MODULO 2

ENFOQUES EN LA CLNICA DE NIOS

La entrevista en terapia familiar (Navarro Gngora. Tcnicas y programas en terapia fliar)
Objetivos de la entrevista
- Recabar informacin sobre el estado del paciente identificado (PI) y de su familia;
- Modificar algn aspecto relacionado con el sntoma del PI y de s u familia.
La modalidad de entrevista que se tiende a utilizar en TF segn el modelo de Milan tiene las sgtes fases:
1. Ficha telefnica
2. Pre sesin
3. Sesin
4. Intervencin final
5. Post sesin
6. Seguimiento
1. La ficha telefnica: sus objetivos son los sgtes:
- toma de datos bsicos;
- establecimiento de la relacin;
- informacin sobre el Centro con el que contacta la flia.
La ficha informa sobre los sgtes aspectos del PI y de su flia:
- Nombre de la persona que contacta: suele ser quien esta ms interesado en que el problema se resuelva.
En ocasiones paciente y persona interesada coinciden, en otras no. El cliente es la persona interesada y
el paciente es quien porta el sntoma. Preguntar el nombre a quien contacta ayuda a identificarlo.
- Persona que remite el paciente al Centro: saber quin deriva permite hacerse una idea sobre las
condiciones en que llega el paciente. Pueden presentarse dos problemas: a) las expectativas que genera
en el paciente quien remite; y, b) situaciones mas complejas se producen cdo quien remite un paciente no
traspasa la responsabilidad, sino que conserva un resto de poder. Conocer quien deriva sirve, por lo
tanto, para hacerse una idea tanto de las expectativas como del juego de poder con que se inaugura el
tratamiento.
- Informacin sobre la flia nuclear y las fliar de origen: hay que recoger informacin sobre las fechas del
matrimonio, edades y profesiones de todos sus miembros. Esto sirve para identificar el momento del ciclo
evolutivo en que se encuentran. La edad de los abuelos, su salud, quin los cuida, informa de nuevo,
sobre su etapa evolutiva tb. Ambas informaciones dibujan la situacin interna y externa de la flia del PI
desde el punto de vista de su red fliar.
- Definicin del problema: se debe recoger una definicin de que es lo que esta ocurriendo. Se obtiene la
mayor cantidad de informacin posible, sin olvidar que no se trata de hacer la entrevista por telefno.
- Observaciones: se recogen las impresiones de quin hablo con la flia. Tiene que ver con el tono
emocional que el terapeuta pudo apreciar en la persona que llam.
- Informe de quien deriva: adems de aportar datos y ahorrarnos el trabajo de preguntar, este tipo de
informes nos pone en la pista de las soluciones que se han intentado previamente y que fue lo que paso
con ellas.
- Medicacin: conocer la medicacin nos permite no confundir efectos secundarios con reacciones (o
estados) psicolgicos.
- Evaluacin de los problemas: se pide a quien llamo que evale de 0 a 10 la gravedad de los problemas
por los cuales consulta, evaluacin que se repite al final del tratamiento y en una medida de seguimiento
a los 6 meses.
- Otra informacin: se recoge cualquier otro tipo de informacin no relacionada con el sntoma pero que
pueda ser reveladora.
- Genograma: toda la informacin adquirida se plasma en un mapa de, al menos, 3 generaciones.

Quien toma los datos suministra, a su vez, una informacin sumaria sobre las condiciones de trabajo en el
Centro. Todo contacto con el/los paciente/s es tratamiento, y el primer contacto telefnico tb, razn por la cual
la ficha telefnica la toma el terapeuta.
2. La pre sesin: dura entre 15 y 30 min. Sus objetivos son los sgtes:
- discutir la informacin de la ficha telefnica y definir aquella que parece mas relevante;
- elaborar una o varias hiptesis de lo que puede estar ocurriendo en la flia;
- definir estrategias de intervencin y tcnicas concretas para cumplimentar las estrategias.
Procedimiento: discusin con el equipo que trabaja con el terapeuta.
En una primera entrevista se comienza exponiendo la informacin conseguida en la ficha telefnica. El sgte
paso depender del nivel de intervencin que elija el terapeuta:
a) Si opta por intervenir en el juego fliar primero se traza un genograma que debe comprender tres
generaciones: la flia con el problema y las respectivas flias de origen. A continuacin se programa el
desarrollo de la entrevista en trminos de:
- cules sern los temas sobre los que se interrogar a la flia;
- qu metas se perseguirn;
- qu preguntas concretas se utilizarn para validar o falsear las hiptesis;
- cuestiones de tipo estratgico: por quien comenzar a preguntar, orden de aparicin de los temas, etc.
Las hiptesis de corte evolutivo basadas en el ciclo vital tb son frecuentes. Tratan de definir cules pueden
ser los requerimientos a los que est sometido la flia que presenta el problema.
Si estamos en una entrevista diferente de la primera, la presesin tiene otro carcter:
a) se comienza recordando la informacin relevante de la entrevista anterior as como las tareas que se
impartieron.
b) Si la flia ha iniciado la mejora, las hiptesis sobre las que se basaron las intervenciones previas se
consideran validadas. Se pasa directamente a la fase de planificacin de las preguntas, las estrategias y
las nuevas intervenciones. Planificacin que va acomodndose al estado que presenta la flia.
c) Si existiese la sospecha de que no han mejorado, el procedimiento a seguir es: se piensa qu estado
cabe esperar de la flia si la intervencin de la ltima entrevista ha sido exitosa y cual si ha fracasado. El
supuesto de que la flia permanece sin modificar exige: la creacin de nuevas hiptesis, fijacin de metas,
preguntas concretas a realizar y definicin de estregis. Un procedimiento parecido al de la primera
entrevista;
d) Si la opcin es trabajar con la forma en que la flia ha venido manejando la situacin sintomtica la
informacin conseguida en la ficha telefnica no suele ser muy precisa. La pre sesin en estos casos
sirve para una presentacin de la flia.
No se entra en la entrevista sin haber dedicado un tiempo a la pre sesin, aunque eso suponga hacer
esperar a las flias.
3. La sesin: dura aproximadamente una hora. Sus objetivos son los sgtes:
- obtener informacin sobre lo que esta ocurriendo, y sobre la respuesta de la flia a las tareas que se
impartieron en la entrevista anterior;
- preparar las tareas que se impartirn al final de la entrevista, procurar un cbio conductual y/o cognitivo de
alguna pauta relacionada con el sntoma.
La sesin tiene dos partes: el trabajo realizado con la flia (la entrevista propiamente dicha) y el trabajo
realizado con el equipo que asesora al terapeuta entrevistador (realizado durante las pausas).
En una primera sesin se antepone una fase que es la de definicin del contexto.
I. La definicin del contexto dura aproximadamente de 5 a 10 min y sus objetivos son:
- orientar al paciente o flia sobre como se realizar el tratamiento;
- definir las reglas del juego teraputico y evaluar la rta de la flia o paciente a dicha definicin;

empezar a crear una buena relacin en trminos de cooperacin para el trabajo del cambio.

Procedimiento: informe del terapeuta sobre las condiciones de trabajo y, eventualmente, negociacin de
algunas de las condiciones.
El primer acto del tratamiento consiste en definir el contexto y consta de varios elementos:
- presentacin
- orientacin
- condiciones sociales de la terapia
- condiciones tcnicas
Finalizada la exposicin de las condiciones, el terapeuta preguntar si existe alguna duda sobre lo expuesto,
si la flia quiere manifestar algo en relacin con las normas de trabajo, y finalmente, si estn de acuerdo con
las condiciones.
Definir el contexto tiene varios objetivos, primero, orientar en sus aspectos generales, sobre el proceso
teraputico y segundo, iniciar la definicin de la relacin entre flia y el terapeuta en trminos de
complementariedad: es el terapeuta el que define las reglas del juego. Estas reglas son conocidas como
marcas del contexto, que ya se empezaron a establecer en el primer contacto telefnico, se reiteran en este
momento, instaurndose definitivamente. La mayora de ellas son implcitas.
Las rtas de la flia a las reglas puede ser de 3 tipos:
1. Aceptacin
2. No aceptacin
3. No aceptacin encubierta.
La definicin del contexto supone la posibilidad de observar la forma que tiene la flia de aceptar (o no) las
reglas, lo que ayuda a predecir el desarrollo de la terapia y orientar el tipo de estrategias y tcnicas a utilizar.
No se permite que interrumpan para contar sus problemas; si ocurre, se les dice que primero se solventarn
estos aspectos y dp se pasar al problema.
La posicin que el terapeuta sistmico tiene que sumir frente a su paciente viene predeterminada por su
concepcin de cambio.
Las relaciones entre la forma en que se define el contexto y la terapia son muy dinmicas. Desde el punto de
vista de la TF importa que esta definicin se oriente primero a conseguir el inicio de una buena relacin de
colaboracin y segundo a promover procesos que ayuden al cambio.
La definicin del contexto, su contenido, pero tb la forma de exponerla, tienen un cierto impacto en la creacin
y en la naturaleza de la relacin.
Contar al paciente que es lo que va a ocurrir en la terapia suministra un mapa cognitivo que le orienta en lo
que ser el proceso teraputico, la orientacin disminuye la ansiedad.
En las sgtes entrevistas se omite la definicin del contexto, aunque se entiende que si la flia viola alguna
regla ser necesario volver a definir las condiciones de trabajo.
II. La entrevista con la flia dura 1 hora. La primera de 5 10 min, la segunda mas larga (de 10 15 min a 30
45 min), tras la cual se ofrece a la flia una serie de conclusiones y orientaciones con respecto de lo que debe
hacer. Los objetivos son los sgtes: informacin sobre lo que esta ocurriendo en la flia en relacin con el
sntoma (evaluacin), un cbio en la situacin sintomtica, preparacin de la intervencin final y
establecimiento de la relacin.
Procedimiento: los objetivos se cumplimentan mediante preguntas que se centran en determinados temas y
omiten otros. Los temas elegidos y excluidos deben ser objeto de una planificacin.
Mediante la informacin se busca confirmar o disconfirmar una hiptesis que se genero en la pre sesin.
En cambio en la situacin sintomtica se consigue de 3 formas: forzando una rta nueva, haciendo que la flia
vea el problema de forma diferente o preparndola para que acepten las tareas que se impartirn al final de la
entrevista.
El movimiento de apertura del terapeuta es siempre una pregunta por el problema que define, implcitamente,
qu es lo que pretende hacer con l, por tanto la frmula verbal a utilizar depender de lo que pretenda.
Haley plantea distintas formas de preguntar por el problema:

Cul es su problema?
En qu puedo serles til?
Qu cambios desean lograr?
Por qu motivo han venido a verme?
Cul es el problema ahora?

La utilizada por el terapeuta depender de su gusto personal.

Algunas reglas en estos primeros momentos: escucha activa significa mostrar inters por lo que estn
contando. Las habilidades relacionadas con este objetivo son: contacto visual, seales no verbales, de que
se est escuchando (asentir con la cabeza, ciertas muletillas tipo ya veo), preguntas que profundicen la
informacin, rtas en espejo (repetir lo que el interlocutor ha dicho), y resmenes de lo hablado hasta entonces
(que permiten la rectificacin de la flia y transmiten que han sido escuchados y comprendido).
Una vez que el tratamiento est en marcha las entrevistas tienen dos finalidades: a) recoger informacin
sobre los cambios introducidos por las tareas que se encomendaron en la entrevista previa. Informacin que
se utilizar para tomar decisiones sobre el contenido de las prximas intervenciones. b) intervenir tanto en el
nivel cognitivo como conductual para seguir promocionando el cambio y/o para crear las condiciones a partir
de las cuales acepten con mayor facilidad las nuevas intervenciones. Los cambios introducidos en la propia
entrevista servirn, como una estimacin de la motivacin de cbio de la flia.
Mediante el paciente siga cambiando, las entrevistas sirven fundamentalmente para recoger informacin de
los avances y para disear tareas.
Cdo no hay cambio la funcin de la entrevista es similar: sirve para estimar por qu no se produjo y redisear
bien las evaluaciones, bien las intervenciones o ambas. La actitud del terapeuta es interrogar, sin agresividad
ni crtica pero con firmeza, sobre las razones del incumplimiento de la tarea, todo ello sin dar el mje de que la
flia esta desobedeciendo.
En resumen, la entrevista con la flia busca evaluar el estado del problema, crear (o mantener) la relacin y
cambiar (o preparar el cambio de) la pauta sintomtica.
III. La consulta con el equipo: se produce en dos momentos: hacia la mitad de la entrevista (5 10 min) y al
final (15 25 min). Los objetivos son:
- alcanzar una evaluacin;
- alcanzar una tarea que ofrecer a la flia;
- rescatar al terapeuta de una situacin mas o menos comprometida;
- ofrecer algn tipo de contrapunto a lo que viene ocurriendo en la sesin.
Procedimiento: discusin entre los miembros del equipo, siendo el terapeuta entrevistador quien, finalmente,
tiene la facultad de elegir aquello que considere mas acertado.
La primera pausa se dedica a establecer una evaluacin o una lnea de trabajo (estrategia) para el resto de la
entrevista. La ltima pausa se centra en asegurar una evaluacin y en elaborar la intervencin final. En
ocasiones, las pausas tienen como nica funcin que el terapeuta descanse.
El terapeuta necesita tiempo para pensar que va a hacer o decir, para lo cual se facilitan varios momentos de
reflexin: la pre sesin, las dos pausas durante la entrevista y la post sesin.
El equipo funciona como ayuda en la toma de decisiones y tb como tcnica de supervivencia ofreciendo un
espacio de reflexin que permita al terapeuta una rta ms inteligente, o al menos mas meditada. Ambas
funciones tb cabe entenderlas como una forma de supervisin.
4. La intervencin final: la duracin es variable, puede ser sumamente breve (1 min), o muy extensa (30
min). Su objetivo es conseguir que la flia introduzca un cambio en su situacin sintomtico como resultado de
las orientaciones y tareas que propone el terapeuta.
Procedimiento: informe del terapeuta en el que se ofrecen orientaciones y tareas. Una orientacin es una
intervencin cognitiva que tiene un sentido explicativo de por qu se encuentra la flia en la situacin en que
se encuentra. Ofrecer una explicacin desde la cual el cliente pueda contemplar sus problemas con mayores
posibilidades de cambio. En cambio, las tareas son propuestas de conductas alternativas a las que hasta ese
momento vena observando el cliente.

La intervencin final recoge la intencin de cambio del terapeuta.

5. La post sesin: tiene una duracin breve, unos 10 min. Su objetivo es:
- analizar la rta de la flia a la intervencin final y establecer hasta qu punto esa rta es confirmatoria o
disconfirmatoria de la conclusin;
- completar, reelaborar, confirmar (o no) la evaluacin que se hizo de la flia a la luz de la rta.
Procedimiento: discusin entre los miembros del equipo. Es inevitable que la flia ofrezca algn tipo de rta
verbal o no verbal a la conclusin final. La informacin (o no) de la intervencin y de las evaluaciones son la
resultante de la post sesin y conforman un material que se retomar en la pre sesin de la sgte
entrevista.
6. El seguimiento: seis meses dp de terminada la terapia se tiene un nuevo contacto con la flia. Los
objetivos son:
- obtener informacin sobre el desarrollo posterior de los problemas del paciente y del estado gral de la flia;
- evaluar los objetivos a medio plazo que se concertaron con la flia o cliente en la ltima entrevista;
- prolongar la terapia mas all de la ltima entrevista en un modelo que es de terapia breve (10 entrevistas
mximo);
- tener una evaluacin sobre la eficacia de los mtodos teraputicos utilizados.
Procedimiento: cuestionario estandarizado que se remite por carta puede cumplimentarse por telfono o
mediante una entrevista para evaluar la eficacia del tratamiento. Los procedimientos mediante cuestionario y
entrevista evalan los mismos tems: presencia ausencia del sntoma que motiv la consulta; aparicin o no
de sntomas nuevos; otros problemas apreciados en otros miembros de la flia; necesidad de una nueva
terapia; evolucin de las relaciones entre los distintos miembros de la flia y satisfaccin con la terapia
recibida.
El seguimiento sirve como un eficaz instrumento para generalizar resultados a medio plazo. As el paciente se
ve, hasta cierto punto, obligado a cumplir los compromisos adquiridos en la ltima entrevista, prolongando por
un tiempo adicional la terapia.
7. El desarrollo de la terapia, la entrevista como instrumento de toma de decisiones: las entrevistas
posteriores a la primera siguen el esquema propuesto pero omitiendo la fase de definicin del contexto y
atenuando la de creacin de la relacin. Sus objetivos son:
- informacin del cambio producido desde la entrevista anterior y de los recursos puestos en marcha por el
cliente (o flia) para conseguirlo;
- en el caso de no haberse producido un cambio: informacin sobre por qu no llego a producirse; y
bsqueda de una mejor evaluacin que permita una intervencin mas ajustada;
- elaboracin de un tema que lleve a producir un cambio en la pauta disfuncional de la flia (o cliente) en la
propia entrevista;
- proposicin de nuevas tareas basadas en la informacin adquirida a travs de los puntos anteriores (la
entrevista como instrumentos de toma de decisiones).
I. La informacin del cambio: su contenido debe ser el ms simple posible, siempre y cdo lleve aparejado el
cambio. El contenido debe varias si no se produce cambio. El primer tem a evaluar es si se produjo o no
cambio y la manera en que llego a producirse. El objetivo es mostrar al paciente sus propias estrategias con
la esperanza de que las contine usando y que se perciba dotado de recursos.
II. Informacin del no cambio: lo primero a conocer deben ser las razones del incumplimiento de las tareas
asignadas. Puede haber razones internas a la tarea o externas. El incumplimiento de la tarea por parte de la
flia significa que el terapeuta debe proponer otra cosa. Puede realizar cinco movimiento, uno en el plano de la
evaluacin y cuatro en el plano de la intervencin:
- puede ampliar el material a evaluar, y a partir de la nueva informacin elaborar una nueva intervencin;
- puede invertir el tipo de solucin intentada hasta el momento;
- puede proponer una cosa distinta, y no necesariamente lo opuesto;

puede pedir al paciente que imagine bajo qu condiciones cambiara su situacin y qu podra hacer para
establecer esas condiciones. A continuacin la terapia se movera a cumplimentar las condiciones;
puede concluir la necesidad de que nada cambie por razones que el terapeuta no comprende. Esta
solucin debe intentarse solo como ltimo recurso cdo todas las dems hayan desembocado en una falta
de cambio.

III. La entrevista como elaboracin y como instrumento de cambio: el trmino elaboracin alude a varios
procesos y finalidades:
- tratar un tema con la intencin de que el mero hablar suponga la ruptura, total o parcial, de una pauta fliar,
- ruptura de una pauta interaccional conseguida durante la entrevista mediante algn recurso, esta ruptura
tiene una doble finalidad: de intervencin (cambio) y de evaluacin (permite conseguir informacin sobre
la capacidad de cambio de la flia),
- preparar a la flia para determinada intervencin final. Hay dos formas: nfasis en ciertas soluciones y
temas que hagan aparecer la propuesta de intervencin como una consecuencia lgica de lo que se
estuvo hablando y, evitacin de ciertos temas para que la solucin tenga un efecto sorpresa lo mas
profundo posible.
IV. La entrevista como instrumento para la toma de decisiones: la entrevista nos sirve para recabar
informacin y utilizarla para propones una tarea dirigida al cambio. De lo que se derivan dos necesidades:
que la evaluacin se realice sobre aspectos bsicos del funcionamiento fliar que afecten a sus posibilidades
de cambio y que la manera de recabar informacin sea altamente fiable. Se necesita acertar en lo que se va
a evaluar pero tb en los instrumentos de evaluacin.
A la hora de decidir que intervenciones han de impartirse juegan 3 variables: la informacin obtenida, la
intervencin que se propone y las reglas que transforman la informacin en intervencin. Las reglas vienen
dadas por el modelo de escuela.
8. La ltima entrevista: se procura estructurarla de acuerdo a los sgtes pasos.
- la elaboracin del final se comienza en la primera entrevista cdo se informa a la flia que el tratamiento se
limita a 10 sesiones. Solo en casos muy graves se contrata una segunda tanda de 10 sesiones mas;
- en la quinta entrevista se anuncia que se ha alcanzado la mitad del tratamiento;
- al final de la 8 entrevista y como parte de la intervencin final, se les anuncia lo sgte: faltan dos sesiones
y hemos constatado que muchos pacientes, cdo comprenden que el final del tratamiento esta cerca,
suelen pensar que van a quedar sin el apoyo que brinda la terapia y eso, a veces les produce una
recada. Es posible que este sea su caso, aunque a alguien del equipo por las sgtes razones (..) piensa
que no ser su caso. No obstante si as fuera ya saben que esta recada esta dentro de lo normal a estas
alturas del tratamiento.
- en el comienzo de la 9 entrevista se pregunta al paciente si tuvo la recada que se le anticip;
- la dcima y ltima entrevista se ajusta al sgte contenido: como en todas las anteriores se pide informacin
sobre los cambios introducidos por las tareas; y se pide al/los cliente/s que resuman lo que han aprendido
durante la experiencia teraputica. En el resumen se debe especificar, en trminos de conductas
concretas, las estrategias que han identificado para afrontar con xito los sntomas. Puede permitirse
formulaciones vagas si se acompaan de formulaciones conductuales. Lo que significa primero escuchar
la formulacin, y sin dar muestra alguna de contrariedad o impaciencia, ayudar, normalmente mediante
preguntas, a que el cliente exprese las conductas concretas que hayan aprendido para afrontar su
situacin. No debe olvidarse que la concrecin es una necesidad del terapeuta, en modo alguno del
paciente.
En esta entrevista la actitud debe ser atribuir todo el mrito del xito al cliente. La teora de las atribuciones,
en ps cognitiva, demuestra que aquellos cambios que el sujeto percibe como control interno son los mas
duraderos. Sin embargo, en este momento de recapitulacin los pacientes con cierta frecuencia reconocen
que el tratamiento les ha ayudado; el terapeuta no debe cuestionar la afirmacin, la escuchar y dp har
algn comentario.
No se enfatiza lo negativo, mas bien esa informacin se deja al margen:

a continuacin se pide que establezcan una serie de metas a medio plazo,

luego se pregunta que es lo que podran hacer para volver a recaer y que es lo que tendran que hacer
para salir del problema. De esta manera se asegura que la flia sabe no solo que es lo que no deben
hacer sino tb que es lo que tendran que hacer para afrontar con xito problemas futuros;
luego se produce la pausa final, en la intervencin se resumen las metas y se reitera la advertencia de
una posible recada que se les imparti en la 8 entrevista; as finaliza la terapia.

Conclusin
1. Una entrevista comprende las sgtes partes: pre sesin, sesin, pausas, intervencin final y post
sesin. Una primera entrevista aade un contacto telefnico previo a la sesin y la definicin del contexto.
Seis meses dp de la ltima entrevista se realiza un seguimiento.
2. La ficha telefnica es un instrumento para la recogida de datos bsicos del cliente y de su flia. Sirve,
igualmente, para informar de las condiciones de trabajo en el Centro.
3. La pre sesin (15 a 30 min antes de la entrevista con la flia), sirve para recopilar la informacin de que
se dispone, elaborar alguna hiptesis de que puede estar ocurriendo y definir algunas lneas de trabajo
durante la sesin.
4. La definicin del contexto (5 a 10 min) tiene una doble justificacin: orientar sobre las condiciones del
tratamiento y definir la relacin entre flia y terapeuta en trminos de una buena alianza de trabajo.
5. La sesin (entre 50 y 60 min) se utiliza para obtener informacin sobre el resultado de las tareas que se
impartieron en la entrevista previa, confirmar o disconfirmar la hiptesis de la pre sesin, elicitar algn
cambio en la condicin de la flia y tomar decisiones sobre la intervencin a impartir.
6. Las consultas con el equipo posibilitan un momento de reflexin, momento que se aprovecha para discutir
la informacin, las estrategias de trabajo en la entrevista y la conclusin a ofrecer a la flia estrategias de
trabajo en la entrevista y la conclusin a ofrecer a la flia.
7. En la fase de intervencin (de 5 a 30 min) el terapeuta comunica cules son las orientaciones que ofrece
el equipo para superar los problemas. Estas orientaciones son de tipo cognitivo (ofrecen una visin
alternativa del sntoma) y de tipo conductual (sugieren una tarea).
8. En la post sesin (10 a 20 min) el equipo discute la reaccin verbal y no verbal de la flia a la
intervencin. La reaccin se toma como confirmatoria o disconfirmatoria de la intervencin y de la
evaluacin. Esa informacin se retoma en la pre sesin de la entrevista sgte.
9. El seguimiento tiene como funcin conocer la evolucin posterior y obtener informacin sobre la eficacia
de los mtodos teraputicos utilizados. La forma de hacerlo suele ser mediante llamada telefnica
realizada a los seis meses de finalizar el tratamiento. Si en la ltima entrevista se ha tenido la precaucin
de establecer metas a medio plazo, el seguimiento puede utilizarse como instrumento de generalizacin
de resultados.
10. La preparacin del final de la terapia se realiza a lo largo de todo el tratamiento. Decirles que tendrn 10
entrevistas constituye el primer momento; en la quinta se les anuncia que llegaron a la mitad del
tratamiento. En la 8, 9 y 10 se les advierte que podrn tener una recada, lo que suele ser normal hacia
el final del tratamiento. Ya en la 10 se hace un resumen de los logros adquiridos y se fijan metas a medio
plazo, recordndoles que se les telefonear seis meses mas tarde.
Formulacin de una hiptesis El proceso de cambio (Peggy Papp, Grupos e Instituciones)
El primer paso, en cualquier enfoque teraputico, consiste en la formulacin de una hiptesis. Una
hiptesis es un punto de partida para una investigacin. El propsito de esta investigacin es definir la
reciprocidad entre el sntoma y el sistema dentro del marco del tiempo y del cambio.
La hiptesis inicial es necesariamente especulativa y se la utiliza como base para recoger informacin
adicional que habr de confirmarla o bien refutarla. El terapeuta puede modificar la formulacin muchas
veces, a medida que obtiene nueva informacin de la flia.
Al recoger la informacin, el terapeuta debe adoptar una posicin neutral y no tratar de formarse juicios
morales ni de tomar partido por alguna faccin de la flia. No se centrar en ninguna persona con exclusin ya

que esto le dara un status especial a dicha persona. El objetivo de la terapia no es producir el cambio por
medio de pequeas acciones durante una sesin sino que el cambio se producir a travs de la capacidad
del terapeuta de mantenerse fura del sistema y lograr una visin holstica y por ultimo, dirigir una intervencin.
Al recoger informacin, es conveniente tener presentes las sgtes preguntas:
1. Qu funcin cumple el sntoma en cuanto a estabilizar a la flia?
2. Cmo funciona la flia en cuanto a estabilizar el sntoma?
3. Cul es el tema central en torno al cual se organiza el problema?
4. Cules sern las consecuencias del cambio?
5. Cul es el dilema teraputico?
A efectos de responder a estas preguntas, el terapeuta debe partir de ciertos supuestos bsicos
acerca de la relacin recproca entre el sntoma y el sistema. Estos supuestos son:
1. la aparicin de un sntoma por lo gral coincide con algn cambio efectivo o previsto en la flia, que amenaza
alterar el equilibrio
2. la ansiedad en torno a este cambio activa conflictos que han estado latentes
3. el sntoma puede ser un medio de evitar este cambio amenazador o de suministrar un modo de que se
produzca.
Al desarrollar una hiptesis, la informacin se recoge y se integra en 3 niveles diferentes: conductual,
emocional e ideacional (lo que las personas hacen, sienten y piensan). Para comprender los patrones de una
flia, es importante ver cmo se conectan y se influyen entre si estos 3 niveles.
El Nivel Conductual
La informacin detallada respecto de la cdta muchas veces revela importantes distorsiones o
contradicciones que son claves para comprender el funcionamiento de dicha cdta. Es importante tomar en cta
el efecto que tiene una cdta sobre otras personas a fin de determinar su funcin.
Para obtener este tipo de informacin, el terapeuta debe ser perseverante en el seguimiento de una
secuencia conductual dada: deber preguntar qu acciones especficas siguen a otras acciones especficas y
cul es la rta especfica de otras personas. A veces se hace necesario seguir este procedimiento hasta el
cansancio, a efectos de penetrar a travs de la vaguedad del lenguaje de la flia.
El equipo de Miln ha desarrollado una tcnica til para recoger informacin, llamada cuestionamiento
circular, donde se le pregunta a cada miembro de la flia como ve la relacin entre otros dos miembros de la
flia.
El Nivel Emocional
El terapeuta debe centrarse en al funcin de los sentimientos y en la forma en que ellos se expresan. La
expresin de los sentimientos es una herramienta poderosa para ejercer influencia sobre otros miembros de
la flia. Los sentimientos no emanan de la psique individual sino que son estimulados y condicionados por
otros, la expresin de los sentimientos programa a otros, y es programada por ellos.
El Nivel Ideacional
Adems de conocer lo que cada miembro de la flia hace y siente respecto del problema, el terapeuta
debe saber como perciben ellos el problema, su causa y su cura, y como reaccionan ante la percepcin de
cada uno de los dems. El nivel ideacional es el ms difcil de comprender, pues a menudo se extiende mas
all de la toma de conciencia y se relaciona con sistemas de creencias.
Es muy probable que este nivel se revele a travs del contenido, as como el del proceso, por lo que el
lenguaje que emplea la flia adquiere suma importancia.
Para llegar a una cabal comprensin de este nivel, es conveniente que el terapeuta recolecte
informacin acerca de la flia de origen de cada uno de los progenitores. Dado que es all donde se originaron
las actitudes, percepciones y creencias.
El contexto de las 3 generaciones le brinda al terapeuta una Gestalt ms amplia a partir de la cual podr
formular una hiptesis y efectuar intervenciones.

