Livro Atelies Cuidado

Atelis do VII Seminrio
do Projeto Integralidade:
saberes e prticas
no cotidiano das
instituies de sade
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Reitor: Ricardo Vieiralves de Castro
Vice-reitora: Maria Christina Paixo Maioli
ORGANIZADORES
Roseni Pinheiro
Ruben Araujo de Mattos
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

Diretor: Cid Manso de Mello Vianna
Vice-diretor: Michael Eduardo Reichenheim
LABORATRIO DE PESQUISAS SOBRE PRTICAS DE INTEGRALIDADE EM SADE
Coordenadora: Roseni Pinheiro
Coordenador adjunto: Ruben Araujo de Mattos
CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SADE COLETIVA
Presidente: Cid Manso de Mello Vianna
ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
Presidente: Jos da Rocha Carvalheiro (USP)
Conselho Editorial
Aluisio Gomes da Silva Jnior (UFF)
Andrea Caprara (UECE)
Isabel Brasil Pereira (Fiocruz)
Jos Ricardo de C. M. Ayres (USP)
Kenneth Rochel de Camargo Jr. (UERJ)
Lilian Koifman (UFF)
Madel Therezinha Luz (UERJ)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES)
Mary Jane Spink (PUC-SP)
Paulo Henrique Novaes Martins de Albuquerque (UFPE)
Roseni Pinheiro (UERJ)
Ruben Araujo de Mattos (UERJ)
Yara Maria de Carvalho (USP)
Editora do Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva

Rua So Francisco Xavier, 524 7 andar bl. E
Maracan - Rio de Janeiro RJ CEP 20550-900
Telefones: (xx-21) 2587-7303 ramais 252 e 308
Fax: (xx-21) 2264-1142
URL:www.lappis.org.br / www.ims.uerj.br/cepesc
Endereo eletrnico: lappis.sus@ims.uerj.br
O CEPESC scio efetivo do Sindicato Nacional dos Editores de Livros (SNEL)
Atelis do VII Seminrio

do Projeto Integralidade:
saberes e prticas
no cotidiano das
instituies de sade
1 Edio
CEPESC IMS/UERJ ABRASCO

Rio de Janeiro
2008
Ateli do Cuidado - VII Seminrio do Projeto Integralidade:

saberes e prticas no cotidiano das instituies de sade
Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos (Orgs.)
1 edio / setembro 2008
SUMRIO
Copyright 2008 dos organizadores

Todos os direitos desta edio reservados aos organizadores
Capa: Mauro Corra Filho
Reviso e preparao de originais: Ana Silvia Gesteira
Editorao eletrnica: Mauro Corra Filho
Superviso editorial: Ana Silvia Gesteira
Esta publicao contou com apoio de CEPESC-IMS/UERJ, que tem resultados de pesquisas
realizadas com auxlio de CNPq e Faperj.
Indexao na base de dados LILACS.
APRESENTAO
Roseni Pinheiro
SERVIO
Projeto Visitao: uma proposta de aproximao e dilogo entre os diferentes
atores de uma comunidade
Elza Barboza de Jesus Alves
Ressignificao do lixo em mobilizao social em uma comunidade
assistida pela Estratgia de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro:
relato de experincia
Neyla Duraes Fernandes, rsula Lopes Neves e Mauro Cezar Silva Xavier
Tenda educativa como instrumento de educao em sade para preveno de
DST/Aids em adolescentes de uma rea coberta pela Estratgia de Sade da
Famlia no municpio do Rio de Janeiro: relato de experincia
Karlla Assad da Silva, Neyla Duraes Fernandes e rsula Lopes Neves
A valorizao do conhecimento e opinies dos trabalhadores sobre o uso e abuso
de lcool visando o cuidado integral
Fernanda Ferreira da Fonseca
Avaliao para melhoria da qualidade na Estratgia Sade da Famlia: reflexes
sobre a integralidade do cuidado em sade
Fabiane Minozzo, Clarice Magalhes Rodrigues dos Reis, vila Teixeira Vidal, Marcelina
Zacarias Ceolin e Iracema de Almeida Benevides
Cartografia do atendimento ao louco na emergncia de um hospital quase geral
Ftima Cristina Alves de Arajo
Caminhos do acolhimento: relato de experincia em uma Unidade de Sade da

Famlia no Municpio do Rio de Janeiro
Karlla Assad da Silva, Neyla Duraes Fernandes e Mauro Cezar Silva Xavier
Redes sociais, rede de sade e integralidade do cuidado: experincia

de trabalho e investigao na ateno a pacientes com cncer
Silvia Maria Santiago e Maria da Graa Garcia Andrade
O cuidador integrado na promoo de sade da pessoa idosa hospitalizada

Patrcia Santoro, Mrcia Nascimento e Simone Bastos
A construo do ser mdico e a morte: significados e

implicaes para a humanizao do cuidado
Gergia Sibele Nogueira da Silva e Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres
PESQUISA
A construo do cuidado num programa de atendimento
domiciliar em Porto Alegre, RS
Ivani Bueno de Almeida Freitas e Stela Nazareth Meneghel
Residncia integrada em sade: uma das alternativas
para alcanar a integralidade de ateno em sade
Agnes Olschowsky e Silvia Regina Ferreira
O valor da escuta como cuidado na assistncia ao parto
Ana Vernica Rodrigues
ENSINO
A integralidade do cuidado sustenta o novo currculo
do curso de Enfermagem do UNIFESO
Ktia Cristina Felippe, Vernica Santos Albuquerque, Suzelaine Tanji e Carmen Maria dos
Santos Lopes Monteiro Dantas da Silva
Relato de experincia de estgio do curso de graduao em Enfermagem
Eleide Margarethe Pereira Farhat, Maria Denise Mesadri Giorgi, Maria Joceli de Oliveira e
Maria Izabel de Col Jorge Rebelo
Levantamento do perfil dos sujeitos responsveis

pelo cuidar de idosos dependentes
Vanessa Maria Sangalli Black Pereira e Cristina Lavoyer Escudeiro
Alguns desafios para a insero do profissional psi no

contexto do Programa de Sade da Famlia
Clever Manolo Coimbra de Oliveira, Cynthia Perovano Fernandes e Maristela Dalbello de
Arajo
Integralidade e sade da populao: a construo da Estratgia

Sade da Famlia em distrito brasileiro
Selma Maria da Fonseca Viegas e Cludia Maria de Mattos Penna
O sentido da aprendizagem reflexiva na formao do enfermeiro:

a construo da integralidade em sade
Mara Quaglio Chirelli, Alecsandra Paula Rosa Argerton e Andria Guilhem Rodriguez
Integralidade nas aes cotidianas de gestores e trabalhadores do setor sade:

um estudo de caso no municpio de Belo Horizonte
Cludia Maria de Mattos Penna, Maria Jos Menezes Brito e Ana Paula Azevedo Hemmi
Integralidade na formao mdica: relato de experincias na

Coordenao de Aids do HUAP
Lilian Koifman, Rafael Mendona de Paula e Thiago de Oliveira e Alves
Me acode!: itinerrios teraputicos de uma usuria com hipertenso arterial

em busca pelo cuidado. Um convite reflexo sobre integralidade em sade
Priscilla Shirley Siniak dos Anjos, Roseney Bellato e Phaedra Castro
O ensino-aprendizagem do envelhecimento: incio

para uma formao crtica e contextualizada
Noely Cibeli dos Santos
Encontros e desencontros nos servios de sade

Maria Isabel Borges Moreira Sade e Silvana Martins Mishima
APRESENTAO
ATELI DO CUIDADO
VII Seminrio do Projeto Integralidade:
saberes e prticas no cotidiano das
instituies de sade
ROSENI PINHEIRO
RUBEN ARAUJO DE MATTOS
A presente publicao contm os trabalhos completos apresentados

no Ateli do Cuidado, ocorrido no mbito do VII Seminrio do Projeto
Integralidade: saberes e prticas no cotidiano das instituies de sade,
sobre o tema Razes pblicas da integralidade em sade: o cuidado
como valor, realizado na Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
de 28 a 30 de novembro de 2007.
O principal objetivo do evento foi discutir o cuidado em sade como
um constructo de discursos e aes que exige o reconhecimento do ethos
cultural de quem cuidado e de quem cuida, mediante a revalorizao
do dilogo entre diversidade e pluralidade. Nesse sentido, problematizar
o conhecimento em sade, sobretudo no que concerne ao modo como
tratamos a questo do valor dos valores da sade na sociedade contempornea e as solues de investigaes a ela destinadas, torna-se uma
tarefa constitutiva da compreenso do cuidado como a principal razo
pblica da integralidade em sade.
Para tanto, elegemos os temas responsabilidade coletiva, epistemologia
da prtica, escuta no cuidado, redes sociais e humanizao como dispositivos de reflexo capazes de alargar o pensar e agir em sade no
sentido da revalorizao do cuidado e do exerccio da cidadania.
Apostamos no debate crtico sobre as experincias de ensino, pesquisa
e servio como espaos-cotidianos de operacionalizao desses dispositivos como potncia transformadora das prticas dos sujeitos envolvidos na oferta do cuidado em sade, e dos saberes que as sustentam.
Diferentemente das edies anteriores, em que realizamos rodas de
experincias com apresentao de trabalhos na modalidade de pster
Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos
comentado, neste seminrio o Ateli do Cuidado teve como objetivo

aprofundar o tema central do evento em trs eixos de discusso, no
excludentes entre si, quais sejam: ensino, pesquisa e servios. Foram
enviados 50 trabalhos, sendo selecionados 8 para o eixo Servio, 10 para
Pesquisa e 6 para Ensino. Os critrios utilizados na escolha foram:
originalidade, consistncia argumentativa, articulao com a temtica do
seminrio e da integralidade, relevncia, contribuio do trabalho para a
produo do conhecimento e novos questionamentos sobre a integralidade
em sade. A comisso avaliadora dos trabalhos foi composta pelos
seguintes membros e colaboradores do LAPPIS:
Alusio Gomes da Silva Jnior (ISC-UFF);
Andrea Caprara (CCS-UECE);
Ana Heckert (PPGPSI-UFES);
Csar Favoreto (FCM-UERJ);
Llia Maria Madeira (EENF-UFMG/ Hospital Sofia Feldman);
Llian Koifman (ISC-UFF);
Maria Elizabeth Barros de Barros (PPGPSI-UFES);
Regina Monteiro Henriques (Fac. Enfermagem-UERJ);
Roseni Pinheiro (IMS-UERJ);
Ruben Araujo de Mattos (IMS-UERJ);
Octvio Bonet (UFJF);
Paulo Henrique Martins (DCS-UFPE/NUCEM);
Tatiana Gerhardt (Escola de Enfermagem- UFRGS.
!
Os 24 trabalhos completos inditos buscaram responder s perguntas

propostas no escopo do seminrio, constituindo um guia importante para
as narrativas dessas experincias, cujo compartilhamento constitui uma
tarefa inevitvel e fundamental para tratar de questes candentes que
repercutem na gesto dos servios de sade, nos conhecimentos e prticas dos trabalhadores e nos percursos teraputicos dos usurios em
distintos espaos pblicos na sade.
Pensar o cuidado como valor requer pensar o ensino como uma
declarao pblica da pesquisa, cujos servios de sade conferem legitimidade para sua forma de expresso e responsabilidade sobre as investigaes que visem afirmao da vida e dos princpios universais do
Sistema nico de Sade, entre os quais destacamos aqui a integralidade.
12
ATELI DO CUIDADO
SERVIO
Projeto Visitao: uma proposta de

aproximao e dilogo entre os diferentes
atores de uma comunidade
1
ELZA BARBOZA DE JESUS ALVES
Introduo
O municpio de Embu Guau conserva vegetao natural, como

manacs, angicos, jacars, bromlias, tfias, pau-incenso, araucrias,
cedros, ips e outras. Possui remanescentes da Mata Atlntica, paisagens belssimas e diversidade tanto na fauna quanto na flora. Apresenta 100% de seu territrio (171 Km2) inserido em rea de Proteo de Mananciais (Leis Estaduais ns 898/75, 1172/76 e 9866/
97), integrando tambm a Reserva da Biosfera da Mata Atlntica
(Programa Man and Biosphere, da UNESCO), estando ainda submetida ao Decreto Federal n 750/93, bem como a outros instrumentos da legislao ambiental brasileira. O Rio Embu Guau serve
Represa de Guarapiranga, com volume aproximado de 30% da sua
capacidade. Embu Guau, juntamente com os municpios de
Itapecerica da Serra, So Loureno da Serra e Juquitiba, pleiteiam a
classificao como Estncias Hidrominerais.
A economia de Embu Guau possui indstrias cuja prevalncia
so as de transformao e minerais no-metlicos (caulim, mica e
feldspato), seguindo-se as metalrgicas em geral. Ainda sua economia calada na atividade rural, integrando o Cinturo Verde na
Grande So Paulo. Como limites territoriais, h So Paulo, Itanham,
1 Enfermeira. Especialista em Sade Coletiva Universidade de So Paulo (USP).

Gerente da Unidade Bsica de Sade da Famlia do Sapateiro. Embu Guau SP.
Endereo eletrnico: elzabarboza@uol.com.br
Juquitiba, So Loureno e Itapecerica da Serra, e esta a 42 km de

distncia do marco zero da capital, localizado na Praa da S. Sua
populao de 72.160 habitantes, segundo o Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica (ref. 01/07/2006).
O municpio conta com uma Secretaria de Sade, uma unidade
mista (UMS) com 10 leitos para internao, um CAPS, um ambulatrio mdico de especialidades (AME), trs Unidades Bsicas de Sade e trs unidades Bsicas de Sade da Famlia, com cinco equipes de
PSF. Realizou, em 2007, a III Conferncia Municipal de Sade que
contou a participao expressiva da comunidade. As discusses foram
organizadas nos moldes da educao permanente, sendo orientadas
por um roteiro de problematizao acerca dos seguintes eixos: direito
humano em sade, pacto pela sade e participao social.
O municpio ainda conta com conselho municipal e conselhos
gestores de unidades atuantes. Uma das trs unidades bsicas de
Sade da Famlia a Unidade Bsica de Sade do Sapateiro, localizada no extremo leste do municpio, que faz divisa com o municpio de So Loureno da Serra. Inaugurado h 20 anos, h sendo
Unidade de PSF passou por reforma recente e atualmente conta
com trs consultrios, uma sala de enfermagem, uma sala de vacina,
no contando com espao para grupos. Portanto, utiliza espaos
cedidos pelos parceiros (bares, escolas, igrejas, residncias, quadra
(descoberta ainda) para jogos. O bairro possui duas escolas, nenhuma creche e trs microempresas.
Como patrimnio humano, a unidade bsica conta com um
mdico clnico, um pediatra e um ginecologista e uma enfermeira
que do suporte uma vez por semana, uma enfermeira, uma tcnica
de enfermagem, trs auxiliares de enfermagem, trs dentistas, uma
auxiliar de consultrio dentrio, seis agentes comunitrias de sade,
duas recepcionistas e uma zeladora.
Essa unidade h quinze meses trabalhava como pronto-atendimento, no realizando acompanhamento regulares de pacientes portadores
de doenas crnicas, estes ainda sem classificao quanto gravidade
de suas patologias no aspecto biolgico. Devido ao difcil acesso, j
que possui apenas uma estrada asfaltada e todas as outras de terra e
sem transporte pblico, nem mesmo os nibus escolares circulam por
algumas delas. Em dias de chuva o acesso fica mais reduzido.
16
ATELI DO CUIDADO
Projeto Visitao: uma proposta de aproximao e...
Os usurios com mais chances de comparecer unidade eram

justamente os que moravam prximos estrada asfaltada. Os demais
eram visitados esporadicamente em suas residncias, normalmente,
em caso de agravamento de condio patolgica. A partir do
aprofundamento da implantao da Estratgia Sade da Famlia e
tendo a equipe notado a necessidade de intervenes e cuidados mais
sistemticos, foram propostos agendamentos de consultas mdicas e
de enfermeira para acompanhamentos dos usurios da rea adscrita.
A populao, num primeiro momento, compreende como perda
e manifesta-se contrria ao uso de agendas e inicia-se assim uma fase
de intensa discusso e negociao com a comunidade, com o auxlio
muito significante das agentes comunitrias de sade. Este movimento de aproximao entre equipe, lideranas do bairro, ACS e
usurios favorece a ampliao dos olhares para a realidade a que
estavam expostas as pessoas moradoras deste lugar, na maioria
caseiros de chcaras cujos donos moram em So Paulo, com baixa
escolaridade, desenvolvendo subempregos, portanto com subsalrios,
muitos filhos e poucas expectativas.
Pactuar a garantia de atendimento quando os pacientes acreditassem ser necessrio, independentemente de agendas, foi fundamental
para estabelecer um principio de confiana e responsabilizao entre
equipe e comunidade. Hoje a equipe tambm se percebe como
comunidade tambm, ento afetada pelas mesmas foras que oprimem e revigoram os moradores. A maioria dos profissionais mora
muito prximo unidade.
Na ocasio acontecia no municpio o curso de capacitao para
facilitadores da educao permanente, do qual a autora deste trabalho participava, e props na unidade realizar rodas de discusso
com membros da equipe e populao adscrita. Tais encontros estimularam a maioria dos profissionais para implantar o Projeto
Visitao. Aqueles que no aderiram com entusiasmo tambm no
ofereceram resistncia, apenas demonstravam descrdito na proposta de melhorar a partir de discusses como as que se sucedem nesses
encontros ou ainda que no seja papel dos trabalhadores da sade
discutir necessidades como transporte coletivo, creches, acesso a
alimentos, moradias salubres, violncia, entre outros temas no focados
no aspecto biolgicos do ser ou da sua patologia.
ATELI DO CUIDADO
17
Aps as discusses nas microreas, realizamos avaliao oral sobre

as atividades realizadas. Algumas falas so realmente marcantes: Esta
noite no dormi bem pensando no que as pessoas iriam pedir, no
saber o que elas esperam, o que vo trazer de problemas deixa a
gente aflita. (A, Tcnica de Enfermagem).
O comentrio acima emitido por um membro da equipe ilustra
a dificuldade do trabalhador da sade em assumir o papel de coadjuvante na construo de solues para os problemas, principalmente quando estes so colocados de forma livre pelos usurios,
no levando em conta apenas o ndice de bens de consumo disponveis no servio (sade: valor de uso valor de troca).
Justificativa
O Projeto Visitao tem origem na busca por maior aproximao entre os diferentes atores da comunidade e a equipe de sade.
Pretende-se ampliar as chances de atuao na realidade local a partir
das trocas de diferentes saberes e a reflexo a cerca das necessidades referidas.
Projeto Visitao: uma proposta de aproximao e...
Os disparadores da discusso geralmente so perguntas abertas

sobre como a vida de quem mora naquele local, quais as
potencialidades e dificuldades percebidas e como esto relacionadas
com sade. A prpria reflexo favorece a construo de propostas
de interveno. Um dos grandes ganhos nesses encontros a
pactuao de aes por parte dos envolvidos.
Em encontro subseqente ocorre um resgate do que ficou combinado e a possibilidade de continuidade das atividades. Desta forma, existe uma histria sendo contada, com a participao da equipe
de profissionais e da populao adscrita. Outras orientaes e aes
so realizadas em resposta s necessidades do grupo e aos protocolos do Ministrio da Sade como: atividades educativas e busca
ativa (tuberculose, hipertenso arterial, diabete, doena sexualmente
transmissveis, planejamento familiar, sade bucal, entre outras), consulta de mdicos e enfermeiras, dispensao (de medicamento, escovas e creme dental, preservativos quando necessrio), controle de
sinais vitais, deteco de fatores de risco.
Avaliao
Objetivos
!
!
!
!
Criar e reforar vnculos entre a equipe de sade e a comunidade;

Conhecer e vivenciar a realidade de vida na rea de abrangncia
da USF;
Possibilitar a atuao no territrio reconhecendo pontos positivos
e negativos que podem interferir na realidade local;
Possibilitar a troca de conhecimentos (tcnicos / empricos);
Possibilitar a reflexo sobre os diferentes papis a serem assumidos pelos atores sociais daquela comunidade.
Metodologia
As visitas so programadas com auxlio das agentes comunitrias entre a equipe interna e comunidade em locais cedidos pela
populao (domiclios, bares, sales, etc.). Antes do incio das discusses, acontece a apresentao das pessoas, normalmente com
dinmicas de grupo que promovam descontrao e entrosamento
entre os participantes.
18
ATELI DO CUIDADO
!
!
avaliao com populao durante o encontro;

criao de instrumentos de avaliao;
Atualmente estamos discutindo a avaliao do Projeto Visitao.

Este o maior desafio para o projeto: construir um instrumento.
Durante as discusses, o projeto foi-se transformando, a cada dia
sofrendo um ajuste segundo a necessidade de qualquer um que dele
participe. Ento uma construo coletiva.
A preocupao e inteno, atualmente, criar um instrumento
dinmico de avaliao que aponte as necessidades de aes, ou seja,
poderia indicar polticas pblicas? Poderia nortear aes em outras
esferas, poderia conduzir aes de sade para fora do enfoque da
doena? provvel que sim.
E certamente eventos como o VIII Seminrio de Integralidade
em Sade favorecem a troca de idias e refora o nimo daqueles
que buscam formas mais intensas e verdadeiras de ser, sentir e fazer
o trabalho e o trabalhador em sade.
ATELI DO CUIDADO
19
Referncias
CUNHA, G. T. A Construo da clnica ampliada na ateno bsica. So Paulo:
Hucitec, 2007.
CONFERNCIA MUNICIPAL DE SADE DE EMBU GUAU, 3. 2007, So
Paulo. Relatrio Final: Sade e Qualidade de Vida, 2007.
VASCONCELOS, Eymard M. Redefinindo as prticas de sade a partir da educao popular nos servios de sade. In: VASCONCELOS, Eymard M.(org.). A
Sade nas palavras e nos gestos: reflexes da rede popular e sade: So Paulo:
Hucitec, 2001.
Ressignificao do lixo em mobilizao

social em uma comunidade assistida pela
Estratgia de Sade da Famlia no municpio
do Rio de Janeiro: relato de experincia
1
NEYLA DURAES FERNANDES

2
RSULA LOPES NEVES
3
MAURO CEZAR SILVA XAVIER
Introduo
Entre os diversos atores que compem e caracterizam o setor

sade, gestores, gerentes, trabalhadores e usurios do sistema, h um
entendimento bastante decantado de que o modelo de ateno
sade vigente, que privilegia a assistncia curativa e individual com
priorizao do cuidado hospitalar, no consegue transformar a situao de sade da populao, por considerar a priori a doena em si,
em detrimento dos determinantes sociais e epidemiolgicos, que
implicam o processo sade doena (BUSS, 2002).
Assim, ao entender que a sade fundamentalmente, de acordo
com Kickbusch (1996), resultante de diversos fatores, marcadamente
sociais, e impulsionadora de desenvolvimento, a implantao do
novo modelo de assistncia sade, no contexto do Sistema nico
de Sade (SUS), implicou grande nfase no referencial da promoo
da qualidade de vida. importante ressaltar que este um desafio
de natureza estrutural, porque a bandeira dessa nova orientao
implica desospitalizar e desmedicalizar aes de ateno sade,
1 Psicloga. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes da

Residncia - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ).
2 Nutricionista. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes
da Residncia - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ).
3 Enfermeiro. Aluno do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes
Endereo eletrnico: maurocsx@yahoo.com.br
20
ATELI DO CUIDADO
marcadamente no contexto contemporneo dirigidas doena, realizadas no ambiente hospitalar e centradas do desenvolvimento de
aes biologicistas e tecnocrticas.
Desta forma, tornou-se fundamental reorganizar a assistncia
sade partindo da Ateno Bsica, valorizando as prticas de promoo e preveno e corroborando para a organizao do SUS.
Como formar de lograr xito neste desenvolvimento o Ministrio
da Sade implantou em 1994, a Estratgia de Sade da Famlia
(ESF), mais conhecida como Programa Sade da Famlia (PSF) a
qual, segundo Mendes (1996, p. 45):
[...] deseja criar, no primeiro nvel do sistema, verdadeiros centros
de sade, em que uma equipe de sade da famlia, em territrio de
abrangncia definido, desenvolve aes focalizadas na sade; dirigidas
s famlias e ao seu hbitat; de forma contnua, personalizada e ativa;
com nfase relativa no promocional e no preventivo mas sem descuidar do curativo-reabilitador; com alta resolutividade; com baixos
custos diretos e indiretos, sejam econmicos, sejam sociais e articulando-se com outros setores que determinam a sade.
Um dos principais objetivos da ESF gerar prticas de sade

que possibilitem a integrao das aes individuais e coletivas. Para
tanto, utiliza o enfoque de risco como mtodo de trabalho, o que
tem favorecido o aproveitamento ideal dos recursos e a adequao
destes s necessidades apontadas pela populao.
Em 1994, o Ministrio da Sade implementou o PSF recorrendo
combinao de dois fatores presentes em poucas experincias, mas
que constituam novidade no contexto geral das prticas de sade:
territrio como unidade geogrfica e populao adscrita por famlias. O produto deste somatrio, unidade de natureza coletiva, agregou-se a outro elemento diferencial no contexto das prticas em
sade no pas: o trabalho de uma equipe multiprofissional, atuando
em perspectiva do desenvolvimento de aes de cuidado de qualidade em sade, at ento sem precedentes (BRASIL, 1994).
Desta forma, essa nova prtica exige um profissional com viso
sistmica e integral do indivduo, da famlia e da comunidade na qual
esta famlia est inserida, com capacidade de reconhecimento de riscos
nesta unidade geogrfica. Como conseqncia, exige tambm currculos e programas de capacitao orientados para as necessidades/realidades municipais. Neste contexto se insere o Curso de Especializao
22
ATELI DO CUIDADO
Ressignificao do lixo em mobilizao social...
em Sade da Famlia nos moldes da Residncia (ENSP/FIOCRUZ),

no qual o grupo de profissionais que organizou este relato de experincia se insere e desempenha suas atividades. E ao desenvolver as
atividades no territrio, que constitui uma comunidade do Municpio
do Rio de Janeiro, o grupo pode, em conjunto com a equipe de sade
em que nos inseramos, identificar necessidades, potencialidades e riscos referentes sade das pessoas que compunham a rea de
abrangncia da referida equipe de Sade da Famlia.
Segundo a orientao programtica do Ministrio (70), cada Equipe
de Sade da Famlia (ESF) constituda por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis Agentes Comunitrios de Sade (ACS), coletivo profissional responsvel por
um grupo de 600 a 1.000 famlias. Cada ACS acompanha 150 famlias. No contexto da assistncia direta prestada pelas ESF, outros
elementos foram incorporados ao processo de trabalho, dentre os
quais se destacam a anlise da situao de sade da populao em
colaborao com lideranas comunitrias e profissionais de outras
reas, e a organizao da oferta dos servios de acordo com o perfil
de sade especfico daquela populao.
Dentre os problemas observados, o que despertou maior preocupao por parte da equipe de residentes e tambm que encontrava
eco nas necessidades de alguns profissionais era o problema do
destino inadequado de lixo em alguns pontos da comunidade. Esta
preocupao se explicava pelos problemas diretamente e indiretamente ligados a problemtica. Em visitas comunidade, os moradores chamavam a ateno para a proliferao de insetos e roedores, alm do mau cheiro causado pela deteriorao destes materiais,
j que os locais deste destino se localizavam em terrenos muito
prximos s casas. Diante de toda essa problemtica e tambm das
queixas apontadas moradores, surgiram vrias questes que tentvamos responder, tais como: a quem o problema de direito? Quem
so os culpados pela problemtica? E talvez a questo mais importante como se resolve tal problema?
Apesar dessas indagaes, a equipe de residentes estava certa de
que a equipe de sade da famlia tinha responsabilidade pela problemtica, pois, fazendo parte de seu territrio de interveno, rea
adscrita, constitua um risco ambiental importante e que impactava
ATELI DO CUIDADO
23
decisivamente na sade das pessoas daquela comunidade. Entretanto, a equipe tambm apontava naquele momento que era um desafio
complexo e que deveria envolver vrios esforos.
Referencial terico
O conceito acerca de territrio essencial para o trabalho das

equipes de sade da famlia, pois uma das diretrizes fundamentais
da ESF a adscrio de clientela, ou seja, a vinculao de uma populao a uma unidade de sade da famlia a partir do estabelecimento de uma base territorial.
Segundo Mendes e colaboradores (1995) existem duas grandes
correntes de pensamento que conceituam territrio de maneiras bem
distintas: territrio-solo - como um espao fsico, naturalizado e
acabado, definido exclusivamente por critrios geopolticos; e territrio-processo - como um espao em permanente construo,
produto de uma dinmica social onde se tencionam sujeitos sociais
postos na arena poltica, que alm de territrio solo tambm
territrio econmico, cultural e epidemiolgico.
A concepo de territrio-processo permite delinear a realidade
de sade da populao que em dinmica constante.
Isto , uma situao de sade determinada pela dinmica das
relaes sociais, econmicas e polticas que se reproduzem historicamente, entre indivduos e grupos populacionais existentes no
territrio, reproduo esta condicionada pela sua insero no conjunto da sociedade. (MENDES et al., 1995).
As doenas e os agravos sade no se distribuem

homogeneamente nem respondem, em qualquer situao, as mesmas
aes (SOUZA, 1992). A organizao mais especfica do territrio
contribui para orientar a interveno, uma vez que as micro-reas,
entendidas como reas homogneas de condies de vida, so fundamentalmente unidades de interveno, com propsito operacional.
Entende-se, desta forma, que as prticas de Sade Coletiva e de
Vigilncia objetivam garantir sade s pessoas. Para isto atuam sobre
o territrio, sobre instituies e sobre a coletividade. Agem
sobre o contexto e, especificamente, sobre algum grupo vulnervel.
O objeto sobre a qual trabalha tem, portanto, trs dimenses: o
ambiente, a organizao social e as pessoas. (CAMPOS, 2000).
24
ATELI DO CUIDADO
Neste contexto se insere a problemtica identificada pela equipe

de residentes em uma comunidade assistida pelo Programa de Sade da Famlia no Municpio do Rio de Janeiro, que constitui um
problema ambiental importante na comunidade e tambm problema a ser enfrentado por toda a sociedade ao passo. Segundo Shiraiwa
(2007), o processo migratrio em busca de melhorias um dos
fatores do aumento da produo de lixo urbano, comprometendo
todo o planejamento urbano. Em apenas trs dcadas, o Brasil
reverteu a relao entre populao urbana e populao rural; enquanto at o final da dcada de 1960, havia 30% das pessoas morando
nas cidades e as demais na zona rural, hoje temos 70% de nossos
habitantes vivendo em zonas urbanas.
Chaffun (1997) mencionou que nas cidades onde se concentra
a maior parte das atividades econmicas, onde se consome a maioria dos recursos e onde se gera maior parte da poluio. Segundo
o CEMPRE (2000), as cidades acumulam riquezas.... Entretanto, so
tambm imensas consumidoras de recursos naturais e geram significativas quantidades de lixo que precisam ser dispostas de maneira
segura e sustentvel.
Para o setor sade, esse novo cenrio representa um desafio
complexo que o leva a se preocupar, de forma constante, com
situao de deteriorao ambiental e suas conseqncias sobre a
qualidade de vida das comunidades. Sem dvida, uma das pautas
principais da sade pblica para o prximo milnio ser a necessidade de que se adotem novas aes capazes de envolver tcnicas e
estratgias sob uma perspectiva ambiental muito mais contundente.
As principais organizaes internacionais apontam esta necessidade ao estabelecerem diretrizes e afirmarem a Ateno Primria
Ambiental (APA) como elemento fundamental neste processo. Assim, a OPAS (1999) afirma que:
Atravs da implementao da Ateno Primria Ambiental, esperase conservar e melhorar a qualidade do ambiente de modo a
promover uma melhor sade e melhor qualidade de vida. Juntamente com a participao ativa dos indivduos, famlias e comunidades procura-se o fortalecimento dos organismos estatais responsveis pela sade e ambiente e, por sua vez, propiciar melhor
comunicao e dilogo com o nvel local e com a sociedade civil.
ATELI DO CUIDADO
25
Esta definio estabelece a promoo da sade ambiental com

um enfoque holstico ao nvel local, desenvolvendo uma estratgia
de participao da sociedade civil e das organizaes locais atravs
do conhecimento, identificao e soluo dos problemas ambientais
primrios que atingem sade, limitando a qualidade de vida. Isso
corrobora com o pensamento de Cerda (1993), que destaca que:
A APA uma estratgia para a proteo do meio ambiente da
comunidade que enfatiza o bem-estar das comunidades humanas
e est estreitamente vinculada com sade do ambiente. A APA
vincula os objetivos de sade para todos com sade total para o
meio ambiente.
A ateno primria ambiental resguarda tambm a essncia da

ecologia social, a qual expressa que o desenvolvimento e o progresso das sociedades devem assentar-se sobre um manejo adequado do
meio ambiente. Tal manejo e cuidado no podem ser exercidos
somente pelo Estado, atravs de seus organismos fiscalizadores, nem
tampouco pelas empresas e suas associaes, porque carece, principalmente, da iniciativa da cidadania, da democracia e do poder local.
Neste cenrio, a ateno primria ambiental deve avanar na busca
de solues integradoras, multi-setoriais e com uma ampla incorporao da cidadania e das autoridades locais.
Entendemos que a ESF, como estratgia de reorganizao da
Ateno Primria, com atuao em um territrio definido, e tendo
como principais princpios a responsabilidade sanitria potente
para desenvolver a Ateno Primria Ambiental, tendo como principal objetivo buscar solues atravs de um processo de construo
compartilhada de conhecimento com a populao local.
Tambm entendemos que esta ao centrada na interveno no
ambiente e nos riscos do ambiente e com participao da comunidade afirma um princpio norteador do SUS, expresso como atendimento integral, com prioridade para s atividades preventivas, sem
prejuzo dos servios assistenciais (BRASIL, 1988, art. 198). Por
isso, desde o incio, a proposta de interveno gira em torno do
princpio da integralidade (MATTOS, 2002), que remete ao sentido
de articular as aes de promoo da sade, de preveno de riscos
e agravos e assistenciais em todos os nveis organizacionais do sistema de servios de sade.
26
ATELI DO CUIDADO
Metodologia
A metodologia aqui escrita foi sendo construda na equipe de

sade da famlia e com a comunidade, portanto guarda o trao
marcante de estar comprometida com o diagnstico da realidade a
fim de gerar um envolvimento de todos os setores envolvidos diretamente ou indiretamente na possvel resoluo do problema que
foi definido, ou seja, o destino inadequado de lixo na comunidade
atendida por esta equipe. Assim, a equipe de residentes buscou discutir com a equipe o tema, identificado inicialmente por uma ACS,
e que encontrou grande repercusso na equipe de residentes.
Assim, o que um tema? Segundo Campos (2002), tema um
assunto, uma coisa que incomoda, um problema, uma situao que
provoca riscos sade. O tema deve emergir, ser construdo por
algum coletivo.
Para que o tema fosse discutido na equipe, e que emergisse como
um problema factvel e que necessitasse do envolvimento de todos,
usamos a Metodologia das Rodas desde o incio. Comear pela Roda,
portanto, que, segundo Campos (2002), um espao coletivo, um
arranjo onde existam oportunidades de discusso e de tomada de
deciso. Que pode ser formal (uma comisso ou conselho oficial), ou
informal (reunio para enfrentar o tema do lixo, temas ambientais, da
produo ou consumo de alimentos, da violncia etc) e tem o potencial de transformar num lcus onde circulam afetos e onde vnculos
so estabelecidos e rompidos durante todo o tempo.
Aps a discusso, podemos identificar melhor o tema, suas
possveis causas e possveis meios de resoluo, mas a discusso
apontou no sentido de envolvimento efetivo da comunidade, pois,
segundo a avaliao da equipe, era um problema recorrente e necessitaria de um entendimento melhor da populao a respeito da
problemtica e de suas conseqncias e impactos no seu ambiente.
Desta forma, o segundo passo foi ampliar a discusso com a
comunidade. Assim inicialmente com o auxlio dos ACS, identificamos usurios que se identificassem diretamente como problema e
que queriam intervir de alguma forma no problema. Este passo da
metodologia emergiu da complexidade que envolvia o tema, mas
tambm seguiu as orientaes da Declarao do Rio sobre o Meio
Ambiente e o Desenvolvimento (1992), que em seu Princpio n 10
ATELI DO CUIDADO
27
proclamou a participao de todas as pessoas e o direito delas,

informao, quando assinala que:
O melhor modo de tratar as questes ambientais com a participao de todos os cidados interessados, no nvel correspondente.
No plano nacional, toda pessoa dever ter acesso adequado
informao sobre o meio ambiente de que disponham as autoridades pblicas, inclusive a informao sobre os materiais e as atividades que encerram perigo em suas comunidades, assim como a
oportunidade de participar nos processos de adoo de decises.
Nessa reunio podemos estabelecer critrios importantes para a

discusso do tema levantado. Segundo os critrios apontados por
Campos (2002), foram identificadas com a comunidade repercusses negativas sobre a sade (magnitude do problema) e formas de
enfrent-lo (viabilidade tcnica, jurdica, financeira e poltica). E ainda, que possivelmente o tema levantado tivesse a potencialidade de
estimular a participao de outras pessoas da comunidade, j que
envolvia toda a comunidade indiretamente.
Como estratgia de interveno, pactuamos em roda que haveria
a necessidade de um esclarecimento mais abrangente do tema, ampliando a discusso para outros usurios daquela comunidade, mas que
o processo educativo deveria dar voz a todos os usurios que participassem. Assim, foram definidos trs encontros com periodicidade
semanal nas casas de alguns moradores para discusso do problema.
Evidenciou-se a potencialidade que o processo educativo poderia
trazer, pois a partir do tema, com a Metodologia da discusso em
Roda os problemas de sade relacionados ao lixo seriam despertados e poderiam gerar uma identificao coletiva e, portanto
engajamento dos usurios para a resoluo do problema. Esta estratgia segue um preceito ressaltado por Campos (2000), segundo o
qual a Educao em Sade tambm um instrumento de trabalho,
mais til quando se objetiva a fazer circular informaes, de transformar hbitos, valores ou a subjetividade de grupos. A organizao,
segundo a Metodologia da Roda, tem sua fora na construo
compartilhada de tarefas e, posteriormente, na anlise das dificuldades de lev-las prtica. A Educao em Sade, mais do que difundir informaes procura ampliar a capacidade de anlise e de interveno das pessoas, tanto sobre o prprio contexto quanto sobre
o seu modo de vida, e sobre sua subjetividade.
28
ATELI DO CUIDADO
A expectativa a partir destes grupos de discusso seria produzir

propostas de interveno com responsabilizao dos envolvidos,
prazos e formas de interveno que teriam a potncia de criar meios
para que a resoluo do problema fosse duradoura.
Resultados
!
!
!
A partir das discusses nos trs grupos, foram produzidos sentidos a respeito da problemtica e o coletivo de pessoas assinalou
atravs de uma pauta nica que:
O principal ponto de acmulo de lixo era prximo ao antigo
reservatrio de gua, que atualmente est desativado.
O problema envolvia toda comunidade.
O acmulo de lixo perto do reservatrio se devia no s s
pessoas da comunidade mais acima, que tinham como trajeto
aquele local e que assim passavam e depositavam os seus saquinhos de lixo no local, mas tambm porque muitos moradores
da comunidade aproveitavam o acmulo de lixo e tambm
depositavam o seu lixo domstico naquele lugar.
O lixo gerava muito mau cheiro e tinha colaborado para o aumento de mosquitos, moscas e ratos principalmente nas proximidades.
Seria necessria uma parceria com a COMLURB (Empresa Municipal de Coleta de lixo) para retirar o lixo, pois o montante de
lixo era grande e somente os moradores no teriam como enfrentar o problema.
Seria organizado um Mutiro com participao de todos os
envolvidos na discusso para retirar o lixo corroborando para o
trabalho da COMLURB j que havia uma dificuldade de retirada
de acesso, pois o lugar era inclinado e irregular.
Haveria a necessidade da ao conjunta com o Programa de Controle de Endemias para aplicar raticida nas proximidades do lixo
para combater os ratos que haviam se proliferado enormemente.
Aps a retirada do lixo, seria necessrio ocupar esses espaos de
alguma forma, para que no se iniciasse novamente o destino do
lixo naquele local.
Deveria haver a disposio de contineres de lixo em locais acessveis
e que a coleta fosse peridica. Elegeu-se no grupo uma calada
prxima a praa para disposio de dois destes equipamentos.
ATELI DO CUIDADO
29
Aps a produo desta pauta pelo coletivo, o mesmo entendeu

ser necessria a formao de uma comisso que, conjuntamente
com equipe de sade da famlia, buscariam reivindicar COMLURB
a colaborao para a retirada do lixo e o fornecimento de contineres
e definio do dias da semana em que haveria a coleta do lixo desses
equipamentos. Ao Programa de Controle de Endemias reivindicariam a desratizao das proximidades do lugar onde era depositado
o lixo.
Desta forma, aps a pactuao com a COMLURB e com Programa de Controle de Endemias, elegeu-se o dia para a ao. Neste
dia, que contou com a participao de 61 pessoas da comunidade,
o lixo foi todo retirado e as proximidades foram desratizadas. Nas
proximidades do local, numa rea plana que no era utilizada devido
contaminao do ambiente e ao mau cheiro produzido pela decomposio do lixo, foram construdas duas traves destinadas
prtica de futebol pelos moradores.
Consideraes finais
Podemos avaliar que o cenrio inicial era complexo, pois carecia

de consolidao de processos democrticos, onde havia pouca participao social, a pobreza seguia como uma das prioridades noresolvidas, uma comunidade densamente povoada e ocupada
desordenadamente. Mas ficou claro que a possibilidade de interveno no problema apenas seria possvel com a participao da comunidade, deciso que rompe com a postura tradicionalmente aplicada
ao setor sade Em geral, segundo Campos (2000), faz-se Vigilncia
Sanitria (Promoo e Preveno) sobre os usurios e no com
a participao ativa deles. Ao sobre as pessoas e no com o
envolvimento delas. H duas expresses semelhantes, mas um abismo entre elas: agir sobre ou agir com as pessoas? Em conseqncia, os programas perdem eficcia ao tentar manipular e controlar o desejo, o interesse e os valores das pessoas, em funo de
necessidades oriundas de normas estabelecidas pela epidemiologia,
ou pela lgica poltica ou administrativa.
Ao inserir a comunidade no projeto de interveno, podemos
potencializar o processo gerando um produto alm da necessidade
inicialmente identificada que era a retirada do lixo. Com a participa-
30
ATELI DO CUIDADO
o da comunidade, o produto se tornou mais consistente e duradouro, j que gerou uma transformao no entendimento sobre
problemas relacionados ao lixo e tambm mudana na postura da
comunidade em relao resoluo de um problema que diz respeito a todos, gerando acima de tudo autonomia.
Como desdobramento desta ao, a comunidade reivindicou outros
pontos de coleta de lixo na comunidade, props a discusso em outras
reas da comunidade, para formular aes de interveno em relao
ao destino inadequado do lixo, e com ajuda de alguns moradores
potencializou o uso do espao antes destinado ao lixo, com a criao
de uma rea de recreao e tambm com cultivo de plantas e ervas.
Tornou-se evidente a importncia que a ESF desempenhou nesse
processo, a partir de uma postura acolhedora dos problemas da
comunidade e uma valorizao de suas reivindicaes e estabelecimento de uma relao horizontal. Essa postura criou condies para
uma discusso ampla e possibilitou a formao de bases para que
a populao local pudesse se organizar e criar posteriormente em
conjunto com a ESF um Conselho Gestor para discutir os problemas presentes na comunidade.
A equipe de residentes assinala como principal produto dessa
interveno o desenvolvimento de uma organizao coletiva na
comunidade, que atravs de um projeto de interveno pode
ressignificar o seu modo de estar e viver naquela comunidade.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Guia Prtico do Programa Sade da Famlia. Braslia:
MS, 2001.
______. Programa de Agentes Comunitrios de Sade. Avaliao Qualitativa do PACS.
Brasilia: MS, 1994.
______. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. SIAB:
Manual do Sistema de Informao de Ateno Bsica. Brasilia: MS, 1998.
BRASIL. Senado Federal. Constituio. Constituio da Repblica Federativa do Brasil.
Braslia: Senado Federal, 1988.
BUSS, P. M. Promoo da Sade da Famlia. Revista Brasileira de Sade da Famlia.
Braslia, ano II, n. 6, p.50-63, dez. 2002.
______. Promoo e educao em sade no mbito da Escola de Governo em
Sade da Escola Nacional de Sade Pblica. Cadernos de Sade Pblica, v. 15, supl.,
p. 177-185, 1999.
ATELI DO CUIDADO
31
CAMPOS, G. W. S. Vigilncia sanitria: responsabilidade pblica na proteo e

promoo da sade. Revista Interface, 2000.
CEMPRE. Lixo municipal: manual de gerenciamento integrado. 2. ed. So Paulo:
IPT, 2000.
CERDA. C. R. Las ONG frente a los desafos ambientales de las ciudades de Amrica
Latina. Santiago: Instituto de Ecologa Poltica, 1993.
CHAFFUN, N. Dinmica global e desafio urbano. In: BONDUKI, N. (Org.). Habitat:
as prticas bem sucedidas em habitao, meio ambiente e gesto urbana nas cidade
brasileiras. So Paulo: Studio Nobel, 1997.
Tenda educativa como instrumento de

educao em sade para preveno de
DST/Aids em adolescentes de uma rea
coberta pela Estratgia de Sade da
Famlia no municpio do Rio de Janeiro:
relato de experincia
KICKBUSCH, I. Promoo da sade: urna perspectiva mundial. In: OPAS. Promoo

da Sade: uma antologia. Publicao Cientfica; 557, Washington, D.C. 1996. p. 15-24.
1
MATTOS, R. A. O incentivo ao Programa de Sade da Famlia e seu impacto

sobre as grandes cidades. PHYSIS: Rev. de Sade Coletiva: Rio de Janeiro, v. 12,
n. 1, p. 77-108, 2002.
KARLLA ASSAD DA SILVA

2
3
RSULA LOPES NEVES
MENDES, E. et al. Distrito sanitrio: conceitos- chave. In: SILVA, L. V (Org.).

Distrito Sanitrio: o processo Social de Mudana de Prticas Sanitrias do Sistema
nico de Sade. 3 ed. So Paulo Rio de Janeiro, HUCITEC- ABRASCO, 1995.
MENDES, E. V. Uma Agenda para a Sade. So Paulo: Hucitec, 1996.
OPAS. Diviso de Sade e Ambiente Programa de Qualidade Ambiental. Ateno
Primria Ambiental. Washington, D.C.: OPAS, Junho, 1999. p. 14-65 (Publicao, 62).
RIO EARTH SUMMIT. Declaration about environment and development. Rio de
Janeiro, 1992.
SNCHEZ, M. C. Aplicacin e implementacin de la atencin primaria ambiental.
Santiago, 1995.
SHIRAIWA, Shozo et al. Estudos geofsicos integrados no lixo de Cuiab, MT,
Brasil: resultados preliminares. Rev. Bras. Geof, So Paulo, v. 20, n. 3, 2002.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102261X2002000300004&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 19 out 2007.
SOUSA, L. E. A utilizao da microlocalizao de problemas na vigilncia sade
em distritos sanitrios. In: MENDES, E. V. (Org). A vigilncia sade no distrito
sanitrio. Braslia: OPAS, 1992. p. 71-88.
Introduo/Justificativa
A Estratgia de Sade da Famlia, adotada pelo Ministrio da

Sade como reorganizador da ateno bsica em sade, tem como
fundamentos possibilitar o acesso universal e contnuo aos servios
de sade, a integralidade do cuidado e relaes de vnculo e
responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita garantindo
a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado
(BRASIL/MS, 2006).
O grupo que organizou esse trabalho constitudo por uma
equipe de Residentes do segundo ano (R2) em Sade da Famlia.
Temos como campo de prticas uma Unidade de Sade da Famlia
no municpio do Rio de Janeiro. O curso tem durao de dois anos
e, desde o incio do curso (abril de 2006) estamos desenvolvendo
atividades prticas na unidade de sade.
1 Cirurgi-Dentista. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes
3 Nutricionista. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes
Endereo eletrnico: ursulaln@oi.com.br
32
ATELI DO CUIDADO
A unidade de sade em que estamos lotados possui cinco equipes

de Sade da Famlia, entre mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios de sade, alm de trs equipes de
sade bucal (trs cirurgies-dentistas, duas atendentes de consultrio
dentrio e uma tcnica em higiene bucal).
Ao chegarmos unidade de sade, nos deparamos com situaes
que nos remeteram a observaes sobre como se configurava o
acesso aos servios de sade. Tendo em vista este fator e a observao emprica de que os adolescentes pouco participavam das atividades desenvolvidas na Unidade de Sade da Famlia em questo, fezse necessrio lanar mo de algum instrumento que viabilizasse uma
maior aproximao desta parcela da populao adscrita s equipes de
sade da famlia locais, garantindo seu acesso e vnculo unidade.
Optou-se por utilizar como atrativo a elaborao de uma tenda
de sade na comunidade, com distribuio de preservativo e explicao sobre sua utilizao, pois era possvel que esse tipo de assunto
atrasse a curiosidade do pblico jovem, principalmente do pblico
masculino, que aquele menos participativo e menos includo nas
atividades da Unidade de Sade da Famlia. Atravs dessa atividade,
buscamos captar adolescentes para constituio de um grupo para
discusses de questes de sade e outras, procurando construir vnculo e garantir acesso e escuta a esse grupo por vezes negligenciado.
Reviso de literatura
A adolescncia uma categoria sociocultural, historicamente

construda a partir de critrios mltiplos que abrangem tanto a dimenso biopsicolgica, quanto a cronolgica e a social. O fato que
estar na adolescncia viver uma fase em que mltiplas mudanas
acontecem e se refletem no corpo fsico, pois o crescimento somtico
e o desenvolvimento em termos de habilidades psicomotoras se
intensificam e os hormnios atuam vigorosamente, levando a mudanas radicais de forma e expresso. No que tange ao aspecto
psicolgico, muitas so as transformaes, principalmente as relacionadas labilidade no humor. Surgem dvidas e questes de vrias
ordens, desde sobre como viver a vida, os modos de ser, de estar
com os outros, at a construo do futuro com as escolhas profissionais (FERREIRA et al., 2007).
34
ATELI DO CUIDADO
Tenda educativa como instrumento de educao em sade...
No entanto, apesar de a adolescncia ser vigorosamente marcada

por processos psicobiolgicos, esta fase no deve ser tomada como
um conjunto de fenmenos universais implicados no crescimento e
desenvolvimento somtico-mental, uma vez que as transformaes
pelas quais passam os adolescentes tambm resultam de processos
inerentes aos contextos sociais (histricos, polticos e econmicos)
nos quais os sujeitos adolescentes esto imersos. Neste sentido, pensar a sade do adolescente implica pensar nos diversos modos de
viver a adolescncia e de viver a vida. Por sua vez, implica um
movimento de repensar as prticas de sade e de educao em
sade que se voltam para esta parcela significativa da sociedade, os
adolescentes (RAMOS, 2001).
Ao propor uma ao de promoo sade do adolescente na
comunidade, a responsabilidade de execuo, no mbito da sade,
recai sobre as equipes de aes bsicas. Admite-se que trs grupos
so importantes na compreenso dos elementos associados a uma
proposta dessa natureza: as famlias com adolescentes, os profissionais de sade da famlia e os prprios adolescentes. Quando se
trata de uma proposta de elaborao de aes de promoo
sade, fundamental uma aproximao com os contedos subjetivos dos atores sociais envolvidos. Primeiro, como forma de alcanar as impresses, opinies, sentimentos e saberes dos diferentes grupos; depois, porque interessa conhecer quais os recursos e
as dificuldades de cada um desses segmentos (pais, adolescentes e
profissionais) em promover a sade dos adolescentes na comunidade (JEOLAS; FERRARI, 2003).
Um olhar mais aprofundado sobre a Aids indica que h participao intensa de homens jovens na dinmica da epidemia. Paradoxalmente, a despeito de tal fato, esse grupo se encontra praticamente
margem de uma ateno adequada no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS). De um modo geral, verifica-se que as aes realizadas
no nvel da ateno bsica voltam-se distribuio espordica de
preservativos masculinos por unidades bsicas de sade, podendo-se
afirmar que tal abordagem no considera, com propriedade, as questes que envolvem sua sade sexual e reprodutiva. Dessa forma, fazse necessrio que a assistncia sade dos homens jovens tenha como
princpio que so atores com necessidades de sade, sexualidade e
ATELI DO CUIDADO
35
reproduo a serem consideradas, tanto na suas relaes com o outro,

como em sua especificidade, conforme sugeriu Figueroa-Perea (1998).
Coincidindo com a escassa presena dos homens jovens principalmente os adolescentes como foco das aes de ateno
sade reprodutiva e sexual, observa-se que os estudos que tomam
como referncia tal grupo tm procurado conhecer e descrever
prticas sexuais e comportamentais que possam agregar riscos de
infeco ou transmisso do HIV. No entanto, as experincias afetivoamorosas que, na maior parte das vezes, antecedem o incio da vida
sexual e ocorrem, pela primeira vez, na adolescncia, como beijar,
ficar e namorar, vm sendo pouco abordadas e exploradas por
estudiosos do campo da sade coletiva (BORGES; SCHOR, 2007).
No Brasil, as polticas pblicas para adolescentes, criadas e regulamentadas na dcada de 80, desenvolvem-se de forma fragmentada
e desarticulada, cada setor do governo desenvolve suas polticas,
estratgias e aes isoladamente [...] no representando um trabalho
intersetorial expressivo dirigido integralidade da ateno ao adolescente (RUA, 1998). Em face dessa realidade, em outra perspectiva, a poltica de sade que pode mudar a situao atual dos adolescentes no pas a Estratgia da Sade da Famlia (ESF), por se
aproximar mais das condies socioculturais e assim cumprir os
princpios que norteiam o SUS (BRASIL, 1998).
A idia de utilizao de tendas educativas sobre DST e Aids como
forma de aproximao dos adolescentes com a Unidade de Sade da
Famlia tenta responder necessidade de reestruturao das prticas
de sade voltadas para adolescentes. Alm disso, propicia um terreno
frtil para a promoo da sade, to valiosa na prtica da ESF. Contudo,
certos cuidados devem ser tomados antes de se iniciar uma atividade
com o recorte etrio aqui definido, para se evitar uma classificao
rgida e limitada dos indivduos que esto passando por este ciclo de
vida. Muitas vezes estas classificaes se do atravs de idias preconcebidas, dificultando o dilogo franco e aberto com os adolescentes.
No contexto de homogeneizao de comportamentos e estilos de
vida que caracteriza a sociedade contempornea, ser jovem significa
mais do que uma delimitao etria: ser jovem ser novo e inovador,
projetado para o futuro; juventude beleza, leveza, humor, responsabilidade, coragem, ousadia e... sexo (VILLELA; DORETO, 2006).
36
ATELI DO CUIDADO
No entanto, nem todos os jovens se expem igualmente a essa

concepo de juventude, pois as informaes se difundem de modo
distinto pelas camadas sociais e so elaboradas contextualmente,
fazendo com que a idia de juventude, do que adequado ou no
a esse perodo, ou mesmo a sua durao, seja vivenciada de maneira
particular nos diversos grupos. Se hoje uma jovem inicia sua carreira
reprodutiva entre 15 e 20 anos, como suas avs e bisavs, h o
sentimento de que est deixando de aproveitar as oportunidades que
o mundo lhe oferece, em especial em termos de escolarizao e
trabalho. O mesmo ocorre em relao aos rapazes, que, frente a
uma gravidez da parceira, devem parar de estudar para trabalhar e
sustentar a famlia. Em alguns casos, as trajetrias se constroem
exatamente como foi descrito, mas essa no uma regra. Nem
todos os jovens interrompem definitivamente a sua formao profissional pelo fato de terem filhos, nem todos os jovens que tm
filhos tinham interesse, capacidade e chance de maior de escolarizao
e insero qualificada no mercado de trabalho. O mesmo pode ser
dito em relao infeco pelo HIV que, embora cada vez mais se
transforme em uma doena crnica com a qual possvel (com)
viver, ainda entendida por muitos como uma sentena de morte
(VILLELA; DORETO, 2006).
A epidemia pelo HIV uma ameaa real, e no apenas para os
jovens. As gestaes no planejadas tambm, em qualquer idade.
Assim, so necessrias polticas pblicas de sade e de educao que
minimizem os riscos relacionados ao exerccio da sexualidade pelas
pessoas em qualquer idade (VILLELA; DORETO, 2006).
Todos esses fatores foram considerados na elaborao da abordagem aos adolescentes na comunidade atravs das tendas de sade,
a fim de se evitar generalizaes castradoras do processo educativo
construtivo e compartilhado.
Metodologia
Os profissionais participantes da tenda educativa foram treinados

pelo enfermeiro residente, a fim de homogeneizar o discurso sobre
preveno e tratamento de DST/Aids. Durante o treinamento foram
abordadas, alm das questes biolgicas as dimenses psicossociais da
temtica a ser desdobrada durante a atividade educativa.
ATELI DO CUIDADO
37
A escolha do local, horrio e dia destinados a fixao da tenda

levou em conta o trnsito dos adolescentes pela comunidade e a
viabilidade dos mesmos dispensarem momentos de ateno ao
evento. Esta seleo tomou como base o conhecimento dos ACS
acerca do territrio. Escolheu-se um dia da semana para montagem
da tenda e a atividade ocorreu no perodo da manh e tarde.
Apesar de a atividade ter sido planejada visando a atingir os adolescentes da rea, outras pessoas, adscritas ou no ao territrio, ao
passarem pelo local, tambm visitaram a tenda.
Todas as pessoas que visitaram a tenda tiveram seus dados pessoais (nome, idade e endereo) registrados, visando a quantificar e
justificar a distribuio dos preservativos. Os materiais utilizados
foram: lbum seriado e cartazes sobre DST/AIDS, preservativos
masculinos, prteses dos rgos sexuais femininos e masculinos. Os
materiais foram utilizados como ferramentas para explicao e esclarecimento de dvidas em relao ao assunto. Tambm foram
distribudos preservativos masculinos aos que visitaram a tenda.
As etapas abaixo, para abordagem dos adolescentes, foram previamente construdas e pactuadas pelos profissionais. Deixou-se claro que o roteiro era apenas um norte para o rompimento da inrcia
da atividade, devendo a particularidade e dvidas de cada participante ser respeitada. O roteiro seguia as seguintes etapas:
1. abordagem ao adolescente convidando-o a participar da tenda;
2. registro dos dados do adolescente(nome, endereo e idade);
3. Perguntar se ele desejava receber preservativos. Em caso de resposta afirmativa, perguntava-se ao adolescente por que se deve
usar o preservativo e como. Estas perguntas possibilitaram o
incio de um dilogo sobre o uso de preservativo e todas as
questes envolvidas nesta ao. Em caso de resposta negativa,
partia-se para a etapa 4, que tambm foi realizada com aqueles
que responderam afirmativamente a questo anterior;
4. perguntar ao adolescente se ele desejava participar da construo
de um grupo voltado para adolescentes com contedo totalmente selecionado pelos prprios participantes. Em caso de resposta
afirmativa, entregava-se o convite para um encontro com os
profissionais de sade e outros adolescentes, respeitando a disponibilidade de horrio do indivduo a ser convidado. Em caso de
resposta negativa, registrava-se a recusa;
38
ATELI DO CUIDADO
Resultados
A tenda contou com a participao de 73 indivduos. Destes,

4,1% (3) eram de reas no cobertas pela ESF, 82,2% (60) eram
adolescentes e dos adolescentes participantes 70% (42) eram do sexo
masculino e 30% (18) eram do sexo feminino. Todos os adolescentes do sexo masculino desejaram levar preservativos para casa, porm
apenas metade das meninas pegou os preservativos. Todos os adolescentes demostraram interesse em participar ativamente da construo de um grupo para jovens na unidade de sade. Durante a
atividade, uma usuria solicitou a criao de um grupo de discusso
para mulher sobre sexualidade.
Concluso
A dinmica das relaes de gnero impe s moas o recato em

relao ao sexo, enquanto que, para os rapazes, esperado que no
haja muito pudor ou embarao em relao ao tema (VILLELA;
DORETO, 2006).
Por isso, a maior participao dos adolescentes do sexo masculino j era previsvel e at mesmo desejada, tendo em vista que este
grupo compe a parte da populao cadastrada que menos interage
com o Sade da Famlia, at mesmo porque inexistem atividades
voltadas para este pblico. Contudo, as atividades em que as adolescentes esto envolvidas na Unidade de Sade da Famlia so ainda
muito incipientes e mais voltadas para a sade reprodutiva, o que
justifica a incluso de algum atrativo para o pblico feminino em
uma prxima oportunidade de execuo da tenda educativa.
Mesmo com esta ressalva, a tenda educativa mostrou ser um instrumento pertinente para a aproximao dos profissionais de sade da
famlia aos adolescentes. As perguntas formuladas no roteiro de fato
foram teis para se iniciar uma discusso sobre o tema em voga.
Foram despertadas curiosidades para alm das perguntas feitas, propiciando um momento de troca e intercesso de conhecimentos nicos. O material utilizado, sobretudo a distribuio de preservativos
foram importantes atrativos para que as pessoas se aproximassem.
Alm disso, a presena dos profissionais na rua proporcionou
um momento de oportunidade de comunicao com pessoas de
outras faixas etrias, que tambm verbalizaram o interesse em par-
ATELI DO CUIDADO
39
ticipar de grupos de discusso sobre sade. Esta oportunidade foi

devidamente aproveitada e espera-se que resulte na criao de um
grupo de discusso voltado para mulheres. Houve tambm a oportunidade de solucionar dvidas acerca do funcionamento da Unidade de Sade da Famlia e a distribuio regular de preservativos.
Dados os resultados proveitosos gerados pela ao educativa,
justifica-se aplic-la junto a outras equipes de sade da famlia e
torn-la uma ao sistemtica. Contudo, necessrio que a mesma
seja dinmica, apresentando sempre novos atrativos para o pblico
e aproveitando as oportunidades surgidas das demandas apresentadas pelos usurios, mesmo que estes no sejam adolescentes. Esta
dinmica pode contar com os prprios adolescentes participantes
dos grupos agendados na Unidade de Sade, a partir do momento
em que os grupos estiverem acontecendo regularmente. A modificao dos atrativos da tenda pode possibilitar seu uso para outros
fins, como a integrao dos profissionais com outros grupos da
populao alm dos adolescentes, bastando para isto identificar um
ponto de interesse comum daqueles para quem se deseja dirigir
prtica educativa.
Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, 2003. Disponvel em: <http://

www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000
200021&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 24 Out 2007.
RAMOS, F. R. S. Bases para uma resignificao do trabalho de enfermagem junto
ao adolescente. In: Projeto Acolher. Adolescer : compreender, atuar, acolher. Braslia
(DF): ABEn; 2001. p. 11-8.
RUA, M. G. As polticas pblicas e a juventude dos anos 90. In: COMISSO
NACIONAL DE POPULAO E DESENVOLVIMENTO (Org.). Jovens acontecendo na trilha das polticas pblicas. v. 2. Braslia: Ministrio da Sade/
Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento, 1998. p. 731-49.
VILLELA, W. V.; DORETO, D. T. Sobre a experincia sexual dos jovens. Cad.
Sade Pblica , Rio de Janeiro, v. 22, n. 11, 2006. Disponvel em: <http://
www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102- 311X20060011
00021&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 24 Out 2007.
Referncias
BORGES, A. L. V.; SCHOR, N. Homens adolescentes e vida sexual: heterogeneidades
nas motivaes que cercam a iniciao sexual. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23,
n. 1, 2007. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-311X2007000100024&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 24 Out 2007.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Assistncia Sade. Sade da
Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia: MS, 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de humanizao. Acolhimento nas
Prticas de Produo de Sade. 2a ed. Srie B textos bsicos de Sade. Braslia DF:
MS, 2006.
FERREIRA, M. de A. et al . Saberes de adolescente: estilo de vida e cuidado
sade. Texto contexto - enferm., Florianpolis, v. 16, n. 2, 2007. Disponvel em:
< h t t p : / / w w w. s c i e l o. b r / s c i e l o. p h p ? s c r i p t = s c i _ a r t t e x t & p i d = S 0 1 0 4 07072007000200002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 24 Out 2007.
FIGUEROA-PEREA, J. G. Alguns elementos para interpretar la presencia de los
varones en los procesos de salud reproductiva. Cad Sade Pblica, v. 14, Suppl 1,
p. 87-96, 1998.
JEOLAS, L S.; FERRARI, R. A. P. Oficinas de preveno em um servio de sade
para adolescentes: espao de reflexo e de conhecimento compartilhado. Cinc.
40
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
41
A valorizao do conhecimento e opinies

dos trabalhadores sobre o uso e abuso de
lcool visando ao cuidado integral
1
FERNANDA FERREIRA DA FONSECA
Introduo
O presente estudo tem como objetivo analisar o conhecimento,

opinies e expectativas dos trabalhadores acerca do uso e abuso de
lcool, visando ao cuidado integral atravs da elaborao de um
programa de promoo da sade no trabalho e preveno de riscos
relacionados ao uso abusivo dessa substncia.
O crescente consumo de lcool e suas devastadoras conseqncias tornaram-se um dos problemas mais graves dos dias atuais. O
nmero de pessoas que se tornam dependentes e que so
gradativamente destrudas por essa substncia aumenta assustadoramente a cada dia. O abuso de lcool verificado nos ltimos anos e
suas conseqncias na vida do indivduo e da sociedade considerado hoje um problema de sade pblica (CALDEIRA, 1999).
O uso abusivo de lcool constitui, na atualidade, uma ameaa
humanidade e estabilidade das estruturas do Estado e da sociedade. Suas conseqncias afetam a todos os espaos geogrficos, incluindo todos os indivduos, independentemente da classe social e
econmica (BRASIL/MJ, 2001). Isso faz com que haja uma preocupao cada vez maior por parte das famlias, profissionais de
sade, de educao e autoridades governamentais quanto ao crescente nmero de alcoolistas no pas. O problema tem-se espalhado
1 Professora substituta no Departamento de Sade Pblica da EEAN / UFRJ. Endereo
eletrnico: fenfermeira@hotmail.com.
nas sociedades industrializadas atingindo dimenses epidmicas, transformando-se num sintoma inquietante de um novo e profundo
mal-estar na civilizao, trazendo srias conseqncias no s no que
diz respeito sade, como tambm gerando grandes gastos financeiros para os governos.
O alcoolismo e as doenas orgnicas associadas ao lcool constituem uma das principais causas de internao no Brasil. Tambm
nos hospitais psiquitricos, o alcoolismo tem sido apontado como
a causa mais freqente de internao, com nmeros variando entre
19% e 50 %, dependendo do estudo (FERREIRA, 2000).
Trata-se de uma questo que acomete principalmente os grupos
mais jovens e tambm os adultos que trabalham, nos quais as conseqncias podem ser fatais, dada a possibilidade dos acidentes de
trabalho. Alm disso, afetam tambm a produtividade das empresas.
Seus graves efeitos se estendem tambm questo social e familiar,
esta ltima tendo em vista a desestruturao da famlia, inclusive no
aspecto econmico, uma vez que grandes quantias de dinheiro so
gastas pelos trabalhadores no consumo de bebidas.
Em 1948, a Organizao Mundial da Sade incluiu o alcoolismo como um item diferenciado da intoxicao alcolica e
psicoses alcolicas, na Classificao Internacional de Doenas
(CID). Atualmente, o alcoolismo encontra-se classificado pela
CID na sua 10 reviso, no captulo referente aos transtornos
mentais e de comportamento.
O trabalho considerado um dos fatores psicossociais de risco
para o alcoolismo crnico (BRASIL/MS, 2001). O consumo coletivo de bebidas alcolicas associadas a situaes de trabalho pode
ser decorrente de prtica defensiva, como meio de garantir incluso
no grupo. Tambm pode ser uma forma de viabilizar o prprio
trabalho, em decorrncia dos efeitos farmacolgicos prprios do
lcool: calmante, euforizante, estimulante, relaxante, indutor do sono,
anestsico e antissptico. O uso de lcool existe cada vez mais entre
pessoas incorporadas vida produtiva, trazendo como conseqncias a diminuio da produtividade, alteraes das relaes na ordem laboral, interpessoal, familiar, social e da sade.
O estmulo para discutir essa temtica emergiu da prtica na condio de Enfermeira inserida na Estratgia Sade da Famlia (ESF) no
44
ATELI DO CUIDADO
A valorizao do conhecimento e opinies dos trabalhadores...
municpio de So Pedro da Aldeia, no Rio de Janeiro. Nesse contexto

tenho acompanhado, atravs da consulta de enfermagem, um nmero
cada vez maior de trabalhadores que fazem uso abusivo de lcool e,
no raro, tornam-se vtimas de acidentes de trabalho.
A ESF um novo modelo de assistncia sade que visa
reorganizao da Ateno Bsica no pas, de acordo com os princpios do SUS. Uma das caractersticas do processo de trabalho das
equipes de Ateno Bsica comum ESF o desenvolvimento de
aes focalizadas sobre grupos de risco e fatores de risco
comportamentais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou
a manuteno de doenas e danos evitveis. A partir deste enfoque,
o presente estudo tem como objetivo analisar o conhecimento,
opinies e expectativas dos trabalhadores acerca do uso e abuso de
lcool, visando elaborao de um programa de promoo da
sade no trabalho e preveno de riscos relacionados ao uso abusivo
dessa substncia.
A pesquisa torna-se relevante uma vez que se apia na necessidade de produzir conhecimento cientfico e prtico relacionado ao
fenmeno uso e abuso de lcool no trabalho. Alm disso, o
estudo pretende trazer para a comunidade cientfica novos contedos sobre essa temtica, atravs do levantamento de informaes
sobre o conhecimento e opinies dos trabalhadores acerca da temtica
citada. Pretende-se contribuir tambm com o prprio trabalhador,
buscando fortalecer a participao do mesmo na elaborao de um
programa participativo, trazendo-lhe maior segurana profissional
e valorizao pessoal.
Teorizando sobre o alcoolismo e o trabalhador
O alcoolismo refere-se a um modo crnico e continuado de usar

bebidas alcolicas, caracterizado pelo descontrole peridico da
ingesto ou por um padro de consumo de lcool com episdios
freqentes de intoxicao e preocupao com o lcool e seu uso,
apesar das conseqncias adversas desse comportamento para a vida
e a sade do usurio (BRASIL/MS, 2001).
Segundo a Organizao Mundial de Sade, a Sndrome de Dependncia do lcool um dos problemas relacionados ao trabalho.
A Sociedade Americana das Dependncias, em 1990, considerou o
ATELI DO CUIDADO
45
alcoolismo como uma doena crnica primria que tem seu desenvolvimento e manifestaes influenciadas por fatores genticos,
psicossociais e ambientais, freqentemente progressiva e fatal.
O lcool considerado a substncia de uso mais comum tanto
na perspectiva da Sade Pblica como, particularmente, na Sade do
Trabalhador. No Brasil, a Associao dos Estudos do lcool e
Outras Drogas estimou, em 1990, que o alcoolismo o terceiro
motivo de absentesmo no trabalho, sendo a causa mais freqente de
aposentadoria precoce e acidentes de trabalho, e a oitava causa para
concesso de auxlio doena pela Previdncia Social.
Hoje o trabalho tem papel fundamental para os indivduos no
mundo. Contribui para a formao da sua identidade e permite que
os indivduos participem da vida social como elemento essencial
para a sade (MENDES; DIAS, 1999), da a necessidade de se
conhecer os fatores que interferem na qualidade de vida e no trabalho. Cada categoria profissional tem suas especificidades ligadas
ao seu passado histrico, ao nvel de organizao e combatividade
nas conquistas incorporadas legislao, ao sistema repressivo explcito que est sujeita e aos fatores nocivos envolvidos especificamente na atividade laboral (HAAG et al., 2001).
importante salientar, no conjunto de fatores de risco associados etiologia multicausal do alcoolismo crnico, que a prpria
ocupao desenvolvida pelo trabalhador pode ser considerada como
fator de risco. As profisses de maior risco so aquelas em que os
indivduos trabalham por muitas horas seguidas, trabalhos noturnos
ou que exijam constante vigilncia e profissionais que atuam em
ambiente de grande estresse (MONTEIRO, 2000). Tambm os trabalhadores de sade se enquadram na questo do risco devido a um
alto ndice de ansiedade, relacionado ao prprio trabalho, o que os
leva a buscar mecanismos compensatrios. Alm disso, h uma grande
freqncia de casos (individuais) de alcoolismo observada em ocupaes que se caracterizam por serem socialmente desprestigiadas e
mesmo determinantes de certa rejeio, como as que implicam
contatos com cadveres, lixo ou dejetos em geral, apreenso e sacrifcio de ces; atividades em que a tenso constante e elevada; de
trabalho montono em que a pessoa trabalha em isolamento do
convvio humano (vigias) e situaes de trabalho que envolvem afas-
46
ATELI DO CUIDADO
tamento prolongado do lar (viagens freqentes, plataformas martimas, zonas de minerao) (BRASIL/MS, 2001).
No entanto, estudos mais recentes indicam que no Brasil, atualmente o maior consumo de lcool ocorre no primeiro escalo das empresas (dirigentes e altos executivos) tendo como justificativas a necessidade de reduzir o estresse decorrente da competitividade (DONATO,
2002). Devido extenso do problema e suas graves conseqncias,
as autoridades governamentais recomendam prioridade nas aes de
combate ao alcoolismo, com o objetivo de diminuir os agravos
sade do trabalhador e os acidentes de trabalho. Destacam-se os
programas de preveno e promoo da sade que tm por objetivo
identificar situaes de alcoolismo ou tendncias para ele.
Priorizar a preveno do uso indevido de drogas e lcool no
setor de trabalho uma interveno eficaz e de menor custo para
a sociedade. Nesse contexto, a equipe de enfermagem, como parte
da equipe de sade, desenvolve papel importante para ajudar os
indivduos a manter sua sade. A equipe de enfermagem dever
estar empenhada em promover, manter e restabelecer a sade do
trabalhador, onde a promoo de sade desenvolve estratgias no
sentido de valoriz-la, visando a reduzir os riscos relacionados com
sua sade e, conseqentemente, preservar a integridade e satisfao
no trabalho alm da mais alta produtividade (ROGERS, 1994).
De acordo com o Programa Nacional Antidrogas [PNAD] (BRASIL/MJ, 2001), no ambiente de trabalho as doenas relacionadas
com o uso e abuso de lcool e drogas trazem como conseqncia
o absentesmo, custos diretos e indiretos decorrentes do uso dessas
substncias, acidentes e/ou aumento do risco de acidentes, diminuio da produtividade, aumento de conflitos de grupo e problemas
interpessoais com os companheiros de trabalho.
Nesta realidade complexa em que, de um dia para o outro, o
trabalhador incapacitado ou limitado por um acidente ou por
outros motivos de sade para desempenhar suas funes na empresa, torna-se uma questo de grande relevncia. Se o trabalhador se
ausenta freqentemente do trabalho ou quando retorna no pode
levar adiante as funes adequadamente, ou no atende s exigncias
de produtividade, esses fatos provocam transtornos e perdas para
a organizao e devem ser esclarecidos para serem tratados.
ATELI DO CUIDADO
47
Alguns fatores contribuem para que o consumo de bebida alcolica venha aumentando significativamente nos ltimos anos.
possvel destacar a valorizao do lcool reproduzida pela mdia
como objeto intermedirio nas relaes sociais, onde so exibidos
altos executivos tomando um drinque para relaxar aps uma
importante reunio, ou aqueles grandes amigos que aps o trabalho sentam-se mesa de um bar para comemorar algum evento,
ocasio na qual no pode faltar a bebida alcolica para intermediar
a alegria daquele momento. Alm disso, os prprios atrativos naturais do lcool, como o sabor e o efeito euforizante, quando
consumido em pequenas doses, facilita a insero do indivduo na
cultura consumidora desta substncia.
Algumas culturas seguem regras predeterminadas para o consumo do lcool ou tm rituais estabelecidos de onde, quando e como
beber. Assim sendo, tm menores taxas de uso abusivo de lcool
quando comparadas com outras que no seguem quaisquer padres.
No entanto, no Brasil, o indivduo abstmio pode chegar a ser
discriminado diante da recusa na parceria nas rodadas alcolicas
com amigos. Isso faz com que a bebida seja dificilmente dissociada
da vida das pessoas, inclusive dos trabalhadores (DONATO, 1999).
Podemos ainda identificar fatores psicossociais negativos relacionados ao trabalho como determinantes de risco ao desenvolvimento
do alcoolismo, dentre eles Donato (1999, p. 25) destaca:
[...] o inadequado desenvolvimento e aproveitamento dos potenciais, a sobrecarga de trabalho, a insegurana profissional, a desigualdade no salrio, os erros dos supervisores, as relaes conflituosas
no trabalho, a falta de reconhecimento profissional, a frustrao
quanto realizao de projetos de vida e ao aumento da qualidade
de vida, o trabalho executado em turnos e o perigo fsico.
Diante da complexidade e da diversidade de fatores de risco que

podem levar o trabalhador ao alcoolismo, acredito que programas
devem ser desenvolvidos com a finalidade de atendimento aos trabalhadores que fazem uso abusivo de lcool e de preveno visando
queles que no consomem a substncia. Esses programas devem
ser criados sob um olhar amplo, de forma que sejam analisados os
fatores multicausais que podem levar ao alcoolismo. Atravs desse
olhar, sero mais fceis compreenso da doena e a adeso do
48
ATELI DO CUIDADO
paciente aos programas, tornando a preveno do risco de acidente

de trabalho uma meta a ser alcanada mais facilmente.
Metodologia
Trata-se de estudo descritivo-exploratrio, sendo desenvolvido e

fundamentado na abordagem qualitativa, por melhor adequar-se
anlise do objeto e alcance dos objetivos. A pesquisa qualitativa
aquela em que se trabalha com o universo de significados, motivos,
aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um
espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos
MINAYO, 2004). Por esse motivo, tal abordagem veio perfeitamente ao encontro perspectiva de alcanar os objetivos da pesquisa.
Os sujeitos da pesquisa foram trabalhadores que buscaram atendimento mdico e que passaram pela consulta de enfermagem em
uma Unidade de Sade da Famlia no municpio de So Pedro da
Aldeia, Regio dos Lagos, Rio de Janeiro. Totalizaram um nmero
de 15 trabalhadores entrevistados, sem haver planejamento prvio
quanto ao nmero de participantes.
O interesse da pesquisa qualitativa no est focalizado em contar
o nmero de vezes que a varivel aparece, mas sim que qualidade
elas apresentam, no sendo necessrio definir previamente o nmero
de entrevistados. A deciso de encerrar a coleta de dados tomada
quando o pesquisador percebe que as informaes colhidas at o
momento so suficientes para atender os intuitos do estudo
(LEOPARDI, 2001).
Ressalto que nessa ocasio os sujeitos procuraram a Unidade
com queixas diversas e foram escolhidos aleatoriamente conforme
aceitavam participar da entrevista. Os depoimentos foram obtidos
por meio de entrevista semi-estruturada, com o uso de gravador.
Dessa forma, entendo que foi possvel permitir ao sujeito pensar
e produzir respostas livres, alm de oportunizar o estabelecimento
de uma relao dialgica com o entrevistado.
A coleta de dados tomou por base trs questes norteadoras:
Que informaes os trabalhadores tm acerca do fenmeno
uso e abuso de lcool?, Quais os fatores de risco relacionados
ao abuso de lcool no trabalho? e Como o conhecimento,
opinies e expectativas dos trabalhadores acerca do uso e abuso
ATELI DO CUIDADO
49
do lcool podem contribuir para a elaborao de um programa

de preveno ao alcoolismo?.
Os trabalhadores foram esclarecidos quanto aos objetivos da
pesquisa e assegurados de que teriam sua identidade preservada.
Todos assinaram um termo de comprometimento livre e esclarecido, respeitadas as determinaes que constam na Resoluo n 196/
96, do Comisso Nacional de tica em Pesquisa, que dispes sobre
diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres
humanos. Alm disso, houve aprovao e liberao para realizao
da pesquisa, emitida pelo ento gestor municipal de sade.
A coleta de dados iniciou-se aps obter o consentimento dos
participantes. Cabe ressaltar que, ao iniciar as entrevistas, esclareceuse aos participantes a necessidade do uso do gravador para facilitar
o registro, na ntegra, dos depoimentos e sua posterior transcrio.
As informaes foram trabalhadas por meio de anlise temtica, a
qual propicia conhecer uma realidade por meio das comunicaes
de indivduos que tenham vnculo com a mesma. Como resultado,
emergiram cinco unidades temticas, denominadas: o alcoolismo
como um problema dos outros; busca dos efeitos atrativos do
lcool; alcoolismo como fator de risco no trabalho; alcoolismo como
doena e sentimentos confessados: a dependncia ao lcool.
Apresentao e discusso dos dados
O alcoolismo como um problema dos outros
Durante as entrevistas, alguns sujeitos reconheceram que o alcoolismo um problema, porm o vem como algo que no os
prejudicaria apesar de fazerem uso de bebida alcolica.
[...] esse negcio de alcoolismo para gente fraca que no sabe
beber. Eu sempre bebi e nunca fiquei ruim, pelo contrrio, fico
at mais alegre. (E1)
Conheo um cara que alcolatra. Ele j acorda bebendo cachaa
[...]. No o meu caso. Eu bebo s pra descontrair [...] (E8)
De acordo com essas falas, pode-se observar que existe certa

banalizao do tema. Os entrevistados parecem ver o alcoolismo
como algo distante de si, apesar de fazerem uso da substncia com
alguma freqncia. Alm disso, pode-se perceber distores do pensamento, em alguns casos evidenciando a negao, isto , o bebedor
50
ATELI DO CUIDADO
alcolico tende a no reconhecer que faz uso abusivo do lcool. Mais

da metade dos pacientes com problemas relacionados ao lcool no
so identificados. Somando-se o subdiagnstico, o preconceito e
obstculos em motivar o paciente para o processo de mudana de
comportamento, o resultado a enorme dificuldade no diagnstico
e tratamento (DONATO, 1999). Outro discurso que revelou o uso
do lcool pelo sujeito e seu conhecimento acerca disto:
No tenho o hbito de beber todos os dias, mas no final de semana
tem que ter uma cervejinha para relaxar [...] tem gente que no
consegue parar, acho que isso que alcoolismo [...] mas eu sei a
hora de parar. (E5)
Neste relato observamos que o sujeito demonstra conhecer que

o uso do lcool leva dependncia, porm no reconhece em si
mesmo o risco, embora tambm faa uso da substncia.
Atualmente, 84% da populao brasileira apresentam crescente
consumo ocasional do lcool e, no mnimo, 3 a 10% destes tero
incio de cronificao pela bebida. importante lembrar que o
consumo de lcool em quaisquer volumes deve sempre ser evitado
ao mximo como medida preventiva, pois tnue o limite que
separa o uso do abuso e suas graves conseqncias, e tambm se for
levado em conta o fato de que o alcoolismo uma doena insidiosa,
de evoluo lenta e quase desapercebida (DONATO, 1999).
O indivduo que faz uso de bebida alcolica, at chegar dependncia, passa por um processo de evoluo da doena que possui
vrias fases, e uma delas exatamente aquela em que a pessoa tem
o primeiro contato com o lcool. medida que o uso espordico
dessa substncia vai-se tornando uma rotina, aos poucos a bebida
passa a fazer parte de sua vida. Ela est presente nas comemoraes,
nas reunies com os amigos, enfim, lentamente o lcool vai-se tornando parte indissocivel da vida das pessoas. A partir da, o risco
para dependncia vai se tornando gradativamente maior.
Portanto, no reconhecer em si mesmo que o uso da bebida
alcolica, mesmo que espordico a princpio, pode levar dependncia, uma sria questo, pois grande parte esses usurios se
tornaro alcoolistas com o tempo. E em se tratando de trabalhadores, ressalto a questo do risco para acidentes de trabalho como um
fato que deve ser levado em considerao.
ATELI DO CUIDADO
51
Alcoolismo como fator de risco no trabalho
Alguns sujeitos fizeram colocaes expressivas quanto ao risco

que o alcoolismo representa para o trabalhador durante o desenvolvimento de suas funes:
Acho que se o cara estiver trabalhando alcoolizado ele corre o risco
de cometer erros [...] dependendo do trabalho que ele faz, isso pode
at representar risco de vida [...] risco de vida dele e s vezes de
outras pessoas tambm (E11).
A afirmativa deste trabalhador corresponde a uma realidade. De

acordo com dados do Programa Nacional Anti Drogas 2001, o
uso de drogas e lcool aumenta em cinco vezes as chances de
acidentes de trabalho, relacionando-se com 5 a 13% das ocorrncias.
Sabe-se que no sistema nervoso dos alcoolistas ocorre perda da
identidade total ou parcial e do domnio dos prprios movimentos
na embriaguez. Isso quer dizer que o risco aumenta significativamente nesse estado. Trabalhadores que atuam diretamente operando
mquinas ou dirigindo carros, nibus ou caminhes, por exemplo,
colocam no s suas vidas em risco, mas tambm a de outras
pessoas que possam com ele estar envolvidas naquele momento.
Pra falar a verdade eu mesmo tive um problema [...] eu dirigia
nibus e um final de semana eu exagerei na cerveja [...] era um
aniversrio [...] perdi o controle do coletivo e bati. No era pra
mim beber naquele dia, eu assumo o meu erro.
De acordo com esse relato, possvel perceber que o trabalhador se exps ao risco, mesmo tendo conscincia dele. Os trabalhadores podem at desafiar o perigo e construir o que chamado de
ideologia defensiva, como mecanismo coletivo de proteo contra o medo (DEJOURS, 1992). Esta uma estratgia segundo a
qual, diante de atividades reconhecidamente arriscadas, os trabalhadores tendem a desafiar o perigo se expondo a ele. Ao desafiarem
o risco, eles teriam a sensao de domin-lo. No entanto, tendo o
sujeito feito uso excessivo de lcool, ocorre um agravante, pois alm
da exposio ao risco ligada profisso o trabalhador sob efeito do
lcool perde a capacidade de conduzir com segurana seu instrumento de trabalho aumentando a possibilidade da ocorrncia de um
acidente. Apesar deste fato, o trabalhador algumas vezes s reconhe-
52
ATELI DO CUIDADO
ce o risco aps ter passado pelo acidente, e programas preventivos

de esclarecimento podem ser teis nesse aspecto.
Alcoolismo como doena
Na construo deste tema, percebe-se a presena da palavra

doena colocada pelos sujeitos e apresentada como algo de certa
forma desprezvel. E ao mesmo tempo vem o alcoolista com
certo preconceito, vtima de uma doena causada por ele mesmo
devido sua fraqueza.
Alcoolismo uma doena. O cara que alcolatra um cara
doente, que tem que se tratar [...] isso a uma fraqueza que ele
tem pela bebida. Eu no bebo nem por distrao .[..] (E2).
Observa-se aqui que o sujeito reconhece o alcoolismo como uma

doena. O que uma realidade, conforme classificao na dcima
edio do Cdigo Internacional de Doenas (CID 10), onde podemos encontr-la caracterizada como doena crnica, conforme j
citado. No entanto, notam-se tambm nas afirmaes geradas pelos
sujeitos, traos de preconceito pelo indivduo alcoolista.
O desprezo percebido nessas afirmaes pode ter relao com
representaes negativas geradas na sociedade relacionadas com o
indivduo que faz uso abusivo de lcool. A viso de que o alcoolista
algum fraco o torna socialmente rejeitado. Os sujeitos que assim
vem o alcoolismo tambm o fazem por terem uma vivncia anterior com o problema que foi negativa, experincias vividas com
pessoas conhecidas e at familiares, trazem lembrana acontecimentos desagradveis que geram certo desprezo pelo tema. O alcoolismo tido como uma doena familiar, capaz de prejudicar a
sade fsica e emocional de qualquer membro da famlia (GILTOW;
PEYSER, 1991). O uso da substncia etlica traz impactos diretos
sobre o cnjuge e os filhos em termos fsicos, psicolgicos e de
imagem social dos papis onde desempenham suas funes. Os
prejuzos podero ainda se apresentar atravs das questes financeiras, rendimento escolar, entre outros.
A crise da famlia pode representar uma incubadora onde se
desenvolve o risco da droga e do lcool, porque a falta de afetividade
e relacionamento familiar difcil ou desestruturado entre seus mem-
ATELI DO CUIDADO
53
bros, pode levar a fuga sem volta para o alcoolismo ou outras

formas de drogadizao (CARRILLO, 2002).
Alcoolismo uma doena. A pessoa que comea a beber tem que
saber que depois no vai conseguir parar [...]. conheo gente que
tem esse problema, mas eu mesmo no gosto nem do cheiro da
bebida [...] (E10).
Nesta afirmao possvel identificar a definio do alcoolismo

como doena mais uma vez, no entanto, o sujeito coloca o problema como algo sem soluo, uma doena incurvel quando diz:
depois no vai conseguir parar, evidenciando seu desconhecimento a respeito do problema. Sabe-se que o alcoolismo uma doena
perfeitamente tratvel e curvel quando acompanhada adequadamente. No entanto trata-se de uma doena crnica que ainda no
tem respostas nicas e certas de tratamento a partir do modelo
puramente biomdico, levando-se em considerao os fatores
psicossociais que podem levar o indivduo ao desenvolvimento dessa
doena. Ainda assim, o alcoolista devidamente acompanhado pode
livrar-se da dependncia.
Sentimentos confessados: a dependncia do lcool
Durante as entrevistas um dos sujeitos relatou sua posio como

alcoolista que reconhece seu problema e est em tratamento:
J tive problema com esse negcio a. J perdi at o emprego uma
vez por causa disso [...] mas aprendi a lio [...]. T me tratando
no CAPS [...] uma doena muito difcil [...] Perdi amigos, o
trabalho, pessoas da famlia no confiam mais em mim [...] Mas eu
vou mostrar pra todo mundo que agora eu to diferente [...] as
coisas mudaram (E4).
Entre os fatores que levam dependncia, destacam-se os fatores

culturais, segundo os quais o indivduo valorizado por aquilo que ele
tem e no por aquilo que ele , pois vivemos numa cultura capitalista,
consumista, onde o descartvel se faz presente. No dia-a-dia tudo
se torna descartvel ou pode deteriorar-se: as relaes, os compromissos, as cotidianas responsabilidades, o carter e os valores dos seres
humanos (CARRILLO, 2002). Tambm nesse sentido, sabe-se que h
uma porcentagem estvel de 13% de pessoas que fazem uso de lcool
se transformam em dependentes. Mas a concepo psicologicamente
54
ATELI DO CUIDADO
determinada para a etiologia do alcoolismo coexiste tambm com a

teoria da vulnerabilidade biolgica (DONATO, 2002).
Dessa forma, entendo que existe uma srie de fatores que tornam alguns indivduos mais suscetveis ao alcoolismo do que outros
por diversas razes, o que faz afirmar que o indivduo alcoolista ser
chamado de fraco um preconceito social. Muitos estudos surgem nos dias atuais, nos quais concepo mdica da doena alcoolismo, acresce-se a uma multicausalidade, considerando os fatores
de vulnerabilidade genticos, biolgicos, psicolgicos, sociais, culturais, polticos e ideolgicos, que podem estar, numa viso sistmica
interagindo ou no, na realizao do diagnstico de alcoolismo.
Consideraes finais
Com este estudo chegou-se concluso de que os trabalhadores em geral tm pouco conhecimento de que o uso abusivo de
lcool pode levar dependncia e ainda aumenta a possibilidade
de acidentes de trabalho. Observa-se que os trabalhadores em
geral no vem o consumo de lcool como fator de risco, considerando algumas vezes como problema de outras pessoas, apesar da sua prpria exposio substncia etlica. Outros consideram o alcoolismo como risco de maior exposio aos acidentes de
trabalho, levando-se em considerao a perda do domnio do
prprio corpo na embriaguez. Outros o vem como doena,
embora encarada com certo preconceito.
Alm disso, h tambm um fator agravante, devido ao fato de
no ser uma doena de fcil identificao inicialmente, devido fase
de negao do alcoolismo, o que faz com que os trabalhadores
estejam mais suscetveis a se tornarem dependentes da substncia e,
conseqentemente, mais expostos a riscos para acidentes de trabalho.
Diante da apresentao deste grave problema, concluo que medidas urgentes devem ser tomadas no sentido de prevenir o aparecimento de novos casos de alcoolismo, assim como atuar na promoo da sade daqueles que j se encontram envolvidos com esta
doena, tendo em vista a integralidade do cuidado a essa clientela de
riscos no s para o desenvolvimento de doenas provenientes do
alcoolismo, como tambm a preveno de acidentes. Por se tratar de
um problema de sade pblica, acredito que a preveno deve
ATELI DO CUIDADO
55
comear por uma poltica governamental com campanhas informativas veiculadas atravs da mdia, devido ao seu largo alcance, com
o objetivo de levar informaes mais claras a respeito do alcoolismo e suas graves conseqncias.
Alm disso, programas de preveno devem ser elaborados
desde a Rede Bsica de Sade, por se tratar da porta de entrada
do atendimento em sade, at as empresas nas quais atuam esses
trabalhadores. Acredito que a aquisio de conhecimento pode
levar a uma mudana de comportamento e atravs dessa mudana,
minimizar as graves conseqncias do alcoolismo, principalmente
no que se refere ao risco para acidentes de trabalho. Dessa forma,
viabilizar o cuidado integral a essa clientela com o desenvolvimento de aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao,
visando ao cuidado integral.
LEOPARDI, M. T. Metodologia da pesquisa cientfica. Santa Maria: Palloti, 2001.

