"Terapia

estructural intensiva".
H. Fishman - Amorrortu.

Captulo IX: El contexto escolar:

Cuando hay una disfuncin familiar, los problemas concomitantes se manifiestan con frecuencia en la
conducta y el rendimiento escolares de los hijos. No obstante, muchas familias se sienten enajenadas del sistema
escolar, intimidadas y fcilmente abrumadas por l. Cuando el paciente de terapia familiar es un nio o adolescente,
la escuela pasa a ser un subsistema importante para incluir en el tratamiento.
El personal escolar ha reconocido la importancia de involucrar a la familia en la resolucin de los problemas
escolares de los hijos; adems, ha recurrido a la teora de sistemas familiares para conceptualizar la disfuncin en la
ecologa escolar. Sin embargo, por lo general, los psiclogos y asesores escolares slo consideran la participacin
de la familia en funcin del alivio del problema presentado, sin admitir la imposibilidad de comprometer a la
familia sin cambiarla hasta cierto punto. El personal escolar que incorpora a la familia a sus intervenciones con
nios o adolescentes hace terapia familiar.
Los asesores psicopedaggicos y los equipos de investigacin del nio se encuentran en posiciones difciles.
Su misin es evaluar al alumno, y por ms que suelan tener la posibilidad de encomendar la evaluacin de su
contexto externo a expertos ajenos a la escuela, esta no siempre es una tarea fcil. En primer lugar, mirar ms all
del nio o adolescente entraa un cambio de paradigma para muchos profesionales con formacin individual. Estn
firmemente convencidos de que las dificultades estn en las circunvoluciones cerebrales del nio, el nio sin
contexto. La confidencialidad plantea un problema adicional. Siempre he sido reacio a entrar en demasiados
detalles en mis informes sobre familias dirigidos a escuelas, porque estos entran a formar parte del legajo
permanente del alumno. Lo importante es poner a la escuela al tanto de los problemas de esa familia sin dar datos
especficos y, luego, presentar estrategias que involucren a todos los sistemas.
La meta global de la terapia es restaurar el equilibrio de las fuerzas actuantes. Lo ideal es que la familia y
escuela mantengan una relacin colaborativa; las fronteras son claras pero permeables, padres y docentes respetan
la autoridad del otro en sus respectivas esferas. La informacin se comparte libremente y, si es preciso, cada parte
inicia interacciones. La coparticipacin intensificada hogar-escuela tiene por objeto afinar la sensibilidad de los
adultos para ponerla en sintona con el nio, de manera tal que, en vez de aislarlo, los padres trabajen con l en una
relacin muy estrecha.
Pero con excesiva frecuencia prevalecen otras pautas de relacin familia-escuela que Power y Bartholomew
(1987) describen en funcin de sus caractersticas estructurales (p. ej., sus fronteras) y transaccionales (p. ej. un
funcionamiento simtrico y complementario). Una trampa comn es la relacin competitiva con fronteras difusas:
personal, escolar y miembros de la familia hacen intrusin en la esfera del otro, en el intento de conquistar una
posicin dominante. En otra pauta, los campos familiar y escolar no aparecen claramente delineados: padres y
maestros anan sus esfuerzos en una alianza que asla al nio. Hay una forma complementaria de esta pauta a la que
seran especialmente proclives las familias con un solo progenitor: este tiende a delegar cada vez ms en la escuela
sus responsabilidades por el manejo del hijo. En cada una de estas pautas disfuncionales, es preciso corregir el
equilibrio de fuerzas. La coparticipacin intensificada hogar-escuela establece, por definicin, una relacin
asimtrica de colaboracin en la que los roles aparecen claramente definidos desde el principio.
En situaciones como esta, donde la estructura familiar es frgil y presta escaso apoyo al nio o adolescente,
este puede sentir ms lealtad hacia la escuela que hacia la familia. A su vez, es posible que la familia se sienta
despojada de su hijo: la escuela se lo est robando. Este tipo de triangulacin plantea un nuevo desafo a terapeutas
familiares que tienden a ver al hijo inserto en la familia cuando, de hecho, la influencia de esta sobre aquel puede
ser dbil.
