UNIVERSIDAD NACIONAL

DE ALTIPLANO PUNO
FACULTAD DE
ENFERMERIA

GI

NE
MONOGRAFIA:

CO

TRASTORNOS HEMORRAGICOS

LO

ALUMNA: MARIA BELEN MASCO MAYTA.

DOCENTE: TITA FLORES SULLCA

05-102015 INDICE
INTRODUCCIN.....3
Captulo I
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.

ABORTO

Definicin5
Etiologa..5
Frecuencia...6
Clasificacin....6
Signos y sntomas........7

GI
A

1.6.
1.7.

Diagnostico......8
Tratamiento....8
Captulo II

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.

Definicin..13
Frecuencia.13
Etiologa....13
Fisiopatologa....14
Clasificacin..14
Signos y sntomas.15
Diagnostico15
Tratamiento..16
Captulo III

3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.

EMBARAZO ECTPICO

MOLA HIDATIFORME

Definicin.19
Etiologa...19
Clasificacin.19
Signos y sntomas.20
Diagnostico...20
Tratamiento..21

CONCLUSIONES...22
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..23
ANEXOS..24

INTR
ODU
CCI
N

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EL
PRIM
ER
TRI
MES
TRE
DE
EMB

Las hemorragias durante el primer trimestre de gestacin son frecuentes y su aparicin puede deberse a variados
motivos. Es importante que puedas precisarle a tu mdico el color, la cantidad, la presencia de cogulos y si van
acompaadas de dolor abdominal u otro sntoma.
El sangrado durante el primer trimestre de la gestacin es una de las principales causas de consulta a los servicios de
urgencias, afectando al 15-25% de todos los embarazos; la mitad de stos terminan en aborto, embarazo ectpico y
los otros parecen tener mayor riesgo de desarrollar complicaciones como abrupcin de placenta, placenta previa,
ruptura prematura de membranas (RPMO), parto pre trmino y bajo peso al nacer.
Dentro de las causas de hemorragia durante el primer trimestre de embarazo, se destacan la falla temprana del
embarazo que comprende la amenaza de aborto, el aborto completo, el aborto incompleto, el embarazo
anembrionado y la muerte embrionaria; tambin se describen el embarazo ectpico y la enfermedad trofoblstica
gestacional.

Captulo I
ABORTO
1.1.

Definicin:

Se denomina aborto a la interrupcin y/o expulsin del producto de la concepcin antes de las 20 semanas de
gestacin o con un peso fetal inferior a 500 mg.
1.2.

Etiologa:

Son mltiples las causas capaces de interrumpir la gravidez; unas residen en el organismo materno, o ms raramente
en el paterno, otras en el propio huevo.
1.1.1. Causas maternas: pueden ser de orden local o depender del estado general.
a) De orden local: actan dificultando la anidacin ovular o su ulterior desarrollo.
Tumores: mioma uterino submucoso y plipos. Cuando se modifica sustancialmente la cavidad uterina o
provocan alteraciones endometriales.
Malformaciones uterinas: las malformaciones por si mismas difcilmente son causa de aborto; este se debe a
ala hipoplasia acompaante. De todas las malformaciones, el tero tabicado es el que ms se asocia a abortos.
Hipoplasia uterina: cuando falla la equilibrada relacin continente-contenido a causa del pobre desarrollo
uterino, se produce el aborto.
Incompetencia stmico-cervical: el aborto ocurre por lo general en el segundo trimestre de la gravidez; tras la
rotura de las membranas producida por el contacto con la vagina y la colonizacin con grmenes; se produce la
produccin indolora del feto. Se debe a una alteracin en el stmico-cervical, congnita o adquirida.
Lesiones del cuello uterino: (desgarres, cicatrices viciosas, amputaciones altas del cuello, conizaciones, etc.).
4

Adherencias o sinequias endometriales: consecutivas casi siempre a raspados uterinos posaborto o posparto.
Endometritis de origen diverso: en la poca actual esta patologa vuelve a tener importancia. Las endometritis
impiden la buena anidacin ovular o perturban el desarrollo del huevo. Se debe efectuar un tratamiento
antibitico adecuado.
b) De orden general:
Infecciones agudas: (escarlatina fiebre tifoidea, septicemia, virosis, etc.) actan por hipertermia o intoxicacin.
Su importancia es mayor en la segunda mitad de gravidez.
Infecciones crnicas: sfilis (segundo trimestre), tuberculosis, paludismo, brucelosis, listeriosis, toxoplasmosis.
Intoxicaciones: pueden adquirir las intoxicaciones de tipo profesional o medicamentoso.
Alteraciones metablicas: la ms importante es la diabetes sacarina ignorada o mal tratada.