MENDES, R.; DIAS, E. C. Sade dos trabalhadores. In: ROUQUAYROL, M. Z.
et al. Epidemiologia e sade. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So
Paulo: Hucitec, 2004.
MONTEIRO, M. Sinal de alerta. Rio de Janeiro, 2000.
ROGERS, B. Enfermagem do trabalho: conceitos e prtica. Lisboa: Lusociencia, 1994.
Referncias
BRASIL. MINISTRIO DA JUSTIA. Programa nacional antidrogas (PNAD).
Braslia (DF); 2001.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Doenas relacionadas ao trabalho: Manual
de procedimentos para os servios de sade. 1ed. Braslia; 2001.
CALDEIRA, F. Z. Drogas, indivduo e famlia: um estudo das relaes singulares
[dissertao de mestrado]. Rio de Janeiro (RJ): Escola Nacional de Sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz; 1999.
CARRILLO, P. L. L. Uso e abuso de lcool e outras drogas, aes de promoo e preveno
no trabalho: uma perspectiva na integrao da enfermagem. Dissertao (Mestrado
em Enfermagem) - Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro, 2002.
DEJOURS, C. A. Loucura do trabalho: estudo de psicopatologia do trabalho. So
Paulo: Cortez, 1992.
DONATO, M. O combate ao alcoolismo: contribuies para a prtica do enfermeiro do trabalho. Rio de Janeiro: Fundao Gutenberg, 1999.
______. Reinsero do trabalhador alcoolista no contexto laboral: a percepo do
enfermeiro do trabalho. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2002.
FERREIRA, M. J. Sade no trabalho. So Paulo: Roca; 2000.
GITLOW, S. E.; PEYSER, H. S. Alcoolismo: um guia prtico de tratamento. Porto
Alegre(RS): Artes Mdicas, 1991.
HAAG, G. S.; LOPES, M. J. M.; SCHUCK, J. S. (Org.). A enfermagem e a sade
dos trabalhadores. Goinia: AB; 2001.
56
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
57
Avaliao para melhoria da qualidade na

Estratgia Sade da Famlia: reflexes
sobre a integralidade do cuidado em sade
1
FABIANE MINOZZO
2
CLARICE MAGALHES RODRIGUES DOS REIS
3
VILA TEIXEIRA VIDAL
4
MARCELINA ZACARIAS CEOLIN
5
IRACEMA DE ALMEIDA BENEVIDES
Introduo
A Ateno Primaria a Sade (APS) vem alcanando progressivamente mais espao de discusso no cenrio mundial das polticas de
sade, a partir da Conferncia de Alma Ata em 1978, quando foi
definida como importante estratgia para diminuir as iniqidades dos
servios de sade. Starfield (2004) define a APS como a porta de
entrada no sistema de sade, focalizando a ateno sobre os indivduos, as famlias e a comunidade de maneira contnua e sistemtica,
devendo ser o eixo orientador determinante do trabalho dos demais
1 Psicloga graduada pela Unisinos, ps-graduada em Sade Coletiva, modalidade
residncia na nfase Ateno Bsica em Sade, pelo Centro de Sade - Escola
Murialdo e Escola de Sade Pblica/RS, especializanda em Sade Mental pela Universidade de Braslia. Assessora Tcnica na Coordenao de Acompanhamento e
Avaliao (CAA)/Departamento de Ateno Bsica (DAB)/Secretaria de Ateno
Sade(SAS)/Ministrio da Sade (MS).
2 Cirurgi-dentista graduada pela UFC, ps-graduada em Sade da Famlia pela UEVA,
modalidade residncia - Universidade Estadual do Vale do Acara/Escola de formao
em Sade da Famlia Vicente de Sabia e especialista em Odontologia em Sade
Coletiva pela UECE. Assessora Tcnica na CAA/DAB/SAS/MS.
3 Nutricionista graduada pela UFRJ, ps graduada em Sade Coletiva, modalidade residncia
pelo Ncleo de Estudos em Sade Coletiva - NESC/UFRJ, mestranda em Gesto e
Avaliao Tecnolgica pela ENSP/ FIOCRUZ. Assessora Tcnica na CAA/DAB/SAS/MS.
4 Enfermeira graduada pela UFSM/RS, ps-graduada em Sade Coletiva, modalidade
residncia na nfase Ateno Bsica em Sade, pelo Centro de Sade - Escola
Murialdo e Escola de Sade Pblica/RS. Assessora Tcnica na CAA/DAB/SAS/MS.
5 Mdica graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais, especialista em Cirurgia
Geral e em Sade da Famlia. Coordenadora da CAA/DAB/SAS/MS.
Fabiane Minozzo et al.
nveis hierrquicos desse sistema, abrangendo os aspectos da promoo, preveno, manuteno e a melhoria da sade. Em sua forma
mais altamente desenvolvida, a APS responsvel pela resoluo de
85% dos problemas de sade da populao (STARFIELD, 1994).
No Brasil, a APS foi denominada Ateno Bsica e, atualmente,
por meio da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), responsvel por
um dos mais significativos movimentos de reorganizao do sistema
de sade brasileiro, aps a criao do Sistema nico de Sade (SUS)
pela Constituio de 1988. Sua crescente expanso, na ltima dcada,
possibilitou uma significativa ampliao do acesso aos servios bsicos
de sade, contribuindo para a implementao da universalidade, o
primeiro dos princpios constitucionais do sistema.
O desafio atual para as trs esferas de gesto est em alcanar
resultados igualmente relevantes em relao qualidade das aes desenvolvidas pelas equipes de ESF em todo o pas e, neste sentido, avanar
na consolidao de outro princpio fundamental do SUS: a integralidade.
A Constituio Federal, quando institucionalizou o SUS, previu em
que bases o novo sistema de sade deveria apoiar-se e sinalizou a
necessidade do atendimento integral, priorizando as aes preventivas
sem detrimento das assistenciais (BRASIL, 1988). Para Starfield (2004),
a integralidade exige que a APS reconhea, adequadamente, a variedade completa de necessidades relacionadas sade do paciente e
disponibilize os recursos para abord-las. J Mattos (2001) abre a
reflexo em torno da integralidade, amplia o conceito descrito na
Constituinte e aponta outras possibilidades que devem ser exploradas,
reunindo-as em trs conjuntos de sentidos: a integralidade como trao
da boa medicina, a integralidade como modo de organizar as prticas
em sade e a integralidade na construo de polticas especiais.
No primeiro caso, o autor reflete sobre a fragmentao da atitude dos mdicos e posteriormente amplia para outros profissionais
de sade que reduzem o paciente ao sistema biolgico,
desconsiderando seu sofrimento e outros aspectos envolvidos na sua
qualidade de vida. A integralidade passa a ser considerada como um
valor e deve estar presente na atitude do profissional no encontro
com seus pacientes, em que buscar reconhecer suas demandas e
necessidades de sade, bem como incorporar aes de promoo,
preveno e articulao com aes curativas e reabilitadoras.
60
ATELI DO CUIDADO
Avaliao para melhoria da qualidade na Estratgia Sade da Famlia
Outro conjunto de sentidos para a integralidade foi baseado na

importncia de organizar as prticas dos servios de sade norteadas
pelas necessidades da populao, sejam estas explcitas ou no. Para
isso, importante equilibrar a demanda espontnea com a programada, ampliando o acesso da populao aos servios de sade.
Para finalizar, o autor discute o terceiro conjunto de sentidos da
integralidade, sinalizando para a construo das polticas governamentais perante certos problemas de sade e necessidades de grupos
especficos. Tais polticas devem abarcar os diversos grupos como
tambm as vrias nuanas que envolvem a ateno sade. Dessa
forma, a integralidade tomada como ampliao do horizonte de
interveno sobre problemas.
Assim, a busca da integralidade nos servios de sade ainda um
processo em construo, sendo a ESF um frtil campo ao fomento
de prticas integrativas no Brasil, j que atualmente cerca de 50% da
populao brasileira coberta por essa estratgia (http://
dtr2004.saude.gov.br/dab/).
Com o intuito de incentivar a qualidade da estratgia SF, buscando
alcanar verdadeiramente os princpios constitucionais, o Ministrio da
Sade desenvolveu, validou e implantou em 2005 o Projeto Avaliao
para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia (AMQ),
que prope a integrao dos campos da Avaliao e Qualidade e
convida os profissionais das equipes de ESF a refletirem sobre seus
processos de trabalho e construrem suas prprias solues a partir da
identificao dos problemas. O conjunto dos instrumentos de autoavaliaao do AMQ compem ao todo 300 padres de qualidade,
propostos e validados nacionalmente, dirigidos a gestores, coordenadores e profissionais da estratgia SF (www.saude.gov.br/amq). O
projeto tem demonstrado ser uma importante ferramenta de trabalho
para as equipes SF, tendo em vista que mais de 800 municpios j
aderiram proposta, em todos os estados do Brasil. A experincia
desse trabalho vem sendo relatada em diversos espaos coletivos de
discusso envolvendo gesto, servios e universidades.
Este trabalho tem por objetivo refletir sobre a proposta do
AMQ, de incentivo auto-avaliao do processo de trabalho da
gesto, no mbito municipal, e das equipes de ESF e sua interface
com a integralidade do cuidado em sade. A reflexo aqui proposta
ATELI DO CUIDADO
61
associar vrios sentidos da integralidade com a abordagem

metodolgica do AMQ, suas diretrizes, concepes e alguns padres de qualidade do projeto. Alm disso, contar com depoimentos de profissionais de sade, gestores municipais e coordenadores
da Ateno Bsica/Sade da Famlia, expostos em suas apresentaes orais, durante o Seminrio Nacional da Avaliao para Melhoria
da Qualidade da Estratgia de Sade da Famlia (AMQ), Integrao
com a Vigilncia em Sade e I Mostra de Resultados Qualitativos na
Estratgia Sade da Famlia do Esprito Santo, que ocorreu em
Vitria no ano de 2007. Essas apresentaes foram autorizadas,
pelos autores, a serem disponibilizadas no site do Projeto AMQ6.
As falas sero percebidas neste texto como analisadores7 do
impacto do AMQ na integralidade do cuidado em sade, aproximando o leitor da experincia viva do projeto nas realidades locais.
O Projeto de Avaliao para a Melhoria
da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia
O movimento de expanso da estratgia SF demandou a qualificao da Ateno Bsica ofertada populao como condio para
sua sustentabilidade. Para isso, tornou-se necessrio o desenvolver e
implementar ferramentas que permitissem a avaliao permanente da
implantao da estratgia e que possibilitassem agilidade nos processos
decisrios, refletindo nos resultados esperados (SOUZA, 2002).
O projeto AMQ foi desenvolvido a partir desse contexto de
expanso e consolidao da ESF como modelo para a Ateno Bsica
Sade no SUS. O projeto possui como diretrizes a livre adeso e
a ausncia de incentivos ou sanes financeiras ou outras relacionadas
aos resultados. Utiliza como metodologia avaliativa padres de qualidade organizados em estgios incrementais (estgio de qualidade:
Disponvel em: <www.saude.gov.br/amq.>

De acordo com Paulon (2003), os analisadores so considerados eventos ou acontecimentos que por condensarem questes polticas, afetivas e conflitivas trazem tona
dimenses do cotidiano dificilmente exploradas. Segundo Baremblitt (1998), alguns
analisadores so naturais e emergem espontaneamente e outros podem ser criados
pelos pesquisadores (analisadores artificiais), a fim de disparar mudanas nas lgicas
institudas e auxiliar na auto-anlise e autogesto dos coletivos.
7
62
ATELI DO CUIDADO
elementar, em desenvolvimento, consolidada, boa e avanada8), autoaplicveis, baseados nos princpios da ESF e na abordagem sistmica
proposta por Donabedian estrutura, processo e resultado. As
ferramentas buscam orientar os processos de melhoria da qualidade
tanto no mbito da gesto quanto das equipes de ESF, considerados
participantes essenciais do processo avaliativo (BRASIL/MS, 2006).
Alm disso, o projeto prope a realizao de um ciclo de melhoria
da qualidade, que composto de trs momentos avaliativos e suas
respectivas etapas de interveno, nas quais o profissional de sade
ator do processo de reflexo e mudana do seu processo de
trabalho. O AMQ busca avanar na consolidao da ESF, oferecendo uma ferramenta crtico-reflexiva para que a gesto e as equipes
de sade da famlia possam trabalhar, dentre outras temticas, os
princpios de integralidade, universalidade, eqidade, descentralizao
e participao social, que tm se configurado como desafios de
todos os atores envolvidos na Ateno Bsica Sade. No decorrer
deste trabalho, ser aprofundada a discusso sobre a importncia do
projeto na construo do cuidado em sade pautado na integralidade.
AMQ: desafiando a fragmentao do trabalho em sade
Tomando como referncia os diversos sentidos da integralidade

na ateno sade, tem-se a inteno, neste momento, de refletir
sobre a possibilidade do AMQ de incitar a integralidade na produo do cuidado, j que reconhecido ser esse um valor fundamental
na prestao de servios de sade.
O cuidado no campo da sade a sua prpria razo de ser. o
meio e o fim das aes desenvolvidas pelos profissionais que atuam
8 Padres do Estgio E - Qualidade Elementar (abordam elementos fundamentais de

estrutura e as aes mais bsicas da estratgia SF);
Padres do Estgio D - Qualidade em Desenvolvimento (abordam elementos
organizacionais iniciais e o aperfeioamento de alguns processos de trabalho);
Padres do Estgio C - Qualidade Consolidada (abordam processos organizacionais
consolidados e avaliaes iniciais de cobertura e resultado das aes);
Padres do Estgio B - Qualidade Boa (abordam aes de maior complexidade no
cuidado e resultados mais duradouros e sustentados);
Padres do Estgio A - Qualidade Avanada (colocam-se como o horizonte a ser
alcanado, com excelncia na estrutura, nos processos e, principalmente, nos resultados) (BRASIL/MS, 2006).
ATELI DO CUIDADO
63
no campo. Por isso, podemos utilizar o cuidado como uma categoria analtica para interrogar os modos como so produzidas as
aes de sade e organizadas as instituies responsveis por essa
produo (SILVA JUNIOR et al., 2005, p. 79).
No primeiro momento, toma-se como fio condutor o sentido

da integralidade que busca a integrao, as interseces e as interfaces
entre os profissionais na produo do cuidado e que critica o saber
e as atitudes que fragmentam o sujeito e que o reduzem a um ou
a alguns aspectos da vida.
A adeso ao projeto j pressupe o desejo de interferir e transformar as prticas e incide sobre o coeficiente de autonomia dos trabalhadores e gestores, o que imprescindvel para um trabalho eficaz e
resolutivo, como apontou Campos (2000). Em sua concepo, o carter de livre adeso do AMQ valoriza a autonomia e a conseqente
escolha da deciso de avaliar e monitorar o processo de trabalho por
parte dos gestores e equipes. Alm disso, a avaliao interna situa equipes, coordenadores e gestores como autores do processo de efetivao
do SUS. Em processos de avaliao externa, ao contrrio, so atores
alheios produo que realizam a anlise e formulam julgamentos.
Durante o processo de implantao, os participantes so estimulados a se encontrarem para responder os instrumentos coletivamente, dialogarem sobre seu processo de trabalho, sobre as discordncias
e concordncias relativas aos padres, visualizarem suas potencialidades
e dificuldades e planejarem aes para a resoluo dos problemas.
Com isso, o projeto busca favorecer a auto-anlise e a autogesto,
a apropriao do trabalho, a melhoria das relaes institucionais e
coloca em anlise a forma de produo do cuidado.
O trabalho em equipe tem como objetivo a obteno de impactos
sobre os diferentes fatores que interferem no processo sadedoena. A ao interdisciplinar pressupe a possibilidade da prtica
de um profissional se reconstruir na prtica do outro, ambos sendo
transformados para a interveno na realidade em que esto inseridos (ARAJO; ROCHA, 2007, s/p).
Alm dos encontros entre os membros das equipes para realizao

das auto-avaliaes do projeto, encontramos no instrumento da equipe de SF, na subdimenso Organizao do Trabalho em Sade da
Famlia, padres de qualidade, exemplificados abaixo, que indicam a
64
ATELI DO CUIDADO
dedicao das equipes de SF para a realizao de reunies semanais

para a organizao de seu processo cotidiano de trabalho. Esses padres, em consonncia com outros, podem se constituir em dispositivos de encontro para a construo da responsabilidade de todos os
membros da equipe, na busca do objetivo maior: a sade do usurio.
Infelizmente, muitas instituies formadoras de profissionais de

sade tm deixado lacunas importantes referentes ao aprendizado
do cuidado, gerando deficincias em ordens tcnicas, polticas e
gerenciais nos servios de sade, que podem afetar diretamente a
integralidade. Tais dificuldades consistem em desafios no trabalho
com a ESF, j que esta preconiza o trabalho em equipe como eixo
central da organizao dos servios, com a necessidade de integrao
das diversas reas do saber e prticas em sade.
Mattos (2001, p. 53) alerta que a integralidade, mesmo quando
diretamente ligada aplicao do conhecimento biomdico, no
atributo exclusivo nem predominante dos mdicos, mas de todos
os profissionais de sade. fundamental que todos da equipe
busquem a incorporao das dimenses psicoafetivas, sociais e
ticas na anlise das demandas e necessidades, ajustando e adequando a oferta de servios.
Para elucidar a discusso feita at o momento, so expostas
algumas falas de profissionais e gestores de sade, referidas em suas
apresentaes no Seminrio Nacional do AMQ.
O AMQ importante e essencial para a participao da equipe e
sua integrao. indispensvel avaliao dos problemas da equipe para posterior melhoria.
ATELI DO CUIDADO
65
O AMQ resgatou e consolidou o trabalho em equipe e sua integrao,

e principalmente a responsabilizao pelo usurio e pela comunidade.
A adeso dos Agentes Comunitrios de Sade [...], os quais descobriram que trabalhar em equipe aprender a respeitar as diferenas, onde cada um em sua funo muito importante no
processo.
As microreas ganharam um novo foco. Deixaram de ser responsabilidade s das Agentes Comunitrias e passaram a ser responsabilidade de toda a equipe. Atravs do retrato de cada micro-rea
o planejamento de sade direcionado.
Pelo exposto, pode-se afirmar que o AMQ prope o rompimento da fragmentao do trabalho, do individualismo, dos
especialismos, os quais so percebidos como obstculos ao princpio da integralidade, sem o intuito de homogeneizar as prticas
ou negar as diferenas existentes entre as profisses (GOMES,
2005, p. 108). Busca-se garantir as especificidades relativas aos
campos de saber profissionais, os diversos saberes e as responsabilidades distintas que so fundamentais para a realizao dos
servios em sade (idem).
Acolhimento: dispositivo para a integralidade
O que caracteriza um dispositivo sua capacidade de irrupo naquilo que se encontra bloqueado de criar, seu teor de liberdade em
se desfazer dos cdigos que procuram explicar dando a tudo o mesmo
sentido. O dispositivo tenciona, movimenta, desloca para outro lugar,
provoca outros agenciamentos (BARROS, 1997, p. 189).
Gomes e Pinheiro (2005, p. 290) realizam um exerccio terico

de formulao de uma definio operatria de integralidade como
modo de atuar democrtico, do saber fazer integrado, em um cuidar que mais alicerado numa relao de compromisso ticopoltico, de sinceridade, responsabilidade e confiana. Dessa forma,
referem que a integralidade existe em ato, sendo reconhecida nas
prticas que valorizam o cuidado e que tem em suas concepes a
idia-fora de considerar o usurio como sujeito a ser atendido e
respeitado em suas demandas e necessidades (GOMES; PINHEIRO apud PINHEIRO, 2001). As autoras tambm apontam que a
66
ATELI DO CUIDADO
visibilidade da integralidade se traduz na resolubilidade da equipe e

dos servios, atravs de discusses permanentes, capacitaes, utilizao de protocolos e na reorganizao dos servios. Sendo assim,
reconhecem o acolhimento, o vnculo e a responsabilizao como
prticas integrais (GOMES; PINHEIRO apud PINHEIRO, 2002).
De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (2006), a
responsabilizao e o vnculo esto dentre os princpios da ESF.
Estes partem do pressuposto de que as equipes devem assumir
como sua responsabilidade a construo de estratgias para a melhoria
da sade e da qualidade de vida dos sujeitos e das famlias. Para isso,
torna-se necessrio desenvolver esforos a fim de oferecer ateno
humanizada, valorizando a dimenso subjetiva e social nas prticas,
favorecendo a construo de redes cooperativas e de autonomia
dos sujeitos e dos grupos sociais. Sendo assim, entende-se que o
acolhimento pode ser considerado um dispositivo para a
integralidade, j que pode se tornar uma forte potncia criadora,
capaz de disparar, tensionar, movimentar, produzir e fazer funcionar
arranjos organizacionais, tcnicos e posturais nas equipes de SF, que
levem em conta as vrias dimenses da vida.
Acolhimento um dos dispositivos disparadores de reflexes e mudanas a respeito da forma como se organizam os servios de sade,
de como os valores vem sendo ou deixando de ser utilizados para a
melhoria da qualidade das aes de sade. Podemos pensar no acolhimento em trs dimenses: como postura, como tcnica e como
princpios de reorientao dos servios (KENNETH et al. 2006, p. 226).
Segundo Camargo Jr. et al. (2006), o acolhimento percebido

como importante na construo da postura dos profissionais baseadas em receber, escutar e tratar humanizadamente os usurios e suas
demandas. Representa um projeto institucional que norteia a proposta de trabalho do servio (reorientao dos servios) e auxilia para
instrumentalizar a gerao de procedimentos e aes organizadas
(tcnica). Dessa forma, buscando incentivar que as equipes de SF
reflitam sobre a importncia do acolhimento e o insiram em suas
relaes e em seu cotidiano de trabalho, o AMQ, em seu instrumento destinado s equipes de sade da famlia, possui uma subdimenso
dedicada a essa ferramenta-dispositivo. Para exemplificar, so citados alguns padres de qualidade e um depoimento de equipe:
ATELI DO CUIDADO
67
Quando reunimos toda equipe para responder o instrumento AMQ,

as Agentes Comunitrias de Sade e tcnicas acharam que isto seria
mais trabalho. Fizemos trs reunies e medida que fomos respondendo fomos tambm avaliando cada item. Isto permitiu uma
uniformizao da linguagem da equipe, melhorou o atendimento e
o acolhimento na unidade.
Percebe-se que o AMQ aponta para direes no trabalho das

equipes, a fim de que sejam mobilizadas algumas dimenses do
acolhimento apontadas por Camargo Jr. et al. Organizando-se o
trabalho a partir do acolhimento, incita-se outro aspecto das relaes
humanas: o vnculo. Este, por sua vez, um instrumento fundamental no cuidado em sade, pois envolve estabelecimento de confiana,
de relao teraputica, de continuidade do tratamento, etc., alm de
implicar responsabilizao do profissional pela conduo da proposta teraputica, dentro de uma dada possibilidade de interveno,
nem burocratizada, nem impessoal (CAMARGO JR. et al. 2006, p.
228) e na co-responsabilizao do usurio por sua sade.
Assim, quando essa subdimeso do AMQ for vivenciada como
uma prioridade pelas equipes de sade da famlia, a construo de
propostas de trabalho levar em conta a singularidade da comunidade, do territrio, da rede de servios e dos processos de sade/
doena, de forma que as equipes consigam escutar a si prprias e aos
usurios, acolhendo e resolvendo de forma particular cada situao.
AMQ: estimulando a integrao da rede de servios
Aps refletir sobre o impacto do AMQ na organizao do trabalho em equipe e do acolhimento como uma prtica integral, ser
68
ATELI DO CUIDADO
abordado outro sentido da integralidade, que est associado ao acesso

do usurio a diferentes nveis de ateno sade. Nesse aspecto,
discutem-se algumas provocaes da ferramenta AMQ na gesto
municipal da sade, em relao integrao da rede de servios.
De acordo com Silva Jnior (2005, p. 83), muito se tem avanado nas propostas de organizao do processo de trabalho e de
educao permanente na ateno bsica em sade, porm, esse
nvel no auto-suficiente e sua maior qualificao tem exigido
novas atitudes e novos aportes de conhecimento dos demais nveis
de assistncia. Sabe-se que ainda so inmeras as dificuldades que
os pacientes encontram de acessar alguns servios de sade, principalmente os de mdia e alta complexidades, e que a Ateno Primria, segundo Starfield (2004), tem dentre suas atribuies a funo
de coordenar a ateno sendo assim, torna-se imprescindvel que
sejam articuladas aes e propostas que enfrentem o problema.
No sentido de fortalecer a gesto municipal da sade, para que
observem e planejem aes referentes a esse desafio, o AMQ possui
no instrumento destinado aos gestores uma subdimenso voltada
para a integrao da rede de servios, a qual composta por 19
padres de qualidade. Estes orientam na ampliao e organizao da
rede, em funo da implantao da ESF no municpio. Alguns padres
podem auxiliar no entendimento dessa proposta.
Observando-se esse recorte de padres, percebe-se que o AMQ

pode nortear a gesto municipal para que se possam analisar as
demandas e necessidades de sade da populao e organizar e/ou
ATELI DO CUIDADO
69
reorganizar a rede municipal de referncia e contra-referncia, assegurando a continuidade do cuidado e, portanto, a integralidade.
Alm disso, o projeto prope o planejamento do fluxo da rede de
sade do municpio, quando auxilia a gesto municipal a acompanhar e dialogar aes junto com as equipes, aproximando os gestores
da realidade da populao.
As falas seguintes se referem organizao da assistncia em sade,
aps a primeira auto-avaliao em um municpio, em que as equipes
de sade da famlia identificaram alta prevalncia de problemas relacionados hipertenso e diabetes na sua populao e a necessidade de
ampliar as aes de atuao para seu enfrentamento e preveno.
Agora temos dois cardiologistas e um neurologista que nos do o
suporte em pacientes mais complicados, e quando necessrio, exames como teste ergomtrico, ecocardiograma com doopler, holter,
tomografia computadorizada, so realizados.
Garantia junto ao gestor do seguinte arsenal teraputico:
Hidroclorotiazida, Furosemida, Espironolactona, Captopril,
Enalapril, Metildopa, Propranolol Atenolol, Nifedipina e Nifedipina
Retard, Anlodipina, Nimodipina, Losartan Potssico, Glibenclamida,
Metformina, insulina regular e NPH, AAS e Sinvastatina.
Duas fisioterapeutas e uma nutricionista, agora, do suporte s equipes.
Melhor direcionamento para construo do plano de ao da estratgia no municpio.
O AMQ possibilita, assim, o fomento da construo de uma rede

de servios integral, na qual a ESF assume seu papel primordial de
responsabilidade por sua comunidade adscrita, promovendo sade e
impactando a qualidade de vida dos usurios dos servios de sade.
Com isso, o projeto incide na mudana do paradigma sanitrio e de
suas prticas, incorporando a lgica do cuidado integral, da
interdisciplinaridade, da intersetorialidade, da complexidade, do coletivo.
Consideraes finais
A AMQ traz desafios imensos. Mas pouco tempo de sua aplicao
revela melhorias importantes na qualidade da ateno primria
sade. Resta s equipes de SF reconhecer seus prprios limites e
trabalhar com o que se tem, e no com o que se sonha ter, sem
nunca desistir de sonhar.
70
ATELI DO CUIDADO
O AMQ baseia-se no paradigma de educao fundamentado no

fortalecimento da reflexo, da participao no processo de aprendizagem, na construo da capacidade de escolha e na utilizao do
conhecimento com discernimento. Oportuniza, assim, atitudes inclusivas, participativas e mais adequadas s realidades culturas e locais.
Para tanto, a concepo usada busca alcanar a descontruo da
linearidade do saber de alguns profissionais, muitas vezes conseqncia do modelo de formao acadmica.
A mudana no ocorre sem que se transformem os valores
sobre o que aprendizagem, doena, sade, cura, cuidado, etc.
Dessa forma, busca-se construir a ESF com qualidade, capacidade
crtica e articulao com os demais nveis de assistncia, sendo parte
integrante da rede. A efetivao da rede requer o engajamento de
todos os profissionais e sociedade, para que as lacunas nela existentes
possam ser tecidas com fios fortes e visveis. Isso no possvel sem
que se haja atores que os agenciem. Para tal, o AMQ um instrumento que auxilia na visibilidade dos problemas existentes em cada
territrio e sistema, o que torna os trabalhadores mais conscientes de
seu processo de trabalho e de seus resultados. Aliado a isso, o
projeto ainda indica os pontos a serem transformados, oferecendo
instrumento de planejamento.
Na esteira dessa perspectiva, o AMQ provoca que se coloquem
em ato alguns sentidos da integralidade, quando propicia reflexes
sobre como se estabelece a relao entre equipe e usurios, como se
concebe e se realiza o acolhimento, como se organiza o trabalho,
como funciona a rede, como se efetiva a participao e
responsabilizao dos atores sociais para a promoo da sade da
populao. Possibilita, desse modo, que as equipes, as coordenaes
da AB/SF e os gestores tenham direes na organizao de suas
aes, atividades, projetos e polticas.
O AMQ consiste, enfim, num potente instrumento para a construo da integralidade, favorecendo a troca, o dilogo, a escuta,
a interdisciplinaridade, o acolhimento com vnculo e responsabilidade, contribuindo para a consolidao da Estratgia de Sade da
Famlia como modelo de Ateno Bsica no Brasil, trilhando o
caminho da qualidade.
ATELI DO CUIDADO
71
Referncias
ARAUJO, M. B. S.; ROCHA, P. M. T.: a challenge for family health strategy consolidation.
Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, 2007 . Disponvel em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000200022
&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 23 abr 2008.
BAREMBLITT, G. F. Compndio de anlise Institucional e outras correntes: teoria e
prtica. 4 ed. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1998.
BARROS, R. B. Dispositivos em ao: O grupo. In: LANCETTI (Org). Sadeloucura:
subjetividade. So Paulo: Hucitec, n. 6, 1997.
BRASIL, Ministrio da Sade. Gabinete Ministerial. Portaria n. 648, de 28 de
maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a
reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o
Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade
(PACS). In: Dirio Oficial da Unio. Braslia: Ministrio da Sade 2006.
PAULON, S. M. et al. Desinstitucionalizao da loucura, prticas de cuidado e a reforma

psiquitrica no RS. Projeto de pesquisa. So Leopoldo, Unisinos, 2003.
PINHEIRO, R. et al. A Integralidade na Ateno Sade da Populao. In:
MARINS, J. J. et al. Educao mdica em transformao: instrumentos para a construo de novas realidades. So Paulo: ABEM, 2004.
SILVA JUNIOR, A. G. et al. Entre tramas e redes: cuidado e integralidade. In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Construo social da demanda: direito
sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: CEPESC,
2005. p. 77-90.
SOUZA, H.M. O PSF como indutor da institucionalizao da avaliao na
ateno bsica. Revista Brasileira de Sade da Famlia, n. 6, p. 10-15, 2005.
STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios
e tecnologia. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
STARFIELD, B. Is primary-care essential? Lancet, v. 344, n. 8.930, p. 1.129-1.133, 1994.
BRASIL. Congresso Nacional. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Promulgada em 5 de outubro de 1988.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Avaliao para melhoria da qualidade da estratgia sade da famlia.
Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
CAMARGO JUNIOR, K. R. et al. Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno
bsica. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. M. Gesto em redes: prticas de avaliao,
formao e participao na sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 2004. p. 223-244.
CAMPOS, G. W. S. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre
o modo de gerenciar o trabalho em equipes de sade. In: MERHY, E. E.; ONOKO,
H. T. (Org.). Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 2000.
Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud; 1978 Set 6-12;
Alma-Ata, URSS. Disponvel em: http://www.udomfyc.org/descarga/
ALMA%20ATA.pdf
GOMES, M. C. P. A.; PINHEIRO, R. Acolhimento e vnculo: prticas de
integralidade na gesto do cuidado em sade em grandes centros urbanos. Interface,
Botucatu, v. 9, n. 17, 2005. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1414-32832005000200006&lng=pt&nrm=iso>. Acesso
em: 13 Maio 2008. doi: 10.1590/S1414-32832005000200006.
GOMES, R. da S.; PINHEIRO, R.GUIZARDI, F. A orquestrao do trabalho em
sade: um debate sobre a fragmentao das equipes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS,
R. A. (Org.). Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe,
participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: CEPESC, 2005. p. 105-116.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca dos valores
que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Os sentidos
da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: Abrasco, 2001. p. 39-64.
72
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
73
Cartografia do atendimento ao louco na

emergncia de um hospital quase geral
1
FTIMA CRISTINA ALVES DE ARAUJO
Na trajetria da assistncia psiquitrica no Brasil, assim como em

vrios pases do mundo, os mais diversos argumentos foram utilizados para justificar a excluso do louco2 do convvio com a sociedade. A necessidade de manuteno da ordem social, a ascenso
do saber psiquitrico cientfico e o lucro obtido com as internaes
psiquitricas pelos empresrios da loucura serviram como forma de
justificar a internao do louco e concretizar a lgica manicomial
(RESENDE, 1987).
Mais do que uma mudana nas prticas, reforma e humanizao
da assistncia psiquitrica, o movimento de Reforma Psiquitrica
brasileira iniciado no final da dcada de 70 e influenciado principalmente pelo movimento reformista italiano do mesmo perodo
considerado um processo global, no qual quatro dimenses
(epistemolgica; tecnoassistencial; jurdico-legislativa e sociocultural)
se articulam (AMARANTE, 2003).
Seguindo a influncia italiana, a rede brasileira substitutiva ao
manicmio considera o hospital geral como um dos possveis
dispositivos de cuidado substitutivos ao manicmio. O atendimen1 Enfermeira, Mestre em Sade Coletiva IMS, Servio de Educao Continuada
Hospital Estadual Pedro II. Endereo eletrnico: fatimacaa@hotmail.com.
2 "Louco, paciente com transtorno psiquitrico, portador de transtorno mental,
doente mental so termos utilizados para designar pessoas em tratamento psiquitrico. Apesar de cada uma delas ser oriunda de diferentes concepes tericas e
polticas nesse estudo tero os seus sentidos agregados.
Ftima Cristina Alves de Araujo
to ao louco em hospitais gerais se estrutura de diversas formas. De

acordo com a Portaria no 224 (BRASIL, 1992), ele pode ser feito
em leitos psiquitricos em hospital geral, emergncia psiquitrica, e
unidade de internao. Entretanto, o atendimento ao louco e a
loucura, realizado em hospital geral, ainda pequeno em relao
ao realizados em hospitais psiquitricos tradicionais. A maioria dos
servios psiquitricos em hospitais gerais concentra-se em hospitais
universitrios, situados nas capitais das cidades das regies Sul e
Sudeste (BOTEGA; SCHECHTMAN, 1997).
Como menciona Rotelli (1994), apesar de o hospital geral no
parecer o lugar adaptado aos problemas psiquitricos, necessrio ter
conscincia de que existe uma demanda para ele. E, para poder
dialetizar essa demanda, preciso estar inserido no hospital geral. E
meu interesse reside na possibilidade de um hospital do Sistema nico
de Sade (SUS), considerado geral, atender tambm os casos de
psiquiatria, integrando a rede de cuidados psiquitricos como uma das
possibilidades dentro da rede de servios substitutivos ao manicmio.
Considero necessrio pontuar a possibilidade de conflito advindo da
aproximao da psiquiatria com a medicina geral. Afinal, o modelo
biomdico que ainda hegemnico na sade vincula-se a um imaginrio cientfico correspondente medicina clssica (CAMARGO
JR, 2005) e oriundo da mesma lgica que instituiu o saber psiquitrico combatido pelo movimento da reforma psiquitrica.
Mas, apesar disso, Botega (1991), Botega e Dalgalarrondo (1993),
Cassorla (1996) e Souza (1995) apontam que o atendimento psiquitrico em hospital geral tem como vantagens: menor tempo de permanncia; menor estigma; facilidade de acesso a outros especialistas e a
recursos no caso de intercorrncias de doenas orgnicas; maior intercmbio entre os profissionais de vrias especialidades; facilidade no
contato com familiares e com a comunidade de origem; favorecimento
da formao de profissionais em um modelo de assistncia psiquitrica mais humano, e reduo dos custos hospitalares com medicao
e procedimentos complementares, devido aos aspectos emocionais
serem cuidados pelos membros do servio de psiquiatria.
Estudar o hospital geral como parte da rede de cuidados
substitutivos ao manicmio faz surgirem questes que so abordadas nesse estudo, entre as quais destaco a seguinte: como articular a
76
ATELI DO CUIDADO
Cartografia do atendimento ao louco na emergncia...
dinmica de um hospital geral do SUS dinmica proposta para os servios

de psiquiatria substitutivos ao manicmio?
Considero que um dos caminhos possveis seja atravs da discusso dos prprios princpios do SUS, que ganha mais fora a partir
do momento em que o Ministrio da Sade decide priorizar o
atendimento com qualidade e a participao integrada de gestores,
trabalhadores e usurios na consolidao do SUS (BRASIL, 2004).
A nova lgica psiquitrica, cujos fundamentos tericos e
metodolgicos busco utilizar neste estudo, encontra-se em consonncia com os dispositivos institucionais do modo da integralidade,
quais sejam: articulao, acolhimento, responsabilidade, vnculo, acessibilidade e ateno territorial (BRASIL, 2002; SOUZA, 2004). Mais
do que isso, a integralidade tambm funciona na psiquiatria como
um eixo norteador de prticas e valores que no esto restritos
organizao de servios e criao de modelos ideais (AMARANTE,
GULJOR, 2005). J as noes de vnculo e acolhimento podem ser
consideradas estratgias para a materializao da integralidade em
experincias inovadoras do Sistema nico de Sade (GOMES, 2005).
De acordo com Gomes (2005) e Pinheiro (2001), as relaes
entre sujeitos na prtica cotidiana pode ser um espao privilegiado
para estudos e investimento na materializao da integralidade. Frente a isso, busquei neste estudo olhar a prtica cotidiana de atendimento ao louco em hospital geral do SUS. Elas representam a
arte onde gestos hbeis do fraco agem na ordem estabelecida
pelo forte preservando a diferena entre aquilo que cada um faz
e o que se escreve (CERTEAU, 1994).
Este estudo teve como objetivo geral analisar as prticas assistenciais
ao louco no hospital geral e os seus efeitos na integralidade do
cuidado. Para tanto, os objetivos especficos so:
! situar a unidade hospitalar e sua relao com a rede de servios
de sade, destacando os aspectos sociais, polticos e culturais a
que se referem;
! compreender os sentidos, significados de integralidade, acolhimento e vnculo envolvidos nas prticas assistenciais aos pacientes
com transtornos mentais agudos;
! identificar a existncia de nexos entre essas prticas e as diretrizes
preconizadas pela reforma psiquitrica para esse tipo de atendimento;
ATELI DO CUIDADO
77
mapear os dispositivos de poder existentes, identificando seus

efeitos e repercusses nas prticas voltadas para o cuidado e
ateno ao louco no hospital geral.
Optei por recursos metodolgicos que possibilitassem a produo
de um conhecimento operado no com raciocnio, moral, regras,
normas e julgamento; e sim optei por um conhecimento operado
com sentimento e vontade, avaliao, motivado por afetos e pela
alteridade. Conhecimento que denominado nmade (CECCIM;
FERLA 2005). De acordo com esses autores, os recursos cartogrficos
so boa opo para que esse tipo de conhecimento seja sistematizado.
Cartografia significa criao de lngua e histria para a realidade em
processo (CECCIM; FERLA, 2005). Um estudo cartogrfico visto
como um processo, um desenho que acompanha e se faz ao mesmo
tempo em que os movimentos de transformao da paisagem se do.
Onde a linguagem , em si mesma, criao de mundo. Onde o
cartgrafo deve estar atento s linguagens que encontra, devorando as
que lhe parecem elementos possveis para a composio da cartografia que se faz necessria (ROLNIK, 1989).
Visando a reduzir os vieses e ampliar a apreenso da realidade,
foi necessrio utilizar mltiplas fontes de dados. Utilizando a observao direta, anlise documental, entrevistas e conversas no cotidiano, tornou-se possvel trazer elementos contrastantes ou complementares que possibilitem uma viso calendoscpica do fenmeno
em estudo (SPINK, 2004).
O cenrio
O Hospital Estadual Pedro II (HEPII) foi escolhido como cenrio porque, alm da minha insero como pesquisadora, mantinha
vnculo profissional com a instituio, ele o nico hospital da rede
estadual a contar com unidade de internao psiquitrica. Procurei
realmente participar, embarcar na constituio de territrios existenciais, constituio de realidade. E para tal aproveitei-me das situaes
em que no estava no campo como pesquisadora, e sim, como
enfermeira da educao continuada, para cunhar matrias de expresso e criar sentido para as prticas assistenciais ao louco na emergncia do hospital. Nesse movimento tinha clara a regra do cartgrafo
a defesa da vida (ROLNIK, 1989).
78
ATELI DO CUIDADO
O HEPII, tal como hoje, foi inaugurado em 1976. Entretanto,

desde 1920 ele tem estreita relao com a comunidade de Santa
Cruz e adjacncias. Neste ano, devido a um surto de palustre, a
antiga escola D. Pedro II3, chamada de colgio grande pelos
moradores da regio foi transformada em um hospital de isolamento o hospital velho (OLIVEIRA, 2000).
De acordo com um dos gestores, o HEPII considerado referncia para atendimento emergencial para a populao da zona oeste,
especificamente da AP 5.3. constituda pelos bairros de Santa
Cruz, Sepetiba e Pacincia.
O hospital um hospital de emergncia. Ele tem uma diversidade
de atendimentos [...] numa zona oeste dessa que tem um quantitativo de populao muito alto. (Gestor A).
O servio de sade mental do HEPII foi criado em 1999. Foi

projetado para funcionar em quatro eixos: unidade de internao
psiquitrica, servio de interconsulta s clnicas do hospital, emergncia psiquitrica e ambulatrio.
A modalidade de atendimento ambulatorial divide-se em ambulatrio de crise que visa dar suporte aos pacientes at que eles
possam iniciar tratamento na unidade de sade para onde foram
encaminhados e ambulatrio de lcool e drogas que por falta
de psiquiatras encontra-se fechado.
O projeto de trabalho do servio de sade mental define a
interconsulta como uma modalidade de atendimento voltada para
os pacientes j internados no hospital. Alm de interveno qualificada a interconsulta pode ser considerada um dispositivo de orientao tcnica junto s equipes contribuindo para a integralidade das
aes teraputicas.
Cassorla (1996) distingue interconsulta de profissional de ligao
na rea da psiquiatria. Ele aponta que o interconsultor o profissional de sade mental que atende as demandas do hospital quando
solicitado. J o profissional de ligao faz parte da equipe dos setores. No HEPII, ambas as modalidades de atendimento esto
presentes. Sendo que a chegada dos profissionais concursados, em
3 interessante que at os dias atuais os moradores de Santa Cruz e adjacncias no
chamam o hospital de Pedro II e sim de D Pedro.
ATELI DO CUIDADO
79
2005, promoveu um incremento dessas aes, como aponta um dos

gestores da unidade.
Ns ocupamos setores que estavam antes [...] no sendo negligenciados, mas pouco assistidos por falta de pessoal [...] Os psiclogos
agora esto atuando na maternidade, pediatria, na clnica mdica
e Grupo de Acolhida. (Gestor B).
A internao psiquitrica s deve ocorrer quando todos os outros recursos teraputicos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes (BRASIL, 2001). No HEPII a internao no se limita a tratamento medicamentoso e carter mdico, mas se expande para outras abordagens de carter psicossocial, devendo ser o mais curta
possvel, no ultrapassando 45 dias. Porm, a partir do que foi dito
pelos gestores, possvel evidenciar que na unidade no h consenso
que este seja um tempo curto para internao em uma unidade
psiquitrica em hospital geral.
a internao o ltimo recurso que deve ser utilizado e ainda assim
deve ser breve. O mais breve possvel [...] (Gestor B).
O que seria um atendimento de 24 ou 72h passa a ser um atendimento prolongado. Os pacientes esto aqui h muito tempo
como se fosse uma clnica psiquitrica. (Gestor A).
O atendimento s urgncias e emergncias psiquitricas tambm

um dos eixos dos servios, que visa ao atendimento s demandas
da emergncia, geralmente atravs de chamados dos plantonistas ou
antecipando-se a estes nas passagens pelo setor, somente no horrio
diurno4. Busca-se uma abordagem adequada, farmacoterpica e/ou
psicoterpica, visando a maior resolutividade possvel, de modo a
controlar a crise em curtssimo prazo, isto , em 24 horas.
Para descrever o espao fsico do pronto-socorro, procurei me
ancorar no conceito de ambincia, a fim de ir alm da composio
tcnica simples e formal dos ambientes. Na sade, ambincia referese ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao
social, profissional e de relaes interpessoais que deve proporcionar
ateno acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006).
4 No perodo noturno, os pacientes da unidade de internao psiquitrica ficam sob
os cuidados da equipe de enfermagem composta por um enfermeiro e dois auxiliares
de enfermagem.
80
ATELI DO CUIDADO
Frente ao observado na emergncia do HEPII, foi possvel identificar prejuzos na confortabilidade devido a superlotao, ausncia
de privacidade e odor ftido nos corredores; empecilhos aos encontros devido arquitetura, que faz com que os funcionrios sequer
visualizem os pacientes em observao, e a ambincia no utilizada
como ferramenta para mudanas no processo de trabalho, visto que
espaos criados para determinados procedimentos especficos so
subutilizadas. Em suma, a observao do espao fsico da emergncia pelo vis da ambincia permite considerar que o tratamento
dado ao espao fsico no favorece o tipo de ateno preconizada
pelo Ministrio da Sade.
Acolhimento x estigma
Acolhimento, mais que um mecanismo de humanizao das prticas ou recepo dos usurios, est relacionado ao modo de organizao de prticas integrais centradas no usurio (FRANCO et al.,
1999; HEMMINGTON, 2005; SILVEIRA, 2003). Tal organizao
pode ser ilustrada a partir da fala de um dos profissionais: Acolher
bem a pessoa ser bem tratada (Profissional A).
Acolher no significa que de forma tirnica e milagrosa todo aquele que procura o servio seja por ele absorvido. Mas sim, que quem
procure o servio seja acolhido, ouvido e reconhecida legitimidade
da procura como uma forma de cuidado (CAMPOS, 2003).
O acolhimento a pea chave. voc ta informando. Se fazendo
presente. Saber o que falar, quando falar, no prometer, mas ta
sabendo direcionar a pessoa. (Profissional A).
O acolhimento faz parte das noes que compem o novo

psiquitrico que visa a substituir o modo asilar (SOUZA, 2004). O
hospital geral, como parte da rede de servios substitutivos ao
manicmio, tem como uma das suas vantagens contribuir para a
reduo do estigma atribudo ao louco (BOTEGA, 1991; BOTEGA;
DALGALARRONDO, 1993). Segundo um dos gestores, essa possvel reduo do estigma est atrelada ao reconhecimento do hospital como local de tratamento de sade e no como um local
segregador destinado a maluco.
O fato de esse dispositivo estar no hospital geral, que um lugar
reconhecido pela comunidade como um lugar de tratamento, aonde
ATELI DO CUIDADO
81
a populao vai busca de soluo dos seus problemas de sade.

Isso contribui pra diminuir a discriminao. O paciente vai ou
levado ao hospital geral porque um lugar de tratamento de sade.
No um lugar de M-A-L-U-C-O. (Gestor B).
Apesar disso, mencionado por um outro gestor que o estigma

atribudo doena mental pode funcionar como um empecilho
para a materializao de prticas acolhedoras ao louco no HG, uma
vez que o fato de ser tratar de um doente mental anula as possibilidades de cuidado.
O atendimento da psiquiatria aqui na emergncia eu vejo como
precrio para o doente mental, pelo estigma que j tem a doena.
Falou que doente mental acabou. (Gestor C).
De acordo com Goffman (1988), estigma est relacionado a uma

caracterstica que difere ou quebra as expectativas normativas da sociedade e faz com que um indivduo que poderia facilmente ser recebido
na relao social cotidiana seja afastado, destruindo a possibilidade de
ateno a outros atributos seus. Qualquer trao que fuja dos padres
normais, e que pode levar um grupo social a discriminar, rejeitar ou
excluir uma pessoa ou grupo pode ser considerado estigma.
A loucura uma doena que traz consigo um histrico de estigma. Em grande parte, este estigma pode estar associado aos pressupostos de irrecuperabilidade, incurabilidade e imprevisibilidade
atribuda doena e ao doente mental como demonstram alguns
profissionais da emergncia.
Frente a isso, as aes se voltaram somente ao atributo

estigmatizante, tendo como base a gesto da periculosidade
(GOFFMAN, 1988; ROTELLI, 2001). Os profissionais mobilizaram-se para cont-la junto maca, por meio de ataduras de crepom
e assim faz-la aceitar as condutas prescritas.
Por divergir do pensamento daquele grupo de profissionais, por
buscar garantir acolhimento nos atendimentos a portadores de transtornos mentais no PS, e por ter em mente a regra do cartgrafo
defesa da vida optei por intervir na situao. Foi possvel identificar que no havia nenhum comprometimento mental, seja loucura
ou desorientao. Tratava-se somente de uma senhora com grave
problema de coluna, que devido restrio de movimento, estava
com lceras por presso (justificativa para a solicitao de internao
hospitalar) e que ansiava explicaes sobre a teraputica prescrita.
A banalizao do fato de um paciente etilista encontrar-se sobre
uma poa de urina, em uma maca sem colcho ou lenol e,
amarrado pelos quatro membros, aliada fala de um profissional
lotado na emergncia, corroboram a crena de que algum com um
estigma no completamente humano: Isso ai um bebum
(Profissional D).
Com base nessa crena, vrios tipos de discriminao acontecem,
atravs das quais efetivamente, e at muitas vezes sem pensar,
reduzem as chances de vida dos estigmatizados. A pessoa estigmatizada tratada como uma no pessoa, como se no existisse, no
sendo ento digna de ateno (GOFFMAN, 1988): As pessoas no
vem que os pacientes psiquitricos tm necessidades (Gestor C).
Morro de medo de ser agredida. (Profissional B).

A auxiliar estava fazendo a medicao e um doido do nada deu
um soco nela. Por isso que no gosto de cuidar de doido.
(Profissional C)
A influncia do estigma da loucura sobre o acolhimento foi

evidenciada quando, ao se desviar da conduta prevista pelo grupo
de profissionais, uma paciente aproximou-se do que eles consideravam esteretipo de louco. De acordo com Goffman (1988), a
manuteno do estigma est relacionada ao esteretipo. Ao demonstrar-se impaciente e recusar submeter-se aos procedimentos prescritos, uma senhora internada no corredor da emergncia enquadrou-se no esteretipo de louca, desorientada.
82
ATELI DO CUIDADO
O no-acolhimento ao louco devido ao estigma a ele atribudo

pode extrapolar o espao intra-hospitalar e contribuir para que servio de emergncia pr-hospitalar tambm no o acolha. De acordo
com o acompanhante de um paciente psiquitrico que se encontrava
na emergncia, o SAMU5, diferentemente do preconizado pelo
Ministrio da Sade, e do que foi proferido no I Congresso Bra-
5 O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) um programa assistencial

com finalidade prestar o socorro populao em casos de emergncia. Funciona 24
horas por dia, com equipes formadas por mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e socorristas que atendem s urgncias de naturezas traumticas, clnicas, peditricas,
cirrgicas, gineco-obsttrica e de sade mental da populao (BRASIL, 2006).
ATELI DO CUIDADO
83
sileiro de CAPS, pelo Ministro da Sade da poca6, no presta

atendimento s urgncias de psiquitricas.
Foi difcil trazer ele pra c porque ele tava estranho, agitado e no
falando coisa com coisa. A, o 192no pega, a tive que esperar
os bombeiros. (Acompanhante A).
SAMU e Corpo de Bombeiros tm propostas de atuao diferentes

para o atendimento as emergncias psiquitricas. O primeiro tem funo
de atender as situaes de emergncias, encaminhando ao pronto socorro mais prximo somente quando o telemdico ou atendimento local
no tenham obtido xito. J o Corpo de Bombeiros, no se prope a
atender as situaes de emergncia, mas remover os doentes mentais
para hospitais e casa de sade (Lei n 2.920, de 1998). Essa diferena
de atuao, alm de poder comprometer a possibilidade de acolhimento ao louco no atendimento pr-hospitalar, pode reforar o estigma de
que o internamento a nica possibilidade de atendimento ao louco.
Num contexto de reforma psiquitrica, onde o foco a cidadania
do louco, profissionais e gestores chamam ateno para a necessidade
de se investir em estilos de trabalho que evidenciem e valorizem as
pessoas, abrindo possibilidades para a expresso de outros atributos.
Ainda no mundo de hoje tratam o paciente da sade mental como
uma coisa e no como ser humano. Eu gostaria que a sociedade
um dia se mobilizasse, interagisse e agisse mais. (Gestor A).
Ningum totalmente louco o tempo todo. Acho que s vezes as
pessoas acham que louco no sente nada. (Profissional E).
Vnculo x desresponsabilizao
No contexto da sade, especificamente no campo da poltica e

gesto, a noo de vnculo aparece atrelada ao conjunto de noes que
favorece a materializao da integralidade nas prticas assistenciais em
6 O I Congresso Brasileiro do CAPS foi realizado em So Paulo, no ano de 2004. O ento
Ministro da Sade, Humberto Costa, referiu-se ao SAMU e s situaes de emergncia
psiquitrica. Foi dito que as urgncias psiquitricas seriam atendidas no domicilio ou
removidas para unidades hospitalares, se necessrio. Segundo ele, o doente mental no
poderia ser tratado como criminoso e sim como doente. Devido a isso, seu transporte
no deveria ser feito em viaturas da polcia ou em qualquer outro meio que no garantisse
que fosse tratado dignamente como algum que necessita de cuidados de sade.
84
ATELI DO CUIDADO
sade. De acordo com Silva Jr e Mascarenhas (2004), a noo de

vnculo est relacionada afetividade, relao teraputica e continuidade.
Atender situaes de emergncia psiquitrica um dos eixos do
servio de sade mental do HEPII. previsto, de acordo com um
dos gestores, que mdicos ou quaisquer outros membros da equipe
dem respostas solicitao de parecer ou a antecipem-se solicitao, por meio de visitas ao setor.
A rotina de atendimento as emergncias, juntamente a assistncia
aos pacientes j internados [...]. Com relativa freqncia outros
tcnicos fazem esse tipo de atendimento, embora no possam fazer
interveno medicamentosa. Mas, podem dar a devida orientao,
encaminhar [...]. A equipe que atua diariamente j tem o prontosocorro como lugar natural de atuao [...] (Gestor B).
A reordenao do processo de trabalho a partir desta noo

estimula a produo de um novo padro de responsabilidade pela
co-produo de sade (CAMPOS, 2003), como demonstram alguns
profissionais. Criar vnculos implica construir uma relao entre usurios e profissionais que possa servir a construo da autonomia do
usurio. sentir-se responsvel pela vida e morte do paciente, dentro de uma dada possibilidade de interveno nem burocratizada,
nem impessoal (MERHY, 1994).
Vnculo uma questo de compromisso (Profissional F).
Vnculo pra mim responsabilidade (Profissional A).
Mas o cotidiano das prticas assistenciais ao louco na emergncia

revela que profissionais do setor e, algumas vezes do prprio servio
de sade mental, no se sentem responsveis ou comprometidos pela
co-produo de sade dos loucos que procuram a emergncia.
O bombeiro agora t trazendo de atacado. Trouxe dois malucos,
rapazes jovens. Um amarrado e outro no. Mas graas a Deus j
foram embora. (Profissional D).
[Em relao ao destino de um paciente que se encontrava aguardando avaliao do psiquiatra] J foi embora graas a Deus.
(Profissional G).
[em relao ficha de atendimento do mesmo paciente] Sei l!
Acho que a famlia levou. (Profissional G)
ATELI DO CUIDADO
85
Fui l em cima, mas a psicloga disse[...] se der eu deso pra

conversar. Tenho que resolver os problemas das enfermarias primeiro. (Acompanhante B).
Dentro da intricada rede de cuidados de sade o hospital pode

ser considerado uma estao, pela qual circulam os mais variados
tipos de pessoas, portadoras das mais diferentes necessidades e em
momentos de vida singulares (CECLIO; MERHY, 2003). Estabelecer vnculos exige que o hospital possa ir alm do atendimento as
demandas de maior gravidade ou complexidade, relacionando-se, e
integrando-se com a comunidade em seu territrio (MERHY, 1994).
Ns somos a pea que move a mquina, mas ns no somos a
mquina. (Profissional A).
Contudo, essa relao e integrao com a comunidade, quando

vistas a partir das prticas assistenciais ao louco na emergncia, foram percebidas como precrias. Seja pelo desconhecimento da rede
de servios disponveis na comunidade; seja pela no-gesto dessa
relao e integrao com a rede de cuidados; ou seja, ainda, pela
busca da integralidade no hospital. Segundo Merhy (2002), por mais
que se amplie e se aprimore a rede bsica, as pessoas continuam
buscando as emergncias, talvez como uma estratgia intuitiva e
selvagem na busca da integralidade.
No existe o encaminhamento porque vem a questo da remoo,
que bastante complicada aqui na unidade. falta de ambulncia.
No momento a nossa ta at quebrada. No tem uma ambulncia
especializada com proteo para o paciente. complicado quando
se quer tirar um paciente daqui de dentro. Sem falar que s vezes
no oferecida vaga. (Gestor C).
Estudos, como o realizado por Furtado (2001), ancoram a noo de vnculo na relao profissional / usurio. Para o autor a
criao de vnculo se apia na figura do profissional de referncia.
Contudo, profissionais e gestores apontam que, para a efetivao do
vnculo nas prticas de sade o comprometimento e responsabilizao
no devem ser restritos a usurios e profissionais. Faz-se necessrio
um processo de conhecimento gradual e de interao permanente
entre profissionais, usurios e gestores.
Eu no posso assumir a total responsabilidade, me comprometer,
porque eu no trabalho sozinha. (Profissional A).
86
ATELI DO CUIDADO
Normas e formulrios no conseguem dar conta da articulao

do trabalho das diversas equipes e servios de uma rede de sade.
Faz-se necessria uma discusso conjunta de processos de trabalho
e pactuaes, incluindo a populao. Na conduo desses pactos, o
papel do gestor fundamental. (SILVA JR. et al., 2005). Contudo,
ainda escasso o protagonismo dos gestores nessa funo (GOMES; PINHEIRO, 2005). Fato que corroborado pelos profissionais da emergncia do HEPII.
Quem d o tom o chefe [...] Mas fazer o que? Tartaruga no sobe
em rvore. Se ela est l foi porque algum colocou. (Profissional I).
No d pra ter motivao pra trabalhar assim. (Profissional E).
Segundo Merhy (2002), poder pensar modelagens dos processos

de trabalho em sade em qualquer tipo de servio, que consigam
combinar a produo de atos de cuidado de maneira eficaz com
conquista de resultados um n crtico a ser trabalhado.
Repercusses do poder nas prticas assistenciais ao louco na emergncia
Seja na forma tcnica, administrativa ou poltica, o poder faz

parte do setor sade (TESTA, 1992). O hospital, como parte
integrante desse setor, representa uma instituio complexa, onde
poder e conflito esto presentes. Novas configuraes do agir em
sade muitas vezes esbarram e so despotencializadas pelas relaes de fora e poder que determinam historicamente o campo da
sade, marcadas por modos do fazer organizados e enrijecidos
(PINHEIRO; GUIZARDI, 2004).
As prticas cotidianas desenvolvidas no interior do hospital, mais
do que respeito s normas, representam uma estratgia utilizada
pelos fracos para agirem na ordem estabelecida pelos fortes
(CERTEAU, 1994). Forte e fraco ou dominante e dominado
so definidos por Bourdieu (2005), a partir do acmulo de uma
espcie de capital social dentro de um determinado campo. Na
instituio hospitalar o mdico detm a maior parte desse capital
social e ocupa o plo dominante das relaes.
Luz (1979), baseando-se em Foucault, afirma que a natureza do
poder mdico advm do poder saber. As formas como esse poder
saber circula constitui e legitima o saber de outros profissionais e dos
ATELI DO CUIDADO
87
usurios. De acordo com Atkinson, citado por Carapinheiro (1998) e

alguns gestores do HEPII, o saber dos demais profissionais passa a
ser visto como perifrico ao poder mdico, cujo alcance, condies
de exerccios e estratgias so definidas por ele.
Fica tudo envolvido com o mdico. Tudo atrelado ao mdico. A
resoluo sempre do mdico. Eu sinto que a maior resoluo
com os mdicos. (Gestor C).
Faz parte da cultura do hospital na engenharia do Pronto-Socorro,
a supervalorizao da figura do mdico. Alis, qualquer hospital
centrado na figura do mdico [...]. Quando ns que no somos
mdicos tentamos discutir um caso com o mdico do pronto
socorro, recebemos como resposta explcita ou implcita: voc no
mdico, ento no me interessa conversar com voc. (Gestor B).
Ainda para o referido autor, o saber do doente visto como um

saber profano, no lhe sendo concedida qualquer forma de poder
oficialmente reconhecida. A lgica da produo de atos e intervenes
da sade restrita e exclusivamente presa s competncias especficas
de alguns desses profissionais, sem que se promova uma ao
integralizada e unificada em torno do usurio (MERHY, 2002). Nem
sempre este processo produtivo impacta ganhos de graus de autonomia no modo do usurio andar a vida. Como demonstra o acompanhante de um paciente que aguardava a avaliao do psiquiatra.
Ela j devia ter sido vista e fica rolando a coisa [...]. No tinha
o mdico para resolver. Chegou aqui e veio enfermeira, mandou
fazer a medicao que o mdico da emergncia passou, mas no
resolveu porque ela ficou correndo. (Acompanhante C).
Nada no espao hospitalar se impe naturalmente, tudo objeto

de permanente disputa e construo. Porm, as relaes de poder
comportam contra-reaes, que no espao singular do hospital so
muito criativas (CECLIO, 1999). O aumento do nmero de licenas mdicas entre os profissionais de enfermagem aps a mudana
da escala de trabalho do enfermeiro da UPC pode ser considerada
uma dessas contra-reaes. A resposta de um profissional da emergncia, insatisfeito com a conduta mdica referente a uma paciente
deprimida com histria de tentativa de suicdio tambm pode ser
considerada como contra-reao relao de poder no campo:
88
ATELI DO CUIDADO
A mdica veio aqui no pronto-socorro responder o parecer, mas

no falou nada com a equipe. Mandou o doente ir embora e no
escreveu nada sobre a conduta e encaminhamento. No escreveu
sequer que estava dando alta para o paciente. Isso um absurdo,
um risco. Afinal uma suicida. Ela precisava ser ouvida e
encaminhada para tratamento. At porque j tinha ido ao psiquiatra, mas ela disse que ele sequer tinha olhado para a cara dela.
Ele s passava remdio. Mas fiz questo de registrar tudo isso em
pronturio e pedi que as mdicas que estavam passando visita,
fizessem o mesmo. Quem sabe isso no sirva para alguma coisa?
(Profissional E).
Consideraes finais
Nesse movimento de cartografia do atendimento ao louco na

emergncia, procurei dialogar com a vida. Busquei defend-la e no
normatiz-la. Reforo que o objetivo no era julgar, normatizar ou
ordenar. Era sim, ser capaz de produzir um conhecimento terico que
servisse, que pudesse ser til no s para a teoria, mas ser til s
pessoas. Se em alguns momentos posso ter sido considerada impiedosa,
foi em nome da vida. Segundo Rolnik (1989), o cartgrafo pode e
deve ser absolutamente impiedoso quando se trata de defender a vida.
Frente a isso, mergulhei no trabalho de campo, e foi possvel
identificar que na rede de servios de sade da AP5.3 da Cidade do
Rio de Janeiro, o Hospital Estadual Pedro II o nico hospital de
emergncia. Alm disso, ele a nica porta aberta para o atendimento s emergncias psiquitricas. O espao fsico da emergncia
foi considerado pouco favorecedor de uma ateno acolhedora,
resolutiva e humana, seja para o louco, ou para qualquer outro
paciente. A relao do HEPII com a rede de servios do territrio
foi considerada precria. E a comunicao percebida como uma
iniciativa pessoal dos profissionais atravs de contatos informais.
Com este estudo foi possvel evidenciar que, apesar do atendimento ao louco na emergncia se constituir em um dos eixos de um
servio que se prope a ser substitutivo ao manicmio, o modo
asilar ainda predominante no direcionamento das prticas assistenciais
cotidianas. As noes de acolhimento, vnculo e integralidade fazem
parte do discurso dos atores envolvidos nas prticas assistenciais.
ATELI DO CUIDADO
89
Contudo, verificou-se que tais noes ainda no conseguiram avanar das discusses tericas, rumo s prticas de sade. Seja pelo
estigma atribudo ao louco, seja pela desresponsabilizao na coproduo de sade ou ainda pela forma com que as relaes de
poder se articulam no cotidiano do hospital.
O estigma atribudo doena mental foi identificado como um
entrave ao acolhimento da clientela com transtorno mental que
procura a emergncia. Na tentativa de ampliar essa relao entre
estigma e acolhimento, nasce uma inquietao: ser que o no
acolhimento se d especificamente pelo estigma atribudo loucura? Ou ser possvel consider-lo resultado da no-tolerncia
a qualquer comportamento que se desvie das expectativas normativas
do grupo social do hospital? Caso se busque investir na
potencialidade do acolhimento como estratgia para a materializao
de prticas integrais em sade essa questo deve ser aprofundada
em outros estudos.
A noo de vnculo entre os atores envolvidos nas prticas
assistenciais mostrou-se atrelada idia de responsabilizao, conhecimento gradual e interao permanente entre gestores, profissionais,
usurios e a rede de servios do territrio. Contudo, a observao
das prticas cotidianas em relao ao louco na emergncia demonstrou, que tanto alguns profissionais da emergncia, quanto do prprio servio de sade mental, no se sentem responsveis pela coproduo de sade do louco que busca a emergncia. Foi possvel
evidenciar tambm que escasso o envolvimento dos ocupantes da
gesto formal no processo de construo de vnculos, seja entre
profissionais, usurios e rede de servios.
Para que o louco ocupe outro lugar na sociedade preciso, mais
do que prticas humanizadas. mister que as relaes de poder
que o envolvem sejam alteradas. Faz-se necessrio investir no aumento de poder de contratualidade dessa clientela. O hospital, como
parte da rede de servios substitutivos ao manicmio, aponta para
a necessidade de outros arranjos nas relaes de poder institucionais.
No caso da emergncia do HEPII, elas se assemelhavam s relaes
de poder presentes em quase todas as organizaes hospitalares
(CECLIO, 1999). Os mdicos acumulam e centralizam o capital
social relevante no campo hospitalar. A hierarquia na linha de mando
90
ATELI DO CUIDADO
da enfermagem rgida. E as linhas de fuga so utilizadas como

estratgias para se subverter o poder dominante.
Sem a inteno de ser prescritiva ou normativa, e sim, guisa de
concluso, teo algumas consideraes sobre a integrao do hospital
geral a rede de servios substitutivos ao manicmio. A primeira delas
advm, como mostra este estudo, da possibilidade do hospital geral
ser considerado mais uma proposta de cosmtico da psiquiatria. Ao
invs de constituir-se em um dispositivo substitutivo ao manicmio, o
HG corre o risco de ser mais uma proposta que continuaria reproduzindo os mecanismos do dispositivo psiquitrico. Sendo uma expresso de uma reforma superficial, que mantm a funo da psiquiatria como saber-poder (TORRE; AMARANTE, 2001).
A fim de garantir que os princpios da reforma psiquitrica se
materializem nas prticas desenvolvidas ao louco no HG, deixo
como sugesto o investimento em outros arranjos institucionais, que
possibilitem o deslocamento dos modos de produzir atos de sade
dos profissionais (profissional-centrado) para os usurios (usuriocentrado). A abertura da gesto do trabalho para o coletivo, e para
um mundo novo no campo da sade, operando lgicas pelas quais
o mundo dos usurios possa e deva invadir o ncleo tecnolgico
das aes (MERHY, 2005).
Deixo ainda como sugesto, que a dimenso cuidadora possa ser
inserida em todo o ciclo de formao dos profissionais de sade
dos diversos nveis, e que haja engajamento no desenvolvimento de
aes voltadas para aqueles que j esto inseridos no mercado de
trabalho. E ainda, que haja nfase nas dimenses da reforma psiquitrica, especialmente na dimenso sociocultural. Visto que esta dimenso estimula a reflexo sobre princpios, preconceitos e opinies
sobre a loucura e contribuem para que o iderio reformista se
expanda para alm dos guetos psiquitricos (AMARANTE, 2003).
O atendimento ao louco na emergncia do HEPII mostrou-se um
caminho interessante para revelar que ainda h muito a ser conquistado
pelo movimento de reforma psiquitrica brasileiro. E que est posto
o desafio de transformar o cenrio do hospital geral, rumo efetivao
da sua insero na rede de servios substitutivos ao manicmio.
Apesar de os achados desse estudo apontarem para a
(des)integralidade nas prticas assistenciais ao louco no HG, perma-
ATELI DO CUIDADO
91
nece a imagem-objetivo do hospital geral como um local, onde a

integralidade ao louco se materializa por meio da alteridade com o
usurio; somando-se a uma clnica baseada em pessoas, e no somente em doenas; e ainda, pelo aumento da permeabilidade ao
controle social (PINHEIRO et al., 2005).
Referncias
ALVES, D. S.; GULJOR, A. P. O cuidado em sade mental. In: PINHEIRO, R.;
MATTOS, R. A. (Orgs.) Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro:
IMS-UERJ, 2004.
AMARANTE, P. D. (org.). Sade mental, polticas e instituies: programa de educao distncia. Rio de Janeiro. Fiocruz, 2003.
AMARANTE, P. D. A (clnica) e a reforma psiquitrica. In: ______. (Org.).
Archivos de Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau, 2003.
AMARANTE, P. D.; GULJOR, A. P. Reforma Psiquitrica e Desinstitucionalizao:
a (Re) construo da Demanda no Corpo Social. In: PINHEIRO, R.; MATTOS,
R. A. (Orgs.). Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe,
participao em espaos pblicos. IMS-UERJ, 2005.
BOTEGA, J. N. SCHECHTMAN, A. Censo nacional de unidades de psiquiatria
em hospitais geral: I. situao atual e tendncias Revista ABP-APAL. n. 19, v. 3,
p. 79-86, 1997.
BOTEGA, J. N. Residncia de psiquiatria no hospital geral: uma enquete nacional.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria. set. v. 40, n. 8, p. 419-422, 1991.
BOTEGA, N. J.; DALGALARRONDO, P. Sade mental no hospital geral: espao para
o psquico. So Paulo: Hucitec, 1993.
BOURDIEU, P. O poder simblico. Rio de Janeiro: Bertrand, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica
Nacional de Humanizao. Ambincia: humanizao do territrio de encontros
do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Relatrio Final da III Conferncia Nacional de
Sade Mental. Braslia, 2002.
BRASIL. Portaria da Secretaria de Assistncia a Sade n 53, de 1 de maro de
2004. Ministrio da Sade. Braslia, 2004.
BRASIL. Portaria do Ministrio da Sade n 224 de 19 de janeiro de 1992.
Braslia, 1992.
CAMARGO JR, K. R. A biomedicina. In: Physis-Revista Sade Coletiva. v. 15
(supl.). Rio de Janeiro, 2005. p. 177-201.
CAMPOS, G. W. S. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003.
CASSORLA, R. M. S. Psiquiatria no hospital geral: reflexes e questionamentos.
Revista ABP-APAL. n. 18, v. 1, p. 1-8, 1996.
92
ATELI DO CUIDADO
CECCIM, R. B.; FERLA, A. A. Notas cartogrficas sobre Escuta e Escrita:

contribuio educao das prticas de sade. In: In: PINHEIRO, R.; MATTOS,
R. A. (Orgs.) Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe,
participao em espaos pblicos. IMS-UERJ, 2005.
CECLIO, L. C. O. Autonomia versus controle dos trabalhadores: a gesto do poder
no hospital. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, 1999.
CECLIO, L. C. O.; MERHY, E. E. A integralidade do cuidado como eixo da
gesto hospitalar. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Construo da integralidade:
cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: Abrasco, 2003.
CERTEAU, M. de. A inveno do cotidiano: 1-artes de fazer. Petrpolis: Vozes, 1994.
FOUCAULT, M. Histria da Loucura. 7 ed. Perspectiva: So Paulo, 2004.
FRANCO, T. B.; BUENO, W. S; MERHY, E. E. Acolhimento e os processos de
trabalho em sade: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Sade Pblica.
Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 345-353, abr-jun. 1999.
FURTADO, J. P. Responsabilizao e vnculo no tratamento de pacientes cronificados:
da unidade de reabilitao de moradores ao CAPS Estao. In: HARARI, A.;
VALENTINI, W. (orgs). A reforma psiquitrica no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2001.
GOFFMAN, E. Estigma: notas sobre a manipulao da identidade deteriorada. Rio
de Janeiro: LTC, 1988.
integralidade na gesto do cuidado em sade em grandes centros urbanos. Interface
(Botucatu), v. 9, n. 17, mar/ago, 2005.
GOMES, M.C.P.A. Acolhimento, vnculo e integralidade: o poder do discurso ou o
discurso sem poder? Um estudo sobre as prticas cotidianas em sade da famlia em
grandes centros urbanos. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Instituto de
Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2005.
HENNINGTON, E. E. A. Acolhimento como prtica interdisciplinar num programa
de extenso universitria. Caderno de Sade Pblica, v. 21, 1, p. 256-265, jan-fev, 2005.
LUZ, M. T. As instituies mdicas no Brasil: instituio e estratgia de hegemonia.
Rio de Janeiro: Graal, 1979.
MENEGON, V. M. Por que jogar conversa fora? Pesquisando no cotidiano. In
SPINK, M. J. Prticas discursivas e produo de sentidos no cotidiano: aproximaes
tericas e metodolgicas. So Paulo: Cortez, 2004.
MERHY, E. E. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta
aberta para a sade e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida (ou como
aproveitar os rudos do cotidiano dos servios de sade e colegiadamente reorganizar o processo de trabalho na busca da qualidade das aes de sade). In:
CECLIO, L. C. O. (org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1994.
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.
OLIVEIRA, L. H. de A Enfermagem no Velho Hospital D. Pedro II Santa Cruz,
1920-1954. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem
Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2000.
ATELI DO CUIDADO
93
PINHEIRO, R. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios

de sade: um campo de estudo e construo da integralidade. In: PINHEIRO, R.
MATTOS, R. (orgs.). Os Sentidos da Integralidade na Ateno e no Cuidado a Sade.
Rio de Janeiro: Abrasco, 2001.
PINHEIRO, R.; GUIZARDI, F. L. Quando ddiva se transforma em sade: almas
questes sobre integralidade e o cuidado nas relaes entre sociedade e Estado. In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de
Janeiro: Abrasco, 2004.
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e
prticas em sade. Rio de Janeiro: Abrasco, 2003.
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Construo social da demanda em sade e a
integralidade: emancipao, necessidade e poder. In: PINHEIRO, R.; MATTOS,
R. A. (Orgs.) Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe,
participao em espaos pblicos. Rio de Janeiro: Abrasco, 2005.
RESENDE, H. Poltica de sade mental no Brasil: uma viso histrica. In:
TUNDIS, S. A; COSTA, N. R. (orgs). Cidadania e loucura: polticas de sade mental
no Brasil. Petrpolis: Vozes, 1987.
ROLNIK, S. Cartografia sentimental: transformaes contemporneas do desejo. So
Paulo: Clube do Livro, 1989.
ROTELLI, F. et al. Desinstitucionalizao uma outra via. A reforma psiquitrica
italiana no contexto da Europa Ocidental e dos Pases Avanados. In: ROTELLI.
F. et al. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 2001.
ROTELLI. F. Superando o manicmio o circuito psiquitrico de Trieste. In:
AMARANTE, P. D. Psiquiatria social e reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994.
SILVA JR., A. G.; MASCARENHAS, M. T. M. Avaliao da ateno bsica em
sade sob a tica da integralidade: aspectos conceituais e metodolgicos. In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de
Janeiro: Abrasco, 2004.
SOUZA, A. C. Em tempos de PSF. Novos rumos para ateno em sade mental?
Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
SOUZA, J. C. R. P. de Consultoria psiquitrica na Santa Casa de Campo Grande.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 44, n. 3, p.123-128, mar. 1995.
SPINK, M. J. Prticas discursivas e produo de sentidos no cotidiano: aproximaes
tericas e metodolgicas. So Paulo: Cortez, 2004.
TAVARES, I. M. O tratamento de paciente psiquitrico no hospital geral: possibilidades
e limitaes. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Escola Nacional de
Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1997.
TESTA, M. Pensar em sade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.
TORRE, E. H. G.; AMARANTE, P. Protagonismo e subjetividade: a construo
coletiva no campo da sade mental. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, 2001.
94
ATELI DO CUIDADO
Caminhos do acolhimento: relato de

experincia em uma Unidade de Sade da
Famlia no municpio do Rio de Janeiro
1
KARLLA ASSAD DA SILVA

2
3
MAURO CEZAR SILVA XAVIER
Introduo
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF), adotada pelo Ministrio

da Sade como reorganizador da ateno bsica em sade, tem
como fundamentos possibilitar o acesso universal e contnuo aos
servios de sade, a integralidade do cuidado e relaes de vnculo
e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do
cuidado (BRASIL, 2006).
Entretanto, apesar da prerrogativa poltica, alguns autores contestam que a mudana do modelo assistencial se d apenas com a
instituio ou a determinao de um novo modelo de ateno ou
estratgia de atuao, Franco e Merhy (1999) afirmam que o Programa de Sade da Famlia (PSF) reconhece que a mudana do
modelo assistencial se d a partir da reorganizao do processo de
trabalho. Partindo de uma crtica ao atual modelo, que tem nas
aes e saberes mdicos a centralidade dos modos de fazer a assistncia, esse programa prope um novo modo de operar o traba-
1 Cirurgi-Dentista. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes

3 Enfermeiro. Aluno do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes
Endereo eletrnico: maurocsx@yahoo.com.br
lho em sade estruturado a partir de equipes multiprofissionais. Apesar

disso, nada garante uma ruptura no modelo hegemnico atual,
mdico-centrada, porque o PSF aposta em uma mudana centrada
na estrutura, ou seja, o desenho no qual opera o servio, mas no
opera de modo amplo nos microprocessos do trabalho em sade,
nos fazeres do cotidiano de cada profissional, que realmente definem o perfil da assistncia.
Neste contexto de operao em microprocessos do processo de
trabalho, o acolhimento surge no mbito da ateno bsica como
estratgia para reconfigurar o processo de trabalho, pois, segundo
Malta et al. (1998), esta reconfigurao possvel atravs e aes que
possam: melhorar o acesso dos usurios aos servios de sade;
humanizar as relaes entre profissionais de sade e usurios; aperfeioar o trabalho em equipe, com a integrao e a complementaridade
das atividades exercidas por cada categoria; aumentar a
responsabilizao dos profissionais de sade em relao aos problemas concretos vividos pelos usurios em seu contexto existencial e
elevar os coeficientes de vnculo e confiana entre eles. E o acolhimento pode operar no sentido de convergir para melhorar o acesso
e atendimento de demandas do usurio tornando o sistema centrado
nas necessidades do usurio.
Um dos preceitos principais da estratgia de sade da famlia
o vnculo, que, de acordo com Campos (2002), trata da circulao
de afeto entre pessoas. E este afeto, segundo o autor, obscuro e
nem sempre obedece convenincia ou consciente. Em geral, no
temos conscincia do padro de vnculo que estabelecemos com
outros. Ele pode, considerando um dado objetivo, ser negativo ou
positivo. Atrapalhar ou ajudar. Os vnculos se constroem quando se
estabelece algum tipo de dependncia mtua: uns precisam de ajuda
para resolver questes sanitrias; outros precisam ganhar a vida,
exercer a prpria profisso.
Se h algo importante em qualquer servio de sade, a necessidade de os trabalhadores desenvolverem a capacidade de interao
com quem demanda ateno. No caminho percorrido em um servio de sade, da entrada sada, o usurio sempre est em busca
de identificar algum que possa conduzi-lo almejada soluo de
seus problemas de sade. Deseja ser acolhido, compreendido em
96
ATELI DO CUIDADO
Caminhos do acolhimento: relato de experincia...
suas necessidades, examinado, orientado e sentir-se confiante da ateno e responsabilizao dos profissionais em manter, recuperar ou
restabelecer seu bem-estar (MERHY, 1998).
O acolhimento uma ao que pressupe mudanas nas relaes
que se estabelecem entre os profissionais e os usurios e mudanas
nesse modo predominante de operar os processos de trabalho
(MALTA, 1998; FRANCO; BUENO; MERHY, 2000).
Pode-se afirmar que a ESF possui em seu mago os preceitos para
o desenvolvimento da ateno baseada no vnculo, responsabilizao,
e portanto, sendo potente para o acolhimento dos usurios pelos quais
responsvel. Em nossa prtica no curso de Especializao em Sade
da Famlia nos moldes de Residncia (ENSP/FIOCRUZ), que tem
durao de dois anos iniciados em 2006, nos depararmos com a
realidade de unidade de sade onde se fazia necessrio discutir o
acolhimento. Essa Unidade de Sade da Famlia, localizada no municpio do Rio de Janeiro, possui cinco Equipes de Sade da Famlia,
entre mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios de sade, alm de trs equipes de sade bucal (trs cirurgiesdentistas, duas atendentes de consultrio dentrio e uma tcnica em
higiene bucal), totalizando, 50 profissionais de sade. Optamos neste
momento por classificar neste relato os profissionais em duas classes:
ACS e os no-ACS, que so os mdicos, enfermeiros, tcnicos de
enfermagem e a equipe de sade bucal. Assim, o funcionamento desta
unidade parecia no primeiro momento apresentar no seu processo de
trabalho posturas que seriam dificultadoras do modelo centrado no
acolhimento dos usurios.
Este fato foi observado atravs de nossa vivncia em campo
(relatada em nossos dirios de campo) e por relatos de alguns
usurios e profissionais de sade que ali atuam: a recepo (considerada a porta de entrada do usurio unidade de sade e chamada
de acolhimento pelos profissionais) no facilitava o acesso dos
usurios. A atitude de muitos profissionais no demonstrava a valorizao das queixas e a escuta ativa. O aviso na entrada da unidade
parecia demonstrar tais atitudes: mantenha a porta fechada.
primeira vista era um aviso inofensivo, mas observamos que diante
do mesmo, muitos usurios exitavam em entrar na unidade, ou,
quando entravam, no conseguiam uma resposta para seu problema.
ATELI DO CUIDADO
97
A recepo (porta de entrada) era assim configurada: dois agentes comunitrios de sade (ACS) faziam a triagem diria dos
usurios que chegavam, embora deixassem evidente no se sentir
preparados para tal funo. Como as consultas so agendadas,
muitas vezes, os usurios que procuravam a unidade atravs de
livre-demanda no recebiam atendimento, s vezes, nem uma resposta a sua queixa. As emergncias eram encaminhadas para o
pronto-socorro e se a pessoa no morasse no territrio, era imediatamente encaminhada para o Posto de Atendimento Mdico
(PAM) mais prximo. Alm disso, havia dias predeterminados para
verificao da presso arterial.
As insatisfaes diante dessa configurao existiam. Assim, ns
cinco, residentes, propusemos discutir com as cinco equipes o conceito de acolhimento e tirar uma proposta, atravs de consenso, para
implantar o acolhimento na porta de entrada (recepo) do usurio,
que, segundo as equipes, era o maior problema a ser enfrentado.
Fundamentao terica
Diante do desafio apresentado, importante identificar que a idia

de acolhimento nos servios de sade acumula farta experincia em
diversos servios de sade do SUS. Tal experincia heterognea e tem
acmulos positivos e negativos. Reconhecer isso significa, por um lado,
reconhecer que grande parte do que sabemos hoje se deve a esse
acmulo prtico, mas tambm, por outro, preciso esclarecer a qual
acolhimento estamos nos referindo (BRASIL, 2006).
Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade
tem sido identificada ora como uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ora como
uma ao de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos
para servios especializados. Ambas as noes tm sua importncia.
Entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade, restringem-se a uma ao pontual, isolada e
descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de vnculo (BRASIL, 2006).
Acolher receber bem, ouvir a demanda, buscar formas de
compreend-la e solidarizar-se com ela. Ou seja, desenvolver maneiras adequadas de receber os distintos modos com que a populao
98
ATELI DO CUIDADO
busca ajuda nos servios de sade, respeitando o momento existencial de cada um sem abrir mo de colocar limites necessrios (SMS/
CAMPINAS, 2001). Nessas atitudes, encontra-se a escuta ativa e,
logo, o acolhimento. Acolher no significa a resoluo completa
dos problemas referidos pelo usurio, mas a ateno dispensada na
relao, envolvendo a escuta, a valorizao de suas queixas e a identificao de necessidades (PASTOR, 2004).
A construo de vnculo um recurso teraputico. No se trata,
portanto, de uma preocupao to somente humanizadora, mas,
tambm, do estabelecimento de uma tcnica que qualifique o trabalho em sade. O paciente somente constituir vnculo com a equipe
se ele acreditar que ela poder contribuir de algum modo para a
defesa de sua sade. O vnculo comea quando dois movimentos se
encontram: uns demandando ajuda (usurios); outros se encarregando desses pedidos (profissionais de sade) (CAMPOS, 2003).
Acolher dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crdito
a, agasalhar, receber, atender, admitir (FERREIRA, 2006). O acolhimento, como ato ou efeito de acolher, expressa, em suas vrias
definies, uma ao de aproximao, um estar com e um estar
perto de, ou seja, uma atitude de incluso (BRASIL, 2006). Contudo, deve-se tomar cuidado de no restringir o conceito de acolhimento ao problema da recepo da demanda espontnea (BRASIL, 2006). A recepo no deve ser um local para avaliao de
risco. Algum da equipe tcnica deve encarregar-se dessa avaliao,
manejando os casos conforme sua gravidade, desconstruindo burocracias e garantindo o acesso, para qualificar a recepo (CAMPOS,
2003). Dessa forma, o acolhimento na porta de entrada s ganha
sentido se o entendemos como uma passagem para o acolhimento
nos processos de produo de sade (BRASIL, 2006).
Assim, para garantir verdadeiramente o acesso, o acolhimento
precisa cumprir algumas tarefas, como: avaliar o risco e as necessidades de sade caso a caso; resolver os casos conforme complexidade e capacidade do tcnico em servio; encaminhar os examinados conforme gravidade e disponibilidade para atendimento na
prpria unidade de sade, ou pronto-socorro ou servio de referncia, responsabilizando-se pelo sucesso do encaminhamento;
cadastramento de pacientes ainda no matriculados e que pertenam
ATELI DO CUIDADO
99
regio de cobertura da unidade de sade; desenvolver aes preventivas e de educao em sade (SMS/CAMPINAS, 2001).
Todas essas atitudes repercutem claramente no processo de trabalho. Segundo Malta (1996) apud Pastor (2004), o acolhimento
uma estratgia de mudana do processo de trabalho em sade,
buscando alterar as relaes entre trabalhadores e usurios e dos
trabalhadores entre si, humanizar a ateno, estabelecer vinculo/
responsabilizao das equipes com os usurios, aumentar a capacidade de escuta s demandas apresentadas, resgatar o conhecimento
tcnico da equipe de sade, ampliando sua interveno. um instrumento, pois deve ser apropriado por todos os trabalhadores de
sade em todos os setores do atendimento.
Fica evidente que, sem acolher e sem vincular, no h produo de responsabilizao clnica e sanitria nem interveno
resolutiva, com resposta s queixas dos usurios, extinguindo-se,
assim, a tica usurio-centrada (FRANCO; BUENO; MERHY, 2003).
Muitas vezes, o acolhimento evidencia as dinmicas e os critrios de
acessibilidades a que os usurios esto submetidos (FRANCO;
BUENO; MERHY, 2003). O acolhimento, como uma estratgia de
mudana do processo de trabalho em sade, transfere o foco do
atendimento do mdico para a equipe multiprofissional de acolhimento, que se encarrega da escuta do usurio, comprometendo-se a
resolver seu problema de sade; e qualificar a relao entre o trabalhador de sade e o usurio, o que deve dar-se por parmetros
humanitrios, de solidariedade e cidadania (ASSOCIAO, 2006).
Porm, o grande desafio a ser enfrentado pelos trabalhadores da
sade, gestores e usurios, deve ser transpor os princpios aprovados
pelo SUS nos textos constitucionais para os modos de operar o trabalho da ateno e da gesto em sade. Deve-se restabelecer, no
cotidiano, o princpio da universalidade do acesso todos os cidados
devem poder ter acesso aos servios de sade (BRASIL, 2006). E o
tema do acolhimento apresenta essa possibilidade: a de argir sobre o
processo de produo da relao usurio-servio sob o olhar especfico da acessibilidade. Segundo Pastor (2004), o acolhimento no pressupe hora, local ou profissional especfico para faz-lo, devendo a
postura acolhedora fazer parte das habilidades dos membros das equipes em sua relaes com a populao, em todos os momentos.
100
ATELI DO CUIDADO
Olhando dessa forma, o acolhimento funciona como um dispositivo a provocar rudos sobre os momentos nos quais o servio
constitui seus mecanismos de recepo dos usurios (FRANCO;
BUENO; MERHY, 2003). No dia-a-dia das unidades de sade, as
equipes devem se preparar para utilizar a sua infra-estrutura de forma
criativa, garantindo os pressupostos do acolhimento, adequado s
realidades locais. (PASTOR, 2004).
Desse modo, acolher significa, tambm, compreender as fragilidades estruturais das pessoas e segmentos funcionais. A compreenso dos medos que as pessoas tm em vivenciar uma situao nova,
que foge aos padres at ento estabelecidos, tambm uma forma
de conscientizao inicial dos benefcios que sero colhidos (DORIA;
POLIDORO, 2004). Portanto, o acolhimento um organismo vivo,
que respira e processa atitudes e comportamentos, nem sempre
adequados, mas sempre deve se empenhar em dar uma resposta aos
receptores, de forma organizada, atenuada e clara, trocando uma
postura de indiferena por uma atitude de solidariedade (DORIA;
POLIDORO, 2004).
Em nossas conjecturas e observaes, identificamos que existiam
opinies divergentes a respeito do que era desenvolvimento no espao da recepo pelos ACS, muitos profissionais julgavam justo e
necessrio para o bom andar da unidade que os agentes desempenham-se esta funo, e que estavam capacitados para a mesma.
Entretanto, os ACS afirmavam enfaticamente que no possuam
formao para aquela atividade e que sentiam muita insegurana ou
que no eram atendidos quando queriam esclarecer alguma dvida.
Assim, podemos identificar que existiam conflitos encobertos neste
processo e que seria necessrio um espao de esclarecimento, confronto e produo de novos sentidos em torno desta temtica.
Metodologia
O caminho metodolgico se apropriou da complexidade colocada anteriormente, ou seja, a existncia de opinies divergentes,
conflitos no declarados e acima de tudo uma produo insuficiente
de fazer sade para essa populao. Nosso intento era aproximar
aquela atividade do modelo proposto pela literatura, mas tambm
devamos considerar a textura viva daquela unidade, ou seja, seus
ATELI DO CUIDADO
101
trabalhadores, seus processos de trabalho e todo o trabalho que j

era desenvolvido naquela unidade de sade. Se fosse implantada de
forma vertical alguma proposta de remodelao daquele processo
de trabalho, o produto poderia ser uma ao de triagem administrativa e de mero repasse de encaminhamentos para outros servios.
Seria um erro no evidenciar o processo de trabalho em sade ou
restringir-se a uma ao isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao.
Seria necessrio, desta forma, que todos os profissionais da unidade envolvidos com o cuidar pudessem participar e que houvesse uma
interseco de pensamentos para que o confronto de idias acontecesse e produzisse transformao. Assim, optamos pela Metodologia da
Roda, que, segundo Campos (2002), um espao coletivo, um arranjo
onde existam oportunidades de discusso e de tomada de deciso.
Que pode ser formal (uma comisso ou conselho oficial), ou informal (reunio para enfrentar o tema do lixo, temas ambientais, da
produo ou consumo de alimentos, da violncia, etc.) e tem o potencial de transformar num lcus onde circulam afetos e onde vnculos so estabelecidos e rompidos durante todo o tempo.
Aliada Metodologia da Roda, utilizamos a tcnica de grupos
focais, pois a mesma, de acordo com Sanches (1999), um tipo
especial de grupo em termos do seu propsito, tamanho, composio e dinmica, a essncia do grupo focal consiste justamente em
se apoiar na interao entre seus participantes para colher dados, a
partir de tpicos que so fornecidos pelo pesquisador (que vai ser
no caso o moderador do grupo). Uma vez conduzido, o material
obtido ser a transcrio de uma discusso em grupo, focada em
um tpico especfico (por isso grupo focal). Assim, optamos em
cada encontro pela presena de um moderador que provocaria a
discusso e um relator que registraria o que estaria sendo produzido,
dois papis a serem exercidos pelos residentes.
Como a proposta envolvia a discusso de todos da unidade e o
quantitativo de pessoas era grande, para tornar a discusso mais efetiva
e para efeitos de interseo de dilogos, dividimos os grupos com
diferentes categorias de profissionais e de diferentes equipes, assim os
profissionais foram divididos em cinco grupos de dez a doze participantes. Foram propostos encontros semanais de duas horas e meia
102
ATELI DO CUIDADO
cada, nas manhs de sexta-feira. Deste modo, cada grupo se encontraria a cada cinco semanas, tendo tido tempo para a leitura dos textos
e elaborao maior do que havia sido discutido anteriormente.
Como elemento que pudesse nortear a discusso e apontar ns
crticos que identificamos anteriormente, optamos por apresentar a
discusso em forma de casos que envolviam os diversos preceitos
do acolhimento e que traduziam situaes que deveriam apontar a
interferncia de diversas categorias e o processo de trabalho de
diversos profissionais e tambm do trabalho em equipe. Aps a
discusso, realizava-se a leitura de textos para confronto entre os
apontamentos da prtica e da literatura existente sobre assunto em
questo, o acolhimento.
De acordo com a observao que havamos realizado, seria necessrio discutir, nesses encontros, conceitos e posturas a respeito do
acolhimento e, portanto, modos de operar nesta lgica. Tambm seria
necessrio discutir conceitos de emergncia e urgncia, o que tambm
se apresentava como um elemento desencadeador de posturas que
dificultavam o acesso das pessoas unidade de sade. Ao final, seria
produzida uma proposta de acolhimento para aquela unidade, que
seria um produto obtido atravs das discusses do coletivo.
Primeiro encontro: acolher para qu?
Como elemento para discusso, foi disposto para os presentes

um caso que poderia ter ocorrido na unidade, com se segue abaixo:
Usuria, 38 anos chega a Unidade com queixa de dores fortes de
cabea, disse que j tentou consulta com ACS, mas o mesmo disse
que no havia atendimento para os prximos dias e tambm foi
emergncia onde foi medicada, mas o medicamento no est mais
fazendo efeito. (Grupo de Residentes).
Aps apresentao do caso se seguiram as provocaes, relacionadas com as seguintes questes:

! Qual a postura que seria mais adequada?
! Quais aes que deveriam ser realizadas?
! Quais as barreiras existentes para o atendimento?
! O ACS sentia-se capacitado para avaliar e encaminhar o usurio
para outro atendimento?
! O que seria Acolhimento para o grupo?
ATELI DO CUIDADO
103
A atividade seguinte foi a leitura do texto Acolhimento - Instrumento/ferramenta de trabalho, de tecnologia leve, de uso por equipes de sade na sua relao com o usurio do servio de sade
(PEREIRA, 2006), com confronto do que foi produzido pelo grupo e aprofundamento da discusso.
Segundo encontro: urgncia e emergncia, como acolher?
Como elemento para discusso foi disposto para os presentes um

caso que poderia ter ocorrido na unidade, com se observa abaixo:
Me adentra a unidade, s 12h30min, com criana no colo, 04
anos, com ferimento em rosto e ventre, segundo relato de me por
gua fervente. Criana chora muito e a me est totalmente transtornada, diz a todo o momento que a culpa sua, e que de
qualquer jeito quer atendimento para sua filha e que no vai para
outro lugar. (Grupo de Residentes).
A apresentao do caso se seguiu de provocaes, relacionadas

com as seguintes perguntas:
! Este usurio seria atendido na Unidade?
! Qual a postura que seria mais adequada?
! Quais aes que deveriam ser realizadas?
! Quais as barreiras existentes para o atendimento?
! O ACS sentia-se capacitado para avaliar e encaminhar o usurio
para outro atendimento?
! Qual seria o papel da ESF no atendimento as Urgncias?
Aps a discusso, realizou-se leitura do texto Poltica Nacional
de Ateno s Urgncias, com confronto do que foi produzido
pelo grupo e aprofundamento da discusso.
Terceiro Encontro: Acolhimento, quais caminhos?
O terceiro encontro teve como objetivo apresentar a sntese do

que foi discutido nos encontros anteriores e que o relator do grupo
havia registrado. Tambm se buscou o consenso de cada grupo de
trabalho acerca de qual caminho a unidade deveria seguir para que
houvesse o desenvolvimento do acolhimento.
A partir da leitura da produo dos grupos, a equipe de residentes
para efeito de sistematizao avaliou que seria mais profcuo elaborar
104
ATELI DO CUIDADO
questes, que foram mais freqentes nas discusses, para possibilitar

a discusso e formulao de propostas pelos cinco grupos. Assim, em
relao ao acolhimento, os grupos deveriam elaborar respostas e
propostas de interveno, tomando como referncias as questes:
onde se faz? Quem faz? Como se faz? E o que necessrio para tal?
Resultados
Os grupos chegaram s seguintes respostas: o acolhimento deve

ser feito por todos os profissionais da equipe, vai acontecer em
visitas domiciliares, em aes na comunidade, na recepo e no
atendimento aos usurios. No entanto, ressaltaram que ainda so
necessrios alguns investimentos em grupos de estudos, educao
permanente, estruturao da rede de referncia e contra-referncia,
qualificao da sada e definio de fluxos pela gesto municipal.
Para tanto, seria necessrio um grupo para propor idias, discusses
e formulas seminrios de discusso.
Aps as discusses dos grupos, surgiu uma nova proposta para
organizar a recepo da unidade e possibilitar a melhoria da qualidade do acolhimento aos usurios. Segundo essa proposta, diariamente uma das equipes seria a responsvel pelo acolhimento dos
usurios, com a disponibilizao de um profissional no-ACS que
funcionaria com tcnico de referncia. Esta equipe seria a mesma
a fechar a unidade e a escala das equipes sereria decidida em conjunto pelo coletivo. Haveria dois ACS por turno na recepo e a
equipe seria responsvel por administrar a escala dos ACS. A equipe
pactuaria quem ser o tcnico de referncia responsvel por selecionar/avaliar as urgncia/emergncias e as demandas espontneas;
este tcnico ficaria livre para outras atividades no mdulo, no devendo ter sua agenda preenchida. Se fosse considerada a necessidade
de atendimento da demanda espontnea (ou livre) naquele dia, a
prpria equipe de referncia do usurio deveria atender. No sendo
caso de atendimento no dia, estaria disponvel na recepo um livro
de recados para cada equipe com as anotaes necessrias (nome do
usurio, endereo, motivo da visita, quem o ACS) para futura
marcao de consulta. Haver uma escala para a cobertura do horrio de almoo entre os ACS e os tcnicos para sempre ter algum
disponvel a atender os usurios.
ATELI DO CUIDADO
105
Aps o consenso, a proposta deveria ser apresentada a todos os

profissionais da unidade de sade. Mesmo tendo a participao da
maioria dos profissionais da unidade, foi necessria a marcao de
mais um encontro com os profissionais no-ACS, para que a proposta fosse apresentada e discutida. Ao ser realizado este encontro,
alguns profissionais retomaram discusses anteriores, demonstrando
certo incmodo com o fato de ter sido apontada a necessidade de
um tcnico de referncia disponvel para a recepo. Resolveram
apresentar uma contraproposta, que ao final no apresentou mudana consistente no que j havia sido pactuado: a proposta em seu
cerne foi a mesma j descrita. A implantao da nova proposta foi
pactuada para ser iniciada no dia 02 de abril de 2007, com o acordo
de reviso trimestral.
Consideraes finais
Atravs dos encontros com trabalhadores de diversas profisses e

de diversas equipes, foi possvel confrontar as opinies, dificuldades
e anseios de todos os envolvidos no processo. Contudo, os relatos
dos ACS foram extremamente potentes no sentido que interferiram
decisivamente na opinio que os profissionais no-tcnicos possuam
a respeito do processo de trabalho desenvolvido na recepo. Nesse
sentido, entendemos que a prtica de auto-anlise e auto-avaliao
pelos prprios trabalhadores proposta pelo movimento institucionalista
pode ser um passo na direo da reflexo acerca da prtica do
acolhimento, na tica da relao trabalhador-usurio, de favorecer a
tomada de conscincia e sensibilizar trabalhadores para um trabalho
mais implicado, segundo os afetos e intensidades vividas no seio da
prpria relao com o usurio, de incorporar o acolhimento como
uma tecnologia leve (MERHY et al., 1997) da caixa de ferramentas, e
uma questo do campo de competncia e responsabilidade de todos
os trabalhadores de sade (BUENO; MERHY, 1998; FRANCO,
BUENO; MERHY, 1998; MATSUMOTO, 1998).
Outro aspecto muito importante foi a discusso de casos vividos
na unidade que trouxeram elementos da prtica que descortinaram
dificuldades, barreiras e sofrimentos vividos pelos ACS no espao
onde desenvolviam a atividade de recepo do usurio. Vrios relatos apontaram a dificuldade de avaliao que o ACS tinha em
106
ATELI DO CUIDADO
relao s demandas dos usurios; sobretudo que quando havia

dvidas, dificuldades, no havia a quem recorrer para esclarecer
essas questes ou prestar algum suporte tcnico naquele momento.
Assim, ficaram notrias as discusses, com afirma Merhy (1997), de
que um dos pontos nevrlgicos dos sistemas de sade se localiza na
micropoltica dos processos de trabalho, no terreno da conformao tecnolgica da produo dos atos de sade, nos tipos de profissionais que os praticam, nos saberes que incorporam e no modo
como representam o processo sade e doena.
Quando pensamos na potncia do acolhimento como disparador
para a mudana de modelo, no estamos pensando em uma grande
alterao estrutural, mas sim na sua produo em processo, como
possibilidade de fazer fluir nas brechas do institudo os fluxos de
intensidades desejadas, no interior do encontro. E tambm na reflexo sobre as prticas atuais de sade, buscando identificar que sujeitos e projetos teraputicos (MERHY, 2002) que esto em disputa
e em construo; quais valores e concepes de sade/doena os
norteiam, relacionando-se ao foco principal da sade, o homem e
suas necessidades e sofrimentos, e qual direcionalidade dos resultados se tem alcanado.
Ao mesmo tempo, mesmo aps as discusses e pactuaes, foi
necessrio outro encontro exigido pelos profissionais no-ACS, para
rediscusso das propostas. Foi formulada uma segunda proposta
por este grupo, que seria apreciada pelo coletivo. Como mencionado anteriormente, essa proposta no configurou mudana substancial em relao a que foi elaborada anteriormente. Entretanto, no
olhar dos residentes, apontou-se uma forte tenso provocada pela
mudana do processo de trabalho relacionada ao acolhimento, criando-se uma reconfigurao na micropoltica do trabalho que estava
instituda naquela unidade. Desta forma, o acolhimento deve configurar-se como um campo de transversalidade, que, para se realizar,
prope que o trabalhador ultrapasse institudos, rompendo regras e
normas, criando caminhos e solues, tomando como referencial o
seu projeto assistencial (MATSUMOTO, 1998).
A equipe de residentes que foi colaboradora desta discusso
entende, com este trabalho, que a partir do entendimento dos papis
de cada profissional e a responsabilizao gerada na pactuao re-
ATELI DO CUIDADO
107
alizada para implantao do acolhimento atravs de equipes de acolhimento, haja um efetivo processo de responsabilizao de todos e
que este seja o incio de um processo mais duradouro de mudanas
no processo de trabalho dessa unidade de sade. Entretanto, apontamos para o horizonte de realizarmos posteriormente estudos de
avaliao para extrair a impresso e opinio dos usurios a respeito
desta proposta de acolhimento.
Pactuamos, assim, com Malta (1998), que ressalta que o acolhimento processo, processo de relaes, de produo de subjetividades. produzido ao mesmo tempo em que produz as aes de
sade, implicando envolvimento entre as partes (equipe/trabalhadorusurio), escuta, responsabilizao pelo outro, pelo problema apresentado, pelo cuidado, bem como favorecendo o desenvolvimento
da autonomia e cidadania do usurio.
Referncias
ASSOCIAO SADE DA FAMLIA. SO PAULO. Acolhimento: a sade em
boas mos. Disponvel em: <http://www.saudedafamilia.org/projetos/
acolhimento.htm>. Acesso em 1 ago. 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de humanizao. Acolhimento nas
Prticas de Produo de Sade, 2a ed. Serie B textos bsicos de Sade. Braslia: MS, 2006.
CARLINI-COTRIM, Beatriz. Potencialidades da tcnica qualitativa grupo focal
em investigaes sobre abuso de substncias. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 30,
n. 3, 1996. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?
CAMPOS, G. W. S. Vigilncia sanitria: responsabilidade pblica na proteo e
promoo da sade, Revista Interface, 2000.
MALTA, D. C. et al. Acolhimento: uma reconfigurao do processo de trabalho

em sade usurio-centrada. In: CAMPOS, C. R. et al. Sistema nico de Sade em
Belo Horizonte: reescrevendo o pblico. So Paulo: Xam, 1998. p. 121-142.
MATSUMOTO, S. O acolhimento: um estudo sobre seus componentes e sua
produo em um unidade da rede bsica de servios de sade. 1998. 225f.
Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 1998.
MERHY, E. E.; CHAKKOUR, M.; STFANO, E. et al. Em busca de ferramentas
analisadoras das tecnologias em sade. A informao e do dia-a-dia de um servio,
interrogando e gerindo trabalho em sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Orgs.).
Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. p 111- 152.
MERHY, E. E. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade: uma
discusso do modelo assistencial e da interveno no modo de trabalhar assistncia.
In: CAMPOS, C. R.; et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo
o pblico. So Paulo: Xam, 1998.
______. O ato de cuidar como um dos ns crticos chaves dos servios de sade.
Campinas, abril 1999.
PEREIRA, R. P. A. Acolhimento: instrumento/ferramenta de trabalho, de tecnologia
leve, de uso por equipes de sade na sua relao com o usurio do servio de
sade. Interativo Jornal da Associao Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade.
Ano 1, ed. 1, maio, 2004, p. 3. Disponvel em: http://www.smmfc.org.br/
acolhimento.htm. Acesso em: 15 out. 2007.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CAMPINAS (SMS/CAMPINAS)
Programa Paidia: As Diretrizes da Secretaria Municipal de Sade - Gesto 2001
2004 Projeto Paidia de Sade da Famlia. Campinas, 2001.
SANCHES, M. T. Grupo focal como estratgia de Trabalho em Coletivos. In:
______. Metodologias de Trabalho em Grupos. Florianpolis: Art e Letra, 1999.
CAMPOS, G. W. S. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003.

DORIA, S. C. B.; POLIDORO, M. A. Implementao do Acolhimento Resolutivo
na UBSF/PA Jd. Macednia So Paulo SP, 2004. Disponvel em:
dtr2004.saude.g ov. b r / d a b / c a a d a b / d o c u m e n t o s / s e g u n d a % 2 0 m o s t r a /
implementacao_acolhimento_resolutivo.pdf. Acesso em: 07 set. 2007.
FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. PSF: contradies e novos desafios. Unicamp,
1999. 9p. Mimeografado.
FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MERHY, E. E. O acolhimento e os processos
de trabalho em sade: o caso de Betim (MG). Rio de Janeiro. Cadernos de Sade
Pblica, junho/2000.
______. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim
(MG). In: MERHY, E. E. et al. O trabalho em sade: olhando e experienciando o
SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2003.
108
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
109
O cuidador integrado na promoo de

sade da pessoa idosa hospitalizada
1
PATRCIA SANTORO
2
MRCIA NASCIMENTO
3
SIMONE BASTOS
Introduo
No sculo XX, produziu-se uma revoluo de longevidade. A

notvel transio demogrfica que se est produzindo far que, pelos
meados do sculo, as porcentagens da populao mundial correspondentes a velhos e jovens sejam iguais.
No Brasil, a populao de pessoas com idade igual ou superior a
60 anos em 1940 era 4,1% da populao nacional e em 2000 passou
para 8,6% (IBGE, 2007). Projees estatsticas indicam que em 2020
chegar a representar quase 13% da populao (IBGE, 2004). No
Estado do Rio de Janeiro, o percentual de idosos superior ao da
mdia nacional, com 9,2% em 1991 e 10,7% em 2000. E ainda um
pouco maior, considerando-se somente o municpio do Rio de Janeiro, com 11,2% em 1991 e 12,8% em 2000 (IBGE, 2000).
O aumento da longevidade tende a conduzir para maior incidncia de doenas crnico-degenerativas, com suas sobreposies e comorbidades comuns na velhice. Os idosos apresentaram nmeros
1
Fonoaudiloga do Hospital Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro.

Ps-graduanda em Motricidade Oral pelo CEFAC, mestranda em Cincia da Motricidade
Humana pela UCB, relatora na apresentao oral do trabalho destinado temtica
relacionada a Servio.
2 Fisioterapeuta do Hospital Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel, especialista
em Neurofisiologia pelo IBMR. Endereo eletrnico: mrnasc@oi.com.br
3 Terapeuta ocupacional no Hospital Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel,
especialista em Psiquiatria Social pela ENSP/FIOCRUZ, Ps-graduanda em Ergonomia
pelo CESERG/COPPE/UFRJ.
mais expressivos de doenas crnicas, quando comparados s demais faixas etrias. Segundo Veras (2003), a mudana no perfil
epidemiolgico no Brasil, em decorrncia da emergncia da populao de mais de 60 anos, tem acarretado grandes despesas na rea
da sade, em particular com tratamentos mdicos e hospitalares.
O progressivo incremento absoluto e relativo do contingente
populacional de idosos impe ao sistema de sade financiar a elevao dos custos da ateno s doenas crnico-degenerativas e adequar
sua organizao s necessidades prprias desse grupo etrio. Os idosos utilizam os servios hospitalares de maneira mais intensiva que os
outros grupos etrios. Em 2001, 18,3% das internaes hospitalares
realizadas pelo Sistema nico de Sade (dados relacionados a autorizaes de internaes hospitalares, ou AIH, classificadas em tipo 1,
emitida no incio da internao) corresponderam a pessoas com idade
igual ou superior a 60 anos (LOYOLA FILHO et al., 2004). Em
conseqncia, a internao de idosos consumiu 37,7% dos recursos
totais com hospitalizao (PEIXOTO et al., 2004).
Costa et al. (2000) mostram que parte expressiva das causas de
morbi-mortalidade (relacionadas aos cinco principais fatores de risco em Sade Pblica: hipertenso; tabagismo; consumo de lcool;
dislipidemias; e obesidade ou sobrepeso) entre idosos brasileiros
poderia ser reduzida atravs de programas de preveno, promoo
da sade ou tratamento adequado.
A Lei Federal n 10.741/2003, que dispe sobre o Estatuto do
Idoso, no seu art. 16 assegura aos idosos hospitalizados o direito a
acompanhante, devendo o rgo de sade proporcionar as condies
adequadas para sua permanncia em tempo integral, seguindo critrio
mdico. Acrescenta ainda, no seu art. 18, que as instituies de
sade devem promover orientao a cuidadores familiares.
Na internao de uma criana, geralmente seus pais a acompanham para cuidar e proteg-la. Dificilmente vemos uma criana s
em um hospital. Porm, quando se trata de uma pessoa idosa internada, diversas situaes ocorrem: alguns so abandonados equipe
do hospital, alguns recebem ateno e cuidados constantes de familiares, outros recebem uma ateno parcial, alm de identificarmos
os que so acompanhados por cuidadores formais. Leite (2000)
verifica que o perodo de hospitalizao faz com que tanto os
112
ATELI DO CUIDADO
familiares cuidadores como os pacientes vivenciem uma fase de

insegurana, incerteza, medo e dificuldades advindas da prpria doena
e do desconhecido. Nossa experincia clnica gerontolgica evidencia que algumas incertezas so expressas atravs de questionamentos
em relao ao tempo de internao, ao nvel de gravidade da doena, s mudanas de comportamento, s expectativas quanto s
competncias e desempenhos funcionais relativas marcha e alimentao por via oral, entre outras dvidas.
A hospitalizao da pessoa idosa gera mudanas na rotina da
famlia, causa impacto na sade financeira e acentua problemas
domsticos. Segundo Pena e Diogo (2005), os conflitos e o pouco
envolvimento do familiar no cuidado do idoso so situaes freqentes que acarretam prejuzo ao bem-estar e ao tratamento do
paciente. Em contrapartida, Dore e Roman (2001), ao analisarem o
comportamento de cuidadores, constataram que alguns apresentavam hiperatividade, outros se tornavam impulsivos e falantes, mas
a alterao de comportamento mais comum observada nestes entes
foi depresso. Estes aspectos de modificaes comportamentais so
fortemente observados quando em situao de internao hospitalar, provocando impacto direto sobre as relaes interpessoais, no
binmio cuidador familiar x equipe de enfermagem, interferindo de
forma negativa na assistncia prestada a este ente.
Laitinen (1992) relata que a participao do cuidador familiar do
idoso hospitalizado no cuidar pode ser favorecida pelo fornecimento de informaes relevantes sobre as possibilidades de participar
do planejamento, da tomada de deciso e da avaliao do cuidado.
A rea da reabilitao atuando no restabelecimento funcional da
pessoa idosa hospitalizada contribui de forma relevante na adaptao psicossocial, preocupando-se sobretudo com a manuteno da
sua autonomia e independncia. Sob este prisma, as intervenes
diretas e indiretas se complementam. Segundo Beresford (2002):
Valor corresponde a tudo aquilo que preenche positivamente uma
determinada carncia, vacuidade ou privao de um determinado Ser
em geral, e do Ser do Homem de forma muito particular ou especial.
Isso porque o Ser do Homem o nico Ser que tem a capacidade
de valorar, em funo de possuir, potencialmente, uma conscincia
intencional, que lhe permite viver no mundo da cultura e no mundo
dos valores, e no no mundo da natureza como os demais Seres.
ATELI DO CUIDADO
113
Sob o conceito de valor acima citado, delimitamos o objeto

formal de estudo deste relato como o idoso, em um estado de
carncia (perda da autonomia e/ou independncia ser cuidado);
identificamos ento, atravs de nossa conscincia intencional, possibilidades de condutas e comportamentos motores que possam suprir tal carncia. A valorizao do acompanhante familiar, neste
processo de recuperao, se torna imprescindvel e fundamental como
elemento desencadeante.
Partindo desta breve fundamentao terica, os profissionais de
fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pretendem relatar,
atravs do presente trabalho, a experincia vivenciada no GAIH
Grupo de Acompanhantes de Idosos Hospitalizados do Hospital
Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro.
O Hospital Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro
(HGGMP) um hospital que presta servios pblicos mdico-hospitalares e ambulatoriais, especializados em atendimento geritrico e
gerontolgico da Rede Municipal de Sade do Rio de Janeiro.
uma unidade de sade de mdia complexidade e curta permanncia.
Possui 39 leitos de internao hospitalar.
A pessoa idosa hospitalizada no HGGMP assistida por equipe
interdisciplinar composta por mdicos, assistentes social, nutricionistas,
enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudilogas, terapeutas ocupacionais,
odontlogos e psiclogos.
O que o GAIH?
As unidades hospitalares (setor tercirio na rea da sade) podem

vir a ser importantes instituies que promovam a garantia da
equidade, integralidade da assistncia e participao da comunidade,
desde que as prticas desenvolvidas no estejam comprometidas
somente com a tica biolgico-curativista, mas tambm com a
preveno e promoo da sade.
O GAIH uma ao educativa e interdisciplinar, constituda por
um processo de interveno grupal dos seus participantes que visa
promoo de sade do idoso hospitalizado e do seu acompanhante. uma prtica participativa que mobiliza os atores a formular e reformular conceitos, refletir prticas e saberes relacionados
sade do idoso e reproduzi-las em sua comunidade.
114
ATELI DO CUIDADO
O GAIH uma prtica de sade que valoriza o cuidado e que

tem em suas concepes a idia-fora de considerar o usurio como
sujeito a ser atendido e respeitado em suas demandas e necessidades.
GAIH, por que e como?
A proposta de assistncia aos acompanhantes familiares de pessoas idosas hospitalizadas em um hospital pblico especializado em
atendimento geritrico e gerontolgico surgiu da necessidade de
sistematizar os esclarecimentos em relao carncia de informaes
relacionadas aos aspectos funcionais do idoso relatados pelos acompanhantes e tambm de orientao tcnica especfica visando promoo de sade dos idosos.
Inicialmente, o contato da equipe interdisciplinar com os acompanhantes ocorria durante a interveno direta ao paciente na enfermaria
hospitalar. A equipe identificou a necessidade de um espao onde as
orientaes sobre as condutas de manejo com a pessoa idosa no
perodo de hospitalizao e ps-hospitalizao fossem abordadas com
maior acolhimento. Merhy (1994) apud Gomes e Pinheiro (2005) afirma que uma das tradues de acolhimento a relao humanizada,
acolhedora, que os trabalhadores e o servio, como um todo, tm de
estabelecer com os diferentes tipos de usurios. Esta demanda desencadeou a formao de uma atuao profissional interdisciplinar de
carter educativo, informativo e humanizado.
O GAIH desenvolve-se atravs de reunies realizadas quinzenalmente com durao prevista de uma hora. A divulgao desempenhada previamente atravs de cartazes fixados nas enfermarias. Os
acompanhantes so convidados pessoalmente pela equipe do GAIH
a participarem da reunio no horrio aps a colao vespertina dos
pacientes (aproximadamente 14h30min). Este horrio foi definido
respeitando-se a caracterstica identificada na rotina dos acompanhantes a necessidade do cuidar referente oferta do alimento ao
seu respectivo idoso.
O espao fsico destinado atividade pretendida foi definido de
acordo com a observao pertinente adequao da direcionalidade
da ateno de seus participantes, retirando-os do local de
desencadeamento do estmulo constante da necessidade do cuidar, ou seja, externo enfermaria. Outro conceito que contribuiu
ATELI DO CUIDADO
115
para a escolha do espao fsico pautou-se nas normas de distribuio arquitetnica para as atividades humanas em ambiente hospitalar, preservando os cuidados referentes ao controle de infeco
hospitalar. Portanto, respeitando o potencial de risco de transmisso
de infeco dos ambientes, selecionou-se rea de classificao semicrtica.
Este espao prvia e devidamente preparado, obedecendo s
normas de bem-estar arquitetnico e de facilitao execuo da
metodologia adotada: sala arejada, com boa iluminao, ambiente
silencioso, com cadeiras dispostas em crculo, visando privacidade e
conforto dos participantes. A equipe composta por uma fisioterapeuta, uma fonoaudiloga e uma terapeuta ocupacional.
Os dez primeiros minutos so informativos. Os profissionais
explicam o enquadre (limites funcionais as normas bsicas de
funcionamento do grupo, a durao, sua peridiocidade, o horrio, o
local), dentro do qual o grupo opera, orientam o preenchimento de
ficha de identificao, distribuem folhetos explicativos e promovem
momento de acolhimento.
Algumas condies devem ser consideradas no funcionamento
do GAIH:
! o participante o acompanhante familiar da pessoa idosa hospitalizada, no um visitante;
! sua participao voluntria e ocorre durante o perodo que a
pessoa idosa permanece hospitalizada, o que favorece um rodzio constante de participantes. Este aspecto constri a caracterstica de fechamento em um nico encontro.
nado de integrantes, configuram a situao grupal que tem seu

modelo natural no grupo familiar.
As bases tericas do GAIH
O referencial terico-metodolgico adotado o grupo operativo

de Pichon-Rivire, pois um recurso teraputico facilitador da comunicao e da interao, cujo objetivo promover, de forma
econmica, um processo de aprendizagem. A definio de grupo
segundo Pichon apud Baremblitt (1994) :
Todo conjunto de pessoas ligadas entre si por constantes de
tempo e espao, e articuladas por uma mtua representao interna, que se prope explcita ou implicitamente uma tarefa que
constitui sua finalidade. Podemos dizer ento que estrutura,
funo, coeso e finalidade, juntamente com o nmero determi-
116
ATELI DO CUIDADO
Segundo Kamkhagi (1994):

A funo essencial de um grupo operativo a de aprender a pensar,
isto , desenvolver a capacidade de resolver contradies dialticas
sem criar situaes conflitantes - aprender a pensar em termos de
resoluo de dificuldades criadas e manifestadas no campo grupal
e no em cada um de seus integrantes.
O grupo operativo se caracteriza por estar centrado, de forma explcita, em uma tarefa. A tarefa a trajetria que o grupo
percorre para atingir suas metas. Os integrantes entram em tarefa
por meio de um disparador temtico, sempre relacionado com
a sade do idoso.
No decorrer das atividades subseqentes do GAIH, percebemos
que o disparador temtico de aspecto muito terico (palestras, longas explanaes, etc.), dificilmente desperta os participantes. Porm,
os de aspecto mais ldico (dramatizaes, dinmicas, etc.) facilitam
o interesse, a participao e colaborao. Segundo Saidon (1994), o
coordenador no est ali para responder s questes, mas para
formular aquelas que permitiro o enfrentamento dos medos bsicos. Compete ao coordenador manter o enquadre criar condies
de comunicao e dilogo, dissolver polaridades, distribuindo a
palavra, mantendo a comunicao fluida, apontar os obstculos,
resistncias e levantar hipteses sobre as dificuldades do grupo. Pode
intervir em todos esses sentidos, mas jamais interferir na independncia ou mudar o destino do grupo.
O observador, que por sua distncia tem uma percepo global
do processo, realiza o exerccio ativo da observao dos integrantes
e do coordenador, a fim de escutar suas genunas demandas, registrar as manifestaes verbais e gestuais dos membros para posterior
anlise e discusso desses dados.
Cada participante do grupo comparece com sua histria pessoal (com sua verticalidade). Quando se constituem em grupo, passam a compartilhar necessidades em funo de objetivos comuns
e criam uma nova histria (a horizontalidade do grupo que
uma construo coletiva).
ATELI DO CUIDADO
117
Consideraes finais
Segundo a OMS (1986), promoo de sade o processo de

capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle
deste processo. E a sade um conceito positivo e
multidimensional que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem
como as capacidades fsicas.
Baseado nos conceitos e polticas de promoo de sade, o Grupo
de Acompanhantes de Idosos Hospitalizados (GAIH) realiza promoo de sade do idoso hospitalizado e de seu cuidador familiar.
A Constituio Federal de 1988, no seu artigo 198, define o
Sistema nico de Sade (SUS). As aes e servios do SUS integram uma rede regionalizada e hierarquizada; constituem um sistema
nico, organizado, descentralizado, com direo nica em cada esfera de governo, prestando atendimento integral, a partir da priorizao
de atividades preventivas (sem prejuzo das assistenciais) e com
participao popular. E, segundo Mattos (2001), integralidade no
apenas uma diretriz do SUS, definida no texto constitucional. Ela
uma bandeira de luta, repleta de valores que devem ser defendidos, e cujo conceito continua em construo.
Gomes e Pinheiro (2005) realizaram um exerccio terico de
formulao de uma definio operatria de integralidade como:
Modo de atuar democrtico, do saber fazer integrado, em um
cuidar que mais alicerado numa relao de compromisso ticopoltico, de sinceridade, responsabilidade e confiana. Entende-se
o sujeito como ser real, que produz sua histria e responsvel
pelo seu devir. Respeita-se os saberes das pessoas (saber particular
e diferenciado), saberes histricos que foram silenciados e
desqualificados, e que, neste estudo, representam uma atitude de
respeito que possa expressar compromisso tico nas relaes
gestores/profissionais/usurios.
Os eixos concebidos no referencial terico-poltico do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar apontam
para marcas e objetivos centrais que devero permear a ateno e
a gesto em sade. Como exemplo dessas marcas desejadas para
os servios, podem-se destacar: a responsabilizao e vnculo efetivos dos profissionais para com o usurio, seu acolhimento em
118
ATELI DO CUIDADO
tempo compatvel com a gravidade de seu quadro, a garantia do

cdigo dos usurios do SUS.
O processo transformador das relaes humanas na prestao
dos servios de sade sugere depender da oportunidade e
horizontalidade do aprimoramento da gesto organizacional, tendo
como base o comprometimento com os princpios norteadores das
polticas de humanizao dos espaos institucionais, favorecendo assim
que os cuidadores se tornem parceiros nesse processo.
O GAIH tem-se mostrado como um recurso capaz de estimular
a participao cidad, ampliar os direitos dos usurios e melhorar a
qualidade e a eficcia da ateno dispensada aos usurios do Hospital
Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro. Na medida em
que esta interao se desenvolve, percebe-se que uma fora criativa e
de aliana se estabelece. Beneficiam-se tanto os usurios e suas famlias,
como os funcionrios e profissionais, que passam a contar com uma
rede de ajuda maior para o desenvolvimento de suas atividades.
Cuidar no se restringe a curar, tratar, que passa pelas competncias
e tarefas tcnicas. Cuidar da sade de algum mais que construir um
objeto e intervir sobre ele. Para cuidar, h que se considerar e construir
projetos; h que se sustentar, ao longo do tempo (AYRES, 2001).
Referncias
AYRES, J. R. C. M. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia & Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, p.63-72, 2001.
BAREMBLITT, Gregrio. Grupos: teoria e tcnica. Rio de Janeiro: Graal, 1994.
BERESFORD, H. Valor: saiba o que . Rio de Janeiro: Shape, 2000.
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado, 1988.
BRASIL. Lei n. 10741, de 03 de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto do
Idoso. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, out. 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa nacional de humanizao da assistncia hospitalar. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
COSTA, M. F. F. L.; GUERRA, H. L. et al. Diagnstico da situao de sade da
populao idosa brasileira: um estudo da mortalidade e das internaes hospitalares
pblicas. Informe Epidemiolgico do SUS, Braslia, v. 9, n. 1, p. 23-41, 2000.
DORE, G.; ROMANS, S. E. Impacto f bipolar affective disorder on family and
partners. J Affect Disord, Londres, v. 67, n. 1, p. 147-158, 2001.
GANDRA, Andra M. Arquitetura Hospitalar. In: MARTINS, M A. (Org). Manual
de Infeco Hospitalar. Minas Gerais: Medsi, 2001. p. 782-791.
ATELI DO CUIDADO
119

integralidade na gesto do cuidado em sade em grandes centros urbanos. Interface
- Comunic., Sade, Educ., So Paulo, v. 9, n. 17, p. 287-301, 2005.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Perfil de idosos
responsveis por domiclio no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2000.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Projeo da
populao do Brasil por sexo e idade para o perodo de 1980-2050 reviso 2004. Rio
de Janeiro: IBGE, 2004.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Tendncias
demogrficas: uma anlise da populao com base nos resultados dos censos
demogrficos 1940 e 2000. Rio de Janeiro: IBGE, 2007.
KAMKHAGI, Vida R. Horizontalidade, verticalidade e transversalidade em grupos. In: BAREMBLITT, G. (Org.). Grupos: teoria e tcnica. Rio de Janeiro: Graal,
1994. p. 205-219.
LAITINEN. P. Participation of informal caregivers in the hospital care of elderly:
patients and their evaluations of the care given: pilot study in three different
hospitals. J Adv Nurs, [S. I.], v.17, n. 10, p. 1.233-1.237, 1992.
LEITE, Marines T. Cuidando do idoso hospitalizado: a experincia do familiar. Iju:
UNIJU, 2000.
LOYOLA FILHO, A. I.; MATOS, D. L. et al. Causas de internaes hospitalares
entre idosos brasileiros no mbito do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e
Servios de Sade. Braslia, v. 13, n. 4, p. 229-238, 2004.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca dos valores
que merecem ser defendidos In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.) Os
sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ,
2001. p. 39-64.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Carta de Ottawa. Otawa: OMS, 1986.
PEIXOTO, S. V. ; GIATTI, L. et al. Custo das internaes hospitalares entre idosos
brasileiros no mbito do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de Sade,
Braslia, v. 13, n. 4, p.239-246, 2004.
PENA, S.; B. DIOGO, M. J. D. E. Fatores que favorecem a participao do
acompanhante no cuidado do idoso hospitalizado. Rev Latino-Am Enfermagem,
Ribeiro Preto, v. 13, n. 5, p. 663-669, 2005.
SAIDN, Osvaldo I. O grupo operativo de Pichon-Rivire: guia terminolgico
para a construo de uma teoria crtica dos grupos operativos. In: BAREMBLITT,
G. (Org.). Grupos: teoria e tcnica. Rio de Janeiro: Graal, 1994. p. 169-203.
VERAS, R. Em busca de uma assistncia adequada sade do idoso: reviso da
literatura e aplicao de um instrumento de deteco precoce e de previsibilidade
de agravos. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 3. p. 705-715, 2003.
120
ATELI DO CUIDADO
PESQUISA
A construo do cuidado num

programa de atendimento
domiciliar em Porto Alegre, RS
1
IVANI BUENO DE ALMEIDA FREITAS

2
STELA NAZARETH MENEGHEL
Introduo
No Brasil, o decrscimo de uma situao de alta fecundidade e

alta mortalidade propiciou mudanas significativas na pirmide
populacional, caracterizada pelo aumento progressivo e acentuado
da populao idosa3. As aes sociais e em sade vm contribuindo
para a longevidade da populao, mas as doenas crnicas notransmissveis acometem grande parte dos idosos, exigindo um
rearranjo social. Atualmente, o nmero de idosos brasileiros chega
a ser superior a 18 milhes, passando a representar 10% da populao, enquanto no incio da dcada de 1990 somava 11,4 milhes,
isto , 8% do total (IBGE 2000). Esse aumento da populao idosa
implica uma busca de informaes para dar conta da ateno
sade deste grupo populacional.
Dados do PNAD 2006 apontam o estado do Rio Grande do
Sul como um dos estados com volume populacional idosa de 12,45%,
correspondendo a 10.845.087 pessoas. No ano de 2000, Porto Alegre contava com 11,8% de sua populao nesta faixa etria.
1 Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Vale do Rio dos Sinos. Endereo
eletrnico: ivanifreitas@terra.com.br
2 Professora no Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Vale
do Rio dos Sinos.
3 A Organizao das Naes Unidas, desde 1982, considera idoso o indivduo com
idade igual ou superior a 60 anos; o Brasil, na Lei n 8.842/94, artigo 2 do captulo
1, adota essa mesma faixa etria.
O municpio de Porto Alegre possui uma diviso territorial em

sade composta por 16 Distritos Sanitrios e 8 Gerncias Distritais.
A regio Noroeste a segunda mais populosa em idosos, com
29.933 pessoas maiores de 60 anos, em 2000 (IBGE, 2001). nesse
territrio que se insere o Centro de Sade IAPI. Sua estrutura fsica
e administrativa conta com um Ambulatrio de Especialidades (ateno de mdia complexidade) e a Unidade Bsica de Sade (UBS)
IAPI, participantes da Rede Pblica de Sade municipalizada e que
possuem o nico Programa de Atendimento Domiciliar ao Acamado
(PADA) da cidade.
Pesquisa realizada com moradores do bairro do entorno da UBS/
IAPI subsidiou a implantao do PADA, no ano de 2003. Tratavase de um projeto piloto que inicialmente atendia somente idosos
acamados da rea de atuao da UBS/IAPI. No primeiro semestre
do ano de 2005, o programa passou a atender qualquer pessoa
acamada e j contava com uma equipe interdisciplinar composta por
mdica geral comunitria, enfermeira, nutricionista, assistente social,
fisioterapeuta e fonoaudiloga. Havia ainda a participao de alunos
dos cursos de graduao em enfermagem, servio social e nutrio
de diversas universidades do municpio ou da regio metropolitana
em estgio no programa. A proposta do PADA atualmente atender a pessoas acamadas, da rea de atuao da UBS, por meio da
busca pelo recurso por familiares, vizinhos e cuidador contratado,
sendo o agendamento efetuado pela equipe.
A equipe de sade vem se organizando para dar conta das demandas especficas dos cuidadores domiciliares, e um dos dispositivos encontrados foi a nucleao de um grupo aberto aos cuidadores
constitudo como um espao de cuidado. Consideramos a nucleao
do grupo como um momento histrico no PADA, onde aconteceu
o encontro daqueles que operam com o cuidado equipe de sade
e cuidadores domiciliares configurando as primeiras iniciativas de
cuidar do cuidador. Importante salientar a participao de uma das
autoras como membro da equipe, cooperadora desse processo e
como ator interessado na construo do conhecimento nesta rea.
A partir desse quadro, formularam-se as seguintes questes
norteadoras de pesquisa:
! Como vem ocorrendo a construo do cuidado no PADA?
124
ATELI DO CUIDADO
A construo do cuidado num programa de atendimento domiciliar...
Quais os significados e sentidos da ao de cuidar para os atores

que operam o cuidado?
Trajeto metodolgico
Este um estudo qualitativo caracterizado como estudo de caso,

com o objetivo de entender a construo do cuidado no PADA/IAPI
por meio dos sentidos atribudos ao cuidado enunciados em grupos de
cuidadores. Estudo de caso uma estratgia de pesquisa que procura
entender uma situao em sua totalidade, escolhida para se examinar
acontecimentos contemporneos, podendo incluir a observao direta
e as entrevistas em profundidade. Com este tipo de estudo se descrevem momentos e significados rotineiros ou problemas na vida das
pessoas e grupos. Desta forma, acontece em um espao de multiplicidade
de prticas, exigindo escuta dialtica dos atores sociais. A compreenso
participativa produzida a partir de conversas e dilogos, quando existe
a possibilidade de evidenciar mediaes e contradies entre a parte e
o todo, tornando esta compreenso progressiva, contnua e esclarecedora
sobre os significados (DENZIN; LINCOLN et al., 2006).
Os sujeitos do estudo foram os operadores de cuidados do
PADA, compreendendo a equipe tcnica do programa, cuidadores
domiciliares familiares ou pessoa contratada para prestar cuidados
pessoa acamada e alunos em estgio no programa. O projeto de
pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre, sob o nmero 132.
Na realizao da pesquisa foram utilizadas informaes obtidas
em grupos de cuidadores realizados na UBS, informaes prestadas
pela equipe de sade e observao participante registrada em dirio
de campo nos domiclios cujos cuidadores participavam das atividades em grupo e se encontravam em situao de vulnerabilidade,
alm de documentos institucionais.
Para constituir os grupos, usamos os referenciais de Fernndez
(2001), que descreve experincias de grupos ou rede de iguais que
operam com o suporte solidrio, produzindo um espao restitutivo
da identidade e dignidade perdidas, da expresso das emoes no
campo grupal como meio curativo e de efeitos teraputicos.
A anlise dos dados foi embasada na perspectiva construcionista,
que entende a realidade como histrica e socialmente construda,
ATELI DO CUIDADO
125
exigindo o exerccio do pensamento e a compreenso dos discursos.

A anlise das prticas discursivas busca entender a produo dos
sentidos elaborada por atores sociais para os acontecimentos cotidianos; ou seja, havia o desejo de saber como as pessoas significam
as relaes de cuidado.
Para Foucault (2000), o discurso o local da articulao entre
saber e poder. Para empreender a anlise de um discurso, deve-se
antes consider-lo como um elemento constituinte de uma srie;
deve-se considerar e conhecer tambm a regularidade dos fenmenos, isto , dos eventos que esto em curso durante a elaborao
desse discurso e os limites de probabilidade de sua emergncia. Para
entender as prticas de cuidado, usamos os referenciais de Michel
Foucault (2004) sobre o cuidado de si, elaborados no terceiro volume da Histria da Sexualidade, em que o autor trabalhou especificamente esse tema. Nesse projeto sobre o si mesmo, Foucault procurou responder a trs questes sobre a conduta individual do ponto
de vista da Genealogia e da tica: a) a relao com o conhecimento
de si; b) com a Poltica e c) com a Pedagogia.
Quanto ao perfil dos cuidadores, estes eram em sua maioria

familiares, principalmente filhos(as) e companheiros(as). Havia tambm a participao de cuidadores contratados, vizinho, me e religiosas. Observou-se grande quantidade de cuidadores idosos e
mulheres, situao que se sabe presente em todo o pas e que sobrecarrega ainda mais o contingente feminino. As famlias, em sua
maioria, eram multigeracionais, havendo somente uma idosa sem
familiar para o cuidado, e alguns dos idosos moravam sozinhos.
Em 2006, foram atendidos 31 usurios, dos quais 13 foram a
bito (41%). Eles eram mais velhos que os atendidos no ano anterior e mais da metade apresentava grau de incapacidade 5, sendo
muito vulnerveis, portanto. Aconteceram seis hospitalizaes, representando 19%. Em dezembro de 2006, havia 39 usurios em atendimento, evidenciando um aumento de 100% no volume de atendimentos em relao ao ano de 2005. A letalidade, em 2006 (41%),
foi menor que em 2005 (48%), sugerindo que as atividades da
equipe tenham contribudo com este ndice.
O grupo de cuidadores
O PADA
A maioria dos usurios atendidos pelo programa em 2006 foram

idosos, do sexo feminino e na faixa etria dos 80 aos 89 anos
portanto, muito idosos. Mais da metade deles apresentava grau de
incapacidade 5 (a pessoa est acamada, necessita de ajuda para realizar todas atividades de vida diria e apresenta incontinncia habitual). A atividade bsica de vida diria entendida pela realizao de
aes como: atravessar um cmodo da casa, comer, deitar-se e
levantar da cama, usar o vaso sanitrio, vestir-se e despir-se e tomar
banho (LIMA-COSTA et al., 2003). Quase todos moravam no bairro
de entorno da Unidade de Sade.
As doenas mais comuns apresentadas por esses sujeitos foram as
cardiovasculares, seguidas de doena de Alzheimer/demncia, depresso e esquizofrenia, sendo que o sofrimento mental a situao que
mais causava estresse aos cuidadores. Quanto s intercorrncias, dez
usurios foram acometidos por lcera de presso e sete pessoas fizeram uso de sonda nasoentrica, sendo que somente uma delas necessitava de aspirao freqente em traqueostomia.
126
ATELI DO CUIDADO
Em maio de 2006, a equipe do PADA iniciou uma atividade em

grupo para os cuidadores, a partir da constatao da necessidade de
dar apoio a esses sujeitos. Foram realizados 13 encontros no ano de
2006, nos quais 29 cuidadores participaram, sendo a maioria mulheres, idosas e familiares.
As caractersticas das pessoas acamadas, a necessidade de reorganizao familiar pelos contextos socioeconmicos da modernidade
e de vida de cada famlia, e a situao de estresse dos cuidadores
familiares, evidenciada nas visitas, indicavam a vulnerabilidade desses
sujeitos, reforando a percepo da equipe de sade em propor um
espao aos familiares cuidadores. Este cenrio impulsionou a adoo
do trabalho em grupo como estratgia educativa e de cuidado.
Nos primeiros encontros foram discutidas coletivamente as caractersticas de funcionamento do grupo: a formao circular (as
pessoas dispunham suas cadeiras espacialmente, formando um crculo), a expresso de sentimentos de fraternidade e solidariedade, a
proposta e realizao de tcnicas, o estmulo construo de redes
sociais, a participao coletiva no intento de desnodoamento de
ATELI DO CUIDADO
127
problemticas, relatadas a partir de um enfoque individual e, por

vezes, tratado pelo tensionamento de idias ou jogo de foras.
No transcurso do processo grupal, os cuidadores constituram
um espao, que se associou metaforicamente ao orculo de Delfos,
como lcus de acolhimento, de escuta, de suporte ao que sofre e ao
exerccio da arte de si mesmo. Para tanto, buscou-se inspirao em
tcnicas semelhantes s usadas pelos gregos: a prtica do exame de
conscincia pela reflexo, pelo recordatrio, pela palavra e pela abertura
do corao, ou seja, tecnologias de si. O exame de conscincia como
tecnologia pertence a uma classe de exame interior onde a escuta de
si, dos pensamentos prprios, tem como papel primordial o conhecimento do mal e do bem para tomar decises (FOUCAULT, 1996).
O grupo possibilitou a problematizao coletiva do processo de
cuidar do outro. Desta maneira, eles procuraram entender o que
se passava em suas vidas, realizando uma reflexo, passada e presente, inquirindo os sentimentos, a noo de dever, os ns e os pontos
obscuros em relao ao cuidado. A discusso provocou o
desnodoamento de alguns desses pontos e o emergir de estratgias
de resistncia e conhecimento de si. No grupo de cuidadores, a
dialogicidade foi a ferramenta fundamental para as novas conformaes das relaes consigo e com o outro.
Para Foucault (2004, p. 402), a escuta de palavras pronunciadas
em torno do sujeito tornam-se sementes de virtude. O autor
recorre carta 108 de Sneca para explicar a germinao desta
semente na natureza, comparando a semeadura com a escola de
Filosofia, quando alguns l esto como discpulos e outros como
locatrios. Os locatrios somente prestam ateno aos ornamentos,
voz, escolha de palavras e aos estilos, enquanto que os discpulos
impregnar-se-iam quais imersos em uma perfumaria.
Esse processo da escuta das vozes do grupo no aconteceu
prontamente; por diversas vezes houve alguma referncia, por parte
dos cuidadores, quanto necessidade da escuta. Eles falavam todos
e ao mesmo tempo parece mais enxame de abelhas, uma
cuidadora disse ao grupo, afirmando que gostaria de escutar a todos. Essa impresso foi similar da pesquisadora, quando registrou:
ocorreram muitas conversas atravessadas. Por outro lado, o dilogo, que exige reflexo sobre determinada temtica, foi observado
128
ATELI DO CUIDADO
quando os cuidadores trocavam idias baixinho, quando um deles

falava e os demais iam tecendo idias e complementando, ou ainda
questionamentos ou observaes de uns aos outros, exigindo um
tempo para formular a resposta.
Foucault (2004) utiliza o pensamento de Epcteto, quando este
prope, no processo de escuta, o primeiro estgio da ascese. O
objetivo final dessa ascese da poca helenstica era colocar-se da
maneira mais explcita, mais forte, mais contnua e obstinada possvel
como fim de sua prpria existncia (p. 400). A ascese realizada
nessa poca e a prtica de si teriam a funo de assegurar o discurso
verdadeiro, de modo diferente da ascese crist, que seria uma espcie de renncia a si mesmo para produzir o discurso verdadeiro. O
autor esclarece que a diferena fundamental da ascese helenstica e
romana de encontrar a si mesmo em um movimento, cujo
momento essencial no a objetivao de si em um discurso verdadeiro, mas a subjetivao de um discurso verdadeiro em uma
prtica e em um exerccio de si sobre si (p. 401). O autor segue se
referindo ao pensamento de Epicteto: escutar to difcil quanto
falar; as verdades no podem ser transmitidas em estado nu, pela
lgica e pelo ensino. necessrio, primeiro, a lexis que trata da
maneira de dizer as coisas, utilizando-se de certa variedade e firmeza
de termos para cativar. A segunda a forma de falar para no
realiz-la de modo intil. Para tanto se exige uma tcnica, uma arte
como a arte de esculpir. Para se escutar exige-se competncia e
experincia, habilidade adquirida pela prtica assdua.
Esse exerccio de subjetivao pela escuta e pela fala pretende
realizar a arte do cuidado. O processo vivenciado no grupo produziu intercesso de mundos pelas histrias relatadas, pelos dilogos
travados, olhares de auxlio, sorrisos nervosos e lgrimas libertadoras.
A articulao da escuta com as experincias trazidas para os encontros pelos cuidadores surgiu como oportunidade de cuidado, retomado diversas vezes pela equipe como o cuidado de si.
O cuidado de si
Os preceitos assumidos para a cura nos centros gregos dedicados

a Apolo, como o existente em Delfos, foram perdendo paulatinamente o valor, na medida em que se transformaram as concepes
ATELI DO CUIDADO
129
histricas de sade/doena. Foucault menciona que algumas interpretaes indicavam que esses preceitos continham uma espcie de
regra, um alerta da finitude dos homens, no devendo estes afrontar
suas foras com as da divindade.
A noo do cuidado de si traduzido pelo latim cura sui quer
dizer se tudo fao no interesse de minha pessoa porque o interesse que deposito em minha pessoa tudo precede (FOUCAULT,
2004, p. 26). Para os gregos, a epimleia heauto representa o fato
de ocupar-se consigo, de preocupar-se consigo. A noo dlfica
gnthi seauton, que quer dizer conhece-te a ti mesmo, trazia inclusas
trs questes: a) ocupar-se consigo mesmo; b) o eu com quem
preciso ocupar-se e c) o cuidado de si devendo consistir no conhecimento de si.
Nos primeiros tempos da Filosofia grega, o conhece-te a ti
mesmo buscou o cuidado de si como conhecimento e como
conduta comunitria, portanto, poltica, para na poca do cristianismo, alcanar uma funo catrtica, individual, fechada em si mesma.
Na poca helenstica romana, a prtica de si tratava de formar
os indivduos, no para a atividade social ou para uma profisso,
mas para que eles pudessem suportar infortnios possveis que
pudessem atingi-los.
Retornando ao grupo de cuidadores de Porto Alegre, sabamos
que, como na Grcia, buscar o conhecimento de si exige fora,
ateno acurada e reflexo que se prolonga ao longo da existncia
humana. No perodo de um ano de realizao do grupo de
cuidadores, foi possvel dar incio construo coletiva de tcnicas
para o cuidado de si. Estabelecemos uma estreita relao com os
princpios dlficos quando, enquanto equipe de sade, solicitvamos
aos cuidadores que procurassem se ocupar consigo mesmos, instigando-os ao cuidado de si por meio do conhecimento de si.
Para Foucault (1996, p. 48), o saber sobre si mesmo consiste em
[...] aceptar este saber como un valor dado, sino en analizar estas llamadas
ciencias como juegos de verdad especficos, relacionados con tcnicas especficas que
los hombres utilizan para entenderse a s mismos. Para tanto, prope um
tipo de tecnologia denominada tecnologia de si. Esta tem como
caracterstica a utilizao de operaes sobre o corpo e a alma para
realizar a transformao de si mesmo com a ajuda de outros. O
130
ATELI DO CUIDADO
objetivo dessa transformao a felicidade, o estado de pureza,

sabedoria ou imortalidade.
A genealogia foucaultiana demonstra que o cuidado de si tratava
da converso de si mesmo como se cada um fosse seu prprio
mdico, da exigncia de preparar-se para a vida, estando completa
esta construo apenas no momento anterior morte, conferindo
valor velhice pelo cultivo de si e pela aquisio de sabedoria. Para
se chegar ao estado de felicidade, deveria o sujeito debruar-se
sobre a arte da existncia at a completude, utilizando de tcnicas
como suporte ao seu intento, incluindo operaes sobre o corpo e
a alma, a diettica e o cuidado com o corpo.
A diettica como tcnica de cuidado foi tratada, no grupo de
cuidadores, a partir do foco nos cuidados dietticos e tcnicas de
boa alimentao, exigindo dos presentes reflexo sobre o assunto.
Esses cuidados teriam o poder de modificar o humor do acamado;
uma cuidadora observou que o acamado quando escuta o
liquidificador, emburra. A cuidadora sabia que o alimento que
preparava tinha um efeito negativo e a nutricionista lhe pediu que
pensasse sobre a apresentao da comida. No seria demasiado
ruim na velhice receber uma alimentao como aquela? Aquela apresentao liquefeita dos alimentos no seria revoltante? Como se
destacaria o sabor de cada um dos alimentos? Os acamados encontravam-se em estado precrio de nutrio; na poca, sete deles utilizavam sonda nasoentrica, a maioria por desnutrio grave. Refletindo sobre o dilogo da equipe com as cuidadores, percebemos o
quanto a equipe assume o papel de controle e normalizao, em
momentos como esse, ou seja, faz uma exigncia, que sabemos nem
sempre o cuidador domiciliar consegue recursos (materiais, fsicos,
emocionais) para cumprir.
Outra tcnica de cuidado utilizada no processo grupal foi a escuta. Escuta apreendida como arte demonstra a virtude do aprendiz
e a relao de hierarquia daquele que est abaixo do mestre, tendo
que escutar o logos, nos diz Foucault. A escuta, os espaos intercessores
que vingam das relaes, o trabalho vivo em ato so descritos por
Merhy (1997) como tecnologias leves e leve-duras. As tecnologias
leves esto centradas no conhecimento e nas atitudes, sabedorias,
experincias, atitudes, compromissos, responsabilidades (MERHY,
ATELI DO CUIDADO
131
1997, p. 125) e as leve-duras possuem uma estruturao como um

conhecimento estruturado, a clnica, a norma.
Ayres (2006, p. 70-71) refere-se busca pelo sucesso prtico de
uma ao de sade pautada no dilogo que d espao para a fala
do outro, que possibilita surgir novas referncias para modelar e
redimensionar o cuidado na presena da interao teraputica como
horizonte normativo respaldado pela dimenso existencial.
No processo grupal, a ferramenta da escuta foi exercida nas duas
direes: a equipe ouvindo as queixas dos cuidadores e esses ouvindo
as problematizaes da equipe (e tambm as normas). As posies
contraditrias, tanto da equipe quanto dos cuidadores familiares, atravessaram o grupo: o cuidado foi enunciado como um modelo de
humanidade nas relaes em sade, gerador de autonomia e de liberdade; por outro lado, s vezes ele se apresentou como normatizador
e calcado na noo de dever. Num dos encontros, a equipe de sade
procurou colocar ordem no discurso das pessoas, como querendo
organizar a liberdade de expresso dos participantes, enquanto que em
outro encontro o trabalho da equipe fora validado pelos cuidadores
familiares enquanto ajuda e estar ao lado deles.
Foucault (2004) identificou, na Era Crist, a noo de metania
(obrigao de se arrepender) que inicialmente tinha valor negativo e
mais tarde (sculo III) recebeu valor positivo, no sentido de renovao do sujeito por ele mesmo. O valor negativo da metania est
associado ao sentido de pesar e de remorso que deveria ser banido
do ser pela recusa do prazer, das coisas que no deveriam ser feitas
para se evitar o arrependimento. Esses elementos esto presentes na
tenso de si para com o outro no cotidiano dos cuidadores.
No discurso moralizado dos cuidadores, o cuidado de si negligenciado ou a renncia de si para, numa conformidade, alcanar a
salvao no tem importncia, pois o cuidado do outro retroalimenta
e produz satisfao e sentimento de dever cumprido. Esta ambigidade que constitui a renncia de si para aceder salvao comentada por Foucault (2004) como constituinte da tica e esttica do
cuidado. Aponta o autor para uma tarefa urgente nos dias atuais, que
justamente a constituio de uma tica do cuidado que, a seu ver,
fundamental, politicamente indispensvel, se for verdade que,
afinal, no h outro ponto, primeiro e ltimo, de resistncia ao
132
ATELI DO CUIDADO
poder poltico seno na relao de si para consigo, ou seja, no seu

autogoverno ou governamentalidade (FOUCAULT, 2004, p. 306).
A politicidade do cuidado
A politicidade do homem est na sua dialtica, e nesse movimento que se encontra terreno propcio construo da autonomia
individual e coletiva e da cidadania. pela mediao de interesses,
negociao rdua de projetos, pelo modo de ser solidrio ou de vir
a ser poltico que se reelaboram aes de cuidado e se evidencia a
politicidade do cuidar (PIRES, 2005a).
A mudana do modelo assistencial requerida pelos trabalhadores
em sade, concatenada pelas polticas pblicas, vem tensionando as
transformaes necessrias ao novo paradigma de cuidar em sade.
Os atores em sade tm buscado, desde a implantao do SUS,
estratgias e aes que dem conta da utopia do cuidado em sade
considerando a dimenso arte.
Ayres (2005), em reflexo sobre o cuidado e a ateno em sade,
traz tona a crise de legitimidade que a prxis do cuidado tem
enfrentado, quando na aplicao de tecnologias existe a deciso sobre
o que pode e deve ser feito pelos profissionais de sade queles a
quem assistimos e a ns prprios num encantamento mtuo de
poder. Pires (2005a) menciona que o cuidado humano tanto oprime
quanto liberta e que sua institucionalizao numa disputa de normalizao de sujeitos prioriza a tutela em detrimento da autonomia dos
sujeitos. Ayres (2006, p. 71) prope, ento, que no encontro teraputico
humanizado seja possvel criar espaos de dilogo onde o
poder ouvir e fazer-se ouvir, plos indissociveis de qualquer
legtimo dilogo, o elemento que faz efetivamente surgir na cena
do Cuidado no um sujeito (profissional da sade) e seu objeto
(usurio ou comunidade), mas dois sujeitos e um objeto mediador
(riscos, dismorfias, disfunes, sofrimentos etc.).
Aqui se evidencia a tnue linha que conduz o fazer sade nos dias
de hoje e que se depara com uma instigante possibilidade de caminhos possveis a serem percorridos. Para tanto, a responsabilidade
em sade deve assumir uma posio de estar-a, junto ao outro
como para atualizar o projeto de felicidade existencial dos sujeitos.
A viso de responsabilidade expressa por Ayres (2006) acompanha
ATELI DO CUIDADO
133
na sua compreenso um carter de compartilhamento, assumindo

relevncia em diversos nveis, interrogando-se acerca de por que,
como e quanto se responsabilizam em relao aos projetos de felicidade daqueles de cuja sade cuidam.
Estas perguntas permitiram repensar e reconstruir prticas de
sade num processo fundamental de dialogicidade, transcendendo a
tecnicidade e buscando a flexibilizao e permeabilizao dos horizontes normativos das prticas de sade (AYRES, 2006, p. 73 e
75). O autor traz um novo conceito para o campo da sade, que
a Heteroxia ou o exerccio de novas intervenes em sade menos
ortodoxas que envolvam a educao, a cultura, o bem-estar social,
o meio ambiente, o trabalho, incluindo-se a participao poltica de
indivduos e comunidades.
Merhy (2006), na Pesquisa sobre a Ateno Domiciliar e a
Micropoltica do Trabalho, refora esta produo de cuidado em
sade pautado pelo trabalho vivo em ato, gerador de multiplicidades
anti-hegemnicas, de compreenso da multiplicidade e do sofrimento humano na produo da cidadania.
O sofrimento do adoecer e do cuidar
O verbete sofrimento em dicionrios de Filosofia descrito como

uma vivncia de ordem fsica, psquica ou moral que sobrevm ao
sujeito dotado de conhecimento, pelo que constitui uma experincia
profunda da sua finitude e dependncia. H neste conceito um
carter imanente de passividade que o distingue do fazer ou agir.
(LOGOS, 1992, p. 1254-1257). Esta experincia leva o homem a
sua maturidade interior.
Pero este valor no lo pose directamente, sino o la manera como aqul lo acepta
y le sale al encuentro, de ah que tambin pueda frustrar-se. Ensea al hombre
en forma profundamente ntima que es un ser limitado y dependiente, que
estamos obligados a prestarnos recproca ayuda, que nos hemos da esperar
nuestra felicidad en esta existencia terrena (BRUGGER, 1972, p. 494).
Para o Dicionrio Teolgico, sentimentos como perda, doena,

violncia, medo e fracasso compem experincias de sofrimento.
Refere-se perda de posses, violncia pela relao desumana entre
os homens, ambio de poder e ao medo pela culpa no perdoada
(BAUER et al., 2000, p. 415-416). E de acordo com a Antropologia,
134
ATELI DO CUIDADO
o homem um ser vulnervel, sendo a vulnerabilidade ontolgica

em sua constituio, pois ele no um ser absoluto e auto-suficiente,
mas sim um ser dependiente y limitado, radicalmente determinado por su
finitud (ROSELL, 1998, p. 245). Portanto, no sofrimento que o
cuidado aflora, em busca de minimizar as assimetrias das experincias e dando espao ao surgimento de estratgias solidrias.
Rosell (1998) relata a existncia de um intervalo abismal entre
pessoas e objetos, e que o cuidado com o ser humano mais
complexo, rico e rduo, devendo a ao de cuidar adquirir a dimenso da realidade humana. Quer dizer, ainda, que cuidar de algum
no priv-lo de sua liberdade, arrast-lo fora; caminhar com
algum, cerc-lo, respeitando seu ritmo.
nesta relao incmoda de vivenciar o sofrimento numa jornada
de respeito quele que cuidado que surgem as contradies do
cuidado, como evidenciado nas falas dos cuidadores tensionadas entre
o cuidado de si e o cuidado do outro. Uma das cuidadoras, que gosta
muito de ler, relata que o prazer pela leitura abortado pelo senta,
levanta constante ao responder s solicitaes do familiar acamado.
Outra diz da obrigao em ter o corao grande, ou ainda que a
me, apesar de tudo [das queixas, das lamrias, das reclamaes] tem
o corao bom. Eles falaram de cuidar do outro e no cuidar de si;
de dar sem receber. Os enunciados estiveram atravessados por sentimentos antagnicos, o senso do dever e a busca da singularidade,
um ir e vir a polaridades diferentes. Os sentimentos foram expressos
de modo confuso, a negao do prprio discurso pelas contradies
evidente, o intento em realizar algo muitas vezes se frustra no caminho, o desejo oprimido pelo dever, o horizonte parece fora do
alcance, a obrigao de ser grande e generoso em doaes, quando
na verdade se cativo e finito se no reabastecido.
Num dos encontros foram selecionadas pela equipe frases e
palavras mencionadas pelos cuidadores, em grupos anteriores, que
deveriam ser escolhidas pelos cuidadores e, aps reflexo, serem
descartadas ou guardadas. Pequenos cartes em nmero com as
palavras ou frases foram distribudos sobre uma mesa. Prximo a
eles, foram colocados os recipientes: um pequeno ba que tinha a
conotao do ba de boas lembranas ou recordaes agradveis
e uma sacola sem ala que simbolicamente recebeu o nome de
ATELI DO CUIDADO
135
mala sem ala. Esta expresso fora utilizada algumas vezes por
uma cuidadora em outros momentos e nesse encontro teria o significado daquilo que no serve para carregar, difcil de suportar e
que desejavam descartar. A palavra que simbolizava os aspectos
valorizados, e que, portanto, seriam guardados, seria depositada no
ba. A escolha das palavras pelos cuidadores foi baseada em justificativas pessoais e na opinio dos demais participantes.
As palavras escolhidas para serem colocadas no ba foram:
vizinhos, preservar a vida, lembranas do passado, vontade de
viver, sonho, esperana, escolhas, famlia, equipe de sade, ajuda,
participao, responsabilidade, valores, medo, reflexo, ateno, lazer,
limites, peso, cuidar, compromisso. As palavras depositadas na
mala sem ala foram: brigas, culpa, estresse, cansao, reclamao,
inverso de papis, pnico, dor.
Algumas palavras foram alvo de muita discusso, at se chegar
deciso do grupo quanto ao descarte ou a guarda. Neste tensionamento,
algumas palavras tiveram seu destino escolhido pela voz da maioria,
mas se observou que o cuidador que escolheu a palavra por vezes no
concordava com a deciso, mas se submetia ao que fora juizado. As
palavras foram: asilo, sofrimento, chorar e teimosia.
Para alguns, o asilo seria uma possibilidade de cuidado para o
parente querido e para si; j para outros uma possibilidade horrvel
um ltimo recurso de cuidado. O sentimento de falta de coragem
em proceder ao asilamento do acamado expresso por uma cuidadora
foi reforado pela deciso do grupo em descartar essa palavra na
mala. Esses cuidadores esto fortemente imbudos de sentimento de
dever e obrigatoriedade do cuidado em relao ao familiar.
O sofrimento foi tratado como sentimento de no-aceitao de
uma realidade (no aceito como meu pai est, isso um sofrimento, o cuidado ao outro deve ser uma opo). Mas tambm como
propulsor de uma reconstruo de si (eu estou mudando). Esses
dilogos disseram da dificuldade em colocar o sofrimento na mala
at que isto foi realizado, ou seja, pareceu-nos que mais fcil para
eles aceitarem a dor, a limitao e a sujeio do que a autonomia.
A vontade de chorar foi relativizada, na afirmao de que se chora
por coisas boas e ruins. A dvida no sei se guardo ou jogo fora
foi resolvida quando concluram que chorar faz bem, ento guar-
136
ATELI DO CUIDADO
dar melhor. A teimosia foi relatada como portadora de aspectos

bons e ruins. Para uma cuidadora familiar, conviver com ela ruim,
enquanto para outro, a teimosia tem sua positividade no caso do
servio pblico, se vence pela teimosia. Iniciou-se uma discusso e
reflexo: teimosia e persistncia a mesma coisa? O cuidador que
trouxe a positividade da palavra teimosia disse: Faz parte....
Assim, as palavras asilo e sofrimento foram para a mala. A
vontade de chorar e a teimosia, para o ba. O tensionamento e o
jogo de foras foram a estratgia utilizada pelos cuidadores para a
deciso sobre o destino das palavras, embora, como no cotidiano
dessas pessoas, a vontade coletiva mesmo quando representando
a moral tradicional, a norma, a noo de dever sobreps-se
vontade individual.
Consideraes finais
O grupo de cuidadores possibilitou a problematizao coletiva

do processo de cuidar do outro, vislumbrar possibilidades de cuidar
de si mesmo, tornando-se um espao de acolhimento e escuta qualificada. Os projetos de felicidade foram tensionados pela politicidade
do cuidado, produzindo transformaes necessrias reconstruo
de relaes pautadas pela dialogicidade.
na relao de ateno s pessoas e coletividades que passam
pelo sofrimento que se vm estabelecendo estratgias da rede bsica
de sade. Estratgias que consideram a qualidade do relacionamento
paciente cuidador famlia, havendo atitudes cuidadoras quando
se trabalha sentimentos como a dor, a negao, a raiva, a culpa, o
medo, aflorando a solidariedade e um papel social verdadeiro de
respeito ao outro, tolerncia e esperana.
O homem, como ser poltico e mediador de interesses, tem
demonstrado atitudes de cuidado e solidariedade, propiciando terreno para a construo de um novo paradigma de cuidar em sade,
embora ainda haja muito por fazer.
Referncias
AYRES, J. R. C. M. Cuidado e humanizao das prticas de sade. In:
DESLANDES, S. F. (Org.). Humanizao dos cuidados em sade: conceitos, dilemas
e prticas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 49-83.
ATELI DO CUIDADO
137
DENZIN, N. K.; LINCOLN, Y. S. O planejamento da pesquisa qualitativa: teorias e

abordagens. Porto Alegre: Artmed, 2006.
FERNNDEZ, A. M. El campo grupal: notas para una genealoga. 9. ed. Buenos
Aires: Nueva Visin, 2001.
FOUCAULT, Michel. A hermenutica do sujeito. So Paulo: Martins Fontes, 2004.
Residncia integrada em sade: uma

das alternativas para alcanar a
integralidade de ateno em sade
______. A ordem do discurso. So Paulo: Loyola, 2000.

