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ARTCULO DE ACTUALIZACIN
RESUMEN
El tratamiento anticoagulante es una indicacin frecuente en clnica, tanto en el rea mdica
como en la quirrgica. La presente es una revisin de la literatura internacional sobre los agentes
anticoagulantes que con mayor frecuencia se utilizan en nuestro medio. Se enfatiza en los aspectos
prcticos de esta terapia aclarando las indicaciones, las ventajas, las principales precauciones y el
manejo de los efectos adversos de la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular
y los anticoagulantes cumarnicos. (Palabras claves/Key words: Tratamiento anticoagulante/
Anticoagulant treatment; Heparina no fraccionada/Unfraccionated heparin; Heparina de bajo peso
molecular/Low-molecular-weight heparin; Anticoagulantes orales/Oral anticoagulants).
INTRODUCCIN
Los anticoagulantes son un grupo de sustancias
de distinta naturaleza qumica relacionados por su
efecto biolgico. Se pueden dividir en:
Anticoagulantes de accin directa: aquellos
que por s solos son capaces de inhibir la
cascada de la coagulacin. Ejemplos: inhibidores
directos de trombina (hirudina, argatroban).
Anticoagulantes de accin indirecta:
aquellos que mediante su interaccin con otras
protenas o actuando en otras vas metablicas,
alteran el funcionamiento de la cascada de la
coagulacin. Ejemplos: inhibidores mediados por
antitrombina III (heparina no fraccionada,
heparinas de bajo peso molecular, danaparoide
sdico); inhibidores de la sntesis de factores de
coagulacin (derivados del dicumarol).
Pueden administrarse por va parenteral
(subcutnea o endovenosa) para inducir un
estado hipocoagulante en forma rpida. En
clnica esta ruta se usa, habitualmente, por cortos
perodos de tiempo. Cuando se administran por
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1.
2.
3.
Reacciones adversas
Asociadas a sobredosis: Sangrado. Si el
sangrado es leve basta con suspender la
infusin por 1 hora, y reiniciar con una dosis
ms baja. Si esta complicacin amenaza la
vida, puede usarse el antagonista Sulfato de
Protamina (1 mg neutraliza 100 UI de
heparina). El clculo de la dosis de
protamina requerida para antagonizar toda
la heparina administrada, puede efectuarse
sumando el total pasado en 1 hora, ms la
mitad de la dosis de la hora previa, ms un
cuarto de la dosis pasada 3 horas antes.
Ejemplo: Para una infusin de 1500 U/hora
el clculo es: 1500UI+750UI+ 375UI
=2625UI de heparina a neutralizar =26,25
mg de protamina a pasar e.v. en 30 a 60 min.
Los diabticos en tratamiento con insulina
NPH[lenta] pueden presentar anafilaxia.
Asociadas a uso prolongado: Osteoporosis.
La heparina induce reabsorcin sea
acelerada. En general se observa luego de
3 meses de uso.
Asociadas a formacin de complejos
inmunes: Sndrome de trombocitopenia /
trombosis y necrosis cutnea por heparina.
La unin de heparina con el factor
plaquetario 4 (PAF4) puede inducir la
formacin de autoanticuerpos. Los
complejos inmunes (PAF4-heparina-IgG),
son capaces de activar a las plaquetas
provocando un estado de hiper
coagulabilidad paradjico, con consumo
plaquetario (trombocitopenia), y coagulacin
intravascular (trombosis y necrosis cutnea
4.
Vas de administracin-posologa
Cuando la heparina no fraccionada se usa
a dosis teraputicas, se recomienda la va
endovenosa continua con bomba de infusin. En
este caso la posologa debe ser ajustada segn
el peso del paciente iniciando con un bolo e.v.
de 80 UI/kg de peso, y luego con la infusin
continua de heparina a 18 UI/kg/hora.
La dosis a infundir debe corregirse
peridicamente, ya sea directa (niveles
plasmticos) o indirectamente (TTPa), de modo
que el paciente mantenga un nivel de
anticoagulacin dentro del rango teraputico.
Cada centro debe confeccionar nomogramas de
correccin de dosis ajustados a sus valores de
TTPa estandarizados, que faciliten el uso del
medicamento. Los controles se realizan a
intervalos de 6 horas, que corresponde al tiempo
requerido por la infusin para alcanzar un estado
de cintica estable.
Cuando la heparina es usada a dosis
profilcticas se recomienda la va subcutnea,
con intervalos de administracin de 8 a 12 horas,
debido a que la absorcin es mucho ms lenta
que cuando se usa por va endovenosa. En esta
situacin no se requiere de control de laboratorio.
Usos clnicos
Pueden usarse en la prevencin o el
tratamiento de cuadros trombticos.
Prevencin de tromboembolismo venoso:
1. En patologas mdicas con factores de
riesgo de complicacin con trombosis
venosa (TVP) como cncer, insuficiencia
cardaca, enfermedad pulmonar crnica
severa, infarto agudo al miocardio,
accidente vascular enceflico con paresia o
parlisis, y en los enfermos postrados. En
estos casos se recomienda usar dosis de
5000UI c/12 horas va subcutnea.
2. En los pacientes con ciruga general con o
sin factores de riesgo, y aquellos con ciruga
ginecolgica o urolgica sin factores de
riesgo de TVP, tambin se recomiendan
5000UI c/12 horas va subcutnea.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
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Control de terapia
La inhibicin del factor Xa por las HBPM
induce cambios muy discretos en el TTPa, por lo
que este test no sirve para el control. Por su buena
y predecible relacin dosis respuesta no requieren
de monitorizacin, salvo en nefrpatas, en los que
se puede determinar su actividad anti-Xa.
