EMDR Iberoamrica Ecuador

Planilla de trabajo de supervisin1 (online)2

Nombre y apellido del terapeuta:
Fecha de entrega de ficha:
Estimado colega es importante que tenga en cuenta que el presente formulario
representa una forma de ayudarlo a seguir su trabajo con EMDR de modo ordenado
para usted y evaluar el trabajo con su supervisor. Le solicitamos tenga a
bien completar ntegramente el presente formulario con la mayor precisin posible.
En caso de NO llenar alguna parte del formulario explique porqu. Esto orientar
nuestro trabajo y har ms fcil la tarea con el supervisor.
Este material es para uso exclusivo de los entrenados en EMDR y que han sido
aprobados por entrenadores reconocidos por el EMDR Institute, Inc. (USA).
Advertencia: Este formulario no reemplaza el manual de entrenamiento, ni el libro de
Francine Shapiro, ni el uso del paquete de tratamiento. Este en un formato para
permitir que la supervisin sea ordenada y adecuada.
Por favor recuerde utilizar un seudnimo cuando se refiera al paciente en funcin de
preservar la confidencialidad del caso.
Este formulario est organizado de la siguiente manera:
Primera parte: recoleccin de informacin del paciente e informacin sobre
los sntomas con el propsito de evaluar un diagnstico y comenzar a
planificar el tratamiento.
Segunda parte: buscar informacin sobre la estabilidad del paciente y las
condiciones para iniciar el tratamiento. Planificacin del tratamiento.
Tercera parte: reevaluacin y seguimiento.
No dude en consultar su manual en caso de dudas o dirigirse a su supervisor o
referente en EMDR designado para tal fin.

Adaptado del documento original de EMDR Iberoamrica Argentina y Sociedad Argentina de Psicotrauma (Este material se ha
confeccionado con materiales preparados especialmente para este trabajo y otros materiales traducidos de diferentes autores y
especialmente entregado a entrenadores del EMDR Institute, Inc. en el ltimo encuentro de Entrenadores en las conferencias de EMDR
International Association (Philadelphia, 2006)) Est terminantemente prohibida su reproduccin total o parcial. Sociedad Argentina de
Psicotrauma, rea cientfica EMDR

Este documento est enmarcado en las nuevas condiciones para el entrenamiento en EMDR dado tanto por el EMDR Institute, Inc. ;
EMDR Iberoamrica; y EMDR Iberoamrica Ecuador.

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Hoja de evaluacin clnica
Primera Parte
Fase 1: Historia Clnica (pginas 2 a 5 del Manual de entrenamiento)
Alias o seudnimo del paciente:
Edad:
Estado civil:
Sexo: M____ ; F____
Profesin:
Escolaridad:
Lugar de la Entrevista:
Fecha:
Motivo de consulta:

Motivo de la derivacin:

Descripcin de los sntomas y disparadores, a partir del relato del paciente

en la primera entrevista:

1) Consideraciones mdicas: marque con3 OK / Problema / Consultar

Embarazo
Medicacin clnica:
Medicacin Psiquitrica:
Ansiolticos o benzodiazepinas
Antidepresivos:
Antipsicticos o Neurolpticos:
Estabilizadores del humor:
Otros medicamentos:

OK: significa sin problemas

Problema: significa dificultad en este tem.
Consultar: significa evaluacin que determina la necesidad de derivar al paciente a otro profesional con mayor experiencia en el tema.

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Consideraciones de fsicas o de salud a considerar (que puedan
exacerbarse con el estrs):
Dolor ocular que contraindique MO hasta que el clnico lo autorice
(estimulacin alternativa):
2) Consideraciones del momento para iniciar el tratamiento: marque con
OK / Problema / Consultar
* momento apropiado para iniciar tratamiento EMDR:
* Disponibilidad tanto del terapeuta como del paciente para tener
soporte y seguimiento.
3) Escalas de evaluacin administradas y resultados: mencione tcnicas
psicomtricas usadas y sus resultados