1
______. Tecnologas del yo y otros textos afines. 3. ed. Barcelona: Paids Ibrica, 1996.
AGNES OLSCHOWSKY
2
SILVIA REGINA FERREIRA
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Censo demogrfico

2000: caractersticas da populao e dos domiclios: resultados do universo. Rio
de Janeiro, 2000.
LIMA-COSTA, M. F.; BARRETO, S. M.; GIATTI, L. Condies de sade, capacidade funcional, uso de servios de sade e gastos com medicamentos da populao idosa brasileira: um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 3, p.
735-743, maio/jun. 2003.
MERHY, E. E. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta
aberta para a sade e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida. In: CECLIO, L.
C. de O. (Org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1997. p. 117-160.
SOFRIMENTO. In: LOGOS: enciclopdia luso-brasileira de filosofia. Lisboa:
Verbo, 1992. v. 4, p. 1254-1257.
SOFRIMENTO. In: BRUGGER, Walter. Diccionario de filosofa. Barcelona: Herder,
1972. p. 494.
SOFRIMENTO. In: BAUER, J. B.; MARBK, J.; WOSCHITZ, K. M. Dicionrio
bblico-teolgico. So Paulo: Loyola, 2000. p. 415-416.
ROSELL, Francesco T. Antropologia del cuidar. Madrid: Mapfre, 1998.
Introduo
O modelo de ateno sade preconizado pelo Ministrio da

Sade o Sistema nico de Sade (SUS), originrio da Reforma
Sanitria Brasileira, movimento de resistncia ao complexo mdicoindustrial e ao modelo de formao hospitalocntrica, baseado na
especializao e fragmentao do conhecimento e na viso da doena como fenmeno estritamente biolgico (BRASIL, 2006).
O SUS props a adoo de um conceito ampliado de sade, que
considera as condies de vida das pessoas, ultrapassando a simples
realizao de procedimentos curativos, que visam ao tratamento de
doenas do corpo biolgico. Tal sistema buscou imprimir uma viso
ampliada s questes da sade. No entanto, embora tenha sido
legalizado h quase 20 anos, os profissionais continuavam tendo um
currculo organizado de acordo com a lgica do modelo clnico
tradicional, hegemnico na rea da sade, valorizando exclusivamente os aspectos biolgicos das doenas e os procedimentos curativos.
Neste sentido, o Ministrio da Sade estimulou a criao da Residncia Integrada em Sade (RIS) que tem como finalidade especializar
1Professora Adjunta na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, docente do Programa

de Ps-Graduao em Enfermagem da UFRGS. Endereo eletrnico: agnes@enf ufrgs.br.
2 Mestranda no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFRGS. Professora
do Centro Universitrio Metodista do Sul. Enfermeira do Grupo Hospitalar Conceio. Endereo eletrnico: silviarferreira@ibest.com.br
138
ATELI DO CUIDADO
profissionais da sade para atuarem, imbudos pelos princpios do

SUS, trabalhando em equipe interdisciplinar, buscando novas alternativas para o trabalho e objetivando uma ateno integral em sade.
As informaes e reflexes aqui apresentadas originaram-se de
uma investigao acadmica, vinculada ao Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem (PPGENF) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), que tem como temtica a
Residncia Integrada em Sade. Ao falarmos em residncia integrada, buscamos estabelecer integrao entre trabalho e educao, entre
as diferentes reas de conhecimento, entre as diferentes profisses,
entre o ensino, servio e gesto. Essa formao busca possibilitar ao
aluno, aprender a pensar criticamente, desenvolvendo a capacidade
de reconhecer e resolver seus problemas, preparando-o para uma
ao transformadora no cotidiano do trabalho e na sociedade
(CECCIM; FERLA, 2003).
A pesquisa ocorreu junto a RIS do Grupo Hospitalar Conceio
(GHC), uma instituio de sade localizada na cidade de Porto Alegre,
capital do Estado do Rio Grande do Sul. O GHC uma instituio
vinculada ao Ministrio da Sade e, desde 2003, atende exclusivamente
usurios pelo SUS. A RIS do GHC integra trs reas de nfases: Sade
Mental, Intensivismo e Sade da Famlia e Comunidade.
Percebemos a RIS do GHC como um programa que tem beneficiado esse servio, pois sua implantao intensificou as atividades de
ensino junto aos trabalhadores, proporcionando-lhes cursos de pesquisa e debates sobre as propostas dessa formao, mobilizando os
profissionais para melhorar seu desempenho no trabalho, caracterizando-se como um fator positivo na ateno em sade desse local.
A convivncia dos trabalhadores com os residentes tambm se
reveste na construo de novos conhecimentos, no somente para o
aluno, mas a todos os envolvidos nesse processo de ensino-aprendizagem. Os alunos lanam um novo olhar sobre as prticas
assistenciais, muitas vezes cristalizadas e naturalizadas, levando esses
trabalhadores a refletir e a problematizar o seu processo de trabalho
nos servios de sade. No entanto, constatamos, tambm, dificuldades na implementao da RIS, no GHC, devido falta de
familiarizao de parte de alguns dos atores com o referencial terico, que aborda as diretrizes da RIS e do prprio SUS, e surpresa
140
ATELI DO CUIDADO
Residncia integrada em sade: uma das alternativas...
causada aos trabalhadores por essa nova atividade, levando-os a se

sentirem despreparados e explorados em suas funes.
Neste captulo, pretendemos divulgar as concepes da Residncia Integrada em Sade (RIS), uma modalidade de ensino em servio que pode ser considerada uma das alternativas para especializar
profissionais da rea da sade, contribuindo na construo de novos
saberes e fazeres que permitam uma ateno mais humanizada e
integral sade da populao por meio do trabalho interdisciplinar.
Nessa perspectiva, a RIS pode ser considerada um modelo inovador de ensino em servio, pois almeja ultrapassar a viso reducionista
de sade direcionada ao cuidado biolgico individual e
descontextualizada de sua produo social, cultural e histrica
Trata-se de uma pesquisa analtica, descritiva, com abordagem
qualitativa, do tipo estudo de caso, a qual busca retratar a realidade
e enfatiza a interpretao para uma apreenso e compreenso mais
completa de um determinado fenmeno (LDKE; ANDR, 1986).
Utilizamos, tambm, alguns pressupostos da Avaliao de Quarta
Gerao proposta por Guba e Liconln (1989) para a coleta das
informaes. O grupo de interesse, escolhido para participar deste
estudo foi o de residentes da nfase em intensivismo da RIS do
GHC, que estavam vinculados a este programa no perodo da coleta
de dados, totalizando 12 participantes.
A coleta de informaes aconteceu no perodo de outubro a
dezembro de 2006 e, primeiramente, apresentamos a proposta da
pesquisa aos residentes. Na seqncia, partimos para a implementao
do Circulo Hermenutico Dialtico, convidando o primeiro entrevistado (E1) para responder questo norteadora. O Crculo
Hermenutico Dialtico utilizado na Avaliao de Quarta Gerao
como um caminho para alcanar o carter construtivista e participativo.
Assim, os assuntos, referidos na entrevista de E1, deram subsdios
para a realizao da primeira construo (C1). As questes da C1, que
no apareceram espontaneamente na segunda entrevista (E2), foram
introduzidas em forma de pergunta para E1, gerando a segunda
construo (C2). Na entrevista com o terceiro entrevistado (E3),
novamente, as questes da C2, que no apareceram espontaneamente
na fala desse entrevistado, foram introduzidas em forma de pergunta,
gerando a terceira construo (C3) e, assim sucessivamente, at fechar
ATELI DO CUIDADO
141
o crculo entre os participantes. Finalizamos a coleta de informao,

realizando a reunio de negociao, na qual os entrevistados conheceram o resultado do Circulo Hermenutico Dialtico e tiveram oportunidade de retificar e ratificar as informaes fornecidas.
A anlise dos dados ocorreu concomitantemente coleta, originando uma pr-anlise e identificando eixos temticos discutidos na
negociao. Para a anlise final, utilizamos os passos propostos por
Minayo (2004): ordenamento, classificao e anlise final. A pesquisa
seguiu as orientaes da Resoluo n 196/96, tendo parecer favorvel nmero CEP/GHC:133/06; FR: 107065.
A residncia integrada em sade e
a integralidade da ateno em sade
A partir do sculo XIX, o conhecimento cientfico passou a

organizar o fazer em sade, centrando-se no tratamento de patologias dentro das instituies hospitalares, consolidando-se como o
modelo hegemnico de assistncia em sade. Seguindo esse modelo,
os profissionais da sade tm sido submetidos a uma formao
fragmentada e direcionada abordagem curativa do corpo biolgico, levando-os a tratar as pessoas como objetos, desconsiderando
a histria de vida e os modos de andar a vida das pessoas que so,
por eles, assistidos (KOIFMAN; SAIPPA-OLIVEIRA, 2005).
Essa lgica de assistncia doena e a fragmentao do ensino
em diferentes disciplinas da graduao, associadas crescente especializao da rea da sade, tm dificultado a implementao do
SUS. Pois, ao contrrio do modelo clnico, o SUS est construdo
sob o conceito ampliado de sade, o qual preconiza a integralidade
na ateno em sade. Por esse motivo, a Residncia Integrada em
Sade uma das alternativas para especializar profissionais da rea
da sade, contribuindo na construo de novos saberes e fazeres que
permitam uma ateno mais humanizada e integral sade da
populao por meio do trabalho interdisciplinar.
Nessa perspectiva, a RIS pode ser considerada um modelo
inovador de ensino em servio, pois almeja ultrapassar a viso
reducionista de sade, direcionada ao cuidado biolgico individual
e descontextualizada de sua produo social, cultural e histrica.
Essa modalidade de ensino prope-se a mobilizar a produo de
142
ATELI DO CUIDADO
conhecimento que surge da necessidade da populao atendida

pelo SUS (BRASIL, 2003).
No estudo, os residentes, ao falarem sobre a RIS, estabelecem uma
teorizao, relacionando essa formao com integrao entre diferentes profisses, reas do conhecimento, entre o ensino e o servio.
Eu acho que integrar tudo, acho que integrar o servio, integrar
os mltiplos profissionais [...]. Assim: integrar mdico, enfermeiro,
o tcnico, fisioterapeuta, mas integrar servios tambm (E8).
A RIS pode ser definida como uma modalidade de residncia de

carter multiprofissional e interdisciplinar, que tem como objetivo
especializar diversas profisses da rea da sade para trabalhar no
SUS (BRASIL, 2003; CECCIM; FERLA, 2003). Nesse sentido, associando essa concepo aos referenciais tericos, que orientam essa
modalidade de ensino, identificamos que, na prtica, a RIS/GHC
tem cumprindo, em algum grau, sua proposta de formao de
trabalhadores com um perfil adequado para o SUS, conforme
apontado nas falas que seguem:
O importante, na residncia, que a gente tenha interao com os
outros [...]. boa essa integrao. A gente troca idias e a gente
ganha bastante conhecimento (E5).
Na vida acadmica, a gente no aprende a ser enfermeira, a gente
aprende um pouco de tudo. Mas, o que tu realmente faz, a gente
no tem muita noo. [...] Ento olhar o paciente, o cliente, ter
aquela viso holstica. Ver ele como um todo. Porque tu no deve
se apegar s patologia, s aos cuidados, mas a todas as partes. Ver
o que ele precisa, quais os cuidados psicolgicos, quais os cuidados
sociais. Na residncia, tu aprendes o que cada um pode fazer no
cuidado daquele paciente e com a famlia daquele paciente. (E6).
Nessas concepes, a RIS visualizada por meio de uma comparao entre a formao da graduao, cujas atividades acadmicas foram influenciadas pelo modelo cientfico da clnica tradicional, que fragmenta a atuao em sade, salientando a necessidade
de um cuidado que v alm do curativo, relacionando essa abordagem ao ensino da residncia. Essa reflexo vem ao encontro de
Barros (2005), quando infere sobre a formao universitria de
trabalhadores para a rea da sade, apontando que os cursos de
graduao tm sido desvinculados e descomprometidos com a
ATELI DO CUIDADO
143
realidade social, no produzindo saberes que revelem ou transformem as prticas de sade e, por esse motivo, afirma que as atividades de ensino devem ser reformuladas.
No se trata de abandonar o conhecimento, relacionado s doenas, metodologias diagnsticas e atividades curativas, pois esse tem
gerado benefcios populao, o que pode ser comprovado pelo
aumento da expectativa de vida das pessoas nas ltimas dcadas.
Chamamos ateno para a reproduo das idias hegemnicas na
formao em sade, sendo reducionista pensar o ensino da RIS
com uma nica concepo de sade, fornecendo, ao aluno, uma
viso linear de causa e efeito sem considerar as subjetividades no
processo de adoecimento e promoo da sade.
Ceccim e Feuerwerker (2004) referem que a formao no pode
tomar, como referncia, apenas a busca eficiente do diagnstico,
cuidado, tratamento, prognstico, etiologia e profilaxia das doenas.
Deve buscar desenvolver condies de atendimento s necessidades
de sade das pessoas e das populaes, da gesto setorial e do
controle social em sade, redimensionando o desenvolvimento da
autonomia das pessoas at a condio de influenciar na formulao
de polticas de sade.
Entendemos o ensino como espao para acesso a diferentes
conhecimentos e ressaltamos que deve constituir-se na reflexo e no
questionamento, articulando teoria e prtica e confrontando ideologias, sendo esse um dos desafios da RIS. A RIS definida como
[...] Residncia Integrada em Sade, tu ver o paciente como um todo. tu
ver no apenas uma patologia, mas sim como um todo. (E11).
A expresso ver o paciente como um todo, provavelmente, tenha relao com a principal diretriz do SUS, que a de
manter atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (BRASIL, 1988,
art. 198, pargrafo II).
Freqentemente, essa diretriz tem sido expressa pelo termo
integralidade. Enfatizamos, porm, que essa palavra no corresponde
apenas diretriz do SUS. Ela uma bandeira de luta, uma imagem
objetivo, um enunciado de certas caractersticas desse sistema de
sade, de suas instituies e de suas prticas. Ela tenta falar de um
conjunto de valores pelos quais vale a pena lutar, pois se relaciona a
144
ATELI DO CUIDADO
um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidria (MATTOS,

2001). E, nesse sentido, a RIS, enquanto processo de educao, assume
um compromisso na formao em sade, na qual busca uma transformao que proponha a ruptura com processos de ensino limitantes
e acrticos ao contexto social. No entanto, atingir a integralidade, na
ateno em sade, no tarefa fcil, pois um indivduo isolado, ou
determinada profisso, no daria conta das demandas apresentadas
pelos sujeitos que sofrem (CAMARGO JR., 2003; CECCIM, 2005).
Visando a formar um profissional que tente garantir a integralidade
da ateno em sade, a RIS prope-se a especializar os profissionais
das diferentes categorias mediante o contato multiprofissional. A
proposta da RIS formar um profissional capacitado para atuar numa
equipe multiprofissional (E3), isso porque a multiprofissionalidade ,
sem dvida, uma das vias a ser perseguida para a efetiva prtica da
integralidade (BARROS, 2005).
Por multiprofissionalidade, entendemos a atuao conjunta de
vrias categorias profissionais, enquanto o termo interdisciplinaridade
diz respeito produo de conhecimento, originada da integrao
de vrias disciplinas e reas do conhecimento (PIAGET, 1973;
PEDUZZI, 1998).
A RIS do GHC um programa de formao multiprofissional
porque se constitui a partir de sete categorias profissionais da rea
da sade e de trs reas de nfases. Do mesmo modo, pretende
favorecer a criao de novos conhecimentos que se imponham pela
troca sistemtica e contnua entre os diferentes saberes, isto , a RIS
pretende estimular o exerccio da interdisciplinaridade (BRASIL, 2003).
Alm do contato multiprofissional, necessria a prtica da
interdisciplinaridade no cuidado em sade, pois a integralidade da
ateno , tambm, resultante do esforo e confluncia dos vrios
saberes de uma equipe multiprofissional no espao concreto e singular dos servios de sade (CECCIM e FERLA, 2003, p. 223).
No adianta ter vrias profisses se cada um fizer apenas a sua
parte [...] cada um quer fazer o melhor, mas esquecem de se
comunicar. (E4).
A RIS entendida como uma formao para alm do aperfeioamento tcnico, mas como uma ao poltica, na qual os atores
devem desenvolver a capacidade de trocar diferentes olhares proATELI DO CUIDADO
145
moo da sade, encarando limites e considerando o homem e as

relaes da vida social.
Desde o primeiro projeto da RIS do GHC, est explicitado que
essa modalidade de ensino pretende estimular o dilogo entre as
diferentes reas de conhecimento. Em busca do rompimento com
o especialismo dos saberes e com a hegemonia da tecnocincia
para apreenso do real e construo de novas prticas na ateno
sade, a RIS vem estimulando no apenas a integrao entre as
profisses, mas tambm entre as trs reas de nfases: Sade Mental,
Sade da Famlia e Comunidade e Intensivismo, buscando
implementar o trabalho em rede como estratgia para alcanar um
cuidado integral aos usurios do SUS.
Por meio dessa integrao, os profissionais tendem a desenvolver
cultura de trabalho coletivo e, assim, podem empreender movimentos de transformao no distanciamento existentes entre os diferentes servios de sade. A residncia tem apontado, entre seus objetivos, romper com o especialismo das profisses.
Eu acho que, em primeiro lugar, acabar com a especificidade, tu
no vai ser especializado em uma coisa s. Tu vai ter uma idia
geral do trabalho em equipe, da funo de todas as reas. (E10).
Multidisciplinaridade seria as vrias profisses cuidando do paciente [...] interdisciplinaridade um comentar com o outro, um profissional trocar idia com o outro sobre determinado paciente [...]
porque cada um v de uma forma, de um certo ponto e na
interdisciplinaridade tu tem a mistura isso tudo. (E5).
Sobre essa questo, existe uma concepo da rea mdica que

afirma que o objetivo desse programa formar um profissional
multifuno, que faria precariamente o servio mdico, aumentando
a disponibilidade de mo-de-obra, diminuindo a remunerao e a
contratao desses profissionais.
A proposta da RIS no terminar com as especificidades das
profisses. Essa idia um mito criado pelos residentes-mdicos,
espalhando esse boato com interesses corporativistas e pelo desconhecimento da proposta do programa. Entendemos que esse
movimento se iniciou porque a medicina no possua regulamentao sobre sua atividade profissional e, ao tentar faz-la, movimento
conhecido como Ato Mdico, ela acrescentou atividades que tm
146
ATELI DO CUIDADO
sido exercidas por outras profisses, como exclusividade do seu

exerccio profissional, o que pode ser verificado na Resoluo CFM
n 1.627/2001 (BRASIL, 2001).
No modelo Clnico Tradicional, hegemnico na rea da sade, o
mdico possui um poder tcnico-cientfico pela posse dos conhecimentos centrais sobre os tratamentos de doenas (CARAPINHEIRO,
1991), impondo-se na superviso sobre as demais profisses da rea
da sade, adotando postura contrria s mudanas, utilizando tcnicas de manuteno e preservao da subordinao das demais profisses (CECCIM, 2005).
Ressaltamos que a proposta da RIS no extinguir os ncleos de
conhecimentos das diferentes profisses da sade, mas flexibilizar
esses ncleos de saberes para proporcionar a construo de novos
saberes e de novas alternativas de ateno sade que satisfaam s
necessidades da populao, possibilitando um leque de intervenes
mais integral e criativo, no restrito ao olhar das doenas.
Nessa perspectiva de formao, objetiva-se que o profissional
tenha a clnica como um dos instrumentos de ao que deve ser
associado aos fatores polticos, econmicos, sociais, espirituais e
culturais que condicionam as aes em sade. Todas as profisses
da rea da sade possuem uma parcela importante de conhecimento a ser compartilhada com os demais membros da equipe
para atingir a integralidade da ateno preconizada pelo SUS, tornando-se necessrio estabelecer novas prticas criativas e inventivas, capazes de se deparar com o espao liso da perda de domnios e das referncias fortemente institudas, para normalizar com
sensibilidade e responsabilidade pela prestao de curas, cuidados
e escutas (CECCIM, 2005, p. 269).
Cada profisso tem uma determinada formao que a habilita
para realizar um determinado oficio e, segundo Peduzzi (2001), os
profissionais da sade expressam necessidade de flexibilizar a diviso
do trabalho, preservando as especificidades de cada trabalho especializado, ou seja, querem realizar atividades comuns e manter intervenes prprias de suas respectivas reas profissionais. Esse pressuposto terico aparece na defesa da interdisciplinaridade pelos residentes, mas alguns reivindicam que a integrao ocorra de modo
limitado, pois temem a formao de um profissional multifuno.
ATELI DO CUIDADO
147
Eu no quero interferir na profisso de ningum e nem quero que

ningum fique interferindo na minha. Mas a gente trocar idias e
poder estar trabalhando em equipe, em prol do paciente [...] podendo trocar conhecimentos. Cada um podendo dar contribuio
na sua rea muito importante. (E4).
Para mim integrao quando tu consegue ter uma troca. Diversos
profissionais vendo o mesmo paciente sobre olhares diferentes, sob
conhecimentos diferentes e trocando esses conhecimentos. [...] No
que tu v interferir no trabalho dele, mas tu pode saber onde ele
pode atuar e onde ele pode te ajudar. (E3).
Transparece a dificuldade que os profissionais tm de compartilhar seus conhecimentos, associada ao compromisso tico, poltico e tcnico do trabalho em sade cuja formao vai implicar
aprendizado tcnico relacionado ao lidar com pessoas, suas subjetividades e s vrias lgicas da sade. Essa dificuldade de integrao
entre os diversos atores, em diferentes momentos do trabalho em
sade e na RIS, identificada como espao de luta. preciso
entender a RIS e a integralidade como singulares, com limites e
potncia para transformao. Ceccim (2005) colabora com essa
reflexo, ao ressaltar a necessidade de valorizao da
multiprofissionalidade nos processos educacionais para deslocar o
eixo da ateno corporativo-centrado para o eixo usurio-centrado,
pois a multiprofissionalidade uma imposio social.
Entendemos que a interdisciplinaridade no est dada, devendo
ser construda no cotidiano do trabalho em sade e nos cursos de
formao profissional. necessrio entender que a RIS no igual
para todos: cada rea de nfase, cada campo de ao possui sua
especificidade, o que deve ser entendido e avaliado no momento de
planejar as atividades dessa formao.
Diante do exposto, fica evidente que a proposta da RIS formar
um profissional capacitado para atuar numa equipe multiprofissional
(E3), entendida como uma formao para alm do aperfeioamento
tcnico, isto , como uma ao poltica. No pretende extinguir os
ncleos de conhecimentos das diferentes profisses da sade, mas
flexibilizar para proporcionar a construo de novos saberes e de
novas alternativas de ateno sade que satisfaam as necessidades
da populao, possibilitando um leque de intervenes mais integral e
criativo, no restrito ao olhar das doenas.
148
ATELI DO CUIDADO
Os processos de produo de doena se fazem numa rede de

relaes que, permeadas como so por assimetrias de saberes e de
poderes por lgicas de fragmentao entre saberes/prticas, requerem ateno inclusiva para multiplicidade de condicionantes de sade que no cabem mais na reduo do binmino queixa-conduta.
Envolver-se com o campo da produo do cuidado em sade nos
lana irremediavelmente no campo da complexidade das relaes
(HECKERT; NEVES, 2007, p. 145).
Consideraes finais
Esta investigao sobre a RIS envolveu o grupo de interesse

composto pelos residentes da rea de nfase em intensivismo da
RIS/GHC, na qual tiveram oportunidade de refletir sobre essa
formao, confrontando as diferentes opinies a respeito dos temas
abordados. Tal movimento buscou estimular a curiosidade dos residentes e o confronto de ideologias, constituindo um dos desafios,
visto que a proposta dessa modalidade de residncia visa a formar
um profissional crtico que saiba avaliar a realidade e implementar as
mudanas necessrias para a consolidao do SUS.
Os resultados apontaram que a RIS uma residncia de carter
multiprofissional, diversa das outras, por buscar a integrao de
diferentes reas de conhecimento, objetivando a construo de projetos assistenciais coletivos que visem integralidade de ateno em
sade. Nessa formao, os residentes tm a possibilidade de ampliar
sua viso de sade, exercitando as atividades especficas de sua profisso e, simultaneamente, experimentando uma formao em equipe que tenta provocar a superao dos saberes indentitrios rgidos
mediante a vivncia interdisciplinar e intersetorial.
Na RIS, h diferentes ncleos e campos profissionais com seus
conhecimentos especficos que devem ser preservados, mas dilogo, co-participao e fluidez entre as reas so estratgias fundamentais no fortalecimento dessa formao. Integrar os profissionais e os setores da sade uma condio bsica para a construo
de projetos teraputicos da integralidade, pois um nico profissional ou apenas um determinado servio da rede de ateno no
daria conta dessa tarefa. Porm, propiciar essa integrao no
papel exclusivo da RIS. , igualmente, funo das instituies de
ATELI DO CUIDADO
149
ensino, dos servios de sade, dos profissionais, dos gestores e da

populao por meio de controle social.
preciso entender essa formao como um espao contraditrio, poltico e que transmite modelos sociais, sendo influenciada e
influenciando a realidade desse ensino e de seus atores. A RIS ocorre
com conflitos, dificuldades, que devem ser aproveitados para sua
transformao e construo.
Sendo assim, consideramos a RIS uma das alternativas de mudanas necessrias na formao, na qual os profissionais da sade
desenvolvam um perfil mais flexvel ao trabalho interdisciplinar e
sensvel necessidade de sade da populao. Defendemos a idia
de que, simultaneamente criao da RIS, indispensvel a transformao dos servios de sade e dos cursos de graduao por meio
da educao permanente, induzindo os profissionais a
problematizarem a realidade dos servios de sade e seus processos
de trabalho, adotando uma postura crtica e comprometida com os
usurios do SUS.
Referncias
BARROS, Maria E. B. Desafios ticos para a formao dos profissionais de sade:
transdisciplinaridade e interdisciplinaridade. In: PINHEIRO, R.; CECCIM, R. B.;
MATTOS, R. A. (org.). Ensinar sade: a integralidade e o SUS nos cursos de
graduao na rea da sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 2005. p. 131-52.
BRASIL. Senado Federal. Constituio Federal do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988.
BRASIL. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 196, de 10 de outubro de
1996. Dispe sobre as diretrizes e normas de pesquisa envolvendo seres humanos.
Braslia-DF, 10 out. 1996.
______. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.627/2001, de 23 de
outubro de 2001. Manaus. 2001.
______. Grupo Hospitalar Conceio. Projeto da residncia integrada em sade: verso
enviada ao Ministrio da Sade. Porto Alegre, 2003.
______. Ministrio da Sade. Residncia Multiprofissional em Sade: experincias,
avanos e desafios. Braslia: Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na
Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade, 2006. Srie B. Textos
Bsicos de Sade.
CAMARGO JR., K. R. Um ensaio sobre a (in)definio de integralidade. In:
PINHEIRO, R; MATTOS, R. A. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e
prticas em sade. Rio de Janeiro: Abrasco, 2003. p. 39-64.
150
ATELI DO CUIDADO
CARAPINHEIRO, Graa M. G. S. Poder mdico e poder administrativo no

quotidiano hospitalar. Coimbra. Revista Crtica de Cincias Sociais, n. 33, 1991.
CECCIM, Ricardo B. Sade e doena: reflexo para a educao da sade. In:
MEYER, Dagmar E. (org.). Sade e sexualidade na escola. Porto Alegre: Mediao,
1998. p. 37-51.
______. Equipe de sade: a perspectiva entre-disciplinar na produo dos atos
teraputicos. In: PINHEIRO, R; MATTOS, R.A. (orgs.). Cuidado: as fronteiras da
integralidade. Rio de Janeiro: Abrasco, 2005. p. 259-78.
CECCIM, Ricardo B.; FERLA, Alcindo A. Residncia integrada em sade. In:
PINHEIRO, R; MATTOS, R. A. (orgs.). Construo da integralidade: cotidiano,
saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: Abrasco, 2003. p. 211-24.
CECCIM Ricardo Burg; FEUERWERKER, Laura C. M. O quadriltero da formao para a rea da sade: ensino, gesto, ateno e controle social. Physis-Revista
de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 41-66, 2004.
GUBA, Egon G.; LICONLN, Yvonna S. Effective evaluation. San Francisco: JosseyBass Publishers. 1989.
HECKERT, Ana L. NEVES, Cludia A. Modos de formar e modos de intervir:
quando a formao se faz competncia de produode coletivo. In: PINHEIRO, R.,
BARROS, Maria E. B.; MATTOS, R. A. (org.). Trabalho em equipe sob o eixo da
integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 2007. p. 145-160.
KOIFMAN, Llian; SAIPPA-OLIVEIRA, Gilson. Produo de conhecimento. In:
PINHEIRO, R.; CECCIM, R. B.; MATTOS, R. A. (org.). Ensinar sade: a
integralidade e o SUS nos cursos de graduao na rea da sade. Rio de Janeiro:
IMS/UERJ, 2005. p. 111-30.
LDKE, Mega; ANDR, Marli E. D. A. Pesquisa em educao: abordagens qualitativas. So Paulo: EPU, 1986.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de
valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (org).
Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: Abrasco,
2001. p. 39-64.
MINAYO, Maria C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em Sade. So
Paulo: Hucitec, 2004.
PEDUZZI, Marina. Equipe multiprofissional de sade: a interface entre trabalho e
interao. 1998. 254f. Tese (Doutorado) - Programa de Ps-gradao em Sade
Coletiva, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Estadual
de Campinas, 1998.
______. Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia. Revista de Sade
Pblica, So Paulo, v. 35, n. 1, p. 103-09, fev. 2001.
PIAGET, Jean. Problemas gerais da investigao interdisciplinar e mecanismos comuns.
Amadora: Bertrand, 1973 (Coleo Cincias Sociais e Humanas, v. 8).
ATELI DO CUIDADO
151
PINHEIRO, R.; CECCIM, R. B. Pressupostos terico-conceituais, diversidade das

formas de pesquisar e trajetria de operacionalizao experincias, formao,
conhecimento e cuidado: articulando conceitos, percepes e sensaes para efetivar o ensino em integralidade. In: PINHEIRO, R.; CECCIM, R. B.; MATTOS,
R. A. (orgs). Ensinar sade: a integralidade e o SUS nos cursos de graduao na
rea da sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 2005. p. 13-33.
O valor da escuta como cuidado

na assistncia ao parto1
2
ANA VERNICA RODRIGUES
Dentre os inmeros temas, questes, problemas tericos e tcnicos afeitos ao universo das relaes sociais, estudados pelas cincias
designadas genericamente por Humanidades, o tema da relao
interpessoal na situao especfica de prestao de cuidados de sade
recoloca-se no contexto da produo terica e crtica dos discursos
e prticas de sade em uso na contemporaneidade. A dimenso
intersubjetiva das interaes entre os sujeitos implicados nas prticas
de cuidados de sade vem alcanando expressivo desenvolvimento
em estudos recentes, pois a ela se atribui influncia considervel na
qualidade dos servios prestados.
Vale notar, ainda, que se considerarmos as prerrogativas do
conjunto de procedimentos, rotinas e condutas que tradicionalmente
orientam os atos, mdicos e no-mdicos, usuais nos servios de
sade, observamos que o tema das relaes interpessoais, quando
no ignorado, foi historicamente deslocado para um lugar marginal
no contexto das prticas de sade.
Caprara e Franco (1999) chamam a ateno para a promissora
possibilidade de se repensar tal interao no campo dos estudos que
1
Trabalho baseado em Tese de Doutorado em Sade Pblica, intitulada O suporte

parturiente: a dimenso interpessoal no contexto da assistncia ao parto. Faculdade de Sade
Pblica, Universidade de So Paulo, 2004.
2 Psicloga, Especializao em Psicanlise, Doutora em Sade Pblica. Docente no
curso de Especializao em Sade Pblica da Universidade Adventista de So Paulo,
UNASP. Endereo eletrnico: anavero@usp.br
152
ATELI DO CUIDADO
vm sendo desenvolvidos na antropologia mdica, na tradio da

filosofia hermenutica e das abordagens comunicacionais. A reflexo
sobre a humanizao da medicina, mencionada pelos autores conduz ao reconhecimento da dimenso da sensibilidade na comunicao com o paciente, considerando-o em sua inteireza fsica, psquica
e social, e no apenas como uma entidade biolgica. Assinalam
ainda os autores ser este um novo desafio, cujo enfrentamento engendraria novas prticas.
Em breve retrospecto, os autores relatam as contribuies a partir
das reflexes, na dcada de 1950, do mdico e filsofo Karl Jaspers,
que enfatizou a recuperao dos aspectos subjetivos da comunicao
entre o mdico e o paciente, negligenciados pela medicina voltada
para a instrumentao tcnica e objetividade dos dados. Dos anos
1960 at as dcadas de 1980-1990, a discusso sobre o tema foi
ampliada pelos estudos da psicologia mdica e da psicanlise, incluindo o trabalho dos grupos Balint; os estudos na rea da sociologia
da sade, nos quais emergem as questes da qualidade da assistncia,
incorporando as opinies do paciente sobre a ateno recebida, e a
defesa dos direitos do paciente-consumidor; os estudos na perspectiva antropolgica, analisando a influncia das interpretaes e opinies, crenas, valores e prticas culturais dos pacientes e familiares
sobre a preveno, o diagnstico e o tratamento prescritos. Nos
estudos atuais, os autores destacam aspectos como: a personalizao
da assistncia; a humanizao do atendimento; o direito informao; o grau de satisfao do usurio dos servios de sade; o sofrimento do paciente e a finalidade da biomedicina; o aconselhamento
(couselling); o consentimento informado.
No demais fazer notar que, na viso de Caprara e Franco
(1999), o tema, na atualidade, tem sido focalizado como elemento
decisivo para uma melhor qualificao do servio de sade.
Em seu ensaio, Ayres (2004) nos convida a pensar em uma
perspectiva tico-poltico-filosfica sobre as prticas de sade correntes que, na viso do autor, no tm sido responsivas aos desafios
colocados pelas demandas de sade da populao nos dias de hoje,
embora tenham desenvolvido historicamente notvel padro cientfico e tecnolgico. Em sua reflexo, o autor situa como resposta a
essas limitaes a difuso de propostas que constroem e/ou recons-
154
ATELI DO CUIDADO
troem caminhos para as prticas de sade no pas. As perspectivas

da integralidade, promoo de sade, humanizao, entre outras,
encontram-se nesse campo.
No mbito do conhecimento das cincias humanas, os desenvolvimentos da Psicologia e da Psicanlise tm contribudo largamente
para o aprofundamento, compreenso e conscincia da complexidade do universo relacional entre sujeitos. Universo este que remete s
noes de subjetividade e de seus correlatos como intersubjetividade,
sujeito, indivduo, pessoa. Nesse sentido, autores como Winnicott e
Balint destacaram-se, entre outros pontos, pelo estreitamento do
dilogo de suas elaboraes tericas e tcnicas com outros saberes
influenciando, de modo renovador, as prticas de sade, notadamente
aquelas vinculadas clnica mdica e peditrica (MISSENARD, 1994
; WINNICOTT, 1994).
Segundo Roudinesco (1998, p. 784), os conceitos centrais de
Winnicott, a partir de 1945, integram um sistema de pensamento
fundado na noo de relao. As noes de mutualidade, holding,
so consideradas eixos importantes para a instaurao de prticas de
sade referenciadas na dimenso relacional. Seus aportes na abordagem da interao humana vm se constituindo em referncia
orientadora para o acolhimento e suporte oferecidos aos usurios
dos servios de sade (ODONNELL, 1995).
Outra abordagem da dimenso relacional nas prticas de sade
est presente nas discusses das questes pertinentes relao mdico-paciente nos seminrios semanais com um grupo de mdicos
clnicos generalistas (mdicos de famlia) que Michael Balint desenvolveu, a partir dos anos 1950, na Tavistock Clinic. Esses seminrios
tinham como eixo a investigao dos efeitos dos sentimentos recprocos desta parelha na dinmica do seguimento clnico. Um dos
focos do trabalho recaiu na explorao do fenmeno
contratransferencial - a implicao afetiva, motivaes e reaes
do mdico -, ou seja, na discusso da sua interferncia nos atos
mdicos e de seu potencial como fator teraputico no manejo dos
casos (BALINT, 1988, 1994).
Os grupos Balint permitiram, alis, estender a tcnica psicanaltica
a uma melhor compreenso das relaes entre os mdicos e os
doentes, notadamente em terreno hospitalar, nos servios de pedi-
ATELI DO CUIDADO
155
atria e de medicina geral. Tambm contriburam para a humanizao

dessas duas disciplinas (ROUDINESCO, 1998, p. 48).
Nos domnios da assistncia, vale lembrar exemplos do nosso

meio em que as prticas de valorizao do acolhimento, ou como
quer Ayres (2001), o acento na dimenso dialgica da ateno, ocorrem.
Assim, oportuno notar que o Programa de Sade da Famlia
(PSF), em muitos dos locais onde foi implantado, vem construindo
prticas assistenciais diferenciadas, marcadas pelo enfoque no relacionamento acolhedor entre o profissional de sade e o paciente,
segundo alguns autores (VIANA; DAL POZ, 1998; SENNA, 2002).
Conill (2002), que procedeu a uma avaliao do PSF em
Florianpolis, pontuou a presena dos agentes de sade como a
grande visibilidade do PSF. Na anlise do perfil das prticas dos
postos de sade que integraram sua amostra, foi predominante a
referncia humanizao dos cuidados; postura do mdico e
mudana no atendimento pela atuao do agente comunitrio. Nas
palavras da autora Os agentes e o PACS3 .so responsveis, em
grande parte, pelos efeitos positivos na integralidade em funo das
visitas e acompanhamento. [...] Acumulam-se evidncias apontando
para a viabilidade de prticas mais abrangentes, alternativas ao modelo
biomdico tradicional (p. 201).
No campo da assistncia obsttrica, este tema vem assumindo
importncia significativa com os estudos relativos ao suporte emocional oferecido parturiente em diferentes contextos assistenciais de
pases diversos. O suporte emocional, visto como uma das estratgias no-farmacolgicas utilizadas no manejo do processo da
parturio, implica, entre outras coisas, interlocuo sensvel e acurada
entre o profissional de sade e a parturiente, resultando muitas vezes
em uma experincia de acolhimento valorizada e reconhecida como
uma experincia de respeito cidadania. Em diversos pases, com
diferentes modalidades de suporte institucional, os estudos realizados tm encontrado impacto positivo de tal suporte na experincia
emocional da me, na evoluo do trabalho de parto e parto, nas
condies de sade do beb (MATERNITYWISE, 2003).
Hodnett (2002) afirma, com base em ampla reviso de estudos

(Cochrane Database System Review - Library Cochrane)4 comparando
experincias de suporte continuado com experincias de atendimento habitual ou rotineiro, que os resultados foram mais favorveis nos
grupos de mulheres que receberam o apoio continuado dos profissionais de sade ou de leigos. Como exemplo de alguns desses
resultados favorveis, a autora apontou que em todos os estudos
pesquisados (um total de 14 estudos envolvendo mais de 5.000
mulheres), a presena constante do acompanhamento dos provedores de cuidados, durante o trabalho de parto e parto, reduziu a
probabilidade de medicao para alvio da dor; da cesariana; Apgar
de 5 minutos menor que 7; associao entre apoio contnuo e leve
reduo no tempo de trabalho de parto.
Este trabalho pretende colocar em perspectiva a relevncia da
interlocuo qualificada entre o par provedor de cuidados de sade-parturiente. As reflexes aqui apresentadas tm como base estudo realizado na Maternidade Amparo Maternal, que integra a
rede de servios do Sistema nico de Sade (SUS) no municpio
de So Paulo.
Como uma das vertentes de aproximao problemtica que o
estudo pretendeu compreender, estavam indagaes em torno de
qual seria lugar da interao provedor de cuidados-paciente, na
presena de fatores estressantes como, por exemplo, dor intensa,
medo do que vai acontecer, estranhamento com o ambiente, suspenso temporria do contato de pessoas com quem se construiu
laos afetivos, entre outros, durante o trabalho de parto e do parto.
Seria possvel dizer que, em determinadas condies como trabalho
de parto prolongado, doloroso, complicado, a qualidade da interao
provedor de cuidados-paciente teria alguma influncia no alvio do
mal-estar vivido?
O estudo realizado caracterizou-se como um estudo descritivo e
analtico, valendo-se de metodologia qualitativa. Os dados produzidos pela investigao foram obtidos por meio de entrevistas semi4
Programa Agentes Comunitrios de Sade do Ministrio da Sade.
156
ATELI DO CUIDADO
The Cochrane Collaboration, organizao internacional cuja misso elaborar, manter e

divulgar revises sistemticas de estudos clnicos randomizados. Fundada em 1993,
conta atualmente com centros de referncia em diversos pases como Brasil, Reino
Unido, Alemanha, Estados Unidos.
ATELI DO CUIDADO
157
estruturadas com parturientes e provedores de cuidados - doulas5 e de observao livre, direta e participante das interaes e da dinmica das rotinas da instituio.
importante registrar que a escolha da modalidade de entrevista
semi-estruturada procurou incorporar as consideraes de ordem
terico-metodolgica referenciadas em autores como Trivios (1987);
Queiroz (1987); Minayo (1994), entre outros. A escolha da maternidade foi presidida pela necessidade, decorrente dos objetivos do estudo,
de realizar a pesquisa em instituio que proporcionasse cuidados de
sade especficos e distintos dos cuidados e procedimentos mdicos,
estrito senso, na assistncia ao parto. Isso significa dizer da escolha por
uma instituio que disponibilizasse, tambm, cuidados caracterizados
como de suporte emocional, os quais implicam na interao provedor
de cuidados-parturiente em regime de acompanhamento contnuo.
Vale lembrar que, com base nesse critrio, a opo pela instituio de
ocorrncia do estudo levou delimitao do tipo de parto das
parturientes participantes do estudo, isto , o parto vaginal.
Os critrios adotados para definio dos sujeitos do estudo, assim como sua proporo numrica, seguiram os parmetros recomendados na literatura concernente pesquisa social de carter
qualitativo (MINAYO, 1994; MICHELAT, 1987; QUEIROZ, 1991).
Assim, foram entrevistadas 20 parturientes que realizaram parto por
via vaginal no Centro de Parto Normal (CPN) da maternidade
Amparo Maternal. As entrevistas foram realizadas no perodo do
puerprio, no intervalo entre 24 e 30 horas a partir do momento do
parto. As dublas entrevistadas foram em nmero de sete, que prestaram cuidados s parturientes, na modalidade de acompanhamento
contnuo, durante o trabalho de parto e no parto. Foram construdas
categorias para a ordenao e anlise dos dados em consonncia
com o referencial terico, a hiptese apresentada, as questes da
pesquisa e a sua problemtica.
Dessa maneira, formulou-se um quadro geral das categorias para
a anlise dos dados relativos s parturientes como segue: subjetividade; intersubjetividade (subjetividade no contexto relacional); aco5 Pessoa que oferece acompanhamento contnuo parturiente, designada e treinada
para pela instituio de sade ou pela comunidade (BRASIL, 2001).
158
ATELI DO CUIDADO
lhimento; apropriao da experincia (aspectos considerados importantes a serem transmitidos a outra parturiente). Foi adotada a definio do termo subjetividade como: o carter de todos os fenmenos psquicos, enquanto fenmenos de conscincia (v.) isto , tais
que o sujeito os refere a si mesmo e os chama de meus
(ABBAGNANO, 1970). O termo acolhimento foi usado para referir
o acesso da parturiente a informaes/orientaes; a opinies manifestas sobre a experincia vivida com procedimentos utilizados.
Cabe observar que a anlise desenvolvida recaiu sobre o discurso
manifesto dos depoimentos isto , os tpicos referidos s categorias
propostas refletiram os termos verbalizados direta e explicitamente
pelas participantes.
O estudo seguiu as recomendaes da Portaria Conep n 196/96,
tendo o projeto de pesquisa sido aprovado pelo Comit de tica da
Faculdade de Sade Pblica. Em conformidade com as referidas
normas, as parturientes foram aqui citadas sob nomes fictcios.
Sobre os dizeres
Os dizeres sobre si - parturientes
A referncia dor sentida durante o trabalho de parto e parto

foi preponderante nos depoimentos. Mencionada na quase totalidade das entrevistas, a dor foi qualificada como muito intensa, insuportvel, a pior dor e, para quase a metade das parturientes,
relatada adicionalmente como experincia de grande sofrimento. O
medo destacou-se com grande recorrncia em grande parte dos
relatos. A aluso ao medo, no entanto, apareceu associada a diferentes motivos. A associao do sentimento de medo com idias de
perigos iminentes e diversos foram observados nos depoimentos.
Tristeza, depresso, choro, insnia, nervoso, sentir-se esquisita, estranha, ficar com o corao disparado, impacincia, foram sentimentos e sensaes referidos por algumas das entrevistadas
para reportar vivncias ocorridas no perodo antes da internao, ou
seja, o perodo de tempo situado desde a vspera at o momento
da admisso. Em algumas entrevistas foram relatadas vivncias de
solido, tristeza e choro a partir do momento em tiveram que se
separar, por fora do ingresso na instituio, de pessoas afetivamente
significativas (me, esposo, namorado).
ATELI DO CUIDADO
159
Eu fiquei assustada, com a dor muito forte, nunca tinha sentido

aquela dor. Eu fiquei com medo, pensei que ia acontecer alguma
coisa comigo. Tipo o qu? Ah sei l! Dar alguma coisa errada na
hora, ele no sair, eu no agentar a dor, uma coisa assim. (Isabel)
[...] Mas o problema no era em si dos mdicos, era, em si, do medo
de voc ter um filho normal (referncia ao tipo de parto). Eu
estava com esse medo. Escutar aquelas mulheres gritando: ai socorro! [...] Aquilo, pra uma pessoa que no t com dor, t entendendo? que t ali, na expectativa, e aquelas mulher gritando,
fazendo aquele au, aquilo parecia o fim do mundo, o inferno. [...]
tinha medo do que ia acontecer comigo. De que tipo de coisa
voc estava com medo? De sentir dor, de sentir a dor de parir
o filho normal (parto). Voc t entendendo? Eu t. (Ivaneide)
E o medo, medo, o corao disparado! Voc tinha medo...? ,
que eu nunca tive um filho. E o medo era de que? De dor. De
dor..., mas a minha preocupao maior era da ignorncia dos
mdicos. Tem mdico muito bruto. [...] A eu falei, ai meu Deus
e agora? A eu fiquei com medo dos mdicos, de ser maltratada,
n, porque eu sou muito sensvel. Eu fiquei com medo mais era
disso. (Rosali)
Eu fiquei com medo, chorei bastante (refere-se ao momento da
internao). Voc sentiu medo do qu? De ficar sozinha, eu
acho. Me senti s, porque no podia entrar minha me, nem o pai
do nen, meu marido, a eu fiquei triste. (Patrcia)
No domingo (vspera internao) me deu uma tristeza, me deu
uma choradeira, chorei o dia inteirinho, com uma depresso, chorava, chorava, que eu no me controlava. (Elaine)
Os dizeres sobre a presena do outro

(subjetividade no contexto relacional)
Parturientes
Foi expressiva a referncia, na quase totalidade dos relatos,

boa ateno dispensada s parturientes pelas obstetrizes, outros
profissionais e especialmente pelas doulas. Apenas uma entrevistada
relatou no ter sido bem atendida. Para ela houve demora em ser
levada para a sala de parto. Ter tido sempre algum por perto foi
relatado, com destaque, pela quase totalidade das mulheres como
uma qualidade diferencial e a mais apreciada das modalidades de
ateno que receberam.
160
ATELI DO CUIDADO
As entrevistadas relataram: ter sido influenciada de modo positivo

pela conversa com a doula; ter se sentido segura, confiante com a sua
companhia; ter sido acompanhada por algum, semelhana de uma
amiga ou me. As sensaes de relaxamento e calma sobrevindas a
partir da presena da doula tambm foram prevalentes nos depoimentos daquelas parturientes acompanhadas continuamente.
Me senti bem [...] toda vez que eu precisava sempre tinha algum
para me ajudar aqui. [...] elas ficam revezando, uma escuta o
corao do nen, outra faz toque. Quando vinha a dor, que eu
gritava... porque tem hospital que eles so ignorantes, n? no
grita que pior!, xingam a gente. Aqui no ... a uma l apertava
a minha mo, tinha uma enfermeira que arrumava meu cabelo,
que eu tava toda descabelada. Eu gostei!, o pessoal me tratou
bem. (Kelly).
Ah, tinha uma l que, sei l, era meio estressada, meio aborrecida,
era mais nova. Mas a outra, mais velha, assim...era mais carinhosa,
porque a gente precisa delas entendeu? Porque a gente sentindo
dor, elas estando ali, a gente se sente com algum. A gente sentindo
dor sozinha fica muito ruim. Essa que me deu apoio, ela que fez
o meu parto. Ento, no tenho do que reclamar, ela me influenciou
muito: vai mezinha, vai!. Ela era um doce. Influenciou pra
qu? Pra mim ter fora, pra o nen nascer. (Priscila).
(P. fala em agradecer com uma lembrancinha pra ela na data do
seu aniversrio).
A quando eu cheguei aqui, vixi!. No comeo achei meio estranho, a quando chegou as moas que ajudam, (doulas), a eu
melhorei e relaxei. A eu comecei a ajudar todo mundo. Falei: ah,
elas esto aqui eu vou ajudar elas pra depois elas me ajudarem,
a eu comecei a incentivar as meninas a no gritar. A eu fui
andando pelo corredor, ajudando todo mundo, brincando com
todo mundo. [...] Todas as meninas que conversaram com a gente
[...] todas l me relaxou. Conversando, perguntando se estava
tudo bem, adorei! Gostei tambm da massagem que fizeram nas
minhas costas. [...] muito bonito esse trabalho que vocs fazem,
ajuda muito! Principalmente assim, vem mulheres casadas mas
vem mais ns que necessitamos mais de apoio. Somos novas,
inexperientes. Porque as que so casadas j tm experincia, j
tm filho. Agora as que so de primeira viagem precisam de muito
apoio, de pacincia. E ns, s vezes, se descontrola, n, e vocs
to ali pra ajudar, muito bom. (Rosali).
ATELI DO CUIDADO
161
Embora no tenha sido estabelecida como categoria de anlise,

a presena do parceiro e da famlia no pr-parto e parto apresentou-se relatada nos registros de observao e nas entrevistas, de
modo significativo.
A presena do marido, companheiro ou namorado, no momento do parto, foi relatada em metade das entrevistas. Tambm foram
observadas, em muito dos relatos, referncias ausncia do parceiro
por motivos diversos, tais como: desencontro entre o horrio de sua
chegada e o horrio do parto; desconhecimento do direito de estar
presente neste momento; ter que cuidar do outro filho em casa;
necessidade de permanecer no trabalho; vontade da parturiente de
no t-lo presente.
A a mdica falou: se for parto normal seu marido fica. A eu falei
pra ele: voc fica pra assistir o parto? Voc me ajuda? Ele falou:
eu ajudo. A eu fiquei calma. Ele falou: olha, eu no vou embora
enquanto voc no ganhar nen. (Ivaneide).
Meu marido queria acompanhar o parto, mas no deu tempo dele
chegar. No tinha hora certa para o nen nascer! Aqui muito
longe de onde ele tava trabalhando. (Tas).
Ningum da famlia estava por l. Eu fiquei xingando eles no meu
pensamento, porque no vieram me ver, s que no podia, n? mas
depois ele me mandou um bilhete, falando que esteve aqui s que
no pde me ver. (Priscila) (P. recebeu, alm da visita e do bilhete,
flores do marido com um carto carinhoso endereado a ela e a
filha, lendo-o para ns que estvamos no quarto).
Doulas
Na maioria dos depoimentos, observou-se destaque para as

prticas comunicacionais pela via da conversa com a parturiente.
Entretanto, as caractersticas da comunicao verbal mantida com as
parturientes apresentaram-se de modo diversificado nos relatos. Assim,
foram verificadas referncias a comunicaes verbais para transmitir
mensagens como levar uma palavra de conforto; para sugerir
coisas diversas s mulheres como, por exemplo, relaxar, ter pacincia, ter calma; tambm para colocar limites como no grite e para
transmitir explicaes, orientaes.
Dar ouvidos e dar orientao. Porque voc dando orientao, voc
est explicando tudo o que est acontecendo e o que vai acontecer
162
ATELI DO CUIDADO
no parto, nossa! isso tranqiliza to bem as parturientes que elas

ficam super relaxadas e a partir do momento em que se relaxa o
parto vem fcil, fcil. (Suzana).
s vezes elas no querem conversa e muitas vezes voc no pode
ficar muito em cima delas com muito carinho, muito amor porque
vai atrapalhar no parto. Atrapalhar como? (M. discorre sobre a
dependncia das parturientes) [...] Ento eu acho que tem que
ajudar elas, dar o amor e o carinho, mas quando elas tiverem assim
muito nervosas voc falar duramente com elas. Eu falo: olha, voc
vai sentir bastante dor mesmo, que a dor agora sua amiga, que
no existe parto sem dor, voc vai sentir bastante dor mesmo,
bastante contrao, ento voc respira, tenta no gritar que voc
assusta as outras mes. s vezes elas gritam n? Elas ficam desesperadas gritando muito, querendo... elas gritam pra voc vir ficar
com elas. (Maria).
Acolhimento - acesso a informaes e orientaes
Foi unnime entre as entrevistadas o relato de acesso ao pr-natal,

variando apenas no nmero de consultas realizadas (entre 4 e 14).
Todos os pr-natais ocorreram em instituies de sade governamentais - UBSs, ambulatrios de especialidades, ambulatrios de
hospitais ou de maternidades. Foram observadas, nos depoimentos,
variaes quanto obteno de informaes e orientaes relativamente a cuidados de sade especficos, bem como de dietas alimentares no perodo gestacional.
Do total das entrevistadas que relataram ter recebido tais orientaes, em sete casos verificou-se associao entre ter recebido tais
orientaes com a presena de intercorrncias na gestao.
Apropriao da experincia
O enfoque dessa categoria recaiu sobre o que as parturientes

consideraram terem sido os aspectos mais marcantes de sua experincia com o parto atual, bem como aqueles aspectos que destacariam como importantes para serem transmitidos a outras gestantes.
Como aspectos mais marcantes da experincia atual, foram
predominantes as referncias ao momento do nascimento, qualificado, em algumas entrevistas, como o momento mais emocionante, o mais bonito, um momento de muita felicidade. A
ATELI DO CUIDADO
163
ateno recebida, de uma maneira geral, e o destaque para o

acompanhamento da doula foram tambm referidos de modo
significativo em metade dos relatos.
Foi quando ele nasceu e colocaram ele em cima de mim. Foi o mais
bonito! (Karin).
Eu me impressionei na hora que eu fiz fora, eu vi ele saindo, eu
vi ele saindo na mo dela. Ento a coisa que fica mais marcada
na tua cabea isso, a sada dele e quando ela ps ele deitadinho
do meu lado. (Lita).
Bom, o que me marcou foi, assim, a ateno das pessoas comigo,
que eu no pensei que ia ser assim n? Eu pensei que ia ficar jogada
na cama, porque meu outro parto tinha sido assim. Ento me
marcou muito, eu fiquei muito impressionada mesmo com a ateno, me senti super paparicada e isso muito bom, marca muito
a gente. (Rosemeire).
Com relao aos aspectos da experincia do parto atual que as

parturientes consideraram relevantes para transmitir a outras gestantes, a referncia dor ou sofrimento experimentados teve presena
notvel no conjunto dos relatos. Entretanto, a mensagem de que o
processo de parto uma experincia dolorosa apareceu acompanhada da ponderao de que uma dor suportvel e passageira.
To notvel quanto a dor, foi a referncia adoo de atitudes
como ficar tranqila, ter calma, ter fora, pacincia, coragem,
no se desesperar, no gritar, no fazer escndalo.
Ah, eu no ia ficar assustando no. Eu dizia uma dorzinha
suportvel, uma colicazinha forte, mas nada anormal, ter pacincia,
s isso, tem que ter pacincia mesmo. (Kelly).
Eu dizia assim... no ia negar que di, mas eu falava que
passageiro, que ela tem que ser guerreira, n, tem que lutar, tem
que ter muita raa. Que ela quer ser me ela tem que colocar aquilo
na cabea, e vamos frente, enfrentar tudo que vier que depois
o melhor vai chegar.[...] Porque depois que voc tem voc se sente
muito vitoriosa demais. [...] Eu queria dizer que estou muito feliz
de ser me, que eu quero que Deus me abenoe muito assim... a
minha filha tenha muita sade e que eu tenha muita fora pra criar
ela. Obrigada aos funcionrios aqui do hospital. (Priscila).
164
ATELI DO CUIDADO
Consideraes finais
Foi possvel verificar a relevncia das relaes interpessoais no

aparato de procedimentos mdicos e no-mdicos, farmacolgicos
e no-farmacolgicos presentes no processo da parturio.
As vivncias alusivas ao compartilhamento da experincia do
parto entre doulas e parturientes e os significados que a tal parceria
foram atribudos consubstanciam os benefcios referidos na hiptese
apresentada isto , que os efeitos benficos do suporte emocional/psicolgico oferecido s mulheres durante o trabalho de parto
e parto dependem da qualidade da relao interpessoal estabelecida
entre os agentes envolvidos na situao (RODRIGUES, 2004, p.
38). Assim, a anlise dos dados possibilitou considerar que o espao
relacional, intersubjetivo, vivido nas condies relatadas, configurouse como espao de interlocuo marcada pela escuta das demandas
e pelo acolhimento daquilo que, falando no corpo da parturiente,
fazia ressonncias nas suas idias e emoes.
As assimetrias e descompassos observados no mbito sociopoltico
das relaes entre doulas e parturientes colocam para a reflexo questes que merecem ser investigadas com mais acuidade, pois requerem referncias terico-metodolgicas apropriadas s especificidades
dessas questes.
Entretanto, a qualidade do acolhimento conferida ao suporte oferecido pelas doulas e valorizado pelas parturientes, com interferncia
positiva nos processos da parturio, permite posicion-lo como recurso tcnico valioso a ser incorporado no mbito institucional. Nesse
sentido, seriam tambm de grande interesse mais pesquisas que pudessem explorar e aprofundar os promissores potenciais dessa relao.
A dimenso da sensibilidade no dilogo estabelecido, certamente
necessria e imprescindvel ao trabalho de suporte, engrandecendo-o.
Para alm dela, porm, pode-se encontrar a dimenso da solidariedade, que se tornar mais fortalecida tanto mais seja sustentada e legitimada como exerccio do direito a uma assistncia, cuja qualidade
passa tambm pelo acesso a recursos tcnicos dessa natureza.
Colocar a relao interpessoal nesse patamar significa pens-la
como recurso, cuja especificidade pode torn-la equivalente quelas
aes ou procedimentos prescritos como tecnologias apropriadas na
assistncia ao parto. Significa pens-la enquanto instrumento de or-
ATELI DO CUIDADO
165
dem tcnica e tica, no campo das prticas dos cuidados de sade

que se pretendem eficazes, seguras e comprometidas com os direitos de cidadania das mulheres.
RODRIGUES, A.V. O suporte parturiente: a dimenso interpessoal no contexto

de assistncia ao parto. 2004. 125 p. Tese (Doutorado em Sade Pblica) Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, 2004.
ROUDINESCO, E.; PLON, M. Dicionrio de Psicanlise. Rio de Janeiro: J. Zahar, 1998.
Referncias
ABBAGNANO, N. Dicionrio de Filosofia. So Paulo: Mestre Jou, 1970.
AYRES, J. R. C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de
sade. Sade e Sociedade, So Paulo, v. 13, n. 3, p. 16-29, 2004.
______. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia e Sade Coletiva, Rio
de Janeiro, v. 6, n. 1, p. 63-72, 2001.
SENNA, M. C. M. Eqidade e poltica de sade: algumas reflexes sobre o

Programa de Sade da Famlia. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18,
p. 203-211, 2002. Suplemento.
TRIVIOS, A. N. S. Introduo pesquisa em Cincias Sociais: a pesquisa qualitativa
em educao. So Paulo: Atlas, 1987.
VIANA, A. L. D.; DAL POZ, M. R. A reforma do sistema de sade no Brasil e
o Programa de Sade da Famlia. Physis, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 11-48, 1998.
BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988.

______. Psicanlise e prtica mdica. In: MISSENARD, A. (Org.). A experincia
Balint: histria e atualidade. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1994.
WINNICOTT, D. W. Exploraes psicanalticas D. W. Winnicott. Porto Alegre: Artes

Mdicas, 1994.
BRASIL. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada

mulher. Braslia: MS, 2001.
CAPRARA, A.; FRANCO, A. L. S. A relao paciente-mdico: para uma
humanizao da prtica mdica. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15,
n. 13, p. 647-654, 1999.
CONILL, E. M. Polticas de ateno primria e reformas sanitrias: discutindo a
avaliao a partir da anlise do Programa de Sade da Famlia em Florianpolis,
Santa Catarina, Brasil, 1994-2000. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 18,
supl., p. 191-202, 2002.
HODNETT, E. D. Caregiver support for women during childbirth. Cochrane
Database of Systematic Reviews, London, n. 1, 2002. 1 CD-ROM.
MATERNITYWISE. How do I get labor support I need?: best available research about
labor companions. Disponvel em: <http://maternitywise.org/mw/topics/
laborsupport/evidence_body.htlm>. Acesso em: 17 jul. 2003.
MICHELAT, G. Sobre a utilizao da entrevista no-diretiva em Sociologia. In:
THIOLLENT, M. J. M. Crtica metodolgica, investigao social e enquete operria. So
Paulo: Polis, 1987. p. 191-211.
MINAYO, M. C. de S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So
Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1994.
MISSENARD, A. Entre psicanlise e medicina: Michal Balint. In: MISSENARD, A.
(Org.). A experincia Balint: histria e atualidade. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1994.
ODONNELL, M. L. S. Winnicott e a pediatria. In: MELLO FILHO, J.; SILVA,
A. L. M. L. Winnicott 24 anos depois. Rio de Janeiro: Revinter, 1995.
QUEIROZ, M. I. P. Relatos orais do indizvel ao dizvel. Cincia e Cultura, So
Paulo, v. 39, n. 3, p. 272-86, 1987.
______. Variaes sobre a tcnica de gravador no registro da informao viva. So Paulo:
T. A. Queiroz, 1991.
166
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
167
Levantamento do perfil dos

sujeitos responsveis pelo cuidar
de idosos dependentes
1
VANESSA M SANGALLI BLACK PEREIRA

2
CRISTINA LAVOYER ESCUDEIRO
Introduo
A expectativa de vida da populao idosa brasileira vem aumentando, em relao a outras faixas etrias, como resultados do progresso tecnolgico, declnio da fecundidade, diminuio da taxa de
mortalidade nas primeiras idades e elevao brutal das mortes de
jovens e adultos jovens por causas externas.
O envelhecimento uma questo que h muito tempo se apresenta como uma preocupao mundial e o novo padro demogrfico
brasileiro, j que a populao de idosos cresce vertiginosamente, no
pode ser mais ignorado pelos planejadores das polticas e programas de sade, bem como pelos profissionais da sade.
O envelhecimento um processo dinmico e progressivo, no qual
a modificaes morfolgicas, fisiolgicas, bioqumicas e psicolgicas,
que determinam perda progressiva da capacidade de adaptao do
indivduo ao meio ambiente, ocasionam maior vulnerabilidade e maior
incidncia de processos patolgicos, que terminam por lev-lo a morte
(CARVALHO FILHO; PAPALEO NETTO; GARCIA, 2006, p. 3).
Estudos revelam que cerca de 40% dos indivduos com 65 anos
ou mais de idade precisam de algum tipo de ajuda para realizar pelo
Acadmica do 8 Perodo do Curso de Graduao em Enfermagem da UVA-Campus

Cabo Frio. Bolsista PIC-UVA. Endereo eletrnico vanessasangalli@oi.com.br
2 Orientadora. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Prof do Curso de Graduao
em Enfermagem da UVA-Campus Cabo Frio.
Vanessa M Sangalli Black Pereira e Cristina Lavoyer Escudeiro
menos uma tarefa, como fazer compras, cuidar das finanas, preparar
refeies e limpar a casa. Uma parcela menor (10%) requer auxlio
para realizar tarefas bsicas, como tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, alimentar-se, sentar e levantar de cadeiras e camas (KARSCH,
2003). Esses dados remetem preocupao por mais de seis milhes
de pessoas e famlias, e a um meio milho de idosos gravemente
fragilizados no Brasil, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra e
Domiclios (PNAD) de 2001 (IBGE, 2002 apud HARSCH, 2003).
O aumento acentuado do nmero de idosos, particularmente
nos pases desenvolvidos, trouxe conseqncias dramticas para a
sociedade, e principalmente para os gerontes. Nesse sentido, h
necessidade de se buscar as causas determinantes das atuais condies de sade e de vida dos idosos, e ainda, de se conhecer as
mltiplas facetas que envolvem o processo de envelhecimento, para
que o desafio seja enfrentado por meio de planejamentos adequados
(PAPALEO NETTO; PONTE, 2005).
Fratczak (1993) afirma que envelhecimento significa um processo,
um estgio que definido de maneiras diferentes, dependendo do
campo de pesquisa de objeto de interesse. Biologistas definem esse
processo como um conjunto de alteraes experimentadas por um
organismo vivo, do nascimento morte. Socilogos e psiclogos
chamam ateno para o fato de que, alm das alteraes biolgicas,
processo de desenvolvimento social e psicolgico de um indivduo
e alteraes em funes podem ser observados. Problemas de
integrao e adaptao social do indivduo e essas alteraes tornam-se objeto de interesse tambm.
Para o setor de sade, o primeiro impacto que o envelhecimento
populacional traz a mudana importante nas causas de
morbimortalidade. As doenas infectocontagiosas cedem lugar s
doenas crnico-degenerativas como causa lder de mortalidade. Essas
doenas crnicas, comuns das idades mais avanadas, esto se tornando progressivamente mais prevalentes num pas como nosso. S
que a resposta a essa mudana , em geral, ineficiente (PASCHOAL;
SALLES; FRANCO, 2006, p. 33).
Os exemplos do dia-a-dia mostram isso: tais doenas no so
devidamente controladas, suas complicaes abarrotam as salas de
emergncia e os hospitais, suas seqelas ocupam os leitos de reta-
170
ATELI DO CUIDADO
Levantamento do perfil dos sujeitos responsveis...
guarda, a aposentadoria por invalidez muito alta no Brasil. Como

so doenas crnicas, no podem ser resolvidas rapidamente, obrigando seus portadores a procurarem servios de sade com grande
freqncia, havendo necessidade aumentada de recursos materiais e
humanos, muitas vezes com tecnologia complexa. Com isso os custos
financeiros tambm aumentam (ibid.).
O envelhecimento mexe com toda uma estrutura poltica, social
e financeira de uma sociedade, surgindo assim a necessidade dos
cuidadores informais. Trata-se de cnjuges, filhos e filhas, noras e
genros, sobrinhos e netos, amigos, membros de entidades paroquiais
e de servios que dispem, sem uma formao profissional de
sade, a dar aos doentes sob sua responsabilidade os cuidados indispensveis, tendo como maior arma sua disponibilidade e boa
vontade (PAPALEO NETTO, 2006).
Diante da situao do envelhecimento e com um sistema de
sade decadente de nosso pas, existe a necessidade de cuidadores
capacitados, que muitas vezes so familiares ou pessoas contratadas
sem nenhum conhecimento sobre o cuidar. Muitos idosos atualmente encontram-se limitados ao domiclio e at mesmo acamados e
dependentes de cuidados de seus familiares ou pessoas estranhas.
O presente estudo justifica-se frente necessidade de se conhecer
o cotidiano de familiares de idosos em situaes de dependncia de
cuidados, pois, como salientam Papaleo Netto e Pontes (2006, p. 4),
a gerontologia uma cincia jovem e apesar de o envelhecimento
ser um fenmeno universal e comum a quase todos os seres animais, teve seu estudo negligenciado durante muito tempo, assim
como os mecanismos envolvidos na sua gnese ainda permanecem
obscuros, o que nos aponta para um longo caminho a ser percorrido at que novos estudos sejam mais esclarecedores.
Objeto do estudo
Cuidadores informais de idosos dependentes de cuidado.

Objetivos
!
!
levantar o perfil dos cuidadores de idosos em domiclio;

identificar as dificuldades e necessidades dos cuidadores informais para o cuidado ao idoso em domiclio;
ATELI DO CUIDADO
171
Metodologia
Tipo do estudo: abordagem qualitativa do tipo exploratrio;

Cenrio: Unidade Bsica de Sade da Comunidade do Porto do
Carro em So Pedro da Aldeia/RJ.
Sujeitos: cuidadores de indivduos idosos da comunidade do Porto
do Carro, em So Pedro da Aldeia/RJ.
Tcnica de coleta de dados: entrevista semi-estruturada; pesquisa em
pronturios.
Instrumentos de coleta de dados: dados de identificao e caracterizao
dos sujeitos; roteiro de entrevista.
Anlise dos dados: anlise de contedo.
Resultados
Foram entrevistados 17 cuidadores de idosos cuja famlia possui

cadastro na Sade da Famlia no Municpio de So Pedro da Aldeia.
Dentre os cuidadores entrevistados nenhum deles tinha cuidado
anteriormente de qualquer outro idoso. Segue abaixo, na tabela 1, o
perfil dos cuidadores entrevistados.
Tabela1 Distribuio dos Cuidadores Informais segundo os aspectos e

caractersticas. PSF - Municpio So Pedro da Aldeia, 2007
Aspectos
Sexo
Idade
Escolaridade
Renda Familiar
Tempo que cuida do idoso
Religio
Caractersticas
16 mulheres e 1 homem
29 80 anos
Analfabeto 2 grau completo
1 5 salrios mnimos
1 semana 25 anos
Evanglica, Catlico, Kardesista, sem religio
A identificao dos sujeitos do estudo se deu com base em nome

de super-heris e super-heronas, pois representam a luta e a vontade de vencer, assim como esses cuidadores familiares. Assim, eles
se apresentam:
! Super-Girl: 51 anos, casada, tem quatro filhos, cursou at a quarta
srie primria, evanglica, h 17 anos cuida de seu esposo que
hoje tem 60 anos, em sua residncia s moram ela e seu marido,
172
ATELI DO CUIDADO
seus filhos moram prximo a casa deles, eles passam por dificuldades financeiras, pois foi seu marido quem sempre trabalhou,
mas acima de tudo amam muito ao outro.
Elektra: 29 anos, solteira, no tem filhos, cursou at o 2 grau
completo, evanglica, cuida de seu av juntamente com sua me
h 10 anos, atualmente esta desempregada, v como maneira de
ajudar a famlia prestar o cuidado ao seu av, j que sua me
passa o dia todo trabalhando para o sustento da famlia.
Pantera-Negra: 41 anos, casada, tem dois filhos, cursou o 2 grau
completo, catlica, cuida de sua me h 10 anos, sente-se muito
sobrecarregada com o cuidar que presta me, encontra-se muito
dividida entre os afazeres de uma vida social, como a rotina de
ir a sua igreja e o cuidar.
Docinho: 41 anos, casada, tem quatro filhos, cursou at a segunda
srie primria, nora do idoso e cuida dele h uma semana, j
chegou a morar na mesma residncia do sogro por um tempo
e cuidava dele, h pouco tempo alugou uma casa prxima a
residncia dele, tem o sentimento pelo sogro como fosse seu pai.
Fnix: 69 anos, tem um filho e dois netos, cursou at a quarta
srie primria, evanglica, cuida de seu marido h cinco anos, este
seu segundo casamento, uma pessoa muito ativa e religiosa,
deixa bem claro que o nico interesse prestar um melhor cuidar
ao seu marido.
Lindinha: 54 anos, casada, tem dois filhos do seu primeiro casamento, no alfabetizada, no possui religio, cuida de seu marido
h trs anos, sua filha mora prximo e o seu filho mora com ela
e seu atual marido, tem filhos de seu primeiro relacionamento
que no aprovam muito o novo relacionamento deles, ela uma
pessoa de extrema bondade e demonstra um grande amor ao
seu marido e seu maior medo que os filhos deles o tirem dela.
Dylan: 45 anos, casada, no tem filhos, evanglica, cursou at a
quarta srie primria, cuida de sua sogra h 25 anos, ela possui
uma loja, sobre a qual construiu uma residncia para ela e para
sogra, onde ela reveza seu tempo entre cuidar da sogra e do
comrcio, paga uma pessoa para ficar s na parte da manh para
realizar os servios domsticos na casa da sogra, de quem gosta
muito e alega que gostaria de ter mais tempo para cuidar dela.
ATELI DO CUIDADO
173
174
Alex: 60 anos, viva, tem cinco filhos, catlica, cursou o primeiro

grau completo, cuida de sua me h quatro anos, possui moradia
prpria prxima a sua me, ela reveza o cuidar com seu irmo
que solteiro e mora na mesma residncia que a me e com sua
outra irm, que mora no mesmo quintal da me; relata que se
no fosse a ajuda entre os irmos no haveria como cuidar dela
e de seus afazeres como dona de casa.
Natalie: 36 anos, solteira, tem dois filhos, evanglica, cursou at a
stima srie, cuida de seu tio h trs meses, sente-se bastante
atarefada, pois alm de cuidar de seu tio, que tem deficincia
visual e mora em um cmodo ao lado de sua residncia, tambm mora com seus pais, que tm idade superior a 60 anos;
atualmente est desempregada.
Trinity: 47 anos, solteira, no tem filhos, cursou at a oitava srie,
cuida de sua me h um ano e meio e mora com na mesma
residncia, seus irmos moram no mesmo quintal que elas, atualmente est desempregada, pois dedica todo seu tempo sua
me e s tarefas da casa; ela gostaria que seus irmos ajudassem
mais a cuidar de sua me.
Lara Croft: 64 anos, casada, no tem filhos, evanglica, cursou o
primeiro grau completo, est casada h 12 anos, mais ou menos
h cinco anos cuida de seu marido, reclama que depois que ele
ficou doente a famlia dele o abandonou, dormem em quarto
separado do seu marido, por ele ser agressivo.
Shera: 59 anos, solteira, tem seis filhos, evanglica, no alfabetizada, foi contratada para cuidar de um casal de idosos, no qual
o senhor tem 85 anos e a senhora tem 84 anos; este casal tem
dois filhos, sendo que um filho reside com eles e tem 50 anos
e tem diagnstico de deficincia mental, Shera reside prximo
residncia desse casal, ela arrimo de famlia e diz que o dinheiro
que pagam ajuda no sustento da famlia.
Tempestade: 50 anos, solteira, tem dois filhos, catlica, cursou o
segundo grau completo, cuida de sua me h sete meses, reside
na mesma residncia com sua me e seu filho, uma pessoa de
personalidade forte, diz cuidar de sua me sozinha e tudo que
sabe do cuidar aprendeu com a prtica do dia-a-dia.
ATELI DO CUIDADO
Mulher Maravilha: 50 anos, separada, tem dois filhos, evanglica,

cursou o primeiro grau, h sete anos foi contratada para cuidar
do idoso, nunca foi orientada sobre o cuidar de um idoso, mas
diz j ter escutado que o cuidador agora at uma profisso.
Super-Homem: 80 anos, casado, alfabetizado, tem dois filhos e dois
netos, catlico, cuida de sua esposa h dois anos, so casados h 52
anos, seus filhos moram no mesmo quintal, mostra-se um homem
muito carinhoso com sua esposa e adora estar na presena dela.
Mulher Invisvel: 35 anos, solteira, tem uma filha, kardecista, cursou
o segundo grau completo e trabalha como tcnica de enfermagem cuida de sua me, paga uma pessoa para ficar com ela
quando est de planto, diz ter outros irmos que no compartilham com ela a responsabilidade de cuidar da me.
Florzinha: 59 anos, divorciada, tem um filho, sua religio Deus,
cursou o segundo grau completo, h trs anos cuida de sua me,
mora na mesma residncia com sua me e seu filho, e no mesmo
terreno ainda moram suas outras duas irms que a ajudam no cuidar.
importante que se acrescente que todos os participantes do

estudo praticam o cuidar que est intimamente ligado ao toque, que
eles trazem consigo em sua essncia um profundo vnculo com o
estado do bem-querer, amor e compaixo pelo outro.
O pensamento de Boff (1999 apud MACHADO; FIGUEREIDO,
2001) ilustra que o rgo da carcia , fundamentalmente, a mo
que toca, a mo que afaga, a mo que estabelece relao, a mo que
acalenta, a mo que traz quietude [...]. E ainda: a pessoa humana
que atravs da mo e na mo revela de um modo de ser carinhoso.
A carcia toca o profundo do ser humano, l onde se situa seu
centro pessoal.
Os sentimentos do cuidar
Aquele que presta cuidado ao idoso, chamado cuidador, pode ou

no ter vnculo familiar. Existem ainda, dois tipos de cuidadores: o
formal e o informal. O cuidador formal um profissional preparado em uma instituio de ensino para prestar cuidados no domiclio, segundo as necessidades especficas do cliente. O cuidador
informal, no entanto, um membro da famlia ou comunidade, que
ATELI DO CUIDADO
175
presta cuidado de forma parcial ou integral aos idosos com dficit

de autocuidado (CARLETTI; REJANI, 1996).
O fato de um membro da famlia desencadear um processo de
dependncia altera a dinmica familiar. medida que a pessoa vai
desenvolvendo a doena, h uma mudana de papis nos membros da famlia.
Mendes (1995 apud CALDAS, 2003) aponta que, em geral, a
deciso de assumir os cuidados consciente, e os estudos revelam
que embora a designao do cuidador seja informal e decorrente de
uma dinmica, o processo parece obedecer a certas regras refletidas
em quatro fatores: parentesco, com freqncia maior para os cnjuges, antecedendo sempre a presena de algum filho; gnero, com
predominncia da mulher; proximidade fsica, considerando quem
vive com a pessoa que requer cuidados; e proximidade afetiva,
destacando a relao conjugal e a relao entre pais e filhos. A
dinmica da atividade de cuidar no domiclio pode, contudo, gerar
uma ambigidade identificada pelo bem-estar e pela tenso e estresse
do cuidar, como mostra o relato dos cuidadores:
Eu me sinto bem porque eu cuido da minha me, mas posso te
falar a verdade, eu cuido da minha me, eu amo minha me e
minha obrigao eu tenho que cuidar da minha me, eu tenho que
cuidar (Florzinha)
s vezes estressada, mas eu tenho que levar porque ele meu av,
e idoso reclama de muito, tudo que voc faz nada t bom (Elektra).
Eu acho bom, eu cuido dele com carinho e amor, eu amo ele
demais (Lindinha).
meio desconfortvel, por que muda a vida da gente totalmente,
eu cuido porque minha me. (Tempestade).
Ao falarem sobre os motivos que os levaram a cuidar do idoso,

os cuidadores citaram o vnculo de parentesco com a pessoa cuidada; tambm foram citados: relao de afeto, valores religiosos, falta
de outra pessoa para assumir o cuidado.
Em alguns casos, cuidadores perceberam as reais necessidades do
idoso, devido proximidade fsica e afetiva. Por isso assumiram
todo o ato de cuidar como uma obrigao, outros pela necessidade
de trabalhar, como relatou dois dos entrevistados.
176
ATELI DO CUIDADO
Eu acho que mais a necessidade para trabalhar mesmo, j tenho

50 anos difcil arranjar um trabalho melhor, ento estou firme
nesta (Mulher Maravilha).
Eu preciso muito mesmo, por isso que eu to cuidando porque eu
no tenho ganho nenhum a no ser um pouquinho daqui (Shera).
A religiosidade muitas vezes motiva a caridade e o amor ao

prximo. Nos discursos, os cuidadores relatam cuidar por uma
motivao divina.
Porque primeiramente ele meu pastor, filho de Deus o amor
que tenho por Jesus que me deu esse amor, e esse amor que tenho
por ele (Docinho).
Ah! Minha filha, Deus me d fora se no eu no conseguiria no
(Pantera Negra).
O cuidar se apresenta como uma manifestao de afeto, pois,

como diria o poeta, quem ama cuida, e a concepo popular de
amar remete a essa forma de compromisso com o outro. Na lngua
portuguesa, cuidar denota aplicar a ateno; o pensamento; ter
cuidado com os outros e consigo mesmo; tratar de assistir, dentre
outros sinnimos (FERREIRA,1999, p. 589).
Dever definido como ter obrigao ou necessidade de; ser
devedor de; aquilo a que se est obrigado por lei, pela moral, pelos
costumes, incumbncia ou obrigao definida como dever; imposio; tarefa necessria; compromisso; motivo de reconhecimento;
favor; servio; preceito (ibid). O dever, entretanto, refere-se a aes
impostas por normas sociais. Estas, por sua vez, esto inscritas num
conjunto de crenas e valores compartilhados entre membros de
uma sociedade, sendo que a famlia o lugar da transmisso, introjeo
e manuteno de valores.
O cotidiano do cuidar
Nesta categoria os cuidadores exteriorizam suas dificuldades e

necessidades no dia-a-dia para prestar o cuidado ao idoso, mostradas atravs de comentrios que retratam a adaptao ao idoso, que
muitas vezes, mudam com a rotina dos cuidadores.
A maior dificuldade que acho assim em mim, na minha pessoa
que sou pessoa muito ativa, eu gosto muito de movimento rpido
ATELI DO CUIDADO
177
e o idoso tudo devagar, ai a gente vai se moldando de acordo

(Florzinha)
[...] olha o meu cabelo! Ta grande, no tenho tempo para poder ir

ao cabeleireiro e isso tudo aborrece. (Mulher Invisvel).
[...] no tem dificuldade e ter muita pacincia (Dylan)
[...] s vezes penso, se eu achasse uma irm para morar comigo,

ai quando eu precisasse sair, eu estivesse ocupada poderia ficar com
ele [...] (Fnix).
Caldas (2000) e Havi & Rabins (1989) indicam que a famlia

apresenta necessidades que vo desde os aspectos materiais at os
emocionais, passando pela necessidade de informaes. O aspecto
material inclui recursos financeiros, questes de moradia, transporte
e acesso a servios de sade (ASSUERO et al. 2004).
O conforto e a obteno de objetos que favoream o bem-estar
do idoso um desejo de alguns cuidadores,pois facilitaria o cotidiano do cuidar em domiclio, como por exemplo,um colcho mais
adequado para o idoso, um coxim, cama apropriada, como tambm meios de transporte,em caso de remoo para a UBS ou
mesmo para o hospital.
[...] se eu tivesse mais conforto (Super Homem).
[...] o que eu acharia melhor se tivesse um colcho de gua pra mim
seria melhor, porque ali com o movimento que ele faria era mais
fcil pra mim. E tambm aquilo que coloca nas pernas pra no
deixar juntar o joelho, ai seria mais fcil pra mim (Shera).
[...] s dinheiro mesmo. Porque ai tinha como tratar mesmo dele,
fora isso no tenho dificuldade nenhuma no. (Elektra).
Assumir o fato de ser o responsvel pelo cuidado no uma

opo, porque em geral o cuidador no toma a deciso de cuidar,
mas esta se define na indisponibilidade de outros possveis cuidadores
para faz-lo e, quanto mais os no-cuidadores se desvencilham do
cuidado (KARSH, 1998 apud CATTANI et al., 2004).
Assim percebemos que, uma vez assumido, o cuidado dificilmente transfervel; o que provoca muitas vezes nesses cuidadores a
sobrecarga de funes, impossibilitando que possam cuidar de sua
sade, deixando tambm de realizar atividades que eram prazerosas
e hoje no so mais possveis, por no terem com quem compartilhar este cuidar.
[...] quando eu preciso ir ao banco pagar conta, porque no tem
quem fique com ela, entendeu um problema. (Lara Croft).
[...] quem dera eu ter mais resistncia fsica, estou com muita pouca
resistncia fsica [...] (Florzinha).
178
ATELI DO CUIDADO
Percebemos que os cuidadores se sentem sobrecarregados pela

demanda de cuidados, e tambm por terem que realizar tarefas que
at ento eram atividades pessoais do idoso, realizadas por eles
prprios, como tomar banho e ir ao banheiro, que agora, com o
avano da patologia, tm que ser executadas pelo cuidador.
Educao para o cuidar
De acordo com a portaria n 73, de 10 de maio de 2001 (BRASIL, 2001), que dispe sobre as normas de funcionamento de servios de Ateno Domiciliria ou Atendimento Domicilirio, estes
so prestados pessoa idosa com algum nvel de dependncia, com
vistas a: aumentar a autonomia do idoso ara que este possa permanecer vivendo em sua residncia pelo maior tempo possvel; prevenir situaes carenciais que aprofundam o risco de perda de independncia; criar ou aprimorar hbitos saudveis, como, por exemplo, os relacionados a higiene, alimentao, preveno de quedas ou
acidentes; acompanhar o idoso com afeces crnicas e suas seqelas, no tendo, portanto carter emergencial.
Segundo o Ministrio da Sade, as aes de sade realizadas no
domiclio no contexto da ateno bsica incorporam as seguintes
caractersticas: compreender aes sistematizadas, articuladas e regulares, pautam-se na integralidade das aes de promoo, recuperao e reabilitao em sade; destinam-se a atender as necessidades
de sade de um determinado seguimento da populao com perdas
funcionais e dependncia para realizao das atividades da vida diria; desenvolvem-se por meio de trabalho em equipe; utilizam-se de
tecnologia de alta complexidade (conhecimento) e baixa densidade
(equipamento); devem ser desenvolvidas pelas Equipes de Sade da
Famlia ou pelos profissionais que atuam na Ateno Bsica no
modelo Tradicional (BRASIL,2003)
Dentre os entrevistados, somente um relatou ter recebido alguma orientao para cuidar de idoso, por trabalhar como tcATELI DO CUIDADO
179
nica de enfermagem; os demais alegam nuca ter tido nenhum

tipo de orientao.
[...] eu nunca tive um curso para trabalhar com idoso, eu fao como
faria com uma pessoa minha, como minha me (Mulher Maravilha)
[...] o dia a dia foi me ensinando. (Tempestade)
[...] os cuidados quando a gente est internado com ela o que
agente v as Enfermeiras fazer, a a gente faz igual, banho na cama,
alimentao [...] (Pantera Negra)
A Poltica de Ateno Sade do idoso, elaborada em 1999,

determina a efetividade de um sistema de apoio e desenvolvimento
de parcerias entre os servios de sade, os profissionais e o cuidador
familiar para o enfrentamento das necessidades do idoso, especialmente aquele com prejuzo na sua capacidade funcional. A capacidade do cuidador em atender s necessidades do idoso tende a se
fragilizar frente falta de orientao, acolhimento e vnculo com os
sistemas formais. (FERNANDES; FRAGOSO, 2005).
[...] a Unidade Bsica de Sade muito restrita [...] acho que
muita coisa para um posto de sade. (Florzinha).
[...] eu acho que eles demoram muito para prestar esse servio, eu
acho que uma vez por semana tinha que subir uma Enfermeira com
aparelho para poder fazer um exame [...] (Mulher Invisvel).
imensa. E no se deve esperar que os cuidados sejam entendidos e

executados corretamente sem que os responsveis pelo paciente sejam
orientados. Quando questionados sobre a possibilidade de reunies
para um melhor cuidar, muitos relataram a vontade de trocar idias
e aprender, como mostra as falas abaixo:
[...] Outro dia eu vi na televiso falando, que agora tem at um
profissional, que at uma profisso cuidar de idoso, eu vi falar
na televiso, seria legal. (Mulher Maravilha).
[...] Olha seria bom a pessoa assistir porque a gente aprende.
(Shera).
[...] Que eu precisaria de uma orientao n. (Lara Croft).
[...] Eu acho uma coisa direita, como se diz, so coisas que a gente
aprende mais, n. Eu nunca cuidei de idoso, eu por exemplo se
assistir algumas reunies, j eu vou aprender algumas coisas, por
que eu fao aquilo que sei que posso, n. Agora outras coisas eu
no sei como fazer. (Fnix).
Seria fundamental que os profissionais de sade treinassem o

cuidador e supervisionassem a execuo das atividades assistenciais
necessrias ao cotidiano do idoso at que a famlia se sentisse segura
para assumi-las. A famlia deve ser preparada para lidar com os
sentimentos de culpa, frustrao, raiva, depresso e outros sentimentos que acompanham essa responsabilidade.
[...] levam muito tempo pra vim aqui v ele [...] (Shera).
[...] ateno agora eles to dando, mas porque antes no dava,
andou um tempo sem d at que trocou de Agente [...] (Elektra).
Neste cenrio, o idoso/cuidador/famlia um elemento ativo do

processo de cuidado e no um cumpridor de determinaes das
equipes de sade. Assim sendo, todas as intervenes sugeridas devem
ser amplamente discutidas com todos os envolvidos no processo.
Duarte & Diogo (2000) ressaltam que as orientaes devem ser
individualizadas e relacionadas ao contexto apresentado, e a todos os
envolvidos no processo cabem responsabilidades que devem ser
classificadas e estabelecidas como necessrias para o alcance das
metas previstas.
De acordo com Caldas (1995 apud CALDAS, 2003), a sobrecarga fsica, emocional e socioeconmica do cuidado de um familiar
180
ATELI DO CUIDADO
Referncias
BACELAR, Rute. Envelhecimento e produtividade: processos de subjetivao. Recife:
Fasa, 2002.
BARDIN, Laurence. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 1977.
BERQU, Elza. Consideraes sobre o envelhecimento da populao do Brasil.
In: NERI, Anita Liberalesso; DEBERT, Guita Grin (Orgs.). Velhice e sociedade.
Campinas: Papirus, 1999. p. 11-40.
BRASIL. Ministrio da Sade. Estatuto do Idoso. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.
Disponvel em <http://portalweb02.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
estatuto_do_idoso.pdf> Acesso em 21 junho 2005.
CALDAS, Clia P. Envelhecimento com dependncia: responsabilidades e demandas da famlia. Cad. Sade Pblica, v. 19, n. 3, p. 733-781, jun. 2003.
CARVALHO FILHO, Eurico T.; PAPALEO NETTO, Matheus. Geriatria: fundamentos, clnica e teraputica. So Paulo: Atheneu, 2005.
ATELI DO CUIDADO
181
CERQUEIRA, Ana Teresa de A. R.; OLIVEIRA, Nair I. L. Programa de apoio

a cuidadores: uma ao teraputica e preventiva na ateno sade dos idosos.
Psicol. USP. v. 13, n. 1, p. 133-150, 2002.
CHIZZOTTI, A. Pesquisa em Cincias Humanas e Sociais. So Paulo: Cortez, 2000.
GONALVES, Lcia H. T.; VAHL, Elo A. C.; BORGES, Isabel C. O idoso
contador de histria: a autopromoo de um envelhecimento criativamente bemsucedido. Texto & Contexto, Florianpolis, v. 10, n. 2, p. 94-115, ago. 2001.
Integralidade e sade da populao: a

construo da Estratgia Sade da
Famlia em distrito brasileiro
1
SELMA MARIA DA FONSECA VIEGAS

2
CLUDIA MARIA DE MATTOS PENNA
KARSCH, Ursula M. Idosos dependentes: famlias e cuidadores. Cad. Sade Pblica, v. 19, n. 3, p. 861-866, jun. 2003.
MARQUEZ FILHO, Ernesto. Atividade fsica no processo de envelhecimento. 1996,
76f. Dissertao (Mestrado em Educao Fsica) Faculdade de Educao Fsica,
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1998.
MOTTA, Luciana B. Repercusses mdicas do envelhecimento. In: VERAS, Renato P. (org.). Terceira Idade: alternativas para uma sociedade em transio. Rio de
Janeiro: Relume-Dumar, 1999. cap. 6, p. 107-124.
PAPALO NETTO, Matheus. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em viso
globalizada. So Paulo: Atheneu, 2005.
ROSA, Tereza Etsuko da Costa et al. Fatores determinantes da capacidade funcional entre idosos. Rev. Sade Pblica. v. 37, n. 1, p. 40-48, fev. 2003.
SHELP, Diogo. Se fssemos feitos para durar 120 anos. Veja, So Paulo, v. 37,
n. 9, p. 92-94, mar. 2004.
VERAS, Renato P. Pas jovem com cabelos brancos: a sade do idoso no Brasil. Rio
de Janeiro: Relume-Dumar, 1994.
Introduo
As necessidades de ateno sade de populaes residentes em

pequenos distritos brasileiros ficam visveis quando estas buscam
atendimento em um servio de sade e se deparam com a dificuldade de acesso aos cuidados e assistncia ferindo ao direito de
sade para todos. Para a melhoria da acessibilidade, os municpios
investem na implantao da Estratgia Sade da Famlia (ESF), mas
a cobertura populacional prevista de no mximo 4.500 habitantes
um fator agravante. Muitos distritos rurais, por falta de habitantes
suficientes para implantar uma equipe, agrupam-se a outros, formando equipe itinerante para a cobertura assistencial. importante
considerar, ainda, o difcil acesso a muitas localidades rurais, onde
faltam estradas, pontes e transporte, limitando a abrangncia e cobertura da populao residente em reas isoladas.
A expanso da ESF tem favorecido a eqidade e universalidade
da assistncia, uma vez que as equipes tm sido implantadas
prioritariamente em comunidades antes restritas quanto ao acesso
1 Enfermeira. Doutoranda no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem UFMG.

