CUESTIONARIO DE SINTOMAS SRQ 18

SELF REPORT QUESTIONNAIRE

HCL:
FECHA: ______ /_______ /_______
APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________
EDAD:_____________
PROCEDENCIA:_________________________FECHA DE
NACIMIENTO_______________________
MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
INTRUCCIONES: Lea cada una de las preguntas, y de respuesta de
acuerdo a como usted se hay sentido en el transcurso de los
ltimos 15 das.
1. - Tiene dolores frecuentes de cabeza?
2.- Tiene mal apetito?
3.- Duerme mal?
4.- Se asusta con facilidad?
5.- Sufre de temblor de manos?
6.- Se siente nervioso o tenso?
7.- Sufre de mala digestin?
8.- Es incapaz de pensar con claridad?
9.- se siente triste?
10.- Llora con mucha frecuencia?
11.- Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias?
12.- Tiene dificultad para tomar decisiones?
13.- Tiene dificultad en hacer su trabajo? Su trabajo se ha visto
afectado?
14.- Es incapaz de desempear un papel til en su vida?
15.- Ha perdido el inters en las cosas?
16.- Se siente aburrido?
17.- Ha tenido la idea de acabar con su vida?
18.- Se siente cansado todo el tiempo?
19.- Siente que alguien ha tratado de herirlo de alguna forma?
20.- Es usted una persona mucho ms importante que lo que
piensan los dems?
21.- Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento?
22.- Oye voces sin saber de dnde vienen que otras personas no
pueden or?
23.- Ha tenido convulsiones ataques o cadas, al suelo con
movimientos de brazos o pierna,
24.- Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su
mdico o su sacerdote
que usted esta bebiendo demasiado?
25.- Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido?
26.- Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el
estudio a causa de la bebida como beber en el trabajo o colegio o
faltar a ellos?
27.- Ha estado en rias o lo han detenido estando borracho?
28.- Le ha parecido alguna vez que usted beba demasiado?

RESPUESTA
Si
No

RESULTADO
Dx.
1. ___________
2.____________
3.____________
4.____________

________
_______
Firma y
Sello del
Profesi
onal

GUIA DE PRACTICA CLNICA EN DEPRESIN

ANEXO3
ESCALA DE HAMILTON PARA DEPRESIN

Apellidos y Nombres:
________________________________________________________
H.C: __________________________________________________________
0
6
6
8
6
SINTOMA
inici
o

1. Animo deprimido:(Tristeza, desesperanza,

impotencia, inutilidad)
0. Ausente
1. La sensacin esta presenta pero solo se manifiesta
al preguntrsele
2. La sensacin est presente y se manifiesta
verbalmente en forma
espontnea.
3. La sensacin se presenta en forma no verbal, por
ejemplo a travs
De la expresin facial, postura, voz y tendencia al
llanto.
4. El paciente reporta estas sensaciones virtualmente
en su
Comunicacin espontnea verbal y no verbal.
2. Sentimientos de culpa.
0. Ausentes
1. Auto-reproche, siente que ha causado el fracaso del
los dems.
2. Ideas de culpa o rumiacin respecto a errores
pasados o actos
pecaminosos.
3. La presente enfermedad es un castigo. Desilusiones
de culpa.
4. Escucha voces acusatorias o que lo denuncian o
experiencias
alucinatorias visuales amenazantes.

Se
m

Se
m

Se
m

Me
s

12
Me
s

18
Me
s

24
Me
s

3. Suicidio
0. Ausente
1. Siente que la vida no vale la pena
2. Deseos de estar muerto o cualquier pensamiento de
posible
Muerte de s mismo.
3. Gesto o ideas suicidas.
4. Escucha voces acusatorias o que lo denuncias o
experiencias
Alucinatorias visuales amenazantes.
4. Insomnio de conciliacin.
0. No hay dificultad para conciliar el sueo.
1. Quejas de dificultad ocasional para conciliar el
sueo. Por ejemplo,
ms de hora.
2. Quejas de que todas las noches tiene dificultad para
conciliar el
sueo.
5. Insomnio de medio sueo.
0. No hay dificultad.
1. El paciente se queja de haberse desvelado o estar
alterado durante
la noche.
2 Es incapaz de volver a dormirse nuevamente si se
levanta de la cama
7. Trabajos y actividades.
0 No hay dificultad.
1. Pensamientos y sensaciones de incapacidad, fatiga o
debilidad relacionada con las actividades, el trabajo o
las distracciones.
2. Perdida de inters en las actividades, distracciones o
trabajo, tanto si esta es reportada directamente por el
paciente o indirectamente por descuidos o indecisin o
vacilacin.
3. disminucin en el tiempo presente dedicado a
actividades. En el hospital se valorar 3 si el paciente
no emplea por menos 3 horas al da de las actividades,
excluyendo actividades domesticas.
4. Suspende el trabajo debido a la enfermedad actual.
En el hospital se valora 4 si el paciente no participa en
actividades domsticas.
8. Retardo: (lentitud en el pensamiento y el habla.
0. Habla y pensamiento normales
1. Discreto retardo durante la entrevista
2. Retardo obvio durante la entrevista
3. Entrevista dificultosa
4. Estupor completo
9. Agitacin
0. Ninguna
1. Juega con las manos, cabello, etc.
2. se frota las manos, las uas, se jala el cabello, se
muerde los labios

