CASO CLNICO DE LA

EXPOSICIN DE
INSUFICIENCIA RENAL
CRNICA
Presentado por
Esther Nay Blanco Toro
Cod. 1800229
Presentado a
Nancy Arias
Cuidado del Adulto II
Universidad Francisco de
Paula Santander
Facultad Ciencias de la Salud
Programa de Enfermera
Ccuta
2011

CASO CLNICO
Proceso de atencin de enfermera a un paciente con una Insuficiencia Renal
Crnica descompensada y con Patologa Psicosocial Asociada
INTRODUCCIN
En mltiples ocasiones los usuarios que acuden al servicio de urgencias por una
descompensacin de una Insuficiencia Renal Crnica (IRC), presentan otro tipo de
sintomatologa asociada que dificulta el proceso de valoracin, anlisis y en
definitiva, la realizacin del Plan de Cuidados con sus respectivos diagnsticos,
intervenciones y actividades. Es entonces es cuando descubrimos patologas
concomitantes que han permanecido latentes hasta ese momento, o bien sufren
una reactivacin secundaria a todo el proceso.
A continuacin, presentamos un caso clnico en el que podemos observar cmo
tras el agravamiento de la insuficiencia renal, y dada la evolucin del usuario, es
preciso planificar cuidados de enfermera por la existencia de otras patologas de
base ya preexistentes, como son el alcoholismo y la diabetes.
Resumen de la historia clnica
El Sr. Pedro G. tiene 68 aos, est viudo desde hace cinco aos y tiene dos hijos.
Uno de ellos es consumidor habitual de sustancias txicas y actualmente se
desconoce su paradero. Su otra hija, vive con su marido e hija en una localidad
cercana y, al parecer, mantiene un buen rol familiar. nicamente mantiene
relaciones sociales con una vecina que es la encargada de realizarle la compra y
visitarlo de vez en cuando.
A las 20 h. se recibe en el servicio de urgencias del Hospital de Bellvitge al Sr.
Pedro acompaado de su vecina, la cual refiere que hace dos das que no sale de
casa por presentar fiebre, nuseas y vmitos, no aportando en un principio
mayores datos. En el momento de ir a consultar su historia clnica se observa que
no est disponible dado que el Sr. Pedro no haba sido visitado en este centro
(hasta el fallecimiento de su mujer viva en otra localidad), lo que hace necesario
realizar una anamnesis exhaustiva.
Exploracin fsica
El paciente presenta la siguiente sintomatologa: est consciente aunque
desorientado en tiempo y espacio, presentando disartria, confusin, inquietud y
cierto grado de irritabilidad. Presenta un Glasgow de 12, respiracin de Kussmaul
y disnea. La coloracin de la piel es amarilla plida y existen heridas producidas
por rascado; caquexia, escalofros y dolor generalizado. Se realiza control TA:
197/106 mmHg, FC: 100 x, y T: 396C. Se le extrae una muestra de sangre
arterial para gasometra obteniendo los siguientes resultados: PaCO2: 48 mmHg,