Bolsista FAPEMIG. Endereo eletrnico: selmamfv@yahoo.com.br
2 Docente Adjunto III. Programa de Ps-Graduao em Enfermagem UFMG.
Doutora em Filosofia da Enfermagem UFSC; Ps-doutorado em Cincias Sociais
Universit Ren Descartes Paris V Sorbonne. Endereo eletrnico:
cmpenna@enf.ufmg.br
182
ATELI DO CUIDADO
Selma Maria da F. Viegas e Cludia Maria de M. Penna
aos servios de sade. Entretanto, apenas o aumento do nmero de

equipes no indicativo que a integralidade das aes tem ocorrido.
So necessrias anlises qualitativas do trabalho da ESF realizado nos
municpios brasileiros, particularmente quanto s prticas de sade e
aos processos de trabalho cotidianos (ALVES, 2005).
Entende-se que a integralidade consiste em um conceito
polissmico, com dimenso plural, tica e democrtica, revelada em
diferentes saberes e prticas cotidianas do trabalho e vivncia dos
sujeitos (educadores, trabalhadores de sade, usurios e gestores), e
se expressa de forma particular e prpria em diferentes contextos
(MATTOS, 2001; PINHEIRO, 2005).
A integralidade, como um dos princpios do Sistema nico de
Sade (SUS), assume uma definio legal relacionada integrao
das aes realizadas nos diferentes nveis de complexidade situados
em cada caso, segundo a dinmica do processo sade-doena
(KANTORSKI et al., 2006). Na ESF, a equipe de sade est capacitada para executar desde aes de busca ativa de casos na comunidade adscrita at acompanhamento ambulatorial dos portadores
das mais diversas enfermidades. Seguindo o princpio da integralidade,
as atividades de educao em sade esto includas entre as responsabilidades dos profissionais da ESF (ALVES, 2005). Neste contexto indagamos: como construir a integralidade da assistncia considerando as especificidades de cada lugar? O que deve ser considerado
para a implantao da ESF no cenrio desse estudo?
Este artigo tem por objetivo descrever as concepes de sadedoena e as necessidades de ateno sade da populao residente
no distrito de Caju, discutindo-as sob o princpio da integralidade e
a implantao da ESF.
O percurso metodolgico
O presente trabalho parte de uma pesquisa ampliada, cuja

finalidade foi compreender as concepes de sade e doena de
moradores de uma regio endmica para esquistossomose, suas
necessidades de ateno sade da populao e como esta busca
solues para os seus problemas de sade.
O trabalho de campo foi desenvolvido em 2005, em Caju, distrito
de Jequitinhonha, municpio situado no Vale do Jequitinhonha em
184
ATELI DO CUIDADO
Integralidade e sade da populao: a construo...
Minas Gerais, Brasil. O distrito fica a 40 quilmetros da sede, com

acesso por estrada no-pavimentada, aps travessia por balsa pelo Rio
Jequitinhonha. So 600 habitantes, com 200 residentes em aglomerados de casas beira de crregos, localizados em mdia entre trs a
oito quilmetros de distncia da Vila. Tem escola de ensino fundamental, centro de sade com uma auxiliar de enfermagem para atendimento de pequenas urgncias e distribuio de medicamentos.
O atendimento mdico realizado quinzenalmente, e o de maior
complexidade em sade se realiza na rea urbana do municpio.
importante ressaltar que nem sempre havia disponibilidade de medicamentos e material de curativo e o transporte at a zona urbana
por nibus, e nos casos graves pela ambulncia que serve regio,
que nem sempre est disponvel. No conta com saneamento bsico,
a gua utilizada para uso domstico proveniente de crregos e/
ou cisternas, ou chafariz comunitrio. As casas so construes simples e possuem luz eltrica. A principal atividade econmica a
pecuria e a agricultura de subsistncia. A maioria das famlias recebe
Bolsa-Famlia e no perodo da coleta de dados no era rea coberta
por equipe da ESF.
Os sujeitos da pesquisa foram dez moradores, a maioria do sexo
feminino, acima de 18 anos. As entrevistas individuais foram realizadas nas residncias, a partir de um roteiro bsico sobre sade e
doena e a relao com o lugar, e gravadas com permisso prvia.
Eles foram informados sobre a pesquisa, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a Resoluo n
196/96, do Conselho Nacional de Pesquisa. O projeto de pesquisa
foi aprovado pelo COEP UFMG, protocolo 0165.0203.-000-05.
A anlise de dados fundamentou-se no referencial de Anlise de
Contedo (BARDIN, 1977) e foi organizada em duas categorias:
Sade enquanto construo da vida cotidiana e Necessidade versus
realidade: confronto dirio em busca de qualidade de vida.
Sade enquanto construo da vida cotidiana
O processo de ser saudvel e de adoecimento das pessoas est

relacionado com as questes socioculturais, ambientais, alm das
biolgicas e das interaes estabelecidas com o espao onde vivem.
Da a necessidade de compreender o cotidiano das pessoas, como
ATELI DO CUIDADO
185
o vivenciam e enfrentam as adversidades dirias na construo de

seu processo de viver (PENNA, 2007).
As concepes de sade e doena dos sujeitos denotam a experincia de vida e trazem tona todas as dificuldades e prioridades de
um povo que possua limites para o acesso e cuidados integrais
sade. Sade no entendida como o oposto qualificado da doena,
a experincia vivida coloca-nos um conceito ampliado de sade.
Na Constituio Brasileira de 1988, sade conceituada como
resultado das condies de vida das pessoas. No conseguida apenas
com assistncia mdica, mas principalmente pelo acesso das pessoas
a emprego, salrio justo, educao, habitao, saneamento, transporte, alimentao, cultura, lazer e acesso a um sistema de sade digno
e de qualidade. Como representao deste conceito, a experincia
vivida relatada pelo entrevistado com argumentao slida, e sade reconhecida como harmonia:
Sade? Acho que uma harmonia que o corpo tem que responder
pra voc desenvolver todas as suas tarefas. As pessoas s to bem
se tm sade, o corpo tem que estar em harmonia, psicologicamente [...] uma alimentao boa [...] igual na comunidade, eu
acredito que o essencial ter gua tratada, saneamento bsico [...]
que no tem aqui [...] isso tudo contribui pra que o corpo tenha
sade. (E9).
Sade referenciada pelos entrevistados como vida ativa, fazer

tudo, com associao ao cotidiano e isso se reflete nas relaes
com as pessoas mais prximas e a condio de vida:
Eu acho que tudo [...] Se no tem sade, no vai conseguir
trabalhar, nimo pra nada [...] Sade a vida (E10).
Serve pra ajudar cuidar das pessoas, da gente, do trabalho, infelizmente se no tiver com sade boa, no pode fazer o servio da
casa, no pode cuidar bem (E6).
Os entrevistados revelam, ainda, que sade ser tratado no que

est precisando, o que remete ao conceito de compensao, pois
a falta da teraputica e gua tratada estar na condio de doente:
Sade pra ns aqui muito bom, porque o que ns estvamos
precisando era tratamento de xistose, porque o que estraga aqui
xistose. Tomamos medicamentos, que dizem que a sade nossa
ficou boa (E4).
186
ATELI DO CUIDADO
A gente espera que eles cuidem dessa gua porque se no tiver uma
gua boa no vai ter uma boa sade (E6).
Ainda se convive, infelizmente, com a prestao de assistncia

sade agindo sobre um determinado vetor, ou sobre uma determinada doena infecciosa, sem uma viso ampla e uma ao integral,
segundo os problemas que afetam as comunidades. A partir dessas
constataes, as aes programticas necessitam ser repensadas no
sentido de desenvolver aes que reduzam, concomitantemente, os
mltiplos fatores relacionados ao adoecimento.
O enfrentamento de problemas cotidianos da populao de baixa
renda e sua relao com as situaes de vida e sade, suas necessidades bsicas humanas, como a alimentao, apontam para o reconhecimento e direcionamento de aes que propiciem sade enquanto qualidade de vida:
Porque o dia de servio da gente num paga o que se come num
dia. Ento voc s continua sendo devedor, sade a gente num
tem, num tem (E8).
Ao saber que o estado de sade de uma populao reflexo

passivo das condies de vida materiais, torna-se indispensvel
considerar as respostas sociais dadas aos problemas, sob a forma de
gesto social, no exclusivamente da sade e da doena, mas tambm da vida cotidiana como um todo. Isto implica um esforo de
compreenso dos problemas ligados alimentao e a capacidade
de mobilizao de recursos sociais, capazes de dar um tipo de
resposta aos problemas encontrados e das trajetrias sociais que
levam os indivduos a se encontrarem em tal situao (GERHARDT,
2003).
necessrio situar-nos alm das interpretaes para compreenso de fatos vividos num local onde a assistncia bsica sade
insuficiente, e onde as crenas, os chs e a religiosidade esto acima
de muitas outras prticas no concebidas no processo de adoecer.
Onde falta o essencial, abaixo de Deus a sade:
Eu s posso responder que sade muito importante pra gente. Com
sade a gente consegue fazer tudo. Abaixo de Deus, a sade. (E1).
A gente vive num pas que infelizmente s Deus pra poder tomar
conta das pessoas de bom senso. (E8).
ATELI DO CUIDADO
187
O sofrimento, desafios e transies da vida impulsionam as pessoas alm de suas prprias capacidades, levando-as a um processo
dinmico de enfrentamento no qual, crenas e prticas religiosas
esto inseridas. A afirmao de que a religiosidade possa ser uma
fonte rica para encontrar propsitos de vida, assim como para
formular orientaes cognitivas e avaliaes de situaes vitais, evidencia seu potencial como funo mental de buscar sentidos para
viver (SOUSA et al., 2001).
A fronteira entre a sade e a doena imprecisa se considerada
simultaneamente, mas para um indivduo precisa se considerada
sucessivamente. As concepes de doena retratam o sofrimento
cotidiano e as crenas de uma populao interiorana onde o sofrimento expresso como vivenciado:
No sei, s vezes di, eu sinto uma coisa, di as pernas, a presso
[...] (E2).
uma maneira de abordar a existncia com uma sensao no apenas

de possuidor ou portador, mas tambm, se necessrio de criador de
valor, de instaurador de normas vitais (CANGUILHEM, 1995).
As noes de bem-estar, ou qualidade de vida, termo por ns
atribudo, dependem das escolhas feitas, das ponderaes realizadas,
das valorizaes relativas. Em poucas palavras, dos sentidos atribudos aos valores confrontados. O mesmo vale para a sade
(GOLDENBERG; MARSIGLIA; GOMES, 2003).
Segundo os entrevistados, o viver em Caju revela sade e doena
vivenciada na dimenso fsica, social e ambiental, carregada de uma
compreenso dolorosa e ao mesmo tempo valorativa de que viver
com sade desejvel, mas no totalmente pleno.
Necessidade versus realidade: confronto
dirio em busca de qualidade de vida
Sei l [...] doena ruim. Tenho medo de falar que estou doente.
[...] Imagina se eu tivesse cncer, ia saber que a cada dia ia morrer
um pouquinho e eu no queria saber [...] pior. Num lugar igual
esse que no tem mdico, a gente no vai ter ajuda. Muitas vezes
quando alguma pessoa tem alguma doena aqui eles j olham com
desprezo, com medo, acho que seria o comeo da morte (E10).
No processo de construo de ambientes/indivduos/comunidades saudveis so fundamentais conceitos como direitos de cidadania: lazer, moradia, trabalho, eqidade, responsabilidade social pela
sade, participao, etc. Essa dinmica necessita de determinadas
ferramentas tcnicas, como o acesso informao, educao,
gesto dos recursos disponveis etc. (CAMPOS, 2003).
Sade no uma totalidade em si, nem uma relao imediata
com a doena ou um estado definido biologicamente. Ela a
possibilidade de ter esperana e potencializar esta esperana em ao.
Nesta perspectiva, a expresso mais correta para designar a prxis
em sade no nem preveno e nem promoo, mas potencializao,
que demanda aes no plano biolgico, subjetivo, social e tico,
transformando figuras eliminadas das polticas pblicas em espaos
e estratgias privilegiadas como a emoo, a intimidade e a
temporalidade (GOLDENBERG; MARSIGLIA; GOMES, 2003).
Em Caju, as dificuldades encontradas para desenvolver a assistncia so relatadas por um profissional de sade:
O ser humano no se limita a seu organismo. Ele s se sente em

boa sade que , precisamente, a sade quando se sente mais do
que normal, isto , no apenas adaptado ao meio e s exigncias, mas,
tambm normativo, capaz de seguir novas normas de vida. A sade
Sou auxiliar de enfermagem, e encontro-me em situao muito

difcil porque voc v paciente sofrendo, dependendo de uma
assistncia mdica imediata, e voc fica numa situao muito
difcil. Tm pessoas que no tm condies financeiras nenhuma
de arrumar um carro particular (E5).
No adoecimento o sujeito que avalia a transformao, sofre

suas conseqncias, quando ele se sente incapaz de realizar as tarefas
que a nova situao lhe impe (CANGUILHEM, 1995). Doena
vivida como uma gravidade, que d medo, como se fosse um
comeo da morte; todas essas especificaes revelam a situao de
dificuldades para adquirir cuidado e procedimentos teraputicos:
Doena [...] tem vrios tipos, que a gente no vai falar assim da
doena [...] uma mnima coisa leva assim como se fosse uma
doena. Mas uma doena mesmo, que eu imagino, no estar bem
e se trata de uma gravidade (E5).
Explicar o que doena [...] Quando o corpo no est bem voc
tem alguma manifestao, sente algum mal estar (E9).
188
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
189
Nesta situao, a populao cuidada na sede municipal ou em

outros municpios, onde o acesso se torna o fator limitante para as
aes integrais. Em conseqncia da forma como organizado o
processo de trabalho em sade, que deveria buscar integrar aes
curativas com as de promoo e de preveno sade, comum
a existncia de filas de usurios, desde a madrugada, em busca de
uma ficha para atendimento mdico. Parece haver, nesses casos, a
importao da lgica dos servios de emergncia e de urgncia ao
trabalho da ateno primria sade:
A gente sai do assentamento (MST) pra poder ir ao Hospital, no
Posto de Sade. Quando a gente chega l, no tem prioridade [...]
Tem a quantidade de fichas que marcada [...] Quando as pessoas
tm casa para dormir, mesmo assim tem que acordar quatro, trs
horas da manh, seno no consegue. Eu no acredito no nosso
pas no. Eu ainda me recordo, na poca que Cazuza falava que
pas esse [...] A gente nunca vai entender (E8).
A forma como se organizam a sociedade e suas prticas sociais

por si s, determinante para a definio dos problemas de sade
e do modo de solucion-los. Para alguns moradores a melhoria
tem de vir deles, ter algum que corresse atrs, que buscasse gua,
transporte, sade:
Entra um administrador, sai administrador. Esse interesse de melhorar muito pouco. Voc acaba desiludindo [...] Quem trabalha na
sade, no meu caso, h 27 anos [...] Sei l mexe muito com a gente.
isso a, essa tentativa de querer melhorar, mas difcil (E5).
Eu acho que depende de ns mesmos. Porque se ficar esperando
que prefeito faa, o vice, nunca vai acontecer. A gente mesmo deve
buscar a melhoria. Igual quem pega o lixo e joga dentro do crrego
[...] Pega e queima. Tem tanta coisa melhor pra fazer. Mas eu acho
que tinha que ter algum que corresse atrs, buscasse gua, transporte, sade (E10).
Desde quando vim pra c percebo que as pessoas atribuem esses
problemas a falta de transporte, de assistncia da sade, esperam
muito pela administrao do Municpio tomar a frente. A prpria
comunidade no toma iniciativas pra poder resolver esses problemas
[...] preocupante e preciso mudar essa realidade que a gente vive.
Porque essa vontade de mudar no suficiente quando faltam
recursos [...] financeiros pra poder mudar essa realidade (E9).
190
ATELI DO CUIDADO
conhecido que esse tipo de proposta de melhoria de assistncia

sade depende de inmeras variveis, tendo a Secretaria de Sade
uma responsabilidade apenas limitada para seu alcance. Muitas vezes,
vai depender de mltiplas estratgias, iniciando-se pela prpria conscincia dos indivduos e famlias de que isto possvel e desejvel.
O setor sade no pode, de forma isolada, alcanar esta meta. Mas,
ao mesmo tempo, deve exercer um papel de liderana, decisiva para
estabelecer esta agenda.
O estabelecimento de aes intersetoriais deve permitir que surjam contribuies para a soluo dos problemas de sade, aquelas
que emergem de discusses comunitrias. As prioridades podero
transformar-se em pautas positivas, promotoras de sade. A educao e a informao para a sade passam a ser fundamentais nesse
processo, na medida em que aumentam a conscincia sanitria dos
cidados e intensificam a participao dos mesmos na definio de
prioridades. O desenvolvimento sustentvel v o ambiente como
realidade e totalidades integradas, e o homem como parte das
mesmas, vivenciadas segundo lugares singulares, uma base territorial,
processos sociais vividos localmente. Assim possvel constituir-se
um processo de reflexo coletiva sobre as condies de vida das
comunidades e sobre como estas contribuem para o estado de
sade e para a qualidade de vida (CAMPOS, 2003).
Para a promoo da sade em Caju, seria imprescindvel trabalhar a conscincia sanitria por meio da educao para a sade, a
interveno sobre o lixo domiciliar, sobre a qualidade da gua, do
saneamento e das condies de moradia.
Os entrevistados relatam sobre a falta de assistncia sade, que
a comunidade deixada de lado, e vem necessidade de mudar essa
realidade em que vivem. Em se tratando do setor sade, porm,
justificvel a impacincia apresentada com relao lentido das
mudanas, frente s urgncias da populao por mais sade:
S Deus para dar um jeito, eles (polticos) prometem, mas no
cumprem nada. D um remedinho, aqui pra tomar, no cura a
situao. O jeito conformar. Porque num tem outro jeito. Tem
que ter f em Deus e tocar a vida pra frente (E8).
Cortou tudo. Mdico mesmo no veio nenhuma vez, e remdio aqui
no Posto no tinha nada, e a nica coisa que ainda continuou foi
ATELI DO CUIDADO
191
o transporte para pegar menino, aqui no Caju, mas pra levar pra fora
igual a gente estudava segundo grau mesmo, no teve (E10).
abordado que a sade local pssima, porque o tratamento

muito difcil, por ser referenciado:
Principalmente sobre sade, a gua, a gente ter uma gua boa. , toda
vez que entra um novo Prefeito fala aquela conversa bonita que vai
fazer um tratamento da gua para os moradores do Caju (E6).
A sade aqui pssima [...] O tratamento aqui muito difcil [...]

Tem que sair pra fora. A tem hora que as condies no do, tem
que ficar pelejando. Agora quebrei a perna. Nem consegui a reviso
em Tefilo Otoni, tenho que passar por outra cirurgia. A os papis
to at l na Secretaria, s falta eles encaminharem (E7).
Apesar de promissora, a promoo da sade ao mesmo

tempo desafiadora e complexa, tanto poltica quanto tecnicamente.
Muitas aes envolvem instncias que se encontram fora do setor
sade, o que implica no estabelecimento de agendas pblicas com
a participao de diversos atores, envolvendo pessoas e comunidades para se alcanar mais sade e uma melhor qualidade de vida
(CAMPOS, 2003).
H tambm sade ligada poltica. Porque quando chega na poca da
poltica eles prometem, manda mdico todo dia. Mas no existe isso no,
aqui na realidade as pessoas acham que no tem doena e que est bom
de sade, mas acho que 100% daqui doente. Eu mesmo no posso falar
que tenho boa sade (E8).
E a sade como prioridade:

A sade uma coisa prioritria. Se num tem sade voc no tem
nada [...] S v as pessoas dizendo, os polticos, so eles que vo
melhorar a sade [...] Mas na realidade complicado [...] A vida
da gente sofrida. Promete emprego, a gente sabe que no tem
condies de dar emprego (E8).
Reconhecendo que nenhuma organizao rene a totalidade dos

recursos e competncia necessria para a soluo dos problemas de
sade de uma populao, em seus diversos ciclos da vida, considerando a existncia das barreiras de acesso entre os diversos nveis de
ateno sade, como alcanar respostas? Para apresentar respostas
s necessidades de sade dos usurios necessrio compartilhar
experincias pessoais com a comunidade, com os profissionais de
sade da equipe local e as autoridades competentes para a integrao
de servios, em favor de um interesse comum: a integralidade em
sade. A concretizao dessa imagem ideal de um sistema de sade
sem barreiras ou muros, tem se mostrado de difcil realizao,
mas necessria uma interao democrtica entre os atores usurios, profissionais na oferta do cuidado e gestores em sade.
192
ATELI DO CUIDADO
H urgncia de se corrigir a tendncia a uma assistncia exclusivamente voltada para a ateno bsica, em virtude da pequena capacidade, dos municpios, de proverem os investimentos necessrios
para se prestar servios de assistncia hospitalar, ou servios
especializados (CAMPOS, 2003). Havendo problemas na referncia
para especialidades, o mais complexo torna-se tambm difcil. Estes
fatos podem comprometer os avanos na construo dos sentidos
da integralidade.
Consideraes finais
Os dados permitem reconhecer a integralidade como um eixo

organizativo de aes em sade, para atender s necessidades de sade
das populaes e garantir acesso aos nveis de ateno sade, sendo
o mais complexo o seu principal desafio. Para se alcanar a integralidade
no sistema de sade faz-se necessrio que os gestores municipais,
estaduais e federais passem a dar prioridade concretizao deste
princpio. Especialmente pela necessidade de se enfrentarem os problemas de sade vividos pela sociedade brasileira como uma totalidade social, ambiental, sanitria, epidemiolgica e assistencial.
Sem mudanas nos pressupostos e paradigmas a nortearem o
modelo assistencial brasileiro, no se pode esperar resposta
satisfatria aos problemas que se apresentam no dia-a-dia da
interao da populao com os servios de sade. Para que as
aes de sade atendam ao princpio de integralidade mediante a
demanda de servios dessa populao, implica uma assimilao
deste princpio em prol da reorientao do modelo assistencial:
integral, humanizado e compromissado.
As pessoas informantes da pesquisa residentes em Caju-MG relatam a necessidade de ateno sade, referindo-se figura do mdico
e gua tratada, entre outras demandas em sade. Aps a coleta de
ATELI DO CUIDADO
193
dados em 2005, foram alcanados alguns benefcios como gua tratada e a equipe rural da ESF. Essa equipe, que atualmente atende a essa
populao semanalmente, chegou a esse distrito em 2006.
No distrito de Caju, as pessoas ainda morrem vtimas de
esquistossomose e a integralidade pressupe atuar sobre os
determinantes e os riscos de adoecimento; caber, ento, salientar
para todos os indivduos e famlias que o quadro no irreversvel
e que pode ser superado. A riqueza desse processo de trabalho
fundado na integralidade est em poder estabelecer novos elos causais e solues que podem extrapolar o atendimento pontual e fragmentado dos problemas de sade e contribuir para a organizao
da comunidade no esforo de melhorar as condies de sade.
Atualmente Caju est coberto por uma equipe rural da ESF. A
equipe local , portanto, responsvel por todos os aspectos implicados com a sade e deve ter o compromisso de partilhar com a
comunidade os possveis caminhos e as decises a respeito da promoo, da preveno e do atendimento sade das famlias a ela
referidas, buscando o princpio constitucional da integralidade.
MATTOS, Ruben A. Os sentidos da Integralidade: algumas reflexes acerca de

valores que merecem ser defendidos. 2001. Disponvel em: http://www.fameca.br/
caer/esq_artigos/06.htm. Acesso em: 24 Jun. 2007.
PENNA, C. M. M. Realidade e imaginrio no processo de viver de moradores
residentes em um distrito brasileiro. Rev Texto & Contexto Enfermagem, v. 16, n.
1, p. 80-88, jan-mar. 2007.
PINHEIRO Roseni. A integralidade e prtica social. 2005. Disponvel em: htpp//
www.lappis.org.br. Acesso em: 15 abr. 2007.
SOUSA, Paulo L. R. et al. A religiosidade e suas interfaces com a medicina, a
psicologia e a educao. Psiquiatria na Prtica Mdica (UNIFESP), So Paulo, v. 34,
n. 4, p. 112-117, 2001.
Referncias
ALVES, Vnia Sampaio. Um modelo de educao em sade para o Programa
Sade da Famlia: pela integralidade da ateno e reorientao do modelo assistencial.
Interface (Botucatu), set./fev, v. 9, n. 16, p. 39-52, 2005.
BARDIN, Laurence. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 1977.
CANGUILHEM, Georges. Doena, cura, sade. In ______. O normal e o patolgico.
Rio de Janeiro: Forense-Universitria, 1995. p. 144-163.
CAMPOS, Carlos E. A. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da vigilncia
da sade e da sade da famlia. Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade
de Medicina e Ncleo de Estudos de Sade Coletiva/UFRJ. Rio de Janeiro, 2003.
GERHARDT, Tatiana E. Situaes de vida, pobreza e sade: estratgias alimentares e prticas sociais no meio urbano. Rev. Cincia e Sade Coletiva, v.8, n.3,
p.713-726, 2003.
GOLDENBERG Paulet; MARSIGLIA Mara H. G.; GOMES, Mara H. A. (orgs).
O clssico e o novo: tendncias, objetos e abordagens das Cincias Sociais em Sade.
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.
KANTORSKI, L. P. et al. A integralidade na gesto sade na perspectiva da
gesto no municpio. Rev. Texto & Contexto Enfermagem. Florianpolis, v. 15, n. 3,
p. 434-441, jul-set. 2006.
194
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
195
Integralidade nas aes cotidianas

de gestores e trabalhadores do setor
sade: um estudo de caso no
municpio de Belo Horizonte1
2
CLUDIA MARIA DE MATTOS PENNA

3
MARIA JOS MENEZES BRITO
4
ANA PAULA AZEVEDO HEMMI
Introduo
O presente trabalho tem como ponto de partida os seguintes

questionamentos: quais aes integrativas e resolutivas tm sido realizadas no setor sade, com vistas diminuio das iniqidades? Como a
integralidade e a equidade tm sido implementadas no trabalho cotidiano de gestores e equipes de sade dos vrios nveis hierrquicos do
setor sade? Como tm sido estabelecidas as relaes intra e intersetoriais
da prtica cotidiana resolutiva dos trabalhadores de sade?
A Reforma Sanitria, que se instaurou na dcada de 70 no Brasil,
trouxe conceitos como descentralizao, eqidade, universalidade,
resolutividade e integralidade para os discursos e documentos que se
propem a reformular as polticas pblicas do setor sade.
Assim que o Sistema nico de Sade (SUS), promulgado pela
Constituio de 1988 e homologado pela Lei Orgnica da Sade
Pesquisa financiada pelo CNPq.

Escola de Enfermagem UFMG; Docente Adjunto III; Doutora em Filosofia da
Enfermagem Ps-doutorado em Cincias Sociais (Paris V). Ncleo de Pesquisa em
Administrao de Enfermagem (NUPAE) Linha Processo de Trabalho em Sade.
Endereo eletrnico: cmpenna@enf.ufmg.br
3 Escola de Enfermagem UFMG; Docente Adjunto II; Doutora em Administrao;
Ncleo de Pesquisa em Administrao de Enfermagem (NUPAE) Linha Processo
de Trabalho em Sade.
4 Escola de Enfermagem UFMG; Enfermeira Mestranda do Programa de PsGraduao em Enfermagem; Professora Substituta da Escola de Enfermagem. Endereo eletrnico: anahemmi@yahoo.com.br
2
Cludia Maria de M. Penna, Maria Jos M. Brito e Ana Paula A. Hemmi
(LOS) n. 8.080/90, tem como diretrizes bsicas a universalizao e

eqidade no acesso aos servios de sade; a integralidade na assistncia; buscando operacionalizar tais princpios na descentralizao
da gesto, com resolutividade dos problemas da populao, integrando servios de sade, quer pblico ou privado, em uma rede
hierarquizada de assistncia, com participao de organizaes populares nas decises dos rumos das polticas de sade do pas, no
exerccio de cidadania da populao.
evidente que esta pode ser apenas uma leitura da Carta Magna
ou uma interpretao da LOS, mas o fato que entre o discurso,
os documentos e a realidade das reformas existe um hiato que
parece difcil de se preencher.
Em quase 17 anos de implantao do SUS, no se podem negar
os avanos ocorridos no setor, que teve como base operacional a
descentralizao da gesto. No obstante esse inegvel avano, e
exatamente por isso, impe-se superar tradicionais e histricas
dicotomias, no setor sade, entre o universal e o particular, o pblico e o privado, o preventivo e o curativo, o rural e o urbano, o
carente e o no-carente, a assistncia mdica previdenciria e a noprevidenciria, e entre o discurso e a prtica das polticas de sade
(CONH et al., 1991).
A descentralizao, que transferiu para o municpio o poder de
gesto dos servios centrados nos rgos estaduais e federais sediados
em seu territrio, com financiamento tripartite e a construo de um
novo modelo de ateno sade (CAMPOS, 2003, p. 13), desvelou vieses que se mantinham ocultos. O fato de o planejamento ficar
mais prximo da populao atendida pode ter sido um dos motivos que reforou desigualdades at ento camufladas.
Dezesseis anos aps as constataes dos autores supracitados, tais
dicotomias ainda no foram superadas. Apesar do discurso e propostas de uma rede de ateno sade hierarquizada e complementar, entre o pblico e privado; atendimento a uma demanda organizada, sem negligenciar necessidades individuais, prestado por uma
equipe interdisciplinar, centrado na clientela; com a co-participao
desta na busca de solues para os problemas coletivos; parece que
a integralidade, a equidade e a resolutividade no tm sido desenvolvidas no cotidiano de parte das unidades de sade.
198
ATELI DO CUIDADO
Integralidade nas aes cotidianas de gestores e trabalhadores...
A eqidade reafirma a justia social. Em um pas de excludos,

apesar dos esforos, a incluso no parece ser de fcil soluo. Na
sade, a eqidade no pode se resumir apenas a uma questo de
maior acesso ao atendimento por parte da populao. Isto quer
dizer que um aumento das unidades bsicas de sade (UBS) para
atender um maior nmero de pessoas de forma igualitria no
resultaria na diminuio da desigualdade.
necessrio distinguir equidade em sade de acesso e consumo de servios, pois os determinantes das desigualdades do processo de adoecer e morrer das pessoas diferem daqueles referentes
acessibilidade e consumo. Os primeiros refletem desigualdades sociais que muitas vezes no so resolvidas com um atendimento
igualitrio, que apesar de necessrio, no so suficientes para resolver
as questes existentes no processo de adoecer e morrer das pessoas
(TRAVASSOS, 1997).
A autora ainda afirma que a utilizao de servios pode ter
impacto negativo, se ele no estiver aliado qualidade dos cuidados
ou procedimentos eficazes. Por mais acesso que se possa ter aos
servios, por mais que se possa planejar e organizar a sade, por
mais modelos de assistncia que se programem, a execuo direta
do atendimento vai alm da tcnica. O cotidiano dos servios de
sade est permeado pelas relaes sociais que os diversos atores
mantm entre si. De um lado, est a populao com suas necessidades; de outro, os profissionais de sade responsveis diretos pela
resoluo dos problemas e, conseqentemente, pela implementao
de uma poltica de sade com qualidade. No se pode omitir que
os profissionais tambm possuem problemas que vo desde as
condies de trabalho aos salrios que recebem, nem sempre
satisfatrias, para permanecer apenas nas questes profissionais.
Essas constataes nos fazem refletir, tambm, sobre a integralidade
de forma mais ampla possvel, entendendo que a integralidade
nunca ser plena em qualquer servio de sade singular, por melhor
que seja a equipe, por melhores que sejam os trabalhadores, por
melhor a comunicao entre eles e a coordenao de suas prticas
(CECLIO, 2001, p. 117).
Alguns estudos realizados sobre equidade e resolutividade mostram, geralmente, indicadores quantitativos de avaliao do acesso
ATELI DO CUIDADO
199
aos servios. Entre eles, Junqueira et al. (2002) realizaram trabalho de

avaliao do sistema de sade em Belo Horizonte, identificando de
que maneira as aes governamentais, como o Projeto Vida, contriburam para a reduo das desigualdades de sade do municpio;
como tambm Malta e Merhy (2002) analisaram modelos de interveno, Projeto Vida e o Acolhimento, buscando relao entre estes
e o impacto na assistncia da populao infantil de Belo Horizonte.
Nos dois trabalhos, evidenciou-se a importncia da interveno do
gestor na busca conjunta de resoluo dos problemas da populao
e na implantao de prticas sanitrias que possam modificar a realidade de sade do municpio. Tambm ressaltam a importncia da
participao dos trabalhadores, que so a comisso de frente no
setor sade, responsveis diretos pelas mudanas que possam vir
amenizar as desigualdades sociais.
Segundo Schraiber (1999), para que uma UBS domine a complexidade epidemiolgica de sua populao-alvo, com tcnicas compatveis, qualidade assistencial, seria necessrio conhecer quem o trabalhador coletivo da mesma. Considerando a necessidade de mudanas das prticas sanitrias no cotidiano dos servios, a importncia de uma equipe multiprofissional comprometida, com capacidade
resolutiva frente aos problemas apresentados.
Desde 1998, a Prefeitura de Belo Horizonte vem discutindo
fundamentos para o atendimento do setor sade, embasados na
integralidade das aes a partir de uma integrao possvel no trabalho em equipe, com respaldo do gestor local e participao da
populao. Perpassam a uma discusso sobre intersetorialidade e
um entendimento de quem so os reais parceiros na busca resolutiva
para as questes das iniqidades em sade da populao atendida.
O projeto municipal que se iniciou com a implantao do Programa dos Agentes Comunitrios de Sade PACS / PROGRAMA BH VIDA em 2000, culminou com o Programa de Sade da
Famlia (PSF) em 2002, apresenta outra discusso. A partir de uma
avaliao e de uma proposta da atual Secretria de Sade de Belo
Horizonte (SMSA) intitulada BH VIDA: SADE INTEGRAL,
implantada em Belo Horizonte, com eixo principal na organizao
da Ateno Bsica, por meio do PSF, e com organizao de linhas
de cuidados em todos os nveis de assistncia prestada populao.
200
ATELI DO CUIDADO
Evidenciando-se, no entanto, problemas que precisam ser enfrentados:

Na estrutura fsica e recursos logsticos da rede na questo dos
recursos humanos em todas as suas dimenses (contratao, formao, desenvolvimento e gesto do processo de trabalho) e na
organizao local do processo assistencial. (BELO HORIZONTE,
2003, p. 2).
Estabelece-se aqui outra questo, quando se fala em integralidade

e equidade no processo assistencial do SUS, e que interfere sobremaneira no processo de referncia e contra-referncia do setor sade. Esses princpios parecem fazer parte apenas da prtica cotidiana
dos trabalhadores de sade das unidades bsicas. Entretanto, perpassa pela proposta a intersetorialidade e a complexidade do setor que
possui uma rede hierarquizada de ateno sade da populao.
Estendemos a afirmao de Almeida e Mishima (2001, p. 151)
para todo o setor sade:
A este desafio de estabelecer um plano de ao que se volte para
um olhar vigilante e uma ao cuidadora sustentados por uma
atuao multiprofissional e iluminados por uma construo
interdisciplinar, com responsabilidade integral sobre a populao
adscrita, sendo essa compreendida como parceira da equipe de
sade.
Diante desse contexto, o presente estudo teve como objetivos:

Compreender e analisar integralidade, equidade e resolutividade
nas aes cotidianas de sade de gestores e profissionais de sade
que integram a rede hierarquizada de sade de Belo Horizonte.
Identificar aes integrativas e resolutivas intersetorialmente na prtica cotidiana de gestores e equipes de sade de Belo Horizonte.
Metodologia e estratgia de ao
A metodologia de escolha para compreender os princpios bsicos nas aes cotidianas que vivenciam gestores e profissionais de
sade, que integram a rede hierarquizada de sade de Belo Horizonte, foi um estudo de caso de carter qualitativo. Abrangendo diversas instituies de sade de Belo Horizonte, como UBS, Pronto
Atendimento, Ambulatrios e Hospitais.
A opo por um estudo de natureza qualitativa se deu em face
da possibilidade de investigao da realidade social para alm do
ATELI DO CUIDADO
201
observvel na superfcie e do quantificvel. Para Minayo (1999), as

cincias sociais, por se preocuparem com os significados, vm ganhando fora na atualidade por meio do fortalecimento da
introspeco do homem e da observao de si mesmo, ressaltando
questes que at, ento, passavam despercebidas e, a nosso ver,
negligenciadas pelos mtodos quantitativistas.
Em relao ao estudo de caso, este vem sendo utilizado de
forma extensiva em pesquisas da rea das cincias sociais. Segundo
Yin (2001), o estudo de caso apresenta-se como estratgia adequada
quando se trata de questes nas quais esto presentes fenmenos
contemporneos inseridos em contextos da vida real e podem ser
complementados por outras investigaes de carter exploratrio e
descritivo. O estudo de caso, ainda segundo o autor, utilizado
como estratgia de pesquisa nos estudos organizacionais e gerenciais,
contribuindo de forma inigualvel para a compreenso de fenmenos complexos, nos nveis individuais, organizacionais, sociais e polticos
e permitindo a preservao das caractersticas significativas dos eventos da vida real. Buscou-se nos estudos alcanar o nvel individual
considerando-se as aes desenvolvidas pelos trabalhadores em suas
atividades especficas e dos gerentes no desenvolvimento da funo
gerencial no contexto que vai desde as Unidades Bsicas de Sade
daqueles que trabalham nos hospitais privados de grande e mdio
porte de Belo Horizonte.
Assim, foram realizadas entrevistas semi-estruturadas, nas quais
foram abordadas a compreenso de gestores e trabalhadores de
sade sobre integralidade, equidade e resolutividade, bem como a
percepo sobre trabalho em equipe e intersetorialidade na prtica
cotidiana dos mesmos. Tambm foram utilizados como fonte de
dados documentos (organograma, estrutura de papis e descrio
de cargos e funes, regimento e regulamento) e observao noparticipante, sendo esta constituda instrumento complementar na
captao da realidade emprica dos sujeitos da pesquisa, quer estejam
na prtica da assistncia, quer no exerccio da funo gerencial
(TRIVIOS, 1987).
A anlise baseou-se na tcnica de anlise de contedo, sendo os
demais dados submetidos a anlise documental (BARDIN, 1995).
202
ATELI DO CUIDADO
Alguns achados e reflexes
A anlise dos dados advindos dos resultados revelam possibilidades e algumas reflexes. Ao propor este estudo, acreditvamos na
existncia de um hiato entre a prescrio terica da atual poltica de
sade e o trabalho cotidiano dos profissionais de sade. Porm, ao
iniciarmos as entrevistas, indagamos qual o entendimento sobre
integralidade ocorrendo um silncio, uma dvida, um no saber
dizer. Mas, no transcorrer do dilogo, transparece nas falas, mesmo
sem conceituar integralidade, uma prtica diria envolvida por aes
integrais. Isso nos faz afirmar que as aes integrais em sade so
uma construo cotidiana do trabalhador.
[...] a integralidade um servio coordenado de vrias reas profissionais, mdico, enfermeiro, nutricionista, dentistas... de forma a
dinamizar o processo, o processo ficar mais gil, ficar mais dinmico. (Mdico UBS)
Bem eu acho que assim no [...] no trabalho que assim [...] eu acho
assim que pr ouvir o paciente qualquer pessoa pode estar apta a
fazer isso. (Auxiliar de Enfermagem UBS).
A integralidade no apenas um princpio do SUS, mas uma

bandeira de luta do movimento de reforma sanitria. Parte de uma
imagem objetivo, repleta de valores que devem ser defendidos e
que, de acordo com Mattos (2004, p. 141), tenta indicar a direo
que queremos imprimir transformao da realidade, mas no
impor como ela deve ser. Portanto, constata-se que a integralidade
realmente termo polissmico e polifnico, ao qual no se pode
atribuir um conceito fechado, mas sentidos distintos construdos na
prtica cotidiana resultantes do embate de diferentes vozes sociais,
conforme ressaltam Pinheiro e Guizardi (2004).
H uma multiplicidade de experincias coletivas baseadas no na
institucionalizao e na racionalizao da vida, mas nas relaes que
cada profissional estabelece em seu mundo de trabalho, vivenciando
momentos distintos que no se fundamentam apenas no rigor tcnico. Talvez para conseguir respirar perante o sofrimento do outro,
permitem no convvio dirio integrar a subjetividade, o sentimento,
a emoo, o ldico. E que isto tambm faz parte da construo de
um cuidado integral do outro e de si mesmo.
ATELI DO CUIDADO
203
Entende-se que o projeto proposto pelo BH-VIDA: Sade

Integral no pode ser considerado, apesar de bem desenhado teoricamente, uma verdade nica, ou seja, no pode se tornar uma
camisa-de-fora, que padroniza normas, protocolos, atribuies e
metas para serem seguidas pelas equipes de Sade da Famlia, com
avaliao somente quantitativa do impacto das aes. Torna-se fundamental a reformulao do discurso e da racionalidade dessa proposta, para evitar o engessamento. Alm disso, considerar que cabe
gesto do servio intervir na melhoria das condies de trabalho
e reconhecer a subjetividade do trabalhador, ou seja, as formas que
esto inscritas no cotidiano dos trabalhadores, que mostram um
querer viver, um vitalismo do grupo, que vai alm da objetividade
do programa. Pois os trabalhadores utilizam mecanismos de resistncia, ou seja, das transgresses s normas, do jogo duplo, do
corpo mole, como diria Rezende (1995), dos respiradouros para
oxigenar sua prtica cotidiana evitando uma hipxia, decorrente da
sobrecarga de trabalho e da cobrana constante em ter de produzir
resultados.
A tentativa de fazer a busca da compreenso na amplitude dessa
proposta se deve certeza de que o PSF no pode ser pensado
como uma estratgia de transformao isoladamente do restante da
rede de assistncia sade de Belo Horizonte. Assim, revelou-se que
no cabe apenas Equipe de Sade da Famlia a responsabilidade
de garantir o caminhar do usurio e a busca da intersetorialidade
para se alcanar a integralidade ampliada, mas, sim, igualmente de
todos os atores envolvidos na rede de cuidados progressivos.
Podemos afirmar que cabe gesto e aos gestores buscar relativizar
a racionalidade do projeto com vrias nuanas repletas de subjetividade que acontecem no dia-a-dia do trabalho do setor sade, bem
como propor espaos de reflexo conjunta com os trabalhadores
para, assim, reconhecer que os discursos desses atores sociais e suas
prticas so essenciais para a construo da integralidade em uma
rede de cuidados que abranja todos os nveis de ateno.
a gente estar trabalhando em conjunto com as outras pessoas:
escolas, educao, por exemplo, a COPASA... Eu acho que
integralidade integrar mesmo a sade com os outros rgos. Eu
acho que integralidade integrar mesmo a sade com os outros
204
ATELI DO CUIDADO
rgos. Ento, acho que aqui no centro de sade a gente trabalha

mais ligado educao. Eu no vejo os outros rgos tendo essa...
(Enfermeira UBS).
Na sade pode se observar que existem alguns setores que existe
,outros no. No centro de sade ,voc vai observar isso com a
maior freqncia e outro observa se com menos freqncia. Eu
vejo que as pessoas buscam cada vez mais a intersetoralidade , mas
uma coisa que est caminhando e vai depender da forma como
a pessoa trabalha. (Assistente Social UPA).
Alm disso, diante da carncia quantitativa e qualitativa de profissionais para atuar no processo de construo do SUS em Belo
Horizonte, aponta-se ainda, como tarefa da gesto, propor treinamentos pontuais descontextualizados do cotidiano de trabalho do
PSF, ao invs de se priorizar a Educao Permanente em Sade.
Esta deve ser entendida, de acordo com Ceccim (2005, p. 173),
como lugar central e finalstico das polticas de sade, que reafirme
a importncia do trabalhador como protagonista efetivo desse processo. Dessa forma, retiram-se os trabalhadores da condio de
recursos para o estatuto de atores sociais das reformas, do trabalho, das lutas pelo direito sade e do ordenamento de prticas
acolhedoras e resolutivas de gesto e de ateno sade.
A prtica da integralidade, ainda, tida mais como uma utopia,
sendo apreendida com um tom holstico, o todo indivisvel a que o
ser humano tem e deve estar sujeito: o direito a um atendimento no
qual se consideram o biolgico, o psquico e o social; a capacidade
de cada homem desenvolver seu potencial e seu conhecimento com
respeito alheio; o trabalhar em conjunto onde haja justias nas relaes estabelecidas com o outro que compartilha o mbito de trabalho e com aquele que busca o seu servio; enfim, o reconhecimento do eu e do outro.
Assim, embora a integralidade no esteja no formato esperado,
acreditamos que ela est presente nas relaes humanas, pois permeia
o cuidado, algo que intrnseco ao ser humano, um modo de serno-mundo que funda as relaes e que trata da forma como a
pessoa humana se estrutura e se realiza no mundo com os outros
(BOFF, 2004, p. 199). Confirma-se que, nas prticas dos profissionais de sade, h uma efervescente vida de relaes entre sujeitos,
ATELI DO CUIDADO
205
um movimento constante de percepes sobre o outro e si mesmo,

onde a existncia e o reconhecimento de si e do outro como legtimo outro na convivncia parece vir tona por meio do compadecimento com o sofrimento alheio.
Ento, assim, tudo isso voltado para dentro da pessoa e para a
gente vira um trabalho solidrio, um trabalho com amor, buscando
cada dia a melhora e buscando cada dia t melhor para eles e para
a gente. Cada na sua n! [risos]. (Auxiliar de Enfermagem PAM)
Eu pessoalmente converso muito com os pacientes. No sei se
certo ou errado. Eu converso, eu pergunto. No aquela coisa de
chegar e ir furando o paciente e pronto. Eu gosto de explicar o
que vai acontecer com a medicao que est fazendo (efeitos
colaterais). No gosto muito de ficar distante do paciente. (Tcnica
de Enfermagem UPA).
Ressalta-se, portanto, a importncia de incluir tambm o usurio

como protagonista desse processo, estabelecendo uma relao entre
sujeitos-trabalhador-usurio para a produo do cuidado integral.
Pois faz parte do trabalho cotidiano a formao de vnculo, com
uma escuta atentiva, uma busca de resolutividade no que tange
ateno bsica, mas difere quando esse usurio necessita de atendimento hospitalar.
Muitas vezes, nas unidades hospitalares, por exemplo, o usurio
perde sua identidade e passa a ser objetado. Alm disso, o atendimento ao indivduo fragmentado, pois o mesmo est centrado na
figura do profissional mdico, no qual os mais variados saberes
advindos de cada categoria profissional no so valorizados e nem
complementares. O trabalho individualizado se mostra imponente
enquanto reconhecimento profissional como foi observado em um
hospital estudado. Pode-se notar que emergem desse processo uma
forte hierarquizao e a medicina como soberana nas aes cotidianas de sade, uma cultura historicamente construda e que se mantm, j que a mesma continuamente reforada por meio de uma
reproduo na formao profissional, compatvel com o modelo
biomdico hegemnico. Faz-se necessrio recriar formas de atendimento a esse usurio, que deve ser reconhecido como sujeito.
Eu acho um erro do SUS porque j que ela pega um paciente, no
adianta ele tratar da patologia do colo e continuar com outro
206
ATELI DO CUIDADO
problema que ele vai continuar no posto, vai continuar na fila. Voc
no elimina esse paciente daqui. (Auxiliar de Enfermagem PAM).
Os pacientes chegam para a gente agendados e eles vm aqui de
dentro mesmo, das clinicas que atendem aqui dentro do PAM, a
os mdicos encaminham para a gente. A eles procuram um horrio
para encaixar com o que o mdico pede, n. (Auxiliar de Enfermagem Bloco Cirrgico).
So os prprios protagonistas do estudo que apontam para a

soluo, pois afirmam que para a construo da integralidade
necessrio reconhecer o outro, pois a real prtica integral s acontece
no trabalho em equipe. Desta forma, os profissionais vivenciam
momentos de articulao de suas aes e interao entre eles, revelando uma tendncia em superar a fragmentao. Ou seja, os trabalhadores da sade reconhecem a necessidade do trabalho do outro,
a vantagem da complementaridade e da interdependncia das aes
para prestar uma assistncia integral e resolutiva. Alm disso, eles
expressam conhecimento do que o outro capaz de fazer, que
existe uma colaborao, cooperao e solidariedade entre eles. Reconhecem que as relaes no so isentas de conflito, pois so fundadas na diferena, que permite a complementaridade e trocas. Tais
conflitos deveriam ser considerados como uma oportunidade para
o trabalhador repensar a sua prtica e reconstruir, respeitando as
diferenas, um trabalho em equipe, pois ele ocorre quando o trabalhador de sade reconhece que, na alteridade, consegue-se construir
um projeto comum, que se faz com diferentes olhares, e no apenas
com um nico olhar.
[...] os profissionais de sade estarem integrados entre si, [...] a
parte da odonto, a parte da enfermagem, a parte dos mdicos
tambm, uma equipe que integrada em diversos modos para que
possa promover um atendimento adequado. (Enfermeiro UBS).
um trabalho completo [...] ntegro, [...], trabalhando em
equipe juntos n num trabalho total, no que a gente faz atender
a comunidade do jeito que a gente pode na ntegra mesmo. (Agente
Comunitrio de Sade UBS).
Entretanto, nem sempre o trabalho em equipe de sade percebido pelos profissionais. As articulaes das aes de sade e as
interaes entre os trabalhadores no acontecem, o que aponta para
ATELI DO CUIDADO
207
um trabalho fragmentado, apesar de os discursos revelarem que eles

reconhecem a necessidade de um trabalho interdisciplinar. Percebemos ento, que h uma distncia entre o trabalho realizado daquele
almejado, sendo este ltimo o que est no plano da utopia.
Para tanto, faz-se necessrio pensar que a integralidade deve ser
apreendida no micro e macroespaos. Pensar as prticas assistenciais
significa reconhecer que um setor ou servio por si s no trabalha
sozinho, isto , ele faz parte de uma trama de setores ou servios que
deveriam se interagir, cumprindo as linhas do cuidado, que no caso
dos servios se d por meio de um sistema de referncia e contrareferncia, respeitando-se a regionalizao e a hierarquizao, em busca
de prticas integrais de cuidado. Nessa rede de assistncia, as Unidades
de Pronto Atendimento (UPAs) so de grande importncia no sistema
de sade municipal no atendimento s pequenas e mdias urgncias da
cidade de Belo Horizonte e tambm da Regio Metropolitana.
Ao analisarmos os determinantes da procura pela UBS, foi
identificada sua utilizao para atendimento eletivo e programado.
Os casos de urgncia e casos agudos na maioria das vezes se deslocam para as UPAs e portas hospitalares.
Verifica-se que h um pequeno vnculo dos usurios com as UBS,
demonstrado, principalmente, pela desinformao desses sobre o
funcionamento da UBS. Outro fator identificado que o usurio, na
presena de sinais e sintomas de problemas agudos, desloca-se diretamente para a UPA para resolver a sua situao de sade. O fator
relatado por eles como definidor de procura pela UPA foi comentado a sua resolutividade, principalmente do ponto de vista
tecnolgico, e seu funcionamento nas 24 horas, garantindo assim a
consulta para o mesmo dia.
[...] uma paciente que a resolutividade naquele caso no aqui na
UPA no centro de sade, ou, ento vai ser ficar aqui aguardando
mdico. Ou j corre com o paciente para a sala de urgncia. Ou
vai estar encaminhando para outro servio, no hospital So Geraldo ou maternidade Odete Valadares. (Assistente Social UPA).
Como motivo da no-procura das UBS, foram relatados o atendimento precrio, a falta de confiana no servio, a demora na
marcao de atendimento, devendo este ser agendado, ter que levantar cedo para passar pelo acolhimento, a maior parte do atendimen-
208
ATELI DO CUIDADO
to ser realizada pela manh, a oferta insuficiente de mdicos nos

diversos horrios, os agendamentos muito demorados para consulta
de especialidades e a ausncia de realizao de exames laboratoriais
e radiolgicos. A demora de acesso consulta especializada marcada
nas UBS reflete de forma pejorativa para as unidades bsicas, como
se essas unidades fossem responsveis por este mau funcionamento.
O acesso s unidades de urgncia tem sido relatado por usurios
como fator determinante da procura pelas UPAs. No se trata
exclusivamente de acesso devido malha viria, mas tambm
disponibilidade das unidades de urgncia, seus recursos tecnolgicos,
o funcionamento nas 24 horas, aliados s dificuldades pessoais dos
usurios em acessar as unidades bsicas em horrio pr-fixados e o
fato de ainda necessitarem agendar atendimento quando na presena
de uma situao aguda. O funcionamento das UBSs, ainda, no
consegue absorver a rapidez e agilidade pretendida pelo usurio.
Com todas essas dificuldades, o usurio se desloca para as UPAs
devido rapidez e a agilidade para a resoluo de seus problemas.
Verifica-se que o papel das UPAs dentro do sistema de sade
no claro, pois vrios desconhecem a diferena entre uma UPA e
uma UBS, e julgam a UPA como uma unidade do tipo posto de
sade mais completo ou com maior infra-estrutura.
Muitas vezes o centro de sade atende muito bem, outras vezes
pede para o paciente retornar UPA, ento complicada essa
questo. Ou s vezes o paciente que procura atendimento no
posto e fica insatisfeito e procura o atendimento aqui. [...] A
procura acontece porque no tem uma propaganda falando da
finalidade da UPA e do posto. (Tcnica de Enfermagem UPA).
Os servios ambulatoriais e hospitalares privados ou contratados de sade, tambm demandam pacientes para as UPAs, principalmente quando alteram seus fluxos internos e o funcionamento
de acordo com a lgica de seus prprios interesses. Verificou-se
encaminhamento de pacientes atendidos nas unidades privadas que,
aps a primeira consulta, no conseguem atendimento de retorno
ou simplesmente so referenciados para as unidades pblicas de
sade. Esses pacientes chegam s unidades sem conhecimento efetivo do seu caso e muitas vezes sem registro escrito de forma clara
do que foi realizado.
ATELI DO CUIDADO
209
A pouca informao nas portarias e recepes das unidades

acabam por complicar ainda mais o acesso desses pacientes, devido
dificuldade dos usurios em se expressarem ou de se fazerem
entendidos em seu contato com os profissionais de sade. Verificase que esses usurios percorrem vrias portas de servios sem conseguir atendimento adequado, muitas vezes devido simples orientao de seu caso.
Assim, verifica-se que, para os usurios, a rapidez, a resolutividade
e o acesso so de grande importncia, pois dessa forma podero
resolver seus problemas e, assim, podero voltar ao seu dia-a-dia.
Algumas reflexes finais
Compreender a forma como os trabalhadores tm operado o

cuidado utilizando ou no habilidades tcnicas, gerenciais, atitudinais,
da aplicao dos saberes da clnica e/ou da epidemiologia, dentre
outras reas do conhecimento, refora a necessidade de aprimorarmos e valorizarmos o profissional de sade enquanto um dos principais sujeitos para mudana do modelo assistencial. Estar no contexto real de produo de cuidado em sade permite reconhecer a
diversidade, a subjetividade de quem gerencia o cuidado e servio,
revelando um dos grandes desafios da gesto em sade no modelo
assistencial proposto: de poder apontar avanos e limitaes especficas e inespecficas presentes neste cenrio, com embasamento e
aprofundamento da realidade imposta nos servios de sade.
necessrio refletir quais so as responsabilidades de cada setor
envolvido na ateno sade, como tambm a de cada profissional.
Desta forma, cabe Secretaria Municipal de Sade, por intermdio
de suas esferas de gesto, promover profunda discusso sobre o
papel dos servios e suas responsabilidades, bem como promover a
troca de experincias entre as UPAs e as UBS, para esses servios se
conhecerem e trabalharem de forma pactuada e integrada no atendimento populao. Esse trabalho conjunto poder interromper o
processo de procura dos usurios, sem vnculo com as unidades de
sade prximas s suas reas de abrangncia ou de urgncia.
Nossa percepo que hoje os profissionais pouco escutam os
usurios, desconhecem na maioria das vezes as realidades dos outros nveis de ateno e acabam encaminhando o usurio para
210
ATELI DO CUIDADO
frente, e com isso sua responsabilidade sobre ele, sem o necessrio

conhecimento da realidade desse usurio dentro do contexto social
e de sade. Os rgos gestores, mediante as articulaes necessrias
entre os nveis de ateno, podero proporcionar melhor atendimento populao.
Assim, ao revisitar a gerncia do cuidado e do servio, desvelamos um contexto complexo, instigante, dialtico e repleto de diversidades. A possibilidade de ouvir os profissionais refletindo sobre
suas percepes em relao forma como organizam seu trabalho
neste contexto, permitiu-nos identificar questes ainda veladas no
que diz respeito prxis do processo de trabalho no contexto do
BH-VIDA: Sade Integral, reforando questes apontadas em
outras anlises. Acredita-se que muitas das reflexes que ganharam
corpo neste estudo de realidades focalizadas, podem ser encontradas como questes conflitantes e polmicas em todo o setor sade.
Reconhecemos que o modelo assistencial proposto, implantado e
em fase de consolidao, tem avanos inegveis, fornecendo
direcionalidade ao processo, permitindo que diferentes atores inaugurem novas prticas de sade. Entretanto, necessita-se tambm
avanar nas discusses para que as mesmas no constituam somente
um construto terico, mas possam gerar transformaes prticas
reais, identificando os fatores que vm influenciando a organizao
do trabalho em sade, avaliando as atividades assistenciais e gerenciais,
proporcionando espaos para o surgimento de sujeitos coletivos,
engajados nas operaes necessrias s mudanas na sade.
Percebe-se um trabalho quase invisvel, aos olhos menos atentos,
de recriar o trabalho real, concreto e dinmico, para atender, de um
lado, s necessidades da populao que acredita nas equipes e procura respostas para seus problemas; de outro, responder s normalizaes dos nveis administrativos centrais encarregados de regular o
sistema. Torna-se necessrio entender esse processo rico e comprometido com a sade da populao, sem perder de vista o foco na
construo de um novo modelo assistencial.
Nesta perspectiva, o velho e o novo modelo assistencial convivem de forma s vezes conflituosa, assim como o especialista e o
generalista, gerenciar o cuidado e gerenciar o servio, ser sujeito e ser
sujeitado, o que est prescrito e o que real.
ATELI DO CUIDADO
211
Talvez o desafio seja darmos asas a esses profissionais, para que

a guia que existe dentro de cada um desperte a partir de um
ambiente favorvel a essas transformaes. Acredita-se que esse
ambiente se concretiza na medida em que aproveitarmos a inteno
e o desejo revelado pelos profissionais de sade como elementos
importantes para o processo de mudana organizacional. Para isso
necessrio gerenciarmos situaes, conflitos, cuidado, servio de
forma mais coletiva, democrtica, responsvel, sabendo ouvir os
rudos que emergem, traando objetivos comuns, delineando intervenes em sade de forma que a defesa da vida seja a essncia
desse trabalho.
Referncias
ALMEIDA, M.C. P.; MISHIMA, S. M. O desafio do trabalho em equipe na
ateno Sade da Famlia: construindo novas autonomias no trabalho. Interface:
Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, v. 5, n. 9, p. 150-153, ago. 2001.
BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 1995.
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. BHVIDA: SADE INTEGRAL. Belo Horizonte, mar.2003a.
rado e mestrado. SAS/SGIS/Projeto REFORSUS. Braslia: Ministrio da Sade,

2002. p. 69-101.
MATTOS, R. A. A integralidade na prtica (ou sobre a prtica da integralidade).
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, p. 1411-1416, set./out. 2004.
MINAYO, M.C.S. et al. (Org.). Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. Petrpolis,
Rio de Janeiro: Vozes, 1999.
PINHEIRO, R.; GUIZARDI, F. L. Cuidado e integralidade por uma genealogia
de saberes e prticas no cotidiano. In: PINHEIRO, R.; MATTOS R.A. (Org.).
Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Abrasco, 2004. p. 21-36.
REZENDE, A. L. M. A harmonia da desordem: sofrimento e transgresso no trabalho
de sade. R. Enferm. Rio de Janeiro: UERJ, v. 3, n. 1, p. 85-92, maio, 1995.
SCHRAIBER, L. B. et al. Planejamento, gesto e avaliao em sade: identificando
problemas. Cincia e Sade Coletiva, Rio de janeiro, v. 4, n. 2, p. 221-242, 1999.
TRAVASSOS, Cludia. Equidade e o Sistema nico de Sade: contribuies ao
debate. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 13, n.2, abr-jun 1997. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X
1997000200024&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt >. Acesso em: 07 out. 2006.
TRIVIOS, A. N. S. Introduo pesquisa em cincias: a pesquisa qualitativa em
educao. So Paulo: Atlas, 1987.
YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e mtodos. Porto Alegre: Bookman, 2001.
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Recomendaes para a organizao da ateno bsica na rede municipal. Belo Horizonte, 2003b.
BOFF, L. Saber cuidar: tica do humano compaixo pela terra. Petrpolis: Vozes, 2004.
CECCIM, R. B. Educao Permanente em Sade: desafio ambicioso e necessrio.
Interface: Comunicao, Sade, Educao. Botucatu, v. 9, n. 16, p. 161-77, set. 2004/
fev. 2005.
CECLIO, L. C. de O. As necessidades de sade como Conceito Estruturante na
Luta pela Integralidade e Eqidade na Ateno em Sade. In: PINHEIRO, R.;
MATTOS, R. A. (Org.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade.
Rio Janeiro: Abrasco, 2001. p. 113-125.
CAMPOS, G.W. S. Sade paidia. So Paulo: Hucitec, 2003.
CONH, Amlia et al. A sade como direito e como servio. So Paulo: Cortez, 1991.
JUNQUEIRA, Vrginia et al. Equidad em la salud, evaluacion de polticas publicas
em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1993-1997. Cad. Sade Pblica, Rio de
Janeio, v. 18, n. 4, jul-ago 2002. Disponvel em: < http://www.scielo.br/pdf/csp/
v18n4/10188.pdf >. Acesso em 07/10/2002.
MALTA, D. C.; MERHY, E. E. Buscando novas modelagens em sade: as
contribuies do Projeto Vida e do acolhimento para a mudana do processo
de trabalho na rede pblica de Belo Horizonte, 1993-1996. In: MINISTRIO
DA SADE (BR). Experincias inovadoras no SUS: produo cientifica douto-
212
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
213
Me acode!: itinerrios teraputicos de

uma usuria com hipertenso arterial em
busca pelo cuidado. Um convite reflexo
sobre integralidade em sade
1
PRISCILLA SHIRLEY SINIAK DOS ANJOS

2
ROSENEY BELLATO
3
PHAEDRA CASTRO
Introduo
Pesquisa qualitativa, do tipo estudo de caso, vinculada a um projeto

de pesquisa matricial4, com abordagem metodolgica da Histria de
Vida Focal (HVF) para realizao da entrevista em profundidade de
uma usuria com condio crnica por hipertenso arterial (HA) e sua
famlia. A partir dos dados obtidos, foi desenhado o itinerrio
teraputico (IT), que comporta os percursos empreendidos pela usuria
e famlia na busca por cuidado, bem como a lgica que a direcionou.
Este estudo visa a contribuir com a gesto, saberes e prticas na
ateno condio crnica, aqui representada pela HA e suas complicaes, visto que oferece elementos para reflexo em uma perspectiva mais macro do sistema, ao apontar o modo como este se
organiza e distribui os recursos em sade para atender a essa con-
1 Acadmica do 9 semestre do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade

de Enfermagem (FAEN) da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT). Endereo
eletrnico: priscilladosanjos@yahoo.com.br.
2 Doutora em Enfermagem. Docente da FAEN/UFMT.
3 Mestranda do Programa de Mestrado da FAEN/UFMT.
4 Pesquisa Os desafios e perspectivas do SUS na ateno sade em municpios da rea de
abrangncia da BR 163 no Estado de Mato Grosso, financiada pelo CNPq sob o n 402866/
2005-3 Ed 342005-BR163 2aEt/Edital MCT/CNPq/MS-SCTIE-DECIT 34/2005 rea
de influncia da BR 163, desenvolvida pelo Instituto de Sade Coletiva/UFMT e
Grupos de Pesquisa Enfermagem, sade e cidadania (GPESC) e Gesto do Conhecimento Pluridisciplinar para o Trabalho em Sade (GEPLUS) da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso.
dio. Possibilita tambm uma compreenso mais micro, trazida pela

dimenso cotidiana das famlias que necessitam gerenciar a experincia de adoecimento por uma condio crnica e nessa experincia
traam itinerrios teraputicos prprios, bem como tecem redes de
apoio formal e informal.
Para o desenho dos ITs, utilizamos a estrutura temporal composta
pelo desenho dos recursos em sade buscados junto a servios de
sade ou redes de apoio e as respostas a obtidas. Fazem parte da sua
composio tambm o genograma e o ecomapa, que possibilitam
compreender a dinmica familiar e as redes de apoio de que a usuria
dispe para dar sustentabilidade a seu processo de adoecimento.
Assim, o IT permite compreender a busca por cuidados atravs
da anlise das prticas individuais e socioculturais de sade em termos
dos caminhos percorridos por pessoas, na tentativa de solucionarem
seus problemas de sade (GERHARDT, 2006), ou seja, a lgica que
as impulsiona a buscar o cuidado para suas necessidades de sade.
Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), as doenas
cardiovasculares vm aumentando em todas as faixas etrias. Uma
de suas causas HA que, no Brasil, j atinge aproximadamente de
17 milhes de pessoas (35% da populao com 40 anos ou mais).
Alm disso, a HA tambm fator de risco para outros agravos,
sendo responsvel por cerca de 40% das mortes por acidente vascular
cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana e, em
combinao com o diabetes mellitus (DM), 50% dos casos de insuficincia renal terminal.
Salgado e Carvalhaes (2003) apontam a HA como multifatorial,
conceituada pelo III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial
como uma sndrome caracterizada pela presena de nveis tensionais
elevados, associados a alteraes metablicas, hormonais e a
hipertrofia cardaca e vascular. Para o Ministrio da Sade (BRASIL,
2006), a hipertenso arterial ser considerada a partir de nvel
pressrico sistlico maior ou igual a 140 mmHg e nvel diastlico
maior ou igual a 90 mmHg em pessoa que no esteja fazendo uso
de medicao anti-hipertensiva.
Talvez uma das batalhas mais rduas que profissionais de sade
enfrentam em relao pessoa hipertensa a manuteno da sua
motivao para no abandonar o tratamento. Este desafio , sobre-
216
ATELI DO CUIDADO
Me acode!: itinerrios teraputicos de uma usuria...
tudo, responsabilidade da Ateno Bsica, notadamente da Sade da

Famlia, espao privilegiado para a atuao da equipe multiprofissional
que permite o estabelecimento de vnculo com a comunidade a ela
adscrita (BRASIL, 2006), cuja prtica deve se basear integralidade.
Para Mattos (2005), existem trs sentidos para se definir
integralidade: o atributo das boas prticas dos profissionais de sade; o modo de organizao dos servios de sade; e as polticas de
sade especficas, ou seja, quais as respostas governamentais aos
problemas de sade. A integralidade ainda implica recusa ao
reducionismo, recusa objetivao dos sujeitos para uma abertura,
talvez, ao dilogo. Neste estudo, observa-se maior presena do atributo de organizao dos servios de sade.
No entanto, as prticas desenvolvidas nas Unidades Bsicas de
Sade (UBS) tm privilegiado as aes de monitoramento e controle
dos pacientes, com vistas ao seu cadastramento no Plano Nacional
de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes
Mellitus (Hiperdia), de modo a gerar informaes para aquisio e
distribuio de medicamentos (BRASIL, 2002). H ainda um forte
enfoque nas orientaes para mudanas no estilo de vida, sem que
necessariamente tais orientaes estejam pautadas nas necessidades
apresentadas pela pessoa com esses agravos.
Segundo Muoz et al. (2003), as doenas crnicas trazem limitaes muitas vezes no aceitas pelas pessoas por elas acometidas, por
falta de conhecimento quanto ao modo de enfrent-las. Uma das
principais perdas referidas a do bem-estar social, refletindo na
destruio da rede social de apoio e interferindo nas relaes em
todo o mbito da vida. Uma das caractersticas apontadas por Souza
e Lima (2007) a intemporalidade das fases de exacerbao e remisso, sendo necessrios maior apoio e aproximao da famlia ou
desenvolvimento de maior autonomia, respectivamente.
Na perspectiva de enfrentar esses e outros desafios que a condio crnica apresenta, a Organizao Mundial da Sade (2003) traou diretrizes para aprimorar os sistemas de sade que envolvem a
mudana paradigmtica, a necessidade de gerenciamento poltico, a
organizao do sistema de sade de modo integrado, assim como
melhor aproveitamento dos recursos humanos disponveis no setor
sade. No entanto, consideramos que o grande avano dessas dire-
ATELI DO CUIDADO
217
trizes seja a centralizao das prticas no doente e famlia e o apoio

aos mesmos com nfase na preveno.
Objetivo
Compreender a trajetria empreendida e a lgica que direciona

a buscar por atendimento a suas necessidades de sade por uma
usuria com hipertenso arterial do municpio de Cuiab. Para tanto,
foi desenhado o IT composto pelo mapeamento dos servios de
sade procurados e as redes de apoio construdas nessa trajetria,
analisando-o tanto na perspectiva da usuria quanto da organizao
formal dos servios de sade no Sistema nico de Sade (SUS).
Metodologia
Pesquisa qualitativa, do tipo Estudo de Caso (LEOPARDI, 2002),

na qual a seleo do sujeito se deu atravs de um agente comunitrio
de uma UBS do municpio de Cuiab que nos direcionou a pessoas
com condio crnica em sua microrea, sendo que o que definiu a
seleo da usuria foi o fato de aceitar fazer parte do estudo e o fato
de haver concomitncia de duas condies crnicas, a dela e a do filho.
Os dados foram coletados em sua residncia, com encontros agendados
antecipadamente, ocorridos no perodo de abril a julho de 2007.
Empregamos a HVF, atravs da entrevista em profundidade
gravada, e a observao. Segundo Arajo et al. (2007), na HVF o
usurio convidado a falar sobre sua experincia de forma livre,
aprofundando gradativamente os temas, a partir do estabelecimento
de vnculo. As reaes no-verbais, contexto, sensaes e sentimentos que compem, na narrativa e na relao, a histria de vida do
usurio complementam a entrevista em profundidade atravs da
observao. A pesquisa foi pautada na Resoluo n 196/96 do
Conselho Nacional de Sade, que regulamenta pesquisas com seres
humanos, sob o protocolo n 307/CEP HUJM/006.
Os dados foram organizados e analisados tendo por base o IT
atravs do desenho do genograma, ecomapa e da trajetria temporal da busca por cuidado para alcanar a resolutividade. Assim foi
possvel visualizar, graficamente, as idas e retornos para os servios
de sade, a casa e tambm a rede de apoio que a usuria construiu
atravs da experincia de adoecimento e sua busca por cuidado.
218
ATELI DO CUIDADO
Apresentao e anlise dos dados
D. Dinha5 uma senhora de 70 anos, me de nove filhos, sendo

um com esquizofrenia. Aps incidente e identificao como possvel
derrame, diagnosticou-se tendncia hipertenso, conforme
afirma. Faz acompanhamento em UBS do seu bairro e, quando
disponveis, recebe medicamentos. Trata ainda, desde 2005, de tenso nervosa em Hospital Psiquitrico do municpio onde o filho
com transtorno mental tambm faz tratamento.
Na figura 1 apresentamos a estrutura temporal de sua busca por
cuidados, sendo possvel visualizar tanto os servios de sade
acessados, a regulao dentro da rede de servios, quanto s prticas
profissionais oferecidas, partindo da lgica da usuria e da importncia que ela concede a cada um. Observamos que, no IT dessa
usuria, as instituies formais de sade so mais presentes por
serem mais acessadas pela famlia.
O genograma e ecomapa (figuras 2 e 3) da usuria nos permitem
melhor visualizao das relaes familiares, institucionais e comunitrias. Na figura 2, apresentamos o genograma da famlia, evidenciando as pessoas que convivem em uma mesma casa destacada do
contexto familiar maior.
As redes de apoio para o enfrentamento da condio crnica
As redes de apoio foram identificadas a partir da construo do

genograma e ecomapa, que permitem visualizar a trajetria de busca
por cuidado de D. Dinha, a forma como ela se inter-relaciona no
contexto familiar e com a comunidade. Em se tratando de redes de
apoio, nos referimos aos diversos recursos emocionais, materiais e
de informao estabelecidos em um processo recproco que circula
por meio de vnculos fundamentados na solidariedade e confiana
(LACERDA et al., 2007).
Observamos como uma caracterstica marcante de D. Dinha a
importncia dada nomeao das pessoas, mdicos, medicao,
associando-os a fatos do seu cotidiano e a resolutividade ou no de
seus problemas de sade, tecendo sua rede de apoio e sustentao.
5 Por questes ticas, foram empregados nomes fictcios para designar a pessoa
entrevistada, assim como as pessoas por ela citadas.
ATELI DO CUIDADO
219
Figura 1: Desenho temporal dos percursos empreendidos pela

usuria em condio crnica de Hipertenso Arterial Usuria
Hipertensa da famlia do estudo, 2007.
220
ATELI DO CUIDADO
Figura 2: Desenho do Genograma da Famlia da usuria em estudo, 2007.
ATELI DO CUIDADO
221
Figura 3: Ecomapa da famlia da usuria. Contm as relaes entre grupos,

pessoas e instituies, bem como as redes de apoio existentes do estudo, 2007.
Sobre o mdico que atendeu D. Dinha e prescreveu um ansioltico

na ocasio de sua queixa de dor de cabea insistente ela comenta:
[...] eu j tinha muita dor de cabea... aqui minha receita[...] . A,
dotor Geraldo, num sei se dotor Ger... se assinatura de dotor
Geraldo a. [...] Eu falei: filha. Eu tava com uma dor, uma dor
de cabea que eu num tava guentano nem olh, e duro vida cum
a cabea doendo.
A fala evidencia as associaes feitas por D. Dinha entre o nome

do mdico e do remdio, mas, principalmente, a resolutividade
alcanada, com melhora da dor de cabea pela medicao. Mas
essas menes tambm so usadas no relato de experincias ruins:
Ele, achou ruim, e num deu, nem os medicamento ele num deu.
Mas s que eu acho que tambm nervoso dele, n.[...] Eu num
sei se dotor Geraldo nesse dia tava cum a, a braguia abutuada pra
trs. (risos).
Por mais que no tenha recebido um bom atendimento, D. Dinha

no demonstra revolta ou comenta que no recebeu o devido tratamento, procurando justificar a atitude do profissional.
Apesar de D. Dinha ser catlica praticante, conforme dito por
ela, seguiu todas as recomendaes feitas pelo mdico quanto ao
tratamento de seu filho, at mesmo uma visita a um Centro Esprita:
Nada. A falo, leva ele l, no centro esprita l do, do, do Campo
Velho. A meu minino levo. [...] Eu sei que, esse a num, num sei
se cuido dele de verdade no, sabe.
A atitude de submisso ao profissional de sade evidente, deixando clara a relao de saber e poder que se estabelece, ainda que
fora do mbito da biomedicina. A submisso ao saber mdico
tamanha que a usuria passa a ir contra suas prprias crenas e princpios. No entanto, ela segue as orientaes mdicas na busca pela
resolutividade dos problemas de sade, o que nem sempre ocorre.
A religio um aspecto de grande importncia:
Cum tudo que eu j passei j, eu graas a Deus, eu hoje num to
passando nem pela tera metade [...] Quer dizer, eu confio muito
nim meu Deus, e j peo pros mdico em nome Dele.
Trata-se de uma rede de apoio na qual a usuria ancora e justifica

seu sofrimento de vida.
222
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
223
O grupo de idosos tambm constitui uma rede muito forte:

S. S. E tem l, no grupo de idosos, tem diverso l de [...]. Eles
danam, danam muito.
Participa h 30 anos, sendo sua nica fonte de diverso. To ou

mais forte que o vnculo estabelecido com o grupo de idosos, o
existente entre ela e o casal de vizinhos, ambos enfermeiros:
Eles vinheram, que seu Wilson. E, , enfermero, n.
Ela deposita grande confiana nesses amigos que representam

uma rede de apoio coesa, com apoio profissional, emocional e
material. Entretanto, mais importante do que qualquer outra, a rede
de apoio familiar a mais considerada. No caso de D. Dinha, sua
rede familiar composta pelo cnjuge, filhos e netos. Quando
questionada do apoio que recebe da famlia e da relao entre eles,
ela responde:
maravilhosa, maravilhosa. Meus filho so... eu num tenho o que
quex de ningum. Maravilhosa. So tudo maravilhoso. E quando
eu priciso eles to em cima pra, pra me socorre. [...] Ajudam,
ajudam. Eles ajuda. Meu filho, inclusive, o Luiz, ele todo ms traz
a compra pra casa.
Segundo Landim et al. (2004), a famlia considerada como uma

rede potencial de ajuda mtua e afetividade primordial, assim como
ocorre no caso da usuria em estudo, que tem uma rede muito
slida e bem tecida no mbito familiar. E por mais que D. Dinha
necessite de cuidados, tanto de sade quanto emocionais e afetivos,
ela o referencial para a famlia, e tem conscincia do papel que
exerce. Quando questionada se ela o esteio da famlia, responde:
Eu peo muito a meu Deus pra mim viv mais. Pra mim pod t...
concorrendo com, com meu povo. isso que eu peo muito a meu
Deus, isso.
Percebemos o apoio na f, onde busca foras para o exerccio

do papel de cuidadora principal da famlia.
Landim et al. (2004) relatam que a figura feminina, inserida num
contexto onde sobressai a responsabilidade do cuidado e suprimento das necessidades familiares, confirma as estatsticas das mulheres
que lutam sozinhas pela sobrevivncia pessoal e de seus dependentes.
224
ATELI DO CUIDADO
Devido aos cuidados demandados pela condio crnica do filho

com esquizofrenia e tambm da me idosa, D. Dinha negligencia seu
autocuidado, o que faz com que sua condio de sade torne-se
ainda mais preocupante.
Tanto para Souza e Lima (2002), como para Freitas e Mendes
(1999), a doena instaura um novo modo de vida que precisa ser
respeitado pela teraputica, adequando-a as formas de vivncia de
cada pessoa e as concepes de sade-doena tenha. Segundo
Landim et al. (2004), a luta pela sobrevivncia do grupo familiar
justifica a prevalncia de situaes em que uma nica pessoa administra as carncias da famlia, no apenas as carncias materiais, mas
tambm afetivas. O estabelecimento de uma condio crnica gera
necessidade de re-arranjos familiares, como o surgimento de novos modos de vida.
A situao de D. Dinha deixa claro que suas necessidades de
sade vo alm da dimenso biolgica das doenas com as quais
convive na famlia, abrangendo de modo intenso a dimenso psicolgica e sua influncia na organizao familiar. Esta depende diretamente da estabilidade mental do filho com esquizofrenia, cujo
desequilbrio interfere em sua sade, com o aparecimento de dores
de cabea, insnia e agravo da HA.
Nas palavras de Lacerda e Valla (2004, p. 99) o sofrimento uma
experincia dos sujeitos na sua totalidade, afetando todas as suas dimenses e no se restringindo apenas ao corpo fsico. No entanto,
os profissionais de sade no tm atentado para essa dinmica complexa que permeia a vida e a sade dos membros dessa famlia, o que
faz com que, mesmo as aes sobre as alteraes biolgicas, no
sejam resolutivas, visto que outras dimenses no so consideradas.
Concordamos com Bonet e Tavares (2006), que afirmam que
compreender a pessoa-situada remet-la rede de sociabilidade
na qual se encontra inserida, sendo a trama dessa rede formada
por densidades variveis, visto que as relaes estabelecidas no
se estendem uniformemente por todo o tecido social, organizando-se em grupos com graus de intimidade e solidariedade bastante diferenciados. As redes, portanto, mesmo que situadas no
espao entre a unidade familiar e a comunidade mais ampla, se
expandem no de maneira autnoma, mas de uma rede em reATELI DO CUIDADO
225
lao s demais, sendo as mesmas marcadas por uma intensa

capilaridade que lhe garante sua dinamicidade.
Resolutividade em sade
Trabalhando com algumas idias expressas por Pinheiro et al.