1.1.2. Causas paternas:

Difciles de demostrar los casos de abortadoras habituales que dejan de serlo al cambiar de pareja hacen suponer una
causa paterna.
1.1.3. Causas ovulares:

1.3.

Anormalidades del desarrollo embrionario incompatibles con la vida, provocadas por anomalas en el nmero
de cromosomas (monosomias, trisomas, triploidas, etc.), que ocasionan.
Las anomalas morfogenticas: pueden asentar en el trofoblasto en las membranas de envoltura del huevo y
dar lugar a edemas y atrofias vellocitaras, displacas corinicas, micromolas.
La funcin endocrina del trofoblasto es de suma importancia: de ah que una deficiente produccin hormonal,
implica un dficit en la vitalidad ovular que, de ser progresivo, producir su muerte.
En general los abortos de 2 meses o menos obedecen a causas ovulares, genticas, inmunolgicas u
hormonales; los abortos de 3 meses o ms, a cromosopatias o a lesiones uterinas; y los de 4-5 meses, a
incompetencia cervical e hipoplasia uterina, o bien a infeccin ovular.
Frecuencia:

Es muy difcil establecer el nmero de abortos espontneos en relacion con el nmero total de embarazos a
consecuencia de las mltiples causas de error, entre ellos, los abortos al comienzo de la gestacin, que pasan
inadvertidos para el paciente, o la simulacin para encubrir los que son provocados. No obstante, segn la opinin de
los autores que han prestado atencin en particular a este problema, el aborto es espontaneo se produce
aproximadamente en el 10% de los embarazos, sin considerar la poca ni la causa que los han organizado. Ahora
bien, si tomamos en cuenta la influencia de ciertos factores, comprobaremos que el aborto es ms frecuente entre la
poblacin urbana que en la rural. Adems en la poca en que se lo observa con ms frecuencia es entre el 2 y el 3
mes de la gestacin.
1.4.
1.4.1.
a)
b)
1.4.2.

Clasificacin: cabe distinguir 2 tipos de abortos.

Espontneos: dentro de esta categora hay que sealar la diferencia entre:
Los que acontecen ocasionalmente.
Los que se repiten en gestaciones sucesivas, o sea, el aborto habitual.
Provocados: los que son inducidos voluntariamente. A su vez, dadas sus posibles consecuencias, debe
establecerse la distencin entre los autorizados por la ley. Es decir, teraputicos o eugnicos, y los ilegales o
criminales.

Iniciado un aborto, se lo clasifica asi:

5

1.

2.

3.

4.

1.5.

Segn el momento de su evolucin:

Amenaza de aborto.
Aborto en curso.
Aborto inevitable o inminente.
Segn su mecanismo de produccin:
Tpico (en un tiempo o modo aborto).
Atpico (en dos tiempos, o modo parto).
Segn el material ovular eliminado:
Aborto completo.
Aborto incompleto.
Segn se instale o no un proceso infeccioso:
Afebril.
Infectado, con tres subvariedades (febril, complicado, sptico).
Evolucin y sintomatologa:

Una vez puesto en marcha el proceso abortivo puede ocurrir diversas contingencias:

Detener su evolucin y el embarazo seguir su curso normal.

El proceso continuar, desprenderse el huevo y eliminarse.
Morir el feto y la expulsin del huevo postergarse por un tiempo variable, que puede llegar a varios meses.

En el transcurso del aborto espontaneo se distinguen tres periodos, que designan claramente cul es su estado
evolutivo: amenaza de aborto, aborto en curso o en evolucin, y aborto inminente.

1.6.

En el periodo inicial de amenaza de aborto se hace presente una hemorragia despus de un atraso menstrual o
de una amenorrea de pocos meses. Esta acompaada de dolor.
Si el proceso no se detiene por la accin teraputica o espontneamente, pasa a la etapa siguiente de aborto en
curso o en evolucin. La hemorragia se acrecienta a medida que se va desprendiendo el huevo y se
comprueba la formacin de cogulos. Si bien no es frecuente, la perdida sangunea puede ser tan copiosa que
hace peligrar la vida de la paciente. El dolor se hace ms intenso, sobre todo cuando el embarazo es de varios
meses, se irradia a las ingles y a los muslos. Si las membranas ovulares se rompen, el lquido amnitico se
pierde juntamente con la sangre, lo que se podr reconocer en los embarazos ms avanzados.
Ya en el periodo final de su evolucin, o sea, cuando el aborto es inminente o inevitable, a los sntomas
descritos se agrega la expulsin total o parcial del huevo.
En la primera eventualidad desaparecen los dolores clicos y la hemorragia disminuye rpidamente.
El cuadro clnico posaborto es semejante al posparto, pero ms reducido. Los loquios son escasos y persisten
menos tiempo.
Puede producirse la 2subida de la leche en forma poco intensa, segn la edad alcanzada por el embarazo. La
menstruacin reaparece entre la 6 y la 8 semana posaborto.
Diagnstico:

El aborto es de fcil diagnostico cuando una mujer embarazada presenta su triada sntoma- tolgica: metrorragia,
dolor y expulsin del huevo o de parte de l. Con respecto a la metrorragia, es conveniente recordar que algunas
embarazadas presentan perdidas sanguneas en las fechas menstruales o que la sangre puede proceder de lesiones
inflamatorias y/o tumorales. La ecografa es un estudio completamente de diagnstico que en la actualidad se ha
convertido en el mtodo de excelencia para esta situacin.
6

Diagnstico diferencial: el ms importante se plantea con el embarazo ectpico, dada la semejanza del cuadro
clnico. En el embarazo ectpico la perdida sangunea es menos abundante, muchas veces presenta el aspecto de
borras de caf, el dolor es ms intenso, se acompaa con frecuencia de lipotimias y est localizado en una de las
fosas iliacas.
1.7.

Tratamiento:
Evaluacin del riesgo:

Acorde con el nivel de atencin de la institucin, promoviendo un trato humanizado y clido a la mujer en este
periodo, se iniciar con el establecimiento de los signos clnicos de infeccin como complicacin del aborto; los
casos no spticos podrn ser manejados ambulatoriamente y aquellos con sobreinfeccin se manejarn de acuerdo
con los protocolos aqu descritos.

Atencin integral a la mujer:

Siendo el periodo del posaborto uno de los ms crticos en la vida de una mujer, sea espontneo o provocado, debe
ofrecerse una atencin de alta calidad, rpida, respetuosa y amable, que considere el entorno social y los sentimientos
de la mujer en este estado. Debe ofrecerse apoyo con trabajo social o psicologa para la intervencin en crisis que
requiere este grupo de mujeres.

Ofrecimiento de anticonceptivos:

Toda mujer que se haya atendido a causa de un aborto deber ser asesorada y darle la oportunidad de escoger y optar
por un mtodo anticonceptivo, si desea, o si su situacin clnica exige el espaciamiento de un nuevo embarazo.

Tratamiento individualizado:

Antes de instaurar el tratamiento debe realizarse una aproximacin diagnstica sistemtica con el fin de establecer el
manejo acertado para cada paciente en particular por medio del siguiente anlisis clnico.

La paciente se encuentra hemodinmicamente estable?

La paciente ha presentado picos febriles?
Al examen fsico presenta sntomas o signos de irritacin peritoneal?
Cul es el origen del sangrado intra o extrauterino?
El embarazo es intrauterino o ectpico?
El embarazo es viable?

1.7.1.

Medidas generales:

1.7.2.

Hospitalizar.
Canalizar vena.
Solicitar laboratorios: hemograma, hemoclasificacin y serologa.
Reanimacin hemodinmica y/o transfusin, si es necesario..
Para obtener el vaciamiento uterino existen dos mtodos de tratamiento mdico y quirrgico.
Tratamiento mdico

El tratamiento mdico del aborto consiste en prostaglandinas, Mifepristone, Mifepristone combinado con
prostaglandinas. Prostaglandinas (ejemplos, Gemeprost, metenoprost, misioprostol) tiene efectos en el crvix,
7

facilitando la dilatacin y produciendo contracciones uterinas. Gemeprost y metenoprost, no disponibles en nuestro

pas, se administran intravaginalmente en intervalos de tiempo de 3 a 6 horas, no son ampliamente utilizados por su
accin lenta. Misoprostol es una prostaglandina anloga registrada para la prevencin de lcera gstrica relacionado
a analgsico no esteroides. Mifepristone es una antiprogestina y bloquea los receptores de progesterona; este bloqueo
resulta en ruptura de los capilares maternos de la decidua, la sntesis de prostaglandinas por el epitelio de las
glndulas deciduales e inhibicin de deshidrogenasa, induciendo de esta manera contracciones uterinas. Este
medicamento no est disponible en Colombia. Los efectos del mtodo mdico son moderados tales como sangrado
fuerte, dolor en hipogastrio, nuseas, emesis y diarrea de acuerdo con la dosis y edad gestacional. En un estudio
realizado en Ucrania se observ que la razn ms frecuente (61%) para escoger el mtodo mdico fue evitar algunos
procesos del procedimiento quirrgico, particularmente la anestesia; el 32% de las mujeres lo escoge por ser simple y
natural.
Las mujeres que escogen el procedimiento quirrgico desean, generalmente, evitar el dolor y el impacto emocional
de la terminacin del embarazo. El tratamiento mdico es reservado solamente en el aborto temprano, es decir,
menor de 9 semanas, y como parte de la maduracin cervical para el tratamiento quirrgico posterior y evitar as
posibles injurias sobre el crvix o el tero.
1.7.3.

