E 44-329

Rigidez de codo
P. Mansat, N. Bonnevialle
La rigidez de codo representa un problema muy frecuente. La etiologa y los mecanismos siopatolgicos van a determinar su tratamiento y su pronstico. Se trata de la
complicacin ms frecuente de los traumatismos del codo. Sin embargo, esta rigidez
puede tambin complicar la evolucin de una artrosis primaria o ser el signo inicial de
una artritis inamatoria. Puede aparecer tras una inmovilizacin prolongada, una quemadura o tras un traumatismo craneal. El objetivo teraputico reside en su prevencin.
Cuando se observa esta complicacin, es fundamental realizar un estudio diagnstico
completo para ofrecer al paciente el tratamiento mejor adaptado a su tipo de rigidez.
El tratamiento no quirrgico ofrece en ocasiones buenos resultados cuando la rigidez es
reciente; sin embargo, su ecacia es poco predecible. En caso de fracaso del tratamiento
no quirrgico, se puede recomendar una artrlisis artroscpica o convencional cuando el
cartlago articular est preservado. Sin embargo, en caso de afectacin articular extensa,
se debe plantear la realizacin de una artroplastia de interposicin o la colocacin de
una prtesis total de codo.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Codo; Rigidez; Artrlisis; Artroscopia; Prtesis de codo

Plan

Fisiopatologa. Etiologa

Clasificacin
Tipo de rigidez
Sector de la rigidez
Gravedad de la rigidez

1
1
2
2

Presentacin clnica

Diagnstico

Estudio y sntesis

Procedimientos teraputicos
Tratamiento no quirrgico
Tratamiento quirrgico

3
3
3

Indicaciones teraputicas

 Fisiopatologa. Etiologa
No est del todo clara la tendencia particular del codo a
volverse rgido. Sin embargo, factores anatmicos pueden
explicar esta particularidad [1] . El codo es una articulacin
muy congruente entre la trclea humeral y la cavidad
sigmoidea mayor del olcranon. Est rodeada por una
cpsula articular translcida que se engruesa y se retrae
cuando se lesiona. Esta transformacin est ligada al desarrollo de bras de colgeno hipertrcas asociado a un
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Volume 6 > n 3 > septiembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)68583-2

aumento de la proporcin de miobroblastos [27] . Se han

identicado factores ligados al sexo [8, 9] y a predisposiciones genticas [10, 11] en el marco de las retracciones
capsulares postraumticas. Se puede observar tambin
este fenmeno tras un traumatismo de codo complicado
por una hemartrosis sin verdadera afectacin articular o
lesiones de tejidos blandos [12] .

 Clasicacin
La clasicacin del tipo y gravedad de esta rigidez es
fundamental para establecer la planicacin teraputica
precisa y para valorar el pronstico.

Tipo de rigidez
Morrey describi dos tipos de rigidez de codo [13] .
La rigidez extraarticular o extrnseca que slo afecta a
los tejidos periarticulares (cpsula, ligamentos, msculos) y respeta las supercies articulares. Las osicaciones
heterotpicas pueden considerarse como una causa
extraarticular de rigidez debido a que van a desarrollarse
en los tejidos periarticulares respetando la articulacin
del codo propiamente dicha. Los traumatismos son el
origen de la mayora de estas rigideces, sobre todo las
luxaciones del codo. Asimismo, se ha demostrado que
una inmovilizacin prolongada sera un factor de rigidez postraumtica. En los adultos, la rigidez de origen

E 44-329  Rigidez de codo

no traumtico suele ser generalmente de origen inamatorio. En la artrosis debutante, se desarrolla una
sinovitis moderada asociada a una brosis periarticular
y a la formacin de osteotos. Inicialmente, la supercie articular est respetada, ya que los osteotos se
desarrollan a la altura de la punta del olcranon y de
la apsis coronoides.
La rigidez intraarticular o intrnseca que, por el contrario, es el resultado de una alteracin de las supercies
articulares cartilaginosas o de adherencias intraarticulares, consecuencia de fracturas articulares. Importantes
deformidades intraarticulares secundarias a una reduccin defectuosa de fracturas articulares pueden tambin
contribuir al desarrollo de una rigidez de origen intrnseco. Es capital valorar la distribucin de las lesiones
articulares en las distintas articulaciones del codo, as
como su importancia, con el n de recomendar el tratamiento mejor adaptado. De manera articial, se ha
jado como umbral de gravedad lesional el 50% de
afectacin articular; se habla por lo tanto de menos del
50% o de ms del 50% de afectacin de la supercie
articular [13] .
Sin embargo, en la mayora de los casos, las lesiones
intraarticulares se asocian a retracciones de origen extraarticular; la rigidez se denomina entonces combinada o
mixta.

paciente que presenta una rigidez extrnseca se queja de

una prdida de extensin, sin una verdadera limitacin de
su actividad. Presenta dolor al nal de la extensin, pero
el arco medio de movilidad generalmente no es doloroso,
lo que conrma el origen extraarticular de la rigidez. En
ocasiones, puede haber dolor en exin mxima. En presencia de una rigidez intrnseca, hay dolor a lo largo de
todo el arco de movilidad del codo con una limitacin de
las amplitudes articulares. Por supuesto, en los casos extremos, se puede tratar de una verdadera anquilosis del codo,
por denicin no dolorosa, en la cual slo los estudios
complementarios permiten precisar la responsabilidad del
origen extra o intraarticular.