Estos antecedentes histricos son ms importantes en algunos casos que en otros, segn el grado en
que el legado del pasado se ha convertido en reglas rgidas que gobiernan el presente. En la actualidad,
recogemos informacin histrica como rutina durante la primera sesin y ms tarde decidimos si la
utilizaremos o no teraputicamente.

Cap: 1. La comunicacin ldica en la terapia fliar (Freeman, Terapia Narrativa para nios)
La mayora de los nios prefiere interactuar de forma divertida. La conversacin seria y la resolucin
metdica de los problemas pueden dificultar la comunicacin de los nios, acallar su voz, inhibir sus
habilidades especiales, sus conocimientos y sus recursos creativos. Cdo recurrimos a la imaginacin, el
humor y la inventiva surge toda una nuevo forma de resolver los problemas con la que se puede acabar con
los mas graves.
Un enfoque serio puede excluir o alejar a los nios y actuar en beneficio del problema. Los enfoques
ldicos no se deben subestimar como planteamientos que merecen la pena ante problemas graves. Cdo
nios y adultos se unen, el juego ofrece un lenguaje comn para expresar los pensamientos, las emociones y
la experiencia en toda su amplitud y profundidad. Adems, la comunicacin divertida no depende totalmente
del desarrollo cognitivo y tiene la capacidad de ser muy contagiosa e integradora de las personas de
cualquier edad.
Cdo el adulto participa en la interaccin con el nio, la competencia y la creatividad de este aumentan.
La comunicacin ldica permite que los nios asuman la responsabilidad de los problemas y sean ingeniosos
para solucionarlos.
Los nios utilizan la imaginacin y sus habilidades de forma que muchas veces pasa desapercibida a los
adultos; pueden poseer unas habilidades especiales que uno jams imaginara.
Las imaginaciones superpuestas de nios y adultos
La mente del nio en gran medida esta influida por la imaginacin de los adultos. De lo que los adultos
les cuentan sacan unos hilos con los que tejen sus juegos e historias interminables.
Los nios tienen una capacidad sorprendente para resolver sus propios problemas. Nuestro objetivo es
acceder a su imaginacin y a sus conocimientos y colaborar con ellos. La accin mutua entre adultos y nios
permite que los relatos se enriquezcan. Al dejar que se desate nuestra imaginacin acompaamos a los nios
y a sus flias en la generacin de nuevas opciones y posibilidades.
Los nios suelen ser reticentes a aceptar descripciones en las que se les presente como problemticos;
prefieren comunicarse sobre los problemas de forma oblicua, mediante la metfora o el juego.
El problema es que un problema es un problema
El problema es el problema, la persona no es el problema es una mxima que se suele repetir en la
terapia. La prctica lingstica de la exteriorizacin, que separa a las personas de los problemas, es una
forma divertida de motivar a los nios a enfrentarse con las dificultades y reducirlas.
En la flia, el efecto de la culpa y la vergenza ante algn problema suele ser el silencio y la inmovilidad.
Cdo se ha dejado de decir que el problema le es inherente, el nio puede establecer una relacin con el
problema exteriorizado. Esta prctica permite que se siten en una posicin ms efectiva y crtica.
Esta prctica tb tiende a crear un clima menos denso en el que se invita a los nios a ser inventivos al
abordar sus problemas, en vez de estar inmovilizados por la vergenza, la culpa o el remordimiento.
Ante la alternativa del diagnstico y el tratamiento de la patologa, la conversacin exteriorizadora se
centra en ampliar las opciones y las posibilidades en la relacin entre las personas y los problemas.
Los terapeutas desempean un papel activo en la configuracin de las atribuciones que se emplean
para describir a jvenes y flias y para explicar sus situaciones problemticas.
Cdo se exterioriza un problema, la actitud de los nios en la terapia normalmente cambia. Cdo se
percatan de que es el problema, y no ellos, el que va a ser objeto de anlisis, participan con entusiasmo en la
conversacin.

Aunque se trata de un objetivo serio, para nosotros esta prctica es inherentemente ldica y atractiva
para los nios. Los nios se resisten a que se les defina con trminos que implican que poseen una identidad
limitada o inamovible.
Una manera til de preservar la fluidez de la informacin de la identidad es considerar que los nios se
enfrentan con un problema, y no que son un problema. Cdo el juego del nio es repetitivo, ritual o con una
variedad de papeles y cdtas limitada, cabe preguntarse si no existen malos tratos o interrupciones en el
desarrollo de la identidad.
Para el nio la exteriorizacin es como jugar a. Como terapeutas practicar el lenguaje de las
conversaciones exteriorizadoras no es tanto una cuestin de aprender una tcnica como de desarrollar una
forma particular de ver las cosas.
En la terapia fliar, el juego se realiza sobre todo con palabras, empleando el humor cdo es posible. Pero
una conversacin exteriorizadora se mejora fcilmente con otras formas de expresin del gusto de los nios,
como la terapia del juego y de las artes expresivas.
Mantener la fe
Cdo adoptamos una actitud abierta y de curiosidad, vemos recompensada nuestra fe con la creatividad
mutua que se genera en nuestra relacin con los pequeos.
Los puentes lingsticos tendidos entre el adulto y el nio deben adaptarse a la fase evolutiva de ste.
Necesitamos prestar atencin a los relatos individuales en diferentes niveles evolutivos.
Se puede invitar al nio a discutir en qu trminos participar de forma ldica. Si pensamos en pasar de
la conversacin verbal a otras formas de expresin, los nios normalmente tienen alguna idea sobre sus
preferencias. De no ser as, lo que suele funcionar es presentarles varias opciones. Lo fundamental en este
trabajo es establecer una conexin con la imaginacin del nio.
Escuchar el relato de un nio o de una flia atendiendo al simbolismo y la metfora nos puede servir para
alumbrar ideas imaginativas. Hacer que el nio recorra paso a paso un acontecimiento con palabras,
acciones o dibujos servir para revelar matices importantes de su exposicin.
El uso de preguntas para generar experiencia
En la terapia narrativa se invita a los nios y las flias a compartir explicaciones de hechos pasados y a
especular sobre el futuro en el contexto del curso de una historia nueva. Las entrevistas narrativas suelen
progresar mediante preguntas y rtas. Karl Tomm llama reflexivas a algunas preguntas, porque tienen un
propsito facilitador, tienden a estimular la inventiva por parte del terapeuta y generan una reflexin y unas
opciones para el nio y la flia.
Las preguntas de la terapia narrativa estn diseadas para que el nio y la flia reflexionen sobre cmo
han emprendido caminos nuevos o cmo han llegado al destino que deseaban mediante las intenciones o las
acciones que han considerado o realizado.
Las preguntas tb proporcionan importantes recursos lingsticos al nio, porque le ofrecen formas
posibles de hablar sobre una situacin.
Aunque el uso de las preguntas va de la mano de una actitud de curiosidad activa y no de certeza
profesional, es inevitable que nuestra participacin en la conversacin como terapeutas dirija a esta en unas
direcciones determinadas. Debemos ajustarnos a la experiencia del nio y emplear en nuestras preguntas
cuantos podamos de los detalles que el nos de.
Las preguntas y las ideas se pueden situar en un continuo que va de lo reflexivo a lo directivo. Nuestra
pauta habitual es que nuestra actividad aumente de forma proporcional al grado de agobio que el problema
origine.
Resumen
Muchos problemas invitan a un ambiente de gran seriedad. Por graves que sean las circunstancias los
nios normalmente agradecen un espritu ldico en el que expresarse e indagar en el cambio.

Cap: 2. Llegar a conocer al nio al margen del problema

Cdo el padre, la madre y otra persona adulta presenta al nio al terapeuta, aquel normalmente tiene
poco control sobre cmo se le describe, y menos aun oportunidad de criticar o protestar por lo que se dice de
el. Est a merced de los adultos, que interpretarn sus motivaciones y sus sentimientos segn ellos los
entiendan. Los adultos tal vez muestren su preocupacin por el nio o se quejen de l, de una forma que, sin
querer, resulta embarazosa para el pequeo.
El nio quiere que se le vea de forma favorable. Cmo podemos actuar los terapeutas para que el
problema no defina la identidad del nio? Podemos intentar conocer al nio al margen del problema. Se
pueden crear oportunidades para entablar una conversacin sobre los intereses, las habilidades, los
conocimientos y las caractersticas del nio.
Reunirse con el nio sin hablar del problema
El terapeuta y la flia pueden empezar con una conversacin exteriorizadora sobre la situacin
problemtica. Sin embargo, es posible que el problema este tan interiorizado o fundido con la identidad del
pequeo, que el solo hecho de iniciar una sesin hablando del problema le resulte humillante. Quiz lo
prudente sea empezar invitando a que se hable del nio sin mencionar el problema. Primero pedimos el
consentimiento de los padres.
Cdo la atencin se centra en las cualidades excepcionales del nio y en sus ganas de cambiar se crea
un clima de esperanza. Se puede descubrir o redescubrir informacin que nos de acceso al nio y las pistas
sobre los recursos necesarios para abordar el problema.
Cuando el problema ensombrece el conocimiento del nio
Si en las explicaciones de la flia la identidad del nio se confunde con un problema o un sntoma, puede
resultar difcil averiguar mas cosas sobre el pequeo. La conversacin exteriorizadora tiene un valor
incalculable, ya que en ella se puede abordar el problema de forma que quede separado de la identidad del
nio, pero sin ignorarlo.
Se puede pedir permiso al nio y a al flia para trabajar temporalmente dejando de lado el problema.
Descubrir las habilidades
Se puede empezar con estas primeras preguntas: qu les gustara que supiese de uds primero?,
cules son algunas de las cosas que mas les gusta hacer, o qu es lo que ms les interesa?
Con el conocimiento especfico de sus intereses y habilidades sabemos que puede aportar el nio que
se pueda oponer al problema. Dp el terapeuta se une al nio en la conversacin, ofrecindole unos puentes
lingsticos que le permitan intentar resolver el problema por si mismo y de forma imaginativa.
Se puede manifestar un inters por los juegos de manos, por dibujar historietas, hacer experimentos
cientficos, o la ambicin de escribir un libro. Descubrir que al nio le interesan las artes marciales, los
deportes o el baile puede originar metforas para el tratamiento del problema.
Uno se hace mayor y los problemas se hacen pequeos
A veces, adems de preguntar por las habilidades, los intereses y las cualidades, lo hacemos por los
cambios evolutivos, el desarrollo y la disposicin para el cambio. Muchos nios sienten verdadero inters por
hacerse mayor.
Unos inicios difciles: invitacin a la seriedad
Al inicio de la terapia se pueden producir invitaciones a ser mas serios y estrictos, y no tan ldicos.
La presencia del nio en un lugar que no le es fliar es impredecible y, a veces, desconcertante. Hay
momentos en los que los esfuerzos de uno por cautivar al nio y conseguir que participe fracasan.
Cap: 4. Los padres en la terapia familiar integradora del nio
Presentamos 3 perspectivas paralelas: 1) los roles que sumen los padres cdo participan en
planteamientos ldicos centrados en la relacin que el nio tiene con el problema; 2) la influencia mutua de
padres e hijos, y en especial la importante influencia que los hijos ejercen sobre sus padres, unos autnticos

retos que el terapeuta puede contribuir a nombrar y a soportar; y 3) los efectos que los estereotipos y las
expectativas socioculturales producen sobre las autopercepciones y las acciones de los padres.
Las reuniones que tenemos con los padres e hijos no tienen ningn esquema fijo. A lo largo de la terapia
fliar se pregunta a los fliares en qu desean centrarse. La terapia fliar es compleja; en ella convergen
diferentes individuos y diversas corrientes de preocupaciones acerca de determinados problemas.
La participacin de los padres en los planteamientos ldicos
Muchos de los problemas que las flias traen a la terapia se centran en el hijo, por ejm cuestiones
escolares, miedos, problemas de incontinencia en la cama o alguna enfermedad fsica, como el asma.
A los padres les es especialmente gratificante ver que su hijo aplica sus conocimientos y sus habilidades
al problema. Los padres pueden asumir muchos roles en la terapia:
- Participan con el nio en tormentas de ideas y de soluciones.
- Pueden actuar de conspiradores con su hijo, espiando o enfrentndose al problema.
- A veces, la flia acta metafricamente como equipo, con el problema en un bando y la flia en el otro.
- Los padres aaden significados que contribuyen en los relatos del nio a medida que surgen en el juego o
en la conversacin.
- Pueden participar en un ritual, un juego o un rito de paso.
- Proporcionan detalles y ejm que desarrollan relatos prometedores o excepciones a historias saturadas del
problema.
- Forman un pblico que escucha la nueva historia del nio, corroboran que la cdta de ste ha cambiado y
celebran con el este cambio.
La desesperacin puede ser contagiosa
Muchas veces los padres cdo llegan a terapia estn desesperados. Es posible que se hay provocado la
indignacin, la frustracin o el abandono de los padres. Mientras actuamos de terapeutas, nos sentimos
tentados a enfadarnos con el padre o la madre. Sin embargo, cdo aceptamos a los padres y sus sentimientos,
los padres se entregan por completo y se producen revelaciones. Empiezan a surgir los relatos de esperanza.
La influencia de los hijos en los padres en la terapia fliar
Uno de los momentos mas evidentes en que el nio puede ejercer una gran influencia es cdo algn
problema lleva a la flia al terapeuta. El terapeuta fliar se puede unir a los padres para identificar las
aspiraciones de stos y ofrecer un foro para el cambio personal y de la flia.
En otros casos de nios que han sido vctimas de malos tratos o han sido ellos quienes los han infligido,
los padres se fijan el objetivo de acabar con sus propios modelos multigeneracionales.
A veces la flia nos pide que nos centremos en las dificultades de la comunicacin fliar. Las dificultades
de comunicacin entre padres e hijos mejoran cdo el hijo no solo se convierte en participe activo del dilogo
fliar sobre el problema en cuestin, sino que observa que en el foro de los intereses fliares se le reserva un
buen sitio para sus preocupaciones. Los nios aportan a la sesin el humor, la risa y las oportunidades de
crecimiento y cambio para los padres.
Expectativas sociales de los padres
En algunas teoras psicolgicas y en la cultura se suele considerar que los padres son los nicos
responsables de los problemas emocionales de sus hijos. Muchos padres se sienten culpables cdo sus hijos
sufren problemas que les hacen buscar la ayuda de un profesional.
Se puede analizar y revisar las relaciones que los padres tienen con ellos. Si no abordamos
especficamente los supuestos negativos que sobre los padres existen en la sociedad y en las teoras de la
ayuda, es inevitable que sintamos las actitudes negativas hacia los padres y se las transmitamos.
La cdta problemtica se exterioriza de manera que favorezca una discusin detallada y sincera.
Las diferencias culturales tb pueden influir en nuestra forma de percibir a los padres. Los terapeutas que
trabajan con flias de culturas diferentes deberan desarrollar prcticas que respeten las diferencias culturales
y emitir unos juicios y tomar unas decisiones de los que se puedan responsabilizar ante los miembros de
esos grupos culturales.

Pese a las mejores intenciones de los cuidadores, la presencia de la culpabilidad, o tal vez de la
ignorancia, puede ejercer una fuerte influencia y llevarles a participar sin darse cuenta en la vida del problema
que afecta de forma adversa a su hijo.
Mientras las conversaciones exteriorizadoras, se revelan los aspectos de la relacin entre los padres y el
problema, incluidas las presiones para la conformidad.
La exteriorizacin del problema de su culpa puede evitarles a los padres su autoinculpacin, liberar su
creatividad y propiciar el cambio dentro de su exclusivo mundo de actitudes y cdtas parentales. Cdo as
ocurre, los padres dejan de pensar que el problema nace en ellos o en las relaciones con el cnyuge o el hijo.

Cap: 2. Conceptualizacin del caso (Friedberg. Presencia clnica de terapia cognitiva con nios)
El primer paso que debemos dar cdo trabajamos con nios es la conceptualizacin del caso. Esto facilita
la tarea del terapeuta a la hora de adaptar las tcnicas a las circunstancias de cada pequeo. Determina la
eleccin de las tcnicas a aplicar, el ritmo que se seguir en su aplicacin, el modo en que se implementarn
y la forma en que se evaluarn los progresos. Cada caso es diferente. La tarea del profesional es definir un
marco conceptual general que deje margen a la flexibilidad.
La conceptualizacin del caso es lo que le dice al terapeuta cmo y cdo debe utilizar sus herramientas.
Conceptualizacin del caso: una vez nunca es suficiente
La formulacin del caso es un proceso dinmico y fluido que obliga a elaborar hiptesis y verificarlas.
Esta actitud de elaboracin y comprobacin de hiptesis hace necesarias unas buenas habilidades de
anlisis de datos.
Tb una actitud abierta ayuda a hacer una buena conceptualizacin del caso. Debemos preguntarnos
continuamente: qu otra interpretacin podramos hacer de los datos que hemos obtenido? La colaboracin
con el cliente facilita la conceptualizacin del caso. Compartir la conceptualizacin con los nios y sus flias.
Sus reacciones a la formulacin suelen proporcionar datos muy tiles.
Conceptualizacin del caso y planificacin del tratamiento
El plan de tratamiento detalla el orden y el momento en que deben realizarse las diversas
intervenciones. Una buena planificacin debe basarse en la conceptualizacin del caso. Para Persons la
conceptualizacin del caso dirige las estrategias de intervencin, predice los obstculos que pueden aparecer
en el tratamiento, ofrece un camino para superar dilemas teraputicos y permite superar escollos cdo el
tratamiento es infructuoso.
La conceptualizacin indicar al terapeuta qu tcnica debe utilizar en cada momento, tb le orientar en
el proceso de adaptar esas tcnicas al tratamiento de ese nio en particular.
Conceptualizacin del caso y diagnstico
La conceptualizacin difiere claramente del diagnstico. Los sistemas de clasificacin diagnstica
sintetizan los sntomas en trminos generales. Las conceptualizaciones de casos son retratos psicolgicos
personalizados. Las clasificaciones diagnsticas son tericas, mientras que las conceptualizaciones de casos
derivan de la teora. En concordancia con esto, las clasificaciones diagnsticas suelen ser descripciones ms
que explicaciones. Las conceptualizaciones de casos ofrecen hiptesis mas explicativas, exponiendo por qu
emergen los sntomas, como los diversos factores ambientales, interpersonales e intrapersonales dan forma
a los patrones de sntomas y que relacin hay entre sntomas que son ostensiblemente diferentes. Por ltimo,
la conceptualizacin del caso es un trabajo clnico ms amplio que el diagnstico. De hecho, la
conceptualizacin subsume el diagnstico, incluyndolo como un componente, pero sin sobrevalorar su
importancia.
Conceptualizacin del caso: vestir la imagen del cliente
Hay mltiples componentes que forman parte de la conceptualizacin del caso. Igualmente cdo
estudiamos las partes, debemos tener cuidado de no perder de vista la imagen global.

En la terapia cognitiva, los diversos elementos que intervienen en la conceptualizacin del caso estn
interrelacionados. Las variables relacionadas con el procesamiento de la informacin son fundamentales. Los
patrones de cdta de un nio son rtas aprendidas determinadas por factores ambientales, intrapersonales,
interpersonales y biolgicos. Adems, las cdtas se manifiestan dentro de un contexto cultural concreto y en el
marco de un determinado nivel de desarrollo. La conceptualizacin del caso abarca todos estos aspectos.
El problema manifiesto se sita en el centro de la conceptualizacin. As, la conceptualizacin empieza
partiendo del problema manifiesto. El modelo cognitivo trata 5 grupos diferentes de sntomas: psicolgicos,
emocionales, conductuales, cognitivos e interpersonales. Las 4 variables: historia/desarrollo, contexto
cultural, estructuras cognitivas, antecedentes y consecuencias conductuales, que rodean a estos problemas
estn interrelacionadas e influyen las unas en las otras.
Componentes de la formulacin del caso
Problemas manifiestos: el primer paso es definir el problema manifiesto. Debe ser una definicin concreta.
Persons sugiere transformar los problemas grales en problemas concretos dividindolos en sus componentes
cognitivos, psicolgicos, conductuales, emocionales e interpersonales. Esto permite obtener una imagen
personalizada de cada caso. El poder dividir una queja difusa en temas teraputicos mas tratables permiti
plantearse metas concretas de tratamiento para cada rea problemtica.
Datos obtenidos a partir de tests: la evaluacin es un componente fundamental de la terapia cognitiva. La
mayora de los terapeutas cognitivos utilizan medidas y cuestionarios objetivos de autoevaluacin. Estos
instrumentos informan sobre la presencia de sntomas, as como sobre su frecuencia, duracin e intensidad.
La informacin recogida a partir de los datos de test puede integrarse con la que el cliente facilita verbalmente
y con las impresiones clnicas del terapeuta.
Algunos terapeutas cognitivos prefieren utilizar el MMPI-A (Inventario multifsico de la personalidad de
Minnesota para adolescentes) para evaluar dimensiones de personalidad. Algunos clnicos cognitivoconductuales utilizan tb tcnicas proyectivas como el TAT (test de apercepcin temtica), el CAT (test de
apercepcin temtica para nios), el RCAT (test de apercepcin de Roberts para nios) y el test de las
manchas de tinta de Rorschach.
Las medidas de autoevaluacin pueden volver a administrarse peridicamente para valorar los avances del
tratamiento. Las puntuaciones reflejan la gravedad del malestar, su agudeza y su funcionalidad.
Variables del contexto cultural: el contexto etnocultural determina los procesos de socializacin de las flias,
y estas prcticas fliares influyen a su vez en la expresin de los sntomas, por lo que las manifestaciones
clnicas y la rta al tratamiento de un nio estn influidas por su entorno cultural.
Hay varios aspectos que deben tenerse en cuenta al hacer la conceptualizacin del caso. El estudio de la
identidad tnica y la aculturacin del nio y de su flia es un primer paso fundamental.
Hay circunstancias ambientales particulares que pueden salpicar las vidas de nios de minoras culturales,
por ejm la pobreza, la opresin, la marginalidad, los prejuicios y la discriminacin racial. Los prejuicios
institucionales influyen en la educacin que reciben los nios. El hecho de pertenecer a una minora puede
constituir un estresor en si mismo. Estas condiciones pueden provocar la aparicin de pensamientos,
emociones y patrones de cdta que formen parte de la expresin del problema. Las flias de lso estadios
socioeconmicos mas bajos estn expuestas a estresores que no suelen estar presentes en fliar de clase
media, no pueden responder del mismo modo a las tcnicas de tratamiento ni mantener los beneficios
obtenidos.
El lenguaje media en las actitudes, en las cdtas y en la expresin emocional. La forma en que las flias
reaccionan ante la autoridad del terapeuta determina su comportamiento en la terapia.
Los aspectos relacionados con el contexto cultural pueden influir en las manifestaciones clnicas de los nios
y en su rta al tratamiento.
Etapas de la historia y el desarrollo: la informacin sobre la historia o los antecedentes de un nio aporta
datos relacionados con su aprendizaje pasado. Proporcionan un entorno en el que situar las quejas
presentes. Permiten establecer con mayor exactitud la frecuencia, duracin e intensidad de los problemas del
nio.