Principios generales:
En todo trabajo con contextos institucionales, la clave para promover un cambio logrado es reafirmar a la
familia. Hay casos en que el clnico debe ayudar a la familia a redefinirse y traer al consultorio a otros miembros de
su red para que la ayuden; empero, debe transmitrsele el mensaje de que no es frgil y de que, si se ve reafirmada,
es muy capaz de manejar el problema.
Cercirense de que ustedes, y no la escuela, determinan el plan de terapia. Cuando el terapeuta llega hasta a
interfase entre la familia y la escuela, tal vez las autoridades escolares ya hayan sido llevadas hasta su lmite
y piensen en trasladar a otra institucin la responsabilidad por ese menor. El clnico que procura normalizar
la situacin debe tratar de establecer un conjunto diferente de metas teraputicas. La mayora de las

autoridades escolares estn dispuestas a cooperar con el terapeuta familiar y a trabajar con la familia en
busca de una solucin que mantenga al hijo en la escuela. Si se las persuade de que asistan a la sesin de
terapia, por lo general se mostrarn dispuestas a aceptar un conjunto concreto de disposiciones que prometa
aliviar el problema; tal promesa ha de ser evidente.
Exploren las actitudes de los padres hacia la escuela y sus autoridades. Muchos progenitores an se sienten
aturdidos por sus propias experiencias escolares. Quiz conserven actitudes negativas (tcitas o expresas)
que comuniquen al hijo mensajes que coayuden a mantener o agravar su problema. Hay que explorar el
conjunto de creencias familiares respecto de la escuela y la educacin en general, con miras a identificar los
malentendidos y los valores en conflicto. El apoyo indiscriminado al hijo contra los maestros y el personal
administrativo de la escuela es el "tringulo de las Bermudas" de su crianza. Conduce al desastre, no slo
porque libera al hijo de sus responsabilidades, sino tambin porque genera un conflicto de lealtades entre el
hogar y la escuela.
Presuman que el nio es fuerte y que el problema puede ser manejado por la familia. El foco debe recaer
siempre sobre las virtudes del nio. Puede ocurrir que la escuela y la familia lo consideren frgil y tengan
por eso expectativas limitadas. Entonces el nio compartir la nocin de que se espera poco de l y se
desempear conforme a ella, sin ponerse a prueba. El resultado final ser la confirmacin de las
limitaciones. Expectativas limitadas se convierten en una profeca auto-cumplida.
Busquen lealtades conflictivas y planes ocultos. El terapeuta necesita siempre conocer los planes de las
diversas personas que integran los sistemas sociales. En muchos casos, planes conflictivos daan
profundamente a la familia y, en el entorno escolar, pueden llevar a un grave retardo educacional. A menudo
planes conflictivos representan orientaciones opuestas que pueden generar interferencias desorientadoras.
Estimulen una actitud de responsabilidad compartida e involucracin entre la familia y la escuela. El
fracaso escolar (por bajo rendimiento y/o mal conducta) suele reflejar una relacin disfuncional entre la
familia y las autoridades escolares. A menudo, perciben la escuela como "una masa indiferenciada
representante de la autoridad a la que estn sometido". En la mayora de las situaciones de terapia en las que
participan nios y escuelas el objetivo singular ms importante es hacer comprender a los padres la
responsabilidad decisiva que tienen respecto de sus hijos. Deben aceptar inequvocamente, y compartir con
la escuela, la responsabilidad de atender el problema en vez de dejarlo enteramente en manos de la escuela.
Por su parte, la escuela tiende a veces a atribuir abiertamente a la familia los problemas de conducta del
nio, aunque es probable que, si su comportamiento mejora, el personal de la escuela pretenda atribuirse ese
logro. Tenemos que inducir a la familia y a la escuela a verse recprocamente como fuerzas positivas,
dotadas de un potencial de mejoramiento mutuo. Tucker y Dyson (1976) describen un cambio de
percepciones tridireccional e imprescindible. El personal de la escuela debe empezar a percibir al nio ms
como integrante de una familia que como una entidad aislada. La familia debe convencerse de que quienes
trabajan en la escuela constituyen otro tantos recursos; son contemporneos suyos que no habrn de
juzgarlos, sino que estarn disponibles para fortalecerla y confirmarla. A su vez, la familia debe ser
percibida por el sistema educacional como una fuente esencial de fuerza de la que puede disponer.
Esclarezcan los lmites y los roles. El nio es miembro de dos organizaciones: la familia y la escuela. El
desafo para el terapeuta consiste en tender un puente entre los dos subsistemas y crear un sistema
interactivo dinmico, dentro del cual ambos adopten algunas formas de funcionamiento similares y otras
complementarias. Esta meta slo se puede alcanzar si todos los participantes concuerdan en cuanto a las
fronteras que los separan y los roles que desempear cada uno. Las fronteras y los roles establecidos son
especficos para casos individuales. La escuela determina el plan de estudios, si bien es posible que requiera
la colaboracin de la familia al ramificarse los cursos en el ciclo secundario. La familia es responsable de las
consecuencias del mal comportamiento en general. El terapeuta debe tratar de bloquear toda interferencia en
la toma de decisiones familiares si los profesionales de la escuela formulan crticas no constructivas o los
padres suponen que la responsabilidad de corregir la conducta del hijo recae en la escuela. Las fronteras y
los roles se fijan dentro del contexto evolutivo. Los padres de nios de corta edad deben involucrarse ms
con la escuela.
Establezcan una alianza entre los padres y la escuela. La meta del terapeuta es reconocer y alimentar pautas
transaccionales de naturaleza colaborativa, y trazarles fronteras permeables. Podr despus alentar a ambos
sistemas, parental y escolar, a establecer una alianza de trabajo en la que cada uno apoye al otro sin dejar de

ejercer u autoridad esencial en sus respectivos capos. A veces basa con establecer un clima de colaboracin
que transmita al nio un mensaje claro: sus padres y la escuela estn contestes en su empeo por resolver su
problema. Otros casos exigen una intervencin ms intensiva, que supone la concertacin de pasos muy
especficos entre los docentes, el personal administrativo de la escuela y los padres. Un modelo de
procedimiento denominado "asociacin intensificada hogar-escuela" provee un protocolo para organizar a
ambas partes y permitirles asumir una responsabilidad conjunta. Es una alianza formal entre los padres (u
otros representantes de la familia) y la escuela en la que aquellos participan estrechamente en la educacin
del hijo. Supervisan a diario sus deberes, estampando su firma final, y reciben comunicados de la escuela
sobre su comportamiento (pueden ser semanales, diarios o aun varios por da). En caso necesario, los padres
van a la escuela para trabajar con un hilo en dificultades o para ayudar a controlarlo.
Hay que inducir la escuela a aceptar el pacto. Cuanto mayores sean la jerarqua y el poder del funcionario
administrativo involucrado, tanto mayor ser la probabilidad de xito en esta tarea persuasiva. El terapeuta
concierta una sesin en la escuela, en la que rene a la familia, al nio, al maestro, al asesor de orientacin escolar
y, si es posible, a un funcionario administrativo de nivel superior.
La comunicacin diaria entre la escuela y la familia comenzar inmediatamente despus de esta reunin inicial.
En muchos casos, conviene establecer un grupo de apoyo para los padres y, tal vez, otro para el hijo. Los grupos de
apoyo refuerzan el trabajo de los padres o los hijos, y les dan la sensacin de que no estn solos en esa campaa
poco ortodoxa por resolver los problemas escolares.
CASO ILUSTRAIVO: VINCENT Y SU MAESTRA. (pg. 233).
Conclusin:
Incluir el contexto escolar en la terapia puede ser un medio invalorable de transformar el sistema global. Del
mismo modo, la escuela puede servir de contexto poderoso encaminado a transformacin total.