 Diagnstico

Se debe tambin valorar la consecuencia sobre la funcin de la prdida de movilidad, en funcin de la

importancia de la rigidez [15] . Se denomina a la rigidez
muy grave cuando el arco de movilidad es inferior a 30 ,
grave cuando est comprendido entre 31 y 61 , moderada
cuando se sita entre 61 y 90 , y mnima cuando el arco
de movilidad total es superior a 90 .

El diagnstico de una rigidez se basa en la anamnesis y la exploracin fsica. Se debe valorar la piel, sobre
todo la existencia de una cicatriz retrctil, de adherencias
o de prdida de la integridad cutnea. Se debe medir el
arco de movilidad en pasivo y en activo, tanto en exoextensin como en pronosupinacin. En teora, una
interrupcin blanda del movimiento indica una rigidez
tisular, mientras que una interrupcin dura corresponde a una rigidez de origen seo. Se debe realizar una
exploracin neurovascular completa del codo. La afectacin articular se conrma por la realizacin de radiografas
estndar del codo. La realizacin de un estudio inamatorio permite descartar un proceso reumatoideo [13, 16] . La
placa anteroposterior permite visualizar la interlnea articular, y la placa lateral permite detectar osteotos a la
altura de la apsis coronoide o de la punta del olcranon. En caso de rigidez importante, las radiografas del
antebrazo y del hmero permiten valorar mejor la interlnea articular. Una proyeccin oblicua lateral de 45 o de
la cabeza radial permite detectar la interlnea condilorradial y radiocubital proximal. En caso de limitacin de la
pronosupinacin, se debe realizar estudio radiolgico del
neca a la bsqueda de una lesin del
antebrazo y de la mu
mecanismo pronosupinador. Se determina la importancia
de la afectacin articular mediante la realizacin de una
artrotomografa computarizada. Los cortes tomogrcos
permiten visualizar bien la localizacin de los osteotos,
nos seos intraarticulares y las posibles
los cuerpos extra
modicaciones de la estructura sea y de las relaciones
anatmicas. Permiten as mismo analizar bien los lmites
de una osicacin heterotpica [17] .
La artrografa permite delimitar la afectacin cartilaginosa y precisar la extensin de las lesiones. Segn la
experiencia de los autores de este artculo, la resonancia
magntica (RM) es poco resolutiva en este estudio. No hay
que olvidar sin embargo la gammagrafa isotpica, que
en algunos casos de rigidez espontnea, con un estudio radiolgico estndar normal, ausencia de sndrome
inamatorio analtico y estudio tomogrco poco contributivo, puede demostrar a travs de una hipercaptacin
signicativa la existencia de una formacin activa como,
por ejemplo, un osteoma osteoide que suele producir rigidez a la altura del codo.

 Presentacin clnica

 Estudio y sntesis

La rigidez postraumtica puede aparecer independientemente de la edad del paciente, pero se observa con
frecuencia en el paciente joven y activo. Aunque se trate
casi siempre de una rigidez intrnseca, se puede asociar
a lesiones extrnsecas y provocar una rigidez mixta. La
artrosis de codo, por el contrario, se observa sobre todo en
nos, casi siempre de sexo mascupacientes mayores de 50 a
lino. Al inicio, las lesiones son periarticulares y provocan
una rigidez que puede considerarse como extrnseca. El

Tras este estudio se deben determinar: la edad del

paciente, su miembro dominante, su actividad, sus antecedentes, la historia de su rigidez y el tiempo de evolucin,
los tratamientos realizados, el arco de movilidad, el tipo
de dolor, los sntomas asociados, la existencia o no de
lesiones articulares, el tipo de articulacin afectada, la
importancia de las lesiones articulares y la existencia de
osicaciones periarticulares. De esta forma se establece: la
etiologa de la rigidez, el tipo de rigidez, la gravedad de

Sector de la rigidez
Para la mayor parte de las actividades diarias, no se
emplea todo el arco de movilidad. La prdida de grados
en el sector de la exin parece ser ms invalidante que
la prdida de los mismos grados en extensin. Morrey
ha descrito un sector de movilidad til analizando el
arco de movilidad necesario para realizar 15 actividades
de la vida diaria [14] . Ha denido un sector til de 100
en exin-extensin que se extiende desde 30 de dcit de extensin hasta 130 de exin (0-30-130 ). Se ha
denido un sector tambin de 100 en rotacin de 50 de
pronacin a 50 de supinacin (50-0-50 ). Se evala el sector de movilidad residual en relacin con este sector til.
La rigidez se reparte en cuatro sectores:
sector funcional, denido por una extensin inferior o
igual a 30 y una exin superior o igual a 130 ;
rigidez en exin cuando la extensin es superior a 30
con una exin superior o igual a 130 ;
rigidez en extensin con una extensin inferior o igual
a 30 y una exin inferior a 130 ;
rigidez combinada cuando la extensin es superior a
30 y la exin es inferior a 130 .

Gravedad de la rigidez

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Rigidez de codo  E 44-329

la rigidez y la repercusin funcional del paciente. Estos

elementos permiten entonces proponer al paciente distintos tratamientos: abstencin, tratamiento funcional o
tratamiento quirrgico, que puede consistir en una artrlisis artroscpica, una artrlisis convencional limitada,
una artrlisis extensa, una distraccin con o sin interposicin tisular, una hemiartroplastia de codo o una prtesis
total [16, 18] .