Saber cmo un nio ha ido superando las etapas de su desarrollo tb aporta informacin para la
conceptualizacin. Los retrasos en el desarrollo suelen hacer que los nios sean ms vulnerables a las
crticas percibidas y que les sea ms difcil tolerar los estados afectivos negativos. Si el retraso afecta al
procesamiento cognitivo, emocional y/o conductual, puede obligar a modificar el enfoque del tratamiento.
El estudio de las etapas del desarrollo y la historia de aprendizaje permite tener una visin ms amplia de los
patrones de desregulacin emocional y conductual.
Los datos del desarrollo y de la historia proporcionan informacin sobre sus cuidadores tb.
El trabajo y las relaciones sociales suelen ser un foco de atencin fundamental cdo se recogen los datos de la
historia de un adulto. El trabajo de un nio es jugar e ir a la escuela. Los juegos, los grupos de amigos, los
deportes y las aficiones de un nio pueden ser muy reveladores.
La recogida de informacin sobre la adaptacin del nio a la escuela y su rendimiento en ella es una tarea
fundamental. La escuela es un lugar en el que los nios satisfacen exigencias, demuestran su capacidad e
interaccionan con otros nios.
Las relaciones fliares y los procesos de apego tb aportan informacin significativa. Sabiendo cmo
interaccionan y cmo se llevan entre si los miembros de la flia, el terapeuta obtiene ms informacin sobre el
funcionamiento del nio.
Recopilar informacin sobre las prcticas disciplinarias que emplean los padres tb es importante. Cmo se
fomentan las cdtas deseadas y cmo se evitan las no deseadas.
Tb sugerimos comprobar la experiencia del nio en tratamientos anteriores. El tipo de tratamiento, su
duracin y los resultados obtenidos. El estudio de la historia mdica fliar y personal es decisivo para descubrir
situaciones mdicas que pueden exacerbar problemas psicolgicos o trastornos psicolgicos que agraven
problemas mdicos.
El consumo de sustancias es un rea fundamental en la recogida de datos. El consumo y abuso de
sustancias complica claramente las manifestaciones sintomticas. Los pequeos no suelen estar abiertos a
hablar de su consumo de sustancias. Pero hay que animar a los terapeutas a estudiar el posible abuso de
sustancias en los nios y adolescentes que tratan.
Tb hay que tener en cuenta los problemas de los nios con la justicia, ya que estos reflejan la gravedad de su
trastorno. En este caso esta indicada la consulta con las autoridades legales.
Variables cognitivas: la conceptualizacin debera tener en cuenta los procesos, las estructuras y los
contenidos cognitivos. En la conceptualizacin se estudian los pensamientos automticos, las
presuposiciones subyacentes, los esquemas y las distorsiones cognitivas.
Los pensamientos automticos presentan contenidos cognitivos y reflejan las explicaciones y predicciones
que acompaan a los acontecimientos. Estos pensamientos suelen ser el objetivo inicial del tratamiento y
proporciona claves que pueden llevarnos a los esquemas nucleares.
Los esquemas constituyen creencias nucleares o estructuras de significado personal. Son estructuras
cognitivas. Estos esquemas tienen la funcin de mantener la homeostasis. La informacin que es coherente
con su estructura de significado se asimila, mientras que la informacin discrepante se rechaza o se
transforma para hacerla encajar con ellos. Los esquemas se perpetan a s mismos. Young propuso 3
mecanismos que facilitan esta tendencia a la perpetuacin. Los procesos de mantenimiento de los esquemas
preservan la estructura cognitiva recurriendo al uso de distorsiones cognitivas y patrones de cdta
contraproducentes. El reconocimiento de las distorsiones cognitivas que contienen los pensamientos
automticos de los nios permite hacer una conceptualizacin del caso mas completa y puede orientar la
intervencin teraputica. Young tb dice que los esquemas se perpetan a travs de la evitacin, que puede
ser de 3 formas: evitacin cognitiva, evitacin emocional y evitacin conductual. El objetivo de la evitacin es
rehuir las experiencias que pueden cuestionar la validez del esquema. En la evitacin cognitiva, se bloquean
los pensamientos que activan el esquema. En la evitacin emocional el individuo bloquea las emociones
asociadas a sus pensamientos. El aislamiento social, la agorafobia y la falta de decisin son ejm de evitacin
conductual. Los nios evitan manifestar cdtas relacionadas con el contenido del esquema en estos casos. Al
evitar estas cdtas, impiden que se cuestione el contenido del esquema.
La compensacin es el ltimo proceso de los esquemas. En esta el nio se comporta de un modo que
contradice el contenido del esquema.

Antecedentes y consecuencias conductuales: las rtas conductuales son moldeadas por los estmulos que
preceden y siguen a la cdta. El paradigma clsico (Bandura) conductual del A (antecedente), B (cdta), y C
(consecuencias) ilustra claramente este proceso. Los antecedentes y consecuencias pueden aprenderse por
aprendizaje vicario o por experiencia directa.
Los estmulos antecedentes pueden licitar directamente la cdta o simplemente preparar el escenario para que
aparezca a travs de condicionamiento clsico. Los estmulos adquieren la capacidad de provocar una rta
emocional en el nio. Los estmulos antecedentes activan la cdta del nio. Los estresores de la vida de los
nios suelen ser estmulos antecedentes (como el divorcio de los padres, las crticas de los profesores o los
insultos de los compaeros). Las rdenes de los padres son estmulos antecedentes. Las instrucciones
vagas, indirectas, hostiles y confusas de los padres raramente provocan la cdta deseada en el nio. Las
claves antecedentes que dan pie a la aparicin de una cdta suelen llamarse estmulos discriminativos e
indican al nio que todo esta a punto para recibir un refuerzo.
Las consecuencias conductuales hacen referencia a los estmulos que siguen a la cdta. Estas consecuencias
determinan el fortalecimiento o el desvanecimiento de la cdta. Los estmulos consecuentes que fortalecen
una cdta o hacen que se presente con mayor frecuencia o de un modo ms persistente se llaman refuerzos.
Hay dos procesos bsicos de reforzamiento: el positivo (que aade algo agradable para aumentar la
presentacin de la cdta) y el negativo (que retira algo desagradable para aumentar la presentacin de la
cdta).
El castigo hace que disminuya el ndice de presentacin de una cdta.
Los refuerzos y los castigos deben impartirse de forma planificada.
Planificar y pensar en el futuro: formulacin provisional, plan de tratamiento y obstculos previsibles
Formulacin provisional: la formulacin provisional del problema combina todos sus componentes de un
modo dinmico e interrelacionado. Presenta una imagen del entorno que rodea al nio y de su mundo interior.
Plan anticipado de tratamiento: la formulacin provisional debe ser la gua que oriente el plan de
tratamiento. Cada plan es diferente, porque tiene en cuenta las caractersticas y circunstancias nicas de
cada nio. La formulacin nos da la informacin necesaria para saber cdo recurrir a las tcnicas cognitivoconductuales tradicionales y cdo modificar con creatividad los procedimientos tradicionales.
Obstculos previsibles: la formulacin nos ayuda a predecir obstculos. Asi podemos elaborar un plan de
tratamiento que nos permita superar dificultades teraputicas.
Cap: 4. Estructura de la sesin
La estructura de la sesin es caracterstica de la terapia cognitiva. Y consta de 6 componentes
fundamentales: la valoracin del estado de nimo, la revisin de las tareas para la casa, el establecimiento de
la agenda, el contenido de la sesin, las tareas para casa y la elicitacin de la retroalimentacin del cliente. El
terapeuta debe mantener estos componentes en movimiento en la terapia. Debe controlar cuidadosamente
cada componente para que el proceso avance.
La estructura puede variar en cada caso. A medida que mejora nuestra capacidad para controlarlo,
podemos introducir ms flexibilidad y creatividad en la estructura de nuestras sesiones.
La estructura de la sesin es un patrn gral para hacer psicoterapia cognitiva. Sus componentes son las
cosas que hacemos en la sesin. Esta estructura esta lejos de ser un proceso cerrado.
Sus componentes estn relacionados entre s y dan forma a un enfoque coherente de tratamiento. Las
sesiones empiezan con la valoracin del estado de nimo, seguida de la revisin de las tareas para casa. El
terapeuta y el paciente colaboran entonces para establecer una agenda u orden del da. A partir de esta
agenda, emerge el contenido de la sesin. Las tareas para casa surgen de manera natural a partir del
contenido de la sesin. Y por ltimo, en la fase de retroalimentacin se elicita la percepcin que el cliente
tiene de la sesin.
Por qu es tan importante la estructura de la sesin? Porque orienta, centra y da contenido a la terapia.
Ayuda a nios y terapeutas a centrarse en los temas que llevan a los nios a terapia y facilita el flujo

ordenado de informacin. La estructura de la sesin es otra forma de promover el autocontrol y la

autorregulacin.
Esta estructura da a los pequeos seguridad en el tratamiento ya que tiene una funcin de contencin,
proporcionndoles un formato organizado para la expresin y modulacin de los pensamientos y emociones
que provocan su malestar. Aumentando la sensacin de control del nio y haciendo que disminuya su
sensacin de impredictibilidad podemos hacer que se implique y participe ms en el tratamiento.
La estructura aumenta la confianza del nio en la terapia y promueve la comunicacin, facilitando de
este modo el establecimiento de la relacin teraputica y de procesos concretos de cambio.
1. Valoracin del estado de nimo o de los sntomas: tiene varios objetivos. En primer lugar, proporciona
al terapeuta informacin sobre la lnea base de las emociones y los sntomas del nio. En segundo lugar,
anima al nio a reflexionar sobre su propio estado de nimo y sus cdtas, haciendo que identifique sus
emociones y las punte en una escala. La valoracin tb incluye el resumen de la ltima sesin o la
comparacin del estado de nimo actual del pequeo con las puntuaciones de su estado de nimo en
sesiones anteriores.
La forma de hacer que los nios punten su estado de nimo y sus sntomas puede variar en cada caso.
Valoracin del estado de nimo en nios: dependiendo de la fluidez verbal y de la expresividad de cada nio
podemos utilizar mtodos ingeniosos. A muchos nios les ha resultado mas fcil dibujar una cara que
mostrara cmo se sentan. Esta sencilla tarea suele despertar el inters de los pequeos. El intercambio le
permite desarrollar su capacidad para identificar emociones y relacionarlas con sntomas psicolgicos y
conductuales. Comparando la intensidad de las emociones del nio semana a semana, el terapeuta puede
hacer un seguimiento de los cambios o de la ausencia de ellos.
Cdo se esfuerzan por detectar sus propias emociones los nios aprenden a distinguir estados de nimo
diferentes. La valoracin del estado de nimo les permite aprender a expresar varias tonalidades
emocionales y a desarrollar un vocabulario emocional ms amplio.
La valoracin permite detectar mejoras en los sntomas. Y los cambios en el estado de nimo y en los
sntomas deben determinar el establecimiento del contenido de la sesin.
El terapeuta sigue el modelo cognitivo. Se identifican los estados de nimo y se comentan las cogniciones,
cdtas y reacciones fisiolgicas que acompaan a las emociones. Entonces se puede empezar el trabajo para
identificar las distorsiones cognitivas, las conexiones entre las cogniciones y los estados de nimo y la
resolucin de problemas.
Valoracin del estado de nimo en adolescentes: en gral, los adolescentes tienen ms capacidad para
identificar sus emociones que los nios ms pequeos. Pero es posible que algunos de ellos no estn tan
predispuestos a hacerlo. La conversacin que mantengamos sobre ellos puede variar mucho en funcin del
gnero, la cultura, las interacciones fliares y el temperamento del adolescente, y de sus valores y
expectativas al respecto.
Nuestro trabajo es guiar al adolescente en la tarea de identificar su estado de nimo sin ser excesivamente
directivos. Distinguir estados de nimo negativos diferentes permite establecer una base para identificar dp
las cogniciones que los acompaan.
2. Revisin de las tareas para casa: debemos ver si el nio ha terminado las tareas, revisar su contenido, y
observar la reaccin que han provocado en l. Las rtas y reacciones del nio al proceso y el contenido de las
tareas teraputicas pueden darnos una imagen significativa de su mundo interior. La revisin de las tareas es
importante en el proceso de tratamiento de dos maneras: por un lado, la tarea para la casa permite al nio
practicar habilidades importantes para reducir sus sntomas y mejorar su estado de nimo. Y por otro, el
proceso de revisar la tarea comunica nuestro inters por las emociones, pensamientos y reacciones del nio
respecto a la tarea que le hemos asignado.
Otra forma de demostrar el valor de las tareas es incorporarlas al tratamiento, dedicar unos minutos de cada
sesin a comentarlas e integrar en ellas habilidades aprendidas en otras sesiones.

Revisin de las tareas para casa con nios: su nivel de desarrollo hace que sus procesos de pensamiento
sean ms concretos. Y la revisin debe traducir los principios abstractos en prcticas concretas. Debemos
intentar revisar sus tareas como si fuera un juego. La revisin nos da ms oportunidades para practicar
habilidades.
El trmino tarea puede tener connotaciones negativas, especialmente en nios que tienen problemas en la
escuela o a los que les cuesta hacer sus deberes. En estos casos se pueden utilizar otros nombres, como
proyectos semanales y hojas de ayuda. Dndole un nombre diferente a la tarea podemos evitar una
asociacin negativa entre las tareas teraputicas y los deberes de la escuela.
Las tareas teraputicas no tienen rtas correctas ni incorrectas. Le dan al nio la oportunidad de identificar
pensamientos y emociones y de ayudarse a si mismo a sentirse mejor.
Revisin de las tareas para casa con adolescentes: a los adolescentes les gusta poner a prueba los lmites
de su autonoma. Su falta de docilidad, evitacin y reactancia a las tareas son un reflejo de su rebelda
natural. Al mismo tiempo, les gusta experimentar. Si planteamos las tcnicas como hiptesis experimentales
en lugar de cmo exigencias, podemos evitar asumir el papel de una autoridad superior.
3. Establecimiento de la agenda: pone las bases para el trabajo teraputico y le aporta direccin. Es
fundamental para el xito teraputico. E implica la identificacin de los asuntos o temas que se van a tratar en
la sesin. El proceso incluye la enumeracin de los puntos a tratar y la distribucin del tiempo que va a
dedicarse a cada uno de ellos. De este modo, se da prioridad a los asuntos ms importantes.
Puede ser til explicarles a los nios y adolescentes el proceso que se debe seguir. En primer lugar
mantenemos un dilogo socrtico con el nio para hablar de las ventajas y los inconvenientes de establecer
un orden del da en la sesin. Y mas adelante, modelamos el proceso de establecer la agenda citando de
manera concisa todos sus elementos.
Establecer la agenda no puede ayudar a centrar la sesin y tb proporciona un registro que permite revisar su
contenido.
Recomendamos utilizar las dificultades que el nio pueda tener para establecer una agenda como elementos
de la propia agenda.
Establecimiento de la agenda en nios: el establecimiento de un orden del da en las sesiones les da la
oportunidad de poner sobre la mesa sus propios asuntos. Solemos preguntarles: de qu quieres que no se
nos olvide hablar hoy? Incluir entre 1 y 3 elementos en la agenda es un objetivo realista con nios de corta
edad.
Establecimiento de la agenda en adolescentes: los pacientes adolescentes son especialmente sensibles a los
intentos de control o de coercin. Si hacemos que el adolescente participe en el proceso tenemos la
oportunidad de ayudarle a sentir que tiene un papel activo en el tratamiento. El establecimiento de la agenda
da a los adolescentes mayor sensacin de control. A los adolescentes tb suele costarles establecer una
agenda porque tienen tantos temas de qu hablar que no saben por dnde empezar. Es ms probable que
un adolescente este motivado si trabaja en objetivos que l mismo ha identificado.
4. Contenido de la sesin: los puntos de la agenda se tratan en el contenido de la sesin. El contenido
teraputico se proceso utilizando tcnicas como la empata, el dilogo socrtico, la resolucin de problemas o
los experimentos conductuales. Algunos de los objetivos son el desarrollo y mantenimiento de rapport, el
fortalecimiento del modelo cognitivo, la resolucin de problemas, el establecimiento de los objetivos del
tratamiento, la identificacin de pensamientos automticos y el alivio de los sntomas.
La bsqueda del equilibrio entre contenido, proceso y estructura es importante con nios. La estructura
teraputica incluye las tareas que forman parte de la terapia; los registros de pensamientos, los juegos, las
tareas para la casa, etc. la estructura da lugar al contenido teraputico. El contenido teraputico incluye los
pensamientos, emociones y cdtas elicitados por los diversos procedimientos teraputicos. El proceso
teraputico denota la forma en que el nio realiza tareas, responde a preguntas o resuelve problemas en la
terapia. Aunque la estructura de una tarea no vare, su contenido y evolucin son diferentes en cada nio.

Contenido de la sesin en nios: debemos escoger el lenguaje que utilizamos teniendo en cta el nivel de
desarrollo del nio, y utilizar palabras y frases cortas y sencillas para comunicarnos con l. El contenido tb
depende de la motivacin del nio. El terapeuta puede mejorar su motivacin presentando las tareas de un
modo ms atractivo y fomentando su colaboracin. Podemos utilizar accesorios, historias, dibujos de colores
y manualidades para hacer ms atractivas las tareas teraputicas.
Contenido de la sesin en adolescentes: los terapeutas deben ser creativos y flexibles para negociar el
contenido de la sesin con los adolescentes. Incorporar los intereses del adolescente al contenido de la
sesin suele dar buen resultado. Es muy importante que el adolescente tenga la sensacin de que es l quien
tiene el control o de que tiene capacidad de decisin en el tratamiento.
5. Tareas para casa: estas ocupan un lugar fundamental en cada sesin y que son una consecuencia natural
del contenido de la sesin. El objetivo es que la tarea sea significativa para el pequeo y que le motive a
seguir con la terapia.
6. Elicitar retroalimentacin: esta es una importante estrategia relacional y teraputica. Se le pregunta al
nio lo que le ha servido, lo que no le ha servido de nada, o lo que le ha molestado de la sesin y del
terapeuta. Al principio de la sesin, se pueden hacer preguntas como stas:
- qu cosas te han pasado por la cabeza al pensar en la sesin de la semana pasada?
- qu pensamientos y emociones sobre la sesin de la semana pasada te gustara compartir conmigo?
- qu cosas dejamos pendientes en la sesin de la semana pasada?
- qu te pareci la sesin de la semana pasada?
- qu cosas te gustaron de la ltima sesin?
- qu cosas no te gustaron?
Tb se puede elicitar retroalimentacin al final de la sesin:
- qu te ha servido de ayuda del trabajo que hemos hecho hoy?
- qu no te ha servido de ayuda?
- qu ha sido divertido?
- qu no ha sido divertido?
- qu he hecho hoy que te haya molestado?
- qu cosas de las que hemos hecho hoy no te han parecido bien?
Podemos evitar que las percepciones errneas, las insatisfacciones o las distorsiones relacionadas con el
tratamiento, el terapeuta o la relacin se mantengan durante semanas y entorpezcan la marcha del proceso
teraputico. No es raro que algunos nios se resistan a dar retroalimentacin.
La retroalimentacin puede elicitarse de diversas maneras, pero sugerimos un enfoque directo: pedirle
directamente al pequeo que reflexione sobre el proceso teraputico. Si el nio se siente incmodo, terapeuta
y cliente deben trabajar juntos para resolver esta dificultad. La retroalimentacin tb ayuda al terapeuta a
corregir las percepciones errneas, dando ms solidez a la alianza teraputica.
Elicitar retroalimentacin en nios: los nios mas pequeos pueden dudar de cul va a ser nuestra reaccin
cdo nos ofrezcan retroalimentacin. Para hacer que el nio se sienta ms cmodo ofreciendo
retroalimentacin, el terapeuta puede demostrarle que comete errores y que no reacciona de manera
negativa ante ellos.
Hay varias creencias que fomentan la reticencia de los nios a dar retroalimentacin. Estos pueden creer que
dar retroalimentacin es una falta de respeto. Pueden temer que les rechacen o que les engaen por ofrecer
retroalimentacin a una autoridad. O pensar que van a herir los sentimientos del terapeuta si le da
retroalimentacin negativa.
Elicitar retroalimentacin en adolescentes: los adolescentes tb temen las consecuencias. Por otro lado hay
adolescentes que ven en la retroalimentacin una oportunidad para machacarnos: - esto es un asco. Eres el

peor terapeuta que he tenido. La rta a la retroalimentacin puede ser una prueba que determine si el
terapeuta puede tratar los problemas del adolescente.
Conclusin: cada componente funciona como una parte integrante de la sesin. La flexibilidad en la
estructura nos permite adaptar las sesiones para satisfacer las necesidades de clientes diferentes
conservando al mismo tiempo los componentes bsicos de la sesin. Cuanto ms practiquemos la estructura
de la sesin, ms fcil nos ser implementarla.

Terapia Fliar y Enuresis (Teresa Burrone y Dora Capelluto)

Resumen
En este trabajo se describe un abordaje fliar para el tratamiento de la enuresis. La estrategia utilizada
focaliza la terapia en el nivel del problema real, abarcando los aspectos individuales y de los contextos fliar y

social que mantienen la disfuncionalidad. Se inicia un proceso de crecimiento fliar que favorece la resolucin
del sntoma.
Contexto interdisciplinario
Todo sntoma que presente la posibilidad de compromiso orgnico, requiere de los profesionales
intervinientes una aproximacin integral al mismo. Antes de comenzar un tratamiento psicoteraputico
necesitamos efectuar un diagnstico diferencial.
En gral, se acude a pediatra en primer lugar y del mismo se espera una definicin del problema en
trminos fisiolgicos o psicolgicos.
Cdo los exmenes mdicos descartan la existencia de factores orgnicos como determinantes del
sntoma, el pediatra evaluar la incidencia de factores emocionales y decidir entre diferentes opciones: a)
adoptar la responsabilidad total del caso; b) sugerir psicoterapia; o c) tomar parte activa en la derivacin.
Control de esfnteres. Enuresis
El control esfinteriano tiene un tiempo de evolucin en el ser humano, ligado a la maduracin del sistema
nervioso, a la disposicin individual del nio frente a la ejercitacin de ese control y a la actitud del medio fliar
y social. Se adquiere entre los 2 aos y aproximadamente los 5 aos de edad.
Enuresis se da cdo pasada esta edad, no existiendo patologa orgnica, el nio no controla su esfnter
vesical. Se denomina enuresis primaria al retraso en manifestarse el control vesical y secundaria cdo el
descontrol reaparece luego de un ao o mas de control sin interrupcin.
Es importante diferenciar la enuresis de la incontinencia urinaria. Esta ltima esta ligada a una patologa
orgnica.
Modelo teraputico
La enuresis se expresa en una amplia variedad de contextos y situaciones fliares. Genera en la flia
sentimientos de fracaso. Ante esto, la flia apela a variadas justificaciones e interpretaciones y entreteje
complejos sistemas de creencias.
Para acceder al problema real, conformamos un sistema teraputico de cooperacin, de donde el
terapeuta evita ubicarse en un lugar que incremente en la flia el sentimiento de fracaso. Se logra as
desactivar las explicaciones que impide a la flia modificar la percepcin que tiene del problema.
En muchos casos la flia encuentra rpidamente los recursos ms apropiados para resolver el problema.
Pero el sntoma permanece en aquellas flias que repiten transacciones disfuncionales. En estos casos
adoptamos una comprensin global que contempla tanto las caractersticas individuales de los miembros de
la flia como las del contexto fliar y social que mantienen la disfuncionalidad del sistema.
Contexto individual
Respecto al paciente identificado, tenemos en cta las habilidades individuales desarrolladas en relacin
con aquellas esperables para su edad y la particular flexibilidad de su sistema de ideas y creencias.
El retraso evolutivo que un sntoma puede provocar en el desarrollo del paciente identificado genera un
dficit individual que deber cubrirse para no inducir al sistema a repetir libretos disfuncionales.
En un nio enurtico, prestaremos atencin a aquellos aspectos que puedan darnos informacin sobre
su nivel evolutivo y sobre su estructura de pensamiento.
Contexto fliar
Debemos discriminar los diferentes contextos en los que la enuresis se expresa y mantiene:
infantilizador, psicologista, catico o fuera de control, triangulador, incompetente en la resolucin de
conflictos (evitador), etc.
Las pautas ms relevantes que delimitan las diferencias contextuales son: a) momento del ciclo vital por
el que atraviesa la flia; b) sistema de creencias y valores de la misma; y c) modelo interaccional.
La aproximacin teraputica debe ser flexible para permitir el descubrimiento de las particularidades de
cada mbito. Esto permitir al terapeuta decidir creativamente la estrategia a seguir en cada caso.

Contexto social
La flia se encuentra en un proceso de permanente intercambio con el medio en el que se inserta.
La actitud que adopte el terapeuta como representante del sistema social desde su primer contacto con
la flia, determinar las posibilidades del sistema teraputico. Diferenciamos dos posiciones preponderantes:
a) aquella que ubica a la flia en un lugar de incompetencia, reservando para el terapeuta el de experto, y b)
aquella que convalida y favorece la capacidad fliar para modificar las situaciones de conflicto.
En el primer caso, desde una posicin arrogante superioridad el terapeuta alienta en la flia el
sentimiento de fracaso, fomentando cdtas paradojales, que focalizan la terapia en una lucha de poder, donde
el xito consiste en hacer fracasar al terapeuta y no en superar el sntoma.
Alternativamente el terapeuta puede trabajar con las habilidades y destrezas personales de los
miembros de la flia. Esto favorece la competencia fliar y representa un desafo a la experticidad de la misma.
Estrategia teraputica
Al crear un contexto teraputico operativo el terapeuta adopta una actitud de no cuestionamiento
ideolgico, que sin descartar la preocupacin parental, les permitiese pensar en otros aspectos del problema.
De esta manera se logra:
a) despojar al sntoma de las connotaciones ideolgicas
b) flexibilizar las interacciones fliares respecto al sntoma
c) recuperar el lugar parental
d) encontrar alternativas.

Enuresis (Debot Sevrin. Terapia cognitiva comportamental, Ladoveenr, Fontaine y Cottranx)

La enuresis es una falta de control de la emisin de orina que se manifiesta por una miccin completa,
repetida e involuntaria que se da en un nio de mas de 5 6 aos. Es primaria si el nio siempre ha sido
enurtico y nunca ha adquirido el control esfinteriano, y secundaria si aparece tras un perodo de control
urinario de por lo menos 1 ao.
Hay que considerar la frecuencia de aparicin: el trastorno puede ser cotidiano, irregular intermitente con
largos intervalos de control y finalmente episdico, que aparece durante una situacin estresante. Hay que
diferenciar la enuresis funcional de la incontinencia, lo cual traduce la existencia de una lesin orgnica,
mecnica, nerviosa o inflamatoria. Sus causas son diversas. Conviene especificar si la enuresis es de tipo
primario o secundario, y si es nocturna, diurna o mixta.
Es indispensable revelar si se producen concomitantemente con la enuresis funcional otros trastornos:
retraso mental o trastornos incapacitantes del desarrollo, sonambulismo, terrores nocturnos (pesadillas) o
fobias (a la oscuridad, a la soledad o a la escuela, mal rendimiento) o hiperactividad con hipertona.
Evaluacin, diagnstico y anlisis funcional
Los criterios diagnsticos del DSM-II-R son:
A. Miccin repetida, diurna o nocturna, en la cama o la ropa interior, involuntaria o deliberada.
B. Acaecida por lo menos 2 veces al mes en los nios de 5 a 6 aos y por lo menos 1 vez al mes en los
mayores de esta edad.
C. El nio tiene una edad cronolgica de por lo menos 5 aos y una edad mental de por lo menos 4.
D. No debida a un trastorno fsico, como una diabetes o una infeccin de las vas urinarias, o a convulsiones.
Se pueden establecer 2 grupos especficos para los cuales conviene considerar diferentes teraputicas. Es
importante excluir las enuresis de origen orgnico antes de iniciar una terapia cognitivo - comportamental:
1. La falta de control esta en relacin con la capacidad vesical y el mecanismo esfinteriano.
2. Los trastornos miccionales estn relacionados con alteraciones emocionales, relacionales, conflictos,
estrs o depresin.