pH 7.28 e hidrgeno carbonato 21.7 mmol/L; asimismo se realizan radiografas de

trax, abdomen y un ECG detectando una arritmia.
Evolucin
Se le instaura una sonda vesical para obtener una muestra de orina con el fin de
llevar a cabo un urocultivo y estudio de sedimento (resultado negativo). Tras
insertarle una va venosa se le administran un suero fisiolgico de mantenimiento
de va, antitrmicos (paracetamol), y pauta con amoxi-clavulnico 1 gr. EV.
Se le realiza un hemocultivo (los resultados al cabo de quince das estaban dentro
de la normalidad), y una analtica completa, la cual muestra un importante
aumento de creatinina (294 umol/L) y del BUN (16.4 mmol/L), hiperpotasemia(5.03
mmol/L), glucosa en sangre (7.64 mmol/L) y disminucin del hematocrito (34%).
Transcurridas 6 horas, en el control de diuresis se detecta oliguria. Se realiza toma
de constantes, mantenindose ligeramente hipertenso (TA: 160/90 mmHg), FC: 88
x, y con febrcula (T:376C). Se muestra ms coherente en su discurso,
orientndose en tiempo, espacio y persona. Disminuye la inquietud e irritabilidad.
Se decide su ingreso en planta para estudio y valoracin del caso, no siendo
posible ubicarlo en su habitacin hasta pasadas dos horas ms. Al llegar a la
unidad, el usuario aumenta paulatinamente su grado de inquietud, presentado
nuevamente alteracin del lenguaje (disrtrico y con un discurso disgregado), se
muestra desorientado, diafortico, presentando alucinaciones cinestsicas,
agitacin psicomotriz, irritabilidad y convulsionando durante un breve espacio de
tiempo. Tras lo cual se realiza nuevo control de constantes detectando taquicardia
(FC:106 x), HTA (TA:200/102 mmHg) y los valores de glicemia capilar indican
hipoglucemia 60 mg/dl.
Ante esta situacin y puesto que el estado psicopatolgico del usuario impide
recabar ms datos, el DUE de la planta de nefrologa decide contactar con la hija
del Sr. Pedro, quien (pese a indicar que no tiene actualmente ningn tipo de
relacin con su padre) facilita una informacin adicional que ayuda en gran medida
a orientar el diagnstico y los planes de cuidados de enfermera. Al parecer se
trata de una persona diagnosticada de insuficiencia renal crnica y desde hace 15
aos, de diabetes mellitus tipo II pero que siempre se ha negado a seguir las
indicaciones y la educacin sanitaria que se le ha realizado al respecto (por tanto
ha rechazado cualquier tipo de tratamiento). Asimismo, nos informa que es
fumador de 2 paquetes diarios de tabaco y consumidor habitual y abusivo de
alcohol, lo cual nos induce a pensar, en espera de pruebas diagnsticas
complementarias que lo corroboren, que el cuadro actual es propio de un delirium
por abstinencia alcohlica (y no por un empeoramiento de la patologa renal
detectada). Manifestaciones que se ven agravadas por el hecho de que el usuario
es diabtico y actualmente presenta sintomatologa asociada a una hipoglucemia
secundaria a la abstinencia alcohlica.

Tras realizar una interconsulta con el departamento de psiquiatra, se instaura

tratamiento antipsictico (haloperidol) y ansioltico (diacepam), hidrocloruro de
tiamina y disulfiram como frmacos de eleccin para tratar la sintomatologa propia
de la abstinencia alcohlica.
Se diagnostica el caso como una IRC asociada a una nefropata diabtica,
agravada su sintomatologa por presentar un episodio de delirium por abstinencia
alcohlica. Para controlar la descompensacin diabtica se instaura la pauta
prescrita de sueros (1000 ml de S. Fisiolgico y 1000 ml de S. Glucosado al 5%) e
insulina de accin rpida. Asimismo se instaura tratamiento diurtico (furosemida)
con la finalidad de disminuir la hiperpotasemia, la TA, y los edemas que presenta.
Pasado un periodo de 72 h, el paciente permanece tranquilo y colaborador,
consciente y orientado en las tres esferas, habindose normalizado el cuadro de
agitacin e hipoglucmico. Por otro lado comienza a mejorar la excrecin urinaria,
elevndose el volumen diurtico, normalizndose el balance hdrico, aunque la
funcin renal permanece alterada (BUN y creatinina continan con valores
anmalos) y el paciente se muestra reacio a seguir las recomendaciones
dietticas propias para la IRC y diabetes.
Valoracin segn las 14 necesidades bsicas.
Realizada durante la ubicacin en planta.
1. Necesidad de oxigenacin
Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios. Llega hiperventilando con
patrn de Kussmaul. HTA en tratamiento con diurticos. Taquicrdico.
Agitacin psicomotriz.
2. Necesidad de nutricin e hidratacin
Peso de 63 kg, talla 180 cm. Signo del pliegue cutneo positivo, color
amarillo-pajizo y heridas por rascado. Falta de piezas dentarias. No
intolerancias alimentarias conocidas. Caquexia. No seguimiento de dieta
diabtica. Consumidor habitual de alcohol (10-12 cervezas /diarias).
3. Necesidad de eliminacin.
Diafortico. Portador de sonda vesical para control de diuresis (oliguria).
Refiere estreimiento.
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura.
Presenta convulsiones y agitacin psicomotriz.
5. Necesidad de descanso y sueo.
Alteracin del ciclo vigilia-sueo, insomnio de conciliacin.
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Ropa deteriorada, sucia, inadecuada para la estacin actual.

