocional;

Crianas brincando no alto de escadas sem porto;

1.6.1.4 - Potencial para aspirao (1988)

3.1.1- Interao social prejudicada (1986)

Estimulao visual, ttil e auditiva inapropriada;

Estimulao visual, ttil e auditiva inapropriada;

Conflito no desempenho de papis dos pais (1988)

5 - PADRO DE RESPOSTA HUMANA

FATORES RELACIONADOS: (A)

5.2.1.1- Recusa (especificar) (1973)

5.4- Comportamento para elevar nvel de sade (especificar) (1988)

Depresso ou ansiedade severa.

Estado no qual a me e/ou a criana experimentam insatisfao ou dificuldade com o

participar de prticas religiosas usuais; busca de assistncia espiritual; questionamento das

F.R.: Cuidado inadequado; Indiferena; Responsabilidade inconsistente; Cuidados por

Dbito cardaco diminudo

Dficit do volume de lquidos

Dficit no autocuidado (especificar): alimentao, banho/higiene, vestir-se/arrumar-se,

Estado no qual o indivduo experimenta uma habilidade prejudicada para realizar ou

- Desempenho de papel alterado

Sono aumentado ou diminudo; falta de envolvimento no cuidado, ou passividade em permitir

Disfuno na reao de pesar

Distrbio da imagem corporal

Distrbio do campo de energia

Eliminao traqueobrnquica ineficaz

cotidianas; excessivas demandas sociais e/ou de papis; estados de desconforto; alterao

Fracasso em prosperar, adulto

Manuteno do lar prejudicado

- Gerenciamento ineficaz do regime teraputico: comunidade

- Incapacidade de manter ventilao espontnea

Padro de alimentao do lactente ineficaz

Reao de pesar antecipada

Recuperao cirrgica retardada

Risco para violncia: direcionada a si e aos outros

si e dos outros; Inabilidade para verbalizar sentimentos; Verbalizaes repetidas: contnuas