Falta de control en relacin con la capacidad vesical y el mecanismo esfinteriano: esta falta de control es
debida a:
- una distona del sistema nervioso vegetativo, pudiendo tratarse de una hipervagotona plvica.
- Un aumento de la presin intravesical por el volumen de orina, como en el caso de una potomana.
- Una hipertona vesical e incapacidad para inhibir las contracciones no bloqueadas del detrusor con un
poco orina en la vejiga.
Alteraciones emotivo-afectivas relacionadas con el control esfinteriano: la enuresis puede asociarse o
derivarse de otro trastorno. Se notar la relacin entre enuresis y la impresionabilidad. La experiencia
muestra que las situaciones que han desencadenado esta reaccin poseen un carcter conmovedor intenso.
La ansiedad, fobia y depresin son trastornos a los que la enuresis viene a aadirse. Cdo es
nocturna, aparece a menudo tras un sueo. Ciertas condiciones parecen influir sobre el xito de cualquier
tratamiento: 1) la actitud coteraputica y no represiva de los padres; y 2) la participacin activa del nio.
Cualquier participante, adems de los padres, se tomar el esfuerzo de preparar al nio y a su flia para
el tratamiento y dar explicaciones sobre:
- los inconvenientes para un nio mayor de orinarse en la cama o en su ropa interior
- el nmero de nios que se encuentran en el mismo caso que llegan a librarse de este hbito
- el funcionamiento del sistema urinario
- la manera de evaluar los progresos mediante grficos diarios
- el posible empleo de un detector sonoro o por vibraciones
- la posibilidad de recibir ayuda medicamentosa, especialmente para no tener un sueo profundo durante el
cual no se sienta la necesidad de orinar o no se oiga la alarma del avisador.
Hay que comprobar que no existen trastornos del desarrollo, emocionales y afectivos concomitantes
con esta enuresis. Es el terapeuta cognitivo comportamental quien integrar el tratamiento de la enuresis en
un momento adecuado en la evolucin global del nio.
Habiendo sido descartada cualquier causa orgnica, una serie de preguntas le permitirn al clnico
una eleccin ms juiciosa de las tcnicas que hay que utilizar.
Tratamiento
El abordaje teraputico comportara la evaluacin cotidiana de la frecuencia de los accidentes. Las
actitudes educativas de los padres son primordiales. El nio debe sentir que le ensean algo posible y
normal.
En caso de micciones diurnas los padres son invitados a:
1. Fijar un cuadro horario de 4 micciones diarias: maana, medio da, 4 de la tarde, noche, que deben
respetarse.
2. Detectar las manifestaciones corporales previas a las micciones, anticiparse e invitar a orinar al nio.
En caso de micciones nocturnas:
1. Despertar al nio en el momento de acostarse los padres y enviarlo al servicio; colocar unos protectores
recubiertos de un tejido absorbente, de manera que no haya que cambiar toda la ropa de la cama si se
produce la miccin.
2. Ayudar al nio a cambiar la sbana sobre el protector y a cambiarse de pijama.
3. Ayudarlo a rellenar una ficha de progresos.
4. Reforzar socialmente al nio por cada noche que pase en seco comunicndoselo en voz alta a los
miembros de la flia.
5. Dar una recompensa que hay que determinar segn los gustos del nio por semana o por da logrado de
control.
Si existe falta de control en relacin con el mecanismo esfinteriano: el abordaje teraputico comprender:
1. Una explicacin clara, eventualmente con dibujos, de la mecnica esfinteriana. Esta explicacin se
adaptara a la edad del nio. Lo que debe comprender es que el tiene una bolsa que se llena de lquido,

que esta puede contener cierta cantidad antes de vaciarse y, que para hacerlo, hay un grifo que se puede
abrir y cerrar voluntariamente.
2. A partir de esta explicacin, se invitar al nio a unos ejercicios de control.
Si hay alteraciones emotivo afectivas relacionadas con el control esfinteriano: el abordaje teraputico para
los nios impresionables consiste en que la madre los tranquilice antes de dormirse. Esta arropa al nio tras
tomar las precauciones de limpieza, le habla, le tranquiliza sobre lo que le inquieta, le comenta lo mucho que
sus padres lo quieren, le lee una historia entretenida y le da las buenas noches. El ritual dura de 10 a 15 min
y se reserva al nio enurtico.
Una ficha de control permitir una complicidad padres/nios y significar para ellos una posibilidad de
identificar las situaciones conmovedoras.
Cdo hay trastornos de ansiedad, fobias y depresin se subraya que la enuresis aparece esencialmente tras
un conflicto o dp de los sueos. El tratamiento de la enuresis viene a injertarse sobre una terapia cognitivo
comportamental. Hay que reflexionar sobre el momento y las modalidades de la insercin. Se podra decir
que la enuresis no es un trastorno sencillo. Un anlisis funcional riguroso debe conducir al facultativo a
pensar en la adecuacin de los mtodos de tratamiento y a seguir siempre muy de cerca las reacciones del
nio y de su flia.
4. Problemas infantiles: tres estrategias paradjicas (Cloe Madanes. Terapia Fliar Estratgica)
Si un nio presenta una cdta problemtica puede tener un sntoma cualquiera dentro de una amplia
variedad y su cdta perturbada mantiene a los progenitores involucrados en el intento de ayudarlo y de
cambiar su comportamiento.
La pareja dejar de lado sus propios problemas, al menos temporariamente, para asistir a su hijo o
controlarlo. En tal sentido, la cdta perturbada de este ltimo es beneficiosa para sus padres.
Este punto de vista difiere del que adoptan otros enfoques estratgicos y estructurales de la terapia fliar.
Tales enfoques sostienen que el nio es utilizado por sus padres en el conflicto que libran.
La cdta problemtica de los nios puede servirles a los padres de maneras muy especficas. El nio
ayuda a sus dos progenitores. La cdta con que el nio protege a sus padres es funcin del sistema de
interaccin fliar. Esto no significa que el nio planee deliberadamente proteger a los padres suscitando su
preocupacin. A veces un problema presentado es resultado de la negligencia o de un padecimiento fsico.
En ciertas ocasiones, la cdta perturbada del nio se entiende mejor como un pedido de poder a travs del
desvalimiento o la disrupcin. Su cdta perturbada cumple en la flia una funcin til, aunque infortunada.
En toda organizacin existe una jerarqua. Si la cdta perturbada del hijo es protectora de los padres, hay
en la flia una organizacin jerrquica incongruente. Por el hecho de ayudar a sus padres, el nio se halla en
una posicin superior a ellos. Para conseguir modificar la cdta del nio, los padres deben abordar sus propias
dificultades de manera tal que la proteccin del hijo ya no les sea indispensable. Cto mas tratan los padres de
cambiar la cdta de su hijo, ms se mantiene la funcin cumplida por la proteccin de este.
Para el terapeuta, el problema radica en hacer que el nio renuncie a la cdta perturbada que es la base
de su poder. Los terapeutas pueden seguir diversos caminos. Uno consiste en alentar a los padres a que
ignoren el sntoma del hijo. Otro es hacer que los padres presten atencin al nio y lo recompensen solo cdo
no presenta el sntoma. Otras maneras consisten en conseguir que la cdta perturbada del hijo no cumpla ya
el propsito de ayudar a los padres, y en ofrecer una manera mas apropiad en que el nio puede serles til.
Para alcanzar el objetivo de la terapia, el terapeuta debe reinstaurar en la flia una organizacin
jerrquica nica, en la cual los padres ocupen una posicin superior al hijo. Son los propios progenitores los
que deben resolver el problema del hijo.
En los enfoques teraputicos el terapeuta planea una estrategia para resolver el problema del nio.
1. El terapeuta supone que un sntoma expresa analgica o metafricamente un problema y es tb una
solucin, aunque por lo gral insatisfactoria, para las personas en cuestin.
2. El terapeuta comienza por determinar quin es el foco de la preocupacin del nio, a quien protege este y
de qu manera. Luego, resuelve intervenir de un modo que modifique la organizacin fliar. Habitualmente, la
intervencin del terapeuta adopta la forma de una directiva sobre algo que la flia debe hacer dentro y fuera de

la sesin. Las directivas pueden ser directas o paradjicas, e involucrar a una o dos personas o a toda la flia.
Su finalidad es modificar la interaccin de los miembros de la flia entre s y con el terapeuta.
3. Al terapeuta no le preocupa que los miembros de la flia cobren conciencia de la manera en que se produce
la comunicacin; si un problema puede resolverse sin que la flia sepa cmo o por qu, eso es satisfactorio.
4. La terapia se planea en etapas.
5. En cada flia las relaciones son idiosincrsicas, pueden requerir diferentes planes teraputicos.
Una manera de reinstaurar en la flia una organizacin jerrquica nica es que el terapeuta consiga que
los padres resuelvan el problema del hijo.
Estrategias y ejm de casos clnicos
Estrategia 1: el progenitor pide al nio que tenga el problema.
El sntoma del nio expresa el problema del progenitor y es a la vez un intento de solucionarlo, ya que el
padre se olvidar de sus propios dolores de cabeza mientras procura ayudar al hijo con los suyos. La
relacin entre padre e hijo se basa en la ayuda benevolente; o sea, el nio, con su sntoma, ayuda al
progenitor, y este intenta infructuosamente ayudar al nio para que supere el sntoma. Un modo de resolver el
problema es lograr que el progenitor estimule al nio a tener el sntoma. El sntoma ya no cumplir la funcin
de ayudar a los padres ni de suscitar la ayuda de estos, y ser abandonado.
Estrategia 2: el progenitor pide al nio que simule tener el problema.
En vez de alentar el sntoma, el terapeuta puede alentar al nio a que simule o imagine tenerlo. Tb
puede alentarse al progenitor para que simule ayudar al nio cdo este simula tener el problema. Pero como la
propia preocupacin del progenitor ser fingida, la situacin se habr convertido en un juego de imaginacin y
fingimiento. La directiva de simular tener el sntoma es menos limitativa y restrictiva que la directiva de tenerlo
efectivamente. Frente a la directiva paradjica de tener efectivamente el sntoma, la rta es o bien tenerlo o
bien no tenerlo. Frente a la directiva de simular el sntoma la rta es mas impredecible, pero tb mas creativa y
espontnea.
Estrategia 3: el progenitor pide al nio que simule ayudar al progenitor.
Un nio que protege a sus padres mediante una cdta sintomtica los esta ayudando en forma
encubierta. Si la situacin se torno explicita y se dispone que el nio los proteja manifiestamente, su cdta
sintomtica deja de ser necesaria. Un enfoque consiste en alentar a los padres a simular hallarse en posicin
inferior, fingiendo necesitar la ayuda y proteccin del nio. Puede entonces alentarse a este para que simule
ayudar a sus padres cdo los padres simulan necesitar su ayuda. En tal caso, para proteger a sus padres el
nio ya no necesitara recurrir a su cdta sintomtica, dado que los padres le pedirn expresamente su ayuda y
l los ayudar manifiestamente. Un aspecto de la jerarqua incongruente, aquel en que le hijo se encuentra
en posicin superior, ser un como si, un juego imaginario, y la incongruencia quedar resulta.
Resumen y conclusiones
La cdta perturbada o perturbadora de los nios es resultado de una incongruencia en la organizacin
jerrquica de la flia. El hijo se halla en una posicin superior con respecto a los padres porque los protege con
su cdta sintomtica.
Al llevar a cabo esta terapia, el terapeuta sigue ciertos pasos:
1. Define con claridad el problema y establece objetivos especficos.
2. Conceptualiza el problema considerando que el nio, a travs de sus sntomas, esta protegiendo a uno o
ambos progenitores, o a algn otro fliar.
3. Planea una intervencin en la forma de una directiva que el o los progenitores tienen que impartir al nio.
Los otros miembros de la flia participan con funciones auxiliares. La directiva incluye una prescripcin de: a)
tener el problema, o b) simular tener el problema, o c) simular ayudar a los padres.
4. Por lo gral, la directiva es practicada primero en la sesin y luego cumplida en el hogar.
5. En la sesin sgte, se requiere un informe sobre le cumplimiento de la directiva, y el terapeuta contina
prescribiendo la misma directiva.

6. A medida que sobreviene un cambio y desaparece la cdta problemtica, el terapeuta abandona la cuestin
del sntoma y empieza a abordar otros problemas de la misma o de otra manera, o bien pone trmino a la
terapia, cuidando siempre de que la mejora del nio le sea atribuida a los padres.
Las tcnicas teraputicas descriptas se caracterizan por el uso de modalidades de comunicacin
apropiadas a los nios, como dramatizaciones, simulaciones y juegos de imaginacin. Son tiles para superar
las resistencias.
Las directivas paradjicas de simulacin incluyen dos estrategias: 1) la persona sintomtica es alentada
a que simule tener el sntoma. 2) los padres de un nio sintomtico son alentados a simular que estn
necesitados de la ayuda y proteccin del nio, y a este se lo alienta a simular que ayuda a sus padres cdo
ellos simulan necesitar su ayuda.
Las dos estrategias son semejantes, pero no iguales, a las de otros enfoques paradjicos. Las
semejanzas y diferencias son las sgtes:
1. Cdo una persona con un problema se le pide que simule tenerlo se la ayuda e instruye cuidadosamente
para que simule lo mejor posible. La simulacin impide que sobrevenga el fenmeno mismo que la simulacin
representa.
2. La directiva paradjica de prescribir el sntoma ha sido comprendida en trminos de la resistencia de los
pacientes. Si en lugar de influir en l para que cambie, el terapeuta le requiere esa misma cdta que se supone
que debe impedir, el paciente se resistir cambiando y dejando de actuar de manera sintomtica. En la
directiva paradjica de simular el sntoma, se espera del paciente, no que se resista, sino que coopere en la
simulacin.
3. Cdo una persona sintomtica simula tener el sntoma, se solicita a sus fliares que critiquen la manera en
que lo hace, para que la persona realice una simulacin mas realista. As, se introduce un cambio en la cdta
de la flia, en vez de instar al paciente a que deje el sntoma, se lo insta a que lo realice mejor.
4. A veces, el terapeuta le pide al progenitor que simule tener un sntoma parecido al del nio. Cdo el sntoma
de un nio es analgico con respecto al problema de un progenitor, y se pide a este simular un problema
analgico con respecto al sntoma del nio, dicho sntoma se vuelve una metfora del problema simulado
del progenitor y ha dejado de expresar lo que denotaba originalmente. El sntoma del nio deja, pues, de
expresar un problema real.
5. Este enfoque se asemeja al de la prescripcin de las reglas del sistema. Pero aqu las reglas son
imaginarias, no reales. Como consecuencia, las reglas dejan de ser reales y se transforman en un como
si.
6. Al impertir la directiva de simular, la metfora deja de representar a la realidad: se convierte en la
representacin de una realidad fingida o en una realidad metafrica, y, por ende, en una metfora de una
metfora. La realidad ha desaparecido.

5. Problemas de los padres: la modificacin de las interacciones entre padres e hijos

La cdta perturbadora de un nio ayuda a sus padres al generar un sistema de interaccin que analgico
de otro sistema de interaccin fliar. La secuencia de acontecimientos sera la sgte. El progenitor A se conduce
en una forma perturbada o perturbadora, como parte del Sistema de Interaccin A de la flia. En determinado
momento, un hijo se conduce de una similar manera perturbada o perturbadora, como parte del Sistema de
Interaccin B. El Sistema de Interaccin B remplaza en la flia al Sistema de Interaccin A. Si el Sistema B es
abandonado, la flia podra retomar al Sistema A, que a la postre llevar a que se reinstaure el Sistema B. el
mismo sistema de interaccin puede reiterarse varias veces, con variaciones cclicas en el foco de la
interaccin.
En ciertas flias, no es preciso que un nio tenga efectivamente un sntoma, la misma funcin puede
cumplirla un rasgo de personalidad (timidez extrema, retraimiento, sarcasmo, crueldad, egosmo o frivolidad).
Que se denominan problemas caracterolgicos y el terapeuta debe abordar estos casos pensando que el
rasgo del nio es una metfora de la situacin en que se encuentra alguna otra persona de la flia.

El problema del terapeuta consiste en conseguir que el nio renuncie a su cdta sintomtica, provechosa
para los padres, y en conseguir que estos renuncien a un sistema de interaccin que cumple una funcin til
pero desafortunada en la flia.
Estrategias y ejm de casos
Hay 3 enfoques para modificar el sistema de interaccin y resolver los problemas del hijo: 1) el cambio
de la accin metafrica; 2) el suministro de una metfora para el xito en lugar del fracaso; 3) el cambio de la
solucin metafrica.
Estrategia 1: el cambio de la accin metafrica.
El terapeuta puede modificar la cdta perturbada de un hijo remplazando su sntoma por otra accin, de
modo tal que la nueva accin metafrica cumpla una funcin positiva en la flia sin las consecuencias
infortunadas del comportamiento sintomtico.
Estrategia 2: el suministro de una metfora para el xito en lugar del fracaso.
Si un hijo ayuda a los padres en formas desafortunadas, el terapeuta puede procurar otras formas, mas
positivas, en que brinde esa ayuda. Un hijo sintomtico expresa metafricamente los fracasos de un
progenitor. El terapeuta puede organizar las cosas de modo que se acredite por adelantado a ese progenitor
la mejora de su hijo. Esta mejora debe definirse, antes de que suceda efectivamente, como un ndice de que
el progenitor tiene xito y es una persona idnea, que ha superado las dificultades de su vida y puede auxiliar
a su hijo para que haga lo mismo. Las nuevas cdtas apropiadas del hijo pueden entonces convertirse en
metforas de los xitos, y no de los fracasos, del padre o de la madre. Si el progenitor triunfa, la cdta
problemtica del nio pierde su funcin, ya que deja de ser una analoga de los fracasos del progenitor.
Estrategia 3: el cambio de la solucin metafrica.
A veces la solucin que da el nio tiene que ver con las consecuencias que le traera al progenitor la
cdta perturbada del hijo. Si el terapeuta puede cambiar estas consecuencias, de modo que se conviertan en
un sacrificio para el progenitor o en una solucin desagradable para el hijo, su cdta perturbada ya no cumplir
su funcin y ser desechada.
La comprensin de la metfora
El problema del terapeuta radica en lograr que el nio renuncie a su cdta perturbada y que los padres
renuncien a un sistema de interaccin que cumple una funcin til en la flia, pero desafortunada. Para ello, el
terapeuta debe descubrir la metfora implcita en la cdta perturbada del nio y en la interaccin fliar en torno
de dicha cdta.
Las pistas que orientan al terapeuta son indicios de que hay similitud entre el progenitor y el hijo en
cuanto al problema de uno y otro, su situacin, sus comportamientos respectivos, sus fracasos o temores.
A veces la pista la da el contenido de lo que el progenitor dice y otras veces las palabras que escoge, su
tono de voz y su comportamiento no verbal.
Por lo gral, las analogas entre la situacin del progenitor y la del nio son bastante evidentes.
Una vez que el terapeuta ha formulado una hiptesis acerca de la analoga implcita en el problema del
nio, su accin metafrica puede ser modificada, ofrecindole una metfora de xito en vez de una de
fracaso, o bien puede cambiarse la solucin que brinda la accin metafrica del nio.
Redefinicin del problema
A la redefinicin debe usrsela con cautela y en circunstancias especiales. El defecto que tiene la
redefinicin del problema es que si el terapeuta no procede con tacto, respeto y persuasin, puede colocarse
en la posicin de un adversario de la flia, y no de alguien que coopera con ella.
La redefinicin del problema no implica forzosamente una connotacin positiva o una re-rotulacin
positiva de la cdta de alguien. Su meta es cambiar la definicin de un problema para que se lo pueda
solucionar. El propsito de la redefinicin debe ser el de definir un problema resoluble, no subestimar el
problema ni interpretar la cdta de manera positiva.

Resumen y conclusiones
La interaccin fliar en torno de los sntomas del nio se convierte en una metfora de la interaccin en
torno de los problemas de los padres, y sustituye a esta interaccin. Cdo el nio se conduce en forma
perturbada, el sistema de interaccin en torno de las dificultades de los padres es remplazado por el sistema
de interaccin en torno del problema del chico.
El problema del terapeuta radica en cambiar la cdta perturbada del nio y modificar la participacin de
los padres, dentro de un sistema de interaccin que cumpla una funcin til en la flia. Para ello, el terapeuta
debe descubrir la analoga en la cdta perturbada del nio.
Para realizar esta terapia se siguen ciertos pasos:
1. El terapeuta parte de la base de que un sntoma expresa analgica o metafricamente un problema de los
padres y es tb una solucin, aunque desafortunada, para ellos.
2. El terapeuta determina qu metfora expresa la cdta perturbada del nio, y a quin esta el nio ayudando.
3. El terapeuta determina cul es el sistema de interaccin que gira en torno de los sntomas del nio, y de
qu otro sistema de interaccin es aquel una metfora.
4. El terapeuta planea una intervencin que modificar la accin metafrica, o suministrar una metfora
alternativa, o cambiar las consecuencias que tiene la metfora alternativa, o cambiar las consecuencias
que tiene la metfora para los padres. Por lo gral, su intervencin adopta la forma de una explicacin de las
causas del problema, una descripcin de sus consecuencias, y una directiva acerca de algo que la flia debe
hacer.
Para cada flia es preciso establecer un plan teraputico especfico.
La postura del terapeuta
El terapeuta debe descubrir los elementos de la situacin capaces de conducirlo a enunciar el problema
de una manera solucionable.
Preguntas que el terapeuta debe hacer a la flia: para empezar, el terapeuta debe formular una hiptesis
sobre el problema. Debe recoger cierta informacin de la flia: cdo se produce el sntoma, de qu manera,
dnde y con quin, qu hace cada integrante de la flia cdo se produce el sntoma, cmo desaparece este
ltimo, quin se siente trastornado, preocupado, triste por el problema, etc.
Preguntas que el terapeuta debe hacerse a si mismo: cul es la metfora expresada por el sntoma, cul
es el pedido o la orden implcitos en la cdta sintomtica, quin es el foco de preocupacin de la persona
sintomtica, a quin ayuda o protege la persona que presenta el sntoma y de qu es protegida esa otra
persona, etc.
Preguntas que llevan a la formulacin de una jerarqua: conviene inquirir el grado de poder que tienen
sobre la flia otros profesionales o agentes sociales. Necesita determinar quin tiene poder sobre quin en las
sgtes esferas: manejo de dinero; empleo del tiempo; intercambio de informacin. Para planear una estrategia,
el terapeuta debe aguzar su visin, descartar informacin valiosa y elegir, entre varias hiptesis posibles, la
que parezca mas prctica y econmica.
Formulacin del problema: la manera en que el terapeuta formula el problema no tiene porque coincidir
necesariamente con la manera en que lo enuncia a la flia. A veces a esta el problema no le es reformulado en
absoluto: simplemente se le indica lo que tiene que hacer. Una de las razones para que le terapeuta no
comunique su formulacin del problema es evitar polmicas intiles. Cdo se ofrece a la flia una explicacin o
redefinicin del problema, ella ser siempre al menos parcialmente verdadera. La intencin o es engaar a la
flia sino proporcionarle una definicin del problema y una explicacin acerca de l que permita a la flia actuar
al respecto, y al terapeuta, promover un cambio.
Planificacin de una estrategia: habitualmente consiste en directivas impartidas a la flia que hagan
innecesaria la presencia del sntoma. Una vez que el terapeuta se ha trazado una estrategia, debe traducirla

en acciones concretas que le permitan ponerla en prctica. Estas acciones son las directivas y las
explicaciones que da a la flia.
Instrumentacin de la estrategia: deben anticiparse y responderse las objeciones de los miembros de la
flia, redefiniendo y reformulando la situacin e impartiendo nuevas directivas. Una directiva puede ser una
ordala destinada a disuadir a la persona sintomtica de que contine con su sntoma. Las directivas pueden
ser directas o paradjicas, y ser prescriptas a la persona sintomtica para su cumplimiento o bien a un
progenitor o cnyuge. Por lo comn en una estrategia teraputica se combinan varias intervenciones.
Terminacin de la terapia: desaparecidos los sntomas, a veces el terapeuta debe intervenir ulteriormente
en la organizacin jerrquica de la flia. Resueltos los problemas presentados, el terapeuta procurar
desengancharse rpidamente, con la idea de mantenerse en contacto ocasional con la flia y de ponerse a su
disposicin si vuelven a surgir dificultades. Es importante acreditar el xito a la flia y no esperar de ella
ninguna expresin de elogio. Tb es importante interrumpir la terapia cdo esta ya no es necesaria, ya que lo
mejor es que la gente se halle en situacin de resolver sus propios problemas y de hacer frente a las
dificultades de la vida como personas independientes y no como pacientes.
Cap: 6. La ecologa fliar, social y cultural de los malos tratos infantiles (Jorge Barudy)
El desequilibrio econmico mundial es la causa fundamental del deterioro de la salud mental de la
poblacin en los pases ricos y sobre todo de los pobres del planeta. Este deterioro es visible en la sociedad
entera. Los nios y nias sufren la incapacidad del mundo adulto para crear contextos con justicia social, sin
violencia ni exclusin social. Todo esto va englobado en una ideologa que, utilizando imgenes virtuales en
la televisin, Internet y otros, fuerza a los nios y jvenes al consumo, fomenta el individualismo e hipertrofia
la capacidad de los deseos en desmedro de la responsabilidad y la pertenencia social. Se expresa en
comportamientos abusivos y violentos, consecuencia, de la hipertrofia del deseo y de la no aceptacin de la
jerarqua ni la autoridad de los adultos.
En el caso de los hijos e hijas de sectores desfavorecidos su sufrimiento se expresa en el hambre, la
desnutricin, las altas tasas de mortalidad infantil.
A estos nios y nias que viven en situaciones de riesgo por falta de proteccin se les atribuye el
calificativo de menores no acompaados. Son nios vctimas de este desorden mundial que denunciamos.
Pero junto con estos fenmenos, tenemos oros de igual gravedad, como los nios con sida o hurfanos,
o que viven en las calles y son explotados por el trabajo infantil y la prostitucin.
El papel del entorno en el bienestar infantil
El entorno es un elemento modulador de lo que el nio llegara a ser; existe un proceso interactivo
permanente entre el sujeto biogentico y su entorno vital. Los contextos de vida, los del pasado y los del
presente, influyen en la construccin de la personalidad de un nio. Tanto las relaciones afectivas como la
cultura, los contextos sociales y econmicos, e incluso la poltica, repercuten en la vida de un nio.
Cdo se insiste en el carcter innato de determinados comportamientos o atributos infantiles que
perturban el mundo adulto, se debe pensar que el objetivo poltico es la mistificacin de los factores
culturales. Esta y las malas condiciones socioeconmicas con las que crean entornos desfavorables para los
nios que no les permiten el desarrollo de todas sus potencialidades.
Las historias de vida proporcionan informacin para afirmar que sus potencialidades de desarrollo se
truncaron debido a los entornos desfavorables de donde nacieron.
Los nios sobrevivientes del desamor desarrollan estrategias de supervivencia para obtener como sea
los nutrientes bsicos para no morirse. La calle se transforma en su mucho; los robos y el engao en los
comportamientos predadores para sobrevivir, y las drogas en los analgsicos para resistir tanto dolor
acumulado.
Por lo tanto, atribuirles a estos nios y nias la culpa de lo que les pasa invocando factores innatos es
una manifestacin de insensibilidad humana y de cobarda. Esto denota la incapacidad del mundo adulto para
asumir la responsabilidad por el tipo de entorno que esta ofreciendo a sus cras.