4) Relacin Paciente -Terapeuta, Rapport: OK / Problema / Consultar

5) Presentacin Clnica: el paciente presenta Estabilidad - Habilidad para
manejar el estrs: marque con OK / Problema / Consultar
Disociacin: (los siguientes puntos permitirn evaluar la posibilidad
tendencias disociativas en el paciente. No son concluyentes, sino que solo
indican valoracin que puede requerir de mayor informacin y una ms
exhaustiva evaluacin)
* Psicoterapia anterior: establecer con el paciente tiempo de tratamientos
previos, variaciones de terapias y resultados.
* Despersonalizacin, Desrealizacin.
* Lagunas de memoria:
* Flashbacks y Pensamientos intrusivos:
* Sntomas somticos
* Ganancias secundarias:
* Abuso de substancias u otras amenazas contra su vida:
* Conductas suicidas y parasuicidas:
* Automutilaciones:
* Atentados serios contra la vida:
* Trastorno/s alimentarios:
* Trastorno disociativo, trastorno serio o grave de personalidad, inestabilidad y
riesgo psicolgico:
Cul es su criterio con respecto a la presentacin clnica?4

Si la conclusin es de riesgo o inestabilidad no debemos comenzar con EMDR hasta que haya sido evaluado por un especialista y haber
tenido el acuerdo de su supervisor.

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Planificacin del tratamiento
Identificacin de blancos, a travs de presentar problemas y respuestas
Segunda Parte
1. Presentando los problemas:
Conductuales:
Emocionales (ansiedades, depresin, ira, vergenza, disforia, etc.),

Creencias negativas (ver lista del manual), creencias limitantes:

Sensaciones: respuestas fsicas (malestar, dolor, contracturas, tics, gestos
automticos, etc.) y respuestas somticas:

2. Duracin:
El problema es reciente?
cul fue la ltima manifestacin de la disfuncin?
3. Patrn de respuesta:
Cmo se manifiestan los problemas en el presente?
qu sera necesario hacer en el futuro?
4. Tolerancia al afecto / estabilizacin:
puede el paciente acceder a estados positivos?
5. Blancos en tres vertientes:
Pasado (Este punto refiere a las experiencias del pasado que conceptualizamos
como archivos de la infancia (memoria) que pueden representar fuente de activacin
sintomtica en el presente) ordene cronolgicamente /edad:

Presente (disparadores y sntomas):

Futuro (cmo le gustara manejar esas situaciones a futuro?):

Habilidades y recursos a desarrollar:
Desarrollo de estrategias de afrontamiento ms adaptativas:

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Fase 2: Preparacin
1) Establecimiento de recursos existentes
Experiencias positivas tiles:

Maneras en las que super las crisis importantes de su vida:

Red de sostn familiar y social:

2) Comparta, si tiene, alguna observacin o pregunta sobre:
* conseguir el consentimiento informado
* Probar los movimientos bilaterales.
* Seal de pare
* Metfora del tren o nubes
3) Estabilizacin5:
Capacidad para relajarse y auto-apaciguarse (qu hace y cmo responde?):

Manejo de los afectos:

4) El lugar seguro (Breve descripcin y palabra clave):

5) D I R (describa lo utilizado):

De todo lo evaluado hasta el momento en su criterio el paciente tiene recursos que le permiten tener estabilidad necesaria para manejar
material perturbador durante las sesiones de EMDR.

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Fase 36: Evaluacin
Seleccin de Blanco/s: describa brevemente si ha encontrado dificultades en la
seleccin de blanco/s. Si eligi entre varios blancos por qu:

Blanco seleccionado:
I:
C: (CN-)
(CP+)
E:

VoC:
SUD:

S:
Fase 4: Desensibilizacin (observaciones):

Abreacciones:
Habla demasiado:
Atascamiento o bloqueo:
cules?
Qu estrategias se usaron para salir del bloqueo?

Fase 5: Instalacin (observaciones):

Hubo cambio de Cognicin positiva?
Cul fue la cognicin Instalada?
Fase 6 - Chequeo corporal (observaciones):
Hubo que procesar informacin corporal:
Fase 7: Cierre (observaciones):
Se pudo hacer un cierre de sesin completa:
Pas a cierre de sesin incompleta:
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Recuerde que a partir de aqu el paciente iniciar la activacin de su SPIA y esto requiere del tiempo de trabajo necesario para completar
el proceso. NO comience con esta fase si no cuenta con el tiempo necesario

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Us el contenedor:
Us el lugar seguro:
qu herramienta de estabilizacin us?:
Comentarios:

Le di la consigna de llevar un diario durante la semana (con el DICESASI7):

Le di el nmero al que llamar entre sesiones:

DICESASI: D: disparadores; I: imgenes, sueos, recuerdos; C: creencias, cogniciones; E: emociones; S: sensaciones corporales; A:
acciones; S: salud; I: interrelaciones.