7. Necesidad de termorregulacin.
Desde su ingreso en urgencias ha presentado hipertermia.
8. Necesidad de higiene y proteccin de la piel.
Aspecto desaliado y sucio, mala hidratacin cutnea. Coloracin de piel
amarillo plido y lesionada por rascado (prurito). Mal olor corporal.
9. Necesidad de evitar peligros.
Consciente, desorientado. Convulsiones a su llegada a planta. No sigue
ningn tipo de tratamiento. Consumo abusivo de alcohol. Agitacin
psicomotriz.
10. Necesidad de comunicarse.
Alteracin de la conciencia, de la percepcin y de las funciones
cognoscitivas. Disminucin de la capacidad para mantener la atencin,
dficit de memoria, disartria. Desorientacin tmporo-espacial. Irritabilidad.
11. Necesidad de vivir segn sus creencias y valores.
No valorable.
12. Necesidad de trabajar y realizarse.
Jubilado desde los 65 aos, trabajaba en un almacn de ropa. Segn
explica la hija, el paciente ha hecho mltiples faltas injustificadas al trabajo
desde que ella recuerda.
13. Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas.
No valorable.
14. Necesidad de aprendizaje.
No manifiesta inters por lo que le ocurre, slo refiere querer salir.
Anlisis y sntesis de los datos
El Sr. Pedro G. es ingresado en la unidad de nefrologa, tras ser diagnosticado de
una IRC asociada a una nefropata diabtica.
Durante su estancia, present alteraciones conductuales y perceptivas que fueron
compatibles con el diagnstico de delirium por abstinencia alcohlica.
Asimismo, presenta una problemtica social asociada, la cual requerir
intervencin de otros miembros del equipo interdisciplinar (trabajadora social).

Planes de Atencin de Enfermera Prioritarios

Datos de Valoracin

Oliguria.

Dominio de Salud y
Anlisis
Dominio: Eliminacin e
intercambio.
Clase: Funcin urinaria.

Diagnstico de
Enfermera
Deterioro de la
eliminacin urinaria
relacionado con efectos
de la enfermedad.

Anlisis: Disfuncin en
la eliminacin urinaria.

Resultado esperado
El usuario mejorar su funcin renal trascurrida su estancia en el servicio, con
ayuda del personal de enfermera evidenciado por la ingesta adecuada de
lquidos, equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 h., nitrgeno ureico en sangre,
creatinina serolgica, electrolitos de la orina y serolgicos y bicarbonato arterial
(HCO3), en una escala de 1 a 5 donde 1 es gravemente comprometido y 5 es no
comprometido, alcanzando un nivel de 4: levemente comprometido y; por la
hipertensin y nauseas en una escala de 1 a 5, donde 1 es grave y 5 es ninguno,
alcanzando un nivel de 4: leve.
Intervenciones de
Enfermera
Manejo de
lquidos/electrolito
s

Justificacin

Regular y prevenir las

complicaciones
derivadas de
niveles de
lquidos y/o
electrolitos
alterados.

Actividades

Obtener muestras para el anlisis

en el laboratorio de los niveles de
lquidos o electrolitos alterados
(niveles de hematocrito, BUM,
protenas, sodio, potasio,
creatinina).
Controlar los valores de laboratorio
relevantes para el equilibrio de
lquidos (niveles de hematocrito,
BUM, protenas, sodio, potasio,
creatinina).

Monitorizacin de
lquidos

Recogida y
anlisis de los
datos del paciente
para regular el
equilibrio de
lquidos.
-

Vigilar los resultados de laboratorio

relevantes en la retencin de
lquidos (aumento de la gravedad
especfica, aumento de BUM,
disminucin de hematocrito y
aumento de los niveles de
osmolalidad en orina).
Proporcionar la dieta prescrita.
apropiada para restaurar el
equilibrio de lquidos o electrolitos
especifico.
Consultar con el medico si los
signos y sntomas del desequilibrio
electroltico persisten o empeora.
Administrar glucosa de accin
rpida con hidratos de carbono de
accin prolongada y protenas para
el control de la hipoglucemia.
Fomentar una imagen corporal
positiva y la autoestima, si se
expresan inquietudes como
resultado de la excesiva retencin
de lquidos.

Determinar la cantidad y el tipo de

ingesta de lquidos y hbitos de
eliminacin.
Vigilar presin sangunea,
frecuencia cardiaca y estado de la
respiracin.
Pesar a diario y valorar la
evolucin.
Monitorizar el estado
hemodinmico.
Llevar un registro preciso de
ingestas y eliminaciones.
Valorar las mucosas bucales del
paciente, la esclertica y la piel por
indicios de alteracin de lquidos y
del equilibrio de los electrolitos
(sequedad, ictericia, etc.).

