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INDICE
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iii
Agradecimientos
vi
INTRODUCCION
a) Presentacin del tema
b) Aclaraciones conceptuales y definiciones
METODOLOGIA
REVISION BIBLIOGRAFICA: LA EPIDEMIOLOGIA FRENTE A LO
SOCIOCULTURAL
1. Captulo 1. MIASMA
1.1. Contexto
1.2. Etiologa y prevencin
1.3. Lo sociocultural durante el dominio de la teora miasmtica
Conclusiones de este apartado
1.4. Teoras alternativas durante el dominio de la teora miasmtica
a) Contagionismo
b) Engels: entre el miasma y la crtica a la economa poltica
c) Virchow y la Medicina social alemana
1.5. Conclusiones de este captulo
2. Captulo 2: GERMEN
2.1. Contexto
2.2. Etiologa y prevencin
2.3. Lo sociocultural durante el dominio de la teora del germen
Conclusiones de este apartado
2.4. Teoras alternativas durante el dominio de la teora del germen
a) Goldberger y la pelagra
b) Durkheim y el suicidio
c) McKeown y el papel de las condiciones de vida
2.5. Conclusiones de este captulo
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- ii 3. Captulo 3: RIESGO
3.1. Contexto
3.2. Etiologa y prevencin
Lo sociocultural durante el dominio de la epidemiologa de los factores de
3.3.
riesgo
a) Lo sociocultural en la epidemiologa del riesgo en general
b) Lo sociocultural en la epidemiologa social tributaria del enfoque de
riesgo
c) Estilos de vida
d) Epidemiologa ambiental
Conclusiones de este apartado
Teoras alternativas durante el dominio de la epidemiologa de los
3.4.
factores de riesgo
a) Epidemiologa gentica y molecular
b) Susser y una eco-epidemiologa
c) McKeown y los orgenes histricos de las enfermedades
d) Epidemiologa social angloamericana y diferenciales de morbimortalidad
e) Cassel y una epidemiologa psicosocial
f) Epidemiologa social latinoamericana
g) Propuestas desde la antropologa: la epidemiologa sociocultural
g.1. Propuesta de Eduardo Menndez
g.2. Propuesta de Raymond Mass
3.5. Conclusiones de este captulo
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CONCLUSIONES GENERALES
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BIBLIOGRAFA
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ndice de Tablas
Tabla 1: Esquema Conceptual clasificatorio de teoras
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Tabla 13: Mortalidad en Inglaterra y Gales por causas segn clase social,
1970-1972.
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Tabla 14 : Estudio del CEAS sobre mortalidad infantil segn clase social.
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ndice de figuras
Figura 1: Asociacin de Farr entre tasas de mortalidad por clera
y la altura del suelo en Londres, 1852.
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Figura 17: Mortalidad en Inglaterra y Gales por sexo segn clase social,
1970-1972.
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Agradecimientos
A quienes leyeron alguno de los borradores de este trabajo y cuyos comentarios sirvieron
para corregirlo: Ana Diez Roux, Hugo Spinelli, Mario Testa y Natalia Yavich.
A Ana Diez Roux por haberme orientado y por facilitarme la bibliografa fundamental de
este trabajo.
A Hugo Spinelli por haberme orientado y por haberme ayudado a introducirme a la
epidemiologa.
A Leonardo Werthein por haber abierto la Maestra.
A los dems docentes y compaeros de la Maestra, con quienes compart momentos en que
fueron madurando algunas de las ideas contenidas en este trabajo.
A mis compaeros de trabajo con quienes comparto cotidianamente la prctica de una
incipiente epidemiologa argentina.
A Marcio Alazraqui por la buena disposicin mostrada en todo momento.
Finalmente, doy gracias a mis seres queridos por el estmulo para mejorar, especialmente a
Brbara, Ana y Natalia.
-1-
INTRODUCCIN
a) Presentacin del tema.
La pregunta que intenta responder esta tesis es Cmo la epidemiologa ha incluido la
dimensin sociocultural a lo largo de su historia?
La pregunta anterior se basa sobre el supuesto de que la epidemiologa no puede prescindir
de semejante inclusin. La prctica de la epidemiologa poblacional supone el mismo
referente emprico que las ciencias sociales, a saber: poblaciones humanas concretas. El
hecho de haber tenido que investigar e informar intervenciones sobre poblaciones humanas
concretas ha puesto a la epidemiologa en la situacin ineludible de representarse de alguna
manera la realidad sociocultural, que es el objeto de estudio de las ciencias sociales, y de
cmo esa realidad se relaciona con los estados de salud y enfermedad de las poblaciones.
Este trabajo consiste en una revisin de textos de epidemiologa seleccionados a fin de
identificar a las principales corrientes o teoras epidemiolgicas que sobresalieron en la
historia de la epidemiologa y de ver cmo cada una de ellas encar la dimensin
sociocultural en tanto dimensin explicativa de los estados de salud y enfermedad de las
poblaciones, es decir, buscando identificar sus ideas particulares y distintivas al respecto.
An cuando podemos encontrar abundantes ideas y referencias acerca de la dimensin
sociocultural en la historia de la medicina, importa en este trabajo mantenerse dentro de los
lmites de la epidemiologa moderna1.
El rastreo de las concepciones de la epidemiologa acerca de la dimensin sociocultural que
se propone este trabajo no puede prescindir de considerar los antecedentes de escritos que
tienen como objeto la clasificacin de teoras en el contexto de la historia de la
epidemiologa.
Algunos autores han propuesto clasificaciones de las teoras o paradigmas de la
epidemiologa (Almeida, 1997; Buck et al, 1988; Pearce, 1996; Susser & Susser, 1996 a;
Terris, 1981; Tesh, 1994). Se tomar como punto de partida la clasificacin de Susser &
Susser (1996 a), la cual se basa en la concepcin de la historia de las ciencias de Kuhn y
ms especficamente en su concepto de paradigma. Susser & Susser distinguen tres
paradigmas que dominaron el pensamiento epidemiolgico en su momento marcando
eras que se sucedieron, delineando as la evolucin de la epidemiologa.
El primer paradigma, representado por la teora miasmtica, inaugur la era de las
estadsticas sanitarias, que prevaleci en el pensamiento de los sanitaristas hasta el tercer
cuarto del siglo XIX, cuando se impuso la teora del germen. La teora miasmtica sostena
1
Se entiende a la epidemiologa como una disciplina moderna, lo cual no tiene nada que ver con la llamada
epidemiologa moderna de Rothman. La epidemiologa como disciplina moderna se institucionaliza en
Inglaterra hacia la mitad del siglo XIX.
-2que las enfermedades se contraan a partir de las emanaciones impuras del suelo, aire y
agua. El modelo de anlisis se basaba en evidenciar, a travs de las estadsticas vitales, los
diferenciales de mortalidad por regiones segn la sanidad de su ambiente.
Se atribua a las condiciones de vida, especialmente a las relacionadas con la pobreza, un
peso importante en la diseminacin de las enfermedades. Las intervenciones que impulsaba
este pensamiento estaban principalmente orientadas hacia las obras pblicas a nivel
societal: Construccin de drenajes y cloacas, redes de agua, acompaadas por recoleccin
peridica de basura y por mejoras en la infraestructura urbana y de las viviendas.
El segundo paradigma es el de la teora del germen que da lugar a la era de la
epidemiologa de las enfermedades infecciosas, que se impuso a partir del descubrimiento
del bacilo de Koch en la dcada de 1880, desplazando a la teora miasmtica, con la cual
rivalizaba. El modelo de anlisis era laboratorial. Las medidas de accin que se generaron a
partir de este paradigma fueron el combate a las enfermedades a travs de la interrupcin de
la transmisin usando vacunas y aislando a los afectados a travs de la cuarentena y en
hospitales para infecciosos.
Este paradigma releg las cuestiones sociales que se tenan en cuenta en el paradigma
anterior y focaliz la investigacin y las intervenciones en torno del germen responsable de
la enfermedad. Durante el apogeo de este paradigma se institucionalizan las ciencias
sociales.
El tercer paradigma es el de la caja negra, que marca el desarrollo de la epidemiologa de
las enfermedades crnicas en la segunda mitad del siglo XX. A diferencia del paradigma
anterior, aqu se trata de relacionar las exposiciones a algn resultado de salud sin
necesidad de que existan factores intervinientes o patognesis nicas. El modelo de anlisis
busca establecer medidas de riesgo a nivel individual en las poblaciones relacionando
exposiciones a factores de riesgo con la produccin de enfermedades.
La dimensin sociocultural aparece bajo la forma de variables tales como el nivel
socioeconmico, la raza y los estilos de vida. Las medidas de intervencin que se
desprenden de este paradigma buscan controlar los factores de riesgo a travs de la
modificacin de estilos de vida (dieta, ejercicios, etc.), de los agentes (armas, comida, etc.)
o del ambiente (contaminacin, exposicin al humo del cigarrillo, etc.).
Este paradigma, actualmente vigente, viene siendo cuestionado, especialmente a partir de
los 80, por la dificultad que le representa el explicar y promover intervenciones eficaces
sobre complejos problemas de salud tales como la lcera pptica, las enfermedades
cardiovasculares, nuevas infecciosas como el HIV-sida, enfermedades de la conducta
como el alcoholismo y otras adicciones, la violencia y las enfermedades mentales, que
incluyen mltiples dimensiones de anlisis, desde lo microbiolgico hasta lo macrosocial.
Algunos autores (Almeida, 1992, 1994; Castellanos, 1987; Krieger, 1994; Goldberg, 1990;
Menndez; 1990; 1998 b; Laurell, 1986; Pearce, 1996; Susser & Susser, 1996 b,
Skrabanek, 1994; Tesh, 1994) hacen referencia a las limitaciones de esta epidemiologa y
postulan la necesidad de un nuevo paradigma proponiendo distintas alternativas.
-3-
Una de sus crticas, Masterman, M., identific hasta veintin usos distintos del trmino en La Estructura de
las Revoluciones Cientficas. En: Lakatos, I y Musgrave, A (comps), 1970.
-4La principal diferencia entre las teoras populares o legas y las teoras cientficas es que las
primeras no pretenden validez universal para su mirada sino que son ms bien teoras o
explicaciones restringidas para el uso y comprensin de individuos o de grupos
particulares. En cambio, las teoras cientficas s pretenden validez universal para sus
enunciados. Es por eso que han desarrollado la argumentacin racional y procedimientos de
verificacin a fin de establecer que lo que dicen es lo verdadero o lo ms verdadero
hasta el momento en cualquier lugar y frente a cualquier otra opinin o creencia. Desde el
momento en que las teoras cientficas pretenden validez universal para sus enunciados
tienen como destinatarios a todos los seres racionales, o sea, a la comunidad ilimitada de
comunicacin (Appel, 1985). Las teoras cientficas comparten caractersticas de los
cdigos elaborados (Bernstein, 1973), siendo la esencial un trabajo sobre el lenguaje con
el instrumental de la racionalidad moderna, que apunta a independizar al discurso del
contexto en el cual se produjo y del grupo que lo elabor a fin de presentar una versin de
la realidad impersonal y que se sostenga por s misma, o mejor dicho, mediante el
reconocimiento de la verdad de dicha versin por parte de otro, de un otro generalizado,
que pueden ser todos. Esta caracterstica diferencia a las teoras cientficas de otro tipo de
discurso y constituye el soporte tecnolgico de la pretensin de validez universal para sus
enunciados.
Las teoras que interesan aqu son las que tratan de explicar las causas de los problemas de
salud en las poblaciones. El corolario de este tipo de teoras es que a partir del
conocimiento de esas causas se pueden prevenir y/o controlar los problemas generados.
Dicho de otra manera, todas estas teoras suponen que el conocimiento de las causas de los
padecimientos es el punto de partida para las acciones organizadas de la sociedad frente a
ellos. El aspecto de estas explicaciones que nos interesa es el sociocultural, tal como
aparece en las teoras producidas por epidemilogos.
Lo dominante y lo alternativo
Las diferentes miradas sobre un objeto o recorte de la realidad se expresan en discursos y se
desarrollan en teoras que, a travs de la argumentacin racional y de la eficacia prctica en
el mundo, buscan convencer a la comunidad ilimitada de comunicacin de la verdad de
sus afirmaciones. La capacidad explicativa de las teoras cientficas se asienta sobre reglas
racionales y evidencias empricas.
Factores ajenos y externos a las reglas de la racionalidad tambin inciden en la aceptacin o
rechazo de teoras, que tienen que ver con intereses de clase, proyectos polticos y
profesionales, constreimientos institucionales y modelos culturales. El dilogo en la
comunidad ilimitada de comunicacin es desigual. No todos los interlocutores dialogan
en las mismas condiciones ni cuentan con los mismos recursos. Por ello, y dada la
pluralidad de miradas, voces y poderes, a lo largo de la historia de las ciencias ha habido
teoras dominantes y teoras alternativas, teoras que han conseguido propagar su voz
fcilmente y que han recibido apoyo y teoras que han quedado marginadas. Con esto, no se
quiere dar a entender que las teoras dominantes son tales solamente por una cuestin de
apoyo poltico; la dominancia depende de una interrelacin entre el poder explicativo
(interno) de la teora en s misma y factores contextuales propicios para su desarrollo.
-5-
A continuacin se listan algunos criterios para poder clasificar a los textos epidemiolgicos
dentro de una teora dominante o de una alternativa. Algunos de ellos han sido sealados ya
por Kuhn (1986), mientras que otros han sido aadidos por m durante la investigacin.
Se puede decir que un discurso epidemiolgico cualquiera pertenece a una teora dominante
cuando cumple algunos de estos criterios:
1. Se identifica a s mismo bajo uno de los nombres de la teora.
2. Est escrito por autores representantes de la teora (en la etapa de su trayectoria
profesional en que realmente lo son).
3. Trata del mismo objeto/s de estudio y usa los mismos mtodos y tcnicas que la teora
dominante.
4. Comparte los supuestos implcitos de la teora dominante (concepcin de la ciencia, de
la salud/enfermedad, de la poblacin, etiologa, etc.).
5. Aparece publicado en revistas de referencia de la especialidad y/o en editoriales
prestigiosas.
6. Estas publicaciones y sus autores son frecuentemente citados en otras publicaciones,
incluso por los representantes de las posiciones alternativas.
7. Goza de disponibilidad de recursos financieros para la realizacin de investigaciones.
8. La teora encarna o es utilizada por las instituciones de salud pblica a travs de planes,
programas, proyectos, organizacin de los servicios, etc.
Se puede decir que un discurso epidemiolgico cualquiera pertenece a una teora alternativa
cuando cumple algunos de estos criterios:
1. Se identifica a s mismo bajo uno de los nombres de la teora.
2. Est escrito por autores representantes de la teora (en la etapa de su trayectoria
profesional en que realmente lo son).
3. Trata de otro objeto/s de estudio y usa otros mtodos y tcnicas distintos a los usados
por la teora dominante.
4. Tiene otros supuestos implcitos, distintos a los de la teora dominante (concepcin de
la ciencia, de la salud/enfermedad, de la poblacin, etiologa, etc.).
5. No aparece publicado en revistas prestigiosas de la especialidad o en editoriales
prestigiosas. Si lo hace, constituye una excepcin ms que la regla.
6. Estas publicaciones no son frecuentemente citadas ni sus autores son frecuentemente
ledos, especialmente por los seguidores de las posiciones dominantes.
7. Est escrito en un contexto caracterizado por la dificultad para conseguir
financiamiento.
8. No se encarna en las instituciones pblicas y si lo hace se trata de experiencias aisladas
y fugaces.
9. Se posiciona crticamente frente a la teora dominante y se presenta a s misma como
una solucin a los problemas de aquella.
Cabe aclarar que la clasificacin de una teora como dominante o alternativa no tiene
necesariamente que cumplir a rajatabla todos los criterios anteriores. Se trata de criterios
aproximativos que en la realidad pueden hasta encontrarse cruzados.
-6Texto epidemiolgico
Esta investigacin toma como unidades de estudio textos epidemiolgicos, desde la dcada
de 1840 hasta la de 1990. El universo de la investigacin es el conjunto de textos
epidemiolgicos, bajo la forma de editorial, libro, captulo de libro, artculo, etc., que haya
sido producido en el contexto de las incumbencias de la epidemiologa como disciplina
moderna. Se trabaj con una muestra de textos epidemiolgicos, segn se refiere en la
Metodologa (p.11).
Como se ver ms adelante, existen numerosas y variadas versiones de la epidemiologa.
Sin embargo, lo que tienen en comn los contenidos de esos textos y que hace que todos
ellos sean considerados como textos epidemiolgicos son las siguientes caractersticas:
a) toman como objeto de estudio condiciones de salud en agregados de individuos,
b) el abordaje de dichas condiciones de salud se realiza a travs de metodologas
cuantitativas,
c) a esos abordajes subyacen teoras que guan la interpretacin, explicacin y
eventuales intervenciones.
Lo que vara en las distintas versiones de la epidemiologa es la forma en que cada una
pretende dar cuenta de los orgenes, consecuencias y formas de intervencin relacionados a
los problemas de salud que estudian. Como veremos ms adelante, lo sociocultural vara de
teora a teora.
Esquema conceptual clasificatorio
El esquema conceptual para clasificar a las distintas teoras epidemiolgicas ha sido
elaborado a partir del cruzamiento de algunos aspectos de la caracterizacin que hace Kuhn
(1986) de las teoras cientficas y de la periodizacin que Susser & Susser (1996 a)
presentan delineando la sucesin de paradigmas dominantes en la historia de la
epidemiologa. Sin embargo, estos ltimos autores no desarrollan cules fueron los
paradigmas alternativos que en cada era coexistieron con los dominantes. Tan slo
presentan su paradigma alternativo, como propuesta de superacin del dominante
actualmente. La clasificacin de teoras como alternativas se realiz teniendo en cuenta los
criterios explicitados en el apartado anterior, la simultaneidad temporal y la confrontacin
de sus hiptesis etiolgicas fundamentales.
En la Tabla 1 se presenta el esquema conceptual utilizado para clasificar a las teoras
epidemiolgicas. El eje horizontal es el temporal. Se parte de la periodizacin de las teoras
dominantes en la evolucin de la epidemiologa de Susser & Susser (1996 a). El eje vertical
representa la trascendencia de cada teora. Del cruzamiento de ambos ejes se puede
establecer para cada poca en que predomin una determinada teora epidemiolgica cules
fueron las teoras alternativas que coexistieron, para luego rastrear lo sociocultural en todas
ellas.
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Dominante
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa n
MIASMA
GERMEN
RIESGO
Contagionismo
Socialismo (Engels)
Medicina social
alemana (Virchow)
Alternativas
Goldberger
Durkheim
McKeown
Epid. Gentica y
molecular
Eco-epidemiologa
McKeown
Epid. Social
angloamericana
Epid. Social
latinoamericana
Propuestas
antropolgicas
Lo sociocultural
Teniendo en cuenta que lo sociocultural es un concepto clave en este trabajo, se impone
presentar una definicin. Mi definicin ser: lo sociocultural es el objeto de estudio de las
ciencias sociales, ms especficamente, de la sociologa y antropologa. Teniendo en cuenta
la divisin del trabajo cientfico, se puede afirmar que es la dimensin de la realidad de la
que se ocupan los cientficos sociales. Se trata del campo de significados que produjeron
los cientficos sociales.
Si esta definicin parece muy vaga y elusiva es porque lo sociocultural es un producto de
la cultura acadmica occidental, es una construccin simblica que tiene orgenes sociohistricos, y por lo tanto, est sujeta a variantes y a debates internos. Proporcionar una
definicin del tipo lo sociocultural es esto y no esto implicara entrar en el campo de
disputas y debate acerca de las definiciones. Aqu, todo ese campo, y no una concepcin
determinada, es lo relevante.
Se citarn a continuacin breves pasajes de los principales tericos de las ciencias sociales,
a saber: Marx, Durkheim y Weber. Aunque estos autores escribieron en el siglo XIX y
comienzos del siglo XX, son representativos de este campo de significados, ya que la
evolucin de las ciencias sociales desde entonces no ampli el objeto de estudio, sino que
lo profundiz, es decir, que no se trata de una evolucin extensiva sino intensiva. Las citas
que se colocan a continuacin slo pretenden dar una idea de la extensin del campo.
-8El resultado general a que llegu y que, una vez obtenido, sirvi de hilo conductor
a mis estudios, puede resumirse as: en la produccin social de su vida, los
hombres contraen determinadas relaciones necesarias e independientes de su
voluntad, relaciones de produccin, que corresponden a una determinada fase de
desarrollo de sus fuerzas productivas materiales. El conjunto de estas relaciones de
produccin forma la estructura econmica de la sociedad, la base real sobre la que
se levanta la superestructura jurdica y poltica y a la que corresponden
determinadas formas de conciencia social. El modo de produccin material
condiciona el proceso de la vida social, poltica y espiritual en general (Marx,
1974, p.76)
He aqu, pues, un orden de hechos que presentan caractersticas muy especiales:
consisten en modos de actuar, de pensar y de sentir, exteriores al individuo, y estn
dotados de un poder de coaccin en virtud del cual se imponen sobre l. Adems,
no pueden confundirse con los fenmenos orgnicos, puesto que consisten en
representaciones y en actos; ni con los fenmenos psquicos, los cuales slo existen
dentro de la conciencia individual y por ella. Constituyen, pues, una nueva especie
y a ellos debe darse y reservarse el calificativo de sociales. (...) Constituyen, por lo
tanto, el campo propio de la sociologa (Durkheim, 1997, p. 40-41) (nfasis del
autor).
Debe entenderse por sociologa (en el sentido aqu aceptado de esta palabra,
empleada con tan diversos significados) una ciencia que pretende entender,
interpretndola, la accin social para de esa manera explicarla causalmente en su
desarrollo y efectos. Por accin debe entenderse una conducta humana (bien
consista en un hacer externo o interno, ya en un omitir o permitir) siempre que el
sujeto o los sujetos de la accin enlacen a ella un sentido subjetivo. La accin
social, por tanto, es una accin en donde el sentido mentado por su sujeto o
sujetos est referido a la conducta de otros, orientndose por sta en su desarrollo
(Weber, 1984, p. 5) (nfasis del autor).
-9-
METODOLOGA.
Tema y problema de la investigacin
Ante todo es necesario distinguir entre tema y problema de investigacin. Un tema de
investigacin es el mbito de la realidad en el cual se quiere investigar. En este caso, el
tema es lo sociocultural en la epidemiologa moderna. En cambio, el problema de
investigacin tiene otra especificidad. Hace referencia a la pregunta concreta que trata de
responder la investigacin. En este caso, el problema es cmo aparece lo sociocultural en
la epidemiologa moderna.
Fue necesario determinar primero con precisin en qu aspecto del discurso epidemiolgico
moderno se pretenda leer lo sociocultural, ya que se puede efectuar una lectura de lo
sociocultural en cualquier producto de la actividad humana. El aspecto que interesa aqu es
lo sociocultural en tanto dimensin explicativa de los problemas de salud en las
poblaciones humanas, que es precisamente el objeto de estudio de esta tesis. Mientras casi
todos los textos utilizados dicen algo sobre la influencia o no de la dimensin sociocultural
o de alguno de sus componentes sobre el estado de salud de los conjuntos poblacionales
(esto es, el tema), son pocos los que reflexionan sobre el modo en que esa influencia es
concebida, conceptualizada y operacionalizada (esto es, el problema). Los textos que
realizan esto ltimo han sido escritos por epidemilogos crticos contemporneos y por
cientficos sociales aplicados a la salud.
El reconocimiento y caracterizacin de la dimensin sociocultural en cada una de las
teoras clasificadas se hizo tomando como punto de partida la hiptesis etiolgica
fundamental, a partir de la cual se analiz cul era el papel de la dimensin sociocultural en
la misma y qu conceptos fueron utilizados para expresarla en cada caso.
Abordaje interpretativo
El objeto de estudio de este trabajo fue abordado teniendo en cuenta una perspectiva
interpretativa reflexiva basada en las siguientes premisas (Bourdieu y Wacquant, 1995;
Minayo, 1997):
a) explicitacin de los presupuestos que subyacen a la investigacin.
b) anlisis crtico de los textos a ser trabajados considerndolos como discursos
culturalmente producidos y socio-histricamente situados en los que tambin subyacen
presupuestos.
c) distincin entre el contexto de la situacin en que los autores, cuyos textos sern
analizados, escribieron sus obras y el contexto de la situacin del intrprete-investigador.
a) Los principales supuestos de los cuales parte esta investigacin son los siguientes:
El hecho de que la epidemiologa haya tenido que investigar e informar intervenciones
sobre poblaciones humanas concretas la coloca en la situacin ineludible de
representarse de alguna manera (incluso por omisin) la realidad sociocultural.