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Fase 8: Re evaluacin
Tercera Parte
Progresos y cambios desde la ltima sesin:

Revis con el paciente el diario de la semana (observaciones):

Si la sesin anterior fue de cierre incompleto:

En fase 4, SUD?:
En fase 5, VOC?:
Observaciones:

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RESUMEN DEL PLAN DE SECUENCIA DE BLANCOS
Derivado de la Toma de Historia
PROBLEMA PLANTEADO (Por qu el/la paciente nos visita. Qu desea cambiar).
CREENCIA NEGATIVA.
BLANCO (Incidente elegido para reprocesamiento que contribuye a los problemas
presentes).
Incidente (Marque uno). Primero/ms temprano o

Peor

Descrbalo:

INCIDENTES ADICIONALES A SER TRATADOS DENTRO DEL PLAN DE

SECUENCIA DE BLANCOS.
PASADO (evento y edad).

DISPARADORES PRESENTES.

PATRN A FUTURO EN CONCORDANCIA CON EL PROBLEMA PLANTEADO.

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Temas referidos a nivel: responsabilidad / seguridad / opciones:
Puntos de atascamiento:
Recursos usados (lugar seguro, contenedor, etc):
Puntajes finales o de cierre (SUD, VOC, ltima imagen, pensamiento, etc):
Cmo se cerr la sesin incompleta?:
Discusin de posibles acciones o situaciones anticipadas:
Cmo estamos? (Feedback directo al clnico sobre los procedimientos e
interacciones; describa la relacin teraputica actual, aspectos positivos y
negativos)
Cuestiones de transferencia surgidas (las redes del paciente asociadas al
terapeuta)

Examinar las cuestiones de contratransferencia (ej.: redes personales

asociadas que surjan en usted; cualquier emocin negativa o sentimiento personal
de insuficiencia, peligro, falta de opciones o potenciales sentimientos inhibidores
de sobreproteccin, etc)

Qu se logr? (Percepcin del clnico y del paciente):

Feedback positivo transmitido al paciente en la revisin de la sesin
(debriefing):
Qu recurso se reforz o qu tcnica se encomend para la estabilidad
entre sesiones?:

Otras intervenciones usadas:

reas problemticas anticipadas:

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NOTAS DE RESUMEN DEL TRATAMIENTO
(llene una de estas hojas por cada sesin realizada)
Con el propsito de guardar informacin necesaria (Circule lo apropiado)
Fecha ___/___/___
PROBLEMA PLANTEADO
INCIDENTE (Blanco)
CN
CP
Tipo de Blanco:

Primero___ ; Peor___; Otro___

Estatus del Blanco hoy: Completado____; Incompleto____

Ejercicio de Estabilizacin Usado al final de la sesin:
Lugar Seguro. Haz de Luz___; Respiracin____; Otro (cul?)____
Estado de Estabilizacin del paciente al dejar la sesin:
Malo.

Regular.

Bueno.

Excelente.

Notas de Resumen del Tratamiento:

Temas importantes surgidos durante el reprocesamiento para ser reevaluados

ms adelante:

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NOTAS DE RESUMEN DEL TRATAMIENTO
(llene una de estas hojas por cada sesin realizada)
Con el propsito de guardar informacin necesaria (Circule lo apropiado)
Fecha ___/___/___
PROBLEMA PLANTEADO
INCIDENTE (Blanco)
CN
CP
Tipo de Blanco:

Primero___ ; Peor___; Otro___

Estatus del Blanco hoy: Completado____; Incompleto____

Ejercicio de Estabilizacin Usado al final de la sesin:
Lugar Seguro. Haz de Luz___; Respiracin____; Otro (cul?)____
Estado de Estabilizacin del paciente al dejar la sesin:
Malo.

Regular.

Bueno.

Excelente.

Notas de Resumen del Tratamiento:

Temas importantes surgidos durante el reprocesamiento para ser reevaluados

ms adelante:

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DIR
Situacin:
Recurso:
Creencia:
Observaciones:

PATRN A FUTURO
Situacin:
Creencia:
Observaciones:

PREGUNTAS QUE USTED NECESITA HACER A SU SUPERVISOR:

SOLO PARA USO DE SUPERVISORES:

Nombre del supervisor/a:
Fecha:
Respuestas a las preguntas:

Recomendaciones: