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FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

HISTORIA CLINICA
1.

ANAMNESIS.1.1. FILIACION
Nombre:

Lugar de Procedencia:

Edad:

Residencia actual:

Sexo:

Telfono:

Raza:

Ocupacin Actual:

Idioma:

Fecha de Ingreso:

Estado Civil:

Admisiones Previas:

Grado Instruccin:

Informante:

Nacionalidad:

Informante confiable:

Lugar y fecha de Nacimiento:

Sala:

Religin:

Cama:

Persona Responsable:
-Domicilio:

Telf.:

-D.N.I.:
Responsable de elaboracin de Historia Clnica:-Estudiantes de Medicina:
Fecha:
1.2. ENFERMEDAD ACTUAL
Sntomas Principales (Caractersticas Semiolgicas):

Tiempo de enfermedad.-.
Forma de Inicio:.
Curso de la enfermedad:...

Estudiante: WILSON JAVIER MAMANI MAMANI

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Relato Cronolgico.-..
.........................................................
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....
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1.3. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito:

Deposiciones:

Sed:

Sueo:

Orina: Color:

Frecuencia:

Ritmo:

Peso:
1.4. ANTECEDENTES
1.4.1. Personales
1.4.1.1.Socioeconmicos.Vivienda: Material de construccin:

Pisos:

Techo:

Servicios Bsicos: agua ( ) luz ( ) desage ( )


Crianza de animales:
Tipo de alimentacin:
Hbitos Nocivos:

Alcohol( )

Tabaco ( )

Estudiante: WILSON JAVIER MAMANI MAMANI

caf ( )

Drogas ( )

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1.4.1.2. Fisiolgicos.Parto:
Lactancia:
Desarrollo psicomotriz:
1.4.1.3. Gineco obsttrico
F.U.MMenarquia..
N Gestaciones Partos a trmino Partos prematuros:. Abortos:.. Hijos vivos:.
Anticonceptivos..
Ultimo examen ginecolgico:
Ultimo examen de Papanicolaou:
1.4.1.4. Patolgicos.Enfermedades Congnitas:
Enfermedades Anteriores:
DM ( ) TBC ( ) HTA ( ) asma ( ) Hepatitis B ( ) fiebre tifoidea ( )
Hospitalizaciones:
Intervenciones Quirrgicas:
Traumatismos:
Alergia:
Intolerancia a Alimentos:
Transfusiones sanguneas:
Inmunizaciones:
1.4.2. Familiares.Padre:
Madre:
Hermanos:
Cnyuge:
Hijos:

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2.

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EXAMEN FISICO.2.1. EXAMEN REGIONAL:


2.1.1. Funciones vitales
Temperatura:
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia cardiaca:
Pulso:
Presin arterial:
Somatometria:

Peso:

Talla:

IMC:

2.1.2. Aspecto General

2.1.3. Piel

2.1.4. Uas

2.1.5. Sistema piloso

2.1.6. Tejido celular subcutneo

2.1.7. Sistema Osteomioarticular


Columna:
Miembro superior:
Miembro inferior:
Signo del tempano ( ) signo del cajn ( ) signo de Lasegue ( ) signo de Bragard ( ) Signo de Neri ( )
2.1.8. Sistema linftico..........................................................................................................................
........................

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2.2. EXAMEN REGIONAL:


2.2.1. Cabeza
Crneo:

Parpados:

Ojos:....
Conjuntiva
Esclerotica..Cornea..
Pupilas: .
Reflejo fotomotor ( ) Reflejo consensual ( ) Reflejo acomodacin ( ) Cristalino
(cataratas).
Nariz:

Odos:

Boca:

2.2.2. Cuello

Tiroides

Trquea

Examen del sistema vascular del cuello (frmitos, soplos)


2.2.3. Mamas

2.2.4. Trax y pulmones


a) Inspeccin
Inspeccin esttica

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Inspeccin dinmica

b) Palpacin

c) Percusin:

d) Auscultacin:

2.2.5. Cardiovascular
Regin del cuello

Regin precordial
Inspeccin:

Palpacin:

Percusin

Auscultacin:

Regin epigstrica

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Regin Examen del pulso arterial perifrico

Examen del sistema venoso

2.2.6. Abdomen
Inspeccin

Auscultacin

Palpacin

Percusin

2.2.7. Genitourinario
Inspeccin

Palpacin:

Percusin:

Auscultacin:

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2.2.8. Sistema nervioso


Exploracin de la funcin mental
General

Exploracin de los nervios craneales


I PAR (OLFATORIO)

II PAR (PTICO)

III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR (MOTOR OCULAR EXTERNO)

V PAR (TRIGEMINO)

VII PAR (FACIAL)

VIII PAR (ACUSTICO)

IX PAR (GLOSOFARINGEO)

X PAR (NEUMOGASTRICO)

XI PAR (ESPINAL)

XII PAR (HIPOGLOSO)

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Evaluacin de la funcin motora:


Fuerza Muscular
Cabeza y cuello: Fuerza muscular.. ( /5)
Tronco: Fuerza muscular.. ( /5)
Cinturn escapular y brazo:
Escapula, Hombro, codo ( /5) FM..
Mueca y dedos ( /5) FM.
Cinturn iliaco y pierna:
Cadera y rodilla ( /5) FM..
Tobillo, dedos del pie ( /5) FM.
Tono muscular:
MMSS y MMII
Prueba de funcin cerebelar
Coordinacin esttica
Prueba de Romberg ( )
Coordinacin dinmica
Prueba ndice nariz ( )
Prueba taln rodilla ( )
Diadococinesia ( )
Reflejos
Reflejos osteotendinosos
Osteotendinosos (monosinpticos)
Maseterino ( /++++)
Bicipital ( /++++)
Tricipital ( /++++)
Estiloradial ( /++++)
Rotuliano ( /++++)
Aquiliano ( /++++)
Reflejos Superficiales (polisinpticos):
Cutneo abdominal ( /++++)
Cremasteriano ( /++++)
Plantar ( /++++)
Reflejos anormales
Reflejos de liberacin piramidal
Babinski ( )
Chaddock ( )
Oppenheim ( )
Schaeffer ( )
Gordon ( )
Hoffman ( )
Signos de Frontalizacin
Succin ( )
Prehensin ( )
Palmomentoniano ( )
Evaluacin de la sensibilidad

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Sensibilidad superficial

Sensibilidad profunda

Sensibilidad discriminativa

Signos menngeos
Rigidez de nuca ( )
Kernig ( )
Brudzinsky ( )
3.

PRESUNCION DIAGNOSTICA.-

4.

PLAN DE TRABAJO.-

5.

INDICACIONES.-

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6.

RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES.-

7.

NOTAS DE EVOLUCION.-

8.

FORMATOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.-

9.

ORDEN REFERENCIAL PARA LA HISTORIA CLINICA.I. Hoja de funciones vitales


II. Anamnesis
III. Examen fsico
IV. Resumen de historia clnica
V. Impresin diagnostica
VI. Nota de ingreso
VII. Plan de trabajo
VIII. Hoja de exmenes auxiliares
IX. Evolucin medica
X. Consentimientos informados
XI. Orden de hospitalizacin
XII. Anotaciones de enfermera
XIII. Hoja de estadstica
XIV. Epicrisis

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