Observar si las venas del cuello

estn distendidas, si hay
precipitacin pulmonar, edema
perifrico y ganancia de peso.
Tomar nota de si hay presencia o
ausencia de vrtigo al levantarse.
Administrar agentes
farmacolgicos para aumentar la
diuresis.

Evaluacin:
Con ayuda del personal de enfermera el usuario mejor su funcin renal
trascurrida su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de 4: levemente
comprometido evidenciado por su ingesta adecuada de lquidos, equilibrio de la
ingesta y el gasto en 24 h., nitrgeno ureico en sangre, creatinina serolgica,
electrolitos de la orina y serolgicos y bicarbonato arterial (HCO3) y; por la
hipertensin y nauseas alcanzando un nivel de 4: leve.

Datos de Valoracin

Alteracin de la
superficie de la piel.

Dominio de Salud y
Anlisis
Dominio: Seguridad y
proteccin.
Clase: Lesin fsica.

Diagnstico de
Enfermera
Deterioro de la integridad
cutnea relacionado con
alteracin del estado
metablico.

Anlisis: Alteracin de la
epidermis.

Resultado esperado
El usuario mejorar su equilibrio hdrico trascurrida su estancia en el servicio, con
ayuda del personal de enfermera evidenciado por la presin arterial, entradas y
salidas diarias equilibradas, peso corporal estable, hidratacin cutnea, humedad
de membranas mucosas, electrolitos sricos y hematocrito, en una escala de 1 a
5 donde 1 es gravemente comprometido y 5 es no comprometido, alcanzando un

nivel de 4: levemente comprometido y; por el edema perifrico, confusin y sed

en una escala de 1 a 5, donde 1 es grave y 5 es ninguno, alcanzando un nivel de
4: leve.
Intervenciones de
Enfermera
Vigilancia de la
piel

Justificacin

Actividades

Recogida y anlisis de los datos del paciente

con el propsito de
mantener la integridad
de la piel y de las
membranas mucosas.
-

Proteccin contra
las infecciones

Prevencin y
deteccin precoz de la
infeccin en el
paciente de riesgo.

Observar si hay enrojecimiento,

calor extremo, edema o drenaje
en la piel y membranas
mucosas.
Observar su color, calor, pulsos,
texturas y si hay inflamacin,
edema y ulceraciones en las
extremidades.
Observar si hay zonas de
decoloracin y magalladuras en
la piel y las membranas
mucosas y prdida de la
integridad.
Observar si hay erupciones o
abrasiones en la piel.
Observar si hay excesiva
sequedad o humedad en la piel.
Observar si hay zonas de
presin y friccin.
Observar si hay infecciones,
especialmente en las zonas
edematosas.
Observar si la ropa queda
ajustada.
Tomar nota de los cambios en la
piel y membranas mucosas.

Observar los signos y sntomas

de infeccin sistmica y
localizada.
Observar el grado de
vulnerabilidad del paciente a las
infecciones.
Vigilar el recuento de

Manejo de la
nutricin

Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada

de slidos y lquidos. -

granulocitos absoluto, el
recuento de glbulos blancos y
los resultados diferenciales.
Proporcionar los cuidados
adecuados a la piel en zonas
edematosas.
Obtener muestras para realizar
un cultivo.
Fomentar una ingesta nutricional
suficiente.
Facilitar el descanso.
Observar si hay cambios en el
nivel de vitalidad/malestar.
Instruir al paciente y a la familia
acerca de los signos y sntomas
de una infeccin y cuando debe
informar de ellos.
Ensear al paciente y a la
familia a evitar infecciones.

Preguntar al paciente si tiene

alergia a algn medicamento.
Determinar las preferencias de
comida del paciente.
Determinar en colaboracin con
el dietista el nmero de caloras
y tipo de nutrientes necesarios
para satisfacer las exigencias de
alimentacin.
Proporcionar un sustituto del
azcar.
Asegurarse de que la dieta
incluye alimentos ricos en fibra
para evitar el estreimiento.
Realizar una seleccin de
comidas.
Ensear al paciente a llevar un
diario de comidas.
Pesar al paciente en intervalos
adecuados.
Animar al paciente a que

obtenga cuidados dentales.

