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DO ESTADO DA BAHIA
Rotinas do Transplante
no Estado da Bahia
Diagnstico de Morte Enceflica e
Manuteno do Potencial Doador
Salvador - Bahia
Junho - 2007
ENTIDADES ENVOLVIDAS
GOVERNADOR DA BAHIA
Jaques Wagner
SECRETRIO DA SADE DO
ESTADO DA BAHIA
Jorge Jos Santos Pereira Solla
SUPERINTENDENTE DE PLANEJAMENTO
E DESCENTRALIZAO - SUDESC
Alfredo Boa Sorte Jr.
DIRETOR DE PLANEJAMENTO
E AVALIAO - DIPLAN
Renan Oliveira de Arajo
COMISSO ORGANIZADORA
Eraldo Salustiano de Moura
Especialista em Cirurgia Geral
Mestre em Cirurgia pela UFC
Lara Torreo
Pediatra, Especialista em Medicina Intensiva, Professora de Pediatria da Ufba,
Conselheira do Cremeb.
Sydney Agareno
Cirurgio
Especialista em Terapia Intensiva
Presidente da Sotiba
COLABORADORES
Andr Gusmo
Cirurgio do Aparelho Digestivo, Coordenador do Samu.
Hospital Aliana, Hospital Aeroporto
Especialista em Medicina Intensiva (Amib), Especialista em Cirurgia Geral, Coordenador da UTI do HGC e da Emergncia do HGESF.
Paulo Amaral
Pediatra, Mestre em Medicina e Sade pela Ufba, Especialista emTerapia Intensiva Peditrica, Especialista em Neonatologia, Coordenador da UTI Neonatal do
HGRS. Hospital Santo Antnio, HGRS, Hospital Salvador.
Especialista em Terapia Intensiva e Cirurgia Geral, Professor-Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Ufba e da Escola Baiana de
Medicina e Sade Pblica.
Hospital Santo Amaro / Ufba
Sumrio
CDD : 613.94
PREFCIO ............................................................................................................ 8
INTRODUO ...................................................................................................... 9
I. ASPECTOS CONCEITUAIS E DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA .. 10
I.1 Morte enceflica ............................................................................................ 10
I.2 Fisiopatologia de morte enceflica ............................................................... 10
I.3 Importncia do diagnstico de morte enceflica ........................................... 11
II. ASPECTOS LEGAIS DO TRANSPLANTE .................................................... 12
II.1 Regulamentao do diagnstico de morte enceflica ................................. 13
II.1.1 Os exames complementares mais utilizados no Estado .......................... 16
II.2 Hora da constatao do bito ...................................................................... 18
III. PROTOCOLO DE MORTE ENCEFLICA E MANUTENO DO
POTENCIAL DOADOR NO ESTADO DA BAHIA ............................................... 19
III.1 Critrios para abertura de protocolo de morte enceflica .......................... 19
III.2 Parmetros hemodinmicos e metablicos recomendados para
abertura de protocolo de morte enceflica ......................................................... 20
III.3 Exames mnimos para o potencial doador ................................................. 21
III.4 Uso de drogas depressoras do Sistema Nervoso Central - SNC ............... 22
III.5 As medicaes mais utilizadas nas emergncias e UTIs ........................... 22
III.5.1 Medicamentos sem antagonista .............................................................. 22
III.5.2 Drogas com antagonistas ........................................................................ 23
III.5.3 Critrios para considerar tempo de eliminao de medicaes
depressoras do SNC .......................................................................................... 23
III.6 Exame fsico para diagnstico de morte enceflica conforme resoluo
1480/97 ............................................................................................................... 24
III.7 Reabertura de protocolo .............................................................................. 29
III.8 Manuteno do potencial doador ................................................................ 29
III.8.1 Suporte cardiocirculatrio ........................................................................ 30
III.8.2 Distrbios endcrinos ............................................................................... 31
III.8.3 Distrbios metablicos ............................................................................. 32
III.8.4 Suporte hematolgico .............................................................................. 33
III.8.5 Temperatura ............................................................................................. 33
III.8.6 Outras consideraes .............................................................................. 34
III.9 Doadores de tecidos .................................................................................... 35
III.9.1 Critrio para utilizao de tecidos ............................................................ 35
III.9.2 Cuidados oculares .................................................................................... 36
III.9.2.1 Contra-indicaes para doao de crnea ........................................... 36
III.10 Contra-indicaes para doao de rgos ............................................... 37
III.10.1 Absoluta - Condies pr-existentes do possvel doador ...................... 37
III.10.2 Alteraes que no excluem o doador ................................................... 38
III.11 Entrevista familiar ...................................................................................... 40
III.12 Suspender o suporte artificial que mantm a viabilidade dos rgos ..... 41
REFERNCIAS .................................................................................................. 42
PREFCIO
Oportuna a iniciativa da Secretaria da Sade do Estado da Bahia,
atravs da Coordenao do Sistema Estadual de Transplante Coset, de organizar estas Rotinas do Transplante no Estado da
Bahia.