Por lo tanto, y desde el momento en que las ciencias sociales y la epidemiologa se
encuentren ocupndose de referentes empricos comunes, queda planteada la
- 10 -
En la Base de datos MEDLINE se encuentran 324214 artculos en los que aparece la palabra
Epidemiology, solamente en la dcada de 1990.
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LA EPIDEMIOLOGIA FRENTE A LO
SOCIOCULTURAL.
Este trabajo se limita a la epidemiologa moderna, entendiendo por esto a la epidemiologa
en tanto disciplina moderna, la cual se puede comenzar a distinguir a partir de la dcada de
1840.
Si bien se pueden reconocer numerosas manifestaciones del pensamiento epidemiolgico
desde la antigedad, como por ejemplo Aires, Aguas y Lugares de Hipcrates, y si bien
existen importantes antecedentes de abordajes cuantitativos de morbilidad y mortalidad
desde el siglo XVII, no fue sino hasta mediados del siglo XIX en que la epidemiologa se
institucionaliz como disciplina.
El establecimiento de la Epidemiological Society of London (ESL) en 1850 es el
acontecimiento que suele ser utilizado por varios epidemilogos para marcar el comienzo
de la disciplina (Terris, 1986; Winkelstein, 2000), sociedad que se establece poco despus
que la Statistical Society of London en 1834.
Lilienfeld (1978, en Winkenstein, 2000) seala como antecedentes de la fundacin de la
ESL a los esfuerzos descoordinados para controlar la epidemia de clera y de otras
enfermedades infecciosas que interfirieron con la eficiencia del industrialismo ingls de
mediados de siglo. La influencia de la estadstica en la naciente disciplina se hace patente
en el discurso inaugural de la ESL por parte de su primer Presidente, Benjamn Guy
Babington:
Las estadsticas tambin nos han provisto de nuevos y poderosos medios para
testar las verdades mdicas, y (...) como es apropiado traer a colacin, de las
enfermedades epidmicas (Lilienfeld, 1978; en Winkenstein, 2000, p. 2).
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Captulo 1: MIASMA
1.1. Contexto
Hasta el siglo XIX en Europa, las medidas preventivas contra las enfermedades en general
y contra las epidemias en particular no haban sido motivo de controversia poltica. Pero
con el acelerado cambio social producto de las revoluciones burguesas e industrial, las
polticas de control de las enfermedades pasaron a formar parte de la agenda de los estados
modernos, debido al impacto de las jornadas laborales perdidas sobre las tasas de ganancia.
Desde la epidemia de la Peste Negra del siglo XIV (peste bubnica) hasta principios del
siglo XIX las medidas de prevencin estaban inspiradas en la teora contagionista, que
sostena que la enfermedad pasaba de los enfermos a los sanos y requera mantener a los
primeros lejos de los segundos. Consecuentemente, las prcticas para controlar las
enfermedades estaban basadas en el aislamiento de personas, puertos y ciudades enteras.
El periodo de aislamiento tradicional fue la cuarentena. Durante ese periodo de cuarenta
das los barcos sospechosos, junto con sus tripulaciones y cargamentos, eran mantenidos
fuera de la costa. Del mismo modo, ciudades enteras y sus inmediaciones eran cerradas,
tanto para mantener all dentro la enfermedad como para evitar que llegara desde fuera.
Estos cercos implicaban la movilizacin de las fuerzas militares.
Histricamente, relata Sylvia Tesh (1994), la hiptesis del contagio estuvo acompaada por
las ms extremas actitudes de xenofobia. Durante la epidemia de la Peste Negra, miles de
judos fueron ejecutados porque se los responsabilizaba por haber causado la enfermedad;
solamente en Estrasburgo fueron muertos unos 16,000. Durante las siguientes epidemias de
peste, los leprosos, los sepultureros y supuestas brujas, as como los judos, sufrieron
escarnio, torturas, expulsin, y a menudo la muerte, por la misma razn (p. 13).
Aunque con el tiempo estas actitudes se fueron atenuando, la aceptacin de la teora
contagionista en el siglo XIX estaba condicionada por dos problemas (Tesh, 1994, p. 14ss):
uno terico y otro poltico y econmico.
El problema terico era que la hiptesis contagionista no tena validez universal ya que
existan muchos casos en que la gente enfermaba independientemente de su aislamiento del
contacto humano as como otros no enfermaban estando en medio de la enfermedad y la
muerte, como las enfermeras.
El problema poltico y econmico era que el contagionismo requera la cuarentena y sta
pas a ser, entrado el siglo XIX, inaceptable para la burguesa y los liberales, quienes
estaban comprometidos con la expansin capitalista y encarnaron la posicin
anticontagionista. De hecho, el contagionismo significaba puertos cerrados y una
paralizacin de un comercio que estaba creciendo de manera exponencial. Un indicador del
aumento del intercambio comercial lo constituyen las exportaciones britnicas de insumos
Maquinaria
1845-49
1.291
4,9
1850-54
2.846
8,6
1856-60
2.333
17,7
1861-65
2.067
22,7
1866-70
3.809
24,9
1870-75
4.040
44,1
(1846-50)
El saneamiento adquiri legitimidad a partir del famoso Report on an inquiry into the
Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain de Edwin Chadwick, de
1842. Este informe apuntal la poltica preventiva del gobierno y se convirti as en la
explicacin oficial para las enfermedades (Tesh, 1995, p. 1009).
Chadwick, discpulo de Jeremy Bentham, particip activamente en la redaccin del
borrador de la Poor Law de 1832. Esta ley, aunque muy controvertida en cuanto al
tratamiento de la pobreza, fue novedosa para la salud pblica ya que cre el primer sistema
de salud a nivel nacional, llegando a ser considerado por algunos autores como el padre de
la salud pblica en Inglaterra (Brockington, 1956, pp. 13-17). El mayor xito de Chadwick
fue la implementacin de un sistema de saneamiento para Londres (Susser, 1973, p. 57).
Otro representante de este periodo es William Farr, a quien Susser & Adelstein (1975)
reconocen no slo como uno de los fundadores de la epidemiologa, sino como el
fundador de la disciplina en su forma moderna, ya que sus contribuciones a lo largo de los
40 aos en que se desempe como jefe mdico estadstico del Registrar Generals Office,
desde que empez en la dcada de 1830, cubren la amplia gama de actividades que
desarrollan los epidemilogos contemporneos. Una de las mayores contribuciones de Farr
consiste en haber sistematizado el registro de las causas de muerte por primera vez en la
historia, despus de que fuera puesta en vigencia la Act for the registration of births,
marriages and deaths en 1837 (Brockington, 1956, p. 16).
Otra figura que mantuvo la vigencia de esta teora fue John Simon, un joven mdico que en
1858 obtuvo el puesto de chief medical officer of the National Board of Health en
Inglaterra y fue responsable por una serie de investigaciones sanitarias cuyos resultados
aparecen en los Public Health Reports de la dcada de 1860.
El sanitarismo ingls se institucionaliz con la creacin, en 1848, del General Board of
Health (Brockington, 1956, p. 17).
En Alemania, el principal exponente de la teora miasmtica fue el gran sanitarista Max von
Pettenkofer (1818-1901), quien sane la ciudad de Munich casi al mismo tiempo en que
Virchow haca lo mismo con la ciudad de Berln.
Aunque Rudolf Virchow tambin era partidario de la teora miasmtica, no lo clasificamos
como representante de ella en tanto teora dominante sino que lo concebimos como
representante de una teora alternativa, a saber: la medicina social. Aunque Virchow estaba
- 17 convencido del efecto de las condiciones ambientales sobre la salud iba ms all sealando
que las condiciones ambientales artificiales (producidas por el hombre) y desfavorables a
las que estaban expuestas las poblaciones que ms enfermaban eran resultado de la
inequidad social y que ms que intervenciones mdicas o sanitarias que hagan el papel de
paliativos era necesaria una reorganizacin social basada en la democracia ilimitada, la
educacin, el bienestar y el derecho al trabajo, entre otras reformas radicales. El carcter
alternativo de las propuestas de Virchow no reside en su interpretacin o uso de la teora
miasmtica sino ms bien en ir ms all del terreno sanitario planteando reformas
radicales en el sistema poltico y en la organizacin social, es decir, en trascender el
Movimiento Sanitario de su poca y proponer un Movimiento Social. La posicin de
Virchow no era alternativa a la teora miasmtica sino al sistema poltico dominante. Del
carcter alternativo de su participacin en el movimiento de la Medicina Social hablaremos
ms adelante, cuando nos detengamos en las teoras alternativas durante el dominio de la
teora miasmtica.
1.2. Etiologa y prevencin
La teora miasmtica tiene como antecedente la idea hipocrtica de que la enfermedad est
relacionada con el clima (Hipcrates; en Buck et al, 1988). Hasta entrado el siglo XIX an
se encuentran escritos que documentan la persistencia de dicha creencia.
La teora miasmtica de la enfermedad contena el concepto de que las fuentes de
enfermedad no slo eran producto de la naturaleza, tales como tifones, cambios
estacionales o atmosfricos, sino que tambin podan ser producto del hombre. Esta idea no
atribua el aire pestilente exclusivamente a las condiciones climticas sino especialmente a
los miasmas, o sea, los ftidos olores que emanaban de los cuerpos muertos en
descomposicin (tanto animales como humanos), a la basura en descomposicin y a los
desechos malolientes de las casas y de las personas. Los cultores de esta teora estaban
convencidos del peligro del olor por s mismo. Southwood Smith, que era uno de ellos,
explicaba en 1846 el mecanismo a travs del cual l crea que los miasmas causaban
enfermedades:
Dondequiera que las sustancias animales y vegetales sufren un proceso de
descomposicin se desprenden materias venenosas, las que al mezclarse con el
aire, lo corrompen y resultan nocivas para la salud y fatales para la vida. (...) Si no
se toman medidas para la eliminacin de estos venenos, son transportados por el
aire entrando en las clulas de aire (air-cells) de los pulmones, donde perforan las
finas y delicadas membranas, pasando as directamente a la corriente circulatoria.
Ha sido demostrado que, por el flujo normal y ordinario de esta corriente, tres
porciones distintas y frescas de estos venenos deben necesariamente ser
transmitidas a cada rincn y extremo del sistema cada ocho minutos de tiempo
(Southwood Smith, 1846; en Tesh, 1994, p. 27).
La teora miasmtica, entonces, sostena que los olores desagradables eran la causa de las
enfermedades. Esta hiptesis se vea respaldada por el hecho de que los pobres, los malos
olores y las enfermedades se concentraban en los mismos lugares.
- 18 -
Hoy se sabe que la hiptesis miasmtica era errnea. El hecho de que los malos olores y las
enfermedades se encontraran en los mismos lugares no significaba que stas fueran
causadas por los malos olores sino que ambos fenmenos resultaron ser productos de otros
procesos que la teora del germen pudo develar parcialmente ms tarde. Sin embargo, y
aunque la teora miasmtica fuera errnea desde el punto de vista causal, fue muy efectiva
desde el punto de vista preventivo ya que las medidas que impuls han sido desarrolladas y
siguen siendo usadas hasta el da de hoy. Susser & Susser (1996 a, p. 669) califican como
una irona en la historia de la salud pblica el hecho de que los sanitaristas, a la vez que
estaban equivocados en su teora de las emanaciones nocivas, igualmente demostraron
cmo y dnde llevar a cabo la bsqueda de causas a travs de la zonificacin de la
morbilidad y la mortalidad.
Tabla 3: Asociacin de Farr entre el clera y la altura del suelo.
Farr mostr una correlacin entre la altura del suelo y la mortalidad por clera en Londres
concluyendo que la elevacin de la vivienda reduca los efectos del clera a lo
insignificante (Farr, 1852; en Susser, 1973, p. 60) (ver Tabla 3). En realidad, lo que estaba
- 20 por detrs de esta asociacin era que a medida que las aguas del Tmesis bajaban iban
recibiendo las aguas negras de la ciudad, y esa contaminacin creciente era el factor causal
y no la altura del suelo. Una explicacin ms consistente debi esperar a John Snow.
Figura 1: Asociacin de Farr entre tasas de mortalidad por clera
y la altura del suelo en Londres, 1852.
- 21 -
Fuente: http://www.human.cornell.edu
- 22 El anterior ejemplo de Farr sirve para ilustrar el uso de variables ecolgicas por parte del
sanitarismo. Recin en el siglo XX, con la teora del germen, se pondr el acento sobre el
individuo como unidad de anlisis privilegiada de los estudios epidemiolgicos.
Farr realiz notables contribuciones a la epidemiologa. En la investigacin etiolgica, se
adelant casi un siglo a Bradford Hill al sealar al tabaco como el factor que explicaba el
diferencial de mortalidad en jvenes fumadores frente a otros grupos no fumadores. Se
destac como desarrollador de mtodos y tcnicas de organizacin y anlisis de datos
(tablas de vida, fue el primero en disear modelos matemticos para analizar las curvas
epidmicas) e indicadores (como la tasa de mortalidad estandarizada). Su preocupacin por
la clasificacin de enfermedades sent las bases para la Clasificacin Internacional de las
Enfermedades (Susser & Adelstein, 1975). Adems, hizo estudios de mortalidad por
ocupacin, estado civil y otros atributos.
Durante los muchos aos que trabaj en la Oficina General del Registro produjo gran
cantidad de informacin estadstica sanitaria y demogrfica. Figuras como Chadwick,
Engels, Snow, Simon, Nightingale, entre otros, fueron usuarios de la informacin
estadstica por l generada.
A John Snow le proporcion los datos tabulados de la mortalidad en Londres segn la
compaa proveedora de agua y le mantuvo disponibles informes de mortalidad semanales
durante la epidemia de clera en 1854. Antes que Snow hubiera escrito la primera edicin
de The Mode of Communication of Cholera, Farr ya vena investigando el clera y haba
elaborado el Cholera Report de 1848 en el cual presenta tabulaciones de la mortalidad por
clera segn la compaa proveedora de agua.
En Alemania, Pettenkofer fue el primer catedrtico de Higiene Experimental en Munich en
1865, donde desarroll a la Higiene como una ciencia experimental, de laboratorio, aunque
era consciente de que la salud humana est influida no slo por el ambiente fsico sino
tambin por el mundo social. Pettenkofer representaba una versin multicausal y sofisticada
de la teora miasmtica, que vea a la salud como la resultante de la accin combinada de un
nmero de factores, todos los cuales deban ser tenidos en cuenta (Rosen, 1958).
Fue adems el rival ms tenaz de la teora microbiana. Segn relata Vanderbroucke,
La idolatra de von Pettenkofer en los Pases Bajos alcanz su mxima intensidad
en su famosa controversia con Robert Koch, despus de que ste descubriera el
bacilo en 1883 en Egipto y sostuviera que era la causa del clera. (...) La
controversia culmin en un episodio en el cual Pettenkoffer bebi una dosis de
cultivo del Vibrio cholerae. Su ejemplo fue seguido por otros pocos dudosos,
algunos de los cuales ms tarde se proclamaron bacterilogos e inmunlogos a s
mismos, como Metchnikoff, ganador del premio Nobel. Hubo rumores de que
Pettenkoffer y otro de sus seguidores tuvieron alguna diarrea despus, pero esto no
fue reconocido como el temido clera y el experimento fue proclamado como una
victoria total para Pettenkofer (1991, p. 969)
- 23 Ese acontecimiento, vivido como una victoria para la teora miasmtica en ese momento,
pronto qued como una ancdota y la atencin fue dirigida hacia la naciente bacteriologa.
1.3. Lo sociocultural durante el dominio de la teora miasmtica
En este apartado se comentar el papel atribuido a la dimensin sociocultural durante el
dominio de la teora miasmtica, desde la dcada de 1840 hasta la de 1880. Se tendr en
cuenta principalmente el debate de la teora miasmtica con el contagionismo. En el
apartado siguiente se comentarn las teoras alternativas que existieron en ese periodo.
Mientras dominaba la teora miasmtica hubo tres teoras alternativas: el contagionismo, la
medicina social alemana y el socialismo de Engels. En realidad, slo la primera se opona
directamente a la idea de los miasmas ya que las otras dos, an cuando aceptaban
parcialmente la hiptesis del miasma, ponan el acento sobre los determinantes mediatos de
las enfermedades, o sea, sociales y econmicos.
Del debate entre el contagionismo y el anticontagionismo se puede extraer una primera
observacin: ninguna de las dos inclua lo sociocultural como parte de la hiptesis
etiolgica fundamental. Para los miasmatistas, las enfermedades eran causadas por los
olores venenosos en s mismos; mientras que para los contagionistas eran causadas por
alguna materia u organismo viviente que pasaba de los enfermos a los sanos. En ambos
casos, lo que causaba las enfermedades era un agente, un contaminante externo. Ese
contaminante poda provenir del ambiente (en su versin miasmatista) o de otra persona (en
su versin contagionista) (Tesh, 1995).
Sin embargo, la dimensin sociocultural s era incluida cuando se consideraban los
determinantes mediatos y la distribucin de las enfermedades.
La epidemiologa del Movimiento Sanitario era bien consciente de que las poblaciones
humanas no eran homogneas sino que dentro de ellas existan diferencias que estaban
relacionadas con la distribucin de la enfermedad y la muerte. Por ello, la desagregacin de
la poblacin mayor en subpoblaciones a partir de diferentes criterios (localizacin
geogrfica, ocupacin, tipo de vivienda, etc.) constituy uno de los ms poderosos recursos
analticos en este periodo. Ello permita la comparacin de esas subpoblaciones a partir de
las tasas de mortalidad y de sus caractersticas.
Las estadsticas sanitarias mostraban que las ms altas tasas de mortalidad se distribuan del
mismo modo que las condiciones de vida desfavorables. Este hecho no era negado por
nadie, sin embargo, fue interpretado de maneras diferentes. Para algunos, como Chadwick,
la enfermedad era la causa de la pobreza, mientras que para otros, como Virchow y Engels,
la relacin era inversa.
En la versin de Chadwick, lo social (pobreza y miseria) es una consecuencia de la
enfermedad, y no la causa, como en Virchow o Engels (ver ms adelante, puntos 2.4.b y c).
Los factores sociales no aparecen como causantes de la enfermedad (aunque algunos
- 24 aparecen esbozados en Hipcrates) sino que aparecen como tales los factores del ambiente,
cuyo efecto el hombre poda potenciar (entierros, basura) o disminuir (drenaje, ventilacin).
La posicin de Chadwick, tal como se puede apreciar en el Report de 1842, responda al
oficialismo liberal, lo que tambin explica en parte porqu la teora miasmtica lleg a ser
hegemnica gracias a l.
Chadwick saba que las enfermedades eran ms prevalentes en los suburbios sucios y
hacinados que en otras zonas. Por eso, l se sirvi de la teora miasmtica para legitimar
polticamente sus reformas. El Report de 1842 fue la fuente de los argumentos y pruebas en
el enfrentamiento con otros grupos influyentes de la sociedad, tales como los mdicos
contagionistas, los dueos de las compaas de agua, representantes del gobierno local y los
editores del diario Times.
Ese informe puede ser ledo tanto desde el punto de vista mdico como poltico. Segn
Tesh (1995), el objetivo principal de Chadwick no era meramente reducir las enfermedades
sino ms bien reducir los impuestos. Chadwick percibi que la muerte prematura entre los
trabajadores generaba viudas y hurfanos, cuyo cuidado quedaba a cargo del gobierno, pero
este cuidado era posible gracias a los impuestos cobrados a la gente ms rica. l quiso
liberar al Estado de la carga de sustentarlos. La mejora de las condiciones de vida de los
trabajadores urbanos en Inglaterra no era un fin en s mismo sino un medio para reducir los
impuestos y los gastos del gobierno. Adems, sirvi como propaganda del propio gobierno
el mostrar mejores indicadores de salud en las crceles que en las fbricas (ver Tabla 4).
Chadwick lleg a la conclusin de que las influencias nocivas del ambiente de trabajo y de
vivienda quitaban un promedio de 8 a 10 aos de capacidad productiva a la clase
trabajadora y trataba de convencer a sus lectores que la prdida pblica de esas muertes
prematuras era mayor de lo que sera la carga monetaria de prevenirlas (Susser, 1973).
Chadwick llevaba la influencia de la teora miasmtica al extremo de aplicarla como
etiologa psicolgica y de comportamiento. Explicaba el mal carcter de las personas
como consecuencia de vivir en la inmundicia. Los que viven en la suciedad, deca, se
convierten en descuidados, imprudentes e inmoderados, y con habitual avidez por las
gratificaciones sensuales (Tesh, 1994, p. 31).
La intervencin socio-sanitaria (drenaje, hospicios, acondicionamiento de las crceles)
validaba la aplicacin de la teora miasmtica, an cuando no era estrictamente correcta
desde el punto de vista causal.
Si se insiste en buscar lo social en la teora miasmtica, no se lo encontrar en la teora
propiamente dicha, en cuanto explicacin de las enfermedades. Sin embargo, lo
sociocultural se manifiesta principalmente en la aplicacin de la teora. Las medidas de
intervencin que de ella se desprendieron fueron verdaderas tecnologas ambientales y
sociales ya que reestructuraron las ciudades y modificaron el modo de habitar una vivienda
y el modo de convivir en las ciudades.
Por otro lado, la interpretacin de la teora miasmtica por parte de Chadwick buscaba la
conciliacin de sta con la Economa Poltica. Por ello no poda afirmar que la enfermedad
fuera causada por la pobreza sino al revs. De esta manera apoyaba al proyecto de la
economa poltica atenuando sus efectos a travs de aliviar las condiciones de vida de las
clases explotadas y excluidas, con acciones sobre el ambiente en que vivan.
- 26 Una figura importante en la continuidad del Movimiento Sanitario al que Chadwick haba
dado un impulso decisivo fue John Simon, aunque ste no fue continuador de su ideologa.
Durante los aos en que lider un grupo de epidemilogos en el National Board of Health
en Inglaterra, fue responsable por una serie de investigaciones sanitarias donde se
encuentran muchos argumentos en apoyo de la idea segn la cual la pobreza y las
condiciones de vida favorecen la enfermedad.
En los trabajos de Simon y su gente se puede percibir la tensin entre el proceso de
consolidacin burguesa que dominaba las polticas sanitarias y la percepcin y sensibilidad
social de los funcionarios encargados de ejecutarlas, en cuyos informes se trasluca la
crtica social.
Simon consigui formar un grupo de 17 epidemilogos que mape el exceso de mortalidad
a lo largo del pas por distrito y con relacin a la vivienda, al cuidado infantil y a
enfermedades especficas. Este equipo tambin estudi diversas industrias y ocupaciones;
detect materiales nocivos en las industrias y relev las condiciones de vida y de trabajo de
los asalariados; as como llevaron a cabo encuestas nacionales de dieta, carne parasitada y
contaminacin de alimentos (Susser & Susser, 1996 a). Parte de este trabajo figura en los
por lo menos ocho Public Health Reports publicados durante la dcada de 1860, que fueron
usados por Karl Marx en El Capital para describir las condiciones de vida de la clase obrera
britnica durante el periodo de acumulacin capitalista (1840-1870). Marx cita ms de 30
veces en el mismo captulo los Informes de Simon y colaboradores4. Los pasajes citados
por Marx (1973, T. 1, pp. 598 ss.) dejan traslucir claramente la causalidad atribuida a los
miasmas aunque siempre relacionadas con las condiciones de vida, especialmente de
trabajo, de vivienda y de alimentacin. El siguiente pasaje de Marx, donde cita a Simon,
describe las condiciones de vida y de salud de las huestes trashumantes u obreros que se
empleaban para las operaciones que requieren de movilidad geogrfica:
Estas huestes, cuando no estn en marcha, acampan. El trabajo de estos obreros
trashumantes se emplea para las diversas operaciones de construccin y drenaje,
para fabricar tejas y ladrillos, quemar cal, construir ferrocarriles, etc. Son columnas
mviles de pestilencia, que van sembrando en los lugares donde acampan la
viruela, el tifus, el clera, la escarlatina, etc. En las empresas en que se invierten
capitales considerables, como los ferrocarriles, etc., es el propio empresario el que
se encarga generalmente de suministrar a sus tropas barracas de madera u otras
viviendas semejantes, y surgen as verdaderos pueblos improvisados, sin la menor
garanta de higiene, lejos del control de las autoridades locales, pero muy rentables
para el seor contratista, que de este modo explota a sus obreros por doble
concepto, como soldados industriales y como inquilinos. Sus moradores,
terraplenadores, etc., pagan 1, 2 3 tabucos. Bastar un ejemplo: En septiembre de
1864 segn nos informa el Dr. Simon- el ministro del Interior, Sir George Grey,
recibi la siguiente denuncia, cursada por el director del Nuissance Removal
Committe de la parroquia de Sevenoak: Hasta hace unos 12 meses, esta parroquia
casi no saba lo que era la viruela. Hace poco ms de un ao, comenzaron los
trabajos de construccin del ferrocarril de Lewisham a Tunbridge. Adems de
4
Ante la imposibilidad de acceder a los escritos originales de Simon, se utilizan como fuente las extensas y
numerosas transcripciones literales que hace Marx en el Captulo La acumulacin capitalista en El Capital.