(2005), procuramos compreender a resolutividade em sade para D.
Dinha, principalmente tendo por foco que as necessidades em sade
no so naturais nem iguais, visto serem desiguais os saberes e prticas produzidos no processo de trabalho em sade. Sendo assim,
h que se entender que resolutividade tambm no seja um conceito
nico e aplicvel a todas as necessidades de sade de maneira igual,
mas que se trate de resposta, no mais das vezes parcial, para determinada necessidade de sade em uma dada situao.
D.Dinha refere busca por cuidado ao que ela denomina de
tendncia hipertenso como uma jornada, denotando um
peso no que se refere ao autocuidado:
Da minha jornada, dos pobrema, n.
Talvez para ela, a palavra jornada envolva toda a trajetria que

vem percorrendo nessa busca por assistncia, menos para si e mais
para seu filho, conforme pode ser percebido no desenho temporal do
itinerrio teraputico apresentado. Atravs da narrao de sua histria,
observamos que ela s busca o cuidado em situaes extremas:
[...] olha, que tava cum dor de cabea, do jeito que eu tava que
eu num tava inxergando [...] piscava assim, parecia que tinha uma
clara, uma clara no meu olho.
Almeida et al. (2002) referem que a no-procura por cuidados de

sade nas doenas crnicas pode ser conseqncia da falta de dinheiro, da demora no atendimento, do horrio inadequado de funcionamento dos servios e da ausncia de um acompanhante, alm da
necessidade de acompanhamento domiciliar em alguns casos. Neste
estudo entendemos que a concomitncia de duas condies crnicas,
a doena mental do filho e a HA da me cuidadora se mostra como
um dos impeditivos para a busca do autocuidado por D. Dinha.
Assim, vemos a necessidade do envolvimento da equipe de sade
no processo de promoo do cuidado, pois, atravs das falas de D.
Dinha, percebemos a valorizao que confere as falas do mdico:
226
ATELI DO CUIDADO
E a, ele, ele, olh pra mim e disse: a senhora uma pessoa

saudvel, a senhora uma... seu corao t timo, seu purmo t
timo, sua presso t boa. [...] A ele disse assim: a senhora tem
tenso nervosa.
Essa tenso nervosa, para ela, o que justifica o ansioltico de

que faz uso, sendo, portanto, resolutivo na sua concepo.
Tambm em outras situaes, sua compreenso se mostra diferenciada em relao a resolutividade:
[...] falei, sabe de uma coisa, eu num vo tom esse meio comprimido[...] noite eu tomei [...] Cum trs dia se voc perguntava o
que era dor de cabea pra mim eu num sabia mais o que que era.
Para D. Dinha, a resolutividade alcanada a partir do acesso aos

medicamentos prescritos pelo mdico, sendo que o foco o sintoma e no o problema de base que a acomete, ou seja, a HA. E para
ela o acesso medicao importante justamente por ser visto
como parte do processo de cura, embora afirme que seu problema tenso nervosa e no hipertenso arterial.
O HiperDia tem como proposta o monitoramento e a dispensao
de medicamentos de forma regular e sistemtica para todos os pacientes com HA e diabetes (BRASIL, 2002). Entretanto, o fornecimento desses medicamentos no regular, o que faz com que D. Dinha
tenha que compr-los, comprometendo parte do oramento domstico, Assim, a UBS do bairro torna-se no resolutiva para D. Dinha:
No, aqui pelo posto de sade, no. Aqui no. s mesmo quando
vo pega o remdio e s isso.[...] Se anota l eu num sei. Que eles
me atende l e me mede, me pesa. E passa o remdio. Quando tem
n [...] O postinho nunca me encaminh pr lugar nenhum.
Alm de a UBS no ser resolutiva na questo do fornecimento de

medicao, ela tambm no faz nenhum tipo de encaminhamento para
outros nveis de sade, demonstrando que a rede do SUS se encontra
fragmentada, pois no tece uma rede de ateno resolutiva e integral.
Sade e doena: o normal e o anormal
Segundo Souza e Lima (2007), a doena entendida em termos

de desvios da normalidade, ou seja, est doente aquele que se afasta
do normal. Essa normalizao surge da necessidade de diferenciar
ATELI DO CUIDADO
227
quantitativamente sade e doena, o que exige, para sua determinao, a mensurao das funes orgnicas para definir os valores
normais, com intuito de reconhecer as alteraes como anormal.
D. Dinha traa para si e para o filho o parmetro de normalidade como aquele em que a pessoa pode agir como qualquer outra.
Demonstra tambm uma grande confiana na manuteno da normalidade atravs do uso de medicamentos, pois, para ela, no apresentar alteraes e/ou sintomas, estar equilibrado.
, quando ele arruinava, eu pudia ir v, que o remdio tava
sobrano ou que tava vazano. porque ele, dex de tom. Ento
ele arruinava. [...] Eu chamei ele e falei: meu filho, se voc no
toma o remdio, voc vai fic doente, e voc tomando o remdio
voc vai fica bom, voc vai sar. [...] , isso a, foi pra ele
conscientiza.[...] Ele t, ele t estabilizado. , t tomando os
remdio. Que, se ele no toma os remdio, j viu. Ele desequilibra.
D. Dinha traa limites bastante precisos entre o que equilibrado,

normal, e seu contrrio, ou seja, estar desequilibrado e,
consequentemente, se encontrar anormal. E a interrupo no uso
remdio sempre reforada como causadora desse desequilibro e,
conseqentemente, da doena. interessante apontar que no desenho
da estrutura temporal do IT, tendo por base a entrevista em profundidade, percebemos alguns vazios na narrativa de D. Dinha entre
um evento e outro de sua busca por cuidado. Consideramos inicialmente que se tratasse de ausncias de informao que precisariam ser
revistas em encontros futuros com a mesma. No entanto, no
aprofundamento da entrevista pudemos constatar que, na verdade, se
tratava de perodos de ausncia de agudizao da condio crnica
tanto do filho quanto da prpria D. Zinha, ou seja, se constituam em
perodos de normalidade ou, em suas palavras, de estabilidade.
Para Souza & Lima (2007), a normalizao percebida como
possibilidade de transformao, de criao de normas provenientes
de novos patamares de sade institudos a partir da doena. No
entanto, necessrio ter capacidade de lidar com os desafios por meio
da superao das condies adversas, buscando no restringir o modo
de andar a vida s limitaes impostas pelas condies crnicas. Para
isso, h necessidade de que sejam buscadas formas de maximizar a
capacidade de enfrentamento, ou seja, a potncia de cada um.
228
ATELI DO CUIDADO
Concluses
Atravs dos relatos de D. Dinha, traamos o IT e pudemos

observar a fragmentao presente no sistema de sade no atendimento a uma condio crnica, a HA. Isto gera a necessidade de
uma maior estruturao tanto da pessoa e sua famlia, quanto de sua
rede de apoio, formal e informal, para suprir as lacunas criadas pelo
sistema no cuidado continuado e prolongado que a condio crnica exige, sendo a famlia a base deste apoio necessrio.
O IT nos proporcionou ainda a visualizao do amplo acesso a
diferentes servios de sade, porm com baixa resolutividade de
suas necessidades de sade, visto desenvolver aes pontuais centradas
na dimenso fsica apenas. Salientamos as diferentes concepes para
resolutividade que, no caso de D. Dinha, se mostra restrita e vinculada ao acesso medicao, realizao de exames e ao estabelecimento de vnculo com os profissionais, especialmente mdicos.
A falta de medicao nos servios de sade acessados por D.
Dinha faz com que ela e a famlia tenham que assumir os custos dos
mesmos, pelo receio de que a no continuidade do tratamento
desencadeie momentos de crise, o que, na sua concepo, so os
momentos de doena, de desequilbrio, desestabilizao e anormalidade. Toda a lgica que a faz buscar o cuidado junto aos
servios de sade direcionada por este entendimento do que seja
sade e doena.
Questionamos, ento, as possibilidades que o SUS oferece para
a garantia de integralidade e resolutividade, especialmente frente a
condies crnicas. A partir da no-efetivao destes princpios bsicos,
questionamos, ainda, os mltiplos custos que recaem sobre a usuria
e sua famlia. Esta uma grande rea de estudo que se abre na busca
por compreender as diferentes perspectivas entre demanda e oferta
de cuidados em sade e as conseqncias geradas por elas.
Referncias
ALMEIDA, M. F. de; BARATA, R. B.; MONTERO, C. V. Prevalncia de doenas
crnicas auto-referidas e utilizao de servios de sade. Rev. Cincia Sade Coletiva,
v. 7, n. 4, p. 743-756, 2002.
ARAJO, L. F. S. et al. A entrevista desenhando Itinerrios Teraputicos em sade
em pesquisa sobre integralidade. Anais. 14 Seminrio Nacional de Pesquisa em
Enfermagem. Florianpolis: ABEn, 2007.
ATELI DO CUIDADO
229
BONET, O.; TAVARES, F. R. G. Redes em redes: dimenses intersticiais no

sistema de cuidados sade. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. de. (Org.).
Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao em sade. Rio de Janeiro:
Cepesc, 2006. p. 385-398.
Encontros e desencontros nos

servios de sade1
BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. HiperDia Sistema de

cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabticos. Braslia, 2002. Disponvel
em: http://portal.saude.sp.gov.br/resources/gestor/acesso_rapido/auditoria/manual-HIPERDIA_1.5_M_02.pdf. Acesso em: 05 jul. 2007.
MARIA ISABEL BORGES MOREIRA SADE

3
SILVANA MARTINS MISHIMA
BRASIL. Ministrio da Sade. Hipertenso arterial sistmica. Cadernos de Ateno

Bsica, n15. Braslia, 2006. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/
caderno_ab.php. Acesso em: 16 abr. 2007.
FREITAS, M. C. de; MENDES, M. M. R. Condies crnicas de sade e o
cuidado de enfermagem. Rev. latino-am. Enfermagem v. 7, n. 5, p. 127-135, 1999.
GERHARDT, T. E. Itinerrios Teraputicos em situaes de pobreza: diversidade
e pluralidade. Cad. Sade Pblica, v. 22, n. 11, p. 2449-2463, 2006.
LACERDA, A. et al. Cuidado integral e emoes: bens simblicos que circulam nas
redes de apoio social. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. de. (Org). Razes
Pblicas para a integralidade em sade: o cuidado como valor. Rio de Janeiro: Cepesc,
2007. p. 249-262.
LACERDA, A.; VALLA, V. V. As prticas teraputicas de cuidado integral
sade como proposta para aliviar o sofrimento. In: PINHEIRO, R.; MATTOS,
R. A. de. (Org.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Abrasco,
2004. p. 91-102.
LANDIM, F. L. P. et al. Comunidade mutirante: caractersticas familiares e suas redes
de suporte social. Rev. Bras. em Promoo da Sade. v. 17, n. 4, p. 177-186, 2004.
LEOPARDI, M. T. Metodologia da pesquisa na sade. Florianpolis: UFSC, 2002.
MUOZ, L. A. et al. Significados simblicos dos pacientes com doenas crnicas.
Revista da escola de enfermagem, v. 4, n. 37, p. 77-84, 2003.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao: Relatrio Mundial. Genebra: Brasil, 2002.
PINHEIRO, R. et al. Demanda em sade e direito sade liberdade ou necessidade? In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. de. (Org.). Construo social da demanda.
Rio de Janeiro: Cepesc, 2005. p. 11-31.
SALGADO, C. M.; CARVALHAES, J. T. A. Hipertenso arterial na infncia. Jornal
de Pediatria, v. 79 (supl), p. 115-124, 2003
SOUZA, S. P. S. de; LIMA, R. A. G. de. Condio crnica e normalidade: rumo
ao movimento que amplia a potncia de agir e ser feliz. Rev Latino-Am. Enf., v.
15, n. 1, p. 156-164, 2007.
230
ATELI DO CUIDADO
Introduo
Este artigo produto de uma investigao que teve por objetivo

analisar a conformao da rede de servios que fazem ateno
gestante, em um municpio de mdio porte no Estado de Minas
Gerais. A ateno gestante na rede de servios uma condio
marcadora ou traador, isto , a partir do estudo da assistncia
prestada a este grupo populacional poderemos, no caso de deteco
de problemas, supor que situaes semelhantes ocorram em outras
condies (PENNA, 1995).
Para seu desenvolvimento, consideramos a integralidade e a perspectiva de redes, por identificarmos a necessidade de superao de
um sistema de sade com dificuldade de articulao entre os diferentes servios, marcado pelo exerccio de um modelo assistencial
que s ser reorientado se houver mudana nos processos de tra-
1 Excerto da tese de doutorado intitulada Interrogando a operao da rede de servios de sade,

apresentada ao Programa de Ps-graduao em Enfermagem em Sade Pblica do
Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. A investigao contou com
financiamento do CNPq (processo n 402376/2005-6).
2 Mdica no Departamento de Medicina Social da Universidade Federal do Tringulo
Mineiro. Doutora pelo Programa de Ps-graduao em Enfermagem em Sade Pblica
da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Endereo
eletrnico: mariaisabelmoreirasaude@yahoo.com.br
3 Professor Associado no Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade
Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
balho que acontecem ao longo de toda a rede de servios de sade,

que operada por sujeitos (trabalhadores, usurios e gestores), que
possuem projetos e controlam recursos; que operam, portanto, na
direo de determinado modelo. E no encontro destes atores que
se torna ou no possvel o cumprimento da dupla finalidade das
organizaes de sade: a defesa da vida e a realizao pessoal dos
trabalhadores (CAMPOS, 2000).
Metodologia
A opo metodolgica foi o estudo de caso, considerando a ateno gestante na rede de servios, tomando por referncia os servios
de ateno bsica de um Distrito Sanitrio de Uberaba-MG, o mais
populoso e precrio do ponto de vista scio-sanitrio, que possui
equipamentos dos trs nveis de ateno e conta com o maior nmero
de equipes de Sade da Famlia (TRIVIOS, 1987; YIN, 2005).
Foram atendidas as recomendaes estabelecidas na Resoluo n
196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS) e, ento, iniciamos
a aproximao aos servios que participaram da pesquisa: servios
de ateno primria organizados sob a Estratgia Sade da Famlia;
unidades de ateno especializada e de apoio diagnstico teraputico,
e maternidades.
As fontes de dados foram representadas por documentos oficiais e bancos de dados nacionais e municipais, nos quais obtivemos
informaes acerca da poltica de ateno gestante, a produo
de atendimentos ambulatoriais e hospitalares, bem como informaes sobre morbi-mortalidade que pudessem estar associadas
ateno gestante.
Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com sete coordenadores de unidade, 11 trabalhadores que faziam assistncia prnatal e ao parto, e trs gestantes; grupos de discusso com gestantes. Para o tratamento do material emprico, utilizamos a anlise
temtica (TRIVIOS, 1987; CRUZ NETO, 1994; MINAYO, 1993;
GOMES, 1994).
Do processo de anlise emergiu um grande tema: O modelo
operado na rede de servios que fazem ateno gestante no
municpio, sendo aqui focado o subtema o encontro entre o
trabalhador de sade e a gestante no processo de ateno.
232
ATELI DO CUIDADO
O encontro entre o trabalhador de sade

e a gestante no processo de ateno
Os encontros que um usurio tem no servio so comparveis a

sinapses. E a potncia do funcionamento dessa rede pode ser comprometida na dependncia da recepo que o usurio tiver no servio,
momento no qual ocorre incio da negociao que se estabelecer para
o atendimento ou no de sua demanda (TEIXEIRA, 2003).
[...] levantar cinco hora da manh, quatro hora pra pegar uma
ficha...pra poder ser atendido (G8).
[a recepcionista] maltratou tanto uma menina l [...] ela disse que
perdeu o carto, esse carto aqui da gestante [...]. A menina l falou
um monte de coisa pra ela [...] eu fiquei horrorizada! (G5).
Como aconteceriam os fluxos nas situaes acima? Quais seriam

as expectativas das gestantes submetidas a estas situaes? Como estavam quando saram da recepo e foram para um local esperar a
consulta? Como foi entrar no consultrio? Quais sentimentos e pensamentos circulavam? Quais teriam sido os ditos, interditos e no
ditos? O que vemos a oferta de constrangimento pelo acolhimento,
de demonstrao de autoritarismo e poder pelo pedido de ateno.
A impessoalidade e o descompromisso com que os usurios tm
sido tratados nos servios de sade esto associados com a lgica
do modelo mdico hegemnico, reiterando valores que circulam em
nossa sociedade de individualismo e competio. Restam aos
usurios as sensaes de mal-estar e insegurana (MERHY, 1997a).
Acrescentaria: vergonha, vontade de no estar ali, impotncia, humilhao, raiva...
A recepo teria por funo acolher o usurio, em um local
no qual sua privacidade fosse preservada, sem delimitao de
territrios; num espao confortvel e silencioso, aonde a escuta
atenta da demanda no fosse repetidamente interrompida
(MATSUMOTO et al., 2002).
Parece no ser o que ocorre nos servios referidos pelos sujeitos
desta pesquisa, nos quais a recepo foi reprovada inclusive por
trabalhadores, que reportaram um atendimento impessoal gestante,
que desconsidera o fato de sua possvel contrariedade pela via crucis
empreendida na tentativa de que seu problema fosse resolvido:
ATELI DO CUIDADO
233
Eu acho, eu acho a recepo, eh... [...] Eu acho muito burocrtico,

escreve aquilo e no olha pra pessoa... (AA1).
no entende, ... A gente quer saber olha o que t acontecendo...

[...] Ele s realmente passa a receita... (G2).
[...] saber receber aquela paciente. [...] passaram por uma, duas, trs
Unidades, e ou foram mal atendidos ou seu problema no foi
resolvido... (MA3).
A preocupao maior realmente t identificando problemas que podem ... T trazendo complicaes pra essa gestante, o parto... (MA3).
Um atendimento que permitisse gestante sentir-se livre para

expor suas dvidas e seus medos, num espao acolhedor e individualizado, onde fosse garantida sua privacidade e ela pudesse ter
aliviada sua angstia, foi sentido como necessidade pela gestante que,
durante o relato abaixo, denotava aflio, expressa pela fala rpida,
olhos bem abertos, numa interrogao contundente:
Porque eu fico sem graa de chegar na palestra e fazer pergunta.
Ento eu chego em casa, com as duvidaiada tudo na minha cabea,
eu fico preocupada, quem vai explicar pra mim, a minha me no
sabe, ningum sabe responder... Sabe? Eu fico sem graa! O mdico
conversa, no fala nada srio, no fala nada... Eu queria assim,
chegar uma pessoa l e conversar s eu e ela, n? (G1).
O tom da voz do profissional influencia mais o encontro que o

contedo da mensagem que se quer transmitir (STARFIELD, 2002).
E, na situao acima, identificamos que o aparente alheamento do
profissional pode ser uma forma de exerccio do poder. A gestante
poderia estar se sentindo aflita e constrangida, em evidente sensao
de inferioridade, por estar sendo motivo de riso, e talvez perceber
que suas demandas e necessidades estavam sendo desqualificadas.
Vrios autores afirmam que, na interao do profissional de
sade com o usurio, este ltimo pode no conseguir dizer o que
gostaria a respeito de seu problema. Uma das possibilidades seria o
fato de o profissional recortar a fala do usurio, direcionando o
fluxo de informaes na direo que acredita ser a mais pertinente
para uma melhor interveno. Esse redirecionamento seria pautado
pelos saberes e prticas que domina. Neste movimento, fica surdo
ao que est fora deste campo, podendo deixar a pessoa que est
sendo por ele atendida insegura, descontente, desinformada (MERHY,
1997a, 1997b, 1997c; STARFIELD, 2002; CAMARGO JUNIOR,
2003; CAMPOS, 2003). Identificamos esta situao:
[...] d ateno pra gestante, os mdico... No ter pressa, no
correr... [...] Por exemplo: a gente faz uma pergunta que a gente
234
ATELI DO CUIDADO
E, quando uma gestante foi questionada sobre modificaes que

gostaria de fazer em seu atendimento pr-natal no sentido de qualificlo para atender melhor s suas expectativas, afirmou: conversar
com a psicloga, eu acho. Porque a a gente tem mais, sei l... ter
uma pessoa assim, pra gente conversar, n? (G3).
O que essa gestante pede que haja escuta e cuidado, e que a
mulher-gestante seja considerada em sua inteireza, e no reduzida a
um conjunto de rgos que, momentaneamente, carrega outro ser.
E que seu corpo no seja considerado uma mquina, mas como um
corpo que tem uma superfcie visvel, relacionada sua histria,
gnero e processos de disciplinamento, e uma invisvel, marcada por
afetos, fora em movimento e devires (FERLA, 2004).
O cuidado uma ao traduzvel por tratamento digno, respeitoso e tico, que pressupe escolha compartilhada de modos de
vida, uma ferramenta que potencializa a integralidade (AYRES, 2006;
MERHY, 2000; SILVA JUNIOR, 2006). Entretanto, o que as falas
vm nos apontando, que no cotidiano dos servios no est acontecendo o cuidado, na medida necessria.
Um profissional mdico reconheceu a necessidade de outros
profissionais na equipe: [...] por mais que voc tenta chegar, ele no
a pessoa que ela sente s vezes, a vontade de t contando problemas familiares mesmo; problema mdico, ela conta. (MA5).
Mas o que vrios autores nos falam sobre a necessidade do
desenvolvimento da capacidade de escuta e incorporao de outros
saberes, para que se inclua a dimenso social e subjetiva no cuidado.
Falam tambm do espao de encontro com o usurio como espao
teraputico, e da necessidade de reconhecer a legitimidade da fala da
gestante e sua alteridade, para que as prticas avancem tendo como
eixo a integralidade (MERHY, 1997a, 1997b, 1997c; CAMPOS, 1997,
2003; GOMES; PINHEIRO; GUIZARDI, 2005).
Numa atividade de aconselhamento coletivo, compulsria para
gestante que comparece ao CTA para realizao de exames, foi
referido por um entrevistado que:
ATELI DO CUIDADO
235
[...] perguntam coisas at bobas, se pode ter relao sexual durante

a gestao, se no afeta o beb [...] s vezes algumas que so mais
informadas perguntam [...] a porcentagem de o beb nascer
soronegativo... (PA1).
O aconselhamento coletivo, que poderia ser um momento de

compartilhar saberes e prticas, de aproximao entre o saber tcnico e o popular, transformado em um espao no qual existem
os que sabem e os que no sabem. Apontamos ainda a centralidade
da preocupao do profissional no filho que a gestante espera.
A objetivao da gestante, reduzindo-a a uma parte de seu corpo,
contribui para a objetivao do trabalhador, que se torna depositrio
do saber que comanda suas aes, e pratica um atendimento mecnico (MERHY, 1997a):
... o que a gente nota em termos de atendimento [ao trabalho de
parto] [...] vira uma funo muito tcnica, no importa se ela t
gritando e precisa de algum que passe a mo na cabea dela (MC2).
O atendimento obsttrico em algumas maternidades pode ser

caracterizado como um trabalho parcelar, marcado pela
impessoalidade, e a ateno gestante substituda pela preocupao com equipamentos e intervenes (CAMARGO JUNIOR, 2003;
DIAS; DESLANDES, 2006). A tecnologia existente deve ser utilizada com prudncia e a tecnificao que desconsidera a dimenso
humana no cuidado deve ser repudiada (MATTOS, 2004).
Muito do receio da gestante em conversar com o profissional
mdico vem do aprendizado de uma relao em que o paciente no
pode errar, nem deixar de seguir as orientaes recebidas em relao
ao que deve fazer com sua sade ou doena. Este tipo de relao
d margem resistncia, omisso: [...] eu peguei e menti pra ele,
que eu tava tomando sulfato ferroso e eu no tava. [...] A gente vai
levar bronca tambm, n? (G7).
A resistncia a orientaes e prescries pode estar associada ao
fato de que a gestante tomada como objeto passivo, dcil, de
quem se espera obedincia s recomendaes quanto ao cuidado
com o corpo, hbitos e comportamentos. Mas esta uma viso
ingnua, pois, usualmente, esta expectativa no se realiza. Neste espao o poder exercido por estes dois sujeitos, e uma das formas
236
ATELI DO CUIDADO
de exerccio de poder destas gestantes parece ser a resistncia s

ordens recebidas (CAMPOS, 1997).
E o mdico s vezes ameaa, para constrang-la, deix-la na
dvida e for-la a optar pelo recomendado, por receio de perder,
por exemplo, seu atendimento:
[...] a gente diz que da prxima vez que ela vier a no tiver esse
parecer, que a gente no vai poder t atendendo. [...] forar pra ver
se ela se mobiliza, n? [...] ficam com aquela pulguinha atrs da
orelha, n? (MA3).
necessrio interrompermos nosso monlogo tcnico, evitarmos nosso autoritarismo, superarmos nossa impessoalidade e incapacidade de lidar com a diferena. Assim, estaro dadas as possibilidades de abertura de espaos de dilogo e de construo de coresponsabilidade no cuidado, com a constituio de vnculo e de
interaes mais saudveis (AYRES, 2006; CAMPOS, 1997).
O autoritarismo, mesmo que aparentemente consiga mover a
gestante pela coao, seja pela inculcao de prescries e recomendaes, seja por provocar-lhe o medo de no atendimento ao
parto, situao em que estaria mais fragilizada, no tem como
produto a ateno qualificada. A gestante acaba por seguir o que
lhe prescrito, muitas vezes sem entender o que est fazendo: [...]
vem mais porque o mdico manda, e muitas no sabem nem que
teste vo fazer... (PA1).
Ouvimos de uma gestante: Ah, no! Gente, quando chega o dia
de ir no mdico, minha cabea comea a doer, fico num stress
doido, eu no gosto muito de mdico, no. (G6). Que experincias
esta gestante pode ter vivido na relao com profissionais de sade?
Sua expresso, no momento deste desabafo, transfigurou-se. O rosto
ficou tenso, os olhos no deixavam o cho, a cabea pendia de um
lado ao outro, como em um no insistente, a voz embargada, as
mos ora apertando-se, ora passeando sobre a garganta e o colo,
ora puxando a saia em direo aos joelhos... Desconcerto, constrangimento, humilhao?
E quando a gestante no aceita o prescrito, ou refere impedimento para realizar um exame, instala-se a desconfiana. E, reconhecendo que no pode obrig-la, numa atitude autoritria, ordena que
ATELI DO CUIDADO
237
assine um termo de responsabilidade: [...] ns vamos escrever, a

partir de hoje voc vai assinar que voc no faz. (AA1).
Litgios por impercia decorrem, sobretudo, de malentendidos
sobre o processo de tomada de deciso, que poderiam ser evitados
pela substituio dos termos de responsabilidade por contratos que
reflitam a concordncia a respeito das decises (GREEN, 1988 apud
STARFIELD, 2002).
Muitas das situaes at ento relatadas podem estar associadas
viso que os trabalhadores referiram ter da gestante:
... desinformao geral, entende? De cuidados com o beb, de
cuidados com a amamentao, n? (AA1)
No fragmento abaixo, identificamos uma imagem idealizada da

mulher e da maternidade, como se esta implicasse uma negao da
sexualidade, imagem de pecado. Ou a idia de que a AIDS pertence
ao universo masculino, e ao feminino somente no caso de mulheres
promscuas (FILGUEIRAS, 2006): [...] porque por incrvel que parea so gestantes, mas aparece gestantes com vrias DSTs, n? (PA1).
E o profissional surge como aquele que pretende incutir na mulher
o seu papel de me:
[...] a gente tenta botar na cabecinha dela que ela tem que voltar
para a escola, que ela tem que ser exemplo para o filho dela [...]
sempre, sempre, na cabecinha dela, uma por uma, em cada atendimento, pondo o remedinho na mozinha dela. (MA6)
A maioria das gravidezes so gravidez indesejada, n? (MA2)
Esta viso pode apontar para a falta de reconhecimento do

outro em seu ser diferente (BONET, 2003). Pensamos se assumir
que a gravidez indesejada, indo mesmo contra valores ainda
presentes nas camadas populares de valorizao da maternidade,
no seja mais conseqncia do receio de serem criticadas pela
irresponsabilidade de engravidarem quando no podem sustentar
seus filhos. Um questionamento que nos ocorre por que algumas
mulheres podem ter os filhos que desejarem e outras tm que se
envergonhar e, s vezes, omitir sua gravidez para o profissional de
sade: A agente [...] Levou at um susto que eu j tava esperando
mais outro, de seis meses... [...] descobriu com minha irm que
tinha falado! (G4).
O profissional de sade, por ter sido formado em outros
ambientes, ao intervir em situaes atravs da formulao de projetos, muitas vezes desconhece ou desconsidera os valores e as
possibilidades das pessoas que atende. E, em relao me das
camadas populares, possui imagem de que no possua um saber,
e considerada vazia, passiva, inculta, ignorante e incompetente;
por isto, precisa ser educada (CHAUI, 1987). Os contedos abordados nas atividades educativas tambm denotam preconceito e
focalizao da ateno:
[...] a gente t sempre discutindo a questo de higiene..., cuidados
com a criana, n? E o prprio cuidado com o corpo dessa gestante
[...] estimular o pr-natal e o aleitamento materno. (EA2).
238
ATELI DO CUIDADO
Alm da focalizao do atendimento no futuro do filho, identificamos aqui novamente a relao de autoridade, a prescrio, e
desqualificao da gestante enquanto sujeito. A linguagem utilizada que
recorre ao tem que, e utilizao de diminutivos pode estar retirando da cena a potncia que esta mulher tem para andar sua vida.
Para imprimir direcionalidade ao repensar dessas prticas em direo integralidade, necessrio combatermos a medicalizao, a
institucionalizao e a dependncia das pessoas, aumentando seu coeficiente de autonomia e autocuidado (CAMPOS, 2003). Entretanto,
identificamos tambm situaes em que a gestante foi considerada
como cidad, recebeu informaes relativas a seus direitos enquanto
usuria do servio, inclusive no que se refere ao atendimento hospitalar, mesmo que no fossem plenamente cumpridos pelo Hospital. E
existiu a responsabilizao, expressa na preocupao e ocupao com
a gestante, colocando-se o trabalhador numa situao de abertura e
cuidado: A doutora uma pessoa assim, extremamente disponvel
[...]. O carinho que ela tem com essa gestante! (PC2).
Consideraes finais
A demanda da gestante por atendimento qualificado, acolhimento e respeito por sua pessoa, por escuta atenta, que a veja por
detrs da barriga, que a reconhea como sujeito portador de desejos
e frustraes, medos e aflies, mas tambm com possibilidade de
contribuir para o pensar de uma prtica mais humanizada e responsvel, produtora de sade.
ATELI DO CUIDADO
239
A relao entre as gestantes e os profissionais de sade tem sido

influenciada pelo modelo de ateno hegemnico, presente tambm
no processo de formao nas escolas, e nas oportunidades de contato que tm, enquanto trabalhadores, com alunos e docentes.
Talvez seja necessrio que a gesto tambm se interrogue: que
tipos de relao tm mantido com os trabalhadores? No seriam as
mesmas reproduzidas no encontro trabalhador-trabalhador e trabalhador-gestante? Como tm sido cuidados estes trabalhadores? Qual
a lgica do pensar polticas e aes na tentativa de imprimir
direcionalidade rede de servios? Qual a direcionalidade pretendida? Quo permevel tem sido ao controle social e ao pensar dos
trabalhadores? E ao pensar das escolas?
No podemos desconsiderar o fato de que o sistema de sade
est produzindo e reproduzindo valores e crenas de um todo social
no qual est inserido. Entretanto, este sistema feito por gente, que
cuida de gente, e tem no cuidado a oportunidade de reencontrar sua
humanidade. E, reencontrando-a, tornar-se potente para desconstruir
lgicas perversas presentes no cotidiano dos servios, interrogandoas, causando estranheza, provocando sensaes e produzindo interrogaes de outros, contaminando procederes, imiscuindo um novo
fazer na organizao das prticas, produzindo bons encontros.
Referncias
AYRES, J. R. C. Cuidado e humanizao das prticas de sade. In: DESLANDES,
S. F. (Org.). Humanizao dos cuidados em sade: conceitos, dilemas e prticas. Rio
de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 49-83.
BONET, O. Aconselhamento mdico e diversidade cultural: a busca de um enfoque
integral na sade da famlia. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMSUERJ, 2003. p. 129-144.
CAMARGO JNIOR, K. R. Um ensaio sobre a (in)definio de integralidade. In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Construo da integralidade: cotidiano,
saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2003. p. 35-44.
CAMPOS, G. W. S. Reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec, 1997.
_____. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003.
_____. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: Hucitec, 2000.
CHAUI, M. Conformismo e resistncia: aspectos da cultura popular no Brasil. 2. ed.
So Paulo: Brasiliense, 1987.
240
ATELI DO CUIDADO
CRUZ NETO, O. O trabalho de campo como descoberta e criao. In: MINAYO,

M. C. S. (Org.). Pesquisa social. So Paulo: Hucitec, 1994. p. 51-66.
DIAS, M. A. B.; DESLANDES, S. F. Humanizao da assistncia ao parto no
servio pblico: reflexo sobre desafios profissionais nos caminhos de sua
implementao. In: DESLANDES, S. F. (Org.). Humanizao dos cuidados em sade:
conceitos, dilemas e prticas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 351-370.
FERLA, A. A. Pacientes, impacientes e mestios: cartografia das imagens do outro
na produo do cuidado. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Cuidado: as
fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec, 2004. p. 171-186.
FILGUEIRAS, S. L. Eu no sou s o HIV que eu tenho: humanizao, acolhimento e escuta no atendimento a mulheres que vivem com AIDS. In: DESLANDES,
S. F. (Org.). Humanizao dos cuidados em sade: conceitos, dilemas e prticas. Rio
de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 389-414.
GOMES, R. A anlise de dados em pesquisa qualitativa. In: MINAYO, M.C.S.
(Org.). Pesquisa Social . So Paulo: Hucitec, 1994. p. 67-80.
GOMES, R. S.; PINHEIRO, R.; GUIZARDI, F. L. A orquestrao do trabalho em
sade: um debate sobre a fragmentao das equipes. In: PINHEIRO, R; MATTOS,
R. A. (Org.). Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe,
participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: CEPESC, 2005. p. 105-116.
GREEN, J. Minimizing malpractice risk by role clarification: the confusing transition
from tort to contract. Ann. Intern. Med., n. 109, p. 234-241, 1988.
MATTOS, R. A. Cuidado prudente para uma vida decente. In: PINHEIRO, R.;
MATTOS, R. A. (Org.) Cuidado: as fronteiras da integralidade. So Paulo: Hucitec,
2004. p. 119-132.
MATSUMOTO, S. et al. Preparando a relao de atendimento-ferramenta para
acolhimento em unidades de sade? In: SIMPSIO BRASILEIRO DE
COMUMICAO EM ENFERMAGEM, 8, maio. 2002. So Paulo, Anais... So
Paulo: SIBRACEN, 2002. Disponvel em: <http://www.proceedings.scielo.br/
pdf/sibracen/n8v1/v1a055.pdf>. Acesso em: 16 nov. 2006.
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo
em sade. In: _____ ; ONOCKO, R. (Org.). Agir em Sade: um desafio para o
pblico. So Paulo: Hucitec, 1997a. p. 71-112.
_____. A rede bsica como uma construo da sade pblica e seus dilemas. In:
_____; ONOCKO, R. (Org.) Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo:
Hucitec, 1997b. p. 197-228.
_____. Em busca da qualidade de servios de sade: os servios de porta aberta
para a sade e o modelo tecnoassistencial em defesa da vida. In: CECLIO, L. C.
O. Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1997c. p. 117 - 160.
_____. Um ensaio sobre o mdico e suas valises tecnolgicas: contribuies pra
compreender as reestruturaes produtivas do setor sade. Interface: Comunic,
Sade, Educ., Botucatu, p. 109-126, fev. 2000. Disponvel em : <http://
www.interface.org.br/revista6/debates1.pdf>. Acesso em: 18 nov. 2006.
ATELI DO CUIDADO
241
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: metodologia de pesquisa social

qualitativa em sade. So Paulo: Hucitec, 1993.
PENNA, M. L. F. Condio marcadora e evento sentinela na avaliao de servios
de sade. In: SANTANA, J. P. (Org.). Desenvolvimento gerencial de unidades bsicas
do Sistema nico de Sade (SUS). Braslia: OPAS, 1995. p. 185-192.
SILVA JNIOR, A. G. et al. Avaliao de redes de ateno sade: contribuies
da integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.) Gesto em redes:
prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: CEPESC,
2006. p. 61-90.
STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidade de sade, servios
e tecnologias. Braslia: UNESCO, 2002.
Redes sociais, rede de sade e

integralidade do cuidado: experincia de
trabalho e investigao na ateno a
pacientes com cncer
1
SILVIA MARIA SANTIAGO

2
MARIA DA GRAA GARCIA ANDRADE
TEIXEIRA, R. R. O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede

de conversaes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Construo da
integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS: UERJ,
2003. p. 89-112.
TRIVIOS, A. N. S. Introduo pesquisa em cincias sociais. So Paulo: Atlas, 1987.
YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e mtodos. 3. ed. Porto Alegre: Bookman, 2005.
A integralidade em sade, enquanto ateno ao conjunto das

necessidades das pessoas (CECLIO, 2001), por si s um chamamento ao trabalho integrado em rede. As redes de sade, compostas por servios com composies tecnolgicas distintas e diferentes
papis assistenciais, abrigam equipes profissionais cuidadoras que se
relacionam com diferentes grupos da populao buscando parcerias
possveis. Os servios de sade estabelecem relaes com outros
servios de modo a configurar uma rede de sade, que tanto mais
adequada ao enfrentamento dos problemas quanto mais se aproxima das necessidades das pessoas e do seu territrio. Uma rede de
sade tem como imagem objetivo sustentar e apoiar as atividades
das equipes, permitir a comunicao fcil e fluida entre profissionais
e distintos servios que, por sua vez, devem apoiar e sustentar os
pacientes nas trajetrias teraputicas, estabelecendo relaes comunicativas com usurios, famlias e redes sociais de suporte.
Ao pensarmos uma linha de cuidado, fica claro que ela no se
encontra isolada, mas tece uma rede em que os servios de sade ou
estaes cuidadoras se constituem em ns de interseco que sustentam e, ao mesmo tempo, estabelecem conexes para dentro e para
fora da rede. Ampliando a concepo de cuidado, reconhece-se cada
1 Professora Doutora no Departamento de Medicina Preventiva e Social / Faculdade

de Cincias Mdicas/UNICAMP. Endereo eletrnico: santiago@fcm.unicamp.br.
2 Endereo eletrnico: mgraa@fcm.unicamp.br
242
ATELI DO CUIDADO
vez mais a importncia das redes sociais no apoio s trajetrias teraputicas dos pacientes, assumindo papel fundamental ao longo de
cada percurso e para seu resultado (PESCOSOLIDO, 2006). Isso
significa que as redes de sade, que so redes sociais, cumprem melhor
seu papel quando se relacionam entre si, mas tambm com as outras
redes sociais que fazem interface com o sistema de sade.
As relaes que se estabelecem no interior ou entre as diferentes
redes sociais envolvem atores que compartilham interesses em relao a uma poltica. As redes sociais pressupem relaes no-hierrquicas e que facilitam o movimento mais independente dos seus
componentes, o compartilhamento de recursos e o entendimento de
que a colaborao mtua pode levar ao alcance de objetivos comuns (FLEURY; OUVERNEY, 2007). As aes desenvolvidas atravs das redes sociais facilitam a organizao de um tipo de estrutura
mais horizontal para a interao social, permitindo a convivncia na
diversidade e abrindo espao para a pluralidade de pensamento. Um
ponto forte das redes sociais a criao de uma cultura de informao que pode ser geradora de autonomia, ainda que tambm
possa gerar crenas e roteiros de interao social preeestabelecidos.
Com relao ao processo de adoecimento e cuidado, a cultura das
redes sociais pode ser paroquial ou cosmopolita, pr ou antimedicina,
e essas configuraes fazem com que elas assumam papel coadjuvante
ou antagonista das aes desenvolvidas pela rede de sade. Como
estruturas amplas e abstratas num contexto complexo, afetam indivduos, processos biolgicos, condies do trabalho em sade e uso
das teraputicas e seus resultados (PESCOSOLIDO, 2006). Vale
ressaltar que o mecanismo bsico de ao no interior das redes sociais
o contato humano real, e suas diversas configuraes que do
formato, densidade e amplitude de ao s mesmas.
O modelo para o estudo das redes sociais proposto por
Pescosolido (2006) e denominado Modelo de Redes Episdicas foi
desenvolvido para auxiliar o entendimento do papel das redes sociais no apoio a pacientes com problemas de sade. O modelo
destaca questes que envolvem o conhecimento da estrutura das
redes sociais e os papis e relaes que os participantes desempenham. Prope fundamentalmente uma anlise do perfil dos indivduos alvo das aes das redes sociais e dos cuidadores em sade.
244
ATELI DO CUIDADO
Redes sociais, rede de sade e integralidade do cuidado
Numa avaliao de estrutura das redes, destaca o sistema de suporte

social e o prprio sistema de sade. As informaes focadas segundo o Modelo de Redes Episdicas so as que se seguem:
Contedo social ou episdio base para o indivduo
!
Condio social do indivduo: gnero, idade, grau de instruo,

status de trabalho atual, estado civil, renda, ocupao.
Estado de sade atual: histria pregressa de doena, estilo de
vida, seguro sade.
Caractersticas da doena atual: severidade, visibilidade, durao,
aguda/crnica, tipo de servio de sade que utiliza, acesso e
financiamento.
Sistema de suporte social
Estrutura da rede: tamanho, densidade, durao, reciprocidade,

fora dos laos que estabelece, multiplicidade.
Contedo da rede: crenas e atitudes relacionadas sade-doena, aos profissionais de sade e ao sistema de sade.
Funes da rede: informao, aconselhamento, regulao, suporte
material ou emocional ou ambos, suporte prtico ou material.
Caractersticas do cuidador em sade
Entradas-chave: o papel da doena, o papel do paciente, o papel

da doena crnica, o papel da incapacidade e da morte.
Sadas chave: pela doena, pelo cuidado terminal, atravs da
recuperao, atravs da morte.
Seqncia e cuidado oportuno: conformao das equipes de sade,
ordenao das consultas, atrasos e espaos entre consultas, grau
e amplitude de submisso.
O sistema de sade
Estrutura da rede de servios: tamanho, densidade, durao, reciprocidade, vnculos que estabelece, multiplicidade.
Contedo dos tratamentos da rede: eficcia, capacidade diagnstica
e tecnolgica, modalidades de tratamento, cultura dos profissionais de sade em relao aos pacientes, comunidade ou territrio,
aos servios de sade.
ATELI DO CUIDADO
245
Funes da Rede de Sade: informao, aconselhamento, regulao,

suporte clnico e/ou emocional, suporte material ou prtico.
O conjunto de indicadores proposto pela autora extenso,

alguns de coleta difcil, mas oferecem um panorama ampliado de
estrutura das redes, como se processam as atividades e os resultados que vm sendo alcanados. A avaliao proposta, com seu
conjunto de indicadores, utiliza metodologia principalmente qualitativa, com o referencial das cincias sociais. Metodologias complexas, em especial a da pesquisa avaliativa, que prope a coleta
sistemtica de informaes e diferentes olhares para um objeto,
ajudam no entendimento de estruturas sociais de grande porte e
com interfaces com diferentes setores, agregando uma gama enorme de atores e com diferentes interesses.
No Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS) constitui-se numa
grande rede social, conformado por inmeras redes menores, que
apresentam limitaes na comunicao interna e externa e na capacidade de apoiar e sustentar gestores e profissionais de sade em
suas atividades especficas e na relao com o contexto social e
cultural. Por suas caractersticas, o SUS precisa avanar enquanto
rede social, reconhecendo a existncia de uma teia humana de equipes e profissionais responsveis pelo cuidar em sade que tambm
necessita de apoio e cuidado. As aes de educao permanente em
sade consideram essa exigncia, mas ainda tm amplitude limitada
para o tamanho e complexidade da tarefa.
Desenvolver aes cuidadoras traz consigo a necessidade de relaes de vnculo e de confiana entre os indivduos, entre os servios e na rede como um todo. A poltica de humanizao do
Ministrio da Sade tenta corrigir as inmeras distores observadas
nos servios de sade, tanto na relao trabalhador-usurio, como
entre os trabalhadores e desses com os gestores da sade.
Rede de cuidados a pacientes com cncer Projeto OncoRede
As redes de cuidados progressivos sade so dispositivos da

ateno integral que pressupem a oportunidade da ateno, a resoluo dos problemas de sade com toda a tecnologia disponvel e
necessria a cada caso, processos de gesto que permitam o trabalho
246
ATELI DO CUIDADO
integrado das diferentes estaes cuidadoras, o controle social desses

processos, a possibilidade do desenvolvimento de profissionais em
campo e a produo de conhecimento. Assim estruturadas, as redes
de sade se organizam e funcionam de forma horizontal, sem hierarquia entre os servios, mas dando populao acesso a toda a
tecnologia disponvel. Nesta perspectiva, vem sendo desenvolvida
experincia de construo de uma rede de cuidados a pacientes com
cncer numa regio que, como inmeras outras do pas, carece de
servios especializados para atendimento oncolgico.
O SUS brasileiro avanou na direo da universalidade, porm a
integralidade e eqidade persistem como desafios para gestores e
profissionais de sade. Algumas situaes de adoecimento, como o
cncer, expem a complexidade do universo de necessidades dos
pacientes e famlias, tanto de natureza clnica e psicolgica, como
socioeconmica e cultural. A ateno oncolgica no Brasil tem
priorizado os hospitais especializados, no utilizando as potencialidades
dos sistemas locais para as aes de preveno, diagnstico precoce,
acompanhamento dos casos e cuidados paliativos.
Na regio Leste Paulista, com 90 municpios, so poucas as
cidades que podem oferecer populao todos os cuidados de
diferentes complexidades necessrios para garantir a ateno integral
sade. Porm, contando com a rede bsica existente e organizando
o atendimento especializado em microrregies, para os casos de
mdia complexidade, o SUS pode desempenhar seu papel no nvel
regional de forma includente e humanizada.
Desde julho de 2004, a Universidade Estadual de Campinas,
com a colaborao das regionais de sade e dos municpios, tem
desenvolvido papel indutor da discusso sobre a constituio de
uma rede integrada de ateno a pacientes com cncer, envolvendo
gestores regionais e municipais de sade e os servios especializados.
O levantamento dos servios que atendem pacientes oncolgicos
na regio que envolve as Regionais de Sade de Campinas, Piracicaba
e So Joo da Boa Vista - mostrou uma situao preocupante,
sobretudo na regio de So Joo da Boa Vista, que no conta com
Centro ou Unidade de Alta Complexidade em Oncologia (CACON
ou UNACON), fazendo com que pacientes e familiares perambulem
para conseguir acesso a diagnstico e tratamentos, j que a poltica
ATELI DO CUIDADO
247
nacional de ateno oncolgica centra o cuidado nos servios

especializados. Diante do problema crnico de dificuldade de acesso
rede de alta complexidade, tornou-se premente repensar os servios de sade quanto a seu papel no cuidado a pacientes com cncer,
relao que estabelecem entre si e possvel configurao de uma
rede de cuidados progressivos em oncologia.
A implantao de uma rede de cuidados nesta rea complexa,
muito tensionada pela relao pblico-privado e tem demandado
inmeras aes e esforos de planejamento e gesto conjunta das
diferentes esferas de governo, bem como a participao de instituies formadoras e das redes sociais presentes no territrio.
O Projeto OncoRede vem criando espaos de negociao, identificando as diferentes redes sociais, buscando a organizao dos
municpios em microrregies ao redor de problemas e interesses
comuns, com foco nas necessidades de pacientes e famlias.
A regio de So Joo da Boa Vista, onde se centraram os esforos em virtude da carncia de servios para ateno a pacientes
com cncer e da dificuldade de acesso a diagnstico e tratamento,
compe-se de 20 municpios e aproximadamente 800 mil habitantes.
No ano de 2006 estavam previstos mais de 2.500 novos casos de
cncer, sendo 1.211 dos tumores prevalentes (pulmo, mama, genital
feminino, prstata, estmago e colorretal).
A proposta da OncoRede tem como motivaes centrais a
ampliao do acesso aos servios, a eqidade e a integralidade da
ateno ao paciente com cncer e, para isso, considera que as necessidades de sade de pacientes e famlias, que se manifestam em
diferentes pontos do sistema de sade, devem orientar a organizao da ateno. Isso implica valorizao e qualificao profissional e
incorporao tecnolgica, ao lado do estabelecimento de relaes
solidrias entre os diferentes pontos da rede de cuidados, envolvendo gestores, profissionais de sade, outras redes sociais, alm dos
pacientes e suas famlias. estratgica a ampliao da comunicao
entre os profissionais de sade das diferentes instituies que compem a rede, aumentando a responsabilizao pelos pacientes e
favorecendo o trabalho multiprofissional.
O trabalho de implantao da OncoRede tem-se desenvolvido
atravs dos seguintes eixos: implementao do acesso e qualificao
248
ATELI DO CUIDADO
assistencial; implantao da gesto em rede da ateno integral em

oncologia; qualificao dos profissionais de sade e gestores.
I. Implementao do acesso e qualificao assistencial
da rede local de sade o papel da ateno bsica
A ampliao do acesso a diagnstico e ao cuidado integral constitui-se num desafio importante. A ateno bsica, atravs do modelo de Sade da Famlia, tem um papel estratgico para o acesso
ao diagnstico precoce, podendo influenciar na histria da doena. Alm
disso, tem importncia no acompanhamento dos pacientes em tratamento nos CACONs, assim como na fase de cuidados paliativos.
A gesto do cuidado aos pacientes com cncer outra forma de
humanizar e qualificar a ateno, pela possibilidade de identificar as
necessidades dos pacientes e famlias e, tambm, as facilidades e
dificuldades encontradas por eles ao longo do tratamento e seguimento da doena. As equipes municipais de gesto do cuidado, que
facilitam o percurso do paciente ao longo da linha de cuidado,
necessitam de uma integrao efetiva, interpessoal e solidria com as
equipes dos servios especializados.
No momento atual de dificuldade de acesso dos pacientes
ateno especializada, gerando diagnsticos tardios, uma demanda
especialmente presente da oferta de cuidados paliativos a pacientes
sem proposta teraputica. Isso exige suporte e capacitao dos profissionais, e criao de estrutura nos municpios para que essa ateno seja humanizada e qualificada, de carter multiprofissional e que
otimize o uso dos recursos locais.
O desenho da rede envolve o credenciamento de uma UNACON
na regio, que assumir as tarefas de diagnstico, tratamento e seguimento dos pacientes com tumores prevalentes, com as demais
neoplasias malignas sendo referidas para o CACON de Referncia
da UNICAMP.
II. Implantao da gesto em rede da ateno integral em oncologia
Implantar a gesto em rede da ateno oncolgica numa regio

exige buscar a sustentabilidade das atividades da OncoRede nas
diferentes conjunturas e o desenvolvimento de canais de comunicao entre os diferentes pontos do sistema. Isso significa a par-
ATELI DO CUIDADO
249
ticipao colegiada dos diversos gestores implicados dos servios bsicos, secundrios e de alta complexidade, e das esferas
regional, estadual e federal -, dos representantes dos profissionais
de sade e dos usurios.
fundamental a avaliao do acesso, da integralidade da ateno e
da gesto em rede, envolvendo avaliar a qualidade alcanada, os custos
dos diferentes pontos da rede e do seu conjunto, os canais de comunicao implementados e a participao dos diferentes segmentos.
III. Qualificao de profissionais de sade e gestores
Envolve o desenvolvimento de atividades de educao permanente,

com capacitaes construdas a partir da realidade das redes locais
de sade, com o propsito de qualificar a ateno, humaniz-la e
preparar os profissionais de sade dos diferentes nveis assistenciais
para o trabalho compartilhado, atravs de canais de comunicao
formais e interpessoais facilitadores da conduo de casos clnicos e
demais problemas da rede. Com relao ao trabalho em rede, reconhece nos territrios a presena das redes sociais de apoio aos
pacientes com cncer e famlias para o estabelecimento de colaborao na ateno das necessidades identificadas.
A pesquisa avaliativa integrada s atividades da OncoRede
A pesquisa avaliativa desenvolvida no mbito do Projeto OncoRede

tem carter formativo, com equipe de avaliao de composio mista,
com a presena de pesquisadores da Universidade Estadual de Campinas e profissionais de sade da regio onde se desenvolve o projeto.
Como o objetivo maior das avaliaes, essa tambm tem orientado
a gesto da OncoRede e, por ser formativa, tem ajudado a corrigir
os rumos e afinar os objetivos da rede de acordo com as necessidades
identificadas (WORTHEN; SANDERS; FITZPATRICK, 2005).
A pesquisa avaliativa pretende ampliar a compreenso do processo de implantao da OncoRede, de forma a identificar os pontos
fortes e as debilidades que podem comprometer seu desenvolvimento. No momento atual, objetiva auxiliar a gesto da rede e
capacitar um nmero cada vez maior de participantes para a atividade avaliativa (MINAYO; ASSIS; SOUZA, 2005).
250
ATELI DO CUIDADO
O desenvolvimento de indicadores de avaliao tem se orientado para uma avaliao de processo que considera os objetivos
gerais e inicias da rede, numa proposta de Modelo Modificado de
Redes Episdicas proposto por Pescosolido (2006). Os indicadores
utilizados so:
1 Contexto de implantao da OncoRede;
2 Capacidade assistencial instalada na regio de estudo, caracterizando parte da estrutura;
3 Constituio e capacitao de equipes municipais de gesto do
cuidado;
4 Implantao de sistema de informao;
5 Desenvolvimento de canais de comunicao entre os servios;
6 Desenvolvimento de atividades de Educao Permanente na regio
como forma de apoiar os profissionais de sade em suas aes e
de criar canais de comunicao com os servios especializados.
Os resultados preliminares
Contexto de implantao do projeto
Encontrou-se na regio de desenvolvimento do projeto vontade poltica da maioria dos gestores municipais, dos profissionais
de sade e de redes sociais de apoio a pacientes com cncer e
famlias. Os profissionais de sade, ao contrrio do que se pensou
inicialmente, no demonstraram resistncia para o trabalho com
pacientes com cncer, pelo reconhecimento da necessidade desses
pacientes e pelo apoio das atividades de educao permanente
desenvolvidas pela universidade, com a perspectiva do desenvolvimento das redes de comunicao.
Foi identificada a oposio de grupos privados e de gestores da
sade ligados a eles, pois a rede proposta refora as redes pblicas
locais, cria maior autonomia da gesto municipal para o enfrentamento
do problema e amplia a regulao da relao pblico-privado. Outro
entrave identificado inicialmente foi a ausncia de apoio da gesto
estadual da sade, principalmente em relao a recursos e propostas
de gesto da rede. Isto tem se modificado nos ltimos meses com
uma presena mais freqente do gestor estadual nas discusses sobre
a rede, contribuindo com a regulao das atividades.
ATELI DO CUIDADO
251
Capacidade assistencial instalada
Dos oito municpios que participam da fase inicial da OncoRede,

seis apresentavam Gesto Plena da Ateno Bsica e dois com Gesto
Plena do Sistema Municipal. A microrregio conta com sete hospitais gerais, com 434 leitos SUS e boa disponibilidade de recursos
diagnsticos laboratoriais e de imagem.
Todos os municpios contam com profissionais das diversas reas
da sade compondo equipes multiprofissionais, e especialistas aptos
para cuidar dos tumores prevalentes da regio. Porm, a maioria
concordava que seria importante a discusso de protocolos de cuidado com o Centro de Referncia da UNICAMP e at, eventualmente,
estgios cirrgicos e de procedimentos nos servios especializados.
Gesto do cuidado
Foram constitudas equipes de gesto do cuidado nos oito municpios que compem a microrregio, com um nmero de trs a
seis profissionais. Em geral composta por mdico, enfermeira e
assistente social ou psiclogo. Foram realizadas capacitaes modulares pela Unicamp para 78 profissionais das diversas reas da rede
bsica e de hospitais gerais na prpria microrregio.
Sistema de Informao
Dos oito, sete municpios implantaram a identificao dos pacientes, conhecendo diagnstico, servios utilizados, tempos e fluxos
de tratamento, identificao das necessidades clnicas e psicossociais,
permitindo monitorar o tratamento e o seguimento dos pacientes
com cncer da regio.
Comunicao
Tem sido adequada a comunicao com os gestores e com as

redes sociais de apoio aos pacientes e famlias. Apresenta-se um
esboo de um colegiado gestor regional representado pelo consrcio de 16 municpios que j existe h mais de 20 anos e tem resultado na cooperao entre os municpios para a gesto de projetos
da rea da sade, como a de um hospital regional estadual. Observam-se dificuldades para os servios locais obterem informaes
252
ATELI DO CUIDADO
sobre os pacientes com cncer dos servios especializados. Estes em

geral no contam com canais de comunicao que disponibilizam
informaes para outros pontos da rede de sade.
A comunicao entre os servios tem melhorado de forma
considervel com a identificao de profissionais de referncia nos
CACONs, para superar as vias meramente burocrticas e garantir
relaes de confiana entre os servios
A avaliao vem mostrando a possibilidade de se realizar ateno
qualificada e humanizada, voltada para as necessidades dos pacientes
com cncer, a partir da articulao de uma rede de cuidados, de
forma a garantir o direito sade, a eqidade e a integralidade da
ateno. Observa-se, ainda, que a valorizao do profissional de
sade para as atividades do cuidar valoriza o cuidado e o paciente,
tornando a experincia da doena mais partilhada e oportunidade
do desenvolvimento de vnculos significativos.
Referncias
AYRES, J. R. C. M. Cuidado e reconstruo das prticas de sade. InterfaceComunicao, Sade, Educao, v.8, n.14, p.73-92, set. 2003-fev. 2004.
CECLIO, L. C. O. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta
pela integralidade e eqidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS,
R.A (Org.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro:
Abrasco, 2001.
FLEURY, S.; OUVERNEY, A. M. Gesto de redes. A estratgia de regionalizao
da poltica de sade. Rio de Janeiro: FGV, 2007.
MINAYO, M. C. S.; ASSIS, S. G.; SOUZA, E. R. Avaliao por triangulao de
mtodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005.
PESCOSOLIDO, B. A. Of pride and prejudice: The role of sociology and social
networks in integrating the health sciences. Journal of Health and Social Behavior,
v. 47 (September), p. 189-208, 2006.
WORTHEN, B. R.; SANDERS, J. R.; FITZPATRICK, J. L. Avaliao de programas:
concepes e prticas. So Paulo: EdUSP, 2004, p. 33-58.
ATELI DO CUIDADO
253
A construo do ser mdico e a morte:

significados e implicaes para a
humanizao do cuidado
1
GERGIA SIBELE NOGUEIRA DA SILVA

2
JOS RICARDO DE CARVALHO MESQUITA AYRES
Nem tudo que escrevo resulta numa realizao, resulta mais

numa tentativa. O que tambm um prazer. Pois nem em tudo
eu quero pegar. s vezes eu quero apenas tocar. Depois o que
toco s vezes floresce e os outros podem pegar com as duas mos.
Clarice Lispector
Introduzindo
Este escrito pretende tocar de forma panormica em algumas

das muitas reflexes sinalizadas ao trmino de uma tese que se
props a dialogar sobre o lugar da morte no processo de construo do ser mdico com estudantes e residentes de medicina. O
modo como a morte (ou a ausncia dela) na formao mdica
pode ser considerada indicador da no ateno dada ao tema do
cuidado integral est presente nessas linhas por meio das vozes,
silncios e entreditos dos filhos de Esculpio.
Afinal, conhecido o fato de que a formao mdica tem-se
preocupado ativamente com os novos, eficazes e elaborados procedimentos tcnicos de manuteno da vida humana. Contudo, no
que diz respeito ao enfrentamento da situao de sofrimento existencial do paciente que se encontra nos limites entre a vida e a
morte, parece faltar a devida orientao ao estudante de medicina
e ao mdico. Muitas vezes, este se afasta, se sente falho e frustrado
Professora adjunta, Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN/

Departamento de Psicologia. Endereo eletrnico: gsibele@uol.com.br
2 Professor titular; livre-docente, Universidade de So Paulo USP/Departamento de
Medicina Preventiva.
Gergia Sibele N. da Silva e Jos Ricardo de C. M. Ayres
diante da sua ocorrncia. Tal reao compreensvel, tendo em vista

que, dentro da nfase tecnocientificista, volta-se o foco para o estudo do agente/doena, remdio/cura, e a morte simboliza apenas o
fracasso. (FALCO; LINO, 2004).
Com o predomnio, na medicina, de uma racionalidade tecnolgica
e instrumental, tivemos a desvalorizao da relao mdico-paciente
como recurso teraputico. Talvez se deva esse fato atual crise das
relaes da sociedade com a medicina. Categorias como sofrimento,
sade, vida, cura e morte encontram-se ainda hoje pouco trabalhadas no exerccio mdico (CAMARGO JR, 1992; LUZ, 1988).
Ayres (2002), por sua vez, adverte para a necessidade de se
examinar o significado do lugar destacado e determinante que a
tecnocincia passou a ocupar na prtica mdica. Defende que esse
lugar deve ser articulado ao cuidar, servindo a este ao invs de
distanciar-se dele no saber-fazer mdico.
A conceituao proposta pelo referido autor esclarece nossa
motivao em adot-la: Cuidado como designao de uma ateno sade imediatamente interessada no sentido existencial da
experincia do adoecimento, fsico ou mental, e, por conseguinte,
tambm das prticas de promoo, proteo ou recuperao da
sade (AYRES, 2004, p. 22). Acrescentaramos, tambm, a ateno existencial s prticas relacionadas ao acompanhamento do
processo de morte de pacientes.
So inegveis os benefcios da medicina tecnocientfica, mas,
unilateralizada como recurso diagnstico e teraputico, ela pode ficar
mutilada. A evitao do contato humano elimina o reconhecimento
do sofrer do outro atravs da palavra. A dor medida, medicada,
mas no reconhecida em seu significado, pois a palavra fica reduzida
a meras informaes na anamnese. Diante de um cenrio assim,
radicaliza-se o distanciamento e a desumanizao da prtica mdica;
nega-se a possibilidade de uma ateno integral no processo sadedoena e morte. Por sua vez, humanizar entendido aqui como
garantir palavra sua dignidade tica, ou seja, possibilitar que o
sofrimento a dor e o prazer possam ser expressos pelos sujeitos em
palavras e reconhecidos pelo outro (DESLANDES, 2004).
oportuno ressaltar que as Diretrizes Curriculares Nacionais do
Curso de Graduao em Medicina, homologadas pelo Conselho
256
ATELI DO CUIDADO
A construo do ser mdico e a morte: significados...
Nacional de Educao / Cmara de Educao Superior / Resoluo CNE/CES n 4, de 7 de novembro de 2001, oficializaram o
acompanhamento do processo de morte como uma habilidade a
ser desenvolvida no ensino mdico. Temos no artigo 5: A formao do mdico tem por objetivo dotar o profissional dos conhecimentos requeridos para o exerccio das seguintes competncias e
habilidades especficas. Com destaque no Item XIII: atuar na proteo e na promoo da sade e na preveno de doenas, bem
como no tratamento e reabilitao dos problemas de sade e acompanhamento do processo de morte.
A reflexo sobre os diferentes aspectos envolvidos no ensino da
morte no mbito da formao mdica e de outros profissionais de
sade tem sido estimulada por alguns autores, como Concone (1983),
Howells (1986), Boemer (1989), Klafke (1991), Rappaport (1993),
Zaidhaft (1990), Viana e Piccelli (1998), Rosa (1999); Lino (2003);
Kovcs (1992, 2003); Falco e Lino (2004). Contudo, inegvel que
as escolas mdicas ainda enfrentam dificuldades para assumir o
compromisso educacional com essa temtica.
Por sua vez, temos nas palavras de Gadamer (1993, p. 95)
explicitada parte das inquietudes presentes nos ditos e no ditos para
a construo deste texto. Indagamos junto com ele: Como possvel
que nos aproximemos com a distncia do simples olhar, de coisas que na prtica,
nos queimam os dedos, como, por exemplo, a doena e a morte?
Esclarecemos que, ao se referir distncia do simples olhar, o
autor nos remete distncia do to-somente contemplar terico; e no
simplicidade contida num olhar humano, capaz por ele mesmo, de
aproximar. Partimos do pressuposto de que compreender a relao
do estudante de medicina com a morte em sua formao pode nos
ensinar sobre a relao mdico-paciente, para alm das relaes com
pacientes terminais, e de que a possibilidade de fazermos outro percurso passa tambm pela clareza em torno do caminho percorrido.
Caminho da investigao
Este estudo foi resultado do projeto de doutoramento da autora

realizado na FMUSP, tendo sido aprovado pela Comisso de tica
para Anlise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas da
FMUSP (CAPPesq), em cumprimento Resoluo n. 196/96 do
ATELI DO CUIDADO
257
Conselho Nacional de Sade. Foi realizada pesquisa qualitativa com

estudantes de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN), escolhidos entre todos os perodos de formao
(do primeiro ano residncia mdica).
A escolha pela variao por perodos entre os estudantes atendeu
ao intuito de percorrer vrias etapas da formao, com objetivo de
observar possveis permanncias, alteraes ou discrepncias das
representaes em torno do ser mdico e da morte, podendo
identificar as motivaes e justificativas para possveis mudanas,
bem como os sentimentos envolvidos. O convite aos alunos foi
feito, em parte, por intermdio de alguns professores que em sala
de aula divulgavam a proposta da pesquisa. Outros convites foram
realizados por contatos pessoais da pesquisadora. O convite feito no
boca a boca pelos alunos foi o que deu origem procura maior.
interessante registrar que grande parte dos entrevistados (nove)
no sabia que a pesquisa abordava tambm a questo da morte, fato
no mencionado pelos autores dos convites (professores e alunos
que j haviam feito entrevista), com exceo da prpria pesquisadora. O argumento utilizado foi de que, se os alunos soubessem que
abordariam o tema da morte, talvez no tivessem interesse em
participar. Tal fato no consistiu numa estratgia adotada previamente; solicitvamos que o convite fosse dirigido tambm a alunos que
a princpio no tivessem interesse declarado na temtica. Talvez por
isso, sem nenhum acordo, os autores dos convites deixaram de
mencionar a questo da morte, tentando garantir a presena dos que
no demonstravam interesse na temtica.
Para a produo das narrativas foram combinadas duas estratgias tecno-metodolgicas: entrevistas em profundidade com roteiro
e oficinas com utilizao de cenas objetivando maior profundidade e segurana na anlise interpretativa (KVALE,1996; MINAYO,
2002, PAIVA, 2005).
Sobre o uso de cenas, Paiva (2005) explica que so ferramentas
para conscientizao, ao, inveno e circulao de repertrios
discursivos (e no-discursivos) de grupos e indivduos, que podem
resultar em mobilizao individual e social para promoo da sade.
Ao argumentar sobre sua utilizao como recurso para pesquisa,
ressalta que a anlise de narrativas dos participantes atravs da cena
258
ATELI DO CUIDADO
oferece um testemunho da experincia nas prprias palavras do

sujeito (PAIVA, 2005 p. 5); neste caso, sob o calor do acontecimento, sem grandes elaboraes racionais, a qual altamente relevante
para as abordagens de pesquisa qualitativa.
No mbito deste trabalho, utilizamos cenas imaginadas, depois descritas no papel, e relatadas no grupo. Trata-se de uma
metodologia co-construtivista que possibilita insights de novos repertrios, a partir de uma experincia antecipada, por meio de
dramatizaes e visualizaes (com relato verbal e escrito posterior
a cena). No total foram 19 entrevistados (8 homens e 11 mulheres), dos quais dez participaram das oficinas. Realizamos trs oficinas, dividindo os grupos por agrupamento de perodos prximos: Grupo 1: alunos dos 1, 2 e 3 anos; Grupo 2: alunos dos
4, 5 e 6 anos e Grupo 3: residentes.
Todas as atividades foram gravadas com anuncia dos entrevistados, e para garantir o carter sigiloso das informaes, os depoimentos foram codificados com nomes fictcios.
A base filosfica do trabalho de produo e interpretao das
narrativas foi constituda pela Ontologia Existencial, a Hermenutica
Filosfica e a Teoria da Ao Comunicativa buscando dar
inteligibilidade, nos contextos de formao mdica, tarefa da linguagem, por ser esta reguladora das aes humanas e das relaes
sociais. A compreenso assumiu, aqui, centralidade na atitude de
investigao. O processo interpretativo, por sua vez, obedeceu
regra hermenutica, segundo a qual devemos compreender o todo
a partir da parte e a parte com base no todo. Foi operacionalizado
por meio de leituras exaustivas e repetidas, que visa a ampliar a
unidade do sentido pela concordncia de todas as partes singulares
com a totalidade compreensiva (GADAMER, 2002).
Para Habermas, a dimenso da linguagem privilegiada a das
relaes comunicativas entre os sujeitos, que usam a linguagem para se
referirem ao mundo e tomar parte dele ou seja, a dimenso pragmtica da linguagem, no o uso das sentenas como uma representao da realidade na nomeao dos objetos e estado de coisas
(ARAGO, 2002). Portanto, buscvamos em nossa pesquisa identificar e interpretar as pretenses e condies de validade dos discursos
que permeiam os valores, as concepes (esfera normativa o que
ATELI DO CUIDADO
259
correto), suas verdades acerca do ensino mdico (verdades aceitas

o que entendido como verdade) e o plano de autenticidade das
interaes estabelecidas, a sua subjetividade (as expresses subjetivas).
Nas palavras de Minayo (2002, p. 85): A compreenso s se
transforma em uma tarefa quando h algum transtorno no entendimento, um estranhamento que se concretiza numa pergunta. Em
que medida as conseqncias da construo do ser mdico e sua
relao com a morte, desenvolvidas na formao mdica, interferem na prtica mdica, em seu distanciamento da dimenso do
cuidado? Falamos com os estudantes de medicina sobre essa questo, buscando construir com eles/elas as respostas para nosso
estranhamento.
Dialogando com os resultados
O ser mdico e a morte: a busca da humanizao
No primeiro momento desse dilogo o horizonte normativo

os interesses, as auto-exigncias dos estudantes e residentes de medicina consistem em ser um bom mdico, entendido como bom tcnico
e humano na doena e na morte. O mdico desejado ou idealizado
pelos estudantes / residentes desta pesquisa apresenta os seguintes
atributos: conhecimento tcnico e conhecimento humanstico, que por
sua vez implica desenvolver disposies ou habilidades humansticas,
competncias comunicativas, e uma boa relao mdico-paciente.
A valorizao do conhecimento tcnico compartilhada por
todos, mas o desejo de uma medicina humanizada parece no encontrar no processo ensino-aprendizagem uma prtica hegemnica.
A fala a seguir exemplifica essa questo:
No todo mundo que pensa nesse lado humano, a maioria ta
preocupada em ensinar e os alunos em aprender as tcnicas, e
importante mesmo o que cura, n? Claro que preciso os dois,
mas tem que saber o mundo da tcnica. Ideal juntar a medicina com esse lado humano, o currculo novo ta tentando.
Mas ainda muito pregao e pouca prtica. [Fragmento de
entrevista Carmen, 5ano/ 9 perodo].
Ser um bom mdico, compreendido como bom tcnico e humano, a expectativa de todos os alunos investigados, independentemente do perodo. No entanto, percebe-se que a idealizao quanto
260
ATELI DO CUIDADO
realizao desses desejos encontra suas tenses ao se deparar com

as incompatibilidades do modelo de ensino em que esto inseridos,
tornando sua viso mais realista. A partir do terceiro e quarto anos,
apesar de manterem a imagem de uma prtica humanizada, eles
passam a questionar a dinmica do processo de formao, evidenciando a cada ano que passa um desencanto com o processo
vivenciado, em relao ao alcance global de suas metas. Os resultados de Batista e Dini (2004) divergem um pouco dos nossos em
relao a esse desencanto. A autora afirma que apenas a partir do
quinto ano detectou esses aspectos. Nos nossos achados, surge bem
antes, aliado esperana de que a proposta do currculo novo saia
da pregao para a ao.
Embora inseridos num contexto cultural que interdita o tema da
morte e do morrer, os estudantes e residentes demonstram sensibilidade e desejo de participarem de uma possvel rehumanizao3
do processo de morte nas instituies de sade. Ao abordarem as
concepes dos estudantes/residentes sobre o enfrentamento do
processo de morte de um paciente, citam vrios papis a serem
desempenhados.
Evitar a chegada da morte (1) foi o papel citado por quase
todos os estudantes de todos os perodos. Apenas os alunos do
internato (5 e 6 anos) no se referiram a esse aspecto, abordando
diretamente outros papis diante da possibilidade iminente da morte
do paciente. Talvez isso se deva ao fato de eles acompanharem com
mais freqncia a morte de pacientes.
Apesar de a maioria se considerar responsvel pela cura do
paciente, de assumir o papel de evitar a chegada da morte, os
estudantes/residentes tambm reconhecem, como parte do seu
ofcio, oferecer cuidados fsicos e emocionais ao paciente diante
da morte. A procura por uma abordagem integral do paciente
fica explicitada atravs dos outros papis citados. So eles: Promover qualidade de morte (2), Estabelecer comunicao
qualificada com o paciente e a famlia (3), Ficar at o fim
3 A re-humanizao do processo de morrer definida por Kovcs (2003, p. 102)

como uma possibilidade de reaproximao da morte pelas pessoas, que voltam a se
tornar o centro da ao no momento mais significativo da vida o da prpria morte.
ATELI DO CUIDADO
261
- conseguir acompanhar o paciente at sua morte (4), e Seguir

a rotina - ter equilbrio emocional para continuar a rotina de
trabalho aps a morte de um paciente (5).
So papis que demandam cuidados com pessoas e no apenas
com corpos ou rgos doentes. Demanda o exerccio de uma medicina humana que seja capaz de relacionar tais cuidados no s em
situaes de morte, e entender a morte no como um fracasso das
instituies e dos mdicos, como comumente considerado pela
medicina biomdica. Implica construir meios para ampliar os horizontes dessa racionalidade instrumental. Vejamos os depoimentos:
Tem relatos de mdicos que esto acompanhando o estado final
mesmo, quando o paciente t nos ltimos dias, ele no faz
mais aquela visita diria, e a gente no pode condenar o
mdico por isso, n? Vai depender da capacidade emocional de cada um, muitos mdicos no tem condies,
infelizmente n? Mas o ideal seria que o mdico tivesse
condies de se t acompanhando aquele paciente,
acompanh-lo at o final, pra que o paciente possa ter seus
ltimos dias com tranqilidade, conforto, ser bem acompanhado, estar junto,sabe? Eu quero conseguir! [Fragmento de
entrevista Carmen, 5ano/9 perodo].
A ilustrao acima retrata um fato abordado por vrios autores

(CASSORLA, 1991; KAFKLE, 1991; KOVCS, 1991, 1996;
BOEMER, 1991, 1996), que afirmam que, diante de um paciente
terminal, ocorre aumento de cuidados tcnicos e diminuio de
contatos humanos, inclusive visitas mdicas.
Esse o locus em que esto inseridos nossos entrevistados,
transitando entre a firmeza de um horizonte normativo que expressa na primeira pessoa: eu quero continuar com o modelo que
eu acho certo e estar junto do meu paciente para curar ou para
ajud-lo a morrer com qualidade (fragmento de entrevista Felipe,
4ano/8 perodo), e a relativizao desse mesmo horizonte,
fabricada no dia-a-dia de sua formao e relatada indiretamente,
em terceira pessoa: no culpa do mdico se ele no tem condies de estar perto de um paciente terminal (fragmento de
entrevista Carmem, 5 ano/9 perodo).
262
ATELI DO CUIDADO
O ser mdico e a morte:

a iniciao mdica na distncia do simples olhar
No segundo momento o plano da pretenso da verdade dos

discursos a aceitao ou no de proposies, das orientaes
recebidas, nos indicar o ritual de iniciao da racionalidade mdica.
Fato que, em nossa cultura ocidental contempornea, a morte e o
falar sobre ela, de indesejados e temidos, so tambm banalizados
e interditados. E na medicina, se a morte uma constante no trabalho mdico, se eles so obrigados ao seu convvio (ou optam por
ele), como os cursos de graduao preparam seus alunos para lidar
com a questo da morte? Como o tema da morte abordado no
curso de medicina da UFRN?
Os estudantes e residentes entrevistados evidenciam os poucos e
pontuais espaos para o ensino da morte em sua formao.
Despreparo constatado em estudos tanto no Brasil (VIANNA;
PICCELLI, 1988; ZAIDAFHT, 1990; FALCO; LINO, 1990, 2004),
como no exterior (BUSS et al., 1998), demonstrando que os estudantes de medicina percebem a carncia de oportunidades no curso
mdico para o preparo e o treinamento em lidar com a morte.
A fala da aluna aponta a urgente necessidade de operacionalizao
dessa demanda:
Como que voc vai aprender a lidar com o paciente que vai
morrer? J quando ele est em estado terminal? S lidando, no diaa-dia, errando, chorando quando ele morre, se descabelando nas
primeiras vezes, mas infelizmente assim. muito solitrio, no
pra ser assim. Se tiver sorte de acompanhar algum professor
que saiba lidar (pequena pausa), mas a gente nem tem com quem
conversar sobre tudo isso Tem que falar na morte, tem que ensinar
a gente a lidar. No sei se voc j notou, mas a gente nem
diz essa palavra, diz bito, alta celestial, xito letal. [Fragmento de entrevista Simone, 6ano/12 perodo].
Se, por um lado, constatamos um quase silncio em torno do

lidar com a morte e o morrer ao longo da formao mdica, por
outro possvel identificar as disciplinas de carter humanista sendo eleitas como responsveis para promover o ensino do tema,
para promover as mudanas atitudinais nesse processo, j to im-
ATELI DO CUIDADO
263
pregnado por uma viso biolgica e tecnicista do adoecimento.

Disciplinas que, segundo Souza (2001), convive com o permanente
desafio de manter em tenso o saber sobre a doena e o saber
sobre a relao com o doente.
Entretanto, se todo comportamento uma comunicao
(WATZSLAWICK, 1967) as atitudes, os valores, as formas de lidar
com a morte no dia-a-dia da prtica mdica sero sempre ensinadas
mesmo no silncio de um saber-fazer, dentro de uma concepo
desejada ou no. A morte no nominada (bito, alta celestial)
j comunica por si s uma recusa em lidar com ela, a tentativa de
esquecer que ela existe, representando uma recusa da dimenso
intersubjetiva no cotidiano do ser mdico que desponta em
idiossincrasias da linguagem.
fato que o incio da construo da racionalidade mdica
tecnocientfica, ocorre nas aulas de Anatomia. A morte biolgica
abre-lhes as portas investigao cientfica, revela que a verdade da
doena deve ser buscada na intimidade dos tecidos mortos
(FOUCAULT, 1987), sem voz, identidade, sem contato humano, ou
melhor, buscando despir-se deste por meio da evitao de qualquer
sinal de humanidade do cadver, ou do prprio estudante (ao insinuar revelar seus sentimentos). Comea nesse momento o processo
de expropriao dos sentimentos, de negao de aspectos existenciais e simblicos da morte. O distanciamento da subjetividade a
estratgia adotada para se obter o conhecimento objetivo, claro,
exato, apregoado por um tipo de saber cientfico que construiu seus
pilares em cima da ciso sujeito-objeto.
O vnculo com a humanidade deve ser rompido, sob o argumento de evitar identificaes e possveis sofrimentos. Por isso, pequenos
sinais no cadver que possam insinuar elementos de identidade so
evitados para no dificultar o trabalho do aluno. Afinal, nossa imagem aparece espelhada naquilo que vemos. Aqui tambm comea a
invisibilidade em relao a um possvel sofrimento existencial do
estudante. Observemos as falas dos estudantes:
Ningum tem a reao na hora, pelo menos tenta disfarar, no
pega bem porque voc aluno de medicina, tem que agentar. Mas
a alm desse momento, quando voc disseca o dorso, passou
o estresse... At que voc tem que virar o cadver [...] A
264
ATELI DO CUIDADO
outro estresse, cad que eu conseguia dissecar o cadver olhando

pra cara dele? Uma angstia...eu no consigo... Eu passei uma
semana eu acho, botando um pano no rosto do cadver, pra
conseguir dissecar o abdmen. At que voc com o tempo vai
se adaptando... no pode ficar a vida inteira cobrindo o
cadver. [Fragmento de entrevista Ceclia, 5 ano/10 perodo].
possvel inferir que o processo de dissociao corpo-mente e

a dessubjetivao dos pacientes no exerccio da biomedicina tm seu
primeiro modelo no treinamento obtido com os cadveres, conforme afirmou um aluno:
No primeiro momento voc reflete um pouquinho, voc olha
assim, ali um brao, uma perna, uma cabea que foi de algum,
quem deveria ser essa pessoa, da agente entra olha o rosto que
lembra mais, no pode se envolver com isso, ai com o tempo
a gente se acostuma mais sabe, que tem o lado bom e o lado
ruim, o lado bom voc se acostumar um pouco porque
voc precisa trabalhar com aquilo, mas o lado ruim que
voc vai se tornando mais frio pra lidar com as coisas, n,
pra lidar com essas questes difceis a, vai ficando mais
frio e comea a ver o ser humano no como ser humano,
mas como uma mquina. Depois voc v o paciente tambm como um objeto de estudo, uma mquina que tem o
corao batendo. A o mdico precisa rever essa postura,
seno ele vai ficar desumano. [Fragmento de entrevista
Felipe, 4ano /8 perodo].
O aluno argumenta que preciso desmitificar a morte, preciso

esquecer o morto, para se acostumar e trabalhar com aquilo, mas
teme chegar pelo hbito, mesma frieza necessria com o cadver,
diante de seu paciente em situaes difceis. Aquilo o cadver,
as situaes difceis so os sofrimentos e a morte do paciente,
representando o isso com o qual no podem se envolver. Termina sua fala refletindo sobre a necessidade de rever a postura
mecanicista, sob o risco de se desumanizar. Nessa direo, Martins
(2004, p. 27) afirma que nosso corpo no se encaixa na abstrao
da mquina, seno ao preo de grandes perdas.
O exemplo abaixo segue a mesma direo e revela o quanto eles
introjetam a necessidade de no se envolverem muito no sofrimento
do paciente, para conseguirem ser mdico. Assimilam que pre-
ATELI DO CUIDADO
265
ciso agentar os choques iniciais nas aulas de anatomia, como

parte do aprendizado da formao para lidar com o paciente
morte no futuro. Eis o depoimento:
Eu acho que como se fosse meio de propsito, no sei, querem
dar um choque e que a gente fique frio pra poder agentar,
eu acho que em certo ponto agente tem que ter, no nem uma
frieza, eu acho que tem ser um controle uma estabilidade. Porque
se voc absorver tudo o que o paciente tiver passando, no desespero,
ou se chorar, se envolver muito, voc no consegue ficar de
fora pra resolver. E o paciente que for morrer ento, a que
voc no agenta. que eu acho que isso necessrio mas esse
choque que eles do na gente exagero. No justifica no.
Eu quero entender, mas acho que no justifica, no. Eu no quero
ficar fria, se vou conseguir outra coisa. Deus me proteja.
[Fragmento da entrevista Fernanda, 4 ano/8 perodo]
O argumento utilizado para o no-envolvimento a evitao do

sofrimento do estudante, desde o cadver ao primeiro paciente
morte. Condio para que ele consiga tornar-se mdico, mediante
discursos coercitivos. O ocultamento da morte, na grande maioria
dos currculos mdicos e o difcil lugar das Humanidades Mdicas na
formao mdica se devem, em parte, ao fato de ainda serem legitimados, como saberes verdadeiros, apenas os saberes biolgicos.
O no-reconhecimento do desenvolvimento dessa habilidade
como uma competncia do ensino mdico evidente nas falas.
Qualquer semelhana com o que diz o poeta no coincidncia:
o acaso (se der sorte pegar um bom exemplo, ou Deus me
proteja) vai nos proteger enquanto eu (e a formao mdica) andar
distrado4. Nesse roteiro, no se envolver pode ser o mecanismo de
proteo a ser utilizado.
Zaidafth (1990) e Quintana et al. (2002) defendem que h uma
excluso intencional da temtica da morte nos estudos mdicos que se
funda na idia explicitada por alunos e profissionais da rea de sade,
por eles observada: estamos numa profisso na qual convivemos
com a doena e a morte e, se permitimos que aquilo (grifo nosso) que
acontece nos pacientes nos toque, acabaramos loucos e na conseguiramos exercer nossas funes (QUINTANA et al., 2002, p. 26). No
4
Trecho da msica Epitfio, dos Tits.
266
ATELI DO CUIDADO
entanto, alguns alunos, no por acaso um prximo ao final do curso

e outro residente nos do pistas de que, diante do despreparo para
enfrentar com o equilbrio desejado as situaes de acompanhamento
de morte de um paciente, a aceitao do distanciamento como estratgia eficaz de enfrentamento (usada antes na anatomia) reiterada.
Ento voc notou que tem alguma coisa ali, chama o psiclogo ele vai l conversar, uma forma de poder ajud-lo. O
mdico poder ajudar chamando o psiclogo que vai poder
ajudar muito mais, entendeu? E a voc desliga a partir da.
Eu no acho certo a pessoa ficar carregando no. Mas se a pessoa
consegue.Tem mdico l na Liga contra o Cncer que bonito de
ver, mas eu tenho dificuldade, eu queria aprender como fazer,
entende? [Fragmento da entrevista Clara, 5 ano/10 perodo]
No deve se envolver. Acho que o ideal seria o relacionamento ser apenas profissional mesmo, que a partir do momento que criar amizade, acho que isso a no bom no, apesar de
s vezes acontecer, mesmo sem querer, acontece. [Fragmento da entrevista Rodrigo, residente 2].
Os estudantes e residentes relatam os escassos modelos, as poucas experincias para nominar e lidar com a morte, e os inmeros
paradoxos. A prescrio do no envolvimento adotada, e convive
com sinais de relativizao (no se envolver muito), quando o horizonte almejado a humanizao da prtica mdica, que, por sua
vez, prescreve uma boa comunicao com o paciente morte.
No entanto, eles no aprendem como se envolver com equilbrio.
Ento, como vo conseguir conversar com seu paciente sobre sofrimento e morte? Como mudar a direo do seu olhar, da sua
prtica? Eles sabem que no ser tocado pelo outro e sua dor no
ser possvel o tempo todo, descobrem isso nas interaes com os
pacientes (mesmo sem querer, acontece), e reclamam por prticas,
professores e uma poltica de educao que os preparem; que auxiliem a eles e seus educadores a se envolverem e saberem comunicar sobre a morte, pois fato, seus pacientes tambm morrem.
Em outras palavras, ao desenvolvimento do domnio emocional e a aquisio de uma competncia comunicativa que eles se
remetem, domnios estes de incorporao prevista nas reformas
curriculares e pedaggicas em desenvolvimento no pas, embora
ATELI DO CUIDADO
267
com uma evidente distncia entre inteno e gesto. As verdades dos

discursos se deparam quase inevitavelmente com paradoxos na prtica. Suas narrativas ilustram uma vivncia em que a ambigidade
a tnica - precisam e querem ser suficientemente frios e suficientemente humanos no seu saber-fazer.
O ser mdico e a morte - quando a prtica queima os dedos
O outro momento desse dilogo ocorreu no terreno em que se

expressa a subjetividade nas interaes propriamente ditas: o contato dos estudantes com o paciente em situao de doena e diante
da morte.
Quando a prtica queima os dedos, as dores dos cuidadores
se revelam nas dificuldades em lidar com a morte de seu paciente
e realizar as atitudes desejadas para o enfrentamento desse processo
(citadas no incio do texto). A falta de acolhimento e continncia
aos aspectos emocionais dos prprios estudantes, desde as aulas de
Anatomia, podem se reproduzir mais tarde em semelhante falta
com seus pacientes.
Ocorre que, no encontro com a morte de um paciente, alguns
estudantes e residentes, temendo sofrer com o envolvimento, no
vo olhar para a vida que h na morte dos cadveres, nem sabem
olhar para a morte que comea a ser encenada nos olhos de seus
pacientes morte, mas ainda vivos; vo encaminhar seu pacientes ao
psiclogo; vo diminuir as visitas mdicas; principalmente quanto
mais evidente estiver da proximidade da morte; vo exorcizar a
morte e suas dores negando-as, sucumbindo ante a destinao da
mxima do distanciamento. Outros vo tentar lidar com as dores
dessa herana procurando os modelos, enfrentando a distncia do
simples olhar, procurando ampliar o alcance para um olhar que
busque mobilizar uma certa estrutura defensiva, sim, mas que permita a diferenciao da dor do outro sem cortar o lao de identificao com o paciente com o humano que h neles. Portanto,
procurando ressignificar o to costumeiro se acostumar na prtica
mdica, em aprender a lidar com a dor, o sofrimento, a morte.
A cena a seguir ilustra um pouco da relao entre as concepes desejadas/idealizadas e as dificuldades enfrentadas pelos
nossos estudantes.
268
ATELI DO CUIDADO
J passava das 7 horas da manh e eu chegava ao hospital. Sendo