Tratamiento quirrgico:

En general, la morbilidad seguida del procedimiento quirrgico incrementa con la edad gestacional. Las diferentes
complicaciones tales como la perforacin uterina, laceracin cervical, hemorragia, remocin incompleta o del feto o
restos placentarios e infeccin, se incrementan despus del segundo trimestre (14). El procedimiento quirrgico
realizado entre la 7 y 9 semana de gestacin est asociado con pocas complicaciones estadsticamente significativas,
que el desarrollado entre la 9 y 14 semana de amenorrea o en el segundo trimestre.
Mtodos quirrgicos

Dilatacin y curetaje: el crvix se dilata hasta que una cureta se inserta y remueve el contenido del tero.
Dilatacin y aspirado elctrico: el crvix se dilata hasta que puede insertarse una cnula de tamao
apropiado. El contenido del tero se remueve por succin mediante la aspiracin.

En algunos casos se utiliza el curetaje adicional.

La anestesia local o general se usan en ambos mtodos; la preparacin mdica del crvix (maduracin) antes del
procedimiento puede prevenir la injuria cervical o uterina.

Aspiracin manual: consiste en la evacuacin uterina por medio de una aspiracin manual mediante una
jeringa conectada a una cnula. Por lo general, este procedimiento utiliza anestesia local.

Si los procedimientos descritos fallan, se realiza histerotoma; aunque poco usada, puede ser desarrollada para
extraccin de feto y vaciamiento uterino.
1.7.4. Amenaza de aborto:
Reposo absoluto en cama: se prescribe con base en la idea que la actividad fsica severa durante el embarazo est
asociada a aborto. Sin embargo, esta hiptesis es limitada, porque las causas de aborto no estn relacionadas con la
actividad fsica. Adems, el reposo absoluto puede incrementar el riesgo de eventos tomboemblicos, siendo
estresante y costoso para la paciente, e incrementando los gastos en los servicios de salud.
8

Manejo

Descartar patologa infecciosa.

Confirmar viabilidad.
Medidas seriadas de B-HCG cada 2 a 3 das.
Ecografa transvaginal semanal.
Antiespasmdicos.
Progesterona natural 200-400 mg cada 12 horas, hasta semana 12, en caso de Insuficiencia de cuerpo lteo.
Antibitico terapia en casos de infeccin urinaria y/ o vaginosis.
Viabilidad confirmada se debe vigilar parto pre trmino, restriccin del crecimiento intrauterino
oligohidramnios durante el curso del embarazo.

1.7.5. Aborto en curso:

Requiere atencin inmediata. Hospitalizar para:

Hidratar.
Reforzar actividad uterina.
Analgesia parenteral.
Posterior a expulsin feto legrado uterino o revisin.

1.7.6. Aborto retenido:

Cuando el crvix se encuentre cerrado puede iniciar la maduracin cervical en casa y hospitalizar al momento del
inicio de sangrado:

Embarazo menor 8 semanas: maduracin cervical, dilatacin (Hegar o Deniston) y curetaje o aspiracin
(jeringa Karman).
Embarazo mayor 9 semanas: recuerde siempre el riesgo de perforacin:
Maduracin cervical (Misoprostol 400 mcg dosis nica).
Reforzar o inducir actividad uterina hasta la expulsin del producto.
Legrado uterino.

1.7.7. Aborto incompleto

Hidratar.
Oxitocina.
Antibioticoterapia.
Legrado o revisin uterina.
1.7.8. Aborto completo:

Observacin.
Confirmacin ecogrfica.
Seguimiento BHCG.

Capitulo II
EMBARAZO ECTPICO
2.1.

Definicin:

Se habla de embarazo ectpico cuando el huevo fertilizado se implanta fuera de la capa endometrial del tero.
Se produce ms a menudo en la trompa de Falopio. Pero tambin en el ovario, entre las hojas del ligamento ancho,
en el canal cervical o en cualquier lugar de la cavidad abdominal.
2.2.

Frecuencia:

La frecuencia del embarazo ectpico ha experimentado un incremento en los ltimos 20 aos, y se ha estimado en
14,3 a 16 embarazos ectpicos por cada 1.000 embarazos informados. Esta frecuencia se relaciona con la edad
materna, y se eleva con el aumento de la misma. Tambin se modifica de acuerdo con la poblacin estudiada; asi, la
10

de raza negra tiene una frecuencia mucho mayor que la de raza blanca. La frecuencia del embarazo ectpico tambin
se incrementa luego de un embarazo ectpico anterior, de modo que este riesgo se elevara de un 10 a un 25%.
2.3.

