Hemorragia Digestiva

Intervencionismo e imgenes en la
hemorragia digestiva
Anbal J. Morillo, MD. 2015
Presentacin
Apuntes actualizados de la presentacin sobre intervencionismo e imgenes diagnsticas
en la hemorragia digestiva, para el Congreso anual de la Sociedad Iberoamericana de
Intervencionismo (SIDI), Cancn, Mxico, noviembre de 2015.
No existe vnculo comercial alguno con los fabricantes de los materiales

presentados o comentados en esta conferencia.
No hay conflictos de inters para esta presentacin.
Anbal J. Morillo.
Radilogo Institucional
Jefe de la Seccin de Radiologa Intervencionista
Departamento de Imgenes Diagnsticas
Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot
Bogot, Colombia.
La serie APUNTES de PONDO es una compilacin de ndole educativa, con la que se pretende divulgar informacin relacionada o no
con la radiologa y ciencias afines o dismiles. Se basa en referencias bibliogrficas, conferencias, esquemas y experiencia (que no
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Intervencionismo e imgenes en hemorragia digestiva
AJ Morillo 2
Organizacin
1.
Presentacin
2.
Generalidades de la hemorragia digestiva
3.
Imgenes diagnsticas
4.
Efecto hemodinmico
5.
Objetivos de las imgenes
6.
Gamagrafa
7.
AngioTC
8.
Aortograma
9.
Angiografa selectiva
10. Angiografa
por sustraccin digital
11. Embolizacin
emprica
12. Materiales
- espirales
13. Materiales
- partculas
14. Hemorragia
digestiva alta
15. Hemobilia
16. Seudoaneurismas
17. Aneurisma
18. Hemobilia
19. Vrices
de la arteria heptica
y drenaje biliar
gstricas
20. Hemorragia
digestiva baja
21. Contraindicaciones
22. xito
tcnico y clnico
23. Referencias
bibliogrficas
AJ Morillo 3
Generalidades de la hemorragia digestiva

La hemorragia de las vas digestivas
se puede clasificar en dos tipos, de
acuerdo a su localizacin anatmica.
La hemorragia digestiva alta se
produce antes del ligamento
gastroduodenal o ngulo de Treitz, y
tiene tres posibles orgenes: el
primario, por lesiones del tracto
gastrointestinal; el transpapilar o
hemobilia, que incluye causas no
biliares como las pancreticas; y la
hemorragia asociada a hipertensin
portal, por vrices gstricas y
esofgicas.
La hemorragia digestiva baja incluye
Ilustracin original de 1853 del

patlogo checo Vclav (Wenzel) Treitz
(1819 - 1872). El ligamento
gastroduodenal est sealado con
una flecha amarilla.
la originada en el yeyuno, leon y

colon.
Sin importar el origen de la
hemorragia digestiva, hay tres
mediante la marcacin de glbulos
abordajes teraputicos principales: el
rojos.
endoscpico, el de radiologa
La disponibilidad actual de estudios
intervencionista y el quirrgico.
no invasivos como la angioTC de

mltiples canales permite utilizar
Endoscopia
Radiologa Intervencionista
Ciruga
Existen varias modalidades de
imagen que pueden usarse en casos
de hemorragia digestiva. Por una
Gamagrafa
Sulfuro coloidal
Glbulos rojos marcados
AngioTC (multicanal)
Angiografa por sustraccin digital
parte, estn los estudios de medicina
este mtodo en algunos casos
nuclear o gamagrafa, de los que hay
seleccionados.
dos tipos, con sulfuro coloidal o

AJ Morillo 4
Imgenes diagnsticas
La gamagrafa con sulfuro coloidal
puede detectar sangrados de 0.1 mL/
Umbral de hemorragia detectable mL/ min

Sulfuro coloidal
0.1
Angio TC multicanal (64)
0.1
mltiples, de por lo menos 64
Glbulos rojos marcados
0.2 a 0.4
canales, tiene un umbral similar.
Angiografa con catter
0.5
min. Actualmente, se considera que

la tcnica de angioTC con detectores
Los glbulos rojos marcados

requieren de una hemorragia de 0.2 a
0.4 mL/min, mientras que la
angiografa con catter tiene el ms
alto umbral de hemorragia
detectable, es decir, se requiere de un
sangrado profuso, de 0.5 mL /min
para que sea fcilmente detectable
con este mtodo.
Cunto sangra su paciente?
caso presenta. Conocer estos

umbrales hace que se pueda tener
una aproximacin a cunto esperar
de cada uno, especialmente en la
capacidad de deteccin de
hemorragia.
Si un estudio de bajo umbral, capaz
de detectar hemorragias de bajo
volumen, no demuestra un sangrado,
sera de esperar que un estudio de
umbral ms alto no lo demuestre. Si
Sin embargo, es casi imposible
un estudio de angioTC realizado en
establecer el volumen de hemorragia
fase arterial y venosa con un equipo
a priori, por lo cual la pregunta
moderno, de 64 canales, con buena
cunto sangra su paciente? es
tcnica y adecuada opacificacin
difcil de contestar. Por lo mismo, es
vascular no demuestra un foco de
difcil decidir cul va a a ser el primer
hemorragia activa, se espera que una
examen a realizar en un paciente con
angiografa con catter tampoco sea
hemorragia digestiva. Quiz esta
capaz de demostrar la hemorragia.
presentacin en forma de umbrales

sirva ms para conocer las
limitaciones de cada modalidad que
para tomar una decisin acerca de
cul examen hacer primero, pues
nadie sabe a ciencia cierta el volumen
de hemorragia por minuto que cada
AJ Morillo 5
Efecto hemodinmico
En casos as, puede ser prudente
Este comportamiento clnico es mejor
esperar a un nuevo episodio
predictor de que una angiografa con
hemorrgico para hacer
catter ser positiva, mucho mejor
inmediatamente una angiografa con
que la cifra estimada de volumen
catter como estudio previo a una
hemorrgico, que siempre ser una
embolizacin, o intentar el estudio
aproximacin sin mucho
angiogrfico con miras a una
fundamento.
embolizacin emprica.
Al respecto, es importante recordar
Para tomar una decisin teraputica,
que las maniobras de resuscitacin
son ms relevantes los efectos
agresiva pueden mantener la
hemodinmicos de la hemorragia,
estabilidad hemodinmica, incluso
para los cuales se siguen dos reglas,
durante una hemorragia activa. Por
conocidas como la de 100/100 y la
ello, el criterio clnico es
de 5/5.
fundamental, pues es el que

determinar la indicacin para una
Efecto hemodinmico
100/100 5/5
angiografa. No es necesario esperar a
Frecuencia cardiaca
>100
que haya una descompensacin
Presin sistlica
<100
crtica para iniciar el estudio
Requerimiento trasfusional
> 5U
angiogrfico.
Cada de Hb
> 5 g/dL
La primera hace referencia a que la

frecuencia cardiaca est por encima
de 100 pulsaciones x minuto, y que
la presin arterial est por debajo de
100 mmHg. (100/100)
La segunda regla significa que los
requerimientos trasfusionales han
sobrepasado las 5 Unidades o que las
cifras de hemoglobina han
descendido en ms de 5 puntos
(5/5).
AJ Morillo 6

La hemorragia digestiva alta puede
ser 6 veces ms comn que la que
ocurre distal al ngulo de Treitz. La
mortalidad de la hemorragia alta es
significativa, entre un 5% y un 14%.
El abordaje inicial de este tipo de
hemorragia suele ser el endoscpico,
dejando a la radiologa
intervencionista como segunda
opcin, por ejemplo, cuando la
esclerosis, especialmente en vrices
esofgicas, no logra controlar el
sangrado.
La hemorragia digestiva baja es, por
ende, menos frecuente, pero se
asocia a mayor mortalidad. La
endoscopia colnica durante una
hemorragia baja es tcnicamente ms
dificil, con mayores limitaciones para
detectar la fuente de sangrado,
especialmente si no hay tiempo para
una adecuada preparacin del colon.
En la hemorragia digestiva baja, la
radiologa intervencionista es
comnmente la alternativa de
primera lnea.
Las imgenes diagnsticas en la
hemorragia digestiva tienen varios
objetivos comunes. En primer lugar,
la localizacin anatmica de la
hemorragia.
El 27 de agosto se conmemora el
aniversario de la muerte de Vclav Treitz,
nombre de origen checo, que es una forma
abreviada de Venceslav, en alemn
Wenceslaus, abreviado como Wenzel. Treitz
se suicid a los 52 aos ingiriendo cianuro
de potasio.
Otro objetivo es la deteccin de la

lesin responsable de la hemorragia,
especialmente en casos de
neoplasias. Otro aporte de las
imgenes diagnsticas es la
identificacin de variantes
anatmicas significativas, que
puedan explicar una hemorragia o
que hagan necesaria una
modificacin en su abordaje
teraputico.
Localizacin anatmica
Deteccin de lesiones
Deteccin de variantes anatmicas
Deteccin de hemorragia activa
Control de la hemorragia
AJ Morillo 7
Gamagrafa
Por supuesto, otro de los objetivos es
mtodo, pues antes de su fijacin en
la visualizacin directa de la
el parnquima heptico, al requerir
hemorragia activa. Por ultimo, el
de un paso por la circulacin
control de la hemorragia mediante
sistmica, permite detectar focos de
tcnicas de embolizacin o
extraluminizacin que pueden
angiografa selectiva.
seguirse en el tiempo.
Para la localizacin de la hemorragia,
Se supone que el acmulo del
la gamagrafa es de alta sensibilidad,
material radioactivo en el colon puede
pero por la presencia de reflujo o de
orientar a un angiografista a iniciar
migracin antiperistltica del
por un vaso determinado, por
material marcado en la luz intestinal,
ejemplo las ramas de la arteria
no es tan precisa para la
mesentrica superior o inferior, o las
identificacin del sito de sangrado.
del tronco celiaco.
Cada vez es menos comn encontrar
En el caso de los glbulos rojos
un especialista en medicina nuclear
marcados, con el tiempo se observa
disponible o dispuesto a hacer un
incremento en la intensidad del
estudio de de gamagrafa,
radiotrazador intraluminal intestinal.
especialmente en horas no hbiles.

La inyeccin de sulfuro coloidal
marcado con tecnecio es un buen
Estudio con sulfuro coloidal que

muestra un foco hemorrgico que
progresa por la luz intestinal
(flechas). Cortesa de la Dra.
Patricia Bernal.
Estudio con glbulos rojos

marcados que muestra un foco
hemorrgico que se acumula en el
ngulo heptico del colon (flecha).
Cortesa de la Dra. Patricia
Bernal.
AJ Morillo 8
Su
AngioTC
Su utilidad en el sangrado activo y
profuso queda limitada por la
disponibilidad del mtodo. Al ser de
una sensibilidad comparable a la
angiotc, ha cado en desuso, pues la
angiotc ofrece adems informacin
anatmica relevante.
La angioTC tiene una muy buena
sensibilidad, comparable con el ms
sensible de los mtodos de imagen,
que es la gamagrafia. Una de sus
posibles desventajas es que implica
una carga adicional de medio de
AngioTC en fases arterial y venosa

combinadas (arriba).
Superposicin de las estructuras
vasculares sobre las vsceras en
3D (abajo)
contraste, lo cual tiene importantes

implicaciones, especialmente en
pacientes de edad con funcin renal
limtrofe.
Sin embargo, es mucho ms comn
que haya disponibilidad de esta
tcnica a cualquier hora, por lo cual
es cada vez ms frecuente una
angioTC. La posibilidad de
reconstruir los vasos en 3D y de
la derivacin portosistmica
superponer las referencias
intraheptica transyugular (TIPS, por
anatmicas con el mapa arterial ha
su sigla en ingls).
representado una verdadera

revolucin en la comprensin
anatmica de la hemorragia digestiva.
En un mismo examen de angioTC se
pueden examinar las fases arterial o
venosa, lo cual permite planear
procedimientos tan complejos como
AJ Morillo 9
AngioTC
imposibilidad para un tratamiento
endovascular, por ejemplo ante
aneurismas micticos cuya oclusin
llevara a zonas extensas de isquemia
intestinal, adems de las
implicaciones de usar elementos
metlicos en un territorio vascular
infectado.
Sistema porta en angioTC
Aunque estos exmenes vasculares

no invasivos tambin pueden hacerse
con angioRM, no es usual ni prctico
que se use este mtodo en el caso de
una hemorragia aguda.
Aneurisma mictico de la arteria

mesentrica superior. AngioTC 3D
La angiografa tiene la gran ventaja

Sistema porta y venas hepticas
para la planeacin de TIPS con
angioRM
de ser un mtodo diagnstico de

buena sensibilidad, que puede usarse
adems como mtodo teraputico,
Los estudios no invasivos
siempre que se hayan considerado
demuestran claramente las
los riesgos relacionados con el
relaciones anatmicas de las lesiones
compromiso de la funcin renal. Pero
vasculares, su origen y su posible
incluso en pacientes con compromiso
abordaje teraputico. En algunos
renal, se podra hacer angiografa con
casos, se puede demostrar adems la
CO2 para el diagnstico, limitando el
AJ Morillo 10
AngioTC
uso del medio de contraste yodado
los aneurismas de la arteria esplnica
para guiar el manejo terapetico.
rara vez se manifiestan con
Hay otras lesiones vasculares que
hemorragia, los de la arteria
pueden asociarse a hemorragia
gastroduodenal pueden explicar
digestiva por sangrado a la luz
hemorragias profusas.
intestinal o a los conductos que
La deteccin de variantes anatmicas
desembocan en ella. Algunas lesiones
con la angioTC es de gran utilidad
vasculares se pueden asociar a
para la planeacin de un abordaje
catstrofes hemorrgicas
intervencionista, como es el caso de
intraperitoneales. La pancreatitis
la presencia de orgenes
puede complicarse con aneurismas;
independientes de las ramas del

tronco celiaco. Conocer la presencia
de un origen independiente de las
arterias gstrica izquierda, heptica o
esplnica es de gran utilidad en la
planeacin del manejo teraputico, ya
sea quirrgico o intervencionista.
Aneurismas viscerales en
AngioTC. Arriba, de la arteria
esplnica, abajo, de la
gastroduodenal (flechas).
Origen independiente de la
arteria gstrica izquierda a partir
de la aorta. AngioTC.
AJ Morillo 11
AngioTC
Para el radilogo intervencionista
Un ejemplo prctico: hemorragia
puede significar la seleccin de
transpapilar con descompensacin
catteres con curvas especiales, la
hemodinmica, en una mujer joven
planeacin de proyecciones oblicuas
remitida luego de hemobilia, despus
o la preferencia por un acceso
de una colecistectoma laparoscpica.
braquial o axilar para asegurar una
El radilogo de turno, con menor
cateterizacin selectiva exitosa.
experiencia en intervencionismo,
sugiri una angioTC. El estudio
permiti identificar claramente la
presencia de una arteria heptica
duplicada, originada a partir de la
arteria mesentrica superior, con un
seudoaneurisma de origen
iatrognico. Sin duda, esta variante
anatmica vascular no fue
identificada durante la ciruga.
Origen independiente de las arterias

heptica y esplnica. (flechas).
Con una arteria heptica derecha
Gi
Seudoaneurisma de una arteria

heptica duplicada.
Ausencia de tronco celiaco. Origen
independiente de las arterias
heptica, gstrica izquierda y
esplnica. Reconstruccin 3D.
originada del tronco celiaco y una

segunda arteria heptica derecha a
partir de la arteria mesentrica
superior, el estudio invasivo se
AJ Morillo 12
Aortograma
orient inicialmente a verificar que la
circulacin arterial heptica gracias a
circulacin arterial heptica era
la duplicacin de la arteria heptica
doble, se cateteriz entonces la
derecha.
arteria lesionada a partir de su origen
Los pacientes con estudios de TC o

angioTC que demuestren
adecuadamente la anatoma arterial
no requieren de aortograma inicial.
La informacin de un aortograma es
igual a la obtenida con los estudios
no invasivos, es decir, la
identificacin de las ramas relevantes
para la cateterizacin selectiva.
La angiografa en casos de
en la arteria mesentrica superior y
hemorragia digestiva debe ser un
se utilizaron espirales o coils con la
estudio selectivo y enfocado en
tcnica de atrapamiento: oclusin
diferentes regiones, especialmente si
distal y proximal al aneurisma, para
se cuenta con un estudio no invasivo
previo. Si el primer estudio es una

angiografa con catter, tampoco
evitar llenado retrgrado y
persistencia de la hemorragia. Se
obtuvo control inmediato de la
hemobilia, sin compromiso de la
suele ser difcil encontrar el origen de

las diferentes ramas de inters, por lo
cual no es fcil justificar el uso
rutinario de un aortograma inicial.
AJ Morillo 13
Angiografa selectiva
frnicas en una hemorragia gstrica.
Gi
H
E
Ms
Tronco celacomesenterico comn.
En algunos casos de excesiva

arterioesclerosis o tortuosidad, puede
ser necesario hacer una inyeccin
Origen comn de las arterias frnicas.
artica para identificar el origen de
Se debe comenzar por un estudio no
los vasos de inters, pero un
selectivo, por ejemplo, el tronco
aortograma puede requerir de unos
celiaco, luego sus ramas principales
30 a 50 cc adicionales de medio de
en forma selectiva, incluyendo la
contraste, en pacientes que ya se
gstrica izquierda, heptica,
encuentran inestables y con
gastroduodenal, pancretica dorsal, y
compromiso hemodinmico.
esplnica, antes de estudiar las
Se deben evaluar los diferentes
frnicas.
territorios en forma segmentaria, con

imgenes localizadas en los diferentes
cuadrantes, con fases arterial, capilar
y venosa en cada uno. El estudio
angiogrfico debe descartar todas las
posibles fuentes de hemorragia en
cada territorio. Una vez examinados
los sospechosos usuales, no hay
excusa para dejar sin inyectar vasos
que puedan suplir un territorio dado,
como podran serlo las arterias
AJ Morillo 14
Angiografa por sustraccin digital

hemorragia digestiva baja, luego de
Ms
evaluar la arteria mesentrica

inferior, se puede continuar con la
superior y con el tronco celiaco y sus
ramas, si los hallazgos clnicos lo
ameritan.
Los estudios deben ser selectivos, con
adquisiciones magnificadas, y con
varias proyecciones enfocadas en los
diferentes segmentos de cada arteria.
Hemorragia colnica por enfermedad

diverticular.
Lo ideal es hacer adquisiciones en

apnea, con la tcnica de sustraccin
En la arteria mesentrica superior se
digital. Es indispensable evaluar
puede iniciar en forma proximal, y se
tambin las imgenes nativas, pues
puede avanzar ms selectivamente de
cualquier movimiento, como el
acuerdo a los hallazgos. Lo mismo
respiratorio o el peristltico, pueden
para la arteria mesentrica inferior.
simular focos de hemorragia en las
Incluso en hemorragias digestivas
imgenes de sustraccin. Otra

posible fuente de error es el paso de
medio de contraste por los uretres,
que durante la sustraccin digital
puede similar la extravasacin del
medio de contraste.
En muchos casos es preciso llevar
microcatteres para evaluar las
ramas en forma selectiva. Hay que
inyectar los vasos rectos, las
anastomosis, cada segmento
cuyo origen parece ser proximal al
intestinal. Un estudio no selectivo no
ngulo de Treitz, se puede completar
es suficiente para descartar
el estudio con inyecciones en la
hemorragia.
arteria mesentrica inferior; en la

AJ Morillo 15
Embolizacin emprica
Mi
Microcatter para la inyeccin

selectiva de las ramas de la arteria
mesentrica inferior.
La embolizacin emprica se refiere al

uso de elementos de oclusin en
casos en los que no se demuestra la
hemorragia activa, pero con signos de
anormalidad vascular que sugieren la
ubicacin anatmica de un foco de
Angiodisplasia colnica. Vasos

tortuosos anormales y llenado
temprano de la fase venosa, que
puede ocluirse, an en ausencia de
sangrado activo.
sangrado. Es el caso de la
angiodisplasia, con tortuosidad y
mayor el territorio de isquemia
aspecto varicoso, adems del llenado
intestinal. Si la oclusin se hace muy
temprano del sistema venoso, rea
proximal, lo ms probable es que
que puede embolizarse si es
tampoco se controle adecuadamente
compatible con la fuente de
la hemorragia, pues la circulacin
sangrado, determinada con
colateral puede promover el sangrado
gamagrafa o endoscopia.
continuo.
Sin embargo, en general, el
Si se demuestra la extravasacin del
tratamiento tiene que ser selectivo,
medio de contraste a la luz intestinal,
con oclusin de la rama responsable
y se confirma su distribucin
de la hemorragia. Cuanto ms
intraintestinal, es esta distribucin
proximal se haga la embolizacin,
no vascular del medio de contraste en
AJ Morillo 16
Materiales - espirales
la luz intestinal la que hace el
Si hay coagulopata, estos materiales
diagnstico de hemorragia activa.
mecnicos son menos efectivos que
El mejor elemento para embolizacin
los lquidos, porque los espirales
en estos casos es uno cuyo control
proveen un molde sobre el cual se
sea mayor, es decir un espiral. Las
forman los trombos. En casos de
partculas y las sustancias lquidas
plaquetopenia, es preciso considerar
van a viajar sin mayor control, con
el uso de trasfusiones plaquetarias
ms riesgo de complicaciones.
antes o durante el procedimiento. La
Las sustancias vasoconstrictoras no
trasfusin de glbulos rojos no
suelen ser tan eficientes y pueden
contiene plaquetas y no promover la
tener efectos sistmicos indeseables.
trombosis requerida para el control
Si no es posible una cateterizacin
de la hemorragia. En casos
selectiva, es mejor no ocluir vasos
seleccionados, se pueden combinar
proximales.
La embolizacin representa el control
ms efectivo para la hemorragia. En
el siglo XXI, embolizacin de
hemorragia digestiva significa hacerlo
en forma selectiva, distal a la arteria
marginal.
El mejor material es el espiral, cuya
liberacin es ms facil de controlar y
de predecir que la del material
particulado o lquido.
Oclusin con espirales de una hemorragia

de la arteria gastroduodenal.
los espirales de embolizacin con los

materiales lquidos o las
suspensiones. Por ejemplo, se puede
iniciar con un espiral, luego se
inyecta gelatina, y se continua con
espirales, en la tcnica de
sandwich, donde adems del
elemento metlico, se ocluye la luz
AJ Morillo 17
Materiales - partculas
del vaso con una sustancia lquida
Las infusiones de vasoconstrictores
capaz de taponar el vaso sangrante.
tienen desventajas, no evitan las

complicaciones isqumicas, pueden
tener efecto sistmico y tardan
mucho tiempo en tener efecto.
Para estas infusiones se puede usar
una posicin proximal del catter, e
infundir a una tasa de 0.2 U/min,
con controles angiogrficos cada 20 o
30 minutos. Si no se controla la
hemorragia, se aumenta 0.1 mL/min
hasta la dosis mxima de 0.4 mL/
Oclusin con espirales de una hemorragia

gstrica originada de ramas frnicas.
min. Si se controla la hemorragia, se

contina la infusin efectiva durante
La oclusin no selectiva se asocia a
12 horas, y se disminuye 0.1 mL
complicaciones isqumicas. Si se van
cada 12hr, al final se hace infusin
a utilizar partculas, se
de salina 6 a 12 horas ms. Ejemplo:
prefieren las de
dosis efectiva de 0.3 U, se deja 12
polivinilalcohol (PVA)
horas a esta tasa, luego a 0.2 U otras
con tamaos entre 300
12 hrs, luego 0.1 U durante 12 horas

ms y despus una infusin de
solucin salina durante 6 a 12 horas
adicionales, es decir, 42 a 48 horas
en total, con la posibilidad de
complicaciones por la permanencia
prolongada del catter en la luz
arterial. Evidentemente, es mucho
y 500 micras, que no

obstruyen los vasos ms pequeos.
Las partculas se pueden considerar
tambin en casos de lesiones
tumorales.
ms efectivo depositar un espiral en

el lugar preciso.
En todos los casos de hemorragia de
vas digestivas altas se recomienda
tener una sonda nasogstrica.
AJ Morillo 18
Hemorragia digestiva alta

Adems de evaluar la presencia de
tortuosidad y ateromatosis sea de
hemorragia activa, puede usarse para
utilidad para identificar los orgenes
distender el estmago con aire y
de los vasos a cateterizar, si no se
mejorar la visualizacin de los vasos.
han estudiado en forma no invasiva.
Los catteres hidrfilos permiten
Muchos recomiendan el uso de un
llegar a ramas muy perifricas, pero
inyector mecnico, pero
estos catteres son menos estables al
manualmente es posible inyectar a
momento de empujar un espiral por
una velocidad de 5 mL/s. Se
su luz, lo cual puede hacer que se
recomienda un volumen de unos 2 a
retraigan y que el espiral quede
25 mL, con fase venosa hasta que se
depositado en una posicin ms
demuestre la vena porta, informacin
proximal de lo deseable.
til en casos de que sea necesario
En casos de vasos muy distales,
ocluir la arteria heptica. Siempre
siempre existe la posibilidad de usar
que exista una angioTC previa, se
sistemas coaxiales con
cuenta con esta informacin de la
microcatteres, que son la mejor
vascularizacin heptica.
opcin para un control efectivo de la
Una vez identificadas las ramas
hemorragia.
principales, se recomienda usar
En muchos de los casos de mi
sistemas coaxiales con
prctica, los pacientes con
microcatteres para las ramas
hemorragia digestiva se estudian con
secundarias o terciarias, lo cual evita
angioTC, lo cual hace innecesario
el vasoespasmo asociado al avance de
realizar un aortograma como parte de
catteres de mayor calibre.
la evaluacin angiogrfica. Aunque la
Cuando el estudio inicial es negativo,
angioTC representa una carga
Josef Rsch, entre otros, han
adicional de contraste, es muy til
sugerido la angiografa invasiva o de
para la planeacin del procedimiento
provocacin, mediante la inyeccin
invasivo. An sin angioTC previo, no
de anticoagulantes, vasodilatadores o
suelo comenzar los casos con un
fibrinolticos a travs del catter
aortograma, sino mediante la
selectivo en el territorio sospechoso,
cateterizacin selectiva de los vasos
con el fin de provocar la hemorragia,
de inters. Quiz ante una gran
para luego controlarla.
AJ Morillo 19
Hemorragia digestiva alta

Es fcil comprender lo
controversial de esta
Uso de mltiples espirales

para el control de una
hemorragia
gastroduodenal, sin
llenado por la arcada
heptica de la mesentrica
superior.
tcnica, quiz demasiado

arriesgada en manos de
radilogos intervencionistas
con menor experiencia.
Tambin se ha sugerido el
uso de la embolizacin
emprica en la hemorragia
digestiva alta, gracias a la
abundante circulacin
colateral. Se pueden embolizar las
arterias gstrica izquierda o
gastroduodenal, siempre teniendo en
cuenta de hacer oclusiones
completas, usualmente con espirales,
pero tambin combinados con
material como la gelatina
Las biopsias hepticas pueden
(Gelfoam ). Tambin se pueden
complicarse con hemobilia, en
embolizar vasos en la regin donde se
algunos casos masiva, por la
ha identificado el sangrado por va
aparicin de fstulas a los conductos
endoscpica, o donde se han dejado
biliares.
clips en un tratamiento endoscpico

previo.
Si hay antecedentes de ciruga previa,
como en el caso de un procedimiento
de Whipple, habr menor circulacin
colateral, por lo cual puede
considerarse en esos casos un agente
emblico temporal como el Gelfoam,
para disminuir el riesgo de
complicaciones isqumicas.
Seudoaneurisma secundario a
biopsia heptica (flechas).
AJ Morillo 20
Hemobilia
control efectivo de la hemorragia. Los
tapones y los espirales de
desprendimiento controlado suponen
una mayor seguridad en cuanto al
punto exacto de su liberacin.
Evidentemente, ante una hemorragia
profusa, con seudoaneurismas o
fstulas, los agentes vasoconstrictores
no tienen papel alguno. Las
partculas y los agentes lquidos
tampoco seran suficientes para
Opacificacin de los conductos biliares y
del duodeno por fstula arteriobiliar
(flechas). Inyeccin en el seudoaneurisma
y control con espirales (abajo).
oclur fstulas de gran tamao.

Algunos seudoaneurismas pueden
tener origen infeccioso, como es el
caso de los pacientes con drenaje
biliar y colangitis, en los que se
pueden demostrar lesiones
vasculares distantes al curso del
catter de derivacin biliar.
Con la angiografa selectiva se
pueden detectar los
seudoaneurismas y se puede
Si la hemorragia
es abundante,
con una rpida descompensacin
hemodinmica, es ms eficiente
obtener oclusin con espirales, con

control inmediato de la hemorragia
y recuperacin rpida de los signos
vitales durante el procedimiento.
hacer un estudio angiogrfico

inicialmente, sin una angioTC. Los
espirales u otros elementos
metlicos, como los tapones de
oclusin, son muy efectivos para un
AJ Morillo 21
Seudoaneurismas
Llenado de un seudoaneurisma distante al curso

de un catter de drenaje biliar, considerado de
origen infeccioso. Tratamiento con espirales.
El tratamiento de los
aneurismas de las ramas viscerales
establecido, pero algunos justifican
es controversial. El riesgo de ruptura
su tratamiento, especialmente en la
espontnea de estos aneurismas no
circulacin gastroduodenal, mediante
est claramente
la reconstruccin vascular con

implantes endovasculares cubiertos.
Detalle de la angioTC 3D del

aneurisma fusiforme de la arteria
heptica.
Hombre de 76 aos, con un

aneurisma de la artera heptica
comn, de origen arterioesclertico.
AJ Morillo 22
Aneurisma de la arteria heptica
Aneurisma fusiforme de la arteria

heptica, que no involucra a la arteria
gastroduodenal. Se cateteriza la arteria
para depositar un implante cubierto
Viabahn . El control final muestra
reconstruccin arterial con permeabilidad
de las ramas distales al aneurisma. El
control escanogrfico a los 2 meses
demostr trombosis del aneurisma.
AJ Morillo 23
Hemobilia y drenaje biliar

Algunos aneurismas esplnicos son
trayecto del catter. Una posible
tratados, especialmente en los casos
complicacin en estos casos es la
que van a ser sometidos a trasplante
formacin de abscesos hepticos,
heptico, pues parece haber un
dada la manipulacin requerida de la
mayor riesgo de ruptura de los
va biliar. El uso de espirales debe
aneurismas en estos pacientes. Los
preferirse, ya que las partculas
aneurismas esplnicos tambin
pueden producir isquemia biliar y
pueden excluirse con implantes o con
colangitis.
espirales.
En el caso de la hemobilia, la doble
Siempre es necesario hacer un
circulacin heptica permite la
estudio imaginolgico completo antes
exclusin arterial, siempre que se
de tomar decisiones diagnsticas o
haya verificado la permeabilidad
teraputicas acerca de una lesin
portal, informacin que podra
heptica, especialmente si existe el
obtenerse en forma no invasiva, con
antecedente de una biopsia
Doppler o con una angioTC. Se debe
percutnea o transyugular. Se han
evitar la oclusin de la arteria cstica,
reportado casos de lesiones de
especialmente cuando se usa
aspecto qustico, que al ser
Gelfoam, pues se puede producir
insonadas con Doppler demuestran
colecistitis o necrosis vesicular.
flujo en su interior, que las convierte
Un catter de drenaje biliar puede
en lesiones vasculares cuyo
producir un efecto de taponamiento,
tratamiento es bien diferente al de los
por lo cual se debe prever el retiro del
quistes hepticos.
catter sobre una gua para

determinar si hay sangrado por una
En territorios con arcadas
fstula arteriobiliar. Se inicia con una
vasculares, la embolizacin de slo
arteriografa de los vasos hepticos
uno de los vasos no llevara al control
con el catter biliar insertado. Si no
de la hemorragia. Se debe excluir la
se detecta la hemorragia, se retira el
circulacin, cerrando las arcadas, las
catter biliar sobre una gua y se
puertas delantera y trasera.
repite el estudio angiogrfico para

establecer si hay sangrado sobre el
AJ Morillo 24
Vrices gstricas
En casos de hemorragia por vrices
En casos de vrices gstricas con
gastricas, cuando la hipertensin
comunicacin espontnea a la
portal es grave o no se controla con
circulacin venosa renal, se pueden
escleroterapia transendoscpica, se
abordar estas lesiones para su

oclusin con sustancias
esclerosantes, cuya retencin en las
vrices se logra mediante el uso de
balones de oclusin.
En la hemorragia digestiva baja, el
objetivo es la oclusin selectiva de los
vasos terminales o vasa recta. El uso
de microcatteres es el mtodo de
eleccin para lograr el control de la
debe considerar la derivacin
hemorragia y para disminuir las
portosistmica intraheptica
probabilidades de complicaciones
transyugular (TIPS). Esta tcnica
isqumicas.
puede usarse como primera lnea de

tratamiento. Alivia la hipertensin
portal y disminuye o elimina el flujo
hacia las vrices, o puede usarse el
mismo acceso para complementar la
derivacin TIPS con una oclusin
selectiva de vrices con espirales.
Deteccin de hemorragia rectal en una

inyeccin no selectiva de la arteria
mesentrica inferior
AJ Morillo 25
Hemorragia digestiva baja

Una vez detectado el foco
efectos sistmicos, como la isquemia
hemorrgico, se cateteriza
miocrdica y de extremidades,
especialmente en personas con
arterioesclerosis. En general, se
prefiere evitar la embolizacin
emprica en la hemorragia digestiva
baja. En algunos casos, se puede
dejar un introductor vascular en una
arteria femoral durante unas 24
horas luego de una angiografa inicial
negativa. En caso de un nuevo
episodio de hemorragia activa en ese
periodo, al contar con un acceso
arterial, se agiliza cualquier nuevo
procedimiento angiogrfico.
selectivamente y se emboliza,
idealmente con espirales. La
circulacin intestinal y colnica es
terminal, sin tantos vasos colaterales,
por lo cual hay mayor riesgo de
complicaciones isqumicas si se
ocluyen proximalmente. Cualquier
embolizacin debe ser muy selectiva,
preservando las arcadas vasculares
vecinas. La primera opcin en estos
casos debe ser el uso de espirales. Si
se usan partculas, deben ser
mayores a 250 micrones para
disminuir los riesgos de isquemia. Se
puede usar vasopresina, pero, como
se ha mencionado, puede tener
AJ Morillo 26
Hemorragia digestiva baja

Por la menor circulacin colateral, es
menos recomendable hacer
embolizaciones empricas, de vasos
nutricios de neoplasias o de
territorios clnicamente sospechosos,
pues las complicaciones isqumicas
pueden ser catastrficas.
Hemorragia secundaria a cncer de

colon. El estudio angiogrfico selectivo
fue negativo, no se hizo embolizacin
emprica.
Deteccin de extravasacin de medio

de contraste al leon. El estudio
angiogrfico selectivo fue negativo
(abajo).
AJ Morillo 27
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el
manejo intervencionista de la
Como se mencion, una
hemorragia digestiva son relativas,
coagulopata, especialmente por
excepto quiz por las reacciones
consumo de plaquetas, hace que la
adversas graves al medio de
embolizacin con materiales
contraste.
mecnicos sea menos efectiva. Se
Como se ha mencionado, en casos de
deben corregir los parmetros de
compromiso de la funcin renal, se
coagulacin antes o durante el
puede usar medio de contraste
procedimiento, especialmente con la
alterno, como CO2, con disminucin
trasfusin especfica de plaquetas.
en el volumen de medio yodado. Sin
Los antecedentes de infarto del
embargo, el uso de CO2 como medio
miocardio o de isquemia de
de contraste no est exento de
extemidades contraindican el uso de
riesgos, y puede asociarse a dolor
vasopresores. Los cambios
abdominal intenso durante su
arterioesclerticos dificultan el
inyeccin, pues produce isquemia
procedimiento pero no lo
transitoria por el remplazo del
contraindican.
oxgeno arterial por CO2.

Una coagulopata no necesariamente
contraindica el procedimiento. En
estos casos se puede considerar el
hacer la cateterizacin arterial
femoral con gua ecogrfica y con un
sistema de micropuncin, con el fin
de disminuir las complicaciones en el
acceso arterial. Tambin se puede
considerar el dejar el introductor
vascular al final del procedimiento,
para retirarlo cuando se haya
controlado la coagulopata, o el usar
sistemas de cierre de arteriotoma.
AJ Morillo 28
xito tcnico y clnico

El xito tcnico del procedimiento es
el cese de la extravasacin activa,
mientras que el xito clnico se refiere
al control hemorrgico prolongado
luego de la embolizacin. En la
hemorragia alta, se describe un xito
tcnico de 93%, con xito clnico de
un 67%. La tasa de resangrado en
estos casos llega al 33%, con
complicaciones del 6% al 9%, que
incluyen el hematoma en el sitio de
puncin, la nefropata por contraste,
la diseccin, la embolizacin de
rgano no blanco y la isquemia.
En la hemorragia digestiva baja, el
xito tcnico de es de 73% a 100%,
con un xito clnico de 83%. Se
describen complicaciones menores de
hasta un 15%, con complicaciones
mayores de un 1.3%
El radilogo intervencionista es una
pieza fundamental que hace parte del
equipo multidisciplinario que se
enfrenta a los casos de hemorragia
digestiva. El papel actual del
radilogo es activo, tanto en la
identificacin del foco hemorrgico
como en el control de la hemorragia.
AJ Morillo 29
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AJ Morillo 32

Hemorragia Digestiva

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Intervencionismo e imgenes en la

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Intervencionismo e imgenes en hemorragia digestiva

Generalidades de la hemorragia digestiva

Objetivos de las imgenes

por sustraccin digital

Intervencionismo e imgenes en hemorragia digestiva

Generalidades de la hemorragia digestiva

Ilustracin original de 1853 del

la originada en el yeyuno, leon y

mediante la marcacin de glbulos

abordajes teraputicos principales: el

La disponibilidad actual de estudios

no invasivos como la angioTC de

parte, estn los estudios de medicina

este mtodo en algunos casos

nuclear o gamagrafa, de los que hay

dos tipos, con sulfuro coloidal o

Umbral de hemorragia detectable mL/ min

Angio TC multicanal (64)

mltiples, de por lo menos 64

Glbulos rojos marcados

canales, tiene un umbral similar.

Angiografa con catter

min. Actualmente, se considera que

Los glbulos rojos marcados

caso presenta. Conocer estos

Sin embargo, es casi imposible

un estudio de angioTC realizado en

establecer el volumen de hemorragia

fase arterial y venosa con un equipo

a priori, por lo cual la pregunta

moderno, de 64 canales, con buena

cunto sangra su paciente? es

tcnica y adecuada opacificacin

difcil de contestar. Por lo mismo, es

vascular no demuestra un foco de

difcil decidir cul va a a ser el primer

hemorragia activa, se espera que una

examen a realizar en un paciente con

angiografa con catter tampoco sea

hemorragia digestiva. Quiz esta

capaz de demostrar la hemorragia.

presentacin en forma de umbrales

Este comportamiento clnico es mejor

esperar a un nuevo episodio

predictor de que una angiografa con

hemorrgico para hacer

catter ser positiva, mucho mejor

inmediatamente una angiografa con

que la cifra estimada de volumen

catter como estudio previo a una

hemorrgico, que siempre ser una

embolizacin, o intentar el estudio

aproximacin sin mucho

angiogrfico con miras a una

Al respecto, es importante recordar

Para tomar una decisin teraputica,

que las maniobras de resuscitacin

son ms relevantes los efectos

agresiva pueden mantener la

estabilidad hemodinmica, incluso

para los cuales se siguen dos reglas,