prximo ao dia das mes, estava todo enfeitado com flores, como
uma homenagem especial, lindo, com o sol entrando pelas vidraas,
fazendo esquecer, por um momento, que me encontrava em um
hospital. Mas eu no podia esquecer. [no podia esquecer o sofrimento a ser encontrado]. Antnio era um senhor de 67 anos, de cabelos
grisalhos, rugas leves no rosto, pele rosada, sempre sorrindo. Seu
Antnio, como era sempre chamado, recebeu o diagnstico de cncer
de pulmo h cerca de 6 meses, de maneira inesperada, aps apresentar tosse com sangue e ir ao hospital para tratar-se. Era fumante
desde a juventude e nunca se preocupou em parar de fumar. Morava
com a esposa numa casa confortvel, e tinha duas filhas, ambas
casadas, e um neto. Estava internado h duas semanas, pois houve
piora do seu estado geral, mostrando um agravamento do seu cncer
j intratvel. Durante a noite recebi a ligao de que Antnio tinha
sofrido uma piora considervel neste dia, indo para a UTI. J no
estava mais sempre consciente, no falava, estava plido, com os
olhos sem brilho. Era o primeiro paciente que eu deveria visitar
naquela manh, o que me fez lembrar de toda sua histria. Aquela
visita provavelmente seria a ltima. porta da UTI estavam a
esposa e uma das filhas, com os olhos ansiosos direcionados para
mim. O que fao agora? (dvidas na conduo) Cheguei prximo
s duas, olhei em seus olhos, apertei suas mos e dei um sorriso
acolhedor. [comunicao no verbal qualificada] Foi o suficiente
para alivi-las um pouco. Disse que logo que sasse da UTI falaria
com as duas. Fui chegando prxima ao seu Antnio e ele estava
acordado, olhando imvel para o teto logo acima de sua maca.
Cumprimentei-o e vi uma pessoa diferente, que eu no conhecia. Ele
j estava ciente da gravidade de sua doena, das metstases, da
falncia de rgos que j apresentava e da irreversibilidade cruel das
transformaes que se passavam com ele nos ltimos dias.
Seu olhar foi profundo. Parece que por um segundo eu pude ver
sua alma. No gostei. Foi desolador. Pelo instante de um suspiro,
sem uma palavra, senti toda a sua frustrao e derrota, me fazendo
sentir incapaz. No cumpri meu dever. [evitar a chegada da
morte -1] A partir da ele j sabia o que eu tinha a lhe dizer. [dar
a notcia ruim -2]. Sentei numa cadeira ao lado de sua maca e
perguntei se tinha algo que ele quisesse fazer, alguma comida que
estivesse desejando, algum filme que quisesse assistir. Disse que
tudo que acontece tem um sentido, por mais que no sejamos
capazes de entender. Se fazemos tudo que est ao nosso alcance,
devemos ficar tranqilos e ter f. Mas, nem tudo sai como planejamos, infelizmente. Disse ainda que chamasse sua famlia e amigos
ATELI DO CUIDADO
269
para quem quisesse dizer algo especial, pois eles ficariam muito
mais tranqilos assim. As coisas no acabam aqui, isso seria uma
mudana dolorosa em sua existncia, mas algo melhor estava por
vir [comunicao qualificada sobre o fim - 2/ realizao de
desejos - 3]. Fui vendo sua expresso mudar um pouco, o que me
deixou bastante aliviada. Ele ento me deu um sorriso, bem discreto, apesar da tristeza em seu olhar. Pediu ento que eu chamasse
sua esposa, pois ele mesmo queria conversar com ela, e me agradeceu. [estar junto/ ficar at o fim - 4]. Sa, talvez at mais
triste do que entrei, e chamei sua esposa (sentimentos do mdico). Ela rapidamente entrou, dando um abrao e beijos em sua
filha, apressada por ver seu Antnio. E eu? Como fico a partir da?
[sentimentos do mdico/ acostumar-se ou aprender]. Paro
um pouco e sento no banco para pensar, vou fazer um lanche, ou
simplesmente vou ao prximo paciente? Acho que a cada dia vou
ter que aprender um pouquinho mais, at saber bem o que fazer.
Bem, e a vida continua... [seguir a rotina - 5] [Fernanda, 4
ano/ 8 perodo].
As cenas foram ricas em exemplos das possibilidades de encontro com o olhar do outro familiares ou pacientes. As comunicaes silenciosas e o confortar aconteceram tambm por meio de
olhares. E, nesse encontro autntico de seres humanos que se olham,
tem-se a apreenso da responsabilidade tica. Dizia Clara: Eu me
sentiria preocupada, com uma responsabilidade maior do que eu
posso arcar... Ou Fernanda: Fui vendo sua expresso mudar um
pouco, o que me deixou bastante aliviada. Ele ento me deu um
sorriso, bem discreto, apesar da tristeza em seu olhar.... E Sofia,
conclui: Ele olha para mim, segura minha mo e pela primeira vez,
em meio a tanta dor, ele me d um sorriso. Nessa hora eu percebi
que estava fazendo a coisa certa. Sorri para ele e dessa forma ele
tambm entendeu que eu fiz a minha parte.
As estudantes em questo ensaiaram situaes em que foi possvel
realizar a singularidade de um encontro humano. Apesar de seus
conflitos, elas conseguem realizar relaes que desejariam para elas
prprias enquanto pacientes. Seus relatos nos remetem aos vrios papis
citados como representativos do ser mdico diante da morte. Cabe
ressaltar, portanto, que o uso das cenas pode consistir em um instrumento facilitador do processo ensino-aprendizagem de novas atitudes.
Alm de promover encontros e reflexes sobre sentimentos e dificul-
270
ATELI DO CUIDADO
dades em torno do saber e prticas vivenciados, pode possibilitar

ensaiar sadas na construo desse mesmo saber-fazer.
Portanto, o contato com o paciente quase-morto, ainda sob cuidados mdicos; ou at mesmo com os pacientes em seus vrios
sofrimentos (que no seja a iminncia da morte); impele ou poder
impelir o estudante a enxergar a incompletude de seu saber, a reclamar a compreenso do processo existencial de atitudes que dem
conta de ressignificar o sentimento de impotncia e fracasso diante
da morte, pelo reconhecimento da dimenso da potncia presente
no papel de cuidar. Situaes de ensino-aprendizagem que podem
ser cada vez mais facilitadas medida que os alunos comeam mais
cedo a lidarem com pacientes e possam encontrar professores preparados para tal processo.
No caso dos residentes, os discursos e cenas narrados so tambm ilustrativos da dificuldade em falar sobre a morte, bem como
dos tipos de racionalidade com que eles convivem durante o curso de
formao mdica. Ou seja, em parte dos discursos (dois residentes)
observamos a presena do mdico como o detentor do destino de
seu paciente, aquele que no deve se envolver emocionalmente, mas
deve dizer a verdade ao seu paciente (se ele quiser, claro). J as
falas de outros dois residentes comungam com o ideal de rehumanizao do processo de morrer, e retratam a ausncia do
enfrentamento da morte no ensino mdico. Vejamos uma fala ilustrativa:
Eu sempre procuro conversar. Estou lidando muito com isso agora,
e bem difcil, mas o paciente percebe de alguma forma. Ou
pelo jeito da famlia, ou seu prprio estado, e at se o mdico
comear a fugir de uma pergunta. Eu prefiro falar para ele no
perder a confiana em mim. No digo assim que ele vai morrer
diretamente, porque ningum sabe, mas tambm no digo: - olhe,
todo mundo morre! - como j vi fazerem. Eu digo que ele
no tem mais chance de cura. A ele tem chance de junto
com a famlia e comigo decidir se fica no hospital, entende?
Eu estou aprendendo fazendo e s vezes encontro o modelo de
algum mdico, isso ajuda, importante para voc no se
sentir muito s, ter um parmetro de que ta indo certo.
Durante o curso todo agente no aprende nada disso, at
fala em humanizao, em relao mdico-paciente, principalmente no currculo novo, mas e na hora da morte como
? [Fragmento de entrevista Ricardo /residente 1].
ATELI DO CUIDADO
271
Em outras palavras, foi possvel observar a presena dos discursos

herdeiros da racionalidade biomdica, cuja normatividade tecnocientfica,
ao tentar eliminar as emoes, termina por distanciar-se do outro;
convivendo com as dificuldades de mdicos que defendem uma
racionalidade que, sem prescindir da tecnocincia, busque aliar sua ateno ao sentido existencial da experincia do adoecimento, seja na recuperao da sade ou no acompanhamento do processo de morte.
fato que a solido diante das dificuldades vivenciadas por
estudantes e residentes para enfrentar a dor de no salvar; de no
saber dar a notcia ruim; de no saber confortar, nem ficar ao lado
do paciente morte, so etapas vivenciadas que, se no forem
acolhidas, enfrentam um percurso de grande vulnerabilidade ao
desenvolvimento de mecanismos rgidos de defesa e de
distanciamento do outro e de si mesmos. Depois de visitar os pontos
de parada para os dilogos do percurso, hora de apontar um lugar
de chegada: a constatao de que a negao da morte na formao
mdica, o apartar-se de seus contedos simblicos e existenciais no
processo de construo do ser mdico contribui para um
distanciamento entre as tecnocincias mdicas e a dimenso do cuidado no cotidiano das interaes mdico-paciente.
Se as tecnocincias biomdicas interferem sistematicamente nas
possibilidades de expresso subjetiva e de regulao das interaes
nos processos de ateno sade, torna-se necessrio, como afirma
AYRES (2005), admitir que mesmo as problematizaes voltadas
aos campos expressivo e normativo desses processos; e especialmente nas interaes com pacientes morte, dependero de um
esforo reconstrutivo dirigidos esfera proposicional.
O que est em jogo a reproduo de uma equao saber/poder
que limita a transmisso do saber ao valor pragmtico da eficcia da
ao resolvendo a tenso doente/doena pela negao do doente. Na
procura pelo ideal de objetificao na cincia mdica, tomamos a
doena enquanto uma abstrao, como a verdade do sofrimento do
paciente, enquanto este silenciado em sua alma, em seu ser total, e
os mdicos passam a descrer de sua prpria habilidade simblica, por
no ser considerada cientifica. A distncia legitimada; o paciente
apagado, enquanto indivduo, e os estudantes podem apagar-se enquanto pessoa, diante das exigncias do seu saber.
272
ATELI DO CUIDADO
O calar e a distncia do olhar prtica traduzem como, para

sermos cientficos, continuamos impregnados pela crena na separao sujeito-objeto, e nos afastamos cada vez mais da dimenso do
cuidar enquanto tarefa da Medicina. As tentativas de superao de
um discurso/prtica na construo do ser mdico que no lidar
com a doena e a morte de um paciente seja capaz de lidar de
forma no cindida com as dimenses: mdico-paciente, razo-emoo, tcnica-cuidado, vida-morte, passa necessariamente pelo reconhecimento da incompletude do modelo mdico ao exercer sua
funo diante do caso singular e especialmente diante do acompanhamento do processo de morte.
A dificuldade de incluso do preparo para lidar com a morte na
formao acadmica no , portanto, apenas um efeito acidental do
ensino mdico, mas implica questes epistemolgicas que esto na
base da prpria racionalidade da biomedicina, que, no dizer de
CANGUILHEM (1977) a dificuldade de apreender a lidar com
a dor, o sofrimento e a morte.
Este trabalho pontua a urgncia de um processo de ressignificao
na construo do ser mdico que inclua acolher na prtica mdica
contedos subjetivos e simblicos ao longo da formao acadmica
e profissional, como a morte, que poder contribuir para a formao de mdicos capazes de aliar a tecnocincia as dimenses do
cuidado na prtica mdica. Arrisca ainda sugerir caminhos para um
aprofundamento e adensamento conceitual capaz de contribuir para
o percurso que pretende sair de um olhar que distancia; para um
olhar que, ao se aproximar existencialmente da morte, aprenda a se
aproximar do outro. no terreno da intersubjetividade, no poder
falar algo com algum, que acontecem os encontros ou desencontros
da relao do mdico com seu paciente morte implicando prticas
desumanas, por serem meramente tcnicas, ou o aprendizado na
direo da humanizao do cuidado, a re-situao do paciente como
sujeito de seu processo de vida, adoecimento e morte.
Tal proposio encontra sustentao em Habermas, cuja concepo de racionalidade assume um carter eminentemente tico, interessada na produo de dilogos acerca do sentido interacional e
emancipatrio, e no somente instrumental e tcnico, das formas de
vida. Exige a construo de um saber compreensivo que abdique do
ATELI DO CUIDADO
273
desejo desenfreado de dominao da modernidade, para abrigar-se

em um saber tico, prudente e prtico, desenvolvido no encontro
com o outro. Nesse sentido, seu pensamento bastante prximo da
Hermenutica Filosfica, recuperando a dimenso do humano como
ser de cuidado, possibilitando o aprendizado para transitar nas sombras morte, dvidas e dores do ser mdico e do ser humano.
Por sua vez, alia-se perspectiva existencial, por no conceber a
existncia impessoal como nico modo previsvel e possvel de ser,
direo qual nos impulsiona o paroxismo tecnolgico da
modernidade. No, ela defende que a possibilidade de resgate do ser
est sempre em jogo, sempre um poder-ser. Sendo assim possvel
desumanizar, mas tambm re-humanizar. Para tal, preciso olhar para
a morte e o sofrimento e poder falar sobre eles, ou seja, preciso
construir espaos para cuidar da dor do cuidador, a fim de que ele
possa cuidar de forma humana das dores de seus pacientes, e possa
enfrentar o medo da intimidade que esse tipo de encontro desperta.
Por fim, defendemos que a mesma medicina que se apoiou na
morte biolgica para fundamentar sua prtica em conhecimentos
cientficos, pode se apoiar no enfrentamento dos contedos simblicos e existenciais da morte para se re-humanizar e assumir o cuidado como um valor capaz de contribuir para re-construo de
prticas de ateno integral.
O poeta quem melhor diz:
Mas, l onde h o perigo, l tambm
cresce aquilo que salva.
Hlderlin.
BATISTA, N. A.; DINI, P. S. Graduao e prtica mdica: expectativas e concepes de estudantes de medicina do 1 ao 6 ano. Rev. Bras. Educ Md. Rio de
Janeiro, v. 8, n. 3, p. 199-203, 2004.
BETTS, J. Consideraes sobre o que humanizar. Disponvel em
<www.portalhumaniza.org.br/ph/texto.asp?id=37>. Acesso em: 06 out. 2003.
BOEMER, M. A morte e o morrer. 2 ed. So Paulo: Cortez, 1986.
BUSS, M. K. The preparedness of students to discuss end-of-life issues with
patients. Acad Med., n. 73, p. 418-422, 1998.
CAMARGO JUNIOR, K. R. (Ir)racionalidade mdica: os paradoxos da clnica.
Revista Physis, Rio de Janeiro, v. 2, n. 1, 1992.
CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. 3 ed. Rio de janeiro: Forense Universitria, 1977.
CONSELHO NACIONAL DE EDUCAO. Diretrizes Curriculares Nacionais do
Curso de Graduao em Medicina. Cmara de Educao Superior/Resoluo CNE/
CES N4, 7 de novembro de 2001. Braslia, 2001.
DESLANDES, S. F. Anlise do discurso oficial sobre a humanizao da assistncia
hospitalar. Cincia e Sade Coletiva, v. 9, n. 1, p. 7-14, 2004.
FOUCAULT, M. O nascimento da clnica. Rio de Janeiro: Forense-Universitria, 1987.
GADAMER, H.-G. Verdade e Mtodo II. Complementos e ndice. Petrpolis: Vozes, 2002.
HABERMAS, J. Racionalidade e comunicao. Lisboa: Edies 70, 1996.
HEIDEGGER, M. Introduo metafsica. Rio de Janeiro: Tempo, 1978.
______. Ser e Tempo. I. Petrpolis: Vozes, 1995.
HOWELLS, K.; GOULD, M.; FIELDS, D. Fear of death and dying in medical
students: effects of clinical experience. Med Educ, n. 20, p. 502-6, 1986.
KLAFKE, T. E. O mdico lidando com a morte: aspectos da relao mdicopaciente terminal em cancerologia. In: CASSORLA, R. M. S. Da morte: estudos
brasileiros. Campinas: Papirus, 1991.p. 25-49.
KOVCS, M. J. A morte e o desenvolvimento humano. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1992.
Referncias
______. Educao para morte. Temas e reflexes. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2003.
ARAGO, L. Habermas: filsofo e socilogo do nosso tempo. Rio de Janeiro:

Tempo Brasileiro, 2002.
KVALE, S. Interviews: an introduction to qualitative research interviewing. Thousand

Oaks: Sage, 1996.
AYRES, J. R. C. M. Hermenutica e humanizao das prticas de sade. Cincia

e Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 549-60, 2005.
LUZ, M. T. Natural, racional, social: razo mdica e racionalidade cientfica moderna. Rio de Janeiro: Campus; 1988.
______. O cuidado e os modos de ser (do) humano e as prticas em Sade. Rev

Sade e Sociedade, v. 3, n. 3, p. 16-29, 2004a.
MARTINS, J. C. A morte e os mortos. Rio de Janeiro: Zahar, 1985.
______. To longe, to perto: o cuidado como desafio para o pensar e o fazer nas
prticas de sade (Conferencia proferida durante VII Encontro de Pesquisadores
em Sade Mental e VI Encontro de especialistas em enfermagem psiquitrica.
FIERP/EERP USP/CNPQ; 2002b Ribeiro Preto, SP)
274
ATELI DO CUIDADO
MINAYO, M. C. S. Hermenutica e dialtica como caminho do pensamento

Social. In: DESLANDES, S. F. Caminhos do pensamento: epistemologia e mtodo.
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. p. 83-108.
PAIVA, V. Analyzing sexual experiences through scenes: a framework for sexual
education and evaluation. London: Sex Education, March 2005.
ATELI DO CUIDADO
275
QUINTANA, A. M.; CECIM, P. S.; HENN, C. G. O preparo para lidar com a

morte na formao do profissional de medicina. Rev Bras Educ Md. Rio de Janeiro,
v. 26, n. 3, p. 204-210, 2002.
SOUZA, A. N. Formao mdica, racionalidade e experincia. Cincia e Sade
Coletiva, v. 6, n. 1, p. 87-96, 2001.
VIANA, A.; PICCELLI, H. O estudante, o mdico e o professor de medicina
perante a morte e o paciente terminal. Rev Assoc Md Brs., n. 44, p. 21-27, 1998.
WATZLAWICK, P.; BEAVIN, J. H.; JACKSON, D. Pragmtica da comunicao
humana. Um estudo dos padres, patologias e paradoxos da interao. So Paulo:
Cultrix, 1967.
CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAO MDICA. 38., Ante-projeto das
Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Medicina, 2000.
ZAIDHAFT, S. Morte e formao mdica. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1990.
ENSINO
276
ATELI DO CUIDADO
A integralidade do cuidado sustenta

o novo currculo do curso de
Enfermagem do UNIFESO
1
KTIA CRISTINA FELIPPE

2
VERNICA SANTOS ALBUQUERQUE
3
SUZELAINE TANJI
CARMEN MARIA DOS SANTOS LOPES
4
MONTEIRO DANTAS DA SILVA
Consideraes iniciais
O processo educativo vem sofrendo importantes alteraes nas

formas de produo do conhecimento e da apropriao do saber
nos dias atuais. Nesse novo contexto, a mudana curricular est nos
alicerces da melhoria do processo de aprendizagem e, por conseqncia, o resultado repercute no mundo do trabalho, para o qual
aprimorar de valores e atitudes se tornam tambm presente.
O Curso de Graduao em Enfermagem do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO) vivencia um processo de mudana curricular, cujo incio da construo sistemtica se instaurou em
1999. Sua efetiva implantao aconteceu no primeiro semestre de
2007, com subsdio do Programa Nacional de Reorientao da
1
Enfermeira. Mestre em Enfermagem pelo Colgio de Enfermeria de Madrid

(revalidado pela Escola de Enfermagem Anna Nery UFRJ). Coordenadora do Curso
de Graduao em Enfermagem do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO).
Endereo eletrnico: enfermagem@feso.br
2 Enfermeira. Mestre em Microbiologia pela Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ). Doutoranda em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica
Srgio Arouca (ENSP-UERJ). Professora Adjunta no Curso de Graduao em Enfermagem do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO).
3 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Professora Adjunta no Curso de Graduao em Enfermagem e Medicina do Centro
Universitrio Serra dos rgos UNIFESO. Endereo eletrnico: jrdahmer@terra.com.br
4 Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery
(EEAN-UFRJ). Professora no Curso de Graduao em Enfermagem e Medicina do
Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO).
Ktia Cristina Felippe et al.
Formao Profissional em Sade (Pr-Sade). Anteriormente, o

currculo era estruturado em grades disciplinares, com contedos
operacionalizados atravs de metodologia tradicional de ensino-aprendizagem, com nfase em aulas expositivas. Os trs primeiros semestres concentravam as disciplinas do ciclo bsico, e s a partir dos
perodos subseqentes os estudantes realizavam atividades em cenrios de prticas vinculados s disciplinas do ciclo profissional. O que
se percebia, ento, era a produo fragmentada do cuidado e baixa
capacidade de reflexo sobre a prtica profissional.
No novo currculo do Curso de Enfermagem, as grades disciplinares foram substitudas por um modelo integrado de atividades
composto por mdulos (tutorial e de prtica profissional). A pedagogia da transmisso foi substituda por metodologias ativas de aprendizagem baseadas na problematizao. Ou seja, rompeu-se definitivamente com a lgica disciplinar e os estudantes passaram a atuar em
pequenos grupos, variando de 12 a 15 estudantes. Nas sesses tutoriais,
a construo do conhecimento deflagrada a partir de situaesproblema (situaes simuladas construdas por um grupo de docentes
comisso de construo de problemas) e narrativas da prtica (situaes reais vividas pelos estudantes nos cenrios de integrao ensino-trabalho). Nesse novo contexto, os estudantes passaram a imergir
no mundo do trabalho desde o primeiro perodo.
A mudana curricular tem como base a implantao do currculo
integrado. O princpio o do currculo em espiral, que prope a
organizao do curso partindo-se do geral para o especfico, em
nveis crescentes de complexidade e sucessivas aproximaes com a
realidade abstrata e concreta (DOWDING, 1993). Esse princpio
sustenta a construo de seqncias de aprendizados a serem alcanados. Assim, novos conhecimentos e habilidades (cognitivas, afetivas
e psicomotoras) so introduzidos em momentos subseqentes, retomando o que j se sabe e mantendo as interligaes com as informaes previamente aprendidas. Com isso, pretende-se que o estudante alcance, gradualmente, maior amplitude e profundidade do
conhecimento (GARANHANI, 2004). O currculo integrado contempla conhecimentos, habilidades e atitudes nos quatro domnios
propostos por Delors (2004): o saber conhecer, o saber fazer, o
saber ser e o saber conviver, compreendendo que essas vias do
280
ATELI DO CUIDADO
A integralidade do cuidado sustenta o novo currculo...
saber se constituem em apenas uma, ou seja, existem entre elas

mltiplos pontos de contato, de relacionamento e de permuta.
A proposta de mudana investe na formao para fortalecimento do modelo de ateno sade usurio-centrado, no qual o
compromisso fundamental com as necessidades do usurio, como
contraponto ao modelo atualmente predominante, procedimentocentrado. Isto , um modelo no qual o principal compromisso do
ato de assistir sade com a produo de procedimentos. Para tal,
o perfil esperado do profissional de sade compreende o compromisso com a universalidade, a eqidade e a integralidade do cuidado.
A idia que a formao deve permitir o entendimento da necessidade de garantia do cuidado que as pessoas demandam, em todas
as suas dimenses, das atividades de promoo e preveno at
aquelas que envolvem servios com maior densidade tecnolgica.
Enfim, o que se deseja uma formao que garanta o equilbrio
entre a excelncia tcnica e a relevncia social.
Sendo assim, o presente texto se prope a apresentar basicamente o recorte de um princpio que norteia o novo currculo do curso
de Enfermagem, a saber: a integralidade do cuidado. As autoras pretendem realizar uma reflexo sobre este eixo norteador a partir do
relato da experincia do currculo construdo/vivenciado at o terceiro perodo, que corresponde ao momento atual de implantao.
Objetivos
!
Os objetivos postos so:

Refletir sobre o conceito de integralidade do cuidado como princpio de formao profissional em sade, a partir da experincia
da mudana curricular do Curso de Enfermagem do UNIFESO.
Apresentar o movimento de construo da integralidade do
cuidado na formao profissional e sua estreita articulao com
o mundo do trabalho no cotidiano do novo currculo.
Metodologia
Trata-se de um relato de experincia que se apresenta como um

recorte da implantao do currculo integrado do Curso de Graduao em Enfermagem do UNIFESO. Tal recorte permeado pela
reflexo conceitual do princpio de integralidade.
ATELI DO CUIDADO
281
Resultados e discusses
Optou-se por um currculo orientado pela integralidade do cuidado no curso de Enfermagem e para operacionaliz-lo passou-se
a trabalhar com situaes-problema ou narrativas da prtica como
elementos disparadores de aprendizagem. Tais elementos abarcam
dimenses biolgicas, sociais, afetivas, polticas, econmicas, ticas,
ambientais entre outras. A construo do conhecimento se d, ento,
a partir de situao (real ou simulada) complexa, prxima com o
que se depara o profissional de sade em seu cotidiano de trabalho.
O que est em debate no a aquisio pura e simples de conhecimentos, mas o discernimento de mobiliz-los frente determinada
situao. Alm disso, supe, tambm, estratgias mentais, curiosidade,
busca de significado, processos de identificao, que nascem tanto da
formao como da experincia (PERRENOUD, 1999). Assim, sentidos se aproximam do que Moreira (2002), ao retomar a noo de
hbito (habit) na obra de John Dewey, descreveu como maneiras de
observar, pensar, refletir, manejar certos utenslios, caracterizando o
modo de fazer de cada profissional e convertendo a experincia em
algo aproveitvel em outras oportunidades. Foi necessrio romper
com as disciplinas, tirando o foco da quantidade de contedos
descontextualizados a serem obrigatoriamente abordados.
No se trata de negar a importncia dos saberes em prol de uma
formao tecnicista, mas sim da valorizao de conhecimentos
mobilizveis e relacionados experincia. Nesse mesmo sentido,
Silva e Egry (2003) defendem que o processo de ensino-aprendizagem alicerado em competncia pressupe saberes intensamente
trabalhados para que possam ser mobilizados de acordo com as
situaes complexas e imprevisveis. Ou seja, no se poderiam formar profissionais por meio de um currculo que privilegie apenas a
transmisso do conhecimento, sem promover situaes em que esse
conhecimento seja mobilizado.
No momento atual de implantao do currculo integrado do
Curso de Enfermagem do UNIFESO, os trs perodos iniciais
esto construdos e constituem um ciclo que aborda a dimenso da
vida normal; ou seja, o enfoque est voltado para indivduos saudveis e aes integrais em sade. Esse ciclo compreende os
mecanismos fundamentais e determinantes da sade, a produo
282
ATELI DO CUIDADO
dos servios de sade no Brasil e a produo de conhecimentos

em sade e em enfermagem. A nfase do primeiro perodo a
criana em fase escolar/pr-escolar. O segundo perodo enfoca a
sade do adolescente. E o mote do terceiro perodo a sade do
adulto trabalhador.
Nesse contexto, apresentamos as dimenses cognitivas, psicomotoras
e afetivas que compem os trs perodos mencionados:
! Relacionar sade com seus determinantes alimentao, moradia, transporte, renda, educao, lazer, acesso a bens e servios.
! Comparar os pressupostos e o projeto do SUS com os modos
de produo de ser vios de sade no Brasil (modelo
hegemnico neoliberal).
! Realizar consulta de enfermagem, considerando as dimenses
tcnicas (anamnese e exame fsico), ticas e humansticas (acolhimento, vnculo, sigilo e responsabilizao).
! Realizar atividades educativas participativas e contextualizadas,
considerando os determinantes de sade.
! Realizar tcnicas de administrao de imunobiolgicos por via
oral, subcutnea, intramuscular e intradrmica.
! Reconhecer os aspectos morfofuncionais de normalidade dos
sistemas cardiovascular, respiratrio, gastrintestinal, neurolgico,
endcrino, geniturinrio, hematopoitico e msculo-esquelticoarticular.
! Reconhecer a morfologia e funcionamento da clula eucaritica
e da clula procaritica e relacion-los com os processos de
agresso infecciosos e de defesa imunolgica e seus respectivos
cuidados.
! Atuar no processo de aprendizagem de forma ativa, autnoma
e criativa, convivendo, partilhando saberes e contribuindo para o
crescimento individual e do grupo (tutorial).
! Realizar busca bibliogrfica em acervo e pesquisa em base de
dados eletrnica (incluindo o acesso a bases de peridicos
indexados relevantes na rea da sade).
! Desenvolver pesquisa bibliogrfica em livros, peridicos e base
de dados.
! Processar e editar textos.
! Acessar e navegar na internet.
ATELI DO CUIDADO
283
As dimenses cognitivas, psicomotoras e afetivas que compem

o primeiro perodo, cuja proposta central a sade integral do prescolar/escolar, so:
! Conhecer e utilizar as principais polticas e documentos de ateno integral e defesa dos direitos das crianas.
! Compreender e analisar as relaes da criana com a famlia,
com a comunidade e com a escola.
! Identificar as principais necessidades de sade da criana na fase
escolar e pr-escolar (biolgicas, afetivas, sociais e espirituais) e
consider-las nos planos de cuidado.
! Construir planos de cuidados de enfermagem para a criana na
fase pr-escolar/escolar e sua famlia, articulando-os com as aes
dos demais profissionais/trabalhadores da sade.
! Relacionar e articular os planos de interveno com as aes da
escola, dos servios de sade e das organizaes sociais locais.
! Realizar atividades educativas direcionadas sade da criana na
escola.
! Avaliar o crescimento e desenvolvimento infantil na fase prescolar e escolar.
! Desenvolver investigao no cenrio da escola/comunidade da
criana, utilizando os referenciais metodolgicos para pesquisa
cientfica.
! Elaborar propostas de pesquisas a partir de problemas captados
no cotidiano da criana e sua famlia, nos cenrios da escola e/
ou comunidade.
! Realizar o exame fsico da criana em fase pr-escolar/escolar
(cabea e pescoo, trax, abdome, membros torcicos e plvicos,
principais reflexos e sinais vitais), identificando os aspectos de
normalidade.
! Realizar e interpretar as medidas antropomtricas: peso, altura, ndice de massa corporal, permetros ceflico, torcico e
abdominal.
! Realizar e interpretar avaliao de acuidade visual no ambiente
escolar.
! Avaliar a Caderneta da Criana: Curva de crescimento e carteira
de vacinao.
284
ATELI DO CUIDADO

o segundo perodo, cuja proposta central a sade integral do
adolescente, so:
! Conhecer e utilizar as principais polticas e documentos de ateno integral e defesa dos direitos do adolescente.
! Considerar a abordagem integral na ateno sade do adolescente, incluindo: compreenso das potencialidades e vulnerabilidade
na adolescncia, avaliao do crescimento e desenvolvimento, ateno sade reprodutiva e sexual, alm de preveno de acidentes
e violncia.
! Compreender e analisar as relaes do adolescente com a famlia,
com a comunidade e com a escola.
! Compreender as principais alteraes biopsicossociais ocorridas
na puberdade e adolescncia.
! Identificar as principais necessidades de sade do adolescente
(biolgicas, afetivas, sociais e espirituais) e consider-las nos planos de cuidado.
! Considerar as relaes de gnero na adolescncia.
! Construir planos de cuidados de enfermagem para o adolescente
e sua famlia, articulando-os com as aes dos demais profissionais/trabalhadores da sade.
! Realizar atividades educativas direcionadas sade do adolescente, considerando abordagens participativas.
no cotidiano do adolescente e sua famlia, nos cenrios da escola,
da comunidade, dos servios de sade ou organizaes de apoio
ao adolescente.
! Realizar o exame fsico do adolescente (cabea e pescoo, trax,
abdome, membros torcicos e plvicos, principais reflexos e sinais vitais), identificando os aspectos de normalidade.
! Reconhecer as principais infeces sexualmente transmissveis e as
abordagens preventivas (especialmente estratgias voltadas para
os adolescentes).
! Compreender os ciclos reprodutivos masculino e feminino e as
estratgias de anticoncepo.
ATELI DO CUIDADO
285
Compreender o processo de fecundao e o desenvolvimento

da fase embrionria (at a 8 semana de gestao), incluindo os
cuidados de sade que devem ser dispensados nesse perodo.
Avaliar carteira de vacinao do adolescente.

o terceiro perodo, cuja proposta central a sade integral do adulto
(trabalhador), so:
! Discutir as caractersticas do mundo do trabalho na sociedade
capitalista globalizada (qualificao, flexibilizao e precarizao) e
seus impactos na sade.
! Compreender a relao de trabalho e sade, incluindo a abordagem de renda, mercado e acesso a bens e servios, agravos de
sade relacionados atividade laboral, segurana e acidentes no
trabalho.
! Conhecer e utilizar as principais polticas e documentos de ateno integral e defesa dos direitos do trabalhador.
! Considerar a abordagem integral na ateno sade do trabalhador.
! Identificar as principais necessidades de sade do trabalhador
(biolgicas, afetivas, sociais e espirituais) e consider-las em seus
planos de cuidado.
! Considerar as relaes de gnero no trabalho.
! Construir planos de cuidados de enfermagem para o trabalhador, articulando-os com as aes dos demais profissionais/trabalhadores da sade.
! Realizar atividades educativas direcionadas sade do trabalhador, considerando os diversos ambientes de trabalho.
no cotidiano do trabalhador.
! Realizar o exame fsico do adulto (cabea e pescoo, trax, abdome, membros torcicos e plvicos, principais reflexos e sinais
vitais), identificando os aspectos de normalidade.
! Avaliar carteira de vacinao do adulto.
Para compreender a construo, necessrio descrever a insero
dos estudantes nos cenrios de prtica, atravs do mdulo de prtica
profissional. Esse mdulo composto pelas atividades nos laborat-
286
ATELI DO CUIDADO
rios das cincias biolgicas (anatomia, histologia, microbiologia, biologia, parasitologia, bioqumica), no laboratrio de habilidades e nos
servios. A lgica da articulao com os servios a da integrao
ensino-trabalho-cidadania. Nesse contexto, os cenrios de aprendizagem assumem a conotao proposta por Macedo et al. (2006), que os
apresenta como espaos de interseo entre o mundo do trabalho e
o mundo do ensino, transversalizados pelas demandas sociais por
sade, sob uma gide tico-poltico-pedaggica da integralidade e do
direito sade. Assim, uma formao em sade que tenha nas prticas
cuidadoras um elemento estruturante de sua profissionalizao requer
escolha de cenrios onde docentes e estudantes tenham a oportunidade de articular o ensino com a ateno desenvolvida nos servios.
Na nossa experincia, buscamos articulao dos cenrios com as
propostas de construo de competncia de cada perodo. Assim, os
estudantes do primeiro perodo desenvolvem suas atividades em creches municipais e comunitrias, integrando suas aes s da Unidade
de Sade da Famlia do territrio em que a creche est adscrita. Essas
atividades se voltam s necessidades da comunidade atendida.
No segundo perodo, os estudantes atuam em escolas de ensino
mdio e em organizaes de apoio ao adolescente, a saber: Programa Municipal de Atendimento ao Jovem (PROMAJ Terespolis),
Centro de Recurso Integrado e Atendimento ao Menor (CRIAM) e
Casa da Garotada. Essas organizaes atendem ao adolescente em
situaes de vida diversificadas: o PROMAJ objetiva a incluso social
dos adolescentes atravs de um programa de profissionalizao. O
CRIAM visa a oferecer suporte ao adolescente em conflito com a
lei. E a Casa da Garotada uma instituio que abriga adolescentes
provenientes das ruas e de orfanatos.
Para o terceiro perodo, a proposta de insero contempla os
trabalhadores do prprio UNIFESO e SUS, fbricas e empresas
locais. Em todos esses cenrios, so consideradas as demandas do
servio e as competncias a serem construdas pelos estudantes.
Outrossim, o que se pretende conquistar um ensino de carter
emancipatrio, desenvolver uma conscincia crtica e reflexiva do
educando, voltada s prticas com o olhar na cidadania, para que
com isso se possam formar profissionais qualificados, e que sobretudo sejam sujeitos (trans)formadores.
ATELI DO CUIDADO
287
Ao articular a insero no mundo do trabalho com a construo

coletiva do conhecimento nos grupos tutoriais, emergem os conceitos
de competncia coletiva e integralidade do cuidado na ateno sade. A idia do coletivo est atrelada concepo de trabalho em
equipe. A relao dos profissionais nas equipes de sade classificada
por Gomes et al. (2005) como essencial para eficcia do trabalho em
sade, medida que existam pontos de confluncia e suas interfaces
sejam valorizadas. O trabalho dos diferentes profissionais deve ser
orquestrado, de forma a apresentar coerncia interna. A orquestrao
ocorreria tendo a relao com o usurio como condutora das aes.
A partir do contato com ele, fundamentado no acolhimento, vnculo
e escuta, o ritmo e arranjo das prticas devem ser definidos. nessa
relao entre sujeitos com usurios e com outros trabalhadores
que se determinam quais profissionais vo atuar e quais sero a amplitude, a seqncia e a intensidade de suas participaes.
Henriques (2005) chama a ateno para contradio entre a necessidade de transformao na formao e nas prticas de todas as
profisses da sade e na perspectiva vigente de formao isolada de
cada profisso:
Para alm do modo como essas profisses produzem um cuidado,
preciso resultar para o usurio algo bom na perspectiva de seu desejo
e expectativa e ser mais completo e solidrio nas aes desenvolvidas
por toda equipe. O ponto de vista apresentado o de no haver
necessidade de que uma ao profissional se sobreponha outra, mas
que, ao possurem aspectos que so diversos no seu campo especfico
de saber e de cuidar, so todas igualmente importantes para o
usurio, na capacidade de entend-lo de modo abrangente, na sua
singularidade [...]. O espao de interseo entre servio e formao
rico em possibilidade para produo de novos saberes e prticas
e tambm para a aquisio de condutas interprofissionais na produo do cuidado (HENRIQUES, 2005, p.153).
Sendo assim, alm da seleo de cenrios diversificados de

aprendizagem, buscamos articular o trabalho dos estudantes do
curso de Enfermagem com estudantes de outras profisses da
sade, especialmente dos cursos de Medicina e de Odontologia,
cujos currculos tambm esto em processo de mudana. Essa
proposta se baseia na concepo de que a formao integrada
potencializadora do trabalho em equipe.
288
ATELI DO CUIDADO
Assim como Lima, Torres e Gussi (2007), entendemos a importncia da competncia coletiva como expresso de uma composio
de valores e prticas renovadoras das relaes no trabalho e no
cuidado em sade compreendido na perspectiva de vir a ser uma
nova sntese de possibilidades e potencialidades para ateno integral
sade, muito mais do que as disputas corporativas ou territoriais
do cuidado podem assegurar.
Acreditamos que a construo desta aprendizagem inovadora em
sade demanda a relao das diferentes profisses em diferentes
espaos de produo social. E, por isso, o processo de formao
precisa considerar o encontro dos estudantes das diversas profisses
da sade, especialmente no mundo do trabalho, para produo de
um cuidado integral e integrado que considere a complexidade da
vida, dos processos de sade-doena e da ateno ao usurio.
A integralidade aparece na construo do currculo do curso de
Enfermagem no cotidiano de ensino-aprendizagem baseado em
problemas complexos, que articulam o mdulo tutorial e o mdulo
de prtica profissional. Todas as atividades colocam as demandas
dos usurios no centro das aes e reflexes dos estudantes. Assim,
produzimos o sentido da integralidade relacionado negao a atitudes reducionistas e fragmentrias dos profissionais da sade, significado por Mattos (2006) como um uso prudente dos conhecimentos, guiado por uma viso abrangente das necessidades dos
sujeitos. Esse enfoque se apia na percepo do homem como um
ser complexo, que necessita ser revisitado em todas as suas dimenses, o que demanda a reviso dos contedos e formas curriculares,
considerando os determinantes que afetam a sade dos indivduos
e coletividades (PINHEIRO et al., 2003).
Acreditamos que a formao que promove a construo da
integralidade do cuidado relacionada apreenso das necessidades
dos sujeitos capaz de impactar na organizao dos servios de
sade. Assim, abarcamos um segundo sentido de integralidade,
defendido por Mattos (2006), que se relaciona mais diretamente
com a organizao dos servios de sade. Tais servios devem estar
prontos para, alm de responder s doenas de uma populao,
estar organizados para realizar uma apreenso ampliada das necessidades da populao ao qual atendem. Neste contexto, a integralidade
ATELI DO CUIDADO
289
emerge como um princpio de organizao contnua do processo de

trabalho nos servios de sade, que se caracterizaria pela busca tambm contnua de ampliar as possibilidades de apreenso das necessidades de sade atravs do dilogo e da articulao entre a demanda espontnea e demanda programada.
A integralidade perpassa como um princpio norteador do currculo integrado do curso de Enfermagem. Buscamos defini-la como
uma imagem objetivo, uma forma de falar de um conjunto de
valores pelos quais vale lutar, pois se relacionam a um ideal de uma
sociedade mais justa e mais solidria.
GARANHANI, M. L. Habilitando o mundo da educao em um currculo integrado de

enfermagem: um olhar a luz de Heidegger. 2004. Tese (Doutorado em Enfermagem)
- Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, 2004.
Consideraes finais
LIMA, M. G.; TORREZ, M. N. F. B.; GUSSI, M. A. A integralidade e a enfermagem

na competncia coletiva do cuidar em sade. Tema Central do 59 Congresso Brasileiro
de Enfermagem. Disponvel em http://www.aben-df.com.br.
A necessidade de transformaes na ateno sade impulsiona

transformaes na formao em sade. Nesse sentido, o processo
de mudana curricular no Curso de Enfermagem do UNIFESO, ao
se apropriar da integralidade do cuidado, vislumbra a formao de
enfermeiros mais autnomos, reflexivos, capazes de trabalhar em
equipe de forma integrada e resolutiva.
A integrao com o mundo do trabalho e a utilizao de
metodologias ativas de aprendizagem tm-se mostrado como requisitos necessrios ao currculo inovador baseado na integralidade do
cuidado cada dia mais amplo e eficiente, porque se sustentar sempre no debate e aprofundamento permanente entre os formadores
e os profissionais em formao.
Assim, pensamos como fora motriz de nosso empenho e trabalho, a construo curricular permanente e coletiva como idia sempre presente,
na conduta a seguir. Por isso, o texto deste relato de experincia se
encerra, mas no termina, uma vez que o velho ditado a mxima
no presente: caminhos se fazem caminhando. O nosso apenas comeou.
Ento, mais desafios esto lanados.
GOMES, R. S.; PINHEIRO, R.; GUIZARDI, F. L. A orquestrao do trabalho

em sade: um debate sobre a fragmentao das equipes. In: PINHEIRO, R.;
MATTOS, R. A. (Org.). Construo social da demanda. Rio de Janeiro: Cepesc, 2005.
HENRIQUES, R. L. M. Interlocuo entre ensino e servio: possibilidades de
ressignificao do trabalho em equipe na perspectiva da construo social da
demanda. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Construo social da demanda.
Rio de Janeiro: Cepesc, 2005.
LIMA, V. V. Competncia: distintas abordagens e implicaes na formao de
profissionais da sade. Interface Comunic, Sade, Educ., v. 9, n. 17, p. 369-379, 2005.
MACDO, M. C. S. et al. Cenrios de aprendizagem: interseo entre os mundos

do trabalho e da formao. In: PINHEIRO, R.; CECCIM, R. B.; MATTOS, R.
A. (Org.). Ensinar sade: a integralidade e o SUS nos cursos de graduao na rea
da sade. Rio de Janeiro: Cepesc, 2005.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores
que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Os sentidos
da integralidade na ateno e no cuidado sade. 4.ed. Rio de Janeiro: Cepesc, 2006.
MOREIRA, C. O. F. Entre o indivduo e a sociedade: Um estudo da filosofia da
educao de John Dewey. Bragana Paulista: EDUSF, 2002.
PERRENOUD, P. Construir as competncias desde a escola. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1999.
PINHEIRO, E. F. C. et al. Profissional de sade: a inter-relao entre formao
e prtica. Formao, v. 3, n. 8, p. 24-29, 2003.
SILVA, C. C.; EGRY, E. Y. Constituio de competncias para interveno no
processo sade-doena da populao: desafio ao educador de enfermagem. Esc
Enferm USP, v. 37, n. 2, p. 11-16, 2003.
Referncias
DELORS, J. Educao: um tesouro a descobrir. Relatrio para a UNESCO da Comisso Internacional sobre Educao para o Sculo XXI. So Paulo: Cortez, 2004.
DOWDING, T. J. The application of a spiral curriculum model to technical
training curricula. Education Technology, v. 33, n. 7, p. 21-30, 1993.
290
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
291
Relato de experincia de estgio do

curso de graduao em Enfermagem
ELEIDE MARGARETHE PEREIRA FARHAT

2
MARIA DENISE MESADRI GIORGI
3
MARIA JOCELI DE OLIVEIRA
4
MARIA IZABEL DE COL JORGE REBELO
Introduo
A proposta metodolgica do Currculo Integrado do Curso de

Graduao em Enfermagem consiste em estimular a dinmica do
ensinar/aprender, permitindo ao aluno refletir e atuar de acordo
com a realidade social (FREIRE, 1988). Para tanto, entende-se a
necessidade de os docentes conhecerem o perfil dos discentes e em
conjunto com os mesmos usarem estratgias pedaggicas que permitam exercitar o aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender
a viver juntos e aprender a ser (DELORS, 2000; (PERRENOUD,
2002). Para tanto, procuramos assegurar as atividades prticas em
campos de estgio a partir do 3 perodo, de forma crescente e
integrada, atravs das competncias pertinentes ao perodo com curso,
em nvel de complexidade crescente, de forma integrada e contnua.
Os aspectos metodolgicos das Atividades Assistenciais/Estgios
Curriculares Supervisionados pretendem assegurar ao discente arti1 Professora enfermeira MSc coordenadora e docente do Curso de Graduao em
Enfermagem. UNIVALI Campus Itaja. Endereo eletrnico: efarhat@univali.br
2 Professora enfermeira MSc responsvel pelas Atividades Assistenciais e Estgio
Curricular Supervisionado do Curso de Graduao em Enfermagem (rea de sade
hospitalar). UNIVALI Campus Itaja. Endereo eletrnico: denisemg@univali.br
3Professora enfermeira especialista responsvel pelas Atividades Assistenciais e Estgio
Curricular Supervisionado do Curso de Graduao em Enfermagem (rea de sade
coletiva). UNIVALI Campus Itaja. Endereo eletrnico: joceli@univali.br
4 Enfermeira especialista docente do Curso de Graduao em Enfermagem. UNIVALI
Campus Itaja. Endereo eletrnico: izabelrebelo@univali.br
Eleide Margarethe Pereira Farhat et al.
cular o conhecimento terico/prtico nos vrios nveis de atendimento sade, nos diferentes segmentos de atuao, sendo capazes
de, ao final das mesmas, estarem preparadas para o desenvolvimento de aes pautadas nas competncias necessrias ao exerccio profissional, em consonncia com o perfil do formando/egresso, ora
propostos pelo Curso de Graduao em Enfermagem.
O perfil do egresso proposto no Projeto Pedaggico o de um
profissional com formao generalista, qualificado para o exerccio
da enfermagem com base no rigor tcnico-cientfico e tico; assistir/
cuidar do ser humano; gerenciar a assistncia e os servios de sade;
intervir nas situaes de sade e doenas mais prevalentes no perfil
epidemiolgico nacional e regional; desenvolver pesquisa ou outras
formas de construo/produo de conhecimentos.
As atividades realizadas esto vinculadas atuao com a comunidade, atravs da articulao crescente com os vrios servios, onde o
discente assume responsabilidades compatveis com seu grau de autonomia, estando vinculadas s demandas do ensino, pesquisa, atividades
assistenciais dos servios e, especialmente, da populao. Essas atividades ocorrem em cenrios diversificados: instituies hospitalares, servios da rede bsica e de alta complexidade, comunidade, domiclios,
Instituies de apoio a grupos populacionais especficos, escolas, entre
outros. As mesmas esto direcionadas ao perfil epidemiolgico, s
dimenses sociais, econmicas e culturais da populao de formao
dos discentes. Assim, o discente exercita, sob a superviso docente, as
funes do enfermeiro, assistenciais, gerenciais, de educao em sade,
educao continuada e de pesquisa em diferentes cenrios de ensinoaprendizagem, intervindo nas situaes de sade-doena mais prevalentes
no perfil epidemiolgico regional e local.
Dentre as muitas experincias vivenciadas por docentes/discentes
do Curso de Graduao em Enfermagem, optou-se por descrever
para o Frum de Estgio o Projeto Transando Sade. Esse projeto realizado em parceria com o Servio Social do Comrcio
(SESC), Secretarias Municipais de Sade e de Educao de alguns
municpios da Associao do Municpios da Foz do Rio Itaja-A
(AMFRI) e outros locais de estgio. Envolve professores e alunos da
UNIVALI, da rede municipal e estadual de ensino (ensino fundamental e mdio), em escolas pblicas e privadas.
294
ATELI DO CUIDADO
A complexidade do processo sade-doena e a compreenso da

importncia dos determinantes sociais na manuteno e at aumento
do nmero de casos de determinados agravos em sade, como
gestao na adolescncia, HIV/Aids e outras doenas sexualmente
transmissveis, levam necessidade de mudanas de comportamento, atravs da sensibilizao e educao em sade. com esta perspectiva que consideramos relevante o Projeto Transando Sade. Sua
implementao exige desde o planejamento aes interdisciplinares,
intersetoriais, a partir de uma realidade encontrada, especialmente
focando adolescentes, com reflexos na famlia e comunidade.
As diretrizes curriculares para os cursos da rea da sade (2001)
preconizam, alm de competncias especficas de cada profissional,
competncias gerais: ateno bsica, comunicao, liderana, tomada
de deciso, administrao e educao permanente. Assim, entendemos
que o Projeto Transando Sade desenvolve essas competncias, preparando para uma prtica educativa que favorea a transformao de
crenas e conceitos, contribuindo para a construo de uma sociedade
segura e com maior qualidade de vida e auto-estima. Educadores,
profissionais de sade e estudantes desenvolvem estratgias de interveno comportamental, tais como: oficinas de sexo seguro,
sensibilizao quanto s DST/Aids, aconselhamento e treinamentos
direcionados a equipes multiprofissionais e populao em geral.
Entende-se que esta parceria proporciona oportunidade para os
acadmicos exercitarem e aplicarem os conhecimentos tericos a
partir das necessidades reais encontradas em cada comunidade, exercendo simultaneamente o seu papel social. Neste sentido, a diversificao dos cenrios da prtica, a disponibilizao de materiais
educativos pelo SESC, como lbuns seriados, prtese e cartilhas,
contribuem para melhorar a qualidade do processo ensino-aprendizagem, desenvolvendo o conhecer, o fazer e o saber ser, como
construo social e prtica cidad.
Desenvolvimento
Nos Estgios Curriculares Supervisionados e nas Atividades

Assistenciais, os discentes planejam oficinas para serem desenvolvidas na
comunidade e nos campos de estgio. Realizar oficinas de educao em
sade significa, a partir da problematizao de situaes vivenciadas na
ATELI DO CUIDADO
295
prtica, ouvir a opinio do grupo sobre os problemas e, a partir dos

saberes do docente e do discente, realizar a construo dos caminhos
a serem percorridos. Ou seja: aplicao da metodologia de Paulo Freire
(1997) Pedagogia do Oprimido, fazer a ao-reflexo-ao. Este
mtodo tem permitido a criatividade dos alunos e das comunidades nas
quais realizamos estgio, auxiliando na transformao das realidades.
Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2001), as oficinas de
educao em sade, com diferentes atores sociais, deve percorrer
diversas fases que vo desde a pactuao de compromissos e responsabilidades, anlise de demandas, produo, acompanhamento, avaliao, difuso das experincias. A estratgia possibilita aos profissionais de sade, alunos, professores e atores envolvidos em uma comunicao coerente com os princpios e diretrizes do Sistema nico de
Sade (SUS), de eqidade, integralidade e controle social, dentro da
perspectiva da realidade cotidiana das populaos em seu territrio.
As oficinas do Projeto Transando Sade foram realizadas em
hospitais, unidades de sade e escolas, conforme o quadro a seguir:
Quadro 1: Oficinas de Educao em Sade do Projeto Transando Sade
oferecidas no segundo semestre de 2005
Quadro 2: Oficinas de Educao em Sade do Projeto Transando Sade

oferecidas no primeiro semestre de 2006
296
ATELI DO CUIDADO
Conforme podemos perceber nos quadros acima, h participao da populao no projeto, uma vez que houve 2.083 pessoas no
segundo semestre de 2005 e 1.744 no primeiro semestre de 2006.
Com referncia aos discentes, no segundo semestre de 2005 tivemos
um comprometimento com a atividade de 60 alunos, enquanto que
no primeiro semestre de 2006 tivemos 149 alunos comprometidos.
A abrangncia dos municpios envolvidos deu-se em razo de os
mesmos serem locais de campos de estgio. As escolas que participaram do projeto (26 escolas) demonstraram estar comprometidos
com a realidade dos seus alunos. Ao incorporar o tema sade em
seu projeto pedaggico, a escola promove aes em sade que
levam reflexo para os alunos sobre uma vida saudvel.
Segundo Eluf (2004), considerar a realidade do educando, num
presente imediato ou seja, aqui e agora , vital para o desenvolvimento de uma abordagem dos temas que tratam de sade nesta
temtica em especial, que so a sade reprodutiva, os mtodos
contraceptivos e DST/Aids.
As oficinas de preveno, como espao de reflexo, pressupem
conhecer o homem como sujeito ativo, um ser da prxis, da ao
e da reflexo. Segundo Freire (1988), essas oficinas assinalam o carter ativo dos sujeitos no processo de conhecimento, quando o
mesmo organiza tarefas de construo de significados a partir de
suas prprias experincias.
Os adolescentes enfatizam a metodologia participativa das oficinas, propiciando auto-reflexo sobre os temas debatidos, as dinmicas utilizadas, as atitudes de alunos, professores, o prazer de
discutir, compartilhar e aprender. As oficinas propiciam lugar para
discutir assuntos dificilmente tratados em outros espaos, a no ser
com seus pares. Um espao para refletir sobre sua sexualidade,
podendo facilitar o desenvolvimento de uma autonomia necessria
para torn-los sujeitos da sua prpria sexualidade, quando conseguem perceber que so vulnerveis, que as doenas e gravidez no
acontecem s com outros.
Segundo acadmicos e professores, para ocorrer a apreenso do
conhecimento para a adoo de prticas sexuais mais seguras, faz-se
necessrio trabalhar com valores e sentimentos, pois falar e mudar
comportamento sobre sexualidade um processo demorado. Depende
ATELI DO CUIDADO
297
da ao de muitos determinantes, como famlia, escola e polticas sociais

voltadas para jovens, bem como a continuidade das aes conjuntas.
As oficinas foram planejadas em comum acordo com o pblcoalvo, uma vez que a escola participou do planejamento com os
acadmicos e professores. Os acadmicos preparam o material em
seus grupos de estgio, juntamente com os professores e a escola.
O acadmico elaborou o agendamento com as escolas, hospitais e
unidades bsicas de sade, os recursos didticos a serem utilizados,
o desenvolvimento do tema e a implantao. Ao final da atividade,
foi realizada uma avaliao final com todos os envolvidos, desta
forma, oportunizou-se ao acadmico um cenrio de aprendizagem
para o desenvolvimento das competncias (habilidades, conhecimento e atitudes) esperadas na sua formao.
Esta diversidade de cenrios de ensino-aprendizagem conforma-se,
ao mesmo tempo, como uma estratgia para induzir mudanas mais
profundas nos processos de formao profissional e como um elemento, em si mesmo, constituindo uma nova maneira de pensar a formao
profissional. O acadmico passa a vivenciar, nos diversos cenrios de
aprendizagem, o aprender a conhecer, aprender a fazer e aprender a ser.
Nas relaes interpessoais desenvolvidas perpassam o conhecer e o agir
em sade, exigindo princpios ticos que respeitem as diversidades presentes nessas relaes. O conhecer e o fazer, como construo social,
transformam as relaes e so transformados por elas.
Com esta atividade de educao em sade, pretende-se desenvolver no aluno o aprender a fazer a partir de situaes-problemas da
realidade social, a integrao de contedos das disciplinas cursadas
at ento, a interdisciplinaridade e a intersetorialidade, para que possam
atuam sobre a realidade que ir vivenciar.
Segundo Eluf (2004), as atividades educativas preconizam caractersticas humanistas de forma a situar a pessoa no mundo,
possibilitando um processo contnuo de descobertas. Isto deve ser
compreendido e adotado por parte de quem se prope a realizar
um trabalho educativo voltado para o despertar de responsabilidade sobre a vida. Assim, entendemos que a estratgia adotada e
a temtica desenvolvida nas escolas, unidades bsicas de sade e
hospitais permitem que o acadmico viva a experincia do exerccio da profisso, no que concerne atividade de educao em
sade. Por sua vez, possibilita-se comunidade o aprendizado de
temas atuais e relevantes para a promoo de sade.
Isto fundamental para que a ao pedaggica possa adquirir
maior amplitude conceitual e metodolgica, pois a participao de
novos sujeitos nesses cenrios mostra-se mais eficaz e verdadeira
para trazer novos temas e desafios ao processo de produo do
conhecimento e de ensino-aprendizagem.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curtso de Graduao em Enfermagem. Resoluo n. 03, de 07 de novembro de 2001. Braslia, 2001.
DELORS, J. et al. Educao: um tesouro a descobrir. Lisboa: Edies Asa, 2000.
ELUF, M. L.; Diretrizes e Orientao Contraceptiva para as reas da Educao e Sade.
So Paulo: Semina, 2004.
FREIRE, P. Pedagogia do oprimido. 18 ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1988.
PERRENOUD, P. A prtica reflexiva no ofcio de professor: profissionalizao e razo
pedaggica. Porto Alegre: Artmed, 2002.
Consideraes finais
O curso de graduao em Enfermagem, em consonncia com

seu projeto pedaggico, pressupe oportunizar ao acadmico diversas experincias em aprendizagem. Desta forma, o Projeto Transando
Sade e a parceria com o curso, as escolas, comunidade e o SESC
possibilitam estabelecer relaes mais horizontais de cooperao entre
todos os atores, de modo que se possa, de fato, incorporar ao
processo sade-doena.
298
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
299
Alguns desafios para a insero do

profissional psi no contexto do Programa
de Sade da Famlia1
2
CLEVER MANOLO COIMBRA DE OLIVEIRA

3
CYNTHIA PEROVANO FERNANDES
4
MARISTELA DALBELLO DE ARAJO
O Programa de Sade da Famlia (PSF) surge como resposta a

muitos problemas presentes no modelo de sade pblica do Brasil
e demonstrou, alm de sua aplicabilidade, muitas melhorias nas
principais estatsticas da sade pblica brasileira, notadamente pela
insero dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), que representam, de muitas formas patentes e outras tantas possveis, a entrada
da comunidade nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). Entretanto,
dentre outros aspectos presentes nessa nova proposta de atuao em
sade, destacaremos em nossa breve discusso a interdisciplinaridade,
no s por ser esta uma das questes que surgem como um dos ns
crticos do modelo PSF, mas sobretudo pela vivncia de algumas de
suas nuanas como estagirios de Psicologia nos semestres 2007/2
e 2006/1 em uma UBS em Vitria, no Esprito Santo, a saber: UBS
Thomaz Tommasi localizada no bairro Bonfim, regio da Grande
Marupe. No presente texto, tentaremos discutir as dificuldades,
facilidades e principalmente as possibilidades de atuao suscitadas a
partir dessa experincia.
1 Relatrio Final de Estgio em Psicologia, inscrito para o Ateli do Cuidado na Temtica

Ensino.
2 Graduado em Psicologia pela UFES. Endereo eletrnico: clevercoimbra@yahoo.com.br
3 Graduada em Psicologia pela UFES. Endereo eletrnico: cynthiaperovano@yahoo.com
4 Professora Doutora na UFES, orientadora do referido estgio.
Clever Manolo C. de Oliveira, Cynthia P. Fernandes e Maristela D. de Arajo
Territrios e afetaes
Para iniciarmos a discusso, propomos uma caracterizao bsica

da forma operacional do nosso estgio na UBS. Aps a escolha da
unidade em que se desenvolveu o estgio durante dois semestres
letivos, foi realizada apresentao formal dos estagirios para o(a)
coordenador(a) da UBS, mediada pela coordenadora do projeto de
estgio. Aps alguns dias de reconhecimento da unidade e das necessrias apresentaes, oferecemos um plano de trabalho na forma
de projeto de atuao, no qual constam as atividades que nos propomos a desenvolver durante o perodo de estgio. Todas essas
etapas foram permeadas por supervises semanais, que ajudaram
no planejamento e elaborao operacional das atividades. Uma vez
apresentado o plano de trabalho, as atividades foram desenvolvidas
de acordo com o cronograma presente no projeto de atuao.
Nossa interveno se deu pela insero em dois projetos j existentes: o Hiperdia e a Educao Permanente, cuja elaborao e
desenvolvimento estavam sob responsabilidade de outros profissionais da UBS. Outro projeto proposto por ns foi no CMEI Dr.
Pedro Feu Rosa, no mesmo bairro, desenvolvendo um trabalho
com os profissionais, no qual o planejamento e a execuo ficaram
a nosso encargo.
Algo marcante durante nossa estada na UBS, em todas as atividades que nos propusemos a desenvolver, o que chamaremos de
lugar do psiclogo. E aqui no pretendemos colocar em xeque a existncia ou no de um lugar para o trabalho do psiclogo, ou mesmo
que lugar seria esse, mas propor uma discusso sobre um certo uso
que se faz da representao que se tem desse profissional, do seu
saber, de sua atuao. Dizemos isso porque, ao chegarmos UBS,
aparentemente j existia um lugar para ocuparmos, algumas tarefas
a desenvolver, apesar de no haver nenhum psiclogo trabalhando
na unidade. E esses afazeres estavam geralmente circunscritos a um
certo modelo clnico tradicional muito prximo daquele no qual
h um paciente, um terapeuta e um setting. Ou seja, o modelo da
Clnica Psicanaltica tradicional.
Quando adentramos os umbrais da UBS Thomaz Tommasi, a
expressa necessidade de que houvesse um profissional psi naquele local
de trabalho estava muito associada a uma suposta demanda de alguns
302
ATELI DO CUIDADO
Alguns desafios para a insero do profissional psi...
pacientes por atendimento psicolgico, individual, preferencialmente.

Assim, o que nos esperava era uma agenda com horrios determinados para cada atendimento. Nosso primeiro desafio foi romper com
esse modelo, sem negar sua viabilidade, pois reconhecemos que esse
espao de trabalho existe e tem sua funcionalidade. Porm, nossa
proposta era outra, o que causou muito desconforto, tanto por parte
dos funcionrios como dos estagirios de outras reas.
Era necessrio, contudo, afirmar posies para que pudssemos
avanar com nossas propostas. O tempo permitiu que realizssemos
nossas inseres sem muitos conflitos, apenas desconforto. Isso s foi
possvel pela capacidade inquestionvel de acolhimento da UBS Thomaz
Tommasi, notadamente na pessoa de sua coordenadora, que foi capaz
de apostar conosco, aspirantes a psiclogos naquele momento, em
uma outra proposta de trabalho no campo da psicologia que no a
apresentada nos primeiros pargrafos desta discusso. Talvez o fato
de ela ser uma enfermeira e esse acolhimento uma marca caracterstica
de sua profisso? Talvez. Faz-se imperioso, contudo, ressaltar o valor
dessa aposta para a consecuo de nossos trabalhos.
Entretanto, o modo to presente na UBS da enfermagem de
fazer sade revelou-nos particularidades com as quais posteriormente nos defrontaramos: uma maneira de cuidar que por vezes diverge
da que pensamos. Possivelmente por ocupar um espao de cuidado
que passa pela prescrio de normas de sade, embora necessrio
e eficiente em alguns aspectos, nossa perspectiva aponta para a
autonomia na criao dessas normas. Ou seja, o nosso trabalho
muito mais produo de autonomia para a capacidade de criar
normas para a vida que de prescrio de normas (CANGUILHEM,
1990). Para exemplificarmos, citaremos um fato ocorrido no projeto Hiperdia, composto por pacientes cadastrados nos programas
de Hipertenso e Diabetes:
A interveno, muito sensatamente escolhida, consistia em convidar os pacientes que faziam parte do projeto para assistir um filme
na UBS, a saber: Os dois filhos de Francisco. Durante o filme, foi
servida pipoca sem adio de sal e suco adoado com adoante,
haja vista que os pacientes eram diabticos ou hipertensos, ou os
dois. Ao final do filme, apesar da inovao da tentativa, na medida
em que eram propostas atividades de cunho cultural na UBS, ao
invs das velhas formas de falar das doenas que acometiam essas
ATELI DO CUIDADO
303
pessoas, os comentrios ficaram em torno da refeio saudvel que

eles haviam degustado durante a sesso cinematogrfica. O filme
no funciona como disparador de discusses sobre a vida, sobre as
lutas que aquelas pessoas empreendem, e sim como uma forma
diferente de falar das mesmas questes, sem romper propriamente
com o modelo institudo.
Nesse exemplo fica claro que o filme um acessrio que muito

pouco tem a ver com produo de autonomia, mas serve como
meio de passagem da dieta, que, segundo esse modelo, os pacientes
precisam seguir para viverem com mais sade. imprescindvel
dizer que no divergimos da forma escolhida para tanto, mas
imperioso afirmar que dispositivos como este poderiam ter outros
usos, ou mesmo usos complementares. Pois, se pensamos um trabalho que ocorra de forma interdisciplinar, h que se considerar o
espao para a atuao dos profissionais de reas diferentes. Reconhecemos que a dieta necessria para uma vida com menos entradas nas UBSs e nos hospitais gerais, mas na perspectiva que afirmamos, essa negociao deve ganhar corpo na vida das pessoas, e no se
restringir ao correto a fazer. As aes de cuidado no devem ser
impostas, mas construdas numa relao entre quem cuida e quem
cuidado. Dessa forma, as perspectivas no se anulam, mas poderiam interagir em uma prxis que contemplasse ambos os aspectos.
Isso, contudo, que no nosso texto surge como uma proposta
possvel para essa ao pontual, na UBS apresenta-se como um
desafio sem receita e sem prescrio possvel. Afinal, essa possibilidade no surge como um saber a priori, mas como um saber
construdo a partir da vivncia de uma situao de trabalho: uma
tentativa de normatizao frente a um problema da vida e no uma prescrio
de como se deve agir. Por isso afirmamos, ao comear este texto, que
a interdisciplinaridade um dos ns crticos do modelo PSF, por que
como n apresenta-se como ponto de tenso, encontro de foras, de
embate. E sendo um n crtico, produz constantes crticas forma
como o trabalho realizado, produz mudana, criao de novas
formas de atuar em sade.
Fomos convidados a participar de um outro projeto que tambm era realizado nesta UBS as reunies de Educao Permanente. Ocorriam quinzenalmente, com a participao de todas as equi304
ATELI DO CUIDADO
pes de PSF. Pensamos, ento, ser um espao democrtico de troca

e construo, onde a interdisciplinaridade poderia se fazer possvel, j
que antes mesmo de iniciarmos o estgio propriamente dito participamos de um curso da Secretaria de Sade da Prefeitura Municipal
de Vitria (SEMUS/PMV), conduzido por nossa supervisora, entre
outros profissionais, no qual discutimos a educao permanente como
estratgia de gesto de coletivos, e tivemos um aprendizado terico
de como deveria acontecer, bem como a escuta de diversos
atores envolvidos nos processos de sade no municpio.
Segundo cartilha do Ministrio da Sade, educao permanente
seria, ento, um processo permanente de educao, envolvendo todas
as categorias profissionais e tambm a populao, no qual seria discutido o processo de trabalho, de modo que os diferentes atores
pudessem conhecer o conjunto do trabalho desenvolvido na UBS.
uma oportunidade para conhecer e reconhecer o valor de cada trabalhador na produo de aes de sade e para construir novos
significados para o trabalho de cada profissional. Um espao de diversidades, embates, inquietaes, questionamentos, mobilizaes
enfim, de criao e produo de desvios e devires (BRASIL, 2005).
No entanto, a realidade com a qual nos deparamos foi outra.
Uma reunio morna, de pouca intensidade com muitas presenas fsicas, mas pouco envolvimento. Havia sempre dois educadores da SEMUS/PMV conduzindo a reunio, e durante todo o perodo
em que estivemos presentes na UBS foram criados fluxogramas
descritores. Pensamos o fluxograma como ferramenta para anlise
do processo de trabalho, numa produo coletiva que pretende
retratar todos os processos e interesses implicados na organizao
do servio e revelar reas de sombra ou ns crticos que emperram
o andamento da UBS, mas que no esto claros e explcitos para os
trabalhadores. Objetiva, assim, dar forma e encaminhamentos possveis a essas amarras.
Mas o quanto um fluxograma que, mais do que compreender,
visa a normatizar as formas de funcionamento da UBS pode ser,
verdadeiramente, producente? E o quanto um encontro que se prope a horizontalizar as relaes pode ser realizado de forma compulsria, numa imposio vertical? O que pudemos observar foi
uma srie de reunies, nas quais se discutiam assuntos de conside-
ATELI DO CUIDADO
305
rvel importncia para a UBS, mas cujos encaminhamentos se transformavam em novas amarras, e cujos participantes, em muitos casos, tambm se sentiam amarrados obrigados, no participantes.
Destes, uma parcela considervel dos ACS entendia a educao
permanente como anlise das rotinas da UBS, mas como atuam de
maneira mais efetiva junto comunidade, no conseguiam fazer o
link entre o que era dito com o que eles faziam e a reunio se
configurava como uma perda do precioso tempo que deveriam
estar junto populao.
Afinal, qual seria o papel do ACS neste processo? Na educao
permanente, que se pretende participada pelas categorias profissionais e tambm pela populao, no poderia fazer desses a voz do
povo? Criando espaos para que as aes de cuidado em sade
sejam efetivamente construdas na relao entre o discurso acadmico e a experincia cotidiana? Pois, ao mesmo tempo em que
so profissionais da UBS, so membros da comunidade do entorno,
participantes dos processos que se do fora dos muros da unidade
e que transcendem nossa tentativa metodolgica de captura. So eles
quem experienciam, na vida cotidiana, as lutas, vitrias e desafios da
populao na qual pretendemos intervir.
Percebemos o quanto inovadora a proposta do PSF,
potencializada pela insero dos agentes nas equipes. Assim, ao
buscarmos construir um modelo de sade pblica que diga respeito
experincia concreta dos coletivos, construda a partir das experincias de cada homem, objetivando um trabalho que efetivamente
rompa com o paradigma de sade dominante e cative, envolva toda
a comunidade, vemos como primordial a construo da
interdisciplinaridade, onde todos os atores possam integrar os processos de planejamento das atividades da UBS. No h receitas. Mas, se considerarmos o fato de o ACS ser uma pessoa que convive com a realidade
e as prticas de sade do bairro onde mora e trabalha, e de ser
formado a partir de referenciais biomdicos, ele se torna um ator
que veicula as contradies e, ao mesmo tempo, a possibilidade do
dilogo profundo entre esses dois saberes e prticas.
Fomos ao Centro Municipal de Educao Infantil (CMEI) Dr.
Pedro Feu Rosa a convite de sua diretora. O CMEI atende crianas
de seis meses a seis anos dos bairros da Penha e Bonfim, com 12
306
ATELI DO CUIDADO
turmas no horrio matutino e 12 no vespertino, totalizando cerca de

620 crianas e 40 profissionais. Falou-se da necessidade da criao
de um trabalho de suporte junto a esses profissionais, para lidarem
com questes como prostituio, trfico de drogas, violncia enfim,
questes trazidas e vividas por seus alunos em seu cotidiano, que
tomavam forma na sala de aula. Toda semana, s quintas-feiras, de
manh e tarde, havia uma reunio de planejamento na qual todos
se encontravam, durante uma hora, e foi apresentado como melhor
momento para nossa interveno.
Utilizando tcnicas de dinmicas de grupo, procuramos criar
espaos de escuta e problematizao das instituies dadas como
naturais e a priori, como a escola e a famlia, entre outras, objetivando
desnaturaliz-las, pois nossa prtica muitas vezes fica aprisionada
na normalidade, no padro, no j dado em cada um de ns,
paralisando o tempo, o tempo dos encontros, o processo de inveno da vida que ocorre todos os dias. Provocar e pensar formas outras de produo que nos atravessam a todo instante, que
se delineiam a partir do contemporneo em seus aspectos psicolgicos, polticos, sociais, econmicos, culturais, etc., dando visibilidade ao processo, s construes, s possibilidades enfim,
ampliando os territrios existenciais num movimento de produo
de autonomia. Conhec-los, argu-los, problematiz-los provocar
e construir escolhas. Nossa interveno psi pretendia reinventar um
fazer que contemplasse a construo coletiva, solidria e democrtica de modos de estar na vida que visassem emancipao
psicossocial, um exerccio de pensamento mais intenso que se
desdobrasse para outras esferas da vida.
Ao longo do trabalho e do aprofundamento das questes, observamos um esvaziamento do grupo que continuava comparecendo, por ser compulsrio, mas no participando, sem alma. Propor a produo de desvios, interrogar a realidade penosa na qual
estavam inseridas, pensar a possibilidade de mudana deslocar-se,
produzir movimento, parecia um desgaste de energia desnecessrio,
no desejado. A atividade laboral apresentou-se como fonte exclusivamente de obrigaes e sofrimento, com alguma satisfao,
mas sem perspectiva de transformao, de ruptura, pois sempre foi
assim e pra sempre ser.
ATELI DO CUIDADO
307
Parece ser mais fcil cada trabalhador, de maneira solitria, dar

conta de seu sofrimento psquico, atravs do uso de medicamentos
ou outros paliativos, que no resolvem o problema em si, mas
apenas maquiam a angstia que o trabalho gera. Isso pde ser
notado no ltimo encontro, no qual sugeriram que fosse criado um
espao para relaxar, com dinmicas que a deixassem mais leves,
felizes, tranqilas enfim, que lhes fossem dados anestsicos
para que continuassem suportando o sofrimento, a angstia, ignorando muitas vezes que o fato gerador deste permanece intacto.
Tomando por base a teoria de Dejours (1993) acerca da sade
do trabalhador, que considera o trabalho como fato social
determinante nos processos de sade e doena, no-individualizado,
podemos pensar como possibilidade de reduo do sofrimento
psquico algo que se construa no coletivo, um processo de transformao do trabalho na sua forma vigente, produtora de sofrimento.
Desta forma, a possibilidade de mudana no processo de trabalho
primordial para melhorar a sade do trabalhador. Inventar uma
forma outra produzir novas possibilidades encarando as dvidas,
medos, o sofrimento, as inquietaes. Isso s se d a partir dos
encontros e da riqueza dos dispositivos que possamos construir
juntos. Mas no devemos nos furtar da premissa bsica dos processos teraputicos o querer, o desejo do cliente.
Disparamos questes, provocamos inquietaes... E as conseqncias desses atos escapam a qualquer tentativa de controle.
Referncias
BRASIL. A educao permanente entra na roda: plos de educao permanente em
sade, conceitos e caminhos a percorrer. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 36 p.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Disponvel em: http://
www.ministerio.saude.bvs.br/html/pt/home.html. Acesso em: 30 jun. 2006.
CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1990.
O sentido da aprendizagem reflexiva

na formao do enfermeiro: a
construo da integralidade em sade
1
MARA QUAGLIO CHIRELLI

2
ALECSANDRA PAULA ROSA ARGERTON
3
ANDRIA GUILHEM RODRIGUEZ
Um dos desafios que a Enfermagem e as profisses da sade

precisam enfrentar no setor diz respeito elaborao de projetos que
tenham potncia para formar profissionais compromissados com a
sociedade e com seus problemas de sade, numa perspectiva que
articule o mundo do ensino ao mundo do trabalho e da realidade
social, numa viso crtica a respeito da realidade, visto que temos um
contexto em que os problemas de sade esto se tornando cada vez
mais complexos, e que temos um sistema de sade que prope na
Constituio Federal a universalizao, a eqidade e a integralidade na
ateno sade. No entanto, a formao desses profissionais vem-se
dando mais centrada no hospital como campo de aprendizagem, com
prticas verticalizadas em profisses e disciplinas, levando especializao precoce, dentre outros aspectos. As abordagens dos problemas
e dos contedos (muitas vezes considerados somente temas) so em
grande parte das vezes descolados da realidade epidemiolgica, e
esto em funo da crescente tecnologia que tem sido incorporada
aos processos de diagnstico e tratamento das doenas, com destaque
ao cuidado individual em detrimento do coletivo.
DEJOURS, C.; DESSORS, D.; DESRIAUX, F. Por um trabalho, fator de equilbrio. Revista de Administrao de Empresas. So Paulo, v. 33, n. 3, mai/jun. 1993.
1 Enfermeira; docente do Curso de Enfermagem da Famema; doutora em Enfermagem. Endereo eletrnico: mara@famema.br
2 Enfermeira da USF Maraj, Secretaria Municipal de Sade de Marlia; especialista em
PSF e Enfermagem do Trabalho.
3 Enfermeira da USF Santa Antonieta II, Secretaria Municipal de Sade de Marlia;
especialista em PSF e Enfermagem do Trabalho.
308
ATELI DO CUIDADO
Mara Quaglio Chirelli, Alecsandra Paula R. Argenton e Andria G. Rodriguez
Soma-se a este conjunto um determinante de difcil manejo, que

diz respeito ao trabalho dos profissionais de sade ainda se dar de
forma desarticulada e centrada nas tecnologias duras (MERHY,
1997). Ou seja, os meios e instrumentos de trabalho e os saberes
utilizados pelos profissionais, num processo historicamente determinado, esto mais voltados utilizao de mquinas e exames
diagnsticos nos processos de produo dos servios, abordando
os problemas de sade de forma fragmentada, sistmica, valorizando os aspectos biolgicos.
Dessa forma, as instituies de ensino tm um desafio para que
possam construir propostas que abordem os problemas de sade na
sua integralidade, considerando a complexidade dos problemas das
pessoas e da coletividade, o contexto em que vivem e trabalham e
que os profissionais tenham competncia para enfrentar os desafios
do sculo XXI, construindo uma conscincia crtica a respeito do
contexto em que esto inseridos, tendo como imagem objetivo a
construo do Sistema nico de Sade (SUS).
Ao analisarmos a rede explicativa dos problemas nos processos
de formao, identificamos dentre os ns crticos a utilizao de
mtodos de ensino-aprendizagem pautados na transmisso de contedos de forma acrtica e a organizao curricular fragmentada por
disciplinas, uma estrutura administrativa. Fragmentada com relaes
de poder cristalizadas.
Analisando este contexto, identificamos necessidade de se
redirecionar a formao inicial e permanente dos profissionais da
sade, colocando em questo os modelos e valores a serem
construdos, para atender reorganizao dos servios e das prticas, pautando-se pela tica nos processos de interveno, enquanto
direito e respeito s pessoas, construindo e reconstruindo os processos de trabalho e competncias profissionais, integrando a formao
realidade dos servios e da comunidade.
Vrios autores, entre os quais Morin (2000), tm apontado que
estamos no transcorrer da construo de um novo paradigma, no
qual os valores da solidariedade, da preservao do meio em que
vivemos, da compreenso do mundo resgatando a totalidade do ser
humano e a tica so necessrios. Para tanto, os projetos pedaggicos dos cursos de graduao deveriam estar sintonizados com esta
310
ATELI DO CUIDADO
O sentido da aprendizagem reflexiva na formao do enfermeiro
viso de mundo, caso queiram realizar uma formao comprometida com a construo da cidadania enquanto emancipao das pessoas
na sociedade, garantindo uma formao mais global e crtica, ou
seja, formar sujeitos da transformao da realidade, buscando respostas para os problemas contemporneos.
A educao e os processos de mudana na formao em sade
A educao e o sistema escolar enquanto prtica social no tm

neutralidade nem independncia, estando articulados aos valores e
regras da sociedade. Os projetos so determinados pela lgica da
produo vigente, pelo modelo de sociedade em que esto sendo
construdos, onde a estratificao da sociedade em classes, com
domnio de uma dada classe, delimita o papel da escola e o que se
deve ensinar. Ou seja, consideramos que a educao enquanto prtica social um trabalho historicamente constitudo na dinmica da
sociedade e que estabelece relaes sociais com outros trabalhos,
tendo uma instrumentalizao tcnica e articulao poltica para atender aos carecimentos sociais individuais e coletivos.
No entanto, a sociedade vive em constante movimento e tenso,
tendo foras favorveis e desfavorveis a cada projeto implantado.
Da mesma forma, a educao vive momentos nos quais seus projetos podem servir tanto para a reproduo dos homens na sociedade de forma acrtica como para desenvolver uma formao crtica, reflexiva, comprometida e consciente para atuar a favor da
emancipao das pessoas, da igualdade social e da qualidade de vida,
formando-se cidados no seu processo de humanizao.
Freire (1999, p. 110) destaca:
a educao uma forma de interveno no mundo. Interveno
que alm do conhecimento dos contedos bem ou mal ensinados
e/ou aprendidos implica tanto em esforo de reproduo da ideologia dominante quanto o seu desmascaramento. Dialeticamente
e contraditria, no poderia ser a educao s uma ou s a outra
dessas coisas. Nem apenas reprodutora nem apenas desmascaradora
da ideologia dominante.
Ao refletirmos sobre o que Freire apontou, identificamos que

com o fenmeno da globalizao, no qual esto em jogo a competncia tcnica, a comunicao, a competitividade profissional e a
ATELI DO CUIDADO
311
velocidade de mudanas do conhecimento, o mercado tem pressionado os rgos formadores para que se tenha profissionais que
saibam trabalhar em equipe, com capacidade de discutir e decidir
na incerteza, que tenham flexibilidade na utilizao dos recursos
disponveis, porm tendo como finalidade o lucro, desconsiderando
muitas vezes as atitudes ticas.
Ao contrrio desta finalidade, ao adotarmos os princpios e diretrizes do SUS, deseja-se a construo de sujeitos que possam ter
acesso satisfao de suas necessidades de sade. Assim, destacamos
que os valores so determinantes nos Projetos Poltico-Pedaggicos
(PPP) das instituies formadoras, visto que a intencionalidade da
educao tambm est relacionada ao referencial filosfico e
sociocultural adotados no currculo, tendo reflexos nos desenhos
curriculares e na escolha das metodologias de ensino, na seleo dos
contedos e nos eixos de discusso sobre a realidade a ser desvendada na prtica cotidiana nos cenrios de ensino-aprendizagem.
Com isso, a escolha de modelos de organizao curricular e de
metodologias ativas dever provocar mudanas na universidade, tanto
para os professores, ao terem que repensar seu papel no processo
de formao, como para o estudante, que ter que construir uma
nova postura frente a sua formao, bem como para a prpria
instituio formadora que ter de construir novas parcerias em um
ensino contextualizado, alm de rever sua estrutura organizacional
para atender a um ensino mais flexvel.
Outra questo que se coloca diz respeito articulao da construo do conhecimento ao mundo do trabalho, ressaltando a formao tica, o desenvolvimento da autonomia intelectual e do pensamento crtico. Gadotti e Romo (2000) destacam o mundo do
trabalho como princpio ordenador da formao de jovens e adultos, considerando duas vertentes: a do questionamento das relaes
que engendram a sociedade e a da instrumentalizao para exercer
a atividade laboral, desenvolvendo o domnio de um conhecimento
crtico para questionar a realidade e transform-la.
Esses princpios da educao de jovens e adultos tambm esto
relacionados formao em nvel superior, incluindo a Enfermagem, uma vez que os profissionais, ao serem formados, deveriam
ser preparados para a resoluo dos problemas concretos, atravs
312
ATELI DO CUIDADO
de um processo pedaggico que permitisse a aproximao entre a

formao e o dia-a-dia nos servios de sade e na comunidade,
tendo compromisso com os problemas da sociedade e utilizando a
pesquisa como instrumental para a busca e investigao das solues,
num esforo crtico-reflexivo. Assim, mais importante que redesenhar
ou retocar o que se idealizou como princpios norteadores das
mudanas no setor sade, h necessidade de iniciar processos, constituir novos sujeitos que tenham como imagem-objetivo transformar
os desafios impostos pela realidade, relacionados aos problemas e
organizao dos servios e das prticas em sade.
Justifica-se, dessa forma, a demanda pela estruturao de novos
modelos pedaggicos e de interveno em sade (assistencial/
gerencial), as quais pressupem uma instrumentalizao prtica. As
prticas de Enfermagem, assim como as de sade, no so estticas,
tm dinamicidade e historicidade, ou seja, os campos de conhecimento e de intervenes que compem determinada poca refletem
aspectos como a compreenso da concepo do processo sadedoena, Enfermagem e Homem, em uma determinada sociedade,
bem como a compreenso sobre a organizao do processo de
produo em sade para atender s necessidades de sade.
No Brasil, desde a dcada de 70, est em curso a construo de
um sistema de sade que pauta-se na ateno integral sade das
pessoas e da comunidade, e para que isto ocorra h necessidade de
abordarmos o problema da formao dos profissionais para atuarem na direo destas mudanas. Na Constituio de 1988 e na Lei
Orgnica da Sade, afirma-se que papel do SUS ordenar a formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino (CECCIM;
FEUERWERKER, 2004). Por outro lado, com base na nova Lei de
Diretrizes e Bases da Educao, que vinha sendo gestada desde
1987, a reforma universitria est em curso e nela est presente o
novo sistema de avaliao das instituies de ensino, a substituio
do currculo mnimo pelas diretrizes curriculares, a flexibilizao e a
autonomia universitria.
A Enfermagem, sofrendo influncias do cenrio nacional com as
mudanas nas polticas de sade e educao, vem realizando vrias
discusses, que se iniciaram na dcada de 80, culminando com a
construo das diretrizes curriculares nacionais para a formao de
ATELI DO CUIDADO
313
enfermeiros em 2001. Esta destaca que a formao dever ser de

um profissional generalista crtico e reflexivo, com competncia tcnico-cientfica, tico-poltica, social e educativa, devendo atender s
necessidades sociais da sade, com nfase no SUS, sem especializaes precoces; devendo considerar no pensar/fazer do enfermeiro
os contedos das cincias biolgicas e humanas (BRASIL, 2001).
O cenrio e o processo de formao na FAMEMA
Impulsionado pelo movimento nacional de reorganizao do setor

sade configurando o SUS, vai se conformando um movimento
para que ocorra mudana na formao dos profissionais e a transformao das prticas e da organizao do trabalho em sade.
A Faculdade de Medicina de Marlia (FAMEMA), instituio
estadual de ensino superior pblico, fundada na dcada de 60, vem
contribuindo com o movimento a favor da mudana na formao
de enfermeiros e mdicos desde o incio da dcada de 90, pautada
em polticas que vo ao encontro da constituio do SUS e em
defesa da vida.
Frente a este contexto o Curso de Enfermagem da FAMEMA
vem num processo de mudana na formao de enfermeiros desde
a dcada de 80, quando da criao do curso, que se deu em 1981.
Vrias alteraes foram realizadas at o incio da dcada de 90, mas
nenhuma modificou as suas bases de sustentao terica. Porm,
com o estmulo de algumas polticas apoiadas por instituies no
governamentais como o Projeto UNI, ou por polticas pblicas
como o PROMED e o Pr-Sade, pelo Ministrio da Sade, ocorreram mudanas estruturais na organizao institucional e na organizao curricular dos dois curso de graduao da FAMEMA.
A partir de 1997, o curso de Medicina, e o de Enfermagem em
1998 propem mudanas, tendo a Enfermagem, especificamente,
organizado seu novo currculo de forma integrada e orientada por
competncia, revendo suas bases filosficas e psicossociais, adotando a Metodologia da Problematizao.
A proposta do curso de Enfermagem tem como finalidade
formar enfermeiros para intervir nos problemas de sade com
opo por um modelo de ateno sade pautado na vigilncia
sade, demandando uma prtica integral que envolve competncia
314
ATELI DO CUIDADO
para um agir comprometido com a defesa da vida humana, proporcionando mudana na qualidade de vida do indivduo e da coletividade, por meio de aes pautadas na promoo sade, preveno e controle das doenas e recuperao dos que j apresentam
danos, ou seja, um modelo organizacional que tome os princpios
do SUS e necessite de uma equipe multiprofissional com enfoque
interdisciplinar e uso ampliado das tecnologias de interveno.
Esta proposta vai ao encontro do que vem sendo estimulado e
proposto pelas polticas pblicas ancoradas nos princpios e diretrizes
do SUS. Algumas pesquisas realizadas por Rezende (1998), Vilela (2002),
Laluna (2002) e Chirelli (2002) abordam este processo de mudana.
Dentre estas, Chirelli (2002) destaca que esse processo de formao
apresenta potncia na construo de sujeitos conscientes do seu papel
social para a (re)construo das prticas em sade e construo de
vnculo e compromisso com as pessoas e comunidades que cuida.
Em 2003, tendo tambm o curso de Medicina proposto novas
mudanas na formao dos mdicos em funo do PROMED,
ambos os cursos organizam sua prtica educativa na matriz integrada e orientada por competncia dialgica e na Metodologia da
Problematizao, alm da Aprendizagem Baseada em Problemas
(ABP) que vinha sendo utilizada pela medicina desde 1997
(FAMEMA, 1997, 2004 e 2007).
Ao adotarmos a matriz de organizao curricular integrada e
orientada por competncia dialgica, estamos assumindo uma proposta que vai ao encontro do exposto nas diretrizes curriculares
nacionais para a formao de enfermeiros (BRASIL, 2001). No
entanto, precisamos destacar que o referencial de competncia tem
diferentes matrizes de fundamentao, uma vez que esta noo
comea a ser utilizada no campo do trabalho por volta dos anos
80, em vrios pases, visando flexibilizao dos processos produtivos, num cenrio de globalizao econmica competitiva
(DELUIZ, 2001).
Segundo Ramos (2001), o referencial de competncia baseia-se
em matrizes, dentre estas a condutivista ou behaviorista,
funcionalista e construtivista. Vamos nos ater mais especificamente
matriz australiana, ou tambm denominada de matriz dialgica
(LIMA, 2005), a qual est inserida no referencial construtivista. A
ATELI DO CUIDADO
315
matriz australiana compreende a competncia numa relao holstica