 Procedimientos
teraputicos
Tratamiento no quirrgico
Rehabilitacin
La rehabilitacin del codo est basada en una sioterapia analgsica y antiedematosa, masajes para combatir
las contracturas musculares y una movilizacin de la articulacin del codo. Los ejercicios deben ser progresivos y
activos con ayuda, en la direccin del estiramiento. Se ha
propuesto tambin la asociacin con ortesis posturales [19] .

Ortesis dinmicas
Son las ortesis ms utilizadas. Se efecta la traccin
mediante un sistema de goma elstica de tensin variable
o de resorte. La fuerza de traccin provoca un estiramiento
progresivo del tejido conjuntivo. Sin embargo, este fenmeno se asocia a una reaccin inamatoria reactiva.
Adems, los pacientes no suelen tolerar bien estas ortesis
debido a la traccin continua origen de cocontracciones
musculares, espasmos musculares antagonistas, que obligan al paciente a quitarse la ortesis [2022] .

Ortesis estticas
La ortesis esttica ajustable provoca una fuerza constante en el codo que se reparte por los tejidos
periarticulares [23] . Esta fuerza no se aplica de manera permanente y permite perodos de reposo, lo que mejora la
tolerabilidad de estas ortesis y disminuye la inamacin
secundaria. Se aplica una fuerza constante que sobrepasa
los lmites elsticos del tejido periarticular, provocando su
alargamiento [24, 25] . Estas ortesis pueden permitir la normalizacin del sector de la extensin, pero, sin embargo,
no de
parecen menos ecaces en exin, debido al tama
las frulas y al volumen muscular, y raramente permiten
sobrepasar los 100-110 de exin [2632] .

Otros tratamientos
Estimulaciones elctricas
No parece que esta tcnica sea ecaz para tratar la rigidez establecida [33] .
Movilizacin pasiva continua en artromotor
Desempe
na principalmente el papel de mantenimiento
de las movilidades articulares obtenidas tras liberacin
quirrgica. Es inecaz para recuperar amplitudes articulares en una rigidez establecida [34] .
Manipulacin bajo anestesia
Esta tcnica puede empeorar la rigidez del codo y provocar edema e inamacin por ruptura de los tejidos
periarticulares origen de hemartrosis y brosis secundaria. Se han descrito afectaciones del nervio cubital tras
este tipo de manipulaciones. Adems, una movilizacin
forzada puede producir una lesin del cartlago articular
y empeorar el pronstico de la rigidez [27, 35] .
Toxina botulnica
Se ha empleado la toxina botulnica para el tratamiento de la rigidez de codo como complemento de la
rehabilitacin y de las ortesis posturales. El tratamiento
consiste en inyectar la toxina a la altura de los msculos
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braquiales anteriores para limitar la contractura reactiva

y favorecer la movilizacin del codo [36] .

Resultados del tratamiento no quirrgico

Los benecios obtenidos son ms importantes en la rigidez extrnseca que en la rigidez intrnseca o mixta. Estos
benecios son mayores en el sector de la extensin que en
el de la exin. Un benecio suciente permite recuperar
un arco de movilidad funcional que evite la realizacin
de una intervencin quirrgica [20, 21, 28] . Lindenhovius et
al [32] , comparando los resultados de las ortesis estticas
y dinmicas, no observaron diferencia signicativa entre
los dos grupos durante 12 meses de tratamiento. En ambos
grupos, la ganancia en movilidad era signicativa y los
autores recomendaban esperar 12 meses antes de plantear
una solucin quirrgica.

Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico se basa fundamentalmente en
la artrlisis limitada o extensa en funcin de la importancia de las lesiones. Esta artrlisis puede realizarse de
forma convencional o con artroscopia. En la rigidez grave
se puede plantear una distraccin articular. En caso de
gran afectacin del cartlago articular, se puede realizar
una interposicin tisular como alternativa a la prtesis
total de codo.
El objetivo de las artrlisis es la recuperacin peroperatoria de la totalidad de la movilidad articular preservando
la estabilidad del codo. La artrlisis consiste bsicamente
en: capsulectoma anterior y posterior, reseccin de las
prominencias seas (apsis coronoide y punta del olcranon) y ampliar las cavidades coronoides, condlea y
olecraniana.

Artrlisis artroscpica
Colocacin
El decbito lateral parece ser la posicin de referencia. El
hombro debe colocarse en antepulsin con al menos 90
de abduccin, y el codo se sita por encima del nivel del
hombro. Se deben dibujar los puntos de referencia seos y
las distintas vas de acceso antes de iniciar la ciruga y distender la cpsula articular mediante la inyeccin de 30 ml
de suero siolgico. En cada compartimento se llevan a
cabo cuatro etapas [37] .
Cuando la rigidez prequirrgica es importante, sobre
todo cuando la exin no supera 100 , se aconseja al inicio de la intervencin acceder al nervio cubital a la altura
de la corredera epitrocleoolecraniana aproximadamente a
3 cm, liberarlo, pero protegindolo a la vez mediante un
separador al realizar los procesos artroscpicos a la altura
de la corredera medial.
Instrumental
En el codo es necesario un instrumental estndar: un
artroscopio de 4,0 mm, trocares blandos, bisturs y fresas
de 4,5 y 4,8 mm y cnulas de 5-6 mm. Es fundamental el
uso de separadores, tipo esptulas.
Se puede emplear una artrobomba que no supere
30 mmHg. La alternativa es aplicar una irrigacin por gravedad.
Compartimento posterior
Habitualmente se emplean tres vas de acceso, pero con
frecuencia son tiles una o dos vas accesorias. Las tres vas
posteriores incluyen: la va posterolateral, la va posterior
directa (2-3 cm por encima de la punta del olcranon) y la
va lateral a la altura del lugar de puncin. Las vas accesorias se sitan proximalmente a 2 cm en relacin con las
vas estndar, tanto a nivel posterolateral como posterior
directo.
Primera etapa: penetrar en la articulacin y establecer el campo de visin. El artroscopio se sita a la