Vas de administracin-posologa
Se usan por va subcutnea, tanto en la
profilaxis como en el tratamiento de enfermedades
tromboemblicas. Las dosis dependen del tipo
especfico de HBPM escogida (dalteparina,
enoxaparina, etc.) por lo que debe consultarse la
posologa recomendada para cada una.
Usos clnicos
Como se seal, pueden usarse en la
prevencin o el tratamiento de las enfermedades
tromboemblicas. Su efecto anticoagulante a
dosis teraputicas es inmediato.
1.
2.
(Unin dbil)
Farmacocintica
Al ser ms pequeas que la heparina no
fraccionada, las HBPM se unen menos a clulas,
depurndose ms lento, se absorben mejor por
va subcutnea y su unin a protenas
plasmticas diferentes a ATIII es menor. Lo
anterior permite:
Una mejor relacin dosis:respuesta. Es
decir un efecto anticoagulante equivalente
a igual dosis, en personas diferentes.
La administracin 1 2 veces al da sin
necesidad de control de laboratorio.
Un tratamiento ambulatorio seguro de
pacientes con TVP no complicada.
Otras ventajas son:
Producen menos sndrome de trombocitopenia
/trombosis y necrosis cutnea por heparina.
Probablemente producen menos osteoporosis.
Probablemente producen menos sangrado.
3.
1.
tromboemblicas:
2.
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Farmacocintica
Su buena solubilidad en lpidos les permite
ser absorbidos rpida y completamente desde el
tubo digestivo, y explica por qu son capaces de
traspasar la barrera placentaria. El acenocumarol
tiene una vida media de 9 horas, y la warfarina
de 36 horas. En el plasma circulan unidos a
albmina en un 98%, de la cual se liberan para
entrar a los hepatocitos, donde alteran la sntesis
de protenas y son metabolizados (por oxidacin).
Los residuos se eliminan por va renal.
Numerosos frmacos interaccionan con los
ACOs, alterando su absorcin (colestiramina), o
su metabolismo heptico (retardan el
metabolismo: amiodarona, fenilbutazona,
metronidazol, cotrimoxazol, cimetidina,
omeprazol; aceleran el metabolismo: fenobarbital,
carbamazepina, rifampicina, griseofulvina). Otros
frmacos interactan con farmacodinamia de los
ACO, potenciando su efecto anticoagulante:
AINEs (antiplaquetarios); antibiticos amplio
espectro (reducen la produccin de vit K por las
bacterias intestinales); tiroxina (aumenta el
catabolismo de los factores de coagulacin).
Las enfermedades tambin pueden modificar la
respuesta a los ACO: en la pancreatitis crnica y el
sndrome de mal absorcin se reduce la absorcin
de vit K desde los alimentos; la fiebre y el
hipertiroidismo aumentan el catabolismo de los
factores de coagulacin; en el dao heptico crnico
la sntesis de factores de coagulacin est disminuida.
Control de terapia
Al igual que con la HNF se pueden
determinar los niveles plasmticos del frmaco,
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Reacciones adversas
Pueden provocar alopecia y malformaciones
congnitas.
Una de las reacciones adversas ms
temida es la llamada necrosis cutnea por ACOs.
Esta complicacin ocurre habitualmente luego de
3 a 8 das de uso. Se explica por el efecto que
tiene el uso de altas dosis de carga (2 a 3 tabletas/
da) al iniciar la terapia, sobre las protenas
anticoagulantes vitamina K-dependientes (protena
C), que tienen una menor vida media que los
factores de la coagulacin. Lo anterior provoca un
estado de hipercoagulabilidad paradjico con
trombosis de los vasos pequeos y necrosis
cutnea por isquemia (Figura 5).
Usos clnicos
Se pueden usar en prevencin secundaria
o en el tratamiento de la TVP y la embolia
pulmonar.
En pacientes con arritmias cardacas
(arritmia completa por fibrilacin auricular o flutter
auricular) o con vlvulas cardacas mecnicas se
usa para prevenir la embolizacin sistmica. La
dosis del ACO debe ajustarse segn el INR, por
las variaciones del efecto anticoagulante obtenido
en un mismo paciente (enfermedades asociadas,
interaccin con otros frmacos, etc.). Por lo
anterior, la indicacin del tratamiento con ACOs,
debe ser individualizada, ya que el riesgo de
sangrado y el beneficio obtenido de la terapia,
dependen del estricto seguimiento de la pauta de
dosificacin sealada por el especialista.
CONCLUSIN
La indicacin de tratamiento anticoagulante
es un desafo para el mdico. Usado oportuna
mente y con precaucin puede aportar grandes
beneficios al paciente. En los casos ms
complejos influir en la sobrevida del enfermo, y
en otros, determinar si su postoperatorio cursa
sin incidentes, o se transforma en una larga y
trpida hospitalizacin.
La adecuada consideracin de los factores
individuales que influencian el equilibrio riesgo/
beneficio de la terapia, har que el mdico
optimice su indicacin de tratamiento
anticoagulante. De esta forma aprovechar al
mximo sus beneficios y reducir sus riesgos al
mnimo tolerable.
AGRADECIMIENTOS
Agradecimientos a Drs. Ricardo Silva V,
Eduardo Garcs F, Alvaro Len R, Vernica
Riesco y Sr. Alejandro Lpez A. (Centro Saval).
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