FICHA DE INVESTIGACIN DE LA ENFERMEDAD DE CARRIN

ESTABLECIMIENTO : _________________________
N HIST.CLNICA: _____________
NOMBRE DEL ENCUESTADOR: ____________________________________ FECHA ENCUESTA:___/___/___
APELLIDOS Y NOMBRES PACIENTE: ____________________________________________________________
EDAD : _______ aos ______ meses
SEXO: Masc. ( )
Femen. ( )
Gestante: : Si ( ) No ( )
FUR: __/__/__
Edad Gestacional: ___________ sem
Departamento: _____________ Provincia: _______________ Distrito: ______________ Localidad: __________
TIEMPO DE RESIDENCIA: ________________________ OCUPACION: .............................................................
Viaje a localidades o comunidades vecinas durante 1998
Fecha de viaje ___/__/___ Lugar : ______________________ Tiempo permanencia: _____________
Fecha de viaje ___/__/___ Lugar : ______________________ Tiempo permanencia: _____________
FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: ____/____/____
FECHA INGRESO AL ESTUDIO:___/___/___
T.E. : ........... F.I.: ....................... Curso: ..................................
O DE DIAGNOSTICO
SINTOMAS :
Fiebre
Palidez
Cefalea
Malestar general
Mialgias
Dolor articular
Astenia
Prurito
Petequias
Equimosis
Escalofros
Mareos
Verrugas
Lumbalgia

(Marque con una X si el paciente refiere los siguientes sntomas)

(
)
Nauseas
(
)
Polipnea
(
)
Vmitos
(
)
Tos
(
)
Hiporexia
(
)
Expectoracin
(
)
Dolor abdominal
(
)
Dolor torcico
(
)
Hematoquesia
(
)
Disnea
(
)
Melena
(
)
Cianosis
(
)
Diarrea
(
)
Convulsiones
(
)
Ictericia
(
)
Inyeccin conj.
(
)
Disuria
(
)
Epistaxis
(
)
Polaquiuria
(
)
Cong.faringea
(
)
Coluria
(
)
Odinofagia
(
)
Epigastralgia
(
)
Fotofobia
(
)
Somnolencia
(
)
Exitac.psicom.
(
)

FUNCIONES VITALES:
Temperatura: ..............C
SIGNOS:
GENERALES:
Si
Lcido
(
Orientado en tiempo (
Orientado en espacio (
Orientado en persona (

)
)
)
)

P.A: ____/____
No
( )
( )
( )
( )

F.R.: ______

Pulso: _____

Si
Estado general
(B)
Estado de nutricin
(B)
Estado de Hidratacin ( B )

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Peso: ______Kg

No
(R) (M)
(R) (M)
( R) (M)

PIEL:
Palidez:
( ) Leve: ( )
Moderada : ( )
Severa: ( )
Petequias: ( ) Localizacin : ...........................................................
Equimosis: ( ) Localizacin : .........................................................
Lesiones eruptivas:
N
LOCALIZACION (colocar el numero en el parntesis)
Miliares
___
Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Mulares
___
Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Nodulares
___
Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Observaciones: .................................................................................................................................................
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Sin alteraciones ( )
Edema ( )
Miembros inferiores (
Miembros superiores (
GANGLIOS LINFATICOS:
Axilares :
N ____
Inguinales: N ____
Cervicales: N ____
Epitrocleares: N ____

)
)

Tamao: _____
Tamao: _____
Tamao: _____
Tamao: _____

Palpebral ( )
Lumbosacro ( )
mm
mm
mm
mm

Mviles:
Mviles:
Mviles:
Mviles:

(
(
(
(

Otro: ________________

)
)
)
)

Dolorosos
Dolorosos
Dolorosos
Dolorosos

(
(
(
(

)
)
)
)

CABEZA:
Conjuntivas:
Plidas ( )
Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Esclerticas:
Ictericas ( )
Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Inyeccin conjuntival ( )
Pupilas: CIRLA (
) Otros: ......................................................................................
BOCA: Mucosa oral: .......................................................................................................................
Faringe : Normal ( )
Congestiva ( )
-Amgdalas Normales
( )
Hipertrficas ( )
Otros: ......................................
Congestivas (
)
Purulentas
( )
OSTEOMUSCULAR:
Tono muscular: ...................................................................................................
Malgias:
Lumbar ( )
Dorsal
( )
Brazos
( ) Otros: ............................................
Muslos ( )
Pantorrillas ( )
Antebrazos ( )
Dolor articular
Hombro ( )
Codos
( )
Mueca
(
) Otros : ............................................
Cadera ( )
Rodillas
( )
Tobillos
( )
Artritis: ...............................................................................................................................................
APARATO RESPIRATORIO:
Murmullo vesicular: ...........................................................................
Soplos:
( )
Crepitantes
( )
Subcrepitantes ( )
Sibilantes
( )
Otros: ..............................................................................................................................................................................
APARATO CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos: ......................................................................................................
Soplos: .......................................................................................................................
Otros: ................................................................................................................................................................................
APARATO GASTROINTESTINAL:
Ruidos hidroareos: .........................................................................................................................................................
Hgado: ............................................................................................................................................................................
Bazo: ................................................................................................................................................................................
Otros: ................................................................................................................................................................................
GENITOURINARIO
Puntos renoureterales: .........................................
Percusin lumbar: .............................................................................
Edemas: ...........................................................................................................................................................................
Otros: ................................................................................................................................................................................
NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: ..................................................................................................
Pares craneales: ............................................................................................................
Convulsiones: ( )
Babinsky: (
)
Signos meningeos: ....................................................................
ROT: (
)
Sensibilidad: ..............................................................
Signos de focalizacin: ..................................................
Otros: ...............................................................................................................................................................................
HOSPITALIZADO: a) Si ( )
b) No ( )
Fecha de hospitalizacin: ___/___/___ Das de hospitalizacin: __________
CONDICION DE ALTA:
a) Curado
( )
c) Transferido
( )
b) Mejorado
( )
d) Alta voluntaria
( )

DIAGNOSTICO CONSULTA EXTERNA O INGRESO:

1.- _______________________________________
2.- _______________________________________

e) Fallecido

DIAGNOSTICO DE ALTA (Solo s fue hospitalizado)

1.- ___________________________________
2.- ___________________________________

3.- _______________________________________

3.- ___________________________________

EVOLUCION:
SIGNO

FECHA :

Mes : ................

Ao: ............

Temperatura
Hemoglobina
Hematocrito
Transfusiones (U)
Frotis
Hemocultivo (*)
Antibiticos
Penicilina (

Cloranfenicol(

Rifampicina (

Ciprofloxacina(

Eritromicina (

Cotrimoxazol (

Ceftriaxona

Otros
(*) Indicar si se tom muestra ya que el resultado del cultivo demora hasta 40 das
(

) Colocar la dosis del antibitico dentro del parntesis

EXAMENES AUXILIARES
EXAMEN AUXILIAR
Grupo sanguneo
Plaquetas
Hematies
TGO
TGP
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina directa
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina total
Urea
Glucosa
Creatinina
Leucocitos totales
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basfilos
Blastos
Aglutinaciones: Tfico O
Tfico H
Paratfico A
Paratfico B
Brucellas

Mes........................ Ao: ..............