E 44-329  Rigidez de codo

altura de la va posterolateral y el shaver a nivel de la

va posterior directa. Se conrma la introduccin en el
compartimento posterior mediante la visualizacin de las
referencias anatmicas como la cavidad olecraniana o la
punta del olcranon.
Segunda etapa: crear un campo de trabajo. Se inicia
la etapa con la realizacin de una sinovectoma, ablacin
nos.
de los desechos, de tejido cicatricial o de cuerpos extra
A continuacin, es importante crear un espacio suplementario desinsertando la cpsula a la altura de la parte
proximal de su insercin en la cara posterior del hmero.
El uso de un separador por la va de acceso posterolateral
proximal o posterior proximal permite crear este espacio
suplementario.
Tercera etapa: reseccin sea. Es til emplear un
separador para alejar el trceps del campo de trabajo. El
objeto de remodelar la cavidad olecraniana es encontrar
el piso seo sano. Algunos autores recomiendan perforar la cavidad olecraniana, pero no es indispensable si los
osteotos han sido resecados. La punta del olcranon tambin queda accesible al resecar los osteotos. Se debe tener
cuidado de no resecar ms all del osteoto, preservando

el hueso sano con el n de no generar una limitacin

excesiva en el ligamento colateral medial (Fig. 1A).
Cuarta etapa: capsulectoma. Al nalizar la escisin
sea, se realiza una capsulectoma con un bistur. El uso
de un shaver permite diseccionar ms fcilmente los tejidos y obtener una mejor circulacin de uido; se puede
emplear como un separador despegando los tejidos de las
supercies seas antes de resecarlos.
Corredera medial
La intervencin en la corredera medial se realiza con
el artroscopio por va posterolateral y el shaver por va
posterior. Se pueden colocar separadores a la altura de la
va posterior proximal o a nivel de la va posterolateral
proximal.
Primera etapa: entrar en la articulacin y establecer
el campo de visin. Las referencias que se deben identicar son el borde medial de la articulacin humerocubital
y el fascculo posterior del ligamento colateral medial, que
aparece como un pliegue o bandas verticales en el espesor
de la cpsula posteromedial.

Figura 1.
A. Reseccin del osteofito olecraniano.
B. Capsulectoma posteromedial con exposicin del nervio cubital.
C. Capsulectoma lateral con visualizacin de la parte posterior de la articulacin radiocubital proximal (flechas). 1. Cndilo.
D. Ampliacin de la fosa radial y coronoidea.

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Rigidez de codo  E 44-329

Figura 1. (continuacin)
E. Reseccin del osteofito coronoideo.
F. Capsulectoma anterior.

Segunda etapa: crear un campo de trabajo. Antes de

iniciar la escisin de los osteotos a la altura de la corredera medial o la liberacin de la cpsula posteromedial,
es necesario cortar la sinovial. Es importante no emplear
ms la aspiracin durante esta etapa y girar la extremidad
del shaver al lado opuesto de la cpsula para minimizar los
riesgos de lesin del nervio cubital. Un separador intraarticular puede ayudar a agrandar el campo de trabajo y
tambin a separar o proteger el nervio cubital. Se puede
tambin colocar un separador extraarticular para proteger
el nervio del shaver.
Tercera etapa: reseccin sea. Se deben tomar determinadas precauciones en esta etapa al utilizar el shaver por
dentro del borde posteromedial del olcranon. Por detrs
de esta zona es mejor utilizar un bistur que una fresa.
Cuarta etapa: capsulectoma. Se debe liberar la cpsula posteromedial para permitir recuperar la exin del
codo. Se puede liberar tambin la cpsula mediante una
incisin frente a la corredera epitrocleoolecraniana que
tambin permite liberar y proteger el nervio cubital. La
cpsula posteromedial tambin puede ser liberada por va
artroscpica si el cirujano domina perfectamente la tcnica y sabe dnde se sita el nervio (Fig. 1B).
Corredera lateral
La intervencin en la corredera lateral se inicia cambiando las vas de acceso del artroscopio y del shaver,
colocando el artroscopio en la va posterior y el shaver en
la va posterolateral. Tambin se puede emplear un separador posterolateral proximal para separar los tejidos y abrir
este espacio.
Primera etapa: entrar en la articulacin y establecer un campo de visin. El acceso a la corredera lateral
puede estar limitado por la presencia de grandes osteotos en la parte posterolateral del olcranon y/o en la parte
lateral de la trclea o en la parte posterior del capitulum.
El artroscopio se introduce por va posterolateral hasta la
corredera lateral y el shaver por la va lateral.
Segunda etapa: crear un campo de trabajo. Antes de
eliminar los osteotos es necesario cortar el tejido situado
alrededor de la parte posterolateral del olcranon y a la
altura de la corredera lateral. Cuando se visualiza la parte
posterior de la articulacin condilorradial, se debe resecar
cualquier engrosamiento del ligamento anular o acmulo
de sinovial.
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Tercera etapa: reseccin sea. Se resecan los osteotos a nivel de la parte posterior del capitulum, en la parte
lateral de la trclea y a la altura de la esquina lateral del olcranon. Se debe visualizar la totalidad del compartimento
nos
lateral, ya que es frecuente encontrar cuerpos extra
libres en este lugar.
Cuarta etapa: capsulectoma. Si existe un dcit de
exin del codo, se debe resecar la cpsula posterolateral.
La importancia de esta liberacin depender de la importancia de la limitacin de la exin. En casos extremos,
se debe continuar la liberacin hasta el ligamento anular,
sin cortarlo. En la rigidez menos intensa, casi siempre es
necesario cortar slo los tejidos presentes alrededor de la
parte posterolateral del olcranon hasta la parte proximal
de la corredera lateral (Fig. 1C).
Compartimento anterior
Habitualmente son necesarias tres vas de acceso: la va
anterolateral y la va anteromedial proximal para el artroscopio y el shaver, y una va anterolateral proximal para un
separador. En ocasiones, es necesaria otra va de acceso
anteromedial para la colocacin de un segundo separador.
Primera etapa: entrar en la articulacin y establecer el campo de visin. En algunos codos degenerativos
con una rigidez importante, resulta difcil penetrar en la
articulacin y establecer un correcto campo de visin. Se
puede utilizar un tornillo de Wissinger para penetrar en
la cpsula engrosada, con cuidado de no provocar lesiones cartilaginosas. Una vez colocado el tornillo, se desliza
el artroscopio sobre el tornillo, que se retira a continuacin, con lo que el artroscopio queda colocado a la altura
de la articulacin. Es fundamental identicar la anatoma articular y orientarse en el campo quirrgico antes
de proseguir la intervencin.
Segunda etapa: crear un campo de trabajo. Esta
parte de la ciruga puede requerir mucho tiempo, pero es
necesario llevar a cabo estas etapas de forma sistemtica
sin correr el riesgo de lesionar elementos vasculonerviosos. Por lo tanto, se debe comenzar con una limpieza
del compartimento anterior realizando una sinovectoma,
ablacin de desechos, escisin de tejidos cicatriciales y
nos libres en la articulacin. A
de posibles cuerpos extra
continuacin, se debe despegar la cpsula anterior de su
insercin en la cara anterior del hmero. Un separador
colocado a la altura de la va de acceso anterolateral proximal permite levantar la cpsula hacia delante. La siguiente

E 44-329  Rigidez de codo

Figura 2.
A. Incisin lateral (1).
B. Desinsercin del braquial y del extensor largo del carpo de la columna lateral que muestra la cpsula anterior. 1. Msculo braquiorradial;
2. msculo extensor radial largo del carpo; 3. epicndilo; 4. cpsula; 5. msculo extensor radial corto del carpo; 6. msculo extensor comn
de los dedos; 7. msculo extensor del menique; 8. msculo extensor cubital del carpo.
C. Reseccin de la cpsula anterior.

etapa consiste en cortar las inserciones capsulares a lo

largo de las correderas supracondleas medial y lateral.
Esta tcnica permite separar hacia delante el conjunto de
los tejidos (cpsula, msculo, tejido cicatricial, elementos
neurovasculares) para alejarlos del shaver o de las fresas
(Fig. 1D).
Tercera etapa: reseccin sea. El objetivo es extirpar
los osteotos y remodelar las cavidades condleas y coronoideas. El osteoto presente en la apsis coronoides se
reseca con facilidad con la fresa. La ampliacin de las cavidades debe permitir detectar el hueso nativo debajo de los
osteotos (Fig. 1E).
Cuarta etapa: capsulectoma anterior. La capsulectoma comienza con la liberacin de las inserciones
capsulares en la corredera supracondlea medial, colocando el artroscopio por va anterolateral y el shaver por
va anteromedial. A continuacin se crea un plano de despegamiento con la pinza basket entre el plano capsular
y el plano del msculo braquial. A continuacin se reseca
la cpsula con pinza (no con shaver) del plano medial al
lateral, con un efecto primero de traccin sobre la cpsula y luego de seccin (Fig. 1F). El lmite de progresin
de esta capsulectoma est representado por la visualizacin de un rafe adiposo por delante de la cabeza radial.
A continuacin se coloca el artroscopio a la altura de la
va anteromedial, y la pinza basket o el shaver por va
anterolateral. La capsulectoma se completa despus lateralmente protegiendo la zona del rafe adiposo con un
separador. La escisin capsular debe extenderse hasta el
nivel de los ligamentos colaterales.
Resultados de las artrlisis artroscpicas
Los resultados descritos en las diferentes series clnicas
han demostrado ganancia de movilidad en la mayora de
los casos [3853] .
La importancia de los benecios depende de la importancia de la rigidez preoperatoria y de la integridad o no de
las supercies articulares. Las complicaciones son raras y
consisten esencialmente en lesiones neurolgicas [54, 55] . La
mayora de las afectaciones son transitorias; sin embargo,
se han descrito lesiones denitivas a la altura de todos
los nervios que rodean el codo [5459] . Existen tres factores
que parecen disminuir el riesgo de complicaciones neurolgicas: el uso de separadores, que permite alejar las

estructuras vasculonerviosas durante el empleo del shaver

o de la fresa; el conocimiento de la anatoma tridimensional del codo y, sobre todo, de la localizacin de los nervios,
y el conocimiento de estos lmites [60] . La recuperacin de
una movilidad completa puede conllevar la aparicin de
signos de sufrimiento en el territorio del nervio cubital.
El problema se maniesta con dolor y prdida progresiva
de las movilidades. En ocasiones, se puede detectar una
afectacin grave del nervio cubital. El mejor medio de prevencin de esta complicacin parece ser la realizacin de
una neurlisis a minima durante la artrlisis [60] .

Artrlisis convencionales por va de acceso

limitada
Diferentes tcnicas de artrlisis limitada
Artrlisis lateral limitada o tcnica de la columna.
Esta tcnica consiste en realizar una artrotoma y una
artrlisis del codo por una va de acceso lateral limitada [6163] . La incisin de 10 cm de largo se inicia en la
columna lateral, se extiende a la altura del epicndilo
lateral y termina en la parte posterior de la cabeza radial
(Fig. 2A). La mitad proximal de la incisin de Kocher se
aplica 6 cm proximal y 3 cm distal en relacin con el epicndilo lateral. Se libera el origen de las bras distales del
msculo braquiorradial y las del extensor largo radial del
carpo de la cara anterior del hmero, lo que permite un
acceso directo a la cpsula superolateral (Fig. 2B). De esta
forma se abre la cpsula hacia delante a la altura de la
articulacin radiohumeral. Se coloca un separador entre
el msculo braquial y la cpsula, protegiendo as los elementos vasculonerviosos. Se reseca entonces la cpsula
anterior alrededor de 2 cm de largo al menos hasta la apsis coronoides. Se corta a continuacin la parte ms medial
para completar la liberacin anterior (Fig. 2C). Si la extensin es completa o si existe un dcit cercano a 10 , y si
no existen en las radiografas osteotos a la altura de la
punta del olcranon, la artrlisis est nalizada. Si existe
una limitacin de la exin, o si el dcit de extensin
sigue siendo muy importante, se desinserta el trceps de la
cara posterior del hmero, a lo largo de la columna lateral,
se llega hasta la cpsula posterior, que se libera, y se limpia
la cavidad olecraniana. Si existen osteotos a la altura del
pico olecraniano, se extraen. Se valora entonces el arco de
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Rigidez de codo  E 44-329

Figura 3.
A. Incisin medial.
B. Exposicin del nervio cubital y escisin del tabique intermuscular.
C. Incisin de los flexores, que son desplazados hacia delante exponiendo la cpsula anterior.
D. Capsulectoma anterior.
E. Exposicin del compartimento posterior por detrs de la columna
medial.

movilidad. Si la exin del codo obtenida es superior o

igual a 130 , no es necesario hacer nada ms por detrs. Si
la exin es inferior a 130 , puede ser necesario intervenir
en la apsis coronoides, sobre todo en caso de existencia de osteotos a este nivel. En la sala de reanimacin
se inicia una movilizacin pasiva con artromotor. A continuacin se coloca durante 3 meses una ortesis esttica
autoajustable de forma alternativa en exin y en extensin. La mayora de los cirujanos prescriben indometacina
durante 3 semanas.
Artrlisis por va medial. Esta tcnica se basa en los
mismos principios que la precedente con artrlisis del
codo por una va de acceso medial limitada, con liberacin de la cpsula anterior, pero tambin de la cpsula
posterior [64, 65] . La incisin, de 10 cm de largo, se inicia
en la columna medial y se extiende a la altura del epicndilo medial y de la parte anteromedial del antebrazo
(Fig. 3A). Se localiza el nervio cubital en la corredera epitrocleoolecraniana, pero generalmente no se mueve si
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

no existe sintomatologa preoperatoria. En presencia de

una afectacin preoperatoria, se libera hasta su entrada
bajo la entrada del exor cubital del carpo, que queda
ampliamente abierta (Fig. 3B). Tras la incisin del tabique
intermuscular, se cortan los exores en el sentido de sus
bras dejando aproximadamente 1,5 cm del exor cubital
del carpo insertado en el epicndilo medial. A continuacin se disocian los exores de la cpsula subyacente a la
esptula y se cortan en la columna medial (Fig. 3C). Se
coloca despus un separador entre la cpsula y el plano
muscular, protegiendo as los elementos vasculonerviosos. Seguidamente se corta la cpsula anterior de dentro
hacia fuera, comenzando por la parte distal del hmero
(Fig. 3D). Se puede entonces extraer un osteoto de la
apsis coronoides y la cabeza radial puede ser liberada
de posibles adherencias. Pasando por detrs de la columna
medial, se levanta el trceps y se accede a la cpsula posterior (Fig. 3E). Tras cortar la cpsula, la cavidad olecraniana
puede liberarse y es posible resecar la punta del olcranon.

E 44-329  Rigidez de codo

B
Figura 4.
A. Hundimiento de la fosa olecraniana mediante trpano.
B. Resultado radiolgico.