Los adultos deben asumir la responsabilidad tica del mundo que estn construyendo, sobre todo,
deben introducir los cambios estructurales para corregir este rumbo de destruccin y violencia.
Violencia social y malos tratos infantiles
Las vctimas siempre son seres humanos que se encuentran en desventaja, en inferioridad de poder con
relacin a aquellos que les violentan o maltratan. Las guerras, las represiones polticas, el terrorismo, son una
manifestacin de la violencia organizada, porque son formas de violencia sistmica producidas por un grupo
que violenta a otro desde un sistema de creencias que legitiman la violencia y que la hace aceptable a partir
de prejuicios raciales, tnicos, religiosos, ideolgicos y sexistas.
A menudo los comportamientos violentos expresan un sufrimiento de las personas que los producen.
Este sufrimiento, a su vez, ha sido causado casi siempre por contextos de violencia instigados por los
poderosos de un sistema social, lo cual origina el ciclo de la violencia, es decir, que la violencia engendra
ms violencia.
El ciclo transgeneracional de la violencia familiar
Los malos tratos infantiles corren el riesgo de repetirse a travs de las generaciones. Si bien no se trata
de un determinismo, un porcentaje significativo de los padres y madres que violentan a sus hijos fueron
precisamente nios o nias maltratados que no fueron adecuadamente protegidos ni ayudados por la
sociedad para superar el dao de estas experiencias. Los nios que no reciben proteccin adecuada pueden
manifestar sus sufrimientos con comportamientos violentos hacia los dems o hacia ellos mismos muchos
aos dp. La falta de formacin o de sensibilidad explica que haya adultos incapaces de percibir los
sufrimientos de los nios y jvenes. Esta rta social es parte del ciclo de la violencia.
Otro aspecto es el papel del medio ambiente en la emergencia de los malos tratos infantiles, ya que
existe una relacin entre violencia social y fliar con factores ambientales adversos.
En todos los pases escasean recursos para desarrollar programas sociales, educativos y teraputicos
que prevengan y traten las consecuencias de las diferentes formas de violencia. Es legtimo pensar que
nuestros Estados son promotores de condiciones que facilitan la emergencia de todas las formas de
violencia.
El adultismo: marco ideolgico de los malos tratos infantiles
Hay factores como las creencias violentas, el estrs, las desigualdades sociales o los roles abusivos
impuestos por la cultura patriarcal que bloquean el acceso a las memorias infantiles y dificultan la empata
hacia los nios. Pero tb existen la negacin, el olvido o la distorsin de la memoria como formas de
protegerse del dolor de los malos recuerdos de la infancia. En muchos casos estas experiencias son parte de
la historia y de la memoria emocional y pueden reactivarse cdo los adultos se confrontan al sufrimiento de los
nios que les rodean. Para evitar sufrir por sus dolores del pasado se vuelven insensibles.
Si el nio o nia que habita en el adulto ha sido cuidado y bien tratado por sus padres, por sus vecinos,
por sus vecinos, por sus profesores, este tendr mas recursos para comprender y satisfacer las necesidades
de los nios y respetar sus derechos.
Adultista hace referencia a la posicin autorreferencial que impide a ciertos adultos conectarse con el
nio que vive en sus corazones. Esta postura los mantiene emocionalmente lejos de los nios necesitados de
apoyo y de proteccin.
Los trastornos psquicos y los problemas de comportamiento de nias, nios y jvenes a menudo son la
consecuencia de una carrera de nios maltratados. En muchas ocasiones, estos trastornos son la nica
forma de los nios para denunciar y resistir a la violencia de los adultos.
Una de las consecuencias mas graves de los malos tratos son los trastornos del apego, que en los nios
y nias genera una gran desconfianza en los adultos como mecanismo legtimo de proteccin.
Otra de las consecuencias es que los nios expresan su sufrimiento de una manera indirecta, a veces
contradictoria. A travs de sus cdtas disruptivas y violentas, de sus dificultades de aprendizaje, enuresis,
encopresis, hiperactividad o comportamientos sexuados, los nios y nias maltratados expresan sus dolores.
Tb hay nios que solo pueden expresarse mediante sntomas menos visibles, pero no menos graves, como
depresin, angustia, inhibicin afectiva o aislamiento social.

El adultismo hace que an estn en vigor paradigmas psicolgicos que tratan de explicar las vivencias y
los comportamientos infantiles, incluso sus sufrimientos, como resultados de conflictos psquicos. No solo se
responsabiliza o culpabiliza a los nios y a los jvenes como los causantes de su sufrimiento, sino que,
adems, se les priva de la posibilidad de participar en acciones destinadas a modificar estos contextos.
Otro ejm de esta dificultad de los adultos para actuar con empata y en consonancia con las necesidades
infantiles es el hecho de que muchas de las medidas destinadas a proteger a los nios las toman jueces o
responsables de servicios sociales que ni siquiera les conocen. Las medidas que toman se basan en la
lectura de informes de otros profesionales que consideramos es un abuso de poder que conlleva el riesgo de
agravar el sufrimiento de los nios.
Los malos tratos infantiles no solo son el resultado de las incompetencias y los sufrimientos de los
padres, sino tb de la injusticia y la violencia en el conjunto de la sociedad.
Uno de los desafos actuales y futuros sigue siendo la necesidad de introducir en la formacin de
psiclogos, mdicos, pediatras, psiquiatras, profesores, educadores y asistentes sociales los conocimientos
aportados por las investigaciones sobre los efectos de los malos tratos en los nios, as como formales en los
mtodos teraputicos y educativos adaptados a la reparacin del dao producido por aquellos.
Los diferentes niveles en la etiologa de los malos tratos infantiles
El origen de los malos tratos de los nios y nias no solo es consecuencia de la violencia en sus flias,
sino tb de diferentes formas de malos tratos que se originan en los procedimientos sociales, administrativos y
judiciales destinados a brindarles proteccin. El riesgo de malos tratos existe incluso en las instituciones de
acogida y en procedimientos educativos y teraputicos que se les ofrecen para aliviar sus sufrimientos.
Distinguiremos los factores que, presentes en cuatro contextos, juegan un papel determinante en el
surgimiento de los malos tratos infantiles:
1. Los contextos fliares
2. Los sistemas sociales de proteccin infantil
3. El sistema judicial
4. Los sistemas educativos y teraputicos.

1. Los malos tratos infantiles como consecuencia de la violencia intrafliar:

a) Los malos tratos como fenmenos transgeneracionales: casi todos los padres que maltratan a sus hijos
tienen una historia de malos tratos en su infancia y adolescencia. Gracias a las experiencias de resiliencia, no
todos los nios maltratados sern padres que maltratarn a sus hijos.
b) Los malos tratos como consecuencia de un dficit o falta de competencias parentales: las historias de
malos tratos, la falta de modelos de parentalidad sana y los fenmenos de institucionalizacin en la infancia y
adolescencia explican que los padres que producen malos tratos no hayan podido desarrollar las
competencias parentales necesarias para asegurar el bienestar de sus hijos.
c) Los malos tratos como expresin de una injusticia relacional: cdo los nios no reciben los cuidados que
necesitan, o son vctimas de violencia y abuso, crecen con la esperanza de que la vida les reparar esta
clase de injusticias.
d) Los malos tratos como expresin de contextos de pobreza y exclusin social: los contextos de pobreza y
exclusin social son antihumanos y favorecen la emergencia de todo tipo de malos tratos en una flia. Los
contextos de pobreza y miseria indican una violencia social, consecuencia de una injusta distribucin de la
riqueza, la cual crea, a su vez, condiciones de vida terribles para los pobres.
e) Los malos tratos como manifestacin de un abuso de poder: los diferentes tipos de malos tratos son
siempre una previsin de la asimetra de poder existente entre adultos y nios. Los adultos utilizan esta
diferencia de poder para usar a sus hijos en la resolucin de sus problemas, ya sea con otros adultos o con
ellos mismos.
f) Los malos tratos como violacin de los derechos de las personas y transgresin de la ley: es fundamental
considerar el papel teraputico de la restitucin de la justicia en las relaciones fliares.

2. Los malos tratos infantiles en los sistemas de proteccin a la infancia: las intervenciones de
proteccin, de una forma activa o por omisin, agravan el dao que los nios sufren en sus flias. Algunas de
sus carencias son:
a. Deteccin tarda de las situaciones de malos tratos intrafliares
b. Prolongacin de los perodos diagnsticos
c. Demora e incoherencia en las medidas de proteccin
d. Desconocimiento de los instrumentos para evaluar las competencias de los padres y sus posibilidades de
rehabilitacin en un tiempo razonable.
e. Sndrome del peloteo. Nos referimos aqu al dao de las capacidades de vinculacin de los nios como
consecuencia de los mltiples cambios y traslados a los que son sometidos.
f. Criterios arbitrarios en la regulacin de las visitas de los nios con sus padres biolgicos.
Existen aun grandes desafos para estar seguros de que los sistemas de proteccin protejan siempre a los
nios.
3. El riesgo de malos tratos en los procedimientos judiciales: lo mencionado con respecto a los sistemas
sociales de proteccin es tb vlido para el sistema judicial. Este no es siempre un sistema justo para los
nios. Algunos riesgos de malos tratos infantiles en el sistema judicial son:
a. El nio al ser utilizado como testigo, tiene que acusar a sus propios padres.
b. La dificultad de probar la causalidad del dao y ser reconocido como vctima.
c. El carcter adultista y por lo tanto incomprensible para los nios de los procedimientos judiciales.
d. La ausencia de un abogado que defienda los derechos e intereses de los nios.
e. Proteccin preferente de los derechos de los padres en desmedro de los derechos de los nios.
4. Los malos tratos por malas prcticas educativas y teraputicas: los diferentes modelos de
tratamientos, tanto a nivel socioeducativo, como psiquitrico y psicoteraputico, no siempre se aplican con el
rigor ni con la duracin que los daos de los nios y nias vctimas de malos tratos requieren. Ms aun, una
gran mayora de ellos no reciben ningn tratamiento reparativo. Gracias a la introduccin de los enfoques
ecosistmicos se ha avanzado bastante a este respecto. En el momento actual, los desafos para continuar
creando mtodos educativos y teraputicos mas adecuados para ayudar a las vctimas infantiles pasa por la
superacin de las sgtes dificultades:
a. La falta de vnculos afectivos e implicacin relacional de los profesionales con los nios y nias.
b. Dificultad para sentir empata por el sufrimiento de los nios y las nias: puede manifestarse por una
distancia, indiferencia o rechaza cdo los nios expresan sus sufrimientos de forma agresiva o disruptiva.
c. La ausencia de espacios de reflexin sobre el papel de las representaciones: se refiere al papel que juegan
las representaciones de cada profesional a la hora de intervenir. Esta ideologa es el resultado, por una parte,
de las representaciones de flia que cada profesional tiene como consecuencia de sus historias fliares, pero tb
de la mistificacin de la flia biolgica en la ideologa patriarcal. La consecuencia prctica del dominio de la
ideologa patriarcal en la cultura para los nios maltratados es que se hace una lectura mistificada de las
capacidades parentales y una defensa exagerada de los derechos de los padres y de la unidad fliar.
d. La apropiacin de los nios y nias: esto puede ocurrirle a terapeutas, educadores, responsables de
instituciones de acogida o padres acogedores. Es fundamental cdo la apropiacin va acompaada de la
demolicin moral de los padres biolgicos. Por mucho que hayan daado a sus hijos, merecen el respeto
incondicional como seres humanos. Es importante ayudar a los nios a que encuentren un sentido a los
comportamientos dainos, sin degradar moralmente a sus progenitores dndoles un sentido aceptable para
sus identidades. Una forma es ayudarles a encontrar un sentido a los malos tratos en las historias de sus
padres y madres.
e. Dificultades en el manejo de la autoridad en los procesos educativos y teraputicos: nios y jvenes bajo la
influencia, entre otras cosas, de la publicidad y la televisin crecen con la ilusin de que pueden hacer o tener
lo que desean. Esta presin social les dificulta el aprendizaje del respeto a la autoridad de sus padres y los
adultos en gral y conduce a la no integracin de normas y reglas. Si a esto se le suman diferentes grados de
negligencia y violencia en la flia, los nios presentarn un dficit importante en el control y manejo de sus
frustraciones, en el respeto de si mismos y de los dems.

f. Escasez de recursos y modelos teraputicos adecuados: a todo lo anterior se agrega la escasez de

terapeutas especializados en el tratamiento de los traumas, resultado de los malos tratos.
g. Ausencia o insuficiencia de programas destinados a la capacitacin parental.
Todos los progresos realizados son el resultado de la lucha de los movimientos en defensa de los derechos
de los nios.
Son miles los profesionales comprometidos en mejorar sus prcticas para ayudar a los nios vctimas de
malos tratos.

Cap: 7. Manifestaciones del sufrimiento infantil por malos tratos: aspectos clnicos teraputicos
(Maryorie Dantagnan)
Al ser diagnosticados como portadores de un trastorno mental, se les confirma que ellos son el
problema.
Muchos profesionales plantean la importancia de ayudar a los nios maltratados a reconocerse como
vctimas. La toma de ccia de que el sufrimiento es causado por los malos tratos como resultado de la
violencia de los adultos es un factor de proteccin para la salud mental infantil. Los nios tienen el derecho a
saber y comprender que son sus padres quienes les han hecho dao, no porque son malas personas, sino
porque no han aprendido a ser padres competentes.
Los nios maltratados son vctimas de la violencia de sus padres y tb de la violencia institucional y
social.
Las consecuencias de los malos tratos en los nios
Los contextos de malos tratos infantiles son entornos humanos que provocan graves daos. El dao les
afecta en su integridad, y sus manifestaciones pueden ser mltiples.
1. Trastornos del desarrollo: las prcticas de abuso y de malos tratos impiden o dificultan el desarrollo y el
crecimiento sano del nio. Provocan alteraciones importantes en el desarrollo del SNC difciles de reparar.
Mientras mas tarda es la intervencin, mayor es el riesgo de no poder reparar este dao. Muchos de estos
nios presentan retrasos psicoafectivos irreversibles.
2. Trastorno de la socializacin: los trastornos de los procesos de socializacin y aprendizaje infantil
conllevan una transmisin transgeneracional del maltrato expresada por la violencia en la adolescencia, la
violencia conyugal y/o el maltrato a los hijos. Los nios que son y se sienten amados desarrollan un apego
seguro. Pero los nios vctimas de malos tratos presentan trastornos de comportamiento, dandose a si
mismos o a los dems. Un nio que sufre malos tratos severos y crnicos puede que no aprenda a ser una
buena persona porque no tiene a nadie significativo que se lo ensee. Este proceso se ha llamado la carrera
moral de los nios maltratados. Y tiene como consecuencias trastornos de la socializacin, expresados por
las dificultades para participar en relaciones de interdependencia sana, caracterizada por el respeto, la
empata y la reciprocidad.
3. Trastornos de los procesos resilientes: la resiliencia es una capacidad que emerge de las relaciones
fliares y sociales cdo estas aseguran un mnimo de experiencias de buenos tratos con adultos significativos.
Esta capacidad de resistir a los embates de la vida es el resultado de experiencias de apego seguro y de
apoyo social mantenido y de calidad. Las experiencias de malos tratos alteran la resiliencia, pues producen
todos los trastornos. A esto se agrega el poco apoyo social que los nios reciben. Uno de los factores
importantes de la resiliencia es haber tenido por lo menos una relacin durable y de buena calidad con un
adulto significativo en la infancia. Uno de los ejes del trabajo teraputico de reparacin del dao de los malos
tratos infantiles es ofrecer y ofrecerse a los nios como tutores de resiliencia.

4. Los traumas infantiles: los diferentes tipos de malos tratos son experiencias que provocan estrs y dolor
crnico de gran intensidad. No solo el dolor fsico, sino tb el psicolgico. La dificultad de las vctimas para
encontrar una explicacin que d sentido a lo que les ha pasado o les est pasando es resultado del carcter
de doble vnculo de los malos tratos infantiles. El trauma psquico infantil es consecuencia de una agresin
exgena que provoca una sensacin intensa de estrs, sufrimiento o dolor, y a la que al mismo tiempo, por su
contenido, es difcil encontrarle un sentido o una explicacin. Las agresiones tb producen estrs, sufrimiento y
dolor; para los nios es ms difcil darle un sentido y elaborar estas agresiones.
Segn el contexto en que se han producido los malos tratos, podemos hablar de 2 grupos:
- Aquellos nios que han vivido una violencia contextual junto con los otros miembros de su flia y/o de su
comunidad.
- Los nios vctimas de violencia intrafliar, vctimas de negligencia y abandono, malos tratos fsicos, abusos
sexuales y violencia psicolgica.
Desde el punto de vista del contenido de las agresiones distinguiremos:
- Los eventos traumticos para sealar cualquier hecho o acontecimiento que produce dolor y estrs y que
sobrepasa los recursos naturales del individuo y de sus apoyos sociales para calmar el dolor y encontrarle un
sentido a lo sucedido.
- Y el proceso traumtico para nombrar el conjunto de eventos dolorosos y/o estresantes que emergen de
relaciones interpersonales significativas y cuyo contenido, su duracin e intensidad agotan los recursos
naturales del nio o de la nia, as como el de sus fuentes de apoyo social.
No hay pero trauma que el producido dentro de la propia flia: sus consecuencias tan graves estn
asociadas al significado de las relaciones intrafliares, a la situacin paradjica en la que los nios son
maltratados por quienes se supone que tienen que cuidarles, protegerles y educarles. En el caso de que
alguna circunstancia exgena les produzca dolor, son los padres quienes deberan calmarlos y consolarlos en
esos momentos.
Las consecuencias de los procesos traumticos
Cdo el trauma se produce, provoca un impacto en las diferentes reas de la personalidad el nio. Las
consecuencias pueden ser trastornos o mecanismos adaptativos. Esto corresponde a los mecanismos de
defensa que el nio desarrolla para hacer frente al dolor y al estrs. De estas consecuencias mencionaremos:
* En el rea afectiva:
- Trastornos de la empata
- Trastornos emocionales
- Trastornos de la autoestima
* En el rea cognitiva:
- Trastornos cognitivos
- Trastornos disociativos
- Trastornos de la identidad
* En el rea conductual:
- Cdtas autodestructivas
- Violencia hacia los dems
* En el rea relacional:
- Trastornos del apego o de la vinculacin
* Trastornos en la capacidad de reflexin tica:
- El hecho de que sean los adultos quienes provocan dao, hace que el modelo tico que recibe y aprende el
nio est condicionado por esa experiencia.
Las vivencias internas de las nias y nios traumatizados
Puesto que uno de los ejes del proceso teraputico es el contenido de los procesos traumticos, es
importante describir las vivencias de estos nios traumatizados por los malos tratos. Es una gua que puede
ayudarnos para establecer un diagnstico y un plan del tratamiento que debera hacerse.

La culpa: la mayora de ellos no lo manifiesta verbalmente, pero muchos de ellos lo hacen a travs de sus
cdtas. El nio se siente responsable de lo que le ha pasado. El nio ha procesado cognitivamente lo sgte:
- Clasifica a las personas en buenas y malas
- No puede permitirse considerar a sus padres como personas malas
- Por tanto, la falta de sentido o de explicacin lgica a la situacin de violencia le lleva a creer que si l es
maltratado es porque es malo, porque se lo merece
- El o ella es responsable de lo ocurrido, pues sino debera haber sido capaz de detener la situacin abusiva.
Las manifestaciones conductuales son: cdtas de aislamiento, intento de rectificar, autocastigo,
autolesiones, abuso de drogas o sabotaje de sus logros.
Y las tareas teraputicas son: desculpabilizar al nio y responsabilizar a los padres sin demonizarlos.
La estigmatizacin: los nios son culpabilizados, denigrados y humillados, acaban sintindose enajenados y
diferentes de los otros. El impacto psicolgico es: sentimiento de culpa y vergenza, baja autoestima,
sentimiento de diferente de los otros chicos y chicas de su edad.
Las manifestaciones conductuales son: aislamiento, evitacin de logros y xitos, abuso de drogas, cdta
autodestructiva, esfuerzo compulsivo por lograr algo, pero con la sensacin de que nunca es lo
suficientemente bueno.
Las tareas teraputicas son ayudar al nio a distinguirse del problema: el problema no soy yo, a travs
de las tcnicas de externalizacin. Para contrarrestar la estigmatizacin es necesario estimular paralelamente
dentro y fuera del contexto psicoteraputico los recursos naturales y resilientes de los nios con el fin de
potenciarlos y mejorar as su representacin de si mismos.
Impotencia: la sensacin de impotencia, vulnerabilidad e incapacidad de hacer algo por salir o resolver su
situacin contribuye al proceso de indefensin aprendida. El impacto psicolgico puede ser: ansiedad, miedo,
depresin, bajo sentido de eficacia, percepcin de si mismo como victima, necesidad de control, identificacin
con el agresor, vivencia de estar dividido o fragmentado.
Las manifestaciones conductuales son: pesadillas, problemas alimenticios, fobias, delincuencia, acting
out, agitacin, retraimiento, ideacin suicida, cdtas agresivas y amenazantes a sus pares. Estos nios pueden
establecer relaciones interpersonales agrediendo, protegiendo, cuidando o complaciendo compulsivamente,
como un modo de mantener el control del otro.
Las tareas teraputicas: debemos ayudarle a reconocer que tiene poder y posibilidad de elecciones. La
relacin teraputica puede brindar la posibilidad de ofrecer una experiencia reparadora donde el nio se
siente valorado, respetado y fuerte.
Prdida: tanto las prdidas significativas de su mundo afectivo como su falsa expectativa de ser cuidado y
protegido por ellos y/o por otros que le han conocido, llevan a convencerle de que no necesita a nadie o que
no puede confiar en nadie.
El impacto psicolgico es entumecimiento emocional, negacin, culpa, desconfianza, deseos suprimidos,
clera, desconfianza en si mismo y en los otros.
Las manifestaciones conductuales: reacciones somticas, sueos ansiosos, cdtas regresivas, mutismo
selectivo, apata, hurtos, agresiones explosivas, evitacin de la intimidad, dificultades de aprendizaje.
Tareas teraputicas: brindar espacio y tiempo para expresar su dolor, dar paso a la elaboracin del dolor,
es decir, ayudarle a encontrar un sentido a lo vivido. La tarea fundamental ser ofrecer al nio una relacin
teraputica que ayude a reparar su confianza en el ser humano.
La rabia: en un ambiente en el que los adultos no han aprendido a manejar ni regular emociones intensas y
negativas como la rabia, tampoco los nios logran esta habilidad, y llegan a creer que sentir o tener rabia es
lo mismo que agredir o destruirse. Los nios muchas veces se asocian emocionalmente con el agresor, que
les resulta ms tolerable que conectar con sus propias vivencias de vctima. Los nios pueden manifestar
comportamientos autodestructivos, destructivos o de ambos tipos.

El impacto psicolgico: la rabia refuerza el sentimiento de culpa, el autoengao y la vergenza. El nio

tiene un miedo atroz a perder el control de la situacin. Aumenta la confusin respecto a la representacin de
si mismo, de los otros y de los valores morales. La tensin, impotencia y dolor son aliviados a travs de las
cdtas violentas y destructivas, y muchas veces generan un ciclo adictivo.
Las manifestaciones conductuales: el nio revela cdtas violentas, destructivas hacia si mismo, hacia los
otros, hacia seres vivos o hacia el entorno. Puede mostrarse replegado, con fantasas de revancha. Las cdtas
destructivas provocan un juego interminable si frente a ellas los adultos tb reaccionan con agresin. Si esto
ocurre, se provoca mayor intensidad en las cdtas destructivas del nio, quien confirma la representacin de si
mismo como intrnsecamente malo y refuerza la creencia de que la destruccin es necesaria para protegerse
y sobrevivir.
Las tareas teraputicas: el nio necesitar dentro y fuera del contexto teraputico espacios
estructurados donde las reglas y lmites sean claros, firmes y se mantengan de forma coherente. Para ello, se
necesitara planificar un trabajo en equipo con los profesionales y referentes en torno al nio que garantice
proteger al nio y a los dems de su propia violencia. Solo dp de esto se podr abordar teraputicamente los
elementos subyacentes de la cdta destructiva; de lo contrario, la terapia ser ineficaz para ayudar a estos
nios. La modulacin afectiva, el desarrollo de habilidades sociales y la asertividad son complementarios a lo
anterior.
Trastorno disociativo: el nio traumatizado hipertrofia la capacidad para defenderse del dolor. El mecanismo
protector contra el dolor es disociarse.
El impacto psicolgico: fragmentacin de la personalidad, desarrollo iccte y distorsionado,
despersonalizacin, alienacin. El nio encapsula las emociones intensas.
Las manifestaciones conductuales: estados de trance espontneos, identidad dual, negacin de las
cdtas que se han realizado, rendimiento escolar oscilante, autodestruccin, prdidas de memoria, cambios
bruscos del humor.
Tareas teraputicas: el xito del trabajo comienza con un buen diagnostico de la presencia del trastorno,
lo cual no siempre es fcil. Contamos actualmente con instrumentos validados que nos ayudan a diagnosticar
este trastorno. Los terapeutas debern ayudar al nio a identificar y registrar los elementos o condiciones en
que aparecen las rtas disociativas y los sentimientos de tristeza, miedo y rabia que provocan estas
situaciones, as como trabajar sobre otros modos de enfrentar situaciones difciles para que la necesidad de
disociarse disminuya.
Un enfoque teraputico de los traumas basado en los recursos naturales de los nios y nias y su resiliencia
En relacin con las intervenciones para prevenir y tratar las consecuencias de los procesos traumticos,
podemos distinguir 3 niveles fundamentales:
- Proteger
- Calmar el dolor y el estrs
- Elaborar el dolor

Cap: 8. Los trastornos del apego: elementos diagnsticos y teraputicos (Maryorie Dantagnan)
Uno de los requisitos fundamentales para asegurar el buen trato de los nios es que los vnculos de los
padres con sus hijos sean sanos. La existencia de relaciones sanas entre padres e hijos depende en buena
parte de cmo se produjeron los procesos de apego.
Consideramos el apego como el vnculo que se establece entre el nio y sus progenitores a travs de un
proceso relacional que para la cra es primeramente sensorial durante la vida intrauterina, pero que apenas
ocurrido el nacimiento, rpidamente se impregna segn la reaccin afectiva del adulto, que puede ser positiva
o negativa segn los contextos y las experiencias de vida de la madre y secundariamente del padre. El apego
es lo que produce los lazos invisibles que crean las vivencias de familiaridad, caracterizada sta por los
sentimientos de pertenencia a un sistema fliar determinado.
El establecimiento del apego permite no solo que el nio discrimine a partir de un momento de su
desarrollo a fliares y extraos, sino tb que disponga de una representacin interna de sus figuras de apego,

como disponibles, pero separada de si mismo, pudiendo evocarlas en cualquier circunstancia. Por esta razn,
el nio reaccionar normalmente con ansiedad ante la separacin o la ausencia de su figura de apego,
calmndose y mostrando alegra en el reencuentro.
Un apego sano evoca sentimientos de pertenencia a una relacin donde el nio se siente aceptado y en
confianza. Los padres son interiorizados como fuente de seguridad.
El apego es fundamental para el establecimiento de la seguridad de base: a partir de ella el nio llegar
a ser una persona capaz de vincularse y aprender en la relacin con los dems. La calidad del apego tb
influir en la vida futura del nio en aspectos tan fundamentales como el desarrollo de su empata, la
modulacin de sus impulsos, deseos y pulsiones, la construccin de un sentimiento de pertenencia y el
desarrollo de sus capacidades de dar y de recibir.
Sabemos que un nio no ha tenido la posibilidad de establecer un apego primario o selectivo de calidad
en el curso de su primer ao o en el mximo de los dos primeros aos de vida, el o ella tendrn siempre
lagunas en el mbito de sus comportamientos sociales. Existe una relacin importante entre trastornos del
apego e incompetencia conyugal y parental. Esto nos permite afirmar que en los malos tratos siempre hay un
trastorno del apego.
Tipologa del Trastorno del Apego
La clasificacin de Mary Ainsworth establece 3 tipos de apego:
- Inseguro evitativo (grupo A)
- Seguro (grupo B)
- Apego inseguro resistente o ansioso ambivalente (grupo C)
Se agrega una nueva categora: estilo de apego inseguro desorganizado (grupo D), propuesta por Main
y Solomon. En el marco de este trabajo, nos detendremos en la descripcin de los 3 tipos de estilos de apego
disfuncionales:
- Trastorno del apego inseguro evitativo
- Trastorno del apego inseguro ansioso ambivalente
- Trastorno del apego inseguro desorganizado
1. El apego inseguro evitativo
Se caracteriza por ser un mecanismo de autoproteccin que consiste en evitar o inhibir los elementos
conductuales que buscan la proximidad con su figura de apego. Cdo las rtas obtenidas por parte de sta no
slo no satisfacen las necesidades afectivas del nio, sino tb son generadoras de estrs, angustia y dolor, la
inhibicin de sus cdtas de apego, como todo lo relacionado con su mundo emocional, le proporcionarn una
vivencia de seudo seguridad.
* Desarrollo del trastorno de apego inseguro evitativo:
Niez temprana: los nios que han desarrollado un estilo de apego evitativo han sido cuidados en su primera
infancia por padres o cuidadores cuyas relaciones con el nio son una combinacin de angustia, rechazo,
repulsin y hostilidad. Esto se expresa en actitudes o cdtas controladoras, intrusitas y sobreestimulantes.
Una de las formas con que la madre o el cuidador intentarn manejar esta situacin sin que les sobrepase es
negar las necesidades de su bebe. La rta es tomar distancia del estado emocional del bebe. Un bebe cuidado
por personas con estos estilos parentales organizar una estrategia evitativa para relacionarse con ellas, y
por consiguiente con los dems. La estrategia que el nio utilizar ser inhibir poco a poco su cdta de apego
y la expresin de sus afectos. Esta estrategia le permitir asegurar lo mximo de disponibilidad de su
cuidadora con la mnima cuota de rechazo y de angustia posible.
Este sistema organizado de apegarse le permite mantener una relacin funcional con los otros. Este bebe
esta aprendiendo a modular sus afectos o regular sus emociones obvindolos, negndolos o hacindolos
pasar por otros afectos o emociones. Esto le lleva a falsificar o disfrazar sus propias vivencias internas
enajenndole de si mismo y de los otros e impidiendo el desarrollo de relaciones cercanas sanas, clidas,
ntimas, empticas, confiables. Todo lo que queda relegado puede expresarse mas tarde de forma
inadecuada.