Etiologa.

Est determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migracin normal del huevo hacia la
cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:
2.3.1. Factores tubulares: pueden ser debidos
Enfermedad inflamatoria plvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada por la salpingitis gonoccica y la TBC
genital (asintomticas en el 80-90% de casos), y las salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la
motilidad tubrica, y generan adherenci- as en la mucosa tubrica que conducen a la estenosis.
Ciruga tubrica contra la infertilidad y ciruga conservadora de ectpico previo.
Ciruga tubrica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por electrocoagulacin.
Endometriosis Tubrica: favorece la nidacin precoz.
Anomalas congnitas: hipoplasias (observada en la exposicin intratero al dietilestil- bestrol) o trompas
excesivamente largas y tortuosas.
Alteraciones funcionales del peristaltismo tubrico o de la actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad
como al espasmo tubrico.

2.3.2.
Factores ovulares: aquellos que conducen a la:
Nidacin precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que maduran con rapidez y no
pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa pelcida del huevo capacitando la implantacin.
Transmigracin: se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigracin del huevo y su implantacin en la trompa
contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo lteo se encuentra en el ovario contralateral al de la implantacin.
Dicha Hipermigracin puede ser:
Hipermigracin externa: cuando la trompa homo lateral est ocluida.
Hipermigracin interna: cuando el vulo captado, es fecundado, alcanza la cavidad uterina y progresa hacia la
trompa contralateral donde se implanta.
Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA): de todos los embarazos clnicos resultantes de las TRA, el 5 5,7%
fueron ectpicos y el 1% fueron embarazos heterotpicos (coexistencia simultnea de un embarazo ectpico y
otro eutpico), debido a la hiperestimulacin ovrica y a las implantaciones mltiples resultantes de la
transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA: fecundacin in vitro (FIV),
transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT).
2.4.

Fisiopatologa:

El embarazo ectpico despus de una ovulacin y fertilizacin naturales se asocia con factores de riesgo que lesionan
la trompa y alteran el transporte del embrin tales como la ciruga tubrica previa (incluyendo la esterilizacin), la
salpingitis, el embarazo ectpico previo (como resultado del tratamiento quirrgico o por persistencia del factor de
riesgo original), la endometriosis, las anormalidades congnitas de las trompas y las adherencias secundarias a
intervenciones quirrgicas sobre el tero, el ovario y otros rganos plvicos o abdominales.
Cuando ocurre un embarazo en una usuaria del dispositivo intrauterino hay una probabilidad mayor de que sea
ectpico debido a que el dispositivo previene ms efectivamente el embarazo intrauterino que la implantacin
extrauterina. Aunque la fertilizacin in vitro y la induccin de la ovulacin constituyen factores de riesgo
importantes, se ha encontrado que los factores tubricos (salpingitis o ectpico previos y ciruga) son los factores de
11

riesgo ms importantes para embarazo ectpico despus de fertilizacin in vitro. Los factores de riesgo se encuentran
en (ANEXO 1).
2.5.

Clasificacin:

El embarazo ectpico tubrico comprende 95-98% de los casos; de acuerdo con su sitio de implantacin puede ser:
Ampular: ocurre en 85% de los casos. En esta localizacin puede evolucionar hacia la resolucin espontnea por
aborto tubrico o permitir el crecimiento del embrin, lo que ocasiona ruptura de la trompa.
stmico: constituye el 13% de los casos. Por estar localizado en la porcin ms estrecha de la trompa ocasiona
rupturas ms tempranas.
Intersticial o intramural: constituye el 2% de los casos.
El embarazo ovrico es excepcional. Se discute la ocurrencia del embarazo abdominal primario, pero se acepta la
implantacin secundaria de un aborto tubrico. El embarazo cervical es la implantacin del huevo en el endocrvix.
2.6.

Signos y sntomas:

Los signos clsicos son:

a) Hemorragia menstrual irregular: ocurre luego de la falta de un periodo o menstruacin previa, muy escasa. Es
usual entre la semana 6 y 8, a partir de la fecha de la ltima menstruacin.
b) Dolor abdominal: es del tipo clico intermitente y a menudo luego de una maniobra de Valsalva o del coito.
Puede asociarse a sincope y es seguido de una irradiacin a los hombros o al cuello, por la irradiacin
diafragmtica debida a una hemorragia intra peritoneal, que puede representar o no una rotura de la trompa.
c) Masa anexial: se la puede en el 20% de las mujeres aproximadamente, a menudo de consistencia blanca y
elstica. Es casi siempre posterior o lateral al tero.
Otros signos y sntomas son atraso menstrual, alteraciones uterinas, tensin arterial y pulso, temperatura mayores de
38.
2.7.