- 28 Pasajes como el anterior evidencian que los Departamentos de Salud Pblica durante la era
sanitaria realizaban investigaciones y anlisis desagregando a la poblacin segn ocupacin
y estrato social.
Con respecto al hacinamiento, es ilustrativa la declaracin del Dr. Bell, uno de los mdicos
de la Beneficencia de Bradford, quien atribuye la causa de la mortalidad a las condiciones
ambientales de la vivienda.
En un stano que mide 1500 pies cbicos habitan 10 personas... La calle de
Vincent, la plaza de Green Air y los Leys albergan 223 casas con un total de 1450
moradores, 435 camas y 36 retretes... Las camas, incluyendo entre stas todas las
yacijas hechas de trapos sucios y de virutas, son usadas por un promedio de 3,3
personas por cada una, y algunas hasta por 4 y 6 personas. Muchas duermen sin
cama, en el santo suelo, vestidas, hombres y mujeres jvenes, casados y solteros,
todos revueltos. Hace falta aadir que estas viviendas son casi siempre tugurios
hediondos, hmedos, sucios, totalmente inadecuados para albergar a seres
humanos? Estos son los focos de los que irradian las enfermedades y la muerte, sin
que estas perdonen tambin a las personas bien acomodadas (of good
circumstances), que permiten que estos focos de peste supuren en el centro de
nuestras ciudades (Public Health. Eight Report, Londres 1866, citado en Marx,
1973, I, p. 606-7).
- 29 Esta epidemiologa era consciente de que las poblaciones humanas no son homogneas sino
heterogneas, presentando diversidad en su interior. La desagregacin de la poblacin
mayor en subpoblaciones definidas a partir de distintos criterios tales como la ocupacin, la
calidad del hbitat, etc., fue uno de los mayores recursos analticos en este periodo. La
unidad de anlisis privilegiada no era el individuo, como pas a serlo en el siglo XX, sino
que era la unidad territorial definida administrativamente o en funcin de atributos
seleccionados como variables independientes cuya variacin tendra su efecto
correspondiente en la mortalidad diferencial de esas reas.
El antroplogo mdico y epidemilogo James Trostle (1986 a) seala que en este periodo la
consideracin de los factores sociales y culturales por parte de la epidemiologa se haca sin
teoras sociales explcitas que guiaran la investigacin.
Las ciencias sociales an no se haban institucionalizado, y no habran de hacerlo sino hasta
fines de siglo XIX y principios del siglo XX. Mientras tanto, el pensamiento sobre la
sociedad y la cultura era patrimonio de filsofos, polticos eruditos y algunos historiadores.
Ni la sociologa ni la antropologa existan como disciplinas ni haba libros de texto a los
que acudir. Por lo tanto, el pensamiento sobre lo sociocultural estaba imbricado con las
ideologas polticas de la poca. Este uso de lo sociocultural era compartido por la
epidemiologa naciente. Recin con el desarrollo de las ciencias sociales en el siglo XX, lo
sociocultural comienza a distinguirse como una dimensin analtica con lgica propia y
relativamente autnoma de las otras dimensiones de la realidad.
1.4. Teoras alternativas durante el dominio de la teora miasmtica
a) Contagionismo
El contagionismo fue la teora rival de la explicacin miasmtica. An cuando
posteriormente evolucion hacia la teora del germen, que era ms correcta desde el punto
de vista etiolgico, como se ha sealado ms arriba, las medidas de intervencin que de ella
se desprendan no eran compatibles con los intereses de la clase dominante, motivo por el
cual se le rest apoyo desde los Estados europeos, especialmente britnico y alemn.
Figuras como Henle y Snow, que eran partidarios del contagionismo y que ms tarde seran
reconocidos como pioneros de la explicacin microbiana de las enfermedades, no tuvieron
una acogida favorable en su poca. Segn Rosen (1958), para la mayora de sus
contemporneos, Henle era obsoleto, al tratar de revivir posiciones que ya se consideraban
superadas, como la idea del contagium vivum expuesta por Fracastoro en el siglo XVI.
Vanderbroucke et al (1991) revisaron la literatura mdica holandesa, alemana e inglesa a
partir de 1850 para evaluar la recepcin de las ideas de Snow (The Mode of Communication
of Cholera,1849 y 1855) entre sus contemporneos y las generaciones siguientes y llegaron
a la conclusin de que haba sido ignorado durante el siglo XIX hasta que fuera
revalorizado y convertido en un hroe de la epidemiologa por Wade Hampton Frost,
primer profesor de una ctedra de Epidemiologa en la Escuela de Higiene y Salud Pblica
de la Universidad John Hopkins, en 1936. Incluso estos autores refieren que Snow perdi
Fuente: http//www.ph.ucla.edu/epi/snow.html
The Mode of Communication of Cholera fue publicado por primera vez en la London
Medical Gazette en 1849, cinco aos antes de la famosa epidemia de clera de Londres de
1853 y 1854 (Vanderbroucke, 1988). En este primer escrito, Snow sostiene exactamente la
misma teora que defendi despus de sus observaciones epidemiolgicas, a saber: que el
clera era transmitido de persona a persona a travs de algn agente contagioso que era
capaz de reproducirse a s mismo. Snow era ya un declarado contagionista antes de
comenzar sus estudios epidemiolgicos. La similitud de la primera edicin de The Mode of
Communication of Cholera con la segunda es tal que cuando Wade Hampton Frost reedita
las obras de Snow en 1936 no considera justificado incluir el texto de 1849. Tal como
asienta en la introduccin;
- 31 -
- 32 Todas las enfermedades, que derivan de las condiciones de vida del obrero, son
aceleradas por el alcoholismo, as el desarrollo de las enfermedades crnicas y del
bajo vientre, como el origen y difusin del tifus, son favorecidas por l al ms alto
grado (Engels, 1974, p. 113).
Entre los determinantes sociales de las enfermedades, Engels menciona varios factores en
distintos niveles de abstraccin; en el nivel ms general del sistema econmico seala las
fluctuaciones del comercio y la escasez producida por los precios, lo que traa aparejadas la
falta de salario en las crisis, la falta de pan y otros alimentos; a nivel de las condiciones de
vida, describe con bastante detalle las condiciones de la vivienda, la alimentacin, el
vestido, el acceso a la educacin, las condiciones de trabajo y de ocio, signado por el
alcoholismo. Estos determinantes contribuan a altas tasas de morbilidad y mortalidad y a
una corta esperanza de vida. A esto se le sumaba la falta de asistencia mdica, dada la
imposibilidad de pagar a los mdicos ingleses, teniendo que recurrir a otros curadores,
generalmente de dudosa eficacia, y a medicinas patentadas que muchas veces traan ms
complicaciones que alivios.
Engels utiliz datos de mortalidad desagregados por categoras de calles y de casas,
extrados de la investigacin de 50 ciudades que promovi la Royal Comisin de 1843 para
evaluar las propuestas de Chadwick con vistas a la ley que finalmente sera sancionada en
1848, tal como se puede ver en la Tabla 5.
Tabla 5: Mortalidad por categoras de calles y casas en un suburbio de
Manchester, 1844.
Primera categora de calles: Casas
1ra
categora Mortalidad
sobre
51
2da
45
3ra
36
1ra
35
2da
38
3ra
35
1ra
(falta)
2da
33
3ra
25
Segunda
Tercera
Finalmente, Engels sostiene que las intervenciones mdicas resultaran insuficientes para
controlar enfermedades como la fiebre tifoidea y la tuberculosis y que la solucin requerira
- 35 El primer principio plantea la universalidad del derecho a la salud dentro de una sociedad y
la inseparabilidad entre salud individual y responsabilidad colectiva, lo que fundamenta a la
medicina como una ciencia social.
El segundo principio hace referencia a la causalidad o etiologa de las enfermedades. An
cuando Virchow, como ya dijimos, no negaba la causalidad inmediata de los microbios,
condicionaba la fuerza de sta a la causalidad mediata de los factores sociales, polticos y
econmicos, como l y Neumann los denominaban, las condiciones sociales producidas
artificialmente, o sea, producidas por la accin humana y no por la naturaleza. Segn
Rosen (1985, p. 17),
Virchow elabor una teora de las enfermedades epidmicas como una
manifestacin del desajuste social y cultural. Razonando por analoga, traz un
paralelo entre el individuo y el cuerpo poltico: Si la enfermedad es la expresin de
la vida individual bajo condiciones desfavorables, las epidemias deben ser
indicativas de las perturbaciones importantes en la vida de las masas. Esas
perturbaciones son de naturaleza social y econmica, por ej., disminucin de los
negocios, desempleo y similares. No vemos que las epidemias sealan siempre
las deficiencias de la sociedad?, preguntaba Virchow. Uno puede sealar las
condiciones atmosfricas, los cambios csmicos generales y similares, pero
ninguno puede causar epidemias por s mismo. Las producen slo donde, debido a
la situacin social, la gente ha vivido largo tiempo en condiciones anormales.
Virchow diferenciaba entre epidemias naturales y artificiales, y basaba su
distincin en el grado en que los factores culturales se interponan entre la
naturaleza y el hombre. (...) En todas las pocas han existido diarreas, fiebres
intermitentes y neumonas. Las epidemias artificiales, sin embargo, son atributos de
la sociedad, productos de una cultura falsa, de una cultura a la que no tienen acceso
todas las clases. Son indicadores de los defectos producidos por la organizacin
poltica y social, y por lo tanto afectan fundamentalmente a las clases que no
participan en las ventajas de la cultura. Aqu entran el tifus, el escorbuto, el
paludismo y la tuberculosis (1985, p. 17-18).
- 36 tienen como nicas fuentes de placer al sexo y al alcohol. Virchow pondera los nocivos
efectos psicolgicos y demogrficos de la prohibicin del consumo de alcohol por parte de
la Iglesia Catlica, indicando que aunque podra suponerse que la eliminacin de una de las
dos fuentes de placer (el alcohol) incrementara el uso de la otra (el sexo), seala sin
embargo, que las tasas de natalidad han disminuido desde entonces y que la alienacin
material e ideolgica ha aumentado.
Sobre la base de esta caracterizacin, Virchow concluye que
No hay ninguna duda de que esta epidemia de tifus fue solamente posible bajo
estas condiciones y que en ltima instancia fue el resultado de la pobreza y del
subdesarrollo de Alta Silesia. Estoy convencido de que si se cambian estas
condiciones, la epidemia no reaparecer. En teora, la respuesta a la pregunta de
cmo prevenir epidemias en Alta Silesia es bastante simple: Educacin, junto con
sus hermanas, libertad y bienestar. Sin embargo, en la prctica, es ms difcil
visualizar cmo ser resuelto el problema social. Para ello djennos aclarar que
estamos enfrentando el problema fundamental de intentar entender aquellos factores
que nos han hecho lo que somos y que determinarn nuestro futuro. A menudo nos
hemos referido al mtodo cientfico, y ahora encontramos que para aplicarlo nos
hemos movido de la medicina al campo social, y haciendo esto, hemos tenido que
considerar algunas de las cuestiones fundamentales de nuestro tiempo. As, para
nosotros, no es tanto una cuestin de tratamiento y cuidado mdico de tal o cual
persona con tifus, sino que se trata del bienestar de un milln y medio de
conciudadanos quienes se encuentran en el ms bajo nivel de decadencia moral y
fsica. Con un milln y medio de personas no se puede comenzar con paliativos, si
se quiere lograr algo hay que ser radical. Si se quiere intervenir en Alta Silesia, hay
que comenzar a incitar a la poblacin hacia un esfuerzo conjunto. Educacin,
libertad y bienestar nunca sern completamente alcanzados desde el exterior, como
ahora sino a partir de la satisfaccin de las reales necesidades de la gente. Hasta
donde puedo ver, solamente apelando a la reorganizacin nacional de Alta Silesia
es que esta aptica y exhausta gente podra producir su propio renacimiento
(Virchow, en Taylor & Rieger, 1985, p. 551-2)
El Informe de Virchow tuvo un impacto inmediato nulo en el gobierno, del mismo modo
que el resto de las propuestas del movimiento de la Medicina Social. Para Virchow, como
se seal ms arriba, tuvo consecuencias negativas, ya que fue suspendido en 1849 y fue
instado por las autoridades a profesar la entonces corriente declaracin de
arrepentimiento, a la que l se neg, teniendo que abandonar Berln (Taylor & Reiger,
1985).
No fue sino hasta 1856 que Virchow regres a la ctedra de patologa de Berln, en la que
permaneci hasta su muerte en 1902. En 1860, gracias a la recuperacin del liberalismo y la
democracia en Prusia, Virchow reingres en la esfera pblica, en la que ocup cargos
municipales y estatales, a partir de los cuales pudo implementar algunas de las reformas
que propona aos atrs aunque en menor escala. Planific e implement un sistema de
cloacas para Berln, introdujo una legislacin especfica para la inspeccin de alimentos,
mejor los sistemas de ventilacin y calefaccin de los edificios pblicos, introdujo una
- 37 rudimentaria escuela de servicios de salud y mejor bastante las condiciones de trabajo del
personal de salud, especialmente de enfermera.
El inters por los temas sociales llev a Virchow a dedicarse a la antropologa fsica y a la
arqueologa (Taylor & Reiger, 1985). Colabor con Schliemann en sus excavaciones de la
ciudad de Troya y durante 20 aos acondicion y etiquet personalmente ms de 20,000
artefactos y 4,000 crneos. Otro dato digno de mencionar es que cont entre sus alumnos a
Franz Boas, quien pasara a ser en el siglo XX uno de los principales exponentes de la
antropologa norteamericana, al cual se identifica con la corriente del particularismo
histrico.
En 1879 republic la mayora de los artculos de su peridico Reforma Mdica lo que
permiti que una nueva generacin tomara contacto con las ideas de 1849. Taylor & Reiger
(1985) afirman que entre los principales influidos por estas publicaciones se encuentran
Max von Pettenkofer y Alfred Grotjahn, aunque el primero ya era un reconocido sanitarista
para esa poca.
Pettenkofer, conocido por su frrea oposicin a las ideas de Pasteur y Koch, fue uno de los
principales referentes tericos en la Europa continental de fines de siglo. La influencia de
Pettenkoffer en las ltimas dcadas del siglo XIX se evidencia en la cantidad de
publicaciones de sus contemporneos que lo toman como referencia (Vanderbroucke,
1991).
Grotjahn, segn Rosen (1958), influy decisivamente en la instalacin y desarrollo de la
Medicina Social en Europa con su libro Patologa Social de modo tal que despus de la
primera guerra mundial la etiologa social de las enfermedades haba sido aceptada y la
Medicina Social haba pasado a formar parte de la educacin mdica en Alemania,
Checoslovaquia, Unin Sovitica, Francia y Blgica.
El impacto mediato de la obra de Virchow se hace patente en el tercer cuarto del siglo XX,
en el contexto de la crisis generalizada de la Salud Pblica. Diversos autores que tienen en
comn la voluntad de rescatar la consideracin de los factores sociales y culturales
reconocen en Virchow un antecedente de su propia posicin (Waitzkin, 1984; Taylor &
Rieger, 1985; Tesh, 1994; Loomis & Wing, 1990).
A diferencia de Pettenkofer, quien, hasta el da en que se suicid, se resisti a reconocer la
causalidad atribuida a los microorganismos, Virchow admiti la validez de la teora del
germen en 1884 (Vanderbroucke, 1988).
1.5. Conclusiones de este captulo:
Durante este periodo tanto la hiptesis etiolgica miasmtica como la contagionista
privilegiaron como principal factor causal a un agente, a un contaminante externo, que no
era de naturaleza social, sino fsica o biolgica. Estas hiptesis se refieren a la causalidad
inmediata o directa.
- 39 -
Captulo 2: GERMEN
2.1. Contexto
Aunque la teora del germen es una teora moderna, pues se estableci en la segunda mitad
del siglo XIX, algunas de sus ideas y prcticas asociadas existieron desde varios siglos
antes. Por ejemplo, la prctica de aislar a los individuos afectados por enfermedades ya
aparece en la Biblia y fue continuada por la Iglesia Catlica durante la Edad Media. En
cuanto a los antecedentes literarios, Fracastorius (1478-1553) aparece como el primero en
haber declarado en su obra De Contagione, aparecida en 1546, que las enfermedades
epidmicas eran de carcter contagioso. Uno de sus contemporneos, Cardano, declar en
1557 que las semillas de la enfermedad eran animales minsculos, capaces de reproducir
su especie (Lilienfeld & Lilienfeld, 1987, p.20).
En el siglo XIX la teora contagionista rivalizaba con la teora miasmtica. Esta ltima se
impuso durante el gran boom de la expansin capitalista (Hobsbawm, 1977),
especialmente en Inglaterra, entre las dcadas de 1840 y 1870. La dcada de 1880 marca la
decadencia de la teora miasmtica y la imposicin de la teora del germen, a partir del
reconocimiento de los descubrimientos de Pasteur y de Koch.
La hegemona de la teora miasmtica fue la que posterg el reconocimiento de la obra de
John Snow, cuyos trabajos estaban inspirados y presentaban pruebas a favor de la hiptesis
contagionista. Tambin posterg el reconocimiento de la obra de Henle, quien en 1840
escribi el ensayo On Miasmata and Contagie, en donde adelant el concepto que antes
que las formas microscpicas puedan ser consideradas como la causa del contagio en el
hombre ellas deben ser constantemente halladas en la materia contagiosa. Deben ser
aisladas de la misma y su accin probada. Este ensayo fue escrito 42 aos antes de que el
primer bacilo, el de la tuberculosis, fuera descubierto por el alumno de Henle, Robert Koch,
en 1882.
La fecha del descubrimiento del bacilo de la tuberculosis por parte de Koch es usada para
marcar el comienzo de la era bacteriolgica, cuya hiptesis etiolgica bsica era que cada
enfermedad tiene una causa nica y especfica, en este caso, un microorganismo.
Varios autores reconocen en esa idea a una de las principales fuerzas de desarrollo de la
medicina. G. T. Stewart la ve como el equivalente biolgico del determinismo econmico
de Marx y Engels, y del determinismo mecnico de Kelvin y Faraday, cada uno de los
cuales, contribuy, provocativa pero profundamente, a la difusin del racionalismo radical
(Stewart, 1969, p. 1077).
- 40 El entusiasmo que gener esta idea hizo depositaria a la medicina de las esperanzas de
control de todas las enfermedades, como se ilustra en un grabado de la poca en que se
obtuvo la vacuna contra la polio (ver Figura 4).
Figura 4: Ilustracin del optimismo generado para el control de las
enfermedades infecciosas luego de la obtencin de la vacuna contra la polio.
Ren Dubos (1986) bautiz esta idea como la doctrina de la etiologa especfica. En 1959
escribe:
A partir de su aplicacin inicial en el campo de las infecciones, la doctrina de la
etiologa especfica se extendi rpidamente a otros campos de la medicina (...)
Incuestionablemente, durante poco menos de un siglo la doctrina de la etiologa
especfica ha constituido el elemento ms constructivo de la medicina moderna.
Sin embargo, son muy pocos los casos en que ha podido descifrar enteramente las
causas de la enfermedad. A pesar de los desesperados esfuerzos que se hacen, el
origen del cncer, de la arteriosclerosis, de los trastornos mentales y de los otros
grandes males de nuestro tiempo, sigue siendo una incgnita (Dubos, 1986, p.
114)
- 41 -
Esta idea de que debe existir una causa especfica para un efecto especfico es propia del
positivismo y se encuentra tambin en las ciencias sociales de la poca. Durkheim, en su
obra Las Reglas del Mtodo Sociolgico de 1895, escribe que
Si se quiere aplicar el mtodo comparativo de una manera cientfica, es decir,
conformndonos al principio de causalidad tal y como se desprende de la misma
ciencia, se deber tomar como base de las comparaciones la proposicin siguiente:
a un mismo efecto corresponde siempre una misma causa. Volviendo a los
ejemplos citados antes, si el suicidio depende de ms de una causa es que en
realidad hay varias especies de suicidios. Lo mismo ocurre con el crimen.
(Durkheim, 1997, p. 185)
Enfermedad/organismo
Investigador
1880
Eberth
1882
1883
1884
1885
1886
1887
1892
1894
1898
Hansen
Laveran
Koch
Loeffer & Schutz
Koch
Fehleisen
Klebs & Loeffer
Rosenbach
Rosenbach
Nicolaier
Escherich
A. Fraenkel
Bruce
Ducrey
Welch & Nuttall
Yersin, Kitasato
Van Ermengen
Shiga
- 42 A comienzos del siglo XX se sigui una serie de descubrimientos de los vectores de las
enfermedades infecciosas (ver Tabla 7).
Tabla 7: Artrpodos responsables de la transmisin de enfermedades
humanas
Enfermedad
Vector
Investigador
Ao
Dengue
Mosquito
Bancroft
1906
Garrapata
Ricketts, King
1906
Tifus epidmico
Nicolle
1909
Leishmaniasis
Flebtomo
Tfus murina
Piojo de la rata
Mooser
1931
Pulga de la rata
Dyer
1931
Fiebre de la garrapata
del Colorado
Garrapata
Davis
1940
Riquetsiosis
caro
Huebner, Jellison y
Pomerantz
1946
Cabe destacarse que el cubano Carlos Finlay dio a conocer su hiptesis de la transmisin de
la fiebre amarilla por el mosquito, en tanto vector del agente infeccioso, en 1881, un ao
antes de que Koch aislara el germen de la tuberculosis (Finlay, 1902). Otras importantes
contribuciones etiolgicas de investigadores latinoamericanos fueron la descripcin del
carcter infeccioso de la verruga peruana por parte del peruano Daniel Carrin (Carrin,
1988), la identificacin del parsito Tripanosoma cruzi por parte de Carlos Chagas (1981)
en 1909 (as denominado en honor a su maestro, Oswaldo Cruz), entre otras.
La nueva ciencia de la bacteriologa fue llevada a EEUU en la dcada de 1880. Rosen
(1958) interpreta que, aunque los norteamericanos contribuyeron muy poco al desarrollo
del conocimiento microbiolgico, sin embargo, estuvieron ms atentos que sus colegas
europeos a las aplicaciones prcticas de esta ciencia. Los primeros laboratorios que fueron
implantados en EEUU tuvieron como objetivo garantizar la efectividad de sueros, vacunas
y de analizar el agua y los alimentos. La bacteriologa fue directamente aplicada a la salud
pblica a partir de la experiencia pionera del Departamento de Salud de la ciudad de New
York, cuando en 1892 se cre un laboratorio a fin de impedir la entrada del clera que
estaba en proceso epidmico en Hamburgo. Pasada esta amenaza, el laboratorio se dedic
al control de otras enfermedades infecciosas como la difteria, la tuberculosis, la disentera,
El auge de la teora del germen comenz a decrecer luego de la segunda guerra mundial por
varios motivos que sern comentados en el captulo sobre riesgo, siendo uno de los
principales su ineficacia para dar respuesta a las enfermedades crnicas y degenerativas
cuya importancia entre las principales causas de mortalidad vena creciendo.
2.2. Etiologa y prevencin
La formulacin clsica de la teora del germen se conoce como los postulados de Koch.
Alfred Evans (1976), propone denominarla como postulados de Henle-Koch, ya que fue
Henle el primero que en su ensayo On Miasmata and Contagie de 1840 haba formulado
los criterios de causalidad que ms tarde Koch validara a travs de la demostracin de los
grmenes de ntrax, del clera y de la tuberculosis.
Jacob Henle era un mdico alemn que fue a Zrich a los 31 aos como profesor de
anatoma, donde contribuy al conocimiento de la histologa de la retina y del rin entre
otros rganos. Aos ms tarde lleg a ser Profesor en la Universidad de Gttingen, donde
Koch fue su alumno y adopt los criterios de su maestro. La contribucin de Koch a la
causalidad fue presentada formalmente en una conferencia dada en 1990 en el Congreso
Internacional de Berln.
- 45 -
Desarrolla la
enfermedad
No desarrolla la
enfermedad
Posibilidad 1
Posibilidad 2
No valida y s ocurre en
algunas enfermedades
infecciosas
Posibilidad 3
Ausencia del germen
Posibilidad 4
Valida la teora del
germen
Segundo, el tercer postulado de Koch dice que la enfermedad debe poder reproducirse en
animales u otros humanos si se les inocula el cultivo de los organismos patgenos. Pero
esto no es universal sino que depende de las especies de organismos patgenos y de las
especies del husped, sean animales o humanos. El bacilo de la tuberculosis causa
tuberculosis en cerdos de guinea, monos, perros y conejos pero no en ratones o ratas.