Alrededor de los dos aos, cdo el nio explora su entorno aprende que si se comporta bien y es bueno,
poco demandante y autosuficiente, ser beneficioso para procurarse algo de proximidad y la mejor
disposicin que su cuidador o cuidadora y otros adultos pueden ofrecerle. Cdo las frecuentes demandas del
nio provocan rtas incontroladas de la madre pueden llegar a ser formas crnicas de violencia psicolgica y
fsica. En esta fase el nio puede acentuar su autonoma, ocultando sus necesidades y sus deseos por estar
cerca del otro. Estos nios desarrollan una seudo seguridad como estrategia para protegerse del rechazo
y del temor al abandono.
Niez: en la etapa preescolar, cdo aumenta la capacidad simblica, los nios con estilos de apego evitativo
reemplazan su cdta de evitacin por una inhibicin psicolgica.
A fines de la etapa preescolar, cdo la personalidad comienza a estabilizarse e integrarse, el concepto de si
mismo ya no depende exclusivamente de la mirada de sus cuidadores primarios, sino tb de la mirada de los
otros y de lo que es capaz de hacer. Los nios con estilo de apego evitativo van a aprovechar su desarrollo
evolutivo para centrarse naturalmente en las tareas y logros escolares. As podrn protegerse de la
afectividad de las relaciones.
Los nios de 6 aos con este estilo evitativo se representan a los otros como no disponibles y a si mismos
como fuertes, capaces de controlarlo todo y de no dejar afectarse fcilmente por las relaciones. La
representacin de las relaciones interpersonales es insegura por parte de los otros e invulnerable por su
parte. Por otro lado, al no experimentar una aceptacin fundamental en sus relaciones tempranas,
difcilmente pueden desarrollar confianza y vala personal y una autonoma basada en el apego y no en la
evitacin social.
En las relaciones fliares, estos nios probablemente no mostrarn abiertamente su rabia, ni entrarn
fcilmente en el conflicto; mas bien presentarn cdtas hostiles en forma pasiva, lo que provocar mayor
irritacin a los padres, mas rechazo. En el contexto escolar las relaciones son de poca intimidad y en su
rendimiento acadmico pueden destacarse por sus logros.
Adolescencia: el nio va utilizando diferentes estrategias para rehuir todos aquellos aspectos que tengan que
ver con los vnculos interpersonales, los afectos, las emociones. Esto se expresa en la poca emocin que
manifiestan en sus conversaciones con sus padres y los dems.
No todos los adolescentes presentan este estilo de relacin en el mismo grado; algunos de ellos pueden ser
socialmente reservados, concentrados constructivamente en alguna tarea o actividad en la que son exitosos,
o ser compulsivamente autodependientes, con dificultades relacionadas con su vida social. En gral, los
adolescentes no presentan grandes influencias en otras reas de funcionamiento. Sin embargo, este estilo
puede llevar a que algunos adolescentes presenten importantes problemas conductuales, especialmente en
situaciones de estrs, cambios en el entorno o cambios evolutivos. Estas incapacidades pueden ser
precursoras de personalidades antisociales.
Tanto en su relacin con sus pares como con los adultos, estos chicos tienden a mostrarse lo mas
independientes posible. Las relaciones sociales tienen un fin o una funcionalidad pero muchas veces pueden
dar la imagen de tener una relacin de amistad o intimidad, aunque en realidad no siempre lo sea.
La gente puede llegar a ser socialmente astuta respecto al comportamiento de los dems, lo que produce una
rta camalenica en las situaciones sociales. Reflejan una manera protectora no confrontadora para
relacionarse con los otros con buen grado de distancia emocional.
Las relaciones sociales en gral pueden ser relativamente estables siempre y cdo el ambiente no se cargue de
mucha cercana afectiva y dependencia. Si fuera as, podran volverse conflictivas o inestables por la
inseguridad que la vinculacin provoca.
En la adolescencia, estos chicos o chicas pueden acentuar sus rasgos evitativos de relacionarse o, por el
contrario, si encuentran apoyo y recursos resilientes mejorar su modo de relacionarse.
* Manifestaciones del trastorno de apego inseguro evitativo en el espacio teraputico:
La terapia con nios, nias y adolescentes con estilo de apego evitativo tiene caracterstica particulares,
puesto que muchas veces se trata de nios que, a pesar de haber sido vctimas de violencia fsica, incluso
testigos de violencia conyugal, no presentan un deterioro considerable en su desarrollo. Son nios o
adolescentes que no participan regularmente en los programas teraputicos.

El estilo de apego evitativo se expresa en el proceso teraputico a travs de 2 parmetros: el modo en

que interacciona con la persona del terapeuta y con el trabajo teraputico y, por otro lado, el contenido de
este trabajo. Respecto al modo, presentan gran oposicin y dificultad en venir a la terapia. La relacin
teraputica siempre genera un grado importante de ansiedad, este grado de amenaza es intenso. Una vez
puesto en marcha el proceso teraputico, los chicos pueden manifestar diferentes formas de resistencia a
continuar con la terapia, expresndolo directamente al terapeuta o de forma sutil.
Tb podemos encontrar otros que al comienzo de la terapia aparentan una buena disposicin. Esto se
explica por sus necesidades de aprobacin. Crittenden lo denomina rta camalenica.
Estos chicos dan la sensacin de que ellos se las arreglan lo suficientemente bien solos o solas, sin
necesidad de ayuda, incluso muestran suficiente fuerza y seguridad en ellos mismos para afrontar sus
problemas. Como terapeutas nos impresiona su seudo seguridad.
En relacin con el contenido verbal existe una gran dificultad al hablar sobre las personas significativas.
El nio o adolescente con trastorno de apego evitativo simplemente minimiza, niega o distorsiona los
impactos y trata de protegerse de la angustia que le provoca recordar o pensar en ello. En los adolescentes
hay una dificultad en situarse como protagonistas de la conversacin. Los nios con un estilo de apego
evitativo parecen actuar de una forma mas bien literal, con poca imaginacin. Un juego corto, empobrecido,
sin mucha elaboracin. Su restriccin defensiva frente al relato de estos eventos dolorosos es obvia.
El fin ltimo de la terapia con estos nios es ofrecer una experiencia relacional reparadora, inmersa en
un trabajo que los ayude a pensar y a cuestionar sus estilos relacionales, no para cambiarlos sino para que
sean lo menos destructivos y perniciosos posible. Uno de los principales objetivos teraputicos ser trabajar
en la habilidad del nio para reconocer y comunicar sus emociones, reduciendo el sentido de amenaza, de
vulnerabilidad y de peligro que experimentan cdo intentan expresarlas.
Los terapeutas debemos ser sumamente precavidos y cautos y no desvalorizar el mundo emocional de
los chicos o chicas.
2. El apego inseguro ansioso ambivalente
Se caracteriza por la vivencia de una ansiedad profunda de ser amado y de ser lo suficientemente
valioso as como por una preocupacin en el inters o desinters y en la disponibilidad emocional que
muestran los otros hacia l o ella. El nio o la nia desarrollarn sentimientos de ambivalencia ante las
figuras de apego debido a sus necesidades afectivas insatisfechas. Alrededor de un 20% de la poblacin de
nios vctimas de malos tratos presenta este estilo de apego.
* Desarrollo del trastorno del apego inseguro ansioso ambivalente:
Niez temprana: Bowlby, Cassidy y Crittenden sostienen que los nios han sido cuidados en su primera
infancia por padres o cuidadores que han fallado al ofrecer una disponibilidad emocional y una implicacin
que consiste en satisfacer las necesidades de sus bebes. Lo que prima es la falta de disponibilidad
psicolgica, que hace que los cuidados cotidianos del bebe sean incoherentes, inconsistentes e
impredecibles.
La rta de la madre es cambiante e impredecible, tanto en su intensidad como en su contenido emocional.
Este estilo de cuidado generar en el bebe una sensacin de abandono, de soledad e impotencia que le
provocar una intensa ansiedad. La manera de salir de estos dominios emocionales ser aumentar sus cdtas
de apego, es decir, insistir en sus demandas, sus llamadas de atencin y cuidado. La estrategia de
persistencia de la demanda del nio hacia los padres los conduce fcilmente a la intolerancia, la
exasperacin y finalmente a la agresin verbal y/o fsica.
Estos nios no logran obtener la suficiente confianza para sentirse relajados y fuera de peligro cdo la madre
esta lejos, por lo que aumenta su angustia y su necesidad imperiosa de estar cerca de su figura de apego.
Pero tampoco cdo la madre esta cerca es suficiente, el nio pedir ms y ms. Esta incoherencia entre lo que
el bebe hace y la rta de la madre influir negativamente en el desarrollo de los proceso cognitivos, sobre todo
en los aspectos relacionados con el terreno social y afectivo.
Estos nios no pueden pensar flexiblemente sobre la mejor manera de conseguir algo del otro ni cmo ni cdo
ni cunto. Detrs de esta cdta, por supuesto, esta presente ese dolor inmenso de no sentirse suficientemente
amado, agradable para el otro. Estos sentimientos mellan la autoestima, el autoconcepto y tb la visin del
mundo.

Alrededor de los 2 aos, cdo el desarrollo motor y del lenguaje le permiten explorar y conocer mejor su
entorno, los nios con estilo de apego inseguro ambivalente presentan muchsima ansiedad al tener la
oportunidad de mostrar cdtas exploratorias y de curiosidad. A diferencia de los nios con estilo de apego
evitativo, aqu se prefiere la intimidad, o mas bien, la fusin relacional sobre la autonoma.
En esta etapa evolutiva del nio, la inconsistencia de la madre tb es percibida a travs del lenguaje que el
nio va comprendiendo mejor.
La ausencia de palabras que expliquen, ordenen y den sentido de algn modo a la experiencia har que mas
adelante las situaciones parecidas le reactiven esos sentimientos de desamparo, de prdida, de inseguridad.
Tanta ansiedad le ser difcil de regular. Frente a esto, el nio o la nia intentarn solucionar con su cdta y no
mediante la palabra, el pensamiento y la reflexin.
Niez: Crittenden y Brandon sostienen que a partir de los 3 o 4 aos los nios comienzan a desarrollar
estrategias coercitivas que les permitirn obtener algn dominio sobre su mundo social, tales como: cdtas
agresivas, de enfado, amenazas, etc, que provoquen una rta o una llamada de atencin y, por otro lado, cdtas
de indefensin y desamparo para provocar cuidado y proteccin; ambas permitirn mantener al otro
activamente involucrado el mximo tiempo posible.
a) La estrategia coercitiva agresiva: mediante la cual los nios reclaman, demandan constantemente, se
enfadan, amenazan, culpabilizan, etc, provocando gran ansiedad y sensacin de incompetencia en los
cuidadores.
b) Y la estrategia coercitiva indefensa: donde en vez de reclamar, agredir y/o presentar una cdta
incontrolable para la madre, van a inhibir sus sentimientos de rabia y a presentar comportamientos de
dependencia excesiva.
La inseguridad y sensacin de ineficacia frente a su hijo que demanda puede paralizar a la madre o
cuidadora, que entonces se vuelve sumamente negligente.
En el contexto escolar, el rendimiento del aprendizaje de estos nios ser pobre y de bajos niveles de
concentracin; hacen demandas constantes de atencin al profesor demostrando mucha indefensin y
dificultad para trabajar independientemente, o presentan problemas conductuales en los que el profesor debe
intervenir.
A nivel social, tanto en el contexto escolar como extraescolar, tendrn dificultades para ser aceptados por el
grupo de pares. Impera constantemente una gran preocupacin por sentirse aceptados y reconocidos por los
dems, entrando rpidamente en conflictos que tienen que ver con celos, posesin, deseos de exclusividad,
etc. En gral en su grupo de pares tendern a agredir o a verse como vctimas.
Adolescencia: estos nios utilizan estrategias coercitivas que harn de las relaciones interpersonales algo
doloroso de manejar. La relacin con sus pares se torna negativa, con sentimientos de inseguridad, rabia y
frustracin y con un alto nivel de angustia. Las cdtas agresivas y de frustracin pueden llegar a ser altamente
disruptivas, con mucha impulsividad y dificultad de controlarse. Los cambios de nimo se viven intensamente
en ellos. A estos chicos les invade el miedo de ser abandonados, un miedo presente en sus relaciones
significativas.
* Manifestaciones del trastorno de apego inseguro ansioso ambivalente en el espacio psicoteraputico:
Con el trabajo teraputico los chicos con apego ansioso ambivalente se implicarn sin muchas
dificultades. La terapia, y sobre todo la relacin teraputica, se convertir en algo muy importante para ellos,
aunque haya angustia, miedos y dificultades.
Durante el transcurso de la terapia, probablemente pedirn ser acogidos o adoptados por el terapeuta, o
sern extremadamente sensibles a los cambios o suspensiones de las sesiones aunque se hallan sealado
con anticipacin. Con frecuencia los nios y adolescentes intentarn triangular con el terapeuta en contra de
sus referentes o cuidadores.
En gral, el proceso teraputico es un proceso largo y complejo con estos nios. Primero, es difcil que se
perciban como vctimas de malos tratos, que es el objetivo fundamental de la terapia. Luego es un desafo
ayudarles a que se vean como sobrevivientes que deben utilizar sus habilidades, sus recursos personales y
el apoyo social para responsabilizarse de sus vidas. Al vivenciarse como vctimas pueden demostrar a su
terapeuta que no solo han sido vctimas, sino que siguen sindolo en cualquier circunstancia, adems de que

presentan dificultades en el momento de pensar sobre la responsabilidad en el presente y en sus relaciones

interpersonales. Las distorsiones cognitivas, su selectividad en focalizar lo negativo del otro, sus exigencias y
reclamos provocarn en los dems agotamiento y desagrado, y confirmarn otra vez el sentimiento de
abandono y de poca vala personal.
Nuestro quehacer teraputico ser ofrecer a los nios herramientas y tcnicas que les ayuden a
conectarse y comprender sus emociones y sentimientos, a auto-observarse, a pensarse, a revisar sus
distorsiones cognitivas y entonces releer o redefinir sus relaciones interpersonales.
Con frecuencia estos nios despiertan sentimientos de gran compasin, tristeza y ternura en los
terapeutas, al mismo tiempo que deseos de ofrecer cuidados maternales para suplir las carencias afectivas.
Para evitar este fallo debemos regularlos y proteger la relacin teraputica y la terapia de nuestras propias
necesidades.
Los temas de conversacin que traern a la terapia estarn focalizados en su relacin con los otros,
mucho mas que en cualquier otro aspecto de su vida.
3. El apego inseguro desorganizado
Los nios con estilos de apego inseguro, tanto evitativo como ansioso ambivalente, organizan su
forma de comportarse con el fin de obtener una vivencia de cercana con su figura de apego, inhibindose o
reactivndose. Pero los nios con estilos de apego inseguro desorganizado tienen experiencias relacionales
tempranas tan dolorosas y caticas que ni siquiera pueden organizarse en responder de una forma regular y
caracterstica en su relacin con sus cuidadores. Sus estrategias defensivas colapsan.
Este estilo se genera en ambientes fliares con padres o cuidadores que han ejercido estilos de
relaciones parentales altamente incompetentes y patolgicas como consecuencia de haber sufrido
experiencias severamente traumticas y/o prdidas mltiples no elaboradas en su propia infancia.
Experiencias que no pudieron ser elaboradas, pues estos padres, cdo nios, no recibieron proteccin ni
ayuda. Alrededor de un 75 u 80% de la poblacin de nios maltratados presenta estilos de apego
desorganizado.
* Desarrollo del trastorno de apego inseguro desorganizado:
Primera infancia: los nios que presentan este estilo de apego son hijos de padres con incompetencias
parentales severas y crnicas, con frecuencia irrecuperables. Muchos de estos padres presentan una
patologa psiquitrica crnica, o son alcohlicos o toxicmanos. Lo ms probable es que lo que caracterice la
vida psquica de los bebs con padres cuyo estilo parental es violento, desconcertante, temible e
impredecible, sea una vivencia de terror, impotencia y falta absoluta de control sobre lo que ocurre. Cdo el
bebe intenta acercarse y buscar rtas de su figura de apego para satisfacer sus necesidades fsicas y
afectivas, provocar ansiedad en sta. Por el contrario, si se aleja, tb la figura de apego se sentir provocada,
y canalizar su ansiedad mediante comportamientos hostiles y de rechazo. Por lo tanto, el resultado ser la
vivencia repetida de angustia, miedo y desesperanza. El o ella, de quienes dependen totalmente son fuente
de su temor.
Estos modelos relacionales donde los padres son severamente insensibles y terriblemente violentos
conducen, a la larga, a que los nios se representen como indignos y malos y que perciban a los otros como
inaccesibles, peligrosos y abusadores. Su mundo interpersonal estar impregnado de un miedo crnico
intenso. Se trata de padres y madres que rechazan las cdtas de apego de sus hijos, y muchas veces utilizan
amenazas indirectas o directas de abandonarlo o de enviarlo a otro lugar. Las consecuencias de este proceso
se denominan sndrome del peloteo. Este, esta en relacin directa con el trastorno de apego desorganizado.
Los cambios continuos y abruptos en el contexto de vida que sufre un nio desgastan sus capacidades de
vincularse, de confiar y de creer en l mismo y en los otros.
Niez: alrededor de los 2 aos el nio utilizar sus recursos para adaptarse de la mejor forma a estas
situaciones. Algunas veces mostrar una inhibicin profunda, tb presentar estallidos de clera y hostilidad o
comportamientos demandantes. Lo que prima en los comportamientos de un nio con apego desorganizado
es el intento desesperado de tener cierto control sobre el ambiente, particularmente sobre la relacin con sus
cuidadores.

Las cdtas de exploracin tpicas en esta etapa tb se caracterizan por ser desorganizadas o incoherentes, sin
continuidad en el tiempo ni en el espacio. Estos nios comienzan a descubrir un sentido de libertad y
autonoma gracias a sus capacidades de desplazarse sin depender de los dems. Sin embargo, estos logros
generarn un temor y una ansiedad difcil de manejar pues no tienen el apoyo afectivo mnimo y necesario.
Estos nios no pueden percibir su entorno de manera realista.
La percepcin que los nios construyen de los otros y de sus relaciones tb es procesada selectivamente. Los
nios bloquean la informacin que les resulta insoportable.
Debido a la falta de confianza, de cuidados, de proteccin y coherencia en las rtas provistas por la madre o
cuidadora, el nio no puede ver a stas como fuente de seguridad y alivio.
Alrededor de los 4 o 5 aos, el desarrollo evolutivo les permite elaborar estrategias un poco mas organizadas.
Esta seudo-organizacin depender del carcter prevalerte de las relaciones con sus cuidadores. En el caso
de malos tratos severos, el estilo de apego desorganizado puede manifestarse con comportamientos
caractersticos propios de otro estilo de apego o con una mezcla de varios: el evitativo, el ansioso
ambivalente o incluso el seguro.
En el contexto escolar, los nios tendrn muchas dificultades para respetar las estructuras de un aula de
clases. Socialmente, son chicos que presentan trastornos importantes del comportamiento frente a la
autoridad: faltan el respeto, intentan probar los lmites establecidos o simplemente agraden y amenazan
verbal o fsicamente.
Con respecto al rendimiento acadmico, sus dificultades para concentrarse los llevan a conseguir pocos
logros acadmicos y al fracaso escolar. El aprendizaje requiere de funciones cognitivas como la memoria, la
percepcin, la atencin, el pensamiento y la reflexin. Estas funciones han sido afectadas como
consecuencia de los traumas vividos. La mayora de estos nios se encuentran uno o ms niveles por debajo
del promedio de la clase.
Tanto el trastorno de dficit de atencin como el trastorno de hiperactividad estn presentes en estos nios,
pues lo que subyace es un estado de marcada hipervigilancia.
Existen dos grandes grupos de apego desorganizado, y dentro de stos, subcalificaciones o subgrupos:
1. Apego Desorganizado (AD) Controlador:
- Punitivo o agresivo
- Cuidador compulsivo (inversin de roles)
- Complaciente compulsivo
2. Apego Desorganizado Desapegado:
- Desinhibido o indiscriminado (no selectivo)
- Inhibido
1. Modelos de apego desorganizado controlador: hay 3 estilos de comportamiento que caracterizan este
modelo:
a. Punitivo agresivo
b. Cuidador compulsivo
c. Complaciente compulsivo.
a. El apego desorganizado agresivo o punitivo: los nios no pueden sincronizar sus comportamientos con
las rtas de sus cuidadores a sus demandas de cuidados, apoyo o proteccin, ya que a ellas responden con
violencia, abuso, negligencia y abandonos constantes y repetidos. Su grado de temor y de rabia es tan
intenso que lo canalizan agrediendo y haciendo dao a los otros. No confan ni esperan confiar en nadie. Las
rtas punitivas o controladoras son la forma en que se relacionan con sus padres para adaptarse a la
situacin, lo que caracteriza este estilo es el control de la relacin mediante cdtas que castigan, avergenzan
y agraden.
Hay varios comportamientos tpicos:
- Comportamiento superficial con desconocidos
- Propensin a actuar con grandiosidad y hacer reclamaciones extravagantes
- Agitacin
- Rechazo de contacto fsico o contacto inadecuado e invasor