Diagnstico:

Examen fsico: incluye una determinacin cuidadosa de los signos vitales de la paciente y un examen de
abdomen y pelvis.
El abdomen puede estar tenso, con o sin signo de rebote. El tero tiene un tamao semejante a lo que sera un
embarazo intrauterino. Se puede palpar una masa anexial en el 20% de los casos.
Cuando se produce la ruptura de un embarazo ectpico con hemorragia intraabdominal, la paciente muestra
taquicardia e hipotensin. El abdomen se encuentra distendido y con tendencia al signo de rebote.
Laboratorio: hemoglobina y hematocrito. Luego de una hemorragia el volumen sanguneo es repuesto
lentamente por hemodilucin, por lo cual en un primer momento el hematocrito puede mostrar, lo mismo que la
hemoglobina.
Leucocitosis: el recuento de leucocitosis varia en el embarazo ectpico complicado.
Gonadotrofina corinica humana: la investigacin puede hacerse en orina o en suero.
Ecografa: el advenimiento de esta tcnica permiti establecer el diagnstico temprano tanto de un embarazo
intrauterino como extrauterino. Un examen completo incluye el empleo de l ecografa transvaginal y la
transabdominal.
2.8.

Tratamiento:
12

Las pacientes con inestabilidad hemodinmica deben hospitalizarse. Si no se tiene un acceso venoso debe procurarse
inmediatamente con catteres venosos de grueso calibre. Se deben obtener las muestras de sangre para cuadro
hemtico, hemoclasificacin y prueba cruzada e iniciar la reanimacin hemodinmica con la administracin de
cristaloides en infusin rpida. Debe vigilarse la diuresis.
Tratamiento interdisciplinario:
Existen tratamientos mdicos (sistmicos o locales) y quirrgicos (radicales o conserva- tivos) para el embarazo
ectpico. La eleccin del tratamiento depende del cuadro clnico, condiciones de la paciente, hallazgos a la
laparoscopia o laparotoma, habilidad del cirujano, medio hospitalario y deseos de un futuro embarazo.
a) Tratamiento quirrgico
De acuerdo con la revisin de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review, 2003), con base en la evidencia
disponible, el tratamiento de eleccin (para pacientes estables) es la ciruga laparoscpica. Aunque la ciruga
laparoscpica conservativa (salpingostoma) fue menos exitosa que la laparotoma para la eliminacin del embarazo
tubrico, debido a una tasa mayor de trofoblasto persistente en la ciruga laparoscpica, esta tcnica parece ser
factible en virtualmente todas las pacientes y se ha demostrado que es segura y menos costosa.
Adems, el seguimiento a largo plazo ha demostrado una tasa de embarazos intrauterinos comparable y una tasa
menor de embarazos ectpicos posteriores. La laparotoma es la va de eleccin para el tratamiento quirrgico del
embarazo ectpico roto y en pacientes hemodinmicamente inestables. La laparotoma tambin est indicada cuando
el cirujano no tiene el entrenamiento o carece de los recursos tcnicos adecuados o cuando la ciruga laparoscpica
es tcnicamente difcil.
Los procedimientos quirrgicos por laparoscopia o por laparotoma pueden ser conservativos o radicales. Las
siguientes son las opciones quirrgicas que se proponen como pautas de manejo:
Embarazo ectpico no roto
Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: salpingectoma, conservando el ovario.
Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, emplear diversas tcnicas
dependiendo de la localizacin:
Embarazo Ampular: salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia. En la actualidad se prefiere
practicarla por va laparoscpica.
Embarazo infundibular (localizado en la parte ms externa de la trompa): expresin de la trompa o
preservar la porcin sana de la trompa con miras a plastia posterior.
Embarazo stmico: practicar reseccin segmentaria y anastomosis primaria o, preferiblemente,
evacuacin por salpingostoma lineal y posponer anastomosis.
Embarazo intersticial: requiere extirpacin quirrgica con seccin en cua de una porcin del miometrio.
Reimplantar la trompa es difcil y de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, conservando el
ovario.
Embarazo tubrico roto:
El tratamiento de eleccin es la salpingectoma; siempre se debe tratar de conservar el ovario. La ooforectoma
parcial o total solo est indicada si el ovario est comprometido.
13

Embarazo ectpico roto y organizado:

Estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depende de los rganos interesados; usualmente se
practica salpingectoma, pero en ocasiones se requiere salpigooforectoma.
Embarazo ectpico en asta uterina ciega:
Metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario practicar histerectoma.
Embarazo ectpico ovrico:
Ocurre en 1% de los casos y su tratamiento es la reseccin parcial o total del ovario.
Embarazo ectpico cervical:
La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la evacuacin mediante raspado; de
no lograrse la evacuacin y, sobre todo, una hemostasia adecuada por va vaginal puede requerir histerectoma
abdominal total o ligadura de arterias hipogstricas como tratamiento. Tambin se ha utilizado tratamiento mdico
con metotrexate.
Embarazo ectpico abdominal:
El tratamiento es laparotoma y extraccin del feto, lo cual puede no presentar problemas.
Cuando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital (epipln, trompa), no se debe intentar desprenderla
por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el rgano con la placenta in situ. Cuando la placenta est
implantada en el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms
prximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantacin. Posteriormente se hace seguimiento con determinaciones
seriadas semanales de HCG, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblstico activo se debe iniciar
tratamiento con metotrexate.
Embarazo heterotpico o compuesto:
Se denomina embarazo heterotpico o compuesto a la coexistencia de una gestacin intrauterina con embarazo
ectpico. Ocurre aproximadamente en uno de cada 4.000 embarazos espontneos, su incidencia est aumentando con
el empleo de las tcnicas de fertilizacin asistida. El tratamiento es quirrgico.
b) Tratamiento mdico:
El tratamiento mdico tiene por objetivo tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del
tratamiento quirrgico. El tratamiento mdico de eleccin, el ms conocido y el ms ampliamente usado es el
metotrexate. Tambin se han utilizado localmente glucosa hiperosmolar y prostaglandinas. Se requiere
hospitalizacin de la paciente, evaluacin clnica estricta y seguimiento con determinacin semanal de la HGC
hasta que se encuentre <5 mUI/mL.
Las fallas del tratamiento con metotrexate son ms comunes cuando los niveles de HCG son ms altos, la masa
anexial es grande o hay movilidad del embrin.

14

Capitulo III
MOLA HIDATIFORME
1.1.

Definicin:

Estudiada como una de las enfermedades trofoblstica gestacionales que se presentan en la primera mitad del
embarazo. Es un trastorno degenerativo qustico de las vellosidades corales, que proliferan hasta formar vesculas
de tamao variable, dispuestas de manera semejante a racimos de uvas acidas a los troncos vellosos. Tiene enorme
inters clnico por su relacin con el corocarcinoma.
1.2.

Etiologa:

No se conoce exactamente su origen, se atribuye que los factores de riesgo estn relacionados con aspectos
socioeconmicos y nutricionales como la ingestin baja de caroteno y deficiencia de la vitamina A. De manera
suficiente se ha demostrado que la edad materna (menores de20 y mayores de 40 aos) tiene mayor susceptibilidad a
una fecundacin anormal. Clnicamente se considera que la causa de esta patologa se encuentra en el huevo mismo,
en razn a que se han observado embarazos gemelares, donde un solo huevo puede presentar alteraciones
hidatiformes, mientras que el otro se desarrolla normalmente.
1.3.

Clasificacin:

De acuerdo con criterios morfolgicos, histopatolgicos y cariotipo se clasifican en mola hidatiforme completa y
mola hidatiforme parcial.
1.3.1. Mola hidatiforme completa, caracterizada por:

Carecen de tejidos embrionarios fetales identificables.

Vellosidades coreales presentan tumefaccin hidatiforme generalizada.
Hiperplasia trofoblstica difusa.
Tienen cariotipo 46 XX.
Los cromosomas molares son totalmente de origen paternos.

1.3.2. Mola hidatiforme parcial:

15

1.4.

Suelen tener cariotipo triploide (69 cromosomas).

Tejidos embrionarios o fetales observados.
Hiperplasia trofoblstica focal.
Tumefaccin hidatiforme de las vellosidades corinicas focalizadas.

Signos y sntomas:
a) Hemorragia vaginal: los tejido molares al separarse de la decidua trastornan los vasos sanguneos maternos,
se presenta la hemorragia vaginal que al ser abundante y prolongada desencadena anemia. Puede existir
retencin importante de volmenes de sangre y distender la cavidad endometrial.
b) Tamao uterino excesivo: la presencia de hiperplasia del tejido corinico y presencia de sangre retenida,
amplan la cavidad endometrial.
c) Preeclampsia: se la observa especialmente en aquellas pacientes con embarazo molar que cursa con un
aumento excesivo del tero. La presencia de esta complicacin en la primera mitad del embarazo es criterio
orientador en el diagnstico de mola hidatiforme.
d) Hipermesis gravdica: el crecimiento trofoblstico excesivo se acompaa de concentraciones elevadas de
hormona gonadotropina corinica humana que llega alcanzar valores de uno a dos millones de UI, mientras
que en un embarazo normal sus niveles son de 300.000 UI.
La presencia de niveles elevados de HCG provoca nausea y vomito pernicioso, ocurren en ms de una
tercera parte de pacientes con mola completa y pueden llevarse a trastornos hidroelectrolticos importantes.