Se reinsertan los exores a la altura de la columna medial,

generalmente mediante puntos transseos para conseguir
una reparacin de calidad. El protocolo postoperatorio es
idntico a la tcnica de artrlisis por va lateral.
Artrlisis combinada. En ocasiones es necesario realizar la artrlisis combinada lateral y medial. Se puede
efectuar a travs de dos vas de acceso independientes,
lateral y medial, o mediante una sola va de acceso cutnea
posterior [66] .
Tcnicas complementarias. Aparte de la capsulectoma y reseccin sea, en ocasiones pueden ser necesarias
otras tcnicas quirrgicas.
Desinsercin de los ligamentos colaterales. Pasar la hoja
del bistur entre los fascculos ligamentosos y el hueso
puede ser suciente para liberar las adherencias a este
nivel. En caso de retraccin ligamentosa importante, se
desinsertan los ligamentos a la altura de su parte proximal
en el epicndilo respetando la insercin de los tendones
epicondleos medios. Se prueba entonces la estabilidad del
codo. En ausencia de inestabilidad, no se repara el ligamento. Si existe inestabilidad, se puede colocar un jador
externo articulado [67] .
Se deben extirExresis de osicaciones ectpicas.
par las osicaciones con la pinza gubia o con escoplo
para permitir la recuperacin de un arco de movilidad
mximo. Es importante respetar las estructuras subyacentes o recubiertas por la osicacin, sobre todo las
estructuras ligamentosas, con el n de no desestabilizar
el codo.
Puede ser considerada
Reseccin de la cabeza radial.
cuando la rigidez afecta especcamente al sector de la
pronosupinacin con adherencias periarticulares y una
incongruencia radiocubital proximal. La reseccin se efecta a la altura del cuello del radio. Se valora la estabilidad
del codo tras la reparacin del plano ligamentoso y tendinoso lateral. En caso de inestabilidad, se puede plantear
la colocacin de una prtesis de cabeza de radio.
La perforacin de la caviFenestracin olecraniana.
dad olecraniana est destinada a resecar el conjunto de
los osteotos presentes en el compartimento posterior y
permite liberar el trayecto del olcranon y suprimir el
compromiso posterior de la extensin. Habitualmente se

realiza con un trpano. Sin embargo, esta tcnica raramente es necesaria en la rigidez postraumtica; queda
reservada sobre todo para las artrosis de codo [68] (Fig. 4).
Nervio cubital. El nervio cubital es particularmente vulnerable en las artrlisis. Es importante localizar el nervio
y protegerlo en la artrlisis mayor. A pesar de estas precauciones, no es raro observar irritaciones de este nervio
tras la artrlisis, hasta un 28% de casos para Antuna et
al [68] . Se recomienda realizar una neurlisis asociada o no
a una transposicin si existe sintomatologa preoperatoria
o la exin no supera 100 y cuando se quieren recuperar
30-40 en este sector de movilidad.
Resultados de las artrlisis. Las publicaciones que
describen los resultados de las artrlisis de codo demuestran que se puede esperar una ganancia media en
exin/extensin de 30-60 .
En ms del 50% de los casos se obtiene un arco de movilidad funcional de 3-130 y una ganancia de movilidad en
relacin con los valores preoperatorios en ms del 90% de
los casos [6787] . Los factores pronsticos estn sobre todo
ligados a la afectacin o no de las supercies articulares.
Las complicaciones ms frecuentes de las artrlisis son los
hematomas, la afectacin del nervio cubital y la prdida
de las ganancias de movilidad obtenidas en la ciruga.

Artrlisis extensa con distraccin articular

Cuando la artrlisis ha requerido una desinsercin ligamentosa debido a una retraccin o a la necesidad de una
va de acceso extensa lateral o medial o mixta, se realiza
una reinsercin ligamentosa con puntos transseos o puntos de anclaje a la altura de los epicndilos. Generalmente
se protege esta reinsercin mediante la colocacin de un
jador externo articulado de codo [86, 88] . Esta estabilizacin se asocia a una distraccin articular de 2-3 mm. Se
moviliza el codo para garantizar la calidad de la movilidad
articular en ausencia de compromiso anterior o posterior.
Se puede esperar una movilidad de al menos 50-110 con
un jador externo que debe colocarse aproximadamente
durante 4 semanas. A continuacin se prescribe un programa de ortesis postural o esttica durante un mnimo
de 6 semanas hasta alrededor de 3 meses [8890] .
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Rigidez de codo  E 44-329

Figura 5. Interposicin tisular con aloinjerto de tendn de Aquiles, reconstruccin del sistema ligamentoso y estabilizacin mediante
fijador externo articulado (A, B).