(Stewart, 1968, p. 1078). Aqu entran en consideracin los factores del husped, como la
constitucin gentica. Adems, el tercer postulado no era aplicable cuando la bsqueda del
agente infeccioso supona a los virus, ya que la reproduccin de stos, a diferencia de los
agentes bacterianos, era imposible sin clulas vivas, lo cual planteaba serios dilemas con
respecto a los animales de laboratorio.
Dubos atribuye el xito obtenido por la teora del germen en su momento a la manipulacin
de las condiciones experimentales por parte de sus representantes:
La facilidad con que Pasteur, Koch y sus seguidores produjeron enfermedades a
voluntad en animales de experimentacin se antoja milagrosa a la vista de las
dificultades halladas en posteriores intentos de producir enfermedades en seres
humanos. Su buen xito en tal sentido parece incompatible con el curso de los
acontecimientos naturales. Pero la realidad es que Pasteur y Koch no trabajaron
con acontecimientos naturales, sino con aparatos experimentales. El
experimentador no reproduce la naturaleza en el laboratorio. Y fracasara si
intentara hacerlo, pues la experimentacin impone limitaciones a la naturaleza; su
propsito es obligar a sta a despejar incgnitas planteadas por el hombre. Por lo
tanto, la clase de preguntas que se le hacen influyen en mayor o menor grado sobre
cada una de las respuestas de la naturaleza. La tarea del experimentador consiste en
crear modelos en los cuales le sea dable observar algunas propiedades y
actividades de un determinado factor que le interesa. Koch y Pasteur deseaban
demostrar que ciertos microorganismos eran capaces de causar manifestaciones
patolgicas en su husped. Su verdadero mrito consisti en idear situaciones en
Tercero, las condiciones de la transmisin recibieron poca atencin por parte de esta
formulacin. Prcticamente todas las infecciones desde el comn resfriado hasta el
sarampin son transmisibles si las condiciones para la transmisin y la recepcin son
favorables al microbio. La transmisibilidad depende de o vara segn la magnitud de la
inoculacin, el dador (agente) y el receptor (husped susceptibilidad, inmunidad,
reacciones al ataque, etc.) y con las condiciones del ambiente, como lo indica la siguiente
ecuacin de la severidad de las enfermedades infecciosas que presenta Stewart (1968):
Severidad de la enfermedad = N de grmenes x virulencia
Mecanismos protectores
La actitud o reaccin de la gente a las enfermedades infecciosas es uno de los mecanismos
protectores que ha recibido poca atencin. La gama de estas va desde la aceptacin pasiva
del infortunio de enfermedades que eran fcilmente prevenibles (sabiendo cmo), como lo
describe Dickens en la Inglaterra victoriana, hasta la reaccin organizada a travs de la
aplicacin de la ciencia y tecnologas disponibles en las sociedades, aunque distribuidas
desigualmente. El efecto de las epidemias depende tambin de este factor y no solamente
de la accin de un simple agente. De varias maneras, individual y comunalmente, la
conducta puede ser vista como un determinante principal de las enfermedades infecciosas
(Stewart, 1968, p. 1080).
Cuarta, las enfermedades crnico-degenerativas representaron para la teora del germen
otra clara anomala. Dada la presencia de la enfermedad no se poda encontrar un germen
responsable. En un primer momento, esta anomala se sobrellev argumentando que
efectivamente deba haber algn germen responsable pero que hasta ese momento, y con la
tecnologa disponible, no se haba podido identificar. Este fue el argumento que emplearon
las comisiones de estudio de la pelagra, antes que Goldberger clarificara la etiologa de esa
enfermedad (ver punto 2.4.a) ).
- 49 -
Con el auge de la teora del germen se pensaba que la medicina se haba convertido
finalmente en una ciencia natural y que en el nuevo horizonte que se le abra a la medicina
se podra prescindir de vagas consideraciones sociales: la bsqueda de las causas ya no
habra que realizarla en las condiciones de vida sino en los microorganismos patgenos.
Del mismo modo, las intervenciones deberan ser medicamentosas.
En la primera etapa no se encuentra ninguna concepcin de lo sociocultural, o mejor dicho,
la concepcin que se tiene de lo sociocultural es que ni esta dimensin ni sus componentes
constituyen determinantes de la ocurrencia de enfermedades. La negacin de lo
sociocultural se afianza a la par del establecimiento del proyecto de asentar las acciones de
salud pblica sobre una base puramente mdico-laboratorial,.
El triunfo de la teora microbiana signific la consagracin de una medicina que por
primera vez en la historia poda calificarse como cientfica. Esto condujo a una
acumulacin de poder en los laboratorios, que eran percibidos como la usina de la
prevencin y curacin. La teora microbiana posibilit el despegue de la industria
farmacutica, la cual no dej de crecer desde entonces, llegando a convertirse en una de las
principales industrias actuales a nivel mundial. El proceso de medicalizacin de la sociedad
se consolid y las corporaciones mdicas adquirieron gran poder. El prestigio en la prctica
de la medicina se asociaba a los guardapolvos blancos. Ahora se poda prescindir de las
consideraciones sociales en la salud pblica. La prevencin pasaba a ser un problema
tcnico (Tesh, 1994, p. 38).
Como contrapartida, se produjo un debilitamiento de las posturas que reivindicaban la
influencia de factores sociales y culturales en la etiologa, prevencin y tratamiento de
enfermedades. stas, en la medida que existan, eran alternativas y no gozaban de
reconocimiento. Las respuestas que necesitaba la salud pblica estaban en manos de los
mdicos.
Debe destacarse que, segn la teora microbiana, aunque desde el punto de vista etiolgico
no fueran relevantes las consideraciones sobre factores sociales y culturales, tampoco se
consideraron relevantes esos factores dentro de la implementacin de programas de salud,
ya sea preventivos o curativos, en tanto componentes de los mismos.
En cambio, en la segunda etapa, la dimensin sociocultural se hace presente a travs del
modelo ecolgico, dentro del cual componentes de lo social y lo cultural son concebidos
como variables contextuales, como modalidades del ambiente. An cuando estos factores
fueron reducidos a modalidades del ambiente (Almeida Filho, 1992), ya no podan ser
negados como en la primera etapa. Tambin aparece lo sociocultural en el reconocimiento
Como el control de las enfermedades infecciosas exiga estudiar el ciclo de vida de los
parsitos para identificar los eslabones en los que se poda cortar la cadena de transmisin a
travs de medidas especficas (proteccin de las fuentes de agua, fumigacin, cloracin,
higiene del ambiente, de las casas y personal, etc.), pronto se comenz a ver que los ciclos
de vida de los parsitos estaban ntimamente relacionados con el ambiente humano, como
lo ilustra el caso de la esquistosomiasis en Egipto, donde la tasa de infeccin era de 6% en
los pobladores que utilizaban el sistema de irrigacin tradicional contra un 60% en las
zonas irrigadas por las represas (Susser, 1973, p. 38) Este ejemplo muestra que el ambiente
fsico es, muchas veces, producto de la accin humana.
- 54 -
La Figura 6 muestra que el hombre es parte de la ecologa del esquistosoma ya que ese
parsito no podra continuar reproducindose sin la presencia continua de seres humanos
que, como parte de su forma de vida, acostumbran habitar, baarse y excretar en las
inmediaciones de las fuentes de agua donde anidan los caracoles.
La comprensin de la complejidad de las interacciones entre el agente, el husped y el
ambiente fue evolucionando como se muestra en los tres modelos de la esquistosomiasis de
la Figura 7. El primer grfico representa un modelo lineal simple y en secuencia. El
segundo, muestra interacciones recprocas entre los componentes de la trada
epidemiolgica. El tercero, representa un modelo ecolgico donde las interacciones
continuas entre los componentes de la trada tienen lugar en un ambiente que los contiene.
Figura 7: Tres modelos de relacin entre los componentes de
la trada epidemiolgica
Trostle (1986b) seala que la consideracin de los factores sociales y culturales por parte de
la epidemiologa comenz a ser tenida en cuenta luego de la primera guerra mundial:
Muchos autores han sugerido que la alta mortalidad por la pandemia de influenza
de 1918-1919 ayud a reconsiderar el inters por investigar en el husped y en el
ambiente. La influenza mat aproximadamente 20 millones de personas en todo el
mundo en esos dos aos, el doble del nmero de soldados que fueron muertos en la
gran guerra que acababa de terminar. Esta epidemia hizo recordar a los
- 56 En contraste con el periodo anterior del Movimiento Sanitario, la unidad de anlisis que
privilegi la epidemiologa de las enfermedades infecciosas fue el individuo. Esto es
porque la enfermedad dej de concebirse como resultado de una relacin de tipo ecolgico
entre condiciones ambientales en unidades territoriales determinadas y la poblacin que en
ellas habitaban, para pasar a entenderse como resultado de la accin de un agente
microbiolgico sobre el individuo o husped.
El concepto de individuo que esta visin supona era la de un husped pasivo, reducido a su
dimensin biolgica, cuya exposicin al agente producira en l la enfermedad.
Como la relacin etiolgica se defini de manera didica (relacin agente-husped), el
concepto de poblacin que se desprende es el de un agregado de individuos que estn
expuestos a los agentes infecciosos. Este concepto de poblacin es el mismo que se usaba
en las ciencias biolgicas como botnica o zoologa; una poblacin es el conjunto de
individuos de una misma especie que conviven en un ambiente determinado. El uso de un
concepto biolgico de poblacin no es fortuito ya que esta epidemiologa, y la medicina
que la contena, estaban planteadas como ciencias cientfico-naturales. Por ello, no es de
extraar que el ser humano fuera concebido principalmente como una especie biolgica,
dejndose de lado la diversidad social y cultural que existe dentro de ella.
La identificacin de la medicina como una ciencia cientfico-natural funcion como una
ideologa corporativa que le sirvi al gremio mdico-biolgico para extender y consolidar
su hegemona sobre el campo de la salud. Parte de esta ideologa era el recurso a los valores
anexos de la objetividad y de la neutralidad valorativa, que en esa poca formaban parte de
la imagen con que la ciencia quera verse a s misma. Otro componente de esta ideologa
era el individualismo, que trascenda a la ciencia siendo parte de la ideologa del sistema
capitalista.
El individualismo se manifiesta en la teora del germen en la forma en que se define la
relacin etiolgica fundamental agente-husped. No es casual que cualquier libro de texto,
incluso actualmente, se refiera al agente y al husped en singular. En vez de contraponerse
poblacin microbiana vs. poblacin humana se contrapuso agente vs. husped, definiendo
esta relacin en trminos del individualismo burgus, que tambin es responsable por la
negacin de lo social en otras esferas como en la economa. Otra consecuencia es que el
incipiente reconocimiento de factores socioculturales en el ambiente y en el husped no
pudo ser desarrollado porque el proceso causal estaba individualizado.
Durante el predominio de la teora del germen existieron algunos investigadores cuyos
trabajos cuestionaron la universalidad explicativa de dicho paradigma. En este punto son
dignas de mencionar las investigaciones de Goldberger y Sydenstricker sobre la pelagra, y
el trabajo del socilogo francs mile Durkheim sobre el suicidio.
- 57 -
Destacar los propsitos del autor no implica negar la relevancia de este estudio para la
epidemiologa sino de sealar que l no se inscriba a s mismo dentro de esta disciplina
sino dentro de las ciencias sociales y que el suicidio no le interesaba tanto en trminos
sanitarios como en trminos de representar un indicador de la falta de cohesin social que
afectaba a las sociedades europeas, dolencia social que la teora en la que l estaba
trabajando pretenda dar una solucin en el sentido de fortalecer los lazos entre los
- 62 integrada con menor fuerza que la segunda. Sin embargo, en Inglaterra las tasas de suicidio
eran mucho ms bajas que en los otros pases protestantes. Un epidemilogo ingenuo,
carente de teora, que slo atendiera a las variaciones estadsticas, podra verse fcilmente
perdido frente a las variaciones que presenta la variable tipo de confesin religiosa y
concluir que no es una variable explicativa. Durkheim, gracias a la teora que le guiaba en
sus anlisis, fue ms all de la relacin simple tipo de confesin tasas de suicidio
examinando qu tipos de relaciones sociales y de formas de vida se generaban en los
distintos pases que adoptaban un mismo credo. De este modo, el caso de Inglaterra, en
lugar de oscurecer su teora, la aclara y la fortalece. En efecto, lo que distingua a Inglaterra
de otros pases protestantes era su marcado tradicionalismo, su veneracin por las
jerarquas y la presencia de estrechos lazos comunitarios, que se expresaban en la existencia
de un considerable nmero de creencias y prcticas comunes y obligatorias y en el hecho de
que el clero anglicano era el nico clero protestante que estaba jerarquizado. Estas
caractersticas de la sociedad inglesa se acercan ms al catolicismo que al protestantismo en
cuanto a la intensidad de la integracin social y a los lmites impuestos a la vida individual.
De ah que para Durkheim la confesin religiosa no fuera sin ms el factor determinante de
las tasas de suicidio sino una manifestacin de ciertas relaciones sociales ms profundas,
que s seran la causa. Dicho de otra manera, la relacin entre tipo de confesin religiosa y
tasas de suicidio era vista por l como una asociacin de tipo estadstico a la que subyacan
determinadas relaciones sociales que, cuando no se daban, hacan variar las tasas. En
realidad, lo que realmente explicaba las variaciones en las tasas de suicidio era el tipo de
relaciones sociales subyacentes a las variables estudiadas; las relaciones sociales
integradoras tenan un efecto protector o preservador de la vida, confiriendo cierta
inmunidad social, mientras que las relaciones sociales que favorecan un individualismo
extremo y el aislamiento tenan un efecto amplificador de las tendencias suicidas.
c) McKeown y el papel de las condiciones de vida
McKeown es un epidemilogo britnico que contribuy en el desarrollo de la
epidemiologa de los factores de riesgo (Susser, 1996a) y que, luego de incursionar en la
demografa histrica, plantea una fuerte relacin entre los perfiles de morbimortalidad y las
condiciones de vida. Dado que su produccin literaria fue realizada en las dcadas de 1950
a 1980, no correspondera incluirlo en este apartado. Sin embargo, las investigaciones que
l realiz son dignas de mencin aqu porque contradicen la visin generalizada de que el
descenso de la mortalidad, el crecimiento demogrfico y el aumento de la esperanza de vida
que experiment la humanidad en el ltimo siglo se deban a la aplicacin de la tecnologa
mdica, tal como lo sostiene el poder mdico. Segn sus investigaciones, que se basan en
los registros demogrficos y epidemiolgicos existentes en varios pases europeos desde
que estos datos se comenzaron a levantar, la principal causa de esas variaciones son las
condiciones de vida (McKeown, 1990).
Una de las evidencias ms contundentes de McKeown a favor de su hiptesis consiste en
mostrar, a partir del uso de series histricas de larga duracin, cmo el descenso de la
tuberculosis pulmonar durante el ltimo siglo y medio no se explica totalmente por las
intervenciones mdicas (ver Figura 8), ya que aunque el bacilo haba sido descubierto por
Koch en 1882 slo se desarrollaron las terapias curativas (quimioterapia, 1947) y
- 63 preventivas (BCG, 1954) cuando las tasas de mortalidad especficas para esta enfermedad
se haban reducido varias veces desde que en 1838 se comenzaron a registrar las causas de
muerte en Inglaterra. Intentos anteriores para producir terapias durante finales del siglo
XIX hasta mediados del siglo XX fracasaron (McKeown, 1990, p. 118).
Figura 8: Evolucin de la mortalidad por tuberculosis desde 1838 hasta 1970.
McKeown incluso sugiere que no slo la tuberculosis tuvo una historia semejante sino
tambin otras enfermedades, como lo muestra la Figura 9. La teora del germen se
embander con el ejemplo de la viruela en tanto promesa de erradicar a las enfermedades
infecciosas pero el cumplimiento de la misma habra de hacerse esperar para otras
enfermedades como la tuberculosis.
En resumen: la transformacin de la salud y el rpido crecimiento de la poblacin
en el mundo occidental durante los ltimos tres siglos tienen una explicacin
comn: fueron resultado de un descenso de la mortalidad provocada por
enfermedades infecciosas. Las infecciones disminuyeron principalmente por dos
- 65 -
- 67 -
Captulo 3: RIESGO
A diferencia del periodo en que domin la epidemiologa de las infecciosas, el periodo en
que pas a dominar la del riesgo representa una nueva apertura para la consideracin de la
dimensin sociocultural en los diseos de estudios epidemiolgicos.
La epidemiologa de los factores de riesgo comenz a imponerse a partir de la segunda
mitad del siglo XX, desplazando a la del germen. Tambin conocida como epidemiologa
de las enfermedades crnicas, como epidemiologa de la caja negra, como
epidemiologa multifactorial, segn los autores, se diferencia de la del germen
principalmente por tomar como objeto a las enfermedades no infecciosas, que
representaban claras anomalas para aquella teora, y por hacerlo a travs de un abordaje
explicativo multicausal, frente al modelo unicausal de la teora del germen.
La epidemiologa de los factores de riesgo es todava, en el cambio de milenio, la teora
dominante, aunque, segn numerosos autores, se encuentra en crisis. Es criticada tanto por
las corrientes que incorporan lo sociocultural como por las corrientes biologicistas.
En este captulo, en primer lugar se presentarn algunos factores contextuales que ayudan a
entender el paso de la epidemiologa de las infecciosas hacia la de los factores de riesgo.
Luego, se precisar en qu consiste el enfoque de riesgo. Una vez hecho esto, se ver cmo
la dimensin sociocultural ha sido considerada por la epidemiologa del riesgo dominante,
para finalmente, comentar el papel de la dimensin sociocultural en las propuestas
alternativas.
3.1. Contexto
El paso de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas a la epidemiologa de los
factores de riesgo se debi a la influencia de diversos factores relacionados entre s, siendo
los siguientes los de mayor importancia: a) los cambios en la estructura de las causas de
mortalidad; b) el hecho de que las principales causas de muerte pasaron a ser enfermedades
de etiologa no atribuible a los grmenes; c) progresivo desplazamiento de los
financiamientos hacia la investigacin sobre enfermedades crnicas y degenerativas; y d)
avances en los mtodos y tcnicas disponibles para los estudios epidemiolgicos.
a) Con respecto a los cambios en la estructura de mortalidad, a medida que avanzaba el
siglo XX las enfermedades infecciosas iban perdiendo peso mientras creca el de las
llamadas crnico degenerativas. El aumento de la esperanza de vida en USA desde 1900
est asociado a la reduccin de las enfermedades infecciosas. Actualmente las afecciones
crnicas son las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo desarrollado y
en muchos pases del tercer mundo (ver Figura 10).
- 68 Barret-Connor (1979) identifica una serie de estudios sobre las enfermedades crnicas que
comenz a perfilarse a partir de la dcada de 1920, y que en la dcada de 1950 pasa a
distinguirse como un tipo de epidemiologa diferente, pretensin que ella cuestiona. Esa
serie tiene como hitos en los aos 20 las observaciones epidemiolgicas sobre las
enfermedades crnicas de causa no infecciosa, como la pelagra de los pobres (Goldberger)
y el cncer de escroto de los limpiachimeneas (Doll, 1964; en Bradford Hill, 1994). En los
aos 40, destacados epidemilogos subrayaron la importancia de aplicar los mtodos de la
epidemiologa al estudio de las enfermedades crnicas y se opusieron a que se limitara la
epidemiologa al campo de las enfermedades infecciosas. Una de estas voces es la de John
Gordon, quien en una conferencia pronunciada en 1949 dice:
La mayor atencin y el inters principal por la epidemiologa siguen centrndose
en las enfermedades transmisibles; esto no se debe a la importancia predominante
de estas enfermedades, puesto que realmente tienen menos importancia relativa que
algunas otras. Principalmente, se debe a que se las entiende mejor y desde hace
ms tiempo. (...) Las condiciones actuales no justifican por ms tiempo una
limitacin a las enfermedades transmisibles. Los problemas ms amplios de la
salud pblica se encuentran en relacin con otras enfermedades, orgnicas y
funcionales, as como con las lesiones. (...) Para cumplir con sus obligaciones con
la medicina preventiva y con la salud pblica, la epidemiologa necesita ampliar
sus intereses. Como ya lo ha expresado el Dr. Joseph Mountin, ya es hora que los
epidemilogos se libren de su fijacin de la bomba de agua de Broad Street. (...)
La implicacin de este comentario es que ya no se puede justificar la limitacin al
problema de las enfermedades transmisibles y la falta de atencin a problemas ms
urgentes (Gordon, 1950, p. 140ss).
Barret-Connor marca bien el cambio en la ecuacin del modelo explicativo de la teora del
germen a la de los factores de riesgo:
A comienzos del siglo, las enfermedades infecciosas constituan el rea ms
destacada de las investigaciones en medicina. Los descubrimientos de agentes
patgenos especficos que producan enfermedades tambin especficas eran claros
y satisfactorios y condujeron a uno de los postulados bsicos de la medicina: un
proceso patolgico particular tiene una causa nica. (...) Por el contrario, la
epidemiologa de las enfermedades crnicas se ha ocupado del estudio de las
enfermedades de causa desconocida, cuyo origen multifactorial se est aceptando
progresivamente.
As,
la
dicotoma
se
estableci
entre
causa-
- 71 -
Para estos journals las cifras han crecido a alrededor del 50% de artculos sobre
riesgo en los ltimos cinco aos (1987-1991). Esto no representara una sorpresa,
considerando que la identificacin y estimacin del riesgo se encuentra en el
ncleo de esta disciplina. Lo sorprendente, sin embargo, fue ver la magnitud del
aumento de los artculos sobre riesgo en los ltimos diez aos. Para los dos
journals estudiados, ms de la mitad de los artculos sobre riesgo han sido
publicados en los ltimos cinco aos. En nmeros absolutos esto significa que
1054 artculos sobre riesgo fueron publicados en el periodo de los primeros 20
aos, mientras que el nmero para el periodo de los ltimos 5 aos lleg a 1193.
(Skolbekken, 1995, p. 294)
- 73 riesgo es criticada por las corrientes continuadoras del proyecto de la teora del germen, ya
que stas slo admiten una relacin causal en presencia de agentes biolgicos identificados.
Paralelamente al fortalecimiento de la capacidad metodolgica y tecnolgica de la
epidemiologa del riesgo, la epidemiologa fue institucionalizndose definitivamente en
tanto disciplina acadmica a partir de la dcada de 1970 y especialmente de 1980 en
Norteamrica, donde las universidades fueron abriendo postgrados de epidemiologa. La
existencia de una masa de profesionales de la epidemiologa permiti la formacin de
diferentes asociaciones profesionales destinadas a representar y a defender los intereses de
la profesin, tales como la Seccin de Epidemiologa de la Asociacin de Salud Pblica
Americana (APHA), la Sociedad para la Investigacin Epidemiolgica (SER), fundada en
1968, el Colegio Americano de Epidemiologa (ACE), fundado en 1979, la Seccin de
Epidemiologa (SIE) de la Asociacin Estadstica Americana (ASA), creada en 1992, la
Rama de Epidemiologa del Instituto Nacional de las Ciencias Ambientales de la Salud, y la
Sociedad Canadiense de Epidemiologa y Bioestadstica (CSEB), fundada en 1990 (ver
Figura 13). Entre las actividades de estas asociaciones figuran principalmente la realizacin
de reuniones cientficas con entrega de premios, la edicin de publicaciones peridicas, la
formulacin de estatutos profesionales y de tica de la disciplina.
2.4. Etiologa y prevencin
Los estudios basados en la teora del riesgo se caracterizan por relacionar la exposicin de
grupos de personas a uno o ms factores con los resultados de dicha exposicin en trminos
de morbilidad, mortalidad o de determinadas condiciones fisiolgicas. Mediante la
comparacin de los resultados de la exposicin en los subgrupos en que se subdividi la
poblacin se llega a conclusiones que asocian la presencia de los factores con estados de
salud. La asociacin no supone una relacin causal en el sentido estricto sino una
determinada probabilidad de que en la presencia de determinado factor en una poblacin
semejante a la del estudio se produzca el resultado de salud que mostr el estudio en
cuestin. A partir de esto, este raciocinio se aboca a establecer medidas de riesgo, o sea, la
probabilidad de que se produzca dicho resultado frente a tales exposiciones.
Susser & Susser (1996 a) denominan a este tipo de epidemiologa como la epidemiologa
de la caja negra, aludiendo a la metfora de la teora de los sistemas (Figura 14) segn la
cual se conoce una entrada (input) al sistema y una salida (output) pero no se conocen los
procesos intermedios entre la exposicin y el resultado de salud que operan en el sistema,
procesos que para nuestro conocimiento quedan encerrados en una caja negra. Como dice
Skrabanek (1994, p. 553), El mecanismo causal permanece desconocido (negro), pero su
existencia est implcita (caja).