Proporcionar informacin
adecuada acerca de
necesidades nutricionales y
modo de satisfacerlas.
Determinar la capacidad del
paciente para satisfacer las
necesidades nutricionales.
Ayudar al paciente a recibir
asistencia de los programas
nutricionales comunitarios
apropiados.

Evaluacin:
Con ayuda del personal de enfermera el usuario mejor su equilibrio hdrico
trascurrida su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de 4: levemente
comprometido evidenciado por su la presin arterial, entradas y salidas diarias
equilibradas, peso corporal estable, hidratacin cutnea, humedad de membranas
mucosas, electrolitos sricos y hematocrito y; por el edema perifrico, confusin y
sed alcanzando un nivel de 4: leve.

Datos de Valoracin

Desequilibrio
electroltico.
Cambios en la presin
arterial.
Cambio en el estado
mental.
Cambio en el patrn
respiratorio.
Disnea.
Edema.
Oliguria.
Agitacin.

Dominio de Salud y
Anlisis
Dominio: Nutricin.
Clase: Hidratacin.
Anlisis: Aumento en la
retencin de lquidos
isotnicos.

Diagnstico de
Enfermera
Exceso de volumen de
lquidos relacionado con
compromiso de los
mecanismos
reguladores.

Resultado esperado
El usuario mejorar su equilibrio electroltico y cido-base trascurrida su estancia
en el servicio, con ayuda del personal de enfermera evidenciado por la
frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, potasio srico, pH srico, albmina
srica, creatinina srica, bicarbonato srico, CO2 srico, osmolaridad srica,
glucosa srica, nitrgeno ureico sanguneo, cociente nitrgeno ureico/creatinina
en sangre, en una escala de 1 a 5 donde 1 es Desviacin grave del rango normal
y 5 es Sin desviacin del rango normal, alcanzando un nivel de 4: Desviacin leve
del rango normal.
Intervenciones
de Enfermera

Justificacin

Manejo de
electrolitos:
Hiperkalemia.

Fomentar el
equilibrio de
potasio y
prevencin de
complicaciones
derivadas de
niveles de potasio
en suero
superiores a los
deseados.

Actividades

Obtener muestras para el anlisis en

laboratorio de los niveles de potasio y
de desequilibrios electrolticos
relacionados (p.ej., gases arteriales,
niveles de orina y suero).
Evitar falsos resultados de
hiperkalemia por mtodos de recogida
inadecuados (p.ej. uso prolongado de
torniquetes durante acceso venoso,
ejercicio inhabitual de la extremidad
antes del acceso venoso, ejercicio
inhabitual de la extremidad antes del
acceso venoso, ejercicio hiperhabitual,
retraso de la entrega de la muestra al
laboratorio).
Comprobar todas las elevaciones
extremadamente altas de potasio.
Vigilar las causa de aumento de los
niveles de potasio en suero. (IRC)
Controlar las manifestaciones
gastrointestinales de hiperkalemia
(p.ej., nauseas, clico intestinal).
Administrar medicamentos prescritos
para cambiar el potasio en la clula
(p.ej., 50% de dextrosa e insulina,
bicarbonato sdico, cloruro clcico y

gluconato clcico).
Mantener restricciones de potasio.
Mantener va IV.
Administrar diurticos prescritos.
Evitar medicamentos con potasio.
Observar si se produce el efecto
teraputico del diurtico.
Controlar la funcin renal (p.ej., niveles
de nitrgeno ureico en sangre y
creatinina).
Vigilar el estado de lquidos (p.ej.,
ingesta y eliminacin, peso, ruidos
respiratorios accesorios, falta de
aliento).
Sondaje vesical.
Animar a seguir regmenes dietticos
(p.ej., evitar alimentos ricos en potasio,
satisfacer las necesidades dietticas
con sustitutos de la sal y alimentos
pobres en potasio)
Explicar al paciente la justificacin del
empleo de diurticos.
Instruir al paciente y a la familia sobre
las medidas instituidas para tratar la
hiperkalemia.

Evaluacin:
Con ayuda del personal de enfermera el usuario mejor su equilibrio electroltico
y cido-base trascurrida su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de
4:Desviacin leve del rango normal, evidenciado por su la frecuencia respiratoria,
ritmo respiratorio, potasio srico, pH srico, albmina srica, creatinina srica,
bicarbonato srico, CO2 srico, osmolaridad srica, glucosa srica, nitrgeno
ureico sanguneo, cociente nitrgeno ureico/creatinina en sangre.