Captulo X: El contexto hospitalario:

La prctica de la hospitalizacin psiquitrica se basa en el modelo mdico de la enfermedad: personas con
problemas psiquitricos son segregadas de sus contextos sociales, igual que los pacientes tuberculosos. Tal
aislamiento en modo alguno satisfar las necesidades del paciente psiquitrico de conseguir un cambio en el
contexto social. El modelo mdico, que slo trata el problema interno del paciente, y el modelo de terapia
contextual (o psiquiatra social), conforme al cual los servicios deben abordar el contexto social ms amplio, o sea,
los mantenedores de los sntomas mentales. Estas concepciones opuestas generan gran par del conflicto
interdisciplinario y el consiguiente servicio disfuncional que caracteriza a este campo.
Surge un interrogante bsico: cuando el problema subyacente es un ajuste inapropiado entre el paciente y su
contexto, Cualquier mtodo teraputico basado en aislar al paciente de su familia y del sistema ms amplio
conducir a una restauracin de las pautas de interaccin social positiva con el mundo exterior?.
Todo invita al paciente a seguir desempaando el rol de enfermo mental. A menudo, la familia queda sin
autoridad ni responsabilidad, mientras las enfermeras, los mdicos, los asistentes sociales y el personal hospitalario
asumen el rol parental frente al paciente. El hospital comunica a la familia que ya no es responsable de la curacin
del paciente. El paciente dado de alta regresa a una organizacin social diferente, porque la familia y otros sistemas
sociales bien pueden haberse reorganizado en su ausencia.
Una vez que el paciente ha sido etiquetado, la reaccin de la sociedad solidifica el diagnstico y toda conducta
es definida en los confines de ese diagnstico. Las etiquetas tienden a confinar al paciente en un diagnstico, sin
tener en cuenta el contexto social... o aun su conducta dentro del hospital.
Elizur y Minuchin (1989) exponen los cambios que ocurren en las relaciones entre el paciente la familia y la
sociedad cuando el primero es "iniciado" en la hospitalizacin. Al nuevo internado le retiran de repente sus apoyos
y, tal vez, los derechos o privilegios a que est habituado. A medida que se adapta a las reglas del nuevo ambiente
hospitalario, quiz pierda tambin ciertas habilidades sociales. Algunas familias responden con una actitud de
alineacin y retraimiento. Muchos hospitales no fomentan la participacin de la familia en el tratamiento, ni estn
interesados en una verdadera transformacin sistmica.
A veces, el cuerpo mdico de un hospital discrepa con el terapeuta de familia porque individualiza el locus del
problema ms en el paciente que en el contexto social o cifra sus expectativas en aliviar slo la enfermedad del
paciente antes que en mejorar el contexto ms amplio.
Todo el que trabaje en un hospital sabe que una alianza entre la familia y el hospital contribuye claramente al
logro de un resultado ms efectivo. No obstante, y aunque la coordinacin es esencial, rara vez se produce una
verdadera colaboracin entre los dos sistemas.
Todo esto demuestra que no es indispensable internar a los individuos en crisis para estabilizarlos. A las familias
de los sujetos que hicieron terapia familiar les fue mejor que a las de los internados: obtuvieron los insights y las
ventajas de a terapia familiar y evitaron los efectos nocivos de la hospitalizacin de uno de sus miembros.
Desde luego, hay circunstancias que hacen necesaria la internacin. La cuestin clave es la seguridad. Si es
imposible dar seguridad al paciente, quiz la mejor solucin sea hospitalizarlo.
Principios generales:
La tarea del terapeuta que trabaja en las interfases de los sistemas es inferir ala secuencia hipottica ms
productiva. En un caso, podra ser la hospitalizacin del paciente; en otro, enviarlo a su casa o a otro lugar no
institucional. Si la hospitalizacin fuera inevitable (a veces lo es), se pueden aplicar varios principios a fin de
minimizar sus efectos nocivos.
