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El paciente es un hombre de 74 años con obesidad, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar crónica y un historial de tabaquismo e infarto de miocardio reciente. Requiere una intervención quirúrgica de urgencia por una colecistitis aguda con deshidratación del 15% y síntomas de sepsis.
El paciente es un hombre de 74 años con obesidad, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar crónica y un historial de tabaquismo e infarto de miocardio reciente. Requiere una intervención quirúrgica de urgencia por una colecistitis aguda con deshidratación del 15% y síntomas de sepsis.
El paciente es un hombre de 74 años con obesidad, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar crónica y un historial de tabaquismo e infarto de miocardio reciente. Requiere una intervención quirúrgica de urgencia por una colecistitis aguda con deshidratación del 15% y síntomas de sepsis.
padece de asma bronquial. H sido fumador desde hace 40 aos (30 cigarrillos por dia). Se medica regularmente con corticoides por via inhalatoria y salbutamol para las crisis por la misma via. Entre sus antecedentes cuenta que h tenido un infarto hace 6 meses del que evoluciono perfectamente. Es hipertenso medicado con enalapril 20mg por dia. Su frecuencia cardaca habitual es cercana a los 55 latidos por minuto y su presin arterial es de 160/100mmHg. No presenta otras alteraciones dignas de mencin. Nunca fue anestesiado y debe ser intervenido por una colecistitis aguda en el dia de maana. Si falta algun dato que le interese agrguelo, por ejemplo ECO doppler, cmara gama, glucemia, hematocrito, etc. 1. Defina los principales problemas clnicos y quirrgicos posibles de resolver. Obesidad: IMC > 35 Tabaquista crnico: fuma 30 cigarrillos por dia Asmtico moderado y crisis asmtica Hipertensin arterial: 160/100mmHg Bradicardico: 55lpm Colecistitis aguda 2. Identifique aquellos que puedan ejercer mayor influencia sobre el paciente y la anestesia. Obesidad, hipertensin arterial, bradicardia, antecedentes cardiovascular, edad avanzada, enfermedad pulmonar crnica. 3. Plantee las metas teraputicas a alcanzar. Bajar de peso Dejar de fumar Controlar su asma y EPOC Descender presin arterial a valores aceptables Lograr FC > 60lpm 4. Qu valoracin (factores de riesgo) hubiera efectuado en la visita preanestsica? Edad, peso, uso de medicamentos, estado nutricional, patologias cardovasculares (enfermedad coronria, mala funcion ventricular, IAM, hipertension arterial..), patologias respiratrias (tabaco, tos, disnea, asma, EPOC, Ca pulmon..), diabetes, riego heptico y renal, alergias, infecciones previas, atencedentes quirurgicos y familiares, ndice de Mallampati, distancia tiromentoniana, apertura bucal. 5. Qu administrara para la premedicacin anestsica? Ansioliticos: - benzodiacepinas (midazolan 0,05 0,10mg/kg)
Reductores de riesgo de broncoaspiracin (omeprazol 20mg oral o IV,
ranitidina 0,2-0,4mg/kg, citrato de sdio 0,5cc/kg 15 min antes de la induccion) Analgesicos (AINES) Antihipertensivo (IECA) Brocodilatador (salbutamol) ATB (cefalotina 1-2g 30min antes) 6. Qu monitoreo hubiese efectuado en este paciente? Colocar via endovenosa e hidratar Toma de TA, T, FR Monitoreo cardaco (ECG) Oxicapnografo Laboratorio (rutina, hepatograma) RxTx Espirometria BUN Luego presenta un abdomen agudo, por posible biliperitoneo. Ernestino tiene una deshidratacin del 15%, fascies de sepsis y vmitos. 7. Cul sera la estrategia anestsica por la que hubiera optado? Justifique la eleccin. Anestesia general debido a localizacion y gravedad de la cirugia. 8. Se debiera reponer volemia, como lo hara? Justifique la eleccin Reposicion hdrica con administracin de cristaloides o coloides a 15ml/kg/hora. 9. Si debiera usar frmacos vasoactivos cual sera su eleccin racional? Dopamina o dobutamia debido al riesgo de shock del paciente para aumentar el bajo gasto cardaco despus de que no responden a la normalizacin del resto de las determinantes de la saturacin venosa central. 10. Cmo hubiera efectuado la analgesia en este paciente? Con administracion de fentanilo i.v. 11. Qu valoracin hubiera efectuado en la visita preanestsica? Ayuno de por lo menos de 6 horas de duracin Control de los signos vitales ( Temperatura, TA, FC, FR ); Laboratorio: hemoglobina,leuccitos,plaquetas,Glucemia, LDH,Leucocitosis, pH (Acidosis), bilirrubina, Funcion renal:control de diuresis horaria,Urea, Creatinina; Pruebas de coagulacion Radiografia de Torax y Abdominal
12. Cules son las diferencias con la otra ciruga?
Por el hecho de ser la segunda intervencion quirurgica en poco tiempo, es grave por el estado actual en que el paciente se encuentra el paciente : hipovolmico, biliperitoneo,fascies septica, sumados a los factores de riesgo ya evaluados anteriormente, el anestesilogo debe prestar muy particular atencin en el estado del volumen intravascular y la funcin cardiovascular del paciente; debe ser capaz de anticipar la disfuncin y poder planificar el manejo preoperatoria y cuidado introperatoria y postoperatorio, evitando principalmente la exacerbacin de las complicaciones como un shock y muerte del paciente. 13. Qu administrara para la premedicacin anestsica? ATB (cefalotina 1-2g 30min antes) La intervencin inicial debe ser la administracin de volumen (cristaloides o coloides) Noradrenalina o dopamina deben utilizarse como agentes de primera lnea. Algunos pacientes pueden requerir dobutamina para aumentar el bajo gasto cardaco despus de que no responden a la normalizacin del resto de las determinantes de la saturacin venosa central. Colocacin de Sonda Nasogstrica Para evitar el vomito: metoclopramida 10 mg endovenosos 30 minutos antes de la induccin anestsica y un antagonista de los receptores H2 , como la ranitidina (50 mg en bolo iv 45 minutos antes del inicio de la anestesia) Analgsia con: fentanilo i.v. 14. Qu monitoreo hubiese efectuado en este paciente? ECG, saturacin de oxigeno Signos Vitales (Temperatura, TA, FC, FR ); Gases en Sangre, pH; PVC; Diuresis, Urea, Creatinina; Estudios de la Coagulacion