1.5.

Diagnstico:

Gonadotropina corinica humana:

Niveles elevados por encima de lo esperado para la edad gestacional de la fraccin beta de la gonadotropina
corinica humana se encuentran en el embarazo molar completo pero no siempre en el parcial, por lo no es una
prueba especfica para embarazo molar y tiene un valor limitado. Es til para el seguimiento y un valor elevado est
relacionado con el volumen trofoblstico; es as como, una paciente con niveles muy elevados de esta hormona, tiene
mayor riesgo de desarrollar posteriormente una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG).
Ultrasonografa:
El ultrasonido ha contribuido al diagnstico precoz del embarazo molar.
Este mtodo es ms sensible para diagnosticar embarazo molar completo, ya que presenta una caracterstica
ecogrfica que se deriva de la tumefaccin de las vellosidades corinicas y se conoce con el signo de lluvia de nieve.
En el diagnstico del embarazo molar parcial se han descrito dos signos ecogrficos; uno es la degeneracin qustica
focal de la placenta, y el segundo, una relacin entre el dimetro transverso y antero-posterior del saco gestacional
mayor de 1,5 (VPP 87%). Actualmente es muy raro ver embarazos molares parciales avanzados donde se identifique
placenta con degeneracin qustica o feto hidrpicos y/o con malformaciones congnitas.
Inmunohistoqumica y gentica:
El uso de la Inmunohistoqumica en la expresin de un gen materno conocido puede ser til para identificar la
presencia de una copia funcional en un embarazo molar parcial, y la ausencia de l, en un embarazo molar completo.
1.6.

Tratamiento:
16

Una vez hecho el diagnstico, debe evaluarse el paciente con el fin de descartar condiciones mdicas asociadas que
pueden desencadenar las complicaciones ya mencionadas, en el momento de la evacuacin molar. Es as como
debemos evaluar la presencia de anemia significativa, preeclampsia, hipertiroidismo o desequilibrio hidroelectroltico.
Para pacientes sin deseo de fertilidad en el futuro, la histerectoma es una opcin que elimina el riesgo de invasin
local pero no el de metstasis, y en el mismo acto quirrgico se pueden drenar los quistes tecalutenicos si son
importantes.
Si no hay paridad satisfecha, el tratamiento de eleccin es el legrado por aspiracin de la cavidad uterina; la
evacuacin se puede realizar independientemente del tamao del tero, y debe ir seguida de legrado uterino
instrumental para confirmar la evacuacin completa del tejido trofoblstico.
Durante la dilatacin del cuello del tero se puede ver un sangrado uterino importante pero que en general disminuye
significativamente una vez se ha iniciado la evacuacin por succin e iniciado la oxitocina intravenosa; adems, para
teros cuyo tamao es mayor a 14 semanas el masaje uterino se recomienda con el fin de estimular la contraccin del
miometrio.
Las pacientes que son Rh negativo deben recibir inmunoglobulina anti D en el momento de la evacuacin uterina,
porque el trofoblasto expresa factor Rh y se corre el riesgo de sensibilizacin materna.

CONCLUSIONES:

El embarazo ectpico, o fuera de su ubicacin normal dentro del tero, se presenta con escasa prdida
sangunea pero con dolor importante abdominal, mareos o desmayos y a veces dolores referidos a la zona del
hombro.
Tambin la enfermedad trofoblstica gestacional (mola hidatiforme) es causa de hemorragia, asociada a
mucha sintomatologa digestiva como las nuseas y vmitos. En este caso, el huevo normal del embarazo est
reemplazado por un tejido de crecimiento rpido parecido que ocupa todo el interior del tero.
Menos frecuentes, pero mucho ms importantes, son las hemorragias provocadas por la amenaza de aborto,
donde generalmente la prdida sangunea es de mayor magnitud y est siempre asociada a dolores clicos
abdominales.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

GORI Jorge R., LORUSSO Antonio: Ginecologa De Gori; EDITORIAL El Ateneo, Ed. 2da, Argentina,
2001.
Manual de la enfermera; Edicin MMVIII; Madrid.

18

AN
EX

19

ANEXO 1

20