Interposicin tisular
Si la afectacin articular es extensa y alcanza ms del
50% de la supercie articular, con importantes lesiones
cartilaginosas, se puede proponer una interposicin tisular en el paciente joven y una prtesis de codo en el
paciente anciano. Las contraindicaciones de la interposicin tisular son las infecciones recientes, las prdidas
importantes seas, la rigidez congnita, la ausencia de funcin muscular o los pacientes que requieren fuerza para
su trabajo.
Tcnica
El tejido de interposicin puede provenir de la piel, de la
fascia lata o, ms recientemente, puede ser un aloinjerto
del tendn de Aquiles [9194] . Se accede a la articulacin
por va lateral ampliada a partir de una incisin cutnea
posterior. Se desinserta el ligamento colateral lateral del
cndilo lateral, lo que permite exponer ampliamente la
articulacin. La cabeza radial se conserva en ausencia de
lesin radiocubital proximal. Se realiza un sencillo saneamiento articular mediante una mnima reseccin sea. Se
sutura el tejido con puntos transseos con hilo no reabsorbible 0/5. Se puede suturar el tejido slo en el hmero
o en el hmero y el cbito en caso de afectacin de las dos
supercies articulares. Las bandas tendinosas tomadas del
aloinjerto pueden permitir reconstruir las estructuras ligamentosas. Tras la reduccin de la articulacin, se coloca un
jador externo y, a continuacin, se reinserta el ligamento
colateral en el epicndilo. Se aplica una distraccin de
algunos milmetros en el jador externo que permita una
movilizacin inmediata. Al cabo de 4 semanas se retira el
jador y se contina la movilizacin mediante una ortesis
articulada para preservar la cicatrizacin ligamentosa. Se
mantiene la ortesis articulada aproximadamente durante
3 meses (Fig. 5).
Resultados
Las series que describen los resultados de estas interposiciones han demostrado una ganancia signicativa del
arco de movilidad con resultados satisfactorios en el 3060% de los casos [89, 91, 92, 95, 96] . Sin embargo, en algunos
casos persiste un dolor que puede requerir la colocacin
de una prtesis total de codo sin que se altere el resultado
nal [91, 93] . El principal factor pronstico es el grado de
inestabilidad preoperatoria. Se obtuvo un resultado satisfactorio en el 80% de codos estables preoperatorios frente
al 60% si el codo era inestable.

Artroplastia del codo

Cuando la afectacin articular es importante y alcanza
ms del 50% de la supercie articular en los pacientes ms
ancianos, se puede proponer una prtesis total de codo.
Los resultados de las prtesis en esta indicacin son los
menos previsibles, con la tasa de xito global ms baja y
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la tasa de complicaciones ms elevada en relacin con las

dems indicaciones de estas prtesis [94, 9799] .

Artrodesis del codo

La artrodesis de codo constituye una alternativa teraputica a la prtesis. Sin embargo, esta intervencin
raramente est indicada debido a que conlleva un dcit funcional muy importante para el paciente [100] . Por lo
tanto, la artrodesis queda como una intervencin de rescate cuyas indicaciones estn reservadas a las secuelas por
infeccin o en presencia de un dcit motor mayor en el
codo.

 Indicaciones teraputicas
La rigidez se denomina reciente si est presente desde
menos de 6 meses; se denomina crnica cuando persiste
a pesar de la aplicacin de un programa conservador 612 meses despus del tratamiento inicial. Es importante
realizar una valoracin de las necesidades funcionales del
paciente. En el caso de una rigidez reciente, prima el tratamiento no quirrgico, que est basado en la prescripcin
de ortesis estticas asociadas a la rehabilitacin. Los resultados son mejores si la rigidez es de origen extrnseco.
Ante el fracaso del tratamiento conservador, en presencia
de una rigidez moderada, de origen extrnseco, se puede
plantear una artrlisis. Debe considerarse slo tras discutir con el paciente sobre los riesgos y benecios de
dicha intervencin, as como sobre la zona de movilidad potencialmente recuperable. La artrlisis artroscpica
es una tcnica validada en el tratamiento de la rigidez
de codo. Los mejores resultados se obtienen en la rigidez moderada de origen extrnseco. Las complicaciones
son raras pero potencialmente graves. Si la rigidez es
ms intensa o si la experiencia artroscpica del cirujano
limitada, es preferible realizar una artrlisis quirrgica
convencional. Si las lesiones son sobre todo laterales sin
afectacin del nervio cubital, la realizacin de una capsulectoma anterior con va de acceso lateral limitada es una
tcnica segura que permite conseguir resultados reproducibles. Esta tcnica no compromete la estabilidad del
codo y permite una rpida recuperacin de la funcin
debido a la baja morbilidad quirrgica. Por el contrario,
si existen osteotos mediales u osicaciones y/o afectacin del nervio cubital, es preferible la va de acceso
medial. En caso de afectacin de las supercies articulares, una artrlisis simple aporta resultados insucientes.
En los pacientes de mayor edad, se puede plantear la realizacin de una artroplastia del codo, mientras que en el
paciente ms joven la tcnica que parece resultar mejor
adaptada es una distraccin-artroplastia con interposicin tisular. Se realiza una interposicin si est destruido
ms del 50% de la supercie cartilaginosa articular o si la

E 44-329  Rigidez de codo

Figura 6. rbol de decisiones. Conducta

prctica ante una rigidez de codo. PTC:
prtesis total de codo.

Tipo de rigidez

Extrnseca

Intrnseca

< 1 ao

> 1 ao

< 50 % de superficie

Tratamiento
conservador

Tratamiento
quirrgico

Artrlisis extensiva
distraccin

Artrlisis
artroscpica

Artrlisis
limitada

> 50 % de superficie

< 60 aos

> 60 aos

Artrlisis extensiva
distraccin
interposicin

Hemiartroplastia
o PTC

escisin de la adherencia intraarticular provoca la avulsin de ms del 50% de la supercie cartilaginosa (Fig. 6).

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P. Mansat (pierre.mansat@univ-tlse3.fr).
N. Bonnevialle.
Service dorthopdietraumatologie, Hpital universitaire de ToulousePurpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Mansat P, Bonnevialle N. Rigidez de codo. EMC - Tcnicas
quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2014;6(3):1-12 [Artculo E 44-329].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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