- Estallidos de clera, rabia y violencia

- Comportamientos oposicionistas, agresivos con sus pares y nios mas pequeos
- Culpabilizan a los que quieren ayudarle
- Poco contacto visual
- Pobre sentido del humor
- Cdtas coactivas
- Mentiras
- Robos
- Relaciones con pares pobres
- Falta de ccia, empata y sensibilidad moral
- Crueldad hacia los animales
- Trastornos sexuales y alimenticios.
b. Apego desorganizado cuidador compulsivo o con inversin de roles: es muy frecuente ver a hijos
parentificados o conyugalizados en flias con padres que presentan incompetencias parentales severas y
crnicas. Estos nios no solo desempean tareas y responsabilidades hogareas, sino que se hacen cargo
del cuidado de sus padres. En vez de solicitar cuidado de los padres, lo ofrecen evitando sentirse indefensos.
Se muestran extremadamente solcitos hacia sus padres o cuidadores. Muestran una mezcla de cdtas de
evitacin, inhibicin de sus afectos negativos y cdtas exageradamente afectuosas hacia sus cuidadores.
Este estilo de apego podemos relacionarlo con el concepto de alienacin sacrificial de Barudy cdo la nia
sexualmente abusada silencia el abuso de su padre, sacrifica su persona y se aliena de las emociones con el
fin de proteger al agresor y a la flia.
c. Apego desorganizado complaciente compulsivo: los nios muestran una necesidad exagerada por
complacer a los cuidadores y otros adultos, sacrificando sus propias necesidades afectivas con el mismo
objetivo que los nios cuidadores compulsivos. Muestran un alto grado de ansiedad y miedo frente a sus
cuidadores. Generalmente son hijos de padres con prcticas abusivas y violentas que despiertan una tensin
permanente en el hogar, estas nias manifiestan miedo y una marcada hipervigilancia a sus cuidadores.
2. Estilo de apego desorganizado desapegado: surgen debido a la ausencia de relaciones afectivas
duraderas y continuas en el tiempo. Esto corresponde a la experiencia de nios que han sido vctimas del
sndrome del peloteo. Los continuos y repetidos traslados de un lugar a otro no les han permitido formar
relaciones de apego selectivas, por lo que fallan al utilizar una figura de apego como base segura cdo el
ambiente es amenazante o peligros. Las relaciones son superficiales con todos y todas, y no hacen gran
diferencia en su trato con ninguna persona.
Los nios con este estilo parecen haber agotado o anulado sus habilidades y capacidades para vincularse y
construir relaciones constructivas. Para estos nios y nias, por sus experiencias tempranas, no hay nada
placentero en las relaciones ni en el entorno por lo que se repliegan sobre si mismos.
Estos nios pueden presentarse socialmente inhibidos o desinhibidos:
a. Nios con estilos de apego desapegado o indiscriminado inhibido: se trata de nios pasivos e
hipervigilantes en relacin con sus padres. Muestran poco inters por la relacin, el juego y la exploracin, y
son poco afectuosos en su presencia. Se repliegan sobre si mismos la mayor parte del tiempo. Son comunes
los balanceos rtmicos cdo son pequeitos, aunque pueden manifestarse en otros momentos de su
desarrollo. Tb pueden manifestar comportamientos autsticos, los cuales muchas veces plantean diagnsticos
errneos.
b. Nios con estilo de apego indiscriminado desinhibido: este estilo es frecuente en nios a los que les ha
tocado vivir desde muy temprana edad en una o varias instituciones de acogida. Manifiestan un afecto
confuso y poco criterio frente a los extraos.
En rea social, las relaciones con sus padres son pobres y escasas, pues son rechazados por sus
compaeros de edad similar. Las relaciones con los adultos son de poco valore e importancia para ellos.
Estos nios muestran dao en su desarrollo en 3 reas: relaciones interpersonales, control de impulsos y
regulacin de la agresin. A medida que crecen, la clera, los comportamientos destructivos y la ausencia de

empata les van a presentar conflictos interpersonales. Si las relaciones se tornan cercanas para ellos,
aumenta su ansiedad e intentan manejarlas a travs de cdtas de control, exigencia o miedo.
Zeanah describe tb un subgrupo dentro del estilo de apego desorganizado. Lo llama apego desorganizado
con autorriesgo, e incluye a nios imprudentes o propensos a los accidentes.
Adolescencia y apegos desorganizados: si no brindamos experiencias alternativas que modifiquen su modo
de verse y ver a los otros estos adolescentes reafirmarn su percepcin de ser indignos de ser amados y
apreciados. Al mismo timpo, reforzarn su imagen de ser poderosamente malos y peligrosos. Si conviven en
contextos que reaccionan represivamente desarrollarn relaciones interpersonales superficiales, cortas y
conflictivas, o duraderas pero destructivas. Sus comportamientos de apego se balancean entre el
acercamiento desconfiado y la retirada impulsiva con gran intensidad.
Probablemente, por los condicionantes de gnero, este estilo lo vemos mas en varones que en mujeres. Es
estilo cuidador compulsivo con inversin de roles, particularmente de las jvenes que entran en relaciones de
dependencia con alguien que tampoco puede ofrecerles una experiencia afectiva reparadora y constructiva.
El modelo complaciente compulsivo se desarrollar tb de la misma forma, buscando y manteniendo
relaciones afectivas codependientes con compaeros que exigen, controlan o abusan. En estos dos ltimos
modelos, los jvenes no tienen oportunidades de satisfacer sus necesidades de apego. Estos estilos los
vemos ms en las chicas que en los chicos, por los condicionantes de gnero.
Estos jovencitos y jovencitas politraumatizados posteriormente, como padres, en sus prcticas parentales
activarn sus traumas no resueltos y probablemente intentarn fallidamente curar sus heridas afectivas
abusando, maltratando, descuidando o abandonando a sus hijos.
Muchos de estos jvenes acaban presentando trastornos depresivos crnicos, comportamientos sociopticos
y trastornos lmites de personalidad.
* Manifestaciones del trastorno de apego inseguro desorganizado en el espacio teraputico:
Antes de conocer a esta chico o chica, ya habremos constatado en los informes que hayamos recopilado la
existencia de una historia personal cargada de sufrimiento y de mltiples experiencias traumticas. Adems,
estos nios tienen una historia de separaciones y rupturas fliares e institucionales mltiples.
Respecto a la relacin teraputica lo que mas llama la atencin es su urgencia por controlar la relacin, de
forma implcita o explcita. Estos nios suelen percibirse como fuertes y poderosos, pero tb como peligrosos y
malos. Se encargarn de convencer al terapeuta de que esto es as.
Estos nios, dependiendo de su estilo de apego desorganizado especfico, muestran oposicin o rechazo a
concurrir a la terapia, y pueden intentar agredir al terapeuta, adems de mostrarse seductores o
encantadores en un momento y hostiles en otro. Pueden entrar en la sala y dirigirse a uno de los rincones
haciendo caso omiso de la presencia del terapeuta, mostrarse provocadores, inhibidos o extremadamente
pasivos y tmidos.
Barudy plantea que cdo se trata de preadolescentes y adolescentes ello representa un gran desafo, adems
los comportamientos agresivos, disruptivos y provocadores de estos agotan las fuerzas personales de los
profesionales y los recursos de los equipos. Por ello, la constancia de los terapeutas es fundamental y
necesaria para que los adolescentes perseveren en mejorar sus relaciones y su modo de vivir.
Es importante ofrecer al nio con estilo de apego desorganizado una vinculacin afectiva y estructurante
donde exista un compromiso genuino con l. Esta vinculacin debe ser ofrecida en el marco de un proceso
de psicoterapia rigurosamente estructurado. El respeto de los lmites y las reglas son elementos
fundamentales en la terapia de estos nios y adolescentes; brindarn al nio vctima de malos tratos un
sentido de seguridad y de control que minimice su sentido de vulnerabilidad frente a un adulto a solas.
En relacin con el contenido narrativo verbal y no verbal, sus historias son generalmente pobres, caticas o
catastrficas, sin orden secuencial, lgica o un fin a seguir, lo mismo que sus experiencias grficas, sus
dibujos o sus creaciones artsticas, tanto en el procedimiento como en el contenido. Tb es comn observar
juegos repetitivos, estereotipados, desorganizados, sin fin ni lgica que los conduzca.
Es interesante observar cmo los nios nos ayudan con sus trabajos, y no por las palabras, a conocerlos y
a percibirlos como nios profundamente heridos, cuya percepcin de si mismos resulta de la vivencia crnica
de experiencias de vida sumamente violentas y caticas.

Es imprescindible ser constantes, coherentes y perseverantes cdo comenzamos a trabajar con un nio, o
para decirlo de mejor forma, cdo comenzamos a vincularnos con l o con ella.

Cap: 9. Un modelo teraputico basado en el buen trato y el apoyo a la resiliencia (Jorge Barudy y
Maryorie Dantagnan)
Los malos tratos infantiles son una produccin social, comportamientos de seres adultos basados en
ideologas que preconizan la violencia y favorecidos por contextos de estrs ambiental. El sufrimiento infantil
es, en buena medida, consecuencia de las incompetencias de los adultos para satisfacer las necesidades de
los nios y garantizarles sus derechos.
Los responsables principales son los padres, pero tb una sociedad en la que los adultos no han sido
capaces de asegurar el bienestar y el buen trato infantil.
Los profesionales de la infancia como promotores de buenos tratos y de resiliencia
Las relaciones son teraputicas cdo los profesionales se asocian con los recursos naturales y con las
competencias de las personas para resolver los problemas, solucionar los conflictos y hacer frente al dao
causado por las agresiones. El terapeuta es cualquier profesional de la salud, la educacin o la justicia
comprometido en mejorar las condiciones de vida de sus semejantes.
El buen trato debe ser el pilar en cualquier actuacin teraputica, y el apoyo de la resiliencia, su objetivo
fundamental. Para lograrlo, es necesario poseer o haber desarrollado diferentes capacidades:
- Capacidad de vincularse como personas
- Capacidad de facilitar conversaciones
- Capacidad de trabajar en red para proporcionar apoyo a todos los implicados
- Capacidad de elegir el espacio relacional adecuado para intervenir: se puede trabajar con la flia como
sistema, o con las personas que componen la flia.
Los tres ejes de la intervencin teraputica para asegurar el buen trato de los nios/as
Para ofrecer un ambiente de buenos tratos a nios maltratados solo hay 3 niveles operativos
fundamentales:
1. La evaluacin y rehabilitacin de las incompetencias parentales responsables de los malos tratos.
2. El cuidado y el autocuidado de los profesionales que trabajan en los programas de proteccin infantil.
3. La evaluacin y tratamiento del dao de los nios vctimas de malos tratos.
1. La evaluacin y rehabilitacin de las incompetencias parentales:
La necesidad de evaluar las prcticas parentales incompetentes e intervenir, es necesario en funcin de
los derechos, interesas y necesidades de los nios. Lo ms importante es saber si los progenitores disponen
de los recursos mnimos necesarios para asegurarles una vida sana.
La intervencin teraputica en los casos de padres que infligen malos tratos consistir en aportar a los
nios una parentalidad complementaria, y a sus padres, si son incompetentes, programas educativos y
teraputicos para el desarrollo de esta competencia. El objetivo es ofrecer a los nios condiciones de vida
donde puedan recibir los cuidados, la proteccin y la ecuacin que necesitan.
Las historias de visa y los factores contextuales no siempre permiten que un grupo de padres y madres
desarrollen competencias para cuidar a sus hijos. Algunos apenas tienen recursos para cuidarse ellos
mismos como consecuencia de que fueron vctimas de malos tratos severos en su infancia sin haber recibido
una proteccin adecuada.
2. El cuidado y el autocuidado de los profesionales que trabajan en los programas de proteccin infantil:
Los programas de proteccin infantil dependen de gran medida del compromiso de los profesionales, y
estos, a su vez, de la capacidad de las instituciones para desarrollar programas que ofrezcan los cuidados
necesarios para protegerlos del sndrome del queme o del agotamiento profesional. La prevencin de este
queme profesional debe ser la finalidad de cualquier programa de apoyo a la infancia.

El compromiso del profesional con los nios debe comprenderse como una implicacin emocional. Para
lograrlo, es fundamental que los profesionales sean respetados en sus centros de trabajo, que sus
necesidades y dificultades sean reconocidas y que sus logros sean celebrados.
Toda institucin que no sea capaz de cuidar a sus profesionales y promover programas de autocuidado
puede provocar un doble dao: a los profesionales y a los nios que reciben sus cuidados. La nocin de
autocuidado debe considerarse desde una doble perspectiva: una referida a la necesidad de que las
instituciones cuiden la salud de sus profesionales y otra, a la capacidad de los profesionales para
autocuidarse.
Programas de autocuidado de los profesionales: trabajar en redes sociales es uno de los mejores
antdotos para prevenir el queme profesional. Las redes sociales son las agrupaciones de profesionales
vinculadas por el afecto y la amistad, cohesionadas por el hecho de compartir una postura tica y poltica de
defensa de los derechos humanos y, en particular, la defensa de los nios.
Para que las redes de profesionales garanticen el cuidado y la proteccin de sus miembros es necesario
que cumplan con tres requisitos:
- La coherencia interna: se trata de mantener la cohesin de la red mediante una coherencia en el desarrollo
de las acciones destinadas a cumplir con un fin determinado.
- La plasticidad estructural: se relaciona con la posibilidad de encontrar la rta adecuada a los problemas que
se presentan en el desafo de existir. En el caso de las redes, se refiere a una plasticidad creativa que les
permita funcionar y realizar el trabajo pese a la complejidad y a la heterogeneidad de las situaciones de
maltrato en las flias donde se produce. La creatividad de una red puede expresarse en su capacidad para
desarrollar estrategias en las situaciones en que interviene. Esta creatividad, ligada a la plasticidad
estructural, permite utilizar de mejor manera los recursos humanos y cumplir los objetivos.
- Capacidad de asociacin: para producir dinmicas sociales que beneficien al conjunto. La posibilidad de un
consenso tanto sobre la causa y las consecuencias de los malos tratos infantiles como sobre un modelo de
intervencin asegura la continuidad del trabajo en comn.
3. La evaluacin y el tratamiento de dao en los nios provocado por los malos tratos:
De esta situacin se deriva la complejidad del dao como consecuencia de los malos tratos de nios y
justifica la necesidad de ofrecerles un apoyo educativo y psicoteraputico singular y especializado, que se
inserte en la prctica de los buenos tratos.
Como profesionales de la salud, nuestra finalidad ltima es la co-construccin de modelos de relaciones
interpersonales, fliares, profesionales y sociales que sean altruistas, de cuidados y de buen trato. Estas
relaciones constituyen la base de molculas sociales cuya cohesin se basa en la vinculacin amorosa, en la
reflexin permanente, en una tica del riesgo y en una prctica de la defensa de los derechos humanos y del
respeto a la naturaleza.
El tratamiento especializado a que todo nio tiene derecho tiene 3 finalidades:
- Contribuir a la reparacin del dao traumtico provocado por los diferentes malos tratos, y en sus
consecuencias posibles en los procesos de aprendizaje y desarrollo: los diferentes tipos de malos tratos que
los nios sufren determina en gran parte su personalidad, su forma de ser y de relacionarse con los dems.
Consideramos que los nios maltratados son vctimas de procesos traumticos y no de eventos
traumticos. Cdo no reciben una ayuda precoz y eficaz, algunos nios pueden desarrollar mecanismos de
adaptacin para sobrevivir en contextos adversos. Los mecanismos que son capaces de desarrollar para
protegerse del sufrimiento se traducen en cdtas agresivas o lesivas, comportamientos disruptivos, trastornos
disociativos, dificultades de aprendizaje, precocidad o promiscuidad sexual, etc. El dao producido por los
malos tratos produce importantes trastornos del apego y diferentes traumas, adems de trastornos y retraso
importantes en el desarrollo. Para ayudar a los nios re requiere un gran esfuerzo para adaptarse a los
modos de comunicacin infantiles. Con respecto a los programas teraputicos especializados es
indispensable y urgente incorporarlos para contribuir a la reparacin del dao y del sufrimiento traumtico de
los nios. Existe una relacin entre las exigencias de malos tratos y la incapacidad de las vctimas para
ejercer las funciones conyugales y parentales una vez adultos. Por lo tanto, cdo los nios no son ayudados
en la reparacin del dao provocado por sus propios padres, existe un riesgo considerable de que no
desarrollen las competencias parentales mnimas suficientes para asumir los cuidados y la proteccin de

quienes sern sus hijos. La causa de los malos tratos se encuentra no solo en el dao provocado en las flias,
sino tb en el dao iatrognico de modelos de proteccin inadecuados e insuficientes.
- Prevenir y contrarrestar el dao iatrognico de las intervenciones tardas o inadecuadas, tanto en el mbito
administrativo como en el judicial: cualquier intervencin destinada a ayudar a un nio vctima de la violencia
de los adultos en su flia puede provocarle dolor. Las vctimas infantiles no se dan cuenta de las incoherencias
de las acciones porque stas se presentan como ayudas. Uno de los objetivos de los programas teraputicos
es ayudar a que los nios sean protagonistas participativos y reflexivos de las intervenciones para que
siempre puedan transformar las vivencias traumticas en experiencias elaborables. En relacin con los
efectos iatrognicos de las intervenciones de los profesionales, nos detendremos en el anlisis de 3
situaciones: a) la deteccin tarda, b) la inadecuacin y prolongacin innecesaria de los procesos
diagnsticos, y c) la falta de acompaamiento de los nios en las medidas de internamiento.
- Facilitar y potenciar la capacidad de resiliencia de los nios: la nocin de resiliencia se refiere a la capacidad
o recursos de un nio para desarrollarse normalmente a pesar de las condiciones difciles en que ha vivido.
Entre los factores que han podido identificarse como contribuyentes al desarrollo de la resiliencia infantil se
encuentran:
a. El apego seguro: una vinculacin sana entre los nios y las figuras de apego permite al nio hacer frente a
la adaptacin en los diferentes cambios que implica el crecimiento.
b. La toma de ccia de la realidad individual, fliar y social: cuanto mas precozmente el nio sea ayudado a
comprender su condicin de vctimas de malos tratos, ms posibilidades tendrn de buscar, creativamente,
alternativas constructivas para hacer frente al dao y optar por formas diferentes de relacin en el futuro.
c. El apoyo social: sentirse apoyado, comprendido y ayudado por otras personas, adultos y pares es
importante para la resiliencia. Como terapeutas deberamos facilitar dinmicas de red con los profesionales
que se ocupan de ayudar a estos nios.
Las terapias grupales en nuestro programa
Las terapias grupales tienen 3 objetivos fundamentales:
- Ser fuente de apoyo social;
- Permitir expresar y elaborar las experiencias traumticas para aprender nuevas formas de relacin sin
victimizar a nadie ni victimizarse;
- Aprender nuevas habilidades sociales para reconocerse, expresar emociones, manejar sentimientos,
verbalizar experiencias, desarrollar capacidades de empata, aprender a respetar y respetarse y acceder a
una percepcin y a una manera sana de modular la agresividad y sexualidad.
La psicoterapia reparativa para nios y adolescentes victimas de malos tratos
Solo en los ltimos 25 aos han venido desarrollndose diversas metodologas especficas para ofrecer
a los nios/as que han sufrido politraumatismos por malos tratos, tratamientos psicoteraputicos acordes con
sus necesidades y caractersticas.
Todos los nios/as maltratados tienen derecho a un tratamiento reparador del dao infligido por sus
padres o cuidadores, adaptado a la singularidad de cada nio y especializado e integral, es decir, que
considere todos los niveles de dao existentes.
Denominamos a nuestro modelo terapia individual sistmica de los daos traumticos basada en los
recursos resilientes de nios/as vctimas de malos tratos. En este, el tratamiento del sufrimiento y los daos
de nios/as vctimas de malos tratos posee 3 niveles:
- Un tratamiento psicoteraputico
- Un tratamiento psicolgico y farmacolgico
- Un acompaamiento psico-socio-educativo.
Paralelamente, se les ensea a desarrollar destrezas sociales para establecer relaciones interpersonales
constructivas, y por lo tanto, no violentas. Adems, en este acompaamiento debe incluirse un programa de
apoyo escolar con trabajaos de simulacin y rehabilitacin que contribuyan a la superacin de los trastornos
de aprendizaje.
El trabajo en red

Uno de los ejes del programa psicoteraputico es trabajar coordinadamente con la red de profesionales
y con cada uno de los nios. La eficacia de los tratamientos se apoya en un trabajo de equipo. Es esencial
que estn presentes profesionales de distintos mbitos. Para el nio es el referente o los referentes, un
educador si est en un centro de acogida residencial, o padres de acogida si se trata de una flia. El equipo
teraputico se completa con el psiquiatra que lleva el tratamiento psicofarmacolgico del nio y el
psicoterapeuta.
La psicoterapia reparativa es un trabajo de reparacin donde se asocian los recursos personales y
tcnicos de los psicoterapeutas con los recursos y capacidades naturales de los nios.
Adems, es indispensable que un miembro de la flia sea designado como garante de la proteccin de
los nios e interlocutor privilegiado del equipo teraputico. Iniciar un trabajo teraputico sin la garanta de que
el nio/a dejarn de ser victimas de malos tratos no sirve de nada a los nios.
Estructura del tratamiento
Los programas deben estar dirigidos a un nmero determinado de nios segn los recursos
profesionales disponibles. En lo que se refiere a los recursos profesionales, el apoyo teraputico deben
ofrecerlo aquellos profesionales de la psicologa o de la psiquiatra infantil que tengan una predisposicin
para hacer un trabajo teraputico. La formacin especializada y continua en modelos teraputicos para
reparar el dao de la victimizacin infantil es indispensable
La sala de terapia debe estar adaptada a la metodologa especfica de que se trate y sus elementos
deben responder a las necesidades evolutivas de los nios a marco terico en que se sustenta la
metodologa.
La sala de terapia puede tener 3 reas bsicas organizadas: rea de juego, rea de expresin artstica y
el espacio para la caja de arena. En el centro de la sala debe haber una mesa redonda que es el lugar de
trabajo, conversacin y encuentro entre el nio y el terapeuta.
La duracin del tratamiento en gral es de un ao y medio. En su mayora, los nios acuden al programa
una vez a la semana.
Metodologa y tcnicas
Proponemos una metodologa que integra tcnicas y herramientas teraputicas procedentes de las
distintas orientaciones vigentes. Utilizar modelos teraputicos a partir del sufrimiento de los nios as como de
sus dificultades y de sus recursos, y no a partir de lo que los modelos tericos clsicos nos dictan hacer,
constituye un signo de profunda comprensin y empata con el nio/a vctimas de malos tratos.
Se propone una metodologa con un enfoque tcnico de carcter eclctico. En las tcnicas ms
utilizadas vemos: la terapia de juego directiva y no directiva, la terapia con caja de arena, arteterapia, terapia
verbal y terapia narrativa.
Los nios vctimas de malos tratos muestran al principio desconfianza y miedo a revelar sus heridas y
sus sentimientos. Adems tienen una dificultad para verbalizar su mundo interno. Tienen menos posibilidades
de pensar lo que les ocurre, de discriminar los afectos y las emociones. Los terapeutas deben jugar un rol
activo que facilite el surgimiento de un discurso referido a emociones, afectos, sentimientos, eventos y
comportamientos de los nios. El terapeuta debe ser capaz de reforzar y celebrar los logros y esfuerzos de
sus pacientes en el transcurso del tratamiento.
Otro aspecto relevante en la metodologa es la actitud directiva del terapeuta. Los nios malinterpretan o
confunden la no directividad con la permisividad lo cual les lleva a intentar controlar la relacin con el
terapeuta y a usar la hora de terapia como medio para evitar las frustraciones, aumentando as sus destrezas
manipuladoras.
Utilizamos el concepto de semidirectivo para promover una comunicacin autntica donde el terapeuta
muestre una directividad mayor frente a cdtas inapropiadas.
La relacin teraputica
Una de las consecuencias ms graves de los maltratos intrafliares e institucionales en los nios/as es la
incapacidad para apegarse a los adultos y relacionarse sanamente consigo mismos y los dems. Uno de los
desafos principales para los psicoterapeutas es ofrecer a los nios/as experiencias relacionales alternativas,

basadas en una vinculacin de respeto fundamental, de autenticidad y de empata que facilite la emergencia
de experiencias de apego seguro en el nio o el adolescente. La relacin teraputica debera contar con:
- Amor: el apego seguro es sinnimo de amor, es decir, la habilidad de sentir un cuidado especial y genuino y
un compromiso real con otro ser humano. Una relacin basada en el amor, en el respeto, en el inters por el
otro, puede convertirse para un nio vctima de malos tratos en un factor resiliente fundamental para su vida.
- Estructura: esta relacin calida o nutritiva debe ser estructurante. Una estructura estable debe ser
consistente y predecible, de modo que permita al nio/a sentirse tranquilo, seguro, protegido y confiado. Esta
relacin estructurada tb debe ser lo suficientemente flexible para adaptarse a las necesidades de desarrollo
del nio/a. Esta estructura esta presente en el espacio teraputico de formas variadas.
- Sensibilidad: los terapeutas son sensibles a las necesidades del nio/a, a sus sentimientos y a su modo de
relacionarse dentro y fuera del espacio teraputico.
- Empata: los terapeutas deben mantenerse proactivos, con signos de empata, clidos y cuidadores, pues
estas actitudes les impedirn reaccionar negativamente, con hostilidad, distancia o indiferencia, a las
provocaciones de los nios.
- Apoyo: se debe proveer a los nios y adolescentes de un sostn. Las rtas de apoyo deben ser adaptadas a
las necesidades y capacidades del nio en particular.
Proceso del trabajo teraputico
En el programa teraputico se siguen los sgtes pasos:
1. Anlisis del contenido y del contexto de la demanda: la idea de derivar a un nio al programa teraputico
puede provenir del director del centro de acogida, de los padres acogedores, de los educadores del centro,
de un equipo de atencin primaria o de otros profesionales. La mayora de las veces la demanda no emerge
espontneamente de los nios. Algunas veces la demanda provino directamente del nio. Lo ms comn es
que la motivacin se haya producido en el marco de conversaciones cotidianas con otros nios y
adolescentes que se benefician del programa.
2. Fase de recopilacin de informacin: un tratamiento eficaz y coherente, depende de una evaluacin
comprensiva de la historia de vida del nio y de su situacin actual. Es fundamental conocer los informes
sobre su historia personal, fliar y las intervenciones realizadas.
3. La convocatoria de la red de profesionales: una reunin con los profesionales que conocen o han conocido
al nio nos permitir contactar con los profesionales de la red en torno al caso y consolidar un trabajo en
equipo, adems de compartir las visiones sobre la situacin del nio y nuestra metodologa de trabajo.
4. El rito de la derivacin: la primera sesin en presencia del nio constituye un rito de pasaje: el referente
presenta al nio al terapeuta, ritualizando el comienzo de un arduo trabajo en el que todos harn esfuerzos,
sobre todo el nio, para contribuir a su resiliencia. El nio tiene la oportunidad de expresar lo que piensa o
siente en relacin con la idea de trabajar sobre su vida, su historia y sus dificultades en la terapia. La calidez,
la autenticidad, la firmeza, la empata y la seguridad son factores importantes para despertar la confianza en
un nio herido en sus relaciones con los adultos.
5. Fase de valoracin: dura alrededor de 5 o 6 sesiones, nos permitir valorar la actitud y la aptitud
teraputica del nio. La actitud teraputica es la manera en que el nio reacciona y se comporta ante el
hecho de participar en una terapia. La aptitud teraputica es la capacidad del nio para aprovechar el espacio
teraputico para la comunicacin y el cambio. La informacin que se obtiene nos permite estructurar el plan
de tratamiento.
6. Fase de tratamiento: si bien las sesiones son individuales pueden agregarse sesiones de trabajo en grupo.
Las sesiones con los hermanos son una herramienta til en el trabajo de las rivalidades, los secretos y la
manipulacin de los adultos de la flia. Las sesiones con el referente son de suma importancia. El proceso
teraputico tiene un inicio y un final ritualizado.
7. Fase de finalizacin: cdo se han cumplido los objetivos propuestos al principio del proceso
psicoteraputico. Es importante hacer con el nio y su referente, revisiones regulares acerca de los objetivos.
Al nio se lo debe preparar uno o dos meses antes de que la terapia finalice, puesto que muchos nios han
vivido situaciones de prdida y la relacin teraputica puede vivirse como tal. Una vez finalizado el
tratamiento, el nio puede mantener un contacto con nuestro programa hasta que lo estimen conveniente.
Nuestra metodologa es ofrecer una psicoterapia de puertas abiertas.