Los defensores de este paradigma (Savitz, 1994, p. 550) sostienen que no importa que no se
sepa exactamente qu hay dentro de la caja negra porque este tipo de estudios prueba ser
til precisamente en territorios nuevos.
Los estudios epidemiolgicos son ciertamente viables sin un conocimiento de los
mecanismos (...) e incluso sin un claro conocimiento del mecanismo, tales
Exposicin de un factor
Caja negra
=
procesos
desconocidos
Como dice Krieger (1994, p. 891), la metfora de la red no fue elaborada para
proporcionar explicaciones de los nexos causales, sino para mejorar la habilidad de los
epidemilogos para describir y estudiar interrelaciones complejas entre factores de riesgo
especficos y enfermedades (cursivas de la autora).
En el sentido anterior, encontramos ejemplos de logros y fracasos del abordaje del riesgo,
siendo algunos de los ms clebres los que se mencionan a continuacin.
Logros y Fracasos del abordaje de la caja negra: algunos ejemplos.
El consumo del tabaco y el cncer de pulmn
Uno de los ejemplos de investigaciones etiolgicas que aislaron un factor asociado
causalmente a las enfermedades crnicas fue la de Richard Doll y Austin Bradford Hill
sobre el hbito de fumar y el cncer de pulmn en la dcada de 1950. Se trata de una serie
de estudios sobre la poblacin de mdicos britnicos, los que fueron divididos en
fumadores (y stos segn el mtodo y la cantidad) y no fumadores, a los que se les aplic
un segundo cuestionario 10 aos despus para establecer sus hbitos relacionados al
consumo de tabaco. Adems, se tuvo acceso a los registros de defunciones para identificar
la causa de muerte de los que haban fallecido en el periodo y relacionarla con el consumo
de tabaco.
Los resultados de las investigaciones sealan que el consumo de tabaco estaba asociado, en
diferentes grados, en los fumadores por siete causas de defuncin (cncer de pulmn,
cnceres del tracto respiratorio superior y digestivo superior, bronquitis crnica,
tuberculosis pulmonar, enfermedades coronarias sin hipertensin, la lcera pptica y la
cirrosis de hgado y el alcoholismo), siendo la ms pronunciada la del cncer de pulmn,
cuyas tasas especficas de mortalidad presentaban una relacin lineal con la cantidad de
cigarrillos diarios consumidos que iban de 0,07 por mil hombres no fumadores hasta 3,15
por mil hombres que fumaban 35 o ms cigarrillos diarios (Doll & Hill, 1964, p. 715-6).
Es de destacarse que, tanto en la dcada de 1960 cuando Doll y Hill publican estos
resultados como en la dcada de 1990 cuando MacMahon y Trichopoulos citan dicho
ejemplo, los mecanismos fisiolgicos que mediaran entre el consumo de tabaco y el cncer
de pulmn permanecen inciertos. No obstante, la confianza en la fuerte asociacin
estadstica est en la base de las acciones preventivas.
El Estudio de Framingham y las enfermedades cardiovasculares
Otra clebre investigacin que relaciona una serie de factores de riesgo a un conjunto de
enfermedades crnicas es el Estudio de Framingham, que contribuy fuertemente a
consagrar la accin de ciertos factores de riesgo de los que se sospechaba que intervinieran
en la aparicin de enfermedades cardiovasculares.
Una explicitacin ms rigurosa de los criterios para atribuir causalidad a una asociacin
estadstica se encuentra en el clsico artculo de Bradford Hill Ambiente y enfermedad.
Asociacin o Causacin? (1994), aunque tambin est presente la tensin entre la
voluntad de cumplir con la exigencia cientfica de determinar causas en un sentido fuerte y
concluyente y la necesidad de obtener respuestas mejores que la nada para los problemas de
salud actuales.
El consumo de cafena
Los dos estudios anteriores son ejemplos de los logros de la epidemiologa de la caja negra,
en tanto sentaron las bases para las acciones de prevencin centradas en el control de
determinados factores de riesgo, especialmente a nivel de la conducta de los individuos. Sin
embargo, existen otros factores de riesgo sospechosos para los cuales todava no se han
encontrado evidencias de intervenir en la produccin de enfermedades, como es el caso del
consumo del caf.
Ya en el Estudio de Framingham se haba implicado al caf (ms especficamente, a las
bebidas que contienen cafena) (Kannel, 1983) como posible factor de riesgo en la
cardiopata coronaria. Skrabanek (1994) resume el debate de las ltimas tres dcadas sobre
el caf en tres diferentes posiciones:
a) El riesgo de enfermedades coronarias en los tomadores de caf ha aumentado
en vez de cambiar o decrecer; b) Es improbable que el atolladero sea resuelto por
estudios adicionales de casos y controles; c) Lo mismo puede afirmarse acerca de
las asociaciones entre el consumo de caf y el cncer de vejiga: una reciente
revisin de 35 estudios de casos y controles, que abarcan 20 aos de esfuerzos
desperdiciados, fallaron en encontrar alguna asociacin clnica importante.
(Skrabanek, 1994, p. 553)
El caso del consumo de caf puede considerarse como una de las falsas alarmas de la
epidemiologa del riesgo. Resultados contradictorios existen en la literatura epidemiolgica
para otras enfermedades (Bracken, 1998), especialmente para aquellas que tratan de
encontrar asociaciones de raras enfermedades con raras exposiciones.
La lcera pptica
El aumento de la lcera pptica en la primera mitad del siglo XX, paralelamente al aumento
de las enfermedades coronarias y del cncer de pulmn, especialmente en los pases
centrales constituy una de las principales preocupaciones en materia de salud pblica.
- 78 Hacia 1950 las tasas especficas de morbilidad y mortalidad por lcera pptica comenzaron
a descender misteriosamente.
Mervyn Susser y Zena Stein descubrieron que los patrones de aumento y disminucin en
las tasas se relacionaban con las cohortes de nacimiento. Esto sugera que estaran operando
factores etiolgicos en la temprana infancia. Esto fue confirmado en estudios realizados en
19 pases (Davey Smith & Ibrahim, 2001, p. 4).
Sin embargo, la primera interpretacin de las tendencias de las cohortes de nacimiento se
realiz sobre la base de la teora dominante: se tratara de una enfermedad crnica de origen
no infeccioso y dependiente del modo de vida en la edad adulta.
En 1967 Susser concluy que la aparente etiologa multifactorial de la lcera pptica (con
contribuciones de la dieta, alcohol, consumo de cigarrillos, estrs, personalidad y genotipo)
no exclua la posibilidad de un agente causal principal por descubrirse (Susser, 1967, En
Davey Smith & Ibrahim, 2001, p. 4). Ese agente result ser Helicobacter pylori,
microorganismo causante de una infeccin, generalmente adquirida en la infancia,
fuertemente vinculada en la aparicin de la lcera pptica. Adems, la prevalencia de esa
infeccin muestra una disminucin que se corresponde con las cohortes especficas en las
que la lcera pptica fue descendiendo (Davey Smith & Ibrahim, 2001).
La identificacin de Helicobacter pylori fue hecha por un patlogo y un clnico y no por la
epidemiologa del riesgo (Davey Smith & Ibrahim, 2001), la que no pudo aportar sino una
falsa alarma orientando la bsqueda etiolgica hacia ciertos estilos de vida.
Para finalizar, es importante recordar tambin la falsa alarma de William Farr, luego de
haber hallado una asociacin estadstica entre la altura del suelo y el clera en Londres (ver
Figura 1, p. 20). El proceso de inferencia es el mismo: atendiendo a una fuerte asociacin
estadstica entre un factor y un estado de salud se infiere una relacin causal sin un
conocimiento del mecanismo especfico que los vincula. La teora miasmtica as como la
epidemiologa del riesgo se enfrentaron a enfermedades de etiologa desconocida y las
herramientas estadsticas representaron sus principales recursos analticos, no siempre
adecuados.
2.5. Lo sociocultural durante el dominio de la epidemiologa del riesgo
La epidemiologa del riesgo comienza a instalarse en un contexto poltico e ideolgico
signado por la guerra fra y su corolario norteamericano, el Macartismo, los que inhibieron
en los espacios de opinin pblica y acadmicos, incluso en las ciencias sociales, las
discusiones acerca sobre los determinantes sociales tanto de la salud como de otros
mbitos. En medicina, la mayora de los investigadores se dedic a echar mano de teoras
de causalidad de orientacin biomdica e individualista, en las cuales el riesgo poblacional
era pensado como un reflejo de la suma de los riesgos de los individuos, como mediado por
sus estilos de vida y por las predisposiciones genticas a la enfermedad (Krieger, 1994).
Esta epidemiologa social no debe confundirse con la llamada epidemiologa social latinoamericana, que
ser abordada en el apartado de las teoras alternativas.
- 80 En segundo lugar, lo sociocultural es incluido como una modalidad del ambiente. Todos los
factores o caractersticas de las personas tienen el mismo status ontolgico. No hay
diferenciacin de categoras o elementos de la realidad; tanto una caracterstica biolgica
como una econmica pueden ser explicativas en tanto muestren una asociacin estadstica
con el resultado de salud bajo estudio. Lo que decide la diferenciacin de los factores ser
el grado de asociacin estadstica entre el factor y el resultado de salud que se quiere
estudiar.
Otro manual clsico de la epidemiologa es el que MacMahon y colaboradores publicaron
en 1970, donde aparece el concepto de red de causalidad (web of causation).
Tanto Lilienfeld como MacMahon y colaboradores focalizan su atencin sobre aquellos
factores de riesgo ms cercanos al evento o resultado en trminos de salud o de
condiciones fisiolgicas bajo estudio y que adems sean susceptibles de intervencin
mdica o a travs de informacin a la ciudadana. Desde luego que precisamente los
factores sociales y culturales son los que quedan ms alejados del evento en la cadena
causal y, por lo tanto, los que menos atencin reciben.
Otro aspecto de la red, criticado por Krieger siguiendo a Rose (1985), es que no diferencia
entre los determinantes de la enfermedad a nivel individual y a nivel poblacional (Krieger,
1994, p.891), es decir, no diferencia las causas de los casos de las causas de la
incidencia. Esta ausencia se explica porque el concepto de poblacin que esta
epidemiologa supone es el agregado de individuos. La distincin de Rose (1985), en
cambio, supone la existencia de patrones de salud/enfermedad relacionados a diferentes
tipos de poblaciones, que son diferentes porque son diferentes las sociedades en las que
viven los individuos que las componen.
Las anteriores son las caractersticas bsicas del papel secundario que se le atribuye en
general a la dimensin sociocultural dentro de este enfoque. Hay, en el marco de la
epidemiologa del riesgo, una serie de trabajos que incluyen ms fuertemente factores y
variables de tipo social, fundamentalmente socioeconmicas. Este tipo de investigaciones,
como veremos en el apartado siguiente, a pesar de buscar las relaciones de los resultados de
salud con variables como el ingreso, la categora ocupacional, el nivel socioeconmico y
educativo, etc., no desarrollaron sin embargo teoras o modelos explicativos que pretendan
dar cuenta de cmo ese tipo de fenmenos se relaciona con la salud, permaneciendo atado
al enfoque de riesgo general y dominante.
b) Lo sociocultural en la epidemiologa social tributaria del enfoque de riesgo
Marcel Goldberg (1990) cita dos revisiones bibliogrficas (Vincent y Fletcher & Fletcher)
que estiman la aparicin de factores y/o variables socio-econmicas en una serie de
estudios y artculos publicados en algunas de las principales revistas mdicas y en la base
de datos bibliogrfica de la National Library of Medicine de EEUU hasta el ao 1976.
Ambas revisiones llegan al mismo resultado, a saber: que la inclusin de los factores o
variables sociales o culturales ocupaba un lugar marginal en la literatura mdica.
- 81 Considerando esa minora de trabajos que incluyen de alguna manera factores o variables
socioeconmicas, Goldberg abstrae las caractersticas principales de los mismos y esboza lo
que l denomina el modelo etiolgico dominante para el estudio de los factores
socioeconmicos (1990, p. 91 ss).
Figura 15: Variantes del modelo etiolgico dominante de los factores
socioeconmicos, segn Goldberg, 1990.
Factor aislado
Patologa nica
Factor aislado
O bien:
Patologa aislada 1
Patologa aislada 2
...........
Patologa n
Factor aislado
Este modelo etiolgico ha sido desarrollado sobre un trasfondo biolgico a partir del
estudio de la relacin entre factores de riesgo y enfermedad. Tradicionalmente el fenmeno
de salud bajo estudio se trata de explicar por la influencia de una o muchas variables
biolgicas independientes, colocadas en un mismo plano y consideradas en el anlisis de
manera simtrica. Este modelo, a medida que se realizaba la transicin hacia el estudio de
las enfermedades crnicas, comenz a incorporar indiscriminadamente variables sociales,
econmicas y culturales, tratndolas como si fuesen de la misma naturaleza que las
variables biolgicas. Este tratamiento simtrico, igualitario de las distintas variables
se manifiesta de las siguientes maneras:
a) Se estudia la variable dependiente estado de salud en su relacin con todas las
variables independientes sucesivamente, lo que desemboca en una lista de factores
de riesgo.
b) Se utiliza un modelo lineal donde todas las variables son explicativas de un
aspecto de salud, con el mismo valor.
c) Se estudia la influencia propia de cada variable, tomando como gua los
resultados estadsticamente significativos.
- 82 -
Las variantes del modelo etiolgico dominante se resumen en los esquemas de la Figura 15.
Goldberg sostiene que las relaciones entre el tipo de variables socioeconmicas y los
problemas de salud no son de la misma categora que las de las variables biolgicas
tradicionalmente utilizadas. Esto implica que la incorporacin de estas variables
socioeconmicas obliga a reformular el modelo explicativo. Sin embargo, la epidemiologa
de los factores socioeconmicos que describe Goldberg no efectu tal reformulacin. Como
consecuencia se ve atrapada en las siguientes dificultades y limitaciones generales:
a) Tratamiento igualitario de todas las variables. Los factores de riesgo son
considerados como aislados, independientes unos de otros desde el punto de vista
de sus orgenes.
b) Se hace abstraccin de las interrelaciones posibles que pueden tener entre ellos
(cuando se tienen en cuenta las interrelaciones se controla por una o dos variables
pero siempre en trminos estadsticos).
c) La inclusin de variables socioeconmicas se efecta sin integrarlas con los otros
factores mediante una teora, por lo menos explcita. Esta orientacin empirista es
defendida por algunos epidemilogos que conciben la prctica epidemiolgica
como el discernimiento intuitivo de un objeto desconocido teniendo como gua a los
instrumentos estadsticos y a la experiencia de intentos, logros y fracasos.
d) El tratamiento estadstico de todas las variables opera un corte en el tiempo y
presenta una imagen, en un momento dado, de las situaciones de riesgo o de los
comportamientos sanitarios de una poblacin sin aprehender su historicidad.
e) A su vez las variables socioeconmicas que se incluyen en los estudios
epidemiolgicos son naturalizadas, pasando a considerar esos atributos como
definitorias de los individuos antes que como una clasificacin del investigador.
f) La falta de teora se manifiesta en la falta de conceptualizacin de algunos de los
conceptos y variables fundamentales en la prctica epidemiolgica, como ser
poblacin, edad, sexo, raza, etc.
g) El concepto de poblacin es tributario de las ciencias biolgicas en el sentido en que
se la concibe como una especie ms que como un grupo de personas ligadas
directa o indirectamente por relaciones sociales. En efecto, la poblacin es
concebida como un agregado de individuos. De la concepcin de poblacin se
desprende tambin la concepcin de individuo. El individuo es concebido como
una unidad estadstica independiente. Esto tiene un efecto de descontextualizacin.
Como dice Goldberg:
Al considerarse a los individuos como unidades estadsticamente
independientes se ignora completamente la existencia de relaciones sociales en
la cuales las representaciones, los comportamientos, los saberes y los modos de
vida son producidos. El anlisis de la estructura social es indispensable (p. 98)
Los teorizadores de los estilos de vida rechazan la nocin central para la clsica teora del
germen de que una enfermedad determinada tiene una etiologa especfica. En contraste,
destacan la interrelacin entre variables, principalmente aquellas que estn bajo el control
del individuo (Tesh, 1994, p. 41). En lo que se parecen es en que ambas teoras conciben la
enfermedad como un evento individual, mientras que se diferencian en que, en lugar de
requerir de los consejos de los mdicos, la prevencin basada en los estilos de vida requiere
de cambios en la conducta personal de los individuos en riesgo.
Esta teora adquiri legitimidad en la dcada de 1970, a partir de su implementacin como
poltica de salud en Canad, donde se articul con las exigencias de financiar las acciones
de salud con recursos cada vez ms escasos. El documento ms clebre de esta posicin es
el Informe A New Perspective on the Health of Canadians, escrito por Marc Lalonde en
1974. Esta poltica tuvo rpida y favorable acogida en EEUU, que no tard en lanzarla y en
convertirla en la pieza central de su poltica preventiva, cuyo documento emblema es el
Informe Healthy People, lanzado en 1978 (DHEW, 1979, en Mass, 1995). En un
segundo informe del Healthy People, se proponen 226 objetivos especficos que apuntan
a modificaciones de comportamientos (DHEW, 1983; en Mass, 1995, p. 131). En la
dcada de 1980 qued consagrado el abordaje sobre los comportamientos individuales en
riesgo para la salud.
En una conferencia pronunciada por Lalonde en 1976, entonces Ministro de Salud Nacional
y Desarrollo y Ministro Responsable por el Estatus de la Mujer en Canad, en la 104
reunin anual de la American Public Health Association, l resume el contenido de dicha
poltica:
El mensaje central es que las mejoras en el ambiente y en los estilos de vida sern
ahora los medios ms efectivos para reducir la mortalidad y la morbilidad. En
Canad, como en la mayora de los otros pases industrializados las principales
causas actuales de enfermedad y muerte estn estrechamente relacionadas a los
estilos de vida y al ambiente. La lista es larga y perturbadora; falta de ejercicio,
bebida en exceso, malos hbitos de comer, conducir descuidadamente, fumar
cigarrillos, el estrs fsico y mental del ambiente laboral, del ambiente urbano, y as
sucesivamente. Suena como si estuviramos viviendo en el infierno o en el cielo
si es que usted sigue los gustos populares. (Lalonde, 1976, p. 11-12)
Algunos logros de este abordaje fueron los efectos positivos de la introduccin del uso de
cinturones de seguridad y de una reduccin del consumo de alcohol sobre los traumatismos
vinculados a los vehculos motores as como los lmites puestos sobre el consumo de tabaco
en lugares pblicos y la reduccin de su consumo en ciertas capas de la poblacin. Sin
embargo, algunos programas de modificacin del comportamiento mostraron ser ineficaces,
como por ejemplo, aquellos ligados a la actividad fsica y a la reduccin del consumo de
materias grasas (Mass, 1995, p. 132).
- 85 Debido al hecho de que la teora de los estilos de vida pone el nfasis sobre el
comportamiento individual sirvi de base para la proliferacin de un mercado de la salud
dirigido directamente a los consumidores sin la mediacin de los servicios de salud (Tesh,
1994, p. 42).
Detrs de las recomendaciones sobre una dieta reducida en grasas, en colesterol, en sal y
alcohol, aparecieron productos alimenticios con estas caractersticas intentando mantener el
sabor original. Paralelamente comenzaron a aparecer artculos en diarios y revistas,
panfletos, programas de televisin, anuncios publicitarios y libros dirigidos hacia el pblico
general que dan consejos de cmo prevenir las enfermedades y llevar una vida sana.
Con respecto al estrs y a la vida sedentaria, el mercado respondi ofreciendo estadas en
clnicas de bienestar, diversas rutinas en fitness centers y en gimnasios, incluyendo
algunos saunas, masajes y la presencia de mdicos, psiclogos, nutricionistas, terapeutas
del ejercicio fsico para guiar a sus clientes en el cambio de dieta y de conducta.
Cabe destacarse que la relacin de estas exposiciones con las enfermedades crnicas no es
clara y viene siendo cuestionada por diversos estudios (Tesh, 1994, p. 44).
Con respecto a la gnesis del concepto, Menndez (1998 a) afirma que se trata de un
concepto originalmente producido por las ciencias sociales, a partir de corrientes tericas
como el marxismo, el comprensivismo weberiano, el psicoanlisis y el culturalismo
antropolgico estadounidense y, especialmente, de las corrientes historicistas alemanas (p.
48) y que fue apropiado por la epidemiologa reduciendo su alcance explicativo.
El objetivo era producir un concepto que a partir de las dimensiones materiales y
simblicas posibilitara la articulacin entre sectores macro (estructura social) y de
los grupos intermedios expresados en sujetos cuyo comportamiento se
caracterizaba por un determinado estilo ejercitado en la vida cotidiana personal y
colectiva. Era un concepto holstico, ya que por medio del sujeto/grupo pretenda
observarse la globalidad de la cultura expresada mediante estilos particulares.
La epidemiologa utiliz este concepto eliminando la perspectiva holstica,
reducindolo a conducta de riesgo y limitando o no incluyendo la articulacin entre
las condiciones materiales e ideolgicas. Desde la perspectiva antropolgica, el
comportamiento de un alcohlico o de un fumador no debe ser reducido al riesgo
en s, escindido de las condiciones en las que el sujeto produce / reproduce su vida.
El estilo del sujeto es su vida, y no slo un riesgo especfico. Escindir los
comportamientos de los alcohlicos, y convertirlos en riesgos puede ser eficaz para
intervenir en las conductas individuales, pero limita o anula la comprensin del
comportamiento en trminos de estilo de vida. (Menndez, 1998a, p. 48-9)
Sylvia Tesh (1994) seala otro origen de la teora de los estilos de vida, segn el cual ya
existi una versin ms rudimentaria a principios del siglo XIX bajo la forma de la teora
de la conducta personal (p. 21 ss). Esta teora surgi en el contexto del iluminismo de los
norteamericanos y europeos de principios del siglo XIX, quienes ansiaban abolir las viejas
y artificiales estructuras y vivir de acuerdo con las leyes de la naturaleza. Si el corolario
poltico de esta actitud era el fin de la aristocracia y la libertad para el capitalismo
- 86 mercantil, el corolario para la salud era el prevenir y curar enfermedades sin los mdicos y
sus parafernalias de tratamientos y drogas.
Entre los principales representantes de esta corriente, Tesh menciona a Silvestre Graham,
quien fue el mayor defensor de la reforma dietaria que propugnaba una alimentacin
natural, baja en azcar, en grasas, y rica en granos integrales y en vegetales evitando las
carnes. l lanz las crackers y el pan que an hoy lleva su nombre.
Otra figura fue Samuel Thomson, quien radicaliz la independencia de los mdicos
adoptando una posicin anti-doctor y recomendando la curacin a travs de los elementos
naturales, en especial la herbolaria. Su eslogan era que cada hombre es su propio doctor.
Una tercera posicin anti-doctor era la que difunda los poderes sanitarios del agua en
todas sus formas, dando origen a los hidrpatas. Las recomendaciones para mantener una
vida sana y plena apelaban a evitar todos los excesos, ya sea de dieta como de la exposicin
al sol, al trabajo desgastante y estresante o al sexo en demasa.
Estas variantes del siglo XIX compartan con la actual teora de los estilos de vida el nfasis
en lo individual; la responsabilidad de la prevencin puesta en el individuo, ms
especficamente, en el control de sus comportamientos, y en su capacidad de educarse a s
mismo en trminos sanitarios, prescindiendo de los mdicos en la medida de lo posible.
El apoyo a la teora de los estilos de vida no es polticamente neutral.
El hecho de que la teora de los estilos de vida haya tenido una favorable acogida no es
independiente de las consideraciones acerca de la financiacin de las acciones sanitarias.
En efecto, el Estado reduce su participacin desde el momento en que buena parte de las
concreciones de esta teora aparecen como productos a disposicin de los consumidores en
el mercado de la vida sana. Sin embargo, an cuando la aparicin de este mercado libera
en parte de la carga de la prevencin al Estado, trae como contrapartida la necesidad de
controlar la proliferacin de consejos, prcticas y productos de dudosa eficacia y que
pueden ser iatrognicos. Por otro lado, dado que buena parte de los conocimientos y
prcticas de esta teora se difunden a travs del mercado, se ven ms beneficiados aquellos
sectores medios y altos que pueden adquirirlos, quedando los sectores bajos ms
distanciados y sin contar con esta posibilidad de modificar sus riesgos. Al igual que en el
siglo XIX la teora de los estilos de vida representa el ideal de salud de los estratos medios
de la sociedad.