Sua publicao atende necessidade de envolvermos cada vez
mais profissionais da sade, notadamente os mdicos, na
identificao de possveis doadores de rgo e tecidos,
esclarecendo-os quanto s questes legais e ticas que envolvem
os transplantes, com especial nfase no conceito de morte
enceflica, proporcionando-lhes conhecimento, dentre outros
instrumentos, da resoluo n. 1.480/97 do conselho federal de
medicina, alm do que diz respeito manuteno do potencial
doador, condensando todas as tcnicas utilizadas para a
consecuo deste mtodo teraputico herico que deve ser
utilizado quando todos os outros falharam.
Para o CREMEB uma satisfao ser escolhido para prefaciar
esta obra vez que a preocupao com esta questo antiga e, a
partir de 2001, quando realizamos o IV Frum de tica e Biotica
com o tema Transplante de rgos no Sculo XXI - Desfios
Bioticos, Cientficos, ticos e Sociais, temos participado dos
esforos das diversas instituies envolvidas, no sentido de
tirarmos a Bahia da humilhante posio que ocupa no ranking de
Transplantes de rgos no pas.
INTRODUO
O transplante um tratamento efetivo para muitas doenas, sendo
indicado quando todos os outros mtodos teraputicos falharam.
Muitos pacientes dependem do transplante para continuarem vivos
ou para melhorarem sua qualidade de vida.
A Bahia apresenta um dos menores ndices de transplante por
milho de habitantes, quando comparada com outros Estados do
Nordeste, estando abaixo de Pernambuco1 e Cear. Depende de
todos ns mudarmos esse quadro e ajudarmos milhares de
pessoas, cuja nica esperana o transplante.
Este protocolo foi elaborado para subsidiar os profissionais de
sade na tomada de decises acerca da identificao do possvel
doador, no diagnstico de morte enceflica, na manuteno do
potencial doador e processo de doao de rgos e tecidos, pois
profissionais da rea de sade, at mesmo os mdicos, conhecem
pouco sobre o processo doao/transplante de rgos e tecidos.
Para facilitar o manuseio, dividimos este manual em trs partes:
I. Aspectos conceituais e diagnstico de morte enceflica;
II. Aspectos legais do transplante;
III. Protocolo de morte enceflica e manuteno do potencial
doador no Estado da Bahia.
I. ASPECTOS CONCEITUAIS E
DIAGNSTICO DE MORTE
ENCEFLICA
I.1 Morte enceflica
a morte do crebro e tronco enceflico e equivale morte clnica
estabelecida pelos critrios neurolgicos ( a morte da pessoa). 1,2
10
11
13
ELETROENCEFALOGRAMA
Um dos mtodos mais utilizados para diagnstico de morte
enceflica, por ser de fcil utilizao, constituindo-se em exame
complementar que detecta atividade eltrica cerebral. So
necessrios no mnimo 21 canais. Apresenta, como desvantagem,
interferncia com outros equipamentos eletrnicos utilizados para
suporte a pacientes crticos.
Protocolo para utilizao:
Em pediatria, quando a idade for inferior a 2 anos, ser necessria
a realizao de dois exames de EEG. Acima de 2 anos, apenas um
EEG suficiente para a confirmao do diagnstico de ME.
Segundo a resoluo CFM 1480/97, o EEG o nico exame
possvel abaixo de 1 ano de idade.
DOPPLER TRANSCRANIANO
16
9,10
CINTILOGRAFIA CEREBRAL
Avalia a circulao sangnea cerebral atravs de injeo de
radioistopo tecncio 99m.12.20
Avaliao logo aps a injeo do radioistopo, com 30, 60, 120
minutos.
Interpretao:
Ausncia de perfuso cerebral pelo radioistopo confirma o
diagnstico de morte enceflica.
18
19
3,4,13,15,24
3,4,8,12,20,21,23,28,31,37
Hemodinmicos
Ventilatrio
Pa CO2: 20-45mmHg
PaO2/ FiO2 > 100
Uria < 300
Metablico
Hematolgico
Hemoglobina >que 9
Temperatura
> a 32.5C
Obs.:
20
Devemos
2,3,4,8,12,15,16,20,21,22,29,30,37
sempre
buscar
os
parmetros
da
normalidade.
Avaliar
Exame
C la s s i fi c a o
S a ng i ne a
G RUP O A B O
He m a to lo g i a s
HE MOGRA MA , P L A QUE TA S
E le tr li to s
NA , K , C A , M G
D o a d o r d e P ulm o
D o a d o r d e C o ra o
C P K , C K MB , E C G, C ATE TE RIS MO
* * E C OC A RD IOGRA MA
D o a d o r d e Ri m
D o a d o r d e F g a d o
D o a d o r d e P nc re a s
Infe c e s
C ULTURA S D E V E R O S E R C OL HID A S
NO L OC A L D E ORIGE M
21
Derivados benzodiazepnicos;
Barbitricos;
Opiides;
Bloqueadores neuromusculares.
22
18
17,18
23
As pupilas dos pacientes com morte enceflica so mdio fixas (4 9mm), podendo haver discreta anisocoria.
Teste:
Direcionamos estmulo luminoso em direo s pupilas e
observamos as respostas contrao pupilar ou se esto fixas e
arreativas.
Teste:
Realizar presso do leito ungueal dos 4 membros e regio supraorbitria, para verificar se h resposta ao estmulo doloroso.
Interpretao:
Teste positivo para ME - Ausncia de resposta ao estmulo
luminoso, pupilas fixas.
Interpretao:
Teste positivo para ME - Ausncia de resposta supra-espinhal nos
quatro membros e regio supra-orbitria.
Observao
A presena de reatividade infra-espinhal pode ocorrer em
pacientes com morte enceflica e se deve atividade reflexa da
mdula, como: reflexo osteotendinoso, cutneo-abdominal,
cutneo-plantar em flexo ou extenso, cremastrico, ereo
peniana, arrepio e reflexo de retirada dos membros, sinal de
Lazarus, opisttono. Portanto sua presena no afasta o
diagnstico de morte enceflica. 19
Teste:
Estimular a crnea, bilateralmente, com um cotonete ou gaze e
observar se o paciente apresenta movimento da plpebra.
Interpretao:
Teste positivo para ME - Ausncia de reflexo palpebral, no ocorre
contrao da plpebra.
4. Ausncia de Reflexo Oculoceflico (VIII e Nervos
Oculomotores).
Teste:
Mover a cabea lateralmente fazendo pausa ao final do movimento
para um lado e para outro lado. Podendo tambm ser realizado
movimento de flexo e extenso da cabea. Observando se houve
movimentos oculares, testado aps excluso de leso da coluna
cervical.
Interpretao:
Teste positivo para ME - Ausncia de movimentos dos olhos (olhos
fixos ou olhar de boneca).
5. Ausncia de Reposta s Provas Calricas (III, VI e VIII Nervos
Cranianos).
25
Teste:
Colocar a cabeceira a 30 e com auxlio de uma seringa irrigar o
conduto auditivo (direito e esquerdo) com 50ml de soro fisiolgico
0,9% ou com gua gelada (prximo a 0) ou aquecida (40), tendo
o cuidado de manter os olhos do paciente abertos. Esperar 5
minutos e proceder ao teste no ouvido oposto.
Interpretao:
Teste positivo para ME - Ausncia de movimentos dos olhos
(nistagmo).
6. Ausncia de Reflexo de Tosse (IX e X Nervos Cranianos).
Teste:
Estimular a traquia com uma sonda introduzida por dentro do tubo
traqueal at a traquia ou brnquios e estimular a orofaringe com
uma esptula. No devemos mobilizar o tubo traqueal para evitar
complicaes, como extubao e leso de traquia, etc. Observar
se existe alguma resposta ao estmulo.
Interpretao:
Teste positivo para ME - Ausncia de movimentos respiratrios e/
ou tosse.
Exame fsico e pares cranianos envolvidos no diagnstico de morte
enceflica:
7. Teste da Apnia.
Deve ser o ltimo teste a ser realizado e tem como objetivo avaliar
integridade da regio pontobulbar. o exame mais importante,
pois a hipercapnia o maior estmulo ao centro respiratrio.
Cuidados para diminuir os riscos durante o exame:
Vale reforar que quanto mais precoce for iniciado o protocolo,
mais facilmente encontraremos as melhores condies para que o
teste se realize sem intercorrncias. Devemos buscar parmetros
normais hemodinmicos, metablicos e temperatura. Os pacientes
devero estar monitorizados com oxmetro de pulso, monitorizao
cardaca e presso arterial.4,20
Pr-Oxigenao com O2 a 100% por 10 minutos at PO2 arterial >
200 mmHg;
PAS > 90mmHg;
PAM > 65mmHg;
PaCO2: 35-45mmHg;
Sat O2 > 90%;
Hemoglobina > que 8,0;
Temperatura > a 35C; 4,20
Estabilidade do ritmo cardaco ao monitor (ausncia de
bradiarritmia ou taquiarritmia);
Balano hdrico positivo nas ltimas 6 horas;
pH arterial normal ou pouco alterado.
Teste:
1. Oxigenar o paciente com O2 a 100% por 10 minutos e, aps este
perodo, colher uma gasometria;
2. Desconectar o ventilador, colocar um cateter com oxignio 6 a 8
litros/minuto no tubo traqueal e observar: movimentos respiratrios
e/ou outros movimentos por 8 a 10 minutos;
3. Manter o paciente monitorizado com oxmetro de pulso,
eletrocardiograma e presso arterial.
26
27
Interromper o exame:
O paciente apresentar movimentos respiratrios ou movimentos
supra-espinhais, paciente est vivo;
Sinais de instabilidade como: queda de presso arterial menor
que 90mmHg, hipxia em que saturao de oxignio seja menor
que 90% ou arritmia cardaca.
Conduta: Neste caso devemos reconectar o ventilador ao paciente
e tratar conforme protocolo do Advanced Cardiovascular Life
Suporte (ACLS) 26, estabilizar o paciente e reiniciar o teste.
N Engl J Md Vol.344 No 16 April 19, 2001
4,12,20
29
12,14, 16 21
30
31
3,12,33
32
III.8.5 Temperatura
Hipotermia: freqente nos pacientes com morte enceflica e
conseqncia de infuso de solues em temperatura ambiente,
ar-condicionado nas UTIs e emergncias, perda da
33
34
1 - Suporte Ventilatrio
Ventilao Mecnica (VM): Manter adequada ventilao alveolar
com PaO2 maior ou igual a 80mmHg e SaO2 maior ou igual a 95%
e PaCO2 entre 35-45mmHg (excees dos pacientes com DPOC),
pH 7.35 a 7.45. Para o recm-nascido, manter: PaO2 entre 5070mmHg, Sat: 92 - 93% e PaCO2: 45-55mmHg. Em crianas:
presso maior que 60mmHg, Sat: maior que 90% e pCO2 entre 35
e 45mmHg. 3,26
Parmetros:
Proteger o pulmo - evitar barotrauma e volutrauma;
Modo PCV. Pode-se optar por VCV desde que com adequado
controle sobre o volume corrente e presses;
VT: 8 a 10ml/kg - ajustar de acordo com PaCO2;
FR: 10 a 20irpm;
Taxa de fluxo: conforme relao I: E (preferir taxa > 40l/min);
Onda de fluxo: preferir desacelerada;
FIO2: menor ou igual a 60%;
PEEP: > 5cm H2O 12, 16.
Pele
Valva cardaca
Idade
15 a 70
12 a 60
0 a 60
P e so
avali ao
>50kg
>2kg
recusa
recusa
recusa
Transfuses de sangue ou
hemoderi vados nos
lti mos 12 meses
C orao parado
Trauma externo
Infeco si stmi ca ati va
D oenas prvi as
Presena ou hi stri a de
D ST (doenas sexualmente transmi ssvei s
at 12 horas a 21 C ; at 24h a 4 C e 6h em
temperatura ambi ente
avali ao
avali ao
no se apli ca
recusa
recusa
recusa
avali ao
avali ao
avali ao
recusa
recusa
recusa
35
36
f) Doena de Creutzfeldt-Jakob;
g) Panecefalite subaguda esclerosante;
h) Rubola congnita;
i) Linfomas ativos disseminados;
j) Leucemia;
l) Sndrome de Reye;
m) Encefalite viral ativa ou encefalite de origem desconhecida ou
encefalopatia progressiva;
n) Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
o) Doena neurolgica de diagnstico indeterminado;
p) Endocardite (bactria fngica) ativa.
Doadores com doenas intrnsecas do olho:
a) Retinoblastoma;
b) Tumores malignos do segmento anterior ocular ou
adenocarcinoma no olho (de origem primria ou metasttica);
c) Inflamao ativa: ocular ou intra-ocular (conjuntivite, ceratite,
esclerite, irite, uvete, vitrete, coroidite, retinite);
d) Desordens congnitas ou adquiridas (cicatriz central na crnea,
ceratocone, ceratoglobo);
e) Receptores de hormnio do crescimento derivado da pituitria
humana (durante os anos de 1963-1985);
f) Doadores com testes sorolgicos reagentes para algum dos
seguintes marcadores: HBs Ag, Anti-HBc, Anti-HCV, e Anti-HIV-1 e
2.
37
3 - Sepse:
Ativa e no-controlada bacteriana;
Choque sptico;
Falncia de mltiplos rgos;
Microorganismo multirresistente.
4 - Infeces sistmicas virais ou fngicas;
5 - Tuberculose ativa.
Em relao aos tumores malignos, deve-se ter ateno com as
metstases de tumores germinativos que podem se manifestar
com sangramento intracerebral, simulando hemorragia
espontnea. A pesquisa de gonadotrofina corinica de grande
auxlio. A anatomia patolgica de um tumor faz-se sempre
necessria antes do implante de rgos. 13, 15,16,32
Tumores do Sistema Nervoso Central Que Excluem o Doador:
Astrocitoma anaplsico (grau III);
Glioblastoma multiforme;
Meduloblastoma;
Olingodendroglioma anaplsico (Schmidt C e D);
Ependioma maligno;
Pineoblastoma;
Meningeoma anaplsico e maligno;
Sarcoma intracranial;
Tumor de clulas germinais (exceto teratoma bem diferenciado);
Cordoma;
Linfoma cerebral primrio;
Astrocitoma de baixo grau (grau II).
38
Meningioma benigno;
Adenoma de hipfise;
Schwanoma de acstico;
27
Craniofaringeoma;
Astrocitoma pleioctico (grau I);
Cisto epidermoide;
Cisto colide do III ventrculo;
Papiloma de plexo coride;
Hemangioblastoma;
Tumor de clulas ganglionais;
Pineocitomas;
Oligodendrogrioma de baixo grau (Schmidt A e B);
Ependimoma;
Teratoma bem diferenciado.
Tumores Que o Doador Pode Ser Considerado:
Astrocitoma de baixo grau;
Gliomatose cerebri.
Os marcadores virais da hepatite B e C (VHB e VHC) so
admissveis em doadores de rgos para aqueles receptores que
forem portadores dos mesmos marcadores, mas a doao de
tecidos est excluda nesses casos.12
No contra-indica o transplante presena de soropositividade para:
Citomegalovirus humano;
Vrus de Epstein - Barr;
Treponema pallidum;
Toxoplasma gondii;
Trypanossomna cruzi;
Echinococcus granulosus;
Microbactria ;
Outras infestaes parasitrias.
Sepse: manifestaes sistmicas de infeco podem constituir
contra-indicao temporria.
1) Bacteremia com estabilidade hemodinmica e sem disfuno
multiorgnica em tratamento com antimicrobianos e com boa
39
40
41
REFERNCIAS
1. Sade. Dvidas mais freqentes sobre transplantes. Ministrio
da Sade.www.saude.gov.br/transplantes/duvidas.htm 2003.
2. Silva, SP. Morte Enceflica. Processo - Consulta CFM n 2.231/
2002.
3. Braunfeld, MY, Cadaveric Donors. V. 22: 615 - 631. Elsevier
Saunders: Los Angeles, 2004.
4. Eelco, FM, Wijdicks, MD. The Diagnosis of Brain Death. V. 344:
1215 - 1221. The New England Journal of Medicine: England,
2001.
5. Gusmo, S; Pittela J; Arq de Neuropsiquiatria; 2002; 60(3-B);
P. 801-806
6. Graham, DI; Adams JH; Doyle D; Ischaemic Brain Damage in
Fatal Nonmissile Head Injurries; J. Neurol. Sci 1978.39; 213-234
7. Silva, NM. Morte Enceflica - aspectos legais para desligar os
aparelhos. Processo - Consulta CFM n 7.311/97.
8. Doob, GJ.; Weekes, J.W. Clinical Confirmation of Brain Death in:
Anaesthesia Intensive Care. V. 23: 37 - 43. Western Australia,
1995.
9. Durocq, X, Braun Marc, et al. Brain death and trancranial
Doppler: Experience in 130 cases of brain dead patients. J Neurol
Sci. 1998 setembro 18; 160(1):41-6.
10. Caber, C, Dominguez JM, et al. Persistence of intracranial
diastolic flow in transcranial. Doppler sonography exploration of
patients in brain death. Transplant Proc. 2003 Aug; 35(5):1642-3.
42
11. Durocq, X., Hassler W., Moritake K., Newell D, et al. Consensus
opinion on diagnosis of cerebral circulatory arrest using Dopplersonography.Task Force Group on cerebral death of the
Neurosonolgy Research Group of the World Federation of
Neurology. J Neurol Sci 159 (1998) 145-150.
12. Nothen RR, A Doao de rgos no Cenrio da Unidade de
Terapia Intensiva. Associao Brasileira de Transplante de rgos.
13. Cintra EA, Maciel Junior, JA, Vasopressina e Morte Enceflica.
Rev. Neuro-Psiquiatria. vol. 58 n. 1. So Paulo, Mar. 2000.
14. Oliveira, J; Doao de rgos e Morte Enceflica em criana e
no adolescente - Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de
Pediatria; 2007; p. 2173-2177.
15. Domiguez J, Roldan P, Gimenez, Garcia C, Electrolytic
disorders, hyperosmolar states and lactic acidosis in brain-dead
patients. V. 37: 1987 - 1989. Journal of Transplantation
Proceedings, 2005.
16. Wood KE, Becker BN, Mccartney JG, et al. Care of Potential
Organ Donor. The New England Journal of Medicine, 2004. 351:
2730 - 2739.
17. Lago, PM, Piva JP, et al. Analgesia e sedao em situaes de
emergncias e unidades de tratamento intensivo peditrico. V. 79:
1 - 14. Jornal de Pediatria: Porto Alegre, 2003.
18. Charney DS, Mihic SJ, Harris RA. Hypnotics and Sedatives in:
The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10 ed. 399 - 427 p.
McGraw-Hill: USA, 2001.
19. Saposnik G, Maurino J, et al. Spontaneous and reflex
movements in 107 patients with brain death. The American Journal
of Medicine: Buenos Aires, 2005. 118: 311 - 314.
43
30. Cranston RE. The Diagnosis of Brain Death. V. 345: 616 - 618.
The New England Journal of Medicine: England, 2001.
44
45