GUIA DE PRACTICA CLNICA EN DEPRESIN

ANEXO3

Apellidos y Nombres:
________________________________________________________
H.C: __________________________________________________________
0
6
6
8
6
SINTOMA
inici
o

Se
m

Se
m

Se
m

Me
s

12
Me
s

18
Me
s

24
Me
s

10. Ansiedad psquica.

0. No hay dificultad.
1. Tensin subjetiva e irritabilidad.
2. Se preocupa por asuntos menores.
3. Aparente actitud aprehensiva en el rostro o en el
habla.
4. Temores expresados sin preguntrselo.
11. Ansiedad somtica. ( Componentes, fisiolgicos
de la ansiedad:
Gastrointestinales sequedad de boca, gases,
indigestin, diarrea,
retortijones, eructos, cardiovasculares, palpitaciones,
cefalea,
respiratorios - hiperventilacin , suspiros, frecuencia
urinaria,
sudoracin)
0. Ausente.
1. Mediano.
2. Moderado.
3. Severo.
4. Incapacitante.
12. Sntomas somticos gastrointestinales.
0. Ninguno
1. Prdida del apetito pero el sujeto se alimenta sin
deseos. Sensacin
de pesadez en el abdomen.
2. Dificultad para alimentarse sin ver la urgencia del
mismo. Se
requiere de laxantes o medicacin para el intestino
o los sntomas
gastrointestinales.
13. Sntomas somticos generales.
0. Ninguno.
1. Pesadez en los miembros, la espalda o cabeza,
dolores de espalda,
Cefalea, dolores musculares o prdida de energa o
fatiga.
2. Cualquier sntoma claro se evala como 2.
14. Sntomas genitales: ( prdida de libido,
alteraciones menstruales,
No determinado)
0. Ausente.
1. Moderado.
2. Severo.
15. Hipocondra.
0 No est presente.
1. Preocupacin por el propio cuerpo.
2. Preocupacin por la salud.
3. Quejas constantes, bsqueda de ayuda, etc.
4. Deluciones hipocondriacas.
16. Prdida de peso.
A Cuando se evala por historia.
0. No hay prdida de peso.
B. En evaluaciones semanales por el psiquiatra en la
sala, cuando los
cambios de peso actuales son ponderados.
0. Menos de Kg. de peso perdido en una semana.
1. Ms de Kg de peso perdido en una semana.
2. Ms de 1 Kg. de peso perdido en una semana.
17. Introspeccin.
0. Reconocerse estar deprimido y enfermo.
1. Reconocerse enfermedad pero atribuirlo a causas
tales como: mala
alimentacin , clima , exceso de trabajo, virus ,

necesidad de
descanso, etc.
2. Negarse estar enfermo del todo.

Puntaje Total:

NOMBRE:
_______________________________________________EDAD_____________

1. Me siento triste y decado.

2. Por las maanas me siento mejor.
3. Tengo ganas de llorar y a veces lloro.
4. Me cuesta mucho dormir por la noche.
5. Como igual que antes.
6. Aun tengo deseos sexuales.
7. Noto que estoy adelgazando
8. Estoy estreido.
9. El corazn me late ms rpido que antes.
10. Me canso sin motivo.
11. Mi mente est tan despejada como siempre.
12. Hago las cosas con la misma facilidad de antes.
13. Me siento intranquilo y no puedo mantenerme
quieto.
14. Tengo confianza en el futuro.
15. Estoy ms irritable que antes.
16. Encuentro fcil tomar decisiones.
17. Siento que soy til y necesario.
18. Encuentro agradable vivir
19. Creo que sera mejor para los dems si estuviera
muerto.
20. Me gusta la misma cosa de antes.
PUNTAJE TOTAL.

CASI SIEMPRE

MUCHAS VECES

ALGUNAS VECES

ESCALA DE ZUNG
DEP.

VECES MUY POCAS

Marque con un aspa o crculo el nmero que se ajuste a su respuesta.