La teora de los estilos de vida supone cierta conformidad con el orden social vigente en
tanto slo aboga por cambios en las conductas de los individuos. Si bien en el discurso esta
teora tiene pretensiones universalistas, en tanto todo individuo puede modificar sus
conductas de riesgo, en la prctica slo los sectores de medio y alto poder adquisitivo
pueden tener acceso a la informacin y a los bienes y servicios producidos a partir de ella,
ya que stos son en gran medida solamente asequibles en el mercado. Para que todos los
individuos pudieran tener acceso, sera necesario un cambio social que mejore la situacin
socioeconmica y educativa de los sectores de ingresos bajos o de los excluidos.
- 87 -
d) Epidemiologa ambiental
La epidemiologa ambiental tiene como antecedente remoto a la teora del miasma en el
sentido de que ambas conciben a la enfermedad como el resultado de la accin de un
contaminante externo.
Algunos miasmatistas, como Virchow, distinguan entre epidemias naturales y
epidemias artificiales, siendo las segundas generadas por la accin humana. La teora
contempornea del origen ambiental de las enfermedades crnicas, sin negar la causalidad
atribuida a ciertos estilos de vida, sostiene que los principales riesgos a la salud provienen
de las toxinas que circulan en el ambiente y que son producidas por la industria. As, esta
hiptesis retoma la lnea de las epidemias artificiales, pero se diferencia de la hiptesis de
Virchow en que no entiende la produccin de enfermedades como un resultado directo de
las inequidades sociales sino como el resultado indirecto de la produccin industrial
moderna.
Segn Tesh (1994, p.48), en EEUU existen tres agencias gubernamentales basadas en esa
hiptesis, cada una de las cuales se ocupa de un tipo de riesgo especfico. La Occupational
Health and Safety Administration (OSHA) se encarga de regular los riesgos en el lugar de
trabajo; la Environmental Protection Agency (EPA) en el medio ambiente; y la Food and
Drug Administration en los alimentos.
Los riesgos ocupacionales ya haban sido distinguidos desde las investigaciones sobre el
cncer de escroto de los limpiachimeneas y el cncer de pulmn en los trabajadores del
asbesto, para citar dos ejemplos clsicos. Una lista creciente de compuestos qumicos ha
sido relacionada entre los trabajadores de decenas de ocupaciones. El Department of Health
and Human Services (DHHS) de los EEUU inform que han sido reportados efectos
txicos para cerca de 45.000 a 50.000 qumicos que se piensa que existen en los lugares de
trabajo ms de 2.000 de los cuales son sospechosos carcingenos humanos a partir de
estudios de laboratorio con animales (en Tesh, 1994, p. 49). Adems, estos riesgos se
incrementan ao tras ao. Estimaciones del nmero de productos qumicos nuevos con
efectos desconocidos para la salud que son introducidos en la industria alcanzan el millar
por ao.
Otro aspecto se refiere al ambiente fsico, especialmente a las toxinas que se concentran en
el aire, en el agua y en el suelo. La presencia de sustancias carcingenas en el agua es
conocida desde hace dcadas y actualmente est ms contaminada an. Adems de la
contaminacin del agua, el tratamiento de la basura ha causado un incremento en la
contaminacin del aire, unida a otros contribuyentes, como las emanaciones industriales.
Encuestas epidemiolgicas han hallado significativos aumentos en las tasas especficas por
cncer de pulmn en comunidades cercanas a industrias papeleras, qumicas, petrolferas y
de transporte (Tesh, 1994, p. 51). Otras fuentes de contaminacin las constituyen los
pesticidas que afectan el suelo y la radioactividad, junto con los desechos txicos nucleares.
Finalmente, los aditivos sintticos a los alimentos representan un riesgo no menos
importante. La U.S. House Committee on Interstate and Foreign Comerce informa que
- 88 prcticamente todos los alimentos contienen residuos de sustancias sintticas que han sido
desarrolladas en las ltimas dcadas. Recuentos de estos qumicos han sido vinculados al
cncer, a defectos congnitos y a mutaciones genticas permanentes. En tanto otros nunca
han sido testados por seguridad. Los consumidores de las tiendas de alimentos de EEUU
compran junto con su comida cerca de 3.000 aditivos directos (preservantes, saborizantes,
estabilizantes y colorantes) y unos 10.000 aditivos indirectos (qumicos relacionados con el
procesamiento, empaquetamiento y almacenamiento) ms un nmero desconocido de
contaminantes del ambiente adicionales (Tesh, 1994, p. 52).
En todos los casos, el acento de la responsabilidad causal de las enfermedades recae sobre
el ambiente. Sin embargo, tal como razona Tesh, las acciones preventivas dependen de lo
que en ltima instancia se entienda por ambiente. Aqu se distinguen una acepcin
natural y una socio-histrica. Si el ambiente es concebido meramente como el
continente biofsico donde se localizan los riesgos a la salud, las polticas preventivas se
acercan ms hacia los estilos de vida depositando en los individuos la responsabilidad de
protegerse de los peligros del ambiente. Si, en cambio, el ambiente es concebido como un
resultado de la accin humana, histricamente construido, entonces las polticas preventivas
ponen la responsabilidad en aquellos grupos que contaminan exigindoles drsticos
cambios en sus procesos productivos que, en muchos casos, amenazan la rentabilidad
empresarial.
En esta segunda acepcin del ambiente se pone al acento sobre los determinantes mediatos
o macro de la produccin de enfermedades. Del mismo modo se ha discutido la
problemtica del consumo de tabaco; en la tensin entre propuestas de acciones sobre la
industria y sobre los individuos, sobre la produccin y sobre el consumo, sobre el
determinante mediato y sobre el inmediato (Buck et al, 1988, p. 893ss).
Conclusiones de este apartado:
El periodo del dominio de la epidemiologa del riesgo representa una reemergencia del
inters por la dimensin sociocultural, despus del impasse que signific la teora del
germen.
La ineficacia de la teora del germen en dar cuenta de las enfermedades no infecciosas abri
la puerta a la bsqueda de causas distintas a los agentes microbiolgicos. En esta brecha
comenzaron a considerarse los factores socioculturales.
En este periodo tuvo lugar una recuperacin de los desarrollos del siglo XIX,
principalmente el uso de variables y diseos ecolgicos y el uso de diferenciales de
mortalidad. La diferencia es que mientras que en el siglo XIX se pona el nfasis sobre el
lugar o la posicin fsica de sus unidades de anlisis (unidades territoriales), la
epidemiologa social tributaria del enfoque de riesgo pone el nfasis sobre la posicin
social de los individuos. Siendo el individuo la unidad de anlisis privilegiada en este
periodo, el recurso a las variables de tipo ecolgico o de agregados adquiere una funcin
aproximativa o mediadora para establecer riesgos a nivel individual, cuando no se puede
tener acceso a datos en el nivel de anlisis individual.
- 89 -
Otra consecuencia de la adopcin del individuo como unidad de anlisis privilegiada es que
la mayora de las caractersticas que se asocian a la produccin de enfermedades estn
definidos a nivel de la persona. Mientras en la epidemiologa del siglo XIX la categora
privilegiada era lugar como mediadora del ambiente, en sta es persona.
Este nfasis ayuda a entender que la dimensin sociocultural haya sido considerada por esta
epidemiologa bajo la forma de una epidemiologa comportamental o de los estilos de vida.
Sin embargo, aunque apropiada de esta forma, la dimensin sociocultural es reducida a
manifestaciones especficas a nivel individual. A su vez, la disociacin de un
comportamiento especfico del contexto sociocultural en el cual adquiere sentido puede no
afectar a la medicin de su asociacin estadstica con algn estado de salud pero s
compromete seriamente las posibilidades de intervencin exitosa, ya que sta depende de
una serie de acciones a nivel del contexto sociocultural que genera el comportamiento en
cuestin. Sin embargo, en la prctica las estrategias preventivas han estado orientadas
generalmente hacia el individuo.
Siendo el individuo la unidad de anlisis privilegiada, el concepto de poblacin es derivado
de aquella, entendindose como un agregado de individuos. Estos agregados no son
naturales en el sentido en que los individuos que los componen estn vinculados entre s
por relaciones sociales y se reconozcan como compartiendo una identidad comn, como
formando parte de un nosotros, sino que son artificiales en el sentido en que se trata de
una construccin de los investigadores. Lo que hace parte a un individuo de la poblacin de
un estudio epidemiolgico es la presencia de un atributo. La lgica de conformacin de las
poblaciones de los estudios epidemiolgicos es la misma que la de la creacin de conjuntos
en la matemtica moderna, basta definirlos por una caracterstica en comn para que
formen parte de un conjunto. Sin embargo, la lgica de conformacin de las poblaciones
reales es bien diferente.
Lo anterior explica las limitaciones que esta epidemiologa encuentra en informar las
acciones preventivas. Al preocuparse por el qu y el cunto, y al dejar de lado el cmo,
puede identificar factores asociados a estados de salud y jerarquizarlos segn su peso causal
pero no puede informar cmo se debe intervenir, ya que en ningn momento se tom el
trabajo de dilucidar los mecanismos a travs de los cuales operan estos factores. En este
sentido, esta epidemiologa avanz ms en la investigacin etiolgica que en la aplicativa.
La investigacin sobre los factores socioculturales blancos de intervenciones representa un
desafo para la epidemiologa sociocultural.
El objeto de estudio privilegiado de esta epidemiologa son los factores de riesgo. El inters
est puesto sobre la identificacin y medicin de la contribucin de los factores de riesgo
sobre los problemas de salud. Poco importan los mecanismos causales, cmo se da el
proceso de produccin del problema de salud dado, sino qu influye en l y cunto.
Esta caracterstica explica la falta de teorizacin sobre cmo la dimensin sociocultural se
relaciona con los estados de salud. Es necesario aclarar que la falta de preocupacin por la
comprensin de los procesos causales no se limita slo a la dimensin sociocultural, sino
que constituye una caracterstica fundamental de esta epidemiologa. Es criticada tambin
Palabras clave
35,909
101,929
145,133
324,214
35
770
10,269
66,615
0.1
0.8
7.1
20.5
- 91 -
Tipos de factores
1960 a 1970
1970 a 1980
1980 a 1990
1990 a 2000
Socioeconmicos
17.1
15.5
8.2
8.0
Sociales
2.9
5.6
6.5
6.9
Culturales
5.7
0.0
0.3
1.6
- 92 Debe aclararse que una de las corrientes de la epidemiologa que es alternativa a la del
riesgo es la epidemiologa gentica y molecular. An cuando sta tiene un peso creciente al
punto de que pueda convertirse en la corriente dominante de la epidemiologa en el futuro
inmediato (Susser, 1998), no ser objeto de un abordaje pormenorizado en este trabajo. Se
privilegiarn las propuestas donde lo sociocultural aparezca ms desarrollado.
a) La epidemiologa gentica y molecular
Aunque la teora del germen deja de estar en el centro de inters y de representar la
explicacin privilegiada luego de la imposicin del enfoque de riesgo, su proyecto se
encarna en la epidemiologa gentica y molecular. La bsqueda de agentes especficos
contina a nivel molecular, dirigiendo la atencin hacia los virus, los genes u otros
elementos moleculares (ver Tabla 9, p. 50).
De este modo, buscando agentes especficos a nivel molecular, se da continuidad de alguna
manera al modelo de abordaje que caracterizaba a la teora del germen, basada en el
laboratorio. Aunque en la epidemiologa gentica se consideran las influencias ambientales
stas importan en la medida en que interactan con la constitucin gentica de individuos y
poblaciones y en la medida en que esa constitucin no explica la totalidad de los casos de
las enfermedades relacionadas.
El ambiente es, al igual que en la teora del germen, una categora residual donde entra lo
no-gentico, lo externo. En ese residuo entra lo sociocultural, bajo la forma de factores
aislados, no jerarquizados desde el punto de vista de sus orgenes. La dimensin
sociocultural no es motivo de conceptualizacin.
El crecimiento de la epidemiologa gentica no se explica apenas por la magnitud de los
problemas de salud a nivel mundial, si se tiene en cuenta la jerarqua de causas de
mortalidad y morbilidad, sino tambin por los intereses de grupos que aspiran controlar la
tecnologa gentico-molecular, que cada vez se perfila con ms claridad como una de las
principales fuerzas productivas. El motor del crecimiento de esta epidemiologa no es
principalmente el llamado imperativo a dar cuenta de las principales causas de mortalidad,
como lo fue el crecimiento de la epidemiologa de los factores de riesgo, sino ms bien la
carrera para desarrollar el rea gentico-molecular en tanto fuerza productiva. Al igual que
en la transicin de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas hacia la de las
enfermedades crnicas, la disponibilidad de financiamiento influye decisivamente en la
eleccin de las especialidades.
La impresin que tienen muchos profesionales de la salud es que la distribucin y
los factores de riesgo para las principales enfermedades crnicas han sido bien
establecidas, y por lo tanto no requiere investigarse ms. La epidemiologa basada
en la poblacin no ser considerada por mucho tiempo como una prioridad de
investigacin. Esta perspectiva se refleja en la reciente tendencia a la disminucin
de los recursos disponibles para esas investigaciones. Muchos creen que la gente
ser ms sana y vivir ms tiempo en el siglo XXI debido a los rpidos avances de
la biotecnologa, no de la epidemiologa. La biotecnologa tendr, sin duda, una
Aunque se conocen cerca de 5,000 enfermedades gnicas hereditarias diferentes, stas son
de baja frecuencia (entre 1 en 10,000 a 1 en 20,000), con algunas pocas excepciones que
afectan a poblaciones especficas, como la fibrosis qustica del pncreas (1 en 2,000
europeos) y la anemia falciforme (1 en 500 negros), entre otras. Globalmente, las
enfermedades hereditarias afectan a alrededor del 1% de los nacidos vivos (Penchaszadeh,
1993).
Los genetistas se ocupan tambin de los defectos congnitos de causa no gentica o
ambiental, que se producen por la accin de factores teratgenos que interfieren en el
desarrollo fetal durante la gestacin y determinan la presencia de malformaciones o
trastornos funcionales en el recin nacido. Esos agentes teratgenos pueden ser de
naturaleza infecciosa (p. ej., rubola), fsica (radiaciones, hipertermia) o qumica (drogas,
alcohol), as como medicamentos (p. ej., anticonvulsivos, cido retinoico), contaminantes
ambientales (pesticidas) y otras sustancias. Se estima que la frecuencia de defectos
congnitos debido a este tipo de factores es de 1 en 200 nacidos vivos (Penchazsadeh,
1993).
Finalmente, existen defectos congnitos de causa mixta o multifactorial, en la que
interactan la constitucin gentica de los individuos o poblaciones y exposiciones a
factores ambientales que operaran en el periodo fetal y posnatal. En estas enfermedades,
dentro de las que se incluye a las cardiopatas congnitas, la mielomeningocele, la displasia
de cadera, la diabetes, varias neoplasias malignas, entre otras, el factor gentico tiene slo
una funcin predisponente (Penchazsadeh, 1993).
En su conjunto estas enfermedades representan apenas una pequea proporcin de la
estructura de mortalidad y morbilidad de las poblaciones. Pero an as el campo de la
biologa molecular y gentica aplicada a la salud se encuentra en expansin. Por un lado,
existen grandes esperanzas en el desarrollo de los diagnsticos moleculares y en la terapia
gnica. Por otro lado, el campo de aplicacin de la epidemiologa gentica y molecular
muestra un seguro potencial de crecimiento si se tienen en cuenta factores tales como
eventuales nuevos descubrimientos de enfermedades asociadas a eventos gnicos o
biolgicos a nivel molecular, la identificacin de casos ndice (caso de una enfermedad
hereditaria a partir del cual se identifica al grupo relacionado por consanguinidad) y de
individuos susceptibles a ciertas enfermedades, y la reduccin de las dems causas de
enfermedad y muerte, reduccin que tendra un efecto amplificador de la importancia
relativa de las enfermedades de origen gentico y molecular.
Aunque la epidemiologa gentica y molecular hace uso de los diseos de estudio de la
epidemiologa del riesgo es alternativa a sta, ya que privilegia el conocimiento de los
mecanismos causales (en este caso genticos y moleculares) frente a asociaciones de causa
desconocida. La epidemiologa gentica y molecular slo se ocupa de aquellos factores que
tienen un indiscutible origen gnico o molecular, mientras que la del riesgo se permite
- 95 cromosomas, los cromosomas por clulas y las clulas por tejidos. Los rganos y
los sistemas fisiolgicos estn englobados por individuos y los individuos por
grupos sociales.
Todos estos sistemas se hallan conectados. En realidad el sistema nunca existe
aislado. Concebimos y aislamos un sistema o segmento de sistema con objeto de
estudiarlo y comprenderlo. El segmento de sistema se refiere slo a la parte de l
incluida mediante el acto de definir el problema que decidimos estudiar. En otras
palabras, el segmento abarca las dimensiones de tiempo, sitio y estructura que
contienen las variables independientes y dependientes que seleccionamos para el
estudio. El segmento comienza con las variables independientes y termina con las
dependientes. El enfoque del estudio puede ser, por as decirlo, horizontal y
limitarse a un solo nivel de organizacin. Si el estudio corta verticalmente a travs
de los niveles, el enfoque incluir ms de un nivel; veremos que en el sistema
aislado de esta manera aparecen problemas especiales de inferencia (Susser, 1973,
p. 55-56).
Los problemas de inferencia a que se refiere son conocidos como las falacias que resultan
de extraer conclusiones en un nivel de anlisis a partir de datos de otro nivel. El tipo de
falacia ms conocido es el de la falacia ecolgica, que resulta de hacer inferencias
causales acerca de fenmenos individuales sobre la base observaciones de grupos, y que ha
sido promocionado por los representantes del abordaje exclusivamente basado en el
individuo para desvirtuar los estudios ecolgicos. Sin embargo, es frecuente lo contrario, o
sea, incurrir en la falacia individualista o atomista, que resulta de hacer inferencias
causales acerca de un grupo basndose en datos individuales (Diez Roux, 1998 a, p. 218).
La necesidad de enfrentar este tipo de dificultades, que se presenta en la gran cantidad de
estudios que incluyen dos o ms niveles de anlisis a sabiendas o no, llev al desarrollo
del Anlisis contextual o de niveles mltiples (Diez Roux, 1998 a y b), que se centra
sobre el diseo y especialmente sobre la seleccin de variables que permitan extraer
conclusiones vlidas de acuerdo a las unidades de anlisis del estudio en cuestin. Este tipo
de anlisis privilegia los niveles individual y poblacional.
La propuesta de Susser no se agota en la superacin de un problema metodolgico sino que
intenta sealar un rumbo al futuro de la epidemiologa, rescatando su utilidad para la salud
pblica frente a otras tendencias contrarias que se pueden tornar hegemnicas. En un
artculo reciente (1998), distingue dos orientaciones hacia las que puede evolucionar la
epidemiologa actual; por un lado, en el micronivel, los descubrimientos en el campo de la
biologa molecular y de la gentica contribuyeron al desarrollo de una epidemiologa
molecular que es heredera del modelo causal y del proyecto de la epidemiologa del
germen, y por otro lado, en el macronivel, el desarrollo de los sistemas y redes de
informacin y de los sofisticados recursos informtico-estadsticos abre la puerta hacia una
epidemiologa global dinmica que trabaje sobre las grandes bases de datos poblacionales
de las estadsticas sanitarias y que realice comparaciones en distintos niveles de
desagregacin desde el internacional hasta el local.
Frente a estas dos fuertes tendencias que podran unilateralizar a la epidemiologa, Susser
aboga nuevamente por una eco-epidemiologa que, podra integrar estos niveles de anlisis
- 98 limitado de individuos. Aunque las tcnicas agrcolas ya eran conocidas por los pueblos
cazadores-recolectores, la adopcin de este modo de produccin estuvo determinada por el
crecimiento demogrfico, ya que permite una mayor produccin de alimentos por unidad de
superficie.
Figura 16: Crecimiento de la poblacin mundial a partir de la
industrializacin.
- 100 -
- 102 vida ni a las influencias ambientales, pone nfasis en el hecho de que existen diferenciales
de mortalidad de acuerdo a la posicin socioeconmica, los cuales se manifiestan en la
mayora de las causas de muerte.
La demostracin de diferenciales de mortalidad y de morbilidad constituye un rasgo comn
a las distintas corrientes de epidemiologa social. Sin embargo, es necesario aclarar que los
diferenciales no han sido considerados solamente en trminos econmicos. Existen varios
estudios que sealan la existencia de diferenciales dependientes de factores tales como raza,
etna, migracin, rpido cambio social, desorganizacin social, competencia familiar, etc.
(Cassel, 1976). En este apartado se considerarn los diferenciales socioeconmicos.
Davey Smith y sus colaboradores realizaron un estudio (1996) vinculando la informacin
disponible en el Mltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), estudio de cohortes de
16 aos con 300685 varones de raza blanca de los cuales murieron 31737, con el ingreso
familiar promedio en hogares con jefes blancos en las zonas con el mismo cdigo postal de
residencia de los fallecidos en la cohorte. El objetivo del estudio era mostrar que la
asociacin entre ingreso y mortalidad para todas las causas se da en un gradiente inverso;
cuanto menor el ingreso mayor la mortalidad y el riesgo de morir. La novedad de este
estudio es que no opone riqueza a pobreza absoluta sino que despliega una graduacin de
seis niveles de ingreso y los diferenciales de mortalidad persisten incluso entre los grupos
relativamente privilegiados. La conclusin derivada para la prevencin es que una mejora
en cualquier nivel de ingreso, independientemente de que se encuentre o no por debajo de
la lnea de pobreza, representa una ganancia en salud y en esperanza de vida.
Los trabajos de Davey Smith se caracterizan por intentar poner de manifiesto que el status
socioeconmico es un indicador e incluso un predictor de las variaciones de mortalidad
para la mayora de las causas. Ms especficamente, los resultados de sus estudios abundan
en pruebas de la existencia de una relacin inversa entre el riesgo de morir y el status
socioeconmico.
Los trabajos de Davey Smith y colaboradores, aunque destacan la causalidad social a travs
del indicador nivel de ingreso, permanecen sin embargo dentro del enfoque de riesgo. La
discusin que plantean a la epidemiologa dominante es de corto alcance, ya que consiste
en evidenciar la importancia relativa de la posicin social en tanto determinante de la
enfermedad frente a otras influencias, como los estilos de vida.
Otro aspecto importante de los estudios de esta epidemiologa social es la utilizacin de
variables o ndices ecolgicos, definidos no a nivel de los individuos sino al nivel de
agregados poblacionales. El anterior trabajo de Davey Smith tomaba el ingreso medio
familiar por rea postal. Otras variables comnmente usadas en esta tradicin de estudios
ecolgicos, especialmente en EEUU y en Inglaterra, son el nivel de educacin, la tenencia y
calidad de la vivienda, la propiedad de automvil, las tasas de desempleo por reas, entre
otras (Davey Smith, 1996).
Un estudio llevado a cabo por el britnico Marmot y colaboradores (1997), en el marco del
primer estudio de cohortes de Whitehall, tambin aborda el gradiente social inverso en la
mortalidad, en este caso, por enfermedades cardacas entre empleados civiles britnicos.
- 104 estresantes de la vida y varios patrones psicolgicos. Sin embargo, nuestro xito en
el uso de esa informacin para ayudar a prevenir las enfermedades ha sido mucho
ms limitado. Una razn para este limitado xito es que prcticamente hemos
focalizado toda nuestra atencin en el estudio de los individuos y casi nada en el
ambiente social dentro del cual la gente vive. Hay dos principales limitaciones en
semejante abordaje uno-a-uno: Es difcil para la gente cambiar su conducta y su
situacin de vida e incluso si la gente no cambia, otros entran en la poblacin en
riesgo porque ninguna accin es tomada para cambiar aquellas fuerzas en la
sociedad que estimulan el problema en primer trmino. Discutiendo los
determinantes sociales de la enfermedad, es importante que desarrollemos un
nuevo abordaje que nos permita estudiar no slo individuos sino tambin al
ambiente social (Syme, 1987).
- 105 -
- 107 tambin determinadas por factores constitucionales, los cuales a su vez son funcin del
bagaje gentico y de las experiencias previas.
Figura 18: Resultados del estudio de Cassel & Tyroler, 1961.
- 108 popular a un medio social industrial. La segunda subpoblacin estaba compuesta por los
empleados de la segunda generacin, que eran hijos de empleados de la fbrica,
suponindose que su aprendizaje cultural haba sido ms consistente con el medio industrial
en el cual vivan y trabajaban. Estos dos grupos se compararon en trminos de niveles de
salud/enfermedad para testar la hiptesis de que los empleados de la primera generacin
tendrn ndices ms altos de enfermedad que los de la segunda generacin, debido a que la
discrepancia entre la cultura en la que realizaron su aprendizaje social (cultura rural) y el
medio social en que viven (sociedad industrial) es mayor.