Utilicen el hospital como un lugar seguro y positivo para una terapia breve. Cuando una situacin
extremadamente turbulenta y peligrosa hace necesaria la hospitalizacin, el terapeuta puede hacer uso
positivo del personal y de las instalaciones de la institucin para empezar su trabajo de transformacin del
sistema familiar. Terapeuta y hospital se asocian para estabilizar al sistema; el segundo brinda un refugio al
paciente, un respiro a su familia y una tregua al terapeuta para que planifique e inicie el tratamiento a un
ritmo previsible. Para el terapeuta, la internacin slo es un recurso temporario, un perodo breve para
reagrupar las fuerzas teraputicas. Conviene que los miembros de la familia participen activamente desde el
momento en que se interna el paciente. Conviene establecer la "lista de blancos", o sea, una nmina de
integrantes del sistema del paciente a quienes podamos reclutar e incorporar al proceso teraputico. En el
momento de la internacin, o aun antes, podemos alentar al nuevo sistema ampliado a involucrarse con el
paciente mientras est hospitalizado. La amenaza de internacin puede ser, por cierto, una poderosa fuerza
movilizadora de los miembros significativos del contexto potencial del paciente. Una vez estabilizada la

situacin, pueden iniciarse los pasos tendientes a transformar el sistema familiar. Se evala el sistema ms
amplio, incluidos los subsistemas clave, en busca de pautas isomorfas y de fuerzas mantenedoras de la
homeostasis, y se induce una crisis que ayude a catapultar a la familia hacia el cambio. El hospital provee un
lugar seguro para llevar a la crisis a su desenlace.
Reorganicen el contexto hogareo del paciente a fin de asegurar su viabilidad en el mundo "real". El
hospital puede ser un contexto invalorable para reorganizar el sistema al que regresar el paciente. Desde el
momento de su internacin, el perodo de estada se debe aprovechar para crear un nuevo sistema. Estas
decisiones implican un convenir el modo en que se involucrar cada participante cuando el paciente regrese
al hogar. Para entonces, por o menos deber haberse puesto en marcha un nuevo sistema, de manera que el
paciente "encuentre terreno preparado". Adems de abordar las fuerzas mantenedoras de la homeostasis y
las pautas isomorfas en el contexto externo, el clnico puede valerse de la autoridad institucional para
movilizar el apoyo a al familia con miras a que el paciente retome a un contexto ms rico en recursos
sociales que aquel del que sali. (Hay un ejemplo grosso en pg. 251).
Procuren siempre revalorizar a la familia. La hospitalizacin es un acto de profundo contenido poltico. Al
presentarse el paciente en la sala de guardia, se deben tomar varias decisiones fundadas no slo en su
bienestar, sino tambin en la responsabilidad y la vulnerabilidad mdicas y legales de la institucin. Esa
atmsfera puede dificultar an ms la tarea del terapeuta de revalorizar a la familia. Una burocracia
numerosa y amedrentadora es capaz de enmudecer a las familias ms afirmativas. El terapeuta debe tratar de
impedir que el hospital desplace a la familia. Dentro del hospital y fuera de l, siempre hay fuerzas actuantes
que habr de contrarrestar para mantener la responsabilidad por el cliente all donde corresponde: en la
familia. El hospital ofrece a la familia exhausta un alivio temporario de la tensin abrumadora que precedi
a la internacin. La familia tambin corre peligro de ser destituida por otro tipo de alianza, concertada esta
vez entre el paciente y la institucin. Incumbe al terapeuta romper estos pactos y esforzarse por impedir que
los expertos hagan intrusin en la familia. A veces es preciso trabajar contra la institucin para mantener el
poder en manos de los progenitores o restiturselos. En ocasiones, el terapeuta tiene que actuar en forma
rpida y agresiva para impedir que aparten a una persona de su familia y la internen en alguna institucin, o
bien batallar hasta conseguir su reintegro al hogar.
Conclusin:
En muchos casos, se remplazan las internaciones por diversos tratamientos menos restrictivos, como la
hospitalizacin parcial diurna o vespertina, en la que el paciente regresa por la noche al hogar. Este tipo de atencin
hospitalaria es evidentemente mejor porque en vez de secuestrar a los pacientes en la "Montaa Mgica", los obliga
a manejar sus relaciones familiares en la vida real mientras reciben un tratamiento intensivo.
Lo que necesita la psiquiatra es un sistema de diagnstico refinado, que se base en relaciones. Semejante
sistema evaluara el contexto del paciente valindose de un instrumento sensible en vez de limitarse a evaluar la
reaccin del paciente frente a su contexto. A su vez, esa evaluacin individualizara el problema especfico por
tratar y las metas teraputicas ms apropiadas para el caso.