e integral, e se expressa pelo desempenho das pessoas num determinado contexto, ao resolver diferentes situaes combinando, de
diferentes formas, uma rede de atributos (conhecimentos, habilidades e atitudes) no movimento da atividade realizada, incorporando tambm a tica e os valores.
Apoiado nesta matriz, o estudante num currculo que toma como
orientao a integrao da formao ao mundo do trabalho, por
meio da atividade crtico-reflexiva, passa a construir de forma integrada os conhecimentos gerais, os conhecimentos profissionais e a
experincia no trabalho, proporcionando a interao dos atributos
em um dado contexto social e da cultura local. Nesta perspectiva,
o estudante constri sua aprendizagem a partir da vivncia nos cenrios reais de prtica profissional, refletindo sobre os problemas de
uma determinada populao, buscando a construo da competncia para atuar no cuidado individual e coletivo, e a gesto para o
cuidado em sade.
O currculo integrado do curso de Enfermagem est organizado
em unidades educacionais, sendo que na 4 srie desenvolvemos a
Unidade de Prtica Profissional 4 (UPP4) (FAMEMA, 2007) nos
cenrios de ateno bsica, especificamente em Unidades de Sade
da Famlia (USF) durante um semestre, no meio do ano letivo,
todos os estudantes passam por unidade educacional eletiva ao mesmo
tempo, e no outro semestre desenvolvem atividades educacionais
em cenrios de unidade de internao hospitalar. O desenvolvimento
das atividades da UPP4 ocorre com a diviso dos 40 estudantes em
dois grupos de 20, ocorrendo rodzio entre os cenrios ao longo do
ano. Alm da atividade no cenrio real, desenvolvemos tambm a
atividade em cenrio simulado denominada de Laboratrio de Prtica Profissional (LPP).
Neste trabalho vamos destacar a experincia da formao no
cenrio da ateno bsica sade na 4 srie do curso de enfermagem, buscando apresentar e fundamentar os momentos do processo
ensino-aprendizagem no acompanhamento-superviso do estudante
na USF. O mesmo mtodo tambm utilizado no cenrio simulado,
porm a partir de uma situao-problema preparada pelos professores e encenada por atores.
316
ATELI DO CUIDADO
Objetivo
Considerando o exposto, o presente trabalho toma como objetivo analisar as bases de sustentao da formao do estudante da
4 srie do curso de graduao em Enfermagem no currculo integrado e orientado por competncia dialgica da FAMEMA no cenrio
de prtica profissional da ateno bsica sade.
Caminhos da formao articulada ao mundo do trabalho: a
integralidade na prxis
Quando pensamos em novos processos de formao que procuram inserir os estudantes na realidade complexa atravs de um currculo integrado, estamos assumindo uma outra lgica de organizao
do conhecimento. Significa que a contraditoriedade o que movimenta a organizao do conhecimento, as relaes, a apropriao diferenciada por parte dos estudantes e docentes, com diferentes ritmos. Ao
assumir a complexidade da realidade, h necessidade de uma matriz
de ensino-aprendizagem diferente, na qual as situaes no so reduzidas, simplificadas para que o estudante aprenda.
A riqueza do processo est na oportunidade de o estudante entrar
em contato com os diversos atores da realidade que no so os
convencionalmente encontrados em um ambiente programado e
controlado para a aprendizagem, como se desejava nos cenrios dos
hospitais-escola ou centros de sade escola. Nesse modelo, os conflitos esto fora do espao de aprendizagem, h espao somente para
o professor / estudante / conhecimento esttico, ou seja, o contedo
tratado sem a sua alma, aparece desfigurado, descontextualizado.
Num modelo integrado os contedos brotam do mundo do
trabalho, so delimitados a partir dos processos produzidos na realidade. Como no podemos e nem h tempo para que se queira
ensinar tudo, temos que tomar a deciso por quais contedos
sero aprendidos, interessando neste caso muito mais os processos
e mecanismos bsicos de como captar, interpretar e intervir na
realidade e os valores ticos que conduzem as aes, enquanto qualidade a ser aproveitada na aprendizagem do que privilegiar a diversidade e quantidade dos contedos. Desde o primeiro ano do curso,
os estudantes tm como referncia os desempenhos propostos para
sua formao nas reas de competncia do cuidado s necessidades
ATELI DO CUIDADO
317
individuais em todas as fases do ciclo de vida e o cuidado s

necessidades coletivas, e a rea da organizao e gesto do processo
de trabalho em sade (FAMEMA, 2006).
Ao inserir a escola no mundo do trabalho, estamos sujeitos a todas
as possibilidades de instabilidades pessoal, coletiva e institucional que
os cenrios podem produzir, o que no quer dizer que todos os
estudantes estaro sendo provocados e respondendo igualmente, pois
as pessoas podem ter diferentes nveis de apreenso da realidade,
tanto no perodo de tempo como na intensidade da exposio.
Outra questo a ser abordada ao mobilizarmos os cenrios de
ensino-aprendizagem para o campo do trabalho est na capacidade
de integrao docente-assistencial, a formulao de parcerias entre
os servios e a academia, inserindo os profissionais dos servios
diretamente na formao dos estudantes. H uma lgica acadmica
que pretende ser mudada, o que no se d por completo de hora
para outra, apresentando um processo de porosidade do novo
penetrando na prtica tradicional, com possibilidade de surgirem
resistncias e facilidades no transcorrer das atividades. Esse mesmo
mecanismo pode ocorrer nos servios no momento em que ele
tambm pode se contaminar com os processos de mudana e se
mostrar permevel s reflexes e construo de novos processos.
Fica dessa forma exposta a necessidade de participao do servio
nos processos de mudanas da academia e vice-versa.
Assim, tomamos como princpio que um currculo integrado
e orientado por competncia dialgica se implementa por meio
da integrao ensino-servio e comunidade, sendo que as relaes e transformaes que ocorrerem so determinantes e determinadas pelos componentes dos processos constitudos durante
essa integrao.
A seguir apresentaremos o movimento do mtodo de ensinoaprendizagem durante o processo de acompanhamento-superviso
dos estudantes e suas bases de sustentao terica.
Vivncia da prtica profissional
Ao adotarmos a terminologia de vivncia da prtica profissional

nos cenrios dos servios de sade para que ocorra o processo
ensino-aprendizagem, estamos identificando que o cenrio
318
ATELI DO CUIDADO
um conceito amplo que diz respeito no somente ao local onde se

realizam as prticas, mas tambm aos sujeitos nelas envolvidos,
natureza e contedo do que se faz, etc. [...] diz respeito, portanto,
incorporao e inter-relao entre mtodos didticos pedaggicos,
reas de prticas e vivncias, utilizao de tecnologias e habilidades
cognitivas e psicomotoras. Inclui, tambm, a valorizao dos preceitos morais e ticos orientadores de condutas individuais e coletivas.
Eles se relacionam tambm aos processos de trabalho, ao deslocamento do sujeito e do objeto do ensino e reviso da interpretao das
questes referentes sade e doena, em que se considera sua
dinmica social. (FEUERWERKER et al., 2000, p. 40).
A articulao ensino-servio-comunidade, portanto, faz-se estrategicamente necessria para a efetiva integrao entre teoria e prtica,
devendo esta tambm se colocar a servio da reflexo sobre a
realidade dos cenrios de prtica, para que o estudante elabore a
crtica e busque solues adequadas para os problemas de sade
encontrados, considerando a responsabilidade e o compromisso do
enfermeiro com o usurio do sistema de sade por meio do cuidado para a emancipao do outro.
Ao iniciar a formao na 4 srie, o estudante escolhe uma das
USFs da Secretaria Municipal de Sade (SMS), que mantm parceria
com a FAMEMA para a formao dos profissionais, a qual apia
a estratgia de acompanhamento dirio do estudante pelo enfermeiro daquela unidade, denominado de professor colaborador. Cada
USF recebe de um a dois estudantes da 4 srie.
Os estudantes so inseridos no processo de trabalho como um
profissional em formao que compe a equipe, atuando nas vrias
reas de prestao de cuidados sade em todas as fases do ciclo
de vida, realizando vrios tipos de atendimentos tanto individuais
como coletivos, pautando-se na clnica ampliada para que ocorra
a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), valorizando principalmente a humanizao no cuidado. Atuam tambm na
gesto participativa, contribuindo para o despertar da equipe durante a realizao do planejamento estratgico em sade, por meio
do Exerccio de Aprendizagem Baseado em Problemas (EABP),
elaborando aes para a resoluo de um problema selecionado e
processado junto com a equipe, alm da participao na tomada
de deciso a partir das discusses sobre o cuidado s famlias,
ATELI DO CUIDADO
319
gerados durante os atendimentos na USF ou no domiclio, como

tambm nas reunies em equipe.
A partir das vivncias os estudantes elaboram relatos reflexivos
sobre o seu desempenho nas situaes, revelando na sua narrativa os
seus conhecimentos prvios sobre a atividade, revelando os conhecimentos, habilidades e atitudes envolvidos, tendo a oportunidade
de elaborar questionamentos acerca do que percebe sobre a prtica
social construda no territrio da USF, seus problemas e seus
determinantes. Neste movimento reflexivo o estudante est expressando sua percepo sobre a finalidade das atividades realizadas,
construindo assim o sentido para a ao.
O estudante tem, alm do acompanhamento dirio do enfermeiro, outro momento de superviso semanal, que se caracteriza pelo
desenvolvimento do ciclo metodolgico junto com o professor da
FAMEMA e com o professor colaborador da SMS, sendo realizado
na prpria USF.
Sntese provisria
No momento da sntese provisria, a atividade se inicia com a

leitura do relato reflexivo do estudante abordando o desenvolvimento da sua prtica profissional nas reas de competncia do cuidado
individual e/ou coletivo, e/ou da organizao e gesto do servio
de sade, no cenrio da Unidade de Sade da Famlia (USF), buscando analisar como esta prtica vem ocorrendo.
A partir do relato do estudante, o professor e o professor
colaborador buscam juntos com ele refletir e identificar o qu,
como e para qu vem realizando as aes, ou seja, identificar
os sentidos, a finalidade das atitudes realizadas. Captamos tambm
quais os conhecimentos prvios que o estudante possui para explicar sua prtica-ao, quais os problemas e seus determinantes identificados na sua atuao, culminando com as necessidades (questes) de aprendizagem.
Neste sentido, a adoo de um modelo curricular que articule
teoria e prtica para uma aprendizagem dinmica e crtico-reflexiva da
realidade impe a necessidade de coerncia na escolha da metodologia
de ensino. A pedagogia crtica emerge como uma superao dos
modelos tradicionais e anrquicos de pensar/fazer a educao. Nessa
320
ATELI DO CUIDADO
pedagogia, professor e estudante tm papis definidos a desempenharem para que ocorra uma aprendizagem significativa.
A construo do conhecimento com reflexo crtica reporta-se
realidade concreta, prtica em movimento dinmico, entre o fazer
e o pensar sobre o fazer. Freire (1999, p. 43) comenta:
o saber que a prtica [...] espontnea ou quase espontnea, desarmada, indiscutivelmente produz um saber ingnuo, um saber de
experincia feito, a que falta a rigorosidade metdica que caracteriza
a curiosidade epistemolgica do sujeito. O pensar sistematizado,
consciente, produz-se pelo prprio aprendiz, em comunho com o
professor formador. A curiosidade a matriz do pensar ingnuo
como do crtico, o que se precisa possibilitar, que voltando-se para
si mesmo, atravs da reflexo sobre a prtica, a curiosidade ingnua,
percebendo-se como tal, se v tornando crtica.
Assim, tanto os processos pedaggicos crtico-reflexivos como

os modelos de currculo integrado e orientado por competncia
dialgica, que articulam a teoria e a prtica, so referenciais que
buscam levar os estudantes construo do conhecimento para
atuarem como enfermeiros, construindo competncia para uma
interveno que identifica e explica seu objeto de trabalho de forma
integrada, articulando os conhecimentos para a construo do cuidado de forma integral, abrangendo o indivduo e a coletividade nas
suas diversas dimenses para a ao cuidadora, buscando a emancipao do outro.
Destacamos que o valor da atividade do prprio sujeito como
incio da aprendizagem e o incentivo para continuar aprendendo so
suscitados no ambiente concreto, no qual surgem os conflitos capazes
de promover o interesse das pessoas e seu desejo de intervir para sua
soluo. Duarte, ao discutir sobre a formao do indivduo a luz do
referencial de Vigotski e Leontiev, destaca que a ao das pessoas
um processo, no qual no h uma relao direta entre o motivo
e o contedo (ou objeto) dessa ao. A ao s existe como
integrante de um todo maior que a atividade. Na grande maioria
das situaes, porm, as atividades humanas so constitudas por
um complexo conjunto de aes. Destaca ainda que a relao
mediatizada, indireta, entre a ao e o motivo da atividade como
um todo precisa ser devidamente traduzida no mbito subjetivo,
ou seja, na conscincia do indivduo (DUARTE, 2004, p. 54).
ATELI DO CUIDADO
321
Neste sentido, ao discutirmos sobre a conscincia dos estudantes

sobre sua atividade, destacamos que hoje no faz mais sentido pensarmos o conhecimento fora do mundo do trabalho; o conhecimento visa transformar o processo de trabalho numa relao estreita entre teoria e prtica, num movimento dinmico, a prxis.
Para Vsquez (1977, p. 185), toda prxis atividade, mas nem
toda atividade prxis. A atividade, segundo Vasquez (1997, p.
187), considerada prxis, uma vez que
[...] a atividade propriamente humana s se verifica quando os atos
dirigidos a um objeto para transform-lo se iniciam com um resultado ou produto efetivo real. Nesse caso, os atos no s so determinados casualmente por um estado anterior que se verificou efetivamente - determinao do passado pelo presente -, como tambm
por algo que ainda no tem uma existncia e que, no obstante,
determina e regula os diferentes atos antes de culminar num resultado real; ou seja, a determinao no vem do passado, mas sim do
futuro [...] uma atividade (humana) que se desenvolve de acordo
com finalidades, e essas s existem atravs do homem, como produto
de sua conscincia. Toda ao verdadeiramente humana requer certa
conscincia de uma finalidade, finalidade que se sujeita ao curso da
prpria atividade. A finalidade, por sua vez, expresso de certa
atitude do sujeito em face da realidade. [...] O fim pr-figura,
idealmente, o que ainda no se conseguiu alcanar. Pelo fato do
homem propor objetivos, o homem nega uma realidade efetiva e
afirma uma outra que ainda no existe. Mas os fins so produtos da
conscincia e, por isso, a atividade que eles governam consciente.
No se trata de uma atividade de conscincia pura, mas sim da
conscincia de um homem social que no pode prescindir da produo de objetivos em nenhuma forma de atividade, incluindo, por
certo, a prtica material [...] (VASQUEZ, 1977, p. 188).
Dessa forma, toda atividade, ao incorporar uma intencionalidade,

ou seja, uma finalidade previamente elaborada pelo sujeito, torna a
ao consciente, relacionando de forma indivisvel a teoria e a prtica, a prtica consciente, dinmica, podendo ter a interferncia dos
seres humanos na transformao da realidade.
Ao considerarmos o ensino na perspectiva de um processo ativo
de ensino-aprendizagem, deveramos considerar que basicamente
todas as situaes de ensino-aprendizagem deveriam partir da
problematizao das situaes cotidianas de trabalho, da realidade
322
ATELI DO CUIDADO
concreta. Com o conhecimento prvio j elaborado pelo estudante,

vamos prtica para iluminar e dar sentido aos contedos a serem
aprendidos na formao do enfermeiro. No entanto, esse conhecimento no estanque, pontual, e o estudante continua buscando
novos conhecimentos para compreender a realidade multifacetada,
em constante movimento e transformao.
A finalidade de todo o processo est no entendimento do que
subjaz s aparncias na realidade, ou seja, a construo de uma
leitura crtico-reflexiva da realidade, transformando o estudante em
sujeito de sua formao, formando o profissional e o cidado,
determinando seu processo de formao e ao mesmo tempo sendo
determinado pelo mesmo.
Ao ser destacada a capacidade e esforo (re)construtivo pessoal,
h de se considerar o carter participativo do estudante como sujeito
no processo ensino-aprendizagem. A informao construda historicamente e disponvel deve transformar-se em conhecimento e,
nesse processo, o professor tem papel importante, no como a
principal fonte de informao, mas como aquele que conduz o
estudante a pensar por si prprio e a realizar questionamentos sistemticos, planejando estratgias que propiciem condies para a
aprendizagem. Portanto, o professor deve ser o mediador do processo ensino-aprendizagem.
Na Metodologia da Problematizao, assim como nas diversas
metodologias que tm sua fundamentao numa pedagogia histrico-crtica, o professor tem papel de mediador da aprendizagem,
visto que numa aprendizagem interacionista o professor faz a mediao entre o objeto e o estudante para a construo do conhecimento, na perspectiva da autonomia no processo de aprender a
aprender. Como mediador, ele deve instigar o estudante a refletir
sobre a realidade em que est vivendo sua formao profissional,
tendo como finalidade a construo dos desempenhos com autonomia e domnio gradativos nas reas de competncia do enfermeiro.
Alm disso, o professor deve estimular a autonomia no processo de
busca das informaes e transformao delas em conhecimento na
ao, alm da formulao do pensamento crtico, no caso, sobre a
Enfermagem e o campo da sade num determinado contexto.
ATELI DO CUIDADO
323
Busca qualificada
Este momento do processo ensino-aprendizagem consiste na apropriao dos instrumentos e dos signos produzidos pela humanidade,
que fazem parte da herana cultural, e, ao mesmo tempo, de criao
de novos instrumentos e signos (MAZZEU, 1998). O estudante ir
identificar e se apropriar das fontes primrias e/ou secundrias.
Significa que o estudante dever realizar um movimento de
internalizao do saber, articulando o saber disponvel nas diversas
fontes com a sua reflexo-problematizao sobre a atividade vivida
na prtica profissional.
Esta apropriao ser possvel na medida em que os saberes
forem trabalhados de modo sistemtico e constante, a fim de que
se incorporem de modo irreversvel ao pensamento e ao do
sujeito. A leitura, por exemplo, para que se torne um momento de
aprendizagem e possibilite a reconstruo pessoal, necessita da sistematizao da atividade, perpassando pelo texto, tomando nota, riscando-o, reclamando, aplaudindo, reconstruindo-o (DEMO, 2001).
H um movimento de subjetivao, por parte dos estudantes, ao
confrontarem as novas informaes com as situaes vividas, e com
os seus valores e interesses.
Nova sntese
O estudante, aps ter realizado o seu estudo em diversas fontes

e iniciado sua sntese individual, apresenta para o grupo num movimento de socializao do conhecimento. Para isso, o trabalho se
desenvolve em pequenos grupos, por considerarmos que esta estratgia pode proporcionar o desenvolvimento de determinados valores e atitudes que levem os estudantes a saberem lidar com as
diferenas, com as diversas formas de ver o mundo, saberem ouvir
e respeitar a opinio dos colegas, alm de saberem partilhar os
espaos, os conhecimentos, as decises, negociando entre eles.
O trabalho em grupo, enquanto estratgia para construo do
conhecimento, contribui para que o estudante aprenda a partilhar
com os colegas, atravs de suas argumentaes, o que conseguiu
compreender sobre o problema a ser estudado / resolvido / discutido. Segundo Demo (2001), no se trata de jogar opinies no ar,
mas de argumentar de forma metdica, apresentando elementos
324
ATELI DO CUIDADO
que fundamentem a tese apresentada aos colegas. Trata-se de dar

voz aos estudantes por tanto tempo emudecidos pela pedagogia da
resposta, estando muitas vezes desabituados a fazer uso da palavra,
a fazer uso deste instrumento de poder (DE SORDI, 2000a, p. 7).
Ao refletir sobre sua prtica, estaro buscando conscientemente
possibilidades de superao de uma determinada situao no processo de trabalho em sade e na formao. Em sendo processo,
tambm est presente na formao dos profissionais a idia de
movimento de transformao dos sujeitos. O produto do trabalho
resulta da superao do objeto aps diversas intervenes em que
so utilizados variados meios e instrumentos, buscando-se a reflexo
crtica e consciente dos trabalhos/prticas concretizados anteriormente. Nessa perspectiva, a atividade das pessoas considerada
enquanto prxis, enquanto atividade transformadora, consciente e
intencionalmente realizada.
Realizamos a prxis medida que o sujeito supera a compreenso
intuitiva e ingnua da atividade, unindo pensamento e ao, ou seja,
teoria e prtica de forma crtica e consciente. Ao nos lanarmos na
pedagogia da pergunta, em contraposio pedagogia da resposta,
estamos construindo uma formao que tem como inteno educar
enfermeiros com uma viso questionadora sobre o mundo, no se
atendo somente sua profisso. Tambm, ao mobilizarmos um
novo sentido para o processo educativo, estamos transformando os
sujeitos na sua forma de ver e pensar o mundo.
Para tanto, o professor e o estudante vo assumindo papis,
com determinadas atitudes que antes no poderiam ser imaginadas
em uma pedagogia que somente buscava respostas prontas e acabadas num conjunto de certezas ditadas por um paradigma no
qual os conhecimentos so construdos de forma linear, por adio
de novas descobertas.
Processo de avaliao
O processo de avaliao na UPP ocorre ao longo de toda a

unidade educacional, nos dois cenrios e na unidade eletiva, considerando que estamos avaliando o desempenho do estudante nas
reas de competncia do cuidado individual e coletivo e da gesto
e organizao dos servios para o cuidado em sade. Neste proces-
ATELI DO CUIDADO
325
so, utilizamos vrias estratgias e instrumentos como o Exerccio de

Avaliao Cognitiva (EAC), o Exerccio de Avaliao da Prtica
Profissional (EAPP), o Formato de Avaliao de Desempenho do
Estudante (F6), o Formato de Avaliao do Estudante nas atividades
em grupo (F3) e o portflio reflexivo.
As avaliaes na perspectiva dialgica tm como propsito o
desenvolvimento do estudante em seu processo de formao, realizando tanto a avaliao formativa como a somativa. Para que isto
ocorra, o estudante e os professores realizam em todos os momentos
de acompanhamento dirio do estudante e nas supervises a reflexo
sobre as aes realizadas nas situaes de trabalho, e como isto vem
contribuindo para a construo do desempenho do estudante no
cotidiano, ocorrendo o registro periodicamente dessas avaliaes no
portflio do estudante, tanto por ele prprio como pelo professor.
Romo (2001, p. 101), ao discutir sobre as etapas numa avaliao
dialgica, destaca que
a avaliao da aprendizagem um tipo de investigao e , tambm, um processo de conscientizao sobre a cultura primeira do
educando, com suas potencialidades, seus limites, seus traos e seus
ritmos especficos. Ao mesmo tempo, ela propicia ao educador a
reviso de seus procedimentos e at mesmo o questionamento de
sua prpria maneira de analisar a cincia e encarar o mundo.
Ocorre, neste caso, um processo de mtua educao.
Para que ocorra um processo construtivo de avaliao que cada

sujeito faz sobre o outro, envolvendo os estudantes e os professores,
ambos necessitam construir uma relao de confiana, tendo maturidade para poder trabalhar com as crticas que surgiro. De Sordi
(2000b, p. 6) destaca que essa relao de confiana muito importante, porque
quem se atrever a fazer perguntas, a demonstrar inseguranas, a
buscar ajuda se no processo tudo pode se voltar contra ele? Como
suportar na relao grupal o peso da auto-estima arranhada ao assumir
sua fragilidade quando a regra sempre foi ocultar as deficincias?
Romo (2001), ao tomar o referencial de Paulo Freire, destaca

que numa educao libertadora, a avaliao deixa de ser um processo de cobrana do professor sobre o estudante, enquanto depositrio de um saber elaborado pelo professor, passando a ser mais
326
ATELI DO CUIDADO
um momento de aprendizagem para ambos, no sentido de abordagem dos processos e mecanismos de conhecimentos ativados pelo
estudante, considerando a virtude dos erros como uma fonte de
anlise da aprendizagem, como tambm uma possibilidade para
rever e refazer seus procedimentos de educador.
No entanto, em pesquisa realizada recentemente por Laluna (2007),
sobre os sentidos da avaliao para os professores do curso de
Enfermagem da FAMEMA, percebeu-se que a prtica avaliativa
ainda apresenta-se mais direcionada matriz tradicional de avaliao,
que se caracteriza pelas idias de medida, comparao, objetividade,
produto, com priorizao do aspecto cognitivo e habilidade. Mas
tambm se verificou um incio de produo do sentido da prtica
avaliativa orientada por uma matriz de avaliao democrtica, incluindo a construo em processo, a dialogia e interao, a incluso, no
movimento ativo de ensino-aprendizagem, tendo compromisso com
a formao de todos os estudantes.
Refletindo sobre o processo
Ao analisarmos o desenvolvimento do processo de acompanhamento do estudante no cenrio real de prtica profissional, identificamos que este movimento se consolida por meio do fortalecimento da
parceria ensino-servio, sendo necessrio negociar as formas e os
momentos de participao dos profissionais. H uma responsabilizao
dos profissionais dos servios de sade com a formao inicial dos
enfermeiros, acolhendo o estudante e dando segurana durante a
realizao do cuidado, nas relaes com a equipe na perspectiva da
gesto participativa, contribuindo na construo da autonomia e domnio dos desempenhos nas atividades no cenrio da ateno bsica.
Outro movimento que tem contribudo para a construo da
parceria e da formao dos profissionais que atuam acompanhando
os estudantes tem sido o processo de Educao Permanente em
Sade, que conta com a participao das enfermeiras dos dois cenrios, tendo como propsito compreender a continuidade do
processo de formao do estudante nos cenrios de ateno bsica
e hospitalar; compreender os problemas da realidade de cada cenrio e o seu enfrentamento para que ocorra a transformao das
prticas na direo dos princpios e diretrizes do SUS.
ATELI DO CUIDADO
327
Referncias
BRASIL. Ministrio da Educao e do Desporto. Secretaria de Educao Superior.
Departamento de Poltica de Ensino Superior. Coordenao das Comisses de
Especialistas de Ensino. Comisso de Especialistas de Ensino de Enfermagem.
Diretrizes Curriculares para o Ensino de Graduao em Enfermagem. 2001. Disponvel
em: http://www.mec.gov.br. Acesso em: 20 out 2004.
CECCIM, R. B.; FEUERWERKER, L. C. M. Mudana na graduao das profisses de sade sob o eixo da integralidade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.
20, n. 5, p. 1400-1410, set-out, 2004.
CHIRELLI, M. Q. O processo de formao do enfermeiro crtico-reflexivo na viso dos alunos
do Curso de Enfermagem da FAMEMA. 2002. 271f. Tese (Doutorado) Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2002.
DELUIZ, N. Qualificao, competncia e certificao: viso do mundo do trabalho.
In: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade.
Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem PROFAE.
Humanizar cuidados em sade: uma questo de competncia. Braslia, 2001. p. 27-38.
DUARTE, N. Formao do indivduo, conscincia e alienao: o ser humano na
psicologia de A.N. Leontiev. Cad. CEDES, Campinas, v. 24, n. 62, p. 44-63. abr 2004.
DE SORDI, M. R. L. Da pedagogia da resposta pedagogia da pergunta: subsdios para
uma formao crtica. 2000a. Mimeo.
______. Problematizando o papel da avaliao da aprendizagem nas metodologias inovadoras
na rea da sade. 2000b. Mimeo
LALUNA, M. C. M. C. O planejamento como instrumental da gerncia em enfermagem:

construindo o desempenho do planejamento participativo no currculo integrado.
2002. 144 f. Dissertao (Mestrado) - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto,
Universidade de So Paulo, 2002.
______. Os sentidos da avaliao na formao de enfermeiros orientada por competncia.
2007. 226f. Tese (Doutorado) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2007.
LIMA, V. V. Competncia: distintas abordagens e implicaes na formao de
profissionais de sade. Interface Com. Sade Educ., Botucatu, v.9, n. 17, p. 369-379,
mar./ago. 2005.
MAZZEU, F.J.C. Uma proposta metodolgica para a formao continuada de professores na perspectiva histrico-social. Cad. CEDES, v.19, n.44. Campinas abr. 1998.
MERHY, E. E. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade: uma discusso
do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia.
Campinas: FCM/UNICAMP, 1997a. 23p. Digitado.
MORIN, E. Os sete saberes necessrios educao do futuro. So Paulo: Cortez;
Braslia: UNESCO, 2000. 116p.
RAMOS, M. N. A pedagogia das competncias: autonomia ou adaptao? So Paulo:
Cortez, 2001. 319p.
REZENDE, K. T. A. O ensino de enfermagem no contexto UNI Marlia: revelando
os pressupostos ideolgicos da prtica docente. 1998. 117f. Dissertao (Mestrado)
- Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, 1998.
DEMO, P. Saber pensar. 2. ed. So Paulo: Cortez, 2001. 159p.
ROMO, J. E. Avaliao dialgica. 3.ed. So Paulo: Cortez, 2001. 136p.
FAMEMA. Currculo do Curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marlia.

Marlia: Faculdade de Medicina de Marlia. Curso de Enfermagem, 1997. 34p.
VASQUEZ, A. S. Filosofia da prxis. 4. ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra. 1977. 454p.
______. Necessidades de sade 1 e prtica profissional 1. 1 srie Curso de Medicina

e Enfermagem. 2004. Marlia, 2004. 18p.
VILELA, E. M. Interdisciplinaridade no ensino de graduao em enfermagem: um estudo

de caso. Ribeiro Preto, 2002. 199f. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
______. Manual de avaliao do estudante: cursos de medicina e enfermagem. Marlia,

2006. 29p.
______. Unidade de Prtica Profissional: estgio supervisionado da 4 srie: Curso de
Enfermagem 2007. Marlia, 2007. 13p.
FEUERWERKER, L.; COSTA, H.; RANGEL, M. L. Diversificao de cenrios
de ensino e trabalho sobre necessidades/problemas da comunidade. Divulgao em
Sade para Debate. n.22, p. 36-48, dez, 2000.
FREIRE, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. 13. ed.
So Paulo: Paz e Terra, 1999. 165p.
GADOTTI, M.; ROMO, J. E. Diretrizes nacionais. In: ____ (Org.). Educao de
jovens e adultos: teoria, prtica e propostas. 2. ed. So Paulo: Cortez, 2000. p. 119129. (Guia da escola cidad; v.5).
328
ATELI DO CUIDADO
ATELI DO CUIDADO
329
Integralidade na formao mdica:

relato de experincias na
Coordenao de Aids do HUAP
1
LILIAN KOIFMAN
2
RAFAEL MENDONA DE PAULA
3
THIAGO DE OLIVEIRA E ALVES
Introduo
Discusses acerca da formao mdica tm-se intensificado nos

ltimos anos devido observao de que os profissionais mdicos
formados pelos currculos tradicionais que valorizavam o ambiente hospitalar como o nico espao de prtica, promoviam um
entendimento fragmentado do paciente e tinham seu maior foco no
tecnicismo, mecanicismo, no biologicismo, no individualismo e na
especializao precoce no atendiam de forma satisfatria as
complexas necessidades da populao (SILVA JUNIOR;
MASCARENHAS, 2004). Dessa forma, faz-se necessrio incorporar demandas sociais no processo de ensino-aprendizagem, a fim de
que os profissionais egressos das escolas mdicas possam atender s
necessidades do paciente de forma integral.
A partir da dcada de 70, a busca por um atendimento integral
comea a ser mais seriamente pensada, com o movimento sanitrio,
que buscou realizar aqui no Brasil algumas modificaes que o movimento conhecido como medicina integral havia comeado a efetuar
nos Estados Unidos. A crtica da medicina integral ao currculo
compartimentado levou-a a propor reformas curriculares que tra1 Pedagoga, mestra e doutora em Sade Pblica; professora no Departamento de
Planejamento em Sade do Instituto de Sade da Comunidade da UFF; coordenadora
do LUPA-Sade. Endereo Eletrnico: lilian@vm.uff.br
2 Aluno da Graduao em medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).
3 Aluno da Graduao em medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).
Lilian Koifman, Rafael Mendona de Paula e Thiago de O. e Alves
tariam de introduzir no ensino bsico, alm dos conhecimentos das

cincias bsicas, outros conhecimentos relativos ao adoecimento e
relao mdico-paciente, alm de contedos referentes sociedade
e aos contextos culturais que pretendiam enfatizar o ensino nos
ambulatrios e nas comunidades, lugares que permitem mais facilmente o exerccio de apreenso do contexto de vida dos pacientes
(PINHEIRO; MATTOS, 2001).
Segundo as novas Diretrizes Curriculares dos cursos da sade, o
perfil ideal do profissional mdico deve ser:
Mdico, com formao generalista, humanista, crtica e reflexiva,
capacitado a atuar, pautado em princpios ticos, no processo de
sade-doena em seus diferentes nveis de ateno, com aes de
promoo, preveno, recuperao e reabilitao sade, na perspectiva da integralidade da assistncia, com senso de responsabilidade
social e compromisso com a cidadania, como promotor da sade
integral do ser humano. (art.3)(Resoluo CNE/CES 04/2001).
Para alcanar esse objetivo, os novos currculos buscam a

interdisciplinaridade, repensar permanentemente os conhecimentos
na rea mdica, em funo do desenvolvimento da cincia e da
tecnologia, e formar um mdico humanista, com compromisso social
e comportamento tico, alm de um tcnico com habilidades
psicomotoras. Busca-se a formao de um novo perfil profissional,
como estratgia para atender aos determinantes do processo sadedoena. (SAIPPA-OLIVEIRA; KOIFMAN; MARINS, 2004).
Este trabalho tem como finalidade relatar a experincia vivenciada
na Coordenao de Aids do Hospital Universitrio Antnio Pedro
(HUAP) por alunos do segundo perodo do curso da graduao em
Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), na disciplina
Trabalho de Campo Supervisionado I; registrar a histria do campo
em que estvamos inseridos; abordar alguns dos aspectos inerentes
acerca de discusses sobre HIV/Aids; e destacar a importncia dessa
experincia no processo de formao dos alunos, a fim de que as
metas acima referidas sejam alcanadas nesse processo.
A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado I
A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado I faz parte do

programa prtico-conceitual do curso de Medicina da UFF. Esse
programa pretende que os discentes, sob superviso docente, exe-
332
ATELI DO CUIDADO
Integralidade na formao mdica: relato de experincias...
cutem atividades prticas envolvendo uma permanente discusso

epidemiolgica, tcnico-administrativa e poltica das aes executadas, de sua evoluo histrica, de sua insero social e de propostas
alternativas emergentes.
A construo da disciplina se d na busca da diversificao de
cenrios de ensino-aprendizagem, a partir da articulao com disciplinas tericas, com o campo de prtica das profisses da rea da
sade e com o desafio de tecer uma rede de saberes centrados na
integrao aprendizagem-extenso-pesquisa (SAIPPA-OLIVEIRA;
KOIFMAN; PONTES, 2005).
Nos dois semestres de durao da disciplina, so quatro os objetivos centrais: 1) a caracterizao qualitativa e quantitativa tanto
ambiental, populacional quanto psicossocial dos cenrios, nos nveis
local e municipal; 2) promover a experincia com trabalhos de grupos;
3) promover o contato com espaos de vivncias do ato de cuidar,
destacando-se as dimenses humanas, culturais, sociais e polticas; e 4)
observar como a integralidade da ateno sade se realiza em cada
campo: cotidiano, saberes e prticas do cuidado (acolhimento e
responsabilizao, vnculo, interinstitucionalidade, autonomia do usurio
e resolutividade) (SAIPPA-OLIVEIRA; KOIFMAN; PONTES, 2005).
A disciplina inicia-se com uma reunio onde os objetivos acima
citados so passados aos alunos de forma interativa, com utilizao
de recursos audiovisuais. Em seguida, a turma de 80 alunos dividida em grupos de dez a 12 componentes, entre os quais os temas
e os campos a serem estudados so divididos. Os grupos so apresentados a seus preceptores (em sua maioria docentes) e a partir do
segundo encontro as reunies j ocorrem nos pequenos grupos.
Para o ano de 2007 os temas foram, no primeiro perodo: Instituies Mdicas; Biotica; Promoo da Sade; Envelhecimento; Sade e Trabalho; Sade Mental e Excluso Social; Comunicao e Sade. No segundo
perodo: Coordenao de Aids/HUAP; Ateno Sade do Idoso; Sade
e Comunicao no contexto da integralidade; Sade do Adolescente; Incluso
Social da Pessoa com Deficincia; Alcoolismo; Doenas Negligenciadas.
Conforme podemos observar, busca-se a maior heterogeneidade
possvel na escolha dos temas, para que os alunos possam ter uma
melhor noo das dificuldades dirias encontradas no exerccio da
prtica e das possibilidades de propostas de mudana.
ATELI DO CUIDADO
333
Antes da visita aos campos, os grupos realizam leitura de textos

e elaboram resenhas, a fim de obter um embasamento terico
sobre seu tema especfico. Em seguida visitam seus respectivos
campos, presenciando as prticas da rea da sade nos diversos
mbitos em que so efetuadas. Aps cada visita, as experincias
so partilhadas em reunio de grupo e cada aluno deve redigir um
relatrio sobre suas impresses.
A avaliao do desempenho dos alunos feita a partir da avaliao das resenhas e relatrios, alm da elaborao de um seminrio
que deve ser apresentado para toda a turma, ao final do perodo,
resumindo toda as experincias adquiridas. Atravs dos seminrios,
todos os grupos podem ter contato e conhecer as realidades heterogneas com as experincias vivenciadas por cada um.
Diante dos objetivos da disciplina e do fato de o Programa
Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade ser, talvez, uma
resposta governamental que se aproxima do princpio da integralidade,
justifica-se a escolha da Coordenao de Aids do HUAP como
campo para estudo dos conceitos que a disciplina se prope a
abordar e como local de vivncia das prticas que deram origem
aos relatos apresentados no presente trabalho.
A Coordenao de Aids do HUAP
O atendimento ao paciente HIV positivo no HUAP era realizado

nos ambulatrios, nas enfermarias e no DIP (setor de doenas infectoparasitrias). Assim, no havia uma integrao das aes promovidas
e faltava um local que acolhesse o paciente de forma multiprofissional,
favorecendo a humanizao no atendimento.
Devido ao crescente aumento da demanda, em 2002 criou-se uma
Coordenao do Programa de Aids no hospital (CAIDS). A partir do
apoio financeiro da Coordenao Nacional de Aids (Ministrio da
Sade e BIRD), da estrutura fsica cedida pela direo do HUAP e
muito empenho dos profissionais envolvidos, foi possvel a instalao
de consultrios mdicos, sala de atendimentos multiprofissional, recepo e banheiros, bem como o Leito-Dia adulto e Infantil (SILVEIRA,
2004). Assim, a Coordenao do Programa de Aids passou a ser um
local de acolhimento, escuta, educao para a preveno e a promoo
de sade, alm da prestao de atendimento multiprofissional.
334
ATELI DO CUIDADO
A Coordenao de Aids do HUAP foi criada em 2001. Entretanto, todos os profissionais da equipe interdisciplinar, que dela fazem parte, j participavam de aes com pacientes soropositivos
para o HIV/Aids.
A equipe realiza atendimentos individuais e em grupo. No momento existem dois grupos de convivncia que se renem quinzenalmente com a equipe de profissionais. Um grupo composto
por responsveis por crianas portadoras e expostas ao HIV e o
outro o grupo Sol, freqentado majoritariamente por adultos
soropositivos para o HIV.
Quando foi criada, a equipe que realizava o atendimento na
CAIDS era composta pelos seguintes profissionais: um clnico geral
(mdico, que j atendia os pacientes da clnica mdica do HUAP);
uma enfermeira (que atendia pacientes na emergncia, no setor de
DIP - doenas infecto-parasitrias - e no ambulatrio de AIDS
peditrica); mdica pediatra e psicloga, ambas acompanhando as
crianas; e outra psicloga, para o acompanhamento dos adultos;
uma assistente social, uma nutricionista e uma cirurgi-dentista. Outros
profissionais de diversos setores do HUAP tambm prestam assistncia aos pacientes com HIV/Aids, principalmente alguns mdicos
do DIP, tanto para realizar o acompanhamento de gestantes, quanto
o atendimento dos pacientes em geral.
Diante da discusso com a comunidade envolvida (nas reunies
de grupo de convivncia) e com os profissionais da equipe foi
proposta a implementao de um programa de ateno sade
bucal de portadores de HIV/Aids do HUAP. Elaborou-se um plano de ao para ser desenvolvido atravs de diversas aes de
interveno, de acordo com a fase e estrutura fsica e oramentria
disponveis para suas execues.
A proposta foi apresentada Direo do HUAP, recebendo total
apoio institucional e das Coordenaes Municipal e Estadual do Programa de DST/Aids. O projeto foi enviado Coordenao Nacional
do Programa de DST/Aids em 2002, sendo aprovado. Assim, a
partir da disponibilidade de recurso do projeto, iniciou-se intenso
trabalho de requisio e aquisio de equipamentos e instrumentais
necessrios para a montagem do servio (SILVEIRA, 2004). Atualmente, na Coordenao de Aids so desenvolvidas aes diversificadas
ATELI DO CUIDADO
335
que incluem atividades realizadas com os pacientes, com alunos e com

a equipe, alm de pesquisas cientficas. As aes que envolvem diretamente os pacientes so: as propostas educativas individuais e coletivas, procedimentos clnicos e pequenas cirurgias odontolgicas.
As discusses em grupo apresentam um resultado muito positivo
com relao educao, atravs de reflexes, questionamentos,
construo e reconstruo de conceitos, saberes, valores e atitudes.
Essas discusses podem ser utilizadas como ferramentas para se
sensibilizar sobre a importncia da sade integral.
A demanda de pacientes HIV positivos acompanhados pela equipe
do HUAP de aproximadamente 500 pacientes. Mas a Coordenao
do Programa de Aids do HUAP atende demanda do municpio de
Niteri, alguns pacientes do municpio do Rio de Janeiro e de municpios prximos, como So Gonalo, Itabora, Mag e Tangu.
Os pacientes relatam vrias caractersticas positivas da Coordenao do Programa de Aids do HUAP, cujas principais so a escuta,
o acolhimento, a ateno integral ao paciente, principalmente a possibilidade do trabalho em equipe interdisciplinar, e o espao fsico
(SILVEIRA, 2004).
Relato da experincia na Coordenao de Aids
Conforme dito anteriormente, a aproximao com a prtica desde

o comeo do curso de medicina, que a disciplina Trabalho de Campo
Supervisionado I promove, ajuda o aluno a compreender melhor a
atuao do profissional de sade e as dificuldades existentes nesse
campo de atuao.
A seguir descreveremos relatos das experincias vividas em cada
setor da coordenao de AIDS do HUAP, destacando impresses
pessoais e aspectos que os alunos consideram importantes no processo de sua formao em sade.
Recepo
A coordenao de AIDS do HUAP tem uma localizao estratgica no hospital, localizao essa que mantm o sigilo e preserva
a intimidade dos pacientes, que muitas vezes no desejam que seu
diagnstico seja revelado a terceiros. Nesse sentido, os alunos perceberam que a recepo desempenha um papel fundamental, pois
336
ATELI DO CUIDADO
recebe muitas pessoas desinformadas que chegaram at l, mas no

procuram o servio, sendo devidamente orientadas pela secretria,
sem que seja revelado o atendimento ali prestado.
Por outro lado, muitos pacientes com dvidas e inseguranas a
respeito da doena encontram na recepo acolhimento, dado pela
funcionria que desempenha o papel de recepcionista. Um fato interessante presenciado por um dos alunos foi o relato de uma me
que h poucos dias recebera o diagnstico positivo de sua filha, que
esperava um beb. A carncia afetiva dessa senhora era tamanha que
enquanto esperava atendimento de sua filha relatou detalhadamente
toda sua trajetria, mesmo havendo conhecido o aluno h pouco.
Isso demonstra a necessidade que os pacientes e suas famlias tm
de um acolhimento e um apoio psicolgico adequados, caractersticas inerentes a um atendimento integral.
Atendimento clnico de adultos
O atendimento clnico de adultos envolve, alm das questes clnicas prprias da doena, questes bastante complexas como, por
exemplo, as que se referem ao comportamento. Prestar um atendimento integral ao paciente com HIV/AIDS significa tratar os sintomas da doena, administrar o tratamento e seus efeitos colaterais, alm
de orientar o paciente a cerca da preveno de reinfeces, da importncia da adeso ao tratamento e de suas dvidas e medos em relao
doena. Todas essas atribuies exigem do profissional um vnculo
com o paciente para que tais temas possam ser abordados sem que
haja constrangimento de ambas as partes. O profissional deve se sentir
bem vontade para discutir com o paciente, por exemplo, acerca de
comportamentos sexuais; comportamentos esses que esto intimamente ligados ao controle da infeco e da reinfeco pelo HIV.
Experincias que demonstram a importncia do vnculo entre o
profissional e o paciente foram vividas por alunos que acompanharam as consultas realizadas pelo clnico geral. Em uma dessas consultas, um paciente jovem acompanhado de sua me pretendia obter
a ltima confirmao de sua condio sorolgica. Aps a confirmao do diagnstico o mdico percebeu uma insegurana da me do
paciente em relao aos cuidados que deveriam ser tomados a partir
de ento e alm de fazer a prescrio dos medicamentos, conversou
ATELI DO CUIDADO
337
com ambos a respeito da doena e de experincias que tinha com

outros pacientes, salientando que o jovem poderia ter uma vida
normal, desde que se tratasse adequadamente. Aps essa conversa,
tanto a me quanto o filho demonstraram maior coragem para
enfrentar as complicaes referentes doena.
Este e outros exemplos presenciados pelos alunos apontam a
importncia da boa qualidade da relao mdico-paciente para a
realizao de um tratamento eficaz.
Atendimento clnico peditrico
Muitas das dificuldades encontradas no atendimento dos adultos se repetem no atendimento peditrico, com o agravante de que
muitas das crianas no sabem de sua condio sorolgica. Um
grande problema enfrentado pela pediatra que faz o acompanhamento clnico das crianas a falta de adeso efetiva ao tratamento. Durante as consultas que os alunos presenciaram no foram
raros os casos em que as mes no administravam de maneira
correta os medicamentos.
Exemplo marcante presenciado pelos alunos foi a consulta de
um paciente de oito anos, cuja me procurou a pediatra para obter
um novo receiturio, a fim de adquirir a medicao na farmcia do
hospital. Ao avaliar seus registros, a mdica verificou que a me
havia faltado ltima consulta e que o medicamento que levara
nessa ocasio j deveria ter acabado semanas antes, o que significava
que a criana ficara algum tempo sem receber a medicao. Segundo
a mdica, o comprometimento do tratamento das crianas deve-se
principalmente no-adeso ao mesmo. A irregularidade na administrao dos medicamentos faz com que os vrus adquiram resistncia s drogas e sejam necessrias novas combinaes de frmacos.
No entanto, h uma possibilidade limitada de combinaes. Dessa
forma, percebe-se que o incentivo adeso efetiva ao tratamento
de essencial valia e que se devem trabalhar as causas dessa noadeso para obter melhores resultados no controle da doena.
Atendimento psicolgico peditrico
Uma das primeiras coisas que chama a ateno na psiquiatria

infantil o ambiente. Todas as suas caractersticas de uma obra
338
ATELI DO CUIDADO
recm-inaugurada e a forma como as coisas so organizadas contribuem para a criao de um ambiente acolhedor.
Uma das consultas a que os alunos assistiram resume os principais
problemas enfrentados no atendimento psicolgico peditrico. O
paciente tinha nove anos, apesar de aparentar idade bem inferior. Seu
tratamento parecia no apresentar resultados satisfatrios. Ao chegar,
vindo do almoo, a psicloga levou-o ao banheiro para escovar os
dentes. Com isso ela pretendia prestar um atendimento abrangente,
articulando sua necessidade de avaliar a motricidade da criana com
a inteno de promover o cuidado bucal. Esse ato mostra tambm
a amplitude do atendimento que os pacientes recebem na Coordenao de Aids do HUAP. Os pacientes contam com atendimento psicolgico, odontolgico, mdico enfim, um atendimento bastante
integral e com todos os servios bastante relacionados.
Durante a consulta, a psicloga avaliou o desenvolvimento do
paciente com atividades ldicas como desenhos, histrias e jogos. A
criana pareceu um pouco intimidada com a presena dos alunos no
incio da consulta, porm no decorrer da mesma pareceu se sentir
mais vontade, apreciando nossa participao nas atividades.
Nas consultas psicolgicas, a profissional afirmou tambm
vivenciar os mesmos problemas de adeso verificados nas consultas
clnicas peditricas. A conseqncia de tal fato o aumento do
nmero de casos como o desse paciente, cujo tratamento poderia
obter maior xito simplesmente pela administrao diria da medicao, que gratuita e em quantidades suficientes no Brasil.
Atendimento odontolgico
A infeco pelo HIV resulta em maior susceptibilidade do paciente a outras infeces, incluindo as dentrias. Dessa forma, compreende-se a importncia clnica de se oferecer aos pacientes HIV
positivos o acesso ao atendimento odontolgico, j que muitos no
tm acesso a esse tipo de servio ou quando o tm so eventualmente alvo de preconceito por parte de alguns profissionais. Alm
disso, h tambm a questo que tange ao resgate da auto-imagem,
comumente abalada no paciente HIV positivo.
Durante o acompanhamento das consultas, os alunos verificaram
que os procedimentos odontolgicos e as medidas de esterilizao so
ATELI DO CUIDADO
339
as mesmas adotadas em qualquer consultrio odontolgico, ratificando que qualquer dentista pode atender um paciente HIV positivo.
O servio de odontologia foi o que mais chamou a ateno dos
alunos para os cuidados que o profissional de sade deve tomar em
sua rotina diria lidando com pacientes, talvez por apresentar procedimentos invasivos, que expem o profissional a um risco de contaminao. Segundo os alunos, essa vivncia serviu para alert-los de que
no se pode esperar que um paciente se identifique como portador
de uma infeco como a do HIV ou da hepatite C, por exemplo,
para que sejam tomados os cuidados necessrios para sua proteo.
Outro ponto interessante se refere ao fato de que, no servio de
odontologia, so atendidos os familiares dos soropositivos, mesmo
de sorologia negativa para HIV/Aids. Isso se d com o objetivo de
estimular a adeso ao tratamento, que depende de toda a famlia e
no apenas do paciente.
Leito-dia infantil
o local onde as crianas que esto com baixa contagem de

linfcitos recebem medicao. A sala fica na emergncia do HUAP,
pois caso haja alguma reao em resposta medicao, a criana
pode ser rapidamente assistida pelos mdicos de planto. Ela
dividida em um espao em que as crianas recebem o medicamento
e realizam atividades como pintura, leitura e recortes, alm de assistirem televiso, e noutro espao onde a enfermeira realiza as consultas e conversa com os pais.
Durante as consultas com a enfermeira, algo interessante observado pelos alunos foi o fato de a profissional conversar em voz
baixa com o paciente, de forma a preservar sua intimidade e assim
permitir maior abertura por parte deste. Nem mesmo os alunos
foram autorizados a ouvir essas conversas.
Alm de oferecer os cuidados clnicos necessrios, o leito-dia
tambm promove interao entre os pacientes e dos pais entre si, na
medida em que realizam as atividades recreativas juntos.
Discusso de caso
uma reunio quinzenal, entre os profissionais de sade da

coordenao, estudantes, pacientes e visitantes, na qual so apresen-
340
ATELI DO CUIDADO
tados textos cientficos abordando temas pertinentes realidade dos

pacientes, como tabus sexuais, preconceito, avanos da medicina na
rea da Aids, efeitos colaterais da medicao, entre outros.
Um grupo de alunos presenciou uma reunio em que se tratou
do tema lipodistrofia. Houve bastante interesse por parte dos pacientes, j que esse efeito colateral comum em pessoas que fazem
uso de medicamento antiretroviral. Eles relataram incomodar-se com
a deformidade, pois essa pode ser considerada um estigma de
pacientes HIV positivos, despertando preconceito. Em contrapartida,
foram apresentadas algumas alternativas de medicamentos, que acarretavam menor ocorrncia desse efeito colateral.
A experincia despertou nos alunos a importncia de se levar
em considerao os medos do paciente em relao, por exemplo,
a efeitos colaterais e outras implicaes do tratamento. Alm do
comprometimento orgnico, h que se pensar na dimenso psicolgica da teraputica. Assim, os alunos perceberam que o melhor
caminho para construir uma teraputica capaz de propiciar bemestar fsico e mental ao paciente o dilogo estabelecido durante
o atendimento.
Grupo Sol
O grupo Sol um grupo de troca de experincias de adultos

HIV positivos que freqentam a CAIDS, coordenados pela enfermeira da equipe. A idia que tenham um espao de conversa sobre
suas dificuldades pessoais com o tratamento, relao com famlia e
amigos. Nesse espao, devido ao longo tempo que alguns membros
freqentam, tambm so organizadas atividades sociais e de militncia.
Algumas das vezes que acompanhamos essa atividade, fomos
convidados para lanches, passeios e festas. Em outras vezes, os
assuntos se derivaram para coisas do cotidiano de qualquer adulto,
como debates sobre a violncia ou problemas dos centros urbanos.
O mais interessante foi o dia em que o grupo recepcionou uma
paciente que recebera poucos dias antes seu resultado de exame
positivo para Aids. Ao transparecer desespero e tristeza, recebeu
vrias palavras de fora e perseverana de pacientes que convivem
h anos com a doena e que se disseram muito felizes por estarem
vivos. Foi uma demonstrao interessante da importncia do grupo.
ATELI DO CUIDADO
341
Consideraes finais
Agradecimentos
Conforme dito acima, a insero precoce no campo prtico

propiciada por disciplinas semelhantes ao Trabalho de Campo Supervisionado I amplia a percepo do aluno acerca das relaes
sade/doena e da complexidade encontrada nessa rea de atuao.
Especificamente em relao a doenas como Aids, hansenase,
tuberculose e tantas outras que ainda so vistas com preconceito e
estigmatizao pela sociedade, a oportunidade da aproximao dos
alunos de campos que lidem diretamente com tais doenas possibilita aos mesmos pensar acerca de seus prprios preconceitos e das
implicaes que suas atitudes traro a seu cotidiano.
Outro ponto interessante a se destacar na vivncia no campo
o confronto que muitas vezes ocorre entre o saber tcnico e o saber
popular. importante que nessa etapa da formao o aluno perceba que assim como ele prprio tem suas crenas e opinies, o
usurio do sistema de sade tambm tem seus posicionamentos e
crenas, que devem ser respeitados. Prestar um atendimento integral
implica a observncia de todos esses pontos, para que a aproximao com o paciente no seja um confronto de idias, mas sirva para
a construo de um proceder mais responsvel e que traga benefcios ao paciente, dentro do que ele espera e planeja para sua vida.
Nesse contexto, a Coordenao de Aids oferece um espao
assistencial diferenciado, que promove o atendimento integral, suprindo as demandas psicossociobiolgicas do paciente. O servio
propicia a abordagem de questes como preconceito, vaidade, autoestima, insegurana, responsabilidade, alm das questes mdicas.
Um bom caminho para formar profissionais preparados para
atuar dentro da integralidade aproxim-los da realidade do paciente. Dessa forma, facilita-se a criao de vnculo, o que propicia o
entendimento do paciente como um todo. Nesse aspecto, os alunos
consideraram a vivncia no campo importante para sua formao.
Atravs dela puderam trabalhar o conceito de integralidade e entender que atitudes devem tomar em sua prtica diria para que possam prestar esse tipo de atendimento em seu cotidiano.
Agradecemos a colaborao dos profissionais da Coordenao

de Aids do HUAP e sua boa vontade em nos receber, permitindonos vivenciar a integralidade de suas prticas profissionais e criar
uma imagem do tipo de profissionais que pretendemos ser.
342
ATELI DO CUIDADO
Referncias
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores
que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Os
sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ,
2001. p. 39-64.
SILVA JUNIOR, A. G.; MASCARENHAS, M. T. M. Avaliao da ateno bsica
em sade sob a tica da integralidade: aspectos conceituais e metodolgicos. In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Cuidado: as fronteiras da integralidade.
Rio de Janeiro: Abrasco, 2004. p. 241-257.
SAIPPA-OLIVEIRA, G.; KOIFMAN, L.; PONTES, A. L. M. As Agendas Pblicas para as Reformas e sua Releitura no Cotidiano das Prticas da Formao: o
caso da Disciplina Trabalho de Campo Supervisionado. In: PINHEIRO, R.;
MATTOS, R. A. (Org.). Construo social da demanda: direito sade, trabalho em
equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: Cepesc, 2005.
SAIPPA-OLIVEIRA, G. S.; KOIFMAN, L. Integralidade do currculo de medicina: inovar/transfomar, um desafio para o processo de formao. In: MARINS,
J. J. et al. (Org.). Educao mdica em transformao: instrumentos para a construo
de novas realidades. So Paulo: Hucitec, 2004. p. 204. 390.
SAIPPA-OLIVEIRA, G. S.; KOIFMAN, L.; MARINS, J. J.N. A busca da integralidade
nas prticas de Sade e a diversificao dos cenrios de aprendizagem. O
direcionamento do Curso de Medicina da UFF. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.
A. (Org.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Abrasco, 2004.
SILVEIRA, M. F. Implementao e anlise do programa de ateno sade bucal
de pacientes soropositivos para o HIV do Hospital Universitrio Antnio Pedro
HUAP/UFF. Tese (Doutorado em Odontologia Social) - Programa de PsGraduao em Odontologia, Universidade Federal Fluminense, Niteri, 2004.
ATELI DO CUIDADO
343
O ensino - aprendizagem do
envelhecimento: incio para uma
formao crtica e contextualizada
1
NOELY CIBELI DOS SANTOS
Introduo
O Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Cidade de So Paulo vem sendo submetido a diversas mudanas
curriculares, segundo as Diretrizes Curriculares Nacionais. Assim, houve
a elaborao e a implementao do novo Projeto Pedaggico em
2002, que, baseado em competncias, habilidades e diretrizes ensinoaprendizagem, se orientou por princpios que norteiam a formao
generalista, humanista, crtica e reflexiva do enfermeiro.
Ao longo desses cinco anos, algumas experincias se tornaram mais
consistentes na busca de uma formao crtica, merecendo destaque
as aes relacionadas ao ensino do envelhecimento. Segundo Santos
(2006), o ensino do envelhecimento hoje representa o compromisso
de apresentar um mundo que est com sua populao envelhecendo
e as repercusses desse evento, compreendendo o desafio da nossa
sociedade de rever os esteretipos do envelhecer e a necessidade de
participao social para construo de polticas pblicas rompendo
com a viso curativa to arraigada na nossa prtica.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2005, p. 8),
em todos os pases, e especialmente nos pases em desenvolvimento, medidas para ajudar pessoas mais velhas a se manterem saudveis
Enfermeira Especialista em Sade Pblica e Envelhecimento e Mestra em Enfermagem

na Sade do Adulto. Professora da Universidade Cidade de So Paulo. Endereo
eletrnico: noely_cibeli@uol.com.br
e ativas so uma necessidade, no um luxo. Portanto, as polticas e

programas devem ser baseados nos direitos, necessidades, preferncias e habilidades das pessoas mais velhas e devem incluir uma
perspectiva de curso de vida que reconhea a importncia das experincias de vida para a maneira como os indivduos envelhecem.
O curso de Enfermagem abraa este ideal em suas aes,
enfatizando o stimo desafio de uma populao em processo de
envelhecimento proposto pela OMS: a criao de um novo paradigma.
Este novo paradigma est relacionado no s com o envelhecimento, mas com o modo de pensar sade, de fazer promoo da sade,
de cuidar da populao. Derntl e Watanabe (2004) reconhecem que
esse paradigma, para os idosos, pe em destaque o estilo de vida,
valorizando comportamentos de autocuidado e focalizando a capacidade funcional como um novo conceito de sade do idoso. No
Brasil, a Poltica Nacional do Idoso incorpora os postulados da
promoo da sade para a orientao das aes de ateno, ajustando-as s peculiaridades nacionais.
Esse cenrio traz o desafio de uma educao que pense numa
formao humana, que permita a reflexo, a mudana de atitude e
uma postura crtica perante a sociedade, e desse modo, o ensino do
envelhecimento est em constante mudana, acompanhando as novas tendncias da sociedade e trazendo sempre um movimento de
mudana. (SANTOS, 2006). Assim, a partir das experincias relacionadas ao ensino do envelhecimento, a incorporao de novos
paradigmas de sade que trazem a realidade da sade como projeto
de vida se coloca como um desafio.
Objetivo
Relatar a experincia do ensino-aprendizagem do envelhecimento

no curso de graduao em Enfermagem e suas repercusses na
construo de uma formao crtica e contextualizada.
Metodologia
Relato de experincia, adotando o mtodo descritivo as etapas

seqenciais da realidade concreta da implementao das novas aes
do curso de graduao em Enfermagem.
346
ATELI DO CUIDADO
O ensino-aprendizagem do envelhecimento: incio para...
Trajetria percorrida
A disciplina Enfermagem no Ciclo Vital ocorre no quarto semestre e aborda o ciclo vital (nascer, viver, envelhecer e morrer), o
contexto social e poltico, as caractersticas biopsicolgicas, os principais eventos de cada fase, a transposio do individual para o
coletivo, a abordagem das polticas pblicas pertinentes e o processo
de trabalho do enfermeiro nesse contexto.
Como j citado, o ensino do envelhecimento que acontece na
disciplina Ciclo Vital tem melhor se adequado aos objetivos de uma
formao crtica e contextualizado, e nesse sentido, passou por um
processo de elaborao que foi norteado por um estudo preliminar
sobre as crenas dos alunos em relao ao envelhecimento.
Neste estudo, que buscou conhecer as concepes dos alunos
sobre o envelhecimento antes de qualquer abordagem sobre o tema,
Santos e Meneghin (2006) evidenciaram que o conhecimento do
aluno sobre o envelhecimento baseado no senso comum, trazendo
os esteretipos encontrados na sociedade, de dependncia, abandono, tristeza e desvalor. Poucas foram as referncias ao envelhecimento com qualidade e as novas possibilidades de envelhecer discutidas
atualmente na sociedade.
Para os autores, se o envelhecimento est to associado s perdas,
que realmente existem, talvez o enfoque primrio deva ser o trabalho com idosos sadios, para que o aluno vivencie uma perspectiva
real e concreta de um envelhecimento com crescimento e realizaes,
para que quando for trabalhar com o sofrimento e morte possa usar
esta perspectiva. Desse modo, o ensino do envelhecimento tem
como objetivo principal a reviso das imagens do envelhecimento,
inserindo o aluno na realidade atual de um mundo mais velho e com
todos os seus desafios.
Iniciamos a nossa abordagem olhando para estas concepes
identificadas e reconhecendo a necessidade atual de formao de
um profissional crtico que, alm dos contedos bsicos referentes
ao processo de envelhecer, saiba olhar a realidade e participar da
construo de conhecimento e de polticas sociais to necessrios
para este segmento da populao. Destacamos que o contato com
o cliente idoso, na maioria das vezes, j carrega esteretipos de uma
ATELI DO CUIDADO
347
sociedade que ainda convive com mitos relacionados ao envelhecer

e ao morrer, dificultando, assim, a disposio do aluno para cuidar
desta fase da vida. Levamos em conta, tambm, que a formao do
aluno marcada por vrias experincias que produzem reflexes
pessoais e que estas podem ser muito difceis de se trabalhar, pois
diferentemente dos contedos tericos, trazem um contato com as
prprias concepes que necessitam ser reconhecidas.
Estas inquietaes, que traziam a necessidade da compreenso de
crenas para um ensino mais significativo, foram respaldadas pela
Teoria da Ao Racional, apresentada por Icek Ajzen e Martin Fishbein
em 1967, decorrente de estudos que tentavam compreender a relao
entre atitude e comportamento. A TRA discute as relaes entre crenas (comportamentais e normativas) e as atitudes, intenes e comportamentos dos indivduos. Baseia-se na suposio de que a maior parte
dos comportamentos, de relevncia social est sobre o controle volitivo
do indivduo, ou seja, sob a sua vontade e, portanto, podem ser
preditos a partir a inteno desse indivduo em execut-los.
A inteno, por sua vez, funo de dois componentes bsicos:
um pessoal, as atitudes e outro social, as normas subjetivas. Ambos
so determinados pelas crenas comportamentais e normativas. A
TRA assume que, por ser racional, o ser humano faz uso sistemtico
das informaes que lhe esto disponveis. Afirma que o indivduo
freqentemente avalia as implicaes de suas aes antes de decidir
realiz-las e por isso chamada de Teoria da Ao Racional. (AJZEN;
FISHBEIN, 1980).
Nesse sentido, buscando uma ao contemplasse a aspectos
atitudinais do aluno, planejamos nossas atividades olhando para sua
experincia pessoal, inserindo-o nas questes do processo de envelhecer a partir de vivncias sustentadas por referenciais tericos que
rompem paradigmas de uma sade assistencialista e de um envelhecer apenas com perdas, sendo cenrios desta prtica os Centros de
Convivncias, o Centro de Referncia da Cidadania do Idoso, O
Frum do Cidado Idoso da Zona Leste de So Paulo.
O Grupo ou Centro de Convivncia foi escolhido por representar
o movimento dos idosos em busca de um melhor envelhecer, trazendo para o aluno uma primeira realidade de que sade no se faz
apenas nas instituies, mas na vida cotidiana com o fortalecimento
348
ATELI DO CUIDADO
das pessoas enquanto cidads. Cada atividade vinculada a um projeto maior, com a finalidade de atender no apenas a uma necessidade
pedaggica, mas para promover um impacto na comunidade.
Os projetos nos Grupos ou Centro de Convivncia apresentam
caractersticas diferentes, de acordo com a necessidade atual
identificada juntamente como os idosos e seus lderes. Assim, as
atividades complementam aes de Iniciao Cientfica, Atividades
de Extenso ou at mesmo ao voluntria do docente e discentes
junto populao.
Muitas atividades foram realizadas pelos alunos: avaliao das
funes mentais para posterior interveno relacionada estimulao
cognitiva e avaliao fsica e social de grupos em incio de atividades, pelas quais os alunos realizaram diagnsticos da populao,
dando subsdios para elaborao de um plano de ao inicial especfico para o grupo.
O movimento social dos idosos abordado a partir da vivncia
do Frum do Cidado Idosos da Zona Leste, onde o curso tambm desenvolve algumas aes. O aluno estimulado a participar
das reunies, alm de conhecer todo seu movimento de ao. Esta
participao fortalece a importncia da formao de um profissional
que reconhea a necessidade de seu envolvimento enquanto cidado,
pois ao presenciar a disposio dos idosos na conquista de direitos
que, em sua maioria deixaro para prximas geraes, o aluno
estimulado ao engajamento social.
Uma ao que nasceu nessa parceria com o Frum foi a Oficina
de Memria para idosos multiplicadores. Foi escolhida por ser uma
estratgia que responde necessidade de buscarmos um envelhecimento ativo ao trabalhar com a manuteno das funes mentais,
um dos pilares que compem o envelhecimento bem sucedido,
alm de ter sua eficcia comprovada e baixos custos.
Outra atividade que merece destaque o Encontro Intergeracional,
realizado pela primeira vez em dezembro de 2004, com a segunda
edio em dezembro de 2005, e a terceira em 2006. Esta atividade
tem a proposta de promover discusses sobre o Envelhecimento
Bem-Sucedido, a partir de uma relao intergeracional. Nesse sentido, alunos e idosos participam do evento estabelecendo uma relao
de troca, quando os alunos apresentam conceitos tericos sobre o
ATELI DO CUIDADO
349
envelhecimento bem-sucedido e os idosos trazem experincias sobre

o envelhecer com sucesso.
Os idosos que participam do evento apresentando suas experincias possuem algum vnculo com a universidade, resultado das atividades realizadas na disciplina Enfermagem no Ciclo Vital I e nas
atividades de Extenses e Pesquisa, que possuem como referencial
terico as Teorias do Envelhecimento Bem-Sucedido. Alm dos idosos que possuem uma relao mais estreita com a universidade, h
outros idosos da comunidade, principalmente os grupos que mantm
uma relao com o Frum do Cidado Idosos da Zona Leste. Assim,
o encontro conta com a participao mdia de 200 idosos, provenientes de diferentes regies da Cidade de So Paulo e 200 alunos da
universidade, sendo predominantemente do curso de Enfermagem.
A partir dessas experincias positivas, uma nova leitura para cuidar
foi sendo refletida. De acordo com Santos (2006), nessa crescente
abordagem o alvo central a incorporao de novos paradigmas de
sade que colocam a necessidade emergente de um novo olhar que
traga a realidade da Sade como Projeto de Vida, rompendo com as
aes que ainda reproduzem uma viso centrada na doena e uma
ao autoritria e vertical. Assim, podemos citar Lefvre e Lefvre
(2004), que colocam a promoo de sade como uma possibilidade
de mudana radical no modo de conceber sade e praticar sade,
levando a necessidade de revisitar criticamente seus fundamentos e
prticas que podem significar passos concretos em direo utopia de
um mundo sem doenas ou, no mnimo, menos doente.
Houve vrios projetos de pesquisa e atividades de extenso e
trabalhos de concluso de curso. No programa de iniciao cientfica
da universidade, a grande maioria das pesquisas estava relacionada
temtica ou ainda analisando aes de extenses, como Oficina de
Memria, Oficina de Sentido de Vida, Oficina de Processo de
Envelhecer a partir de crenas e Curso Sade e Cidadania. Essas
aes possibilitaram a reformulao do contedo de algumas disciplinas, como Educao em Sade, que em 2007 foi totalmente
reestruturada, e a incluso de um mdulo de promoo de sade
no estgio curricular supervisionado, que estabeleceu uma parceria
com o terceiro setor, Instituto Laboridade, para a construo de
aes na comunidade, junto ao movimento social.
350
ATELI DO CUIDADO
Neste mdulo, organizamos nossas atividades em trs momentos: suporte terico, vivncias para ao e aes junto ao Frum
de idosos da Zona Leste de So Paulo. A abordagem terica
discute os princpios da promoo de sade, tendo como o enfoque
principal a participao social. As vivncias aconteciam no Centro
de Referncia da Cidadania do Idoso e na Loja Social. O Centro
de Referncia um servio pblico municipal da rede scioassistencial de proteo e de defesa de direitos do idoso da Secretaria Municipal de Ao e Desenvolvimento Social (SMADS) da
Prefeitura Municipal de So Paulo. Os alunos conhecem os princpios do servio, em especial, o papel da Organizao NoGovernamental como uma incubadora social, participam das diferentes atividades, interagem com os idosos e realizam reflexes
sobre a influncia do servio no viver dos idosos sustentados
pelos referenciais tericos estudados.
Na Loja Social, os alunos conhecem o projeto de Economia
Solidria, coordenado pela Organizao No-Governamental, discutem o processo com seus organizadores e com os idosos participantes. Neste processo, os alunos tambm refletem sobre o impacto dessa ao no viver do idoso e como este impacto se reflete na
busca de um envelhecimento ativo. Aps a instrumentalizao terica e as vivncias, os alunos passam para a ao, realizada junto ao
Frum do Cidado Idoso da Zona Leste, que se constitui como
movimento de organizao da sociedade civil, sem representao
jurdica, compondo com vrias foras sociais: entidades, associaes,
setores educacionais e de pesquisa, grupos informais, profissionais
do campo da gerontologia, instituies pblicas e privadas.
A ao se constitui de avaliao de diferentes centros de convivncias de idosos, quando se conhecem dificuldades, potencialidades
e desejos de cada comunidade. Uma avaliao de sade e social
realizada individualmente, direcionada aos aspectos do viver. Diagnsticos da comunidade e individuais dos idosos so construdos
tendo sempre o olhar direcionado para o viver, e nesse sentido,
aspectos positivos desse viver e da comunidade so ferramentas
fundamentais para interveno. Uma primeira discusso relacionada
aos eventos mais particulares do grupo realizada na prpria comunidade e novas discusses so realizadas no Frum do Cidado
ATELI DO CUIDADO
351
Idoso, objetivando aes coletivas. Todas as atividades so realizadas

atravs de dinmicas de grupo elaboradas pelos alunos.
Essas aes que aconteceram com muitas resistncias e falta de
recursos fortaleceram a construo de novas abordagens no curso,
trazendo um novo olhar da sade para o aluno.
Consideraes finais
Trazer esta discusso ainda se caracteriza como um desafio, pois

nossas concepes de sade ainda esto fortemente vinculadas doena.
As resistncias acontecem no prprio meio acadmico, vindo de alguns docentes que desvalorizam a ao e desconhecem a necessidade
de uma formao que olha para a pluralidade do ser humano, para
a necessidade de participao social, enfim para o viver.
Alguns alunos, influenciados pelo prprio contexto que vende
uma sade privada e curativa, apresentam algumas resistncias e
dificuldade de compreenso das aes. Estas dificuldades tambm
esto relacionadas discreta abordagem de contedos de cincias
humanas no currculo e a frgil formao poltica do aluno. Por
outro lado, aluno que se envolve verdadeiramente com sua formao tem marcado grande influncia na construo de novas aes.
Sua participao e encantamento pelo cuidar do viver tm impulsionado rompimento das barreiras institucionais, alm de motivar o
docente para a possibilidade de transformaes.
Convivemos tambm com as caractersticas de universidades
privadas que sofrem variaes de nmeros de alunos, carga horria
do docente e, conseqentemente, descontinuidade de investimentos
em projetos. Mesmo nesse contexto, acreditamos que o ensino deve
acompanhar as transformaes econmicas e polticas para a formao de recursos humanos capazes transitar neste mundo de transformaes para estar preparado para o mercado, que segundo Ito
et al. (2006), amplia-se no Sistema nico de Sade, que requer uma
construo social contnua impulsionando mudanas dos paradigmas
vigentes, buscando o ideal da promoo de sade.
A aplicao da Teoria da Ao Racional, durante o processo de
construo do ensino do envelhecimento, nos permitiu avaliar os
primeiros resultados e nos direcionar para as aes futuras. Se olharmos para o estudo prvio de 2003 (SANTOS; MENEGHIN, 2006)
352
ATELI DO CUIDADO
e o estudo de 2006 (SANTOS, 2006), fica claro que a forma que

trazemos o conhecimento e proporcionamos experincias pode ter
relao direta na consolidao, ampliao ou substituio de crenas
dos alunos, que iro refletir na sua assistncia atual e principalmente
futura, quando j ser um profissional. Assim, devemos refletir sobre a forma de ensinar e a influncia que as crenas formadas
podero ter na ao do futuro profissional, sendo que para tanto
necessitamos voltar o nosso olhar para a prtica docente, e para qual
enfermagem queremos ensinar.
Nesse sentido, podemos citar Angelo (1996), quando diz que na
formao do enfermeiro existe uma diferena entre aprender para
apenas fazer coisas que enfermeiros fazem ou sermos seres humanos dotados de conhecimento de enfermagem, ou seja, h uma
diferena entre o simples adestramento do aluno para a realizao
de tarefas e uma formao que traga o conhecimento como algo
transformador na vida do aluno.
Sobre este aspecto, Camacho e Esprito Santo (2001) propem
uma reflexo sobre como os conhecimentos so assimilados durante
a vida acadmica e profissional e a procura de novos caminhos
dentro do campo da enfermagem, que tem como objetivos o cuidado e o ensino, e cujo cotidiano insere o zelo constante pela vida
humana. Para esses autores,
compreender nossas aes pode nos levar a perceber que a Enfermagem no somente um conjunto de tcnicas, mas um processo
criativo que envolve sensibilidade. O seu cuidar e ensinar vo para
alm das fundamentaes tericas, exigindo momentos que, somente o contato com o novo pode permitir, que a oportunidade de
troca entre pessoas: de quem cuida e de quem recebe o cuidado,
assim como de quem ensina e de quem aprende a cuidar.
(CAMACHO; ESPRITO SANTO, 2001, p. 17).
Este processo de troca pode ser observado quando o aluno,

tanto em suas crenas de atitude como nas crenas normativas, se
refere importncia das relaes, do afeto e da troca de experincias entre aluno, professor e idosos, o que solidifica a importncia
do gerenciamento das vivncias durante a formao.
Vale relembrar aqui que nesse processo de cuidar de uma populao que envelhece, somos forados a repensar que a quebra do
ATELI DO CUIDADO
353
paradigma curativo de sade tambm precisa ser real e que precisamos

nos encantar para cuidar do viver, o que j foi ensaiado por alguns
alunos. Ento podemos dizer que estamos falando de um processo de
formao que traga o encantamento no s pelo que aprendido, mas
principalmente pela ao que ir derivar deste aprender.
Sobre este aspecto, Assmann (1999, p. 34) destaca:
o re-encantamento da educao requer a unio entre a sensibilidade
social e a eficincia pedaggica. Portanto, o compromisso ticopoltico do/a educador/a deve manifestar-se primordialmente na
excelncia pedaggica e na colaborao para um clima esperanador
no prprio contexto escolar.
Referindo-se educao e seduo, Assmann (1999, p. 34), citando Rubem Alves, continua:
Rubem Alves costuma dizer que educar tem tudo a ver com a
seduo. Segundo ele, educador/a quem consegue desfazer as
resistncias ao prazer do conhecimento. Seduzir para o qu? Ora,
para um saber/sabor. Portanto, para o conhecimento com fruio.
Mas importante frisar igualmente o para quem, porque pedagogia
encantar-se e seduzir-se reciprocamente com experincias de aprendizagem. Nos docentes deve torna-se visvel o gozo de estar colaborando com essa coisa estupenda que possibilitar e incrementar
na esfera scio-cultural, que se reflete na esfera biolgica na
unio profunda entre processos vitais e processo de conhecimento.
Talvez tudo isto possa parecer uma utopia; temos clareza de que
nem todos sero encantados, pois como diz Paulo Freire, ningum
educa ningum, uma vez que a educao s acontece se houver
desejo. Tambm lidamos com questes estruturais do aluno que
fogem ao nosso alcance, mas se defendemos o cuidado holstico to
banalmente discursado na enfermagem, deveramos defender os
mesmos paradigmas holonmicos na educao.
Gadotti (2002), ao se referir s perspectivas atuais da educao,
cita os paradigmas holonmicos e afirma que os holistas sustentam
que so o imaginrio, a utopia e a imaginao os fatores instituintes
da sociedade. Recusam uma ordem que aniquila o desejo, a paixo,
o olhar, a escuta. Os enfoques clssicos banalizam essa dimenses da
vida porque sobrevalorizam o macroestrutural, o sistema, onde tudo
funo ou efeito das superestruturas socioeconmico-polticas ou
epistmicas, lingsticas, psquicas.
354
ATELI DO CUIDADO
Urbano (2002) enfatiza que as principais tendncias de transformao educacionais so a desospitalizao do processo ensino-aprendizado e um aprendizado baseado em problemas e evidncias que
desenvolva mltiplas habilidades. Nesse sentido, concordamos com
Ito et al. (2006), que colocam como grande desafio para o ensino na
enfermagem ampliar a qualificao dos trabalhadores em sade nas
dimenses tcnicas especializadas, tico-poltica, comunicacional e de
inter-relaes pessoais, para que participem como sujeitos intergrais
no mundo do trabalho.
Finalizando, podemos citar Sung (2006, p. 157:
percorrer esse caminho e reconhecer a beleza e o mistrio da vida,
as suas alegrias e as suas dores, os limites e as possibilidades, e
encontrar dentro de cada um de ns e no interior das relaes de
reconhecimento mtuo com outras pessoas a fora para continuar
lutando para superara as dificuldades e construir um mundo melhor
para todos e todas encantar-se com a vida, sentir que, apesar
de tudo, vale a pena viver e lutar. Comprometer-se com a educao
das novas geraes para desencantar o mundo fetichizado das
mercadorias e reencantar a vida um sentido da vida que vale a
pena ser assumida.
Esta experincia, apesar das dificuldades, tem acenado com

bons resultados, que trouxeram a possibilidade de o aluno experimentar um cuidar que tenha impacto real no viver, fornecendo
uma base para continuarmos este processo de constante transformao que sonha com uma educao transformadora, com uma
enfermagem mais autnoma, com um profissional mais encantado, com um cuidar que se importe com o ser humano e com um
viver mais digno em nossa sociedade.
Referncias
AJZEN Icek, FISHBEIN Martin. Understanding attitudes and predicting social behaviour.
Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1980.
ANGELO, M. Enfermagem: um passaporte para a primeira fila. Rev Esc Enf USP,
So Paulo, v. 30, n. 2, p. 181-6, 1996.
ASSMANN, Hugo. Reencatar a educao. Petrpolis: Vozes, 1999.
CAMACHO, A. C. L. F, ESPRITO SANTO, F. H. Refletindo sobre o cuidar e
o ensinar na enfermagem. Rev. Latino-Am Enfermagem, Ribero Preto, v. 9, n. 1,
p. 13-7, 2001.
ATELI DO CUIDADO
355
DERNTL, Alice M., WATANABE, Helena A W. Promoo da sade. In: LITVOC,

J.; BRITO, F. C. (Org.). Envelhecimento: preveno e promoo da sade. So Paulo:
Ateneu, 2004. p. 37-46.
GADOTTI, Moacir. Histrias das idias pedaggicas. So Paulo: tica, 2002.
ITO, E. E. et al. O ensino de enfermagem e as diretrizes curriculares nacionais:
utopia x realidade. Rev Esc Enferm USP, So Paulo, v. 40, n. 4, p. 570-5, 2006.
LEFEVRE, Fernando, LEFEVRE, Ana Maria C. Promoo de sade: a negao da
negao. Rio de Janeiro: Vieira & Lent, 2004.
SANTOS Noely Cibeli. Crenas dos alunos de graduao em enfermagem sobre o cuidar
do idoso. 2006. 176 p. Dissertao (Mestrado em Enfermagem na Sade do Adulto)
- Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2006.
SANTOS, N. C.; MENEGHIN, P. Concepes dos alunos de graduao em
enfermagem sobre o envelhecimento. Rev Esc Enferm USP, So Paulo, v. 40, n. 2,
p. 151-9, 2006.
SUNG Jung Mo. Educar para reencatar a vida. Petrpolis: Vozes, 2006.
URBANO, L. A. As reformulaes na sade e o novo perfil do profissional
requerido. Rev Esc Enferm UERJ, Rio de Janeiro, n. 10, v. 2, p. 142-5, 2002.
WORD HEALTH ORGANIZATION. Envelhecimento ativo: uma poltica de sade.
Braslia: OPAS, 2005.
356
ATELI DO CUIDADO

Livro Atelies Cuidado

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Livro Atelies Cuidado

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Atelis do VII Seminrio

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

Editora do Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva

Atelis do VII Seminrio

CEPESC IMS/UERJ ABRASCO

Ateli do Cuidado - VII Seminrio do Projeto Integralidade:

Copyright 2008 dos organizadores

Caminhos do acolhimento: relato de experincia em uma Unidade de Sade da

Redes sociais, rede de sade e integralidade do cuidado: experincia

O cuidador integrado na promoo de sade da pessoa idosa hospitalizada

A construo do ser mdico e a morte: significados e

Levantamento do perfil dos sujeitos responsveis

Alguns desafios para a insero do profissional psi no

Integralidade e sade da populao: a construo da Estratgia

O sentido da aprendizagem reflexiva na formao do enfermeiro:

Integralidade nas aes cotidianas de gestores e trabalhadores do setor sade:

Integralidade na formao mdica: relato de experincias na

Me acode!: itinerrios teraputicos de uma usuria com hipertenso arterial

O ensino-aprendizagem do envelhecimento: incio

Encontros e desencontros nos servios de sade

A presente publicao contm os trabalhos completos apresentados

Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos

comentado, neste seminrio o Ateli do Cuidado teve como objetivo

Os 24 trabalhos completos inditos buscaram responder s perguntas

Projeto Visitao: uma proposta de

ELZA BARBOZA DE JESUS ALVES

O municpio de Embu Guau conserva vegetao natural, como

1 Enfermeira. Especialista em Sade Coletiva Universidade de So Paulo (USP).

Elza Barboza de Jesus Alves

Juquitiba, So Loureno e Itapecerica da Serra, e esta a 42 km de

Projeto Visitao: uma proposta de aproximao e...

Os usurios com mais chances de comparecer unidade eram

Elza Barboza de Jesus Alves

Aps as discusses nas microreas, realizamos avaliao oral sobre

Projeto Visitao: uma proposta de aproximao e...

Os disparadores da discusso geralmente so perguntas abertas

Criar e reforar vnculos entre a equipe de sade e a comunidade;

avaliao com populao durante o encontro;

Atualmente estamos discutindo a avaliao do Projeto Visitao.

Elza Barboza de Jesus Alves

Ressignificao do lixo em mobilizao

NEYLA DURAES FERNANDES

Entre os diversos atores que compem e caracterizam o setor

1 Psicloga. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes da

Um dos principais objetivos da ESF gerar prticas de sade

Ressignificao do lixo em mobilizao social...

em Sade da Famlia nos moldes da Residncia (ENSP/FIOCRUZ),

O conceito acerca de territrio essencial para o trabalho das

As doenas e os agravos sade no se distribuem

Ressignificao do lixo em mobilizao social...

Neste contexto se insere a problemtica identificada pela equipe

Esta definio estabelece a promoo da sade ambiental com

A ateno primria ambiental resguarda tambm a essncia da

Ressignificao do lixo em mobilizao social...

A metodologia aqui escrita foi sendo construda na equipe de

proclamou a participao de todas as pessoas e o direito delas,

Nessa reunio podemos estabelecer critrios importantes para a

Ressignificao do lixo em mobilizao social...

A expectativa a partir destes grupos de discusso seria produzir

Aps a produo desta pauta pelo coletivo, o mesmo entendeu

Podemos avaliar que o cenrio inicial era complexo, pois carecia

Ressignificao do lixo em mobilizao social...

CAMPOS, G. W. S. Vigilncia sanitria: responsabilidade pblica na proteo e