El mecanismo especfico considerado como productor de enfermedad era el siguiente:
Las discrepancias producirn cargas de adaptacin excesivas en los grupos
sociales en los cuales interacta el emigrante y en el sistema de personalidad de
cada emigrante. Cuando estas tensiones no sean absorbidas por las organizaciones
de pequeos grupos o por el sistema de personalidad individual, es probable que se
produzca un aumento en las tasas de enfermedades psicolgicas, somticas y
sociales entre los emigrantes recientes a un ambiente industrial (Cassel & Tyroler,
1961, p. 392-3).
Los resultados del estudio aportaron evidencias a favor de la hiptesis ya que mostr que
las tasas de morbilidad, calculadas sobre la base de los registros de ausencias por
enfermedad, eran mayores en los empleados de la primera generacin que en los de la
segunda (Ver Figura 18). Del mismo modo, este resultado fue consistente con la cantidad
de respuestas positivas obtenidas del Cuestionario Mdico de Cornell, que fue aplicado a
los sujetos del estudio.
Habamos sealado ms arriba que en el modelo conceptual que Cassel y colaboradores
testaron en el estudio anterior estaban contenidas muchas de las ideas que habra de
desarrollar ms adelante. Una de ellas, y quiz de las ms importantes, es la idea de que los
grupos primarios brindan una suerte de amortiguacin de las tensiones del medio social a
las que estn expuestos los individuos. Esta idea est ms desarrollada en un artculo de
1976 en el que se ocupa de reunir evidencias y conceptualizar los efectos del ambiente
social sobre la resistencia del husped a las enfermedades en general, y donde propone una
prevencin basada en el fortalecimiento de los lazos sociales primarios en vez de la
reduccin de la exposicin a los estresores del medio social.
...Parecera inmediatamente ms viable intentar mejorar y fortalecer los soportes
sociales antes que reducir la exposicin a los estresores. Con la evolucin del
conocimiento, no es inalcanzable imaginar un servicio de salud preventivo en el
cual los profesionales estn involucrados principalmente en los aspectos
diagnsticos identificando familias y grupos en alto riesgo en virtud de su falta de
adaptacin a su medio social y determinando la particular naturaleza y forma de los
soportes sociales que pueden y deberan fortalecerse si esa gente tiene que ser
protegida de la enfermedad. As, las acciones de intervencin bien podran ser
llevadas a cabo por no profesionales, dndoles una gua adecuada y una direccin
especfica. Tal abordaje no slo sera econmicamente viable sino tambin, si las
nociones expuestas en este texto son correctas, contribuira ms a prevenir una
amplia variedad de enfermedades que todos los esfuerzos que actualmente vienen
El concepto fundamental que condensa esta idea y que ha sido aplicado en diversos
estudios epidemiolgicos es el concepto de soporte social (social support) (Kunitz,
1990). Para Cassel (1976, p. 112), los procesos psicosociales que operan en la produccin o
no de enfermedades no son reducibles a la existencia o no de estresores, sino que los
concibe como bi-dimensionales, una categora siendo estresores, y otra siendo los
protectores o benficos.
... Una ms completa explicacin del potencial rol de los factores psicosociales en
la gnesis de las enfermedades requiere del reconocimiento de un segundo
conjunto de procesos. stos pueden ser concebidos como factores protectores que
amortiguan o acolchonan al individuo de las consecuencias psicolgicas o
fisiolgicas de la exposicin a la situacin estresante. Se sugiere que la propiedad
comn a estos procesos es la fortaleza de los soportes sociales brindados por los
grupos primarios de mayor importancia para el individuo. De nuevo, tanto estudios
sobre animales y humanos han proporcionado evidencia que apoya este punto de
vista (Cassel, 1976, p. 113).
En el texto de 1976, Cassel revisa una serie de estudios epidemiolgicos realizados hasta
esa fecha que de algn modo incluyen la ausencia de soportes sociales como determinante
de diferenciales de morbi-mortalidad. Uno de los estudios de resultados ms impactantes
fue el que Michael Marmot (comentado ms arriba) realiz para su tesis de doctorado en
Berkeley. Impresionado por los hallazgos del estudio coronario de emigrantes japoneses
que vivan en Hawai, que mostraba que la incidencia de enfermedades coronarias era mayor
en japoneses que vivan en Hawai que en los que vivan en Japn, y mayor an en los que
vivan en California. Como estas diferencias no podan ser explicadas por los factores de
riesgo estndar, Marmot se pregunt qu otros factores adicionales podran explicarlas, y
plante la hiptesis de que en el proceso de migracin los japoneses habran perdido
importantes fuentes de soporte social al enfrentar un salvaje y rpido cambio cultural. A
travs de un estudio transversal, en el que aplic un cuestionario a los emigrantes para
determinar el grado de preservacin de la cultura original, pudo ver que la prevalencia de
enfermedades coronarias era siempre mayor en aquellos que haban perdido en mayor
medida su cultura tradicional (ver Figura 19).
Para asegurarse de que estos resultados no dependan de otros factores de riesgo como la
dieta y otros, Marmot control los resultados por esos posibles factores de confusin,
permaneciendo inalterada la relacin entre alta prevalencia y acelerado cambio cultural
(Cassel, 1976, pp.117-8).
La influencia de Cassel estimul una serie de estudios epidemiolgicos para evaluar la
relacin entre soporte social y mortalidad. Una revisin de los estudios de cohortes
realizados en esta lnea fue hecha por Stephen Kunitz (1990), quien encontr que la
mayora de los estudios muestran asociacin entre alguna medida de contacto con otra
gente y la mortalidad, aunque el mecanismo causal sea desconocido y que los estudios que
no muestran tal asociacin han sido hechos en sociedades basadas en el parentesco, en las
- 110 cuales el aislamiento social es bastante infrecuente como para constituir un adecuado
predictor de la mortalidad o sea, en sociedades con una baja variacin de aislamiento
social no es posible detectar asociacin con la mortalidad (p. 279).
A pesar de la uniformidad de los resultados de los diferentes estudios previos y posteriores
a Cassel que muestran al soporte social como propiedad protectora, no existe uniformidad
en la forma en que el soporte social ha sido conceptualizado y operacionalizado. Por ello,
ya Cassel hablaba del soporte social como la propiedad comn de los factores protectores
basados en las relaciones interpersonales. Despus de Cassel, los diferentes estudios
utilizaron distintas variables e indicadores para medir esa dimensin, lo que llev a la
proliferacin de una serie de conceptos relacionados que destacan distintas aristas del
fenmeno.
Figura 19: Resultados del estudio de Marmot sobre prevalencia de
enfermedades cardiovasculares en japoneses segn el grado de
conservacin de la cultura tradicional.
- 111 -
- 112 ciencia epidemiolgica fundada por Marx y Engels en el siglo XIX. La pretensin de esta
corriente es llegar a ser hegemnica para as obtener el poder para las transformaciones que
estn en su horizonte.
Dentro de esta lnea terico-ideolgica se desarrollaron estudios poblacionales de corte
epidemiolgico que Laurell agrupa en los estudios de clase social y en los estudios de los
procesos de trabajo, segn las categoras utilizadas.
Los estudios de clase social no se diferencian en cuanto a su diseo de los estudios
descriptivos del siglo XIX y de los estudios sobre los diferenciales de morbi-mortalidad de
ese siglo, ya mencionados anteriormente. La diferencia no la encontraremos en la
sofisticacin de los mtodos o tcnicas sino ms bien en la radicalizacin con que los
resultados eran interpretados, intentando poner de manifiesto que los procesos estructurales
del modo de produccin capitalista estaban detrs de esos diferenciales y que su solucin
ltima requera de un cambio sociopoltico, al estilo de Virchow o Engels.
Estudios realizados en esta lnea fueron hechos por Bronfman y Tuirn en Mxico y por el
grupo del CEAS en Quito representado por Breilh y Granda, principalmente (ver Tabla 14).
Se trata de estudios descriptivos que toman indicadores tales como mortalidad infantil,
esperanza de vida al nacer, ndices de desnutricin; los que son desagregados en clases o
subpoblaciones definidas de acuerdo a cortes y criterios capaces de expresar las
inequidades sociales y los efectos del sistema capitalista de produccin sobre la salud de la
poblacin.
Tabla 14 : Estudio del CEAS sobre mortalidad infantil segn clase social.
- 113 -
Los estudios sobre los procesos de produccin, que tomaban como categora central el
proceso de trabajo, eran representados por Laurell y tendan a investigar el impacto del
proceso de produccin capitalista y sus transformaciones en la salud colectiva (Laurell,
1986 a, p. 13). La investigacin en salud, tambin concebida de manera participativa, era
pensada por Laurell como una va hacia la emancipacin, en tanto representaba la tarea de
la clase intelectual en su alianza con la clase trabajadora (Laurell, 1986 b). Este tipo de
estudios se restringa al universo obrero.
La epidemiologa social latinoamericana se ha desarrollado desde sus propuestas iniciales,
siendo lo social un eje fundamental. Con el correr de los aos, esta epidemiologa comenz
a tomar conciencia de que no bastaba la pasin ideolgica y la lucha por la hegemona
teortica tambin implicaba el dominio de los aspectos metodolgicos y tecnolgicos de la
disciplina (Castellanos, 1987). Breilh (1994), en la dcada de 1990, publica una serie de
manuales que, sin dejar de lado la orientacin ideolgica, focaliza los aspectos tericometodolgicos de la epidemiologa crtica. Estos textos hacen una crtica a la epidemiologa
dominante, y a partir de ella, presentan la propuesta metodolgica de la epidemiologa
crtica.
En esta propuesta lo social y lo cultural no slo son incluidos sino que hasta se presentan
consideraciones tericas y prcticas sobre el uso de mtodos y tcnicas cualitativas y su
integracin con las cuantitativas en los diseos epidemiolgicos (Breilh, 1994).
En la dcada de 1990 ha comenzado a tener notoriedad la escuela de Baha, y en especial la
figura de Naomar de Almeida Filho, una de las principales autoridades latinoamericanas en
los aspectos tericos de la disciplina. Identificado con la epidemiologa crtica, y a partir de
una crtica epistemolgica de la disciplina, Almeida fue desarrollando una propuesta que
incluye fuertemente lo sociocultural.
En su libro Epidemiologa sin nmeros (1992 a), Almeida replantea, siguiendo a Mario
Bunge (1969), el tema de la causalidad en trminos de determinacin, intentando salir del
crculo vicioso entre uni y multi causalidad. Comparte la idea de Susser (1973) de los
diferentes niveles de la realidad en que operan los fenmenos, pero la enriquece con las
ideas de Bunge sobre determinacin al afirmar que cada nivel tiene un tipo de
determinacin particular. De este modo, se encontrarn determinantes de tipo mecnico en
los objetos fisiopatolgicos, determinantes de tipo causal en los objetos clnicos,
determinantes de tipo probabilstico en los objetos epidemiolgicos y de tipo dialctico en
los objetos de la sociedad. As, Almeida reconoce para la dimensin sociocultural una
lgica propia y, por consiguiente, la necesidad de un tratamiento particular de este conjunto
de factores (ver Figura 20).
Almeida se asign la gran tarea de efectuar una deconstruccin de la disciplina para luego
reconstruirla en un nuevo paradigma que sea capaz de responder a las limitaciones de la
epidemiologa convencional. En el camino de esa reconstruccin Almeida (1992 b) plantea
la necesidad de una etnoepidemiologa, donde propone reemplazar el uso del concepto de
factores de riesgo por el de modelos de fragilizacin, concepto ms sensible a los aspectos
culturales y simblicos y a la perspectiva de la poblacin. Tambin plantea la adopcin del
- 114 concepto modo de vida como constructo terico fundamental que permita captar las
determinaciones del proceso salud/enfermedad.
Esta ltima idea la desarrolla ms en La Ciencia Tmida (2000), donde propone una
epidemiologa de los modos de vida, inspirada en las figuras de Marx y Engels. El concepto
de modo de vida sera el concepto ms amplio que contendra y articulara las distintas
determinaciones que operan sobre los estados de salud de un grupo poblacional dado,
vinculadas al grupo como unidad de anlisis fundamental.
Figura 20: Objetos disciplinarios y sus determinantes
segn su nivel de abstraccin.
- 115 acompaados por muy pocas investigaciones empricas que respalden sus hiptesis, que
operacionalicen los conceptos propuestos y que sirvan de modelos para la replicacin de
otras investigaciones.
En resumen, la epidemiologa social latinoamericana se diferencia de la angloamericana en
que se basa en corrientes de pensamiento marxistas, desafiando con mucha mayor fuerza a
las concepciones establecidas de la prctica sanitaria en estos pases. Vista desde el punto
de vista de las corrientes hegemnicas de los pases centrales, la epidemiologa social
latinoamericana no es tomada en serio o se la considera retrica sociolgica (Romero,
1990, p. 100). Sin embargo, vista desde la situacin de la prctica sanitaria de los pases
latinoamericanos, esta epidemiologa junto con el movimiento ms amplio de la Medicina
Social Latinoamericana representan los ms claros esfuerzos superadores de las
limitaciones locales hacia el desarrollo de una salud pblica comprometida con las
necesidades de las gentes antes que con los problemas de los mdicos (y ms
recientemente, de los economistas).
g) Propuestas desde la antropologa: la epidemiologa sociocultural
La relacin entre la epidemiologa y las ciencias sociales hasta la dcada de 1980 ha sido
caracterizada por Trostle y Sommerfeld (1996) como de una benigna indiferencia (benign
neglect). Entrada la dcada de 1980, y con ms fuerza en la dcada de 1990, se fue
afianzando una relacin de colaboracin fructfera entre ambas ciencias.
En este contexto, cientficos sociales comenzaron a elaborar propuestas para el desarrollo
de una epidemiologa sociocultural, caracterizada por una perspectiva crtica que recoloca
los diseos de los estudios epidemiolgicos dentro de modelos conceptuales que permitan
reflejar la complejidad del juego de los factores sociales y culturales con los problemas de
salud. Adems de la contextualizacin de esos factores en los entornos sociales de las
poblaciones en las que operan, las propuestas de la epidemiologa sociocultural se
esfuerzan por rescatar la riqueza de significados y sentidos que los sujetos de estudio le
otorgan a los problemas de salud que experimentan. Como veremos ms adelante, esta
atencin hacia una epidemiologa que integre seriamente el punto de vista de las
poblaciones estudiadas va en la direccin de una etnoepidemiologa.
Tomaremos dos ejemplos de propuestas de epidemiologa sociocultural. Desde
Latinoamrica, Menndez (1990) ya haba planteado la necesidad de desarrollarla. Sin
embargo, tal vez quienes ms hayan avanzado en ello sean los cultores de la epidemiologa
sociocultural canadiense. El autor que tomaremos como representativo de esta corriente es
Raymond Mass, antroplogo aplicado a la salud pblica, quien en su libro Culture et
Sant Publique (1995) dedica 140 pginas al desarrollo de una epidemiologa sociocultural
y de una etnoepidemiologa.
Es til considerar el caso de estas propuestas por provenir de las ciencias sociales, ms
especficamente de la antropologa mdica, y no de las ciencias biomdicas. Esta
caracterstica, lejos de ser trivial, es decisiva.
Esta ampliacin del objeto de la epidemiologa ha sido sealada como necesaria por otros
autores que sustentan propuestas alternativas (Susser & Susser, 1996 a y b; Krieger, 1994;
Lomis & Wing, 1994; Castellanos, 1987; Almeida Filho, 1992, 2000).
6
- 118 -
- 119 Incorporacin de una perspectiva relacional: Segn Menndez (1994), el proceso salud
enfermedad atencin debe ser abordado atendiendo a tres tipos de relaciones: las relaciones
entre los actores implicados directa o indirectamente en el fenmeno a estudiar, las
relaciones entre los factores (biolgicos, ambientales, demogrficos, econmicos,
culturales, etc.) y las relaciones entre el investigador y los sujetos del estudio. La
perspectiva relacional supone la integracin de estos tres tipos de relaciones para la
comprensin de un fenmeno determinado. La epidemiologa, en cambio, se ha dedicado
en general al estudio de las relaciones entre factores dejando de lado las relaciones entre los
actores y entre el investigador y los sujetos estudiados.
g.2. Propuesta de Raymond Mass
Como la mayora de los antroplogos que se acercan a otros campos profesionales, Mass
(1995) revisa los antecedentes y contribuciones de su disciplina y de otras ciencias sociales
al campo de la medicina en general y de la epidemiologa en particular. Tomando diferentes
aportes en la historia de colaboracin entre ambas ciencias y de su propia experiencia de
investigacin, Mass esboza su propuesta de una epidemiologa sociocultural y de una
etnoepidemiologa.
A diferencia de la epidemiologa social dominante, tal como la describi Goldberg (1990),
esta epidemiologa sociocultural se caracteriza no tan slo por el hecho de incluir factores
sociales, culturales y psicolgicos en los estudios epidemiolgicos, sino ms bien por
repensar los diseos de esos estudios a fin de evitar las simplificaciones y distorsiones
resultantes de la operacionalizacin irreflexiva y del uso descontextualizado de dichos
factores y a fin de permitir que reflejen la complejidad del mundo social y la riqueza de
sentido que est contenida en ellos. Es decir, la particularidad de la epidemiologa
sociocultural es cmo integra los factores socioculturales en las investigaciones
epidemiolgicas.
Los aportes de las ciencias sociales a la medicina contribuyeron a la ampliacin del modelo
biomdico. Adems de la ampliacin que consiste en agregar a los clsicos factores fsicos
y biolgicos los factores sociales y culturales, Mass incluye las relaciones que el individuo
mantiene con su comunidad personal, entendida como la red de personas a la que el
individuo est vinculado. Estas relaciones deben estar integradas con los eventos crticos
de la vida, concebidos como factores de riesgo que emergen de las dificultades de la vida
cotidiana, dificultades que resultan del ajuste del individuo a su entorno social.
Mass entiende que los eventos crticos y las dificultades de la vida cotidiana juegan un rol
etiolgico fundamental en la produccin de enfermedades. Los factores sociales
generalmente considerados por la epidemiologa, tales como el sexo (gnero), el grupo de
edad, la clase social o el grupo tnico, e incluso caractersticas de la red de soporte social
del individuo, han sido tomados como factores de riesgo en s mismos. Para Mass, estos
factores no influyen en la salud sino indirectamente, determinando las condiciones
concretas de existencia. El factor de riesgo ms inmediato, segn l, es la vida cotidiana y
no el estatus social, an cuando ste condicione fuertemente a aquella. En este sentido es
que afirma que la epidemiologa debe llegar a ser una ciencia de la cotidianidad o, al
- 120 menos, una ciencia de las circunstancias sociales del origen de la enfermedad (1995, p.
95).
Los eventos crticos son definidos globalmente como una experiencia objetiva de vida que
trastorna o amenaza trastornar las actividades habituales del individuo e implica un ajuste
importante de su comportamiento (1995, p. 96). Se caracterizan por marcar una
discontinuidad, un hito, una ruptura brusca en el curso de la vida cotidiana. Se diferencian
de las dificultades de la vida cotidiana por su carcter no repetitivo, no crnico, por estar
limitados en el tiempo aunque su efecto perdure y, finalmente, por cobrar su significacin y
su potencial patgeno o su poder de proteccin (segn se trate de un evento positivo o
negativo) en el contexto de la historia de vida del individuo. Como ejemplos, puede
mencionarse la prdida de un amigo, de un empleo, de una relacin amorosa, la amenaza de
una prdida financiera, de un ideal o el fracaso de un proyecto.
Para el abordaje del objeto de la epidemiologa sociocultural es de fundamental importancia
la colaboracin entre las ciencias sociales y la epidemiologa, en particular por intermedio
de una etnografa de la vida cotidiana que brinde la matriz interpretativa para el rol
etiolgico de los factores socioculturales (1995, p. 97).
En esta caracterizacin de la propuesta de Mass, nos remitiremos a dos aspectos
fundamentales, a saber: a) al tratamiento que propone para la integracin de los factores
sociales y culturales en los estudios epidemiolgicos, y luego, al cuestionamiento de la
universalidad de las categoras diagnsticas de la medicina cientfica, cuestionamiento que
va de la mano con la propuesta de una etnoepidemiologa.
a) Tratamiento de los factores sociales y culturales en los estudios epidemiolgicos
Lo que caracteriza a la epidemiologa sociocultural, a diferencia de la epidemiologa social
dominante (Goldberg, 1990) no es meramente la integracin de factores sociales y
culturales en los diseos epidemiolgicos. La inclusin de factores sociales (clase social,
nivel socioeconmico, soporte social, pobreza, eventos crticos, etc.), culturales (creencias,
valores, comportamientos, etc.) y psicolgicos (actitudes, motivaciones, etc.) es visto por
Mass apenas como un primer paso. La epidemiologa sociocultural se funda en una nueva
lectura de estos factores, lectura que reposa sobre la contextualizacin de los mismos en el
universo social y en lo vivido por los individuos.
Esta contextualizacin marca la identidad propia de este abordaje. Significa una puesta en
guardia contra el desmembramiento de factores complejos en una multitud de indicadores
objetivos, rompimiento que los descontextualiza y acaba reduciendo su sentido, y con ello,
su alcance heurstico. Este abordaje se define a s mismo como fiel a una bsqueda de
sentido (Mass, 1995, p. 113).
Una vez que los modelos epidemiolgicos se han sensibilizado a la importancia
del rol de los factores socioculturales en la etiologa de las enfermedades de la
civilizacin, falta traducir esos factores en conceptos y en variables manipulables
en el diseo experimental y mensurables por las herramientas estandarizadas.
Ahora bien, las encuestas tienen entonces tendencia a reducir esos factores a una
serie de componentes cuantificables que pasan a ser as como partes de un todo
Para ilustrar el giro que propone Mass en el tratamiento de los factores socioculturales,
tomaremos como ejemplos a: i) el concepto de soporte social, ii) el concepto de pobreza, y
iii) los comportamientos.
i) Ejemplo del concepto de soporte social: Entre los conceptos complejos que han sido
objeto de tratamiento inadecuado por parte los investigadores, el de soporte social, es de los
ms claros. Los investigadores han tenido tendencia a reducir este factor a un conjunto
complejo de caractersticas cuantificadas de la red de soporte, a saber:
- tamao de las diversas sub-redes definidas segn la procedencia (familia nuclear,
familia extensa, amigos, compaeros de trabajo, recursos profesionales, etc.),
- tipo de la ayuda recibida (red de ayuda material, emotiva, normativa, cognitiva, etc.)
- medida de las diversas caractersticas estructurales de la red de soporte (grado de
densidad, de multiplicidad, de insularidad, etc.),
- naturaleza de las relaciones entre ayudantes y ayudados (nmero de relaciones
conflictivas, tasa de reciprocidad de la ayuda, etc.), o bien,
- a travs de escalas psicomtricas que miden componentes subjetivos del apoyo
recibido, tal como el grado de satisfaccin o la necesidad de ayuda.
En ausencia de parmetros claros, las investigaciones epidemiolgicas tienen tendencia a
considerar las listas de indicadores del soporte social como un men de donde se toman,
sin modelos tericos slidos, un subgrupo de variables cuantitativas, a riesgo de vaciar de
contenido a ese concepto. Mass se opone a este abordaje a la carta y propone una
gestin de la investigacin en la cual se elija a los indicadores sociales de manera ms
reflexiva, en funcin de su pertinencia a un contexto sociocultural dado (1995, p. 118).
El caso de Linda ilustra el reduccionismo conceptual del abordaje a la carta y la bsqueda
de sentido de la propuesta de Mass.
Mass ilustra el reduccionismo cuantitativo con el ejemplo de Linda, una madre con sus
dos hijos, quienes engrosaron las estadsticas de la Direccin de la proteccin de la
juventud en Montreal en 1991 y que formaron parte de un estudio de casos y controles
(1995, pp. 115 ss). Mass compara los resultados obtenidos por el formulario que alimenta
las estadsticas de esa Direccin con posteriores entrevistas en profundidad que evidencian
las distorsiones a que conducen los indicadores utilizados para medir el soporte social.
- 122 -
Ejemplo de Linda: Linda era una madre de 27 aos procesada por los servicios sociales por
negligencia para con sus hijos. En el momento en que fue entrevistada, Linda viva en un subsuelo
de un inmueble de Montreal en un barrio caracterizado por la violencia, los robos y la falta de
comunicacin entre los vecinos. Seis meses antes, ella haba perdido temporalmente la custodia de
su hijo de dos aos y de su hija de cuatro aos debido a que su hermana poltica la haba
denunciado a la Direccin de la proteccin de la juventud. La trabajadora social que haba
intervenido juzg que la toxicomana de Linda la inhabilitaba para asumir sus responsabilidades
maternas. Se le prometi devolverle los chicos una vez que ella hubiera completado una cura de
desintoxicacin y estuviera llevando un ritmo de vida normal. El padre de los nios apart a la
familia de s mismo. Adems de beber, de no trabajar y de golpear a su mujer en crisis de celos, l
haba intentado ahogar al ltimo hijo el da de su bautismo. Linda fue conducida a la separacin
unos ocho meses atrs, cuando el padre fue a buscar a los chicos por un fin de semana y la madre
tuvo que recuperarlos con la ayuda de la polica, ante la negativa del padre de devolverlos.