Maltrato infantil: Representaciones. Formas que adopta. Factores de riesgo. El problema a nivel
mundial (La escuela ante los nios maltratados. Bringiotti Ma Ins)
Las representaciones sociales con respecto al maltrato infantil
El concepto de malos tratos infantiles suele estar representado socialmente a travs de una serie de
construcciones sociales, no siempre exactamente coincidentes con la realidad.
Diferentes estudios han planteado las distorsiones ms comunes en la representacin social del
maltrato y en los mitos acerca de la violencia:
1. Casos de malos tratos quedan definidos como muy graves y poco frecuentes y no se detectan las otras
formas que adopta el maltrato infantil, adems del fsico.
2. El maltrato infantil es considerado como una consecuencia de la maldad intrnseca de los padres o como
una deformacin patolgica individual.
3. En cuanto a determinar en qu grupos sociales se produce el maltrato hay dos posturas; el maltrato se
observa en los grupos mas desfavorecidos o marginales, en psimas condiciones de vida, hacinamiento,
pobreza. La otra postura pretende democratizar la ocurrencia de la violencia, afirmando que ocurre en todos
los grupos sociales por igual. Ambas tienen razn.
4. Respecto de las cdtas a seguir frente a la ocurrencia de malos tratos, se ha pasado de una actitud
permisiva a una mayormente intervencionista del Estado.
5. Respecto al abuso sexual, considerando como una forma especfica de maltrato, abundan las
concepciones errneas que es necesario analizar:
- Los nios y adolescentes a menudo inventan y fantasean historias y mienten cdo dicen que fueron vctimas
de abusos sexuales.
- Los nios a menudo provocan y seducen a los adultos.
- En incesto o abuso sexual afecta solo a las chicas con comportamientos inadaptados.
- Las madres colaboran con los abusadores en las situaciones de abuso sexual en sus hijas mujeres.
- Muchos varones se ven impulsados a cometer abusos sexuales o incesto porque no reciben una adecuada
rta sexual de sus esposas.
- Las madres conocen, consciente o inconscientemente, que el incesto se esta produciendo.
- El deber de las madres es proteger a sus hijos. Ellas son igualmente responsables del incesto.
- Los abusadores sexuales o los padres que comenten incesto son sujetos desviados o enfermos.
Cada una de estas representaciones sociales puede ser refutada. Es muy comn que se descalifique
una violacin o un intento de violacin si la adolescente o la mujer muestran una vida sexual activa, si
tuvieron parejas o si ejercen la prostitucion; estas caractersticas de por s parecen justificar la agresin.
Con respecto a la responsabilidad de la madre, puede haber mujeres que registran el abuso de forma
inconsciente, que prefieren no ver que son amenazadas y sienten temor; sin embargo, resulta no slo
inadecuado sino una manera de reducir la culpa del ofensor. La excusa de las alteraciones mentales o
psicolgicas para justificar la ocurrencia de situaciones de abuso no resultan aceptables.
Corsi menciona algunos de los mitos ms comunes con respecto a la violencia fliar:
- Los casos de violencia fliar son escasos, no representan un problema tan grave.
- La violencia fliar es producto de algn tipo de enfermedad mental.
- La violencia fliar es un fenmeno que solo ocurre en las clases sociales mas necesitadas.
- El consumo de alcohol es la causa de las cdtas violentas.
- Si hay violencia, no puede haber amor en una flia.
- A las mujeres que son maltratadas por sus compaeros les debe gustar, de lo contrario no permaneceran
junto a ellos.
- Las vctimas de maltrato a veces se lo buscan, algo hacen para provocarlo.
- Etc.
A partir de la dcada del `90 han surgido corrientes de pensamiento crticas que han iniciado el duro
trabajo de desmitificar estos prejuicios.

Qu formas adopta el maltrato infantil?

Su conceptualizacin:
Ponerse de acuerdo en las definiciones y los conceptos a veces resulta abrumador, ya que
intervienen los famosos prejuicios mencionados, adems de los diferentes criterios que adopta cada cultura.
Arruabarrena y De Pal Ochotorena sealan 3 criterios que deben tenerse en cuenta en la definicin
del maltrato infantil: la perspectiva evolutiva; la presencia de factores de vulnerabilidad en el nio; y la
existencia de un dao real o potencial.
Los elementos bsicos y los criterios que deben reunir las definiciones son:
a) Un nio maltratado significa un nio cuyo bienestar fsico o mental resulta daado, o existe la amenaza de
dao, por actos y omisiones de los padres y otra persona responsable de su cuidado.
b) El dao de la salud o el bienestar del nio puede ocurrir cdo un padres u otra persona responsable de su
bienestar:
- cause al nio o permita que sean causadas lesiones fsicas o mentales, incluyendo lesiones continuadas
como resultado del uso excesivo del castigo corporal;
- cometa o permita que sean cometidas ofensas sexuales al nio;
- no proporciona al nio alimentacin, vestido, vivienda, educacin y cuidado mdico adecuados, disponiendo
de medios para hacerlo;
- abandone al nio;
- cometa actos serios de omisin o de naturaleza similar, que suponen la desatencin severa del nio y que
requieran de la intervencin de los servicios de proteccin del menor o de actuaciones judiciales.
c) La amenaza de daos significa riesgos serios de sufrir daos o lesiones.
d) La persona responsable del bienestar del nio incluye a los padres, un cuidador, un padre sustituto, un
empleado de agencias institucionales o centro de cuidados pblicos o privados u otra persona responsable
del cuidado del nio.
e) Las lesiones fsicas incluyen desde daos temporales, impedimentos fsicos o desfiguramientos, hasta su
muerte.
f) Lesin mental significa daos que afecten a la capacidad intelectual o psicolgica de un nio y que impidan
el funcionamiento dentro del rango de actividades y cdtas consideradas como normales en su contexto
cultural.
El maltrato infantil es: cualquier dao fsico o psicolgico no accidental contra un nio menor de 16 o 18
aos ocasionado por sus padres o cuidadores que ocurre como resultado de acciones fsicas, sexuales o
emocionales de omisin o comisin y que amenazan el desarrollo normal tanto fsico como psicolgico del
nio.
Tipologas adoptadas a nivel internacional
El maltrato infantil incluira:
- Abuso fsico
- Abuso sexual
- Abuso emocional
- Negligencia fsica
- Negligencia educativa
- Negligencia afectiva
Las categoras del maltrato suelen adems ser discriminadas en prenatales, postnatales e
institucionales.
1. Los malos tratos prenatales: incluyen circunstancias de la vida de las madres, siempre que exista
voluntariedad o negligencia, que influyan negativa o patolgicamente en el embarazo, teniendo repercusiones
en el feto.
2. Los malos tratos postnatales: son aquellas circunstancias durante la vida del nio que constituyen riesgo o
perjuicio para el pequeo segn la definicin del maltrato infantil y los diferentes tipos registrados: fsico,
emocional, sexual, corrupcin, etc.

3. Los malos tratos institucionales: ocurren cdo las instituciones o la propia sociedad, a travs de las
legislaciones, los programas de intervencin o la actuacin de los profesionales, perjudican al nio en sus
aspectos fsicos, psquicos o sociales o lo colocan en riesgo de sufrir consecuencias que lo afecten en su
normal desenvolvimiento.
Formas que adopta el maltrato infantil:
1. Maltrato fsico: cualquier accin no accidental por parte de los padres o los cuidadores que provoque dao
fsico o enfermedad en el nio o lo coloque en grave riesgo de padecerlo. Indicadores: golpes, quemaduras,
fracturas, moretones, etc.
2. Abandono fsico: las necesidades bsicas del menor no son atendidas temporal o permanentemente por
ningn miembro del grupo que convive con el nio. Indicadores: alimentacin, vestimenta, higiene, cuidados
mdicos, etc.
3. Maltrato emocional: hostilidad verbal crnica en forma de insulto, burla, desprecio, crtica y amenaza de
abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interaccin infantil por parte de cualquier miembro adulto
del grupo fliar. Indicadores: rechazo a las iniciativas de apego en los ms pequeos, exclusin de las
actividades fliares, negacin de autonoma en los ms grandes, etc.
4. Abandono emocional: la falta persistente de rtas a las seales expresiones emocionales y cdtas
procuradoras de proximidad e interaccin iniciadas por el nio y la falta de iniciativa de interaccin y contacto
por parte de alguna figura adulta estable. Indicadores: ignorar al nio de diferentes maneras segn su estadio
evolutivo, no responder a las cdtas sociales espontneas del nio, no participar en las actividades diarias del
nio, no apoyarlo o defenderlo frente a los problemas escolares o sociales, etc.
5. Abuso sexual: cualquier clase de contacto sexual en un nio menor de 18 aos por parte de un fliar o tutor
adulto desde una posicin deponer o autoridad sobre el nio. Indicadores: incesto, violacin, manoseo,
toqueteos, abuso sexual sin contacto fsico, etc.
6. Explotacin laboral o mendicidad: los padres o tutores asignan al nio con carcter obligatorio la
realizacin continuada de trabajos que exceden los lmites de lo habitual, que deberan ser realizados por
adultos y que interfieren de manera clara en las actividades y necesidades sociales y/o escolares de los
nios, y por ltimo, que son asignadas con el objetivo fundamental de obtener un beneficio econmico o
similar para los padres o la estructura fliar. Indicadores: realizacin de actividades domsticas excesivas para
la edad del menor, tienen un carcter habitual en la relacin fliar y no responden a una circunstancia
especfica y justificable, actividades en el mbito extradomstico, exigir remuneraciones, etc.
7. Corrupcin: cdtas que impiden la normal integracin del nio y refuerzan pautas de cdta antisociales o
desviadas, especialmente en las reas de agresividad, sexualidad, drogas o alcohol. Indicadores: se fomenta
el desarrollo de hbitos adictivos, alentar a contactos sexuales de diverso tipo, estimular la agresividad y rtas
violentas, iniciacin e incitacin a la prostitucin, etc.
8. Sndrome de Mnchaussen: simulacin por parte del padre, madre o tutor de sntomas fsicos patolgicos,
mediante la administracin de sustancias o manipulacin de excreciones o sugerencia de sintomatologa
difciles de demostrar, que llevan a internaciones o estudios complementarios innecesarios. Indicadores:
visitas reiteradas a mdicos y guardias hospitalarias, cambio constante de lugares de atencin, ausencia de
un mdico estable que controle al nio, consultas en fines de semana o en horarios de guardia o nocturnos,
etc.
9. Incapacidad parental de controlar la cdta del nio: los padres o tutores manifiestan o demuestran
claramente su total incapacidad para controlar y manejar de manera adaptativa el comportamiento de su hijo.
Indicadores: manifiesta ignorancia de los pasos del nio, donde y con quien esta o en que actividades esta
participando, justificacin de tal abandono por supuestos problemas, renuncia implcita a solicitar ayuda
especializada ante tales circunstancias.
10. Abandono: dejar literalmente al nio abandonado en una puerta, plaza, etc, sin intencin aparente de
volver.
11. Maltrato parental: consumo de drogas durante el embarazo que provoque que el nio nazca con un
crecimiento anormal, patrones neurolgicos anormales o con sntomas de dependencia fsica a las drogas.
12. Intoxicacin: ingestin de compuestos o sustancias qumicas por accin de los padres. Tipos: intoxicacin
intrauterina, intoxicacin a travs de la lactancia, intoxicacin por descuido o negligencia e intoxicacin
violenta. Debemos diferenciarlas del sndrome de Mnchaussen mencionado anteriormente.

13. Formas raras y graves del maltrato infantil: son cuadros confusos que pueden llevar a suponer que se
trata de lesiones accidentales: quemaduras por microondas y quemaduras por secadores de pelo,
intoxicacin por sal, aspiracin de pimienta, etc.
En nuestro pas, los sucesos ocurridos durante la pasada dictadura militar han llevado a incluir:
14. Secuestro y sustitucin de identidad: son casos en los que el menor fue separado de su madre al nacer,
para ser engendrado a personal policial o personas relacionadas con los secuestradores, negando su
identidad y la posibilidad de vuelta a su flia de origen.
Es difcil que no ocurran dos o ms tipos simultneamente. El maltrato emocional suele acompaar en
gral, a otras formas de maltrato. El abuso sexual incluye el mayor nivel de deterioro, con la transgresin de
fuertes tabes sociales, tb esta el abuso fsico y el emociona y, por ltimo, la negligencia fsica y el abandono
emocional.
El efecto acumulativo que pueden asumir las diferentes formas de maltrato son:
- El abuso sexual implica siempre un abuso emocional, sin embargo, la mayora de los casos de abuso fsico
y emocional no incluye el abuso sexual.
- En la mayora de los casos de abuso fsico se produce tb el abuso emocional, puede darse en cambio,
abuso emocional sin abuso fsico.
- Las formas activas de malos tratos suponen casi siempre una falta grave de atencin a las necesidades del
nio, dndose el abandono fsico acompaado por el emocional.
En Amrica latina, como consecuencia de la violencia estructural, los nios ven interrumpidos sus
derechos y sufren maltrato, ya que viven en situaciones de alto riesgo psicosocial que amenazan su
desarrollo.
Mansilla seala las sgtes situaciones:
- Riesgo psicosocial
- Semiabandono
- Maltrato
- Nios que viven en zonas de conflicto armado
- Discriminacin
- Trabajo infantil
- Nios de la calle o vivir en la calle
- Trfico de nios.
Cmo se fue explicando el fenmeno del maltrato infantil
La investigacin sistemtica es utilizada para detectar las causas que lo determinan. Los niveles
explicativos atravesaron por diferentes etapas.
A continuacin presentaremos la evolucin de estos modelos explicativos para analizar que elementos
nos aportan cada uno para la comprensin del maltrato infantil.
Modelos de la primera generacin o unicausales:
A los modelos explicativos sistematizados de la dcada del `60 se los denomin unicausales, porque
analizaban una serie de factores independientes entre s, abarcando diferentes reas, como individual,
psicolgica o social, sin plantear la articulacin entre ellas.
El modelo psicopatolgico fue el primer intento de explicacin del maltrato, adjudicndolo a las
caractersticas de personalidad y los desordenes psicopatolgicos de los padres. Este modelo aun goza de
cierto peso. Los estudios dentro de este modelo investigan la relacin entre el maltrato y:
- Las caractersticas de la personalidad de los padres
- Alcoholismo y drogadiccin
- La transmisin del maltrato entre diferentes generaciones de la misma flia
- Las formas de cognicin social
- Las pautas de crianza y las formas de interaccin entre padres e hijos.

El modelo sociolgico o sociocultural surge a fines de la dcada del `60 planteando el peso que el
contexto sociocultural tiene en la ocurrencia de los malos tratos. Las condiciones sociales generaran estrs
deteriorando el funcionamiento fliar. La investigacin apunta a la relacin entre la ocurrencia del maltrato y:
- El estrs fliar
- El aislamiento social
- La aceptacin social de la violencia
- La forma de organizacin social.
Ideas profundamente arraigadas en la cultura con respecto a la privacidad del mundo fliar y la creencia de
que los nios son propiedad de la flia que puede ser manejada a libre criterio de los padres fueron el soporte
de la situacin de abuso hacia los nios.
As se incluye el modelo centrado en las caractersticas del nio que considera que determinados
aspectos, tanto fsicos como conductuales, al entrar en relacin con determinada capacidad parental para
comprenderlos y sostenerlos, as como las influencias externas que soporta la flia, pueden precipitar la
ocurrencia de los malos tratos. Las investigaciones se centraron en:
- La edad
- El estado fsico
- La cdta del nio y su relacin con el maltrato.
Modelos de la segunda generacin o de la interaccin social:
En la dcada del `70 surgen nuevos replanteos explicativos de mayor complejidad.
El modelo ecolgico ecosistmico cuyos principales representantes son Garbarino y Belsky, se apoya en
el modelo ecolgico del desarrollo humano desarrollado por Bronfenbrenner. El modelo formulado por Belsky
integra y considera simultneamente los distintos contextos implicados en la ocurrencia del maltrato infantil.
As vemos como el desarrollo ontogentico representa la herencia que los padres que maltratan a sus hijos
traen consigo a la situacin fliar y al rol parental.
En el nivel del microsistema se incluyen situaciones que implican los comportamientos concretos de los
miembros de la flia nuclear, incluyendo las caractersticas psicolgicas y comportamentales de los padres y
los hijos. Es fundamental la interaccin entre los diferentes miembros del sistema fliar.
El exosistema representa las estructuras sociales. Los dos grandes ejes de anlisis son las relaciones
sociales y el mbito laboral y es fundamental el tema del desempleo y la calidad de apoyo social.
El macrosistema representa los valores culturales y los sistemas de creencias que permiten y fomentan el
maltrato infantil a travs de la influencia que ejercen, en los otros 3 niveles, el individuo, la flia y la comunidad.
Se incluyen 3 tipos de variables: socioeconmica, estructural y cultural. La primera se refiere a las cuestiones
relacionadas con los recursos econmicos de una sociedad. La segunda con aspectos de organizacin y
funcionamiento concreto de una sociedad. Y la tercera se relaciona con actitudes y valores predominantes en
cada grupo social y en cada momento histrico sobre aspectos de la forma de educar a los hijos, satisfacer
sus necesidad, etc.
El modelo transaccional considera que la cdta parental estara determinada por el equilibrio relativo entre
los factores de riesgo y factores de compensacin que experimenta una flia. Los malos tratos ocurriran cdo
los factores de riesgo transitorios y crnicos sobrepasan o anulan cualquier influencia compensatoria. El
maltrato infantil se entiende desde una perspectiva multifactorial, en la que mltiples influencias de distintos
factores de riesgo y de compensacin se consideren mutuamente.
El modelo de dos componentes se basa en teoras sobre la agresin, que sostienen la existencia de
aspectos impulsivos no controlables por los padres.
El modelo transaccional propuesto por Wolfe es similar al anterior ya que articula la secuencia de aparicin
de malos tratos con los procesos psicolgicos relacionados con la activacin y el enfrentamiento de la clera.
Para que se desarrolle la cdta agresiva deben darse conjuntamente la aparicin de escasa tolerancia al

estrs y la reinhibicin de la agresin, y para ello influyen una serie de factores compensatorios o
predisponentes a la rta violenta.
Modelos de la tercera generacin:
Surgen en la dcada del `90 como crtica a los modelos tradicionales y los modelos de la segunda
generacin. La crtica a los primeros (los unicausales) se basa en que adoptan una actitud simplista con los
factores causales nicos, que no permite explicar por un lado la variabilidad del maltrato entre flias que
comparten las mismas caractersticas, y por el otro, el porque de la diferencia entre padres que maltratan y
padres que abandonan y los que no lo hacen estando presentes los mismos factores de riesgo. En cuanto a
los modelos de la segunda generacin, si bien estos reconocen la naturaleza multicausal del maltrato e
integran los modelos unidimensionales, son sin embargo, meramente descriptivos.
Teora de procesamiento de la informacin social plantea la existencia de 3 estadios de procesamiento
cognitivo y un estadio final cognitivo cdtal que corresponde al maltrato propiamente dicho. Los 3 estadios
mencionados se refieren, en 1 lugar, a las percepciones que los padres tienen de las cdtas de sus hijos
como amenazantes o provocadoras, hecho directamente relacionado con la historia de los padres, con su
personalidad y con los problemas que deben enfrentar. En 2 lugar, a las interpretaciones, evaluaciones y
expectativas de los padres que evalan las cdtas como as graves de lo que son en realidad, y en 3 lugar a la
integracin de la informacin y a la seleccin de la rta dentro del repertorio que la flia/los padres poseen, que
puede ser amplio o restringid e influido por sus historias previas. La cuarte etapa consiste en la ejecucin y
posibilidad de control de las rtas. Los factores cognitivos influyen directamente en el tipo de rta planteada.
Teora del estrs y del afrontamiento este modelo profundiza el anterior estableciendo que las estrategias
de enfrentamiento que utilizan gralmente los padres desempean un papel fundamental en la determinacin
de los malos tratos fsicos y abandono de sus hijos. Los autores sugieren que influyen la evaluacin cognitiva
primaria y la evaluacin secundaria. En funcin de los resultados se activan cdtas de afrontamiento
funcionales/positivas o disfuncionales/negativas. Tb influyen la historia previa de los padres y sus
posibilidades de enfrentar y resolver las situaciones conflictivas en relacin con sus hijos.
Las flias vulnerables: el papel de los factores de riesgo
Hay varios factores de riesgos o predisponentes:
Entre los factores individuales de los padres encontramos:
- Historia de malos tratos en la infancia
- Agresividad
- Baja tolerancia a la frustracin
- Expectativas inapropiadas con respecto a la edad de los hijos
- Inmadurez emocional
- Baja autoestima
- Mayor reactividad emocional
- Pobres habilidades interpersonales
- Falta de capacidad emptica
- Desrdenes psicolgicos
- Baja tolerancia al estrs
- Bajo coeficiente intelectual.
Entre los factores individuales de los hijos:
- Nacimiento prematuro
- Bajo peso al nacer
- Handicaps fsicos o psquicos
- Hiperactividad
- Temperamento difcil
- Baja responsividad
- Enfermedades frecuentes y severas

- Problemas en el sueo y la alimentacin.

En la interaccin fliar:
a) Entre padres e hijos:
- Agresividad fsica y verbal
- Tcnicas de disciplinas coercitivas y negligentes
- Ciclo ascendente de conflicto y agresin
- Evitacin de la interaccin
- Problemas de comunicacin.
b) En las relaciones conyugales:
- Conflicto conyugal
- Estrs permanente
- Violencia y agresin
- Desplazamiento de la agresin hacia los hijos
- Tamao de la flia. Padre nico
- Hijos no deseados.
En los factores sociales:
- Desempleo
- Problemas econmicos
- Insatisfaccin laboral
- Tensin en el trabajo
- Aislamiento social
- Falta de apoyo social
- Condiciones de vivienda inadecuadas
- Vecindario de alto riesgo
- Escasez de oportunidades educativas.
En los factores culturales:
- Aceptacin del castigo corporal de los nios
- Construccin social del concepto de maternidad/paternidad
- Valores y actitudes hacia la infancia
- Aprobacin cultural del uso de la violencia.
Otros estudios realizados se han detenido en una serie de situaciones vitales, que influyen directamente
en la etiologa del maltrato:
1. Transmisin intergeneracional del maltrato: se refiere a la repitencia del maltrato a travs de diferentes
generaciones, padres, hijos, nietos, fundamentada desde diferentes lneas tericas como son las teoras
psicodinmicas, la teora del apego, y la teora del aprendizaje social. La historia de maltrato es una variable
fundamental que coloca al sujeto en situacin de riesgo de reproducirlo. Aproximadamente la tercera parte de
las personas que sufrieron abuso fsico, sexual o abandono repetirn una de estas formas de malos tratos,
mientras que las dos terceras partes atendern adecuadamente a sus hijos.
2. Factores socioeconmicos: el maltrato puede producirse de manera similar en todos los estratos sociales,
pero solo se conocen y detectan los de los estratos sociales mas desfavorecidos que son los que acceden
con mayor frecuencia a los servicios sociales pblicos.
3. Estrs: el maltrato suele aumentar cdo el nivel de estrs que experimentan los padres es superior a su
capacidad para afrontarlo; sin embargo el estrs no es causa necesaria o suficiente para que se produzca el
maltrato infantil. El maltrato infantil sera una expresin de las carencias de recursos o habilidades para
manejar y superar situaciones que arrastran un alto nivel de estrs. La violencia es solo una de las posibles
rtas al estrs.
4. Desempleo: el desempleo es fuente productora de estrs y juntos conforman un campo propicio para el
desarrollo de cdtas violentas. Estudios muestran una tasa mucho mayor de desempleo en las flias que

maltratan o en aquellas en las que el desempleo haba ocurrido meses antes del inicio de la situacin de
malos tratos. El tiempo dedicado al trabajo y la insatisfaccin laboral tb llevan a situaciones conflictivas en las
relaciones con los hijos.
5. Flia monoparental o progenitor nico: estudios permiten observar ndices ms altos de maltrato en hogares
donde la mujer era la cabeza de flia. La influencia del progenitor nico en la etiologa del maltrato se produce
por varias circunstancias, como el estar solo en la crianza de un hijo, los problemas econmicos sobre todo
para las mujeres jefas del hogar, la vivienda inapropiada, tener muchos hijos, etc.
6. Alcoholismo y drogadiccin: se observa la incidencia del consumo de alcohol y/o drogas en la ocurrencia
de situaciones de malos tratos.
7. Apoyo social: el componente social se refiere a la relacin del individuo con el entorno social: la
comunidad, las redes sociales, y las relaciones ntimas y de confianza. El componente apoyo implica contar
con orientacin y ayuda en las actividades/situaciones que se deben enfrentar. La definicin incluye tanto la
percepcin objetivo como la subjetiva del apoyo recibido (lo que realmente se recibe y lo que se siente que
recibe). El apoyo social aparece como moderador, brindando bienestar fsico y psicolgico frente a
situaciones estresante. En este sentido, el apoyo social provee de redes sociales en las reas afectiva,
econmica e informacional.
8. Aislamiento social: cdo una flia esta socialmente aislada significa que se encuentra alejada de sistemas de
apoyo personales, es decir, de aquellos conjuntos de relaciones que proporcionan ayuda, apoyo y estmulo, y
que dicen a los individuos lo que se espera de ellos y lo que tienen que hacer.
9. Barrios o zonas de alto riesgo: en comunidades donde las condiciones de vida dominantes se caracterizan
por la pobreza, el desempleo, la delincuencia, pobres condiciones de vivienda y carencias de recursos
materiales y sociales, el maltrato aparece con mayor probabilidad.
10. Problemas psicopatolgicos: en gral se observan alteraciones psicolgicas que no responden a
alteraciones concretas y diagnosticables. Se ha encontrado en estos padres una mayor tendencia a la
impulsividad, a la expresin de clera y a la excitabilidad, mayor desorganizacin, lenguaje incoherente y
cdtas antisociales y personalidad lbil.
11. Factores de vulnerabilidad infantil: el nio es uno de los protagonistas que no debe ser dejado de lado, ya
que determinadas caractersticas de personalidad lo han mas vulnerable al castigo fsico de sus padres. El
maltrato decrece con la edad: los nios mas pequeos son mayormente las principales vctimas del maltrato
fsico, porque por su corta edad tienen menos posibilidades de defenderse, controlan en menos medida
aquellas cdtas que irritan a sus padres y son ms dependientes fsica y psquicamente.
12. Competencia educativa como padres: estudios sealan la presencia entre los padres que maltratan a sus
hijos, de una importante carencia de habilidades para educarlos, que estran relacionadas con la forma de
percibir a sus hijos, los significados que suelen atribuir a la cdta infantil y cmo responden a los problemas
que se presentan. Los padres maltratadores tienen una imagen negativa de sus hijos, y en gral tienden a
interpretar las cdtas de sus hijos como dirigidas intencionalmente a molestarlos. Si a ello se le suma la
presencia de muchos casos de una fuerte rta impulsiva, la situacin se complica.
13. Edad de la madre al tener su primer hijo: un factor de alto riesgo para que ocurra el maltrato y abandono
infantil es la edad de la madre al tener su primer hijo.
El anlisis de factores de riesgo que puede sufrir una flia, o uno de los padres, o el nio, nos muestra un
camino a seguir para detectar lo que se suelen llamar flias vulnerables. El trmino vulnerable aplicado a las
flias describe a aquellas que por factores determinados de riesgo ocurridos a lo largo de su ciclo vital, en
constante interaccin con otras caractersticas individuales, pueden ser daadas en mayor grado que las flias
sanas o normales. Cdo llamamos a una flia vulnerable queremos especificar que ya cuenta con un riesgo
interno que la hace sensible, en mayor medida a los riesgos normales de vivir.
Hay diferentes tipos de flias vulnerables:
a) Flias desfavorecidas o en desventaja: son aquellas que cuentan con Handicaps socioculturales, la
desventaja siempre se refiere a una falta de recursos con respecto a una norma, por ejm las flias pobres
estn en desventaja.
b) Flias monoparentales o incompletas: son aquellas que presentan una vulnerabilidad acentuada debido a
las dificultades en su estructura, con respecto a las figuras padre/madre.

c) Flias disociadas: son aquellas que por factores internos o externos muestran signos de disfuncin debido a
la presencia de problemas psicopatolgicos de gravedad o enfermedades fsicas crnicas.