Adems de este evento trastornador y de la prdida de la custodia de los nios, Linda enfrentaba
durante el ltimo ao graves problemas financieros, debido en parte a las deudas dejadas por su
compaero, tres mudanzas y una cura de desintoxicacin. Su moral y estima de s estaban
debilitadas.
Linda puede, segn los formularios de la Direccin que miden el soporte social, contar con la
ayuda de diez personas en su red de soporte potencial. Siete de estos ltimos le han dado
efectivamente una u otra de las seis formas de soporte abordadas en la investigacin. El tamao de
la red de soporte de Linda era comparable al que posean las otras madres de su edad. Un anlisis
ms profundo muestra, sin embargo, que la mayor parte de estas diez personas-recurso vivan en la
localidad de origen de Linda, a ms de 30 kilmetros de donde viva en el momento en que esos
datos fueron tomados y que otros eran simples vecinos que ella conoca muy poco. En el primer
caso, la ayuda no era fcilmente accesible; en el segundo, las relaciones de buen vecinaje no
pasaban de una asistencia fsica mnima. Linda tena al menos una amiga a la que poda contar sus
problemas personales. Pero su trabajo de bailarina desnuda y la carga de sus dos hijos no le
dejaban tiempo libre. A pesar de su situacin difcil, Linda negaba haber tenido que necesitar
ayuda en el curso de esos ltimos meses, excepto en dos planos: ella ha perdido dinero e
informacin en cuanto a sus derechos con respecto a la custodia de sus hijos. Ella se sinti
insatisfecha en cuanto a la ayuda recibida en su defensa contra los servicios sociales. Sin embargo,
afirm haber estado satisfecha por el apoyo obtenido en los planos psicolgico, social e incluso
financiero. Globalmente, ella no se senta aislada socialmente y dispona, de hecho de una red de
soporte de tamao normal. Segn las informaciones que ella proporcion al cuestionario sobre el
soporte social, muchos indicadores dejaban dudas en cuanto a la eficacia y a la accesibilidad de la
ayuda disponible.
La mayor decepcin de Linda es la de no haber podido, hasta ese momento, ofrecer a sus hijos un
mejor cuadro familiar que en el que ella creci. Ella se acordaba de su padre alcohlico y
autoritario y de su madre depresiva. Se acordaba de haber sido criada por su hermana mayor y por
su madrina en un clima familiar marcado por la violencia. Se acordaba con dolor haber sido
violentada sexualmente por cuatro de sus siete hermanos cuando ella tena entre 7 y 12 aos, de
donde se originan sus reticencias a solicitar la ayuda familiar. Habiendo abandonado ese hogar a
los 16 aos, vivi despus en la pobreza, apoyada en hombres que la han brutalizado y que beban
como su padre. Se acordaba de haber vivido en la calle a los 18 aos, durante varios meses. No es
por lo tanto sorprendente que, cuando se le pregunt sobre su concepcin de un buen padre, ella
haya mencionado como criterios un padre disponible, a la escucha de su hijo, que lo respete en lo
que l es y que le diera una buena educacin. Tampoco es sorprendente que ella deseara sobre
todo que sus hijos no fueran drogadictos ni ladrones.
- 123 -
Si se toma como indicador del aislamiento social de Linda el tamao de su red de soporte
social, se puede concluir que se trata de una situacin normal, ya que cuenta con 10
personas-recurso. Sin embargo, una entrevista en profundidad evidencia la fragilidad de esa
red. Esas personas-recurso son poco accesibles y tienen una competencia social y familiar
dudosa. En muchos casos, se trata de relaciones superficiales. La presencia de una pareja en
los ltimos cuatro aos no cubre los tipos de ayuda que cabra esperar sino que reposa ms
bien sobre la tolerancia de Linda a la violencia fsica y al alcoholismo, tolerancia adquirida
por el contacto con un modelo paterno semejante. El apoyo financiero que Linda reciba de
su pareja le permita alimentar a su familia, pero consagraba, al mismo tiempo, su
dependencia econmica y aumentaba las tensiones en sus relaciones de pareja. Esta
ayuda no adquiere su sentido sino como un instrumento de control y de servidumbre. En
este ejemplo, la persona ayudada deba hacer enormes concesiones para obtener una ayuda
financiera y deba pagar el precio sufriendo mltiples violencias fsicas y psicolgicas. Este
ejemplo ilustra que la ayuda financiera aportada por la pareja no puede ser, en s misma,
considerada como un apoyo. Es a la vez apoyo y fuente de estrs, factor de proteccin y
factor de riesgo. El importante nmero de relaciones conflictivas que Linda ha tenido con
personas-recurso provenientes de su familia no puede ser interpretado adecuadamente sino
despus de situado en el cuadro de la violencia sexual que le han hecho sufrir sus hermanos
durante la infancia. La naturaleza de estas relaciones sembr en Linda una reticencia a
solicitar ayuda proveniente de sus familiares, lo que marca una distancia entre la ayuda
potencial y la ayuda efectivamente solicitada.
En resumen, una vez que se examinan estos indicadores de soporte social en el contexto de
la historia de vida de Linda, adquieren un sentido bien distinto. Mass concluye que los
indicadores de soporte social no tienen ninguna significacin fuera de la historia de Linda y
que, recortado en rodajas finas, el concepto global de soporte social pierde todo su
sentido (1995, p. 120). Desde esta ptica, Mass seala que las encuestas basadas en los
mtodos cuantitativos estn mal adaptadas para cubrir las mltiples dimensiones y
significaciones de cada uno de los aspectos del soporte social observados y que slo los
abordajes cualitativos fundados sobre las entrevistas en profundidad permitieron captar una
parte de las significaciones contenidas en el soporte social, una vez que se lo interpreta a la
luz del contexto de las relaciones humanas vividas (1995, p. 122). Sin embargo, el pero del
abordaje cualitativo es la dificultad para trabajar con grandes cantidades de casos.
El recorte descontextualizado del concepto de soporte social en listas de indicadores tiene
tambin implicancias prcticas. Se corre el riesgo de dar seales falsas a los profesionales
encargados de elaborar y ejecutar programas de salud. Si se pierde de vista la complejidad
de esos factores de riesgo, los sanitaristas sern conducidos a elaborar programas que se
ajusten a un nmero limitado y predeterminado de dimensiones, limitando tambin
considerablemente el alcance y eficacia de sus intervenciones. Para Mass, el soporte social
no es sino ms que uno de los componentes de las relaciones humanas, que no puede
aislarse de los otros para ser comprendido.
La contextualizacin de los factores sociales y culturales trasciende la investigacin
meramente etiolgica y tiene consecuencias para las intervenciones sanitarias.
ii) Ejemplo del concepto de pobreza: El otro concepto que ha sido objeto de un tratamiento
que empobrece su sentido es el de pobreza. En este caso, y a diferencia del concepto de
soporte social, el problema no es la multiplicacin de indicadores descontextualizados sino
el escaso nmero de indicadores considerados.
La pobreza es generalmente medida a partir del ingreso individual o familiar (dinero
disponible), de la situacin profesional (obrero, cuadro superior, etc.), de la condicin de
ocupacin (trabajador, desempleado, asistido social, etc.), del nivel de instruccin o, a lo
mejor, a partir de un ndice compuesto que integra estas variables.
Este abordaje, segn Mass, presenta numerosos problemas. La pobreza se define aqu a
partir de sus causas: ausencia de empleo remunerado, empleo subcalificado, subcalificacin
profesional del individuo y, adems, falta de dinero disponible. Sin embargo, si se asocia
constantemente la pobreza a la enfermedad en las investigaciones epidemiolgicas, no es
apoyndose en sus causas, sino teniendo en cuenta sus relaciones con las condiciones
concretas de existencia de los pobres. El ingreso, la escolaridad, la condicin de ocupacin
son indicadores que enmascaran otros factores ms significativos como la inseguridad del
ingreso, las malas condiciones de vivienda, la movilidad residencial, la vida en un barrio
pobre en servicios, antecedentes familiares de pobreza, la ausencia de una pareja estable,
una dbil estima de s, etc.
La epidemiologa sociocultural de Mass preferir tratar la pobreza de manera ms global,
como una condicin de vida. Siguiendo a Tousignant, otro epidemilogo sociocultural
canadiense, hablar de espacio de pobreza, trmino que engloba diversas expresiones de
la prdida del ingreso en las vivencias de la persona (1995, p. 123).
Mass seala que el uso de diseos transversales descontextualiza los indicadores
tradicionales y conduce, una vez ms, a reducciones de sentido. Por ejemplo, el hecho de
estar desempleado al momento de la encuesta no proporciona ninguna indicacin sobre
factores fundamentales tales como si el carcter del desempleo es crnico o pasajero, si la
prdida del empleo es voluntaria o no, prevista o no, si se trat de un despido aislado o
masivo de un grupo de trabajo. Cada uno de estos elementos influye directamente sobre el
carcter crtico del evento desempleo y determina los efectos de semejante evento sobre
la salud mental.
- 125 Propone refinar el concepto de pobreza distinguiendo las nociones de pobreza crnica y
de pobreza transitoria. Los diseos transversales captan como desempleados a aquellos
que no tienen empleo al momento de la encuesta, sin distinguir la capacidad diferencial de
las personas para salir del estado de desempleo. Cita una investigacin norteamericana que
muestra que slo uno de cada tres pobres lo ha sido por un periodo de siete aos
consecutivos en los ltimos nueve aos tomados en consideracin. Sabiendo que slo una
parte de los pobres captados por las encuestas de pobreza han sido socializados en una
cultura de la pobreza, se presenta un desafo para la etiologa social de los problemas de
salud, que consiste en determinar la influencia diferencial de la pobreza crnica, de la
pobreza transitoria o de fases repetitivas de pobreza sobre los problemas de salud de la
poblacin.
Retomando el caso de Linda, el formulario destinado a captar la condicin social de los
procesados incluy a Linda fuera de la pobreza, en virtud de estar empleada. Sin embargo,
una relectura contextualizada de los indicadores de pobreza nos da otra imagen. El trabajo
de bailarina desnuda de Linda le proporciona un ingreso suficiente al momento de la
entrevista para no ser considerada como pobre. Pero, los antecedentes familiares y
financieros de los ltimos aos, el medio socioeconmico de pertenencia de los miembros
de su red de soporte social, las deudas que contrajo para financiar su consumo de drogas y
las que dej su ex pareja, sus perspectivas de trabajo como bailarina desnudista, etc., la
ubican ms objetivamente en un espacio de pobreza.
iii) Ejemplo de los comportamientos: Mass observa que los representantes de la
epidemiologa contempornea se sienten ms cmodos con los factores sociales que con los
factores culturales. Aunque ellos no nieguen la influencia de la cultura y de los
comportamientos de riesgo, los tratan generalmente como una categora residual de
determinantes de la salud (1995, p. 130). Se recurre a estos determinantes culturales para
explicar, en un modelo, la variacin de la que no se ha podido dar cuenta con los
determinantes biolgicos, econmicos o sociales. La cultura pasa a ser as una suerte de
universo residual de factores explicativos del comportamiento humano.
El ejemplo tpico del uso de los determinantes culturales son los estudios que muestran
como el estado de salud de los individuos, sus comportamientos de riesgo o su utilizacin
de los servicios vara de un grupo tnico a otro. Para Mass, la cultura es mucho ms
compleja:
Sin embargo, la cultura no se resume en una etiqueta tnica. El desafo es poner
en evidencia los elementos de la cultura que, en un grupo tnico dado, condicionan
la relacin con el cuerpo y con los agentes agresores. (...) La cultura no es ms
fcilmente reducible que la sociedad a una serie de variables discretas que se
puedan integrar en modelos estadsticos multivariados. Ella es inmanente a todos
los objetos de estudio de la salud pblica: enfermedades, comportamientos y
ambientes sanos o en riesgo, establecimientos de atencin, programas de
prevencin. En tanto lente a travs del cual el individuo ve el mundo, la cultura
est omnipresente en el conjunto del ambiente accesible a la conciencia humana
(1995, pp.130-131).
Los modelos de la psicologa social ms frecuentemente usados para el anlisis de los comportamientos
relacionados a la salud son el modelo de las creencias relativas a la salud (Health Belief Model, HBM), la
teora social cognitiva, la teora de la accin razonada y la teora del comportamiento planificado (Mass,
1995, p. 133).
- 127 consumo excesivo de grasas o de sal, abuso de alcohol, mala gestin del estrs,
personalidad tipo A, uso de profilcticos, etc., pasan a ser, en s mismas, variables
predicativas de los problemas de salud. Los determinantes culturales son tratados
principalmente por sus relaciones con los comportamientos de riesgo, siendo estos ltimos
concebidos como el resultado de creencias y actitudes (1995, p. 132-133).
b) Cuestionamiento de la universalidad de las categoras diagnsticas de la medicina
cientfica: hacia una etnoepidemiologa.
Mass coloca muchas expectativas sobre la epidemiologa sociocultural, al punto de no
reducirla apenas a un conjunto de mtodos de anlisis de la distribucin y de la etiologa de
la enfermedad:
Ella debe conducir a una manera diferente de pensar y de investigar los problemas
de salud. Por la promocin de un abordaje emic en la definicin de los problemas
de salud y de los factores de riesgo, la epidemiologa sociocultural abre el camino a
su propia superacin y a la emergencia de una nueva epidemiologa antropolgica
(1995, p. 143).
- 128 -
- 129 de las categoras diagnsticas mdicas y caen, por lo tanto, dentro del campo de aplicacin
de la medicina.
Tabla 15: Principales diferencias entre la etnoepidemiologa y la
epidemiologa clsica en los que respecta a los sntomas,
los diagnsticos y los objetos de estudio.
Etnoepidemiologa
(abordaje emic)
Sntomas
Diagnsticos
Objetos
estudio
de
Epidemiologa clsica
(abordaje etic)
Sntomas definidos
construcciones
socioculturales
como
Criterios
de
gravedad
establecidos por consenso
entre expertos
Significacin
considerada
como variable de una cultura
a otra y de un subgrupo a
otro al interior de una misma
cultura
Diagnsticos definidos como
construcciones
socioculturales
Significacin
considerada
como universal, transcultural
Influencia atribuida a la
cultura en cuanto a la
naturaleza del diagnstico
Influencia atribuida a la
cultura slo en cuanto a la
prevalencia del diagnstico
Categoras
populares
Diagnsticos mdicos en
tanto
sndromes
culturalmente condicionados
diagnsticas
- 130 -
- 132 La propuesta de Susser ms que una propuesta sociolgica es una propuesta epistemolgica
ya que presenta una definicin de la realidad que puede ser compartida por distintas
disciplinas y encontrar en ella su lugar para un trabajo especializado a la vez que integrado.
La teora del origen histrico de las enfermedades de McKeown representa una gran
novedad en el sentido de que es la nica que trata de explicar el origen de las enfermedades
en las poblaciones recurriendo a la evolucin socio-histrica de la especie humana en tanto
contexto interpretativo. Semejante nivel de anlisis permite entender como variable lo que
en un periodo histrico determinado aparece como constante.
La novedad de la teora psicosocial de Cassel es la formulacin explcita de un modelo
conceptual que trata de explicar los mecanismos a travs de los cuales factores
psicosociales como el soporte social generan o predisponen a la enfermedad. No slo
trata de iluminar la caja negra sino que incluso llega a proponer un desplazamiento del
foco de la prevencin de las acciones sobre la exposicin hacia acciones sobre el
fortalecimiento de la inmunidad psicosocial de la poblacin. Se trata de una verdadera
propuesta preventiva de tecnologa sociolgica.
La antropologa hace profundos planteamientos sobre las bases terico-metodolgicas de la
epidemiologa, y le presenta el desafo de evitar el reduccionismo de la dimensin
sociocultural y de ampliar su perspectiva conceptual en direccin de una apertura hacia las
vivencias de la poblacin antes que hacia el laboratorio, sea biolgico o informtico. A su
vez, es la disciplina que ms fuertemente plantea compromisos de trabajo colaborativo con
la epidemiologa. Recprocamente, la antropologa reconoce que debe adaptarse a las
exigencias de la operacionalizacin de los conceptos socioculturales para ser utilizados
apropiadamente en los diseos epidemiolgicos, ya que su tradicin conceptual est
desarrollada a partir de diseos cualitativos para ser aplicados a pequeas muestras de
poblacin.
La epidemiologa social latinoamericana, a pesar de que no ha logrado su propsito original
de convertirse en una corriente hegemnica en el campo de la salud, sigue activa y
mantiene latente su esperanza de lograr ese propsito, aunque no ya de la misma forma que
en la dcada de 1980. La masa crtica vinculada a este movimiento o red est en proceso de
transformacin y ha desplazado su centro de gravedad a Brasil.
Cabe destacarse que aunque las teoras alternativas comentadas critican a la epidemiologa
del riesgo, lo hacen principalmente en trminos terico-metodolgicos pero reconocen las
contribuciones de tcnicas de anlisis que se desarrollaron bajo su gida. En efecto, las
propuestas alternativas no niegan la utilidad de las tcnicas analticas de la epidemiologa
del riesgo, aunque siendo usuarias de ellas recomiendan su uso crtico.
En resumen, la epidemiologa del riesgo y, principalmente todas las propuestas alternativas
comentadas en este captulo, han contribuido ms que ninguna otra poca a evidenciar la
relacin entre la dimensin sociocultural y los estados de salud.
- 133 -
CONCLUSIONES GENERALES
Una caracterstica constante a lo largo de toda la historia de la epidemiologa ha sido el
espacio secundario, marginal que se le ha concedido a la dimensin sociocultural en tanto
dimensin explicativa de los estados de salud de las poblaciones. Esta conclusin est
referida principalmente a las teoras dominantes. En contraste, las teoras alternativas s han
otorgado, en general, una atencin especial a la dimensin sociocultural.
La mayora de las teoras alternativas reconocen en lo sociocultural el espacio en donde
puede explicarse no slo el origen de ciertas enfermedades sino fundamentalmente la
magnitud y distribucin de prcticamente todas ellas.
En las ocasiones en que las teoras dominantes incluyeron aspectos de la dimensin
sociocultural, esta inclusin fue hecha independientemente de los desarrollos alcanzados
por las ciencias sociales del momento, es decir, sin tener en cuenta la tecnologa
sociocultural disponible. Esto explica la pobreza que caracteriza a dicha inclusin.
Las teoras alternativas, en cambio, siempre han mostrado un mayor inters por incorporar
los avances de las ciencias sociales de su momento, como dan ejemplo Virchow,
Goldberger, McKeown, Cassel y la epidemiologa social latinoamericana. A su vez, este
mayor inters se traduce en un mayor compromiso por el trabajo colaborativo
interdisciplinario.
La asociacin encontrada entre teoras dominantes y desinters por lo sociocultural y entre
teoras alternativas e inters por lo sociocultural no es casual, y puede entenderse como
parte de un fenmeno histrico ms amplio. La apertura hacia lo sociocultural ha estado
vinculada a lo largo del periodo histrico moderno a posiciones no dominantes, a
vanguardias intelectuales desprovistas de poder poltico que encarnaron la crtica a la
organizacin de la sociedad y al funcionamiento de las instituciones de su momento. No
parece ser distinto el caso de lo que sucedi con lo sociocultural en el contexto de la
epidemiologa.
Aparentemente, una excepcin a esa asociacin sera la epidemiologa gentico-molecular
contempornea, teora alternativa a la del riesgo, cuyo peso es cada vez mayor y que
amenaza volverse dominante. Sin embargo, esta apariencia se esfuma cuando recordamos
que esta epidemiologa es continuadora del proyecto de la teora del germen, que a su vez
estaba inspirada en la teora contagionista. La epidemiologa gentico-molecular es la
manifestacin actual de una larga tradicin centrada en el laboratorio, que tuvo sus
momentos de gloria y sus reveses, pero en todo momento se mantuvo activa.
Esta asociacin entre teoras dominantes y desinters por lo sociocultural y entre teoras
alternativas e inters por lo sociocultural se corresponde con el papel desempeado por la
teora en unas y otras. Las teoras epidemiolgicas dominantes prcticamente no han
desarrollado ninguna teora que pretenda dar cuenta de la articulacin de la dimensin
- 134 sociocultural con los estados de salud. Lo sociocultural ha sido incluido de manera residual
con respecto a las hiptesis fundamentales de cada teora dominante; en la teora
miasmtica la pobreza era causada por la enfermedad y sta por las emanaciones nocivas
del ambiente fsico; en la teora del germen lo sociocultural aparece reducido y contenido
en el ambiente, al cual se apelaba cuando la relacin entre agente y husped no era tan
fuerte como para ignorar otras influencias; finalmente, en la teora del riesgo no slo la
dimensin sociocultural es residual sino tambin la biolgica ya que lo que importa es la
asociacin estadstica y no los mecanismos y procesos causales, cualquiera sea su
naturaleza.
Las teoras alternativas se caracterizan, en general, por hacer frente a una mayor
complejidad y una mayor densidad conceptual, requisitos sin los cuales la consideracin de
lo sociocultural se revela pobre.
Es de destacarse la teora psicosocial de Cassel, que constituye el mejor ejemplo de una
teora elaborada por un epidemilogo que trata de identificar y medir la influencia de los
cambios culturales sobre los estados de salud. Tambin son de destacarse su preocupacin
por incorporar en su modelo conceptual los conceptos desarrollados por las ciencias
sociales del momento, el trabajo interdisciplinario, la explicitacin del modelo terico y su
puesta a prueba a travs de investigaciones empricas. No he encontrado otra propuesta en
que esas caractersticas se den juntas con la misma claridad. Las teoras alternativas suelen
tener dificultades en conseguir un equilibrio entre la proporcin de hiptesis planteadas y
efectivamente testadas en investigaciones concretas, siendo mayor en general, la primera.
Otra caracterstica de la consideracin de lo sociocultural es la discontinuidad que sufrieron
ciertos desarrollos. Ejemplo de esto es el redescubrimiento en el siglo XX, a travs de
Cassel, Rose, Syme, entre otros, de que el ambiente social influye sobre los patrones de
enfermedad, cosa que estaba clara en el siglo XIX y que actualmente no se niega, aunque
tampoco se acte en consecuencia. Esta discontinuidad es resultado de la fragilidad que
tienen las cuestiones que sobreviven en medios alternativos.
Con todo, es durante las ltimas tres dcadas, y fundamentalmente en la de 1990, que lo
sociocultural gradualmente pas a ocupar un espacio reconocido en la epidemiologa,
aunque todava secundario. Un efecto de esto es la creciente adopcin, tanto en
epidemiologa como en salud pblica, de trminos como factores sociales, inequidad
social, comportamientos, etc. Esto se traduce tambin en la organizacin de los
departamentos universitarios de epidemiologa en anglo Amrica, muchos de los cuales
tienen presencia de o vinculaciones con cientficos sociales. Tambin en otros organismos
como el Center for Disease Control and Prevention (CDC), donde por ejemplo, 19
antroplogos fueron contratados durante 1996 (Trostle & Sommerfeld, 1998).
Estas ltimas dcadas no slo abrieron el espacio institucional para que epidemilogos
orientados socialmente y cientficos sociales interesados por la epidemiologa encontraran
donde desarrollar sus actividades, sino que tambin dieron lugar a una gran produccin
literaria que, por un lado, trata de recuperar y sistematizar la produccin histrica de una
epidemiologa socialmente orientada, y por otro, presenta numerosas propuestas de cmo
debera plantearse y desarrollarse esa epidemiologa, an incipiente.
- 135 -
- 136 Para cerrar, estos desafos, as como otros ms especficos, sern mejor enfrentados por
equipos multidisciplinarios o interdisciplinarios que por individuos aislados que pretendan
tener xito en tareas heroicas. Cuando se discuten los aportes de las distintas disciplinas que
formen parte de una nueva epidemiologa, es frecuente que muchos autores supongan que
esos distintos mbitos de conocimiento deben actualizarse en un epidemilogo abstracto
capaz de considerar las sutilezas de las distintas reas de conocimiento que confluyen en
problemas de salud concretos. Sin embargo, los epidemilogos reales no pueden evitar
especializarse en algunos aspectos y descuidar otros. Pretender que la epidemiologa, como
cualquier otra disciplina, tenga como asiento solamente al investigador aislado conduce o
bien a la fragmentacin y reduccionismo disciplinario o bien a un holismo superficial. Slo
una colaboracin interdisciplinaria bien entendida puede conciliar la profundidad de varias
especializaciones con una visin integrada de los problemas de salud.
- 137 -
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